Sunteți pe pagina 1din 36

MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

COALA POSTLICEAL HENRI COAND ORADEA


SPECIALIZAREA:ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE PROIECT

COORDONATOR:
As. Medical: CUC FELICIA

ABSOLVENT:
VOLOEN MANUELA

ORADEA
2014
1

MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE


COALA POSTLICEAL HENRI COAND ORADEA
SPECIALIZAREA:ASISTENT MEDICAL GENERALIST

TITLUL LUCRARII
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE
IN INGRIJIREA SI
MONITORIZAREA PACIENTILOR
CU TULBURARI DE RITM
CARDIAC
COORDONATOR:
As. Med. Principal: CUC FELICIA
ABSOLVENT:
VOLOEN MANUELA

ORADEA
2014
2

CUPRINS

I.

PARTEA GENERALA

I.1 Motivaia lucrrii..


I.2 Noiuni de anatomie ale aparatului cardiovacular
I.3 Definiia i cauzele aritmiilor
I.4 Tipuri de tulburri de ritm cardiac
I.5 Clasificarea aritmiilor
I.6 Simptomatologia aritmiilor
I.7 Diagnosticul aritmiilor..
I.8 Tratamentul aritmiilor.
II.

PARTEA PRACTIC

II.1 Rolul asistentei medicale n ngrijirea i tratarea pacienilor cu tulburri de ritm


cardiac.
II.2 Cazuistic..
III.
CONCLUZII
.
IV.BIBLIOGRAFIE

MOTTO:

Sntatea e comoara cea mai preioas


i cea mai uor de pierdut; totui cel mai
prost pzit.

E. Augier

I.PARTEA GENERAL
I.1. MOTIVATIA LUCRARII
Nevoia de ngrijire a sanatatii este veche ca si omul.
Suferinta a fost un factor important care l-a determinat pe om
s-si ngrijeasc sntatea si s ia atitudine n fata factorilor
potrivnici ce agreseaz starea de sntate.
Scopul lucrarii este de a aprofunda cunostintele necesare acordarii
primului ajutor la pacienii cu tulburri de ritm cardiac . Este important
ca fiecare practician n domeniul sanatatii s cunoasc medicatia de
urgent indicat n afectiunile cardiace si s cunoasc technicile de
nursing, care aplicate corect amelioreaz suferinta bolnavului.
Am ales acest subiect pentru ca bolile cardio-vasculare ocupa unele
dintre primele locuri printre cauzele de mortalitate din tara noastra. Este
stiut ca hipertensivii reprezinta 10% din populatia generala. In populatia
de peste 40 de ani, acestia cuprind 40%, iar in populatia de 55-60 de ani
numarul lor creste la 50-60%.
n concluzie scopul lucrrii mele este de a prezenta importanta
cunoasterii ngrijirilor si tratamentului de urgent la pacienii cu
tulburri de ritm cardiac, de a sublinia rolul asistentei medicale n
ngrijirea bolnavilor cu tulburri de ritm cardiac .Prin aceast lucrare
doresc s mentionez importanta cunoasterii factorilor favorizanti
pentru evitarea lor si implicit prevenirea afectiunii. Consecintele
patologice, lipsa de diagnostic si tratament adecvat, accentueaz n
evolutie tulburrile de ritm cardiac.

I.2.NOTIUNI DE ANATOMIE ALE APARATULUI


CARDIOVASCULAR
Inima este considerata ca organ central al aparatului cardio-vascular, a
carui functionare asigura circulatia sangelui interstitial.
Asezare : Inima se gaseste asezata in cutia toracica , in partea
inferioara a mediastinului anterior. Cea mai mare parte a ei este in
partea stanga a mediastinului si ocupa patul inimii de pe fata
mediastinala a plamanului stang.
Forma si dimensiuni: Are forma aproximativa a unui con turtit
antero-posterior, marimea pumnului unui adult si cantareste
aproximativ 300 g.
Configuratia externa a inimii : Inima prezinta : o fata anterioara, o fata
inferioara , un varf si o baza.

f
6

Structura inimii:
Inima este un organ cavitar si muscular, cu o structura
caracteristica, potrivita functiilor pe care le indeplineste. in structura ei, vom
studia : cavitatile inimii si perele inimii. Un perete longitudinal desparte inima in
doua parti: inima dreapta si inima stanga, iar un perete tranversal numit si septul
antrio-ventricular, imparte fiecare din cele doua parti in doua cavitati : o cavitate
catre baza inimii, numita atriu si o cavitate catre varful inimii numita ventricul.
Peretele longitudinal ce desparte atriile se numeste sept
interatrial, iar cel ce desparte ventriculele sept interventricular.
Fiecare atriu comunica cu ventriculul respectiv prin orificiile atrioventriculare prevazute cu valve, care se deschid doar intr-un anumit sens, spre
ventriculele : -stang (bicuspida)
-si drept (tricuspida).
Histologic inima este alcatuita din trei straturi concentrice :
-pericard;
-miocard;
-endocard.
Pericardul sau stratul extern este constituit dintr-o formatiune
membranoasa, care inveleste si baza vaselor mari care pornesc din inima.
Este alcatuit din doua foite : viscerala si parietala. intre acestea se gaseste
cavitatea pericardica cu o lama subtire de lichid, care favorizeaza alunecarea in
timpul activitatii cardice.
Miocardul - muschiul inimii - este mai gros in ventricule (mai ales in
cel stang) decat in atrii si este constituit din fascicule de fibre musculare
cardiace, orientate circular in peretele atriilor, si din fibre oblic-spiralate in
ventricule. Miocardul atrio-ventricular este separat de cel ventricular prin inele
fibroase atrio-ventriculare. Miocardul atrial este neted pe fata interna, iar cel
7

