Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
pacientului cu A.V.C.
Motto
A apara si a promova, a venera si a iubi viata este o misiune pe
care Dumnezeu o incredinteaza fiecarui om, chemandu-l in
calitate de imagine vie a sa, sa fie partas la stapanirea pe care
El, Dumnezeu o are asupra lumii
Papa Ioan Paul al II-lea
Evanghelium Vitae
Introducere
Capitolul 1
Notiuni de anatomie si fiziologie ale sistemului nervos
Sistemul nervos central
Sistemul nervos, impreuna cu sistemul endocrin, regleaza majoritatea functiilor
organismului. Sistemul nervos (SN) are rol in special in reglarea activitatii musculaturii si
a glandelor secretorii ( atat exocrine cat si endocrine), in timp ce sistemul endocrin
regleaza in principal functiile metabolice. Reglarea activitatii musculaturii scheletice este
reabsorbit de catre
proeminente speciale, denumite
vilozitati arahnoidiene, de pe
arahnoida, una dintre cele trei
meninge.
In principiu, creierul
poate fi impartit in trei regiuni
distincte: creierul posterior,
creierul mijlociu si creierul anterior. Fiecare din
aceste regiuni este divizata in zone separate, care
controleaza functii distincte, toate interconectate cu alte
portiuni ale creierului.
Cea mai mare structura a creierului posterior
este cerebelul. Aceasta zona are, in principal, activitati
motorii. Ea trimite impulsuri care produc miscarile
inconstiente ale muschilor, astfel postura si echilibrul sunt
mentinute si actioneaza in perfect acord cu ariile motorii
ale emisferelor cerebrale pentru coordonarea miscarilor
corpului.
Trunchiul cerebral, care leaga creierul cu maduva spinarii,
cuprinde parti din creierul posterior, tot creierul mijlociu si o parte din cel anterior. Aici
este locul de incrucisare al tuturor cailor aferente si eferente, astfel incat partea stanga a
corpului este controlata de partea dreapta a creierului si viceversa.
Variatele structuri ale trunchiului cerebral - incluzandu-le pe cele denumite bulb
(medulla oblonga) si punte, care fac parte din creierul posterior, si formatia reticulata
(uneori, denumita sistem reticulat activator), care face parte din creierul mijlociu - au
functii vitale. Ele controleaza frecventa cardiaca, presiunea arteriala, deglutitia, tusea,
respiratia si somnul. Controlul gradului de constienta este una dintre cele mai importante
functii ale creierului. Formatia reticulata este cea care filtreaza afluxul de informatii,
decide care este destul de importanta pentru a fi transmisa la creier. Caile nervoase din
intregul organism trimit ramuri catre formatia reticulata si o alimenteaza cu un flux
constant de semnale cu origine in celulele nervoase. In consecinta, acest fapt determina
formatia reticulata sa emita semnale catre toate zonele creierului la centrii adecvati, unde
semnalele sunt preluate, colationate si prelucrate. Daca aceasta capacitate de conducere
scade sau este impiedicata sa apara, partea din creier denumita cortex cerebral devine
inactiva si persoana devine inconstienta.
Cortexul cerebral
Intre pliuri exista cateva santuri adanci, care impart fiecare din cele doua emisfere
ale cortexului in patru zone numite lobi. Fiecare din acesti lobi indeplineste una sau mai
multe functii specifice. Lobul temporal serveste pentru auz si miros, lobul parietal pentru
pipait si gust, lobul occipital pentru vaz, iar cel frontal pentru miscare, vorbire si gandirea
superioara.
In fiecare din acesti lobi exista portiuni specifice ce
receptioneaza mesajele senzoriale dintr-o singura zona a
corpului. De exemplu, simtul tactil este localizat pe o arie
mica in lobul parietal, care nu receptioneaza decat senzatiile
de la genunchi si o arie intinsa pentru police. Aceasta
explica de ce policele este mai sensibil decat genunchiul.
Acelasi principiu se aplica si altor arii senzoriale din cortex,
ca si ariilor motorii.
De aceea, cortexul cerebral este locul unde
informatiile primite de la cele cinci simturi - vaz, auz,
pipait, gust si miros - sunt analizate si prelucrate astfel incat
alte parti ale sistemului nervos pot reactiona la informatie
daca este necesar. In plus, ariile premotorii si motorii ale
cortexului cerebral conlucreaza cu alte arii ale sistemului nervos central si periferic
pentru a produce miscarea coordonata care este vitala pentru orice activitate constienta.
Emisferele cerebrale si hipotalamusul
Partea cea mai mare din creier este reprezentata de emisferele cerebrale
(cerebrum) localizate in creierul anterior. Acestea sunt mai dezvoltate la om decat la orice
alt animal si sunt esentiale pentru gandire, memorie constienta si procesele mentale
superioare. Acesta este locul unde toate celelalte parti ale creierului transmit mesajele
pentru a fi luata o decizie.
Creierul mare este impartit pe linia mediana in doua jumatati, cunoscute sub
numele de emisfere cerebrale. Ele sunt unite la baza printr-un fascicul gros de fibre
nervoase, denumit corp calos.
Desi fiecare reprezinta imaginea in oglinda a celeilalte, ele au functii complet
diferite si conlucreaza prin intermediul corpului calos.
In interiorul emisferelor cerebrale exista o aglomerare de substanta cenusie (celule
nervoase) denumiti ganglioni bazali. Aceste celule formeaza un sistem complex de
control, care coordoneaza activitatea musculara, ceea ce permite corpului sa
indeplineasca diferite tipuri de miscari libere si inconstient. Acest tip de activitate
musculara este implicat in balansarea bratelor in timpul mersului, in expresia fetei si in
pozitionarea membrelor inainte de ridicarea in picioare sau de mers.
Hipotalamusul se afla la baza creierului, sub cele doua emisfere cerebrale. El este
situat imediat sub o alta structura importanta din creierul anterior,talamusul, care
functioneaza ca un releu telefonic intre maduva spinarii si emisferele cerebrale.
Hipotalamusul este, in fapt, o colectie de centri nervosi specializati, care sunt
conectati cu alte zone importante din creier si cu glanda
hipofiza. Este regiunea creierului implicata in controlul unor
functii vitale, cum ar fi mancatul, dormitul si termoreglarea.
Este strans legat de sistemul hormonal endocrin.
Hipotalamusul are cai nervoase care il conecteaza cu
sistemul limbic, care este strans legat de centrul olfactiv din
creier. Aceasta portiune a creierului are, de asemenea,
conexiuni cu arii ce controleaza alte simturi,
comportamentul si organizarea memoriei.
Maduva spinarii
Maduva spinarii este o coloana de tesut nervos
aproximativ cilindrica, in lungime de circa 40 cm (16 inci),
care este situata in interiorul canalului vertebral de la creier pana
la vertebrele inferioare. Este compusa din aglomerari de neuroni
si fascicule de fibre nervoase. Materia cenusie - denumire a
aglomerarilor neuronale - are forma de H pe sectiune
transversala, cu un corn posterior si unul anterior in fiecare
jumatate. Cel anterior este compus din neuroni motori, in timp
ce cornul posterior contine corpii celulari ai neuronilor de
asociatie si senzitivi. Materia cenusie este inconjurata de materia alba. Aceasta este
imprastiata in trei cordoane si contine fasciculele ascendente si descendente care
conecteaza creierul la maduva spinarii in ambele directii. Fasciculele descendente
propaga impulsurile motorii de la creier la sistemul nervos periferic; fasciculele
ascendente duc impulsurile senzitive catre creier.
Functiile maduvei spinarii
Maduva spinarii are doua functii principale. In primul rand, ea functioneaza ca
un sistem de conducere in ambele sensuri intre creier si sistemul nervos periferic.
Aceasta functie este indeplinita prin intermediul neuronilor senzitivi si motori; fibrele
acestora din urma formeaza fascicule lungi, ce pleaca din diferite parti ale creierului. Ele
coboara pe distante variate prin maduva spinarii si la capatul lor, la mare distanta de
creier, vin in contact cu dendritele sau cu corpii celulari ai neuronilor senzitivi sau motori
apartinand sistemului nervos periferic. Mesajele pot fi transmise prin
intermediul sinapselor, intre neuronii periferici si cei spinali.
