Sunteți pe pagina 1din 36

Curs Masterat:

DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

Introducere
Drenajul limfatic este una din numeroasele funcii fiziologice, la fel de important ca i
alte funcii ale ale organismului. Din cauza aspectului incolor al limfei, cercetarea rolului
i circulaiei sale a rmas mult vreme modest. Astzi, caracteristicile eseniale ale
funciei limfatice sunt cunoscute: reactivitatea imunologic (ganglionii limfatici),
drenarea lichidelor excedentare din spaiul extracelular n vederea meninerii echilibrului
hidric, evacuarea deeurilor provenite din metabolismul celular, transportul moleculelor
mari (lipide, albumine, globuline).
Drenajul limfatic manual (DLM) este o tehnic util i indispensabil n
tratamentul limfedemului, nefiind ns o tehnic exclusiv. Scopul DLM este de a crete
funcia de resorbie a sistemului limfatic, fr a crete consecutiv funcia de filtrare.
Diferitele tehnici de drenaj limfatic manual sunt blnde, nu presupun nici tapotamentul,
nici frmntarea i nici mcar efleurajul, care, prin efectul lor histaminic, risc s
favorizeze filtrarea, prin creterea permeabilitii capilare. Presiunea manual se ridic
doar la 30-40 mm Hg, repetat i realizat cu o uoar traciune tangenial a pielii.

1. Elemente de anatomie i histologie a sistemului limfatic


1.1. Limfa
1.1.1. Definiie
Limfa este un produs biologic cu structur coloidal, rezultat din transudarea
plasmei sangvine la nivelul spaiilor interstiiale i reprezint partea din lichidul care
ajunge n curentul sngvin, prin intermediul circulaiei limfatice. Are o compoziie variat
fa de plasma sangvin. Este mai srac n proteine i n special n fibrinogen, dar
conine o cantitate mai mare de grsimi i de cloruri. Componenta sa celular este
reprezentat n mod predominant prin limfocite mici, cu o anumit proporie (variabil)
de cellule limforeticulare. Granulocite se gsesc numai accidental, ns ea poate conine
elemente macrofagice. Limfa aferent sau preganglionar poate conine diferii
germeni/virui i celule tumorale.

1.1.2. Principiul formrii limfei

-1Not: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenilor de la masterat.
Orice copiere, reproducere i difuzare n scop comercial sau preluarea informaiilor pentru
publicaii diverse este interzis i se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este
strict interzis!

Presiunea hidrostatic la captul arterial al capilarului determin ieirea fluidului


proteic prin peretele capilar. La captul venos, presiunea hidrostatic este mic i
presiunea coloid-osmotic a proteinelor plasmatice determin reintrarea apei,
electroliilor i cristaloizilor n circulaie. Proteinele nu pot fi reabsorbite i, mpreun cu
o parte a apei i srurilor, sunt drenate prin limf. Diametrul capilarului permite trecerea
hematiilor, iar leucocitele, fiind mai mari, trebuie s se deformeze. Aceasta creeaz o
rezisten la curgere, ceea ce determin o cdere a presiunii ntre captul arterial i cel
venos al capilarului (dup Hall, 1998).
Confluena capilarelor limfatice formeaz vase mai mari, prevzute cu numeroase
valve bicuspide, care mpiedic curgerea gravitaional a limfei.

1.1.3.. Compartimentarea limfei


Limfa poate este compartimentat n limf periferic, intermediar i central.
I. Limfa periferic (cea care nu a trecut printr-un ganglion limfatic) are un coninut
sczut de celule albe (sub 1000/mm3), de dimensiuni mici, din care circa 85%
sunt celule T i circa 10% sunt celule cu voal.
II. Limfa intermediar (din segmentul vascular n care se gsesc ganglionii limfatici)
conine un numr mare de limfocite mici (20 000/mm3), dintre care 75% sunt
limfocite T care au extravazat la nivelul venulelor postcapilare din ganglioni.
III. Limfa central se gsete n vasele limfatice n aval de ganglioni, ce se unesc
pentru a forma trunchiurile limfatice mari (intestinal, toracic, ductul limfatic
drept, ductul cervical).

1.2. Sistemul limfatic


1.2.1. Definiie
Sistemul limfatic este alctuit din vasele limfatice, limf i organele limfoide
secundare, este parte integrant a sistemului vascular sanguin al veretebratelor, dar la
mamifere are rol esenial n transportul i distribuia antigenelor, anticorpilor i a
celulelor imunocompetente. Celulele tumorale se disemineaz (metastazeaz) frecvent pe
cale limfatic.

1.2.2. Funcia primar a sistemului limfatic


Sistemul limfatic are rolul de a colecta lichidul proteic interstiial, care rezult
prin extravazarea continu la nivelul capilarelor sanguine i de a-l readuce n sistemul
vascular sanguin, meninnd astfel constana volumului plasmei sanguine circulante.
La originea sistemului limfatic se gsesc capilarele limfatice, delimitate de o
membran bazal subire, de care sunt ataate lax celulele endoteliale. Prin aezarea lor,
aceste celule au rolul unor valve, care favorizeaz intrarea limfei n capilar i limiteaz
ieirea. Membrana bazal este continu i este nconjurat de fibre musculare netede.

Curs Masterat:
DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

Inveliul muscular al vaselor limfatice manifest contracii ritmice intrinsece


(periastaltism), care genereaz o presiune de civa mm Hg, favoriznd circulaia limfei.

1.2.3. Componentele principale ale sistemului limfatic


Elementele anatomice i funcionale ale sistemului limfatic sunt:
-capilarele limfatice
-vasele limfatice
-ganglionii limfatici
-organe limfoide (amigdale,apendice vermicular, splin).

1.2.3.1. Capilarele limfatice


Reprezint nceputul sistemului vascular limfatic i ele se gsesc ntr-o reea
imens n esutul conjunctiv lax al tuturor organelor, fiind situate ntre cellule, unde se
termin sau, mai bine-zis, ncep, sub forma unor degete de mnu sau a unor funduri
de sac. Prin cellalt capt, capilarele limfatice se anastomozeaz ntre ele, formnd o
reea extrem de bogat i foarte neregulat, prezent n toate organelle corpului.
Un capilar limfatic nu are acelai lumen pe toat lungimea lui i, n general, este
mult mai mare dect un capilar venos, avnd un diametru mijlociu ntre 20-50 microni.
Peretele capilarului limfatic este constituit dintr-un esut epitelial, numit
endoteliu, care este asemntor cu endoteliul capilarelor sangvine. Lichidul interstiial
sau lacunar, care provine din plasma extravazat din vasele sangvine i reprezint mediul
de via al celulelor, din el celulele lundu-se i substanele necesaremetabolismului i tot
n el vrsndu-i produii de dezasimilaie, ptrunde, prin acest endoteliu, n capilarele
limfatice i, odat intrat n lumenul acestora devine limf.

1.2.3.2. Vasele limfatice


Iau natere din confluena capilarelor limfatice. Se formeaz mai nti vase
limfatice mici, rezulate din unirea capilarelor reelei limfatice, apoi iau natere vase
limfatice mari.
Ca i capilarele, vasele limfatice nu au acelai calibru regulat, ci, pe traiectul lor,
se observ poriuni dilatate i altele strangulate, care le dau un aspect caracteristic,
moniliform.

-3Not: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenilor de la masterat.
Orice copiere, reproducere i difuzare n scop comercial sau preluarea informaiilor pentru
publicaii diverse este interzis i se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este
strict interzis!

