Sunteți pe pagina 1din 22

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2014-2020

ORIGINAL /
COPIA NR. 1

FORMULARUL
CERERII DE FINANARE
Atenie!
Modelul cererii de finanare este aplicabil tuturor priorit ilor de investi ii. n cadrul
Ghidurilor specifice se vor meniona anexele suplimentare la formularul cererii de
finanare aplicabile fiecrei prioriti de investi i.

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2014-2020

Formularul Cererii de finanare poate fi descrcat i n format electronic, la adresa


http://www.inforegio.ro
ATENIE!
V rugm s citii cu atenie instruciunile, recomandrile i explicaiile 1 incluse n acest
formular, nainte de completare. Nerespectarea acestora poate conduce la respingerea
cererii de finanare pentru neconformitate administrativ sau poate conduce la
depunctarea proiectului n cadrul etapei de evaluare tehnic i financiar.

ATENIE:
Dup completare, Cererea de finanare, inclusiv toate anexele, se vor numerota astfel:
opisul cererii de finanare (coperta) va fi pagina nr. 1, iar paginile care urmeaz vor fi
numerotate manual de la 2 la n, n ordine cresctoare (unde n este numrul total de pagini
al Cererii de finanare, inclusiv toate anexele).

mpreun cu acest formular, sunt prevzute modele standard pentru:


Opisul Cererii de finanare (Model A)
Declaraia de eligibilitate (Model B)
Declaraia de angajament (Model C)
Planul de afaceri (Model D)
Plan de marketing (Model E)
Acordul de parteneriat (Model F)
Declaraie privind implementarea n parteneriat a proiectului (Model G)
Declaraia prin care se certific faptul c pe parcursul procesului de evaluare i selecie nu au fost
nregistrate modificri asupra unora sau tuturor documentelor anexate la cererea de finan are
(Model H)
ATENIE:
n funcie de tipul de proiect se va anexa la cererea de finan are documenta ia tehnico economic n conformitate cu HG 28/2008 cu modificrile i completrile ulterioare i/sau
Planul de afaceri i/sau Planul de marketing. Restul formularelor sunt obligatorii pentru
toate tipurile de proiect. Acestea trebuie completate i ataate la Cererea de finanare,
mpreun cu celelalte anexe solicitate, conform indicaiilor din Ghidul general precum i
din cadrul Ghidurilor specifice.

Acestea apar n format italic.


1

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2014-2020

CUPRINS
0.
1.
2.

INFORMAII PRIVIND APELUL DE PROIECTE..................................................................3


INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE...................3
INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL..........................................................................3
2.1.
Solicitantul................................................................................................ 3
2.2.
Reprezentantul legal al Solicitantului.................................................................5
2.3.
Persoana de contact......................................................................................5
2.4.
Persoana responsabil cu operaiunile financiare...................................................5
2.5.
Banca/Trezoreria......................................................................................... 6
2.6.
Sprijin primit n prezent sau anterior din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea
instituiilor financiare internaionale (IFI).....................................................................6
3. PROIECTUL....................................................................................................... 8
3.1.
Localizarea proiectului..................................................................................8
3.2.
Descrierea proiectului...................................................................................8
3.3.
Managementul proiectului.............................................................................14
3.4.
Durata de implementare a proiectului...............................................................14
3.5.
Indicatori.................................................................................................15
3.6.
Parteneri implicai n implementarea proiectului..................................................15
3.7.
Taxa pe valoarea adugat............................................................................16
3.8.
Impactul asistenei financiare nerambursabile asupra implementrii proiectului............16
3.9.
Sustenabilitatea proiectului...........................................................................16
3.10.
Informare i publicitate.............................................................................16
4. CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL...........................................17
4.1.
Egalitatea de anse.....................................................................................17
4.2.
Protecia mediului i eficiena energetic..........................................................17
4.3.
Societatea informaional i noile tehnologii.......................................................17
5. FINANAREA PROIECTULUI...................................................................................18
5.1.
Bugetul proiectului......................................................................................18
5.2.
SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI................................................................20
6. CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE......................................................................20

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2014-2020

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE


Se completeaz de ctre Organismul Intermediar/Organismul la care se depune cererea de finan are
n conformitate cu prevederile Ghidului general i ale Ghidurilor specifice
Organismul intermediar pentru POR Agenia pentru Dezvoltare Regional se va completa
denumirea complet a ageniei /sau cu numele complet al organismului la care se va depune
cererea de finanare n conformitate cu prevederile Ghidului general i ale Ghidurilor specifice
Nr: numrul de nregistrare la registratura
ADR-OI

Cod SMIS: numrul de nregistrare n SMIS

nregistrate de:
prenume nume, funcia persoanei responsabile cu
nregistrarea cererii de finanare
Semntura
Data
Data nregistrrii Cererii de finanare n SMIS,
format zz/ll/aaaa

TITLUL PROIECTULUI:

Completai cu litere de tipar, maxim 300 de caractere. Titlul


trebuie s fie sugestiv pentru proiect.

