Sunteți pe pagina 1din 4

Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M.

Burlea, Laura Trandafir

Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea1, Laura Trandafir


OPIUNI TERAPEUTICE ALE SPASTICITII
LA COPII CU PARALIZIE CEREBRAL
Clinica a III-a Pediatrie, 1Clinica a V-a Pediatrie
Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T.Popa Iai, Romnia

Baclofenul administrat oral sau intratecal este n general bine tolerat. Sedarea este frecvent i poate fi suprtoare la nceputul tratamentului, dar se atenueaz n
timp. Administrarea de doze mari poate provoca deprimare central marcat cu somnolen, ataxie, deprimare
respiratorie i circulatorie. Coffrey (2002) consider c
utilizarea de baclofen intratecal este sigur i eficient
n tratamentul pe termen lung al spasticitii severe, dar
atrage atenia asupra posibilei apariii, la ntreruperea
brusc a baclofenului administrat intratecal, a unui sindrom amenintor de via (caracterizat prin disreflexie,
hipertermie malign i sindrom neuroleptic malign) care
dispare la reluarea administrrii.
2. Dantrolenul sodic are un mod de aciune unic, deoarece acioneaz primar periferic la nivelul fibrei musculare i nu asupra SNC, reducnd intensitatea contraciei musculare i mpiedicnd apariia ei prin inhibarea eliberrii calciului din reticulul sarcoplasmatic (Matthews,
2009). Exist puine studii publicate privind eficiena
dantrolenului sodic la copiii cu PC. Badell (1991) a urmrit administrarea pe termen lung a dantrolenului n cazurile cu diplegie spastic i a remarcat la copiii mici o
mbuntire semnificativ a funciei motorii, iar la copiii
mari o mai mare uurin n realizarea micrilor care
puteau fi meninute pentru mai mult timp.
3. Tizanidina are o capacitate crescut de a traversa bariera hematoencefalic i de a se lega de receptorii cerebrali, fiind eficient n reducerea spasticitii de
origine central (Palazn-Garca, 2008). La om tizanidina determin reducerea contraciei anormale printr-un
mecanism de aciune asemntor cu al clonidinei, acionnd predominant asupra receptorilor -2 noradrenergici
scznd activitatea presinaptic a neuronilor excitatori
(Thompson, 2005). Efectul de reducere a spasticitii
apare la aproximativ 3 ore de la administrare. Tizanidina
este indicat n cazurile de tetraplegie spastic n care tonusul muscular global este > 2 conform scalei Ashworth,
n cele n care spasticitatea este de asemenea > 2 la mai
mult de trei grupe musculare funcionale sau n cazurile
care necesit pentru reducerea hipertoniei doze mai mari
de toxin botulinic dect cele recomandate la copil.
Principalele efecte clinice ale tizanidinei sunt diminuarea spasticitii, n special a muchilor extensori, ameliorarea posturii i facilitarea realizrii activitilor zilnice
(Curi, 2004). Urmrind eficiena tizanidinei la copiii cu
PC, Vasquez-Briceno (2006) raporteaz reducerea spas-

Paralizia cerebral (PC) este o afeciune neprogresiv a micrii i posturii, care determin un deficit motor
permanent i reprezint n multe cazuri prototipul tulburrilor de dezvoltare, fiind cea mai frecvent dizabilitate ,,fizic a copilriei care afecteaz sever dezvoltarea
copilului. (Rosenbaum, 2003). Aspectele clinice ale PC
sunt variate i n general polisimptomatice, iar formele
spastice reprezint aproximativ 70-80% din totalul cazurilor de PC (Rajab, 2006). Spasticitatea poate s fie
focal, interesnd numai anumite grupe musculare sau
global i influeneaz micarea i postura, contribuind
la apariia deformrilor musculo-scheletice (Matthews,
2009).
Tratamentul spasticitii n PC urmrete mbuntirea micrii i prevenirea contracturilor i include medicaia miorelaxant i metode chirurgicale.
Medicaia miorelaxant cuprinde medicamente capabile s relaxeze musculatura striat spastic.
1. Baclofenul, derivat al acidului gama-aminobutiric,
are un efect miorelaxant care se exercit la nivel medular
i const, n principal, n inhibarea eliberrii mediatorilor chimici excitatori la nivelul neuronilor alfa-motori i
neuronilor intercalari (Stroescu, 1998).
Administrat per os se absoarbe rapid la nivelul tractului digestiv, dar este legat ntr-o proporie mic, de 30%,
de proteine i are solubilitate sczut n lipide, traversnd
slab bariera hematoencefalic (Curi, 2004). Din aceste
cauze pentru obinerea efectului dorit pot fi necesare doze
mari ceea ce conduce frecvent la apariia efectelor secundare, cel mai des raportat fiind somnolena (Matthews,
2009). n general, tratamentul se iniiaz cu doze sczute
de 2,5-5 mg/zi, administrate n 3-4 prize, care sunt ulterior crescute gradat n funcie de eficacitatea clinic pn
la maxim 3-5 mg/kg/zi (Berweck, 2004).
Administrat intratecal, baclofenul are un efect puternic inhibitor al refluxului spinal mono i polisinaptic i
atinge nivele n LCR de 30 de ori mai mari dect dup
administrarea oral. Dup injectarea lombar n bolus,
spasticitatea de la nivelul extremitilor ncepe s scad
n 1-2 ore, dup 4 ore este redus la maxim, iar dup 6-8
ore efectul miorelaxant dispare (Penn i Kroin, 1985).
ntr-un studiu n care a urmrit eficacitatea tratamentului
cu baclofen intradural la pacienii cu spasticitate de origine central sau medular, Rodriguez (1992) consider
c administrarea intratecal este mai eficace dect administrarea oral.