Vasele limfatice prezint, ca i arterele i venele, un perete format din 3 tunici :


extern, mijlocie i intern. El este, n general, mai subire dect peretele vaselor
sangvine.
Tunica extern, numit i adventice, este cea mai groas, format din esut
conjunctiv dispus parallel cu axul vasului, cu puine elemente elastice i rare fibre
musculare netede. n adventicea trunchiurilor mari limfatice se gsesc vase sangvine, care
asigur hrnirea acestora.
Tunica mijlocie este format dintr-un strat subire de fibre musculare netede,
dispuse circular, din rare fascicule musculare dispuse tangenial sau longitudinal. ntre
elementele musculare se afl i fibre elastice subiri, precum i fibre colagene fine.
Unele vase limfatice au o component muscular mai important, formnd vase
de tip muscular sau propulsor, iar altele au o musculatur mai redus, formnd vase de
tip director sau conductor.
Tunica intern este constituit din endoteliu i dintr-un strat subire de esut
conjunctiv, cu o bogat reea elastic. Aceast tunic formeaz numeroase cute
transversale, alctuind valvulele semilunare sau sigmoide, dispuse n perechi n dreptul
strangulrilor, valvule al cror rol este, pe de o parte, de a direciona curentul circulaiei
limfatice, iar pe de alt parte, de a fragmenta coloana de lichid, ajutnd, astfel, circulaia
limfei de la periferie spre inim.
Prin structural lor, vasele limfatice se aseamn, deci, n mod deosebit, cu venele.
Prin confluena vaselor limfatice mari n vene limfatice din ce n ce mai puine ca
numr, dar cu un calibru din ce n ce mai mare, iau natere trunchiuri limfatice
colectoare, marea ven limfatic i canalul thoracic.
1. Marea ven limfatic sau ductul limfatic (partea hasurata a figurii 1.)este
un conduct foarte scurt, ntre civa mm i un cm lungime. Ea colecteaz limfa din vasele
limfatice situate n :
- jumtatea dreapt a capului i gtului
- jumtatea dreapt a toracelui
- ntregul membru superior drept.
Vasele limfatice ale acestor regiuni tributare sunt sinonime venelor din circulaia
sangvin i ele conflueaz, formnd, n mod obinuit, marea ven limfatic. Aceasta se
vars la locul de unire al venei jugulare interne drepte cu vena subclavicular dreapt,
aducnd, n acest fel, limfa n sistemul circulator sangvin venos.
Nu sunt rare cazurile cnd marea ven limfatic poate lipsi i atunci toat limfa
este condus cel mai adesea spre canalul toracic, sau fiecare din vasele limfatice
colectoare din dreapta, ca subclavicular, jugular intern , bronhomediastinal, cervical etc.,
se vars separate i direct la confluena venoas jugulosubclavicular dreapt, fr s se
mai uneasc ntre ele i s se formeze trunchiul marii vene limfatice.
2. Canalul toracic (ductus lymphaticus thoracicus- Fig. 1) reprezint cel mai
voluminous i cel mai lung collector limfatic din organism i, totodat, cel mai important
din trunchiurile limfatice ale corpului. El colecteaz limfa din cea mai mare parte a
corpului i anume :
- ntreaga jumtate inferioar sau subdiafragmatic a trunchiului i din membrele
inferioare.

Curs Masterat:
DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

- jumtatea stng a capului i gtului


- jumtatea stng a toracelui.
- ntregul membru superior stng.
Canalul toracic se prezint sub forma unui conduct lung de 25-30 cm, care rezult
din unirea vaselor limfatice lombare cu cele intercostale din spaiul 12 i din vasele
limfatice care aduc limfa colectat din chiliferele centrale ale vilozitilor intestinale.
Confluena acestor vase limfatice poate avea loc fie n cavitatea abdominal, n
regiunea lombar poziia joas - cnd canalul thoracic ncepe, de cele mai multe ori,
printr-o mic dilataie, numit cisterna chili a lui Pecquet, situat napoia pancreasului,
fie n cavitatea toarcic poziia nalt - atunci cnd cisterna chili lipsete.
De la originea sa, canalul
thoracic urc vertical, traverseaz
diafragma n cazul poziiei joase sau
intraabdominale i se situeaz n
mediastinul posterior, naintea coloanei
vertebrale i n spatele arterei aorte.
La acest nivel, canalul toracic
se ncurbeaz nainte, descriind o crj
crja sau crosa canalului thoracic
cu concavitatea n jos i nainte i se
ramific n form de delt, cu 2-3
sau mai multe brae, vrsndu-se la
locul de confluen dintre vena
jugular intern stng cu vena
subclavicular stng, n zona numit
trigonul lui Waldeyer Pirogov.
nainte de vrsare, canalul
thoracic prezint o dilataie, numit
ampul sau sinusul canalului thoracic,
mult mai constant dect cisterna chili.

-5Not: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenilor de la masterat.
Orice copiere, reproducere i difuzare n scop comercial sau preluarea informaiilor pentru
publicaii diverse este interzis i se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este
strict interzis!

Fig. Nr. 1 Teritoriile de distributie a celor doua vase limfatice mari ale corpului:
partea hasurata zona de colectare a lifei pentru marea vena limfatica, partea stanga
nehasurata teritoriul de drenaj pentru canalul toracic.

1.2.3.3. Ganglionii limfatici (limfonoduli)


Ganglionii limfatici sunt mici aglomerari celulare de forma rotunjita, cu diametrul
de 10-15mm, distribuiti sub forma de ciorchini de-a lungul vaselor limfatice. Fiecare
ganglion este compartiment n mai multi foliculi limfatici bogati n globule albe, cum
sunt limfocitele si macrofagele. Limfa care patrunde n ganglioni este filtrata de foliculi
limfatici si debarasata de eventualii sai agenti infectiosi
Caracteristic este faptul c, de-a lungul vaselor limfatice, se gsesc dispui
ganglionii limfatici, prin care limfa trece, mbogindu-i coninutul cu un numr variabil
de limfocite produse de aceste organe limfopoetice.
Aspectul lor este diferit ovoidal, sferic sau chiar reniform, cu dimensiuni
cuperinse ntre limita vizibilitii i 2,5 cm. Au o consisten moale, astfel nct, n stare
normal, ei nu pot fi palpai, adic simii prin piele.
La fiecare limfonodul vom gsi, deci, vase limfatice aferente, care aduc limfe n
ganglioni i vase limfatice eferente, prin care limfa pleac din ganglioni cu un n umr
crescut de limfocite.
Structura ganglionului limfatic
Ca structur, un ganglion limfatic prezint dou pri :
- o capsul fibroelastic de nveli
- esutul sau parenchimul ganglionar.
Capsula ganglionului este nveliul fibroelastic, care acoper suprafaa acestuia i
care trimite n profunzime numeroase septuri, ce delimiteaz, n esutul ganglionar, dou
zone :
- o zon cortical, spre periferie, cu spaii mai mari, n care se organizeaz
foliculii limfatici.
- o zon medular, spre centru, cu spaii mai mici, n care se gsete esutul
limfoid al limfonodulului, dispus n cordoane.

Curs Masterat:
DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

Topografia i repartiia ganglionilor


Ganglionii sunt aezai n lungul vaselor limfatice i grupai, n anumite zone, n
grmezi ganglionare.
Astfel , la membrele superioare gsim 1 sau 2 limfonoduli olecranieni, la nivelul
cotului, iar la rdcina membrelor superioare gsim ganglionii axilari, n care este
colectat limfa din toate regiunilr membrelor superioare, din regiunea scapular precum
i din regiunea toracal extern (vezi fig.1).
La nivelul trunchiului se descriu ganglioni limfatici dispui n hilul fiecrui organ,
precum i pe traiectul vaselor limfatice ale acestora. Astfel, n cavitatea abdominal sunt
ganglionii hepatici, gastrici, spenici, mezenterici, hipogastrici etc. n cavitatea toracic
gsim, de asemenea, ganglioni pulmonari, mediastinali, esofagieni, traheali,
intertraheobronhici etc.
La membrele inferioare exist civa ganglioni poplitei, n regiunea poplitee de pe
faa posterioar a genunchiului, iar cei mai importani sunt ganglionii limfatici inghinali,
unii superficiali, iar alii profunzi, situai la rdcina membrelor inferioare.
Ganglionii inghinali superficiali sunt localizai pe faa anterioar a coapsei, n
regiunea trigonului femoral al lui Scarpa, imediat sub tegument. Ei colecteaz limfa
membrului inferior n totalitate, limfa jumtii inferioare a regiunii abdominale, adic a
regiunii subombilicale i, deasemenea, limfa din regiunea organelor genitale externe i
din regiunea fesier.