ventricular prezinta muschi papilari Y trabecule carnoase de care se prind, prin


condaji, valve atrio-ventriculare. in peretele inimii, in afara celulelor miocardice,
mai exista celule specializate in generarea si conducerea impulsurilor de contractii acestea constituie sistemul excito-conductor nodal ce cuprinde : nodului sinoatrial,
nodului atrioventricular, fasciculul HISS care se termina prin reteaua PURKINJE
in fibrele miocardului ventricular.
Endocardul - este constituit dintr-un endoteliu situat pe o
membrana bazala ce se continua cu stratul subendotelial format din fibre
colagene, fibre de reticulina, fibre elastice, rare celule conjunctive si numeroase
terminatii nervoase senzitive.
Vascularizatia inimii
Irigarea inimii cu sange este asigurata, ca pentru oricare alt organ,
prin artere si vene.
Arterele inimii se numesc si artere coronare, respectiv artera coronara
stanga si artera coronara dreapta.
Artera coronara stanga se bifurca in artera interventriculara anterioara si
artera circumflexa.
Venele inimii sunt :
-venele coronare care sunt reprezentate prin : marea vena coronara , vena
interventriculara posterioara si mica vena cororiala;
-vene cardiace accesori, sunt cateva vene mici, care se deschid direct in atriul
drept.
Vascularizatia inimii este completata prin numeroase vase limfatice si
ganglioni limfatici.
Inervatia inimii
Inima are o inervatie extrinseca si o inervatie intrinseca. Inervatia
extrinseca a inimii este realizata prin fibre vegetative simpatice si parasimpatice
formand plexul cardiac. Fibrele simpatice provin din ganglionii para vertebrali
cervicali si exercita efecte stimulatoare asupra miocardului si vasodilitatoare
8

coronariene. Fibrele parasimpatice provin din nervii vagi, merzeaza predominant


modului sinoatrial si atrioventricular si au ca efect diminuarea activitatilor cordului.
Interventia intrinseca a inimii este reprezentata de sistemul
excitoconductor.
Proprietatile muschiului cardiac
Miocardul care din punct de vedere structural este un muschi striat, are
proprietati comune cu muschi striati, dar si o serie de proprietati caracteristice.
-Ritmicitatea (automatismul) este proprietatea cordului de a se
contractiv succesiv, ca urmare a impulsurilor contractile de nodului sinoatrial.
-Conductibilitatea este proprietatea miocardului, in special a tesutului
nodal, de a conduce unde de a contractia de la nivelul nodulului sinoatrial in intreg
cordul.
-Excitabilitatea este proprietatea miocardului de a raspunde print-o
contractie la stimulii adecvati.
-Contractilitatea este proprietatea miocardului de a se contracta atunci cand
este stimulat adecvat. Contractiile miocardului se numesc sistole, iar relaxarile diastole.
Activitatea mecanica a inimii
Inima este un organ musculos, fapt pentru care activitatea ei este caracterizata
prin contractii si relaxari, care se succed cu regularitate. Contractia inimii se
numeste sistola, iar relaxarea, diastola. O sistola, impreuna cu diastola care ii
urmeaza formeaza o revolutia cardiaca sau un ciclu cardiac.
Revolutia cardiaca incepe cu sistola atriala, care dureaza 0,1 secunde, timp
in care sangele este impins in ventricule. Dupa terminarea sistolei atriale, atriile
intra in diastola, diastola atriala, care dureaza pana la sistola atriala urmatoare,
adica 0,7 secunde. In timpul diastolei atriale, presiunea in atrii scade foarte mult si
sangele trece din vene in atrii, umplandu-le din nou.
In momentul in care incepe diastola atriala, incepe si contractia ventriculelor,
adica sistola ventriculara, care dureaza 0,3 secunde; sistola ventriculara dureaza
deci mai mult decat cea atriala. In timpul sistolei ventriculare, distingem o
faza in care presiunea sangelui din ventricule creste
pana egaleaza presiunea din artere; in a doua faza se deschid valvulele sigmoide si
sangele este impins in artere. Cand incepe sistola ventriculara, valvulele atrio9

ventriculare se inchid astfel ca sangele nu se poate intoarce in atrii. Dupa ce se


termina sistola ventriculara, incepe diastola ventriculara, care dureaza 0,5 secunde.
Daca urmarim revolutia cardiaca, constatam ca din 0,8 secunde, cat dureaza ,
inima, in totalitate, se gaseste in sistola 0,4 secunde si in diastola 0,4 secunde.
Acest regim in care activeaza inima ne explica de ce acesta poate functiona toata
viata fara sa oboseasca.

I.3.DEFINIIA I CAUZELE ARITMIILOR


Aritmiile sunt dereglari ale ritmului normal al inimii fie sub raportul
frecventei, fie al regularitatii frecventei cardiace, fie sub ambele.
Cauze:
- cardiopatie ischemica
- leziuni valvulare
- hipertiroidie
- insuficienta respiratorie
- dezechilibre hidroelectrolitice
- consum de alcool sau tutun.
Variatiile frecventei cardiace sunt normale in unele situatii. Aritmia apare cand
excitatia electrica se naste in alte locuri decat cele normale (nodul sinusal, nodul
atrio-ventricular sau ventricule) sau atunci cand unda electrica nu urmeaza traseul
normal de propagare. Contractia musculara rezultata se deosebeste de ritmul
normal. Bataia suplimentara provocata se numeste extrasistola iar contractia
normala sistola. O extrasistola intrerupe secventa normala de activare a muschilor
cardiaci.
Adesea extrasistola este urmata de o pauza compensatoare, resimtita ca o
intrerupere a ritmului cardiac. Accelerarea brusca si prelungita a ritmului cardiac
este urmata de diminuarea presiunii arteriale ceea ce poate provoca ameteli si
senzatie de oboseala si slabiciune. Desincronizarea dintre camerele superioare si
ventriculi provoaca de asemenea palpitatii. Acestea pot fi resimtite in
interiorul sternului dar si in urechi, in gat sau burta.
Unele tulburari sunt mai grave decat altele. Uneori se formeaza un cerc vicios
intre functia inimii si ritmul anormal. Astfel o inima slabita poate fi cauza aritmiei
dar si aritmia poate duce la slabirea inimii.
10

I.4.TIPURI DE TULBURRI DE RITM CARDIAC


Extrasistole
Extrasistolele pot aparea la orice persoana sanatoasa. Doar in cazul in care acestea
se manifesta in mod frecvent putem vorbi de aritmie. Aritmiile se pot clasifica in
functie de locul de formare si in functie de efectele produse asupra ritmului cardiac.
Atunci cand ritmul cardiac este accelerat se numeste tahicardie iar atunci cand
ritmul este incetinit bradicardie.
Aritmii sinusale
- tahicardia sinusala (frecventa inimii - 90-120/min);
- bradicardia sinusala (frecventa sub 60/min).
In ambele este pastrat focarul normal al impulsurilor cardiace: nodul sinusal.
Aritmii atriale
Aritmiile atriale au originea la nivelul atriilor:
- extrasistolele atriale - impulsuri ectopice
- tahicardia paroxistica atriala (frecventa 140-220/min regulata)
- fibrilatia atriala si fluterrul atrial (tulburari de ritm neregulate).
Extrasistole atriale.
Hipertensiunea arteriala provoaca o destindere a atriilor si contractia lor prematura
(extrasistola atriala). Extrasistola supraventriculara mai poate fi provocata si de
slabirea muschiului cardiac.

