Sunteți pe pagina 1din 13

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILA

CARCINOMUL DE
PROSTATA
SARCINA
ECTOPICA

Profesor coordonator : Dr. Pop


Florinel

Student: Nedelcu
Ruxandra Ioana
Seria IV

Grupa 62

CUPRINS :
1. INTRODUCERE ........................................................
........................
2. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA
PROSTATEI ..............................................
3. METODE IMAGISTICE UTILIZATE IN PATOLOGIA
PROSTATEI ...............
4. ASPECTE IMAGISTICE NORMALE ALE
PROSTATEI ...............................
5. CARCINOMUL DE
PROSTATA ............................................................
A. EPIDEMIOLOGIE .....................................................
.........................
B. ETIOLOGIE .............................................................
..........................
C. ANATOMIE
PATOLOGICA...........................................................
.......
C1. ASPECTE IMUNO-HISTOCHIMICE IN CARCINOMUL
PROSTATIC...........
C2. EXAMENUL
HISTOPATOLOGIC.................................................
.........
C3. FACTORI DE PROGNOSTIC IN CARCINOMUL
PROSTATIC.....................
D. MANIFESTARI CLINICE IN ADENOCARCINOMUL
PROSTATIC...............

E.
F.
G.

DIAGNOSTICUL CANCERULUI DE
PROSTATA .....................................
EVOLUTIA NATURALA A
BOLII .........................................................
TRATAMENT ...........................................................
.......................

CARCINOMUL DE PROSTATA
INTRODUCERE

Patologia malign este n prezent principala cauz de mortalitate n lumea


ntreag.
CARCINOMUL DE PROSTAT reprezint cea mai frecvent NEOPLAZIE MALIGN la
brbat, dup cancerul bronhopulmonar.

Carcinomul de prostat cuprinde multiple argumente n favoarea unei atenii deosebite


din partea sistemului sanitar. Amintim o inciden semnificativ crescut a leziunilor maligne de
prostat, dar n acelai timp i a leziunilor premaligne de prostat.
Informaia paraclinic reprezentat prin investigarea nivelului seric al antigenului specific
prostatic, aduce un aport important n depistarea precoce a acestei boli.
Este de remarcat faptul c n multe ri dezvoltate, dei incidena adenocarcinomului de
prostat este crescut, acesta este diagnosticat ntr-un stadiu precoce, datorit screening-ului
existent pentru antigenul specific prostatic.
n lume,carcinomul de prostat reprezint cea mai frecvent cauz de malignitate la
brbat, fiind considerat a doua dup cancerul pulmonar (Ferlay i colab. 2004.), cu un numr
ntre 22.000 i 230.000 de noi cazuri diagnosticate n Canada i respectiv SUA n 2007. (Srigley
i Montironi 2007.) Extinderea mortalitii prin adenocarcinom de prostat poate fi redus prin
screening-ul PSA, conducnd astfel la diagnosticarea precoce a bolii i la mbuntirea
managementului terapeutic al acestei boli.

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PROSTATEI


Prostata este un organ fibromusculos si grandular, situat sub vezica urinara in
lojaprostatica si anterior de rect. Are o greutate normala de 20 g. Este in raport direct cu
uretra,care strabate glanda pe o lungime de 2,5 cm. Posterior prostata este traversata oblic
decanalele ejaculatoare care se deschid in peretele posterior al uretrei.
Segmentul uretral care traverseaza prostata poarta numele de uretra prostatica sicontine
un strat propriu de fibre musculare longitudinale, acestea fiind continuarea stratuluisimilar a1
peretelui muscular vezical numit detrusorul vezical. In masa prostatei sunt inglobatefibre
musculare netede, care provin din stratul extern al detrusorului, strat muscular careformeaza
sfincterul neted al uretrei. Glandei prostatei i se pot recunoaste doua portiuni: caudala si craniala.
Limita dintreacestea ar fi un plan care trece prin orificiile canalelor ejaculatorii.Prostata caudala
formata din doi lobi postero-laterali uniti printr-o comisura posterioara,iar anterior prin lobul
intermediar, va forma o palnie cu axul in jos si in spate, in care estecuprinsa prostata craniala.
Aceasta are forma de prisma, cu baza in sus si inconjoara uretrasupramontanala. Este formata din
trei grupe glandulare, unele situate intrasfincterian (formandlobul prespermatic), si a treia
categorie situata in jurul canalelor ejaculatoare (lobulintermediar).
Anatomia clasic lobar este mai puin util, din punct de vedere clinic i patologic fiind
mai utilizat anatomia zonal.
Din punct de vedere histologic sunt descrise trei zone: central, tranziional i
periferic . Fascia prostatei sau capsula periprostatic nu trebuie confundat cu capsula proprie a
glandei, care face parte din stroma conjunctivo-muscular.

