Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie (ADHD) la copil (IV)

01.09.2007, 01:00
Afisari 4,617

Articol preluat din Revista Romana de Pediatrie pentru sectiunea EMC pediatrie, luna septembrie 2007.
Dr. Mirela Iancu, Spitalul Clinic de Copii Dr. Victor Gomoiu, Bucuresti
| partea I | partea II | partea III | partea IV |

III. Recomandarile Academiei Americane de Pediatrie privind evaluarea copilului scolar cu ADHD (2001)
ADHD este cea mai obisnuita afectiune neurocomportamentala a copilariei. Este una dintre cele mai frecvente afect
poate ntlni pediatrul. Grija pentru documentarea corecta a comportamentelor, a tulburarilor de nvatare si a altor
coexistente asigura evaluarea corespunzatoare si comprehensiva a copilului. Scopul acestui articol este de a trece
bazate pe dovezi pentru ADHD si implicatiile lor clinice. Recomandarile practice ale Academiei Americane de Pediatr
evaluarea si diagnosticarea copiilor scolari cu ADHD ofera medicilor de familie si pediatrilor o baza stiintifica pentru
probleme de comportament si nvatare.

Academia Americana de Pediatrie (AAP), n asociatie cu Academia Americana de Psihiatrie pentru Copil si A
au formulat n 2001 un ghid practic de recomandari pentru diagnosticul si evaluarea copilului scolar cu ADH
acestui ghid practic, autorii s-au condus dupa 4 principii:
1. abordarea multidisciplinara, care a inclus medici de familie, specialisti pediatri, psihologi si educatori;
2. focalizare pe metode specifice de evaluare si diagnostic n cabinetul medicilor din teritoriu;
3. folosirea celor mai bune dovezi disponibile (din studii controlate, randomizate, cnd au fost disponibile);
4. aplicarea recomandarilor care ar ameliora practica primara.

O evaluare detaliata poate constitui o provocare pentru medicul de familie, care mai nti afla dificultat ile co
rutina la cabinet.

Aceasta vizita ofera timp pentru a asculta ngrijorarea si plngerile parintilor, pentru a le explica necesitatea u
si modul n care se vor obtine urmatoarele date. O abordare sistematica a diagnosticului poate ajuta medicul s
evaluari comprehensive care ar parea eficienta, sa scrie o reteta si sa monitorizeze progresul la o vizita ulterio

Parintii si profesorii trebuie sa nteleaga ca o evaluare completa si ngrijita va necesita cteva vizite la cabine
testari speciale sau consultat ii. Acestia accepta mai bine amnarea tratamentului imediat daca medicul arata c
comportamentele care i ngrijoreaza, prezinta o implicare serioasa n a face ce e mai bine pentru copil si exp
evaluari necesare unui diagnostic corect pentru problemele copilului.
Recomandarea 1

Medicii trebuie sa initieze evaluarea ADHD la copilul cu vrsta ntre 6-12 ani care prezinta tulburari de atent
impulsivitate, achizitii teoretice slabe sau probleme de comportament. Chiar daca simptomele centrale ale AD
evaluarea va avea loc chiar daca plngerile parintilor se refera doar la probleme de comportament sau rezulta
considera ca screening-ul pentru simptomele de baza ale ADHD trebuie facut cu ocazia unor vizite anterioare
si recomanda unele ntrebari utile:

1. Cum se descurca copilul dumneavoastra la scoala?

2. Ati remarcat, dumneavoastra sau profesorii, vreo problema legata de nvatare?
3. Copilul dumneavoastra este fericit la scoala?

4. Sunteti ngrijorat de vreo problema de comportament la scoala, acasa sau cnd copilul dumneavoastra se jo
5. Copilul dumneavoastra are probleme legate de rezolvarea temelor n clasa sau acasa?

