TRATAMENT DE URGENTA

IN LEZIUNI EXTREMITATI

LEZIUNI ALE EXTREMITILOR

OBIECTIVE
Identificarea leziunilor care pun n pericol

viaa sau extremitile pacientului

Prioritatea tratamentului leziunilor
extremitilor fa de alte leziuni
Stabilirea necesitii tratamentului
chirurgical de urgen pentru leziunile
extremitilor
Tratamentul luxaiilor, fracturilor simple i
leziunilor esuturilor moi

LEZIUNI POTENIAL PERICULOASE

PENTRU VIAA PACIENTULUI

Hemoragie activ dintr-un vas sanguin major

Leziune sever prin strivire
Fractur deschis sever
Amputaie proximal
Fracturi multiple proximale ale extremitii

LEZIUNI PERICULOASE PENTRU

EXTREMITI

Leziune sau obstrucie arterial

Sindromul de compartiment
Fractura deschis
Strivire limitat
Luxaia

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
SCHEM GENERAL DE MANAGEMENT
n cadrul evalurii primare se opresc hemoragiile
prin pansament compresiv
n cadrul evalurii secundare:

se evalueaz statusul neurovascular al fiecrei

extremiti
se identific posibilele fracturi/luxaii
se aplic atelele n special pentru leziunile potenial
instabile
se stabilesc radiografiile necesare

n cadrul tratamentului definitiv se reduc fracturile

sau luxaiile i se trateaz plgile

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
ELEMENTE DE ANAMNEZ

Momentul producerii leziunii

Mecanismul leziunii
Dac au fost deja reduse eventualele luxaii
Leziuni ale extremitilor n antecedente
Cantitatea aproximativ de snge pierdut la
locul incidentului
Alergii / medicaie curent
Statusul imunizrii antitetanice

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
EXAMENUL CLINIC

Trebuie s includ:
inspecia pentru deformri, tumefieri, echimoze,

plgi
se palpeaz extremitile pentru depistarea
zonelor sensibile, crepitaiilor
se verific pulsurile distale, reumplerea capilar,
sensibilitatea, activitatea motorie, mobilitatea
activ i pasiv a articulaiilor
se evalueaz funcia i integritatea tendoanelor

Fractur de humerus

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
SEMNE POTENIALE DE LEZIUNE
ARTERIAL

Not: pulsul palpabil nu exclude leziunea

vascular major
Se suspicioneaz leziune vascular cnd apar:
dureri intense disproporionale cu gravitatea leziunilor
slbirea pulsului
reumplere capilar mai mare de 3 secunde
parestezii
paloare
deteriorarea funciei motorii

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
SINDROMUL DE COMPARTIMENT

Se suspicioneaz n cazul leziunilor prin

strivire, fracturilor, plgilor mpucate,
leziunilor sau obstruciilor arteriale
Reprezint creterea tensiunii n esutul
muscular putnd duce la scderea perfuziei i
la moarte celular
Semne:
tumefiere, durere
slbiciune, paralizie, sensibilitate la palpare,

scderea pulsului, scderea reumplerii capilare

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DE COMPARTIMENT

Cea mai bun metod este msurarea tensiunii n

esutul muscular, direct, cu un ac sau un cateter
cuplat la un aparat
Presiunea peste 30 mmHg necesit fasciotomie de
urgen
Presiunea sub 30 mmHg nu necesit fasciotomie
dar evaluarea trebuie repetat la 2-4 ore

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
LEZIUNILE PRIN STRIVIRE

Pericolul este rabdomioliza i insuficiena renal

aprut datorit hemoglobinei i mioglobinei
eliminate n circulaie care se filtreaz la nivel
renal
Tratament
fasciotomie de urgen dac este cazul
fluide i.v. pentru a menine o diurez de peste 50

ml/or (2 ml/kgc/or la copii)

NaHCO3 i.v. (50 mEq) sau manitol (1 g/kgc) pot
contribui la reluarea diurezei
se monitorizeaz ureea i creatinina pentru IRA

Sindrom de compartiment
Fasciotomie medial superficial

Sindrom de compartiment
Fasciotomie medial

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
EVALUAREA RADIOLOGIC

Se efectueaz n caz de:

edemaiere sau echimoz
deformare
durere
status vascular alterat
crepitaii
alterarea funciei motorii
suspiciunea prezenei de corpi strini

