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Contenido
LIBRO 1
I
NOVEDADES CLNICAS Y JURDICAS

DEL MALTRATO INFANTIL
LIBRO 2
49
INFECCIN POR EL V I H Y SIDA
LIBRO 3
IZZI
109
MICOSIS EN N I O S
LIBRO 4
I
177
LA G L N D U L A TIROIDES
Y SUS ALTERACIONES EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
LIBRO 5
I
I 281
EL M A N E J O TERAPUTICO DEL DOLOR, LA FIEBRE

Y LA I N F L A M A C I N EN PEDIATRA
LIBRO 6
I
I 329
A N E M I A S EN PEDIATRA
LIBRO 7
I
1381
EXANTEMAS INFECCIOSOS
LIBRO 8
|
|493
1559
INMUNIZACIONES
LIBRO 9
PARMETROS PRCTICOS PARA EL DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO DEL A S M A EN NIOS Y ADOLESCENTES
LIBRO 10
I
1647
OTITIS M E D I A A G U D A
LIBRO 11
695
ENFERMEDADES ALRGICAS EN N I O S
ZZZIDFHERRNFRPGHVFDUJDUOLEURVPHGLFLQD
Autoevaluacin inicial
Ver respuestas en la pgina 45
El sndrome del nio maltratado es un fenmeno mdico social que tiene

entre sus formas ms comunes:
a. Sndrome de Mnchausen y maltrato tnico.
b. Maltrato fsico y abuso sexual.
c. Sndrome del nio sacudido y abuso fetal.
d. Los nios en la guerra y los nios en la frontera.
e. Maltrato tnico y privacin emocional.
El sndrome de Mnchausen se caracteriza por:
a. Una enfermedad real en el nio de muy difcil diagnstico.
b. Una enfermedad evidente del perpetrador del sndrome.
c. Una enfermedad ficticia en el nio creada por su agresor.
d. Un padecimiento agudo.
e. Una enfermedad del nio provocada por la madre.
En
a.
b.
c.
d
e.
el sndrome de Mnchausen el principal perpetrador del dao al menor es:

El padre.
El abuelo.
El hermano,
La madre,
Un to.
Dos caractersticas comunes del sndrome de Mnchausen son:

a. Madre con nivel intelectual alto y con conocimientos del rea mdica.
b.
c.
d.
e.
Padre profesionista y sobreprotector.

Nio hiperactivo y con dficit de atencin.
Nio desnutrido y madre despreocupada.
Padre agresivo y madre pasiva.
Los Derechos de los Nios aprobados por la Asamblea de las Naciones Unidas el 20
de noviembre de 1989 son:
a. 10.
b. 15.
c. 22.
d. 19.
e. 54.
Mxico sign los acuerdos de la Asamblea de las Naciones Unidas sobre los Derechos
de los Nios en:
a. 1989.
b. 1990.
c. 1991.
d. 1994.
e. 1999.
Novedades clnicas y jurdicos del maItroto i n f a n t i l
El sndrome del nio sacudido es:

a. Una forma leve de maltrato fsico.
b. Una entidad propia de nios escolares.
c. Una lesin grave con evidencia fsica externa.
d. Una entidad propia de lactantes.
e. Una forma de maltrato emocional.
Una caracterstica comn del sndrome del nio sacudido es:
a.
b.
c.
d.
e
La presencia de fracturas de fmur.

Lesiones cutneas en cara.
Hemorragias retinianas.
Trauma abdominal profundo,
Sin lesin neurolgica.
El ritualismo satnico es una forma grave de maltrato al menor que se expresa como:
a. Maltrato emocional.
b. Maltrato fsico.
c. Abuso sexual.
d. Privacin social.
e. Abuso sexual, maltrato fsico, maltrato emocional.
jTjp
En el ritualismo satnico se han descrito fenmenos sociales relacionados con:

a. Bajo nivel socioeconmico.
b.
c.
d.
e.
Narcotrfico.
Desintegracin familiar.
Sexualidad prematura.
Analfabetismo.
Introduccin
videntemente el problema de la violencia contra los nios, nias y adolescentes es una realidad mundial y por tal motivo, ha sido considerado como un problema en salud pblica.
En Mxico, el problema se ha abordado con
diferentes enfoques y por tal razn, existen organizaciones gubernamentales (OG) y no gubernamentales (ONG) cuyo quehacer ha intentado atacar esta patologa bajo criterios diversos; en base a ello
esta condicin nosolgica se ha considerado como
un flagelo mdico-social de la humanidad.
Dentro de lo grave de esta patologa, en
nuestro medio ha habido en las dos ltimas dcadas una enorme apertura social para su atencin,
discusin y solucin y por ende, ello ha propiciado
un avance en el conocimiento de la entidad. "
Casi de manera simultnea se ha logrado un
mejor tratamiento jurdico de cada caso, en parte
por la aparicin de un buen nmero de Leyes y
Tratados Internacionales que afortunadamente han
sido adoptados por diferentes instancias del Gobierno mexicano, tales como el desarrollo de Leyes
Constitucionales y Normas especficas que permiten la proteccin individual y el respeto de los derechos de los nios, nias y adolescentes.
1
6-11
en el fenmeno, as como las diversas expresiones clnicas que pueden ocurrir en esta patologa. -'
En trminos generales, un menor puede ser
vctima de una agresin intencional de dos maneras
a saber:
a)
Agresin fsica.
b)
Agresin emocional.
En ambas situaciones las variantes clnicas son
diversas y pueden ocurrir de manera aislada o bien
en combinaciones variables tal y como se presentan en el cuadro 1.
12
Cuadro 1
Formas d e maltrato
1. Conocidas
a) Maltrato fsico
b) Abuso sexual
c) Privacin emocional
d) Nios de la calle o en la calle
2. Poco conocidas
a) Sndrome de Munchausen
b) Abuso fetal
c) Nios en la guerra
d) Nios de la frontera
e) Maltrato tnico
f) Vctimas de ritualismo
Consideraciones
mdicas peditricas
En la actualidad, la atencin integral que existe para esta patologa se ha diversificado en virtud de
que los protagonistas son de varias especialidades.
As, hablando de nios o adolescentes participan
fundamentalmente los pediatras, los profesionales
de la Salud Mental (psiquiatras y psiclogos), de
Trabajo Social, del rea Jurdica, entre otros.
Todos y cada uno de ellos informa las expresiones clnicas del problema, las caractersticas del
entorno social donde el fenmeno ocurre, las acciones legales que involucran al agresor, a la vctima y
a su familia, etc. desde su enfoque muy particular.
Ante tal situacin, todos los profesionales que
atienden o se interrelacionan de una u otra manera
con este grupo etario de la poblacin, necesitan estar
al corriente sobre los diversos factores que participan
En todas las formas de maltrato a los nios

existen dos condiciones que siempre se deben tener
presentes, para evitar una falla en el diagnstico y
por ende, en el manejo integral de cada caso.
En primer lugar tenemos la expresin clnica
de la vctima.
En algunos casos sta es "visible"'y por lo tanto, puede ser relativamente fcil sospechar su existencia. Ejemplo: un menor con lesiones fsicas de
una gravedad poco habitual, de localizacin difcil
de explicar, con una consecuencia grave, etc.
En otros casos la expresin es "invisible" refirindonos en estos casos a una posible inexistencia
de causa-efecto. Ejemplo: un nio con talla baja, con
desnutricin grave o bien con sobrepeso u obeso.
15
En segundo lugar tenemos el comportamiento del agresor. Esta situacin tambin se divide en
dos rubros:
Evidentemente
el problema
de la violencia
contra los nios, nias
y adolescentes
es una realidad mundial
y por tal motivo,
ha sido considerado
como un problema
en salud pblica.
Novedades clnicas y jurdicas del m a l t r a t o i n f a n t i l
a)
Para poder desarrollar

en eslos pacientes
un trabajo integral,
es imperativo contar
con una definicin
que contenga
todos los elementos
que pueden estar
involucrados
en este fenmeno.
El agresor tiene un comportamiento "activo".

Este accionar en un momento dado puede
ser demostrado por otras personas pero en
ocasiones, una minora, ellos aceptan este
comportamiento; por ejemplo: el dao es
causado por la madre, la madrastra o cualquier otro miembro de la familia.
El agresor manifiesta un comportamiento "pasivo". Es decir, en estos casos habitualmente
uno de los miembros de la familia conoce el
hecho y sin embargo no hace nada por impedirlo; por ejemplo: la madre o el padre del
menor, permite que su pareja, la abuela u
otro familiar daen al nio. No impiden esta
accin porque temen perder ciertas canonjas
econmicas, sociales o personales.
b)
Para poder desarrollar en estos pacientes un

trabajo integral, es imperativo contar con una definicin que contenga todos los elementos que pueden
estar involucrados en este fenmeno.
Evidentemente la literatura nacional y la extranjera contienen un buen nmero; sin embargo, no es
posible adoptar en forma absoluta alguna de ellas
pues habitualmente ninguna contiene el total de factores que se consideran indispensables para tal fin.
En la Clnica de Atencin Integral al Nio
Maltratado del Instituto Nacional de Pediatra
(CAINM-INP-UNAM) se ha desarrollado una definicin que permite integrar una serie de requisitos
indispensables del menor, del agresor y del ambiente para de esta manera brindar a la comunidad
mdica que se enfrenta a este problema, la posibilidad de considerar mejor el complejo fenmeno
del maltrato a los nios, nias y adolescentes.
16
En el cuadro 2 se presenta la definicin que

se emplea en CAINM-INP-UNAM.
Cuadro 2
Definicin de maltrato a un nio
Toda agresin u omisin intencional, dentro o fuera del hogar,

contra un menor(es), antes o despus de nacer y que afecte su
integridad bio-psico-social, realizada habitual u ocasionalmente
por una persona, institucin o sociedad, en funcin a su
superioridad fsica y / o intelectual.
conocimiento de esta patologa se van encontrando

situaciones clnicas que merecen mayor atencin y
por ende difusin para que se establezcan los diagnsticos precisos y de esta manera el dao que sufra el menor no sea tan grave, hecho que desgraciadamente en algunas ocasiones lo puede llevar a
la muerte.
Cuando la deteccin y su atencin integral se
efectan a tiempo, es factible evitar en un buen
nmero de casos, su repeticin y por supuesto un
dao mayor.
Las familias de las vctimas y en algunos casos los agresores, frecuentemente se ven beneficiados con esta labor ya que al establecer en ellos un
tratamiento especfico, tanto en la esfera de la salud
mental como en la jurdica probablemente se resuelvan parcial o totalmente, una serie de eventos
inmersos en esta problemtica.
De acuerdo con la premisa inicial, nos parece de sumo inters presentar en esta publicacin los
aspectos clnicos mas caractersticos de tres formas
del maltrato infantil que aunque poco frecuentes,
pueden causar graves lesiones fsicas y emocionales
e inclusive la muerte de estos pacientes. Su eleccin
es consecuencia de la dificultad que se tuvo en
CAINM-INP-UNAM para establecer el diagnstico
y un tratamiento integral:
a)
El sndrome del nio sacudido (shaken baby

syndrome).
b)
El sndrome de Mnchausen en nios.
c)
Las vctimas de ritualismo.
La caracterstica en comn de estas variantes
del maltrato infantil radica fundamentalmente en lo
bizarro de su cuadro clnico; por lo tanto, para sospechar estas formas se requiere un enorme grado
de suspicacia por parte del mdico que se enfrenta
a estos pacientes.
Tambin, es muy frecuente que otros profesionales de la salud intervengan en la atencin mdica, quirrgica o mdico-quirrgica de estos menores. Y como en algunos casos ellos no conocen esta
patologa, precisar el diagnstico es fundamental para intentar resolver los aspectos emocionales, legales
y sociales que se encuentran inmersos en estas formas del maltrato infantil.
* Perea MA, Loredo AA, Treo HJ, et al. El maltrato al menor: propuesta de una
definicin integral. Bol Med Hosp Infant Mex 2001;58:251-8.
Consideraciones jurdicas
Desde la perspectiva de la expresin clnica
de esta patologa, existe en la literatura nacional y
extranjera un sinnmero de trabajos que permiten
al mdico precisar con relativa facilidad, la entidad. - - Sin embargo, conforme se avanza en el
5
17
22
Conforme se conocen mejor las diversas facetas

que estn involucradas en el fenmeno del maltrato a los nios, nias y adolescentes mayor es la intencin de proporcionarles un mejor cuidado, pro-
Introduccin
teccin y respeto de sus vidas y de sus derechos como seres humanos. '
Aunque la proteccin legal de las vctimas
con esta patologa mdico-social es bastante efectiva en pases francamente desarrollados, es bastante deficiente en los que no pertenecen a este
grupo. En Mxico se han hecho intentos muy loables para poder alcanzar niveles ptimos de atencin jurdica; sin embargo, la aplicacin de artculos constitucionales, leyes y normas se encuentran
obstaculizados por ignorancia, corrupcin e impunidad de quienes las deben ejercer. Es del conocimiento general entre quienes enfrentan este
problema, que la accin legal en estos casos es un
"cuello de botella" durante el accionar que intenta brindar al menor, a su familia y en muchos ca6 1
sos al agresor, la mejor opcin para resolver el

problema, o por lo menos para que ste no siga
ocurriendo.
Ante esta realidad, nos parece pertinente
hacer llegar a la comunidad peditrica el resultado de un anlisis exhaustivo sobre cual es el abordaje internacional que permite la proteccin y el
respeto de los derechos de los menores y de los
adolescentes, cul es nuestra realidad nacional en
funcin a leyes y cul es la dificultad que habitualmente impide una solucin ideal o por lo menos
satisfactoria.
Finalmente, queremos precisar un algoritmo
del manejo jurdico que pueda ser aplicado en cada
caso, independientemente de la expresin clnica de
cada paciente.
Introduccin
Entre las urgencias que el pediatra enfrenta todos
los das se encuentran las lesiones fsicas en los
nios, algunas de las cuales ponen en peligro su
vida. En Mxico los accidentes ocupan desde
hace algunos aos el primer lugar como causa de
morbimortalidad infantil, siendo los traumatismos
craneoenceflicos la causa principal de la muerte
las que destaca por su impacto visual el maltrato

fsico (MF). Esta forma puede ser causa de
invalidez y muerte de la vctima en 10-20% de los
casos tal y como ocurre con una variante del MF,
denominado por Caffey como sndrome del nio
sacudido (SNS) (The shaken baby syndrome) y en
donde la tercera parte de los menores fallecen. 5
Son las complicaciones del traumatismo

craneal las que frecuentemente obligan a hospitalizar al nio, generalmente expresadas por una crisis convulsiva, una alteracin del estado de alerta, la
presencia de hipertensin intracraneal o por el riesgo de una muerte inminente.
En este contexto, el mdico en un servicio de
urgencias o inclusive en su consultorio debe recordar que aproximadamente 10% de las lesiones
craneales en menores de cinco aos de edad, son
el resultado de actos violentos e intencionales hacia
ellos, situacin que ocasiona la muerte de uno de
cada 1000 nios vctimas de la violencia.
Los informes de esta forma de maltrato resaltan algunos aspectos clnicos interesantes como
la corta edad de la vctima, la presencia de un
hematoma subdural, de hemorragias retinianas,
fracturas costales y en ocasiones afeccin de la
columna cervical. '
En Mxico existen algunas publicaciones
sobre el tema. En una se hace referencia a la existencia de situaciones neurolgicas graves sin una
razn etiolgica clara y en donde el cuadro clnico
sugiere la posibilidad de esta entidad nosolgica. En
otra se describe el sndrome de una manera monogrfica y se expresa la experiencia en cuatro casos.
Finalmente, una realizada por los autores, quienes
informan el caso de un nio con SNS y en el que
no se pudo definir al agresor. "
En el campo de la violencia infantil es necesario tener presente que no toda lesin craneoenceflica podr ser evidente a la exploracin fsica inicial.
En estos casos la manifestacin de sufrimiento del sistema nervioso central es lo que orienta al mdico
tratante a buscar una patologa especfica que
explique claramente el cuadro clnico. Sobre esta singular condicin clnica, Weston ha sealado que la
ausencia de lesiones externas en la cabeza no
excluye dao interno de gravedad extrema como es
la presencia de un hematoma cerebral.
En la Clnica de Atencin Integral al Nio

Maltratado del Instituto Nacional de Pediatra
(CAINM-INP-UNAM) en los ltimos 12 meses se
han diagnosticado seis casos de esta forma de
maltrato, cuyo comportamiento clnico se presenta en el cuadro 3.
Ante esta novedosa expresin del maltrato
fsico en los nios, es indispensable poner en alerta
a la comunidad peditrica sobre su existencia en
virtud del riesgo potencial para causar invalidez
severa o la muerte del menor agredido.
Ante estos hechos, son la experiencia y la

acuciosidad del clnico lo que permiten apoyar
la nocin de que la etiologa del dao neurolgico
puede ser la consecuencia de una agresin intencional, es decir una expresin de maltrato infantil.
Esta patologa mdico-social reconocida entre
los mdicos como el sndrome del nio maltratado
(SNM), tiene diferentes expresiones clnicas entre
Tener presente esta entidad clnica le permite

al mdico establecer un diagnstico temprano e iniciar su tratamiento en forma oportuna; de no ser
as, las posibilidades de sobrevivir o disminuir las
secuelas son menores. " As mismo, hay que considerar que el diagnstico preciso permitir la proteccin del menor, en el caso de que haya sobrevivido, pues de lo contrario el nio regresara al
del menor.
7 10
11
13
14
15
20
Ante esta novedosa

expresin del maltrato
fsico en los nios,
es indispensable
poner en alerta a la
comunidad
peditrica
sobre su existencia
en virtud del riesgo
potencial para causar
involidez
severa
o la muerte del menor
agredido.
Cuadro 3
Caractersticas clnicas en 6 casos de sndrome de nio sacudido
Edad
Sexo
SNC
Lesin o c u l a r
2a
Hematoma
Hemorragia
Lesin
subdural
retiniana
cortical
bilateral
grave
Comentorios
3a
Hematoma
subdural
4m
Hemorragia
subaracnoidea
y parenquimatosa
Hemorragia
retiniana
bilateral
Amaurosis
bilateral
4m
Hematoma
subdural
Hemorragia
vitrea
bilateral
Encefalopata
difusa y prdida
Trastornos
del lenguaje
de la agudeza
visual. Fx costal
5m
Hemorragia
subaracnoidea
y parenquimatosa
Hemorragia
subhialaidea
y vitrea bilateral
Prdida de la
agudeza visual.
Fx costales
3m
Hemorragia
subaracnoidea
Hemorragia de
retina bilateral
Prdida de la
agudeza visual
SNC: Sistema nervioso central. Fx: Fractura
lo mas importante
es el desarrollo
de diversos tipos
de hemorragia
intracraneal que ocurre
como consecuencia de la
ruptura de los vasos
sanguneos que cruzan
la corteza cerebral en su
trayecto hacia los lagos
venosos y que al ser
fraccionados brusca y
severamente
originan
un hematoma subdural.
ambiente hostil en donde seguramente ser vctima

de otras agresiones.
Un beneficio adicional pero en este caso
para el agresor, es que al lograr salvar la vida del
pequeo se pudiera modificar favorablemente su
condicin legal y de esta manera intentar establecer su rehabilitacin.
Antecedentes histricos
5
Desde 1971 en que Guthkelch report los efectos

que tienen los movimientos de aceleracin y desaceleracin de la anatoma vascular cerebral de un
nio pequeo que es sacudido en forma violenta,
han aparecido publicaciones que puntualizan las
consecuencias patolgicas y la expresin clnica que
tiene esta entidad. Lo ms importante es el desarrollo de diversos tipos de hemorragia intracraneal que
ocurre como consecuencia de la ruptura de los vasos sanguneos que cruzan la corteza cerebral en su
trayecto hacia los lagos venosos y que al ser fraccionados brusca y severamente originan un hematoma subdural.
As mismo, el fenmeno se observa en la
retina y ello ocasiona el desarrollo de diversos
tipos de hemorragias en ese sitio as como en el
humor vitreo, condicin que evidentemente repercute en la funcin e integridad estructural del
sitio afectado. - En 1974, Caffey describi que el sacudir la
cabeza de un nio en forma repetida mientras se
le mantiene tomado por los brazos o por el trax
se le puede provocar hemorragia en el SNC. Tambin precis algunas caractersticas de este fenmeno y acu el trmino de SNS.
8
19
Por otra parte Duhaime, Hadley, Barlow,

Mins y col. establecieron que nios de hasta de
cinco aos de edad cuando son lanzados contra su
cuna, cama o cualquier otra superficie y se golpean
la cabeza, pueden desarrollar las lesiones tpicas de
esta entidad, sugiriendo que los movimientos de latigazo y de impacto sobre una base firme permiten
la posibilidad de una complicacin semejante a la
provocada por sacudidas, adicionando al sndrome
el concepto de impacto y latigazo.
7
Otros autores sealan la asociacin de sacudidas como causa de eventos hemorrgicos en

otros tejidos o sitios de la economa." Al respecto,
Kivlin describe el desarrollo de hemorragias retinianas por sacudimiento cuya gravedad y localizacin
son frecuentemente muy especficas. - Hann adiciona al conocimiento de las manifestaciones oculares de este sndrome las diversas expresiones inmediatas y tardas que son provocadas por la afeccin
8 9
El sndrome del nio sacudido. Una farma grave de m a l t r a t o fsico ol me
hemorrgica cerebral centro-occipital y que incluyen sangrados retianos, vitreos, maculares y lesin del nervio ptico, detallando con precisin su
comportamiento y pronstico.
Otros datos que habrn de investigarse en
este sndrome son equimosis y/o fracturas costales
y humerales que ocurren como consecuencia de
la presin ejercida en los sitios donde se sujeta al
nio.
Epidemiologa
Actualmente se reportan en los Estados Unidos de
Amrica de 750 a 3750 casos nuevos de SNS por
ao,' con una incidencia de 24.6 por 100 000, cifras que de acuerdo con algunos autores podran
ser coincidentes en Latinoamrica debido a sus caractersticas sociales.
0
Otras manifestaciones
Aunque la presenda de lesiones neuro-oftalmolgicas
son la caracterstica principal del sndrome, stas pueden
acompaarse del cortejo clnico del maltrato infantil, fundamentalmente fsico. As mismo, el dao en la columna cervical debe ser intencionadamente buscado.
16
El ambiente
Para que se desencadene el SNS se requiere que un
adulto agresor (alguno de los padres, una cuidadora, etc.) tenga alguna de las siguientes caractersticas:
la falta del control de sus impulsos y de esta manera sacudir al nio durante una crisis de ansiedad,
violencia y desesperacin a veces para tranquilizarlo
y en otras como una forma directa de agresin.
1112
Definicin
El SNS es reconocido como el maltrato cerebral y
ocular producido a travs de un mecanismo de aceleracin y desaceleracin craneal, por las sacudidas
enrgicas a un menor, todo esto sin dejar huella externa de trauma craneal y ocular.
6
Diagnstico
En principio se requiere de la acuciosidad clnica para
sospechar esta entidad; es decir, que ante un nio de
corta edad con manifestaciones neurolgicas y oftalmolgicas graves sin causa aparente, se tiene la obligacin de considerar esta forma de maltrato infantil.
10
La revisin del fondo de ojo es fundamental

pues la presencia de una hemorragia retiniana y/o
vitrea puede ser el punto de partida para establecer
el diagnstico nosolgico.
19
Cuadro clnico
La expresin clnica del SNS es variable; debe ser
considerado en todos los nios menores de 3-5
aos con manifestaciones neurolgicas graves sin
causa aparente y particularmente cuando existe la
sospecha de maltrato infantil.
En el sistema nervioso central, el hematoma
subdural es la forma ms comn de lesin asociada
a un nio vctima de sacudimiento, aunque el sangrado puede extenderse al parnquima cerebral y al
sistema ventricular.
En la esfera visual, la presencia de una
hemorragia retiniana frecuentemente bilateral, se
produce hasta en 85% de los casos aunque slo
se detecta en 15% de ellos por los mdicos de primer contacto.
En el sitio donde es sujetado el pequeo durante la maniobra de sacudimiento como los brazos
y el trax, frecuentemente se encuentran fracturas
en arcos costales o del hmero.
As mismo, es fundamental identificar lesiones en los sitios en donde se sujet bruscamente al

pequeo.
Para apoyar el diagnstico se requiere de los
siguientes estudios de laboratorio:
a)
Biometra hemtica completa.
Pruebas de funcin hemorragpara.
Pruebas de funcin heptica*.
Amilasa srica*.
Examen general de orina*,
por su asociacin con trauma visceral profundo.
Estudios de gabinete:
Radiografas de trax, cuello y huesos largos.
Ultrasonido transfontanelar, si es factible.
Tomografa axial computarizada de crneo.
Resonancia magntica de crneo.
Pronstico
La evolucin del padecimiento en una tercera parte
de los nios es hacia la recuperacin fsica total, otra
La evolucin
del padecimiento
en una tercera parte
de los nios es hacia la
recuperacin fsica total,
otra tercera parte
muestra secuelas graves
como prdida
de la visin, epilepsia
o dao neurolgico
de gravedad variable,
y el tercio restante
mueren a consecuencia
de las lesiones.
Novedades clnicas y urdcas del m a l t r a t o i n f a n t i l
tercera parte muestra secuelas graves como prdida de la visin, epilepsia o dao neurolgico de
gravedad variable, y el tercio restante mueren a
consecuencia de las lesiones.
Los factores de peso para establecer el
pronstico son: el estado de alerta al momento
del diagnstico, cuando el nio llega en estado
de coma la posibilidad de muerte asciende hasta
70%; la ausencia de respuesta pupilar seala la
posibilidad de que el nio tenga una lesin ocular grave. Finalmente, el diagnstico temprano de
la entidad se ha asociado a un pronstico ms
favorable para la vida.
20
d)
e)
Conclusiones
El conocimiento de esta patologa permite hacer las
siguientes precisiones:
a)
El SNS ocurre en nios menores de cinco aos
y particularmente en menores de dos aos.
b)
Entre ms pequeo es el nio, las posibilidades de sufrir una lesin grave se incremen-
g)
h)
tan en virtud de que son ms susceptibles de

ser sacudidos violentamente; as mismo su
estructura anatmica favorece el desarrollo de
una complicacin neurovascular.
El SNS es una forma grave de maltrato fsico
y la ausencia de lesiones craneales o en el
resto del cuerpo no excluyen la existencia
del compromiso neurolgico u oftalmolgico.
La revisin del fondo de ojo es fundamental
y los hallazgos deben ser confirmados por un
oftalmlogo.
Recordar que la tercera parte de los casos
pueden fallecer. Otra tercera parte pueden
quedar con secuelas neurolgicas graves.
Las sacudidas a un nio, como una forma de
"entretenimiento" deben ser evitadas puesto
que pueden causar lesiones neurolgicas u
oftalmolgicas similares al SNS.
La existencia de factores de violencia familiar
y de negligencia hacia el menor apoya esta
posibilidad diagnstica.
Todo nio con lesin neurolgica grave de
causa "accidental" o de causa no clara pudo
haber sido vctima de esta entidad.
_
16
Introduccin
Cuando nos referimos al Sndrome del nio maltratado (SNM), queda muy claro la existencia de una
verdadera intencionalidad de daarlo de cualquier
forma. De esta manera se puede hablar de maltrato fsico, abuso sexual, negligencia emocional y
social, etc. Por otra parte, se puede observar una
situacin opuesta cuando un nio aparentemente
bien tratado y bien cuidado, probablemente sea
una vctima de una forma especial de malos tratos.
Esta situacin acontece en el llamado Sndrome de
15
Mnchausen por poder (SMp), trastorno ficticio

descrito por diversos autores y donde el fenmeno
es habitualmente provocado por alguno de los
progenitores.
tambin modifica las muestras para los exmenes de

laboratorio.
La existencia de exmenes de laboratorio
con resultados anormales, induce en el mdico la
necesidad imperiosa de estudiar exhaustivamente
al menor que con relativa frecuencia tambin es
sometido a intervenciones quirrgicas, y por supuesto a numerosos internamientos en diversos
centros hospitalarios. " - 7
10
18
19
En esta variante del sndrome es frecuente

que el agresor obtenga una ganancia fsica, econmica o emocional como puede ser: retener a
su pareja, ser el centro de atencin dentro de crculos de profesionales o mantener un estado socioeconmico.
610
Consideraciones generales
Epidemiologa del sndrome

Incidencia
El Sndrome de Mnchausen (SM) es un trastorno

de la personalidad que fue inicialmente descrito en
adultos; en estos casos se trata de una persona que
sufre de diversos signos y sntomas atribuibles a
una enfermedad que no puede demostrarse.
En las primeras descripciones estas manifestaciones clnicas caractersticamente eran "poco
crebles y quiz fantasiosas" que simulaban alguna
patologa lo que obligaba a su estudio y tratamiento mdico y/o quirrgico intra o extrahospitalario
por diversos profesionales.
El trmino fue aplicado a estos pacientes por
la similitud a las historias descritas por el barn de
Mnchausen quien narr leyendas "maravillosas y
poco crebles" en su poca.
1117
Cuando un nio es la vctima de este problema del adulto, el fenmeno se conoce como SMp.
En estos casos el cuadro clnico del menor es
elaborado por alguno de los progenitores, habitualmente la madre, quin posteriormente se comprueba que es portadora de una alteracin en su
personalidad.
Ante esta problemtica, no slo es capaz de inventar o modificar la expresin clnica de un nio,
Se tiene la creencia que en nuestro medio esta patologa es una entidad rara. Sin embargo, esto no
sucede as en pases desarrollados donde se han
informado varias series de casos de SMp; posiblemente ello se deba a una mayor sensibilidad y conocimiento del problema por parte del personal
de salud.
En el Reino Unido se estima una incidencia
anual de 0.5 por cada 100 000 habitantes menores
de 16 aos.
2021
Frecuencia
En menores de cinco aos se presenta en 77%
con una incidencia de 1.2 por cada 10 000 y en
nios por debajo de un ao es de 2.8 por cada
100 000.
Esto seala el riesgo que tienen los nios que
se encuentran abajo de los cinco aos de ser vctimas de esta forma de maltrato. '
En Mxico, los informes giran en tomo a la
descripcin de casos espordicos y por lo tanto no
se puede precisar una cifra real de esta variedad de
20 21
Sndrome
de Mnchausen
por poder,
trastorno ficticio
descrito
por diversos autores
y donde el fenmeno
es
habitualmente
provocado por alguno
de los progenitores.
Novedodes clnicas y jurdicas del m a l t r a t o i n f a n t i l
maltrato; quiz ello obedece a que este problema

se conoce poco en el mbito peditrico. - 9
10
Morbimortalidad
La mayora
de los trabajos
publicados sealan
a la madre
como el principal
agresor
alcanzando
airas hasta de 90%.
Por otra parte, se sabe que esta forma de agresin

condiciona una alta morbi-letalidad que se incrementa entre ms pequeo es el nio.
Catalina y col. en un estudio de 35 casos de
SMp informaron una mortalidad de 11.4%; por su
parte Alexander y col. encontraron que en cinco familias con SMp haba 18 nios y de ellos, 13 fueron
vctimas de esta patologa; cuatro fallecieron por
apnea y paro respiratorio. - Meadow detect 11
fallecimientos en 15 familias siendo el padre el responsable de este hecho.
23
Nivel socioeconmico
22
24
25
Aunque aparentemente estas cifras parecen

elevadas, es muy probable que quiz no reflejan el
riego de mortalidad verdadero ya que la causa de
muerte puede estar substituida por otras situaciones tales como: accidentes, el fenmeno de muerte sbita, entidades que en un momento pueden
ser la consecuencia de esta forma de maltrato aunque de principio no lo parezcan.
Caractersticas del perpetrador
El estado socioeconmico medio-alto es un patrn

que predomina en estas familias; esto explica como los nios son llevados a consulta con diversos
especialistas mdicos, la realizacin de estudios de
laboratorio y gabinete, diversos tratamientos mdicos e inclusive, gasto de hospitalizaciones repetidas.
Antecedente del sndrome de Mnchausen

Un antecedente de gran importancia es que el perpetrador haya sido vctima de SM en su infancia;
esta situacin se describe frecuentemente en las
publicaciones del tpico. - - - . 7
14
18
19
25
27
Caractersticas del menor

Edad y gnero
En estos pacientes el gnero no muestra una diferencia significativa. Sin embargo, la edad s muestra
una diferencia pues aunque cualquier grupo etario
puede ser susceptible los lactantes son con mucho
los ms agredidos. 2
20
Antecedente del problema

en otros hermanos
La mayora de los trabajos publicados sealan a

la madre como el principal agresor alcanzando
cifras hasta de 90%. Sin embargo, tambin se ha
podido precisar que el padre puede ser agresor
"pasivo" y de esta manera entender la coparticipacin de ambos en el desarrollo de este sndrome. - "
Se ha informado que en aproximadamente la mitad de los casos otro hermano ha sufrido el mismo
problema e inclusive, han llegado a fallecer por esta causa aproximadamente la cuarta parte. -
Edad del agresor
Coexistencia con otra forma de maltrato
Con respecto a este parmetro, no hay una edad

especfica en la que el perpetrador agreda al menor, pero se ha observado que habitualmente son
adultos jvenes. - - - - ' -
En este tipo de pacientes es muy importante que

durante el interrogatorio y la exploracin fsica se
busque intencionadamente la consecuencia de
cualquier forma de maltrato. Habitualmente las mas
observadas son el maltrato fsico y emocional, y con
menor frecuencia el abuso sexual.
23
25
10
18
20 21
23
Ocupacin
Se ha encontrado que la mayor parte de los agresores tienen un nivel profesional, que contrasta
con el de su pareja quien habitualmente puede tener escolaridad bsica. Probablemente, el contar
con este nivel acadmico le permite mantener mayor control sobre el nio. Otro hecho que llama la
atencin es el que el perpetrador tiene conocimientos mdicos suficientes para emplearlos en la
elaboracin de los supuestos padecimientos del
nio. - - 1
18
19
25
25
Papel de los prestadores de salud

Es muy necesario sealar la participacin que el
personal de salud pueda tener en el desarrollo del
SMp. Usualmente ello es consecuencia de que se
puede desconocer en el mbito peditrico, la patologa de referencia.
Lo habitual es que el familiar ofrezca una versin de los hechos que evidentemente, en un principio, el mdico tiene que aceptar. Sin embargo, los
Sindrome de Munchausen por poder: Una forma extrema de m a l t r a t o i n f a n t i l
datos aportados orientarn hacia un padecimiento

raro pero que durante la exploracin clnica no es
factible establecer un diagnstico claro.
La presin de los padres con frecuencia obliga al
mdico a practicar una serie de procedimientos diagnsticos y esquemas teraputicos que a la larga daan
ms al nio y a la vez perpetan el sndrome.
2628
Finalmente, se debe tener presente que el ambiente familiar juega un papel importante en el desarrollo de este trastorno. Frecuentemente existe disfuncin familiar, alcoholismo, consumo de sustancias
y antecedentes psiquitricos. - 1 3 21
Sndrome de Mnchausen en serie. En esta variante existe ms de un nio vctima en el seno

de la misma familia. - - 18
20
23
24
Aspectos psicolgicos del sndrome

Dentro de los trastornos mentales del adulto, existen estados clnicos similares al SM y con relativa
frecuencia el mdico los emplea indistintamente, en
forma errnea. Ante este hecho, se har una breve
presentacin de ellos para evitar tal confusin
(Cuadro 4).
416
Cuadro 4
Semejanzas y diferencias entre simulacin, sndrome de Mnchausen e histeria
Variedades clnicas
En el transcurso de la historia, la patologa fue inicialmente estudiada en el adulto y posteriormente en el nio. Por lo tanto, el sndrome ha sido descrito de diversas formas y con fines de una mejor comprensin se
presentan las que corresponden al adulto y las del nio.
Adultos
Simulacin
Histeria
Sndrome de Mnchausen
Produccin de sntomas
Motivacin pora la
de la enfermedad
produccin de sntomas
Consciente
Inconsciente
Consciente
Consciente
Inconsciente
Inconsciente
* Adaptado de Eisendrath.
Sndrome de Mnchausen puro. Es la forma clsica y en donde el propio individuo "elabora o fabrica" su enfermedad. Sndrome del Dr. Shopping. Esta variante
ocurre cuando el adulto en su necesidad de satisfacer la demanda de atencin mdica, solicita ms de
una opinin mdica. Ello implica la realizacin de estudios clnicos y de laboratorio y/o gabinete, rutinariamente innecesarios. 2
a) Simulacin
1115
Se habla de simulacin cuando la motivacin y produccin de sntomas se realiza en forma consciente.

Por ejemplo, algunos jvenes cubanos se provocaron
ictericia para fingir enfermedad heptica y de esta manera evitar que fueran enrolados en el servicio militar.
29
b) Histeria
Nios
Sndrome de Polle. Es la circunstancia clnica en
donde la madre es portadora del SM y provoca el
sndrome por poderes en el hijo. Sin embargo, al ser
un sinnimo de Mnchausen por poderes no debe
ser empleado de manera acostumbrada en virtud de
que "Polle" es el nombre de un pueblo de Alema-
nia 2,19,26,27,30
Sndrome
de Mnchausen por poderes
(by proxy). En esta variedad del sndrome el menor
es la vctima de un adulto que sufre trastornos de la
personalidad. Por este hecho, le fabrica estados de
enfermedad inexistentes. - ' ' - '
Sndrome de Mnchausen juvenil. En esta
forma del sndrome, el nio mayor o el adolescente se "autoagrede" para simular una enfermedad o
se "fabrica" algn padecimiento que motiva ser estudiado mdicamente. 6
30
8 18 19
27 30
La motivacin y produccin de sntomas se hace de

manera inconsciente porque el paciente se encuentra fuera de la realidad.
El paciente con SM
est consciente
de la produccin
de sntomas en l
o en la vctima
e
inconscientemente
se provoca o le causa
dao al menor.
c) Sndrome de Mnchausen
El paciente con SM est consciente de la produccin
de sntomas en l o en la vctima e inconscientemente se provoca o le causa dao al menor. - - - - 7
12
14
15
32
34
Perfil psicolgico
del perpetrador
Q_
La importancia de conocer el perfil psicolgico de

estos enfermos permitir al clnico realizar un diag-
nstico oportuno, evitar su manipulacin y conocer

si los pacientes pueden ser sujetos de tratamiento
psiquitrico.
Las caractersticas de su personalidad s o n :
a)
Baja autoestima.
1416
Se ha precisado
que estas personas
cuentan con una
inteligencia
superior,
son
manipuladoras
y
exageradamente
preocupadas por el
problema mdico
del menor.
b)
Poca tolerancia a la frustracin.
c)
d)
Rasgos depresivos.
Distorsin en la percepcin hacia s mismo
y a los dems familiares.
e)
Rasgos obsesivos-compulsivos.
f)
Comportamiento psictico.
g)
Trastorno ficticio.
h)
Instinto filicida.
De esta manera, se ha precisado que estas
personas cuentan con una inteligencia superior,
son manipuladoras y exageradamente preocupadas por el problema mdico del menor. As mismo, aparentan tener muy buen carcter y aceptan
todo lo que se les indica.
Cuadro clnico
No es posible establecer un cuadro clnico bien
definido debido al pleomorfismo de las manifestaciones que los nios presentan. Sin embargo, una
manera prctica de englobar las conocidas puede
ser la siguiente:
a)
b)
c)
d)
Manifestaciones
Manifestaciones
Manifestaciones
Manifestaciones
infecciosas.
gastrointestinales.
respiratorias.
hematolgicas.
La sobreproteccin que le tienen al nio las

hace muy demandantes y agresivas cuando no sa-
Neurolgicas e intoxicaciones.
Otras.
En un intento por hacer mas prctico este conocimiento, brevemente se analizarn las situaciones ms frecuentes.
a)
Dentro el captulo de manifestaciones infecciosas destaca la presencia de fiebre como
dato cardinal y aunque no en todos los casos
su presencia obedece a un proceso infeccioso, en trminos generales en un nio sin es-
tisfacen esta necesidad de atencin. De esta m a n e

ra ocultan el gran rechazo que le tienen al nio.
te problema, dicha etiologa ocupa un porcentaje muy elevado.
Esta actitud frecuentemente engaa al mdico, situacin que lo convierte en un protagonista

ms, al indicar una serie de estudios con el fin de encontrar en el nio una enfermedad inexistente. '
Es indudable que existe un trastorno mental
en el agresor, que de acuerdo al que pueda presentar definir el pronstico del menor.' ' ' Una condicin poco estudiada pero que
puede estar presente en el agresor es el " i m pulso filicida" o deseo de muerte. La existencia
de este impulso, producto de la personalidad
patolgica descrito por F r e u d , - ensombrece
el pronstico de estos nios; prueba de ello es
el alto porcentaje de fallecimientos reportados
entre 20-40% y que puede ser debido a este hecho. '. -
Habitualmente la madre cuenta con un registro de la fecha, hora y temperaturas de cada da del
menor. Sin embargo, en la exploracin fsica no es
posible demostrar la existencia de una patologa infecciosa y los exmenes de laboratorio y gabinete
tampoco lo apoyan.
A pesar de ello, estos nios han sido sometidos a un sinnmero de esquemas teraputicos con
antibiticos, debido a que el diagnstico etiolgico
no ha sido establecido. Se han reportado pacientes
en quienes el agresor les ha provocado una infeccin, sta habitualmente es muy grave, llegando inclusive al desarrollo de sepsis. Lo interesante es que
este tipo de infecciones son causadas por grmenes
poco comunes. Frecuentemente se ha descubierto
a la madre, mediante el empleo de cmara oculta,
provocando la infeccin. .
35 36
37
23
16
32
34
38
25
En el menor se han establecido las siguientes

caractersticas:
a)
Es un producto de un embarazo no deseado
o aceptado.
32
b)
c)
d)
e)
35
Es rechazado desde el nacimiento y tiene alto

riesgo a ser gravemente daado.
Desarrollan baja autoestima y prdida del
control de sus impulsos.
El nio mayor puede desarrollar trastornos de
la personalidad que se expresan mediante
conductas manipuladoras, que en ocasiones
llegan a somatizar (fiebre, vmitos, cuadros
diarreicos, etc.).
Tienden a replicar el mismo comportamiento
al ser padres de familia.
e)
f)
39
b)
40
Es comn que se describan cuadros respiratorios en lactantes. Pero cuando la madre

insiste en la existencia de eventos graves en
un menor de esta edad y que inclusive se
llegan a descartar entidades como fibrosis
qustica, en ausencia de estudios radiogrficos
anormales, se debe sospechar la posibilidad
diagnstica de SMp. 41
c)
42
La aparente existencia de cuadros gastroenterales agudos o crnicos, frecuentemente

acompaados de sangrado obligan al mdico
tratante a descartar un sinnmero de patologas, siempre con resultados infructuosos. En
estos casos se ha sorprendido a la madre co-
Sindrome de Munchausen por poder: Una forma exfremo de m a l t r a t a i n f a n t i l
locando sangre o algn colorante en las evacuaciones.

Ante la insistencia de la madre de que su
hijo es portador de algn trastorno hematolgico y la historia de sangrados en diferentes sitios tales como: epistaxis, hematemesis,
melena, otorragia, sangrado transvaginal,
hematuria, etc., obligan al mdico a practicar
una serie de estudios de laboratorio y gabinete, con la consiguiente agresin al nio e
incremento del gasto mdico, cuyos resultados frecuentemente se encuentran dentro
de la normalidad.
b)
43
d)
44
e)
En los casos de intoxicacin sin ser yatrognica o accidental, debe despertar la sospecha
de un cuadro de SMp. Existe la descripcin
de sobredosis intencional con anticonvulsivantes, analgsicos, benzodiacepinas, barbitricos, ansiolticos, etc. De estos ltimos destacan manifestaciones neurolgicas tales
como somnolencia, delirio, convulsiones y
depresin respiratoria en un nio previamente s a n o . ' ' ' '
20
f)
21
45
46
48
Cuadros clnicos diversos como diabetes mellitus, sndrome de Bartter, fibrosis qustica, etc.
probablemente son intencionalmente simulados por el agresor.
4950
Diagnstico
Poder demostrar que un nio es vctima de esta forma de maltrato constituye un reto diagnstico. En
este contexto, es necesario tener presente algunas situaciones que dificultan el establecimiento del mismo,
tales como: a) el grupo mdico desconoce exactamente la entidad, b) no se han precisado indicadores
especficos que permitan el apoyo diagnstico, c) la
aparente sobreproteccin del nio por los padres frecuentemente confunde al clnico y d) el tiempo estimado para fundamentar el diagnstico es retardado.
d
d)
El menor es llevado frecuentemente al mdico o al hospital para recibir atencin especializada.

El perpetrador niega conocer la posible causa de la enfermedad del nio.
Los signos y sntomas desaparecen cuando el nio es separado del posible perpetrador.
La revisin de 117 casos realizados por Rosenberg ha permitido conocer algunas caractersticas
del SMp. As mismo, Jones postul ciertos indicadores que a la fecha son de gran utilidad diagnstica (Cuadro 5).
18
19
Cuadro 5
Seales de alarma en relacin con el sndrome de Munchausen
Enfermedades aparentemente persistentes o recurrentes

2.
3.
Discrepancia entre los datos clnicos aportados y la historia mdica completa

Existencia de un cuadro convulsivo que no responde al tratamiento habitual
Signos y sntomas preocupantes que no pueden ser explicados por un mdico experimentado
quin seala "amas he visto un caso semejante"
5. Los signos y sntomas desaparecen en ausencia de la madre o del agresor

6. Antecedentes de hijos fallecidos sin causa explicable o por aparente
"Sndrome de muerte sbita"
Madre especialmente aprehensiva, al pendiente del hijo y no acepta su separacin
La madre muestra menos preocupacin por la salud de su hijo que los mdicos y en general
por el personal de salud. Con ellos mantiene buena relacin y suele alabar el inters mostrado
en la atencin del menor
9. Madres inteligentes y con conocimiento de medicina o enfermera
10. Los padres no estn de acuerdo con el tratamiento del nio
17
Este retardo puede repercutir gravemente

en el nio, ya que al estar indefenso de las agresiones realizadas por los padres y del personal de salud, quienes en su afn de integrar un diagnstico
y ofrecer un tratamiento especfico lo someten a
una serie de procedimientos riesgosos e innecesarios, en general los daan en lugar de beneficiarlos.
Algoritmo de atencin
en el sndrome de
Munchausen por poderes
Al realizar el abordaje en estos nios, se deben tener en cuenta algunas recomendaciones con el objeto de lograr que estos nios y su familia puedan
ser sujetos a un manejo integral. - Por lo anterior
el grupo interdisciplinario de la Clnica de Atencin
Integral al Nio Maltratado del Instituto Nacional
de Pediatra (CAINM-INP) propone los siguientes lincamientos:
51
a)
Los siguientes eventos son una gua clave en

la sospecha diagnstica:
a)
La enfermedad es fabricada por los padres o

por otra persona adulta que se encuentre al
cuidado del mismo.
b)
52
Frente a casos con alta sospecha de SMp se

recomienda el abordaje por un grupo multidisciplinario experto en maltrato.
La atencin mdica integral debe ser efectuada por un mdico pediatra con amplio conocimientos en esta patologa.
Frente a casos
con alta sospecha
e SMp se recomienda
el abordaje por un grupo
multidisciplinario
experto en maltrato.
o.
Novedades clnicos y jurdicas del m o l t r a t o i n f a n t i l
c)
d)
e)
f)
g)
Es imprescindible la participacin de profesionales en la Salud Mental en el diagnstico y

tratamiento a corto, mediano y largo plazo.
La intervencin de otros especialistas se establecer si existe una verdadera justificacin.
Se sugiere al mdico que maneje estos pacientes, proporcione nicamente informacin
confirmada de la enfermedad en el nio. Esto
evitara alimentar padecimientos inexistentes.
Se debe evitar la realizacin de procedimientos diagnsticos y quirrgicos de alto riesgo si
no existe una clara justificacin.
Enfatizar la importancia del seguimiento de
cada caso confirmado y de la familia para evitar nuevas agresiones.
papel preponderante de los profesionales de la Salud

mental y de Trabajo social en el manejo del SMp.
Conjuntamente disearn esquemas de tratamiento dirigidos a los padres enfermos y a los nios
afectados de este sndrome de la forma siguiente:
a) Definir el tipo de trastorno mental presente en el agresor.
b) Evaluar el dao o afeccin psicolgica
en el menor.
d
a)
Complicaciones
b)
En trminos generales, se puede decir que las
consecuencias de este tipo de agresin en menores vctimas de SMp, suelen tener un alto grado
de morbi-letalidad.
53
El fenmeno se puede repetir hasta en la mitad

de los casos comprobados durante el seguimiento.
El resto fallecen o desaparecen. 21
c)
54
Los mtodos utilizados que daan gravemente

al nio son el sofocamiento y/o envenenamiento condicionando secuelas irreversibles e incluso la muer(e.20,21,41
Precisar el estado mental de la pareja

y de los dems integrantes de la familia.
Esta accin es de suma importancia, ya que
se podr conocer si el agresor est o no en
condiciones de recibir tratamiento psiquitrico. Si es posible, el tratamiento deber de ser
vigilado y apoyado por un familiar para que
se lleve a cabo.
Cuando no es posible, se deben buscar alternativas de apoyo en otros familiares.
Cuando la edad lo permita se deber evaluar
la esfera mental del nio y determinar la magnitud del dao. Si no existe alguna patologa
evidente es necesario mantener el seguimiento necesario para vigilar que posiblemente pueda desarrollar un cuadro de SM en un futuro.
El tipo de personalidad de la pareja (actitud
pasiva, baja autoestima, muy distante, etc.),
con frecuencia favorece que el perpetrador
ejerza control sobre la vctima. Por otro lado,
si la familia muestra poco inters en el caso el
pronstico del nio se ensombrece.
En el cuadro 6 se presentan algunas condiciones que agravan y/o elevan la letalidad en el SMp.
Cuadro 6
Situacin jurdica
Datos que sealan alto riesgo para el desarrollo de sndrome de Munchausen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Historia de ahogo o envenenamiento en un menor

La madre insiste en fabricar sntomas y signos a pesar de quedar claro el diagnstico
La presentacin del cuadro sugestivo en un menor de cinco aos
Antecedente de muertes inexplicables o secuelos graves en otros hijos
La madre no entiende lo que est ocurriendo y muestra poca disponibilidad para recibir ayuda
En la madre puede existir el antecedente de sufrir SM
7.
Puede existir historia de consumo de sustancias, alcoholismo, delincuencia, etc.
La condicin jurdica de nios violentados por un

adulto bajo esta patologa no est bien definida.
Existen diversos obstculos que no permiten ofrecer una proteccin legalmente efectiva.
De ellos citaremos los siguientes:
a)
b)
c)
Los perpetradores muestran ser muy hbiles

ante las autoridades. Frecuentemente aparentan tener una buena conducta y trato adecuado hacia sus hijos, ello dificulta efectuar
una accin legal.
d)
El escaso conocimiento que el personal jurdico tiene sobre esta forma de maltrato limita
una accin positiva.
Tratamiento
Recalcar que estos pacientes deben ser atendidos
integralmente por un grupo multidisciplinario en
maltrato infantil como lo es C A I N M - I N P - U N A M . ^
El grupo mdico debe contar con amplios
conocimientos de esta forma de maltrato. Enfatizar el
2
Es muy difcil probar este tipo de maltrato

infantil.
Solo una minora de casos con SMp presentan otra forma de abuso; de existir se facilita
la intervencin de la autoridad.
Sndrome de Munchausen por poder: Una forma extrema de m a l t r a t o i n f a n t i l
e)
La manipulacin de los padres hacia el personal de salud, se ve perfectamente ejemplificado cuando llegan a ofrecerles obsequios.
Con ello "mantienen" la enfermedad del nio.
Mediante esta conducta tratan de no ser descubiertos y posteriormente sancionados.
Conclusiones
La proteccin de estos nios debe ser mdica y
jurdica.
Mdicamente se intentar disminuir o evitar la
agresin al menor estableciendo rpidamente el
diagnstico. De esta manera no ser sometido a

procedimientos diagnsticos y esquemas mdicos o
quirrgicos.
Todos los mdicos que atienden nios deben
estar conscientes de la existencia de esta variedad
de maltrato infantil.
Es indispensable mantener el seguimiento del
nio; ello permitir detectar si el menor ha sido nuevamente daado.
El personal jurdico debe conocer y reconocer que esta forma de maltrato es una situacin
grave, la cual puede provocar la muerte del
menor.
Es imprescindible el establecimiento de medidas de proteccin realmente efectivas. -
27
28
55
o-
Novedades clnicas y jurdicas del maltrato i n f a n t i l
Evolucin
del satanismo moderno
En la segunda mitad
de la dcada
de los aos ochenta,
aparecieron
algunas
publicaciones
sealando
los aspectos clnicos
y sociales ms notables
de esta expresin clnica
del maltrato infantil,
as como
las consecuencias
emocionales en adultos
y nios sobrevivientes.
La historia del satanismo fue descrita por Cavendish

en 1967 quien destaca ciertos aspectos importantes, a saber: la palabra Satn, que en hebreo significa "adversario" aparece por primera vez en el Viejo
Testamento y posteriormente se traslada al griego
como "diablo" que significa acusador. De este trmino se origina la palabra en ingls, "devil".
En el cristianismo, el diablo desarrolla el papel
de enemigo extremo de Dios y de la Humanidad. La
gente pensaba que el diablo podra derrotar al Dios
del Cristianismo y con ello regresar triunfante al Cielo.
Por quedar bien con Satans, sus devotos hacan ofrendas de sexo, dolor, sacrificios humanos y
de animales con la esperanza de invocar a los poderes de la oscuridad y la energa de la vida.
A travs de la "misa negra" las comunidades
buscan obtener el poder de Satans y desprecian el
misterio del ritual Cristiano y de esta manera, burlarse
de la religin convencional. As, el vino consagrado
es la orina y/o el semen, los que son utilizados por
sacerdotes que portan vestimentas obscenas y pasan velas negras alrededor de mujeres desnudas, las
que habitualmente estn postradas en un altar.
Actualmente, existen diversos grupos que llevan a cabo dichas acciones entre las cuales destacan
cierto grupos de msica de rock (Heavy Metal), la
Iglesia de Satn, el Templo de Juego, etc., los cuales
tienen bastante influencia en personas aficionadas a
estas actividades.
El problema a nivel mundial

En este tema las investigaciones que ms han llamado la atencin son la de Jonker y col. con el suceso ocurrido en la villa holandesa de Oude Pekela, en
1987, donde 98 nios de cuatro a once aos de
edad fueron agredidos. En el estudio de Young y
col. se describe un problema similar que involucr
a 37 personas, de 18-47 aos de edad y provenientes de diferentes regiones de los Estados Unidos.
20
a.
Un hecho interesante en ambos fenmenos

es que los informes fueron tomados muy superficialmente por la polica y las autoridades (jueces). La
credibilidad de las denuncias fue mnima pues los
hallazgos fsicos en las vctimas eran escasos o estaban ausentes.
En la segunda mitad de la dcada de los aos
ochenta, aparecieron algunas publicaciones sealan-
do los aspectos clnicos y sociales ms notables de

esta expresin clnica del maltrato infantil, as como
las consecuencias emocionales en adultos y nios
sobrevivientes. "
Finkelhor inform abuso ritual en 13% de
nios vctimas de abuso sexual dentro de guarderas
de los Estados Unidos. Casos de ritualismo y sacrificio de animales han sido tambin sealados en Canad e Inglaterra.
20
25
19
Desde 1981 el FBI, a travs del "Children FBI

Behavioral Science Unit," participa en el estudio de
esta temtica en los Estados Unidos. Hasta el
momento, se considera que en esta sociedad un
nmero importante de esta forma de AS, son menores.
26
En 1989, la Sociedad Nacional para la Prevencin de la Crueldad en Nios de la Gran Bretaa seal que siete de los 66 Equipos para proteger al
Menor de Maltrato existentes en Inglaterra y el Pas
de Gales, se encuentran especialmente abocadas a
esta problemtica.
Aunque numerosos profesionales, incluyendo
a los de la salud, ven con escepticismo las actividades
de culto, los acontecimientos ocurridos en Monte
Carmelo, Waco, Texas, a principio de 1993, obliga a
considerar el fenmeno con seriedad. En ese lugar,
38 nios que formaban parte de la Rama Davidiana, secta escindida en 1934 de la Iglesia Adventista
del Sptimo Da, sufrieron de abuso fsico y sexual.
Tambin 17 de ellos murieron calcinados en el episodio final de la secta.
20
En Georgetown, Guyana se establecieron fanticos religiosos estadounidenses que pertenecan

a la secta "El Templo del Pueblo" fundada en California por el reverendo J. Jones, de 42 aos. Alrededor de 400 personas, incluyendo un nmero no
precisado de nios, realizaban diversos eventos
sexuales y rituales en varones, mujeres y menores.
El descubrimiento de estos actos motiv un suicidio
colectivo, a finales de 1978.
10
En Estados Unidos y Canad se han efectuado

diversas reuniones con el objeto de analizar cuales
son los elementos bsicos que permiten establecer
un diagnstico de certeza en estos casos y mantener
una lnea de tratamiento, lo ms integral posible.
Tambin han participado estudiosos de Inglaterra y
Holanda. Las conclusiones giran alrededor de que
estos procesos deben ser atendidos y estudiados siguiendo el mtodo cientfico, ya que el tpico es particularmente susceptible de ser influenciado y/o mal
interpretado, tanto por los profesionales que participan en su atencin y estudio (mdicos, trabajadores
sociales, psiclogos, abogados, etc.) como por los medios masivos de difusin y la poblacin en general.
7
Ritualismo: una forma extrema de abuso sexuol en nios
De esta manera, en un futuro, los investigadores deben establecer y mantener un nivel muy profesional en la obtencin de los datos y en el anlisis
de los mismos, as la informacin final ser fidedigna la que a su vez debe ser manejada discretamente. De esta manera se trata de evitar un incremento
de casos que no corresponden a esta entidad y un
estado de psicosis colectiva.
Gran parte de la informacin clnica sobre el tema

ha sido obtenida de los trabajos de Jonker y Jonker ' y de Young. sta se basa en versiones dadas por los nios, por sus padres y otros adultos
despus de que han ocurrido los eventos de Rn. La
credibilidad de las mismas, requiere ser catalogada
en funcin a su probabilidad, posibilidad o corroboracin (Cuadro 7).
20
Caractersticas de los eventos
a) Imposibles de creer
Cortar diversas partes del cuerpo y posteriormente unirlas, lesiones fsicas severas sin que exista
huella o cicatriz
b) Posibles pero difciles de demostrar
Sacrificio humano, canibalismo, vampirismo
c) Posibles y probables
Pornografa infantil, ingeniosa manipulacin de vctimas, sacrificio de animales
d) Demostrables
Corroboracin mdica de t r a u m a vaginal y / o anal, confesin del agresor
Cuadro clnico
Cuadro 7
Este orden se ha desarrollado en funcin a los

datos obtenidos de versiones que los menores dieron cuando observaron a sus compaeros a travs
de un vdeo. Es probable que mediante dicho procedimiento hayan tenido mas confianza ya que frecuentemente stas se ven retrasadas o modificadas
por pena, miedo, confusin, etc. y por lo tanto, aceptaron su participacin en alguna sesin de ritualismo. El estado de nimo del menor as como la preparacin del profesional encargado de establecer este
diagnstico juegan un papel muy importante en esta investigacin (Cuadro 8).
La otra parte del fenmeno que debe ser
considerada es cmo y bajo qu circunstancias
emocionales y fsicas se encontraba el menor. Precisar y entender el evento propiciatorio que probablemente permiti involucrar a los nios en estas acciones, se torna imperativo. Se sabe que los
factores mas conocidos son el engao o la seduccin, efectuarlo durante juegos, el empleo del alcohol y/o drogas utilizando refrescos, dulces, helados, principalmente.
20
Por los trabajos de Jonker y Jonker-Bakker actualmente se puede contar con los ms diversos y relevantes datos clnicos que pueden ejemplificar el patrn de comportamiento en los nios vctimas de Rn.
Algunas de las expresiones clnicas pueden
ser de presentacin inmediata y otras hacen su aparicin posteriormente. Como es comprensible, las
primeras son la consecuencia habitual de un estado
de tensin emocional de cualquier ndole y por lo
tanto tienen poca especificidad. Las de presenta28
cin tarda sealan que la situacin causal ha tenido
Cuadro 8
Descripcin de acciones y la condicin de los menores durante su participacin

en sesiones de ritualismo
Se encontraban desnudos y sentados en el suelo

Fueron forzados a tocor los genitales de adultos as como a tener contacto genito-oral o sexual
Caminaban en crculos alodos por cinturones atados al pene
Cuando estuvieron en una piscina les hundan la cabeza en el agua, eran enjabonados con
shampoo de colores y fueron pintados en diferentes portes del cuerpo
Mencionaron que haba heces fecales en el agua as como orina y probablemente semen
Fueron obligados a remover las excretas del agua y de los cuerpos de los adultos
Los adultos y algunos menores estaban disfrazados de anmales
En algunos casos, los menores fueron azotados con un cinturn, golpeados con los puos o
piedras y / o encerrados en closets o cajas
Cuando estaban en un templo se encontraban desnudos y sentados en una mesa donde fueron
forzados a herir a nios pequeos, tanto blancos como negros
La mayora de las actividades las realizaron en la penumbra y slo estaban alumbrados con velas
Cuadro 9
Trastornos emocionales en el menor vctima

de ritualismo satnico
M a n i f e s t a c i o n e s tempranos
Dificultad para conciliar el sueo

Pesadillas
Caminar dormido
Mojar la cama
Masturbacin
Comportamiento sexual inadecuado
M a n i f e s t a c i o n e s tardas
Aislamiento
Comportamiento destructivo (juguetes)
Ansiedad, nerviosismo
Tortura a los animales
Inters excesivo por el diablo
Inters desmedido por el fuego
a.
Los objetos
que ms importaron
a los nios
cuando estuvieron
en las sesiones
de ritualismo fueron,
en los varones:
el empleado para causar
tortura o violencia
{cuchillo, mscaras o
vestir como bruja).
mayor duracin y ha condicionado un mayor impacto emocional en el menor (Cuadro 9).