Unii clinicieni considera util un chestionar cu aceste ntrebari, oferit parintilor nainte de vizita de evaluare. A
clinic. Pentru a ob- tine mai multe date de la parinti sunt utile materiale de popularizare (postere, fluturasi, ca
asteptare.
Recomandarea 2

Diagnosticul de ADHD impune ca un copil sa ntruneasca criteriile DSM-IV. Una dintre partile importante al
diagnosticare este aceea cnd medicul trebuie sa ntrebe parintii sau sa i puna pe acestia sa verifice o lista cu
similare pe care un copil scolar poate sa le aiba, dar fara sa i determine probleme n activitatea de zi cu zi, AA
PC (for primary care). Comportamentele trebuie sa ntruneasca criteriile aditionale legate de frecventa, durat
aparitie ca si gradul alterarii functionalitatii. Atunci cnd simptomele apar ca raspuns la o schimbare survenit
(nentelegeri ntre parinti, divort, stress economic, mutarea familiei, o noua scoala, o boala la un membru al f
la un abuz sau neglijare sau n primele stadii ale unei boli (encefalopatie posttraumatica, convulsii tip absenta
dobndita) sau cnd simptomele sunt explicate de alte diagnostice comportamentale (tulburari anxioase, de a
posttraumatic), pot dura de obicei

Evaluarea gradului de afectare a functionalitatii n cabinetul medical se bazeaza n principal pe judecata clinic
despre achizitiile teoretice, performantele de la scoala, abilitatile familiale si sociale, functionalitatea n indep
parerea de sine, activitatile din timpul liber si autongrijirea. Un exemplu de ntrebare utila ar fi: Considerati
hiperactivitatea lui l fac sa aiba rezultate slabe la scoala sau probleme sociale?
Recomandarea 3

Evaluarea ADHD impune date direct de la parinti sau persoane care au grija de copil. AAP recomanda utiliza
evaluare pentru ADHD si nu pe cele care efectueaza screening-ul pentru multiple probleme comportamentale
Acestea din urma sunt utile n alte scopuri. Medicii trebuie sa documenteze comportamentele specifice pe car
n fisa medicala a copilului.
n acest scop se folosesc mai multe modalitati de obtinere a informatiilor:
1.
2.
3.
4.

scale comportamentale pentru parinti, specifice pentru ADHD;

pe lnga acestea, se pot folosi ntrebari deschise ca: Care sunt ngrijorarile dumneavoastra cu privire la com
la scoala n situatii sociale?;
ntrebari focalizate asupra comportamentelor specifice;
traditionalul interviu clinic cu copilul si parintele (separat si mpreuna) este o sursa bogata de informatii. De
compara copilul cu un grup normat, unii clinicieni prefera interviul clinic.

n SUA exista trusa AAP care contine o scala specifica pentru comportamentul ADHD si o scala pentru afecti
(psihologice, de nvatare si stress-uri din mediu) care pot fi copiate de medici la cabinet si folosite.

Recomandarea 4

Evaluarea ADHD impune date obtinute direct (AAP recomanda contact direct) de la profesori sau alti profesi
observa copilul n clasa.
Ghidul practic recomanda:
1. relatare verbala;
2. telefon direct greu de realizat n conditiile unui cabinet medical aglomerat, desi alti clinicieni l prefera;

3. relatare scrisa are avantajul ca aduce date despre comportamentul particular al copilului, stilul de nvatat,
clasa;

4. scale de evaluare care, ca si la parinti, este bine sa fie specifice pentru ADHD, n timp ce scalele mai globa
si specifice, nu trebuie folosite n acest scop. Aceste scale evalueaza toate cele 18 comportamente.

Majoritatea profesorilor sunt entuziasti cnd sunt rugati sa comenteze cteva ntrebari despre copil. Exemplu
profesorului: Spuneti-mi cte ceva despre din clasa dumneavoastra. Spuneti-mi despre stilul sau de nvat
Unul sau doua paragrafe sunt suficiente.
AAP ofera si un exemplu de relatare scrisa despre un baiat n vrsta de 7 ani.

Billy este un copil n continua miscare, indiferent daca este asezat, n timpul predarii sau lucrului n clasa, s
fug de la un factor de distragere la altul si deseori si exprima propriile gnduri. Uneori va recurge la rezolv
ceea ce nseamna ca va trebui sa o refaca, proces care nu i place. Billy nu poate sta linistit sa-si faca treaba
va ridica, va sta pe marginea scaunului n timpul lucrului. Pe lnga acestea, Billy atinge tot timpul obiecte si
de odihna nu poate sta linistit fara sa se miste sau sa atinga obiecte din jur; continua sa se miste constant n

Billy e capabil sa-si aminteasca conexiuni de simboluri sau sunete si ncepe sa descifreze cuvinte. Poate sa s
desenelor folosite. Are mai multe dificultati de pronuntare atunci cnd nu se folosesc indicatii vizuale. Abilita
matematica sunt bune pentru denumiri, formare de grupuri si numarat. Din ariile lui cele mai slabe fac parte
numerelor.