11

Tahicardia paroxistica atriala - in timpul tahicardiei, inima se contracta brusc si


bate foarte repede, pana la 140-220 de batai pe minut. Aceste episoade pot dura
cateva secunde sau cateva ore. Ele se opresc la fel de brusc cum au aparut.
Tahicardiile paroxistice pot aparea din tinerete si pot dura toata viata. Dupa criza
pacientul se simte obosit dar acest tip de aritmie este foarte rar periculos. Necesita
totusi consultarea medicului deoarece poate diminua calitatea vietii.
Fibrilatia atriala si flutterul atrial constituie o problema mai serioasa ce va
necesita examene medicale si tratament, cauza fiind o furtuna electrica" la nivelul
atriilor. Contractia coordonata a atriilor nu mai are loc. Inima pierde in jur de 20%
din capacitate. Ventriculul poate compensa pentru moment aceasta pierdere dar pe
termen lung epuizarea sa poate duce la insuficienta cardiaca. Starile resimtite
provin din iregularitatea pulsului datorata faptului ca ventriculele nu mai sunt
antrenate de catre nodul sinusal, pulsul avand valori uneori foarte ridicate 140 de
batai pe minut si chiar mai mult, uneori foarte mici 50 de batai pe minut provocand
stari de ameteala.
O complicatie a fibrilatiei atriale este dilatarea atriilor. Sangele ce stagneaza in
acestea se poate coagula. Trecerea unei astfel de mase de sange coagulat in
circulatie poate cauza embolia.
Fibrilatia atriala poate aparea si dupa o stare de febra. Cand aceasta aritmie este
consecinta unei boli de inima tratamentul se va adresa acestei boli. Fibrilatia poate
de asemenea sa apara in cadrul unei boli de tiroidasau in urma consumului exagerat
de alcool.
Aritmii ventriculare
- extrasistola ventriculara - este datorata unei zone iritative din ventricul, care nu se
mai sincronizeaza cu ansamblul cardiac; cauze ale acestui tip de aritmie pot fi:
emotia, un dezechilibru in retinerea sarurilor minerale (consumul exagerat
de laxative), febra sau o infectie; in aceste cazuri aritmia este considerata benigna
dar aparitia acesteia impreuna cu o boala de inima pot revela o problema care sa
necesite tratament
- tahicardia paroxistica ventriculara - in general reprezinta manifestarea unei
12

disfunctii majore a muschiului cardiac; poate aparea la orice varsta dar in general
este urmarea unui infarct al miocardului;se produce o desincronizare intre bataile
ventriculelor si contractia atriala, consecinta fiind diminuarea debitului cardiac;
este necesara spitalizarea din cauza slabirii inimii
- fibrilatia si flutterul ventricular.

I.5 CLASIFICAREA ARITMIILOR


S-au propus numeroase clasificri ale aritmiilor n funcie de diferite criteria.
La acelai bolnav , aritmiile cele mai diverse se pot succeed la interval diferite,
uneori foarte scurte, diagnosticul trebuind s se adapteze din mers la dinamismul
modificrilor reale.
1. Aritmii prin tulburri n formarea sinusal a impulsului
- Tahicardia sinusal
- Bradicardia sinusal
- Aritmiile sinusale
- Wandering pacemaker
2. Aritmii prin formarea ectopic a impulsului, cu sau fr tulburri de
conducere
1. Supraventriculare
-Extrasistole atriale
-Tahicardia paroxistic supraventricular
-Tahicardia atrial neparoxistic
-Fibrilaia atrial
-Flutterul atrial
-Scpri joncionale
-Ritmuri joncionale passive
-Thicardia joncional neparoxistic
-Disociaia AV
b) Ventriculare
13

-Extrasistole ventriculare
-Tahicardia ventricular
-Torsade de vrfuri
-Flutter i fibrilaie ventricular
-Scpri ventriculare
-Ritm idioventricular
-Ritm idioventricular accelerat
3.Blocurile inimii
-Blocurile sinoatriale
-Blocurile atrioventriculare
-Blocurile intraventriculare ( blocuri complete si incomplete de ramur)
4.Sindroame particulare cu tulburri de ritm i de conducere
-Sindromul sinusului bolnav
-Sindroame de preexcitaie ventricular
-Sindrom QT lung
-Displazia aritmogen a VD

14

I.6 SIMPTOMATOLOGIA ARITMIILOR

Simptomatologia care atrage de obicei atenia sunt palpitaiile- perceperea


btilor cardiace de ctre individ-dar trebuie inut seama de faptul c palpitaiile pot
aprea n afara oricrei aritmii. De asmenea numeroase aritmii severe, ndeosebi
ventriculare nu sunt percepute de bolnav sau cel puin nu sunt percepute ca
palpitaii putnd determina sincope.
Lehman si colaboratorii propun o gradare a severitii simptomelor asociate cu
tahiaritmiile ventriculare. Se aplic n ; tahicardiile susinute, nesusinute, mono sau
polimorfe.
Clasa I- bolnav asimptomatic sau cu tulburri limitate la palpitaii
ClasaII- ameeli, durere precordial, dispnee.
Clasa III- sincop, alterare a strii psihice sau alte dovezi ale unei suferine
semnificative secundare ale unui organ terminal, inclusiv edem pulmonar acut,
infarct miocardic, sindrom de debit mic, accident vascular cerebral.
Clasa IV- oprire cardiac, puls si respiraie absente.
Clasificarea este util, gradul maxim al severitii simptomului ce determin,
ncadrarea, trebuind sa fie luat n seam, alturi de tipul aritmiei, boala cauzal i
funcia ventricular stng, n bilanul diagnostic al aritmiei. Este cel puin probabil
c tulburrile de clasa III i IV reprezint un indicator independent al riscului
crescut de moarte subit.

