56.

Peritonite acute generalizate: etiopatogenie, fiziopatologie, clasificare

=reacie inflamatorie a seroasei peritoneale, difuz (generalizata) sau localizat, de origine
infecioas sau nu.
Clasificare:
o dup calea de ptrundere: primitive(primare) i secundare;
o dup evoluie: acute i cronice;
o dup criteriu topografic: difuze (generalizate) sau localizate;
o dup natura agentului patogen: aseptice sau septice (specifice i nespecifice sau cu
flor comunitar i nosocomiale);
o dup aspectul exsudatului: seroase, fibrinoase i purulente
Peritonitele primare/ primitive
A. Peritonita bacteriana spontana la copiii cu sdr nefrotic
B. Peritonita bacteriana spontana la cirotic
C. Dializa peritoneala ambulatorie continua (CADP)
D. Peritonita granulomatoasa cu mycobacterium, histoplasma, strongiloides
Peritonitele secundare
A. Peritonite prin perforaie (supurate, acute)
1. Perforaia tractului gastrointestinal
2. Necroza peretelui intestinal
3. Peritonite dup translocaia bacterian
B. Peritonite postoperatorii
1. Dehiscena anastomozei
2. Dehiscena liniei de sutur
3. Bont insuficient
4. Alte cauze iatrogene de dehiscene
C. Peritonite post-traumatice
1. Peritonite dup traumatisme abdominale nchise
2. Peritonite dup traumatisme abdominale deschise
D. Iatrogene
E. Pelviperitonite
Peritonite teriare
A. Peritonite fr germeni patogeni
B. Peritonite cu pungi
C. Peritonite cu patogenitate sczut
Abcese intraabdominale
A. Abcese intraabdominale cu peritonita primar
B. Abcese intraabdominale cu peritonita secundar
C. Abcese intraabdominale cu peritonita teriar
Peritonitele primare sunt definite ca infecii bacteriene difuze(generalizate) n care este
pstrat integritatea tractusului gastrointestinal si survin n absena interveniilor chirurgicale
sau a traumatismelor.
Peritonitele secundare sunt datorate distrugerii tractului gastrointestinal, cnd n cultura
din lichidul peritoneal se identific multiplii germeni cu origine enteral.
Peritonitele teriale - la pacientii care nu au raspuns la antibioterapia specifica datorita
reducerii imunitii organismului.
Abcesele intraabdominale pot apare dup oricare dintre cele trei tipuri de peritonite i
reprezint localizarea peritoneal a infeciei.
Etiopatogenie:
In peritonita acut sunt implicate: : agresiunea asupra peritoneului, rspunsul local la
agresiune i rspunsul sistemic al organismului.

Agresiunea asupra peritoneului

Apariia unei peritonite presupune interaciunea a trei factori:
1. contaminare bacterian intraperitoneal
2. virulena crescute a agentului etiologic
3. slbirea mijloacelor de aprare.
Peritonita primara contaminare pe cale hematogen cu un singur agent etiologic, numita
peritonita spontana".
Peritonita secundara contaminare pe cale limfatic, prin contiguiate sau prin perforaie.
Peritonita teriara - sursa bacteriilor i toxinelor se afl n intestinul subire.
Gravitatea infeciei peritoneale depinde de caracterul comunitar sau nosocomial:
Caracteristicile germenilor izolai n peritonitele comunitare corespund, florei
organului lezat. Flora normal a esofagului, stomacului, duodenului i poriunea proximal a
intestinului subire este srac, iar flora intestinului terminal contine enterobacterii, enterococi
i germeni anaerobi; n stomac crete contaminarea n caz de hipoclorhidrie: tratamentului cu
anti-H2. Prelevrile preoperatorii au identificat frecvena crescut a E. coli i B. fragilis.
Peritonitele nozocomiale = peritonitele postoperatorii, peritonitele ce survin la
bolnavii spitalizai sau care au fost tratai cu antibiotice n lunile anterioare peritonitei; n
infeciile nozocomiale predomin bacteriile multirezistente. : E coli, enterococi, Klebsiela,
Enterobacter, Proteus, coci anaerobi, clostridii.
Raspunsul local la afectiune:
- endoteliul reactioneaza la metabolitii eliberati de tesuturi (NO produce vasodilataie=>
edem i moduleaza rspunsului nervos.
- reactii posibile : 1. Dirijarea bacteriilor in circulatie prin limfatice
2. bacterii fagocitate, atrase in cavitatea peritoneala
3. infectie localizata sub forma de abces
Raspuns sistemic:
- sindromul raspunsului inflamator sistemic : SIRS:
temperatura >38
frecventa respirator >20r/min
frecventa cardiaca >90 bpm
leucocitoza

