XII

FIZIOPATOLOGIA DURERII
1. SISTEMUL SENZORIAL AL DURERII
1.1. Receptorii pentru durere (nociceptorii)
Stimulii pentru durere sunt mecanici, termici, sau chimici. O
mare parte dintre nociceptori sunt sensibili la toate categoriile de
stimuli, iar restul nociceptorilor sunt sensibili la stimuli mecanici
sau termici. Stimulii mecanici i termici cu intensitate mare care
produc leziuni tisulare, determin apariia senzaiei dureroase
prin stimularea mecano- i termoreceptorilor (receptorii
specializai Krause, Ruffini, Pacini). Nociceptorii sunt activai
numai la un prag nalt, la care stimulul poate deveni nociv.
Nociceptorii sunt reprezentai de terminaiile nervoase libere ale
fibrelor mielinice subiri i ale fibrelor amielinice de la nivelul
tegumentului, structurilor profunde musculo-scheletale i
viscerale .
1.2. Cile de conducere
Extranevraxiale sunt reprezentate de dendritele neuronului
receptor (protoneuronul cii dureroase), situat n ganglionii
nervilor spinali (rdcina posterioar) i cranieni. Aceste
prelungiri dendritice sunt fibre nervoase care mediaz cele
dou componente ale senzaiei dureroase, induse de un stimul
nociceptiv (durere dubl):
fibre mielinice subiri de tip A (A-delta) cu diametrul de
6 i vitez mare de conducere (10m/s), rspunztoare de
apariia durerii intense, localizate, primare i declanarea
reflexelor de aprare. Nociceptorii cu fibre A se gsesc
la nivelul tegumentului i n toate structurile aparatului
locomotor.
fibre amielinice de tip C cu diametrul de 2 i vitez mic
de conducere (0,5m/s) care mediaz durerea secundar,
285

surd, fr o localizare precis. Receptorii cu fibre C se

gsesc n tegument, aparatul locomotor i n viscere.
Intranevraxiale
Ascendente
Axonii protoneuronului cii dureroase ptrund n mduva
spinrii prin rdcinile posterioare ale nervilor spinali i fac
sinapsa cu deutoneuronul cii dureroase (neuronul T) din
coarnele posterioare. n funcie de traiectul axonilor neuronilor T
cile ascendente se divid n trei tracturi:
tractul neospinotalamic cu rol n percepia intensitii i
localizrii durerii. Axonii deutoneuronului fac sinapsa
n nucleii complexului ventro-bazal al talamusului cu
cel de-al 3-lea neuron al cii dureroase, care apoi se
proiecteaz pe aria I somatosenzorial din cortexul
parietal.
tractul paleospinotalamic cu rol n componenta afectivemoional a durerii. Axonii deutoneuronului fac
sinapsa n nucleii intralaminari, centrali i laterali ai
talamusului cu cel de-al 3-lea neuron al cii dureroase
care se proiecteaz n aria II somatosenzorial din
cortexul frontal
tractul spinoreticulat care se termin n substana
reticulat a trunchiului cerebral i se proiecteaz n
sistemul limbic i cortical difuz, implicat n analgezie.
Descendente
tractul corticospinal cu originea n cortexul frontal i
orbital
tractul reticulospinal cu originea n substana reticulat
din trunchiul cerebral i n nucleii rafeului.
Ambele se termin n coarnele posterioare medulare i au rol n
modularea transmiterii aferenelor dureroase de la protoneuronul
la deutoneuronul cii dureroase prin contacte pre- sau
postsinaptice.

