FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD

SE SOLICITA:
ADJUNTAR
FRENTE
Y DORSO
DEL CARNET
ADJUNTAR FOTOCOPIA
FOTOCOPIA DEL
CARNET
OS/MEDICINA
PRIVADA
DE LA MEDICINA PREPAGA U OBRA SOCIAL.

Fecha de Emisin:

Fecha de Entrega:

Matricula:

Datos del Alumno - N CELULAR DEL ALUMNO/A:

Apellido:
Nombres:
Curso:
Divisin:
Modalidad:
Domicilio y Localidad: ____________________________________ Telfono: ___________________
Telfonos urgencia (celulares y trabajo padres): ___________________________________________
Datos sobre la Medicina Prepaga u Obra Social
Nombre Med.Prepag:
N de Afiliado:
Direccin Med.Prep:
Telfono Med.Prep:
Tel.Urgencia Med.:
Tel.Emergencia M:
**ADJUNTAR FOTOCOPIA FRENTE Y DORSO CARNET MEDICINA**
Antecedentes de Salud
ANTECEDENTES
A) SE ENCUENTRA PADECIENDO:
Procesos Inflamatorios o infecciosos:
B) PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES:
Metablicas: diabetes
Cardiopatas congnitas
Cardiopatas infecciosas
Hernias inguinales
Alergias (especifique)
C) HA PADECIDO EN FORMA RECIENTE:
Hepatitis (60 das)
Sarampin (30 das)
Parotiditis (30 das)
Mononucleosis infecciosa (30 das)
Esguinces o luxaciones: Tobillo, Hombro o Mueca (60 das)
D) ALGUNA SITUACIN PARTICULAR DETERMINADA POR EL MEDICO
Indique cual:
E) TOMA MEDICAMENTOS EN FORMA PERMANENTE
Indique cuales:
F) ESTA APTO PARA REALIZAR EDUCACION FISICA
G) ESTA APTO PARA REALIZAR ACTIVIDADES PRACTICAS QUE IMPLIQUEN:

SI

NO

MANEJO DE MAQUINAS HERRAMIENTAS, DISPOSITIVOS AUTOMATICAS,HERRA

MIENTAS MANUALES Y OPERACIN DE INSTALACIONES DE FUERZA MOTRIZ

Alguna observacin por parte del mdico:

Firma del Mdico y Sello Matrcula

Aclaracin:

Buenos Aires, Argentina

Delgado 977 (C1426BDM) Cap. Fed.
e-mail: info@philips.edu.ar

Firma de la madre
Aclaracin:

Firma del Padre

Aclaracin:

Tel.: 4555-4777
Fax: 4555-4776
www.philips.edu.ar