Sunteți pe pagina 1din 102

CURS OBSTRETC A

OBSTETRICA SI NURSINGUL IN OBSTETRICA


DEF: Obstetrica este o specialitate medical care
se ocup cu fiziologia i patologia sarcinii i a naterii,
respectiv de tratamentul femeii i a pruncului n perioada
pre-natal, natal i post-natal.

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ORGANELOR


GENITALE FEMININE
1. Orgaenele genitale externe (vulva)
Totalitatea organelor genitale externe alcatuiesc
vulva, care este compusa din urmatoarele formatiuni :
labiile mari ;
labiile mici ;
vestibulul ;
himenul ;
glandele Bartholin ;
clitorisul.

Tot aici se afla si formatiunea anatomica numita


muntele lui Venus.

ORGANELE GENITALE LA FEMEIE


1.1 Muntele lui Venus numit si muntele pubian, este
o regiune anatomica situata deasupra simfizei pubiene,
acoperita cu par si avand sub tegument un strat mai
abundent de grasime.
Perii pubieni se termina in partea superioara dupa o
linie orizontala (sistem pilos feminin). Este o zona cu o
sensibilitate crescuta ce ii confera un caracter erigen.

1.2 Formatiunile labilare : sunt plici tegumentare ce


delimitea za despicatura vulvara. In functie de dimensiuni
se delimiteaza labiile mari si labiile mici.
Labiile (labiile mari) sunt 2 cute tegumentare avand
o forma ovoida alungita, acoperite cu par pe fata lor
externa, fata lor interna are aspect de mucoasa si prezinta
numeroase glande sebacee care secreta smegma vuivara.
La femeia nupilara (care nu a nascut) labiile mari sunt
aplicate una pe alta, ascunzand restul organelor genitale
externe si sunt indepartate delimitand o usoara crapatura
vulvara la femeia care a nascut. Labiile mari se unesc la
cele doua extremitati formand o comisura anterioara si alta
posterioara. Comisura anterioara se continua cu muntele
lui Venus ; cea poaterioara este mai aparenta decat prima si
este cunoscuta sub numele de furculita.
Labiile mici sunt doua repliuri cutanate cu aspect de
mucoasa, care sunt situate in interioarul labiilor mari, fiind
acoperite in mare parte de acestea. Anterior ele se unesc
sub clitoris formand fraul clitoridian, iar pe fata dorsala a
clitorisului formeaza capisonul sau preputul clitoridian ;
posterior labiile mici se pierd treptat in labiile mari.
Vestibulul vulvar este delimitat de clitoris, labiile mici
si orificiul extern al uretrei (meatul). Este o regiune de
forma triunghiulara in care se deschid uretra si canalele
glandelor Skene.
Himenul este un sept membraniform care inchide
intrarea in vagin. Prezinta un orificiu a carui forma poate

fi : inelara, cribiforma (ciuruit), semilunara. Prin orificiul


himenului se scurge in afara sangele menstrual. La primul
raport sexual himenul se rupe in mai multe locuri, dand
nastere dupa cicatrizare la carunculii himenali ; ia nastere,
rupturile se accentueaza si mai mult, lasand cateva resturi
numite carancul mirtiformi.
Glandele Bartholin, in numar de doua, sunt situate la
baza labiilor mari, de fiecare parte cate una. Fiecare glanda
are un canal excretor care trece prin baza labiilor mici si al
carui orificiu extern se deschide in santul dintre labii si
himen, santul nimfo-himenal. Rolul glandei este de a
secreta un lichid filant care lubrifiaza organele genitale
externe.
1.3 Organele erectile ale vulvei, prin structura si
functionalitatea lor, participa la crearea unei senzatii
placute si realizarea actului sexual. Sunt reprezentate de
clitoris corpusculii tactili speciali ai labiilor mici
(corpusculi ai voluptatii) si bulbii vestibulari. Fac parte din
zonele erogene ale femeii. Clitorisul este un organ impar,
median, cu structura erectila omoloaga corpilor cavernos ai
penisului, situat in partea anterioara a vulvei, inapoia
comisurii anterioare a labiilor. Lungimea sa este in general
de 5-7 centimetri ; 2-3 pentru radacina, 2-3 pentru corp si 1
centimetru pentru gland. In hermafroditism clitorisul poate
simula un penis. Ca structura, el este format din doi corpi
cavernosi, cu volum redus, inveliti intr-o membrana fibroelastica. Din cele trei parti componente, la exterior se
reliefeaza numai o parte a corpului si a glandului, fiind in

legatura cu ramul osos si ischionuf prin "crus" sau radacina


sa. Corpul mai mic este ascuns intre labiile mari, iar
glandul clitorisului este un mic tubercul de 0,5 centimetri,
rotund, avand in structura sa tesut erectil spongios si foarte
senzitiv. Pe dinaintea acestuia, labiile mici se unesc
formand preputul clitoridian. In structura sa se gasesc
cateva glande sebacee care fabrica smegma clitoridiana.
Corpusculii voluptatii au fost mentionati anterior la
deschiderea labiilor mici in structura carora se afla.
Bulbii vestibulului - denimure data de Kobelta - sunt
organe erectile imperfect dezvoltate, situate pe partile
laterale ale deschiderii vaginului in baza labiilor mici,
reprezentand formatiuni analoage cu corpul spongios al
uretrei de la barbat. Au o lungime de aproximativ 4
centimetri si 1-2 centimetri latime. Cei doi bulbi se unesc
pe dinaintea uretrei prin extremitatile lor anterioare, luand
aspectul general de potcoava cu concavitatea spre exterior.
Extremitatile lor posterioare, mai volumioase,
contribuie in erectie, alaturi de muschiul constrictor al
vaginului, la ingustarea ostului vaginal si exprimarea
glandelor Bartholin. Tesutul erectil ce intra in constitutia
acestora este legat de cel al clitorisului, explicandu-se
astfel senzatia erotica provocata prin atingere.
Din punct de vedere fiziologic, vulva in totalitate
protejeaza actul mictiunii, labiile dirijand jetul urinar. In
actul sexual labiile constituie o prelungire a canalului
vaginal. Vulva poate avea mai multe pozitii : anterioara, la

~80% din femei ; verticala, vulva fiind vizibila in


intregime ; posterioara, aceasta fiind ascunsa intre coapse.
2. Organele genitale interne

Organele genitale interne cuprind :


vaginul ;
uterul ;
tuba ;
uterina ;
ovarul
intre care exista o stransa corelatie fiziologica. Ele
ocupa cea mai mare parte a pelvisului (micul bazin),
strabatand perineul, pana la vulva.

2.1 Vaginul este un organ cavitar care se intinde de la


colul uterin la vulva. Lungimea sa este variabila intre 7 si 9
centimetri.
Peritoneul este
o
seroasa
intraabdominala.
(Peritoneul parietal captuseste cavitatea peritoneala in care
se afla organele abdominale pelviene. Partea de jos a
acestei cavitati se numeste fund de sac Douglas situat intre
vagin (anterior) si rect (posterior) ; peritoneul visceral
acopera fiecare viscer intraabdominal, este aderent la
viscerul respectiv

si datorita lui organele pot aluneca unul pe celalalt.


Peretele vaginal este constituit din trei tunici :
a. tunica externa, formata din tesut conjunctiv ;
b. tunica medie musculara, formata din fibre
musculare netede
dispuse in doua planuri : unul extern, cu fibrele
orientate longitudinal si altu intern, cu fibrele
orientate circular ;

c. tunica interna sau mucoasa vaginului este acoperita


de un epiteliu pavimentos.
Mucoasa vaginala nu contine glande, secretia
provenind din glandele colului ; ea se continua cu mucoasa
vulvara la exterior si mucoasa uterina la nivelul orificiului
extern al colului. Secretia vaginala are o reactie acida,
continand acid lactic. Epiteliul mucoasei contine glicogen,
care sub influenta bacililor Doderiein (bacili saprofiti ai
vaginului), se transforma in acid lactic. Reactia acida
constituie un mijloc de protectie impotriva infectiilor.)
FUNCTIILE: Vaginul este un conduct extensibil si
elastic care face legatura intre organele genitale interne si
externe. Prin el, spermatozoizii, depusi in timpul actului
sexual patrund in uter si in trompe si tot prin el se scurg
afara secretiile uterine si sangele menstrual ; de asemenea
serveste drept canal de trecere a fatului in timpul nasterii.
2.2 Uterul. Este un organ musculos, cavitar,
nepereche, asezat in mijlocul bazinului mic, intre vezica si
rect. Are rolul (functia de)de a primi in cavitatea sa ovulul
fecundat, sa-l protejeze, sa-l nutreasca in timpul dezvoltarii
sale si sa-l elimine la exterior cand a ajuns la maturitate.
Uterul are forma de para, extremitatea superioara mai lata
din care pleaca trompele uterine se numeste corpul uterin,
iar cealalta inferioara mai stramta se numeste colul uterin
(cervix). Intre corp si col se gaseste o portiune numita istm.
Uterul este turtit dinainte-inapoi si prezinta prin urmare
doua fete, una anterioara, numita vezicala, fiindca este in

raport cu vezica urinara si separata de aceasta prin fundul


de sac vezico-uterin si una posterioara in raport cu rectul
de care o separa fundul de sac recto-uterin. Are de
asemenea doua margini laterale - una dreapta, alta stanga la nivelul carora circula arterele uterine.

Dimensiunile uterului la femeia care nu a nascut


(nupilara) sunt de 18 centimetri lungime, 4 centimetri
latime si 2-2,5 centimetri grosime ; la multipare, uterul are
8-9 centimetri lungime, 5-6 centimetri latime si 3
centimetri grosime.
In timpul gestatiei, uterul creste in volum, caudal este
oprit in expansiunea sa de planseul muscular pelvin. Dar
uterul poate deveni organ abdominal nu numai in cursul
sarcinii ci si datorita unor tumori uterine (fibrom, cancer)
cand poate creste in volum cranio-caudal, transversal,

putand determina tulburari prin compresiunea organelor


vecine (vezica urinara, uretera).
Clasic uterul negravid are urmatoarele portiuni de sus
in jos :
Fundul uterului - partea craniala a uterului, mai
inalta, ce prezinta dinainte inapoi insertia celor doua tube
uterine, ligamentele utero-ovariene ligamente rotunde.
Corpul uterin - usor turtit anteroposterior cu o fata
ventrala plana (fata vezicala si o fata dorsala - fata
intestinala).
Istmul uterin: este partea care in sarcina desparte
corpul de colul uterin.Deschis in a doua jumatate a sarcinii
sub denumirea 'segment', resprezinta un reper important in
efectuarea inciziei operatiei cezariene. Colul uterin este
lung de aproximativ 3 centimetri; el se subimparte in doua
subportiuni: una superioara, supravaginala si alta caudala,
proeminand in vagin, reprezentand partea vaginala a
colului. Cavitatea uterina este mai larga in partea
superioara, reducandu-se spre col, unde da nastere
canalului cervical ce comunica cu vaginul. El comunica cu
vaginul prin orificiul uterin extern punctiform la virgine si
transversal cu margini neregulate citiceale la multipare.
a. la virgine ;
b. la secundipare ;
c. la multipare.

10

Uterul primeste si fixeaza blastocistul in endometrul


(ovoimplantatia)
transformat
estrogeno-progestativ ;
asigura hranirea si dezvoltarea oului lipsit de rezerve
nutritive in cele 9 luni (280 zile) de gestatie.
2.3 Tubele uterine (salpinga, trompa), in numar de
doua, cate una de fiecare parte a uterului, sunt conducte in
forma de trompeta ce se intind intre uter si ovar.
Ele conduc ovulul capatat spre uter, adapostesc
intalnirea garnetului feminin (ovulul) cu cel masculin
(spermatizoidul) si permite fecundarea in treimea
exterioara a sa (a uneia dintre ele). Fiecare tuba
are lungimea de 10-12 centimetri. Descriptiv prezinta patru
parti: interstitiala (in peretele uterin), istmica (3-4
centimetri), ampulara de 7-8 centimetri si pavilionara in
forma de palnie cu fimbrii de 1,5-2 centimetri.
Tuba prezinta doua orificii : unul uterin, cu
deschidere in cavitatea uterina in dreptul fundului uterin si
altul abdominal, in mijlocul pavilionului tubei, cu
deschiderea in cavitatea abdominala.
Pavilionul tubei prezinta mai multe franjuri, dintre
care unul mai mare, care asigura legatura intre ovar si
pavilionul tubei. Pavilionul tubei cupleaza ovulul de la
suprafata ovarului. Uneori, anormal nodarea oului se face
in afara uterului, in tube, pe ovar, peritoneu sau ansele
intestinale, dand nastere sarcinii ectopice sau extrauterine.
Obstructia tubei constituie o cauza de sterilitate.

11

2.4 Ovarele sunt glande perechi, cu dubla


functie excretorie (gametogeno, de producere a celulelor
germinate feminine-ovulul). Ele determina caracterele
sexuale principale si secundare ale femeii si au rol deosebit
in constructia endocrina a acesteia. Sunt situate in
interiorul abdomenului, in cavitatea pelvina, de o parte si
de alta a uterului in retrouterin.
Congenital, ovarele se dezvolta in regiunea lombara si
coboara in bazin. Ele pot sa nu coboare, determinand o
situatie ectopica, sau pot cobori mai mult ajungand in
canalul inghinal sau labiile mari.
Au forma ovoida, cu lungime de 3-5 centimetri,
latime 3 centimetri, grosime 1-2 centimetri, greutate de 6-8
g, culoare alb-galbui, consistenta elastica. In general de
marimea unei migdale verzi, volumul lor variaza cu varsta
(pubertate, adolescenta, senescenta) si cu starea fiziologica
(preovulatie, ovulatie, sarcina). Pe suprafata ovarelor
exista mici vezicule cu dimensiuni ce variaza de la o
gamalie de ac la o cireasa. Ele sunt foliculii ovarieni, De
Graf.
Fiecare ovar contine la nastere aproximativ 400.000
de foliculi din care, pe parcursul activitatii ovariene, se vor
matura doar 300-400 foliculi primari ce vor ajunge sa fie
ovulati, restul degenereaza. Dezvoltarea foliculului si a
ovarului se face sub influenta foliculostimulinei (FSH)
produsa de hipofiza.
Fecundatia

12

-este procesul de contopire a celulei sexuale masculine cu


ceea feminina in urma caruia rezulta oul sau zigotul.Are
loc in treimea externa a trompei de unde migreaza in,mod
normal, catre cavitatea uterina.
Migratia
-reprezinta deplasarea zigotului catre cavitatea uterine
datorita curentului prdus de cilii vibratilii ai mucoasei
tubare si a contractiilor peristaltice ale trompei.Ajunge in
uter dupa 8 12 zile unde ramane un timp liber,apoi se
fixeaza.
Fenomenul are loc concomitent cu procesul de
segmentatie, astfel ca zigotul ajunge in cavitatea uterina in
faza de BLASTOCIST.

