Sunteți pe pagina 1din 5

Psihoterapia cognitiv-comportamental n cazul fobiilor

Butler (1989) preciza faptul c la nceputul terapiei trebuie s li se explice pacienilor


modul n care se formeaz simptomele i cum se stabilizeaz cercul vicios. Astfel, unui pacient
agorafobic i-a fost prea cald i i s-a facut ru n metroul care l ducea la serviciu. n ziua
urmtoare cnd s-a urcat n metrou a fost cuprins de teama s nu i se fac ru din nou. A nceput
s evite mersul cu metroul i reacia de evitare a contribuit la fixarea anxietii. Treptat, el a
nceput s dezvolte anxietate anticipativ i i-a convins soia (soul) s l duc la serviciu cu
maina (anxietate anticipativ => reacie de evitare i feedback).
n felul acesta, comportamentul celorlali menine reacia de evitare a pacientului. I se
explic pacientului c scopul tratamentului este spargerea cercului vicios.
edinele de psihoterapie trebuie nsoite de fiecare dat de teme pentru acas. Doar
pacientul este cel care trece de la o treapt la alta, iar terapeutul trebuie s-i reaminteasc faptul
c la nceput se va nregistra o cretere a anxietii, iar pentru succesul terapiei este nevoie de
perseveren i curaj. Terapeutul trebuie, de asemenea, s adreseze ncurajri pacientului. n
practic nu este att de simplu s realizezi o expunere gradat i din acest motiv este nevoie de
mula creativitate din partea terapeutului i pacientului.
Strategii
1. Dac fobia este clar delimitat (de exemplu: fobie de animale sau de o anumit boal),
se pot utiliza diverse forme de comunicare: pacientul va fi solicitat s citeasc, s scrie sau s
vorbeasc despre problema respectiv.
2. O alt strategie const n a identifica factorii care tind s idereze nivelul anxietii trite
(de exemplu, trirea unei situaii pale poate avea grade diferite de dificultate n funcie de
numrul de persoane prezente, vrst, sex i grad de autoritate n raport cu pacientul sau n
funcie de factori situaionali, cum ar fi gradul de formalism al situaiei, momentul din zi sau alte
condiii ale ambianei).
Practica expunerii progresive nu este numai anxiogen, ci i plicticoas. O varietate mai
larg de sarcini sporete motivaia, ncrederea, ct i probabilitatea ca progresele n ceea ce
privete un aspect al fobiei s se generalizeze i la alte aspecte. Terapeutul trebuie s-l ghideze pe
pacient s gseasc modalitatea de a se apropia de stimulii anxiogeni i s depeasc manevrele
subtile de evitare a acestora (de exemplu, Mai bine ai sta azi acas pentru c poate veni
instalatorul). n astfel de situaii trebuie s-i exprime clar punctul de vedere: Fii atent la

