37.

Diformitatile osului: clasificare , descriere radiologica

Clasificare:
1. Diformitatile coloanei vertebrale
1.1.Scolioza= curbura laterala a coloanei vertebrale in plan frontal; poate fi unica sau multipla;
este descrisa dupa convexitate (dextroconvexe convexitate in partea dreapta si levoconvexe
convexitate in partea stanga)
Dupa etiologie:
Innascute: sunt condiionate de concrescene a 2 sau mai multe vertebre, sinostoza coastelor,
prezena vertebrelor supraadugate, displazia regiunii lombo-sacrale, anomalii de dezvoltare a
apofizelor articulare, ale arcului sau corpului vertebral, care provoac creterea asimetric a
coloanei vertebrale, concomitent cu apariia diformitii scoliotice, care poate fi evideniat
frecvent din primii ani de via.
Dobandite: sunt de origine neurogen, ideopatic, miopatic, toracogen, dismetabolic,
posttraumatic
Dupa schimbarile care apar in microarhitectonica osoasa si caracterul deformatiei
vertebrale:
Scoliozele functionale, nestructurale=diformitati scoliotice in care lipsesc schimbarile
morfo-anatomice structurale; deviatiile in care anatomia vertebrelor si a discurilor este
normala, doar aliniamentul in plan frontal este modificat.
Clasificarea STAGNARA:
1. Defecte de postura - fara o cauza evidenta, apar in cursul copilariei si dispar
spontan la pubertate
2. Curburi scoliotice reductibile simptomatice unor afectiuni vertebrale sau
juxtavertebrale (atitudini antalgice)
3. Curburi de compensatie ale unor defecte cu sediul la distanta de rahis. Ex:
inegalitatea de lungime a membrului inferior, torticolis congenital.
Scoliozele structurale = vertebrele prezinta modificari structurale (rotatii, cuneiformizari).
I. IDIOPATICE
A. Infantile daca apar intre 1-3 ani (pot fi rezolutive sau progresive)
B. Juvenile cand apar intre 4 (6-8-10) ani si debutul pubertatii
C. Ale adolescentului intre debutul pubertatii si maturitatea osoasa
II. NEUROMUSCULARE
a. Neuropatice:
1)prin afectarea motoneuronului superior:paralizie cerebral
infantil;seringomielie;tumori ale mduvei spinriitraumatism vertebro-medular;maladia
Friedreich;maladia Charcot-Marie;maladia Roussy-Levy;
2)prin afectarea motoneuronului inferior: poliomielit; mielite de origine
viral;traumatism;atrofii vertebro-musculare:a.maladia Werdnig-Hoffman;
b. maladia Kugelberg-Welandcr;
c.mielomeningocel:sindrom Riley-Day
d.miopatice:
1.artrogripoze;
2.distrofii musculare;
3.hipotonie muscular congenital;
4.miotonie distrofic
III. CONGENITALE

a. dereglari ale morfogenezei

1)vertebre cuneiforme;
2)hemivertebre
b. dereglari de segmentare vertebrala
c. anomalii de tip mixt
IV. NEUROFIBROMATOZA
V. TULBURARI MEZENCHIMALE:
a.sindromul Marfand;
b.sindromul Ehlers-Danlos;
VI. TRAUMATICE
VII. CONTRACTURI EXTRAVERTEBRALE
VIII. OSTEOCONDRODISTROFII
IX. TUMORALE
X. AFECTIUNI REUMATOIDE
XI. BOLI METABOLICE
a.rahitism;
b.osteogeneza imperfect;
c.hemocistinuric;
XII. INFECTII OSOASE
XIII. SCOLIOZA LEGATE DE REGIUNEA LOMBOSACRATA
Radiologie:
Se impune examen radiologic al ntregii coloane, n incidene standard, fa i profil
pentru a putea evalua: tipul diformitii, severitatea i localizarea curburii precum i depistarea
unor leziuni asociate.
Curburile primare scoliotice i cifotice sunt de obicei mai rigide dect segmentele
normale, neafectate ale coloanei, radiografiile pe coloana vertebral nclinat (bending test)
evideniaz care curburi sunt structurale i care sunt compensatorii, secundare, mai flexibile
dect cele structurale. Pentru a msura curbura i a aprecia obiectiv gravitatea deviaiei se
utilizeaz metoda Cobb, n care gradul de nclinare ntre platourile vertebrale cele mai nclinate
descriu unghiul curburii.
Concret se traseaz axele corespunztoare platourilor vertebrale ale vertebrelor
superioar i inferioar, care prezint nclinaia i rotaia maxim n concavitatea curburii. Pe
aceste axe se coboar perpendiculare a cror intersecie va da valoarea unghiului Cobb.
Metoda Cobb de masurare a
deformatiei scoliotice
a- aprecierea gravitatii curburii prin
masurarea in grade a deformatiei
b- unghiul alfa (unghiul deformatiei
masurat intre axe) este egal cu beta
(intersectia perpendicularelor pe axe)

Pentru estimarea maturitii scheletului se urmrete gradul de osificare al crestei iliace

(semnul Risser), tiut fiind c osificarea ncepe la pubertate i se manifest radiologic din lateral
spre medial de-a lungul ntregii creste iliace.
Testul Risser (radiologic) care atest maturitatea scheletului
Risser I mai puin de 25% osificare;
Risser II 50% osificare;
Risser III 75% osificare;
Risser IV osificare complet;
Risser V fuziune complet a cartilajului crestei iliace cu maturizare complet a
scheletului
1.2.Cifoza= accentuarea curburii vertebrale, determinand o diformitate cu o convexitate post si o
concavitate anterioara excesiva. Accentuarea cifozei toracale diformitate a coloanei in plan
sagital.
1) Dupa localizare:
* Cifoza dorsala este o accentuare a curburii fiziologice a coloanei in regiunea toracala
* Cifo-lordoza (cifoza dorsala compensata de lordoza lombara),este o accentuare a celor doua
curburii vertebrale,echilibrate si compensandu-se reciproc.
* Cifoza lombara si inversiunea vertebrala este o cifoza lombara aparuta prin retroversia
bazinului,compensata dorsal.
* Cifoza cervicala reprezinta inversarea curburii lordotice cervicale.
* Cifoza totala este continuarea cifozei dorsale si lombare si este insotita de infundarea toracelui.
Este o cifoza lunga, intalnita la indivizii cu relaxare ligamentara si musculara.
2) Dupa etiologie
Cifozele functionale (nestructurale): nu se insotesc de modificari de structura
ale corpilor vertebrali;
o Habituale - de obisnuinta,de deprindere;
o De crestere - aparute in urma disproportiei dintre cresterea exagerata in
inaltime si dezvoltarea insuficienta a musculaturii;
o Profesionale - exista profesii care predispun la o atitudine cifotica;
o Compensatorii si cele datorate defectelor unor analizatori (cifoza
miopilor).
Cifozele structurale(patologice): curburi rigide, fixe, care nu se pot redresa decat
partial, insotite de modificari de structura ale corpilor vertebrali.
o Congenitale: platispondilia, agenezia disului intervertebral,
microspondilia;
o Post-traumatice: luxatia si fractura vicios consolidata,hernia de disc,cifoza
histerotraumatica,sdr. Kummel-Verneuil;
o Infectioase: tuberculoza osoasa (morbul lui Pott),cifoza
tetanica,osteomielitica;
o Distrofice: epifizita sau osteocondrita vertebrala (boala
Scheuermann).Este cea mai des intilnita forma de cifoza patologica;
o Reumatice (inflamatorii): spondilita anchilozanta,spondilodiscartroze;
o Tumorale: mielomul multiplu,metastaze osoase;

