La sfrsitul perioadei mele de pregatire universitara cu ocazia sustinerii lucrarii de licenta,

aduc cele mai calde multumiri Conducerii Facultatii de Medicina si Farmacie din cadrul
Univeritatii din Oradea pentru efortul depus n asigurarea tuturor conditiilor de studiu si
pregatire pentru toti studentii medicinisti, fara deosebire.
Eu, n calitate de student strain, voi pastra frumoase amintiri despre orasul Oradea si
Romnia, tara n care am nvatat n cei 6 ani de faculatate.
Nu as fi putut sa-mi definitivez pregatirea mea profesionala, daca nu as fi simtit alaturi
familia mea, care m-a sustinut material si moral si careia i sunt vesnic recunoscator.
Multumesc Doamnei Conf. Univ. Dr. Sonia Draghici pentru sprijinul acordat n
documentarea facuta privind studiul hepatitelor acute, coordonarea si definitivarea lucrarii
mele de licenta si pentru toata perioada n care m-a facut sa nteleg si sa apreciez studiul
bolilor infectioase.
Capitolul 1
1.2. Definitie
Hepatitele acute virale (HAV) sunt boli infectioase foarte contagioase, produse de
virusurile hepatitice, care afecteaza n principal ficatul, n contextul unei mbolnaviri
generale a organismului.
Manifestarile clinice variaza de la infectii asimptomatice si inaparente pna la infectii
acute fulminante si fatale, comune tuturor tipurilor de HAV, pe de o parte, si de la infectii
subclinice persistente pna la boli hepatice progresive cronice, cu ciroza si chiar carcinom
hepatocelular, omune tipurilor de HAV transmise prin snge (exemplu: HBV).
Hepatita acuta virala B (HBV) este o boala infectioasa determinata de virusul hepatitic B ,
care este un AND virus, din familia Hepadnaviridae.
Istoric Hepatita virala B a fost denumita initial hepatita serica prin ser omolog,
primele cazuri ale unor epidemii de "icter prin inoculare" fiind semnalate n 1885 la Bremen
(Germania), ca urmare a unei vaccinari antivariolice cu limfa vaccinala umana.
Prima descriere a unui icter a fost facuta nsa n anul 751 de catre arhiepiscopul de
Meinz. Au mai fost mentionate epidemiile de icter n secolul al XVIII-lea si nceputul
secolului al XIX-lea.
La nceputul si mijlocul secolului XX hepatita serica a fost regasita din nou,
favorizata de folosirea acelor si seringilor infectate (de exemplu: n clinicile diabetice si de
boli sexuale).
Hepatita serica nu a fost bine diferentiata de hepatita infectioasa ("epidemica")
(hepatita A) pna n anii 1940-1950, cnd, prin experimente efectuate pe voluntary, s-au
demonstrate diferentierile, mai ales antigenice, care exista ntre cele 2 tipuri. 434q1617e
Identificarea stiintifica exacta a hepatitei B s-a facut n 1943, ca urmare a unei mari
epidemii de icter aparuta n armata engleza si americana din Africa si ulterior Coreea (19411943), cu ocazia vaccinarii antiamarilice - care avea ca excipient ser uman, recoltat de la
persoane aparent sanatoase (purtatoare asimptomatice de virus). Ca urmare, hepatita aparuta
a fost denumita "hepatita serica" sau "de seringa".
Mac Callum a propus n 1947 denumirile de virus A pentru agentul hepatitei
epidemice si virus B pentru agentul hepatitei serice - denumiri acceptate pe plan mondial.
Cea mai importanta experienta prin care s-a nteles mai bine etiologia hepatitei serice si
epidemiologia ei, a fost facuta n 1965 de catre Blumberg si colaboratorii sai, care
ntmplator au descoperit un antigen n serul omenesc, n timp ce studiau polimorfismul

proteic al serului. Prima data antigenul a fost descoperit la un laborator aborigen australian si
de aceea l-au denumit antigenul "Australia".
Dupa ctiva ani de cercetari au asociat acest antigen cu hepatita acuta B, iar
descoperirea ca este un antigen viral a condus la concluzia ca HBV este raspndita global si
rata infectiei n Asia, Africa si Oceania este foarte mare. A devenit clar faptul ca particulele
AgHBS din ser nu sunt virioni - virionii sau particulele Dane fiind recunoscute ca avnd o
structura mult mai complexa dect particulele initiale AgHBS .
Istoria naturala a hepatitei virale B a nceput sa fie cunoscuta mai bine numai dupa
1970, dupa descoperirea si a celorlalti markeri specifici.. ntre 1971-1974 s-a reusit
experimental transmiterea HBV la cimpanzei.n 1975 s-a descoperit efectul preventiv al
gamma-globulinelor specifice anti-HBS asupra hepatitei virale B.
n 1982 a aparut primul vaccin anti-HBV preparat din forme pure de AgHBS, obtinut
din plasma purtatorilor sanatosi de AgHBS . n anul 1987 vaccinul anti-HBV cu
AgHBS plasmatic a fost nlocuit cu vaccinurile recombinate, obtinute prin inginerie genetica.
1.3. Epidemiologie
Hepatita virala B este prototipul modului de transmitere parenterala a HAV.
1.4.Sursa de infectie
Rezervorul de virus este reprezentat de om, si anume bolvavii din toate categoriile de
evolutie a infectiei:
purtatorii aparent sanatosi de AgHBS ;
bolnavii de hepatita virala acuta B, clinic manifestata sau infraclinica;
bolnavii cu forme cronice de hepatita B (purtatori de AgHBS n proportii variabile);
bolvavii cu ciroza posthepatitica B sau cu adenocarcinom hepatic;
discutabil - bolnavii cu forme extrahepatice, cu manifestari de tip complexe imune.
Principalul rezervor de hepatita B este constituit de cei peste 200 de milioane de purtatori
de AgHBS din lume. AgHBS seric este rar la populatiile normale din Statele Unite si Europa
de Vest (0,1-0,5%); totusi prevalenta din Orientul ndepartat si unele tari tropicale este de
pna la 5-20% ca si la indivizii cu sindrom Down, lepra lepromatoasa, leucemie, boala
Hodgkin, poliarterita nodoasa, pacientii cu boala renala cronica hemodializati si la
dependentii de droguri intravenoase.
1.5.Contagiozitatea
Nu toti purtatorii de AgHBs sunt la fel de contagiosi. Infectiozitatea este maxima la
persoanele care prezinta n snge particule Dane, AgHBe si ADNpolimeraza (bolnavii cu
hepatita cronica agresiva sau cu cei cu hepatita cronica tratati cu imunopresive).
Contagiozitatea acestora dureaza indefinit, virusul putnd fi transmis prin snge si
anumite derivate de snge (cu exceptia albuminei umane si a gama globulinelor i.m.). De
asemenea, AgHBs a fost identificat n aproape toate fluidele corporale ale persoanelor
infectate - lichid seminal, saliva, lacrimi, lapte, lichid cefalorahidian, ascita, lichid sinovial,
suc gastric, lichid pleural si urina. Unele dintre aceste fluide corporale - cele mai importante
fiind lichidul seminal si saliva - s-au dovedit a fi infectante, chiar daca mai putin decat serul,
atunci cand au fost administrate la animalele experimentale.
HBV se transmite si prin: instrumentar intepator-taietor, medical si nemedical,
contaminat cu snge si incorect sterilizat; transplant de organe; pe cale digestiva (cazuri de
2

convietuire prelungita n conditii de promiscuitate si n crese de copii); transmitere sexuala si

perinatala.
Infectivitatea este corelata cu doza infectanta - viremia putnd varia la un purtator
cronic de la 10 virioni - milioane de virioni/ml de plasma (exceptie cei ce prezinta n ser si
AgHBs, ADN-polimeraza circulanta, ADN- VHB).
1.6.Caile si modul de transmitere
Transmiterea parenterala - este calea de transmitere orizontala cea mai importanta a
hepatitei B, cuprinzand variate modalitati, dar care toate sunt in legatura cu infectarea sau
inocularea incidentala de snge (sau derivate), chiar n cantitati infinit de mici.
Astfel: folosirea seringilor sau instrumentarului medical insuficient sau incorect
sterilizat (cunoscut fiind ca virusul este foarte rezistent la dezinfectantele uzuale si alcool,
fiind distrus numai prin fierbere peste 60 de minute, autoclavare, tratare cu formol,
clorhexidina sau glutaraldehida); vaccinarea in colectivitati (cand intr-o seringa se introduc
mai multe doze de administrat la mai multi pacienti si se schimba doar acul); tatuajul,
acupunctura, piercing-ul, refolosirea in stomatologie a acelor spirale insuficient sterilizate,
vaccinarea cu dermojet (tara sterilizarea capului de contact), folosirea in comun a lamelor de
ras, brice de ras, truse de manichiura, diverse punctii sau interventii chirurgicale.
Transmiterea prin snge sau derivate de snge - alta modalitate de transmitere
parenterala a HBV - prin transfuzii de snge sau derivate de snge: masa eritrocitara,
leucocitara, trombocitara, plasma,,crioconcentrate, trombina, factor antihemofilic etc.
Hemofilicii si hemodializatii - reprezinta grupe de risc posttransfuzionale.
Transmiterea sexuala - este o alta modalitate de transmitere orizontala a HBV, posibila
datorita prezentei virusului in lichidul seminal, secretii vaginale si saliva.
Grupuri cu rata mare de infectie HBV includ sotiile indivizilor cu infectie acuta si
indivizii ce traiesc in promiscuitate din punct de vedere sexual (in special barbatii
homosexuali, indivizii cu parteneri sexuali multipli). Posibilitatea de contactare a unei
infectii HBV creste in prezenta infectiei HIV sau a altor infectii venerice.
Transmiterea intrafamiliala non-sexuala sau n colectivitatile de copii - s-a evidentiat
prin existenta in anumite familii a mai multor cazuri de hepatita B: 3-5 cazuri de infectie cu
HBV in aceeasi familie (purtatori asimptomatici, hepatite cronice, ciroze) - de exemplu:
familiile de tigani infectati cu HBV, cu deprinderi igienice precare sau familii cu copii mici
sau copii institutionalizati (infectia se transmite prin intermediul excoriatiilor tegumentare
contaminate cu secretii ce contin VHB).
Transmiterea verticala - de la mama la fat - are loc in special la copiii nascuti din
mame purtatoare de AgHBs sau mame cu hepatita acuta B, in timpul trimestrului trei de
sarcina sau la Inceputul perioadei postpartum si in timpul travaliului, in momentul trecerii
prin barierele obstetricale, prin sngele matem infectat, secretii, colostru sau lapte matem.
Transmiterea perinatala nu este frecventa n America de Nord si Europa de Vest, dar
are loc cu o frecventa crescuta n Orientul Indepartat si tarile in curs de dezvoltare (aici fiind
si cea mai importanta cale de perpetuare a infectiei cu HBV).
Desi modalitatea precisa de transmitere perinatala nu este cunoscuta si cu toate ca
aproximativ 10 % din infectii pot fi dobandite n utero, dovezile epidemiologice sugereaza
ca majoritatea infectiilor sunt transmise aproximativ n momentul nasterii si nu sunt n relatie
cu hranirea la san.
Probabilitatea transmiterii perinatale a HBV se coreleaza cu prezenta AgHBe: 9o%
dintre mamele AgHBe - pozitive si numai 10-15 % dintre cele cu Ac-antiHBe detectati
transmit infectia HBV copiilor lor.