0. INFORMAII PRIVIND APELUL DE PROIECTE


Numrul apelului de proiecte

Completai cu denumirea complet a apelului de proiecte n


cadrul cruia se solicit finanarea

Axa prioritar 2014-2020

Completai cu denumirea complet a axei prioritare n cadrul


creia este lansat apelul de proiecte

Prioritatea de investiii POR


2014-2020

Completai cu denumirea complet a priorit ii de investi ii n


cadrul creia este lansat apelul de proiecte

1. INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE


Fondul European de Dezvoltare Regional (FEDR)

2. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL


2.1.

Solicitantul

Denumirea solicitantului

Completai cu denumirea complet a solicitantului, aa cum


apare n actele constitutive

Codul de nregistrare fiscal


Codul unic de nregistrare

Completai doar pentru solicitant societate comercial


3

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2014-2020


Nr. registru asociaii i fundaii
(dac este cazul)

Completai doar pentru solicitanii pentru care se aplic

Adresa sediului solicitantului

Completai cu adresa potal a sediului principal

Email

Completai cu adresa de pot electronic general a organizaiei


sau a reprezentantului legal sau a persoanei de contact

Tipul solicitantului

unitate administrativ-teritorial (autoritate a administraiei


publice locale)
unitate administrativ-teritorial (autoritate a administraiei
publice locale) desemnat lider al unui parteneriat 2
camer de comer
asociaie a mediului de afaceri
societate comercial/ cooperativ
ADI
uniti de cult
ONG
GAL
instituii publice (v rugm detaliai)

n cazul n care suntei societate comercial/ cooperativ, v rugm s completai urmtoarele


date:
Completai urmtoarele date, acolo unde este cazul.
Anul nfiinrii: XXXX
Anul n*-2

Anul n*-1

Anul n*

Numrul mediu de salariai**


Cifra de afaceri (lei)
Profitul din exploatare (lei)
*) n = anul fiscal pentru care au fost depuse situaiile financiare la cererea de finanare (vezi i
Seciunea II.3. - Completarea cererii de finanare, pct. 8, din ghidul solicitantului).
**) conform datelor din situaiile financiare corespunztoare
ATENIE:
n vederea calculrii datelor de mai sus, inei cont de prevederile Legii 346/2004, cu
modificrile i completrile ulterioare, n ceea ce privete ntreprinderile autonome,
partenere i legate.
Datele de mai sus se vor regsi i n Declaraia privind ncadrarea n categoria IMM ( A se
vedea prevederile Ghidului general i ale Ghidurilor specifice).
n cazul n care suntei camer de comer sau asociaie care reprezint mediul de afaceri, v
rugm s completai urmtoarele date:
Detalii referitoare la parteneri sunt solicitate la seciunea 3.7 Parteneri implicai n
implementarea proiectului din acest formular.
2

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2014-2020

Anul nfiinrii: XXXX


Anul n*-2

Anul n*-1

Anul n*

Numrul mediu de salariai**


Active totale (lei)

NOTE:
*) n = anul fiscal pentru care au fost depuse situaiile financiare la cererea de finanare. **) conform
datelor din situaiile financiare corespunztoare

2.2.

Reprezentantul legal al Solicitantului

Reprezentantul legal al solicitantului este persoana care are dreptul, conform actelor de
constituire, s reprezinte organizaia i s semneze n numele acesteia
Numele

Completai cu prenumele i numele complet al reprezentantului legal,


inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate

Funcia
Numrul de telefon
Numrul de fax
Email

2.3.

Persoana de contact

Completai aceast seciune doar dac persoana de contact este diferit de reprezentantul legal.
Persoana de contact este persoana desemnat de Solicitant s menin contactul cu Organismul
Intermediar / Autoritatea de Management n procesul de evaluare i selecie a Cererii de finanare.
Numele

Completai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact, inclusiv


iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate

Funcia
Numrul de telefon
Numrul de fax
Email

2.4.

Persoana responsabil cu operaiunile financiare

Persoana responsabil cu operaiunile financiare este persoana care are dreptul de semntur n
cadrul operaiunilor financiar bancare.
Numele

Completai cu prenumele i numele complet al persoanei responsabile cu


operaiunile financiare, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de
identitate

Funcia
Numrul de telefon
Numrul de fax
Email
5

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2014-2020

2.5.

Banca/Trezoreria

Denumirea bncii
(sucursalei)
Sediul bncii
Codul IBAN

2.6.

