ANEXA 4

la normele metodologice

Ctre
Inspectoratul pentru Situaii de Urgen BUCOVINA
al Judeului Suceava
Domnului inspector-ef
CERERE
pentru emiterea autorizaiei de securitate la incendiu
nr. ........... din .................... 20.....

Subsemnatul/Subsemnata ....................................................................................,
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| cu domiciliul n judeul ...............................................,
municipiul/oraul/comuna............................................ sectorul/satul ...........................
........................, str. ........................................................ nr......, bl. ..., sc. ..., et. .....,
ap. ...., codul potal ............., telefon ......................, fax .......................,
e-mail
............., n calitate de .................................. la .................................................n
conformitate cu prevederile art. 30 alin. (1) din Legea nr. 307/2006 privind aprarea
mpotriva incendiilor i ale Hotrrii Guvernului nr.1739/2006 , solicit:
1. certificarea realizrii msurilor de securitate la incendiu, prevzute n
documentaia tehnic anexat, pentru construcia/amenajarea cu destinaia ..................
............................................, amplasat/amplasat n judeul ..........................................,
municipiul /oraul / comuna ........................................, sectorul/satul ...........................
.............................................., str. ........................ .....................................nr. ....., bl......
...., sc. ..., et. ..., ap. ...., codul potal ............................, telefon/fax ..............................
..............................., e-mail .....................
2. emiterea autorizatiei de securitate la incendiu pentru constructia/amenajarea
specificata la pct. 1.
Anexez documentele prevazute in Normele metodologice de avizare si
autorizare privind securitatea la incendiu si protectia civila, aprobate prin Ordinul
ministrul administratiei si internelor, nr. 3 / 2011, conform opisului.
Declar pe propria rspundere c documentele prezentate n copie sunt
conforme cu originalul.

Data ...............

Semntura ................