- sepsis = SIRS + documentarea infectiei

- sepsis sever: + compromitere hemodinamica

- MODS= insuficienta multipla de organ

- CHAOS= soc CV + homeostazie + apoptoza + disfunctie organica+ supresie sist.

imunitar

Fiziopatologie:Peritonita poate fi initiata de stimuli nocivi ce produc lezare

mezoteliala sau endoteliala. Factorii de agresiune sunt reprezentati de:
flora microbiana cu calitatile sale de virulenta, viteza de inmultire, putere necrozata,
toxicitate (exotoxine, endotoxine);
produsi biologici: lichid gastric, bila, suc intestinal, suc pancreatic.
Reactiile peritoneului sunt de tip inflamator:
secretia seroleucocitara purulenta in prima faza insotita de edem, hiperemie si
infiltratie edemoasa a tuturor viscerelor, epiploanelor si mezourilor, secundar
inflamatiei peretelui intestinal apare ileusul dinamic.
exudat muco-septic in a doua faza, care are tendinta sa inchisteze secretia purulenta
din peritoneu in diverse loje: aderentele fibrinoase realizeaza ocluzie mecanica.

Rezultatele reaciei inflamatorii : creterea fluxului sangvin local i influxul masiv

lichidian (descrcri masive de histamin i bradikinin, PG E2 i LT C4) =>
acumulri intraperitoneale mai mari de 10 litri cu caracter de transsudat => fluidul
peritoneal devine exsudat (coninut proteic crescut: imunoglobuline, factori alexinici,
factori ai coagulrii, autacoide i citokine) => schimburile masive de la nivelul
spaiului III i pierderea de proteine plasmatice n peritoneu => oc hipovolemic.
Se adaug efectul vasodilatator al endotoxinelor => blocheaz vasoconstrictia , ceea
ce explic caracterele iniiale ale ocului septic - ocul iniial hiperdinamic, cald,
este urmat de epuizarea cordului, cu intrare n faza a doua, terminal, de oc
hipodinamic.
Factorii de gravitate in peritonita acuta difuza sunt: terenul biologic al bolnavului,
boala cauzala, agresivitatea florei microbiene si a produsilor patrunsi in peritoneu,
timpul scurs de la debutul peritonitei, starea de soctoxico-septic.
57. Peritonite acute generalizate primitive (primare difuze)
Etiopatogenie
Peritonitele primare sunt mai frecvente la copii sub 10 ani, mai ales pe teren
nefrotic.Calea de contaminare a cavitii peritoneale este hematogen, de la un focar
septic aflat la distan i pe cale natural (genital la femeie, cordonul ombilical la
nou-nscut).
Peritonitele acute primare
1. Apar n absena unui focar infecios ce ar putea contamina cavitatea peritoneal.
2. Pot aprea la orice vrst, dar sunt prevalente la copil, pe un teren nefrotic i la
adulii cu ciroz i ascit.
3. Clinic se manifest cu semne generale de infecie, iar local, cu distensie
abdominal, contractura este mai rar ntlnit dect aprarea muscular.
4. n majoritatea cazurilor sunt monomicrobiene.
5. Tratamentul peritonitelor primare se bazeaz pe antibiotic i nu pe chirurgie.
Peritonita primar la ciroticii cu ascit= infecie monomicrobiena cu E.coli. Normal
sngele din sistemul port este steril, iar dac bacteriile intestinale trec sunt fagocitate;
n ciroz, poriunea proximal a intestinului subire este colonizat, iar HTA portal
crete permeabilitatea peretelui intestinal i creste migrarea bacterian prin
translocare. Scurt-circuitarea sinusoidelor hepatice => trecerea n circulaia general a
bacteriilor => contaminarea nodulilor limfatici mezenterici i portali i a lichidului de
ascit. Pacienii cu ciroz i ascit infectat prezint febr, dureri abdominale i
aprare muscular, grea, vrsturi, diaree. Paraclinic au hipoproteinemie.
Diagnosticul este confirmat de aspectul lichidului peritoneal prin ecografie.
Peritonita primitiv asociat dializei peritoneale= Cea mai frecvent i
semnificativ complicaie asociat cu prezena permanent a cateterelor de dializ
peritoneal produs de flora cutanat (Staphylococcus aureus sau St. epidermidis)
Clinic sunt prezente simptome de peritonit (durere abdominal, aprare)
Paraclinic: - 100 leucocite/mm3 n dializatul peritoneal de aspect tulbure (cu PMN)
-prezena microorganismelor la coloraia Gram sau n mediul de cultur.
Tratamentul