-7Not: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenilor de la masterat.
Orice copiere, reproducere i difuzare n scop comercial sau preluarea informaiilor pentru
publicaii diverse este interzis i se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este
strict interzis!

Figura Nr.2. Repartiia ganglionilor limfatici la nivelul trunchiului


superior
Ganglionii limfatici nghinali profunzi sunt situai pe arcada femural sau
inghinal. Ei sunt n numr de 1 sau 2, numii i ganglionii lui Clocquet i Rosenmuller i
n ei este colectat toat limfa de la ganglionii inghinali superficiali, limf care apoi, este
condus spre grupele ganglionare iliace, din regiunea iliac.
La nivelul capului i gtului ntlnim limfonoduli care colecteaz limfa acestor
regiuni.
Astfel, la nivelul capului exist un inel de ganglioni limfatici, dispui la limita
dintre cap i gt: ganglionii submentali, submandibulari, preauriculari sau parotidieni,
retroauriculari sau mastoidieni i occipitali.
La nivelul gtului, ganglioni limfatici sunt situai n jurul viscerelor acestor
regiuni, precum i de-a lungul vaselor corespunztoare : ganglionii laringieni, tiroidieni,
faringieni, jugulari externi, jugulari interni i recureniali, acetia din urm fiind situai
de-a lungul nervilor recureni sau laringieni inferiori.
Inflamaia acestor ganglioni recureniali duce la tulburri de fonaie, prin iritarea
sau lezarea nervilor laringieni inferiori su recureni care asigur inervaia corzilor vocale.
Funciile ganglionilor
Funciile ganglionilor limfatici sunt multiple :

Curs Masterat:
DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

- produc limfocite, din acest punct de vedere reprezentnd cele mai importante
organe limfoformatoare sau limfopoietice;
- formeaz o barier mpotriva microbilor, intervenind activ i eficace n
mecanismele de aprare ale organismului, mpotriva infeciilor;
- opresc unele substane strine, care ptrund n organism, dovedindu-i, odat n
plus, rolul lor de aprare a organismului;
- au i un rol n circulaia limfei, care, spre deosebire de snge (care circul n
dublu sens), circul n sens unic, de la periferie spre centru.

1.2.3.4. Amigdalele, apendicele vermicular i splina


Sunt organe limfoide i servesc drept depozit pentru celulele de aprare, cum ar fi
limfocitele, care pot astfel s intervin la apariia unei infecii.
Amigdalele sunt conglomerate de foliculi limfatici, n care abund celulele de
aprare. De form rotunjit, ele sunt acoperite de o mucoas. Se ntmpl frecvent ca ele
s se tumefieze n timpul procesului inflamator, numit angin/amigdalit. Celulele lor
sunt n acest caz angajate ntr-o lupt mpotriva bacteriilor ofensive. Ganglionii pot atunci
s-i mreasc volumul i s fie palpai submandibular sau chiar laterocervical, dac
infecia este de amploare, ceea ce nseamn c vin n ajutorul amigdalelor.
Apendicele este situat ntre intestinul subire i cel gros. Cu o lungime de 8 cm,
are i el foliculi limfatici, care i permit s ajute organismului la combaterea infeciilor.
Are totui un rol minor, iar absena sa nu perturb cu nimic echilibrul mediului inferior al
organismului.
Alt organ limfoid, splina este situat n partea de sus a abdomenului i cntrete
aproximativ 150g la adult. Funcia sa principal este distrugerea globulelor roii utilizate,
dar ea joaca un rol important n sistemul imun. Splina cuprinde minusculi foliculi
repartizai n dou grupe: unii sunt compui din limfocite imature, iar ceilali din
limfocite mature. Celulele defensive ale foliculelor asigur funciile imune ale splinei,
producnd anticorpi.

-9Not: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenilor de la masterat.
Orice copiere, reproducere i difuzare n scop comercial sau preluarea informaiilor pentru
publicaii diverse este interzis i se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este
strict interzis!

Figura Nr.3. Distribuia ganglionilor n organism

1. 3. Circulaia limfatic

Curs Masterat:
DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

Se face dinspre esuturi spre snge, prin intermediul valvelor i datorit contraciei
muchilor netezi ai peretelui vaselor. Limfa este captat din esuturi de ctre capilarele
limfatice, al cror perete l strbate i condus la ganglioni. Dup ce a fost filtrat, ea este
evacuat spre spaiile interstiiale. Capilarele limfatice o colecteaz din nou pentru a o
direciona spre inima. Limfa strbate tuburi din ce n ce mai importante: vase, trunchiuri,
canale limfatice, apoi canalul toracic, vasul-amiral al sistemului limfatic, care deverseaza
limfa n snge la nivelul venelor situate la baza gtului. Limfa dreneaz astfel mediul
intern, jucnd rolul de supap de preaplin.
Structura sistemului limfatic seamn cu cea a sistemului sanguin: ea cuprinde n
acelai timp vase i organe. Analogia se oprete aici pentru c, n sistemul limfatic, aceste
dou pri sunt total independente una de alta. Vasele limfatice vehiculeaz limfa spre
inim, n timp ce organele limfatice servesc la stocarea limfocitelor care asigur aprarea
organismului.
Reeaua limfatic este constituit n primul rnd din vase prezente n toate
esuturile, ntre celulele i capilarele sanguine. Doar sistemul nervos central, oasele, dinii
i mduva osoas sunt lipsite de sistem limfatic.
Alt specialitate a reelei limfatice: vasele sale sunt dotate cu un sistem de ui care
se deschid i se nchid n funcie de presiunea existent n compartimentul interstiial.
Aceste valvule mpiedic refluarea limfei. Odat ajuns n capilare limfatice, ea se scurge
spre vasele limfatice i se ndreapt spre inim. Aceste vase seamn mult cu venele.
Vasele limfatice superficiale urmeaz acelai itinerar ca venele superficiale, iar vasele
profunde iau calea arterelor profunde.
Diametrul vaselor crete progresiv pe msur ce limfa se apropie de inim.
Fiecare regiune a organismului are propriile sale vase limfatice. Cele ale gtului dreneaza
limfa de la nivelul capului i al gtului. Vasele regiunii abdominale conduc limfa de la
nivelul organelor abdominale, cum ar fi stomacul, ficatul, pancreasul i intestinele, spre
ganglionii limfatici ai abdomenului. Apoi intr n aciune ganglionii care-i ncep
activitatea de epurare. Odat debarasat de particulele sale nocive, limfa pornete din nou
spre alte vase limfatice nainte de a ajunge n circulaia venoas.
Cele mai mari vase din aceast reea formeaz aa-numitele trunchiuri limfatice.
Limfa care se colecteaz la nivelul toracelui se mparte n dou canale. Cele dou canale
deverseaz limfa filtrat n circulaia venoas, la baza gtului, la punctul de jonciune
dintre vena jugular intern i vena subclavicular.
Spre deosebire de circulaia venoas, circulaia limfatic funcioneaz fr a fi
pompat. Aceasta e pus n micare de contraciile muchilor scheletici. Ea curge,
variindu-i debitul n funcie de presiunile provocate de cavitatea toracic la fiecare
inspir. Totui, sistemul cardio-vascular particip n mare parte la aceast circulaie, prin
extremitatea tecilor conjunctive care nvelete toate vasele, fie c sunt sanguine, fie
limfatice, comunicnd, acestora din urm, vibraiile primelor. Pulsaiile arterelor
contribuie astfel direct la progresia limfei.
- 11 Not: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenilor de la masterat.
Orice copiere, reproducere i difuzare n scop comercial sau preluarea informaiilor pentru
publicaii diverse este interzis i se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este
strict interzis!

Contraciile muchilor netezi, situai n pereii canalelor limfatice, favorizeaz


revrsarea final a limfei n circulaia venoas. Din aceast cauz ea nu se scurge la fel de
uor i rapid ca sngele. O activitate fizic nu poate dect s amelioreze circulaia sa i
deci drenajul substanelor nocive.
Sistemul limfatic are mai multe funcii eseniale comune cu sistemul sanguin.
Cele dou sisteme particip la activ la homeostazie, echilibrul mediului intern. Ele
reprezint o modalitate de transport al principiilor nutritive i al deeurilor dintr-un loc al
organismului ntr-altul. Ambele dispun de mecanisme de aprare mpotriva infeciilor.