A doua functie a maduvei spinarii este de a controla activitatile reflexe simple.
Aceasta se obtine prin neuroni, ale caror prelungiri se extind pe distante mici in sus si in
jos prin maduva spinarii si prin interneuroni care transmit mesajele direct intre neuronii
Nervul V - trigemen- cel mai mare nerv cranian :are o componenta motorie care
inerveaza muschii temporali si maxilara si o componenta senzitiva care
inerveaza corneea, fata, capul si membranele mucoase. Lezarea acestui nerv
produce: nevralgie faciala, anastazia mucoasei bucale, trismus (inclestarea
maxilarului ), paralizia muschilor masticatori .
Nervul VIII - acustico-vestibular (format din nervi auditivi si vestibulari din punte
): srditate, nigstagmus si tulburari de echilibru .
Nervul X - vag (mixt, motor senzitiv, secretor pentru toate organele interne
toraco-abdominale): tulburari de ritm cardiac tulburari respiratorii, deglutitie,
digestive, fonatie intestinale.
Capitolul 2
Date din literatura legate de A.V.C
Prezentarea generala a accidentului vascular
cerebral
Definitie
Accidentele vasculare cerebrale (AVC) sunt suferinte grave ale sistemului nervos
central, determinate de modificari circulatorii cerebrale si se caracterizeaza prin pierderea
motilitatii unei parti din corp, asociata sau nu cu tulburari de echilibru, sensitive,
senzoriale si de limbaj.
Un accident vascular cerebral apare atunci cand un vas de sange (o artera) care furnizeaza
sange la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un cheag sangvin. In
cateva minute, celulele nervoase din acea zona sunt afectate si ele pot muri in cateva ore.
Ca rezultat, acea parte a corpului care este controlata de zona afectata a creierului nu mai
poate functiona adecvat.
In momentul in care apar simptome ale unui AVC este necesar un tratament de
urgenta, exact ca si in cazurile de infarct miocardic. In cazul in care tratamentul medical
este inceput cat mai curand dupa aparitia simptomelor, cu atat mai putine celule nervoase
vor fi afectate permanent.
Hemoragie cerebrala
H.intracerebrala
Pentru un accident vascular cerebral, factorii de risc pot fi modificati sau nu.
Anumite afectiuni pot creste riscul de AVC. In cazul in care aceste afectiuni pot fi tinute
sub control, riscul de AVC poate scadea.
Factorii de risc care pot fi controlati sunt:
-
alte afectiuni cardiace, precum fibrilatia atriala, endocardita, afectiuni ale valvelor
cardiace, foramen ovale patent sau cardiomiopatie
fumatul, inclusiv fumatul pasiv
lipsa activitatii fizice
obezitatea
folosirea unor medicamente, cum sunt anticonceptionalele orale - in special la
femeile care fumeaza sau care au avut pana in prezent tulburari de coagulare - si
anticoagulantele sau corticosteroizii. Se pare ca la femeile aflate in menopauza,
terapia de inlocuire hormonala are un risc mic de accident vascular cerebral
consumul crescut de alcool. Persoanele care consuma excesiv alcool, in special
cele care au intoxicatii acute cu alcool (betii) au un risc mare de AVC. Betia
alcoolica se defineste prin consumul a mai mult de 5 pahare de alcool intr-o
perioada scurta de timp
folosirea de cocaina sau de alte droguri ilegale.
Factorii de risc care nu pot fi modificati sunt:
Este o alta forma clinica intalnita tot la aterosclerotici, sub aspectul unor
fenomene de deficit in raport cu zona arteriala la nivelul careia s-a produs tulburarea.
Se caracterizeaza prin tulburari de vorbire, pareze trecatoare si ameteli.
Dupa cateva ore fenomenele cedeaza rapid persistand mici semne clinice.
Uneori aceste tulburari precedeaza si anunta instalarea unui accident vascular
major.Tratamentul trebuie sa fie energetic si continuu:
- vasodilatatoare (vit.PP, B1, B6), papaverina, sedative, clofibrat, heparina
Sindromul pseudobulbar
Ramolismul cerebral
Este un accident vascular acut care duce la necroza ischemica a unui teritoriu din
parechimul cerebral.
Cauzele: trombozele, emboliile, insuficienta circulatorie fara obstructie.
In zona necrozata se fomeaza o cicatrice cerebrala scleroasa sau o cicatrice chistica plina
cu lichid.
Tromboza cerebrala este o boala a varstei de peste 60 ani intalnita in general la barbati.
Infarctul cerebral prin arterita este intalnit la varste tinere.
Leziunile mari ale ramolismentului se produc atunci cand anorexia cerebrala dureaza mai
mult de 3 minute.
Debutul infarctului are loc de regula in a doua parte a noptii: manifestari, semne,
simptome.
Semnele de debut:
- vertij, diminuarea fortei musculare,parestezii si pareze (posibil tranzitorii) la fata si
membre, tulburari vizuale,tulburari de vorbire usoare
Semnele de evolutie:
- cefalee puternica
- vertij intens
- accentuare tulburarilor de vorbire (afazie)
- instalarea deficitului motor partial, semipareza sau hemiplegie
- cand hemiplegia se instaleaza brusc pacientul isi pierde constiinta si poate intra in
coma (in cazul trombozelor mari).
Este un sindrom caracterizat prin deficit motor partial sau total a unei jumatati de
corp.
Marirea suprafetei corticale lezate nu este in raport cu volumul muscular, ci cu
complexitatea, finetea, precizia miscarilor in mod special al mainii si gurii.
Cauzele:
- afectiuni cardiovasculare, posttraumatisme craniene, hipertensiune arteriala, diabet
zaharatboli autoimune colageneza, boli infectioase
Factori favorizanti
Alcoolismul ,tabagism, efort fizic, stres emotional, bai fierbinti, hemoragii masive
Caracteristici de debut
- durata este de cateva saptamani
- hemiplegia poate lua diferite aspecte in functie de localizarea leziunii cerebrale.
Daca pacientul este dreptaci si hemiplegia afecteaza partea dreapta - apar tulburari
de vorbire - afazia
- Tumefierea mainii si a degetelor, blocaj articular al mainii si degetelor
- Mana este edematiata difuz, uscata, blocata in pronoflexie
Cauze:
Este datorata stenozei mitrale, endocarditei lente, infarctului de miocard si exceptional
unei embolii gazoase.
Semne de debut:
cefalee
scurta pierdere a constientei
uneori convulsii
frecvent la cei cu antecedente cardiace
Semne de evolutie:
hemiplegie
crize comitiale
tulburari respiratorii
tulburari psihice - delir, dezorientare
aspectul clinic este asemanator celui din tromboza , adesea fara coma
profunda.Rasetele sunt frecvente observandu-se embolii si in alte viscere.
Diagnostic: se bazeaza pe instalarea brusca a unui deficit neurologic de focar
(hemiplegie, afazie), la un bolnav care prezinta o cardiopatie emboligena.
Tratamentul emboliei cerebrale consta in vasodilatatoare, combaterea edemului cerebral
cu manitol 20%, .
Hemoragia cerebrala
Definitie este revarsarea de sange in parenchimul cerebral.
Cauza cea mai des intalnita este hipertensiunea arteriala.
In absenta acesteia in special sub varsta de 40 ani, pot fi luate in consideratie
malformatiile vasculare congenitale (anevrism sau angioame), discraziile sanguine,
purpura si leucemia.
De asemenea pot aparea ca urmare a unui traumatism cerebral.
Sediul de predilectie al hemoragiei este teritoriul arterei cerebrale, mijlocii cel mai ades
pe stanga.
Intinderea leziunii este amplificata in faza acuta de edemul penfocal.
Simptomatologie
- debutul este de obicei de o brutalitate extrema aparand cu ocazia unui efort a unei
emotii, mese copioase, unui puseu hipertensiv, sau fara cauza aparenta.