Fenomenul de migratie are loc datorita:


- peristalticii trompei;
- miscarii cililor epiteliului tubar;
- curentului lichidian;

13

- secretia de prostaglandina si de histamina induce


modificari
vasomotorii si ale tonusului trompei.
Migratia zigotului dureaza 5 zile
faza I are loc in portiunea ampulara a trompei;
faza II de BLASTOMER are loc in portiunea
istmica
In ziua a 6-a, in faza de blastocist oul patrunde in cavitatea
uterina
-OVOIMPLANTATIA - consta in fixarea oului in
cavitate de obicei in zona fundului uterin si are loc in mai
multe faze:faza pregatitoare implantatia si placentatia.
Ovoimplantatia consta in totalitatea proceselor biologice
care contribuie la penetrarea si fixarea blastocistului in
endometrul transformat decidualiform sub influenta
hormonilor steroizi sexuali.
Reprezinta totalitatea fenomenelor de la stadiul de ou
liber in cavitatea uterina pana la fixarea oului in
endometru cu stabilirea primelor conexiuni embriomaterne.
NIDATIA
-Reprezinta simpla cuibarire a oului in endometru. Ea
incepe in ziua a 6-a de la fecundatie si este incheiata in

14

ziua 12-13.nidatia are loc la nivelul SITUSULUI


NIDATIONAL
Glandele mamare sunt in mod normal organe
pereche prezentand la exterior areola mamara, in centrul
acesteia gasindu-se mamelonul. Greutatea lor variaza in
functie de starea lor functionala : la nastere au greutatea de
5 g, la adulte 200 g, iar la femeile ce alapteaza aproximativ
500 g. greutatea ca si forma celor doi sani sunt inegale.
Mamelele sunt in numar de doua, exceptionale
existand si mamele supranumerare (polimastie), sau pot
lipsi mamelonul (atelie).
La suprafata intalnim mamelonul, situat in centru,
inconjurat de areola de 3-5 cm diametru, roza la blonde sau
mai inchisa la brune. Pe suprafata areolei se gasesc
tuberculii Morgagni, glande sebacee care in

15

MAMELA - aspect interior si sectiune - sarcina, isi


maresc volumul, luand denumirea de tuberculi
Motogomery.
Mamelonul este o proeminenta cilindrica sau conica,
cu varful rotunjit si baza latita. La virgine el poate sa nu fie
reliefat, in timp ce la femeia ce alapteaza poate ajunge la 2

16

cm. De forma variabila, turtit, invaginat, ombilicat sau


despicat, prezinta la suprafata sa 15-20 pori galactofori
prin care se deschid canalele galactofore in numar de 1525. Fiecare canal galactofor aduna secretia unui lob
glandular, inainte de a ajunge la mamelon, canalul prezinta
o dilatatie - sinusul lactifer - in care se acumuleaza laptele
in intervalul celor doua alaptari. Structurat glanda este
formata din 15-20 lobi, fiecare lob fiind alcatuit la randul
sau din lobuli, rar acestia din acini glandulari. Secretia
laptelui apare la 2-5 zile dupa nastere, ea putand fi
stimulata sau inhibata la nevoie.
4. Notiuni privind anatomia bazinului osos si
partilor moi
Filiera pelvi-genitala este reprezentata de ansamblul
elementelor materne, strabatute de fat in timpul nasterii.
Este alcatuita din parii osoase (bazinul osos) si parti moi
(bazin moale). Bazinul osos este format prin unirea celor
doua oase coxale (ilion, ischion si pubis) cu sacrul si
coccisul.
Solidarizarea acestora se face prin doua articulatii
sacro-iliace, sinfiza pubiana si ligamente sacro-sciatice
(sacro-spinos si sacro-tuberal).
Bazinul osos este format din bazinul mare si bazinul
mic.
Bazinul osos - bazinul mare este delimitat de fata
interna a aripilor osoase ilace, care formeaza fosele iliace.

17

Sustine organele abdominale si dirijeaza fatul spre bazinul


mic. Are o importanta mai redusa din punct de vedere
obstetrical.
Bazinul mic se mai numeste si bazin obstetrical. Are o
poarta de intrare - stramtoarea superioara - o poarta de
iesire - stramtoarea inferioara - intre ele existand excavatia
si stramtoarea mijlocie.
Stramtoarea superioara este un contur osos delimitat
de : promontoriu, marginile si fata anterioara a aripioarelor
sacrului, linia denumita, eminenta iliopectinee, marginea
superioara a ramurii orizontale a pubeului si simfiza
pubiana.
Cele mai tari diametre ale stramtorii superioare sunt
cele transversale si cele oblice, in care sunt orientate, in
timpul coborarii, diametrele mari ale craniului fetal.
Stramtoarea inferioara este iesirea din excavatie sau
din bazinul osos.
Bazinul moale.
Bazinul osos este acoperit pe suprafata sa interna de o
serie de muschi, dintre care cei mai importanti in timpul
nasterii sunt muschii ridicatori anali. Ei formeaza un fel de
palnie cu cavitatea in sus. Se insera pe partea mijlocie a
excavatiei pelviene si prezinta o despicatura mediana,
transversata de uretra, vagin si portiunea terminala a
intestinului gros. Acesti muschi inchid in jos bazinul osos,

18

constituind partea cea mai profunda a bazinului moale,


numita planseul pelvian.
Planul superficial al bazinului moale, este numit si
planseul perineal si este format dintr-o serie de muschi
mici, acoperiti de teci aponevrotice de tesut grasos si piele.
Bazinul moale este continuarea bazinului osos,
formand impreuna cu el un canal osteo-fibros in partea
superioara si musculo-aponevrotic in partea inferioara.
Bazinul moale se lasa destins in timpul nasterii permitand
trecerea fatului catre orificiul vulvar, care este partea
terminala a canalului pelvigenital.
Articulatiile bazinului ramolindu-se in timpul sarcinii,
permit miscari ale oaselor, care duc la marirea diferitelor
diametre ale bazinului.
Prin diverse pozitii in care este pusa gravida, se obtin
mariri ale diametrelor stramtorii superioare sau a celei
inferioare.
Modificari in timpul sarcinii
In timpul perioadei de sarcina, o femeie poate observa si
singura o serie de modificari survenite in organismul ei,
care o pot ajuta sa inteleaga sau sa depisteze unele
probleme.
- poate observa inaltimea fundului uterin, pentru a aprecia
dezvoltarea sarcinii in timp. Palparea se face cu o mana,
avand contact intim intre fata palmara si abdomen. Se va

19

simti o portiune ovoidala,care reprezinta partea superioara


a uterului.
Astfel la:
- 3 luni se va palpa inaltimea fundului uterin la nivelul
simfizei pubiene(care delimiteaza abdomenul in partea
inferioara);
- 4 luni- aceste ajunge la jumatatea distantei dintre simfiza
pubianasi ombilic (buric);
- 5 luni- la nivelul ombilicului;
- 6 luni - la 2 cm de ombilic;
- 7 luni - la jumatatea distantei dintre ombilic si apendicele
xifoid(care delimiteaza sternul in partea inferioara);
- 8 luni- la nivelul apendicelui xifoid;
- 9 luni - la 2 cm sub apendicele xifoid;
- sarcinii primele miscari fetale-miscari passive ale fatului
(balonarea) dupa saptamana 16-18-a
-miscarile active ale fatului
palpabile dupa 18 saptamani; percepute la 4 luni si
jumatate pentru o primigesta (prima sarcina deaceasta
varsta) si la 4 luni pentru o multipara (a nascut cel putin
odata).
- tulburari digestive - greturi varsaturi, modificari ale
gustuluisi apetitului, secretie salivara crescuta, pirozis
(usturime in capulpieptului=epigastru), constipatia;
- neuropsihice - iritanilitate, emotivitate crescuta, labilitate

20

psihica;
- urinare- polakiurie (urineaza de multe ori pe zi);
- senzatia de gonflare generala;
- tensiune mamara si marirea sanilor;
- crestere in grautate 1,5-2 kilograme pe luna (10-12
kilograme pe toatadurata sarcinii);
- aparitia edemelor mai ales la nivelul membrelor
inferioare;
- modificari la nivelul pielii - pigmentare crescuta la
nivelulmameloanelor, vulvei, anusului si liniei albe (care
este verticala,in jumatatea abdomenului);
- aparitia vergeturilor (cute liniare de culloare violacee ce
apar ina doua jumatate a sarcinii, si care dupa nastere
devin alba.
Modificari importante mai apar si la nivelul sistemului
endocrin,organelor genitale, metabolismului bazal,
mineral, glucidic, proteic,lipidic, acido bazic, circulatiei,
respiratiei, coagularea sangelui silactatia, deci peste tot in
organism.
Sunt cunoscute poftele anormale si dorintele neasteptate
pentru anumite mancaruri si bauturi, ca si o capriciozitate
mai mare. Adesea apar:cresterea afectivitatii,
irascibilitatea, oscilatii de dispozitie (euforiesau depresie

21

usoara), refuzul de a stabili noi contacte, iar apoi dinnou


sociabilitate. In general, in aceasta perioada se accentueaza
uneletrasaturi de caracter, care pe parcurs se pot estompa
sau sterge cu desavarsire. dr. Magdalena Pasarica.
Semne si simptome in sarcina normala
"Oare sunt insarcinata?" "Care sunt simptomele unei
sarcini?" "Cum pot sti daca am ramas insarcinata?"
Simptomele de sarcina sunt diferite de la femeie la femeie
si de la sarcina la sarcina, in functie de multe caracteristici,
dar cu siguranta unul dintre cele mai intalnite semne care
prevestesc venirea pe lume a bebelusului este intarzierea
sau lipsa menstruatiei, moment cand femeia incepe sa fie
atenta si la celelalte simptome de sarcina.
Intelegerea semnelor si simptomelor sarcinii este foarte
importanta deoarece fiecare simptom poate fi corelat si cu
o anumita afectiune medicala. La unele femei o parte din
simptomele sarcinii pot fi observa-te chiar si la doar o
saptamana de la conceptie.
Cele mai frecvente simptome de sarcina
1. Intarzierea sau disparitia menstruatiei
Lipsa sau intarzierea menstruatiei este un simptom de
sarcina care pune cel mai repede femeia pe ganduri si deci
se intreaba daca a ramas insarcinat. Daca ai ramas
insarcinata urmatoarea menstruatie nu ar mai trebui sa
apara, dar retine ca exista situatii in care au mai existat
scurgeri, mai ales in primele 3-4 luni, scurgeri care pot fi

22

confundate cu menstruatia, dar aceste scurgeri dureaza mai


putin decat in cazul unei menstruatii obisnuite.
Alte cauze ale intarzierii menstruatiei: pierderea sau
cresterea brusca in greutate, oboseala, probleme
hormonale, tensiune, un tratament medicamentos, anumite
afectiuni, stres sau alaptarea in cazul femeilor care au
devenit deja mamici.
2. Greata sau raul de dimineata
Daca dintr-o data esti prea sensibila la orice mancare si
diminetile le petreci cu asemenea probleme, poate e
momentul sa te intrebi daca nu cumva esti insarcinata. Greturile matinale si voma apar in mare parte
dimineata, dar nu numai atunci.
Greturile de dimineata, sunt foarte cunoscute ca semne de
sarcina si apar aproximativ in saptamanile 2-8 de la
conceptie, la unele femei mai norocoase este posibil sa nu
aiba aceste stari de greata deloc, iar la alte femei
insarcinate se resimt aceste neplacu-te senzatii pe toata
perioada sarcinii.
Alte cauze posibile alte greturilor de dimineata:
intoxicatia alimentara, stres, deranjamente ale sistemului
digestiv.
3. Sangerari sau alte scurgeri vaginale
La putine femei pot aparea cantitati mici de scurgeri
rosiatice, poate aparea in momentul in care oul fertilizat
incepe sa patrunda in captuseala uterului, la aproximativ 6
zile de la conceptie, acest lucru putand fi resimtit si prin
asa-numitele crampe abdominale. Totusi, daca aceste
simptome sunt insotite si de durere, este recomandabil sa-ti

23

consulti medicul imediat deoarece acesta poate fi un semn


de sarcina ectopica (extrauterina).
De asemenea alte scurgeri vaginale pot aparea si datorita
faptului ca cervixul sufera o serie de modificari mecanice
si fiziologice in scopul de a secreta mucusul care va proteja
fatul pe perioada sarcinii. Este foarte important ca aceste
secretii sa fie inodore si sa nu creeze disconfort la nivelul
aparatului genital. In caz contrar, pot semnala infectii
vaginale si astfel, necesita un consult de specialitate.
Alte cauze ale scurgerilor vaginale pot fi menstruatia
actuala, menstruatia neregulata, sangerari cauzate de
pastilele anticonceptionale, infectii vaginale si altele.
4. Sensibilitatea crescuta a sanilor
La nivelul sanilor pot aparea o serie de simptome sarcina:
sani mariti, putin durerosi, mai sensibili la atingere,
mameloanele mai colorate, mai moi si chiar mai retrase.
Aceste simptome apar cam la o saptamana sau doua de la
conceptie, femeile putand observa micile modificari ale
sanilor. In mod normal si menstruatia este precedata de
unele simptome asemanatoare (sani durerosi si foarte
sensibili), dar, daca sunt mai mari decat de obicei si
durerosi, poti lua in calcul si o sarcina. In caz de sarcina
mameloanele devin mai inchise la culoare, iar daca acestea
sunt si moi, sansele de a fi insarcinata cresc.
Alte
cauze
ale
cresterii
sensibilitatiii
sanilor: dezechilibrul hormonal, efecte secundare de la
anticonceptionale, stres, un sutien necorespunzator.