Ocazional pot aparea diferente ntre raportarile parintilor si ale profesorilor (din cauza tolerantei individuale,
conditiilor de mediu sau limitarii capacitatii de observatie individuala), moment n care se recomanda sa se fo
surse de informare (listele de comportamente, relatarile profesorilor si interviul clinic cu parintele si copilul).

Daca incertitudinea persista se poate da un telefon la profesor sau se cauta o alta sursa de informatii (antrenor
Recomandarea 5

Evaluarea copilului cu ADHD trebuie sa includa evaluarea pentru afectiuni coexistente. Aceasta se refera la d
specifice cu simptome care mimeaza sau se asociaza cu ADHD (tabelul 1). Afectiunile coexistente includ tulb
comportament, tulburari mentale si alte afectiuni medicale. Cel mai des, la copilul cu ADHD se ntlnesc tulb
tulburarile de nvatare. ntr-o 1/3 dintre cazurile de ADHD se ntlnesc cel putin una din aceste afectiuni.

Acest screening se poate face pe mai multe cai:

1. interviu cu parintele si copilul
2. ntrebari screening specifice (*)
3. chestionare validate:
- CBCL(Child Behaviour Checklist)
- BASC (Behaviour Assessment System for Children)
- Connors Global Problem Index
4. scale de autoevaluare pentru afectiuni comorbide:
- R-CMAS (Revised Childrens Manifest Anxiety Scale)

CDI (Childrens Depression Inventory).

Desi pediatrul de la cabinet poate sa nu efectueze o evaluare completa pentru afectiuni coexistente, semnalele
prezenta lor trebuie identificate dupa o evaluare initiala pentru ADHD. Ocazional, e greu de spus daca tipul d
reflectarea unei afectiuni mentale (de exemplu ODD, tulburari anxioase) sau face parte din ADHD.

n general, cnd comportamentul are o intensitate usoara spre moderata si apare n situatii specifice, face part

Comportamentul moderat spre sever, care este mai pervaziv, este asociat mai probabil cu una dintre afectiuni
descopera o tulburare mentala coexistenta se recomanda consult la un psiholog clinician pediatru. La fel se re
unei diferente ntre abilitatile si achizitiile copilului, care indica o tulburare de nvatare; psihologul trebuie sa
problema performantelor scolare se datoreaza ADHD sau tulburarii de nva- tare.

n SUA, n ambele tulburari coexistente descrise, legislatia recunoaste dreptul copilului la o evaluare corespu
(Individuals with Disabilities Education Act). Decizia ndrumarii copilului va fi luata pe baza evaluarii n det
medical. Medicii din teritoriu nu trebuie sa se simta depasiti de evaluarea pentru afectiunile coexistente.
Folosind ntrebarile screening focalizate se vor evalua n mod adecvat tulburarile de nvatare sau mentale. n
copilului pentru o evaluare ulterioara se bazeaza pe severitatea si gradul afectarii.
Recomandarea 6

Nu se indica folosirea de rutina a altor teste n stabilirea diagnosticului de ADHD. AAP recomanda un exame
includa determinarea acuitatii vizuale, audiograma, masurarea taliei, a greutatii, a perimetrului cranian si a TA
neurologic trebuie sa includa semne neurologice de focar sau semne de hipertensiune intracraniana. Trebuie c
dismorfice si, de asemenea, sa se observe trasaturile de baza ale ADHD (neatentia, hiperactivitatea si impulsi
vizitei la cabinet, desi majoritatea copiilor nu le prezinta n mod evident n acele momente.

