Sunteți pe pagina 1din 69

CHIMIOTERAPICELE

I ANTIBIOTERAPIA

ef lucrri doctor
CHEBAC GICA RUMINA

Era antibioticelor - debut n urm


cu 6 decenii a schimbat viziunea
privind moartea prin infecie

Utilizarea iraional i abuziv


numeroase reacii adverse
schimbarea ecologiei
microbiene
(germeni de spital)

Important
prescrierea raional a
antibioticului;
cnd prescrie antibioticul,
medicul zilei de azi trebuie s se
gndeasc la viitorul medicinei
de mine;
sntatea nu are pre, dar are
buget

Antibioticele sunt substane


chimice produse de microorganisme sau obinute prin
sintez sau semisintez
care, n doze foarte mici,
inhib dezvoltarea
microorganismelor
patogene.

Dup descoperirea
microbilor de ctre
Louis Pasteur
(1867), s-a observat
c anumite specii
microbiene se apar
de alte specii prin
producerea unor
substane chimice
nocive. Acest
fenomen a fost
denumit antibioz,
iar substanele
chimice rezultate
din metabo-lismul
celulelor vii poart
denumirea de
antibiotic.

n 1885 Victor
Babe semnaleaz
la rndul su,
aciunea inhibant
a unor substane
produse de
microorganisme,
sugernd posibilitatea utilizrii
acestora n scop
terapeutic.

Paul Erlich a intuit


posibilitatea tratamentului infeciei
prin compui
chimici, conceptul
de glon magic
exprimnd
principiul de baz a
acestei terapii:
toxicitate
selectiv. A
descoperit n 1909
salvarsanul, folosit
n terapia
sifilisului.

Fleming, Chain i Florey - premiul Nobel pentru Medicin,


1945

n 1928 Alexander Fleming descoper


ntmpltor efectul antibacterian al penicilinei
produs de o specie Penicillium dar
descoperirea sa epocal rmne un deceniu
nevalorificat. Ernst Boris Chain i Howard
Walter Florey, n 1939, reuesc s purifice
antibioticul, ceea ce face posibil utilizarea
terapeutic la om, dup 1940.

O alt mare descoperire


n domeniu aparine lui
Waksman, care n 1944
descoper Streptomicina
, compus ce ofer
tratamentul
tuberculozei, fiind activ
mpotriva bacilului
declanator i anume
Mycobacterium
tuberculozis.
n 1950-1953 sunt
izolate Oxitetraciclina i
Tetraciclina, apoi n
1960 Rifampicina .
Dezvoltarea chimiei
instrumentale a permis
determinarea structurii
produselor naturale
astfel c apar, primele
produse de semisintez,
Penicilinele de
semisintez, apoi cele ce
se obin prin sinteza
total.

n prezent sunt peste 250 compui


obinui prin sintez chimic
(chimio-terapice) sau prin biosintez
(antibiotice) care sunt folosii ca
ageni terapeutici antimicrobieni;
numrul foarte mare de antibiotice
cunoscute (naturale sau sintetice), a
pus problema clasificrii acestor
produse;
s-au propus mai multe criterii de
clasificare.

CLASIFICARE
I. NATURA
MICROORGANISMULUI
PRODUCTOR
bacterii (Gramicidina,
Bacitracina, Polimixinele etc.)
actinomicete (Streptomicina,
Neomicina, Kanamicina etc.)
fungii (Penicilina,
Grizeofulvina etc.)

II. STRUCTURA CHIMIC


BETALACTAMINE
AMINOGLICOZIDE
MACROLIDE
LINCOSAMIDE
GLICOPEPTIDE
POLIPEPTIDE CICLICE
CICLINE
RIFAMPICINE

III. SPECTRUL ANTIMICROBIAN


cu spectru NGUST;
cu spectru LARG;
cu spectru ULTRALARG.
IV. MECANISMUL DE ACIUNE
BACTERICIDE (omoar germenii);
BACTERIOSTATICE (mpiedic
multiplicarea germenilor).

