Sunteți pe pagina 1din 85

PLANUL LUCRRII

CAPITOLUL I. ARGUMENTAREA TEORETICO STIINTIFIC


I.1.Actualitatea i importana kinetoterapiei n recuperarea articulaiilor artrozice..3
I.2.Evolutia kinetoterapiei in recuperarea articulaiei artrozice........4
I.3.Precizarea noiunilor ntlnite n titlul lucrrii...7
I.4.Studiul critic al literaturii de specialitate.7
I.5.Particularitile specifice domeniului ce va fi influienat8
I.5.1.Date anatomofiziologice i biomecanice ale genunchiului..8
I.5.1.1.Structura fiziologic a genunchiului...9
I.5.1.2Componente anatomice ale genunchiului...10
I.5.1.3.Biomecanica genunchiului.. .....17
I.5.2.Generaliti privind artrozele....34
I.5.2.1.Procesul degenerativ articular .35
I.5.2.2.Simptome ale reumatismului degenerativ ..36
I.5.2.2.1.Stabilirea diagnosticului ....37
I.5.3,Anatomia patologic a gonartrozei.....38
I.5.3.1.Evolutia patologic a gonartrozei ....43
CAP.II.IPOTEZ.SCOP.SARCINI
II.1.Ipotezele cercetrii
48
II.2.Motivaia realizarii
temei..49
II.3. Scopul i obiectivele studiului49
II.4.Metodologia cercetarii.50
II.5.Teste i msurtori efectuate..51

CAP.III.Organizarea cercetarii
III.1.Organizarea cercetarii54
III.2Durata i etapele cercetrii.54
III.3.Eantioanele de subieci cuprini n cercetare55
III.4.Principii de
tratament..56
III.5.Cazuistic proprie ..
....63
1
CAP.IV.REZULTATELE CERCETRII I INTERPRETAREA LOR
IV.1.Analiza comparativ a rezultatelor i interpretarea lor..73
IV.2.Interpretarea statistic a rezultatelor (iniial-final)..74
CONCLUZII
..77
RECOMANDRI..78
BIBLIOGRAFIE
79

ANEXE
2
C API T O LU LI
ARGUMENTAREA TEORETIC
I.1.Actualitatea i importana kinetoterapiei n recuperarea
articulai lor artrozice
Profundele transformri aduse de progresele fr precedent nregistrate de
societatea uman mai ales n domeniul tehnic, au determinat modificri semnificative
n regimul de via al populaiei. Munca fizic i micarea n general au fost reduse
treptat datorit creterii gradului de confort i civilizaie. Dar reducerea efortului fizic a
creat sedentarismul care n zilele noastre este considerat ca o adevrat boal a
civilizaiei umane. Stimularea progresiv a sedentarismului n timpul activiti
profesionale pe de o parte i schimbarea modului de alimentaie pe de alt parte,
au consecine nefavorabile asupra snti omului. Dac la acestea adugm i
faptul c, n timpul liber tot mai muli oameni din ara noastr prefer s rmn n
faa televizorului, aezat confortabil i dac se poate mncnd i ceva bun, la ce
radiografie a snti ne putem atepta?
Realizarea acestei lucrari are ca idee predominant aducerea unei contribui
n vederea precizarii unor aspecte prticulare ale afectiunilor artrozice.
Pe lang o serie de aspecte medicale i chirurgicale sumar amintite,lucrarea
subliniaz importanta elementelor de anatomie functional aplicate n recuperarea
articulaiei artrozice.
Toate disciplinele terapeutice care abordeaz dificila problem a recuperrii
artrozei, trebuie s concureze astfel nct s se poat alctui o echip sincronizat n
tratament.
Pe scurt n lucrare au fost cuprinse ca tema generalitii naintea prezentrii
fazelor succesive de tratament prin gimnastica medical. n cadrul recuperrii
medicale, ca proces medico-social complex, kinetoterapia reprezint un mijloc
terapeutic de baz. Importana kinetoterapiei rezult din insi prelungirea ei atta
timp ct evoluaz afectiune.n cazul artrozei kinetoterapia se poate prelungi pe o
3
durat lung de timp.
n procesul complex al recuperrii sunt implicai mai mulfi specialiti din diverse
domenii de activitate. n acest fel, recuperarea apare ca multidirecional, ceea ce
impune o aciune concentrat.
Contribuia membrilor echipei interdisciplinare de recuperare va fi orientat
spre ndepartarea sau ameliorarea ct mai posibil a strii de disfunconalitate fizic,
senzorial i psihic a pacientului n vederea reintegrarii acestuia pe plan socioprofesional.
Ca o prelungire a activiti terapeutice a echipei este rolul pe care l poate
avea familia, care printr-o bun colaborare pot ajuta la o bun reintegrare a
pacientului n activitile socio-profesionale.
Tratarea afeciunilor aparatului locomotor impune colaborarea unei echipe

complexe de specialiti din domeni le: chirurgie, ortopedie, fizioterapie, kinetoterapie,


tehnicieni din domeniul ortezrii i protezrii, precum i alte cadre medicale i
paramedicale, fiecrui specialist revenindu-i sarcina de ndeplinire a unor obiective
specifice pregtirii.
I.2.Evoluia aspectului ce urmeaz a fi studiat
Termenul de kinetoterapie este preferat astzi pentru a defini utilizarea
micrii ca - mijloc terapeutic, corespunztor aspectului practic, aplicaiei n terapie al
unui domeniu ti nific bine conturat i fundamenta acela al kinetoterapiei (Dal i,
1970), ca ti n a micrii fizice. KM. Newel , 1990.
Metodologia kinetoterapiei reprezint baza recuperrii medicale, principala
form de refacere a funciilor diminuate n urma unor boli sau traumatisme. n acelai
timp, metodele terapiei prin micare au indicai largi n majoritatea capitolelor de
patologie (aspect terapeutic) i mai modern n profilaxia primar a unor grupe largi de
afeciuni ale sistemului locomotor, ale aparatului cardio-vascular, aparatului
respirator, etc. (aspect profilactic). Kinetologia cuprinde dect trei mari capitole ce se
suprapun celor trei tipuri de asistena medical: profilactic, terapeutic i de
recuperare.
Kinetologia a devenit o tiina cu legi proprii, cu metode proprii de studiu i
de exprimare. Este o ti na interdisciplinar bazndu-se pe cunotine din domeni le
4
biomedicale, socio-psiho-pedagogice i metodice, din care i-a extras i adaptat
propriile baze teoretice.
Obiectul propriu de studiu al acestei tiine este: meninerea, restabilirea sau
stimularea funciei. n cadrul metodologiei de kinetoterapie ti nific includem astzi
forme largi de utilizare a energiei mecanice, independent de mijloacele utilizate:
activitate motorie voluntar, a subiectului nsui, fora mecanic imprimat de
kinetoterapeut, fora gravitational, fora hidrostatic a apei, forele mecanice
ajutatoare sau rezistive, realizate cu ajutorul unor instalai de scripetoterapie cu
contragreuti, a unor aparate de mecanoterapie.
Domeniul metodologiei de fundamentare a unor incercri de sistematizare
de kinetoterapie face obiectul unor continue cercetri.
Terapia prin micare intr n aciune concomitent cu celelalte mijloace
recuperatorii, n cadrul planului terapeutic general, fr a exclude alte terapii.
Importana ei rezult din nsi folosirea ei att timp ct afeciunea evolueaz,
acionnd n vederea reeducri funciei diminuate sau pierdute, urmrindu-se
atingerea unui nivel de dezvoltare a acestora, care s-i asigure pacientului integrarea
socio-profesional. n unele leziuni ale aparatului locomotor, este necesar
continuarea terapiei prin micare n scop profilactic, pentru a preveni apariia
recidivelor, ct i pentru consolidarea i meninerea rezultatelor obinute
(kinetoprofilaxia de gradul III).
Obiectivele kinetoterapiei n cadrul recuperrii funcionale sunt realizate prin
mijlocul sau de baza, exerciiul fizic. Exercitiul fizic este reprezentat de o aciune
voluntar, deliberat conceput i repetat sistematic n cadrul unui proces
educaional organizat, n scopul realizarii unor obiective concrete. El este elementul
de baz, care, prin asamblare i structurare, constituie baza unor metode i
procedee care se folosesc n kinetoterapia profilactic, terapeutica sau recuperatorie

i prin interrelai le sale psiho-motrice contribuie la readaptarea individului n viaa


social.
Eficiena recuperri depinde de o serie de factori cooperarea pacientului;
o bun relaxare a musculaturi ; condii optime pentru activitatea funcional a
segmentelor afectate sau a ntregului corp; evitarea instalrii durerii; urmrirea
efectelor maxime asupra diferitelor sisteme, cum ar fi: sistemul cardio-vascular,
sistemul respirator, sistemul digestiv, sistemul osos. Aceasta terapie i-a mbunatit
coninutul i forma avnd o metodologie specific care se dovedete a fi salutar n
5
procesul de recuperare.
Gonartroza, avnd o incident superioar fa de coxartroz, ns fi nd pentru
o lung perioad de timp mai bine suportat,este ntlnit frecvent n serviciile de
reumatologie, dar ncepe s fie astzi din ce n ce mai des tratat i n cele de
ortopedie. Din cei peste 1 000 de bolnavi noi luai n evidena anual pentru
gonartroza ntr-un serviciu de reumatologie (Glimet), doar 2% sunt spitalizai i din
acetia se recruteaz cazurile cele mai grave, care necesit i un tratament
ortopedico-chirurgical.Heine (1926), pe 1 002 autopsii, arat c gonartroza se
situeaz pe primul loc n clasificarea topografic a artrozelor. n a Vll-a decad a
vieii, pe 190 de genunchi, gonartroza era prezent n 20% din cazuri la brbai, i n
41,2 % din cazuri la femei.
Gonartrozele considerate primitive - ale cror cauze,nu sunt nca bine
cunoscute- apar, n majoritatea statisticilor, cu o predilecie marcat la femei, spre
vrsta menopauzei. Din 4 pacieni cu gonartroz, 3 sunt femei. Debutul clinic se
situeaz ntre 40 i 70 de ani, cu un maximum la 50, localizat fiind de obicei la
nivelul compartimentului femuro-patelar, pentru a difuza cu timpul la ntreaga
articulaie. Sunt frecvent ntlnite asocierile cu obezitatea (ntre 45 i 65 %) i cu
varicele (ntre 20 i 44% din cazuri). Se ntilnete deseori tabloul aproape tipic al
unei paciente n jurul menopauzei, obeze, cu bazin larg, lordoz, membrele
inferioare scurte, cu genunchii mari, globuloi i dureroi, cu genu varum i flexum,
de cele mai multe ori n cadrul unor poliartroze
Gonartrozele secundare apar dup vicii n structurile arhitecturale ale
genunchiului. Debutul clinic este mai prococe, n a Il -a sau a IV-a decad a vieii,
este de obicei unilateral (bilateral, dac afeciunea ce preced artroza prinde ambii
genunchi) i nu se nsotete de modificri artrozice ale celorlalte articulaii..
Statisticile medicale dau n prezent 53 % forme aparent primitive, fa de 47 % forme
secundare. Gonartrozele obezilor sunt i ele secundare. prin suprancarearea
impusa genunchilor.
I.3.Precizarea noiunilor ntlnite n titlul lucrri
Indiferent de unghiul de vedere sub care am fi ispitii s enumerm judeci
de de valoare asupra aparatului locomotor, suntem obligai s acceptm paradoxul
c acest aparat reprezint inceputul i sfritul corpului omenesc.
6
Reprezint inceputul deoarece este primul aparat care s-a structurat i prin
desvarirea lui, a antrenat concomitent i a adaptat corpului restructurarea celorlalte

aparate i sisteme.Aparatul locomotor servete micarea, iar micarea este forma


primordial de manifestare a viei .
Reprezint sfritul deoarece s-a organizat fortuit la periferia corpului
omenesc,la limita dintre corp i mediul nconjurtor, realiznd mijlocul care permite
independena vital dintre acestea.
Apare justificat interesul crescut pentru cunoaterea aparatului locomotor,
fa de care specialitii dintr-o gam larg de domenii de activitate ii concentreaz
atenia.
Anatomia (la cuvintele greceti ana=prin, i tomnein=a tia) este acea
ramur a tiinelor bilogice ce se ocup cu studiul structurii fi nelor organizate,
mijlocul primordial de investigaie fiind disecia.
Cercetrile anatomice au atras dezvoltarea altor ramuri ale ti nelor
naturale, cum ar fi: fiziologia, biochimia i biomecanica.Studiul izolat pur decriptiv sau
pur topografic al diverselor organe i sisteme a fost completat prin studiul funciilor
acestora.Fiziologia, biochimia i biomecanica au nsufleit vechile descrieri
anatomice, le-au dat via, prezentndu-le ntr-o viziune dinamic.
Biomecanica este tiina care se ocupa cu studiul repercusiunilor forelor
mecanice asupra structurii funcionale a omului in ceea ce privete arhitectura
oaselor, a articulaiilor i a muchilor ca factori determinani ai micrii.
I.4.Studiu critic al literaturi de specialitate
Istoria recuperrii medicale se pierde n istoria medicinei,primele date fiind
legate de numele lui Hipocrat,dar adevrata organizare e profil de recuperare cu
circuite bine definite se realizeaz abia dup cel de-al doilea rzboi mondial. Putem
meniona cteva nume remarcabile, prin strnsa legatur cu istoria recuperrii, dintre
care notm pe Frank H. Krusen,considerat ca tatl medicinei fizice i Haward A.
Rusk, promotor i susintor al recuperrii medicale, n timpul i dup cel de-al doilea
rzboi mondial.
Recuperarea impune un program de pregtire activ a pacientului pentru a
stimula la maximum posibil potenialul funcional, avnd ca finalitate redobndirea
7
unui nivel de activitate social i profesional satisfctor. Aceste imperative dovedesc
c programele de recuperare medical sunt programe active,creative,care necesit
un efort coplectiv al unui larg grup de specialiti: kinetoterapeut, fizioterapeut,
ergoterapeut, logoped, psiholog etc. Pe de alt parte,implic un efort din partea
pacientului i a familiei,pe lang care acesta si va continua programul de
recuperare,n funcie de motivaia i suportul pe care il poate asigura.
I.5.Particulariti specifice domeniului ce va fi influenat
I.5.1.Date anatomofiziologice i biomecanice ale genunchiului
Reprezentnd cea mai mare articulaie a corpului, genunchiul are o structura
complicat, ca urmare a unei fiziologii complexe, ale crei mecanisme fine nu sunt
cunoscute nca n totalitate. Aezat la mijlocul levierului membrului inferior, el
controleaz distana corpului fa de sol. Din punct de vedere mecanic, genuchiul
trebuie s fac fa la dou imperative contradictorii :
mare stabilitate n extensie, pozie n care genunchiul lucreaz

predominant prin compresie, sub aciunea greutii corpului;


mare mobilitate, care, de la un anumit grad de flexie, s asigure
cursa i orientarea necesar piciorului pentru a se adapta la neregularitile terenului.
n realitate, genunchiul trebuie s aib o mare stabilitate nu numai n extensie, ci i n
diverse grade de flexie, pentru a face faa tuturor mprejurrilor, att ale unei viei
normale (urcatul i cobortul scrilor, de exemplu), ct i celor mai complexe i
violente micri din timpul sportului (fotbal, rugbi, schi etc.).
I.5.1.1.Structura fiziologic a genunchiului
Aprut dintr-un conglomerat de celule mezenchimatoase,aezat ntre machetele
cartilaginoase ale femurului i tibiei, genunchiul se va dezvolta sub aciunea forelor
mecanice, iniial prin apariia unei caviti, apoi prin modelarea suprafeelor articulare
ca urmare a micrii. Nivelul de inserie a muchilor periarticulari are un rol important
n aceast modelare a suprafeelor articulare;
Curburile femurului i ale tibiei sunt explicate astfel:n plan frontal tibia poate fi
8

considerat ca o coloan incarcat, fixata la ambele extremiti, ceea ce determin


apariia unei curburi situate n cele dou ptrimi medi ale coloanei (fig. 1). Femurul a
fost comparat cu o coloan incarcat excentric, fixa la extremitatea sa inferioar i
mobil la cea superioar, ceea ce, potrivit teoriei coloanelor, determina apariia unei

curburi care cuprinde dou treimi superioare din lungimea osului (fig. 2). n plan
sagital, lunga curbur a femurului, cu convexitatea anterioara, este asemanat cu o
coloan mobil la ambele extremiti (fig. 3). Tibia are n plan sagital trei tipuri de
unghiulri, (fig. 4) :

retrotorsiunea (T), adic proiectarea posterioar a extremitii


sale superioare ;
Fig1. Fig. 2
Fig. 3.

retroversiunea (v), care nclin suprafaa superioar a platoului tibial


cu 5 - 6C fa de orizontal ;
retroflexiunea (F), prin care se realizeaz ncovoierea posterioar a
diafizei. n plan sagital, aceast retroflexie reprezint o coloan mobil la
ambele extremiti, curbura cuprinznd intreaga lungime a diafizei. n cursul
flexiei, curburile cu concavitatea posterioar ale femurului i tibiei realizeaz un
spaiu disponibil pentru voluminoasa mas muscular (fig. 5).
Axa condililor femurali rmnnd n plan frontal, femurul i tibia vor -suferi n
cursul dezvoltrii o serie de torsiuni, realizindu-se anteversia colului femural i
rotaia n afar a axului articulaiei tibio-tarsiene. Ealonate n lungul membrului
inferior, aceste torsiuni se anuleaz reciproc, astfel ncat axul articulaiei gleznei
se gasete aproape n aceeai direcie cu axul colului femural. n timpul
mersului, inaintarea membrului oscilant duce oldul omolog nainte, bazinul
pivoteaz, astfel nct axul piciorului este dirijat direct anteroposterior, ceea ce
9

permite derularea optim a pasului.


