Sunteți pe pagina 1din 8

Articole de orientare

Aspecte epidemiologice, etiopatogenice, clinice


i diagnostice n cancerul gastric
MARIUS VINTIL1, AUREL ANDERCOU2, ADRIAN DUSE1
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Oradea, Secia Clinic Chirurgie II
Clinica Chirurgie II, UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

1
2

Rezumat
Neoplasmul gastric este unul dintre cele mai frecvente cancere ale tractului
digestiv, responsabil de o mortalitate nc ridicat. Adenocarcinomul gastric reprezint
peste 95% din tumorile maligne ale stomacului, de aceea denumirea generic de cancer
gastric se refer - n majoritatea cazurilor - la adenocarcinom. Gold- standardul n
diagnosticul neoplaziei gastrice i a complicaiilor sale rmne endoscopia digestiv
superioar, asociat cu biopsie i examen histopatologic, att n ceea ce privete
screeningul, ct i pentru depistarea individual.
Adresabilitatea la medic a pacienilor cu cancer gastric este n general tardiv
(n primul rnd datorit simptomatologiei nespecifice, nesistematizate), n Romnia
acetia fiind diagnosticai n majoritatea cazurilor n stadiile III i IV. Evoluia natural
a bolii este variabil i depinde de tipul histologic, forma i localizarea tumorii n
momentul diagnosticului, frecvena i rapiditatea instalrii complicaiilor i - mai ales
- de severitatea acestora. Complicaiile neoplasmului gastric sunt de o importan
major n evoluia bolii, ele constituind frecvent cauza direct a decesului pacientului.
Prognosticul maladiei este strns corelat cu stadiul evolutiv tumoral n momentul
diagnosticului, tratamentul chirurgical fiind, deocamdat, singurul n msur s ofere o
mbuntire substaial a supravieuirii, ndeosebi n stadiile precoce.
Cuvinte cheie: neoplasm gastric, adenocarcinom, endoscopie digestiv superioar, complicaii, prognostic.
EPIDEMIOLOGICAL, ETIOPATHOGENETIC,
DIAGNOSTIC FEATURES OF GASTRIC CANCER

CLINICAL

AND

Abstract
Gastric neoplasm is one of the most common digestive tract cancers, entailing a
high mortality rate. Gastric adenocarcinoma represents over 95% of gastric malignant
tumours, therefore the generic term gastric cancer mostly refers to adenocarcinoma.
The gold standard in the diagnosis of gastric neoplasm and its complications is upper
GI endoscopy associated with biopsy and histological testing, both for the screening
and the individual diagnosis.
Patients come to the doctor relatively late (mainly due to non-specific and nonsystematic symptomatology); in Romania most cases are diagnosed at stages III or IV.
The natural evolution of the disease varies according to the histological type, shape and
location at the time of diagnosis, as well as the frequency, onset and especially severity
of complications. The complications of gastric cancer are of paramount importance in
the evolution, as they are often the direct cause of the patients death. The prognosis
of the disease is closely correlated with the tumoral stage at the time of diagnosis, and
surgical treatment still remains the only method to improve survival rate, especially in
the early stages.
Keywords: gastric neoplasm, adenocarcinoma, upper gastrointestinal endoscopy, complications, prognosis.
Articol intrat la redacie n data de: 15.12.2011
Primit sub form revizuit n data de: 21.01.2012
Acceptat n data de: 16.02.2012
Adresa pentru coresponden: mvint2003@yahoo.com
Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 2

155

Chirurgie
INTRODUCERE
Neoplasmul gastric reprezint unul dintre cele mai
frecvente cancere ale tractului digestiv, responsabil de o
mortalitate nc ridicat. Este o neoplazie ce continu s
constituie o problem major de sntate public, prin frecven, agresivitate i prin rata sczut de curabilitate n
stadiul simptomatic [1,2,3,4].
Adenocarcinomul gastric reprezint peste 95% din
totalul tumorilor gastrice maligne, de aceea denumirea
generic de cancer gastric se refer, n majoritatea
cazurilor, la adenocarcinom, alte tipuri de tumori gastrice
(ex. limfomul, tumorile stromale, sarcomul, carcinoidul)
fiind foarte rare [5,6,7].
Cancerul gastric este o tumor epitelial, avnd
originea n epiteliul mucoasei/glandelor gastrice, care
apare i se dezvolt la nivelul pereilor stomacului sau n
apropierea orificiilor acestuia [1,2,8,9].
EPIDEMIOLOGIE
Cancerul gastric este o neoplazie larg raspndit
pe tot Globul, a crui frecven variaz n funcie de
zona geografic. n prezent se situeaz pe locul al IV-lea
ca frecven ntre cancere i reprezint a doua cauz de
mortalitate prin cancer din lume. Cu toate c incidena
global a cancerului gastric i a complicaiilor sale este
n scdere, n unele ri (Japonia, Costa Rica, Malaezia,
Islanda i Chile) boala este n continuare frecvent ntlnit.
Japonia prezint cea mai nalt inciden a acestei afeciuni
(de 8 ori mai mare dect in SUA!), fapt care a condus la
dezvoltarea unor programe performante de depistare precoce a cancerului gastric [1,3,8]. rile dezvoltate prezint, n general, o inciden mai redus a bolii, datorat
statusului socio-economic ridicat al populaiei, a unei alimentaii mai corecte i a unui stil de via mai sntos. n
Romnia se diagnosticheaz anual n jur de 3000 cazuri noi
de cancer gastric [10,11,12].
Neoplasmul gastric afecteaz ambele sexe n mod
inegal, raportul brbai/femei fiind de 2/1.
Grupa de vrst cea mai frecvent afectat este cea
cuprins ntre 50-70 ani, cu un vrf n jurul vrstei de 60 ani
i extrem de rar nainte de 30 ani. Diferena de inciden
ntre mediul urban/rural este nesemnificativ, dar este cert
mai ridicat la categoriile sociale defavorizate [3,10,11].
Rasa neagr pare a fi mai frecvent afectat de
maladie, ultimele statistici sugernd un raport de 60/36
n favoarea populaiei de culoare. Emigranii pstreaz
iniial riscurile apariiei bolii (asemntor celor din rile
de origine), dar la descendeni aceste riscuri se modific,
devenind asemntoare zonei unde au migrat, ceea ce
demonstreaz rolul important al factorilor de mediu n
apariia i evoluia bolii [3,10,11].
Adresabilitatea la medic a pacienilor cu cancer
gastric este n general tardiv, acetia fiind diagnosticai
n majoritatea cazurilor n stadiile III i IV de evoluie.
Evoluia natural a bolii se face inexorabil spre exitus, cu o