- antibioticoterapie intraperitoneal instituit precoce continuat 7 zile de la ultima

cultur pozitiv: cefalosporine + aminoglicozide
- persistena peritonitei mai mult de 5 zile, infecia sever tegumentar la locul de
inserie a cateterului sau etiologia rar, greu remisiv, impun suprimarea cateterului.
58. Peritonite acute generalizate-difuze secundare. Tablou clinic. Diagnostic
pozitiv. Diagnostic diferential.
Tabloul clinic.
Semnele funcionale- Pot apare progresiv sau brusc.
Durerea:
Debutul
- debut brusc n plin stare de sntate aparent.
-debut progresiv, durere mic, apoi crete n intensitate, fr remisiuni => boal
inflamatorie a unui viscer abdominal => perforaie i peritonita. Sediul iniial al durerii
poate sugera diagnosticul etiologic, bolnavul arat cu degetul sediul perforaiei":
- debut n epigastru, violent i transfixiant=> ulcerul gastric sau duodenal
perforat.
- debut n hipocondrul drept => colecistita acute.
- debut in epigastru i periombilical, apoi n cadranul abdominal inferior drept
i, n final, durere difuz => peritonita apendicular
Intensitatea durerii variaz cu cauza.
- Brusc i sfietoare, ca o lovitur de pumnal" n epigastru=> perforaie gastrica sau
duodenala
- De intensitate crescnd, nsoit de vrsturi i febr => perforaia apendicular.
-De intensitate sczut, la o femeie cu suferina genital, cu febr, => peritonita
generalizat de cauz genital.
Iradiere n tot abdomenul sau la distan (n umrul drept, fosele
supraclaviculare si spaiul interscapulo-vertebral => inflamatia peritoneului
diafragmatic.)
Semne de acompaniament = este exacerbat de efort, de tuse, de inspiraia
profund, oblignd la atitudine antalgic.
Vrsturile sunt sunt inconstante i apar trziu. La nceput sunt alimentare, bilioase i
rar fecaloide. Vrsturile fecaloide apar n fazele avansate ale bolii i au prognostic
rezervat. Pot lipsi, ca n perforaiile stomacului i duodenului .
Oprirea tranzitului pentru materii i gaze este inconstant. Unele peritonite, ca cea
pneumonococic sau streptococic pot debuta prin diaree, semn cu valoare
diagnostic.
Sughiul este inconstant.
Semnele generale
Temperatura ridicat 38-39C, fie de la nceput sau tardive. Lipsa concordanei
ntre temperatur i puls este un semn de mare gravitate (crus medicorum").
Pulsul este rapid i concordant cu febr: tahicardia este un semn de gravitate
Dispneea i respiraia superficial de tip costal superior traduce insuficiena
respiratorie.
Icterul survine tardiv n evoluia peritonitelor fiind datorat insuficienei hepatice .

