Sunteți pe pagina 1din 23

140

PATOLOGIA COLONULUI N AFARA URGENEI


1.Cancerul colonului i a rectului
Cancerul colonului i a rectului, n ultima decad a intrat n competiie cu
cancerul gastric pentru a ocupa primul lor n cadrul cancerelor tubului digestiv;
se ntlnete n mod egal la cele dou sexe, dar cancerul colonului drept este
mai frecvent la femeie n timp ce cancerul rectal este mai frecvent la brbat.
Incidena bolii crete cu vrsta, avnd maximum la 70-75 ani. Localizarea pe
colon arat 25% pentru ceco ascendent, 20% pe sigmoid, 15% pe descendent i
10% pe colonul transvers. Existena cancerelor sincrone este o realitate ntlnit
la 5% din pacieni.
Etiologia
Cancerul colonului apare mai frecvent la populaia cu standard de via
ridicat, care consum n alimentaie puine fibre vegetale, n special lignina care
ar avea un rol protector pentru mucoasa colic printr-un mecanism nc
necunoscut.Consumul de calciu i de fibre fermentabile ar reduce riscul de
cancer colorectal la minimum.
Exist o predispoziie genetic la cancer colonic la persoanele cu polipoz
adenomatoas familial. Au fost identificate dou tipuri de polipoz
adenomatoas:
a)sindrom de cancer familial (sindrom Lynch II) cu debut precoce (la 2030 ani) asociat cu adenocarcinoame extracolonice, n special cancer al
endometrului i
b)cancer a colonului cu caracter ereditar (sindrom Lynch I) care are
aceleai caracteristici exceptnd cancerele extracolonice.
Exist o serie de stri precanceroase ale colonului: colita ulcerativ, boala
Crohn, polipii colorectali, prezena unei ureterocolostomii. Prezena cancerului
colonului la femeile cu litiaz vezicular sau care au fost operate pentru litiaz
colecistic este legat probabil de un numitor comun i anume de factorul

141

alimentar, grsimi de origine animal care prin efectul colagog crete cantitatea
de sruri biliare i acizi biliari primari n tubul digestiv; sub aciunea florei
microbiene Gram negative, acetia se transform n acizi biliari secundari care
se comport drept carcinogeni pentru mucoasa colic.
Factorii amintii mai sus pot duce la un cancer a colonului pe o mucoas
colic cu o instabilitate genetic activnd o serie de gene oncogene (ex. ras)
sau realiznd mutaii a altor gene (ex.p53 gena supresoare tumoral cu rol
procelar pentru mucoasa colic).
Extensia cancerului colonului
Cancerul colonului are o rat de dublare populaional a celulelor medie
130 zile, pentru ca tumora s circumscrie peretele colonului stng are nevoie de
o durat de 5-7 ani. Extensia n perete se face prin submucoas n special ctre
extremitatea proximal a tumorii; extensia n captul distal se face pn la 2 cm
de limitele tumorii. n acelai timp tumora invadeaztunica musculoas i
seroasa peretelui colic, avnd uneori tendina de a invada organele stucturile
anatomice din jur: peretele abdominal, duodenul II, marea curbur gastric, anse
ale intestinului subire, vezica urinar, ficatul, colecistul. Este un fapt constatat
c tumorile invadante n structuri anatomice vecine, uneori cu constituirea de
fistule, sunt mai puin metastazante i rezecia n bloc n limite oncologice ofer
supravieuiri nesperate.
Metastazarea pe cale limfatic este cea mai frecvent utilizat de ctre
cancerul colorectal. Pentru cancerul rectal metastazarea se face prin limfaticele
din

orificiile rectului, prin cele din hilul rectului, aa numitul mezorect.

Ganglionii din mezorect dar i ganglionii obturatori sunt frecvent invadai de


ctre metastaze. De aici necesitatea extensiei transversale a diseciei n special
atunci c-nd se efectueaz intervenia care pstreaz aparatul sfincterian rectal.
Invazia ganglionilor, care reprezint staiile satelite pe traseul limfaticelor
colonului nu se face din aproape n aproape, existnd grupe ganglionare prin
care metastazele au trecut. Invazia ganglionar este ntlnit la din piesele de

142

exerez, nu exist o relaie direct ntre mrimea tumorii i metastazele


ganglionarea i de asemenea ntre stadiul Dukes B sau C i metastazele
ganglionare. n schimb, exist o relaie direct ntre caracterul anaplazic al
tumorii i metastazele ganglionare.
Metastazarea pe cale hematogen este frecvent, cel mai adesea pe cale
portal n ficat; chiar n absena metastazelor vizibile intraoperator sau depistate
imagistic, n ficat exist micrometastaze care beneficiaz de chimioetarpia pe
cale portal sau i.v. sistemic pentru a profilactiza dezvoltarea lor.
Metastazarea se poate face i prin venele lombare n corpii vertebrali
lombari i n plmni; de asemenea se poate face n ovare. Ligatura primar a
vaselor n operaiile pentru cancer a colonului ar evita producerea metastazelor
cu prilejul manipulrii tumorii.
Metastazele intraluminale se pot produce prin antrenarea clonelor
maligne de ctre materiile fecale i grefarea lor pe zone de mucoas ulcerat. O
alt posibilitate de diseminare intraluminal este prin

malaxarea tumorii

intraoperator; de aici necesitatea aplicrii unor ligaturi pe colon deasupra i


dedesubtul tumorii, nc de la nceputul interveniei. Astfel se reduc acele
recurene anastomotice ale cancerului colonic operat.
Metastazele transperitoneale se produc atunci cnd cancerul a invadat
seroasa peritoneal, prin exfoliere ele sunt vehiculate de lichidul peritoneal i se
grefeaz mai ales n fundurile de sac Douglas. Aceste metastaze trebuie cutate
n preoperator prin tueu rectal (semnul lui Plummer) dar i intraoperator.
Simptomatologia
O lung perioad de timp cancerul colonului i a rectului evolueaz
asimptomatic: doar examinarea clinic i imagistic de rutin ar putea depista
tumora n stadii timpurii i cu rezultat curabil.
Pentru depistarea timpurie a cancerului au fost introduse n multe ri
programe de screening la populaia asimptomatic. Aceste programe
recomand: ncepnd cu vrsta de 40 ani se va efectua anual tueu rectal, dup