Majoritatea cazurilor de infectie acuta la nou-nascuti sunt asimptomatice clinic, iar

copiii vor deveni foarte probabil purtatori de AgHBs.
La mamele purtatoare HBV se recomanda operatie cezariana, iar la nou-nascuti se
administreaza vaccin si Ig specifice HBV .
Transmiterea prin artropode hematofage - constituie o eventualitate posibila, pentru
care pledeaza detectarea de AgHBs n diferite probe de tantari, colectati din tari din Africa
(Kenya, Uganda), America Centrala, sau la tantari hraniti cu snge de la bolnavi
de hepatita B.
Transmiterea prin transplant de organe - caz n care fie grefonul infecteaza organismul
primitor, fie invers, n transplantul hepatic - organismul purtator extrahepatic de
virus va infecta noul ficat transplantat.
Transmiterea pe cale digestiva - prin ingestia orala - s-a dovedit a fi o cale potentiala
de expunere, dar una cu o eficacitate destul de redusa, existand dovezi numeroase care
sugereaza ca fecalele nu sunt infectante.
1.7.Receptivitatea
Pentru HBV este generala, dar exista grupe de risc care includ: hemodializatii,
hemofilicii, homosexualii, toxicomanii intravenos, personalul medical si paramedicallucratorii din domeniul asistentei sanitare expusi la contactul cu snge, personalul si cei care
lucreaza n institutiile destinate retardatilor mintal, prizonierilor - nou-nascutii mamelor
infectate HBV, copiii din zonele endemice, copiii institutionalizati si membrii de familie ai
pacientilor infectati cronic.
1.8.Curba morbiditatii
Este aproape liniara, cu un aspect uniform, cu un debit lunar aproape constant (rate
similare de imbolnavire pe tot parcursul anului). Prevalenta n lume a infectiei cu VHB este
diferita, existand cel putn trei zone distincte:
Zone cu endemie mica - cuprind America de Nord si Europa de Vest hepatita B fiind
n primul rand o boala a adolescentei si a perioadei de adult tanar, perioada n care sunt
frecvente contactele sexuale precum si expunerile percutante recreationale si ocupationale.
Zonele cu endemie medie - Europa Centrala si de Est, Orientul Mijlociu, America de
Sud - infectia se realizeaza la adolescenta si varsta adulta, pe cai orizontale, dar este
importanta si infectia la copii, inclusiv pe cale verticala.
Zone cu endemie crescuta - Orientul Indepartat si Africa - unde hepatita B este o
boala a nou-nascutilor si copiilor mici, perpetuata printr-un ciclu de raspandire de la mama la
nou-nascut.
1. 9. ETIOLOGIE
Virusul hepatitei B (HBV) este un virus ADN care face parte din familia
Hepadnaviridae (virusuri ADN hepatotrope), din care mai fac parte si alte virusuri cu
caractere similare (morfologie si hepatotropism) - virusuri animale care infecteaza anumite
specii de pui de cocosi de munte, veverite, rate de Pekin etc.
VHB este clasificat ca hepadnavirus tip l si prezinta o structura genomica remarcabil
de compacta; n ciuda faptului ca este o particula de dimensiuni mici, circulara, cu 3200 de
perechi de baze, ADN-ul HBV codeaza patru seturi de produse virale si are o structura
complexa, multiparticulata.

Fig. nr. 1.1. Schema reprezentnd structura HBV

Prin microscopie electronica pot fi puse n evidenta trei forme particulare de VHB:
Forme sferice mici - particule de 22 nm.de 5o-25 nm
Forme filamentoase, tubulare lungi .
Particule sferice mari, de 42 nm, dublu ncapsulate, ce reprezinta virionul intact de
HBV("particula DANE").Acestea nu se pot deosebi din punct de vedere antigenic de
suprafata exterioara sau de proteina anvelopei HBV si se crede ca reprezinta proteine
virale de invelis n exces.
Particula Dane (virionul intreg) se gaseste ca atare extracelular si este format din:
anvelopa - un invelis periferic cu structura glicoproteica, ce se
identifica cu antigenul de suprafata HBs;
nucleocapsida - miezul sferic (2l-22 nm) format din:
capsida propriu-zisa( 18o capsomere) - la nivelul careia se
evidentiaza antigenul central "core" - AgHBc - prin clivare enzimatica
intracelulara,din acesta desprinzandu-se antigenul HBe si proteina X
(sau AgHBx);
mai multe enzime: protein-fosfokinaza si ADN-polimeraza (are aceeasi
semnificatie cu AgHBe - martor al replicarii sustinute virale);

Figura 2. Sectiune schematica prin HBV

ADN-ul circular,: gena S, C partial dublu catenar - dispus n doua lanturi inegale:
lantul lung L - constituit din 32oo nucleotide dispuse n patru gene distincte, P si X - care
5

poseda intreaga capacitate de codare genetica; lantul scurt S - care are o lungime variabiHi
(17oo-28oo nucleotide) si pare a se continua cu ADN-polimeraza.
n celule penetreaza doar nucleopsida, procesul fiind conditionat de aderarea virusului
la membrana celulei prin intermediul unor situsuri ce exista la nivelul proteinelor pre-S1
(situsuri nespecifice) si proteinelor pre-S2 (cu situsuri specifice pentru hepatocite). Anvelopa
ramane extracelular si se evidentiaza n circulatia libera
n snge, limfa, saliva, lapte matern, lichid spermatic, secretia vaginala, lacrimi (ca
AgHBs).
AgHBs (proteina anvelopei) este exprimat la suprafata exterioara a virionului si pe
structurile tubulare si sferice mai mici si este denumit antigen de suprafata al hepatitei B,
fiind primul marker viral detectabil n ser.AgHBs este produsul genei S din VHB.n snge
concentratia de AgHBs si de particule virale poate atinge 10 trilioane de particule per
mililitru.
AgHBs este alcatuit n principal din doua polipeptide majore, cu greutatea moleculara
de 24.ooo si din corespondentul ei glicozilat cu greutatea moleculara de 28.ooo. Au fost
identificati si un numar de diferiti subdeterminanfi AgHBs - si anume un antigen comun cu
reactivitate de grup a - prezent la toate izolatele de AgHBs si n plus, AgHBs poate contine
unul dintre antigenele specifice de subtip - d sau y, w sau r - precum si altele recent
caracterizate.
Variantele combinative ale acestora nu au nici o repercusiune asupra infectivitatii,
virulentei, persistentei sau imunogenitatii infectiei cu HBV, evolutia clinica si prognosticul
bolii fiind independente de subtip.
n tara noastra subtipul circulant dominant este ayw2, n timp ce n SUA si Europa
Occidentala este ayw l.
Gena S - portiunea ascendenta cuprinde genele pre-S (pre-Sl si pre-S2) care codeaza
produsele genelor pre-S, inclusiv receptorii de pe suprafata VHB de la nivelul albuminei
umane serice polimerizate si pentru receptorii hepatocitari. n functie de locul unde este
initiata traducerea, se sintetizeaza trei produse potentiale ale genei AgHBs. Proteina produsa
de gena S este AgHBs - proteina majora; produsul regiunilor S plus regiunea pre-S2 este
proteina medie, iar produsul zonelor pre-Sl plus pre-S2 plus S este proteina mare.
Virionii completi de 42 nm, comparativ cu particulele mici sferice si tubulare, sunt
imbogatiti cu proteine mari.
Gena C - codeaza proteinele nucleocapsidei.
Antigenul exprimat pe suprafata miezului nucleocapsidic este denumit antigenul de
miez (core) al hepatitei B - AgHBc, iar anticorpul corespunzator este antiHBc.
Un al treilea antigen VHB este antigenul e al hepatitei B - AgHBe - care este o
proteina nucleocapsidica solubila, nonparticulata, distincta imunologic de AgHBc intact, dar
produsa de catre aceeasi gena C.
Gena C are doi codoni de initiere si anume: o regiune pre-C (precore) si o regiune C
(core). Traducerea este initiata la regiunea precore, proteina produsa este AgHBe, care are o
peptida semnal, care o ataseaza de reticulul endoplasmic neted si conduce la secretia sa n
circulatie. AgHBe este un marker serologic de infectie HBV detectabil cu usurinta si aparitia
sa n ser coincide cu o replicare masiva virala si reflecta prezenta de virioni intacti, ADNpolimeraza si ADN-HBV n circulatie.
Serul AgHBs-pozitiv care este si AgHBe-pozitiv prezinta o infectivitate mult mai
crescuta decat serul AgHBe-negativ sau serul anti-HBe-pozitiv.
Daca traducerea este initiata n regiunea core, proteina produsa este AgHBc, care nu
se secreta (nu are nici o peptida semnal), dar se asambleaza n particule nucleocapsidice care
se vor atasa de ARN, pe care ll incorporeaza si n fmal vor contine ADN-HBV. Tot n miezul
6

nucleocapsidic este compactata si ADN-polimeraza, care intervine n replicarea si repararea

ADN-HBV (n vitro poate repara "intervalele lipsa" monocatenare ale ADN-HBV,
rerncandu-l dublu catenar).
AgHBc ramane n hepatocite, de unde este exportat numai dupa ncapsidarea cu un
invelis de AgHBs, n ser necirculand particule core neimpachetate. Prin urmare AgHBc
nu este detectabil (cu metode de rutina) n serul pacientilor infectati, deoarece este sechestrat
n invelisul AgHBs; se pot detecta insa cu usurinta anticorpii anti-HBc (chiar din primele l-2
saptamani dupa aparitia AgHBs).
Detectarea anticorpilor anti-HBc din clasa IgM denota o hepatita acuta B actuala sau
recenta (IgM predomina n primele 6 luni), iar detectarea de IgG anti-HBc se evidentiaza la
pacientii vindecati, cu hepatita B n trecutul indepartat sau la pacienti cu infectie cronica
HBV (IgG predominand dupa 6 luni).Anticorpii anti-HBc, la fel ca si cei anti-HBs, persista
nedefinit in cursul vietii..
Gena P - codeaza ADN-polimeraza, care are activitati atat de ADN-polimeraza ADNdependenta, cat si de revers-transcriptaza ARN-dependenta.
Gena X - cedeaza o proteina mica care poate transactiva transcriptia genelor virale si a
genelor celulare - AgHBx.
Activitatea de transactivare poate creste replicarea HBV (la pacientii cu hepatita
cronica activa severa si carcinom hepatocelular s-au detectat AgHBx - Ac-antiHBx) si de
asemenea creste si replicarea altor virusuri, de exemplu: HIV.
Procesele transactivate datorita genei X includ gena y-ITF uman si
genele complexului major de histocompatibilitate tip l, aceste efecte ducand la cresterea
susceptibilitatii hepatocitelor infectate cu HBV la actiunea limfocitelor T - citolitice.
Replicarea HBV are loc predominant la nivelul ficatului, dar este prezenta si n splina,
maduva osoasa, rinichi, ganglioni limfatici etc.
Pe parcursul replicarii virale pot apare virusuri mutante care pot sa inlocuiasca virusul initial
sau se pot transmite la alte persoane. De exemplu s-au descris variante ale care nu contin
proteine nucleocapsidice, proteine de invelis sau ambele.
Mutatiile HBV cele mai importante sunt:
Mutatii la nivelul genei pre-C - care due la aparitia de HBV mutant cu AgHBe
absent. Pacientii au un profil clinico-serologic neobisnuit si anume prezinta
hepatita cronica B severa cu ADN-HBV detectabil, insa cu Ac anti-HBe n loc de
Ag-HBe.
Aceste virusuri mutante, care nu pot secreta AgHBe determina forme de hepatita severa, care
progreseaza rapid catre ciroza si care nu raspund cu usurinta tratamentului antiviral, putnd
induce n caz de transplant hepatic, rejetul de ficat.
Mutatii la nivelul genei C - care due la aparitia de mutante lipsite de AgHBc , care
vor induce forme de boala mai severa (nu se formeaza nici Ac anti-HBc).
Mutatii la nivelul genelor pre-S1 pre-S2 si S- cu aparitia mutantelor HBV lipsite
de AgHBs (mutante "de scapare"). Aceste forme nu induc anticorpi protectori
anti-HBs si nu vor duce la vindecare.
1.10. PATOGENIE
HBV nu prezinta, n conditii obisnuite, un efect direct citopatic pe hepatocite (ca de
altfel nici unul dintre virusurile hepatitice).
Manifestarile clinice si prognosticul lezarii hepatice acute sunt determinate de
raspunsul imunologic al gazdei. Astfel interactiunea HBV - organismul uman (gazda) are n
final ca rezultat fie eliminarea HBV cu vindecarea gazdei, fie persistenta virusului si
afectarea grava a ficatului.
7