2. Edemul
Edemele reprezint un sindrom clinic, caracterizat printr-o cretere a volumului
apei extracelulare, dinafara compartimentului intravascular sau, altfel spus, printr-o
hiperhidratare a compartimentului interstiial.

2.1. Fiziologia metabolismului hidroelectrolitic


Metabolismul apei i electroliilor este un :
- schimb continuu ntre organism i mediu, schimb care asigur aportul i
eliminrile hidroelectrolitice ntr-un echilibru perfect bilanul hidroelectrolitic al
organismului.
- schimb continuu ntre diferitele sectoare ale lichidelor organismului, care aduce
prin diferite membrane apa i electroliii din mediul extern, pn n intimitatea celular,
sau chiar din contr, asigur trecerea lor de la celul ctre mediul extern.
Aceste aspecte dinamice ale metabolismului hidroelectrolitic se gsesc ntr-un
perfect echilibru prin intervenia unor mecanisme fine de reglare neuroendocrin.
Existena acestui echilibru face s existe o constan remarcabil a volumului i
compoziiei diferitelor sectoare hidroelectrolitice ale organismului.

2.1.1. Rolul apei i electroliilor n organism


Apa reprezint mediul indispensabil n care se petrec toate reaciile chimice, care
definesc procesul vital. Este vehiculul care asigur transportul substanelor de la i la
mediul extern, realiznd astfel acea unitate ntre organism i mediu, fr de care nu exist
via.
Circulaia apei de la mediu la celul i invers este asigurat tot prin proprietile
intrinseci ale apei care, meninnd n stare ionic diferiii electrolii, creeaz forele
osmotice, care dicteaz micrile apei ntre diferitele sectoare.
Prin calitile ei intrinseci i prin circulaia ei continu, apa asigur meninerea
constantelor organismului (izotonie, izoionie, izohidrie, izotermie), necesare desfurrii
normale a reaciilor biochimice care definesc procesele vitale.

2.1.2. mprirea pe sectoare a fluidelor organismului

Curs Masterat:
DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

Apa liber a organismului este rspndit de la nivelul plasmei pn n intimitatea


celular. n concepiile actuale asupra metabolismului apei, organismul uman apare ca
faz apoas continu. Aceasta determin o egalizare a concentraiei totale de electrolii, n
toate sectoarele lichidiene ale organismului, n timp ce compoziia acestora este foarte
variat.
Deosebirile n concentraia diferiilor solvai n diversele pri ale organismului
constituie consecina unei restricii difereniate, nc incomplet neleas, a electroliilor la
membrana celular. Se realizeaz astfel, de la nceput, o segmentare a apei totale a
organismului n dou sectoare, ale cror compoziie este net diferit : L.E.C. (lichidul
extracelular) i L.I.C. (lichidul intracelular), separate de membrana celular.
La rndul lui, L.E.C. este separat n dou compartimente : cel care ocup
segmentul vascular plasma sau L.I.V. (lichidul intravascular) i cel care se gsete
ntre capilare i celule apa interstiial sau L.I. (lichidul interstiial). Aceast a doua
subdiviziune rezult din restricia, mai limitat dect cea care opereaz la nivelul
membranei celulare, exercitat de membrana capilar fa de proteine. Aceast
impermeabilitate a membranei capilare fa de proteine pstreaz o concentraie mai mare
a acestor substane n L.I.V.

2.2. Metode de explorare a echilibrului hidroelectrolitic al


organismului.
Vom prezenta cteva metode simple pentru evidenierea edemelor latente i a
predispoziiei la edeme :
O prim prob se bazeaz pe faptul c, n condiii fiziologice, urina eliminat n
cursul zilei este n cantitate mai mare i are densitate mai mic dect urna eliminat n
cursul nopii. Raporturile dintre urina de zi i cea de noapte se inverseaz n cazul
existenei de edeme latente. Practic, bolnavul, supus unui regim obinuit i limitat la un
aport lichidian de 1000 ml/24 ore, i colecteaz separat urina de la ora 20 pn la ora 8 i
apoi de la ora 8 pn la ora 20. n cursul nopii se cere pstrarea strict a repausului la
pat. n cursul zilei se recomand o oarecare activitate. Pe cele dou probe de urin
recoltate se fac determinri volumetrice i densimetrice.
Proba Kauffman ncearc s evidenieze edemele latente prin creterea diurezei,
ca urmare a ameliorrii condiiilor circulatoare. Proba se face dup evacuarea vezicii i pe
nemncate. Bolnavul inger n cursul dimineii, din or n or, timp de 5 ore, cte 150 ml
ap. Se recolteaz la fiecare or urin n borcane separate. Bolnavul st n pat n cursul
probei, iar de la ora a treia se ridic extremitatea distal a patului.
n mod normal, nu exist diferene semnificative ntre volumul urinar al probelor
recoltate nainte i cel al probelor recoltate dup ridicarea extremitii distale a patului. n
cazul edemelor latente, volumul urinar crete cu cel puin 30-50 ml pentru fiecare prob,
iar densitatea scade semnificativ dup efectuarea acestei manevre.
- 13 Not: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenilor de la masterat.
Orice copiere, reproducere i difuzare n scop comercial sau preluarea informaiilor pentru
publicaii diverse este interzis i se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este
strict interzis!

Proba bulei de edem poate evidenia i ea prezena de edeme latente sau o


predispozii la edeme.

2.3. Mecanismul de producere a edemelor


Fenomenul primar n mecanismul de producere este o reducere a lichidului
intravascular, ca urmare a trecerii lui n interstiiu. Procesul de suprancrcare
hidroelectrolitic a interstiiilor, pe seama lichidului circulant, este rezultatul unei ruperi a
echilibrului schimburilor dintre compartimentul intravascular i compartimnetul
interstiial al lichidului extracelular , cu predominana schimburilor n sensul vasinterstiiu. O astfel de rupere a echilibrului poate fi rezultatul fie al unui exces de factori
al filtrrii (creterea presiunii hidrostatice, reducerea presiunii interstiiale intervine mai
ales ca factor accesoriu, determinnd localizarea unor edeme), fie al unui deficit al
factorilor de resorbie (scderea presiunii coloidosmotice), fie consecina unei
hiperpermeabiliti a membranei capilare, care anuleaz eficacitatea acestor din urm
factori.
Tulburrile menionate, fie izolate, fie asociate, aduc dup ele o deplasare a apei i
electroliilor din patul vascular n sectorul interstiial. Se produce astfel o hipovolemie, ca
rezultat al acestei hemoragii de ap i electrolii, care, atunci cnd este important,
pune n micare mecanismele de meninere a volumului circulant. Asfel, sub stimulul
hipovolemiei, intr n joc cel de-al doilea factor esenial n producerea edemelor,
hipersecreia de aldosteron. Consecina imediat a acesteia este creterea reaborbiei de
sodiu i obligatoriu de clor la nivelul tubului renal, dar i la nivelul intestinului, glandelor
salivare i glandelor sudoripare. Aceast reabsorbie de NaCl nu atrage n mod imperios
dup sine, prin mecanisme directe renale, o reabsorbie de ap, pentru c, aa cum se tie,
reabsorbia apei i clorurii se poate face independent. Ea determin ns o cretere a
tonicitii lichidului extracelular, nregistrat de osmoreceptorii hipotalamici, care
comand n al treilea timp hipersecreia de ADH i, prin intermediul acesteia, o
reabsorbie crescut de ap. Se produce astfel restabilirea volumului circulant.