Los signos y sntomas existentes pueden tener
una aparicin temprana o tarda y presentan las
siguientes caractersticas generales:
a)
Giran alrededor de los eventos y objetos que los

nios habitualmente observaron o recuerdan.
Se hace hincapi en la agresin sexual del
menor.
b)
d
Se establecen las manifestaciones clnicas de

los nios que llamaron ms la atencin a sus
familiares.
Los objetos que ms impactaron a los nios
cuando estuvieron en las sesiones de ritualismo fueron, en los varones: el empleado para causar tortura o violencia (cuchillo, mscaras o vestir como bruja). En las nias: el empleo de velas o efectuarlo en
una iglesia (Cuadro 10).
Cuadro 10
Objetos que a los nios les llam ms la atencin

durante las sesiones rituales
Objeto
Varones (%)
Mujeres (%)
Cruces
13
10
8
13
13
41
21
52
19
29
8
15
8
26
10
28
21
Velas
Altares
Iglesia
Togas
Mscaras
Fuego
Cuchillos
Objetos de tortura
Adulto vestido de animal
Adulto vestido de bruja
26
8
26
8
10
Datos tomados y modificados de Jonker y Jonker B.Ô
Cuadro 11
Datos clnicos observados por las familiares

Varones (%)
a) rea gnto-anal
Inflamacin de genitales
_ J
en
o
o
no
a>
o_
Inflamacin del ano

Lesiones en los glteos
Evacuacin doloroso
Miccin doloroso
b) Lesiones en piel
Lesiones ampulosas
Rasguos
Magulladuras diversas
Aunque las manifestaciones clnicas sugeridas

por Jonker y Jonker Bakker como enuresis, sudoracin excesiva, dificultad para conciliar el sueo, hipersexualidad, comportamiento agresivo, aislamiento
y ansiedad, son los mismos que puede presentar un
nio como consecuencia de estrs o trauma emocional de una etiologa diferente al Rn, su presencia
siempre debe llevar a considerar la entidad que estamos presentando, en el diagnstico diferencial.
20
Como en el Sndrome del nio maltratado

(SNM) existen caractersticas bien conocidas con respecto al nio, al agresor y al detonante. En esta forma de maltrato tambin consideraremos aspectos
caractersticos del menor y del perpetrador con la
idea de precisar mejor las evidencias ms claramente reportadas.
Las caractersticas del menor se basan en los
datos presentados por Leavitt quien las obtuvo de
una muestra de 87 pacientes vctimas de AS desde
la edad de los 12 aos y con una duracin mayor de
un ao. As tenemos:
17
a)
b)
En 39 menores existi la historia de haber estado sometidos a ciertas formas de Rn.

El 67% de estos casos refieren haber sido vctimas de AS.
Se estableci que 26% de las vctimas de Rn

fueron forzadas a la prostitucin.
d)
Los pacientes con historia de Rn tienen altos
niveles de sntomas disociativos al igual que
los pacientes con personalidad mltiple.
Los menores son advertidos de no mencionar
nada a sus familiares o amigos so pena de que sus
parientes puedan ser asesinados, su casa pueda ser
incendiada o ellos sacrificados ante la mirada de todo el grupo.
En relacin al aspecto emocional de los nios,
Jonker y col. consideran que no todos ellos quedan
permanentemente daados. Su aparente recuperacin y el que mantengan una vida normal, depende
del apoyo de sus familiares. Con ello se abriga la esperanza de que si se trabaja profesionalmente con
ellos es factible evitar un dao ms serio. 20
21
21
6
25
19
33
8
0
15
33
3
17
3
5
44
33
Mujeres (%)
Los datos clnicos que observaron los padres

de nios vctimas de ritualismo se localizaron generalmente en la regin gnito-anal y en la piel. Destacan en las mujeres la lesin de genitales y la dificultad para la miccin. El dao anal y la dificultad para
evacuar predominaron en los varones (Cuadro 11).
Datos tomados y modificados de Jonker y Jonker B.2
20
Por supuesto, si estos nios no tienen un apoyo familiar y profesional adecuadamente orientado
y sostenido, pueden nuevamente ser fciles vctimas de situaciones similares; evidentemente ello
puede ocurrir porque el fenmeno de Rn no est
bien aceptado y quiz ni siquiera considerado
Ritualismo: una forma extrema de abuso sexual en nias
entre los mdicos, la polica, los jueces y el pblico

en general.
Beitchman y col. mencionan que de acuerdo a lo sealado en la literatura, es muy difcil separar los efectos directamente atribuibles al fenmeno
de AS o los del estrs por la sicopatologa que pudiera existir en el nio o en la familia disfuncional.
a)
Los adultos prefieren seguir pensando que

los nios viven felices y protegidos en su
comunidad. Por lo tanto, las historias sobre
maltrato al menor son recibidas con escepticismo.
b)
Si el nio no cuenta la verdad sobre su historia o no describe la agresin a travs de un

interrogatorio convencional su versin se le
puede revertir y con ello se incrementa el
grado de incredulidad que existe sobre esta
patologa.
c)
Con cierta frecuencia, una incorrecta investigacin y evaluacin del problema son la
consecuencia de un desconocimiento de esta forma extrema de AS en el menor.
La respuesta del Jurado ante las versiones de
un menor que probablemente ha sido vctima de Rn es de mayor credibilidad entre ms
pequeo es el nio, sobre todo si se compara con un adolescente o un adulto.
12
El mismo autor considera que la relacin entre la edad en que el menor fue agredido y la gravedad de las manifestaciones expresadas es difcil de
definir y en un momento cercano al evento pueden
no estar presentes la totalidad de las mismas. A lo
anterior, tambin se debe agregar la necesidad de
determinar el tiempo que ha durado la agresin y el
tipo de abuso. Es probable que entre ms pequeo
sea el nio menos consecuencias emocionales podr expresar en su vida adulta. 8
Tambin se debe tener presente que cuando

la agresin proviene de un familiar los efectos emocionales inmediatos y a largo plazo son ms graves
que cuando el evento es realizado por un extrao.
Los acciones caractersticas del agresor son: 9
17
a)
b)
d
d)
e)
f)
d)
29
e)
Es muy frecuente que en esta forma de

maltrato no se consideren algunos elementos
socioculturales que pueden participar en la
gnesis del problema como: pobreza, desempleo, alcoholismo y/o drogadiccin en algn
miembro de la familia.
f)
Habitualmente en esta patologa existe una

gran prdida de la credibilidad del evento,
debido a la falsedad de los datos que integran la denuncia. En los casos de AS se refiere que existe hasta 10% de falsedad en la
informacin legal. En las situaciones de Rn se
describe de hasta 7 5 % .
18
Se considera que los perpetradores han sido

del sexo masculino en casi 80% de los casos.
Un familiar est involucrado en 63% de los
casos descritos.
Se ha establecido que individuos con un elevado nivel religioso, como suele observarse
entre los fundamentalistas cristianos, son ms
receptivos al tema que las personas que no
tiene esta caracterstica religiosa.
Los oficiales policacos con mayor tendencia
religiosa consideran que las actividades satnicas son de mayor riesgo para la sociedad
por su actividad criminal, abuso sexual, suicidio en adolescentes, mutilacin y consumo
de drogas.
Frecuentemente el agresor lder es un extranjero y se le denomina "master".
Se han encontrado severas tendencias paranoicas y otros trastornos psiquitricos en algunos adultos perpetradores de Rn.
30
g)
Con la informacin existente, se han podido precisar los diversos obstculos que contribuyen a disminuir en un momento dado, la credibilidad de esta
forma de maltrato entre la sociedad en general. Los
aspectos ms comunes son:
Es necesario considerar que los nios no poseen en general, el suficiente conocimiento

sobre Rn que les permita hacer falsas acusaciones. Sin embargo, existe un nmero indeterminado de menores que tienen alguna
idea sobre satanismo y sobre violencia no religiosa, la muerte y actividades ilegales.
6
h)
Frecuentemente el sostn de la denuncia es

muy endeble ya que habitualmente se basa
en los aspectos emocionales de los pacientes
y como la temtica no es muy conocida, ello
puede originar incredulidad o deficiencia en
la investigacin entre los mdicos, la polica,
los abogados y los jueces.
i)
Es muy comn ignorar las circunstancias que

rodean al menor al momento de la investigacin. El tipo de preguntas, su intencionalidad,
quien hace la entrevista, el nmero de las
mismas, las condiciones del menor durante el
interrogatorio (ejemplo: si se encuentra separado de la familia, cuanto tiempo, si ha comi-
para el diagnstico
Es necesario considerar
que los nios
no poseen en general,
el suficiente
conocimiento sobre Rn
que les permita hacer
falsas acusaciones.
mi
do, si ha dormido, etc.) son elementos que

deben ser vigilados y controlados estrechamente para evitar una falsa conclusin.
Se debe insistir en que todas las evidencias
de probables casos de Rn deben ser atendidos en una forma sistemtica y juiciosa para
evitar errores diagnsticos.
Siendo el ritualismo
satnico una forma
poco comn pero
extrema de abuso
sexual en los nios
es pertinente presentar
los aspectos bsicos
de esta patologa.
Conclusiones
a)
c)
d)
La actividad de los diversos profesionales que

participan en la atencin de un caso debe ser
tica. El accionar del Trabajador Social es bsico y ello permite obtener la real informacin
de cada caso y ayuda enormemente a los dems integrantes del grupo de trabajo.
Probablemente la pornografa infantil es ms
frecuente que el ortodoxo abuso satnico.
Resumen
Debido al elevado nivel emocional y de religiosidad del tpico, existe una mayor posibilidad
de que la informacin de un evento se disemine ampliamente generando una especie de
profeca en ciertos grupos de la sociedad.
Siempre se debe tener presente que en estos
casos los alegatos pueden ser frecuentemente falsos.
18
b)
e)
En virtud de que los menores se encuentran

confundidos y probablemente bajo el efecto
de drogas, la obtencin de datos debe ser hecha por profesionales enterados del tema, quiz en varias sesiones. Sin embargo, en un
principio la versin de ellos como la de los
adultos debe ser considerada como verdadera,
Es muy importante comprender adecuadamente el vocabulario empleado por los nios.
Hay que recordar que ellos pueden o pudieron estar influenciados por alcohol, drogas,
miedo, etc. o bien por los medios masivos de
difusin, tribunales, adultos que los rodean, etc.
Sin lugar a duda el fenmeno de maltrato al menor

se ha convertido en un problema en salud pblica
a nivel mundial. Cada da se observan diferentes facetas del mismo lo que obliga al pediatra y a otros
especialistas as como a profesionales paramdicos
a mantener un conocimiento actualizado del tema
en general para poder brindar a los menores un
tratamiento integral.
Siendo el ritualismo satnico una forma poco comn pero extrema de abuso sexual en los nios es pertinente presentar los aspectos bsicos de esta patologa.
Se insiste en que la naturaleza emocional del
tema y el amarillismo que emplean los medios masivos de difusin son dos elementos que deben ser
considerados en el entendimiento de un caso.
La necesidad de abordar profesionalmente a
cada paciente, a cada familia y a cada grupo humano es imperativo si no se quiere caer en un error
diagnstico y por lo tanto, no establecer un tratamiento integral.
-
Ritualismo: una forma extrema

de abuso sexual en nios
Introduccin
Como se mencion en la introduccin, el fenmeno de maltrato a nios, nias y adolescentes actualmente se ha visto modificado en su concepcin clnica como una consecuencia del avance que se ha
logrado en el estudio y entendimiento de este problema. De esta manera, ahora podemos sealar
la existencia de formas bien conocidas y poco conocidas del sndrome. Por supuesto, aunque algunas
de ellas despierten una preferencia profesional o
personal, todas y cada una merecen nuestra atencin y conocimiento.
sta se distorsione, y su difusin a travs de los medios, genere en la poblacin una verdadera psicosis
colectiva. "
15
18
13
Una expresin clnica que en los ltimos aos

ha destacado y principalmente dentro del contexto
del abuso sexual (AS), bsicamente por su poca difusin y enorme complejidad tanto clnica como social, es el fenmeno de Ritualismo en los nios (Rn),
entidad en la que muy frecuentemente la vctima infantil est sujeta a una gran diversidad de abusos,
tanto sexuales como fsicos y emocionales.
511
Importancia del tema

El Rn es una faceta del maltrato a los nios que ha
logrado llamar la atencin en algunas comunidades
de pases que constituyen el "primer mundo" mas
por la informacin generada en los medios masivos
de difusin que por los profesionales inmersos en
el problema.
En vista de que en estos casos pueden estar
involucradas numerosas vctimas y perpetradores y
donde el AS frecuentemente est ntimamente relacionado con actividades de tipo casi religioso pero
de naturaleza satnica y/o asociado a otras actividades de tortura, canibalismo, asesinato, narcotrfico
etc., se ha considerado como el extremo ms prosaico y severo del amplio espectro que significa el
fenmeno de AS en nios.
1214
Por otro lado, el tema debe ser juiciosamente

entendido y estudiado pues por su enorme contenido emocional y/o religioso existen grandes posibilidades de que se exagere la informacin obtenida o
Hay una enorme controversia para aceptar el trmino que mejor defina este problema. Actualmente se
emplean las siguientes denominaciones: ritualismo,
ritualismo satnico, crimen ritual o abuso ritual.
La discrepancia existe porque aunque se
acepta que en esta condicin patolgica habitualmente hay abuso del menor a travs de aspectos
religiosos e invocando a Satans, existen las siguientes variantes:
a)
Aparentemente no todas las actividades ritualistas son espiritualmente motivadas.
b)
No todas las actividades ritualsticas espiritualmente motivadas, son satnicas.
Numerosas actividades espirituales o religiosas, no se relacionan con Satans,

d)
No todas las actividades rituales en nios, generan abuso o crimen.
Sin embargo, y a pesar de esta discrepancia
en este ensayo el fenmeno ser considerado con
Rn ya que el comportamiento ritual del agresor
puede ser parte de una excesiva religiosidad la que
en algunos casos puede ser la manifestacin de un
problema psictico. En otros casos el agresor puede enganchar deliberadamente al menor mediante
una actividad ritual y aprovecharse de ello para
abusar sexualmente e inclusive explotarlo.
Hay una enorme

controversia
para aceptar el trmino
que mejor defina
este problema.
Actualmente se emplean
las siguientes
denominaciones:
ritualismo,
ritualismo
satnico,
crimen ritual
o abuso ritual.
19
Es muy claro que en este tipo de maltrato

existe la adoracin de Satans, a travs de un ritualismo que involucra sexo y muerte mediante el empleo de tortura, incesto, perversin sexual, sacrificio
de animales y en ocasiones de seres humanos.
Por otro lado, es de trascendental importancia que para entender y manejar estos casos se debe
tener presente que la informacin obtenida puede
ser un reflejo de autnticas experiencias traumticas, pueden corresponder a falsas convicciones o
bien a declaraciones intencionalmente fabricadas.
14
18
Q_
Aspectos legales
del maltrato infantil
"La humanidad debe al nio lo mejor que pueda darle..."
Declaracin de los Derechos del Nio de 1924
Antecedentes
Aunque el reconocimiento del nio y sus derechos
en el entorno social de la humanidad tiene una historia reciente, en realidad y a pesar del escaso beneficio logrado, la poblacin infantil ha sido motivo
de preocupacin de muchas personas, de instituciones y de sociedades.
A Soln uno de los siete sabios de Grecia
(640-558 a. C.) se le ha considerado el precursor
de la proteccin de los nios. Este personaje inst la
redaccin de una Constitucin que incluy abolir
la autorizacin al ciudadano para vender a su hijo,
hija o hermano menor, a menos que la conducta de
stos lo justificara. Ms adelante Trajano crea un
primer Asilo para nios abandonados. En el ao
318 d.C, Constantino el Grande prohibi bajo pena de muerte el asesinato de un pequeo. Desde
entonces y hasta hace 150 aos los avances a favor
de los nios fueron ms anecdticos que reales.
1
Al final del siglo XIX se crea la Sociedad Inglesa para la Prevencin de la Crueldad contra
los Nios y desde entonces se han establecido en
todo el mundo asociaciones internacionales que
intentan preservar los derechos y la proteccin
del menor.
2
La Declaracin de los Derechos del Hombre

y del Ciudadano formulada en 1789 en los albores
de la Revolucin Francesa, teniendo como precedente la BillofRights derivada de la Independencia
de los Estados Unidos de Amrica, menciona en su
artculo IV: "la libertad consiste en poder hacer todo aquello que no perjudique a otro. As, el ejercicio de los derechos naturales del hombre no tiene
ms lmites que aquellos que aseguran a los dems
miembros de la sociedad, el disfrutar de esos mismos derechos. Estos lmites no pueden ser determinados ms que por la ley y por lo tanto, sta slo
prohibe los actos perjudiciales para la sociedad y
garantiza el ejercicio de sus derechos pues de lo
contrario, carecera de constitucin".
3
El objetivo de esta declaracin fue buscar la

igualdad de todos ante la ley y el derecho a la libertad personal sin distinciones. En el artculo referido, se contempla el ejercicio de los derechos
naturales y de la libertad del hombre que son determinados por la ley; sin embargo, no se vislumbran en forma especfica los de la mujer, los del
nio ni los del adolescente como integrantes de
esa sociedad, con derechos propios a su edad y
gnero. Es probable entonces cuestionar acaso
faltaba conciencia de la necesidad de estos grupos
de ejercer sus derechos?
Marco jurdico
del menor con maltrato
a nivel internacional
a
En 1924, despus de la 1 . Guerra Mundial en la

5 . Asamblea de la Sociedad de Naciones se redacta la Declaracin de Ginebra tambin conocida
como la Carta de la Unin Internacional de Socorro de los Nios y que establece como deberes de
la humanidad hacia los pequeos los siguientes
preceptos:
a
1.
Condiciones para un desarrollo fsico y espiritual normal.
2.
Alimento al que carece de ste y cuidado del

nio en condiciones de enfermedad.
Ayuda a los minusvlidos cerebrales, fsicos y
deformes.
Asistencia y socorro del hurfano y del
abandonado.
Condiciones ptimas para subsistir y proteccin contra la explotacin.
Educacin penetrada en un sentimiento
de poner sus mejores cualidades al servicio de
3.
4.
5.
6.
sus hermanos.
En 924, despus
de la V. Guerra Mundial
en la 5'. Asamblea de la
Sociedad de Naciones
se redacta la
Declaracin de Ginebra
tambin conocida como
la Carta de la Unin
Internacional
de Socorro de los Nios.
vedodes clnicas y jurdicas del m a l t r a t o i n f a n t i l
(Ao
En 1979
Internacional
ti, se inicia
la elaboracin
e la Convencin
de los Derechos
de los Nios, la cual
concluye el 20
de noviembre de 1989
y tiene como
caracterstica
fundamental, haber sido
reconocida y ratificada
por casi todos los pases
del mando.
El 24 de octubre de 1945 mediante la Carta de

San Francisco se crea La Organizacin de las Naciones Unidades (ONU), cuya importancia radic que
de ella emanaron el 11 de diciembre de 1947, el Fondo Internacional de Socorro de la Infancia (UNICEF),
el 10 de octubre de 1948 la Declaracin Universal de
los Derechos Humanos y once aos despus, el 20
de noviembre de 1959, la Asamblea General de la
O N U aprueba la Declaracin Universal de los Derechos del Nio que seala la necesidad que tiene el nio por su falta de madurez fsica y mental, de ser
protegido y cuidado desde su concepcin hasta su
completo desarrollo. La intencin de este documento
es la de proveer al nio de una infancia feliz, con el
goce de los derechos y libertades que enuncia, instando a la sociedad y al estado a reconocerlos y ejercerlos mediante acciones y definiciones legales que
se resumen en los siguientes diez puntos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Igualdad sin distincin de raza, credo o nacionalidad.

Proteccin especial para su desarrollo fsico,
mental, espiritual y social.
Un nombre y una nacionalidad.
Derecho a la salud, la alimentacin, la vivienda y el recreo.
Educacin y cuidados especiales para el nio
fsica y mentalmente disminuido o con impedimento social.
Derecho a la comprensin y al amor por parte de sus padres y de la sociedad.
Educacin gratuita y disfrute del juego.
Primero en recibir ayuda, proteccin y socorro en caso de desastre.
Proteccin contra el abandono y explotacin
en el trabajo.
Formacin de un espritu de solidaridad, comprensin, amistad y justicia entre los pueblos.

Ms adelante en 1979 (Ao Internacional del
Nio), se inicia la elaboracin de la Convencin de
los Derechos de los Nios, la cual concluye el 20
de noviembre de 1989 y tiene como caracterstica
fundamental, haber sido reconocida y ratificada por
casi todos los pases del mundo. Esta amplia aceptacin ha servido para incrementar el protagonismo
de los nios en las sociedades y actuar a favor del
respeto a sus derechos.
el cumplimiento y respeto de cada uno de los derechos incluidos en el documento. Sirven como punto
de referencia constante para la aplicacin y verificacin de los mismos.
Sustento.
a)
b)
Fomento del respeto de la infancia. sta tiene

el derecho a expresar sus puntos de vista,
opiniones que deben ser tomadas en cuenta
otorgndoles la importancia que merecen.
Reitera la necesidad de respetar la "evolucin
de las facultades" de los nios, pero no les
otorga el derecho de tomar decisiones por su
cuenta al no contar con la edad suficiente para ello. Establece la evolucin gradual que tiene el nio desde su dependencia total hasta
llegar a la edad adulta, en que habr de valerse por s mismo.
d)
Indica la responsabilidad del infante de respetar los derechos de los dems, especialmente
los de sus padres.
e)
Apoya el principio del no discriminar, incorporado a todos los instrumentos bsicos de

los derechos humanos.
f)
Obligacin de los Estados a determinar quienes son los nios ms vulnerables y desfavorecidos dentro de su territorio, y a tomar medidas
apropiadas para garantizar el cumplimiento y la
proteccin de sus derechos.
Antes de ratificar la Convencin y poco despus de hacerlo, obliga a los Estados a armonizar su legislacin nacional con las establecidas en el tratado, excepto en el caso de
que las normas nacionales ofrezcan una proteccin superior. De esta forma, son una
obligacin de los Estados y una responsabilidad internacional que implica el informe de
las acciones que cada pas habr de hacer en
torno a su aplicacin y cuya verificacin estar a cargo del Comit de los Derechos de
los Nios.
10.
Del contenido de esta Convencin se resalta

lo siguiente:
a)
b)
d)
Principios Rectores:
No a su discriminacin (artculo 2).
El inters superior del nio (artculo 3).
Supervivencia y desarrollo del infante (artculo 6).
Participacin activa (artculo 12).
Estos principios se establecieron para orientar
En el prembulo y en los artculos 5,10 y 18,

se menciona la funcin de la familia en la
vida del nio, como el grupo fundamental de
la sociedad y el entorno natural para su crecimiento y bienestar.
En el marco de la Convencin, los Estados
estn obligados a respetar la responsabilidad primordial de los padres en materia de
atencin y orientacin para sus hijos, prestndoles asistencia material y programas de
apoyo. As mismo contempla evitar la separacin del nio de su familia, a menos que
sta se considere necesaria para un inters
superior del menor.
g)
Aspectos legales del m a l t r a t o infa
En conclusin, la Convencin sobre los Derechos del Nio estipula en 41 de sus artculos, los derechos humanos de los nios menores de 18 aos
que han de ser respetados y protegidos. Exige que
stos sean aplicados a la luz de los principios rectores de la Convencin.
Los artculos 42 a 45 abarcan la obligacin de
los Estados de difundir los principios y las disposiciones de la Convencin entre los adultos y los nios.
Promover y ejercer su aplicacin, adems de verificar los progresos alcanzados y su responsabilidad
de informarlos.
Los artculos 46 a 54, incluyen el proceso de
adhesin y de ratificacin de los Estados, de la entrada en vigor de la Convencin y la funcin del Secretario General de las Naciones Unidas como su
depositario.
5
a)
b)
c)
d)
e)
0
La Convencin sobre Los Derechos del Nio

ratificada por Mxico el 21 de septiembre de
1990.
La Convencin sobre la Proteccin de Menores y la Cooperacin en materia de Adopcin
Internacional que regula los procesos de
adopcin.
La Convencin sobre los Aspectos Civiles de la
Sustraccin Internacional de Menores, que protege a los nios de traslado o retencin ilcita.
La Convencin Interamericana sobre Restitucin Internacional de Menores.
La Convencin Interamericana sobre Obligaciones Alimenticias.
La Convencin sobre el Consentimiento para
el Matrimonio, la edad mnima para contraerlo y registrarlo.
Los rganos internacionales que atienden

los derechos humanos contribuyen a mejorar el
respeto de los Derechos del Nio y entre stos se
encuentran:
Situacin jurdica del menor
1.
2.
maltratado en Mxico
3.
La Comisin de los Derechos Humanos.

La Subcomisin de Prevencin de Discriminaciones y proteccin a las Minoras.
El Comit de los Derechos Humanos.
4.
El Comit de los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales.

5.
El Comit para la Eliminacin de la Discriminacin Racial.
6.
El Comit para la Eliminacin de todas las formas de Discriminacin contra la Mujer.
7.
El Comit contra la Tortura.
Todos estos grupos fueron establecidos para
vigilar el ejercicio que los Estados comprometidos
con la Organizacin de las Naciones Unidas, realizan de los tratados aceptados y ratificados en torno
a los derechos humanos. En forma particular sobre
la Convencin del 20 de noviembre de 1989 y como lo establece la misma en su artculo 43, se ha
creado un Comit de los Derechos de los Nios encargado de supervisar su ejercicio.
Sobre el maltrato infantil, el artculo 19 de
este documento dispone que "los estados participantes, adoptarn todas las medidas legislativas,
administrativas, sociales y educativas apropiadas
para proteger al nio contra toda forma de perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato
negligente, malos tratos o explotacin, incluido
el abuso sexual, mientras el nio se encuentre
bajo custodia de sus padres, de un representante legal o de cualquier otra persona que lo tenga
a su cargo".
Estas medidas en el mbito internacional estn contempladas en:
Mxico como miembro de la Organizacin de las

Naciones Unidas y de la Organizacin de Estados
Americanos, ha adoptado medidas legislativas internacionales encaminadas a la proteccin de los
derechos de la niez.
La Cmara de Senadores del Honorable Congreso de la Unin aprob su filiacin a este convenio internacional el 19 de junio de 1990, acuerdo
publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 31
de julio del mismo ao y con Decreto Promulgatorio del 25 de enero de 1991.
7
Adicionalmente, en nuestro pas emerge de la

Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos el marco jurdico donde se fundamentan las
conductas legales vinculadas con el maltrato a menores, la investigacin de delitos y la administracin
de justicia. Leyes que se encuentran establecidas en
el Cdigo Civil y Cdigo de Procedimientos Civiles
as como en el Cdigo Penal y el Cdigo de Procedimientos Penales para el Distrito Federal y el resto
de las entidades federativas.
8
Algunas otras leyes derivadas de las anteriores

y que precisan la proteccin a menores son:
1.
Ley de Asistencia y Prevencin de la Violencia Familiar cuyas disposiciones permite a las
vctimas de la violencia familiar mecanismos
de proteccin, asesora y conciliacin.
2.
Ley General de Educacin, reguladora de la
educacin que imparte el Estado, sus organismos descentralizados y particulares autorizados.
Mxico como miembro

e la Organizacin
e las Naciones Unidas
y de la Organizacin
de Estados Americanos,
ka adoptado medidas
legislativas
internacionales
encaminadas
a la proteccin
de los derechos
de la niez.
s del m a l t r a t o i n f a n t i l
3.
4.
5.
6.
7.
Ley Federal del Trabajo, que exige el respeto

a la libertad y dignidad humana del trabajador y de los menores de edad.
Ley General de Salud que reglamenta el
derecho a la salud y establece las bases y
modalidades para el acceso a estos servicios.
Agencia No. 49
Delegacin Gustavo A. Madero
Telfono: 51 30 80 93 y 51 30 80 37
III.
Ley del Sistema Nacional de Asistencia Social

derivada de la anterior y establece las bases,
procedimientos y promocin de prestaciones
de servicios de asistencia social.
Estatuto Orgnico del Sistema Nacional para
el Desarrollo Integral de la Familia, que promueve la asistencia social y la interrelacin de
acciones entre instituciones pblicas para el
desarrollo integral de la familia.
Agencia No. 57
Delegacin Cuauhtmoc
Telfono: 56 25 63 61
Agencia No. 58
Delegacin Alvaro Obregn
Telfono: 56 25 95 52
Ley para el tratamiento de menores infractores, que reglamenta la proteccin de los derechos de los menores y procura la readaptacin
social en los casos cuya conducta se encuentre
tipificada como delito en el cdigo penal.
Por lo que toca a la asistencia a nios que son
Agencia No. 59
Delegacin Cuauhtmoc
Telfono: 55 26 21 94 y 55 26 24 94
vctimas de malos tratos, en nuestro pas existen

centros para su atencin, entre los que podemos citar los siguientes:
Servidos que presta el Gobierno

del Distrito Federal
I.
d) Cursos y plticas.
II.
Agencia No. 69
Delegacin Cuauhtmoc
Telfono: 52 42 6119 y 52 42 61 22
IV.
Centro de Atencin a la Violencia Intrafamiliar (CAV).

Gabriel Hernndez 56 planta baja,
Delegacin Cuauhtmoc.
Telfono: 53 45 52 48 y 53 45 52 49
Programas:
a) Atencin jurdica.
b) Atencin psicolgica.
c) Orientacin e informacin.
V.
Unidades de Atencin a la Violencia Familiar (UAVIF).

Programas:
a) Asesora jurdica.
b) Atencin psicolgica.
c) Atencin mdica.
d) Atencin de trabajadores sociales.
Agencias de la Procuradura General de

Justicia del Distrito Federal especializadas
en denuncias a maltrato a menores.
Programas:
a) Da trmites ante cualquier forma de maltrato.
b) Recepcin de denuncias las 24 horas.
c) Orientacin jurdica, familiar, laboral,
penal, administrativa y social.
Fiscala de Investigacin de Delitos Sexuales.

Gabriel Hernndez 56 primer piso,
Col. Doctores, Delegacin Cuauhtmoc.
Telfono: 53-46 81-10
Agencia No. 46
Delegacin Miguel Hidalgo
Telfono: 51 30 82 40 y 51 30 82 07
Agencia No. 47
Delegacin Coyoacn
Telfono: 52 00 93 72 y 52 00 93 84
Agencia No. 48
Delegacin Venustiano Carranza
Telfono: 51 33 77 86
Fiscala de Asuntos de Menores e Incapaces.

Gabriel Hernndez 56 segundo piso,
Col. Doctores, Delegacin Cuauhtmoc
Telfono: 53 46 86 94
UAVIF Alvaro Obregn

Telfono 55 93 83 44
UAVIF Azcapotzalco
Telfono 53 19 65 50
UAVIF Benito Jurez
Telfono: 55 90 48 17
UAVIF Cuajimalpa Morelos
Telfono: 58 12 25 21
Aspectos legales del m a l t r a t o i n f a n t i l
UAVIF Gustavo A. Madero

Telfono: 57 81 96 26
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF).

Xochicalco No. 1000 primer piso,
Col. Portales, Delegacin Benito Jurez.
Telfono: 56 04 67 00 Ext 4573
Programas:
UAVIF Iztacalco
Telfono 56 54 44 98
UAVIF Iztapalapa
Telfono 21 46 78 33
a) Apoyo psicolgico.
b) Investigaciones sociales.
c) Canalizaciones a las diversas instancias.
UAVIF Magdalena Contreras

Telfono 56 81 27 34
III.
Centro Integral de Salud Mental (CISAME).

Perifrico Sur No. 2905, Col. San Jernimo,
Delegacin Magdalena Contreras
Telfono: 55 95 81 39 y 55 95 81 15
Programas:
b) Orientacin e informacin.
IV.
Hospital Psiquitrico Juan N. Navarro.

San Buena Ventura 86, Col. Belisario
Domnguez, Delegacin Tlalpan
Telfono: 55 73 48 66 y 55 73 48 43
Programas:
b) Orientacin e informacin.
UAVIF Tlalpan
Telfono 55 13 98 35
UAVIF Venustiano Carranza
Telfono 55 52 56 92
UAVIF Xochimilco
Telfono 56 75 82 70
VI.
Centro de Terapia de Apoyo a Vctimas de

Delitos Sexuales (CTA).
Pestalozzi 1515, Colonia del Valle,
Delegacin Benito Jurez
Telfono: 56 25 96 33 y 56 25 96 32
Programas:
a) Asesora legal.
b) Apoyo psicolgico.
Psicoterapia grupal, familiar y ldica para
adultos y adolescentes,
d) Orientacin familiar y sexual.
Servicios que prestan

las Organizaciones No Gubernamentales
I.
Otras Instituciones Gubernamentales

I.

Telfono: 55 15 67 37 y 55 75 54 61
Programas:
a) Atencin psicolgica a vctimas.
b) Cursos y talleres de prevencin
de violencia y abuso sexual.
d Orientacin legal.
Instituto Nacional de Pediatra

Clnica de Atencin Integral al Nio
Maltratado.
Av. Insurgentes 3700-C,
Colonia Cuicuilco,
Delegacin Coyoacn
Telfono: 56 06 00 02 Ext: 411 y 413
Programas:
a) Investigacin sobre maltrato infantil.
b) Posgrado en Atencin al Nio
Maltratado para mdicos especialistas
con reconocimiento de la Universidad
Nacional Autnoma de Mxico.
c) Cursos talleres dirigidos para diversos
profesionales.
Asociacin para el Desarrollo Integral de

Personas Violadas A.C. (ADIVAC).
Luis G. Vieyra 23-5,
Col. San Miguel Chapultepec,
II.
Asociacin Mexicana Contra la Violencia

Hacia la Mujer A.C. (COVAC).
Astrnomos 66, Col. Escanden,
Telfono: 52 76 00 85 y 55 15 17 56.
Programas:
a) Atencin psicolgica a vctimas.
b) Orientacin legal.
IV.
Instituto de Atencin a la Violencia A.C.

Nogal 289, Col. Santa Mara la Ribera,
Delegacin Cuauhtmoc
Telfono: 55 47 53 50 y 55 47 61 27
d) Orientacin e informacin sobre

violencia infantil.
II.
Prevencin del Maltrato y Abuso al Nio

(PREMAN)
O-
Programas:
a) Asistencia en casos de violencia familiar
y sexual.
b) Albergue y educacin.
V.
c) Atencin a trabajadores sociales.

Clnica para la Atencin y Prevencin de la
Violencia (CAPREVI).
Cerro del Agua 241,
Col. Copilco Universidad,
Delegacin Coyoacn
Telfono: 56 59 04 66 (tardes)
Programas:
a) Asistencia en casos de violencia familiar
y sexual.
b) Asistencia psicolgica y teraputica.
tales, publicada en el Diario Oficial de la Federacin y puesta en vigor a partir del 8 de Marzo del
2000, obliga al personal de salud a denunciar toda forma de maltrato de la que es vctima un menor. De tal manera, que lo anterior representa un
avance muy importante en la bsqueda de soluciones a este grave problema, en el que el mdico y particularmente el pediatra juegan un papel
fundamental.
10
Aunque sabemos que slo estamos contemplando la punta del iceberg, debemos de pugnar
porque esta Norma sea conocida y ejecutada no solamente por el personal de salud, sino por toda aquella persona que de una u otra manera tenga conocimiento o contacto con nios vctimas de violencia.
La Norma Oficial Mexicana
Propuestas
contra la Violencia Familiar
1.
Mencin aparte merece el desarrollo de la Norma

Oficial Mexicana contra la Violencia Familiar, que
representa el esfuerzo conjunto de muchos profesionales del rea social, jurdica y de la salud, tanto
de organizaciones de gobierno como de organismos no gubernamentales. El trabajo desarrollado
por ellos alcanz la meta de crear un instrumento
legal que permite desde el ao 2000, reconocer los
mecanismos de deteccin, atencin y registro de
los casos de violencia familiar. Los nios, nias y
adolescentes son maltratados en su mayora en el
seno de la misma familia. Este maltrato puede o no
dejar lesiones, y precisamente son las lesiones a las
que se enfrenta el personal mdico de manera rutinaria, aunque de forma tarda. Estamos convencidos de que toda lesin en un nio como consecuencia de maltrato debe ser denunciado a la autoridad competente, de esta manera nuestra experiencia seala que cuando se realiza dicha accin, la
reincidencia de maltrato disminuye. 8
11
2.
3.
4.
12
Ejercicio de la Norma Oficial Mexicana sobre

Violencia Familiar, para la deteccin, atencin
y registro de los casos de maltrato infantil en
el seno de la familia.
Capacitacin de los servidores pblicos de los
sectores social, jurdico y de salud que intervienen en el bienestar del nio, haciendo de
su conocimiento las caractersticas clnicas y
sociales del maltrato intencional a los pequeos. Resaltando la existencia de formas poco
comunes y de difcil reconocimiento, como el
sndrome del nio sacudido, el abuso sexual
por tocamientos, el sndrome de Munchausen,
etctera.
1316
5.
Supervisin y Regulacin por las Autoridades

hacia los hogares sustitutos que albergan a
menores maltratados.
6.
Tomar en cuenta la opinin del menor agredido, en razn de su edad y condiciones fsicas, mentales y legales para decidir su ubicacin final despus del anlisis del caso.
La Norma Oficial Mexicana NOM-190SSA1-1999. Prestacin de los Servicios de Salud.

Criterios para la Atencin Mdica de la Violencia
Familiar, elaborada mediante la participacin de
Instituciones gubernamentales y no gubernamen-
Sensibilizacin de la sociedad sobre la realidad del fenmeno del maltrato infantil en

Mxico y en el mundo. Participacin de los Organismos Gubernamentales y No Gubernamentales en el anlisis
del problema.
17
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Autoevaluacin final
El sndrome del nio sacudido tiene

a. Hemorragia retiniana, hemorragia
b. Hemorragia retiniana, hemorragia
c. Hemorragia retiniana, hemorragia
d. Hemorragia retiniana, hemorragia
e. Hemorragia retiniana, hemorragia
la siguiente trada caracterstica:

cerebral y fractura de fmur.
cerebral y lesiones cutneas.
cerebral y fractura costal.
cerebral y hematuria.
cerebral y peso bajo.
La frecuencia de hemorragia retiniana en el sndrome del nio sacudido es de:

a. 10%.
b. 25%.
c. 20%.
d. 30%.
e. 80%.
El factor predictivo de muerte ms importante en el sndrome del nio sacudido es:
a. Hemorragia cerebral.
b. Hemorragia retiniana.
c. Fractura de fmur.
d. Estado comatoso al ingreso.
e. Convulsiones.
Las secuelas ms importantes del sndrome del nio sacudido son:
a. Mal rendimiento escolar y problemas de atencin.
b. Dficit en la marcha y convulsiones.
c. Amaurosis y retraso mental.
d. Amaurosis e hipoacusia.
e. Hipoacusia y convulsiones.
El documento legal que obliga al registro y notificacin de los casos de violencia contra nios es:
a. La Constitucin Poltica de Mxico.
b.
c.
d.
e.
El Reglamento de Salud.
La Ley Federal de Salud.
La Norma Oficial Mexicana respectiva.
El juramento hipocrtico.
El artculo 19 de los Derechos de los Nios se relaciona con el derecho a ser protegido contra:
a. El abuso sexual.
b. El maltrato tnico.
c. La explotacin laboral.
d. Las situaciones blicas.
e. El maltrato infantil de cualquier forma.
El
a.
b.
c.
maltrato por ritualismo satnico es:

Una forma mixta, grave y extrema de maltrato infantil.
Un fenmeno mdico de difcil diagnstico.
Un delito de carcter religioso.
d. Una forma de maltrato emocional.

e. Una forma evidente de maltrato infantil.
Novedades clnicas y jurdicas del m a l t r a t o i n f a n t i
JT;}
El sndrome de Munchausen se caracteriza por ser:

a. Una enfermedad ficticia creada por una madre enferma.
b. Un padecimiento fsico.
c. Una forma comn de maltrato.
d. Una enfermedad de nivel socioeconmico alto.
e. Un cuadro clnico caracterstico.
El
a.
b.
c.
d.
e.
"K
n c
a.
b.
c.
d.
e.
sndrome de Polle se caracteriza por la presencia del sndrome de Munchausen en:

La madre y en el padre.
El padre y en el hijo.
La madre y en una hermana.
La madre y en el nio.
El nio y un hermano.
'
a t 0 c
'
e a
'
a r m a
a r a
considerar l a posibilidad d e sndrome d e Munchausen es:
Antecedente de muerte sbita en varios hijos.

Madre indiferente.
Padre exageradamente preocupado.
Desintegracin familiar.
Inasistencia de la madre a las consultas.
ACADEMIA MEXICANA
DE PEDIATRA, A.C.
Presidente:
Dr. Arturo Loredo Abdal
Vicepresidente:
Dr. Miguel Briones Zubira
Secretario General:
Dr. Miguel ngel Pezzotti y Rentera
Tesorero:
Dr. Miguel ngel Rodrguez Weber
Miembro Ex-Oficio:
Dr. Jos Alberto Garca Aranda
Director del Boletn:
Dr. Lzaro Benavides Vzquez
Editor Adjunto:
Dr. Jos Luis Echevarra
Ybargengoitia
Coordinador Editorial:
Dr. Luis Velsquez Jones
Dr. Jos Luis A r r e d o n d o G a r c a

Dra. M a r a Estrella Flores Collins
Con reconocimiento
del Consejo Mexicano
de Certificacin en Pediatra, A.C.,
con fines de recertificacin.
Autores
Dr. Jos Luis Arredondo Garca

Infectlogo Pediatra,
Jefe de la Unidad de Apoyo
a la Investigacin Clnica,
Instituto Nacional de Pediatra
Miembro de la Academia Mexicana de Pediatra
Miembro de la Academia Nacional de Medicina
Dra. Mara Estrella Flores Collins
Mdica Investigadora
Maestra en Ciencias,
Instituto Nacional de Perinatologia
Una edicin de:
Intersistemas, S . A . de C . V .
Lomas de Chapultepec
11000, Mxico, D.F.
Tel.: (5255) 55202073
Fax: (5255) 55403764
intersistemas@intersistemas.com.mx
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www.medikataiogo.com
PAC Pediatra 3
Primera Edicin
2004
Copyright 2004 Intersistemas, SA de CV.
Todos los derechos reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor.
Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma o por ningn medio, electrnico
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PAC Es una marca registrada de Intersistemas, S.A. de C.V.
En funcin de los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico,

tratamiento, tipo de frmaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo
que el autor, editor y patrocinador no se hacen responsables de ningn efecto
adverso derivado de la aplicacin de los conceptos vertidos en esta publicacin,
la cual queda a criterio exclusivo del lector.
ISBN 970 655 672 9 Edicin completa

ISBN 970 655 674 5 Libro 2
Impreso en Mxico
Cuidado de la edicin: Dr. Luis Velsquez Jones

Diseo de portada: L.D.G. Edgar Romero Escobar
Diseo y formacin editorial: L.D.G. Marcela Sols Mendoza
Presentacin
l Programa de Actualizacin Continua (PAO en Pediatra, desarrollado conjuntamente con la empresa editorial Intersistemas, S.A. de C.V. ha constituido
para la Academia Mexicana de Pediatra uno de los medios ms efectivos y
de mayor alcance para apoyar la difusin de materiales educativos elaborados por
distinguidos miembros de nuestra Corporacin quienes han brindado su mejor
esfuerzo para hacer este programa una realidad permanente a lo largo de ms de
seis aos desde su inicio.
El Programa, iniciado en 1996 por acuerdo de la Mesa Directiva presidida
por el Dr. Silvestre Frenk, en su primera etapa comprendi la publicacin de veinte libros incluidos en la coleccin denominada PAC PEDIATRA-1. En su segunda
etapa, la coleccin denominada PAC PEDIATRA-2, comprendi la publicacin de
doce libros tambin sobre diversos temas peditricos y se publicaron con el acuerdo
de las Mesas Directivas presididas por los Drs. Luis Jasso Gutirrez y Jos Alberto
Garca Aranda.
En concordancia con las actividades en este aspecto desarrolladas por las
Mesas Directivas mencionadas, la nueva Mesa Directiva elegida para el periodo
2001-2003 ha acordado mantener en todos sus alcances este nuevo programa,
que ser denominado PAC PEDIATRA-3, el cual constar de la publicacin de
diez libros preparados tambin por miembros seleccionados de nuestra Corporacin sobre diversos temas que incluyen entre otros, el manejo teraputico del
dolor, la fiebre y la inflamacin en nios, la otitis y sinusitis, las enfermedades
exantemticas, anemias, micosis, asma y la patologa tiroidea en la edad peditrica,
el sndrome del nio maltratado, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana y los aspectos ms recientes de las inmunizaciones en los nios.
Estamos seguros que este nuevo esfuerzo y otros dirigidos a acrecentar y

mejorar los programas de educacin mdica continua organizados por la Academia Mexicana de Pediatra, seguirn contando con el respaldo no solamente de
los miembros de nuestra Corporacin, sino por todos los mdicos pediatras en
nuestro Pas y fuera de sus fronteras que se beneficiarn de recibir materiales
informativos actualizados y de gran valor didctico en beneficio de la mejor
atencin de nuestros pacientes en las diversas reas de nuestro desempeo en el
campo de la Pediatra.
Dr. A r t u r o Loredo Abdal

PRESIDENTE DE LA ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRA
Contenido
55
57
AUTOEVALUACIN I N I C I A L
INTRODUCCIN
59
ANTECEDENTES HISTRICOS Y EPIDEMIOLGICOS
61
EPIDEMIOLOGA
65
ASPECTOS SOCIALES
67
CLASIFICACIN
69
CARACTERSTICAS DEL VIRUS
71
M E C A N I S M O S DE T R A N S M I S I N
75
PATOGENIA V I R A L E I N M U N O P A T O G E N I A
79
DIAGNSTICO
85
MANIFESTACIONES CLNICAS
89
COMPLICACIONES
91
TRATAMIENTO
95
PREVENCIN
97
C O M P R O M I S O S Y CONCLUSIONES
99
REFERENCIAS
103
AUTOEVALUACIN FINAL
105
RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIN INICIAL
105
RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIN FINAL
en
o
o
-o
o>
o.
El virus de la inmunodeficiencia humana corresponde a la familia de los:

a) Lentiviridae
b) Herpesviridae
c) Paramixovirus
d) Citomegalovirus
e) Retroviridae
Cuntas personas se estimaba a finales del ao 2001 vivan con el VIH?
a) 2000
b) Ninguna
10 000
d) 100 000
e) 40 millones
Qu porcentaje de nios nacidos de madres positivas estarn infectados con el VIH?
a) 10%
b) 50%
15 a 3 0 %
d) 2%
e) Ninguno de los anteriores
Cul es la regin del mundo ms gravemente afectada por el VIH/SIDA?
a) Amrica Latina y el Caribe
b) Europa Oriental y Asia Central
Oriente Medio y frica del Norte
d) frica subsahariana
e) Pases de ingresos altos
Cules son los principales aspectos socioeconmicos que afectan a los enfermos con
VIH/SIDA?
a)
b)
c)
d)
e)
La estabilidad social
El costo y la carencia de medicamentos
Desercin escolar
Falta de difusin de medidas preventivas
Todas las anteriores
De acuerdo con los CDC de Atlanta, cmo se clasifica en nios la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana?
a) De acuerdo a la edad y al sexo
b) En sintomticos moderados y graves
c) En cuatro categoras: N, A, B y C
d) En asintomticos y sintomticos leves
e) En c y/o b y d
Cules son los mecanismos de transmisin materno-fetal identificados actualmente?

a) Transmisin vertical
b) Por transfusin sangunea
A travs de la placenta durante el embarazo y durante el parto como resultado de contacto
sangre y lquidos corporales.
d) Por amamantamiento
e) c y d
Cules son los factores de riesgo para la transmisin de madre a hijo?
a)
b)
d)
e)
0
Demogrficos y conductuales
Clnicos e inmunitarios
Virales
Obsttricos
Alimentacin al seno materno
Todas las anteriores
Cules son los procesos que se presentan en la enfermedad por el VIH?

a) Inmunodeficiencia, autoinmunidad y disfuncin del sistema nervioso
b) Destruye las clulas del sistema inmune
Transmisin vertical
d) Ninguna de las anteriores
e) Todas las anteriores
Cundo debe iniciarse el diagnstico en nios?
a) Al momento de nacer
b) Con la identificacin de la infeccin en las mujeres antes y durante el embarazo
c) Al mes de nacido
d) A los seis meses de edad
e) Ninguna de las anteriores
Introduccin
l sndrome de inmunodeficiencia adquirida

(SIDA) es una enfermedad infecciosa causada
por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), identificado hacia 1981 en los Estados Unidos.
El SIDA es la forma avanzada de la infeccin con el
VIH, la cual debilita el sistema inmune y hace a las
personas infectadas susceptibles de padecer otras
infecciones e incluso cncer.
Han pasado veinte aos desde la primera
prueba clnica con la cual se notific el SIDA; desde
entonces, es la enfermedad ms devastadora que
amas haya enfrentado el hombre, ms de 60 millones de personas se han infectado con el virus y
el SIDA es la cuarta causa de mortalidad en todo el
mundo (la principal causa en frica subsahariana).
La epidemia de infeccin por el VIH-1 se ha

convertido en un problema de salud pblica
mundial que tiene mltiples repercusiones psicolgicas, sociales, ticas, econmicas y polticas
que rebasan los intereses de la salud; se suma a
esto el gran impacto sobre la salud y la supervivencia materna e infantil, ya que el grupo de
hombres entre 25 y 44 aos de edad es el ms
afectado, ya que son un riesgo potencial para las
mujeres en edad frtil. Se ha estimado que 12
millones de mujeres y 1.1 millones de nios han
quedado infectados por el V I H , alrededor de
500 000 lactantes quedan infectados cada ao
en todo el mundo y cada da ocurren 1 600 nuevos casos.
_
B sndrome
de
inmunodeficiencia
adquirida (SIDA)
es una enfermedad
infecciosa
causada
por el virus
de la inmunodeficiencia
humana.
Antecedentes histricos
y epidemiolgicos
os aos posteriores a la notificacin del SIDA

en adultos, se describi la aparicin de un
sndrome con las mismas caractersticas en
lactantes y nios. A finales de la dcada de 1980, se ignoraba el
nmero real de casos peditricos de SIDA y de nios infectados por el VIH. Se realiz una forma indirecta de determinar esta cifra a travs de analizar
el patrn de transmisin de ese virus en adultos heterosexuales y especficamente en mujeres en edad
reproductiva. Para tal efecto, se identificaron dos patrones de transmisin; en el primero, donde el SIDA
1
es una enfermedad de los hombres jvenes homosexuales y bisexuales, se integraron pases de Amrica del Norte, Europa Occidental, Amrica del Sur,
Australia y Nueva Zelandia, observando que en stos, existe una gran diferencia en la razn de casos
hombre/mujer, aproximadamente 8:1. En este grupo, los nios tienen menos posibilidades de infectarse y la transmisin perinatal ocurre en mujeres que
pertenecen a grupos de alto riesgo (toxicmanas
que se inyectan por va intravenosa, mujeres nacidas
en regiones donde existe transmisin heterosexual
y aquellas que han recibido transfusin sangunea).
En el patrn dos, se incluan las regiones de
frica Central, Oriental y Occidental y el Caribe. En
stas, el contacto heterosexual con una persona infectada es la forma predominante de transmisin. La
razn hombre/mujer de casos de SIDA era de 1.5:1.
Las mujeres contraen la infeccin por contacto con
hombres heterosexuales o bisexuales infectados. En
este patrn, la transfusin sangunea es el segundo
factor de riesgo, sobre todo en mujeres. - Tambin
se seal la importancia de las inyecciones "mdicas" en la transmisin por medio de agujas contaminadas. - En este grupo, la transmisin perinatal es
un problema importante, 35% de los casos ocurrieron en nios - y entre 80 y 100% de todos los nios con SIDA tuvieron madres seropositivas.
3
La razn de casos de SIDA por sexo permiti

dividir la transmisin de SIDA en mujeres en nuestro pas en tres periodos:
a)
Ausencia de transmisin en mujeres; en 1983

los primeros 17 casos fueron en hombres.
b)
c)
Baja transmisin en mujeres; entre 1984 a

1987 la razn vari de 25 a 14 casos en
hombres por cada caso en mujeres.
Transmisin intermedia en mujeres a partir
de 1988; la razn de casos fue de 6 a 5 en
masculinos por cada caso en el sexo femenino. Para esa fecha, se esperaba que la prediccin de la tendencia mostrara un incremento
en los casos en mujeres ms acelerada y que
la proporcin rebasara el 20%.
9
Con respecto a la transmisin del VIH-1 en

la leche materna, sta fue notificada en sus estudios por primera vez por Zieglel y colaboradores
en 1985.
10
Hasta entonces y debido a las elevadas tasas

de mortalidad infantil ocasionada por infecciones
diarreicas y respiratorias, no se haba definido el
efecto general del VIH en la poblacin infantil. Hacia la primera semana de abril de 1990 se haban
notificado en el contexto mundial 237 110 casos de
SIDA y Mxico continuaba en el tercer lugar en el
continente americano (despus de Estados Unidos y
Brasil) y el undcimo en el mundo. Sin embargo,
hacia mediados de la dcada de 1990 se consideraba que la mortalidad infantil se vera incrementada
en 3 0 % debido a los casos peditricos de SIDA,
como consecuencia directa de la transmisin perinatal, y que los avances alcanzados en las ltimas dcadas en disminuir la morbimortalidad infantil en los
pases en desarrollo se veran severamente afectados por esta enfermedad. 9
11
La relacin de casos acumulados de SIDA en

1990 por sexo fue de 6:1 casos en hombres por cada caso en mujeres, al igual que en el ao anterior.
La distribucin porcentual de los casos por edad indic que 64.9% se present en la poblacin de 25
a 44 aos, 13.5% en jvenes, 13.6% en adultos entre 45 y 64 aos, 4.2% en nios y el resto en mayores de 65 aos. Durante el mes de marzo de ese
ao, se notificaron tres casos nuevos de SIDA en nios con un total acumulado de 174 casos de los
cuales 64.4% fueron por transmisin sangunea
(postransfusionales y hemoflicos), 30.2% por transmisin perinatal y 5.2% por abuso sexual.
_
9
Epidemiologa
Cuadro 1
l Programa de la Organizacin de las Naciones Unidas para la prevencin del SIDA

(ONUSIDA) estimaba a finales de 1997 que
en todo el mundo haban 30.6 millones de personas viviendo con el virus; a finales del ao 2001,
se estima que haba 40 millones de personas
viviendo con el VIH. La mayora de las nuevas infecciones se producen en adultos jvenes, siendo
particularmente vulnerables las mujeres jvenes. '
Alrededor de 2.7 millones de esos 40 millones de
personas son menores de 15 aos; en el 2001,
800 000 nios contrajeron el VIH y 580 000 murieron de SIDA (Cuadro 1 y Fig. 1).
Estimaciones mundiales a fines c

Nios menores de 15 aos
Nios que viven con el VIH/SIDA

Nuevas infecciones por el VIH en 2 0 0 1
Defunciones por causo del VIH/SIDA en 2 0 0 1
2.7 millones
800 000
580 000
Fuente: ONUSIDA, Diciembre del 2001.
12 14
del SIDA y aproximadamente 50% de las nuevas

infecciones se producen en los jvenes. 13
La prevalencia del VIH entre las mujeres embarazadas que en 1990 acudieron a dispensarios
prenatales en Sudfrica era inferior a 1% (casi un
decenio despus del diagnstico del primer caso de
infeccin por el VIH en ese pas en 1982). No
obstante, un decenio ms tarde, el pas est experimentando una de las epidemias con crecimiento
ms rpido en el mundo, con una prevalencia entre
las mujeres embarazadas de 24.5% a finales del
2000. -
Aproximadamente de 1 000 a 2 000 nios

nacen cada ao infectados con el VIH. A medida
que nacen ms nios VIH positivos en los pases
ms afectados, las tasas de mortalidad de nios pequeos tambin aumentan. Entre 15 y 30% de los
nios nacidos de madres positivas al VIH estarn
infectados con el virus. En las Bahamas 60% de las
defunciones de nios menores de cinco aos son
debidas al SIDA, mientras que en Zimbabwe esa cifra es de 70%. Ms de 10 millones de nios han
perdido sus madres o ambos progenitores a causa
12
12
Personas que viven con el VIH/SIDA vs.
15
Los lugares con una prevalencia baja presentan dificultades especiales. Estamos presenciando
Total
40 millones
Adultos .
i
Nuevas infecciones por el V I H e n 2 0 0 1
Defunciones causadas por el SIDA en 2 0 0 1
37.2 r r ' b i o s
Mujeres
s d e 15'aos
'
Total
Adultos
Mujeres
17:6 millones
>">
i'
i ;
Menores de 15;aos
Total
2 . 7 millones
5 millones
4.3 millones
1.8 m i t o n e s
,-'
800 000
3 millones
Adulfos
2.4 millones
Mujeres
Menores de 15 aos
1.1 millones
580 000
Fuente: ONUSIDA
Figura 1.
14
Resumen mundial de la epidemia de VIH/SIDA, diciembre de 2 0 0 1
A finales del ao 2001,

se estima que haba
40 millones de personas
viviendo con el VIH.
Infeccin por el VIH y SIDA
Epidemias que emergen

rpidamente en pases
que
anteriormente
presentaban
tasas
de infeccin por el VIH
relativamente
bajas.
epidemias que emergen rpidamente en pases que

anteriormente presentaban tasas de infeccin por el
VIH relativamente bajas, una prueba de que la epidemia puede surgir veloz e inesperadamente y de
que no hay ninguna sociedad inmune. En Indonesia, donde hasta hace muy poco las tasas eran insignificantes, la prevalencia ha aumentado de forma
significativa entre las mujeres sexoservidoras en tres
ciudades situadas en extremos opuestos del archipilago indonesio. En el ao 2000, la prevalencia del
VIH entre las mujeres que trabajaban en salones de
masajes en la capital, Yakarta, se haba incrementado a 18%.
12
responsable de las tres cuartas partes de las infecciones por el VIH y estn aumentando las infecciones
transmitidas sexualmente.
Estonia: de 12 infecciones reportadas en 1999
se han incrementado a 1112 en los nueve primeros
meses del 2001, relacionados con el consumo de
drogas intravenosas.
En estos pases, la transmisin en general se
est dando por estos dos fenmenos, la inyeccin de
drogas y la va sexual; con esto, tambin se ha visto
que la razn varn/mujer entre los casos, se est
acortando, de 4:1 a 2:1, lo que nos permite identificar que las mujeres jvenes estn cada vez ms expuestas al riesgo de contraer la infeccin por el VIH
y de ser las transmisoras durante sus embarazos.
Europa Oriental
y Asa Central
Asa y el Pacfico
En esta regin la incidencia est aumentando ms rpidamente que en cualquier otra del mundo. Para el
2001 se estima que se produjeron 250 000 nuevas
infecciones, de forma tal que el nmero de personas
con el VIH alcanz la cifra de un milln' (Fig. 2).
Hasta finales de la dcada de 1980, ningn pas de

la regin presentaba una epidemia importante; en
1999 Camboya, Myanmar y Tailandia reunieron datos sobre epidemias nacionales significativas. Los
comportamientos que conllevan el mayor riesgo de
infeccin en Asia y el Pacfico son las relaciones
sexuales sin proteccin entre profesionales del sexo
y sus clientes.
Federacin de Rusia: el incremento pas de

