Sunteți pe pagina 1din 31

POLIARTRITA REUMATOID

Definiie
Poliartrita reumatoid (PR) se definete ca o inflamaie persistent i simetric a
sinovialei articulaiilor periferice, ce altereaz cartilajele, erodeaz osul i conduce la anchiloze.
PR afecteaz 1% din populaie, este mai frecvent la femei dect la brbai (3:1) i, cel
mai des, este diagnosticat ntre 35 i 50 de ani.

Etiopatogenie
Etiologia PR este necunoscut, iar patogenic, se accept existena predispoziiei genetice,
pe fondul creia antigene, din mediu sau endogene, pot amorsa un mecanism imun, responsabil
de sinovit.
Predispoziia genetic
PR este de patru ori mai frecvent la rudele de gradul I ale bolnavilor cu PR seropozitiv,
iar 10% dintre pacienii cu PR au o rud de gradul I cu aceeai boal. Riscul genetic major pentru
PR este alela HLA DR4 la populaiile din nordul Europei i DRB10402 la cele din sud.
Antigene artritogene posibile
Exist dovezi privind natura viral a unora (virus Epstein Barr, retrovirusuri) sau
bacterian (mycoplasma arthritidis, mycobacterium tuberculosis, proteus mirabilis).
Procesul patogenic imun
Este susinut att de argumente de natur celular, constnd n prezena la nivelul
sinovialei a unui mare numr de limfocite Th (CD4+) i de receptori ai LT (TCR) modificai
genic, ct i de natur umoral: producere local de factor reumatoid (FR), de complexe imune
circulante de tip IgM i IgG i de activarea complementului.
Model patogenic integrativ (Fig. 1)
Procesul autoimun se petrece n grosimea sinovialei i n cavitatea articular.
Pe calea imunitii celulare se presupune c Ag prezentat de macrofage, sinoviocite tip A
i celule dendritice ctre LTh (CD4+) determin activarea acestora, cu hiperproducia citokinelor
proinflamatorii i inhibiia celor antiinflamatorii. n consecin, se declaneaz mecanismele
distruciei articulare: activarea sinoviocitelor, cu eliberare consecutiv a enzimelor i a altor
substane proteolitice ce contribuie la distrucia cartilajului; activarea moleculelor de adeziune
vascular (VCAM), ce atrag mononucleare (limfocite, macrofage); acestea elibereaz monokine
stimulatoare ale neovascularizaiei i proliferrii sinoviocitelor, cu formare de panus; aceast
etap caracterizeaz sinovita inflamatorie; stimularea LB, cu secreia de Ig i sinteza de FR; n
final, datorit creterii activitii fibroblatilor sub stimulare macrofagic, se constituie fibroza
articular.

LT CD4+

TCR
Ag

CPA: CMH

Ag

II
ACTIVARE CD4+
citokine proinflamatorii: TNF , IL 1, IL 6, TNF
citokine antiinflamatorii: IL 4, IL 10
Activarea
sinoviocitelor

Eliberare de
proteinaze
(colagenaza,
PGE2)

Activarea VCAM

Aport de PMN, L,
macrofage n cavitatea
articular
Proliferare de
microvase
Proliferare sinovial

Stimulare LB

Secreie de Ig
+
Sinteza FR

CI
+
Activarea C

Leziuni (liz) i
cartilaginoase
Legend: LT=limfocit T; LB=limfocit B; TCR=receptorul antigenic al celulei T; CPA=celula prezentatoare
de antigen; TNF=factor de necroz tumoral; VCAM=molecule de adeziune vascular; CMH=complex
major de histocompatibilitate; FR=factor reumatoid; CI=complexe imune; C=complement;
Ig=imunoglobuline
Fig. 1. Patogeneza PR

Pe calea imunitii umorale, are loc sinteza de FR i formarea complexelor imune


circulante (ntre Ag declanant i Ig cu rol de anticorp Ac), care activeaz complementul seric
(element cu aciune citotoxic direct i cu efect de ntreinere a eliberrii de metaloproteinaze);
la nivelul sinovialei i al lichidului articular iau natere ragocitele (polinucleare ce au fagocitat
complexe imune circulante). Consecina activrii complexului Ag + Ac + complement i a
eliberrii enzimelor proteolitice este leziunea cartilaginoas.
FR aparine, cel mai frecvent, clasei IgM. O IgG, modificat prin glicozilare, devine
antigenic i d natere Ac su, denumit FR, cu care reacioneaz prin poriunea Fc (fixatoare de
complement), formnd complexe imune circulante. Acestea, la rndul lor, fixeaz i activeaz
complementul, care devine citotoxic.
Sinoviala suport primele consecine tisulare ale procesului patogenic: proliferare
microvascular, sub influena monokinelor macrofagice i tromboze.
Monokinele (vezi fig. 1) stimuleaz multiplicarea sinoviocitelor (de la 1-3 straturi la 1015), ceea ce adaug procesului iniial, de tip inflamator exsudativ, un caracter proliferativ, cu
apariia ulterioar de micro- i macroviloziti (panus articular), care erodeaz nu numai cartilajul

(mai fragil), ci i osul, capsula i ligamentele. Proliferarea are loc att spre spaiul articular, ct i n
grosimea sinovialei.
De liza osului i cartilajului mai sunt responsabile PGE 2, colagenaza i alte enzime
proteolitice de origine lizozomal din polinucleare, macrofage etc.
Ulterior, tot acest esut sufer un proces de fibroz (fibroblati activai de macrofage), cu
anchiloz progresiv i calcificri (Fig. 1).
Cavitatea articular este al doilea sediu important al procesului, aici elementul esenial
fiind FR, cu formare de complexe imune circulante, aflux de polinucleare, formarea de ragocite i
inflamaie acut, ca urmare a eliberrii enzimelor lizozomale.

Morfopatologie
1. Sinovita articulaiilor diartrodiale (mobile, sinoviale) este leziunea principal a PR:
a) stadiul edematos, cu congestie i edem sinovial;
b) stadiul proliferativ: hiperplazia sinoviocitelor, infiltraia peretelui sinovial cu limfocite,
n special Th, apoi B, macrofage, celule dendritice, mastocite, din ce n ce mai numeroase,
dispuse mai ales perivascular. Prin aceste modificri, sinoviala se ngroa progresiv (ngroare la
care contribuie i un adevrat esut de granulaie bogat n fibroblati) i proemin, att n
cavitatea articular, prin adevrate viloziti (panusul), ct i n profunzime, ntre cartilaj i os,
erodndu-l. n cele din urm, panusul articular se fibrozeaz, solidariznd capetele articulaiilor,
cu deviaii din axe, subluxaii i apoi cu anchiloz, fenomen la care contribuie i remanierea
osoas, precum i fibroza i retraciile capsulelor i tendoanelor.
2. Leziunile osoase manifestate prin: osteoliz cu formarea de chiste pline cu lichid i
esut necrotic i osteoporoz difuz.
3. Subierea cartilajului, secundar sinovitei i n special panusului articular.
4. Leziunile extraarticulare sunt mai rare: noduli reumatoizi (20% dintre cazuri),
cvasispecifici PR; inflamaie i apoi atrofie muscular; pericardit (40%, histologic);
miocardit (noduli reumatoizi); leziuni valvulare de tip regurgitare (aortic, mai ales); noduli
pulmonari; pleurezie; splenomegalie.

Tablou clinic
Perioada de debut
Primul semn este redoarea articular matinal (dificultatea de a flecta degetele, pn la
imposibilitate de a strnge pumnul), cu durat progresiv, semnificativ cnd depete 60 de
minute. La scurt interval, apar artralgiile, mai ales la micri active, apoi tumefierea articulaiilor i
a structurilor periarticulare (artrite). Artralgia sau artrita au, de obicei, caracter simetric i
intereseaz, cel mai frecvent, articulaiile metacarpofalangiene, interfalangiene proximale (mai
frecvent, ale degetelor 2 i 3) i/sau articulaiile omoloage ale membrelor inferioare. Alteori, PR
debuteaz la articulaiile radiocarpiene sau la nivelul oaselor carpului.
n 10-20% dintre cazuri, debutul este acut, trecnd, uneori, ntr-o singur noapte, de la
aparent sntate la tabloul de PR acut generalizat.
Perioada de stare
Manifestri articulare
Cel mai frecvent interesate sunt articulaiile mici ale minilor, pumnii, genunchii i
picioarele. n timp, boala poate atinge i coatele, umerii, articulaiile sterno-claviculare, oldurile
i gleznele; n general, poate fi interesat orice articulaie din corp.
Minile. Tumefacia articulaiilor interfalangiene proximale, conferind degetelor aspectul
fusiform, este unul dintre cele mai precoce i caracteristice semne. Tardiv apar deformari ale
degetelor.
Pumnii. Articulaia radiocarpian este constant afectat n PR. Funcional, se
consemneaz o reducere a mobilitii pumnului, n ceea ce privete att flexia, ct i extensia.
Genunchii. Sinovita proliferativ i reacia lichidian (semnul bulgrelui de ghea)
sunt frecvente n aceste articulaii de sprijin.

Picioarele i gleznele: cel mai frecvent interesate sunt articulaiile metatarsofalangiene,


cu deformarea n valgus a halucelui, ceea ce provoac dureri la mers i dificulti la nclat.
Coatele. Sinovita proliferativ a cotului determin adesea contractur n flexie, chiar
precoce n evoluia bolii.
Umerii i oldurile sunt rareori interesate.
Gtul: durere i redoare la nivelul coloanei cervicale
Articulaiile cricoaritenoide: sinovita acestora provoac disfagie sau durere n regiunea
anterioar a gtului.
Manifestri extraarticulare
Toate complicaiile extraarticulare apar, aproape exclusiv, la pacienii seropozitivi.
Tegumentele: nodulii subcutanai (20-25% dintre bolnavi), ce apar ca tumorete dure, de
pn la 1 cm mrime, la nivelul structurilor periarticulare, n zonele de presiune: cot, tendoanele
flexorilor i extensorilor minilor i picioarelor, tendoanele achiliene, i mai rar, ariile occipitale
i sacrate.
Muchii: tumefacie, i, n final, atrofii, evidente mai ales la interosoii minilor i
picioarelor.
Manifestrile cardiace: pericardit (cea mai frecvent manifestare cardiac); afectarea
miocardului: tulburri de ritm i de conducere; stenoze sau regurgitri valvulare degenerative.
Interesri respiratorii: pleurit; noduli intrapulmonari asimptomatici; fibroz
interstiial difuz n fagure de miere.
Manifestrile neurologice: neuropatii diverse prin compresiune de ctre sinovit.
Manifestrile oftalmologice sunt rare: irit, iridociclit, sclerit. O form particular de
PR cu manifestri oculare este sindromul Sjgren: PR + xeroftalmie (uscciunea corneei) +
xerostomie (uscciunea gurii) hipertrofia parotidelor.
Sindromul Felty este definit de triada PR cronic, splenomegalie i neutropenie.
Amiloidoza (foarte rar) este manifestat prin proteinurie.

Explorri paraclinice
Biologice
1. FR pozitiv, la peste 80% dintre cazuri, este util diagnosticului, ntr-un titru care
depete 1/80, la reacia latex sau Waaler-Rose. Factorul reumatoid de tip IgM divide PR n dou
clase: seropozitive (cu FR) i seronegative (fr FR). Pozitivarea FR are loc la un interval variabil
de
timp
de
la
debutul
clinic
al
bolii
(3-6 luni sau, mai rar, ani de zile). De obicei, cnd exist manifestri extraarticulare, FR este
prezent n titruri mari. FR este prezent i la 6-8% dintre subiecii populaiei generale i poate
aprea i n cazul altor boli imune, ceea ce i reduce mult din specificitate.
2. Anticorpii antinucleari (AAN) n 30-40% dintre cazuri.
3. Testele de inflamaie nespecific: VSH accelerat n majoritatea cazurilor, proteina C
reactiv i fibrinogenul crescute, mai ales n puseele de activitate.
4. Lichidul sinovial, cheag de mucin redus; leucocite ntre 5.000 i 20.000/mm3 (5070% PMN), ragocite (PMN cu granulaii constituite din complexe imune ce conin complement);
nivel redus (de obicei) sau normal al glucozei n lichidul sinovial; complement sczut.
5. Anemia normocrom, normocitar, caracteristic inflamaiei cronice.
6. Leucocitele n numr normal, cu eozinofilie, n boala sistemic sever.
Radiologice
Modificrile radiologice evolueaz stadial.
Stadiul I (precoce): osteoporoz, fr eroziuni;
Stadiul II (moderat): osteoporoz distrucii osoase deteriorare uoar a cartilajului; n
absena deformrilor articulare (dei micrile sunt limitate);
Stadiul III (sever): osteoporoz + distrucii osoase + deteriorarea cartilajului + deformare

articular cu subluxaii (deviere ulnar), fr anchiloz osoas;


Stadiul IV (terminal): criteriile stadiului III + fibroz articular + anchiloz.
Alte mijloace imagistice osteo-articulare, ce includ scintigrafia cu Tc99 i rezonana
magnetic nuclear, pot evidenia modificrile inflamatorii cele mai precoce, care nu sunt
evideniabile prin radiografia standard.