Examenul clinic nu poate preciza totdeauna, cu acuratee,

prezena sau absena unei fracturi
Radiografiile trebuie s includ de obicei zona afectat i
articulaiile proximale i distale

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
FRACTURI DESCHISE

Reprezint o comunicare ntre soluia de

continuitate de la nivelul pielii i fractura osoas
Exist riscul infeciei esutului moale i a
dezvoltrii osteomielitei
Se suspicioneaz n cazul oricrei plgi care se
afl n vecintatea fracturii
Majoritatea necesit intervenie chirurgical
Trebuie tratate cu antibiotice i.v. cu spectru
anti-stafilococic

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
LEZIUNI FRECVENT ASOCIATE

Fractura unui os lung pereche asociat cu

luxaia perechii acestuia
Fractura de femur cu luxaia oldului
ipsilateral
Fractur calcanean cu tasare de vertebr
lombar
Fractur de glezn cu fractur fibular nalt

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
LEZIUNI VASCULARE MAJORE
n cazul leziunilor vasculare majore sau
sindromului de compartiment factorul cel mai
important este timpul
Moartea esuturilor extremitilor se instaleaz
n cazul leziunilor vasculare sau a sindromului
de compartiment instalate n urm cu 4 6 ore
Ambele situaii trebuie depistate i tratate ct
mai urgent
Este obligatorie efectuarea angiografiei de
urgen sau a explorrii chirurgicale

Plag mpucat n regiunea poplitee

Plag mpucat n regiunea poplitee

Seciune de arter poplitee

Leziune de arter poplitee

Refacerea traiectului vascular cu gref venoas

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
LUXAIILE ASOCIATE CU LEZIUNI VASCULARE
MAJORE

Cele mai frecvente luxaii care se asociaz cu

leziuni vasculare majore sunt localizate la:
genunchi - artera poplitee
cot - artera brahial
glezn - arterele dorsalis pedis +/- tibiala
posterioar
fracturi cu luxaii ale oaselor lungi cu leziuni de
vase adiacente
uneori este necesar reducerea n urgen a
acestor leziuni pentru restabilirea circulaiei
distale

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
MANAGEMENTUL AMPUTAIEI DISTALE

Se efectueaz hemostaza cu pansament

compresiv
Se pstreaz partea amputat - se pune n ser
fiziologic rcit (se evit congelarea)
Posibilitatea reimplantrii este decis de chirurg nu promitei pacientului reimplantarea
Antibiotice, ATPA, analgezie

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
CONTRAINDICAII PENTRU REIMPLANTARE

Antecedente medicale care contraindic

anestezia general de lung durat
Amputaie de falang distal
Timp de ischemie cald mai mare de 4 ore
Plgi strivite, zdrenuite (pentru o
reimplantare reuit este necesar o plag
dreapt, linear)

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
DESCRIEREA I CLASIFICAREA FRACTURILOR

Simple sau cominutive

Deschise sau nchise
Localizare
Orientare
Dislocare
Scurtare
Angulare
Fracturile Salter Harris la copii

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
DESCRIEREA FRACTURILOR (cont.)

Cominutive:

mai mult de un fragment

Localizare (de-a lungul osului)
proximal
distal
medial
intraarticular

Fracturi simple
Spiral

Oblic

Transversal

Fractur spiral de diafiz humeral

Fractur transvers de diafiz femural

Fractur spiral de diafiz tibial

Fractur spiral de diafiz tibial

Fractur oblic de diafiz tibial

Fractur transversal de diafiz tibial

Fracturi cominutive

Fractur spiral cominutiv de

diafiz humeral

Fractur spiral cominutiv de

diafiz humeral

Fractur complex de
diafiz radial

Fractur multisegmentar
intertrohanterian

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
DESCRIEREA FRACTURILOR (cont.)
Orientarea:
transvers
oblic
spiral
n lemn verde (ruperea corticalei doar ntr-

o parte)
segmentar (2 fracturi paralele ale
aceluiai os)

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
DESCRIEREA FRACTURILOR

Deplasarea - se aprecizeaz localizarea,

mrimea n mm sau %
Scurtarea - suprapunerea capetelor osoase,
se exprim n mm sau cm
Impactul - ntreptrunderea capetelor osoase,
se verific pe radiografie dac acestea se
ating n realitate sau sunt doar suprapuse pe
o singur inciden

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
DESCRIEREA FRACTURILOR (cont.)