286

1.3. Centrii de integrare

Se gsesc la nivelul ariei I i II somatosenzoriale i sistemul
limbic.
1.4. Neurotrasmitorii durerii
Substana P
Se gsete n neuronii receptori din ganglionii spinali,
fiind mediator la nivelul sinapsei protoneuronului cu
deutoneuronul cii dureroase, cu rol n transmisia
sinaptic a durerii.
Alte substane algogene: bradikinina, histamina,
serotonina, K+, H+, ATP prostaglandinele. Hipoxia i
acidoza local determin eliberarea substanelor vasoneuroactive cu efect algogen.
Endorfinele i enkefalinele (peptide opiacee sintetizate
endogen, similare morfinei) se gsesc la nivelul
interneuronilor substanei gelatinoase i interneuronilor
din nucleii senzitivi a nervilor cranieni. Enkefalinele
acioneaz la nivel medular i endorfinele acioneaz la
nivel diencefalo-mzencefalic.
Se leag de receptorii specifici presinaptici avnd rol
n inhibiia transmiterii durerii, prin inhibiia
eliberrii de substana P (efect analgezic).
Supraspinal, neuronii enkefalinergici activeaz
sistemul descendent inhibitor al percepiei
nociceptive prin aciune asupra substanei cenuii
periapeductale i a nucleului rafeului bulbar.
Aceste peptide au receptori i la nivelul cortexului
frontal, modulnd rspunsul afectiv-emoional al
durerii i la nivelul sistemului cardio-vascular pentru
reaciile de la acest nivel ce nsoesc senzaia
dureroas.
1.5. Modularea durerii
Modularea periferic a durerii ncepe la nivelul nociceptorilor i
se poate produce fie prin creterea sensibilitii receptorului fa
de stimul (sensibilizarea), fie reducerea sensibilitii acestuia.
Transmiterea aferenei dureroase este modulat central prin:
287

 mecanisme de integrare spinal (teoria porii): interneronii

mici din substana gelatinoas a lui Rolando determin
inhibiia presinaptic, prin intermediul enkefalinelor i
endorfinelor, la nivelul sinapsei protoneuronului cu
deutoneuronul cii dureroase, neuronul T. Protoneuronii cii
dureroase fac sinapsa cu interneuronii substanei gelatinoase
i le modific frecvena de descrcare.
Fibrele aferente C scad frecvena de descrcare (deschid
poarta) i induc hiperalgezia n cazul stimulrii continue, iar
fibrele aferente A- cresc frecvena de descrcare i pot
produce hipoalgezia.
La acest nivel se gsesc mediatori i modulatori, mpreun cu
receptorii lor. Cei mai importani mediatori sunt aminoacizii
excitatori glutamat (Glu) i aspartat (Asp), crora le corespund
trei categorii de receptori. La aceti aminoacizi se adaug
contransmitori i modulatori: neuropeptide, sistemul
prostaglandinelor (PG), oxidul nitric (NO), GABA, opiaii
endogeni.
mecanisme de integrare supraspinal: cile descendente
corticospinale i reticulospinale determin efecte stimulatoare
sau inhibitoare (mediate de endorfine i enkefaline).
Aceste ci sunt formate din fascicule polisinaptice cu traiect
descendent spre mduv. Neuronii de origine se gsesc la nivel
cortical i subcortical (hipotalamus). Axonii lor coboar spre
substana cenuie periapeductal, apoi coboar spre nucleul mare
al rafeului i spre coarnele posterioare medulare, unde fac
sinapsa cu neuroni intercalari inhibitori. La aceti neuroni se
adaug un sistem accesor, ce coboar prin substana reticulat
spre neuronii intercalari medulari. La nivelul coarnelor
posterioare medulare se gsesc neuroni intercalari GABA-ergici
i opiat-ergici. Mediatorii eliberai de acetia, GABA i opiaii
endogeni au un efect inhibitor la nivelul sinapsei ntre primul i
al doilea neuron al cii nociceptive.
Neuronii intercalari inhibitori sunt activai de sistemul
descendent antinociceptiv, ei reprezentnd calea final a acestui
sistem. De asemenea, ei pot fi activai i de aferene de la
neuronii primari senzitivi somatici (n special tactili), care intr
288

