Sunteți pe pagina 1din 12

TRATAMENTUL INFECTIILE URINARE IN PRACTICA DE AMBULATOR

TRATAMENTUL INFECTIILE URINARE IN PRACTICA DE AMBULATOR


Pielonefritele se definesc ca inflamaii bacteriene n focar, nespecifice, la nivelul interstiiului
renal (medular) i secundar; sunt prini i tubii, vasele i glomerulii renali (pielonefrit).
Etiologie - prezena germenilor depinde de circumstanele de apariie:
- germeni gram negativi - Escherichia coli, cu o frecven de 80-85%;
- germeni gram pozitivi mai frecveni: Stafilococ; post cur - chirurgical, investigaii
instrumentale, spitalizare: Enterococ, Piocianic, Enterobacter, Proteus, Klebsiella.
Patogenia - 3 etape:

colonizarea masiv a ariei parietale: infeciile anterioare ale tractului urinar nchid un cerc
vicios;

transfer bacterian spre vezica urinar: prin cateterisme i contact sexual;

localizarea i multiplicarea n vezica urinar prin depasirea mecanismelor locale de


aprare: mecanice, chimice, factori necunoscui. Nu prin factori imunologici.
Poate fi:

primar: pe cale sanguin: F /B (56%/24%);

secundar: pe cale ascendent: F/B (98%/45%).


Frecvena PN - n cadrul bolilor renale este de 8-20%;
Exist trei vrfuri de inciden legate de vrst: n copilrie - datorit malformaiilor renale;

femei, la maturitate - infecii de vecintate, genitale;

brbai - vrstnici (adenomul de prostat i infecia de staz).


Calea de infecie:

ascendent - cea mai frecvent;

hematogen - moderat;

limfatic - moderat, discutabil.


Factorii favorizani - obiectiv important al diagnosticului, trebuind eliminai!

anomalii ale cilor urinare:

anomalii urogenitale - la copii;

hipertrofie de prostat la btrni;

litiaz renal;

tumori renale sau ale cilor urinare, genitale;

sarcin. tulburri de dinamic ale cilor urinare:

refluxul vezico-ureteral;

graviditatea - hipotonia cilor urinare indusa de impregnarea hormonal.

investigaii instrumentale
Factorii favorizani

DZ: glicozurie;

vezica neurogen;

tulburri metabolice: guta; nefrocarcinoza.


infecii genitale;

TRATAMENTUL INFECTIILE URINARE IN PRACTICA DE AMBULATOR

ageni fizici;
factori imunologici.
Clinic - se pot distinge dou forme de manifestare:

acut;

cronic, cu acutizri repetate.


Se caracterizeaz prin:

sindromul disuric: polakiurie, nicturie, disurie;

dureri hipogastrice - de intensitate variat;


alterarea strii generale: febr, astenie;
Examenul de urin - pune n eviden elemente de diagnostic din sediment

albumin, n cantitate redus;

leucociturie >10 leucocite/cmp - cilindri leucocitari;

bacterii >10 bacterii/cmp;

test Addis - L >10.000/min;

urocultura - stabileste diagnosticul etiologic;

Rezultatele fals negative pot fi cauzate de: uropatia obstructiv unilateral; nefropatie
cantonat n parenchim (pe cale sanguin).
Forme clinice - se clasific dup gravitate:

uoar (se ateapt rezultatul la urocultur);

medie;

grav: oc infecios.
Evoluia unei pielonefrite este influenat de urmtoarele condiii:

starea general;

anemia;

suferina hepatic;

sindromul dispeptic;

tratamentul imunosupresiv,

acutizari repetate,

HTA asociata.
Diagnosticul diferenial

cistit hematuric - prezint funcie renal normal; hematuria - necesit diagnostic


diferenial cu TBC renal, tumori;

GNC - cu forma hipertensiv a PN;

nefroangioscleroza - HTA important cu IC;

GNC - vindecat cu defect - proteinuria;

sindromul infecios - febr, frisoane, astenie - cu PN acut;

forme cu manifestri digestive ale PN cu:

pancreatit;

apendicit;

colecistit.