Sprijin primit n prezent sau anterior din fonduri publice i/sau


mprumuturi din partea instituiilor financiare internaionale (IFI)

Ai beneficiat de asisten nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea unei
IFI n ultimii 5 ani, nainte de data depunerii prezentei cereri de finanare?
Da
Nu

Dac da, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru maxim 3 proiecte

Cele 3 proiecte vor fi enumerate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat
contractul de finanare. Pentru fiecare proiect, completai tabelul de mai jos.
Titlul i numrul de referin al proiectului
Completai cu titlul i numrul de referin complete ale proiectului, aa cum apar n contractul de
finanare.
Numrul de referin poate s fie reprezentat de codul proiectului sau numrul contractului, aa
cum a fost el stabilit de ctre organizaia finanatoare.
Stadiul implementrii proiectului

Completai, dup caz, cu: finalizat, n curs de


implementare
Pentru proiectele care nu au fost nc finalizate, estimai
procentul de realizare a proiectului i termenul de finalizare

Obiectul proiectului

Completai cu o scurt descriere a proiectului, a activitilor


realizate/n curs de realizare

Rezultate obinute

Completai cu rezultatele obinute, att pentru proiectele


finalizate, ct i pentru cele n curs de implementare

Valoarea proiectului (lei)

Completai cu valoarea total a proiectului, menionndu-se


separat cuantumul finanrii nerambursabile

Sursa de finanare

Indicai sursa de finanare (ex: buget de stat, buget local, surse


externe nerambursabile) i completai cu denumirea
organizaiei finanatoare i a autoritii contractante

Ai beneficiat de asisten nerambursabil din POR 2007-2013?


Da
Nu

Dac da, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru proiectele respective:

Proiectele vor fi enumerate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat
contractul de finanare. Pentru fiecare proiect, completai tabelul de mai jos.
6

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2014-2020

Titlul proiectului

Cod SMIS

Axa
prioritar/Domeniul
major de intervenie

Stadiul implemnetrii
financiare (Specificai
procentul de cheltuieli
autorizate raportat la
totalul cheltuielilor
eligibile solicitate
FEDR+BS)

Ai mai solicitat sprijin financiar din fonduri publice sau mprumuturi din partea IFI, pentru
proiectul ce constituie obiectul prezentei Cereri de finanare?
Da
Nu

Dac da, v rugm s specificai urmtoarele informaii

Denumirea programului, titlul i


numrul de nregistrare a proiectului
Valoarea proiectului (lei)
Sursa de finanare
Stadiul la data depunerii Cererii de
finanare Activiti finanate

Completai, dup caz, cu: n curs de evaluare, n curs


de finanare, respins etc

Proiectul (integral sau parial, respectiv activiti/investiii din proiect) ce constituie obiectul
prezentei Cereri de finanare a mai beneficiat deja de sprijin financiar din fonduri publice sau
mprumuturi din partea IFI?
Da
Nu
Dac da, v rugm s prezentai detalii referitoare la programul de finanare, organizaia
finanatoare / autoritatea contractant, activitile finanate (respectiv acele activiti care se
regsesc i n proiectul ce face obiectul prezentei Cereri de finanare), valoarea finanrii.

3. PROIECTUL
3.1.

Localizarea proiectului

Locul de implementare al proiectului: ... Completai cu adresa complet a locului de


implementare a proiectului (adres, localitate, jude , regiune de dezvoltare)
7

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2014-2020


ATENIE:
Pentru proiectele ce prevd lucrri de infrastructur se va men iona inclusiv nr. cadastral
i suprafaa terenului pe care se realizeaz invesia. n cazul n care pe terenul respectiv
exist mai multe construcii se vor men iona care sunt construc iile pe care se va interveni
prin proiect. De asemenea, se va meniona numrul, data i tipul documentului prin care
se constituie dreptul de a realiza implementarea proiectului, n conformitate cu
prevederile ghidului general/specifice.

Pentru aplicani de drept privat v rugm specifica i i urmtoarele informa ii:


Domeniul de activitate economic: XXXX Descriere clas CAEN
Specificai domeniul de activitate (clasa CAEN) vizat de investiia propus prin aceast cerere de
finanare. Clasa CAEN reprezint codul format din 4 cifre, conform Ordinului Institutului Naional
de Statistic nr. 337/2007 privind actualizarea Clasificrii activitilor din economia naionalCAEN.
La momentul depunerii cererii de finanare, domeniul de activitate trebuie s fie deja nscris n
actul constitutiv, indiferent dac acesta reprezint activitatea principal sau secundar a
ntreprinderii.
ATENIE:
Solicitantul trebuie s aib dreptul s desfoare activitatea economic n care se
realizeaz investiia propus prin proiect (identificat mai sus), la sediul (principal sau
secundar punct de lucru) identificat ca loc de implementare a proiectului.

De regul, aceste informaii sunt nscrise n Certificatul constatator emis de Oficiul Na ional al
Registrul Comerului. n caz contrar, ele trebuie s reias fie din actul constitutiv i/sau
modificrile ulterioare, fie dintr-o hotrre a adunrii generale a acionarilor/ consiliului de
administraie etc., conform legislaiei n vigoare.

3.2.

2..1.