Din punct de vedere patogenetic infectia cu VHB se caracterizeaza prin mai multe etape:
l. dupa contactul infectant virusul are o prima statie de multiplicare extrahepatica n cazul HBV necunoscandu-se cu exactitate locul multiplicarii initiale; n cazul
asocierii cu virusul HDV multiplicarea este de la inceput intrahepatica.
2. viremia - care se desfasoara n perioada de incubatie (n plina stare de sanatate
aparenta).
3. consecintele majore ale viremiei sunt:
insamantarea hepatica - cu multiplicarea ulterioara a virusului n hepatocite;
declansarea reactiei de aparare a sistemului imun celular - macrofage,limfocite T si B si umoral - cu formare de anticorpi specifici impotriva Ag virale circulante si intracelulare.
Multiplicarea n hepatocite a HBV nu conduce direct la leziuni distructive celulare, cu
exceptia suprainfectiei cu HDV care poate avea citopatogenitate directa, n anumite conditii.
Hepatocitele multiplicatoare vor expune submembranar o parte dintre antigenele
virale specifice, impreuna cu propriile antigene de histocompatibilitate de tip l. Acestea
devin "tinta" reactiilor de aparare celulara si umorala si vor suferi o agresiune indirecta,
secundara din partea acestora ( citotoxica prin celulele NK, limfocitele T citotoxice mediate
prin complexe imune si limfocitele T8 supresoare) si inflamatoare (determinata de
participarea macrofagelor si a celulelor limfoplasmocitare care infiltreaza spatiile
perilobulare si periportale n cazurile de infectie persistenta - cronica).
Sindromul imunologic ce apare odata cu declansarea reactiei de aparare la infectie
coincide cu debutul clinic al bolii, fiind incriminat n producerea suferintelor celulare.
n continuare evolutia poate fi:
autolimitanta - catre declin, vindecare si instalarea unei imunitati specifice durabile
(reactiile de aparare reusesc sa opreasca multiplicarea virala, cu repararea leziunilor
hepatocitelor);
severa - catre marea insuficienta hepatica letala;
infectie persistenta - cu diferite forme clinice, de la purtator asimptomatic pana la
bolnav cronic de hepatita B sau hepatom primar;
afectare extrahepatica - datorata complexelor imune circulante care se depun n
diverse localizari extrahepatice (endoteliale, glomerulare, pericapsulare etc.) si duc
la aparitia de manifestari clinice de sine statatoare: crioglobulinemii, periarterita
nodoasa, glomerulonefrita membrano-proliferativa, porfiria cutanata tardiva,
tiroidita autoimuna, trombopenii autoimune, lichen plan etc.
Existenta de purtatori asimptomatici de HBV cu histologie si functie hepatica normale
sugereaza ca virusul nu are efect citopatic n mod direct.
n sprijinul rolului raspunsului imunocelular n patogeneza leziunilor hepatice asociate
cu hepatita B se citeaza faptul ca celulele limfoide sunt juxtapuse cu hepatocitele necrotice
n ficatul pacientilor cu leziuni hepatice, precum si faptul ca pacientii cu defecte ale
raspunsului imunocelular raman mult mai probabil infectati cronic n loc de a elimina
virusul.
Faptul ca infectiile concomitente HBV si HDV sunt asociate cu leziuni hepatice mai
severe decat infectia HBV luata separat si faptul ca celulele transfectate n vitro cu gena
pentru antigenul delta (HDV) exprima antigenul (HDV) si apoi devin necrotice n absenta
oricaror influente imunologice, sugereaza un efect viral asupra patogenicitatii.
De asemenea, mutantii genetici precoce ai HBV au fost asociati cu prognosticuri mai
severe ale infectiei HBV (hepatite cronice severe si fulminante) sugerand ca n anumite
conditii patogenicitatea relativa este o proprietate a virusului si nu a gazdei.

n concluzie, mecanismul lezarii hepatice n infectia HBV ramane nca insuficient

elucidat, aflandu-se nca n studiu importanta relativa a factorilor virali si a celor care tin de
gazda n patogeneza si prognosticul HBV.
Evolutia este determinata de:
Tipul de virus hepatitic;
Capacitatea individuala de reactie imuna;
Factorii de teren;
Interferarea cu alti factori (coinfectii, suprainfectii).
l. Tipul de virus hepatitic.
n infectia cu HBV evolutia autolimitanta este prezenta la aproximativ 75% din cazuri.
Primul marker viral care apare n circulatie este AgHBs -la 2-3 saptamani de la infectie.
Este urmat la scurt timp de AgHBe - care sugereaza o faza de multiplicare viraHi
extrahepatica - iar la 3-5 saptamani dupa aceea apar primii anticorpi IgM antiHBc, odata cu
debutul clinic al bolii.
Elementul determinant al stoparii replicarii virale nu este bine cunoscut, stiindu-se ca
scaderea AgHBs si AgHBe, dar mai ales aparitia anticorpilor protectori anti-HBs survin mai
tarziu (n convalescenta).
n 25% din cazuri evolutia nu este autolimitanta - nu se inregistreaza debarasarea de
AgHBs odata cu declinul bolii. 10 % se vor debarasa de AgHBs n urmatoarele luni, iar
restul pastreaza o infectie persistenta.
2. Capacitatea individuala de reactie imuna
Persoanele care sufera de boli debilizante cronice, diabet zaharat, arsuri severe nu fac forme severe de boala (sindrom de citoliza moderat, evolutie buna) explicabil prin deficitul de interferon la acesti bolnavi, care este responsabil de
amorsarea reactiei citotoxice a sistemului imun.
Copiii si tinerii cu reactie imuna hiperergica dezvolta forme fulminante, cu
insuficienta hepatica si evolutie rapid letala.
Copiii cu infectie perinatala transmisa vertical dezvolta infectii
latente ce evolueaza spre forme cronice.
Persoanele tratate cu imunosupresoare dezvoltia forme de boala cu sindrom
moderat de citoliza, dar cu risc mare de hepatita persistenta sau hepatita cronica
evolutiva.
3. Factorii de teren (neimunologici)
Permit persistenta si evolutia cronica a infectiei catre ciroza si hepatom, de exemplu:
malnutritia, bolile consumptive, alcoolismul etc.
4. Interferente diverse
De exemplu dublele infectii virale (cu HIV, cu HDV, cu virusul citomegalic) care
dezvolta forme fulminante cu evolutie rapida letala; hepatitele medicamentoase cu
Rifampicina + HIN, cu Halotan etc.
1.11.Fiziopatologie
Suferinta celulara se exprima pe mai multe planuri:
I. Sindromul de hepatocitoliza:
n principal suferinta celulara este metabolica si nespecifica (similara altor tipuri de
agresiune - virala, inflamatoare, autoimuna, toxica - si afecteaza sistemul energetic al
celulei).
Initial are loc epuizarea glicogenului celular iar apoi este stopata arderea glucozei
pana la stadiile finale de CO2 si H2O (sursa principala de energie, acumulata sub forma de
9

legaturi macroergice de ATP). Ca urmare, refacerea rezervelor de glicogen nu mai are loc si
se vor opri procesele metabolice mari consumatoare de energie (glicuronoconjugarea si
intretinerea permeabilitatii selective a membranei). Datorita permeabilizarii membranei are
loc intumescenta celulei - prin patrunderea intracelular a Na si apei - si se vor pierde
extracelular K, fosfati acizi si alti constituienti.
Cand suferinta metabolica va inceta, celula hepatica se poate recupera rapid si
integral.
Sindromul de hepatocitoliza se caracterizeaza tocmai prin aparltia n circulatie
a constituentilor celulari si anume:
enzime celulare cu specificitate strict hepatica: alanin-aminotransferaza(ALAT),
fosfofructoaldolaza, omitin-carbamil-transferaza (OCT)
enzime celulare nespecifice: aspartat-aminotransferaza (ASAT), LDH, izocitricDH;
altele: vitamina Bl2, Fe etc.
Dintre transaminaze - cea mai importanta semnificatie diagnostica o are ALAT (alaninaminotransferaza, denumitii si transaminaza glutamic-piruvica (GPT, deoarece prezinta
mare specificitate hepatica si poate fi detectata n laboratoarele clinice uzuale.
Importanta prezinta si coeficientul de Rittis (raportul ASAT/ALAT = l,33). Sdiderea sub
V.N. arata o lezare a hepatocitelor.
Titrul transaminazelor n snge nu este dictat de gradul de severitate al leziunii celulare,
ci de numarul hepatocitelor suferinde concomitent. n hepatitele acute acest titru dobandeste
valoare diagnostica (deoarece peste 5o % din masa celulara este lezata), ALAT prezentand
valori foarte crescute.
Sindromul de insuficienta hepatica - severitatea leziunilor hepatocitelor se evidentiaza
prin masurarea deficitului functional (deficit care duce la aparitia mai muItor sindroame).
n toate formele clinic manifeste de hepatita, prima functie care cedeaza este functia de
recuperare a urobilinogenului din sngele portal. Va avea loc trecerea lui n circulatia
generala si aparitia n urina - confirmata prin testul cu reactiv Erlich.
Pe parcursul evolutiei, a doua functie decompensata este functia biligenetica; n cadrul
hepatitei, hepatocitul suferind este incapabil de conjugarea bilirubinei indirecte si devine
permeabil pentru bilirubina conjugata (de alte celule), n final avand loc aparitia bilirubinei
conjugate si cresterea ei n snge, cu aparitia ei si n urina (urina dobandind o culoare
inchisa).
Are loc si. decolorarea scaunelor, datorita anularii presiunii intrinseci de scurgere a bilei
spre intestin (cu lipsa stercobilinogenului) si creste concomitent si titrul bilirubinei indirecte
(deoarece depaseste capacitatea de conjugare a hepatocitelor sanatoase).
II. Sindromul de colestaza:
Consta din:
Modificarile metabolismului bilirubinei:
cresterea bilirubinei conjugate n snge si urina, cu urini inchise la culoare si
scaune decolorate;
aparitia UBG-ului urinar cu colorarea urinii n portocaliu-roscat;
cresterea bilirubinei indirecte.
Modificarile metabolismului enzimelor de excretie, localizate n membrana
hepatocitara:
cresterea fosfatazei alcaline(ALP);
cresterea gamma-glutamil-transpeptidazei (GGT);
cresterea 5-nucleozidazei;
ceresterea leucin-amino-peptidazei; . ceresterea lipoproteinei X etc.
10