2.4. Mecanismul de ntreinere a edemelor


irul de reacii homeostatice, de la reducerea volumui circulant, pn la stabilirea
lui, nu difer cu nimic de mecanismul homeostatic care intr n joc pentru restabilirea
volumului circulant al unui individ normal. Restabilirea volumului circulant oprete
hipersecreia de aldosteron iniiat de hipovolemie (prin dispariia stimulului) i totul
reintr n normal.
Aici apare diferena esenial dinrte individul edematos i cel normal. La
edematoi, restabilirea volumului circulant nu duce la oprirea hipersecreiei de
aldosteron. Explicaia acestui fapt gsim n cele trei particulariti ale bolnavului cu edem
:

Curs Masterat:
DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

1 n vreme ce reducerea volumului circulant la individul sntos apare indiferent


de mecanismul de producere (hemoragie, transpiraii excesive, restricie de sodiu), ca un
stimul unic sau n tot cazul intermitent, la edematoi factorii care determin deplasarea
apei din vase spre interstiii snt persisteni i menin o continu tendin la reducerea
volumului circulant. Stimulul hipersecreiei de aldosteron persist. Fr ndoial c, pe
msura acumulrii de lichid n interstiii, se anihileaz parte din factorii care determin
deplasarea lichidului din vase i, deci, tendina constant la hipovolemie. Astfel se
explic faptul c hipersecreia de aldosteron, care este maxim n perioada constituirii
edemelor, se reduce n perioada lor de stare. Trebuie subliniat aici c dac sub influena
hipersecreiei de aldosteron se produce o real normalizare sau chiar o cretere a
volumului circulant global, umplerea sectorului vascular care controleaz activitatea centrului volumului volum circulant eficace rmne deficitar.
2. n legtur cu faptul menionat mai sus, nu se ajunge la creteri ale cantitii
de sodiu filtrate i astfel rinichiul nu poate scpa de sub influena aldosteronului aflat n
exces n circulaie.
3. La edematoi, coexist deseori factori coneci i n special leziuni hepatice,
care pot ntreine un nivel crescut de aldosteron circulant, prin tulburrile inactivrii acestuia.
Se poate concluziona, aadar, c producerea i meninerea strii de edem care
are loc n ciuda funcionrii i rspunsului normal al mecanismelor homeostatice de
meninere a volumului circulant sunt rezultatul persistenei factorilor care au declanat
hipovolemia i care, deci, au tendina constant de a o ntreine. O dat cu ea sunt
ntreinute hipersecreia de aldosteron, reabsorbia crescut de sodiu la nivelul tubului
renal, hipersecreia de ADH i, consecutiv ei, reabsorbia crescut de ap.
Indiferent c scderea volumului circulant acioneaz asupra centrului diencefalic
prin intermediul deshidratrii celulelor hipotalamice sau nu, persistena factorilor care au
determinat reducerea iniial a volemiei menine seria de reacii n lan care asigur
persistena strii de edem.

2.5. Mecanismul de topire" a edemelor


n afara posibilitii unui tratament etiologic (digital ete.), capabil s
ntrerup aciunea factorului primar rspunztor de producerea i ntreinerea edemelor,
se poate obine o topire" a acestora i prin medicamentele diuretice nespecifice.
Ca urmare a diurezei pe care o produc acestea, se pare c are loc o cretere a
presiunii coloidosmotice a plasmei (cnd diureza se face att n ceea ce privete apa,
ct i electroliii) i o cretere asociat a presiunii coloidosmotice i a electroliilor
plasmei (cnd diureza este iniial exclusiv apoas). Urmarea acestei modificri a
osmolaritii plasmei este chemarea de ap din interstiii, cu tendina la topire a
edemelor. Se admite, de ctre unii autori, c restabilirea volumului circulant, ca urmare
- 15 Not: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenilor de la masterat.
Orice copiere, reproducere i difuzare n scop comercial sau preluarea informaiilor pentru
publicaii diverse este interzis i se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este
strict interzis!

a creterii osmolaritii plasmei, schimbnd pentru moment sensul variaiilor de volum,


constituie un inhibitor al secreiei de aldosteron. Se ntrerupe astfel cercul vicios asigurat
de hipersecreia acestui hormon i, n mprejurri favorabile, natriureza care urmeaz
acestei inhibiii poate duce la scderea capitalului hidroelectrolitic adunat n exces de
organism i, deci, la topirea edemelor. Trebuie recunoscut totui c mecanismul invocat nu
explic suficient dispariia edemelor, n cazurile n care aciunea factorilor primari, care
au declanat starea de edem, persist.

2.6. Clasificarea fiziopatologic a edemelor


Datele de fiziopatologie prezentate mai sus permit, alturi de clasificrile
existente, o clasificare fiziopatologic a edemelor.

2.6.1. Clasificarea pe criteriul compoziiei lichidului de edem


Coninutul diferit n proteine al lichidului de edem a determin at separarea a
dou tipuri mari de edeme :
a) edeme-transsudat, foarte srace n proteine (0,10,7 g %).
b) edeme-exsudat cu coninut proteic apropiat de cel al plasmei ( 3 5 g %).
Lipsa de aplicaie practic a acestei clasificri, ca i posibilitatea trecerii formei
transsudat n forma exsudat au fcut ca aceast clasificare s fie din ce n ce mai
puin folosit.

2.6.1.1. Clasificarea pe criteriul clinic


S-a vzut c starea de edem reprezint o hiperhidratare extracelular, care capt
manifestare clinic. Hiperhidratrile extracelulare lipsite de expresie clinic reprezint
ns edeme poteniale (stri de preedem), capabile, n orice moment, s devin manifeste.
De aceea, n alte clasificri care folosesc acest criteriu, se separ edemele clinice
de aa-numitele edeme subclinice (stri de preedem). Nici aceast clasificare nu poate
satisface, pentru c oricnd. se 'pot produce treceri dinltr-un grup n altul a unui caz
dat.

2.6.1.2. Clasificarea bioclinic a edemelor


Vesin i Cattan propun o clasificare a edemelor, pe care o denumesc
bioclinic", bazat pe asocierea sau neasocierea unui hiper aldosteronism la starea de
edem. Pe acest criteriu, ei separ :
a) Edeme fr hiperaldosteronism, cu uoar retenie salin i cretere foarte lent.
b) Edemele cu hiperaldosteronism, retenie sodic puternic i cretere rapid.

Curs Masterat:
DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

2.6.1.3. Clasificarea fiziopatologic a edemelor


Datele de fiziopatologie prezentate mai sus permit ncercarea unei clasificri
fiziopatologice a edemelor. Multiplicitatea mecanismelor intricate oblig ca n aceast
clasificare s se in seama, n primul rnd, de factorul care pare a fi principalul
iniiator al strii de edem.
Edemele produse prin tulburarea schimburilor dintre sectoarele
hidroelectrolitice ale organismului
- edemele produse prin tulburarea schimburilor dintre compartimentul
vascular i cel extravascular
edemele produse prin tulburarea ale schimburilor dintre sectorul
intracelular i cel extracelular.
Edemele produse prin tulburrile bilanului hidroelectrolitic
- edemele datorite unei tulburri a factorilor care realizeaz bilanul
hidroelectrolitic
- edeme datorite unei tulburri primitive a factorilor care controleaz
mecanismele de meninere a bilanului hidroelectrolitic

2.7. Particularitjile
etiopatogenice de edeme

fiziopatologice

ale

diferitelor

tipuri

Clasificarea edemelor pe criteriile mecanismelor care stau la baza producerii


lor, prezentat mai sus, arat c acelai tip etiopatogenic de edem implic intervenia
mai multor mecanisme fiziopatologice, astfel sunt :
edemele - cardiovasculare,
- renale ,
- hepatice,
- careniale,
- caectice,
- endocrine,
- din bolile sistemului nervos,
- alergice,
- inflamator,
- periodice,
- limfatice.
Edemul limfatic
- 17 Not: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenilor de la masterat.
Orice copiere, reproducere i difuzare n scop comercial sau preluarea informaiilor pentru
publicaii diverse este interzis i se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este
strict interzis!

n cadrul edemului limfatic trebuie grupate numai acele tipuri de edeme, n


care rolul fiziopatologic al tulburrii n circulaia limfatic apare ca indiscutabil i predominant. Datele prezentate mai sus au artat c creterile presiunii hidrostatice la
captul arterial sau tulburrile de reabsorbie venoas nu ajung ntotdeauna s
determine apariia edemului, tulburrile fiind supleate de circulaia limfatic. Prin
contrast, se tie c un blocaj al circulaiei limfatice, independent de creterea presiunii
venoase, poate determina, prin el nsui, apariia unui edem.
Se obinuiete s se separe limfedemele neinflamatoare, de cele inflamatoare. n
primul grup se separ limfedemele neinflamatoare primitive de cele secundare. Edemul
limfatic se instaleaz mai adeseori la femei, din cauza unei dezvoltri congenitale mai
reduse a aparatului valvular limfatic.

