Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Condiii de apariie: efort fizic (constant n angina cu prag fix, diferit n cea cu prag
variabil), expunere la frig, stres psiho-emoional, repaus.
Angina aprut n repaus semnific afectare bicoronarian. Ea poate aprea i n
timpul odihnei nocturne prin dou mecanisme: n angina de decubit (Vaqez, nsoit
de dispnee semnific insuficien ventricular stng), sau n angina din ultima faz a
somnului (legat de variaii ale frecvenei cardiace i TA).
Crizele anginoase pot fi declanate i de afeciuni din alt sfer (angor intricat): ulcere
gastrice i duodenale, colecistite, pancreatite, diverticuli esofagieni, boli ale coloanei
vertebrale, nevroze. De asemenea ele pot surveni fr o cauz aparent (angor
spontan).
1.5. Fiziopatologie. Angina se poate clasifica n:
Angin datorat creterii necesarului de oxigen; este n general angin cu prag fix
Angin datorat scderii tranzitorii a aportului de oxigen, apare n general
n repaus i spasm coronarian (reversibil) aprut pe o arter cu o leziune
aterosclerotic minim; este n general o angin cu prag variabil
Durerea apare n urma unor stimuli dureroi localizai la nivelul fibrei miocardice:
adenozin, bradikinin, serotonin, histamin, acidoza local, potasiul ionic
extracelular. Acetia excit receptorii dureroi locali care transmit impulsuri prin plexul
cardiac, nervii cardiaci la ganglionii toracici simpatici, apoi prin ramurile comunicante
albe n fasciculele ascendente pn la talamus i de aici la cortex. Percepia durerii
este paradoxal somatic, pentru c inervaia cordului pornete din aceleai
dermatoame cu inervaia toracelui.
1.6. Examene paraclinice
ANALIZE de laborator: reflect creterea fraciunilor lipidice, anomalii ale
lipidogramei, hiperglicemie; enzimele miocardice se pstreaz n limite normale.
Radiografia cardio-toracic: relev eventuale modificri de form i dimensiuni
ale cordului i aortei, calcificri aortice i/sau coronariene
EKG de repaus este normal la 1/3 din bolnavi n afara acceselor. Modificrile
specifice sunt: tulburri de repolarizare (leziune subendocardic
subdenivelare ST, T negativ sau difazic; ischemie subepicardic T negativ,
amplu, simetric n mai multe derivaii) i alungirea intervalului Q-T. Modificrile
nespecifice pot fi: BRS, BRD, tulburri de ritm atriale i ventriculare, HVS.
EKG de efort pozitiv
Echocardiografia bidimensional evideniaz anomaliile de kinetic
segmentar
Scintigrafia cu thaliu 201 detecteaz cel mai bine ischemia miocardic. Este
indicat la bolnavii simptomatici dar cu EKG de efort negativ sau dificil de
interpretat.
Tomografia computerizat
Tomografia miocardic prin emisie de pozitroni. Este cea mai sensibil
explorare izotopic. D informaii despre: fluxul coronar, consumul miocardic de
O2 , viabilitatea miocardului i formarea trombuilor.
Coronarografia vizualizeaz reducerea diametrului arterelor coronare: 5070% - stenoze semnificative; <50% - stenoze reduse care pot determina
ischemie n condiii de spasm sau tromboze n plac.
Cuprins
2.
o
efect prelungit
2.2.2. Blocantele -adrenergice provoac bradicardie i scderea forei
de contracie, scznd consumul de oxigen al cordului. Se folosesc n
tratamentul de fond.
Reacii adverse: exarcerbarea simptomelor anginoase la ntreruperea brusc
a tratamentului prelungit (chiar IMA), bradicardie, BAV, insuficien cardiac,
agravarea afeciunilor vasculospastice periferice, agravarea astmului.
Reprezentani:
Propranolol
o
mod de administrare: intern (cp. 40 mg, d.i.d.)
Atenolol
Metoprolol
o
blocant selectiv 2-adrenergic
o
mod de administrare: intern (cp. 50 mg, 1-2 pe zi)
2.2.3. Blocantele canalelor calciului deprim inima, micornd consumul
de oxigen al miocardului i provoac vasodilataie. Sunt utile n cazurile
severe de angin stabil i n angina variant. Din punct de vedere al
structurii chimice, se clasific n: fenilalchilamine (nrudite cu
Papaverina), benzotiazepine, dihidropiridine.