Acestor semne li se adaug semnele ocului, mai evidente n formele toxice: paloare,
transpiraii reci, tahicardie, puls rapid, tensiune arterial sczut.
Starea general se altereaz n raport cu vechimea peritonitei.
-la mobilizare bolnav cu trunchiul flectat i o mna pe abdomen;
-bolnav in decubit dorsal cu atitudine antalgic n coco de puc";
-bolnav obligat s tueasc, acuz dureri abdominale i duce mna spre locul durerii.
Apare faciesul peritoneal hipocratic: nas ascuit, ochi nfundai, tmple teite, urechi
reci i
contractate, lobii urechilor ndeprtai, pielea frunii uscat, ntins.
Semnele fizice
Inspecia: peretelui abdominal imobil, retractat. La nceput, imobilitatea este limitat
n regiunea de debut, iar mai trziu se generalizeaz. Alteori, exist numai o reducere a
amplitudinii micrilor abdomenului n respiratie cu inspiraie profund imposibil.
Palparea : aprare muscular reflexa i contractura muscular permanent,
neprovocat.
Aprarea muscular = debutul iritaiei peritoneale i este localizat sau
generalizat. Aprarea muscular poate fi nvins printr-o palpare blnd i progresiv,
spre deosebire de contractura muscular care este permanent i invincibil.
Contractura reprezinta contractura musculara neprovocata prin atingerea.
Prezint patru caractere: dureroas, tonic, permanent i invincibil. Ea d senzaia
de abdomen de lemn". Dispare n fazele finale ale peritonitei cnd este nlocuit de
balonare, din cauza ileusului paralitic. Intensitatea orienteaza etiologia:
- puternic, abdomen de lemn" => perforaia ulcerului gastric sau duodenal.
- mai puin net => perforaia posterioar a ulcerului, peritonitele astenice(in perforaii
tifice) , perforaiile la bolnavii hemoragici sau ocai.
- puin vizibil la bolnavii cu tonus muscular sczut sau cu reflectivitate sczut
(copiii i btrnii i imunosupresaii).
- poate fi mascat de folosirea opiaceelor sau a antibioticelor.
- poate exista n lipsa leziunilor peritoneale => afeciuni inflamatorii pleuro-pulmonare
bazale la copii, contuzii i plgi toracice, leziuni ale ultimelor ase nervi intercostali.
Diverse manevre pot evidenia, prin palpare, iritaia peritoneului. Decompresiunea
brusc a peretelui abdominal, dup o palpare progresiv, poate fi dureroas (semnul
Blumberg).
Contractura abdominal se asociaz cu hiperstezia cutanat (Dieulafoy) rspuns
paradoxal al peretelui abdominal la un excitant minimal i cu abolirea reflexelor
cutanate abdominale.
Percuia abdominal poate fi dureroas n dreptul focarului de infecie (semnul
clopoelului" Mandel).
-Dispariia matitii prehepatice => pneumoperitoneul (perforaia unui viscer cavitar).
-Existena matitii pe flancuri =>revrsatul de lichid n peritoneu
Auscultaia este neconcludent n fazele de debut, iar n stadiile avansate se deceleaz
linitea abdominal", consecin a ileusului dinamic.
Tueul rectal sau vaginal evideniaz sensibilitatea dureroas a fundului de sac
Douglas (iptul Douglas-ului") care bombeaz i este fluctuent.
Ex paraclinic: leucocitoza cu cresterea markerilor inflamatori: VSH, fibrinogen,
CRP;
Diagnostic pozitiv:

o
o
o
o
o
o
o

o
o
o
o
o
o
o

Tabloul clinic asociaz dureri abdominale, vrsturi, oprirea tranzitului intestinal.