Clasificarea limfedemelor :
1. Limfedeme primitive
a. familiale congenitale (boala Milroy-Nonne-Meige)
- tardive
b. nefamiliale (tip Letteresier-Allen) congenitale
- tardive
c. limfangioame cu edeme simple
- cavernoase
- chistice
- angiomatoze cu component limfatic
- sindrom Klippel-Trenaunay
- angiom venos cu limfangioame
- boli cromozomiale cu component
limfatic
- sindrom Turner
- sindrom Bonnevie-Ullrich
2. Limfedeme secundare
a. postinflamatorii erizipel
- limfangit
- adenopatii supurative
- filaroz
b. postflebitice : tromboflebit profund
c. postoperatorii : seciuni ale vaselor limfatice
d. postterapeutice : radioterapie sau chiuretaj ganglionar
e. compresie a canalului toracic, sindrom Menetrier
f. limfangiopatie obliterant
g. compresie local prin proliferri patologice boala Kaposi
- boala Hodkin
- limfosarcom
- cancere pelviene

Curs Masterat:
DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

Limfedemele neinflamatoare aa-zise primitive sunt deregul de natur


congenital. Ele depind fie de o insuficien valvular a trunchiurilor mari, cu distensia
consecutiv a reelei periferice (boala Milroy), fie de un deficit numeric al
trunchiurilor. Dei natura congenital este n unele cazuri sigur demonstrat, edemul
poate deveni manifest clinic abia n primii ani de via (limfedemul congenital precoce)
sau chiar la vrsta adult (limfedemul congenital tardiv). Mai ales n cazul acestora din
urm, la deficitul congenital al circulaiei limfatice se adaug, probabil, unul din
factorii edematogeni menionai care determin decompensarea. Nu este exclus ca, n
unele din aceste cazuri, elementul supraadugat s fie un factor infecios l (n general
dificil de demonstrat), mai ales c lichidul interstiial din zona tulburrii circulatoare
limfatice, fiind bogat n proteine, constituie un mediu favorabil pentru suprainfecii.
Limfangiopatia obliterant constituie o entitate patologic recent evideniat. Ea
se prezint ca o boal de sistem, de etiologie nedeterminat, caracterizat printr-o
hialinizare subendotelial, cu stenoz progresiv a trunchiurilor. Obstrucia n ntoarcerea
limfatic genereaz n ultim instan edemul, cu att mai mult, cu ct toate colateralele
unui teritoriu pot fi afectate de proces.
Limfedemele neinflamatoare secundare se datoresc Itulburrii circulatoare
limfatice determinate de obstrucii Ineoplazice, rezecii largi chirurgicale ale staiilor
ganglionare, scleroze limfatice extinse postradioterapice.
Particularitatea de ansamblu a acestor edeme limfatice, n care tulburarea
mecanic a drenajului limfatic apare ca factor patogenic primordial, este bogia n
proteine a lichidului de edem. ntr-adevr, se tie c limfaticele sunt singura cale
prin care proteinele, care scap totui n concentraii minime prin peretele
capilarului sanguin, se pot rentoarce n circulaie. Creterea concentraiei proteice n
lichidul interstiial anuleaz, n bun msur, eficiena presiunii coloidosmotice a
plasmei, astfel c i reabsorbia venoas a lichidului interstiial este diminuat,
amplificnd n acest fel retenia de ap n esutul interstiial. Pe de alt parte,
aceeai bogie n proteine a lichidului interstiial asigur un mediu favorabil
dezvoltrii infeciilor, care, de altfel, complic frecvent asemenea edeme.
Limfedemele inflamatoare adaug la patogenia lor tromboze tronculare, spasme
ale sistemului limfatic, demonstrate prin beneficiul adus de blocajul novocainic al
sistemului limfatic. n evoluia lor i ca urmare a bogiei n proteine a mediului, extrem
de favorabil dezvoltrii fibroblastice, apare constant scleroza esutului subcutanat, care
determin indurarea edemului. Ele se ntlnesc n cursul afeciunilor inflamatoare
cutanate sau subcutanate, venoase (tromboflebite) sau n afeciunile infecioase generale :
grip, febr tifoid, pneumonie etc.
Diagnostic pozitiv

- 19 Not: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenilor de la masterat.
Orice copiere, reproducere i difuzare n scop comercial sau preluarea informaiilor pentru
publicaii diverse este interzis i se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este
strict interzis!

Edemele limfatice au la baza lor (Rusznyak) ori o insuficien mecanic n


circulaia limfatic (ea poate fi de cauz organic compresiune din vecintate prin
tumori, cicatrice, obstrucie limfoganglionar, proces de limfangit sau de cauz
funcional spasm, insuficiena aparatului valvular limfatic, varice limfatice, tulburri
generale ale hemodinamicii), ori o insuficien dinamic (incapacitatea vaselor limfatice,
organic normale, de a transporta cantiti mari de limf), n afar de acestea, exist i
un lirnfedem congenital (boala Milroy).
Diagnosticul se bazeaz pe caracteristicile edemului (edem alb sau cu nuan
cianotic, cnd se asociaz telangiectazii venoase, cu consisten crescut, uneori chiar
dur), pe prezena, uneori, de ectazii limfatice, care se constat cu uurin, cnd sunt
superficiale, la nivelul membrelor inferioare (mai ales n ortostatism), ectazii ce pot fi
puse n eviden i printr-o limfografie. n caz de limfangit, edemul capt o culoare
roie, este dureros la presiune, iar ganglionii regionali se mresc de volum. Prinderea n
proces a venelor vecine d edemului o coloraie cianotic.
Pentru a preciza natura limfatic a edemului, sunt necesare urmtoarele explorri
: limfangiocromia (proba la Patent Blau Violet); limfografia simpl sau radioizotopic
(cu albumin marcat cu Au 178 sau Tehneium 99).

Diagnostic diferenial
n raport cu topografia sa, trebuie fcut, n caz de bilateralitate, cu : edemul renal,
tromboflebita bilateral i ectaziile venoase bilaterale, iar n caz de unilateralitate, cu
edemele din tromboflebit i ectaziile venoase .
Diagnostic etiologic
Trebuie s indice factorii etiologici care determin o insuficien mecanic sau o
insuficien dinamic limfatic.
n cazul insuficienei limfatice mecanice, n clinic se ntlnesc, frecvent,
edeme le determinate de un proces de limfangit (edem inflamator). Aceste procese se
asociaz deseori cu o tromboflebit. Ele se ntlnesc n cazul afeciunilor inflamatoare
cutanate sau subcutanate, venoase (tromboflebite), sau n afeciunile infecioase generale :
grip, febr tifoid, malarie, pneumonie etc. Simptomatologia acestor afeciuni este destul
de cunoscut pentru a mai fi prezentat.
Tot n cadrul insuficienei limfatice mecanice intr i edemele (neinflamatoare) care
apar din cauza compresiunii vaselor limfatice :
a)
prin tumori din vecintatea lor sau cicatrice, care le comprim (citm ca
relativ frecvent edemul membrului superior din neoplasmul de sn operat) ;
b) prin obstrucie limfoganglionar (determinat de : limfogranulomatoza benign
sau malign, liimfoleucoza cronic, metastazele canceroase, tuberculoza ganglionar). n
cazuri cu totul excepionale, se poate ntlni o compresiune prin tumoare de vecintate a
canalului toracic, cu urmtoarea simptomatologie : hiperestezie a hemitoracelui stng i a
membrului superior stng, hiperestezie a peretelui abdominal, pleurezie bilateral, ascit

Curs Masterat:
DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

i edeme ale membrelor inferioare. Cnd tumoarea me-diastinal este de volum mai mare,
apar i alte simptome de compresiune intramediastinal.
Tot ca edeme limfatice neinflamatoare trebuie considerate edemele din insuficiena
aparatului valvular limfatic i din ectaziile limfatice (varice limfatice), precum i
limfedemul primar, aprut n perioada pubertar la fete, ca urmare a aciunii hormonilor
sexuali asupra vaselor limfatice. Dintre acestea, o frecven relativ mare prezint
limfedemul primar.
n cazul insuficienei limfatice dinamice dup cum s-a artat mai sus, este
vorba de o incapacitate a vaselor limfatice, organic normale, de a transporta cantiti
mari de limf. Echivalentul clinic l ntlnim n cazul edemelor generalizate (anasarc),
ajunse n stadiul de ireductibilitate.
Un edem limfatic neinflamator aparte i care se ntlnete extrem de rar este
limifedemul congenital sau boala Milroy, caracterizat prin nlocuirea esutului adipos
prin vase limfatice largi, ectaziate i neregulate. Este vorba de un edem difuz, dur,
nedureros i cu ngroarea esutului subcutan. Tabloul clinic este completat de hidrotorax
i ascit. Limfografia poate pune n eviden ectaziile limfatice. Boala apare n copilrie.

