TEKNIS PELAYANAN KESEHATAN

PADA FASKES TINGKAT LANJUTAN

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

Jaminan Sosial adalah bentuk pelindungan

sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar
dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya
yang layak.
Jenis Program Jaminan Sosial dan
penyelenggaranya :
1.Jaminan Kesehatan oleh BPJS
Kesehatan
BPJS Ketenagakerjaan
01 Juli 2015
01 Jan 2014
2.Jaminan Kecelakaan Kerja
3.Jaminan Hari Tua
4.Jaminan Pensiun
5.Jaminan Kematian

Sistem Jaminan Sosial Nasional

PT Askes (Persero)

DASAR
HUKUM

1.
2.

UU No. 40 Tahun 2004

UU No. 24 Tahun 2011

4.

Perpres No. 111 Tahun 2013

7.

Peraturan BPJS Kesehatan No.1 Th. 2014

9.
10.
11.
12.
13.

SE Menkes No. 31 Tahun 2014

SE Menkes No. 32 Tahun 2014
SE Dirjen BUK No.BN.04.01/I/2363/2013
Permenkes No. 27 dan 28 tahun 2014
Permenkes No. 59 tahun 2014
www.bpjs-kesehatan.go.

3. Perpres No. 12 Tahun 2013

5. Permenkes No. 71 Tahun 2013
6. Permenkes No. 69 Tahun 2013

8. Kepmenkes No. 455 Tahun 2013

JENIS PESERTA DAN

MANFAAT AKOMODASI

MODEL SISTEM PELAYANAN BPJS

Cost

Penanganan
subspesialistik

Ko
Du
or
ku
di
ng
na
an
si
IT
da
nR
eg
ula
s

DRG/INA CBGS

Penanganan
spesialistik
DRG/INA CBGS

Gatekeep
er

Semua keluhan
kesehatan,
promotif,
preventif,
survailans
Kapitasi

Quantity

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK INDONESIA YANG LEBIH BAIK

SISTEM RUJUKAN
-Sistem rujukan berjenjang

-Sesuai dengan kompetensi RS

-Masa berlaku ; 1 bln, 3bln dan 1
rangkaian
-Rujukan Thalasemia; Seumur hidup

Peserta

(Permenkes 001 th 2012 & SE Menkes no. 32 th

2014)

Emergenc
y

Faskes Primer

Rumah Sakit
Kapitasi
Klaim

BPJS
Branch
Office

Rujuk / Rujuk
Balik

Pelayanan RJTL

Pelayanan RITL

Penjaminan atas bayi baru lahir

dari PBPU, Peserta Bukan Pekerja
dan PPU anak ke-4 dst

Sesuai Permenkes No. 71 tahun 2013 bahwa waktu pengurusan

administrasi pelayanan kesehatan adalah 3 x 24 jam.
Jika kepesertaaan dan penerbitan SEP bayi tersebut diurus lebih dari 3
x 24 jam hari kerja sejak hari kelahirannya, maka perawatan bayi
tersebut tidak dijamin BPJS Kesehatan
Jika kepesertaan bayi diurus lebih dari 3 x 24 jam kemudian dirujuk ke
RS lain, maka BPJS Kesehatan hanya menjamin episode perawatan
bayi pada RS penerima rujukan.
10

Penjaminan atas bayi baru lahir

dari peserta PBI

Bayi yang lahir dari orang tua peserta Penerima

Bantuan Iuran tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan
sebelum ditetapkan oleh Kementerian Sosial sebagai
peserta Jaminan Kesehatan Nasional

Penjaminan peserta baru

dalam keadaan sakit dan dalam masa perawatan

1. Pembayaran dihitung satu episode penuh sehingga perhitungan biaya secara

proporsional tidak diberlakukan lagi.
2. Pernyataan peserta dan/atau anggota keluarganya dalam rangka memastikan
status kepesertaan dilakukan secara tertulis (informed consent)
3. Peserta dipastikan mengetahui konsekuensi jika tidak bisa menunjukkan
identitas sebagai peserta JKN dalam waktu yang telah ditentukan

Peserta yang tidak mengikuti prosedur (misalnya: tidak mengikuti sistem

rujukan berjenjang) tidak dijamin BPJS Kesehatan

SISTEM PEMBAYARAN FASKES

PerPres No.12 Tahun 2013
Tentang Jaminan Kesehatan

Pasal
39

1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada

Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya
berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu
daerah tidak memungkinkan pembayaran
berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk
melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang
lebih berhasil guna.