o Paralitice (neuromusculare): atunci cand este compromisa musculatura

regiunii, paralizia cerebrala infantila,sindroame extrapiramidale;
o Endocrine si carentiale: osteoporoza,boala
Cushing,rahitismul,osteomalacia;
o Cifoza senila: prin involutia ososasa si insuficienta musculara;
o Psihotice: in afectiuni psihice depresive;
o Cifoze medicamentoase: administrarea indelungata de
cortizon,insulina,curara,pot determina aparitia fracturilor de coloana si a
cifozei consecutive.
Radiologic
Criteriile de diagnostic ale cifozei Scheuermann (Bradford):
1. Neregularitati ale placilor vertebrale sup si inf
2. Ingustarea spatiului discal
3. Cuneiformizarea cu peste 5 a uneia sau mai multor vertebre
4. O cifoza mai mare de 40
- cel putin 3 vertebre adiacente trebuie sa aiba o cuneiformizare de peste 5
- cifoza trebuie sa depaseasca 45

2. Diformitatile soldului
2.1. Displazia de sold= dezvoltare anormala ducand la defecte ale capsulei, extremitatii
proximale a femurului si cotilului, intalnita pana la varsta de 7-8 luni
Radiologic:
- la copil cea mai mare parte a scheletului osos este cartilaginos pe radiografia de fa a bazinului
pot fi trasate cteva linii i unghiuri pentru a evidenia unii parametri geometrici, n aa-numitul
cadran al lui Ombredanne .
-se poate astfel evidenia displazia acetabular i/sau displazia femural, dar i anteversia
exagerat a colului femural.
-masurarea unghiului lui Hilgenreiner unghiul de oblicitate al cotilului; NORMAL 10-12
grade; la copil o valoare mai mare indica o displazie cotiloidiana
2.2. Antetorsiunea colului femural= directia anterioara a colului femural care antreneaza o
atitudine si un mers anormal prin impunerea atitudinii de rotatie interna a intregului membru
inferior
3.Diformitatile genunghiului
3.1. Genu valgum= deformatie arcuata a membrelor inferioare cu departarea genunchilor cand
picioarele sunt in contact in ortostatism
3.2. Genu varum= deformatia inversa cand genunchii se ating si picioarele raman departate
Radiologic:
-Teleradiografia:
Obiectiveaza alinierea in plan frontal;
Efectuata in ortostatism;
Folosita de obicei in planingul preoperator.
-Axul mecanic:
Unghiul format de axul mecanic femural si tibial;
Nu trebuie confundata cu axul de incarcare al membrului inferior (uneste centrul
capului femural cu centrul gleznei, linia Mikulicz);
Normal: 0-2 Varus
> 2 Genu Varum
< 0 Genu Valgum.
4. Diformitatile piciorului
4.1. Piciorul stramb congenital: varus echin= diformitate fixa severa caracterizata prin flexie
plantara fixa(equin), inversiune si rotatie axiala interna a articulatiei talo-calcanee (varus),
subluxatie mediala a articulatiilor calcaneo-cuboidiene si astragalo-scafoidiene (adductus) si se
mai poate asocia cavus sever. [varusulpiciorul se sprijin pe marginea extern, planta execut
o poziie de supinaie (marginea intern a piciorului este deplasat n sus, iar marginea extern
n jos); echinulflexie plantar; axa piciorului se afl n prelungirea axei gambei (sprijinul se
face pe antepicior, care reprezint o continuare a gambei)]
Radiologic: flexia plantara a piciorului, deplasarea dorsala a scafoidului pe astragal, subluxatie
medie reziduala sau deplasarea scafoidului pe astragal si a cuboidului pe calcaneu.
4.2. Piciorul stamb congenital: valgus convex [marginea intern a piciorului se sprijin pe sol
(micare de pronaie plantar); piciorul are un talus moderat cu plnta convexa, cu o proieminenta
exagerata in partea interna; antepiciorul este in valgus, abductie si flectatadorsal la nivelul
articulatiei medio-tarsiene.]

4.3. Piciorul stamb congenital: talus [piciorul este flexat dorsal spre gamb i se sprijin pe
clci; planta este alungita in pln frontal cu aspect usor convex; priveste in afara. Tendonul
Achilian este slab reliefat iar pliurile cutanate transversale supracalcaneene lipsesc]
Piciorul stamb congenital talus-valgus= la nastere piciorul este in dorsi-flexie a.i. fata dorsala a
piciorului priveste fata anterioara a tibiei. Retropiciorul este in eversiune moderata sau
accentuata iar mobilitatea piciorului limitata- flexia plantara peste 90 grade nu este posibila.
4.4. Metatarsus varus congenital= piciorul este deformat catre interior; adductia si supinatia
(inversiunea) antepiciorului, postpiciorul fiind in pozitie neutra sau in usor valgus
4.5. Piciorul plat= pierderea valorii normale a arcului longitudinal-medial al piciorului asociata
cu un valgus al retropiciorului(pronatia calcaneului); axa mediana a gambei face cu calcaneul un
unghi obtus (deschis in afara)
Dup aspectul i gravitatea schimbrilor clinicoradiografice:
Gradul I : oboseal i creterea durerilor n regiunea muchilor gambieri dup mers
ndelungat.
Gradul II se adaug deformitti ale piciorului.
Gradul III -deformitatea plat devine evident ca urmare a prbuirii bolii, mririi
limii anterioare i pronuniei posterioare a piciorului
Radiologic: in ortostatism evidentiaza modificarea de arc longitudinal si o posibila subluxatie
moderata, laterala, a articulatiei astragalo-scafoidiene care in cazurile grave prezinta modificari
artrozice.
4.5. Piciorul scobit (pes cavus) = deformatie fixa in echin a antepiciorului si a postpiciorului;
deformatie in varus a piciorului, cu degetele in grifa si cu hipotrofia muschilor gambieri sau a
piciorului
4.6. Piciorul rotund (antepiciorul plat)= bolta transversala se prabuseste, devine rectilinie/
convexa plantar;
4.7. Hallux valgus= deformatia principala este la nivelul articulatiei metatarso-falangiene I;
haluce in abductie fata de primul metatarsian; usoara pronatie a halucelui.
Radiologic:
Unghiul intermetatarsian peste 100
Unghiul dintre metatarsianul I si falanga I peste 20
Suprafata articulara a metatarsianului I este in valgus
Capul metatarsianului dezvolta un sant si o exostoza
Apar modificarile degenerative
Sesamoidele sunt deplasate in afara
38. Diformitatile coloanei vertebrale: clasificare (vezi subiectul 37)
39. Scolioza: definitie, examen clinic, radiologic, tratament
Definitie: Scolioza= curbura laterala a coloanei vertebrale in plan frontal; poate fi unica sau
multipla; este descrisa dupa convexitate (dextroconvexe convexitate in partea dreapta si
levoconvexe convexitate in partea stanga)
Scolioza include o component rotaional ce nu poate fi n totalitate apreciat clinic i
radiografic, precum i o component lordotic. Curbura lateral poate trece neobservat, n timp
ce rotaia vertebrelor, care nsoete scolioza este caracteristica clinic care permite detectarea
clinic.
Examen clinic:

1. Examenul fizic
- pacientul n ortostatism, cu spatele la examinator;
- verificarea simetriei bazinului, sau a asimetriei coastelor, omoplatului, gtului i a umerilor
(asimetrie invers bazin-umeri), inegaliti ale membrelor inferioare cu posibilitatea dispariiei
scoliozei la egalizarea membrelor;
- echilibrarea bazinului, aeznd pacientul pe o suprafa tare, dac pelvisul nu poate fi echilibrat
cu pacientul n ortostatism;
- pacient nclinat n fa cu evidenierea proeminenei asimetrice a musculaturii paravertebrale
lombare, a cutii toracice (torace oblic-ovalar), sau a omoplailor, sugernd o deviaie rotaional
a scoliozei. Amplitudinea asimetriei corespunde cu severitate curburii, convexitate curburii fiind
direcionat spre partea cea mai proeminent. Proeminena costal poate fi cuantificat prin
msurarea direct a nlimii gibusului sau folosind un scoliometru;
- aprecierea decompensrii determinat cu ajutorul firului de plumb plasat superior pe spinoasa
C7. El msoar distana la care apare deviaia fa de pliul interfesier;
- aprecierea reductibilitii diformitii se evalueaz calitativ prin nclinarea pacientului n
direcia care produce corectarea curburii;
- examinare din lateral, n ortostatism i poziie nclinat nainte, care evideniaz o cifoz, singur
sau asociat scoliozei;
2. Examenul neurologic
Se investigheaz:
- integritatea motorie i senzitivo-senzorial a memebrelor inferioare i superioare pentru a
depista dac substratul curburii nu este o afeciune neuro-muscular;
- se testeaz reflexivitatea pentru a evidenia prezena unor reflexe asimetrice sau patologice
(clonus, Babinski pozitiv). Un reflex abdominal asimetric este asociat cu o leziune rahidian
intracanalicular ca siringomielia, diastematomielia, tumor medular;
- testarea mersului normal precum i pe vrfuri i pe clcie;
- rezultate anormale ale testelor clinice impun investigaii imagistice ulterioare (RMN, scanner).
Radiologic
Tratament:
Obiectivele tratamentului sunt:
- corecia deviaiei vertebrale;
- meninerea coreciei pn la stabilizarea bolii;
- neutralizarea efectului nociv al crizei pubertare.
Tratamentul dispune de trei mijloace: kinetoterapia (activ i pasiv), tratament ortopedic
i tratament chirurgical.
1.Kinetoterapia
Se aplic n toate formele de scolioz i indiferent de vrst. Dac unghiul curburii
scoliotice este mai mic de 30o, kinetoterapia poate reprezenta singura msur de tratament. Ea
const n gimnastic medical specific axat pe exerciii de asuplizare a coloanei, gimnastic
respiratorie, not, fizioterapie (ultrasunet, cureni diadinamici).
2.Tratamentul orthopedic este indicat n:
- scolioze cu un unghi ntre 30-50o, cu scopul de a o aduce la mai puin de 45o;
- scolioze cu un unghi de peste 50o, ca timp preoperator.
n principiu, se folosesc aparate gipsate corectoare care utilizeaz forele de traciune
axial cranio-certebral i de presiune antirotatorie pe gibusul costal, urmate de aparate gipsate

cu rol n meninerea coreciei. Aparatele gipsate corectoare se poart 3-6 luni i sunt de mai
multe tipuri: Milwaukee, Boston, Risser, Cotrel, aparat cu elongaie progresiv Stagnara, etc.
Aparatele pentru meninerea coreciei sunt de tipul corsetului suspensor Blound sau de tipul
corsetului lyonez. Dac obiectivul este de a ntrzia progresiunea afeciunii i de a amna
momentul operator (fr ns a-l nlocui), poate fi suficient folosirea unui corset din plastic tip
jachet sau un corset articular tip scoic, utile n timpul zilei pentru deplasri scurte sau
poziie eznd.
Corsetele pentru perioade ndelungate, destinate amendrii progresiunii continua a
afeciunii, trebuie confecionate individualizat, pe baz de mulaj, pentru fiecare din pacieni. Ele
sunt prevzute cu materiale de cptueal plasate pentru a exercita o presiune adecvat n sensul
reducerii diformitii. Astfel, n funcie de nivelul anatomic al curburii, ele pot fi poziionate sub
bra, n axil sau pot fi extinse spre gt, cum este cazul la corsetul Milwaukee. Acest tip de corset
va fi purtat permanent, zi i noapte.
Corsetul Milwaukee, denumit i orteza cervico-dorso-lombo-sacrat (CTLSO) poate fi
utilizat pentru aproape toate tipurile de curburi, dar profilul su voluminos l face mai puin
preferat de pacieni. Acest corset prezint un mulaj pelvin pe care sunt ataate lamele metalice
verticale. Lamelele sunt solidarizate superior cu un inel n regiunea cervical.
Orteza dorso-lombo-sacrat (TLSO) este un corset mult mai agreat i din punct de vedere
estetic, dar utilizarea sa este limitat la pacieni ale cror curburi au apexul la nivelul D8 sau mai
jos. TLSO este un corset de tipul ortez extern, gen scoic, fabricat din copolimeri. Scoica este
mulat pe pacient, dup care sunt adaptate tampoane corectoare. Un tampon poate comprima
coasta corespunztor vertebrei apicale, la nivelul zonei cele mai proeminente. Un al doilea
tampon se aplic pe proeminena lombar, dac este o morfologie cu dou curburi. Atunci cnd
exist o deviaie accentuat n stnga sau n dreapta, pe acest corset se poate monta i o extensie
trohanterian pentru corectarea tendinei respective. Pentru corectarea curburilor lombare poate
fi folosit orteza lombo-sacrat (LSO), de tip corset Boston. Toate modelele derivate folosesc ca
principiu efectul de corecie al aplatizrii lordozei lombare pentru a facilita corectare diformitii.
Dei corsetele sunt realizate pentru a aplica fore corectoare asupra curburii spinale, i
dei efectele corectoare se observ pe radiografii n dinamic, este important de tiut faptul c
toate tipurile de corsete nu pot asigura numai prin ele nsele corecia definitiv i pe termen lung
a scoliozei. Succesul poate fi garantat doar pentru prevenirea progresiunii curburilor n perioada
de cretere scheletic sau cu o mbuntire a evoluiei pe o perioad scurt, cu risc de refacere
pn la gradul de severitate preortetic, dac nu se iau i alte msuri terapeutice.
Toate corsetele trebuiesc permanent ajustate i corectate, adugndu-se mereu diverse
pelote i ranforturi care s fac corsetul ct mai eficient. Atunci cnd acest corset a devenit prea
mic el trebuie nlocuit cu altul adaptat creterii.
Pacienii cu scolioz purttori de corsete trebuie reexaminai obligatoriu, la intervale de
4-6 luni, i aplicate coreciile care se impun. ntr-o scolioz idiopatic care poate fi corectat i
stabilizat prin ortezare, se va continua imobilizarea n corset pn la ncheierea maturizrii
scheletice. Dezvoltarea scheletic poate fi evaluat radiologic prin testul Risser, sau prin
radiografii seriate ale nucleelor de osificare de la nivelul pumnului i compararea lor cu cele din
atlasul radiologic al dezvoltrii scheletice a pumnului i minii publicat de Gruerich i Pyle.
3.Tratamentul chirurgical
Este indicat peste vrsta de 12 ani, dup ncetarea puseului de cretere pubertar, i n
scoliozele cu un unghi mai mare de 50o. El este ntotdeauna precedat de tratament kinetoterapic.
Indicaiile elective pentru intervenia chirurgical de corecie sunt reprezentate n special de

