Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
2
Rezumat
Neoplasmul gastric este unul dintre cele mai frecvente cancere ale tractului
digestiv, responsabil de o mortalitate nc ridicat. Adenocarcinomul gastric reprezint
peste 95% din tumorile maligne ale stomacului, de aceea denumirea generic de cancer
gastric se refer - n majoritatea cazurilor - la adenocarcinom. Gold- standardul n
diagnosticul neoplaziei gastrice i a complicaiilor sale rmne endoscopia digestiv
superioar, asociat cu biopsie i examen histopatologic, att n ceea ce privete
screeningul, ct i pentru depistarea individual.
Adresabilitatea la medic a pacienilor cu cancer gastric este n general tardiv
(n primul rnd datorit simptomatologiei nespecifice, nesistematizate), n Romnia
acetia fiind diagnosticai n majoritatea cazurilor n stadiile III i IV. Evoluia natural
a bolii este variabil i depinde de tipul histologic, forma i localizarea tumorii n
momentul diagnosticului, frecvena i rapiditatea instalrii complicaiilor i - mai ales
- de severitatea acestora. Complicaiile neoplasmului gastric sunt de o importan
major n evoluia bolii, ele constituind frecvent cauza direct a decesului pacientului.
Prognosticul maladiei este strns corelat cu stadiul evolutiv tumoral n momentul
diagnosticului, tratamentul chirurgical fiind, deocamdat, singurul n msur s ofere o
mbuntire substaial a supravieuirii, ndeosebi n stadiile precoce.
Cuvinte cheie: neoplasm gastric, adenocarcinom, endoscopie digestiv superioar, complicaii, prognostic.
EPIDEMIOLOGICAL, ETIOPATHOGENETIC,
DIAGNOSTIC FEATURES OF GASTRIC CANCER
CLINICAL
AND
Abstract
Gastric neoplasm is one of the most common digestive tract cancers, entailing a
high mortality rate. Gastric adenocarcinoma represents over 95% of gastric malignant
tumours, therefore the generic term gastric cancer mostly refers to adenocarcinoma.
The gold standard in the diagnosis of gastric neoplasm and its complications is upper
GI endoscopy associated with biopsy and histological testing, both for the screening
and the individual diagnosis.
Patients come to the doctor relatively late (mainly due to non-specific and nonsystematic symptomatology); in Romania most cases are diagnosed at stages III or IV.
The natural evolution of the disease varies according to the histological type, shape and
location at the time of diagnosis, as well as the frequency, onset and especially severity
of complications. The complications of gastric cancer are of paramount importance in
the evolution, as they are often the direct cause of the patients death. The prognosis
of the disease is closely correlated with the tumoral stage at the time of diagnosis, and
surgical treatment still remains the only method to improve survival rate, especially in
the early stages.
Keywords: gastric neoplasm, adenocarcinoma, upper gastrointestinal endoscopy, complications, prognosis.
Articol intrat la redacie n data de: 15.12.2011
Primit sub form revizuit n data de: 21.01.2012
Acceptat n data de: 16.02.2012
Adresa pentru coresponden: mvint2003@yahoo.com
Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 2
155
Chirurgie
INTRODUCERE
Neoplasmul gastric reprezint unul dintre cele mai
frecvente cancere ale tractului digestiv, responsabil de o
mortalitate nc ridicat. Este o neoplazie ce continu s
constituie o problem major de sntate public, prin frecven, agresivitate i prin rata sczut de curabilitate n
stadiul simptomatic [1,2,3,4].
Adenocarcinomul gastric reprezint peste 95% din
totalul tumorilor gastrice maligne, de aceea denumirea
generic de cancer gastric se refer, n majoritatea
cazurilor, la adenocarcinom, alte tipuri de tumori gastrice
(ex. limfomul, tumorile stromale, sarcomul, carcinoidul)
fiind foarte rare [5,6,7].
Cancerul gastric este o tumor epitelial, avnd
originea n epiteliul mucoasei/glandelor gastrice, care
apare i se dezvolt la nivelul pereilor stomacului sau n
apropierea orificiilor acestuia [1,2,8,9].