Fig. i. Tibia in plan sagital poate fi asimilata unei coloane mobile la ambele
extremitati
10

Fig. 5 In cursul flexiei curburile cu concavitatea posterioara ale tibiei si femurului


realizeaza un spatiu disponibil
pentru vo-luminoasele mase musculare
I.5.1.2.Componente anatomice ale genunchiului
n descrierea anatomiei genunchiului ne vom limita la enumerarea acelor
elemente care ne vor permite o nelegere exact a biomecanieii. Din punct de
vedere anatomo-funcional, genunchiului i se pot distinge patru tipuri de structuri :
portante; de fixare; de alunecare; care particip la micrile active ale genunchiului:

Structurile portante. Acest tip de structuri este reprezentat de extremitile


osoase ale femurului, tibiei i rotulei. Extremitatea inferioara a femurului prezint o
trohlee ce se desparte n doi condili divergenti (condiliul lateral i medial), care se
sprijin pe dou platouri tibiale. Anterior, trohlei i corespunde suprafaa articular
posterioara a rotulei.
Condilul femural medial este mai divergent, mai lung (msoar 10 mm, deci cu 2
mm mai mult dect cel lateral) i coboar mai jos (2 - 7 m) dect cel lateral, astfel
ncat femurul, aezat cu cei doi condili pe un plan orizontal, va lua o direcie oblic n
sus i n afara. Din profil, forma condililor realizeaz o volut - raza de curbur
crescand dinapoi-nainte de la 17 la 38 mm, pentru cel medial, i de la 12 la 60 mm,
pentru cel lateral (fig 6 a, b). De la aceste valori maxime, raza de curbur ncepe s
scad din nou pn la 15 mm pentru condilul medial i pn la 16 mm, pentru
cel lateral.
Fig. 6. Condili femurali au o forma de voluta
Deci,n totalitate fiecare condiliu este alctuit din doua spirale - anterioar i

posterioar -, alipite, care au centrii de curbur dispui dup alte dou spirale
(fig. 6). Spiralele anterioare corespund trohlei i fac parte din articulaia
femuro-patelara. Corespunzator condililor femurali, tibia prezint dou caviti
glenoide: cea medial, mai adnc cu 2,5-3 mm dect cea lateral, este
concave n sus, avnd o raza de curbur de 80 mm; cea lateral, convex n
11

sens sagital i concav n sens transversal, are o raza de cubura de 70


mm(fig.7).Din cauza decalajului dintre cele dou glene tibiale, fiecare din ele
primete transmisia fortelor de presiune pe un plan orizontal, dar la niveluri
diferite.
Invers conformat fa de troheea femural, suprafaa articular
rotulian prezint, n afara crestei verticale ce desparte cei doi versani (medial

i lateral), dou creste orizontale, descrise de De Palma, care mpart n trei


suprafee orizontale ce iau contact cu femurul, n mod succesiv, n cursul
micrilor de flexie-extensie.
Structura extremitilor osoase marcheaz, prin sistemul lor trabecular,
traiectoria tensiunilor principale la care sunt supuse (fig. 8). Epifiza femural
distal are dou sisteme trabeculare : unul pleac de la corticala miedial i se
pierde, n parte, n condilul omonim (sistem supus tensiunilor de compresiune) i,
n parte, n condilul contralateral (pe traiectoria tensiunilor de traciune); al doilea
pornete de la corticala lateral i realizeaz o dispoziie simetric.
Fig. 7. Corespunzator condililor femurali, tibia prezinta doua cavitai glenoide cu
raze
de curbura deosebite (dupa Kapandji).
Suprafeele articulare sunt acoperite cu un strat de cartilaj hialin de 2,5-3
mm pe femur, de 3-4 mm pe rotula, care atinge 6-7 mm n central glenelor
tibiale. Fibrele colagene ale cartilajului sunt i ele dispuse pe traiectoriile
tensiunilor principale .Pentru rotul fibrele sunt orientate de sus in jos ; pe
trohlee ele urmeaz direcia acesteia i se departeaz spre exterior pe condilii
femurali. n cartilajul platourilor tibiale, fibrele superficiale sunt dispuse
radiar, plecnd din regiune spinelor. n caitilaj exist elemente care rezist la
12

presiune-celulele cartilaginoase i altele care rezist la traciune-fibrele


substanei fundamentale. Structura acestuia este asemanatoare betonului
armat.
Fibr ele sunt aezate n special pe direciile eforturilor de tractiune, iar
celulele pe direciile eforturilor de presiune ( fig 9).Suprafaa articular total a
genunchiului este considerat ca fiind n medie de 30 cm2.

Structurile de fixare au rolul de a menine n contact extremitile oase,


permind micrile far pierderea raporturilor reciproce dintre sprafeele articulare.
Ele sunt reprezentate de o capsula foarte rezistent, putnd suporta traciuni de
peste 300 kg, care, alturi de ligamente, asigur stabilitatea genunchiului. Cnd
genunchiul este n extensie complet, .capsula se afl sub tensiune; cnd ncepe
flexia, ea se ntinde n partea anterioara, dar se relaxeaza posterior realiznd i o
stabilizare a micrilor de rotaie a gambei.
Capsula este prevazut cu ligamente de ntrire. Ligamentul anterior al
genunchiului este format de tendonul rotulian, care ader lateral de capsul, ntrit
la acest nivel de fascia genunchiului, expansiunile cvadricepsului i aripioarelor
rotuliene (fig. 10). Ligamentul posterior este constituit din dou pri laterale -calotele

condiliene -, care ader posterior i lateral de capsul, i o parte median, format


din numeroase fibre, fie proprii -ligamentul popliteu arcuat -,fie provenite din tendonul
recurent al semimembranosului - ligamentul popliteu oblic. Acest ligament posterior
reprezint punctul de rezistent al extensiei (fig.11).Ligamentul colateral tibial
prezint un fascicul superficial format din fibre longitudinale directe (clasicul ligament
lateral) i un strat profund,constituit dintr-o poriune anterioara pre- i subligamentar
(care include ligamentul femuro-meniscal i pe cel menisco-tibial) i o poriune
13

posterioar, care este o ngroare a capsulei, cu fibre oblice ce se pierd n calota


condilian intern (fig. 12). Ligamentul colateral fibular, orientat n jos i napoi ntre
condilul femural i capul peroneului, este reprezentat de un cordon lung de 5-6 cm i
gros de 4 -5 mm. n afara acestui fascicul principal, care este subire, lung i uor
rsucit ,exist un al doilea fascicul, denumit ligamentul colateral fibular scurt, care se
ndreapta de la capul peroneului spre calota extern, alctuind un arc pe sub care
trece tendonul popliteului (fig. 13).
Fig. 10. -Planul capsulo-ligamentar fig11 .Planul capsulo-ligamentar
anterior al genunchiului. posterior al genunchiului
Fig. 12. -Planul capsulo-ligamentar fig13.Planul capsulo-ligamentar
medial al genunchiului. lateral al genunchiului
Ligamentele ncruciate (fig. 14 a ) , situate n partea central a

articulaiei, sunt dou structuri robuste, complexe, constituite din fibre rsucite
n axul lor (n sensul acelor de ceasornic pentru genunchiul drept, vzut n faa).
Ligamentul antero-extern pornete oblic n sus i n afara, de la suprafaa tibial
prespinala, pentru a se insera pe o suprafaa vertical de pe faa intern a
condilului lateral.
14

Fig.14. a ligamentele incrucisate ale genunchiului ; b fiecare din cele dona


ligamente
incrucisate se intretaie in spatiu si cu ligamentul colateral omolog.
Ligamentul postero-intern pleac de pe suprafaa tibial retrospinal, merge
n sus i nainte, pentru a se inser pe suprafaa orizontal de pe faa extern a
condilului femural medial. Ligamentul postero-intern este mai scurt dect cel anteroextern, reprezentnd 3/5 din acesta. Acest raport reprezint una dintre
caracteristicile eseniale ale genunchiului i determin modul de funcionare a
ligamentelor i forma condililor. Prin direcia pe care o au, ligamentele ncruciate se
ntretaie att n plan sagital, ct i n plan frontal. n acelai timp, fiecare din cele
dou ligamente (antero- extern i postero-intern) se nciucieaz n spaiu i cu
ligamentul colateral omolog (fig. 14 b). Din punct de vedere histologic, ligamentele
sunt formate dintr-un tesut conjuntiv bogat n fibre colagene, orientate fiziologic i
coninnd fibrocite. Acest esut conjunctiv este puin elastic, slab vascularizat. dar
bogat inervat.

Structurile de alunceare nlesnesc micarea extremitilor


osoase care sunt n contact reciproc,
facnd mai alunecoase suprafeele i
acionnd ca amortizor al micrilor efectuate
sub ncrcare.Ele sunt reprezentate de
meniscuri i, ntr-o msur mai Hoffa de
bursele seroase extraarticulare ,de
membrane sinoviala care acioneaz i
Fig. 15. - Meniscurile au forma unor indirect, prin producerea lubrifiantului
semilune -lichidul sinovial.
Meniscurile (fig. 15) au forma unor semilune ale cror extremiti corn
15
anterior i posterior, sunt inserate pe platourile tibiale n regiunea spinelor i a
suprafetelor pre- i retrospinale. Meniscul lateral n form de ,,O" este mai gros i

mai larg dect cel medial, n form de C.Meniscurile prezint o serie de conexiuni
cu elementele vecine, importante din punct de vedere funcional :
cu faa intern a capsulei, de care ader ;
cu platoul tibial, prin inseriile sale ;
coarnele anterioare ale celor dou meniscuri sunt reunite de ligamentul
transvers anterior sau ligamentul jugal; inconstant, exist i un ligament transvers
posterior ntre cele dou coarne posterioare :

aripioarele menisco-rotuliene. Pauzat leag marginea lateral a fiecrui


menisc de marginea corespunzatoare a rotulei;

ligamentele femuro-meniscal i menisco-tibial din stratul profund al


ligamentului colateral intern fixeaz meniscul intern la extremitilor osoase ;

muschiul popliteu trimite, de la nivelul poriuni sale tendinoase o expansiune


fibroas la marginea posterioar a meniscului extern :

semimembranosul trimite, de asemenea, o expansiune fibroas la


marginea posterioar a meniscului intern ;

fibre din ligamentul ncruciat postero-intern se insereaz pe cornul


posterior al meniscului extern, formnd un ligament femuro-meniscal ;

inconstant, se pare c exist fibre din ligamentul ncruciat anteroextern


care se insereaz pe cornul anterior al meniscului intern.
Din punct de vedere histologic, meniscurile sunt alctuite din fibrocartilaj. Pe o
seciune vertical se evideniaz o zon bazal de inserie capsular singura
vascularizat la aduli i o zon intern, intraarticular avascular, reprezentnd
triunghiul de sprijin. Zona bazal de inserie capsular are o structur fibrovascular.
Fibrele sint dispuse n fascicule groase circulare. Componenta celulara este
reprezentat de fibrocite. n jurul insertiei meniscale, vasele, mpreun cu citeva
fibre nervoase formeaz un semicerc, mai mult sau mai putin complet. Triunghiul de
sprijin, avnd o structur fibrocartilaginoas, avascular la aduli,cuprinde trei
sisteme de fibre : radiale - abundente la nivelul suprafeelor superioar i inferioar
ale meniscului; longitudinale - situate n profunzime i dispuse n lungul axului mare
al meniscului; verticale - mai sistematizate i anastomozate ntre ele. Componenta
celular este reprezentat mai ales, de condrocite, rotunde sau ovale,
incapsulate,puin numeroase, ns regulat repartizate ; numrul fibrocitelor este
16
foarte redus. ntre zona bazal i triunghiul de sprijin exist o zona de trecere de
rezistena minor, creia se repercuteaz toate solicitarile patologice ale
meniscurilor - fie traumatice, fie degenerative.
Sinoviala genunchiului - parte integrant din manonul capsular este
cea mai ntins i cea mai complex din toate sinovialele articulare.Ea
nlesnete alunecarea att direct, ct i indirect, prin secreia lichidului
sinovial.Sinoviala este alctuit dintr-un tesut conjurictivo-vascular, care este

acoperit spre cavitatea articular de un strat celular - cu aspect uneori continuu


alteori ntrerupt - caracterizat prin prezena a dou tipuri de celule mai multe
dintre acestea sunt de tip A i au caracteristicile unor macrofage iar cele de tip B
par a fi secretoare de hialuronat.

Stucturile care particip la micrile active ale genunchiului,


organele lui de micare, sunt muschi i tendoanele. Aceste structuri pot fi grupate
astfel;
Flexori -Principali - bicepsul
- semimembranosul
- semitendinosul
-Accesori - gemeni
- popliteul
- plantarul subire
- croitorul
- dreptul intern , activ pe genunchiul aflat n uoar flexie.
Extensori - Principali - cvadriceps
- Accesori - tensorul fasciei lata,cnd genunchiul are deja un grad de
extensie
Rotatori externi - bicepsul
- tensorul fasciei lata, cnd genunchiul este extins
- cvadricepsul, prin vastul lateral
Rotatori interni - semimembranosul
- popliteul
- muschii ,,labei de gisca" (semitendinosul, croitorul, dreptul
intern)
Fora de aciune a extensorilor (n total 142,7 kgf) este cu mult mai mare
dect cea a flexorilor (45,7 kgf), deoarece primii au de luptat mpotriva gravitaiei.
17

I.
5 .1.3.Biomecanica genunchiului
Complexul anatomic al genunchiului realizeaz o parghie de gradul III, cu fora
ntre punctul de sprijin i cel de rezistena (fig. 16). Alctuirea sa i confer o singur
direcie de micare, i anume n plan sagital, n sensul flexie-extensie. Secundar.
exist i o a doua direcie, care permite rotaia axial limitat.

Micarea de flexie-extensie se face, teoretic, n jurul unui ax transversal


orizontal, care trece prin cele dou tuberoziti condiliene ale femurului i care, din
cauza valgus- ului fiziologic, formeaz un unghi de 81 cu axul diafizei femurale i de
93 cu cel al diafizei tibiale (fig. 17). n realitate, datorit volutei condiliene, fexiaextensia se desfoar n jurul unui ax care se deplaseaz n sus i napoi n flexie,
i n sens invers n extensie.
Fig. 16 - Complexul
XTHSOW
anatomic al
genunchiului
realizeaza o
pirghie de gradul III.
18

Pornind de la o extensie de 180, flexia activ, atinge o amplitudine de 120


(cnd oldul este extins) pn la 140 (cnd oldul este flectat), iar cea pasiv de
160c.
Fig.17.- Genunchiul in ansambluI Fig.18 -Miscarea descrisa
membrului inferior in cursul flexiei-extensiei
19

La micrile de flexie-extensie se asociaz o rotaie automat (,,micarea de


urub' ). nceputul flexiei este insotit de o relaxare a ligamentului colateral lateral i
de o relaxare parial a ligamentului ncrucisat antero-extern. Condilul lateral ruleaz
spre napoi pe platoul tibial, pe o distan de 1 cm n cursul primelor 15 de flexie.
Condilul medial, reinut de ligamentul colateral medial nerelaxat, are o rulare limitat
la civa milimetri. Aceasta face ca n primele 20 de flexie s apar o micare de
rotaie intern a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie- pn la 160-, condili
alunec pe platoul tibial ; de la acest punct ncepe rularea. Condilul lateral mai scurt
ii termin mai repede cursa dect cel medial, sprijinindu-se pe calota condilian,
care intr n tensine. Extensia complet nu devine posibil dect dac tibia se
roteaz n jurul axului sau vertical cu 2 pn la 5 extern, pentru a da posibilitatea i
condilului medial s pun n tensiune calota condiliana medial, la capatul cursei
sale. Aceasta este rotaia terminal de nchidere care blocheaza genunchiul n
extensie . Pentru o nou flexie articulaia trebuie deschisa, aciune ce revine
muchiului popliteu care iniiaz micarea; prin contracie s determine o nou rotaie
intern a tibiei: ligamentul ncruciat antero-extern i cel colateral-lateral se
relaxeaz uor i flexia poate ncepe.
Dispoziia anatomic a ligamentelor face ca axul micrii de rotaie s treac prin
glena tibial medial, n vecinatatea spinei tibiale .Spre deosebire de ligamentele
20

colateral-lateral i ncruciat antero-extern care se relaxeaz parial,ligamentele


colateral-medial i ncruciat postero-intern rmn n tensiune n cursul flexiei.
Condilul medial va fi mai strns ataat de platoul medial, pe cnd condilul lateral este
fixat slab. Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumatatea extern a
articulaiei este mai mobil dect cea intern. n cursul micrii de rotaie, platoul
tibial lateral descrie sub femur un arc de circumferin, n timp ce platoul medial se
rotete pe loc, datorit micii liberti pe care i-o las ligamentul colateral-medial;
ligamentul ncruciat postero-intern, cel mai ntins, este cel mai apropiat de axul de
rotaie.
Rotaia automat se datoreaz :

lungimii mai mari a condilului femural medial;

concavitti glenei tibiale mediale fa de convexitatea glenei laterale,care


permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral ;

orientrii ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permind o mai mare


mobilitate condilului femural lateral;

tensiunii ligamentului ncruciat antero-extern la sfritul extensiei; rotaia


extern a tibiei l relaxeaz oferind posibilitatea unui grad de extensie n plus.
Fig.19. -Rotatia externa se insoteste de o inclinare in varus a gambei
21

Fig. 20. Rotatia interna se insoteste de o inclinare in valgus a gambei


Axele femurului i ale tibiei, care n extensie formeaz un valgus fiziologic, se
aliniaz la 90 flexie n acelai plan sagital. Aceast corecie a valgus-ului fiziologic
n cursul flexiei demonstreaz c axul de flexie a genunchiului nu este strict
orizontal, ci ntr-un plan usor oblic napoi i nauntru. Flexia este astfel o micare
complexa, care combin cele doua grade de libertate i o variatie n plan frontal a
unghiului format de axele anatomice ale femurului i tibiei.
n afara micrii automate, exista i o rotaie axiala, pasiv i activ, posibil
numai n flexie i atingnd, la un unghi femuro-tibial de 90, amplitudinea sa maxim
de 30% pentru rotaia intern, i de 40, pentru cea extern .La 90 flexie, rotaia
intern realizeaz, alinierea sistemului extensor, punnd pe aceeai linie
tuberozitatea tibil anterioar, central rotulei i axul femurului. Astfel, rotaia extern
se insoete de o nclinare n varus a tibiei(fig.19),iar rotaia ntern, de o nclinare n
valgus (fig. 20).