V. ACIUNEA SELECTIV N
INFECII LOCALIZATE
intestinale (neabsorbabile);
chimioterapice urinare.
VI. ACIUNEA FARMACOLOGIC
antibacteriene;
antifungice;
antivirotice;
antituberculoase etc.

CLASELE DE ANTIBIOTICE
A. Clasa betalactaminelor (peniciline i
cefalosporine):
1. peniciline naturale;
2. peniciline de semisintez;
3. cefalosporine;
B. Clasa aminoglicozidelor:
1. de biosintez:
- produi de Streptomices;
- produi de Micromonospora;
2. de semisintez

C. Clasa tetraciclinelor
1. de biosintez;
2. de semisintez.
D. Clasa cloramfenicolului
E. Clasa macrolidelor
F. Clasa falselor macrolide
(lincomicina)
G. Clasa peptolidelor (sinergistinerifamicinele)
H. Clasa polipeptidelor ciclice
(polimicinele)

I. Clasa altor antibiotice:


1. antibiotice antifungice;
2. antibiotice folosite n
apicultur;
3. antibiotice citostatice.

ANTIBIOTICOTERAPIA
curativ;
profilactic:
- postoperator;
- prevenirea endocarditei
bacteriene;
- prevenirea meningitei
cerebro-spinale epidemice;
- prevenirea reumatismul
articular acut.

ALEGEREA ANTIBIOTICULUI
focarul infecios: localizare,
obinerea de concentraii
eficiente de antibiotic;
tipul de germeni;
caracteristicile organismului
gazd.

CALEA DE ADMINISTRARE
intravenos: n infecii grave;
oral;
intramuscular: la bolnavi fr
tulburri de coagulare;
local: infecii ale pielii, ale
vaginului, oculare.

DURATA TRATAMENTULUI
angina streptococic - 10 zile;
pneumonia pneumococic - 10 zile;
meningita meningococic - 7-10
zile;
endocarditele infecioase - 30 - 45
zile;
tuberculoza - tratament de lung,
durat (luni, ani).

REACII ADVERSE
I. GENERALE
1. reacii alergice - frecvent la
Peniciline,
favorizate de contactul repetat pe o
suprafa ntins: rash oc anafilactic
2. reacii toxice pentru un anumit
organ/esut:
- oto-nefrotoxicitate: Aminoglicozidele;
- hepatotoxicitate: Tetracicline;
- aplazie medular: Cloramfenicol.

3. reacii idiosincrazice:
- hemoliz: Sulfamidele;
- polinevrite: Izoniazida.
4. reacii de ordin biologic reacia HERXHEIMER
5. fenomene de dismicrobism
(omoar sensibilii,
supravieuiesc rezistenii);
6. avitaminoze.

II. LOCALE
- intoleran gastric;
- durere (intramuscular);
- dermatit;
- flebit.

INSTITUIREA ANTIBIOTERAPIEI
stabilirea diagnosticului de infecie
specific sau sindrom infecios
nespecific: date clinice, paraclinice i
epidemiologice;
diagnostic bacteriologic;
formularea oportunitii terapiei;
alegerea antibioticului i momentului
instituirii acestuia, stabilirea schemei
terapeutice:
- n cazuri urgente: pe baza criteriilor
statistice i probabilistice;
- n alte cazuri: pe baza rezultatelor
clinice i bacteriologice.

ALEGEREA ANTIBIOTICULUI
oportunitatea instituirii unui
tratament antibiotic (30% din
totalul prescripiilor pot fi
evitate);
proprietile agentului patogen,
cunoscute sau suspectate;
factorii legai de organismul
gazd: vrsta, strile fiziologice
sau patologice;
aciunea antimicrobian a
antibioticelor.

STABILIREA SCHEMEI DE
TRATAMENT
DOZELE
greutatea sau suprafaa
corporal;
proprietile farmacocinetice
sau farmacodinamice;
pragul toxic al antibioticului.

CALEA DE ADMINISTRARE
parenteral n infeciile severe,
obinndu-se nivele serice
ridicate (administrare in
bolus, discontinuu cu
ritmicitate stabilit);
oral (pentru o bun
complian);
local (cu indicaii limitate, n
focarele localizate).