10993 para fines de 1998 a ms de 129 000 en junio del 2001.
Ucrania: prevalencia en adultos de 1/o, la tasa ms alta de la regin; el consumo de drogas es
En el 2001 se notificaron 1.07 millones de

nuevas infecciones en adultos y nios con un total
Fuente: ONUSIDA
Figura 2.
Numero estimado de casos nuevos de infeccin por el VIH en adultos y nios en 2 0 0 1
Epidemiologa
de 7.1 millones de personas viviendo con el V I H /

SIDA. Como en otras regiones, entre adultos y jvenes, los principales mecanismos de transmisin
registrados son la transfusin sangunea, ya que las
personas venden su sangre a centros de recoleccin
que no siguen los procedimientos bsicos de seguridad para la donacin de sangre; en otras zonas debido al consumo de drogas intravenosas y los transmitidos heterosexualmente.
12
En los estados indios de Maharashtra, Andhra

Pradesh y Tamil Nadu (cada uno de ellos por lo menos cuenta con 55 millones de habitantes) han registrado tasas de prevalencia del VIH de ms de 2%
entre las mujeres embarazadas en uno o dos centros centinela y de ms de 10% entre los pacientes
con infecciones de transmisin sexual. '
Oriente Medio
y Africa del Norte
En esta regin los sistemas de vigilancia epidemiolgica son insuficientes; se estima que en 2001,
80 000 personas adquirieron la infeccin, con lo
que el nmero de ellas que viven con el VIH alcanza la cifra de 440 000. Los mecanismos de transmisin no se han analizado de forma sistemtica,
por lo que la respuesta a la enfermedad no est basada en una comprensin clara del problema o en
el conocimiento de los grupos de alto riesgo.
1
12 15
En Camboya, los esfuerzos concertados redujeron la prevalencia del VIH entre las mujeres embarazadas en cerca de una tercera parte desde 1997,
pasando a ser de 2.3% al final del 2000.
12
frica subsahariana
En Australia, Canad
y los Estados Unidos
de Amrica, as como
en pases de Europa
Occidental, el aumento
en las prcticas sexuales
peligrosas est
provocando
mayores
tasas de infecciones
de transmisin sexual
Pases de ingresos altos

En el 2001 en estos pases, ms de 75 000 personas contrajeron el VIH; en ellos tambin se cierne
la amenaza de desarrollar una epidemia ms importante. Actualmente viven en esos pases (Amrica del Norte, algunas partes de Europa y Australia)
1.5 millones de personas con el VIH/SIDA. '
12 14
Es la regin ms gravemente afectada por el V I H /

SIDA en el mundo. A finales de 1999 hubo 16 pases que notificaron una prevalencia general del VIH
en adultos de ms de 10%.
En el 2001, la enfermedad le quit la vida a
2.3 millones de africanos. Los 3.4 millones de nuevas infecciones por el VIH estimadas en frica subsahariana significan que actualmente existen 28.1
millones de africanos con el virus.
12
En los dispensarios prenatales se pone de

manifiesto que algunas partes de frica austral han
alcanzado el nivel de Botswana, con tasas de prevalencia entre las mujeres embarazadas superiores a
30%.
El Ministerio de Salud sudafricano report
prevalencia de 24.5% del VIH entre las mujeres
embarazadas que durante 2001 acudieron a dispensarios prenatales.
12
12
En la parte oriental, en las zonas urbanas,

principalmente en Uganda, la prevalencia del VIH
entre las mujeres embarazadas ha descendido sin
interrupcin durante ocho aos, de 29.5% en 1992
a 11.25% en el 2000.
En Australia, Canad y los Estados Unidos de

Amrica, as como en pases de Europa Occidental,
el aumento en las prcticas sexuales peligrosas est
provocando mayores tasas de infecciones de transmisin sexual y niveles ms elevados de incidencia
del VIH entre los varones que tienen relaciones homosexuales.
En estos pases se ha detectado que el VIH se
est desplazando hacia las comunidades ms pobres
y ms desfavorecidas, y de entre ellas, las mujeres
son quienes estn particularmente expuestas a infectarse. En los Estados Unidos, los adultos jvenes
de minoras tnicas (afroamericanos e hispanoamericanos) y las mujeres de estos grupos presentan tasas de infeccin por el VIH ms altas y a edades ms
tempranas. Una tercera parte de los nuevos diagnsticos seropositivos se produjeron entre mujeres,
tanto en consumidoras de drogas como por coito
heterosexual. En Canad, las mujeres representaron
24% de las nuevas infecciones por el VIH en el
2001, en comparacin con 8.5% de 1995.
1214
12
En algunas regiones se realiz un estudio donde se mostr que del total de las mujeres embarazadas slo 80% se realizaban la prueba de VIH y de stas, 80% acudan por su resultado; de las que fueron
positivas menos de 50% regresaron para iniciar tratamiento preventivo de transmisin materno-infantil.
Amrica Latina y el Caribe

Esta es una regin que frecuentemente est sufriendo epidemias; en ella existen actualmente 1.8
millones de adultos y nios que viven con el VIH,
con Brasil, Mxico y el Caribe como los principales

pases o zonas afectados. El Caribe es la segunda
regin ms afectada en el mundo. ' Hait es el
pas ms afectado de la regin; las estimaciones nacionales son que alrededor de 10% de los adultos
de las reas urbanas y 4% de los de las reas rurales estn afectados. En las Bahamas las tasas de prevalencia en adultos estn por encima de 4%.
Mxico ocupa el lugar 31 en cuanto al nmero total de casos notificados mundialmente, el tercero en el continente americano; ocupa la posicin 69
con respecto a la tasa de incidencia acumulada en el
mbito mundial, as como la posicin 29 en Amrica Latina y el Caribe y la 11 para toda Amrica, por
lo que se le considera como uno de los pases de incidencia muy baja.
Guyana est tambin gravemente afectada;

en 1996, 7.1% de las embarazadas sometidas a
pruebas de deteccin del VIH estaban infectadas.
En Jamaica la prevalencia en 1231 embarazadas
examinadas en 1998 fue de 1.5%; en la Repblica
Dominicana donde probablemente se tiene la mejor informacin, las tasas en embarazadas han mostrado una tendencia al aumento y se han duplicado
en seis aos; en 1997 la prevalencia nacional media en embarazadas fue de 1.7%.
Para 1997, con un total de 440 437 muertes,

con tasa de 4.6 por 1000 habitantes, 4200 casos
correspondieron a SIDA con una tasa de 4.4 por
100 000 habitantes. Cerca de 70% de las mujeres
embarazadas por el VIH se encuentran entre los 15
y 44 aos de edad y la va sexual es la forma ms
comn de contagio; en el estudio realizado en el
Instituto Nacional de Perinatologa de enero de 1994
a diciembre de 1996, se analizaron 19 casos de embarazadas; la va de contagio fue sexual en 16 de
ellas. Slo una de las pacientes curs con cuadro
clnico de SIDA, el resto era portadora del V I H .
12
Mxico ocupa
el lugar 31 en cuanto
al nmero total
de casos notificados
mundialmente,
el tercero
en el continente
americano.
16
16
Las tasas nacionales relativamente bajas en los

pases de Amrica del Sur y Central ocultan la realidad de que esta epidemia se ha instalado entre
grupos de personas especficos.
En esta regin la transmisin es fundamentalmente heterosexual; las relaciones sexuales peligrosas y el cambio de pareja frecuente entre los
jvenes son los factores ms importantes de la
epidemia. En algunas islas del Caribe, el fenmeno de mujeres jvenes que tienen relaciones con
varones mayores es particularmente destacado; la
tasa entre las muchachas de 15 a 19 aos es hasta cinco veces ms elevada que la de los muchachos del mismo grupo de edad.
12
12
17
Desde el punto de vista geogrfico, en nuestro pas existen dos patrones polares, uno urbano,
en las grandes ciudades y en la frontera norte, en
donde todava se encuentra un gran porcentaje de
casos en hombres y periodos de duplicacin ms
largos (18 meses) y el otro rural, con mayor proporcin de casos en mujeres y periodos de duplicacin
ms rpidos (ocho meses), principalmente del centro y sur del pas. En todos los estados se han reportado casos y se ha observado que el Distrito Federal,
el Estado de Mxico y Jalisco concentran 55% del
total de casos acumulados.
_
17
Aspectos sociales
a epidemia de VIH/SIDA pone en peligro el

bienestar individual y social, el progreso del desarrollo y la estabilidad social. Tiene una profunda repercusin en el crecimiento, los ingresos y la
pobreza. Las personas de todos los niveles de ingresos son vulnerables al VIH/SIDA, no respeta fronteras sociales ni tnicas, el impacto econmico es severo en todos, pero los pobres lo sufren ms.
Las empresas tanto pblicas como privadas se
enfrentan con costos ms elevados en la capacitacin, los seguros, las prestaciones, el ausentismo laboral y la enfermedad.
En las zonas gravemente afectadas, las familias se enfrentan a la situacin reduciendo su consumo de alimentos y otros gastos bsicos, y por lo
general venden bienes para pagar los costos de la
asistencia y los sepelios. Las familias con un paciente con VIH/SIDA desembolsan anualmente
20 veces ms en atencin de salud que los hogares sin ningn paciente con SIDA.
En casi todas partes, las cargas suplementarias de la atencin y el trabajo domstico en torno
a un paciente con VIH/SIDA, recaen sobre la mujer, en particular en las jvenes. Las familias sacan a
las nias de la escuela para que cuiden de sus hermanitos o de su propia madre enferma, o asuman
otras responsabilidades familiares con lo que descuidan su educacin o la dejan por completo.
12
En Guatemala, los estudios han puesto de

manifiesto que ms de un tercio de los nios
hurfanos por el VIH/SIDA abandonan la escuela. En los niveles socioeconmicos ms pobres,
las medidas preventivas no se difunden tanto como es necesario, agregando a esto, el hecho de
que entre este grupo poblacional pueden existir
otros factores de riesgo que aumenten la posibilidad de contraer la enfermedad.
12
Una respuesta satisfactoria al SIDA requiere mantener los servicios pblicos esenciales,
como la educacin, la salud, la seguridad, la justicia y las instituciones de gobierno. Significa que
se deben tener determinados los grupos de poblacin (mujeres y nios) que corren mayor riesgo de infectarse y reunir la voluntad poltica para
protegerlos contra la epidemia. Al mismo tiempo
es vital hacer desaparecer el estigma y la culpa
que tan a menudo acompaan a los grupos
vulnerables y aumentar el conocimiento y la
comprensin de la epidemia por estos mismos
grupos.
12
En algunos pases, los tratamientos antirretrovirales se proporcionan gratuitamente, otros estn intentando utilizar medicamentos similares a
travs de sus sistemas de salud pblica; sin embargo, intentar salvar el obstculo de los precios
elevados es esencial pero no suficiente
_
Las personas
de todos los niveles
de ingresos son
vulnerables
al VIH/SIDA,
no respeta fronteras
sociales ni tnicas,
el impacto econmico es
severo en todos, pero
los pobres
lo sufren ms.
Clasificacin
os Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) y otros organismos han

normado la clasificacin conforme se ha ido adquiriendo experiencia a lo largo de los aos; a partir de 1994 se utiliza la versin donde se divide en
cuatro categoras (Cuadro 2).
19
Categora N: Asintomticos
atribuidas a la infeccin por el VIH. Ejemplos de las

condiciones incluidas en la categora B pero no limitadas a ella son las siguientes:
a)
Anemia 8 g/dU, neutropenia 1 000/mm )
o trombocitopenia 100 000/mm ) que persisten por >30 das.
b)
Meningitis bacteriana, neumona o sepsis
(episodio nico).
3
c)
d)
Nios que no tienen signos o sntomas considerados ser resultado de infeccin por el VIH o quienes
nicamente presentan una de las condiciones
listadas en la categora A.
Categora A:
e)
f)
g)
h)
i)
Sntomatologa leve
j)
Nios con dos o ms de las siguientes condiciones
pero ninguna de las condiciones listadas en las categoras B y C.
a)
Linfadenopata (>0.5 cm y ms de dos sitios:
bilateral = un sitio).
b)
c)
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
d)
e)
f)
Dermatitis.
Parotiditis.
Infecciones del aparato respiratorio alto
recurrentes o persistentes, sinusitis u otitis
media.
k)
I)
m)
n)
Candidiasis orofarngea (aftas) que persisten

>2 meses en los nios con edades >6 meses.
Cardiomiopata.
Infeccin por citomegalovirus con inicio antes
de un mes de edad.
Diarrea, recurrente o crnica.
Hepatitis.
Estomatitis por virus del herpes simple (HSV),
recurrente (ms de dos episodios dentro de
un ao).
Bronquitis por virus del herpes simple, neumonitis o esofagitis con inicio antes del mes
de edad.
Herpes zoster al menos dos episodios distintos o ms de un dermatoma.
Leiomiosarcoma.
Neumona intersticial linfoide (LIP) o hyperplasia compleja linfoide pulmonar,
Nefropata.
Nocardiosis.
o)
p)
Fiebre durante o ms de un mes.

Toxoplasmosis con inicio antes del mes de
edad.
q)
Varicela diseminada.
Categora C:
Categora B:
Sintomatologia moderada
Nios que tienen condiciones sintomticas, otras de
aquellas listadas para las categoras A o C, que son
Sntomatologa grave
Nios que tienen alguna condicin listada en la clasificacin de vigilancia desde 1987 definida para
sndrome de inmunodeficiencia adquirida, con la
excepcin de la neumona intersticial linfoide.
Los Centros
para el Control
y Prevencin
de Enfermedades (CDC)
Y otros organismos
han normado
la clasificacin conforme
se ha do adquiriendo
experiencia a lo largo
de los aos.
Cuadro 2
Sistema de Clasificacin Peditrica para Infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia H u m a n a , CDC, 1 9 9 4
Categora
N: Asintomticos
A: Sintomticos
Criterios
Nios sin signos o sntomas o quienes presentan una de las condiciones de la categora A.
Con dos o ms de las siguientes condiciones pero ninguna de las categoras B y C.
Linfadenopata (> 0.5 cm y ms de dos sitios), hepotomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis,
infecciones del aparato respiratorio alto recurrentes o persistentes, sinusitis u otitis media.
B: Sintomarologa moderada Nios con condiciones sintomticas diferentes a las de las categoras A o C atribuidas a la infeccin por el VIH.
Anemia (menor a 8 g/dL), neutropenia ( < 1 0 0 0 / m m ) o trombocitopenia ( < 1 0 0 0 0 0 / m m ) que
persisten por 30 das o ms.
Meningitis bacteriana, neumona o sepsis (episodio nico).
Candidiasis orofarngea (aftas) que persisten dos meses o ms en los nios con edades de ms
de seis meses.
Cardiomiopata.
Infeccin por citomegalovirus con inicio antes de un mes de edad.
Diarrea recurrente o crnica.
Hepatitis.
3
Estomatitis por virus del herpes simple (HSV), recurrente (ms de dos episodios dentro de un ao).
Bronquitis por virus del herpes simple, neumontis o esofagitis con inicio antes de un mes de edad.
Herpes zoster al menos dos episodios distintos o ms de un d e r m a t o m a .
Leiomiosarcoma.
Neumona intersticial linfoide (LIP) o hiperplasia compleja linfode pulmonar.
Nefropata.
Nocardiosis.
G Sintomatologia grave
Fiebre durante o ms de un mes.

Toxoplasmosis con inicio antes del mes de edad.
Varicela diseminada.
Nios con alguna condicin listada en la clasificacin de vigilancia de 1 9 8 7 , con excepcin de la neumona
intersticial linfoide.
Infeccin bacteriana grave, mltiple o recurrente; septicemia, n e u m o n a , meningitis, en hueso
o en articulaciones, absceso de un rgano interno o cavidad del cuerpo (excluyendo otitis media, piel
superficial, abscesos de mucosas o infecciones relacionadas a catteres).
Candidiasis esofgica o pulmonar (bronquio, trquea, pulmones).
Coccidiodomicosis diseminada.
Crptococoss extrapulmonar.
Criptosporidiasis o isosporidiasis con diarrea que persiste por ms de un mes.
Enfermedad por citomegalovirus con inicio de sntomas a edad mayor de un mes.
Encefalopata.
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar.
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma primario en cerebro.
Linfoma de Burkitt, inmunoblstico o linfoma de clulas grandes, de clulas B o de fenotipo inmunolgico
desconocido.
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Mycobacterium tuberculosis diseminado o extrapulmonar, micobacterias de otras especies
no identificadas diseminadas, complejo Mycobacterium avium o M.kansasii.
Fuente: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV infection. The Working Group on Antiretroviral Therapy, Centers for Disease Control and Prevention, The
National Pediatric and Family HIV Resource Center, The Health Resources and Services Administration and The National Institutes of Health. December 14, 2001.
Caractersticas del virus
l agente etlolgico del SIDA es el VIH, un lentivirus que pertenece a la familia Retroviridae.
El virus mide aproximadamente 120 nm de
dimetro y como superficie tiene una envoltura
bilipdica que contiene las glucoprotenas virales
gp41 y gp120. Dos hebras idnticas le sirven al
virus de genoma; stas se encuentran recluidas en
la cpside viral unto con la transcriptasa reversa y
la protena viral. La cpside contiene dos copias de
una cadena de RNA y unas molculas de la enzima
transcriptasa reversa codificada a partir del gen pol,
que consisten en una DNA polimerasa que incorpora nuclesidos dentro del DNA celular utilizando
como base el RNA viral. De esta enzima transcriptasa reversa dependen para replicarse dentro de las
clulas del husped. El otro retrovirus humano patgeno importante el VHLT-1 se asocia a linfoma,
en tanto que el VIH carece de oncogenicidad.
Los genomas del VIH contienen genes para
tres protenas estructurales bsicas y al menos otras
cinco protenas reguladores; gag codifica para un
grupo de antgenos protenicos, pol lo hace para la
polimerasa y env para la protena de la cubierta externa. La mayor variabilidad de las cepas del VIH tiene lugar en la cubierta viral. Toda vez que la actividad neutralizante se encuentra en los anticuerpos
dirigidos contra la cubierta, esta variabilidad presenta trastornos para el desarrollo de la vacuna.
Para integrarse al DNA linfocitario necesita
que exista una replicacin celular muy activa (pasar
de provirus latente a virus infectante), requiere que
la clula del hospedero reaccione con otros antgenos, mitgenos o citocinas como el factor de necrosis tumoral o genes de otros virus.
Al infectar una clula susceptible, posterior a
los eventos de fusin y penetracin, el virus se des-
nuda eliminando su envoltura y deposita su genoma viral de RNA en el citoplasma de la clula husped. La transcriptasa reversa viral, codificada por el
gen pol, se activa y produce DNA viral de doble cadena utilizando el RNA como molde. De tal forma
se genera un complejo de preintegracin, compuesto por el DNA viral de doble cadena asociado a tres
protenas virales p17 (matriz viral), vpr (una protena
accesoria) y p32 (la integrasa viral). Por medio de un
proceso que requiere adenin trifosfato (ATP), el
complejo de preintegracin se transloca al ncleo de
la clula husped, en donde p32 cataliza la integracin del DNA viral al genoma cromosomal de la clula en sitios aleatorios. Se produce, entonces, lo que
se define como un provirus del VIH-1.
EL VIH-1 forma productos genticos que se
han considerado como factores de virulencia (protenas tat, re/ y nefi, responsables de la replicacin
viral. El gen env codifica para la formacin de las
glucoprotenas de la envoltura; la mayor protena viral externa del VIH es la gp120 (sitio de unin para
la molcula CD4 de la membrana del linfocito T);
propicia la infeccin de estas clulas e interfiere con
la proliferacin clonal de las lneas linfocitarias T y B
y la respuesta inmunolgica de memoria.
Los linfocitos CD8+ son responsables de la
destruccin de los linfocitos infectados, tambin poseen un efecto citoptico directo del VIH sobre las
clulas CD4+.
Los recin nacidos y los nios infectados
cursan con hipergammaglobulinemia y altos niveles de anticuerpos anti-VIH; lo que refleja activacin de CD4+ inicial de los linfocitos B y la respuesta inmune humoral as como un desbalance
de la supresin de linfocitos T sobre la sntesis de
anticuerpos.
m
El VIH-1 formo
productos
genticos
que se han considerado
como factores
de virulencia
[protenas tat, rev y
nef j, responsables
de la replicacin viral.
Mecanismos de transmisin
a transmisin del VIH de madre a hijo se da

desde una embarazada infectada hacia su feto
durante la gestacin (in tero) o durante el trabajo de parto; desde una madre hacia su bebe lactante por medio de la alimentacin al seno materno
(postparto). Los nios pueden contraer el SIDA por
transfusin de sangre o hemoderivados contaminados; hasta 30% de los nios infectados pueden
contagiarse de esa m a n e r a .
Otra forma de
transmisin del virus en los pases en desarrollo
son las inyecciones "mdicas" con jeringas o agujas contaminadas.
20
26
2729
3031
que tal vez aumenta en la inflamacin de las membranas placentarias que incrementara la presencia
de linfocitos maternos infectados en la placenta y el
lquido amnitico o por transmisin materno-fetal.
La infeccin de un nio se clasifica como in tero
cuando al obtener una muestra durante las primeras
48 horas despus del nacimiento resulta positivo
mediante cultivo o reaccin en cadena de polimerasa, e intraparto si una muestra obtenida durante la
primera semana de vida resulta negativa, pero positiva despus de ese periodo. Con esta definicin,
se estima que la proporcin de infecciones que ocurren in tero es de alrededor de 25 a 4 0 % entre nios que no reciben alimentacin al seno materno 36,37 s
realizado y documentado estudios
donde la infeccin intrauterina afect selectivamente a un gemelo monocigtico y no al otro.
19
Transmisin vertical
La transmisin vertical del VIH ocurre a travs de la
placenta durante el embarazo y durante el parto
como resultado del contacto con la sangre y los lquidos corporales contaminados. Se ha comprobado que puede ocurrir en el puerperio por medio de
la leche materna infectada.
Las madres infectadas por el VIH producen
anticuerpos de IgG que se transfieren al feto a travs de la placenta, lo que permite detectarlos en la
sangre del cordn umbilical al realizar el ensayo inmunoenzimtico (ELISA) o la prueba de inmunoelectrotransferencia de Western Blot.
Aproximadamente 25% de los lactantes seropositivos en el momento de nacer seguirn teniendo anticuerpos maternos despus de cumplir un
ao, pero es posible que la deteccin de anticuerpos
contra el VIH realizada slo con la prueba de ELISA
no permita identificar a un porcentaje similar de los
que tienen el SIDA. Debido a que los recin nacidos no son completamente nmunocompetentes, su
respuesta contra el VIH mediada por anticuerpos es
menos eficiente.
32
33
Transmisin intrauterina
n a n
38
El aislamiento del virus de lquido amnitico

apoya la probabilidad de infeccin in tero; otro dato
es que nios infectados ya tienen el VIH detectable en
la sangre perifrica en el momento del parto indicando que la infecdn ocurri unos das antes del parto.
Transmisin durante e! parto

El virus se ha aislado de secreciones del cuello del
tero - lo que indica que stas son una fuente de
infeccin. La transmisin de infecciones por esa va
se observa para otras enfermedades causadas por
agentes como el virus citomeglico y el virus del
herpes simple.
39
40
La transmisin materno-fetal de sangre durante el trabajo de parto o por contacto de la piel,

mucosas y secreciones maternas infectadas y fetales
lbiles a la infeccin durante el parto produce el proceso infeccioso en los recin nacidos.
34
Existen estudios que pueden probar lo anterior, entre otros, los realizados post-aborto con datos
de infeccin por el VIH, y el porcentaje relativamente pequeo (25 a 40%) de nios infectados con datos de esta infeccin en el momento del nacimiento
sugieren que ms infecciones ocurren durante el
periodo intraparto.
34
El periodo exacto en que el VIH infecta al feto se

desconoce con precisin; sin embargo, se ha detectado en tejidos fetales a las 15 y 20 semanas de gestacin.
La transmisin transplacentaria es el mecanismo ms probable de la transmisin in tero, lo
3435
Transmisin por medio de leche materna

Los lactantes que escapan a la infeccin in tero o
durante el trabajo de parto an pueden infectarse
La transmisin vertical
del VIH ocurre a travs
de la placenta durante
el embarazo
y durante el parto
como resultado
del contacto
con la sangre
y los lquidos corporales
contaminados.
34
a partir del amamantamiento. La leche materna

y la fraccin celular de calostro contienen concentraciones elevadas del V I H . Se han comprobado
diversos casos de transmisin del VIH a travs de
la leche materna infectada. " La tasa de lactantes no infectados en el momento de nacer que se
infectan por alimentacin al seno materno se estima en 12 a 14%. Aproximadamente 29% de los
lactantes amamantados de mujeres que muestran
seroconversion despus del parto, contraen infeccin por el V I H .
41
42
45
46
El mecanismo
ms probable
e transmisin
por alimentacin
al seno materno
es la exposicin
frecuente y prolongada
e la boca y el tubo
digestivo de los lactantes
a la leche materna,
pero se desconoce
la unidad real
de infeccin.
El VIH se ha encontrado en la leche materna

de mujeres con infeccin; el mecanismo ms probable de transmisin por alimentacin al seno materno es la exposicin frecuente y prolongada de la
boca y el tubo digestivo de los lactantes a la leche
materna, pero se desconoce la unidad real de infeccin. Entre los estudios que aseveran esto se
encuentran los realizados en nios alimentados al
seno materno hijos de mujeres que quedaron infectadas despus del parto por transmisin de sangre.
46
43
Leroy y col. en 1998, publicaron los resultados de un metaanlisis realizado acerca de la

transmisin tarda por alimentacin al seno materno despus de los 2.5 meses de edad. Los datos
fueron analizados de nueve estudios, cinco en
mujeres que proporcionaban dicho tipo de alimentacin, cuatro en mujeres que no lo hacan y
que vivan en reas industrializadas. La incidencia
fue de alrededor de 3.2 infecciones por 100 personas-ao de amamantamiento.
Clnicos e inmunitarios
Entre los factores clnicos se incluye la anemia materna y en pases no industrializados las concentraciones maternas bajas de vitamina A.
50
51
La gravedad de la enfermedad materna se

mide por criterios clnicos (SIDA) o inmunitarios
(deplecin de linfocitos CD4+), importante factor
de riesgo para la transmisin entre mujeres que
no reciben Z D V " an cuando el grado de inmunosupresin relacionada con la transmisin ha
diferido en distintos estudios.
5 2
5 4
Virles
En diversos estudios clnicos y observacionales se ha
demostrado una fuerte correlacin entre la carga
viral durante el embarazo o en el momento del parto, segn se mide por el nmero de copias de RNA
del VIH en el plasma o el suero, y el riesgo de transmisin; las mujeres con cifras altas de RNA transmiten el VIH a sus hijos. La disminucin de la carga
viral con ZDV en el decremento de la transmisin
todava no es clara; el estudio PACTG 076 revel que
la concentracin del RNA del VIH en el momento
del parto slo podra explicar un 11% estimado del
efecto de la ZDV sobre la reduccin del riesgo de
transmisin mientras que en otro estudio realizado en Bangkok se encontr que alrededor de
8 0 % del efecto de la ZDV podra explicarse por
este factor.
55
56
Los factores vinculados con transmisin perinatal del VIH incluye variables demogrficas,
conductuales, clnicas, inmunitarias, virales y
obsttricas.
La razn de las diferencias entre los resultados puede ser que stos hayan dependido de una
disminucin mayor de la carga viral materna en el
estudio tailands, o de que la cronologa de las mediciones de la carga viral no permiti una valoracin
exacta de los decrementos del estudio 076.
Tambin es necesario recordar que en el estudio 076 se incluy profilaxis a los lactantes, lo que
podra haber contribuido de manera sustancial en el
rgimen del tratamiento a la disminucin general
del riesgo de transmisin en comparacin con el decremento de la carga viral materna; en el estudio tailands no se dio profilaxis a los lactantes.
Demogrficas y conductuales
Obsttricos
Las variables de raza, grupo tnico, paridad y edad

materna no se han relacionado en general, con el
aumento del riesgo de transmisin perinatal; sin
embargo, s se ha obtenido correlacin positiva con
las conductas como el coito frecuente y sin proteccin con mltiples parejas, tabaquismo y consumo
de drogas ilcitas. . - -
El estudio de cohorte francs mostr varios factores

obsttricos que aumentaron el riesgo de transmisin, la infeccin crvico-vaginal, los procedimientos
con penetracin corporal como la amniocentesis y
el lquido teido con meconio, el aumento en el
tiempo transcurrido durante la ruptura de membranas y el parto. - -
Factores de riesgo
para la transmisin
de madre a hijo
31
32
47
49
44
32
53
57
Mecanismos de t r a n s m i s i n
La funcin de la placenta como factor transmisor o en la reduccin del mismo an no se ha explicado claramente; algunos estudios informan que la
corioamnionitis est relacionada con el aumento del
riesgo. - En otros, se ha valorado anatomo-patolgicamente la interaccin entre la ruptura prematura
de membranas y la corioamnionitis; en las mujeres
cuya ruptura de membranas dur ms de cuatro horas tuvieron un riesgo de 3 8 % de transmisin en
comparacin con slo 6% de quienes no tuvieron
datos anatomo-patolgicos de ambas patologas.
58
59
60
En las regiones no latinas de Amrica y Europa se realiz un metaanlisis con datos provenientes
de 8 533 pares de madres lactantes (15 estudios),
en las que se cuantific CD4 materno, observando
que la cesrea electiva mostr un efecto protector
sobre la reduccin del riesgo de transmisin perinatal del V I H . ' 50
61
62
En diversos estudios se ha comprobado que

entre las mujeres que no recibieron tratamiento antirretroviral y a quienes se realiz cesrea electiva
tuvieron un riesgo de transmisin de 10%, en contraste con las mujeres bajo tratamiento antirretroviral (ZDV) en quienes el riesgo de transmisin despus de cesrea fue de 2% en comparacin con
7% para otros mtodos de parto.
Alimentacin al seno materno

Existen estudios que han dilucidado los aspectos
biolgicos de la transmisin del VIH por amaman-
tamiento. En estudios de laboratorio, se ha informado que las cifras bajas de vitamina A se relacionaron con el aumento de la carga viral en la leche
materna.
En otro estudio con respecto al VIH proviral
en la leche materna se reporta la presencia del
VIH en la leche materna con base en la PCR del DNA
a los 15 das postparto, relacionndolo de manera
importante con el aumento en el riesgo de la transmisin. Aqu se hace nfasis en que la IgA secretora en la leche materna y ms tarde la IgM se correlacionaron con el decremento en el riesgo de la
transmisin; sin embargo, tambin se ha notificado
que ni el antgeno p24 en la leche materna ni la duracin de la alimentacin al seno se relacionaron
con el riesgo de transmisin. 63
42
64
Entre otros factores que se sealan como importantes tenemos el contenido celular de la leche
materna en comparacin con el calostro, lo que influye en el riesgo, si el virus sin clulas o el relacionado con stas es ms importante en la transmisin.
Las condiciones del lactante tambin se sealan como importantes, como la alcalinidad gstrica
relativa durante los primeros das de vida, la prematurez y el perfil inmunogentico que puede
regular el riesgo de infeccin. Si el lactante recibi
slo amamantamiento o sustitutos de leche materna o alimentacin mixta, incluso leche materna u
otros alimentos o complementos lquidos que podran
inducir cambios inflamatorios que predisponen a
los lactantes a transmisin.
m
Las condiciones
del lactante tambin
se sealan
como importantes,
como la alcalinidad
gstrica relativa durante
los primeros das
de vida, la prematurez
y el perfil
inmunogentico
que puede regular
el riesgo de infeccin.
Patogenia viral e inmunopatogenia
a transmisin vertical del VIH-1 de mujeres infectadas a sus hijos es el modo primario de
infeccin peditrica. Entre 10 a 20% de los lactantes tienen un progreso muy rpido de la enfermedad, en promedio, a los cuatros aos de edad
mueren por complicaciones relacionadas con el
SIDA. La supervivencia media de 80 a 9 0 % restante de los nios infectados es de aproximadamente
de nueve a diez aos de edad. En la mayora de los
nios con infeccin vertical, que no reciben tratamiento, aparecen en sus primeros aos de vida sntomas y signos afines con el VIH-1 con reduccin
de clulas T CD4.
El VIH destruye las clulas del sistema inmune, por lo que puede afectar cualquiera de los rganos y sistemas; el virus ataca por medio de tres
procesos de enfermedad: inmunodeficiencia, autoinmunidad y disfuncin del sistema nervioso.
La inmunodeficiencia es la condicin por la
cual la respuesta inmune del cuerpo est daada, debilitada o no funciona adecuadamente. La autoinmunidad es la condicin por la cual el sistema inmune
produce anticuerpos que trabajan contra las clulas,
los anticuerpos son protenas especficas producidas
en respuesta a la exposicin a un antgeno.
La disfuncin del sistema nervioso se produce

por una incapacidad del nio para regular las funciones de su organismo y contener las infecciones a
que se ve expuesto.
En dos estudios prospectivos de cohortes se
valor, en el primero a 200 lactantes que tuvieron
infeccin vertical; la edad promedio de inicio fue
de 5.2 meses, la probabilidad de permanecer asintomtico fue de 19.0% (IC 95%, 14 a 25) a un ao
y de 6.1% (IC 95%, 2.6 a 11.7) a los cinco aos; en
el segundo, se presentaron los signos y sntomas
que definen al SIDA en alrededor de 23 y 4 0 %
de los lactantes infectados entre uno y cuatro aos de
edad, respectivamente.
65
Est demostrado un riesgo aumentado de

transmisin vertical entre aquellas embarazadas que
presentan ruptura prematura de membranas y el
tiempo de trabajo de parto. - Esto mismo se asegura cuando se proporciona tratamiento antirretroviral antes del parto, observndose una reduccin
notoria de las tasas de transmisin vertical del VIH-1
y se incrementa si se realiza cesrea. 53
60
67
68
Caractersticas
de los virus transmitidos
Las comparaciones de los virus maternos con los de
los lactantes, obtenidos en etapas tempranas de la
infeccin vertical por el VIH, han mostrado diferencias genotpicas y fenotpicas que sugieren la transmisin selectiva o de la amplificacin postransmisin de una cepa viral nica. Se ha descrito tambin
la habilidad de distintas cepas virales para infectar
diferentes clulas de la lnea hematopoytica (tropismo celular).
Todas las cepas del VIH-1 infectan de manera
primaria a los linfocitos T CD4 y se replican en linfocitos T CD4 activados; casi todos los virus que se
aislan de manera directa a partir de individuos con
infeccin por el VIH-1 tambin infectan macrfagos
y se replican bien en los mismos (M-trpicos); otros
infectan lneas de clulas T inmortalizadas y se replican en las mismas CT-trpicos). Casi todas las cepas
del VIH-1 aisladas a partir de personas durante la
infeccin primaria son M-trpicos, independientemente de la va de exposicin.
66
En la mayora de los lactantes, el DNA del

VIH-1 no se detecta en los linfocitos de sangre perifrica en el momento del nacimiento, se hace despus de varios das de vida, lo que puede sugerir
que la mayor parte de las infecciones verticales se
producen durante el parto. En los pases no industrializados, hasta 15% de los lactantes parece adquirir la infeccin despus del parto, es decir, por alimentacin al seno materno.
Virema temprana y cintica

de la replicaran viral
En las semanas posteriores a la infeccin en adultos o en nios, se pueden observar aumentos rpidos de la carga plasmtica del VIH-1; en el
transcurso de estas primeras semanas encontramos nmeros de copias de RNA del VIH-1 en el
plasma de 10 a 10 por mililitro de p l a s m a .
5
6971
En los laclantes,
las concentraciones
plasmticas de RNA
del VIH-1 permanecen
altas durante
los primeros das aos
de vida.
En pacientes con infeccin primaria del adulto, las

concentraciones plasmticas mximas del RNA
del VIH-1 disminuyen con rapidez hacia 100 a
1 000 veces en el transcurso de uno a dos meses
despus del inicio de los sntomas. Este decremento se observa incluso en ausencia de tratamiento antirretroviral y se cree que se origina por
contencin por las respuestas inmunitarias de los
huspedes " o por el agotamiento de clulas
husped permisivas. De 6 a 12 meses posteriores a la infeccin primaria la concentracin plasmtica de RNA del VIH-1 permanece estable y e s
predictiva de manera independiente de la tasa de
progresin subsiguiente de la enfermedad. 72
73
75
las efectoras (clulas asesinas naturales NK y clulas

TCD4 y CD8 en recin nacidos); contrastando con
esto, las respuestas efectoras como la produccin de
atocinas (interfern e interleucina 4), proliferacin y
citotoxicidad parecen estar disminuidas en lactantes.
Clulas asesinas
76
72
76
En los lactantes, las concentraciones plasmticas de RNA del VIH-1 permanecen altas durante los
primeros dos aos de vida " ' y las concentraciones
plasmticas medias de RNA del VIH-1 no disminuyen a menos de 10 copias/mL de plasma hasta el
tercer ao de vida.
69
Las clulas asesinas o NK son linfocitos importantes

en la fase temprana de infecciones primarias por herpesvirus; en infeccin por el VIH se detectan en fetos
hacia las seis semanas de gestacin; hacia la mitad del
embarazo, su nmero iguala a los que se encuentran
en adultos. La capacidad de las NK neonatales para
matar directamente a las clulas infectadas por el
VIH-1 parece ser similar a la obtenida en adultos.
79
Entre los factores de riesgo que pueden contribuir al aumento prolongado de las concentraciones plasmticas de RNA del VIH-1 en la infeccin
vertical temprana est la cintica de replicacin viral,
el tamao del fondo comn de clulas husped que
es permisivo a la replicacin viral y las respuestas inmunitarias deficientes especficas para virus.
Respuestas de linfocitos T
citotxicos especficos
para el virus de la
inmunodefcienca
humana-1 en lactantes
Factores del husped

La edad en el momento de la infeccin parece ser
determinante importante del resultado del proceso
de la enfermedad. La infeccin en un momento en
el cual el sistema inmunitario es deficiente para afrontar la magnitud de la infeccin mediante respuestas
eficaces especficas para el virus tambin podra explicar el control disminuido manifiesto durante la lactancia y en etapas tempranas de la infancia.
77
Tienen importancia los linfocitos T citotxicos especficos en la eliminacin de la infeccin viral aguda y la
supresin de la replicacin viral en infecciones crnicas; se cree que actan en sinergia con otras respuestas inmunitarias especficas para virus o inespecficas.
En adultos con infeccin por el VIH-1 se han
detectado linfocitos T citotxicos especficos para
ese virus poco despus de la infeccin . y parece que perduran durante toda la evolucin de la infeccin. En lactantes la produccin de linfocitos T citotxicos es tarda, se detectan con poca frecuencia
en menores de seis meses de edad. 73
75
Inmunidad celular
A las deficiencias anteriores, se suma la inmunidad
mediada por clulas que reviste una especial importancia para el control de patgenos intracelulares; la
infeccin grave en los lactantes y recin nacidos sugiere una capacidad reducida para generar respuesta inmunitaria eficaz mediada por clulas. En diversos estudios se han reportado concentraciones adecuadas para el adulto de clulas presentadoras de antgenos (macrfagos y clulas dendrticas) y de clu78
o.
75
80
Inmunidad humoral:
anticuerpos neutralizantes
Los anticuerpos neutralizantes evitan la infeccin
productiva de clulas por virus plasmticos. Su participacin depende del grado al cual los virus libres
de clulas contribuyen a la diseminacin viral; se
Patogenia viral e i n m u n o p a t o g e n i o
generan anticuerpos de alta afinidad y hay replicacin viral en sitios a los cuales los anticuerpos tienen
poco acceso.
La evolucin de una respuesta inmunitaria
humoral neutralizante en adultos despus de una
infeccin por el VIH-1 est siendo estudiada an de

forma muy elemental. En los lactantes que tienen
infeccin vertical se ha demostrado la presencia de
estos anticuerpos neutralizantes y se han correlacionado con un mejor estadio clnico.
m
Diagnstico
l diagnstico de infeccin por el VIH en nios

debe iniciarse con la identificacin de la infeccin en las mujeres antes y durante cada embarazo mediante pruebas de deteccin. Conocer el
estado de las embarazadas nos dar la razn de lactantes expuestos al virus. La probabilidad de transmisin del VIH de la mujer embarazada a su hijo
est determinada por el estadio de la infeccin de
la madre, las cuentas de CD4+, la infeccin aguda
durante la gestacin, las infecciones concomitantes,
la realizacin de procedimientos invasivos y la administracin de tratamiento antiviral durante el embarazo y al recin nacido despus del parto.
No es fcil el diagnstico temprano de los lactantes debido al paso transplacentario de anticuerpos
IgG maternos contra el virus, que se han encontrado
en lactantes hasta de 18 meses de vida extrauterina.
Pruebas de laboratorio
para el diagnstico
Serologia: Pruebas sanguneas
La primera prueba realizada para el diagnstico del
VIH se desarroll hacia 1985, la prueba de ensayo
de ELISA para la deteccin de anticuerpos en sangre. Los resultados positivos son nuevamente estudiados con un estudio de Western Blot o inmunofluorescencia (IFA) para su confirmacin.
Valoraciones virolgica; para

el diagnstico de infeccin por el VIH
Reaccin de polimerasa proviral
en cadena del VIH
La reaccin de polimerasa en cadena (PCR)

puede ser utilizada para detectar la presencia de
cidos nucleicos virales en los pacientes que tengan
resultados falsos negativos en las pruebas de ELISA
y Western Blot; es el mtodo virolgico preferido
para el diagnstico de infeccin por el VIH durante
la niez.
Otros estudios
La prueba de RNA en plasma tambin puede ser
til para el diagnstico de infeccin perinatal y puede demostrar ser ms sensible que la PCR de DNA
para el diagnstico temprano de infeccin por el
VIH en nios expuestos a sta.
El cultivo del VIH tiene una sensibilidad parecida al PCR de RNA para el diagnstico de infeccin;
sin embargo, el cultivo es ms complejo y costoso de
realizar y los resultados no estn disponibles antes
de dos a cuatro semanas despus. La utilizacin del
antgeno p24 como nica prueba no es recomendable debido a los frecuentes resultados falsos positivos. 81
82
83
Se recomienda realizar la prueba inicial durante las primeras 48 horas de nacido ya que
aproximadamente 4 0 % de los nios infectados
pueden ser identificados en este momento.
No es recomendable realizar la prueba de
sangre de cordn umbilical por la contaminacin
que pudiera existir de sangre materna. Los nios
que tienen una prueba virolgica positiva antes o
durante las 48 horas son considerados portadores
de una infeccin temprana (intrauterina), mientras
que los nios que tienen resultados negativos durante la primera semana de vida y pruebas subsecuentes positivas se consideran infecciones tardas
(intraparto). Realizar la prueba a los 14 das puede
ser ventajoso para una deteccin temprana de los
nios expuestos a la infeccin por el V I H .
18
En personas infectadas por retrovirus, el RNA de

filamento nico se transcribe en DNA de doble filamento (o provirus) y despus se integra en el genoma de la clula husped, de modo que el VIH
puede detectarse como provirus integrado mediante la amplificacin de una secuencia viral especfica en una regin gag del genoma. Es un potente recurso para amplificar regiones especficas de
DNA o RNA.
Algunos investigadores han propuesto que

los nios que tienen infeccin temprana presentan
una ms rpida progresin de la enfermedad que
aquellos con infeccin tarda y por lo tanto deben
recibir tratamiento ms agresivo. El diagnstico en lactantes menores de 18
meses de edad depende de las valoraciones virolgicas ya que las serolgicas carecen de sensibilidad
y especificidad adecuadas en la diferenciacin de
19
84
La reaccin
ttmerasa
en cadena (PCR)
puede ser utilizada
para detectar
la presencia de cidos
nucleicos virales
en los pacientes
que tengan resultados
falsos negativos
en las pruebas de ELISA
y Western Slot.
Un lactante
tuvo exposicin
pernatal al VIH
y se encuentra infectado
si tiene dos resultados
positivos de valoraciones
virolgicas para el VIH
a partir de sangre
del lactante en dos
momentos
distintos.
anticuerpos derivados de la madre. Estas valoraciones virolgicas son tiles en la confirmacin de pacientes con enfermedad avanzada con produccin
inadecuada de anticuerpos especficos.
Cuando no se proporciona alimentacin al
seno materno, los lactantes expuestos al VIH se
diagnostican hacia los tres a seis meses de edad, y
en muchos casos durante las primeras seis semanas
de edad.
En los lactantes de ms de 18 meses de edad
que adquieren la infeccin postnatal el diagnstico
se realiza por medio de estudio serolgico sin necesidad de valoracin virolgica.
Los nios con prueba virolgica inicial negativa deben ser estudiados nuevamente al mes o dos
meses de edad. Con la utilizacin de ZDV para reducir la transmisin perinatal, la mayora de los neonatos expuestos recibirn seis semanas de quimioprofilaxis antirretroviral. Sin embargo, sabemos que
la terapia profilctica puede afectar los valores predictivos de la prueba virolgica del VIH en los neonatos; la monoterapia con ZDV no retrasa la deteccin
del VIH en cultivo y no ha afectado la sensibilidad y
los valores predictivos de los estudios virolgicos. 85
86
Los nios expuestos al VIH que han tenido

resultados negativos repetidamente al nacimiento y
al primero y segundo mes de edad, deben ser estudiados nuevamente entre los tres y seis meses de
edad. La infeccin por el VIH se diagnostica con
dos pruebas virolgicas positivas para el VIH realizadas en muestras sanguneas separadas.
Parmetros para
el diagnstico temprano
del VIH en lactantes
a)
b)
c)
d)
La infeccin puede ser razonablemente negada en los siguientes casos:

a)
En nios con dos o ms pruebas virolgicas

negativas, dos de las cuales deben ser al mes
de edad y una de ellas ms o menos a los
cuatro meses de edad.
Dos o ms pruebas de anticuerpos para IgG
negativas a los seis meses de edad con un intervalo de al menos un mes entre las pruebas
puede ser utilizado para excluir la infeccin
por el VIH entre los nios sin evidencia clnica de la infeccin.
e)
87
b)
c)
La infeccin debe ser excluida definitivamente si los anticuerpos IgG son negativos en ausencia de hipogammaglobulinemia a los 18
meses de edad y si los nios no presentan estudios positivos o sntomas de la infeccin.
Un lactante tuvo exposicin perinatal al VIH

y se encuentra infectado si tiene dos resultados positivos de valoraciones virolgicas para el VIH a partir de sangre del lactante en
dos momentos distintos (no debe utilizarse
sangre de cordn umbilical por la probable
contaminacin con la sangre materna). Los
mtodos de virologa diagnstica aceptables
incluyen dos cultivos del VIH o dos valoraciones de PCR de DNA del VIH o dos valoraciones PCR de RNA del VIH o una combinacin que incluya dos de los tres mtodos.
Las valoraciones virolgicas deben realizarse
antes de que el lactante cumpla 48 horas de
nacido, entre uno y dos meses de edad y entre tres y seis meses de edad.
Efectuar pruebas virolgicas adicionales a las
dos semanas de edad; si se confirma un resultado positivo, se justifica cambio en la
monoterapia profilctica con ZDV.
Un nio se considera no infectado si las determinaciones virolgicas resultan negativas
constantemente hasta ms de los cuatro meses de edad y si no est alimentado al seno
materno. Debe realizarse una prueba virolgica pasado el mes de edad y una ltima pasados los cuatro meses de edad.
Cuando no se presenta la hipogammaglobulinemia, dos o ms pruebas de anticuerpos
IgG especficos para el VIH con resultados
negativos, efectuados despus de los seis meses de edad, con un intervalo de un mes con
la valoracin previa, tambin excluye al menor de la infeccin.
En nios de 18 meses de edad o ms que
tengan estudios serolgicos de IgG especficos para el VIH con resultados negativos, sin
hipogammaglobulinemia, sin sntomas clsicos de enfermedad y con resultados en las
valoraciones virolgicas se excluyen de la infeccin.
Diagnstico
Parmetros
inmunolgicos en nios
Los clnicos que evalen la cuenta de clulas T
CD4+ deben considerar la edad de los nios
como una variable. Los valores de la cuenta y el
porcentaje de clulas T CD4+ en nios sanos
que no estn infectados con el VIH son considerablemente mayores que aquellos observados
en adultos no infectados y que descienden lentamente a los valores de los adultos como a los seis
meses de e d a d . - En los cuadros 2 y 3 se
muestran los sistemas de clasificacin desarrollados para establecer el estadio inmunolgico y
clnico que incluyen definiciones de inmunosupresin.
88
Cuadro 3
89
La cuenta en trminos absolutos de clulas T

CD4+ identifica un nivel especfico de inmunosupresin, el cual cambia con la edad, mientras que el porcentaje de clulas T CD4+ que define cada categora
inmunolgica no vara, por lo que, ste puede ser un
mejor marcador que identifique la progresin de la
enfermedad en los nios. Tanto en nios como en
adultos infectados, el nmero de clulas T CD4+ disminuye de acuerdo con la progresin de la infeccin
por el VIH; un paciente con cuenta baja de estas clulas tiene un peor pronstico (Cuadro 4).
Debido a que el conocimiento del estado inmunolgico es muy importante para proveer atencin oportuna y adecuada a los nios infectados
con el VIH, la valoracin de la cuenta de clulas T
CD4+ debe ser obtenida a la mayor brevedad despus de que el estudio virolgico ha resultado positivo y evaluado cada tres meses. 90
91
Sistema de Clasificacin Peditrica del VIH basado en edad especfica, clulas T C D 4 + y porcentaje
12 meses
Categora inmune
Categora 1:
No supresin
Categora 2:
Supresin moderada
Categora 3:
Supresin grave
1-5 aos
(%)
No./mm
> 1 500
>25
750-1 499
<750
No./mm
6 - 1 2 aos
3
(%)
No./mm
> 1 000
>25
> 500
>25
15-24
500-999
15-24
200-499
15-24
< 1 5
<500
< 1 5
<200
< 1 5
(%)
Fuente: Modificado de CDC, 1994. Sistema de Clasificacin revisado para Infeccin por VIH en nios menores de 13 anos de edad. MMWR 1994;43,{.RR-12):p.1-10.
Cuadro 4
Asociacin de lnea basal de porcentaje de clulas T C D 4 + con el riesgo a largo DIOZO para muerte en nios infectados
con e l V I H *
Muertes
Lineo b a s a l
N o . Pacientes
<5%
5% - 9%
10%-14%
33
29
30
15%-19%
20% - 24%
41
52
49
48
92
25% - 29%
30% - 34%
> 35%
No.
(%)
32
22
97
13
18
13
15
5
30
76
43
44
25
31
10
33
* Informacin del Instituto Nacional de Salud del Nio y del Ensayo Clnico de Desarrollo Humano.
1 Media de 5.1 aos.
** Incluye 374 pacientes de quienes se obtuvieron las lneas basales de clulas T CD4+
Fuente: Mofenson LM, Korelitz J, Meyes WA, et al. The relationship between serum human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) RNA level, CD4, lymphocyte percent, and
long term mortality risk in HIV - 1 infected children. J Infect Dis 1997;175:1029-1038.
RNA VIH en nios

La carga viral en sangre
perifrica puede ser
evaluoda
utilizando
estudias
cuantitativos
La carga viral en sangre perifrica puede ser evaluada utilizando estudios cuantitativos de RNA
VIH. Durante el periodo de infeccin primaria en
adultos, el nmero de copias de RNA VIH inicialmente se observa en niveles altos. De acuerdo con
la respuesta humoral y la mediada por clulas, los
niveles de RNA decaen tanto como 2-3 l o g de
copias para alcanzar los niveles estables o ms bajos en los 6 a 12 meses siguientes a la infeccin
aguda, reflejando el balance entre la produccin
viral y la eliminacin inmune. En diversos estudios
en adultos se ha demostrado que las personas in10
Cuadro 5
fectadas con el VIH que tienen los niveles ms bajos en el nmero de copias del VIH en el momento de la estabilizacin de RNA tienen progresin
de la enfermedad lenta y un mejor pronstico de
sobrevida comparado con otros. Con esta informacin, se recomienda iniciar y/o cambiar la terapia antirretroviral en adolescentes (principalmente
en aquellos que adquirieron la infeccin recientemente y no perinatalmente) y adultos infectados
por el VIH.
Algunos estudios han mostrado que los
niveles de RNA del VIH (>299 000 copias/mU en
nios menores a 12 meses de edad se pueden correlacionar con la progresin de la enfermedad y
la muerte, Los niveles altos de RNA del VIH (nive-
Asociacin entre la lnea basal de nmero de copias de RNA del VIH con el riesgo a largo plazo de muerte en nios
infectados con el V I H *
Muertes
Lnea basa! ( c o p i a s / m L ) * *
No. P t e s * * *
No.
(%
No detectable (i.e.< 4 0 0 0 )
4 001 - 5 0 0 0 0
25
69
33
72
20
254
6
19
33
29
8
92
28
15
40
40
36
50 001 - 100 0 0 0
100 001 - 500 000
500 001 - 1 000 000
> 1 000 000
24
* Informacin del Instituto Nacional de Salud del Nio y del Ensayo Clnico de Desarrollo Humano.
1 Media de 5.J aos.
** Prueba de ensayo de NASBA (Organon Teknika, Durham, Carolina del Norte) en suero congelado.
"* Media de edad 3.4 aos.
Fuente: Mofenson LM, Korelitz J, Meyes WA, et al. The relationship between serum human immunodeficiency virus type I (VIH!) RNA level, CD4 lymphocyte percent, and
long term mortality risk in HIV - 1 infected children. J Infect Dis 1997;175:1029-1038.
Cuadro 6
Asociacin de lnea basal de nmero de copias de RNA y porcentaje de clulas T CD4 + con el riesgo a largo plazo
de muerte para nios infectados con el V I H *
Muertes
Lnea bosal de copias/mL

de VIH R N A * * / Lnea basal de
porcentaje de clulas T C D 4
+
No.Ptes.***
No.
(%)
24
15
15
15
63
36
32
29
36
81
< 1 0 0 ooc
> 15%
< 15%
> 100001
> 15%
< 15%
103
Informacin del Instituto Nacional de Salud del Nio y del Ensayo Clnico de Desarrollo Humano.
1 Media de 5.1 aos.
** Prueba de ensayo de NASBA (Organon Teknika, Durham, Carolina del Norte) en suero congelado.
*** Media de edad 3.4 aos.
Fuente: Mofenson LM, Korelitz J, Meyes WA, et al. The relationship between serum human immunodeficiency virus type 1 (VIH - 1) RNA level, CD4 lymphocyte percent, and
long term mortality risk in HIV-1 infected children. J Infect Dis 1997;175:1029-1038.
Diagnstico
les >100 000 copias/mL) en nios tambin estn

asociados con el alto riesgo de progresin de la
enfermedad y con la mortalidad, particularmente
si el porcentaje de clulas T CD4+ es menor de
15% (Cuadros 5 y 6).
Cuadro 7
Hallazgos semejantes se han informado en

estudios del protocolo PACTG 152 correlacionando
la informacin basal virolgica con el riesgo de progresin de la enfermedad o muerte durante el seguimiento del estudio (Cuadro 7).
_
Asociacin de lnea basal de quartiles de RNA por edad al ingreso a riesgo para progresin de la enfermedad o muerte
durante el estudio; seguimiento entre nios infectados que reciben tratamiento antirretroviral*
Progresin de la enfermedad o muerte
Edad de ingreso a riesgo

Quartiles de RNA (copias/mL)
< 3 0 meses**
< 1 0 0 0 - 1 5 0 000
150 001 - 500 000
500 001 - 1 7 0 0 0 0 0
> 1 700 000
> 30 meses***
< 1 0 0 0 - 1 5 000
15 0 0 1 - 5 0 0 0 0
50 001 - 150 000
> 150 000
No. Ptes.
No.
(%)
79
66
76
81
9
13
29
42
11
20
38
52
66
54
0
7
13
22
0
13
16
34
80
64
" Informacin del Protocolo 152 Ensayo Clnico de SIDA Peditrico.