III. Sindromul hepatopriv

Se caracterizeaza prin:
Alterarea functiei de sinteza proteica - care se decompenseaza prima,
caracterizandu-se prin scaderea proteinelor sintetizate de ficat pentru uzul
intregului organism: albuminele, fibrinogenul, colinesteraza, protrombina,
proaccelerina, proconvertina si factorul Stuart, globina si alfaglobulina,
ceruloplasmina etc.
Alterarea metabolismului lipidelor - este scazuta functia de esterificare a
colesterolului, cu scaderea eolesterolului esterificat, insa per total exista
hipercolesterolemie si hipertrigliceridemie.
Alterarea metabolismului glucidelor hipoglicemia evidentiindu-se si la testul de
hiperglicemiei provocate (ambele fiind scazute).
Alterarea funetiei ureogenetice - se manifesta clinic doar n formele de mare
insuficienta hepatica - cu cresterea amoniemiei datorita incapacitatii de detoxifiere
a sngelui portal si prin deficitul ciclului ureogenic (Krebs).
IV. Sindromul inflamator mezenchimal:
Se caracterizeaza prin:
VSH accelerat;
Teste de disproteinemie crescute (Timol ,Cadmiu,Kunkel Zinc);
Proteina C reactiva crescuta; albumine scazute;
Gama-globuline crescute;
La imunoelectroforeza - n convalescenta - cresterea IgG. faza acuta se
evidentiaza cresterea IgM; n V.
V. Sindromul imunologic:
Evidentiaza aparitia markerilor de replicare VHB si anume:
Ac anti-HBs; . Ac anti-HBe;
.Ac anti-HBc;
Prin tehnici speciale se pot evidentia si:
ADN viral (ADN-HBV);
ADN-polimeraza.
VI. Sindromul hemoragipar:
Se caracterizeaza prin modificarea timpului Quick (timpul de protrombina)
prelungirea lui. Protrombina poate fi masurata printr-o tehnica accesibila oricarui laborator
clinic si prezinta un rol diagnostic si prognostic major.
Titrul de protrombina se masoara n secunde, din momentul adaosului de
tromboplastina pana la aparitia cheagului si se exprima procentual (fata de normal).
Timpul Quick se modifica imediat, cu 48-96 ore inaintea aparitiei semnelor de
decompensare, de aceea are o mare valoare de avertizare intr-o perioada cu eficienta
terapeutica mare.
1.12.Morfopatologie
Leziunile morfologice tipice ale tuturor formelor de hepatita acuta sunt similare si
constau n infiltrarea panlobulara cu celule mononucleare, necroza celulelor hepatice,
hiperplazia celulelor Kupffer si grade variabile de colestaza. Se evidentiaza si regenerarea
celulelor hepatice prin numeroase imagini de mitoza celulara, celule multinucleate si
formarea de "rozete" sau "pseudoacini".
Infiltratul mononuclear este constituit n principal de limfocite mici, dar ocazional sau evidentiat si plasmocite si eozinofile.
11

Leziunea celulara consta din degenerarea si necroza hepatocitelor, eliminarea de

celule, balonizarea celulelor si degenerarea acidofila a hepatocitelor (formand asanumitii
corpi Councilman-like).
Studiile de microscopie electronica efectuate asupra materialului de biopsie hepatica
au demonstrat prezenta de particule AgHBs n citoplasma si de particule AgHBc n nucleul
hepatocitelor n timpul infectiei HBV. Aceste observatii morfologice sugereaza ca n nucleul
hepatocitar, ADN-ul HBV este sintetizat si impachetat n interiorul particulelor miez, n
timp ce invelisul de suprafata este asamblat n citoplasma conducand la formarea virusului B
intact.
Macroscopic ficatul este marit de volum, cu caracterele pastrate (culoare, elasticitate),
mai rar fiind friabil si usor edematiat n sectiune. Poate avea o culoare mai intens galbena
sau mai intens verdinica pe sectiune, functie de intensitatea bilirubinei. La nivelul capsului
nu se evidentiaza modificari.
Pot exista modificari si la nivelul altor organe si anume: splina manta de volum,
hipertrofia ganglionilor periviscerali, modificari edematoare si degenerative pancreatice etc.
1.13. TABLOU CLINIC
Hepatita acuta cu HBV se prezinta ca o infectie cu manifestari clinice extrem de
polimorfe, cu numeroase variante evolutive si cu un potential important de cronicizare, rata
de vindecare completa fiind de 85-95% din cazuri, restul constituind variate infectii cronice
cu HBV si forme letale.
1.14.. Perioada de incubatie
Este cuprinsa intre 30 - 80 zile, n medie fiind de 40 - 90 zile. Durata perioadei de
incubatie depinde se pare de marimea inoculului - inoculul bogat determina o incubatie mai
scurta (de exemplu: inocularea posttransfuzionala).
1.15. Perioada prodromala (preicterica)
Debuteaza insidios si dureaza intre 7-14 zile, uneori chiar 21 zile.Se manifesta prin
urmatoarele forme de debut:
Debut reumatoid - cu aparitia unor artralgii persistente, nocturne mai frecvent, care
cuprind articulatiile mici, dar si pe cele mai mari.
Debut neurastenic - cu astenie fizica, eventual si discrete semne de suferinta
cerebrala - iritabilitate, insomnie nocturna asociata cu somnolenta diurna, dificultate
n ideatie si concentrarea atentiei, bradilalie si chiar tulburari mnezice, agitatie
psiho-motorie, dezorientare, tremuraturi fine la nivelul extremitatilor etc. Foarte rar
poate evolua catre o coma reala chiar de la debut.
Se asociaza cu modifican de culoare ale urinii si scaunelor si frecvent exista si un sindrom
dispeptic minor cu inapetenta, greata, varsaturi postprandiale, disconfort gastric descris ca o
senzatie de "prea-plin" sau ca o durere surda, fara iradiere.
Debutul pseudo-gripal - cu febra moderata (rapid reversibila n 2-3 zile), cefalee,
curbatura si disconfort global. Aceste simptome pot persista si dupa remisiunea
febrei, pacientul neregasindu-si starea de sanatate anterioara.
Pot apare de asemenea modificari ale culorii urinei si scaunelor (care preced aparitia
icterului cu 3-5 zile) si n proportii variabile si alte semne de boala: astenie, sindrom
dispeptic etc.
12

Alte tipuri de debut: debutul se mai poate asocia cu: dureri n hipocondrul drept,
exanteme pruriginoase cu aspect urticarian si foarte rar debut purpuric cu manifestari
hemoragipare ale mucoaselor (gingivoragii, epistaxis, meno-metroragii). n cazurile
cu simptomatologie prodromala absenta sau atenuata, neobservata, primul semn
clinic aparent este icterul (debut icteric).
Urina hipercroma si scaunele decolorate pot fi observate de catre pacient cu l-5 zile
inaintea instalarii icterului.
1.16. Perioada de stare (icterica)
Se instaleaza odata cu aparitia icterului si se termina prin declinul bolii si intrarea n
convalescenta).
Odata cu instalarea icterului clinic, de obicei simptomele prodromale diminueaza, dar
la unii pacienti, este obisnuita o usoara pierdere ponderala (2,5-5 kg) si poate continua pe
intreg parcursul perioadei icterice.
Perioada de stare dureaza n general peste 3 saptamani, tendinta descendenta a
icterului si sindromului de hepatocitoliza fiind mai lenta, n ciuda faptului ca pacientul
recastiga rapid o stare "de bine", cu revenirea apetitului, atenuarea asteniei si a celorlalte
simptonie prodromale.
La examenul obiectiv se evidentiaza hepatomegalia moderata si sensibila, asociata
eventual cu splenomegalie sau durere / disconfort n hipocondrul drept.
Mai rar, pacientii prezinta un tab Iou colestatic, sugerand obstructie biliara
extrahepatica.
Foarte rar pot aparea cateva stelute vasculare, care dispar n timpul convalescentei.
n formele severe (cu insuficienta hepatica) simptomele prodromale persista sau se
reinstaleaza n faza icterica.
1.17. Perioada de declin si convalescenta
Perioada de declin incepe odata cu decolorarea urinei (initial vizibila doar vesperal),
urmata indeaproape de recolorarea scaunului.
Pe parcursul convalescentei se inregistreaza o stare de aparenta sanatate, cu remiterea
intregii simptomatologii, dar de obicei raman evidente anomalii n testele biochimice de
functie hepatica si o oarecare marire n volum a ficatului (pe cale de remisiune).
Convalescenta are o durata variabila, vindecarea anatomica survenind dupa mai mult
de 3 luni. Insanatosirea completa din punct de vedere clinic si biochimic este de asteptat n
3-4 luni dupa instalarea icterului, la 75% din cazurile necomplicate de hepatita B.
La restul se poate constata o intarziere a recuperarii din punct de vedere biochimic, cu
risc de persistenta a infectiei si recrudescenta, recadere sau cronicizare (se produce
incorporarea ADN viral n genomul celular).
Persistenta unor leziuni celulare reziduale hepatice (cu potential evolutiv) asociata cu
anumite "accidente" de tipul: suprapunerii unor stresuri, interventii chirurgicale, infectii
intercurente, poate impiedica vindecarea sau chiar poate determina o recadere.
n prezenta infectiei HBV poate surveni si o infectie cu virusul hepatic D Infectia cu
HDV are loc numai n prezenta infectiei HBV, fie acuta, fie cronica.
Cand infectiile acute HBV si HDV au loc simultan (coinfectie) caracteristicile
chimice si biochimice nu se pot deosebi de cele ale infectiei HBV luata separat, dar
ocazional sunt mai severe, cu potential letal. Posibilitatea de recuperare si vindecare este de
tip autolimitant.
La pacientii cu infectiei cronica HBV suprainfecfia cu HDV apare ca o exacerbare
clinica, decompensandu-se evolutia anterioara a pacientului, cu semne de insuficienta
hepatica acuta. n acest caz virusul D se poate replica un timp nedefinit.
13

Infectia acuta HDV, frecvent devine cronica atunci cand este supraadaugata unei infectii
cronice HBV preexistente.
De regula infectia cu HDV se remarca prin severitatea formelor evolutive, datorita
efectului citopatogen direct al virusului D hepatitic.
1.18. FORME CLiNICE

Forma anicterica - diagnosticul de hepatita acuta virala B este posibil numai n

conditii epidemiologice particulare sau retroactiv, prin depistarea anticorpilor
specifici HBV.
Forma acuta comuna - pe care am tratat-o n paginile anterioare.
Formele prelungite - sunt frecvente n hepatita B si au o cauzalitate variata.
Forma colestatica - prezinta tabloul clinic de icter obstructiv: icter intens si
persistent, prurit suparator, scaune acolurice si urini intens colorate. Examenele de
laborator evidentiaza o hiperbilirubinemie marcata, hipercolesterolemie, fosfataza
alcalina mult crescuta si GGT crescut.
Forme cu persistenfa sindromului citolitic - caracterizate prin persistenta tabloului
clinic de hepatita acuta mai mult de 3-4 luni (cu un aspect histopatologic de hepatita
acuta virala, fara aspecte de cronicizare).
Forme cu recrudescente (recidivante) - evolueaza cu mai multe intensificari si
regresiuni clinice si biochimice, avand cauze variate: nerespectarea regimului
igieno-dietetic cu reluarea precoce a activitatii, eforturi fizice, infectii bacteriene
intercurente, nerespectarea tratamentului cu oprirea lui, precum si alte cauze:
imunopatologice sau suprainfectia cu virusul D.
Forme cu potential de cronicizare (si chiar oncogeneza hepatica) diagnosticate prin
punctia-biopsie hepatica (diagnosticul de certitudine).
Forme subacute - caracterizate prin necroze marcate si cresterea importanta a
transaminazelor. Evolueaza progresiv spre agravare, cu aparitia de ascita si exitus n
cca. 2 saptamani.
Forma fulminanta - este forma cea mai grava de hepatita acuta, cu evolutie de obicei
letala, caracterizata histologic printr-o necroza masiva hepatica, brusc instalata, iar
clinic si biochimic prin tabloul de insuficienta hepatica supraacuta.
Survine rar, la aproximativ 5 - 10 % din cazurile de hepatita virala B si corespunde
tabloului descris de Rockitanski cu numele de atrofie galbena acuta, care morfopatologic se
caracterizeaza prin predominanta leziunilor degenerative, cu disparitia n masa a
hepatocitelor, stroma ramanand goala.
Majoritatea cazurilor apar la persoane tinere n primele doua saptamani de boala (rar
mai tarziu), iar evolutia poate fi, de la debut, cu semne de severitate deosebita (sindrom
hemoragipar, sindrom nervos rapid evolutiv).
Simptomele prodromale persista si chiar se accentueaza si dupa instalarea icterului.
Cel mai des apare triada: astenie, varsaturi, dureri epigastrice, care trebuie sa atentioneze
asupra persistentei si intensificarii leziunilor.
Evolutia spre marea ientinsufica hepatica este sugerata de
reinstalarea sindromului dispeptic-dureros (triada simptomatica); - aparitia
febrei si a unui sindrom inflamator;
accentuarea fenomenelor nervoase (encefalitice si neurologice);
aparitia sindromului hemoragipar;
scaderea n volum a ficatului;
14

