Sunteți pe pagina 1din 27

MINISTERUL

SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

Miocardita acut viral la copil


Protocol clinic naional

PCN-145

Chiinu 2011
1

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT........................................................................................3
PREFA.....................................................................................................................................................4
A. PARTEA INTRODUCTIV.................................................................................................................4
A.1 Diagnosticul............................................................................................................................................ 4
A.2. Codul bolii (CIM 10)............................................................................................................................. 4
A.3. Utilizatorii.............................................................................................................................................. 4
A.4. Scopurile protocolului............................................................................................................................ 4
A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................... 4
A.6. Data urmtoarei revizuiri...................................................................................................................... 4
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea
protocolului....................................................................................................................................................5
A.8. Definiiile folosite n document.............................................................................................................5
A.9. Informaia epidemiologic.....................................................................................................................5
B. PARTEA GENERAL.........................................................................................................................6
B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar....................................................................................6
B.2. Nivel consultativ specializat (cardiolog pediatru)................................................................................ 6
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc...............................................................................................7
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT....................................................................................................... 9
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR.................................12
C.2.1. Clasificarea MAV............................................................................................................................. 12
C.2.2. Etiologia..............................................................................................................................................13
C.2.3. Conduita pacientului cu MAV...........................................................................................................13
C.2.3.1. Anamneza......................................................................................................................................13
C.2.3.2. Manifestri clinice..........................................................................................................................13
C.2.3.3. Investigaii paraclinice................................................................................................................. 14
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial................................................................................................................ 15
C.2.3.5. Criterii de spitalizare.................................................................................................................... 16
C.2.3.6. Tratament..................................................................................................................................... 16
C.2.3.7. Evoluia MAV.............................................................................................................................. 17
C.2.3.8. Supravegherea pacienilor cu MAV............................................................................................. 17
C.2.4. Complicaiile..................................................................................................................................... 18
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI....................................................................................................................................18
D.1.Instituiile de asisten medical primar..............................................................................................18
D.2. Instituiile consultativ- diagnoctice......................................................................................................19
D.3.Instituiile de asisten medical spitaliceasc: seciile de cardiologie pediatric ale spitalelor municipale i
republicane...................................................................................................................................................19
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................19
ANEXE
Anexa 1 Variante evolutive n MAV.......................................................................................................... 21
Anexa 2 Tratamentul medicamentos n MAV la copil............................................................................... 22
Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie...................................... ...................................... 24
Anexa 4. Ghidul pacientului cu MAV.........................................................................................................25
BIBLIOGRAFIE........................................................................................................................................27

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


ALT
AST
blocante
BEM
BNP
CF
CMD
CMP
CK-MB
CVB
DTDVS
DV
DTSVS
ECG
Eco CG
IEV
FCC
FE
FR
FS
IC
ICT
Ig
IECA
IEV
i.v.
IVA
LDH
MAV
NYHA
OMS
PCR
PO
RMN
SATI
SMS
TA
Tn
VS
VSH

alanin aminotransferaza
aspartat aminotransferaza
beta-adrenoblocante
biopsie endomiocardic
peptid natriuretic cerebral (Brain Natriuretic Peptide)
clas funcional
cardiomiopatie dilatativ
cardiomiopatie
creatinfosfokinaza fracia MB
virusul Coxsackie grup B
diametrul telediastolic al ventriculului stng
disfuncie ventricular
diametrul telesistolic al ventriculului stng
Electrocardiograma
ecocardiografie
infecie enteroviral
frecvena contraciilor cardiace
fracia de ejecie a ventriculului stng
frecvena respiraiei
fracia de scurtare
insuficien cardiac
indicele cardiotoracic
imunoglobulin
inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei II
infecie enteroviral
intravenos
infecie viral acut
lactatdehidrogenaza
miocardit acut viral
New York Heart Association
Organizaia Mondial a Sntii
proteina C reactiv
Per os
rezonan magnetic nuclear
secie anestezie i terapie intensiv
sindromul de moarte subit
tensiune arterial
troponin
ventriculul stng
viteza de sidementare a hematiilor

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM),
constituit din specialitii Catedrei Pediatrie nr.1 a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind miocardita acut la
adult i miocardita acut la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza
posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor
instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Miocardita acut viral
Exemple de diagnostic clinic:
1. Miocardita acut viral, forma fulminant. oc cardiogen. IC CF III NYHA.
2. Miocardita acut viral, evoluie de gravitate medie. Insuficien relativ de valv mitral gradul IIIII.Tahicardie ventricular paroxistic nesusinut. IC CF II-III NYHA.

A.2. Codul bolii (CIM 10):


I 40 Miocardita acut
I 40.0 Miocardita infecioas
Miocardita septic
Miocardita viral
I 40.1 Miocardita izolat
I 40.8 Alte miocardite acute
I 40.9 Miocardita acut, fr alt specificare
I 41.1 Miocardita n bolile virale, clasate la alte locuri
I 41.2 Miocardita n alte boli infecioase i parazitare clasate la alte locuri
I 41.8 Miocardita n alte boli clasate la alte locuri
Miocardita cu influenza (acut)
virus identificat (J12.8+)
virus neidentificat (J13.8+)
Not: Se utilizeaz, la nevoie, un cod suplimentar (B95-B98) pentru identificarea microorganismului infecios.
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
seciile consultative raionale, municipale (medici pediatri, cardiologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici cardiologi);
policlinica consultativ pentru copii (medici pediatri, cardiologi-pediatri)
seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului: Standardizarea asistenei medicale copiilor de la 0 la 18 ani cu diagnosticul clinic
de miocardit acut viral n vederea micorrii morbiditii i mortalitii infantile cauzate de aceast afeciune
1. A perfecta metodele de profilaxie primar la copiii din grupul de risc
2. A mbunti procesul de diagnosticare precoce a MAV la copii
3. A ameliora procesul curativ la copii cu MAV
4. A reduce rata complicaiilor la copii cu MAV
5. A reduce rata de mortalitate infantil prin MAV
6. A perfecta supravegherea copiilor care au suportat MAV
A.5. Data elaborrii protocolului: februarie 2011
A.6. Data reviziei urmtoare: februarie 2013

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la


elaborarea protocolului:
Numele

Funcia

Dr. Marc Rudi, doctor n


medicin, profesor universitar

ef catedr Pediatrie nr.1, Universitatea de Stat de Medicin i


Farmacie Nicolae Testemianu, Preedintele asociaiei
medicilor pediatri din RM.
Dr. Adela Stamati, doctor n
confereniar universitar, catedra Pediatrie nr.1, Universitatea de
medicin, confereniar universitar Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Dr. Ina Palii, doctor n medicin,
ef secie Cardiologie pediatric IMSP ICOSMC, confereniar
confereniar universitar
universitar, catedra Pediatrie nr.1, Universitatea de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Dr. Lilia Romanciuc
cardiolog pediatru, secie Cardiologie pediatric IMSP
ICOSMC, asistent universitar, curs Pediatrie i Puericultur,
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu
Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

A.8. Definiiile folosite n document


n conformitate cu definiia dat de AHA (2006) Miocardita sau, cardiomiopatia inflamatorie, reprezint o
cardiomiopatie primar acut, caracterizat prin inflamaia muchiului cardiac, cauzat de un spectru larg de
cauze infecioase sau noninfecioase [18]. Factorul viral este cauza cea mai frecvent incriminat n declanarea
miocarditei acute [2,19,20]. Histopatologic se caracterizeaz prin semne clasice de inflamaie localizat (de
focar) sau difuz a miocardului, asociate cu necroz i/sau degenerescena fibrelor miocardice adiacente [1,6].
Fiziopatologic miocardita se caracterizeaz prin scderea funciei miocardului - disfuncie ventricular sau
insuficien miocardic. Insuficiena miocardic sau disfuncia ventricular sunt termeni care definesc o funcie
sistolic i/sau diastolic anormal a muchiului cardiac.
A.9. Informaia epidemiologic
Actualmente nu se cunoate incidena real a MAV la copii, valorile variaz n funcie de zona geografic,
condiiile socioeconomice, cardiovirulena agentului, starea sistemului imun [10]. Datele a 2 studii
epidemiologice pediatrice recente au apreciat o incidena cuprins de 9-14% [17,22]. Nu sunt dovezi de
predelecii de sex sau ras. Sunt afectai copii de orice vrst, dar s-a dovedit o susceptibilitate mai mare la copii
nou-nscui, sugari i copii cu imunodeficiene [4,9,11,14].
Mai frecvent n cazurile pediatrice de MAV au fost raportate EV i adenovirusurile de tip 2 i 5 [2,12,14].
Publicaiile ultimilor dou decenii denot implicarea altor grupuri de virusuri [10,25]. Studiile epidemiologice
denot o rat de mortalitate n MAV prin CVB de 75% la nou-nscui i 10-25% la copiii altor grupuri de vrst,
mai rar n contextul SMS [9,11,15,30]. Recuperarea complet dup MAV s-a observat n circa 50% dintre
5

cazuri. Copii cu forme asimptomatice de MAV se pot vindeca spontan, fr tratament medicamentos, rata
acestor cazuri nu se cunoate. Nu exist metode eficiente de prevenire [15,16,24,29].
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
Descriere
1. Diagnostic
1.1. Recunoaterea
semnelor precoce i
confirmarea
diagnosticului de MAV
la copil (C.1)

