21.

Hemoragia digestiva superioara=extravazarea sangelui la nivelul tubului intestinal cu sursa

ntre regiunea faringo-esofagian i jonciunea duodeno-jejunal (unghiul Treitz)
Dup criteriul topografic se mpart n hemoragii cu etiologie digestiv i extradigestiv.
A. Hemoragii cu etiologie digestiv
1. Hemoragii de origine esofagian:
-Esofagite de diverse cauze;
- Diverticuli esofagieni.
- Tumori benigne
- Cauze iatrogene (dilataii
- Tumori maligne
esofagiene; plasarea unei sonde
- Ulcerul peptic esofagian.
naso-gastrice)
-sdr Mallory-Weiss.
- Varicele esofagiene.
2. Cauze de origine gastric:
- Ulcerul gastric.
- Tumorile maligne: cancerele i tumorile neepiteliale.
Tumorile gastrice produc hemoragii mici, repetate, care duc la anemii cornice.
- Tumori benign
- Sngerri iatrogene: gastroscopie,
- Diverticuli gastrici.
biopsii, extrageri de corpi strini.
- Gastrite toxie: AINS,
- Sngerri postoperatorii: dup
cortizonice i citostatice.
vagotomie, dup hemostaza in situ a
- Corpi strini intragastrici.
ulcerului,
- Diverticuloza gastric.
- Traumatisme abdominale ale
- Dup banding gastric,
stomacului.
pentru obezitate morbid.
- Anevrisme de aort rupte
- Hernia diafragmatic
3. Cauze duodenale:
- Ulcere duodenale.
- Teleanjectaziile (Randu-Osler).
- Diverticuli duodenali.
- Polipoza duodenal.
- Cancerul duodenal.
- Cauze iatrogene: duodenoscopie
- Tumorile ampulei Vater,
4. Boli ale cilor biliare care n evoluia lor se pot manifesta prin hemobilie:
- Traumatisme hepatice, ale cilor biliare.
- Forajele,, instrumentale ale stenozelor cilor biliare.
- Dup rezeciile hepatice sau transplantul hepatic.
5. Pancreatit acut.
B. Hemoragii cu etiologie extradigestiv
1. Boli ale altor organe cu rsunet asupra mucoasei determinnd ulcerul de stres,,:
- Traumatismele cranio-cerebrale.
- Arsurile grave.
- ocul toxico-septic.
2. Hipertensiunea portal: - Ciroza hepatic cu hipertensiune portal.
3. Boli de snge:
- Policitemia vera.
- Anemia pernicioas.
- Leucemii acute
- Purpura trombocitopenic idiopatic.
- Limfoame maligne.
- Hemofilia A i B
4. Boli sistemice:
- Amiloidoza, Sarcoidoza..
- Insuficien renal cu uremie.

Diagnosticul H.DS. trebuie s precizeze urmtoarele elemente.

