PRINCIPII ALE CHIRURGIEI ONCOLOGICE

Tratamentul cel mai vechi:

- papirus egiptean 1600 .e.n.
Tratamentul cel mai actual:
- operai 90%
-vindecai chirurgical 70%
Tratamentul cel mai evoluat:

Tratamenul viitorului - previzibil/imprevizibil

- chirurgia radioimunologic ghidat (RIGS)(anticorpi monoclonali +
I

125

)
- metastaze oculte
- limita de siguran

OMS 2025

FEDERAIA EUROPEAN A SOCIETIILOR DE CANCER

SOCIETATEA EUROPEAN DE CHIRURGIE ONCOLOGIC (ESSO)

SOCIETATEA ROMN DE CHIRURGIOE ONCOLOGIC (1998)

FEDERAIA MONDIAL A SOCIETIILOR DE CHIRURGIE ONCOLOGIC
(WFSOS)
Supraspecializare 2 ani
Centre de excelen
Ustensilitate - costuri enorme

CHIRURGIA ONCOLOGIC
- diagnostic
- stadializare clinic
- rezecie local - radical
- citoreducie
- rezecie regional
- rezecie metastaze
- hormonosupresiv
- rezecie recidive
- paleativ
- second look (screening terapeutic)
- rezecie rezidual (al II-lea efort chirurgical)
- rezecie recurene
- reconstructiv
- boli colaterale simultane, chirurgicale
Bisturiul divin

Chirurgia n scop diagnostic.

Reguli generale:
- esutul recoltat semnificativ pentru ntreaga leziune
- evitate zonele hemoragice, necrotice, infectate
- biopsia s includ i esut sntos
- manipularea nebrutal a probelor
- evitarea biopsierii din aceeai regiune
Biopsia = EBM

Chirurgia oncologic - tratament primar:

- metod de eradicare total a bolii
- este parte integrant ntr-un program multimodal
- cancerele incurabile:
- obine un control al bolii pentru o perioad de timp
- reduce volumul tumoral
- paliere temoprar n situaii intolerabile
Decizie dificil
Risc vital
Consimmntul
Medicina de internet

Chirurgia cu scop curativ. Rezecia local radical

Curativ radical = T + N
Tumora primar
Ganglioni limfatici regionali

- stadializare corect
- manet de siguran exact
Inocuitatea evidrii ganglionare:
- ganglionii colonizai (invadai) - evidare ganglionar de necesitate
- ganglioni necolonizai
ganglionar de principiu

ntreruperea

12 intervenii chirurgicale
esofa- ... gectomie total

radicale

cilor

oncologice

limfatice,

evidare

larin-,

farin-,

Metastazectomia regional
Bloc radical T + N
- 1 celul din 106 - capital metastazant
- mii celule zilnic - migreaz, metastaznd
- gestul agresiv, brutal asupra T - sporete numrul de celule
migratoare
Extensia/momentul evidrii ganglionare, discutabile
- Ganglionul santinel - perspectiv
- concept 1930
- prima comuncare 1977
- primul studiu 1992
- ORL - Alex - 1996
- cartografii limfatice de cap i gt - anticorpi monoclonali
radiomarcai
Dotare
Tehnici speciale
25-50 proceduri - certificare

CHIRURGIA METASTAZELOR
T:

- operaie meticuloas, lambou in H cu margini curbe

- ligaturi vasculare
- manipularea delicat a tumorii
- precauii: vase, nervi, canal toracic

N:

- indice de prognostic - numr de ganglioni regionali invadai:

- rect, colon - 15
- sn, mamar - 10

Ganglionul santinel - chirurgie stadial, chirurgie de bilan (natura

evidrii ganglionare: selectiv)
- necesare tehnici speciale i dotare corespunztoare
- cunoaterea perfect a anatomiei ganglionilor
- incizii care nu intersecteaz cile limfatice invadate
- absena seroamelor
ATENIE:
Injectarea peritumoral
anatomia i fiziologia ganglionului

formaiunea

biopsiat

modific

Investigaii: markeri, PET.

M:

- pulmonare

- - -operate

- - - suprvieuirea

40%
- multiple pulmona
re
cerebral
e

- - - operat

hepatice
Clasic: - necurabile chirurgical
- ideal solitare

- - - supravieuire 17%

Cancere multiple : 8 - 23%

Metastaze la laringe: renal, tiroid, prostat, pulmonar, digestiv.
Intervenii trudnice

Chirurgia citoreductiv:
Obiective: - reduce volumul tumoral
- sporete eficacitatea radio- i chimioterapiei
- sporete rspunsul imun al organismului
- efect psihologic

Mecanisme:
- amelioareaz perfuzia tisular
- angiogeneza - ntrerupt
- manevr imunosupresiv
ORL - debulking surgery: traheostomia/laser, Disfagia/stent
Demnitatea singurul criteriu valabil n oncologie
Compromisul genereaz compromis

Carcinom in
situ

Carcinom
invaziv

Gradul de neovascularizaie - indicator al agresivitii neoplazice

Agenii antiangiogenetici
Avastin - - - - scad angiogeneza
Studii: ovar, neuroblastom la copil.
BIBW 2992 (compus oncologic principal) - siguran, eficacitate nedemonstrate complet

Chirurgia reconstructiv n oncologie.