tririle tale! Nu vezi c de fapt evii s faci un anumit lucru? Mai bine ncearc s te gndeti
cum ai putea s faci ceea ce ti se cere.
1. Sarcinile nu pot fi totdeauna clar specificate de la nceput, repetate sau gradate identic
pentru c situaiile fobice sunt variate i uneori imprevizibile (astfel, nu putem ti totdeauna cine
poate veni la o petrecere). O modalitate de a depi aceast situaie const n a nu menine o
ierarhie rigid i n a practica o varietate de sarcini n aceeai sptmn. Aceasta le d
pacienilor posibilitatea s opteze pentru exersarea anumitor situaii asupra crora ei pot exercita
un autocontrol minimal, cum ar fi, de pild, s pun trebri, s asculte cu atenie sau s utilizeze
semnale de comutare nonverbal (pentru fobie social).
2. Unele situaii, cum ar fi, de pild, adresarea unei cereri sau semnarea unui cec, nu pot
fi prelungite, pentru c pacientul nu poate rmne n situaie pn ce anxietatea se reduce. Cu
toate acestea, astfel de situaii pot fi utile ca sarcini de expunere datorit efectelor cognitive:
neconfirmarea expectaiilor pacientului c va fi rejectat sau c va prea ridicol.
3. Muli pacieni fobiei afirm c au ncercat propria lor variant de expunere la stimuli
anxiogeni, dar fr succes.
Trebuie s li se explice faptul c una din cauzele eecului a constat n aceea c ei nu au
fost pe deplin implicai n situaie (un fel de neatenie datorat anxietii excesive).
Pacienilor trebuie s li se atrag atenia c este absolut necesar s se gndeasc la ceea ce
fac atunci cnd realizeaz exerciiile propuse.
Dei terapia trebuie adaptat specificului pacientului, de regul, fobicii sunt tratai
individual n edine de 45 de minute, n care se trec n revist progresele i se planific sarcinile
de expunere progresiv, care se realizeaz n afara edinelor.
Antrenarea n terapie a unui prieten sau rud care s ncurajeze motivarea sau s
sftuiasc pacientul s-a dovedit o metod bun pentru agorafobiei (Mathews i alii, 1981).
Rezultate pozitive i durabile au fost obinute n aproximativ cinci edine de psihoterapie.
a). Expunerea real (in vivo)
Un obiectiv major al tratamentului este s furnizeze pacientului ncrederea c poate face
fa unor situaii pe care nainte le evita. Din acest motiv se pune un accent deosebit pe temele
pentru acas. Cu toate acestea s-a dovedit util i ca terapeutul s nsoeasc pacientul m
momentul expunerii. Acest fapt contribuie la reducerea anxietii i contribuie la parcurgerea mai
rapid a ierarhiei stimulilor anxiogeni.

Pericolul const n aceea c pacientul se va baza mai mult pe terapeut dect pe sine
nsui. Din acest motiv, pacientul este sftuit s lucreze i independent i s renune s mai fie
nsoit de terapeut nainte de ncheierea tratamentului.
Terapeutul poate grada expunerea in vivo mpreun cu pacientul: la nceput l poate nsoi
ntr-o cltorie cu metroul, apoi poate cltori n vagonul vecin i n cele din urm l poate
atepta la sosire n staie.
b) Expunerea n plan imaginativ
n unele cazuri, cum ar fi, de pild, fobia de zbor cu avionul este dificil de organizat
expuneri in vivo. n astfel de cazuri clientul va nva o tehnic de relaxare sau de autonipnoz i
dup ce o va stpni foarte bine, se va confrunta n plan mental cu diverse situaii anxiogene, a
cror ierarhie a fost stabilit n prealabil mpreun cu terapeutul.
c) Terapia de grup
Asemnrile dintre diferiti pacienti fobici ii fac pe acestia potrivii i pentru terapia de
grup. Membrii grupului sunt adesea capabili s-i mprteasc unul altuia ideile despre
strategiile de a face fa situaiilor anxiogene. Expunerea n grup se poate realiza sub forma unei
ieiri colective la cumprturi, pacienii deplasndu-se individual sau n perechi n conformitate
cu nevoile lor. Se recomand trei edine pe sptmn, fiecare edin durnd o jumtate de zi,
acestea fiind suficiente pentru a obine un progres vizibil pentru ca pacienii s doreasc s
lucreze n continuare singuri, cu sprijn minimal.
Psihoterapia fobiei de obiecte i situaii concrete
Este mai indicat, atunci cnd acest lucru este posibil, s se nceap cu exerciiile reale de
desensibilizare pentru fobiile de obiecte i situaii. Acestea sunt att de concrete nct este relativ
facil de elaborat o ierarhie a situaiilor anxiogene. n acelai timp, expunerea efectiv la situaiile
care l sperie pe subiect elimin o etap a terapiei, pentru c n cazul n care se ncepe cu
desensibilizarea n plan imaginativ se trece apoi la desensibilizarea n viaa real. Mai mult,
stpnirea unei situaii reale i confer subiectului o satisfacie mai mare i mai mult ncredere
n sine.
Pentru a realiza o ierarhie corect a situaiilor anxiogene este indicat ca terapeutul s
cunoasc bine zonele n care se mic pacientul pentru a alege pentru nceput situaii mai uoare
n care s se realizeze expunerea.
Exemplu: Mihai, preparator la o catedr universitar, suferea de fobie de nlime.