trecerea catre coma - n l-3 zile de la primele manifestari clinice, initial cu o

stare de agitatie psiho-motorie, apoi pacientul intra intr-o stare stuporoasa,
areactiva, cu accentuarea uneori a sindromului hemoragipar, acidoza
metabolica, hiperamoniemie si hiper-aminoacidemie.
Aceasta evolutie poate surveni si mai tarziu, dupa ce initial exista o perioada aparent
usoara sau medie (forma subfulminanta).
Evolutia este insa imprevizibila - recuperarea bolnavului este posibila numai n 2o-6o
% din cazuri - depinzand si de precocitatea terapiei. n cazurile recuperate, paralel cu
remisiunea clinica se evidentiaza si cresterea accelerata a dimensiunilor ficatului (chiar peste
normal), regenerarea ficatului fiind insa haotica. Prognosticul acestor pacienti este bun,
lipsind tendinta evolutiva spre ciroza hepatica.
Hepatita virala B la copii:
Copiii prezinta anumite caracteristici clinice: "masca" de hepatita - obrajii hiperemici
si paloare periorala;poliadenopatii; hepatomegalie evidenta, constant prezenta, cu
splenomegalie;exantem scarlatiniform - mai rar - pe fata, fese, maini, picioare, usor
pruriginos - sindrom Gianotti-Crosti sau acrodermatita papuloasa infantila.
Evolutia hepatitei B la copil este mai favorabila (putere de regenerarea hepatica mai
mare la copii), insa cu cat varsta este mai mica, cu atat este mai mare riscul de a fi purtator
cronic de VHB.
Hepatita virala B la gravide:
Infectia HBV n timpul sarcinii pune doua probleme: evolutia si prognosticul hepatitei
B la gravide si riscul de infectie a produsului conceptional.
Evolutia mai severa survine numai la gravidele cu malnutritie; cand survine n ultimul
trimestru sunt mai frecvente formele colestatice severe.
Riscul de infectie a produsului conceptional depinde de varsta sarcinii - daca infectia
cu HBV survine n primele 2 trimestre, riscul este foarte mic, dar devine considerabil (6o-loo
%) cand infectia HB V survine n ultimul trimestru. Riscul teratogen este discutabil.
Infectia fatului cu HBV se realizeaza mai frecvent n cursul nasterii si n perioada
postnatala.Consecintele infectiei cu HBV asupra copilului sunt importante. Nou-nascutii fac
forme variate de hepatita viral a B: asimptomatice sau simptomatice, uneori severe (si chiar
forme fulminante). De obicei devin purtatori cronici de HBV, cu risc ulterior de aparitie a
unui cancer primar hepatic.
Exista studii care evidentiaza si o influenta nefavorabila asupra sarcinii si nounascutilor, prin procentul mare de avort spontan, prematuritate, mortalitate crescuta
perinatala si deficit staturo-ponderal nerecuperabil multi ani.
Hepatita virala B la vrstnici:
Infectia HBV la varstnici evolueaza mai sever, cu forme prelungite si cu potential
crescut letal si de cronicizare, datorita terenului imun debilitat si posibilitatilor mai reduse de
regenerare hepatica, tipice pentru aceasta varsta.
1.18. DIAGNOSTIC
Diagnosticul de hepatita acuta virala B se sustine pe baza datelor epidemiologice,
clinice si de laborator.
15

Practic, se diferentiaza doua etape, care de cele mai multe ori decurg concomitent:
diagnosticul pozitiv (de boala) si diferential;
diagnosticul etiologic (precizarea tipului de virus hepatitic - A, B, C, D, E).
1.19.Diagnosticul epidemiologic si clinic
a) Ancheta epidemiologica - poate evidentia existenta unui focar familial sau epidemii
n colectivitati inchise (contact infectant cunoscut) si de asemenea existenta unei probabile
inoculari parenterale - tratamente injectabile sau vaccinari n conditii incerte, tratamente
stomatologice, transfuzii de snge sau de derivate de snge, hemodializa, dar si tatuaje,
piercing-uri, acupunctura, utilizarea de lame de ras de imprumut, truse de manichiura de
imprumut etc.
Riscul de infectcire prin contact sexual (de orice natura) este greu de apreciat, n conditii
normale.
b) Datele clinice - care pledeaza pentru diagnosticul de hepatita virala B sunt: modelul
de debut (mai frecvent debut reumatoid, neurastenic sau pseudo-gripal), tipul evolutiei,
"virajul" clinic ce insoteste aparitia icterului, hepatosplenomegalia (moale, moderata si
reversibila), culoarea modificata a urinei si scaunelor (ce precede aparitia icterului cu mai
multe zile) si aparitia icterului moderat nepruriginos, rapid reversibil.
Diagnosticul este mult usurat n formele icterice, fiind evidenta o patologie hepatica,
insa nefiind excluse si alte cauze de producere a icterului (icter hemolitic, icter obstructiv).
1.20. Diagnosticul de laborator
Datele de laborator prezinta o importanta majora n confirmarea diagnosticului
pozitiv.
I. Teste de confirmare evidentiaza:
Existenta sindromului de hepatocitoliza si intinderea lui prin determinarea valorilor
ALAT (GPT) care frecvent depasesc de peste 20 de ori valoarea normal a (chiar de
50 - l00 de ori mai mare). Aminotransferazele serice prezinta rapid o crestere
variabila nca din perioada prodromala, nivelurile maxime fiind frecvent atinse
atunci cand pacientul este clinic icteric si diminueaza progresiv n timpul
convalescentei.
Diagnosticul hepatitei anicterice este dificil si necesita din partea clinicianului un grad
ridicat de suspiciune, bazandu-se pe caracteristicile clinice si pe crestere aminotransferazelor
(desi se pot inffilni si cresteriusoare ale bilirubinei conjugate).
Nivelul crescut al transaminazelor nu se coreleaza insa bine cu gradul de lezare
hepatocelulara.
Valorile VSH si leucogramei - pot sprijini indirect diagosticul, prin infirmarea unui
sindrom inflamator intens - neutropenie si limfopenie tranzitorii, urmate de o
limfocitoza relativa.
Testele functionale hepatice - sunt testele care indica gradul real de lezare celulara si
severitatea leziunilor. Cel mai important test este timpul de protrombinii (Quick) prelungirea acestuia poate indica un deficit sever de sinteza, semnificand existenta
unei necroze hepatocelulare extinse. Deci timpul de protrombina poate indica un
prognostic nefavorabil, avand calitatea de a avertiza cu 24-72-96 de ore inainte de
instalarea semnelor clinice, posibilitatea unei evolutii nefavorabile.
Ocazional se pot ntlni prelungiri ale timpului de protrombina doar la cresteri usoare
ale nivelurilor bilirubinei serice si aminotransferazelor.
Proteinograma - albuminele scazute - atrag atentia asupra unei suferinte vechi
hepatocelulare.
16

Amoniemia - decompensata n formele grave.

Prezenta urobilinogenului urinar.
II. Teste de diferentiere - pennit si evidentierea unor suferinte vechi hepatocelulare, ignorate
de pacient:
Testele de disproteinemie curente - reactia de turbiditate la Timol, de floculare
la sulfat de Zn sau de Cd, precum si imunograma si electroforeza proteinelor
serice precizeaza si diferentiaza o hepatita cronica.
Testele de retentie biliara - cresterea fosfatazei alcaline, colesterolului total si
GGT, exclud icterele obstructive.
Testele de hemoliza - numarul de hematii, hematocritul si hemoglobina,
exclud icterele hemolitice.
III. Explorarile imagistice - ultrasonografia, tomografia computerizata, scintigrafia hepatica,
prezinta o valoare speciala de diferentiere.
IV. Teste de ncadrare - evidentiaza terenul pe care evolueaza hepatita glicemia, ureea,
creatinina serica, radioscopia pulmonara etc.
Greturile si varsaturile prelungite, aportul neadecvat de glucide si rezervele scazute de
glicogen hepatic pot contribui la hipoglicemia observata ocazional la pacientii cu hepatita
virala.
1.21. Diagnosticul serologic
Diagnosticul serologic al infectiei HBV se bazeaza pe evidentierea, prin anumite teste
serologice, a markerilor specifici virusului B:

Grafic nr. 1 - Dinamica modificarilor serologice n hepatita acuta virala B

Primul marker viral detectabil n ser este AgHBs, care apare n circulatie la 23 saptamani de la infectie si devine nedetectabil dupa l-2 luni de
la.disparitia..icterului - n formele cu evolutie autolimitanta (75%).
n cazurile n care evolutia nu este autolimitanta (25%), nu se inregistreaza
debarasarea de AgHBs odata cu declinul bolii - o parte din cazuri 1o % se vor debarasa de
AgHBs n decursul urmatoarelor luni, iar restul vor pastra o infectie persistenta (purtatori
cronici de AgHBs).
Titrul AgHBs este slab corelat cu severitatea bolii clinice, gradul de lezare
hepatocelulara si evolutia clinica fiind mai probabil n relatie cu varlatiile raspunsului imun,
decat cu cantitatile de AgHBs circulant (de exemplu la pacientii imunodeprimati se
evidentiaza cele mai marl titruri de AgHBs, pe cand n hepatita acuta fulminanta, titrurile
sunt foarte joase).
Ceilalti markeri serologici virali detectabili cu usurinta sunt AgHBe - care
apare putin dupa AgHBs (sau concomitent) si reprezinta un indicator de
17