1 Prueba de ensayo de NASBA (Organon Teknika, Durham, Carolina del Norte) en suero.
** Media de edad 1.1 aos.
* * * Media de edad 7.3 aos.
Fuente: Palumbo PE, Raskino C, Fiscus S, et al. Disease progresson in HIV - infected infants and children: predictive value of quantitative plasma HIV RNA and CD4
lymphocyte count. JAMA 1998;279:756-761.
Manifestaciones clnicas
as complicaciones de las infecciones y neoplasias relacionadas con el VIH afectan prcticamente todos los rganos.
La cifra de linfocitos CD4 proporciona informacin pronostica muy importante. Algunas de las
infecciones se presentan con cualquier cifra de linfocitos CD4, otras lo hacen rara vez y otras cuando
esta cuenta de linfocitos CD4 disminuye por debajo de un determinado valor.
Sntomas y signos
Muchas personas con infeccin por el VIH permanecen asintomticas durante aos, incluso sin tratamiento, con un tiempo aproximado promedio de
diez aos entre la exposicin y el desarrollo del
SIDA. Una vez que aparecen los sntomas, estos
suelen ser variados e inespecficos. Como prcticamente todos los sntomas pueden presentarse en
otras enfermedades, la combinacin entre ellos resulta ms sugerente de la infeccin por el VIH que
cualquier otro sntoma por s solo. El examen fsico
incluso, puede ser normal.
Molestias sistmicas
En pacientes con infeccin por el VIH la fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso constituyen
sntomas comunes y pueden presentarse en ausencia de una infeccin oportunista complicante.
Sin embargo, los pacientes con fiebre persistente
sin sntomas de localizacin deben examinarse y
evaluarse cuidadosamente con una radiografa de
trax (la neumona por Pneumocystis puede presentarse sin sntomas respiratorios). Infeccin bacteriana si la fiebre resulta mayor de 38.5 C, antgeno srico criptococcico y hemocultivos para micobacterias. Deben considerarse las radiografas o la
TC de los senos paranasals para evaluar una sinusitis oculta. Si estos estudios resultan anormales, el
paciente debe observarse de cerca. Los antipirticos
son tiles debido a que los infectados por el VIH
presentan una propensin a las fiebres altas y a la
deshidratacin subsecuente. Generalmente los antiinflamatorios no esteroides tienen ms eficacia que
la aspirina o el acetaminofn para aliviar el dolor.
La prdida de peso constituye una complicacin particularmente difcil de la infeccin de larga

duracin por el VIH. De manera tpica, los pacientes presentan una prdida desproporcionada de la
masa muscular, con prdida menos sustancial o
conservacin de los depsitos grasos. El mecanismo
de la prdida de peso asociada con el VIH no se
comprende por completo, pero al parecer es multifactorial.
Se sabe que el factor de necrosis tumoral
(TNF) aumenta en los pacientes con SIDA y en
infecciones secundarias como la neumona por
Pneumocystis. El TNF disminuye la actividad de
la lipoprotena lipasa y de la sntesis de cidos
grasos, al tiempo que promueve el desdoblamiento de las grasas. Los enfermos de SIDA
tambin presentan un incremento de las concentraciones de a-interfern y de otras citocinas,
as como sus efectos combinados sobre la prdida de peso.
Los pacientes con SIDA manifiestan con
frecuencia sntomas de anorexia, nuseas y vmito, todos ellos contribuyen a la prdida de peso al disminuir la ingestin calrica. En algunos
casos, estos sntomas son secundarios a una infeccin especfica como la hepatitis viral. Sin embargo, en otros la evaluacin de los sntomas no
aporta una patogenia especfica y se asumen debidos a un efecto primario del VIH. La malabsorcin tambin participa en la disminucin de la
ingesta calrica. En estos casos es posible la presencia de diarrea debido a agentes bacterianos,
virales o parasitarios.
Muchos pacientes con SIDA presentan incremento en la tasa metablica, el cual acenta
la disminucin de la ingesta calrica. Este aumento de la velocidad se ha demostrado incluso
entre las personas asintomticas infectadas por el
VIH, pero se acelera con el desarrollo de la
enfermedad y las infecciones secundarias. Los
pacientes con SIDA con infecciones secundarias
tambin presentan disminucin de la sntesis
proteica, la cual hace difcil la conservacin de la
masa muscular.
Los pacientes con nusea algunas veces se
deben a una candidiasis esofgica. Estos deben de
tratarse de manera emprica con un antimictico por
va oral.
Muchos personas
con infeccin por el VIH
permanecen
asinlomlicas
durante aos,
incluso sin tratamiento,
con un tiempo
aproximado
promedio
de diez aos entre lo
exposicin
y el desarrollo del SIDA.
Enfermedad senopulmonar
Neumona por Pneumocystis
La
por
representa
oportunista
y
e
neumona
Pneumocystis
la infeccin
ms comn
afecta a 75%
los pacientes.
La neumona por Pneumocystis representa la Infeccin oportunista ms comn y afecta a 75% de los
pacientes. Es posible que se dificulte el diagnstico
debido a la inespecifidad de los sntomas de fiebre,
tos y respiracin ms lenta. Adems, la intensidad
de los sntomas va desde fiebre sin sntomas respiratorios hasta tos o disnea leve o insuficiencia respiratoria franca.
La hipoxemia puede ser grave, con una PO2
menor de 60 mm Hg. Se considera a la radiografa
como la piedra angular del diagnstico. Los infiltrados difusos o perihiliares son los ms caractersticos,
pero slo se encuentran en dos tercios de los pacientes con neumona por Pneumocystis; las radiografas normales de trax se observan en 5 a 10%
de los enfermos y el resto presenta infiltrados atpicos. stos se presentan comnmente entre los pacientes con neumona por Pneumocystis, quienes se
encuentran bajo administracin profilctica con
aerosoles de pentamidina. Con la neumona por
Pneumocystis los grandes derrames pleurales resultan poco frecuentes; su presencia sugiere neumona
bacteriana, otras infecciones como tuberculosis o
sarcoma de Kaposi pleural.
El diagnstico definitivo suele obtenerse en
50 a 8 0 % de pacientes con la tincin de WrightGiemsa del esputo inducido. Las inducciones de
esputo se realizan mediante la administracin de inhalaciones de solucin salina al 3% mediante un
nebulizador ultrasnico. Los pacientes no deben ingerir alimento ni utilizar pasta de dientes o enjuague bucal al menos durante las ocho horas previas
al procedimiento, ya que stos pueden interferir
con la interpretacin de la prueba. El procedimiento siguiente para atender casos con esputo negativo, pero todava bajo sospecha de presentar una
neumona por Pneumocystis corresponde al lavado
broncoalveolar. Esta tcnica establece el diagnstico
en 95% de los casos.
Para atender pacientes con sntomas sugerentes de neumona por Pneumocystis, pero con radiografas de trax negativas o atpicas y exmenes de
esputo negativos, hay otras pruebas diagnsticas
con informacin adicional para decidir la procedencia del lavado broncoalveolar. El aumento de la deshidrogenasa lctica se presenta en 95% de los casos
de neumona por Pneumocystis, pero la especificidad de este hallazgo en el mejor de los casos resulta de 75%. La elevacin de LDH srica tambin se
observa en linfomas, histoplasmosis diseminada y
tratamiento prolongado con zidovudina. En casos

con una concentracin de deshidrogenasa lctica
del suero de 220 unidades/L o menos y velocidad
de sedimentacin eritrocitaria menor de 50 mm/hora
resulta poco probable una neumona y deben vigilarse clnicamente. Adems, una cifra de CD4 superior a 250 clulas/mL durante los dos meses anteriores a la evaluacin de los sntomas respiratorios
hace improbable el diagnstico de neumona por
Pneumocystis; slo 1 a 5% de los casos aparece con
una cifra de CD4 de esta magnitud.
En pacientes infectados por el VIH con antecedentes de neumona por Pneumocystis es frecuente el desarrollo de neumotorax, en especial si recibieron tratamiento con pentamidina en aerosol. Toda vez que dichos enfermos pueden tener un neumotorax como el sntoma de presentacin de la
neumona por Pneumocystis recidivante, los pacientes sin teraputica para una neumona por Pneumocystis en los tres meses precedentes suelen necesitar
una evaluacin para detectar este microorganismo.
Al inicio, los neumotorax en las personas infectadas
por el VIH se tratan de la misma manera que en los
dems. Por desgracia, recidivan frecuentemente una
vez que se realiza el pinzamiento o retiro de la sonda torcica de drenaje.
Otras enfermedades infecciosas p u l m o n a r e s
Otras causas infecciosas de la enfermedad pulmonar en pacientes con SIDA incluyen las neumonas
bacterianas, micobacterianas y virales. Se ha encontrado un aumento de la frecuencia de neumona
neumoccica con septicemia, as como neumona
por Haemophilus influenzae. Pseudomonas aeruginosa constituye un patgeno respiratorio importante en la enfermedad avanzada. La frecuencia de la
infeccin por Mycobacterium tuberculosis se ha incrementado de manera importante en las reas
metropolitanas, debido tanto a la infeccin por el
VIH como a la presencia de indigentes. Se estima
que la tuberculosis se presenta en 4% de las personas con SIDA. Se considera que se debe sobre
todo a la reactivacin de una infeccin anterior; los
infiltrados atpicos y la enfermedad diseminada
acontecen ms comnmente en los huspedes
inmunocompetentes. La tuberculosis resistente a
mltiples frmacos es una alteracin importante en
varias zonas metropolitanas. Un factor importante
de riesgo lo constituye el incumplimiento del paciente con el tratamiento antituberculoso prescrito.
Para realizar la diferenciacin entre Mycobacterium tuberculosis y las micobacterias atpicas se
requiere el cultivo de especmenes de esputo. Si el
cultivo del esputo produce bacilos acidorresistentes,

la identificacin definitiva de stos llega a necesitar
varias semanas.
En enfermos de SIDA se obtiene con frecuencia el aislado de citomegalovirus del lquido del lavado broncoalveolar, pero no establece un diagnstico
definitivo. El diagnstico de la neumona por citomegalovirus requiere biopsia.
Enfermedades pulmonares no infecciosas
Las causas no infecciosas de la enfermedad pulmonar incluyen sarcoma de Kaposi, linfoma no
Hodgkin y neumonitis intersticial. En pacientes
con un sarcoma de Kaposi conocido, la afeccin
pulmonar complica la evolucin en aproximadamente un tercio de los casos. El linfoma no Hodgkin suele afectar el pulmn como el nico sitio de
la enfermedad, pero comnmente tambin afecta
otros rganos, en especial encfalo, hgado y vas
gastrointestinales. En las radiografas del trax ambos procesos pueden mostrar afeccin parenquimatosa nodular o difusa, derrames pleurales y
adenopata mediastnica.
La neumonitis intersticial inespecfica logra
imitar la neumona por Pneumocystis. La afeccin
pulmonar por el VIH quiz resulte en una neumonitis intersticial linfoctica demostrada en las biopsias pulmonares. No est claro si el patrn histopatolgico representa la infeccin directa por el
VIH o constituye una respuesta autoinmunitaria a
la infeccin. Presenta una evolucin variable. Es

clsico que estos pacientes acudan al mdico luego
de varios meses de tos y disnea leves; las radiografas de trax muestran infiltrados intersticiales. En
lugar de sta, los tejidos demuestran inflamacin
intersticial, la cual va desde una infiltracin linfocitaria intensa (consistente con una neumonitis intersticial linfoide) hasta una inflamacin mononuclear leve. En algunos casos suelen ser tiles los
corticosteroides.
Sinusitis
La sinusitis crnica puede representar un hecho
frustante en los pacientes con SIDA. Los sntomas
de la sinusitis crnica incluyen congestin de los senos paranasals y rinorrea, cefalea y fiebre. En algunos pacientes es posible demostrar la enfermedad
en las radiografas o en las TC de senos paranasals en ausencia de sntomas importantes.
El cuadro clnico de los nios infectados con
el VIH difiere de los adultos infectados en muchas
formas. Primero, la enfermedad progresa mucho
ms rpidamente en los nios; segundo, los nios
tienen mayores cargas virales que las generalmente vistas en adultos; tercero, los nios tienen una
infeccin bacteriana invasiva recurrente ms a
menudo y finalmente infecciones oportunistas
presentes como enfermedades primarias con un
curso ms agresivo debido a la falta de inmunidad
primaria.
92
tas causas no infecciosas

e la enfermedad
pulmonar
incluyen
sarcoma de Kaposi,
linfoma no Hodgkin
y neumonitis intersticial.
Complicaciones
as complicaciones musculosquelticas son comunes durante el curso de la infeccin por el

VIH no tratada y pueden aparecer en cualquier
estadio o fase de la enfermedad. Estos sntomas son
las primeras manifestaciones de una infeccin por
el VIH. El VIH ligado a fenmenos autoinmunes incluyen lupus eritematoso sistmico caracterizado
por artralgias, citopenias, eritema facial, proteinuria
y enfermedad renal. En nios, las manifestaciones
son escasas; existen reportes de miopatas asociadas con la infeccin por el VIH generalmente atribuidas a desnutricin, inmovilizacin prolongada,
agentes antirretrovirales, infecciones bacterianas
principalmente por Staphylococcus aureus as como
lupus eritematoso sistmico con enfermedad renal.
93
En el Hospital de Infectologa "Dr. Daniel

Mndez Hernndez" del Centro Mdico La Raza,
del Instituto Mexicano del Seguro Social, se realiz
un estudio con 51 nios dividido en dos grupos; el
grupo 1 incluy 26 nios (15 hombres y 11 mujeres) infectados con VIH/SIDA y el grupo 2 incluy
25 nios (14 nios y 11 nias) sin infeccin por el
VIH, nacidos de madres seropositivas. El diagnstico
fue realizado utilizando la prueba de ELISA as como una prueba confirmatoria de Western Blot. En
los menores de dos aos de edad, se evalu el antgeno p24, la reaccin de polimerasa en cadena y
cultivos virales.
Las manifestaciones reumatolgicas fueron
identificadas en cinco (19.2%) de los 26 nios del
grupo 1. Estos nios fueron clasificados en la categora C3 de los CDC (sintomticos graves con supresin nmunolgica severa). No se encontraron manifestaciones en los pacientes del grupo 2. Dos de los
cinco del grupo 1 presentaron sndrome de Raynaud bifsico y uno de ellos tambin present lesiones vasculares necrticas del primer dedo de la mano izquierda as como de la mucosa bucal, donde
aparecieron lesiones herpticas. Uno de estos casos
tuvo un incremento de la inmunoglobulina srica M
(IgM) y la inmunoglobulina A (IgA) y positiva para
anticuerpos antinucleares (dilucin 1:64). Esta paciente muri en menos de un ao como resultado
de neumona.
Otro caso present artralgias de moderada intensidad de ambas rodillas con una excelente respuesta a la aspirina. Uno ms tuvo artritis sptica del
tobillo izquierdo con cultivo positivo para Salmonella entertidis del lquido sinovial con pobre respuesta al tratamiento con sulfametoxazol en dosis de 20
mg/kg por da seguido de cloramfenicol 50 mg/kg
por da por seis semanas, requiriendo artrotoma y
finalmente desarroll osteomielitis. Durante el seguimiento, el paciente muri debido a criptococosis cerebral. Otro paciente ms present vasculitis predominando en las porciones distales de los dedos de
ambas manos. Ninguno de los pacientes con infeccin por el VIH present factor reumatoide positivo, dos tuvieron anticuerpos antinucleares y 12 presentaron anticuerpos anticardiolipina.
94
Las
complkadones
musculosquelticas
son comunes durante
el curso de la infeccin
por el W no tratada
y pueden aparecer
en cualquier
estadio o fase
de la enfermedad.
Tratamiento
Aspectos generales
a)
Adherencia al tratamiento. Es muy importante

as como saber cuando o no iniciar el tratamiento. La terapia antirretroviral es ms efectiva en
aquellos pacientes que siguen el tratamiento y
que no presentan resistencia a la medicacin.
b)
Nios infectados con el VIH con sntomas

clnicos o inmunolgicos de infeccin. La terapia antirretroviral ha proporcionado grandes
beneficios clnicos a los nios infectados con
sntomas clnicos o inmunolgicos de infeccin por el VIH. Los ensayos clnicos de
monoterapia con ZDV, didanosina (ddl), lamivudina (3TC) o estavudina (d4T) han demostrado mejora en el desarrollo neurolgico, en
el crecimiento y en el estado inmunolgi95-100 ot s ensayos clnicos en nios sintomticos a quienes se ha administrado terapia
combinada tanto con ZDV y 3TC o ZDV y
ddl ha demostrado ser clnica e nmunolgicamente superior a la monoterapia inicial.
c
ro
c)
Nios asintomticos infectados con el VIH.

Cundo iniciar la terapia en nios asintomticos
o nios mayores con funciones inmunes normales es incierto; sin embargo, se sabe que el
control de la replicacin viral es pobre en nios
infectados perinatalmente, como se ha demostrado por los altos niveles de VIH RNA observados durante los primeros uno a dos aos de
edad posteriores a la infeccin perinatal. El inicio de la terapia antirretroviral durante este periodo temprano de replicacin viral puede tericamente preservar la funcin inmune, disminuir la diseminacin viral, disminuir el estado de
carga viral y tener mejores resultados clnicos.
d)
Nios infectados con el VIH con sntomas

clnicos o inmunolgicos de infeccin. La terapia antirretroviral se recomienda para todos
los nios infectados con el VIH con sntomas
clnicos de infeccin o evidencia de supresin
inmunolgica independientemente de la
edad y de la carga viral. La terapia antirretroviral en pacientes sintomticos hace ms
lenta la progresin de la enfermedad inmunolgica y reduce la mortalidad.'
00
e)
Nios infectados con el VIH menores de

12 meses asintomticos. La terapia antirre-
troviral debe ser iniciada en todos los nios

infectados con el VIH con edad menor a 12
meses de edad tan pronto como sea confirmado el diagnstico, independientemente
del estado inmunolgico o clnico y de la carga viral. Estos nios menores de 12 meses de
edad son considerados de alto riesgo para la
progresin de la enfermedad y el valor predictivo y los parmetros inmunolgicos y virolgicos para identificar a los menores que
desarrollarn una enfermedad rpida son
menores que para los nios de ms edad. La
identificacin de la enfermedad durante los
primeros meses de vida permite a los clnicos
iniciar una terapia antirretroviral o intensificar
aquella terapia utilizada como quimioprofilaxis de la transmisin perinatal durante las
fases iniciales de la infeccin primaria.
Nios infectados con el VIH de 12 y ms
meses de edad asintomticos. Dos son las
recomendaciones del grupo de trabajo de los
CDC en nios mayores de un ao de edad.
La primera es iniciar el tratamiento en todos
los nios infectados con el VIH sin importar
la edad o el estado sintomtico que asegure: 1) el tratamiento de nios infectados tan
temprano como sea posible en el curso de la
enfermedad y, 2) intervencin antes del inicio
del deterioro inmunolgico.
Los factores a ser considerados en la decisin
incluyen: 1) altos niveles o incremento de
ellos de RNA VIH, 2) rpida declinacin de la
cuenta de las clulas T CD4+ o valores indicativos de moderada inmunosupresin y 3)
desarrollo de sntomas clnicos. Los niveles
de RNA VIH para nios menores indicativos de
incremento de riesgo para el progreso de la
enfermedad no estn bien definidos. Sin tomar en cuenta la edad del menor, los niveles
mayores de 100 000 copias/mL es un alto
riesgo para mortalidad, y la terapia antirretroviral debe iniciarse inmediatamente. En nios
mayores de 30 meses de edad, el riesgo de
progreso de la enfermedad o muerte a los
dos aos de seguimiento es muy bajo cuando los niveles de RNA VIH son < 15 000 copias/mL, pero el riesgo se incrementa a 13%
ms por arriba de estos niveles.
La identificacin
de la enfermedad
durante los primeros
meses de vida permite
a los clnicos iniciar
una terapia
antirretroviral
o intensificar agella
terapia
utilizada
como
quimioproflaxis
de la transmisin
perinatal
durante
las fases nidales
de la infeccin primario.
Infeccin por el VIH y S I D A
La monoterapia
con las drogas
antirretrovirales
disponibles
no es recomendada
para tratar la infeccin
por el VIH.
g)
Eleccin de un tratamiento antirretroviral.

La terapia combinada est recomendada para todos los nios, desde recin nacidos hasta adolescentes. Cuando se compara sta con
la monoterapia encontramos ventajas: 1) respuesta virolgica e inmunolgica, 2) resultados en una mayor y ms sostenida respuesta
inmunolgica y virolgica y 3) retardado desarrollo de las mutaciones virales que confieren resistencia al tratamiento a ser utilizado.
La monoterapia con las drogas antirretrovirales disponibles no es recomendada para tratar la
infeccin por el VIH. La utilizacin de ZDV como
nico agente es apropiada mientras se determina el
estado de la enfermedad durante los primeros seis
meses de vida para prevenir la transmisin perinatal. Los nios a los que se confirma el diagnstico
se les deben cambiar el rgimen de tratamiento a
una combinacin estndar (Cuadro 8).
Cuadro 8
La terapia antirretroviral agresiva con al menos

tres drogas se recomienda para tratamiento inicial de
nios infectados porque provee de la mejor oportunidad para preservar la funcin inmune y retrasar la
progresin de la enfermedad (Cuadro 9). La meta de
la terapia antirretroviral es maximizar la supresin
de la replicacin viral preferentemente a niveles que
no puedan ser detectados por el mayor tiempo posible mientras que se preserva o se restaura la funcin
inmune y se minimiza la toxicidad de las drogas.
De acuerdo con los resultados obtenidos de
ensayos clnicos realizados en nios y adultos con
infeccin por el VIH el rgimen antirretroviral ms
recomendado para terapia inicial es una combinacin de una de las combinaciones de NRTI con uno
de los inhibidores de proteasa; stos han demostrado que pueden llevar a niveles indetectables la
cuenta de RNA VIH en una gran proporcin de nios infectados. .-"*"
94
Regmenes antirretrovirales recomendados para terapia inicial en nios con infeccin por el VIH
Fuertemente recomendados
Evidencia de beneficios clnicos y/o supresin sostenida de replicacin del VIH en adultos y / o nios:
1. Un inhibidor de proteasa altamente activo (nelfinavir o ritonavir) ms dos inhibidores nuclosidos de la transcriptasa reversa.
a) Las combinaciones duales recomendadas con las que se tienen mayores datos de su utilizacin en nios y que estn disponibles-.
ZDV y ddl, ZDV y lamivudina (3TC) y stavudina (D4T) y ddl.
2. Para nios que no pueden tragar las cpsulas los inhibidores no nuclosidos de transcriptasa reversa (NNRTI) efavirez (Sustiva T M ) * *
ms dos NRTIs o efavirenz (Sustiva TM) ms nefinavir y un NRTI.
Recomendados como alternativas
Evidencia de supresin de replicacin del VIH, pero donde la durabilidad puede ser menor en adultos y/o nios y lo evidencia de eficacia
no puede pesar ms que las consecuencias adversas (toxicidad, interacciones de la droga, costo) y la experiencia en nios es limitada. NVP y dos NRTIs.
ABC en combinacin con ZDV y 3TC.
Lopinavir/ritonavir con dos NRTIs o un NRTI y NNRTI.
IDV o SQV cpsulas de gel suave con dos NRTIs para nios que no tragan cpsulas.
Ofrecidos en circunstancias especiales
Evidencia de supresin virolgica que es menos durable que los fuertemente recomendados y los alternativas, lo informacin es preliminar o
no concluyente paro su utilizacin como terapia iniciol pero puede ser razonablemente ofrecida en circunstancias especiales:
Dos NRTIs.
APV en combinacin con dos NRTIs o ABC.
No recomendados
Evidencia contraria a su utilizacin porque puede ocurrir traslape de toxicidad, o su utilizacin puede ser virolgicamente indeseable.
Cualquier monoterapio.
d4T y ZDV.
ddC* u d d l .
ddC*yd4T.
ddC* y 3TC.
* ddC no est disponible comerciaImente en preparacin lquida; ZDV y ddC es menos preferido para su utilizacin en combinacin con PI.
++ EFV est generalmente disponible en capsulas. No existe informacin acerca de la dosis apropiada de EFV en nios menores de tres aos de edad.
Fuente: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents n Pediatric HIV infection. The Working Group on Antiretroviral Therapy, Centers for Disease Control and Prevention,
The National Pediatric and Family HIV Resource Center, The Health Resources and Services Administration and The National Institutes of Health. December 14, 2001.
Tratamiento
Cuadro 9
Indicaciones para el inicio de terapia antirretroviral en nios con infeccin por el VIH
Sintomatologa clnica asociada con infeccin por el VIH (categoras clnicas A, B o C).
Evidencia de inmunosupresin, indicada por el nmero absoluto de clulas T C D 4 + o su porcentaje (categora i n m u n e 2 3).
Edad < 12 meses - independiente del estado clnico, inmunolgico o virolgico.
Para nios asintomticos de un ao de edad o ms, con estado inmunitario normal, se pueden considerar dos opciones:
1. Iniciar terapia - independientemente de la edad o el estado sintomtica.
2. Diferir el tratamiento en los casos en los cuales el riesgo de progresin de la enfermedad clnica es bajo y otros factores (dependiendo
de la durabilidad de la respuesta, seguridad y adherencia) que favorezcan posponer el tratamiento. En tales casos, el proveedor de la
atencin mdica debe monitorear regularmente el estado virolgico, inmunolgico y clnico.
Los factores que d e b e n considerarse para i n i c i a r terapia incluyen:
a) Altos o incremento en el nmero de copias de VIH RNA.
b) Rpida declinacin del nmero de clulas T C D 4 + o el porcentaje a valores aproximados a aquellos indicados para
inmunosupresin moderada (categora inmunolgica 2).
c) Desarrollo de sntomas clnicos.
Fuente: Guidelines for the Use or Antiretroviral Agents in Pediatric HIV infection. The Working Group on Antiretroviral Therapy, Centers for Disease Control and Prevention, The
National Pediatric and Family HIV Resource Center, The Health Resources and Services Administration and The National Institutes of Health. December 14, 2001.
Los estudios tambin han demostrado que la
dos NRTI. stos han mostrados beneficios clnicos o
terapia con combinaciones de drogas que incluyan

un inhibidor de proteasa son ms efectivos que
aquellos que tienen dos drogas NRTI para la reduccin de la carga viral. An ms, la combinacin de
dos drogas NRTI con un inhibidor de proteasa fue
significativamente ms efectiva que la utilizacin de
slo un NRTI y un inhibidor de proteasa.
virolgicos en nios, pero no reducen la carga viral

tanto como es deseado. La formulacin lquida de
amprenavir no debe ser utilizada en nios menores
de tres aos debido a su alto contenido de propilen
glicol y vitamina E.
97
Un segundo rgimen muy recomendado

para terapia inicial incluye efavirenz (Sustiva) un inhibidor no nuclesido de transcriptasa reversa. En
un ensayo clnico, el efavirenz en combinacin con
uno o dos NRTI y un inhibidor de proteasa -nelfinavir- redujo la carga viral a menos de 400 copias/mL en 76% de los nios tratados y a menos
de 50 copias/mL en 63%; el rgimen fue bien tolerado y la respuesta virolgica sostenida por 48
semanas. La desventaja de este rgimen es la posible resistencia a los medicamentos que pueden
hacer, limitando las futuras opciones teraputicas.
98
Los tratamientos alternativos recomendados

para terapia inicial incluyen la combinacin de nevirapine con dos NRTI y el rgimen de triple ncleosidos anlogos de abacavir (ABC), ZDV y 3TC.
Otros regmenes alternativos incluyen: 1) la formulacin de inhibidores de proteasa de lopinavir/ritonavir (Kaletra) en combinacin con dos NRTI o un
NRTI y un NNRTI; 2) gel suave de saquinavir en
combinacin con dos NRTI, y 3) indinavir en combinacin con dos NRTI.
Los regmenes recomendados en circunstancias especiales incluyen: 1) combinacin de dos NRTI, 2) combinacin de inhibidor de proteasa amprenavir con ABC, 3) combinacin de amprenavir con
Los tratamientos que no se recomiendan incluyen drogas nicas y algunas combinaciones de

NRTI, debido a su antagonismo farmacolgico o su
potencial de incrementar la toxicidad.
Drogas antirretrovirales
disponibles
Existen 15 drogas antirretrovirales aprobadas para
utilizarlas en adultos y adolescentes infectados con
el VIH; once de stas, estn aprobadas para su utilizacin en nios. Estas drogas caen dentro de tres
grandes grupos: NRTI, NNRTI e inhibidores de
proteasa.
NRTI. Inhibidores nuclosidos anlogos

de transcriptasa reversa
Fue la primera clase de drogas antirretrovirales disponibles para el tratamiento de infeccin por el VIH. Estas drogas incluyen ZDV, ddl, 3TC, d4T, zalcitabine
(ddC) y ABC. Todas con excepcin del ddC estn disponibles en frmulas lquidas. Existen mezclas de estas drogas, ZDV/3TC (Combivir) y ZDV/3TC/ABC
CTrizivir). Estn aprobadas para proporcionarlas a ado-
o s tratamientos
que no se recomiendan
incluyen drogas nicas
y algunas combinaciones
de NRTI, debido
a su antagonismo
farmacolgico
o su potencial
de incrementar
la toxicidad.
Cuadro 10
Consideraciones para cambior la terapia antirretroviral para nios infectados por el VIH
Consideraciones virolgicas*
Respuesta virolgica menor a la esperada despus de 8 a 12 semanas de terapia.

No supresin de VIH RNA a niveles no detectables despus de 4 a 6 meses de terapia antirretroviral.
Deteccin repetida de VIH RNA en nios quienes inicialmente respondieron a la terapia antirretroviral con niveles no detectables.
Incremento reproducible del nmero de copias de VIH RNA entre nios que han tenido una respuesta sustancial de VIH RNA pero
continan con bajos niveles de VIH RNA detectables.
Consideraciones
inmunolgicas
Cambios en la clasificacin inmunolgica.

Para nios con porcentajes de clulas T C D 4 + < 1 5 % , persistente declinacin de cinco percentiles o ms en el porcentaje
d e clulas T C D 4 + .
Un decremento rpido y sustancial en la cuenta absoluta de clulas T C D 4 +
Consideraciones clnicas
Deterioro progresivo en el desarrollo neurologa).
Deterioro del crecimiento con persistente declinacin en el peso y talla an con adecuado soporte nutricional sin explicacin.
Progresin de la enfermedad definido como avance de una categora peditrica clnica a otra.
Fuente: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV infection. The Working Group on Antiretroviral Therapy, Centers for Disease Control and Prevention, The
National Pediatric and Family HIV Resource Center, The Health Resources and Services Administration and The National institutes of Health. December 14, 2001.
Es
saber
importante
distinguir
cuando
es necesario combiar
la
terapia
debido a fallas
en
el medicamento,
toxicidad o
secundarias
reacciones
indeseables.
lescentes y adultos pero no recomendadas para nios

menores de 12 aos ya que la dosis no es apropiada.
La combinacin de estas drogas ha mostrado
producir respuestas virolgicas, clnicas e inmunolgicas superiores a las mostradas con terapias nicas
NNRTf. Inhibidores no-nuclosidos

anlogos de transcriptasa reversa
Existen tres aprobados para el tratamiento de la infeccin por el VIH, nevirapine, efavirenz y delavirdine.
Nevirapine tiene una formulacin lquida, aprobada
para el tratamiento de nios mayores de dos meses
de edad. La presentacin en cpsulas de efavirenz est aprobada para nios mayores de tres aos de edad.
Delavirdine est nicamente disponible en tabletas y
no est aprobada para proporcionarla a nios.
Estas drogas reducen rpidamente la carga
viral; sin embargo, pueden ocasionar resistencia al
tratamiento tan rpido como se inicia la monoterapia o en combinacin que no suprima la replicacin
viral y produzca resistencia cruzada entre drogas.
Inhibidores de proteasas
o.
Los inhibidores de proteasa cuentan con formulaciones apropiadas para nios que no pueden tomar
an las cpsulas o pildoras incluyendo nelfinavir
(Viracept), ritonavir (Norvir), amprenavir (Agenerase) y lopinavir/ritonavir (Kaletra).
Cuando cambiar el
tratamiento antirretroviral
Las siguientes tres razones garantizan el cambio en
la terapia antirretroviral:
1.
Falla en el rgimen con evidencia de progresin de la enfermedad basados en parmetros clnicos, virolgicos o inmunolgicos.
2.
Toxicidad o intolerancia a cualquiera de los
regmenes.
3.
Informacin de un nuevo medicamento con
resultados superiores al que se est proporcionando actualmente (Cuadro 10).
Resistencia probada
a la terapia
Es importante saber distinguir cuando es necesario
cambiar la terapia debido a fallas en el medicamento, toxicidad o reacciones secundarias indeseables.
La resistencia viral a la droga es importante, pero
no la nica razn para que un medicamento no
proporcione los resultados esperados. El objetivo de
un tratamiento antirretroviral es reducir en plasma
el RNA VIH por debajo de los niveles de deteccin
de la prueba ms sensible 5 0 copias/mL).
Prevencin
l control de la infeccin perinatal depende de

medidas eficaces para prevenir la transmisin
del VIH a las mujeres. En las poblaciones con
baja prevalencia donde el VIH no es todava un
riesgo para la poblacin en general, el xito de la
prevencin se podr hacer posible en los grupos
ms vulnerables que adopten comportamientos
sexuales ms seguros; con esto se previene tanto
el VIH/SIDA en mujeres en edad reproductiva como la enfermedad perinatal y peditrica.' 2
13
Los nios y nias en edad escolar, los/las adolescentes y los adultos jvenes son grupos prioritarios; proporcionarles a ellos informacin correcta y
aptitudes para la vida es un requisito para el xito de
cualquier respuesta al SIDA.
Es necesario adoptar medidas especiales para
incluir la educacin sobre aptitudes para la vida relacionadas con el VIH en los programas escolares y
para ampliar la educacin a los jvenes vulnerables
que se encuentran en instituciones o no van a la escuela, o estn sin trabajo.
12
Bases patognicas para la

prevencin de transmisin
perinatal del VIH
El conocimiento de la patogenia de la transmisin
nos permite enfocar la prevencin en cuatro grandes rubros:
1.
2.
Es necesario promover y ampliar el acceso de

los jvenes a servicios confidenciales de pruebas
de deteccin del VIH y de asesoramiento para sus
necesidades de salud sexual y reproductiva, utilizacin de condn y atencin que incluya tratamiento
de enfermedades de transmisin sexual.
Prestar atencin a la prevencin entre las mujeres, ya que el nmero de casos de VIH/SIDA reportados en la poblacin entre 13 y 24 aos de edad
constituye un indicador de las tendencias generales
de incidencia del VIH; este grupo de edad ha iniciado vida sexual activa y con conductas de alto riesgo;
de estos casos, el 47% correspondi a mujeres.'
Es necesario plantear la necesidad de establecer en todas los casos de embarazadas infectadas
por el VIH, la resolucin obsttrica por va cesrea.
Esta accin quirrgica no previene totalmente la infeccin, sin embargo, si la puede disminuir.
3.
En los recin nacidos de madres infectadas, la

recomendacin generalizada para la prevencin de
la transmisin por alimentacin al seno materno es
evitar en estos nios la exposicin extra de riesgo
con la suspensin de este tipo de alimentacin.
4.
Reduccin de la carga viral. El decremento de

la carga viral por medio de tratamiento antirretroviral es eficaz para disminuir el riesgo
de transmisin
Reduccin de la exposicin del feto durante
el trabajo de parto. El tratamiento breve con
ZDV antes del nacimiento ha demostrado
(aproximadamente a las 36 semanas de gestacin) una disminucin de 5 0 % del riesgo
de transmisin en un grupo de mujeres que
no estaban alimentando al seno materno, de
29% para prevenir in tero pero de 6 1 % intraparto y que la cesrea electiva reduce la
transmisin. La desinfeccin vaginal durante
el trabajo de parto y la limpieza de los recin
nacidos no ha demostrado una reduccin general del riesgo.
Disminucin del riesgo de infeccin si hay
exposicin. Cuando un lactante ha sido
expuesto al VIH durante el trabajo de parto y
el parto, se ha demostrado que el tratamiento antirretroviral administrado durante la exposicin o despus de la misma reduce la infeccin en algunos casos o la bloquea.
Reduccin de la exposicin postparto al VIH.
Los lactantes recin nacidos de madres infectadas que no adquieren la infeccin durante
el proceso del nacimiento, estn expuestos a
adquirirlo a travs de la leche materna. En un
metaanlisis realizado muestra que la incidencia de infeccin en estos nios es de alrededor de 3.2 infecciones por 100 aos-nio
de alimentacin al seno materno entre nios
de 2.5 meses de edad.
Compromisos y conclusiones
Los pases integrados en la Asamblea General de las

Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA celebrada en
junio del 2001 se comprometieron a perseguir una
serie de mltiples metas de referencia relativas a la
prevencin, asistencia, apoyo y tratamiento as como
a la reduccin del impacto y a los nios hurfanos y
en situacin vulnerable por causa de la enfermedad.
Entre estas metas para la prevencin en nios:
c)
d)
a)
Reducir el nmero de lactantes infectados

por el VIH en 20% para el 2005 y para el
2010 en 50%.
b)
Para 2003, desarrollar estrategias nacionales

para fortalecer los sistemas de atencin de
salud y abordar los factores que afectan el
suministro de medicamentos relacionados
con el VIH, incluidas la accesibilidad financiera
y la fijacin de precios de esos medicamentos.
Realizar los esfuerzos necesarios para asegurar las normas de calidad ms altas posibles
en el tratamiento del VIH/SIDA, incluida la
terapia antirretrovrica proporcionada en
forma cuidadosa y vigilada para reducir el
riesgo de desarrollo de farmacorresistentes.
e)
Para 2003 elaborar y para 2005, poner en

prctica estrategias nacionales para proporcionar un entorno de apoyo a los nios
hurfanos y a las nias y nios infectados y
afectados por el VIH/SIDA.
Establecer para el 2003 estrategias que
comiencen a abordar los factores que hacen
a las mujeres y a los nios y nias particularmente vulnerables a la infeccin por el
VIH, entre ellos el subdesarrollo, la falta de seguridad econmica, la pobreza, la falta de
potenciacin del papel de la mujer, la falta
de educacin, la exclusin social, el analfabetismo, la discriminacin, la falta de informacin y/o de productos bsicos para protegerse y todo tipo de explotacin sexual.
En virtud de que la enfermedad es ms all
de un hecho clnico, las acciones de prevencin, de tratamiento y de planeacin
de la salud, necesita tomarse en cuenta
los valores, actitudes y creencias de la poblacin que la padece, individual y colectivamente.
Para 2003 elaborar

y para 2005,
poner en prctica
estrategias
nacionales
para
proporcionar
un entorno de apoyo
a los nios hurfanos
y a las nias y nios
infectados y afectados
por el VIH/SIDA,
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324:1018-1025.
1874-1881.
Autoevaluacin final
El
a)
b)
d)
e)
virus de la inmunodeficiencia humana corresponde a la familia de los:

Lentiviridae
Herpesviridae
Paramixovirus
Citomegalovirus
Retroviridae
Cuntas personas se estimaba a finales del ao 2001 vivan con el VIH?

a) 2 000
b) Ninguna
10 000
d) 100 000
e) 40 millones
Qu porcentaje de nios nacidos de madres positivas estarn infectados con el VIH?
a) 10%
b) 50%
15 a 3 0 %
d) 2%
e) Ninguno de los anteriores
De acuerdo con los CDC de Atlanta, cmo se clasifica en nios la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana?
a) De acuerdo a la edad y al sexo
b) En sintomticos moderados y graves
c) En cuatro categoras: N, A, B y C
d) En asintomticos y sintomticos leves
e) en c y/o b y d
Cmo se presentan las concentraciones plasmticas de RNA de VIH-1 en los lactantes?
a)
b)
d)
e)
No disminuyen hacia el tercer ao de vida

Altas durante los primeros dos aos de vida
No aumentan hasta que se presenta la enfermedad
a yb
byc
Cules son los factores del husped que lo hacen susceptible a la enfermedad por el VIH?
a) Inmunidad celular
b) Clulas asesina o NK y respuesta de linfocitos citotxicos especficos
d Inmunidad humoral o anticuerpos neutralizantes
Cundo debe iniciarse el diagnstico en nios?

a) Al momento de nacer
b) Con la identificacin de la enfermedad en las mujeres antes y durante cada embarazo
c) Al mes de edad
d) A los seis meses de edad
e) Ninguna de las anteriores.
l<
Para qu debe usarse la PCR?

a) Para el diagnstico inicial
b) Detectar la presencia de anticuerpos nucleicos virales en pacientes con resultados falsos negativos
c) Para diagnstico a las 48 horas
Cules son los sntomas y signos ms frecuentes de la enfermedad?
a) Fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso
b) Anorexia, nuseas y vmitos
c) Enfermedad senopulmonar: neumona
d) Enfermedad pulmonar no infecciosa
Cules son las causas no infecciosas de la enfermedad pulmonar?
a) Sarcoma de Kaposi
b) Tuberculosis pulmonar
c) Linfoma no Hodgkin
d) Neumonitis intersticial
e) a, c y d
a.
ACADEMIA
MEXICANA
DE PEDIATRA, A.C.
PRESIDENTE:

VICEPRESIDENTE:

SECRETARIO GENERAL:
Libro 3
TESORERO:
Micosis en nios
MIEMBRO EX-OFICIO:

DIRECTOR DEL BOLETN:

EDITOR ADJUNTO:

Ybargengoitia
COORDINADOR EDITORIAL:
Dr. Efrn Gonzlez Arenas

Dra. Vianey Escobar Rojas
Dra. Mima Surez Crdenas
Con reconocimiento
con Fines de recertificacin.
Autores
Dr. Efrn Gonzlez Arenas

Mdico Pediatra Infectlogo.
Mdico Adscrito al Servicio de Infectologa Peditrica,
Centro Mdico Nacional "20 de Noviembre", ISSSTE.
Miembro Numerario de la Academia Mexicana de Pediatra.
Dra. Vianey Escobar Rojas
Mdico Adscrito al Servicio de Infectologa Peditrica,
Dra. M i m a Surez Crdenas
Maestra en Enfermedades Infecciosas.
Mdico Adscrito a la Coordinacin de Pediatra,
Una edicin de:
Intersistemas, S.A. de C.V.

Aguiar y Seijas 75
Lomas de Chapultepeo
11000, Mxico, D.F.
Tel.: (5255) 55202073
Fax: (5255) 55403764
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PAC Pediatra 3
PRIMERA EDICIN 2004
Copyright 2004 Intersistemas, SA. de C.V

PAC Es una marca registrada de Intersistemas, SA. de CV


ISBN 970 655 675 3 Libro 3
Impreso en Mxico

Diseo de portada: L.D.G. Edgar Romero Escobar
Diseo y formacin editorial: L.D.G. Marcela Sols Mendoza
Presentacin
l Programa de Actualizacin Continua (PAC) en Pediatra, desarrollado conjuntamente con la empresa editorial Intersistemas, S.A. de C.V. ha constituido
Garca Aranda.

ro
Contenido
115
117
INTRODUCCIN
119
MICOSIS SUPERFICIALES
119
119
Infecciones micticas cutneas no invasivas

Introduccin
119
120
121
122
125
125
127
127
129
13
132
134
135
Tina versicolor
Tina negra palmar
Piedra
Dermatofitosis
Tipos clnicos
Tina capitis
Tina fvica
Tina corporis
Tta de los pies y tina de las manos
Tina unguium y onicomicosis
Tcnicas diagnsticas para micosis cutneas
Tratamiento
MICOSIS SUBCUTNEAS
135
135
140
145
Introduccin
Esporotrcosis
Micetoma
Cromoblastomicosis
148
Rinosporidiosis
151
151
156
156
159
MICOSIS OPORTUNISTAS
Candidiasis
Geotricosis
Mucormicosis
Aspergilosis
163
RESUMEN
167
REFERENCIAS
171
AUTOEVALUACIN F I N A L
173
RESPUESTAS DE LA A U T O E V A L U A C I N I N I C I A L
173
RESPUESTAS DE LA A U T O E V A L U A C I N FINAL
Q-
ffiJ
Grupo de hongos que representan la causa ms frecuente de infeccin mictica cutnea:

a)
b)
d)
Gnero Candida
Dermatfitos
Gnero Malassezia
Trichosporon cutaneum
Grupo de edad ms afectado por la Tina capitis:

a) Geritrico
b) Adulto oven
Escolar
d) Recin nacido
Agente causal ms comn en nuestro medio de Tina capitis:
a) Mkrosporum canis
b) Trichophyton rubrum
d Mkrosporum
d) Trichophyton mentagrophytes
Micosis subcutnea ms frecuente en la Repblica Mexicana:
a)
b)
d)
Micetoma
Esporotricosis
Rinosporidiosis
Lobomicosis
En qu grupo de huspedes son frecuentes las micosis subcutneas?

a) Mujeres en edad frtil
b) Burcratas
Trabajadores del campo
d) Diabticos
Sitio anatmico donde ms frecuentemente se localiza el micetoma (pie de madura):
a)
b)
d)
Cara
Pies
Brazos y tronco
Ojos
Cul es el tratamiento de primera eleccin en la candidiasis oral en los nios?

a)
b)
d)
Fluconazol
Griseofulvina
Ketoconazol
Violeta de genciana
Especie de Candida involucrada en la candidiasis perigenital:

a) Candida albicans
b) Candida guillermondii
Candida kefyr
d) Candida glabrata
M i c o s i s en n i o s
Cul es el agente etiolgico involucrado en la mucormicosis?

a)
b)
d)
Candida albicans
Aspergillus fumigatus
Trichophyton
Geotrchum candidum
Cul es el padecimiento del rbol respiratorio ms asociado a Aspergillus, en huspedes

inmunolgicamente competentes?
a) Hiperactividad bronquial
b) Absceso pulmonar
Caverna
d) Empiema
Introduccin
l origen de los hongos, proviene muy probablemente desde el mismo origen del hombre
en la faz de la tierra. Motivo por el cual, han sido utilizados para diversos fines, destacando su uso
como alimento. En antiguas civilizaciones fueron
considerados como "alimento sagrado". En nuestro
pas se denomin "alimento de Dioses y Reyes"; estos hechos son relatados por Fray Bernardino de
Sahagn en obras como "Popol Vuh y Chilam Balam".
En el medio rural y menos frecuente en el medio
urbano los hongos siguen siendo fuente de alimento y cada vez menos frecuentemente son empleados con fines mticos.
En las siguientes lneas mencionaremos en
una forma muy breve a los grupos de hongos de
mayor inters: hongos ornamentales, alimenticios,

venenosos o txicos, alucingenos y los benficos.
Hasta antes del descubrimiento del microscopio en el siglo XVIII, los nicos hongos conocidos
eran los macromicetos. La micologa mdica se inicia en el siglo XIX, cuando Bassi reporta la primera enfermedad causada por un hongo la cual es
llamada "Muscardina" por lo que a partir de ese
momento una gran cantidad de investigadores dan
a conocer las primeras micosis humanas dentro de
los que destacan: Remark, Shoenlein, Gruby, Robn, Sabouraud, Brumpt, Nocard, De Beurman y
Schenck entre otros. Gracias a esta ciencia la hu-
manidad ha recibido mltiples beneficios en el

rea farmacolgica (generacin de antibiticos, esferoides, citotxicos), en la inmunologa (vacunas
recombinantes), etc.; de igual manera cada da se
avanza en la investigacin de las especies patgenas para el organismo humano.
En la Micologa mdica, los hongos patgenos en los ltimos 20 aos han experimentado una
importante progresin como consecuencia de varios
factores, dentro de los que destacan la evolucin de
los antibacterianos, enfermedades que debilitan el
sistema inmunolgico, tcnicas de identificacin
de los mismos, migracin de la poblacin as como
a las nuevas drogas antimicticas.
Los hongos, al microscopio fueron individualizados en el ao de 1967 dentro de su propio reino,
y catalogados como microorganismos eucariotas, los
cuales se desarrollan mediante talos y se reproducen
mediante esporas no flageladas. En la actualidad se
conocen aproximadamente 100 000 especies de
hongos, de los cuales se han identificado en alguna
patologa cerca de 450 especies, de las cuales slo
30 son verdaderos patgenos, y apenas una cantidad pequea son verdaderos parsitos ya que la
gran mayora de ellos son saprofitos y requieren de
alteraciones del sistema inmune para poder generar enfermedad por lo que deben de ser considerados como oportunistas.
En la actualidad
se conocen
aproximadamente
100 000 especies
de hongos,
de los cuales se han
identificada
en alguna patologa
cerca de 450 especies,
de las cuales slo 30
son verdaderos
patgenos.
Micosis superficiales
Infecciones micticas
cutneas no invasivas
Introduccin
El trmino "tina" es referido a todas las micosis cutneas no invasivas, con excepcin de las causadas
por especies de Candida, las cuales se denominan
candidiasis o moniliasis. Adems de tina se aade el
trmino latino apropiado para indicar la localizacin
anatmica (p.e. capitis para tina de la cabeza), aunque hay excepciones a esta regla como es el caso
de la llamada tina versicolor o pitiriasis versicolor.
Estas micosis pueden subdividirse en tres
grandes grupos, en base a su potencial patognico
y el grado de reaccin del hospedero: infecciones
superficiales, infecciones por dermatfitos y candidiasis. Dentro del primer grupo las tinas versicolor,
negra palmar y piedra, son trastornos en los que el
microorganismo causal prolifera e infecta nicamente la queratina suave del estrato crneo, no siendo
capaces de penetrar la queratina dura del pelo y las
uas. Las manifestaciones clnicas son causadas por:
a) aumento de volumen, por ejemplo, piedra, b) alteracin en la coloracin de la piel, por ejemplo, tina
negra y versicolor y c) por desencadenar una reaccin inflamatoria, por ejemplo, tina versicolor, w
Tina
versicolor
Definicin
La tina versicolor o pitiriasis versicolor es una de las
infecciones micticas ms superficiales. Es causada
por levaduras del gnero Malassezia y preferente-
mente afectan reas ricas en glndulas sebceas de

la piel del humano. 1
Etiologa
En base a sus caractersticas morfolgicas y a estudios genticos se han reclasificado taxonmicamente en siete especies del gnero Malassezia
(Cuadro D.2
Por su parte, Malassezia frfur est formada
por tres grupos que incluyen M. frfur, P. orbkulare
y Pityrosporum ovale. Pero dentro del campo clnico, incluso dicha clasificacin, carece de valor.
M. orbkulare es un hongo lipoflico y dimrfico que en el infundbulo folicular se desarrolla en fase levaduriforme, formado por blastoconidias, en tanto que, lejos de los folculos crece como una hifa gruesa y corta. En la actualidad
no es necesario realizar visualizacin por microscopio ptico y por tincin de Gram. La observacin al microscopio de la preparacin con KOH
es suficiente para el diagnstico, ya que se parecen al "espaguetti y albndigas"; no suele tenerse cultivo micolgico porque el diagnstico se
fundamenta en la clnica y los cultivos requieren
de medios especiales.
210
Epidemiologa
El microorganismo puede aislarse de la piel en
90% de la poblacin normal, a nivel mundial, despus de la pubertad, predominando en climas tropicales. En nuestro pas su mayor incidencia se encuentra en las costas del golfo y el Pacfico con
una tasa de incidencia de aproximadamente 12%30%. La infeccin se presenta en todos los grupos
etarios; sin embargo, es predominante entre los
18 a 25 aos y afecta por igual a ambos sexos.
29
Cuadro 1
Clasificacin taxonmica d e Malassezia
M. fuer (Incluidos: P. ovale y P. orbkulare)

M.
sympodiolis
M.
globoso
M.
obtuso
M.
restricto
M.
slooffiae
Cuadro clnico
Las bases clnicas para su diagnstico son la presencia de mculas hipo o hipercrmicas que no se
oscurecen ante la exposicin al sol, acompaadas
de ppulas foliculares, placas escamosas o manchas. El sitio de mayor afeccin es el tronco, cuello y hombros. Puede presentarse prurito leve, en
especial cuando hay transpiracin o humedad.
Las
manifestaciones
clnicas son causadas
por. a) aumento
de volumen,
por ejemplo, piedra,
b) oferocin
en la coloracin
de la piel, por ejemplo,
tina negra y versicolor
y c) por desencadenar
una reaccin
inflamatoria,
por ejemplo,
tina versicolor.
Micosis en nios
Phaeoannellomyces
werneck (Exophiala
werneckii), es un bongo
que difcilmente se ha
podido clasificar,
esto como causa
de la variabilidad
en su forma
de reproduccin.
Se ha intentado dar una explicacin a las alteraciones en la hipopigmentacin de la piel concurrente y se ha descrito que sta puede deberse a la
inhibicin de tirosinasa o citotoxicidad de melanocitos por cido dicarboxlico, en particular cido azelaico, el cual es biosintetizado por el hongo a partir
de lpidos humanos. Como lo implica su nombre,
versicolor, tambin hay hiperpigmentacin, pero no
se ha aclarado el mecanismo.
No existe un conocimiento certero sobre la
respuesta inmune del hospedero a Pityrosporum articulare; en su forma levaduriforme, es comensal
de la piel, por lo que se ha propuesto que es probable que no ocurra una reaccin inmunolgica
concomitante. 4
Diagnstico diferencial
Cuando el paciente presenta escamas en reas hipo o hiperpigmentadas deben de considerarse
otros trastornos de la pigmentacin de la piel como
lo es vitligo o las manchas caf con leche. En ocasiones es ms difcil determinarlo con algunas
enfermedades papuloescamosas, en especial dermatitis seborreica, pitiriasis rosada y otras dermatitis
crnicas como la de contacto y alrgica. El examen
con KOH de las escamas muestra esporas e hifas
que apoyan el diagnstico. Por su parte la forma folicular puede simular acn.
9
Tratamiento
El tratamiento puede diversificarse de acuerdo a las
necesidades y caractersticas de cada paciente y se
dividen en:
a)
Medidas especficas. Pueden utilizarse variedades de champes con antimicticos: con

disulfuro de selenio, piritiona de zinc, etc. Un
punto importante a tomar en cuenta es que
al seleccionar cualquiera de las variantes de
tratamiento, hay que considerar la regin del
cuerpo afectada y la extensin de la infeccin, entre otras caractersticas. Bajo las siguientes recomendaciones los champes deben indicarse por periodos de dos semanas,
mantenerlos en la zona afectada por espacio
de cinco a diez minutos diarios y despus enjuagar. Una alternativa de su uso es dejarlo
toda la noche durante varias jornadas, pero
esta variante puede causar irritacin. Ulteriormente se recomienda aplicar locin de disulfuro de selenio al 2.5% una o dos veces por
mes, siendo su finalidad la de prevenir recurrencias. Las cremas tpicas aplicadas dos ve-
b)
ees al da pueden ser tiles y se puede recomendar el empleo de miconazol al 2%, clotrimazol al 1 %, tolnaftato, tiosulfato de sodio
al 25%, abones o champes con azufre-cido acetil saliclico o agentes queratolticos como el propilenglicol al 50%.
Desde el punto de vista farmacolgico, el ketoconazol ha sido utilizado con xito. No es
necesario administrar este frmaco en los casos usuales de tina versicolor. Sin embargo,
estas drogas pueden ser empleadas profilcticamente una o dos veces por mes.
Medidas generales. Es de vital importancia
el fomentar la buena higiene de la piel y hacer saber al paciente de que la hipo o hiperpigmentacin dura varias semanas o meses
despus del tratamiento, dependiendo de la
exposicin al sol, color de la piel y otros factores. - 1
Tina negra palmar

Definicin
Es una micosis superficial condicionada por un hongo levaduriforme denominado Phaeoannellomyces
werneckii (Exophiala werneckii).^
Epidemiologa
Geogrficamente se distribuye en las siguientes zonas: Centro y Sudamrica, Asia, la Polinesia y las
costas de frica; en los Estados Unidos de Norteamrica y Europa su incidencia es baja. En nuestro
pas se localiza en los Estados de Veracruz, Sinaloa,
Guerrero y Tamaulipas. Hasta el momento no se ha
descrito una va de acceso a nuestro organismo, no
obstante, se ha referido que sea secundario a lesiones de la piel. El sexo femenino es el mayormente
implicado, llegando a presentarse una relacin de
4:1 y la edad de mayor frecuencia est descrita en
menores de 18 aos, aunque se han comunicado
casos desde la etapa de recin nacidos hasta en
personas de la tercera edad. 4
Etiologa
Phaeoannellomyces werneckii (Exophiala werneckii), es un hongo que difcilmente se ha podido
clasificar, esto como causa de la variabilidad en su
forma de reproduccin. Sin embargo, McGinnis lo
ha reclasificado en el gnero Cladosporium. Al inicio, in vitro, su crecimiento se caracteriza por colonias cremosas, negras, limitadas y adheridas al
medio. Transcurridas tres semanas de incubacin

aparecen hifas areas que le proporcionan un aspecto aterciopelado, su pigmento cambia de color a verde oscuro. 4
Piedra (Tricosporosis)
Definicin
11
Cuadro clnico
La tina negra es una infeccin mictica superficial
del estrato crneo de manos, en la regin palmar,
aunque tambin puede afectar la piel plantar. Se
caracteriza clnicamente por la aparicin de mculas parduscas a negras no descamativas que
tienden a diseminarse de manera centrfuga, al
rea pigmentada; las hifas negro parduscas se
pueden obtener de las escamas de la piel.
Las hifas cortas y gruesas de C. werneckii
penetran en el estrato crneo queratinizado y cornificado de la regin palmar o plantar. No hay
penetracin en epidermis viable, pero s en forma lateral lenta en el estrato crneo. El microorganismo causa poca reaccin inflamatoria, o
ninguna, pero puede haber ligera acantosis e hiperqueratosis.
Es una infeccin propiamente del tallo del pelo, caracterizada por nodulos irregulares duros compuestos de los elementos del hongo Trichosporon beigelii
(Trichosporon cutaneum), en el caso de piedra blanca, o bien por Piedraia hortae si se trata de piedra
negra. Se caracterizan por ser crnicas, asintomticas
y se localizan en la cabeza, axilas y pubis.
2
Etiologa
Piedra blanca. Trichosporon beigelii. Es un hongo
levaduriforme que pertenece a la flora normal de la
piel del humano (Cuadro 2).
Cuadro 2
Clasificacin taxonmica de T. beigelii
Subdivisin:
Clase:
Orden:
Blastomycetdiae
Crptococal
Familia:
Aunque no se acompaa por s mismo de morbilidad o mortalidad importante, dicho padecimiento puede simular el melanoma maligno, por lo
que un diagnstico errneo puede desencadenar
amputaciones o mutilaciones quirrgicas. El traumatismo y la hemorragia incipiente en la palma de
las manos o planta de los pies puede producir una
pigmentacin similar llamada "taln negro". El nitrato de plata, mercurio amoniacal, parafenilenediamina y ciertos colorantes orgnicos o qumicos
pueden producir manchas pardas o negras similares. Las aberraciones sistmicas en el sistema de
pigmento, como la enfermedad de Addison, tambin puede simular tina negra, pero la pigmentacin es ms generalizada sobre la totalidad de las
palmas o las plantas. -
eutewmycotina
Deuteromycetes
Subclase:
5e caracteriza
clnicamente
por la aparicin
e mculas parduscas
a negras no descamativas
que tienden
a diseminarse,
de manera centrfuga
al rea pigmentada.
Gnero:
Criptococaceae
Trichosporon
Especie:
beigelii o
cutaneum
Piedra negra. Piedraia hortae. Es un hongo ascosporado y su clasificacin taxonmica se presenta en

el cuadro 3.
Cuadro 3
Clasificacin taxonmica de Piedraia hortae
Subdivisin:
Ascomycotina
Clase:
Ascomycetes
Subclase:
Loculoascomycetes
Orden:
Myriangiales
Gnero:
Piedraia
Especie:
hortae
Tratamiento
Las mculas parduscas pueden eliminarse con
queratinolticos como el ungento de Whitfield.
Otras alternativas son el tiabendazol tpico al
10%, la tintura de yodo o nitrato de miconazol. El
tratamiento debe prolongarse por dos a tres semanas con el fin de prevenir recurrencias. No
hay un tratamiento antimictico establecido por
va oral y estn contraindicadas las medidas quirrgicas.
1
Epidemiologa
La Piedra negra se observa en las reas tropicales
de Sudamrica, el Lejano Oriente y las islas del Pacfico, se encuentra en menor frecuencia en frica
o Asia. La piel cabelluda de la cabeza es la zona
ms afectada.
La Piedra blanca se encuentra en las regiones de clima templado de Sudamrica, Europa,
o.
La Piedra negra
se llega a presentar
en nuestro pas
en forma espordico
principalmente
en los Estados
de Tabosco y Chiapas.
Asia, Japn y la zona sur de los Estados Unidos de

Amrica. En general, la infeccin ataca con mayor
frecuencia al pelo de la barba, bigote o vello pubiano. No existe predileccin por raza, sexo o
edad. Puede ser localizado, en forma de comensal, en la piel de pacientes sanos. De dicha enfermedad no se han reportado casos en nuestro pas,
pero consideramos que es importante su anlisis,
para fines comparativos, con la Piedra negra que
s se llega a presentar en nuestro pas en forma espordica principalmente en los Estados de Tabasco y Chiapas.
3
Existen dos teoras en la gnesis del padecimiento, la primera refiere que para que se desencadene el padecimiento debe de existir un traumatismo previo, la segunda apoya el hecho de que slo
se requiere que la espora establezca contacto con
el ostium folicular. El mecanismo de lesin, aunque
no bien conocido, se supone de forma similar para ambos. Es decir, que al contacto con el ostium
el hongo se desarrollar sobre las clulas cuticulares a travs de una sustancia aglutinante, la cual
podra estar qumicamente constituida por polisacridos.
Ambas formas de piedra pueden generar debilitamiento del tallo piloso con ulterior ruptura, son
infecciones asintomticas de las que presentamos
sus caractersticas especficas (Cuadro 4).
Caractersticas clnicas
Alteraciones
Piedra blanca
Piedra negra
Localizacin
A la palpacin
Color del nodulo
Trasluz
Barba, axila y pubis