156

supravieuire de scurt durat, care n majoritatea studiilor


nu depete 6 luni [1,3,10,12].
Mortalitatea prin cancer gastric este n scdere,
att prin diminuarea incidenei, ct i datorit eficienei
programelor de screening, a depistrii bolii n stadii mai
precoce i - implicit - aplicrii unui tratament mai complex
[3,8,10].
Prognosticul cancerului gastric rmne sumbru,
concordant cu mortalitatea [13,14,15]. Acesta este strns
corelat cu stadiul tumoral n momentul diagnosticului,
iar tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc
o mbuntire substanial a supravieuirii, n special n
stadiile precoce [15,16,17]. Supravieuirea relativ la 5 ani
n rile vest europene este situat ntre 9-22%, mai sczut
n rile est-europene i nordice, n timp ce n Japonia
ajunge la 80-90%.
n ultima decad se nregistreaz o mbuntire
a ratei de supravieuire, datorat creterii rezecabilitii
gastrice, urmare a unui diagnostic mai precoce, unui
tratament adjuvant mai complex i unei supravegheri mai
atente a populaiei cu risc [13,14,17].
ETIOLOGIE
Cauzele apariiei cancerului gastric nu sunt nc
bine precizate. Fiind vorba despre un cancer al tubului
digestiv, dieta a fost factorul de risc cel mai intens studiat.
Factorii de risc au fost mprii n dou categorii: exogeni
i endogeni [2,3,5]:
A) Factorii de risc exogeni au fost clasificai n:
a) Factori de diet - pn n prezent nu s-a reuit
izolarea unui singur aliment/obicei alimentar incriminat n
apariia cancerului gastric.
Consumul frecvent de alimente condimentate, afumate (bogate n nitrai i nitrii), srate din abunden,
murate sau conservate a fost corelat cu apariia neoplaziei
gastrice. Hidrocarburile aromate policiclice, nitraii i
nitriii se pot transforma n N-nitrozamine (cunoscute
drept compui carcinogeni); sarea favorizeaz aceast
transformare acionnd drept co-carcinogen i fiind
corelat cu metaplazia intestinal gastric [3,4,18]. Alimentele refrigerate au rol protector asupra mucoasei
gastrice, de aici incidena relativ sczut a cancerului
gastric n SUA, unde metoda se folosete frecvent. Ali
factori alimentari incriminai n apariia cancerului gastric
sunt: consumul de ap de fntn (bogat n nitrai), aportul
sczut de legume i fructe proaspete i aportul sczut de
proteine i grsimi. Legumele i fructele proaspete au un
rol protector prin coninutul bogat n vitamina C i beta-caroten [3,5,18]. Consumul crescut de sare, malnutriia i alimentaia incorect conduc la aclorhidrie, gastrit atrofic,
metaplazie intestinal i displazie, acestea reprezentnd
primul pas n apariia cancerului gastric [19,20,21]. Rolul
fumatului i consumului de alcool sunt nc insuficient
determinate. Studiile de pn acum identific fumatul i
alcoolul ca factori de risc pentru cancerul gastric, cnd se

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 2

Articole de orientare
consum n concentraii/cantiti mari. n mod deosebit
alcoolurile falsificate (cu coninut crescut de zinc) au rol
cancerigen [18,21,22,23].
b) Factorii de mediu: frecvena crescut a cancerului
gastric n anumite regiuni ale Globului sau n zone diferite
ale unei ri se poate explica prin expunerea timpurie la
aciunea unor factori carcinogenetici. Acetia se gsesc n
sol (zinc, cupru, radiaii), aer sau ap [3,10,18].
c) Factorii socio-economici: este demonstrat incidena crescut a cancerului gastric la grupurile populaionale cu nivel socio-economic i educaional sczut [3,8,10].
B) Factorii de risc endogeni cei mai importani ce
trebuie reamintii sunt:
Sexul - boala apare mai frecvent la brbai (raportul brbai/femei este de 2/1);
Rasa: boala afecteaz mai frecvent populaia de
culoare;
Vrsta: apare mult mai frecvent la vrstnici. Grupa
de vrst preponderent afectat este cea cuprins ntre 5070 ani, cu un vrf de inciden n jurul vrstei de 60 ani i
rarisim ntlnit nainte de 30 ani [1,4,10,16];
Ereditatea: factorul genetic este evident incriminat
n apariia bolii. Grupa sangvin AII este asociat cu
o inciden crescut a afeciunii, raportul cu grupa
sangvin O fiind de 2/1 (explicaia - secreie particular a
mucopolizaharidelor n stomac i susceptibilitatea mai mare
a mucoasei gastrice la aciunea agresiv a carcinogenelor
ingerate) [2,3,20];
Infecia cu Helicobacter Pylori reprezint principalul factor endogen incriminat n apariia cancerului gastric i a fost izolat n leziunile ulceroase duodenale i n
gastritele atrofice. Prezena bacteriei n mucoasa gastric
atrofic face s creasc riscul apariiei cancerului de 3 pn
la 6 ori fa de populaia martor [3,19,24,25].
Infecia cu Helicobacter Pylori determin un rspuns inflamator cronic la nivelul mucoasei gastrice, care
persist atta timp ct microorganismul nu este eradicat.
Eradicarea infeciei cu Helicobacter Pylori este util n
prevenia carcinogenezei gastrice, dar nu determin o reducere drastic a incidenei, datorit faptului c tratamentul se
produce prea trziu n evoluia bolii [3,24,25];
Afeciunile gastrice predispozante ca: gastrita atrofic, anemia pernicioas, gastrita hipertrofic Menetrier,
ulcerul gastric, gastrectomia parial n antecedente, polipii
gastrici adenomatoi, boala de reflux gastroesofagian,
metaplazia intestinal i displazia, sindromul ZollingerEllison [1,3,10,11]. Leziunile precanceroase constituie un
element important ce trebuie urmrit atent la populaia cu
risc. Progresele obinute n ultimii ani se datoresc unei mai
bune supravegheri a bolnavilor cu leziuni precanceroase
[13,17,26].
PATOGENEZA
Pe fondul unei patologii gastrice preexistente (ulcer
gastric, gastrita atrofic/hipertrofic, anemie pernicioas)