24

5. Oboseala sau somnolenta


Progesteronul pe care il secreti acum este posibil sa fie
vinovat pentru starea ta de oboseala sau somnolenta,
pentru ca oricat te-ai odihni, simti ca nu scapi de oboseala.
Ai crede ca este doar extenuare, dar, daca aceasta stare se
mentine si dupa multa odihna si mai ai si alte simptomele
de sarcina, ai putea sa te apuci sa pregatesti camera pentru
bebe.
Aceste stari de oboseala si somnolenta sunt alte semne ale
sarcinii care pot incepe uneori chiar si din prima
saptamana de la conceptie.
Alte cauze posibile ale oboselii: stresul, depresia, raceala
sau gripa, boli care induc starea de somnolenta, lipsa de
odihna, dezechilibru hormonal, etc.
6. Dureri de spate si ale coloanei vertebrale
Aceste dureri de spate sunt un alt simptom timpuriu al
sarcinii, de altfel aceste dureri se pot simti pe toata
perioada sarcinii putand fi mai acut in ultimul trimestru de
sarcina.
Alte cauze ale durerii de spate: apropierea menstruatiei,
probleme medicale ale coloanei vertebrale, suprasolicitare
fizica sau psihica, pozitii incorecte ale coloane vertebrale,
suprasolicitari.
7. Durerile de cap in combinatie cu alte simptome de
sarcina pot fi si ele luate in calcul, putand fi cauzate de
cresterea cantitatii hormonilor in organism si pot fi
resimtite inca din primele saptamani de sarcina.
Alte cauze ale durerilor de cap: stresul, oboseala,
deshidratarea, renuntarea la cofeina, apropierea

25

menstruatiei, suprasolicitarea ochilor, foamea, pozitii


incorecte ale coloanei vertebrale, etc..
8. Poftele alimentare
Este foarte cunoscuta imaginea femeii gravide, pofticioasa
(vrea capsuni in timpul iernii, sau marul din sacosa unei
doamne),si mereu flamande. In timpul unei sarcini
apetitul este mai crescut, deosebit de starea ta normala. chiar daca nu esti o persoana pofticioasa, in timpul sarcinii
poti avea pofte, pofte care incep chiar la inceputul sarcinii.
Alte cauze ale poftelor alimentare: alimentatie
dezechilibrata, lipsa din organism a anumitor vitamine,
probleme de sanatate, etc
9. Linia de sub ombilic se inchide la culoare
Intre zona pubiana si ombilic exista o linie, de obicei, usor
mai inchisa decat pielea din zona, iar in cazul aparitiei unei
sarcini aceasta nuanta devine mai inchisa.
10. Cresterea temperaturii bazale
Un alt mod de a detecta o sarcina este sa iti iei temperatura
bazala. In mod normal o temperatura mai mare este semn
de ovulatie, dar si de posibila sarcina, daca a trecut de ceva
timp perioada ovulatiei. Daca se mentine aceasta
temperatura mai ridicata timp de aproape 3 saptamani,
anunta-ti iubitul ca trebuie sa mergeti sa cumparati patut
pentru copil.
11. Nevoia de urinare mai frecventa
Odata cu sarcina, corpul tau i-si mareste cantitatea de
sange si alte lichide, acestea lichide suplimentare vor fi
filtrate de rinichii tai si care vor ajunge in vezica urinara.
Rezultatul este faptul ca te vei trezi mergand la toaleta cu o

26

frecventa mult mai mare decat inainte. Acest lucru se poate


manifesta inca din primele sase saptamani ale primului
trimestru si pot persista sau agrava de-a lungul intregii
sarcini. Pe masura ce sarcina avanseaza si presiunea
exercitata de uterul din ce in ce mai mare asupra vezicii
urinare va creste si ami mult aceasta necessitate de a urina
des.
Alte cause posibile ale nevoii de urinare deasa: o
infectie in zona genitala, probleme la rinichi, consum
foarte mare de lichide, probleme digestive.
12. Balonata si/sau constipata
Balonarea si constipatia sunt inca 2 simptome sarcina care,
alaturi de celelalte, pot semnala prezenta unei sarcini.
Pentru femeia gravida constipatia si balonarea sunt
probleme destul de frecvente.
13. Sensibilitate crescuta la miros si mancare
Nu este deloc neobisnuit sa fii coplesita de anumite
mirosuri pe care le simpatizai inainte sau sa-ti dai seama ca
anumite mancaruri iti provoaca repulsie acum. E posibil ca
acum sa ti se para interesante anumite mirosuri (precum
cel de benzina), sau alte mirosuri absolute banale sa i-ti
provoace stari de greata. Aceste semne pot fi semnele unei
cresteri rapide de estrogen in corpul tau, semne ce pot
persista de-a lungul sarcinii, sau pot aparea si disparea
continuu.
14. Simt ca am ramas insarcinata
Unele femei pot avea o intuitie, un presentiment, un vis
premonitoriu care sa le convinga ca au ramas insarcinate,
ele stiu sigur uneori chiar inainte de a se manifesta alte

27

simptome de sarcina. In mod normal orice femeie care stie


sa isi "asculte sufletul" va sti cand a ramas insarcinata,
uneori chiar imediat dupa consumarea actului sexual si aici
nu ma refer la frica de a nu ramane insarcinata a unor
femei care mereu se gandesc doar la asta. Posibilitatea de a
simti cu sufletul ca ai ramas insarcinata este un dar divin
pe care din pacate nu prea il mai utilizam.
15. Testul de sarcina
Daca ai deja o parte din simptomele de sarcina enuntate
mai sus poate doresti sa inlaturi dubiile si sa iti cumperi
un test de sarcina, pe care il vei folosi conform brosurii
atasate la testul de sarcina. Testul de sarcina se face dupa 1
saptamana de la data la care trebuia sa fie prezenta
menstruatia. Testul de sarcina mai da si rezultate eronate,
de aceea poti sa il repeti dupa 1-2 zile, dar procentajul de
eroare nu este atat de mare incat sa nu il luam in
considerare.
.
Evaluarea iniial ct mai precoce constituie elementul de baz al
consultaiei prenatale de calitate.
Interogatoriul, examenul clinic atent i sinteza datelor obinute
furnizeaz diagnosticul corect i orienteaz conduita. Examenele
paraclinice completeaz imaginea clinic.
Durata normal a gestaiei la specia uman este cuprins ntre 259
i 294 zile (37-42 sptmni, calculat din prima zi a ultimei
menstruaii, deoarece momentul concepiei nu poate fi apreciat
exact); durata medie este de 280 zile (40 sptmni).
Elementele clinice de diagnostic difer n cele 3 trimestre ale
sarcinii. n prima jumtate a gestaiei semnele sunt predominant

28

materne i diagnosticul prezumptiv. n a 2-a jumtate a sarcinii


exist semne fetale iar diagnosticul este de certitudine.
DIAGNOSTICUL CLINIC DE SARCIN N
PRIMUL TRIMESTRU
(primele 16 sptmni)
Interogatoriul constituie debutul oricrui examen
obstetrical, indiferent de vrsta sarcinii. n primul
trimestru furnizeaz:
informaii generale - date personale, antecedente
personale fiziologice i patologice, antecedente
obstetricale i heredo-colaterale semnificative, date
despre partener, istoric contraceptiv
informaii importante pentru diagnostic :
amenoreea - simptom cardinal la o femeie de vrst
reproductiv.

modificri la nivelul snilor - discret cretere n


volum, senzaie de tensiune mamar, mastodinie sub
forme diferite (nepturi, durere franc), determinate
de rspunsul ductelor i acinilor la tabloul hormonal
de sarcin;
tulburri neuro-vegetative
- digestive: sialoree, pirozis, greuri nsoite sau nu
de vrsturi matinale, fr legtur cu ingestia de
alimente, modificri de apetit, de gust i miros,
preferine alimentare deosebite; strile emetice
sunt un simptom comun n sarcin (prezente la
peste 50% din cazuri), apar n sptmnile 6-8 i
sunt mai intense n intervalul 8-12 sptmni, sunt
mai severe dimineaa dar pot aprea oricnd,
eventual precipitate de mirosuri netolerate; n mod
normal dispar spontan dup 12-14 sptmni,
persistena lor dup primul trimestru are
semnificaie
patologic;
exagerarea
acestor

29

simptome poate fi un semn sugestiv pentru sarcina


molar sau multipl;
- urinare: polakiurie diurn i nocturn (determinat
de presiunea uterului n cretere asupra vezicii
urinare);
- nervoase: labilitate neuro-psihic, somnolen
diurn sau insomnie nocturn, iritabilitate sau
oboseal excesiv.
Inspecia
faciesului poate constata discret pigmentare la
nivelul pomeilor i periorbitar (debutul cloasmei
gravidice) dar este, de obicei, puin relevant n
primul trimestru de sarcin
snilor: intensificarea local a circulaiei sanguine
induce angorjarea mamar i evidenierea venelor
(reeaua venoas Haller); dup sptmnile 8-10 se
remarc apariia tuberculilor Montgomery (glande
sebacee hipertrofiate ca rspuns la stimulul
hormonal), hiperpigmentare discret a areolelor
mamare
abdomenului: pigmentare mai accentuat a liniei
mediene, discret deformare deasupra simfizei
pubiene (uterul gravid), evident doar spre sfritul
primului trimestru (dup sptmna 12), la persoanele cu perete abdominal subire.
Palparea obstetrical
snii de consisten glandular, eventual apariia de
colostru la exprimarea mameloanelor
uterul gravid identificabil din sptmna 12 ca o
formaiune globuloas pe linia median, de
consisten pstoas, cu volum variabil, ce poate fi
apreciat prin msurarea cu banda metric de la
marginea superioar a simfizei pubiene (uterul crete

30

n sarcin cu cea 4 cm pe lun, nct la sfritul


primului trimestru limita sa superioar este la
aproximativ 12 cm deasupra simfizei pubiene).
Examenul vaginal cu valvele
pigmentarea perineului determinat de excesul
melanic, constatat la inspecia vulvar nainte de
plasarea valvelor
coloraia violacee a mucoaselor vulvo-vaginal i
exocervical (semnul Jacquemier-Chadwick)
colul uterin discret mrit de volum, cu imbibiie
edematoas, orificiul extern al colului circular la
nulipare sau n fant transversal la multipare.
Diagnosticul paraclinic. Explorarea paraclinic poate
facilita diagnosticul corect de sarcin n primul trimestru
i poate elimina elementele de diagnostic diferenial.
Se utilizeaz - testele de sarcin:
biologice
imunologice
radioimunologice
ultrasonografia
radiografia coninutului uterin
Testele de sarcin
Reaciile biologice sunt calitative i cantitative. Principiul
acestor reacii are la baz demonstrarea prezenei unei
cantiti crescute de gonadotrofin corionic uman
(HCG) n serul sau n urina femeii gravide, obiectivat
prin modificrile induse tractului genital al animalelor de
laborator la care s-au injectat aceste produse; n ultimul
timp au fost nlocuite cu reacii imunologice, mult mai
sensibile, rapide i cu costuri reduse.
Reaciile calitative au fost utilizate din anii '30 (n 1926
Ascheim i Zondeck au constatat proprietatea HCG de a

31

induce modificri ale organelor genitale la animalele de


laborator). i-au pierdut din interes datorit dificultilor
legate de procurarea animalelor pentru testare i a
intervalului mare de timp n care se obin rezultatele, n
prezent fiind practic abandonate. Pentru interesul istoric
enumerm:
reacia Ascheim-Zondeck (folosete oricelul femei
impuber la care se urmrete, la 4 zile de la injectarea
urinei filtrate, apariia de folicului ovarieni maturi)
reacia Galli-Mainini (utilizeaz broscoiul Rana
esculenta: n cazul prezenei HCG la concentraii de
2.000-15.000 UI/1 n urina injectat n sacul limfatic
dorsal se pozitiveaz dup 2-3 ore, obiectivat prin
apariia de spermatozoizi)
reacia
Broucha-Simmonet-Hinglais
(testeaz
oricelul mascul la care veziculele seminale devin de
5-6 ori mai mari dup injectarea urinii cu HCG)
reacia Friedman-Broucha (folosete iepuroaica
impuber, apreciaz apariia foliculilor ovarieni la 48
ore dup injectare)
reacia Reiprich (urmrete apariia congestiei
ovariene la obolan femei).
Testele cantitative se bazeaz pe acelai principiu, n plus
dozeaz HCG utiliznd animalele de laborator.
Rezultatele folosesc ca msur unitatea-animal (cantitatea
minim de gonadotrofin uman ce determin reacia
animalului testat). Concluziile sunt puin precise i dificil
de obinut. Ca i testele calitative, i cele cantitative sunt
desuete.
Reaciile imunologice se bazeaz pe proprietile
antigenice ale proteinei polipeptidice HCG. Metodele de
testare utilizeaz aglutinarea direct sau indirect a
hematiilor sensibilizate sau a particulelor de latex.
Timpul de reacie variaz ntre 2 minute i 2 ore iar
sensibilitatea ntre 250-3500 mU HCG/ml, diferit n

32

funcie de produsul analizat. Cele mai multe teste


imunologice se pozitiveaz la 4-7 zile dup absena
menstruaiei la data ateptat.
Acurateea rezultatelor poate fi alterat n situaii
particulare: proteinurie, boli imunologice, reacie
ncruciat cu LH secretat n cantiti crescute (stimularea
lobului anterior al hipofizei, tranchilizante, antipsihotice).
Dozarea radioimunologic a HCG este o analiz ce poate
depista foarte precoce prezena sarcinii n organismul
femeii, are mare sensibilitate i specificitate.
Determin fraciunea HCG, evitnd reaciile ncruciate
cu LH i erorile din aceast cauz. Testarea subunitii a
HCG are cea mai mare acuratee pentru diagnosticul
precoce de sarcin. Este o analiz important n cazul
sarcinii ectopice necomplicate (permite diagnosticul i
eventual tratamentul medical, conservator).
Laboratoarele specializate pot detecta nivele serice foarte
sczute, de numai 2-4 mU HCG/ml. Analiza este precis
iar studiul n dinamic al rezultatelor poate fi util pentru a
testa viabilitatea sarcinii la debut i normalitatea evoluiei
sale.
n primele sptmni de sarcin creterea secreiei de
HCG este progresiv, mai important dup ziua 45 i
atinge valoarea maxim aproximativ la 60-65 zile dup
concepie, cnd nivelele serice ajung la 50.000 - 100.000
mU/ml. Valorile rmn crescute n platou" pn n ziua
80, dup care ncep s scad lent. Nivelul HCG continu
s se reduc progresiv n trimestrele II i III iar dup 2124 zile de la terminarea sarcinii revin la valorile din afara
strii de gestaie (5 mU/ml).
S-a ncercat standardizarea unor curbe de regresie pn la
dispariie a valorilor HCG, dup sarcina normal, pentru a
putea urmri evoluia n situaii particulare (sarcin
molar, avort n trimestrul II).

