PREZENTARE DE CAZ

CLINIC
Semiologie chirurgical

Diagnostic: Icter mecanic asociat cu litiaz coledocian.

Pacient: Duprii Ilaria

Student:
Gherman Alexandra

An III/Seria E, grupa 46

I.

Date Pacient

Pacienta Duprii Ilaria, n vrst de 76 de ani, nscut pe 03.12.1938, cu

domiciliul legal n judeul Suceava, localitatea Moldovia, se interneaz n
Clinica I Chirurgie a spitalului Sf.Spiridon pe data de 18.03.2015 n urma unui
transfer interspitalicesc de la spitalul Cmpulung. Se interneaz sub criteriul
unei urgene medico-chirurgicale cu diagnosticul de trimitere: icter mecanic
i litiaz coledocian.
Motivele internrii: la internare pacienta acuza durere n hipocondrul stng i
hipocondrul drept asociat cu icter sclerotegumentar, cu debut acum 10 zile.
II.
Antedecente heredocolaterale i personale fizio-patologice
Antecedentele heredocolaterale ale pacientei sunt nesemnificative. Ca
antecedente patologice pacienta prezint hepatit cu virus C, diagnosticat n
urma cu 17 ani, insuficien venoas cronic cu ulcer varicos la nivelul
membrului inferior drept(gamb), varice hidrostatice i dermatit la nivelul
membrelor inferioare, bilateral. Pacienta a mai suferit dou operatii n trecut:
apendicectomie i fibrom uterin.
III.
Istoricul bolii
Pacienta n vrst de 76 de ani se prezint pentru icter sclerotegumentar i
durere n hipocondru bilateral, prezente de aproximativ 10 zile. Pacienta cu
antedecente de HVC, se adreseaz pentru tratament de specialitate.
IV.
Examenul obiectiv
La examenul obiectiv s-a constatat o stare general influenat, tegumente
icterice, uscate cu dermatit la membrul inferior drept. Mucoasele
deasemenea icterice i edeme la nivelul membrelor inferioare. Abdomenul
este mobil cu respiraia, sensibil spontan la nivelul hipocondrului, bilateral.
La palpare profund apare durere de intensitate medie n HS i HD i se
constat hepatomegalie(3cm sub rebordul costal) i splenomegalie (1.5 cm
sub rebordul costal). Abdominal medio-inferior se constata o cicatrice
postoperatorie cu cicatrizare normal, consolidat.
V.
Investigaii
Biologice
n ziua internrii (18.03),pacienta prezenta:
Cl
Rezerv alcalin
Glucoz
Fosfataz
alcalin

116
14.9
80
323

98-107 mmol/l
23-31 mmol/l
83-110 mg/dl
40-150 U/L

Bilirubina direct
Bilirubina total
TGO

1.86
2.9
42

0.01-0.50 mg/dl
0.20-1.20 mg/dl
5-34 U/L

n data de 19.03.2015, testele de laborator relevau:

WBC
3.3
4.0-10.0 *103L
RBC
3.41
3.8-5.2*103L
HGB
9.7
12-16 g/dL
Hematocrit
30.4
35.0-47.0 %
Trombocite
111
150-400*103L
Limfocite%
18.8
20-45.0
Limfocite#
0.62
1.0-4.0*103L
RDW-SD
55.6
33.0-49.0 fL
n plus se constat o cretere a rezervei alcaline fa de ziua precedent la 20.3 mmol/L
i o scdere a bilirubinei totale la 2.12 mg/dl, i a celei directe la 1.39 mg/dl.
n data de 23.03:
Na
Cl
Bilirubina direct
Bilirubina total

147
115
1.43
1.96

136-145 mmol/L
98-107 mmol/L
0.01-0.3 mg/dL
0.1-1.20 mg/dL

n data de 25.03:
WBC
RBC
HGB
Hematocrit
Trombocite
PCT
Limfocite#
Neutrofile

2.46
2.6
7.6
23.8
60
0.06
0.28
83.7

4-10*103L
3.8-5.2*103L
12-16 g/dL
35-47 %
150-400*103L
0.12-0.40 %
1-4*103L
45-80 %

Imagistice
18.03.2015: n urma unei ecografii abdominale se constat hepatomegalie cu multiple
nodoziti, cale biliar principal dilatat la 24mm cu un posibil calcul la nivelul
coledocului cu un contur dinat 10/7mm, splenomegalie cu ven splenic sinuoas i un
chist parapielic la nivelul rinichiului drept de 62/50mm.

