Infectia HIV/SIDA

Definitie
Infectia cu virusul imunodeficientei umane (VIH/HIV)
SIDA ultimul stadiu al infectiei cu HIV:
Boli definitorii de SIDA
Nr. Limfocite CD4 < 100 /mmc in lipsa afectiunilor definitorii de SIDA
Date generale
Virusul imunodeficientei umane (HIV) produce asupra omului o infectie cronica
ireversibila
consecinta:
distrugerea progresiva a sistemului de aparare a organismului gazda
instalarea sindromului de imunodeficienta
aparitia de infectii si/sau neoplazii oportuniste
afectarea intregului organism si in special a SNC
Etiologie
SIDA a fost prima oar descris clinic n 1981:
se caracterizeaz clinic prin deficit imun complex, predominant celular, care predispune la
variate infecii oportuniste i la apariia de neoplasme, cu evoluie letal n decursul a ctorva
luni sau ani.
HIV a fost izolat n 1983 la Institutul Pasteur din Paris de un grup de cercettori, condus de
prof. Luc Montagner.

Etiologie
n 1984, Robert Gallo de la Institutul Naional American al Sntii, izoleaz i
demonstreaz rolul HIV ca agent etiologic al SIDA.
n 1991 a fost identificat n Africa de Vest HIV2, care determin o boal identic din punct de
vedere clinic cu HIV1, dar care pare s aib o laten clinic mai mare.
Etiologie
VIH/HIV ARN virus
Fammilia Retroviridae:
Oncovirinae vv. oncogene pentru om si animale
Spumavirinae vv. nepatogene
1

Lentivirinae:
HIV cu doua sutipuri: HIV1 si HIV2
V. encefalitei caprine
V. anemiei infectioase a cailor
V. visna encefalita progresiva letala - oi
Etiologie
Familia Retroviridae
Dimensiuni 90 120 nm
Invelis extern strat lipidic dublu
Glicoproteine atasate gp 120
Proteina transmembranara gp 41
Matricea proteaza virala
Capsida virala:
Nucleocapsida
Echipamentul enzimatic:
Reverstranscriptaza
Integraza
Genomul viral 2 molecule de ARN
Etiologie
Forma sferica
Anvelopa:
GP-41
GP-120
Membrana lipidica
Capsida p24
Nucleul ARN
Reverstranscriptaza
Etiologie
Genomul viral (ARN) codifica sinteza proteinelor structurale:
Gag proteinele nucleocapsidei (p25, p18)
Pol proteinele de replicare:
transcriptaza
proteaza
Env glicoproteinele capsidei externe
Patogenie
HIV este limfotrop i neurotrop
Infecteaz celulele care au la suprafa receptori specifici:
2

limfotitele T helper
macrofagele sanguine si tegumentare
oligodendrocitele
celulele stem din mduva osoas
neuronii
Patogenie
Afinitatea pentru receptorul CD4 este determinat de gp120.
Dup aderarea la celula int are loc o modificare conformaional a anvelopei virale cu
expunerea gp 41
Urmata de fuziunea anvelopei virale cu membrana celulei ce urmeaz a fi infectat.
Dup fuziune are loc eliberarea ARN-ului viral n celula int.
Patogenie
Dac limfocitul T CD4 este activat, ARN-ul viral monocatenar eliberat va fi copiat i va da
natere ADN-ului dublucatenar proviral, care este apoi transportat n nucleul celulei gazd i
integrat cu ajutorul integrazei virale (o proteaz).
Ulterior, are loc replicarea viral prin copierea ADN proviral integrat i formarea de noi
molecule de ARN de tip ARN-mesager i ARN-viral.
Patogenie
ARN-ul mesager va duce la sinteza proteinelor virale n ribozomii citoplasmatici ai celulei
gazd.
Apoi are loc asamblarea virionului care este eliberat din celula gazd prin nmugurire cu
formarea anvelopei virale.
Procesul de replicare se repet pn la moartea celulei gazd
Noile particule virale infectnd noi celule cu receptor CD4.
Ciclul replicativ al HIV
Etape:
Atasarea la celula gazda
Penetrarea in celula gazda
Reverstranscrierea
Integrarea
Transcriptia si translatia
Asamblarea si inmugurirea.
Patogenie
ntre virus i celula gazd se pot stabili trei tipuri de interrelaii:
1. infecie latent, clinic asimptomatic; ciclul replicrii virale este ntrerupt, virusul este la
adpost de imunitate umoral i celular timp ndelungat (ani);
2. infecie cronic, n care replicare viral este limitat;
3