Fiziologia meniscurilor. Deplasrile meniscurilor, n cursul micrilor


genunchiului, se fac pasiv (prin mpingerea lor de ctre condili femurali) i active
(prin traciunea lor : anterioar n extensie, de ctre ligamentul jugal i aripioarele
meniscorotuliene, i posterioar n flexie, prin expansiunea semitendinosului. pentru
meniscul medial, i a popliteului, pentru cel lateral). Cursa meniscului medial este de
6 mm, iar a celui lateral de 12 mm. n rotaii menisciurile urmeaz, de asemenea,
deplasrile condililor pe glene. n rotaia extern - deci n micarea spre interior a
condililor femurali -, meniscul lateral este tras spre partea anterioar a glenei tibiale,
n timp ce meniscul medial este tras posterior. n timpul rotatiei interne meniscul
medial este translat nainte, iar cel lateral este deplasat posterior. De fapt,
meniscurile se deplaseaz prin deformarea lor, avnd punctele de inserie fixe.
Se enumer cinci funcii importante ale meniscurilor ;

completeaz spaiul mort dintre femur i tibie ; n extensie condilii se


gsesc pe glene, care au raza de curbura cea mai mare i meniscurile sunt
strns interpuse ntre suprafeele lor ceea ce favorizeaz transmiterea pe o
suprafa mare a forelor de compresiune ; n flexie, condilii femurali prezint
glenelor tibiale o raz de curbur mic, meniscurile pierd parial contactul, ceea
ce, mpreun cu relaxarea parial a unor ligamente, favorizeaz mobilitatea n
22

detrimentul stabiliti :

centreaz femurul pe tibie n cursul miscarilor;

particip la lubrifierea suprafeelor articulare ;

joaca rolul de amortizor al ocului ntre extremitile osoase ;

mprind articulaia n dou etaje - femuro-meniscal i menisco-tibial


transform frecarea accentuat ce ar trebui s se produc ntre suprafeele
articulare care alunec n sens invers, ntr-o frecare simpl n fiecare din cele
dou compartimente articulare.

Articulaia femuro-patelar. Rotula este ataat de tibie prin puternicul


ligament rotulian i alunec pe suprafaa trohleii femurale. Pornit din poziia de
hiperextensie, de deasupra suprafeei articulare (unde o duce contracia
cvadricepsului), ea intr n contact cu femurul n treimea ei inferioar la
nceputul flexiei, prin treimea rnedie ntre 30 i 60 i pe faeta articular
superioar de la 60. n plan sagital rotula se deplaseaz pe o distana de dou
ori mai mare dect lungimea sa (descriind o curb spre trohleea femural), pe o
distana ce variaz ntre 5 si 7 cm. Vertical n extensie i paralel cu femurul,
rotula devine orizontal cu faa articular privind n sus n flexie maxim i se
aplic sub condili femurali(fig. 24 a). Aceast translaie circumferenial se face
n jurul axului de flexie a articulaiei genunchiului. Deplasarea importanta este
posibil datorit conexiunilor destul de ntinse pe care rotula le are cu femurul.

In jurul rotulei, capsula articulara formeaza trei funduri de sac - unul


subcvadricipital si doua laterorotuliene - , care se modifica, in cursul flexiei.
Fig. 24. a verticals in extensie, rotula devine orizontala in flexia maxima ; b fata
de tibie rotula se
deplaseaza in jurul unui arc de cere, a carui raza este ligamentul rotulian (dupa Kapandji,
modificat).
23
Ataat de tibie prin puternicul ligament rotulian inextensibil, n cursul
micrii de flexie rotula sufer o translaie circumferenial n plan sagital i fa de
tibie. Translaia se face n lungul unui arc de cere cu centrul situat la nivelul
tuberozitii tibiale anterioare, a crui raz este egala cu lungimea ligamentului
rotulian (fig. 24 b). Situat ntre 0 si 60 flexie naintea tuberozitii anterioare, rotula
ajunge la 60 exact deasupra acesteia. Pn la 60nghiul din planul sagital dintre
tendonul cvadri-cipital-rotula i rotula-ligamentul rotulian este superior unghiului de
flexie a genunchiului, ceea ce asigur cvadricepsului un important rol stabilizator.
Continund micarea de flexie peste 60, unghiul din planul sagital dintre axa
cvadricepsului i a ligamentului rotulian va diminua mai repede dect unghiul de
flexie a genunchiului.
Micrile de rotaie ale tibiei antreneaz i deplasarea rotulei. Rotaia intern,
prin deplasarea condililor, antreneaz rotula n afar. Rotaia intern automat din
cursul flexiei genunchiului reuete astfel s alinieze aparatul extensor, desfi nnd
unghiul deschis n afar ce exist n plan frontal ntre tendonul cvadricipital i
ligamentul rotulian. n cursul rotaiei externe a tibiei, rotaia intern a condilior
femurali va antrena rotula ntr-o deplasare de aceeai parte.
Vom enumera ase funcii ale rotulei :
Funcia primordial este aceea de a ntri fora cvadricepsului. Aceasta indic faptul
ea activitatea cvadricepsului ntrunete condiii optime la un grad mic de flexie (25),
care corespunde poziiei genunchiului n timpul mersului.

Prin prezenta cartilajului articular, rotula diminueaz considerabil frecarea de


tendonul cvadricipital i nlesnete alunecarea sa.
Centralizeaz fortele divergente ale celor patru poriuni ale cvadricepsului,
transmindu-le ligamentului rotulian ; n felul acesta este eviiaz luxaia tendonului.

Rotula regleaz tensiunea capsular a genunchiului.


Rotula protejeaz, ca un scut, cartilajul trohleii.
Particip la estetica genunchiului.
Lubrifierea articulaiei genunchiului. Ceea ce domin fiziologia micrii
articulare este coeficientul de frecare, deosebit de sczut mai mic dect acela al
frecrii dintre patine i gheaa pe are alunec.
Frecarea, neglijabil pentru micarea de rulare, este prezent odat cu apariia
micrii de alunecare. Spre deosebire de un lagr mecanic, care se roteaz
continuu i cu viteze mari, articulaia genunchiului ca dealtfel toate articulaiile
24
umane - oscileaz lent, viteza scznd pn la 0 atunci cnd se schimb sensul

micrii. De asemenea, regimul de presiune pe care-l suport articulaia variaz,


micarea fcndu-se uneori sub presiunea important a greutii corpului, alteori,
cnd membrul este oscilant, doar sub presiunea mai mic, creat de contracia
muscular.Fenomenele de lubrifiere articular sunt strns legate de aceste
caracteristici mecanice, ca i de proprietile fizice, chimice i fiziologice ale
constituenilor articulari.
Suprafeele portante sunt acoperite de cartilajul articular - cuzinetul lagrelor
mecanice - fin polizat. Cartilajul este elastic, fiind deformabil att n sens vertical ct
i transversal. Gradul su de elasticitate diminueaz dac ncrcarea sa dureaz
peste o anumit limit, deci elasticitatea sa scade de unde i interesul unei
funcionri intermitente. Asocierea deformrii verticale cu cea transversal, n
ncarcare i n mers, asigur etalarea suprafetelor de contact. Datorit porozitii
sale, cartilajul funcioneaz ca un burete. Acest sistem de pomp este indispensabil
att nutriiei cartilajului, ct i unei eficiente lubrifieri articulare.
Lubrifiantul - lichidul sinovial - este n cantitate de 1-2 ml pe ntreaga suprafaa a
articulaiei genunchiului. Constituit dintr-un dializat de plasma sanguin., el este n
mod normal clar, galben-pal i viscos. Se deosebete de plasma prin marea sa
viscozitate, prin numrul mic de celule, printr-o concentraie mai redus i o
distribuie electroforetica deosebit a proteinelor sale.
Stabilitatea genunchiului. Conformaia anatomic complex a genunchiului
concur nu numai la realizarea unei ample imobiliti, ci da i posibilitatea obinerii
unei importante stabiliti articulare. Din acest punct de vedere se poate considera
c genunchiul este alctuit dintr-un pivot central - ligamentele ncruciate - i din
formaiuni capsulo-liga-mentare. Ligamentele colaterale controleaz stabilitatea n
varum-valgum, iar capsula i ligamentele n totalitate, pe cea rotativ. Stabilitatea
pasiv a genunchiului, n toate direci le, este asigurat de mai multe formaiuni
capsulo-ligamentare element preferential pus imediat n tensiune i de altele de
ajutor i ntrire, care intr n aciune cnd elementul preferenial este insuficient.
Rolul de stabilizator al ligamentelor ncruciate este legat de variaiile lor de
direcie i tensiune. n hiperextensie, ambele ligamente ncruciate sunt n tensiune,
cel anterior sprijinindu-se n scobitura intercondilian (fig. 26 B). n cursul flexiei
(fig. 26 C), ligamentul ncruciat anterior tinde s devin orizontal, atingnd aceasta
dirceie la 90 (fig. 26 D), iar celpostero-intern se verticalizeaz. n flexia complet
ligamentul ncruciat postero-intern este vertical, iar cel antero-extern, relaxat (fig. 26
25

E). Deoarece fibrele ligamentelor ncruciate nu au toate aceeai lungime i direcie,


Fig. 16. Rolul de stabilizator al ligamentelor ncruciate este legat de direcia
i tensiunea lor.
A poziia ligamentelor n extensie ; B n hiperextensie; C n flexie de
45=; D n flexie de 90=; E n flexie maxim.
Cele dou ligamente ncruciate nu sufer modificari n lungime, att timp ct
cei doi condili femurali sunt n contact cu cele dou platouri tibiale.
Fiecare ligament - element de stabilitate pasiv - este intrit de un grup muscular
element de stabilitate activ. Ligamentul colateral peronier face parte, mpreun cu
tendonul popliteului, tractul ilio-tibial i tendonul bicepsului, din aparatul stabilizator
lateral. Aparatul medial este reprezentat de inseriile complexe ale
semimembranosului i ale ligamentului colateral tibial. Regiunea posterioar se afl
sub controlul semimembranosului, popliteului i al gemenilor, care, nu numai c
stabilizeaz capsula, dar produc i traciuni pe meniscul lateral i medial n cursul
flexiei. Medial, genunchiul are o arie mai puin protejat, situat ntre semitendinos i
semimembranosul posterior - arie care este mai vulnerabil la traumatisme.
Stabilitatea genunchiului n extensie este o problem relativ simpl ca urmare a
absentei rotaiei axiale. n hiperextensie (fig. 27), verticala centrului de greutate,
trecnd naintea axului de flexie-extensie a genunchiului, stabilitatea articulaiei se

realizeaz pasiv, prin tensionarea importantelor elemente capsulo-ligamentare


posterioare. n rectitudine (fig. 28), verticala centrului de greutate trecnd napoia
axului de flexie-extensie,
26

6
Fig.
Fig. 28
27

Fig. 27. In hiperextensie, verticala centrului de greutate trece inaintea axului de


flexie-extensie a genunchiului (dupa Kapandji).
Fig. 2S. In rectitudine, verticala centrului de greutate trece inapoia axului de flexieextensie (dupa Kapandji).
exist tendina de accentuate a flexiei genunchiului. Stabilitatea este asigurat de
contracia static a cvadricepsului. n plan frontal, pe lnga elementele pasive
capsulo-ligamentare de stabilitate, intervine i tensorul faseiei lata. Acest muschi
biarticular formeaz, mpreun cu marele fesier i bandeleta ilio-tibiala, ceea ce
autorii de limba francez denumesc ,,deltoidul fesier", care intervine att n echilibrul
oldului, ct i n cel al genunchiului.
Stabilitatea genunchiului n flexie, mai ales n timpul sprijinului uniped, devine
mult mai complex, cci necesit controlul concomitent al gradului de flexie, de
rotaie axial i de deviere lateral n varum sau n valgum. Exist dou poziii
extreme de stabilitate a genunchiului n diverse grade de flexie:

pozitia de flexie - valgum - rotatie externa (fig. 29);


pozitia de flexie varum rotatie interna fig. 30)
F : : -.
Stabilizarea
gemmchiului in
flexie-valgum
-rotatie externa

(dupa Beusquet
si Dejour).
F:.
Stabilizarea
gemmchiului in
flexie-yarumrotatie interna
(dupa Bousquet si
Dejour).
n mod normal, rotaia extern antreneaz. o inclinare a tibiei n varum n raport
cu femurul i, invers, rotaia intern - o nclinare n valgum (fig 22 si 23). Aceste
modificri ale axelor femuro-tibiale n cursul micrilor de rotaie devin importante
pentru stabilitatea articulaiei. n poziia de flexie - valgum - rotaie extern, rotaia
28

externa i valgum se blocheaz reciproc. Pentru ca o nou flexie s fie posibil,


este necesar o diminuare fie a valgum-ului fie a rotaiei externe. n poziia de flexie
- varum - rotaie intern se realizeaz acelai echilibru, orice tendina de varum fiind
blocat de rotaia intern i invers. Pentru ca o nou flexie s fie posibil, este
necesar o diminuare fie a varum-ului, fie a rotaiei interne.
Controlul activ al stabilitii flexiei este asigurat de cvadriceps (fig. 31). Acionnd
prin inteimediul rotulei i al ligamentului rotulian, acesta trage de tuberozitatea
anterioara a tibiei. Fora cvadricepsului poate fi descompus n doi vectori : unul
dirijat spre axa de flexie-extensie, aplic rotula pe trohleea femural (R5), iar al
doilea, orientat n prelungirea ligamentului rotulian (Lr), poate fi descompus la rndul
sau ntr-o fort dirijat spre axul de flexie-extensie, aplicnd tibia pe femur (R4), i o
alta tangential, care este singura component eficace a extensiei (Fe). n tot timpul
micrii, presiunea dintre suprafeele articulare este mai mare dect traciunea pe
tuberozitatea anterioara a tibiei.Contracia muchiului
va presa puternic suprafeele articulare una pe alta,
evitndu-se astfel orice aproximaie n desfurarea
micrii. n extensia maxim genunchiul se
blocheaz, contracia cvadricepsului nu mai este
necesar. La cel mai mic grad de flexie, contracia
puternic a cvadricepsului este cea care asigur
stabilitatea genunchiului. n controlul stabilitii
diverselor grade de flexie intervine de asemenea
tricepsul, care, dublind prin gemeni calotele condiliene, particip la formarea peretelui posterior pe
care se va sprijini cvadricepsul. De asemenea,
ischiogambierii, la un grad de flexie mai mare de 60,
Fig. 31. Controlul activ al stabili au un rol de stabilizator activ al tibiei sub femur.
tatii genunchiului este asigurat de
cvadriceps.
Mc forta cvadricepsului; Lr for
Micrile de rotatie, controlate pasiv prin punerea n
ta cu care ligamentul rotulian se opune
contractiei cvadricepsului; Rl forta
tensiune a elementelor capsulo-ligamentare, solicare aplica tibia pe femur ; lib forta
ce aplica rotula pe femur; Fe forta
eficienta a_extensiei (dupa Kapandji.
cita
.. .jtpt
modificat). i ele un control muscular activ.
Controlul rotatiei externe este realizat de un sistem activ foarte bine
difereniat, dat fiind importana acestei micri pentru o perfecta adaptare a
29

piciorului la sol(fig. 32). Controlul se realizeaz printr-un dublu mecanism :

Sistemul cvadriceps-popliteu este activ pentru primele 60 de flexie. El este


format din doua elemente - unul anterior i altul posterior. Cel anterior, cvadricepsul,
prin unghiul dintre tendonul cvadricipital i ligamentul rotulian deschis extern,
creeaza la nivelul tuberozitii tibiale anterioare o fora ce tinde s roteze tibia intern,
n sensul realinierii sistemului extensor (fig. 33). Aceast fora controleaz activ orice
rotaie externa aparut n cadrul primelor 60 de flexie. Elementul posterior popliteul -, prin aciunea sa de rotaie intern, controleaza i el orice rotaie extern
a tibiei.

Sistemul muschilor labei de gsca i al semimembranosului controleaz


rotaia extern ncepnd de la o flexie de 60 a genunchiului, cnd poziia lor se
orizontalizeaza. Elementul anterior este reprezentat de genunchii labei de gsca,
iar cel posterior, de semimembranos.
Muchii labei de gsc, fiind varizani i rotatori interni, sunt n acelai timp i
motori ai blocajului in varum rotatie interna.

Controlul rotaiei interne este mai sumar. De la 60 de flexie, bicepsului

i revine rolul de a controla rotaia intern. Fiind n acelai timp un muchi


valgizant i rotator extern, el devine elementul motor al blocajului n valgum
rotaie extern.
Jocul normal al genunchiului nu este posibil far s existe i stabilizarea
aiticulaiei femuro-patelare. Aceasta este asigurata prin concursul trei elemente:

stabilitatea osoas creat de raportul normal ntre trohleea femurului


adic, cu panta sa extern mai larg i mai oblic i rotula de form
30
triunghiular, adaptabil perfect suprafeei femurale ;

stabilitatea ligamentar realizat de continuitatea complexului


cavdriceps-ligament rotulian peste faa anterioar a rotulei i de aripioarele
rotuliene care formeaz o adevarat ching transversal;

stabilitatea muscular, datorit, n plan sagital, cvadricepsului care, prin


contracia sa, are tendina de a aplica rotula pe femur, iar n
plan transversal, expansiunilor vastului medial, lateral i a fasciei lata,
care se opun deplasrilor externe i, respectiv, interne ale rotulei.
Dispoziia anatomic - valgus-ul anatomic, direcia tendonului cvadricipital
i rotulian - creeaz o solicitare a rotulei n translaie extern, la care
genunchiul se opune prin patru obstacole :

proeminenta versantului lateral al trohlei ;

rezistena aripioarei rotuliene mediale;

componenta fortei care placheaza rotula pe femur ;

contractia vastului medial.

Statica genunchiului. Privind genunchiul n ansamblul membrului inferior


(vezi fig. 19), apare evident faptul c axele dializare ale femurului i tibiei nu
sunt in prelungire. ncovoierea colului femural determin o oblicitate n jos i
nauntru a diafizei femurale, al crei ax va face un unghi n medie de 174 cu
axul gambei, determinnd ceea ce se numete genu valgum fiziologie.
Contraciile sale n cadrul normalului (ntre 170 si 177) depind de lungimea
femurului, nclinarea colului femural i distana dintre capetele femurale.