1.2. Decizii asupra


condiiilor de tratament
staionar
2. Tratament
2.1. Tratamentul
simptomatic

Motivele

Paii

Recunoaterea semnelor precoce de Obligatoriu:


MAV este important n stabilirea Aprecierea factorilor de risc i anamneza (casetele 4,5)
diagnosticului n vederea iniierii
Examenul fizic, evaluarea manifestrilor
tratamentului etiopatogenic pentru
cardiovasculare i gradului de disfuncie ventricular n
reducerea mortalitii i prevenirea
funcie de vrst (casetele 6,7,8,9)
complicaiilor [10,21,24,29].
Investigaii paraclinice de laborator i instrumentale
pentru confirmarea diagnosticului, determinarea
gradului de disfuncie cardiac, evaluarea clinic a
(casetele 10,11,12,13,14)
Efectuarea diagnosticului diferenial (caseta 17)
Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 18,19)
Estimarea indicaiilor pentru consultul specialistului
cardiolog pediatru
Scopul tratamentului este
susinerea/ normalizarea funciei
miocardului, tratarea cauzei,
prevenirea complica-iilor
[3,10,21,24,29 ]

Obligatoriu (caseta 20, Anexa2):


Terapie cu O2
IECA i diuretice la adresarea primar, diagnostic
confirmat (tabelul 1, caseta 1)
Recomandat:
blocante, n lipsa contra-indicaiilor la copil cu ICC
grav (caseta 20, Anexa 2)
Antiaritmice
Antiacoagulante
Tratament etiologic i imunomodulator n forme BEM
confirmate (C.1, Anexa 2)

Tratamentul permanent, continuu


va permite meninerea funciei
cardiace adecvate medicamentos
controlate, vindecarea
complicaiilor, prevenirea
agravrilor spontane, reducerea
numrului de spitalizri repetate
[15,18].
Supravegherea permanent va
permite depistarea recderilor i
complicaiilor
Este important pentru restabilirea
funciei cardiace [4,7]

Obligatoriu:
Supraveghere cu efectuarea investigaiilor paraclinice
i administrarea tratamentului de susinere i necesitii
spitali-zrii n seciile specializate (casetele
17,18,19,20)
Supravegherea cu efectuarea investigaiilor clinicoparaclinice cu periodicitate individualizat (caseta 22)

3. Supravegherea
3.1. Supravegherea
permanent pn la
vrsta de 18 ani la copil
cu recuperare
incomplet/complicaii
3.2. Supraveghere timp
de 3 ani la copil cu
vindecare
complet/spontan
4. Recuperarea

Descriere
1. Diagnostic
1.1. Confirmarea
diagnosticului de MAV la

Obligatoriu:
Tratament sanatorial n remisiune clinic cu sau fr suport
medicamentos (caseta 20).

B.2. Nivelul consultativ specializat (cardiolog peditaru)


Motivele
Paii
Diagnosticul precoce i tratamentul Obligatoriu:
agresiv din start poate minimaliza
Aprecierea factorilor de risc (caseta 4);
6

copil

1.2. Decizii asupra tacticii


de tratament staionar
versus ambulatoriu
2. Tratament
2.1. Tratament
medicamentos de
susinere n condiii de
ambulatoriu a copilului cu
vindecare incomplet
medicamentos indus sau
cu vindecare complet
fr suport medicamentos

3. Supravegherea
3.1. Supravegherea
permanent pn la vrsta
de 18 ani la copil cu
recuperare
incomplet/complicaii

3.2. Supraveghere timp de


3 ani la copil cu vindecare
complet/spontan
Descriere
1. Spitalizare

2. Diagnostic
2.1 Confirmarea
diagnosticului de MAV

complicaiile, durata bolii i


Anamneza (caseta 5);
micora numrul copiilor invalizi n Examenul fizic cu evaluarea manifestrilor
societate [10,19].
cardiovasculare i gradului de disfuncie ventricular n
funcie de vrst, ICC (casetele 6,7,8,9 )
Investigaii paraclinice de laborator i instrumentale
pentru confirmarea diagnosticului i determinarea
gradului de disfuncie cardiac evaluarea clinic
(casetele 10,11,12, 13,14,15,16)
Efectuarea diagnosticului diferenial (caseta 17)
Estimarea indicaiilor pentru consultul specialitilor
anesteziolog pediatru, nefrolog, cardiochirurg
Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 18,19)

Scopul tratamentului este reducerea


semnelor de insuficien cardiac,
normalizarea funciei cardiace
(disfunciei ventriculare),
prevenirea complicaiilor,
necesitii spitalizrilor repetate,
reducerea numrului de copii
invalizi [11,12,15,18,21]

Tratamentul permanent, continuu


va permite meninerea funciei
cardiace adecvate medicamentos
controlate, vindecarea
complicaiilor, prevenirea
agravrilor spontane, reducerea
numrului de spitalizri repetate
[21].
Supravegherea permanent va
permite depistarea complicaiilor
posibile

Obligatoriu:
IECA i diuretice la adresarea primar, diagnostic
confirmat (caseta 20, Anexa 2)
Recomandat (C.1,caseta 20, Anexa 2, tabelul 3)
blocante, n funcie de gradul de ICC, adiional IECA
i diureticelor
Antiaritmice
Antiacoagulante
Tratament imunomodulator n formele BEM
confirmate
Tratament de recuperare cu elaborarea programului
individual de lrgire a activitii fizice
Recuperarea psihologic
Obligatoriu:
Supravegherea cu efectuarea investigaiilor paraclinice
i administrarea tratamentului de susinere, necesitii
spitali-zrii n seciile specializate (casetele
17,18,19,20)
Supravegherea cu efectuarea investigaiilor clinicoparaclinice cu periodicitate individualizat (caseta 22)

B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc


Motivele
Paii
Spitalizarea copilului cu MAV n
Spitalizarea n seciile de cardiologie i/sau SATI ale
secie specializat va contribui la
spitalelor republicane n funcie de forma de MAV
confirmarea etiologiei, eficacitii
Criterii de spitalizare (C.2, tabelul 1, casetele
trata-mentului, prevenirea compli1,2,18,19)
caiilor, efectuarea testelor
diagnostice suplimentare [5]
Diagnosticul precoce i tratamentul Investigaii obligatorii:
etiopatogenic adecvat din start
Aprecierea factorilor de risc (caseta 4);
poate minimaliza durata bolii,
Anamneza (caseta 5);
accelera restabilirea funciei
Examenul fizic cu evaluarea funciei miocardului
cardiace, va evita sau minimaliza
(caseta 6,7,8,9, Anexa 1)
7

complicaiile i micornd numrul


copiilor invalizi n societate, va

preveni SMS [9,15,16,26].


3. Tratament
3.1. Tratament
medicamentos

Scopul tratamentului este inducerea


remisiei i normalizarea funciei
miocardului [10]
Dieta hiposodat se recomand
pacienilor cu semne de ICC
[3,21,24]
Activitate fizic:
Repaus la pat n faza acut, etapa
de replicare viral[11]

Teste paraclinice (caseta 10)


Efectuarea diagnosticului diferenial (caseta 17).