15

I.7 DIAGNOSTICUL ARITMIILOR


Diagnosticul aritmiilor este de obicei posibil prin examenul clinic i
electrocardigrafic. n cazuri selecionate sunt utile, i uneori chiar indispensabile,
metode mai sofisticate de diagnostic de care dispune cardiologia modern.
Acestea se pot clasifica n metode neinvazive i metode invazive.
Metode neinvazive de diagnostic
a) Electrocardiograma de efort:
Mrimea stimulrii simpaticoadrenergice i reducerea tonusului vagal explic
de ce unele aritmii pot fi declanate de proba de efort ndeosebi, dar nu exclusiv,
cele cu subsrat de ischemie.
Extrasistolele supraventriculare i ventriculare izolate apar la efort la muli
normali i nu au semnificaie.
La efort pot aprea extrasistole ventriculare polimorfe sau tahicardii
ventriculare, n special la coronarieni, mai ales dac au avut in antecedente aritmii
ventriculare maligne.
Aritmiile ventriculare benigne dispar adesea, dar nu constant, la efort.
Testul de efort permite urmrirea eficacitii unei terapii i a eventualei
proaritmii. n ansamblu, ns, testul are o sensibilitate i o specificitate mic cernd
o interpretare nuanat.
2. nregistrarea electrocardiografic de lung durat:
Monitorizarea electrocardiografic const n vizualizarea cntinu a ECG pe un
osciloscop la patul bolnavului cu eventual nregistrare a episoadelor semnificative.

16

Se aplic unor persoane cu risc mare de aritmii grave: infarct miocardic n primele
3 zile; ntoxicaia digitalic.
Metoda permite intervenia imediat n cazul apariiei aritmiilor, ceea ce adesea
salveaz viaa bolnavului.
Dezavatajele constau n imobilizarea pacientului i in necesitatea supravegherii
calificate permanent.
3. Electrocardiograma ambulatorie- Holter
Se realizeaz cu aparate portabiloe care permit nregistarea continu a ECG.
nregistrarea se face pe 24 (48) de ore n timp ce bolnavul i desfoar activitatea
obinuit.
Sistemele digitale trateaz semnul ECG, care este stocat n memoria
computerului. Se obin date sistematizate n grafice i tablouri i perioadele
interesante ca ECG cu vitez standard.
Metoda permite detectarea tulburrilor paroxistice de ritm, corelarea lor cu
simptomele, identific aritmiile i determin numrul extrasistolelor i dubletelor,
adic realizeaz o analiz cantitativ.
Monitorizarea Holter este indicat n urmtoarele aritmii: sincope de cauz
neclar; bolnavi simptomatici pentru evidenierea tulburrilor paroxistice de ritm i
de conducere; determinarea eficacitii teraputice a unor droguri i a eventualelor
efecte proaritmice.
4. Electrocardiograma de mare amplificare cu semnal medianizat
Este o metod de vizualizare a potenialelor electrice de amplitudine prea mic
spre a putea fi identificat pe ECG de suprafa. Simpla amplificare nu permite
discernerea acestora, deoarece se augmentez i zgomotul de fond datorat n
principal activitii musculare.
Metoda permite adesea evidenierea neinvaziv a potenialului hisian.
Metode invazive de diagnostic ale aritmiilor
Explorarea electrofiziologic endocavitar- este o metod invaziv de diagnostic
derivat din cateterismul cardiac.
De obicei se face cateterismul inimii drepte, dar se pot obine i informaii
asupra jumtii stngi a cordului , astfel cateterismul sinusului coronarian permite
17

nregistrarea potenialelor atriale stngi. Uneori prezena unui formaen ovale


permeabil permite cateterizarea efectiv a cavitilor stngi.
Cu tehnicile actuale electrofiziologice endocaviatre se pot induce sau ntrerupe
accese tahicardice reintrate i se poate efectua cartarea endocardic, prin
nregistrarea diferenelor d potenial din diverse puncte endocardice localizndu-se
eventualele fascicule accesorii sau substratul aritmogen n diverse alte aritmii
reintrante. Metoda a dus n mod firesc la apariia ritmologiei intervenionale care
presupune o tehnic similar de abordare a bolnavului.

I.8 TRATAMENTUL ANTIARITMIC


Obiectivele principale ale tratamentului antiaritmic sunt:
- reducerea mortalitii cardiace toatale care se produce n bun parte subit
i prin mecanisme aritmice
- tratamentul de urgen al aritmiilor severe viznd ntrerupere lor sau
ameliorarea toleranei lor hemodinamice
- reducerea incidenei i/sau gravitii aritmiilor recurente i creterea
calitii vieii bolnavului
Aceste obiective sunt numai uneori realizabile integral, cu toate progresele
terapeutice din ultimii ani.
Pentru a se obine rezultate ct mai bune, trebuie s se aib in vedere
urmtoarele:
- tratamentul antiaritmic este numai o component a strategiei terapeutice
aplicate cardiacilor cu aritmii i adeseori nu cea mai important
- este esenial s se incerce corectarea substratului aritmiilor prin
tratamentul bolii cauzale
- domeniul tratamentului antiaritmic este n plin evoluie i cunotinele
mai vechi de civa ani trebuie revizuite n concordan cu datele actuale
Clasificarea medicaiei antiaritmice se face n patru clase , bazat pe aciunea
lor asupra electrofiziologiei celulei cardiace normale.
Aceast clasificare echivaleaz cu o mprire n funcie de canalele ionice sau
receptorii pe care drogurile le blocheaz.

18

- Clasa I cuprinde medicamente anestezice i stabilizante de membran


care blocheazp canalele rapide de sodiu. Ele se mpart n trei subclas,
dup influena asupra potenialului de aciune.
- Clasa II cuprinde droguri simpaticolitice, practic betablocantele, care
acioneaz asupra receptorilor 1 i 2
- Clasa III include droguri care prelungesc PA blocnd n principal , dar nu
exclusiv , canale repolarizante de K
- Clasa IV cuprinde blocantele de calciu care nchid canalele lente de Ca 2