Centrele celor trei articulai ale membrului inferior - old, genunchi i


glezn - sunt n mod normal situate pe aceeai linie, care formeaz axul
mecanic. La nivelul gambei axul mecanic se confund cu cel al diafizei tibiale ;
la nivelul coapsei n face un unghi de 6 - 10c cu axul diafizei femurale.
Datorit distanei mai mari dintre olduri, comparativ cu cea dintre glezne, axul
mecanic al membrului inferior este uor oblic n jos i nauntru, formnd un
unghi de 3C cu verticala. Acest unghi este cu att mai deschis, cu ct bazinul

este mai larg - aa cum este la femei, la care i genu valgum-ul fiziologic este
mai accentuat.
Statica genunchiului n plan frontal. Pentru realizarea unui echilibru stabil
, n cazul unui corp solid, legile staticii reclam c verticala cobort din centrul
de greutate s cad n interiorul bazei de susinere. Acelai imperativ se
impune i pentru echilibrul corpului omenesc. n statiunea biped, baza de
31

susinere (fig. 34 a) apare ca un patrulater de form trapezoidal, determinat de


marginea extern a picioarelor aflate n rotaie de 10 - 15, cu clciele

deprtate la 12 cm. n poziia de drepi clciele sunt alipite. Verticala coborit


din centrul de greutate (notat cu G) trece la egal distan de cele dou capete
femurale, de centrul celor doi genunchi i cade n mijlocul poligonului de
susinere. De fapt, deasupra acestui poligon centrul de greutate poate oscila n
funcie de poziia subiectului i de contraciile musculare. n sprijinul biped
simetric, poziie ideal de echilibru, greutatea corpului se repartizeaz n mod
egal pe ambii genunchi.
(fig. 35 a
t . -i. a in statiunea bipeda, baza
Fig. 3o. a in sprijinul biped simetric
:- -..s:inere are forma unui patrulater de
greutatea corpului se repartizeaza in mod
A?:-.: trapezoidal; b in sprijinul uniegal pe ambii genunchi; b in oscilatiile
;-: j'.-.za de sustinere este redusa in sens
laterale ale corpului, genunchii vor fi incartransversal.
cati inegal.
n oscilai le laterale ale corpului (fig. 35 b), n poziia ,,soldit" (poziia cu
sprijin biped asimetric), genunchii nu vor mai fi ncrcai n mod egal.
Deplasarea verticalei coborte din central de greutate spre periferia poligonului de susinere va ncrca mai mult genunchii spre care corpul se nclin.
Aceste oscilaii, posibile prin jocul articulai lor subastragaliene ale oldului i ale
coloanei, sunt echilibrate i susinute prin aciunea muchilor laterali gambier
posterior i peronieri, pentru picior, fesier mijlociu, fesier mare i adductori,
32

pentru sold, abdominali laterali, pentru coloan. Genunchiul mai participa la


realizarea acestor nclinari laterale, suferind doar efectele ei.
n sprijinul uniped (fig. 34 b), baza de susinere i pstreaz mrimea n sens
antero-posterior, dar este considerabil redus transversal, prezentindu-se sub
forma unui triunghi al crui vrf este reprezentat de clci i a crui baz, situata la
nivelul antepiciorului, este alctuit - n prile ei extreme - de capul metatarsienelor I
si V ; pentru asigurarea echilibrului, verticala centrului de greutate trebuie s cad n
interiorul acestei baze reduse de susinere. n trecerea de la sprijinul biped la cel
uniped echilibrul se realizeaz prin translaia ntregului corp i mai ales, a bazinului
deasupra membrului portant. Oscilai le laterale sunt posibile n jural verticalei
centrului de greutate. Deplasrile uoare ale segmentelor scapular i pelvian n
sprijinul uniped corespund n mare condiiilor mersului normal (uoara cdere a

bazinului de partea membrului pendulant i uoara oblicitate a umerilor n sens


invers). Controlul acestor deplasri laterale este asigurat de strnsa sinergie dintre
muchii laterali ai piciorului, micrile de balans ale braelor i contraciile ncruciate
ale fesierului mijlociu i abdominalilor.
Datorit genu valgum fiziologic i nclinrii axului mecanic al membrului inferior
faa de vertical, rezultanta R se poate descompune la ivelul platoului tibial n dou
componente :
fora N, normal pe suprafaa articular ;
fora T, tangenial (fig. 38).
16. Fig. 36
Fortele
ce
actioneaza
asupra
genunchiul
ui :
G
greutatea
corpului;
M forta
musculara
ce
echilibreaz
greutatea
corpului;
A-axul
mecanic al
membrului
in fe ri or
33

Fortele
ce
actioneaz
asupra
genunchiul
ui.
G
greutatea
corpului ;
M--forta
musculara ce
echi libreaz
greutatea

corpului;
Rrezultanta
fortelor G
si M
A axul
mechanic
Fig. 37
Suprafaa articular mai mare i existena altui raport ntre braele de pirgliie ale
greuti corpului i fora muscular care o echilibreaz fac ca tensiunile medii s fie
mai mici la nivelul genunchiului (2 6 kg/cm2) decit la cel al oldului (16 21
kg/cm2) sau al gleznei (27,5 kg/cm2).
Fig. 3S. Forta R se poate descompune la nivelul
suprafetci articulare inlr-o forta A", perpendiculars
(normala) pe supralata. si o forta T. tangentiala
(dupa Maquetl.
34
n contextul membrului inferior intervin o serie de factori compensator! :
factorul osos, prin compensaia elastic dat de curburile frontale, n sens
invers, ale femurului i tibiei;
factorul musculo-ligamentar, cel mai important.
Dac se secioneaz ligamentul colateral medial, reapare ncarcarea
condilului lateral. Prin multiple i complexe mecanisme, organismul reuete s
asigure o repartiie uniform a presiunilor la nivelul suprafeei articulare a
genunchiului.

Statica genunchiului n plan sagital. n plan sagital, echilibrul corpului se


realizeaz printr-o serie de oscilaii naintea i napoia poziiei ideale a verticalei
centrului de greutate. Oscilaia anterioar este mai important, graie lungului levier
podal anterior; cea posterioar este mai mic, din cauza scurtului levier calcanean. n
oscilaia anterioar, muchii posteriori (tricepsul, ischiogambierii, popliteul, marii
fesieri, paravertebralii) impiedic cderea, iar n oscilaia posterioar, cei anteriori
(extensorii, gambierii anteriori, cvadricepsul, abdominalii) vor echilibra corpul.
Echilibrul nostru este activ i face apel n permanen la forele musculare care
neutralizeaz efectele rotatorii ale forei gravitaionale.
Dispoziia ischiogambierilor i a gemenilor, care trce posterior peste
articulaia genunchiului asigur :
deplasarea rezultanei fortelor n timpul micrii spre regiunile centrale ale
suprafeelor articulare ;
repartiia uniform a tensiunilor de presiune ;
impiedicarea creterii localizate i durabile a solicitrilor.
Forele care solicit genunchiul cresc considerabil n mers, fuga, salt. n
afara greutii corpului apar sarcini suplimentare, variabile n fiecare moment. n
echilibrul dinamic al mersului centrul de greutate va avea permanent tendina s

depaeasc baza de susinere, ca un fel de cdere nainte. La fiecare pas,


membrul dinainte - de frinare - va nltura dezechilibrul n care membrul dinapoi
de elan - a plasat corpul. n plan frontal, central de greutate se deplaseaz cu
fiecare pas spre membrul portant. nainte ca centrul de greutate s, ajung
35
deasupra membrului portant, sprijinul se schimb pe cellalt membru pelvian i
centrul de greutate se deplaseaz din nou. El descrie astfel un fel de curbur
sinusoidal ntre bazele de susinere succesive. n consecin, distana dintre
verticala coborita din centrul de greutate al corpului i axul mecanic al
membrului inferior portant este mai mare n condii le mersului dect n sprijinul
uniped. Braul de prghie al forei exercitate de greutatea corpului asupra
genunchiului crete, ceea ce determin o argumentare a forei musculare ce
trebuie s echilibreze greutatea corpului, deci o cretere a tensiunilor de la
nivelul suprafeei articulare.
ntre sprijinul ntregii tlpi pe sol i desprinderea clciului, flexia
genunchiului din timpul fazei de sprijin a atins valoarea maxima i incepe cea
de-a doua extensie. ntre ridicarea clciului i a degetelor de pe sol, extensia
fazei de sprijin este complet i ncepe flexia. Pstrarea unui grad de flexie a
genunchiului, n timpul fazei de sprijin, asigur supletea mersului fara aceast
flexie mersul ar avea un aspect rigid. Controlul acestei flexii se face cu ajutorul
cvadricepsului i al ischiogambierilor, care limiteaz extensia i contribuie la
stabilitatea articulaiei.
Toate aceste date de biomecanic ne indica faptul c articulaia genunchiului
este alctuit i funcioneaz astfel, nct s realizeze permanent o distribuie
uniform a ensiunilor, care pot atinge, intermitent, chiar n condiii fiziologice, valori
importante. Suprafaa mare a articulaiei i raportul favorabil al echilibrului dintre
greutatea corpului i fora muscular fac ca eforturile unitare de compresiune s
ating valori mai mici la nivelul articulaiei femuro-tibiale. n schimb, n articulaia
femuro-patelarii, din cauza suprafeei mici a rotulei i a forei musculare importante a
cvadricepsului (muschiul stabilizator al genunchiului), tensiunile de presiune ating
valori nsemnate.
I. 5.2.Generaliti privind artrozele
Artrozele sunt artropatii cronice, dureroase uneori deformante,
caracterizate prin alterarea cartilagiului articular i prin leziuni hipertroflce ale
osului epifizar-exostoze.
Artrozele sunt ntlnite frecvent la persoanele de peste 50 de ani, dup
aceast vrsta frecvena lor fiind n cretere, pe masura trecerii anilor. Astzi,
36
cnd durata medie de viata a crescut mult fa de ani trecui, fiind n multe ri,
inclusiv n ara noastra, de aproximativ 70 de ani, proporia pe care o reprezinta
vrsta a treia este deosebit de mare. Este firesc ca societatea .s se ocupe de
aceasta parte a populatiei, inclusiv sub aspectu asistenei medicale. De aceea
medicii din intreaga lume se preocupa de acest tip de afectiuni frecvent intalnite
la aceasta vrst.
Artroza se declaneaz atunci cnd anumii constituieni proteici se
modific,n timp ce alii i mresc numrul sau dimensiunea. Este de fapt o

incercare a organismului de a se repara prin proliferarea celulelor cartilajului,


dar rezultatul acestui balans, ntre aciunea de distrugere i aceea de
regenerare este un cartilaj care face s dispar netezimea suprafaei de
legatur a oaselor i care le permite acestora s alunece. Acest proces este
nsotit de o producere n mas a enzimelor, care, de obicei se afl in celulele
cartilajului. Actiunea acestor enzime cauzeaz o inflamare locala. care mrete
deteriorarea tesutulul.
n curand, apar mici eroziuni pe suprafaa cartilajului, care pare acum a
fi plin de mici cratere.Astfel,osul vecin va fi deteriorat, prezentnd fisuri i
chisturi.
n acelai timp n incercarea organismului de a-si dezvolta suprafata
decontact dintre oase i de a obine astfel o mai mare stabilitate, osul creste.
Dar acest os nu mai este unul normal ci este mai teapn i mai suscepubil la
microfracturile care au loc mai ales cnd articulaiile suport o greutate
neobinuit de mare.
Din cauza procesului inflamatoric,fiecare element al articulaiei se
hiperstrofiaz: tendoanele,michii, ligamentele i capsula articular
Evoluia acestei boli difer de la pacient la pacient.Aceast afeciune
poate s se dezvolte pn la distrugerea total a articulaiei,sau poate s se
stopeze la un moment dat.Exist pacieni cu degete deformate dar care nu simt
nici o durere,pe cnd alii pot s invoce dureri mari n acelai timp cu o
deformare evident a articulaiilor.
I. 5.2.1.Procesul degenerativ articular
n artrite procesele patologice sunt cantonate n primul rand n
sinoviala care este inflamat, ngroat i secret cantiti de lichid sinovial,
37
leziunile celorlalte componente ale articulaiei sunt o consecin a invadrii lor
de ctre esutul sinovial proliferat.
n artroze procesul patologic ncepe la nivelul cartilajului articular, care
i pierde luciul i troficitatea normal. Cercetri recente au demonstrate c este
perturbat activitatea metabolic a celulelor cartilaginoase, numite condrocite.
Studi aprofundate biochimice au artat modificri in componena chimic a
substanei fundamentale a cartilajului articular.
Ca urmare a acestor perturbri, cartilajul ncepe s se fisureze, iar de pe
suprafata lui se desprind numeroase fibrile, consecin a pierderii luciului i
troficiti cartilajului.
n mod normal, cartilajul articular protejeaz extremitile osoase, el
permite alunecarea uneia fa de alta. n artroze aceasta alunecare este
ngreunat, iar datorit pierderii netezimii suprafeei, se produce o frecare care
accelereaz erodarea cartilajului, dezgolind osul.
esutul osos al extremitilor articulare se remaniaz la randul lui. se
sclerozeaz i devine mai dens n dreptul cartilajului lezat iar pe de alt parte se
produc proliferri ale esutului osos numite osteofite, care sunt mai accentuate la
periferia suprafeelor de contact ale extremitilor osoase.
Ca urmare a eroziunilor cartilajului i proliferrii osteofitelor se produce
iritarea unor filete nervoase cu rol hrnitor,degeneratoare de dureri. n artroze se

produc procese degenerative ale cartilajului articular i inflamarea sinovialei. n


declanarea acestui proces este posibil s intervin chiar prezenta n articulatie a
unor fragmente de cartilaj, rezultate prin ruperea cartilajului degenerat, care poate
determina o iritare mecanic a sinovialei.Nu este exclus s contribuie i alte
mecanisme, cum ar fi existenta unei eventuale infecii de focar.
I.5.2.2.Simptome ale reumatismului degenerativ
Artrozele sunt ntalnite n special la persoane de peste 50 de ani. n cazul
unor suferine articulare pe care le prezint un tanar sau o tanar de 20 de ani, n
mod obisnuit exist un alt proces patalogic, inflamator sau mecanic congenital, i nu
unul degenerativ.
Reumatismul cronic degenerativ afecteaz puine articulai de obicei una
singur, cel puin n perioada de debut a afeciunii.Cel mai des sunt ntlnite la
urmatoarele articulai :
38

oldul (artroz coxofemural sau coxartroz);

Genunchiul (artroza genunchiului sau gonartroz);

Articulaiile mici ale minilor;

Articulaiile coloanei verebrale (spondiloz, cu cele trei localizri: crevical,


dorsal sau lombar);
Celelalte articulai ale membrelor nu sunt interesate n mod obinuit de
procesul artrozic. n schimb reumatismele inflamatorii cronice, n special poliartrita
reumatoid, afecteaz cvasitotalitatea articulai lor. Deci, ntre artroze i artrite exist,
din punct de vedere al numrului de articulaii afectate, diferene nete.
Cele dou tipuri principale de boli reumatice se mai difereniaz i prin
afectarea diferit a celorlalte organe. Dac reumatismele inflamatorii au tendina de
afectare i a altor organe i sisteme n afara articulaiilor (de exemplu reumatismul
articular acut atinge inima), reumatismele degenerative rmn cantonate strict la
nivelul articulaiilor, far s afecteze i organele interne.
Bolnavii cu diverse forme de reumatism inflamator au o stare general
alterat, prezentnd febr, scadere n greutate, iar cei cu artroze au o stare
general buna, uni fi nd chiar hiperponderali.
Clinica artrozeleor este reprezentat de dureri articulare nsoite de
diminuarea mobiliti . Durerile sunt de intensitate diferit, uneori surde, abia
percepute de bolnav, alteori intense, extrem de suprtoare. Durerile din artroze
sunt de tip mecanic i ele sunt prezente n condii le solicitrii articulaiei afectate i
nceteaz n repaus. Cu unele excepi durerile nu sunt percepute noaptea i bolnavii
se pot odihni n bune condiii, spre deosebire de bolnavii cu reumatism inflamator,
chinuii n timpul nopii de durerile care sunt mai intense dect n cursul zilei.
Articulaiile la nivelul crora exist un proces degenerativ nu sunt n mod
obinuit afectate de procesul inflamator, adic nu vor fi roii sau calde. De exemplu
artroza genunchiului se poate prezenta sub forma unei tumefacii articulare (proces
inflamator),dar far celelalte componente clinice ale inflamaiei articulate.

n artrozele evoluate, articulaiile afectate pot fi deformate i mrite


n volum ca urmare a excrescenelor,uneori exuberante, ale extremitilor osoase. n
afara durerilor artrozele se mai nsoesc i delimitarea amplitudinii micrilor
articulare, de exemplu n coxartroz bolnavul nu mai flecteaz membrul ca nainte,
se ncheie mai greu la ireturi, st mai greu n poziia picior peste picior.
Evoluia artrozelor este cronic, durnd perioade lungi de timp. n lipsa
39
unui tratament adecvat, leziunile degenerative se accentueaz de la un an la
altul,neexistnd o alt alternativ (leziunile odata produse nu regreseaz).
Pacienii artrozici au de obicei urmtoarele caracteristici sociologice:

Anxioi;
Nevrotici;

Limitare a activitilor zilnice sau de servici;

Limitare a bucuriilor i satisfaciilor personale ;


Durerile nu sunt permanente, ci evolueaz sub forma unor episoade de
durat variabil, cu tendina spontan la ameliorare i care poate fi grabit de
tratament. Dei evoluia este cronic progresiv, ea nu duce la anchiloze, ca n
poliartrita reumatoid i n spondilita anchilozant (chiar n artrozele evolutive,
micrile sunt limitate dar nu abolite).
I.5.2.2.1.Stabilirea diagnosticului
Principalul examen de laborator util pentru diagnosticul artrozelor este
examenul radiologic. Prin radiografierea articulai lor afectate sunt puse n eviden
modificrile corespunztoare leziunilor. Ca urmare a subierii cartilajului, spaiul
articular este diminuat. Densificarea osului de sub cartilajul erodat se traduce prin
accentuarea opacitii lui la razele X, iar prezena osteofitelor, care apar ca niste
excrescene osoase, contribuie la conturarea tabloului radiologic clinic.
Alte examene de laborator, cum sunt cele care pun n eviden un proces
inflamator, acut sau cronic (VSH, electroforez) sunt normale. Lipsa unui sindrom
biologic de inflamaie contribuie la diferenierea pe planul investigai lor de laborator
dintre artroze i artrite.
Cauzele artrozelor nu sunt foarte clare, dei se cunoate rolul favorizant al
unor fracturi. Artrozele au fost considerate n mod greit de ctre uni cercettori ca
procese de mbtrnire sau de uzur, dei nu sunt nici una nici alta. Procesul
de senescena are alt component anatomopatologic.
Chiar dac artrozele sunt mai frecvente la vrstnici, faptul c ele nu sunt
prezente la toi indivizii care au ajuns la o anumit vrst constituie un argument
mpotriva teoriei care consider artrozele ca un simplu rezultat al procesului de
mbtrnire.
Dintre factori care au rol n producerea artrozelor sunt:
40