3. infecie litic, n care replicarea viral este masiv, celula gazd este distrus i viremia
este manifest.
Manifestri clinice
Stadiile clinice ale infeciei HIV sunt:
A. Primoinfecia HIV
B. Perioada de laten clinic (asimptomatic)
C. Perioada de infecie simptomatic.
Manifestri clinice
A. Primoinfecia HIV
la copil, este asimptomatic n marea majoritate a cazurilor
la adult, 40 70% din cazuri sunt manifeste clinic
Primele simptome apar la 3 6 sptmni de la contactul infectant.
Orice primoinfecie clinic manifest semnific un prognostic nefavorabil, indicnd o evoluie
ulterioar accelerat.
Manifestri clinice
A. Primoinfecia HIV
Manifestrile clinice notate n cursul primoinfeciei au fost sistematizate n patru tablouri
clinice:
sindrom pseudogripal;
sindrom mononucleozic;
tablou de hepatit acut;
tablou de meningit acut cu lichid clar sau meningoencefalit.
Manifestri clinice
B. Perioada de laten clinic
Dup episodul iniial rspunsul imun primar permite o eliminare aproape complet din
circulaie, virusul rmne cantonat n organe i esuturi.
Latena este o noiune exclusiv clinic deoarece n aceast perioad replicarea viral
continu, mai ales n organele limfoide.
Acesat perioad are dou etape:
Perioada de incubaie, de fereastr imunologic, respectiv, de la contactul infectant pn la
seroconversie.
Perioada de laten clinic ce urmeaz seroconversiei (bolnavul este asimptomatic, dar
seropozitiv).
Manifestri clinice
Ritmul progresiunii infeciei HIV depinde de capacitatea de aprare a sistemului imun.
n cazul infeciei congenitale, sistemul imun este imatur i de aceea boala va evolua mai
rapid.
4

n medie, perioada de laten clinic este de 10 ani la aduli i de 24 luni la copil.

Manifestri clinice
n literatura de specialitate exist o categorie de pacieni infectai HIV denumii
supravieuitori de lung durat (long term survivers)
Ei sunt 12 15 ani asimptomatici, cantitatea de virus din snge este uneori nedetectabil,
nivelul limfocitelor CD4 este aproape normal i exist titruri crescute de anticorpi
neutralizani.
Pentru explicarea acestor cazuri au fost elaborate dou ipoteze:
existena unor sue de virus cu replicare lent;
existena unei clone de celule CD4 mature, capabil s nlocuiasc celulele distruse de virus.
Manifestri clinice
C. Perioada de infecie simptomatic
Simptomatologia caracteristic se datoreaz:
scderii progresive a limfocitelor CD4 (infecii oportuniste, cancere secundare)
aciunii directe a HIV.
Manifestri nespecifice;
Manifestri neuropsihice;
Manifestri pulmonare;
Infecii secundare;
Cancere secundare;
Alte manifestri secundare infeciei HIV.
Manifestri clinice
Manifestri nespecifice
limfadenopatie cronic generalizat;
hepatosplenomegalie;
parotidit cronic;
candidoz bucofaringian;
leucoplachia proas a limbii;
molluscum contagiosum;
scderea n greutate;
diaree cronic;
febr prelungit.
Manifestri clinice
Manifestri neuropsihice:
encefalopatia SIDA;
infecii oportuniste cerebrale: encefalita toxoplasmozic, encefalita citomegalic,
leucoencefalopatia progresiv multipl;
5

boli maligne cerebrale: limfom malign, sarcom Kaposi;