143

vrsta de 50 ani se va efectua anual testul pentru depistarea hemoragiilor oculte;


la 50 ani i 51 ani se va efectua rectosigmoidoscopie i apoi la fiecare 3-5 ani,
dac explorrile anterioare (la 50 i 51 ani) au fost negative. Screning-ul va
ncepe la pubertate la persoanele care fac parte din familii cu polipoz
adenomatoas familial i n jur de 25 ani pentru cancerul colorectal
nonpolipozic familial. n colita ulcerativ se va efectua screening-ul
colonoscopic anual.
Simptomatologia este diferit, n funcie de localizarea tumorii, de
extensia ei i dac este complicat sau nu.
Simptomatologia cancerului colonului drept este nespecific i tardiv.
Aceasta se datoreaz diametrului mare a colonului drept, peretelui subire i
capacitii de distensie a acestuia precum i consistenei fluide a materiilor
fecale. Pacientul adesea este anemic, astenic, are o uoar scdere ponderal i a
capacitii de munc. De multe ori este etichetat cu anemie hipocrom; scaunele
sunt macroscopic fr snge dar hemoragiile oculte adeseori sunt pozitive.
Examenul medical este cerut de pacient adesea pentru un disconfort n
hemiabdomenul drept. La 10% din pacieni se palpeaz tumora n fosa, flancul
drept.
Simptomatologia cancerului colonului stng este dependent de
diametrul mai mic a colonului, dect pe dreapta i de consistena semisolid a
materiilor fecale. Pe de alt parte, contribuie i caracterul stenozant, n virol a
cancerelor colonului stng. Toi aceti factori fac ca simptomatologia s fie
dominat de alternana constipaiei cu diareea. Sngerarea abundent este rar;
de obicei este o sngerare mic cu rnge rou, strlucitor i uneori cu cheaguri.
Simptomatologia cancerului rectal este dominat de rectoragie, sub form
de snge rou sau snge amestecat cu cheaguri; scaunul se amestec cu sngele
sau defecaia este reprezentat numai de un debaclu de snge. Adesea pacientul
are senzaia de defecaie incomplet, i uneori scaunul este fracionat, pe
parcursul a 24 ore avnd 2-3 scaune cantitativ mai mici.

144

Rectoragia reprezint un simptom de alarm la un pacient cu o vrst mai


mare de 30 ani.
Examenul obiectiv va cuta s aprecieze distensia abdomenului, n special
a cadrului colic, hipersonoritatea n special pe flancuri, iar palparea poate decela
o formaiune tumoral n hemiabdomenul drept, mai rar n epigastru, fosa iliac
stng.
Se va aprecia starea ficatului, eventual revrsatul lichidian intraperitoneal
pentru decelarea metastazelor.
Tueul rectal atent va aprecia supleea i elasticitatea pereilor rectali;
examinare care va fi efectuat i cu pacientul n ortostatism n ideea c tumora
se poate invagina n segmentul subiacent, atunci cnd este mai sus situat de 7-8
cm. Examinarea digital va fi efectuat circumferenial i orice neuniformitate
de structur, induraie va fi reevaluat prin anuscopie, rectoscopie. Degetul
nmnuat, dac la finele examinrii este acoperit cu glere cu snge, este un
semnal de alarm i impune rectoscopia. Orice examinare care nu deceleaz
nimic la tueu, la un pacient cu o suferin de tip alternan-constipaie sau
sngerare, imopune rectosigmoidoscopia.
La femeie asocierea tueului rectal cu examenul vaginal digital aduce
date n plus privind extensia tumorii rectale.
Nu se vor uita s se examineze ganglionii inghinali, care pot fi interesai
de metastazele unui cancer a canalului anal.
Explorri de laborator
Hematocritul, hemoglobina sunt sczute ca rezultat al sngerrii cronice;
VSH-ul are valori ridicate. Se vor aprecia testele de hepatocitoliz pozitive n
cadrul metastazelor hepatice: TGP, TGO i de asemenea se vor aprecia testele
de colestaz: bilirubina, fosfataza alcalin, colesterolul, care au valori ridicate
atunci cnd ficatul are multiple metastaze.
Se va doza antigenul carcino-embrionar (ACE); 70% din bolnavii cu
cancer colorectal au valori ridicate ale antigenului colorectal.

