Sunteți pe pagina 1din 2

CONSIMMNT INFORMAT

pentru participarea la cercetare experimental


Cercettor :
____________________________________________________________________
Suntei invitat s participai la o cercetare experimental ce are ca tem:
______________________________________________________________________________
Prin semnarea prezentului document acceptai n mod voluntar participarea
la cercetarea experimental ce se va desfura
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.
Datele personale, parametrii personali i alte caracteristici personale
rezultate n urma cercetrii experimentale efectuate vor fi confideniale i persoana
dumneavoastr nu va fi identificat n nici un raport scris sau verbal.
n cazul n care dorii s v retragei din proiectul de cercetare, putei reveni
oricnd asupra deciziei dumneavoastr.
Rezultatele cercetrii pot fi publicate sau folosite n prezentri tiinifice, fr
ca identitatea dumneavoastr s fie dezvluit.
Pentru datele furnizate de dumneavoastr utilizate n cercetare nu vei fi
remunerat i nu vei primi nici un alt fel de recompens. Datele obinute de la i prin
intermediul dumneavoastr vor fi folosite numai n scopul cercetrii, nu vor fi
vndute sau utilizate pentru obinerea unor produse din comercializarea crora s
se obin beneficii materiale.
Nu v este afectat nici un drept legal prin semnarea prezentului
consimmnt
Alegerea de a participa la acest proiect de cercetare nu este o obligaie
pentru dumneavoastr!
Dac semnai consimmntul o facei n mod voluntar, avnd cunotin c
nu vei beneficia de nici un avantaj material sau de un tratament preferenial! Chiar
i dup semnarea consimmntului, oricnd vei decide c dorii s renunai la
participarea la cercetare, suntei liber de a o face, fr a da vreo explicaie pentru
aceasta,. Schimbarea de decizie nu va avea nici un fel de repercursiuni asupra
dumneavoastr.
Informaiile din prezentul document v-au fost citite i/sau explicate i au fost
discutate pe larg cu dumneavoastr. Ai avut posibilitatea, de asemenea, s cerei
lmuriri suplimentare despre desfurarea proiectului de cercetare i vi s-au dat
rspunsuri la ntrebrile pe care le-ai adresat. Semntura dumneavoastr pe
documentul de fa consfinete acceptarea participrii dumneavoastr la proiectul
de cercetare. n urma semnrii consimmntului vi se va nmna un exemplar al
documentului spre pstrare.
DECLARAIE
Subsemnatul
(a)..............................................................................................................................,
declar c am primit explicaii clare asupra desfurrii activitii de cercetare. Am
avut ocazia
s pun ntrebri i am primit lmuriri n legtur cu proiectul i cu participarea mea
la acesta.
Am primit un exemplar al prezentului document.
n consecin, mi dau liber i n cunotin de cauz consimmntul la participarea
mea la cercetarea experimental.
Telefon:
Email:
Alte date (opional):
Data: ___________________ Ora: _____

Nume i Prenume, data naterii, Semntura: _______________________________________