19.03.2015
RMN abdominal cu substanta de contrast:
Lam fin de lichid la nivel pleural postero-bazal bilateral.
Ficat voluminos; VP 12mm.
Splin sporit n dimensiuni cu diametrul anteroposterior de
160mm. VS 11mm. Importante varice perisplenice. Rinichi drept cu
formaiuni chistice de 52mm situate polar superior i anterior.
Pancreas cu moderat atrofie la nivelul regiunii corporeocaudale
cu minim dilatare a canalului pancreatic n poriunea corporeal. ADP
spre hilul hepatic de 10mm i lateral stnga de aort sub hilul renal de
10mm.

Colangio RMN:
Ci biliare intrahepatice minim dilatate perihilar bilateral.Duct hepatic drept cu
diametrul de7mm, cel stng de 5mm. Colecist voluminos omogen cu aspect de hidrops,
lungime 96mm, diametrul de 35mm, cu coninut lichidian cu sediment decliv
(microcalculi de 3-4mm). Cistic cu aspect tortuos cu fenomene de sludge, dilatat de
10mm spre poriunea infundibular i cu spasm important la deschiderea cii biliare
principale. Coledoc dilatat de pn la 17mm ce prezint n poriunea prepapilar a unei
formaiuni nodulare de 21/15mm ce determin obstrucie cvasicomplet a cii biliare.

VI.

Diagnostic pozitiv
Icter mecanic. Litiaz coledocian
a. Ciroz hepatic cu virus C
Diagnosticul pozitiv de HVC poate fi confirmat att din antecedente,
ct i n urma ecografiei abdominale n care s-a evideniat un ficat
mrit n volum cu multiple nodoziti, aspect caracteristic unei
hepatite cornice.
b. Icter mecanic cu litiaz coledocian
Diagnosticul este susinut clinic de prezena durerii cu debut brusc
i caracteric colicativ la nivelul hipocondrului drept i a icterului
sclerotegumentar. Paraclinic diagnosticul este susinut n principal
de creterea bilirubinei totale, pe fondul celei directe, cu creterea
fosfatazei alcaline i moderata cretere a enzimelor hepatice (TGO).
Ecografic s-a observat o dilatare a CBP cu un posibil calcul,
diagnostic confirmat de colangio RMN (colecist voluminos cu aspect
de hidrops, coledoc dilatat cu formaiune nodular voluminoas ce
determin obstrucie cvasicomplet a cii biliare).

Diagnosticul diferenial se face cu:

A. Afeciuni toracice: nevragie, afeciuni pulmonare, pleurale,
costale;
B. Afeciuni abdominale:
-criz ulceroas: durere periodic n antecedente cu iradiere
paravertebral stng, ce apare dupa o masa bogat n condimente i alimente
acide, ce se atenueaz n prezena alimentelor alcaline,; ecografia i
endoscopia confirm diagnosticul.
- colic renouretral dreapt: prezent n plus pe lng durerea
colicativ a tulburrilor micionale (polakidisurie) i a modificrilor de
sediment urinar cu apariia hematuriei i cristaluriei; diagonosticul este
confirmat prin radiografie sau ecografie cu evidenierea calculilor.
-colic apendicular: dureri n fosa iliac dreapt, greuri, vrsturi,
constipaie, , aprare muscular regional ce devine generalizat, care nu
urmeaz micrile respiratorii, plus absena icterului.

-pancreatit acut: rareori apare independent de afectarea biliar;

momentul declanator este acelai (prnz bogat n lipide), dar durerea
iradiaz "n bar"; diagnosticul se pune prin determinarea amilazei i lipazei
n ser i urin.
-afeciuni hepatice: abces hepatic, formaiuni chistice hepatice, tumori
hepatice etc.. Diagnostic ecografic.

VII.

