9

PROBLEME DE TERAPIE

ASPECTE ALE TRATAMENTULUI

N SINDROMUL GOODHILL
Dr. Alice Doina Gruia
IFACF ORL
REZUMAT
Sunt prezentate principalele variante ale sindromului ciocanului fixat precum i modalitile de tratament adaptate fiecreia. Sunt
consemnate de asemenea unele observaii referitoare la aspectele practice ale tratamentului chirurgical n fixarea malear.
Cuvinte cheie: fixare malear; tratament chirurgical

ABSTRACT
The main forms of the fixed malleus syndrome, as well the manners of treatment for each one are presented. Also, some remarks
about the practical aspects of the surgical treatment in mallear fixation are noticed.
Key words: malleus ankylosis; surgical treatment

Sindromul Goodhill definete acea condiie patologic a urechii medii n care exist fixarea ciocanului
n atic. Poart numele celui care l-a individualizat i
l-a descris pentru prima dat: Victor Goodhill 1965.
Cauzele recunoscute ale fixrii maleare includ: inflamaiile, traumatismele (inclusiv interveniile chirurgicale pe urechea medie), anomaliile congenitale. Nu
de puine ori anamneza este negativ, iar cauza fixrii
maleare rmne obscur (sindrom Goodhill idiopatic).
O situaie cu totul aparte este aceea a asocierii fixrii
maleare cu otoscleroza, att n ceea ce privete patogenia hipo-/imobilitii ciocanului n atic n prezena
otosclerozei stapediene, ct i n ceea ce privete conduita terapeutic.
O clasificare absolut sintetic mparte sindromul
Goodhill n dou mari categorii: sindrom Goodhill
izolat (sau pur) n care cauza hipoacuziei este doar
fixarea malear i sindrom Goodhill asociat n care,
pe lng hipo- sau imobilitatea malear, n urechea
medie exist i alte leziuni (fixarea nicovalei, fixarea
scriei prin otoscleroz sau timpanoscleroz, ntreruperea lanului osicular, etc.).
Diagnosticul sindromului Goodhill parcurge etapele obinuite n faa unei surditi de transmisie cu
timpan intact: examen clinic urmat de examen audiologic. Examenul imagistic este excepional folosit.
Dei la ora actual se spune c diagnosticul preoperator al fixrii maleare se poate face cu destul
precizie prin audiometrie asociat cu laser-Doppler
interferometrie sau prin computer tomografie combinat cu endoscopie virtual, aceste metode nu au trecut
proba timpului.
Diagnosticul cert al fixrii maleare se face numai
intraoperator prin cavotimpanotomie. Circumstana
26

cea mai frecvent n care este descoperit fixarea

ciocanului este intervenia chirurgical pentru otoscleroz: la punerea n eviden a cmpului cofochirurgical,
bilanul lezional scoate la iveal (i) fixarea maler.
Operaia poate fi o primointervenie pentru otoscleroz
sau o reintervenie. Este unanim recunoscut c fixarea
malear (neglijat la o prim operaie sau aprut
postoperator) poate constitui o cauz de eec funcional n chirurgia stapedo-oval.
Tratamentul sindromului Goodhill este exclusiv
chirurgical i respect principiile chirurgiei funcionale
ale urechii medii. Managementul fixrii maleare depinde de extensia leziunilor fixante i ine seama de etiologia acestora precum i de anumii factori anatomici.
Conduita difer de asemenea, dup cum ne aflm n
faa unui sindrom Goodhill izolat sau asociat. Calea
de abord este endaural, incizia putnd fi prelungit
superior, pentru a pune n eviden zidul atical.
Rezolvarea fixrii maleare se face principial n
dou modaliti: una conservatoare, fr ntreruperea
lanului osicular i alta radical, reprezentat de aanumitele tehnici de by-pass.

I. FIXAREA MALEAR IZOLAT

Maleomobilizarea se poate realiza prin dltuire,
percuie, adezioliz sau frezare. Cea mai fiabil metod
const n utilizarea frezei.
Armstrong propune o tehnic conservatoare, ce
const n aticotomie urmat de osteotomie parial
capitular. Esenial este s se ndeprteze suficient os
din partea anterioar a ciocanului (pn la jumtate
din diametrul su) pentru a evita refixarea. ntre ciocan
i peretele atical anterior se interpune o bucic de
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIII, NR. 1, AN 2006

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIII, NR. 1, AN 2006

silastic sau Teflon pentru a diminua riscul eventualei

refixri ulterioare.
Goodhill a pus la punct i a practicat o tehnic
radical. Operaia const n esen n secionarea colului
malear, vidare atical (ablaia capului ciocanului i a
nicovalei), urmat de osiculoplastie pentru a reconstrui
mecanismul de adaptor de impedan al urechii medii.
Columelizarea o realizeaz cu nicoval remodelat,
ntre mnerul restant al ciocanului i scri. i ali autori
(Kinney, Strauss) urmeaz, cu mici variaii, aceeai
tehnic de by-pass.
Ali autori (Dawes, Sheehy), fr a fi partizanii tehnicii exclusive conservatoare sau radicale, nuaneaz
amploarea interveniei chirurgicale n funcie de extensia leziunilor fixante.

