Patologia chirurgicala a

apendicelui

Generalitati
cea mai frecventa cauza de abdomen acut
chirurgical
afectiuni in special inflamatorii, mai rar
tumorale
apendicita acuta - cel mai mare numar de
interventii chirurgicale in urgenta
apendicita cronica - cauzeaza multe din
sindroamele dispeptice atribuite altor organe

Apendicele cecal
topografie: fosa iliaca dreapta
Formatiune tubulara cu baza implantata in cec, la convergenta celor trei
tenii, sub valvula ileocecala.
lungime de 8-9 cm putand varia intre 2,5- 20cm.
diametru exterior 5-8 mm
Histologic cuprinde in structura peretelui toate elementele caracteristice
colonului.
Este denumit amigdala abdominala datorita bogatiei tesutului limfoid.
Vascularizatia apendicelui este asigurata de artera apendiculara, care
provine din artera ileo-ceco-apendiculara, ramura terminala a arterei
mezenterice superioare.
Vena apendiculara dreneaza in vena mezenterica superioara prin
intermediul venei ileocolice

Apendicita acuta
Definitie = sindrom abdominal acut determinat
de inflamatia acuta a apendicelui cecal.

Etiopatogenie
Cea mai frecventa urgenta abdominala (1:500-600 locuitori)
Distributia pe sexe este egala (apendicectomii mai frecvente la
sexul feminin la pubertate si in adolescenta)
etiologie
actiune unitara a unui complex de factori:
- infectia microbiana (teoria Aschoff) de la nivelul foliculilor limfatici
inectia se propaga in toate straturile si in formele complicate depaseste
peretele apendicelui (Escherichia coli asociata uneori cu steptococ,
stafilococ, anaerobi)
- teoria enterogena microbii din lumen strabat mucoasa si

infecteaza peretele situatie favorizata de ingustarea sau

obstructia lumenului apendicular
- teoria hematogena microbii ajung la nivelul apendicelui pe
cale sangvina de la un focar infectios

Fiziopatologie
Obstructia lumenului (coprolit, corp strain, hiperplazie limfoida) acumulare de
mucus cresterea presiunii intraluminale
staza - proliferare de germeni ce transforma mucusul in puroi - cresteri
presionale
Perturbarea circulatiei limfatice si venoase (edem) urmate de tulburari ale
circulatiei arteriale (instalarea ischemiei parietale) necroza parietala gangrena
- perforatie
presiunea si inflamatia - irita terminatiile nervoase din peretele apendicelui
(influxul se transmite pe cai viscerale ce nu localizeaza exact durerea).
distensia stimuleaza miscarile peristaltice durere cu caracter colicativ si reflex
determina greata si varsaturi
procesul septic depaseste seroasa apendiculara, irita peritoneul parietal
durere intensa localizata in functie de topografia organului - fosa iliaca dreapta
iritatia peritoneului aparare si/sau contractura

Morfopatologie
Leziunile sunt variabile in raport cu virulenta bacteriana:
AA catarala apendice congestionat, turgescent, cu hipervascularizatie a
seroasei si mezoapendice edematiat.
AA flegmonoasa apendice edematiat, ingrosat, in limba de clopot, cu
pete echimotice. Seroasa este acoperita de false membrane de fibrina.
Mezopaendice infiltrat si friabil. In lumen exista puroi, iar intraperitoneal
lichid seros, tulbure.
AA gangrenoasa apendice cu aspect de frunza vesteda, negru-verzui,
cu perete subtire, flasc, uneori cu una sau mai multe perforatii. Mezoul
este edematiat, friabil, iar vasele sale pot fi trombozate. Intraperitoneal
lichid tulbure, fetid, hiperseptic.
AA perforata insoteste cel mai frecvent AA gangrenoasa. Este situata de
obicei la varful apendicului si se insoteste de revarsat peritoneal fibrinopurulent initial localizat in FID si cu tendinta la generalizare.

Diagnostic
Clinic
Subiectiv:
- durerea debuteaza in epigastru si periombilial, ulterior localizandu-se
in FID.
- semne digestive: inapetenta, greata si rareori varsaturi sau tulburari
de tranzit.
- semne generale: febra (37.5-38.5C). Frisonul semnifica difuziunea
procesului inflamator

Obiectiv:
- durere la palparea FID
- contractura musculara
Triada simptomatica
- hiperestezia cutanata
Dieulafoy
- TR evidentiaza durere laterorectala dreapta, colectii lichidiene in
FSD, iar TV face diagnosticul diferential cu afectiuni ginecologice la
femei

Examenul obiectiv
inspectie
pozitie antalgica
diminuarea miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept inferior
(abdomen mobil cu miscarile respitatorii, dar retinut de la orice miscare ampla
tuse, stranut, etc.)