Kapitasi

Konsep kapitasi (capitation concept system) adalah

sebuah konsep atau sistem pembayaran yang
memberi imbalan jasa pada Health providers
(Pemberi Pelayanan Kesehatan/PPK)
berdasar jumlah orang (capita) yang menjadi
tugas/kewajiban PPK yang bersangkutan untuk
melayaninya, yang diterima oleh PPK yang
bersangkutan di muka (prepaid) dalam jumlah yang
tetap, tanpa memperhatikan :

jumlah kunjungan,
pemeriksaan,
tindakan,
obat dan
pelayanan medik lainnya yang diberikan oleh PPK
Hendrartini, 2005
tersebut.

Tarif yang berlaku di Faskes

Tingkat Pertama
(Berdasarkan Permenkes 069/2013)

Puskesmas
1.
2.
3.
4.

RS. Pratama
Klinik Pratama
Praktek Dokter
Fasilitas
Kesehatan yang
setara

Praktik Dokter Gigi

: Rp 3.000 Rp
6.000
: Rp 8.000 Rp
10.000

: Rp 2.000

Cakupan Pelayanan Tingkat

Pertama

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan

pelayanan kesehatan non spesialistik yang meliputi:
a.administrasi pelayanan;
b.pelayanan promotif dan preventif;
c.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d.tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun
non operatif;
e.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f.transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
g.pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pratama;
h.Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi
medis.

SISTEM PEMBAYARAN FASKES

PerPres No.12 Tahun 2013
Tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 39
(3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada
Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan
berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups
(INACBGs).

www.bpjs-kesehatan.go.
18

KOMPONEN TARIF INA CBGs

Permenkes 71 Tahun 2013 &
Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal 57
(1) Fasilitas kesehatan wajib memberikan pelayanan secara
paripurna termasuk penyediaan obat, bahan medis habis
pakai, alat kesehatan dan pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan.
(2) Dalam hal pelayanan yang dibutuhkan berupa pelayanan
rawat jalan maka pelayanan kesehatan tersebut dapat
diberikan dalam satu tempat atau melalui kerjasama fasilitas
kesehatan dengan jejaringnya.
(3) Pelayanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), sudah
termasuk dalam pembayaran kapitasi atau non kapitasi
untuk fasilitas kesehatan tingkat pertama, dan INA CBGs
untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
19
www.bpjs-kesehatan.go.id

OBAT
Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal
69Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis
(2)
pakai pada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan
merupakan salah satu komponen yang dibayarkan dalam
paket INA-CBGs.
(3) Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan tidak tercantum
dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain
berdasarkan persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur
Rumah Sakit.
(4) Pelayanan obat yang sudah termasuk dalam paket INA-CBGs,
baik mengacu pada Formularium Nasional, tidak dapat
ditagihkan tersendiri kepada BPJS Kesehatan serta tidak
dapat dibebankan kepada Peserta.
20
www.bpjs-kesehatan.go.id

SIMPLIFIKASI DAFTAR OBAT ERA

JKN
DOEN (REFERENSI UTAMA)
Perluasa
n (FORNAS) DAN BMHP +
DAFTAR OBAT
HARGA

Pembagian peran & tanggung

jawab

Sumber : Kemenkes RI

Matriks Pelayanan Obat (1)

No.

Uraian

Era JKN

1.

Ruang Lingkup

1. Obat RJTP/Obat RITP

2. Obat RJTL/Obat RITL

2.

Pemberi Layanan
Tingkat Pertama

1. PKM : Depo Farmasi

2. Klinik : Ruang Farmasi/Apotek
Jejaring
3. Dokter Praktek Perorangan:
Apotek Jejaring
4. Dispensing hanya untuk daerah
terpencil yang tidak ada
Apotek

3.

Pemberi Layanan
Tingkat Lanjutan

IFRS atau IFRS beserta Apotek

jejaring RS

4.

Sistem Pembiayaan
obat dan BMHP

1. ORJTP : komponen kapitasi

2. ORITP : komponen paket per
diem
3. ORJTL dan ORITL : Komponen
Paket INA CBGs

Matriks Pelayanan Obat (2)

No
.

Uraian

Era JKN

5.

Daftar Obat

Formularium Nasional (Fornas) yang

ditetapkan Menteri

6.

Harga Obat

Harga Obat yang ditetapkan oleh Menteri

(E-Catalog)

7.