145

ACE apreciaz recurena bolii atunci cnd intervenia chirurgical a avut


caracter de cur. Astfel dac ACE se rentorc la normal n postoperator, spunem
c intervenia a avut caracter curativ. Dac la dozrile ulterioare (la 3 luni
interval) ACE are valori ridicate, anun recurena bolii, chiar dac nu exist o
simptomatologie clinic. Un alt marker utilizat, cu rol de supraveghere a
evoluiei bolii este CA-19-9.
Explorri imagistice
Clisma baritat pune n eviden pentru tumorile vegetante, imaginea de
lacun sau de defileu de stenoz, ca de pantalon de golf a colonului normal
destins de clism sau de cotor de mr pentru leziunile circulare, imagine de
stop la progresiunea clismei baritate pentru tumorile stenozante, alteori de
imagine crateriform (pentru cancerele ulcerate). Clisma baritat n strat subire
poate pune n eviden cancerele sincrone.
CT este util pentru cancerul de colon i rectal pentru a aprecia extensia
la structurile anatomice vecine. Pentru cancerul rectal de un real folos este
ultrasonografia intraluminal, care apreciaz spargerea tecii rectului, extensia n
aripioarele rectale, n vezica urinar (pentru cancerele naintate), extensia n
prostat i vagin.
Colonoscopia va fi efectuat la fiecare pacient suspect sau cunoscut cu
cancer a colonului. Clisma baritat poate s nu vizualizeze n 20% din cazuri
leziunile ceva mai mari de 5 mm, dar acestea sunt depistate de colonoscopie.
Colonoscopia poate s nu vizualizeze leziuni la flexuri i n cec. Cele
dou explorri se completeaz.
Diagnosticul diferenial
1.Anemia cronic poate fi atribuit unei afeciuni hematologice primare,
iar hemoragiile oculte s nu fie cutate.
2.Apendicita acut este un diagnostic care trebuie evitat sau mai corect
va fi ultimul diagnostic la un btrn, care are un istoric cu tulburri de tranzit
intestinal. Durerea din fosa iliac dreapt poate fi determinat de un cancer

146

stenozant a colonului stng, care prin distensie retrograd, intereseaz i cecul i


determin durere n fos. Radiografia abdominal pe gol arat distensia
colonului iar colonoscopia pune n eviden tumora pe colonul stng sau pe
rectosigmoid.
3.Hemoroizii, este adevrat pot coexista cu cancerul rectal, dar
diagnosticul de cancer trebuie exclus la un vrstnic prin tueu rectal,
rectoscopie.
4.Bolile inflamatorii ale colonului: colita ulcerativ, boala Crohn, colita
neutropenic, colita amibiazic, impun colonoscopie, sigmoidoscopie, clism
baritat, pentru a le diferenia de cancer.
Tratamentul
Msurile terapeutice actuale cu intenie curativ pentru cancerul colonului
sunt chirurgia ca prim secven terapeutic i chimioterapia cu 5-fluorouracil +
levamisol n postoperator.
Tratamentul chirurgical
Scopul tratamentului chirurgical este de a ndeprta tumora primar,
masele ganglionare regionale i de a ndeprta metastazele (n special hepatice)
atunci cnd ele sunt rezecabile.
Explorarea cavitii abdominale va aprecia:
-extirpabilitatea tumorii;
-existena metastazelor peritoneale, viscerale;
-existena cancerelor sincrone colonice sau cu localizare n alte viscere
abdominale;
-existena altor afeciuni abdominale.
Pentru cancerele colonului drept se va efectua hemicolectomia dreapt i
se va restabili continuitatea digestiv prin ileotransveranastomoz; pentru
cancerele care se apropie de unghiul hepatic a colonului rezecia va fi extins
spre stnga, ligaturnd i colica medie. Pentru cancerele colonului transvers se
va practica rezecia acestuia, urmat de colocoloanastomoz; pentru cancerele

147

colonului stng se poate practica hemicolectomia stng, anastomoznd colonul


transvers restant la rect. Pentru cancerele de unghi splenic hemicolectomia
stng poate fi nlocuit cu colectomie stng superioar, la persoanele
vrstnice, tarate sau atunci cnd intervenia nu are caracter cert de cur; cnd
intervenia are caracter de cur este necesar a asocia i splenopancreatectomia
caudal, adeseori cancerul colonului stng metastaznd n ganglionii din hilul
splinei. Cancerele sigmoidiene beneficiaz de rezecia sigmoidului i
colocoloanastomoz.
Spre deosebire de alte localizri ale cancerului, cancerul colorectal,
beneficiaz de ablaia tumorii primare chiar n prezena metastazelor hepatice
inextirpabile. S-a constatat o perioad de inhibiie n dezvoltarea acestor
metastaze (de 1-2 ani,alteori i mai mult) dup ce a fost ndeprtat tumora
primar, chiar dac pacientul nu a primit tratament adjuvant.
Atunci cnd exist metastaze localizate ntr-un lob i lobul hepqatic opus
este indemn se poate recurge la lobectomie hepatic, de obicei ntr-un alt timp
operator.
Metastazectomia, segmentectomia sunt alte intervenii

rezecioniste

adresate metastazelor hepatice. De asemenea se poate recurge la crioterapie sau


injectare de alcool absolut.
Pentru cancerele sincrone sau metacrone se va efectua colectomia total
datorit instabilitii genetice a mucoasei colice. Atunci cnd tumora nu poate fi
ablaionat se va face un by-pass sau o colonostomie.
Pentru cancerul rectal ampular superior se recomand rezecia anterioar
a rectului, trecnd la minimum 2 cm de limita inferioar a tumorii i la cel puin
10 cm de cea superioar; excizia mezorectului se va face la minimum 5 cm sub
tumor, ceea ce micoreaz riscul de recuren a cancerului n ganglionii
limfatici. Colonul descendent sau sigmoidul vor fi anastomozate la
rect:Anastomozele foarte joase pot fi realizate mecanic cu staplerul.