Nodulos blandos
Blanco
Verdoso
Cuero cabelludo
Nodulos duros
Pardo o negro
No se observa
Tallo piloso
nico o mltiple
(vaina)
nico o mltiple
(arenilla)
Tratamiento
o.
Definicin
Las dermatofitosis representan a un conjunto de
infecciones micticas superficiales del tejido queratnico siendo provocadas por hongos dermatfitos que afectan piel y sus anexos, a diferencia del
trmino dermatomicosis que designa a cualquier
infeccin fngica de la piel, incluyendo las provocadas por micosis sistmicas o profundas que se
acompaan de manifestaciones cutneas prominentes adems de las viscerales.
2
Cuadro clnico
Cuadro 4
Dermatofitosis
De forma general, el tratamiento probado en ambas Piedras consiste en eliminar los pelos afectados por medio de pinzas o bien por la forma tradicional de rasurado. Tambin se ha recomendado
la aplicacin de agentes tpicos como el bicloruro
de mercurio (1:2 000), ungento de azufre al 3%
y formalina al 2 k .
h 3
Historia
Se cuenta con documentos antiguos, que demuestran la enfermedad por dermatfitos en humanos. Sin embargo, su estudio sistemtico lo
inici Remak, hace 160 aos, cuando describi
el carcter miclico de la enfermedad del favus,
observacin que ms tarde fue sustentada por
Schoenlein. Pero sin duda, el reporte de mayor
importancia fue hecho por Gruby en 1841, al lograr cultivar el favus y en forma experimental
condicionar enfermedad en piel normal. Estos estudios fueron precedidos, en casi 40 aos, por los
trabajos de Koch y el postulado de sus criterios
para evaluar la etiologa de la infeccin. A pesar
de los acelerados avances cientficos relacionados
con la bacteriologa, el estudio de la micologa
mdica no ha avanzado de igual manera. A principios del siglo pasado inici el estudio sistemtico de los dermatfitos por Raymond Sabouraud,
atribuyndose la iniciativa de orden en la taxonoma de los dermatfitos y, reconoci cuatro
gneros de dermatfitos, basando, en su aspecto
microscpico, caractersticas de las colonias en
cultivos y su asociacin al cuadro clnico. Su trabajo culmina con la publicacin de su tratado
"Les tiegnes" en 1910; lamentablemente estos
hechos fueron abandonados.
Fue en 1934, cuando Emmons realiz una
revisin de la taxonoma de los dermatfitos y
slo acept tres gneros: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton, definiendo cada uno
de estos gneros de acuerdo a reglas sistemticas de nomenclatura y taxonoma. Estudios posteriores enriquecieron dichas investigaciones.
Georg en 1957, documenta sus caractersticas
nutricionales, fisiolgicas, epidemiolgicas y ecolgicas.
3
de las costumbres de la poblacin autctona. La tina

pedis, por ejemplo, es ms frecuente en las regiones
en las cuales se usa calzado oclusivo, que en aquellas zonas en donde la poblacin general utiliza sandalias o no usa calzado de ningn tipo. Adems de
los factores del hospedero y geogrficas, es necesario tomar en cuenta la virulencia del microorganismo como un factor importante para la prevalencia
de determinadas cepas del mismo dermatfito. 1
12
En Mxico son pocos los estudios epidemiolgicos sobre la distribucin y prevalencia de los
dermatfitos. En el estudio publicado por Lpez
en el ao 2000, realizado en 1734 pacientes con
sospecha clnica de dermatofitosis, en el Departamento de Dermatologa del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI, 50.1 %
(869) fueron positivos para dermatfitos, las uas
fueron el sitio ms afectado y en la mayora de los
cultivos fue aislado T. rubrum (82.5%). Del total de
pacientes estudiados, 101 (5.8%) fueron menores
de 15 aos, de los cuales 42 (2.4%) fueron positivos a dermatfitos, de los cuales en 33 (1.9%) el
diagnstico se confirm por examen directo y cultivo. En 11 (0.6%) casos se diagnostic onicomicosis
infantil, el agente etiolgico fue T. rubrum; en los 10
(0.5%) casos de tina capitis se aisl M. canis.
5
Patogenia
Gran parte de los datos disponibles en la literatura,
respecto al origen de la infeccin dermatoftica y cmo se mantiene, ha sido documentada mediante infecciones inducidas en forma experimental, observndose que para desencadenar la enfermedad es
necesario la prdida de la integridad de la piel, y no
una simple inoculacin numerosa de microorganismos como se pensaba. Al ser inoculada la piel se
identifican varias etapas de progreso de la infeccin,
que son aplicables en la mayora de las dermatofitosis superficiales. Las etapas incluidas son: a) perodo
de incubacin, b) perodo de aumento de tamao de
la lesin, fase refractaria y una fase de involucin.
El perodo de incubacin se desarrolla en el
estrato crneo, a veces con signos mnimos de infeccin. Se ha postulado un estado de portador cuando se detecta la presencia de un dermatfito en la
piel con apariencia normal mediante el examen con
KOH o mediante cultivos.
Una vez que la infeccin se ha establecido en
el estrato crneo de la piel existen dos factores importantes que determinarn el tamao y la duracin
de la lesin. Estos factores son el ndice de desarrollo de los microorganismos y el ndice de renovacin
epidrmica. El ndice de desarrollo mictico debe ser
igual o exceder al ndice de renovacin epidrmico,

de no ser as el microorganismo ser rpidamente
eliminado. Existen perodos de latencia entre el inicio de la infeccin, la respuesta inflamatoria del
husped y el incremento de la renovacin epidrmica. Por lo tanto, es probable que sean eliminados
slo los microorganismos presentes en el borde inflamatorio, mientras que los situados un poco ms
distantes mantienen la infeccin. La configuracin
anular de la mayora de las lesiones producidas por
dermatfitos es compatible con esta hiptesis. El
centro de las lesiones muestra una cantidad relativamente escasa de microorganismos, a diferencia de
lo observado en el borde activo.
La afinidad de los dermatfitos por la queratina es la condicin sine qua non de su existencia. Es
interesante hacer notar que diferentes especies de
dermatfitos son atradas por diferentes tipos de queratina. Por ejemplo, T. rubrum rara vez afecta al
pelo, pero con frecuencia ataca a las uas y piel carente de cabello. Presumiblemente, dicha afinidad se
relaciona con la capacidad del microorganismo para
metabolizar tipos especficos de queratina. Los dermatfitos producen queratinasas y otro tipo de enzimas proteolticas, pero su papel en la patogenia de
la infeccin no ha sido completamente determinado.
Lo que s es posible asegurar es que las manifestaciones clnicas de las dermatofitosis son el resultado
de la accin de sus enzimas y toxinas, adems de la
respuesta inmune del hospedero a la infeccin.
9
El principal mecanismo de defensa inmunolgico en las dermatofitosis consiste en la respuesta

del tipo de hipersensibilidad retardada tipo IV Sin
embargo, la resistencia a las infecciones por dermatfitos puede incluir mecanismos no inmunolgicos. Por ejemplo, los relacionados al aumento del
nivel de cidos grasos saturados de cadena larga
fungistticos y fungicidas, que tienen lugar despus
de la pubertad y que otorgan a dicho hospedero
resistencia natural a la tina capitis. Otro ejemplo lo
constituye un componente no anticuerpo, termolbil y dializable del suero fresco, conocido como factor inhibidor srico (FIS), que parece limitar el desarrollo de los dermatfitos al estrato crneo de la
piel. La transferrina y la lactoferrina son candidatos
probables para desempear el papel de FIS. Tambin se ha relacionado la presencia de una cc2-globulina inhibidora de la queratinasa en el suero, la
cual podra desencadenar alteraciones en el desarrollo del microorganismo. 10
11
El FIS podra explicar por qu la piel, levemente traumatizada, puede sustentar una infeccin fngica ulterior; sin embargo, cuando el traumatismo es ms importante y existe un exudado
de lquidos tisulares la inoculacin experimental de

dermatfitos no mostrar desarrollo posterior.
En muchos casos, en especial los relacionados a infecciones inflamatorias o producidos por
Una respuesta inflamatoria enrgica suele ser
M. audouinii, la enfermedad es autolimitada y rara
signo confiable de lo adecuado de la respuesta in-
vez se extiende ms all de la pubertad. Las infec-
mune. Con frecuencia, los defectos en la defensa
ciones por T. tonsurans tambin pueden ser auto-
del hospedero se reflejan por una incapacidad para
limitadas, no obstante, algunos piensan que estas
montar o sostener una respuesta inflamatoria ante
dermatofitosis se prolongan en la poblacin adul-
una invasin mictica. Casi todas las interacciones
ta con mayor frecuencia que las provocadas por
entre hospedero y parsito producen grados pola-
M. audouinii.
res de inflamacin, es decir, infecciones con grado
En algunas series publicadas se ha observado
variable de inflamacin. Ya que el grado de inflama-
que los sujetos de raza negra y los hispanos mues-
cin producida en la piel se ve con facilidad, obser-
tran una mayor incidencia de tina capitis, especial-
vando su intensidad cabra predecir, dentro de cier-
mente la causada por T. tonsurans. Los caucsicos son
to lmite, el desenlace de muchas infecciones mic-
afectados con mayor frecuencia por especies de Mi-
ticas cutneas.
12
crosporum. Algunas de estas diferencias se pueden

explicar por el hecho de que la transmisin de ciertas formas de tina capitis es favorecida por el hacinamiento o higiene deficiente; tambin se han implica-
Tipos clnicos
do al bajo nivel socioeconmico y desnutricin. - '
Tina capitis
tina capitis pueden ser cultivados en pelos obtenidos
4 16
En indudable que los microorganismos de la

de cepillos, peines, gorras, fundas de almohadas, buDefinicin
tacas de cine y otros objetos inanimados. La enfer-
La tina capitis es una parasitacin del cabello, piel
otro en las escuelas o guarderas. Los cabellos infec-
cabelluda y anexos causada por una diversidad
tados pueden albergar microorganismos infecciosos
medad tambin puede ser provocada de un nio a
de especies de los gneros
Microsporum y Tri-
durante un ao o ms, una vez que se han despren-
chophyton.
dido del hospedero. La existencia de un estado de
Epidemiologa
cumentada en forma repetida. Este hallazgo se
portador asintomtico en la tina capitis ha sido doacompaa de importantes implicaciones epidemioLa verdadera incidencia de tina capitis se descono-
lgicas, dado que las fuentes silenciosas de infeccin
ce, pero los ndices de infeccin en la poblacin en
son ms difciles de detectar y de erradicar.
La verdadera incidencia
de tina capitis
se desconoce,
pero los ndices
de infeccin
en la poblacin
en general se refieren
entre 5 y 20%
en riesgo, a diferencia
de 97% que se observa
en los nios, lo que la
hace una patologa casi
exclusiva de la niez.
general se refieren entre 5 y 2 0 % en riesgo, a diferencia de 97% que se observa en los nios, lo
Etiologa
que la hace una patologa casi exclusiva de la niez. Sin embargo, existen casos reportados por
15
Prcticamente cualquier especie de Microsporum o
Zaror en recin nacidos. La fuente de infeccin
Trichophyton puede provocar una tina capitis. Las
depende de s el microorganismo causal es geof-
excepciones son T. concentricum y foccosum. En
lico, zooflico o antropoflico. Estos factores tam-
Mxico son dos los agentes involucrados: M. canis
bin contribuyen a determinar el grado de infla-
en 8 0 % y T. tonsurans en 15%.
macin clnica. Los microorganismos antropofli-
La mayor parte de los dermatfitos capaces
cos mantienen su virulencia en la transmisin in-
de causar tina capitis son ubicuos en lo que respec-
terpersonal, lo que determina que se generen epi-
ta a su distribucin geogrfica. Otros microorganis-
demias. Los individuos ms comnmente afecta-
mos, como M. ferrugineum y las especies africanas
dos son los nios en etapa escolar. Las infecciones
de T.yaoundeik, T. gourvillii y T. soudanense, provo-
en los adultos son menos frecuentes pero pueden
can enfermedad en un rea geogrfica relativa-
ocurrir, el microorganismo causal es una especie
mente limitada.
de Trichophyton.
Muchos estudios han revelado una marcada
predominancia en el sexo masculino por especies

de Microsporum. En los casos producidos por T. tonsurans, la incidencia sexual es la misma en los nios,
pero mayor entre mujeres en edad adulta.
Las diferentes especies causales de tina capitis

pueden presentarse con patrones clnicos diversos
(Fig. 1);3A9,16
a.
Micosis en nios
c o m o u n a g r a n placa aislada pseudoalopcica,

circular, e s c a m o s a y c o n g r a n cantidad de pelos c o r t o s .
b)
Figura 1.
Clnicamente se observan diversos grados de inflamacin, la cual vara entre

una foliculitis pustulosa a la formacin de queriones.
Desde el punto de visto

clnico es posible
detectar diversas
alteraciones
inllamatorias,
las cuales varan entre
una foliculitis pustulosa
a la formacin
de queriones.
Tipo no inflamatorio, humano o epidmico.

Es la v a r i e d a d m s c o m n ( 8 0 % ) ; este p a t r n clnic o e s g e n e r a d o c o n m a y o r f r e c u e n c i a p o r M . audouiniioM. ferrugineum. L a l e s i n i n i c i a t o m a n d o la
forma de una p e q u e a ppula eritematosa q u e rodea a un tallo piloso. S e g u i d a m e n t e , la lesin se disemina en direccin centrfuga, afectando a todos
os p e l o s q u e s e e n c u e n t r a n e n s u t r a y e c t o . D e m a nera tpica se observa d e s c a m a c i n c o n inflamacin
m n i m a . Por lo c o m n es posible identificar u n o o
m s sectores bien delimitados en la parte occipital o en
la z o n a p o s t e r i o r d e l c u e l l o . El a s p e c t o de los c a b e llos i n f e c t a d o s e s d e c o l o r g r i s y o p a c o s , e s t o d e b i d o
a q u e estn cubiertos de artrosporos. Dichos cabellos, c o n f r e c u e n c i a , s e q u i e b r a n i n m e d i a t a m e n t e
p o r arriba del nivel de la piel c a b e l l u d a en lugar de
d e s p r e n d e r s e d e f o r m a c o m p l e t a . E n o c a s i o n e s , las
i n f e c c i o n e s p o r NI. audouinii p u e d e n p r e s e n t a r s e e n
f o r m a d i s e m i n a d a p e r o aislada, q u e d e n o ser detectados al no examinar al paciente con lmpara de
W o o d , stos p u e d e n pasar inadvertidos. En raras
ocasiones se p u e d e n observan queriones (2 a 3%
d e los casos), los c u a l e s d a n e l a s p e c t o d e u n a m a sa inflamatoria pastosa s e m b r a d a de cabellos quebrados, con material purulento que proviene desde
los orificios foliculares. El q u e r i n es la m a n i f e s t a c i n
clnica de la respuesta i n m u n e del h o s p e d e r o ante la
presencia del m i c r o o r g a n i s m o infeccioso.
D i c h a t i n a p u e d e p r e s e n t a r c u a l q u i e r a d e las
dos siguientes variedades morfolgicas:
a)
Variedad microsprica. G e n e r a l m e n t e o r i g i n a d a p o r NI. canis, n o r m a l m e n t e s e p r e s e n t a
Variedad tricoftica. s t a e s g e n e r a d a p o r T.
tonsurans; s u f o r m a d e p r e s e n t a c i n c o n s i s t e
en varias placas de d i m e t r o p e q u e o , con
e s c a m a s , p o c o s p e l o s cortos " s i g n o s d e l e s c o p e t a z o " , e n a l g u n a s o c a s i o n e s las z o n a s
pseudoalopcicas e s c a m o s a s se llegan a entrelazar c o n pelos sanos, s i e n d o necesario diferenciarlas de dermatitis seborreica.
Tipo inflamatorio o querin d e Celso. E n e s te patrn observamos un grado mayor de inflamac i n . Estas i n f e c c i o n e s s o n o r i g i n a d a s c o n m a y o r frec u e n c i a p o r m i c r o o r g a n i s m o s NI. canis y M. gypseum. D e s d e e l p u n t o d e v i s t a c l n i c o e s p o s i b l e d e t e c t a r d i v e r s a s a l t e r a c i o n e s i n f l a m a t o r i a s , las c u a l e s
varan e n t r e u n a foliculitis p u s t u l o s a a la f o r m a c i n
de q u e r i o n e s . El c u a d r o clnico est c o m p u e s t o p o r
p r u r i t o , fiebre y d o l o r , y en e s p o r d i c o s casos se
p u e d e detectar u n a linfadenopata regional asociada. De igual f o r m a , en ocasiones, se p u e d e n detectar lesiones adicionales en la piel c a r e n t e de cabello.
Por otra parte, d e b i d o al g r a d o significativo de inflamacin producido, es frecuente encontrar alopecia
cicatrizal residual. Es de vital i m p o r t a n c i a c o m e n t a r
que la cascada inflamatoria no es desencadenada
p o r e l m i c r o o r g a n i s m o s i n o p o r los p r o p i o s m e c a nismos i n m u n o l g i c o s del paciente,
TINA capitis "en puntos negros". E s t a v a r i e d a d d e tina c a p i t i s e s c a u s a d a , f u n d a m e n t a l m e n t e ,
p o r m i c r o o r g a n i s m o s e n d o t r i x , t a l e s c o m o T. tonsurans o T. violaceum. D e b i d o a la l o c a l i z a c i n d e l o s
artrosporos, el tallo piloso es e x t r e m a d a m e n t e q u e b r a d i z o y se r o m p e a nivel de la piel c a b e l l u d a . El
resto de pelo q u e p e r m a n e c e en el folculo infectado m u e s t r a el a s p e c t o de un p u n t o n e g r o a n t e la inspeccin clnica. El aspecto clnico de este tipo de infeccin es variable, p u e d e observarse descamacin
difusa con un grado m n i m o de alopecia o inflamacin. En este caso, estas infecciones p u e d e n ser c o n fundidas c o n facilidad c o n u n a dermatitis seborreica,
dermatitis atpica o psoriasis. C u a n d o se p r o d u c e la
c a d a d e l c a b e l l o , las z o n a s a f e c t a d a s m u e s t r a n u n a
f o r m a caracterstica, de configuracin poligonal con
b o r d e s i n d i s t i n t o s e n f o r m a d e p r o y e c c i o n e s . Este asp e c t o c o n t r a s t a c o n e l d e las i n f e c c i o n e s p r o d u c i d a s
p o r M. audouinii, c u y a s l e s i o n e s a p a r e c e n c o n f r e cuencia en la f o r m a de secretores anulares solitarios
m s e x t e n s o s . E n las z o n a s a f e c t a d a s , las i n f e c c i o n e s
"en p u n t o s n e g r o s " en general m u e s t r a n algunos
cabellos normales en el interior de zonas alopcicas.
Estas i n f e c c i o n e s t a m b i n p u e d e n ser c o n s i d e r a b l e m e n t e inflamatorias, con alteraciones q u e varan en-
tre foliculitis pustulosa y lesiones de tipo furunculoso

o la formacin de queriones tpicos. La tina capitis
"en punto negro" tambin puede manifestarse en
ausencia de puntos negros evidentes, lo que es motivo del alto ndice de sospecha para poder diagnosticar este tipo de infeccin.
T. tonsurans puede infectar la piel lampia o
las uas juntamente con el compromiso de la piel
cabelluda, o sin esta ltima.
Su diagnstico diferencial incluye la dermatitis seborreica, dermatitis atpica y la psoriasis. Cuando la alopecia es ms marcada puede ser necesario considerar: alopecia areata, tricotilomana, sfilis secundaria o
pseudopelada. En referencia a la tina capitis inflamatoria puede observarse un cuadro semejante al del
piodermia bacteriano (impetigo, furunculosis), foliculitis decalvans o la perifoliculitis capitis abscedens y
suffodiens. Ahora bien, cuando la lesin se cicatriza,
a menudo es conveniente considerar procesos no infecciosos como lupus eritematoso discoide, el liquen
plano, la seudopelada o dermatitis por radiacin.
Con lo anteriormente comentado consideramos que es de gran importancia que el clnico conozca los dermatfitos predominantes de la zona
geogrfica y, en lo posible, identifique al agente patgeno y valorar de acuerdo a su susceptibilidad el
agentes antifngico.
comn, se extiende en la edad adulta. Se identifica

sobre todo en zonas rurales y a menudo est asociada con deficiencias en la higiene y nutricin. Es
probable que la transmisin requiera un contacto
prolongado, generalmente se centra en la familia
ms que en la escuela, a diferencia de lo observado
comnmente con otros dermatfitos que producen
tina capitis. Aunque el favus se observa en familias,
los ndices de ataques en las mismas pueden variar
en las distintas generaciones, lo que sugiere la existencia de una susceptibilidad o resistencia a la infeccin hereditaria. Adems, las medidas destinadas a
mejorar la higiene personal en las poblaciones en
situacin de riesgo a menudo reducen en forma
marcada el ndice de transmisin. Se sabe que T.
schoenldnii es capaz de sobrevivir durante aos en
pelos depilados. Por tal motivo, la limpieza y la remocin de los cabellos u otras fuentes de infeccin
son importantes factores en el control del padecimiento. Aunque se han registrado casos de favus
en animales, no existen datos que indiquen la existencia de reservnos animales que expliquen la
transmisin a humanos.
El favus es,
tpicamente,
una afeccin crnica
que inicia en etapas
tempranas de la vida
y que, por lo comn,
se extiende en la edad
adulta.
No parecen existir diferencias sexuales en la

incidencia de favus, excepto en aquellas que se extienden a la edad adulta; en esos casos se observa
una mayor incidencia en el sexo femenino. '
1 5
Cuadro clnico
Tina fvica
Definicin
El sitio de localizacin generalmente identificado es

la piel cabelluda e inicia en forma de placas eritemato-escamosas y pueden identificarse sus tres
caractersticas clnicas clsicas:
a)
La tina fvica o favus es una infeccin mictica crnica de la piel cabelluda, la piel carente de cabello
y/o las uas que se caracteriza por la formacin de
costras amarillentas en el interior de los folculos pilosos (escudete) y que evolucionan hacia una alopecia cicatrizal.
1
Etiologa
El dermatfito que produce el favus con mayor
frecuencia es T. schoenleinii. Sin embargo, otros
microorganismos tambin pueden provocar un
cuadro clnico similar como lo son T. violaceum y Ni.
gypseum}
Godete fvico; est formado por exudado seco y elementos miceliales acumulados, que es
lo que condiciona el olor caracterstico a "ratn mojado".
b)
Pelos fvicos, se caracterizan por ser pelos largos, decolorados, amarillos grisceos, deformados y sin brillo.
d
Zonas francas de alopecia verdadera y difusa.
Dentro de las manifestaciones clnicas se encuentran el prurito intenso y ardor. Por otra parte el
tratamiento debe de ser prolongado para evitar recidivas.
Tina corporis
( l i a (reinada)
Definicin
Epidemiologa
El favus es, tpicamente, una afeccin crnica que
inicia en etapas tempranas de la vida y que, por lo
La tina corporis es una dermatofitosis superficial

que incluye en forma arbitraria todas las infecciones
dermatofticas de la piel lampia y generalmente es
PR
originada por Trichophyton y Microsporum, la cual

se caracteriza por condicionar lesiones eritemato-escamosas con prurito. 1
Etiologa
Todas las especies de dermatfitos pertenecientes
a los gneros Trichophyton, Microsporum o Epidermophyton son capaces de provocar tina corporis.
Sin embargo, en nuestro medio los patgenos
causales ms comunes son T. rubrum originando
70% y T. canis 20% de los casos. Los casos restantes son originados por T. mentagrophytes, T.
tonsurans, M. gypseum y E. floccosum. Pero, pueden observarse variaciones relacionadas con la
presencia de especies endmicas en zonas geogrficas especficas. A menudo, el microorganismo
prevalente causal de tina capitis en nios en
ciertas reas geogrficas es el mismo que produce una tina corporis del adulto en la misma
regin. 1
Epidemiologa
La tina corporis es un padecimiento de presentacin cosmopolita, su mayor tasa de incidencia es
observada en climas tropicales y hmedos. El microorganismo puede ser transmitido por contacto
directo con otros sujetos o con animales infectados
por medio de esporas o hifas. Con menor incidencia puede ser transmitido por fomites tales como
ropa, muebles, etc. Aunque existen algunas discusiones sobre este punto, algunos investigadores
piensan que la tina corporis es el resultado de la
transferencia de la infeccin desde otras zonas infectadas del mismo paciente. 5
15
Los nios parecen estar ms afectados por la

tina corporis producida por agentes zooflicos, muchas de las cuales son debidas a M. canis. Lo que
puede ser explicable por la mayor incidencia de
convivencia con mascotas, ya que dicho parsito es
transmitido a travs del contacto con animales domsticos (perros, gatos).
La tina imbricata, causada por T. concentrcum, posee caractersticas epidemiolgicas especiales entre los microorganismos que provocan tina
corporis. Este dermatfito se encuentra limitado
geogrficamente en ciertas zonas del Lejano Oriente, el Pacfico Sur y Amrica Central. Al igual que el
favus, es probable que la tina imbricada sea contrada en la infancia y puede persistir durante toda la
vida. Existen algunos datos que sugieren que la susceptibilidad a la tina imbricada es determinada genticamente.
Cuadro clnico
La tina corporis puede presentarse clnicamente en
diversas formas. La presentacin ms comn consiste en la tpica lesin anular con borde activo eritematoso y a veces vesicular. Por lo comn, al contacto con las esporas la lesin se muestra como una
pstula de color rojizo, sumamente pruriginosa, la
cual se extiende en forma radial y hacia el centro
hasta originar las lesiones caractersticas en crculo
eritemato-escamosas, las cuales estn limitadas por
un anillo activo y con microvesculas, que en la medida que son estimuladas por el paciente y rompe
dichas vesculas aparecen costras melisricas, a diferencia de la tina imbricada y de las infecciones por
T. rubrum donde observamos una configuracin en
anillos concntricos. Otra forma de presentacin clnica de T. rubrum puede caracterizarse por placas
de infeccin extensas y confluentes y es frecuente
observar lesiones policclicas o psoriasiformes. Es indudable que para poder diagnosticar tina corporis
debe de existir un alto grado de sospecha, por lo
que ante cualquier erupcin eritematosa y escamosa se deber toma muestra y examinar cuidadosamente al microscopio, con el fin de descartar la posibilidad de esta condicin.
La tina corporis puede aparecer en cualquier
parte del cuerpo. El mayor porcentaje se observa en
el tronco (50%), seguida de las extremidades con
28% y cara con 20%. Cuando la infeccin es producida por microorganismos zooflicos las lesiones,
en general, se encuentran ubicadas en las partes
expuestas del cuerpo. La tina corporis provocada
por microorganismos antropoflicos a menudo se
observa en reas cubiertas por las prendas de vestir o en zonas con mayor exposicin a trauma. - 6
15
16
En la infeccin mictica anular usual, se debe de
considerar la posibilidad de entidades tales como el
eritema anular centrfugo, eccema numular y el granuloma anular. El eritema anular centrfugo de forma general, muestra descamacin a nivel del borde
interno activo, mientras que en la tina corporis se
observa una descamacin de la totalidad del borde
activo. En el eccema numular, las lesiones muestran
alteraciones eccematosas o la formacin de costras a
travs de la totalidad de la lesin y no se observa
una zona de curacin central. Adems, las lesiones
tienden a ser ms numerosas y simtricas que las de
la tina corporis. En el granuloma anular, el borde
de las lesiones est compuesto por ppulas intradrmicas sin alteraciones epidrmicas significativas.
Si en la lesin clnica est m s a c e n t u a d a la

caracterstica pustuloescamosa, se d e b e n de t o m a r
e n c u e n t a o t r a s p o s i b i l i d a d e s c o m o psoriasis, liq u e n p l a n o , sfilis s e c u n d a r i a , d e r m a t i t i s s e b o r r e i ca, pitiriasis r o s a d a o pitiriasis r u b r a pilaris. La m a yora de estas c o n d i c i o n e s p u e d e n diferenciarse
sin m a y o r e s d i f i c u l t a d e s p o r s u s c a r a c t e r s t i c a s clnicas y los h a l l a z g o s en la b i o p s i a .
E n las v a r i a n t e s i n f l a m a t o r i a s d e l a t i n a c o r p o r i s , g e n e r a l m e n t e d e b e m o s d i f e r e n c i a r d e las
infecciones bacterianas, candidiasis o micosis profundas. C u a n d o su presentacin es en cara p u e d e
ser s e m e j a n t e al l u p u s e r i t e m a t o s o o a la d e r m a t o m i c o s i s . Por l o q u e s o n i m p o r t a n t e s los a n t e c e d e n t e s d e f o t o e x a c e r b a c i n , as c o m o l a a u s e n c i a
de
un
borde escamoso sobreelevado distintivo
que son elementos q u e contribuyen a la confusin
diagnstica.
Otras
entidades
que
pueden
considerarse en el diagnstico diferencial inclu-
Figura 2.
Esta es la forma intertrginosa que es la ms frecuente; se caracteriza por maceracin

con escasa reaccin eritematosa, fisuras, es de evolucin crnica y presenta prurito leve.
y e n f o t o d e r m a t o s i s tales c o m o l a e r u p c i n l u m i n o s a p o l i m o r f a , la d e r m a t i t i s p o r c o n t a c t o o el ac2
n rosceo. ' '
p o b l a c i o n e s r u r a l e s , e n las c u a l e s los i n d i v i d u o s r a -
Tina de los pies y tina de las manos
ra vez utilizan zapatos, no se e n c u e n t r a n afectadas. Por lo q u e , se acepta q u e la tina de los pies

es una infeccin e x g e n a en la cual se presenta,
Definicin
de f o r m a rpida una infeccin cruzada entre sujeLa tina pedis es una dermatofitosis superficial de
tos susceptibles.
los p i e s p r e d o m i n a n t e e n los p l i e g u e s i n t e r d i g i t a -
El s e x o o la e d a d del sujeto no r e p r e s e n t a n
les d e las p l a n t a s y e n f o r m a s u m a m e n t e e s p o r -
factores directos de riesgo en esta e n f e r m e d a d ,
dica en el dorso. Es condicionada m u y frecuente-
d a d o q u e los ndices de i n f e c c i n s o n similares si
m e n t e p o r e s p e c i e s p e r t e n e c i e n t e s a Trichophyton
la n a t u r a l e z a y el g r a d o de e x p o s i c i n s o n los m i s -
y Epidermophyton. L a t i n a d e l a s m a n o s e s u n a
mos. Es posible anticipar q u e alrededor de
d e r m a t o f i t o s i s d e las z o n a s p a l m a r e i n t e r d i g i t a l e s
d e l a p o b l a c i n g e n e r a l p a d e c e r u n a t i n a d e los
d e las m a n o s y , e n s u c a s o , l a e s p e c i e g e n e r a d o r a
1
e s Trichophyton.
10%
La lia peds
es una dermatofitosis
superficial
de los pes
predominante
en los pliegues
nterdigtales
de las plantas
y en forma sumamente
espordica en el dorso.
pies en c u a l q u i e r m o m e n t o d a d o . Si slo se consideran c o m u n i d a d e s cerradas de personas (clubes

deportivos, organizaciones militares, pensionados,
Epidemiologa
etc.) e l n d i c e d e i n f e c c i n ser m u c h o m s alto,
Existen p e c u l i a r i d a d e s e n los g r u p o s a f e c t a d o s , d e
presentan c o m o un nico padecimiento, ya que
Tina de las manos. A l g u n o s a u t o r e s l a s

las c u a l e s h a r e m o s n f a s i s a c o n t i n u a c i n : ' A '
Tina pedis. E s t a m i c o s i s h a s i d o e x t e n s a -
c o m n m e n t e es secundaria
una autoinocula-
cin. Es de presentacin cosmopolita, su m a y o r
mente estudiada. La infeccin es frecuente duran-
p o r c e n t a j e de p r e s e n t a c i n lo hace en climas cli-
te el v e r a n o o en las r e a s t r o p i c a l e s o s u b t r o p i c a -
dos y hmedos.
les, c o n l a c a r a c t e r s t i c a d e z o n a s h m e d a s . G e n e -
m o u n p a d e c i m i e n t o d e v a r o n e s a d u l t o s e n t r e los
ralmente, se describen ciertos factores de riesgo
30 y 40 a o s de e d a d .
G e n e r a l m e n t e , es reconocida co-
q u e a c o n t i n u a c i n m e n c i o n a m o s . Su m a y o r tasa
de incidencia se g e n e r a en habitantes de zonas ur-
Etiologa
b a n a s q u e t i e n e n c o n t a c t o c o n las e s p o r a s e n p i s m u y ajustado
Tina de los pies. T. rubrum e s t i n v o l u c r a d o h a s t a
y q u e g u a r d a n h u m e d a d , o bien p o r m e d i o de fo-
cinas, b a o s pblicos, usan calzado
e n 80%, T. mentagrophytes ( i n c l u y e n d o T. interdigi-
m i t e s c o m o e l c a l z a d o q u e h a b i t u a l m e n t e u s a n los
tale) e n 1 5 % , foccosum e n 5 % y e n r a r a s o c a c i o -
deportistas, calcetines, toallas. En g e n e r a l , los p a -
n e s s e i d e n t i f i c a a NI. canis, M. gypseum, T. viola-
c i e n t e s a f e c t a d o s p r o v i e n e n d e r e a s u r b a n a s ; las
ceum, T. megninii y T. tonsurans.
a.
Micosis en nios
Localizacin:
Pliegues
interigitales,
siendo los ms comunes
entre el primero
y segundo eo,
seguido de la planta
y el dorso del pie.
La susceptibilidad global
a infecciones ungueales
por
dermatfitos,
es mayor en hombres
que en mujeres.
Tina de las manos. T. rubrum igualmente se

identifica aproximadamente en 80% de los pacientes, y con 15% T mentagrophytes}
Tina unguium y onicomicosis
La tina unguium se define clnicamente como una

dermatofitosis de la placa ungueal. Por su parte, la
onicomicosis incluye toda infeccin en la ua condicionada por cualquier hongo, incluyndose a
aquellos que no son dermatfitos y levaduras.
Este es un padecimiento que por la variedad de la

morfologa de las lesiones, asociadas a su topografa debemos de ser meticulosos y tomar en cuenta
que la tina de la mano puede ser una extensin de
la enfermedad de los pies. - 1
Tina pedis. Para su diagnstico es importante tomar en cuenta las siguientes referencias. Localizacin: Pliegues interdigitales, siendo los ms comunes entre el primero y segundo dedo, seguido
de la planta y el dorso del pie. Aspecto: La podemos encontrar en tres formas clnicas: a) Intertriginosa (ms frecuente), lesin macerada con escasa
reaccin eritematosa, fisuras, evolucin crnica y
presenta prurito leve (Fig. 2); b) Vesiculosa, se observan pequeas vesculas, de localizacin en dorso
y planta, las cuales al rascado (altamente pruriginosas) se rompen y secuencialmente presentan escamas y costras melisricas y en ocasiones presentan
borde activo, c) Hiperqueratsica, es de evolucin
crnica, presenta zonas extensas de hiperqueratosis, se localiza en plantas y puede ser observada
con cualquiera de las otras variedades.
Un rasgo agravante comn en este tipo de
infecciones es la presencia de calor y humedad. La
hiperhidrosis puede representar un problema
subyacente en algunos de estos pacientes, y ese
trastorno deber ser tratado unto con dermatfitos causales.
Tina de la mano. En este tipo de presentacin generalmente son afectadas las palmas y el
dorso de la o las manos; se ha sugerido que es una
extensin de la tina de los pies. Inicialmente se presenta con lesiones vesiculares acompaadas de eritema leve, suele presentarse prurito intenso y por el
rascado pueden seguir la misma evolucin que la
de los pies.
77o de los pies. Debemos de tomar en cuenta las
siguientes posibilidades: candidiasis, dermatitis por
contacto, queratlisis puntata-plantar, hiperhidrosis,
imptigo, secundarismo sifiltico.
Tina de la mano. Por el tipo de lesiones, as
como por su forma de presentacin debemos de
distinguirlas de: candidiasis, psoriasis, hiperqueratosis palmar, dermatitis de contacto, eccema crnico
de la mano.
Definicin
Epidemiologa
Los pacientes que padecen dermatofitosis en otra
parte del cuerpo pueden padecer tina unguium
hasta en 30% de los casos. Los nios pueden ser
afectados durante epidemias, pero, el crecimiento
rpido de las uas en esta edad parece dificultar la
enfermedad. Las infecciones por hongos no dermatfitos, habitualmente afectan a sujetos de edad
avanzada, ya que la presencia de enfermedades ungueales subyacentes facilitan el desarrollo de estos
microorganismos como invasores secundarios.
La susceptibilidad global a infecciones ungueales por dermatfitos, es mayor en hombres que en
mujeres. Sin embargo, dicha afeccin es mayor en los
dedos de los pies de las mujeres. Este fenmeno podra ser explicado por el calzado estrecho utilizado
por ellas, ya que se facilitan los traumatismos ungueales. Las lesiones condicionadas por las especies
de Candida son ms frecuentes en las uas de los
dedos de los miembros superiores de las mujeres, esto puede reflejar el tipo de trabajo manual realizado.
Las consideraciones epidemiolgicas discutidas en la seccin de la tina de los pies son aplicables
a la tina unguium. Sin embargo, debido a que las infecciones ungueales micticas presentan evolucin
crnica y resistente al tratamiento las convierten en
una fuente de reinfeccin endgena. Esto es particularmente cierto si la infeccin se combina con condiciones ambientales favorables de calor y humedad
generadas por el calzado.
Es importante considerar el factor endmico,
ya que el microorganismo asociado a menudo ser
la causa de infecciones ungueales de la dermatofitosis en la regin.
Etiologa
Los dermatfitos documentados en tina unguium
con ms frecuencia son: T. rubrum, T. mentagrophytes variedad interdigitale y floccosum. Las infecciones por Microsporum son extremadamente raras.
Existen otros hongos no dermatfitos asociados con infecciones de las uas. De las levaduras,
Candida albicans slo invade el tejido ungueal en

los casos de candidiasis mucocutnea crnica; otra
especie de Candida implicada es C. parapsilosis.
Los mohos no dermatofticos tambin han sido cultivados de tejido obtenido de uas con onicomicosis clnica. Sin embargo, es necesario definir criterios para poder implicar a estos microorganismos
como patgenos primarios, dado que a menudo
son considerados hongos contaminantes, al examinar cultivos de rutina. Definicin de criterios:
a)
Al aislar dermatfito en cultivo, este microorganismo ser considerado patgeno.
b)
Al cultivar un patgeno no dermatfito o levadura, sern considerados significativos,
slo si al examen microscpico se observan
hifas, esporas o levaduras.
c)
La confirmacin de una infeccin provocada

por hongo no dermatoftico requerir el aislamiento del microorganismo en cinco ocasiones de 20 inoculaciones, adems de no
identificar concomitantemente a un dermatfito. En general, parecera ser que las onicomicosis no dermatofticas tienen lugar en
uas envejecidas o con una enfermedad
previa. El sitio usualmente afectado son las
uas de los pies.
De las onicomicosis se reconocen cuatro tipos

clnicos: a) onicomicosis subungueal distal, b) subungueal proximal, c) superficial blanca y d) candidisica. De manera caracterstica, las uas infectadas
coexisten con uas de aspecto clnicamente normal.
La onicomicosis subungueal distal. Es la
ms comn, inicia al invadir el estrato crneo del
hiponiquio y lecho ungueal distal. Ulteriormente,
avanza al lecho ungueal en direccin proximal, invade la superficie ventral de la placa ungueal. La hiperqueratosis subungueal es el resultado de la proliferacin del lecho ungueal en respuesta a la infeccin.
A medida que el proceso contina, invade la placa
ungueal y trae como consecuencia una distrofia progresiva de la unidad ungueal afectada.
La onicomicosis subungueal proximal. Es
el padecimiento menos frecuente. Comienza con
la invasin mictica del estrato crneo del pliegue
ungueal proximal, posteriormente afecta la placa
ungueal.
La onicomicosis superficial blanca. Se diferencia de las otras micosis, por invadir primariamente la superficie dorsal de la placa ungueal. Es interesante hacer notar que la morfologa del hongo en
esta onicomicosis corresponde tpicamente a un microorganismo saprofito. Se observan "frontas erosivas y rganos perforantes" como los hallados en la
invasin de la queratina dura in vitro.
La onicomicosis candidiska. Se observa

con mayor frecuencia en pacientes con candidiasis
mucocutneas crnicas. Puede afectar uas de los
pies y manos, por invasin de la placa ungueal a travs del epitelio hiponiquio. Por lo regular, se encuentra comprometido el espesor total de la placa
ungueal. Las uas distrficas observadas no son el
resultado de la invasin mictica directa, por lo que
no deben ser confundidas con una onicomicosis
verdadera. El mecanismo de destruccin no est
bien definido; sin embargo, se ha postulado, por
evidencias por ultramicroscopia, la existencia de separacin mecnica de las lminas ungueales, ms
que una verdadera queratinlisis, o bien, que exista
penetracin del corneocito, originando queratinlisis. Pero, es probable que contribuyan ambos mecanismos segn sea el microorganismo involucrado.
De las onicomicosis
se reconocen
cuatro tipos clnicos:
a) onicomicosis
subungueal
distal,
b) subungueal
proximal,
c} superficial blanca
y d} candidiska.
La onicomicosis subungueal distal comienza como
una alteracin pigmentaria blanquecina o amarillo
pardusca en el borde libre de la ua o cerca del
pliegue ungueal externo. A medida que la infeccin progresa, la hiperqueratosis subungueal puede conducir a una separacin entre la placa y el
lecho ungueales. Los hongos invaden progresivamente la placa ungueal desde la superficie ventral
y, con el transcurso del tiempo, la totalidad de la
ua puede adquirir un carcter friable y una coloracin marcada.
Los restos subungueales tambin representan
un sitio adecuado para que se produzca infeccin
secundaria por bacterias u otros hongos no dermatfitos y levaduras. De ah que sea posible observar
un amplio espectro de alteraciones clnicas en los casos de infeccin avanzada (Fig. 3).
Clnicamente la onicomicosis superficial blanca se caracteriza por zonas blancas estrictamente
delimitadas de la superficie de las uas de los pies,
ya que las uas de los dedos de las manos no son
afectadas. La superficie ungueal es usualmente rugosa y friable dado que las "frontas erosivas" de los
microorganismos permanecen en la superficie. I
mentagrophytes es el microorganismo que con ms
frecuencia produce este tipo de onicomicosis. Recientemente se ha registrado a T. rubrum como causa infrecuente.
En la onicomicosis subungueal proximal el
primer signo clnico de infeccin, consiste en presencia de una zona blanquecina o blanco pardusca, en
la parte proximal de la placa ungueal. Esta zona
puede aumentar de tamao en forma gradual hasta afectar la totalidad de la ua. Al igual que en la
a.
micosis en nios
La tina b a r b a e y tina cruris p o r naturaleza

afectan slo al i n d i v i d u o a d u l t o y s o n casi exclusivas
del s e x o masculino, p o r lo q u e no sern revisadas.
Tcnicas diagnsticas
para micosis cutneas
Figura 3.
En la figura se puede observar lo invasin del estrato crneo del hiponiquio

y lecho ungueal dstal.
Quiz
uno de los (adores
de
mayor importancia
en la identificacin
de los dermatftos
sea la toma adecuada

re la muestra.
o n i c o m i c o s i s s u b u n g u e a l distal, los m i c r o o r g a n i s m o s invaden la superficie ventral de la placa u n gueal desde el pliegue ungueal proximal,
L a o n i c o m i c o s i s p o r Candida, c l n i c a m e n t e s e m e j a n t e a la o n i c o m i c o s i s s u b u n g u e a l distal, presenta e n g r a s a m i e n t o del lecho u n g u e a l y de la placa
u n g u e a l , c o n l a s a l v e d a d q u e Candida i n v a d e l a t o t a l i d a d d e l a p l a c a u n g u e a l . L a s u p e r f i c i e d e las u a s
es opaca, rugosa y fisurada. C o m n m e n t e se observan alteraciones en su coloracin y p u e d e adoptar
un aspecto pardusco o pardo amarillento.
C o n cierta frecuencia se detecta inflamacin
circundante, paroniquia y el e x t r e m o del d e d o puede adquirir una configuracin bulbar.
La psoriasis p u e d e s i m u l a r onicomicosis, sin e m bargo, la depresin observada en la psoriasis, gen e r a l m e n t e no es vista en infecciones ungueales
micticas. Las uas distrficas q u e se e n c u e n t r a n
asociadas al eccema de la m a n o , en general,
m u e s t r a n surcos transversales y la piel c i r c u n d a n te presenta alteraciones eccematosas. Otras entidades q u e p u e d e n ser c o n f u n d i d a s c o n u n a o n i comicosis son: s n d r o m e d e Reiter, e n f e r m e d a d
de Darier, liquen plano, dermatitis exfoliativa, par i o n i q u i a c o n g n i t a y la escabiosis n o r u e g a . Por lo
c o m n estos trastornos p u e d e n ser diferenciados
p o r los a n t e c e d e n t e s d e l p a c i e n t e o los indicios de
lesiones cutneas o hallazgos de biopsia caractersticos.
Luz de Wood. El e x a m e n d e l p e l o a f e c t a d o , d e b e r de ser o b s e r v a d o en un cuarto o s c u r o c o n luz ultravioleta d e 3 6 0 n m (luz d e W o o d ) , i n t e n t a n d o det e c t a r o d e l i n e a r i n f e c c i o n e s p o r tina de M coras, M
ferrugineum o M. distoitum. E s t e e x a m e n p u e d e s e r
positivo a u n q u e slo estn infectados unos pocos
cabellos. A d e m s de ser tiles para localizar en form a i n d i v i d u a l c a b e l l o s a f e c t a d o s , los cuales p u e d e n
ser e x t r a d o s y ser cultivados. Se piensa q u e la fluor e s c e n c i a e s p r o d u c i d a p o r p t e r i d i n a s , las c u a l e s s e
generan a m e d i d a q u e el h o n g o infecta activamente los c a b e l l o s en c r e c i m i e n t o . Es r e c o m e n d a b l e
q u e e l m d i c o c o n o z c a las e s p e c i e s p r e d o m i n a n t e s
de su rea geogrfica ya q u e en caso de p r e d o m i n a r l a s i n f e c c i o n e s p o r T. tonsurans, s t a t p i c a m e n te carece de fluorescencia.
Q u i z u n o d e los factores d e m a y o r i m p o r t a n cia en la i d e n t i f i c a c i n de los d e r m a t f t o s sea la t o ma adecuada de la muestra.
E l e x a m e n c u i d a d o s o c o n K O H y las t c n i c a s
de cultivo apropiadas son e l e m e n t o s esenciales para
el diagnstico. Existen diversos m t o d o s para obtener material adecuado para cultivos o e x a m e n microscpico. Es posible raspar la z o n a escamosa con
u n a h o j a d e b i s t u r n m e r o 15; esta m a n i o b r a p e r mite recuperar escamas infectadas y porciones del
pelo c o m p r o m e t i d o . U n a alternativa a utilizar es un
cepillo d e n t a l estril para r e c o l e c t a r material infectad o . Las cerdas del cepillo s o n l u e g o inoculadas directamente en un m e d i o de cultivo apropiado.
C u a n d o extensas z o n a s de la piel c a b e l l u d a se e n cuentran afectadas, c o m o ocurre en la f o r m a similar
a la dermatitis seborreica, es posible utilizar un inst r u m e n t o plstico para masaje de la piel cabelluda
estril. En infecciones de " p u n t o s n e g r o s " es necesario extraer del folculo el p e l o i n f e c t a d o residual m e diante el e m p l e o de una pinza de depilar o de un
extractor de comedones de Schamberg; luego el
material ser e x a m i n a d o c o n K O H y cultivado.
En el caso de lesiones usuales de tina c o r p o ris, e s d e c i r , l a l e s i n m i c t i c a a n u l a r p r o g r e s i v a c o n
un b o r d e activo y eritematoso, es necesario obtener
muestras del b o r d e activo de la lesin para el exam e n c o n K O H , y a q u e e n e l b o r d e d e l a lesin los
microorganismos son ms abundantes y aumenta

la posibilidad de su identificacin. Si existen lesiones
ampollares, el mayor nmero de microorganismos
se observan en muestras obtenidas del techo de la
ampolla. Si las lesiones drmicas son granulomatosas, est indicada la toma de biopsia para la realizacin de cultivo.
En el caso de las uas, la zona de la cual se obtiene muestra con mayor frecuencia es el extremo
distal de la ua con restos subungueales, se podra
encontrar resultados positivos en los exmenes microscpicos y negativos de los cultivos, lo cual es explicable ante la posibilidad de que los hongos detectados en el examen directo no sean viables. Por lo
que se recomiendan las siguientes tcnicas de muestreo: a) debemos de obtener trozos ungueales cortados de espesor entero; b) podemos utilizar un torno
odontolgico al cual se le fije un aparato de aspiracin para obtener polvo ungueal de las zonas afectadas; d otra tcnica consiste en seleccionar, primero,
un sitio de infeccin activa, que se presenta como zonas de color blanco con una superficie ungueal subyacente normal; se utiliza una hoja de afeitar con el
fin de cortar la ua normal y alcanzar la zona blanquecina de infeccin. El material obtenido se monta
con xileno y se examina al microscopio.
Examen microscpico directo. Encontraremos que dicho examen es la prueba de laboratorio
ms til. Las muestras de piel, cabello, uas, pus, lquidos tisulares, etc. afectados se colocan en un
portaobjetos y se tratan con hidrxido de potasio
(KOH) de 10 a 20% para aclarar en forma ptica la
muestra (prueba KOH). El examen con iluminacin
baja reducida, revelar hongos que pueden acentuarse mediante tincin o contratincin selectiva.
Por lo general las infecciones por dermatfitos se diferencian en un portaobjetos con KOH, excepto
cuando las hifas de Candida no se acompaan de
esporas en gemacin o clamidosporas tpicas; en
estos casos, no es posible distinguir las hifas de
Candida y dermatfitos. El aclaramiento de muestras gruesas (pelos, uas) en solucin de KOH puede tomar 30 minutos o ms (y en particular de uas
hasta 24 horas), pero el calentamiento suave o la
inclusin de dimetilsulfxido (DMSO) en la solucin acelerar el proceso.
Los pelos infectados pueden aparecer de la
siguiente manera:
a)
Una infeccin ectotrix caracterizada por un
mosaico de artrosporos redondos rodeando
el tallo del pelo en la forma de vaina.
b)
Una infeccin endotrix caracterizada por artrosporos en un patrn mosaico contenido en

el interior del tallo propiamente dicho.
Una infeccin "fvica", la cual se caracteriza

por una disposicin lineal de los fragmentos
de hifas, usualmente vacuoladas, en cadenas
a lo largo del eje longitudinal del tallo.
En piel y uas, en una muestra positiva se observa la aparicin de los hongos en forma de hifas
tabicadas y ramificadas; este hallazgo slo indica la
presencia de elementos fngicos. Con el objeto de
identificar al agente mictico especfico, es necesario cultivar el material en un medio adecuado y llevar a cabo los exmenes correspondientes para su
identificacin.
Examen
microscpico
directo.
Encontraremos
que dicho examen
es lo prueba
de laboratorio ms til.
Cultivo micolgico. Con pocas excepciones,

slo el cultivo permite la identificacin precisa del gnero y especie de patgenos. Las muestras obtenidas
para cultivo deben ser cultivadas en agar-dextrosa de
Sabouraud con antibiticos como cloramfenicol y cicloheximida; esta ltima suprime el desarrollo de los
microorganismos no dermatofticos y no deber ser
utilizada si se sospecha la presencia de dichos hongos. Los microorganismos son ulteriormente identificados mediante la observacin de las caractersticas
de las colonias y el examen microscpico. Se requieren cuatro semanas de incubacin a temperatura
ambiente antes de poder descartar las placas de cultivo. La identificacin y la categorizacin, por especies, de los dermatfitos requieren una cuidadosa observacin de la morfologa macroscpica de las colonias y del aspecto microscpico de las muestras apropiadamente preparadas.
Histopatologa. Los hongos pueden detectarse en biopsias tisulares mediante la tincin usual con
hematoxilina y eosina, pero se obtienen muchos ms
datos con tinciones especiales, como cido peridico
de Schiff (PAS) y Gomori-metenamina argntica
(GMA). Con la tcnica de tincin con hematoxilinaeosina, los microorganismos parecen basfilos, con
PAS se tien de rojo y con GMA de negro. La morfologa de los hongos en el tejido puede sugerir firmemente un patgeno especfico, pero no suele ser
posible establecer un diagnstico etiolgico preciso
basndose en estos datos. En tina capitis es posible
identificar la presencia de hifas alrededor del tallo piloso y en su interior. Las tcnicas especiales de tincin
(PAS, GMA) permiten incrementar la visualizacin de
estos elementos. La dermis presenta un infiltrado
mixto perifolicular compuesto por linfocitos, histiocitos, clulas plasmticas y eosinfilos. S se ha producido la ruptura folicular es posible apreciar una reaccin adyacente con clulas gigantes por cuerpo
extrao. En las lesiones ms inflamatorias (queriones)
se observa un infiltrado drmico intenso con leucocitos polimorfonucleares que forman abscesos en la
dermis e interior del folculo. En estas reacciones in-
Q_
tensamente inflamatorias, los microorganismos fngicos son identificados con dificultad. Sin embargo,
las tcnicas de inmunofluorescencia han demostrado
la presencia de antgenos micticos. 1 7
Tratamiento
Antes de establecer medidas teraputicas es importante que se tomen en cuenta las siguientes consideraciones con respecto a los dermatfitos: localizacin de la lesin, su profundidad y extensin, ya
que los patgenos causales son prcticamente erradicados con los mismos tratamientos. La terapia antifngica la podemos clasificar de dos maneras:
1.
Sistmica. sta se debe de utilizar bajo las siguientes premisas:

a) Tina de la cabeza ya sea de tipo inflamatorio o la seca.
b) Tina de las uas.
c) Tinas crnicas o recidivantes.
d) Tinas corticoetropeadas.
e) Tinas que no responden a terapia local.
Tpica. Dicha terapia la podemos dividir en
dos tipos de productos:
a) Soluciones o lacas; stas se aplican en forma directa.
b) Pomadas las cuales incluyen en su presentacin queratolticos; en referencia a estos ltimos su funcin es la de destruir el tejido ungueal, facilitando la accin del antimictico.
Micosis subcutneas
Introduccin
Las micosis subcutneas representan un grupo de
enfermedades producidas por hongos que tienen la
capacidad de afectar rganos internos y piel, tienen
como va de entrada la piel por inoculacin traumtica con material contaminado y de all, generalmente, se confinan al tejido celular subcutneo,
pero pueden diseminarse a msculos, ganglios,
huesos, etc., por lo que se consideran ms graves
que las micosis superficiales. En ocasiones ponen en
riesgo la funcin de la extremidad daada, por
ejemplo la mano, el pie o el brazo. '
17 19
Esporotricosis
Definicin
La esporotricosis es una micosis subcutnea subaguda o crnica, que afecta al hombre y a los animales, ocasionada por el hongo dimrfico Sporotrix
schenkii. Se caracteriza por la presencia de nodulos
cutneos o subcutneos ulcerados, eritematosos y/o
verrugosos, con frecuencia asociados a afeccin linftica nodular; puede presentarse en forma diseminada y el estado inmunolgico del husped juega
un papel importante en esta forma. - - 20
21
24
26
Historia
El primer caso se describi en 1898, en Estados Unidos de Amrica, por Benjamn Schenk en el hospital
John Hopkins de Baltimore, Rochester, en un paciente masculino de 36 aos que refera una punzada secundaria a inoculacin en el dedo ndice de la mano
derecha y nodulos ulcerados ascendentes en el antebrazo, originados por lesin ocasionada por una ua.
Posteriormente Smith denomina "Sporotrichia" al
hongo aislado del suero de pacientes con este cuadro clnico. En 1900, Hektoen y Perkins informaron
el segundo caso y llamaron al hongo aislado Sporothrix schenck. En 1903, De Beurmann y Ramond
describieron la enfermedad en Francia y en 1905 se
le asign el nombre de Sporotrichum beurmanni al
hongo, siendo considerado diferente al que aisl
Schenk, pero en 1910, Matruchot lo redescribi como Sporotrichum schenck. En 1907, Lutz y Splendore, en Brasil, comunicaron el primer caso en una
rata y describieron el cuerpo asteroide, que consiste
en una espora central rodeada de una masa de material eosinoflico. En 1912, De Beurmann y Gougerot
publicaron la obra clsica del tema "Les sporotrchoses" donde compilaron cerca de 200 casos. En 1921,
Davis consider idnticas a las esporotricosis americana y francesa. Simson en 1947, inform una epidemia de alrededor de 3000 casos en minas de oro
de Sudfrica. En 1963, Carmichael determin que el
nombre correcto era Sporotrhix schenck ajustndose
a la prioridad de nomenclatura. 20
2 6 28
En la Repblica Mexicana, Gayn y Aguirre

en 1913, comunicaron a la Academia Nacional de
Medicina el primer caso de esporotricosis y fue publicado en 1914. En 1947, Gonzlez Ochoa y Soto
Figueroa dieron a conocer el mtodo de deteccin
de los polisacridos de Sporotrhix en fase micelial,
usndolo como antgeno para la intradermorreaccin, con fines diagnsticos en investigacin epidemiolgica. En 1955, Lavalle present su intento de
clasificacin y, en 1983, l y Mariat publicaron una
revisin basada en 240 casos estudiados a lo largo
de 22 aos en el Centro Dermatolgico Pascua. 20
26
Epidemiologa
Es un padecimiento cosmopolita, excepto en los
polos. Se le observa en Rochester, Minnesota, Florida, Centroamrica, Colombia, Venezuela, Ecuador, la Cordillera de Per a Bolivia, sur de Brasil y
Uruguay, siendo excepcional en Europa. Sin embargo, predomina en frica del Sur, Japn y Amrica en la zona intertropical, con mayor incidencia
en Mxico. - - - 20
22
23
26
29
En Mxico su mayor incidencia se localiza al

sur del Distrito Federal, 40.5/o, seguida de los Estados de Puebla, Guanajuato, Jalisco, Hidalgo, Veracruz, Michoacn, Oaxaca, San Luis Potos y Estado
de Mxico. Por lo que se considera la micosis subcutnea ms frecuente, aunque algunos autores la
refieren en segundo lugar, precedida por el micetoma. Se han comunicado epidemias familiares y en
empacadores de loza o cermica. - 26
20
21
26
Se han descrito diversas formas de las cuales

la linfangtica es quiz la ms frecuente ya que se
observa en 50-65%, la fija en 30-41% y la sistmica en 5%. En cuanto al sexo, se comunica una relacin
1:1, aunque Arenas y Ayatz - refieren predominio en varones 3:1. No existe predominio por la
edad y se observan los siguientes porcentajes: de
los 5-15 aos 30% y de ellos es ms frecuente en
edad escolar, y entre 16-35 aos de edad 59%. El
caso publicado a ms temprana edad se comunic
en Guanajuato en un nio de dos das de edad,
mordido por una rata. 20
o principal va
e ingreso el patgeno
al organismo humano
es la cutnea,
por
traumatismos
y escoriaciones con
material
contaminao.
23
20
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22
23
Afecta a todas las razas por igual. Su mayor

incidencia se refiere en campesinos, jardineros, floristas, carpinteros, amas de casa, empacadores de
vidrio y loza. - - Una forma an ms rara de adquirir la infeccin es dentro del laboratorio en forma accidental. Es considerada una enfermedad
ocupacional y por la fuente de adquisicin predomina en niveles socioeconmicos bajos y se ha asociado a diversos factores de riesgo destacndose la
desnutricin y el alcoholismo. - 18
20
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17
18
26
El hongo se ha aislado del suelo, detritus vegetal, madera, hojas y ramas secas o frescas. En
Uruguay se ha comunicado su aislamiento de madrigueras de armadillos. Tambin se puede adquirir a partir de animales que actan como vectores indirectos o pasivos como las ratas, ratones, ardillas, insectos, reptiles, equinos y cnidos. - Su
frecuencia aumenta en estaciones lluviosas y calientes o fras y secas. Crece mejor a temperatura de
20-25C y en humedad mayor de 90%, y gran parte de los pacientes se presentan a finales de otoo
y principios de invierno.
26
20
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30
26
La principal va de ingreso del patgeno al organismo humano es la cutnea, por traumatismos y

escoriaciones con material contaminado; se han reportado casos aislados de su ingreso por la va respiratoria. - An ms raro es la transmisin a travs de la ropa contaminada e incluso se ha descrito
un caso de transmisin madre-hijo por contacto directo de una lesin en el carrillo materno.
26
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Etiologa
cu
La esporotricosis es causada por el hongo Sporothrix schenckii, es considerado un hongo dimrfico

que vive en la vegetacin. A temperatura ambiente
crece como un moho y produce hifas septadas ramificadas y conidios en los tejidos o in vitro de 35 a
37C como pequeas levaduras en gemacin.
Su forma perfecta no ha sido establecida todava. Segn Mariat, de acuerdo a sus propiedades
ecolgicas, morfolgicas, fisiolgicas, inmunolgicas
y bioqumicas, es un Ascomiceto saprofito de vege-
tales, Ceratocystis stenoceras, denominndosele como complejo Sporotrhix-Ceratocystis. Hay controversias en cuanto a la existencia de S. luriei y 5.
cyanescens. Presenta dos fases; una fase filamentosa la
cual se obtiene a 28C en medios de Sabouraud y
Micosel agar, sus colonias se desarrollan en 3-4 das,
se presentan con aspecto membranoso, radiadas, de
color blanquecino, posteriormente desarrolla micelio
areo y la colonia se hace acuminada, tornndose
caf oscuro. Al microscopio se observan hifas delgadas de 1 a 3 micrmetros de dimetro, septadas, ramificadas y hialinas y su reproduccin es asexuada
a base de microconidias ovoides o piriformes. La
fase levaduriforme se obtiene a 37C en medios
enriquecidos como gelosa sangre y agar BHI, desarrollndose en tres a cinco das, como colonias cremosas, blancas, amarillentas, ligeramente acuminadas y similares a las colonias bacterianas. u 26
26
30
Por su dimorfismo de S. schenckii se pueden

