Sunteți pe pagina 1din 35

Accidentul vascular

hemoragic
Curs VI
Neurochirugie

Acidentul vascular
hemoragic

Extravazat sanguin, difuz sau localizat, ce


intereseaz spaiile lichidiene cerebrale
i/sau parenchimul cerebral, aprut n mod
brusc n plin stare de sntate aparent
Cauzele mai frecvente

hipertensiunea arteriala (HTA)


Anevrismul cerebral
Malformaia arteriovenoas cerebral (MAV)

Definiie

Anevrismele
intracraniene

Dilataie patologic a unui vas


arterial
Punct de minim rezisten

Cea mai frecvent cauz de


hemoragie subarahnoidian
(HSA) netraumatic (80%)
Epidemiologie

HSA inciden de 10/100.000 loc/an


1% din populaie prezint un
anevrism cerebral, 50% se vor rupe
pe parcursul vieii
Raportul M/F- 1:1,6

Factori de risc

Fumatul i alcoolul
Varsta ntre 40 i 60 de ani

Anevrismele multiple 20% din


cazuri

Anevrismele
intracraniene
Clasificare
Dimensiune

sub 3 mm
4-6 mm (mic)
7-10 mm (mediu)
11-24 mm (mare)
peste 25 mm (gigant)

Localizare

n circulaia anterioar
n circulaia posterioar

Morfopatologic

sacular
disecant
fusiform
Microanevrism

Dimensiunea critic:5-10
mm

Anevrismele
intracraniene
Etiopatogenia
Rezultat al proceselor

degenerative +efectele
turbulenei hemodinamice
la nivelul bifurcaiilor
arteriale
Alterarea tunicii medii
predominant la nivelul
bifurcaiilor
Multifactorial:
Tulburri hemodinamice
Defect parietal

Degenerativ
(ateroscleroza)
Genetic ( fapt agregare
familial)
Infecios (micotic)
Traumatic
Tumoral

Anevrismele
intracraniene
Consecinele
imediateanevrismului
:
Ruptura
Hemoragia

Hernierea cerebral

Subarahnoidian
Intracerebral
Intraventricular
Subdural
Volumul hemoragiei
Edemul cerebral

Hidrocefalia acut
In urma rupturii anevrismului, 13%
dintre pacieni decedeaz naintea
ajungerii la spital
Pacienii <50 de ani cu
anevrisme incidentale trebuiesc
tratati
Anevrismele multiple risc
cumulativ !

Anevrismele
intracraniene
Consecinele tardive

Resngerarea

4,1% n prima zi

25% n primele dou sptmni


50% resngereaz n primele 6 luni
70% decedeaz la resngerare!!

Vasospasmul

reacie particular a vaselor cerebrale


La 4-5 zile de la hemoragie
scderea regional a PPC infarct
cerebral
Perioada critic- ntre zilele 4-12

Hidrocefalia cronic
Malresobtia LCR
Dup 3 sptmni

!!! Dup primele 3 zile tratamentul va trebui s se adreseze


vasospasmului, complicaiilor ischemice, complicaiilor
bronhopulmonare i hidrocefalia

Anevrismele
intracraniene
clinic
Semnele Tabloul
clinice premonitorii

70%- debutul brutal este precedat de o cefalee intens


Debutul clinic

Brutal!
Cefaleea- cea mai puternic durere de cap din via
Vrsturi
Alterarea strii de contien - > 50%
Sindrom de iritaie meningeal 2/3 din cazuri
Deficit neurologic

Gradarea clinic a SAH. Scala Hunt & Hess

Grad

Tablou clinic

gr.1

asimptomatic sau cu cefalee minim, uoar redoare de ceaf

gr.2

cefalee moderat sau sever fr deficite neurologice altele


dect ale nervilor cranieni

gr.3

somnolen, confuzie sau deficit focal uor

gr.4

stupor, hemiparez moderat sau sever, schie de


decerebrare
i tulburri vegetative

gr.5

com profund, rigiditate de decerebrare, muribund

Anevrismele
intracraniene
Diagnostic imagistic

CT-Scan nativ

HSA-92% din cazuri


Hemoragie IV
HIP
HSD
Hidrocefalie
Anevrismul

Dup cinci zile de la debut


60% au CT normal
Angio CT

evidenierea circulaiei cerebrale


punerea n eviden a
anevrismelor

Avantajele

Rapid
Neinvaziv
Fidel (95-97%)

