Sunteți pe pagina 1din 93

Rolul asistentului medical in ingrijirea

pacientului cu A.V.C.
Motto
A apara si a promova, a venera si a iubi viata este o misiune pe
care Dumnezeu o incredinteaza fiecarui om, chemandu-l in
calitate de imagine vie a sa, sa fie partas la stapanirea pe care
El, Dumnezeu o are asupra lumii
Papa Ioan Paul al II-lea
Evanghelium Vitae

Introducere

Dupa O.M.S 1971 AIT este definit ca


o instalare brusca a unor episoade cu
caracter repetitiv de tulburare a unor functii
cerebrale, determinate de o ineficienta a
irigatiei sanguine intr-o regiune limitata si
care dispare complet in 24 ore.
Un accident ischemic tranzitor este un semn
care poate anunta aparitia unui accident vascular
cerebral constituit. Accidentul ischemic tranzitor apare
cand fluxul sanguin catre o parte a creierului este
temporar redus sau blocat (obstructie partiala sau
totala) adesea, datorita unui cheag de sange. Aceasta obstructie produce aceleasi simptome cu cele ale
unui accident vascular cerebral constituit, dar diferenta este ca fluxul de sange se restabileste in cateva
minute si simptomele dispar complet. Spre deosebire de accidentul ischemic tranzitor, in accidentul vascular
cerebral constituit obstructia nu dispare, fluxul de sange nu se restabileste, iar leziunile cerebrale care apar
sunt definitive. Desi manifestarile accidentului ischemic tranzitor sunt temporare si dispar complet, pacientul
necesita obligatoriu un consult medical pentru stabilirea diagnosticului si tratamentului corespunzator, cu
scopul de a impiedica aparitia unui accident vascular
Multi pacienti nu stiu ca au avut un accident ischemic tranzitor pana la efectuarea unei consultatii
medicale, in general pentru un alt motiv, ocazie cu care, medicul, pe baza relatarilor pacientului poate stabili
un diagnostic retrospectiv.

Reversibilitatea fenomenelor neurologice este caracterul de baza al AIT. Intervalul


de timp de 24h pare sa aibe un caracter arbitrar.
Majoritatea autorilor admit ca limita maxima de reversbilitate 24h de la debut, iar pentru
fenomenele reversibile in 24-72 de ore la 3 saptamani folosesc termenul de atac ischemic
reversiv care poate fiprecoce, cand simptomatologia cedeaza in 24-72 ore si tardiv cand
simptomatologia dispare complet in 3-21 zile.
Dupa un accident vascular cerebral pot aparea complicatii amenintatoare de viata.
Ne administrarea precoce a unui tratament poate scadea numarul celulelor din creier care
ar putea fi lezate permanent, accentuand amploarea dizabilitatii.
Accidentul vascular cerebral este cea mai frecventa cauza de dezabilitate
fizica datorata unei afectiuni ale sistemului nervos. La persoanele care supravietuiesc
dupa un AVC, jumatate din ei vor mai prezenta un deficit inca lunide zile dupa aceea.

Capitolul 1
Notiuni de anatomie si fiziologie ale sistemului nervos
Sistemul nervos central
Sistemul nervos, impreuna cu sistemul endocrin, regleaza majoritatea functiilor
organismului. Sistemul nervos (SN) are rol in special in reglarea activitatii musculaturii si
a glandelor secretorii ( atat exocrine cat si endocrine), in timp ce sistemul endocrin
regleaza in principal functiile metabolice. Reglarea activitatii musculaturii scheletice este

realizata de SN somatic, iar reglarea activitatii


musculaturii viscerale si a glandelor (exo- si
endocrine) este realizata de SN vegetativ. Intre SN
si sistemul endocrin exista o stransa
interdependenta.
Sistemul nervos periferic actioneaza doar ca
un releu pentru transmiterea mesajelor intre sistemul nervos central si muschi, glande si
organe de simt. Practic, nu joaca nici un rol in analiza informatiilor senzitive sau in
initierea impulsurilor motorii. Ambele activitati si multe altele apar in sistemul nervos
central.
Creierul si maduva spinarii formeaza unitatea centrala care prelucreaza
impulsurile. Ele primesc mesaje prin fibrele senzitive de la organele de simt si receptori,
le selecteaza si analizeaza si dupa aceea, transmit impulsurile de-a lungul fibrelor motorii,
producand un raspuns adecvat al muschilor si glandelor.
Functia de analiza sau de procesare poate fi relativ simpla pentru unele activitati
ce se desfasoara in maduva spinarii, dar analiza la nivelul creierului este de obicei de o
inalta complexitate, implicand participarea a mii de neuroni diferiti. Desi multi neuroni
senzitivi se termina si multi neuroni motori au originea in creier, majoritatea neuronilor
cerebrali sunt interneuroni care au functia de a filtra, analiza si stoca informatiile.
Intregul sistem nervos central necesita un aport substantial de sange, care
furnizeaza oxigenul si substantele nutritive.
El este de asemenea protejat de doua tipuri de iinvelisuri. Primul este osos:
craniul, care adaposteste creierul, si coloana vertebrala, care adaposteste maduva spinarii.
Cel de-al doilea este constituit din trei membrane fibroase denumite meninge. Acestea
acopera in intregime creierul si maduva spinarii.
Lichidul cefalorahidian este un fluid limpede, apos, care circula in meninge, in
maduva spinarii si in ventriculii cerebrali (cavitali). Lichidul are un efect de amortizare,
ajutand astfel la protejarea tesutului nervos vital fata de agresiuni.
Fluidul este produs continuu din sange de catre celulele specializate ale plexurilor
coroide din ventriculii cerebrali. Spre deosebire de ventriculii inimii, care au nume
specific, ventriculii cerebrali sunt numerotati. Numerotarea incepe de la emisferele
cerebrale in jos, catre maduva spinarii, iar primii ventriculi (denumiti ventriculi laterali)
sunt si cei mai mari.
Lichidul circula de la ventriculii laterali, printr-un orificiu ingust, in ventriculul al
treilea si apoi, printr-un canal si mai ingust, apeductul cerebral, in cel de-al patrulea, care
este putin mai larg. De aici iese prin orificii ale planseului ventriculului in niste spatii
(cisterne) pline cu lichid care inconjoara trunchiul cerebral la baza creierului. Dupa aceea,
lichidul circula catre partea superioara a creierului (emisferele cerebrale) si este

reabsorbit de catre
proeminente speciale, denumite
vilozitati arahnoidiene, de pe
arahnoida, una dintre cele trei
meninge.
In principiu, creierul
poate fi impartit in trei regiuni
distincte: creierul posterior,
creierul mijlociu si creierul anterior. Fiecare din
aceste regiuni este divizata in zone separate, care
controleaza functii distincte, toate interconectate cu alte
portiuni ale creierului.
Cea mai mare structura a creierului posterior
este cerebelul. Aceasta zona are, in principal, activitati
motorii. Ea trimite impulsuri care produc miscarile
inconstiente ale muschilor, astfel postura si echilibrul sunt
mentinute si actioneaza in perfect acord cu ariile motorii
ale emisferelor cerebrale pentru coordonarea miscarilor
corpului.
Trunchiul cerebral, care leaga creierul cu maduva spinarii,
cuprinde parti din creierul posterior, tot creierul mijlociu si o parte din cel anterior. Aici
este locul de incrucisare al tuturor cailor aferente si eferente, astfel incat partea stanga a
corpului este controlata de partea dreapta a creierului si viceversa.
Variatele structuri ale trunchiului cerebral - incluzandu-le pe cele denumite bulb
(medulla oblonga) si punte, care fac parte din creierul posterior, si formatia reticulata
(uneori, denumita sistem reticulat activator), care face parte din creierul mijlociu - au
functii vitale. Ele controleaza frecventa cardiaca, presiunea arteriala, deglutitia, tusea,
respiratia si somnul. Controlul gradului de constienta este una dintre cele mai importante
functii ale creierului. Formatia reticulata este cea care filtreaza afluxul de informatii,
decide care este destul de importanta pentru a fi transmisa la creier. Caile nervoase din
intregul organism trimit ramuri catre formatia reticulata si o alimenteaza cu un flux
constant de semnale cu origine in celulele nervoase. In consecinta, acest fapt determina
formatia reticulata sa emita semnale catre toate zonele creierului la centrii adecvati, unde
semnalele sunt preluate, colationate si prelucrate. Daca aceasta capacitate de conducere
scade sau este impiedicata sa apara, partea din creier denumita cortex cerebral devine
inactiva si persoana devine inconstienta.
Cortexul cerebral

Cortexul cerebral este un strat gros de aproximativ 3 mm (1/8 inci) de materie


cenusie cu aspect cutat reprezentand suprafata exterioara a creierului. Aceasta parte a
creierului a devenit atat de dezvoltata la oameni incat a necesitat plieri repetate pentru a
avea loc in craniu. Depliata, ar acoperi o suprafata de 30 de ori mai mare.

Intre pliuri exista cateva santuri adanci, care impart fiecare din cele doua emisfere
ale cortexului in patru zone numite lobi. Fiecare din acesti lobi indeplineste una sau mai
multe functii specifice. Lobul temporal serveste pentru auz si miros, lobul parietal pentru
pipait si gust, lobul occipital pentru vaz, iar cel frontal pentru miscare, vorbire si gandirea
superioara.
In fiecare din acesti lobi exista portiuni specifice ce
receptioneaza mesajele senzoriale dintr-o singura zona a
corpului. De exemplu, simtul tactil este localizat pe o arie
mica in lobul parietal, care nu receptioneaza decat senzatiile
de la genunchi si o arie intinsa pentru police. Aceasta
explica de ce policele este mai sensibil decat genunchiul.
Acelasi principiu se aplica si altor arii senzoriale din cortex,
ca si ariilor motorii.
De aceea, cortexul cerebral este locul unde
informatiile primite de la cele cinci simturi - vaz, auz,
pipait, gust si miros - sunt analizate si prelucrate astfel incat
alte parti ale sistemului nervos pot reactiona la informatie
daca este necesar. In plus, ariile premotorii si motorii ale
cortexului cerebral conlucreaza cu alte arii ale sistemului nervos central si periferic
pentru a produce miscarea coordonata care este vitala pentru orice activitate constienta.
Emisferele cerebrale si hipotalamusul
Partea cea mai mare din creier este reprezentata de emisferele cerebrale
(cerebrum) localizate in creierul anterior. Acestea sunt mai dezvoltate la om decat la orice
alt animal si sunt esentiale pentru gandire, memorie constienta si procesele mentale
superioare. Acesta este locul unde toate celelalte parti ale creierului transmit mesajele
pentru a fi luata o decizie.
Creierul mare este impartit pe linia mediana in doua jumatati, cunoscute sub
numele de emisfere cerebrale. Ele sunt unite la baza printr-un fascicul gros de fibre
nervoase, denumit corp calos.
Desi fiecare reprezinta imaginea in oglinda a celeilalte, ele au functii complet
diferite si conlucreaza prin intermediul corpului calos.
In interiorul emisferelor cerebrale exista o aglomerare de substanta cenusie (celule
nervoase) denumiti ganglioni bazali. Aceste celule formeaza un sistem complex de
control, care coordoneaza activitatea musculara, ceea ce permite corpului sa
indeplineasca diferite tipuri de miscari libere si inconstient. Acest tip de activitate
musculara este implicat in balansarea bratelor in timpul mersului, in expresia fetei si in
pozitionarea membrelor inainte de ridicarea in picioare sau de mers.

Hipotalamusul se afla la baza creierului, sub cele doua emisfere cerebrale. El este
situat imediat sub o alta structura importanta din creierul anterior,talamusul, care
functioneaza ca un releu telefonic intre maduva spinarii si emisferele cerebrale.
Hipotalamusul este, in fapt, o colectie de centri nervosi specializati, care sunt
conectati cu alte zone importante din creier si cu glanda
hipofiza. Este regiunea creierului implicata in controlul unor
functii vitale, cum ar fi mancatul, dormitul si termoreglarea.
Este strans legat de sistemul hormonal endocrin.
Hipotalamusul are cai nervoase care il conecteaza cu
sistemul limbic, care este strans legat de centrul olfactiv din
creier. Aceasta portiune a creierului are, de asemenea,
conexiuni cu arii ce controleaza alte simturi,
comportamentul si organizarea memoriei.
Maduva spinarii
Maduva spinarii este o coloana de tesut nervos
aproximativ cilindrica, in lungime de circa 40 cm (16 inci),
care este situata in interiorul canalului vertebral de la creier pana
la vertebrele inferioare. Este compusa din aglomerari de neuroni
si fascicule de fibre nervoase. Materia cenusie - denumire a
aglomerarilor neuronale - are forma de H pe sectiune
transversala, cu un corn posterior si unul anterior in fiecare
jumatate. Cel anterior este compus din neuroni motori, in timp
ce cornul posterior contine corpii celulari ai neuronilor de
asociatie si senzitivi. Materia cenusie este inconjurata de materia alba. Aceasta este
imprastiata in trei cordoane si contine fasciculele ascendente si descendente care
conecteaza creierul la maduva spinarii in ambele directii. Fasciculele descendente
propaga impulsurile motorii de la creier la sistemul nervos periferic; fasciculele
ascendente duc impulsurile senzitive catre creier.
Functiile maduvei spinarii
Maduva spinarii are doua functii principale. In primul rand, ea functioneaza ca
un sistem de conducere in ambele sensuri intre creier si sistemul nervos periferic.
Aceasta functie este indeplinita prin intermediul neuronilor senzitivi si motori; fibrele
acestora din urma formeaza fascicule lungi, ce pleaca din diferite parti ale creierului. Ele
coboara pe distante variate prin maduva spinarii si la capatul lor, la mare distanta de
creier, vin in contact cu dendritele sau cu corpii celulari ai neuronilor senzitivi sau motori
apartinand sistemului nervos periferic. Mesajele pot fi transmise prin
intermediul sinapselor, intre neuronii periferici si cei spinali.
A doua functie a maduvei spinarii este de a controla activitatile reflexe simple.
Aceasta se obtine prin neuroni, ale caror prelungiri se extind pe distante mici in sus si in
jos prin maduva spinarii si prin interneuroni care transmit mesajele direct intre neuronii

senzitivi si cei motori. Daca puneti mana pe o soba


fierbinte, receptorii pentru durere din piele transmit mesaje
la maduva spinarii. Unele dintre acestea sunt transmise
imediat prin interneuroni la neuronii motori ce controleaza
miscarile muschilor bratului si ai mainii si mana este retrasa
rapid si automat. Mesajele urca prin maduva spinarii si sunt
conectate prin interneuroni cu nervii motori care controleaza
miscarile gatului.
In acest fel, capul se intoarce automat catre sursa dureroasa.
Alte mesaje sunt transportate pana la creier si determina senzatia
constienta de caldura si durere.
Un nerv este un fascicul alcatuit din fibre motorii si senzitive, impreuna cu tesutul
conjunctiv si vasele sanguine. Nervii principali, in numar de 43 de perechi, isi au originea
in sistemul nervos central: 12 perechi se desprind din portiunea inferioara a creierului
(nervii cranieni) si 31 perechi din maduva spinarii (nervii spinali).
Nervii cranieni inerveaza, in principal, organele de simt si muschii capului, desi
un nerv cranian foarte important, vagul, inerveaza organele digestive, inima si caile
respiratorii din plamani. Unii nervi cranieni, cum ar fi nervul optic, contin doar fibre
senzoriale.
Nervii spinali se desprind la intervale regulate din maduva spinarii si contin
intotdeauna atat fibre motorii, cat si senzitive. Ei inerveaza toate regiunile corpului situate
mai jos de gat. Fiecare nerv spinal este atasat de maduva spinarii prin intermediul a doua
radacini, una alcatuita din fibre motorii si cealalta din fibre senzitive. Dupa unirea
radacinilor, cele doua tipuri de fibre se alatura pentru a forma nervul, desi fiecare
actioneaza independent de cealalta, ca doua fire ale unui cablu electric. (In timp ce la
nervii cranieni, de asemenea atasati de regiunea inferioara a creierului prin radacini,
fibrele senzitive si motorii formeaza, de regula, nervi separati).
La mica distanta de maduva spinarii, fiecare nerv spinal se divide in ramuri care,
la randul lor se divid in numeroase ramuri mai mici, formand o retea care inerveaza tot
corpul.
Atat fibrele senzitive, cat si cele motorii sunt doar parti ale neuronilor senzitivi si
motorii. Fibrele motorii si senzitive sunt prelungirile cele mai lungi ale neuronilor
respectivi.
Fiziologia neuronului si a sinapsei
Neuronul reprezinta unitatea morfofunctionala a sistemului nervos din punct de
vedere al formei si al dimensiunilor, sunt foarte diferiti forma neuronilor este variabila:
stelata ( coarnele anterioare ale maduvei), sferica sau ovalara (in ganglionii spinali),

piramidala (zonele motorii ale scoartei cerebrale), si fusiforma


(in stratul profund al scoartei cerebrale).
In functie de numarul prelungirilor, neuronii pot fi:
o unipolari - au aspect globulos cu o singura prelungire;
o psdudounipolari se afla in ganglionul spinal si au o
prelungire care se divide in T dendrita se distribuie la
periferie iar axonul patrunde in sistemul nervos
central;
o bipolari de forma rotunda, ovala sau fusiforma, cele
doua prelungiri pornind de la polii opusi ai celulei
(neuronii din ganglionii spiral Corti si vestibular
Scarpa, din retina si din mucoasa olfactiv);
o multipolari au o forma stelata, piramidala sau
piriforma si prezinta numeroase prelungiri dendritice si un axon (scoarta
cerebrala, cerebeloasa, coarnele anterioare din maduva spinarii).
Dupa functie, neuronii pot fi: receptori, care, prin dendritele lor, receptioneaza
stimulii din mediul exterior sau din interiorul organismului (somatosenzitivi si
viscerosenzitivi), motori, ai caror axoni sunt in legatura cu organele efectoare
(somatomotori sau visceromotori), intercalari (de asociatie ) care fac legatura dintre
neuronii senzitivi si motori.
Neuronul este format din corpul celular (pericarionul) si una sau mai multe
prelungiri care sunt de doua tipuri dendritele- prelungiri celulipete (majoritatea neuronilor
au mai multe dendrite ) si axonul care, functional este celulifug, prelungire unica a
neuronului.
Corpul neuronului este format din neurilema (membrana
plasmatica), neuroplasma (citoplasma) si nucleu.
Neurilema celulei nervoase este subtire, delimiteaza neuronul si are o structura
lipoproteica.
Neuroplasma contine organite celulare comune (mitocondrii, ribozomi, reticul
endoplasmatic, cu exceptia centrozomului, deoarece neuronul nu se divide), incluziuni
pigmentare si organite specifice: corpii tigroizi (Nissl) din corpul celular si de la baza
dendritelor, cu rol in metabolismul neuronal si neurofibrilele care se gasesc atat in
neuroplasma cat si in prelungiri avand rol mecanic, de sustinere si in conducerea
impulsului nervos.
Nucleul. Celulele nervoase motorii senzitive si de asociatie au un nucleu unic,
cu 1-2 nucleoli. Celulele vegetative centrale sau periferice prezinta deseori un nucleu
excentric, aceste celule pot avea nuclei dubli sau multipli.

Dendritele, in portiunea lor


initiala sunt mai groase, apoi se subtiaza. In
ele se gasesc neurofibrile, acestea
receptioneaza impulsul nervos si il conduc
spre corpul neuronului.
Axonul este o prelungire unica,
lunga (uneori de 1m) si mai groasa. Este
format dintr-o citoplasma specializata numita axoplasma, in care se gasesc mitocondrii,
vezicule ale reticulului endoplasmatic si neurofibrile. Membrana care acopera axoplasma
se numeste axolema si are un rol important in propagarea impulsului nervos. De-a lungul
traseului sau, axonul emite colaterale perpendiculare pe directia sa iar in portiunea
terminala se ramifica; ultimele ramificatii butonii terminali contin mici vezicule pline
cu mediatori chimici care inlesnesc transmiterea impulsului nervos la nivelul sinapselor.
Butonul mai contine neurofibrile si mitocondrii.
In jurul axonului, se deosebesc, in functie de localizare sistemul nervos periferic
(SNP) sau sistemul nervos central (SNC) si de diametrul axonului, urmatoarele
structuri.
Nevroglia
Celula nervoasa are proprietatile de excitabilitate si conductibilitate, adica pote
genera un potential de actiune care se propaga si este condus.
Conducerea impulsului nervos
Aparitia unui potential de actiune intro zona a membranei neuronale determina
aparitia unui nou potential de actiune in zona vecina. Asadar, aparitia unui potential de
actiune intr-un anumit punct al membranei axonale este consecinta depolarizarii produse
de un potential de actiune anterior. Aceasta explica de ce toate potentialele de actiune
aparute de-a lungul unui axon sunt consecinta primului potential de actiune generat la
nivelul axonului respectiv .
Conducerea la nivelul axonilor mielinici
In acest caz, potentialul de actiune poate sa apara in orice zona a membranei.
Proprietatile electrice ale membranei permit depolarizarea regiunilor adacente iar
potentialul de actiune este condus intro singura directie opusa, unde s-a produs
potentialul de actiune anterior, membrana este in stare refractara absoluta. De fapt,
termenul de conducere este impropriu deoarece orice nou potential de actiune este un
eveniment complet nou, care se repeta, se regenereaza de-a lungul axonului.
Conducerea la nivelul axonilor mielinizati

Datorita proprietatilor izolatoare ale


mielinei potentialul de actiune apare la nivelul
nodurilor ronvier si sare de la un nod la altul
intrun tip de conducere numita saltatorie. Acest
tip de conducere permite viteze mult mai mari
(100m/s fata de 10m/s in fibrele
amielinice ). Aceasta explica aparitia mai
rapida a unor reflexe decat altele .
Sinapsa este conexiunea functionala intre
un neuron si o alta celula. In snc, a doua celula
este tot un neuron dar in snp ea poate fi o
celula efectoare, musculara sau secretorie. Desi similara cu cea neuroneuronala, sinapsa
neuromusculara se numeste placa motorie sau jonctiune neuromusculara. La nivelul
sinapselor, transmiterea se face intr-un singur sens.
Sinapsele neuroneuronale pot fi axosomatice sau axodendritice, axoaxonice sau
dendrodendritice.
Din punct de vedere al mecanismului prin care se face transmiterea, sinapsele pot fi
chimice sau electrice.
Oboseala transmiterii sinaptice
Stimularea repetata si rapida a sinapselor excitatorii este urmata de descarcari foarte
nimeroase ale neuronului post sinaptic, pentru ca, in urmatorele milisecunde, numarul
acestora sa scada accentuat. In acest caz, avem de-a face cu un mecanism de protectie
impotriva suprastimularii care se realizeaza prin epuizarea depozitelor de mediator
chimic de la nivelul terminatiei presinaptice.
Unele medicamente cresc excitabilitatea sinapselor (cofeina), altele o scad (unele
anestezice).
Reflexul
Mecanismul fundamental de functionare a sistemului nervos este actul reflex .reflexul
reprezinta reactia de raspuns a centrilor nervosi la stimularea unei zone receptoare.
Termenul de reflex a fost introdus de catre matematicianul si filozoful francez Rene
Descartes (1596-1650). Raspunsul reflex poate fi excitator sau inhibitor.
Baza anatomica a actului reflex este arcul reflex alcatuit din 5 componente
anatomice: receptorul, calea aferenta, centrii nervosi, calea eferenta si efectorul.
Receptorul este o structura excitabila care raspunde la stimuli prin variatii de
potentiali gradate proportional cu intesitatea stimulului. Majoritatea receptorilor sunt
celule epitoriale, diferentiale si specializate in celule senzoriale(gustative, auditive,

vestibulare). Alti receptori din organism sunt corpusculii senzitivi-mici organe


pluricelulare alcatuite din celule, fibre conjunctive si terminatii nervoase dendritice.
Uneori rolul de receptor il indeplinesc chiar terminatiile butonate ale
dendritelor. La nivelul receptorului are loc transformarea energiei
stimulului in impuls nervos. In functie de provenienta stimulului se
deosebesc:
Exteroreceptori - primesc stimulii din afara organismului
Interoreceptori - primesc stimulii din interiorul organismului
Proprioreceptori - primesc stimulii de la muschi, tendoane,
articulatii si informeaza despre pozitia corpului si permit controlul
miscarii, in functie de tipul de energie pe care o prelucreaza
Chemoreceptori - stimulati chimici: muguri gustativi, epiteliul olfactiv, corpii carotidieni
si aortici, nociceptorii sunt considerati ca facand parte din aceasta categorie deoarece sunt
stimulati de substante chimice eliberate de celulele distruse
Fotoreceptori - sunt stimulati de lumina: celule cu conuri si bastonas Termoreceptori raspund la variatiile de temperatura: terminatii nervoase libere
Mecanoreceptori - stimulati de deformarea membranei celulare:receptori pentru tact,
vibratii si presiune .
In functie de viteza de adaptare :
Fazici - raspund cu o crestere a activitatii la aplicarea stimulului, dar, in ciuda mentinerii
acestuia, activitatea lor scade ulterior: receptorul olfactiv
Tonici - prezinta activitatea relativ constanta pe toata durata aplicarii stimulului:
receptorul vizual
La nivelul receptorului are loc traducerea informatiei purtate de stimul in informatie
nervoasa specifica (impuls nervos ).
Calea aferenta receptorii vin in contact sinaptic cu terminatiile dendritice ale neuronilor
senzitivi din ganglionii spinali sau de pe traiectul unor nervi cranieni prin centrii unui
reflex se intelege totalitatea structurilor din sistemul nervos central care participa
la actul reflex respectiv.
Sistemul nervos periferic

Sistemul nervos periferic (SNP) contine prelungirile


neuronilor care constituie nervii pe traiectul carora se pot
gasi si ganglioni (aglomerari de corpi neuronali situati in
afara snc;cei senzitivi sunt asezati pe radacina posterioara a
nervilor spinali si pe traiectul unor nervi cranieni si sunt
alcatuiti din neuroni senzitivi;cei vegetativi se afla de o parte
si de alta a coloanei vertebrale in apropiere de viscere sau in peretele acestora si sunt
alcatuiti din neuroni vegetativi). Prelungirile axonilor sunt :axonul (prin care influxul
nervos pleaca de la celula )si dendritele (prin care influxul vine la celula) . Corpii
neuronali formeaza substanta cenusie a sistemului nervos iar prelungirile acestora
formeaza substanta alba
Nervii periferici sunt fascicule de nervi individuali care sunt fie senzitivi ,fie
motori sau micsti . din nervii periferici fac parte nervii cranieni in numar de 12 perechi
nervii rahidieni .
Nervii cranieni transmit mesaje de la si catre muschii care-i prmit persoanei miscarea si
activitatile zilnice. Afectarea nervilor cranieni produce urmatoarele dereglari:

Nervul I - olfactiv(senzorial):anosmie, hiposmie, parosmie.

