Sunteți pe pagina 1din 3

Formular - F10

Stimate client,
Avnd n vedere intenia dumneavoastr, Generali Romania Asigurare Reasigurare S.A. v invit s
completai urmatorul chestionar, oferind oportunitatea de a alege varianta optim pentru polia de
asigurare.
Subsemnatul_______________________________________ , domiciliat in_______________________________________________
_____________________________________________ telefon___________________________, contractant al poliei de asigurare
nr.________________________, CNP/CUI |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| in urma discuiei purtate cu agentul de
asigurare________________________________________________________ decid urmatoarele:
(V rugm s bifai n csua corespunztoare decizia dumneavoastr o singur opiune)

doresc schimbarea frecvenei ratelor de prim din________________ in_________________ odat cu aniversarea


contractului;

doresc o amanare de la plata ratelor pan la data de |_|_|/|_|_|/|_|_||_|_|;


doresc reducerea primei de asigurare incepand cu urmtoarea aniversare a poliei la valoarea de ___________;
* valabil n limita minim admis de Asigurator comunicat de consultantul de asigurari

doresc inghearea contractului de asigurare pe o perioad de |_| ani incepand cu urmtoarea aniversare a
contractului
*valabil doar pentru produsul Generali Practic Plus, pentru o perioad de maxim 3 ani

eliberarea de la plata primelor, cu posibilitatea repunerii ulterioare in vigoare, in termen de 1 an de la prima


scadenta
neachitata.

confirm c obiectivele avute la inceputul asigurrii s-au modificat i prin urmare doresc rscumprarea
contractului de
asigurare i virarea sumei cuvenite, dac plata primelor de asigurare s-a efectuat pentru minim doi ani, prin:
Contul IBAN deschis in RON |_||_||_||_| |_||_||_||_| |_||_||_||_| |_||_||_||_| |_||_||_||_| |_||_||_|_| la
Banca ___________________________________ titular________________________________________________________.
*valabil pentru contractele ncheiate n RON/EUR/USD iar plata se va efectua n RON la cursul BNR din data plaii

EUR USD |_||_||_||_| |_||_||_||_| |_||_||_||_| |_||_||_||_| |_||_||_||_| |_||_||_|_| la


Banca Raiffeisen BankBRD Unicredit TiriacING Bank RBS VolksBank titular ______________________________
Contul IBAN deschis in

________________________________. *valabil doar pentru contractele ncheiate n EUR sau USD

Caseria BCR

_______________________________________________________________________________________
*n limita a 3000 EUR sau echivalent n RON
*declar prin prezenta c informaiile trecute mai sus sunt valide i c n cazul n care survin probleme datorate contului meu sunt
de acord s suport eventualele comisioane

Dac opiunea dvs. este de a rscumpra contractul de asigurare v rugm sa ne specificai motivele ce au
condus la
aceast decizie:_______________________________________________________________________________________________________
Pentru transmiterea opiunii dvs. prin intermediul acestui formular, v rugm s folosii datele de contact din antet.
Semnatur Contractant ___________________ Semnatur Agent _____________________
Data intocmirii : |_|_|/|_|_|/|_|_||_|_| Director Agenie/Broker ___________________

Generali Romania Asigurare Reasigurare S.A.


Companie membr a Grupului Generali, listat n Registrul Grupurilor de asigurare gestionat de ctre ISVAP sub nr. 26, Administrat n sistem
dualist, cu Sediul Social n Bucureti, Sector 1, Piaa Charles de Gaulle nr. 15, etajele 6, 7 i 8, Cod potal 011857; Telefon +4021 312 36 35,
Fax +4021 312 37 20, Call Center: +40372 010 202, www.generali.ro, E-mail: info@generali.ro; Autorizat de Comisia de Supraveghere a
Asigurrilor, Cod Unic RA-002, EN ISO 9001: 2008 - Sistem de Management al Calitii, Certificat R.C.: J40/17484/2007, C.I.F.: RO 2886621,
Capital social: 179.100.908,7 Lei, avizat la ANSPDCP cu nr. 29209.