Descrierea proiectului

Obiectivele proiectului

Obiectivul general al prioritii de investi ii la care rspunde proeictul i obiectivele specifice ale
proiectului.
Obiectivele trebuie s fie SMART, respectiv formulate clar, cuantificate i n strns corelare cu
activitile i rezultatele (output) prevzute a se realiza/obine.
n general, obiectivele specifice sunt atinse ca urmare a realizrii unei activiti / set de activiti
(componente) din cadrul proiectului, n timp ce atingerea obiectivului general este o consecin a
ndeplinirii obiectivelor specifice.

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2014-2020


2..2.

Date generale privind investiia propus prin proiect

Se vor detalia, pe scurt activitile investi iei, specificndu-se n minim 1 pg - maxim 2 pg ce se


dorete a se realiza prin proiect (ex. Extinderea unui corp de cldire cu dou etaje sau construirea
i dotarea a 3 corpuri de cldire n supra de ...mp fiecare, racordarea la utilit i (ap, gaze,
canalizare a corpului de cldire nou construit; achizi ionarea de echipamente pentru dotarea unei
clinici medicale).
ATENIE:
Nu se vor detalia n cadrul acestei subsec iuni cu specifica iile tehnice ale echipamentelor.
Exist la cererea de finanare o anex obligatorie cu privire la echipamentele preconizate
a fi achiziionate.
Informaiile incluse n cadrul acestei subsec iuni se vor corela cu datele din cadrul
documentaiei tehnico-economice.
De asemenea, n cazul proiectelor n parteneriat se va specifica i care este rolul fiecrui partener
n implementarea proiectului.
2..3.

Contextul proiectului

Descriei contextul economic, social, demografic n care se va implementa proiectul (problematica


economic a zonei, gradul de ocupare a forei de munc, potenialul economic i demografic etc.,
relevante pentru investiia propus prin proiect). De asemenea, se face referin i la documentele
strategice relevante n implementarea proiectului.
ATENIE:
Concordana proiectului cu documentele strategice relevante men ionate n cadrul
Ghidului general constituie criteriu de evaluare i selec ie, prin urmare modul de
completare a acestei seciuni are relavan n etapa de evaluare i selec ie.

Se va descrie modul n care proiectul relaioneaz/se ncadreaz/rspunde unei strategii naionale


n domeniu, modul n care proiectul se coreleaz cu alte proiecte finanate din fonduri
publice/private n regiune/ jude, modul n care proiectul se ncadreaz n strategia local de
dezvoltare, etc. completnd tabelul de mai jos.

Documentul relevant

Mod de relaionare

Titlul (titlurile) programului


(programelor)

Modul de relaionare al proiectului ce face obiectul acestei cereri


de finanare cu programul (programele) menionat(e)

Titlul (titlurile) strategiei


(strategiilor)

Modul de relaionare al proiectului ce face obiectul acestei cereri


de finanare cu strategia (strategiile) menionat(e)

Titlul (titlurile) proiectului


(proiectelor)

Modul de relaionare al proiectului ce face obiectul acestei cereri


de finanare cu proiectul (proiectele) menionat(e), codul SMIS
sau nr. de nregistrare , dac este cazul

Alt(e) document(e) relevant(e)


la nivel regional/naional

Modul de relaionare al proiectului ce face obiectul acestei cereri


de finanare cu documentul (documentele) menionat(e)
9

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2014-2020

2..4.

Justificarea necesitii implementrii proiectului

Descriei cum proiectul propus va rspunde unei anumite probleme, nevoi din domeniul
antreprenorial, sau va conduce la mbuntirea/stimularea iniiativelor antreprenoriale. Justificai
oportunitatea proiectului n contextul identificat la punctul 3.3.2.
ATENIE:
Informaiile cu privire la obiectivele proiectului, la contextul proiectului, precum i
informaiile privind justificarea necesit ii implementrii proiectului trebuie s fie
corelate i coerente, fiind elemente ce se vor puncta n procesul de evaluare i selec ie.

ATENIE:
Informaiile i justificrile incluse la subsec iunile 3.2.2 i respectiv 3.2.3 trebuie s se
bazeze pe studii i date statistice ct mai recente datei depunerii cererii de finan are.

2..5.

Potenialii beneficiari ai proiectului

Indicai i cuantificai grupurile / entitile care vor beneficia de rezultatele proiectului, direct sau
indirect, precum i modul n care acestea au fost / vor fi consultate i / sau implicate n procesul
de concepere, dezvoltare i/sau implementare a proiectului.
ATENIE:
Infomaiile cuprinse n aceast sub-seciune trebuie corelate datele fundamentate prin
Planul de Afaceri, acolo unde este cazul.

2..6.

Gradul de pregtire al proiectului

Detaliai gradul de pregtire al proiectului, fcnd referire la stadiul ob inerii AC, a avizelor i
acordurilor solicitate prin CU, a pregtirii proiectului tehnic, etc. Informa iile incluse n cadrul
prezentei subseciuni va trebui susinute cu documente relevante care se vor anexa la documenta ia
de contractare.