148

Pentru cancerul ampular mijociu, rezecia distal se face imediat deasupra


sfincterului anal, ceea ce ntmpin dificulti, n special la persoanele obeze i
n bazinul strmt al brbatului. n aceste cazuri anastomoza poate fi realizat
prin intubaie endoanal a captului proximal.
Excizia local poate fi indicat cancerelor mici incipiente ale canalului
anal sau pentru un polip malignizat. Supravegherea periodic va fi regula.
Fotocoagularea laser sau electrocoagularea sunt msuri terapeutice
paliative recomandate pentru cancerele rectale voluminoase obstructive, la
pacient cu risc operator ridicat.
Pentru cancerele rectosigmoidiene, la persoane vrstnice sau la cele cu
incontinen a sfincterului anal se poate practica rezecia tumorii, nfundarea
captului distal i anus iliac stng (operaia Hartmann).
Prognosticul
Rata supravieuirii la 5 ani pentru cancerul colonului i a rectului este
dependent de stadiul bolii:n stadiul A (tumori limitate la mucoas 80%; n
stadiul B (tumori extinse la musculoas) 60%; n stadiul C (leziuni care
invadeaz inclusiv seroasa ) 30%, stadiul D (cu metastaze) 5% (dup
clasificarea Dukes).
2.Polipii colorectali
Reprezint un grup heterogen, cei mai muli de origine epitelial, cel mai
frecvent de tip adenomatos (tubular, tubulovilos sau vilos), dar pot fi de tip
inflamator sau de tip hamartom
Incidena este de 5-10% din populaia general, mai frecvent ntlnii
dup 50 ani,la mai mult de sin pacieni sunt localizai pe colonul sigmoid.
Polipii inflamatori i hamartoamele nu reprezint stri precanceroase;
polipii adenomatoi sunt leziuni premaligne i riscul de malignizare crete cu
fiecare decad dup vrsta de 30 ani. Riscul de malignizare a unui polip
adenomatos este dependent de mrimea polipului, de tipul histopatologic al
polipului i de gradul de atipie al epiteliului.

149

Astfel malignizarea polipului a fost gsit:


-1% din polipii adenomatoi sub 1 cm n diametru;
-10% din polipii adenomatoi cu diametrul ntre 1-2 cm i,
-n 45% din polipii adenomatoi peste 2 cm.
Malignizarea n funcie de tipul histologic al polipului adenomatos a fost:
5% pe adenom tubular; 22% pe adenom tubulovilos i 40% pe adenom vilos.
Malignizarea crete progresiv n funcie de gradul displaziei.
Simptomatologia
Cei mai muli polipi sunt asimptomatici, sngerarea este simptomul
dominant cu snge rou strlucitor sau nchis n funcie de sediului polipului pe
cadrul colic. Modificrile de tranzit intestinal, alternana constipaiei cu diareea
poate sugera o tumor malign a colonului stng, uneori scaunele
semiconsistente, cu mucoziti abundente i striuri de snge sunt determinate de
polipi adenoviloi. Uneori polipii pediculai pot realiza invaginaia parial a
unui segment a colonului; alteori un polip cu pedicul lung se poate exterioriza
prin orificiul anal sau poate fi apreciat prin tueu rectal ca un polip prolabat n
canalul anal. Tueul rectal poate gsi un polip dar sngerarea poate fi realizat
de un polip malignizat mai sus situat, motiv pentru care rectosigmoidoscopia i
colonoscopia sunt obligatorii.
Examenul clinic ofer puine informaii despre pacient, n sindromul
Peutz-Jeghers se poate observa lentiginoza periorificial.
Explorri imagistice
Clisma baritat este util post-evacuare, ntruct bariu ader de mucoasa
colonic indemn, arat acel lizereu de securitate pstrat i pune n eviden
polipii. Examinarea dup insuflarea de aer are valoarea cea mai mare,putnd
evidenia polii sub 0,5 cm.
Colonoscopia va fi fcut oricrui pacient cunoscut cu polipi sau cu
simptomatologie de polipi, ea are valoare diagnostic dar permite i efectuarea
polipectomiei.

150

Diagnosticul diferenial
Vor fi exclui stercoliii, calcificrile ganglionare, diverticulii, care pot
preta la confuzii pe filmul clismei baritate.
Tratamentul
Tratamentul polipilor adenomatoi este necesar din mai multe motive:
-la data diagnosticului un polip sau mai muli pot fi malignizai;
-n timp unii polipi au riscul de malignizare;
-complicaiile pe care le determin impun sancionarea lor.
Polipii pot fi ablaionai pe cale rectoscopic, colonoscopic sau prin
laparotomie.
Un

polip

rectal

sau

sigmoidian

poate

fi

ablaionat

pe

cale

sigmoidoscopic dup pregtire mecanic bun n prealabil.


Polipii viloi,cu baz larg de implantare care la data diagnosticului pot fi
malignizai, trebuie scoi prin excizie cu un coleret de mucoas normal,
bolnavul fiind sub anestezie rahidian. Dac examenul histopatologic arat
cancer invaziv la marginea de excizie, bolnavul va fi tratat ulterior ca un
purttor de cancer.
Polipii pediculai i cei sesili sub 1 cm cu localizare sigmoidian pot fi
ablaionai cu ansa sau electrocauterul trecut prin colonoscop; polipii sesili de
talie mare necesit a fi ndeprtai de ctre un endoscopist antrenat, deoarece
exist riscul perforaiei colonului, riscul sngerrii i cel a unei excizii
incomplete.
Laparatomia intr n discuie pentru situaiile n care polipul nu a putut fi
ablaionat colonoscopic, sau polipul are baza larg sau sunt mai muli polipi.
Cnd polipul are larg larg se va efectua o colectomie segmentar. Cnd exist
numeroi polipi, dispersai pe cadrul colic se va efectua colectomia total i
ileorectoanastomoz.
O problem se ridic atunci cnd anatomopatologul