Metode imagistice utilizate n patologia prostatei


Examinarea imagistic a prostatei include urografia intravenoas i cisto-uretrografia,
ultrasonografia (US), tomografia computerizat (CT) i imagistica prin rezonan magnetic
(IRM).
Urografia intravenoas poate evalua obstrucia uretral i modificrile vezicii urinare
determinate de patologia prostatic .
Ultrasonografia transrectal este indicat n examinarea prostatei i a veziculelor seminale
cnd s-au depistat modificri sugestive pentru cancer de prostat la tueul rectal i/sau valori
crescute ale PSA seric, efectuarea biopsiei prostatice, periprostatice sau a veziculelor seminale,
prin puncie, sub ghidaj ecografic, efectuarea biopsiei jonciunii uretro-vezicale n cazul
suspiciunii recidivei locale dup operaia de prostatectomie radical, explorarea unor cazuri de
hiperplazie benign a prostatei, explorarea unor infecii urinare complicate, evaluarea anumitor
tipuri de infertilitate, la brbai cu simptomatologie pelvin cu etiologie neclar. Ecografia
transabdominal este indicat, n plus, n evaluarea invaziei ganglionare i detectarea
eventualelor determinri secundare i monitorizarea rspunsului la tratament.
Tomografia computerizat este indicat n detectarea leziunilor prostatice, estimarea
volumului prostatic prin reconstrucii multiplanare, diagnosticul diferenial al cancerului de
prostat extins de cancerul trigonului vezical i de cancerul rectal extins la prostat, evaluarea
stadiului cancerului de prostat prin detectarea invaziei esutului adipos periprostatic, a
veziculelor seminale, vezicii urinare sau rectului, evaluarea metastazelor ganglionare i a celor la
distan, urmrirea cazurilor cu cancer de prostat, pentru detectarea recurenelor locale sau a
metastazelor.
Principalele indicaii ale imagisticii prin rezonan magnetic constau din evaluarea
leziunilor prostatice, diagnosticul diferenial dintre leziunile benigne i cele maligne ale
prostatei, precum i cel dintre tumorile maligne ale prostatei extinse la vezica urinar sau rect i
cele ale trigonului vezical sau rectului extinse la prostat [7], stadializarea pacienilor cu cancer
de prostat confirmat histopatologic prin puncie-biopsie [4], detectarea invaziei pericapsulare,
evidenierea modificrilor veziculelor seminale, evaluarea metastazelor ganglionare i a celor la
distan.

Aspecte imagistice normale ale prostatei

Prostata nu poate fi direct vizualizat pe urografia intravenoas sau cisto-uretrografie,


dei prin aceste metode poate fi detectat amprenta sa pe planeul vezicii urinare. n cazul cistouretrografiei micionale sau al celei retrograde, substana de contrast opacifiaz uretra, conturnd
astfel traiectul su intraprostatic.
n cazul ecografiei transrectale delimitarea dintre prostat i grsimea periprostatic poate
fi net, dar n cazul zonelor aflate la periferia imaginii sau departe de transductor poate fi mai
puin bine definit. Zona periferic i central au ecostructur izoecogen, relativ omogen,
determinat de distribuia uniform a glandelor. Zona de tranziie este frecvent hipoecogen n
raport cu zona periferic.
La examinarea computer tomografic prostata apare ca o structur tisular ovalar,
omogen, fin delimitat. Zonele prostatei nu pot fi individualizate. Prostata este separat de
muchii obturatori interni printr-un plan grsos. Veziculele seminale apar ca structuri tisulare, n
form de papion, ntre baza vezicii urinare i prostat. Unghiul dintre vezica urinar i veziculele
seminale de fiecare parte este ocupat de esut adipos, care este traversat de uretere n traiectul lor
spre trigonul vezical. Obliterarea acestui unghi poate fi un semn al invaziei tumorale .
La examinarea IRM, secvenele n ponderaie T2 evideniaz anatomia
zonal a prostatei. Zona periferic capteaz mai intens substana de contrast
comparativ cu zona central, periuretral. Veziculele seminale au acelai
comportament post contrast ca i poriunea periferic a prostatei .