n coarnele posterioare medulare. La toate nivelurile

supramedulare ale cii nociceptive se gsesc neuroni opiat-ergici
care inhib transmisia nociceptiv (sistemul opiat-ergic inhibitor
al durerii). Opiaii endogeni actioneaz pe receptori specifici:
Receptori (delta) pentru enkefaline , receptori (miu), pentru
endorfine i receptori (kappa), pentru dinorfine, care induc
nchiderea canalelor de Ca++ , principalul efect al acestor opiai
endogeni este inhibarea durerii (analgezia).
1.6. Reflexul de axon
Reflexul de axon determin apariia reaciei locale cutanate la un
stimul dureros, punctiform care determin apariia eritemului i a
edemului local n urma activrii neuronilor primari nociceptivi.
Stimulul care acioneaz asupra neuronului va fi transmis spre
corpul celular al acestuia, dar se propag i antiortodromic,
determinnd eliberarea neuromediatorilor: substana P,
neurokinina A (NKA) i CGRP (calcitonin gene - related peptide
peptidul legat de calcitonin).
Substana P i NKA determin vasodilataie, creterea
permeabilitii endoteliului
vascular i degranularea
mastocitelor cu eliberare de histamina. CGRP determin
vasodilataia puternic prin stimularea eliberrii de NO de la
nivelul endoteliului vascular. Stimularea intens a fibrelor C (n
cazul leziunilor tisulare), determin eliberare crescut de
neuromediatori i participarea acestora la amplificarea
inflamaiei, producndu-se astfel, inflamaia neurogen.

2. TIPURI DE DURERE
n funcie de componenta algogen
durerea prin hiperstimulare este o durere intens, cu o
localizare precis datorit aciunii unor stimuli nocivi
cunoscui.
durerea neurogen este continu i apare n leziuni nervoase
centrale sau periferice datorit hiperexcitabilitii celulelor
corticale dezaferentate i afectrii mecanismelor de
neuroinhibitorii endogene.
durerea psihogen, persistent, apare n bolile psihice.
n funcie de evoluie
289

 durerea acut - simptom de nsoire a unei boli, poate induce

o stare de oc la intensitate crescut. Se manifest prin reacii
vegetative de tip simpatic (tahicardie, creterea tonusului
muscular, transpiraii).
durerea cronic - se datoreaz alterrii funcionalitii
mediatorilor durerii; poate exista fr o leziune primar
(somatizarea durerii). Se manifest prin reacii vagale,
tulburri de comportament
n funcie de localizare
durerea superficial - apare n urma activrii fibrelor de tip C
algoconductoare i A-delta (dubla durere). Fibrele A-delta
sunt rspunztoare de localizarea precis a durerii. Nu apar
manifestri vegetative i reacii emoionale majore.
durerea profund:
stimulii algogeni sunt rspndii peste tot n organism: la nivel
musculo-scheletal, articular, cardiac, digestiv, seroase i vase
fibre algoconductoare sunt de tip C care imprim durerii un
caracter difuz (nu exist dubla durere)
apar reacii vegetative i emoional-afective
poate fi perceput la nivel cutanat (durere referit), printr-o
eroare de localizare la nivelul dermatomerelor inervate de
aceleai segmente medulare care inerveaz i structura
profund lezat datorit faptului c tegumentul are inervaie
mai bogat dect structurile profunde, deci o reprezentare
cortical mai extins).
Exist i durerea proiectat, care este perceput tot la nivel
tegumentar dar este produs prin iritarea trunchiurilor nervoase

3. FORME PARTICULARE DE DURERE

Cefaleea este localizat la nivelul extremitii cefalice i este
indus de stimularea structurilor extra/intracraniene.
Este produs n principal de:
distensia, traciunea, arterelor, a sinusurilor venoase, a
nervilor cranieni sau spinali, a structurilor durale
creterea presiunii intracraniene
Cefaleea de origine extracranian
Cefaleea tensional este indus de contracia prelungit a
290