EPIDEMIOLOGIE
Cancerul gastric este o neoplazie larg raspndit
pe tot Globul, a crui frecven variaz n funcie de
zona geografic. n prezent se situeaz pe locul al IV-lea
ca frecven ntre cancere i reprezint a doua cauz de
mortalitate prin cancer din lume. Cu toate c incidena
global a cancerului gastric i a complicaiilor sale este
n scdere, n unele ri (Japonia, Costa Rica, Malaezia,
Islanda i Chile) boala este n continuare frecvent ntlnit.
Japonia prezint cea mai nalt inciden a acestei afeciuni
(de 8 ori mai mare dect in SUA!), fapt care a condus la
dezvoltarea unor programe performante de depistare precoce a cancerului gastric [1,3,8]. rile dezvoltate prezint, n general, o inciden mai redus a bolii, datorat
statusului socio-economic ridicat al populaiei, a unei alimentaii mai corecte i a unui stil de via mai sntos. n
Romnia se diagnosticheaz anual n jur de 3000 cazuri noi
de cancer gastric [10,11,12].
Neoplasmul gastric afecteaz ambele sexe n mod
inegal, raportul brbai/femei fiind de 2/1.
Grupa de vrst cea mai frecvent afectat este cea
cuprins ntre 50-70 ani, cu un vrf n jurul vrstei de 60 ani
i extrem de rar nainte de 30 ani. Diferena de inciden
ntre mediul urban/rural este nesemnificativ, dar este cert
mai ridicat la categoriile sociale defavorizate [3,10,11].
Rasa neagr pare a fi mai frecvent afectat de
maladie, ultimele statistici sugernd un raport de 60/36
n favoarea populaiei de culoare. Emigranii pstreaz
iniial riscurile apariiei bolii (asemntor celor din rile
de origine), dar la descendeni aceste riscuri se modific,
devenind asemntoare zonei unde au migrat, ceea ce
demonstreaz rolul important al factorilor de mediu n
apariia i evoluia bolii [3,10,11].
Adresabilitatea la medic a pacienilor cu cancer
gastric este n general tardiv, acetia fiind diagnosticai
n majoritatea cazurilor n stadiile III i IV de evoluie.
Evoluia natural a bolii se face inexorabil spre exitus, cu o
156
Articole de orientare
consum n concentraii/cantiti mari. n mod deosebit
alcoolurile falsificate (cu coninut crescut de zinc) au rol
cancerigen [18,21,22,23].
b) Factorii de mediu: frecvena crescut a cancerului
gastric n anumite regiuni ale Globului sau n zone diferite
ale unei ri se poate explica prin expunerea timpurie la
aciunea unor factori carcinogenetici. Acetia se gsesc n
sol (zinc, cupru, radiaii), aer sau ap [3,10,18].
c) Factorii socio-economici: este demonstrat incidena crescut a cancerului gastric la grupurile populaionale cu nivel socio-economic i educaional sczut [3,8,10].
B) Factorii de risc endogeni cei mai importani ce
trebuie reamintii sunt:
Sexul - boala apare mai frecvent la brbai (raportul brbai/femei este de 2/1);
Rasa: boala afecteaz mai frecvent populaia de
culoare;
Vrsta: apare mult mai frecvent la vrstnici. Grupa
de vrst preponderent afectat este cea cuprins ntre 5070 ani, cu un vrf de inciden n jurul vrstei de 60 ani i
rarisim ntlnit nainte de 30 ani [1,4,10,16];
Ereditatea: factorul genetic este evident incriminat
n apariia bolii. Grupa sangvin AII este asociat cu
o inciden crescut a afeciunii, raportul cu grupa
sangvin O fiind de 2/1 (explicaia - secreie particular a
mucopolizaharidelor n stomac i susceptibilitatea mai mare
a mucoasei gastrice la aciunea agresiv a carcinogenelor
ingerate) [2,3,20];
Infecia cu Helicobacter Pylori reprezint principalul factor endogen incriminat n apariia cancerului gastric i a fost izolat n leziunile ulceroase duodenale i n
gastritele atrofice. Prezena bacteriei n mucoasa gastric
atrofic face s creasc riscul apariiei cancerului de 3 pn
la 6 ori fa de populaia martor [3,19,24,25].