Obligatoriu (caseta 20)


Tratament cu O2
IECA i diuretice la adresarea primar, diagnostic
confirmat
Recomandat (caseta 20, Anexa 2, tabelul 3):
blocante
Antiaritmice
Antiacoagulante
Tratament etiologic i imunomodulator n formele BEM
confirmate, postvirale (C.1, Anexa 2, caseta2)
Tratament intervenional i chirurgical n prezena
indicaiilor
Tratament nonfarmacologic cu elaborarea programului
individul de lrgire a activitii fizice
Recuperarea psihologic

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT [7,15]


Algoritmul de conduit n MAV suspect*
Suspiciune de MAV

Evaluare iniial:
Anamnestic complet
Electrocardiograma

Radiografia cutiei toracice

Teste de laborator (obligatorii)

Ecocardiografia


Monitorizare pn la 48 ore

DV progresiv

Monitorizare dup 48 ore

DV persistent

Recuperare spontan

EcoCG repetat,
RMN, teste imunologice

Supraveghere timp de 3 ani


8

Excluderea cardiopatiilor congenitale,


Angiocardiografie
CMP secundare

Diagnostic prin BEM

Figura 2.
Strategia de tratament n baza rezultatelor BEM
BEM

Infl neg

Infl neg

Infl neg

Infl neg

Infl poz

Infl poz

Infl poz

PCR neg

PCR neg

PCR poz

PCR poz

PCR neg

PCR poz

PCR neg

PCR poz

AHA neg

AHA poz

AHA neg

AHA poz

AHA neg

AHA neg

AHA poz

AHA poz

CMPi

Miocardit

Persistena viral

Miocardit

Miocardit

Miocardit

Miocardit

Miocardit

inflamatorie

viral

autoimun

viral i

Persistena viral

autoimun

autoimun

IC

IC, Isupr

IC, AV

IC, Isupr
dup eliminarea virusului

Infl poz

autoimun

IC, Isupr

IC, AV

IC, Isupr

IC, AV, Isupr


dup eliminarea virusului

Not: AHA anticorpi anticardiali; CMPi- cardiomiopatie inflamatiorie; Infl- inflamaie imunohistologic;; poz- pozitiv; neg- negativ; IC tratament standard de
IC; AV antivirale; Isupr- remedii imunosupresive/imunomodulatorii; PCR reacia de polimeraz n lan

10

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR


C.2.1 Clasificarea
Tabelul 1 Clasificarea clinico-paraclinic a miocarditelor acute la copii
Tipul

Semnele i prezentrile clinice

Semne histologice
(criteriile Dallas)
Infiltratre limfocitar
Necroza miocitar
degenerarea miocitelor

Consecine

Prodrom viral scurt


Deces sau supravieuire cu
oc cardiogen
funcie miocardic normal
Bloc cardiac sau aritmie
Poate necesita suport mecanic
ventricular
Miocardita
Moarte subit
fulminant
Dimensiuni normale ale cordului
la radiografia toracic
Reducerea funciei VS
Infiltraie limfocitar
Poate evalua n cardiomiopatie
Prodrom viral
Insuficiena cardiac
necroz miocitar
dilatativ
Cardiomegalie
la
radiografia
Delimitarea
formei
cronice
Miocardita
toracic
active cnd nu este prezent
subacut sau
Pot fi semne subclinice
necroza miocitar
cronic
Ecocardiografie: reducerea
funciei VS
Not: adaptat dup Shekerdemian L et al, Guidelines for the Treatement of Myocarditis, 2006 [25]
Aceasta clasificare este convenabil din punct de vedere clinic, deoarece reflect manifestrile clinice la debut,
evoluia, modificrile histomorfologice n miocard i prognosticul, dar nu evideniaz etiologia infecioas/viral a
miocarditelor. n scopul aprecierii tacticii de conduit a pacientului se poate utiliza clasificarea clinic urmtoare
(caseta 1).
Caseta 1. Clasificarea clinic a miocarditelor:
Dup etiologie:
 Viral
 Nonviral
Dup prezentarea clinic la debut:
 Fulminant
 Acut
 Subacut
 Cronic
Dup gradul de evoluie:
 uoar
 mediu alterat
 grav
Caseta 2 Criterii histomorfologice (Dallas) [1]:
 activ
 de limit (bordeline)
 nonmiocardit

11

C.2.2. Etiologia
Caseta 3. Etiologia MAV la copii
Din spectrul foarte larg de factori etiologici al MAV la copii, o cardiovirulen marcat au Adenovirusurile (subgenul
B, tipurile 1 i 5) i virusul Coxsackie B (serotipurile1-6).
o Adenovirusuri
o Coxsackie
o Virusuri gripale i paragripale
o Epstein-Barr
o Citomegalovirus
o Echovirusuri
o Virusurile hepatice B i s C
o HIV
o Virusul poliomielitei
o Parvovirus B19
o Rubeola
o Varicela
Caseta 4 Factori de risc
Vrste extreme (nou-nscui, sugari, adolesceni )
n perioadele endemice de IVA respiratorii, gastrointestinale (IEV, gripa, etc.)
Persoane imunocompromise
Malnutriia, deficit ponderal (orice vrst)
Stresul (copii mari)
C.2.3 Conduita pacientului cu MAV
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 5. Recomandri pentru culegerea anamnesticului
Datele epidemiologice
Contact cu bolnavul cu IVA (respiratorii, gastrointestinale etc.)
Situaie epidemic la IEV n zona geografic;
Cazuri de IVA virus-identificat n instituia colar, precolar, domiciliu etc.;
Pacient din focar de IVA virus-identificat.
Date clinice
Debut acut;
Febr;
Diaree tranzitorie;
Intoleran la efort obinuit/fatigabilitate nemotivat;
Dureri, palpitaiidisconfort precordiale; tulburri de ritm (copil mare)
Semne de IC acut sau ICC pe cord structural indemn;
Refuz de la alimentare (nou-nscut, sugar).
C.2.3.2. Manifestrile clinice
Caseta 6. Cele mai comune sindroame clinice n MAV la copii sunt:
Insuficiena cardiac: sindromul clinic cel mai frecvent prezent la debutul miocarditei, care duce la deteriorarea
rapid a funciei miocardului.
Durerea toracic: rar, caracteristic copiilor de vrst colar, adolesceni, aduli tineri, cauzat de ischemia
miocardului sau o pericardit asociat.
Aritmii: diverse, mai frecvent tahicardii supraventriculare, rar bloc atrioventricular
Cardiomiopatia dilatativ: ca tablou clinic primar poate fi rar, cu semne de ICC
Alte semne i simptome adiionale:
Durere precordial (la asocierea pericarditei)
Sincop (rar, asociere de bloc atrioventricular)
Semne de disfuncie cardiac: intoleran la efort habitual, disconfort/dureri retrosternale, aritmie, puseuri de febr,
sincope repetate, edeme
n cazurile grave (forme fulminante) se poate asocia:
hipotensiune arterial
semne de IC global (congestiv)
colaps
oc cardiogen (subiectul altui protocol)
12