Simptomatologia
Membrul inferior afectat este edemaiat (avnd uneori aspect monstruos), cu
tegumentul moale (lsnd uor godeu), de culoare alb (care nu se modific n
ortostatism), fr dilataii venoase, nensoit de durere; edemul se amplific n
ortostatismul prelungit i se resoarbe n cursul repausului nocturn. Boala evolueaz n
patru stadii :
Stadializare
Stadiul 1 cu edem moderat, care apare numai dup ortostatism prelungit i se resoarbe
complet n cursul nopii
Stadiul 2 - , cu edem pronunat, care este permanent, las godeu, se accentueaz n
ortostatism i se resoarbe parial noaptea.
Stadiul 3 cu edem permanent, ndurat i infiltrat (nu las godeu), nu se resoarbe noaptea
i ncepe s formeze la nivelul tegumentului hiperkeratoze i discret papilomatoz

- 21 Not: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenilor de la masterat.
Orice copiere, reproducere i difuzare n scop comercial sau preluarea informaiilor pentru
publicaii diverse este interzis i se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este
strict interzis!

Stadiul 4 elefantiazis cu edem monstruos, ce nu se mai resoarbe, gamba i piciorul


fiind deformate, tegumentele hiperkeratozice sau acoperite de verucoziti, papilomatoz
sau ulceraii.
Evoluia
Netratat n primele stadii, limfedemul evolueaz n decurs de civa ani, ctre
elefantiazis, constituind o infirmitate disgraioas i generatoare de mari suferine fizice i
morale pentru bolnav.
Manifestri clinice ale edemului limfatic
- afecteaz o regiune anatomic a crui drenaj este asigurat de vasele
limfatice i glandele limfatice regionale. Cu ct vasul limfatic obliterat este mai periferic ,
aria edemului este mai localizat, mai delimitat. Tendina de edem se produce n acele
esuturi necom-partimentate, n care expansiunea este posibil (esut subcutanat).
Tegumentul sufer secundar acestui edem numit feed back dermal ca rezultat al
presiunii dinspre interior , prin cheratinoz, papilomatoz.
- afecteaz mai uor membrele, deorece n general se obstrucioneaz cile
de ieire limfatice. De asemenea este afectat i quadratul ipsilateral al trunchiului n care
va crete drenajul prin venele colaterale .
- difer de celelalte tipuri de edeme prin faptul c nu rspunde la
tratamentul cu diuretice de nici un fel , ele acionnd doar asupra cantitii globale a
lichidelor tisulare ( volumul plasmatic ), prevenind mrirea edemului local,
nepermindu-i sa fie intreinut.
- evideniaza dilatarea vaselor limfatice superioare care se
fac vizibile printr-o tumefacie a tegumentului asemntoare cu o bic limfatic
(limfangeoame) care se poate sparge servind ca poart de intrare bacteriene (erizipel)
intreinnd cauza producerii edemului limfatic.
-este o tumefacie masiv care nu permite uor ciupirea , compresiunea
local.
Cauzele edemului limfatic
Cauze directe ale edemului limfatic pot fi complicaii amintite ale tratamentelor
chirurgicale i radioterapiei , iar cauzele indirecte pot fi imobilizarea prelungit , cu
efectele ei de limitare a micrilor i infeciile. Limitarea micrilor de cauze diferite (
durere, redoare articular , fibroz , paralizie ) diminueaz considerabil efectul de pompaj
foarte important al contraciei musculare asupra circulaiei de ntoarcere (venoas i
limfatic) .
Tratamentul edemului limfatic
Se trateaz n primul rnd prin tehnica de masaj dezvoltat n special pentru acest
scop denumit : drenaj limfatic maual.
Drenajul se va asocia cu :

Curs Masterat:
DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

- posturi antideclive ale membrului afectat


- posturi pentru prevenirea contracturilor
- posturi de suport al membrului n eznd (volum mare ); suspendarea membrului
superior de ceaf este contraindicat.
- micri ritmice blnde n articulaiile distale ale membrului afectat cu efect de pompare
- respiraii abdominale cu efect de aspiraie asupra lichidelor tisulare
- mobilizri active ale articulaiilor proximale (scapulohumeral sau coxofemural ) cu
tendina de anchiloz
- ngrijirea i protecia tegumentului n prevenirea oricrei agresiuni (zgrieturi ,
nepturi, arsuri, tieturi )
- folosirea bandajelor elastice pentru a conferi o presiune gradat (distal-mare, proximal mic ) de-a lungul membrului , ele fiind nfaurate n sensul acelor de ceasornic,
renfate n fiecare 24 ore.
- folosirea ciorapilor elastici antiedem.

Fig. Nr. 4 Edem de staz al membrelor inferioare


- 23 Not: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenilor de la masterat.
Orice copiere, reproducere i difuzare n scop comercial sau preluarea informaiilor pentru
publicaii diverse este interzis i se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este
strict interzis!

Metodologia de evaluare i monitorizare a edemului


Se msoar circumferina membrului la distane de 10 cm de la un punct de
referin, la nceputul i sfritul fiecrui tratament MLD.
Circumferina poate fi convertit ntr-o estimare bun a volumului membrului cu
o formul matematic simpl. Astfel putem afla apoi volumul, i de aici mrimea
aproximativ a lichidului drenat din membru, la fiecare tratament.
Formula matematica folosit pentru calcularea volumului membrului este volumul
unui trunchi de con :

V = h / 3 x ( R2 + r2 + Rr )

Curs Masterat:
DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

Din aceast formul, razele i nlimea sunt necunoscute.


Cunscnd perimetrele putem calcula razele :
P1 = 2r

r = P1 / 2

P2 = 2R

R = P2 / 2

Din teorema lui Pittagora calculm i nlimea , cunoscnd i generatoarea .


Pentru a uura calculele, msurtorile le efectum la distane constante de 10 cm , astfel :
G2 = h2 + (R-r)2
h = G2 - (R-r)2
Toi parametrii fiind cunoscui, calculm volumul.
mprim braul sau coapsa n cteva felii, calculm volumul pentru fiecare felie
n parte, nainte i dup fiecare edin.
Msurtorile trebuie efectuate pentru membrul inferior pe 13 nivele, astfel:
nivelul 1- inghinal, nivelele 2 treimea superioar coaps,nivelul 3 - treimea inferioar
coaps , nivelul 4 suprapatelar, nivelele 5 treimea superioar gamb, nivelul 6
treimea inferioar gamb, nivelul 7 supramaleolar, nivelul 8 - metacarpotarsian, nivelul
9 haluce, nivelele 10,11,12,13 degete.

- 25 Not: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenilor de la masterat.
Orice copiere, reproducere i difuzare n scop comercial sau preluarea informaiilor pentru
publicaii diverse este interzis i se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este
strict interzis!