II. PARTEA PRACTICA


II.1. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU TULBURRI DE RITM
CARDIAC
Rolul asistentei este important si priveste luarea tuturor msurilor
necesare pentru diagnostic si tratament. Bolnavul trebuie supravegheat
permanent si orice semn nou aprut ( vrsturi, diaree, hemoragii,
convulsii ) va fi semnalat medicului.
O mare important trebuie asigurat igienei, schimbrii rufelor de
pat si corp; la ndeplinirea toaletei zilnice, trebuie avut n vedere faptul c
bolnavii cardiaci sunt foarte sensibili la scderea temperaturii ambiante.
Din acest motiv ei vor fi dezbrcati numai n camere bine nclzite. Dac
baia se face la pat, prtile corpului vor fi dezvelite succesiv, splate si
uscate repede si acoperite cu flanele nclzite.
O atentie deosebit trebuie acordat toaletei cavittii bucale. n
cursul afectiunilor cardiace, infectiile bucale sunt frecvente si evolueaz
cu ulceratii, infectiile micotice cu albicaus sunt de asemenea frecvente.
Bolnavii cardiaci trebuie feriti de frig, ei vor fi ngrijiti n saloane
clduroase fr curenti de aer, cu temperatur constant 20 22 C O . Ei
trebuie amplasati la adpost de infectie, evitnd saloanele cu bolnavi care
sufer de angine, otite sau alte infectii, de la care bolnavii cardiaci s-ar
putea suprainfecta. n perioada de covalescent, cnd n urma prelungirii
19

perioadei de spitalizare bolnavii cardiaci devim mai nerbdtori,


saloanele mari vor fi totusi preferate.
Pulsul, T.A., temperatura si diureza vor fi urmrite zilnic si notate n
foaia de temperatur. Se urmreste diureza notnd zilnic lichidele
consumate. Cantitatea eliminat si greutatea corporal, la fiecare emisie
de urin, se va determina densitatea, cea care ar putea nlocui efectuarea
probei de diluatie si de concentratie.
n bolile cardiace dietei i revin un rol esential, de aceea trebuie
minutios calculate si urmrite necesittile calorice si felul alimentelor.
Regimul dietetic este n general lipsit de sare si de proteine, de
origine animal, ratia alimentar fiind alctuit din hidrati de carbon,
fiind completat cu unt.
Asistenta trebuie s fie pregtit ntotdeauna cu instrumente si
materiale pentru aplicarea imediat a unor ngrijiri speciale, ca:
reechilibrarea hidroelectrolitic ( transfuzii de snge, oxigenoterapie,
dializ extrarenal ). Convalescenta lung a bolnavilor cardiaci trebuie
utilizat pentru educarea bolnavului cardiac privind viata si tratamentul
lui extraspitalicesc. Bolnavul trebuie s-si nsuseasc foarte bine regimul
lui dietetic, principiile de baz si importana acestora.
n ngrijirea pacientului, asistenta medical are ca obiective:
- combaterea durerii
- asigurarea comfortului
- diminuarea anxiettii
- prevenirea complicatiilor
- corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice (la nevoie)
-asigurarea dietei corespunztoare
Aceste obiective sunt atinse prin urmtoarele ngrijiri:
Msuri de urgent:
- asigur repaos la pat, administreaz
medicamente pentru calmarea durerii si combaterea strii de soc.
Asistenta efectueaz recoltari de snge si urin pentru examinri de
laborator. Asigur suportul psihic pentru pacient, observarea semnelor si
simptomelor unor complicatii ( anurie, febr ). Aplic tratament specific
recomandat de medicul curant.

20

Rolul asistei medicale n ngrijirea la pat a pacienilor cardiaci


Poziia pacientilor n pat trebuie lsat la discreia lui. Este bine s le
artm poziia considerat de noi ca cea mai corespunztoare, ns n nici
un cay nu trebuie forat bolnavul s se aeze altfel dect el dorete.
Poziia aleas empiric de bolnav n cursul acceselor de dispnee i dureri
precordiale este cea convenabil pentru el n vederea asigurrii hematozei.
Asistenta nu trebuie s insiste pentru readucerea bolnavului ntr-o poziie
standard. Mobilizarea pacienilor n pat poate fi efectuat numai la stricta
indicaie a medicului. Dac medicul permite mbierea bolnavului, atunci
aceasta se va face la o temperatur de 34-36, la aceast temperatur se evit
reaciile vasomotorii i creterea masei circulante.
O imobilizare prelungit la pat predispune organismul la complicaii
vasculare, flebotromboze sau flebite latente, generatoare de embolii. Din
acest motiv, se permit micri dirijate de respiraie, precum i ale membrelor.
Asistenta va ngriji de masajul extremitilor pentru nviorarea moderat a
circulaiei. Dac tromboza s-a constituit masajul este interzis pentru a evita
emboliile la distan.

21

II.2.CAZUISTIC
CAZUL NR 1.
Surse: Pacient, familia pacientului, dosarul medical, membrii echipei
de snatate
Date personale:
Nume si prenume: D. A.

Vrsta: 70 ani Sex: feminin


Domiciliu: Loc. VAD Nr. 254
Nationalitate: Romn
Religie:Ortodox
Ocupatie: casnic (pensionar)
Motivele internarii: palpitaii, anxietate, vertij, paloare
Diagnosticul la internare: Fibrilaie atrial paroxistic
Anamneza:
Antecedente heredo colaterale: fr important
Antecedente personale: nesemnificative
Conditii de viat: nefumatoare, consum cafea
Conditii fat de mediu: orientata temporo-spatial
Persoane cu care ia legatura: familia, prieteni
22

Situatia la intenare:Talia 1,80m; Greutatea: 60 Kg; T.A =140/80mmHg


Aspecte psihologice: Stare de constient neafectat, comportament bun.
lstoricul bolii: Pacienta in varsta de 70 ani de sex feminin se prezinta in
unitatea de primire urgente Oradea acuzand- palpitaii, anxietate, vertij,
paloare cu debut de aproximativ dou zile.
Examenul clinic general la internare: zgomote cardiace tahiaritmice,
aritmie complet, aliur ventricular aproximativ 140 bti/minut, puls
85bti/min, deficit de puls 55, TA- 140/80 mmHg, tegumente palide
transpirate
Examinari paraclinice:
Anemie usoara(HGB) 11,2g/dL
Reactanii de faz acut RFA in limite normale
Radiografia pulmonara- limite fiziologice
EKG- evidentiaz absena undei P, complex QRS la distane variabile,
aritmie ventricular complet, unde F n V1
Diagnosticul la externare: Fibrilaie atrial paroxistic
Tratament: se administreaz antiaritmice clasa III, antiagregant,
anxiolitic i blocant
Dup 24 h pacienta reintr n ritm sinusal, AV-70 si unde T negative n
V5 i V6
Nevoia
afectat
Nevoia de
a
comunica