palparea
durere provocata
palparea fosei iliace drepte
palparea punctelor durerose apendiculare:
Mac Burney la jumatatea liniei - omb SIAS dreapta
Lanz 1/3 ext - 1/3 medie bispinoasa
Morris - 3-4 cm de ombilic - linia omb-SIAS
Sonneburg - inters l bispinoase cu marg ext a dreptului abdominal

triunghiul Iacobovici

aparare musculara - contractura musculara

hiperestezie cutanata

manevre ajutatoare

Rovsing palparea FIS, flanc stang cu mobilizarea gazelor

si distensia cecului
Javorski-Lapinski manevra psoasului
Blumberg depresiunea brusca a peretelui abdominal
dupa palpare profunda

percutie

poate delimita sediul maxim al durerii

semnul Mandelpott - al clopotelului

auscultatie

silentium abdominal ileus paralitic

apararea si contractura abdominala de mai mica intensitate la

bolnavii tarati, varstnici

TRIADA DIEULAFOY
durere provocata, aparare musculara, hiperestezie cutanata,
tuseul rectal si/sau vaginal

Diagnostic
Biologic
- leucocitoza peste 10 000/mm3
- CRP crescuta are o buna sensibilitate si
specificitate
- sumar de urina (dg. Dif. - ITU/ colica
renala)
- test de sarcina pentru femei in perioada
fertila

Diagnostic
Imagistic
- Echografia utila in diagnosticul pozitiv
in mana unui examinator antrenat, dar mai
ales pentru eliminarea unor cauze
ginecologice sau urinare
- CT ul util in complicatii: abcese,
peritonite

Diagnosticul apendicitei acute se

bazeaz n mod special pe tabloul clinic,
investigaiile de laborator fiind utile fie
pentru confirmarea supoziiei clinice, fie
pentru diagnosticul diferenial.
Manifestarea clinic poate fi cea clasic,
descris mai sus, sau poate mbrca
forme particulare.

Forme clinice
In raport cu:

Pozitia
Evolutia
Varsta
Sarcina

Forme clinice topografice

a. a. retrocecala - 30%
Durere lombara la semnul psoasului
diagnostic diferential cu colica renala sau ureterala dreapta
a. a. pelviana
Durere in hipogastru
Semne urinare (polakiurie, disurie)
Semne rectale (tenesme, diaree)
pt. diagnostic - T.R., T.V. (durere laterorectala dreapta)
a. a. mezoceliaca (a promontoriului)
tablou clinic de ocluzie/subocluzie intestinala
Balonare, greata, varsaturi prin pareza indusa de contactul ultimei anse ileale
cu pendicele inflamat
a. a. subhepatica
Durere in hipocondrul drept
Diagnostic diferential cu colecistita acuta
Echografia stabileste diagnosticul
a.a herniara se poate confunda cu strangularea herniara

Forme clinice dupa varsta si stari fiziologice

a.a. la sugari si copii
in timpul sau dupa afectiune infecto-contagioasa (gripa, angina, gastroenterita)
Greu de diagnosticat datorita examenului clinic dificil si predominentei
semnelor generale toxice (agitatie, febra)

a.a. la batrani
Tablou clinic atenuat (datorita reactivitatii scazute)
Imbraca 2 forme clinice: pseodoocluziva durere, meteorism, oprirea
tranzitului
pseudotumorala in caz de plastron

a.a. in sarcina
Odata cu cresterea in volum a uterului pozitia cecului si a apendicelui se
modifica in sens ascendent
Diagnosticul diferential se face cu tulburarile dispeptice specifice sarcinii
Apendicectomia se impune cu precautiile specifice sarcinii (antispastice,
antibioterapie selectiva)

Evolutia apendicitei acute

retrocedarea simptomatologiei sub
tratament medical
aparitia complicatiilor

Plastronul apendicular
Definitie: peritonita plastica fibrinoasa interviscerala si
epiploica ce formeaza un baraj de protectie in jurul
focarului septic intraperitoneal izolandu-l de restul cavitatii
peritoneale.
germeni cu virulenta scazuta
reactivitate buna a organismului
limitarea procesului inflamator printr-o peritonita
circumscrisa
a doua perioada in evolutie
Clinic
formatiune tumorala in FID
stare generala alterata, febra
hiperleucocitoza

Plastronul apendicular

tratament
medical - leucocitoza, temperatura, termografie

evolutie
zolutie
nefavorabila: abces local, la distanta, fistulizare la tegument, in
organ cavitar, ocluzie intestinala, flegmon retroperitoneal, peritonita
in trei timpi