INTERVALUL DINTRE DOZE


timpul de njumtire seric;
efectul post antibiotic n
fiecare caz n parte;
compliana pacientului.

ERORI
dozaj excesiv;
dozaj insuficient;
ritmul inadecvat farmacocineticii
antibioticului sau focarului
infecios;
schimbarea frecvent a
antibioticelor fr a se atepta
indiciile de eficacitate cel puin 3-4
zile sau consultarea mai multor
medici;

nerevizuirea tratamentului la
apariia unor date noi de
laborator;
continuarea tratamentului dup
apariia unor reacii adverse;
abuz de aplicri locale, cu efect
sensibilizant, mai ales penicilina,
streptomicina sau sulfamide le;
introducerea n caviti nchise a
antibioticelor n doze inadecvate,
ducnd la supradozarea efectelor.

PACIENT
- de gradul de complian al pacientului;
- de modul cum folosete antibioticul (nu ia tot
tratamentul din motive economice sau le ia din
proprie
iniiativ);
- terenul pe care se dezvolt infecia (vrstele
extreme,
imunodeprimaii);
- bolile asociate (diabet ul, nefropatile, cardiopatiile,
hemopatiile, hepatopatiile);
- tratamentele urmate (antibiotice, hormoni gluco corticoizi, imunosupresive);
- eventualele sensibilizri.

A. BETALACTAMINELE
I. PENICILINELE BIOSINTETICE NATURALE
BENZILPENICILINA (PENICILINA G)
- flacoane: 400.000 UI; 1.000.000 UI; 5.000.000 UI.
- aciune rapid;
- coci gram +; coci gram -; bacili gram +;
- doar parenteral concentraia plasmatic
eficient
difuzeaz bine n esuturi (excepie LCR, ochi,
seroase);
- alergice oc anafilactic;
- i.m. din 6 n 6 ore; i.v. n perfuzie;
- cu ser fiziologic sau cu ap distilat; NU cu
glucoz
sau alte medicamente n siring;

FENOXIMETIL PENICILINA
(PENICILINA V, OSPEN)
- cp. 400.000 UI; 1.000.000 UI;
- cu aciune asemntoare
Penicilinei G, mult mai slab;
- pe stomacul gol cu o or
nainte de mas;
- doze duble fa de Penicilina G;
- din 6 n 6 ore.

PROCAIN PENICILINA (EFITARD)


- flacon: 800.000 UI;
- asemntoare Penicilinei G, dar de
semidepozit;
- i.m. monodoz.
BENZANTIN PENICILINA (MOLDAMIN)
- flacon: 600.000UI; 1.200.000 UI;
- asemntoare Penicilinei G, dar de
depozit;
- i.m. 1 doz/sptmn, 2-3 sptmni;
- NU dizolvat n ap distilat;
- NU i.v. (pericol de embolie pulmonar);
- NU la copii < 3 ani.

Spectrul de aciune
cocii gram pozitivi i negativi;

enterococii sunt numai inhibai;


bacilii gram pozitivi;
bacteriile anaerobe (cu excepia
Bacteroides fragilis);
Treponema pallidum.

II. PENICILINE DE SEMISINTEZ


A. peniciline rezistente la penicilinaz
(peniciline din grupul M):
- METICILINA
- NAFCILINA
- OXACILINA:
- capsule 0,250 g.; flacoane 0,500 g.;
- pe stomacul gol i parenteral;
- CLOXACILINA
- DICLOXACILINA

B. peniciline cu spectru lrgit:


1. grupul penicilinelor A = aminopeniciline:
spectrul de aciune:
- Hemophillus influenzae;
- Escherichia coli;
- Salmonella;
- Schigella;
AMPICILINA
- capsule 0,250 g; flacoane 0,250 g.; 0,500 g.;
- oral i parenteral c% biliar nalt; se
concentreaz
renal;
- oral din 6 n 6 ore; i.m. din 6 n 6 ore; i.v. perfuzie.

AMOXICILINA
- capsule 0,250 g.; 0,500 g.; flacoane 0,250
g.;
2. carboxipeniciline:
- CARBENICILINA (PIOPEN)
- DICARCILINA
3. ureidopeniciline:
- AZLOCILINA
- MEZLOCILINA
- PIPERACILINA
- flacoane 2 g., 3 g., 4 g.;
- i.m., i.v.