206

nificativ a spasticitii i mbuntirea funciei motorii i a ndemnrii. Cu toate acestea rezultatele variaz
de la un caz la altul, ameliorarea clinic nefiind aceeai
la toi pacienii (Engsberg, 2007). Sindou (2003) raporteaz o reducere a spasticitii i importante ameliorri
funcionale la aproximativ 75% dintre pacieniii care au
beneficiat de RDS. n numeroase alte studii s-a observat
c dup RDS s-a mbuntit fora i viteza de deplasare i participarea la diverse activiti (Engsberg, 2007).
Dup RDS, o dat cu reducerea spasticitii musculare,
se remarc un grad de hipotonie muscular la membrele
inferioare, de aceea terapia fizic intensiv este important (Matthews, 2009).
2. Neurotomia periferic selectiv a fost introdus
de Stoffel n 1912 i const n secionarea parial a colateralelor motorii ale muchiului spastic (Decq, 2003).
ntr-un studiu privind eficacitatea neurotomiei periferice
selective la copiii cu PC spastic, Masaddi (1997) consider c aceast procedur este util n tratamentul spasticitii segmentare dup eecul tratamentelor conservatoare asociate cu fizioterapia i medicaia antispastic,
dar subliniaz c intervenia chirurgical trebuie realizat nainte de apariia diformitilor i a altor complicaii
ortopedice. De asemenea, Maarawi (2006) afirm c neurotomia periferic selectiv determin pe termen lung
o mbuntire a funciei motorii i/sau confortului, cu o
rat de morbiditate mic, la pacienii cu spasticitate sever invalidant a membrelor superioare la care celelalte
metode terapeutice au fost ineficiente.
3.Stimularea electric (SE) poate fi utilizat pentru
reducerea spasticitii musculare la copiii PC i este folosit n special pentru mbuntirea forei musculare la
nivelul cvadricepsului la pacienii cu diplegie spastic
care se pot deplasa i care consider dificile exerciiile
de cretere a forei musculare (Kerr, 2006). Stimularea
electric este contraindicat n prezena contracturilor.
Aplicarea acestei metode terapeutice trebuie s fie realizat cu precauie i sub o continu i atent monitorizare.
Aparent SE poate produce modificri profunde n esutul
muscular, dar utilizat corect este o metod terapeutic
important (Donselaar, 1987). Efectele obinute sunt
considerate ca fiind temporare, Ozer (2006) raporteaz
c mbuntirile clinice dureaz numai 2 luni dup ntreruperea stimulrii.
Concluzii. Tratamentul spasticitii la copiii cu PC
este complex i trebuie aplicat n toate cazurile n care
spasticitatea influeneaz funcia motorie, determin durere sau contracturi i diformiti. Schemele terapeutice
nu sunt standardizate i pot s cuprind medicaie oral,
administrare local sau intratecal de ageni blocani i
intervenii neurochirurgicale. Tratamentul spasticitii
trebuie individualizat pentru fiecare copil cu paralizie
cerebral.
Bibliografie
1. Rosenbaum P. Clinical review. BMJ, 2003;
326:970-4.
2. Rajab A, Yoo SY, Abdulgalil A, Kathiri S,

ticitii i a hiperreflexiei la 78,85% din cazuri.