obtener dos tipos de antgenos, el de la fase micelial y de la levaduriforme; la estructura qumica de
ambos es la misma, es decir, est formada por un
glucopptido, donde la parte polisacrida contiene
maosa, galactosa, glucosa y ramnosa (esta ltima
especfica de la especie) y la estructura peptdica est compuesta por treonina, serina, cido asprtico
y cido glutmico, de las cuales se ha propuesto
que la fraccin polisacrida sea la responsable de la
antigenicidad, por las ramnomananas.
En el trabajo realizado por Arenas-Lpez y
Tohello sobre estos dos antgenos, concluyen que el
obtenido de la fase micelial es superior que el de la
levaduriforme, lo cual ha permitido crear esporotricina para su uso como intradermorreaccin, ya que
es una prueba sencilla, rpida y de gran utilidad; de
igual forma se han tratado de identificar a dichos
antgenos por pruebas serolgicas, sobre todo en
casos sistmicos. 17
26
Etopatogena
El hongo se adquiere, principalmente, por inoculacin traumtica, raramente penetra por inhalacin y
deja inmunidad. Los traumatismos pueden deberse
a plantas secas o verdes, picaduras de insectos,
mordedura de roedores, caza de armadillos, traumatismos con instrumentos metlicos, o accidentalmente en el laboratorio. Los casos documentados
como transmisin interhumana quiz provienen de
una fuente comn.
A los estudiosos del ramo les ha llamado la
atencin el hecho de la distribucin universal de
Sporothrix y la forma de presentacin, por lo que se
Micosis subcutneas
cree q u e existe u n a resistencia a la e n f e r m e d a d y

que se necesitan exposiciones repetidas, q u e pued a n f a v o r e c e r s u p r e s e n t a c i n as c o m o d e f a c t o r e s
predisponentes. Por lo que, p o r su presentacin en
pacientes inmunodeficientes, algunos lo han considerado oportunista, aunque el hongo es dbilmente patgeno,
Se ha postulado q u e la infeccin se encuentra d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a a l n m e r o d e e s p o r a s
ya q u e la exposicin a p e q u e o s inculos en reas
endmicas confiere inmunidad, en comparacin
con la exposicin de grandes cantidades de esporas
q u e condicionan enfermedad, lo cual ha p o d i d o
constatarse en estudios de c a m p o por la hipersensibilidad a la esporotricina, q u e en unas reas e n d micas es de 8 4 . 5 % , y en otras, de 6 6 % .
2 0
La lesin inicial h a b i t u a l m e n t e se e n c u e n t r a
e n las e x t r e m i d a d e s , p e r o p u e d e d e t e c t a r s e e n
c u a l q u i e r p a r t e del o r g a n i s m o , los n i o s g e n e r a l m e n t e presentan lesiones en c a r a . '
En un principio la lesin se desarrolla c o m o
un nodulo granulomatoso que puede progresar
hasta originar necrosis ulcerosa (chancro esporotric s i c o ) . A p r o x i m a d a m e n t e , a los d i e z das d e l
contacto se genera la interaccin c o n la respuesta
inmune, denominndosele complejo cutneo-linftico; aqu, la e n f e r m e d a d p u e d e seguir d o s cursos:
e n u n p o r c e n t a j e b a j o las l e s i o n e s p u e d e n i n v o l u cionar y presentarse una curacin espontnea, o
bien e x t e n d e r s e p o r c o n t i g i d a d o r i g i n a n d o placas
verrugosas crnicas o lesiones g o m o s a s escalonadas, q u e afectan vasos linfticos regionales y se extienden en el linftico m a y o r (cuello, axila, ingle),
g e n e r a n d o a l r e d e d o r d e 7 5 % d e los casos. L o s linfticos d r e n a n t e s se e n g r a s a n y s e m e j a n u n a cuerda. Mltiples nodulos subcutneos y abscesos aparecen a lo largo de e l l o s . - '
1 7
2 8 3 0
l o n o s e n f o c a r e m o s a las f o r m a s c u t n e a s , q u e e s e l
tema que nos ocupa. a)
Formas cutneas: cutneo-linftica, cutnea
l o c a l i z a d a o fija, c u t n e a s u p e r f i c i a l , c u t n e a
hematgena y cutnea diseminada,
b)
F o r m a s extracutneas, p o c o frecuentes, relacionadas a inmunosupresin.
Cutneo-linftica. E s la m s f r e c u e n t e 7 5 %
(Fig. 4 ) . ' - S e p r e s e n t a c o m o u n c h a n c r o inicial
constituido p o r u n a lesin n o d u l a r o g o m o s a ulcerada, seguida p o r u n a c a d e n a de g o m a s eritematoviolceas n o d o l o r o s a s , q u e s e e x t i e n d e p o r los v a sos linfticos y p u e d e n ulcerarse en el transcurso de
dos semanas, a u n q u e en ocasiones p u e d e n transc u r r i r m e s e s . C u a n d o los g o m a s se u l c e r a n y se
d e t e c t a i n f e c c i n s e c u n d a r i a , a p a r e c e d o l o r . L a lesin en adultos se observa reiteradamente en extrem i d a d e s s u p e r i o r e s , e n c o m p a r a c i n c o n los n i o s
q u e se localiza en la cara y p u e d e n ser unilaterales
o bilaterales. ' - 2 6
1 7
2 6
2 7
2 7
Se ha postulado
que la infeccin
se
encuentra
directamente
relacionada
al nmero de esporas
ya que la exposicin
a pequeos inculos
en reas endmicas
confiere
inmunidad.
2 2
2 3
1 7 2 3
2 6
2 8
3 0
2 6
1 7
2 0
2 6
P o r s u p a r t e , l a e s p o r o t r i c o s i s fija e s u n n o d u l o
no linfangtico, solitario, limitado y m e n o s progresivo.
E s t a e s m s c o m n e n las r e a s e n d m i c a s c o m o
M x i c o , d o n d e existe un alto g r a d o de exposicin e
i n m u n i d a d e n l a p o b l a c i n , y a q u e l a i n m u n i d a d limita la propagacin de la infeccin. Habitualmente,
la e n f e r m e d a d sistmica es m n i m a , pero p u e d e ocurrir d i s e m i n a c i n , s o b r e t o d o e n pacientes debilitados
en sus defensas. Raras veces se p r o d u c e la e n f e r m e d a d p u l m o n a r primaria c o m o resultado de la inhalacin de conidios. 1 7
2 0
Cuadro clnico
Existen m u c h a s clasificaciones clnicas, p e r o la m a y o r a c o i n c i d e n e n d i v i d i r los a s p e c t o s clnicos d e
a c u e r d o a su relacin i n m u n o l g i c a . En este captu-
F i g u r a 4.
Cutneo-linftica. Se presento como un chancro inicial constituido por una lesin

nodular o gomosa ulcerada, seguida por una cadena de gomas eritemato-violceos
no dolorosos, que se extienden par las vasas linfticos y pueden ulcerarse.
En m i e m b r o s inferiores se p u e d e observar
una variedad micetomatoide que se origina por
mltiples inoculaciones, originando varios "cordones n o d o s o s " , los c u a l e s s e v e n f a v o r e c i d o s p o r i n fecciones agregadas. En cuadros crnicos p u e d e n
presentarse f e n m e n o s d e linfoestasia, d a n d o paso
a fibrosis y a u m e n t o de v o l u m e n (elefantiasis).
Esta f o r m a d e e s p o r o t r i c o s i s d e b e t e n e r s e p r e s e n t e
en el diagnstico diferencial de cualquier afeccin
2 6
O-
micosis en nios
Cutnea diseminada o hematgena. E s t a

f o r m a c u t n e a es rara, 1 -2%. H a y a f e c c i n d e v a rias r e g i o n e s del t e g u m e n t o , g e n e r a l m e n t e sin reaccin sistmica o del estado general en su f o r m a crnica, c o n b u e n a r e s p u e s t a al i o d u r o de p o t a s i o (Kl) y
s i e m p r e est asociada a estado a n r g i c o . No se ha
p r e c i s a d o si esto se d e b e a a u t o i n o c u l a c i n p o r va
hematgena o por mltiples inoculaciones. - '
26
2 3
Figura 5.
Forma cutnea superficial, se localiza en cara. Est constituida por placas

eriremafo-escnmosas, violceas y pruriginosas. La mayar parte de los casas son
liiporgicos o anrgicos, contrario a los fijos que tienen buena respuesta al antgeno
intradrmico.
cutnea q u e curse c o n lesiones o lceras mltiples

c o m o es el caso de nocardiosis, leishmaniasis e infecciones causadas p o r Micobacterias atpicas de la
e s p e c i e Mycobacterium kansasii y M. marinum.
22
Bajo el microscopio,
la micosis adquiere
especificidad
cuando se identifica
al hongo causal
con sus caractersticas
morfolgicas,
Cutnea localizada o fija. S u i n c i d e n c i a e s

d e 27.5%. S e p r e s e n t a c o m o n o d u l o n i c o n o l i n fangtico, solitario, limitado, infiltrado de f o r m a semilunar, verrucoso o vegetante, q u e p u e d e ulcerarse y
cubrirse de costras melisricas, r o d e a d o de un halo
eritemato-violceo. Puede tambin tomar la forma
papulosa, a c n e i f o r m e y de placa eritematosa. 21
1 7
2 3
G e n e r a l m e n t e , esta f o r m a se observa en
zonas endmicas, d o n d e existe un alto g r a d o de
exposicin e i n m u n i d a d en la poblacin. H a y casos
descritos de curacin espontnea, pero por regla
general, se trata de lesiones q u e e v o l u c i o n a n d u rante meses e incluso aos.' '
Por su forma de
presentacin puede confundirse con el piodermia
bacteriano, g r a n u l o m a s p o r agentes extraos, infeccin inflamatoria por dermatftos (granuloma de
Majocchi), blastomicosis, cromoblastomicosis, lobomicosis y tuberculosis cutnea.
7
2 7
2 2
en
a>
tv
Forma cutnea superficial. A l g u n o s a u t o r e s

l a c o n s i d e r a n u n a v a r i e d a d d e l a fija y l a d e n o m i n a n
superficial d e r m o - e p i d r m i c a o escrufulosa; est constituida p o r placas eritemato-escamosas, violceas y
p r u r i g i n o s a s ( F i g . 5). S e l o c a l i z a n e n c a r a , r e a l m e n t e
l a p l a c a n o s e m a n t i e n e fija s i n o q u e s e d i s e m i n a h a s ta afectar los linfticos. La m a y o r p a r t e de los casos
s o n h i p o r g i c o s o a n r g i c o s , c o n t r a r i o a los fijos q u e
tienen buena respuesta al antgeno intradrmico.
2 6
2 6
2 7
Puede presentarse de dos maneras: la forma

a g u d a consiste en la aparicin brusca de lesiones
nodulares o gomosas, frecuentemente acompaadas de fiebre u otros sntomas generales. La f o r m a
crnica se caracteriza p o r la presencia de placas infiltradas o v e r r u g o s a s en diferentes s e g m e n t o s del
c u e r p o q u e s e ulceran d e f o r m a p r c t i c a m e n t e inevitable y p u e d e n aparecer sucesivamente en lapsos
variables. Se observan en pacientes alcohlicos crnicos, en pacientes c o n tratamiento i n m u n o s u p r e s o r y , r e c i e n t e m e n t e , e n p a c i e n t e s c o n S I D A e n los
q u e p r e d o m i n a n las l c e r a s d o l o r o s a s .
2 1
Extracutneas. A f e c t a n p r i n c i p a l m e n t e h u e sos y articulaciones, la d i s e m i n a c i n es e x c e p c i o n a l ,

ocurre en i n m u n o c o m p r o m e t i d o s y se a c o m p a a
de fiebre, mal estado general y prdida de peso,
Puede surgir f u n g e m i a y se ha observado afeccin
del sistema nervioso central, p u l m o n e s , mucosas,
aparato genitourinario, tubo digestivo, hgado, pncreas, m i o c a r d i o y senos paranasales. P u e d e n ser
debidas a ingestin o inhalacin del h o n g o o estar
asociadas a formas cutneas diseminadas.
2 3
Diagnstico
Histologa
A u n q u e la histopatologa no es patognomnica de
la enfermedad permite, en variadas ocasiones,
sospechar el diagnstico; es un estudio de bajo
costo, se realiza en corto t i e m p o . Bajo el m i c r o s c o pio, la micosis a d q u i e r e especificidad c u a n d o se
identifica al h o n g o causal c o n sus caractersticas
morfolgicas.
2 4
El aspecto histolgico de la esporotricosis cutnea primaria es una c o m b i n a c i n de reacciones

g r a n u l o m a t o s a y pigena, se asocian c o m n m e n t e
a alteraciones epidrmicas c o m o hiperplasia seudoepiteliomatosa y ulceracin, y con frecuencia hay
microabscesos de polimorfonucleares intraepidrmicos. 2 4
2 7
2 6
En 1963 Lurie
clasific diversos patrones
granulomatosos en: esporotricsico, tuberculoide y
cuerpo extrao.
Reaccin granulomatosa. S e c o m p o n e d e
masas de histiocitos epitelioides q u e tienden a for-
Micosis subcutneas
mar zonas concntricas. El rea central consta de

neutrfilos o material necrtico rodeado de infiltrado de neutrfilos, clulas plasmticas y linfocitos.
Reaccin tuberculide. Esta rea en ocasiones se fusiona dentro de la zona de clulas epitelioides mezcladas con fibroblastos, linfocitos y clulas
de Langerhans. En algunos casos puede observarse un cuadro histolgico de granuloma o cuerpo
extrao sin ninguna demostracin de componente
pigeno.
En las lesiones de esporotricosis crnica, la
hiperplasia pseudoepiteliomatosa puede ser tan
extensa que se asemeje a una neoplasia.
As pues, la demostracin del hongo en corte tisular es muy difcil. El mtodo de la diastasa o
la aplicacin de pruebas inmunolgicas son de utilidad en este sentido.
Cuando se logra observar al hongo, se muestran clulas levaduroides de 3 a 5 micrmetros de
dimetro, redondas y en gemacin mltiple. Los
microorganismos se tien grampositivo y se colorean de manera irregular. El cuerpo asteroide aparece solo en 4 0 % de los casos, en comparacin
con lo hallado en el estudio de 50 casos, en el laboratorio de dermatologa del Centro Dermatolgico Pascua, donde encontraron 46/o. El cuerpo asteroide se considera caracterstico de esporotricosis,
pero tambin se ha encontrado en otras micosis.
Consta de un cuerpo redondo u oval, levaduriforme, de 3 a 5 micrmetros de dimetro, su aspecto
radiante es consecuencia de los rayos de sustancia
eosinfila que posee hasta de 10 micrmetros de
grosor y en la actualidad se le considera un complejo antgeno-anticuerpo. Recientemente se ha demostrado que el componente central reacciona
inmunohistoqumicamente con el anticuerpo antiSporothrix schenckii, no siendo as en las espculas
radiales. La presencia de cuerpos asteroides es
ms comn en lesiones secundarias que en primarias. - 27
31
21
31
22
Serologa
tivos de S. schenckii (esporotricina metablica); fue

utilizada por primera vez en 1947 por GonzlezOchoa con aplicacin similar a la anterior. Lavalle y
Padilla la reportan como un mtodo rpido y seguro para el diagnstico, siendo positiva en 95% de
los casos de esporotricosis cutnea. - 21
22
26
Pruebas de aglutinacin
y de inmunodifusin
Han sido recomendadas para el diagnstico y pronstico. La prueba de aglutinacin de clulas de
levadura y la aglutinacin de partculas de ltex se
consideran las ms sensibles para todas las formas
de esporotricosis considerndose especficas hasta
en 100%. La prueba de inmunodifusin se emplea
para el diagnstico de las formas extracutneas de
la enfermedad, ya que slo es positiva en 50% de
las formas cutneas. - - 26
21
26
El cuerpo asteroide
se considera
caracterstico
de esporotricosis,
pero tambin se ha
encontrado en otras
micosis.
27
Examen directo
En general resulta negativo. Se pueden encontrar
levaduras o cuerpos asteroides que se observan
mejor en solucin salina con una gota de formol al
10%. Se puede elaborar un frotis y teirlo con PAS
y Grocott, reportndose positividad de 50 a
70%. < Otras tinciones tiles son la metenamina
de Gomori, el cido perydico de Schiff o tincin
con anticuerpos fluorescentes. 20
21
17
26
Cultivo
Es una prueba fcil, segura y definitiva. El hongo
crece bien en tres a cinco das en gelosa de Sabouraud sola o con antibiticos, o agar sangre, incubndose a 25 a 3 0 C - - Su identificacin se
confirma por el crecimiento a 35C y la conversin
a levadura. Existe gran variedad en la pigmentacin de las colonias, en ocasiones las colonias permanecen blancas o modifican su coloracin por
pases sucesivos.
2 0
2 2
2 6
17
22
Existen dos tipos de esporotricina. La primera consiste en clulas de levaduras aglomeradas y muertas por calor con una dilucin de 1:1000 (esporotricina celular constituida). Se aplica en la cara anterior
del antebrazo, la reaccin de 5 mm de induracin,
al cabo de 24 a 48 horas se considera positiva. Esta prueba es til slo para determinar la exposicin
al hongo, pero no tiene valor para el diagnstico de
enfermedad activa. - 21
27
28
El segundo tipo est constituido por un polisacando que se extrae de la fase micelial de los cul-
Tratamiento
Yoduro de potasio (Kl). Es la terapia de eleccin.
Su mecanismo de accin se desconoce, pero se ha
sugerido que debe contribuir a la protelisis y la
depuracin de residuos creados por las enzimas
proteolticas. Otra teora postula que estimula la
mieloperoxidasa u otro halgeno para poner en
marcha el poder de oxidorreduccin de los leucocitos. Otra es el efecto directo que pueda ejercer el
yodo sobre los hongos. 20
27
o.
Itraconazot.
Se han comunicado
buenos resultados
a dosis de 100-200
mg/da por va oral.
Se prepara una solucin de 20 g de Kl en
Terbinafina. Particularmente ha sido utilizada
300 mL de agua en un frasco oscuro. La dosis pa-
en nios con dosis que van de 125 a 250 mg/kg/
ra nios es de 1-3 g al da (aproximadamente 30
da, y representa una buena opcin teraputica,
a 40 gotas), inicindose con 0.5 g, tres veces al
aunque las tasas de curacin no son ms satisfacto-
da, haciendo incrementos paulatinos de cinco go-
rias que con itraconazol. -
25
26
tas por semana hasta alcanzar 40-50 (10 gotas =
Calor local. Mac Kinnon, Watanabe y Lavalle
0.5 g). En los lactantes mayores se da de 1 a 3 g
han empleado este mtodo utilizando baos calien-
diarios cada ocho horas, en preescolares 1.5 g y
tes a 45 C durante 15 a 20 minutos tres veces al
escolares 2 g. En todos se da en tres tomas al da.
da.
21,22,25,26,30,32 p
be la reproduccin del hongo en el tejido; de igual
o r
p t e Cabezas y col. reco-
su
ar
26
Sugirindose que la aplicacin de calor inhi-
miendan una sola dosis al da, con lo que obtuvie-
manera se ha considerado la posibilidad de que in-
ron los mismos resultados en comparacin con el
cremente la circulacin local para facilitar la funcin
esquema tradicional de tres veces al da, adems
fagocitaria por parte de nuestro sistema inmune.
de que facilita el cumplimiento del tratamiento; se
Se recomienda en casos muy limitados, o bien en
administra durante tres meses como promedio,
mujeres embarazadas, las cuales al trmino del
pero es aconsejable continuar dos meses ms pa29
ra evitar recidivas. El efecto secundario indesea-
27
mismo debern continuar con tratamiento sistj 20,21,25,26,31,32
m ca
do ms frecuente es la gastritis, por lo que debe
Esporotricina. Mucho se ha discutido acerca
ingerirse con leche; otros efectos menos frecuen-
del empleo de esta intradermorreaccin como
tes son: rinitis, sabor metlico, bronquitis, exante-
terapia, ya que es posible la sensibilizacin inmuno-
26
ma, urticaria y eritema nudoso. - -
30
lgica.
26
Itraconazol. Se han comunicado buenos resultados a dosis de 100-200 mg/da por va oral;
Kauffman y col.
25
refieren tasas de curacin de
90-100%, en las formas linfocutneas, tomndose
Mcetoma
durante tres a seis meses, por lo cual algunos autores lo reportan como tratamiento de eleccin en
Definicin
estos casos, quiz su nico inconveniente es su al17
24
22
25
26
29
to c o s t o . ' ' - ' - '
30
Tambin llamado pie de madura o maduromicosis.
Anfotericina B. Se utiliza en casos de esporo-
Se define como un sndrome anatomoclnico, infla-
tricosis linfocutnea recidivante, sistmica o anrgica,
matorio, crnico, que depende de la inoculacin
a dosis progresiva de 0.5 a 3 g al da por va intrave-
traumtica de hongos o Actinomicetos aerobios y
nosa. No se considera de eleccin por el tiempo que
se denomina Eumicetoma o Actinomicetoma; pue-
24
26
debe de utilizarse y por sus efectos txicos. - -
de afectar piel, tejido celular subcutneo, huesos y
27
Trimetoprim sulfametoxazol. Es otra alterna-
17
20
34
visceras. - - -
36
tiva de manejo y se recomienda a dosis de cuatro

tabletas al da durante tres a cuatro meses y en nios a 8 mg/kg/da.
26
Por su parte, Lavalle
21
utilizado con buenos resultados al combinarlo con
Descrito por primera vez hace siglos en Atharva Ve-
Kl, en aquellos casos donde no haba respuesta
da en India, posteriormente en 1842 se observ en
adecuada al Kl como monoterapia.
Madras, en la regin de Madura en India, cuatro
Griseofulvina. Se utiliza a dosis de 10-15 mg/
aos despus Colebrook le asign el nombre de
kg/da durante cuatro a seis meses; sin embargo,
"pie de madura". En 1860, Vandyke Crter acu
no es de eleccin ya que existen fracasos terapu-
el trmino micetoma, constatndose la presencia de
ticos, adems de que el tiempo de administracin
granos negros con el consiguiente cultivo de un
es prolongado lo que, agregado a sus efectos se-
hongo. En 1905, Brump seal la posibilidad de va-
21
cundarios, lo hacen un frmaco poco prctico. -
rios agentes micticos y, en 1928 Langeron descri-
26
Ketoconazol. Su eficacia se ha evidenciado so-
bi casos producidos por Actinomyces y Nocardia.
lo en forma aislada a dosis elevadas (400-800 m g /
La separacin en eumicetomas y actinomicetomas
32
fue sugerida por Pinoy en 1913, luego por Chal-
Fluconazol. Es otra alternativa, sin embargo,
mers y Archivald en 1916 y, ms recientemente, por
22
26
da), lo que acentuar sus efectos secundarios. - -
Cu
Historia
lo ha
slo se reportan tasa de curacin de 70%, adems

de que nicamente se recomienda en caso de no
25
26
poder administrarse Kl o itraconazol. - -
33
Lavalle en 1961.
En 1912 Cicero estudi por primera vez casos
de micetoma en Mxico. En 1945 Gonzlez-Ochoa
Micosis subcutneos
demostr que Actinomyces mexicanus y Nocardia

brasiliensis son la misma especie. En 1947, Latap
trat con sulfonas a un paciente con diagnstico de
lepra lepromatosa nodular y micetoma, observando
una mejora notable de ambas enfermedades, por
lo que propuso su empleo en actinomicetomas.
Actualmente, se siguen aportando datos sobre el micetoma, siendo relevantes los estudios realizados por Mahgoub, Mariat y Ravisse. - 26
20
34
Epidemiologa
El lugar de mayor prevalencia mundial es

Sudn con 300 a 400 casos por ao. Los pases y
regiones endmicos son India, Mxico, Centroamrica y Sudamrica, la regin del Mediterrneo; en
Europa y Estados Unidos los casos son espordicos.
En nuestro pas predomina en el centro,
norte y noroeste de la Repblica donde prevalece
el clima tropical hmedo con precipitacin pluvial
de 600 a 2000 mm. El estado con ms casos reportados es Morelos, siguiendo Guerrero y Vera.20,26,34,35 |_ especie identificada hasta en
97.8% son los Actinomicetos, de los cuales Nocardia provoca 8 6 % de los casos (71 % por N. brasiliensis). - ' - El segundo lugar es ocupado por
Actinomadura madurae con 10%. Se distribuye
en dos regiones: centro-occidental y centro-meridional; predominando en el sur de Guanajuato,
norte de Michoacn, parte de Jalisco y Quertaro,
sur de Puebla, norte de Oaxaca y Guerrero. Predomina en mujeres y se observa en alturas de
entre 1500 y 2000 m sobre el nivel del mar, en
zonas secas.
cruz
El micetoma se presenta en todo el mundo, se distribuye de acuerdo a condiciones geogrficas y

ecolgicas, principalmente sobre una banda transversal que sigue el Trpico de Cncer entre los 14
y 33 de latitud norte, principalmente en Asia y
frica.
En 1963 se describi la siguiente frecuencia a
nivel mundial: N. brasiliensis: 32%, Madurella mycetomatis: 19%, Actinomadura pelletier 9%, A. madurae
8%, Streptomyces somaliensis 7%, Leptosphaeria senegalensis. 5% y Monosporum apiospermun: 3%. 21
26
El micetoma es la micosis subcutnea ms frecuente en Mxico (65%); aunque no representa un

problema de salud pblica, s puede generar invalidez del miembro afectado y cuando su localizacin
es torcica o craneal, provoca severas complicaciones, incluso la muerte.
Hay predominio en el sexo masculino con
proporcin de 4 : 1 ; existen algunas observaciones
clnicas que indican que esta incidencia en el sexo
masculino se debe a una influencia hormonal, ya
que el micetoma se exacerba en mujeres embarazadas, y existen escasos reportes de nios. Trabajos de Mndez-Tovar y col. y actualmente Ramrez-Tamayo y col. han establecido la relacin
entre la disminucin de testosterona y dehidrotestosterona con el micetoma ocasionado por N.
brasiliensis.
20 26 35 36
El micetoma
es la micosis subcutnea
ms frecuente
en Mxico (65%);
aunque no representa
un problema
e salu pblica,
s puede generar
invalidez del miembro
afectado.
20
Streptomyces somaliensis predomina en Somalia y Sudn, en regiones con precipitacin pluvial

de 50 a 250 mm; en nuestro pas su frecuencia es
rara y predominando en varones.
A. pelletier es frecuente en frica occidental,
en especial en zonas de 500 a 800 mm de precipitacin pluvial. En Mxico se ha referido en Nuevo Len y Oaxaca.
En la Repblica Mexicana los eumicetos representan menos de 2% de los micetomas, se han aislado de granos negros Madurella mycetomatis, sobre
todo en regiones semiridas, M. grsea en regiones
tropicales y un caso de Pyrenochaeta romero!. En los
granos blancos las especies referidas son: Pseudalleschera boydii, Acremonium sp. y Fusarium 5 p . 17
26
Etiologa
26
En 60% de los casos se presenta en campesinos que no usan zapatos o usan huaraches, con
exposicin a traumatismos. La edad promedio de
presentacin es entre 16 y 45 aos, 11.5% se presenta antes de los 15 aos. El tiempo de evolucin es variable, en promedio de dos a tres aos. El estado
nutricional, la higiene y la salud general influyen en
la incidencia, pero depende ms de la exposicin al
suelo y de los hbitos, considerndose como una enfermedad ocupacional. Han sido aislados de la naturaleza de tierra, detritus vegetal, madera, plantas de
las cuales las acacias (espinas) son mayormente referidas, no reportndose hasta el momento transmisin de hombre a hombre. 26
34
Se consideran 22 especies de Eumicetos u hongos

verdaderos y nueve de Actinomicetos o bacterias filamentosas, pueden ser producidos por hongos de
granos blancos, rojos o negros; se clasifican como
se muestra en el cuadro 6 . - 20
26
34
Las especies de Madurella son mohos dematiceos; stos se identifican principalmente por su
modo de conidiacin. P. boidii puede causar pseudoalesqueriasis que es una infeccin sistmica que
se establece en pacientes inmunocomprometidos.
N. brasiliensis puede ser acidorresistente; stos
y otros Actinomicetos patgenos pueden diferenciarse por pruebas bioqumicas y anlisis cromatogrfico de los componentes de la pared celular.
17
Q_
Micosis en nios
Cuadro 6
Clasificacin de los ogentes etiolgicos del micetomo

Granos blanco-
Nocardia
amarillentos
N.
asteroides
N.
carne
N.
brasiliensis
transvolensis
Nacardiopsis
Actinomicetomas
dossonvillei
Streptamyces
S.
longado de interfern 8 e IL-10, pero hasta el momento su participacin no es clara en la fisiopatogenia de la enfermedad. La mayor parte de los pacientes con micetoma tienen inmunidad celular
efectiva; sin embargo, los pacientes con lesiones
muy extensas o difciles de tratar pueden ser portadores de alguna inmunodeficiencia celular. Por su
parte, los actinomicetos y eumicetos inducen una
respuesta inmune humoral, estos anticuerpos no
tienen funcin protectora pero pueden ser utilizados en el diagnstico.
somaliensis
poroguoyensis
Actinomadura
madurae
34
Granos rojos
A.
Granos blancos
Pseudalleschera
pelletier
boydii
Neotestudina
rosafii
Acremanium
.
kiliense
A. recifei
Fusarium
moniliforme
F. solani
Aspergillus
nidulans
Trichopyton
sp.
Cuando el microorganismo evade la respuesta inmune del husped, se observa un crecimiento

y proliferacin de su citoesqueleto a expensas de
hidratos de carbono, con la subsecuente formacin
de matriz extracelular y el desarrollo de exotoxinas,
lo que tal vez origine la muerte de macrfagos.
Despus de varias semanas o meses de incubacin,
los microorganismos emiten filamentos y se aglomeran en colonias ms o menos compactas llamadas "granos", los cuales pueden ser eliminados a
travs de un exudado por las fstulas. - - Por otra
parte, se sabe que los granos no slo son masas filamentosas, sino que stas se unen por sustancias
producidas por la simbiosis husped-microorganismo. Estudios realizados por histoqumica en infecciones por A. madurae reconocen que dichas sustancias son mucopolisacridos-cido sulfatados.
No se sabe cul es la razn de dicha limitacin del
padecimiento ya sea al inicio del padecimiento o
durante su evolucin y se ha dado como hiptesis
que dichas lesiones dependen de la inmunocompetencia del husped y menor virulencia del microorganismo. - 17
Hyalopus
Eumicetos
Granos negros
Madurrella
mycetomatis
20
37
26
M.
grsea
Pyrenochaeta
P.
romero!
mackinnonii
Pseudochaetasphaeronema
Exophiata
jeanselmei
Cumiara
lunata
C.
18
geniculoto
leptasphaeria
L
larense
senegalensis
tompkinsii
Glenospora
clapieri
20
37
Cuadro clnico
El micetoma se desarrolla despus de la inoculacin

traumtica de material contaminado con alguno de
los agentes etiolgicos. Despus de la penetracin
hay un crecimiento lento del microorganismo, se
desencadena entonces una respuesta inmune no
especfica que, generalmente, destruye al organismo infectante, pero cuando esto no sucede la enfermedad contina y se desarrolla. - -
Desde el punto de vista topogrfico 70% de los casos se presenta en miembros inferiores, por ser una
zona con mayor predisposicin a traumatismos, refirindose que hasta 50% de los casos se reportan
en pie, localizadas en la articulacin tibio-tarsiana,
planta y dedos, aunque con menor frecuencia se
pueden llegar a localizar en piernas, rodillas, huecos poplteos, muslos, caderas, nalgas y regin perianal. El segundo sitio de localizacin con 15% es
en espalda y nuca de caeros y leadores. El 10%
restante se desarrolla en miembros superiores, afectando primordialmente manos, brazos y codos.
Tambin se han reportado en abdomen, cara anterior de trax, escroto, vulva, cara y crneo. -
La produccin de atocinas se ha estudiado

en actinomicetomas, encontrndose la presencia de
respuesta inmune TH, y T H , con incremento pro-
Morfolgicamente los micetomas cursan con

aumento de volumen y deformacin de la regin;
dichas lesiones son de aspecto nodular, pueden fis-
Plenodomus
avramii
Fisiopatogenia
17
20
37
20
26
micosis subcutneas
tulizarse y en ocasiones presentan un anillo carnoso, a m a m e l o n a d o o d e p r i m i d o ; d e las fstulas d r e n a

un e x u d a d o filante y s e r o p u r u l e n t o , p u d i e n d o identificar a los " g r a n o s " (Fig. 6). Su e v o l u c i n es lenta,
crnica, sin regresin e s p o n t n e a , p u e d e avanzar
hacia tejido celular s u b c u t n e o , a p a r e c e n cicatrices
retrctiles, fibrosas, h i p o o h i p e r p i g m e n t a d a s y p u e de rebasar aponeurosis, msculo, periostio y hueso,
a s c o m o v i s c e r a s . C u a n d o a f e c t a h u e s o las l e s i o n e s
osteolticas d e p e n d e n de la especie; g e n e r a l m e n t e ,
p u e d e n afectar huesos p e q u e o s c o m o falanges,
metatarsianos, huesos del carpo, rtulas, vrtebras.
De a c u e r d o al g r a d o de ostelisis se p u e d e c o n d i cionar invalidez del m i e m b r o afectado, c u a n d o
afecta vrtebras ocasionan parapleja o bien cuadros de meningitis cuando invade crneo,
Otra forma de presentacin aunque menor
es la atpica, llamados m i n i m i c e t o m a s ; stos son mic e t o m a s p e q u e o s c o n u n a o d o s fstulas q u e no
g e n e r a n a u m e n t o d e v o l u m e n , las l e s i o n e s s e a s
s o n raras y se p r e s e n t a n en n i o s y a d o l e s c e n t e s , el
a g e n t e e t i o l g i c o i m p l i c a d o e s / V . brasiliensis. O t r o s
casos atpicos s u m a m e n t e raros son aquellos q u e no
f o r m a n fstulas o q u e se p r e s e n t a n de m a n e r a intrasea. 2 0
2 6
Sintomatologa
Al inicio el paciente refiere p o c o o n u l o dolor, se
m a n i f i e s t a p r u r i t o c u a n d o las f s t u l a s s e a b r e n .
C u a n d o e l d o l o r a p a r e c e l o h a c e e n las f o r m a s c r nicas y c u a n d o existe ostelisis grave, o bien, coexisten infecciones agregadas. En nuestro m e d i o a m e n u d o l o h a c e n las i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s , e s t o
origina dolor, prdida de peso, anemia, febrcula y
en ocasiones amiloidosis visceral. 2 0
2 6
Las l e s i o n e s n o t r a t a d a s p u e d e n persistir d u rante aos, se e x t i e n d e n en p r o f u n d i d a d y hacia la

periferia, su evolucin es lenta pero progresiva, extendindose tanto en la superficie c o m o en planos
p r o f u n d o s , tejidos subcutneos, msculos, huesos,
cabeza e incluso visceras c o m o el rion. En padecimientos avanzados se ha reportado invasin a nervios, t e n d o n e s , vasos s a n g u n e o s y linfticos, s i e n d o
e n e s t o s c a s o s las p o s i b i l i d a d e s d e r e c u p e r a c i n
mS dfCIeS.2.17.20,26,37,38
Diagnstico
Estudio directo. s t e s e r e a l i z a a p a r t i r d e l o s g r a nos, ya q u e stos albergan al agente infeccioso.
Los g r a n u l o s hsticos p u e d e n alcanzar hasta dos
m i l m e t r o s de t a m a o , s o n d u r o s y c o n t i e n e n hifas
septadas entrelazadas, c o n u n a d i m e n s i n de 3 a
F i g u r a 6.
En la lesin del rnicetoma observamos aumento de volumen y deformacin

de la regin, las lesiones son de aspecto nodular y pueden fistulizarse.
5 m i c r m e t r o s . En c o m p a r a c i n c o n los g r a n o s de
la p e r i f e r i a las h i f a s se e n c u e n t r a n d e f o r m a d a s y
alargadas.
El a c t i n o m i c e t o m a est c o n f o r m a d o de elem e n t o s tisulares, bacilos g r a m p o s i t i v o s y cadenas o
filamentos bacilares."
El material obtenido p u e d e mezclarse con
s o l u c i n salina i s o t n i c a (SSI) c o n u n a g o t a d e sedimento, p u e d e agregarse una gota de azul de
lactofenol o h i d r x i d o de potasio 1 0 - 3 0 % o de lugol, presionando suavemente la preparacin para
observarla al microscopio.
3 4
Estudio histolgico. H a s t a a h o r a e s e l m e j o r
m t o d o diagnstico para la identificacin del agente p u d i e n d o llegar incluso a identificar la e s p e c i e .
Se caracteriza por la presencia de un g r a n u l o m a
donde se observan polimorfonucleares, rodeados de
linfocitos, clulas plasmticas, histiocitos y fibroblastos. Los g r a n u l o s y g r a n o s se e n c u e n t r a n g e n e r a l m e n t e e n sitios d o n d e a b u n d a n los p o l i m o r f o n u cleares y, p o r sus caractersticas y c o l o r a c i n , es
posible identificarlos c o m o h o n g o s o actinomicetom a s , l o q u e facilita s u d i f e r e n c i a c i n h i s t o l g i c a e n t r e
l a s N o c a r d i a s : A. pelletieri, A. madurae y S. somaliensis. D e i g u a l m a n e r a , l o s g r a n o s p u e d e n t e i r s e
con h e m a t o x i l i n a y eosina. El c e n t r o del g r a n o del
a c t i n o m i c e t o m a es d i s c r e t a m e n t e c o l o r e a d o y deso r g a n i z a d o ; en la periferia hay u n a fuerte basoflia
y una franja ancha eosinoflica. Los granos de e u m i cetoma presentan micelio grueso, blancos o negros,
r o d e a d o s de un rea basfila; el c e n t r o p u e d e ser
fuertemente basfilo y desorganizado. 3 5
3 4
3 9
Cuando el dolor aparece

lo hace en las formas
crnicas y cuando existe
ostelisis grave,
o bien, coexisten
infecciones
agregadas.
Micosis en nios
El
tratamiento
de las siguientes
condiciones:
agente
etiolgico,
avance
de la infeccin
y condiciones
del paciente.
Cultivo. La toma de la muestra se realiza directamente de las fstulas, la secrecin se coloca en

tubos con SSI para lavar reiteradas veces los granos.
En caso de no haber lesiones abiertas, se toma la
muestra con jeringa, depositndose en un tubo estril con SSI y se cultiva en agar Sabouraud simple
y agar Sabouraud con antibiticos. Cuando se sospecha de actinomicetoma se cultiva en medio agar
BHI o gelosa sangre incubando en aerobiosis y
anaerobiosis a 37 C Se observa un crecimiento lento de una a dos semanas.
Si se sospecha de eumicetoma el inoculo se
siembra en agar glucosa Sabouraud con y sin antibitico y se incuba a 28 C. La morfologa macroscpica y microscpica de los hongos aislados permitir la identificacin de los agentes etiolgicos; A. madurae y S. somaliensis pueden sembrarse en
medio de Lowenstein-Jensen. 26
20
39
26
Pruebas inmunolgicas. A pesar de que se

han investigado gran variedad de pruebas serolgicas e intradermorreacciones, stas carecen de importancia diagnstica, ya que se requiere de gran
cantidad de antgenos. Salinas-Carmona han estandarizado una prueba serolgica-enzimtica con una
alta especificidad, principalmente para N. brasiliensis; se utiliza en casos donde es difcil encontrar granos, de igual manera, puede utilizarse como correlacin clnico-teraputica.
26
Datos de laboratorio. Son totalmente inespecficos.

Imagenologa. Las radiografas son indispensables en casos de ostelisis, para indicar el grado de afeccin sea; pueden observarse cambios
en la densidad de los tejidos blandos, periostitis, osteoporosis y cavidades en el hueso (geodos). En
ocasiones se requiere de estudios de resonancia
magntica para identificar la extensin de la lesin
a tejidos blandos. - 20
26
34
En el afn de identificar un mtodo diagnstico, en pocas pasadas se realizaron estudios para

determinar la respuesta a la intradermorreaccin
usando antgenos polisacridos de N. brasiliensis; sin
embargo, debido a las reacciones cruzadas con otras
enfermedades, su utilidad ha sido limitada. En la actualidad pueden buscarse anticuerpos fijadores de
complemento y precipitantes en suero con tcnicas
de inmunodifusin, pero estas pruebas estn en investigacin, as como las precipitinas intradrmicas.
20
Debe realizarse de forma similar a como se procede con tuberculosis, osteomielitis, esporotricosis,
actinomicosis, coccidioidomicosis, paracocidioidomi-
cosis, botriomicosis, orotricosis micetomatoide, hidrosoadenitis, furunculosis, cicatrices queloides y

tumores del hueso y tejidos blandos. - 20
26
34
Tratamiento
El tratamiento depende de las siguientes condiciones:
agente etiolgico, avance de la infeccin y condiciones del paciente.
Micetomas actinomicticos. Se emplea (sobre todo para N. brasiliensis) un esquema a base de
diaminodifenilsulfona (DDS) a dosis de 100-200
mg/kg/da, ms trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/
SMZ) a dosis de 80-160 mg, diariamente, por un
tiempo de uno o dos aos; dependiendo de la respuesta del paciente, la dosis se disminuye en forma
gradual. Otra sulfa que puede utilizarse es la sulfametoxipiridazina 500 mg/da; por tal motivo se deben tener controles hematolgicos por los efectos
de anemia megaloblstica.' - - Fergie y col. refieren alternativas de tratamiento para N. brasiliensis,
con minociclina u ofloxacina por va oral o amikacina ms imipenem-cilastatina por va parenteral.
Se han realizado estudios in vitro que han demostrado eficacia de 100% de linezonid, una oxazolidinona, en el tratamiento de micetoma por N. brasiliensis,
lo que puede ser otra alternativa de tratamiento.
7
26
34
40
36
En los casos de micetoma por Nocardia que

no responden a las sulfas se pueden emplear otros
esquemas como estreptomicina 1 g/da ms sulfonamidas durante un mes, luego la misma dosis cada tercer da, puede combinarse con clofazimina
100 mg/da, rifampicina 300 mg dos veces al da,
isoniacida 300-600 mg/da o tetraciclinas 1 g/da
durante perodos no menores de seis meses. 20
26
Welsh y col. refieren un esquema a base de

amikacina por va intramuscular a dosis de 15 mg/
kg/da cada 24 horas por 15 a 21 das, con descansos por igual tiempo. Este tratamiento tiene resultados clnicos y microbiolgicos eficaces, el inconveniente radica en los efectos txicos a nivel renal,
por lo que puede indicarse como tratamiento inicial
por dos o tres ciclos, seguido de un esquema con
sulfonamidas. Por los efectos secundarios de amikacina, se ha intentado sustituir por netilmicina para disminuir los efectos adversos. - 20
26
34
Otro esquema utilizado es amoxicilina ms

cido clavulnico 500 mg cada ocho a 12 horas durante tres a seis meses, observndose que los pacientes con dicho esquema responden mejor cuando tienen el antecedente de haber cursado con
otros esquemas previos, por lo que se recomienda
en casos complicados con mala respuesta a la terapia convencional.
26
Micosis subcutneas
Los micetomas ocasionados por A. madurae

generalmente no responden a la terapia convencional, por lo que Mahgoub sugiere tratamiento
combinado a base de estreptomicina ms TMP/
SMZ o DDS, monitorizando la funcin tica por los
efectos de estreptomicina a este nivel, o bien fosfomicina a dosis de 500 mg diarios ms TMP/SMZ o
DDS. Daz Snchez reporta un caso de micetoma por A. madurae tratado con kanamicina ms
DDS y TMP/SMZ por tres ciclos, con resultados
satisfactorios.
ceae; afectan piel y tejido celular subcutneo, se caracteriza por nodulos, verrugosidades y atrofia. - 17
20
26
20
26
35
La ciruga est contraindicada en los actinomicetomas ya que en la gran mayora de los casos
se contina en el mun a pesar del margen quirrgico, o bien pueden dar diseminacin hematgena o linftica.
Micetomas eumicticos. A la fecha, los mejores resultados se han obtenido con anfotericina B a
dosis de 0.5-1.25 mg/kg cada tercer da, con sus consiguientes efectos txicos, por lo que la mayora de
estas lesiones terminan en tratamiento quirrgico.
26
Casos de micetomas ocasionados por especies de Fusarium han mostrado resistencia a anfotericina B, por lo que se sugiere la combinacin con
fluocitosina o rifampicina. Un potencial teraputico
en estos casos resulta la combinacin de anfotericina B con azitromicina.
38
En casos espordicos de micetomas por dermatfitos (I rubrum, M. audouini, el tratamiento es a

base de griseofulvina; azoles sistmicos como ketoconazol 400 mg/da, itraconazol 300-400 mg/da o fluconazol; y terbinafina. La duracin del tratamiento
puede abarcar meses o incluso aos, dependiendo
de la respuesta teraputica y los efectos adversos. 26
Historio
El primer caso fue descrito en Sao Paulo, Brasil, en
1911 por Pedroso, en tejido biopsia de un paciente
con sospecha de lepra, observando numerosas estructuras parasitarias, logrndose aislar al hongo,
denominando al padecimiento como B/astomicosis
negra. En 1915, Lae y Mediar, en Boston realizan
la primera publicacin del caso de un paciente de
Nueva Inglaterra con lesiones verrugosas en pie
que trabajaba como estibador en barcos procedentes de Brasil. En 1922, Brump clasific al hongo como Hormodendrum pedrosoi. En este mismo ao
Terra, Torres, Fonseca y rea Leao acuaron el trmino de Cromob/astomicosis. A partir de entonces,
le siguieron diversas publicaciones en diferentes
partes del mundo.
Son los trabajadores

descalzos del campo
los que estn
mayormente
expuestas,
por lo que una buena
medida preventiva es
lavar
apropiadamente
las heridas
y usar calzado.
En Mxico, el primer caso fue comunicado

en 1940 por Martnez-Bez en un paciente del Estado de Zacatecas y fue clasificado por Gonzlez
Ochoa como Fonsecaea pedrosoi. ' El segundo
caso lo inform, en 1944, Latap en un paciente del
Estado de Sinaloa. En 1963 Lavalle realiz una revisin de la enfermedad al escribir el captulo de Cromomicosis en la obra de Jadassohn, publicada en
Alemania. En 1970 Gonzlez Ochoa comunic la
curacin del padecimiento con dosis altas de 5-fluorocitosina. En 1978, Lara recopil 95 casos en
Mxico y, en 1980, Lavalle confirm 126 casos
en nuestro pas.
20 26
20
34
Epidemiologa
Prevencin
Son los trabajadores descalzos del campo los que
estn mayormente expuestos, por lo que una buena medida preventiva es lavar apropiadamente las
heridas y usar calzado. Otra medida razonable se
sustenta en la campaa que haga conciencia en el
uso de zapatos cerrados (botas) a la gente que labora en el campo. - 17
26
37
Cromoblastomkosis
Definicin
Su distribucin es mundial, predomina en clima

tropical y subtropical, 80%. El pas que ms casos
reporta es Brasil, aunque la mayor proporcin por
habitante y por rea es Costa Rica. Otros pases
donde se identifica son: Cuba, Repblica Dominicana, Puerto Rico, Guatemala, Honduras, Venezuela, Colombia, Madagascar, Congo y, en forma aislada, al norte de Estados Unidos de Amrica, Finlandia, Rusia y Japn.
En nuestro pas ocupa el tercer lugar entre las
micosis subcutneas con una tasa de incidencia de
6%, las zonas de mayor endemia son: la Huasteca,
el sur de Veracruz, Puebla, Tabasco y Chiapas y,
con menor frecuencia en la franja del Pacfico en
Guerrero, Michoacn, Jalisco y Sinaloa. - No tiene predileccin por razas, su mayor incidencia es en pacientes con edad que vara entre
30 y 60 aos con 67%, siendo raro en menores de
20
Es una micosis subcutnea crnica, ocasionada por

hongos pigmentados de los gneros Fonseca y Phialophora los cuales pertenecen a la familia Dematia-
26
37
Micosis en nios
15 aos. Predomina en el sexo masculino en una

relacin de 4:1, debido quizs a cuestiones ocupacionales; sin embargo, se ha considerado que son
determinantes los factores hormonales los cuales influyen en la adaptacin al hongo, tal como sucede
en el micetoma. El medio ambiente donde prevalece es el rural, en personas dedicadas a labores del
campo como los son leadores y granjeros, en especial los que caminan descalzos o usan huaraches.
No se han reportado casos con transmisin de persona a persona, ya que sta lo hace a travs de un
reservoho en el suelo (maderas, plantas), generalmente por contacto traumtico. - 20
Estos hongos
se comportan como
dimorfos;
en su fase parasitaria
se manifiestan como
clulas fumagoides
(estado
intermedio
entre hifas y levaduras).
Este dimorfismo parece
depender
de la resisteacia relativa
del husped
a la infeccin.
26
41
Los hongos habitan, sobre todo, en lugares

de climas hmedos y clidos, el rango de temperatura est entre 20 y 25 C y una precipitacin pluvial promedio de 800 a 1500 mm por ao.
Las formas aisladas, con mayor frecuencia,

son: Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea compacta, P.
verrucosa, Cladosporium carrionii, Wangiella dermatitidis, Fhinodadiella aquaspersa, Rinodadiella aquaspersa y Cladophialophora a///o/. Se han reportado dos casos aislados de cromoblastomicosis ocasionada por Exophiala spinifera
y un caso condicionado por jeanselmei, hongos
generalmente relacionados con micetoma y feohifomicosis.
26
41
42
En Mxico, la mayor parte de los casos son

ocasionados por F. pedrosoi (95%). Arellano y col.
comunicaron cuatro casos por C. carrionii y Bonifaz
y col. dos por P. verrucosa. '
26 37
Fsiopatogena
26
F. pedrosoi predomina en zonas tropicales y

hmedas de Amrica. En Mxico se observa ms a
menudo en Veracruz, Oaxaca, Chiapas, Hidalgo,
Tabasco y Sinaloa. La zona endmica de mayor importancia es la Huasteca. De igual manera, se reporta una alta frecuencia en la poblacin rural de
Costa Rica, Colombia, Ecuador, Bolivia, Argentina,
Cuba, Puerto Rico y Repblica Dominicana.
C. carrionii se encuentra en zonas ridas y semiridas como los Estados de Lara, Falcn, Barquisimeto y Maracaibo en Venezuela. Otros pases implicados son Australia, Madagascar y Sudfrica. Y en
nuestro pas, el estado de Puebla. F. compacta se ha
aislado con muy poca frecuencia en Mxico al igual
que en el mundo (menos de 12 casos reportados). P.
verrucosa se encuentra en tierras bajas, al igual que
F. pedrosoi. Hay slo un reporte en Mxico. Existen
casos comunicados en Mosc, Finlandia y Japn.
20
Etiologa
Los agentes etiolgicos estn incluidos en el grupo
de los hongos pigmentados o fuliginosos de la familia Dematiaceae. Viven como saprofitos en el suelo,
vegetales y la madera, son hongos negros de bajo
poder patgeno, termosensibles a 40-42 C 2 0
2 6
Los hongos dematiceos entre s son similares en su pigmentacin, estructura antignica, morfologa y propiedades fisiolgicas. Las colonias son
compactas, de color marrn o negro, desarrollando
una superficie aterciopelada arrugada. En los tejidos
son iguales y producen clulas esfricas de 4 a 12
micrmetros de dimetro, denominadas corpsculos de Mediar o esclerticos; stos se dividen por
septacin transversa. Las clulas dentro de la costra
superficial o los exudados pueden germinar en hifas septadas ramificadas. '
17 41
Las esporas e hifas son inoculadas por traumatismo

cutneo. La lesin aparece en el sitio de la inoculacin en forma de ppula que crece lentamente hasta formar lesiones ndulo-verrucosas, ocupan la linfa sin transponerla. A medida que pasa el tiempo la
regin se cubre por lesiones nodulares similares a
una coliflor con abscesos costrosos y sobre la superficie verrucosa aparecen pequeas ulceraciones o
puntos negros de material hematopurulento. Slo
en casos espordicos se reporta afeccin osteoltica
o diseminacin a sistema nervioso central. 17
26
Estos hongos se comportan como dimorfos;

en su fase parasitaria se manifiestan como clulas
fumagoides (estado intermedio entre hifas y levaduras). Este dimorfismo parece depender de la
resistencia relativa del husped a la infeccin.
Se ha sugerido que los leucocitos polimorfonucleares juegan un papel importante en los mecanismos de defensa del husped contra el parsito.
Tambin se ha demostrado que la incubacin de F.
pedrosoi en suero, activa la va alterna del complemento en su fraccin C5a, anafilotoxina quimiotctica que origina migracin de neutrfilos, con destruccin subsecuente del hongo.
Esto ha sido corroborado en aquellos pacientes con nmunosupresin por glucocorticoides y
azatioprina por trasplante de rganos. La infeccin
natural, de igual manera, se puede encontrar en perros, gatos, caballos y batracios.
20
Cuadro clnico
Se desconoce el perodo de incubacin pero, generalmente dura varios meses. La lesin suele ser unilateral y asimtrica, de predominio en extremidades
inferiores en 80%, principalmente la porcin dorsal
del pie, en ocasiones otras reas expuestas como
micosis subcutneos
m a n o s , antebrazos y brazos (18%). Rara vez se m a nifiesta en f o r m a d i s e m i n a d a (2%), c o n casos localizados a trax, a b d o m e n , nalgas o c a b e z a . Se
han c o m u n i c a d o algunos casos de diseminacin a
c e r e b r o , p e r o e s t o s e o b s e r v a s l o e n p a c i e n t e s sev e r a m e n t e i n m u n o s u p r i m i d o s , asociados a u n a esp e c i e n e u r o f l i c a c o m o W. deimatitidis y C bantianum.
2 0
26
Al inicio la lesin es u n a p p u l a o n o d u l o eritematoso, escamoso, bien delimitado, no pruriginoso, a v a n z a l e n t a m e n t e a tejidos v e c i n o s c o n a p a r i c i n

de nuevas lesiones en el transcurso de meses a aos,
A l transcurrir u n ao, s e p r e s e n t a n c o m o n o d u l o s eritematosos o del color de la piel, placas verrucosas
con d e s c a m a c i n intensa o lesiones vegetantes y h medas. El t a m a o es variable, desde algunos milmetros hasta varios c e n t m e t r o s o c o n afeccin de un
s e g m e n t o , h a y a c t i v i d a d d e los b o r d e s o p u e d e h a b e r atrofia central; y e n t o n c e s la piel se t o r n a a c r m i ca c o n aspecto de "piel de cigarrillo".
F i g u r a 7.
En lo cromoblostomcosis los lesiones dimrficas se pueden visualizar en forma

de coliflor a formar crteres o tener aspecto tumoral.
Las lesiones d i m r f i c a s p u e d e n t e n e r l a f o r m a
de coliflor, f o r m a r crteres o tener aspecto t u m o r a l
(Fig. 7), o b i e n se p r e s e n t a n c o m o placas a p l a n a d a s
y superficiales q u e s e m e j a n a la psoriasis. En 6 0 % de
los casos h a y p r u r i t o y d o l o r a la p a l p a c i n ; c u a n d o
las l e s i o n e s s e u l c e r a n y h a y i n f e c c i n b a c t e r i a n a
a g r e g a d a , a p a r e c e linfostasis c o n s e c u t i v a a fibrosis y,
p o s t e r i o r m e n t e , elefantiasis. No afecta m s c u l o s ni
huesos, slo en casos excepcionales h a y periostitis,
siendo poco c o m n la diseminacin h e m a t g e n a y
linftica. La e v o l u c i n es crnica, l e n t a m e n t e p r o g r e siva y a s i n t o m t i c a , en su m a y o r a d e t e c t a d a a los
cinco aos del inicio de la e n f e r m e d a d q u e es c u a n do el paciente a c u d e a c o n s u l t a . - 1 7
2 6
4 3
Algunos autores sugieren una divisin en

diversas f o r m a s clnicas: v e r r u g o s a o v e g e t a n t e ; t u moral; superficial o psoriasiforme y elefantisica.
2 6
Diagnstico
Estudio micolgico. L o s e l e m e n t o s d e b e n b u s c a r s e
en pus, f r a g m e n t o s de tejido o p u n t o s negros, para
lo cual se utiliza h i d r x i d o de potasio al 10 a 4 0 % ,
observndose cuerpos de M e d i a r o cuerpos esclerticos, q u e s o n estructuras esfricas de 4 a 10 mieras
de dimetro, color m a r r n , pared gruesa, solos o
agrupados; lo q u e es diagnstico de la enfermedad,
i n d e p e n d i e n t e m e n t e del agente etiolgico. - 1 7
2 0
c r o m o . C o n l a t i n c i n d e PAS, los C r o m o m i c e t o s p u e den verse fcilmente c o m o cuerpos esclerticos.