Atenie!
Pentru finanarea proiectelor de investi ii n insfrastructur n cadrul POR 2014-2020 este
suficient depunerea studiului de fezabilitate. Cu toate acestea, fiind vorba de un context
competiional al proiectelor, pentru dovedirea maturit ii pregtirii proiectului se pot
anexa inclusiv documente care s ateste un grad mai inaintat de pregtire al proiectului.
Aceste documente pot fi legate de procesul-verbal de recep ia al proiectului tehnic, de
autorizaia de construire, de lansarea n SEAP a anuului de atribuire.

10

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2014-2020


2..7.

Activitile proiectului

Descriei activitile prevzute prin prezentul proiect. n func ie de tipul de proiect (de investi ii n
instratructur i/sau investiii n dotri i/sau investi ii n servicii) activit ile proiectului vor fi
urmtoarele:
I.

II.

Activiti realizate nainte de depunerea cererii de finan are


I.1 Activitatea de pregtire a proiectului (pregtire Cerere de finan are i documenta ie
tehnico economic i/sau Plan de afaceri i/sau Plan de marketing i alte documente
solicitate prin Ghidul General precum i prin Ghidurile specifice)
Activiti ce se vor realiza dup depunerea cererii de finan are
II.1 Activitatea de obinere avize/acorduri/AC, dac este cazul
II.2 Activitatea de pregtire a PT, dac este cazul
II.3 ncheierea contractului de finanare
II.4 Activititatea de pregtire a documenta iilor de achizi ie precum i ncheierea
contractelor cu furnizorii
II.5 Activitatea de monitorizare a contractelor de achizi ie ncheiate
II.6 Activitatea de raportare n cadrul proiectului
II.7 Activitatea de solicitare de prefinan are i rambursare a cheltuielilor proiectului
II.8 Activitatea de informare i publicitate n cadrul proiectului
II.9 Auditarea proiectului, dac este cazul
ATENIE:
Activitile de mai sus sunt standard, ele vor fi detaliate n func ie de tipul de proiect. n
cadrul acestei subseciuni nu se va meniona durata acestor activit i, aceast informa ie
fcnd obiectul seciunii urmtoare.
Nu se vor include alte subactiviti n cadrul acestei sub-sec iuni.

2..8.

Achiziiile derulate n cadrul proiectului

V rugm s completai tabelul privind planul achiziiilor proiectului (planul de atribuire a


contractelor de lucrri/ furnizare/ servicii):
ATENIE:
Atribuirea contractelor de lucrri, de furnizare i de servicii trebuie s respecte
prevederile OUG 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a
contractelor de concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii,
cu modificrile i completrile ulterioare.
Se va avea n vedere includerea tuturor achiziiilor proiectului efectuate nainte de depunerea
cererii de finanare i a celor preconizate a fi efectuate dup semnarea contractului de finanare,
inclusiv a celor pentru care se intenioneaz utilizarea procedurii de achiziie direct.
Astfel, n conformitate cu prevederile Ordonanei de Urgen a Guvernului nr.34/2006 privind
atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de concesiune de lucrri publice i a
contractelor de concesiune de servicii, cu modificrile i completrile ulterioare, prin contract de
11

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2014-2020


achiziie public se nelege contractul care include i categoria contractului sectorial (), cu titlu
oneros, ncheiat n scris ntre una sau mai multe autoriti contractante, pe de o parte, i unul sau
mai muli operatori economici, pe de alt parte, avnd ca obiect execuia de lucrri, furnizarea de
produse sau prestarea de servicii.
n ceea ce privete achiziiile directe, la art.19 se menioneaz c aceste achiziii se realizeaz pe
baz de document justificativ care, n acest caz, se consider a fi contract de achiziie public.
De asemenea, conform prevederilor Hotrrii Guvernului nr.759/2007 privind regulile de
eligibilitate a cheltuielilor efectuate n cadrul operaiunilor finanate prin programele
operaionale, cu modificrile i completrile ulterioare, pentru a fi considerat eligibil o
cheltuial trebuie s fie, ntre altele, conform cu prevederile contractului de finanare.
Ca urmare, deoarece cererea de finanare i anexele acesteia devin parte a contractului de
finanare, aceast seciune trebuie s includ toate contractele de achiziie atribuite i/sau
preconizate a fi atribuite pentru implementarea contractului, indiferent de procedura de atribuire
urmat, indiferent dac este vorba de cheltuieli eligibile/ne-eligibile ca o condiie esenial pentru
eligibilitatea cheltuielilor astfel efectuate.

Achiziii demarate/ efectuate pn la depunerea cererii de finanare

Nr.
crt.

Obiectul
contractului de
achiziie

Valoarea
contractului fr
TVA (lei)

Procedura
urmat
Data nceperii
procedurii

Data finalizrii
procedurii

Linia/liniile
bugetara/bugetar
e unde a fost
ncadrata
valoarea
contractului de
achiziie

1
2

Achiziii preconizate dup depunerea cererii de finanare

Nr.
crt.