formuleaz ca

rezultat la parafin cel de carcinom in situ pentru polipul ablaionat pe cale

151

colonoscopic. Astzi pentru muli histopatologi termenul de carcinom in situ


echivaleaz cu displazia sever, ansa de metastazare apare numai atunci cnd
celulele maligne az penetrat muscularis mucosae i au luat contact cu vasele
limfatice. Pentru ca rezecia polipului s fie n siguran, endoscopistului i se
cere:
-marginea de rezecie s fie n esut sntos i aceast margine lipsit de
tumor s fie demonstrat histopatologic;
-cancerul s fie bine difereniat;
-s nu existe invazie limfatic sau venoas;
-cancerul s nu invadeze pediculul polipului.
Ceilali polipi ai colonului vor fi tratai chirurgical prin rezecia colonului.
Polipii colonului care apar n cadrul unor sindroame:
-sindromul Peutz-Jeghers;
-polipoza juvenil;
-polipoza adenomatoas familial.
Sindromul Peutz-Jeghers
Este o boal autosomal caracterizat prin polipi sub form de
hamartoame multiple cu localizare gastric, intestin subire i colon, asociat de
pigmentare determinat de incluziuni de melanocite n special perioral i
perianal. Potenialul de malignizare este foarte redus nct nu reprezint stare
precanceroas.
Polipoza juvenil cuprinde trei entiti:
-polipoza colic juvenil;
-polipoza gastrointestinal juvenil generalizat;
-polipoza juvenil asociat cu leziuni ectodermale (sindrom CronkhiteCanada).
Toate polipozele juvenile sunt hamartoame cu risc de malignizare foarte
sczut. Exist bolnavi care pe lng hamartoame au i polipi adenomatoi.
Riscul de malignizare apare atunci cnd polipoza juvenil are caracter familial.

152

Polipectomia pe cale colonoscopic este impus numai de un polip mai


voluminos sau de sngerare. Colectomia este cerut de situaia n care pacientul
are o polipoz juvenil familial.
Polipoza adenomatoas familial.
Are transmitere autosomal i se caracterizeaz prin apariia de polipi
adenomatoi la pubertate i care ocup mucoasa colonic, fiind dispui n
perie cu risc de malignizare pn n decada a IV-a de via.
Polipoza adenomatoas familial este asociat cu tumori extracolonice i
se ntlnesc dou sindroame:
-sindromul Gardner (polipoz, tumori dermoide, osteoame de mandibul
sau croniu i chisturi sebacee);
-sindromul Turcot (polipoz i gliom sau meduloblastom).
Exist asociat i o hipertrofie congenital a epiteliului pigmentar
retinian, ntlnit la 2/3 din membrii familiilor cu polipoz adenomatoas
familial. Aceast anomalie se manifest de timpuriu, ncepnd cu a III-a lun
de via; acest aspect este util, deoarece la vrsta pubertii ar trebui efectuat o
colonoscopie la toate persoanele cu anormalitate retinian. Depistarea polipozei
impune colectomia total profilactic, cu protectomie a mucoasei (jupuirea
mucoasei anale) i anastomoz ileoanal. Ablaia tumorilor

dermoide este

urmat de 80% recidive. Asocierea administrrii de tamoxifen pentru toat


viaa, mpiedec recidiva.
3.Colita ulcerativ
Este o afeciune inflamatorie nespecific, care intereseaz mucoasa i
submucoasa colonului. Incidena este mai mare la femeie i are maximum de
inciden n dou etape ale vieii: ntre 15 i 30 ani i ntre 50 i 80 ani.
Etiologia este necunoscut i au fost formulate mai multe ipoteze
etiopatogenice (vezi capitolul Patologia intestinului subire boala Crohn).

153

Anatomia patologic
Boala ncepe cu formarea unor microabcese n criptele Lieberkhn,care
penetreaz submucoasa i au o extensie orizontal, mucoasa este ngroat,
congestiv, cu ulceraii ntinse care au marginile ectropionate n lumen, mimnd
polipii inflamatori. Pturile musculare ale colonului sunt indemne, iar seroasa
are numai vase sanguine dilatate. Colonul este scurtat, dar mezocolonul rmne
nemodificat n contrast cu boala Crohn. n forma fulminant a bolii colonul este
dilatat, cu peretele subiat i uneori perforat.
Sunt bolnavi la care boala are localizare numai rectal,situaie n care se
vorbete de perctit ulcerativ. Aproape 1/3 din pacieni au interesat rectul i
colonul (pancolit).
Simptomatologia
Simptomul cel mai frecvent i precoce este diareea cu aspect
sanguinolent, de cele mai multe ori este o mixtur de materii fecale apoase cu
snge, puroi i mucus, care este evacuat intermitent cu tenesme. Durerea
mbrac caracter de cramp i este ntlnit la un bolnav febril, deshidratat, cu
important pierdere ponderal i paloare intens.
Suferina clinic are intensitate medie, pe perioade lungi de timp, astfel
nct mbrac caracter cronic.
Manifestarea zgomotoas mai frecvent este ntlnit la pacienii tineri,
apropiat vrstei de 15 ani. n faza acut a bolii flancul stng i n general
hemiabdomenul stng este dureros, la un bolnav febril mimnd abdomenul acut.
n afara perioadelor de acutizare abdomenul este moderat dureros n flancul,
fosa iliac stng, unde exist uor meteorism.La pacienii la care boala
intereseaz numai rectul, aparent paradoxal se gsete constipaie. Manifestrile
extracolonice ale bolii pot fi evidente: iridociclit, uveit. Examenul regiunii
perineale i a rectului poate constata abcese, fisuri i fistule, asemntoare bolii
Crohn; mucoasa rectal este hiperemic, granular i friabil, astfel c simpla