Clinic aspectul clinic este de ictus care apare in plina sanatate cu cefalee violenta,
semne meningiale ,greturi,varsaturi,redoarea cefei
sunt controlate de aceste celule nu mai pot functiona. Pierderea functionarii lor poate fi
usoara sau severa, temporara sau permanenta. Aceasta depinde de localizarea si de
extinderea regiunii afectate din creier si de cat de repede este restabilit aportul de sange in
zona afectata.
Dupa un accident vascular cerebral pot aparea complicatii amenintatoare de viata.
Administrarea precoce a unui tratament poate scadea numarul celulelor din creier care ar
putea fi lezate permanent, diminuand amploarea dizabilitatii.
Accidentul vascular cerebral este cea mai frecventa cauza de dezabilitate
fizica datorata unei afectiuni ale sistemului nervos. La persoanele care supravietuiesc
dupa un AVC, jumatate din ei vor mai prezenta un deficit inca 6 luni dupa aceea.
Vindecarea depinde de localizarea si de extinderea leziunii din creier cauzata de
AVC si de capacitatea altor regiuni sanatoase din creier de a prelua functionarea regiunii
afectate. In general, cu cat este mai mica lezarea tesuturilor cerebrale, cu atat este mai
mica si dizabilitatea rezultata si cu atat este mai mare sansa unei vindecari cat mai
complete.
Cea mai mare sansa de recuperare a abilitatilor este in timpul primelor luni de
dupa un accident vascular cerebral. Recuperarea anumitor abilitati, precum vorbirea, se
face lent, daca se face. Aproximativ jumatate din toate persoanele care fac un accident
vascular cerebral vor avea o perioada indelungata de timp unele dificultati in vorbire, in
intelegere si in luarea deciziilor. De asemenea ei pot avea tulburari ale comportamentului,
care le afecteaza relatiile cu membrii familiei sau cu prietenii.
Complicatiile pe termen lung ale unui accident vascular cerebral, cum ar
fi depresia si pneumonia, se pot dezvolta imediat sau dupa o perioada de cateva luni pana
la cativa ani dupa AVC. Unele complicatii pe termen lung pot fi prevenite cu tratament
adecvat la domiciliu si prin monitorizare de catre un medic.
Dintre persoanele care au pentru prima data un accident vascular cerebral sau
un accident ischemic tranzitor (AIT), 14 % vor avea un alt AVC sau un AIT in cursul
urmatorului an.
Accident ischemic tranzitoriu
Definitie: dupa I. Cinca si C. Popa, ischemia cerebrala tranzitorie (Accident
Ischemic Tranzitoriu AIT) defineste alterarile chimice, hemodinamice si metabolice
ale creierului de scurta durata, repetitive si ireversibile.
.
2.
3.
a)
b)
plina activitate, din senin' de obicei in plina zi, foarte rar noaptea,
de obicei in urma unor stari tensionale negativeHemoragie masiva
subarahnoidiana
inimii (coronarele) care sunt blocate. In timpul acestei proceduri, un chirurg de chirurgie
vasculara insera un tub de metal numit 'stent' in interiorul arterei carotide, cu scopul
cresterii fluxului sanguin in ariile blocate de placa de aterom. Chirurgul poate folosi un
stent in asociere cu medicamente, pentru a preveni blocarea ulterioara a carotidei.
Reabilitarea precoce poate permite recuperarea partiala a functionarii
normale. Reabilitarea se va centra pe abilitatile fizice care au fost pierdute, bazandu-se
pe starea generala de sanatate de dinainte de accidentul vascular cerebral si pe capacitatea
pacientului de a indeplini sarcinile. Reabilitarea incepe cu planificarea activitatii
cotidiene, precum mesele, dusurile si imbracarea.
Modificarea stilului de viata poate fi de asemenea o parte importanta a
tratamentului de intretinere, avand ca scop reducerea riscului de aparitie a unui nou
accident vascular cerebral. Este importanta efectuarea de exercitii fizice atat cat este
posibil, respectarea unei diete echilibrate, renuntarea la fumat. Se poate recomanda o
dieta speciala care sa ajute la scaderea tensiunii arteriale sau la scaderea colesterolului.
Aceste diete recomanda consumarea alimentelor cu continut scazut in grasimi (mai ales
grasimi saturate) si contin mai multe cereale, fructe, legume si produse lactate sarace in
grasimi.
Tratament ambulator (la domiciliu)
Dupa un accident vascular cerebral, tratamentul la domiciliu este o parte
importanta a procesului de reabilitare.
Poate fi nevoie de dispozitive care sa usureze activitatea cotidiana:
- alimentarea: daca mana este slabita, se pot folosi dispozitive de agatat, din metal prin a
caror manevrare cu usurinta, se pot apuca si utiliza obiectele in cazul persoanelor slabinte
- imbracarea: dispozitive denumite 'reachers' pot ajuta la punerea sosetelor sau a
ciorapilor daca mana sau bratul este slabit
- mersul, plimbarea: pot fi folosite carje pentru a se preveni caderile.
Optiuni de medicamente
Este foarte importanta efectuarea unui consult medical de urgenta daca exista simptome
de accident vascular cerebral. Daca este vorba de un AVC ischemic, care este cauzat de
un cheag sanguin, se poate administra un activator tisular de plasminogen (t-PA), un
medicament care dizolva cheagurile. Acest medicament este recomandat cu tarie, dar este
cel mai eficient daca este administrat in primele 3 ore de la debutul simptomelor. Daca se
administreaza t-PA in acest interval de timp, pot fi sanse mari de imbunatatire a
vindecarii. Noi studii arata ca ar putea fi un oarecare beneficiu si in cazul in care t-PA s-ar
administra si dupa primele 3 ore. Totusi, t-PA poate fi periculoasa (potential letala) daca
se da la un pacient cu un accident vascular cerebral hemoragic, cauzat de o sangerare.
De vreme ce majoritatea accidentelor vasculare cerebrale sunt provocate de chegurile
sanguine, medicamentele care impiedica formarea de cheaguri sunt folosite pentru
prevenirea AVC-urilor ischemice ulterioare. Aceste medicamente sunt de obicei
administrate dupa tratamentul initial. Ele nu sunt recomandate in primele 24 de ore de la
administrarea de t-PA. Cele doua tipuri de medicamente folosite pentru prevenirea
formarii chegurilor sunt:
Anexe
Capitolul 3
Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu
AVC
3.1 Anexa 1 - Rolul AM in profilaxia AVC
Profilaxia bolilor, in general, cuprinde ansamblul masurilor medico-sanitare
impuse pentru prevenirea aparitiei si a raspandirii bolilor.
AVC constituie in prezent a treia cauza de deces dupa bolile cardiace
si neoplazice. Exista o serie de factori de risc a caror prezenta reprezinta un pericol
ridicat in dezvoltarea unei maladii vasculare la nivelul creierului. Trebuie precizat ca
in majoritatea cazurilor nu e vorba de un singur factor de risc, ci, de obicei, de o
combinatie de mai multi factori.
Gravitatea maladiilor vasculare impune aplicarea unor masuri care vizeaza - in
prima linie - factorii de risc ai acestor afectiuni. Deoarece marea parte a tablourilor
clinice de suferinta cerebrala vasculara apare pe un fond de ateroscleroza, se impune
luarea din timp a unor masuri de profilaxie.
Profilaxia primara - se adreseaza intregii populatii si se refera la echilibrarea
modului de viata si munca:
alimentatie rationala, evitand depasirea necesitatilor
calorice ale organismului prin administrarea unui regim alimentar
hipolipidic,normoglucidic. si bogat in acizi grasi nesaturati, consumul de alimente
sarac in colesterol;
respectarea normelor de igiena a muncii cu regularitate fireasca a perioadelor de
activitate si de odihna;
evitarea fumatului si a consumului abuziv de bauturi alcoolice si cafea;
participarea zilnica a unor exercitii fizice sau cel putin a miscarii
in aer liber cu scopul de a ameliora respiratia, de a mobiliza capacitatile de
rezerva ale aparatului cardiovascular si de a activa metabolismul lipidic si glucidic.
