Sunteți pe pagina 1din 36

Semiologia tubului

digestiv
1. Sindromul esofagian
2. Hemoragiile digestive
3. Sindromul de malabsorbtie

Sindromul esofagian
ansamblu de simptome i semne
dominate de disfagie, care apare n
suferine extreme de diferite de la
tulburri funcionale pn la leziuni
organice neoplazice.

Simptomatologie:
1. Disfagia - reprezint dificultatea la deglutiie, senzaia de oprire a
retrosternal a alimentelor sau a lichidelor care creeaz necesitatea
unui efort contient pentru nvingerea obstacolului.
Disfagia pentru solide: apare la deglutiia unor alimente de
consisten crescut, fiind absent pentru lichide
Disfagia paradoxal: dificultate mai pronunat (sau exclusiv)
pentru lichide
2. Pirozis - senzaie de arsur n regiunea retrosternal
3. Regurgitaii eliminerea pe gur a alimentelor ingerate sau a
lichidului gastric, fr senzaia de vom i efort de expulzie;
4. Miricism (ruminaie) renghiirea alimentelor regurgitate i
neeliminate
5. Durerea toracic cu localizare retrosternal, uneori cu caracter
constrictiv (diagn diferenial cu afect. coronariene)
6. Hipersialoree (hipersalivaie) mai frecvent in diverticulii esofagieni
asociat cu halen fetid
7. Sughi, disfonie, tulburri respiratorii - n cursul prinderii nervului frenic
i a nervului recurent in cancerul esofagian avansat

Diagnostic
1. Examenul radiologic:

- imagine hidro-aeric secundar unei obstrucii


esofagiene
- complicaii sau metastaze pleuro-pulmonare

Pe gol

Baritat - segmentul

inferior contractat filiform; esofagul


supraiacent dilatat, cu perei ngroai, sinuoi, lipsii de
micri peristaltice i staz esofagian (in achalazie)
- imagine lacunar unic sau multipl,
asociat cu semiton, pintene malign i ntreruperea pliurilor
esofagiene naintea leziunii
- ni esofagian ncastrat in lacun
- stenoz asimetric cu margini neregulate i
dilataie suprastenotic

- in cancerul esofagian

Endoscoopia digestiva superioara


2. Endoscopie digestiv superioar:
In achalazie cardia se vizualizeaz sub form de rozet
care se relaxeaz insuficient
In cancerul esofagian precoce (cu aspect endoscopic tip I: polipoidal; tip II: supradenivelat, plat sau
subdenivelat) asociat cu cromodiagnostic:

- Lugol 2,5% coloreaz mucoasa normal in maro

- Albastru de toluidin coloreaz ariile neoplazice


In cancerul esofagian avansat : form vegetant,
ulcero-vegetant sau infiltrant

3. Ecoendoscopia se utilizeaz o sond ecografic


transesofagian i arat gradul de invazie a peretelui esofagian

4. Manometrie reprezint o metod de msurare a presiunii


intraesofagiene i este utilizat pentru diagnostic n tulbrrile funcionale
esofagiene:
In achalazie arat creterea presiunii intraluminale esofagiane i
lipsa contraciilor propulsive ale esofagului

5. Scintigrama esofagian
se realizeaz cu alimente sau lichide marcate cu izotop radioactiv
Tcmm99 i permite aprecierea ntrzierii evacurii esofagiene
- cu markeri radioactivi (P32, Th57, Ga67) care sunt captai de tumor,
dar nu i de esuturile normale.
6. CT, RMN pentru aprecierea invaziei tumorale n esuturile adiacente.