154

atingere cauzeaz sngerarea. n perioada de acutizare a bolii mucoasa este


roie-purpurie, catifelat i foarte friabil, cu vase telangectatice.
Explorri de laborator
Bolnavii cu colit ulcerativ au o serie de modificri ale probelor de
laborator evidente: anemia, hipoproteinemia, creterea VSH-ului, leucocitoz,
steatoree, dezechilibre hidroelectrolitice, scderea nivelelor antitrombinei III.
Studii imagistice
Clisma baritat nu va fi efectuat n perioada de acutizare a bolii doarece
poate precipita evoluia spre megacolon toxic. Ea va arta mucoasa de aspect
neregulat, cu aspect pseudopolipoid dat de ulceraiile profunde cu marginile
mucoasei, ectropionate, n stadiul mai avansat al bolii ,haustraiile se terg i
colonul se scurteaz datorit rigiditii musculaturii. Zonele de strictur ridic
suspiciunea cancerului.
Leucocitele marcate cu indiu 111 arat prezena inflamaiei colonului.
Colonoscopia arat c mucoasa rectului i a colonului sigmoid este
eritematoas, granular i snger uor la atingerea cu tubul colonoscopului.
Biopsia colonic va fi practicat numai n caz de suspiciune a cancerului
dezvoltat pe colit ulcerativ.
n perioada acut a bolii colonoscopia va fi fcut cu mult grij pentru a
nu perfora peretele colic subiat prin distensie..
Diagnosticul diferenial
Cancerele colonului i diverticulii acestuia preteaz la confuzia
diagnostic prin unele manifestri clinice dar i prin faptul c apar la aceeai
etap de vrst.
O serie de dizenterii bacilare preteaz la confuzia cu colita ulcerativ;
astfel shigelloza va fi difereniat pe baza testului pozitiv cu albastru de metilen
pentru leucocitele fecale. Infecia cu Escherichia coli, determin diaree
sanguinolent i crampe abdominale dar fr febr; proctita gonococic, cea cu

155

virus herpes simplex i cea cu Chlamydia trachomatis, sunt ntlnite n culturile


din secreiile rectale, la homosexuali.
Enterita amibiazic apare n regiuni geografice bine stabilite ca endemice
i etiologia va fi depistat prin examenul microscopic al materiilor fecale ct i
prin teste serologice.
Colita cauzat de antibiotice, produs de Clostridium difficile este
difereniat prin culturile din materiile fecale.
Colita colagenic impune biopsii a peretelui colic pentru difereniere.
Probleme dificile de difereniere le pune boala Crohn; aproape 10% din cazuri
nu pot fi difereniate.
Complicaii
1.Megacolon toxic apare la 5% din cazuri i este generat de hipokaliemie,
administrarea de opiacee, clisma baritat, anticolinergice sau de inflamaia
important a tunicii musculare a colonului. Simptomatologia este dominat de
multiple scaune diareice (25-30 n 24 ore), febra ridicat, tahicardie i durere
abdominal sub form de crampe; abdomenul este destins, palparea produce
durere vie i constat aprare muscular, la ascultaia abdomenului zgomotele
hidroaerice sunt diminuate rar. Radiografia abdominal pe gol arat dilataia
colonului transvers la peste 6 cm diametru. Intervenia chirurgical de urgen
se impune la 1 din 10 pacieni.
2.Perforaia colonului este vzut la 3% din cazuri i este adesea fatal;
este localizat mai frecvent pe sigmoid i pe unghiul splenic i poate trece
neobservat la pacienii sub tratament cu antibiotice i corticoizi. Apare frecvent
n megacolonul toxic.
3.Hemoragia este rareori ntlnit.
4.Cancerul colonului sau a rectului
Riscul pentru cancer este mai mare dup 10 ani de evoluie a bolii i la
pacienii cu pancolit (boal extins la unghiul hepatic al colonului).Riscul
crete la 2-3% pe an dup 10 ani de evoluie continu a pancolitei.

156

Cancerul colonului asociat cu pancolita frecvent este multicentric i mai


puin bine difereniat.
Msuri terapeutice
Tratamentul medical. Scopul tratamentului medical este de a menine
boala necomplicat i de a remite puseul acut. Msurile terapeutice sunt
dependente de forma clinic a bolii.
a)Forma acut moderat a bolii, limitat la rect i sigmoid impune:
-reducerea efortului fizic, de preferat decubitul la pat;
-alimentaia va exclude alimentele care provoac diaree;
-medicaia: preparate care conin ca principiu activ acid-5 amino-salicilic
(mesalazina);
-microclisme cu hidrocortizon acetat 100 mg n 50-60 ml soluie salin.
b)Forma acut sever, impune:
-ntreruperea alimentaiei per os i se va institui nutriia parenteral total;
-intravenos se va corecta hipokaliemia, se vor administra antibiotice cu
spectru larg i se va corecta anemia, prin administrare de snge;
-medicaia: cortizon i.v. n doz de 300 mg zilnic i administrarea oral va
ncepe dup reluarea toleranei digestive i dozele sunt micorate treptat dup o
perioad de 1-3 luni;
-microclismele vor fi reluate dup oprirea diareei.
c)Forma de boal remis:
-vor fi evitate administrarea de anticolinergice , opiacee, a clismelor, a
preparatelor din lapte;
-administrarea cronic de mesalazin (2 g/24 ore) se pare c reduce
recderea bolii;
-corticosteroizi locali la pacienii cu proctite, proctosigmoidite;
-metronidazol.

