Sunteți pe pagina 1din 4

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Departamentul Medicin Intern


Disciplina Sinteze Clinice
Clinica Medical Nr.1

ef catedr: d.h..m.,C. Matcovschi


Profesor: Conf. Universitar, d..m. Tcaciuc Eugen

Fia Medical
Pacienta: x
Studenta: y, an VI, facultatea Medicin I

Chiinu 2015

I.Date generale
Nume Prenume:x
Vrsta: 57 ani
Locul de trai: Chiinu
Profesia/Funcia: Pensionar
Data internrii: 13.01.2015
Tipul internrii: Urgent, adus de serviciul AMU
Data externrii: 29.01.2015
II.Acuze:

Sindrom algic: Dureri surde cu caracter de apsare n hipocondrul drept cu iradiere


lombar pe dreapta, senzaii de greutate n abdomen care s-a intensificat n ultima lun
Sindrom asteno-vegetativ: Dispnee, Astenie, fatigabilitate, dispoziia suprimat, labilitate
emoional.
Sindromul dispeptic: meteorism, cserostomie, balonarea abdomenului, scdearea poftei
de mncare.

III. Diagnosticul prezumtiv


Ciroz hepatic decompensat. Hipertensiune portal. Ascit tensionat. Encefalopatie hepatic
stadiul subclinic. Cardiopatie ischemic. Angor pectoral de efort CF II. Hipertensiune arterial
gradul II, risc nalt.
IV. Argumentarea diagnosticului:
1.1Ciroz hepatic:
Acuze
Sindrom algic: Dureri surde cu caracter de apsare n hipocondrul drept cu iradiere lombar pe
dreapta, senzaii de greutate n abdomen care s-a intensificat n ultima lun
Sindrom asteno-vegetativ: Dispnee, Astenie, fatigabilitate, dispoziia suprimat, labilitate
emoional.
Sindromul dispeptic: meteorism, cserostomie, balonarea abdomenului, scdearea poftei de
mncare, ascazut n greutate aproximativ 20 kg n ultimul an(a avut 100 kg, acum- 79 kg).
Istoricul bolii
Se consider bolnav de aproximativ 3 luni cnd au aprut acuzele sus numite. S-a adresat
medicului de familie, fiind ndreptat la SR tefan Vod. Acolo a fost internat n secia
Hepatologie pentru 8 zile. I s-a stabilit diagnosticul de: Ciroz hepatic decompensat faza
activ. Ascit.
Cunoscut seciei Hepatologie a ASCM Sf.Treime din 13.01.2015, fiind adus de serviciul
AMU. Internat pentru reevaluarea diagnosticului i tratamentului.
Istoricul vieii
A lucrat muli ani pe cmp n contact cu substane toxice folosite n agricultur. Nu a respectat
dieta, consum alcool ocazional.

Examenul obiectiv
Stare general de gravitate medie. Poziia pasiv,contiina pstrat. Tegumentele i mucoasele
vizibile, subicterice, curate, uscate aspect mbtrnit, sbrcit(n special pe fa i membre)
absena steluelor vasculare.Facies cirotic. Musculatura slab dezvoltat, tonusul muscular sczut.
Limba neted, roie. Abdomenul mrit n dimensiuni din contul ascitei. La palpare dureros n
regiunea hipocondrului drept i stng, prezena semnului valului la percuie se determin
matitate pe ntreaga arie abdominal, ceia ce sugereaz prezena lichidului. Ficatul i splina nu se
palpeaz din cauza ascitei. Prezena edemelor gambiene bine exprimate.
1.2 decompensat:
Decompensarea este eprimata prin prezena hipertensiunii portale, ascitei, edemelor, scderea n
pondere, encefalopatiei hepatice.
2. Hipertensiune poratl:
Acuze
Depind de cele ale bolii de baz i sunt enumerate mai sus
Examenul obiectiv
Tegumentele i mucoasele vizibile, subicterice, curate, uscate aspect mbtrnit, sbrcit(n special
pe fa i membre). Abdomenul mrit n volum din contul ascitei detectabila la palpare si
percuie.Prezena encefalopatiei hepatice. Prezena edemelor pe membrele inferioare. Prezena
sindromului hepatopulmonar manifestat prin dispnee si durere toracic inferioar.
3. Ascit tensionat:
Acuze
Discomfort abdominal, mrirea n volum a abdomenului.
Examenul obiectiv
Abdomen destins, la palpare i percuie confirmat prin semnul valului si matitate.
4. Encefalopatie hepatic stadiul subclinic
Acuze

Sindromul de tulburri neuro-psihice: apatie, iritabilitate, dereglarea ritmului de somn,


oboseal precoce.
Sindromul e hipertensiune portal exprimat prin ascit, edeme.
Examenul obiectiv

Evaluarea gradului de inhibare a constienei dup scorul Glasgow 15 puncte lipsa


dereglrilor de contien.
Testul de unire a cifrelor (Reitan) mai mult de 47 sec
Prezena semnelor obiective caracteristice bolii de baz: Tegumentele i mucoasele vizibile,
subicterice, curate, uscate aspect mbtrnit, sbrcit(n special pe fa i membre) absen a
steluelor vasculare.Facies cirotic. Limba neted, roie. Abdomenul mrit n dimensiuni din
contul ascitei. La palpare dureros n regiunea hipocondrului drept i stng, prezena semnului
valului la percuie se determin matitate pe ntreaga arie abdominal, ceia ce sugereaz
prezena lichidului. Prezena edemelor gambiene bine exprimate.
5. Cardiopatie ischemic. Angor pectoral de efort CF II
Acuze

Sindromul dolor: durere toracic retrosternal cu caracter de constric ie ce iradiaz n


braul stng ce apare la efort sau stres emoional i se amelioreaz n repus cu durata de
aprox 10 min.Angina apare la mers rapid. Exist o uoar limitare a activitii obinuite.
Senzaie de sporire a batilor inimii
Dispneea
Examenul obiectiv

Nu relev semne specifice pentru angina pectoral, dar sunt prezente semnele asociate cu risc
crescurt de boala coronarian ischemic ca: HTA de gr II, prezena Valvulopatiilor (insuficienta
valvei tricuspide grad II la un examen Echo efectuat anterior).
6. Hipertensiune arterial gradul II risc nalt
Acuze
Afectarea organelor int

inimii:

Palpitaii, astenie, dispnee la efort, durere retrosternal predominant la efort(cu caracter de


constricie ce iradiaz n braul stng ce apare la efort sau stres emo ional i se amelioreaz n
repus cu durata de aprox 10 min).

SNC:

Cefalee occipital de intensitate moderat mai exprimata la elevarea valorilor tensionale,vertij,


acufene.

Retinei:

Tulburri tranzitorii de vedere fosfene, cea.


Examenul obiectiv
Valorile tensiunii arteriale 160/100 mmHg. FCC 88 b/min. La Auscultaia cordului accentuarea
zgomotului II la Ao, Zgomotul I la apex diminuat, prezena suflului sistolic de regurgitare de
tonalitate nalt. ocul apexian deplasat cu 1,5 cm spre stnga de linia medioclavicular pe
spaiul i/c V.
Factorii de risc: TAS > 100, antecedente familiare de boli cardiovasculare( mama pacientei a
suferit de HTA), n trecut obezitate de gradu III.