Abcesul apendicular
evolutie in doua stadii
Prin ramolirea portiunii centrale a plastronului
Inaugural in evolutia unei AA

tablou clinic
faza supurativa
curba termica oscilanta
frisoane, stare generala alterata
curba leucocitozei ascendenta

examen local - fluctuenta

punctie exploratorie
complicatii locale
complicatii generale

Peritonitele apendiculare

acuta generalizata demble

in doi timpi
I ul timp - apendicita acuta
al II -lea timp perforatia apendicelui

in trei timpi

I-ul timp apendicita acuta

al II -lea timp abcesul sau plastronul apendicular
al III-lea timp peritonita

Diagnosticul diferential
al apendicitei acute
depinde de trei factori majori

pozitia anatomica a apendicelui

stadiul procesului evolutiv
varsta si sexul pacientului

afectiuni digestive

limfadenita acuta mezenterica

gastro-enterita acuta
inflamatia diverticulului Meckel
Boala Crohn
neplasmul de cec/ascendent
Colecistita acuta
Ulcer duodenal perforat
diverticulita
ocluzia intestinala

Diagnosticul diferential
al apendicitei acute
afectiuni ginecologice

boala inflamatorie pelvina (anexita, metroanexita)

ruptura foliculului deGraff
sarcina ectopica
chistul de ovar torsionat

afectiuni urologice
litiaza reno-ureterala
Infectii tract urinar

alte afectiuni
respiratorii: pneumonii, pleurezii, viroze

Tratamentul apendicitei acute necomplicate

apendicectomia pe cale clasica sau laparoscopica in primele 24 de
ore
Daca intraoperator nu se confirma diagnosticul se va face o
explorare intraoperatorie ce vizeaza alte diagnostice.
Apendicele rezecat va fi trimis la examen anatomo-patologic

Tratamentul apendicitei acute prin laparoscopie

Dei aprut de mai muli ani, acest tip de tratament nu s-a impus
n practica curent.
S-au selectat totui unele indicaii i anume:
- pacieni, n special femei, cu obezitate la care intervenia clasic
ar necesita o incizie larg cu riscul contaminrii peretelui
abdominal;
- femei la care diagnosticul este incert, tabloul clinic putnd fi
generat i de o suferin n sfera genital;
- n fine, pacieni (n special femei) care solicit n mod expres
acest tip de intervenie din motive estetice.

Tratamentul formelor complicate

ale apendicitei acute
Tratamentul apendicitei acute cu peritonit difuz
Pregtirea preoperatorie este comun, tratamentul general
cu antibiotice i de reechilibrare hidro-ionic va fi atent
condus, urmrindu-se corectarea deficitelor.
Incizia va fi una larg, median supra i subombilical care
s permit o toalet complet i minuioas a cavitii
peritoneale care va fi splat abundent cu ser fiziologic.
Apendicele este ndeprtat.
Operaia se termin cu drenajul cavitii peritoneale.
Este obligatorie recoltarea de puroi din peritoneu pentru
examen bacteriologic.

Tratamentul formelor complicate

ale apendicitei acute
Tratamentul apendicitei acute perforate cu peritonit localizat

Se face la prezentare, dup o scurt pregtire, care

nu trebuie s dureze mai mult de 3-4 ore i care
este identic cu cea descris mai sus .
Incizia va fi de obicei cea descris de Mac Burney,
mrit n funcie de necesiti.
Dup izolarea i ablaia apendicelui este necesar
lavajul peritoneal cu ser fiziologic cald i drenajul
fundului de sac Douglas cu un tub de politen.
Este important s ne convingem c peritonita este
localizat numai n fosa iliac dreapt i s evitm,
pe ct este posibil contaminarea peretelui
abdominal la nivelul inciziei.
Tratamentul cu antibiotice va fi meninut pentru
urmtoarele 4-5 zile.

Tratamentul formelor complicate

ale apendicitei acute
Tratamentul apendicitei acute cu abces periapendicular

Abcesul apendicular se dreneaz de obicei fr a

se realiza i apendicectomia, prin puncie ghidat
ecografic sau pe cale chirurgical. Cavitatea
abcesului se evacueaz i se dreneaz.
Apendicectomia se va realiza ulterior dup 2-3
luni.
Atunci cnd abcesele sunt localizate pelvin ele pot
fi abordate transrectal, realizndu-se pe cale transano-rectal o rectotomie de drenaj.