Diagnostic
Diagnostic pozitiv
Deoarece diagnosticul pozitiv al acestei boli nu este ntotdeauna uor, pentru a evita
erorile (n plus i n minus), American College of Rheumatology a propus o serie de criterii
(criteriile ACR, cunoscute anterior sub numele de criterii ARA), care sunt expuse n tabelul 1.
Diagnosticul de PR impune prezena a cel puin patru dintre cele apte criterii
prezentate.
n stadiile avansate de boal, diagnosticul pozitiv clinic este evident i nu oblig la
investigaii laborioase. Acesta este ns dificil n etapele foarte timpurii ale PR, cnd examenele
biologice i radiografice sunt, nc, normale. Redoarea matinal prelungit, pentru perioade lungi
de timp (luni), cu artralgii i/sau artrite simetrice, localizate mai ales la mn, sunt elemente care
pot reprezenta argumente clinice n favoarea PR.
Tabelul 1
Criteriile de diagnostic al PR (revizuite n 1987)
Criteriu
Definirea criteriului
Cu durat de cel puin 1 or, prezent minimum
1. Redoare matinal
6 sptmni
2. Artrit a trei sau mai
Interesarea simultan a cel puin trei articulaii,
multe articulaii de la mini
manifestat prin tumefacia esutului moale, cu durat de
i/sau picioare
minimum 6 sptmni
Cel puin o zon articular a minii cu artrit
3. Artrit a minii
(metacarpofalangian, pumn, interfalangian proximal),
cu durat de minimum 6 sptmni
Interesare simetric simultan a acelorai articulaii
4. Artrit simetric
5. Noduli reumatoizi
6. Factor reumatoid seric
Modificri radiologice tipice de PR, la radiografiile postero7. Modificri radiologice
anterioare ale minii i pumnului, care trebuie s includ
eroziuni sau decalcifieri osoase certe

Clasificare funcional
Dei au fost propuse numeroase clasificri i criterii de apreciere, cea mai folosit este
cea prezentat n tabelul 2.
Tabelul 2
Clasificarea funcional a PR
Clasa
Descriere
Clasa I
Orice activitate posibil
Activitile normale posibile, n ciuda disconfortului reprezentat de durere
Clasa II
i de limitarea mobilitii la una sau mai multe articulaii
Capacitate funcional redus, fiind posibile numai cteva activiti din cele
Clasa III
uzuale (posibil autongrijirea)
Imobilizat la pat sau n scaun cu rotile, de regul, imposibile msurile de
Clasa IV
autongrijire

Diagnostic diferenial
Reumatismul articular acut: intereseaz mai ales articulaiile mari, artritele sunt fugace,

migratorii, nu las deformri i sunt prezente stigmate ale unei infecii streptococice recente.
Lupusul eritematos sistemic (vezi capitolul respectiv).
Spondilartropatiile seronegative forme periferice (spondilita anchilozant i altele) pot
fi eliminate, datorit caracterului asimetric al suferinei, interesrii mai frecvente a articulaiilor
mari i prezenei sacroileitei.
Boala artrozic se poate confunda cu PR, cnd aceasta survine la un pacient vrstnic,
mai ales dac apar fenomene artritice acute, supraadugate artrozei. n acest caz, sunt afectate mai
frecvent articulaiile interfalangiene distale, genunchii i articulaiile coxofemurale.

Tratament
Obiective
1. Combaterea procesului inflamator articular i extraarticular;
2. Interferarea lanului patogenic al bolii, prin medicaie antireumatic i modificatoare a
activitii bolii (disease modifying antirheumatic drugs = DMARD);
3. Meninerea sau refacerea integritii morfologice i funcionale articulare.
1. Combaterea inflamaiei articulare i extraarticulare folosete medicaia
antiinflamatoare (nesteroidian sau steroidian) (Tabelul 3).
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
innd cont de selectivitatea pentru ciclooxigenaza inductibil (COX2), AINS sunt:
a) Clasice: inhib n mod aproximativ egal COX1 i COX 2;
b) COX2 selective: inhib predominant COX2 fa de COX 1, ceea ce determin o
activitate antiinflamatoare ridicat i puine efecte adverse;
c) COX2 specifice: inhib exclusiv COX2. Ele au o eficien antiinflamatoare
comparabil cu diclofenacul n doz optim, dar cu mult mai puine efecte adverse (perforaii,
ulceraii, sngerri).
n doze uzuale, rspunsul la AINS este individualizat, n sensul c acelai medicament are
efecte variate, de la caz la caz.
Tabelul 3
Medicaia folosit n tratamentul PR
Medicaie simptomatic
Antiinflamatoarele nesteroidiene:

neselective: aspirin,
diclofenac, ketoprofen, tenoxicam,
indometacin, ibuprofen

selective: meloxicam,
nimesulid

specifice: celecoxib,
rofecoxib, etoricoxib
Corticoterapia:
prednison, metilprednisolon

Medicaie antireumatic modificatoare a


activitii bolii (DMARD)
Medicaie imunosupresiv,
imunomodulatoare:
metotrexat, sulfasalazin, hidroxiclorochin,
D-penicilamin, sruri de aur, leflunomid
Ageni biologici anticitokinici:
etanercept, infliximab, anakinra
Alte preparate citotoxice:
azatioprin, ciclofosfamid, ciclosporin A

Antiinflamatoarele cel mai frecvent utilizate sunt expuse n tabelul 4.


Tabelul 4
Prescriere practic a unor AINS
Denumire comun
internaional
Aspirin
Piroxicam

Denumire comercial
Aspirin
Piroxicam

Doz (mg/zi)
3000-4000
20

Diclofenac
Ibuprofen
Meloxicam
Celecoxib
Etoricoxib

Diclofenac, Voltaren, Tratul, Refen


Paduden, Advil
Movalis
Celebrex
Arcoxia

75-150
1600-2400
15
200-400
90

Corticoterapia
Corticoterapia se folosete n situaiile n care inflamaia nu este controlat prin AINS.
Exist trei modaliti de administrare a preparatelor cortizonice:
administrarea oral (prednison). n cazurile severe de boal (artrite acute multiple, stare
febril, alterare profund a strii generale): prednison 60-80 mg/zi sau 1 mg/kgcorp/zi sau 30-40
mg/zi,
timp
de
1-2
sptmni;
doza
se
scade
cu
5 mg/sptmn i cnd se ajunge la doze de 15-20 mg/zi, se trece la o administrare alternant (de
exemplu, o zi 15 mg, iar n ziua urmtoare 5 mg sau pauz). Durata total a curei: 3-4 sptmni,
luni de zile sau pacientul poate deveni corticodependent (ceea ce nu este de dorit).
n formele medii: prednison n doz de 5-7,5 mg/zi, pe o durat lung de timp (luni de
zile). Aceast posologie este activ i reduce la minimum efectele adverse.
administrarea intravenoas de metilprednisolon (MTP) are indicaii n cazul unor situaii
clinice greu controlabile. Aa-numita pulsterapie const n administrarea zilnic, n perfuzie
i.v., a dozei de 1 g MTP n 200 ml soluie NaCl 9 sau glucoz 5%, timp de 3 zile consecutiv.
Efectele antiinflamatorii se instaleaz repede i dureaz 30-40 de zile. Eficient este i
minipulsterapia (100-200 mg MTP n perfuzie i.v., 3 zile consecutiv), mai ales n situaie de
rebound aprut n cursul scderii dozei de prednison.
administrarea intraarticular de corticoizi cnd procesul inflamator persist n 1-2
articulaii (3-5 injecii).
2. Medicaia modificatoare a activitii bolii (disease modifying anti-rheumatic drugs
= DMARD)
Preparatele din aceast clas sunt enumerate n tabelul 3.
a) Metotrexatul (cp de 2,5 mg), un antagonist al acidului folic, a devenit cel mai folosit
agent DMARD, datorit debutului nu foarte tardiv al aciunii (dup
4-6 sptmni), uurinei administrrii i toleranei foarte bune. Terapia cu metotrexat se indic
pacienilor cu boal activ i cu factori de prognostic nefavorabil, iar doza variaz ntre 7,5 i 25
mg/sptmn, n trei prize, la interval de 12 ore. Stomatita, alopecia uoar i disconfortul
gastrointestinal apar ca urmare a antagonizrii acidului folic i pot fi ameliorate prin suplimentare
cu
acid
folic
(1 mg/zi). Din fericire, cele mai grave complicaii ale terapiei cu metotrexat (ciroza hepatic,
fibroza pulmonar i mielosupresia sever) sunt rare, totui. Monitorizarea de rutin a toxicitii
este obligatorie i include hemoleucograma, sptmnal, la nceput, i apoi, lunar, i dozarea
ASAT, ALAT, albuminemiei i creatininei, la interval de 4-8 sptmni. Durata tratamentului
depinde de rezultatele obinute i de efectele adverse aprute, dar, oricum, este prelungit la mai
multe luni sau ani de zile.
b) Sulfasalazina (cp de 500 mg), n doze zilnice de 2-3 g, este primul DMARD utilizat la
bolnavii cu forme uoare de boal i FR negativ. Dei este bine tolerat, doar la un numr redus
de pacieni induce remisiunea complet. Se utilizeaz n mod uzual n combinaie cu
metrotrexatul. Despre durata terapiei este valabil ce a fost menionat i la metotrexat.
c) Srurile de aur (Tauredon, fiole de 10 mg i 50 mg) se folosesc n injecii i.m.: 10 mg
n
prima
sptmn,
20
mg
n
a
doua
sptmn,
iar
ulterior
50 mg/sptmn, pn la obinerea unui rspuns terapeutic sau pn la doza total de 1 g.
Tratamentul se poate prelungi pn la doza total de 2500-3000 mg.
d) Leflunomid (Arava cp de 100, 20, 10 mg), devenit disponibil ca agent DMARD n PR

n anul 1998, este un imunosupresor cu eficien similar cu cea a metotrexatului, reprezentnd o


alternativ pentru pacienii nonresponsivi sau cu intoleran la metotrexat. Aciunea se instaleaz
dup 4-8 sptmni. Pentru atingerea unor concentraii terapeutice optime este necesar o doz de
ncrcare cu 100 mg/zi, trei zile consecutive, urmat de doza de ntreinere cu 20 mg/zi.
Monitorizarea terapiei se realizeaz prin determinarea hemoleucogramei i a transaminazelor, la
interval de 2 sptmni, n prima lun, i apoi lunar.
e) Inhibitori ai factorului de necroz tumoral alfa (TNF)
Etanercept (Enbrel), o protein uman similar unui anticorp monoclonal, care leag
TNF n circulaie i i inhib, astfel, activitatea. Este disponibil n fiole de 25 mg, ce se
injecteaz s.c., de dou ori pe sptmn. Efectul terapeutic se instaleaz dup 1-2 sptmni de
tratament.
Infliximab (Remicade) este un anticorp monclonal chimeric (produs prin inginerie
genetic) ce leag TNF, cu mare afinitate i specificitate, inhibndu-l. n combinaie cu
metotrexat, inhib progresiunea modificrilor morfologice la pacienii cu PR moderat sau
sever, care au rspuns insuficient sau deloc la terapia cu metotrexat.
Prima doz recomandat este de 3 mg/kg, administrat n perfuzie intravenoas, urmat
de o doz de 3 mg/kg corp dup 2 i, respectiv, 6 sptmni de la prima, apoi perfuzie la interval
de 8 sptmni, n asociere cu metotrexat oral, pentru cel puin 1 an de zile sau att timp ct boala
este activ.
Alte preparate citotoxice (exclusiv metotrexatul): azatioprina, ciclo-fosfamida,
ciclosporina A n dozele obinuite sunt utilizate n cazul pacienilor cu form agresiv de boal
sau n cazul manifestrilor extraarticulare, de pild vasculita sistemic.
3. Meninerea sau refacerea unei integriti morfologice i funcionale articulare
Sinoviorteza (distrugerea sinovialei) chimic (cu moruat) sau izotopic (cu sruri de
itriu), injectate intraarticular, au indicaii extrem de limitate (o singur articulaie rebel la
tratament medical).
Interveniile chirurgicale se pot practica la nceputul bolii sau n fazele foarte avansate.
Cnd sunt interesate puine articulaii, cu proliferri sinoviale importante, se recomand
sinovectomia (ndeprtarea sinovialei), procedur care aduce ameliorri asupra strii locale i
generale. Splenectomia este recomandat n cazul sindromului Felty. n stadiile foarte avansate
ale evoluiei, cnd exist deteriorri articulare majore, chirurgia ortopedic le poate corecta prin
protezri.
n PR definit clinic conform criteriilor ACR, tratamentul este difereniat n funcie de
forma clinic i de stadiul bolii. Obinerea rspunsului favorabil cu un medicament implic
continuarea terapiei, n vreme ce rspunsul inadecvat oblig la adugarea altora.