Caseta 7. Semnele clinice iniiale la sugari i copii de vrst fraged, copii mici
Semne de infecie viral (respiratorie, gastrointestinal)
Iritabilitate
Somnolen/letargie
Epizoade de paloare nemotivat
Febra/hipotermie
Tahicardie
Tahipnee / wheezing
Anorexia
Apatie/slbiciune general
Dificulti n alimentare
Semne de insuficien organelor int n urma afectrii directe a virusului (hepatit, meningit, gastroenterit,
limfadenopatie, otit etc.)
Caseta 8. Particularitile tabloului clinice i evolutive ale MAV la nou-nscut
Iritabilitate sporit
Distress respirator
Somnolen, hipotonie
Hipotermie/ hipertermie
Oligurie
Caseta 9. Semnele clinice iniiale la copii mari
Manifestri a unei infecii generalizate sau date anamnestice de epizoade recente de infecie acut (dereglri
gastrointestinale, mialgii, cefalee, rinoree)
Palpitaii (asocierea aritmiilor)
Fatigabilitate extrem la eforturi mici
Dispnee inspiratorie
Not: Malnutriia, stresul, oboseala cronic favorizeaz declanarea formelor grave de MAV, independent de vrst
C.2.3.3. Investigaii paraclinice
Caseta 10 Examinri paraclinice obligatorii [5,11,18,23,26,29]
ECG n 12 derivaii, ECG metoda monitorizare Holter
Radiografia cutiei toracice
EcoCG n regim M, B i Doppler color
Marcherii serici de leziune cardiac (AST, ALT, CK-MB, troponinele cardiace (TnI /TnT)
Not: EcoCG trebuie refcut la 1-2 zile, pentru supravegherea funciei miocardului i evoluia miocarditei
Verificarea etiologiei virale, efectuate prin urmtoarele metode:
A. Vizualizarea direct a virusului prin:
imunomicroscopie electronic;
depistarea antigenelor virale prin: reacii de imunofluorescen, teste imunoenzimatice (ELISA),
radioimunoanaliz (RIA)
detectarea ADN viral: amplificarea genomic (reacie de polimeraz n lan, PCR), tehnici de hibridizare in situ
B. Izolare i identificare a virusului - se face numai pe culturi celulare specifice tipului virusului
C. Diagnostic serologic apreciaz prezena de anticorpi (Ac) prin: teste imunoenzimatice (EIA), reacia de
seroneutralizare (SN), reacia de fixare a complementului (RFC), hemaglutinoinhibare (HAI)
Not:
* Vizualizarea direct, izolarea i identificarea virusului (A,B) este posibil n funcie de fazele evolutive i tipul
infeciei virale specifice prin examinarea specimenelor (probelor biologice) ale pacientului: frotiu rino-faringian,
mase fecale, urin, snge, fragment de miocard preluat prin BEM
** n infecia cu EV virusul se izoleaz n primele zile de la expunere, din rinoofaringe i se elimin prin materiale
fecale timp de 5-6 sptmni
*** Investigaiile serologice (C) necesit examene n paralel pe probe de ser- pereche, recoltate la intervale de 2-4
sptmnii; semnificaia diagnostic va avea creterea titrului de Ac 4 ori; pot avea semnificaie diagnostic i
dup etapa acut a maladiei
.
Caseta 11 Modificri ECG 12 derivaii i metoda ambulatorie (Holter) sugestive:
ECG normal
13

tahicardie sinusal/alte tahiaritmii/ extrasistolie


voltaj mic al complexului QRS n derivaiile standard (< 5 mm)
modificri nespecifice ale undei T (aplatizare sau inversare) i a segmentului ST n derivaiile standard i
precordiale stngi
tulburri de conducere (bloc atrioventricular, rar ntlnit la copil)
Not: Modificrile ECG sunt foarte variabile, nespecifice, pot fi tranzitorii
Caseta 12. Radiografia cutiei toracice n MAV la copil
normal
cardiomegalia, care se apreciaz prin calcularea indicelui cardio-toracic (ICT);
Congestia pulmonar (edem, staz venoas)
Pleurezie, infiltraie pulmonar
Caseta 13. Modificrile ecocardiografice n MAV la copil
creterea dimensiunilor cavitilor stngi (diametrele telesistolic i telediastolic)
scderea fraciei de ejecie(<55%) i fraciei de scurtare
Regurgitaii ale valvelor atrioventriculare, n special al valvei mitrale
Motilitatea anormal a peretelui ventricular (hipokinezie global sau regional)
ngroarea septului interventricular (poate fi tranzitorie)
Trombi intracavitari (rar la copii)
Not: Ecocardiografia trebuie refcut la 1-2 zile, pentru a obine informaii n dinamic asupra funciei miocardului,
nivelului de lichid pericardic,depistarea trombilor intracavitari, gradului de regurgitri valvulare
Caseta 14. Investigaii paraclinice adiionale sugestive:
Investigaii de laborator :
hemoleucograma (limfocitoz/leucopenia/neutropenie)
VSH crescut
Fibrinogen crescut
Proteina C reactiv crescut
enzime miocardice crescute (CK total, Lactatdehidrogenaza, fracia 1)
BNP crescute
Ioni de potasiu i sodiu
Not: Determinarea concentraiei plasmatice a BNP este util n diagnosticul IC.
Caseta 15. Investigaii adiionale noninvazive [4,5]
RMN cordului (subiectul altor protocoale)
Cardiologie nuclear
Caseta 16. Investigaii adiionale invazive recomandabile n situaii speciale [4,6,7,21,29]
BEM
Angiocoronarografie (suspiciune la originea anormal a arterei coronariene stngi)
Not:
BEM nu se efectueaz la copii de rutin n orice caz de suspiciune de MAV
** Indicaii pentru efectuarea BEM:
Indicat la pacieni cu deteriorare acut a funciei cardiace de etiologie necunoscut, n cazurile refractare la
tratament (HFSA, 2006, nivel de eviden B)
Rezonabil de a efectua in orice alt cardiomiopatie inexplicabil la copil (AHA/ACCF/ESC, 2007, Clasa IIa,
Nivelul C de eviden) [21].
C.2.3.4 Diagnosticul diferenial n MAV (subiectul altor protocoale)
Caseta 17.
Miocardita de alte etiologii (nonvirale)
Cardiomiopatia dilatativ
Strile postinfecioase
Modificrile ECG minime nespecifice
Stenoza aortic
Coarctaia de aort
Deficien congenital de carnitin
Anomalii de origine ale arterelor coronariene
Pericardita viral
14

Infecia enetroviral
Fibroelastoza endocardic
Glicogenozele (tipurile I i II)
ocul cardiogen de alt origine

C.2.3.5 Criteriile de spitalizare


Caseta 18. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu MAV
Adresare primar cu semne clinice de disfuncie cardiac/IC dup un puseu de IVA recent;
Adresare repetat cu semne clinice de recdere a bolii (aritmii, sindromul de ICC, manifestri de insuficien renal);
Apariia complicaiilor sau agravarea semnelor de disfuncie cardiac (sindromului de IC, IR , aritmii cardiac,
pericarditei);
n cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului.
Comorbiditile importante (malnutriie, bronhopneumopatii repetate, strile cu imunitate compromis);
Ineficiena tratamentului specific de durat;
Pentru reevaluarea tratamentului iniiat, inclusiv revizuirea programului de tratament .a.;
MAV declanat n prezena oricrui factor de risc
* Orice suspiciune de MAV la copil de orice vrst necesit spitalizare ntr-o unitate spitaliceasc specializat de
pediatrie cu consultul obligatoriu al pediatrului cardiolog [5,11,29]
** Nou-nscuii, sugarii i copiii cu imunodeficiene cunoscute au risc crescut de SMS, de aceea necesit spitalizare
primar n unitile SATI.
Caseta 19. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu MAV forma fulminant
Afectarea cardiac sever (semne de ICC progresiv, pericardit, aritmii majore, oc cardiogen)
Manifestri neurologice (stare confuz, copil somnolent, convulsii)
Tahipnee (FR>40/minut)
Necesitatea ventilaiei asistate;
Hipotensiune: TAs<90 mm Hg i/sau TAd60 mm Hg, sau prbuirea TA cu peste 40 mm Hg fr o alt cauz
cunoscut
Tahicardia excesiv, neadecvat febrei;
Hiperpirexia (temperatura corporal >39C);
Manifestri renale (oligurie, insuficien renal)
C.2.3.6 Tratament
Tabelul 2. Gradul de eviden
Clase de eviden
Clasa I
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III
Nivele de eviden
Nivelul A
Nivelul B
Nivelul C

Interpretare
Tratamentul este util i eficient
Eviden ambigu sau divergen de opinii privitor la eficacitatea sau
utilitatea tratamentului
Eviden predominant n favoarea tratamentului
Utilitatea i eficacitatea tratamentului este insuficient demonstrat
Evidena existent pledeaz pentru ineficacitatea tratamentului
Interpretare
Date sunt adunate din studii randomizate multiple
Date din studii randomizate unice sau studii non-randomizate
Opinie comun a experilor

Caseta 20. Principiile de tratament n MAV la copil


Nu sunt date suficiente bazate pe dovezi n sprijinul tratamentului standard al MAV. Utilizarea de rutin al
imunosupresoarelor la pacienii cu miocardit nu este recomandat (HFSA, 2006, nivelul A). Ct privete tratamentul
imunomodulator la copii cu MAV, sunt cunoscute datele unui singur studiu cu administrarea i.v de Ig (Drucker NA,
1994, nivelul B) i cteva studii ce vizeaz eficacitatea corticoterapiei, n combinaie cu tratament convenional, cu
nivel insuficient de dovezi (English RF et al 2004, Camargo PR et al 1995, Kleinert S et al 1997, nivelele B i
C). [8,13,18,21,24] (tabelul2)
Scopul i obiectivele tratamentului sunt de a menine debitul, funcia cardiac, asigurnd organele i esuturile cu
15

oxigen i substane nutritive necesare, minimaliznd n acelai timp injuria cardiac.