Obiectul
contract
ului

Valoarea
estimat a
contractului

Data
estimativ a
nceperii
procedurii

Data
estimativ a
finalizrii
procedurii

(Lei)

12

Procedura urmat
n conformitate
cu prevederile
legale n vigoare

Durata
estimat a
contractului

Linia/liniile
bugetara/buge
tare unde a
fost ncadrata
valoarea
estimat a de
achiziiei

Programul Operaional Regional 2007-2013


Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local
Domeniul de intervenie 4.1 Dezvoltarea durabil a structurilor de sprijinire a afacerilor de importan regional i local

mai 2015
Ghidul Solicitantului
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

2..9. Calendarul activitilor proiectului


Completai tabelul de mai jos cu activitile proiectului, att cele care au avut loc pn la momentul depunerii Cererii de finanare ct i cele previzionate a se
realiza dup momentul depunerii Cererii de finanare (n vederea implementrii proiectului), precum i cu perioadele la care acestea s-au realizat/ se vor
realiza, corelate cu informaiile de la punctele 2..6 Gradul de pregtire al proiectului i la punctul 3.3 Managementul proiectului.
Specificai, de asemenea, data (estimat a) elaborrii/ actualizrii documentaiei tehnico-economice
Anul 1
Nr. Crt.

(Sub)Activitatea

Luna 1*
I.

Anul n

Responsabil
Luna 2

Luna 3

Luna 12

Luna 1

Luna 2

Luna 3

Luna 12

Activiti realizate nainte de depunerea cererii de finan are

Activ. I.1
II.

Activiti ce se vor realiza dup depunerea cererii de finan are

Activ.
II.1.
Activ.
II.2.

*) Anul 1, luna 1 = luna n care s-a realizat prima activitate/ subactivitate din cadrul proiectului pentru activit ile realizate nainte de depunerea cererii de
finanare i respectiv prima lun dup semnarea contractului de finan are pentru activit ile ce se vor realiza dup depunerea cererii de finan are

13

Programul Operaional Regional 2007-2013


mai 2015
Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local
Domeniul de intervenie 4.1 Dezvoltarea durabil a structurilor de sprijinire a afacerilor de importan regional i local
Ghidul Solicitantului
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

2..10. Resursele materiale implicate n realizarea proiectului


Precizai sediul/ sediile aferente activitilor prevzute prin proiect, dotrile, echipamentele
deinute i utilizate pentru implementarea proiectului.

2..11. Rezultate anticipate


Descriei rezultatele ateptate din fiecare activitate i subactivitate menionat anterior.
Cuantificai i corelai aceste realizri cu indicatorii SMART ai proiectului.

3.3.

Managementul proiectului

n cazul n care nu intenionai s contractai managementul proiectului, precizai numrul


persoanelor implicate/avute n vedere pentru managementul proiectului, poziia, atribuiile i
rolul fiecrui membru din echipa de proiect, experiena relevant necesar pentru rolul propus n
echipa de proiect.

Se recomand ca echipa de implementare a proiectului trebuie s fie format din cel pu in


2 persoane cu atribuii legate de managementul tehnic i financiar al proiectului. Aceste
persoane nu vor fi retribuite prin proiect. Prin excep ie, n cazul unor priorit i de
investiie cheltuielile pentru serviciile de management al proiectului pot fi eligibile ntr-un
anumit procent raportat la cheltuielile eligibile ale proiectului.

n cazul n care intenionai s contractai (externalizai) managementul proiectului, descriei la


acest punct:
cerinele minime (experiena similar, expertiza, etc.) pe care le vei solicita prin
documentaia de atribuire a serviciilor de management al proiectului;
activitile de management ce vor face obiectul contractului de servicii de management al
proiectului (delegate contractantului);
modul n care vei monitoriza i controla activitatea contractantului care va furniza servicii
de management a proiectului.

3.4.

Durata de implementare a proiectului

Durata de implementare a proiectului, n luni.


ATENIE!
Durata trebuie s fie corelat cu calendarul activitilor de la punctul 3.2.92..9
Calendarul activitilor proiectului.
Perioada de implementare a proiectului reprezint perioada cuprins ntre data semnrii
contractului de finanare i data finalizrii ultimei activiti prevzute n cadrul
proiectului.
Perioada de implementare a proiectului nu poate depi 31.12.2023.

3.5.

Indicatori
14

Programul Operaional Regional 2007-2013


mai 2015
Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local
Domeniul de intervenie 4.1 Dezvoltarea durabil a structurilor de sprijinire a afacerilor de importan regional i local
Ghidul Solicitantului
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Completai valoarea prognozat a indicatorilor de mai jos. Acolo unde este necesar se va detalia i
modul de monitorizare a indicatorului (studii, etc.).
ATENIE!
Valorile preconizate trebuie s fie realiste, realizabile si masurabile.

5..1.

Indicatori POR
Valoarea indicatorului la
finalul implementrii
programului (de rezultat)

Indicator prioritate de investiii de rezultat


...
...

La finalul implementrii
proiectului (de output)

Indicator prioritate de investiii de output


...
...
ATENIE!

