Holera

Autor: Dr. Stiuriuc Simona

Patogenie
Factori de risc
Semne si simptome
Diagnostic
Tratament

Holera este o infectie severa a intestinului cu bacteria Vibrio cholerae si cauzeaza diaree.
Bacteria traieste in mod normal in medii acvatice, iar oamenii se infecteaza prin consumul
de apa contaminata, fructe de mare sau alimente contaminate. Odata infectati, aceasta este
eliminata prin scaun, astfel infectia se raspindeste rapid, mai ales in zonele nedezinfectate
si cu o igiena deficitara.
Pentru ca infectia sa se dezvolte este nevoie de ingerarea unei doze bacteriene mari,
deoarece majoritatea nu sunt rezistente la acidul gastric. Cele care ajung in intestin,
colonizeaza mucoasa si elibereaza o toxina care determina secretia apoasa diareea.
Holera este periculoasa prin deshidratarea severaprodusa care duce la soc cardiovascular si deces. Deoarece bacteriile sunt distruse de acidul gastric, persoanele
cu aclorhidrie, sau cele care secreta cantitati mici, cum sunt copiii, batrinii si cei cu
medicatie entiacida, sunt mai predispusi la infectie.
Simptomele holerei debuteaza la 3-6 zile de la ingestie, de obicei fara dureri abdominale,
diaree apoasa si varsaturi. Febra este absenta in majoritatea cazurilor. La persoanele care
supravietuiesc, simptomele se remit in 3-6 zile. Majoritatea bolnavilor elimina bacteria din
organism in doua saptamini, totusi la anumite persoane aceasta ramine, fara a cauza
simptome, acestia fiind numiti purtatori.
Diagnosticul este pus in prezenta evidentierii bacteriei prin culturi din scaun.
Preventia consta in purificarea apelor prin clorinare, evitarea consumului alimentelor
negatite si fioerberea apei potabile.
Tratamentul consta in reechilibrare rapida a pierderilor de fluide si
electroliti. Antibioticele sunt recomandate pentru a opri diareea: tetraciclina, doxiciclina,
azitromicina, eritromicina.

Patogenie
Vibrio cholerae este un bacil curbat, gram-negativ, mobil printrul singur flagel.
Mecanismul de infectie al Vibrio cholerae este toxigenic; dupa ingestie germenii adera de
mucoasa intestinala prin structuri speciale de adeziune, pili si elibereaza una sau mai multe
toxine. Toxina holerica se leaga de un receptor specific de pe mucoasa si creste
concentratia de AMPc, care are drept consecinta tulburarea transportului apei si
electrolitilor.
Modul de transmitere cuprinde:

contactul direct cu bolnavul

prin miini murdare si obiecte contaminate

prin consum de apa sau alimente contaminate: peste, fructe de mare

prin transport pasiv: muste.

Recevitatea este generala, iar indicele de contagiozitate ridicat.

Factori de risc
Urmatorii factori de risc favorizeaza dezvoltarea infectiei, sub forma epidemica,
pandemica sau endemica:

de mediu: hipertermia, umiditatea crescuta, catastrofele naturale: inundatii

economico-sociali: igiena precara

biologici: inmultirea mustelor

proprii: malnutritia, aclorhidria sau hipoclorhidria

grupul de singe O

imunitate scazuta, prezenta de Ac anticholerici in zonele endemice

purtatorii asimptomatici.

Semne si simptome
Majoritatea bolnavilor nu prezinta simptome. Cind acestea apar, perioada de incubatie
este de 1-3 zile de la expunere, de obocei cu:

diaree apoasa, fara dureri, fara febra

insotita de greata si varsaturi.

Diareea si varsaturile pot fi severe, mai mult de un sfert de litru de apa si sodiu este
pierdut pe ora. Volumul scaunului eliminat este mai mare decit la orice alta diaree
infectioasa. Scaunul poate contine materii fecale in stadiu initial, apoi devenind apos, cu
aparenta de apa de orez, opac, nedureros, fara tenesme si nemirositor.
Infectia cu vibrio nu determina raspuns inflamator, de aceea sunt gasite putine leucocite in
scaun.
Datorita volumului mare al scaunului, persoanele cu holera prezinta frecvent numeroase

miscari intestinale vizibile.