157

Tratamentul chirurgical
a)Forma acut cuprinde megacolonul toxic i colita fulminant; pentru
megacolonul toxic dac nu rspunde la msurile medicale aplicate timp de
cteva ore, impune intervenia chirurgical de urgen pentru a preveni
perforaia colonului. Colita fulminant (fr distensia colonului) permite s
perseverm cu msurile terapeutice medicale timp de nc 3-4 zile.
Amploarea interveniei chirurgicale n urgen este colectomia total cu
nfundarea bontului rectal sau fistul mucoas a acestuia i ileostomie. ntr-un al
doilea timp se va recurge la protectomie mucoas i anastomoz ileoanal.Nu
se va menine ileostomia definitiv i se practic amputaia rectului. Mucoasa
rectului nu poate fi pstrat deoarece are risc de a dezvolta un cancer la din
bolnavi.
b)Forma cronic. Indicaiile tratamentului chirurgical sunt pentru
bolnavii care nu rspund la msurile terapeutice medicale, continund
simptomatologia, cu exacerbri frecvente, scdere ponderal i a capacitii de
munc, malnutriie, insuficient dezvoltare staturo-ponderal pentru copii,
apariia cancerului colic, precum i exacerbarea manifestrilor extracolonic
(parte din ele i atenueaz simptomatologia dup colectomie).
Intervenia electiv va consta fie n proctocolectomie total i ileostomie
cu rezervor (rezervorul constituit din ileonul terminal, creeaz o continen la
70-90% din pacieni, existnd scurgerile continui ileale), fie n colectomie total
cu proctectomie mucoas i anastomoz ileoanal (cu confecionarea unui
rezervor ileal).
Prognostic
Colectomia n urgen are o rat a mortalitii de 6% n timp ce o
colectomie electiv d o rat a mortalitii de 1%.
4.Boala Crohn cu localizare colic

158

Localizarea bolii Crohn numai pe colon este ntlnit la 2% din pacienii


purttori ai acestei boli; cei mai muli bolnavi (peste 50%) au localizare i colic
i pe intestinul subire.
Simptomatologia este asemntoare cu cea a bolii Crohn localizat pe
intestinul subire. Leziunile perianorectale (fisuri, fistule, abcese, stricturi
rectale) sunt mai frecvente n localizarea colic a bolii. Astfel fistulele perianale
sunt cu traiecte multiple n stropitoare, mucoasa rectal conine ulceraii
neregulate, nedureroase, situate pe fond de edem marginal, ulceraii care sunt
separate ntre ele prin zone de mucoas aparent normal. Pielea perianal este
violacee i conine orificiile extreme ale traiectelor fistuloase.
Diagnosticul pozitiv poate fi pus pe biopsia care poate obiectiva
inflamaia granulomatoas; clisma baritat poate pune n eviden o multitudine
de aspecte: stricturi,fisuri transversale, ulcere longitudinale ale mucoasei
colice,pe orice poriune a tractului intestinal dar pot fi limitate la ileon i colonul
drept.
Diagnosticul diferenial necesit a fi fcut de aceleai afeciuni ca n
localizarea pe intestinul subire a bolii Crohn.
Megacolonul toxic poate s apar i n boala Crohn a colonului, dar mai
rar fa de colita ulcerativ. Pe fondul de displazie sever a mucoasei n boala
Crohn poate s apar cancerul, ca i n colita ulcerativ.
Tratamentul
Msurile terapeutice medicale

sunt aceleai ca pentru localizarea pe

intestinul subire. Sulfasalazina n doz de 4 g/zi este eficient n colita Crohn;


preparatul poate fi administrat per os, sub form de clisme sau supozitoare.
Metronidazolul n doz de 20 mg/kgc/zi este util mai ales n complicaiile
perianorectale. Abcesele vor fi incizate i drenate, fistulele perianale beneficiaz
de ligatur elastic.
Amploarea interveniei chirurgicale a oscilat de la stricturoplastii pn la
proctocolectomii totale. Rata reurenei bolii mare atunci cnd au fost efectuate

159

rezecii segmentare limitate, n timp ce recurena bolii este numai de 15% la 15


ani atunci cnd a fost efectuat proctocolectomie i ileostomie.
Bibliografie
Cancerul colorectal
1. Bolin S. et al.: Carcinoma of the colon and rectum: tumors missed by
radiologic examination in 61 patients. Cancer, 1988; 61: 1999
2. Constantinoiu S. i colab.: Intervenii seriate n chirurgia cancerului de colon
stmg ocluziv evoluie imediat. Chirurgia (Buc),1999;94; 6:459
3. Cutsem E.V.et al.: Risk factors which determine the long term outcome of
neodymium

YAG

laser

palliation

of

colorectal

carcinoma.

Int.J.Colorect.Dis., 1989; 4: 9
4. De Cosse J.J.et al.: Consecutive treatment of distal rectal cancer by local
excision. Cancer, 1989; 63: 219
5. Fisher B. et al.: Postoperative adjuvant chemotherapy or radiation therapy
for

rectal

cancer:

results

from

NSABP

Protocol

R-01.

J.Natl.Cancer.Inst.,1988; 80: 21
6. Gerota D.:Explorarea chirurgical a abdomenului. Ed.Medical, Buc., 1969
7. Lazr Lucian: Cancerul rectal. Tez de doctorat UMF Cluj-Napoca, 1987
8. Juvara

I.

colab.:Fistulele

sigmoidiene

interne

de

origine

neoplazic.Chirurgia (Buc), 1969; 18; 3: 193


9. Juvara I., Dragomirescu C.: Unele probleme ale diagnosticului tardiv n
cancerul de colon. Viaa Medical, 1976; 23; 12: 351
10.Juvara I. i colab.: Cancerele colice multiple, simultane i succesive.
Chirurgia (Buc), 1978;17; 5:10
11.Dragomirescu C., Juvara I.:Cancerul de colon. Tratat de patologie
chirurgical (E.Proca). Editura Medical, Buc., 1986: 371-394
12.Dolinescu C., Diaconu C., Andriescu L, Scripcaru V:

160

13.Diaconu C., Dogaru V., Dragomir C.: Cancerele sincrone i metacrone ale
colonului.