Carcinomul de prostata
Carcinomul de prostat apare n glandele periferice prostatice i este compus din tubi
delimitai de 1 rnd de celule cubice, cu nuclei de dimensiuni mici, neregulai,
neuniformi; glandele maligne nu au stratul de celule bazale (care se mai pstreaz n
adenom).
Carcinomul prostatic d metastaze n vertebrele lombare i n pelvis de tip osteoblastic
(osteoformator).
Clinico-biologic, carcinomul de prostat se mparte n 3 tipuri :

carcinom prostatic invaziv,

carcinom prostatic latent

carcinom prostatic ocult.

Testosteronul n prezena 5 alfa-reductazei se transform in dihidroxi-testosteron (DHT),


ce acioneaz pe receptori nucleari, crescnd activitatea mitotic glandular i stromal
i determinnd astfel apariia unui adenom de prostat.
In evoluia de la adenom la carcinom de prostat apar o serie de rearanjamente ale
genei PTEN (pseudogena ce codifica fosfotensina).
Gradarea histologic a carcinomului de prostat se face dup gradul Gleason ce
reprezint o sum ntre pattern-ul dominant gradul principal (scor : 1-5) i pattern-ul
subdominant gradul secundar (scor : 1-5):
Scor 1: glande regulate, omogene, aglomerate
Scor 2: glande neregulate, dispersate
Scor 3: fuziunea glandulara cu formare de microacini
Scor 4: insule compacte sau cu aspect cribriform
Scor 5: necroza centrala (comedo) sau celule izolate sau in sir indian in stroma
CANCERUL DE PROSTATA
1. Epidemiologie
Cancerul de prostata, reprezentat in principal de adenocarcinomul de prostata este astazi
recunoscut ca fiind una din principalele probleme de sanatate cu care se confrunta populatia de
sex
masculin. In Europa sunt diagnosticate anual un numar de aproximativ 2,6 milioane de noi cazuri
de
cancer prostatic.
2. Etiologie
Etiologia cancerului de prostata a ramas inca neelucidata insa exista dovezi de necontestat in
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
IU
usoara
IU
severa
Statistica EAU
Statistica CUO
ceea ce priveste rolul factorului genetic si al celui de mediu in aparitia si evolutia bolii. Sunt
incriminati factori genetici, hormonali, alimentari, respectiv comportamentali.