Spectrul de aciune
Pseudomonas aeruginosa;
Enterobacter;
Proteus vulgaris;
Morganella;
Providencia;
Klebsiella.

B. Inhibitori de betalactamaze
1. ACID CLAVULANIC + AMOXICILINA =
AUGMENTIN, AMOXIKLAV
suspensie, capsule, flacoane, la 8 ore;
2. ACID CLAVULANIC + TICARCILINA =
TIMETIN
flacoane (i.m., i.v.) la 6 ore;
3. SULBACTAM + AMPICILINA
SULTAMICILINA = UNASYN
suspensie, capsule flacoane(i.m., i.v.) la
8 ore;

III. CEFEME CEFALOSPORINE


sunt derivai semisintetici ai
ciclosporinei C produs de
Cefalosporium acremonium;
prezint 4 generaii;
A. GENERAIA 1
a. administrare parenteral:
- CEFALOTINA
- CEFAPIRINA
- CEFALORIDINA
- CEFAZOLINA

b. administrare oral:
- CEFALEXINA
- CEFADROXIL
spectru este asemntoare cu al aminopenicilinelor;
sunt active fa de Klebsiella i de
stafilococii productori de penicilinaz;
sunt lipsite de activitate fa de:
- Enterococcus;
- Haemophillus influenzae;
- anaerobi;
nu realizeaz concentraii active n LCR.

B. GENERAIA 2
a. administrare parenteral:
- CEFAMANDOL
- CEFUROXIMA (ZINNAT)
- CEFORAMID
- CEFONICID
b. administrare oral:
- CEFUROXIMA AXEPTIL
- CEFACLOR

spectru este asemntor cu cel


al generaiei 1;
sunt active fa de:
- Haemophillus influenzae
- Enterobacter
- Morganella
- Providencia
- Proteus vulgaris

CEFAMICINE - derivai ai unor produi


de specii Streptomices;
- CEFOXIPINA
- CEFOTETAN
- CEFMETAZOL
sunt active fa de anaerobi inclusiv
fa de Bacteroides fragillis;
se remarc printro rezisten
deosebit la aciunea -lactamazelor;
nu difuzeaz bine n LCR.

C. GENERAIA 3
a. administrare parenteral:
- CEFOTAXIMA (CLAFORAN)
- CEFTIZOXIMA
- CEFTRIAXONA (ROCEPHIN)
- MUXALACTAM
b. administrare oral:
- CEFTIBUTEN
- CEFEXIMA
- CEFPODOXIMA

spectru ultralarg ca si spectrul


Penicilinei G, Oxacilinei,
Ampicilinei, Gentamicinei,
Metronidazolului, Ticarcilinei.
sunt active fa de Pseudomonas
aeruginosa:
- CEFSULODINA
- CEFOPERAZONA (CEFOBID)
- CEFTAZIDIMA

D. GENERAIA 4
- CEFEPIMA
- CEFPIROMA
spectru sunt active fa de
bacteriile gram negative i
pozitive (include i
enterococul);
sunt inactive fa de anaerobi.

DE REINUT
generaia I - sunt de preferat n
infeciile cu stafilococ;
generaia II - sunt de preferat n
infeciile mixte aerobi + anaerobi;
generaia III - sunt de preferat n
infeciile cu bacili gram negativ
aerobi, n special cu piocianic ;
generaia IV - sunt rezervate
pentru infeciile cu germeni
productori de cefalosporinaze.

B. CLASA AMINOGLICOZIDE
sunt antibiotice bactericide;
sunt active n special pe bacili
gram (-) i mai puin pe unii coci
gram (+);
GENERAIA I
- STREPTOMICINA - activ pe BK;
1g/zi - KANAMICINA 1g/zi
- NEOMICINA
- SPECTINOMICINA

GENERAIA II
- GENTAMICINA 3-5mg/Kgc
- TOBRAMICINA 3-5mg/Kgc
GENERAIA III
- AMIKACINA 15mg/Kgc
Reacii adverse:
paralizii neuromusculare;
ototoxicitate;
nefrotoxicitate;
reacii alergice: febr, erupii
cutanate, oc anafilactic (rare).