diformitile evolutive, n ciuda unui tratament conservator corect, atunci cnd gradul de
compresiune medular este iminent (cifoz congenital, tuberculoz), sau cnd gradul
diformitii este att de sever nct imobilizarea n corset este imposibil, n timp ce evoluia
progresiv a scoliozei este evident.
Chirurgia implic dou etape distincte: corecia i stabilizarea. Pentru corecia curburilor
se poate folosi clasic instrumentaia tip Harrington (tij cu croete, de elongaie n concavitate i
de compresiune n convexitate) sau alte dispozitive de fixare mecanic (Cotrel-Dubousset, Isola)
care pot realiza distracia, comprimarea sau angularea diverselor segmente spinale, cu sau fr
artrodez vertebral posterioar.
Abordul este, de regul, posterior iar corecia este rareori complet, datorit unor
considerente de ordin mecanic i de pruden care vor limita importana forei care se aplic.
Odat obinut corecia, se ndeprteaz osul cortical vertebral i se plombeaz cu grefon osos n
concavitate. Redresarea curburii se poate realiza i prin abord anterior (Dwyer) sau abord
anterior i posterior. Pentru curburile mai rigide, cum sunt cele ale pacienilor vrstnici, abordul
este anterior concomitent cu fixarea.
Postoperator, pacientul este imobilizat n aparat gipsat pn la obinerea fuziunii osoase.
Stabilizarea permanent a coloanei apare, de regul, dup 6 luni, odat cu osificarea solid n
focarul de artrodez.
Tratamentul diformitilor severe este mai complex i impune de regul o liberare
anterioar i grefon osos pentru a se obine o mobilizare precoce i o stabilizare ulterioar.
Ocazional, fixarea se poate deteriora, cu evoluie spre pseudartroz, uneori foarte dureroas, sau
care antreneaz progresia unei curburi patologice corectate anterior, motiv pentru care se impune
reintervenia cu refacerea instrumentaiei corectoare.
40. Scolioza: forme anatomo-clinice
1. Scolioza idiopatic nu are o cauz aparent, fiind mai frecvent la adolescente, dar
cu posibilitatea apariiei la orice vrst, la ambele sexe. Tipic, scolioza idiopatic a
adolescentului este curbur convex la dreapta la nivelul coloanei dorsale. Pentru pacienii care
au curburi atipice, trebuie efectuate examene amnunite, (RMN, EMG) nainte de a afirma
caracterul idiopatic al scoliozei. Multe curburi idiopatice cresc n amplitudine odat cu
dezvoltarea adolescentului i continu astfel pn la atingerea maturitii scheletului. De aceea
chirurgul ortoped care ngrijete pacientul trebuie s determine i s afirme c exactitate dac
curbura va progresa n perioada de cretere i maturizare a scheletului. Pentru estimarea
maturitii scheletului se urmrete gradul de osificare al crestei iliace (semnul Risser), tiut fiind
c osificarea ncepe la pubertate i se manifest radiologic din lateral spre medial de-a lungul
ntregii creste iliace.
2. Scolioza congenital este cauzat de malformaii structurale i de form ale
vertebrelor. Ea nu are legtur cu vrsta deoarece nou nscui pot prezenta scolioze idiopatice n
ciuda faptului c au fost nscui cu curburi normale. Malformaiile vertebrale congenitale apar
devreme, n viaa embrionar (nainte de 7 sptmni) i se crede c ar reprezenta erori n
formarea segmentelor coloanei vertebrale, tiut fiind c ele i au originea n condensarea
mezenchimului primitiv al celulelor embrionare.
Diagnosticul scoliozei congenitale trebuie completat de o atent examinare cardiac i
renal pentru a evidenia eventuale malformaii ale acestor organe. Scolioza congenital poate
interesa una sau mai multe vertebre sau cteva tipuri de anomalii vertebrale se pot ntlni la

acelai pacient. Predicia progresiei acestui tip de scolioz este dificil i poate fi realizat numai
pe radiografii seriate n timp.
3. Scolioza neuro-muscular i alte scolioze se refer la acele tipuri de curburi
scoliotice care apar asociate unor boli neuro-musculare sau unor tumori benigne ale coloanei
vertebrale (osteom osteoid, osteoblastom). Neurofibromatoza este asociat att cu scolioza ct i
cu cifoza i conduce la apariia de curburi scurte, angulate, care impun tratament chirurgical.
41. Cifoza: definitie, examen clinic, radiologic, tratament
Definitie: accentuarea curburii vertebrale, determinand o diformitate cu o convexitate
post si o concavitate anterioara excesiva. Accentuarea cifozei toracale diformitate a coloanei in
plan sagital.
Cifozele pot fi congenitale, traumatice sau dobndite. Unii pacieni nu au nevoie
de nici un tratament n timp ce alii necesit un tratament ortopedic sau mai ales
chirurgical adecvat.
Examen clinic:
Din punct de vedere clinic,in cazul cifozelor,nu putem vorbi despre o regula generala in
ceea ce priveste simptomatologia acestor deviatii vertebrale.Asadar,fiecare tip in parte,prezinta
atat semne subiective cat si obiective diferite de ale celorlalte.
Exista cateva simptome si semne care apar:
-durerea,care apare la nivelul curburii,pe apofizele spinoase ale
vertebrelor.Ea se resimte la palpare,dar mai ales la percutie;
-durerea in coloana vertebrala este insotita,intotdeauna,de contractura
muschilor lungi ai spatelui si de o oarecare rigiditate in miscari;
-cifoza se asociaza cu hipotonia musculaturii spatelui si abdomenului;
-frecvent ,se asociaza si cu piciorul plat;
-pacientii vor avea umerii cazuti anterior si omoplati *in aripioare*;
-agravarea continua a deviatiilor vertebrale antreneaza tulburari
respiratorii si cardiace.
Examen obiectiv:
Deviatia cifotica imprima intregului corp o atitudine cifotica globala, caracterizata printro mare incurbare a coloanei vertebrale si o garbovire a intregului spate.Capul si gatul se inclina
mult inainte, umerii sunt adusi mult in fata, pieptul este turtit sau infundat, abdomenul este
uneori supt, alteori balonat.Bazinul este putin inclinat, iar membrele inferioare sunt drepte sau
usor flectate din genunchi. Atitudinea se mentine mai mult pe baza elementelor pasive, muschii
planului posterior al trunchiului si gatului fiind intinsi, muschii planului anterior fiind relaxati.
Deviatiile cifotice se pot accentua progresiv,trecand de la o cifoza cu un grad redus de
curbura,la una cu o curbura accentuata sau foarte accentuata.De asemenea,ele se pot limita doar
la elementele coloanei vertebrale,constituind cifoze propriu-zise,sau pot afecta si alte elemente
anatomice ale spatelui (coaste,omoplati,muschi), constituind spatele cifotic.
Cele mai frecvente curburi cifotice au o lungime medie; exista insa si curburi scurte,care
se limiteaza la cateva corpuri vertebrale; sau lungi care se intind la un numar mare de vertebre.
Atitudinea corecta a corpului reprezinta un semn al echilibrului fizic si psihic al
individului, rezultat al dezvoltarii normale si armonioase a corpului.
Radiologic:
Tratament: 1.Tratament profilactic.