1.Dac este sau nu o HDS
4. Prezena patologiei supraadugate.
2. Importana i gravitatea HDS
5. Prognosticul hemoragiilor
3. Etiologia hemoragiei.
Diagnosticul clinic
Anamnez trebuie s precizeze: dac bolnavul sufer de o boal cunoscut cu potenial
hemoragie, dac a utilizat recent medicamente care pot genera o gastrit hemoragic, daca
sufer de boli cronice (insuficien hepatic, cardiac, pulmonar, diabet).
Examenul obiectiv verifica starea ficatului, a splinei, a stomacului, prezena semnelor de
hipertensiune portal, prezena circulaiei venoase superficiale, ascit etc.
Se face tueu rectal care apreciaza mucoasa rectala, tonicitatea sfincterului si recolteaza fecale
pentru a vedea existent melenei. Se caut si prezena hemoroizilor.
Hemoragia digestiv superioar se exteriozeaz prin: hematemez, melen i hematochezie.
a) Hematemez - reprezint evacuarea prin vrstur a sngelui din stomac in cantitate de
800- 1000 ml. Hematemez este urmat totdeauna de melen. Exteriorizarea unei hemoragii
digestive prin hematemez sugereaz o hemoragie mare, de obicei din segmentele superioare ale
tubului digestive, dar si o sngerare mare dintr-un ulcer duodenal. Aspectul vrsturii este cu
snge digerat (n za de cafea) Sngele este rou, amestecat sau nu cu alimente i cu fragmente
de cheaguri negricioase, spre deosebire de hemoptizie, care conine snge proaspt aerat
(spumos), care se exteriorizeaz prin cavitate bucal, dup un acces de tuse.
b) Melena - Scaunul melenic este lucios, moale, negru ca pcura cu miros de gudron.
Melena precedat de hematemez este totdeauna semn de HDS, n timp ce cea izolat poate
apare i n urma sngelui ingerat sau din sngerri cu sediul distal de unghiul duodeno-jejunal.
c) Hematochezia - reprezint exteriorizarea unei HDS pe cale transanal sub form de
melen amestecat cu cheaguri sau cu snge proaspt. Ea apare atunci cnd hemoragia depete
1000 ml snge i se produce ntr-un interval scurt de timp.
Apar semnele hipovolemiei acute generate de pierderea de snge: sete, respiratie rapida si
superficiala, vertij, lipotimii, puls accelerat filiform, extremiti reci, transpiraii profuze,
hipotensiune arterial, agitatia sau obnubilarea.
Diagnostic de laborator
a) Investigaii hematologice
- Hemoleucograma - n urgen, poate furniza date asupra gravitii hemoragiei, precum
i a rspunsului la terapie; trebuie repetat zilnic; cu semnificaie pentru HDS sunt:
- Hematocritul pt evaluarea anemiei acute posthemoragice.Valoarea se
modific dup 30 de minute de la debutul hemoragiei. Valorile normale sunt 45% 5 la
brbai i 41% + 5 la femeie.
- Hemoglobina - sczut n HDS; normal: brbat:15 g%o i femeie 12 2 g%0.
- Numrul reticulocitelor - normal este 5-15%. Testul se efectueaz dup oprirea
hemoragiei pentru a observa rspunsul medular la pierderea de snge i a putea aprecia
refacerea volumului normal de snge prin fore proprii organismului fr administrare de
snge. Numrul reticulocitelor crete dup hemoragie.
-Teste de coagulare. In HDS sunt obligatorii:
- Timp de sngerare (2-5
min).
- Timpul Howel (60-120 sec).
- Timp de coagulare (4-6 min).
- Trombocitele (200-400000/mm2).
- Timpul Quick (12-15 sec).
- Fibrinogen (200-400mg %)