DECLARATIA F.A.T.C.A. A CONTRACTANTULUI


PENTRU RASCUMPARAREA POLITEI NR. .................................
FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) reprezinta o parte a prevederilor legislative adoptate in SUA
la 18 martie 2010 prin Actul HIRE (Hiring Incentives to Restore Employment). Capitolul 4 a acestui act
contine paragrafe privind fiscalitatea interna a SUA, in baza carora se solicita persoanelor fizice americane
sa raporteze institutiilor fiscale americane informatii despre conturile lor financiare detinute in afara SUA iar
institutiilor financiare straine li se solicita sa raporteze catre IRS (autotitatea fiscala americana) informatii
despre clientii lor americani.
Model 1 IGA reprezinta un contract sau un acord intre U.S. (Statele Unite ale Americii) sau Departamentul
de Trezorerie al U.S. si un guvern strain sau una sau mai multe agentii ale acestui guvern, privind
implementarea FATCA prin raportarea de catre institutiile financiare ale acestui guvern sau ale agentiilor
aferente, urmata de un schimb automat al informatiilor raportate catre IRS (Internal Revenue Service)
Mai multe informatii despre FATCA puteti gasi accesand site-ul : www.irs.gov/fatca

A. Pentru persoane fizice


Declar pe proprie raspundere ca am Social Security Number (SSN)

DA

NU

--

Daca DA, va rugam sa furnizati SSN dvs.:

B. Pentru persoane juridice


B.1 Declar pe proprie raspundere ca entitatea are Employer Identification Number (EIN)
DA

NU

Daca DA, va rugam sa furnizati EIN

B.2 (se va completa daca la intrebarea B1 raspunsul este NU)


Declar pe propria raspundere ca entitatea este Institutie Financiara
DA

NU

Daca DA, rugam furnizati GIIN (Global Intermediary Identification Number ) si completati formularul W-8
BEN-E

B3. (se va completa daca la B2, raspunsul este NU)


Declar pe propria raspundere ca entitatea este:
NFFE Activa

NFFE Pasiva

Daca entitatea este NFFE Pasiva, are Detinatori Substantiali US ?


DA

NU

Daca DA, va trebui completat un document suplimentar similar acestuia, separat pentru fiecare Detinator
Substantial.

In cazul in care, in timpul procesului de emitere a politei de asigurare, S.C.Generali Romania Asigurare
Reasigurare S.A descopera indicii US, Asiguratorul are dreptul de a va contacta si solicita clarificari sau
documente aditionale.
Am luat la cunostiinta si ma oblig sa notific Asiguratorul pentru orice modificare a informatiilor furnizate mai
sus, in termen de maxim 10 zile lucratoare.
Legenda:
F.A.T.C.A. = Foreign Account Tax Compliance Act
PFFI = Participating Foreign Financial Institution - Institutie Financiara straina, participanta F.A.T.C.A.
NFFE Activa = Active Non Financial Foreign Entity - Entitate straina nefinanciara activa
NPFFI = Non Participating Foreign Financial Institution - Institutie financiara straina, neparticipanta FATCA
NFFE Pasiva = Passive Non Financial Foreign Entity - Entitate straina nefinanciara pasiva
GIIN = Global Intermediary Identification Number - Numarul de identificare global al intermediarului

Declar pe propria raspundere ca toate raspunsurile date sunt adevarate si complete.


In cazul in care raspunsurile la intrebari nu sunt scrise de mine, declar ca acestea au fost verificate de mine,
sunt corecte, complete si adevarate.

Prezenta Declaratie se completeaza in doua exemplare din care unul mi-a fost inmanat.
Declar ca sunt de acord ca S.C. Generali Romania Asigurare Reasigurare SA sa prelucreze si sa transmita
Reasiguratorului Assicurazioni Generali S.p.A. in Italia, cu sediul central in Trieste (334132), Piazza Duca
degli Abruzzi, inregistrata in Registrul Companiilor de Asigurare si Reasigurare din Italia sub. Nr. 1.00003,
ISVAP, datele de identificare (CNP, nume adresa, data nasterii, etc.), datele privitoare la starea de sanatate,
datele socio-profesionale si orice alte date necesare desfasurarii activitatii de asigurare si reasigurare.
Aceste date pot fi comunicate catre Companiile Generali Grup precum si catre alte societati de Asigurare si
Reasigurare cu acelasi scop, mentinandu-si caracterul confidential.
Declar ca sunt de acord ca, in cazul in care detin in Statele Unite SSN sau EIN Asiguratorul sa poata
transmite informatiile furnizate catre autoritatile fiscale competente, sub incidenta reglemetarilor F.A.T.C.A.
De asemena, sunt de acord ca SC Generali Romania Asigurare Reasigurare SA sa rezilieze contractul de
asigurare, cu efecte imediate, in cazul in care imi retrag consimtamantul pe perioada derularii contractului de
asigurare sau imi incalc obligatia de a furniza si comunica Asiguratorului modificari relevante din punct de
vedere F.AT.C.A.
Data completarii:

//
z

z / l

l / a

Nume si prenume Contractant:

Semnatura si stampila Contractant:

Departamentul Asigurri de Via

S-ar putea să vă placă și