Modificarea stilului de viata si a factorilor de risc
Medicamente antitrombotice si anticoagulante
In anotimpul rece, aerisirea se va face de 2-3 ori pe zi, fereastra ramanand larg
deschisa 20 de minute, timp in care bolnavul va fi bine invelit; in anotimpul cald,
fereastra poata sa ramana deschisa in permanenta. Temperatura camerei trebuie sa fie
constanta in jur de 200C.
La curatenia incaperii se va evita maturatul, folosindu-se tehnica umeda sau mai
bine aspiratorul de praf. In acest fel, se evita ridicarea in aer a particulelor de praf
incarcate cu microbi.
Patul si accesoriile sale
Paturile trebuie sa fie deplasabile pe roti, rabatabile, prevazute cu rezemator mobil
la care treimea cefalica a somierei poate fi ridicata in pozitie oblica de 450, necesara
pentru a asigura confortabilitatea in pozitie semisezanda, in scopul favorizarii respiratiei.
Salteaua optima este cea din burete sau cauciuc umplut cu apa, pentru a preveni
escarele de decubit la bolnavii imobilizati. Pernele, in numar de doua, una mai mica si
alta mai mare pentru a asigura bolnavului o pozitie comoda. Patura trebuie sa fie
confectionata din lana moale. Lenjeria trebuie sa fie alba, din bumbac, cu cat mai putine
cusaturi.
Patul reprezinta pentru fiecare bolnav spatiul unde isi petrece majoritatea timpului
si i se asigura ingrijirile necesare. De aceea toate aceste accesorii au atat rolul de a proteja
bolnavul impotriva umiditatii, frigului si impotriva producerii leziuniloe tegumentare
(escare), cat si de a usura munca asistentei medicale.
Toaleta bolnavului
In functie de starea generala a bolnavului, asistenta medicala va efectua toaleta
acestuia pe portiuni, respectand intimitatea acestuia si masurile de igiena sau daca
pacientul este independent, il va educa pe acesta sa efectueze toaleta generala, in salile de
baie/dus ale salonului.
Va insista asupra regiunilor inghinale pe care le va pudra apoi cu talc, pentru a
evita aparitia eczemelor si iritatiilor pielii.
Unghiile si parul vor fi curatate regulat, avand in vedere faptul ca la acest nivel
stagneaza un mare numar de agenti patogeni, iar bolnavul cu dizabilitati motorii se poate
accidenta in cadrul crizelor de agitatie.
Efectuarea toaletei are efecte benefice asupra circulatiei cutanate, pe care o
stimuleaza, favorizeaza mobilizarea anticorpilor formati de celulele reticuloendoteliale
din tesutul celular subcutanat, are efect relaxant si sedativ asupra organismului
Alimentatia
Recoltarea
Rolul asistentei medicale in efectuarea punctiei lombare:
Pregatirea materialelor necesare;
Organizarea mediului -punctia se executa in cabinetul de tratamente sau in
salon la patul bolnavului;
-luminozitate adecvata, temperatura camerei de cca
20s C;
-se interzic activitatile de curatenie, servitul mesei,
activitati
zgomotoase ale celorlalti pecienti sau prezenta
vizitatorilor;
Pregatirea pacientului:
-Pregatirea psihica -Informeaza pacientul asupra necesitatii efectuarii punctiei
si minimele riscuri ce le comporta;
- Pozitionarea pacientului pentru punctie:
- Pozitia sezand: pacientul este pozitionat pe pat sau scaun cu mainile pe
coapse sau incrucisate pe piept sau spatar; capul pacientului este aplecat inainte;
spatele este incovoiat in forma de arc spate de pisica; asistenta medicala sta in
fata pacientului si apasa moderat capul acestuia in regiunea occipitala (pentru a-si
indoi spatele) iar cu mana cealalta impinge inapoi epigastrul, accentuand pozitia
dorita;
- Pozitia decubit lateral: pacientul este pozitionat la marginea patului
ghemuit; genunchii sunt cat mai ridicati spre gura si coapsele pe trunchi; capul
pacientului este aplecat inainte; spatele incovoiat in forma de arc pozitie
embrionara; asistenta medicala ce sta in fata pacientului fixeaza cu o mana
coapsele, iar cu cealalta ceafa acestuia (daca pacientul este agitat vor participa
pentru mentinerea pozitiei doua asistente medicale; copiii in timpul punctiei sunt
tinuti in brate, pe genunchii asistentei, fata in fata sau intr-o parte; aceasta ii poate
fixa cu o mana umerii si ceafa iar cu cealalta va efectua o presiune moderata
asupra regiunii epigastrice;
Procedura de laborator numita electroforeza lichidului
cefalorahidian este o metoda folosita pentru studiul nivelul de
proteine in LCR
Computer tomograf
Examenul CT este de examenul paraclinic de electie in cazul AVC pentru
depistarea caracterului ischemic sai hemoragic al acestuia.
Tomografia computerizata (CT) utilizeaza razele X pentru a crea imagini
detaliate a structurilor din interiorul corpului. In timpul examinarii, pacientul sta intins pe
o suprafata plana conectata la scanner. Scannerul trimite impulsuri de raze X spre partea
corpului ce este examinata.CT se utilizeaza pentru examinarea craniului, toracelui,
abdomenului, pelvisului, membrelor. De asemenea, poate oferi informatii asupra vaselor
sanguine (Angiografia CT), oaselor si coloanei vertebrale.
Substanta de contrast este o substanta pe baza de iod folosita pentru o vizualizare
optima a structurilor si organelor investigate. Substanta se administreaza intravenos si se
foloseste pentru a examina fluxul sanguin, pentru a evidentia tumori sau alte afectiuni.
Tomografia computerizata nu este dureroasa. Unii pacienti (care sufera de
claustrofobie) se pot simti neconfortabil in interiorul scanerului. Substanta de contrast
Tot acest tip de ecografie ajuta ajuta la observarea fluxurilor de urina, sange si alte
fluide, fiind chiar posibila ascultarea semnalelor emise de acestea.
Pentru prima oara descris in 1842 de catre Christian Doppler, efectul care ii poarta
numele consta in modificarea frecventei receptionarii semnalului, in momentul in care
sursa de emisie sau receptorul sunt in miscare unul fata de celalalt.
Intre frecventa undei initiale si cea reflectate
intervine o variatie ce poarta denumirea de semnal
Doppler.
Prin analiza semnalului obtinut, se obtin informatii
despre viteza si directia de deplasare a sangelui in
diverse regiuni ale organismului.
Luam ca exemplu aparatul cardiovascular. In
acest caz, sursa este una fixa. Se studiaza modul in care
se modifica frecventa ultrasunetelor pe care hematiile
aflate in miscare le reflecta, fata de frecventa initiala.
Exista mai multi factori de care depinde normalitatea semnalului Doppler inregistrat la nivel vascular:
2. Obstructia asa cum arata si numele, vorbim despre o intrerupere a circulatiei intr-o regiune vasculara a
organismului.
Local, semnalul Doppler este absent, iar distral de obstructie, el poate sa apara cu o amplitudine scazuta.
Acest lucru se datoreaza existentei circulatiei colaterale.
Electroencefalograma (EEG)
EEG consta in culegerea biocurentilor produsi in tunelul
cerebral cu ajutorul unor electrozi de Ag sau Pb, aflati la o distanta
minima de 2 cm intre ei si plasati pe pielea capului, intranazal si intraauricular.
Biocurentii sunt amplificati, inregistrati de encefalografe electrice cu 4, 6, 8,
10,12 sau 24 derivatii.
Inregistrare EEG
Pregatirea pacientului :
-asistenta medicala va pregati fizic si psihic bolnavul , va interzice bolnavului cu 24h
inaintea examenului orice medicatie, sedative sau excitatoare;
-capul pacientului va fi curat, parul curat si despletit, pozitia pacientului va fi asezat pe un
fotoliu sau culcat pe pat cu ochii inchiti. Camera va fi izolata fonic si de lumina.