Varsatura este o manifestare severa si de debut a bolii. Este determinata de scaderea
motilitatii gastrice si cresterea acidemiei.
Netratate, varsatura si diareea duc la deshidratare, colaps vascular, soc si deces.
Deshidratarea se poate dezvolta la citeva ore de la debut si evolueaza rapid.
Semne ale deshidratarii:

pacient letargic, inconstient

tahicardie, mucoase uscate

turgor absent

hipotensiune, puls periferic absent

anurie.
Manifestari clinice metabolice si sistemice:

hipoglicemia este cea mai letala complicatie la copii, aceasta rezulta din absenta
alimentatiei in timpul diareei, consumul rezervelor de glicogen din organism si
gluconeogeneza deficitara

acidoza rezulta din pierderea de bicarbonat prin scaun, acumularea de lactat prin
perfuzia deficitara a tesuturilor periferice si hiperfosfatemiei

acidemia apare cind compensarea respiratorie este incapabila sa sustina pH-ul

normal al singelui

hipokalemia rezulta din pierderea de potasiu prin scaun, aceasta este mai frecventa
la copiii malnutriti si se manifesta prin ileus

terapia de rehidratare cu fluide si electroliti poate produce hipocalcemie

semnele hipocalcemiei, Chvostek si Trousseau sunt prezente.

Diagnostic
Examenul produselor patologice, materii fecale din scaunul emis de bolnav, lichid de
varsatura.
La suspecti, contacti si purtatori se recolteaza materii fecale direct prin sonda Nelaton sau
cu un tampon, sau se provoaca scaunul cu un purgativ salin.
Examenul direct prin ultramicroscopie, imunofluorescenta se recomande probelor recoltate
la debut.
Cultivarea si serotiparea speciilor. Identificarea biotipului de vibrion se face prin:

reactia Voges-Proskauer

aglutinarea hematiilor de oaie sau gaina

sensibilitatea la polimixina

sensibilitatea la fagul IV Mukerjee.

Serologia permite diagnosticul retroactiv, la 2-3 luni dupa boala:

testul Ac vibriocizi, de durata pe viata

Elisa, hemaglutinare indirecta.

Testele de singe arata markerii deshidratarii: hemoconcentratia, hematocrit crescut,

serum-globuline crescute, concentratia bicarbonatului este scazuta.

Tratament
Preventia infectiilor holerice consta in urmatoarele actiuni:

clorinarea sau iodarea apei potabile

consumul de alimente gatite si refrigerate adecvat

evitarea consumului de freucte de mare sau peste crud

evitati salatele si alimentele perisabile.

Tratamentul trebuie aplicat precoce in spital. De prima intentie
este rehidratarea si prevenirea hipopotasemiei, cantitatea de lichide administrate trebuie
corelata cu cea pierduta.
Lichidele se pot administra oral, sau in cazuri severe parenteral: solutie Ringer lactat, ser
fiziologic. Pentru pacientii mai mari de 1 an, se administreaza 100 ml/kg iv in 3 ore:
30ml/kg in primele 30 de minute si restul 70ml/kg in urmatoarele doua ore. Pacientilor sub
1 an se administreaza 100ml/kg iv in 6 ore: 30ml/kg in prima ora si 70 ml/kg in urmatoarele
5 ore.
Solutia de rehidratare cuntine:

3,5 g NaCl

2,5 g bicarbonat de sodiu

1,5 g KCl

20 g glucoza la un litru de apa.

Medicatia antibiotica este necesara in cazurile severe, aceasta cuprinde:

doxiciclina, tetraciclina - nu se administreaza la copii mai mici de 8 ani, deoarece

decoloreaza permanent dintii

eritromicina, ampicilina

furazolidon - deoarece a fost folosit ani deea rindul astazi multe serotipuri
de vibrio prezinta rezistenta

trimetroprim - sulfametoxazol - inhiba sinteza de acid dihidrofolic si cesterea

bacteriana

ciprofloxacin - inhiba sinteza ADN bacterian

Terapia antimicrobiana este adjuvanta la cea de rehidratare si nu este o componenta
esentiala, totusi aceasta reduce volumul scaunelor si durata diareei cu 50%. Alegerea
antibioticului se face pe teste de sensibilitate ale tulpinilor locale.
Tratamentul dureaza 3-5 zile, dar s-au dovedit eficiente si dozele unice.
Administrarea se face la pacienti mai mari de 2 ani, dupa ce varsaturile au incetat.
Pentru pacientii pediatrici exista solutii gata preparate: Gesol, Pedialyte, Ricelyte.
Dieta utilizata post-terapie contine vegetale antidiareeice:

orez


supa de morcov

pulbere de roscove

scaderea cantitatii de lactoza din alimentatie.

Sugarii vor alaptati in continuare la sin.
Medicatia antidiareica cuprinde:

loperamid - inhiba secretiile intestinale si scade motilitatea; contraindicat la copii sub

2 ani

lomotil - scade peristaltismul

adsorbantele - reduc durata diareei si pierderea de lichide si electroliti

lactobacil - recolonizarea lumenului intestinal cu flora zaharolitica

subsalicilatul de bismut-unhiba secretia intestinala.

Mai mult de 50% din persoanele cu holera, netratate decedeaza. Sub 1% din cei tratati prin
terapie prompta antibiotica si rehidratanta decedeaza.