4 3
Cultivo. S e r e a l i z a e n S a b o u r a u d s i m p l e o
con antibiticos (cloramfenicol y actinoide), a u n q u e
crecen m s rpido en agar papa y fructifica m e j o r
en agar harina de maz. Se desarrollan a 37 C, el
c r e c i m i e n t o es lento en siete a 12 das, o b s e r v n d o se colonias de superficie vellosa o a l g o d o n o s a , de
color n e g r o o ligeramente gris verdoso, verde oscuro o c a f .
Estudio radiolgico de trax y seo. E s t i l
para establecer invasin a este nivel.
Pruebas inmunolgicas. T i e n e n p o c a i m portancia, ya q u e el p r o c e s o es superficial y la forma parasitaria se observa con facilidad. Se han
detectado anticuerpos precipitantes y fijadores de
c o m p l e m e n t o en suero, pero estos pierden i m p o r tancia d e b i d o a q u e ios a n t g e n o s e x t r a d o s c r u z a n
inmunolgicamente con una variedad de hongos
p a t g e n o s c o m o S. schenckii o Blastomyces dermatitides. C u a n d o s e e m p l e a e l a n t g e n o e n f o r m a i n tradrmica, la determinacin de hipersensibilidad
retardada es variable, tanto en pacientes sanos com o e n f e r m o s , p o r l o q u e esta p r u e b a n o h a sido
til p a r a el d i a g n s t i c o . 2 0
4 3
2 0
tos elementos
deben buscarse en pus,
fragmentos de tejido
o puntos negros,
para lo cual se utiliza
hidrxido de potasio
al W a 40%,
observndose
cuerpos
de Mediar o cuerpos
esclerticos.
2 6
4 3
Histopatologa. A l s e r t e i d a s c o n h e m a t o x i l i na y eosina se o b s e r v a hiperplasia epitelial p s e u d o c a r cinomatosa, infiltrado c o m p u e s t o por macrfagos,

l e v e m e n t e diferenciados, clulas gigantes tipo L a n g hans y tipo c u e r p o extrao, clulas tanto linfoides
c o m o plasmticas y la presencia de los c u e r p o s de
D e b e establecerse c o n varias entidades a u n q u e , en
M x i c o , la m s i m p o r t a n t e sera tuberculosis v e r r u g o s a . T a m b i n p u e d e h a c e r s e c o n sfilis, l u p u s e r i t e m a t o s o , e n f e r m e d a d d e H a n s e n , m i c e t o m a , leish-
O-
maniasis cutnea localizada, esporotricosis y coccidioidomicosis. '

26 43
Tratamiento
El tratamiento para esta enfermedad ha constituido un verdadero problema, ya que an no se
cuenta con una terapia efectiva. Hay formas que
mejoran inicialmente, pero an con remisiones
prolongadas, sobrevienen recadas al suspender el
tratamiento. Extirpacin quirrgica. Si el padecimiento
est limitado o ha quedado circunscrito por efecto de algn tratamiento, lo ms til es la extirpacin quirrgica. Puede practicarse electrodesecacin, crioterapia con nitrgeno lquido, criociruga
o radioterapia, solas o combinadas. El mejor mtodo es la criociruga. '
20
26
20 26
Vitamina D. Presenta resultados inconstantes, a dosis de 600 000 Ul por semana, por va oral
o intramuscular durante cuatro a seis meses y despus cada dos semanas por otros seis meses. Si no
hay cambios despus de su uso durante dos meses,
debe suspenderse. Yoduro de potasio. Si se indica como tratamiento nico, presenta poco efecto, por lo que se
aconseja administrarlo con calciferol a dosis de 3 a
6 g al da. Se ha empleado durante perodos de
meses hasta ms de un a o . '
5-fluorocitosina. Es uno de los medicamentos que ha reportado mejores resultados. Se administra por va oral a dosis de 100-150 mg/kg.
20
ra la mxima reduccin de las lesiones y, posteriormente, ser tratadas por criociruga. Saperconazol. Es un triazol fluorado que ha
ofrecido los mejores resultados, aunque no se tiene
conocimiento de estudios que sustenten esta terapia. Se maneja a dosis de 100 a 200 mg/da, con
resolucin de la mayora de las lesiones; tiene el inconveniente de que an no est disponible en el
mercado mundial.
26
43
Fluconazol. Se han reportado xitos en casos

aislados con dosis de 200 a 400 mg/da.
Terbinafina. Se emplea una dosis de 500
mg/da por seis meses, reportndose algunos casos
con buenos resultados.
Isoniacida, estreptomicina, tiabendazol y
ketoconazol se han utilizado con resultados inconstantes.
26
2643
26
Calor local. Se emplea calor local a 42-45 C

en lesiones pequeas y limitadas, por medio de
compresas o bolsas especiales, por un perodo no
menor a seis meses. '
36 42
Prevencin
26
20
Se recomienda el uso de calzado en campesinos,

empleo de guantes cuando se manejan maderas,
higiene adecuada y mejor alimentacin. - '
17
20
26
26
Rnosporidiosis
26
Anfotericina B. Se ha utilizado por va intravenosa, intraarterial e intralesional. Los resultados,

en general, son buenos, pero los efectos secundarios son importantes a nivel heptico y renal, as como la aparicin de arteritis y necrosis, no pudiendo
administrarse por tiempo prolongado, por lo que
las reactivaciones son frecuentes. Para la aplicacin local se utiliza una locin con 30 mg por mL,
tres veces al da. Intralesional se aplica en una solucin de procana al 2% una vez por semana durante cinco meses. Por va intravenosa se incrementa la
dosis de 0.1 a 0.25 mg/kg/da con una dosis de
mantenimiento de 1 mg/kg/da. Por va intraarterial
es eficaz en dosis crecientes de 5 a 50 mg segn la
tolerancia individual, con el riesgo de ocasionar necrosis distal.
Definicin
Es una micosis subcutnea condicionada por el
hongo Rhinospordium seeberi, generalmente afecta
nariz, ojo, odo y laringe, las lesiones son poliposas,
friables y vascularizadas. 26
44
26
20
Itraconazol. Borelli y Lavalle han reportado

casos de curacin total con este antimictico; sin
embargo, se sabe que no es efectivo para F. pedrosoi. La dosis es de 200 a 300 mg/da durante ocho
a 24 meses. Ocasionalmente, se puede alcanzar cura clnica y micolgica, pero puede ser utilizado pa-
Historia
Fue descrita por primera vez por Seeber en 1896,
en Buenos Aires, Argentina, en un paciente campesino de 19 aos de edad, quien presentaba un
plipo nasal. Inicialmente, el agente etiolgico se
denomin como protozoario Cocadium seeberi.
Tres aos despus se observ otro caso en la India, describindolo como un esporozoario Rhinospordium kinealy. Y es hasta 1923, cuando Ashworth, lo reclasifica y lo nombra Rhinospordium
seeberi. La primera rnosporidiosis descrita en
Mxico fue en el ao de 1950 por Mendiola y
Corts, reportndose hasta la fecha aproximadamente 20 casos.
26
Micosis subcutneas
Epidemiologa
ba de eliminar quirrgicamente, excepcionalmente

llega a generalizarse o alcanzar rganos internos.
4546
Es una enfermedad de aparicin espordica, comn en zonas lacustres o ribereas. Es definida

como una micosis de caractersticas poliposas, con
propensin a localizarse en la mucosa nasal. Se ha hipotetizado que la va de ingreso a nuestro
organismo son las mucosas de nariz y conjuntiva
ocular, y a travs de la piel, con laceraciones locales.
Se ha reportado prcticamente en todos los grupos
etreos, pero la mayor incidencia se encuentra en la
tercera y cuarta dcada de la vida, aunque quiz
la mayor parte de las lesiones se hayan iniciado en la
infancia. Predomina en el sexo masculino con una
relacin de 5:1 en comparacin con la mujer y se
inicia, generalmente, despus de la pubertad. 45
26
46
44
Aparece en todo el mundo. Su mayor incidencia se observa en India y Ceiln. En Amrica, la

enfermedad se reporta al sur de Paraguay y norte
de Argentina, Brasil, Colombia y Venezuela. En la
Repblica Mexicana se ha descrito en los Estados de
Jalisco, Michoacn, Guanajuato, Veracruz, Morelos,
Oaxaca, Yucatn y Distrito Federal. - - Algunos
lo consideran una zoonosis, ya que tambin puede
infectar a caballos, muas, peces de aguas estancadas y a los delfines del ro Amazonas; no existen reportes de transmisin hombre a hombre. 26
45
46
26
47
Etiologa
Rhinosporidium seeberi es un hongo de clasificacin
incierta. Sin embargo, se ha clasificado dentro de la
familia Coccidioidaceae, de la clase Phycomycetes.
Emmons, por su parte, lo incluye como un probable Sychytrium, hongo acutico tambin clasificado
como Chrytidial.
Se trata de un hongo de muy difcil aislamiento en los medios usuales de cultivo de laboratorio, ya que no se desarrolla, como tampoco por
inoculacin experimental ya que no reproduce las
lesiones. - 26
45
46
Fisiopatogenia
Se desconocen datos precisos acerca de su patogenia; se sabe que se requiere de un contacto directo
con las mucosas y factores de riesgo que predispongan a la invasin. La localizacin ms frecuente es la
mucosa del tabique del cornete inferior y del suelo de
la cavidad nasal, llegando a formar grandes masas
poliposas o vegetantes. - Una vez establecido el
plipo ocasiona trastornos mecnicos, por su ubicacin anatmica. A veces produce hemorragias ligeras
y exudados que, finalmente, determinan que se de26
44
Cuadro clnico
Su forma de presentacin, generalmente, es como
una infeccin localizada y crnica, no dolorosa en
las membranas de las mucosas. Se localiza, comnmente, en la cavidad nasal en 70% y conjuntiva en
20%; de igual manera puede localizarse en la nasofaringe, laringe, rbol traqueobronquial, esfago
y odo. Los sntomas ms comunes son: sensacin
de cuerpo extrao, obstruccin nasal, epistaxis y
rinorrea; cuando las lesiones crecen originan interferencias en la respiracin y la deglucin. Al examen
fsico, las lesiones pueden ser nicas o mltiples,
pedunculadas o ssiles, son de un color entre brillante y oscuro, su caracterstica es la de ser altamente vascularizadas y friables. Debido a la formacin de una masa que puede pesar hasta 20 g, la
lesin puede ser confundida clnicamente como
una neoplasia. - - Otra zona de localizacin,
aunque menos frecuente, son las lesiones que
sobresalen del pene, vagina y recto. La autoinoculacin puede producir infeccin cutnea.
26
44
Se ha hipotetizado
que la va de ingreso a
nuestro organismo son
las mucosas de nariz
y conjuntiva ocular,
y a travs de la piel,
con laceraciones locales.
47
44
Diagnstico
El diagnstico de certeza se efecta por cortes
histolgicos de la masa de plipos, al observar los
esporangios, que contienen en su interior numerosos endosporos, los cuales son visibles con la tincin
de hematoxilina y eosina. - Adems, aparece una
respuesta inflamatoria crnica que acompaa al
proceso infeccioso, conformada de linfocitos, clulas
plasmticas y/o eosinfilos. Cuando se rompen los
quistes pueden ocasionar una respuesta inflamatoria aguda. El epitelio que cubre la lesin puede mostrar hiperplasia y tambin metaplasia escamosa.
45
46
La apariencia clnica de los quistes en la cavidad nasal se asemeja a los quistes mucosos de los
papilomas de clulas cilindricas; sin embargo, estos
quistes son intraepiteliales y contienen mucina y neutrfilos. Es de vital importancia sealar que los quistes de Rhinosporidium contienen endosporos cuando
estn bien preservados, pero puede constituir un
diagnstico de difcil determinacin cuando existe
necrosis. Por otra parte, es oportuno comentar que
Rhinosporidium seeberi no crece en cultivos. - 26
44
47
Se debe realizar con plipos nasales y oculares, he
mangiomas, neoplasias, condilomas y hemorroides.
26
Micosis en nios
Tratamiento
El tratamiento ms eficiente es la extraccin quirrgica de la lesin, por electrodesecacin para
evitar recidivas pero, aun as, la frecuencia de recurrencia es de 10%. Se debe utilizar anfotericina
B intralesional como coadyuvante en el procedimiento quirrgico.
Se ha utilizado neostibosan por va intravenosa a dosis de 0.2 a 0.3 mg/da, sin sobrepasar 4 g,
pero se han presentado efectos adversos. Otra alternativa utilizada es la diaminodifenilsulfona (DDS)
con algunos buenos resultados a dosis de 100 a
200 mg/da. Sin embargo, hasta la fecha dichos
antibiticos no han demostrado ser efectivos en el
tratamiento. _
26
47
Micosis oportunistas
Cuadro 7
Candidiasis
Especies de Candida patgenas para el hombre
C. albicans
C.
Definicin
C.
Es la infeccin oportunista ms frecuente originada
por el gnero Candida; causa una gran variedad de
cuadros clnicos y pueden presentar una evolucin
aguda, crnica o bien fulminante. '
26 48
Historia
Al pediatra francs Francois Valleix se le atribuye la
primera descripcin del algodoncillo en la boca en
1838, y es quien seala la limitacin de las lesiones
a la cavidad oral. Por su parte, Berg, en 1841, demostr el origen infectolgico del algodoncillo al
inocular a recin nacidos sanos con "membranas
aftosas". Sin embargo, es hasta el ao de 1923,
cuando Berkhout, acua el nombre de Candida albicans, como agente causal del algodoncillo.
Se ha postulado que, a medida que aparecen
y evolucionan los antibacterianos, la incidencia de casos de candidiasis, en sus diferentes formas clnicas,
se ha visto incrementada en una forma sustancialmente considerable observndose casos de endocarditis, endoftalmitis, artritis, meningitis, peritonitis, etc.
que en un principio no se presentaban. - 5
26
49
guillermondii
kwsei
C.
parapsilasis
C.
tropicalis
kefyr
C.
lusitaniae
C.
stellatoideo
C.
glabrata
C.
viswanathii
cial a las maanas, secrecin de toxinas, de las cuales

se describen un promedio de 50; de igual manera se
han identificado complejos enzimticos, de los cuales
Existe
e
n el medio ambiente
pf // 20
0me
los ms importantes son: queratinasa, peptidasas, he-
especies
molisinas, proteasas, hialuronidasas, entre otras; otra

caracterstica ltimamente descrita es la capacidad de
Candida de cambiar su estructura de una fase levadu
</e/gnero Candida^
embono
riforme, a una fase micelial o pseudomicelial
patgenas
en la actualidad
slo se consideran diez
Epidemiologa
las especies asociadas

a procesos infecciosos
El comportamiento geogrfico de la candidiasis es

cosmopolita, refirindose que hasta 7 1 % de la poblacin mundial la llega a portar como flora comensal, por lo que se ha considerado al ser humano
como reservorio natural; en menor proporcin puede aislarse de animales homeotrmicos, suelo, objetos inanimados, alimentos y en el ambiente hospitalario. Se considera que el ser humano se coloniza
durante los primeros das de nacido por la va oral,
a travs de objetos inanimados o bien durante el
paso del feto por el canal del parto, como lo propuso Anderson en el ao de 1944. Otra va, aunque
menos frecuente, se refiere por el contacto del neonato al pecho materno al ser amamantado o por la
mala esterilizacin de los biberones.
en e
'
s e r
humano.
57
Etiologa
Existe en el medio ambiente un promedio de 120
especies patgenas del gnero Candida; sin embargo, en la actualidad slo se consideran diez las especies asociadas a procesos infecciosos en el ser humano, las cuales se enumeran en el cuadro 7. El gnero Candida es considerado como hongos imperfectos o deuteromicetos y se desarrolla en el medio ambiente en tres formas morfolgicas: blastosporos o levaduras, las cuales miden aproximadamente
de 3 a 6 mieras de dimetro, clamidosporas de 7 a
17 mieras y como pseudomicelios o hitas. 26
26
50
51
De las especies de Candida comentadas previamente C. albicans y C tropicalis son las que presentan
mayor tasa de incidencia y quizs sta es la causa de
que sean las ms estudiadas. Dentro de sus mecanismos de virulencia y patogenicidad se encuentran sus
mecanismos de adherencia, describindose en espe-
52
Las especies de este patgeno son catalogadas como grmenes comensales en distintas reas
del cuerpo humano. Pero pueden convertirse en
patgenas bajo ciertas circunstancias, siendo el sitio
mayormente afectado el tubo digestivo. - Esto
debido a su tropismo por las mucosas y, en especial las de la cavidad oral, faringe, laringe y vagina.
53
54
Cu
Micosis en nios
Cuadro 8
Clasificacin de los cuadros clnicos

1
' 'i.v..'iii ,;,,
MUCOCUTANE
inmunidad y caractersticos
del hospedero
> i,f r
Orofarngea
La respuesta inmunolgica del husped nmunol-
Vulvovaginal
gicamente competente ante la infeccin por las es-
Gastrointestinal
pecies del gnero Candida se encuentra generada
Broncopulmonar
por la inmunidad mediada por clulas, de las cuales
Mucocutanen crnica
los linfocitos T juegan el papel ms importante, ya

que se ha demostrado una baja produccin de anti-
.j!!!
Intertrigos
cuerpos frente a antgenos glucoproteicos del hon-
Onicomicosis y paroniquias
go localizados en su pared. De ah que la obtencin
Perigenital
de ttulos bajos de anticuerpos pueda ser secunda-
Pustulosis
ria a colonizacin endgena del tubo digestivo, por
Granulomas
lo que dichos niveles no pueden ser tomados como

valor diagnstico por su baja sensibilidad y especifi-
SISFMITA
Septicemia
cidad. Por otra parte, se ha observado que la IgA se-
Urosepsis
cretora tampoco es de gran valor protector.
Asociadas a catteres
Meningoencefalitis
Candidiasis ora!
Endocarditis candidisica
Durante las ltimas tres dcadas la tasa de incidenlrgicss
Candiddes
cia ha variado de 0 a 7 7 %
Eccema
observndose un incremento en forma sorprenden-
Asma
te llegando incluso a originar cuadros clnicos an-
54
de candidiasis oral
teriormente no descritos o referidos en forma espo57
rdica. La edad ms frecuente de presentacin es

durante la etapa neonatal y de ella los primeros das
de vida, ya que ste se coloniza durante su paso
Cuadro 9
por el canal de parto y las manifestaciones clnicas
Colonizacin de la cavidad oral en nios normales
suelen aparecer durante los primeros tres das, de

no ser as quiz la infeccin deje de presentarse,
NIVELES l m i t e e n
toad OE IOS NMOS
por lo que algunos mdicos han sugerido la profiRecin nacidos antes de los 7 das
Nios de 1 semana a 18 meses
Nios de ms de 18 meses
16
laxis preparto con clotrimazol en mujeres embara-
4 0 . 6 - 54.2
44
zadas con candidiasis vaginal aguda.
3.4-36
7.1-31.7
La colonizacin de la cavidad oral en nios

inmunolgicamente competentes se realiza en forma
progresiva como se demuestra en el cuadro 9. En
condiciones normales se ha llegado a identificar en
o edad ms frecuente
de
presentacin
Sin embargo, la gravedad de la enfermedad que
un husped normal hasta 300 a 500 unidades for-
puedan causar depender de diversos factores pre-
madoras de colonias (UFO por mililitro de saliva.
59
es durante la etapa
disponentes y de riesgo, destacando: edad, estado
Para que se genere el algodoncillo se requie-
neonatal y de ella
de inmunocompetencia y, en los ltimos 30 aos el
re de factores predisponentes y de riesgo para el
los primeros das

de vida.
mbito hospitalario, uso de antibacterianos de co-
hospedero, conjugados con la capacidad de virulen-
bertura amplia, frmacos citostticos, esteroides,
cia y patogenicidad del microorganismo. Dentro de
procesos invasivos, catteres intravasculares, enfer-
dichos factores en el husped se encuentran las al-
medades o uso de frmacos nmunosupresores. La
teraciones a nivel del pH, diabetes mellitus, abuso de
especie con mayor incidencia es Candida albicans
antibacterianos de cobertura amplia, esteroides ora-
y puede afectar a todos los rganos y sistemas del
les, inmunodeficiencias o nmunosupresin primaria
organismo, por lo que consideramos conveniente,
o secundaria. Por parte de la levadura el factor consi-
para fines didcticos, clasificar los cuadros clnicos
derado con mayor valor es el de adhesin, estando
presentados en los nios de acuerdo al rgano o
implicadas en este papel las maanas. Sin embar-
5 4
sistema afectado (Cuadro 8 ) . ~
5 6
60
Por otra parte, por
go, en los ltimos aos se han descrito las siguien-
el tipo de obra que se presenta, las candidiasis pro-
tes caractersticas moleculares de otro factor de ad-
fundas no sern abordadas en este captulo.
hesin en las especies de Candida y en especial de
MFS NPAINIMUM
C . afbicans. l l a m a d a p r o f e i n a s a d e a s p a i l a t o l o c a l i
zada en la pared del hongo, la cual le dentincada
basndose en pruebas de transcripcin de reaccin
en cadena de la polrmerasa (PCR); de igual m a n e ra, s e h a c o n s i d e r a d o c o m o u n o d e los f a c t o r e s m s
IMPORTANTES d e n t r o d e l a v i r u l e n c i a d e d i c h o p a t g e no la cual tiene su r e g u l a c i n a nivel del l o i s gen t i c o a ira v s d e l S A P , de los c u a l e s los S a p A, 5 y
6 s o n l o s m s i n v o l u c r a d o s e n t r e Candida y l a m u c o s a de Ja c a v i d a d ora). R e f i r i n d o s e q u e la f u n d n
de esta e n z i m a es favorecer a la l e v a d u r a la sntesis
de n i t r g e n o , p o s t u l n d o s e q u e ste d e g r a d a a la inmunoglobulina A secretora.
6 1
El m u g u e ) suelen iniciarse en la m u c o s a b u cal, encas y l e n g u a , c o n a f e c c i n , en raras o c a r i o nes, en fauces y paladar. Las caractersticas m o r f o l g i c a s d e las l e s i o n e s s u e l e n s e r p s e u d o m e m b r a n a s
de color blanco cremosas con fondo eritematoso
( F i g . 3 y 9); e n s u i n t e r i o r p o r t e m o s e n c o n t r a r l e g a duras, micelios, clulas epiteliales, leucocitos, bacter i a s , q u e u i i r u y d e m t u s c e J u J a r e s ; e n las l e s i o n a s
FIGURO B.
ti alfifldondil se triefiD morflîmiricnl por lesiones pseidorrienibianosos

de d a r blanca annKas mn DJido eilsriialoso.
graves se p u e d e n o b s e r v a r lesiones ulcerativas y n e crosis de la m e m b r a n a de la m u c o s a ; al ser visualizad a s a l m i c r o s c o p i o e l e c t r n i c o , los c o r t e s h i s t o l g i c o s ,

dichas lesiones se e n c u e n i r a n delimitadas a la m u cosa. 1 sitio de localizacin m s f r e c u e n t e es la
l e n g u a p o r lo q u e recibir el n o m b r e de glositis, y
c u a n d o se prsenla a nivel de la t x x la llamaremos
estomatitis, los s n t o m a s p r e p o n d e r a n t e s s o n d o l o r y
a r d o r . P o r lo anteriormente comentado debem o s d e t e n e r e n c u e n t a fas s i g u i e n t e s p r e m i s a s e n
las m i c o s i s o r a l e s , p a r a s u m a n e j o i n t e g r a l : ^ 2
a)
5 7
En g e n e r a l p o d r n ser d e t e c t a d o s u n o o m a s
factores de riesgo o p r e d i s p o n e n t e s .
b)
t i d i a g n s t i c o l u n d a m e n tal m e n t e s e r c l n i c o
y, en espordicas ocasiones, niicrobiolgico.
c)
El lialamienlo fannacolcgico deber de con
trolar la infeccin y evitar su d i s e m i n a c i n .
D e a c u e r d o a l a e v o l u c i n d i n i c a , los p a t e n tes c o n candidiasis oral se clasifican de a c u e r d o a lo
s e a l a d o e n e l c u a d r o \0.~ >
figura'
CAMI> se puede obsem on la fologiulin los lesiones FIUEDAN itfendfra}

rr NIVEL pHd'a.'Ol.
C u a d r o 10
(riidicr.i-j onil
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Es de vital i m p o r t a n c i a Tener en a r e n t a a o t r o tipo de
patologas infecciosas y no infecciosas, c u a n d o se sosp e c h a clnicamente de candidiasis oral ( C u a d r o 11).^
C u a n d o se considere necesario afinare! diagnstico clnico, se d e b e r de c o r r o b o r a r realizando
e s t u d i o s e n fresco, los cuales d e b e r n ser t o r n a d o s
p o r r a s p a d o d e las l e s i o n e s y u t i l i z a r f i i d r x i d o d e
potasio o bien teir con G r a m , lo cual permitir
rastrar levaduras, fufas o p s e u d o h i f a s . En este tipo
de patologa, el cullivo deber de limitarse en pa-
Afluda
CRNICA
Psudoinembrariosa
QUEILIHI
AHFIOI
.F|IP<PLSI;U
ESLOMOLNIS SAHPLATO
MUIOCU LAEN TRONC

IO
Micosis en nios
C u a d r o 11
Diagnostico diferencial de la candidiasis oral
Causas no infecciosas
Causas infecciosas
Lengua saburra
Lengua geogrfica
Leucoplosia vellosa
Estomatitis aftosa
Estomatitis herptica
Geotricosis
El t r a t a m i e n t o inicial, y q u e en n u e s t r o s das
se s i g u e u t i l i z a n d o , es la violeta de g e n c i a n a al 1 %,
y a u n q u e se trata de un r e m e d i o casero es eficaz y
barato, ha cado en desuso p o r ser a su aplicacin,
t e m p o r a l m e n t e antiesttico y p u e d e ser irritativo
c u a n d o se utiliza en exceso o se traga.
El t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o d e p e n d e r del
estado i n m u n e del nio. Y, generalmente, se ofrece el t r a t a m i e n t o t p i c o y en d e t e r m i n a d a s circ u n s t a n c i a s se utilizar f u n g i s t t i c o s p o r va sistmica: - - - 2 6
a)
b)
5 3
5 7
6 6
6 7
Local: nistatina o miconazol.

Sistmica: fluconazol, voriconazol
t e r i c i n a B,
o anfo-
D e n t r o d e las m e d i d a s d e p r e v e n c i n y c o n trol se r e c o m i e n d a n : lavado y esterilizacin adecuad a d e c h u p o n e s y b i b e r o n e s as c o m o e l u s o i n d i v i d u a l d e stos y , q u e los n i o s n o utilicen c h u p o n e s

o mordederas.
En la m u j e r e m b a r a z a d a c o n trabajo de part o d e b e r d e realizarse, a d e c u a d a m e n t e , las m e d i das de asepsia y antisepsia antes del nacimiento
d e l p r o d u c t o , o b i e n , s i las c o n d i c i o n e s g e n e r a l e s
de la paciente lo p e r m i t e n utilizar profilaxis antifngica.
6 8
Candidiasis perianal
ste e s u n p a d e c i m i e n t o q u e s e o b s e r v a c o n
m a y o r frecuencia d u r a n t e la etapa de recin nacido y lactante m e n o r . En este caso en particular
existen diversos factores desencadenantes c o m o
cientes especiales ya q u e de rutina no es de g r a n
u t i l i d a d , s t o d e b i d o a q u e Candida e s c o l o n i z a n t e
normal de la cavidad oral. ' '
5 3
Generalmente,
se ofrece
el tratamiento
y
tpico
en determinadas
circunstancias
se
utilizar
fungistatics
por va sistmica.
La candidiasis oral p u e d e presentar c o m p l i c a ciones c o n otras f o r m a s clnicas c o m o :

a)
E s o f a g i t i s p o r Candida.
b)
Candidiasis gastrointestinal.
c)
S n d r o m e de candidiasis cutnea,
Otra zona de presentacin m u y frecuentem e n t e o b s e r v a d a e n los n e o n a t o s y l a c t a n t e s m e n o res, es la m i c o s i s p e r i a n a l p o r lo q u e ser t r a t a d a a
continuacin.
Tratamiento y medidas de prevencin.
La columna vertebral en el tratamiento de candidiasis o r a l s e b a s a e n l o s s i g u i e n t e s p a r m e t r o s :
a)
Diagnstico certero de la e n f e r m e d a d .
b)
c)
SOn: 26,53.57
a)
C o r r e c c i n , hasta d o n d e sea p o s i b l e , d e factores de riesgo y p r e d i s p o n e n t e s ,

Eleccin del mejor antifngico, con el conocimiento de su eficacia microbiolgica.
b)
Permanencia del paal h m e d o por orina en

la z o n a ya q u e al d e g r a d a r s e sta se origina
amoniaco, el cual por su pH alcalino condiciona inflamacin p o r irritacin.
Uso indiscriminado de p o m a d a s o cremas
c o n e s t e r o i d e s las c u a l e s f a c i l i t a n l a c o l o n i z a cin y p r o l i f e r a c i n de los h o n g o s en la regin perianal.
La infeccin perianal p u e d e ser i n d e p e n d i e n -
te o b i e n p u e d e estar asociada a candidiasis oral;

c u a n d o s u c e d e e s t e l t i m o e v e n t o , Candida a l s e r
e x c r e t a d a e n las h e c e s c u e n t a n c o n u n a g r a n c a r g a
de microorganismos,
D e s d e el p u n t o de vista clnico, d u r a n t e la
f a s e i n i c i a l d e l p a d e c i m i e n t o s u e l e n o b s e r v a r s e las
lesiones circunscritas al esfnter anal, de color rojo
o p a c o , con b o r d e s irregulares o bien p u e d e n estar
b i e n d e f i n i d a s ( l e s i o n e s e r i t e m o e s c a m o s a s ) , las
cuales al t r a n s c u r s o de los das se a c o m p a a n de
lesiones vesiculosas, pstulas y costras hemticas,
las c u a l e s s u e l e n a c o m p a a r s e d e p r u r i t o y d o l o r .
Y en el caso de q u e no se traten en f o r m a oportuna, dichas lesiones se e x t e n d e r n a m u s l o s , nalgas

y en raras o c a s i o n e s , a la p a r t e inferior del a b d o m e n (Fig. 10 y 11). La c a p a c i d a d de p a t o g e n i c i d a d
d e Candida e n l a z o n a h a s i d o d e m o s t r a d a a l a p l i car toxinas h a b i n d o s e g e n e r a d o el m i s m o tipo de
lesiones.
6 9
Las d e r m a t o s i s o r i g i n a d a s e n l a r e g i n p e r i a n a l , e n
la g r a n m a y o r a de los casos, s o n s e c u n d a r i a s a d e r matitis de contacto q u e secundariamente se p u e d e
infectar, p o r lo q u e es m u y i m p o r t a n t e diferenciarlas d e l a c a n d i d i a s i s p e r i a n a l ( C u a d r o 1 2 ) . <
2 6
5 2
Por otra parte, d u r a n t e la etapa p r e p b e r o

la adolescencia se describen casos de candidosis
en el rea vulvovaginal de la nia. En dichas edades el d i a g n s t i c o y el t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o
suele cursar sin m a y o r e s complicaciones.
Figura 11.
La permanencia del paal hmedo as como el uso de pomadas facilita la infeccin

por Cania.
Diagnstico de laboratorio
Slo en situaciones m u y especiales estar indicado
la t o m a de cultivos en pacientes ambulatorios e inm u n o l g i c a m e n t e c o m p e t e n t e s . Por l o q u e , e n raras o c a s i o n e s , se t o m a r n e s t u d i o s en f r e s c o p a r a la
observacin de levaduras, hifas o pseudohifas. De
igual m a n e r a , en contadas ocasiones se realizarn
estudios especiales para la identificacin de la espec i e y a q u e C . albicans e s s i n d u d a la m s i m p l i c a d a .
L o q u e n o s u c e d e c o n los p a c i e n t e s c o n alteraciones i n m u n o l g i c a s , d o n d e est t o t a l m e n t e i n d i c a d a
la i d e n t i f i c a c i n de la e s p e c i e e i n c l u s o verificar la
s e n s i b i l i d a d in vitro a l o s a n t i f n g i c o s .
7 0
Onicomkoss
Generalmente se presenta en pacientes adultos. En
pacientes p r e p b e r e s tiene u n a incidencia de 0.20 . 4 4 % y se llega a asociar c o n a n t e c e d e n t e de candidiasis m u c o c u t n e a crnica, la z o n a m a y o r m e n t e
afectada es la ua del d e d o m e d i o de la m a n o . La
f o r m a de presentacin m s usual es la paroniquia,
su curso clnico se caracteriza p o r la aparicin de
paroniquia (lesin q u e rodea a la ua) q u e secundariamente invadir la matriz ungueal d a n d o orig e n a lesiones transversales, para posteriormente
t o m a r u n a f o r m a convexa, irregular y rugosa la cual
finalmente se tornar distrfica. - - '
2
2 6
7 1
Otra forma de presentacin es el granulom a ; esta presentacin se caracteriza p o r la invasin directa de la ua en t o d o su espesor o parcialmente. Finalmente, otra forma de presentacin,
Cuadro 1 2 .
Diagnstico diferencial de la candidiasis perianal

Causas no infecciosas
Causas infecciosas
Dermatitis por hipersensibilidad
Dermatfitas
Crema
Infeccin bacteriana
Paal
Jabones perfumados
Lociones
a u n q u e no frecuente, es la oniclisis la cual se caracteriza p o r hiperqueratosis distal y m a c r o s c p i camente por una masa gris amarillenta
que se
d e s p r e n d e f c i l m e n t e y q u e s e m e j a a la o n i c o m i cosis s u b u n g u e a l distal ( O S D ) p o r l o q u e s e d e b e
de realizar diagnstico diferencial c o n esta ltima
y con onicomicosis subungueal proximal y superficial b l a n c a , t r a u m a , p s o r i a s i s , d e r m a t i t i s a t p i c a y
alopecia areata.
D e n t r o del tratamiento de este tipo de patologa e s c o n v e n i e n t e t o m a r e n c u e n t a los s i g u i e n t e s
factores: factores p r e d i s p o n e n t e s y agravantes de
c a d a p a c i e n t e , d o l o r , g r o s o r y d u r e z a d e las u a s y
sensibilidades a los a n t i f n g i c o s de u s o c o m n en
este tipo d e p a c i e n t e s .
D e n t r o d e los e s q u e m a s
teraputicos utilizados se encuentra la griseofulvina;
sin e m b a r g o , el n d i c e de r e c a d a s se llega a r e p o r tar hasta e n 7 0 % , p o r l o q u e u n e s q u e m a alternativo de m a n e j o es itraconazol, el cual presenta
mejores ventajas y r e d u c e los efectos secundarios y
mayor apego al tratamiento.
Slo en situaciones
muy especiales estar
indicado la toma
de cultivos en pacientes
ambulatorios
e
inmunolglcamente
competentes.
7 2
7 3
o.
Micosis en nios
Geotricosis
por el hecho de ser un parsito oportunista, generalmente slo afecta a huspedes que, por alguna causa, se ha visto comprometido su sistema inmune.
Definicin
Geotricosis buco! y vaginal
La geotricosis es una enfermedad causada por el
hongo ubicuo oportunista, levaduriforme llamado
Geotrichum candidum; afecta con cierta frecuencia
boca, piel, vagina siendo el rbol traqueobronquial y
el tubo digestivo los rganos ms frecuentemente
afectados. 26
75
Historio
El diagnstico definitivo
de geotricosis
se realiza a travs
de la identificacin
en cultivos.
La enfermedad cutnea por Geotrichum candidum,

en realidad es muy rara en nuestro pas ya que slo se reportan casos aislados; el primer reporte lo
fundament en 1967 Rodrguez y Lavalle, seguidos
de Bonifaz y Artuo.
Las caractersticas clnicas de la geotricosis en la cavidad oral son idnticas a las observadas en la candidiasis oral. Por lo que el diagnstico diferencial slo se puede realizar por observacin directa de la
clulas en barril y por cultivo. Aunque se han reportado en forma espordica casos clsicos de geotricosis, existen otros cuadros clnicos en pacientes
adultos afectados inmunolgicamente; los rganos
afectados generalmente son: sistema traqueobronquial, piel y gastrointestinal.
26
Diagnstico
75
Etiologa
Geotrichum candidum es un hongo dimrfico, que
durante el examen directo se observa en forma de
barril con unas dimensiones de 5 a 10 mieras; en el
cultivo su comportamiento es similar, pero se pueden observar de diferentes maneras, de ah su dimorfismo; micelios, hifas ramificadas lateralmente,
que se tabican dando origen a las artrosporas, su reproduccin puede ser sexuada o asexuada.
Epidemiologa
Su rea geogrfica de distribucin es mundial; se
caracteriza por ser un hongo ubicuo el cual puede
ser identificado o aislado de la tierra, detritus vegetales (tomates), frutas y en especial de los ctricos.
Schoor es quien determina que dicho parsito se
encuentra en el cuerpo humano en forma de comensal en el tubo digestivo hasta en 18% de humanos sanos en comparacin con Pter quien obtuvo crecimiento microbiolgico en 18-31% de
muestras tomadas de esputo, orina, heces y secrecin vaginal. Por su parte, la Dra. Arenas y los Drs.
Durn y Bonifaz, han identificado a este patgeno
como germen comensal de piel y conducto auditivo externo respectivamente.
El diagnstico definitivo de geotricosis se realiza a

travs de la identificacin en cultivos, pues la sensibilidad y especificidad de las pruebas serolgicas y
pruebas cutneas no tienen valor diagnstico por
tratarse de un patgeno comensal en el organismo
humano. Sin embargo, Imannieh sugiere en su estudio que la IgA puede ser una alternativa de diagnstico.
79
Tratamiento
La violeta de genciana al 1%, nistatina en crema o
gel es la terapia convencional y en los casos donde
la enfermedad tenga la caracterstica de ser granulomatosa es conveniente administrar ioduro de potasio. La terapia con ketoconazol, traconazol o flouconazol ofrece resultados variables,
26
77
Mucormicosis
78
26
a.
Se ha considerado que la va de diseminacin

del hongo al organismo humano es por va endgena ya que como se coment previamente se considera que el hongo es un germen saprofito; sin embargo, se han reportado casos de contaminacin a
travs de esporas del medio ambiente. Con relacin
al sexo no se puede concluir una incidencia, ya que,
Definicin
Es una enfermedad generada por un grupo de
hongos oportunistas, agrupados en la familia de los
Zygomycetes, del orden Mucoral; su afeccin clnica es multisistmica, sin embargo, la presentacin
rinocerebral y pulmonar son quiz las ms estudiadas. - 5
26
80
Historia
En el ao de 1855 es cuando se describe el primer
caso de mucormicosis en humanos y fue descrita
por Kurehnmeister; sta fue seguida de diversas

publicaciones al respecto; sin embargo, hoy en da
no podramos afirmar que fueron casos clnicos originados por Zygomycetes. Por su parte Lichtheim
en 1884 experimenta la enfermedad en animales.
No obstante, no es sino hasta el ao de 1943 cuando Gregory y su grupo ' describen con mayor
exactitud el sndrome rinocerebral, el cual hasta
nuestros das sigue siendo considerado como un
clsico de la literatura mdica.
74
ce la enfermedad. Por lo que se ha descrito que

para que esta especie de hongos puedan emerger
como patgenos es requisito que se encuentre alterado el sistema inmune de hospedero, siendo el sistema fagoctico-mononuclear el ms implicado. Se
ha descrito que cuando los macrfagos o neutrfilos se encuentran alterados en cantidad o calidad
stos no pueden realizar su funcin fungosttica. El
mecanismo quiz ms estudiado es el de produccin de radicales libres de oxgeno y en especial el
peroxinitrito como mecanismo fungisttico. La va
de acceso al organismo con mayor tasa de reportes
en la literatura de Mucores la area; para que pueda desencadenar infeccin deben ser superadas las
barreras naturales de defensa. Una vez establecido
el hongo en las clulas epiteliales prolifera, dando
origen a hifas las cuales son las encargadas de la invasin a tejidos adyacentes. Por otra parte, presentan un tropismo muy especial y desconocido por
los vasos sanguneos lo que explica la trombosis y
la necrosis de la ntima de los vasos, hecho que ha
sido demostrado por histopatologa como el principal hallazgo patolgico de la mucormicosis.
85
Epidemiologa
La gran mayora de los hongos del orden Mucoral
puede ser identificados en todo el mundo, en forma ubicua, por lo cual se le considera cosmopolita.
Las especies ms frecuentemente aisladas en los
pacientes con mucormicosis son los Rhizopus seguidos de los Rhizomucor. Para poder diferenciar
dichas especies es fundamental identificar sus rizoides y apfisis as como la morfologa de las columnelas, adems de poder identificarlas, es til en el
seguimiento al tratamiento farmacolgico y, de esta manera, poder corroborar su erradicacin. Por
otra parte, los eventos patolgicos condicionados
por Cunninghamella, Saksenaea y Apophysomyces,
son indistinguibles de los cuadros clnicos condicionados por Rhizopus y Rhizomucor, por lo que se hace necesario que los laboratorios de microbiologa
cuenten con la metodologa adecuada para su identificacin. Estas especies de hongos pueden ser
aisladas en forma habitual de la superficie corporal
del cuerpo humano: piel, tracto respiratorio superior, tubo digestivo y vas urinarias. Otro sitio de aislamiento en el medio ambiente es el suelo, materia
orgnica en descomposicin, frutas, pan de trigo y
centeno. Por lo que podemos inferir que las vas de
acceso al organismo pueden ser la va respiratoria,
digestiva o la piel. No existe predominancia por el
sexo o edad de los pacientes; sin embargo, para
que exista dicha enfermedad deben de existir factores predisponentes o de riesgo, siendo los ms
asociados: diabetes juvenil, linfomas, leucemias,
desnutricin, uso de antibiticos de cobertura
amplia, insuficiencia renal con dilisis peritoneal o
hemodilisis y en especial aquellos que estn ingiriendo desferoxamina, trasplantados y prematurez
extrema; una menor tasa de incidencia es referida
en los pacientes con S I D A .
82
8384
Patogenia
Con el paso del tiempo se ha observado que el
husped inmunolgicamente competente no pade-
Las especies
ms
frecuentemente
aisladas en los pacientes
con mucormicosis
son los Rhizopus
seguidos
de los Rhizomucor.
86
Cuadro clnico
La mucormicosis es quiz la enfermedad mictica
ms aguda, progresiva y fatal de los tejidos blandos
que se conoce hasta el momento, llegando a presentar una evolucin fatal en 95% de los casos.
Por su frecuencia y grado de gravedad en este momento slo revisaremos la variedad rinocerebral y
la cutnea. Sin embargo, como se muestra en el
cuadro 13 existen otras variedades.
87
88
Cuodro 13
Clasificacin clnica de la mucormicosis

Rinocerebral
Broncopulmonar
Gastrointestinal
Sistema nervioso central
Cutnea
Diseminada
Mucormicosis rinocerebral. Mucor suele ingresar a la va area y puede generar las siguientes
formas clnicas: rino-rbito-cerebral, rino-maxilar y
mixto. En grado variable y de acuerdo a la forma de
afeccin los pacientes pueden cursar con las siguientes manifestaciones clnicas cardinales agudas: cefalea,
dolor facial o ambos, fiebre, cuando invade la rbita
se presentan grados variables de celultis periorbitaria
u orbitaria, prdida de la funcin de los msculos pe-
Q_
Micosis en nios
c)
suele ser bueno ante la toma de medidas teraputicas adecuadas,

Fase de diseminacin (ojo y sistema nervioso central). En esta fase la evolucin clnica de la enfermedad prcticamente es letal.
Se caracteriza por incremento en las manifestaciones orales y nasales ya que las fstulas se
transforman a zonas necrticas que abarcan
la piel adyacente, en paladar se convierte en
una gran lcera con afeccin sea. La caracterstica primordial en esta fase es la de infartos y trombosis vasculares con la subsiguiente afeccin a pares craneales II, III, IV, V, VI y
VII, aparecen crisis convulsivas y alteraciones
del estado de conciencia.
Mucormicosis cutnea
Figura 12.
En la invasiva a nivel ocular podemos observar datos sugestivos

de celulitis orbitaria, pudiendo identificar dilatacin y fijacin
pupilar y disminucin de reflejos corneales.
la sospecha clnica
durante esta fase clnica,
asociada a factores
de riesgo as como
de
el nido
temprano
terapia
antifngka,
suelen cursar
con
evolucin
hacia la curacin.
riorbitarios y proptosis, disfundn de los nervios

craneales V y VII, que se caracteriza por ptosis y dilatacin de la pupila: De igual manera, pueden cursar
con absceso cerebral, afeccin de la nariz, trombosis
del seno cavernoso y de arteria cartida interna.
Para un mejor reconocimiento del cuadro clnico de la mucormicosis, Bonifaz describe tres estadios de la enfermedad:
a)
Fase inicial (buco-nasal). sta se caracteriza por inflamacin intranasal unilateral con
repercusin periorbitaria. A la exploracin
armada se observan datos de inflamacin
en la mucosa nasal, pequeas zonas necrticas y descarga sanguinolenta. En el paladar se llega a observar hasta en 2 0 % de los
pacientes, pequeas zonas necrticas. Por
lo que la sospecha clnica durante esta fase
clnica, asociada a factores de riesgo as como el inicio temprano de terapia antifngica, suelen cursar con evolucin hacia la
curacin.
26
b)
Fase invasiva (tejidos adyacentes). Exacerbacin de las manifestaciones clnicas anteriormente mencionadas, puede visualizarse perforacin del tabique nasal pudiendo ser bilateral;
tambin se visualiza una fstula, de la cual
drena material hematopurulento con fetidez
marcada. A nivel ocular podemos identificar
dilatacin y fijacin pupilar, disminucin de reflejos corneales por afeccin de nervios craneales (Fig. 12). De igual modo, su pronstico
La aparicin de casos nuevos de mucormicosis, que

impliquen exclusivamente piel, sigue siendo espordica; su mayor ndice de frecuencia se observa en pacientes con quemaduras y lesiones traumticas en las
cuales se utilizan vendas, cremas, telas y soluciones
contaminadas. Las capas de la piel generalmente
afectadas son la dermis y epidermis; las especies etiolgicas del gnero Mucoral generalmente identificadas son R. oryzae y R. rhizopodiformis. '
89 90
Por las caractersticas de las lesiones necrotizantes
en la piel es importante realizar diagnstico clnico
diferencial con infecciones necrotizantes de los tejidos blandos como son: a) Fascitis necrotizante; los
agentes etiolgicos son las bacterias grampositvas y
bacilos gramnegativos. b) Mionecrosis por Clostridios, de los cuales Clostridium perfringens es el
agente causal con mayor incidencia, el dato clnico
ms sobresaliente es la presencia de gangrena gaseosa.
91
Diagnstico
En el diagnstico de la mucormicosis la columna
vertebral es la sospecha clnica, apoyado por radiografas de senos paranasals; en stas se observarn
engrasamiento de la mucosa, niveles hidroareos y
datos sugestivos de lesin sea; estos datos suelen
confirmarse en la tomografa axial computarizada y
resonancia magntica nuclear. Desde el punto de vista microbiolgico se realiza al observar al microscopio hifas tpicas de cualquier especie de Mucor en la
biopsia del tejido afectado.
92
Tratamiento
En aquellos pacientes donde se sospecha y se logra
realizar diagnostico confirmatorio de mucormicosis
el tratamiento deber de ser mdico y quirrgico;
desde el punto de vista farmacolgico el fungisttico de eleccin es la anfotericina B. - 26
90
91
tado en tierra, aire, desechos orgnicos y vegetales

en descomposicin.
Generalmente, la va de acceso al organismo
humano es el tracto respiratorio, pero sta puede
variar de acuerdo a los factores predisponentes y de
riesgo propios del paciente, ya que se llegan a reportar casos asociados a traumatismos cutneos,
contacto, ingesta de alimentos contaminados o a
travs de introduccin de soluciones de dilisis.
Generalmente,
la va e acceso
al organismo humano
es el tracto respiratorio.
95
Aspergilosis
Cuadro clink
Definicin
Cuando Aspergillus ingresa a la va area del paciente lo hace a travs de conidios, por lo que la
primera lnea de ataque inespecfica la reciben por
parte de los macrfagos. Sin embargo, cuando estos conidios rebasan al sistema reticuloendotelial
las clulas que intervienen en la respuesta celular
del paciente son los neutrfilos, por lo que los pacientes con mayor predisposicin son aquellos con
defectos en la destruccin oxidativa.
En la gran mayora de los casos para que la
enfermedad por Aspergillus se presente se requiere de factores de riesgo y predisponentes donde
el inmunocompromiso es el punto cardinal entre
todos ellos, y en especial, las alteraciones en los
macrfagos; sin embargo, se describen casos clnicos en forma espordica en huspedes inmunolgicamente competentes. stos pueden ser
adquiridos en la comunidad y se han asociado a
determinado tipo de labores, o bien a nivel intrahospitalario como brotes epidmicos asociados a
diversas causas, dentro de las cuales incide mayormente la remodelacin de reas hospitalarias.
Se ha intentado organizar a la enfermedad por
Aspergillus en tres categoras: a) Aspergilosis alrgica, b) Aspergilosis por colonizacin, y c) Aspergilosis diseminada. Esta ltima requiere de la
conjugacin de los siguientes factores para su gnesis: 1. Alteracin del sistema inmune debido a
enfermedad debilitante, 2. Punto de partida del
hongo (disrupcin de la barrera) y 3. Alteracin de
la sinergia en la flora endgena, respuesta inflamatoria, uso de antibacterianos de cobertura amplia y uso de esteroides.
Es una enfermedad condicionada por hongos saprofitos del gnero Aspergillus, donde la mayora de
ellos tienen la caracterstica de ser oportunistas. Los
rganos ms frecuentemente afectados son: pulmn,
piel, odo, ojo.
26
Historia
La palabra Aspergillus fue utilizada por primera vez
por Micheli en el ao 1729. Proviene del latn de
la palabra "asperjar" que significa rociar o esparcir.
El primer caso de aspergilosis en humanos fue
descrito por Virchowen en 1856; posteriormente en
Francia, Renov, en 1897, public una revisin de
seis casos en pacientes debilitados, de oficio limpiadores de palomares. Posterior a estas publicaciones,
han sido seguidas de un sinfn de ellas, abordando
sus diferentes facetas clnicas as como sus factores
de riesgo y predisponentes. 26
93
96
97
Epidemiologa
Aspergillus es el hongo ms comn en el medio
ambiente; se han descrito un promedio de 900 especies de las cuales slo ocho son las especies consideradas como causantes de enfermedad infecciosa en el ser humano siendo Aspergillus fumigatus
el mayormente implicado. Sin embargo, cualesquiera de las especies pueden desencadenar procesos alrgicos. Las enfermedades condicionadas
por este tipo de hongos se han reportado prcticamente en todo el mundo, por lo que el hongo es
considerado cosmopolita por su omnipresencia. En
general, el hongo tiene la gran caracterstica de ser
excesivamente tolerante, motivo por el cual han sido llamados termotolerantes. Pueden ser aislados
en todos los grupos etarios, en ambos sexos, razas
y estados patolgicos del hospedero. Asimismo
ocupa el segundo lugar dentro de los hongos oportunistas en el medio ambiente llegando a ser detec94
Se ha intentado
organizar
a la enfermedad
por Aspergillus
en tres categoras:
a) Aspergilosis alrgica,
h) Aspergilosis
por colonizacin,
y c) Aspergilosis
diseminada.
Sin embargo, por tratarse de una enfermedad compleja, confusa y, por representar a todo un
grupo de enfermedades se ha intentado una clasificacin de ella con fines didcticos (Cuadro
14).7,26,48,74,93
En nuestra revisin solamente abordaremos

aquellas que se presentan en huspedes inmunolgicamente competentes como son la cutnea, tica
y ocular.
Cuadro 14
Clasificacin de la enfermedad por Aspergillus
tis externa donde la evolucin puede ser aguda,

subaguda o crnica. - En la nariz y senos paranasales Aspergillus es el hongo ms frecuentemente implicado, su forma de presentacin es espordica y puede tener dos cursos clnicos; la ms
frecuente es la crnica y con manifestaciones inespecficas y cursa simulando un aspergiloma; es
ms frecuente en climas hmedos y clidos; debe
de sospecharse en pacientes sin alteraciones
inmunolgicas, sin factores predisponentes y enfermedad sinusoidal sin recuperacin o de difcil
control causando datos compatibles con una sinusitis crnica. Por su parte, cuando sta se presenta
en pacientes inmunolgicamente suprimidos,
neutropnicos o bien cuando se han utilizado antibacterianos de cobertura amplia su evolucin es
fulminante, suele invadir la rbita o bien pueden
cursar con manifestaciones clnicas muy sugestivas
de mucormicosis (Fig. 13).
26
Aspergilosis pulmonar
a) Aspergilosis pulmonar primaria
b) Aspergilosis pulmonar alrgica
Asma extrnseca
Impactacin mucoide
Neumonitis eosinoflica
Alveolitis alrgica extrnseca
Granulomatosis broncognica
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
c) Aspergilosis por colonizacin (Aspergiloma)
d) Aspergilosis diseminada
Aspergilosis diseminada (septicemia)
Aspergilosis del sistema nervioso central
a) Secundaria a trauma
b) Secundaria a sinusitis por Aspergillus
c) Enfermedad diseminada
Aspergilosis cutnea
a) Onicomicosis
b) Ulceras necrticas
c) Micetomas
d) Infeccin de tejido blandos contiguos por sinusitis.
Aspergilosis tica
a) Otitis externa
b) Otitis externa invasiva
Aspergilosis nasal
a) Aspergilosis indolora de los senos paranasales
b) Aspergiloma
c) Aspergilosis sinusal invasiva
Aspergilosis en corazn
a) Endocarditis
b) Endocarditis postguirrgica
Aspergilosis oftlmica
a) Queratitis traumtica
b) Endoftalmifis postoperatoria
c) Aspergilosis por contigidad a senos paranasales
Aspergilosis por yatrogenia
Aspergilosis en ojos, odos

y senos paranasales
La otomicosis por Aspergillus se presenta con una
mayor tasa de incidencia en regiones tropicales y
subtropicales y, en especial, en nios nadadores,
generalmente es unilateral y puede estar asociada
a otros microorganismos como Candida, Staphylococcus aureus, Pseudomonas y Proteus. Las especies de Aspergillus se llegan asociar hasta en 74%
de los casos de otomicosis; las especies ms frecuentemente asociadas son: A niger, flavas, fumigatus y terreus, y pueden causar otitis no invasora y su comportamiento suele ser similar a una oti-
99
Aspergilosis cutnea
La afeccin cutnea por Aspergillus es verdaderamente poco frecuente, se presenta generalmente
en pacientes que cursan con inmunosupresin
severa y se genera como una complicacin de un
foco infeccioso pulmonar (Fig. 14). Al identificar
una lesin cutnea es responsabilidad del mdico
tratante el realizar una bsqueda intencionada de
otros focos de diseminacin, tratando de identificar lesiones granulomatosas, trombticas o necrosantes.
Las manifestaciones que el paciente presente
dependern del rgano o sistema afectado, severidad de la inmunosupresin y tiempo de duracin
de la misma.
Onicomicosis. Las uas suelen afectarse
con una tasa de incidencia muy baja. El agente
etiolgico generalmente involucrado es Aspergillus
niger, A. fumigatus y A. terreus. Las que ms frecuentemente se afectan son las uas de los pies.
Al inicio del padecimiento las uas se observan
con estras, al evolucionar la enfermedad las uas
se tornan opacas, polvosas y en algunas ocasiones
pueden adquirir un color verdoso o tornarse oscuras. Dicha lesin inicia en el borde distal de la ua,
originando un cuadro clsico de onicomicosis
subungueal distal. Las causas predisponentes
mayormente asociadas son circulatorias y traumticas.
lceras necrticas. Tambin llamada aspergilosis cutnea primaria, prcticamente es prioritaria de nios inmunolgicamente suprimidos.
Los factores de riesgo frecuentemente asociados
Micosis
F i g u r a 13.
En las fases iniciales de la aspergilosis se observo una zona

necrtica, que nos obliga a realizar diagnstico diferencial
con mucarmicosis.
son traumatismos por sondas, jeringas y lesiones

secundarias a tela adhesiva. Las z o n a s del o r g a n i s mo d o n d e se localizan g e n e r a l m e n t e son plantas
y p a l m a s . O t r o sitio de p r e s e n t a c i n , a u n q u e m e nos frecuente, p u e d e ser brazos, piernas y tronco.
E n s u i n i c i o las l e s i o n e s s o n p p u l a s e r i t e m a t o s a s ,
las c u a l e s e v o l u c i o n a n a l e s i o n e s h e m o r r g i c a s y ,
q u e al progresar se originan placas purpricas con
reas d e necrosis. Estas lesiones s o n m u y s e m e j a n t e s a las l e s i o n e s o b s e r v a d a s e n l a m u c o r m i c o sis. E n e s t o s c a s o s e l a g e n t e e t i o l g i c o i d e n t i f i c a d o
e s A. flavus h a s t a e n 8 0 % d e l o s c a s o s ; s i n e m b a r g o e n c o n t a d a s o c a s i o n e s s e h a a i s l a d o A. fumigatusy A. niger.
100
F i g u r a 14.
oportunistas
Realmente la forma cutnea de Aspergillus en sus fases iniciales en

huspedes inmunolgicamente competentes es un verdadero reto
diagnstico.
Diagnstico
Observacin en fresco. P u e d e n o b s e r v a r s e h i f a s
delgadas, hialinas y tabicadas.
Biopsia. E n la a s p e r g i l o s i s c u t n e a e s i m p o r t a n te hacer hincapi en la t o m a de biopsia. G e n e r a l m e n te, s e o b s e r v a n g r a n u l o m a s i n f l a m a t o r i o s c o n z o n a s
de necrosis y p u e d e n ser identificadas hifas tabicadas.
Tratamiento
El tratamiento p u e d e ser c o n m o n o t e r a p i a a base
de itraconazol, o bien p u e d e ser terapia c o m b i n a d a
con frmacos tpicos c o m o bifonazol-urea.
El
tratamiento
puede ser
con monoterapia
a base de itraconazol,
o bien puede ser
terapia
combinada
con frmacos tpicos

como
bifonazol-urea.
Resumen
os pilares esenciales de la Micologa moderna,

son generados a partir del siglo XVIII, con la
creacin del microscopio por Leeuwenhoek, la
comunicacin por Bassi de la primera micosis, y el
surgimiento de la taxonoma; esta ltima ha permitido la identificacin, clasificacin y ordenamiento
de los hongos, facilitando de esta manera su conocimiento, aunque parcial hasta el momento, debido
a la baja incidencia en investigaciones referentes a
los mecanismos de virulencia y patogenicidad en
los hongos.
Existen hoy en da plenamente identificados

factores predisponentes y de riesgo, los cuales juegan
un papel importante en la gnesis de las enfermedades infecciosas por hongos. Dentro de estos factores
se incluyen la pobreza, malnutricin y malos hbitos
higinicos siendo estos ltimos los que ms destacan.
En comparacin con las micosis oportunistas donde
los factores mayormente implicados son: enfermedades debilitantes, postrantes, crnicas, pacientes con alteraciones en la inmunidad celular como son aquellos
relacionados al VIH, nios con enfermedades hematooncolgicas, receptores de trasplantes que estn recibiendo terapia inmunosupresora.
Dentro de la gran variedad de enfermedades
originadas por hongos, las infecciones no invasivas
de la piel, son las que mayor ndice presentan y son
causadas por los gneros: Mkrosporum, Trichophyton y Epidermophyton, de los cuales Trichophyton es
el que se reporta con mayor casustica. Las manifestaciones clnicas se deben principalmente a: aumento de volumen, alteraciones en la coloracin de la
piel y a la reaccin inflamatoria desencadenada.
Otras micosis no menos frecuentes son las
subcutneas; ellas, estn generadas por hongos que
su va de entrada especficamente se relaciona a

traumatismo de la piel, con la caracterstica de poder
generar dao en rganos internos. Gran parte de
ellos condicionan invalidez del miembro afectado
que incluso en casos graves puede condicionar la
muerte del paciente que la padece.
Las micosis por hongos oportunistas, son
causadas por hongos saprofitos e inocuos. Su incidencia se ha incrementado debido a una mayor
sobrevida de nios con padecimientos que debilitan el sistema inmunolgico, factores yatrognicos o bien por causas multifactoriales, condicionando dao en diversos rganos o sistemas,
llegando en muchas de las ocasiones a poner en
peligro la vida del paciente o incluso hasta propiciar la muerte.
Por lo que consideramos que el mdico pediatra debe conocer dichos hongos, las patologas
originadas, factores de riesgo y predisponentes para
favorecer la identificacin oportuna del padecimiento e impartir una terapia antifngica oportuna y eficaz, debiendo de tomar las medidas de prevencin
y control hasta donde el caso lo permita evitando su
proliferacin y diseminacin.
Las alternativas farmacolgicas en la terapia
antifngica son variadas y ofrecen una adecuada
eficacia microbiolgica, aunque, la anfotericina B
es la que presenta el mayor ndice de efectos adversos (Cuadro 15).
Por lo que, los puntos fundamentales en la
prevencin de las micosis son: evitar, identificar y
erradicar en la medida de lo posible los ya comentados factores predisponentes y de riesgo, en un
intento por ofrecer una mejor calidad de vida al nio que la padece.
-
Por o que consideramos

que
el mdico pediatra
debe conocer
dichos hongos,
las patologas
originadas,
factores de riesgo
y
predisponentes
para favorecer
la identificacin
oportuna
del
padecimiento
e impartir una terapia
antifngica
oportuna
Y eficaz.
Micosis en nios
Cuadro 15
Resumen de tratamiento, alternativas y sugerencias
Tipo de infeccin
Tratamiento inicial
Alternativa
Observaciones
Pitiriasis versicolor
Mlconazol crema, 2-3 semanas

Clotrimazol crema, 2-3 semanas
Considerar la va tpica como la

mejor opcin
Tina negra palmar
Queratinolticos tipo ungento

de Whitfield, 2 - 3 semanas
Fluconazol: 3 mg/kg/da,
7-10 das (v.o.)
Itraconazol: 100 mg/da,
10-14 das (v.o.)
Tiabendazol tpico 10%,
2 - 3 semanas
Piedra
Afeitar el pelo
Asociar ketoconazol tpico
Tina de la piel cabelluda
Griseofulvina:
20-25 mg/kg/da,
6 - 8 semanas (v.o.)
ItraconazohlOO mg/da,
4-6 semanas (v.o.)
Fluconazol: 3 mg/kg/da (v.o.)
4 - 6 semanas
6 mg/kg/da, 20 das
8 mg/kg/da una vez
por semana, 4 a 6 semanas (v.o.J
Terbinafina (v.o.):
pesa 10-20 kg 62.5 mg/da
peso 20-40 kg 125 mg/da
Contraindicado el tratamiento
quirrgico.
La griseofulvina no es efectiva
Dificultad en la evaluacin
de protocolos de tratamiento
debido a la alta frecuencia
de remisiones espontneas
La griseofulvina se recomienda
despus de los alimentos por su
mejor absorcin can las grasas
peso > 40 kg: 250 mg/da

Tina fvica
Tina del cuerpo
Tina de los pies y manos
Onicomicosis
Griseofulvina: 20-25
mg/kg/da, 6-8
semanas (v.o.)
Mlconazol crema,
2 - 3 semanas
Clotrimazol crema,
2 - 3 semanas
Miconazol crema
o Clotrimazol crema,
4 semanas
Esparotricosis
Ketoconozol: 3 mg/kg/da (v.o.),

6 semanas (uas mano),
12 semanas (uas pie)
Yodura de potasio (Kl)
Loctantes 1 g, preescolares
1.5 g, escolares 2 g
cada 24 hars, 12 semanos
Micetoma
M.
actinomkticos:
Diaminodifenilsulfona (DDS):
100-200 mg/kg/do
ms TftAP/SMZ: 8 mg/kg/da (v.a.)
2 -3 aos
Nocordb.
Diaminodifenilsulfona
(DDS) 100-200 mg/kg/da
ms TMP/SMZ, 24 semanas
Ketoconazol: 3 mg/kg/da (v.o.)