Tata Cara
Pemesanan
Obat

1. PKM : Melalui E-purchasing yang

dilakukan oleh Dinkes Kota/Kab
2. RS Pemerintah: E-purchasing atau
pengadaan lain sesuai mekanisme
perundang-undangan
3. Faskes Primer lainnya/RS Swasta : Surat
Pemesanan Obat mengacu E-catalog
tanpa legalisasi oleh BPJS Kesehatan

8.

Peresepan
Obat diluar
Daftar dan
Harga Obat

berdasarkan persetujuan Komite Medik dan

Kepala/Direktur Rumah Sakit. Biaya sudah
termasuk paket INA CBGs dan tidak
ditagihkan terpisah ke BPJS Kesehatan dan

Jasa Pelayanan
FKT
P

FKR
TL

ALKES
Permenkes 71 Tahun 2013 &
Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal
68
(2)Pelayanan alat kesehatan di fasilitas kesehatan
rujukan tingkat lanjutan sudah termasuk dalam
paket INA-CBGs.
(3)Fasilitas kesehatan dan jejaringnya wajib
menyediakan alat kesehatan yang dibutuhkan oleh
Peserta sesuai indikasi medis.
(7)Alat kesehatan yang sudah termasuk dalam paket
INA-CBGs tidak dapat ditagihkan tersendiri kepada
BPJS Kesehatan dan tidak dapat dibebankan
kepada Peserta.
27
www.bpjs-kesehatan.go.id

Pelayanan obat
di luar Formularium Nasional

Penegasan bahwa pasien tidak boleh dibebani biaya

obat meskipun obat tersebut non Fornas.

ALKES

Permenkes 71 Tahun 2013

Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal
68

(2) Pelayanan alat kesehatan di fasilitas kesehatan rujukan

tingkat lanjutan sudah termasuk dalam paket INA-CBGs.
(3) Fasilitas kesehatan dan jejaringnya wajib menyediakan alat
kesehatan yang dibutuhkan oleh Peserta sesuai indikasi
medis.
(7) Alat kesehatan yang sudah termasuk dalam paket INA-CBGs
tidak dapat ditagihkan tersendiri kepada BPJS Kesehatan dan
tidak dapat dibebankan kepada Peserta.

29
www.bpjs-kesehatan.go.id

Peningkatan dan Penurunan

Kelas Perawatan

Peningkatan dan Penurunan

Kelas Perawatan

Pelayanan di RS Khusus

Permenkes No 59 Tahun
2014*

Konfirm NCC:
Sementara penyiapan Aplikasi INA CBGs yang
mengakomodir kedua tarif, akan dipasang 2
(dua) Aplikasi INA CBGs dengan tarif yang
berbeda

PELAYANAN DI LUAR PAKET INA CBGs

OBAT DI LUAR PAKET INA CBGs
OBAT PENYAKIT KRONIS NON STABIL
OBAT KEMOTERAPI

ALAT KESEHATAN DI LUAR PAKET INA CBGs

TOP UP PELAYANAN OBAT HEMOFILIA DAN
THALASSEMIA
PELAYANAN CAPD
PELAYANAN AMBULAN
33

Obat penyakit kronis

Penegasan dari regulasi

sebelumnya

Obat kemoterapi

Penegasan dari regulasi sebelumnya

ALKES DI LUAR PAKET INA CBGs

PERMENKES No. 71 tahun
2013

Pasal 27

(1) Alkes yang tidak masuk dalam paket INA CBGs dibayar
dengan klaim tersendiri
(2) Alkes yang tidak masuk dalam paket INA CBGs
ditetapkan oleh Menteri
(3) Dalam kondisi khusus untuk keselamatan pasien, Alat
Kesehatan yang tidak masuk dalam paket Indonesian
Case
Based
Groups
(INA-CBGs)
sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dapat ditetapkan oleh dewan
pertimbangan klinis bersama BPJS Kesehatan.
(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur pelayanan
Alat Kesehatan yang tidak masuk dalam paket
Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) diatur
dengan Peraturan BPJS Kesehatan
36

ALKES DI LUAR PAKET INA CBGs

Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal
68Alat kesehatan yang tidak masuk dalam paket INA(4)
CBGs dibayar dengan klaim tersendiri oleh BPJS
Kesehatan.
(5) Jenis alat kesehatan sebagaimana yang dimaksud pada
ayat (3) ditetapkan oleh Menteri.
(6) Dalam kondisi khusus untuk keselamatan pasien, alat
kesehatan yang tidak termasuk dalam paket INA-CBGs
sebagaimana dimaksud ayat (4) dapat ditetapkan oleh
Dewan Pertimbangan Klinis bersama BPJS Kesehatan.