Etiologia sindromului esofagian


1.Tumori ale esofagului: benigne (rare) sau
maligne (carcinom scuamos

b)disfuncii ale muchilor striai:


2. Afeciuni motorii ale esofagului:
- primare:
a) disfuncii ale muchilor netezi
1. acalazia crico-faringian
- primare:
1. achalazia insufienta relaxare a sfincterului 2. diverticul Zenker
esofagian inferior (SEI) n timpul deglutiiei i
absena undelor peristaltice propulsive ale -secundare:
corpului esofagia
1. boli neurologice: accidente cerebro2. spasm esofagian difuz
vasculare, poliomielita, B Parkinson, tumori
SNC, scleroza lateral amiotrofic,
3. esofag sprgtor de nuci
neuropatii periferice)
4. achalazia viguroas
2. boli musculare: polimiozita,
5. hipertonia SEI
dermatomiozita, miastenia gravis,
6. Calazia
tirotoxicoza, mixedem, sarcoidoza
3. Esofagite: peptice, in boala de reflux
- secundare:
gastro0esofagian sau post-caustice,
micotice, post iradiere
1. colagenoze scerodermie, sdr. CREST, LES
4. Diverticuli esofagieni: faringo-esofagieni,
2. diabet zaharat
epifrenici (de pulsiune) si parabronici (de
3. neuropatie alcoolic
traciune).
4. afeciuni tiroidiene
5. Compresii i invazii neoplazice de
5. amiloidoza
vecintate.
6. acalazia secundar cancerului esofagian

Dispepsia
este caracterizat prin simptome permanente
recurente atribuite tubului digestiv superior

Durere epigastric sau disconfort abdominal


Borborisme
Balonri
Greuri, vrsturi
Eructaii
Saietate precoce

Dispepsia organic
Dispepsia funcional
1. leziuni organice ale TG
- dup explorarea gastro-enterologic
(biologie, Rx, EDS, ecografie) nu se
Ulcer gastric sau duodenal
evideniaz leziuni organice
Gastrite, duodenite
Dispepsie asemntoare ulcerului
Pancreatit
Dispepsie asemntoare refluxului
Afeciuni biliare
(pirozis i regurgitaii)
Carcinom stomac, colon,
Dispepsie asemntoare
pancreas
dismotilitii (balonare, borborisme,
Sindrom de malabsorbie
postprandial)
2. post medicamentoas:
Nespecific
AINS
Necesit explorare imediat:
Antibiotice orale (eritromicin,
- Durere in abdomenul superior
metronidazol)
iradiat in spate asociat cu:
Teofilin. Digital, substituiente
de K sau Fe
- tegumente palide
3. boli metabolice:
- scdere ponderal >3kg
Diabet zaharat
- mas palpabil la nivel
Hipo/hipertiroidii
abdominal
Hiperparatiroidism
- vrst > 45 ani : risc mai
Tulburri electrolitice
mare de dispepsie organic
4. boli ischemice cardio-vasculare,
boli de colagen

Dispepsia evaluare clinica

<45 ani

>45 ani

Fara simptome alarmante

simptome alarmante

Test HP
+
Trat

EDS

trat cu
prokinetice
antisecretorii

succes

insucces

EDS

boala
organica

dispepsie
functionala
antisecretorii
prokinetice

evaluare dupa
4 saptamani

Ulcerul

= afeciune cronic n care perioadele simptomatice alterneaz cu


cele asimptomatice, caracterizat prin punct de vedere anatomopatologic prin pierdere de substan la nivelul mucoasei
gastrice sau cu tendin de penetrare i perforare a peretelui
Fiziopatologia ulcerului:
1. factori de agresiune:
- secretia clorhidropeptic
- infecia cu Helicobacter pilory
- consumul de AINS
2. factori de aprare:
- secreia de mucus i bicarbonat
- bariera tisular rezistena celulelor micoasei gastrice i
duodenale
-integritatea circulaiei mucosale
Ulcerul reprezint un dezechilibru intre factorii de agresiune i
factorii de protecie

Simptomatologie
1. durerea epigastric localizat la nivelul epigastrului,
prezint urmtoarele caracteristici
- ritmicitate
a) UG: ingestia de alimente determin calmarea durerii
pentru -11/2 ora, dup care reapare durerea , cu
cedare spontan ulterior
b) UD: ingestia de alimente determin calmarea durerii
pentru 1 - 3 ore, cu reaparia durerii i persistena ei
pn la o nou ingestie de alimente; durere nocturn
- episodicitate: durerea apare mai multe zile consecutive
- periodicitate: reaparia durerii cnd se produce
recurena bolii
2. grea, vrsturile
- UG: vrstura este alimentar i calmeaz durerea
- UD: uneori vrsturile acide n cantiti mari