TRATAMENTUL INFECTIILE URINARE IN PRACTICA DE AMBULATOR

Prognosticul
depinde
n
mare
Evoluia unei PN poate fi spre:

vindecare;

cronicizare - dup 1-3 ani;

msur

de

promptitudinea

tratamentului.

IRC.

Pielonefrita cronic

Numim:
recdere < 7 zile, acelai germene (de obicei o cauz);
reinfecie > 14 zile dupa tratament (det. de tract urinar susceptibil 80%).
cronica, cu evolutie mai mult de 3 luni.

Tratamentul - const n administrarea de:

antibioterapie;

combaterea factorilor favorizani.


Medicamentele dezinfectante se mpart n 4 grupe:

1. Medicamente de elecie - sulfamidele:

au efecte secundare minime; prezint concentraie urinar bun; sunt ieftine.

Sunt indicate n infecie minor (pielocistit acut 7-10 zile) sau 2 zile fr febr.
Se efectueaz control bacteriologic la 5 zile dup tratament i la 3 luni. Dac nu s-a sterilizat, se
face tratament conform antibiogramei cu grupa 2 de antibiotice.
2. Grupa medicamentelor indicate n infecii rezistente la grupa I:

ampicilina - 2-4 g/zi;

amoxicilina + acid clavulanic - 2 g/zi;

cefalosporine:
cefaclor - 1 g/zi;
cefuroxim - 2 g/zi.

Chinolone: ciprofloxacin 500mgx 2/zi, ofloxacina 400mg x 2/zi, levofloxacina 250-500


mg x2/zi.
3. Grupa medicamentelor de rezerv - n cazul bacteriilor rezistente (Piocianic, Proteus,
Klebsiella, Enterobacterii, Stafilococ) - mai ales n infeciile de spital:

Amoxicilina-clavulanat 2g/zi;ampicilina sulbactam (Unasyn) 2g/zi.

kanamicina - 2 g/zi;

gentamicin - 2-4 g/zi injectabil (fiole a 80 mg) - este nefrotoxic i hepatotoxic;

oxacilina 2g/zi; metilcilina - 2 g/zi - infecii cu stafilococ, ticarcilin-clavulanat 2g/zi;

carbenicilina (Pyopen), imipenem (Tienam) n infecii cu piocianic, acynetobacter,


enterobacter.
4. Medicamente dezinfectante urinare bacteriostatice:

revotropina - metenamina (3 tb/zi);

albastru de metilen - 2-3 g/zi.


6. Antibiotice contraindicate:

TRATAMENTUL INFECTIILE URINARE IN PRACTICA DE AMBULATOR

clorocid - este toxic, cloramfenicol (medulotoxic);


streptomicina, rifampicina - se contraindic utilizarea deoarece acoper BK.
Atenie la:

alcalinizarea sau acidifierea urinei;

gradul de insuficienta renala - care recomanda reducerea dozei de antibiotice funcie de


valoarea creatininei: (mg/dl) x g = intervalul de ore ntre doze, ex. 1,5 x 8 = 12 ore.

tratament de ntreinere se face cu 1/2 doze, cu antibiotic netoxic sau 10 zile/luna cu doza
de atac, timp de 3-6-12 luni;
Atac izolat

Simptome uoare, nainte de urocultur: dezinfectant urinar.

Simptome severe: 3-5 zile citrat de sodiu 10 ml x 3/zi.


Sulfafurazol 3 g/zi;
Amoxicilin 250 mg x 3/zi;
Nitrofurantoin, 50 mg x 3/zi;
Biseptol 200 x 2/zi.

PNA:

i.v. Ampicilin 1 g x 4/zi;


Amoxicilin 1 g x 4/zi;
Gentamicin 2-5 mg/kg.
apoi per os timp de 7 zile.

+ 2 l/zi lichide;
Infecii recurente - dup urocultur

Recdere: nlturarea cauzei; aminoglicozide 7 zile pn la 4-6 sptmni.

Reinfecie: Profilaxia pentru creterea rezistenei: 2 l/zi lichide; miciune n doi timpi
(evit refluxul);

miciune la culcare i dup actul sexual; evitarea spumantelor; constipaiei.


Profilaxia medicamentoas timp de 6-12 luni:

Biseptol 1 cp/zi

Nitrofurantoin 50 mg/zi seara la culcare,

Alt antibiotic, doza minima.