Evoluia cazului

Fr tratament pacienta este predispus la complicaii precum:

angiocolit (care poate evolua ctre stare septica, formarea de abcese

hepatice i insuficien hepato-renal)
fistule coledoco-digestive : solutii de continuitate intre coledoc si
duoden, stomac, colon, etc., cu posibilitatea apariiei de ileus biliar
inflamaia sfincterului Oddi
pancreatit acut de cauz biliar
ciroz biliar (transformarea cirotic a ficatului n cazul obstruciilor
coledociene prelungite)
Tratamentul n acest caz se presupune a fi chirurgical, putndu-se opta
pentru mai multe metode:
a. tratament edocsopic ERCP, urmat de colecistectomie
laparoscopic sau clasic
b. laparoscopic se poate efectua colecistectomie i colenagiografie
intraoperatorie sau coledocolitotomie cu drenaj biliar extern
c. prin tratament chirurgical clasic se poate efectua anastomoza
biliodigestiva sau colecistectomie
d. coledoctomie supraduodenal cu extracia calculilor i drenaj
biliar extern sau anastomoz biliodigestiv
Ca i risc anestezico-chirurgical trebuie s se ia n primul rnd n
considerare vrsta pacientei de 76 de ani, ceea ce duce la o cretere a
riscului anestezico-chirurgical prin ncetinirea procesului anabolic, tarele
asociate i predispoziia la complicaii in cadrul procedurii. Prezena
diagnosticului de HVC pune problema sngerrii excesive n timpul operaiei
datorit deficienei n sinteza factorilor din cascada de coagulare i a
complicaiilor postoperatorii precum insuficiena hepatic. Dintre toate
anestezicele administrate pe cale respiratorie, halotanul i enfluranul par a
reduce fluxul sangvin al arterei hepatice, predispunnd ficatul la ischemie.
Halotanul este deasemenea asociat cu un grad mare de hepatotoxicitate. Ca

i agent de blocare neuromuscular se recomand atracurium, neavnd

metabolizare hepatic. Un pacient cu afectare hepatic de tipul HVC,
necesit deasemenea susinere prin corectarea coagulopatiei cu vitamin K
i plasm proaspt pentru a aduce timpul de protrombin la normal. Se ia n
considerare i un numar de trombocite de peste 50-100.000 i evitarea
hipokaliemiei i a alcalozei metabolice, asociate cu monitorizarea riguroas
intraoperatorie. (Sonal Asthana, 2009)
O alta patologie ce crete riscul anestezico-chirurgical este sindromul anemic
al pacientei i insuficiena venoas cronic. Se recomanda a se corecta
anemia prin transfuzii sangvine i a se mentine o tensiune arterial sufficient
de ridicat pre i intraoperator. Se recomanda deasemenea o poziie decliv
cranial a mesei de operaie pentru a preveni staza venoas inferioar cu
formarea de trombi, ntru-ct nu se poate administra terapie antitrombotic
pacientei datorit coagulopatiei asociate. (McDonagh, 1993)
VIII. Terapie chirurgicala
ERCP combinat cu o colecistectomie ulterioar
1. ERCP(Coleangio-pancreatografie endoscopic retrograd)
naintea procedurii pacientul va avea doar aport lichidian cu 24 de ore
naintea interveniei. ntru-ct procedura are i scop terapeutic, se va
efectua antibioprofilaxia complicaiilor infecioase. Medicamentele
asociate patologiei cardiace sau venoase vor fi administrate i n ziua
procedurii. Anestezia pentru ERCP se va administra intravenos pentru a
produce relaxare muscular i o uoar sedare. Se va practica i o
anestezie local cu xilin la nivelul planeului bucal pentru a inhiba
reflexul de vom. (Jay W. Marks, 2014)
ERCP-ul ca procedur de diagnostic presupune introducerea unei
substane de contrast radio-opace printr-un cateter prin endoscop
pentru a crea radioopacitate n calea biliar principal. Are loc pe o
mas specializat de radiologie. Pentru a putea nltura formaiunea
din calea biliar, trebuie efectuat nti o sfincterotomie.
Sfincterotomia biliar presupune executarea unei incizii la nivelul
muschiului ce inconjoar sfincterul de deschidere a canalului
coledician. Pentru nlturarea pietrei se pot folosi diferite balonae i
coulee ataate la catetere specializate ce se introduc prin intermediul
tubului endoscopului menite sa dilate CBP i s extrag calculul.
(Endoscopy)
Complicaiile i riscurile ERCP includ (ASGE):
a.
Cea mai frecvent complicaie post-ERCP este pancreatita, dei
deseori creterea enzimelor pancreatice post-procedur nu este asociat
neaprat cu o pacreatit acut. Factorii de risc pentru a dezvolta aceasta
complicaie sunt: antecedentele patologice de pancreatit, vrsta, o
disfuncie a sfincterului Oddi, bilirubin normal, dilatarea sfincterului biliar
prin balon, etc
b.
O alt complicaie este apariia hemoragiilor intraluminale sau a
hematoamelor spenice,hepatice, etc. Aceast complicaie poate aprea att