sau pe o mucoasa gastric indemn dar agresat de virusuri,


Helicobacter Pylori sau alimente se pot produce n timp
modificri ireversibile: gastrita acut, gastrita cronic,
atrofia multifocal a mucoasei, metaplazie intestinal,
displazie. Dintre cele 3 tipuri de metaplazie intestinal, tipul
III prezint cel mai mare risc de cancerizare [18,19,24,25].
O parte important a patogenezei cancerului gastric - cea
referitoare la biologia celular i molecular a cancerului
gastric - se afl nc n studiu. S-a recunoscut rolul
oncogenelor, a genelor supresoare tumorale, a factorilor de
cretere i a receptorilor acestora n carcinogeneza gastric
[20,27,28].
DIAGNOSTIC
I) DIAGNOSTICUL POZITIV al cancerului
gastric (ca i al complicaiilor sale) se face pe baza
protocolului tipic constnd din anamnez, examen clinic i
examinri paraclinice.
ANAMNEZA urmrete evidenierea principalelor simptome ale pacientului, mpreun cu caracteristicile lor, prezena factorilor de risc pentru boal, antecedentele personale patologice ale pacientului i - eventual - un
risc motenit de a dezvolta boala [4,8,27].
n majoritatea cazurilor, pacienii cu cancer gastric
sunt asimptomatici n stadiile incipiente ale bolii. Atunci
cnd apare, simptomatologia cancerului gastric este nespecific i ntrzie stabilirea diagnosticului perioade ndelungate de timp (variabile n funcie de localizarea tumorii,
extensia acesteia, vrsta bolnavului etc.) [1,3,4,10].
DIAGNOSTICUL DE CANCER GASTRIC
PRECOCE SE STABILETE N SPECIAL N
RILE DEZVOLTATE CARE AU PROGRAME
PERFORMANTE DE SCREENING I RAREORI
N URMA UNEI DESCOPERIRI INCIDENTALE
SAU CA URMARE A INVESTIGRII UNEI
SIMPTOMATOLOGII DISPEPTICE [8,10,12,29].
EXAMENUL CLINIC urmrete identificarea
principalelor semne ale bolii. Inspecia atent a pacientului,
un examen palpatoric abdominal corect i efectuarea unui
tueu rectal sunt pai ce nu trebuie omii din evaluarea unui
pacient suspectat de cancer gastric.
n stadiile precoce ale bolii, simptomele i semnele
clinice de manifestare ale cancerului fie lipsesc, fie
sunt nespecifice i nesistematizate. n stadiile avansate,
simptomatologia este ceva mai zgomotoas. Aceasta poate
fi determinat de prezena/localizarea tumorii, prezena
determinrilor secundare (metastaze) sau de sindromul de
impregnare neoplazic al pacientului [1,2,4,27].
Clasic, triada simptomatic specific neoplasmului
gastric era: anemie, scdere ponderal, inapeten selectiv
pentru preparatele din carne [2,4,8]. n realitate ns, tabloul
clinic al acestei afeciuni poate cuprinde practic orice
asociere de semne i simptome dintre urmtoarele:
a) Manifestri clinice determinate de prezena/localizarea tumorii - dureri epigastrice, disfagie, grea i

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 2

157

Chirurgie
vrsturi, anorexie, scdere ponderal, saietate precoce,
hemoragie digestiv superioar (ocult sau manifest),
tulburri de tranzit intestinal [2,4,8];
b) Manifestri clinice legate de diseminarea tumoral - durerea local, mas tumoral epigastric palpabil,
semnul lui Virchow-Troisier (adenopatia supraclavicular
stng), semnul lui Sister-Marie-Joseph (adenopatia periombilical), semnul lui Trousseau (tromboflebita superficial gambier migratorie), tumora Kruckenberg (metastaza ovarian de cancer gastric), hepatomegalie/icter
sclerotegumentar, stare subfebril/febril, ascita neoplazic etc.[3,4,5];
c) Semne de impregnare neoplazic (decelabile
ndeosebi n stadiile avansate de boal) sunt urmtoarele:
scdere ponderal marcat, astenie, fatigabilitate.
Manifestrile clinice enumerate pot evolua cu
predominena unuia dintre semnele/simptomele amintite
sau n asociere, realiznd mai multe sindroame sau forme
simptomatice de cancer gastric: sindromul dispeptic,
sindromul ulceros, sindromul asteno-adinamic, sindromul
obstructiv, sindromul diaree-constipaie, sindromul hemoragic, sindromul febril/subfebril, sindromul tumoral,
sindromul caectic, sindroamele paraneoplazice [2,4,8].
n toate situaiile amintite se impune o investigare
amnunit a bolnavului, n scopul descoperirii n timp util
a unei tumori gastrice n faz operabil [3,10,13,14].
n funcie de localizarea i predominena unora/
altora dintre semne/simptome, cancerul gastric poate evolua sub mai multe forme anatomo-clinice, unele dintre ele
neltoare i care ntrzie diagnosticul: cancerul antropiloric, cancerul eso-cardio-tuberozitar, cancerul feelor/
curburilor stomacului i linita plastic (schirul gastric)
[1,2,4].
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Explorrile paraclinice dein rolul major n precizarea diagnosticului de cancer gastric. Acestea pot fi
submprite n patru categorii: analize uzuale, investigaii
ce urmresc depistarea bolii, investigaii ce urmresc
evaluarea diseminrii bolii i investigaii ce stabilesc
diagnosticul de certitudine (examenul histopatologic)
[4,5,8,16].
a) Analizele uzuale sunt analize de laborator care
nu au sensibilitate/specificitate pentru aceast boal, dar
orienteaz examinatorul spre diagnosticul de cancer gastric,
pe baza unor determinri hematologice i biochimice. Ele
ofer totodat medicului o imagine de ansamblu asupra strii generale a pacientului. Din aceast categorie fac parte:
hemoleucograma, ionograma seric, testul Hemocult,
chimismul gastric, timpii de coagulare, probele funcionale
hepatice, probele funcionale renale i EKG-ul [1,2,5,8].
b) Investigaiile ce urmresc depistarea bolii sunt
urmtoarele:
1) ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR
(EDS) reprezint gold-standard-ul n dignosticul neoplasmului gastric, pentru c permite vizualizarea direct

