Obra Social:

N Afiliado:

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD:
Tiene alguna enfermedad que requiera peridicamente tratamiento o control mdico?:
S
NO
Cul?:
Durante los ltimos tres aosfue internado alguna vez?:
S
NO
Por qu?:
TIENE ALGN TIPO DE ALERGIA?
En caso afirmativo, describa sus manifestaciones:
La alergia se debe a:
TRATAMIENTOS:
Recibe tratamiento mdico?: S
Quirrgicos: S

NO

NO

NO
No sabe

Recibe tratamiento permanente?:S

NO

Especifique:

Edad:

Tipo de Ciruga:

Presenta alguna limitacin fsica?: S

Aclaracin:

NO

NO LLENAR
LOS PADRES

Otros problemas de salud:

VACUNAS OBLIGATORIAS: Tomando en cuenta el Calendario de Vacunacin y la Gua de Salud N 2,

de acuerdo a su cumplimiento: VACUNACIN: COMPLETA
INCOMPLETA
SIN DATOS
En caso de ser incompleta o sin datos se debe realizar consulta mdica
DETERMINACIN DE: Talla (en centmetros):
/
/
Fecha de la Determinacin:

Peso:

Kgrs. (con 1 dcimo)

SI EL ALUMNO TIENE ALGN PROBLEMA DE SALUD EN LA ESCUELA :

Recurrir a:

Institucin:

Mdico:

Familiar:

Domicilio:

Telfono:

Apellido/s:

Nombres:

Domicilio:

Telfono:

Apellido/s:
Domicilio:

Nombres:
Telfono:

ACTUALIZACIONES:
Fecha:

Fecha:

Anual: S
Describa los cambios de salud del alumno:

NO

Hay cambios? S

NO

Anual: S

NO

Hay cambios? S

NO

NO

Hay cambios? S

NO

Describa los cambios de salud del alumno:

Fecha:
/
/
Anual: S
Describa los cambios de salud del alumno:

Solicito la inclusin de mi hijo/a o tutelado/a en el siguiente Servicio Alimentario:

DMC:
Desayuno /
Merienda
Completa

Copa de
Leche
Simple

Copa de Comedor
Leche
Simple y
Reforzada DMC
Simple

Comedor Comedor
Comedor
Simple y Simple y
Simple,
Copa de Copa de DMC y Copa
Leche
Leche
de Leche
Simple
Doble
Simple

Comedor Comedor
Doble y Doble, DMC
Copa de y Copa de
Leche
Leche
Doble
Simple

Prestaciones
vlidas para nivel
Post Primario

Simple
Doble
Completa

Incorporar Constancia de Restriccin Judicial para retirar al nio de la escuela.

La totalidad de los datos e informacin suministrada por quien suscribe la presente tiene carcter de Declaracin Jurada.
El abajo firmante se compromete a comunicar al establecimiento cualquier modificacin de los datos suministrados en forma
inmediata y de manera fehaciente.

Fecha de Inscripcin:
Firma del responsable

Firma del Director

Aclaracin