SPONDILITA ANCHILOZANT
Definiie
Spondilita anchilozant (SA) este o afeciune inflamatorie cronic sistemic, de etiologie
incomplet elucidat, care intereseaz n mod caracteristic articulaiile sacroiliace (sacroileit) i
pe cele ale coloanei vertebrale, cu evoluie spre fibroz, osificare, deformare i anchiloz.
Articulaiile periferice i structurile extraarticulare pot fi afectate, dar mai rar.
SA este considerat prototipul spondilartropatiilor seronegative.
Denumirea de SA provine din limba greac, fiind compus din spondilos = vertebr i
ankilos = strmb, sugernd poziia corpului n stadiile avansate ale bolii.

Epidemiologie
Prevalena SA la populaia caucazian este de 0,5-1%, cu raport B/F de 3-4/1. Boala
debuteaz cel mai frecvent n decadele a II-a, a III-a i a IV-a de via.

Etiologie
Pn n prezent, nu s-a reuit evidenierea unui agent etiologic cert al SA. Totui, unele
caractere ale SA comune cu cele din artritele din unele boli inflamatorii intestinale (rectocolit
ulcerohemoragi, boala Crohn), titrurile crescute de anticorpi anti-klebsiella pneumoniae, precum
i coproculturile frecvent pozitive cu germeni intestinali sunt argumente n favoarea rolului unor
microorganisme intestinale n producerea SA.
Predispoziia genetic este susinut de agregarea familial a cazurilor de SA i de
frecvena mare cu care este ntlnit antigenul de histocompatibilitate de clasa I HLA B27.

Patogenie
Exist unele argumente ce susin rolul mecanismului imun: tablou histologic de tip
inflamator, bogat n limfocite CD4+, CD8+ i macrofage, nivelul crescut (local) al factorului de
necroz tumoral (TNF), niveluri serice crescute ale IgA.

Morfopatologie
Dou sunt elementele morfopatologice principale: inflamaia cronic articular i
periarticular, i entezita (inflamaia localizat la nivelul locului de inserie a ligamentelor,
aponevrozelor i a fasciilor articulare).
Articulaia sacroiliac (sacroileita) este localizarea principal a bolii, ea fiind afectat
precoce i caracterizat prin prezena unui esut de granulaie subcondral, ce duce la erodarea
cartilajului iliac i a celui sacrat. Ulterior, se produce nlocuirea esutului de granulaie cu
fibrocartilaj de regenerare, urmat de osificarea articulaiei.
Articulaiile coloanei vertebrale: iniial, apare un esut de granulaie inflamator, situat n
zona de inserie a inelului fibros al discului intervertebral, pe marginea corpului vertebral. Marginile
corpului vertebral i regiunea periferic a inelului fibros vor fi erodate i, ulterior, se vor calcifica,
dnd natere sindesmofitului.
Ligamentul intervertebral anterior sufer un proces de inflamaie, apoi se fibrozeaz i, n
final, se calcific.
Articulaiile periferice (old, umr, genunchi) sunt interesate mai rar.
Ochiul este afectat la 20-35% dintre pacieni, cu apariia iritei sau a iridociclitei.
Cordul: ngroarea valvelor aortice i la fibroza esutului de conducere.
Afectarea renal (rar) mbrac aspectul nefropatiei cu IgA .

Tablou clinic
Debutul bolii, cel mai frecvent la brbaii tineri (20-40 de ani), este dominat de durerea

lombosacrat sau fesier, cu caracterele durerii de natur inflamatorie: debut insidios; moment
de apariie n partea a doua a nopii, trezind, uneori, bolnavul din somn; nsoit de redoare
matinal; ameliorat dup exerciiu fizic.
Uneori, durerea lombar iradiaz pe traiectul sciaticului, pn n spaiul popliteu (sciatica
nalt), cu caracter alternant (sciatica n bascul).
ntr-un procent mic (20%), boala debuteaz cu artrite periferice, simetrice, localizate n
special la nivelul oldului, umerilor i genunchilor (forma periferic).
Hidrartroza intermitent a genunchiului poate reprezenta manifestarea debutului juvenil
al SA.
Talalgiile (dureri calcaneene) pot fi i ele acuzate de pacieni la nceputul bolii, sugernd
prezena entezitei.
Perioada de stare prezint o simptomatologie cu evoluie progresiv, ascendent:
lombar, toracic i cervical.
a. Manifestri articulare:
intensificarea durerilor lombosacrate;
sensibilitate accentuat la digitopresiunea articulaiilor sacroiliace;
apariia durerilor coloanei toracice, accentuate de tuse sau de inspir profund;
limitarea mobilitii coloanei lombare n plan sagital evideniat prin: msurarea
indicelui deget-sol i prin manevra Schober (la persoanele sntoase, n timpul flexiei maximale a
coloanei vertebrale, distana dintre dou puncte, situate, unul la nivelul apofizei spinoase L5 i
altul cu 10 cm mai sus, crete cu minimum 5 cm, pe cnd la un pacient cu SA, aceast distan
crete cu mai puin de 5 cm sau nu se modific);
limitarea flexiei laterale a coloanei vertebrale;
diminuarea expansiunii cutiei toracice n inspir (la normal perimetrul torcic crete cu
peste 5 cm);
reducerea mobilitii coloanei cervicale, pus n eviden prin manevrele: brbie-stern,
occiput-perete, nclinri laterale i micri de rotaie ale capului.
b. Manifestri extraarticulare n SA: uveita anterioar (n 20% dintre cazuri); afectarea
cardiovascular (rar): regurgitare aortic, blocuri atrio-ventriculare de gradul III; fibroz pulmonar;
leziuni inflamatorii ale colonului (la 25-50% dintre pacieni); afectare renal (amiloidoz sau
glomerulonefrit mezangial cu depunere de IgA); manifestri neurologice (sindrom de coad de
cal).
Stadiul avansat se instaleaz, de regul, tardiv. Coloana se rigidizeaz, lordoza lombar
se terge, segmentul toracic capt o poziie cifotic, iar capul este flectat, cu privirea ndreptat
spre pmnt.

Explorri paraclinice
Explorrile radiologice sunt cele mai importante pentru diagnosticul SA.
Sacroileita bilateral este principalul criteriu de diagnostic radiologic i are patru
stadii:
- stadiul I: aspect discret, ters al articulaiei;
- stadiul II: sacroileit minim, caracterizat prin lrgirea spaiului articular, din cauza
eroziunilor subcondrale de pe ambele versante (margine de timbru potal);
- stadiul III: sacroileit moderat, manifestat prin osteocondensare, cu diminuarea
spaiului articular;
- stadiul IV: anchiloza articulaiilor sacroiliace (unirea celor doi versani).
Modificrile radiologice vertebrale:
- prezena sindesmofitelor (calcificarea inelelor fibroase);
- aspectul ptrat al vertebrelor, pe radiografia lombar de profil (din cauza eroziunilor

marginilor anterioare (superioar i inferioar) ale corpilor vertebrali;


- rectitudinea coloanei lombare.
Imaginea de coloan de bambus apare tardiv, fiind cauzat de generalizarea
sindesmofitelor.
Alte explorri imagistice
- tomografia computerizat axial, ce permite un diagnostic precoce al afectrilor
articulare, n absena modificrilor radiografice;
- rezonana magnetic nuclear (RMN), extrem de util pentru vizualizarea diverticulilor
arahnoidieni asociai sindromului de coad de cal;
- scintigrafia cu techneiu (Tc99), care evideniz hipercaptarea trasorului la nivelul
articulaiei inflamate, naintea apariiei leziunilor radiografice.
Teste biologice: accelerarea VSH, creterea proteinei C reactive, a fibrinogenului, a 2
globulinelor, creterea IgA i a complexelor imune, absena factorului reumatoid. HLA B27: nu
este test de rutin, fiind util numai la nceputul bolii, n cazurile de diagnostic incert, cnd
sacroileita (radiologic) nu s-a instalat nc.

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul SA se bazeaz pe trei criterii clinice i un criteriu radiologic (criterii Van


Der Linden, 1984).
Criterii clinice:
1. Durere lombar, nsoit de redoare, cu durat de cel puin 3 luni, diminuat de efortul
fizic i neameliorat de repaus.
2. Limitarea micrilor coloanei lombare n plan sagital i frontal.
3. Limitarea expansiunii cutiei toracice.
Criteriul radiologic:
Sacroileit bilateral gradul II-III sau sacroileit unilateral de gradul III-IV.
Prezena sacroileitei, alturi de unul dintre cele trei criterii clinice, permite diagnosticul
de SA.

Diagnostic diferenial

Hernie de disc: durere cu debut brutal, aprut dup efort (ridicare) i calmat de
repaus. Diagnosticul va fi confirmat de radiografie i de RMN.
Metastaze vertebrale, sacroilei septic, boal Paget a osului, toate prezentnd dureri
lombare nocturne persistente.
Alte spondilartropatii seronegative.
Complicaii: fractura vertebral, care poate s apar chiar i dup un traumatism minor;
sindromul de coad de cal (rareori), dup o durat lung a bolii; fibroza pulmonar, la nivelul
lobilor superiori; amiloidoza (rar).

Evoluie i prognostic
n majoritatea cazurilor, evoluia SA este ndelungat, cu pusee de activitate i remisiune.
n cazul unor forme severe, ce debuteaz, de regul, n adolescen, sau n cazul SA netratate,
progresiunea este mai rapid, spre anchiloza mai multor articulaii, dnd pacientului aspectul
descris la stadiul avansat al SA.

Tratament

Obiective: calmarea durerii, reducerea inflamaiei, meninerea mobilitii coloanei


vertebrale i prevenirea anchilozei.
Tratament farmacologic cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), ce diminu
inflamaia, durerea i contractura paravertebral:
- Indometacina este medicamentul cel mai eficient folosit n doz de
75-100 mg/zi.
- Alte AINS, atunci cnd indometacinul nu este tolerat sau eficient.
- Inhibitorii TNF (infliximabul i etanerceptul) s-au dovedit deosebit de eficieni n

reducerea, att clinic ct i biologic, a procesului inflamator (vezi Poliartrita reumatoid).


- Glucocorticoizii pe cale oral au o eficacitate sczut. Ei pot fi utilizai n administrare
intraarticular (n artritele periferice) i intralezional (n entezite sau n caz de irit acut).
- n cazurile severe de SA cu manifestri periferice se poate recurge la sulfasalazin,
methotrexat sau ciclofosfamid.
Mijloace nefarmacologice: gimnastic medical, hidroterapie i practicarea unor
sporturi (de pild, notul).
Tratament chirurgical i ortopedic
n formele invalidante se recomand efectuarea de osteotomii i artroplastii.