158

a tumorii, aprecierea caracterelor ei macroscopice i


prelevarea de fragmente bioptice (colorate cu hematoxilineozin). n cazurile n care aspectul macroscopic al tumorii
gastrice este suspect, iar rezultatul biopsiei este negativ/
incert se repet EDS cu biopsie [8,4,29,30].
ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR CU
BIOPSIE I EXAMEN HISTOPATOLOGIC ESTE
EXAMENUL CEL MAI PERFORMANT PENTRU
DIAGNOSTICUL DE CANCER GASTRIC, FIIND
INDICAT ATT PENTRU DEPISTAREA N MAS
(SCREENING), CT I PENTRU DEPISTAREA
INDIVIDUAL
I MONITORIZAREA PERSOANELOR CU RISC [2,4,8].
n plus, EDS poate deveni i o metod de mare
utilitate terapeutic: se pot practica mucosectomii
endoscopice n cancerele gastrice precoce sau se pot
utiliza metode de hemostaz endoscopic n urgen pentru
hemoragiile digestive tumorale (evident acolo unde dotarea
tehnic i cu personal calificat a respectivei uniti sanitare
permite acest lucru) [10,31,32].
EDS trebuie avut n vedere la toi pacienii ce se
prezint la consultaia medical cu unul/mai multe din
simptomele/semnele discutate. Trebuie reinut faptul c
prin aceast metod japonezii au reuit depistarea cancerului gastric incipient (early gastric cancer) n cca.
40% din totalul cazurilor de cancer gastric [2,4,10,27].
2) EXAMENUL RADIOLOGIC CU BARIU AL
STOMACULUI (cunoscut i sub denumirea de tranzit
baritat gastro-duodenal sau bariu-pasaj) este o examinare
care i-a piedut mult din utilitate odat cu introducerea
pe scar larg a EDS. Totui, n numeroase situaii (ex.
imposibilitatea tehnic de efectuare a unei EDS n condiii
de urgen) examenul radiologic cu substan de contrast a
fost/rmne o explorare de baz n toate formele de cancer.
Ea aduce n aceste cazuri numeroase informaii pertinente,
sub rezerva efecturii ei de ctre un radiolog experimentat.
Metoda se poate realiza n strat subire i cu dublu contrast,
avnd o sensibilitate redus n depistarea cancerului gastric
precoce. Se dovedete ns o metod diagnostic foarte
util n diagnosticul linitei plastice sau al complicaiilor de
tip stenotic.
Aspectul radiologic al tumorilor maligne gastrice
poate mbrca mai multe forme: infiltraia peretelui gastric
sau rigiditate localizat, imagine lacunar cu semiton la
periferie, imagine de ni malign de mari dimensiuni,
infiltrarea larg a peretelui gastric cu abolirea peristalticii
etc. [1,2,4,30].
3) ECOENDOSCOPIA este o examinare util n
evaluarea profunzimii tumorale, oferind deci date importante mai ales n cazul tumorilor gastrice infiltrative. Sonda
miniaturizat de ecografie/ultrasonografie se introduce
prin lumenul endoscopului i exploreaz att tumora, ct i
zonele limitrofe/adiacente acesteia, identificnd straturile
peretelui gastric prin alternana de hiper- i hipoecogenitate. Tumora malign se evideniaz ca o zon hipoecogen

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 2

Articole de orientare
delimitat de straturile cu ecogenitate normal, artnd
profunzimea penetrrii tumorale, extensia tumoral i
eventuala prezen a adenopatiilor de vecintate. Aceast
tehnic permite o stadializare relativ corect a tumorii
(T-ul din stadializarea TNM). n plus, ecoendoscopia
poate contribui la decelarea preoperatorie a adenopatiilor
perigastrice i a celor de la nivelul trunchiului celiac, mai
ales dac dimensiunea lor depete 5 mm [4,29,30].
4) ENDOMICROSCOPIA reprezint o tehnic de
ultim generaie, ce combin metoda clasic de vizualizare
direct a structurilor macroscopice (EDS) cu performanele
tehnicilor de microscopie confocal. La captul distal al
unui endoscop convenional se introduce un microscop
confocal miniaturizat. Prin lumenul endoscopului se aplic
intit un colorant (fluorescein, acriflavin, tetraciclin
sau cresyl-violet; primele dou substane sunt cel mai
frecvent folosite). Prin aceast tehnic, celulele tumorale
sunt mrite i colorate diferit, putndu-se astfel diferenia
att de celulele displazice, ct i de cele normale. Utilitatea
i avantajul major al endomicroscopiei rezid n faptul c
pune (cu o bun probabilitate) diagnosticul n timp real i
permite totodat efectuarea unor biopsii intite, reducnd
astfel semnificativ ponderea rezultatelor fals-negative la
biopsie [29,30,33].
c) Investigaiile ce urmresc evaluarea diseminrii
cancerului gastric sunt:
1) ECOGRAFIA ABDOMINAL TRANSPARIETAL: are valoare doar n formele avansate, cnd evideniaz tumorile gastrice de mari dimensiuni. Este util
n mod particular n identificarea metastazelor hepatice i a
adenopatiilor perigastrice [2,4,5,30].
2) TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT):
se realizeaz cu substan de contrast (administrat oral/
intravenos) i urmrete stadializarea cancerului gastric
prin decelarea adenopatiilor, a metastazelor hepatice i
peritoneale i extensia tumorii la organele nvecinate.
Rezoluia bun n densitate a metodei permite de asemenea
aprecierea ngrorii peretelui gastric, infiltrarea esuturilor
adiacente stomacului, precum i extensia vascular i
limfatic [2,8,30,34].
3) RADIOGRAFIA PULMONAR i pstreaz
valoarea tradiional n depistarea determinrilor secundare
pulmonare (atunci cnd acestea exist) [2,8,30].
4) REZONANA MAGNETIC NUCLEAR
(RMN) ofer detalii de o mai mare finee dect CT, prin
imagini tridimensionale ce evideniaz masele tumorale,
invazia de vecintate, invazia ganglionar i posibila
prezen a metastazelor hepatice [2,30,34].
5) TOMOGRAFIA CU EMISIE DE POZITRONI
(PET) sau combinarea ultimelor dou metode (PET-CT)
este util n aprecierea diseminrii bolii neoplazice. n
funcie de rata metabolic a esuturilor, PET stabilete
prezena metastazelor n fazele subclinice de evoluie a
bolii i poate evidenia rspunsul dinamic al tumorii la
terapia sistemic [2,8,30,34].