b) Investigaia funciei hepatice

- Mucoproteinele serice (valori normale: 40- 70 mg%) - scad n afeciunile hepatocelulare i
n traumatismele hepatice;
- Transaminazele: TGO (2-20 u.i.) i TGP (2- 15 u.i.); cresc in citoliza
- Bilirubinemia - total cu valori normale 0,8-1 mg%; bilirubina direct conjugat normal 0-0,4
mg% i cea indirect cu valori normale 0,2-0,7 mg%. Creterea bilirubinemiei se realizeaz prin
imposibilitatea eliminrii bilirubinei sau prin hiperproducie. Creterea bilirubinei n hemoragiile
digestive superioare semnifica prezena unei boli hepatice sau poate confirma o insuficien
hepatic preexistent sau pe cale s se instaleze.
- Colinesteraz seric - cu valori normale ntre 0,7-2,4 delta pH/or. Valorile crescute semnific
o afeciune hepatocelular, dar ea trebuie coroborat cu alte investigaii, deoarece ea mai este
sczut i n boli care evoluiaz cu hipoalbuminemie.
- Sideremia -valori normale la brbat de 115-117 ug%o, iar la femeie de 90-145 ug%0. Valori
sczute semnific de obicei o afectare hepatic acut.
- Amoniemia - valoarea normal ntre 10-20 mg%. Valorile sunt crescute n hepatit cronic i
ciroz i cresc atunci cnd se produce o hemoragie de cauz variceal. Valorile amoniemiei se
menin normale dac hemoragia are alt cauz, de exemplu un ulcer, dac ficatul este normal
c) Investigaia funciei renale
- Se poate diagnostica i trata precoce o alterare funcional renal.
- Pentru combaterea efectelor insuficienei renale deja instalate.
- Pentru ajustarea dozelor de medicamente n cazul existenei insuficienei renale.
- Pentru aprecierea riscului anestezino-chirurgical.
Ureea sangvin - normal 20-40 mg%. Creste n HDS dupa digestia i resorbia proteinelor
sangvine din intestin. Creterea n dinamic arat continuarea hemoragiei sau recidiva.
Creatinina -normal 0,6-1,2 mg%. La nceput are valori normale n HDS, dar poate s creasc
dac apar alterri glomerulare n urma hipovolemiei.
lonograma seric:
- Sodiul - valori normale: 135-145 mEq%o. La nceputul hemoragiei are valori normale,
valoarea scade odat cu reducerea important a volumului circulant.
- Potasiul - normal 3,5-4,5 mEq%0. n HDS hipopotasemia se instaleaz n urma
vrsturilor, iar hiperpotasemia apare odat cu instalarea insuficienei renale.
- Clorul - cu valori normale 98-110 mEq%0 scade in varsaturu
- Modificrile echilibrului acido-bazic.
Acidoza metabolic se instaleaz datorit scderii bicarbonatului plasmatic care
apare n stri de oc i este accentuat de instalarea insuficienei renale.
Alcaloza metabolic - poate precede hds i se datoreaz creterii bicarbonatului
plasmatic n urma vrsturilor.
- Bicarbonatul plasmatic are valori normale ntre 22-27mEq%o.
Investigaii imagistice
Endoscopia
Momentul optim este ntre 12-24 de ore de la debutul hemoragiei, dac hemoragia nu este mare.
Endoscopia poate preciza sediul hemoragiei, intensitatea, existena unei hemoragii active, sau
care s-a oprit, dac este o singur surs de hemoragie sau sunt mai multe.Dac endoscopia
se efectueaz n timpul sngerrii se pot deosebi:
- sngerare punctiform - reprezint o sngerare ntr-un singur punct al mucoasei;
- pat hemoragic - este o sngerare pe o zon cu diametrul ntre 1 i 5 cm;

- sngerare difuz a mucoasei - este o sngerare pe o arie mai mare a mucoasei

Dup oprirea hemoragiei, dac se face un examen endoscopic se pot observa:
- prezena de cheaguri sangvine.
- peteii - sunt puncte roii observate la nivelul mucoasei care se datoreaz dilataiei
capilarelor de la acest nivel sau hemoragiei capilarelor submucoase;
- sufuziunea sangvin este o hemoragie produs n interiorul mucoasei;
- eroziuni hemoragice - sunt soluii de continuitate ale mucoasei, acoperite de cruste roii
- ulceraia simpl (Boala Dieulafoy)
- vase vizibile - pot fi situate la baza ulcerului, nu dispar la splare, sunt acoperite uneori
de cheaguri santinel i pot semnifica posibilitatea unei recidive hemoragice.
Clasificarea Forrest:
Fia - sngerare n jet, cu origine arterial
F|b - scurgere lent nepulsatil a sngelui dintr-o leziune
F|ia - vase vizibile
F||b - cheag aderent
F||C - baz de culoare neagr a leziunii
Fin - stigmat de sngerare n funcie de acesta clasificare posibilitatea recurenei
hemoragiei se ntlnete n stadiile: F|, Fna i F||b;
Examenul radiologie. Momentul optim este dup 48-72ore de la oprirea hemoragiei.
Arteriografia selectivde trunchi celiac i/sau arter mezenteric superioar se practic din
raiuni diagnostice i terapeutice.Indicatii:
- cnd endoscopia este neconcludent, iar scintigrama cu TC99m nu poate preciza sursa
- in leziuni decelate endoscopic la care tratamentul chirurgical este contraindicat;
- pentru tratament prin una din metodele de hemostaz angiografic.
Scintigrafia
- neinvaziv; se face cand endoscopia i arteriografia nu se pot efectua;
- poate evidenia hemoragii cu rata foarte mica de sngerare;
- poate decela hemoragii intermitente;
- poate oferi relaii pentru angiografie, endoscopie, chirurgie
- nu are contraindicaii cu excepia femeii gravide.
Importana l gravitatea hemoragiei
1. Cantitatea de snge pierdut hem massive necesita hemostaz de urgen.
2. Ritmul pierderilor pierdere lenta cu anemie instalata treptat; ritmul accelerat produce
dereglri hemodinamice si hemostaz se impune de urgen.
3. Repetarea sngerrii- factor de gravitate; se impune hemostaz chirurgical de urgen
4. Posibilitatea compensrii pierderilor pt tarai, vrstnici, cirotici, neoplazici.
Stabilirea gravitii:
a) Criterii clinice
- aprecierea anamnestic a sngelui pierdut;
- starea general a bolnavului;
- apariia sau agravarea semnelor de ischemie n teritorii vitale (angin pectoral)
- prezena i intensificarea semnelor de hipovolemie acut (sete, vertij, lipotimie, paloarea
tegumentelor, TA sistolic < 100 mm Hg, AV > 100 bti/min). Dac ntre pulsul din
clinostatism i cel n ortostatism este o diferen de 30 bti/min i ntre TA n
clinostatism i cea n ortostatism este o diferen de 20 mm Hg atunci pierderea de
snge este de peste 20%. Pacientul este n oc hemoragic compensat;

