Sunteți pe pagina 1din 89

Prolapsul genital i

incontinena urinar de efort

Introducere

Tractul genital i urinar


sunt intim asociate
anatomic i embriologic
Aceste dou structuri
anatomice ale
planeului pelvian sunt
supuse unui risc n
timpul naterii

Vezica
Uretra

Vagina

Anatomie
funcional

Uterul

nclinat nainte
(anteversoflexie)
Unghiul de flexie:
ntre corp i col 120
Unghiul de versie:
ntre col i vagin 90

Anteversoflexia

mpiedic descensusul uterin n timpul efortului


Creterea presiunii intraabdominale, consecutiv
efortului, aplic uterul pe vezic, care se sprijin pe
pereii vaginali
Peretele vaginal posterior este puternic susinut de
muchii ridictori anali i centrul tendinos al
perineului

Mijloacele de fixare ale uterului

Sistemul de suspensie
Sistemul de susinere

Sistemul de suspensie

Peritoneu
Ligamentele largi (LL): se
opun lateralitii
Ligamentele rotunde (LR):
menin poziia anterioar

LR
LL

Sistemul de susinere
Lamele sacrorectogenitopubiene:
anterior: ligamentele pubo-vezico-uterine
posterior: ligamentele uterosacrate
lateral: ligamentele cardinale Mackenrodt
Planeul pelvi-perineal: constituie cel mai
important mijloc de meninere a uterului

Lamele sacrorectogenitopubiene

Vezica
Uretra

Vagin

1. Ligamentele pubocervicale
2. Ligamentele cardinale Mackenrodt
3. Ligamentele uterosacrate

Fascia pubocervical i rectovaginal

Planeul pelvi-perineal

Profund : ridictorii anali


Superficial:
diafragmul urogenital
m.transveri profunzi
m.transveri superficiali
centrul tendinos

Diafragmul urogenital i ridictorii anali

Muchiul ridictor anal


Poriunea pubococcigian

Este cea mai important


i are forma literei U
Pleac de la nivelul
pubelui i se ataeaz
de pereii laterali ai
vaginului i rectului

Muchiul ridictor anal


Poriunea pubococcigian

Cnd se contract, ridic rectul, vaginul i uretra


anterior ctre pube i determin constricia
lumenului acestora (continena urinar i fecal
i susinerea organelor genitale)

Muchiul ridictor anal

Fibre musculare de tip I (contracii lente):


sunt contractate tonic, furniznd un suport
elastic constant pentru uretr
Fibre musculare de tip II (contracii rapide):
permit rspunsul rapid la modificrile brute ale
presiunii intraabdominale (tuse, strnut), cu
meninerea nchis a orificiului uretral

Vezica urinar

Depoziteaz urina i se contract pentru


eliminarea acesteia sub control voluntar
Detrusorul trebuie s rmn inactiv n timpul
umplerii vezicale, care este acompaniat de
creterea rezistenei la nivelul orificiului vezical
Uretra proximal formeaz cu colul vezical
jonciunea cisto-uretral

Umplerea i golirea vezicii urinare

nchiderea
uretral normal

Planeul pelvian: hamac suburetral


Sfincterul intern i extern
Plexul venos submucos
Pliurile mucoasei uretrale

Hamacul suburetral
Ridictorii anali i fascia endopelvian

Hamacul suburetral
Hamacul, pus n tensiune de creterea
presiunii intraabdominale, nchide uretra

Hamacul suburetral

Alterarea lui, afecteaz


nchiderea uretral n
timpul creterii presiunii
intraabdominale, cu IUE

Hamacul suburetral
Normal

Slbit

Condiiile
continenei

P uretr > P vezical (n repaus i la efort)


Jonciunea cistouretral situat n incinta
abdominal (creterea presiunii
intraabdominale s se exercite concomitent pe
vezic i uretr)

Prolapsul genital

Definiie
Hernierea, prin hiatul urogenital, a uterului i a
vaginului, cu antrenarea consecutiv a
organelor cavitare vecine (vezic, rect)

Cauze
Factori obstetricali: multipare 95%
Factori constituionali: deficiena es. conj.
Factori endocrini: carena estrogenic
(menopauz)
Factori mecanici: tumori, infecii

Fiziopatologie

Insuficiena planeului pelvian


Retrodeviaia

Insuficiena planeului pelvian


n timpul efortului

Vaginul st ntredeschis, iar


pereii lui se deplaseaz n jos
Antrenarea vezicii i a rectului

Prolapsul vaginal

Colpocel anterior (cistocel)