6) LAPAROSCOPIA DE STADIALIZARE i
CITOLOGIA PERITONEAL sunt metode utile n
cazul pacienilor cu cancer gastric avansat locoregional
i suspectai de metastaze oculte imagistic. n cancerele
avansate laparoscopia poate evidenia tumorile gastrice
voluminoase sau infiltrarea pereilor, prezena metastazelor
hepatice sau a carcinomatozei peritoneale, fiind deosebit
de util n aprecierea operabilitii i avnd o sensibilitate
diagnostic de peste 94%. ESTE ESENIAL N
EVITAREA LAPAROTOMIILOR INUTILE [30,35,36].
Avantajul utilizarii ei de rutin la toi pacienii cu
cancer gastric nu este nc demonstrat, ns este cert la
pacienii suspectai de metastaze. La acetia, laparoscopia
de stadializare reduce timpul de spitalizare, durerea i
morbiditatea perioperatorie i - implicit - costurile [35,36].
Citologia peritoneal pozitiv se asociaz ntotdeauna cu un prognostic mai prost: rata de supravieuire
la 3 ani a acestor pacieni este de cca. 9%, comparativ cu
rata de supravieuire la acelai interval de timp de 50% a
pacienilor cu lavaj peritoneal negativ [5,36,37].
7) LAPAROTOMIA DIAGNOSTIC (dei nc
uzitat) rmne ultima metod din arsenalul diagnostic al
cancerului gastric. Ea ofer concomitent i posibilitatea
terapeutic (radical sau paliativ) n funcie de stadiul
evolutiv al tumorii gastrice i de prezena/nu a complicaiilor [1,2,5,8].
8) MARKERII TUMORALI au ptruns din ce n
ce mai mult n grupul metodelor de diagnostic al neoplasmelor cu diverse localizri. Li se atribuie n prezent un rol
important n monitorizarea postoperatorie, n depistarea
apariiei recidivelor loco-regionale sau a metastazelor
[2,5,8].
I. O prim categorie este reprezentat de markerii
imunologici, care sunt prezeni n sucul gastric sau n
plasm. Au un rol redus n diagnosticul cancerului gastric, avnd i o specificitate sczut, motive pentru care
nu au intrat n practica curent [1,2,4].
II. Markerii tumorali propriu-zii au o specificitate
crescut atunci cnd sunt determinai prin dozarea anticorpilor monoclonali. Cei mai frecvent utilizai sunt:
antigenul carcinoembrionar (ACE) descoperit
de Gold i Friedmann n 1965 se dozeaz prin tehnici
de imunoradiometrie. Este un bun marker de urmrire
postoperatorie, fr a oferi ns date despre un cancer
incipient.
antigenul carbohidrat 19-9 (CA 19-9) are mai
multe fraciuni crescute n cancerele gastrointestinale i
pancreatice.
Aceti doi markeri tumorali nu au practic un
rol diagnostic, dar pot fi utili n monitorizarea evoluiei
postoperatorii: atunci cnd dup intervenia chirurgical
valoarea markerilor a sczut, orice cretere ulterioar a
nivelului seric poate indica RECIDIV sau METASTAZ.
CA 19-9 este considerat mai sensibil dect ACE [2,8,16].
antigenul polipeptidic tisular (TPA) prezent n