C. CLASA TETRACICLINE
de biosintez Streptomices
- CLORTETRACICLINA
- OXITETRACICLINA
de semisintez
- TETRACICLINA
- DOXICICLINA
- MINOCILINA
acioneaz pe bacterii gram negative i
pozitive, aerobe i anaerobe, fr
Pseudomonas aeruginosa, pe spirochete,
micoplasme, ricketsii, Chlamide ;
la copiii sub 8 ani are loc coloraia brun a
smalului dentar i acioneaz asupra
cartilajului de cretere.

D. CLASA
CLORAMFENICOLUL

TIAMFENICOLUL (este mai puin toxic);


este bacteriostatic fa de majoritatea
microorganismelor cu excepia:
Haemophillus Influenzae, Meningococ,
Pneumococ;
are efect toxic medular reversibil cnd
toxicitatea este dependent de doz ;
exist i toxicitate independent de
doz, destul de rar care determin
moarte;
este contraindicat la noi nscui i la
prematuri.

E. CLASA MACROLIDE
utile n infecii cu germeni
intracelulari: chlamidia,
mycoplasma, legionella;
TOXICITATE , TOLERAN
principalul reprezentant este
ERITROMICINA, disponibil sub
form de preparate pentru
administrarea oral (estolat,
stearat, propionil) i pentru
administrarea IV (lactobionil).

INDICAII CLINICE
infecii de ci respiratorii
superioare, pneumonii atipice;
infecii stafilococice uoaremedii;
nlocuiete betalactamidele n
caz de sensibilizare;
doza: 30-50mg/Kgc/zi - 2g/zi
(max.) la aduli.

REACII ALERGICE
reacii iritative:
- dureri abdominale, greuri, vrsturi, diaree
(mai
ales la copil i adultul tnr);
- tromboflebite la administrarea i.v.;
reacii alergice: erupii, febr, eozinofilie;
toxicitate hepatic: hepatit colestatic mai
frecvent la femeia gravid;
hipoacuzie tranzitorie la doze mari, la btrni
cu insuficien renal;
colit pseudomembranoas produs de tulpini
toxigene;
suprainfecii cu Candida i bacili gram
negativ.

F.CLASA FALSELOR
MACROLIDE LINCOSAMIDE
sunt reprezentate de LINCOMICIN i
CLINDAMICIN;
au acelai mecanism de aciune ca i
macrolidele, fiind bacteriostatice sau
bactericide (la concentraii mari de antibiotic) ;
spectrul de aciune:
- bacterii gram-pozitive: staficoc, streptococ,
pneumococ, bacilul difteric;
- bacterii anaerobe: inclusiv Bacillus fragilis;
- sunt lipsite practic de activitate pe bacilii gram
negativ aerobi;
- active pe Mycoplasma, Chlamydia ;
- clindamicina este activ pe Toxoplasma gondii.

se administreaz per os i injectabil, avnd


o bun disponibilitate;
o bun ptrundere n os i n substana
cerebral (abcese cerebrale);
aciunea clindamicinei persist 5 zile dup
ntreru-perea tratamentului;
realizeaz concentraii bune urinare ;
Reacii adverse:
alergice: febr, erupii, eritem polimorf, oc
anafilactic;
hematologice: neutropenie,
trombocitopenie, agranuloci toz;
hepatotoxicitate: rareori determin hepatite
colestatice;
colit pseudomembranoas: apare n timpul
trata-mentului sau la cteva sptmni dup
o cur.

G . CLASA PEPTOLIDELOR
SINERGISTINE
se afl n uz terapeutic RIFAMPICINA,
PRISTINAMICINA i DALFOPRISTINA;
coci gram +: streptococi grupa A, B, C,
G, pneumococi, enterococi (25-60%
rezisteni);
coci gram -: meningococ, gonococ;
bacili gram +: listeria;
bacili gram -: Haemophillus Influenzae,
Legionella;
anaerobii sunt sensibili n marea lor
majoritate;
Mycoplasme, Chlamydii, Rickettsii i
unele specii de Mycobacterii.