Nervul II - optic(senzorial): amauroza, ingustarea campului vizual, acromatoxie,


hemeralopie, nictalopie .

Nervul III - oculomotor(motor): ptoza palpebrala superioara, strabism, diplopie,


midriaza

Nervul IV - trohlear(motor): diplopie prin paralizia muschiului oblicul mare .

Nervul V - trigemen- cel mai mare nerv cranian :are o componenta motorie care
inerveaza muschii temporali si maxilara si o componenta senzitiva care
inerveaza corneea, fata, capul si membranele mucoase. Lezarea acestui nerv
produce: nevralgie faciala, anastazia mucoasei bucale, trismus (inclestarea
maxilarului ), paralizia muschilor masticatori .

Nervul VI - oculomotor-extern (motor): diplopie, strabism intern.

Nervul VII - facial(motor): paralizia fetei, fata asimetrica, imposibilitatea incretirii


fruntii si a inchiderii ochiului, comisura bucala coborata, tulburari de
gust, scaderea secretiei lacrimale si salivare .

Nervul VIII - acustico-vestibular (format din nervi auditivi si vestibulari din punte
): srditate, nigstagmus si tulburari de echilibru .

Nervul IX - glosofaringian (mixt): tulburari de gust, paralizia muschilor faringelui


cu dificultate de deglutitie.

Nervul X - vag (mixt, motor senzitiv, secretor pentru toate organele interne
toraco-abdominale): tulburari de ritm cardiac tulburari respiratorii, deglutitie,
digestive, fonatie intestinale.

Nervul XI spinal (accesor;


motor): tulburari de fonatie,
paralizia laringelui si valului
palatin, paralizia maschilor
trapez, si
sternocleidomastoidian.

Nervul XII - hipoglos(motor):


hemiparalizia si hemiatrofia
limbii, tulburari in articulatia
cuvintelor, tulburari in
masticatie si inghitire.

Capitolul 2
Date din literatura legate de A.V.C
Prezentarea generala a accidentului vascular
cerebral
Definitie
Accidentele vasculare cerebrale (AVC) sunt suferinte grave ale sistemului nervos
central, determinate de modificari circulatorii cerebrale si se caracterizeaza prin pierderea
motilitatii unei parti din corp, asociata sau nu cu tulburari de echilibru, sensitive,
senzoriale si de limbaj.
Un accident vascular cerebral apare atunci cand un vas de sange (o artera) care furnizeaza
sange la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un cheag sangvin. In
cateva minute, celulele nervoase din acea zona sunt afectate si ele pot muri in cateva ore.
Ca rezultat, acea parte a corpului care este controlata de zona afectata a creierului nu mai
poate functiona adecvat.
In momentul in care apar simptome ale unui AVC este necesar un tratament de
urgenta, exact ca si in cazurile de infarct miocardic. In cazul in care tratamentul medical
este inceput cat mai curand dupa aparitia simptomelor, cu atat mai putine celule nervoase
vor fi afectate permanent.

Accidentul vascular cerebral care se instaleaza brusc in plina


sanatate aparenta este denumit si ictus apopletic (ictus = brusc,
subit; apoplexie = lovitura, suprimarea brusca a functiilor unui
organ).
Aceste tulburari de motilitate (a functiei motorii musculare)
pot fi de diferite grade de la pareze (diminuarea fortei musculare) pana la
paralizii (disparitia totala a functiei motorii =
plegie).
Clasificare
Din punct de vedere al sindroamelor anatomo-chimice,
accidentele vasculare cerebrale pot fi clasificate in:
Ischemia cerebrala - suspendarea temporara sau definitiva a
circulatiei cerebrale pe o anumita zona a creierului in care
sunt cuprinse:
a) infarctul cerebral care poate fi dat de: tromboza
arterelor cerebrale, embolia arterelor cerebrale
b) ischemia cerebrala tranzitorie (fara infarct)
Hemoragia cerebrala - Conceptia actuala precizeaza ca AVC hemoracic poate fi
dat la randul lui de 2 afectiuni complet diferentiate si anume:
a) Hemoragia cerebrala - revarsare sanguina difuza in tesutul cerebral

Hemoragie cerebrala

b) Hemoragia intracerebrala - colectie sanguina bine delimitata, localizata in


substanta
alba
Hemoragia subarahnoidiana
Mai pot fi cuprinse in AVC si:
Encefalopatia hipertensiva

H.intracerebrala

Trombofeblitele venelor cerebrale sunt procese inflamatoii


ale vaselor si sinusurilor cerebrale
Cauzele accidentului vascular cerebral ischemic
AVC ischemic este cauzat de un cheag de sange
care blocheaza circulatia sangvina a creierului. Cheagul de
sange se poate dezvolta intr-o artera ingustata care iriga
creierul sau poate ajunge in arterele din circulatia cerebrala
dupa ce a migrat de la nivelul inimii sau din orice alta
regiune a organismului.
Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezultat al
altor defecte din organism care determina afectarea
circulatiei sangvine normale, cum ar fi:
-

rigidizarea peretilor arterelor (ateroscleroza). Aceasta este cauzata de tensiunea


arteriala crescuta, de diabetul zaharat si de nivelul crescut al colesteroluluisangvin
fibrilatia atriala sau alte aritmii cardiace (ritmuri cardiace neregulate)
anumite afectiuni ale valvelor cardiace, cum ar fi o valva cardiaca artificiala, o
valva cardiaca reparata, o boala cardiaca valvulara precum prolapsul de valva
mitrala sau stenoza (ingustarea) orificiului valvula
infectia valvelor cardiace (endocardita)
un foramen ovale patent, care este un defect cardiac congenital
tulburari de coagulabilitate a sangelui
inflamatie a vaselor sangvine (vasculita)
infarctul miocardic.

Cu toate ca este mai rar, tensiunea arteriala scazuta (hipotensiunea) de asemenea


poate sa cauzeze un accident vascular cerebral ischemic. Tensiunea arteriala scazuta duce
la scaderea circulatiei sangvine la nivelul creierului; ea poate fi determinata de o
ingustare sau o afectare a arterelor, de infarctul miocardic, de o pierdere masiva de sange
sau de o infectie severa.
Stenoze de valve cardiace
Anumite interventii chirurgicale (precum endarterectomia) sau alte procedee (cum
ar fi angioplastia) folosite pentru tratamentul arterelor carotide ingustate, pot duce la
formarea unui cheag sangvin la locul unde s-a intervenit, cauzand ulterior un accident
vascular cerebral.
Cauzele accidentului vascular cerebral
hemoragic

Accidentul vascular cerebral hemoragic este cauzat de o sangerare in interiorul


creierului (numita hemoragie intracerebrala) sau in Ruptura anevrism
spatiul din jurul creierului (numita hemoragie subarahnoidiana).
Hemoragia in interiorul creierului poate fi rezultatul unei
valori crescute pe un timp indelungat a tensiunii arteriale.
Sangerarea in spatiul din jurul creierului poate fi cauzata de
ruperea unuianevrism sau de tensiunea arteriala crescuta care nu
a fost tinuta sub control.
Alte cauze de AVC hemoragic, mai putin frecvente, sunt:
-

inflamatia vaselor sangvine, care poate aparea in sifilis sau tuberculoza


tulburari de coagulabilitate ale sangelui, precum hemofilia
leziuni ale capului sau gatului care afecteaza vasele sangvine din aceste
regiuni
Traumatisme
craniene
iradierea terapeutica pentru cancere ale gatului sau creierului
angiopatia amiloidica cerebrala (o tulburare degenerativa a vaselor sangvine).
Alte cauze:
- etilism acut
- diabet
- intoxicatie acuta
- tumori cerebrale
Factori de risc

Pentru un accident vascular cerebral, factorii de risc pot fi modificati sau nu.
Anumite afectiuni pot creste riscul de AVC. In cazul in care aceste afectiuni pot fi tinute
sub control, riscul de AVC poate scadea.
Factorii de risc care pot fi controlati sunt:
-

tensiunea arteriala crescuta (hipertensiunea) este al doilea factor de risc ca


importanta dupa varsta
diabetul zaharat. Aproximativ un sfert din persoanele cu diabet decedeaza prin
AVC. Prezenta diabetului creste de 2 ori riscul de accident vascular cerebral din
cauza afectarii circulatiei care apare in aceasta boala.
nivelul crescut de colesterol din sange poate duce la afectiuni ale arterelor
coronare si la infarct miocardic, care la randul lor determina lezarea musculaturii
inimii (miocardului), iar aceasta la randul ei poate determina cresterea riscului de
AVC
afectiuni ale arterelor coronare, care pot determina aparitia unui infarct miocardic
si a unui accident vascular cerebral

alte afectiuni cardiace, precum fibrilatia atriala, endocardita, afectiuni ale valvelor
cardiace, foramen ovale patent sau cardiomiopatie
fumatul, inclusiv fumatul pasiv
lipsa activitatii fizice
obezitatea
folosirea unor medicamente, cum sunt anticonceptionalele orale - in special la
femeile care fumeaza sau care au avut pana in prezent tulburari de coagulare - si
anticoagulantele sau corticosteroizii. Se pare ca la femeile aflate in menopauza,
terapia de inlocuire hormonala are un risc mic de accident vascular cerebral
consumul crescut de alcool. Persoanele care consuma excesiv alcool, in special
cele care au intoxicatii acute cu alcool (betii) au un risc mare de AVC. Betia
alcoolica se defineste prin consumul a mai mult de 5 pahare de alcool intr-o
perioada scurta de timp
folosirea de cocaina sau de alte droguri ilegale.
Factorii de risc care nu pot fi modificati sunt:

varsta. Riscul de accident vascular cerebral creste cu varsta. Riscul se dubleaza cu


fiecare decada dupa 55 ani. Cel putin 66 de procente din toate persoanele cu AVC
au varsta de 65 de ani sau mai mult.
rasa. Americanii negri si hispanici au un risc mai mare decat persoanele de alte
rase. In comparatie cu albii, americanii negri tineri, atat femeile cat si barbatii, au
un risc de 2 -3 ori mai mare de a face un AVC ischemic si de a deceda din aceasta
cauza
sexul. Accidentul vascular cerebral este mai frecvent la barbati decat la femei
pana la varsta de 75 ani, dar dupa aceasta varsta femeile sunt mai afectate. La
toate varstele, mai multe femei decat barbati decedeaza din cauza unui AVC
istoricul familial. Riscul de AVC este mai mare daca un parinte, un frate sau o
sora a avut un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor
prezenta in trecut a unui accident vascular cerebral sau a unui accident ischemic
tranzitor.
Simptomatologie
Simptomele generale ale accidentului vascular cerebral includ debutul brusc al:

starii de amorteala, slabiciune sau paralizie a fetei, bratului sau piciorului, de


obicei pe o parte a corpului

tulburari de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclara, incetosata, cu


pete, vedere dubla sau pierderea vederii

confuzie, tulburari de vorbire sau de intelegere a cuvintelor celorlalti

tulburari de mers, ameteala, pierderea echilibrului sau a coordonarii

dureri de cap severe

simptomele datorate accidentului vascular cerebral ischemic difera de cele ale


celui hemoragic.

Simptomele depind de asemenea de localizarea cheagului sangvin sau a


hemoragiei si de extinderea regiunii afectate

simptomele AVC ischemic (cauzat de un cheag ce a blocat un vas sangvin) apar


de obicei in jumatatea corpului de partea opusa zonei din creier in
care este cheagul. De exemplu, un AVC in partea dreapta a creierului
da simptome in partea stanga a corpului.
- simptomele unui AVC hemoragic (cauzat de o sangerare in creier) pot
fi similare celor produse de AVC ischemic, dar se deosebesc prin
simptome legate de tensiunea crescuta in creier, cum ar fi dureri de
cap severe, greturi si varsaturi, 'intepenirea' gatului, ameteli, convulsii,
iritabilitate, confuzie si posibil inconstienta
- simptomele unui AVC pot progresa in curs de cateva minute, ore sau
zile, adesea in mod treptat. De exemplu, slabiciunea usoara poate
evolua spre o incapacitate de a misca bratul si piciorul de pe o parte a corpului.

In cazul in care accidentul vascular cerebral este provocat de un cheag de sange


mare (ischemic), simptomele apar brusc, in decurs de cateva secunde.
In cazul in care o artera care este ingustata deja de ateroscleroza este blocata, de
obicei simptomele se dezvolta gradat, in curs de cateva minute sau ore, sau mai rar, in
cateva zile.
Daca in cursul timpului apar mai multe accidente vasculare cerebrale de mici
dimensiuni, persoana respectiva poate prezenta o modificare treptata a gandirii,
comportamentului, echilibrului sau a miscarii (dementa multi-infarct).
Nu sunt intotdeauna usor de recunoscut simptomele unui AVC mic. Ele pot fi
atribuite gresit varstei mai inaintate sau pot fi confundate cu simptomele provocate de
alte afectiuni si care pot fi asemanatoare.
Insuficienta circulatorie cronica
Insuficineta circulatorie cronica cuprinde mai multe forme clinice: cauzele sunt
multiple dar cea mai frecventa este arteroscleroza cerebrala.
Pseudoneurastenia aterosclerotica este cea mai des intalnita. Apare de obicei
dupa 45de ani in special la hipertensivii moderati. Tulburarile sunt de tip
nevrotic (cefalee, insomnie, astenie fizica si intelectuala). Cefaleea este mai intensa
dimineata la desteptare. Insomnia este persistenta bolnavul fiind ziua somnolent, iar
noaptea neputand dormi. Randamentul intelectual scade, iar ameteliile sunt frecvente.
Evolutia este oscilanta cu tendinte de agravare.
Tratamentul adecvat: antiaterosclerotic igiena dietetica si medicamentoasa poate duce la
remisiuni durabile, impiedicand si aparitia unor tulburari mai grave.
Insuficienta circulatorie tranzitorie

Este o alta forma clinica intalnita tot la aterosclerotici, sub aspectul unor
fenomene de deficit in raport cu zona arteriala la nivelul careia s-a produs tulburarea.
Se caracterizeaza prin tulburari de vorbire, pareze trecatoare si ameteli.
Dupa cateva ore fenomenele cedeaza rapid persistand mici semne clinice.
Uneori aceste tulburari precedeaza si anunta instalarea unui accident vascular
major.Tratamentul trebuie sa fie energetic si continuu:
- vasodilatatoare (vit.PP, B1, B6), papaverina, sedative, clofibrat, heparina

Sindromul pseudobulbar

Este o manifestare grava care apare la bolnavii cu leziuni cerebrale (lacune)


datorita unor AVC mici repetate si adesea neglijate.
Vasele cerebrale prezinta leziuni aterosclerotice difuze, leziunile sunt mici si diseminate
bilateral, apar tulburari de deglutitie si fonatie, tetrapareze si tulburari sfinteriene.
De obicei bolnavul este un vechi aterosclerotic hipertensiv.
Fata este inexpresiva, labilitate emotiva pronuntata (plange si rade usor) atentia si
memoria sunt diminuate, tulburarile de mers sunt caracteristice (pasi mici, tarati pe sol,
miscari lente).
Refelxele sunt exagerate , vocea slaba cu dizartrie.
Evolutia este progresiva fiecare nou puseu agravand tulburarile prin scoaterea din
functiune a unor teritori cerebrale.
Tratamentul vizeaza ateroscleroza cerebrala, o atentie suplimentara trebuie acordata
masurilor de igiena si alimentatie a bolnavului.
Insuficienta circulatorie acuta
Cunoscuta sub numele de accident vascular cerebral, cuprinde mai multe forme
clinice, se instaleaza brusc, lovind bolnavul in plina sanatate aparenta, este denumit ictus
apopleptic.

Edemul cerebral acut (encefalopatia hipertensiva)

Apare de obicei ca urmare a unor tulburari circulatorii consecutive, unei hipertensiuni


arteriale si mai rar a unui proces infectios, alergic sau toxic. Creierul este edematiat cu
mici focare hemoragice ischemice.

Debutul poate fi acut sau subacut.


Clinic se manifesta prin sindrom de hipertensiune intracraniana; cefalee, vasaturi, staza
palpabrala.Acestea se pot instala in 1-2 ore sau numai in cateva ore.
Cefaleea este atroce insotita de varsaturi, insomnie totala, tulburari psihice, convulsii si
semne de atingere piramidala (pareza, afazie).
Simptomele sunt de obicei tranzitorii, disparand dupa cateva zile, dar daca se
repeta pot aparea leziuni organice grave.
Diagnostic
Se bazeaza pe cefalee intensa, varsaturi, convulsii, tulburari de vedere, ameteli, greutate
in gandire si exprimare.
Tratamentul edemului cerebral uramareste scaderea tensiunii arteriale cu furosemid
(fiole de 20 mg administrate i.v. repetat la 8 ore).
Edemul cerebral se combate prin administrarea de sulfat de Mg 25% (10-30ml intravenos
lent) sau de solutii hipertonice de glucoza 20% (100-200ml in perfuzie) si manitol 10%
20% .
In cazul in care bolnavul este agitat, se administreaza plegomazin (intravenos sau
intramuscular) sau fenobarbital (0.10-0.20 mg i.m)

Ramolismul cerebral

Este un accident vascular acut care duce la necroza ischemica a unui teritoriu din
parechimul cerebral.
Cauzele: trombozele, emboliile, insuficienta circulatorie fara obstructie.
In zona necrozata se fomeaza o cicatrice cerebrala scleroasa sau o cicatrice chistica plina
cu lichid.
Tromboza cerebrala este o boala a varstei de peste 60 ani intalnita in general la barbati.
Infarctul cerebral prin arterita este intalnit la varste tinere.
Leziunile mari ale ramolismentului se produc atunci cand anorexia cerebrala dureaza mai
mult de 3 minute.
Debutul infarctului are loc de regula in a doua parte a noptii: manifestari, semne,
simptome.

Semnele de debut:
- vertij, diminuarea fortei musculare,parestezii si pareze (posibil tranzitorii) la fata si
membre, tulburari vizuale,tulburari de vorbire usoare
Semnele de evolutie:
- cefalee puternica
- vertij intens
- accentuare tulburarilor de vorbire (afazie)
- instalarea deficitului motor partial, semipareza sau hemiplegie
- cand hemiplegia se instaleaza brusc pacientul isi pierde constiinta si poate intra in
coma (in cazul trombozelor mari).
Este un sindrom caracterizat prin deficit motor partial sau total a unei jumatati de
corp.
Marirea suprafetei corticale lezate nu este in raport cu volumul muscular, ci cu
complexitatea, finetea, precizia miscarilor in mod special al mainii si gurii.
Cauzele:
- afectiuni cardiovasculare, posttraumatisme craniene, hipertensiune arteriala, diabet
zaharatboli autoimune colageneza, boli infectioase
Factori favorizanti

Alcoolismul ,tabagism, efort fizic, stres emotional, bai fierbinti, hemoragii masive

Caracteristici de debut
- durata este de cateva saptamani
- hemiplegia poate lua diferite aspecte in functie de localizarea leziunii cerebrale.
Daca pacientul este dreptaci si hemiplegia afecteaza partea dreapta - apar tulburari
de vorbire - afazia
- Tumefierea mainii si a degetelor, blocaj articular al mainii si degetelor
- Mana este edematiata difuz, uscata, blocata in pronoflexie

- Durerea cu debut brutal sau agravat


- Durerea are caracter de arsura, cu intensitate mare
- Tonusul muscular este scazut
- Capul si privirea sunt deviate spre partea sanatoasa
Catacteristici de recuperare
paralizia flasca devine treptat paralizie spastica
musculatura afectatata prezinta contracturi permenente care duc la
atitudini caracteristici ale membrelor paralizate
Evolutie si prognostic
Prognosticul este rezervat datorita ictusurilor repetate determinand decesul rapid prin
coma vasculara cerebrala.
Evolutia in infarctul cerebral este cronica de luni si ani de zile.
Diagnosticul ramolismentului cerebral se pune pe hemiplegie.
Tratamentul ramolismului cerebral
Este in principal profilactic adresandu-se in special aterosclerozei si factorilor de risc.
Tratamentul curativ consta in repaus la pat , schimbarea pozitiei in pat pentru evitarea
escarelor si a pneumoniei hipostatice.
Se mai administreaza sedative, vasodilatatoare (papaverina, miofilin) anticoagulante
(heparina, trombostop), antibiotice profilactice (pentru prevenirea infectiilor).
Tratamentul sechelar se face prin masaje si miscari pasive ale muschilor paralizati
si antrenarea bolnavului pentru a executa miscari cat mai precoce.