- chirurgie mutilant
- defecte i sechele greu acceptate
- respectarea strict a indicaiei oncologice (stadialitatea)
- al II-lea consimmnt
- prognosticul estetic al recontruciei
- reabilitarea social i calitatea vieii
Nitzche: Fapta cea mai uman este s l scapi pe om de ruine.
Echipa:
- otorinolaringolog
- plastician (reconstruie oncologic)
- oncolog
- radioterapeut + fizician

- nutriionist
- chirurg vascular
- cardiolog
- medicin intern (ficat, rinichi)
- hematolog
- anestezist
3D :

- dezbatere
- decizie
- disciplin

Reconstrucia imediat.
- avantaje:
- 2 echipe opereaz simultan
- durata interveniei scade
- chirurgi odihnii
- cost/eficien
- efectul psihologic
- dezavantaje: amn momentul iradierii sau chimioterapiei
ORL - organe reconstructibile imediat:
- nasul
- cavitatea bucal (mandibula)
- esofagul cervical
- carotida
Prestigiu reputaia profit
Chirurgia reconstructiv tardiv.

- chirurgia radical extins

conforme

- chimioterapia - - radioterapia

planului

--

terapeutic

- interpretare histologic a manetelor de siguran

- programarea interveniei:
- constituirea echipei
- eliminarea riscului de reconstrucie nepotrivit
Costul ateptrii costul aciunii

Responsabilitatea juridic a chirurgului.

Chirurgul oncolog - responsabil i rspunztor
Plasticianul oncolog - prognosticul estetic al reconstruciei
Medicina accept: - fortuitul
- neprevzutul
- inexistentul
Tumora rezidual.
Factor de prognostic:
R0 - absent
R1 - microscopic
R2 - macroscopic
Rx - nu poate fi apreciat

TNM:
c - clinic

p - postoperator
y - postradioterapie
a - necroptic
TNM
T4 ---- T4a ----supravieuire 30% Meta multiple 38%

---- T4b ----supravieuire 6%

------

CC - 70%
R2 - 17%

Tumori extinse nc doritoare de act chirurgical

Chimioterapia i chirurgia oncologic.

Faza de vindecare:
- inflamatorie
- proliferativ
- de maturare

Chimioterapia:
- iniial (de inducie)
- adjuvant
- neoadjuvant (primar)
- locoregional

Tumori chimiosensibile
Tumori chimiorezinsente
Tumori chimioresponsive, dar puin vindecabile
Un pacient nu este regula.

Chimioterapia neoadjuvant (primar, preoperatorie).

- diminuarea volumului tumoral
- dezinfiltreaz esutul peritumoral i permite o rezecie mai sigur
- permite o chirurgie mai puin mutilant
- aciune asupra micrometastazelor
- permite apreciearea chimiosensibilitii tumorale
- cazuri selecionate - cure agresive
OPERM T INIIAL
Pacientul cu metastaze se vindec ocazional.

Chimioterapia adjuvant (postchirurgical).

Scopul: supravieuirea n absena recidivei
- administrat la 14 - 21 zile postoperator
- cicatrizarea realizat
- rezultatul histopatologic (indic programul terapeutic)
- markeri tumorali
- eventual chimioterapie neoadjuvant
- atac eventualele micrometastaze
- indicate curele agresive i scurte
Intraoperatorie i primele 3 zile postoperator

Radioterapia i chirurgia oncologic

Asociere logic: operm bloc T + N
T - voluminos, slab vascularizat central
N - invazie imprecis, limite aparente
Iradierea:
- preventiv, profilactic
- complementar chirurgiei
- operaii mai puin mutilante
- chirurgie incomplet - rest tumoral
- manete de siguran infiltrate
- procedee reconstructive
- tehnic - iradiere eficient cu lezarea minim a esuturilor adiacente

Radioterapia oncologic.
- sisteme informatice terapeutice
- planing terapeutic
- sisteme noi de iradiere

- radioterapia conformaional:
- fascicole multiple
- combinare computerizat

- efecte adverse minime

- modularea intensitii
- cmpuri limitate, fracionare, superdozaj
25% neoplasm vindecabile prin iradiere exclusiv
Statistic chirurgia radical/iradiere valori semnificative

Radioterapia preoperatorie.
- avantaje:
- sterilizeaz periferia tumorii
- reduce riscul diseminrii
intempestiv a piesei operatorii

tumorale

- reduce volumul tumoral

OPERM LA T INIIAL

- dezavantaje:
- extensia real a tumorii imprecis
- ntrzie momentul optim al interveniei
- complicaii grave postoperator