Tabelul se va completa n funcie de fiecare prioritate de investi ii cuprins n Ghidul


general al solicitantului, subseciunea 1.1

5..2.

Indicator proiect

Indicator proiect (n funcie de ce se realizeaz


prin proiect)

La finalul implementrii
proiectului (de output)

...
...

ATENIE!
Tabelul se va completa n funcie de ce se realizeaz n proiectul propus a fi finan at prin
POR. Indicatorii se vor raporta la nivelul fizic al investi iei (mp de suprafa
construit/extins/modernizat, ml drum modernizat, nr. parcri realizate prin proiect, nr.
echipamente, dotari achizitionate, etc.).

3.6.

Parteneri implicai n implementarea proiectului

Aceast seciune se va completa numai de solicitantul lider al unui parteneriat ntre uniti
administrativ-teritoriale (autoriti ale administraiei publice locale)
Denumirea
organizaiei partenere

Tipul organizaiei
partenere

Mod de implicare
financiar

Unitate administrativteritorial

e.g. procentul de
contribuie la
cheltuieli eligibile,
neeligibile, conexe
15

Mod de implicare n
implementare
e.g. derulare proceduri
de achiziie,
participare n
managementul

Programul Operaional Regional 2007-2013


mai 2015
Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local
Domeniul de intervenie 4.1 Dezvoltarea durabil a structurilor de sprijinire a afacerilor de importan regional i local
Ghidul Solicitantului
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

proiectului

ATENIE!
Datele completate n cadrul acestei seciuni trebuie s corespund cu prevederile
Acordului de parteneriat i ale Declaraiei de angajament ataate la formularul cererii de
finanare.

3.7.

Taxa pe valoarea adugat

Organizaia este pltitoare de TVA?


Da
Nu
Parial (explicai)

3.8.

Impactul asistenei financiare nerambursabile asupra implementrii


proiectului

Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s accelereze


implementarea proiectului?
Da
Nu
Justificare: V rugm s justificai rspunsul
Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai este esenial pentru implementarea
proiectului?
Da
Nu
Justificare: V rugm s justificai rspunsul

3.9.

Sustenabilitatea proiectului

Precizai modul n care proiectul se va auto-susine financiar dup ncetarea finanrii solicitate
prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei dup
finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp), precum i de meninere
i/sau cretere a gradului de ocupare a structurii i a locurilor de munc nou create.

3.10.

Informare i publicitate

Precizai msurile pe care le vei ntreprinde pentru respectarea cerinelor regulamentelor


comunitare de asigurare a vizibilitii contribuiei comunitare la proiect. Vor fi incluse cel puin
urmtoarele tipuri de activiti de informare si publicitate: anun de presa ntr-un ziar regional
i/sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nchiderea proiectului cu menionarea
rezultatelor, iar n cazul proiectelor care includ execuia de lucrri, msurile obligatorii prevzute
de regulamentele specifice ale Comisiei Europene.
V rugm s citii cu atenie Manualul de identitate vizual a POR. Documentul este disponibil la
adresa http://www.inforegio.ro/index.php?page=VISUAL_IDENTITY.

16

Programul Operaional Regional 2007-2013


mai 2015
Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local
Domeniul de intervenie 4.1 Dezvoltarea durabil a structurilor de sprijinire a afacerilor de importan regional i local
Ghidul Solicitantului
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Activitatea de informare i publicitate

Perioada estimat de desfurare

Costuri estimate
fr TVA (lei)

4. CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL

4.1.

Egalitatea de anse

Subliniai modul n care principiul privind egalitatea de anse i nediscriminarea a fost integrat n
elaborarea i implementarea proiectului, fie n activitile, fie n managementul proiectului,
menionnd orice component specific care arat acest lucru (e.g. adaptarea infrastructurii/
echipamentelor pentru accesul persoanelor cu dizabiliti).
(vezi i Legea nr. 202/2002 privind egalitatea de anse i de tratament ntre femei i brbai).

4.2.

Protecia mediului i eficiena energetic

Explicai modul n care proiectul contribuie la maximizarea beneficiilor i reducerea efectelor


negative asupra mediului nconjurtor, inclusiv msuri de promovare a eficienei energetice.
Unde este cazul, prezentai modul n care proiectul propus se ncadreaz n politica organizaiei de
protecie i mbuntire a mediului nconjurtor.

4.3.

Societatea informaional i noile tehnologii

Explicai modul n care proiectul contribuie la introducerea noilor tehnologii i/sau a soluiilor
informatice sau la creterea gradului de utilizare a noilor tehnologi/ soluiilor informatice n
procesul de producie/prestare servicii/ construcii.