Examenul fizic deceleaz contractura abdominal i durea vie a fundului de sac
Douglas la tueul rectal. Tabloul evident impune intervenia chirurgical de urgen,.
Diagnosticul este dificil n formele fruste, unde lipsete contractura.
Diagnosticul clinic este i mai dificil n formele astenice ale peritonitei, forma
ntlnit la vrstnici, imunodepresai; n aceste forme semnalele locale trec pe planul
doi, sindromul septic general fiind pe primul plan.
Examen paraclinic
- RX - indic existena pneumoperitoneului in domurile diafragmatice => perforaie
- Ecografia evidentiaza colecia lichidian intraperitoneal (locuri in care se
acumuleaza lichid: 1. Sac Douglas; 2. Punct Morrison; 3. Punct subhepatic),
-CT aduce date suplimentare prin aprecierea tractului digestiv i a coleciei
intraperitoneale
Diagnostic diferential:
1. Afectiuni intraabdominale:
pancreatita acuta
salpingita acuta
colica biliara
colica renala
gastroenterite- durere precedata de diaree
infarct splenic- durere in hipocondrul stang, baza hemitoracelui stg si umarul stg
infarct renal- durere lombara violenta
2. Afectiuni extraabdominale:
pneumonie bazala- durere in cadranele superioare ale abdomenului, raluri creptitante
IMA postero-bazal- durere epigastrica, modificari EKG, enzimatice
Hematom in teaca muschilor drepti abdominali posttraumatic sau la anticoagulati
Abcesul pelvissubperitoneal- durere hipogastrica, retentive de urina;
Insuficienta suprarenala acuta
Criza gastrica tabetica: durere periombilicala, anizocorie, semnul Argyl Robertson
Febra familiala mediteraneana- afectiune genetica cu durere abdominala paroxistica
precedata de febra, dureri toracice, tahicardie, tahipnee
59. Peritonita acuta generalizata/ difuza: Forme clinice. Evolutie. Tratament.
Forme clinice:
Perforaia ulcerului gastric sau duodenal
Peritonitele biliare
Peritonit prin apendicita acut:

1. peritonit acut purulent d'emblee";

2. peritonit n doi timpi;

3. peritonit n trei timpi.

Peritonitele difuze produse prin perforaia intestinului subire.
Peritonit difuz prin perforaia colonului
Peritonitele difuze prin necroza visceral,
Peritonitele post-traumatice
Peritonite difuze iatrogene
Peritonitele de origine ginecologic

Evolutie:In lipsa unui tratament chirurgical adecvat, care sa indice cauza care a
declansat peritonita, evolutia este fatala dupa un interval de 6-10 zile, cu fenomene de
colaps cardio-vascular ireversibile.

Tratament:
1. Punerea in repaus a tubului digestiv

- oprirea alimentatiei orale

- aspiratie nazo-gastrica
2. Reechilibrare hidro-electrolitica

- corectarea hipovolemiei, cu normalizare puls, TA, diureza

- suplimentare cu oxigen sau IOT cu ventilatie mecanica (asistata sau

controlata)

- corectarea acidozei si a tulburarilor electrolitice in fc de ionograma

- antisecretorii gastrice sau antiacide pentru preventia ulcerelor de stress

- suport renal, vasoactiv si metabolic continuu

3. Antibioticoterapie

- initierea tratamentului inainte de izolarea germenilor; atb cu spectru larg

( optim = cefalosporina gen III si metronidazol, imipenem sau clindamicina )

- realizarea unei concentratii tisulare bactericide a atb

4. Eliminarea sursei de contaminare bacteriana

- sutura perforatiei sau rezectia organului perforat ( ex : sutura unui

ulcer perforat, ablatia apendicelui, a colecistului )

- in cazul fistulelor digestive de natura neoplazica, traumatic sau

postoperatorie se practica o interventie radical ablativa pana in tesut sanatos sau
interventie conservatorie cu punerea in repaus a segm digestiv afectat = stomii
temporare.
5. Reducerea inoculului bacterian

- Debridare peritoneala : indepartarea tesutului fibrinos, necrotic

- Lavaj peritoneal abundant

- Drenajul cav peritoneale

Tratamentul se incheie prin sutura peretelui abdominal in fc de extensia si gravitatea
peritonitei; in cazul in care peretele este contaminat, se evita sutura etansa.
Variante: - plan total cu fire rare

- sutura musculoaponevrotica, fire de asteptare la piele

- laparostomie, cu sutura unei plase sintetice sau a unui fermoar permite

reinspectia sau lavajul.