Alte mijloace terapeutice:

antiseptice urinare;

cur hidric 2-4 l/zi;

acidifierea cu Diurocard (metionina) sau vitamina C;

reglarea dinamicii cu cystenal sau urinex;

anabolizant;

tratamentul hipertensiunii.

Cur chirurgical la nevoie, pentru ndeprtarea cauzei sau factorilor de ntreinere:

cura adenomului de prostat;

TRATAMENTUL INFECTIILE URINARE IN PRACTICA DE AMBULATOR

rezolvarea chirurgicala a rupturii de perineu; ptoz; litiaz; stenoz de col vezical; reflux
vezical ureteral.
Pielonefritele acute recidivante:
recidivante: sunt cele mai frecvente (80%).

ampicilin 4 g/zi;

kanamicina 2 g/zi; 15 zile - 30 zile;

gentamicina 80 mg x 3/zi; (conform controlului uroculturii);


cefaloritina i.m. - 0,5-2g x 4/zi;
norfloxacin - 400 mg x 2/zi.

Pielonefrita gravidic acut - se trateaz cu antibiotice dup antibiogram pn la


vindecare, se repet urocultura la 3 zile dup tratament.Atentie la antibioticele recomandate in
sarcina (peniciline, ampiciline, cefalosporine).

Pielonefrita gravidic cronic se trateaz cu antibiotice doze mari 3 sptmni, apoi se


face tratament de ntreinere.

Bacteriuria asimptomatic - n sarcin - se trateaz numai dup luna a V-a, timp de 2


sptmni.
Concluzii

Profilaxia PNC se realizeaza prin tratamentul corect al PNA:

eradicarea infectiilor genitale,

combaterea constipatiei si

evitarea explorarilor instrumentale.

Preventia este mai ieftina decat terapia.


LITIAZA URINARA - ASPECTE MEDICALE
Etiologie - cauze favorizante:
- generale;
- metabolice eliminare crescut de: Ca, oxalai, acid uric, cistin;
- locale uro-urinare
- scderea diurezei
- modificri ale pH-ului urinar
- infecia
- modificri anatomice
Patogenez:
- teoria precipitrii cristalizrii
- teoria nucleului organic
- teoria absenei inhibitorilor
Clinic:
- antecedente heredo-colaterale, personale, obieciuri alimentare
- poate fi asimptomatica dac calculul este fix

TRATAMENTUL INFECTIILE URINARE IN PRACTICA DE AMBULATOR

- colica nefretic in cazul in care calculul este mobil


- jen lombar
Complicaii
- PNA i PNC
- nefropatia obstructiv IRC
COLICA NEFRETIC - TRATAMENT
- papaverin (2-6 f/24 h)
- scobutil compus (1-3 f/zi), No-spa
- noramidopirina
- AINS (algocalmin, ketoprofen, ketamina)
- NU opiacee!
msuri nespecifice:
- cura de diurez
- nlturarea infeciei
- chirurgia unor anomalii anatomice
msuri specifice:
- litiaza calcica
diet sczut n calciu
nlt. HPT
- litiaza uric
diet sczut n purine
diurez crescut
alcalinizarea urinii, + Covalitin, Uralyt U
Allopurinol (100-200 mg/zi)
- litiaza cistinic diurez crescut + alcalinizarea urinii
CAUZELE IRA
Definiie - suspendarea brusc a funciei renale, pe rinichi anterior sntos, care se manifest
printr-un sindrom clinic, umoral, urinar definit ca IRA. (diagnostic diferenial - acutizarea
IRC).
Sistematizarea cauzelor ine cont n primul rnd de mecanismul patogenic care const n
clarificarea factorilor n funcie de locul iniial de aciune rezultnd alterarea grav izolat sau
concomitent a:
- fluxului sanguin renal
- filtrrii glomerulare
- funciilor tubulare
Astfel se clasific n:
E.1. Cauze postrenale
obstrucie
pe ci urinarea nalte (litiz renal, compresii, traciuni)
pe rinichi unic (chimic, fizic)