musculaturii capului i gtului i este localizat la nivel

occipital sau frontal
Cefaleea prin tensiune ocular apare n cazul tulburrilor de
refracie prin efortul musculaturii oculare
Cefaleea vascular - apare n arterita temporal sau n HTA
Cefalee psihogen
Cefaleea de origine intracranian
Cefaleea din iritaiile meningeale este o durere intens, acut
care se asociaz cu redoarea cefei datorit creterii presiunii
intracraniene i a inflamaiei vaselor meningeale. Este
accentuat de tuse, micri brute i poate fi ameliorat prin
puncia lombar
Cefaleea din tumorile cerebrale, nespecific, se coreleaz cu
evoluia tumorii datorit compresiunii sau traciunii
structurilor nociceptive
Cefaleea post-puncie lombar - durere cu localizare
frontal/occipital care apare n ortostatism datorit scderii
presiunii lichidului cefalorahidian prin traciunea inseriilor i
a sinusurilor durale
Cefaleea din sindromul de HIC (hipertensiune intracranian) cefalee bifrontal/bioccipital datorit creterii presiunii
intracraniene
Migrena
Cefalee paroxistic, pulsatil, unilateral precedat de
manifestri senzoriale care se nsoete de tulburri digestive
(greuri, vrsturi); apare la efort, emoii, expunere la soare
Mecanism de producere:
n prima faz apare spasmul arterelor intra- i
extracraniene,
aura
senzorial
datorit
hipersensibilitii fa de mediatori chimici care se
elibereaz
n
cantiti
crescute
(serotonina,
norepinefrina)
dup 10-30 min apare vasodilataia arterelor intra- i
extracraniene indus de prostaglandine, neurokinine i
291

care determin apariia senzaiei dureroase.

Fig.
Tipurile de durere
I. Durerea neurologic
A. Durerea nociceptiv
1. Somatic (la nivelul pielii, muchilor scheletici, oaselor)
2. Visceral (la nivel intestinal, ficat, stomac)
B. Neuropatic (non-nociceptiv)
1. Durerea central (leziuni la nivel cerebral sau spinal)
2. Durerea periferic (leziuni ale nervilor periferici)
II. Durerea neurogen
A. Nevralgia (durere pe traiectul unui nerv periferic)
B. Constant
1. Independent de sistemul nervos simpatic
2. Dependent de sistemul nervos simpatic
III. Durerea temporal (n funcie de durat)
A. Acut
1. Somatic
2. Visceral
B. Cronic
IV. Durerea regional
A. Abdominal
B. Toracic
C. Lombar
D. Orofacial
E. Pelvin
F. Cefaleea
V. Durerea de diverse etiologii
A. Durerea din tumori
B. Durerea dentar
C. Durerea de cauz inflamatorie
D. Durerea de cauz ischemic
E. Durerea de cauz vascular

Nevralgiile craniene
Nevralgia de trigemen (V) durere facial intermitent,
paroxistic, intens, localizat pe teritoriul nervului cranian V
nsoit de spasme ale musculaturii faciale. Factorii trigger
implicai sunt: vorbire, masticaie, atingerea feei.
292

 Nevralgia de glosofaringian (IX): durerea este localizat n

fosa amigdalian, retrofaringe sau n laringe i iradiaz la
nivelul urechii.
Fig.
Caracteristicile durerii acute i cronice

Etiologie

Debut
Durat
Localizarea zonei
dureroase
Simptomatologie
clinic

Semnificaie
Evoluie
Prognostic

Durerea acut
Factori externi,
afeciuni ale organelor
interne, leziuni sau
inflamaii
Brusc
Scurt (maxim 6 luni)
Zone dureroase sau
nedureroase cu
localizare bine
identificat
Determin un rspuns
caracteristic din partea
organismului; se
nsoete de anxietate i
stres emoional
Important
Dispare n timp prin
tratarea cauzei
Bun, se remediaz
complet

Durerea cronic
Necunoscut

Insidios
Prelungit (luni sau ani)
Zone dureroase sau
nedureroase slab
difereniate
Determin un rspuns
variabil din partea
organismului; poate fi
mascat de alte semne
clinice de adaptare
Trebuie investigat
semnificaia
Se poate intensifica n
timp
Remedierea complet
de obicei nu este
posibil

293