Colpocel posterior (rectocel)
Cisto-rectocel
Elitrocel (hernia Douglas-ului)
Prolapsul post-histerectomie

Prolapsul vaginal

Cistocel

Rectocel

Prolapsul vaginal

Elitrocel

Cistocelul

Cistocel

Rectocelul

Prolapsul uterin

Gradul I: colpocel anterior i posterior


+ descensus uterin incipient
Gradul II: col exteriorizat la vulv
Gradul III: uter exteriorizat complet
prin fanta vulvar (prolaps total)

Prolaps uterin gradul I


Colpocel anterior i posterior + descens uterin incipient
Cistocel

Rectocel

Prolaps uterin gradul II


Col exteriorizat la vulv

Prolaps uterin gradul III (total)

Uter exteriorizat
complet prin fanta
vulvar fiind nvelit
de vagin ca un
manon

Simptomatologie
Prolapsul uterin de gradul I

Cistocelul: polakiurie, IUE, semne


de infecie vezical sau ascendent
Rectocelul: constipaie, emisiuni
involuntare de gaze

Rectocel i prolaps rectal

Rectocel i prolaps rectal

Simptomatologie
Prolaps uterin gradul II

Hipertrofie, elongaie a colului ulceraii


Retenie parial de urin, dificulti la defecaie
Uneori, pacienta este obligat s-i reduc
prolapsul cu degetele ca s poat urina sau
evacua rectul

Prolaps uterin gradul II

Simptomatologie
Prolaps uterin gradul III

Retenia de urin se accentueaz


Reflux vezico-ureteral cu staz n arborele urinar
superior, hidronefroz, infecie urinar i chiar IRA
Ulceraiile colului devin mai frecvente i se extind
i asupra vaginului

Prolaps uterin gradul III

Diagnostic diferenial

Cistocel: chiste vaginale, uretrocel


Rectocel: elitrocel (tueu rectal)
Prolaps cu eroziune cervical: cancer cervical
Prolaps total: inversiune uterin gradul III

Tratamentul
conservator

Pesare: individualizarea alegerii


acestora (dimensiuni i forme
variabile)
Estrogenizare vaginal
Examinare regulat (iritaii i eroziuni)

Pesare

Tratamentul chirurgical
Prolapsul gr. I i II
Cistorectocelul:
colporafie
anterioar
posterioar cu miorafia ridictorilor anali

Colul hipertrofic: amputat (tripla operaie de la


Manchester)
Retrodeviaia uterin: ligamentopexie (tripla
operaie francez)

Colporafia vaginal anterioar

Colpoperineorafia posterioar
cu miorafia ridictorilor anali

Tratamentul chirurgical
Prolapsul total

Histerectomie vaginal

Incontinena
urinar
la efort

Definiie

Pierderea involuntar a urinii provocat de efort


(strnut, tuse, exerciii fizice), ca rezultat al
nchiderii uretrale ineficiente n condiii de
presiune intraabdominal crescut

Terminologie
Incontinen urinar de stress

Cauze
Traumatismul obstetrical (rupturi perineale)
Vezica urmeaz destinele uterului (Svulescu)
Intervenii chirurgicale perineale (cicatrici
vicioase)
Carena estrogenic (menopauz)
Anomalii congenitale (uretr, ridictori anali,
pilieri vezicali)

Fiziopatologie
Alterarea:

Suportului uretral
Mecanismului
sfincterian

Alterarea suportului uretral


Vezicalizarea uretrei

Deplasarea napoi a
buzei posterioare a
colului vezical, cu
tergerea unghiului
vezico-uretral
posterior

Alterarea suportului uretral


Cervicoptoza de efort

Regiunea cervico-uretral
se deplaseaz mult n jos
(deficien complet a
muchilor pelviperineali)

Alterarea mecanismului sfincterian

Incontinena prin scderea rezistenei


sfincteriene intrinseci este mai rar, dar mai
dificil de tratat
n majoritatea cazurilor, incontinena e mixt
(alterarea att a suportului pelvian uretral, ct
i a mecanismului sfincterian intrinsec)

Diagnostic

Anamnez riguroas
Examenul clinic
Teste clinice
Investigaii

Anamneza
Pierderea de urin: frecven, cantitate, factor
declanator
Istoric: boli cu impact direct asupra I.U. (diabet,
insuficien cardiovascular, boli neurologice), istoric
obstetrical, urologic
Medicaie: alfa-blocanii (reduc nchiderea uretral),
agenii anticolinergici (altereaz contractilitatea
detrusorului cu miciuni dificile i incontinen
asociat cu supradistensia vezicii)