Dintre numeroasele cauze care contribuie la modificarea tinutei corecte a trunchiului si

aparitia deviatiilor vertebrale trebuie mentionata,in primul rand, pozitia copilului in banca,la
scoala sau la masa de lucru acasa,unde isi petrece o mare parte din timp,tocmai in perioada de
crestere,pozitie care va avea o insemnata influenta asupra coloanei vertebrale.Pentru eliminarea
acestei cauze favorizante de atitudine vicioasa,se indica folosirea bancilor individuale care pot fi
adaptate cu usurinta in functie de talia elevului.
Pentru profilaxia atitudinilor vicioase se recomanda :
Cunoasterea cauzelor care determina atitudinea vicioasa si inlaturarea lor la timp;
Imbunatatirea stari de sanatate a organismului prin procedee de calire,exercitii fizice,etc.
Inbunatatirea factorilor si a conditiilor activitatilor zilnice;
Asigurarea obligatorie a odihnei zilnice.
2.Tratament igieno-dietetic.
Sunt indicate:-igiena corporala,a imbracamintei si a locuintei;
-alimentatie bogata in proteine si saruri minerale.
-regim de odihna adecvat (pe pat tare);
-viata in aer liber,cu multa miscare,cura heliomarina,sport (innot,
volei,gimnastica,etc.);
-mentinerea unei pozitii (posturi) corecte a trunchiului;
-corectarea tulburarilor de statica, sustinerea corecta a platfusului.
3.Tratament medicamentos: - tratament tonifiant cu calciu,fosfor si vitamine.
4.Tratament ortopedico-chilurgical.
In alcatuirea planului terapeutic sunt luate in considerare o serie de criterii.Stabilite pentru
cifozele din maladia Scheuermann,care sunt cele mai frecvente,ele insa sunt folosite pentru
alcatuirea programului terapeutic si in deviatiile de alte cauze.
Criterii de indicatie terapeutica:
a) Gradul curburii vertebrale este un criteriu important pentru indicatia terapeutica :
- Cifozele toracale sub 40-50 de grade se trateaza de obicei prin mijloace kinetoterapeutice.
- Cifozele toracale intre 40-50 si 70-80 de grade se trateaza prin mijloace
ortopedice (redresari cu ajutorul aparatelor gipsate si mentinerea corectiei cu
ajutorul corsetelor ortopedice).
- Cifozele grave,peste 80 de grade, nu pot fi corectate si stabilizate decat printrun tratament chirurgical.
b) Supletea coloanei vertebrale (posibilitatea de redresare a curburii) evaluata clinic si
radiografic,este un alt criteriu in alegerea tratamentului. O coloana supla, reductibila va necesita
numai kinetoterapie. Dinpotriva,o redresare partiala sau absenta,impune o corectare cu aparate
gipsate si corsete ortopedice.
c) Un criteriu major il reprezinta importanta leziunilor structurale vertebrale, astfel
leziunile grave,extinse la mai multe vertebre impun un tratament ortopedic,chiar daca gradul
cifozei este relativ mic. Dinpotriva,o cifoza relativ importanta (50 de grade) dar supla si cu
leziuni structurale vertebrale mici, va reactioma favorabil la kinetoterapie.
d) Localizarea leziunilor joaca si ea un rol important in stabilirea planului
terapeutic.Localizarile lombare si toraco-lombare abolesc mai intai lordoza si apoi conduc la
aparitia cifozei.Persistenta unei cifoze lombare in ortostatism provoaca proiectia trunchiului

inainte si antreneaza o jena progresiva.In acest caz tratamentul corectiv este cel ortopedic
(aparate gipsate,corsete),el fiind necesar chiar la o cifoza cu un grad mai mic al curburii.
In concluzie, exista trei importante mijloace terapeutice:
Kinetoterapia,
Tratamentul ortopedic,
Tratamentul chirurgical.
* Kinetoterapia (terapia prin miscare) este deosebit de importanta in corectarea deviatiilor
vertebrale, ea fiind prezenta in toate programele terapeutice, fie singura, fie asociata cu
tratamentul ortopedic sau cu cel chirurgical.
* Tratamentul ortopedic isi propune corectarea sau mentinerea deviatiei vertebrale in scopul
neutralizarii riscului de agravare a acesteia,folosindu-se :
--Aparate ortopedice pasive,care realizeaza corectia deviatiei folosind forta de presiune,la
nivelul partii convexe a curburii si forta de tractiune.Corectarea este in general realizata prin
aparate gipsate succesive.Cand se obtine corectia maxima,locul lor este luat de corsetele
ortopedice.In cifoza,aparatul gipsat se aplica in doi timpi: in prima faza este desfiintata lordoza
lombara,iar a doua faza,realizata dupa 24 de ore,corecteaza cifoza toracala.
--Aparate ortopedice active, cu ajutorul lor corectia se obtine printr-o autoredresare activa
a coloanei.Acestea sunt corsetele ortopedice.Ele sunt purtate -permanent sau intermitent,in
functie de gravitatea curburii.
--Alte metode ortopedice (tractiunea continua in timpul noptii;electrostimularea
musculaturii cu ajutorul unor aparate special concepute).
* Tratament chirurgical se aplica deviatiilor (cifozelor) grave,evolutive,care se agraveaza
lent,dar continuu si dupa incetarea cresterii.
In cazurile grave interventia este precedata de o pregatire prin elongatie progresiva a
coloanei,realizata prin aparate gipsate de elongatie,elongatii cu halou cranian si gips sau cerc
pelvin.Interventia este urmata de imobilizare in aparat gipsat,apoi de purtarea unui corset
ortopedic timp de 18-24 luni.
Atat tratamentul ortopedic,cat si cel chirurgical sunt insotite de kinetoterapie,care
urmareste asuplizarea coloanei vertebrale,pentru a usura obtinerea redresarii,precum si
mentinerea unei troficitati si a unui tonus muscular corespunzator.
* Tratamentul balneofizioterapeutic incepe odata cu celelalte metode terapeutice,de preferat cat
mai precoce,dupa stabilirea diagnosticului clinico-functional.
42. Cifoza: forme anatomo-clinice
1. Cifoza postural reprezint o variaie a posturii normale i este, de cele mai multe
ori, o problem cosmetic. n aceste cazuri nu se constat nici o alt afeciune asociat, coloana
fiind supl i capabil de hiperextensie. De multe ori nu este nevoie sau nu rspunde la nici un
tratament.
2. Cifoza Scheuermann (epifizita vertebrala) este o tulburare de cretere la nivelul
nucleilor de cretere vertebrali care afecteaz adolescenii n special bieii i produce o curbur
anterioar progresiv i rigid a coloanei toracice. Mai rar afecteaz coloana lombar,
determinnd diminuarea lordozei lombare. Cel mai adesea, este moderat dureroas i cu jen
funcional minim.
Examenul radiografic evideniaz comprimarea n form de pan a corpilor vertebrali,
neregulariti ale platourilor vertebrale (noduli Schmorll) i cifoz.
Diagnosticul diferential se va face cu :