BOALA ARTROZIC
Definiie
Boala artrozic (BA) este o afeciune caracterizat prin suferina cartilajului articular din
articulaiile sinoviale (mobile, diartrodiale), nsoit de creterea activitii osului subcondral, avnd
drept consecin neoformare de os i cartilaj, cu deformri i limitare funcional articular.
Epidemiologie
BA este cea mai frecvent artropatie.
Factori de risc
Factorii de risc asociai cu BA sunt: vrsta naintat; sexul feminin;
rasa; factorii genetici (ereditatea); traumatismele articulare majore (fracturi, luxaii);
stresul repetitiv (ocupaional sau sportiv); supraponderea i obezitatea (mai ales pentru
coxartroza i gonartroza); anomaliile congenitale (luxaia congenital de old, displazii etc.);
artropatiile
inflamatorii
anterioare;
afeciunile metabolice/endocrine.
Pn la vrsta de 55 de ani, distribuia articular a BA este similar la cele dou sexe, dar
apoi la femei este mai frecvent interesarea articulaiilor interfalangiene proximale (IFP), a celor
distale (IFD) i gonartroza, iar la brbai, artroza oldului (coxartroza).
Fiziopatologie
Cartilajul articular ndeplinete dou funcii importante: intervine n biomecanica
articulaiei, permind mobilitatea aproape fr frecare i acioneaz ca amortizor, transmind
sarcina, prin suprafeele articulare, esuturilor din jur. Proprietile de elasticitate i rezisten sunt
asigurate de proteoglicanii i colagenul matricei extracelulare.
Cartilajul este compus din matricea extracelular (90%) i celule (10%) denumite
condrocite. La rndul su, matricea conine 70-80% ap, iar restul este reziduu uscat, din care
colagenul reprezint 50-60%, proteoglicanii 10-30% i alte substane restul.
Elementele proteoglicanilor matricei sunt metabolizate activ i resintetizate, avnd un
timp de njumtire de sptmni. Componenta principal a proteoglicanilor este reprezentat de
glicozaminoglicanii sulfatai (condroitin-, keratan- i dermatansulfatul), puternic ncrcai
electronegativ, responsabili de elasticitatea cartilajului.
Colagenul are o structur format n proporie de 90% din colagen tip II i asigur
rezistena cartilajului i integrarea moleculelor proteoglicanice ntr-o reea tridimensional.
n BA, exist o stare de epuizare a condrocitelor i pierderea de matrice, ce au drept
consecin hiperhidratarea cartilajului (condromalacie), apoi diminuarea integritii cartilajului i,
n cele din urm, ulceraia acestuia.
Procesele responsabile de degradarea colagenului i a proteoglicanilor n BA sunt cauzate
de enzimele proteolitice sintetizate i eliberate chiar de condrocite. Eliberarea unor puternice
enzime proteolitice i activarea lor ulterioar n matrice depete mecanismele naturale de
aprare a matricei i, n cele din urm, determin degradarea colagenului i fisurarea
proteoglicanilor.
Morfopatologie
Macroscopic sau artroscopic, trsturile patognomonice ale BA gata constituite sunt:
a) ulceraia focal a cartilajului (n zonele de presiune) prin care se observ osul eburnat
(asemntor cu fildeul);
b) osteofitele juxtaarticulare, ce cresc n zona marginal a articulaiei.
Este important de neles c aceste faze reprezint stadiul terminal al unui proces de lung
durat i continuu. n cele mai precoce stadii, se constat nmuierea suprafeei cartilajului

(condromalacie), dup care se observ zone fibrilate ale straturilor de suprafa, subierea
cartilajului, dezvoltarea de fisuri n profunzimea lui i, n cele din urm, pierderea integritii
cartilajului i eliberarea de fragmente (cioburi) de cartilaj.
La acest proces particip i osul, prin: modificri reactive (scleroz osoas) n zona
cartilajului afectat, formarea de chiste osoase (care pot comunica cu spaiul articular i se pot
lrgi, formnd geode) i osteofite marginale (os nou format acoperit de cartilaj) n zonele
nesupuse presiunii de susinere.
Din punct de vedere histologic, prima modificare const n pierderea matricei
extracelulare, diminuarea condrocitelor n straturile de suprafa ale cartilajului articular i
modificri reactive ale condrocitelor din straturile profunde, manifestate prin diviziuni celulare i
clonri ntr-o aparent tendin de reparaie. Ulterior, n evoluie, se remarc pierderea
progresiv a condrocitelor la toate nivelurile, cu subierea marcat a matricei cartilaginoase i, n
unele situaii, nlocuirea cu fibrocartilaj a cartilajului hialin degradat. Sinoviala nconjurtoare nu
este afectat evident.
Clasificarea este prezentat n tabelul 1.
Tablou clinic
Stadiile iniiale ale procesului artrozic sunt asimptomatice clinic, discrepant fa de
prevalena crescut a modificrilor fizice i radiologice de BA.
Durerea este simptomul, ce sugereaz diagnosticul de BA, interesnd iniial o singur
articulaie i apoi altele. Durerea este descris ca fiind una profund, acompaniat adesea de
redoare articular (dificultate n mobilizare) ce urmeaz perioadelor de inactivitate (la ridicarea
din pat dimineaa, la ridicarea de pe scaun). Durerea poate iradia n zonele nvecinate, se
exacerbeaz la utilizarea articulaiilor respective i, n fazele precoce de boal, este semnificativ
ameliorat de repaus. O dat ce boala se nvechete, durerea devine persistent, interfernd
funcionalitatea normal i mpiedicnd somnul, chiar n cursul tratamentului.
Tabelul 1
Clasificarea BA
I. Idiopatic (fr factori de risc evideniabili)
A. BA localizat
1. Mini: nodulii Heberden i Bouchard etc.
2. Picioare: halux valgus, haluce contractat (haluce n ciocan)
3. Genunchi: gonartroz
4. old: coxartroz
5. Coloana vertebral: spondiloza (osteofite), intervertebral (discurile) etc.
6. Alte zone monoarticulare: glenohumeral, acromioclavicular etc.
B. BA generalizat include interesarea a peste trei arii articulare dintre cele menionate
mai sus
II. Secundar (cauz predispozant evident)
A. Traumatic: acut; cronic (ocupaional, sportiv)
B. Congenital sau dobndit
Afeciuni localizate: Legg-Calve-Perthes, luxaia congenital de old

Factori mecanici: inegalitatea membrelor inferioare, deformri n valgus/varus


etc.

Displazii osoase: displazia epifizar, displazia spondiloepifizar etc.

C. Metabolic: ocronoz (alcaptonuria); hemocromatoz; boal Wilson;


boal Gaucher.
D. Endocrin: acromegalie; hiperparatiroidism; diabet zaharat; obezitate;
hipotiroidism.
E. Afeciuni cu depozitare de calciu: depozite de dihidrat pirofosfat de calciu;
artropatie cu apatit.

F. Alte afeciuni osoase i articulare:


Localizate: fracturi, necroze avasculare, infecii, gut

Difuze: poliartrita reumatoid, boala Paget, osteopetroza, osteocondrita

G. Neuropatic (artropatie Charcot)


(dup David T. Felson, Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th edition, 2008)

Cele mai interesate articulaii n procesul bolii artrozice sunt: articulaia


metatarsofalangian (MTF) a halucelui, articulaiile IFP i IFD ale minilor, articulaia
carpometacarpian (CMC) a policelui, oldurile, genunchii, coloana vertebral cervical i
lombar.
La examenul fizic, articulaiile interesate sunt, de regul, deformate sensibile la palpare,
prezint crepitaii i limitarea mobilitii. Instabilitatea articular apare numai n formele severe.
Mrirea volumului articulaiilor este produs de mririrea suprafeelor osoase, osteofitelor i,
uneori, a hidrartrozei de nsoire. Pacienii cu boal avansat prezint deformri grosolane, cu
subluxaii.
Interesarea articular specific
Mna. Nodulii Heberden se prezint ca excrescene osoase, ce se dezvolt lent la nivelul
articulaiilor IFD, fiind, de fapt, osteofite marginale. Uneori, debutul simptomelor este acut cu
roea i durere n articulaia afectat. Nodulii Heberden pot induce deformri ale IFD cu deviere
lateral sau n flexie. O alt form, BA eroziv, produce episoade dureroase similare, dar se
difereniaz de prima prin modificrile radiologice erozive locale i tendin la anchiloz osoas.
Anomalii similare celor din IFD apar i la nivelul articulaiilor IFP, fiind cunoscute sub
denumirea de noduli Bouchard. O alt articulaie frecvent interesat n artroza minii este
articulaia CMC a policelui, care determin dureri la solicitare i poate conferi forma ptrat a
bazei policelui.
Genunchiul. Gonatroza idiopatic este una dintre cele mai frecvente cauze de durere
articular i este direct legat de greutatea individului; este mai des ntlnit la femei, comparativ
cu brbaii. Cel mai afectat compartiment este cel femurotibial medial cu deformare n varus.
Interesarea compartimentului lateral determin deformare n valgus. Un procent important dintre
durerile genunchiului este cauzat de artroza compartimentului patelofemural.
n gonartroza idiopatic, examenul fizic poate releva durere la digitopresiune, crepitaii i
cracmente la mobilizarea articulaiei i reducerea mobilitii articulare. Reaciile lichidiene nu
sunt rare, dar sunt reduse cantitativ. Examenul radiologic evideniaz osteofitele.
oldul. Majoritatea cazurilor de coxartroz primitiv sunt consecina displaziei uoare a
capului femural i/sau a acetabulului, cu incongruena (nepotrivirea) suprafeelor articulare. Cu
timpul, prin utilizarea articulaiei, se produce degenerarea progresiv a cartilajului i producii
osoase secundare, tipice. Durerea este localizat la nivelul arcadei inghinale, foarte rar n zona
anterioar a coapsei i la genunchi (durere iradiat). Cea mai precoce manifestare clinic n
coxartroz este diminuarea rotaiei interne; odat cu progresia bolii, amplitudinea mobilitii se
reduce n toate planurile, cu impact funcional semnificativ.
Piciorul. Cel mai des interesat este articulaia MTF a halucelui, asociat cu tumefacie i
deformare. Mult mai frecvent ntlnite la femei, aceste modificri au fost atribuite stresului
mecanic datorat nclmintei cu tocuri nalte. n cazuri extreme, spaiul articular poate fi anulat,
proces cunoscut sub denumirea de halux rigidus, care necesit corecie chirurgical.
Coloana vertebral (spondiloza). BA a coloanei vertebrale se refer la articulaiile
sinoviale interapofizare i uncovertebrale (procesele unciforme ale vertebrelor cervicale) care pot
determina durere localizat i iritaia rdcinilor nervilor adiaceni (cu durere iradiat sub form
de radiculopatie). Compresiunea rdcinilor nervoase, urmare a subluxaiei articulaiei apofizale,
a hernierii unui disc intervertebral sau a pintenilor osteofitici poate determina astenie muscular,
reducerea reflexelor osteotendinoase, parestezii sau hiperestezii. Spondiloza se poate localiza la

orice nivel al coloanei.


Spondiloza cervical afecteaz articulaiile disco-vertebrale, interapofizare i uncovertebrale.
La semnele generale de artroz se pot aduga i unele particulare:
manifestri neurologice determinate de compresia direct asupra arterelor vertebrale sau
iritrii filetelor nervoase periarteriale de ctre osteofitele posterioare: cefalee occipital, vertij,
tulburri vizuale (diplopie, scotoame) i nistagmus (sindromul Barr-Lieou);
interesarea rdcinilor cervicale inferioare se poate exprima clinic prin precordialgii, ceea
ce impune diagnosticul diferenial cu durerea coronarian;
Simptomele menionate pot fi accentuate de micrile de rotaie ale capului.
Spondiloza toracal poate fi primitiv (mai rar) sau secundar unor tulburri de static,
bolii Scheuermann. Semnele subiective sunt discrete; n timp poate apare cifoza toracal.
Spondiloza lombar este foarte frecvent. i n acest caz, durerea vertebral este
principalul simptom al bolii. Ea poate fi localizat (lumbago) sau poate iradia pe traiectul
diferitelor rdcini nervoase interesate (lombosciatic). n funcie de teritoriul de iradiere, de
afectarea reflexelor osteotendinoase (rotulian i achilean), de grupele musculare interesate, se
poate aprecia rdcina asupra creia se exercit compresia.
Dac se produce hernierea median a discului intervertebral la nivelul coloanei lombare,
poate apare aa-numitul sindrom de coad de cal, caracterizat prin afectarea sensibilitii n zona
perineal, tulburri sfincteriene i de dinamic sexual.
BA idiopatic generalizat. Afectarea a trei sau mai multe arii articulare sau grupuri
articulare n procesul BA definete boala generalizat. Se ntlnete mai frecvent la femei,
articulaiile cel mai interesate fiind IFD i IFP ale minilor, genunchii i coloana vertebral.
Explorri paraclinice
Examenul radiologic este cea mai important explorare imagistic. Modificrile
radiologice sunt mai frecvente dect manifestrile clinice, 40% dintre cei care prezint astfel de
imagini neavnd simptome clinice. n stadiile iniiale, examenul radiologic este normal. n
momentul n care apar modificri, boala este deja constituit. Principalele modificri din artroz
sunt: ngustare neuniform a spaiului articular, expresia afectrii progresive a cartilajului
(structura care, n mod normal, nu este vizibil radiologic); scleroz osoas subcondral,
expresia procesului de eburnare de la nivelul osului subcondral; chiste osoase subcondrale de
diferite dimensiuni, de obicei mici; osteofite marginale, expresia procesului de hiperostoz, de
neoformare
de
os;

osteoporoz
de
diferite
grade;

deformri;
subluxaii; anchiloze; tumefacie discret de pri moi.
Explorrile biologice nu relev modificri specifice, testele de rutin fiind normale.
Investigaiile pentru evidenierea etiologiei artrozelor secundare se indic rareori,
urmresc stabilirea unui diagnostic precoce i constau n dozri hormonale, antigene neoplazice,
explorri metabolice etc.
Examenul lichidului sinovial n artroz arat un lichid clar sau uor opalescent, cu
vscozitate crescut i cheag de mucin ferm, neinflamator, cu un numr de celule ce nu
depete 2000 de elemente/mm3, n care domin mononuclearele, polimorfonuclearele neutrofile
fiind sub 25%, glucoz normal i culturi sterile. n acest lichid mai pot fi identificate: fragmente
de cartilaj, cristale de hidroxiapatit i de pirofosfat de calciu i o concentraie crescut a
markerilor amintii. Analiza lichidului articular se indic rar, pentru diagnosticul diferenial cu
alte suferine ca poliartrita reumatoid, artritele septice, guta, pseudoguta, sinovita pigmentar
vilonodular.
Scintigrafia efectuat cu Techneiu 99-pirofosfat poate arta, la nceput, o captare
crescut, ca urmare a vascularizaiei bogate a osului i esuturilor moi; n momentul n care se
formeaz osteofitele astfel de modificri nu mai apar.