Numerosi pediatri vor include sarcini neurodevelopmentale n examinarea lor, desi nu sunt cerute pentru un d
Acestea evalueaza o serie de componente ale functionalitatii neurologice asociate cu nvatarea si atentia. Util
oferirea unor date despre posibile tulburari de nvatare, probleme motorii sau de limbaj si n impunerea unui
poate evidentia comportamente specifice ADHD. Exemple de teste de acest fel sunt oferite de AAP, alaturi de
de acestea:
1. Rugati copilul sa scrie o propozitie.
Exprimare n scris si controlul motor grafic
2. Rugati copilul sa va vorbeasca despre un film sau desen animat vazut recent.
Exprimare orala, memorie, secventializare
3. Rugati copilul sa citeasca un paragraf corespunzator vrstei.
Fluenta cititului
4. Cititi copilului un paragraf si rugati-l sa va faca un rezumat.
ntelegerea (comprehensiunea) propozitiilor si fluenta exprimarii
5. Rugati copilul sa copieze o figura geometrica sau faceti testul deseneaza o persoana.
Abilitatile motorii fine si vizuo-spatiale
6. Rugati copilul sa repete o serie de numere alese la ntmplare [cel putin (vrsta 1) de la 5 la 10 ani].

Memoria de scurta durata si secventialitatea

7. Rugati copilul sa execute o sarcina complexa (mai multi pasi) n ordinea data [(vrsta 1) sarcina de la 5 l
Comprehensiunea propozitiei si sintaxa
8. Rugati copilul sa faca o propozitie din 3-4 cuvinte.
Semantica, fluenta exprimarii si sintaxa

Exista baterii neurodevelopmentale perfectionate si mai amanuntite care impun nsa o vizita mai lunga la med
de rutina la un cabinet medical.

AAP recomanda sa se puna copilul sa-si deseneze familia n activitate (kinetic family drawing) si sa raspunda
Povesteste-mi despre desen. Ce se ntmpla acolo? Unde este? (de exemplu, o persoana care lipseste), ap
parintelui posibilitatea de a comenta desenul.

Problema timpului disponibil pentru o asemenea evaluare a fost ndelung dezbatuta. O singura vizita la medic
10-15 minute, nu este suficienta pentru a afla comportamentul copilului la scoala, acasa si fata de colegi. Din
elaborat cteva strategii aplicabile n practica clinica ce permit un model de evaluare a copilului pentru ADHD
1.
2.

3.

4.
5.

Alegeti o persoana din personalul cabinetului medical pentru a coordona informatiile si instrui parintii care s
ADHD. Aceasta persoana poate fi o asistenta medicala.
Cnd un parinte solicita o evaluare, coordonatorul l informeaza pe acesta despre tipul informatiilor necesar
copilului. n acest moment, se trimit prin posta o lista de verificat comportamentele pentru parinte si profes
cum sa obtina informatiile de la profesor. Poate fi inclusa si rugamintea catre profesor pentru o relatare n sc
scala de evaluare pentru profesor. Setul AAP include un model de scrisoare pentru profesor, n care se descr
informatii. De asemenea, parintele poate fi rugat sa obtina copii ale testelor standard ale achizitiilor copilulu
din temele copilului la scoala. Unii clinicieni au elaborat modele de istoric cu ntrebari deschise pentru a fi co
nainte de prima prezentare la medic. Aceasta permite medicului sa treaca n revista raspunsurile nainte de
ca majoritatea timpului poate fi folosit pentru clarificarea unor probleme n loc de a face istoricul.
Aranjati ca vizita initiala sa dureze cel putin 20 de minute. Este util mai mult timp dar, din pacate, greu de r
de minute se considera ca o evaluare pe larg pentru majoritatea copiilor va dura 3 asemenea vizite. Nu va g
afectiune cronica care necesita achizitionare de date suficiente de la copil, parinti si profesor. O alternativa l
ar fi 2 vizite de 30 de minute.
Folositi interviul clinic si o lista standard de verificat comportamentele pentru a obtine informatii n mod org
veti asigura ca prezenta si intensitatea criteriilor DSM-IV pentru ADHD este certa. n setul AAP pentru ADHD
evaluare pentru parinti si profesori utila pentru ghidarea interviului.
Pe perioada procesului de evaluare n 3 vizite, ncurajati coordonatorul sa ia legatura cu parintele si sa ntre
la ntrebari, sa descopere eventuale bariere n cooperarea cu profesorul sau personalul din scoli sau sa ajute
urmatoare.

Ghidul practic al AAP ofera medicilor pediatri o baza stiintifica pentru evaluarea copilului cu probleme de co
nvatare.
BIBLIOGRAFIE

1. Accardo P A rational approach to the medical assessment of the child with attention deficit/hyperactivity
North Am, 1999, 46, 845-856.