Morbul lui Pott in faza incipienta.In cifoza adolescentilor curbura este mare,nu
unghiulara ca in morbul lui Pott,durerile sunt mai putin accentuate si corespund unui
numar mai mare de vertebre,contrar durerilor limitate la una,doua vertebre,in cazul
tuberculozei osoase.Rigiditatea coloanei nu este insotita de contractura muschilor
din jgheaburile vertebrale prezenta in cazul tuberculozei osoase;
Insuficienta vertebrala care apare la fetite intre 10-15 ani,in urma unui surmenaj fizic sau
psihic.Insuficienta este musculara iar radiografia nu evidentiaza nici o modificare
patologica.
Cifoza lombar Scheuermann rspunde la tratamentul simptomatic cu medicamente
decontracturante i antiinflamatorii sau la un corset lombar de suport. Afectarea toracic, cu
durere sau cifoz cu 15-20o mai mare dect normalul, poate fi tratat cu un corset Milwaukee.
Tratamentul cu corsete este de regul eficient n controlul durerii i pentru corecia
cifozei structurale. Adesea el nu este meninut dect n cursul nopii. Boala Scheuermann este
excepie de la regula general c imobilizarea n corset trebuie fcut n timpul fazei de cretere
pentru a corecta diformitatea, deoarece i pacieni cu vrste de peste 18-20 de ani pot avea
rezultate favorabile dup aplicarea corsetului Milwaukee. Cazurile severe de cifoz peste 40o pot
necesita corecie chirurgical prin instrumentaie spinal i artrodez segmentar
3. Cifoza congenital reprezint un grup important de boli care, ca i scolioza
congenital poate fi determinat de eecul formrii vertebrelor (hemivertebr) sau eec al
segmentrii embrionare. n cele mai multe cazuri, leziunea tinde s determine o cretere inegal,
astfel nct cifoza se agraveaz odat cu creterea coloanei. Aceasta poate produce inflexiunea
mduvei spinrii la nivelul cifozei cu instalarea paraplegiei. Din aceast cauz, orice cifoz
progresiv congenital trebuie tratat chirurgical pentru a preveni complicaiile neurologice,
indiferent de vrsta copilului.
Platispondilia se caracterizeaza prin latirea corpurilor vertebrale. Este o cifoza congenitala care
se manifesta inca din copilarie printr-o suplete anormala a rahisului si printr-o deformatie cifoscoliotica ,fara dureri si contracturi musculare.
Examen radiologic:latirea in ambele dimensiuni ale mai multor corpuri vertebrale
Diagnosticul diferential se va face cu tasarea traumatica a corpilor vertebrali.
Agenezia discala (partiala sau totala),de origine congenitala,dar si inflamatorie,se manifesta
tardiv prin fenomene discrete : dureri cu caracter de lumbago;cifoza cu curbura mica,mai
frecventa in regiunea cervicala si lombara,mai rar in cea dorsala.
Examen radiologic : bloc format din doua sau mai multe corpuri vertebrale, cu osificarea
ligamentului intervertebral.
4. Cifoza traumatic reprezint o compresiune traumatic a vertebrelor care poate
conduce la o cifoz simptomatic sau cu implicaii cosmetice. se caracterizeaza printr-o cifoza,care
evolueaza de la o usoara incurbare a regiunii dorsale,pana la adevarate atitudini vicioase.In acest
caz bolnavul se apleaca foarte mult inainte astfel incat priveste incontinuu pamantul,fiind silit la
aceasta de catre cifoza generalizata,la care se poate adauga si flexia celor doua articulatii coxofemurale.Cei mai multi dintre indivizi acuza dureri de-a lungul coloanei vertebrale,scaderea
fortei musculare a membrelor inferioare, fapt ce ii obliga pe acestia sa mearga sprijinindu-se in
baston.Frecvent se asociaza si tulburari psihomotorii.
Obiectiv-in afara de atitudinile amintite,nu apar modificari,atat din punct de vedere clinic
cat si radiologic.Aceasta poate fi prevenit prin stabilizare chirurgical precoce a leziunilor
traumatice spinale instabile.

Sindromul lui Kummel-Verneuil apare dupa traumatisme,adesea neinsemnate,care ating direct

sau indirect coloana vertebrala.El evolueaza in trei stadii:
in primul stadiu se observa pe langa fenomenele traumatice imediate,si dureri cu caracter
nevralgic (intercostale,sciatice,abdominale) si unele tulburari motorii
(contracturi,paresterzii).Aceste manifestari patologice dureaza doar cateva zile,dupa acest
interval, fenomenele se inbunatatesc,mergand pana la disparitia lor
al doilea stadiu este acela al unei stari relativ bune,in care bolnavul isi poate incepe
activitatile obisnuite.Acest interval liber poate dura uneori 1-2 ani;
in al treilea stadiu reapar durerile si se instaleaza diformitatea vertebrala,sub forma ei
cifotica,accentuandu-se intr-un punct prin proeminenta unei apofize spinoase a unei
vertebre. In acest stadiu apar si fenomene de compresiune medulara,radiculara sau
radiculo-cordonala. Diagnosticul diferential : anamneza este de o mare insemnatate,
deoarece forma cifozei si uneori chiar aspectul radiografic sunt asemanatoare celor
datorate spondilitelor infectioase si,in special,morbului lui Pott. Un alt diagnostic
diferential trebuie facut cu platispondilia congenitala , descoperita cu ocazia unui
traumatism.
5. Cifoza infecioas este determinat de distrucia septic a corpilor vertebrali care
poate antrena o cifoz sever. n special tuberculoza vertebral poate produce cifoze grave i
paraplegie n timp ce infecia bacterian cu germeni banali determin diformiti i consecine
mai puin grave. n aceste cazuri tratamentul const, n cifoza bacilar, n chimioterapie
tuberculostatic, debridarea chirurgical i drenaj al abceselor reci paravertebrale,
decompresiunea mduvei spinrii i artrodeza vertebral pentru a preveni evoluia progresiv a
diformitii.
Cifoza tetanica, are si ea o evolutie in 3 stadii:
Stadiul de decalcifiere osoasa;
Stadiul in care apare diformitatea;
Stadiul III , de recalcifiere puternica a vertebrelor care formeaza unghiul gibozitatii.
Tratamentul este orthopedic,(imobilizare in pat de gips) sau ortopedico-chirurgical.
6. Cifoza medicamentoasa. Administrarea unor anumite medicamente sau aplicarea unor
mijloace terapeutice de soc, folosite in special in neurologie, pot duce la aparitia unor fracturi de
coloana si la o cifoza consecutiva. Astfel,avem cifozele aparute in urma administrarii de
insulina,curara,cortizon sau dupa socuri electrice.
Bolnavii ajung de obicei la fracturi in urma administrarii zilnice a 100-200 mg de
cortizon, timp de 1-2 luni.In tot acest timp ei prezinta si o eliminare excesiva de calciu,fosfor si
azot, precum si o osteoporoza a coloanei. Pentru prevenirea acestor complicatii,se recomanda
adminisrarea concomitenta de testosteron,care favorizeaza retentia de calciu,fosfor si
azot,precum si limitarea dozelor de cortizon,mai ales la bolnavii cu predispozitie la osteoporoza
(batrani,femei dupa menopauza si bolnavi cu artrite reumatice severe).Este indicat tratamentul
fracturilor aparute in urma medicatiei de soc si prevenirea cifozelor.
43. Diformitatile soldului: clasificare vezi subiectul 37
44. Displazia de sold: definitie, examen clinic, radiologic, tratament
Definitie: dezvoltare anormala ducand la defecte ale capsulei, extremitatii proximale a femurului
si cotilului, intalnita pana la varsta de 7-8 luni. La nou-nscut oldul este instabil deoarece