33

Determinarea radiologic a receptorilor HCG este alt


analiz imunologic ce testeaz radiologic situsurile
receptorilor HCG bazat pe un mecanism de legare
competitiv. Este posibil determinarea unor nivele foarte
sczute de HCG (200 mU) dar pot exista erori prin reacie
ncruciat cu LH.
Testele personale de sarcin (home pregnancy tests) se
bazeaz tot pe reacii imunologice, sunt rapide dar
marcate de aceleai dezavantaje ale reaciilor ncruciate;
n plus, erorile de interpretare sunt frecvente. Detecteaz
HCG n proba biologic (prima urin de diminea).
Testul pozitiv (sarcin prezent) este indicat printr-o
modificare de culoare sau un alt semnal de confirmare.
Ultrasonografia este una dintre cele mai utile metode
pentru diagnosticul precoce, determinarea vrstei
gestaionale i monitorizarea sarcinii.
Tehnica este simpl i relativ puin costisitoare, ofer
rezultate uor de interpretat de profesioniti, este
inofensiv pentru mam i pentru ft. Din aceste motive
examinarea ultrasonografic este larg folosit.
n primul trimestru de sarcin ecografia are o valoare
deosebit deoarece poate pune n eviden elementele
ovulare din sptmnile 45 de gestaie, atunci cnd
examenul clinic nu aduce informaii utile pentru stabilirea
diagnosticului. La 7-8 sptmni, activitatea cardiac
poate fi detectat; la 9-11 sptmni, n conturul sacului
ovular devine evident butonul embrionar; n sptmnile
12-13, poate fi vizualizat extremitatea cefalic a
embrionului. La 13-14 sptmni, ultrasonografia poate
identifica malformaii letale grave (anencefalia).
Studiul morfologiei sacului ovular i structurilor
embrionare precum i urmrirea activitii cardiace pot
furniza precoce date n legtur cu viabilitatea sarcinii i
normalitatea evoluiei n timp.

34

Situaii particulare precum sarcina gemelar, sarcina


ectopic. Sarcina oprit n evoluie, sarcina molar,
anomaliile de cretere sau de morfologie fetal,
beneficiaz n mod real de aportul diagnostic al
ultrasonografiei.
Radiografia coninutului uterin
Este extrem de rar utilizat n timpul sarcinii datorit
riscului teratogen al razelor X asupra produsului de
concepie.
DIAGNOSTICUL CLINIC
TRIMESTRUL II
(sptmnile 17-28)

DE

SARCIN

Interogatoriul precizeaz:
amenoree cu durat mai mare de 16 sptmni
creterea progresiv de volum a abdomenului
perceperea primelor micri fetale, diferit n funcie
de paritate (multiparele la 17-18 sptmni de
amenoree iar nuliparele mai trziu, la 19-20
sptmni).
Inspecia
faciesului: cloasma (masca gravidic) reprezentat de
hiperpigmentarea
frunii,
pomeilor,
regiunii
periorbitare, evident mai ales la persoanele cu
pigment intens (brunete), intensificat de expunerile
la soare
snilor, reeaua venoas Haller bine reprezentat;
tuberculii Montgomery evideni, hiperpigmentarea
areolelor mamare primare, apariia areolelor
secundare sub forma unor zone radiare brune n jurul
areolelor primare, eventual prezena de vergeturi
(modificri ale colagenului ca rspuns la
adrenocorticosteroizi) sub forma unor mici benzi

35

asemntoare cu esutul cicatricial, alb-sidefii (de la


sarcinile anterioare) sau violete (recente)
abdomenului, mrirea de volum determinat de o
formaiune rotund ce proemin n etajul inferior al
abdomenului i depete ombilicul la sfritul
trimestrului II (uterul gravid), pigmentarea accentuat
a liniei mediene supra i subombilical (linia nigra),
deplisarea moderat a cicatricii ombilicale i
pigmentarea ei, vergeturi pe flancuri i n 1/3
superioar a coapselor, uneori circulaie colateral
evident; la inspecia atent se pot constata deformri
intermitente ale peretelui abdominal asemntoare
celor induse de undele peristaltice (micrile active
ale ftului n uter).
Palparea obstetrical
snii de consisten glandular, apariia picturilor dc
colostru la exprimarea mameloanelor, semn
caracteristic sarcinii
abdomenul ocupat de o formaiune globuloas ce
devine, la sfritul trimestrului II, ovoidal, cu
conturul regulat, de consisten renitent, pstoas,
contractil (uterul gravid).
Contractilitatea, perceput la palpare sub forma
modificrilor intermitente de tonus ale peretelui uterin,
este o caracteristic extrem de important pentru
diagnosticul pozitiv n acest trimestru, fiind specific
uterului gravid. Spre deosebire de cele din travaliu, contraciile uterine din cursul sarcinii sunt parcelare,
neregulate, nedureroase (contracii Braxton Hicks);
gravida nu le contientizeaz, dispar la mobilizare sau
dup exerciii fizice uoare.
nlimea uterului va fi apreciat prin msurarea cu banda
metric, de la marginea superioar a simfizei pubiene
pn la fundul uterului, fiind diferit n raport cu vrsta

36

gestaional (20 cm la 24 sptmni, 24 cm la 28


sptmni).
Uneori, la palpare se pot percepe micrile active ale
ftului.
n trimestrul II de sarcin se poate pune n eviden
semnul balotrii abdominale (imprimnd peretelui uterin o
micare brusc, se percepe deplasarea latului n cavitatea
uterin). Este un semn caracteristic pentru aceast vrst
gestaional, justificat de volumul mare de lichid
amniotic, n raport cu dimensiunile nc reduse ale ftului.
Ascultaia btilor cordului fetal (BCF) cu stetoscopul
obstetrical monoauricular este posibil din sptmna 21
de sarcin. Focarul de ascultaie cu intensitatea maxim
trebuie cutat periombilical (nu are sediu fix la aceast
vrst de sarcin). Frecvena normal a BCF este
cuprins ntre 120-140 bti pe minut. Alte caracteristici
ale BCF normale: sunt ritmice, grupate cte dou,
asemntor cu btile unui ceasornic, prima btaie fiind
mai intens.
Examenul vaginal cu valvele constat:
pigmentarea tegumentului perivulvar
intens coloraie violacee a mucoaselor vulvovaginal i exocervical
colul uterin uor mrit de volum, cu imbibiie
edematoas, orificiul extern al colului circular sau n
fant transversal, nchis; n aria sa dopul gelatinos
caracteristic sarcinii.
Examenul vaginal digital combinat cu palparea
abdominal furnizeaz date importante pentru diagnostic:
colul uterin uor mrit de volum, de consisten
moale
corpul uterin mrit de volum, cu limita superioar
situat subombilical sau depind ombilicul, variabil,

37

deasupra simfizei pubiene n funcie de vrsta sarcinii


(20 cm la 24 sptmni, 24 cm n sptmna 28); n
acest interval mrirea de volum este global, forma
uterului din rotund devenind ovoidal doar dup
sfritul trimestrului II; consistena uterului este
pstoas iar tonusul uterin este mai ferm; prin
fundurile de sac laterale, la imprimarea unei micri
brute, se constat semnul balotrii vaginale.
Diagnosticul de sarcin n trimestrul II se bazeaz pe date
obiective (perceperea, la palpare, a micrilor fetale i a
contractilitii uterine, semnele balotrii abdominale i
vaginale, ascultaia BCF). Dup 20 de sptmni de
amenoree, diagnosticul este de certitudine.
Diagnosticul paraclinic
Ultrasonografia este un examen util n trimestrul II de
sarcine pentru c aduce date precise cu privire la vrsta
gestaional, morfologia fetal, localizarea placentei,
profilul biofizic fetal.
Scorul biofizic fetal rezult din evaluarea a 5 elemente
(activitatea cardiac, micrile respiratorii, micrile
active ale trunchiului i membrelor, volumul lichidului
amniotic, non-stress test), fiecare notate cu un punctaj
ntre 0 i 2; n condiii optime acest scor este 10.
Aprecierea vrstei gestaionale are fiabilitate optim la
20-28 sptmni (prin msurarea diametrului biparietal,
circumferinei abdominale, lungimii femurului i
corelarea cu valorile standardizate). Msurtorile n
dinamic pot evalua mai precis vrsta gestaional i
creterea fetal.
Ultrasonografia ofer o reprezentare bidimensional a
structurilor fetale. Tehnicile noi pot urmri micrile
acestor structuri n timp real. Tehnica Doppler poate
aprecia fluxul sanguin n cordonul ombilical i identifica
feii cu risc de ntrziere n creterea intrauterin.

38

Ultrasonografia transabdominal i transvaginal ajut


practicianul n stabilirea diagnosticul precoce al sarcinii i
malformaiilor
fetale
(anencefalie,
hidrocefalie),
diagnosticul de sarcin molar, ectopic, multipl; este
util pentru localizarea placentei i a anomaliilor de
inserie, aprecierea volumului lichidului amniotic,
supravegherea strii ftului, asistena procedeelor
terapeutice.
DIAGNOSTICUL DE SARCIN N TRIMESTRUL
III
(sptmnile 29-40)
Semnele clinice devin mai evidente pe msur ce vrsta
gestaional progreseaz; exist semne obiective de
certitudine.
Interogatoriul relev:
amenoree cu durata mai mare de 28 sptmni
mrirea progresiv de volum a abdomenului
perceperea micrilor fetale
senzaia de relaxare a ligamentelor pelvine,
compresiune n hipogastru
polakiurie diurn i nocturn (determinat de
compresiunea uterului gravid asupra vezicii urinare).
Inspecia
faciesului: cloasma (masca gravidic) este evident,
prezenta la majoritatea gravidelor
snilor, cretere net n volum, reeaua venoas Haller
evident,
tuberculii
Montgomery
prezeni,
hiperpigmentarea
areolelor
mamare
primare,
existena areolelor secundare, vergeturi
abdomenului: mrirea de volum determinat de o
formaiune
ovoidal
(uterul
gravid),
hiperpigmentarea
liniei
mediene
supra
i
subombilical, deplisarea cicatricii ombilicale i

39

pigmentarea ei precum i a altor eventuale cicatrici,


vergeturi pe flancuri i n 1/3 superioar a coapselor,
circulaie colateral prezent; intermitent, sunt
evidente micrile active ale ftului
organelor genitale externe: imbibiie edematoas,
pigmentare accentuat a tegumentului perivulvar
membrelor inferioare: eventual edem discret, circulaie
venoas evident sau varice, determinate de
compresiunea exercitat de uterul voluminos.
Palparea obstetrical
snii de consisten glandular, apariia de colostru Ia
exprimarea mameloanelor; este important aprecierea
conformaiei
mameloanelor
i
evaluarea
prognosticului de alptare;
n trimestrul III palparea obstetrical a abdomenului
se execut dup tehnica Leopold, n 2 etape:
- palparea superficial - are drept scop identificarea
caracterelor uterului gravid i palparea profund,
ce pune n eviden polii fetali - la palparea
superficial se constat: abdomenul ocupat de o
formaiune ovoidal, cu axul mare orientat n sens
cranio-caudal (n prezentaiile longitudinale), cu
conturul regulat, de consisten ferm-elastic,
renitent, contractil (uterul gravid). nlimea
uterului, apreciat prin msurare cu banda metric
de la marginea superioar a simfizei pubiene,
variaz funcie de vrsta sarcinii (32 cm la 36
sptmni, 35-36 cm la termen)
- palparea profund ncepe n hipogastru unde se
identific (n prezentaia cranian) o formaiune
rotund sau ovoidal, de consisten dur (osoas),
cu conturul regulat i suprafaa neted,
mobilizabil - polul cefalic fetal; n epigastru (la
fundul uterului) se identific o alt formaiune, mai
voluminoas dect cea palpat n hipogastru, cu

40

conturul neregulat, de consisten inegal (pri


moi alternnd cu pri dure) - pelvisul fetal; ntrunul din flancuri (drept sau stng) se palpeaz un
plan dur, convex, care face legtura ntre polii
palpai anterior - spatele fetal; n flancul opus se
identific pri mici fetale.
Ascultaia btilor cordului fetal (BCF) n trimestrul III,
se realizeaz prin plasarea stetoscopului monoauricular n
focarul de maxim intensitate, care la aceast vrst de
sarcin are sediu fix, la jumtatea distanei dintre ombilic
i spina iliac antero-superioar stng sau dreapt, de
aceeai parte cu spatele fetal.
Examenul vaginal cu valvele constat aceleai modificri
ca i n trimestrul II, dar mai evidente.
Examenul vaginal digital combinat cu palparea
abdominal aduce informaii n legtur cu orificiul
extern al colului iar prin fundurile de sac vaginale
identific prezentaia (desigur, cu aceleai caractere
constatate la palparea profund n hipogastru).
Pe baza interogatoriului i datelor clinice obinute se
poate formula corect i complet diagnosticul de sarcin la
termen, ce trebuie s includ: gestaia - G (numrul total
de sarcini, indiferent de evoluia lor, inclusiv sarcina
actual), paritatea - P (numrul de sarcini care au intrat n
trimestrul al III-lea, deci i sarcina prezent), vrsta
sarcinii calculat n sptmni (sptmni mplinite pn
n momentul diagnosticului), date despre ft, starea
membranelor, eventuala patologie asociat sarcinii.
Fiecare din elementele diagnosticului clinic trebuie
susinut.
Exemplificm: III G - trei gest (un avort i o natere n
antecedente i sarcina actual), II P - secundipar
(naterea anterioar i sarcina prezent care a intrat n
trimestrul III), sarcin de 39 sptmni (mplinite n
momentul diagnosticului), ft viu (micri fetale declarate

41

de gravid i constatate la palparea superficial, BCF


percepute ascultatoric), unic (un singur pol cefalic i un
singur pol pelvin identificate la palparea profund, un
singur focar de ascultaic a BCF). n prezentaie cranian
(la palparea profund n hipogastru i prin EVD s-a
identificat un pol cu caractere de craniu fetal), poziie
OISA (spatele fetal n flancul stng, BCF la jumtatea
liniei spino-ombilicale stngi), membrane intacte (nu
exist istoric semnificativ pentru suspiciunea de ruptur a
membranelor, EVV nu evideniaz lichid amniotic n
vagin).
Aprecierea vrstei gestaionale i datei probabile a
naterii (DPN)
Elementele clinice pe baza crora se poate calcula vrsta
sarcinii n sptmni:
prima zi a ultimei menstruaii (n contextul unor
menstruaii regulate i precizat corect), la care se
adaug numrul de sptmni pn n momentul
diagnosticului
data perceperii de ctre gravid a primelor micri
fetale, enunat precis, ca dat calendaristic; acest
moment corespunde vrstei gestaionale de cea 18
sptmni la multipare i aproximativ 20 sptmni
la primipare
nlimea uterului, msurat cu panglica metric de la
marginea superioar a simfizei pubiene; cunoscut
fiind c uterul gravid crete cu aproximativ 4 cm pe
lun, exist coresponden cu vrsta sarcinii (20 cm
la 24 sptmni, 30 cm la 34 sptmni, 35-36 cm la
termen).
Este foarte important ca ntre cele 3 elemente s existe
concordan. nlimea uterului este elementul obiectiv,
deci cel mai valoros pentru calculul vrstei gestaionale,
ns pot exista situaii care s genereze confuzii