infectivitate relativa, deoarece aparitia sa coincide ca moment cu o replicare

masiva virala (extrahepatica) si Ac antiHBe .
Exista pacienti care nu prezinta AgHBe n ser, deoarece infectia HBV este produsa de
un virus mutant (mutanti precoce) care nu poate secreta AgHBe n aceste cazuri evaluarea
replicarii virale se face prin evidentierea ADN-ului viral seric.
n cateva saptamani (2-5 saptamani) apar primii anticorpi si anume Ac antiHBc de tip IgM, care pot fi detectati n ser cu cateva saptamani-Iuni inaintea
aparltiei de niveluri detectabile de Ac anti-HBs.
Intre disparitia din ser a AgHBs si aparitia anticorpilor anti-HBs poate exista o
perioada libera de cateva saptamani ("fereastra imunologica"), n care singura dovada
serologica de infectie HBV actual a sau recenta o reprezinta prezenta Ac anti-HBc.
Exista cazuri n care nivelurile AgHBs sunt prea joase pentru a fi detectate n timpul
infectiei HBV acute (foarte rar), chiar cu generatia actuala de teste imunologice de o inalta
sensibilitate - n aceste cazuri diagnosticul se poate stabili prin evidentierea IgM anti-HBc.
Testarea pentru IgM -antiHBc poate fi utila pentru a deosebi infectia acuta (cu IgMantiHBc pozitiva) de infectia cronic a (cu IgG-antiHBc pozitiva).
Un test fals pozitiv pentru IgM anti-HBc poate aparea la pacientii cu un titru ridicat de
factor reumatoid.
Ac anti-HBs - aparitia lor survine mai tarziu, n convalescenta si sugereaza de
obicei instalarea unei imunitati durabile (anticorpi protectori impotriva
reinfectiei cu HBV).
Ac anti-HBs rareori sunt detectabili n prezenta AgHBs n hepatita acuta, dar sunt
detectabili la lo-20% dintre pacientii cu infectie HBV cronica (nivele reduse).
Acesti anticorpi nu sunt directionati impotriva determinantului obisnuit de grup - a ci
impotriva determinantului heterotipic de subtip (respectiv AgHBs de subtip ad cu anticorpi
anti-HBs de subtip y). n majoritatea cazurilor, acest model serologic nu poate fi atribuit
infectiei cu doua subtipuri HBV diferite, iar prezenta acestor anticorpi nu anunta eliminarea
obligatorie a AgHBs.
Ac anti-HBe pot aparea n convalescenta, dupa disparitia Ag-HBe, coincizand
cu o perioada de infectivitate relativ redusa. Prezenta Ac anti-HBe este
posibila si n conditiile de evolutie cronica, cu replicare activa virala.
n sustinerea diagnosticului serologic se utilizeaza diverse teste pentru evidentierea
markerilor virali si anume: IF, testele ELISA, testele RIBA l, 2 si 3, tehnici de amplificare de
tip PCR, tehnici de hibridare moleculara etc.
Markeri VHB testati "de exceptie"
ADN-ul viral seric - este un indicator al replicarii VHB. Actualmente sunt
disponibile teste pentru detectarea ADN-HBV n ficat si ser, dar aceste teste
sunt mai sensibile si nu exista n toate laboratoarele virusologice dotari cu
aceste tehnici speciale.
ADN-ul viral se dozeaza prin tehnica hibridarii n faza lichida sau prin tehnica de
amplificare genica PCR; determinarea numarului de copii virale/ ml nu reprezinta un criteriu
de evaluare a tratamentului antiviral. Dozarea ADN-ului viral este folositoare n urmarirea
desfasurarii replicarii VHB la pacientii cu infectie cronica care primesc chimioterapie
antivirala (interferon).
ADN-polimeraza - este de asemenea un indicator de replicare virala masiva si
de cronicizare a infectiei HBV.
Ag pre-S1 si Ag pre-S2 - sunt de asemenea produse n timpul varfului de
replicare maxima, dar testele pentru aceste produse ale genelor virale nu sunt
disponibile n mod obisnuit.
18

Ac anti-pre-S1 si Ac anti-pre-S2 - aparitia lor sugereaza instalarea vindecarii

si imunitate omoloaga.
Daca n serul pacientilor cu hepatita B se evidentiaza si anticorpi anti-HDV este
necesara stabilirea relatiei dintre infectia HBV si infectia cu HDV.Astfel, in coinfectia
HBV+HDV se evidentiaza n ser AgHBs;AgHBe; IgM-anti-HBc, Ac specifici - anti-Delta de
tip IgM; Ag Delta.
Suprainfectia HDV pe o infectie cronica HBV - se evidentiaza prin prezenta IgG antiHBc, IgM anti-Ag Delta. Hepatita cronica B+D - se diagnosticheaza serologic prin: IgM
anti-Delta si absenta Ag Delta.
Poate fi testata si prezenta ARN-HDV n circulatie - folositoare pentru determinarea
prezentei unei replicari HDV n desfasurare si a infectivitatii relative insa, n mod obisnuit,
testarile pentru acest marker se pot face numai intr-un numar limitat de laboratoare de
cercetari.
1.22. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Este obligatoriu, mai ales n formele atipice de hepatita acuta cu virus B.
In perioada preicterica - este necesar diagnosticul diferential cu: diskineziile biliare, gastrita
din toxiinfectiile alimentare, reumatismul articular acut, nevroza astenica, abdomenul acut,
gripa sau alte viroze respiratorii - diagnosticul diferential se pune pe baza examinarilor
paraclinice.
n perioada icterica se face cu:
l. Icterele hepato-celulare din:
Hepatitele virale - produse de citomegalovirus, virusul Ebstein-Barr
(mononucleoza infectioasa), virusul herpes simplex, virusul Coxsackie,
virusul Echo.
Hepatite bacteriene - din leptospiroze, sifilis, septicemii, pneumonii
bacteriene grave, tuberculoza miliara, sarcoidoza, apendicita acuta cu icter,
bruceloza, hepatite satelite din infectii ale cailor biliare - diagnosticul se
bazeaza pe anamneza si examinari paraclinice.
Infectii parazitare - malaria, toxoplasmoza, amibiaza hepatica etc.
Hepatite toxice - din intoxicatiile cu alcool (hepatita alcoolica), cu plumb, cu
solventi organici, ciuperci etc.
Hepatite medicamentoase - determinate de fenotiazine, anabolizante de
sinteza, antitiroidiene, antidiabetice, anticonceptionale, anumite antibiotice
(Tetraciclina, Rifampicina), unele anestezice (Halotan) etc.
Hepatite dismetabolice - din boala Wilson, boala Gaucher, boala Nieman
Pick, obezitate, diabet etc.
Toate aceste boli pot avea caracteristici clinice comune cu hepatita virala si pot
determina cresteri ale aminotransferazelor si mai rar ale bilirubinei serice, fiind astfel
necesara investigarea serologic a a acestor infectii, cu negativizarea probelor pentru
virusurile hepatice.
Alte cauze: insuficienta ventriculara dreapta cu congestie hepatica pasiva;
sindroamele de hipoperfuzie cum sunt cele asociate cu soc, hipotensiune
severa si insuficienta ventriculara stanga severa si orice afectiune care
interfereaza cu intoarcerea venoasa la inima: mixom atrial drept, pericardita
constrictiva; eclampsia si steatoza hepatica acuta din sarcina; metastaze
heptice - rar.
2. Icterele pre-hepatice - care apar n:

19

Supraproductia de bilirubina - prin hemoliza intravasculara (autoimuna,

microangiopatica sau asociata cu hemoglobinopatii: siclemii, talasemii etc.)
sau extravasculara si eritropoieza ineficienta.
Afectarea captarii hepatice a bilirubinei - de stari septice, medicamente si
unele cazuri de sindrom Gilbert.
Afectarea conjugarii bilirubinei - prin defect ereditar - n sindromul Gilbert si
sindromul Crigler-Najjar, tip I si tip II; defect dobandit - prin inhibitie
medicamentoasa sau alti factori; defect tranzitor - n icterul neonatal.
3. Icterele post-hepatice:
De cauza intrahepatica - prin afectarea excretiei hepatice a bilirubinei - n
afectiuni familiale sau ereditare: sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor,
colestaza intrahepatica recurenta benigna, icterul colestatic de sarcina; n
afectiuni dobandite: colestaza indusa de medicamente (Clorpromazina,
contraceptive etc.), icterul colestatic postoperator, ciroza biliara, stan septice
etc.
De cauza extrahepatica - prin obstructia biliara extrahepatica completa sau
incompleta - data de litiaza biliara, malformatii biliare (stricturi, atrezii),
colangita, colecistita, coledocita, obstructie prin ascarizi, neoplasme biliare,
compresiuni ale ductelor biliare prin carcinom pancreatic, metastaze n
ganglionii limfatici portali etc.
Diagnosticul diferential cu aceste boli se face mai ales n cazurile de HBV cu forme
colestatice si se bazeaza pe simptomatologia clinica si mai ales pe examinanle paraclinice:
ALAT normala, fosfataza alcalina si colesterolul total intens crescute, GGT crescuta, UBG
urinar normal, imagine caracteristica la ecografia hepatica.
Diagnosticul diferential al hepatitelor acute virale B se face si cu hepatitele virale
cronice, persistente, iar formele severe, cu evolutie comatoasa trebuie diferentiate de alte
tipuri etiologice de come hepatice, de exemplu: comele cirotice.
1.23. TRATAMENT
Nu exista nca un tratament specific (etiologic) pentru hepatitele acute virale.
Legislatia sanitara din Romania obliga la intemarea in spital a tuturor cazurilor de hepatite
acute virale. Aceasta prevedere are avantajul ca supune toti bolnavii, din start, conditiilor de
izolare, repaus si dieta corespunzatoare fazei evolutive, ajutand astfel organismul n "lupta"
contra agresiunii virale si diminuand riscurile unor evolutii nefavorabile.
1.24. Regimul igieno-dietetic:
Izolarea pacientului n spital - prezinta avantajul ca micsoreaza solicitarile
fizice si psihice si scade riscul aparitiei de suprainfectii sau folosirea de
medicatii necorespunzatoare, "leacuri empirice" etc.
De asemenea prezinta importanta pentru anturaj (familial, la locul de munca) prin
excluderea transformarii cazului intr-un focar de infectie.
Repausul la pat: este acceptat de pacientul care prezinta astenie, fatigabilitate,
curbatura, dar ulterior, dupa remisiunea clinica a simptomatologiei va fi
acceptat cu dificultate. Repausul prezinta avantajul ca restrange consumul
energetic la nivel bazal si amelioreaza circulatia hepatica (n ostostatism sau
n pozitie sezanda debitul sangvin hepatic este redus cu 5o%).
Unii autori considera ca repausul prelungit si fortat la pat nu este esential pentru
insanatosirea completa a pacientului, dar multi pacienti se simt mai bine n cazul restrangerii
activitatii fizice.