Standard diagnostic n
prezent

Anevrismele
intracraniene
Diagnostic imagistic

Angio-RMN

Avantaje

Dezavantaje

Neinvaziv
Fidelitate 98%
Identific mai rapid ariile de
ischemie
Durata mai mare de
investigare
Dificil la pacienii ventilati

Utilizat ca metoda de
rezerva in cazuri de
Angio-CT neconcludent

Anevrismele
intracraniene
Diagnostic
imagistic
Angiografia
cerebral
Contrastrea directa a circulatiei
cerebrale

Avantaje
Diagnosticul de certitudine al
anevrismului/anevrismelor

Origine
Dimensiune
Orientare
Colet

Cateterizare supraselectiva
I-a etapa in tratamentul
endovascular

Dezavantaje
Invaziv
Morbiditate- : 03,-1.3%
Mortalitate : 0,02-0,2%

Anevrismele
intracraniene
Tratamentul chirurgical (Clipping)
Atitudinea
terapeutic

Ocluderea anevrismului la nivelul coletului cu


prezervarea circulaiei n vasul/vasele adiacente

Singura metoda terapeutic pentru 4 decenii


Popularitate sczut in ultimele decenii

By-pass cu ocluderea vasului portant

Intra-extracranian
Intracranian

Wrappingul- acoperirea sacului anevrismal cu


material allo sau autogen

Tratamentul endovascular (Coiling)

Excluderea endovascular a anevrismului prin:

Spirale (coils) detasabile


Balonas (baloon asisted coiling)
Stentare
Flow diverter

Metoda dominant (60%) in vestul Europei

Aneurysm treatment in Europe


Ruptured aneurysms
Coil

Ruptured aneurysms
Clip
Locati
on

Count
ry
group

Media Lower
n
quarti
le

Upper
quarti
le

Locati
on

Count
ry
group

Media
n

Lower
quarti
le

Upper
quarti
le

All

Wester
n

40

30

50

All

Wester
n

60

50

70

North

30

20

45

North

70

50

70

South

40

20

70

South

50

30

80

Easter
n

80

50

90

Easter
n

20

10

40

Wester
n

10

20

Wester
n

90

80

100

North

10

10

North

90

80

90

South

10

20

South

80

50

90

VB

VB

Easter 10
Easter
0
50
45 survey;
100
Bradac O et all:
Aneurysm
treatment
in Europe 2010: 80
an internet
n
n
Acta Neurochir (2012)154:971-978

Anevrismele
intracraniene
Tratamentul
chirurgical
Indicaii
Ruptura anevrismal n
primele 72 ore
Anevrismele cu colet larg
Anevrismele de ACM
Anevrismele gigante
Eecul tratamentului
endovascular

Anevrisme n
circulaia anterioar
la pacieni cu
sperana de via >
15 ani

Avantaje

Anevrismele
intracraniene
Tratamentul
Endovascular

ISAT Trial (2002)


supravietuirea fara
disabiliti la 1 an este
semnificativ mai buna
Costul initial < clipping

Durata mai mic de


spitalizare
Complicatii mai putine

Dezavantaje
Risc de repermeabilizare
25% la 10 ani
Investigare angiografic
repetat
Retratament=Costuri
suplimentare

Anevrismele
intracraniene
Prognosticul
Starea neurologic la internare (gradul Hunt&Hess)

bun-gradele 1-2- supravietuire 96% (90% fr


disabiliti)
mediu-gradul 3- supravietuire 90% ( 60% fr
disabiliti)
grav- gradele 4- supravieuire 72% (30% fr disabiliti)
Rezervat grad 5 supravietuire 50% (16% fr
disabiliti)

Prezena vasospasmului

HTA
Existena unui hematom
Condiia medical general
Vrsta
Intervalul de la debut la internarea n spital

MALFORMAIILE
VASCULARE CEREBRALE
Anomalii vasculare cerebrale de
dezvoltare embriologic
Clasificarea :

Malformaii arteriovenoase propriuzise(MAV).