Infecia cu Helicobacter Pylori determin un rspuns inflamator cronic la nivelul mucoasei gastrice, care
persist atta timp ct microorganismul nu este eradicat.
Eradicarea infeciei cu Helicobacter Pylori este util n
prevenia carcinogenezei gastrice, dar nu determin o reducere drastic a incidenei, datorit faptului c tratamentul se
produce prea trziu n evoluia bolii [3,24,25];
Afeciunile gastrice predispozante ca: gastrita atrofic, anemia pernicioas, gastrita hipertrofic Menetrier,
ulcerul gastric, gastrectomia parial n antecedente, polipii
gastrici adenomatoi, boala de reflux gastroesofagian,
metaplazia intestinal i displazia, sindromul ZollingerEllison [1,3,10,11]. Leziunile precanceroase constituie un
element important ce trebuie urmrit atent la populaia cu
risc. Progresele obinute n ultimii ani se datoresc unei mai
bune supravegheri a bolnavilor cu leziuni precanceroase
[13,17,26].
PATOGENEZA
Pe fondul unei patologii gastrice preexistente (ulcer
gastric, gastrita atrofic/hipertrofic, anemie pernicioas)
157
Chirurgie
vrsturi, anorexie, scdere ponderal, saietate precoce,
hemoragie digestiv superioar (ocult sau manifest),
tulburri de tranzit intestinal [2,4,8];
b) Manifestri clinice legate de diseminarea tumoral - durerea local, mas tumoral epigastric palpabil,
semnul lui Virchow-Troisier (adenopatia supraclavicular
stng), semnul lui Sister-Marie-Joseph (adenopatia periombilical), semnul lui Trousseau (tromboflebita superficial gambier migratorie), tumora Kruckenberg (metastaza ovarian de cancer gastric), hepatomegalie/icter
sclerotegumentar, stare subfebril/febril, ascita neoplazic etc.[3,4,5];
c) Semne de impregnare neoplazic (decelabile
ndeosebi n stadiile avansate de boal) sunt urmtoarele:
scdere ponderal marcat, astenie, fatigabilitate.
Manifestrile clinice enumerate pot evolua cu
predominena unuia dintre semnele/simptomele amintite
sau n asociere, realiznd mai multe sindroame sau forme
simptomatice de cancer gastric: sindromul dispeptic,
sindromul ulceros, sindromul asteno-adinamic, sindromul
obstructiv, sindromul diaree-constipaie, sindromul hemoragic, sindromul febril/subfebril, sindromul tumoral,
sindromul caectic, sindroamele paraneoplazice [2,4,8].
n toate situaiile amintite se impune o investigare
amnunit a bolnavului, n scopul descoperirii n timp util
a unei tumori gastrice n faz operabil [3,10,13,14].
n funcie de localizarea i predominena unora/
altora dintre semne/simptome, cancerul gastric poate evolua sub mai multe forme anatomo-clinice, unele dintre ele
neltoare i care ntrzie diagnosticul: cancerul antropiloric, cancerul eso-cardio-tuberozitar, cancerul feelor/
curburilor stomacului i linita plastic (schirul gastric)
[1,2,4].
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Explorrile paraclinice dein rolul major n precizarea diagnosticului de cancer gastric. Acestea pot fi
submprite n patru categorii: analize uzuale, investigaii
ce urmresc depistarea bolii, investigaii ce urmresc
evaluarea diseminrii bolii i investigaii ce stabilesc
diagnosticul de certitudine (examenul histopatologic)
[4,5,8,16].
a) Analizele uzuale sunt analize de laborator care
nu au sensibilitate/specificitate pentru aceast boal, dar
orienteaz examinatorul spre diagnosticul de cancer gastric,
pe baza unor determinri hematologice i biochimice. Ele
ofer totodat medicului o imagine de ansamblu asupra strii generale a pacientului. Din aceast categorie fac parte:
hemoleucograma, ionograma seric, testul Hemocult,
chimismul gastric, timpii de coagulare, probele funcionale
hepatice, probele funcionale renale i EKG-ul [1,2,5,8].