- diurez sub 40 ml/or.

b) Criterii biologice
- hematocrit < 30%;
- hemoglobina < 8 g%;
c) Criterii terapeutice
Ttransfuzarea a 5 uniti de snge integral pentru a normaliza tensiunea arterial impune
hemostaz chirurgical de urgen.
Seufert stabilete paramentrii care caracterizeaz o HDS grav:
1. Tahicardie peste 100/min.
5. Pres. ven. central < 2 cm H2O.
2. T. arterial sistolic <100 mm/Hg.
6. Diurez orar < 40 ml.
3. Hemoglobina < 8 g%o.
7. Transfuzie: 5 uniti snge integral
4. Hematocrit < 30%.
Prezena patologiei supraadugate: Terenul bolnavului: cea mai frecventa cauza de deces nu e
exanghinarea ci decompensarea unor boli associate. Factorii importani care pot determina
recidiva: vrst > 60 de ani, hipertensiunea arterial, ciroza hepatic, insuficiena respiratorie,
tratament cu IECA, vasodilatatoare.
Factorii care sugereaz un prognostic favorabil:
- reluarea tranzitului cu scaune normale;
- hematemeza nu se mai repet;
- stabilitate hemodinamic (puls i TA normale);
- diurez orar normal;
- creterea valorilor hematocritului i hemoglobinei cu tendin la normalizare;
Factori de prognostic nefavorabil:
- repetarea sngerrii;
- TA se menine la valori sczute cu
- F| i FN a dup clasificarea Forrest;
tendin la colaps;
- alterarea strii generale;
- hematocritul i hemoglobina scad;
- meninerea i agravarea semnelor
- diureza orar scade sub 40 ml/ cu
de hipovolemie acut;
tendin spre oligurie;
- pulsul se accelereaz - 120/min i
- ureea sangvin crete.
devine filiform;
Tratamentul hemoragiilor digestive superioare
Dou obiective: oprirea sngerrii i compensarea pierderilor.
1. Repausul la pat este obligatoriu 5. Sond uretral pentru urmrirea
2. Cale venoasa, prin cateter
diurezei.
3. Grup sangvin, Rh
6. Oxigenoterapia poate mbunti
4. Montarea unei sonde naso-gastrice
parial hipoxiatisular.
pentru aspiraie digestive care permite:
7. Combaterea agitaiei cu
- monitorizarea cantitativ i
Diazepam (10 mg i.v. lent).
n dinamic a hemoragiei;
8. Administrarea de: efedrina,
- lavajul gastric cu soluii
noradrenalina i adrenalina.
alkaline i administrarea unor
9. Repausul digestiv absolut n plin
hemostatice locale;
hemoragie.
- aspiraia sngelui