Embolia cerebrala este o alta forma clinica a ramolismului cerebral

Cauze:
Este datorata stenozei mitrale, endocarditei lente, infarctului de miocard si exceptional
unei embolii gazoase.
Semne de debut:

debutul este brusc


dupa un efort mai mare

cefalee
scurta pierdere a constientei
uneori convulsii
frecvent la cei cu antecedente cardiace

Semne de evolutie:
hemiplegie
crize comitiale
tulburari respiratorii
tulburari psihice - delir, dezorientare
aspectul clinic este asemanator celui din tromboza , adesea fara coma
profunda.Rasetele sunt frecvente observandu-se embolii si in alte viscere.
Diagnostic: se bazeaza pe instalarea brusca a unui deficit neurologic de focar
(hemiplegie, afazie), la un bolnav care prezinta o cardiopatie emboligena.
Tratamentul emboliei cerebrale consta in vasodilatatoare, combaterea edemului cerebral
cu manitol 20%, .
Hemoragia cerebrala
Definitie este revarsarea de sange in parenchimul cerebral.
Cauza cea mai des intalnita este hipertensiunea arteriala.
In absenta acesteia in special sub varsta de 40 ani, pot fi luate in consideratie
malformatiile vasculare congenitale (anevrism sau angioame), discraziile sanguine,
purpura si leucemia.
De asemenea pot aparea ca urmare a unui traumatism cerebral.
Sediul de predilectie al hemoragiei este teritoriul arterei cerebrale, mijlocii cel mai ades
pe stanga.
Intinderea leziunii este amplificata in faza acuta de edemul penfocal.
Simptomatologie
- debutul este de obicei de o brutalitate extrema aparand cu ocazia unui efort a unei
emotii, mese copioase, unui puseu hipertensiv, sau fara cauza aparenta.
Clinic aspectul clinic este de ictus care apare in plina sanatate cu cefalee violenta,
semne meningiale ,greturi,varsaturi,redoarea cefei

Bolnavul isi pierde rapid cunostinta si cade intr-o coma profunda si


prelungita (cateva zile). In cazuri mai usoare bolnavul nu intra in coma si asista la
instalarea progresiva a paraliziei.
Coma este caracterizata prin pierderea totala a constientei, sensibilitatii si
mobilitatii voluntare.
In forme grave apar tulburari de ritm
cardiac, respirator, febra mare si transpiratii
profuze.Respiratia este stuporoasa, fata
bolnavului este inexpresiva, apare deviatia
conjugata a capului si a ochilor, membrele de
parte paralizata cad inerte cand sunt ridicate,
obrazul de partea paralizata bombeaza in timpul
respiratiei, aerul fiind expulzat in vecinatatea
comisurii bucale de aceeasi parte (semnul pipei).
Lichidul cefalorahidian este de
obicei hemoragic.
Semnul clinic principal este hemoragia si hemiplegia, care evolueaza in aceleasi
stadii ca la tromboza (hemiplegie faza spastica, sechele definitive).
Evolutia este variabila , unii bolnavi mor in ziua ictusului, altii in a treia sau a patra zi, iar
unii se pot vindeca cu sechele definitive.
Riscul unei hemoragii in lunile sau anii care urmeaza este obisnuit.
Forme clinice:
a) hemoragia cerebrala meningeala este o hemoragie initial cerebrala, care cuprinde
ventriculii si spatiile subarahnoidiene.
Coma este profunda, febra ridicata, sindromul meningeal prezent, lichidul cefalorahidian
hemoragic.
Evolutia de obicei letala in 24, 48 ore.
b) hemoragia cortico meningeala
Este alta forma clinica, mai benigna in care hemoragia este inttial meningeala atingand
ulterior o mica portiune din cortex.
c) hematomul intracerebral
Hemoragie intracerebrala

Este o hemoragie cerebrala circumscrisa


d) hemoragia meningeala
Este un accident vascular cerebral relativ frecvent aparand la orice varsta in
deosebi dupa 40 ani.
Cauze:
- malformatii vasculare
- ateroscleroza vaselor cu sau fara HTA
- traumatisme craniene
- discraziile sanguine
Malformatii vasculare in
creier
- leziunile toxice
- arteritele trofice sau luetice
Debutul este brusc, de obicei in plina activitate, in urma unui efort cu cefalee intensa,
exacerbata de zgomot sau lumina si cu semne de sindrom meningeal:
- cefalee difuza, fotofobie, varsaturi ,redoarea cefei, semnul Kernig pozitiv
Bolnavul este agitat, hipertermic, uneori confuz, rar delirant, adesea prezentand o
stare de coma care de obicei nu este pofunda, lichidul cefalorahidian este hemoragic.
Cand suferinta este si corticala apar semne de iritatie piramidala.
Mai rar debutul este pregresiv cu cefalee, ameteli, obnubilare, varsaturi.
Prognosticul:
- este favorabil bolnavul vindecandu-se fara sechele
- pericolul recidivelor este insa mare.
Tratamentul hemoragiei cerebrale:
-in coma, deplasarea bolnavului este interzisa, iar ingrijirile igienice vor fi practicate cu
maxima atentie.

-se vor asigura drenajul vezical si cel rectal


-se va mentine igiena bucala si a pielii pentru evitarea escarelor
-partile expuse contactului prelungit cu patul vor fi deosebi de atent curatate cu alcool,
pudra de talc si protejate prin colaci de cauciuc bandajati cu tifon
-asternutul si lenjeria vor fi mereu schimbate si intinse pentru a evita cutele ce pot duce la
escare
-hidratarea bonavului este principala grija in aceasta perioada, ea asigurandu-se prin
perfuzii cu glucoza izotonica sau ser fiziologic, sonda gastrica.
-terapia medicamentoasa urmareste scaderea edemului cerebral cu solutie glucozata,
hipertonica 33% sau sulfat de magneziu 25%, intravenos si combaterea sangerarilor prin
hemostatice
-antibioticele se recomanda pentru prevenirea infectiilor. Asocierea sedativelor este
recomandata la bolnavii agitati, in cazul formarii unui hematom intraparenchimatos in
hematomul cronic subdural sau angioame si anevrisme, interventia neurochirurgicala se
impune de urgenta
-dupa iesirea bolnavului din starea de coma, el prezinta semnele leziunii cerebrale, in
general o hemiplegie
-in acest stadiu se cotinua tratamentul etiologic ateroscleroza, diabet cardiopatic,
hipertensiune ca si regimul alimentar indicat
-imediat ce este posibil se incepe gradat chinetoterapia si recuperarea nervului.
Mecanism fiziopatologic
In cazul unui accident vascular cerebral ischemic, se reduce aportul de sange
bogat in oxigen in zona respectiva a creierului. In accidentul vascular cerebral
hemoragic este o sangerare in creier.
Dupa aproximativ 4 minute fara sange si oxigen, celulele creierului devin afectate
si pot muri.
Organismul incearca sa restabileasca aportul de sange si de oxigen la nivelul
celulelor prin largirea altor vase de sange (artere) aflate in apropierea zonei afectate. Daca
blocajul este intr-un vas sangvin mare, cum ar fi artera carotida, organismul ar putea fi
incapabil sa furnizeze sange in regiunea afectata prin intermediul altor vase sangvine.
Daca aportul sangvin nu este restabilit, de obicei apare o lezare permanenta a
zonei respective.
Atunci cand celulele creierului sunt lezate sau mor, acele parti ale corpului care

sunt controlate de aceste celule nu mai pot functiona. Pierderea functionarii lor poate fi
usoara sau severa, temporara sau permanenta. Aceasta depinde de localizarea si de
extinderea regiunii afectate din creier si de cat de repede este restabilit aportul de sange in
zona afectata.
Dupa un accident vascular cerebral pot aparea complicatii amenintatoare de viata.
Administrarea precoce a unui tratament poate scadea numarul celulelor din creier care ar
putea fi lezate permanent, diminuand amploarea dizabilitatii.
Accidentul vascular cerebral este cea mai frecventa cauza de dezabilitate
fizica datorata unei afectiuni ale sistemului nervos. La persoanele care supravietuiesc
dupa un AVC, jumatate din ei vor mai prezenta un deficit inca 6 luni dupa aceea.
Vindecarea depinde de localizarea si de extinderea leziunii din creier cauzata de
AVC si de capacitatea altor regiuni sanatoase din creier de a prelua functionarea regiunii
afectate. In general, cu cat este mai mica lezarea tesuturilor cerebrale, cu atat este mai
mica si dizabilitatea rezultata si cu atat este mai mare sansa unei vindecari cat mai
complete.
Cea mai mare sansa de recuperare a abilitatilor este in timpul primelor luni de
dupa un accident vascular cerebral. Recuperarea anumitor abilitati, precum vorbirea, se
face lent, daca se face. Aproximativ jumatate din toate persoanele care fac un accident
vascular cerebral vor avea o perioada indelungata de timp unele dificultati in vorbire, in
intelegere si in luarea deciziilor. De asemenea ei pot avea tulburari ale comportamentului,
care le afecteaza relatiile cu membrii familiei sau cu prietenii.
Complicatiile pe termen lung ale unui accident vascular cerebral, cum ar
fi depresia si pneumonia, se pot dezvolta imediat sau dupa o perioada de cateva luni pana
la cativa ani dupa AVC. Unele complicatii pe termen lung pot fi prevenite cu tratament
adecvat la domiciliu si prin monitorizare de catre un medic.
Dintre persoanele care au pentru prima data un accident vascular cerebral sau
un accident ischemic tranzitor (AIT), 14 % vor avea un alt AVC sau un AIT in cursul
urmatorului an.
Accident ischemic tranzitoriu
Definitie: dupa I. Cinca si C. Popa, ischemia cerebrala tranzitorie (Accident
Ischemic Tranzitoriu AIT) defineste alterarile chimice, hemodinamice si metabolice
ale creierului de scurta durata, repetitive si ireversibile.
.

Forme clinice in AIT


1.

AIT ce dureaza 1 minut, pana la 24 ore in sistemul carotidian si cateva


minute pana la 72 ore in sistemul vertebrobaziliar

2.
3.
a)
b)

AIT reversibil in 24 -72 ore pana la 3 saptamani


Atac ischemic constituit dupa 3 saptamani
atac ischemic partial constituit
atac ischemic total se refera la aria vasculara daca este prinsa
partial sau total.
Patogenia AIT recunoaste doua mecanisme principale :
mecanismul tromboemboliei
mecanismul hemodinamic

Mecanismul tromboemboliei legat de ateroscleroza vaselor mari


toraco-cervicale este mult mai frecvent decat cel legat de embolii
cardiace, de aici importanta cunoasterii mecanismelor de producere a
aterosclerozei, de combatere a factorilor de risc.
Factorii de risc sunt aceeasi cu factorii majori care sunt recunoscuti si pentru
ateroscleroza.
a) Ateroscleroza altereaza peretele arterelor mari si mijlocii. Deosebirea esentiala dintre
ateroscleroza si arterioscleroza prezinta ca prima are ca substrat lezional placa cu
localizare electiva in inima arterelor mari si mijlocii, hialinizarea mediei arterelor mici si
mijlocii, leziunile arteriosclerozei se instaleaza foarte lent in zeci de ani incepand din
copilarie (perioada 10 20 ani), sunt inaparente pentru mult timp, apoi brusc complicate
de ischemie in teritoriul irigat de artera atinsa.
Consecintele aterosclerozei sunt inainte de toate de ordin hemodinamic ca urmare a
reducerii calibrului vascular, placa de aterom determina aparitia tulburarilor ischemice .
Stenoza arterei se poate instala progresiv, alteori stenoza aterosclerotica se
constituie brusc prin dezvoltarea unui tromb la nivelul placii, prin aparitia unui hematom
intramular care bombeaza spre lumen sau prin mobilizarea unui fragment de tromb sau de
debriuri din placa ulcerata.
Deci ateroscleroza produce diminuarea sau oprirea circulatiei arteriale a unui teritoriu
prin:
- mecanismul de reducere a calibrului arterei
- mecanismul trombozei arteriale
- mecanismul emboliei arteriale
b) Embolii de origine cardiaca

Dupa o embolie la o cardiopatie reumatismala in majoritatea cazurilor o stenoza mitrala


cu fibrilatie atriala 33% dintre pacienti prezinta embolie sistemica dupa 2 ani, 50%
dupa 6 ani si 100% mai tarziu.
Dintre emboliile sistemice 50 sunt embolii cerebrale.
Cauzele cardiace clasice: valvulopatii reumatismale, infarct de miocard, boli
congenitale ale inimii, complicatii ale chirurgiei cardiace.
Mecanismul hemodinamic Actualmente se admite ca
marea majoritata a AIT releva un mecanism tromboembolitic, dar cea mai mare parte a
autorilor considera ca un anumit procentaj din AIT poate fi determinat de perturbari
hemodinamice.
Aceste realizari pot fi realizate prin:
- scaderea temporara a presiunii de perfuzie
- perturbarea locala sau generala a autoreglarii circulatiei cerebrale.
In cazul perturbarii hemodinamice ale AIT fara ocluzie se discuta notiunea de criza
circulatorie sau criza hemodinamica.
Crizele hipertensive
Observatiile clinice arata ca AIT se insoteste mai frecvent cu o crestere a tensiunii
arteriale, decat o scadere.
Boala hipertensiva afecteaza micile arteriole cerebrale care patrund adanc in
creier, precum si pe cele care, la nivelul anastomozelor arteriale leptomeningeale
reprezinta colaterale ale arterelor cerebrale majore.
Hipertensiunea agraveaza modificarile aterosclerotice ale vaselor mari
extracraniene si reduce in acelasi timp potentialul circulatiei cerebrale prin lezarea
arteriolelor superficiale.
Rolul spasmului arterial cerebral
- spasmul cerebral a jucat multa vreme un rol important in explicarea etiopatogenica a
ischemiilor cerebrale tranzitorii
- in prezent acordul este unanim in a nega rolul spasmului in AIT aterosclerotic.Se
vorbeste de spasm arterial in raport cu migrena, cu encefalopatia hipertensiva si in special
in hemoragia subarahnoidiana prin anevrism cerebral, traumatisme craniocerebrale sau
tumori cerebrale.

Simptomatologia clinica - simptomatologia clinica a AIT include o gama variata


de manifestari clinice, care poarta urmatoarele trasaturi caracteristici:
- instalarea in mod brusc a simptomelor, acestea atingand intensitatea maxima in
cateva minute
- caracterul deficitar al fenomenelor clinice, foarte rar sub forma de manifestari
excitatorii
- durata variabila a atacurilor in general scurta de la cateva minute la 24-72 ore
- caracterul repetitiv al crizelor este intalnit in special in cazul stenozelor avand
frecventa mai ridicata in primul an dupa debut.
Semnele unui accident ischemic tranzitor (AIT)
Simptomele sunt asemanatoare celor din accidentul vascular cerebral, cu exceptia
urmatoarelor:
- pierderea vederii este de obicei descrisa ca o senzatie, ca o umbra, scaderea vederii unui
ochi
- tipic, simptomele accidentului ischemic tranzitor dispar dupa 10 pana la 20 de minute,
dar ele pot persista pana la 24 ore. Deoarece nu se poate preciza daca simptomele se
datoreaza unui AVC sau unui AIT, este nevoie de un tratament de urgenta in ambele
situatii.
Se recomanda consultarea imediata a unui doctor in cazul in care:
- au fost prezente de curand simptome ale unui AVC sau AIT, chiar daca simptomele au
disparut
- persoana respectiva a avut in trecut un AVC sau un AIT si este in tratament cu aspirina
sau alte medicamente pentru prevenirea formarii cheagurilor de sange si a aparut orice
semn de sangerare
- persoana respectiva a avut un AVC si are acum un episod de innecare in timpul inghitirii
unor alimente
- au aparut semne care se pot datora prezentei unui cheag in vasele de sange profunde,
care pot fi inrosirea, incalzirea si durerea intr-o anumita zona a unui brat sau a unui
picior.
Tratamentul chirurgical al AIT
Primele incercari terapeutice chirurgicale in insuficienta circulatorie cerebrala au
fost intreprinse prin simpatectomie pericarotidiana sau rezectia ganglionului cervical
superior. Aceste metode par sa realizeze un efect antispastic, cat si o vasodilatatie la
nivelul sistemelor anastomotice.

Sunt totusi dezavantaje multe printre care si


faptul ca sunt necontrolabile intrucat vasodilatatia
realizata poate provoca hemoragie in focarul cerebral cu
efecte agravante.
Concluzii Ischemia cerebrala reprezinta
perturbarea functionala si/sau anatomica a tesutului
cerebral determinat de intreruperea sau dimnuarea
circulatiei cerebrale si care se traduc clinic prin diferite manifestari.
Tabloul clinic si formele clinice de boala
Accidentele vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, au o serie de simptome
comune dar si unele caracteristice ce permit diferentierea lor.
Pe langa accidentele ischemice tranzitorii sau prin insuficienta circulatorie cronica
mai sunt definite si alte forme de afectiuni cerebro-vasculare care includ: hemoragia
subarahnoidiana, hematoamele si tromboflebitele sinusurilor cerebrale, fiecare
avand o serie de caracteristici clinice si paraclinice.
Dintre aceste afectiuni ne vom axa in principal pe
descrierea simptomatologiei accidentelor vasculare cerebrale prin hemoragie
cerebrala si ischemie cerebrala. Astfel, in hemoragia cerebrala produsa prin
ruptura vasului, se constata existenta unor simptome si semne premonitorii.
Acestea preced cu cateva ore sau zile instalarea accidentului vascular, dar pot sa
si lipseasca total ca in cazul ictusului apoplectic ce apare in plina sanatate aparenta.
Cele mai frecvente si importante simptome premonitorii sunt: cefaleea, urmata
de varsaturi, iar intr-un numar restrans de cazuri convulsii de tip epileptiform.
Simptomele premonitorii comune sunt: ameteala, cefaleea, parestaziile localizate
uneori intr-un hemicorp, tulburarile tranzitorii de limbaj iar, uneori, o senzatie de gol
in cap' ce poate precede cu cateva ore ictusul; alteori, bolnavul descrie o senzatie
dureroasa cefalica cu caracter compresiv.
Se pare ca aceste simptome sunt date de mici sangerari ce au
fost evidentiate pe piesele anatomo - patologice.
Dupa modul de debut si de evolutie a ictusului hemoragie, se descriu trei forme:
hemoragia cerebrala supraacuta (masiva)
hemoragia cerebrala acuta
hemoragia cerebrala subacuta.
Hemoragia cerebrala supraacuta (masiva): survine adeseori fara nici un
simptom premontor, de obicei la tineri, barbati in jurul varstei de 50 de ani, in

plina activitate, din senin' de obicei in plina zi, foarte rar noaptea,
de obicei in urma unor stari tensionale negativeHemoragie masiva
subarahnoidiana

de o intensitate relativ mica. Brusc bolnavul are o cefalee intensa, duce


mana la cap, rosteste cateva sunete neinteligibile, cade si intra in coma, din
care de obicei nu mai iese niciodata.
La examenul obiectiv, bolnavul prezinta un facies vultuos care,
asociat cu obezitatea, caracterizeaza mare parte din acesti bolnavi
constituind asa numitul habitus apoplectic'. Starea de coma este profunda, bolnavul
este putin reactiv sau areactiv complet la stimulii nociceptivi de
intensitate crescuta. Initial reflexul este cornean este pastrat, abolirea lui indicand
un pronostic infaust si rapid. La fel reflexele de deglutitie sunt initial pastrate, abolirea
lor indicand un prognostic grav.
Globii oculari sunt deviati de partea opusa membrelor paralizate,
bolnavul privindu-si leziunea.
Bronhoplegia se instaleaza rapid si se traduce clinic
prin respiratie stertoroasa si periodica de tip Cheyne-Stockes, indicand
gravitatea situatiei.
Membrele sunt atone iar pentru a evidentia partea paralizata, se ia
in considerare hipotonia faiala (semnul pipei'), caderea membrelor pe planul patului
si cu prezenta unui Babinski prezent in peste 50 % din
cazuri.
Semnul
pipei
Semnul Babinski
Ceea ce caracterizeaza coma apoplectica este prezenta unor manifestari severe
din partea sistemului nervos autonom si anume: tensiunea arteriala este foarte ridicata iar
uneori este scazuta datorita socului; pulsul este rar si plin; in cazurile grave, febra apare
precoce depasind 40 0C fiind de origine centrala; apare edem pulmonar acut iar in unele
cazuri se constata crize de epilepsie si hemoragii digestive insotite de hematemeza
indeosebi in afectarea hipotalamusului, acestea fiind semne de mare gravitate. La fel,
inversiunea tipului respirator presupune un deznodamant fatal in numeroase cazuri
de hemoragie cerebrala supraacuta evolutia evenimentelor clinice este deosebit de
rapida, in cateva ore mergand spre exitus prin depasirea capacitatilor terapeutice
actuale.
Hemoragia cerebrala acuta: are tot un debut brusc dar nu de dramatismul
formei anterioare.

Bolnavul acuza cefalee intensa si in cateva


minute intra in coma, dar o coma vigila, examenul
obiectiv punand in evidenta semne de focar.
Evolutia poate merge prograsiv, agravant, spre
coma profunda cu accentuarea fenomenelor clinice
vegetative si exitus in cateva zile, iar alteori evolueaza
spre stergerea starii de coma vigila bolnavul
supravietuind, dar cu sechele neurologice severe:
pareze, paralizii, hemiplegii.
Hemoragia cerebrala subacuta: debuteaza de
obicei cu simptomele prodromale amintite, in acest
context instalandu-se o stare de obnubilare asociata
frecvent cu agitatie.
Examenul obiectiv pune in evidenta un tablou
focal, cu deficit motor pe un hemicorp.
Evolutia poate fi progresiva, cu accentuarea starii de coma si
aparitia manifestarilor vegetative ce anunta deznodamantul final, dar exista
cazuri cand bolnavul supravietuieste cu grave sechele neurologice.
Diagnosticul pozitiv si diferential al AVC
Diagnosticul pozitiv - se stabileste pe:
anamneza
examenul clinic si
examenele paraclinice
Prin anamneza se stabileste in general relatia dintre manifestarile prodromale
simptomatice si obiective si debutui afectiunii ca si existenta si rolul factorilor
etiopatogeni declansanti, favorizanti si de circumstanta.
In general se constata aparitia afectiunii la persoane in jurul varstei de 50 de
ani si de varsta a-II-a, uneori chiar mai tineri, la care afectiunea debuteaza in plina
sanatate aparenta sau in urma asocierii nefavorabile a mai multor factori etiopatogenici.
La examenul clinic se constata prin examenul neurologic ca si prin examenul
pe aparate si sisteme, semnele obiective de aparitie a hemoragiei cerebrale.
Marea hemoragie cerebrala nu ridica dificultati mari de diagnostic, ictusul
survenind, in general la barbatii activi, hipertensivi, in plina zi, fara simptome

premonitorii, cu instalarea unei stari de coma profunda insotita de mari fenomene


vegetative si redoare de ceafa.
Pentru diagnostic sunt de luat in considerare 6
elemente clinice, si anume: hipertensiunea
arteriala; debut brusc si profunzimea
comei; dezvoltarea in cateva secunde sau minute a
hemiplegiei si a altor semne focale; instalarea
ictusului in conditii de stress' psihic sau efort fizic;
violenta durere de cap in momentul apoplectic,
depistabila daca pierderea de cunostinta nu este
fulgeratoare si LCR xantocromic sau mediu
sangvinolent.
In cazul formelor acute si subacute, indoielile
asupra diagnosticului pot persista cateva zile, fiind
necesare o serie de examene paraclinice.
Punctia lombara pune in evidenta a in LCR sau unui lichid cefalo-rahidian
rozat sau xantocrom. In ceea ce priveste oportunitatea efectuarii punctiei aceasta este
un subiect de disputa pentru ca extragerea LCR poate declansa fenomenul de angajare
in cazul exitentei unui edem cerebral important sau poate sa declanseze o
noua sangerare.
Punctia lombara poate fi efectuata in orice afectiune a sistemului nervos, efectuanduse cu multa precautie la bolnavii cardiaci, hipertensivi, la cei cu compresiuni medulare,
morb, fiind contraindicata in tumorile cerebrale si alte procese expansive craniene.
Lichidul cefalo-rahidian
La examenul LCR se apreciaza:
- Aspectul - in mod normal este clar ca apa de stanca prezentand, in patologie,
diferite aspecte: limpede, hemoragic, xantocrom si tulbure. In AVC este
evident ca LRC este hemoragic in toate cele trei eprubete, deosebindu-l astfel
de lichid accidental hemoragic din cursul unei punctii rahidiene prin inteparea unui
vas meningean.
Punctia lombara cu analiza LCR
- Examenul citobacteriologic - normal LCR contine 1-3 elemente/mmc care, in general,
sunt limfocite. Polinuclearele cresc in meningitele septice la cateva zeci de mii pe
mmc. Astfel lichidul devine tulbure si se face determinarea calitativa a
elementelor prin centrifugare, frotiu colorat cu albastru de metilen sau hematoxilina.