b) Investigaiile ce urmresc depistarea bolii sunt
urmtoarele:
1) ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR
(EDS) reprezint gold-standard-ul n dignosticul neoplasmului gastric, pentru c permite vizualizarea direct
158
Articole de orientare
delimitat de straturile cu ecogenitate normal, artnd
profunzimea penetrrii tumorale, extensia tumoral i
eventuala prezen a adenopatiilor de vecintate. Aceast
tehnic permite o stadializare relativ corect a tumorii
(T-ul din stadializarea TNM). n plus, ecoendoscopia
poate contribui la decelarea preoperatorie a adenopatiilor
perigastrice i a celor de la nivelul trunchiului celiac, mai
ales dac dimensiunea lor depete 5 mm [4,29,30].
4) ENDOMICROSCOPIA reprezint o tehnic de
ultim generaie, ce combin metoda clasic de vizualizare
direct a structurilor macroscopice (EDS) cu performanele
tehnicilor de microscopie confocal. La captul distal al
unui endoscop convenional se introduce un microscop
confocal miniaturizat. Prin lumenul endoscopului se aplic
intit un colorant (fluorescein, acriflavin, tetraciclin
sau cresyl-violet; primele dou substane sunt cel mai
frecvent folosite). Prin aceast tehnic, celulele tumorale
sunt mrite i colorate diferit, putndu-se astfel diferenia
att de celulele displazice, ct i de cele normale. Utilitatea
i avantajul major al endomicroscopiei rezid n faptul c
pune (cu o bun probabilitate) diagnosticul n timp real i
permite totodat efectuarea unor biopsii intite, reducnd
astfel semnificativ ponderea rezultatelor fals-negative la
biopsie [29,30,33].
c) Investigaiile ce urmresc evaluarea diseminrii
cancerului gastric sunt:
1) ECOGRAFIA ABDOMINAL TRANSPARIETAL: are valoare doar n formele avansate, cnd evideniaz tumorile gastrice de mari dimensiuni. Este util
n mod particular n identificarea metastazelor hepatice i a
adenopatiilor perigastrice [2,4,5,30].
2) TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT):
se realizeaz cu substan de contrast (administrat oral/
intravenos) i urmrete stadializarea cancerului gastric
prin decelarea adenopatiilor, a metastazelor hepatice i
peritoneale i extensia tumorii la organele nvecinate.
Rezoluia bun n densitate a metodei permite de asemenea
aprecierea ngrorii peretelui gastric, infiltrarea esuturilor
adiacente stomacului, precum i extensia vascular i
limfatic [2,8,30,34].
3) RADIOGRAFIA PULMONAR i pstreaz
valoarea tradiional n depistarea determinrilor secundare
pulmonare (atunci cnd acestea exist) [2,8,30].
4) REZONANA MAGNETIC NUCLEAR
(RMN) ofer detalii de o mai mare finee dect CT, prin
imagini tridimensionale ce evideniaz masele tumorale,
invazia de vecintate, invazia ganglionar i posibila
prezen a metastazelor hepatice [2,30,34].
5) TOMOGRAFIA CU EMISIE DE POZITRONI
(PET) sau combinarea ultimelor dou metode (PET-CT)
este util n aprecierea diseminrii bolii neoplazice. n
funcie de rata metabolic a esuturilor, PET stabilete
prezena metastazelor n fazele subclinice de evoluie a
bolii i poate evidenia rspunsul dinamic al tumorii la
terapia sistemic [2,8,30,34].
6) LAPAROSCOPIA DE STADIALIZARE i
CITOLOGIA PERITONEAL sunt metode utile n
cazul pacienilor cu cancer gastric avansat locoregional
i suspectai de metastaze oculte imagistic. n cancerele
avansate laparoscopia poate evidenia tumorile gastrice
voluminoase sau infiltrarea pereilor, prezena metastazelor
hepatice sau a carcinomatozei peritoneale, fiind deosebit
de util n aprecierea operabilitii i avnd o sensibilitate
diagnostic de peste 94%. ESTE ESENIAL N
EVITAREA LAPAROTOMIILOR INUTILE [30,35,36].