accidente vasculare cerebrale;
afeciuni medulare, neuromusculare i oculare: mielopatie, neuropatie periferic, miopatie,
retinopatie SIDA, retinit citomegalic.
Manifestri clinice
Manifestri pulmonare:
pneumonia limfoid interstiial(PLI);
pneumonii bacteriene: pneumococ, stafilococ;
pneumonii virale: virusul Epstein Barr, virusul citomegalic, adenovirusuri, virusul varicelozosterian;
pneumonii micotice: candida albicans;
pneumonii parazitare: pneumocystis carinii, toxoplasma gondii;
leziuni pulmonare maligne: sarcomul Kaposi, sarcomul imunoblastic.
Manifestri clinice
Infeciile secundare reprezint cea mai frecvent cauz de morbiditate i sunt determinate de:
bacterii: pneumococ, stafilococ auriu, bacilul tuberculos etc.;
protozoare: toxoplasma gondii, pneumocystis carinii;
fungi: candida albicans;
virusuri: herpetice, rujeolic, papilloma virusuri.
Manifestri clinice
Cancerele secundare definesc infecia HIV ajuns n stadiul terminal de SIDA:
cancere secundare definitorii pentru SIDA:
limfom malign
sarcom Kaposi;
alte cancere posibil secundare infeciei HIV:
pulmonare
tubului digestiv
leiomiosarcom.
Manifestri clinice
Alte manifestri secundare infeciei HIV:
Hematologice:
anemie, leucopenie, neutropenie, limfopenie, limfocitele CD4 sczute, raportul CD4/CD8
sczut, trombocitopenie (purpur trombotic trombocitopenic);
Cardiace:
Cardiomiopatie
Pericardit
hipertensiune pulmonar
6

endocardit;
Manifestri clinice
Alte manifestri secundare infeciei HIV:
hepatobiliare:
Hepatomegalie
Icter
hepatit.
pancreatice: pancreatit;
renale:
glomerulonefrit cronic
insuficien renal
hematurie;
afectarea glandelor salivare;
Manifestri clinice
Alte manifestri secundare infeciei HIV:
Manifestri cutaneomucoase:
impetigo bulos
ulcere cronice
herpes zoster
leziuni herpetice
infecii fungice
neoplasm cutanat;
Manifestri clinice
Alte manifestri secundare infeciei HIV:
Manifestri ORL:
sarcom Kaposi al piramidei nazale
limfom malign
sinuzit
otit medie i extern
afeciuni ale inelului Waldayer;
Manifestri de tip reumatismal:
artrit reactiv
sindrom Reiter
artralgii;
Manifestri clinice
Alte manifestri secundare infeciei HIV:
manifestri oculare:
7

retinopatie SIDA
retinit citomegalic.
Simptomatologia clinic se coreleaz cu nivelul limfocitelor CD4
Clasificarea infeciei HIV
Categoria N:
fr semne i simptome.
copii asimptomatici care au doar una din manifestrile enumerate la categoria A.
Clasificarea infeciei HIV
Categoria A - cu semne i simptome uoare:
Limfadenopatie
Hepatomegalie
Splenomegalie
Dermatit
Parotidit
Infecii respiratorii superioare recurente sau persistente
Sinuzit
Otit medie.
Clasificarea infeciei HIV
Categoria B cu simptomatologie moderat:
anemie ( 8 g /dl) ( care persist peste 30 zile);
neutropenie, mai puin de 1000 celule /mm3 ( care persist peste 30 zile);
trombocitopenie, sub 100.000 / mm3 ( care persist peste 30 zile);
meningit;
pneumonie;
septicemie bacterian;
candidoz orofaringian persistent (peste 2 luni la copii peste 6 luni);
Clasificarea infeciei HIV
Categoria B cu simptomatologie moderat:
cardiomiopatie;
infecie cu citomegalovirus debutat naintea vrstei de 1 lun;
diaree recurent cronic;
hepatit;
stomatit cu virus herpes simplex recurent (mai mult de dou episoade pe an);
bronit;
pneumonie sau esofagit cu virus herpes simplex cu debut sub vrsta de 1 lun);
Clasificarea infeciei HIV
8

Categoria B cu simptomatologie moderat:

herpes zoster
leiomiosarcom;
pneumonie limfoid interstiial;
nefropatie;
nocardioz;
febr persistent peste 1 lun;
toxoplasmoz cu debut naintea vrstei de 1 lun;
varicel diseminat.
Clasificarea infeciei HIV
Categoria C cu simptomatologie sever (SIDA propriu-zis):
infecii bacteriene multiple sau recurente;
candidoz esofagian sau pulmonar;
coccidioidomicoz diseminat;
criptococoz extzrapulmonar;
criptosporidiaz sau izosporidiaz cu diaree peste 1 lun;
encefalit;
Clasificarea infeciei HIV
Categoria C cu simptomatologie sever (SIDA propriu-zis):
infecie herpetic;
histoplasmoz diseminat;
sarcom Kaposi;
limfom malign cerebral primitiv;
limfom Burkitt sau alte forme;
tuberculoz;
infecii cu alte specii de mycobacterium;
Clasificarea infeciei HIV
Categoria C cu simptomatologie sever (SIDA propriu-zis):
forme diseminate de infecie cu mycobacterium avium, intracellulare sau kansasii,
pneumonia cu pneumocystis carinii;
leucoencefalopatia multifocal progresiv;
septicemia cu salmonele netifoidice recurent;
toxoplasmoz cerebral cu debut la vrst de peste 1 lun;
sindrom caectizant ( wasting syndrome).
Stadializarea infectiei HIV/SIDA
Categorii imunologice ale copiilor infectai HIV n funcie de gradul de supresie imun
Diagnosticul
9

Seroconversia:
anticorpii apar n medie n 6 8 sptmni.
Un rezultat serologic negativ la 6 luni de la contactul presupus infectant, este considerat
definitiv negativ;
Diagnosticul
Testele utilizate pentru evidenierea infeciei HIV:
Testul ELISA (metoda imuno enzimatic ):
evideniere a anticorpilor antiHIV
cel mai frecvent utilizat
are valoare de screening
se utilizeaz teste mixte: pentru HIV 1 i HIV 2
Are uneori rezultat fals pozitive, de aceea este necesar confirmare prin tehnica Western Blot
sau imuno Blot;
Diagnosticul
Tehnica Western Blot:
evideniaz profilul anticorpilor antiHIV
Anticorpi antiproteine virale: p17, p24, gp41, gp120
Testul se bazeaz pe punerea n contact a serului de testat (ce conine anticorpi) cu antigenele
virale separate prin electroforez.
Acest test este util n deosebirea nou nscutului neinfectat, purttor pasiv de anticorpi
materni, de cel infectat.
Copilul infectat are alt profil al anticorpilor dect cel matern;
Diagnosticul
Evidenierea antigenului viral p24:
tehnica ELISA;
arat prezena replicrii virale.
poate fi absent la 10 20 % dintre bolnavii asimptomatici;
permite un diagnostic precoce al infeciei HIV, fiind prezent n fereastra serologic;
Diagnosticul
Cultivarea virusului din limfocitele periferice:
cel mai sensibil test
Foarte scump
Evidenierea genomului viral:
tehnica PCR
este ns n prezent extrem de costisitoare;
Diagnosticul
10

peste vrsta de 13 ani se suspecteaz SIDA cnd sunt prezente cel puin 2 semne majore i cel
puin un semn minor n absena unor cauze cunoscute de imunodeficien;
sub vrsta de 13 ani - cel puin dou semne majore i cel puin 2 semne minore n absena
unor cauze cunoscute de imunodeficien;
suspiciunea clinic de SIDA este confirmat prin dou teste imunoenzimatice (ELISA)
pozitive, urmate de Western Blot pozitiv.
Diagnosticul
A. Semne majore:
scdere ponderal peste 10% sau cretere n greutate ncetinit la copii;
febr prelungit (intermitent sau continu) cel puin 1 lun;
infecii ale cilor respiratorii inferioare severe sau trenante;
diaree cronic cel puin 1 lun.
Diagnosticul
B. Semne minore
Limfadenopatie generalizat;
Candidoz orofaringian,
Dermatit generalizat;
Infecii multiple sau recidivante;
Herpes zoster generalizat;
Infecie cu herpes simplex cronic, progresiv, recidivant;
Infecii care nu rspund la tratament adecvat;
Parotidita cronic;
Hepatosplenomegalia.
Tratamentul infectiei HIV/SIDA
Ciclul replicativ al HIV
Etape:
Atasarea la celula gazda
Penetrarea in celula gazda
Reverstranscrierea
Integrarea
Transcriptia si translatia
Asamblarea si inmugurirea.
Inhibitori ai legarii
Atasarea HIV la celula gazda:
Inbitorii de co-receptori CCR5:
Maraviroc
Vicriviroc
11