Diagnostic
nursing
Comunicar
e
ineficient
la nivel
afectiv
manifestat
prin
nchidere n
sine,
dificultate
n a-i
exprima
sentimentel
e dorinele,
emoiile

Singurtate

Obiective
nlturarea
lipsei de
comunicare
i de a
schimba idei
cu semenii
si

Intervenii
Evaluare
Delegate
Autonome
Relativ
Asistenta
Asistenta
nva
administre satisfcut
pacienta
az
cum s
tratamentu
comunice.
l indicat de
Pune n
medic
valoare
talentele i
capacitile
individuale,
d
capacitatea
s-i
exprime
ideile,
sentimentel
e.
Asistenata
23

datorit,
izolrii de
persoanele
semnificati
ve

Nevoia de
a
evita
pericolele

Nevoia de
a dormi,
de a se
odihni

Anxietate
manifestat
prin:
agitaie,
team,
nelinite,
insomnii,
transpiraii

Combaterea
anxietii

Durere
manifestat
prin
gemete,
plnsete,
facies
crispat,
transpiraii
abundente

Combaterea
durerii

Insomnie
manifestal
prin
dificultate
de a dormi,
somn
agitat,
trezire
frecvent

Combaterea
insomniei i
asigurarea
unui somn
odihnitor,
linitit

ajut
pacienta si gseasc
propriile
posibiliti
n gsirea
relaiilor cu
semenii
Psihoterapia
B. Asistenta
asigur un
microclimat
adecvat,
aeaz n
poziia cea
mai
comod
Asistenta
aeaz
bolnava n
poziia cea
mai
comod.
Schimb
lenjeria de
corp i de
pat ori de
cte ori
este nevoie
I se explic
necesitatea
somnului,
odihnei
Aerisete
salonul
creeaz o
atmosfer
plcut
confortabil

24

La
indicaia
medicului
asistenta
administre
az
somnifere,
sedative
La
indicaia
medicului
asistenta
administre
az
calmante
antialgice

La indicaia
medicului
asistenta
administre
az
somnifere

Relativ
satisfcut

Satisfcut

Dup 2-3
zile
bolnava se
odihnete

Nevoia de
a mnca
i a bea

Alimentaie
inadecvat
prin deficit
cantitativ i
calitativ
manifestat
prin
anorexie

Asigurarea
unei
alimentaii
corespunzto
are
din punct de
vedere
caloric
nutritiv

Nevoia de
a se
mbrca
i
dezbrca

Dificultate
n a se
mbrca i
dezbrca
datorit
strii de
slbiciune

Bolnava s
se poat
mbrca i
dezbrca
singur

Nevoia de
a
fi curat,
a-i
proteja
tegument
ele
i
mucoasel
e

Caren de
igien
datorat
imobilizrii,
transpiraiil
or i
eliminrilor

Pacienta s
prezinte
tegumente i
mucoase
curate

Asistenta
ine seam
de
preferinele
bolnavei
respectnd
totui
regimul
indicat.
Servete
bolnava cu
alimente la
ore
regulate.
Taie
alimentele
in buci
mai mici.
Calculeaz
necesarul
de calorii n
funcie de
situaia
bolnavei
Asistenta
explic
bolnavei
importana
vestimenta
iei, ajut
bolnava s
se a
mbrace i
s se
dezbrace
Asistenta
contientize
az
bolnava
despre
impora
meninerii
curate a
mucoaselor
i
tegumentel

25

La indicaia
medicului
Administre
az
tratament
perfuzabil

Dup 2-3
zile de
spitalizare
bolnava
este
alimentat
corespunz
tor

Satisfcut

Satisfcut

or.
Asistenta
efectueaz
toaleta (pe
regiuni):
-friciune
-masaj
Respect
intimitatea
bolnavei

CAZUL NR 2.
Surse: Pacient, familia pacientului, dosarul medical, membrii echipei
de snatate
Date personale:
Nume si prenume: H. C.
Vrsta: 30 ani Sex: feminin
Domiciliu: Loc. ORADEA str.Cazaban nr. 112 Jud. BIHOR
Nationalitate: Romn
Religie:Ortodox
Ocupatie: muncitoare (vanzatoare)
Motivele internarii: palpitaii, anxietate
Diagnosticul la internare: Tahicardie paroxistic supraventricular
Anamneza:
Antecedente heredo colaterale: nesemnificative
Antecedente personale: episoade repetate de palpitaii
Conditii de viat: fumatoare, consum cafea
Conditii fat de mediu: orientata temporo-spatial
Persoane cu care ia legatura: familia, prieteni
Situatia la intenare: Talia1,67m; Greutatea: 55 Kg; T.A =130/70 mmHg
Aspecte psihologice: Stare de constiint neafectat, comportament bun.
lstoricul bolii: pacienta de 30 ani se prezint in serviciul de urgen
pentru palpitaii i anxietate cu debut de aproximativ 2-3 ore
Examenul clinic general la internare: zgomote cardiace tahicardice,
alira ventricular aproximativ 160 bti/min
Examinari paraclinice:
EKG- complex QRS ngust, und P dup complexul QRS n D3 i AVF
Diagnosticul la externare: Tahicardie paroxistic supraventricular

26

Tratament: se ncep de urgen manevrele vagale, se efectueaz


compresie sino-carotidian dreapt apoi stng; manevra Valsalva este fr
rezultat; apoi se administreaz Adenozin 6mg iv n bolus rapid,dup care
pacienta intr n ritm sinusal i prezint un episod de poliurie.
Nevoia
Diagnostic
afectat
nursing
Comunicar
Nevoia de
a comunica e ineficient
la nivel
afectiv
manifestat
prin
nchidere n
sine,
dificultate n
a-i exprima
sentimentel
e dorinele,
emoiile

Obiective
nlturarea
lipsei de
comunicare i
de a schimba
idei cu semenii
si

Singurtate
datorit,
izolrii de
persoanele
semnificativ
e

Nevoia de
a
evita
pericolele

Anxietate
manifestat
prin:
agitaie,
team,
nelinite,
insomnii,
transpiraii
Durere
manifestat
prin
gemete,
plnsete,