Cavernoame
Malformaii venoase
Malformaii capilare (teleangiectazii)

MAV
Definiie.Epidemiologie

Ghem vascular congenital

Nidus (corpul malformaiei)


Artere nutritive (feeder)
vase de drenaj
unt arterio-venos

Rata detectrii: 1,1-1,4/100.000


persoane/an
Mai frecvent detectat sub 40 ani
Risc

de sngerare de-a lungul vieii


(%)=105-vrsta in ani
mortalitaii /episod
hemoragic: 10% - la primu, 5%
la fiecare nou sngerare
noi deficite neurologice - 20%
pentru fiecare episod hemoragic

MAV
Diagnosticul clinic

AVC hemoragic (4179%)


Crize epileptice (1133%)
Cefaleea 10%
Deficitul neurologic
progresiv 10%
Insuficien cardiac

La copilul mic prin furt


vascular

Tabloul clinic al cazuisticii personale

MAV
Diagnostic imagistic

CT-Nativ

prima investigaie n
urgen!
formaiune spontan
hiperdens
form triunghiular cu
vrful spre ventricul
In caz de hemoragie MAV
mascat de snge!

Angio CT

Obligator in orice AVC


Hemoragic
Vasele nutritive de mari
dimensiuni
Nidusul
Vasele de drenaj n
timpul arterial (unt A-V)

MAV
Diagnostic imagistic
Rezonana magnetic
nuclear
secvena T1WI post SDC
gadofilie
Angio-RMN:

TOF-3D,
TOF-2D,
Angio-RMN post SDC
evidenierea nidusului
malformativ, aferenelor
arteriale i eferentelor
venoase;

MAV

Clasificarea Spetzler-Martin

Dimensiunea AVM
Caracteristicile drenajului
venos
Elocvena neurologic a
creierului adiacent
malformaiei.
5 grade

Grad I-II tratament


chirurgical, Radiochirurgie,
Embolizare
Grad III- Tratament
chirurgical
Grad IV tratament
chirugical (risc inalt)
Grad V-se poate tenta o
embolizare secvenial cu
speraa trecerii intr-un grad
abordabil terapeutic

CRITERIU

PUNCTE

Dimensiuni
Mic(<3 cm)
Medie(3-6 cm)
Mare(>6 cm)3

1
2
3

Elocvena
creierului
adiacent
Elocvent

Non-elocvent

Localizarea
Superficial

Profund

MAV Temporal stg

Malformaii arteriovenoase

Angiografia metoda
e diagnostic definitiv:
Evideniaz:
vasele nutritive,
dimensiunile i forma
nidusului,
numrul i destinaia
vaselor de drenaj

Prima etap in
tratamentul
endovascular
(embolizare)

MAV
Atitudinea terapeutic

Tratament Medical

Tratamentul si profilaxia crizelor


Tratament simptomatic

Embolizarea

Dezavantaje

Ocluzia angiografic nu
nseamn dispariia MAV

Risc de recanalizare
Persistena crizelor epileptice

Nu este lipsit de riscuri

ischemie, hemoragie, edem


cerebral

Radiochirurgia
Dezavantaje

Rata de obliterare ntre 60-85%


Timpul necesar 2-5 ani

Riscul de sngerare neschimbat


Radionecroz, edem
postiradiere, formarea de chiste

MAV
Tratamentul chirurgical

Avantaje

Eliminarea imediat a
hematomului i a MAV
Reducerea riscului de
resngerare
Controlul crizelor