17

Programul Operaional Regional 2007-2013


mai 2015
Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local
Domeniul de intervenie 4.1 Dezvoltarea durabil a structurilor de sprijinire a afacerilor de importan regional i local
Ghidul Solicitantului
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

5. FINANAREA PROIECTULUI
5.1.

Bugetul proiectului

TOTAL
Nr. Denumirea capitolelor Cheltuieli neeligibile NEELIGIBIL
crt
i subcapitolelor

Baza

TVA neeligibil

5 = 3+4

Cheltuieli eligibile

Baza

TVA eligibila

CAPITOL 1 Cheltuieli pt obinerea i amenajarea terenului

1.1 Amenajarea terenului


1.2 Amenajarea pt
protecia mediului
TOTAL CAPITOL 1
2
CAPITOL 2 Cheltuieli pt asigurarea utilitilor necesare obiectivului
2.1 Canalizare, alimentare
cu ap, alimentare cu
gaze naturale, agent
termic, energie
electric,
telecomunicaii, radiotv, etc
TOTAL CAPITOL 2
3
CAPITOLUL 3 Cheltuieli pentru proiectare i asisten tehnic
3.1 Studii de teren
(geotehnice, geologice,
topografice,
hidrologice,
hidrogeotehnice,
fotogrammetrice,
topografice i de
stabilitate a terenului)
3.2 Cheltuieli pt avize,
acorduri, autorizaie de
construire

18

TOTAL
ELIGIBIL

TOTAL

8=6+7

9=5 + 8

Programul Operaional Regional 2007-2013


mai 2015
Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local
Domeniul de intervenie 4.1 Dezvoltarea durabil a structurilor de sprijinire a afacerilor de importan regional i local
Ghidul Solicitantului
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

3.3 Proiectare i
engineering
3.4 Consultan i expertiz
3.5 Asisten tehnic
TOTAL CAPITOL 3
4

CAPITOLUL 4 Cheltuieli pentru investiii

4.1 Construcii i instalaii


4.2 Utilaje i echipamente
tehnologice i
funcionale
4.3 Dotri
4.4 Echipamente IT
TOTAL CAPITOL 4
5

CAPITOLUL 5 Alte cheltuieli

5.1 Organizare de antier


5.1.1 Lucrri de construcii
5.1.2 Cheltuieli conexe
organizrii de antier
5.2 Comisioane, taxe, cote
legale
5.3 Cheltuieli diverse i
neprevzute
TOTAL CAPITOL 5
6
CAPITOLUL 6 Cheltuieli aferente implementrii proiectului
6.1 Cheltuieli de publicitate
i informare
6.2 Cheltuieli de audit
TOTAL CAPITOL 6
I

TOTAL cheltuieli

II

Alte cheltuieli
neeligibile

III TOTAL GENERAL (I+II)


19

Programul Operaional Regional 2007-2013


mai 2015
Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local
Domeniul de intervenie 4.1 Dezvoltarea durabil a structurilor de sprijinire a afacerilor de importan regional i local
Ghidul Solicitantului
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

ATENIE!
Unele categorii de cheltuieli sunt considerate eligibile ntr-o anumit limit procentual.
Sectiunea de mai sus se va completa n func ie de eligibilitatea cheltuielilor pentru fiecare
prioritate de intervenii.

5.2.

SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI

Prezentai sursele de finanare ale proiectului, innd cont de indicaiile din Ghidul general precum
i de prevederile Ghidurilor specifice.
NR. CRT.

SURSE DE FINANARE

VALOARE

Valoarea total a cererii de finantare, din


Vezi Col 9, Total
care :
GENERAL I+II

a.

Valoarea neeligibil, inclusiv TVA aferent

Vezi Col 5, Total GENERAL


I+II

b.

Valoarea eligibil

Vezi Col 8, Total GENERAL


I+II)

II

Contribuia proprie, din care :

a.

Contribuia solicitantului la cheltuieli


eligibile

Min ....% din Col 8, Total


GENERAL I+II)

b.

Contribuia solicitantului la cheltuieli


neeligibile, inclusiv TVA aferent*

Vezi (Col 5, Total


GENERAL I+II))

III

ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL Maxim ..........% din Col 8,


SOLICITAT
Total GENERAL I+II)

II a+ II b

6. CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE


Subsemnatul .................., posesor al CI seria.........., nr................ CNP ................n calitate de
reprezentant legal al .....................confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile
prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena financiar pentru care am
aplicat este necesar proiectului pentru a se derula conform descrierii.
Confirm c proiectul este n concordan cu prevederile legislatiei na ionale/comunitare
relevante
confirm c nu am la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar putea s nu se deruleze
sau ar putea fi ntrziat.
neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i
aspectele solicitate, inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins.
Prezenta cerere a fost completat avnd cunotin de prevederile Codului Penal

Data:

Prenumele i numele

zz/ll/aaaa

Completai cu prenumele, numele complete i funcia reprezentantului


legal, cu litere mari de tipar
20

Programul Operaional Regional 2007-2013


mai 2015
Axa prioritar 4 Sprijinirea dezvoltrii mediului de afaceri regional i local
Domeniul de intervenie 4.1 Dezvoltarea durabil a structurilor de sprijinire a afacerilor de importan regional i local
Ghidul Solicitantului
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare

Poziia n cadrul organizaiei


Semntura
Semntura reprezentantului legal

21