II. FIXAREA MALEAR ASOCIAT

Dintre variantele clinice de sindrom Goodhill asociat, cea mai frecvent i cea mai provocatoare combinaie este fixarea ciocanului asociat cu fixarea
stapedian (otosclerotic sau, mai rar, timpanosclerotic).
Lucrrile publicate de autori ca Pennington, Guilford i Anson, Sleeckx i colab., Powers i colab.
ilustreaz faptul c variaiile n managementul chirurgical al fixrii blocului incudo-malear se bazeaz pe
prezena sau absena mobilitii stapediene.
1. Rezolvarea n acelai timp operator a fixrii maleare
i a celei stapediene (Sleeckx, Feldman, Sheehy i
Powers).
2. Atitudine secvenial n doi timpi
Lippy i colab., innd cont de observaia c pe
msur ce gradul fixrii maleare crete succesul
rezultatului funcional scade, practic ntr-un
prim timp stapedectomia, iar n cazurile n care
doar stapedectomia nu conduce la rezultate satisfctoare, urmeaz o a doua intervenie pentru a corecta i fixarea malear. Raiunea este
c procedeul aplicat n timpul II este mai uor
din punct de vedere tehnic i ofer potenialul
unui ctig auditiv mai bun n prezena unei
grefe tisulare aplicate n fereastra oval dup

27

stapedectomie. Aceast tehnic n doi timpi pare

s scad riscul lezrii cohleare, fa de tehnica
ntr-un singur timp, n care maleo-stapedopexia
(cu columel sintetic sau osicular) se face pe
labirint proaspt deschis.
Exist i situaia n care ntr-un prim timp se
rezolv fixarea blocului incudo-malear (prin diverse procedee de maleomobilizare). De regul
este cazul fixrii osiculare postinflamatorii (sechele postotitice). Tot n acest prim timp se
rezolv o eventual perforaie a membranei
timpanice prin miringoplastie. n timpul II se
rezolv fixarea stapedian (stapedoliz, stapedectomie) i se practic columelizarea.
Trebuie precizat c fiecare tehnic are avantajele
i dezavantajele ei. Consider, de asemenea, c merit enunate cteva observaii:
Aticotomia poate fi limitat sau extins (releasing atticotomy Bremond). Dezavantajul variantei extinse const n aceea c, n evoluia
postoperatorie neomembrana timpanic se
prbuete peste lanul osicular. Se produc
fibrozri, cu refixare osicular consecutiv.
Praful osos aprut prin frezare trebuie ndeprtat
cu minuiozitate nainte de reconstrucia lanului
osicular, deoarece persistena n cmpul operator poate constitui sursa osteogenezei postoperatorii cu anchiloz n punctele predispuse i refixare ulterioar.
Testarea mobilitii maleare precum i manevrele de maleomobilizare se fac dup dezarticularea incudo-stapedian pentru a evita lezarea
cohlear.
Tehnicile conservatoare sunt mai fiziologice,
pentru c respect continuitatea anatomic a
lanului osicular.
Tehnicile radicale vizeaz reducerea pn la
anulare a riscului reanchilozrii.
Opiunea pentru una sau alta din variantele tehnice este condiionat desigur i de dotarea
cofochirurgului cu materiale i aparatur precum: proteze biocompatibile pentru columelizare, adezivi biologici (tissucol), laser, etc.

BIBLIOGRAFIE
1. Armstrong BW Epitympanic Malleus Fixation: Correction
without Disrupting the Ossicular Chain. Laryngoscope, 1975,
1203-1208.
2. Ataman T Cofochirurgia, Editura tehnic, Bucureti, 1999.
3. Dawes JDK Ossicular fixation. The Journal of Laryngology and
Otology, 1980, 94, 573-593.
4. Feldman BA, Schuknecht HF Experiences with Revision
Stapedectomy Procedures. The Laryngoscope 1970, 1281-1291.

5. Goodhill V The Fixed Malleus Syndrome. Tr Am Acad Ophth &

Otol, 1966, 370-380.
6. Goodhill V The Surgery of Malleal Fixation. Journal of the OtoLaryngological Society of Australia, 1969, 39-41.
7. Guilford FR, Anson BJ Osseous Fixation of the Malleus. Tr Am
Acad Ophth & Otol, 1966, 398-407.
8. Hociot D, Ataman Tr Sindromul de anchiloz atical a lanului
osicular. Otorinolaringologia, vol. XXIII, nr. 4, anul 1978, 241-245.

28
9. Kinney SE Postinflammatory Ossicular Fixation in Tympanoplasty.
The Laryngoscope, 1978, 88, 821-838.
10. Liy WH, Schuring AG, Ziv M Stapedectomy for Otosclerosis With
Malleus Fixation. Arch Otolaryngol, 1978, 104, 388-389.
11. Pennington CL Management of Fixation of Malleolus Head and
Incudal Body in Tympanoplasty. Laryngoscope, 1976, Vol. LXXXVI,
173-178.

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIII, NR. 1, AN 2006

12. Powers WH, Sheehy JL, House HP The Fixed Malleus Head.
Arch Otolaryng, 1967, 85, 177-181.
13. Sleeckx JP, Shea JJ, Pitzer FJ Epitympanic Ossicular Fixation.
Arch Otolaryng, 1967, 85, 619-631.
14. Vincent R, Lopez A, Sperling NM Malleus Ankylosis: A Clinical,
Audiometric, Histologic and Surgical Study of 35 Cases. The
American Journal of Otology, 1999, 20, 717-725.