Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Stimate client,
Avnd n vedere intenia dumneavoastr, Generali Romania Asigurare Reasigurare S.A. v invit s
completai urmatorul chestionar, oferind oportunitatea de a alege varianta optim pentru polia de
asigurare.
Subsemnatul_______________________________________ , domiciliat in_______________________________________________
_____________________________________________ telefon___________________________, contractant al poliei de asigurare
nr.________________________, CNP/CUI |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| in urma discuiei purtate cu agentul de
asigurare________________________________________________________ decid urmatoarele:
(V rugm s bifai n csua corespunztoare decizia dumneavoastr o singur opiune)
doresc inghearea contractului de asigurare pe o perioad de |_| ani incepand cu urmtoarea aniversare a
contractului
*valabil doar pentru produsul Generali Practic Plus, pentru o perioad de maxim 3 ani
confirm c obiectivele avute la inceputul asigurrii s-au modificat i prin urmare doresc rscumprarea
contractului de
asigurare i virarea sumei cuvenite, dac plata primelor de asigurare s-a efectuat pentru minim doi ani, prin:
Contul IBAN deschis in RON |_||_||_||_| |_||_||_||_| |_||_||_||_| |_||_||_||_| |_||_||_||_| |_||_||_|_| la
Banca ___________________________________ titular________________________________________________________.
*valabil pentru contractele ncheiate n RON/EUR/USD iar plata se va efectua n RON la cursul BNR din data plaii
Caseria BCR
_______________________________________________________________________________________
*n limita a 3000 EUR sau echivalent n RON
*declar prin prezenta c informaiile trecute mai sus sunt valide i c n cazul n care survin probleme datorate contului meu sunt
de acord s suport eventualele comisioane
Dac opiunea dvs. este de a rscumpra contractul de asigurare v rugm sa ne specificai motivele ce au
condus la
aceast decizie:_______________________________________________________________________________________________________
Pentru transmiterea opiunii dvs. prin intermediul acestui formular, v rugm s folosii datele de contact din antet.
Semnatur Contractant ___________________ Semnatur Agent _____________________
Data intocmirii : |_|_|/|_|_|/|_|_||_|_| Director Agenie/Broker ___________________
DA
NU
--
NU
NU
Daca DA, rugam furnizati GIIN (Global Intermediary Identification Number ) si completati formularul W-8
BEN-E
NFFE Pasiva
NU
Daca DA, va trebui completat un document suplimentar similar acestuia, separat pentru fiecare Detinator
Substantial.
In cazul in care, in timpul procesului de emitere a politei de asigurare, S.C.Generali Romania Asigurare
Reasigurare S.A descopera indicii US, Asiguratorul are dreptul de a va contacta si solicita clarificari sau
documente aditionale.
Am luat la cunostiinta si ma oblig sa notific Asiguratorul pentru orice modificare a informatiilor furnizate mai
sus, in termen de maxim 10 zile lucratoare.
Legenda:
F.A.T.C.A. = Foreign Account Tax Compliance Act
PFFI = Participating Foreign Financial Institution - Institutie Financiara straina, participanta F.A.T.C.A.
NFFE Activa = Active Non Financial Foreign Entity - Entitate straina nefinanciara activa
NPFFI = Non Participating Foreign Financial Institution - Institutie financiara straina, neparticipanta FATCA
NFFE Pasiva = Passive Non Financial Foreign Entity - Entitate straina nefinanciara pasiva
GIIN = Global Intermediary Identification Number - Numarul de identificare global al intermediarului
Prezenta Declaratie se completeaza in doua exemplare din care unul mi-a fost inmanat.
Declar ca sunt de acord ca S.C. Generali Romania Asigurare Reasigurare SA sa prelucreze si sa transmita
Reasiguratorului Assicurazioni Generali S.p.A. in Italia, cu sediul central in Trieste (334132), Piazza Duca
degli Abruzzi, inregistrata in Registrul Companiilor de Asigurare si Reasigurare din Italia sub. Nr. 1.00003,
ISVAP, datele de identificare (CNP, nume adresa, data nasterii, etc.), datele privitoare la starea de sanatate,
datele socio-profesionale si orice alte date necesare desfasurarii activitatii de asigurare si reasigurare.
Aceste date pot fi comunicate catre Companiile Generali Grup precum si catre alte societati de Asigurare si
Reasigurare cu acelasi scop, mentinandu-si caracterul confidential.
Declar ca sunt de acord ca, in cazul in care detin in Statele Unite SSN sau EIN Asiguratorul sa poata
transmite informatiile furnizate catre autoritatile fiscale competente, sub incidenta reglemetarilor F.A.T.C.A.
De asemena, sunt de acord ca SC Generali Romania Asigurare Reasigurare SA sa rezilieze contractul de
asigurare, cu efecte imediate, in cazul in care imi retrag consimtamantul pe perioada derularii contractului de
asigurare sau imi incalc obligatia de a furniza si comunica Asiguratorului modificari relevante din punct de
vedere F.AT.C.A.
Data completarii:
//
z
z / l
l / a