Figura Nr.6- nivelele membrului inferior pt.evaluarea edemului


Modalitile de execuie a manevrelor de drenaj
a) Manevra de apel (de evacuare )
Se realizeaz n 3 timpi contact, traciune (ntindere), derulare (desfurare) i se
execut n felul urmtor:
TI: Mna intr n contact cu pielea prin marginile radiale ale degetelor arttoare;

Curs Masterat:
DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

T2: Contactul este imediat urmat de o uoar traciune a esutului subcutanat n direcia
ganglionilor, adic spre rdcina membrului;
T3: Degetele se desfoar (deruleaz), de la index spre auricular (adic dinspre partea
radial spre cea cubital a minii).
Se repet manevra de 5-10 ori la rnd, n acelai loc, nainte de a deplasa minile pentru o
nou serie de 5 -10 manevre (repetarea de cte 5 ori a fiecrei manevre de apel corespunde
de fapt numrului minim de repetri necesare pentru a permite deplasarea limfei).
b) Manevra de resorbie (de captare)
Aceast manevr, ca i cea de apel, se realizeaz n 3 timpi: contact, traciune
(ntindere), derulare (desfurare):
TI: Mna intr n contact cu pielea prin marginea cubital a celui de-al V - lea deget;
T2: Pielea este uor tracionat spre proximal;
T3: Degetele se deruleaz ncepnd cu auricularul i pn la index (adic dinspre
partea cubital spre cea radial a minii).
Important: contactul minii trebuie s se fac pe toat suprafaa ei n timpul derulrii,
acest lucru fiind posibil numai
dac
pumnul
i
mna
terapeutului sunt flexibile,
suple, cu degetele uor flectate,
urmrind
contururile
segmentelor.
Executarea
manevrelor cu meninerea
extensiei degetelor conduce la
rigiditatea micrilor, avnd ca
i consecin creterea presiunii
exercitate asupra caliparelor
limfatice
de
la
nivelul
dermului, care vor fi astfel
blocate n timpul drenajului.
Efectul de evacuare va fi astfel mult diminuat, pentru c aceste capilare sunt extrem de
numeroase i extrem de importante pentru capacitatea sistemului limfatic de a prelua
excesul de lichide din esuturile interstiiale (vezi figura).

- 27 Not: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenilor de la masterat.
Orice copiere, reproducere i difuzare n scop comercial sau preluarea informaiilor pentru
publicaii diverse este interzis i se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este
strict interzis!

Structura schematic a unui colector limfatic


(http://www.lymphnotes.com/article.php/id/313/)

Legturi ntre sistemul arterial, venos i limfatic

Curs Masterat:
DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

Apel ganglioni inghinali


(Albert Leduc)

Apel ganglioni poplitei


(Albert Leduc)

- 29 Not: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenilor de la masterat.
Orice copiere, reproducere i difuzare n scop comercial sau preluarea informaiilor pentru
publicaii diverse este interzis i se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este
strict interzis!

Apel simultan ganglioni


inghinali

Timpul 1: contact
apel gamb

Timpul 1: Contact manevra de resorbie

Curs Masterat:
DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

Timpul 2 derularea n
manevra de apel

Resorbie picior
- contact

- 31 Not: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenilor de la masterat.
Orice copiere, reproducere i difuzare n scop comercial sau preluarea informaiilor pentru
publicaii diverse este interzis i se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este
strict interzis!

Resorbie degete picior

Resorbie cuta adductorilor coaps

Poziia corect a pacientului n timpul drenajului

Curs Masterat:
DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

Drenajul limfatic al capului


Succesiunea zonelor este urmtoarea:
1. Drenajul de apel al ganglionilor:
a. retro-claviculari (bilateral) (vezi figura)

Poziionat n faa pacientului (sau la cretetul acestuia), se execut dou serii a cte
5 manevre de tipul cercuri cu degetele ", traciunea i derularea fiind dirijate spre spaiul
centro-mediastinal. Scopul acestor manevre a fost de a favoriza propulsia limfei in
circulaia de retur i de a goli cile limfatice terminale.
- 33 Not: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenilor de la masterat.
Orice copiere, reproducere i difuzare n scop comercial sau preluarea informaiilor pentru
publicaii diverse este interzis i se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este
strict interzis!

b. latero-cervicali (n figur circuitele de ntoarcere a limfei dinspre cap, spre


ganglionii retroclaviculari) pentru apelare, parcursul va fi dinspre baza gtului
spre cap (!), micri circulare n 3 timpi: contact, traciunea i derularea fiind
direcionate spre mediastin (n sensul sgeilor din figur), cu recomandarea ca
manevrele s se desfoare pe prile laterale ale gtului, pentru a evita presiunile la
nivelul traheei sau carotidei.

c.

submentonieri i submandibulari (submaxilari) aezai la cretetul pacientului,


micri circulare cu pulpa indexului i mediusului, n 3 timpi, traciunea i derularea
dinspre partea median spre gonion.
2. Drenajul tegumentelor sferei bucale
Drenajul tegumentelor sferei bucale se realizeaz ncepe cu drenajul vrfului
brbiei (8'), folosind pulpa policelui/ arttorului sau degetului mijlociu, prin micri
de rulare sau circulare ale degetelor, n aceeai 3 timpi: contact, traciune, derulare.
Prin aceast manevr limfa este drenat de la nivelul buzei inferioare spre ganglionii
submentonieri i spre cile de evacuare a ganglionilor sub-maxilari (vezi figura)

Curs Masterat:
DRENAJ LIMFATIC

Autor: Conf. univ. dr. Gabriela Raveica

Drenajul limfatic la nivelul obrazului, al pleoapei inferioare i nasului


sagetile indica directia de dirijare a fluxului limfatic
Traseul de evacuare a limfei ncepe de la comisura buzelor (9), colectorii
ndreaptndu-se ctre zona de evacuare submaxilar. Prin urmare, micrile efectuate cu
degetele trebuie s urmreasc drenarea buzei inferioare i superioare (10) ctre cile de
evacuare de mai sus, dinspre linia median a feei.
Direcia de lucru este dat de sgeile din figur: 8, 8', 9 i 10, evacuarea limfei
fcndu-se spre cile sub-maxilare i apoi ctre colectorii pre-sterno-cleido-mastoidieni.
Traseul de scurgere a limfei se termin la baza gtului, ctre scobitura retro-clavicular.
3. Drenajul limfatic la nivelul obrajilor, al pleoapei inferioare i nasului
Colectorii limfatici de la nivelul obrazului, al pleoapei inferioare i al nasului se
deschid n cea mai mare parte la nivelul ganglionilor sub-maxilari.
O parte ns se ndreapt ctre reeaua ganglionar pre-auricular. Vasele de
evacuare se angajeaz apoi pe cale retro-maxilar ctre ganglionii lanurilor sternocleido-mastoidieni. O alt serie se ndreapt ctre ganglionii buccinatori, nainte de a
ajunge la nivelul ganglionilor sub-maxilari.
Exist aadar mai multe ci de exploatat (fig. de mai sus).
- 35 Not: acest material este NUMAI pentru UZ INTERN, fiind destinat studenilor de la masterat.
Orice copiere, reproducere i difuzare n scop comercial sau preluarea informaiilor pentru
publicaii diverse este interzis i se supune rigorilor legii. Difuzarea pe internet a materialelor este
strict interzis!

Se poate adopta i urmtoarea schem de tratament, dac edemul feei nu este de


amploare:
Drenajul de apel ncepe la nivelul ganglionilor sub-maxilari (11). Micrile
circulare sunt efectuate cu degetele (folosind n general arttorul, degetul mijlociu i
inelarul) care mping limfa ctre aceste reele. Apoi, degetele se deplaseaz din
aproape n aproape ctre "pomei", drennd toat zona, sensul spre mandibul (12).
Urmeaz apoi apelul reelei ganglionare pre-auriculare (13) i resorbia, pornind de la
nivelul pleoapei inferioare, spre pomei. (14).
Micrile circulare efectuate cu degetele apeleaz n continuare ganglioni
buccinatori (15) nainte de a se dirija resorbia ctre colectorii de la nivelul aripilor
nasului (16), loc n care micrile circulare se rezum la micri efectuate cu 1 (police)
sau dou degete (index i medius), dinspre baz, spre vrful piramidei nazale.
Adncitura situat la extremitatea rdcinii nasului (17) se poate drena prin micri
circulare efectuate cu ajutorul extremitii distale a degetului mijlociu.