Angularea:
se exprim direcia i unghiul
dac este la mijlocul osului se apreciaz
direcia apexurilor
dac este n apropierea capetelor osoase
se apreciaz fragmentul terminal (dorsal,
ventral, ulnar, radial, etc.)

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
DESCRIEREA FRACTURILOR (cont.)

Clasificarea Salter-Harris a fracturilor pediatrice:

tip I linie de fractur de-a lungul platoului epifizei

tip II linie de fractur de-a lungul ntregii epifize cuprinznd
i o parte din metafiz
tip III linii de fractur epifizar vertical i transversal
tip IV linii de fractur care intersecteaz epifiza i metafiza
tip V - zdrobirea platoului epifizei

ansele de afectare a creterii osului cresc o

dat cu creterea cifrei corespunztoare tipului
fracturii

Fractur Salter Harris I

Fractur Salter Harris I

Fractur Salter Harris II

Fractur Salter Harris III

Fractur Salter Harris IV

Fractur Salter Harris V

TEHNICA DE GIPSARE

Se face cu ap cldu - apa fierbinte

ntrete mai repede gipsul
Se alege limea faei gipsate
Se folosesc mnui

TEHNICA DE GIPSARE

Se folosesc cmpuri protectoare care se

aeaz pe zona de gipsa; proeminenele
osoase necesit cmpuri suplimentare de
protecie
Se scufund feile gipsate n ap cldu i
se in pn cnd nu mai ies bule de aer; se
agit puin faa n ap
Se stoarce faa
Se ncepe aplicarea faei

TEHNICA DE GIPSARE (cont.)

Straturile se aplic astfel nct s se lipeasc

de straturile subiacente
Marginile cmpurilor protectoare se ndoaie
deasupra primului strat de gips
De obicei sunt necesare cel puin 6-8 straturi

TEHNICA DE GIPSARE

Dup aplicarea primelor straturi de fa gipsat se

ateapt ntrirea lor dup care se verific duritatea
prin compresie digital. Dac faa se deprim se vor
mai aplica alte straturi de fa gipsat
Trebuie lsate afar degetele i paturile unghiale
pentru a putea urmri reumplerea capilar
Pacientul nu trebuie s aplice presiune pe aparatul
gipsat cel puin 1-2 ore (preferabil 12) pentru a evita
ruperea prematur a gipsului

TEHNICA DE GIPSARE (cont.)

Opiuni pentru imobilizarea extremitilor

fa gipsat cu strat de protecie - se taie
doar la lungimea necesar i se aplic
fei gipsate care necesit cmpuri
protectoare

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
IMOBILIZAREA FRACTURILOR

Trebuie efectuat n cadrul evalurii

secundare
Trebuie efectuat naintea mobilizrii
pacientului (pentru radiografii, etc.)
Este important pentru reducerea durerii
Poate reduce chiar sngerarea - n cazul
fracturilor de femur la care se aplic aparat
de traciune

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
IMOBILIZAREA FRACTURILOR

Trebuie reevaluat pulsul distal dup aplicarea

atelei
Se scoate i se reaplic dac pacientul se
plnge de intensificarea durerii, parestezii, sau
dac apar semne de alterare a circulaiei
Degetele se las afar pentru evaluarea
circulaiei
Se aplic ntotdeauna cmpuri protectoare sub
atele mai ales la nivelul proeminenelor osoase

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
LEZIUNILE MINII

Se verific poziia degetelor n repaus i alinierea lor n

flexie pentru evaluarea leziunilor tendinoase fine
Se pot reface tendoanele extensorilor n UPU, dar
refacerea tendoanelor flexorilor se recomand a se
efectua n sala de operaie
Plagile vrfurilor degetelor se acoper cu pansament
neaderent (dac nu este expus osul)
Leziunile patului unghial - se face bloc digital, se
scoate unghia, se sutureaz cu fir subire absorbabil
Hematoamele subunghiale se dreneaz cu un ac