- Examenul chimic - consta in


dozarea albuminei, clorurilor si glucozei. Albumina se
determina prin reactia PANDY. Normal nu trebuie sa apara
nici o reactie, in timp ce, in patologie apare un nor fin alb
albastrui.
Cantitatea normala de albumina este de 0,2-0,3 g/l.
Clorurile in mod normal sunt egale cu 7,3 g/l,
scazand mult in meningitele tuberculoase, la fel ca si
glicorahia care normal este de 0,5-0,8
Examenul fondului de ochi pune in - evidenta existenta
unui edem cerebral important sau declansarea unei noi hemoragii, aratand o retinopatie
hipertensiva severa.
Este indicat sa nu se apeleze Ja substante pupilodilatatoare pentru a nu masca aparitia
unor modificari pupilare cum ar fi midriaza aparuta in cursul formarii unui hematom
intracranian acut.
O eventuala staza pupilara este un indiciu deosebit ce contraindica efectuarea punctiei
rahidiene examenul fundului de ochi, ofera informatii asupra starii arterelor mici si
arterelor cerebrale si mai putin a arterelor cerebrale mari.
Timpul este critic in diagnosticarea unui accident vascular cerebral. Un diagnostic
pus rapid poate duce la administrarea de medicamente care asigura o recuperare mai
buna.
Prima prioritate va fi sa se determine daca accidentul vascular cerebral este ischemic sau
hemoragic. Aceasta distinctie este critica deoarece medicamentele administrate pentru un
AVC ischemic (cauzat de un cheag de sange) poate fi amenintatoare de viata daca
accidentul vascular cerebral este hemoragic (cauzat de o sangerare).
Doctorul va trebui de asemenea sa ia in considerare si alte afectiuni care pot da
simptome asemanatoare unui AVC si sa vada daca exista complicatii.
Primul si cel mai important test care trebuie efectuat dupa un accident vascular
cerebral este tomografia computerizata (TC) cerebrala, care reprezinta o succesiune de
radiografii ale creierului; aceasta poate identifica existenta unei sangerari. Acest test va
pune diagnosticul de AVC ischemic sau de AVC hemoragic. De asemenea se poate face
RMN (rezonanata magnetica nucleara) cu scopul determinarii extinderii leziunii
cerebrale; el poate ajuta la prezicerea recuperarii.
Alte teste care pot fi recomandate initial intr-un accident vascular cerebral
ischemic includ:
- electrocardiograma (ECG, EKG) pentru a cauta afectiuni cardiace, precum aritmiile si
fibrilatia atriala

- teste sanguine, cum ar fi hemoleucograma completa (HLG),


glicemia (glucoza din sange), electrolitii, testele pentru evaluarea
functiei ficatului si rinichilor si timpul de protrombina (un test
care masoara cat timp este nevoie pentru ca sangele sa se
coaguleze). Aceste teste il ajuta pe doctor sa aleaga conduita
terapeutica si sa caute alte afectiuni care pot cauza simptome
asemenatoare cu cele ale accidentului vascular cerebral.
- in cazul in care doctorul suspecteaza, sau alte teste sugereaza
existenta unei ingustari a unei artere carotide, se poate recomanda
efectuarea unei ecografii Doppler pentru evaluarea fluxului
sanguin din artera. Poate fi necesara de asemenea o angiograma
cu rezonanta magnetica (MRA), o angiograma cu tomografie
computerizata (CT angiograma) sau o angiograma carotidiana.
- in cazul in care se suspecteaza ca accidentul vascular cerebral ar fi putut fi provocat de
o afectiune cardiaca, se poate efectua o ecocardiograma sau o monitorizare
electrocardiografica Holter sau un test telemetric.
- este de asemenea recomandata evaluarea factorilor de risc pentru afectiunile cardiace cu
scopul prevenirii dizabilitatilor sau decesului datorate unei probleme cardiace, care ar
putea aparea in viitor.
- Electroencefalograma (EEG) - este o metoda de explorare a activitatii bioelectrice
cu o valoare importanta ce contribuie la certificarea diagnosticului de accident
vascular cerebral putand aduce clarificari privitoare la patogenia si topografia AVC
precum si la stadiul lui evolutiv. In perioada initiala se constata o depresiune moderata a
ritmului alfa iar in cursul evolutiei traseul este invadat de unde delta mai bine exprimate
de partea leziunii. Pe acest fond se poate contura focarul lezional format din unde delta
polimorfe uneori intricat cu varfuri spike-uri.
In cazul unor forme foarte grave, traseul este dezorganizat difuz fiind format din
unde de voltaj crescut.
Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferential in cazul AVC hemoragic se realizeaza, cu urmatoarele
afectiuni:
- Hematomul spontan al tinerilor - boala ce este apanaj al varstei tinere
produs de o malformatie vasculara si care se dezvolta in substanta albaa emisferei
cerebrale spre deosebire de hemoragia cerebrala ce se dezvolta topografic in zona
capsulo striata, diferentierea se face pe angiografie, scintigrama si EEG si dau
posibilitatea diferentierii si stabilirii deciziei operatorii.
- Hemoragia meningeana - se caracterizeaza prin debut brusc insotit de stare
de agitatie psihomotorie cu semne de focar putin importante, iar daca exista comaaceasta este superficiala si rapid reversibila.

- Embolia cerebrala - survine de regula la persoanele tinere suferind de


valvulopatii cronice, fibrilante, avand un debut, brusc cu ictus in plina sanatate si
intrare in coma imediata dar o coma fara semne vegetative.
Diferentierea se face pe absenta sangelui in LCR, pe ameliorarea
simptomatologiei generale si de focar si pe existenta unei embolii in
teritorii extracerebrale.
- Encefalopatia hipertensiva - se intalneste la bolnavii hipertensivi
ce prezinta brusc un sindrom de hipertensiune intracraniana (H.I.C.) la
care pierderea de cunostinta este putin importanta, semnele focale lipsesc adeseori,iar
evolutia este remisiva imbracand un caracter pseudotumoral.
- Hematomul subdural - are un debut progresiv, cu evolutie ondulator
ie si semne de focar putin exprimate. Dupa o perioada lunga de timp se instaleaza un
sindrom de H.I.C. ce se accentueaza progresiv. Diferentierea certa este facuta prin
examen arteriografic.
- Tumorile cerebrale - se traduc uneori printr-un ictus tumoral
ca modalitate de debut a unei tumori cerebrale, evolutia mergand de cele mai multe
ori spre deces. Diferentierea se face prin scintigrama cerebrala.
Cel mai important diagnostic diferential este cel dintre hemoragia cerebrala
si ramolismentul cerebral datorita atitudinii terapeutice diferite pentru cele doua
afectiuni.
Diagnosticul diferential al A.I.T. are in vedere excluderea unor manifestari ce
nu sunt determinate de o ischemie cerebrala tranzitorie:
- vertijul labirintic - ce se manifesta izolat sau insotit uneori
de fenomene cochleare si vegetative; se diferentiaza prin probele
vestibulare instrumentale, pozitive pentru vertijul labirintic;
- crizele epileptice senzitive - care cuprind progresiv encefalul,
spre deosebire de cele din AIT ce cuprind dintr-o data tot teritoriul interesat;
- unele tumori cerebrale (meningioame sau glioame) - care debuteaza
si evolueaza lent, progresiv si de care se diferentiaza prin EEG si prin
scintigrama cerebrala:
- hipoglicemia la diabetici - ce poate provoca manifestari senzitive si
motorii;
- migrenele de acompaniament - ce insa debuteaza la varste mult mai tinere,
aparand progresiv, in 5-45 minute si care se insotesc de tulburari vizuale si parestezii;
- tulburari nevrotice - ce se intalnesc la pacientii sub 50 ani, apar in urma
unor conflicte psihogene, lipsind simptomatologia organica neurogenica.

In general pentru a diferentia cele doua tipuri de ictus utilizam o constelatie


simptomatica clinica si paraclinica in care elementele de luat in considerare sunt:
- varsta: hemoragia survine la varste mai tinere 40-60 de ani, in timp ce ictusul
ischemic sever si durabil se intalneste dupa 60 de ani, insa variatiile de varsta sunt foarte
mari in cele doua afectiuni.
- valorile tensionale crescute - indeosebi ale diastolei pentru
hemoragia 'cerebrala, in tim ce in ectusul ischemic, valorile tensionale pot fi normale
sau scazute,
- dintre semnele prodromale, cefaleea este considerata caracteristica pentru
hemoragia cerebrala fiind rara in cazul ramolismentului in timp
ce parezele, afaziile, hemianopsiile tranzitorii, limitate in spatiu, si fara durabilit
ate sunt caracteristice ictusul ischemic.
- modul de instalare este diferit in cele doua afectiuni nepunand nici un
fel problema in cazul hemoragiilor cerebrale mari ci ridicand probleme in cazul
formelor subacute. De regula instalarea actului ischemic este mai lenta durand de la cateva
ore la 2-3 zile in timp ce,daca cel din hemoragia cerebrala survine ziua in plina activitate
cel din ramolismentul cerebral survine de cele mai multe ori noaptea;la varstnici cu
hipertensiune moderata sau mare.
- starea de coma este caracteristica prin gravitate si profunzime de la debut in
hemoragia cerebrala in timp ce in ictusul ischemic este vorba mai mult de obnubilare
sau o coma superficiala. De asemenea, febra este precoce si ridicata, in hemoragie
fiind de natura central diencefalica, in timp ce, in ictusul ischemic apare tardiv ca
expresie a unei complicatii infectioase;
- instalarea semnelor neurologice este rapida in hemoragie cu bilateral
itatea semnelor obiective: hemiplegie masiva, deviatia conjugata a ochilor si
capului.in timp ce, in ictusul ischemic, instalarea si
definitivarea simptologiei obiective este lenta, unilateralitatea este stricta, devi
atia conjugata absenta, hemipareza disociata, iar tulburarile sfincteriene,
foartemarcate in hemoragia cerebrala, sunt absente in ictusul ischemic. De ase
memea sindromul meningeal ce constituie regula in hemoragia cerebrala lipseste
intotdeauna in ictusul ischemic.
- modul de evolutie - in cel mai mare numar de cazuri de
ictus hemoragie merge inexorabil spre deces in timp ce forma ischemica
este oscilanta uneori cu caracter partid remisiv.
- semne paraclinice. Dintre ele cel mai important este LRC care este clar si
nemodificat in ictusul ischemic si hemoragie sau xantocrom in forma hemoragica.
Evolutia, complicatiile si prognosticul accidentelor vasculare cerebrale

Evolutia AVC este imprevizibila mergand de la una favorabila cu recuperare


definitiva si fara sechele, cum este cazul formelor ischemice tranzitorii, pana la o
evolutie nefavorabila, infausta, cu deces, in cazul formelor hemoragice masive.
Prognosticul vital al ictusului hemoragie este extrem de sumbru, ierarhizarea
in ordinea gravitatii fiind urmatoarea:
- hemoragia pontina - moare inainte de 24 de ore
- hemoragia cerebeloasa - deces intre 24 - 48 ore
- hemoragia in teritoriul striat - daca nu intervine inundatia ventriculara permite
supravietuirea pana in a 14-a zi.
O categorie deosebita o reprezinta evolutia formelor cronice cu ramolisment
cerebral ce duc la sechele definitive de la monopareze la tetrapareze, hemiplegii sau
tetraplegii cu tulburari neurovegetative intense.
Acestea pot fi considerate atat forme evolutive cat si complicatii.
Dintre toate complicatiile insa cea mai grava ramane desigur decesul, ca si
forma nefavorabila de evolutie in ciuda tuturor progreselor din medicina, si a progreselor
in ingrijirile de sanatate.
Prognosticul variaza in functie de evolutia bolii si de gradul de dependenta
al bolnavului referindu-se la prognosticul imediat si la cel quo ad vitam.
Se cosidera in general ca prognosticul hemoragiei cerebrale este mai putin
sumbru la persoanele de sex feminin, in cazurile de hemoragie subacuta sau
acutajinortalitatea putand scadea pana la 50 %.
Exista o serie de circumstante care marcheaza gravitatea evolutiei si iminenta
prognosticului fatal:
- Invadarea sangelui in spatiile subarahnoidiene cu instalarea concomite
nta sau succesiva si a unui sindrom meningeal;
- Inundatia ventriculara - este evenimentul clinic, care spulbera orice speranta
de supravietuire, prognosticul letal fiind inevitabil.
- Hemoragiile secundare de trunchi cerebral - traduse prin
coma profunda, areactiva, cu pierderea timpului reflex al deglutitiei,
disparitia reflexului cornean, respiratie Cheyne-Stockes sau inversarea
tipului respirator, rigiditate pupilara;
- Instalarea unui mare sindrom de HIC prin edemul cerebral
concomitent si fenomenele de angajare.

- Hemoragiile digestive ca si complicatii redutabile si de rau augur pentru


bolnav.
Istoria naturala a accidentelor ischemice cerebrale constituite cuprinde factorii
de prognostic imediat si de prognostic indepartat.
Prin prognostic imediat se intelege mortalitatea survenita in cursul primelor
patru saptamani dupa accidentul ischemic cerebral, riscul vital imediat variind intre
13 si 42 % mortalitate.
Cel mai mare numar de decese survin in cursul primelor trei pana la zece zile,
urmatorii factori fiind importanti pentru supravietuirea imediata a bolnavilor:
varsta si sexul - cu cat bolnavul este mai varstnic cu atat efectele infarctului
cerebral sunt mai grave, datorita starii sistemului vascular si predispozitiei la
infectii respiratorii prin imobilizarea la pat; In ceea ce priveste sexul nu exista
diferente semnificative;
viteza de instalare - debutul rapid al deficitului neurologic este asociat cu o
mortalitate crescuta comparativ cu debutul progresiv.
antecedentele de boala cerebro - vasculara - cresc mortalitatea prifl A.I.T. pana la
60 %.
tulburarile starii de constienta - supravietuirea este mai mare la cei ce nu prezinta
stare comatoasa.
localizarea infarctului cerebral - leziunile de trunchi cerebral au ur prognostic
mai bun decat cele din teritoriul emisferelor cerebrale.
Factorii de prognostic indepartat sunt:

hipertensiunea arteriala sistemica;


complicatiile cardiace, indeosebi infarctul de miocard;
recidivele;
starea mentala si fizica, prezenta tulburarilor psihice agravand prognosticul;
localizarea leziunii;
varsta si sexul, rata de supravietuire fiind mai mare la femei decat la barbati.
Tratamentul AVC
Tratament - generalitati

Tratamentul prompt al accidentului vascular cerebral si al problemelor medicale


asociate cu acesta, cum ar fi tensiunea arteriala crescuta si presiunea intracraniana
crescuta, poate minimaliza lezarea creierului si poate imbunatati sansele de supravietuire.
Inceperea unui program de reabilitare cat mai curand posibil dupa un AVC creste sansele
de recuperare a unora din abilitatile care au fost pierdute.

Tratamentul initial al accidentului vascular cerebral


Tratamentul initial al unui accident vascular cerebral este
diferit, depinde de cauza - daca a fost provocat de un cheag sanguin
(ischemic) sau de o sangerare in creier (hemoragic). Inainte de
inceperea tratamentului, se recomanda efectuarea unei tomografii
computerizate (TC) craniene sau, daca este posibil, o rezonanta
magnetica nucleara (RMN) pentru a se vedea tipul de AVC. Alte
teste pot fi efectuate in continuare pentru a se determina localizarea
cheagului sau a hemoragiei si pentru evaluarea extinderii leziunii creierului. In timp ce se
determina optiunile de tratament, se vor monitoriza cu atentie tensiunea arteriala si
capacitatea respiratorie si poate fi necesara administrarea de oxigen.
Tratamentul initial este centrat pe restabilirea circulatiei sanguine (in AVC
ischemic) sau pe controlarea hemoragiei (in AVC hemoragic). Ca si in cazul infarctului
miocardic, lezarea permanenta datorata unui accident vascular cerebral se dezvolta
adesea in primele cateva ore. Cu cat se administreaza mai repede un tratament, cu atat
lezarea este mai mica.
Accidentul vascular cerebral ischemic
Tratamentul de urgenta in cazul unui accident vascular cerebral ischemic depinde de
localizarea si de cauza formarii cheagului. Se vor lua masuri pentru stabilizarea semnelor
vitale, folosindu-se inclusiv medicamente.Daca AVC este diagnosticat in primele 3 ore de
la debutul simptomelor, se administreaza medicamente pentru dizolvarea chegurilor,
numite activator tisular de plasminogen (t-PA), care ar putea creste sansele de
supravietuire si de recuperare. Totusi, t-PA nu se poate administrata in siguranta la orice
pacient. In cazul in care accidentul vascular cerebral este hemoragic, utilizarea de t-PA
este periculoasa. Alegerea optiunii de a utiliza sau nu t-PA trebuie evaluata rapid in
camera de garda.
Examenul Doppler transcranian
Se poate administra de asemenea aspirina, singura sau in asociere cu un alt
medicament antiagregant plachetar. Totusi, aspirina nu se recomanda in urmatoarele 24
ore dupa administrarea de t-PA. Se pot da si alte medicamente: pentru controlarea
nivelurilor sanguine ale glucozei (glicemiei), pentru febra sau pentru convulsii. In
general, tensiunea arteriala crescuta nu va fi tratata imediat decat daca tensiunea sistolica
este mai mare de 220 mm Hg si cea diastolica este peste 120 mm Hg (220 cu 120).
Accidentul vascular cerebral hemoragic
Tratamentul initial pentru accidentul vascular cerebral hemoragic este dificil. Se
fac eforturi pentru controlarea sangerarii, pentru scaderea presiunii intracraniene si pentru
stabilizarea semnelor vitale, in special a tensiunii arteriale.
Exista cateva medicamente care se administreaza in AVC hemoragic. In unele
cazuri, se pot da medicamente pentru controlarea tensiunii arteriale, scaderea tumefierii
cerebrale, a nivelului glicemiei, febrei sau convulsiilor. Se monitorizeaza indeaproape
semnele de crestere a presiunii intracraniene, precum nelinistea psihomotorie, confuzia,
dificultatea de a efectua comenzile si durerea de cap. Alte masuri pot fi luate pentru

ameliorarea eforturilor provocate de tusea excesiva, de varsaturi,


de ridicarea din pat, de schimbarea pozitiei sau de eliminarea
scaunelor.
De regula nu se recomanda interventii chirurgicale pentru
controlarea sangerarii usoare sau moderate. Totusi, daca a avut loc
o sangerare in cantitate mare si daca starea generala a persoanei se
inrautateste rapid, poate fi nevoie de o operatie cu scopul
indepartarii sangelui care s-a acumulat in creier si a scaderii
presiunii intracraniene
In cazul in care sangerarea se datoreaza rupturii unui
anevrism, se face o interventie chirurgicala pentru a se repara anevrismul. Repararea
poate include:
- folosirea unui clip de metal pentru clamparea anevrismului, cu scopul prevenirii unei
noi resangerari
- embolizarea endovasculara, o procedura care consta in insertia unui mic 'coil' in
interiorul anevrismului care sa-l blocheze.
Decizia de efectuare sau nu a acestor interventii chirurgicale depinde de
localizarea anevrismului si de starea generala a persoanei respective dupa accidentul
vascular cerebral.
Tratament de intretinere
Dupa ce s-a administrat tratamentul de urgenta si dupa ce starea generala a
pacientului s-a stabilizat, tratamentul are ca scop recuperarea si prevenirea aparitiei unui
alt accident vascular cerebral. Este importanta controlarea factorilor de risc pentru AVC
precum tensiunea arteriala crescuta, fibrilatia atriala, nivelul crescut al
colesterolului sau diabetul.
Se poate recomanda administrarea de aspirina sau alt medicament antiagregant
plachetar. In cazul unui accident vascular cerebral ischemic (cauzat de un cheag sanguin),
poate fi nevoie deanticoagulante pentru a se preveni un alt AVC. Poate fi nevoie de
asemenea de medicamente precum statine, pentru scaderea colesterolului sau de
medicamente pentru controlarea tensiunii arteriale.
Medicamentele care scad tensiunea arteriala includ:
-

- inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IEC)


blocanti ai receptorilor angiotensinei II
betablocante
diuretice
blocanti ai canalelor de calciu.

De asemenea se poate recomanda o endarterectomie chirurgicala carotidiana cu


scopul indepartarii placii de aterom formate in arterele carotidiene.
O procedura relativ noua care consta in motarea de stenturi in artera carotida este
o alta optiune pentru persoanele care au un risc crescut de AVC. Aceasta procedura
seamana mult cu angioplastia, care este folosita frecvent pentru deschiderea arterelor

inimii (coronarele) care sunt blocate. In timpul acestei proceduri, un chirurg de chirurgie
vasculara insera un tub de metal numit 'stent' in interiorul arterei carotide, cu scopul
cresterii fluxului sanguin in ariile blocate de placa de aterom. Chirurgul poate folosi un
stent in asociere cu medicamente, pentru a preveni blocarea ulterioara a carotidei.
Reabilitarea precoce poate permite recuperarea partiala a functionarii
normale. Reabilitarea se va centra pe abilitatile fizice care au fost pierdute, bazandu-se
pe starea generala de sanatate de dinainte de accidentul vascular cerebral si pe capacitatea
pacientului de a indeplini sarcinile. Reabilitarea incepe cu planificarea activitatii
cotidiene, precum mesele, dusurile si imbracarea.
Modificarea stilului de viata poate fi de asemenea o parte importanta a
tratamentului de intretinere, avand ca scop reducerea riscului de aparitie a unui nou
accident vascular cerebral. Este importanta efectuarea de exercitii fizice atat cat este
posibil, respectarea unei diete echilibrate, renuntarea la fumat. Se poate recomanda o
dieta speciala care sa ajute la scaderea tensiunii arteriale sau la scaderea colesterolului.
Aceste diete recomanda consumarea alimentelor cu continut scazut in grasimi (mai ales
grasimi saturate) si contin mai multe cereale, fructe, legume si produse lactate sarace in
grasimi.
Tratament ambulator (la domiciliu)
Dupa un accident vascular cerebral, tratamentul la domiciliu este o parte
importanta a procesului de reabilitare.
Poate fi nevoie de dispozitive care sa usureze activitatea cotidiana:
- alimentarea: daca mana este slabita, se pot folosi dispozitive de agatat, din metal prin a
caror manevrare cu usurinta, se pot apuca si utiliza obiectele in cazul persoanelor slabinte
- imbracarea: dispozitive denumite 'reachers' pot ajuta la punerea sosetelor sau a
ciorapilor daca mana sau bratul este slabit
- mersul, plimbarea: pot fi folosite carje pentru a se preveni caderile.
Optiuni de medicamente
Este foarte importanta efectuarea unui consult medical de urgenta daca exista simptome
de accident vascular cerebral. Daca este vorba de un AVC ischemic, care este cauzat de
un cheag sanguin, se poate administra un activator tisular de plasminogen (t-PA), un
medicament care dizolva cheagurile. Acest medicament este recomandat cu tarie, dar este
cel mai eficient daca este administrat in primele 3 ore de la debutul simptomelor. Daca se
administreaza t-PA in acest interval de timp, pot fi sanse mari de imbunatatire a
vindecarii. Noi studii arata ca ar putea fi un oarecare beneficiu si in cazul in care t-PA s-ar
administra si dupa primele 3 ore. Totusi, t-PA poate fi periculoasa (potential letala) daca
se da la un pacient cu un accident vascular cerebral hemoragic, cauzat de o sangerare.
De vreme ce majoritatea accidentelor vasculare cerebrale sunt provocate de chegurile
sanguine, medicamentele care impiedica formarea de cheaguri sunt folosite pentru
prevenirea AVC-urilor ischemice ulterioare. Aceste medicamente sunt de obicei
administrate dupa tratamentul initial. Ele nu sunt recomandate in primele 24 de ore de la
administrarea de t-PA. Cele doua tipuri de medicamente folosite pentru prevenirea
formarii chegurilor sunt:

- antiagregantele plachetare, care impidica cele mai


mici celule din sange sa formeze agregate. Aspirina
este cel mai frecvent folosit antiagregant plachetar
care este folosit pentru prevenirea accidentului
vascular cerebral. Doua studii de amploare au aratat
ca aspirina luata in primele 48 de ore de la un AVC
poate reduce sansa aparitiei unui alt AVC si poate
preveni decesul. Persoanele care nu pot lua aspirina sau cele care au accidente ischemice
tranzitorii (AIT) sau un accident vascular cerebral fiind sub tratament cu aspirina, sunt
sfatuite uneori sa ia alte medicamente antiagregante plachetare, cum ar fi clopidogrel
sau ticlopidina. Aggrenox este o combinatie de aspirina si dipiridamol cu eliberare
prelungita, si care previne aparitia unui AVC ischemic. Aggrenox reduce riscul unui AVC
la fel de eficient ca si aspirina si semnificativ mai mult decat clopidogrelul. Aspirina nu
se recomanda in primele 24 ore de la administrarea de t-PA
- anticoagulantele, care previn producerea de proteine necesare pentru formarea normala
a cheagurilor sanguine. Administrarea de anticoagulate (in principal de warfarina) este
cea mai buna metoda pentru prevenirea formarii cheagurilor in inima din cauza fibrilatiei
atriale, a infarctului miocardic, a afectiunilor valvulare cardiace si a insuficientei
cardiace. Ele nu se dau ca tratament de urgenta in accidentul vascular cerebral.
La persoanele cu boala arterelor coronare, tratamentul cu medicamente care scad
colesterolul, numite statine, poate incetini dezvoltarea aterosclerozei in arterele carotide
si poate, de asemenea, scadea riscul aparitiei unui AIT sau AVC. Studiile arata o reducere
de 20 pana la 31% a riscului de AVC la persoanele care iau statine.
Tratament chirurgical
In cazul in care se ia in considerare o interventie chirurgicala dupa un accident
vascular cerebral, factorii majori de decizie sunt varsta, starea de sanatate generala de
dinainte de eveniment si starea de sanatate actuala. Chirurgia nu este recomandata ca
parte a tratamentului initial sau a celui de urgenta a unui AVC.
Medicul chirurgul poate efectua:
- endarterectomie carotidiana. Aceasta este o interventie chirurgicala care consta in
indepartarea placii de aterom formata pe peretii arterelor carotide la persoanele care au
ingustare moderata sau severa a arterelor carotide. Aceasta interventie poate ajuta la
prevenirea altor accidente vasculare cerebrale
- interventie chirurgicala pentru drenarea sau indepartarea sangelui din interiorul sau din
jurul creierului, sangerare cauzata de ruperea unui vas sanguin (AVC hemoragic)
- interventie chirurgicala (embolizare endovasculara) pentru repararea unui anevrism
cerebral care a cauzat accidentul vascular cerebral hemoragic. Se introduce un mic carlig
in interiorul anevrismului ca sa il blocheze. Daca aceasta interventie chirurgicala se poate
face sau nu depinde de localizarea anevrismului, de marimea lui si de starea de sanatate a
pacientului (daca poate suporta aceasta procedura terapeutica)
- interventie chirurgicala pentru repararea vaselor sanguine anormal formate (adica
malformatiile arteriovenoase) care au cauzat sangerarea in creier. O malformatie
arteriovenoasa este o afectiune congenitala

care formeaza o retea anormala a vaselor


sanguine din creier sau din maduva spinarii.
Peretii vasculari ai unei malformatii
arteriovenoase pot deveni mai subtiri si se pot
fisura sau rupe.
Endarterectomia carotidiana nu se recomanda
urmatoarele situatii:- ca tratament de urgenta
pentru persoanele care au avut un AVC provocat
de un cheag sanguin (AVC ischemic)
- la persoanele la care este improbabila
supravietuirea dupa accidentul vascular cerebral
- cand riscurile interventiei chirurgicale depasesc beneficiile ei. Persoana respectiva poate
avea anumite afectiuni medicale care fac ca operatia sa fie prea riscanta sau nu este nici
un doctor specializat in aceasta procedura
- la persoanele care au un accident ischemic tranzitor (AIT) sau un accident vascular
cerebral in arterele din partea posterioara a creierului (arterele vertebrobazilare)
- la persoanele care au o rigidizare si o ingustare minima a arterelor carotide (o ingustare
mai mica de 50 de procente din sectiunea vasului), chiar daca ei au avut un accident
ischemic tranzitor (AIT). La aceste persoane, riscurile chirurgicale depasesc beneficiile.
- la persoanele care au o rigidizare si o ingustare moderata a arterelor carotide (ingustare
de 50% pana la 69%). La aceste persoane, beneficiul interventiei chirurgicale este inca
investigat.
Persoanele cu anevrism cerebral au nevoie de o evaluare completa a tuturor
simptomelor lor pentru a se determina daca este indicata o operatie. Embolizarea
endovasculara este tratamentul preferat la acesti pacienti. De asemenea, mai este
recomandat la cei care au un risc crescut de a face complicatii dupa o operatie de reparare
a anevrismului cerebral. In cazurile la care embolizarea endovasculara nu este posibila, se
face o craniotomie cu punerea de clipuri la nivelul anevrismului.
Tratamente noi
Montarea de stenturi in artera carotida poate fi utilizata uneori pentru a se
deschide arterele ingustate in incercarea de a preveni un accident vascular cerebral.
Denumita si angioplastia percutanata transluminala cerebrala, aceasta procedura este
asemanatoare cu cea folosita pentru deschiderea arterelor ingustate care furnizeaza sange
inimii (angioplastia cardiaca). In timpul acestei proceduri, un chirurg de chirurgie
vasculara insera un tub de metal numit stent in interiorul arterei carotide cu scopul
cresterii fluxului sanguin in zonele blocate de placa de aterom.
Studiile arata ca montarea de stenturi pe artera carotida este la fel de eficienta ca
si endarterectomia carotidiana in prevenirea accidentului vascular cerebral, a infarctului

miocardic si a altor complicatii la persoanele cu risc crescut de AVC. In prezent se fac


studii pentru a se clarifica in ce situatii se indica montarea de stenturi in artera carotida.
Montarea stenturilor in artera carotida

Anexe
Capitolul 3
Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu
AVC
3.1 Anexa 1 - Rolul AM in profilaxia AVC
Profilaxia bolilor, in general, cuprinde ansamblul masurilor medico-sanitare
impuse pentru prevenirea aparitiei si a raspandirii bolilor.
AVC constituie in prezent a treia cauza de deces dupa bolile cardiace
si neoplazice. Exista o serie de factori de risc a caror prezenta reprezinta un pericol
ridicat in dezvoltarea unei maladii vasculare la nivelul creierului. Trebuie precizat ca
in majoritatea cazurilor nu e vorba de un singur factor de risc, ci, de obicei, de o
combinatie de mai multi factori.
Gravitatea maladiilor vasculare impune aplicarea unor masuri care vizeaza - in
prima linie - factorii de risc ai acestor afectiuni. Deoarece marea parte a tablourilor
clinice de suferinta cerebrala vasculara apare pe un fond de ateroscleroza, se impune
luarea din timp a unor masuri de profilaxie.
Profilaxia primara - se adreseaza intregii populatii si se refera la echilibrarea
modului de viata si munca:
alimentatie rationala, evitand depasirea necesitatilor
calorice ale organismului prin administrarea unui regim alimentar
hipolipidic,normoglucidic. si bogat in acizi grasi nesaturati, consumul de alimente
sarac in colesterol;
respectarea normelor de igiena a muncii cu regularitate fireasca a perioadelor de
activitate si de odihna;
evitarea fumatului si a consumului abuziv de bauturi alcoolice si cafea;
participarea zilnica a unor exercitii fizice sau cel putin a miscarii
in aer liber cu scopul de a ameliora respiratia, de a mobiliza capacitatile de
rezerva ale aparatului cardiovascular si de a activa metabolismul lipidic si glucidic.
Modificarea stilului de viata si a factorilor de risc
Medicamente antitrombotice si anticoagulante

Profilaxia secundara - se adreseaza bolnavilor ce au reprezentat un AIT sau un


AVC si pe langa cele mentionate mai sus, include si tratamentul afectiunilor de baza si
al complicatiilor lor.
Medicatie antitrombotica si anticoagulanta
Aspirina in doze de 50-325 mg/zi trebuie administrat ca prima alegere in
reducerea recurentei AVC.
Clopidogrelul este mai eficace decit aspirina in preventia accidentelor
aterotrombotice si se poate administra de prima intentie, sau cel putin pacientilor cu risc
crescut, cei care nu tolereaza aspirina, cei care au avut un nou AVC in timpul trat cu
aspirina.
Pacientii cu AVC si Fibrilatie atriala sau alta conditie cardioembolica, trebuie
anticoagulati pina la un INR de 2-3, daca riscul recurentei este mare.
Pacientii cu proteze valvulare trebuie sa primeasca intotdeauna tratament
anticoagulant pe termen lung cu INR intre 3 si 4.
Tratamentul transvascular si chirurgical
Endarterectomia carotidiana (EAC) este indicata la pacientii cu stenoza
carotidiana mai mare de 70%, fara a aveaun deficit neurologic sever (in 180 zile de la
AVC). Pot beneficia de EAC si barbati cu simptome neurologice hemisferice recente, cu
stenoze carotidiene de 50-69%. Stenozele mai mici de 50% nu au indicatie.
Angioplastia transluminala percutana carotidiana cu montarea unui stent poata
fi indicata la pacienti cu stenoza in locuri inaccesibile chirurgical sau la pacienti cu
restenoza dupa EAC initial.
Pacientii selectionati dupa efectuarea echodoppler carotidian, vor fi dirijati in
servicii de chirurgie cardiovasculara cu experienta in aceste tehnici.
Pentru unele persoane, prevenirea accidentului vascular cerebral poate incepe
dupa ce au avut un accident ischemic tranzitor (AIT) - care este un semnal de alarma ca
un AVC ar putea sa apara in curand. Consultarea cu promptitudine a unui doctor ar putea
ajuta la prevenirea unui accident vascular cerebral.
Este imperios necesara solicitarea unui ajutor medical de urgenta in cazul in care
apar simptome de AIT, care sunt asemanatoare celor ale unui accident vascular cerebral si
care cuprind probleme de vedere, de vorbire, de comportament si a procesului de gandire.
Un AIT poate provoca o pierdere de cunostinta, convulsii, ameteala (vertij), o slabiciune
sau amorteala intr-o parte a corpului. Simptomele unui AIT, totusi, sunt temporare si de
obicei dispar dupa 10 pana la 20 de minute, desi uneori ele pot persista pana la 24 ore.

Multe AVC-uri pot fi prevenite prin controlul factorilor


de risc si prin tratarea altor conditii medicale care pot duce la
aparitia unui accident vascular cerebral.
Daca la pacientul respectiv s-a spus ca are o
rigidizare/ingrosare a arterelor (ateroscleroza), poate fi nevoie sa
ia o aspirina pe zi si/sau medicamente care sa scada colesterolul.
Administrarea unei tablete de aspirina zilnic poate reduce riscul
de aparitie a unui accident vascular cerebral la o persoana care a mai avut deja un AVC
ischemic.
Daca se aude un sunet ca un fosnet la auscultarea fluxului sanguin din vasele
sanguine mari de la nivelul gatului (arterele carotide), se recomanda continuarea
examinarii, de obicei cu efectuarea unei ecografii carotidiene. Poate fi folositoare
administrarea de aspirina sau o interventie chirurgicala pentru redeschiderea arterei
carotide blocate.
La unele persoane cu un risc crescut de accident vascular cerebral poate fi
necesara inserarea unui stent (un tub de metal) in interiorul arterei carotide cu scopul
cresterii fluxului de sange in zonele blocate de placa de aterom.
Prevenirea aparitiei unui accident ischemic tranzitor se face prin controlul
factorilor de risc.
Pacientul trebuie sa faca periodic, examinari medicale pentru
controlul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei, afectiunilor cardiace (in
specialfibrilatia atriala), diabetului zaharat si bolilor hematologice care favorizeaza
coagularea sanguina cum sunt policitemia si siclemia.
Intreruperea fumatului este necesara. Fumatul zilnic creste riscul de aparitie a unui
accident vascular cerebral de 2,5 ori. Fumatul pasiv (o persoana nefumatoare care
inhaleaza fumul de tigara) poate creste, de asemenea, riscul de aparitie a unui accident
vascular cerebral.
Medicul va stabili daca este necesar un tratament cu aspirina sau medicamente
hipocolesterolemiante. Studiile au aratat ca tratamentul zilnic, cu aspirina sau alte
antiagregante plachetare, ca aspirinaasociata cu dipiridamol, la pacientii care au avut un
accident ischemic tranzitor, un accident vascular cerebral sau au suferit
o endarterectomie, poate preveni aparitia unui alt accident vascular cerebral.
Medicamentele care scad nivelul seric al colesterolului, numite si hipocolesterolemiante,
cum sunt statinele, sunt indicate la pacientii cu hipercolesterolemie sau care au avut un
atac cardiac. Daca pacientul este hipertensiv si a avut deja un accident ischemic tranzitor,
medicamentele antihipertensive pot preveni aparitia altui accident ischemic tranzitor sau
unui accident vascular cerebral.
Este importanta mentinerea unei greutati corporale adecvate. Excesul ponderal
sau obezitatea cresc riscul de aparitie a hipertensiunii arteriale, afectiunilor cardiace
si diabetului zaharat, toate aceste boli fiind factori de risc pentru aparitia unui accident
ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral.

Este indicata o dieta echilibrata: saraca in colesterol, grasimi saturate si sare,


scaderea consumului de grasimi animale, cresterea consumului de legume si fructe care
aduc un aport crescut de potasiu si vitamine B, C, E si riboflavina.
Exercitiile fizice efectuate regulat scad riscul de aparitie a unui accident vascular
cerebral. Cel mai simplu exercitiu fizic este mersul pe jos.
Consumul de alcool in cantitati scazute sau moderate (1/saptamana - 2/zi) scade
riscul de aparitie a unui accident vascular cerebral prin mecanism ischemic (prin blocare
unei artere cerebrale). Consumul excesiv de alcool creste riscul de accident vascular
cerebral.
Trebuie evitat tratamentul cu anticonceptionale orale la pacientele care mai au si alti
factori de risc pentru accidentul ischemic tranzitor sau accidentul vascular cerebral;
acestia sunt fumatul,hipercolesterolemia sau o alta afectiune produsa de un cheag
sanguin. In cazul acestor paciente medicul va prescrie o alta metoda contraceptiva, care
nu creste riscul de aparitie a unui accident ischemic tranzitor sau accident vascular
cerebral.

3.2 Anexa 2 - Rolul AM in asigurarea conditiilor de ingrijire


Asistenta medicala asigura si indeplineste o serie de sarcini, avand ca scopuri
principale: ingrijirea omului bolnav si prevenirea complicatiilor.
In cazul bolnavilor cu accident vascular cerebral, masurile de igiena ocupa un loc
de o importanta deosebita, deoarece acesti bolnavi sunt de cele mai multe ori imobilizati
la pat datorita plegiilor sau parezelor.
Elementele principale care constituie igiena unui bolnav sunt:
Repausul la pat - este obligatoriu pentru orice bolnav cu accident vascular
cerebral. El are rolul de a reduce la minimum eforturile si arderile din organism si asa
exagerate prin metabolismul crescut alpacientului cu AVC, contribuind astfel la crutarea
fortele de aparare a organismului obligat sa lupte cu boala. Acest repaus va fi pastrat in
toata perioada acuta a bolii si se va prelungi in functie de aparitia unor noi elemente
simptomatice sau daca evolutia este severa.
Igiena corporala - se adreseaza rufariei de corp, tegumentului si mucoaselor
bolnavului.
Rufaria trebuie confectionata dintr-un material moale, care sa nu irite pielea, sa nu fie
prea stramta, sa nu-1 jeneze pe bolnav in nici un fel. Ea trebuie sa fie in permanenta
foarte curata, urmand sa fie schimbata cat mai des.
Tegumentul bolnavului va fi intretinut intr-o stare de perfecta curatenie. Orice
bolnav trebuie spalat zilnic pe toata suprafata corpului cu apa si sapun, si atunci cand este
necesar chiar de mai multe ori pe zi, pentru a evita formarea escarelor de decubit.

Mucoasele constituie de asemenea o preocupare deosebita, mai ales in cazul cand


pacientul prezinta pareze faciale. De multe ori, ele sunt inflamate si prezinta secretii, fiind
predispuse la infectii supraadaugate, fapt pentru care la orice
bolnav vor trebui luate masuri riguroase de igiena. Astfel, se
vor indeparta secretiile oculare, prin stergerea ochilor, cu un
tampon de vata muiat intr-o solutie slaba de acid boric (2%).
Narile vor fi curatate de secretii si se vor picura in ele 2-3
picaturi fedrocaina de 2-3 ori pe zi, aceasta avand pe langa o
usoara actiune antiseptica si rolul de a usura respiratia
bolnavului prin micsorarea secretiilor. De asemenea, se vor
face gargarisme si spalaturi bucale si faringiene cu ceai de
musetel sau solutii slabe de permanganat de potasiu.
Asistenta medicala este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinara, cu
responsabilitati in pastrarea si restaurarea sanatatii, prevenirii imbolnavirilor, inlaturarea
suferintei. Rolul sau este de a suplini independenta, de a incerca sa inlocuiasca
necesitatea in asa fel incat persoana sa-si satisfaca cerintele mai usor si fara handicap.
Asistenta medicala nu trebuie sa piarda din vedere omul in globalitatea sa,
interventia va fi orientata asupra lipsei de autonomie si consta in a spori, a creste
independenta fizica, psihica si morala a bolnavului.
Salonul
Temperatura optima a saloanelor sa fie de 20-220C, pacientii cu afectiuni
neurologice necesitand o temperatura constanta. Salonul trebuie aerisit ori de cate ori este
necesar, avandu-se grija ca bolnavii sa fie protejati de curentii de aer rece.
Curatenia se va efectua zilnic: dimineata si dupa-amiaza. Curatenia de dimineata
se va incepe imediat dupa terminarea toaletei bolnavilor si se termina inainte de inceperea
vizitei medicale, iar cea de dupa-amiaza se va efectua dupa odihna pasiva a bolnavilor,
inainte de servirea cinei, iar in zilele de vizita se va face imediat dupa plecarea
vizitatorilor.
Mobilierul sa fie cat mai simplu pentru a facilita executarea curateniei si pentru a
nu retine praful. Curatenia se va face exclusiv cu aspiratoare si carpe umede pentru a
evita ridicarea prafului si a nu antrena inhalarea germenilor existenti.
Bolnavii vor fi plasati in saloane in functie de afectiunile lor, varsta, sex, tinand
cont de similaritatea bolii, avandu-se in vedere posibilele propagari a heteroinfectiilor
(infectii incrucisate).
Igiena salonului - incaperea in care sta bolnavul trebuie sa fie spatioasa, curata si
bine aerisita. In saloanele de bolnavi nu trebuie sa fie mai mult de patru paturi, iar
distanta intre ele sa fie de minimum un metru.

In anotimpul rece, aerisirea se va face de 2-3 ori pe zi, fereastra ramanand larg
deschisa 20 de minute, timp in care bolnavul va fi bine invelit; in anotimpul cald,
fereastra poata sa ramana deschisa in permanenta. Temperatura camerei trebuie sa fie
constanta in jur de 200C.
La curatenia incaperii se va evita maturatul, folosindu-se tehnica umeda sau mai
bine aspiratorul de praf. In acest fel, se evita ridicarea in aer a particulelor de praf
incarcate cu microbi.
Patul si accesoriile sale
Paturile trebuie sa fie deplasabile pe roti, rabatabile, prevazute cu rezemator mobil
la care treimea cefalica a somierei poate fi ridicata in pozitie oblica de 450, necesara
pentru a asigura confortabilitatea in pozitie semisezanda, in scopul favorizarii respiratiei.
Salteaua optima este cea din burete sau cauciuc umplut cu apa, pentru a preveni
escarele de decubit la bolnavii imobilizati. Pernele, in numar de doua, una mai mica si
alta mai mare pentru a asigura bolnavului o pozitie comoda. Patura trebuie sa fie
confectionata din lana moale. Lenjeria trebuie sa fie alba, din bumbac, cu cat mai putine
cusaturi.
Patul reprezinta pentru fiecare bolnav spatiul unde isi petrece majoritatea timpului
si i se asigura ingrijirile necesare. De aceea toate aceste accesorii au atat rolul de a proteja
bolnavul impotriva umiditatii, frigului si impotriva producerii leziuniloe tegumentare
(escare), cat si de a usura munca asistentei medicale.
Toaleta bolnavului
In functie de starea generala a bolnavului, asistenta medicala va efectua toaleta
acestuia pe portiuni, respectand intimitatea acestuia si masurile de igiena sau daca
pacientul este independent, il va educa pe acesta sa efectueze toaleta generala, in salile de
baie/dus ale salonului.
Va insista asupra regiunilor inghinale pe care le va pudra apoi cu talc, pentru a
evita aparitia eczemelor si iritatiilor pielii.
Unghiile si parul vor fi curatate regulat, avand in vedere faptul ca la acest nivel
stagneaza un mare numar de agenti patogeni, iar bolnavul cu dizabilitati motorii se poate
accidenta in cadrul crizelor de agitatie.
Efectuarea toaletei are efecte benefice asupra circulatiei cutanate, pe care o
stimuleaza, favorizeaza mobilizarea anticorpilor formati de celulele reticuloendoteliale
din tesutul celular subcutanat, are efect relaxant si sedativ asupra organismului
Alimentatia

Alimentatia constituie substratul vital in ingrijirea bolnavului,


constituind un obiectiv important de realizat pentru asistenta medicala,
alimentatia mentinand energia organismului. Aportul alimentar trebuie sa
tina cont de nevoile organismului, diferentiat in functie de varsta, starea de
sanatate sau boala, precum si de munca (efortul) depusa.
In cazul pacientilor cu accident vascular cerebral, in perioada acuta
cand poate prezenta si febra, regimul alimentar va fi hidrozaharat, bogat in
vitamine, mai ales vitamina C, sucuri de fructe, siropuri, ceaiuri calde, lapte.
Progresiv dupa ameliorarea simptomelor, se va trece la regimul lacto-fainozaharat si apoi la o alimentatie mai substantiala, hipercalorica, usor digerabila, incercand
sa se respecte si preferintele culinare ale pacientului.
Pacient cu afectare mana
dreapta
Asistenta trebuie sa educe pacientul in ceea ce priveste alimentatia sanatoasa,
aportul de elemente nutritive de care are nevoie organismul sanatos si calitatile energetice
ale alimentelor, pentru a le aplica acesta dupa ameliorarea bolii si chiar dupa externare.
Tinand cont de gravitatea acestei afectiuni si de faptul ca unii pacienti prezinta plegii sau
pareze, alimentatia este facuta la pat de catre asistenta medicala.
Lichidele se vor administra in doze mici, fractionate, in acest timp bolnavul stand
in pat pentru conservarea energiei, iar asistenta medicala va urmari si calcula cu atentie
ingesta-excreta, pentru a elimina posibilitatea unei deshidratari masive sau aparitia unui
dezechilibru electrolitic.

3.3 Anexa 3 - Rolul AM in stabilirea diagnosticului


Continua multiplicare si dezvoltare a mijloacelor de investigatie din toate domeniile
medicinei impun o revizuire periodica a cunostintelor si o permanenta completare.
Progresele realizate in ultimul timp in domeniul inverstigatiilor, ofera medicului
practician posibilitati reale de obtinere a unor date pe baza carora este posibila conturarea
unui diagnostic cat mai precis, precum si in profilaxia, diagnosticul si tratamentul
multiplelor maladii cu care se confrunta oamenii.
Diagnosticul si tratamentul afectiunilor SNC necesita o anamneza foarte atenta,
un examen fizic sistematic, un examen radiologic, examene complementare.
Rolul asistentei medicale consta in pregatirea pacientului pentru
executarea investigatiilor paraclinice si chiar efectuarea unora dintre acestea, precum si
asistarea medicului.
In cadrul vizitei medicale, asistenta medicala are indatorirea:

de a explica pacientului (sau apartinatorilor) in ce consta aceasta, de a-l sprijini,


de a-l linisti si de a explica cele ce se vor petrece;
de a dezbraca bolnavul pentru consultatie daca este necesar, in functie de starea
sa fizica si psihica;
de a pozitiona pacientul conform cerintelor etapei de investigare;
de a prezenta medicului evolutia starii bolnavului si interventiile
efectuate.
Anamneza reprezinta un interogatoriu la care este supus
pacientul sau apartinatorii (in cazul afectarii grave neurologice a
pacientului) in vederea depistarii cauzelor ce au dus la imbolnavire si la
prezentarea acestuia la medic, momentul aparitiei primelor simptome si
caracterul acestora, a atitudinii adoptate de pacient sau apartinatori in
aceste circumstante.