Hemostaza:
Metode conservatorii
1. Lavajul gastric cu lichide alkaline pe sond cu dublu current cu bicarbonat de sodiu 40%o.
2. Administrare de hemostatice locale: pulbere de trombin, vasoconstrictoare,
3. Administrarea de hemostatice - tonice capilare - etamsilat, Venostat, reptilaze, Fitomenadion,
4. Vasopresina 5. Propranolul - prin scderea ntoarcerii venoase n special n circulaia portal este util n
hemoragiile produse de hipertensiunea portal
6. Somatostatinul - utilizat cu succes iniial n hds - prin hipertensiune portal
7. Antiacide : bismut subnitric, bicarbonatul de sodiu i srurilor de aluminiu, de obicei, se
utilizeaz combinaii ale acestora.
8. Blocani ai receptorilor H2 histaminergici.: cimetidina, ranetidina,
9. Inhibitori a pompei de protroni Omeprazol, administrat i.v. 40 mg la 12 ore apoi, dup
oprirea hemoragiei, se utilizeaz calea oral 40 mg la 12 ore.
10. Prostaglandinele - au efect citoprotector i antisecretor la nivelul mucoasei gastrice.
11. Sucralfatul - este o combinaie de hidroxid de aluminiu cu sucroz - are efect asupra
mucoasei gastrice unde crete PGE, absoarbe pepsin i protejeaz suprafeele ulcerate
12. Sondele de compresiune - utilizate pentru oprirea hemoragiei digestive superioare variceal,
nsa dup scoaterea sondei hemoragia se reia. Se utilizeaz: sonda Sengstaken-Blakemoore;
sonda Lincolu-Nachols; sonda Guevora. Sondele se menin 2-5 zile.
13. Hemostaza endoscopic in oprirea HDS. Ea poate fi mprit n 2 mari diviziuni:
- hemostaza endoscopic pentru hemoragii nevariceale;
- hemostaza endoscopic pentru hemoragii variceale.

Hemostaza endoscopic pentru H.D.S. nevariceale

Metodele de hemostaza sunt clasificate de Swin
a) Tehnici ce folosesc substane cu aciune vasoconstrictoare:
Prin injectare:- alcool absolut 0,2 ml ntre 3-4 puncte perilezional;
- polidocanol - 3-6 ml;
- adrenalina - sol. 1/10 000 1,5 ml + polidocanol 3-6 ml.
Prin pulverizare: - se pulverizeaz coagulante i antifibrinolitice:acid tromexamic.
b) Tehnici termale:
- fr contact tisular - acestea au ca effect coagularea prin deshidratarea peretelui i degradare
proteic. Se utilizeaz: LASER cu Argon i dYAG;
- cu contact tisular:
- electrocoagularea mono i bipolar;
- coagularea cu ultrasunete;
- tehnici LASER cu contact tisular prin pies ceramic intermediar.
c) Tehnici mecanice:
- clipsuri vasculare.
- echipament de sutur mecanic
Hemostaza endoscopic pentru hemoragii variceale
- Injectarea de substane sclerozante, moroat de sodiu 5%, glucoza hiperton, polidecanol, alcool
absolut, histoacryl. Injectarea se poate efectua: direct (intravariceal),
indirect (perivariceal) i mixt
- Vasopresina - administrat n perfuzie continua n doze de 0,40-0,70 U/min
- Somatostatina
- Nitroglicerin - administrat n perfuzie n doz de 12,5-50ug/min, realizeaz diminuarea
ntoarcerii venoase
- Metoclopramid 10 mg i.v. la 6 ore realizeaz modificare sfincterului esofagian
- Ligatura endoscopic - se identific endoscopic varicele, apoi se aplic 2-3 ligaturi elastice.
14. Hemostaza angiografic:
- perfuzia intraarterial de vasopresin;
- embolizarea vasului care sngereaz, inclusive al varicelor esofagiene cu ajutorul unor
substane introduse pe cateter. Se utilizeaz: gelfoom, ivalon, bucrilat;
- injectarea microsferelor;
- anastomozele porto-cave intrahepatice prin cateter transjugular
Hemostaza chirurgical se utilizeaza in:
- Hemoragii grave de la nceput, cnd se pierde rapid peste 30% din cantitatea total de snge;
- Hemoragii care nu se opresc prin tratament conservator(transfuzii>5 uniti)
- Hemoragii care se repet dup interval scurte;
- Hemoragii n care stabilitatea hemodinamic nu se obine sau se obine pentru o scurt durat;
- Hemoragii digestive aprute postoperator care nu se opresc prin mijloace conservatorii;
- Indicaii ce in de tarele organice ale bolnavului,
- Vrsta de peste 60 de ani.
Compensarea pierderilor se refer la: reechilibrarea volemic, hidro-electrolitic, acido-bazic i
combaterea azotemiei.
Se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic n ritm rapid. Se mai poate utiliza glucoza 5%, soluia
Ringer sau Ringer lactat, ultimele ajutnd la normalizarea echilibrului acido-bazic. Dac
bolnavul nu poate fi echilibrat hemodinarrtic se trece la: Dextran 40, Marisang. Acestea se