20

Dieta - n trecut rolul dietei era considerat de maxima importanta, din aceasta
cauza s-a ajuns la exagerari, la restrictii neavenite si de foarte lunga durata,
care au dus la mai multe dezavantaje decat avantaje ale dietei.
Astazi se considera ca dieta este benefica n situatiile de intoleranta digestiva (de la
inceputul bolii), n aceste cazuri fiind recomandate: mese mici si repetate de tip hidro-lactozaharat, respectand o compozitie echilibrata n nutrienti, vitamine si resurse energetice preferabil alimente rapid digestibile si resorbabile, fara reziduu important, fara putere
osmotica mare, fara condimente si grasimi, mai ales animale, conservanti si coloranti
alimentari.
Revenirea tolerantei digestive permite o dieta fara restrictii majore, n convalescenta
nu trebuie desconsiderata utilitatea dietei, de exemplu fiind necesara introducerea
consumului progresiv de oua fierte, pentru prevenirea dischineziilor biliare hipotone,
intalnite frecvent la femei dupa hepatita acuta. Se recomanda si evitarea consumului de
alcool si condimente iuti, timp de l-6 luni (sunt hepatotoxice) .
n perioada de stare, aportul caloric major este cel mai bine tolerat dimineata,
deoarece multi pacienti pot prezenta greata mai tarziu, n cursul zilei. n caz de varsaturi
persistente, cand nu se poate mentine alimentarea orala, este necesara hranirea intravenoasa.
n evolutiile persistente sau cronice se impune o dieta moderat restrictiva, pe o durata
mai lunga de timp, sub control calificat.
Restrictiile nu trebuie totusi exagerate - mai ales n ceea ce priveste carnea, sarea de
bucatarle etc. Aportul hidric este cel normal (l,5-2 l/zi). Rolul dietei trebuie consolidat prin
educatia sanitara a bolnavilor si a anturajului acestora.
Masuri igienice ale personalului medico-sanitar:
In cazul pacientilor cu HBV trebuie luate precautii n legatura cu contactul cu sngele
contaminat, respectiv trebuie evitat contactul direct prin folosirea de manusi la manipularea
de snge sau alte fluide ale organismului + precautii igienice simple, cum ar fi spalatul
mainilor dupa fiecare contact cu bolnavii de HBV.
1.26.Tratamentul medicamentos
Terapia medicamentoasa care se administreaza depinde de forma clinica:
Formele cu evolutie autolimitanta:
Necesita doar tratament simptomatic (facultativ): antialgic, antipiretic, antiemetic etc.
Trebuie evitate medicamentele metabolizate de catre ficat si medicamentele care pot produce
reactii adverse, de exemplu: colestaza.
Se face vitaminizare per os cu vitamine B l si B6. Vitamina C este contraindicata,
deoarece n exces stimuleaza colagenazele si cicatrizarea fibroasa.
Formele colestatice:
Ridica probleme terapeutice, deoarece medicatia coleretica uzuala este ineficienta,
neexistfutd de fapt o suferinta biliara.
Se poate incerca:
drenaj biliar pe sonda doudenala (tubaje la 3-4 zile);
proba incarcarii cu apa (administrarea n 5-l0 minute a ll de apa, dimineata, pe
nemancate);
corticoterapie scurta cu doze antiiinflamatoare, timp de 5-7 zile ("cura
cosmetica"). Dupa unii autori, se considera terapia cu glucocorticoizi
ineficienta, chiar si n cazurile severe, aceasta terapie putnd fi chiar riscanta.
uneori simpla schimbare a mediului (intoarcerea n mediul familial) sau alti
factori psihogeni pot rezolva cazul; - denervare periarteriala hepatica
(chirurgicala). - n caz de prurit sever, acesta se amelioreaza la administrarea
de colestiraminei, o rasina care sechestreaza acizii biliari, blocand reabsorbtia
lor din intestin.
21

Formele cu sindrom citolitic prelungit:

Trebuie mentinute sub control clinic si de laborator riguros, cu regim igienodietetic
prelungit si fara spitalizare obligatorie.
De obicei, sindromul se remite n urmatoarele 2-3 luni, persistenta mai mult de 3 luni
sugerand o evolutie spre cronicizare (mai ales daca apar elemente de inflamatie periportala:
alterarea disproteinemiei, cresterea gama-globulinelor).
Unii autori recomanda terapie imunosupresoare cu cortizon n cura prelungita (3-8
saptamani), cu doze descrescande pana la doza de intretinere de 2o mg Prednison zilnic sau
la 2 zile.. Alti autori (cei mai multi) recomanda terapie antivirala energica si precoce, dupa
modelul terapiei hepatitelor cronice - considerand ca terapia cortizonica intretine raspandirea
intrahepatic a a HBV si persistenta replicani virale.
Astfel se recomanda: Lamivudina 1oo mg/zi, singura sau n asociere cu Interferon
alfa 2a sau 2b (Intron A 2,5-5.ooo.ooo D.I. de 3 ori / saptamana, timp de 46 luni; Roferon A
4,500.000 D.I. / saptamana, timp de 6 luni sau Interferon pegilat l80 g /saptamna)
Durata terapiei este de minim 3 luni, pana la mai multi ani, n functie de evolutia
clinica si biologica - remisia GPT, a procesului inflamator, a titrului circulant al ADN. Ideal
este sa fie initiata cat mai devreme (n primele 4-6 luni) inainte sa se produca integrarea
ADN-ului viral n genomul celular.
Pe toata durata tratamentului antiviral este necesara supravegherea periodica a
pacientului pentru a depista efectele adverse (hematologice mai frecvent) si pentru a evalua
raspunsul terapeutic - controale clinice si de laborator din 2 n 2 luni.
Formele fulminante sau formele severe ce evolueaza spre coma:
Terapia trebuie inceputa cat mai rapid si mai energic.
Combaterea intoxicatiei amoniacale cu un antibiotic activ pe flora coliforma,
neresorbabil, per os sau pe sonda nasogastrica: Neomicina 2g/zi sau
Colimicina 3.000.000 U.I./zi sau administrat pe cale generala: Ampicilina
3g/zi; acestea scad amoniul exogen, dar si resorbtia de amine toxice si
cetoacizi toxici intestinali.
De asemenea se administreaza aminoacizi esentiali (Hepasteril, Aspatofort,
Acid aspartic, Alanina, Izoleucina), aminoacizi amoniofixatori (Arginina,
Ornitina, Acid malic), factori lipostabilizatori (Essentiale forte), fosfolipide
(Lipostabil), stabilizatori de membrana (Silimarina).
Sustinerea metabolica a masei hepatocelulare restante (functionale) - cu
perfuzii de glucoza lo% cu vitamina B l (asigura necesarul energetic si reface
glicogenul celular).
Combaterea sangerarilor cu Fitomenadion, Venostat, Adrenostazin.
Oxigenoterapia, combaterea edemului cerebral si trofice neurologice
Corticoterapia perenterala n doze imunosupresoare: l0 mg/kgC/zi
hemisuccinat de hidrocortizon.
Sedarea blanda a bolnavilor agitati: Haloperidol, Romergan, Clordelazina (nu
se foloseste Diazepam).
Transplantul hepatic este o solutie convenabila, cu sanse de reusita pe termen
lung, dar din cauza sanselor mari de refacere spontana, figureaza pe ultimul
loc n randul indicatiilor de tratament.
Terapia cu Interferon alfa nu este mai eficienta decat terapia clasica, n
cazurile de coma hepatica.
Transfuziile de sange integral sau plasma proaspete (max. 24h) - 500 ml,
respectiv 250 ml plasma - suplinesc factorii umorali de aparare nespecifica
22

absenti n insuficienta hepatica dar nu se cunoaste modul lor de actiune si nu

au demonstrat cresteri ale ratelor de supravietuire.
Metodele de epurare extracorporeala a sngelui au fost abandonate (circulatia
incrucisata umana, perfuzia incrucisata a ficatului porcin, hemoperfuzia,
ficatul artificial).
Scopul terapiei n hepatita fulminanta este de a sustine pacientul, prin mentinerea
echilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic, sustinerea circulatiei si respiratiei, corectarea
hipoglicemiei si tratamentul altor complicatii ale comei, n asteptarea regenerarii si refacerii
hepatice.
Un factor care pare sa creasca ratele de supravietuire l reprezinta terapia intensiva
meticuloasa.
Momentul instalarii terapiei este hotarator n evolutia cazului, rezultatele cele mai
bune fiind obtinute n cazurile descoperite si tratate devreme, inaintea aparitiei manifestarilor
clinice de mare insuficienta hepatica.
Externarea pacientilor spitalizati se face atunci cand exista imbunatatiri simptomatice
substantiale, tendinta semnificativa de scadere a aminotrasferazelor si bilirubinei si revenirea
la normal a timpului de protrombina; depinde deci de evolutie, dar nu se face mai devreme
de 3 saptamni de la debut.
Recuperarea se face n conditii de dispensarizare, urmarind atent bolnavul pe o
perioada variabila, intre 3 si l2 luni, n functie de evolutie. Se urmareste starea clinica a
bolnavului si evolutia principalelor teste de laborator: ALAT, bilirubina, teste de
disproteinemie, electroforeza.
n caz de evolutie nefavorabila se prelungeste regimul igieno-dietetic eventual terapie
de sustinere metabolica (vitamine, fosfolipide, Silimarina, Aspatofort).
Recaderile sau evolutia prelungita necesita reintemarea bolnavilor.
Scoaterea din evidenta a bolnavului se realizeaza nu mai repede de 3 luni de la
normalizarea starii clinice si a testelor de laborator. n aceasta decizie nu intervine starea de
portaj a AgHBs, care poate sa dispara ulterior sau poate sa persiste timp nelimitat.
1.27. COMPLICAtII

Hepatita fulminanta reprezinta complicatia cea mai de temut a infectiei acute

cu VHB; mai mult de 5o% din cazurile de hepatita fulminanta sunt cauzate de
infectia VHB, din care un procent destul de mare se asociaza si cu infectia
VHD. Datorita necrozei hepatice masive pacientii prezinta insuficienta
hepatica asociata cu encefalopatie, care poate evolua pana la coma profunda,
mortalitatea fiind deosebit de inalta (peste 8o% din cazurile de coma
profunda).
Portajul cronic de virus B (B + D) cu risc de reactivare.
Hepatita cronica reprezinta o complicatie majora tardiva a hepatitei acute cu
HBV. Evolutia unei hepatite acute B spre cronicizare este sugerata de:
persistenta anorexiei, asteniei, deficitului ponderal si hepatomegaliei;
evidentierea la biopsia hepatica a necrozei n punti sau a necrozei hepatice
multilobulare n formele acute severe; lipsa normalizarii valorilor
aminotransferazelor, bilirubinei si globulinelor la 6 12 luni dupa boala acuta;
evidentierea continua a AgHBs si AgHBe dupa 6 luni de la infectia acuta.
Cronicizarea survine la un procent mic din cazurile acute, fiind mai frecventa n cazurile
asimpomatice de hepatita acuta B.
Ciroza hepatica si hepatomul primar sunt alte complicatii majore la distanta
ale hepatitei acute B. Ciroza hepatica se dezvolta intr-un procent mai mare la
23

cazurile cu suprainfectie HDV, iar carcinomul hepato-celular prezinta un risc

crescut la purtatorii de AgHBs infectati la nceputul copilariei.
Complicatii digestive mai frecvente sunt: dischinezii biliare, angiocolite,
coledocite ascendente, gastroduodenite reversibile, colon iritabil (multe dintre
ele fiind cauzate de o dieta de crutare exagerata, dupa boala).
Complicatii hematologice: anemii hemolitice prin deficit de glucozo-6fosfatdehidrogenaza sau prin autoanticorpi; rar anemii aplastice cu pancitopenie.
Complicatii cardio-vasculare: miocardite infraclinice; vasculite si chiar
periarterita nodoasa, prin depunerea parietala a complexelor imune.
Complicatii renale: glomerulonefrite membranoase sau proliferative.
Complicatii
neurologice autoimune,
de
tip
periferic
(nevrite,
poliradiculonevrite) sau central (mielite, sindrom extrapiramidal).
Complicatii cutanate, tot prin mecanism autoimun: acrodermatita papuloasa a
copilariei (sindromul Gianotti-Crosti). n faza de debut pot fi semnalate si
diverse exanteme.
Complicatii endocrine: tiroidita acuta autoimuna, diabet zaharat steroidic sau
prin diete dezechilibrate, prelungite.
Afectarea sarcinii n anumite cazuri cu risc matern (impunandu-se
intreruperea terapeutica a sarcinii) sau risc fetal (cu potential teratogen
discutabil) cu nastere prematura si deficit staturo-ponderal al copiilor.
Alte complicatii cauzate de exagerarea terapiei: nevroza astenica
reactiva,supraponderabilitate, diabet zaharat steroidic (dupa terapii cu
cortizon), ulcere gastrice steroidice etc.