Alte explorri imagistice (ultrasonografia, CT, RMN) ajut la elucidarea diagnosticului


diferenial sau a unor modificri ce pot complica artroza. Astfel, CT detecteaz precoce suferina
de menisc, prezena corpilor intraarticulari, a chistelor osoase sau sinoviale, osteonecroza
aseptic, incongruena suprafeelor articulare, afectarea precoce a osului subcondral. RMN aduce
n plus date despre prile moi.
Alte explorri: artroscopia, biopsia servesc exclusiv pentru diagnosticul diferenial.
Tratament
Obiectivele tratamentului n artroz sunt: diminuarea durerii i a inflamaiei, creterea
mobilitii n articulaiile afectate, prevenirea handicapului fizic.
Mijloacele terapeutice utilizate sunt multiple:
1. ndeprtarea factorilor favorizani: scderea greutii corporale, schimbarea locului
de munc, n cazul n care bolnavul practic meserii ce indic solicitri nefiziologice a anumitor
articulaii, msuri de protejare a articulaiilor afectate (baston de aceeai parte, nclminte
special etc.).
2. Educaia fizic adecvat, benefic pentru ameliorarea mobilitii articulare i pentru
prevenirea atrofiilor musculare i osteoporozei.
3. Terapia farmacologic
Acetaminofenul (paracetamolul). Reducerea durerii la pacienii artrozici este cel mai bine
realizat cu antialgice simple, de tipul acetaminofenului (3 g/zi), medicaia de prim intenie.
Studii recente au artat c eficiena acetaminofenului este egal cu cea a antiinflamatoarelor
nesteroidiene (AINS), ns cu incomparabil mai puine efecte adverse severe.
AINS. n cazul prezenei inflamaiei (BA eroziv) sau atunci cnd simptomele nu sunt
suficient de bine controlate prin medicaia analgezic simpl, doze mici de AINS se pot dovedi
eficiente, mai ales inhibitorii COX-2 specifici (celecoxib 200mg/zi, etoricoxib 120mg/zi).
Administrarea intraarticular de preparate cortizonice controleaz simptomele articulare,
mai ales n cazul nclzirii artrozei, adic atunci cnd apar fenomene inflamatorii, ns nu
trebuie repetate de mai mult de trei ori pe an, indiferent de articulaia interesat, din cauza
potenialului de erodare chimic a cartilajului de ctre steroizi. Utilizarea sistemic a
corticoterapiei nu este indicat n BA.
Agenii condroprotectori reprezint, teoretic i experimental, medicaia ideal n artroz,
singura capabil s previn distruciile articulare i s refac structura cartilajului. Se descriu mai
multe clase de ageni condroprotectori:
cei care intervin n metabolismul condrocitelor, stimulnd sinteza de proteoglicani:
glucozaminosulfat, condroitinsulfat (Artroflex compus, Dona, Flexodon A, Artrostop);
inhibitori ai enzimelor proteolitice, mpiedicnd, astfel, degradarea cartilajului: polisulfat
de glicozaminoglicani;
Piascledine 300, preparat care inhib metaloproteinazele matriceale, interleukinele 6, 8 i
TGF , previne degradarea cartilajului i are rol antiinflamator.
4. Balneofizioterapia: bi calde, hidroterapie, mpachetri cu parafin, diatermie,
infraroii, ultrasunete etc. cu efecte paliative semnificative.
5. Tratamentul chirurgical. Momentul interveniei chirurgicale trebuie ales cu grij,
deoarece o ntrziere a acestuia poate compromite rezultatele, prin apariia unor modificri
ireversibile (atrofii musculare, pareze, osteoporoz). El dispune de mai multe proceduri:
debridri, nlocuirea cu grefe autologe de esut cartilaginos, sinovectomie, extragerea
fragmentelor de cartilaj; osteotomii, rezecii ale osteofitelor voluminoase; artroplastii;
protezri articulare, care n cazul protezei de old i, mai nou, a celei de genunchi, au ameliorat
spectaculos prognosticul acestor artroze.

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC


Definiie
Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boal autoimun cu manifestri multisistemice
mediate de anticorpi antitisulari i de complexe imune.

Epidemiologie
LES este o boal rar, ce apare cu predilecie la sexul feminin, cu un maxim de inciden
n decadele a II-a, a III-a i a IV-a de via.

Etiologie

Etiologia LES este incomplet elucidat, fiind incriminai mai muli factori: genetici,
hormonali, imunologici i de mediu.
1. Predispoziia genetic este argumentat de prezena agregrii familiale a cazurilor, de
concordana la gemenii monozigoi, precum i de asocierea cu antigenele HLA DR2, DR3, A1,
B8.
2. Implicarea hormonilor sexuali este sugerat de nivelurile mai crescute ale metaboliilor
estrogenilor la femeile cu LES i de agravarea bolii prin administrarea de anticoncepionale.
3. Factorii de mediu suspectai sunt unii ageni infecioi (virali, microbieni), radiaiile
ultraviolete i diverse medicamente (hidralazina, izoniazida, procainamida, alfa-metildopa,
clorpromazina, fenitoinul etc). O atenie special o merit superantigenele microbiene, descrise
recent, care reprezint un grup de toxine microbiene ce au unele carateristici diferite de cele ale
antigenelor (Ag) convenionale, ce acioneaz fr intermediul celulelor prezentatoare de Ag,
inducnd activarea i proliferarea celulei T (LT), stimularea limfocitului B (LB), favorizarea
interaciunii LT helper (LTh)/LB, chiar activarea direct a LB (prin legarea superantigenelor pe
HLA de clasa a II-a de pe suprafaa LB); de asemenea, eliberarea de limfokine este abundent.

Patogenez

Pe un teren genetic i hormonal predispus, factorii de mediu amorseaz mecanismele ce


stau la baza fenomenelor autoimune. n prima etap se produce perturbarea echilibrului dintre
LTh i LT supresoare, n sensul scderii acestora din urm, iar apoi apar leziunile imune.
1. Autoanticorpii (Ac) prezeni sunt heterogeni, cei mai frecveni fiind cei ndreptai
mpotriva unor structuri antigenice nucleare i citoplasmatice:
Ac antinucleari (AAN) (>95% dintre pacieni), care reacioneaz cu ADN dublu- i
monocatenar, ARN, nucleoproteine, histone, glicoproteine nucleare acide, structuri din nucleol.
Specifici pentru LES sunt Ac care reacioneaz cu ADNds (double strain = dublu catenar);
Ac ndreptai mpotriva unor Ag nucleare extractibile (Ac anti-RNP, Ac anti-Sm);
Ac SS-A (anti-Ro), Ac anti SS-B (anti-La);
Ac anticelule sanguine circulante;
Ac antiproteine solubile: anticardiolipin, anticoagulani circulani, antireceptor de
insulin.
2. Leziunile imune sunt produse de autoanticorpii specifici sau de complexele imune
(CI). Cele dinti duc la liza celular, celulele int fiind cele circulante, renale, nervoase etc.
Leziunile produse de CI sunt nocive prin depunerea acestora la nivelul diferitelor esuturi,
epurarea lor, n special a celor de dimensiuni medii i mici, fiind afectat n LES. Formarea i
depunerea CI duce la activarea sistemului complementului, care, astfel, devine citotoxic, i, n
final, la leziunile inflamatorii caracteristice.

Morfopatologie
Procesele imune perturbate n LES determin o inflamaie cronic, localizat n diverse
organe i esuturi, dintre care cele mai importante sunt rinichiul (glomerulonefrit mezangial,
proliferativ, membranoas i sclerozant), vasele sanguine, articulaiile, seroasele, sistemul
nervos (microinfarcte, hemoragii), cordul (miocardit, endocardit, pericardit, coronarit),

tegumentele.
Leziunile histologice caracteristice sunt corpii hematoxilinici (resturi nucleare tisulare ce
provin din necroze celulare, cu aspectul unor mase rotunde omogene colorate n rou cu
hematoxilin), necroza fibrinoid i fibrinoidul (un material amorf eozinofil, localizat pe vasele
sanguine, de-a lungul fibrelor de colagen, pe suprafaa seroaselor, n compoziia sa intrnd
fibrin, imunoglobuline, complement i corpi hematoxilinici).

Tablou clinic
Debutul bolii poate fi insidios sau, mai frecvent, acut (survenind dup expunere
prelungit la soare, infecii virale i bacteriene, vaccinri sau sarcin), cu febr sau subfebrilitate,
astenie, reducere ponderal, anorexie, crora li se pot aduga artralgii, artrite sau semne cutanate.
Perioada de stare se caracterizeaz printr-o mare heterogenitate clinic (Tabelul 1).
Investigaii imunologice
Ac antinucleari (AAN) sunt de mare importan pentru diagnosticul bolii (prezeni la peste 95%
dintre pacieni). Metoda de detectare cea mai utilizat este imunofluorescena;
celula LE reprezint un PMN neutrofil cu nucleul mpins la periferie de o mas mare omogen
(colorat n rou cu eozin), ce reprezint nucleul denaturat al altui leucocit. Nucleul unei celule
agresate de AAN i pierde structura specific cromatinei, devine inert i se transform n
corpuscul omogen sau corp hematoxilinic, care este fagocitat de un PMN intact, ce devine
celul LE;
ali Ac ntlnii frecvent: Ac mpotriva determinanilor antigenici de suprafa ai celulelor
hematopoetice, Ac antifosfolipide (30% dintre pacieni), responsabili de apariia fenomenelor
trombotice. Ac din LES sunt, n special, de tip IgG;
gamaglobulinele, crescute la majoritatea bolnavilor;
CI circulante i crioglobulinele cresc n special n perioadele active de boal;
complementul i fraciile sale (mai ales C3) sunt sczute;
teste fals pozitive pentru sifilis (25% dintre cazuri), ce pot aprea cu ani nainte de semnele
clinice ale LES.
Tabelul 1
Manifestrile perioadei de stare
Manifestarea
1. Sindrom febril
(constant)
2. Manifestri
cutaneo-mucoase
(80% dintre cazuri)
2. Manifestri
cutaneo-mucoase
(80% dintre cazuri)

3. Manifestri osteoarticulare i
musculare

Caracteristici
-subfebrilitate sau febr pn la 39-40oC
-orice tip de curb posibil
-manifestri acute: eritem n fluture la eminenele malare i
piramida nazal, respectnd anul nazo-labial, fotosensibilitate
-leziuni subacute: iniial eritematoase, apoi papuloscuamoase
-leziuni cronice discoide: eritem, urmat de hipercheratoz i
atrofie, zonele afectate rmn hipopigmentate
-leziuni vasculitice: purpur palpabil, eritem periunghial,
ulceraii pe suprafeele de extensie ale antebraului, la pulpa
degetelor, erupii urticariene;
-fenomen Raynaud i livedo reticularis (30% dintre pacieni);
-alopecie: n formele active, frecvent reversibil, poate fi i
permanent, cnd nsoete leziunile discoide;
-pr uscat, lipsit de luciu, friabil;
-leziuni ale mucoaselor: peteii, ulceraii la nivelul palatului dur
i moale, uneori, la nivelul septului nazal, frecvent nedureroase
-artrit i atralgii (95% dintre pacieni): artrit frecvent
simetric, afectnd mai ales articulaiile mici (interfalangiene
proximale, metacarpofalangiene, pumni), dar i coatele sau
genunchii, poate avea caracter migrator, fiind, adesea,
reversibil; redoare matinal de scurt durat (minute)

4. Poliserozit

5. Semne renale
(50% dintre pacieni)
Tabelul 1 (continuare)
6. Manifestri
cardiovasculare

7. Simptome
pulmonare

8. Manifestri
nervoase (30% dintre
pacieni)
9. Manifestri
oculare
10. Simptome
digestive

11. Adenopatii
12. Menstruaie i
sarcin

-afectare osoas (10% dintre pacieni): necroz aseptic (de cap


femural, urmare a corticoterapiei prelungite i a vasculitei),
osteoporoz (frecvent, interesnd n special osul trabecular,
accentuat de corticoterapie);
-mialgii: nsoesc frecvent manifestrile articulare, iar uneori se
descriu i diferite grade de astenie muscular
-pleurezie (1/3 dintre bolnavi), deseori bilateral, cu exsudatul
pleural n cantitate mic, biopsia pleural: corpi hematoxilinici;
-pericardit frecvent nediagnosticat, ducnd rar la tamponad;
-peritonit (5-10% dintre pacienii cu pleuropericardit au
concomitent i peritonit): dureri abdominale, anorexie,
varsturi, ascit (rar)
-depind de forma morfologic
-cele mai frecvente: proteinuria, hematuria, insuficiena renal