60. Peritonite acute localizate. Anatomie patologica. Diagnostic. Tratament

Peritonitele acute localizate sunt procese inflamatorii localizate intr-o parte a
cavitatii peritoneale.
Anatomie patologica
Abcesul prezint un perete i un coninut. '
Aspectul macroscopic al peretelui difer n funcie de vechime

- La nceput peretele coleciei este format de organele vecine, repliurile peritoneale

aglutinate, de neoformaie. Aderenele pot fi desfcute prin traciune sau digital.
- Mai trziu, peretele se organizeaz fibroplastic devenind dur i cu att mai gros cu
ct colecia este mai veche, aderent la organele vecine, prezentnd pericolul ruperii
viscerelor
interesate cnd se tenteaz disecia.
Coninutul este format din puroi lu sau granulos, cu resturi de esuturi distruse.
Caracterul puroiului- aspect, consisten, culoare, bogie n fibrin, este n funcie de
flora microbian.
Clinic: Semnele locale i Sistemice de inflamaie.
- durerea abdominal de intensitate medie
- aprare muscular n regiunea n care se afl colecia.
Palpare: mas difuz datorit aderenelor omentumului, a anselor intestinale i altor
viscere. Semne sistemice: febra peste 38, anorexie, alterarea strii generale,
hiperleucocitoza.
Paraclinic
Investigaiile izotopice cu Technetiu99m combin cercetarea ficatului, splinei i a
pulmonului i localizeaz abcesul. Galium administrat i.v., se fixeaz pe membrana
polimorfonuclearelor i localizeaz abcesul intraperitoneal.
Ecografic : hipoecogenitate, imaginea tipic este rotunda sau elipsoidal. Descrierea
ecografic : grosimea peretelui, ecogenitate, ntrirea acesteia acustic i la haloul
periferic.
CTul evideniaz fazele evolutive.
Puncia exploratory eco-ghidat permite diagnosticul i drenajul abcesului.
Topografie:
Peritonite de etaj superior: abcese subfrenice
Peritonitele etajului mijlociu: plastron apendicular
Peritonitele etajului inferior: colectiile fundului de sac Douglas
Diagnosticul se precizeaza pe baza examenului clinic, radiologic, ecografic, ct si

punctie

Tratamentul consta in drenajul chirurgical sau manevre de radiologie interventionala

in cazul absceselor subfrenice.

61. Abcesul subfrenic.

Peritonita acut localizat n etajul abdominal superior (abces subfrenic).
Abcesul subfrenic definete colecia situat n spaiul supramezocolic ntre diafragm,
n sus, i mezocolonul transvers, n jos. Acest spaiu subdiafragmatic este mprit de
ctre ficat ntr-un spaiu suprahepatic i altul subhepatic.

- Spaiul suprahepatic este mprit de ligamentul falciform n spaiul drept i

spaiul stng. Spaiul subfrenic stng este situat ntre lobul stng hepatic, fundusul
gastric i splin i mai este numit i spaiul gastro-freno-splenic. El comunic cu
spaiul suprahepatic stng.

- Spaiul subhepatic este mprit,de ligamentul rotund n spaiul drept i spaiul

stng.

Spaiul subhepatic stng este mprit n dou, n spaiu posterior sau

bursa omental, n spatele stomacului i marele epiploon, i altul anterior,

spaiul subhepatic anterior situat supramezocolic ntre stomac, micul epiploon

i peretele abdominal anterior .
Aceste spaii comunic ntre ele i cu cavitate peritoneal => posibilitatea difuzrii
infeciei.
1. SPAIUL SUPRAHEPATIC DREPT

- Superior - Diafragm

- Stnga - Ligament
falciform

- Inferior - Faa superioar

Dreapta
Perete
lob drept
abdominal

- Posterior - Ligament

coronar

2. SPAIUL SUPRAHEPATIC STNG

- Dreapta - ligament falciform

- Stnga - ligament triunghiular stng

3. SPAIUL SUBFRENIC STNG (gastro-freno-splenic)

- Superior - Diafragm

- Anterior - Splina

- Posterior - Rinichi stng

4. SPAIUL SUBHEPATIC DREPT

- Superior - Faa inferioar lob drept hepatic

- Inferior - Flexura colic dreapt i mezocolon transvers

- Medial - Duoden, ligament hepato-duodenal (comunic cu bursa omental

prin hiatus Winslow)
5. SPAIUL SUBHEPATIC POSTERIOR (bursa omental)