Factori mecanici: tulburrile de static, traumatismele,


microtraumatismele ;

Factori endocrini: menopauza, acromegalia;

Factori metabolici: cresterea colesterolului i a acidului uric n snge;

Factori vasculari: tulburrile arteriale, venoase;


La pacieni obezi frecvena artrozelor este mai mare ca la cei
normoponderali, ca urmare a unor mecanisme :

Solicitarea excesiv a articulai lor de sprijin ;

Existena unor tulburri metabolice ;

Tulburrile circulatorii;
Clasificarea artrozelor, dup criteriul etiologic :

Artroze primitive: fara cauz evident;

Artrozele secundare: determinate de o anumit cauz, cel mai adesea o


anomalie constituional;
I.5.3. Anatomia patologic a gonartrozei
Noiunea de preartroz are o deosebit valoare practic pentru profilaxia
gonartrozei. Combaterea dezechilibrului funcional, prin corijarea defectului
anatomic pe care-l determin (osteotomii de corecie n genu valgum sau varum,
operai de stabilizare a rotulei n dezaxrile sale etc.), este capabil s ntrerup
cercul vicios al dezvoltrii gonartrozei s previn apariia ei.
Suprancarcarea funcional permanent, cronic se poate spune,a
unui anumit compartiment articular, creterea persistent i de Iung
durat a presiunilor ce se exercit pe cartilajul articular normal vor nvinge.
rezistena normal a lui i vor duce la apariia primelor leziuni, iniial
bio-chimice, apoi anatomice. Cartilajul articular normal este astfel structurat nct
s reziste la toate solicitrile fiziologice. Dar dac solicitarea lui este exagerat,
prelungit, insoit de micri anormale, repetndu-se mereu n timp, sau daca,
dimpotriv, solicitrile funcionale normale gsesc un cartilaj cu o rezisten
constituional diminuat, sunt create toate condiiile pentru alterarea acestuia.
Leziunea cartilaginoas apare mai nti n acele zone n care solicitarea este
exagerat, de exemplu, n compartimentul articular intern pe aria de contact direct
dintre femur i tibie, n genu varum sau pe fa extern a rotulei i pe versantul
41

trohlean omolog,n subluxaiile recidivate ale rotulei etc.Acestea reprezint toate


acele cazuri n care preexistena unei stri preartrozice ne explic aparia
gonartrozei limitate iniial la compartimentul articular suprancarcat.
n gonartrozele considerate primitive - care debuteaz cel mai frecvent
la articulaia femuro-patelar - se admite n general existena unei rezistene
sczute a cartilajului articular
Leziunea cartilaginoas este leziunea anatomo-patologic iniial i
fundamental a gonartrozei. Apariia ei marcheaz depirea graniei dintre stadiul
preartrozic al tulburrilor de dinamic articular i stadiul artrozic de apariie, urmat
de evoluia leziunilor anatomopatologice ale cartilajelor.
n progresiunea fenomenelor artozice de la niveleul genunchiul, am putea
individualiza 3 stadi evolutive (figura1).
fig1
Primul stadiu este acela al artrozei localizate la un singur compartiment articular.
Leziunea cartilaginoas a acestui compartiment-ramolire, eroziune, ulceraie-gradul
de elasticitate a suprafeelor articulare deformarea lateral i vertical a cartilajului
din timpul incrcrii diminu:- etalarea suprafeelor articulare nu mai are loc n
acelai grad,-congruena articular nu mai este perfect,- suprafaa de contact dintre
cele dou extremiti articulare se micoreaz, ceea ce determin creterea
important a eforturilor unitare de presiune i de frecare. Rezultatul acestor
modificri este un defect de lubrifiere, cu contact mai strns ntre suprafeele

cartilaginoase,ceea ce grbete deteriorarea lor. Se realizeaz astfel un cere vicios,


care determin degradarea progresiv a articulaiei.
Sinoviala va reaciona si ea intr-un stadiu mai tardiv, aprnd leziuni, de
sinovit nespecific i adeseori puseuri de hidartroza.. Inflamaia sinovialei i
42
hidrartoza vor diminua i ele calitile de bun lubrifiant ale lichidului sinovial, prin
scderea viscozitii sale, favoriznd agravarea alterrilor cartilaginoase.
Agravarea leziunilor cartilaginoase, osoase i sinoviale va determina la rndul
su, accentuarea tulburrilor mecanicii articulare. Intr-un genu varum, de exemplu,
leziunile cartilaginoase vor duce la micorarea spaiulu articular n compartimentul
intern, ceea ce antreneaz o accentuare a deviaiei n varum i, deci, o si mai mare
cretere a eforturilor unitare de presiune local. Accentuarea localizat a forelor de
presiune va accelera dezvoltarea leziunilor din structurile articulare. Evoluia artrozei
se face astfel printr-o serie de cercuri vicioase. Cartilajul articular n curs de
degenerare apare glbui, opac, fr stralucirea caracteristic, mai moale i mai puin
elastic dect n mod normal. Ulterior, cartilajul se fisureaz, i se exfoliaz tangnial.
Apare ,,demascarea" fibrelor colagene, care devin vizibile n regiunile alterate.
Mai n profunzime apar mari lacune, care pot conine zece sau mai multe
condrocite, inghesuite unele n altele, ceea ce indic multiplicarea celulelor
straturilor profunde.
Din punct de vedere clinic, survin manifestrile subiective i obiective
caracteristice unei gonartroze limitate la un anumit compartiment articular (intern
sau extern pentru articulaia femuro-tibial sau la nivelul articulatiei
femuro-patelare).
Stadiul al doilea al evoluiei gonartrozei este acela al aetrozei generalizate la
ntreaga articulaie.
Existena leziunilor artrozice n compartimentul articular intern sau extern al
articulaei femuro-tibiale sau la nivelul articulaiei femuropatelare are rsunet asupra
jocului articular normal al genunchiului, influentnd compartimentele nelezate.
Deviai le n valgum sau n varum duc la suprancarcarea compartimentului omolog
al articulaiei femuropatelare, mrind frecarea i determinnd apariia uzurii
cartilajului i la acest nivel. Genu flexum are, de asemenea, o influen nefast
asupra articulaiei femuro-patelare. Pierderea extensiei complete i blocarea
genunchiului prin rotaia terminal, de inchidere lipsesc cvadricepsul de poziia de
repaus, obligindu-l s asigure n permanen stabilitatea genunchiului i crescnd
presiuni permanente, statice, ale rotulei pe femur. Suprasolicitarea determin o
oboseal muscular, cu amiotrofia cvadricepsului i apariia leziunilor rotuliene.
Acestea vor nchide cercul vicios, accentund amiotrofia, care este o cauz de
instabilitate, de joc articular anormal i de producere sau de agravare a artrozei.
Debutnd la nivelul articulaiei femuropatelare, artroza se poate gene-raliza i
43

la articulaia femuro-tibial.
Anatomopatologic, leziunile sunt mai ntense, cartilajul a disprut n zonele de
presiune importante, att n articulaia femuro-patelar, ct i n cea femuro-tibial
Manifestile clinice sut mai importante: apare limitarea amplitudinii micrilor se
schiteaz atitudinile vicioase de flexum ireductibil durerea este mai mare i mai
persistent.
Stadiul al treilea al evoluiei gonartrozei este acela al degradrii articulare prin
leziuni foarte intinse. n plan frontal, deviatiile axiale se agraveaz mult prin dispariia
cartilajului n compartimentul extern sau intern. Laxitatea articular este important i
invalidant. Artroza femuro-patelar este i ea foarte grav. Leziunile se
caracterizeaz prin distrucia cartilajului pe plaje mari. Meniscurile degenerate sunt
distruse i fragmentate. Clinic, acest stadiu se caracterizeaz prin dureri uneori
importante, degradare articular marcat, redori sau nu, dimpotriv, laxitate cu
instabilitate lateral accentuat, genu flexum - toate determinnd un grad avansat de
invaliditate.
Rezumnd evolutia progresiv, n stadi , a gonartrozei, putem spune c ea
se face printr-o serie de cercuri vicioase ce se nlnuie i se influeneaz
reciproc (figura2). Modificarile anatomice si funetionale ale preartrozei
determina, prin suprainearcare, aparitia leziunilor cartilaginoase.

Figura.2.
Apariia leziunilor cartilaginoase n ntreaga articulaie perturbeaz profund
dinamica articular, gonartroza se agraveaz, aparnd stadiul III, invalidant, al
44
evoluiei sale.
Reumatismul degenerativ localizat la articulaia genunchiului- gonartroza
-poate fi primitiv, ntilnit la femei dupa vrsta de 4050 ani, sau secundar, dup
traumatisme ale articulaiei genunchiului,devieri de la statica normal a
genunchiului (genu varum, genu valgum).
Gonartrozele considerate primitive -ale cror cauze, nu sunt nc bine
cunoscute- apar, n majoritatea statisticilor, cu o predilecie marcat la femei, spre
vrsta menopauzei. Debutul clinic se situeaz ntre 40 i 70 de ani, cu un maximum
la 50, localizat fiind de obicei la nivelul compartimentului femuro-patelar, pentru a
difuza cu timpul la ntreaga articulaie. Sint frecvent ntilnite asocierile cu obezitatea
i cu varicele.Se ntlnete deseori tabloul aproape tipic al unei paciente n jurul
menopauzei, obeze, cu bazin larg, lordoz, membrele inferioare scurte, cu genunchii
mari, globuloi i dureroi, cu genu varum i flexum, de cele mai multe ori n cadrul
unor poliartroze(cu prinderea oldurilor,coloanei, articulaiilor interfalangiene distale
ale miinilor).
Gonartrozele secundare apar dup vicii n structurile arhitecturale ale
genunchiului. Debutul clinic este mai prococe, n a Il -a sau a IV-a decad a vieii,
este de obicei unilateral (bilateral, dac afeciunea ce preced artroza prinde ambii
genunchi) i nu se nsotete de modificri artrozice ale celorlalte articulaii.

I
5 . 3.1.Evoluia patologic a gonartrozei
Debutul clinic al gonartrozei este de obicei insidios, manifestat prin dureri ce se
aceentueaz progresiv, ajungnd n decurs de ani s devin permanente sau
invalidante. Doar in 4%din cazuri debutul este brutal, printr-o hidartroz sau un
blocaj. Evoluia ulterioar a acestor gonartroze cu debut atipic nu se deosebeste de
progresiunea obinuit a bolii.
Simptomatologia clinic este dominat de prezena durerii, pe care bolnavii o
localizeaz n regiunea intern a genunchiului, n spaiul popliteu sau subrotulian; ea
poate iradia la coaps sau la gamb. Are toate caracteristicile durerii de tip mecanic :
apare la sprijinul uniped, la urcatul i, mai ales, la cobortul scrilor. Durerile survin i
la primii pai ce urmeaz unei perioade de imobilizare (dimineaa sau dup o sedere
mai ndelungat pe scaun), pentru a disparea odata cu ,,nclzirea articulaiei i a
reaprea dac efortul se prelungee. Dup ani de zile de evoluie, durerile apar la
45
eforturi din ce n ce mai mici i limiteaz perimetrul de mers al bolnavului. n cazul
existenei deviaiilor axiale, durerile survin iniial n partea concaviti - dureri de
compresiune -, apoi i n convexitate, datorit traciunilor pe elementele capsuloligamentare. Durerea este calmat de repaus i cedeaz imediat ce membrul nu mai
este ncarcat. Durerile nocturne sunt rare, de scurt durat, fiind legate de sehimbri

ale poziiei.
Evoluia gonartrozei este nsoit, permanent, pe plan clinic de persistena i
agravarea durerii. Ea este cu att mai intens, cu ct modificrile artrozice sunt mai
importante. Mecanismul producerii durerii n artroz n general, ca i n gonartroz,
este i astzi mult discutat.
Inervaia genunchiului este asigurat prin 3 surse principale :
nervul crural, care trimite 2 ramuri pentru prile laterale ale articulaiei : una
din nervul vastului intern i alta din cel al vastului extern :
nervul obturator, care, din ramura sa anterioar, trimite un mic filet care trece
prin inelul celui de-al treilea adductor i se raspndete n ligamentul posterior al
aiticulaiei ;
nervul sciatic, prin sciaticul popliteu intern i prin cel extern. Sciaticul popliteu
intern ofera 3 ramuri, una care insoteste artera articular mijlocie i 2 care merg cu
arterele articulare interne superioare i inferioare. Cartilajul nu are mici vase, nici
nervi - leziunile cartilaginoase nu pot fi deci dureroase prin ele nsele. Cea mai buna
dovad o constituie existena leziunilor asimptomatice.
Durerile de tip capsular i ligamentar pot fi i ele ncriminate, n special n
dezaxrile n plan frontal, prin traciuni pe ligamentele de partea opus deriaiei. Dar
i gonartrozele fara dezaxare sint la fel de dureroase.
Caracterul clinic al durerii ar pleda, de asemenea, pentru cauza vascular.
Durerile, percepute la nceputul micrii i dispariia lor ulterioara, s-ar explica tocmai
prin faptul c activitatea muscular este capabil s atenueze sau s fac s dispar
staza din sistemul venos intraosos, strns legat din punct de vedere funcional cu cel
muscular.
Este foarte probabil c initial durerea este de origine vascular, prin staz
venoas. Pe masur ce leziunile se agraveaz i se extind, la durerea vascular,
devenit mai important, se adaug durerea produsa de profundele modificari
sinoviale i capsulo-ligamentare.
Cercettorii ncearc chiar s diferenieze durerea provocat de staz vascular
de cea de origine capsulo-muscular. Prima ar fi durerea de repaus. care apare n
46
timpul nopi , iar a doua, durerea care apare n cursul mersului.Alaturi de durere,
bolnavul acuz o senzaie de instabilitate. de nesiguran cnd se sprijin pe
membrul cu genunchiul afectat. Aceast senzaie este dat de lipsa brusc i
neateptat a controlului muscular al stabiliti genunchiului, ceea ce antreneaz un
dezechilibru inopinat,de cele mai multe ori imediat corijat, uneori urmat nsa de
cdere. Instablitatea se datoreaz unei inhibiii reflexe provocate fie de o durere
accentuata - cauzat de interpoziia sinovial sau cartilaginoas sau de distensia
unui ligament, prin exagerarea unei mobiliti laterale anormale - fie de frecarea
accentuat dintre doua suprafee articulare cu cartilej denudat, ceea ce determin
un frenaj brusc al micrii. Instabilitatea, apare iniial la micri brute, apoi, pe
masura progresiuni artrozei i. instalrii laxitii articulare, la orice denivelare de
teren sau chiar la, fiecare pas, determinnd acea impotena funcional ce insoete
pn la urm, durerea din gonartroz. Concomitent bolnavul acuz o jen
dureroas i greutate de mobilizare a articulaiei dup anumite poziii prelungite, sub
form unor pseudoblocaje, ca i tumefacii bruste ale genunehiului dup un efort, cu

dispariia acestora prin repaus,datorit revrsatului intraarticular.


Pe masura evoluiei clinice, bolnavul remarc tumefierea permanent a
genunchiului, deviaia lui mai frecvent in varus sau accentueaza dezaxrii
preexistente (una din dou gonartroze avansate se nsoteste de o deviere axial).
Micrile articulare produc cracmente, percepute i de bolnav.
Progresiv, pe masura degradrii i accenturii incongruenei articulare bolnavul
sesizeaz c micrile se limiteaz, n special n ceea ce privete extensia,
instalndu-se un genu flexumi, mai mult sau mai puin accentuat. Alteori, evoluia se
face spre accentuarea micrilor de lateralitate i instalarea unei instabilitti grave
articulare, determinat de laxitatea ligamentara.
Examenul clinic arat, n perioad de stare, una dintre articulaii sau amndou
marite de volum, n gonartroza primitive. Aceast tumefacie se poate datora :
-hipertrofiei tesutului adipos periarticular, care predomin n jurul . rotulei ;
-ngrorii esuturilor capsulo-sinoviale ;
-hipertrofiei epifizelor. Ea devine mai evidenta prin hipotrofia musculaturii
coapsei. Alteori, n cazul episoadelor acute ce survin pe fundul cronic al evoluiei
gonartrozei, tumefacia poate fi dat de existena unei hidartroze.
Examenul clinic va cuta sediul durerii provocate. Durerea este cel mai frecvent
localizat n concavitatea unei deviaii axiale i poate fi provocat prin mobilizarea
genunchiului, mai ales dac, concomitent se accentueaz deformarea. Putem
47
detepta senzai dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial intern sau n
spaiul popliteu; unde inspecia la palparea pune uneori n evidena prezena unui
chist sinovial-chistul Baker. la nivelul articulaiei femuro-patelare poate fi provocate
prin palparea feelor cartilaginoase ale rotulei, prin presiunea pe marginea ei
superioar, genunchiul fi nd n extensie, cu cvadricepsul contractat sau dimpotriv, n
flexie de 45, prin percuia feei cutanate a patelei sau prin extensia contrariat a
cvadrieepsului. Specific este semnul ,rindelei", care traduce existena
neregularitilor suprafeelor articulare femuro-patelare : bolnavul fiind aezat n
decubit dorsal cu membrul inferior extins i relaxat, se imprim rotulei micri n sens
cranio-caudal,'apsnd-o n acelai timp pe planul trohleei femurale ; n locul
senzaiei normale de usoar alunecare, micarea rotulei determin n artrozele
femuro-patelare o senzaie rugoas, de pil, pe care bolnavul o resimte dureros.
n excepionalele cazuri de artroza fabelo-femural, sindromul dureros este
localizat n loja posterioar i extern a genunchiului.
Studiul mobilitii genunchiului pune n evident existena cracmentelor
articulare, care pot fi simite prin palparea articulaiei acoperite cu toat palma pe
faa sa anterioar, n timp ce bolnavul face micri de flexie-extensie ale
genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Se va nota de asemenea
cursa rotulian, care, n cazul gonartrozelor secundare unei instabiliti femuropatelare, poate arata prezena unei deplasri nete de partea extern. Pe msura
accenturii leziunilor, se limiteaza amplitudinea micrilor de flexie-extensie. Apare
evident, mai ales, limitarea extensiei complete, ceea ce, ncarc i mai mult
articulaia genunchiului. Flexia este i ea limitat n genere la 90 i dureroas n caz
de depire a posibilitii maxime. Pe acest fond poate aparea o limitare a micrii
prin blocaje determinate de rupturi ale meniscurilor degenerate sau prin interpoziia

corpilor strini intraarticulari.