Modificari patologice :
epilepsie
traumatisme cranio-cerebrale
neuroinfectii
AVC
tumori cerebrale
modificari EEG pot sa apara in hipofizie , hipoglicemie, hiperhidratare
Arteriografia cerebrala
Consta in injectarea unei substante de contrast in sistemul
carotidian sau vertebro-bazilar
Tehnica : In sistemul carotidian:
punctia directa a vaselor la nivelul gatului
cateterismul femural
pe cale humerala (pe dreapta)
In sistemul vertebrobazilar
punctia directa a arterei vertebrale pe cale humerala (stanga ,
dreapta)
cateterism femural
Pregatirea pacientului: se pregateste fizic si psihic pacientul,
se pozitioneaza in decubit dorsal cu gatul in extensie si capul rotit
opus locului de punctie,se fac teste de toleranta de iod, se sedeaza
pacientul, se supravegheza functiile vitale ale pacientului pe tot
parcursul examinarii
Complicatiile care pot apare in timpul examinarii:
- hematom local
- lezarea arterei
- crize comitiale Jacksoniene
- crize grand mall
- tulburari de sensibilitate : afazie, hemipareza, hemiplegie
- exitus
Manifestari patologice: anomalii vasculare cerebrale, procese expansive
intracraniene, stenoze, modificari ale dinamicii circulatorii cerebrale, obstructii vascul
bolnavul cauta sa menajeze partea dureroasa (in pleurita sau fractura costala bolnavul sta pe partea
sanatoasa; in ulcerul gastric sau duodenita bolnavul sta in decubit ventral sau in decubit lateral stang);
pozitie ghemuita (in ulcerul gastric penetrant bolnavul exercitand si o presiune cu pumnul asupra regiunii dureroase);
pozitie sezanda (ortopnee) (in afectiuni cardiace insotite de insuficienta circulatorie, in afectiuni pulmonare);
decubit lateral cu spatele indreptat spre lumina (foto-fobie, meningita tuberculoasa);
pozitie in cocos de pusca (capul in hiperextensie si membrele inferioare flectate articulatia coxofemurala si cea a
genunchiului);
opistotonus (bolnavul se afla in hiperextensie sub forma unui arc cu concavitate dorsala, corpul sprijinindu-se pe ceafa
si calcaie: in tetanos).
Expresia fetei bolnavului:
de durata, de la cateva ore la cateva zile, in functie de cauza, avand un caracter de permanenta sau intermitenta;
directia in care iradiaza durerea in ulcerul gastric sau duodenal, durerea iradiaza din epigastru in spate, in colelitiaza
din hipocondrul drept in umarul drept, in apendicita acuta in fosa iliaca dreapta etc.
f) Convulsiile si contractiile (convulsia = succesiune de contractii puternice involuntare ale unor
grupe musculare; contractia musculara = punerea in tensiune sau scurtarea fibrelor musculare):
paralizii periferice scaderea tonusului muscular (miscarile pasive se pot efectua cu o amplitudine mult mai
mare);
paralizii centrale sunt spastice, cu tonusul muscular pastrat;
hemiplegia sau paralizia unei jumatati laterale a corpului;
paraplegia paralizia membrelor inferioare;
tetraplegia paralizia celor patru membre;
paralizia musculaturii vezicii urinare sau a rectului se manifesta prin retentie de urina sau materii fecale;
paralizia sfincterelor cauza a incontinentei de urina si materii fecale.
.
calea intravenoasa se foloseste cand se asteapta o actiune prompta si cand
substanta medicamentoasa introdusa printre tesuturi ar provoca distructii tisulare,
nefiind suportata de celulele tesuturilor moi;
Asistenta medicala are un rol deosebit de important in administrarea medicamentelor
pe cale parenterala, de aceea ea trebuie sa cunoasca fiecare tehnica foarte bine, locurile de
electie, tipul solutiilor care pot fi injectate pe cale s.c., i.m. sau i.v., regulile de asepsie
precum si modalitatea de a interveni in cazul unor accidente sau incidente, dintre care
amintim: durere vie prin lezarea nervului sciatic (situatie in care se impune retragerea
acului), hematom prin inteparea unui vas (se evita aceasta situatie printr-o aspirare dupa
introducerea acului daca apare sange se retrage sau se introduce acul mai profund,pana
trece de vasul de sange respectiv), supuratie aseptica datorita unor substante ce nu sunt
resorbite, ruperea acului ce impune extractia chirurgicala (toate acestea pentru injectia
intramusculara); injectarea solutiei in tesutul perivenos, manifestata prin tumefierea
tesuturilor si durere, flebalgia produsa prin injectarea rapida a solutiei sau a unor
substante iritante, hematom prin strapungerea venei, ameteli, lipotimie sau colaps (toate
acestea in cazul injectiei i.v.);
Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul sangvin, picatura cu
picatura a unor solutii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a sustine aportul
necesar de lichide si electroliti sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica si
volemica si introducerea unor medicamente prin care se urmareste efectul prelungit.
reducerea miscarii
procesul de recuperare etapizat
individualizarea recuperarii
continuarea recuperarii
stimularea pacientului pentru propria recuperare
supravegherea factorilor de risc
evitarea efortului prelungit al pacientului
terapia recuparatorie sa fie obligatoriu avizata de catre medic
Etapele recuperarii :
- reeducarea functionala trebuie inceputa in perioada acuta
- mentinerea pozitiei corecte a membrelor paralizate
- combaterea pozitiei de flexie a genunchilor , rasuciri ale trunchiului , rotatia externa a coapselor
Mobilizarea bolnavilor paralizati are trei etape:
1.Mobilizarea pasiva - se maseaza extremitatile pentru prevenirea complicatiilor tromboembolitice
Capitolul 4
Planuri de ingrijire ale pacientilor
cu A.V.C.
- Studiu de cazuri 4.1 Plan de ingrijire al pacientei P.V.
Perioada de ingrijire 24.02 27.02.2012
Prezentarea cazului
Doamna P.V. in varsta de 75 ani, se interneaza in data de 20.02.2012 in Spitalul
Clinic Colentina, sectia neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC hemoragic,
hemiplegie stanga, HTA, Obezitate gradul II
Domiciliul: mediul rural
Conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu fiul ( casatorit); int-o casa cu patru
camera si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in
gospodarie si agricultura.
Mod de petrecere a timpului liber: lecturarea unei carti, emisiuni TV
Motivele internarii
- menarha- la 13 ani;
- menopauza la 54 ani;
- sarcini: 2; nasteri : 1 ; avort spontan 1
Patologice
Analiza
24.02.2012
25.02.2012
26.02.20 27.02.2012
12
HEMATOLOGI
E
RBC= 5.14/10*10/
MCH=28.88/pg
WBC=14.08/*10/L
LY#=0.65/*10/L
HGB=14.85/g/dl
MCHC=33.47/g/dl
NEU%=91.2%
HCT=44.35%
RDW=14%
NEU#=12.84/*10/L
BAS#=0.07/*10/L
MCV=86.28/fL
BIOCHIMIE
MPV=10.24/fL
VSH(1h)=20/m
m
NA(ser)=132/mm ol/l
LDH=193/u/l
GOT=20/u/l
K(ser)=3.4/mm ol/l
GPT=25/u/l
Cl(ser)=91/mm ol/l
D.Bilir=0.29mg%
Protein. Totala=8.3
Glucoza=127/mg/dl
T.Bilir=0.61mg%
Lipide=688/mg/dl
Trigl.=52mg/dl
Ca=9.0/mg/dl
GGT=26/u/l
CPK=298/u/l
EXAMEN LCR
LCR - aspect
Aspect sanghinolent
ENT(+++)
LCR - culoare
XANTOCRO M(+)
LCR - R Pandy
Pozitiv(++)
LCR Albumina 0.52/g
LCR - nr celule
256/mm
LCR - nr eritrocite
138.240/mm
Tratament medicamentos prescris de medic
24.02.2012
25.02.2012
26.02.2012
27.02.2012
Enap
2f
2f
2f
2f
Miofilin
1f
1f
1f
1f
ACC
2f
2f
2f
2f
Algocalmin
2f
2f
2f
2f
Ranitidina
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
Metoclopramid
3f
3f
1f
Nimotop
2cp
2cp
2cp
2cp
Vit B2 , B6
2f
2f
2f
2f
Diazepam
1f
1f
1f
3cp
1f
Silimarina
3cp
3cp
Manitol 22 %
758 ml
758 ml
758 ml
758 ml
Solutie NaCl
500 ml
500 ml
500 ml
500 ml
Glucoza 10%
500ml+12 U.I
insulina
500ml+12 U.I
insulina
500ml+12 U.I
insulina
500ml+12 U.I
insulina
3cp
Apreciere nursing
Analizand datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale, se
apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta PV prezinta:
alterarea mobilitatii fizice;
deficit de autoingrijire;
incontinenta urinara
risc de alterare a integritatii pielii;
risc de alterare a nutritiei;
incapacitatea de a comunica;
alterarea imaginii de sine;
circulatie inadecvata;
riscul de aparitie a sindromului de inutilitate social.