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 2

159

Chirurgie
carcinoamele umane a fost izolat prin cromatografie, fr a
avea ns specificitate de organ [2,5,9].
d) Investigaii ce stabilesc diagnosticul de certitudine (examenul HISTOPATOLOGIC)
DIAGNOSTICUL ANATOMOPATOLOGIC
Peste 95% dintre tumorile gastrice maligne sunt
reprezentate de adenocarcinoame dezvoltate pe seama
epiteliului glandular al mucoasei gastrice. Localizarea cea
mai frecvent este zona antro-piloric (50-60%), urmat
de mica i marea curbur (cte 20%) i apoi zona esocardio-tuberozitar (sub 10%). Studiile din ultimii 20 ani
remarc o cretere cert a frecvenei localizrii eso-cardiotuberozitare, concordant cu creterea frecvenei cancerului de esofag inferior [3,9,20].
Secvena carcinogenetic n cazul cancerului gastric este urmtoarea: gastrit acut gastrit cronic
atrofie mucoas gastric metaplazie intestinal
(eventual) displazie carcinom in situ carcinom
invaziv [9,19,20,21].
Datorit dezvoltrii remarcabile a metodelor de
depistare n mas a cancerului gastric n rile cu inciden
crescut a bolii (n special Japonia), cele dou stadii ale
cancerului gastric (precoce i avansat) au ajuns s fie
abordate separat i diferit. Spre deosebire de Japonia,
n majoritatea celorlalte ri pacienii cu cancer gastric
se prezint n stadii avansate de boal, ceea ce scade
semnificativ rata de supravieuire [31,32,33,38].
A) Aspecte MACROSCOPICE n cancerul gastric:
* Cancerul gastric PRECOCE, incipient sau aanumitul early gastric cancer (frecvent ntlnit n Japonia,
ca urmare a metodelor eficiente de screening) include tumorile gastrice limitate la mucoas i submucoas. n
Europa, frecvena lui este cuprins ntre 5-15%. O bun
estimare a diferenelor dintre rile cu sisteme de screening
performante este dat de procentajul de cancere gastrice
precoce din totalul cancerelor gastrice: n Japonia acesta
este de 30-50%, fa de 8-25% n SUA [2,8,10,30].
Clasificarea (endoscopic) a cancerului gastric
superficial se prezint n mod clasic sub forma a 3 tipuri,
i anume tipul I (protruziv sau exofitic), tipul II (superficial, submprit n 3 subgrupe - A) elevat; B) plat; C)
subdenivelat) i tipul III (ulcerat/ excavat) [29,30,39].
Aspectele descrise se pot asocia la acelai bolnav
sub forma unor leziuni multifocale n cca. 10% din totalul
cazurilor de cancer gastric precoce.
* Cancerul gastric AVANSAT include toate stadiile
n care tumora depete submucoasa i beneficiaz de mai
multe clasificri.
Clasificarea folosit de peste 50 ani este cea a lui
Bormann i recunoate 5 forme macroscopice: tipul I
(protruziv), tipul II (ulcerativ), tipul III (ulcero-infiltrativ),
tipul IV (infiltrativ) i tipul V (neclasificabil) [2,9,29,33].
Clasificarea lui Marson i Dawson (1979) este
o clasificare macroscopic, de asemenea foarte rspndit i deosebete 3 tipuri de tumori gastrice: 1) vegetant;

160

2) ulcerat; 3) infiltrant [1,2,29,40].


LINITA PLASTIC reprezint forma tipic de
cancer gastric infiltrativ. Debuteaz de obicei la nivelul
orificiilor (pilor, cardie) i cuprinde circular ntregul
organ, acesta prezentnd ulterior invaziei perei ngroai,
cartonoi i retractai, cu pliurile mucoasei disprute. n
cazuri mai rare, aceast form se limiteaz la antru/fornix
i corp [21,29,30].
LIMFOMUL GASTRIC reprezint ntre 1 i 4%
dintre cancerele gastrice i se prezint macroscopic ca o
tumor ulcerat, bine delimitat, cu infiltrarea zonelor din
jur.
CARCINOIDUL GASTRIC se ntlnete n proporie de aproximativ 2%, el avnd i alte localizri
digestive (apendice - 70% sau cec - 20%) [6,7,29].
Aspectul exterior al stomacului tumoral este
diferit, n raport cu sediul, volumul i extensia tumorii. n
anumite complicaii ale cancerului gastric (ca de exemplu
tumorile stenozante) stomacul apare dilatat, cu pereii
edemaiai, ngroai. n tumorile infiltrative ce ating
seroasa, la acest nivel apar pete sidefii, netede i dure la
palpare. n cancerele invadante, stomacul ader strns la
organele nvecinate [2,8,9,41].
B) Aspecte MICROSCOPICE n cancerul gastric
Aspectele histopatologice variate ale cancerului
gastric au generat multiple discuii referitoare la clasificarea
acestora. S-au fcut n decursul timpului mai multe
clasificri, dintre care amintim:
Clasificarea lui Lauren - care n funcie de
modificrile histologice suprapuse peste secvena carcinogenetic mparte leziunile (dup criterii histologice i de
extensie) n dou tipuri histologice principale i unul de
grani: tipul intestinal (53%), tipul difuz (33%) i tipul
neclasificabil/mixt (33%). n orice situaie, din momentul apariiei displaziei severe la examenul histopatologic,
carcinogeneza este iminent i impune indicaia
chirurgical [2,21,29,33].
Clasificarea OMS este o alt clasificare microscopic (histologic) revizuit n anul 2000, frecvent
utilizat n neoplasmele gastrice pe care le clasific n:
adenocarcinom (papilar/tubular/mucinos-coloid/cu celule n inel cu pecete); carcinom adenoscuamos; carcinom epidermoid; carcinom cu celule mici; carcinom
nedifereniat [2,16,21,33].
DIAGNOSTICUL DE EXTENSIE I STADIALIZARE
n urma efecturii testelor diagnostice enumerate
anterior se poate aprecia extensia tumorii i stadiul
evolutiv n care se ncadreaz. O stadializare definitiv
se poate obine ns doar n urma efectuarii examenului
histopatologic al piesei de rezecie.
Din punct de vedere histopatologic, se va aprecia
n primul rnd gradul de difereniere al esutului tumoral
sau grading-ul histopatologic. Tumorile slab difereniate,
ca i cele nedifereniate reprezint un factor de pronostic