-pericardit: n cadrul poliserozitei


-miocardit: tahicardie neexplicat de febr sau anemie
-endocardit verucoas Libman-Sacks: n special la valva mitral
-afectarea coronarelor: mai des cauzat de ateroscleroz dect
de vasculit
-vasculit: ulceraii la nivelul tegumentului, purpur palpabil,
afectarea vasa nervorum cu manifestri de tip nevritic etc.
-tromboze arteriale: la arterele cerebrale i, excepional, la
marile trunchiuri arteriale
-tromboze venoase: venele profunde ale membrelor inferioare
-pneumonia acut lupic: febr, dispnee, tuse, hemoptizii;
radiologic: infiltrate bazale sau zone de atelectazie
-pneumopatia cronic lupic (prin afectarea difuz a
interstiiului pulmonar) de regul, asimptomatic clinic i, mai
rar, cu dispnee de efort, tuse neproductiv, cianoz, raluri
subcrepitante; radiologic: uneori infiltrate difuze la nivelul
bazelor pulmonare
-tulburri neurologice: convulsii localizate sau generalizate,
cefalee sever, neuropatii periferice, afectarea nervilor cranieni,
accidente vasculare cerebrale, meningita aseptic limfocitar
-tulburri psihice: psihoze, sindrom organic cerebral (tulburri
de funcie intelectual, orientare, percepie, memorie)
-corpii citoizi reflect vasculita capilarelor retiniene i
microinfarctele localizate; se ntlnesc n formele active de
boal cu afectarea sistemului nervos central;
-keratoconjunctivita sicca (uscat) (10% dintre bolnavi).
- interesarea peritoneului, a arterei mezenterice, uneori pancreatit
-se exprim prin anorexie, grea, vrsturi, dureri abdominale
-hepatomegalie: 30% dintre pacieni, biopsia hepatic poate fi
normal sau poate evidenia ncrcare gras i fibroz
-splenomegalie: prin leziuni arteriolare sau infarcte splenice
-prezente, uneori, n asociere cu splenomegalia, n forme active
- menstruaie abundent
-dup menopauz, LES i reduce activitatea
- avort spontan (25-30% dintre sarcini), natere prematur

Explorri paraclinice
Teste hematologice

anemia este urmarea hemolizei autoimune (test Coombs pozitiv), a unor infecii i/sau a

insuficienei renale cronice;

leucopenia (<4.000 elemente/mm3), nsoit de limfopenie, este urmarea aciunii Ac

limfocitotoxici (poate lipsi sau, uneori, exist leucocitoz);

trombocitopenia (<100.000/mm3), produs prin mecanism autoimun;


anomaliile coagulrii sunt urmarea anticoagulanilor circulani (anticorpi antifosfolipide).

Prezena acestora se asociaz cu prelungirea timpului parial de tromboplastin, cu detectarea


anticorpilor anticardiolipin, cu reacie VDRL fals pozitiv pentru lues, iar clinic, cu tromboze
arteriale i venoase.
Teste inflamatorii
VSH, fibrinogenul, 2 globulinele sunt frecvent crescute n fazele acute de boal.
Proteina C reactiv prezint valori normale chiar n fazele cele mai active.

Diagnostic pozitiv
Criteriile de diagnostic stabilite, n 1982, de Colegiul American de Reumatologie (ACR)
sunt prezentate n tabelul 2.
Tabelul 2
Criteriile ACR (1982) pentru diagnosticul LES
Criteriu
Definirea criteriului
1. Rash malar
Eritem facial fix, plat sau n relief, pe suprafeele malare,
respectnd anul nazo-labial
2. Lupus discoid
Plci eritematoase cu cruste cheratozice aderente, cu obstruarea
foliculilor, uneori atrofie cicatriceal pe leziuni vechi
3. Fotosensibilitate Rash cutanat dup expunere la soare, observat de medic/pacient
4. Ulceraii orale
Ulceraii orale sau nazofaringiene, de obicei nedureroase,
observate de medic
5. Artrit
Artrit neeroziv, afectnd dou sau mai multe articulaii
periferice, caracterizat prin durere, tumefacie sau exsudat
6. Serozite
a) Pleurit, istoric de durere pleural sau frectur pleural
ascultat de medic sau revrsat pleural sau
b) Pericardit, afirmat pe ECG, prin frectur pericardic sau prin
identificarea lichidului pericardic
7. Afectare renal
a) Proteinurie persistent peste 0,5 g/24 de ore sau peste 3+, dac
nu se poate determina cantitativ sau
b) Cilindri celulari (hematici, granuloi, tubulari, micti)
8. Afectare
a) Convulsii, n absena medicaiei responsabile sau a unor cauze
neurologic
metabolice (uremie, cetoacidoz, diselectrolitemii) sau
b) Psihoz, n absena medicaiei responsabile sau a unor cauze
metabolice (uremie, cetoacidoz, diselectrolitemii)
9. Afectare
a) Anemie hemolitic cu reticulocitoz sau
hematologic
b) Leucopenie (<4.000/mm3), la 2 sau mai multe determinri sau
c) Limfopenie (<1.500/mm3), la 2 sau mai multe determinri sau
d) Trombocitopenie (<100.000/mm3), necauzat de medicaie
10. Anomalii
a) Celule LE prezente sau
imunologice
b) titru anormal de anticorpi anti ADNds, nativ sau
c) prezena de anticorpi anti-Sm sau
d) teste serologice fals pozitive pentru lues de cel puin 6 luni
11. Anticorpi
Titru anormal de AAN determinai prin imunofluorescen sau alt
antinucleari
tehnic, n absena medicamentelor ce pot induce LES

Pentru diagnosticul de LES sunt necesare, simultan sau succesiv, cel puin 4
dintre cele 11 criterii.
Diagnostic diferenial
Boli reumatismale inflamatorii: poliartrit reumatoid (sinovit proliferativ, cu apariia

eroziunilor osoase, complement seric normal, AAN prezeni doar la 10% dintre pacieni),
sindrom Felty, sclerodermie, reumatism articular acut, polimiozit, vasculite sistemice;
Boli metabolice: porfirie (fotosensibilitate, manifestri neurologice, hepatice etc.);
Afeciuni infecioase: endocardit bacterian, artrite virale, pneumopatii diverse, tuberculoz;
Altele: boli dermatologice (lichen plan, eritem multiform, psoriazis), boli neuropsihice
(epilepsie, psihoze), nefropatii diverse, tiroidit autoimun, neoplazii (leucemia), sindroame
paraneoplazice.

Evoluie i prognostic

LES evolueaz cu perioade de acutizare i de remisiune. n prezent, datorit


corticoterapiei i a imunosupresoarelor, 80% dintre pacieni supravieuiesc peste 5 ani i 70%
peste 10 ani, cu toate c, uneori, complicaiile terapiei pot agrava prognosticul. Severitatea bolii
depinde de leziunile renale, neurologice i cardiace. Complicaiile tardive sunt: insuficien
renal, embolie pulmonar, tromboze, osteonecroz, tulburri neuropsihice, insuficien
respiratorie. Decesul se produce, de regul, prin insuficien renal, complicaii vasculare sau
infecii.

Tratament

Obiectiv: prevenirea leziunilor organice grave.


Msuri generale
Sunt foarte importante i includ: interzicerea expunerii la soare sau alte radiaii
ultraviolete, evitarea infeciilor, evitarea unor medicamente (sulfonamide, penicilin,
contraceptive orale, tetracicline). Sarcina este permis dup o perioad de inactivitate a bolii de
trei ani i cnd nu exist afectrile severe renale, nervoase sau cardiace (care o contraindic).
Terapie farmacologic
Strategia terapeutic trebuie s in cont de cteva reguli generale: anomaliile biologice
fr manifestri clinice nu se trateaz, formele de boal cu manifestri articulare moderat active
pot beneficia de AINS sau antimalarice, formele clinice cu atingere visceral necesit
corticoterapie, imunosupresoarele sunt indicate numai n formele severe cu afectare renal i
neurologic.
Medicamentele folosite (AINS, antimalarice, corticoizi, imunosupresoare) intervin,
probabil, att pe cile inflamaiei, ct i prin interferena cu mecanismele imunologice.
AINS (acidul acetilsalicilic, indometacinul, ibuprofenul) sunt indicate n formele uoare,
doar cu febr i manifestri articulare.
Corticoterapia este folosit frecvent, datorit proprietilor antiinflamatoare i
imunosupresive. Se utilizeaz preparate orale cu durat de aciune medie (prednison,
metilprednisolon), ele fiind indicate n cazurile febrile cu interesri viscerale multiple i cnd nu s-a
obinut ameliorarea simptomatologiei cu AINS sau cu antimalarice. Dozele sunt de 0,5-2 mg/kg/zi,
n funcie de tipul interesrii viscerale i de intensitatea procesului inflamator, iar tratamentul este de
lung durat. Dup ameliorarea simptomelor, dozele se reduc treptat, putndu-se trece la terapia
alternant (la dou zile). Sistarea corticoterapiei este posibil dup 6-12 luni de la dispariia
semnelor de evolutivitate. Orice puseu evolutiv impune creterea dozelor de corticoizi. Efectele
adverse sunt frecvente i, pentru prevenirea lor, este necesar regimul hiposodat, hipoglucidic, aport
suplimentar de potasiu, administrarea de calciu i alfa D3. Criteriile utilizate n conducerea
tratamentului sunt clinice (scderea temperaturii, resorbia exsudatelor seroase) i paraclinice
(corectarea anemiei, creterea titrului complementului seric, scderea titrului AAN).
Antimalaricele de sintez au efect favorabil asupra manifestrilor articulare i cutanate. Se
utilizeaz hidroxiclorochina, n doz de 400-600 mg/zi n tratament de lung durat, cu
supraveghere atent oftalmologic la fiecare 6 luni, deoarece medicamentul poate produce leziuni
retiniene ireversibile.
Imunosupresoarele cele mai utilizate sunt ciclofosfamida i azatioprina, indicate n situaiile
de rezisten la corticoterapie, n afectrile renale severe sau nervoase i la pacienii
corticodependeni. Ciclofosfamida este cea mai eficient, dar i cea mai toxic. n formele grave, se
face
pulsterapie,
1
g/lun,
i.v.,
timp
de
6-12 luni. Medicamentul se poate administra i oral, 1,5-2,5 mg/kg/zi. Efectele adverse sunt: cistita
hemoragic, intolerana digestiv, alopecia, fibroza pulmonar. Azatioprina este utilizat n doz de
1-2,5 mg/kg/zi, iar metotrexatul, n doz de 10-25 mg, 1 dat/sptmn (util n special n cazul

afectrii cutanate i articulare).


Recent, s-a introdus utilizarea micofenolatului mofetil pentru cazurile cu afectare renal, cu
efecte benefice.
Imunoglobulinele, i.v., n doz de 400 mg/kg/zi, 5 zile consecutiv, sunt indicate pentru
tratamentul manifestrilor clinice severe de LES i n special pentru trombopenia refractar la
tratament.
Androgenii (Danazol) se folosesc n caz de hiperestrogenism.
Alte modaliti terapeutice
Plasmafereza este util la titruri serice ridicate de CI, AAN, crioglobuline.
Iradierea limfatic total, o terapie de excepie, determin limfopenie marcat cu depleia
LTh (CD4+) care poate persista civa ani. Riscul complicaiilor infecioase, al leucemiei acute i
al tumorilor solide este crescut.
n viitor, se vor utiliza frecvent anticorpii monoclonali anti CD4, care, prin depleia
LTh, determin scderea produciei de autoanticorpi.
Tratamentul complicaiilor
Infeciile trebuie tratate cu promptitudine, macrolidele fiind antibioticele de elecie
mpotriva infeciilor respiratorii banale sau a celor din sfera ORL.
Trombozele necesit administrarea de heparin, asociat corticoterapiei, urmat ulterior
de administrarea de anticoagulante orale i antiagregante.
Hipertensiunea arterial rspunde la tratamentul cu inhibitori ai canalelor de calciu.
Insuficiena renal cronic sever impune hemodializ i transplant renal.

SCLERODERMIA
Definiie
Sclerodermia sistemic (SD) este o boal cronic a esutului conjunctiv, caracterizat prin
obliterarea arterelor mici i a capilarelor, cu fibroz i leziuni degenerative tegumentare i viscerale.
Etimologic, denumirea de sclerodermie nseamn piele dur (sclero = dur, derma = piele).