2. American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed Revised
American Psychiatric Association.

3. Barrickman L Disruptive behavioural disorders. Pediatr Clin North Am, 2003, 50, 1005-1011.

4. Biederman J, Faraone SV, Monuteaux MC et al Growth deficits and attention-deficit/hyperactivity dis

impact of gender, development and treatment. Pediatrics, 2003, 111, 554-563.

5. Blondis TA Motor disorders and attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am, 1999, 4

6. Chervin RD, Hedger Archbold K, Dillon JE et al Inattention, hyperactivity and symptoms of sleep-dis
Pediatrics, 2001, 108, 883-892.

7. Conners CK Clinical use of rating scales in diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity dis
North Am, 1999, 46, 857-870.

8. Fletcher JM, Shaywitz SE, Shaywitz BA Comorbidity of learning and attention disorders. Pediatr Clin
885-897.

9. Gerring JP, Brady KD, Chen A et al Premorbid prevalence of ADHD and development of secondary A
injury. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998, 37, 647-654.

10. Greydanus DE, Patel DR, Pratt HD Behavioural pediatrics, part II. Pediatr Clin North Am, 2003, 50,

11. Greydanus DE, Pratt HD, Sloane MA et al Attention-deficit/ hyperactivity disorder in children and ad
interventions for a complex costly clinical conundrum. Pediatr Clin North Am, 2003, 50, 1049-1092.

12. Guevara J, Lozano P, Wickizer T et al Utilization and cost of health care services for children with at
deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 2001, 108, 71-78.

13. Hudziak J, Heath AC, Madden PF et al Latent class and factor analysis of DSM-IV ADHD. J Am Aca
Psychiatry, 1998, 37, 848-857.

14. Iancu M, Popescu V, Dragomir D et al Probleme de diagnostic ntr-un caz de convulsii recurente. Pos
de Pediatrie, Iasi, 2000 (vezi carte rezumate).

15. Iancu M, Popescu V, Dragomir D et al ADHD si afectiuni comorbide. Poster, Congres National de Pe
(vezi carte rezumate).

16. Leibson CL, Katusic SK, Barbaresi WJ et al Use and costs of medical care for children and adolesce
attention-deficit/hyperactivity disorder. JAMA, 2001, 285 (1), 60-66.

17. Mercugliano M What is attention-deficit/hyperactivity disorder? Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 831

18. Morgan AM Diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in the office. Pediatr Clin North Am,
19. Neuman RJ, Todd RD, Heath AC et al Evaluation of ADHD typology in three contrasting samples. J
Adolesc Psychiatry, 1999, 38, 25-33.

20. Nopoulos P, Brg S, Castellenos FX et al Developmental brain anomalies in children with attention-def
disorder. Journal of Child Neurology, 2000, 15, 102-108.

21. Popescu V Copilul cu sindrom THADA (ADHD). In: Popescu V (ed): Algoritm diagnostic si terapeutic
Bucuresti, Ed. Amaltea, 2003, 40, 464-467.

22. Popescu V Copilul cu tulburari hiperkinetice si deficit de atentie (sindromul THADA). Viata Medicala,

23. Popescu V Copilul cu tulburari hiperkinetice si deficit de atentie (sindromul THADA sau ADHD). Ped
217-222.

24. Reiff MI, Stein MT Attention-deficit/hyperactivity disorder evaluation and diagnosis. A practical appro
Pediatr Clin North Am, 2003, 50, 1019-1048.

25. Smucker WD, Hedayat M Evaluation and treatment of ADHD. American Family Physician, 2001, 64,

26. Spencer T, Biederman J, Wilens T Attention-deficit/hyperactivity disorder and comorbidity. Pediatr C

46, 915-927.

27. Sprich S, Biederman J, Harding Crawfort M et al Adoptive and biological families of children and a
ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000, 39, 48-55.

28. Sunohara GA, Roberts W, Malone M et al Linkage of the Dopamine D4 receptor gene and attentiondisorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000, 39, 1537-1542.

29. Todd RD Genetics of childhood disorders: XXI. ADHD, Part 5: A behavioural genetic perspective. J Am
Psychiatry, 2000, 39, 1571-1573.

30. Willoughby MT, Curran PJ, Costello EJ et al Implications of early versus late onset of attentio-defic
disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000, 39, 1512-1519.

31. Wozniak J, Harding Crawfort M, Biederman J et al Antecedents and complications of trauma in boy
Acad Child Adolesc Psychiatry, 1999, 38, 48-55.