Reprezentani:
Nifedipin (adalat, corinfar)
o
vasodilataie arteriolar i coronarian; aciune
deprimant cardiac antagonizat reflex
o
uneori tahicardia poate agrava ischemia miocardic
o
mod de administrare: intern, dj. 10 mg, t.i.d.
Amlodipin (norvasc)
o
nrudit cu Nifedipina
o
efect lent, prelungit; nu provoac tahicardie
Verapamil (isoptin)
o
deprim inima (relativ puternic, scade rezistena
periferic, scade consumul miocardic de oxigen
o
contraindicat n insuficien cardiac
decompensat, bloc, IMA
o
nu se asociaz cu -blocantele
Diltiazem
o
asemntor Verapamil
Prenilamin (agozol, segontin)
o
bine suportat dar puin eficace
2.2.4. Alte anginoase:
Amiodarona
o
deprim inima, scade rezistena periferic, scade
consumul de oxigen
o
mecanism de aciune neprecizat (blocare
nespecific ,? )
o
tinde s se acumuleze n organism (tratament cu
pauz)
o
reacii adverse: depunere de pigmeni n cornee,
hipotiroidism)
o
indicat n AP rezistent la alte tratamente
Dipiridamol
o
dilatarea vaselor mici subendocardice
(furt); proprieti antiagregante plachetare
o
bine suportat, puin eficace
Melsidomin (corvaton, corvasal)
o
antianginos din familia sydenonimine
o
scade presarcina, scade presiunea arterial
sistemic, reduce consumul miocardic de oxigen, scade
tensiunea peretelui VS, vasodilatator al vaselor
subepicardice
o
indicaii: tratamentul i profilaxia AP, terapia
consecutiv IM, EPA
o
reaciia adverse: la doze mari: cefalee moderat,
scderea tensiunii arteriale (de obicei la debutul
tratamentului, apoi regreseaz sau se accentueaz, n
asociere cu alte vasodilatatoare); excepional hTA
ortostatic, vertij, tahicardie
o
contraindicaii: hTA, oc cardiogen
o
Mod de administrare: intern, 0,5-1 cp. pe zi, pn la
6 mg pe zi
o
precauii: nu se administreaz n primele 3 luni de
sarcin; n insuficiena hepatocelular se administreaz
doze progresive
Cuprins
3.
Prezentarea cazului
3.1. Motivele internrii. O femeie in vrst de 63 de ani se prezint pe data de 30 martie
2002, la ora 23:30 la camera de gard a Spitalului Clinic Sf. Ioan acuznd dureri
precordiale cu caracter de ghear, cu iradiere n membrul superior stng, dureri
epigastrice cu iradiere hipocondral stng, transpiraii intense, anxietate, grea,
senzaie de vom. Msurarea tensiunii arteriale a relevat valori tensionale nult
crescute (200/110 mmHg). Electrocardiograma efectuat nu a artat modificri
patologice de tip ischemic.
3.2. Diagnosticul la internare. Criz de angor pectoris.
3.3. Istoricul bolii. Pacienta, Iozu Apolonia, n vrat de 63 ani, pensionar, este
cunoscut cu CICD angor pectoris din 1999. Crizele au debutat spontan, fr s fie
precedate de un efort fizic oarecare sau o stare de excitaie psiho-emoional. Medicul
de familie i prescrie Corvasal (melsidomin) (vezi 2.2.4.) cp pe zi, tratament urmat
sporadic intruct medicamentul, neomologat pe piaa romneasc, era procurat cu
ajutorul unui cunoscut care fcea ocazinal voiaje in strintate.
Crizele anginoase apar la eforturi din ce n ce mai reduse,pacienta ajungnd la
incapacitatea de a mai face eforturi medii.
31 martie,
ora 630
31 martie,
ora 1630
1 aprilie
Valori
normale
GOT
96
49
36
22 7 ui
GPT
58
34
45
16 9 ui
CPK
107,5
93
65,3
1-16,7 uKot/l
CPK-MB
31,9
45,5
24,7
LDH
186
103
69
80-195 mU/ml
glicemie
127
95
70-110 mg/dl
Analiza
durerea precordial
Metoprolol cp. 100 mg, de cp, intern
Furosemid fi. 1 g, inj., i.v.
Axid fi. 4 ml cu 25 mg Nizatidin, nr. I, inj. i.v.
Scobutil fi. 1 ml, nr. I, i.v.
Papaverin fi. 1 ml sol. 4%, nr. I, inj. i.v.