Examenul clinic:
- este foarte srac; sensibilitate bine delimitat in
epigastru i paraombilical drept la palpare
abdominal profund
- exclude alte cauze de suferin digestiv
superioar i existena unor complicaii majore
(perforaia)
Diagnostic paraclinic:
1. Examen radiologic cu bariu - plus de umplere
in afara conturului gastric (ni), pliuri
convergente, unde peristaltice care intersecteaz
nia (trec prin ni)
2. EDS - form rotund, cu margini bine tiate,
fr eroziuni care s depeasc marginile n
mucoasa din vecintate (ulcer benign)

3. diagnosticul infeciei HP
prin metode invazive test rapid cu ureaz
(necesit EDS i biopsie), examen histopatologic,
culturi

prin metode neinvazive


- determinarea Ac anti HP tip Ig G din serul sau
saliva pacientului,
- test respirator cu uree marcat cu C13 sau C14,
- identificarea HP din sucul gastric, materii fecale

Tratament:
a) UD , HP+ :
Omeprazol (40mg/zi)+ Amoxicilina (2g/zi) + Claritomicin (1g/zi)
Omeprazol (40mg/zi) + Amoxicilin (2g/zi) + Metronidazol (1g/zi)
Omeprazol (40mg/zi)+Amoxicilin (2g/zi)+ Claritromicin
(1g/zi)+De-nol
b) UD, HP + , AINS+ : asemntor a)
c) UD, HP - , AINS + : tratament cu antisecretorii timp de 4

sptmni, asociat sau nu cu sucralfat

* obligatoriu se verific nchiderea niei prin EDS


a) UG: diagn prin EDS +/- ex histopatologic

- tratament timp de 4 sptmni cu antisecretorii


- se repet EDS peste 4 sptmni
* vindecare complet control peste 3, 6, 12 luni
* ni < 50%: tratament nc 4 sptmni, reevaluare EDS sa nchis (control peste 3,6, 12 luni), nu s-a nchis (trat
chirurgical)
* ulcerul a rmas la fel sau s-a redus puin trat chirurgical

Sindrom de stenoz piloric


= ansamblu de simptome i semne clinice i radiologice care reflect
dificultatea sau imposibilitatea golirii stomacului ca urmare a unei
obstrucii funcionale sau organicen zona piloro-duodenal.
Simptomatologie
1. vrsturi repetate, abundente, postprandiale, cu coninut alimentar i
fr reflux biliar
2. dureri epigastrice
3. senzaie de plenitudine epigastric postprandial, grea, eructaii fetide,
regurgitaii
Semne generale
- scdere ponderal
- deshidratare cu hipoNA, hipoK
Examen obiectiv
- clapotaj: la micarea brusc a abdomenului
- palparea epigastrului declaneaz contracii gastrice micri de replaie

Diagnostic:
a) aspirarea a >100ml lichid dimineaa (staz gastric i resturi
alimentare)
b) ex radiologic
- pe gol: stomac dilatat
- cu bariu: dup aspiraie; timpul de evacuare al substanei de
contrast >10-12 ore
c) EDS: permite diagn diferenial intre stenoza reversibil
(ulceroas) care prezint spasm, edem i inflamaie i cea
ireversibil (cicatricial)
* stenoza malign localizat prepiloric se datoreaz
formelor infiltrant vegetante ale cancerului gastric
Cauze:
ulcer
cancer antropiloric
boli de pancreas:
- cancer de pancreas cu incvadarea duodenului
- pancreatit cronic (pseudochiste la nivelul capului
pancreasului)

Hemoragii digestive
HDS pierderi de snge produse de leziuni la nivelul TG superior
pn la nivelul unghiului Treitz
* se exteriorizeaz prin melen sau hematemez
- hematemeza vartut cu snge (>200ml de snge n cavitatea
gastric declaneaz vrstura)
- melena - scaun cu snge digerat (scaun moale, negru, ca pcura);
o sngerare de minim 80ml i un tranzit de minim 8 ore
HDI pierderi de snge de la nivelul unghiului Treitz pn la anus,
manifestate ca emisiuni de snge nediferat sau parial digerat
(hematochezie)
- necesit satbilirea diagn pozitiv de HD
- aprecierea severitii
- combaterea efectelor hemodinamice; prevenirea ocului hemoragic
- stabilirea dg etiologic
- tratament hemostatic temporar/definitiv.