Pentru realizarea planului de ingrijire, asistenta medicala va purta o discutie


similara cu pacientul sau apartinatorii (in cazul pacientilor cu dizabilitati), denumita
culegere de date, insistand asupra sferei socio-familiale. In timpul anamnezei asistenta
medicala va indemna bolnavul sa vorbeasca deschis medicului, il va incuraja si sustine si
va interveni numai la cererea medicului sau cand pacientul se abate de la raspunsurile
cerute.
Examenul clinic / fizic este realizat de catre medic, bazandu-se pe date
obiective furnizate de metodele utilizate in acest scop.
Inspectia are drept scop depistarea modificarilor locomotorii, faciesului si
culoarea tegumentelor precum si alte semne care pot orienta diagnosticul.
Auscultatia permite sesizarea si interpretarea diverselor zgomote cardiace, care
pot sugera o fibrilatie atriala sau o stenoza aortica. Auscultatia se poate realiza: direct cu
urechea pe torace, sau indirect prin intermediul stetoscopului aplicat pe cutia toracica.
Pozitia bolnavului trebuie adaptata: in picioare sau semisezand cand starea
bolnavului o permite, pozitia de decubit sau pozitia in care se afla pacientul.

Asistenta medicala trebuie:


sa cunoasca etapele examenului clinic pentru a putea explica bolnavului in ce
constau tehnicile;
asigura confortul fizic si psihic al acestuia;
pozitioneaza pacientul conform indicatiilor medicului sau etapei din cadrul
examenului clinic;
asigura instrumentarul necesar efectuarii tehnicilor.
Examenele paraclinice

Examenele de laborator se pot grupa in doua categorii:


- examene curente: hemoleucograma, VSH, glicemia, ureea
sanguina (eventual si creatinina), sumar de urina;
determinarea nivelului seric
al colesterolului si trigliceridelor (valorile crescute ale
acestora pot creste riscul de aparitie a cheagurilor
sanguine si a aterosclerozei).
.
Aceste teste il ajuta pe doctor sa aleaga conduita
terapeutica si sa caute alte afectiuni care pot cauza simptome asemenatoare
cu cele ale accidentului vascular cerebral.
Asistenta medicala trebuie sa respecte regulile de asepsie in timpul recoltarii, sa
cunoasca foarte bine tehnica pentru a nu aduce noi suferinte pacientilor, care au in
majoritatea cazurilor deficit senzo-motor.

Recoltarea
Rolul asistentei medicale in efectuarea punctiei lombare:
Pregatirea materialelor necesare;
Organizarea mediului -punctia se executa in cabinetul de tratamente sau in
salon la patul bolnavului;
-luminozitate adecvata, temperatura camerei de cca
20s C;
-se interzic activitatile de curatenie, servitul mesei,
activitati
zgomotoase ale celorlalti pecienti sau prezenta
vizitatorilor;
Pregatirea pacientului:
-Pregatirea psihica -Informeaza pacientul asupra necesitatii efectuarii punctiei
si minimele riscuri ce le comporta;
- Pozitionarea pacientului pentru punctie:
- Pozitia sezand: pacientul este pozitionat pe pat sau scaun cu mainile pe
coapse sau incrucisate pe piept sau spatar; capul pacientului este aplecat inainte;
spatele este incovoiat in forma de arc spate de pisica; asistenta medicala sta in
fata pacientului si apasa moderat capul acestuia in regiunea occipitala (pentru a-si
indoi spatele) iar cu mana cealalta impinge inapoi epigastrul, accentuand pozitia
dorita;
- Pozitia decubit lateral: pacientul este pozitionat la marginea patului
ghemuit; genunchii sunt cat mai ridicati spre gura si coapsele pe trunchi; capul
pacientului este aplecat inainte; spatele incovoiat in forma de arc pozitie
embrionara; asistenta medicala ce sta in fata pacientului fixeaza cu o mana
coapsele, iar cu cealalta ceafa acestuia (daca pacientul este agitat vor participa

pentru mentinerea pozitiei doua asistente medicale; copiii in timpul punctiei sunt
tinuti in brate, pe genunchii asistentei, fata in fata sau intr-o parte; aceasta ii poate
fixa cu o mana umerii si ceafa iar cu cealalta va efectua o presiune moderata
asupra regiunii epigastrice;
Procedura de laborator numita electroforeza lichidului
cefalorahidian este o metoda folosita pentru studiul nivelul de
proteine in LCR

Ingrijiri acordate pacientului post-punctie:


transportul pacientului este asigurat obligatoriu
numai in decubit dorsal pe targa .
pozitia pecientului in pat este in decubit dorsal sau
ventral fara perna.
Servirea alimentelor si lichidelor se face la pat dupa cca 2 ore de la
punctie.
In caz de evacuare a unei cantitati mari de LCR, pacientul este asezat in
pozitie moderat Trendelenburg.
Supraveghere atenta a functiilor vitale (P, R, Ts).
Medicul va fi informat de aparitia unor manifestari ca: greata, durere de
cap, ameteala, varsaturi sau rahialgii.
Dupa 6-8 ore pacientul poate folosi perna.
Dupa 24 h pacientul se poate mobiliza activ.
Administrarea de calmante, antiemetice, solutii perfuzabile se va face
numai la indicatia medicului.

Computer tomograf
Examenul CT este de examenul paraclinic de electie in cazul AVC pentru
depistarea caracterului ischemic sai hemoragic al acestuia.
Tomografia computerizata (CT) utilizeaza razele X pentru a crea imagini
detaliate a structurilor din interiorul corpului. In timpul examinarii, pacientul sta intins pe
o suprafata plana conectata la scanner. Scannerul trimite impulsuri de raze X spre partea
corpului ce este examinata.CT se utilizeaza pentru examinarea craniului, toracelui,
abdomenului, pelvisului, membrelor. De asemenea, poate oferi informatii asupra vaselor
sanguine (Angiografia CT), oaselor si coloanei vertebrale.
Substanta de contrast este o substanta pe baza de iod folosita pentru o vizualizare
optima a structurilor si organelor investigate. Substanta se administreaza intravenos si se
foloseste pentru a examina fluxul sanguin, pentru a evidentia tumori sau alte afectiuni.
Tomografia computerizata nu este dureroasa. Unii pacienti (care sufera de
claustrofobie) se pot simti neconfortabil in interiorul scanerului. Substanta de contrast

administrata da senzatia de caldura si cateodata senzatie de greata si dureri de cap.


Pacientul trebuie sa informeze tehnicianul radiolog cu privire la toate simptomele pe care
le are. Dupa examinarea cu substanta de contrast, pacientul trebuie sa bea cat mai multe
lichide pentru a grabi eliminarea substantei iodate din organism.
Asistenta medicala insoteste pacientul la
sala de examinare, a carei temperatura este
climatizata, indeparteaza obiectele radioopace, il
linisteste, deoarece izolarea in sala de examinare
timp indelungat ii determina o stare de nesiguranta,
teama si anxietate. Explica caracterul nonagresiv al
investigatiei, conditiile in care se desfasoara
aceasta, privind gradul de luminozitate,
posibilitatea de mobilizare, durata examinarii
(aprox 30 minute), obligativitatea folosirii unei
substante de contrast in caz de necesitate, inainte
de care AM efectueaza testul de sensibilizare.
Nu pot efectua aceasta investigatie pacientii purtatori de: tije metalice, valve
cardiace metalice, pacemaker cardiac.
Contraindicatii majore:
Graviditate
Alergie la iod
Insuficienta renala
Examinarea radiologica
Pentru preciarea diagnosticului afectiunilor neurologice contribuie in mod decisiv
si examenul radiologic simplu sau cu substanta de contrast.
Mult timp radiografia standard a capului era o investigatie de rutina a pacientilor
cu afectiuni neurologice, dar de la aparitia metodelor de diagnostic moderne aceasta si-a
pierdut din utilitate.
Sunt folositoare pentru a observa: modificari de forma, dimensiuni si structura a
segmentelor osoase, modificari de transparenta ale sinusurilor paranazale, modificari de
forma, dimensiuni si contur a seii turcesti. Pe radiografie se pot observa calcificari
intracraniene patologice: tumorale - craniofaringiom, psamom, oligodendrogliom,
pinealom si cordom; vasculare, infectioase - parazitare, facomatoze, boala Fahr; dar si
calcificari fiziologice: glanda pineala, plexuri coroide, coasa creierului, cortul cerebelos,
granulatiile Pacchioni, ligamente interclinoidiene si petroclinoidiene.
Imagistica prin Rezonanta Magnetica (RMN sau IRM)

Imagistica prin rezonanta magnetica este un test care se


foloseste de un camp magnetic si de pulsuri de
radiofrecventa pentru vizualizarea imaginii diferitelor
organe si tesuturi ale corpului omenesc. In multe din cazuri,
IRM ofera informatii care nu pot fi vizualizate prin
radiografie, ultrasonografie sau tomografie
computerizata.
In timpul IRM, regiunea corpului ce trebuie
investigata, este plasata intr-un aparat special care
reprezinta un magnet urias. Informatiile furnizate
de IRM pot fi stocate si salvate intr-un computer.
De asemenea pot fi facute poze sau filme daca
situatia o cere. In anumite cazuri se poate utiliza o
substanta de contrast pentru a vizualiza mai clar
anumite structuri ale corpului.
Imagistica prin rezonanta magnetica este un test care se foloseste de un camp
magnetic si de pulsuri de radiofrecventa pentru vizualizarea imaginii diferitelor organe si
tesuturi ale corpului omenesc.
IRM se efectueaza pentru diagnosticarea anumitor afectiuni ca tumori, sangerare,
leziuni, afectari vasculare sau infectii. Prin folosirea unei substante de contrast in timpul
IRM, se pot vizualiza clar anumite tesuturi. O IRM este indicata pentru:
- regiunea cefalica - IRM poate detecta tumoti, anevrisme, sangerari la nivel cerebral,
leziuni nervoase si alte afectiuni, ca si cele cauzate de accident vascular cerebral; IRM
poate de asemenea detecta afectiuni ale nervului optic si globului ocular, ale urechilor si
nervului auditiv
- regiunea toracica - IRM poate vizualiza cordul, valvele cardiace si vasele coronare;
poate stabili daca plamanii sau inima sunt afectate; de asemenea poate fi folosita pentru
diagnosticarea cancerului de san sau pulmonar
- vasele sanguine - IRM poate fi folosita pentru vizualizarea vaselor de sange si a
circulatiei sangelui prin vase, in acest caz purtand numele de angiografie prin rezonanta
magnetica; poate depista afectiuni ale venelor sau arterelor, ca anevrisme vasculare, un
cheag la nivel vascular sau ruptura partiala a peretelui vascular (disectie); uneori se
foloseste substanta de contrast pentru vizualizarea mai clara a vaselor sanguine.
Ecografia Doppler
Ecografia Doppler este un mod de investigare a aparatului cardiovascular, care se foloseste
de ultrasunete si se bazeaza pe efectul Doppler.

Cu ajutorul acestei tehnici se vizualizeaza organe interne, poate fi folosita pentru a


ghida explorarea chirugicala, dirijeaza gesturile punctiei sau biopsiei si se poate vizualiza
fara probleme fatul in uterul mamei.

Tot acest tip de ecografie ajuta ajuta la observarea fluxurilor de urina, sange si alte
fluide, fiind chiar posibila ascultarea semnalelor emise de acestea.
Pentru prima oara descris in 1842 de catre Christian Doppler, efectul care ii poarta
numele consta in modificarea frecventei receptionarii semnalului, in momentul in care
sursa de emisie sau receptorul sunt in miscare unul fata de celalalt.
Intre frecventa undei initiale si cea reflectate
intervine o variatie ce poarta denumirea de semnal
Doppler.
Prin analiza semnalului obtinut, se obtin informatii
despre viteza si directia de deplasare a sangelui in
diverse regiuni ale organismului.
Luam ca exemplu aparatul cardiovascular. In
acest caz, sursa este una fixa. Se studiaza modul in care
se modifica frecventa ultrasunetelor pe care hematiile
aflate in miscare le reflecta, fata de frecventa initiala.
Exista mai multi factori de care depinde normalitatea semnalului Doppler inregistrat la nivel vascular:

De modul in care ventriculul stang realizeaza ejectia eliminarea sangelui,


actiune care duce la cresterea vitezei sangelui unda a.

De tonusul muscular activ al peretelui vascular si de elasticitatea acestuia. Acestea


doua permit inmagazinarea in sistola a unei cantitati de energie, energie ce va fi
restituita sub forma unei usoare accelerari diastolice unda c.

De repartitia vitezelor hematiilor din coloana de sange, caci semnalul Doppler


reprezinta o medie a acestora.

La nivelul vaselor de sange, se intalnesc doua fenomene:


1. Stenoza este o ingustare a calibrului vascular. In cazul stenozei, observam doua consecinte
hemodinamice:

Local avem o crestere a vitezei de circulatie.

Distal de stenoza se observa o scadere a amplitudinii semnalului Doppler.

2. Obstructia asa cum arata si numele, vorbim despre o intrerupere a circulatiei intr-o regiune vasculara a
organismului.
Local, semnalul Doppler este absent, iar distral de obstructie, el poate sa apara cu o amplitudine scazuta.
Acest lucru se datoreaza existentei circulatiei colaterale.

Ecografia Doppler color


Dezvoltarea rapida a aparatelor de explorare cu ultrasunele a dus la crearea ecografiei Doppler
color. Acest lucru este posibil prin prelucrarea semnalelor cu ajutorul microprocesoarelor, ce realizeaza
imagini color ale circulatiei sangelui.

Semnalul este afisat in timp real si este codificat in doua culori:

rosu, reprezentand fluxul sanguin ce vine spre transductor.

albastru, reprezentand fluxul sanguin ce se indeparteaza de transductor.


In cazul in care viteza creste, culoarea, fie ea rosie sau albastra, va deveni mai stralucitoare. Daca viteza scade,
culoarea se intuneca.
In prezent, ecografia Doppler color este folosita pentru a se realiza o apreciere
calitativa si cantitativa, a sunturilor intercardiace, a regurgitarilor valvulare, a curgerii
sangelui. Totul cu o mare acuratete.

Electroencefalograma (EEG)
EEG consta in culegerea biocurentilor produsi in tunelul
cerebral cu ajutorul unor electrozi de Ag sau Pb, aflati la o distanta
minima de 2 cm intre ei si plasati pe pielea capului, intranazal si intraauricular.
Biocurentii sunt amplificati, inregistrati de encefalografe electrice cu 4, 6, 8,
10,12 sau 24 derivatii.

Inregistrare EEG
Pregatirea pacientului :
-asistenta medicala va pregati fizic si psihic bolnavul , va interzice bolnavului cu 24h
inaintea examenului orice medicatie, sedative sau excitatoare;
-capul pacientului va fi curat, parul curat si despletit, pozitia pacientului va fi asezat pe un
fotoliu sau culcat pe pat cu ochii inchiti. Camera va fi izolata fonic si de lumina.

Modificari patologice :
epilepsie
traumatisme cranio-cerebrale
neuroinfectii
AVC
tumori cerebrale
modificari EEG pot sa apara in hipofizie , hipoglicemie, hiperhidratare

Arteriografia cerebrala
Consta in injectarea unei substante de contrast in sistemul
carotidian sau vertebro-bazilar
Tehnica : In sistemul carotidian:
punctia directa a vaselor la nivelul gatului
cateterismul femural
pe cale humerala (pe dreapta)
In sistemul vertebrobazilar
punctia directa a arterei vertebrale pe cale humerala (stanga ,
dreapta)
cateterism femural
Pregatirea pacientului: se pregateste fizic si psihic pacientul,
se pozitioneaza in decubit dorsal cu gatul in extensie si capul rotit
opus locului de punctie,se fac teste de toleranta de iod, se sedeaza
pacientul, se supravegheza functiile vitale ale pacientului pe tot
parcursul examinarii
Complicatiile care pot apare in timpul examinarii:
- hematom local
- lezarea arterei
- crize comitiale Jacksoniene
- crize grand mall
- tulburari de sensibilitate : afazie, hemipareza, hemiplegie
- exitus
Manifestari patologice: anomalii vasculare cerebrale, procese expansive
intracraniene, stenoze, modificari ale dinamicii circulatorii cerebrale, obstructii vascul

3.4 Anexa 4 Rolul AM in semiologie


Asistentele profesioniste sunt implicate in aprecierile initiale si continue ale starii
neurologice a pacientului.
Cu toate ca datele colectate vor folosi si medicului, primul scop este de a permite
asistentei sa identifice gradul in care pacientul este capabil sa efectueze activitati de
autoingrijire si de a aprecia modul in care aceste activitati sunt limitate de deficitele
identificate la nivelul capacitatilor motorii, senzoriale, afective sau intelectuale.

In ingrijirea bolnavului asistenta are obligatia:


- sa-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia
bolii acestuia;
- sa comunice medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii.
Daca observatiile sale sunt sistematice si complete, vor putea fi valorificate de
medic.
Asistenta va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari:
-

comportamentul bolnavului (faciesul, starea psihica, reactivitatea generala,


somnul);
functiile vitale si vegetative ale organismului;
aparitia unor manifestari patologice.

Urmarind comportamentul bolnavului, asistenta culege observatiile, in mod


stiintific si obiectiv. Notarea incorecta, fara pricepere si cunostinte obiective a
modificarilor, impiedica asigurarea unor ingrijiri de buna calitate a bolnavilor.
Datele culese de asistenta, in urma supravegherii bolnavului, prin masurarea
functiilor vitale si vegetative se noteaza grafic in foaia de temperatura, componenta a foii
de observatie.
Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si a reactivitatii
generale
Scop: cunoasterea starii psihice si a reactivitatii generale a bolnavului este necesara in stabilirea diagnosticului si
aprecierea evolutiei anumitor boli. Acestea determina bolnavului un anumit comportament, tradus prin cateva elemente
care, impreuna cu caracteristicile lor, trebuie bine cunoscute si observate de asistenta, raportate la timp medicului
pentru interpretare.
Elemente de observatie:
a) Pozitia bolnavului in pat:

bolnavul cauta sa menajeze partea dureroasa (in pleurita sau fractura costala bolnavul sta pe partea
sanatoasa; in ulcerul gastric sau duodenita bolnavul sta in decubit ventral sau in decubit lateral stang);
pozitie ghemuita (in ulcerul gastric penetrant bolnavul exercitand si o presiune cu pumnul asupra regiunii dureroase);
pozitie sezanda (ortopnee) (in afectiuni cardiace insotite de insuficienta circulatorie, in afectiuni pulmonare);
decubit lateral cu spatele indreptat spre lumina (foto-fobie, meningita tuberculoasa);
pozitie in cocos de pusca (capul in hiperextensie si membrele inferioare flectate articulatia coxofemurala si cea a
genunchiului);
opistotonus (bolnavul se afla in hiperextensie sub forma unui arc cu concavitate dorsala, corpul sprijinindu-se pe ceafa
si calcaie: in tetanos).
Expresia fetei bolnavului:

fata anxioasa, cianotica (bolnavii cu insuficienta circulatorie grava);


fata acoperita cu sudori reci, ochii infundati si inconjurati de cearcane albastre, nasul ascutit si privirea anxioasa fata
peritoneala) in peritonita, ileus, alte afectiuni abdominale grave;
fata congestionata, agitata, cu ochii sclipitori (boli infectioase grave);
fata exprima spaima (boala Basedow);
fata rotunda, asemanatoare cu luna plina (in mixedem);
trasaturile fetei din jurul gurii, ochilor si narilor simuleaza un ranjet, cu fruntea incretita adanc, intristata (in tetanos).
Starea psihica a bolnavului:
bolnavul isi pastreaza constienta;
starea tifica: constienta tulburata, privirea absenta, sta in pat nemiscat (formele grave de febra tifoida);
carfologie (stare tifica insotita de miscari automate, asemanatoare cu prinderea mustelor din aer);
obnubilatie bolnavul are functiile psihice incetinite, sesizeaza numai partial evenimentele;
delir stare de obnubilatie insotita de iluzii, halucinatii, hiperexcitatii (boli infectioase acute, afectiuni cerebrale,
intoxicatii);
apatie stare de dezinteres fata de mediu si propria persoana;
stupoare bolnavul sta in stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit, dar nu raspunde la intrebari;
somnolenta necesitatea de a dormi indelungat, bolnavul se trezeste usor, dar adoarme imediat;
sopor bolnavul poate fi trezit numai la excitatii foarte puternice;
coma stare patologica de inhibitie profunda a activitatii nervoase superioare, caracterizata prin pierderea completa sau
partiala a cunostintei, a miscarilor voluntare si a sensibilitatii, fiind pastrate functiile vegetative fundamentale
(circulatia si respiratia).
d) Somnul bolnavului:
somn linistit, odihnitor, fara intreruperi, neagitat;
somnolenta - instalata imediat dupa alimentare (in insuficienta hepatica);
stare de insomnie (reala sau falsa raportul dintre somn de zi si de noapte se inverseaza);
somn agitat intreruperi repetate (dureri de foame, diaree, necesitate de mictiuni, stari de tensiune nervoasa).
e) Durerea:
intensitate mica suportabila (dureri articulare reumatismale) pana la durere de mare intensitate (colica renala, hepatica);
spontana sau provocata prin palpare, se poate defini ca jena, apasare, presiune, crampe, ruptura, sfasiere, tensiune,
arsura;

de durata, de la cateva ore la cateva zile, in functie de cauza, avand un caracter de permanenta sau intermitenta;
directia in care iradiaza durerea in ulcerul gastric sau duodenal, durerea iradiaza din epigastru in spate, in colelitiaza
din hipocondrul drept in umarul drept, in apendicita acuta in fosa iliaca dreapta etc.
f) Convulsiile si contractiile (convulsia = succesiune de contractii puternice involuntare ale unor
grupe musculare; contractia musculara = punerea in tensiune sau scurtarea fibrelor musculare):

convulsii locale sau generale;


convulsii clonice (scurte);
convulsii tonicoclonice (scurte, ritmice asociate cu altele cu caracter permanent).

g) Parezele si paraliziile (pareza = o scadere a functiei motorii musculare; paralizia = disparitia


totala a functiei motorii musculare):

paralizii periferice scaderea tonusului muscular (miscarile pasive se pot efectua cu o amplitudine mult mai
mare);
paralizii centrale sunt spastice, cu tonusul muscular pastrat;
hemiplegia sau paralizia unei jumatati laterale a corpului;
paraplegia paralizia membrelor inferioare;
tetraplegia paralizia celor patru membre;
paralizia musculaturii vezicii urinare sau a rectului se manifesta prin retentie de urina sau materii fecale;
paralizia sfincterelor cauza a incontinentei de urina si materii fecale.

3.5 Anexa 5 - Rolul AM in aplicarea tratamentului si recuperare


Conduita de urgenta :
-atitudinea este legata de locul de manifestare a accidentului vascular cerebral
-se va masura tensiunea arteriala si pulsul de urgenta
Conduita de urgenta in spital :
-se va examina bolnavul de urgenta
-se vor urmari functiile vitale si vegetative
-in caz de cianoza se va administra oxigen
-se urmareste pulsul si TA si se anunta medicul la orice schimbare
-se urmareste diureza
-asistenta medicala va urma tratamentul indicat de medici
Una dintre cele mai importante atributii ale asistentei medicale este administrarea
tratamentului, implicand in cazul AVC in special tratamentul medicamentos.
Medicamentele sunt substante folosite in scopul de a preveni, a ameliora sau a
vindeca bolile, extrase sau sintetizate din produse vegetale, animale sau din substante
minerale. Actiunea lor asupra organismului depinde de structura lor chimica, de doza
administrata si de calea de administrare. Aceeasi substanta poate functiona ca aliment,
medicament sau toxic, dupa cantitatile introduse in organism, asistenta medicala avand
rolul de a cunoaste foarte bine prezentarea medicamentelor, cantitatea de substanta
continuta, dozarea si timpul de actiune al acestora.