Cercetarea privitoare la existena micrilor anormale este indis-pensabil. Se
va preciza dac laxitatea lateral permite redresarea deviaiei axiale existente, ceea
ce indic relaxarea ligamentului omolateral prin uzura cartilaginoas i micorarea
consecutiv a interliniei sau, dimpotriv, determin exagerarea deviaiei, traducnd o
destindere a ligamentului contralateral. Asocierea unei laxiti ligamentare
importante aduga un plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinic fiind mai
suprtoare prin existena instabilitii i sanciunea terapeutic, mai dificil i mai
puin eficace. n cazul unei laxitati laterale importante se grupeaz gonartroza n trei
48
clase, n funcie de laxitate :
clasa I se caracterizeaz prin instabilitatea minim de 510:
clasa a Il-a cuprinde cazurile de gonartroz cu o laxitate moderat ntre 10
i 20;
clasa a Ill-a include cazurile cu laxiti severe de 2045.
Examenul pacientui in decubit i in ortostatism va consemna existenta, frecven
dealfel, a uneideviaii axiale, sensul i importana ei. La o gonartroz avansat este
dificil de preciyat dac deviaia a preexistat i a provocat artroza sau daca este
secundar evoluia ei.Msurarea deviaiei n plan fontal, n sensul genu valgum-ului
sau mai frecvent n varum va fi fcut prin aprecierea morfologic a axelor,
msurarea distanei intermaleolare ( genu valgum) sau intercondiliene ( genu varum)
i prin msurarea distanei dintre mijlocul genunchiului i axul mechanic al membrului
inferior care unete capul femoral (repetat prin pulsaiile arterei femurale) cu mijlocul
scoabei tibio-peroniere.Msurarea deviaiei exiale va fi cercetat i radiologic.
Examenul clinic nu va neglija genunchiul contralateral, oldurile, piciorul, coloana
vertebral,--elemente care ne vor da indicai asupra originii primitive sau secundare
a gonartrozei. Se va preciza, de asemenea, starea circulaiei periferice, n special a
celei de intoarcere.
Mersul, la nceput doar dureros, dup o distan mai mare devine din ce in ce
mai limitat din cauya durerilor i se nsoete de chioptare. Durerile la mers in
articulaia genunchiului antreneaz, ca reacie de aprare o limitare a sprijinului, att
ca intensitate, ct i ea timp. Pasul va fi scurt ca amplitudine i ca durat. Daca
durerea este mai accentuat, bolnavul va contracta cvadricepsul, imobiliznd
genunchiul pentru a suprima micrile care provoac durere, i se va nclina lateral,
pentru a transla extern axa centrului de greutate, n timpul sprijinului pe piciorul
bolnav. Mersul este foarte dureros i dificil, restrngnd mult posibilitile de
deplasare ale bolnavului, mai ales n gonartrozele avansate cu laxitate important.
Examenul radiologic are o importan deosebit. Radiografiile standard
ale genunchiului - de fa i profil - de preferin executate pe filme lungi i
centrate pe genunchi, arat gradul modificrilor artrozice, localizarea lor i ofer
o prim imagine asupra unei eventuale dezaxri existente n plan frontal sau
sagital. Sunt necesare nsa i o serie de incidente speciale.(radiografii axiale).
49

CAPITOLUL II. IPOTEZA. SCOP. SARCINI

II.1. Ipoteza cercetri


n realizarea experimentului, am plecat de la urmtoarea ipotez: dac
se selecteaz i se aplic cele mai eficiente mijloace de recuperare specifice
afectiunilor artrozice se va putea influienta cresterea gradului de mobilitate a
acestora.
Urmnd s rspund i la o serie de ntrebri anterioare lucrarea are la
baz urmatoarele elemente care sunt i ipotezele:

Perspectivele recuperrii- de unde se pleac i unde se poate ajunge


prin intermediul recuperrii medicale.
50
n ce msura aplicarea tratamentului recuperator asigur optimizarea
rezultatelor i scurtarea timpului de refacere a disfuncionalitilor aprute n
gonartroz;
dac mijloacele, procedeele selectate i aplicate dup principiile
metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente;
n ce msur mijloacele proprii ale kinetoterapiei, ct i cele asociate, pot
duce la nlturarea complicaiilor imediate i tardive ale acestei afeciuni
Important este c tratarea oricrei boli cei care se ocup de aceasta s
posede cunotine despre posibilitile i limitele recuperrii astfel fiind capabil s
pregteasc bolnavul pentru reinseria sa socio-profesional.
O aprofundat cunoatere a posibilitilor i limitelor recuperrii reprezint
prima condiie spre o recuperare ct mai apropiat de resurele pe care bolnavul le
mai posed.
II.2.Motivaia realizri temei
Civilizaia pe care o construim astzi tinde s fac viaa omului ct mai
sedentar i lipsit de cele mai mici eforturi.n dorina noastr obsedant de confort,
uitm c suntem fiine active i ncercm s reducem activitatea noastr doar la
simpla apsare a unui buton.n acest scop, construim tot felul de roboi i de
mainrii,care ,treptat nlocuiesc munca noastr de zi cu zi, noi avnd rolul de a-i
supraveghea.Solicitarea muscular este astfel nlocuit cu solicitarea psihic deci cu
efort intelectual.Sntatea noastr este ameninat de aceast boal a civilizaiei
moderne care se traduce prin lipsa de micare i surmenaj neuro-psihic. Totui
civilizaia nseamn i poluare, care asociat cu lipsa de activitate fizic, cu carene
alimentare ce afecteaz grav sistemul imunitar,oamenii contactnd astfel tot felul de
51
infeci .Viteza crescut n activitile prestate, o mai mare viteza de deplasare,criza
de timp,graba,.
Avnd n vedere creterea numrul bolnavilor cu gonartroz, lucrarea de
faa i propune s ncerce gsirea unor noi modaliti de aplicare precoce i
sistematic a procedeelor i mijloacelor de recuperare prin care pacienii s-i
restabileasc mai repede capacitatea funcional i s asigure reintegrarea social
i, uneori, profesional.Dei este un subiect explorat, las loc de cercetare i de

mbuntire a actualelor metode i procedee de tratament.


Tema aleas pentru aceast lucrare, dei limitat ca extindere l oblig la o
conduit terapeutic i de reuperare mai deosebit, de tot ce este clasic n
recuperarea gonartrozei.
II.3. Scopul i obiectivele studiului
Scopul acestei lucrri este de a verifica ipotezele cercetrii i de a verifica
dac modul de aplicare este n msur s asigure recuperarea .Studiul cercetrii
are drept obiective urmtoarele:
Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitatea
al temei;
Stabilirea modului de verificare a ipotezelor cercetrii precum i a
modalitilor de cuantificare a acestora.
n ce msur tratamentul recuperator al bolnavilor de gonartroz asigur
optimizarea rezultatelor.

Ce mijloace selectate i aplicate dup metodologia folosit reuesc o


recuperare ct mai aproape de normal.
Influena mijloacelor folosite, ritmicitatea edinelor de kinetoterapie.
Dac precocitatea tratamentului recuperator influenteaz tratamentul
final.
Identificarea i selectarea celor mai eficiente metode, procedee i tehnici
folosite cu succes n recuperarea pacienilor, n funcie de particularitile i
complicaiile aprute.
Structurarea i restructurarea programelor de kinetoterapie, n funcie
de evoluia pacienilor i de rezultatelor evalurii periodice.
52
II.4.Metodologia cercetri
n derularea activitii au fost folosite o serie de metode de cercetare
specifice, domenii n care consider ca se ncadreaz i kinetoterapia, cu
specificitatea rezultat din scopul n care se aplic (profilaxie, terapie i recuperare).
Dintre metodele utilizate n experimentul nostru ne-am oprit asupra urmtoarelor
Metoda documentrii
n condiiile exploziei informaionale la care suntem martori, se apreciaz
c exist domenii n care este mai uor pentru cercettori s efectueze o anumit
investigaie dect s cerceteze publicaii pentru a vedea dac a mai fcut cineva o
lucrare asemanatoare.
Metoda observrii
Observaia este contemplarea intenionat a unui obiect, fenomen, document
sau proces. Aplicarea metodei obseraiei pe parcursul lucrrii a stat la baza
investigaiilor funcionale, pentru a stabili ceea ce s-a considerat a fi important de
consemnat n fiele individuale ale subiecilor. De asemenea, a fost utilizat i
pentru a stabili cauzele ce au produs modificari fa de parametrii cunoscui i n
plus, a dus i la formarea unor obiective pentru etapele urmtoare ale programelor
de tratament. nregistrarea observatilor s-a realizat n fie de observaie.

Metoda anchetei
Ancheta, ca metoda de lucru, a avut un rol deosebit n obinerea datelor
necesare cunoaterii pacienilor, a dinamicii evoluiei lor. Metoda a contribuit la
realizarea anamnezei prin dezvluirea condii lor i cauzelor ce au generat
gonartroza avnd ca rezultat recuperarea acesteia. Prin intermediul anchetei, datele
au fost culese de la pacienti, nsa pentru obiectivitate, informaiile au fost completate
cu datele nscrise n documentele medicale (fia medical, foaie de observaie, foaie
de tratament, bilet de externare).
Metoda experimentului propriu- zis
n cadrul experimentului au fost observai pacieni din punct de vedere
53
somatic i funcional ct i impactul pe care afeciunea o are asupra lor, influena
asupra comportamentului, reactivitatea psihic a pacienilor la mediul ambient i la
programul de recuperare la care au fost supuj.
II.5.Teste si msurtori efectuate
n realizarea studiului s-au folosit teste i msurtori care au avut drept
scop cuantificarea sistematic a conduitelor i performanelor pacienilor pe o durat
lung de timp.Astfel, am utilizat:
Evaluarea de ansamblu a genunchiului prin inspecie i palpare
Inspecia pacienilor s-a efectuat asupra ntregului membru inferior, indiferent
de tipul i de localizarea afeciuni pe care o acuzau acetia.
Inspectia poate oferi date importante, aspectul genunchiului fiind adesea
cartea de vizita a artrozicului.
Examinarea am facut-o cu bolnavul aezat pe un scaun sau n decubit
dorsal. Se observ sediul, simetria, aspectul tumefaci lor articulare, tipul
deformai lor genunchiului, asocierea de leziuni cutanate sau tulburri circulatorii i
trofice.De asemenea am examinat genunchiul n abductie adductie,flexie i extensie.

Palparea
n spaiul popliteu am urmarit prin palparea tegumentelor s apreciez
grosimea i elasticitatea lor.
Prin palparea am urmrit descoperirea unor noduli mici subcutanai, duri,
albicioi, uneori ulcerai. Palparea simetric mi-a permis aprecierea topografic
algezica i sediul maxim al tumefacilor articulare sau periarticulare.
Evaluarea durerii am realizat-o printr-o discuie avut cu pacienii dup
palparea feelor cartilaginoase ale rotulei prin presiune pe marginea ei superioar i
pe care am apreciat-o pe o scala analog vizual ntre 0-10. Am luat in calcul:
durerea nocturn;
durerea spontan;
durerea declanat la palparea articulaiei.
Evaluarea sensibilitii am efectuat-o cu ajutorul unui obiect cu care am

54
mers pe platoul tibial intern i n spaiul popliteu am ntrebat pacientul dac simte
sau nu ceva.Cotele sensibilitii:

0 - sensibilitate absent;

1 - deteriorarea sensibiliti ;

2 - sensibilitate normal.
Evaluarea mobllitii
Studiul mobiliti genunchiului pune n evidena existena cracmentelor
articulare, care pot fi simite prin palparea articulaiei acoperite cu toat palma pe
faa sa anterioar, n timp ce bolnavul face micri de flexie-extensie ale
genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Se va preciza dac laxitatea
lateral permite redresarea deviatiei axiale existente, ceea ce indic relaxarea
ligamentului omolateral prin uzura cartilaginoas i micorarea consecutiv a
interliniei sau, dimpotriv, determin exagerarea deviaiei, traducnd o destindere a
ligamentului contralateral. Asocierea unei laxiti ligamentare importante adaug un
plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinic fi nd mai suprtoare prin
existena instabilitii i sanciunea terapeutic, mai dificil i mai putin eficace.
Am grupat gonartroza n trei clase, n funcie de laxitate :
clasa I se caracterizeaz prin instabilitatea minima de 510:
clasa a Il-a cuprinde cazurile de gonartroz cu o laxitate moderat ntre
10 si 20;
clasa a Ill-a include cazurile cu laxiti severe de 2045.
Evaluarea tonusului muscular s-a efectuat pentru determinarea gradului
de for muscular. S-a notat cu:
5 - atunci cnd pacientul a efectuat micarea contra gravitaiei i contra unei
rezistene mari.
4 - atunci cnd pacientul a efectuat micarea contra gravitaiei i contra unei
rezistene mici.
3 - atunci cnd pacientul a efectuat micarea contra gravitaiei, dar fr
rezisten.
2 - atunci cnd pacientul a realizat micarea fr gravitaie.
1 - atunci cnd pacientul a schiat micarea.
0- lipsa micrii.

Bilantul articular si goniometria


55
Articulaia femuro-tibial este o artroz cu un singur grad de libertate,care
permite efectuarea micrilor de flexiune-extensie. Amplitudinea medie normal a
micrii active este de 135, iar a celei pasive de 150,
Bolnavul este culcat pe mas n decubit ventral, cu piciorul atrnnd n afara
planului mesei (pentru a se obine extensia total a genunchiului). Goniometrul
aeaz n plan sagital, cu baza anterior i n lungul axului coaps-gamb, cu axa

indicatorului n dreptul axului biomecanic transversal i cu indicatorul culcat n


dreptul axului lung al gambei.
Examinarea radiologic
La aceast examinare s-au efectuat radiografii simple.
CAP.III. ORGANIZAREA CERCETRII
III.1.Organizarea cercetri
Cercetarea a avut loc la Baza II de Tratament Balneo-Fizical, care
dispune de sal de kinetoterapie complet echipat.
Dotarea slii este urmtoarea:scri fixe;bare paralele pentru sprijin n
mers;bnci de gimnastic;canapele;baie galvanic tetracelular;BTL-06, aparat
pentru electroterapie ; aparate de vibromasaj; saltele;lmpi Solux pentru
termoterapie; trepte pentru reeducarea mersului;biciclet ergonomic;aparate i
56
dispozitive necesare facilitrii micrilor pacienilor: planete.scripeti, gantere i saci
cu nisip de diferite greuti; oglinzi; lavoir; electrostimulator;ultrasunet.
III.2. Durata i etapele cercetri
Etapele experimentale au fost urmtoarele:
n prima etap am stabilit literatura de specialitate existent ce trata tema
propus pentru studiu i cazuistica din ultimii ani, precum i modul de rezolvare.
Pentru aceasta am luat legatura cu specialiti implicai n echipa complex de
recuperare (medici reumatologi, medici recuperatori, kinetoterapeui) cu care am
discutat metodele i mijloacele aplicate, precum i rezultatele lor, toate acestea
oferindu-mi informaii n vederea ntocmirii programelor terapeutice.
n etapa a doua am selecionat subiectii i mi-am alctuit grupa destinat
studiului. Tot n aceast etap s-a facut o pregtire prealabil a lotului de
desfurare a experimentului, materiale i instrumente necesare evalurii (masa de
tratament, goniometru i centimetru).
Mi-am ntocmit fiele individuate cu datele necesare fixrii diagnosticului
clinico-funcional. Aceste fie au constituit baza decizional stabilirii obiectivelor,
mijloacelor i indicaiilor de tratament.
n etapa a treia am aplicat programele de tratament kinetoterapeutice specifice
fiecrui caz. Am facut explorri i evaluri periodice.
n etapa final am fcut testarea final i pe baza rezultatelor s-a realizat
aprecierea evoluiei individuate a subiecilor, concretizate n prezentarea graphic
III.3. Eantioanele de subieci cuprini n cercetare
Caracterizarea lotului de pacieni
Pentru acest studiu, am urmrit un lot de 10 pacieni cu diferite afeciuni,
determinate de procese patologice diverse, instalate la nivelul genunchiului, care au
5 au necesitat tratament recuperator.
Evoluia clinic a pacienilor din acest lot a tost observat n perioada decembrie
2007 -mai 2008.
Pacienii inclui n acest lot provin att din mediul rural ct i din mediul urban.
Criterii de includere a pacienilor n acest lot
57


vrsta, cuprins ntre 47 ani i 78 ani;

diagnosticul cert de gonartroz de peste un an;

prezena ateciunilor patologice la nivelul genunchiului

numrul de articulai tumefiate

numrul de ariculai dureroase

durerea,gradul de afectare(redoare,redoare articular strns


semianchiloza, anchiloza)

cooperarea pacienilor
NUME I
PRENUME VRSTA
SEX OCUPAIA
DIAGNOSTIC
GONARTROZ
R.M
70 ANI
F
PENSIONAR
STNG
C.E
78 ANI
F
GONARTROZ
PENSIONAR
BILATERAL
FAR
GONARTROZ
C.G
51 ANI
F OCUPAIE
BILATERAL
R.M
71 ANI
F
PENSIONAR
GONARTROZ
BILATERAL

PENSIONAR
GONARTROZ
R.C
49 ANI
F
BILATERAL
A.P.
53 ANI
B
MUNCITOR
GONARTROZ
BILATERAL
S.R.
GONARTROZ
65 ANI
F
PENSIONARA
BILATERAL
A.C.
50 ANI
B
OMER
GONARTROZ
STNG
MUNCITOARE
GONARTROZ
A.R.
47 ANI
F
BILATERAL
M.R.
60 ANI
B
PROFESOAR
GONARTROZ
DREAPTA
III.4. Pincipi de tratament
Actualmente, tratamentele disponibile sunt capabile s aduc o diminuare a
durerilor i scaderea ntr-un anumit grad a inflamaiei.
Din moment ce etiologia gonartrozei este nc necunoscut, iar patogenia
relativ speculativ, terapia rmne nespecific.
Obiectivele tratamentului n gonartroz sunt:
58
calmarea dureri ;
diminuarea inflamatiei;
minimalizarea efectelor secundare nedorite;

prezervarea funciei articulare i musculare;


meninerea sau revenirea la o via productiv ct mai activ;
stoparea procesului patologic.
Diferitele tratamente sunt aplicate cu intenia de a suprima procesul
inflamator reumatoid i n sperana de a ameliora simptomatologia i de a mpiedica
extensia leziunilor articulare. Dintre formele de tratament amintim:

tratamentul medicamentos;

tratamentul fizical;(hidroterapia,electroterapia)

tratamentul chirurgical.
Tratamentul medicamentos
Medicamentul este "prietenul" de nedesprtit al bolnavului cu gonartroz.
Exist o gam larg de medicamente recomandate i continu sa apar mereu
altele. Medicamentele utilizate se pot cataloga n cteva grupe principale.
Medicamente cu aciune lent. Medicaie de fond, fr efecte anti nflamatori ,
dar care ar putea modifica evoluia procesului morbid.n acest grup, intr: srurile de
aur, antimalaricele de sintez, penicilina,etc.
Este medicaie pe termen lung, de luni i ani de zile al crei efect poate
deveni manifestat cel puin dupa 3 - 6 luni. n general, este prescris de medicul
specialist, urmrirea pacientului trebuind s fie fcut att clinic ct i prin teste
biologice din snge i urin caci.
Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) sunt medicamente cu
aciune imediat anti nflamatorie, antialgic.
Deoarece aceast medicaie urmrete reducerea procesului inflamator
articular i periarticular, precum i sedarea durerilor, este considerat ca elementul
cel mai important n recuperare deoarece va permite meninerea funciei articulare i
musculare precum i aplicarea msurilor de kinetoterapie.Astfel de medicamente
sunt: acid acetilsalicilic, diclofenac, indometacin, fenilbutazona, piroxicam etc.
Tratamentul fizical
59
Are ca obiective:

ameliorarea durerilor;

mbuntirea circulariei periferice;

scderea procesului inflamator; prezervarea i ameliorarea funciei musculoarticulare.