Reaciile sale de panic ncepeau chiar de la etajul trei al unui bloc, acesta avnd senzaia c va
cdea.
La nceputul terapiei i s-a recomandat s urce la etajul trei i s rmn un timp acolo,
terapeutul indicndu-i se aleag un bloc fr ferestre n zona scrilor. ntr-o etap mai avansat i
s-a cerut s rmn la etajul trei lng fereastr i s se relaxeze pn cnd tensiunea dispare.
Apoi el a avut sarcina s stea la etajul 5 lng o fereastr deschis, relaxndu-se pn la
reducerea anxietii. Treptat, el a practicat aceleai sarcini la etajele 7,8,9 i 10, pn cnd a
reuit s se elibereze de fobia sa.
n desensibilizarea real se utilizeaz frecvent i materiale auxiliare vizuale (poze cu
cini, erpi, pianjeni etc.), acestea putnd fi intercalate n cadrul ierarhiei de stimuli la care
trebuie s se expun subiectul.
De asemenea, n cadrul acestui tip de desensiblizare se recomand pacientului s fac
apel la rude sau prieteni, care s-l susin pe parcursul tratamentului.
Acetia pot ajuta la eficiena tratamentului n urmtoarele moduri:

pot contribui la procurarea unor obiecte de care pacientul se teme i cu ajutorul crora
acesta va realiza exerciiile de desensibilizare (poze cu erpi, ace de sering etc.);

pot acompania pacientul n timpul exerciiilor de expunere sistematic la situaiile de care


se teme (de pild, pot merge cu metroul mpreun cu acesta);

pot ncuraja pacientul realiznd aprecieri pozitive n legtur cu modul n care acesta a
depit o etap sau alta a terapiei.
Dezavantajul tehnicii desensibilizrii in vivo const mai ales n faptul c aceasta

consum prea mult timp i este costisitoare sub aspect financiar i uneori expunerea este chiar
imposibil (de pild, nu putem face rost de tunete i fulgere atunci cnd dorim s
desensibilizm pe cineva de astfel de fobie.)

Rezumat
n cazul fobiilor tratamentul cognitiv-comportamental mizeaz n principal pe
confruntarea cu situaia anxiogen, evitarea ntrind fobia. Aceast confruntare cu o situaie pe
care clientul a evitat-o timp ndelungat, pare imposibil i astfel se realizeaz fragmentarea

situaiei n pai mici. Acest demers terapeutic se numete desensibilizare sistematic : clientul
este nvat s se apropie pas cu pas de obiectul fobiei sale.
Cheia susccesului acestei metode o reprezint elaborarea ierarhiei n trepte suficient de
mici pentru a permite trecerea uoar de la o treapt la alta. Dac clientului i se pare dificil s
treac de la o etap la alta, se recomand o scen intermediar ntre dou situaii.
Dup alctuirea ierarhiei, clientul va nva o tehnic de relaxare: tehnica Jacobson sau primele
exerciii din antrenamentul autogen Schultz.
Concluzii
Desensibilizarea n plan real reprezint cea mai puternic metod de terapie a fobiilor.
Astfel, n desensibilizarea n plan real este indicat s fie folosite persoane de ajutor din anturajul
clientului. Aceste persoane trebuie s fie dispuse s ajute la bunul mers al terapiei. n toate
cazurile, se trece la desensibilizarea n plan real, dup ce s-a desfurat cea n plan imaginativ.
Subiectul fobic nu trebuie forat s progreseze prea repede i este recomandabil ca el s
fie ncurajat primind feed-back-uri pozitive pentru fiecare mic progres att de la terapeut ct i de
la persoanele care ajut la derularea terapiei cognitiv-comportamentale.