TRATAMENTUL INFECTIILE URINARE IN PRACTICA DE AMBULATOR

bilateral
pe ci joase
boli prostat, vezic, patologie pelvina
boli metabolice
fibroze retroperitoneal
precipitri intra renale
sulfamide
acid uric
extravazarea urinii - ruptur vezicular
E.2. Cauze prerenale
Scaderea debitului
- absolut
- hemoragic
- pierderi hidro-electrolitice
- relativ
- digestive
- renale
- spatiul trei
- cutanate
- oc vasoplegic anafilactic sau toxico-septic
- insuficien adrenal acut
Insuficien cardiac ( scderea dbitului cardiac)
- oc cardiogen - tamponad pericardic
- insuficienra ventriculara stanga acut
E.3. Cauze renale intrinseci
Cauze specifice
- Leziuni vasculare
- tromboza, embolia arterelor renale
- tromboza venelor renale
- CIVD
- vasculite, arterioscleroz
- Leziuni glomerulare
- GNRP, sdr.Goodpasture, GNAPS
- GN lupic, purpura reumatismal
- toxemia gravidic, poliartrita nodoas
- Leziuni tubulo-interstiiale
- necroza tubular acut
- PNA, nefropatia interstiial cronic, necroza papilar
- s. mielomatos
- nefropatia uric
Cauze nespecifice (IAUIR)
- Ischemie
7

TRATAMENTUL INFECTIILE URINARE IN PRACTICA DE AMBULATOR

- Toxice (antibiotice, citostatice, substane iodate, sruri de Cu, Mg, Fe)


- Mixte
- pigmeni cu Hem hemoliz intra vascular, rabdomidaz
- oc septic
- oc traumatic
- postoperator
- puerperale
REUMATISM CRONIC I DEGENERATIV N CLINICA MEDICAL
Bolile reumatice degenerative
Artroze ale articulaiilor extremitilor
- forme primare (mono- /poliartroze)
- forme secundare (monoarticulaii)
Procese degenerative ale coloanei vertebrale:
- discopatie (condroz i oseocondroz)
hernie de disc
spondiloz
spondilartroz
Procese degenerative cu alte localizri.
SCIATICA VERTEBRAL
Cauze
Alterarea degenerativ a discului intervertebral
- degradarea secundara a nucleului pulpos
- inelul fibros se hialinizeaz, scade rezistena, se fisureaz sau rupe
- protruzia discal
- hernia discal - conflict disco-radicular - sciatica
- L4 - L5 - nevralgie sciatic (L5)
- L5 S1- nevralgie sciatic (S1)
- L4 - nevralgie crural
Alte suferine
vertebrale
tulburri de static ale coloanei lombo-sacrate
- sacralizare L5
- hiperlordoz
- scolioz
- asimetrii memebrele inferioare
afeciuni inflamatorii ale colanei vertebrale
- reumatismale (gr. SH)
- infecioase
afeciuni maligne cu determinri vertebrale

TRATAMENTUL INFECTIILE URINARE IN PRACTICA DE AMBULATOR

- primare
- MTS, (sni, prostat, rinichi, plmni)
afeciuni metabolice
- osteoporoz, osteomalacie
- boala Paget
- diabet
afeciuni traumatice fracturi
extravertebrale
Clinic:
Sediu
L5 haluce (+ faa lateral gamb, +s. talonului, interior picior)
S1 plant + ultimele degete
L4 antero - median gamb
durerea axonal este exacerbat de tuse, strnut, defecaie
L2 L3 L4 nevralgie crural
L2 nevralgie femuro-cutanat
sindromul de coad de cal L2 Cc1
Subiectiv
durerea
parestezii
tulburri sfincteriene minore
Obiectiv
ortostatism
- atitudine antalgic
- scoliotic
- tergerea lordozei
- contractia musculaturii paravertebrale
- micri dureroase - flexia anterioara
- miscri ale plantei cu sprijin pe vrfuri / pe clci
- mobilitatea - distanta degete sol
decubit dorsal
manevre de elongaie sciatice
- Lasgue Besnt
- Bragard
test flepping
decubit ventral semnul soneriei
examen neurologic
sensibilitate pe metamere
forta muscular
ROT
Paraclinic
laborator nespecific, LCR
9