Aplaviroc
Antagonisti ai co-receptorilor CCR5
PRO 140, INCB 009471 (anticorpi monoclonali)
Inhibitori ai co-receptorilor CXCR4 (AMD 3100)
Antagonisti ai co-receptorilor CXCR4 (AMD11070)
Definitie
Clasa noua de medicamente antirerovirale care actioneaza la nivelul intrarii HIV in celula
gazda
HIV se leaga de celula gazda prin intermediul:
Receptori CD4:
Limfocitelor
Macrofagelor
Co-receptori:
CCR5
CXCR4
Date generale
Tulpinile HIV care prefera co-receptorii CR5 virusi cu tropism R5
Tulpinile HIV care prefera co-receptorii CXCR4 virusi cu tropism X4
Exista tulpini cu tropism mixt, dar majoritatea tulpinilor de HIV prefera co-receptorul R5.
Mecanism de actiune
Antagonistii de co-receptor CCR5 blocheaza interactiunea dintre HIV si receptorul CD4 al
celulelor gazda (limfocite, macrofage, etc.)
Actiunea este la nivelul receptorului CD4 si nu asupra HIV ca in cazul celorlalte
medicamente ARV
Ciclul replicativ al HIV
Etape:
Atasarea la celula gazda
Penetrarea in celula gazda
Reverstranscrierea
Integrarea
Transcriptia si translatia
Asamblarea si inmugurirea.
Inhibitori de penetrare
Penetratea HIV in celula gazda:
Inhibitorii de fuziune:
Enfuvirtide (T-20)
Trimeris (T-1249)
12

Inhibitori ai penetrarii - Anticorpi monoclonali:

TNX- 355 studiu faza II
Ciclul replicativ al HIV
Etape:
Atasarea la celula gazda
Penetrarea in celula gazda
Reverstranscrierea
Integrarea
Transcriptia si translatia
Asamblarea si inmugurirea.
Inhibitori de reverstranscriptaza
Inhibitori ai reverstranscriptiei:
Blocheaz transcripia ARN-ului viral n ADN proviral .
Dou categorii:
analogi nucleozidici
inhibitori nonnucleozidici.
Inhibitori de reverstranscriptaza
Analogii nucleozidici inhibitori ai reverstranscriptazei (INRT) dup ptrunderea n celula
infectat se activeaz prin fosforilare i determin oprirea prematur a sintezei lanului de
ADN, blocnd astfel replicarea viral.
Pentru procesul de fosforilare zidovudina i stavudina necesit celule activate, iar didanosina,
zalcitabina i lamivudina sunt active i n celule aflate n stare de repaus.
Inhibitori de reverstranscriptaza
Reverstranscriptia:
Inhibitori nucleozidici INRT
Zidovudina (AZT, retrovir)
Didanozina (ddI, Videx)
Zalcitabina (ddC, Hivid)
Stavudina (d4T, Zerit)
Lamivudina (3TC, Epivir)
Abacavir (ABV, Ziagen)
Emtricitabina (FTC, Emtriva)
Inhibitori de reverstranscriptaza
Reverstranscriptia:
Inhibitori nucleozidici INRT
Combivir:
Zidovudina + Lamivudina
13

Trizivir
Zidovudina +Lamivudina +Abacavir
Kivexa:
Lamivudina +Abacavir
Truvada
Emtricitabina +Tenofovir
Inhibitori de reverstranscriptaza
Reverstranscriptia:
Inhibitori non-nucleozidici INNRT:
Nevirapina (NVP, Viramune)
Efavirenz (EFV, Stocrin)
Delavirdina (DLV, Rescriptor)
Ciclul replicativ al HIV
Etape:
Atasarea la celula gazda
Penetrarea in celula gazda
Reverstranscrierea
Integrarea
Transcriptia si translatia
Asamblarea si inmugurirea.
Date generale
Integraza este o enzima esentiala in ciclul replicativ al HIV
Dupa reverstranscriptia ARN in ADN dublu catenar, acesta este asamblat impreuna cu mai
multe proteine virale formand complexul de preintegrare
Acest complex este introdus in nucleul celulei gazda cuplandu-se cu ADN acesteia
Aceste procese se realizeaza in prezenta integrazei
Inhibitori de integraza
Inhibitorii de integraza sunt compusi care blocheaza procesele mentionate anterior,
impiedicand inserarea ADN viral rezultat din reverstranscriptie in nucleul celulei gazde
Din aceasta clasa fac parte:
Raltegravir studii de faza II/III
Elvitegravir studii de faza II
Ciclul replicativ al HIV
Etape:
Atasarea la celula gazda
Penetrarea in celula gazda
Reverstranscrierea
14