42

(ntrziere de cretere fetal, ft de volum redus,


oligoamnios). n astfel de cazuri, aportul examenului
ultrasonografic este extrem de util.
Data probabil a naterii se poate aprecia tiind c gestaia
la specia uman dureaz, n medie, 40 sptmni calculat
din prima zi a ultimei menstruaii.
Regula Naegele de calcul a datei probabile a naterii
(valabil numai pentru ciclurile de 28 zile): se scad 3
luni din luna n care a avut loc ultima menstruaie i se
adun apoi 7. Exemplu: data ultimei menstruaii (UM) 20
iulie 1998 - data probabil a naterii (DPN) 27 aprilie
1999.
Exist calendare gestaionale create special pentru a
facilita acest calcul.
Diagnosticul paraclinic
Ultrasonografia este util n acest trimestru pentru
evaluarea creterii i studiul morfologiei fetale,
aprecierea volumului de lichid amniotic i a greutii
ftului, monitorizarea activitii cardiace, localizarea
placentei i (dup unele opinii) aprecierea gradului de
maturitate placentar.
Este de remarcat c n trimestrul III de sarcin
aportul ultrasonografiei n aprecierea vrstei
gestaionale este mult mai puin important dect n
trimestrul II (fiabilitatea este redus).
Fonocardiografia nregistreaz frecvena i ritmul
btilor cordului fetal.
Examenul radiologic al coninutului uterin se poate
executa n situaii de necesitate numai dup vrsta
gestaional de 36 sptmni, cnd riscul iradierii
poate fi acceptat.
Teste prenatale ce trebuie indicate de rutin: analiza
sngelui (grup sanguin, Rh, Hb, Ht, glicemie,
serologie sifilis, anticorpi anti-toxoplasmatici);

43

analiza sumar a urinii; citologia cervico-vaginal;


msurarea tensiunii arteriale. n situaii particulare se
recomand teste speciale.
FIZIOLOGIA NATERII
Naterea normal reprezint un fenomen deosebit de
complex, predeterminat. Actul naterii
presupune o succesiune ordonat de procese
interdependente, fenomene mecanice, dinamice, biofizice
i metabolice, toate fiind necesare pentru a realiza
expulzia ftului la termen sau aproape de termen cu
traumatism minim matern i fetal.
1. Determinismul naterii
Cele mai multe opinii sugereaz c att organismul matern
ct i ftul i placenta contribuie n egal msur la acest
proces. Exist o multitudine de factori materni i fetali ce
interacioneaz i regleaz mecanismele ce au ca rezultat
parturiia. O posibil clasificare ia n considerare 2
categorii:
factori de iniiere
factori complementari (adjuvani sau cu rol de
suporteri).
Factori de iniiere
-Oxitocina (OXT) eliberat de neurohipofiz
-Prostaglandinele (PG). Att PGE 2 ct i PGF 2 stimuleaz
contractilitatea uterului gravid. Acidul arahidonic este
precursorul necesar sintezei PG i este stocat sub form
esterificat n corion i amnios. Fosfolipaza A 2 este
enzima ce elibereaz acidul arahidonic din forma sa de
depozit, astfel devenind disponibil pentru sinteza PG.
Activitatea fosfolipazei A2 este sub influena hormonilor
steroizi, E i P.

44

- Formarea jonciunilor permeabile (JP) n miometru pare a


fi esenial pentru iniierea travaliului, fiind responsabil
de sincronizarea i persistena activitii uterine.
Celulele comunic ntre ele la nivelul unor zone
specializate de contact numite jonciuni celulare. Acestea
constituie adevrate canale membranare intercelulare. Au
fost descrise 3 tipuri funcionale de astfel de legturi:
jonciuni de aderen (desmozomi, hemidesmozomi)
jonciuni impermeabile (etane i septate)
jonciuni comunicante (jonciuni permeabile i
sinapse).
Factori complementari
Hormonii steroizi (E i P) sunt factori extrem de
importani, responsabili de modificrile structurale i
funcionale ale uterului n cursul gestaiei i
travaliului.
Glandele suprarenale fetale. Este cunoscut gestaia
prelungit la gravidele cu fei anencefali sau
hipoplazic a glandelor suprarenale, aspect ce a
condus la ipoteza rolului suprarenalelor fetale n
parturiie
Ali factori endocrini complementari (relaxina,
angiotensina ll) n cursul sarcinii relaxina inhib
contractilitatea miometrial; la natere intervine n
procesele celulare locale ce au ca rezultat dilataia
colului.
Factori mecanici. Modificarea formei uterului gravid i
dimensiunile sale crescute la sfritul sarcinii intensific
presiunea intern exercitat asupra peretelui uterin. Aceste
modificri ar putea avea un rol n inducerea
contractilitii.

45

Factori imunologici. Prin potenialul su parial strin


organismului gazd sarcina determin un rspuns imun
matern, reprimat pe durata gestaiei.
Factori genetici. Reproducerea uman, cu toate etapele ei,
este un proces determinat genetic. Se poate discuta de
intervenia unui semnal specific codificat n informaia
genetic cu rol participant n determinismul naterii.
Fiziologia activitii uterine
Activitatea contractil a miometrului n cursul naterii este
substratul care rspunde semnalelor complexe induse de
factorii materni i fetali, endocrini sau de alt natur
implicai n parturiie.

INGRIJIRI ACORDATE IN OBSTRETICA

NOTIUNI ELEMENTARE DESPRE SARCINA SI NASTERE

Fecundatia
-este procesul de contopire a celulei sexuale
masculine cu ceea feminina in urma caruia rezulta
oul sau zigotul.Are loc in treimea externa a trompei
de unde migreaza in,mod normal, catre cavitatea
uterina.
Migratia
-reprezinta deplasarea zigotului catre cavitatea
uterine datorita curentului prdus de cilii vibratilii ai
mucoasei tubare si a contractiilor peristaltice ale
trompei.Ajunge in uter dupa 8 12 zile unde ramane
un timp liber,apoi se fixeaza.
Fenomenul are loc concomitent cu procesul de
segmentatie, astfel ca zigotul ajunge in cavitatea
uterina in faza de BLASTOCIST.

Fenomenul de migratie are loc datorita:


- peristalticii trompei;
- miscarii cililor epiteliului tubar;
- curentului lichidian;
- secretia de prostaglandina si de histamina
induce modificari
vasomotorii si ale tonusului trompei.
Migratia zigotului dureaza 5 zile
faza I are loc in portiunea ampulara a
trompei;
faza II de BLASTOMER are loc in
portiunea istmica

In ziua a 6-a, in faza de blastocist oul patrunde in


cavitatea uterina
-OVOIMPLANTATIA - consta in fixarea oului in
cavitate de obicei in zona fundului uterin si are loc in
mai multe faze:faza pregatitoare implantatia si
placentatia.
Ovoimplantatia consta in totalitatea proceselor
biologice care contribuie la penetrarea si fixarea
blastocistului
in
endometrul
transformat
decidualiform sub influenta hormonilor steroizi
sexuali.
Reprezinta totalitatea fenomenelor de la stadiul de
ou liber in cavitatea uterina pana la fixarea oului
in endometru cu stabilirea primelor conexiuni
embrio-materne.
NIDATIA
-Reprezinta simpla cuibarire a oului in endometru.
Ea incepe in ziua a 6-a de la fecundatie si este
incheiata in ziua 12-13.Nidatia are loc la nivelul
SITUSULUI NIDATIONAL
SARCINA reprezinta dezvoltarea procesului de
conceptie si starea fiziologica in care se gaseste

femeia din momentul fecundarii si pana in momentul


expulziei.Perioada de sarcina are o durata de 270280 zile.
Naterea reprezinta totalitatea fenomenelor active
si pasive care conduc la expulzia pe cai naturale a
produsului de concepie ajuns la limita viabilitii.
Atunci cnd naterea are loc pe ci natural, fara nici
o intervenie, este vorba de natere eutocic iar cnd
apar complcaii naterea este patologic sau
dstocic.
Naterea produs la sfritul celor 270-280 zile(3940 sptmni) este la termen iar ntre 28-37
sptmni este prematur.
Depirea termenului de 42 sptmni este
considerat sarcin prelingit sau suprapurtat.
Travaliul reprezint totalitatea fenomenelor care
contribuie la eliminarea produsului de conceptie.
Falsul travaliu este caracterizat de apariia unor
contracii uterine, dureroase, neregulate, de scurt
durat, fr modificri la nivelul colului.
Adevratul travaliu este caracterizat prin
contracii involuntare, dureroase, intermitente,

ritmice, cu frecven, durat i intensitate progresiv


crescnd.
Notiuni privind anatomia bazinului osos si
partilor moi
Filiera pelvi-genitala este reprezentata de
ansamblul elementelor materne, strabatute de fat in
timpul nasterii. Este alcatuita din parii osoase
(bazinul osos) si parti moi (bazin moale). Bazinul
osos este format prin unirea celor doua oase coxale
(ilion, ischion si pubis) cu sacrul si coccisul.
Solidarizarea acestora se face prin doua
articulatii sacro-iliace, sinfiza pubiana si ligamente
sacro-sciatice (sacro-spinos si sacro-tuberal).
Bazinul osos este format din bazinul mare si
bazinul mic.
Bazinul osos - bazinul mare este delimitat de
fata interna a aripilor osoase ilace, care formeaza
fosele iliace. Sustine organele abdominale si
dirijeaza fatul spre bazinul mic. Are o importanta
mai redusa din punct de vedere obstetrical.
Bazinul mic se mai numeste si bazin
obstetrical. Are o poarta de intrare - stramtoarea

superioara - o poarta de iesire - stramtoarea


inferioara - intre ele existand excavatia si
stramtoarea mijlocie.
Stramtoarea superioara este un contur osos
delimitat de : promontoriu, marginile si fata
anterioara a aripioarelor sacrului, linia denumita,
eminenta iliopectinee, marginea superioara a ramurii
orizontale a pubeului si simfiza pubiana.
Cele mai tari diametre ale stramtorii superioare
sunt cele transversale si cele oblice, in care sunt
orientate, in timpul coborarii, diametrele mari ale
craniului fetal.
Stramtoarea inferioara este iesirea din excavatie
sau din bazinul osos.
Bazinul moale.
Bazinul osos este acoperit pe suprafata sa
interna de o serie de muschi, dintre care cei mai
importanti in timpul nasterii sunt muschii ridicatori
anali. Ei formeaza un fel de palnie cu cavitatea in
sus. Se insera pe partea mijlocie a excavatiei
pelviene si prezinta o despicatura mediana,
transversata de uretra, vagin si portiunea terminala a

intestinului gros. Acesti muschi inchid in jos bazinul


osos, constituind partea cea mai profunda a bazinului
moale, numita planseul pelvian.
Planul superficial al bazinului moale, este
numit si planseul perineal si este format dintr-o serie
de muschi mici, acoperiti de teci aponevrotice de
tesut grasos si piele.
Bazinul moale este continuarea bazinului osos,
formand impreuna cu el un canal osteo-fibros in
partea superioara si musculo-aponevrotic in partea
inferioara. Bazinul moale se lasa destins in timpul
nasterii permitand trecerea fatului catre orificiul
vulvar, care este partea terminala a canalului
pelvigenital.
Articulatiile bazinului ramolindu-se in timpul
sarcinii, permit miscari ale oaselor, care duc la
marirea diferitelor diametre ale bazinului.
Prin diverse pozitii in care este pusa gravida, se
obtin mariri ale diametrelor stramtorii superioare sau
a celei inferioare.

MODIFICARILE MORFO FUNCTIONALE ALE


ORGANISMULUI N TIMPUL SARCINII = care
dispar dup natere
Mdificri generale
Sarcina reprezint o stare fiziologic special care
care predispune adaptarea organismului matern la
noile condiii create i la necesitile produsului de
concepie.
Ajute gravida Modificrile i apariia unor
manifestri care apar trbuie s fie cunoscute de
asistent, ca s poat s ajute gravid s neleag c
acestea sunt determinate de sarcin i vor disprea
duo natere. Au oloc modificri hormonale i
metabolice,se observ o intensificare a activiti
tutu-ror aparatelor i sistemelor.
Sistemul nervos
-tulburri neuropsihice - iritanilitate, emotivitate
crescuta,anxietate,fatigabilitate, labilitate psihica n
funcie de tipl de SN al gravidei;
fatigabilitate=scderea anormal de rapid a forei
muscular,(oboseal cr.=epuizare)
Sistemul endocrin
acioneaz n strns legtur cu SN

- hipertrofia unor glande (adenohipofiza, corticosuprarenal i tiroida) determin creterea cantitii


de hormoni
- prolactina un nivel maxim chiar nainte de natere
i inhib gonadotropi
{ -prolactina=hormone secretat de adenohipofiz,
(celule lactofore)
-gonadotropi=hormone secritat de nveliul special
al embrionului HCG ( testul HCG )}
- corpul galben de sarcin nlocuiete crpul galbven
menstrual, acioneaz pn n luna 3-4 cnd funcia
este preluat de placent
Metabolismul
-crete n sarcin datorit hiperfunciei tiroidiene,
intensificrii activitii cordului i aparatului
respirator
-temperatura corpului crete uor pn n luna a 3-a
de sarcin
-crete lipemia (1000-1200 mg)care, asociat cu
hipercoagulabilitatea, esplic riscul flebitelor n
sarcin
-gravida are nevoie de mai multe protein (1,5g/kg
corp) scderea avnd influene negative asupra
ftului
-se produce inbibiia gravidic prin retenia de ap

datorit extrogenilor i hormonilor cortico-suprarenalieni


- crete volumul plasmatic pn la 7 luni apoi scade
progresiv
- se modific metabolismul fosfocalcic; la termen o
gravid cedeaz n medie 30 mg calciu/zi ftului n
special ntre sptmnile 30-40
Tegumentele
-pot aprea carii dentare, facturi
-pielea este lucioas catifelat
-glandele sebacee i sudoripare sunt mai active,
gravid traspir abundant
-la 50-75% din gravid apare hiperpigmentaia pe fa
( masca sau cloasma gravidic)
[cloasma=pigmentare;pete de form neregulat,
uneori simetrice]
-vergeturile de culoare roz la primipare i sidefii la
multipare,apare mai ales n luna a 6-a, a 7-a i sunt
urmare, pe de o parte a creterii n volum a uterului
i pe de alt parte a creteri activitii adenocortizonilor [adeno=gland,unfltur]
Sistemul osteoarticular
- sufer modificri prin decalcifiere
-relaxarea ariculaiei bazinului i chiar a interverte-

brale (mai ales lombare), laxitatea ligamentar dureri


la nivelul coloanei
-datorit imbibiiei gravidice i prin intervenia hormonilor steroizi placentari, a relaxinei se produce relaxarea simfizei pubiene;gravid poate acuza durere
-modificarea mersului i posturii este determinat de
creterea progresiv n greutate urmat de accentuarea curburii lombosacrate
Aparatul respirator
-In ultimile luni de sarcin uterul gravid, limiteaz
micarea diafragmului, mpingndu-l n sus cu aproximativ 4 cm; apare o hiperventilaie constant datorit nevoilor crescute de oxigen
-scade concentraia CO2 din sngele matern i uureaz trecerea acestuia de la ft prin placent
Aparatul cardiovascular
-sufer cele mai importante modificri anatomice,
funcionale i hemodinamice
-crete ritmul cardiac cu 10-15 bti/minut la
nceputul sarcini atingnd maximul ctre sptmna
a 30-a
-crete debitul cardiac ntre sptmnile 10-30,putnd depi cu50% valoarea normal
-crete volumul sanguine (cu aproximativ 1230 ml)

inima fcnd un efort considerabil pentru a npinge


sngele i n circulaia fetoplacentar
-pot aprea modificri ale tensiunii arteriale, uoar
scdere n prima jumtate probabil datorit vasodilataiei produs de activitatea hormonal; este considerat patologic creterea peste 140/90 mm Hg
-crete presiunea venoas n membrele inferioare datorit compresiunii exercitat de uterul gravid ceea
ce favorizeaz apariia varicelor la membrelor inferioare i aparatul genital
-creterea coagulabilitatea, ceea ce predispune la
tromboz
Aparatul digestiv
-prezint modificri care se instaleaz precoce n
toate segmentele
-ptialismul i pialoreea pot fi jenante
(ptialism=salivare ; pialoree=salivare excesiv)
-greuri i vrsturi apar mai ales dimineaa;sunt
implicate elemente somatic(organice),
neurohormonale i psihosomatic(rspuns psihic al
afeciunilor organice)[ex.(hipotiroidia,ulcer
gastroduodenal dat de helicobacter pilori),(panic,
tulburare afectiv,)]
-creterea sau pervertirea apetitului
-dureri epigastrice i arsuri retrosternale