Avantajul utilizarii ei de rutin la toi pacienii cu
cancer gastric nu este nc demonstrat, ns este cert la
pacienii suspectai de metastaze. La acetia, laparoscopia
de stadializare reduce timpul de spitalizare, durerea i
morbiditatea perioperatorie i - implicit - costurile [35,36].
Citologia peritoneal pozitiv se asociaz ntotdeauna cu un prognostic mai prost: rata de supravieuire
la 3 ani a acestor pacieni este de cca. 9%, comparativ cu
rata de supravieuire la acelai interval de timp de 50% a
pacienilor cu lavaj peritoneal negativ [5,36,37].
7) LAPAROTOMIA DIAGNOSTIC (dei nc
uzitat) rmne ultima metod din arsenalul diagnostic al
cancerului gastric. Ea ofer concomitent i posibilitatea
terapeutic (radical sau paliativ) n funcie de stadiul
evolutiv al tumorii gastrice i de prezena/nu a complicaiilor [1,2,5,8].
8) MARKERII TUMORALI au ptruns din ce n
ce mai mult n grupul metodelor de diagnostic al neoplasmelor cu diverse localizri. Li se atribuie n prezent un rol
important n monitorizarea postoperatorie, n depistarea
apariiei recidivelor loco-regionale sau a metastazelor
[2,5,8].
I. O prim categorie este reprezentat de markerii
imunologici, care sunt prezeni n sucul gastric sau n
plasm. Au un rol redus n diagnosticul cancerului gastric, avnd i o specificitate sczut, motive pentru care
nu au intrat n practica curent [1,2,4].
II. Markerii tumorali propriu-zii au o specificitate
crescut atunci cnd sunt determinai prin dozarea anticorpilor monoclonali. Cei mai frecvent utilizai sunt:
antigenul carcinoembrionar (ACE) descoperit
de Gold i Friedmann n 1965 se dozeaz prin tehnici
de imunoradiometrie. Este un bun marker de urmrire
postoperatorie, fr a oferi ns date despre un cancer
incipient.
antigenul carbohidrat 19-9 (CA 19-9) are mai
multe fraciuni crescute n cancerele gastrointestinale i
pancreatice.
Aceti doi markeri tumorali nu au practic un
rol diagnostic, dar pot fi utili n monitorizarea evoluiei
postoperatorii: atunci cnd dup intervenia chirurgical
valoarea markerilor a sczut, orice cretere ulterioar a
nivelului seric poate indica RECIDIV sau METASTAZ.
CA 19-9 este considerat mai sensibil dect ACE [2,8,16].
antigenul polipeptidic tisular (TPA) prezent n
159
Chirurgie
carcinoamele umane a fost izolat prin cromatografie, fr a
avea ns specificitate de organ [2,5,9].
d) Investigaii ce stabilesc diagnosticul de certitudine (examenul HISTOPATOLOGIC)
DIAGNOSTICUL ANATOMOPATOLOGIC
Peste 95% dintre tumorile gastrice maligne sunt
reprezentate de adenocarcinoame dezvoltate pe seama
epiteliului glandular al mucoasei gastrice. Localizarea cea
mai frecvent este zona antro-piloric (50-60%), urmat
de mica i marea curbur (cte 20%) i apoi zona esocardio-tuberozitar (sub 10%). Studiile din ultimii 20 ani
remarc o cretere cert a frecvenei localizrii eso-cardiotuberozitare, concordant cu creterea frecvenei cancerului de esofag inferior [3,9,20].
Secvena carcinogenetic n cazul cancerului gastric este urmtoarea: gastrit acut gastrit cronic
atrofie mucoas gastric metaplazie intestinal
(eventual) displazie carcinom in situ carcinom
invaziv [9,19,20,21].
Datorit dezvoltrii remarcabile a metodelor de
depistare n mas a cancerului gastric n rile cu inciden
crescut a bolii (n special Japonia), cele dou stadii ale
cancerului gastric (precoce i avansat) au ajuns s fie
abordate separat i diferit. Spre deosebire de Japonia,
n majoritatea celorlalte ri pacienii cu cancer gastric
se prezint n stadii avansate de boal, ceea ce scade
semnificativ rata de supravieuire [31,32,33,38].