Rezultatele sunt
influenate de

Factori legai de MAV


Tipul
Localizarea

Leziuni profunde
Fosa posterioar

Dimensiuni

Experiena chirugical

Cavernoamele cerebrale

Definiie

spaii sinusoidale cu pereii adeseori


hialinizai i imprgnai cu calciu i
hemosiderin
Nu au vase nutritive identificabile
angiografic (oculte)
Unice
Multiple (familiale)

Istoria natural

Insuficient precizat
Dou tipuri de hemoragie

Mici hemoragii intra si perilezionale


Hemoragii masive

Risc de resngerare mare in


localizarea din trunchiul cerebral 3060%)

Tabloul clinic

Crize comiiale
Cefaleee
Hemoragie-deficit neurologic

Cavernoamele cerebrale
Diagnosticul imagistic

CT nativ

Leziune hiperdens
spontan
Nu este concludent
ntotdeauna
Contrastare tardiv

RMN

Aspect tipic de fagure


de miere
Evident n secvenele
SWI

Cavernoamele cerebrale
Atitudinea terapeutic
Observaia clinicoimagistic

cazurile
asimptomatice,
descoperite incidental

Gamma knifeineficient
Tratamentul
chirugical

Cazuri simptomaticeelectiv
Hemoragii- Urgen!

Multiple (Familial)
cavernomas
7 month

Hematomul intracerebral
primar (HIP)

Definiie

HIP -colecie sanguin situat


intraparenchimatos, aprut fr
o cauz local evident

Etiopatogenie

Ruptura spontan a vaselor mici


lezate de ctre HTA sau
angiopatia amiloid
Factori favorizani

HTA netratat
Consumul de alcool
Fumatul
Coagulopatia medicamentoas

Incidena anual este de 1015/100.000 de loc

Tabloul clinic

Debut brutal (50-75%)


Sindrom de HIC
Alterarea strii de contien
Deficit neurologic masiv
funcie de localizarea
hemoragiei

HIP
Diagnosticul imagistic

Examenul CT

In urgen !
Examinarea completat cu AngioCT

Evideniaz

Localizarea si dimensiunile
Inundatia ventricular

Evaluarea n dinamic obligatorie!

Rezonana magnetic (RMN)

Dificil la bolnavul comatos, ventilat


mecanic
Uneori greu de interpretat
(degradarea HEM-ului)
Poate oferi informaii legate de un
substrat morfologic al HIP

Excluderea Anevrism, MAV, Tumor

Amiloidoza cerebral
MAV, Cavernom ,Tumor

Angiografia- indicaii limitate

HIP
Atitudine terapeutic

Tratamentul Medical

Susinere a funciilor vitale

Bolnavii in coma- IOT, sedai, ventilai mecanic


Echilibrare hidroelectrolitic, metabolic

Monitorizarea neurologic frecvent


Combaterea HIC

Ridicarea extremitii cefalice la 30


Manitol 20%, Furosemid

Antihipertensiv

HTA sever va fi redus cu 25% pe parcursul a 24 ore

Restabilirea coagularii normale

Plasma proaspt congelat


Crioprecipitat
Vitamina K
Mas trombocitar (tratament cronic cu antiplachetare)
Activatori de factori de coagulare

HIP
Tratamentul Chirurgical

Indicaii

Criterii clinice

Simptomele secundare HIC


Creterea PIC n pofida medicatiei
Deteriorarea a strii neurologice
Pacieni sub 50 de ani

Criterii imagistice
Volumul hematomului
ntre 10 i 30 cm3
> 30 cm3 prognostic
neurologic rezervat
>60 cm3 cu GCS8 mortalitate de 91%

Localizarea
Lobar
cerebeloas

Prognosticul AVC
Hemoragic

Starea neurologic la internare


Bolnavii n com de la debut au prognostic extrem de rezervat

Volumul i localizarea hemoragiei


Nu sunt compatibile cu viaa:

Leziunile peste 85 ml
Leziunile extinse in trunchiul cerebral
Distrucii cerebrale profunde masive

Vrsta pacientului
Peste 70 ani prognostic rezervat

Comorbiditi
Coagulopatia medicamentoas
Substratul hemoragiei
MAV>Anevrism>HIP