4. Toxina botulinic tip A (TXB-A) inhib eliberarea
acetilcolinei i reduce astfel contracia muscular excesiv pe o perioad de 3-4 luni (Preiss, 2003). TXB-A n
asociere cu fiziokinetoterapia poate conduce la evitarea
chirurgiei corective n unele cazuri (Kay, 2004). Doza
maxim recomandat variaz ntre 12UI/kg i 30UI/kg
n funcie de preparatul utilizat. Exist dou metode distincte de administrare a TXB-A fie injectarea, sub anestezie general, a muchilor mai mici, situai profund, ca
tibialul posterior care sunt localizai prin stimulare electric fie administrarea, sub anestezie local, n muchii
mari, situai superficial, ca cei gastrocnemieni care pot fi
identificai prin palpare (Preiss, 2003). Numeroase studii
au demonstrat c tratamentul cu TXB-A mbuntete
semnificativ mersul i schema de deplasare a pacientului,
corecteaz poziia piciorului evideniat prin reducerea
distanei clci-pmnt i prin creterea amplitudinii de
micare a articulaiei gleznei i scade spasticitatea adductorilor din regiunea femural (Camargo, 2009). Fattal-Valevski (2008) urmrind eficacitatea administrrii
de TXB-A pe termen lung la pacienii de vrst pediatric cu PC hemiplegic sau diplegic raporteaz la 73%
din cazuri o mbuntire a funciei motorii grosiere i a
scorului spasticitii pe scara Ashworth i concluzioneaz c TXB-A influeneaz pe termen lung funcia motorie grosier chiar dac efectul asupra tonusului muscular
este pe termen scurt.
5. Fenolul este utilizat de muli ani n denervarea chimic i este eficace n cazurile cu hipertonie focal, la
copil administrarea realizndu-se sub anestezie general.
(Matthews, 2009). Kwon (2009) consider c blocarea
selectiv a ramurilor anterioare a nervului obturator cu
soluie de fenol 5% este sigur i eficient pentru reducerea spasticitii adductorilor la copiii cu PC, remarcnd
c efectele se menin pentru o perioad de cel puin 6
luni.
Metodele neurochirurgicale sunt reprezentate de:
1. Rizotomia dorsal selectiv (RDS) care este o
intervenie neurochirurgical ce const n secionarea
complet sau parial a unei rdcini nervoase, avnd
drept scop diminuarea activrii reflexe a motoneuronului
(Park, 1994). Conceptul care st la baza RDS este numai
secionarea fibrelor nervoase dorsale, de la nivel L2-S2,
care determin un rspuns muscular anormal (Goldstein,
2001). Rizotomia dorsal selectiv este indicat la copiii cu diplegie spastic form moderat sau sever (scor
Ashworth 3-5), cu sau fr semne diskinetice sau ataxice, cu fora muscular relativ bun, cu capacitate de
deplasare, cu contracturi reduse numeric i cu inteligen
normal pentru a putea participa la programul de recuperare postoperator (Kim 2006). Contraindicaiile sunt
reprezentate de operaii ortopedice anterioare, prezena
micrilor distonice sau atetozice, hipotonia musculaturii antigravitaionale, a membrelor inferioare sau a trunchiului, hemiplegia (Berweck, 2004).
Rizotomia dorsal selectiv determin scderea sem-