Tratamentul plstronului apendicular

Datorita inflamatiei locale intense ce face visceroliza dificila si riscanta
este contraindicata cura chirurgicala radicala imediata.
Tratamentul este conservator i const din antibioterapie,
antiinflamatorii, diet i pung cu ghea aplicat pe peretele
abdominal n fosa iliac dreapt. n mod obinuit evoluia este spre
rezoluie, anunat de diminuarea durerilor, scderea febrei i
leucocitozei i reluarea tranzitului. La palpare dimensiunile
pseudotumorii scad de la o zi la alta. Tratamentul se menine 7-10 zile .
Apendicectomia se va practica la rece dupa 2-3 luni de la episodul
acut.
Exist ns i posibilitatea evoluiei spre abcedare, anunat de febr
oscilant, persistena i localizarea durerii, frisoane, creterea
leucocitozei i uneori apariia fluctuenei la palparea unei zone a
plastronului. Tratamentul impune drenajul chirurgical apendicectomia
practicandu-se dupa racirea focarului septic.
Dac nu este recunoscut i drenat la timp abcesul se poate rupe n
cavitatea peritoneal genernd o peritonit difuz numit i peritonit
n 3 timpi (apendicita acut plastron rupere n marea cavitate).
Tratamentul peritonitei difuze apendiculare a fost deja descris.

Apendicita cronica
Leziuni micro si macroscopice rezultate in urma unui proces inflamator
acut care a evoluat catre rezolutie
Ramane un diagnostic de excludere in cadrul abdomenului cronic
dureros
Inainte de a indica apendicectomia, in aceste situatii se impune o
explorare paraclinica amanuntita (echografie, colonoscopie, CT)
Se vor exclude astfel alte cauze digestive (cancere, boala Crohn) sau
extradigestive (litiaza renala, neoplasm ovarian) de durere abdominala
diagnostic - retrospectiv
Decizia operatorie trebuie luat cu pruden, dup eliminarea altei
patologii digestive sau regionale i n urma cntririi judicioase a
riscurilor versus beneficiului interveniei .

Patologia tumorala apendiculara

Tumorile apendiculare extrem de rare
In general sunt descoperite intraoperator
in cursul unor interventii pentru apendicita
acuta
Un apendice cu aspect tumoral impune un
examen macroscopic al piesei (aspect
solid, chistic, mucoid) si obligatoriu un
examen histopatologic extemporaneu care
va dicta atitudinea operatorie

Patologia tumorala apendiculara

Tumori benigne

Pseudotumori inflamatorii
Endometrioza apendiculara

Tumori benigne cu risc

degenerativ

Carcinoidul apendicular
Tumora viloasa apendiculara
Mucocelul benign

Tumori maligne

Mucocelul malign
Adenocarcinoame
Sarcoame

Tumori benigne
apendiculare
Pseudotumorile inflamatorii
- datorate unei reactii inflamatorii hipertrofice a
apendicelui,cecului si ileonului terminal
- impune diagnostic diferential cu neoplasmul de cec, mai ales la
varstnici

Endometrioza apendiculara
- asociata localizarii ileale
- clinic evolueaza cu episoade subocluzive evidente in timpul
menstruatiei

Tumori apendiculare benigne cu

risc degenerativ
Carcinoidul apendicular
- cea mai frecventa tumora apendiculara
- cea mai comuna localizare a tumorilor carcinoide
- clinic se poate manifesta
- ca o apendicita acuta datorata obstructiei lumenului apendicular
- ca un sindrom carcinoid generat de secretia de serotonina: crize congestive,
hipotensiune. Sindromul carcinoid apare in cazul metastazarii hepatice sau in
nodulii limfatici regionali

Tumora viloasa apendiculara

- leziune rara, similara histologic cu localizarile din sigmoid si rect
- diagnosticul se pune retrospectiv
- daca exam. histopatologic arata invazia corionului, se impune hemicolectomia
dreapta ulterioara

Mucocelul benign
- pe locul doi ca frecventa dupa carcinoid, transformand apendicele intr-o tumora
chistica
- riscul evolutiv este de rupere in cavitatea peritoneala, generand boala
gelatinoasa a peritoneului

Tumori apendiculare maligne

Mucocelul malign
- aspect macroscopic identic cu cel benign
- prezinta in interior vegetatii papilifere, iar la examenul microscopic se evidentiaza
celule mucipare
- tumora nu metastazeaza
- malignitatea este data de posibilitatea grefarii pe serasa peritoneala realizand
pseudomixomul peritoneal
- aceasta conduce in timp la casexie cu aspect neoplazic
- dpdv terapeutic in cazul integritatii membranei apendiculare este suficienta
apendicectomia, iar in cazul rupturii chistului lavaj si aspiratie peritoneala

Adenocarcinoame
- asemanatoare ca evolutie si tratament cu tumorile de la nivelul colonului

Sarcoame
- tumori foarte rare cu evolutie grava datorita diseminarii rapide pa cale venoasa

Subiecte
Morfopatologie
Diagnostic clinic
Diagnostic paraclinic
Forme particulare de apendicit acut
Dignostic diferenial
Evoluie i complicaii
Tratament
Apendicita cronic
Tumori benigne apendiculare
Tumori apendiculare benigne cu risc degenerativ
Tumori apendiculare maligne