Hidroxizin dj. 25 mg, nr. IV, intern
Izodinit cp. 20 mg, nr. III, intern
3.7. Evoluie. n urma tratamentului administrat n criz, evoluia este dup cum
urmeaz:
31 martie, ora 3: fr dureri; TA 126/76 mmHg. Se instituie tratament
cu Aspirin (acid acetilsalicilic) cp. pe zi.
31 martie, ora 5: dureri precordiale. Se administreaz Metoprolol, cp. 100
mg, cp., intern (vezi 2.2.)
31 martie, ora 7: fr dureri. TA 120/80 mmHg. Se administreaz:
Isodinit, cp. 10 mg, nr. III
Omeran, cp. 20 mg, nr. I
Hidroxizin, cp. 25 mg, nr. I
Nitroglicerin, cp. 0,5 mg, nr. X, sublingual, 1-2 cp. la
nevoie
31 martie, ora 930: fr dureri. TA 95/65 mmHg. Se suprim Metoprololul.
31 martie, ora 1630: TA 80/40 mmHg; EKG (vezi 3.5.). Se
administreaz Hidrocortizon hemisuccinat 100 mg, n perfuzie i.v.
31 martie, ora 21: TA 110/90 mmHg, fr dureri
1 aprilie: EKG (vezi 3.5.). TA 100/90, dureri. Se instituie tratament de fond:
Nitropector (pentaerithryli tetranitras), cp. 20 mg, nr. III,
intern, t.i.d.
Clexane fi. 20 mg, nr. II, inj. sc.
Omeran cp. 20 mg, nr. I
Aspirin cp.
Sulfat de bariu, pachete nr. II, pentru examenul
radiologic
2 aprilie: stare general bun, fr dureri. TA 110/90, tratament:
Nitropector (pentaerithryli tetranitras), cp. 20 mg, nr. III,
intern, t.i.d.
Clexane fi. 20 mg, nr. II, inj. sc.
Omeran cp. 20 mg, nr. I
Aspirin cp
3 aprilie, ora 1: dureri precordiale
3 aprilie, ora 9: EKG (vezi 3.5.). Fr dureri, TA 150/95, tratament:
Nitropector (pentaerithryli tetranitras), cp. 20 mg, nr. III,
intern, t.i.d.
Clexane fi. 20 mg, nr. II, inj. sc.
Omeran cp. 20 mg, nr. I
Aspirin cp
4 aprilie: fr dureri, TA 150/95, tratament:
Nitropector (pentaerithryli tetranitras), cp. 20 mg, nr. III,
intern, t.i.d.
Clexane fi. 20 mg, nr. II, inj. sc.
Omeran cp. 20 mg, nr. I
Aspirin cp
5 aprilie, ora 1630: acuz dureri precordiale cu caracter de neptur. EKG
(vezi 3.5.). TA 140/90. . Fr dureri, TA 150/95, tratament:
Nitropector (pentaerithryli tetranitras), cp. 20 mg, nr. III,
intern, t.i.d.
Clexane fi. 20 mg, nr. II, inj. sc.
Omeran cp. 20 mg, nr. I
Aspirin cp
Norfloxacin, cp. 400 mg, nr. VI (se suspicioneaz o
infecie urinar)
6 aprilie, ora 2345: dureri precordiale cu caracter de pres toracic, cu
iradiere n membrul superior stng. TA 110/90.
7 aprilie, ora 730: fr dureri. TA 130/85. EKG (vezi 3.5.). Tratament:
Nitropector (pentaerithryli tetranitras), cp. 20 mg, nr. III,
intern, t.i.d.
Clexane fi. 20 mg, nr. II, inj. sc.
Omeran cp. 20 mg, nr. I
Aspirin cp
Analgin cp., nr. III (analgezic)
8 aprilie, ora 830: stare general bun, fr dureri, TA 110/90. Tratament:
Nitropector (pentaerithryli tetranitras), cp. 20 mg, nr. III,
intern, t.i.d.
Clexane fi. 20 mg, nr. II, inj. sc.
Omeran cp. 20 mg, nr. I
Aspirin cp
Evoluia se poate aprecia i urmrind nscrierea grafic a valorilor tensiunii pe
perioada respectiv.
C
uprins
4.
Concluzii.
Primul aspect demn de a fi subliniat este absena modificrilor EKG n timpul crizelor
anginoase. Reamintim c modificrile EKG aprute pe 31 martie s-au produs n afara
crizei anginoase.
n al doilea rnd trebuie remarcat rapida normalizare a enzimelor de citoliz,