Diferentierea actiunii medicamentelor asupra organismului este in functie de


dozele de administrare. Se deosebesc:
doza terapeutica doza utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic dorit, fara
ca prin aceasta sa se produca vreo actiune toxica asupra organismului;
doza maxima este doza cea mai mare suportata de organism fara sa apara
fenomene toxice reactionale;
doza toxica este cantitatea care, introdusa in organism, provoaca o reactie
toxica periculoasa;
doza letala este doza care produce exitus-ul.
In vederea urmaririi efectului medicamentelor, asistenta medicala trebuie sa
cunoasca: efectul ce se asteapta de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt
administrat, timpul necesar dupa care poate fi asteptat efectul, efectele secundare ale
medicamentelor, fenomenele de obisnuinta si de acumulare, fenomenele de
hipersensibilitate.
Administrarea medicamentelor se face tinand cont de anumite reguli, dintre care
amintim: respectarea intocmai a medicamentului prescris, identificarea medicamentelor
prin citirea etichetei si a datei valabilitatii, verificarea calitatii acestora, respectarea cailor
de administrare, a dozajului prescris si a orarului de administrare, respectarea somnului
pacientului, evitarea incompatibilitatii intre medicamente, administrarea imediata a
medicamentelor deschise, respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor
(solutii, picaturi, injectii, ovule vaginale, supozitoare), administrarea medicamentelor in
prezenta asistentei, servirea bolnavului cu doze unice de medicament, respectarea
asepsiei si antisepsiei la administrarea parenterala, pentru evitarea infectiilor
nozocomiale.
Asistenta medicala trebuie sa lamureasca bolnavul asupra efectelor
medicamentelor prescrise si sa raporteze imediat medicului o greseala care a intervenit in
timpul administrarii medicamentelor sau la aparitia unor efecte secundare severe.

Caile de administrare ale medicamentelor sunt:


respiratorie,
orala / bucala,
percutana,
rectala,
parenterala,
prin aplicatii locale.

Pe cale respiratorie se administreaza gaze sau substante gazeificate, lichide fin


pulverizate sau sub forma de vapori.
Scopul administrarii pe cale respiratorie este: dezinfectia, decongestionarea
mucoasei cailor respiratorii, imbogatirea aerului inspirat in O2 (oxigenoterapie), pentru
combaterea hipoxiei, tinand cont ca in cazul accidentului vascular cerebral starea
generala este total afectata.

In cazurile grave se administreaza oxigen pentru combaterea hipoxiei determinata


de scaderea oxigenului alveolar.
Sursele de oxigen sunt: statia centrala de oxigen, microstatia de oxigen si butelia
de oxigen.
In cazul utilizarii surselor de oxigen sunt necesare anumite precautii, dintre care
enumeram:
- pacientii si vizitatorii vor fi atentionati asupra pericolului reprezentat de fumatul
in preajma sursei de oxigen;
- se vor verifica echipamentele electrice din incapere, evitandu-se utilizarea
materialelor generatoare de electricitate statica si a materialelor inflamabile;
- aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate in partea opusa sursei de
oxigen;
- buteliile de oxigen vor fi asezate in pozitie verticala, pe un suport si fixate de
perete cu inele metalice;
- cunoasterea de catre personalul ce manevreaza oxigenul, a locului de plasare a
extinctoarelor si a modului de utilizare a acestora.
Metodele de administrare a oxigenului
prin sonda nazala este metoda cea mai frecvent utilizata. Permite
administrarea O2 de concentratie de 25-45%. Nu poate fi utilizata la pacientii cu
afectiuni ale mucoasei nazale. Oxigenul introdus trebuie umidificat (instalatia este
dotata cu un vas cu apa numit barbotor), pentru a evita lezarea mucoasei cailor
respiratorii superioare.
prin masca permite administrarea O2 in concentratie de 40-60%, insa
este incomoda datorita sistemului de prindere si etanseizare, accentuand starea de
anxietate mai ales la copii. Poate cauza iritatia tegumentelor fetei, fapt pentru care
este contraindicata la pacientii cu arsuri la nivelul acesteia.
prin ochelari pentru oxigen ochelarii sunt prevazuti cu doua sonde ce
se introduc in ambele nari. Se utilizeaza la copii si pacienti agitati, fiind mai bine
tolerati de catre acestia.
prin cort de oxigen utilizat frecvent la copii. Concentratia oxigenului nu
poate depasi 50%. Are dezavantajul ca atmosfera de suport se incalzeste si se
supraincarca cu vapori datorita aerului expirat de pacient in acelasi mediu cu aerul
inspirat. Oxigenul introdus in cort nu poate fi umidificat ci trecut prin instalatii de
racire.
Asistenta medicala va efectua pregatirea psihica a pacientului, pe care il va linisti
asigurandu-l ca s-au luat toate masurile de precautie. Pacientul va fi asezat intr-o pozitie
corespunzatoare, decubit dorsal sau de preferat in pozitie semisezanda, pentru favorizarea
expansiunii pulmonare.
Asistenta va dezobstrua caile respiratorii in cazul in care constata ca acestea nu
permit trecerea aerului cu usurinta si va aplica tehnica de administrare a oxigenului, care
consta in:

introducerea sondei umectate cu apasterila pentru facilitarea insertiei si prevenirea


mucoasei nazale (se masoara lungimea sondei pe obraz, de la nara la tragus)
fixarea sondei pe obraz cu benzi de leucoplast;
fixarea debitului de administrare a oxigenului
urmarirea raspunsului terapeutic al administrarii oxigenului observarea culorii
tegumentelor, masurarea respiratiei si a pulsului;
supravegherea pacientului si a echipamentului de administrare;
mobilizarea periodica a sondei, cu scoaterea ei o data pe zi si introducerea in
cealalta nara.

Asistenta medicala trebuie sa cunoasca accidentele si incidentele care pot


interveni in timpul administrarii oxigenului (rasturnarea barbotorului si inhalarea
lichidului impins de oxigen), iritarea locala a mucoasei, congestie si edem alveolar,
hemoragie intaalveolara, atelectazie, distensie abdominala in cazul patrunderii gazului
prin esofag in tubul digestiv, precum si metodele de interventie cat mai rapida in cazul
semnalarii acestora.
Calea orala sau bucala este calea naturala de administrare a medicamentelor,
acestea putand fi introduse sub diverse forme: lichide (solutii, infuzii, decocturi, tincturi,
uleiuri, extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule, substante mucilaginoase).

Se renunta la aceasta cale de administrare cand:


medicamentul se descompune sub influenta sucurilor gastrice sau este inactivat de
acestea;
bolnavul refuza luarea medicamentelor pe aceasta cale;
medicamentul are proprietati iritante asupra mucoasei digestive;
bolnavul este inconstient (coma, are trismus)
medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva;
medicul doreste sa ocoleasca sistemul venei porte.

Medicamentele astfel introduse au efect: - local sau general, acestea se resorb la


nivelul mucoasei digestive, patrund in sange desfasurandu-si efectul asupra intregului
organism sau doar asupra unor anumite organe. Medicamentele lichide se pot administra
ca atare sau diluate cu apa, ceai, lapte, iar pentru mascarea gustului dezagreabil pot fi
indulcite cu mire, siropuri. Cand medicamentele solide nu pot fi inghitite ca atare, se
mojareaza (se piseaza) apoi pot fi diluate cu apa sau ceai
Administrarea medicamentelor pe cale parenterala ofera anumite avantaje ce nu
pot fi neglijate:
absorbtia este usoara, iar efectul se instaleaza rapid;
dozajul este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile speciale ale tubului
digestiv;
medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau
modificate in stomac sau intestin;

se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva


sau cand calea enterala este contraindicata.
Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului
digestiv si administrarea medicamentelor prin injectare. Injectia
reprezinta introducerea substantelor in stare lichida in organism prin intermediul unui ac
ce traverseaza tesuturile.
Astfel:
se utilizeaza calea subcutana cand substantele sunt usor resorbabile,
au densitate mica si presiune osmotica apropiata cu cea a
organismului, nu provoaca iritatia sau lipoliza tesutului celular adipos
de sub piele;
se recurge la calea intramusculara daca densitatea medicamentului
este mai mare, daca prin stagnarea in tesuturi ar provoca iritatia
acestora, iar efectul urmarit trebuie sa se instaleze rapid sau daca
intarzierea absorbtiei ar produce modificari in compozitia medicamentului
injectat;

.
calea intravenoasa se foloseste cand se asteapta o actiune prompta si cand
substanta medicamentoasa introdusa printre tesuturi ar provoca distructii tisulare,
nefiind suportata de celulele tesuturilor moi;
Asistenta medicala are un rol deosebit de important in administrarea medicamentelor
pe cale parenterala, de aceea ea trebuie sa cunoasca fiecare tehnica foarte bine, locurile de
electie, tipul solutiilor care pot fi injectate pe cale s.c., i.m. sau i.v., regulile de asepsie
precum si modalitatea de a interveni in cazul unor accidente sau incidente, dintre care
amintim: durere vie prin lezarea nervului sciatic (situatie in care se impune retragerea
acului), hematom prin inteparea unui vas (se evita aceasta situatie printr-o aspirare dupa
introducerea acului daca apare sange se retrage sau se introduce acul mai profund,pana
trece de vasul de sange respectiv), supuratie aseptica datorita unor substante ce nu sunt
resorbite, ruperea acului ce impune extractia chirurgicala (toate acestea pentru injectia
intramusculara); injectarea solutiei in tesutul perivenos, manifestata prin tumefierea
tesuturilor si durere, flebalgia produsa prin injectarea rapida a solutiei sau a unor
substante iritante, hematom prin strapungerea venei, ameteli, lipotimie sau colaps (toate
acestea in cazul injectiei i.v.);
Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul sangvin, picatura cu
picatura a unor solutii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a sustine aportul
necesar de lichide si electroliti sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica si
volemica si introducerea unor medicamente prin care se urmareste efectul prelungit.

Deoarece tratamentul medicamentos de electie in cazul meningitelor este cel


antibiotic, asistenta medicala are sarcina de a face testul de hipersensibilitate la
respectivul antibiotic, pentru a evita un soc anafilactic care ar agrava si mai mult starea
pacientului.
Pe langa administrarea tratamentului asistenta medicala are rolul de
a monitoriza functiile vitale: respiratia, tensiunea arteriala, temperatura, pulsul, diureza si
scaunul.
Asistenta medicala masoara dimineata si seara functiile vitale, vegetative si le noteaza
in FO; urmareste zilnic comportamentul bolnavului pozitia, atitudinea, expresia fetei,
somnul si starea psihica.
Sesizeaza aparitia unor modificari patologice, modificari de culoare a
tegumentelor, eruptii cutanate, edeme si transpiratii.
Realizeaza zilnic bilantul ingestie-excretie, masoara zilnic diureza.
Realizeaza educarea pacientului cu privire la regimul de viata pe care trebuie sa-l adopte
dupa externare: se interzice consumul de alcool, cafea, tutun, explicand efectul nociv al
acestora asupra organismului.
Se combate obezitatea prin respectarea unui regim hipocaloric, hipoglucidic (mai
ales in cazul AVC ischemic).
Supravegheaza anumite efecte secundare: greturi, varsaturi, diaree.
Recuperarea deficitului motor consta in :

reducerea miscarii
procesul de recuperare etapizat
individualizarea recuperarii
continuarea recuperarii
stimularea pacientului pentru propria recuperare
supravegherea factorilor de risc
evitarea efortului prelungit al pacientului
terapia recuparatorie sa fie obligatoriu avizata de catre medic
Etapele recuperarii :
- reeducarea functionala trebuie inceputa in perioada acuta
- mentinerea pozitiei corecte a membrelor paralizate
- combaterea pozitiei de flexie a genunchilor , rasuciri ale trunchiului , rotatia externa a coapselor
Mobilizarea bolnavilor paralizati are trei etape:
1.Mobilizarea pasiva - se maseaza extremitatile pentru prevenirea complicatiilor tromboembolitice

- se efectueaza miscari ale segmentului paralizat


- se mentine supletea articulara
- durata unei sedinte de mobilizare pasiva sa fie intre 10-30 minute
- intre mobilizari se vor face scurte pauze obligatoriu
2.Mobilizarea autopasiva educam pacintul ca miscarile desi sunt simple sa se execute corect si eficient si
anume: abductie, adductie, flexie, extensie, rotatie, supinatie, pronatie
3.Mobilizarea activa - se vor supraveghea:
- calitatea miscarilor
- viteza de executie a miscarilor deficitare
- forta fizica
- excitarea miscarilor deficitare

Capitolul 4
Planuri de ingrijire ale pacientilor
cu A.V.C.
- Studiu de cazuri 4.1 Plan de ingrijire al pacientei P.V.
Perioada de ingrijire 24.02 27.02.2012
Prezentarea cazului
Doamna P.V. in varsta de 75 ani, se interneaza in data de 20.02.2012 in Spitalul
Clinic Colentina, sectia neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC hemoragic,
hemiplegie stanga, HTA, Obezitate gradul II
Domiciliul: mediul rural
Conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu fiul ( casatorit); int-o casa cu patru
camera si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in
gospodarie si agricultura.
Mod de petrecere a timpului liber: lecturarea unei carti, emisiuni TV
Motivele internarii

-deficit motor hemicorp stang


Antecedente medicale
Fiziologice

- menarha- la 13 ani;
- menopauza la 54 ani;
- sarcini: 2; nasteri : 1 ; avort spontan 1

Patologice

- bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;

Antecedente heredo-colaterale - neaga luesul , TBC-ul, infectia HIV in familie


Istoricul bolii
Pacienta P V , in varsta de 75 ani cunoscuta ca hipertensiva, care nu
urmeaza cu regularitate tratamentul prescris de medic. Din relatiile
insotitortilui reiese ca bolnava, cu circa 5 ore inaintea internari, in urma unui
efort fizic acuza brusc : cefalee brutala accentuata, in casca, urmata de
ameteli, varsaturi, fotofobie, incontenienta urinara, diminuarea fortei
musculare pe partea stanga a corpului, obnubilare, agitatie, dispnee, cu sete
de aer, transpiratii abundente. Se interneaza de urgenta pentru investigatii si
tratament de specialitate
Protocol medical
Examen fizic general
La examenul clinic pe aparate si sisteme efectuat de medic s-au
constatat urmatoarele aspecte patologice:
Stare generala: modificata, bolnav inconstient, subfebril T = 38,2C.
-Tegumente si mucoase: normal colorate, hiperemie intensa la nivelul fetei de
partea stanga a corpului;
-Sistem limfoganglionar, superficial: nepalpabil, nedureros.

-Tesut celular subcutanat: reprezentat in exces, obezitate gradul II.


-Sistem osteoarticular si muscular: integru morfofunctional,
hipotomie musculara de partea hemicorpului stang;
-Aparat respirator: R=2l/min;, CRS obstruate, dispneic in repaus, respiratie
stentertoasa, torace usor emfizematos; la palpare- vibratii vocale transmise pe

ambele arii pulmonare pana la baze; la percutie sonoritate pulmonara


crescuta; la auscultatie: murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare.
-aparat cardiovascular: cord in limite relativ crescute, cu socul apexian in
spatiul intercostal stang, in afara liniei medioclaviculare stangi, cu zgomote
cardiace intens batute; TA= 210/120 mmHg, AV=72bat/min; artere superficiale indurate,
sinuoase, vene permeabile.
- Aparat digestiv si anexe: abdomen hipoton de partea hemicorpului stang, cu aspect
batracian, nedureros la palpare, ficat la 3 cm sub rebordul costal drept pe linia
medioclaviculara dreapta, splina in limite normale, tranzit intestinal incetinit.
- Aparat urogenital: loji renale libere, mictiuni fiziologice, cu incontinenta urinara la
intenare, semnul GIORDANO negativ bilateral.
- Sistem nervos si organe de simt: dezorientat tempo-spatial, ROT abolite de partea
stanga, BABINSKI pozitiv bilateral, RFM=prezent bilateral, afazic, apraxic, pareza
flasca a hemicorpului stang, agitatie psihomotorie, tiroida nepalpabila, nedureroasa.
Examen neurologic
-Atitudine = absente
-Ortostatiune = mers imposibil
- Mobilitate = deficit motor drept
- Coordonare M J =4/5 OMS =5/5
-Sensibilitate = normal
-Vorbire = normal
- Psihic GCS =15
Investigatii
Sectia Radioimagistica
Diagnostic de trimitere:AVC hemoragic
Regiune examinata:craniu
Rezultat: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin
edem perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata.
Sistem ventricular usor asimetric situate pe linia mediana
Analize de laborator

Analiza

24.02.2012

25.02.2012

26.02.20 27.02.2012
12

HEMATOLOGI
E

RBC= 5.14/10*10/

MCH=28.88/pg
WBC=14.08/*10/L
LY#=0.65/*10/L
HGB=14.85/g/dl
MCHC=33.47/g/dl
NEU%=91.2%
HCT=44.35%
RDW=14%
NEU#=12.84/*10/L
BAS#=0.07/*10/L
MCV=86.28/fL

BIOCHIMIE

MPV=10.24/fL
VSH(1h)=20/m
m
NA(ser)=132/mm ol/l
LDH=193/u/l
GOT=20/u/l
K(ser)=3.4/mm ol/l
GPT=25/u/l
Cl(ser)=91/mm ol/l
D.Bilir=0.29mg%
Protein. Totala=8.3
Glucoza=127/mg/dl
T.Bilir=0.61mg%
Lipide=688/mg/dl
Trigl.=52mg/dl

Ca=9.0/mg/dl
GGT=26/u/l
CPK=298/u/l

EXAMEN LCR

LCR - aspect

Aspect sanghinolent
ENT(+++)
LCR - culoare
XANTOCRO M(+)
LCR - R Pandy
Pozitiv(++)
LCR Albumina 0.52/g
LCR - nr celule
256/mm
LCR - nr eritrocite
138.240/mm
Tratament medicamentos prescris de medic
24.02.2012

25.02.2012

26.02.2012

27.02.2012

Enap

2f

2f

2f

2f

Miofilin

1f

1f

1f

1f

ACC

2f

2f

2f

2f

Algocalmin

2f

2f

2f

2f

Ranitidina

2 cp

2 cp

2 cp

2 cp

Metoclopramid

3f

3f

1f

Nimotop

2cp

2cp

2cp

2cp

Vit B2 , B6

2f

2f

2f

2f

Diazepam

1f

1f

1f
3cp

1f

Silimarina

3cp

3cp

Manitol 22 %

758 ml

758 ml

758 ml

758 ml

Solutie NaCl

500 ml

500 ml

500 ml

500 ml

Glucoza 10%

500ml+12 U.I
insulina

500ml+12 U.I
insulina

500ml+12 U.I
insulina

500ml+12 U.I
insulina

3cp

Apreciere nursing
Analizand datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale, se
apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta PV prezinta:
alterarea mobilitatii fizice;
deficit de autoingrijire;
incontinenta urinara
risc de alterare a integritatii pielii;
risc de alterare a nutritiei;
incapacitatea de a comunica;
alterarea imaginii de sine;
circulatie inadecvata;
riscul de aparitie a sindromului de inutilitate social.
PLAN DE INGRIJIRE I (24.02-27.02.2012)
1. Nevoia de a respira a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata oxigenul din
mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, si de a elimina dioxidul
de carbon rezultat din arderile celulare .
Diagnosti Obiective Interventii autonome si delegate
c de
ingrijire

Evaluare

Pacienta
prezinta o
respiratie
zgomotoa
sa cu
dispnee,
senzatie
de
sufocare

-sa prezinte -monitorizarea functiilor vitale


24.02.2012
cai
R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72b - rezultate analize:
respiratorii /min
Hb=14.85g/dl;L=7800m
permeabile -posturi adegvate care sa favorizeze
mc;
si o buna respiratia(schimbam pozitia din 2 in 2h) Ht=45%;TS=5ming30sec
respiratie -efectuam tapotaj
;
-sa-si
-educarea pacientului pentru executarea TC=7 min;TQ=18 indice
diminueze unor exercitii respiratorii
protrombina 60%;
dispneea -pregatesc bolnavul fizic si psihic pentu grup sanguina BIII
recoltarea de analize in urgenta : grup glicemie=127mg/dl
colesterol=298mg/dl
Probleme -sa aibe un sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de
protrombina,calcemie
25.02.2012
ritm
-schimbarea pozitiei
dificultat respirator
ea in a
regulat
-administrarea medicamentelor prescrise pacientului din 2 in 2h
ajuta bolnavul sa respire
respira
de medic
mai usor
-senzatie
27.02.2012
de
-starea bolnavei se
sufocare
imbanatateste progresiv,
-dispnee
respira mai bine
-zgomote
Obiective realizate
respirator
ii
Surse de
dificulate
-durere
anxietate
diminuar
ea
mobilitati
i
intolerant
a la
efortul
fizic
-lipsa
cunosterii
despre
boala sa
Manifest
ari de

dependen
ta
-senzatie
de
sufocare
2. Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a fiintei vii de
a fi in miscare , de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate , de a
pastra diferitelor parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor
organismului.
Diagnostic de
ingrijire

Obiective

Alterarea
mobilitatii prin
AVC deficit
motor al
membrelor pe
partea stg

- sa-si
recapete
forta si
tonusul
muscular

Problemele
-deficit motor al
membrelor
superioare/inferioare
pe partea stg
-pacientul nu are voie
sa se miste din cauza
hemoragiei
dificultatea de a se
ridica, a merge

Sursa de
dificultate
-hemoragia
-oboseala
-slabiciune
-lipsa de
cunoastere a
tehnicilor
mobilizarii
Manifestari de
dependenta

Interventii autonome si
delegate

-mobilizez pasiv pacientul din 2


in 2h
-maseaz regiunile predispuse la
escare
-ajut pacientul in satisfacerea
nevoilor sale il servesc la pat cu
-autonomie cele necesare
in deplasare -asigur conditiile necesare
repausului la pat
si miscare
-iau legatura cu serviciul
exploarari functionale pentru a
efectua EKG la patul bolnavului
-monitorizarea functiilor vitale
T.A=190/105mmHg
R=20resp/min dispneic ;
AV=70bat/min
T=38C;diureza=800ml/24h ; nu
a avut scaun
-administrarea medicamentelor
prescrise de medic+Aspatofort
2f/zi I.m

Evaluare
25.02.2012
rezultatul EKG : axa
QRS
40C;AV=70bat/min cu
extrasistola
supraventriculara ,
modificata cu ischemie
in V4-V6
26.02.2012
-fortificarea treptata a
musculaturii
-pacientul a inteles ca
nu are voie sa se
deplaseze din cauza
hemoragiei
27.02.2012
-interventia familiei
face ca pacientul sa faca
fata nevoilor fizice
Obiective realizate

- imobilizare la
pat, grad limitat
de miscare
3. Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba
alimente de buna calitate si in cantitate suficienta , pentru a-si asigura dezvoltarea ,
intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indisponibila unei bune functionari .
Diagnostic de
ingrijire

Obiective

Alimentatie
inadegvata datorata
varsaturilor, greturilor,
aportului insuficient
de alimente

- sa fie echilibrat
din punct de
vedere fizic,
sa nu mai
prezinte sindrom
digestiv
-sa primeasca
alimentatia care
sa corespunda
din punct de
vedere calitativ
si cantitativ
-reechilibrare
hidroelectrolitica

Problemele
-alimentatie
neadegvata:surplus
-varsaturi
-greturi
-hidratare neadegvata
-aport insuficient de
alimente
Sursa de dificultate
-obisnuinta de
hidratare deficitara si
alimentare deficitara
-lipsa de cunoastere a
valorilor nutritive ale
alimentelor si nevoilor
organismului
Manifestari de
dependenta
- grad de deshidratare
- odihna si somn
deficitar prin stare de
disconfort