Aprecierea gravitii
HD uoare: <25% (1250ml snge); FC<100 b/min,
TA>90mmHg; IS <1
HD medii: <35% (1750ml snge), FC=120 b/min, TAS
>70mmHg, IS = 1-1,5, scade pres venoas central (PVC)
HD severe: <50% (2500ml snge); FC >120b/min, Tas
<60mmHg, IS >1,5, scade PVC, oligurie
Combaterea efectelor hemodinamice
inlocuire volemic cu soluii cristaloide: ser fiziologic,
glucoz 5%, 10% sau sol Ringer Dextran
snge izogrup, izoRh
administrare de substane vasoactive: depoamin,
dobutamin

Stabilirea dg etiologic
a) HDS - EDS la 2 ore dup corectarea strii se
oc cu pacientul echilibrat hemodinamic
- tranzit baritat
- arteriografie selectiv mezenteric
b) HDI anoscopie si sigmoidoscopie
- irigografie
- colonoscopie
- angiografie
- scintigrafie nuclear

Cauze de HDS
- frecvente:

Ulcer gastric
Ulcer duodenal
Varice esofagiene
Sdr Malory-Weiss

- mai puin frecvente:

-rare:

Ulcer esofagian
Duodenit eroziv
Fistul aortoenteric
Hemobilia
Afeciuni pancreatice

Boala Crohn

Angiodisplazii
Gastropatie portal-hipertensiv
Varice gastrice
Neoplasm
Esofagite
Eroziuni gastrice

Cauze de HDI
- cauze rare:
Varice rectale
-frecvente:
Diverticuli
Colite hemoragice
Ectazii vasculare
postmedicamentoase
Ulcer rectal
- mai puin frecvente:
Angiodisplazia
Neoplasme
Dieulafoy (malformaie
Boli inflamatorii de etiologie
arterio-venoas)
nedeterminat colite
(ischemice, de iradiere,
nespecifice)
Hemoroizi
Surs din intestinul subire
(tumori, ulceraii, diverticuli,
diverticul Meckel, fistul aortoenteric, insuficien
vascular mezenteric

Hemoragii oculte
= reprezint o form de maifestare a sngerrii digestive de orice

provenien de la nivelul esofagului pn la rect


- normal: pierdere de snge prin fecale maxim 0,5 1,5 ml/zi
- peste 2ml/zi: testele pentru hemoragii oculte sunt pozitive
Teste calitative:
- test Haemocult se bazeaz pe
proprietatea hematinei (un produs
de degradare a hemoglobinei) de
aschimba culoarea unei hrtii
impregnate cu colorant
Teste cantitative Hemoquant, proba Addler
Teste imonologice Ac monoclonali anti Hb umana

Sindromul de malabsorbie
reprezint totalitatea simptomelor care
apar ca urmare a tulburrilor din cursul
digestiei intraluminale i mucosale, n
captarea i transportul enterocitar i n
livrarea n circulaia sangvin sau
limfatic a unuia sau mai multor produse.

Maldigestia
= insuficiena digestiei intraluminale i a complexului mucosal
membranar microvil-glicocalix
a) secreia insuficient de enzime amilolitice, proteolitice, lipolitice
n lumen
Lipsa stimulilor secretorii secretin, pancreozimin,
gastrin (enteropatia glutenic, b. Crohn, rezecii jejunale)