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 2

Articole de orientare
prost [13,14,15,42].
Grading-ul histopatologic al neoplasmului gastric
prezint mai multe categorii (Gx - gradul de difereniere
nu poate fi precizat; G1 - tumor bine difereniat; G2 - tumor moderat difereniat; G3 - tumora slab difereniat;
G4 - tumor nedifereniat) [21,31,33,43].
Stadializarea cancerului gastric ine cont de
extensia acestuia, care se poate face pe mai multe ci:
prin contiguitate (att n suprafa ct i n profunzime,
cuprinznd stomacul n totalitate i apoi organele
nvecinate); prin diseminare limfatic (extensia de elecie
a cancerului gastric, ntlnit n peste 60% din cazuri, ce
determin apariia adenopatiilor/metastazelor ganglionare);
prin diseminare hematogen (pe cale venoas, n principal
n ficat - 50%, plmn, suprarenale, ovare, oase, tiroid
etc. - cu apariia metastazelor. Prezena acestora la nivel hepatic i/sau pulmonar este corelat cu o cretere
semnificativ a mortalitii n primele 12 luni). Este
posibil de asemenea extensia tumoral prin diseminare
peritoneal (cnd dup invazia seroasei, celulele neoplazice sunt eliberate n cavitatea peritoneal, conducnd la
apariia tumorilor ovariene Kruckenberg, a carcinomatozei
peritoneale i a ascitei) [2,8,35,37].
n decursul timpului, s-au fcut numeroase
stadializri/clasificri ale cancerului gastric (dintre care
amintim stadializarea Dukes, Astler-Coller, TNM), multe
dintre ele abandonate astzi. Stadializarea cea mai larg
utilizat este cea propus de Uniunea Internaional de
Lupt Contra Cancerului (UICC) i American Joint Comitee
of Cancer (AJCC). Cunoscut sub numele simplificat de
Stadializarea TNM, ea face stadializarea preterapeutic
a cancerelor prin evaluarea principal a 3 elemente: T =
tumor; N = lymph node; M = metastasis.
Cea mai recent actualizare a acestei clasificri
dateaz din 2002, toate studiile i recenziile recente
considernd-o n continuare un important factor de
prognostic pentru cancerul gastric [13,14,15,44,45].
Dupa actul chirurgical, mai este important existena de esut tumoral restant (notat cu R); astfel
adnotarea Rx semnific esut tumoral restant ce nu poate
fi apreciat; R0 = esut tumoral restant absent macroscopic;
R1 = esut tumoral restant microscopic; R2 = esut tumoral
restant macroscopic.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al cancerului gastric se
face cu numeroase alte afeciuni gastrice, dar i cu
suferine ale organelor nvecinate stomacului. Dac se ia
n considerare simptomatologia, diagnosticul diferenial
n faza de debut a bolii sau n perioada de stare a acesteia
i dup efectuarea examinrilor imagistice, vor intra n
discuie multiple afeciuni digestive i extradigestive, unele
dintre acestea fiind trecute n revist doar cu titlu teoretic
sau informativ (ex. TBC sau sifilisul cu localizare gastric)
[1,2,5,46,47].

Trebuie reinut faptul c ORICE LEZIUNE


GASTRIC POATE FI SUSPECTAT DE CANCER
PN LA PROBA CONTRARIE. DIAGNOSTICUL
DE CANCER SE CERTIFIC NTOTDEAUNA
EXCLUSIV PE BAZA EXAMENULUI HISTOPATOLOGIC [2,4,8,9,48,49].
Bibliografie
1. Angelescu N. Tumori gastrice. n: Angelescu N. editor.Tratat
de patologie chirurgicala. Vol. I, Bucureti, Ed. Medicala; 2003:
1455-1481.
2. Copotoiu C, Sgarbura O, Popescu I. Tumorile maligne ale
stomacului. n: Popescu I. (sub red.) Tratat de chirurgie. Vol.VIII,
partea IB Chirurgie General, Bucureti, Ed. Academiei Romane;
2008: 1351-1365.
3. Crew KD, Neugat AI. Epidemiology of Gastric Cancer. World
Journal of Gastroenterology 2006; 12: 354-362.
4. Mayer JR. Gastrointestinal Tract Cancer in Harrisons
Principles of Internal Medicine 16th edition, McGraw-Hill
Professional 2004, New York.
5. Vasilescu C, Ivanov B. Cancerul gastric. n Popescu I, Beuran
M (sub red.) Manual de Chirurgie. Editura Universitar Carol
Davila, 2007, Bucureti.
6. Dickson BC, Serra S, Chetty R. Primary Gastrointestinal Tract
Lymphoma: Diagnosis and Management of Common Neoplasms.
Expert Review Anticancer Therapy 2006; 6: 1609-1628.
7. Ferreri AJM, Montalban C. Primary Diffuse of Large B-Cells
Limphoma of the Stomach. Haematology 2007; 63: 65-71.
8. Schwartz. Principiile chirurgiei, editia I n limba romn.
Bucureti, Ed. Teora; 2006: 354-362.
9. Brennan MF. Gastric Adenocarcinoma in Zinner MJ, Ashley
SW. Maingots Abdominal Operations. McGraw Hill, 2007, New
York.
10. Organizatia Mondial a Sntii http://www.who.int
11. Ries L, Melbert D, Krapcho M, et al. Editori. SEER Cancer
Statistics Review, National Cancer Institute, Bethesda; 2007:
1975-2004.
12. Centrul de Calcul, Statistic Sanitar i Documentare
Medical. Anuar de Statistic Medical, 2006.
13. Shiraishi N, Sato K, Yasuda K, et al. Multivariate Prognostic
Study on Large Gastric Cancer. Journal of Surgical Oncology
2007; 96: 14-18.
14. Maruyama K. The Most Important Prognostic Factors
for Gastric Cancer Patients: A Study Using Univariate and
Multivariate Analyses. Scandinavian Journal of Gastroenterology
2007; 22: 63-68.
15. Haugstvedt TK, Viste A, Eide GE, Soreide O. Norwegian
Multicentre Study on Survival and Prognostic Factors in Patient
Undergoing Curative Resection for Gastric Carcinoma. British
Journal of Surgery 2003; 80: 475-478.
16. Degiuli M, Sasako M, Calgaro M, et al. Italian Gastric Cancer
Study Group Randomised Surgical Trial. European Journal of
Surgical Oncology 2004; 30: 303-308.
17. Yeoh KG. How Do We Improve Outcomes for Gastric Cancer
? Journal of Gastroenterology and Hepatology 2007; 22: 970972.
18. Liu Y, Yoshimura K, Yamaguchi N, et al. Causation of
Borrmann Type 4 of Gastric Cancer: Heritable Factors or
Environmental Factors? Gastric Cancer 2003; 6: 17-23.
19. Fox JG, Wang TC. Inflamation, Atrophy and Gastric Cancer.