Interventii autonome si
delegate
- asigur stare de confort
pentru prevenirea
varsaturilor si aspirari
-pregatesc tavita renala
pentru varsaturi si sustin
capul bolnavului in timpul
efortului de varsatura
-diversificarea alimentelor
in functie de regimul
alimentar prescris de
medic tinand cont de boala
-rehidratarea dupa
varsatura,abordez calea
venoasa pentru perfuzia cu
NaCl 500ml+Glucoza 10%
+10 U.I de insulina
-ridic capul bolnavului in
timp ce acesta mananca
-monitorizarea functiilor
vitale T.A=180/90mmHg ;
AV=72 bat/min
T=37,9C ;R=19 resp/min
-asigur regimul igienodietetic prin administrarea
parenterala de glucoza
10% 500ml
-administrarea
medicamentelor prescrise
de medic

Evaluare
24.02.2012
am purtat zilnic
conversatie cu
pacientul pentru al educa cu privire
la obiectivele
dietei pacientul
respectand dieta si
recomandarile
medicului
25.02.2012
pacienta este
echilibrata hidric si
nutritional
26.02.2012
nu mai prezinta
greata si varsaturi
27.02.2012
se poate alimenta
pe cale naturala
Obiective realizate

4. Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a


se odihni in bune conditii , timp suficient , astfel incat sa-i perita organismului sa obtina
randamentul maxim .
Diagnostic de ingrijire

Obiective

Interventii
Evaluare
autonome si
delegate
Disconfort prin tulburari - satisfacerea -creez un climat de
24.02.2012
de odihna si somn
nevoii de
incredere incurajand
-starea de anxietate
manifestate prin
somn a
pacientul si ii favorizez
s-a diminuat vizibil
agitatie,indispozitie
pacientului odihna
25.02.2012
psihomotorie,iritabilitate
-invat pacientul cum sa
-pacientul si-a
execute tehnici de relaxare recapatat ritmul
-educam familia cum sa
veghe-somn
Probleme
comunice cu pacientul in
26.02.2012
-incapacitatea de a se
vederea diminuarii
-pacientul respecta
odihni
anxietatii
perioadele de
-epuizare fizica si
-observ si comunic
relaxare
psihica
medicului schimbarile
27.02.2012
survenite in
-pacientul
-agitatie
comportamentul pacientului doarme 6-7 h seara
-monitorizarea functiilor
cu somn fara
Sursa de dificulatate
vitale T.A=175/95mmHg ; intreruperi
-anxietate
AV=72 bat/min
-pacientul este agitat din
T=36,9C ;R=19 resp/min Obiective realizate
cauza hemoragiei
administrarea
medicamentelor prescrise de
-stare depresiva din
medic+HALDOL 1f/i.m
cauza bolii
seara
Manifestari de
dependenta
-insomnie
-epuizare
5. Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat , ingrijit si a-ti proteja tegumentele si
mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa , asa
incat acestea sa-si poata indeplini functiile.
Diag Obiect
nosti ive
c de
ingri
jire

Int
erv
enti
i
aut
ono

Evaluare

me
si
del
ega
te
Degr
adare
a
auton
omiei
pentr
u
ingrij
iri
perso
nale
Probl
eme
imob
ilizar
ea
trans
pirati
i
abun
dente
subfe
brilit
ate
dezin
teres
fata
de
masu
rile
de
igien
a
Surs
a de

-asigur
24.02.2012
pacient lenjerie
-absenta alterarii pielii
ul sa-si curata de 26.02.2012
pastrez corp si pat -tesutul adipos nu a fost afectat
e
-asigur
27.02.2012
tegum microclim -am mentinut legatura cu familia pentru educarea acesteia in
entele atul in
ajutarea bolnavului pentru ai satisface nevoile fundamentale la
integre salon si
pat
repaus la
evitare pat absolut Obiective
a
-asigur
realizate
risculu regimul
i de
igienoapariti dietetic si
e al
hidratare
escarel corespunz
or
atoare a
-sa-i bolnavului
asigura pe cale
m
parenteral
materi a
ale
-explic
necesa pacientulu
re
i
pentru consecinte
efectua le posibile
rea
ale
igienei imobilizari
la pat i si
masurile
de
prevenire
luate
-schimb
pozitia
pacientulu
i din 2 in
2h
monitoriza
rea

dific
ulata
te
dific
ultat
ea de
a se
misc
a
stare
depr
esiva
din
cauz
a
bolii
slabi
ciune
pertu
rbare
a
imagi
nii de
sine
Mani
festa
ri de
depe
nden
ta
incon
tinent
a
urina
ra
hemi

functiilor
vitale
T.A=185/1
00mmHg ;
AV=71
bat/min
T=38C ;
R=20
resp/min
diureza=1
000ml/24h
administra
rea
medicame
ntelor
prescrise
de
medic+As
patofort
2f/zi I.M
-ii
recolteaz
analize de
laborator(
HLC , TS ,
TQ,IP,glic
emie) la
indicatia
medicului
-explic
pacientului
acesta
manevra

plegi
e
6. Nevoia de a elimina: eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se debarasa
de substantele nefolositoare , rezultate din metabolism .
Diagnostic de ingrijire
Dezechilibrul in
eliminarea urinara legat
de prezenta sondei
Probleme
-mobilizarea obligatorie
la pat a pacientului din
cauza AVC hemoragic
Sursa de dificultate
-sonda urinara
-mobilizarea pacientului
la pat
Manifestari de
dependenta
-disconfort, jena

Obiective

Interventii
Evaluare
autonome si delegate
- sa-si
-am monitorizat permanent 24.02.2012
recapete forta cantitatea/calitatea emisiei de
si tonusul
urina si fecale
-eliminarea urinei
muscular
se face pe sonda
-la indicatia medicului
-autonomie in
montez o sonda Foley nr.16, 25.02.2012
deplasare si
respectand toate regulile de
miscare
asepsie si antisepsie si ale
-pacientul a
tehnicii de lucru stiind ca
prezentat tranzit
cele mai multe infectii ale
intestinal in
tractului urinar survin in
limitele
urma sondajului
fiziologice , un
scaun la una-doua
- monitorizarea functiilor
zile
vitale T.A=180/95mmHg ;
AV=70 bat/min T=37,2C
27.02.2012
;R=20 resp/min
diureza=1100ml/24h
-ameliorarea
disconfortului
-administrarea
medicamentelor prescrise de Obiective
medic
realizate

Nevoi fundamentale la care pacientul prezinta independenta


Nevoia
Fundamentala

Manifestari de
independenta

Obiective

Interventii autonome

Nevoia de a-si
mentine
temperatura
corpului in limite
normale

-pacientul este afebril - sa evite orice


- il invat cum sa se
infectie care ar putea protejeze impotriva
determina cresterea infectiilor
temperaturii
-il educ in ceea ce
priveste imbracamintea
adecvata

Nevoia de a
comunica

-pacientul comunica -sa prezinte


cu personalul medical independenta in
dar si cu ceilalti
satisfacerea acestei
bolnavi din salon
nevoi pe perioada
spitalizarii

Nevoia de a actiona -participa la slujbe -respectarea


conform propriilor religioase ocazional convingerilor
convingeri si valori,
de a practica religia
Nevoia de a fii
preocupat in
vederea realizarii

Nevoia de a se
recreea

Nevoia de a invata

Nevoia de a se
imbraca si
dezbraca
Nevoia de a evita
pericolele

-incurajez pacientul sa
comunice AM orice
problema care apare in
evolutia starii de
sanatate
-determin pacientul sasi exprime propriile
convingeri

-integritate psihica -sa-si continue


-incurajez pacientul in
-manifesta ambitie in activitatile conform orice activitate care il
realizarea activitatilor varstei si
intereseaza
specifice varstei sale aptitudinilor sale
-il stimulez pentru a
-sa-si cunoasca
obtine performanta
resursele intelectuale dorita
-scaderea starii de
-pacientul este
-planific cu pacientul multumit
incordare
activitati recreative
-dezvoltare
psihologica si
emotionala optima
-dorinta si interesul -pacientul trebuie sa -ii sustin motivarea fata
de a invata
cunoasca norme de de cunostintele pe care
-acumularea de
mentinere a sanatatii dobandeste
cunostinte
-pacientul se poate -sa fie echilibrat fizic -ajut pacientul in
imbraca singur
si psihic
alegerea lenjeriei
corespunzatoare
-pacientul nu prezinta
-sa nu prezinte stare
teama
de anxietate si
disconfort

-asigur conditiile de
mediu adecvate pentru
evitarea pericolelor prin
accidentare

4.2 Plan de ingrijire al pacientei R.I.


Perioada de ingrijire 14.03 17.03.2012
Prezentarea cazului
Doamna R.I. in varsta de 45 ani, se interneaza in data de 10.03.2012 in Spitalul
Clinic Colentina, sectia neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC ischemic dreapta,
hemiplegie stanga, HTA, Diabet zaharat tip II
Conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu sotul, ambii pensionari, intr-un
aprtament cu trei camere
Motivele internarii
-hemiplegie stanga
-varsaturi alimentare
Antecedente medicale
Fiziologice

- menarha- la 15 ani;
- sarcini: 5; nasteri : 2 ; avort 3;

Patologice

- bolile infectioase ale copilariei

Antecedente heredo-colaterale -mama hipertensiva, decedata in urma unui stop


cardio-respirator
Istoricul bolii
Pacienta este cunoscuta ca o veche hipertensiva in tratament cu Enap ,
Nifedipin etc., pe care-l urma inconstant si diabet zaharat de tip II , ultima valoare
in luna martie a glicemiei 180mg/dl mentinuta prin: regim alimentar, prescris de
cabinetul de nutritie si hipoglicemiante Maninil 2tb/zi :
-de circa 1 saptamana a observat :
o scadere de forta discreta la membrele de partea stanga
tulburari de echilibru
- in dimineata internarii este gasita cazuta in casa prezentand :
varsaturi alimentare in jet
relaxare sfincteriana

Protocol medical
Examen fizic general

Pacienta constienta , orientata temporo-spatial prezinta :


labilitate psihoemotionala
fara redoare de ceafa
pupile egale reactive
pareza faciala stanga de tip central
hemiplegie stanga
Romberg nesistematizat
tulburari de vorbire de tip afazic
stare generala buna , tesut adipos bine reprezentat
stare de nutritie buna
T.A=235/140mmHg , AV=88/min , T=36,9C
Sfinctere incontinente pentru urina
- medicul neurolog decide efectuarea in urgenta a testarii glicemiei cu glicotest
valoare de 320 mg/d

Examen neurologic
-Atitudine = absente
-Ortostatiune = mers imposibil
- Mobilitate = deficit motor stang
- Coordonare M J =4/5 OMS =5/5
-Sensibilitate = normal
-Vorbire = normal
- Psihic GCS =15
Investigatii
Examenul RMN
Examen IRM cerebral cu substanta de contrast
-mica retea de structuri vasculare serpinginoase cu signal void de reflux rapid in toate
secventele , vizibila superficial parietal posterior pe partea stanga ,fara modificari de
semnal in parenchimul adiacent ; secventele angio IRM evidentiaza malformatie vasculara
cu ramuri de hranire din ACM stg si ACP stg si drenaj venos prin vene corticale in sinusul

sagital superior si in sinusul transvers stg aspect ingrosat al mucoasei ce tapeteaza ambele
sinusuri maxilare.
Analize de laborator
-HB=16,20g%
-Ht=45,6%
-trombocite=176.000/mm
-leucocite=8.200/mm
-formula leucocitara : Neutrofile segmentate=62% Limfocite=27%
Euzinofile=3%
Monocite=6%
Bazofile=2%
-VSH=14mm/h
-uree=31mg%
-glicemie=320mg% (la internare)
-colesterol=240mg%
-tymol=20
-TQ=14 sec (la internare)
-TH=100sec (la internare)
-coeficient protrombina=80%
-creatinina=0.90mg%
-urocultura=sterila
-glucozurie /24h=fara albumina , glucoza=130mg%
Tratament medicamentos prescris de medic

14.03.2012

15.03.2012

16.03.2012

17.03.2012

200ml

200ml

200ml

200ml

Solutie Ringer 500ml

500ml

500ml

500ml

Glucoza 10%

1500ml + 12u.i
insulina/250ml

1500ml + 12u.i
insulina/250ml

1500ml + 12u.i
insulina/250ml

1500ml + 12u.i
insulina/250ml

Algocalmin

3f

3f

3f

3f

Cerucal

2f

2f

2f

2f

Clexane
(40mg)

2f

2f

2f

2f

Furosemid

2f

2f

2f

2f

Piracetam

1f

1f

1f

1f

Cerebrolysin

1f

1f

1f

1f

Manitol 20 %

Maninil

3tb

3tb

3tb

3tb

Vitamina B1
100

2f

2f

2f

2f

Vitamina B6
250

500 ml

500 ml

500 ml

500 ml

Vitamina C
500

4f

4f

4f

4f

KCl 1g

10 ml

10 ml

10 ml

10 ml

Sintrom

4 tb

4 tb

4 tb

4 tb

Enap

2tb

2tb

2tb

2tb

Apreciere nursing
Din analiza datelor anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale,
se apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta RI prezinta:
alterarea mobilitatii fizice;
deficit de autoingrijire;
incontinenta urinara
risc de alterare a integritatii pielii;
risc de alterare a nutritiei;
incapacitatea de a comunica;
alterarea imaginii de sine;
circulatie inadecvata;
riscul de aparitie a sindromului de inutilitate social.
PLAN DE INGRIJIRE I (14.03-17.03.2012)
1. Nevoia de a respira a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata oxigenul din
mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare din organism, si de a elimina dioxidul
de carbon rezultat din arderile celulare .

Diagnosti
c de
ingrijire
Respiratie
zgomotoa
sa cu
dispnee,
senzatie
de
sufocare

Obiective Interventii autonome si delegate

- cai
-monitorizarea functiilor vitale
respiratorii R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72b/
permeabile min
si o buna -posturi adegvate care sa favorizeze
respiratie in respiratia(schimbam pozitia din 2 in 2h)
perioada
-efectuam tapotaj
spitalizarii -educarea pacientului pentru executarea
unor exercitii respiratorii
Probleme diminuarea -pregatesc bolnavul fizic si psihic pentu
dispneei
recoltarea de analize in urgenta : grup
sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de
dificultat
protrombina,calcemie
ea in a
- ritm
respira
respirator
-senzatie regulat pe -administrarea medicamentelor prescrise
de
timpul
de medic
sufocare spitalizarii
-dispnee
-zgomote
respiratori
i
Surse de
dificulate
-durere
-anxietate
diminuar
ea
mobilitati
i
intolerant
a la
efortul
fizic
-lipsa
cunosterii
despre
boala sa
Manifest

Evaluare
14.03.2012
rezultate analize:
VSH=14mm/h
uree=31mg%
trombocite=176.000/mm

leucocite=8.200/mm
TQ=14 sec TH=100sec
HB=16,20g% Ht=45,6
%
glicemie=320mg%
colesterol=298mg/dl
15.03.2012
-schimbarea pozitiei
pacientei frecvent
ajuta pacienta sa respire
mai usor
17.03.2012
-starea bolnavei se
imbanatateste progresiv,
respira mai bine
Obiective realizate

ari de
dependen
ta
-senzatie
de
sufocare
2. Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a fiintei vii de
a fi in miscare , de a-si mobiliza toate partile corpului prin miscari coordonate , de a
pastra diferitelor parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor
organismului.
Diagnostic de Obiective
ingrijire
Alterarea
mobilitatii cu
reestrictie in
miscare si
autonomie

Interventii autonome si
delegate

-mobilizez pasiv pacientul din 2


in 2h
-maseaz regiunile predispuse la
escare
-ajut pacientul in satisfacerea
-pacientul sa-si nevoilor sale il servesc la pat cu
cele necesare
Problemele
mentina
-asigur conditiile necesare
-dificultatea
satisfacute
in a se misca, celelalte nevoi repausului la pat
-pacientul nu fundamentale pe -iau legatura cu serviciul
exploarari functionale pentru a
are voie sa se timpul
efectua EKG la patul bolnavului
miste din
spitalizarii
-monitorizarea functiilor vitale
cauza
T.A=190/105mmHg
hemoragiei
R=20resp/min dispneic ;
AV=70bat/min
dificultatea de
T=38C;diureza=800ml/24h ; nu
a se ridica, a
a avut scaun
merge
Sursa de
dificultate
-hemoragia
-oboseala
-slabiciune
-lipsa de
cunoastere a
tehnicilor
mobilizarii

-mobilizarea
pasiva a
pacientul de 6
ori/12h

-administrarea medicamentelor
prescrise de medic+Aspatofort
2f/zi I.m

Evaluare
15.03.2012
rezultatul EKG : axa
QRS
40C;AV=70bat/min cu
extrasistola
supraventriculara ,
modificata cu ischemie
in V4-V6
16.03.2012
-fortificarea treptata a
musculaturii
-pacientul a inteles ca
nu are voie sa se
deplaseze din cauza
hemoragiei
17.03.2012
-interventia familiei
face ca pacientul sa faca
fata nevoilor fizice
Obiective realizate

Manifestari
de
dependenta
- imobilizare
la pat, grad
limitat de
miscare
3. Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba
alimente de buna calitate si in cantitate suficienta , pentru a-si asigura dezvoltarea ,
intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indisponibila unei bune functionari .
Diagnostic de
ingrijire

Obiective

Alimentatie
inadegvata datorata
varsaturilor, greturilor,
aportului insuficient de
alimente

- sa fie
echilibrat din
punct de vedere
fizic, sa nu mai
prezinte
sindrom
digestiv in 48
ore
-sa primeasca
alimentatia care
sa corespunda
din punct de
vedere calitativ
si cantitativ in
72 h
-reechilibrare
hidroelectrolitica

Problemele
-alimentatie
neadegvata:surplus
-varsaturi
-greturi
-hidratare neadegvata
-aport insuficient de
alimente
Sursa de dificultate
-obisnuinta de
hidratare deficitara si
alimentare deficitara
-lipsa de cunoastere a
valorilor nutritive ale
alimentelor si nevoilor
organismului
Manifestari de
dependenta
- grad de deshidratare

Interventii autonome si
delegate
- asigur stare de confort
pentru prevenirea
varsaturilor si aspirari
-pregatesc tavita renala
pentru varsaturi si sustin
capul bolnavului in timpul
efortului de varsatura
-diversificarea alimentelor
in functie de regimul
alimentar prescris de medic
tinand cont de boala
-rehidratarea dupa
varsatura,abordez calea
venoasa pentru perfuzia cu
NaCl 500ml+Glucoza 10%
+10 U.I de insulina
-ridic capul bolnavului in
timp ce acesta mananca
-monitorizarea functiilor
vitale T.A=180/90mmHg ;
AV=72 bat/min
T=37,9C ;R=19 resp/min
-asigur regimul igienodietetic prin administrarea
parenterala de glucoza
10% 500ml
-administrarea
medicamentelor prescrise
de medic

Evaluare
14.03.2012
am purtat zilnic
conversatie cu
pacientul pentru al educa cu privire
la obiectivele
dietei pacientul
respectand dieta si
recomandarile
medicului
15.03.2012
pacienta este
echilibrata hidric si
nutritional
16.03.2012
nu mai prezinta
greata si varsaturi
17.03.2012
se poate alimenta
pe cale naturala
Obiective realizate

- odihna si somn
deficitar prin stare de
disconfort
4. Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a
se odihni in bune conditii , timp suficient , astfel incat sa-i perita organismului sa obtina
randamentul maxim .
Diagnostic de ingrijire

Obiective

Interventii
Evaluare
autonome si
delegate
Disconfort prin tulburari - satisfacerea -creez un climat de
14.03.2012
de odihna si somn
nevoii de
incredere incurajand
-starea de anxietate
manifestate prin
somn a
pacientul si ii favorizez
s-a diminuat vizibil
agitatie,indispozitie
pacientului in odihna
15.03.2012
psihomotorie,iritabilitate perioada
-invat pacientul cum sa
-pacientul si-a
spitalizarii
execute tehnici de relaxare recapatat ritmul
-educam familia cum sa
veghe-somn
Probleme
16.03.2012
-incapacitatea de a se
- diminuarea comunice cu pacientul in
vederea diminuarii
-pacientul respecta
odihni
starii de
perioadele de
-epuizare fizica si
anxietate in anxietatii
-observ si comunic
relaxare
psihica
48h
medicului schimbarile
17.03.2012
survenite in
-pacientul
-agitatie
comportamentul pacientului doarme 6-7 h seara
-monitorizarea functiilor
cu somn fara
Sursa de dificulatate
vitale T.A=175/95mmHg ; intreruperi
-anxietate
AV=72 bat/min
-pacientul este agitat din
T=36,9C ;R=19 resp/min Obiective realizate
cauza hemoragiei
administrarea
medicamentelor prescrise de
-stare depresiva din
medic+HALDOL 1f/i.m
cauza bolii
seara
Manifestari de
dependenta
-insomnie
-epuizare
5. Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat , ingrijit si a-ti proteja tegumentele si
mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta decenta si pielea sanatoasa , asa
incat acestea sa-si poata indeplini functiile.
Diag Obiect

Int

Evaluare

nosti ive
c de
ingri
jire

Degr
adare
a
auton
omiei
pentr
u
ingrij
iri
perso
nale
Probl
eme
imob
ilizar
ea
trans
pirati
i
abun
dente
subfe
brilit
ate
dezin
teres
fata
de
masu
rile
de

erv
enti
i
aut
ono
me
si
del
ega
te

-asigur
14.03.2012
pacient lenjerie
-absenta alterarii pielii
ul sa-si curata de 16.03.2012
pastrez corp si pat -tesutul adipos nu a fost afectat
e
-asigur
17.03.2012
tegum microclim -am mentinut legatura cu familia pentru educarea acesteia in
entele atul in
ajutarea bolnavului pentru ai satisface nevoile fundamentale la
integre salon si
pat
repaus la
evitare pat absolut Obiective
a
-asigur
realizate
risculu regimul
i de
igienoapariti dietetic si
e al
hidratare
escarel corespunz
or
atoare a
-sa-i bolnavului
asigura pe cale
m
parenteral
materi a
ale
-explic
necesa pacientulu
re
i
pentru consecinte
efectua le posibile
rea
ale
igienei imobilizari
la pat i si
masurile
de
prevenire
luate
-schimb
pozitia
pacientulu

igien
a
Surs
a de
dific
ulata
te
dific
ultat
ea de
a se
misc
a
stare
depr
esiva
din
cauz
a
bolii
slabi
ciune
pertu
rbare
a
imagi
nii de
sine
Mani
festa
ri de
depe
nden
ta
incon
tinent
a

i din 2 in
2h
monitoriza
rea
functiilor
vitale
T.A=185/1
00mmHg ;
AV=71
bat/min
T=38C ;
R=20
resp/min
diureza=1
000ml/24h
administra
rea
medicame
ntelor
prescrise
de
medic+As
patofort
2f/zi I.M
-ii
recolteaz
analize de
laborator(
HLC , TS ,
TQ,IP,glic
emie) la
indicatia
medicului
-explic
pacientului
acesta
manevra

urina
ra
hemi
plegi
e
6. Nevoia de a elimina: eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se debarasa
de substantele nefolositoare , rezultate din metabolism .
Diagnostic de ingrijire

Obiective

Dezechilibrul in
eliminarea urinara legat
de prezenta sondei

- montarea
unei sonde
vezicale

Probleme

-evacuarea
urinii prin
sonda

-mobilizarea obligatorie
la pat a pacientului din
cauza AVC hemoragic
Sursa de dificultate
-sonda urinara
-mobilizarea pacientului
la pat
Manifestari de
dependenta
-disconfort, jena

Interventii
Evaluare
autonome si delegate
-am monitorizat permanent 14.03.2012
cantitatea/calitatea emisiei de
urina si fecale
-eliminarea urinei
se face pe sonda
-la indicatia medicului
montez o sonda Foley nr.16, 15.03.2012
respectand toate regulile de
asepsie si antisepsie si ale
-pacientul a
tehnicii de lucru stiind ca
prezentat tranzit
cele mai multe infectii ale
intestinal in
tractului urinar survin in
limitele
urma sondajului
fiziologice , un
scaun la una-doua
- monitorizarea functiilor
zile
vitale T.A=180/95mmHg ;
AV=70 bat/min T=37,2C
17.03.2012
;R=20 resp/min
diureza=1100ml/24h
-ameliorarea
disconfortului
-administrarea
medicamentelor prescrise de Obiective
medic
realizate