64.

Chistul hidatic hepatic: etiopatogenie, anatomie patologica, semne clinice, diagnostic

Definitie: Chistul hidatic este o boal parazitar ntlnit la om produs prin
dezvoltarea tumoral vizicular a larvei de taenia echinococcus.
Etiopatogenie: Chistul hidatic unilocular este dat de Echinococcus granulosus, iar
tipul alveolar de E. multilocularis. Taenia este un vierme plat, ntlnit n intestinul cinelui.
Tenia este formata din:
- SCOLEX: 4 ventuze+ 1 coroana de 30 crosete pt fixare
- COL- subtire, rol proliferativ
- STROBILA- 3 proglote (oua- elim prin fecale)
Tenia este expulzat din intestinul cinelui i elibereaz oule prin distrugerea inelelor.
(400-800 ou) -> ouale sunt ingerate de om prin alimente infestate. -> sunt digerate n duoden
sau jejun, in mediu alcalin (bila lizeaza cuticula). -> embrioni hexacanti -> trec in vasele
sistemului port -> capilarele hepatice
-> oprire in 50-60% din cazuri -> apare o formaiune rotunda - vezicula hidatic ->
devine o tumor hepatic-> contine lichid hidatic + scolecsi si este formata dintr-un perete
cu 3 membrane:
* Adventice (perichist) (la exterior; reactie inflamatorie a org. in jurul parazitului)
* Cuticula (aspect de albus de ou coagulat= lame concentrice suprapuse)
* Membrana proligera (germinativa; formeaza vezicule fice si protoscolecsii)
=> se incheie Marele ciclu echinococic Hidatidoza primara
-> nu se opreste in ficat-> se fixeaza in plaman > poate ajunge in orice viscer.
Micul ciclu: ruperea chistului-> eliberare de scolecsi-> reproduc tumora hidatica in
orice alt organ -> Hidatidoza secundara
Anatomie patologica: Majoritarea chisturilor hidatice sunt multiple si sunt localizate n
ficat. Vezicula hidatica (cele 3 membrane + lichid + scolecsi): prin indepartarea lichidului,
veziculele proligere apar ca nisipul hidatic ce se depune pe fundul chistului.
- fiecare scolex reprezint un chist hidatic activ, cci dupa eliberare, el se poate grefa,
provocand echinococoza secundara.
- lichidul hidatic are proprieti toxice, ce produc: urticaria, accidente toxice.
Extensia chistului:
-> cavitatea peritoneal
-> intrahepatic, odat cu remanierea parenchimului hepatic.
Hidatidoza alveolar (multipla) este o cretere fr capsul, cu tendina la metastaze.
Odat cu creterea -> centrul se necrozeaz i periferia invadeaz vasele sangvine i limfatice.
Semne clinice
- faza asimptomatic :cu simptomatologie necaracteristic astenie, adinamie
- stadiul pretumoral: rare manifestri alergice, sindrom dispeptic nespecific de tip biliar al lui
Dieulafoy (greuri, vrsturi bilioase, diaree).
- Stadiul tumoral (dupa 6 luni / 15 ani): tumora hepatica i manifestri n funcie de localizare.
* Urticarie i eritem- iniial, datorit reactiilor anafilactice
* Durere abdominal : difuz, disconfort abdominal, colica biliar.
* Tumora palpabila: n chisturile anterioare ale feei convexe apare ca deformarea
regiunii hepatice, cu orizontalizarea coastelor i tumora palpabil n hipocondrul drept.
* Hepatomegalie- in localizare hepatica.
Complicatii:
- in abces apare hepatomegalia dureroas, frisonul i febra septic.
- Chisturile mari, infectate ale convexitii ficatului au aspect clinic de abces subfrenic:
semne de iritaie frenic, supuraie intratoracic, datorit fistulizrii in pleur si bronhi.
-In ruptura n cile biliare apare triada: colica biliar, icter i urticarie.
- Ruptura intraperitoneal: dureri abdominale i semne de oc anafilactic.

-Ruptura intratoracic: dureri de umr i tuse, iniial productiv cu snge spumos, apoi
cu tent bilioas.
Diagnostic:
Diagnosticul serologic i biologic
- Eozinofilia n dinamic ofera date despre evoluia bolii si eficiena tratamentului.
- Testul eozinofiliei provocate.. Se face controlul eozinofiliei nainte i dup intradermoreacia
Cassoni (injectarea de antigen hidatic) i care in creterea/scaderea cu 50% este pozitiv.
- Testul intradermic Cassoni const n injectarea intradermjc a 0,1 ml soluie de antigen
hidatic i citirea dup 30 min a reaciei cutanate, care este pozitiv cnd la locul injectrii
apare o papul de 1-2 cm diametru.
- Testul de aglutinare indirect este pozitiv n 85% din pacieni;
Examenul imagistic
- Ecografia depisteaz ntmpltor chisturile hidatice asimptomatice i confirma cele aflate
n faza de tumor palpabil. Se prezint ca mase transonice, bine delimitate, de diverse
dimensiuni, cu perei subiri, hiperreflectogeni. Uneori, n interior se deceleaz nisipul hidatic.
Poate determina poziia chistului n ficat, raporturile cu venele hepatice, vena cav inferioar.
Clasificarea imagistic Gharbi a chisturilor hidatice hepatice
tip I