------la nivelul caviti bucale:


-hipertrofia gingiilor, gigivita de sarcin datorit
creterii cantitii de extrogeni (edeme i sngerare)
i progesterone, lrgirea spaiului periodontal-tulburri care dispar dup natere,
-carii dentare mai ales la multipare
------------la nivelul stomacului:
-diminuarea secreiei gastrice n primul i al doilea
trimestru
-diminuarea motiliti i tonusului gastric datorit
aciuni hormonilor asupra fibrelor muscular; la
multipare i obese e posibil s apar hernia hiatal
-------------la nivelul intestinului:
-scade peristaltismul ceea ce ewxplic tendina la
constipaie alturi de compresiunea exercitat de uterul gravid asupra rectului;apar frecvent hemoroizi
------------la nivelul ficatului i vezici biliare:
-ficatul este mult solicitat cresc transaminazele
-colecistul evacueaz ncet
Aparatul secretor
-crete diureza la 1500-1800 ml/24 h
-scade densitatea urinar
-spre sfritul sarcii pot aprea uoar albuminurie
i glucozurie
-polakiurie i disurie datorit compresiunii

-hipotonia i dilataia uretro-pielo-caliceal cauzat


de compresiunea exercitat de uterul gravid dup
luna a 5-a produce staz urinar care favorizeaz
infecia
Tulburri neurologice
-compresiune pe nervii pelvic determinat de
creterea uterului
-durere lombar din cauza lordozei exagerate,traciunii asupra nervilor,compresiunii pe rdcinile
nervoase
-senzaia de furnicturi n mini
-cefalee mergnd pn la migren , anxietate,
nesiguran
-verrtij, ameeli mergnd pn la lein n prima
perioad cauzate de instalarea vasomotorie, hipotensiunea ortostatic i hipoglicemie
Modificri locale
Glanda mamar
-sni cresc n volum,se dezvolt o reea venoas
(Haller),areola mamar este pigmentat,prezint
nite proieminene numite tuberculii Montgomery
-apare secreia de colostru datorit intrri n aciune
a prolactinei,cea lactat fiind inhibat n timpul sarcinii de ctre extrogeni i progesterone,produi de

placent
-dup natere, odat cu eliminarea placentei, extrogeni dispar, sub influena prolactinei se produce secreia lactat
-apariia secreiei lactate i nu a colostrului n timpul
sarcinii are importan n sarcina oprit n evoluie
Aparatul genital
1) Modificrile uterului
-volumul uterului crete ajungnd la urmtoarele
diameter la termen: 32-37 cm de la 6,5 cm vertical;
24 cm de la 4 cm transvers; 22-23 cm de la 2,5 cm
atero-posterior
-capacitatea crete de la 2-3 ml la 4-5 l la termen, patolgic putnd ajunge la 10-15 l
-greutatea de la 50 g ajunge la 1000-1200 g
-grosimea pereilor crete n primele 2 luni de la 1015 mm la 19 mm pentru ca apoi s se subieze
datorit distensiei
-forma: piriform n luna a doua, sferoid n lunile 3-45 i ovoid n lunile 6-9
-consistena: pstos ramolit la nceput datorit vscularizaiei abundente i imbibiiei gravidice, n lunile
3-4 este elastic i renitent dup luna a 5-a din cauza
licidului amniotic
-situaia difer n funcie de vrsta sarcinii: n prime-

le 6 sptmni uterul este un organ intrapelvin; luna


a 3-a la mijlocul distanei dintre ombilic i simfiza
pubian; luna a 5-a la nivelul ombilicului. Luna a
7-a la mijlocul distanei dintre apendicele xifoid i
ombilic; luna a 8-a la nivelul coastelor false; luna 8
- la apendicele xifoid; luna a 9-a la dou laturi de
deget sub apendicele xifoid
-modificrile fiziologice constau n: sensibilitate,excitabilitate, extensibilitate, retractibilitate i contractilitate. Contracia uterin poate fi provocat i de
ali factori: traumatisme psihice sau fizice, frigul
cldura, ageni mecanici sau medicamente
-colul uterin i schimb consistena, cresc dimen
-siunile, orificiile rmn nchise
-secmentul inferior se formeaz n ultimile 3 luni de
sarcin din istmul uterin. Este limitat inferior de orificiul intern al colului uterin iar superior de inelul
Bandi (locul de trecere dintre istm i corp) situate la
7-8 cm de limita inferioar. n timpul travaliului segmentul inferior npreun cu colul ters i dilatat formeaz canalul cervicosegmentar
Vulva i vaginul
-prezint o congestive local, culoare violacee din
cauza creterii vascularizaiei din zon
- apare o secreie vaginal datorit hormonilor estro-

geni i progesterone, un licid vscos


- se formeaz dopul gelatinos care are rol de barier
n calea invaziei bacteriene (la nivelul colului)
INVESTIGAII PARACLINICE N SARCIN
EXAMENE DE LABORATOR
A)Teste imunologice
-se bazeaz identificarea gonadotrofiei corionice
(HCG), prin reacia antigen-anticorp.Se folosete
urina femei gravid, ser antigonadotrofinocorionic
uman, latx sensibilizat. Urina i serul se pun contact
direct apoi se adaug latex.Dac femeia este gravid
HCG este fixat de serul antigonadotrofinic i
pictura rmne omogen (reacie pozitiv).Dac se
produce aglutinarea-reacie negativ, urina nu
conine HCG.
B)Teste radioimunologice
-evideniaz sarcina din a aptea a zecea zi de la
fecundaie nainte ca femeia s observe absena
menstruaiei.Sunt folosite n descoperirea sarcini
ectopice, molei hidatiliforme i imineei de avort.Pot
aprea reacii fals positive.

C)Teste biologice
-sunt dificil de realizat din cauza procurrii animalelor de laborator
INVESTIGAII ULTRASONICE
A)Ascultaia Doppler
-pentru depistarea activitii cardiace fetale i pentru
msurarea fluxuiui sanguine n vasele ombilicale i
n arterele fetale mari.Se folosete n sptmnile 1220 cnd nu e posibil ascultaia clinic i dup
sptmna 20-a n caz de hidramnios,obezitate
B)Ecografia este netraumatizant, furnizeaz
informaii pe tot parcprsul sarcinii
-n trimestrul I: evideniaz sacul ovular dup a patra
sptmn de amenoree i prezena embrionului n
cea de-a aptea sptmn;stabilete vrsta sarcinii,
confirm viaa embrionului sau oprirea n evoluie a
sarcinii.Confirm esistena unei sarcini ectopice sau
a unei sarcini multiple.Gravida consum nainte de
examen o cantitate mai mare de lichide,vezica
urinar trebuie s fie plin atunci cnd examenul se
face n primele patru sptmni
-n trimestrul II: stabilete vrsta gestaional, depisteaz placenta jos inserat, sarcini multiple, ntrzieri de cretere intrauterin, anomalii congenital

-n trimestrul III: stabilete varsta fetal cu o promximaie de trei sptmni, msoar diametrul biparietal
lungimea femurului, apreciaz greutatea, diametrul
thoracic i abdominal; localizeaz placenta,
determin sarcinile gemelare sexul fetal, malformaii
congenital, stabilete prezena oligoamniosuli sau
hidramniosului (sonograful=msurarea volumului
lichidului amniotic)
Examenele radiologice sunt contraindicate datorit riscului iradierii.Se pot face n cazuri excepionale
dup luna a asea a aptea de sarcin . Se pot
aprecia dimensiunile micului bazin (radio
pelvimetrie)
Examenul lichidului amniotic
-Amnioscopia studiaz aspectul lichidului
amniotic prin transparena membranelor
- Amniocenteza sau puncia amniotic este o
investiie invaziv care presupune prelevarea de
lichid amniotic prin ptrunderea n cavitatea
amniotic ncepnd cu sptmna 16 -18 de
gestaie. Se face sub control ecografic.
CONSULTAIA PRENATAL

Obiective
1. Dispensarizarea i tratarea bolilor coexistente:
cardiopatii, TBC, nefropatii, lues, SIDA, DZ , ,
2. Depistarea i tratamentul precoce al complicaiilor
sarcinii: disgravidii precoce i tardive, ameninri de
avort sau natere prematur, placenta previa, anemii,
hidramnios.
3. Depistarea i luarea unor msuri corespunztoare
pentru complicaiile posibile ale travaliului:
disproporii cefalo-pelvine, prezentaii distocice,
sarcini multiple.
4. Depistarea i tratamentul unor maladii care pot
afecta ftul: incompatibilitatea Rh, insuficiena
placentar.
5. Puericultura intrauterin pentru naterea unui
copil eutrofic.
6. Depistarea unor factori de peristaz; pregtirea
pentru natere i pentru creterea nou-nscutului
Se aplic dou niveluri:
a) standardul pentru greavide
b) difereniat pentru gravid cu risc, care necesit pe
lng supravegherea sarciniii o strns colaborare
cu reeaua de pediatrie i cu celelalte sectoare
medicale.

SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCIN


NORMAL
- Gravida cu sarcin normal n primul trimestru
Este bine ca sarcina s fie depistat ct mai devreme,
luat n eviden i supravegheat medical
Culegerea datelor
Semne, simptome
- amenoreea semn nesigur, se noteaz data ultimei
menstruaii
- semen digestive greuri prezente la peste 50% din
gravid, sialoree, pervertirea gustului, pirozis
- greutate, nepturi la nivelul snilor apare reeaua
Haller
- modificri tegumentare specifice
- manifestri neuropsihice, se observ adaptarea la
sarcin, reaciile emoionale
- crete temperature bazal la 37,1 -37,7C
- senzaia de balonare abdominal, uneori polakiurie
Probleme
- deficit de cunotine n legtur cu:
---sarcina, calculul datei probabile a naterii
---starea emoional modificat de sarcin
---autongrijirea n timpul sarcinii
- alterarea confortului sexual, scderea libidoului,
discomfort fizic

- alterarea confortului n legtur cu tulburrile


neurovegetative manifestate prin greuri i vrsturi
matinale
- oboseal n legtur cu sarcina manifestat prin
lips de energie, nevoie de somn sau insomnia
( alterarea somnului)
Obiective
- gravid s cunoasc modificrile organismului n
timpul sarcinii, s neleag c aceste modificri sunt
normale
- s fie capabil s diferenieze manifestrile
normale (ex. Greuri, vrsturi matinale) de cele
patologice (imposibilitatea de a se alimenta)
Intervenii
- interviul amnuni pentru a stabili starea de state
anterioar sarcinii, dac manifestrile acuzate nu au
alte cause
- ndrumarea femeii s consulte medical pentru a
stabili existena sarcinii
- informarea femeii despre modificrile
organismului n timpul sarcinii
- aprecierea stri de nutriie a gravidei, sfaturi
privind alimentaia:
---gravida care vars este sftuit s nu se ridice
brusc din pat i chiar nainte de a se ridica s

mnnce civa biscuii, pine prjit, srele


---s evite alimentele grase, prjeli mai ales nainte
de culcare
- asgurarea confortului psihic prin discuii cu soul
atunci cnd este necesar
-informarea gravidei asupra datei posibile a naterii
-cntrirea, msurarea TA, informarea privind
investigaiile care ar trebuie fcute n timpul sarcinii:
determinare a grupelor sanguine, Rh, reacia
serologic, examen sumar de urin, examenul
secreiei vaginale
-stabilirea ritmului consultaiei
-instruirea gravidei privind semnele de avort,
manifestari n sarcina patologic
Gravida cu srcin normal n trimestrul II
ntre sptmnile 14 20 semnele clinice de sarcin
sunt de probabilitate iar dup a 20-a apar cele de
certitudine
Culegerea datelor
Manifestri legate de sarcin
- amenoree se noteaz data ultimei menstruaii
- modificri cutanate mai accentuate
- tulburri neurovegetative diminuate sau disprute
- micri fetale dup sptmna a 20-a la primipare
i dup sptmna a 18-a la multipare

- la palparea abdominal se pot simi pri mici fetale


i din luna a VI-a chiar cei doi poli fetali
- btile cordului fetal se pot asculta din luna a V-a
cu un ritm embriocardic de 120 -150/min.
Manifestri legate de modificrile organismului:
- prurit tegumentar
- stare de lein (hipotensiune ortostatic)
- apetit crescut, arsuri epigastrice
- constipaie, flatulen cu borborisme
- varice
- leucoree
- migrene, furnicturi, amorli ale degetelor
- dureri lombosacrete i pelvine
PROBLEME
- deficit de cunotine n legtur cu:
--- evoluia normal a sarcinii n trimestrul II
--- unele modificri produse de sarcin i ngrijre
proprie a sntii
--- semen de pericol legate de sarcin
- alterarea imagini de sinei n legtur cu
modificrile produse de sarcin (masca gravidic,
creterea abdomenului)
- alterarea cnfortului din cauza poziiei defectoase,
schimbrii centrului de greutate, a durerilor lombare
- deficit de cunotine n legtur cu pregtirea

mameloanelor pentru alimentaia natural


OBIECTIVE
Gravida:
- s demonstreze cunoaterea evoluiei normale a
sarcinii
- s respecte orarul vizitelor, s se prezinte la
controlul periodic
- s cunoasc factorii cre pun n pericol sarcina, pot
declana avort sau naterea prematur
- s poarte nbrcminte i nclminte adecvat
- s stimuleze formarea mamelonului
- s aleag o poziie relaxant, s se poat odihni
INTERVENII
Asistenta:
-evolueaz cunotinele gravidei, pentru a rspunde
preocuprilor i ntrebrilor acesteia
- ia controlul periodic:
---cntrete gravida, o informeaz asupra creterii
n greutate; msoar TA
--- apreciaz sau msoar nlimea fundului uterin
--- ascult btile cordului fetal
--- sftuiete gravid s repete examenul de urin
- pentru prevenirea naterii premature sau a avortului
sftuiete gravid:
--- s evite efortul prelungit, cltoriile lungi