PLAN DE INGRIJIRE I (24.02-27.02.2012)
1. Nevoia de a respira a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata oxigenul din
mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, si de a elimina dioxidul
de carbon rezultat din arderile celulare .
Diagnosti Obiective Interventii autonome si delegate
c de
ingrijire
Evaluare
Pacienta
prezinta o
respiratie
zgomotoa
sa cu
dispnee,
senzatie
de
sufocare
dependen
ta
-senzatie
de
sufocare
2. Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a fiintei vii de
a fi in miscare , de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate , de a
pastra diferitelor parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor
organismului.
Diagnostic de
ingrijire
Obiective
Alterarea
mobilitatii prin
AVC deficit
motor al
membrelor pe
partea stg
- sa-si
recapete
forta si
tonusul
muscular
Problemele
-deficit motor al
membrelor
superioare/inferioare
pe partea stg
-pacientul nu are voie
sa se miste din cauza
hemoragiei
dificultatea de a se
ridica, a merge
Sursa de
dificultate
-hemoragia
-oboseala
-slabiciune
-lipsa de
cunoastere a
tehnicilor
mobilizarii
Manifestari de
dependenta
Interventii autonome si
delegate
Evaluare
25.02.2012
rezultatul EKG : axa
QRS
40C;AV=70bat/min cu
extrasistola
supraventriculara ,
modificata cu ischemie
in V4-V6
26.02.2012
-fortificarea treptata a
musculaturii
-pacientul a inteles ca
nu are voie sa se
deplaseze din cauza
hemoragiei
27.02.2012
-interventia familiei
face ca pacientul sa faca
fata nevoilor fizice
Obiective realizate
- imobilizare la
pat, grad limitat
de miscare
3. Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba
alimente de buna calitate si in cantitate suficienta , pentru a-si asigura dezvoltarea ,
intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indisponibila unei bune functionari .
Diagnostic de
ingrijire
Obiective
Alimentatie
inadegvata datorata
varsaturilor, greturilor,
aportului insuficient
de alimente
- sa fie echilibrat
din punct de
vedere fizic,
sa nu mai
prezinte sindrom
digestiv
-sa primeasca
alimentatia care
sa corespunda
din punct de
vedere calitativ
si cantitativ
-reechilibrare
hidroelectrolitica
Problemele
-alimentatie
neadegvata:surplus
-varsaturi
-greturi
-hidratare neadegvata
-aport insuficient de
alimente
Sursa de dificultate
-obisnuinta de
hidratare deficitara si
alimentare deficitara
-lipsa de cunoastere a
valorilor nutritive ale
alimentelor si nevoilor
organismului
Manifestari de
dependenta
- grad de deshidratare
- odihna si somn
deficitar prin stare de
disconfort
Interventii autonome si
delegate
- asigur stare de confort
pentru prevenirea
varsaturilor si aspirari
-pregatesc tavita renala
pentru varsaturi si sustin
capul bolnavului in timpul
efortului de varsatura
-diversificarea alimentelor
in functie de regimul
alimentar prescris de
medic tinand cont de boala
-rehidratarea dupa
varsatura,abordez calea
venoasa pentru perfuzia cu
NaCl 500ml+Glucoza 10%
+10 U.I de insulina
-ridic capul bolnavului in
timp ce acesta mananca
-monitorizarea functiilor
vitale T.A=180/90mmHg ;
AV=72 bat/min
T=37,9C ;R=19 resp/min
-asigur regimul igienodietetic prin administrarea
parenterala de glucoza
10% 500ml
-administrarea
medicamentelor prescrise
de medic
Evaluare
24.02.2012
am purtat zilnic
conversatie cu
pacientul pentru al educa cu privire
la obiectivele
dietei pacientul
respectand dieta si
recomandarile
medicului
25.02.2012
pacienta este
echilibrata hidric si
nutritional
26.02.2012
nu mai prezinta
greata si varsaturi
27.02.2012
se poate alimenta
pe cale naturala
Obiective realizate
Obiective
Interventii
Evaluare
autonome si
delegate
Disconfort prin tulburari - satisfacerea -creez un climat de
24.02.2012
de odihna si somn
nevoii de
incredere incurajand
-starea de anxietate
manifestate prin
somn a
pacientul si ii favorizez
s-a diminuat vizibil
agitatie,indispozitie
pacientului odihna
25.02.2012
psihomotorie,iritabilitate
-invat pacientul cum sa
-pacientul si-a
execute tehnici de relaxare recapatat ritmul
-educam familia cum sa
veghe-somn
Probleme
comunice cu pacientul in
26.02.2012
-incapacitatea de a se
vederea diminuarii
-pacientul respecta
odihni
anxietatii
perioadele de
-epuizare fizica si
-observ si comunic
relaxare
psihica
medicului schimbarile
27.02.2012
survenite in
-pacientul
-agitatie
comportamentul pacientului doarme 6-7 h seara
-monitorizarea functiilor
cu somn fara
Sursa de dificulatate
vitale T.A=175/95mmHg ; intreruperi
-anxietate
AV=72 bat/min
-pacientul este agitat din
T=36,9C ;R=19 resp/min Obiective realizate
cauza hemoragiei
administrarea
medicamentelor prescrise de
-stare depresiva din
medic+HALDOL 1f/i.m
cauza bolii
seara
Manifestari de
dependenta
-insomnie
-epuizare
5. Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat , ingrijit si a-ti proteja tegumentele si
mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa , asa
incat acestea sa-si poata indeplini functiile.
Diag Obiect
nosti ive
c de
ingri
jire
Int
erv
enti
i
aut
ono
Evaluare
me
si
del
ega
te
Degr
adare
a
auton
omiei
pentr
u
ingrij
iri
perso
nale
Probl
eme
imob
ilizar
ea
trans
pirati
i
abun
dente
subfe
brilit
ate
dezin
teres
fata
de
masu
rile
de
igien
a
Surs
a de
-asigur
24.02.2012
pacient lenjerie
-absenta alterarii pielii
ul sa-si curata de 26.02.2012
pastrez corp si pat -tesutul adipos nu a fost afectat
e
-asigur
27.02.2012
tegum microclim -am mentinut legatura cu familia pentru educarea acesteia in
entele atul in
ajutarea bolnavului pentru ai satisface nevoile fundamentale la
integre salon si
pat
repaus la
evitare pat absolut Obiective
a
-asigur
realizate
risculu regimul
i de
igienoapariti dietetic si
e al
hidratare
escarel corespunz
or
atoare a
-sa-i bolnavului
asigura pe cale
m
parenteral
materi a
ale
-explic
necesa pacientulu
re
i
pentru consecinte
efectua le posibile
rea
ale
igienei imobilizari
la pat i si
masurile
de
prevenire
luate
-schimb
pozitia
pacientulu
i din 2 in
2h
monitoriza
rea
dific
ulata
te
dific
ultat
ea de
a se
misc
a
stare
depr
esiva
din
cauz
a
bolii
slabi
ciune
pertu
rbare
a
imagi
nii de
sine
Mani
festa
ri de
depe
nden
ta
incon
tinent
a
urina
ra
hemi
functiilor
vitale
T.A=185/1
00mmHg ;
AV=71
bat/min
T=38C ;
R=20
resp/min
diureza=1
000ml/24h
administra
rea
medicame
ntelor
prescrise
de
medic+As
patofort
2f/zi I.M
-ii
recolteaz
analize de
laborator(
HLC , TS ,
TQ,IP,glic
emie) la
indicatia
medicului
-explic
pacientului
acesta
manevra
plegi
e
6. Nevoia de a elimina: eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se debarasa
de substantele nefolositoare , rezultate din metabolism .