Aplicarea de cldur local :

crete pragul la durere, ameliornd durerea

scade contractura muscular reflex;

permite o mai uoar mobilizare articular

pregtete articulaiile i musculatura adiacent pentru programul de


kinetoterapie;

crete excitabilitatea colagenului i elasticitatea structurilor periarticulare.


Se aplic cldur superficial prin:
baie cald parial sau general la 36,5-37,5

pern electric.

sculei cu sare grunjoas nclzit;

parafin (cldu) n formele "stinse".


Efectele cldurii superficiale, mai ales asupra esuturilor moi periarticulare,
sunt foarte bune, reducnd mult cererea de medicaie anti nflamatorie antalgic.
Se recomand 3-4 aplicai zilnice cu durata de 20-40 minute. Dup aplicarea
clduri se vor executa exerciiile de gimnastic mai ales cele de ntindere a
esuturilor retracturante. Baia cald general reduce mult durerile si redoarea
articular.
Electroterapia sau caldur profund se aplic pentru efectul antalgic i
musculotrop. Se folosesc toate frecvenele de curent:

curent galvanic n special sub forma ionogalvanizri ;

bai galvanice, galvanizri, ionoforez (de ex. cu ClCa2);

cureni diadinamici, pentru efecte antalgice i miorelaxante i


vasculotrofice;

cureni interfereniali cu efect decontracturant i antalgic;

ultrasunete cu efecte antalgice, decontracturante antifibronzante, de


asuplizare a structurii periarticulare.
60
edinele de electroterapie se aplic zilnic timp de 10-30 minute, iar
numrul lor este de 10-12 zile.
Laserterapia reprezint amplificarea lumini prin emisie stimulat de radiaii
i este un adjuvant preios n afeciuni reumatologice.
Laserterapia are efect:

analgezic

miorelaxant

antiedematos


accelerarea microcirculatiei.

Plan kinetic de recuperare


Un program kinetoterapeutic trebuie ntotdeauna inclus n orice schem
terapeutic a artrozei; orientarea programului se face n funcie de stadiul clinicoanatomo-functional al bolii.
Micarea, dozat i controlat oportun, este indispensabil pentru meninerea
lubrefieri articulare, ncetinind limitarea progresiv a amplori micrilor articulare i
conservarea troficiti musculare.
Obiectivele programului de kinetologie recuperatorie :

scderea durerilor;

creterea stabiliti ;

creterea mobiliti ;

creterea gradului de coordonare i echilibru la mers.


Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:
Posturrile - completeaz programul de lupt mpotriva redori articulare. Se
pornete de la poziia de amplitudine maxim permis de redoare i cu ajutorul unor
fore exterioare cu aciune prelungit n timp se ncearc creterea amplitudini
unghiurilor de micare. Se pot utiliza cu folos unele tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptiv, cum ar fi: alternana contracie izometric - izotonic,
stabilizarea ritmic. n gonartroz - evitarea flexum-ului; pentru deviai le n plan frontal
(varus, valgus) posturrile directe sunt inoperante, are valoare doar posturarea
corectoare pentru mers a piciorului prin talonete la pantof.
Mobilizrile articulare - pentru a menine sau ameliora amplitudinile de micare.
61
n gonartroz se va pune accentul pe rectigarea extensiei complete i rotaiei interne
apoi pentru mrirea flexiei.Se pot utiliza toate tehnicile cunoscute: posturri, mobilizri
pasive, active, scripetoterapie etc.
Traciunile - au efect antalgic decontracturant, cresc mobilitatea i refac
alinierea, pot fi: manuale executate n axul membrului inferior la sfarsjtul sedintelor
de masaj; se execut succesiv traciuni (moderate) i compresiuni corelate cu ritmul
respirator (favorizeaz circulaia j troficitatea); i mecanice - prin traciuni la nivelul
gleznei, practicate zilnic, cu greutti de cca. 1 kg pe membru.
Refacerea stabilitii att prin exerciii analitice de tonifiere muscular ct i
prin exerciii n lan kinetic inchis;
Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare,
echilibru, abilitate) astfel ncat s fie evitat mersul chioptat.
Tonifierea musculaturii: n gonartroz se va urmri tonifierea musculaturii
care nzvorte" genunchiul n mers - cvadricepsul n principal dar i
ischiogambierii, se va urmri refacerea forei extensoare pentru ultimele 20.
Refacerea stabilitii att prin exerciii analitice de tonifiere muscular ct i

prin exerciii n lan kinetic nchis; exercii le la bicicleta ergonomic se indic cu


condiia individualizarii pentru fiecare bolnav a parametrilor de lucru. Contraciile
musculare pot fi izotonice sau izometrice.

KINETOTERAPIA
Se recomand ca programul kinetic s debuteze prin mobilizarea pasiv a
articulatiei. n acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulaia bolnav, ntr n
comunicare cu pacientul, ncercnd s-i ctige ncrederea i s-i asigure o bun
colaborare pe durata programului complex de recuperare.
Mobilizarea pasiv
Kinetoterapia pasiv n gonartroz ncepe cu mobilizarea rotulei (n sens
longitudinal i transversal), dup care se trece la mobilizarea articulaiei femuro-tibiale,
avnd ca obiectiv principal asigurarea liberti de micare n extensie i rotaie, n
special rotaia intern care este aproape ntotdeauna limitat. Totodat asigura o
buna circulate sangvina pe segmentele membrelor paralizate. Manevrele de
mobilizare pasiv se efecueaz cu blandee, progresiv ca amplitudine, i cu
pruden, uneori putnd fi n discuie o osteoporoz, care complic printr-o fragilitate
62
osoas.
Mobilizare pasiv pentru micarea de rotaie intern:
Pacientul n decubit dorsal, coapsa n abducie i genunchiul flectat la 90.
Kinetoterapeutul fixeaz glezna bolnavului i susine extremitatea superioar a
gambei cu ambele mini sub linia articular, imprimnd o micare de translaie
orizontal extern a ntregi gambe. Aceast micare se repet, reducnd progresiv
unghiul de flexie a gambei pe coapsa .
Mobilizare pasiv pentru micarea de abducie i adducie
Pacientul n decubit lateral.O mn sprijin bazinul .Cealalt cu degetele
desfacute pe faa intern a genunchiului astfel nct antebraul s traverseze oblic
pe sub gamba spre maleola extern.Se execut micri alternative de abducie i
adducie
Mobilizare pasiv pentru micarea de circumducie
Pacientul n decubit dorsal n decubit dorsal.O mn psrijin genunchiul pe
rotula. Cealalt mn sprijin clciul cu palma cus, astfel ca antebratul s sprijine
planta si degetele.Se execut circumduci n ambele sensuri, imprimndu-se
genunchiului astfel sprijinit o micare sub form de cerc.
Mobilizare pasiv pentru micarea de extensie:
Pacientul n eznd, cu trunchiul aplecat n fa; kinetoterapeutul execut
extensia, facnd dou prize - una pe fata anterioar a coapsei, fixnd-o la scaun i
cealalt pe gamb, distal.
Mobilizarea activ
Refacerea forei musculare i a echilibrului dintre muchi agoniti i antagoniti, n
special a muchilor stabilizatori ai articulaiei trebuie nceput ct mai precoce i
continuat mereu printr-un program de meninere a tonusului i forei musculare. Se
realizeaz prin exercii izometrice i izodinamice contra unor rezistene, fiind
recunoscut necesitatea de a se lucra cu rezisten manual dirijat .
Exercii le pentru refacerea forei depind de gradul deficitului muscular: pentru

forele 0-1-2, tehnicile de facilitare reprezint singurele modaliti logice de lucru


(contracii repetate, inversarea lent, inversarea lent cu opunere, relaxare contracie, izometria alternant); reeducarea forei musculare de la o valoare peste 3
se realizeaz prin tehnicile obinuite de izometrie (exercii le scurte izometrice zilnice),
tehnicile izokinetice,
n gonartroz sunt preferate contraciile musculare izometrice i pedalarea pe
bicicleta ergonomic fr rezisten i se insist asupra tonifieri muchilor
63
cvadriceps, ischiogambieri i triceps sural.
Exerciiu pentru tonifierea musculaturii extensoare a articulaiei coxofemurale
(fesierul mare i fibrele posterioare ale fesierului mijlociu, ischiogambierii):
Pacientul n decubit dorsal la marginea mesei, cu articulaia coxofemural flectat,
genunchiul extins, piciorul flectat ; kinetoterapeutul face priza pe fa dorsal a treimi
distale a coapsei i pe faa plantar; membrul inferior opus este flectat, cu piciorul pe
mas sau gamba atrn la marginea mesei; pacientul execut flexia degetelor,
extensia piciorului apoi flexia genunchiului i n sfarit extensia articulaiei
coxofemurale n timp ce kinetoterapeutul opune rezisten acestor micari (micarea
de extensie contrat se continua sub planul orizontalei).
Exerciiu pentru tonifierea muchiului fesier mare:
Pacientul n decubit dorsal la marginea mesei; membrul inferior opus se sprijin cu
talpa pe mas, membrul afectat are coapsa flectat la 60 (adductori sunt scoi din
activitate), genunchiul este flectat (ischiogambieri sunt scoi din activitate), gamba
relaxat; se execut extensia articulaiei coxofemurale, kinetoterapeutul contrnd pe
faa posterioar a coapsei.
Exerciiu pentru tonifierea ischiogambierilor:
Pacientul n decubit dorsal, cu articulaia coxofemural flectat, genunchiul aproape
extins (poziia genunchiului este important - nu trebuie extins complet, ci att ct intr
n aciune ischiogambieri ); pacientul face extensia coapsei, kinetoterapeutul contrnd
la nivelul talonului.
Exerciiu pentru tonifierea muchiului fesier mijlociu:
Pacientul n decubit contralateral, cu membrul inferior opus flectat i membrul afectat
cu genunchiul flectat; pacientul execut abducie n timp ce kinetoterapeutul opune
rezistena pe faa lateral a genunchiului.
Exerciiu pentru tonifierea muchiului cvadriceps:
Pacientul n decubit dorsal, cu coapsa ntins i gamba n afara mesei; membrul inferior
opus, flectat, se sprijin cu piciorul pe mas; kinetoterapeutul face priz pe faa dorsal
a piciorului i pe faa anterioar distal pe gamb; pacientul execut extensia gambei
fi nd contrat de kinetoterapeut.
Grupul de exercii selective pentru antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale
cvadricepsului au ca principiu general meninerea articulaiei coxofemurale flectate la
90, din aceast poziie executndu-se extensia genunchiului.
Exerciiu pentru tonifierea muchiului triceps sural:
64
Pacientul n decubit dorsal, cu membrul inferior ntins i glezna n flexie dorsal;
kinetoterapeutul prinde n mn calciul pe fata lui posterioara i se opune ncercrilor

pacientului de a extinde piciorul. Deoarece nu exist rezistena pe degete sau


antepicior, nu va intra n activitate dect tricepsul sural.
Pe parcursul de reeducrii mersului, bolnavul de gonartroz ia treptat contact
cu o serie de aparate ajuttoare, proteze Hessing, crje subaxilare, crje canadiene
etc.

Masajul
Masajul are un rol principal chiar de la nceputul programului de recuperare,
datorit efectelor favorabile care n funcie de manevrele utilizate pot fi :

efect antalgic i miorelaxant;

stimularea propriocepiei cu meninerea tonusului muscular;

efectul circulator i biotrofic tisular local (tonifiant).

Ortezarea
Procedee ortopedice nesngernde ce se bazeaz pe utilizarea aparatelor care
au ca scop punerea n repaus, protejarea, corijarea sau susinerea articulaiei
afectate.
n cazul artrozelor membrelor inferioare se utilizeaz talonetele, ncalmintea
ortopedic, recurgerea la utilizarea bastoanelor (normale sau canadiene), crjelor,
cadrelor sau crucioarelor (ce permite transferul unei pri a sarcini ctre membrele
superioare) diminund solicitarea articulaiei i conferind securitate mersului.
n cazul unui genunchi grav afectat, imobilizarea pentru cteva saptmani ntr-o
cisma gipsat sau ntr-o genunchier poate fi indicat n anumite circumstane (ca n
cazul subiecilor pentru care este imposibil meninerea articulaiei in repaus) dar
poate avea efect negativ prin favorizarea rigiditii articulare i hipotrofiei musculare.
III.4.Studiu de caz

CAZUL NR.1
NUME SI PRENUME: R.M.
VRSTA: 70 ani
SEX:

F
PROFESIE: pensionar
65
LOCALITATE: IAI
DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroz secundar stanga
DIAGNOSTICE SECUNDARE -hernie de disc L5S1 stanga paralitic operat
n 2007,
-hipertensiune arterial
MOTIVUL PREZENTRII:-dureri reumatismale cu caracter inflamator,
impoten functional parial

-cretere ponderal important: aproximativ 7 kg


-dispnee la eforturi minime
ANAMNEZ: - mers dificil, posibil doar cu sprijin.
-antecedente heredo - colaterale: - afeciuni reumatismale
-condii de viaa i munc: pensionar
-comportare faa de mediu : cooperant
ISTORICUL BOLII:Pacienta diagnosticat cu gonartroz n 1999.
EXAMEN CLINIC GENERAL: articulaia genunchiului stng apare mult mrit
transversal
EXAMEN DE SPECIALITATE Evaluarea durerii: dup prima examinare.
evaluarea pe scal vizual analog a durerii este de 7.
Inspecia: -gonartroza secundar cu genu valgum i tulburri ale circulaiei de
retur.
-tumefacie partial a feei anterioare ,nsoit de roeae a
tegumentelor
Palparea :- se simte deplasarea rotulei
- limitarea flexiei i extensiei datorit tumefierii articulaiei
- limitarea abductiei i anteduciei articulaiei genunchiului
- unghiul format de coaps cu gamba este de 160
- limitarea dureroas a rotaiei interne i externe a piciorului.
Sensibilitatea: sensibilitate diminuat la genunchiul stng,iar la cel drept o
deteriorare nsemnat
Evaluarea mobilitii - gonartroz de clasa a II a cu laxitate (redoare)
moderat ntre 10 i 20
Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat fora 4 - pacientul putnd
efectua micarea contra gravitaiei i contra unei rezistene mici.
TRATAMENT KINETIC urmrete:

combaterea i ameliorarea durerii


66
creterea gradului de mobilitate articular

creterea tonusului muscular anterior i posterior a coapsei

combaterea deformaiilor.