207

Ahmed R, Mochida GH, Bodell A, Barkovich AJ,


Walsh CA. An autosomal recessive form of sastic cerebral palsy with microcephaly and menal retardation. Am
J Med Genet A, 2006; 15; 140(4):1504-1510.
3. Matthews DJ, Balaban B. Management of
spasticity in children with cerebral palsy. Acta Orthop
Traumatol Turc, 2009; 43(2):81-86.
4. Stroescu V. n: Bazele farmacologice ale practicii medicale, ediia a VI-a, Editura medical, 1998.
5. Curi FJ, Vidal J, Bernabeu M. Tratamiento de la espasticidad en el paciente neurolgico. FMC,
2004;11:254-60.
6. Berwwck S, Kirschner J, Heinen F. Oral and
intrathecal pharmacotherapy of spasticity. In: Panteliadis
CP, Strassburg HM, Cerebral Palsy principles and management, Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York,
2004.
7. Penn RD, Kroin JS. Continuous intrathecal baclofen for severe spasticity. Lancet, 1985 Jul
20;2(8447):125-7.
8. Rodriguez MJ, de la Torre MR, Munoz JL.
Treatment of spasticity with intrathecal baclofen. Rev
Esp Anestesiol Reanim, 1992 Sep-Oct;39(5):289-92.
9. Coffey JR et al. Abrupt withdrawal from intrathecal baclofen: recognition and management of a potentially life-threatening syndrome. Arch Phys Med Rehabil
2002 Oct; 83(10):1479.
10. Badell A. The effects of medications that reduce spasticity in the management of spastic cerebral palsy.
J Neuro Rehab, 1991;5(Suppl 1):S13-S14.
11. Palazn Garca R, Benavente Valdepeas A,
Arroyo Riao O. Protocolo de uso de la tizanidina en
la parlisis cerebral infantil. An Pediatr (Barc). 2008;
68(5):511-5.
12. Thompson AJ, Jarrett L, Lockley L, Marsden J, Stevenson VL. Clinical management of spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005; 76:459-463.
13. Vsquez-Briceo A, Arellano-Saldaa ME,
Len-Hernndez SR,Morales-Osorio MG. Utilidad de
la tizanidina. Seguimiento de un ao en el tratamiento
de la espasticidad en la parlisis cerebral infantil. Rev
Neurol, 2006; 43:132-6.
14. Preiss RA, Condie DN, Rowley DI, Graham
HK. The effects of botulinum toxin on spasticity of the
lower limb and on gait in cerebral palsy. J Bone Joint
Surg, 2003;85-B:943-8.
15. Kay RM, Rethlefsen SA, Fern-Buneo A,
Wren TA, Skaggs DL. Botulinum toxin as an adjunct to
serial casting treatment in children with cerebral palsy. J
Bone Joint Surg Am, 2004 Nov; 86-A(11):2377-84.
16. Camargo CH, Teive HAG, Zonta M, Silva
GC, Oliveira MR, Roriz MM, Brandi IV, Becker N,
Scola RH, Werneck LC. Botulinum toxin type A in the
treatment of lower-limb spasticity in children with cerebral palsy. Arq Neuropsiquiatr, 2009;67(1):62-68.
17. Fattal-Valevski A, Domenievitz D, Giladi N,
Wientroub S, Hayek S. Long-term effect of repeated in-

jections of botulinum toxin in children with cerebral palsy: a prospective study. J Child Orthop, 2008;2:29-35.
18. Kwon JY, Kim JS. Selective blocking of the
anterior branch of the obturator nerve in children with cerebral palsy. Am J Phys Med Rehabil, 2009 Jan;88(1):713
19. Park TS. Selective dorsal rhizotomy for the
spasticity of cerebral palsy. In: Rengachery SS, Wilkins
RH, editors. Neurosurgical operative atlas. Park Ridge,
IL: American Association of Neurological Surgeons,
1994.p.183-90.
20. Goldstein EM. Spasticity management: an
overview. J Child Neurol, 2001;16:16-23.
21. Kim HS, Steinbok P, Wickenheiser D. Predictors of poor outcome after selective dorsal rhizotomy
in treatment of spastic cerebral palsy. Childs Nerv Syst,
2006; 22(I):60-66.
22. Engsberg JR, Ross SA, Collins DR, Park TS.
Predicting functional change from preintervention measures in selective dorsal rhizotomy. J Neurosurg, 2007
April;106 (4 Suppl):282-287.
23. Sindou M. Dorsal rhizotomies in childrern. Neurochirurgie. 2003 May;49(2-3 Pt 2):312-23.
24. Decq P. Peripheral neurotomies for the treatment of focal spasticity of the limbs. Neurosur, 2003
May;49(2-3 Pt 2):293-305.
25. Msaddi AK, Mazroue AR, Shahwan S, AlAmri N, Dubayan N, Livingston D, Moutaery KR.
Microsurgical selective peripheral neurotomy in the
treatment of spasticity in cerebral-palsy children. Stereotact Funct Neurosurg, 1997;69(1-4 Pt 2):251-8.
26. Maarrawi J, Mertens P, Luaute J, Vial C,
Chardonnet N, Cosson M, Sindou M. Long-term functional results of selective peripheral neurotomy for the
treatment of spastic upper limb: prospective study in 31
patients. J Neurosurg, 2006 Feb;104(2):215-25.
27. Kerr C, McDowell B, Cosgrove A, Walsh D,
Bradbury I, McDonough S. Electrical stimulation in
cerebral palsy: a randomized controlled trial. Dev Med
Child Neurol. 2006 Nov;48(11):870-6.
28. Donselaar, Y., Eerbeck, O., Kernell, D., Verhey, B. A. Fibre sizes and histochemical staining characteristics in normal and chronically stimulated fast
muscles of the cat.1987 Journalof Physiology, 382. 237254.
29. Ozer K, Chesher SP, Scheker LR. Neuromuscular electrical stimulation and dynamic bracing for
the management of upper-extremity spasticity in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol, 2006
Jul;48(7):559-63.
Ioana Grigore, Georgeta Diaconu, M. Burlea,
Laura Trandafir
TREATMENT OF SPASTICITY IN CHILDREN
WITH CEREBRAL PALSY