Tratament nonfarmacologic
regim (cu limitarea efortului fizic, pe o durat n mod individual, dar nu mai puin de 2 sptmni)
regim alimentar cu restricii n lichide i hiposodat (n prezena semnelor de IC)
sfaturi pentru respectarea regimului cu caracter general
Tratamentul medicamentos (vezi Anexa 2):
In IECA
Remedii cu aciune inotrop pozitiv
Diuretice
blocante
Anticoagulante (trombi ventriculari confirmai, disfunce VS grav, tahicardie ventricular)
Antiaritmice (subiectul altui protocol)
terapie cu O2 (suplimentarea cu oxigen n regim continuu)
Tratament intervenional i chirurgical
dispozitive de asisten ventricular mecanic (susinere mecanic a funciei cardiace)
transplant de cord (ultima opiune terapeutic)
cardiostimulare temporar/permanent ( bradiaritmii severe, bloc atrioventricular grad avansat)
ultrafiltrare, hemodializ (afectare poliorganic grav)
Tratamentul de reabilitare
Reabilitarea corect i adecvat reprezint cheia succesului n cazul MAV
Elaborarea programului de lrgirea regimului de activitate fizic, cu prevenirea infeciilor intercurente, coordonarea
tratamentului medicamentos de susinere
Reabilitarea psihologic pentru pacieni i prini, pedagogi; educarea prinilor, suport psihosocial
C.2.3.7. Evoluia (Anexa 1)
Caseta 21. Variantele evolutive ale MAV
Fulminant (cu posibilitate de recuperare spontan complet la copii);
Acut (varianta cu complicaiilor de tip ICC, aritmii, risc de deces)
Cronic activ (persistena virusului, risc de evoluie n CMD)
C.2.3.8 Supravegherea pacienilor cu MAV
Caseta 22. Supravegherea de durat include
monitorizarea strict n primele 6 luni (faza acut) cu efectuarea obligatorie:
ECG standard, ECG metoda Holter monitoring (aritmii),
EcoCG o dat la 2-3 luni, individual
- marcherii serici de leziune miocardic (inflamaie, necroz miocardic)
- Radiografia cutiei toracice
Supravegherea formelor subacute, cronice [9,29]
vizeaz aprecierea funciei cardiace odat la 3-6 luni:
ECG standard i ECG metoda Holter monitoring (aritmii)
EcoCG n regim M, B i Doppler (la necesitate),
Teste de laborator marcherii serici de leziune miocardic acute, alte teste ce vizeaz etiopatogenia maladiei: examinri
imunologice, virusologie (la necesitate)
Teste cu efort dup perioada acut, n remisie clinic (cicloergometria, tredmil, la copii peste 6 ani); util n
aprecierea toleranei la efort la copii cu ICC
vrstele de risc crescut de moarte subit necesit supraveghere obligatorie a cardiologului pediatru (nou nscut,
sugar, copii cu imunodeficiene, adolesceni)
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu MAV de ctre cardiolog pediatru:
n primul an de supraveghere o dat la 1-3 luni (individualizat);
n urmtorii ani (n caz de evoluie stabil) o dat la 3-6 luni;
n cazurile de vindecare clinico-paraclinic pacienii sunt supravegheai nu mai puin de 3 ani
n cazurile de vindecare incomplet (sechele, complicaii) se supravegheaz pn la vrsta de 18 ani
Not: n caz de apariie a semnelor de recdere a bolii, reaciilor adverse la tratament sau a complicaiilor, medicul de
familie specialistul pediatru, cardiolog pediatru, va ndrepta pacientul n secia specializat de cardiologie pediatric.

16

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 23. Complicaiile MAV
Aritmii
Moarte subit
Insuficiena cardiac congestiv progresiv
Trombembolie
Dilatare i disfuncie ventricular progresiv
Cardiomiopatie dilatativ
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PCN

D.1. Instituiile de
AMP

D.2. Instituiile
consultativdiagnostice

Personal:
medic de familie certificat
asistenta medical
Dispozitive medicale:
tonometru
fonendoscop
electrocardiograf
taliometru
panglica centimetru
cntar
laborator clinic standard pentru determinarea: (hemoleucograma, CK-MB serice, urinei
sumare, ALT, AST, ionilor de potasiu, sodiu, proteina C reactiv).
Medicamente:
IECA
Diuretice
Inotrop pozitive
blocante
Oxigen
Personal (de verificat)
cardiolog pediatru certificat
asistente medicale
Dispozitive medicale:
tonometru
fonendoscop
electrocardiograf
taliometru
panglica centimetru
cntar
ecocardiograf
cabinet radiologic
laborator clinic standard pentru determinarea: (LDH, CK-MB serice, hemoglobinei, urinei
sumare, ALT, AST, ionilor de potasiu, sodiu, VSH, proteina C reactiv, troponine
cardiace).
Laborator virusologic pentru efectuarea testelor serologice de determinarea titrului de Ac
serici la grupul de virusuri suspectate
Defibrilatoare pediatrice
Dispozitive pentru cardiostimulare temporar
Medicamente, consumabile:
IECA
Diuretice
Inotrop pozitive
blocante
Oxigen
17

D.3 Instituiile de
asisten medical
spitalicesac: seciile
de cardiologie
pediatric ale
spitalelor municipale
i republicane

No
1.

2.

Personal:
medic cardiolog pediatru certificat
medic funcionalist certificat
asistente medicale
acces la consultaii calificate: anesteziolog-reanimatolog, neurolog, nefrolog, pulmonolog,
psiholog, cardiochirurg
Dispozitive medicale:
tonometru
fonendoscop
electrocardiograf
oftalmoscop
taliometru
panglica centimetru
cntar
ecocardiograf
cabinet de diagnostic funcional
cabinet radiologic
cabinet de cardiologie nuclear;
laborator de cateterism cardiac
ultrasonograf;
Defibrilatoare pediatrice
laborator clinic standard pentru determinarea: (LDH, CK-MB serice, hemoglobinei, urinei
sumare, ALT, AST, ionilor de sodiu potasiu, VSH, proteina C reactiv, troponine
cardiace, fibrinogen).
laborator imunologic
laborator virusologic;
laborator bacteriologic;
secie de reabilitare;
Medicamente i utilaje:
IECA
Diuretice
Inotrop pozitive
blocante
Oxigen
Dispozitive de asisten ventricular mecanic
Hemodializ
Ultrafiltrare
Cardiostimulatoare pediatrice

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


Scopurile
Msurarea atingerii
Metoda de calculare a indicatorului
protocolului
scopului
Numrtor
Numitor
Sporirea numrului Proporia pacienilor cu
Numrul pacienilor cu
Numrul total al
de pacieni crora li diagnoza de MAV, cu
diagnosticul de MAV, cu
pacienilor cu
sa stabilit n
vrsta cuprins n limitele
vrsta cuprins n limitele 0-18 diagnosticul de MAV,
primele ore/zile de
0-18 ani, crora li sa stabilit ani, crora li sa stabilit
cu vrsta cuprins n
la debutul bolii
diagnosticul n primele
diagnosticul n primele ore/zile limitele 0-18 ani, care
diagnosticul de
ore/zile de la debutul bolii
de la debutul bolii pe parcursul se afl la
MAV
unui an X 100
supravegherea
medicului de familie
Sporirea calitii
Proporia pacienilor cu
Numrul pacienilor cu
Numrul total al
examinrii clinice
diagnosticul de MAV cu
diagnosticul de MAV, cu
pacienilor cu
i paraclinice a
vrsta cuprins n limitele
vrsta cuprins n limitele 0-18 diagnosticul de MAV
pacienilor cu
0-18 ani, crora li s-a
ani, crora li s-a efectuat
cu vrsta cuprins n
18

No

Scopurile
protocolului
MAV

Msurarea atingerii
scopului
efectuat examenul clinic i
paraclinic obligatoriu
conform recomandrilor
Protocolului clinic
naional MAV la copii
Proporia pacienilor cu
diagnosticul de MAV
cuprins n limitele 0-18
ani, crora li s-a indicat
tratament conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional MAV la copii

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
examenul clinic i paraclinic
limitele 0-18 ani, care
obligatoriu conform
se afl la
recomandrilor Protocolului
supravegherea
clinic naional MAV la copii
medicului de familie
pe parcursul unui an x 100
Numrul pacienilor cu
Numrul total al
diagnosticul de MAV, cu
pacienilor cu
vrsta cuprins n limitele 0-18 diagnoza de MAV cu
ani, crora li s-a efectuat
vrsta cuprins n
examenul clinic i paraclinic
limitele 0-18 ani, care
obligatoriu conform
se afl la
recomandrilor Protocolului
supravegherea
clinic naional MAV la copii
medicului de familie
pe parcursul unui an x 100
pe parcursul ultimului
an

3.