menin n vase circa 3-4 ore, ajutnd la obinerea i meninerea stabiliti hemodinamice.
Administrarea de lichide continu pn la normalizarea tensiunii arteriale, a presiunii venoase
centrale, normalizarea pulsului, diureza orar de peste 50 ml/or.
Exista situaii n care transfuzia sangvin are indicaii absolute :
- Hemoragiile grave de la nceput.
- Hemoragiile care se repet la
- Hemoragiile ce survin la anemici.
intervale scurte.
- Hemoragiile care nu se opresc sub
- Hemoragiile care survin la
tratament.
persoane cu tulburri de coagulare n
antecedente.

Gradele hemoragiei:
usoare , sub 500ml cu T.A. , puls normale; Ht=35%, Hb=9%
medie, 500-1500ml, T.A.>100mmHg, puls <100bpm, Ht=24-35; Hb=7-9g%
mare/ grava 1500-2000ml: T.A.=70-100mmHg, puls >120bpm, Ht<25%
masiva/ cataclismica > 2000ml: tulburari hemodinamice grave pana la colaps circulator
HDS prin ulcer gastro-duodenal- este cea mai frecventa cauza de HDS (30-50%), in pofida
reducerii incidentei bolii ulceroase. Complicatia hemoragica reprezinta principala indicatie de
interventie chirurgicala in boala ulceroasa, alaturi de perforatie si stenoza. Daca sangerarea este
produsa prin eroziunea unui vas din mucoasa sau submucoasa (cea mai frecventa situatie), atunci
sangerarea este oculta sau redusa cu hemostaza spontana. In eroziunea unei artere mari (artera
gastroduodenala in ulcerul duodenal sau o ramura a arterei gastrice stangi in ulcerul gastric)
determina o hemoragie mult mai severa.
Anamneza identifica un pacient cu ulcer cunoscut sau nu (HDS ca prima manifestare a
bolii ulceroase) precum si existenta unor factori favorizanti (perioada de reactivare a ulcerului,
ingestie de AINS, abateri alimentare, stres) Disparitia durerii ulceroase poate semnala aparitia
hemoragiei, datorita protejarii ulcerului de contactul cu aciditatea continutului gastric.
Endoscopia digestiva superioara stabileste sursa de sangerare, permite o evaluare
prognostica si acces ofera terapeutic direct la leziune. Stabilirea sursei de sangerare este esentiala
pentru diagnostic si in orientarea unei eventuale interventii chirurgicale. Ulcerele mai mari de 2
cm, ulcerele situate pe fata posterioara a bulbului duodenal si ulcerele gastrice au sansa de
hemostaza spontana mai redusa si risc de sangerare mare.
Evaluarea prognostica se bazeaza pe clasificarea Forrest:
Grad Ia: sangerare activa, pulsatila,
Grad Ib: sangerare activa, nepulsatila,
Grad IIa: vas vizibil in baza ulcerului, care nu sangereaza
Grad IIb: cheag aderent la ulcer,
Grad IIc: ulcer cu craterul brun-negru (coffee ground)
Grad III: ulcer curat, fara stigmate de sangerare,
Riscul de resangerare scade de la Forrest Ia catre Forrest III, ceea ce are importanta in dirijarea
tratamentului si monitorizarii.
HDS prin varice gastro-esofagiene reprezinta complicatia HTA portale din ciroza hepatica.
Anamneza identifica un pacient cu ciroza hepatica toxica virala, eventual episoade de
hemoragie digestiva, care la examenul clinic este icteric, cu ascita, edeme periferice,
encefalopatie hepatica, are stelute vasculare, eritem palmar, cap de meduza, hepatomegalie
splenomegalie, disparitia ciclului menstrual, hemoroizi .Riscul de sangerare depinde de:
Marimea varicelor
Aspect: subtierea peretelui- red wale sign: dunga rosie supradenivelata; cherry red spot:
pata rosie; hemocystic spot: proeminenta rosie, rotunda; toate acestea sunt zone de
minima rezistenta. Semnul white nipple prezenta pe suprafata varicelor a unui cheag
alb, semn al unei sangerari recente cu risc de recidiva
Gravitatea afectarii hepatice data de scorul Child-Turcotte-Pugh