intraoperator ct i pn la doua sptmni dup intervenie. Factorii de risc

sunt: coagulopatiile( n cazul de fa datorate afectrii hepatice cronice),
terapia anticoagulant administrat cu 72 de ore nainte.
c.
Perforaiile din timpul procedurii
d.
Infecii (colangit, colecistit) printr-un drenaj ineficient a
substantei de contrast sau a calculilor ce pot migra mai apoi
e.
Alte complicaii: abcese hepatice, diaree datorit
antibioprofilaxiei, pneumotorax, pneumomediastin, hematom dudenal,
perforarea diverticulilor colonului, etc.
2. Colecistectomie
La interval de 24-72 de ore de la manevra endoscopica, este
indicat colecistectomia laparoscopic. Se prefer respectarea acestui
interval pentru a preveni migrarea altor calculilor i apariia colecistitei acute
prin iritaia produs de substana de contrast precum s-a menionat anterior
la complicaiile procedurii de ERCP. Contraindicaiile absolute sunt cele ale
anesteziei generale, iar cele relative se leag de dezechilibrele
hematologice, de operaiile abdominale anterioare. Anestezia preferat este
cea general cu intubaie oro-traheal din motive de siguran i comfort i
necesitea unei relaxri musculare pentru a evita variaiile presiunii
intrabadominale n timpul interveniei.
Instrumentarul uzual pentru colecistectomie este format din: ac Veress,
cte dou trocare de 10 mm i respectiv 5 mm, laparoscop, dou reductoare
de 5 mm, dou pense de prehensiune de 5 mm, un hook, un foarfece curb, o
canul pentru splare-aspirare i un aplicator de clipuri. Masa este nclinat
n anti-Trendelenburg la 20 i uor spre stnga. Turnul este poziionat la
nivelul umrului drept al bolnavului. Chirurgul se plaseaz ntre coapsele
bolnavului, ajutorul la stnga bolnavului.
Timpii operatori sunt reprezentai de:pneumoperitoneul, introducerea
trocarului optic i explorarea laparoscopic ce vor necesita 4 incizii mici la
nivelul abdomenului pentru a introduce instrumentele de lucru. Se folosesc
urmtoarele locuri de introducere a trocarelor accesorii: pe linia
xifoombilical, la unirea 1/3 superioar cu 2/3 inferioare sau paramedian
stng; n hipocondrul drept, pe linia medioclavicular, la dou laturi de deget
sub rebordul costal ; n flancul drept, pe linia axilar anterioar. (E.
Trcoveanu, 2009)
Complicaiile CBP n urma colecistectomiei pot fi clasate n dou tipuri:
minore, in care calea biliar rmne intact sau majore.Complicaiile minore
pot fi (Ichim, 2013):
- biliragii produse prin deschiderea unui canal biliar aberant din patul
vezicular sau deraparea clipului de pe bontul cistic
- la unii pacieni cisticul se vars n hepaticul drept i, deoarece nu este
recunoscut, poate fi secionat

secionarea unui canal biliar accesoriu al lobului drept, n care

extremitatea distal nu este ligaturat i se nsoete de coleperitoneu
precoce
- eventraii de trocar
Dintre complicaiile majore fac parte:
- leziunile laterale ale CBP, n care parenchimul hepatic rmne n
continuare n comunicare cu tractul biliar distal i cu duodenul
IX.