TRATAMENTUL INFECTIILE URINARE IN PRACTICA DE AMBULATOR

Rx standard fa, profil


mielografia localizeaz sediul i felul herniei discale
alte metode imagistice: TC, RMN cu/fr substan de contrast
altele: scintigrafia osoas, biopsie vert., EMG, VCN.
MANAGEMENTUL DURERII CRONICE N AMBULATORIU
Definiie (IASP, Asociaia Internaional de studiu a Durerii): Durerea este o experien
neplcut senzitiv i emoional asociat cu o leziune tisular prezent sau potenial, sau
descris n termenii unei astfel de leziuni.
Abordarea diagnostic a durerii
Strategia 3L: Listen (ascult) - Locate (localizeaz) - Look (inspecteaz).
Anomaliile senzitive (fie deficit, fie exces funcional) de la nivelul regiunii dureroase
faciliteaz diagnosticul.
Durerea poate fi:
Nociceptiv (cauzat de un rspuns inflamator sau non-inflamator la un stimul nociceptiv)
visceral
somatic
Non-nociceptiv (iniiat sau cauzat de de o disfuncie sau leziune primar la nivelul SN
central sau periferic)
neuropatic (nevralgia herpetic, polineuropatia diabetic, radiculopatia
lombar)
neuroplastic.
Mixta.

TIPURI DE SIMPTOME POZITIVE I NEGATIVE


Simptome pozitive
Durerea spontan
Alodinia
Hiperalgezia
Dizestezia
Parestezia

Simptome negative
Hipoestezia
Anestezia
Hipoalgezia
Analgezia

Durerea neuropat este frecvent si subraportat. Poate fi ns recunoscut, diagnosticat si


tratat cu usurint de ctre medicii de familie. Tratamentul durerii neuropate include reducerea
durerii i ameliorarea calitii vieii (QoL).

10

TRATAMENTUL INFECTIILE URINARE IN PRACTICA DE AMBULATOR

Durer
ea

Stres

Durerea ca atare
Consecinele acesteia
Reacie exagerat la ali stimuli

Tulburri cognitive i de
comportament

Mecanisme de autontreinere a durerii

Caracteristicile care difereniaz cele dou tipuri de dureri


Durerea acut
Nociceptiv
Stimulare a R algici
Centri polimodali
Autolimitat
Valoare de semnal
Anxietate

Durerea cronic
Neuropat
Senzitizare
Neuronal central i periferic
Autontreinut
Nu are valoare de semnal
Depresie

Condiii speciale:
neoplazic
postoperatorie
posttraumatic
psihogen
Medicaia antalgic
antialgice pure:
o non-opioide:
amilide
pirazolone
AINS
o opioide centrale, de tip:
agoniti
agoniti-antagoniti
antagoniti.
asocieri:
o opioide, ntre ele i cu rotaie.
o opioide + paracetamol sau AINS sau antidepresive.
11

TRATAMENTUL INFECTIILE URINARE IN PRACTICA DE AMBULATOR

o AINS + paracetamol (cu efect pe COX3).


Asocieri interzise:
AINS + AINS
opioide agoniste cu mixte
opioide cu IMAO
compozite cu belladona.
Grupe de medicamente antalgice
Medicamente cu aciune pe receptorii de ciclooxigenaz (COX):
COX1 (localizai gastro-intestinal, renal)
AINS
COX2 (indus de inflamaie), coxibi
COX3 (n SNC), medicaia antalgic, antipiretic (Paracetamol).
Antialgice adjuvante:
Antidepresive,
Benzodiazepine,
Fenotiazine,
Calcitonina, bifosfonai,
Decontracturante.
De evitat:
mai mult de 2 componente
compozite subdozate
antialgice + cofein (numai n migren)
opioide agoniste.
De supravegheat: opioide + neurotrope.
Tratamentul durerii nociceptive
Treapta I - paracetamol,
Treapta II - AINS,
Treapta III - opioide slabe (ex. codein, tramadol), opioide puternice (morfin,
fentolamin)
Tratamentul durerii neuropate
antidepresive triciclice (amitriptilina, imipramina)
topice (lidocaina, capsaicina)
antiepileptice (carbamazepina, pregabalina, GABApentina).
Recomandarea EFNS (Societatea European de Neurologie)
Treapta I - Gabapentin, Pregabalin, Lidocain,
Trapta II - Lamotrigin, opioide, pentermide, tramadol.

12