3. Anatomie patologica
Cancerul prostatic se poate extinde din aproape in aproape, pe cale limfatica si pe cale
hematogena. De cele mai multe ori, extensia locala precede cu destul de mult timp pe cea la
distanta. Local, cancerul prostatic tinde sa invadeze capsula prostatica, baza vezicii si veziculele
seminale pe cand extensia spre rect sau uretra este mai tardiva.
Sistemul de grading acceptat pentru carcinoamele prostatice este cel al lui Gleason si
VACURG (Veterans Administration Cooperative Urology Research Group). Are o
reproductibilitate
de 80-90%, este usor de aplicat si necesita un timp redus de evaluare.
Patternul predominant de crestere, denumit primar este gradat de la 1 la 5 (grad Gleason
simplu variaza de la 1 la 5); daca exista un al doilea pattern de crestere, denumit secundar, se
gradeaza in mod similar. Daca tumora prezinta acelasi pattern, acesta este multiplicat cu 2 pentru
a
obtine scorul histologic Gleason (variaza de la 2 la 10).
3.1 Aspecte imuno-histochimice in carcinomul prostatic
Markerii imunohistochimici utilizati cu precadere pentru evidentierea epiteliului prostatic
sunt fosfataza acida prostatica (PAP) si antigenul specific prostatic (PSA), ultimul avand o
specificitate superioara primului, in special daca se folosesc anticorpi monoclonali.
Este de notat faptul ca specificitatea acestor anticorpi nu este una absoluta, PSA putand fi
decelat in tumori ale glandelor salivare, unele carcinoame mamare in timp de PAP poate fi
prezent
in insulele pancreatice, granulocite, carcinoide rectale, carcinoame renale etc.
3.2 Examenul histopatologic
Materialul tisular obtinut prin punctia biopsie prostatica (PBP) trebuie sectionat seriat si
examinat la cel putin 3 niveluri per fragment, sectiuni aditionale efectuandu-se atunci cand sunt
identificate aspecte atipice dar nu diagnostice. In 4-6% din cazuri se identifica focare de glande
mici
atipice suspecte pentru malignitate, dar fara a putea fi etichetate cu certitudine intr-o categorie
benigna sau mligna. Se recomanda in asemenea situatii formularea diagnosticului de glande
atipice
suspecte pentru malignitate sau proliferare de acini mici atipici (atypical small acinar
proliferation -ASAP) urmate de repetarea PBP.
3.3 Factori de prognostic in carcinomul prostatic
Mortalitatea prin carcinom prostatic este de doua ori mai ridicata la rasa neagra decat la cea
alba, aspect datorat in special stadiului avansat al bolii in momentul diagnosticului. Pacientii
diagnosticati prin TUR-P par sa prezinte o rata mai inalta de diseminare tumorala decat cei
diagnosticati prin PBP.
4. Manifestarile clinice in adenocarcinomul prostatic
Simtomatologia clinica apare de obicei tardiv in evolutia naturala a adenocarcinomului de
prostata, datorita faptului ca majoritatea adenocarcinoamelor au ca punct de plecare periferia
glandei. Prezenta semnelor si a simtomelor tradeaza deja stadiul local avansat al bolii si uneori
chiar
stadiul metastatic. Exista doua tipuri de manifestari clinice: locale si generale.
Exista manifestari clinice locale (simtomatologie obstructiva, iritativa, hematuria,
hemospermia, durerea locoregionala) respectiv generale (manifestari osoase, hepatice, limfatice,
cerebrale).

5. Diagnosticul cancerului de prostata


Principalele instrumente clinice diagnostice in cancerul de prostata sunt reprezentate de:
- tuseul rectal
- nivelul seric al antigenului specific prostatic (PSA)
- ecografia transrectala (transrectal ultrasonography-TRUS
Diagnosticul pozitiv de certitudine nu poate fi pus insa decat in prezenta rezultatului obtinut
la examenul histopatologic efectuat prin examinarea piesei de rezectie endoscopica, punctie
biopsie
prostatica (PBP) sau citologie aspirativa.
Tuseul rectal.
Tuseul rectal, mijloc de investigatie inofensiv, trebuie sa fie o obligatie pentru orice
consultatie a unui pacient de sex masculin de peste 50 de ani. Este o metoda de screening care,
cel
putin din punct de vedere economic, nu poate fi comparata cu testarea PSA sau cu efectuarea
unei
ecografii prostatice transrectale.
Cancerul de prostata se localizeaza in mod obisnuit in zona periferica, fiind accesibil
examenului clinic. Tuseul rectal detecteaza clinic aproximativ 50% din tumorile prostatice cu
volum
mai mare de 0,2 ml. Pe de alta parte, Brawer si colab. au aratat ca doar 39% din punctiile biopsie
prostatica efectuate pe baza informatiilor furnizate de tuseul rectal au avut rezultate histologic
pozitive.
Antigenul specific prostatic (PSA)
Raportat pentru prima oara in 1979 de catre Wang, antigenul specific prostatic (PSA) a
revolutionat diagnosticul cancerului de prostata. PSA este o glicoprotein-serin-proteaza produsa
exclusiv de catre celulele epiteliale prostatice ce se elimina in sange si sperma. Markerul are o
specificitate de organ, nefiind insa cancer specific, putand avea deci nivele ridicate si hipertrofia
benigna de prostata (PBH), prostatite sau in alte conditii benigne (dupa instrumentari uretrale,
tuseu
rectal etc). Nivelul PSA depinde de volumul tumorii prostatice (Stamey 1987) dar este influentat
si
de alti factori.
Clasic, valorile PSA sunt:
- 0-4 ng/ml normale
- 4-10 ng/ml zona gri , suspiciune de cancer prostatic (valoare predictiva 25-35%)
- >10 ng/ml valori patologice, cancer prostatic probabil (valoare predictiva 50-80%)
Urmatorii indici PSA seric sunt introdusi pentru imbunatatirea specificitatii PSA in
diagnosticul precoce si monitorizarea terapeutica: densitatea PSA, indicele de velocitate al PSA,
nivelele de referinta ale PSA ajustate cu varsta, forme moleculare ale PSA.
Ecografia transrectala TRUS
Ecografia transrectala (TRUS) are doua roluri esentiale in diagnosticul cancerului de prostata:
1. Identificarea imagistica a leziunilor suspecte
2. Imbunatatirea acuratetii PBP.
Punctia biopsie prostatica (PBP)
Desi cancerul de prostata este suspicionat prin tuseul rectal, PSA si ecografia transrectala
(TRUS), diagnosticul de certitudine este furnizat de examenul anatomo-patologic, acesta fiind