Bilantul articular
Articulaia genunchiului
Genunchiul stng
Genunchiul drept
Bilanul articular
Valoare
Internare Dup 6 luni
Internatre
Dup 6 luni
Micare activ

5
15
Intern
6a
5 re

70
de flexie-extensie
Micare pasiv
65
70
80
85
de flexie-extensie
Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilitii articulare

CAZUL NR.2
NUME SI PRENUME: C.E.
VRSTA: 78 ani
SEX:

F
PROFESIE: pensionar
LOCALITATE: Botoani
67
DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroz bilateral
DIAGNOSTICE SECUNDARE - hemiplegie spastic stnga
- hipertensiune arterial
MOTIVUL PREZENTRII:- dureri reumatismale cu caracter inflamator,
impotena funcional
- cretere ponderal important: aproximativ 6 kg
- dispnee la eforturi minime
ANAMNEZ: -.dificultate n deplasare, sprijin cu ajutorul crjei canadiene
- antecedente heredo-colaterale: -afeciuni reumatismale
(osteoporoz)
- condiii de via i munc:pensionar
- comportare faa de mediu :cooperant
ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticat cu gonartroz bilateral n 1995.
EXAMEN CLINIC GENERAL: articulai le genunchiului apar mult mrite
transversal
EXAMEN DE SPECIALITATE Evaluarea durerii: dup prima examinare
evaluarea pe scala vizual analog a durerii este de 9.
Inspecia: - gonartroza bilateral cu genu varum i tulburri ale circulaiei de
retur.
- tumefacie partial a fetei anterioare ,nsoit de roea
tegumentelor

Palparea - se simte deplasarea rotulei


- limitarea flexiei i extensiei datorit tumefierii articulai lor
- limitarea abduciei i anteduciei articulailor genunchiului
- micarile executate la nivelul membrului stang sunt limitate din
cauza hemiplegiei pe partea stng micarea activ este imposibil
- limitarea dureroas a rotaiei interne i externe a articulaiilor.
Sensibilitatea: deteriorarea sensibilitii
Evaluarea mobilitii - gonartroz de clasa I cu instabilitatea minim de 5-10:
Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat fora 4 la membrul dreptpacientul putnd efectua micarea contra gravitaiei i contra unei rezistene mici i
fora1 la membrul stng -pacientul schind micarea
TRATAMENT KINETIC urmrete:

combaterea i ameliorarea durerii

reducerea edemului
68

meninerea/creterea gradului de mobilitate articular

meninerea/creterea tonusului muscular

combaterea deformailor.

reeducarea mersului
Bilanul articular
Articulaia genunchiului
Genunchiul stng
Genunchiul drept
Bilanul articular
Valoare
Internare Dup 6 luni
Internare
Dup 6 luni
Micare activ de
45
50
60
65
flexie-extensie
Micare pasiv de
30
40
80
85
flexie-extensie

Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilitii articulare

CAZUL NR.3
NUME SI PRENUME: C.G.
VRSTA: 51 ani
SEX:

F
PROFESIE: fr ocupaie
LOCALITATE: Iai
69
DIAGNOSTIC LA PREZENTARE: - gonartroz bilateral sever
DIAGNOSTICE SECUNDARE: - scleroz lateral amiotrofic
- hipertensiune arterial
- obezitate de gradul II
MOTIVUL PREZENTRII: - dureri reumatismale
- staz venoas
- impotena funcional
- cretere ponderal important: aproximativ 12 kg
- dispnee la eforturi minime
- dureri intense n ortostatism dar i n repaus
ANAMNEZA: - mers imposibil fr crje.
- condiii de viat i munc:fr ocupaie
- comportare faa de mediu :cooperant
ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticat cu gonartroz bilateral n 1992.
EXAMEN CLINIC GENERAL: - articulai le genunchiului apar mult mrite
- tegumentul prezint o culoare vnt
EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: dup prima examinare
evaluarea pe scala vizual analog a durerii este de 9.
Inspecia: - gonartroz bilateral sever cu genu flexum i tulburri ale
circulaiei de retur.
- tumefacie a feei anterioare ,nsoit de roseae tegumentelor
Palparea: - se simte deplasarea rotulei
- limitarea flexiei i extensiei datorit tumefierii articulaiilor
- limitarea abductiei i anteductiei articulailor genunchiului
- micrile executate la nivelul membrului stng sunt limitate din
cauza sclerozei
- limitarea dureroas a rotaiei interne i externe a articulaiilor.
Sensibilitatea: deteriorarea sensibilitii
Evaluarea mobilitii-gonartroz de clasa aII a cu laxitate moderat ntre 10-20
Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat fora3 pacientul a efectuat
micarea contra gravitaiei, dar fr rezisten.
TRATAMENT KINETIC urmrete:

combaterea i ameliorarea durerii

reducerea edemului
70

meninerea/creterea gradului de mobilitate articular

meninerea/creterea tonusului muscular

combaterea deformaiilor.

reeducarea mersului

mpiedicarea/stagnarea agravrii afeciunilor


Bilanul articular
Articulaia genunchiului
Genunchiul stng
Genunchiul drept
Bilanul articular
Valoare
Internare
Dup 6 luni
Internare
Dup 6 luni
Micare activ de
30
30
35
35
flexie-extensie
Micare pasiv
60
60
65
65
de flexie-extensie
Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilitii articulare

CAZUL NR.4
NUME SI PRENUME: R.C.
VRSTA: 49 ani
SEX:

F
PROFESIE: pensionar
LOCALITATE: Iai
71
DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroz bilateral

DIAGNOSTICE SECUNDARE - coxartroz bilateral predominant stnga


- spasmofilie
- hipertensiune arterial
MOTIVUL PREZENTRII: - mers dificil,apar dureri la urcarea i coborrea
scrilor
- dureri reumatismale cu caracter inflamator,
- impotena functional
- tulburri ale circulaiei(varice)
-cretere ponderal important: aproximativ 5 kg
- dispnee la eforturi minime
- dureri n ortostatism dar i n repaus
ANAMNEZA: - mers chioptat, imposibil fr crje.
- condiii de via i munc:fr ocupaie
- comportare fa de mediu :cooperant
ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticat cu gonartroz bilateral n 1990.
EXAMEN CLINIC GENERAL:- articulaiile genunchiului apar mult mrite
- cartilajul articular nu prezint luciul si troficitatea
normal
- tegumentul prezinta o culoare vnt
EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: dup prima examinare
evaluarea pe scala vizual analog a durerii este de 9.
Inspecia:- atitidine vicioas
- atrofie muscular la nivelul regiuni fesiere
- gonartroz bilateral sever cu genu flexum i tulburri ale
circulaiei de retur.
- tumefacie a feei anterioare ,nsoit de rosea a tegumentelor
- cldur local la nivelul genunchiului
Palparea: - prezena semnului rindelei
- limitarea flexiei i extensiei datorit tumefierii articulaiilor
- limitarea abductiei i anteduciei articulailor genunchiului
- micrile executate la nivelul membrului stng sunt limitate
datorit coxartrozei
- limitarea dureroas a rotaiei interne i externe a articulaiilor.
Sensibilitatea: sensibilitate minim
72
Evaluarea mobilitii -gonartroza de clasa I cu instabilitatea minim de
5-10:
Evaluarea tonusului muscular - s-a constatat fora3 pacientul a efectuat
micarea contra gravitaiei, dar fr rezisten.
TRATAMENT KINETIC urmrete:

combaterea i ameliorarea durerii

reducerea edemului

meninerea/creterea gradului de mobilitate articular


meninerea/creterea tonusului muscular

combaterea deformaiilor.

reeducarea mersului

toniferea musculaturii fesierilor

Bilantul articular
Articulaia genunchiului
Bilanul
Genunchiul stng
Genunchiul drept
articular
Valoare
internare
Dupa 6
Internar
Dupa 6
Micare activ
20
luni 25
e
25
luni 30
de flexie-extensie
Micare pasiv
30
35
30
35
de flexie-extensie
Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilitii articulare

CAZUL NR.5
NUME I PRENUME: R.M.
VRSTA: 70 ani
SEX:

F
PROFESIE: pensionar
73
LOCALITATE: Iai
DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroz bilateral

DIAGNOSTICE SECUNDARE - accident vascular ischemic


- fibrilaie atrial permanent
MOTIVUL PREZENTRII:-mers dificil,apar dureri la urcarea i coborrea
scrilor,oboseala instalndu-se rapid
- dureri reumatismale cu caracter inflamator,
impotena functional
- tulburri ale circulaiei(varice)
- cretere ponderal important: aproximativ 5 kg
- dispnee la eforturi minime
- dureri n ortostatism dar i n repaus
ANAMNEZA: - mers imposibil fr crje.
- condiii de via i munc:fr ocupaie
- comportare faa de mediu :cooperant
ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticat cu gonartroz bilateral n 1986.
EXAMEN CLINIC GENERAL:- articulaiile genunchiului apar mult mrite
- cartilajul articular nu prezint luciul i troficitatea
normal
- tegumentul prezint o culoare vnt
EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: dup prima examinare
evaluarea pe scala vizual analog a durerii este de8.
Inspecia: - gonartroza bilateral sever cu genu flexum i tulburri ale
circulaiei de retur.
- tumefacie a fetei anterioare ,nsoit de roseae tegumentelor
- cldur local la nivelul genunchiului
Palparea: - prezena semnului rindelei
- limitarea flexiei i extensiei datorit tumefierii articulaiilor
- limitarea abduciei i anteduciei articulailor genunchiului
- micrile executate la nivelul membrului stng sunt limitate
datorit coxartrozei
- limitarea dureroas a rotaiei interne i externe a articulai lor.
Sensibilitatea: deteriorarea sensibilitii
Evaluarea mobilitii -gonartroz de clasa I cu instabilitatea minima de 5-10:
Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forta3 pacientul a efectuat
74
miscarea contra gravitaiei, dar fr rezistena.
TRATAMENT KINETIC urmarete:

combaterea i ameliorarea durerii

reducerea edemului

meninerea/creterea gradului de mobilitate articular

mentinerea/creterea tonusului muscular

combaterea deformatiilor.


reeducarea mersului

Bilantul articular
Articulaia genunchiului
Genunchiul stng
Genunchiul drept
Bilanul articular
Valoare
Internare
Dup 6 luni
Internare
Dup 6 luni
Micare activ de
50
50
60
65
flexie-extensie
Micare pasiva
60
65
75
80
de flexie-extensie
Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilitii articulare

CAPITOLUL.IV.
IV.1. Analiza comparativ a rezultatelor i interpretarea lor
Prognosticul gonartrozei este n general mai bun dect cel al coxartrozei . Dei
afeciunea are o evoluie progresiv, ea nu ajunge dect rareori la formele grave,
infirmizante i dureroase ale coxartrozei. Studi le comparative efectuate asupra
75
bolnavilor cu artroze ale genunchiului au aratat c exist o serie de factori, n
prezena crora evoluia este mai grav, prognosticul mai sever. Astfel, gonartrozele
cu deviai axiale au un prognostic mai ntunecat dect cele fr dezaxri. Dintre
deviaiile n plan frontal genu varum este mai grav ; gonartroza evolueaz mai sever
i mai rapid dect n cazurile cu genu valgum, care este mai bine tolerat. .Laxitatea
este i ea un element esenial al prognosticului; gonartrozele cu o laxitate marcat
au o evoluie mai invalidant, iar ameliorarea terapeutica este mai puin evident.
Bilanul articular este un important reper pentru o viitoare apreciere a
progresului realizat n urma programului kinetic.
n evoluia gonartrozei intervin i ali factori care ar putea fi evitai;acetia
depind de precocitatea cu care se intervine ca i program terapeutic.
n aceast categorie intr:


starea general,

starea psihologic i colaborarea pacient kinetoterapeut

retraci le musculare i redorile articulare


n cele din urma intervin factori care nu pot fi modificai:

vrsta,

cauza leziunilor i tendina acestora de a evolua,

afeciunile asociate.
IV.2.Interpretarea statistic a rezultatelor(iniial-final)
n urma cercetrii s-au obinut urmtoarele rezultate:
Efectele pozitive ale kinetoterapiei s-au observat n urma testingului articular
efectuat printr-o cretere/ meninere a amplitudini mobilitii articulare atfel:

CAZUL NR.1
76
70
100
60
80
50
40
60
30
40
20
20
10
dupa 6 luni
d u p a 6 lun i
0
0
internare
in te rn a re
1
1
2
2
Tabel1.Interpretarea statistic a valorilor Tabel2.Interpretarea statistic a valorilor

bilanului articular la genunchiul stang bilanului articular la genunchiul drept


n urma programului kinetoterapeutic se poate observa o cretere de 5att pe
micarea activ ct i pe cea pasiv de flexie-extensie.

CAZUL NR.2
90
70
80
60
70
50
60
50
40
40
30
30
20
20
dupa 6 luni
10
dupa 6 luni
10
0
0
internare
internare
1
1
2
2
Tabel3..Interpretarea statistic a valorilor Tabel2.Interpretarea statistic a valorilor
bilanului articular la genunchiul stang bilanului articular la genunchiul drept
n urma programului kinetoterapeutic se poate observa o cretere de10pe
70
micarea pasiv de flexie-extensie,miscarea activ rm
60
50
nd la celeai valori
40
datorit diagnosticului secundar de hemiplegie.
30
20
10
dupa 6 luni

0
internare

CAZUL NR.3
1
2
77
60
50
40
30
20
10
dupa 6 luni
0 i nt er n ar e
1
2
Tabel4..Interpretarea statistic a valorilor Tabel 5.Interpretarea statistic a valorilor
bilanului articular la genunchiul stang bilanului articular la genunchiul drept
Din cauza diagnosticului secundar de scleroz lateral amiotrofic nu se
nregistreaz nici o cretere a valorilor bilanului articular,kinetoterapia avnd rol de
meninere a tonusului muscular.

CAZUL NR.4
35
35
30
30
25
25
20
20
15
10
15
5
dupa 6 luni
10
0
intrare
5
dupa 6 luni
1

2
0
internare
1
2
Tabel6..Interpretarea statistic a valorilor Tabel 7.interpretarea statistic a valorilor
bilanului articular la genunchiul stang bilanului articular la genunchiul drept
n urma programului kinetoterapeutic se poate observa o crestere de 5att pe
miscare
70 a activ ct si pe cea pasiv de flexie-extensie 80
60
70
50
60
40
50

CA
3Z
0 UL NR.5
40
20
30
10
dupa 6 luni
20
0
internare
10
dupa 6 luni
1
0
internare
2
1
2
78
Tabel.9..Interpretarea statistic a valorilor Tabel.10.Interpretarea statistic a valorilor
bilanului articular la genunchiul stang bilanului articular la genunchiul drept
n urma programului kinetoterapeutic se poate observa o cretere de
10-15att pe micarea activ ct i pe cea pasiv de flexie-extensie.
Rezultatele studiului verific ipotezele de la care s-a pornit:

Perspectivele recuperarii -de unde se pleac i unde se poate ajunge


prin intermediul recuperrii medicale.

n ce masur aplicarea tratamentului recuperator asigur optimizarea


rezultatelor i scurtarea timpului de refacere a disfuncionalitailor aparute n
gonartroz;

Dac mijloacele, procedeele selectate i aplicate dup principiile


metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente;

n ce masur mijloacele proprii ale kinetoterapiei, ct i cele asociate, pot


duce la nlaturarea complicaiilor imediate i tardive ale acestei afeciuni.

CONCLUZII
Din rezultatele obtinute de-a lungul desfurrii experimentului pe care s-a bazat
79
lucrarea, am tras urmtoarele concluzii:
1.
Diagnosticul precis i precocitatea tratamentului au dat rezultate
favorabile.
2.
Participarea constant (i de dou ori pe zi) a pacienilor la programul
de kinetoterapie i crearea unui climat de siguran i incredere au favorizat
recuperarea precoce.
3.
Practicnd lucrul n echipa (medic reumatolog, kinetoterapeut, asistent
fizioterapeutic, maseur) s-a reuit nvingerea obstacolele care au aparut att
fizice ct i psihice i integrarea bolnavului n activitatea socio-profesional.
4.
Prin individualizarea strict a programului de kinetoterapie n
concordan cu starea biologic i psihic a pacientului (tratament
medicamentos, fizical, kinetic) am obinut scurtarea duratei tratamentului.
5.
Activitatea a fost ghidat ntotdeauna dup rspunsul pacientului la
tehnica aplicat.
6.
Prin instruirea pacienilor pentru continuarea programului la domiciliu
am realizat continuarea tratamentului, ducnd la o vindecare mai rapida.
7.
Pentru o restabilire ct mai aproape de normal kinetoterapia este
indispensabil prin tehnicile i metodele care au o valoare deosebit pentru
eficientizarea rezultatelor.
8.
Prin aplicarea tratamentului adecvat, reintegrarea n activitaile socio
cotidiene s-a facut mai rapid. n aplicarea exerciiilor, att n programele de
kinetoterapie practicate n instituii (spitale, policlinici) ct i la domiciliu,trebuie
respectate regulile metodice in privinta individualizrii efortului, dar i cele de
formare a deprinderilor motrice corecte (de la uor la greu, de la cunoscut la
necunoscut, de la simplu la complex).

RECOMANDRl
Scderea n greutate
Evitarea poziiei de ortostatism prelungit
80
Evitarea poziiilor de flexie maxim
Evitarea meninerii prelungite a unei anumite pozitii a genunchiului
Realizarea de micri libere de flexie-extensie dup un repaus mai prelungit i
nainte de trecerea n ortostatism
Evitatea deplasrii pe teren accidentat
Trebuie evitat statul in frig i umezeala
Trebuie evitat consumul de alcool, tigri, cafea
Se recomand inotul terapeutic
Din ase n ase luni se recomand revenirea la control
Mobilitatea, amplitudinea i fora muscular este meninut prin
practicarea exerciiilor i acas.
Practicarea zilnic a programului de kinetoterapie i a posturilor nvtate
Alimentaia trebuie s fie bogat n vitamine, proteine i sruri minerale.

BIBLIOGRAFIE
Arseni, C., Constantinovici A., i Panoza G., Traumatismele vertebro-medulare i
81
ale nervilor, Editura Medical, Bucureti 1973;
Baciu C., Semiologia clinica a aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti
1975;
Editura Medical, Bucureti 1981;
Ciobanu V., Stroiescu, L., i Urseanu L., Semiologie i diagnostic n reumatologie,
Editura Medical, Bucureti 1991;
Cordun, M., Hidrokinetoterapia n afeciunile reumatismale , Editura A.N.E.F.S.,
Bucureti 1999;
Denichi, A.,i Antonescu,D., Gonartroza , Editura Medical, Bucureti 1977;
Dumitru, D., Ghid de reeducare funional, Editura Sport Turist, Bucureti 1981;
Drosescu, P., Anatomia Aparatului Locomotor , Editura Iai;
Drosescu, P., Igiena i controlu medical n sport , Edit., Tehnopress, Iai, 2005
Mc. Minn, Atlas de anatomie a omului, Editura All, 1999;
Mogo, G., i Ianculescu, A., Compendiu de anatomie i fiziologie a omului, Editura
ti nific;
Moraru, G .,,Recuperarea kinetica in Reumatologie, Editura Imprimeriei de Vest,
1999;
Pun, R., Tratat de medicin intern Reumatologie, vol II, Editura Medical,
Bucureti 1999;
Robnescu N., Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopati lor infantile, Editura
Medicala, Bucureti 1983;
Stoiescu, I., i Negoiescu M., Recuperarea funcional n practica reumatologic,
Editura Medical, Bucureti 1979;
ueanu, ., Vicoria Ionescu-Bl., Moang M.,i Clinica i tratamentu bolilor
reumatice, Editura Medical, Bucureti 1977;

Trosc P., Radu D., Genunchiul instabil dureros, Editura Junimea, Iai 1978;
Urseanu, I., Reumatismul adultului tnr, Editura Militar, Bucureti 1979;
Vlad, T., Fiziopatologie, Editura Universitaii Al. I. Cuza, Iai 2006;
Caiet documentar Kinetoterapia in recuperarea afeciunilor aparatului locomotor,
82

ANEXE
83