Examenul clinic general i local

Boli ce pot afecta tractul urinar inferior (insuficiena


cardiovascular, BPCO, boli neurologice)
Anomalii ale dezvoltrii urogenitale, prolaps genital
Vezica plin; bolnava este instruit s tueasc
pentru a observa semnul fizic al IUE

Teste clinice
Evideniaz IUE i gradul acesteia

Testul Narik
Testul Bonney
Testul Magendie

Testul Narik

Se umple vezica cu 300 ml ser fiziologic steril


colorat cu albastru de metilen
Testul e pozitiv (IUE) dac apare pierderea de
urin la efortul de tuse

Testul Narik pozitiv

La bolnava n poziie ginecologic = IUE sever


La bolnava n ortostatism = IUE moderat
La bolnava ce efectueaz o sritur= IUE uoar

Testul Bonney

Se ridic colul vezical cu indexul i mediusul


plasate de-o parte i de alta a uretrei
Absena pierderii de urinbolnava trebuie
operat

Testul Magendie

Sond canelat introdus n uretr la bolnava n


decubit dorsal
Sonda orizontal = normal
Dac formeaz un unghi cu orizontala peste 30 0:
jonciunea cistouretral are o mobilitate anormal

Investigaii

Examen de urin
(infecie, diabet, boli
renale)
Cistoscopie
Uretrocistografie
Teste urodinamice

Cistoscopia
Excluderea diverticulilor, fistulelor, neoplaziei

Uretrocistografia

Teste urodinamice
Msurarea volumului urinar rezidual

Un volum crescut postmiciune poate conduce la


incontinen prin
supradistensie vezical

Teste urodinamice
Testul de umplere vezical

Senzaie imperioas de a
urina, nsoit de pierdere
urinar (incontinen
cauzat de
hiperactivitatea
detrusorului)

Am venit s admir marea, s


m relaxez... s scap de atta
incontinen... (verbal)!

Diagnostic diferenial
Incontinena extrauretral
Congenital: ureter ectopic deschis n vagin
Dobndit: fistule ureterale, vezicale, uretrale
Incontinena transuretral
Hiperactivitatea detrusorului
Retenia urinar cu distensie vezical i eliminare
Diverticul uretral
Anomalii congenitale uretrale (epispadias)
Relaxarea uretral neinhibat

Tipuri de incontinen urinar

Prin supraplin

La efort

Imperioas

Tratamentul
nechirurgical
Pesar

Reducerea factorilor ce agraveaz IUE


(obezitate, fumat, aport excesiv de fluide, infecie
urinar, tuse cronic)
Utilizarea pesarelor
Creterea tonicitii planeului pelvian

Am
Ampriceput...
priceput...
Trebuie
Trebuies
s
renun
renunlala
fumat!
fumat!

Creterea tonicitii planeului pelvian

Ameliorarea statusului estrogenic


Stimulente alfa
adrenergice (cresc
rezistena la
evacuare)

Creterea tonicitii planeului pelvian


Injectarea periuretral de colagen

Mrete volumul colului


vezical cu creterea
consecutiv a nchiderii
uretrale la efort

Creterea tonicitii planeului pelvian


Exerciiile Kegel
Creterea rezistenei fasciculului pubococcigian

Indicaiile exerciiilor Kegel

Creterea tonicitii planeului pelvian


Electrostimularea
musculaturii

Tratamentul chirurgical
Scop:
De a ridica colul
vezical i uretra
proximal ntr-o
poziie anatomic
normal, refcnd,
astfel, diferena de
presiune
uretrovezical
normal

Tehnici chirurgicale
Colporafia vaginal anterioar cu plicatura
Kelly a fasciei vezico-vaginale parauretrale
Suspendare retropubian a colului vezical
Operaii n form de earf
Proceduri de salvare( form de earf)

Colporafia vaginal anterioar

Suspendarea
retropubian
a colului vezical
Marshall-Marchetti-Krantz: fixare la faa
posterioar a simfizei pubiene
Burch: fixare la ligamentele ileopectineale
(Cooper)
Pereyra: fixare la aponevroza muchilor drepi
abdominali; cale abdomino-vaginal

Suspendarea retropubian
a colului vezical
Marshall-Marchetti-Krantz

Colposuspensia Burch

Proceduri de salvare

Recidive de IUE cu
uretr cicatrizat,
fibrotic
Operaii n earf,
intenionat obstructive,
care impun cateterizarea
vezical toat viaa

V mulumesc !