Sporirea calitii
tratamentului
pacienilor cu
MAV

4.

Sporirea numrului
de pacieni cu
MAV
supravegheai
conform
recomandrilor
protocolului clinic
naional

Proporia pacienilor cu
diagnosticului de MAV, cu
vrsta cuprins n limitele
0-18 an, care au fost
supravegheai conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional MAV la copii

Numrul pacienilor cu
diagnosticul de MAV, cu
vrsta cuprins n limitele 0-18
ani, care au fost supravegheai
conform recomandrilor
Protocolului clinic naional
MAV la copii pe parcursul
unui an X 100

Numrul total al
pacienilor cu
diagnosticul de MAV,
cu vrsta cuprins n
limitele 0-18 ani, care
sunt supravegheai de
ctre medicul de
familie pe parcursul
ultimului an

5.

Sporirea numrului
de pacieni cu
MAV, crora li se
vor monitoriza
posibilele efectele
adverse la
tratamentul
anticongestional de
durat cu
vasodilatatoare,
inotrope, diuretice,
antiaritmice
Sporirea numrului
de pacieni cu
MAV cu reducerea
complicaiilor sub
form de CMD

Proporia pacienilor cu
diagnosticul de MAV, cu
vrsta cuprins n limitele
0-18 ani, crora li sau
monitorizat posibilele
efectele adverse la
tratament medicamentos de
durat cu preparate
conform recomandrilor
Protocolului clinic
naional MAV la copii

Numrul pacienilor cu
diagnosticul de MAV, cu
vrsta cuprins n limitele 0-18
ani, crora li sau monitorizat
posibilele efectele adverse la
tratament de durat cu
preparate conform
recomandrilor Protocolului
clinic naional MAV la copii
pe parcursul
unui an X 100

Numrul total al
pacienilor cu
diagnosticul de MAV,
cu vrsta cuprins n
limitele 0-18 ani,
care se afl la
supravegherea
medicului de familie
pe parcursul ultimului
an

Proporia pacienilor cu
diagnosticul de MAV, cu
vrsta cuprins n limitele
0-18 ani, cu recuperarea
complet indus conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional MAV la copii

Numrul pacienilor cu
diagnosticul MAV, cu vrsta
cuprins n limitele 0-18 ani,
cu remisia complet indus
conform recomandrilor
Protocolului clinic naional
MAV la copii pe parcursul
unui an X 100

Numrul total al
pacienilor cu
diagnosticul de MAV,
cu vrsta cuprins n
limitele 0-18 ani, care
se afl la
supravegherea
medicului de familie
pe parcursul ultimului
an

6.

19

No
7.

Scopurile
protocolului
Sporirea numrului
de pacieni cu
MAV cu
meninerea funciei
cardiace i
activitii zilnice

Msurarea atingerii
scopului
Proporia pacienilor cu
diagnosticul de MAV, cu
vrsta cuprins n limitele
0-18 ani,la care se menine
funcia cardiac i
activitatea zilnic

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul pacienilor cu
Numrul total al
diagnosticul de MAV, cu
pacienilor cu
vrsta cuprins n limitele 0-18 diagnosticul de MAV,
ani,la care se menine funcia
cu vrsta cuprins n
cardiac i activitatea zilnic
limitele 0-18 ani,care
pe parcursul unui an X 100
se afl la
supravegherea
medicului de familie
pe parcursul ultimului
an

Anexa 1. Variante de evoluie n MAV [7 ]

Infecie viral acut

Susceptibilitate genetic

Miocardit acut viral

Forma fulminant

Deces

Asimptomatic

Recuperare (complet/incomplet)

Forma cronic

CMD

20

Anexa 2. Tratamentul medicamentos n MAV la copil n funcie de forma clinic


Tabelul 3. Medicamentele utilizate n tratamentul copiilor cu MAV [3,8,11,12,21,24,27,28]
Medicamente, aciune,
Posologia
Aciune,
Efecte adverse,
forme farmaceutice
Indicaii speciale
contraindicaii
MAV fulminant
Suport inotrop pozitiv
Tahiaritmie
Dopamina
0,5-2 g/kg/min i.v.
Dopaminergic:
Crete consumul miocardului
(simpatomimetic)
vasodilatare renal
de O2
Soluie injectabil n fiole 5-10 g/kg/min i.v.
Efecte 1 adrenergice
0,5%-5ml (50mg)
10-15 g/kg/min i.v.
Efecte mixte 1 - i 1 Hiper/ hipotensiune
> 20 g/kg/min i.v.
aderergice
Necroza tisular local
Efecte 1 adrenergice
Ritmuri ectopice
Dobutamina
Tahicardie
(simpatomimetic)
5-15 g/kg/min i.v.
Efecte 1 -aderergice
Tahiarirtmie
Pulbere parenteral n
Hipotensiune
flacoane de 250 mg
Contraindicat n fibrilaie/
flutter atrial
Tahiaritmie
Epinefrina
Efecte adrenergice
Ritm ectopic ventricular
(simpatomimetic)
0,1-1,0 g/kg/min i.v.
agoniste, predominant
Hipertensiune
Soluie injectabil n fiole
mixte 1 aderergice
0,18 %- 1ml
Indicat n oc cardiogen Ischemia miocardului
sever
Milrinon
doza de atac: 10-50 g/kg Amelioreaz
Hipotensiune
(inhibitor de
i.v. lent, timp de 10 min; contractilitatea
Trombocitopenie
fosfodiasteraz)
doza de meninere: 0,1-1
Ritm ectopic ventricular
Soluie injectabil n fiole g/kg /min n perfuzie i.v.
Reduce postsarcina
10mg/10 ml
Suport medicamentos n MAVnonfulminat
Antiaritmice
Adenozina
0,05-0,1 mg/kg rapid i.v. n Scade conducerea atrio- Tahicardie
Soluie injectabil n fiole bolus; repetat pn la doza ventricular, ntrerupe Bradicardie
3 mg/1ml, 6 mg/ 2 ml
max 0,3mg/kg, total doza cile reentry
Bloc atrioventricular
max 12 mg pentru copii cu
Hipotensiune
greutatea corpului > 50kg
Contraindicat n blocul atrioIndicat n tahiaritmii
ventricular gr II,III
supraventriculare
Amiodarona
Doza de atac: 1 mg/kg Inhib stimularea
Bradicardie sinusal
(antiaritmic)
fiecare 5-10 min, se poate adrenergic
Bloc atrioventricular
Soluie injectabil n fiole repeta de 5 ori i.v. ncet
Scade conducerea
oc cardiogen
150 mg/3ml
Infuzie continu 10-15 atrioventricular
Tahicardie ventricular
Comprimate 200 mg
mg/kg/24 ore
Reduce automatismul
Efect toxic n hipercaliemie
PO: 5-10 mg/kg/24 ore n nodului sinisal
Hipotensiune
2 prize timp de 10-14 zile,
Toxicitate pulmonar
apoi 3-5 mg/kg o priz/ 24
ore
Digoxina
Schema standard cu
Precauie n MAV
Tulburri digestive
(glicozid cardiac)
utilizarea dozelor de
(pragul de toxicitate
Bradicardie
Soluie injectabil
ntreinere;
mrit)!!!
PR alungit
0,25 mg/ml, fiole 2 ml
Reducerea dozelor n
Necesit:
Bloc atrioventricular
Comprimate 0,25 mg
cazurile asociate cu
ECG monitorizare,
Aritmie ventricular
insuficien renal,
digoxinemia la nivelul
Hiperkaliemie
prematuritate, asocierea de 1-2 ng/ml
medicamente
Lidocaina
Doza de atac: 1 mg/kg Inhib automatismul
Tulburri digestive,
(antiaritmic)
urmat de infuzie i.v. sistemului conductor
Bradicardie
Soluie injectabil
continu cu
prin blocarea canalelor
Bloc cardiac
2% i 10%, fiole 2 ml
20-50g/kg /min
rapide de sodiu
Hipotensiune
21