Actualiti

chirurgicale.

Rev.Congresului

Chirurgilor

din

Moldova, 1995
14.Juvara I. i colab.: Atitudinea chirurgical n cancerul de colon complicat.
Viaa medical, 1979; 26; 10: 260
15.Ionescu G.: Chirurgia colonului. Ed.Dacia, 1984
16.Mandache F.: Rect i anus : n Patologia chirurgical. Ed.Mned.Buc., 1974,
vol.V
17.Vincent T., De Vita Jr., Hellman S., Rosenberg A.S.: Cancer. Principles and
Practice of Oncology. 4th edition, 1993
18.Rob i Smiths: Operative surgery. Alimentary tract and abdominal wall. 4 th
edition. C.V.Mosby Company, 1983, vol.3
Polipii colonului i ai rectului
1. Ansher A.F. et al.: Hyperplastic colonic polyps as a marker for adenomatous
colonic polyps. Am.J.Gastroenterol.,1989;84: 113
2. Berk T. et al.: Congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium as a
marker for familial adenomatous polyposis. Dis.Colon Rectum, 1988; 31:
253
3. Boland C.R, Itzkowitz J.A., Kim Y.S.: Colonic polyps and the
gastrointestinal polyposis syndrome. In Schlessinger M.H. and Fordtran J.S.
(eds): Gastrointestinal disease, ed.Philadelphia, W.B.Saunders Company,
ed.4th, 1989:1483
4. Cello J.P., Grendell J.U.: Endoscopic laser treatment for gastrointestinal
vascular ectasia. Ann.Intern.Med., 1986; 104: 352
5. Gardner E.J.: A genetic and clinical study of intestinal polyposis, a
predisposing

factor

for

carcinoma

Am.J.Hum.Genet. 1951; 3: 167

of

the

colon

and

rectum.

161

6. Gardner E.J.: Familial polypois


difference?

coli and Gardner syndrome.Is there a

In Ingall J.R.F. and Mastromarino A.J.(eds).Prevention of

hereditary large bowel cancer. New Yor,Alam R., Liss, inc., 1983: 39
7. Stryker S.J. et al.: Natural history of untreated colonic polyps found at
flexible sigmoidoscopy. Gastroenterology, 1987; 93: 1009
Colita ulcerativ
1. Almy T.P., Sherlock P.: Genetic aspects of colitis and regional enteritis.
Gastroenterology, 1966; 51: 757
2. Becker J.M., Parodi J.E.: Total colectomy with preservation of the anal
sphincter. Surg.Am.,1989; 21: 263
3. Becker J.M., Raymond J.L.: Ileal pouch-anal anastomisis. A single surgeons
experience with 100 consecutive cases. Ann.Surg. 1986; 104: 375
4. Biddle W.L. et al.: 5-aminosalycilic acid

enemas. Effective agent in

maintaining remision in left-sided ulcerative colitis. Gastroenterology, 1988;


24: 1075
5. Campiesi M. et al.: 5-aminosalycilic and suppositories in the management of
ulcerative colitis. Dis.Colon Rectum, 1989; 32: 398
6. Burlui D., Mnescu Gh.: Colectomie total cu anastomoz ileorectal ntr-un
caz de colit ulcero-hemoragic. Chirurgia (Buc), 1963; 12; 3: 463
7. Fodor O., Stnescu L., Dejica J.: Rectocolita hemoragic. Ed.Academiei,
Buc., 1979
8. Gerota D. i colab.: Necroz acut de colon fr obstrucia vaselor colice.
Chirurgia, Buc., 1971; 20; 1: 61
9. Golligher J.C.: Surgery of the anus, rectum and colon. Bailliere Tindale,
London, 1980, 1
10.Setlacek D., Popovici A.: Tumorile inflamatorii colice. Viata med.,1977;24;
3: 117
11.Rob i Smiths: Operative surgery. Alimentary tract and abdominal wall.
Vol.3. 4th edition. C.V.Mosby Company, 1983

162

Boala Crohn
1. Angelescu M. i colab.:Locul chirurgiei n tratamentul bolii Crohn. Chirurgia
Buc., 1999; 94; 3: 149
2. Babb

R.R.: The use of metronidayole (Flagyl) in Crohns disease.

J.Clin.Gastroenterol., 1988; 10: 479


3. Morrison J.G. et al.: Surgical management of anorectal fistula. In Crohns
disease. Dis.Colon Rectum, 1989; 32: 492
4. Iliescu Gh., Enescu G.: Boal Crohn colic, form letal. Chirurgia,
Buc.,1980; 2; 4: 295
5. Pea S., Constantinoiu S, i colab.: Boala Crohn colo-rectal: posibiliti de
diagnostic. Chirurgia, Buc., 1999; 94; 4: 269
6. Setlacek D., Popovici A.: Tumorile inflamatorii colice.Viaa Med., 1977; 24;
3: 117
7. Schraut W.H., Chapman C., Abraham V.S.: Operative treatment of Crohns
ileocolitis complicated by ileosigmoid and ileovesical fistulae. Ann.Surg.,
1988; 207: 48