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
LEZIUNILE MINII
Fracturile degetelor (falangelor) dac este
prezent rotaia pot necesita fixare chirurgical
Police n schior - se suspicioneaz cnd este
redus abducia policelui - se aplic pansament
(spica policelui) sau se rezolv chirurgical
Luxaiile degetelor - de obicei se reduc uor prin
traciune dup bloc digital, se efectueaz
radiografie dup reducere apoi pansament
pentru imobilizare

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
TEHNICA BLOCULUI DIGITAL

Se aplic iod sau alcool pe ambele fee ale degetului

Se injecteaz cantiti mici de xilin 1% sau 2% (fr
adrenalin) pe feele volare ale degetului
Se introduce acul pn la atingerea falangei
Se retrage acul 1-2 mm (acesta este acum n imediata
vecintate a nervului digital), apoi se injecteaz 1 ml
xilin
Se repet procedura pe latura opus a degetului
Se plaseaz un garou la baza degetului pentru a
menine pe loc xilina injectat
Se scoate garoul dup terminarea suturii

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
LEZIUNILE ARTICULAIEI RADIO-CARPIENE

n fractura de scafoid - chiar n cazul

radiografiei negative - se aplic spica
policelui sau atel gipsat; se reevalueaz
radiologic dup 7-10 zile pentru depistarea
demineralizrii la nivelul fracturii; dac
radiografia este tot negativ se trateaz ca
luxaie

Lrgirea articulaiei scafo-lunare

Semnul Terry Thomas

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
LEZIUNILE ARTICULAIEI RADIO-CARPIENE

n cazul fracturilor angulate, cu deplasare sau

suprapuse ale ncheieturii sau antebraului
trebuie avut grij ca radiografia s cuprind i
cotul:

fr. Galeazzi - fr. radius + luxaie uln

fr. Monteggia - fr uln + luxaie radius proximal

Se folosete incidena lateral pentru

evaluarea radiologic a luxaiilor lunare sau
perilunare

Fractura Galeazzi

Fractura Galeazzi

Fractura Monteggia

Fractura Monteggia

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
LEZIUNILE COTULUI

Se efectueaz radiografie - inciden lateral

pentru semnele perniei de grsime
n cazul unei fracturi intraarticulare esutul grsos

anterior se va deplasa n jos ceea ce va permite

vizualizarea esutului grsos posterior (care nu
apare de obicei); cel mai frecvent este vorba
despre fractura capului radial
se va verifica radiologic alinierea axei radiusului cu
olecranonul, iar linia humeral anterioar trebuie
s intersecteze olecranonul (dac nu este o
fractur intra sau supracondilar)

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
LEZIUNILE COTULUI (cont.)

Cotul de ddac
luxaia capului radial la copiii sub 4 ani
se suspicioneaz n cazul durerilor sau limitrii micrilor la

nivelul extremitii respective

radiografie aspect normal
pentru reducere se manipuleaz cotul exercitnd n acelai timp
presiune pe capul radial; deseori se aude o pocnitur ce
corespunde reducerii dislocrii

Luxaia cotului (humero-ulnar)

se evalueaz existena unor leziuni vasculare (artera brahial)
de obicei necesit sedare prealabil
se reduce prin traciune n ax cu humerusul urmat de flexia

cotului

Fractur 1/3 proximal radius i uln

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
LEZIUNILE UMRULUI

Leziunea capsulei rotatorilor

apare reducerea puterii de abducie contra unei

rezistene cu braul n abducie de aprox 20 grade

Luxaia acromio-clavicular
gradul I - sensibilitate, edemaierea articulaiei, Rx

normal
gradul II - Rx arat o continuitate parial a claviculei
cu acromionul
gradul III - Rx arat discontinuitatea articulaiei
(captul claviculei se afl deasupra acromionului)

Se trateaz cu imobilizare i analgetice

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
LEZIUNILE UMRULUI (cont.)