Tulburri de respiraie
Diuretice
Furosemid
(diuretic de ans)
Soluie injectabil
fiole : 2 ml-20mg
Comprimate 40mg,
80 mg

i.v..0,5-2 mg/kg/doz
Scade rapid presarcina i
2-4 prize/24 ore
presiunea n artera
PO: 1-2 mg/kg/doz
pulmonar
1-3 prize 24 ore (doza max Stimuleaz excreia
6 mg/kg/doz)
ionilor de potasiu
calciului, mageziu
Poate necesita
suplimente de potasiu
Spironolactona
Stimuleaz
excreia
(antagonist al
PO: 2-3 mg/kg/24 ore
ionilor de sodiu i a
aldosteronei)
n 1-3 prize
apei, n schimbul ionilor
Comprimate 25 mg,
de potasiu, magneziu i
Capsule 50 i 100 mg
hidrogen
Suport medicamentos n MAV subacut
IECA
Captopril
PO: sugar 0,15-0,6
Monitorizarea TA
Comprimate de 6,125 mg, mg/kg/24 ore; copil peste 1
12,5 mg, 25 mg, 50 mg
an -0,3-0,5mg/kg/24 ore 34 prize, posologie
progresiv
Enalapril
PO: 0,1mg/kg
Se indic
Comprimate 2,5, 5, 10, 20 n 1-2 prize
Monitorizarea TA
mg,
(max 0,5mg/kg/24 ore)
Imunomodulatoare
Imunoglobulina IVIG
Soluie injectabil, fiole

2g/kg/ o singur doz, se Verificarea IgA serice


poate repeta 2-3 zile n (strict contraindicate n
primele zile de boal
imunodeficiena IgA)
Nivel de dovezi B
blocante (suplimentar n ICC grav n asociere cu IECA, diuretice, digoxina)
Carvedilol
doza iniial 0,03-0,08 ECG monitorizare
mg/kg/ doz n 2 prize PO; Monitorizare TA
doza de meninere cu AST, ALT
creterea treptat odat la glicemia
2-3 sptmni pn la doza
max 25 mg n 2 prize pe zi
PO.
Nu se recomand la copii
cu insuficien hepatic
Anticoagulante
Heparina
doza iniial: 50 U/kg i.v.; Este indicat n trombi
Soluie injectabil 1000,
doza meninere:100 U/kg/4 intracavitari
2500, 5000, 7500, 10
prize i.v. n perfuzie - 20 Necesit monitorizarea
000U/ml
000 U/m2/24 ore
seric de indicilelui
protrombinic
Warfarin (coumadin)
PO: doza iniial 1-3 mg Este indicat n trombi
Comprimate 3 mg
de 4 ori pentru 2-4 zile;
intracavitari
doza de meninere 1-5 mg o Necesit monitorizarea
singur priz /24 ore
indicelui protrombinic

Hipokaliemie,
Hiponatriemie
Azotemie prerenal
Ototoxicitate
Hiperuricemie

Hiperkaliemie,
Ginecomastie
Agranulocitoz
Tulburri digestive

Hipotensiune
Tahicardie
Neutropenie
Hipercaliemie
Hipotensiune
Vertij
Fatigabilitate
Cefalee
Reacii alergice diverse,
inclusiv oc anafilactic

Bloc atrioventricular
Bradicardie
Sincope
Hipotensiune
Fatigabilitate
Cefalee
Hiperglicemie

Hemoragii

Hemoragii

22

Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie pentru suspiciune de MAV la copil


Pacient_______________________________brbat/femeie. Anul naterii________
Factorii de risc

Data

Data

Data

Data

Vrsta
Indexul masei corporale (kg/m2)
Istoric familial de IVA
Boli cardiace structurale (da/nu)
Frecvena btilor cardiace (b /min)
Frecvena respiraiei (m/min)
Analiza general a sngelui
Nivelul TA sistolice i diastolice
Indicele protrombinei
Fibrinogenul (g/l)
AST, ALT
Lactatdehidrogenaza tot, fracia1
CK, CK-MB (U/l)
Kaliu seric
Natriu seric
Proteina C reactiv
ECG
ECG monitorizare 24 ore (Holter)
Radiografia cutiei toracice
Eco CG regim M, B i Doppler

23

Anexa 4. Ghidul pacientului cu Miocardita acut viral


(Ghid pentru pacieni, prini i persoane de ngrijire)
Introducere
Acest ghid vizeaz asistena medical i tratamentul copiilor cu MAV n cadrul sistemului de sntate din
Republica Moldova. n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor cu MAV, dar i familiilor acestora,
prinilor i persoanelor de ngrijire, la fel i tuturor celor care doresc s cunoasc mai multe despre aceast
maladie la copii.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de diagnostic, msurile de ngrijire i tratament ale MAV,
care trebuie s fie disponibile n sistemul de sntate. Nu sunt descrise n detalii maladia, analizele i
tratamentul medicamentos necesar. Aceste informaii le putei afla de la medicul de familie sau de la asistenta
medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le vei putea adresa lucrtorilor medicali pentru a
obine explicaii. Concomitent, n acest ghid sunt prezentate i surse de informaii suplimentare utile.
Indicaiile din ghidul pentru pacieni includ:
 Modul n care medicii trebuie s stabileasc dac copilul este afectat de MAV;
 Tratamentul diverselor forme de MAV la copii la etapa prespitaliceasc;
 Urgenele n MAV i tratamentul lor;
 Modul n care trebuie s fie supravegheat un copil cu MAV.
Asistena medical la care trebuie s beneficiai
ngrijirile medicale i tratamentul de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile i preferinele
Dvs. personale. Avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu lucrtorii medicali care
v trateaz. n acest scop, lucrtorii medicali trebuie s v ofere informaiile necesare Dvs., expus ntr-un mod
lesne de neles i care s fie relevante pentru starea copilului Dvs. Toi lucrtorii medicali trebuie s v trateze
cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce este o MAV la copil i care este
tratamentul cel mai potrivit pentru copilul Dvs.
Informaia pe care o vei primi de la lucrtorii medicali trebuie s includ detalii despre posibilele avantaje i
riscuri ale tuturor tratamentelor, precum i complicaiile care pot surveni pe parcursul bolii. Tratamentul i
asistena medicala de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile religioase, etnice i culturale pe
care le avei. Trebuie s se ia n considerare i ali factori: dezabilitile fizice, problemele de vedere, sau auz,
dificultile de citire i vorbire etc.
Instruire i echipament
Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii cum s examineze un pacient cu MAV,
ndeosebi cu manifestri de insuficien cardiac acut, disritmii cardiace, febr, tulburri de contiin.
Diagnosticarea MAV
Examenul paraclinic al copilului cu MAV spitalizat trebuie s includ 1-2 analize generale ale sngelui,
teste biochimice ale sngelui periferic cu aprecierea echilibrului acido-bazic (obligatoriu), concentraiei serice
ale ionilor de sodiu, potasiu, magniu, glucozei totale, enzimelor cardiace specifice (CK-MB, Troponinele T i
I, obligatorii pentru confirmarea diagnosticului de MAV); teste serologice de aprecierea titrului de anticorpi la
infecia viral suspectat clinic (obligatorie la orice etap a bolii), examenul materialului biologic prelevat de
la bolnav (urina, scaun, secret faringian, miocard) n vederea izolrii i identificrii prezenei virusului,
inclusiv efectuarea reaciilor de amplificare genic a fragmentelor virale n fragmentele de miocard preluate
din BEM (PCR). Pentru aprecierea gravitii bolii, aprecierii riscului vital i identificrii complicaiilor,
precum i aprecierea eficacitii tratamentului spitalicesc este necesar de efectua examinri instrumentale ca:
electrocardiograma (monitorizare continu n formele grave n departamentul de terapie intensiv i reanimare,
ulterior nu mai puin de 2-3 examinri pe parcursul spitalizrii n serviciul specializat), 2-3 examinri
ecocardiografice; 1-2 radiografii ale cutiei toracice. n cazuri particulare, cu indicaii speciale se va efectua
BEM. Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor de laborator medicul trebuie s v explice i s discute
cu Dvs. despre semnificaia datelor obinute i s v comunice metodele de tratament .
Tratamentul medicamentos
De la prima consultaie, medicul v evalueaz severitatea bolii i criteriile de spitalizare. Odat cu
stabilirea primar a diagnosticului de MAV se iniiaz tratamentul specific medicamentos de susinere a
funciei inimii copilului, avnd n vedere severitatea bolii. n caz de forme grave, medicul de familie va invita
Ambulana, iniiind pe parcurs asisten medical urgent prespitaliceasc. n caz de forme uoare medicul
24