Afeciuni congenitale sau dobndite ale structurilor


glandulare secretante de enzime (sdr Johnson-Hizzard, srd.
Schwachman, mucoviscidoza, pancreatite cronice, sintez
sczut de acizi biliari, xantomatoza cerebrotendinoas,
colestaza intra i extrahepatic)
Blocarea accesului enzimelor din organul secretor n TD
(obstrucie de duct pancreatic , ci biliare principale)
Inactivarea intraluminal a enzimelor digestive (pH alcalin n
stomac, pH acid n jejun sdr Zollinger-Ellison)

b) alterarea biodisponibilitii principiilor


alimentare
Bacterii n exces care consum vit B12
Fitaii care fixeaz acizii grai, colesterol,
vitamine liposolubile
c) deficiene congenitale i dobndite ale
echipamentului enzimatic al marginii n
perie
Deficit de dizaharidaze (lactoza, maltaza)
Deficit de dipeptidaze, oligopeptidaze

Malabsorbia
= deficit al captrii, transportului i procesrii
intraenterocitare a produilor finali de
digestie

Scurtarea timpului de contact ntre coninutul


luminal i mucoasa absorbtiv tranzit rapid
Micorarea suprafeei de absorbie
rezecii intestinale, fistule entero-enterale
afeciuni inflamatorii
afeciuni circulatorii (ischemia mezentaric cronic,
enterita de iradiere)

Simptomatologie
1. simptome digestive

diareea mecanism osmotic sau secretor; 4-8 scaune/zi, semiconsistente, fr


produse patologice
flatulen, borborisme, distensie abdominal

* frecvente in malabsorbia de dizaharide (intolerana la lactoz)


* distensie abdominal fr borborisme frecvent in enteropatia glutenic

materii fecale pstoase, grase = steatoree (mai ales n insuficiena pancreatic)


dureri abdominale difuze stenoze, stricturi

2. simptome generale nespecifice


- scdere ponderal
- astenie fizic, anorexie, ntrzieri n cretere
3. simptome extradigestive
-anemie, sindroame hemoragipare (abs vit K), tetanie, osteoporoz (abs vit D),
dermatit herpetiform, cheilit, glosit, purpur, echimoze proeminente

Diagnostic:
A) teste de sceening
- Determinarea albuminei, colesterol, sideremie, acid folic,
activitate protrombinic
* steatoree = specificitate crescut pentru malabsorbie ( >
6g/24h)

B) teste indirecte:
- testul absorbiei D-xilozei: se adm 25 g D-xiloz ; se
elimin prin urin > 5 g/zi (normal); scade cantitatea
eliminat n leziuni de jejun
- testul Schilling cu vit B12 marcata radioactiv: normal se
elimin prin urin > 8 %din doza de B12; cantitatea scade
n leziuni de ileon
C) metode directe:
- radioscopie, enteroscopie, biopsie enteral

Enteropatia glutenic
= afeciune enteral cronic produs de intolerana la gluten
leziuni mucosale caracteristice, dar nespecifice
simptome determinate de amlabsorbia global sau selectiv a
principiilor alimentare
ameiorare clinic la regimul alimentar fr gluten (protein coninut
in gru, secar, orz, ovz)
Simptomatologie:
digestive:
-diaree (1-10 scaune /zi, sacune voluminoase, semiconsistente, miros
fetid (=400- 500ml/24h);meteorism , flatulen; durerea este rar
ntlnit (apare n complicaii)

extradigestive:
- scdere ponderal, astenie fizic, fatigabilitate ; edeme, ascit
- anemie, manifestri hemoragice
- parestezii, crampe musculare, tetanie (rar), manifestri
neuropsihice, impoten,
infertilitate

Paraclinic:
teste biochimice, hematologice
(anemie,hipoalbuminemie,hipoproteinemie,
hipomagnezemie, deficit protrombinic)
Rx: dispariia desenului delicat mucosal, inlocuire cu
falduri ingroate, distorsionate
test cu D-xiloz +
test calitativ de determinare a steatoreei (+ col Sudan) i
cantitativ ( > 6 g/24/h)
-biopsia intestinal = standard de diagnostic
teste imunologice: Ac antigliadin IgA, Ac antiendomisiali
Tratament:
regim fr gluten toat viaa; terapii de subtituie (Ca+vit
D, acid folic+vit B12, vit A)
corticoterapie n caz de sprue refractar

Aspect normal

boala celiaca