H. POLIMIXINE
POLIMIXINA B; POLIMIXINA E
efect bactericid;
spectru: pe bacilii i cocobacilii
gram pozitivi aerobi i facultativ
anaerobi cu excepia
Proteus,Morganella,Providencia,
Serattia;
fenomene adverse: neurotoxice i
nefrotoxice.

I. CLASA ALTOR ANTIBIOTICE


1. CLASA GLICOPEPTIDE
VANCOMICINA
coci gram (+): streptococ, pneumococ,enterococ,
stafilococ;
bacili gram (+): bacilul difteric, bacilul crbunos,
listerii;
bacterii gram (+) anaerobe;
bacteriile gram (-) sunt rezistente natural datorit
impermeabilitii peretelui;
reacii adverse:
- flebit la administrarea iv;
- reacii alergice (rar);
- neurotoxicitate: afecteaz nervul auditiv cu scdereapierderea ireversibil a auzului;
- nefrotoxicitatea este rar, apare la doze mari, este
tranzitorie;
- sindromul omului rou" apare prin eliberarea de
histamin n cazul perfuziilor iv rapide.

2. NITROFURANTOINI
FURAZOLIDONA nu se absoarbe pe cale
digestiv;indicat n dizenteria bacterian i
n alte infecii intestinale cu germeni
sensibili; doza: 400mg/zi;
NITROFURANTOINA este singurul compus
care se absoarbe mulumitor pe cale
digestiv, fiind indicat n infecii urinare cu
E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus ;
doza: 200-400mg/zi;
reacii adverse:
tulburri digestive;
pneumonie medicamentoas (de
sensibilizare);
polinevrite periferice (ireversibile).

3. COTRIMOXAZOLUL
asocierea dintre sulfametoxazol +
trimetoprim;
80 mg trimetoprim + 400 mg sulfametixazol
(cp.);
160 mg trimetoprim + 800 mg
sulfametoxazol (f.);
indicaii clinice:
- infecii urinare;
- infecii digestive, febr tifoid, dizenterie ;
- infecii respiratorii: otit, bronite ;
- bruceloz, infecii biliare, osteomielite,
sepsis cu bacili gram negativ, meningite;
- toxoplasmoz cerebral.

reacii adverse:
- de hipersensibilizare: urticarie,
eritem polimorf;
- tulburri degestive: greuri,
vrsturi, dureri abdominale;
- reacii hematologice:
leucopenie, trombopenie, anemie
hemolitic, anemie
megaloblastic (rareori, n
tratamentele prelungite);
- hepatit, nefrit interstiial.

4. CHINOLONE
ACIDUL NALIDIXIC
activ doar n infeciile urinare i boli digestive cu
bacili gram negativ;
- generaia I, urinare: NORFLOXACINA;
- generaia II, sistemice: OFLOXACINA,
CIPROFLOXACINA;
- generaia III, noi: lemofloxacina, cu aciune n
infeciile urinare, sparfloxacina, util n infecii
urinare joase, prostatite, grepafloxacina, cu
aciune
sistemic, trovafloxacina, cu aciune sistemic,
mai
activ pe Chlamydii, mycoplasme i bacili gram
negativ anaerobi, moxifloxacina, antipneumococic.

reacii adverse:
- aciune pe cartilajul de
cretere, tendinite la btrni;
- tulburri digestive: greuri,
vrsturi, dureri abdominale;
- tulburri neurologice: cefalee,
iritabilitate, halucinaii;
- reacii alergice: rar.

ASOCIEREA
ANTIBIOTICELOR

tratament de urgen al unor boli


infecioase grave;
boli extrem de grave (pesta);
boli greu de sterilizat (endocardite);
boli polimicrobiene;
infecii la imunodeprimai;
prevenirea apariiei rezistenei (TBC);
creterea activitii antimicrobiene;
nu se asociaz bacteriostatic +
bactericid, 2
antibiotice cu toxicitate similar, 2
antibiotice cu spectru ultralarg.