37
www.bpjs-kesehatan.go.id

SE MENKES NO 31/2013

Tarif Alat Bantu Kesehatan di

Luar Paket INA CBGs

38

Lanjutan...

39

Lanjutan...

40

Pelayanan thallasemia

Sesuai PMK No 27 Tahun 2014

Hemofilia A dan B

Pasien rawat jalan + factor pembekuan darah ditagihkan rawat inap

+ top up
Pasien rawat inap + factor pembekuan darah ditagihkan rawat inap
+ top up
Pasien rawat jalan/rawat inap tanpa factor pembekuan darah tidak

Hemofilia A dan B
Top up lama

Top up baru (dilakukan pembulatan)

PELAYANAN DI LUAR PAKET INA

CAPD
CBGs
SE MENKES NO 31/2014

44
www.bpjs-kesehatan.go.id

PELAYANAN DI LUAR PAKET INA

CAPD
CBGs
SE DIRYAN NO 32/2014 TENTANG JUKNIS SE MENKES NO 31/2014

45
www.bpjs-kesehatan.go.id

PELAYANAN DI LUAR PAKET INA

AMBULAN
CBGs
Permenkes 71/2013 pasal 29 (2)
Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan
pada Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS
atau pada kasus gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan
yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dengan
tujuan penyelamatan nyawa pasien.

Peraturan BPJS No 1/2014 pasal 72 (5)

Pembiayaan untuk pelayanan
termasuk dalam
tarif kapitasi dan INA-CBGs.

ambulans

tidak

46
www.bpjs-kesehatan.go.id

PELAYANAN DI LUAR PAKET INA

AMBULAN
CBGs
SE MENKES NO 31/2014

47
www.bpjs-kesehatan.go.id

PELAYANAN DI LUAR PAKET INA

AMBULAN
CBGs
SE DIRYAN NO 32/2014 TENTANG JUKNIS SE MENKES NO 31/2014

Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang

ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, maka tariff
mengacu pada kepada tarif yang berlaku di
Kabupaten/Kota yang kondisi geografisnya relatif
sama dalam satu wilayah Provinsi.

48
www.bpjs-kesehatan.go.id

Tarif PET Scan

Pasal 23
Tarif pelayanan PET SCAN ditetapkan
sebesar Rp 8.000.000,00 (delapan
juta rupiah).

Pelayanan Kesehatan Yang

Tidak Dijamin

Pelayanan Kesehatan Yang

Tidak Dijamin

Pelayanan Kesehatan Yang

Tidak Dijamin

PEMBAYARAN FASKES

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK INDONESIA YANG LEBIH BAIK

Pembayaran Faskes
Perpres 12 tahun 2013 pasal 39

BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada

Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara
praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta
yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada
Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan
berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups
(INA-CBGs).
Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups
(INA-CBGs) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2
(dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi
dengan menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang keuangan.

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK INDONESIA YANG LEBIH BAIK

SISTEM CASEMIX ?

INACBGS

Pengelompokan diagnosis penyakit yang

dikaitkan dengan biaya perawatan
Ciri setiap satu kelompok
> Ciri klinis yang sama
> Pemakaian sumber daya / biaya perawatan
sama
Sistem pembayaran pelayanan kesehatan
secara prospective dimana pembayaran/biaya
ditentukan sebelum pelayanan diberikan
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK INDONESIA YANG LEBIH BAIK

INACBGS
Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan di
Indonesia saat ini
Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :
ICD 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)
ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)
Dikelompokkan menjadi 1077 kode group
INA-CBG (789 kode rawat inap dan 288 kode
rawat jalan)
Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari
UNU-IIGH (United Nation University Internasional
Institute for Global Health)
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK INDONESIA YANG LEBIH BAIK

Koding adalah memberi kode pada :

Diagnosis utama
Diagnosis Sekunder (komplikasi &
ko-morbiditi)
Prosedur utama
Prosedur Sekunder
menggunakan ICD-10 (Penyakit) & ICD-9CM
(Prosedur)

Kode ina-CBG

E-4-10-iii
CMG

Spesifik CBGs

Tipe Kasus (19)

Severity Level

 Penulisan diagnosis
tdk lengkap
Pengkodean salah

Kode
INA-CBG
salah

Tarif
rumah sakit
salah

Dokter dan Koder

Berperan penting dalam
penerapan sistem kode INACBG

59

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK INDONESIA YANG LEBIH BAIK

Jaminan Kesehatan Nasional,

untuk Indonesia yang lebih baik......
BPJS

Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi

yang Lebih Baik
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK INDONESIA YANG LEBIH BAIK