chist cu un coninut pur lichidian omogen, cu perete

net delimitat

tip II

chist avnd coninut lichidian pur, cu septuri interne

tip III

chist multivezicular, cu multiple vezicule fiice n

interior

tip IV

chist cu coninut neomogen, aspect parenchimatos,

lipsit de semnal Doppler n interior; D.D. cu
hemangiom cavernos i abces hepatic

tip V

chist prezentnd calcificri parietale

tip VI

chist cu perete complet i intens calcificat

- Radiografia prezint o umbr rotund, calcificat n ficat. Se observa imagini hidro-aerice,

bombarea cupolei diafragmatice, reacie inflamatorie pleural bazal, => localizare hepatica.
- Colecistocolangiografia evideniaz relaiile chistului cu cile biliare principale.
- CT-ul arat dimensiuni, topografie, relaii cu celelalte viscere.
- RMN-ul pt chistul hidatic complicat.Arata prezenta unei formaiuni bine delimitate, cu
perete propriu, cu hipersemnal intens n secvenele T2, semnal intermediar n T1 i reducerea
semnalului n secvenele FLAIR.

65. Chistul hidatic hepatic: forme topografice, evolutie, complicatii

Forme topografice :diverse manifestri n funcie de localizarei i dimensiuni:
chisturile anterioare ale feei convexe a ficatului: prezenta tumorii la nivelul hipocondrului
drept. La palpare: formatiune neted, renitent elastic, nefluctuent, care face corp comun cu
ficatul. La percuie freamtul hidatic. Percuia, asociat cu ascultaia, evideniaz o vibraie
asemntoare unei corzi de vioar vibraia hidatic;

chisturile postero-superioare cu evoluie toracic: dureri intercostale, tuse uscat, dispnee cu

caracter intermitent. La examenul obiectiv se constat lrgirea bazei hemitoracelui drept,
abolirea vibraiilor locale, frectur pleural;
chisturile feei viscerale inferioare a ficatului: semne de mprumut prin compresiunea
organelor vecine;
dezvoltarea posterioar a unui chist de lob drept creeaz confuzia cu o tumor renal,
deoarece poate avea un contact lombar;
localizarea hilar: icter i/sau ascit, prin compresiunea pediculului hepatic; chisturile centrale
genereaz hepatomegalie, fr icter sau ascit;
chisturile lobului stng simuleaz splenomegalia i se complica cu semne biliare atunci cnd
comunica cu canalul hepatic stng; uneori, mping stomacul spre stnga-> se manifest ca o
tumor epigastric.
Evolutie:
Creterea se face foarte lent, n 6 luni tumora un diametru de 2 cm. Scolecii apar mai trziu
=> fertilitatea chistului. Evoluia spontan hepatica se face cu complicaii:
creterea n volum, n funcie de localizare, de tolerana i de vrsta individului, cu
apariia de compresiuni n ficat sau pe organele vecine;
involuia chistului dup mai muli ani => degenerescenta spontan a chistului.
Perichistul se impregneaz cu sruri de calciu, formndu-se placarde groase . n interior
coninutul ia aspectul unei magme, coloid, groas, glbuie, n care pot supravieui mult timp
cteva vezicule fiice. Radiologic aceste chisturi au conturul intens radioopac, de form
policiclic, neregulat;
icter- compresiunea pe arborele biliar
Infecia= abcesul este determinat de agentii din tractul biliar.
Ruptura - secundara unei supuraii sau traumatism, declanaz dureri violente n
hipocondrul drept si oc anafilactic grav. In funcie de localizare, chistul se poate rupe n cile
biliare, n peritoneu, pleur , bronhii, tractul digestiv, pericard, vena cav inferioar, rinichi.
fisurarea parial ntr-un viscer plin, fixarea scolecilor determinnd echinococoza
secundar cu jena dureroas, localizat n raport cu sediul chistului, semne dispeptice, pe
fondul unui episod urticarian;
ruptura ntr-un organ cavitar (bronhii, tub digestiv, bazinet renal), declanseaza
evacuarea lui prin vomic, hidatidenterie, hidatidurie; ruptura se poate produce ntr-o seroas,
cu nsmnarea secundar a ei (pleur, pericard, peritoneu).
Ruptura chistului n cile biliare : determina icter si alte complicaii: angiocolita,
litiaza hidatic, papiloodita scleroas, ciroza hepatic, iar la nivelul chistului abcesul hepatic.
In evoluia complicaiilor, sediul fistulei are importan:
- fistula mare, de calibru constant, n partea decliv a chistului, asigura un bun drenaj al
cavitii. Icterul este pasager, simulnd tabloul migrrii unui calcul;
- fistula localizat lateral sau superior de chist determin retenia bilei n chist, fr posibilitate
de drenaj. Dup icter, coninutul chistului infectat secundar va evolua ca un abces hepatic.
Ruptura intraperitoneal: determin mprtierea fluidului hidatic, a veziculelor fiice
i a scolecilor n peritoneu => iritaie peritoneal tranzitorie. Cnd hidatida conine bila,
apare coleperitonita hidatic. In peritoneu elementele reproductive supravieuiesc i determin
formarea de noi chisturi (echinococoza secundar a peritoneului).
Ruptura n pleur, plmni, bronhii. Chisturile pot ulcera diafragmul la nivelul
fundului de sac pleural i se pot fisura n pleur, determinnd hidatidotoraxul. Fistula biliobronic este rezultat a 3 etape evolutive: hepatodiafragmatic, pneumo-bronic i hepatobronic, si provine din ruptura chisturilor feei postero-superioare a ficatului.