Combaterea
anxietii

Combaterea
durerii

Intervenii
Delegate
Autonome
Asistenta
Asistenta
nva
administreaz
pacienta cum tratamentul
s comunice. indicat de
Pune n
medic
valoare
talentele i
capacitile
individuale,
d
capacitatea
s-i exprime
ideile,
sentimentele.
Asistenata
ajut pacienta
s-i
gseasc
propriile
posibiliti n
gsirea
relaiilor cu
semenii
Psihoterapia
La indicaia
B. Asistenta
medicului
asigur un
asistenta
microclimat
administreaz
adecvat,

aeaz n
somnifere,
poziia cea
sedative
mai comod
Asistenta
aeaz
bolnava n
poziia cea
mai comod.
27

La indicaia
medicului
asistenta
administreaz

Evaluare
Relativ
satisfcut

Relativ
satisfcut

Satisfcut

facies
crispat,
transpiraii
abundente
Nevoia de
a dormi, de
a se odihni

Insomnie
manifestal
prin
dificultate
de a dormi,
somn
agitat,
trezire
frecvent

Nevoia de
a mnca i
a bea

Alimentaie
inadecvat
prin deficit
cantitativ i
calitativ
manifestat
prin
anorexie

Nevoia de
a se mica

Dificultate
de a se
deplasa
datorit
durerilor,
senzaiilor
de
slbiciune
manifestat
prin

Schimb
lenjeria de
corp i de pat
ori de cte ori
este nevoie
Combaterea
I se explic
insomniei i
necesitatea
asigurarea unui somnului,
somn odihnitor, odihnei
linitit
Aerisete
salonul
creeaz o
atmosfer
plcut
confortabil
Asigurarea unei Asistenta ine
alimentaii
seam de
corespunztoar preferinele
e
bolnavei
din punct de
respectnd
vedere caloric
totui regimul
nutritiv
indicat.
Servete
bolnava cu
alimente la ore
regulate.
Taie
alimentele in
buci mai
mici.
Calculeaz
necesarul de
calorii n
funcie de
situaia
bolnavei
Asigurarea
Asistenta va
mobilizrii
mobiliza
bolnavei
bolnava
progresiv sub
controlul: R,
P, T.A.,
(masaj,
friciune).
Mobilizarea
bolnavei
28

calmante
antialgice

La indicaia
medicului
asistenta
administreaz
somnifere

Dup 2-3 zile


bolnava se
odihnete

La indicaia
medicului
administreaz
perfuzie cu
amestecuri
de:
proteine,
vitamine,
electrolii

Dup 2-3 zile


de
spitalizare
bolnava este
alimentat
corespunzt
or

Bolnava
dup cteva
zile de
spitalizare
prezint
tonus
muscular
pstrat

imobilizare
la pat
Nevoia de
a se
mbrca i
dezbrca

Dificultate
n a se
mbrca i
dezbrca
datorit
strii de
slbiciune

Bolnava s se
poat mbrca
i dezbrca
singur

Nevoia de
a
fi curat, ai
proteja
tegumentel
e
i
mucoasele

Caren de
igien
datorat
imobilizrii,
transpiraiilo
r i
eliminrilor

Pacienta s
prezinte
tegumente i
mucoase
curate

se va face n
funcie de
evoluia bolii.
Asistenta
explic
bolnavei
importana
vestimentaiei,
ajut bolnava
s se a
mbrace i s
se dezbrace
Asistenta
contientizeaz

bolnava
despre
importana
meninerii
curate a
mucoaselor i
tegumentelor.
Asistenta
efectueaz
toaleta (pe
regiuni):
-friciune
-masaj
Respect
intimitatea
bolnavei

Satisfcut

Satisfcut

CAZUL NR 3.
Surse: Pacient, familia pacientului, dosarul medical, membrii echipei
de snatate
Date personale:
Nume si prenume: B. S.
29

Vrsta: 72 ani Sex: masculin


Domiciliu: Loc. Cheriu nr. 82 Jud. BIHOR
Nationalitate: Romn
Roeligie:Ortodox
Ocupatie: pensionar
Motivele internarii: sincop, paloare, vertij
Diagnosticul la internare: Disociaie atrio-ventricular complet
Anamneza:
Antecedente heredo colaterale: fr important
Antecedente personale: nesemnificative
Conditii de viat: fumator, consum cafea
Conditii fat de mediu: orientat temporo-spatial
Persoane cu care ia legatura: familia, prieteni
Situatia la intenare: Talia 1,80m; Greutatea:88 Kg; T.A =110/65 mmHg
Aspecte psihologice: Stare de constiint neafectat, comportament bun.
lstoricul bolii: Pacient n vrst de 72 ani se prezint n serviciul de
primire urgene pentru un episod de sincop cu durat de aproximativ 1015 s fr prodrom, paloare si vertij
Examenul clinic general la internare: auscultatoric prezint bradicardie
, AV- 40 bti/min
Examinari paraclinice:
EKG- bloc atrioventricular gr III cu o disociaie complet, frecvena
atrial 88/min; frecvena ventricular 30/min; complex QRS ngust
Diagnosticul la externare: Disociaie atrio-ventricular complet
Tratament: se administreaz o fiol Miofilin, o fiol Atropin i se
ndrum pacientul spre laboratorul de electrofiyiologie pentru montarea
unui pacemaker.

Nevoia
afectat
Nevoia
de a

Diagnostic
Obiective
nursing
Comunicare nlturarea
ineficient la lipsei de
nivel afectiv comunicare i

Intervenii
Delegate
Autonome
Asistenta
Asistenta
nva
administreaz
pacienta cum tratamentul
30

Evaluare
Relativ
satisfcut

comunic
a

manifestat de a schimba
prin
idei cu semenii
nchidere n si
sine,
dificultate n
a-i exprima
sentimentele
dorinele,
emoiile

Singurtate
datorit,
izolrii de
persoanele
semnificativ
e

Nevoia
de a
evita
pericolel
e

Anxietate
manifestat
prin:
agitaie,
team,
nelinite,
insomnii,
transpiraii
Durere
manifestat
prin gemete,
plnsete,
facies
crispat,
transpiraii
abundente