obligatoriu in vederea obiectivarii bolii inaintea inceperii tratamentului.


Se utilizeaza punctia citologica aspirativa cu ac fin, punctia biopsie prostatica sau
examinarea piesei de rezectie endoscopica a prostatei (TUR-P).
Protocolul clasic descris de Hodge punctioneaza prostata in apex, median si la baza pe linia
mediosagitala intre limita laterala si linia mediana a prostatei (sextant biopsy).
Metodele noi utilizeaza sase biopsii orientate lateral in zona periferica prostatica, cu
imbunatatirea ratei de obtinere a diagnosticului pozitiv.
Modelul cel mai folosit astazi pentru precizarea numarului maxim de punctii, pe baza varstei
pacientului si a volumului prostatic, la pacienti cu valori ale PSA intre 2-10 ng/ml este
nomograma
Viena (NV). Astfel, folosirea NV ar trebui sa aiba ca rezultat rate mai mari de detectare a
cancerului prostatic, in special la pacientii mai tineri si cu prostate mai mari, si in acelasi timp,
evitarea detectarii unor cancere nesemnificative clinic, in special la pacientii varstnici. In cazul in
care primul set de biopsii este negativ, la pacientii cu indicatie persistenta sau depistare
histopatologica PIN, se utilizeaza rebiopsie dupa protocol standard sau numar crescut de punctii
biopsie prostatice (10-12).
Volumul
prostatei
< 50 ani 51-60 ani 61-70 ani >70 ani
0-30 8 8 8 6
31-40 12 10 8 6
41-50 14 12 10 8
51-60 16 14 12 10
61-70 18 16 14 12
>70 18 18 16 14
Nomograma Viena (NV)
6. Stadializarea cancerului de prostata
Diagnosticul si stadializarea corecta a cancerului de prostata sunt aspecte esentiale in
selectarea corecta a arsenalului terapeutic functie de extensia bolii, respectiv in vederea precizarii
cat mai exacte a prognosticului si evolutiei.
Documentarea clinica a cancerului de prostata include initial triada tuseu rectal (TR),
masurarea PSA si ecografie prostatica transrectala (TRUS).
Clasificarea TNM a tumorilor prostatice
Se recomanda folosirea sistemului de stadializare TNM AJCC/UICC 2002 (vezi tabelul 1).
Tumora reziduala identificata pe piesele de rezectie la pacientii care au urmat tratament
neoadjuvant
preoperator va fi codificata utilizand prefixul y pentru a indica statusul postterapeutic al
tumorii
(ex. ypT2). Tumora restanta dupa o terapie cu intentie curativa este inclusa in clasificarea R
(tabelul
2) iar cea cu recurente locale va fi desemnata conform categoriilor TNM utilizand prefixul r.
(ex.
rpT2)
Clasificarea clinica (cTNM) este distincta de cea patologica (pTNM), bazata pe examenul
micro si macroscopic al tumorii (pT), limfoganglionilor loco-regionali (pN) respectiv al
leziunilor