de familie va indica copilului tratament la domiciliu, va monitoriza starea bolnavului pe parcurs pentru a
determinat evoluia bolii i efectul tratamentului i va programa copilul pentru un examen complex ntr-o
instituie specializat de cardiologie pediatric. Dup finisarea tratamentului se va efectua analiza de control
(ECG, EcoCG, enzimele serice CK-MB, Troponina T i I).
Tratamentul nemedicamentos
Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs. Despre regimul alimentar i programul
de exerciii fizice necesare. Dup externare din spital medicul de familie trebuie s supravegheze starea
sntii copilului Dvs., s consulte medicul cardiolog.
ntrebri despre medicamentele utilizate n MAV
 Explicai-mi de ce ai ales s-mi prescriei aceste medicament?
 Cum mi va ajuta medicamentul?
 Care sunt efectele secundare realizate de acest medicament? La care trebuie s atrag atenia ndeosebi?
 Ce trebuie s fac n caz de efecte secundare? (s sun medicul de familie sau s chem Ambulana, sau s
merg la secia de urgene a unui spital?)
 Ct timp va dura tratamentul?
 Ce se va ntmpla dac refuz acest medicament?
 Unde mai pot citi despre acest medicament?
ntrebri despre evidena tratamentului
 Exist alte medicamente pentru aceast boal pe care a putea s le ncerc?
 Se poate s schimb doza medicamentului pe parcurs?
 Dac m voi simi bine, se poate s ntrerup medicamentul mai devreme ?
 Pe cnd trebuie s m programez pentru alt vizit?
Continuarea sau ntreruperea tratamentului
De regul, tratamentul MAV dureaz nu mai puin de 3 luni. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt
doar de medicul Dvs. Dup finisarea tratamentului peste fiecare 3,6,12 luni pe parcurs de 3 ani se va efectua
un examen instrumental al funciei inimii copilului Dvs. (ECG, EcoCG, radiologia cordului). Dac pe
parcursul tratamentului starea copilului Dvs. se va agrava (dispnee, refuz de alimentare, edeme, dureri, senzaii
de disconfort sau bti, opriri n regiunea cordului) medicul de familie, sau medicul Ambulanei v va
acorda ajutorul medical necesar i v va spitaliza.

25

BIBLIOGRAFIE:
1. Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD et al. Myocarditis: A histopathologic definition and classification.
American Journal of Cardiovascular Pathology, 1987, vol.1, p.3-14.
2. Bowles NE, Vallejo J Viral causes of cardiac inflammation. Current oppinions in cardiology, 2003, vol.18(3),
p.182-188.
3. Bruns LA, Chrisant MK, Lamour JM et al. Carvedilol as therapy in pediatric heart failure: An initial
multicenter experience. Journal of Pediatrics, 2001, vol.138, p.505-511.
4. Bohn D, Benson I. Diagnosis and management of pediatric myocarditis. Paediatrics Drugs, 2002, vol.4,
p.171-181.
5. Checchia PA, Kulik TJ. Acute viral myocarditis: Diagnosis. Guidelines for the diagnosis and treatement of
acute viral myocarditis Pediatric Critical Care Medicine, 2006, vol.7 (6) suppl, p. S8-S11.
6. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM et al. The role of endomyocardial biopsy in the management of
cardiovascular disease. A scientific statement from the American Heart Association, the American College of
Cardiology, and the European Society of Cardiology. Journal of the American College of Cardiology, 2007,
vol.50, p.1914-1931.
7. Dennert R., Crijns HJ, Heymans AS. Acute viral myocarditis. Eur Heart J, 2008,vol.29, p.2073-2082.
8. Drucker NA, Newburger JW Viral myocarditis: diagnosis and management. Advances in Pediatrics, 1997,
vol.44, p.144-171.
9. English RF, Janosky JE, Ettedgui JA et al. Outcomes for children with acute myocarditis. Cardiology of the
Young, 2004, vol.14, p.488-493.
10.Feldman AM., McNamara D. Myocarditis. New England Journal of Medicine, 2000, vol.343 (19), p.13881398.
11.Freedman SB, HaladynJK, Floh A., et al. Pediatric myocarditis, emergency departement clinical findigs and
diagnostic evaluation. Pediatrics, 2007, vol.120 (6), p.1278-1285.
12.Feltes TF, Adatia I. Immunotherapies for acute viral myocarditis in the pediatric patient. Guidelines for the
diagnosis and treatement of acute viral myocarditis. Pediatric Critical Care Medicine, 2006, vol.7 (6) suppl, p.
S17-S20.
13.Hia CPP, Yip WCI, Tai BC, Quek SC Immunosuppressive therapy in acute myocarditis: an 18 year systematic
review. Archives Diseases in Children, 2006, vol. 89, p.580-584.
14.Inwald D, Franklin O, Cubitt D et al. Enterovirus myocarditis as a cause of neonatal collapse. Archives
Diseases in Children, 2004, vol.89, p.461-462.
15.Khn B, Shapiro ED, Walls TA, Frieman AH Predictors of outcome of myocarditis. Pediatric Cardiology,
2004, vol.25, p.379-384.
16.Lee KJ, McCrindle BW, Bohn DJ et al Clinical outcomes of acute myocarditis in childhood. Herat, 1999,
vol.82 (2), p. 226-233.
17.Lipshultz SE, Sleeper LA, Towbin JA et al. The incidence of pediatric cardiomyopathy in two regions of the
United States. New Englend Journal of Medicine, 2003, vol.348, p.1647-1655.
18.Magnani JW, William D. Myocarditis. Current Trends in Diagnosis and Treatment. Circulation, 2006,
vol.113, p. 876-890.
19.Maisch B, Hufangel G, Schonian U et al. The European Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac
Inflammatory Disease (ESETCID). European Heart Journal, 2005, 16 (suppl 0), p.173-175.
20.Maisch B, Portig I, Ristic A, Hufangel G, Pankuweit S. Definition of Inflammatory Cardiomyopathy
(Myocarditis):on the way to consensus. Herz, 2000, vol.25 (3), p.200-209.
21.Myocarditis: current treatment. Journal of Cardiac Failure, 2006 Feb;12(1):e120-2.
22.Nugent AW, Daubeney FE, Chondros P et al The epidemiology of childhood cardiomopathy in Australia. New
Engand Journal of Medicine, 2003, vol.348, p.1639-1646.
23.Renko M., Leskinen M., Kontikari T., et al. Cardiac troponin-I as a screening tool for myocarditis in children
hospitalized for viral infection. Acta pediatrica. Nov 2009, online
24.Schwartz SM, Wessel DL. Medical cardiovascular support in acute viral myocarditis in children. Guidelines
for the diagnosis and treatement of acute viral myocarditis. Pediatric Critical Care Medicine, 2006, vol.7 (6)
suppl, p. S12-S16.
25.Shekerdemian L, Bohn D. Acute viral myocarditis: Epidemiology and pathophysiology. Guidelines for the
Treatement of Myocaritis. Pediatric Critical Care Medicine, 2006, vol.7 (6), suppl., p. S2-S7.
26.Soongswang J, Durongpisitkul K, Nana A et al. Cardiac Troponin T: a marker in the Diagnosis of acute
myocarditis in children. Pediatric Cardiology, 2005, vol 26, p. 45-49.
26

27.Task force Members, Lopez-Sendon Jose, Swedberg K., McMurray J, Tamargo J, Maggioni A.P, et al. Expert
consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease. The Task Force on
ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology. European Heart Journal, 2004, vol.25,p. 1454-1470.
28.Torp-Pedersen C, Poole-Wilson PA, Swedberg K et al. Effects of metoprolol and carvedilol on cause-specific
mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: COMET. American Heart Journal, 2005, vol.149,
p.370-376.
29.Towbin JA. Pediatric Myocardial Disease. Pediatr Clin North Am, 1999, vol 46, p.289-312.
30.Wren C, OSullivan JJ, Wright C. Sudden death in children and adolescents. Heart, 2000, vol.83, p.410-413.

27