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 2

161

Chirurgie
Journal of Clinical Investigation 2007;117: 60-69.
20. Vogiatzi P, Vindigni C, Roviello F, et al. Deciphering the
Underlying Genetic and Epigenetic Events Leading to Gastric
Carcinogenesis. Journal of Cell Physiology 2007; 211: 287-295.
21. Lauren P. The Two Histological Main Types of Gastric
Carcinoma: Diffuse and So-called Intestinal Type Carcinoma.
Acta Pathol Microbiol Scand 2005; 1965: 31-64.
22. Sjodahl K, Lu Y, Nilsen TI, et al. Smoking and Alcohol
Drinking in Relation to Risk of Gastric Cancer: a populationbased prospective cohort study. Int.Journal of Cancer.2007 Jan 1;
120: 128-132.
23. Sung NY, Choi KS, Park EC, et al. Smoking, Alcohol and
Gastric Cancer Risk in Korean Men: the National Health Insurance
Corporation Study. Br.J. of Cancer, 2007; 97: 700-704.
24. Rocco A, Nardone G. Diet, Helicobacter Pylori Infection and
Gastric Cancer: Evidence and Controversies. World Journal of
Gastroenterology, 2007; 13: 2901-2912.
25. Correa P, Houghton J. Carcinogenesis of Helicobacter Pilory.
Gastroenterology, 2007; 133: 659-672.
26. Richards DA, Boehm KA, Anthony SP. Systemic Therapy for
Gastric Cancer and Adenocarcinoma of the Gastro-Oesophageal
Junction: Present Status and Future Directions. Expert Opinion
Investigation Drugs 2007; 16: 1059- 1068.
27. Chung LY, Dekowe R, Townsend CM, et al. Sabiston Textbook
of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice,
16th edition, WB Saunders Company, 2002, Philadelphia.
28. Sakurai M, Zhao Y, Oki E, et al. High Resolution Fluorescent
Analysis of Microsatellite Instability in Gastric Cancer. European
Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2007; 19: 701-709.
29. Moretto M. Diagnostics of Oesophagogastric Tumors.
Endoscopy 2001; 33: 1-7.
30. Kwee RM, Kwee TC. Imaging in Local Staging of Gastric
Cancer: A Systematic Review. Journal of Clinical Oncology,
2007; 25: 2107-2116.
31. Gotoda T. Endoscopic Resection of Early Gastric Cancer.
Gastric Cancer, 2007; 10: 1-11.
32. Greene FL, Kercher KW, Nelson H, et al. Minimal Acces
Cancer Management. CA Cancer J.Clin. 2007; 57: 130-146.
33. Hoffman A, Goetz M, Vieth M, et al. Confocal Laser
Endomicroscopy: Technical Status and Current Indications.
Endoscopy, 2006; 38: 1275-1283.
34. Lim JS, Yun MJ, Kim MJ, et al. CT and PET in Stomach
Cancer: Preoperative Staging and Monitoring of Response to
Therapy. Radiographics, 2006; 26: 143-156.
35. Lehnert T, Rudek B, Kienle P, et al. Impact of Diagnostic
Laparoscopy on the Management of Gastric Cancer: Prospective

162

Study of 120 Consecutive Patients with Primary Gastric


Adenocarcinoma. British Journal of Surgery, 2002; 89: 471-475.
36. Kim HJ, DAngelica M, Hiotis SP, et al. Laparoscopic Staging
for Liver, Biliary, Pancreas and Gastric Cancer.Current Problems
of Surgery, 2007; 44: 228-269.
37. De Manzoni G, Verlato G, Di Leo A. Peritoneal Cytology
Does Not Increase the Prognostic Information Provided by TNM
in Gastric Cancer. World Journal of Surgery, 2006; 30: 579-584.
38. Konstandoulakis MM, Gomatos IP. Laparoscopic Surgery for
Gastric Cancer. Laparoscopic Surgical Oncology, Ed.PMP 2006,
Athens.
39. Wind J, Lagarde SM, Ubbink DT, et al. A Systematic Review
on the Significance of Extracapsular Lymph Node Involvement
in Gastrointestinal Malignancies.World Journal of Surgery, 2007;
65: 1123-1130.
40. Ito H, Clancy TE, Osteen RT, et al. Adenocarcinoma of the
Gastric Cardia: What is the Optimal Surgical Approach? Journal
of American Coll Surgery 2004; 199: 880-886.
41. Gee DW, Rattner DM. Management of Gastro-oesophageal
Tumors. The Oncologist 2007; 12: 175-185.
42. Von Rahden BHA, Stein HJ, Siewert JR. Surgical Management
of Oesophagogastric Junction Tumors. World Journal of
Gastroenterology, 2006; 12: 6608-6613.
43. Yonemura Y, Endo Y, Obata T, Sasaki T. Recent Advances
in the Treatment of Peritoneal Disemination of Gastrointestinal
Cancers by Nucleoside Antimetabolites. Cancer Science, 2007;
98: 11-18.
44. DUgo D, Pende V, Persiani R, Picciocchi A. Laparoscopic
Surgical Oncology, Ed.PMP, 2006, Athens.
45. Wu AW, Xu GW, Wang HY, et al. Neoadjuvant Chemotherapy
Versus None for Resectable Gastric Cancer. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2007; 2: art.No. CD 005047.
46. Klautke G, Fietkau R. Significance of Radiation Therapy
for Adenocarcinomas of the Oesophagus, Gastro-Oesophageal
Junction and Gastric Cancer with Special References to the Magic
Trial. Strahnlentherapie und Onkologie, 2007; 183: 163-169.
47. McCulloch P. The Role of Surgery in Patients With
Advanced Gastric Cancer. Best Practice Research of clinical
Gastroenterology. 2006; 20(4): 767-787.
48. Morita S, Kaptein AA, Tsuburaya A, et al. Assesment and
Data Analysis of Health-Related Quality of Life in Clinical Trials
for Gastric Cancer Treatments. Gastric Cancer, 2006; 9: 254261.
49. Conroy T, Marchal F, Blazeby JM. Quality of Life in Patients
With Oesophageal and Gastric Cancer: an Overview. Oncology,
2006; 70: 391-402.

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 2

S-ar putea să vă placă și