Combaterea
anxietii

Constipaie
manifestat
prin absenta
scaunului de
cteva zile
i balonare

Pacienta s
prezinte transit
intestinal
fiziologic

Combaterea
durerii

s comunice.
Pune n
valoare
talentele i
capacitile
individuale,
d
capacitatea
s-i exprime
ideile,
sentimentele.
Asistenata
ajut pacienta
s-i
gseasc
propriile
posibiliti n
gsirea
relaiilor cu
semenii
Psihoterapia
B. Asistenta
asigur un
microclimat
adecvat,
aeaz n
poziia cea
mai comod
Asistenta
aeaz
bolnava n
poziia cea
mai comod.
Schimb
lenjeria de
corp i de pat
ori de cte ori
este nevoie
Asistenta
lmurete
bolnava s
bea lichide
I se
recomand
31

indicat de
medic

La indicaia
medicului
asistenta
administreaz

somnifere,
sedative
La indicaia
medicului
asistenta
administreaz

calmante
antialgice

La indicaia
medicului
administreaz
laxative
uoare
Clism

Relativ
satisfcut

Satisfcut

Satisfcut

datorit
imobilizrii
la pat

Nevoia
de a
dormi, de
a se
odihni

Insomnie
manifestal
prin
dificultate
de a dormi,
somn agitat,
trezire
frecvent

Combaterea
insomniei i
asigurarea unui
somn odihnitor,
linitit

Nevoia
de a
mnca i
a bea

Alimentaie
inadecvat
prin deficit
cantitativ i
calitativ
manifestat
prin
anorexie

Asigurarea unei
alimentaii
corespunztoar
e
din punct de
vedere caloric
nutritiv

Nevoia
de a se
mica

Dificultate
de a se
deplasa
datorit
durerilor,
senzaiilor
de
slbiciune

Asigurarea
mobilizrii
bolnavei

s mnnce
alimente
bogate in
celuloz
Gimnastic
pasiv i
activ la pat.
I se explic
necesitatea
somnului,
odihnei
Aerisete
salonul
creeaz o
atmosfer
plcut
confortabil
Asistenta ine
seam de
preferinele
bolnavei
respectnd
totui regimul
indicat.
Servete
bolnava cu
alimente la
ore regulate.
Taie
alimentele in
buci mai
mici.
Calculeaz
necesarul de
calorii n
funcie de
situaia
bolnavei
Asistenta va
mobiliza
bolnava
progresiv sub
controlul: R,
P,T.A.,(masaj,
friciune).
Mobilizarea
32

evacuatoare

La indicaia
medicului
asistenta
administreaz
somnifere

Dup 2-3 zile


bolnava se
odihnete

La indicaia
medicului
administreaz
perfuzie cu
amestecuri
de:
proteine,
vitamine,
electrolii

Dup 2-3 zile


de
spitalizare
bolnava este
alimentat
corespunzto
r

Bolnava dup
cteva zile
de spitalizare
prezint
tonus
muscular
pstrat

manifestat
prin
imobilizare
la pat

bolnavei
se va face n
funcie de
evoluia bolii.

III.CONCLUZII

33

Aritmia este o tulburare n activitatea inimii, care produce simptome precum


palpitaiile sau btile cardiace rare. Aritmiile netratate pot cauza slbirea sau
ntinderea miocardului, favoriznd apariia insuficienei cardiace.
Principalele simptome ale aritmiilor sunt palpitaiile, btile cardiace accelerate,
btile cardiace rare, durerea toracic, ameelile i sincopele. n unele cazuri, ns,
aritmiile evolueaz asimptomatic.
Aritmiile se pot produce fr niciun motiv sau pot fi cauzate de un stimul care
acioneaz asupra inimii. Astfel de stimuli pot fi stresul, tutunul, alcoolul,
substanele care inhiba apetitul sau medicamentele pentru rceal i tuse care conin
cofein sau ali stimulani. Afectarea arterelor coronare, hipertensiunea arterial i
insuficienele valvulare cardiace pot slbi miocardul, afectndu-i funcia de pomp.
Cu vrsta, se produce slbirea natural a inimii, fapt care poate conduce, de
asemenea, la apariia aritmiilor. O aritmie se poate produce i dup un infarct,
datorit cicatricii care se formeaz i care tulbur circulaia impulsului electric de-a
lungul inimii. Totodat, anumite medicamente utile n tratamentul afeciunilor
cardiace pot produce aritmii, ca efect secundar. Glanda tiroid hiperactiv,
dezechilibrul sangvin sau utilizarea anumitor droguri, precum cocaina, produc, de
asemenea, apariia aritmiilor.
Pentru a putea diagnostica aritmia, medicul cardiolog va recomanda, n primul
rnd, efectuarea unei electrocardiograme. Electrocardiograma este pasul esenial
pentru stabilirea diagnosticului. Medicul poate indica, de asemenea, monitorizarea
Holter, testul cardiac de stres care ajut la identificarea aritmiilor declanate de
efort sau testele electrofiziologice.
Aritmiile devin periculoase n situaia n care sunt nsoite de alte afeciuni
cardiace. n aceste cazuri, tratarea corect att a aritmiei ct i a celorlalte boli de
inim este esenial. n unele cazuri, aritmiile netratate pot cauza slbirea ntinderea
miocardului sau, crescnd riscul apariiei insuficienei cardiace sau a accidentului
vascular cerebral.
Metodele de tratare a aritmiilor sunt variate, depinznd att de gradul de
severitate a bolii ct i de tipologia acesteia. Tratamentul aritmiilor include, n cele
mai multe cazuri, administrarea anticoagulantelor sau a aspirinei, a medicamentelor
care scad ritmul cardiac, i uneori, a medicamentelor antiaritmice. Medicul
cardiolog este cel care va putea stabili cu exactitate cel mai potrivit tratament.
Pentru a preveni aritmia este foarte important s evii consumul de alcool, tunun,
cofein sau ali stimulani de acest tip. La fel de important este i evitarea strilor
34

tensionate, a stresului i a eforturilor fizice excesive, care accelereaz btile


inimii.

IV.BIBLIOGRAFIE
1.MEDICIN INTERN VOL II BOLILE CARDIOVASCULARE
PROF. DR. L. GHERASIM
35

Editura Medical Bucureti 2001


2.ANATOMIA OMULUI EDIIA a II-a
VICTOR PAPILIAN
Editura Bic ALL, Bucureti 1998
3.TEHNICA NGRIJIRII BOLNAVULUI EDIIA a VII-a
CAROL MOZES
Editura Medical Bucureti, 2012
4.MANUALUL MERCK EDIIA A XVIII-A
Mark H. Beers, Robert S. Porter
Editura ALL Bucureti,2009
5.BAZELE FARMACOLOGICE ALE PRACTICII MEDICALE EDIIA a VI-a
Valentin Stroescu
6.MANUAL DE MEDICIN INTERN CTRE CADRE MEDII
Dr. Corneliu Borondel
Ed.ALL Bucureti 1998

36