1.28. PROGNOSTIC
Prognosticul imediat al HBV este bun - 95% din pacienti au o evolutie favorabila si
isi revin complet.
Trebuie avut n vedere, insa, si prognosticul indepartat - cu riscul de evolutie
prelungita, cronica. Pacientii de varsta avansata si cu afectiuni medicale preexistente sunt
mai predispusi la forme severe sau forme cu evolutie prelungitit.
Exista anumite caracteristici clinice si de laborator care pot sugera o
evolutie prelungita a hepatitei acute virale B.
Astfel de factori cu valoare predictiva sunt:
In formele comune de HBV:
"virajul" clinic la intrarea n perioada icterica - anunta o forma usoara
sau
medie de boala;
virajul rapid de culoare a urinei si fecalelor n perioada de stare sugereaza tendinta spre vindecare;
intarzierea acestei evolutii - sugereaza tendinta spre o evolutie prelungita
a bolii;
variatia timpului de protrombina - are un rol prognostic major, avand
o
mare valoarea de avertizare intr-o perioada cu eficienta terapeutica
mare (se
modifica semnificativ cu 48-96 ore inaintea semnelor clinice de
decompensare ).
Evolutia catre agravare: este sugerata de reinstalarea simptomatologiei dispeptice-dureroase
din perioada de invazie; de aparitia sindromului hemoragipar si nervos; micsorarea
accelerata a dimensiunilor ficatului. Toate aceste manifestari sunt precedate de alterarea
rapid progresiva a timpului de protrombina.
24

n coma prin mare insuficienta hepatica, evolutia favorabila este sugerata de:
ameliorarea timpului de protrombina;
aparitia alfa- fetoproteinei hepatice n circulatie;
cresterea dimensiunilor ficatului.
Evolutia prelungita sau spre cronicizare este anuntata de:
intarziere n remisiunea testelor de citoliza, cu mentinerea unui grad de insuficienta
hepatica usoara;
cresterea valorilor testelor de disproteinemie;
persistenta markerilor de replicare activa virala AgHBe, Ac anti-HBc cu titru
crescut, ADN-viral si ADN-polimeraza.
Rata mortalitatii n hepatita acuta B este foarte sdizuta (aproximativ 0,l %), dar creste
odata cu varsta avansata si existenta afectiunilor debilitante; astfel n cazul pacientilor destul
de bolnavi ca sa necesite spitalizarea, mortalitatea este de l %.
Coinfectia acuta B+ D nu prezinta obligatoriu o rata a mortalitatii mai mare, decat la cei
numai cu infectie acuta B, dar recent sau evidentiat cazuri de coinfectie B+D n randul
dependentilor de droguri, la care rata mortalitatii a fost de aproximativ 5%.
1.29. PROFILAXIE
Profilaxia HBV se face prin masuri nespecifice si specifice, indreptate concomitent
impotriva celor trei verigi epidemice: sursa de infectie, calea de transmitere si populatia
receptiva.
1.30. Masurile nespecifice
Izolarea pacientului cu HBV si dezinfectia terminala.
Supravegherea si investigarea restului familiei si a partenerilor sexuali ai bolnavului.
Screening-ul riguros al donatorilor de snge - care se face n etape, prin: respingerea
donatorilor cu antecedente de hepatita acuta/cronica; controlul probei recoltate cu
abandonarea probelor pozitive sau dubioase (ALAT, AgHBs; Ac antiHBc; ADNviral).
Reducerea la maxim a indicatiilor de transfuzii de snge - preferabil folosirea
sngelui de la un singur donator sau cel mai indicat - folosirea autotransfuziei.
Utilizarea de materiale de unica folosinta n caz de tratamente injectabile, punctii
pentru recoltare, vaccinari, interventii stomatologice, interventii de mica chirurgie
etc.
Reducerea la minim a injectiilor i.m. la domiciliu si folosirea de seringi de unica
folosinta n situatiile care nu pot fi evitate.
Educatia sanitara a bolnavului privind modalitatile de transmitere a virusului,
precum si educatia sanitara a intregii populatii.
1.31. Profilaxia specifica
n hepatita acuta cu virus B exista posibilitati de imunizare activa si pasiva.
n trecut, pana n l982, imunoprofilaxia se baza exelusiv pe imunizarea pasiva cu preparate
purificate de globuline continand anticorpi, obtinute din plasma donatorilor sanatosi; se
folosesc astfel, fie Ig standard, ce contin niveluri sciizute de Ac anti-HBs, fie Ig specifice
hepatitei B, ce contin titruri inalte de Ac anti-HBs. Eficacitatea imunoglobulinelor n
prevenirea infectiei nu este elar stabilita, mai evidenta fiind eficacitatea lor n atenuarea
aparitiei bolii clinice.
25

Actualmente este posibila imunizarea activa pentru hepatita B prin vaccin. Primul
vaccin a fost introdus n practica n l982, fiind preparat din forme pure de AgHBs, obtinut
din plasma purtatorilor sanatosi de AgHBs. Cu aceste vaccinuri derivate din plasma s-au
tacut milioane de vaccinari, cu rezultate imunogenice foarte bune - 95% protectie, cu o
durata a protectiei de cel putin 5 ani..Exemple:HevacB, Heptavax.
n l987 vaccinul hepatitic B cu AgHBs plasmatic a fost inlocuit cu un vaccin preparat
prin inginerie genetica, prin recombinare, AgHBs fiind obtinut prin producerea acestuia de
celulele de drojdie de bere, inserate cu gena subtipului adw .. Particulele de AgHBs din acest
vaccin recombinat sunt non-glicozilate, dar nu se deosebesc de AgHBs natural.
Astazi se recomanda utilizarea vaccinurilor recombinate, atat pentru imunizare preexpunere, cat si pentru imunizarea post-expunere.
Exemple: Recombivax-HB (contine l0 Jig AgHBs); Engerix-B (contine 20 Jig AgHBs).
Profilaxia pre-expunere
Se obtine prin vaccinarea populatiei expuse frecvent hepatitei B.Conform unui
program elaborat de M.S., vaccinarea este destinata urmatoarelor categorii de populatie:
tuturor nou-nascutilor, din prima zi de viata;
progresiv, restul copiilor, mai ales n perioada prescolara;
bolnavii cu rise major posttransfuzional (hemodializati, hemofilici);
bolnavii care au primit transfuzii de snge n mod frecvent sau n volum mare;
personalul medico-sanitar; - contactii intimi ai bolnavilor;
la cerere, orice persoana care solicita protectie anti-HBV (mai ales consumatorii de
droguri intravenoase, indivizii din institutii corectionale detinuti pe termen lung,
barbatii homosexuali sau heterosexuali cu parteneri inmmplatori, persoane care
locuiesc sau calatoresc frecvent n zone endemice etc.).
n scopul profilaxiei pre-expunere se recomanda 3 injectii intramusculare de vaccin,
administrate n muschiul deltoid (si nu n gluteus) la interval de 0, l si 6 luni. Dozele
recomandate pentru fiecare injectie difera n functie de preparat..
Durata protectiei date de vaccin nu este precis cunoscuta - aproximativ 80-90% dintre
vaccinatii imunocompetenti detin niveluri protectoare de Ac anti-HBs pentru cel putin 5 ani.
Profilaxia post-expunere se recomanda persoanelor vaccinate care au fost expuse la
HBV - cel mai frecvent personalul sanitar si contactii sexuali recenti.
Astfel, se recomanda combinarea imunizarii pasive cu imunizarea activa administranduse imediat o doza de Ig specifica hiperimuna (calculata pe kg corp) si continuandu-se cu o
schema accelerata de vaccinare - trei inoculari i.m. la interval de l luna. Vaccinarea se face
indiferent daca s-a administrat sau nu, Ig specifica.
n cazul expunerii perinatale a copiilor nascuti de mame AgHBs-pozitive se
administreaza o singura doza de Ig specifica, imediat dupa nastere, 0,5 ml, i.m., n
coapsa, urmata de vaccinarea n 3 etape, care sa inceapa m primele 12 ore de viata.
n cazul contacfilor sexuali se recomanda administrarea n maxim l4 zile de la
expunere, a unei singure doze de Ig specifica, 0,06 ml/kg corp i.m., urmata de
programul complet de vaccinare.
n caz de inoculare directa percutana (intepaturi accidentale cu ace de seringa) se
administreaza cat mai repede posibil dupa expunere o singura doza de Ig
specifica 0,06 ml/kg, i.m., urmata de programul complet de 3 injectii cu vaccin
recombinat.
Rapelul se face la 12 luni de la prima injectie, dar nu se recomanda folosirea de rutina,
fiind rezervat persoanelor imunodeprimate care si-au pierdut Ac anti-HBs detectabili sau
persoanelor imunocompetente care, dupa pierderea Ac detectabili, sufera inoculari percutane
de AgHBs.
26

n cazul pacientilor dializati, se testeaza anual, dupa vaccinare, Ac-antiHBs, facandu-se

rapelul atunci cand titrul Ac scade sub 10 mU.I./ml.
Raspunsul la vaccinare se apreciaza dupa nivelul de Ac anti-HBs rezultati:
peste 100 U.l./l - raspuns eficient;
intre 10-100 U.I/l- raspuns slab; revaccinarea se face n doza dubla;
sub 10 U.l./l - raspuns ineficient, care nu confera protectie ( esec al vaccinarii sau
pacient non-responder).
Esecul vaccinarii - a fost semnalat n caz de nerespectare a indicatiilor vaccinarii pastrarea improprie a vaccinului, expirarea termenului de valabilitate, injectarea gresita n
tesutul adipos, subcutanat etc., sau n cazul existentei unor tipuri mutante de HBV, rezistente
la vaccin - fiind semnalate, pana n prezent, 6 tipuri mutante, circulante n lume (Africa,
America, Europa).
Suprainfectia cu HDV la purtatorii de AgHBs nu poate fi actualmente prevenita,
deoarece nu este disponibil, nca, nici un produs pentru imunoprofilaxia specifica; profilaxia
infectiei cu virus D se bazeaza numai pe vaccinarea persoanelor susceptibile cu vaccin antihepatic B.
1.33. INTRODUCERE - IMPORTANA PROBLEMEI
Infectia cu virus hepatitic B a constituit o importanta problema de sanatate publica a
ultimilor 30 de ani si mai constituie nca o cauza importanta de afectiuni hepatice cronice cu
potential invalidant si chiar letal.

Figura nr. 3 Virusul hepatitic B

Numarul mare de purtatori aparent sanatosi de HBV din tarile subdezvoltate, printre
care si Romnia, constituie o importanta sursa de infectie.
Dezvoltarea manoperelor parenterale medicale si nemedicale (exista o piata larga
neautorizata de servicii de tatuaj, piercing, estetica cosmetica, manichiura etc.), precum si
augumentarea promiscuitatii sexuale sau sociale, cu cresterea numarului de persoane care
utilizeaza droguri i.v. sunt cauze ale cresterii incidentei infectiei cu HVB n lume si n
Romnia.

27

1.34. MSURI EPIDEMIOLOGICE

Desi n ultimii 10 ani profilaxia hepatitei acute virale B a constituit o prioritate
epidemiologica n Romnia, prin introducerea vaccinarii n Programul National de Imunizari
(n anul 1995), mediatizarea intensa si studiul populational, nu s-a reusit limitarea infectiilor
acute cu HBV, constatndu-se doar o descrestere moderata anuala.
Depistarea activa a persoanelor infectate cu HBV n cadrul screening-ului
populational efectuat cu ocazia angajarilor n munca, analizelor efectuate n vederea
casatoriei, obtinerea vizelor pentru deplasarea n diferite tari ale lumii, este o metoda din ce
n ce mai eficienta pentru dezvaluirea rezervorului real populational de HBV.
Dotarea labolatoarelor de spital si aparitia laboratoarelor private, n care se pot
identifica anticorpii antivirali sau partile structurale virale (antigenele) prin metoda ELISA
sau chemoluminiscenta, constituie un pas important n estimarea numarului de persoane
infectate sau care au trecut prin infectie.
Astfel s-a ajuns ca de la un procent de 1-3 % din populatie infectati HVB sa ajungem
dupa anul 2000 la o estimere a infectiei HBV n Romnia de 5% din populatie.

28

29