Iraderea n sandwich

Radioterapia postoperatorie.

prin

manipularea

- avantaje:
- operaie mai puin traumatizant
- margini e siguran verificate histopatologic
- plag vindecat
- act chirurgical incomplet:
- rest tumoral
- margine de siguran infiltrat
- evidare ganglionar cu invazie confirmat histopatologic
Reduce riscul de recidiv tumoral local de 2-3 ori
- dezavantaje:
- gestul chirurgical produce invazie tumoral
- radiorezisten
- alterarea vascularizaiei generale
Metastaze ganglionare
Prognosticul retrogradeaz cu 50%
Metastaza supraclavicular - deces

Efectele radioterapiei
chirurgia oncologic.

asupra

esuturilor

implicaiile

lor

Leziuni tisulare:
I: acute - sptmna a II-a postiradiere
- eritem, durere, prurit, disfagie, halitoz, odinofagie tratament simptomatic

II: cronice - luni, ani postiradiere

- pigmentarea tegumetelor

- telangiectazii
- necroze
- fibroze
- fistule
- ulcere
- leziuni de organe interne
Tardiv 4 luni de la iradiere

Chirurgia oncologic n esuturi iradiate.

- analiza: - forma de iradiere
- doze
- intervalul iradiere/operaie
- tehnica chirurgical de salvare
- chirurgia reconstructiv (capacitatea de vindecare scade mecanism vascular, scade vascularizaia cu depleie celular i fibroz
cronic progresiv)
- tehnica:
- sterilizare minuioas
- gesturi delicate, blnde
- lambou vascularizat
- suturi netensionate
absena spaiilor interstiiale
Chimio- si radioterapia / chirurgia radical - protocoale noi (15 ani) curbele de supravieuire au sczut.

Radioterapia intraoperatorie.

- aparatur particular
- echip antrenat
- dotarea:
- condiii de sterilizare speciale
- sala de operaie
- sala de iradiere
- utilizarea de radiaii cu energii nalte (electroni, fotoni)
Tumori profunde - stomac, rect, abdomen deschis.
Experimental.

Terapiile biologic
oncologice.

genic

cancere

asociate

chirurgiei

Chirurgia:
- form de imunoterapie
- inverseaz procesul de imunosupresie
- modific balana imunologic
Terapia biologic:
- pre- i/sau postoperator distruge micrometastazele reziduale, previn
recurena
- interleukine - melanom, sarcom de pri moi
- interferoni - melanom
- factor de necroz tumoral
- limfocite ucigae (NK) - tumori nervoase
- anticorpi monoclonali - cap, gt
- vaccinuri antitumorale - cap i gt
Radio- i chimioterapie:

- anticorpii monoclonali vectori ai radioizotopilor i citostaticelor

Cercetare funamental.
Terapia genic:
- inserarea de gene n genomul celulelorcanceroase sau anularea
expresiei genelor, prin vectori virali sau non-virali, implicate n
carcinogenez.
Terapia cu gene suicidare - melanom
Terapia cu gene supresoare - cap i gt (inactivarea oncogenezei)
Terapia imunogenic
Terapia cu ribozomi (anuleaz expresia genic)
Cercetare fundamental

Chirurgia second look - de control, de screening.

Colon, ovar:
- n absena semnelor clinico-biologice i imagistice de boal
- reintervenia la 1 an
Nu a devenit standard terapeutic.
Al II-lea efort chirurgical.
- sunt prezente semnele clinico-biologice sau imagistice de boal
- factor de prognostic

Cancer recurent
Cancer recidivant
Rest tumoral
Evidare ganglionar
incomplet
Alternative:
- supravegherea /
dispensarizarea

Chirurgia cancerului recurent.

- iradierea i/sau
chimioterapia
- imunoterapia
- eventual paliaia

N
U

- sarcomul de parti moi

Opinii corecte
Decizii corecte
Aciuni corecte

Chirurgia paleativ.
- amelioreaz:
- calitatea vieii
- calitatea strii generale
- tulburrile funcionale
- justificat pentru a elimina:
- durerea
- hemoragia
- infecia
- insuficiena respiratorie
- imposibilitatea alimentaiei
Dac eti norocos cnd te lovete ghinionul mori.

Eecul vindecrii n oncologie nu este neobinuit.

- inoperabil - afeciunile colaterale contraindic intervenia chirurgical
- nerezecabil chirurgical - imposibilitatea tehnic de a efectua rezecia
tumoral complet
Principiile care dau rezultate greite nu sunt corecte.

Unui bolnav de cancer nu ar trebui s i se refuze un tratament

chirurgical cnd exist o perspectiv rezonabil de succes i un risc
acceptabil de efecte secundare.
Reuita = indicaia corect
Principiul precauiei = comportament rezonabil
Chirurgia nu trebuie omis dintr-un tratament multimodal, dar
trebuie evauate efectele toxice.

ONCOLOG / ORL-ist