muchii sunt slab dezvoltai, suprafeele cartilaginoase sunt uor deformabile i ligamentele sunt
laxe. Prezentaie pelvin la natere determin o poziionare forat a ftului cu oldul n flexie i
adducie. Aceast poziie poate determina o ntindere n exces a capsulei exterioare a oldului
care face articulaia i mai instabil. Istoricul familial evideniaz de cele mai multe ori o
ereditate ncrcat n acest sens, n special pe linie feminin. Aceast instabilitate relativ poate
antrena o subluxaie asimptomatic (deplasare parial) sau luxaie (deplasare complet a
oldului). Deplasarea capului femural la nou-nscut este proximal (postero-superioar), datorit
traciunii muchilor flexori ai oldului i muchilor fesieri. n oldul subluxat presiunea
asimetric determin turtirea progresiv a marginii acetabulare postero-superioare i a poriunii
mediale a capului femural (displazie). n oldul complet luxat apare de asemenea un grad de
displazie, deoarece dezvoltarea articulaiei normale necesit o micare concentric a suprafeelor
articulare.
Displazia de old este mai frecvent n prezena unor factori de risc reprezentai de ereditatea
familial, prezentaia pelvin i naterea prin operaie cezarian, sexul feminin, ft mare, primul
nscut. Poate fi bilateral ns mai frecvent unilateral, de partea stng.
Examen clinic: Clinic exist o serie de manevre specifice care pot pune n eviden oldul luxat
sau subluxat dar i oldurile laxe, instabile, dar corect poziionate. Acest tip de articulaie se
poate luxa mai trziu sau poate dezvolta o form minor de displazie, responsabil de o artroz
prematur a oldului. Au fost imaginate i sunt descries numeroase teste clinice i manevre care
pot pune n eviden displazia oldului, cum ar fi: testarea asimetriei pliurilor cutanate, testul
Galeazzi, testul Barlow, manevra Ortolani.
Anatomopatologic: La nastere:
- cavitatea cotiloida putin profunda prin urmare mai plata si ingusta;
- limbusul este impins si deformat;
- ligamentul profund este hipertrofic;
- capsula articulara prezinta laxitate accentuata;
- capul femural usor turtit.
La copil:
- capul femural se deplaseaza progresiv antero-superior sau posterior, se turteste;
- cotil alungit;
- spranceana slab dezvoltata;
- limbusul este hipertrofic si rasturnat, impiedicand reducerea luxatiei;
- capsula alungita;
- muschii adductori si psoas se scurteaza.
Diagnosticul clinic < 3 luni manevra Ortolani + Testul Barlow
Diagnostic clinic: 3luni-1an :
Limitarea abductiei la 50-60 grade;
Pliuri cutanate asimetrice
Devierea fantei vulvare: fanta vulvara este orientata oblic catre soldul luxat;
Semnul riglei
micsorarea distantei dintre creasta iliaca si marele trohanter de partea bolnava comparativ
cu cea sanatoasa;
micsorarea distantei dintre marele trohanter si spina iliaca antero-superioara;
Inegalitatea de inaltime a pliurilor fesiere
Diagnostic > 1an :
Mersul:

- este inceput cu intarziere si este schiopatat;

- cand luxatia este bilaterala mersul este leganat, fiind descris asemanator mersului de rata.
Semnul lui Trendelenburg: la sprijin numai pe membrul inferior de partea luxatiei bazinul se
inclina catre partea sanatoasa iar trunchiul, compensator, se inclina catre partea bolnava.
Radiologic
Tratament:
Vrst 0-6 luni
Un old luxat la aceast vrst se poate reduce spontan n 2-3 sptmni, dac oldul e meninut
n poziie de flexie. Acest lucru e realizat cu ajutorul hamului Pavlik, un dispozitiv care menine
oldul flectat la 100o, previne adducia i nu limiteaz flexia. Micarea n ham e benefic pentru
articulaie i ajut la meninerea gradat a reducerii. Hamul Parlik are un risc sczut de necroz
avascular, dar acest tratament nu trebuie continuat mai mult de 3-4 sptmni dac nu se
constat nici o mbuntire.
Vrsta 6-15 luni, (nainte de nceperea mersului)
Se tenteaz reducerea luxaiei sub anestezie general i se menine poziia n aparat gipsat tip
spic pentru 2-3 luni. Chiar i dup ce oldul este stabilizat poate persista o displazie rezidual
care trebuie tratat chirurgical sau prin ortezare.
Vrsta 15 luni 2 ani
La copii care ncep s mearg sau la copii mici la care reducerea ortopedic a euat se poate pune
n discuie o reducere pe cale chirurgical a luxaiei oldului. Dup reducere poziia este
meninut prin capsulorafie i imobilizare gipsat, cu sau fr traciune nainte de reducerea
sngernd. O alt opiune n aceast etap o reprezint osteotomia femural n acelai timp cu
reducerea sngernd, care reduce tensiunea prilor moi i scade riscul de necroz aseptic.
Vrsta de peste 2 ani
La aceste vrste osteotomiile de bazin tip Salter sau Pemberton reduc indicele de displazie
acetabular i cresc stabilitatea mecanic a articulaiei. Osteotomia femural corecteaz
anteversia i valgusul exagerat al colului femoral care se ntlnesc n displazia femural. Dac
aceast osteotomie a fost efectuat naintea vrstei de 4 ani ea va contribui la remodelarea
acetabulului, deoarece osteotomia de femur face articulaia oldului mai stabil, permind astfel
continuarea mecanismelor normale de cretere. Un efect similar poate fi afirmat i n cazul
displaziei femurale dup osteotomia de bazin.
Osteotomia Salter este indicat la copii ntre 18 luni i 10 ani, la care reducerea concentric a
oldului a fost deja obinut. Ea este utilizat pentru a corecta o displazie acetabular moderat i
poate mbunti indicele de acoperire acetabular cu 15o.
Osteotomia Pemberton are indicaii similare dar nu trebuie efectuat la copii mai mari de 7-8 ani.
Osteotomia femural este indicat la copii care au vrsta maxim de 4 ani. Alte osteotomii ale
bazinului i femurului, practicate dup vrsta maturitii osoase, la adolescent sau adultul tnr,
vor fi pe larg descrise n capitolul de chirurgie reconstructiv a oldului.
45. Diformitatile genunchiului (genu varum, genu valgum)
Genu varum este o deformaie arcuat a membrelor inferioare cu deprtarea genunchilor
cnd picioarele sunt n contact n ortostatism. Rahitismul poate fi una dintre cauze, evoluia
putnd fi benign cu normalizare ctre vrsta de 4 ani.
Genu valgum reprezint deformaia invers: cnd genunchii se ating picioarele rmn
deprtate. Normalizarea are loc, de regul, ctre vrsta de 5 ani.
Radiologic:

-Teleradiografia:
Obiectiveaza alinierea in plan frontal;
Efectuata in ortostatism;
Folosita de obicei in planingul preoperator.
-Axul mecanic:
Unghiul format de axul mecanic femural si tibial;
Nu trebuie confundata cu axul de incarcare al membrului inferior (uneste centrul
capului femural cu centrul gleznei, linia Mikulicz);
Normal: 0-2 Varus
> 2 Genu Varum
< 0 Genu Valgum.
46. Diformitatile piciorului:
4.1. Piciorul stramb congenital: varus echin= diformitate fixa severa caracterizata prin flexie
plantara fixa(equin), inversiune si rotatie axiala interna a articulatiei talo-calcanee (varus),
subluxatie mediala a articulatiilor calcaneo-cuboidiene si astragalo-scafoidiene (adductus) si se
mai poate asocia cavus sever. [varusulpiciorul se sprijin pe marginea extern, planta execut
o poziie de supinaie (marginea intern a piciorului este deplasat n sus, iar marginea extern
n jos); echinulflexie plantar; axa piciorului se afl n prelungirea axei gambei (sprijinul se
face pe antepicior, care reprezint o continuare a gambei)]
Clinic, diagnosticul este evident prin aspectul caracteristic i inversarea plantei care n unele
cazuri privete intern i superior. El se asociaz ntotdeauna i cu amiotrofia gambei cu reducerea
circumferinei sale datorat fibrozei musculare. Piciorul varus equin poate fi depistat nc din
faza intrauterin prin examen ecografic prenatal.
Radiologic: flexia plantara a piciorului, deplasarea dorsala a scafoidului pe astragal, subluxatie
medie reziduala sau deplasarea scafoidului pe astragal si a cuboidului pe calcaneu.
Tratamentul acestei diformiti este conservator sau chirurgical.
Tratamentul conservator este complex i trebuie nceput imediat dup natere.
Iniial se fac manipulri pasive i poziionri n poziie corect a piciorului prin imobilizri
gipsate succesive (la o sptmn n prima lun i la 1-2 sptmni dup aceea). Trebuie inut
cont de existena concomitent a retraciei capsulo-ligamentare care va limita mult succesele
manipulrilor practicate pn la limita a 12 sptmnni. Dup acest interval se continu
tratamentul conservator dac se constat o mbuntire, sau se indic tratamentul chirurgical,
dac evoluia este staionar.
Tratamentul chirurgical este complex i const n:
- alungiri de tendoane (tendoanele muchilor gambier posterior, lung flexor al degetelor, lung
flexor al halucelui, tendon Achile);
- secionarea capsulei articulaiilor astragalo-scafoidiene, astragalo-calcaneene i tibio-tarsiene,
posterior;
- repoziionarea scafoidului i calcaneului i fixarea lor cu broe Kirschner pentru 4-6 sptmni;
- poziionarea postoperatorie a piciorului n flexie dorsal.
4.2. Piciorul stamb congenital: valgus convex [marginea intern a piciorului se sprijin pe sol
(micare de pronaie plantar); piciorul are un talus moderat cu plnta convexa, cu o proieminenta
exagerata in partea interna; antepiciorul este in valgus, abductie si flectatadorsal la nivelul
articulatiei medio-tarsiene.]

4.3. Piciorul stamb congenital: talus [piciorul este flexat dorsal spre gamb i se sprijin pe
clci; planta este alungita in pln frontal cu aspect usor convex; priveste in afara. Tendonul
Achilian este slab reliefat iar pliurile cutanate transversale supracalcaneene lipsesc]
Piciorul stamb congenital talus-valgus= la nastere piciorul este in dorsi-flexie a.i. fata dorsala a
piciorului priveste fata anterioara a tibiei. Retropiciorul este in eversiune moderata sau
accentuata iar mobilitatea piciorului limitata- flexia plantara peste 90 grade nu este posibila.
Tratamentul acestei diformiti cuprinde, ca i n cazul precedent, un timp conservator de
asuplizarte i/sau corectare prin ortezare i un timp chirurgical, care ncearc corecia diformitii
prin diverse artificii chirurgicale pe pri moi i pe os.
4.4. Metatarsus varus congenital= piciorul este deformat catre interior; adductia si supinatia
(inversiunea) antepiciorului, postpiciorul fiind in pozitie neutra sau in usor valgus
4.5. Piciorul plat= pierderea valorii normale a arcului longitudinal-medial al piciorului asociata
cu un valgus al retropiciorului(pronatia calcaneului); axa mediana a gambei face cu calcaneul un
unghi obtus (deschis in afara)
Dup aspectul i gravitatea schimbrilor clinicoradiografice:
Gradul I : oboseal i creterea durerilor n regiunea muchilor gambieri dup mers
ndelungat.
Gradul II se adaug deformitti ale piciorului.
Gradul III -deformitatea plat devine evident ca urmare a prbuirii bolii, mririi
limii anterioare i pronuniei posterioare a piciorului.
Diagnosticul piciorului plat necesit o examinare atent. Mobilitatea subastragalian este
de regul normal. Piciorul plat cu reetropicior n valgus n ortostatism poate evidenia la
examinarea din spate un arc longitudinal normal i un varus al calcaneului datorit contraciei
musculare atunci cnd pacientul se ridic pe vrful degetelor. Trebuie pus n eviden i alte
modificri, cum ar fi durioamele plantare, n special la nivelul antepiciorului, corespunztor
capetelor metatarsiene.
Radiologic: in ortostatism evidentiaza modificarea de arc longitudinal si o posibila subluxatie
moderata, laterala, a articulatiei astragalo-scafoidiene care in cazurile grave prezinta modificari
artrozice.
Tratamentul este n principal simptomatic iar corecia se poate realiza cu talonete confecionate
i mulate n nclminte (susintor plantar), avnd nlare (pelot) medial pentru refacerea
arcului longitudinal al piciorului. n cazurile grave, corecia poate fi ncercat cu ghete
ortopedice sau, pe cale chirurgical, prin dubl artrodez, medio-tarsian i subastragalian.
4.5. Piciorul scobit (pes cavus) = deformatie fixa in echin a antepiciorului si a postpiciorului;
deformatie in varus a piciorului, cu degetele in grifa si cu hipotrofia muschilor gambieri sau a
piciorului.
Pacientul acuz frecvent durere pe faa anterioar a gleznei asociat cu mers sprijinit pe
vrful degetelor (digitigrad). Aceast situaie se datoreaz modificrilor anatomice din piciorul
cavus. Antepiciorul este n flexie plantar sever pe retropicior, necesitnd o dorsiflexie marcat
compensatorie. Cnd cavusul devine prea sever, dorsiflexia gleznei este blocat cu apariia
durerilor i impingement-ului anterior, la nivelul gleznei. Incapacitatea de a flecta dorsal mai
mult glezna compromite antepiciorul n care numai capul metatarsienelor vine n contact cu
solul. Cauza piciorului cavus este de obicei un dezechilibru muscular din perioada de
cretere. Boala se ntlnete mai rar n prima copilrie, frecvent dup vrsta de 8-10
ani. Dei dezchilibrul muchilor intrinseci este o cauz major a piciorului cavus, o
afectare a muchiului gambier anterior sau peronieri este de asemenea o cauz.

Piciorul cavus se ntlnete rar n afara unei afeciuni neuro-musculare, motiv

pentru care diagnosticul de cavus trebuie s se nsoeasc i de un consult neurologic complex cu
RMN, EMG sau mielografie, necesare pentru diagnosticul afeciunii neurologice de baz.
Principalele afeciuni neurologice care se pot nsoi de picior cavus sunt: paralizia cerebral
(IMOC), boala Charcot-Marie, boala Friedreich, distrofia muscular, spina bifida.
Tratamentul pentru formele uoare de picior cavus este conservator i const n confecionarea
unor talonete ca adaos permanent n nclminte pn la corectarea cavusului. Pentru formele
grave, sau dup eecul tratamentului conservator, se poate aplica un tratament chirurgical, care
const n primul rnd ntr-o tripl artrodez modelant, asociat cu transferuri tendinoase pentru
restabilirea balanei musculare.
4.6. Piciorul rotund (antepiciorul plat)= bolta transversala se prabuseste, devine rectilinie/
convexa plantar;
4.7. Hallux valgus= deformatia principala este la nivelul articulatiei metatarso-falangiene I;
haluce in abductie fata de primul metatarsian; usoara pronatie a halucelui.
Radiologic:
Unghiul intermetatarsian peste 100
Unghiul dintre metatarsianul I si falanga I peste 20
Suprafata articulara a metatarsianului I este in valgus
Capul metatarsianului dezvolta un sant si o exostoza
Apar modificarile degenerative
Sesamoidele sunt deplasate in afara