--- s evite ortostatismului prelungit


--- s nu fac splturi vaginale, deoarece pot
declana apariia contraciilor, favoriznd avortul
- pentru combaterea unor manifestri legate de
sarcin ndrum gravid:
-- s menin igiena local n cazul hemoroizilor pri
bi cldue (nu calde), s foloseasc tampoane
absorbante pentru leucoree, care nu poate fi
combtut
-- s consulte medical dac leucoreea devine
abundent, cu miros i culoare modificat, eventual
prurit
-- s bea cel puin ase pahare de ap pe zi, s fac
micare (fre excese), pentru combaterea constipaiei
-- s nu ia purgative sau laxative deoarece pot
produce contracii uterine
-- s se odihneasc n decubit dorsal, cu picioarele
mai sus, pentru reducerea eventualelor edeme,
varice, dureri ale membrelor inferioare
-- s mestece bine alimentele, s le evite pe cele
grase, pe cele care produc gaze, mesele abundente,
s consume lapte pentru combaterea arsurilor
-- s-i schimbe ncet poziia pentru evitarea
hipotensiunii ortostatice, precum i a celei de decubit
determinat de compresiunea venei cave inferioare

- pentru creterea confortului:


--- sftuiete gravid s poarte mbrcminte lejer i
nclminte comod, fr toc, care s nu jeneze
respiraia i circulaia
--- ncurajeaz gravid s pun ntrebri, s-i
exprime temerile n legtur cu sarcina, cu naterea
--- o asigur c modificrile tegumentare
determinate de sarcin vor disprea la scurt timp
dup natere
- pentru formarea mamelonului instruiete gravid cu
privire la tehnicile de stimulare: se prinde
mamelonul ntre degetul mare i arttor, ceea ce va
determina, de obicei, ereia i mai rar retracia
(mamelon ombilicat )
- dac mamelonul prezint retracie, nva gravid s
plaseze dou degete la nceput deasupra i
dedesuptul mamelonului, apoi lateral de-o parte i de
alta, executnd un masaj blnd prin mpingerea
areolei spre peretele thoracic; aceast manevr se
repet zilnic, timp de cinci minute.
pentru ambele tipuri de mameloane recomand:
a) splarea cu ap cldu pentru prevenirea blocrii
canalelor galactofore cu colostru uscat; nu se
utilizeaz spun deorece ndeprteaz stratul
protector de grsime care cnfer elasticitatea

mamelonului
b) dup baie sau du se vor terge energic cu un
prosop asupru, cu o for moderat pentru a nu
produce iritaie
c) stimularea prin rularea mamelonului ntre degetul
mare i arttor; aceast manevr poate declana
contracii uterine, motiv pentru care nu se practic la
gravidele cu avorturi n antecedente i/sau risc de
natere prematur
d) expunerea mamelonului la aer, evitarea lenjeriei
prea strmt
Gravida cu sarcin normal n trimestrul III
Culegerea datelor
manifestri legate de sarcin:
-- uter mrit de volum (modificrile din lunile 7-9)
--nlimea fundului uterin n cm;28cm la 7 luni, 30
cm la 8 luni,32-34 cm la termen
-- axul uterin longitudinal sau transversal n funcie
de aezarea ftului
-- creterea n greutate pn la sfritul sarcinii cu
maximum 12 kg
-- BCF prezente
-- micri active fetale prezente
- manifestri determinate de adaptarea organismului
la sarcin:

- dispneea
- constipaia
- insomnia din cauza micrilor fetale, a creterii
frecvenei miciunilor
- anxietate crescut, team de natere
- gingivit
- dureri articulare, pelviene, lombare
- crampe n membrele inferioare, edeme gambiere
- modificri de postur, modificarea mersului
PROBLEME
- deficit de cunotine privind naterea prematur
- anxietate n legtur cu naterea n general i cu
cea prematur n special
- posibil traumatizare a ftului i mamei din cauza
ruperii premature a membranelor
- intoleran la activitile fizice
- alterarea comportamentului sexual din cauza
disconfortului specific trimestrului III
- alterarea somnului
- alterarea eliminrilor intestinale constipaia
- alterarea eliminrilor urinare polakiuria
- alterarea confortului din cauza durerilor lombare i
articulare n membrele inferioare, modificri de
postur
- deficit de cunotine n legtur cu declanarea

travaliului
OBIECTIVE
Gravida:
- s cunoasc semnele nateri premature
- s cunoasc semnele rupturii premature a
membranelor
- s nu prezinte anxietate (s diminueze anxietatea)
- s-i dozeze eforul fizic, s doarm
- s pstreze o postur corect, s poarte
nclminte adecvat
- s acepte restriciile privind comportamentul
sexual, cuplul s neleag necesitatea acestor
schimbri n relaiile sexsuale
- s fac exerciii respiratorii care o vor ajuta i n
timpul naterii
- s foloseasc tehnici de combatere/reducere a
edemelor
INTERVENII
Asistenta supravegheaz gravid i face educaie
continu
- informeaz gravid despre: -- semnele declanrii
travaliului precoce, caracterul ritmic al contraciilor
--cauzele care pot declana travaliul
--semnele rupturii membranelor: - scurgerea apoas,
n cantitate mai mare, cu miros fad characteristic; o

sftuiete s se prezinte la spital pentru consult,


proba Zeiwang (examenul lichidului amniotic); s
se prezinte urgent la medic dac nu mai percepe
micri fetale
- sftuiete gravid: -- s evite ortostatismul, s se
odihneasc mai mult dac obosete
--- s solicite ajutor la trburile gospodreti
--- s-i gseasc o poziie bun pentru somn n care
s respire mai bine, la nvoie sprijinit pep erne
--- s se odihneasc cu picioarele aezate mai sus
--- s liteze excesul de lichide nainte de culcare, s
reduc sarea din alimentaie
--- ofer informaii despre raporturile sexual,
reducerea lor n ultimile dou luni de sarcin (pot
declana travaliul); interzicerea n caz de ameninare
de avort, iminen de natere prematur, infecii
- la controlul medical periodic:
-- cntrire, msurarea TA, repetarea
analizelor,examen obstetrical
-- se apreciaz dezvoltarea sarcinii dup nlimea
fundului uterin, n raport cu primele micrii fetale
-- se informeaz gravid cu semnele premergtoare
declanrii travaliului
GRAVIDA LA TERMEN
----------------(38 40 sptmni)-------------------

Gravida se prezint acuznd semen premergtoare


declanri travaliului sau n urma sfatului medical.
Examenul gravidei la termen se face de ctre medic
i cuprinde: interogatoriul, examenul clinic general,
examenul obstetrical (inspecie, palpare, ascultaie,
tueu vaginal, msurarea abdomenului i bazinului).
= Asistenta culege informaii utile pentru
supravegherea travaliului i asistena la natere
CULEGEREA DATELOR
- uurarea respiraiei, uterul coboar sub apendicele
xifoid
- polakiurie
constpaie sau diaree
- pot aprea contracii uterine dureroase, ritmice,
rare
- eliminarea dopului gelatinos
- modificri la nivelul colului
PROBLEME
- alterarea confortului datorit durerii
- anxietate legat de natere
- deficit de cunostine privind desfurare naterii
OBIECTIVE
Gravida:
- s colaboreze cu personalul, s aib ncredere
- s cunoasc desfurarea naterii, durata travaliului

INTERVENII
Asistenta:
- ajut gravida s neleag c durerea nu poate fi
calmat i c intensitatea va crete pe msur ce
expulzia se apropie
- pregtete gravid pentru natere, asigur igiena,
ndeprteaz pilozitatea, efectueaz clisme
evacuatorii ,asigur golirea vezicii
- amplaseaz gravid ntr-un salon linitit, o
supravegheaz permanent, asigur odihna
- ascult btile cordului fetal(BCF), urmrete
ritmicitatea contracilor, informeaz medical
GRAVIDA N TRAVALIU ASISTAREA
NATERII
Declanarea travaliului corespunde unui anumit
echilibru neuro-umoral i endocrin.
Durata travaliului este n medie de 8 14 ore la
primipare i de 6 8 ore la multipare.
Cuprinde trei perioade:
1) perioada de dilataie caracterizat prin contracii
uterine dureroase la interval de 10-15 minute; femeia
poate devein agitat
2) perioada de expulzie a ftului ncepe dup
dilataie complet i ruperea membranelor;
contraciile se succed la 1-2 minute, durata se

prelungete la 60-90 secunde, durerile devin din ce


n ce mai puternice; dureaz de la 30 minute la 1
ore la primipare i 15 30 minute la multipare;
apare senzaia de screamt datorit compresiunii
rectului
c) prioada de delivren urmeaz la 15 -20
minute dup expulzia ftului, const n dezlipirea i
eliminarea placentei i membranelor. Se produce n
trei timpi, dezlipirea placentei, coborrea n vagin i
expulzia.
CULEGEREA DATELOR
- starea de agitaie
- contracii uterine dureroase, ritmice, cu frecven i
intensitate crescnd
nodificri la nivelul colului (scurtare tergere,
dilatare) ajungnd la dilataie complet (10 -11 cm)
- formarea pungii apelor, ruperea membranelor
- apariia senzaiei de screamt
- btile cordului fetal prezente
PROBLEME
- discomfort din cauza durerii
- anxietate
- posibil alterare a dinamicii uterine
- posibil modificare a ritmului cardiac fetal
(suferin fetal)

- colaborare ineficient n legtur cu lipsa de


educaie sau prag sczut la durere
- posibil lezare a esuturilor moi (tiere, ruptur),
n timpul expulziei
- posibil modificare a ritmului cardiac matern din
cauza pierdrilor de snge n perioada delivrenei
OBIECTIVE
Gravida: - s colaboreze cu asistenta medical
- s nu prezinte modificri de dinamic
uterin
Naterea s se produc fr incidente majore.
S nu se instaleze suferina fetal.
INTRVENII
Asiatenta:
- supravegheaz btile cordului fetal la interval de
30 minute la nceput apoi la 15 minute, urmrete
succesiunea contraciilor uterine, durata
- consomneaz la indicaia medicului modificarea
colului,starea membranelor n foaia anex obstetrical
- semnaleaz apariia unor fenomene (tulburri de
dinamic suferin fetal) realizeaz corectarea
medicamentoas conform prescripiei medicale
- supravegheaz starea gavridei prin msurarea
pulsului, TA, temperaturii;urmrete
comportamentul

- urmrete aspectul lichidului amniotic, raporteaz


asupra modificrilor
- pregtete material necesarevpentru asistena la
natere: cmpuri sterile,mnui sterile, materil de
dezinfecie, pense, foarfeci sterile. A pentru
cordonul ombilical, matriale pentru ngrijirea nounscutului, material pentru prevenirea oftalmiei
gonococice, mnedicamente pentru dirijarea
travaliului,etc.
colaboreaz permanent cu gravid sftuind-o cum
s respire i s-i prelungeasc voluntary contraciile
- supravegheaz perineul n timpul expulziei, anun
medical pentru perinectomie sau epiziotomie n
cazul n care opune rezisten
- asist expulzia respectnd timpii
- dezobstrueaz cile respiratorii ale nou-nscutului,
secioneaz cordul ombilical
- observ semen de dezlipire a placentei: pierderi
mici de snge, contracii uterine slabe, coborrea
fundului uterin sub ombilic i acordului restant, uter
dur contractat, apsarea deasupra simfizei pubiene
nu determin ridicarea cordonului restant
- prinde placenta cu palmele fcute cu, rsucete
membranele pentru evitarea ruperii i rmnerii
acestora n cavitate

- verific integritatea placentei pe ambele


fee,acordnd atenie deosebit cotiledoanelor
aberante
- verific integritatea esuturilor moi materne (col,
perineu), colaboreaz cu medical n vederea suturii
NGRIJIRI ACORDATE N LUZIE
LUZA N PRIMELE DOU ORE
Culegerea datelor
- scurgerea lohiilor: sanguinolente,
serosanguinolente, seroase
- involuia uterin
- apariia secreiei lactate
- revenirea la normal a pulsului, TA (uor crescute n
travaliu)
- tranzit ncetinit
- diurez crescut
Probleme
- deficit de cunotine privind autongrijirea
- posibil alterare a ritmului cardiac din cauza
sngerrii (determinat de resturile placentare sau
tromboflebitei postpartum)
[postpartum = 6 - 8 sptmni dup natere]
- posibil stare de discomfort n legtur cu
instalarea secreiei lactate

- alterarea eliminrilor
- deficit de cunoatine privind; igiena snilor,
alptarea i alimentaia n luzie
Obiective
Luza: - s fie capabil s se autongrijeasc
- s nu apar complicaii infecioase sau
hemoragice
- s cunoasc semnele ,,furiei laptelui
- s elimine normal, s revin la orarul propriu
- s-i efctueze igiena snilor
Intervenii
Asistenta:
- explic luzei importana ngrijirilor igienice
pentru prevenirea infeciilor puerperale (dup
natere)
- efectueaz tualeta local, schimbarea tampoanelor,
observ lohiile (aspect, miros, culoare, cantitate);
observ aspectul plgii perineale, anunnd medical
n caz de modificri
- instruiete gravid s se autongrijeasc
- controleaz involuia utrin (scade cu 1 1,5 cm/zi),
devenind organ intrapelvin dup 12 zile
Involuia uterin
- msoar T, P, TA, pentru depistarea eventualelor
complicaii (hemoragii, infecii, tromboflebit)