A) Aspecte MACROSCOPICE n cancerul gastric:
* Cancerul gastric PRECOCE, incipient sau aanumitul early gastric cancer (frecvent ntlnit n Japonia,
ca urmare a metodelor eficiente de screening) include tumorile gastrice limitate la mucoas i submucoas. n
Europa, frecvena lui este cuprins ntre 5-15%. O bun
estimare a diferenelor dintre rile cu sisteme de screening
performante este dat de procentajul de cancere gastrice
precoce din totalul cancerelor gastrice: n Japonia acesta
este de 30-50%, fa de 8-25% n SUA [2,8,10,30].
Clasificarea (endoscopic) a cancerului gastric
superficial se prezint n mod clasic sub forma a 3 tipuri,
i anume tipul I (protruziv sau exofitic), tipul II (superficial, submprit n 3 subgrupe - A) elevat; B) plat; C)
subdenivelat) i tipul III (ulcerat/ excavat) [29,30,39].
Aspectele descrise se pot asocia la acelai bolnav
sub forma unor leziuni multifocale n cca. 10% din totalul
cazurilor de cancer gastric precoce.
* Cancerul gastric AVANSAT include toate stadiile
n care tumora depete submucoasa i beneficiaz de mai
multe clasificri.
Clasificarea folosit de peste 50 ani este cea a lui
Bormann i recunoate 5 forme macroscopice: tipul I
(protruziv), tipul II (ulcerativ), tipul III (ulcero-infiltrativ),
tipul IV (infiltrativ) i tipul V (neclasificabil) [2,9,29,33].
Clasificarea lui Marson i Dawson (1979) este
o clasificare macroscopic, de asemenea foarte rspndit i deosebete 3 tipuri de tumori gastrice: 1) vegetant;
160
Articole de orientare
prost [13,14,15,42].
Grading-ul histopatologic al neoplasmului gastric
prezint mai multe categorii (Gx - gradul de difereniere
nu poate fi precizat; G1 - tumor bine difereniat; G2 - tumor moderat difereniat; G3 - tumora slab difereniat;
G4 - tumor nedifereniat) [21,31,33,43].
Stadializarea cancerului gastric ine cont de
extensia acestuia, care se poate face pe mai multe ci:
prin contiguitate (att n suprafa ct i n profunzime,
cuprinznd stomacul n totalitate i apoi organele
nvecinate); prin diseminare limfatic (extensia de elecie
a cancerului gastric, ntlnit n peste 60% din cazuri, ce
determin apariia adenopatiilor/metastazelor ganglionare);
prin diseminare hematogen (pe cale venoas, n principal
n ficat - 50%, plmn, suprarenale, ovare, oase, tiroid
etc. - cu apariia metastazelor. Prezena acestora la nivel hepatic i/sau pulmonar este corelat cu o cretere
semnificativ a mortalitii n primele 12 luni). Este
posibil de asemenea extensia tumoral prin diseminare
peritoneal (cnd dup invazia seroasei, celulele neoplazice sunt eliberate n cavitatea peritoneal, conducnd la
apariia tumorilor ovariene Kruckenberg, a carcinomatozei
peritoneale i a ascitei) [2,8,35,37].
n decursul timpului, s-au fcut numeroase
stadializri/clasificri ale cancerului gastric (dintre care
amintim stadializarea Dukes, Astler-Coller, TNM), multe
dintre ele abandonate astzi. Stadializarea cea mai larg
utilizat este cea propus de Uniunea Internaional de
Lupt Contra Cancerului (UICC) i American Joint Comitee
of Cancer (AJCC). Cunoscut sub numele simplificat de
Stadializarea TNM, ea face stadializarea preterapeutic
a cancerelor prin evaluarea principal a 3 elemente: T =
tumor; N = lymph node; M = metastasis.
Cea mai recent actualizare a acestei clasificri
dateaz din 2002, toate studiile i recenziile recente
considernd-o n continuare un important factor de
prognostic pentru cancerul gastric [13,14,15,44,45].