Diagnostic de ingrijire
Dezechilibrul in
eliminarea urinara legat
de prezenta sondei
Probleme
-mobilizarea obligatorie
la pat a pacientului din
cauza AVC hemoragic
Sursa de dificultate
-sonda urinara
-mobilizarea pacientului
la pat
Manifestari de
dependenta
-disconfort, jena
Obiective
Interventii
Evaluare
autonome si delegate
- sa-si
-am monitorizat permanent 24.02.2012
recapete forta cantitatea/calitatea emisiei de
si tonusul
urina si fecale
-eliminarea urinei
muscular
se face pe sonda
-la indicatia medicului
-autonomie in
montez o sonda Foley nr.16, 25.02.2012
deplasare si
respectand toate regulile de
miscare
asepsie si antisepsie si ale
-pacientul a
tehnicii de lucru stiind ca
prezentat tranzit
cele mai multe infectii ale
intestinal in
tractului urinar survin in
limitele
urma sondajului
fiziologice , un
scaun la una-doua
- monitorizarea functiilor
zile
vitale T.A=180/95mmHg ;
AV=70 bat/min T=37,2C
27.02.2012
;R=20 resp/min
diureza=1100ml/24h
-ameliorarea
disconfortului
-administrarea
medicamentelor prescrise de Obiective
medic
realizate
Manifestari de
independenta
Obiective
Interventii autonome
Nevoia de a-si
mentine
temperatura
corpului in limite
normale
Nevoia de a
comunica
Nevoia de a se
recreea
Nevoia de a invata
Nevoia de a se
imbraca si
dezbraca
Nevoia de a evita
pericolele
-incurajez pacientul sa
comunice AM orice
problema care apare in
evolutia starii de
sanatate
-determin pacientul sasi exprime propriile
convingeri
-asigur conditiile de
mediu adecvate pentru
evitarea pericolelor prin
accidentare
- menarha- la 15 ani;
- sarcini: 5; nasteri : 2 ; avort 3;
Patologice
Protocol medical
Examen fizic general
Examen neurologic
-Atitudine = absente
-Ortostatiune = mers imposibil
- Mobilitate = deficit motor stang
- Coordonare M J =4/5 OMS =5/5
-Sensibilitate = normal
-Vorbire = normal
- Psihic GCS =15
Investigatii
Examenul RMN
Examen IRM cerebral cu substanta de contrast
-mica retea de structuri vasculare serpinginoase cu signal void de reflux rapid in toate
secventele , vizibila superficial parietal posterior pe partea stanga ,fara modificari de
semnal in parenchimul adiacent ; secventele angio IRM evidentiaza malformatie vasculara
cu ramuri de hranire din ACM stg si ACP stg si drenaj venos prin vene corticale in sinusul
sagital superior si in sinusul transvers stg aspect ingrosat al mucoasei ce tapeteaza ambele
sinusuri maxilare.
Analize de laborator
-HB=16,20g%
-Ht=45,6%
-trombocite=176.000/mm
-leucocite=8.200/mm
-formula leucocitara : Neutrofile segmentate=62% Limfocite=27%
Euzinofile=3%
Monocite=6%
Bazofile=2%
-VSH=14mm/h
-uree=31mg%
-glicemie=320mg% (la internare)
-colesterol=240mg%
-tymol=20
-TQ=14 sec (la internare)
-TH=100sec (la internare)
-coeficient protrombina=80%
-creatinina=0.90mg%
-urocultura=sterila
-glucozurie /24h=fara albumina , glucoza=130mg%
Tratament medicamentos prescris de medic
14.03.2012
15.03.2012
16.03.2012
17.03.2012
200ml
200ml
200ml
200ml
500ml
500ml
500ml
Glucoza 10%
1500ml + 12u.i
insulina/250ml
1500ml + 12u.i
insulina/250ml
1500ml + 12u.i
insulina/250ml
1500ml + 12u.i
insulina/250ml
Algocalmin
3f
3f
3f
3f
Cerucal
2f
2f
2f
2f
Clexane
(40mg)
2f
2f
2f
2f
Furosemid
2f
2f
2f
2f
Piracetam
1f
1f
1f
1f
Cerebrolysin
1f
1f
1f
1f
Manitol 20 %
Maninil
3tb
3tb
3tb
3tb
Vitamina B1
100
2f
2f
2f
2f
Vitamina B6
250
500 ml
500 ml
500 ml
500 ml
Vitamina C
500
4f
4f
4f
4f
KCl 1g
10 ml
10 ml
10 ml
10 ml
Sintrom
4 tb
4 tb
4 tb
4 tb
Enap
2tb
2tb
2tb
2tb
Apreciere nursing
Din analiza datelor anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale,
se apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta RI prezinta:
alterarea mobilitatii fizice;
deficit de autoingrijire;
incontinenta urinara
risc de alterare a integritatii pielii;
risc de alterare a nutritiei;
incapacitatea de a comunica;
alterarea imaginii de sine;
circulatie inadecvata;
riscul de aparitie a sindromului de inutilitate social.
PLAN DE INGRIJIRE I (14.03-17.03.2012)
1. Nevoia de a respira a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata oxigenul din
mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, si de a elimina dioxidul
de carbon rezultat din arderile celulare .
Diagnosti
c de
ingrijire
Respiratie
zgomotoa
sa cu
dispnee,
senzatie
de
sufocare
- cai
-monitorizarea functiilor vitale
respiratorii R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72b/
permeabile min
si o buna -posturi adegvate care sa favorizeze
respiratie in respiratia(schimbam pozitia din 2 in 2h)
perioada
-efectuam tapotaj
spitalizarii -educarea pacientului pentru executarea
unor exercitii respiratorii
Probleme diminuarea -pregatesc bolnavul fizic si psihic pentu
dispneei
recoltarea de analize in urgenta : grup
sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de
dificultat
protrombina,calcemie
ea in a
- ritm
respira
respirator
-senzatie regulat pe -administrarea medicamentelor prescrise
de
timpul
de medic
sufocare spitalizarii
-dispnee
-zgomote
respiratori
i
Surse de
dificulate
-durere
-anxietate
diminuar
ea
mobilitati
i
intolerant
a la
efortul
fizic
-lipsa
cunosterii
despre
boala sa
Manifest
Evaluare
14.03.2012
rezultate analize:
VSH=14mm/h
uree=31mg%
trombocite=176.000/mm
leucocite=8.200/mm
TQ=14 sec TH=100sec
HB=16,20g% Ht=45,6
%
glicemie=320mg%
colesterol=298mg/dl
15.03.2012
-schimbarea pozitiei
pacientei frecvent
ajuta pacienta sa respire
mai usor
17.03.2012
-starea bolnavei se
imbanatateste progresiv,
respira mai bine
Obiective realizate
ari de
dependen
ta
-senzatie
de
sufocare
2. Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a fiintei vii de
a fi in miscare , de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate , de a
pastra diferitelor parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor
organismului.