Integrarea
Transcriptia si translatia
Asamblarea si inmugurirea.
Inhibitori de maturatie
Bevirimat singurul reprezentant
Derivat al acidului betulinic
Singurul medicament din aceasta clasa aflat in faza avansate de cercetare faza III
Blocheaza ultima etapa de sinteza a polipeptidului Gag, similar cu IP, dar prin mecanisme
diferite
Impiedica astfel producerea unor particule virale mature
Inhibitori ai proteazei:
Inhibitorii de proteaz determin producerea unor particule virale imature neviabile deoarece
inhib enzima care transform lanurile peptidice nefuncionale n proteine structurale
necesare virionului.
Nu necesit fosforilare intracelular.
Avantajul acestei noi clase de medicamente const n capacitatea de a inhiba replicarea viral
n celulele infectate i transmiterea virusului la o alt celul.
Terapia antirerovirala (ARV)
Inhibitori ai proteazei:
Saquinavir (SQV, Fortovase)
Indinavir (IDV, Crixivan)
Ritonavir (RTV, Norvir)
Nelfinavir (NFV, Viracept)
Amprenavir (APV, Agenerase)
Lopinavir (LPV/r, Kaletra)
Atazanavir (ATV,Reyataz)
Tipranavir (TPV, Aptivus)
Scheme terapeutice
Sunt individualizate in functie de:
Varsta pacientului
Stadiul clinico-imunologic al bolii
Valoarea viremiei
Statusul pacientului:
Naiv
Multiexperimentat teste de rezistenta
Diverse scheme terapeutice:
2 INRT + 1 INNRT
15

2 INRT + 1 IP
Monitorizarea infectiei HIV
Clinic:
Greutate, inaltime
Aparitia reactiilor adverse la terapia ARV
Biologic:
Investigatii uzuale
CD4
VL incarcatura virala
Aderenta si complianta la tratament
Profilaxie
Infectii cu germeni oportunisti
Definitie
Germeni oporunisti microorganisme care colonizeaza organismul uman cu rol in apararea
fata de germenii patogeni
Germeni conditionat patogeni devin patogeni atunci cand imunitatea gazdei scade sub un
anumit nivel
Sunt germeni cu rezistenta crescuta la medicamentele uzuale
Unii produc boli autolimitante la persoane imunocompetente
Infectii cu protozoare
Toxoplasmoza:
Cerebrala
Pulmonara
Oculara
Cardiaca
Congenitala
Alte localizari: gastrointestinale, genitale, renale, hepatice, tiroida, musculare, etc.
Infectii cu protozoare
Cryptosporidium, Isospora si Cyclospora:
Infectie intestinala
Hepatobiliara
Infectia tractului respirator
Infectii cu fungi
Pneumocistis carinii afectare pulmonara severa cu IRA si deces in lipsa tratamentului
Criptococcoza:
Afectare SNC: meningita, encefalita
Infectie pulmonara
16

Infectie diseminata
Infectie cutanata
Infectii cu fungi
Candidoze:
Orofaringiana
Esofagiana
Vaginala
Bronhopulmonara
Invaziva diseminata
Infectii cu fungi
Histoplasmoza:
Diseminata
Afectare SNC
Infectie gastrointestinala
Afectare cutanata
Afectare renala
Infectii cu mycobacterii
M. tuberculosis
M. atipice:
M. avium
M. intracelulare
Forme clinice:
Pulmonare
Diseminate
Ganglionare
Cutanate
Infectii bacteriene
Angiomatoza bacilara Bartonella spp.
Infectii cu Salmonella
Infectia cu Shigella
Infectia cu Listeria
Infectia cu Campylobacter
Infectii virale oportuniste
Infectii cu virusurile Herpes Simplex
Infectia cu v. Varicelo-Zosterian Herpes Zoster
Infectia cu v. Epstein Barr
Infectia cu CMV
17

Leucoencefalopatia multifocala progresiva v. JC Polyomavirus

Infectii cu virusuri hepatitice: B, C, D, F, G
Tumori asociate cu SIDA
Sarcomul Kaposi
Limfoame Hodgkiniene
Limfoame non-Hodgkiniene

18