Dupa actul chirurgical, mai este important existena de esut tumoral restant (notat cu R); astfel
adnotarea Rx semnific esut tumoral restant ce nu poate
fi apreciat; R0 = esut tumoral restant absent macroscopic;
R1 = esut tumoral restant microscopic; R2 = esut tumoral
restant macroscopic.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al cancerului gastric se
face cu numeroase alte afeciuni gastrice, dar i cu
suferine ale organelor nvecinate stomacului. Dac se ia
n considerare simptomatologia, diagnosticul diferenial
n faza de debut a bolii sau n perioada de stare a acesteia
i dup efectuarea examinrilor imagistice, vor intra n
discuie multiple afeciuni digestive i extradigestive, unele
dintre acestea fiind trecute n revist doar cu titlu teoretic
sau informativ (ex. TBC sau sifilisul cu localizare gastric)
[1,2,5,46,47].
161
Chirurgie
Journal of Clinical Investigation 2007;117: 60-69.
20. Vogiatzi P, Vindigni C, Roviello F, et al. Deciphering the
Underlying Genetic and Epigenetic Events Leading to Gastric
Carcinogenesis. Journal of Cell Physiology 2007; 211: 287-295.
21. Lauren P. The Two Histological Main Types of Gastric
Carcinoma: Diffuse and So-called Intestinal Type Carcinoma.
Acta Pathol Microbiol Scand 2005; 1965: 31-64.
22. Sjodahl K, Lu Y, Nilsen TI, et al. Smoking and Alcohol
Drinking in Relation to Risk of Gastric Cancer: a populationbased prospective cohort study. Int.Journal of Cancer.2007 Jan 1;
120: 128-132.
23. Sung NY, Choi KS, Park EC, et al. Smoking, Alcohol and
Gastric Cancer Risk in Korean Men: the National Health Insurance
Corporation Study. Br.J. of Cancer, 2007; 97: 700-704.
24. Rocco A, Nardone G. Diet, Helicobacter Pylori Infection and
Gastric Cancer: Evidence and Controversies. World Journal of
Gastroenterology, 2007; 13: 2901-2912.
25. Correa P, Houghton J. Carcinogenesis of Helicobacter Pilory.
Gastroenterology, 2007; 133: 659-672.
26. Richards DA, Boehm KA, Anthony SP. Systemic Therapy for
Gastric Cancer and Adenocarcinoma of the Gastro-Oesophageal
Junction: Present Status and Future Directions. Expert Opinion
Investigation Drugs 2007; 16: 1059- 1068.
27. Chung LY, Dekowe R, Townsend CM, et al. Sabiston Textbook
of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice,
16th edition, WB Saunders Company, 2002, Philadelphia.
28. Sakurai M, Zhao Y, Oki E, et al. High Resolution Fluorescent
Analysis of Microsatellite Instability in Gastric Cancer. European
Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2007; 19: 701-709.
29. Moretto M. Diagnostics of Oesophagogastric Tumors.
Endoscopy 2001; 33: 1-7.
30. Kwee RM, Kwee TC. Imaging in Local Staging of Gastric
Cancer: A Systematic Review. Journal of Clinical Oncology,
2007; 25: 2107-2116.
31. Gotoda T. Endoscopic Resection of Early Gastric Cancer.
Gastric Cancer, 2007; 10: 1-11.
32. Greene FL, Kercher KW, Nelson H, et al. Minimal Acces
Cancer Management. CA Cancer J.Clin. 2007; 57: 130-146.
33. Hoffman A, Goetz M, Vieth M, et al. Confocal Laser
Endomicroscopy: Technical Status and Current Indications.
Endoscopy, 2006; 38: 1275-1283.
34. Lim JS, Yun MJ, Kim MJ, et al. CT and PET in Stomach
Cancer: Preoperative Staging and Monitoring of Response to
Therapy. Radiographics, 2006; 26: 143-156.
35. Lehnert T, Rudek B, Kienle P, et al. Impact of Diagnostic
Laparoscopy on the Management of Gastric Cancer: Prospective
162