ngrijiri postoperatorii

ngrijile locale presupun ntreinerea plgii, cu schimbarea

pansamentelor la nevoie. Se examineaz zilnic incizia pentru a observa
eventuale scurgeri purulente, sangvine anormale, eventraiile, evisceraiile.
Dac incizi nu prezint semne de complicaie poate fi lsat dup 48 de ore
fr pansament, infectarea ei din surs extern fiind foarte puin posibil. Ca
i ingrijire general n-afara aducerii bolnavului la pat si a terapiei antialgice
(+/-antibioterapie la nevoie), se urmrete combaterea vrsturilor i a
parezei intestinale prin amplasarea unei sonde nazogastrice chiar
intraoperator, administrarea unui alfa-beta-blocat(pentru a preveni reacia
hipersimpaticoton). n cazul persistenei vrsturilor se pot administra
antiemetice, iar pentru reluarea tranzitului se poate interveni medicamentos
prin medicamente de clasa Prostigminei. Foarte important rmne terapia
antitrombotic ce se va administra 2 zile dup operaie, dar cu precauie n
cazul pacientei de fa datorit coagulopatiei asociate. n-afara relurii
alimentaiei per os i a peristalticii normale, se urmrete reluarea diurezei,
temperatura, pulsul, etc.
Suprimarea firelor sau agrafelor (n cazul plgilor postoperatorii cu
evoluie necomplicat) se va efectua la 5-7 zile. (Plesa)
X.
Complicaii postoperatorii
-supuraii parietale abdominale
-hemoragii ale patului hepatic sau din aderene lezate sau biliragii din
aceleai surse
-hemoragii mai grave prin deraparea clipurilor de pe artera cistic, ruptura
unui hematom
-abcese subhepatice
-ischemie datorit ligaturilor create
-complicaii ale bolilor asociate
-pancreatit acut, etc. (E. Trcoveanu, 2009)
XI. Spitalizare, externare, recomandri
Perioada de spitalizare desi in mod clasic pentru chirurgia
laparoscopic fr complicaii nu ar trebui s depeasc 48 de ore, pacienta
datorit tarelor asociate poate fi inut sub supraveghere un timp mai
ndelungat pentru a se preveni orice hemoragie tardiv sau complicaie
trombotic sau septic. Alimentaia din prima zi va fi constituit din lichide,

iar cea din a doua zi din hidrolactate, urmnd mai apoi a se relua o
alimentaie normal, dar a se evita grsimile. Reluarea activitii fizice poate
avea loc la o sptmn dup intervenie, dar se evit ridicarea de greuti
sau activiti fizice solicitante ce ar pune tesiune asupra inciziilor timp de 30
de zile. Dup ndeprtarea pansamentului, plaga se poate spla cu ap si
spun, far a pune presiune. Se evit baia n cad timp de 7-10 zile.
XII. Prognostic, efecte secundare
Prognosticul pe termen lung dup colecistectomia laparoscopic este bun. Se
descrie un sindrom post-colecistectomie, diagnosticat prin prezena
balonrii, a digestiei dificile, vagi dureri abdominale. Cedeaz dup
tratament. (Stiuriuc)
XIII. Particularitatea cazului

Bibliografie
ASGE. (n.d.). Complications of ERCP. Retrieved from ASGE:
http://www.asge.org/assets/0/71542/71544/076fbf43-9959-4859-8286bc62fec2b5dc.pdf
E. Trcoveanu, C. B. (2009). TEHNICA COLECISTECTOMIEI LAPAROSCOPICE. Anatomie i
tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, 277 .
Endoscopy, A. -T. (n.d.). ERCP. Retrieved from ASGE:
http://www.asge.org/patients/patients.aspx?id=398
Ichim, D. R. (2013). Sptmna medical. Retrieved from Complicaiile CBP n
colecistectomia laparoscopic:
http://www.saptamanamedicala.ro/articole/Complicatiile-CBP-in-colecistectomialaparoscopica-0001.html
Jay W. Marks, M. (2014). ERCP. Retrieved from Medicinenet.com:
http://www.medicinenet.com/ercp/page2.htm#preparation
McDonagh, P. F. (1993). The microvascular pathophysiology of chronic venous
insufficiency. Yale Journal of Medicine and Biology, 27-36.

Plesa. (n.d.). ngrijiri postoperatorii. In Plea, Semiologie chirurgical.

Sonal Asthana, M. a. (2009). Operating on a patient with hepatitis C. Canadian Journal of
Surgery, 337-342.
Stiuriuc, D. S. (n.d.). Sindrom post-colecistectomie. Retrieved from Scribd:
https://ro.scribd.com/doc/251536662/Sindromul-postcolecistectomie