- explic modul de instalare a secreiei lactate, a


,,furiei laptelui care poate fi nsoit de creterea Ttii pn la 37,5C
- instruiete luza s-i spele minile i snii nainte
i dup supt; s evite prelungirea suptilui pentru a
favoriza apariia ragadelor
- stimuleaz mobilizarea precoce a luzei pentru
prevenirea complicaiilor
- ncurajeaz creterea cantitii de lichide din
alimentaie
- atenioneaz luza:
--- s nu consume buturi alcolice, excitante (cfea,
ciocolat, cacao,ceai rusesc, ceai negru,,,)
--- s evite alimentele flatulente (fasole, varza,
cartofi,vin rou,ber neagr,mazre,,,)
--- s nu se consume alimente cu fibre (mere,
cpuni, citrice,tarte de orez,ovz, ,sfecl,cele mai
multe cereal integrale,,,)n cazul leziunilor perineale
pentru evitarea efortului de defecaie
-fectueaz sondaj vezical n caz de retenie urinar n
primele ore duo natere
-instruiete luza la esternare:
--- s-i menin o bun igien local, s foloseasc
tampoane vulvare sterile
--- s evite raporturile sexsale ase-opt sptmni

--- s nu ia medicamente fr recomandare medical


deoarece unele se elimin prin secreia lactat
--- sftuiete familia s ajute mama n ngrijirea
copilului, precum i n plan emoional, pentru a se
adaota noului rol
NGRIJIREA I SUPRAVEGHEAREA GRAVIDEI
CU SARCIN PATOLOGIC
GRAVIDA CU DISGRAVIDIE PRECOCE
Disgravidiile sunt manifestri parologice
determinate de evoluia sarcinii i pot pune n pericol
viaa femeii.
n jumtate a sarcinii apar vrsturi simple care
nu altereaz starea general i dispar n luna aIV-a.
n cazuri patologice vrsturile sunt incoeribile,
grave, associate cu scderea n greutate, stare
general alterat.
Culegerea datelor
- vrsturi abundente,repetate
- scderea n greutate cu aproximativ 300-500g/zi
- constipaie

- scderea diurezei pn la 400 ml/zi


- alterarea strii generale
- tahicardie
- facies zbrcit, buze arse, uscate
- n formele grave: tulburri nervoase, anurie
Probleme
- alterarea nutriiei din cauza greurilor i
vrsturilor manifestat prin scderea n greutate
- deficit de volum lichidian din cauza greurilor i
vrsturilor
- teama n legtur cu creterea riscului perinatal,
anxietate
Obiective
Gravida: - s se poat alimenta i hidtata; s creasc
n greutate
- s nu prezinte semen de deshidratare,
tulburri electrolitice; s nu prezinte corpi cetonici n
urin
Intervenii
- internarea n spital este obligatorie
- se explic importana spitalizrii permanente
pentru prevenirea strii de acidoz
- se mentinr o stare nutriional adecvat
- se identific dificitul de volum prin:
---- msurarea TA

---- observarea semnelor de deshidratare (tegumente,


mucoase)
---- cntrire
- hidratare parenteral conform indicaiilor medicale
GRAVIDA CU DISGRAVIDIE TARDIV
Disgravidia tardiv se caracterizeaz prin: edem,
hiprtensiune arterial, albuminurie. Se depisteaz n
cadrul controlului prenatal.
Disgravidia tardiv nesupravegheat evolueaz
spre preeclamsie i eclamsie.
Culegerea datelor
- edeme, TA peste 140/90 mmHg
- cretere rapid n greutate
- cefalee sever, tulburri de vedere
- somnolen, tulburri auditive
- grea, vrsturi
- oligurie, proteinurie
Probleme
- deficit de cunotine n legtur cu factorii de risc,
severitatea bolii
- posibil vtmare a mamei copilului
- alimentaie insuficient
- alterarea confortului din cauza cefaleei

- alterarea eliminrilor
- anxietate din cauza necunoaterii evoluiei
- inadaptare la rol (nu respect regimul)
- acumularea excesiv de lichide (edeme)
Obiective
- s cunoasc boala gravidic, s colaboreze pentru
prevenirea eclamsiei
- s raporteze zilnic asistentei propriile observaii
legate de cretera sau scderea edemelor, diurez,
confort
- s relateze medicului modificrile strii sale
- s demonstreze c a neles necesitatea reducerii
consumului de sare; urmeaz regimul prescris
- gravida s neleag cauzele edemelor, s cunoasc
semnele toxemiei gravidice
Intervenii
- depistarea factorilor de risc cu ocazia controalelor
prenatale
- explicarea modului de aciune a factorilor de risc
- instruirea gravidei s-i controleze zilnic greutatea
- raportarea manifestrilor legate de SNC: tulburri
de vedere, cefalee, greuri, vrsturi,convulsii
- explicarea importanei reducerii srii din
alimentaie
- prelungirea repausului

- sftuirea gravidei s se interneze pentru a evita


compromiterea sarcinii i complicaiile post-partum
- asigurarea linitii i a odihnei, a confortului psihic
- medicamente la indicaia medicului
n convulsii:
- izolare linite
- introducerea unui deprttor n gur, o spatul
lingual sau o coad de lingur nfurat n material
testil ntre arcadele dentare pentru a nu-i muca
limba
-poziie care s asigure respiraia
- montarea unei sonde urinare
- prinderea unei vene
- oprirea convulsiilor
- grbirea naterii
GRAVIDA CU HEMORAGIE N TIMPUL
SARCINII
n prima jumtate a sarcinii pot aprea: avortul
care are numeroase cause: ovulare,materne, fctori de
mediu; mola hidatiform [(sarcin molar)- este o
degenerescen chistic a vilozitilor coriale ( este
un pericol)] i sarcin extrauterin -[(ectopic) se
nelege implantarea produsului de concepie n afara
cavitii uterine (debut brutal cu:- junghi de extrem

violen, localizat de obicei n una din fosele iliace,


- pierderea continei (lipotimie), - starea general se
altereaz; paloarea tegumentului i a mucoaselor,
sudori reci,extremiti reci, puls accelerat 120140/min., slab btut, TA prbuit, -dispnee,
anxietate,sete accentuat (stare de oc hemoragic),
-abdomen balonat i sensibil la palpare, cu uoar
aprare muscular,- palparea fundului de sac Douglas
provoac o durere vie (iptul douglas-ului) i
bombeaz, - puncia Douglas-ului este pozitiv(se
extrage snge necoagulabil cu
microcheaguri),-!!!!!!! Urgen extrem- hemoragie
abundent inundaia peritoneal (hemiperitoneu)!!
dram abd.
.
n a doua jumtate hemoragiile pot fi cauzate de
avorturi n luna V VI de sarcin, placenta previa i
abrptio placentae (apoplexia utero-placentar).
GRAVID CU IMINEN DE AVORT
Avortul reprezint ntreruperea spontan sau
provocat a sarcinii n primele 6 luni,27 sptmni

de gestaie, cu eliminarea unui produs de concepie


mort, mai mic de 1000 g.
Dup acest termen (din luna a VII-a) expulzia
produsului de concepie poart denumirea de natere
prematur, ftul fiind viabil.
n funcie de modalitatea de producer, avorturile
se impart n:
- avort spontan ;
---- se desfoar ntrun singur timp: embrionul i
placenta se expulzeaz concomitant.din luna a treia,
avortul evolueaz n doi timpi: nti se expulzeaz
embrionul, apoi uneori se expulzeaz i placenta.
Mai des placenta este reinut n cvitatea uterin.
Avortul spontan ,,total este o excepie clinic, cel
mai adesea fiind vorba de un avort ,,incomplet.
Complicaiile(apar mai mult n avortul incomplete)
---- hemoragia, care poate duce la instalarea ocului
---- infecia (cheaguri i resturi ovulare infectate)
ducnd la endometrit, anexite, pelviperitonite,
- Diag. diferenial se face cu:
--- sarcina extrauterin,mola hidatiform ,
--- fibronul uterin cu hemoragie
--- tumorile maligne cu hemoragie
--- hemoragii endocrine,

--- metroeagii care pot fi;(afec.hepatice,cardiac,)


Etiologia, greu de stabilit cause multiple-factori
cauzali:
- Factori ovulari:
-- modificri (alteraii) cromozomiale de numr,
form (cellule cu mai muli sau mai puini
cromozomi dect 46, ct este normal)
-- anomalii ale gamilor (ovul,spermatozoid)
- Factori materni:
1 -- cause locale: malformaii congenitale
uteroanexiale; hipoplazie uterin, tumori (fibrom
uterin,chisturi ovariene); procese inflamatoare
(endometrite,metroanexite)
2 -- boli sistemice:
---- boli infecioase acute (hipertermie, toxinele i
modificrile metabolice pot declana contracii
uterine). Rubeola poate provoca avort n primul
trimestru de sarcin i malformaii congenital;
------ boli inf.cr.(toxoplasmoz, rikettsioze, sifilis,
bruceloz,)
------ boli organice(cardiopatii,nefropatii,boli
vasculare,)
------ boli endocrine (diabet, hiper- sau hipotiroidie,
hiper- sau hipocorticism, tulburri hipofizare);
3 -- avortul immunologic:

----- incompatibilitile sanguine (A, B, 0, Rh sau


ali factori eritrocitari sau leucocitati).
- Factori externi
--- carene alimentare (lips de acizi aminai,
hipovitaminoze: A, B, C, D, E,;(insuficien
minerale)
--- intoxicaii (saturnism, alcolism,tabacism,
stupefiante,)
--- traumatisme [fizice (lovituri, cderi, trepidaii)
,traumatismul chirurgical;traumatismul psihic,]
- avort provocat (ilegal)
- ntrerupere autorizat (therapeutic sau cu indicaii
sociale)
Simptomatologia este cocun i dominat de:
- dureri abdominal i lombare (determinate de
contraiile uterine).
n ameninrile de avort durerile sunt discontinue,
fr character deritmicitate, de intensitate mic.
n avortul imminent n curs i n avortul incomplete
durerile abdominal se intensific cu contracii
uterine intermitente, ritmice, care cresc n intensitate
-Hemoragie (metroragie).n ameninare de avort
hemoragia este n cantitate mic, continu sau
intermitent, format din snge rou viu sau mai
nchis, alteori ca o secreie roz.

n avortul imminent n curs sau


incomplete,hemoragia este mai abundent, format
din snge proaspt; lichid, cu cheaguri.
Culegerea datelor
- femeia acuz dureri pelviene, contraii uterine,
metroragie
- medical constat modificri ale colului uterin,
deschiderea orificiilor colului
Probleme
- alterarea confortului
- posibil alterarea hemodinamic din cauza
sngerrii
Pot aprea problem n plan psihologic la femeia cu
avorturi repetate, ajungnd pn la modificri ale
dinamicii cuplului.
Obiective
Gravida: - s nu prezinte discomfort
- s i menin volumul sanguine,
frecvena i ritmul cardiac n limite normale
Intervenii
Asistenta:
- asigur linitea i repausul
- sftuiete gravid s consulte de urgen medical
- observw pierderile de snge: cantitatea, aspect,
eventuale resturi ovulare

- msoar funciile vitale, observ comportamentul


i reaciile gravidei
- administreaz medicamentele recomandate de
medic (sedative, calmante, tranchilizante)
- sftuiete gravida s-i menin o igien riguroas
pentru evitarea infeciei.
GRAVIDA CU PLACENTA PREVIA
Placenta se inser pe segmental inferior, putnd
s ocupe n ntregime orificiul clului uterin. Poate fi
depistat n timpul controlului prenatal prin examen
echografic.
Culegerea datelor
- n antecedente: avorturi repetate, metropatii
hemoragice, procese inflamatorii; multiparitatea,
vrsta peste 35 de ani,operaa cezarian
- deoistat, este cunoscut ca gravid cu risc
- hemoragia apare n repaus, chiar noaptea; sngele
este rou deschis
- nu prezint dureri
- anxietate
Probleme
- pericol de traumatizare a ftului

- posibil alterare a ritmului cardiac matern din


cauza hemoragiei
Obiective
- s nu sngereze
- s nu fie compromise copilul, viaa mamei
Intervenii
Asistenta:
- supravegheaz permanent gravid n teritoriu, o
sftuiete s se interneze n spital la apariia
sngerrii, unde va rmne pn la natere
- n spital:
---- urmrete prezena durerii i a contraciilor
uterine
---- asigur repausul obligatoriu la pat
---- supravegheaz evoluia sncgerii
---- la indicaia medicului administreaz antispastice
(butilscopolamoniu, propantelina, oxibutinin,
papaverina, mebeverina, metamizol
(noraminofenazona), tocolitice (Enoterolum,
Exoprenalinum,); {(pentru a ncetini progresia
contraciilor i a amna naterea pentru o zi sau
dou)[de ce?(adm. de corticosteroizi, ce vor grbi
maturarea pulmonar a ftului]}
- pregtete gravid pentru operaia cezarian

LUZA CU OPERAIE CEZARIAN


Prezint particulariti de ngrijire care se refer,
pe de o parte, la intervenia pe abdomen i, pe de
alta, la manifestrile specifice luzei i sarcinii.
Evitarea unei sarcini cel puin doi ani,
dispensarizarea permanent n cazul n care dorete
nc un copil,
LUZIA PATOLOGIC
-

n timpul luziei pot aprea hemoragii cauzate


de resturi placentare, de ineria uterin.

Asistenta anun medical, nu prsete luza, se


conformeaz indicailor medicale.
---- Infecia puerperal este prevenit astzi prin
protecie cu antibiotic la gravidele i luzele cu risc
(ruptura prematur a membranelor, infecii vaginale
sau alte focare infecioase).
-- Manifestri, semen: febr, tahicardie, subinvoluie
uterin, modificarea aspectului i mirosului lohiilor,
dureri.
---- Infecia glandei mamare apar, mai ales, la

primipare datorit conformaiei anormale a


mamelonului, lipsei de igien.
La nceput apar fisuri mamelonare sau ragade cre
sunt pori de intrare pentru microbi, apoi dac nu se
iau msuri,pot aprea limfangita, galactoforita,
abcesul snului.
Intervenii pentru prevenirea i depistarea infecieii:
Tractu genital
- respectarea regulilor de asepsie (totalitatea
mijloacelor fizice utilizate n vederea apariiei
infeciilor la nivelul plgilor) i antisepsie (metoda
care cuprinde mijloacele chimice aplicate n vederea
ndeprtrii (distrugerii) microbilor la nivelul
pldilor accidentale sau chirurgicale)
- igiena riguroas post-partum
- pansamente aseptic
- verificarea membranelor inferioare, asigurarea
repausului pentru prevenirea accidentelor
tromboemboembolitice n caz de tromboflebit
- controlul T, P; observarea discordanei dintre
acestea
- izolarea gravidei bolnave
- la indicaia medicului tratament cu antibiotic
Glandei mamare
- reducerea suptului, n caz de ragade suspendarea

alptrii concomitant cu golirea snului prin muls


- badijonarea fisurilor cu nitrat de Ag 1%
meninerea snilor la aer, evitarea frecrii
- n caz de abces mamar alptarea este ntrerupt,
medical evacueaz colecia; ngrijirea plgii.