Diagnostic de Obiective
ingrijire
Alterarea
mobilitatii cu
reestrictie in
miscare si
autonomie
Interventii autonome si
delegate
-mobilizarea
pasiva a
pacientul de 6
ori/12h
-administrarea medicamentelor
prescrise de medic+Aspatofort
2f/zi I.m
Evaluare
15.03.2012
rezultatul EKG : axa
QRS
40C;AV=70bat/min cu
extrasistola
supraventriculara ,
modificata cu ischemie
in V4-V6
16.03.2012
-fortificarea treptata a
musculaturii
-pacientul a inteles ca
nu are voie sa se
deplaseze din cauza
hemoragiei
17.03.2012
-interventia familiei
face ca pacientul sa faca
fata nevoilor fizice
Obiective realizate
Manifestari
de
dependenta
- imobilizare
la pat, grad
limitat de
miscare
3. Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba
alimente de buna calitate si in cantitate suficienta , pentru a-si asigura dezvoltarea ,
intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indisponibila unei bune functionari .
Diagnostic de
ingrijire
Obiective
Alimentatie
inadegvata datorata
varsaturilor, greturilor,
aportului insuficient de
alimente
- sa fie
echilibrat din
punct de vedere
fizic, sa nu mai
prezinte
sindrom
digestiv in 48
ore
-sa primeasca
alimentatia care
sa corespunda
din punct de
vedere calitativ
si cantitativ in
72 h
-reechilibrare
hidroelectrolitica
Problemele
-alimentatie
neadegvata:surplus
-varsaturi
-greturi
-hidratare neadegvata
-aport insuficient de
alimente
Sursa de dificultate
-obisnuinta de
hidratare deficitara si
alimentare deficitara
-lipsa de cunoastere a
valorilor nutritive ale
alimentelor si nevoilor
organismului
Manifestari de
dependenta
- grad de deshidratare
Interventii autonome si
delegate
- asigur stare de confort
pentru prevenirea
varsaturilor si aspirari
-pregatesc tavita renala
pentru varsaturi si sustin
capul bolnavului in timpul
efortului de varsatura
-diversificarea alimentelor
in functie de regimul
alimentar prescris de medic
tinand cont de boala
-rehidratarea dupa
varsatura,abordez calea
venoasa pentru perfuzia cu
NaCl 500ml+Glucoza 10%
+10 U.I de insulina
-ridic capul bolnavului in
timp ce acesta mananca
-monitorizarea functiilor
vitale T.A=180/90mmHg ;
AV=72 bat/min
T=37,9C ;R=19 resp/min
-asigur regimul igienodietetic prin administrarea
parenterala de glucoza
10% 500ml
-administrarea
medicamentelor prescrise
de medic
Evaluare
14.03.2012
am purtat zilnic
conversatie cu
pacientul pentru al educa cu privire
la obiectivele
dietei pacientul
respectand dieta si
recomandarile
medicului
15.03.2012
pacienta este
echilibrata hidric si
nutritional
16.03.2012
nu mai prezinta
greata si varsaturi
17.03.2012
se poate alimenta
pe cale naturala
Obiective realizate
- odihna si somn
deficitar prin stare de
disconfort
4. Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a
se odihni in bune conditii , timp suficient , astfel incat sa-i perita organismului sa obtina
randamentul maxim .
Diagnostic de ingrijire
Obiective
Interventii
Evaluare
autonome si
delegate
Disconfort prin tulburari - satisfacerea -creez un climat de
14.03.2012
de odihna si somn
nevoii de
incredere incurajand
-starea de anxietate
manifestate prin
somn a
pacientul si ii favorizez
s-a diminuat vizibil
agitatie,indispozitie
pacientului in odihna
15.03.2012
psihomotorie,iritabilitate perioada
-invat pacientul cum sa
-pacientul si-a
spitalizarii
execute tehnici de relaxare recapatat ritmul
-educam familia cum sa
veghe-somn
Probleme
16.03.2012
-incapacitatea de a se
- diminuarea comunice cu pacientul in
vederea diminuarii
-pacientul respecta
odihni
starii de
perioadele de
-epuizare fizica si
anxietate in anxietatii
-observ si comunic
relaxare
psihica
48h
medicului schimbarile
17.03.2012
survenite in
-pacientul
-agitatie
comportamentul pacientului doarme 6-7 h seara
-monitorizarea functiilor
cu somn fara
Sursa de dificulatate
vitale T.A=175/95mmHg ; intreruperi
-anxietate
AV=72 bat/min
-pacientul este agitat din
T=36,9C ;R=19 resp/min Obiective realizate
cauza hemoragiei
administrarea
medicamentelor prescrise de
-stare depresiva din
medic+HALDOL 1f/i.m
cauza bolii
seara
Manifestari de
dependenta
-insomnie
-epuizare
5. Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat , ingrijit si a-ti proteja tegumentele si
mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa , asa
incat acestea sa-si poata indeplini functiile.
Diag Obiect
Int
Evaluare
nosti ive
c de
ingri
jire
Degr
adare
a
auton
omiei
pentr
u
ingrij
iri
perso
nale
Probl
eme
imob
ilizar
ea
trans
pirati
i
abun
dente
subfe
brilit
ate
dezin
teres
fata
de
masu
rile
de
erv
enti
i
aut
ono
me
si
del
ega
te
-asigur
14.03.2012
pacient lenjerie
-absenta alterarii pielii
ul sa-si curata de 16.03.2012
pastrez corp si pat -tesutul adipos nu a fost afectat
e
-asigur
17.03.2012
tegum microclim -am mentinut legatura cu familia pentru educarea acesteia in
entele atul in
ajutarea bolnavului pentru ai satisface nevoile fundamentale la
integre salon si
pat
repaus la
evitare pat absolut Obiective
a
-asigur
realizate
risculu regimul
i de
igienoapariti dietetic si
e al
hidratare
escarel corespunz
or
atoare a
-sa-i bolnavului
asigura pe cale
m
parenteral
materi a
ale
-explic
necesa pacientulu
re
i
pentru consecinte
efectua le posibile
rea
ale
igienei imobilizari
la pat i si
masurile
de
prevenire
luate
-schimb
pozitia
pacientulu
igien
a
Surs
a de
dific
ulata
te
dific
ultat
ea de
a se
misc
a
stare
depr
esiva
din
cauz
a
bolii
slabi
ciune
pertu
rbare
a
imagi
nii de
sine
Mani
festa
ri de
depe
nden
ta
incon
tinent
a
i din 2 in
2h
monitoriza
rea
functiilor
vitale
T.A=185/1
00mmHg ;
AV=71
bat/min
T=38C ;
R=20
resp/min
diureza=1
000ml/24h
administra
rea
medicame
ntelor
prescrise
de
medic+As
patofort
2f/zi I.M
-ii
recolteaz
analize de
laborator(
HLC , TS ,
TQ,IP,glic
emie) la
indicatia
medicului
-explic
pacientului
acesta
manevra
urina
ra
hemi
plegi
e
6. Nevoia de a elimina: eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se debarasa
de substantele nefolositoare , rezultate din metabolism .
Diagnostic de ingrijire
Obiective
Dezechilibrul in
eliminarea urinara legat
de prezenta sondei
- montarea
unei sonde
vezicale
Probleme
-evacuarea
urinii prin
sonda
-mobilizarea obligatorie
la pat a pacientului din
cauza AVC hemoragic
Sursa de dificultate
-sonda urinara
-mobilizarea pacientului
la pat
Manifestari de
dependenta
-disconfort, jena
Interventii
Evaluare
autonome si delegate
-am monitorizat permanent 14.03.2012
cantitatea/calitatea emisiei de
urina si fecale
-eliminarea urinei
se face pe sonda
-la indicatia medicului
montez o sonda Foley nr.16, 15.03.2012
respectand toate regulile de
asepsie si antisepsie si ale
-pacientul a
tehnicii de lucru stiind ca
prezentat tranzit
cele mai multe infectii ale
intestinal in
tractului urinar survin in
limitele
urma sondajului
fiziologice , un
scaun la una-doua
- monitorizarea functiilor
zile
vitale T.A=180/95mmHg ;
AV=70 bat/min T=37,2C
17.03.2012
;R=20 resp/min
diureza=1100ml/24h
-ameliorarea
disconfortului
-administrarea
medicamentelor prescrise de Obiective
medic
realizate