Cerebral palsy is one of the most common causes of


activity limitation in children. Spasticity in children with

208

CP is a serious problem. The objective of treatment in


spasticity are to optimize functional movement and prevent fixed deformity. Treatment methods including oral
anti-spasticity medication, locally administered agent
such as botulinum toxin or intrathecal administered
agent such as baclofen and surgical interventions such

as selective dorsal rhizotomy. There is not a standardized


approach and the treatment needs to be adapted for the
individual child.
Key words: cerebral palsy, spasticity, child, oral medication, surgical interventions

Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache1, Laura Trandafir

Georgeta Diaconu, Ioana Grigore, C. Iordache1, Laura Trandafir


EVOLUIA NEUROMOTORIE A NOU-NSCUILOR PREMATURI DIAGNOSTICAI
CU HEMORAGIE INTRAVENTRICULAR
Clinica a III-a Pediatrie, 1Clinica I Pediatrie
Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T.Popa Iai, Romnia

Introducere. Hemoragia intraventricular (Hiv) ocup un rol important n patologia neurologic a nou-nscutului. Incidena Hiv este invers proporional cu greutatea la natere a copilului, fiind de 50-60% la prematurii
cu greutate sub 1000g (Volpe, 1995). Prevalena printre
nou-nscuii prematuri este n continuare mare, datorit
creterii ratei de supravieuire a nou-nscuilor cu greutate mic la natere. Patra (2007) urmrind evoluia a
104 copii cu greutate foarte mic la natere cu Hiv gradul
I sau II, a observat c acetia au un prognostic rezervat
privind dezvoltarea neuromotorie ulterioar chiar dac
gradul hemoragiei este sczut, considernd c n aceste cazuri examenul neuroimagistic poate releva leziuni
cerebrale asociate care ar explica prognosticul sever. De
asemenea, Adams-Chapman (2008) a remarcat c prematurii cu greutate foarte mic la natere i cu Hiv sever
(grad III sau IV) care necesit shunt au un risc mai mare
de a prezenta ntrziere n dezvoltarea neuromotorie la
18 i 22 de luni comparativ cu cei cu acelai grad de Hiv,
dar fr shunt. Autorul consider c urmrirea pe termen
lung a acestor pacieni va determina dac prognosticul
sever persist sau se mbuntete n timp.
Scopul studiului a fost de a evalua dezvoltarea neuromotorie a nou-nscuilor prematuri diagnosticai cu
Hiv de grade diferite.
Material i metod
Lotul de studiu a cuprins 21 de copii cu istoric de
prematuritate (vrsta gestaional variind ntre 24-35
sptmni, iar greutatea la natere ntre 770-2240 g) i
care au fost diagnosticai n perioada neonatal cu Hiv
(tabelul I).
Pacienii au fost prima dat evaluai neurologic n prima lun de via, ulterior au fost urmrii pe o perioad
de 3 ani, controalele fiind fcute la intervale de 2 luni.

Tabelul I.
Caracteristicile copiilor urmrii
Nr. copii
Vrsta de gestaie n momentul naterii
- 24-26 sptmni
-1
- 27-28 sptmni
-2
- 29-30 sptmni
-6
- 31-35 sptmni
- 12
Sex:
- feminin
-6
- masculin
- 15
Hemoragie intraventricular
- grad I-II
- 12
- grad III-IV
-9
Prezena leziunilor de leucomalacie pe-5
riventricular
Prezena dilataiei ventriculare
-8
Protocolul de studiu a inclus:
evaluare somatometric;
examene hemato-biochimice;
completarea de ctre prini a unor chestionare privind dezvoltarea neuropsihomotorie a copilului i prezena unor simptome neurologice (crize epileptice, tulburri de mers, de coordonare);
examen neurologic;
examen psihologic;
electroencefalogram (EEG);
echografie transfontanelar;
examen IRM sau CT-scan cranio-cerebral;
examen oftalmologic;
examen ORL.
Rezultate. Toi copiii cu prematuritate i Hiv urmrii au prezentat ntrziere n dezvoltarea neuropsihomo-

209