Epidemiologie
SD, este o boal rar (sub 1), ce afecteaz toate rasele, cu incidena maxim ntre 20-40
de ani; este mai frecvent la femei dect la brbai (F/B=3/1).

Etiologie
Cauza bolii este necunoscut, la producerea ei concurnd mai muli factori.
Factori imunologici, susinui prin identificarea unor anomalii imune: anticorpi specifici
(anticentromer i anti-Scl-70= antitopoizomeraza 1), scderea activitii LTs (CD8) i creterea
activitii LTh (CD4), care produc cantiti mari de interleukin 2 (IL-2), cu aciune
proinflamatoare.
Factori genetici: s-a evideniat faptul c tipul HLA B8 este prezent cu o inciden mai
mare dect n populaia general i s-au observat malformaii cromozomiale (rupturi ale
cromatidelor, cromozomi inelari) la peste 90% dintre pacieni, (dei semnificaia lor nu se
cunoate).
Stresul nervos: stri emoionale intense.
Factori toxici, argumentai prin incidena mai mare a SD la persoanele care lucreaz n
mine de crbuni i de aur, medii cu praf de siliciu, policlorur de vinil, rini i hidrocarburi
aromatice (benzen, uleiuri toxice), medicamente (bleomicin, analgetice de tip pentazocin).

Patogenie
Trstura dominant a SD este supraproducia i acumularea de colagen i alte proteine
ale matricei extracelulare (fibronectin, glicozaminoglicani) n tegument i n diverse viscere.
Este foarte probabil ca mecanismele imunologice s aib rolul esenial n producerea acestui
tablou, prin perturbarea celulelor endoteliale i apoi prin activarea fibroblatilor, ce produc
colagen n exces.
Procesul vascular este precoce (precednd fibroza), debutnd cu leziunea celulei
endoteliale, ce elibereaz factor de cretere derivat din trombocite (PDGF), cu rol chemotactic i
mitogen pentru fibroblati i pentru celula muscular striat. n cele din urm are loc proliferarea
endotelial, cu ngustarea lumenului vascular i ischemie tisular consecutiv, la care mai
contribuie i alte substane vasoactive de natur endotelial (endotelina) i plachetar (serotonin,
catecolamine, tromboxan A2 etc). Perivascular, este prezent un infiltrat celular mononuclear.
Fibroza este rezultatul procesului de reparaie postischemic anterioar i a a proceselor
imune ce activeaz fibroblastul. Stimulat excesiv, fibroblastul sintetizeaz colagen normal n
cantiti mari, ca i ali constituieni ai esutului conjunctiv. Fibroblatii activeaz celulele T, care
astfel elibereaz citokine, substane ce stimuleaz fibroza.

Morfopatologie

Tegumentul (mai ales de la nivelul minilor, feei, membrelor superioare) este edemaiat,
la nceput, din cauza alterrii microvascularizaiei locale, creterii permeabilitii vasculare i a
infiltratului inflamator perivascular. Ulterior, tegumentul devine indurat, infiltrat, cu aspect ceros,
rigid, aderent de planurile profunde, ntins cu tergerea pliurilor, cu pierderea elasticitii i uscat
prin dispariia glandelor sudoripare.

Tractul gastrointestinal: esofagul este afectat la 60% dintre bolnavi, mai ales n cele 2/3
inferioare ale sale, modificrile histologice constnd n subierea mucoasei, atrofia musculaturii
netede i creterea cantitii de colagen n submucoas i seroas. Modificri similare pot fi
descrise peste tot de-a lungul tractului gastrointestinal.
Plmnul: fibroz interstiial difuz, ngroarea membranei alveolare i fibroz
peribronic.
Rinichiul: hiperplazie intimal a arterelor interlobulare, necroz fibrinoid a arteriolelor
aferente i ngroarea membranei bazale glomerulare. Se mai pot ntlni mici infarcte corticale i
glomeruloscleroz.
Cordul: degenerarea fibrelor miocardice i arii neregulate de fibroz interstiial, mai
pronunat n jurul vaselor sanguine. Fibroza cuprinde i sistemul specializat, determinnd
tulburri de ritm i de conducere. Este posibil i interesarea pericardului (pericardit fibrinoas i
lichid pericardic n cantitate mic).
Sistemul osteoarticular: sinovit, urmat de colagenizare i, uneori, osteoliz.
Sistemul muscular: infiltrate limfocitare perivasculare i interstiiale, degenerare a
fibrelor musculare netede i fibroz interstiial. Arteriolele pot fi ngroate, iar capilarele reduse
numeric.

Tablou clinic
Debutul bolii este, de regul, insidios, prin apariia fenomenului Raynaud sau cu semne
necaracteristice.
Perioada de stare
Sindromul Raynaud este prezent la 95% dintre bolnavii cu SD, semn n absena cruia
diagnosticul de SD poate fi infirmat. Este o criz vasomotorie paroxistic, declanat de obicei de
frig i mai rar de anxietate sau de stres psihic, ce se desfoar n trei timpi:
- faza sincopal (cteva minute), obligatorie, este determinat de ntreruperea brusc a
circulaiei arteriale la unul sau la mai multe degete, ceea ce face ca tegumentul s devin alb,
cadaveric, rece i foarte dureros;
- faza asfixic, n timpul cruia culoarea tegumentului se schimb, devenind albstruicianotic;
- reacie hiperemic (faza a treia), piele roie i fr dureri.
Modificrile tegumentelor. La debutul SD, elementul principal este edemul degetelor i
minilor, care poate s dureze, sptmni, luni sau ani. Apoi se trece n faza de induraie, n care
pielea devine dur, ngroat, i pierde elasticitatea, n cele din urm ader de planul profund al
esutului subcutanat. Pot aprea ulceraii la nivelul proeminenelor osoase i pe pulpele falangelor
i n final, cicatrici cutanate. n unele situaii se produce resorbia falangei distale.
Faa mbrac aspecte particulare, prin subierea buzelor, pierderea ridurilor, microstomie
(gur mic), ceea ce poate ngreuna alimentarea, subierea nasului, apariia unor riduri radiare n
jurul gurii, perpendicular pe buze; toate acestea imprim feei aspectul de icoan bizantin.
Tegumentul este lipsit de peri, de sebum i de glande sudoripare, devenind uscat i grosolan.
Semnele osteoarticulare constau n dureri, edeme i redoare la nivelul degetelor minilor
i picioarelor; fibroza sinovialei i induraia tegumentelor, ceea ce contribuie la reducerea
mobilitii articulaiilor.
Manifestrile musculare sunt rare i constau din miozit, cu slbiciunea musculaturii
proximale i cu creteri ale enzimelor musculare (ca n polimiozit).
Semnele digestive sunt prezente la peste 50% dintre pacieni i constau din senzaie de
plenitudine epigastric, disfagie, durere cu caracter de arsur n epigastru sau regiunea
retrosternal i regurgitaii cu coninut gastric. Mai pot fi prezente dilatarea gastric prin atonie cu
evacuare ntrziat, hipomotilitatea intestinului subire, durere, meteorism abdominal, sindrom de
malabsorbie (diaree, pierdere ponderal i anemie), cauzat de proliferarea bacterian n intestinul

aton.
Interesarea pulmonar: dispnee progresiv (semn dominant), tuse seac, neproductiv,
raluri bazale bilaterale. Ca urmare a refluxului gastric, cauzat de atonia esofagului inferior, poate
aprea pneumonia de aspiraie. Pneumonia de suprainfecie bacterian sau viral constituie o
complicaie serioas la pacienii cu fibroz pulmonar. n unele cazuri, n final se instaleaz
cordul pulmonar.
Manifestrile renale, sunt caracterizate prin hipertensiune arterial malign, ce
progreseaz rapid spre insuficien renal. Mecanismul crizei hipertensive este activarea
sistemului renin-angiotensin-aldosteron. Hematuria i proteinuria sunt urmate de oligurie i de
insuficien renal.
Semnele cardiace sunt rare, comparativ cu frecvena mare a modificrilor histologice,
dar ntunec prognosticul. Se pot ntlni: pericardit cu sau fr lichid, insuficien cardiac,
grade variate de bloc atrioventricular (BAV) i aritmii (fibroz a esutului de conducere). Pacienii
pot prezenta angin pectoral (AP), chiar cnd coronarografiile sunt normale.

Explorri paraclinice
1. Teste de inflamaie: VSH-ul, fibrinogenul, 2 globulinele i proteina C reactiv sunt
crescute.
2. Examenul radiologic:
- esofag: tub larg, cu diminuarea undelor peristaltice, uneori cu rigiditate total (aspect de
tub de sticl).
- pulmonar: opaciti liniare, difuze i aspect de ,,fagure de miere, localizate
predominant n cele 2/3 inferioare ale plmnului.
3. Anomalii hematologice: anemie, la producerea creia pot concura mai muli factori,
printre care inflamaia cronic, sngerrile gastrointestinale, defectul de absorbie a vitaminei B
12 i a acidului folic (n sindromul de malabsorbie), hemoliza microangiopatic, insuficiena
renal cronic. Msurarea, n ser, a factorului VIII von Willebrand i a enzimei de conversie a
angiotensinei poate aprecia lezarea celulei endoteliale.
4. Anomalii imune: AAN (95% din cazuri); cei mai specifici sunt anticorpii
antitopoizomeraz 1 (Scl-70), hipergamaglobulinemie.
5. Biopsie cutanat: proliferri endoteliale intimale, migrare centripet a celulelor
musculare, subierea mediei i depunere important de colagen n derm cu infiltrat inflamator
perivascular; nu exist semne bioptice patognomonice pentru SD.
6. Anomaliile vasculare necesit efectuarea arteriografiei, capilaroscopiei i a biopsiei
pulpei degetului.
7. Alte explorri: manometrie esofagian; probe funcionale respiratorii; ECG;
ecografie; CT pulmonar.

Diagnostic pozitiv
Elementul clinic de baz pentru diagnosticul SD este sindromul Raynaud, la care se adaug
esofagul ,,de sticl i sindromul de malabsorbie. Examenele paraclinice (serologie imun, teste
care arat agresiunea endotelial sau activarea plachetar, biopsie tegumentar din zonele de mare
susceptibilitate clinic i capilaroscopia patului unghial) susin suspiciunea clinic, mai ales n
fazele precoce.

Forme clinice

Sclerodermia cutanat difuz: ngroare rapid, simetric, a tegumentelor extremitilor


membrelor, feei i trunchiului, cu risc mare pentru afectare renal i a altor organe, precoce, n
evoluia bolii.
Sclerodermia cutanat limitat, caracterizat prin ngroarea simetric a tegumentelor,
limitat la nivelul extremitilor distale i a feei.
Sindromul CREST este un acronim ce include Calcinoz, fenomen Raynaud,
dismotilitate Esofagian, Sclerodactilie, Teleangiectazie.

Diagnostic diferenial

Poliartrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic sau polimiozita, n situaiile cnd


domin interesarea articular sau muscular.
Boala mixt a esutului conjunctiv, este o entitate care sumeaz caracterele tipice ale SD
cu elemente miozitice i semne de LES.
Scleredemul (scleredema adultorum Buschke), se ntlnete n special la copii i este
caracterizat prin induraia edematos, nedureroas a feei, scalpului, gtului, trunchiului i a unor
poriuni proximale ale extremitilor.

Evoluie i prognostic
SD este o boal cronic cu ameliorri i agravri spontane. Coafectrile viscerale, n
special, cele renale, cardiace, pulmonare agraveaz prognosticul. Evoluia bolii este imprevizibil
i puin influenat de tratament.