- Anterior - Stomac i mic epiploon

- Superior - Faa inferioar a ficatului

6. SPAIUL SUBHEPATIC ANTERIOR

- Posterior - Stomac, mic epiploon

- Anterior - Perete abdominal anterior

Abcesul subfrenic poate fi:

- primar, pe cale hematogen,

- secundar diseminrii primare intraperitoneale, a scderii rezistenei

organismului gazd. Apare frecvent dup diverse intervenii chirurgicale.
Clinica abcesului subfrenic. Progresiv se instaleaz semnele sindromului de
supuraie profund i apar semnele de localizare ale abcesului.
Abcesul interhepato-diafragmatic cu evoluie superioar poate fi suspectat dac se
agraveaz
semnele proprii bolii de vecintate care este la originea abcesului.
In antecedente exist o intervenie recent chirurgical, ulcer perforat tratat prin
aspiraie, apendicita ectopic, boli hepatice biliare.
Apar semnele supuraiei profunde: facies teros, nasul ascuit, slbit, astenic, anorexie,
limba sabural, tulburri de tranzit scderea diurezei, febr 38-39C, frisoane,
tahicardie, hiperleucocitoz, hemocultura negativ.
Semnele toracice sunt: polipnee superficial, sughi i dureri pe traiectul nervului
frenic.
Examenul fizic:
- Inspecie: imobilizarea bazei toracelui, edem parietal, distanarea spaiilor
intercostale.
- percuie: dureri la comprimarea toracelui, deplasarea organelor (coborrea matitii
hepatice la dreapta, ridicarea matitii cardiace i dispariia sonoritii gastrice la
stnga, matitate la baza hemitoracelui, zona timpanic n prezena gazelor.)
- Auscultaia: abolirea murmurului vezicular, sau in piopneumotoraxul, suflulul
amorfic.
Examen paraclinic
Puncia exploratorie este periculoas, poate infecta cavitatea pleural. La
nceput vine lichid serocitrin, dac este pleurezie sero-fibrinoas, i dac puncia este
profund, apare puroiul (semnul lui Scheurlein). Semnul celor dou ace: unul introdus

mai superficial, i al doilea mai jos i mai profund se comport diferit cu micrile
respiratorii: n inspiraie, acul de jos, din abces, se deplaseaz n sus i pe el curge
puroi, n timp ce n expiraie se deplaseaz caudal, iar pe acul cranial, din pleur, se
scurge lichid.
Examenul radiologic: Hemidiafragmul este ridicat, apar reacii microbiene la
baz i uneori atelectazie (Fleischner) i deplasarea organelor. Singurul semn evocator
de abces este prezena gazului extraluminal.
Examenul digestiv, cu administrare de Gastrografin, poate arta deplasarea
stomacului spe dreapta, n abcesul subfrenic, prezena gazului extraluminal i fistula
digestiv.
Ecografia i CT permit puncia exploratorie, dar i drenajul terapeutic.
Diagnostic diferential cu: pleurezie, pneumonie, abces pulmonar, tuberculoz.
Evoluia n lipsa tratamentului, se face spre complicaii, adesea mortale.
Complicaiile pot fi locale: piopneumotorax, gangrena pulmonar, fistule bronice,
deschidere n alte organe, sau pot fi complicaii generale septicemice.
Abcesul subfrenic stng este rar i survine mai ales dup splenectomie. Se manifest
prin
simptomatologie toracic de partea stng asociat sindromului febril.
Radiografic: poate arta stomacul spre dreapta.
Abcesul subhepatic cu evoluie anterioar are o evoluie mai mult abdominal, cu
dureri abdominale difuze, continui i un sindrom de supuraie profund.
Anamneza confirm o intervenie chirurgical recent, ulcer perforat tratat prin
aspiraie, apendicita ectopic sau o boal hepato-biliar.
Diagnosticul se pune pe baza existenei aprrii musculare dureroase, fr
contracie adevrat i a matitii dureroase.
Diagnostic diferential cu abcesul ficatului, colecistita, i afeciunile
supramezocolice.
Abcesul bursei omentale. Examenele paraclinice pot aduce date orientative, dar, de
multe ori, este diagnosticat intraoperator.