Puncte
1

3
Necontrolata
Necontrolata
>3
< 2.8
>2.3

Encefalopatie
Fara
Controlata
Ascita
Fara
Controlata
Bilirubina(mg/dl)
<2
2-3
Albumina(g/dl)
>3,5
2.8-3.5
INR
<1.7
1.7- 2.3
Clasa A= 5-6 puncte; Clasa B=7-9puncte; Clasa C=10-15 puncte;
Endoscopia digestive superioara in urgenta este obligatorie in acest caz pt determinarea exacta a
sursei sangerarii, evaluarea intensitatii pierderii, efectuarea de hemostaza endoscopica, evaluarea
riscului de resangerare.
HDS prin sdr Mallory-Weiss- sursa hemoragiei sunt fisurile liniare axiale superficiale la nivelul
cardiei dup eforturi de vrstur. Pacientul relateaz vrsturi alimentare, dup care apare
hematemeza. Tardiv poate aprea si melen. Diagnosticul de certitudine este endoscopic.
HDS prin ulcer Dieulafoy - leziunea este reprezentat de o arteriol de calibru anormal de mare,
sinuoas din submucoas care determin eroziunea mucoasei si hemoragie prin expunerea la
mediul acid gastric. Localizarea este in primii 6cm, in jurul cardiei, dar a fost descris n ultima
perioad si la esofag, duoden, jejun, colon. Hemoragia este important datorit calibrului mare al
vasului. Clinic, pacienti far antecedente ulceroase prezint brusc hematemez (insoit sau nu
de melen) si semne de hemoragie acut. Sngerarea este adesea intermitent si leziunea este de
mici dimensiuni (2-5 mm), deci necesita endoscopii repetate sau explorri angiografice pentru a
localiza leziunea. Dac nu ,se marcheaza leziunea prin injectare de colorant care va facilita
localizarea in cursul chirurgiei. Dac se ajunge la interventie chirurgicala si nu se poate localiza
leziunea, riscul de repetare a hemoragiei este mare. Tratamentul conservator (inhibitori de pomp
de protoni, hemostatice) nu este eficient, deci prognosticul depinde in mare msur de
capacitatea de a localiza leziunea.
HDS prin gastrit asociat consumului de AINS sau stres (postoperator, post-traumatic, dup
arsuri grave ,,ulcere Curling'', la pacienti neurochirurgicali) apare ntr-un context care poate fi
identificat si in care trebuie s existe un grad de anticipare a posibilitii aparitiei hemoragiei.
Endoscopia stabileste diagnosticul care presupune tratament conservator.
HDS prin tumori- sangerarea este cronica, manifestatata prin anemie cronica; in stadia avansate
apar melena si hematemeza, asociate cu un sdr. de obstructive. Endoscopie cu biopsie pentru
diagnostic de certitudine.