Tratament
SD este nevindecabil, posibilitile terapeutice actuale putnd doar s amelioreze
simptomele i funcia organelor i sistemelor.
1. Corticoterapia este indicat la pacienii cu afectare visceral (prednison, 20-40 mg/zi)
i ca antiedematos.
2. Terapia antiplachetar (aspirina), cu rol benefic prin blocarea tromboxanului A2, un
puternic vasoconstrictor i agregant plachetar.
3. Terapia antifibrozant
Colchicina blocheaz formarea de colagen i se folosete n doz de
1 mg/zi, timp de 6-12 luni.
Vitamina E i piascledine (n doz de 300 mg/zi, timp de 6-9 luni) au efecte favorabile
asupra modificrilor tegumentare, alturi de celelalte medicamente cu efect antifibrotic.
D-penicilamina, imunosupresor minor ce scade sinteza de colagen, reduce ngroarea
pielii i previne afectrile viscerale. Tratamentul se ncepe cu doze mici, de obicei 250 mg/zi, care
se
pot
crete
progresiv,
la
interval
de
1-3
luni,
pn
la
1,5 g/zi (dac nu apar fenomene de intoleran).
4. Sindromul Raynaud se trateaz prin: msuri generale (evitarea frigului, purtarea de
mnui clduroase, oprirea fumatului); vasodilatatoare: prazosin (alfa blocant postganglionar),
blocante de calciu, dintre care nifedipina, n doze progresiv crescnde, este cea mai folosit;
nifedipina cu eliminare lent este mai bine tolerat; doza necesar este de 30 mg/zi, pn la 60
sau 90 mg/zi; apoi, se pot utiliza: unguente cu nitroglicerin, antagoniti de serotonin
(ketanserin), sau prostaciclin n perfuzii i.v. n formele severe, refractare la terapiile menionate.
5. Msuri simptomatice
Afectarea esofagian: blocante de receptori H2, (omeprazol) i droguri prokinetice
(metoclopramid).
Malabsorbia, urmare a stazei i a multiplicrii bacteriene intestinale, se amelioreaz n
cteva zile, sub antibioterapie (tetraciclin 2 g/zi).
Hipertensiunea arterial necesit o terapie energic, cu inhibitori ai enzimei de conversie
a angiotensinei (captopril, enalapril, lisinopril etc.).
Interesarea
pulmonar
(fibroza)
beneficiaz
de
corticoterapie
(0,25-1 mg/kg/zi), iar n prezena infeciei este necesar tratament prompt cu antibiotice. Pacienii
trebuie s fie vaccinai cu vaccin polivalent pneumococic (Pneumovax) i cu vaccin antigripal
anual.
Manifestrile cardiace beneficiaz de terapie adecvat, dup caz (insuficien cardiac,
afectarea coronar, tulburri de ritm i de conducere).

POLIMIOZITA I DERMATOMIOZITA
Definiie
Polimiozita (PM) i dermatomiozita (DM) sunt miopatii inflamatorii, de regul
idiopatice, caracterizate prin inflamaia difuz, nesupurativ a muchiului striat, exprimat clinic
prin astenie muscular cu localizare proximal, nedureroas (n PM), asociat cu rash cutanat (n
DM).
PM i DM sunt afeciuni rare (inciden 1/100.000), ce pot surveni la orice vrst, cel mai
adesea ntre 5-15 ani la copil i ntre 40-60 de ani la adult, interesnd de dou ori mai frecvent
femeile dect brbaii.
Clasificarea miopatiilor inflamatorii este prezentat n Tabelul 1.
Tabelul 1
Clasificarea Bohan i Peter a miopatiilor inflamatorii
Tip I
PM idiopatic a adultului
Tip II DM idiopatic a adultului
Tip III DM/PM asociat cu neoplazie
Tip IV DM/PM copilului asociat cu vasculit
Tip V PM/DM asociat cu alte boli de esut conjunctiv (overlap syndromes)
Tip VI Miozita cu corpi de incluziune
Tip VII Altele: miozita eozinofilic, miozita cu celule gigante, miozita osifiant

Etiopatogenia este incomplet cunoscut, dar se presupune c intervin diveri factori


cauzali, care acioneaz prin mecanism autoimun.
Terenul genetic confer susceptibilitate fa de boal: HLA DR3 (n asociere cu HLA B8),
HLA DRW 52.
Infeciile cu retrovirusuri, Coxsackie i Epstein-Barr au fost asociate bolii; virusul
Coxsackie pare a iniia o miozit autoimun, prin mimetism molecular cu anumite antigene
musculare.
Mecanismul patogenic este imunologic, de tip umoral n DM i de tip celular n PM.
Antigenele (Ag) mpotriva crora se declaneaz rspunsul autoimun sunt necunoscute, fiind
probabil de natur muscular i microvascular.
Anticorpii (Ac) au rol incert (rol patogenic sau martori inoceni ai procesului autoimun)
i sunt reprezentai de: Ac anticitoplasmatici: anti ARN-t sintetaze (cei mai frecveni sunt Ac
anti Jo-1, la 20-30%), anti SRP (SRP=signal recognition particles). Ac antinucleari: anti Mi-2 (la
5-10%), asociai cu rashul din DM. Ac ntlnii n alte boli de esut conjunctiv (LES,
sclerodermie).

Morfopatologie
Biopsia muscular este practicat n zone musculare care nu au suferit traumatisme,
injecii sau examene electromiografice. Se observ inflamaie, necroz, regenerare i, tardiv,
atrofie muscular i fibroz. Inflamaia reprezint trstura histologic a acestui grup de afeciuni.
Infiltratul inflamator din PM este alctuit din limfocite T CD8+ i macrofage, fiind localizat n
interiorul fasciculelor musculare (endomisial), n timp ce n DM const din limfocite T CD4+ i
limfocite B, cu localizare interfascicular (perimisial).
Biopsia de piele din zonele afectate arat atrofie epidermic, vacuolizarea celulelor
bazale, infiltrat limfocitar dermic, leziuni asemntoare celor din LES.

Tablou clinic

Manifestrile musculare: astenia muscular nsoit de scderea forei musculare, de


regul nedureroas, este trstura cardinal; ea se instaleaz lent (saptmni, luni, ani), poate
afecta orice muchi, i este simetric, aprnd iniial la segmentele proximale:
- centura pelvin: frecvent interesat (peste 90%), duce la imposibilitatea flexiei coapsei
pe abdomen i la dificulti n urcatul i cobortul treptelor;
- centura scapular (peste 85% dintre bolnavi) afectat face dificil ridicarea braelor,
pieptnatul etc.;
- muchii flexori ai cefei: greutate la ridicarea capului de pe pern i n meninerea
poziiei ortostatice. Examenul neurologic este normal.
Manifestrile tegumentare sunt prezente n cadrul DM, i se exprim prin:
- rash heliotrop (dup expunere la soare), localizat la nivelul feei (erupie roie sau
violaceu-liliachie periorbitar, cu edem al pleoapelor), gtului (eritem n V) i umerilor (eritem
sub form de al);
- semnul Gottron: erupii eritemato-maculo-papuloase, formate din pete proeminente de
culoare roie-violet, scuamoase, localizate pe faa dorsal a articulaiilor metacarpofalangiene i
inter-falangiene proximale, coatelor, genunchilor i maleolei externe; pat unghial hiperemic, cu
teleangiectazii periunghiale; calcificri n esuturile moi (tegument, esut subcutanat, fascii);
mini de mecanic: tegumente neregulate, ngroate, cu fisuri murdare.
Simptome generale posibile: febr, stare general alterat, scdere ponderal, fenomen
Raynaud.
Manifestri articulare: artralgii (n boala activ), rareori artrit franc, dar niciodat
eroziv i nedeformant.
Tulburri gastrointestinale: disfagie prin interesarea musculaturii striate a orofaringelui
i esofagului superior (semn de gravitate i de prognostic sever al bolii); ulceraii
gastrointestinale.
Manifestrile cardiace i pulmonare sunt mai rare dect n celelalte boli de esut
conjunctiv i apar n formele severe de boal. Pot apare tulburri de ritm i de conducere,
miocardit, insuficien cardiac, afectarea muchilor respiratori, pneumonit interstiial,
pneumonii de aspiraie (secundare disfagiei).
Neoplaziile sunt mai frecvente la pacienii cu DM: cancerul ovarian, mamar, pulmonar,
colonic, precum i melanomul.

Explorri paraclinice

Creterea enzimelor musculare: creatinfosfokinaza (CPK), CPK-MM, ALAT, ASAT,


aldolaza, LDH. CPK este cea mai sensibil, poate crete n forma activ de boal pn la de 10-50
de ori valoarea normal i evolueaz paralel cu activitatea bolii.
Electromiografia (EMG) arat modificri sugestive de miopatie inflamatorie (fibrilaii
spontane de repaus, poteniale de durat scurt i amplitudine mic produse de contracia
muscular voluntar, precum i descrcri pseudomiotonice bizare, repetitive, de mare frecven,
la stimularea muchiului).
Biopsia muscular i cutanat permit diagnosticul histopatologic.
Anomalii imunologice: prezena Ac specifici, a Ac din alte boli ale esutului vasculoconjunctiv; factor reumatoid, complexe imune circulante.
Creterea reactanilor serici ai fazei acute a inflamaiei: VSH, fibrinogen, 2 globulin,
protein C reactiv.
Creterea excreiei urinare de creatin, creterea mioglobinei serice i uneori
mioglobinurie, n formele extensive de boal.

Diagnostic pozitiv

Suspiciunea clinic de PM/DM (astenie muscular + rash heliotrop + semnul Gottron)


este confirmat de nivelul enzimelor serice musculare, aspectul EMG i biopsia muscular.

Diagnosticul de miopatie se bazeaz pe criteriile Bohan i Peter (Tabelul 2) i este cert, dac sunt
prezente 4 criterii, probabil 3 criterii i posibil 2 criterii.
Tabelul 2
Criteriile Bohan i Peter de diagnostic pentru miopatii inflamatorii
1. Slbiciune muscular simetric la nivelul centurilor, extremitilor i gtului, cu
evoluie progresiv n sptmni/luni, disfagie sau afectarea muchilor respiratori.
2. Cretere a enzimelor serice musculare: CPK-MM, LDH, aldolaza, TGO, TGP.
3. Anomalii electromiografice
4. Biopsie muscular, ce arat necroz a fibrelor musculare, regenerare cu bazofilie,
atrofie perifascicular, exsudat inflamator.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al bolii se face cu alte entiti care se prezint cu sindrom de
suferin muscular (slbiciune muscular, durere i/sau modificri musculare): boli neurologice,
neuromusculare i musculare (Tabelul 3).

Evoluie i prognostic
Evoluia bolii poate fi acut, subacut sau cronic. Exacerbrile se nsoesc de mialgii,
erupii tegumentare, artralgii. Pot exista lungi perioade de remisiune.
Prognosticul PM/DM este dependent de apariia intercurenelor de ordin infecios i de
asocierea cu neoplazii.
Progosticul este mai bun la copil, care nu prezint niciodat boala ca paraneoplazie.
Sperana de via la 5 ani este de 85-90%.
Tabelul 3
Diagnosticul diferenial al asteniei musculare
Afeciuni neurologice: scleroz lateral amiotrofic, neuropatii proximale (porfirie acut
intermitent, neuropatie diabetic)
Afeciuni neuromusculare: miastenia gravis
Afeciuni musculare: distrofii musculare genetice; boli de stocaj (glicogen, lipide);
miopatii endocrine (hipo- i hipertiroidism), toxice (etilism), medicamentoase (fibrai,
statine), infecioase (HIV, infecii bacteriene, trichinella, toxoplasma), rabdomioliz acut
Polimialgie reumatic

Tratament
Terapia are drept scop suprimarea ct mai precoce a procesului inflamator, n vederea
reducerii distruciilor musculare extensive.
Tratamentul igieno-dietetic const n repaus la pat n perioadele de activitate a bolii.
Tratamentul farmacologic depinde de forma clinic i se efectueaz n trepte (treapta 1:
prednison n doz mare; treapta 2: azatioprin sau metotrexat; treapta 3: Ig i.v.; treapta 4:
ciclosporin, clorambucil, ciclofosfamid, micofenolat).
Glucocorticoizii. Prednisonul este tratamentul de elecie, administrat ct mai precoce
posibil, n doze de atac de 1-2 mg/kg corp/zi; dup 4 sptmni, dozele se reduc foarte lent, pn
se atinge doza minim eficient. Rspunsul favorabil apare dup 3 luni de la nceputul terapiei i
se caracterizeaz prin creterea forei musculare i reducerea nivelului seric al CPK; DM
rspunde mai bine la tratament, n comparaie cu PM. Utilizarea de durat a prednisonului poate
determina miopatie steroidian: astenie muscular progresiv asociat cu nivel normal sau
nemodificat, fa de debut, al CPK.
Terapia imunosupresoare este necesar n aproximativ 75% dintre cazuri, n urmtoarele
situaii: corticoterapie ineficient sau nsoit de efecte adverse, reacutizarea bolii la tentativa de
sevraj cortizonic, evoluie rapid progresiv, cu dezvoltarea insuficienei respiratorii. Se pot utiliza
azatioprin, metotrexat, micofenolat mofetil, ciclosporin, clorambucil, ciclofosfamid.

Imunoglobuline intravenos (Ig i.v.), administrate pe termen scurt, la pacienii care nu


rspund la corticoterapie.
Hidroxiclorochina este util n controlul manifestrilor cutanate din DM.
Tratamentul chirurgical al tumorii, n caz de paraneoplazie, amelioreaz substanial sau
vindec boala.
Cele mai frecvente cauze ale insuccesului terapeutic sunt: diagnosticul eronat, doza
iniial insuficient de prednison sau de imunosupresoare, durata prea scurt a terapiei, scderea
prea rapid a dozelor i efectele adverse precoce, ce impun ntreruperea tratamentului.