Fractura de clavicul
dac este nchis se trateaz cu bandaj n 8
reducerea chirurgical este rareori indicat

Fractura scapular
poate fi asociat cu leziuni majore toracice
dac este izolat se trateaz cu repaus i

analgetice
necesit rezolvare chirurgical n cazul luxrii
suprafeei glenoidale

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
LUXAIA GLENO-HUMERAL

Cel mai bine se pune diagnsoticul pe radiografia scapular

Se reduce prin traciune efectuat de dou persoane; dac
traciunea se face gradat nu necesit sedare
Dup reducere se imobilizeaz 6 sptmni
Luxaiile posterioare pot s apar n cadrul crizelor de tip
Grand Mal
Pseudoluxaiile sunt reprezentate de deplasarea n jos a
humerusului datorit coleciei sanguine intraarticulare
provenit de la fractura humeral sau glenoid - nu
necesit reducere
Intervenia chirurgical este indicat doar dup a treia
luxaia pentru prevenirea recurenelor

Fractur proximal intracapsular de humerus

Luxaie gleno-humeral

Fractur proximal intracapsular de humerus

Luxaie gleno-humeral
Aspect CT

Fractur proximal intracapsular de humerus

Luxaie gleno-humeral
Aspect CT

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
LEZIUNILE OLDULUI

Se efectueaz ntotdeauna radiografie de bazin cnd se

suspecteaz o fractur de old
Posibilitatea de deplasare a pacientului nu exclude fractur de
old
Fracturile de old pot fi:

subcapitale
de col femural
intertrohanteriene
subtrohanteriene
trohanteriene

De obicei necesit reducere chirurgical

La copii durerea de old poate fi cauzat de fracturi ale
genunchiului i invers

Luxaie de old stng

Fractur de cap femural

Fractur de cap femural

Aspect CT

Fractur de cap femural

Aspect CT

Fractur subcapital cu uoar deplasare

Fractur intertrohanterian multifragmentar

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
LEZIUNILE GENUNCHIULUI

Examinarea genunchiului

se evalueaz statusul neurovascular al extremitii

se caut tumefiere, colecie articular, sensibilitate
se cere pacientului s fac flexie i extensie
extinderea maxim exclude: ruptura de quadriceps,
fractura patelar cu luxaie transversal, ruptura de
ligament patelar, leziunea de menisc cu blocarea
articulaiei
se evalueaz laxitatea ligamentului cu genunchiul
n flexie de 15 grade

Se va palpa fosa poplitee

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
LEZIUNILE GENUNCHIULUI (cont.)

Luxaia patelar
de obicei se poate reduce cu extensie pasiv

complet cu sau fr presiune lateral patelar

Luxaia tibio-femural
reprezint o real urgen
genunchiul este de obicei instabil
se evalueaz statusul neurovascular al extremitii
se imobilizeaz precoce cu o atel
necesit de obicei angiografie de urgen

Luxaie de patel

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
LEZIUNILE GENUNCHIULUI

Colecia articular acut - de obicei nu se

trateaz imediat
Fractura platoului tibial - deseori se asociaz
cu colecie articular acut, deseori se
observ radiologic doar pe incidenele oblice
Entorsa genunchiului
- nu se observ fracturi pe radiografie, se
trateaz prin imobilizare de 3-28 zile

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
LEZIUNILE GLEZNEI

La copiii sub 12 ani durerea i sensibilitatea la

nivelul maleolei laterale poate reprezenta o
fractur Salter I a epifizei fibulare distale
- radiografia poate fi normal
- se aplic aparat gipsat de mers 3-4 sptmni

Entorsa gleznei
- se trateaz cu pansament adeziv,
- cel elastic de obicei nu este suficient
- imobilizarea pentru 2-3 zile poate fi util

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
TRATAMENTUL LEZIUNILOR ESUTURILOR MOI

Leziunile care trebuie lsate deschise dup

toalet, irigare i debridare sunt:
plgile cu impact energetic nalt
plgile strivite
plgile contaminate
plgile care au venit n contact cu apa de mare
plgile vechi de peste 6 ore
plgile mucate, de om sau animal

TRAUMATISMELE EXTREMITILOR
REZUMAT

Se oprete hemoragia n cursul evalurii primare

Leziunile extremitilor se evalueaz n cursul examinrii
secundare
Se fac radiografiile zonelor suspectate de a prezenta fracturi
Se imobilizeaz fracturile
Se evalueaz rapid i se trateaz leziunile vasculare sau
sindroamele de compartiment
Se face angiografie de urgen dac se impune
Se administreaz antibiotice, ATPA, analgetice
Se va decide dac tratamentul definitiv se va efectua n UPU,
n sala de operaie sau dac este necesar transferul ntr-un
centru de traum