la distanta (pM).
T
tumora
primara
Clinic (cT)
Tx: tumora primara nu poate fi evaluata
To: fara evidente de tumora primara
T1: tumora clinic inaparenta, nepalpabila sau identificabila prin tehnici
imagistice
T1a: focar/focare ce reprezinta mai putin de 5 % din tesutul
obtinut prin rezectie transuretrala sau enucleere pentru hiperplazie
nodulara
T1b: focar/focare ce reprezinta mai mult de 5 % din tesutul
obtinut prin rezectie transuretrala sau enucleere pentru hiperplazie
nodulara
T1c: tumora identificata in unul sau in ambii lobi prostatici prin
PBP efectuata pentru PSA crescut
T2: tumora palpabila localizata la nivelul prostatei
T2a: tumora afecteaza mai putin de dintr-un lob prostatic
T2b: tumora afecteaza mai mult de dintr-un lob prostatic
T2c: tumora intereseaza ambii lobi prostatici
T3: tumora cu extensie extracapsulara, dar clinic inca localizata
T3a: extensie extracapsulara uni sau bilaterala
T3b: tumora invadeaza veziculele seminale
T4: tumora este fixata sau invadeaza structuri invecinate, altele decat
veziculele seminale: colul vezical, sfincterul extern, rectul, muschiul
ridicator anal si/sau peretele pelvin
Patologic (pT)
pT2: tumora localizata la nivelul prostatei
pT2a: unilaterala afectand mai putin de dintr-un lob
pT2b: unilaterala afectand mai mult de dintr-un lob
pT2c: boala bilaterala
pT3: extensie extraprostatica
pT3a: extensie extraprostatica
pT3b: invazia veziculelor seminale
pT4: invazia vezicii urinare si a rectului
N
limfoganglioni
regionali
Clinic (cN)
Nx: limfoganglionii regionali nu au fost evaluati
N0: fara metastaze in limfoganglionii regionali
N1: cu metastaze in limfoganglionii regionali
Patologic (pN)
pNx: limfoganglioni regionali neevaluati
pN0: limfoganglioni regionali negativi

pn1: limfoganglioni regionali pozitivi


M
metastaze la
distanta
Mx: metastazele la distanta nu pot fi evaluate
M0: fara metastaze la distanta
M1: metastaze la distanta:
M1a: metastaze in limfoganglioni non-regionali
M1b: metastaze osoase
M1c: alte localizari
G
Gradingul
histologic
Gx: gradul nu poate fi evaluat
G1: bine diferentiat (anaplazie usoara cu scor Gleason 2-4)
G2: moderat diferentiat (anaplazie moderata cu scor Gleason 5-6)
G3-4: slab diferentiat/nediferentiat (anaplazie severa cu scor Gleason 710
Tabel 1
Rx Prezenta tumorii reziduale nu poate fi evidentiata
R0 Fara tumora reziduala
R1 Tumora rezuduala microscopica
R2 Tumora reziduala macroscopica
7. Evolutia naturala a bolii
In ciuda frecventei cu care este diagnosticat, cancerul de prostata este prezent la barbatii
varstnici mult mai frecvent decat in proportia in care este identificat clinic, frecventa ce creste
odata
cu varsta.
Istoria naturala a cancerului trebuie sa tina seama insa de istoria naturala a gazdei bolii.
Acest fapt a facut sa fie luata in considerara varianta watchful waiting in managementul acestei
boli.
Astfel, descoperirea incidentala a bolii in timpul interventiilor chirurgicale pentru adenomul de
prostata (TURP sau adenomectomie transvezicala) nu impune obligatoriu instituirea
tratamentului
activ pentru cancer.
Pentru urmarirea progresiei bolii, factorul cel mai la indemana s-a dovedit a fi PSA-ul.
Totusi, din cauza componentei adenomatoase, variabilitatea PSA seric nu permite o masurare a
activitatii cancerului la pacientii aflati in watchful waiting. PSA ramane cu toate acestea un
important mod de supraveghere acelor tratati radical (radioterapie sau prostatectomie radicala).
Supravegherea activa trebuie sa fie diferentiata de expectativa vigilenta, care timp de decenii
a descris o politica de observare cu utilizarea de tratament paleativ pentru progresia simtomatica.
In
timp ce expectativa vigilenta implica doar observare si tratamente paleative pentru cazurile care
dezvolta simtome de boala progresiva, supravegherea activa presupune o monitorizare atenta cu
intentie de tratament curativ precoce la cei cu semne de progresie biochimica sau histologica.

+ TRATAMENT !!
+ CONCLUZIE