 Ruptura n pericard : Manifestrile sugereaz o afeciune cardiac, iar cnd chistul

ajunge la dimensiuni mari sau se rupe, bolnavul poate deceda prin fenomene de compresiune
cardiac, colaps (tamponada cardiac).
Complicaii biliare:
Dischinezia biliar - consecina stazei cu dilatarea arborelui biliar i spasmul oddian,
secundare edemului alergic al pereilor canaliculelor, printr-un fenomen de anafilaxie local.
Papilooddita scleroas- consecinta iritaiei locale cu produi din chistul fisurat.
Litiaza biliar- consecina diskineziei biliare, cauza de staz i infecie secundar sau
a migrrii elementelor hidatice pe calea biliar principal.
Ciroza hepatic este favorizat de:
- stenoza biliar secundar compresiunii chistului;
- focare de necroz generate de hipoxia secundar;
- edemul i infiltraia spaiilor Disse prin fenomene alergice.
Chisturile centrale inferioare pot genera ciroza prin compresiunea direct a pediculului n hil.
Chisturile multiple sunt mai frecvent responsabile de apariia cirozei.
Chisturile posterosuperioare pot determina reacie inflamatorie a venelor suprahepatice sau a
venei cave inferioare, determinnd, stenoza acestora.
Hipertensiunea portala: hemoragie digestiv, circulaie portal, insuficien hepatic.
66. Chistul hidatic hepatic: indicatii, metode de tratament
Chisturile mici calcifiate la pacieni cu teste serologice negative, nu necesit tratament.
Tratamentul medical : se utilizeaz Mebendazolul i Albendazolul -n doze de 800 mg/zi
sau 11-16 mg/ kg corp n cicluri de 28 zile urmate de 14 zile pauz.
Tratamentul chirurgical din momentul n care chistul nu rspunde la tratamentul medical.
Tratamentul ideal const n scoaterea coninutului chistului, fr contaminarea
organismului, urmat de tratamentul cavitii restante.
- Fluidul hidatic n tensiune din chist se evacueaz i se sterilizeaz cu ageni paraziticizi:
Hibitane, alcool, soluie salin hiperton.
- se scoate membrana proliger
- se excizeaz perichistul
- cavitatea restant se rezolva prin:
Procedee care las adventicea pe loc:
- anastomozele chisto-digestive cu stomacul sau cu o ansa jejunal n Y.
- chistotomia cu drenajul extern al cavitii restante
- marsupializarea const n drenajul larg al cavitii restante la exterior
Procedee n care se extirp total sau parial adventicea:
- Chistectomia total const n extirparea adventicei prin disecie n parenchimul hepatic al
perichistului, cu ligatura elementelor vasculare i biliare.
- Chistectomia parial (Lagrot) presupune excizia din membrana perichistic, reducnd mult
i din cavitatea restant.
Rezecia hepatic reglat sau atipic se practic n leziunile multiple ale unui lob sau
n cazul cavitilor restante cu perei duri, calcifiai, ce ocup n totalitate un lob hepatic.
-In toate situaiile n care se constat cointeresarea cii biliare principale se asigur drenajul
extern i asigurarea permeabilitii acesteia .
Tratament laparoscopic: puncii cu inactivare i evecuare, perichistectomii pariale.
Tratamentul prin puncie percutanat: chisturile sunt reperate ecografic i fluoroscopic,
apoi puncionate, inactivate cu soluie salin hiperton i aspirate.