Itraconazol: 100
mg/da (v.o.)
Ketoconazol cremo o
Terbinafina crema
Terbinafina de acuerdo al peso
(ver arriba)
Fluconazol: 5 mg/kg/da (v.a.)
Itraconazol (v.o.):
100 mg/da,
1 2 - 2 4 meses
Trimetoprim/Sulfametoxazol
(TMP/SMZ): 8 mg/kg/da,
12-16 semanas (v.a.)
Amoxicilina/Clovulanato:
40-50 mg/kg/da
El tratamiento es familiar
Desbridar costras extensas
Mejorar condiciones higinicas
De acuerdo a la extensin
utilizar v.o
En caso de Tina pedis mocosn

Fluconazol (v.o.) por 2 semanas
No usar griseofulvina por su bajo
ndice de curacin
Asociar al tratamiento calor local
Vigilar los efectos colaterales

de las aminoglucsdos
y/a Anfotericina B
cuando se utilicen stos
Estreptomicina
Rifampicina
(contina)
Cuadro 15
Resumen de tratamiento, alternativas y sugerencias (contina)
Tipo de infeccin
Tratamiento inicial
Alternativa
A.
DDS ms TMP/SMZ
maduras-.
DDS ms TMP/SMZ
M.
Cromoblastomicosis
eumictkos:
ms Gentamicina:
3 mg/kg/da (i.m.)
Anfotericina B: 0.5-1 mg/kg/da
Tratamiento quirrgico
Kl: 3-6 g diarios ms vitamina
5 Fluroctocina:
D 600 000 Ul por semana
100-150 mg/kg/da (v.o.)
DDS: 1 0 0 - 200 mg/kg/da
Calor local pora delimitar

la lesin
Vigilar el tratamiento
ante la posibilidad de recadas
Valorar la electrodesecacin
Violeta de genciana al 1 % ,
Miconazol gel,
as como de los factores asociados
5-7 das (local)
5-7 das
Fluconazol: 3 mg/kg/da (v.o.)

Rinosporidiosis
Observaciones
Tratamiento quirrgico
ms anfotericina B intralesional:
0.5-1 mg/kg
Candidiosis
Oral
Es importante el cambio del pH,
Perigenital
Ketoconazol crema, 10-20 das
Geotricosis
Mucormicosis
Aspergilosis
Fenticonazol crema,
Onicamicosis
10-14 das
Ketoconazol: 3 m g / k g / d a ,
Fluconazol:
hasta curacin de la ua (v.o.)
3 mg/kg/da, hasta
la recuperacin de la ua (v.o.)
Kl: 3-6 g diarios ms vitamina

D 600000 Ul por semana
Anfotericina B: 0.5-1 mg/kg/da
1-2 semanas
ItraconazoflOO
mq/da (v.o.)
Violeta de genciana al 1%
La anfotericina B no es til
Los resultados con azoles

son pobres
Caspofungina
Aseo quirrgico
El principal problema encontrado en el tratamiento en las micosis superficiales, aparte de un correcto diagnstico es:
1. Determinar si el tratamiento debe ser tpico u orai.
2. Definir el principio activo que se debe utilizar en cada caso.
Valorar el retiro de la ua
Aseo quirrgico por expertos
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Autoevaluacin final
Micosis superficial en la cual el tratamiento inicial se recomienda por va oral en lugar del tpico:
a) Tina corporis
b) Tina pedis interdigital
Tina pedis mucasum
d) Pitiriasis versicolor
Las especies geoflicas de dermatfitos:
a) Se adaptan a vivir en el suelo
b) Infectan al ser humano con mucha frecuencia
M. canis es un ejemplo de este grupo
d) La diseminacin de la enfermedad requiere de un contacto estrecho entre personas
La tina versicolor o pitiriasis versicolor:
a) Ocurre principalmente en adultos de la tercera edad
b) Afecta generalmente reas de la piel ricas en glndulas sebceas
Malassezia frfur es el agente causal
d) Es endmica en reas geogrficas de clima templado-fro
Agente causal de la esporotricosis:
a)
b)
d
d)
Leptosphaera senegalensis
Sporotrx schenkii
Madurella mycetomatis
Nocardia brasiliensis
Tratamiento de eleccin en la esporotricosis:

a) Fluconazol
b) Griseofulvina
Esporotricina
d) Yoduro de potasio
La
a)
b)
d)
presencia de cuerpos esclerticos en una biopsia de tejidos blandos es sospechosa de:

Cromoblastomicosis
Lobomicosis
Micetoma
Tina capitis
Factores de riesgo que hasta el momento se han identificado en la emergencia de los hongos,
excepto:
a) Uso indiscriminado de antibacterianos
b) Enfermedades mielosupresoras
Uso de frmacos citostticos
d) Bacterias ms resistentes
Cul es el frmaco de primera eleccin en la onicomicosis?
a)
b)
d)
Fluconazol
Itraconazol
Griseofulvina
Anfotericina B
Micosis en nios
Cual es la fase clnica de sospecha en la mucormicosis?

a) Rinorrea mucosanguinolenta ftida
b) Lesin en el paladar blando de color negro con costras
c) Afeccin a nervios craneales
d) Lesin necrotizante en el ala de la nariz que abarca tejidos blandos del ojo
ITj
C5
Cul es el frmaco de eleccin en la infeccin por Aspergillus:

a) Nistatina
b) Fluconazol
Anfotericina B
d) Itraconazol
co
ACADEMIA MEXICANA
DE PEDIATRA, A.C.
PRESIDENTE:

VICEPRESIDENTE:

SECRETARIO GENERAL:
Libro
TESORERO:

MIEMBRO EX-OFIOQ:
La glndula tiroides y sus alteraciones

en la infancia y la adolescencia

EDITOR ADJUNTO:

Ybargengoitia
Dr. Luis Miguel Dorantes Alvarez

Dra. Consuelo Barrn Uribe
Dr. Ral Calzada Len
Dra. Judith Cornejo Barrera
Dra. Ninel Coyote Estrada
Dra. Leticia Garca Morales
Dra. Nayely Garibay Nieto
Dr. M a x Salas
Con reconocimiento
Autores

Jefe del Servido de Endocrinologa del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
Profesor Titular del Curso de Especializacin en Endocrinologa Peditrica, UNAM.
Socio Titular de la Academia Mexicana de Pediatra.
Dra. Consuelo Barrn Uribe
Jefe del Servicio de Endocrinologa del Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nadonal Siglo XXI,
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Profesor Titular del Curso de Especializacin en Endocrinologa Peditrica, UNAM.
Dr. Ral Calzada Len
Jefe del Servido de Endocrinologa del Instituto Nacional de Pediatra.
Profesor del Curso de Especializacin en Endocrinologa Peditrica, UNAM.
Presidente de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa.
Dra. Judith Cornejo Barrera
Endocrinlogo Pediatra.
Jefe del Laboratorio de Endocrinologa del Hospital Infantil de Tamaulipas.
Una edicin de:

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PAC Es una marca registrada de Intersistemas, S.A de CV.
En funcin de los rpidos avances en las dencias mdicas, el diagnstico,

adverso derivado de la aplicadn de los conceptos vertidos en esta publicacin,
la cual queda a criterio exdusivo del lector.

ISBN 970 655 676 1 Libro 4
impreso en Mxico

Diseo de portada: LD.G. Edgar Romero Escobar
Diseo y formacin editorial: LD.G. Marcela Sols Mendoza
PRIMERA EDICIN
6
Dra. Ninel Coyote Estrada

Jefe del Departamento de Endocrinologa del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
Profesora de Pediatra, Escuela de Medicina, Universidad Metropolitana.
Dra. Leticia Garca Morales
Mdico Adscrito del Departamento de Endocrinologa del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
Profesor del Curso de Especializacin en Endocrinologa Peditrica, UNAM.
Investigador asociado adscrito al Departamento de Endocrinologa
del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
Dr. Max Salas
Profesor Asociado de Pediatra,
Jefe de la Divisin de Endocrinologa Peditrica,
Robert Wood Johnson Medical School,
St. Peter's Medical Center. New Brunswick, NJ.
Presentacin
l Programa de Actualizacin Continua (PAC) en Pediatra, desarrollado conjuntamente con la empresa editorial Intersistemas, S.A. de CV. ha constituido
Garca Aranda.
el sndrome del nio maltratado, la infeccin por el virus de la inmunodefciencia

Contenido
A N A T O M A , E M B R I O L O G A E HISTOLOGA
BIOSNTESIS DE LAS H O R M O N A S TIROIDEAS
Metabolismo del yodo
Sntesis de las hormonas tiroideas
Liberacin de las hormonas tiroideas
Activacin y desactivacin de las hormonas tiroideas
Excrecin de las hormonas tiroideas
R E G U L A C I N DE LA F U N C I N TIROIDEA
Eje hipotlamo-hipfisis-tiroides
PRUEBAS DE F U N C I N TIROIDEA
Perfil tiroideo
Tiroglobulina
Anticuerpos tiroideos
Estudios de medicina nuclear
Ultrasonog rafia
Biopsia de la tiroides por aspiracin de aguja fina
H I P O T I R O I D I S M O C O N G N I T O Y EL T A M I Z NEONATAL
Hipotiroidismo congnito
Tamiz neonatal
HIPOTIROIDISMO A D Q U I R I D O
Cuadro clnico
Tiroiditis linfoctica crnica (Hashimoto)
Tiroiditis subaguda
Hipotiroidismo por agentes antitiroideos
Hipotiroidismo central
HIPERTIROIDISMO N E O N A T A L
Causas de hipertiroidismo neonatal
Cuadro clnico
Diagnstico
Tratamiento
Pronstico
Seguimiento
225
225
225
226
227
227
230
231
235
HIPERTIROIDISMO (ENFERMEDAD DE GRAVES)

Historia
Factores predisponentes
Fisiopatologa
Histopatologa
Presentacin clnica
Diagnstico
Tratamiento
BOCIOS
235
235
Definicin
Clasificacin
236
237
238
239
242
Etiologa
Diagnstico
Tratamiento
Bocio difuso simple
Bocio multinodular
247
N O D U L O S DE LA G L N D U L A TIROIDES
247
247
247
Introduccin
Frecuencia
Valoracin clnica
249
251
252
Exmenes de laboratorio
Mtodos para llegar al diagnstico
Tratamiento
253
CNCER DE TIROIDES
253
253
253
Introduccin
Epidemiologa
Etiopatogenia
254
254
255
Biologa molecular
Clasificacin
Cuadro clnico
256
257
258
258
Diagnstico
Tratamiento
Evolucin
Pronstico
261
REFERENCIAS
273
AUTOEVALUACIN FINAL
277
RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIN INICIAL
277
Los requerimientos mnimos diarios de yodo elemental en ug/da son:

a) 10-20
b) 30-40
c) 50-60
d) 90-100
e) 100-150
La
a)
b)
c)
d)
hormona tiroidea biolgicamente activa es:

Monoyodotirosina
Diyodotirosina
Tiroxina
Triyodotironina
e) Tiroglobulina
La hormona hipofisaria que regula el funcionamiento tiroideo es:
a) TSH
b) GH
TRH
d) Tiroglobulina
e) ACTH
Las hormonas tiroideas tienen efecto sobre:
a) El proceso de crecimiento
b) El proceso de diferenciacin celular
c) La termognesis
d) Todas las anteriores
e) Ninguna de las anteriores
La
a)
b)
c)
d)
e)
frecuencia de hipotiroidismo congnito en recin nacidos vivos en Mxico

1 x 10 000
1 x 4000
1 x 2000
1 x 6000
1 x 20 000
La causa de mixedema en pacientes con hipotiroidismo es:

a) Acumulacin de grasa
b)
c)
d)
e)
Extravasacin de lquido
Insuficiencia cardiaca
Acumulo de mucopolisacridos
Acumulo de cido hialurnico
La glndula fi'rai'des y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
Los ncleos de osificacin que habitualmente estn presentes en el recin nacido de trmino y
que no lo estn en el nio con hipotiroidismo congnito son:
a) Proximal de la tibia y distal del fmur
b) Ninguno
c) Escafoides y pisiforme
d) Calcneo y rtula
e) Sesamoideo y astrgalo
JTjl
Cul de los siguientes se asocia frecuentemente con hipotiroidismo?

a) Sndrome de Kawasaki
b) Sndrome de Down
c) Sndrome de Denys-Drash
d) Sndrome de Alagille
e) Sndrome de Kempe
Seale cules de las siguientes son manifestaciones de hipotiroidismo en un nio de un mes de
edad:
a) Constipacin y taquicardia
b) Fontanela amplia y mixedema
c) Macroglosia y macrosoma
d) Diaforesis y cianosis
e) Bocio y exoftalmos
La
a)
b)
c)
d)
e)
muestra para tamiz neonatal debe tomarse idealmente:

Del cordn al nacimiento
Del taln a las 24 horas
Del taln a las 72 horas
Del taln a la semana
De puncin venosa a los 15 das
Seale cul de las siguientes son las manifestaciones dsicas de la enfermedad de Graves:
a) Hipotiroidismo primario, oftalmopata, esplenomegalia
b) Hipertiroidismo, bocio, oftalmopata
d Coartacin de aorta, bocio, atrofia del timo
d) Nodulo tiroideo y adenopatas yugulares
e) Bocio, mixedema, detencin del crecimiento
J~tj>j
La
a)
b)
c)
d)
e)
enfermedad de Graves es un enfermedad de tipo:

Autoinmune
Tumoral
Hiperplasia benigna de la tiroides
Inflamatoria crnica
Neoplsica maligna
En cul edad peditrica tiene mayor incidencia el hipertiroidismo?

a) Neonatos
b) Lactantes menores
c) Lactantes mayores
d) Escolares
e) Pberes
Como efectos colaterales las drogas antitiroideas pueden producir.

a)
b)
d)
Aplasia medular
Agranulocitosis y neutropenia
Anemia hipocrmica
Trombocitopenia
e) Monoctosis
En la edad peditrica a un nodulo hipofuncionante o fro se le considera un riesgo
de malignidad de:
a)
b)
d)
e)
Menos de 5%
10-15%
40-50%
60-80%
100%
Anatoma, embriologa e histologa
a glndula tiroides es el derivado farngeo que

aparece primeramente en embriones somticos jvenes. Se inicia como un engrasamiento
del endodermo en el piso de la faringe, sobre la lnea media. Cerca del trmino de la cuarta semana,
este engrosamiento forma un divertculo, situado
entre la primera y segunda bolsas farngeas. Casi
desde su aparicin el primordio tiroideo es una pequea estructura bilobulada, unida a la cavidad bucal por un estrecho pedculo, llamado conducto tirogloso. Pronto pierde su conexin con el piso de
la faringe al romperse y obliterarse el conducto por
la mitad, pero su punto de origen permanece marcado por una depresin de la base de la lengua conocida como foramen cecum.
Una vez liberado, el primordio tiroideo migra
caudalmente a lo largo de una lnea ventral con
relacin a la faringe. Para el inicio de la sptima semana, se encuentra cerca del nivel del primordio
larngeo. La mayor parte del tejido tiroideo est formando dos lbulos que se extienden a ambos lados de la lnea media, con slo un istmo estrecho
de tejido que los une.
1
Mientras tanto en la parte caudal de la cuarta bolsa farngea se ha ido desarrollando un pequeo divertculo, conocido por algunos investigadores
como una quinta bolsa farngea, constituida por
clulas que han emigrado de la cresta neural. Las
clulas que forman esta bolsa se desplazan y quedan ntimamente asociadas a la glndula tiroides en
desarrollo y van a constituir las llamadas clulas C
donde se produce la calcitonina, hormona que interviene en forma importante en el metabolismo
del calcio.
3
El epitelio tiroideo tiene, pues, un doble origen embriolgico. Las clulas foliculares provienen
del endodermo, mientras las parafoliculares o clulas C son neuroectodrmicas y forman parte del
llamado sistema APUD.
Los cambios histognicos en la formacin de
la tiroides son comparativamente simples de seguir.
El tejido del primordio est compuesto por clulas
columnares grandes, mas o menos organizadas en
forma radial alrededor de un lumen pequeo. Al
proliferar estas clulas, progresivamente disminu-
yen de tamao. Mientras la masa celular se expande, se organiza en cordones con mesnquima vascular entre ellos. Durante el tercer mes, estos cordones epiteliales se rompen para formar nidos celulares, los cuales estn rodeados por tejido conectivo y
vascular. En menor grado, cerca del final del tercer
mes y mas marcadamente durante el cuarto mes,
un material acidfilo, conocido como coloide, empieza a acumularse en el centro de los nidos celulares; cuando esto ocurre, se integra el caracterstico
folculo tiroideo con su masa central de coloide rodeado por un epitelio simple cuboidal.
4
La glndula tiroides ha sido comparada, por

su forma, a una mariposa. Consiste en dos lbulos
conectados por una banda llamada itsmo; normalmente los lbulos se encuentran colocados lateralmente contra la trquea, con el istmo situado a nivel del segundo y tercer anillos cartilaginosos. Del
borde superior del istmo parte habitualmente una
prolongacin larga y delgada, la pirmide de
Laluette, que se dirige hacia arriba aplicndose
contra la laringe.
1
La glndula tiroides ocupa la cara anterior

del cuello en la unin del tercio inferior con sus dos
tercios superiores, aproximadamente y situada por
delante y a los lados de los conductos digestivo y
respiratorio.
En condiciones ordinarias, el cuerpo tiroideo
mide de 6 a 7 cm de ancho por 3 cm de alto y su
espesor es de 4 mm en su parte media y de 15 a
20 mm en las partes laterales. Su peso es de cerca
de 20 g.s
El cuerpo tiroideo posee una vascularizacin
y una inervacin muy abundantes. Las arterias son
dos a cada lado superiores e inferiores, proporcionando un riego sanguneo muy abundante con
muchas anastomosis. Las venas forman un plexo
notable en la superficie de la glndula; las tiroideas
medias reciben sangre de la porcin externa de los
lbulos y las inferiores descienden del istmo y de las
porciones inferiores.
La tiroides recibe algunos filetes nerviosos del
larngeo externo y del recurrente, pero la mayor
parte de sus nervios proceden del simptico cervical; algunos se desprenden del mismo tronco a
La g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
diferentes alturas, aunque la mayora proceden del

ganglio cervical superior y del primero y segundo
nervios cardiacos.
Las clulas foliculares

llenen la capacidad
de formar tiroglobulina
desde la semana 29
de gestacin, mientras
que la capacidad para
concentrar yodo
y sintetizar tiroxina
se desarrolla cerca
dla I I semana.
o
La tiroides est constituida por folculos que

constituyen la unidad fundamental parenquimatosa
de la glndula, tanto desde el punto de vista estructural como funcional. La arquitectura folicular es
variada en cuanto a la forma de los folculos, los
cuales pueden ser desde irregularmente redondeados hasta tubulares. El tamao est relacionado con
su localizacin dentro de la glndula; los perifricos
son grandes y contienen abundante e intenso coloide; en el interior, los folculos son pequeos, tienen
menos coloide y, a diferencia de los folculos perifricos, cuyas clulas son cuboidales, en stos se forma un epitelio columnar bajo.
6
Las clulas foliculares tienen una polaridad

definida; los pices estn dirigidos hacia el lumen
del folculo y sus bases hacia la membrana basal. El
citoplasma contiene numerosas inclusiones peque
as y grandes de material coloide. El ncleo est situado hacia la base y se tie con hematoxilina. Las
mitosis son poco frecuentes. Por medio de microscopa electrnica, se observa que la superficie apical
est caracterizada por microvellosidades que se extienden hacia el lumen central; las clulas estn separadas entre si por una membrana celular y entre
ellas del espacio nterfolicular por una membrana
basal. Las otras inclusiones citoplasmticas estn
constituidas por pequeas vesculas adyacentes al
pex y por cuerpos densos de diferentes formas y
tamao, de naturaleza lisosomal. El retculo endoplsmico rugoso se extiende por el citoplasma; lo
forman membranas que incluyen a los ribosomas.
El citoplasma contiene mitocondrias diseminadas y
un aparato de Golgi bien desarrollado, que generalmente est situado cerca del ncleo. El citoplasma aunque moderadamente basfilo, no es rico en
cido ribonucleico; esto es una evidencia circunstancial de que el epitelio folicular secreta protenas
en cantidad relativamente baja y en relacin directa con los requerimientos diarios de hormonas tiroideas de un individuo normal.
1
Cuando hay una estimulacin por tirotropina,

se observan los siguientes cambios: las clulas foliculares aumentan su altura y el coloide folicular en
volumen y capacidad de tincin; a nivel citoplasm-
tico, lo mas obvio es la aparicin de numerosas gotas de coloide. Las mitocondrias aumentan en nmero y longitud y si la estimulacin persiste se rompen en pequeos bastones; el aparato de Golgi
primero se alarga, luego se enrosca y subsecuentemente se fragmenta.
Las clulas parafoliculares se encuentran en
los folculos, dentro de los lmites de la membrana
basal, pero nunca en contacto con el coloide. Siempre estn separadas del lumen por las clulas foliculares y caractersticamente nunca contienen gotas
de coloide.
3
En estado fresco en el lumen de cada folculo se encuentra una substancia clara, lquida, homognea y delgada llamada coloide. En especmenes
bien fijados, el coloide llena por completo el lumen
de cada folculo hasta el borde superior del epitelio.
En preparaciones teidas es intensamente cromfilo. Est constituido principalmente por una protena
llamada tiroglobulina cuyo peso molecular es de
600000, conteniendo adems otras substancias,
unas ribonucleoprotenas y otras de actividad proteoltica.
1
La ontogenia de la funcin tiroidea y su regulacin en el feto humano estn bastante bien

definidas. ^ Las clulas foliculares tienen la capacidad de formar tiroglobulina desde la semana 29
de gestacin, mientras que la capacidad para concentrar yodo y sintetizar tiroxina se desarrolla cerca de la 11 semana. El crecimiento y desarrollo
temprano de la tiroides no son dependientes de
TSH, ya que esta hormona se sintetiza y se secreta hasta despus de la 10 semana; sin embargo
una vez que esto sucede hay cambios rpidos en
la funcin tanto pituitaria como tiroidea. Probablemente esto es consecuencia de la produccin de
TRH, las concentraciones sricas de TSH se elevan
progresivamente hasta la semana 26, manteniendo posteriormente niveles ms elevados que los de
la madre.
2
Las funciones del eje hipfisis-tiroides fetal

funciona en una forma prcticamente independiente de la de la mam; el paso de TSH de la madre al feto es prcticamente nulo, sin embargo
cierta cantidad de tiroxina materna puede pasar a
la circulacin fetal como se puede observar en nios con atirosis.
8
Biosntesis de las hormonas tiroideas
Dr. Luis Miguel Dorantes lvarez
Metabolismo del yodo

El yodo es un elemento fundamental para la hormonognesis tiroidea. Los requerimientos mnimos
diarios de yodo elemental son de 50 a 60 ug/da.
Su disponibilidad en el medio ambiente es muy variable, por lo que su consumo puede ir de 50 ug
en reas montaosas hasta varios miligramos en
lugares de alto consumo de alimentos de origen
marino.
1
Ingresa al organismo por va oral como yodo

orgnico o inorgnico y se absorbe casi completamente en el tracto intestinal, distribuyndose por el
torrente sanguneo hacia diferentes tejidos blanco
como tiroides, glndulas salivales, mucosa gstrica,
plexo coroideo, piel, placenta, cuerpo ciliar, timo y
glndulas mamarias. Estos rganos comparten un
mecanismo transportador de yodo. La glndula
tiroides es el gran reservorio de yodo que en su
mayora forma parte de los residuos de yodotirosinas y hormonas tiroideas; lo que rene una cantidad de aproximadamente 800 ug, constituido por
9 0 % de yodo organificado.
bo por medio del transportador sodio-yodo (NIS)

que se encuentra en la membrana basolateral de las
clulas foliculares. El gen que determina el NIS se encuentra en el cromosoma 19p12 y codifica una glucoprotena de 643 aminocidos. El NIS tiene 13
dominios transmembrana, el aminoterminal se encuentra en el espacio extracelular y el carboxiterminal en la superficie citoplasmtica. El transportador
lleva dos molculas de sodio por cada ion de yodo
que ingresa a la clula y es estimulado por TSH.
3
Este mecanismo tiene relacin con el sistema

Na-K-ATPasa, a travs del cual se introducen dos
molculas de potasio y se eliminan tres molculas
de sodio.
Sntesis
La excrecin de yodo se realiza principalmente a travs de los rones, donde es filtrado por
completo y se reabsorbe en forma pasiva. La reabsorcin de yodo no est influenciada por el transporte de otros electrolitos a nivel tubular y es independiente de la concentracin de yodo a nivel del
plasma, pero si est en relacin con la capacidad de
filtracin glomerular.
Por las heces fecales se elimina 1% de todo
el yodo corporal. Una mnima parte se elimina por
los pulmones, piel y leche materna.
Transporte de yodo hacia la clula folicular
tiroidea. El yodo ingresa a las clulas tiroideas foliculares como yodo inorgnico. La necesidad de yodo
para la sntesis de las hormonas tiroideas hace que
sus requerimientos sean altos, por lo tanto hay un
paso rpido de yodo por simple difusin, siempre y
cuando la concentracin plasmtica sea alta, por lo
que existe un mecanismo de transporte activo que
permite el ingreso de yodo a la clula a pesar de
que exista un gradiente negativo. Esto se lleva a ca-
de las hormonas tiroideas

Los pasos requeridos para la hormonognesis son
los siguientes:
a)
Oxidacin del yodo.
b)
Yodacin de los residuos de tirosil en la tiroglobulina para formar las yodotirosinas y hormonas inactivas.
4
Acoplamiento de las yodotirosinas en la tiroglobulina para formar las hormonas activas o

yodotironinas T4 y T3.
Organificacin del yodo. Despus que ha
ingresado el yodo a la clula tiroidea es necesario
que los iones yoduro sean oxidados y puedan ser
capaces de unirse a los residuos de tirosina. La
oxidacin del yodo se realiza por la accin de
la peroxidasa tiroidea (TPO) y la presencia de
perxido de hidrgeno. La TPO en el mayor
antgeno microsomal, est ubicada en el citoplasma, adyacente a la membrana apical de la clula
tiroidea, con el objeto de encontrarse cerca de la
emergencia de la molcula de tiroglobulina desde
el aparato de Golgi.
4
El yodo se oxida rpidamente e inmediatamente se une en forma orgnica con la molcula

de tiroglobulina; este ltimo proceso es denomina-
La oxidacin del yodo

se realiza por la accin
de la peroxidasa
tiroidea.
La g l n d u l a tiroides y sus olterociones en la infancia y la adolescencia
do organificacin y requiere de una molcula de

oxgeno y de TPO.
Al unirse el yodo orgnico a los residuos de
tirosina forman las hormonas inactivas: monoyodotirosinas (MIT) y diyodotirosinas (DIT).
La TBG transporta 70%

deT4yT3debido
a su alta afinidad.
Cada molcula tiene un
sitio de unin que es
compartido por T3, T4
y otras tlroninas.
La reaccin de yodacin orgnica es inhibida

por el cianuro y por iones como el perclorato y el
tiocianato. La catalizacin por el perxido de hidrgeno puede ser inhibida por agentes antitiroideos y
por altas concentraciones de yodo. Es importante
mencionar que este proceso se realiza en el espacio
entre la clula y el coloide. Dentro del citoplasma
celular existen inhibidores de la organificacin como el cido ascrbico y el glutatin reducido.
4
Acoplamiento. Es el proceso por el cual dos

molculas de DIT o una de DIT y una de MIT se
unen o acoplan para formar T4 (tiroxina) y T3 (triyodotironina). Este procedimiento requiere de la TPO.
Este proceso ocurre dentro de la molcula de
tiroglobulina, la cual es imprescindible para la sntesis de hormonas tiroideas.
Almacenamiento de las hormonas tiroideas. La propiedad que tiene la glndula tiroides
de poder almacenar grandes cantidades de yodo
organificado en la tiroglobulina localizada en el coloide, protege al organismo contra la deplecin de
las hormonas tiroideas incluso por un tiempo tan
extenso como 50 das.
1
Liberacin
Una vez formadas las hormonas tiroideas permanecen unidas a la molcula de tiroglobulina en el
coloide, de ah, por medio de un proceso llamado
endocitosis, la clula tiroidea utilizando los pseudpodos que posee en la superficie apical engloba
pequeas gotas de coloide, que forman vesculas
proyectadas desde la membrana apical. Estas vesculas son unidas a los lisosomas del citoplasma celular, donde se efecta la hidrlisis de la tiroglobulina. Esta protelisis se realiza por medio de una
catepsina, activada por el pH cido de los lisosomas, liberando las hormonas activas, tiroxina y triyodotironina y las inactivas MIT y DIT de la tiroglobulina. Las hormonas libres en el citoplasma son
rpidamente desyodadas por las desyodasas tipo 1
y 2; a partir de este mecanismo se forma T3 a partir de T4 y las MIT y DIT liberan molculas de yodo
que se reciclan para formar nuevamente hormonas
tiroideas o se eliminan al torrente sanguneo.
4
Transporte de las hormonas tiroideas. Una

vez en la circulacin 99% de las hormonas tiroideas
se unen a protenas llamadas protenas transportadoras; sin embargo, pueden ser rpidamente liberadas
para ingresar a las clulas. En orden de importancia,
estas protenas son: la globulina transportadora de tiroxina (TBG), la transtiretina (TTR) antes llamada
prealbmina y la albmina. La unin de estas hormonas a las protenas provee de una gran fuente de
reserva y una proteccin contra cambios bruscos
de la concentracin de las hormonas tiroideas libres
constituyendo un mecanismo de regulacin hormonal.
2
La TBG es una glucoprotena con peso de

54 Kd y compuesta por 395 aminocidos, sintetizada en el hgado; el gen que la codifica se encuentra en el brazo largo del cromosoma X (Xq22.2).
56
La TBG transporta 70% de T4 y T3 debido a

su alta afinidad. Cada molcula tiene un sitio de
unin que es compartido por T3, T4 y otras tironinas. Este sitio de unin tiene una afinidad 20 veces
menor por T3 que por T4. Mutaciones en el gen
de la TBG - pueden ocasionar deficiencia o incrementos de la protena; tambin puede verse afectada si hay defectos en su depuracin y drogas como
la L-asparginasa inhiben su sntesis. La unin de T4
a TBG es inhibida por fenitona, salicilatos, barbital,
furosemida, diclofenaco y mitotane.
5
La transtiretina es una protena sintetizada en

el hgado, pncreas y plexo coroideo, y se encuentra formando un compleo con la vitamina A, distribuida en el plasma y lquido cefalorraqudeo, por lo
que constituye un elemento importante para la distribucin de las hormonas tiroideas en el sistema
nervioso central. Cada molcula de TTR puede
transportar una molcula de T4 y transporta
aproximadamente 15% de las hormonas tiroideas.
La disociacin entre protena y hormona es inmediata por la baja afinidad, lo que permite un fcil acceso a los tejidos blanco. Drogas como el barbital,
salicilatos, penicilinas y bioflavonoides inhiben la
unin de T4 a TTR.
8
La albmina transporta entre 10 a 15% de las

hormonas tiroideas, tiene una baja afinidad por
ellas y el complejo es fcilmente disociable. Los
cambios en los niveles de albmina tienen poca repercusin en la concentracin hormonal
4
Las lipoprotenas de alta densidad transportan entre 3 y 6% de T3 y T4.

Hormonas tiroideas libres. Las hormonas tiroideas estn libres en el plasma en una pequea
porcin; se ha calculado que 0.02% a 0.03% de la
T4 se encuentra libre, lo que constituye aproximadamente 1.55 ng/dL y que 0.2 a 0.3% de toda la
Biosntesrs de las hormonas tiroi
T3 circula libre, siendo aproximadamente 325

pg/dL. Las hormonas tiroideas libres son las que
estn disponibles para su difusin en los tejidos e
inducir los efectos metablicos, adems de que son
las que finalmente se degradan.
Esto se ha denominado como la hiptesis de
las hormonas tiroideas libres debido a que la concentracin de la T4 y T3 libres son las que finalmente determinan su actividad biolgica.
9
externo a travs de enzimas denominadas desyodasas, en este caso las de tipo 1 y 2 (D1 y D2) lo que
permite la conversin de T4 a T3. La inactivacin
de las hormonas tiroideas se produce por desyodacin del anillo interno tanto de T3 como de T4,
reaccin mediada por D1. La desyodasa de tipo 3
tiene como substrato principal a T3 y la inactiva mediante desyodacin del anillo interno.
Activacin y desactivacin
La desyodacin es la forma ms importante de activacin e inactivacin de las hormonas tiroideas y
es a travs de este mismo mecanismo que el organismo logra regular la cantidad necesaria de hormona activa en diferentes tejidos, as como proteger de la falta de T3 en tejidos vitales.
Se cree que la T4 puede ser una prehormona
debido a que debe ser metabolizada hada T3 en los
tejidos perifricos y probablemente la T3, conocida por
su alta potencia, sea la verdadera hormona a c t i v a .
m2
La conversin perifrica de activacin se produce por medio de la monodesyodacin del anillo
Excrecin
La excrecin de las hormonas tiroideas se realiza
por va urinaria, fecal y bilis. Los metabolitos de las
hormonas tiroideas que son producidos principalmente por la desyodacin producen tirosinas y
monoyodotirosinas que se eliminan por la orina.
Otra forma de eliminacin es a travs de las heces
fecales como un glucurnido, al parecer en mezcla con T4, T3 y varios derivados conjugados y no
conjugados.
La deaminacin y descarboxilacin de 5% de
T4 producen dos metabolitos: la tetrayodotiroactico y la triyodotiroactico, que posterior a desyodacin y conjugacin se eliminan por la bilis.
La desyodacin
es la forma
ms importante
de activacin
e inactivacin
de las hormonas
tiroideas y es a travs
de este mismo
mecanismo
que el organismo logra
regular la cantidad
necesaria de hormona
activa en diferentes
tejidos.
Regulacin de la funcin tiroidea
Dr. Luis M i g u e l Dorantes Alvarez
lsicamente se ha descrito que la regulacin

normal de la funcin y el crecimiento de la
glndula tiroides est mediada por los siguientes mecanismos: el eje h i pota I a mo-h i pf i si s-ti roi d es
y la autorregulacin de la sntesis hormonal por el
propio tiroides en relacin a la disponibilidad de yodo. Sin embargo, recientemente se han observado
otros mecanismos reguladores de la funcin tiroidea tales como la autorregulacin hipofisaria de la
sntesis y secrecin de TSH as como la participacin del neuropptido Y y de algunos micronutrientes derivados de la dieta como el selenio en este
proceso.
1
cia. El gen que codifica la TRH se encuentra en el

cromosoma 3. La TRH se sintetiza en las neuronas
de los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo y posteriormente es almacenada en la
eminencia media, para ser transportada a travs del
sistema venoso porta hipofisario hacia la hipfisis anterior donde regula la sntesis y secrecin de TSH.
2
La TRH se expresa en el hipotlamo, cerebro

y mdula espinal donde acta como neurotransmisor y factor de crecimiento neurotrpico. Igualmente se ha demostrado su expresin en las clulas parafoliculares de la glndula tiroides, las clulas beta
del pncreas, intestino, en el miocardio y rganos
reproductivos. Se cree que la TRH producida por
las clulas beta estimulan la secrecin de glucagon.
3
Eje hipoflamohipfisis-tiroides
El eje hipotlamo-hipfisis-tiroides es un ejemplo
clsico de control por retroalimentacin, el cual es
el responsable del mantenimiento del estado eutiroideo determinando la concentracin de hormonas tiroideas libres en sangre.
El regulador inmediato de la secrecin de
hormonas tiroideas es la hormona estimulante de tiroides o tirotropina (TSH), la cual se produce en la
hipfisis anterior. La hormona liberadora de tirotropina (TRH), a su vez constituye el mximo estmulo para la sntesis y secrecin de TSH.
Estos mecanismos incluyen la retroalimentacin de asa larga, asa corta y ultracorta. El mecanismo de retroalimentacin de asa larga implica que las
hormonas sintetizadas por la tiroides, proveen la retroalimentacin negativa a nivel hipotalmico y/o-hipofisario. La retroalimentacin corta se produce por
efecto regulatorio de la hormona estimulante de la tiroides a nivel del hipotlamo, mientras que en la reguladn ultracorta el mismo hipotlamo produce una autorregulacin sobre la sntesis y secrecin de la TRH.
Hormona liberadora de tirotropina. La
TRH es un tripptido (piroglutamil-histidil-prolinamida) derivada de una prehormona de 242 aminocidos que contiene seis copias de TRH en su secuen-
La TRH se metaboliza con rapidez, tiene una

vida media aproximada de 5 minutos; en sujetos
sanos las concentraciones plasmticas son muy
bajas, de 25 a 100 pg/mL. La TRH es inactivada
rpidamente por la ectoenzima degradadora piroglutamil peptidasa tipo II.
4
La secrecin de TRH se genera en pulsos a travs de las 24 horas. Ciertas hormonas y medicamentos pueden estimular o inhibir la sntesis y secrecin
de TSH. La disminucin de T3 y T4 en sangre (disminucin de la T3 intraneuronal), as como los agonistas alfa y la arginina vasopresina estimulan su secrecin, mientras que el incremento de las hormonas
tiroideas y el bloqueo alfa adrenrgico la inhiben.
Ejerce su accin mediante su unin a un receptor especfico de membrana. El receptor de TRH
pertenece a la familia de receptores acoplados a
protena G, fijadores de GTP y posee siete dominios
transmembrana. El gen del receptor de TRH est
localizado en el cromosoma 8.
4
La TRH se une a su receptor en la membrana del tirotropo para producir su sealizacin intracelular, donde participan el calcio y el GMPc como
segundos mensajeros.
Su accin principal es la estimulacin de la
transcripcin del gen de la TSH, pero adems posee la capacidad de favorecer la glucosilacin d las
cadenas alfa y beta de la molcula de TSH, estimular su secrecin e impedir la degradacin intracelular de estas subunidades.
El regulador inmediato
de la secrecin
de hormonas tiroideas
es la hormona
estimulante de tiroides
o tirotropina {TSH),
la cual se produce
en la hipfisis anterior.
La hormona liberadora
de tirotropina (TRH),
a su vez constituye
el mximo estmulo
para la sntesis
y secrecin de TSH.
Las variaciones
en la disponibilidad
de yodo en la dieta
de un sujeto sano,
producen la activacin
de mecanismos
autorreguladores
de la tiroides
para mantener
los depsitos
de hormonas tiroideas
constantes
y para sobreponerse
a los factores que
afectan la sntesis
hormonal.
La aplicacin de TRH exgena estimula la

sntesis de prolactina; sin embargo, se desconoce el
mecanismo por el cual la TRH modula su sntesis y
secrecin.
Hormona estimulante de tiroides (TSH). La
TSH es el mayor regulador del funcionamiento de la
glndula tiroides, pero no todos los ajustes en la funcin tiroidea estn mediados por TSH. La TSH es una
hormona glicoproteica que posee un peso molecular
de 28000 kd y est formada por una subunidad alfa
de aproximadamente 20 a 22 kd la cual comparte con
las hormonas luteinizante, folculo estimulante y gonadotropina corinica y una subunidad beta de 112 aminocidos unidas ambas por puentes de disulfuro.
1
El gen de la subunidad alfa se localiza en el

cromosoma 6q21 mientras que el gen de la subunidad beta se encuentra ubicado en el cromosoma
1 p22. Se requiere del gen Pit-1 para la expresin
de la subunidad beta no as para la alfa. Circula unida a protenas transportadoras y tiene una vida media de 50-60 minutos.
8
La secrecin de TSH en personas sanas

muestra un ritmo circadiano, con mximas concentraciones en sangre durante la noche y con valores
menores durante el da.
6
La secrecin de TSH es tnica y pulstil reflejando las caractersticas de la secrecin a nivel hipotalmico de la TRH; el ritmo diurno de secrecin de
TSH se establece despus del segundo mes de vida
extrauterina y permanece estable durante la infancia
y pubertad, sin variaciones en cuanto al sexo.
La secrecin de TSH se encuentra regulada
tanto por hormonas hipotalmicas como por las
concentraciones de hormonas tiroideas circulantes.
7
Las hormonas tiroideas actan tanto a nivel

hipotalmico para inhibir la sntesis de TRH y a nivel hipofisario inhibiendo a su vez la sntesis y secredn de
TSH. La T3 nuclear en el tirotropo regula la sntesis
del ARNm de la TSH mientras que la TRH acta como modulador de la glucosilacin de las subunidades alfa y beta de la TSH as como de su secrecin.
Brenty col. demostraron que una disminucin en la
concentracin de ARNm en respuesta a las concentraciones sricas de las hormonas tiroideas est en
relacin a la disminucin de la transcripcin del gen
tanto de la subunidad alfa como de la subunidad beta de la TSH, siendo mayor en esta ltima.
9
El crecimiento y la funcin de la glndula tiroides estn controlados por la TSH mediante la

activacin de su receptor.
El receptor de TSH (TSH-r) ha sido clonado y
caracterizado. Es miembro de la familia de los receptores acoplados a la protena G. El TSH-r est constituido por siete dominios transmembrana conectados
por tres asas alternantes intra y extracelulares, un dominio extracelular aminoterminal y un intracelular
carboxiterminal. El dominio extracelular es el responsable de su alta afinidad de unin a la TSH.
El gen que codifica al TSH-r est localizado en
el cromosoma 14q31, se acopla preferencialmente
a la subunidad alfa de la protena estimuladora unidora de guanina-nucletido (Gs-alfa) la cual activa a
la adenilato ciclasa produciendo la acumulacin intracelular de AMPc. Esta unin activa la fosfolipasa C
generando de esta manera seales intracelulares de
1-4-5 mioinositol trifosfato y diacilglicerol, lo cual es
un paso importante en el humano para la yodacin
y sntesis de hormonas tiroideas.
10
11
Tanto el crecimiento como la funcin tiroidea

son estimulados por el AMPc. Este segundo mensajero regula indirectamente la expresin de los genes de la tiroglobulina y de la peroxidasa tiroidea,
cuyos promotores contienen sitios para la unin de
los factores de transcripcin TTF 1, TTF2 y PAX3,
por lo tanto la TSH tambin participa como regulador del crecimiento folicular y celular as como en
el mantenimiento de la integridad estructural de la
glndula tiroides.
11
Disponibilidad de yodo. Las variaciones en

la disponibilidad de yodo en la dieta de un sujeto
sano, producen la activacin de mecanismos autorreguladores de la tiroides para mantener los depsitos de hormonas tiroideas constantes y para
sobreponerse a los factores que afectan la sntesis
hormonal. De este modo, los seres humanos pueden mantener una secrecin normal de hormonas
tiroideas con ingestin de yodo que vara desde 50
ucj hasta varios miligramos al da.
Cuando existe un incremento en la disponibilidad de yodo la cantidad de ste que se organifica
presenta una respuesta bifsica: primero aumenta y
luego disminuye. Esta disminucin del yodo orgnico por incremento del yodo exgeno se le denomina efecto de escape o de Wolf-Chaikoff el cual es
considerado como un mecanismo autorregulador de
la tiroides.
12
En regiones endmicas de deficiencia de yodo, se han demostrado ajustes con una sntesis
preferencial de T3 en vez de T4, lo cual aumenta
la efectividad metablica de la hormona secretada.
Esta sntesis preferencial de T3 se debe a un aumento en la actividad de la desyodasa tipo 2 la
cual convierte a la T4 en T3.
La consecuencia final de la adaptacin del
humano a la deficiencia de yodo es el mantenimiento del eutiroidismo perifrico por incremento
de TSH secundario a los efectos de la disminucin
de hormonas tiroideas a nivel hipofisario.
_
3
Pruebas de funcin tiroidea
Dr. Luis Miguel Dorantes lvarez Dr. Helbert Segovia Gmez
a funcin de la tiroides clsicamente se ha valorado con el perfil tiroideo, que contina siendo
la primera prueba de eleccin para la valoracin
del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides.
Sin embargo con el avance de la tecnologa, se
han mejorado las tcnicas de evaluacin funcional;
actualmente las pruebas de ensayo tienen una sensibilidad mucho mayor y de acuerdo a la sospecha clnica hay otros estudios que podemos emplear que
nos dan informacin til acerca de la morfologa, tales como el ultrasonido y otros que nos hablan de la
funcionalidad tal como el gammagrama; en otros casos se necesita de estudios para el diagnstico de padecimientos malignos; para esto utilizamos otros tales como la tiroglobulina y calcitonina entre otros; en
fin existe una buena cantidad de mtodos de laboratorio y gabinete de los que nos podemos valer para
un diagnstico mas certero y tratamiento oportuno.
Cuadro 1
1. Comn
a) Hipertiroidismo primario:
Enfermedad de Graves
Nodulo txico
2. R e l a t i v a m e n t e c o m n (con b a j a c a p t a c i n de I)
a) Tiroiditis transitoria:
Postparto
Silente (linfoctica)
Postvira I
3. R a r a (con b a j a c a p t a c i n de I)
a) Ingestin de tiroxina
b) Yodo inducido por tejido tiroideo ectpico u estroma
ovrico
c) Terapia inducida por amiodarona
4 . R a r a (con c a p t a c i n a u m e n t a d a d e I )
a)
Perfil tiroideo
Mutacin del receptor de TSH
Cuadro 2
La prueba de perfil tiroideo implica la determinacin de las hormonas tiroideas en forma total y su
fraccin libre as como la medicin de tirotropina
(TSH) por medio de los mtodos de radioinmunoanlisis y quimioluminiscencia. Es la prueba de eleccin para valorar la funcionalidad de la glndula tiroides, e incluso su retroalimentacin con la hipfisis. En muchos laboratorios la alta sensibilidad de la
TSH ha sido utilizada como prueba de tamizaje, con
la limitante de que un proceso de origen hipofisario
(hipotiroidismo secundario) no se detectara.'
Para la interpretacin del perfil tiroideo, recordemos que hay seis patrones del mismo.
TSH baja con incremento de triyodotironina (13) o tiroxina (14). Este patrn generalmente
indica un hipertiroidismo primario, la mayor parte
de las veces causado por la enfermedad de Graves,
bocio multinodular o nodulo txico (Cuadro 1 ) .
1
TSH baja con T3 y T4 libres normales. Este

patrn es visto generalmente con la ingestin de
tiroxina (Cuadro 2). Es menos comn un hipertiroidismo subdnico, generalmente mas frecuente en jvenes.
TSH baja, incremento T3 y T4
TSH baja, T3 y T4 normales
1. Comn
a) Hipertiroidismo subdnico
b) Ingestin de tiroxina
2. R a r a
a) Terapia con esferoides
b) Infusin de d o p a m i n a y d o b u t a m i n a
c) Enfermedad no tiroidea
En algunos pacientes hospitalizados, las altas

dosis de esferoides o las infusiones de dopamina y
dobutamina, pueden suprimir la liberacin de la
TSH; as mismo una enfermedad no tiroidea debe
de ser considerada. En estos pacientes se debe considerar la repeticin del PFT, para confirmar el diagnstico.
2
TSH normal o baja, T3 y T4 bajas. Este

patrn generalmente se observa en pacientes con
enfermedades no tiroideas; la combinacin mas
comn es la T3 inicialmente baja con la TSH en valores normales. Sin embargo en individuos sin
obvia enfermedad concomitante se debe de consi-
La funcin de la tiroides
clsicamente
se ha valorado
con el perfil tiroideo,
que contina siendo
la primera prueba
de eleccin para
la valoracin del eje
hipotlamo-hipflslstlroldes.
La glndula tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
derar un padecimiento hipofisario con un hipotiroidismo secundario (Cuadro 3).

TSH elevada con T3 y T4 bajas. Esta combinacin resulta del patrn mas frecuente en un
PFT, el de un hipotiroidismo primario, en las reas
con deficiencia de I, en terapias ablativas de la tiroides, tiroiditis autoinmune, entre otros (Cuadro 4).
3
El
puede
hipoiimidismo
desarrollarse
hasta 20 aos
o mas despus
de la terapia con l l
i 3
El hipotiroidismo puede desarrollarse hasta

20 aos o mas despus de la terapia con I ; as
mismo las tiroiditis autoinmunes pueden dar en
ocasiones mas manifestaciones en su etapa de hipotiroidismo. Los anticuerpos anti-TPO se presentan en 90% de los casos de tiroiditis autoinmune
crnica. 131
Cuadro 3
TSH baja o normal, T3 y T4 bajas
1. Comn
a) Enfermedad no tiroidea
b) Tratamiento reciente para hipertiroidismo
T3 y T4 normales con incremento de TSH.

ste es el patrn que se observa en los casos de
una falla tiroidea subclnica (hipotiroidismo subdnico) (Cuadro 5).
El hipotiroidismo subdnico frecuentemente
es asociado a autoinmunidad aunque tambin puede ser causado por tratamiento por yodo radiactivo
o tiroidectoma.'
A pesar de que el hipotiroidismo subdnico
autoinmune es por mucho la causa ms frecuente
de este patrn, en el perfil tiroideo se deben considerar otros diagnsticos. Si la concentracin de la
TSH incrementa a valores asociados a T3 T4 libres bajas que no retornan a la normalidad con la
terapia de T4 es probable la presencia de anticuerpos heterfilos.
TSH normal o aumentada, con T3 y T4 libres altas. ste es un patrn inusual en las pruebas
de funcin tiroidea y frecuentemente es ficticio, pero algunas veces se ha visto en dos condiciones clnicas raras, pero importantes (Cuadro 6).
(TSH permanece suprimida)

2. Rara
a) Enfermedad hipofisaria (hipotiroidismo secundario)
b) Deficiencia congnita de la TRH o TSH
Cuadro 5
T3 y T4 normales con incremento de TSH
1. Comn
Cuadro 4
TSH incrementada, T3 y T4 bajas

(hipotiroidismo primario)
a) Hipotiroidismo subdnico autoinmune

2. Raro
a) Anticuerpos heterfilos
1. Comn
a)
b)
c)
d)
Congnito. Agenesia o hipoplasia de tejido tiroideo

Tiroiditis crnica autoinmune
Postradiacin
Postiroidectoma
e) Tiroiditis transitoria en la fase hipotiroidea

2. Rara (anti-TPO negativa sin antecedente
b) Drogas.- amiodarona, sertralina, colesteramina

c) Recuperacin de un padecimiento en una enfermedad
no tiroidea
d) Congnitas
e) Defectos en el receptor TSH
f) Resistencia a la TSH
de administracin de yodo 131 tiroidectoma)

a) Irradiacin del cuello
b) Drogas (amiodarona, litio, interferones, interleucinas)
c) Deficiencia de I
d)
e)
f)
g)
h)
i)
)
k)
Bocio por exceso de I

Bocio amiloideo
Tiroiditis de Riedel
Disgenesia tiroidea posiblemente asociada
con mutaciones en el receptor de lo TSH, PAX-8 y TTF2
Congnita con tejido tiroideo presente
Defectos en el transporte de I
Defectos en la organificacin
Defectos en lo sntesis de Tg
I) Defectos en el receptor de la TSH

m) Resistencia a la TSH con otros defectos (no especificados)
Cuadro 6
rasar "
TSH normal o oumentada, con T3 y T4 libres altas
1. Raras
a)
b)
c)
d)
T4 discordante con T3
Interferencia de anticuerpos a las hormonas tiroideas
Hipertiroxinemia disolbuminmica familiar
Amiodarona
2. Otras raras
a) Terapia intermitente con T4 sobredosis con T4
b) Resistencia a hormonas tiroideas
c) Tumor hipofisario secretor de TSH
d) Enfermedad psiquitrica aguda
Pruebas de f u n c i n t i r o i d e a
Tiroglobulina
bargo los autores han recomendado tomar acciones en pacientes con valores de Tg mayores
de 5-10 ng/mL.
En un estudio realizado los niveles de Tg mayores de 3 ng/mL un ao despus de la ciruga, independientemente de los factores de riesgo, de la
histologa, del estadio y de la captacin del I, fue un
factor de riesgo para la recurrencia del tumor.
12
La tiroglobulina (Tg) es esencial en el diagnstico y

seguimiento de varios desrdenes tiroideos. Por
muchos aos se pensaba que la Tg estaba confinada a la tiroides. En 1940 Lerman detect Tg en flujo venoso en pacientes con tiroidectoma reciente.
En 1954 Robins demostr Tg en el suero de pacientes que tuvieron dosis teraputicas de yodo;
en 1961 Hjort y Copenhagen usando un ensayo
por hemaglutinacin confirmaron la elevacin de
Tg depus de ciruga tiroidea; Daniel aplic radioinmunoensayo (RA) en la deteccin de Tg en
animales; posteriormente Roit y Torrigiani, extendieron la tcnica en humanos. En 1973 Van Herle y col. establecieron su uso clnico.
7
10
11
Mediciones de TG en la prctica clnica

Cncer de tiroides. La Tg es un marcador persistente, recurrente de enfermedad metastsica, despus de la tiroidectoma parcial o total seguida por
ablacin con I. "
Los niveles de Tg en estos pacientes es determinada por la posibilidad de la respuesta del tumor
a la estimulacin endgena o exgena de la tirotropina, la posibilidad de que el tumor secrete Tg inmunolgicamente activa, la cantidad de tejido tiroideo residual y la cantidad del tumor remanente.
12
14
19
Discordancia entre los niveles de Tg y el

gammagrama. Puesto que el atrapamiento de I y
la sntesis de Tg son funciones diferentes de la tiroides, no es sorprendente que el tejido neoplsico
puede perder una funcin pero conservar la otra.
Aproximadamente 90% de los cnceres de tiroides
diferenciados y 60% de las metstasis concentran I.
En general los niveles de Tg son mas sensibles que
el gammagrama en la deteccin de enfermedad recurrente, persistente o metastsica.
Otros casos en que se puede ver elevacin
de la Tg:
a)
Tiroiditis subaguda. sta representa una destruccin inflamatoria del parnquima tiroideo,
ocasionando salida del material folicular a la
circulacin. Un elevado nivel de Tg en una tiroiditis aguda resulta del dao celular.
b)
Deficiencia de yodo. Los niveles de Tg son

elevados sobre todo en nios.
12
Hipotiroidismo congnito. Se ha propuesto

como una prueba diagnstica, pero actualmente se sabe que su uso es limitado.
12
Despus de la tiroidectoma total o cercana a

la total, los niveles de Tg tienen una vida media de
65 horas y disminuyen a 5-10 ng/mL al da 25 postoperatorio. Los niveles de Tg son mas sensibles
que las pruebas de imgenes, ya que el valor pronstico de la Tg es muy fidedigno como lo comprueban muchos estudios al respecto; incluso muchos investigadores sugieren que los pacientes se
sigan nicamente con los niveles de Tg. Sin embargo con mucha experiencia y otros estudios encontraron que el uso de Tg y los estudios por imagen
son complementarios. 15
En general los niveles

de Tg son mas sensibles
que el gammagrama
en la deiettin
de enfermedad
recurrente,
persistente
o metastsica.
12
16
12
17
Los niveles de Tg en presencia de elevados

niveles de TSH podran incrementar la sensibilidad
para esta prueba, en la deteccin de cncer recurrente de tiroides.
17
Las mediciones de Tg antes y despus del

retiro de las hormonas tiroideas proporcionan una
excelente informacin. 17
18
Varios estudios han intentado sugerir el valor

de cohorte predictivo que indican enfermedad recurrente o metastsica. A pesar de estos esfuerzos,
estos valores aun no se han determinado. Sin em-
Hashimoto en 1912 describi un hipotiroidismo con

bocio con infiltracin linfoidea; sin embargo no
fue sino hasta 1956 que fueron detectados anticuerpos anti-Tg permitiendo un nuevo concepto de
enfermedad tiroidea, el autoinmune. Fue hasta
1964 que se reconocieron anticuerpos microsomales, mas tarde implicndose los anti-TPO; y recientemente se han descrito otros como los simportadores sodio-yodo (Na/1).
20
21
22
24
Anticuerpos anti-Tg. Los anlisis moleculares han identificado a las subclases de IgM e IgG,
siendo en la tiroiditis de Hashimoto, la subclase
lgG2 la mas comn.
En 99% de los pacientes con anticuerpos
anti-Tg tambin lo son positivos para antimicrosomales/anti-TPO.
24
25
Anticuerpos
antimicrosomales/anticuerpos
anti-TPO. Se encuentran en 10-15% de la poblacin
Q_
Los
procedimientos
de medicina nuclear
nos proveen de una
informacin til acerca
de la funcionalidad
y la anatoma.
general, en 45-80% en la enfermedad de Graves y

en 80-99% en la tiroldltis de Hashimoto. Usando tcnicas de recombinacin de DNA se han estudiado
cerca de 30 secuencias de anticuerpos anti-TPO. Varios grupos han reportado una marcada restriccin
en los epitopes de TPO reconocidos por anticuerpos
anti-TPO (referidos como anticuerpos TGPO) pero
no es clara su significancia patolgica.
26
Anticuerpos contra el receptor de TSH.

Actualmente se les considera de importancia en el
diagnstico y seguimiento de los pacientes con
enfermedad de Graves. Pueden ser inhibidores
compitiendo por la unin de TSH a su receptor o
estimulantes del receptor de TSH. (Ver captulo de
Hipertiroidismo).
Aplicaciones clnicas
Enfermedad de Graves. En pacientes con dificultad en el diagnstico diferencial entre enfermedad
de Graves y tiroiditis en fase hipertiroidea, est indicado la determinacin de anticuerpos antirreceptor
de TSH; tambin pueden ser tiles en el seguimiento del tratamiento del paciente hipertiroideo.
Bocio e hipotiroidismo (Tiroiditis crnica
autoinmune). Una moderada o severa tiroiditis es
observada en estudios post morten en aproximadamente 3 0 % de todas las mujeres adultas; los anticuerpos tiroideos estn presentes en 10-15% de las
mujeres y el hipotiroidismo subclnico est presente
en 5-10% de las mujeres, mientras que el hipotiroidismo bioqumico se presenta en 1 % .
28
Los autores proponen las siguientes indicaciones para realizar pruebas de anticuerpos tiroideos en las tiroiditis crnicas autoinmunes:
a)
Bocio eutiroideo; los ttulos altos de anti-TPO
tienen una alta especificidad para la tiroiditis
crnica autoinmune, pero la prueba tiene frecuentes falsos positivos (baja sensibilidad).
Estudios
de medicina nuclear
Tiene sus inicios en 1942; sin embargo el primer intento de imagen fue hasta 1951. Desde entonces la
calidad de la imagen ha sido mejorada significativamente con el uso de l
y Te 99m. Los procedimientos de medicina nuclear nos proveen de una
informacin til acerca de la funcionalidad y la anatoma; as mismo en ocasiones pueden ser utilizados como tratamiento como en el hipertiroidismo
cuando no responde al tratamiento mdico o en casos de carcinoma de tiroides.
Captacin aumentada:
1 2 3
29
a)
b)
d)
e)
Hipertiroidismo.
Tiroiditis de Hashimoto.
Deficiencia de yodo.
Tiroiditis silente.
Defectos enzimticos en la biosntesis de hormonas tiroideas.
f)
Coriocarcinoma y mola hidatiforme.
Captacin disminuida:
a)
Administracin de substancias que contienen
yodo.
b)
Tiroiditis silente o tiroiditis posparto en su fase hipotiroidea.
Tiroiditis de Hashimoto con destruccin importante del parnquima.

d)
Agenesia tiroidea, o ablacin teraputica.
e)
Administracin exgena de hormonas tiroideas.

0
Drogas antitiroideas.
Normalmente se obtiene una imagen con
captacin difusa, uniforme, no agrandada (4 cm
de altura por 2-2.5 cm de ancho); generalmente
el lbulo derecho es mayor que el izquierdo, respetando la forma.
29
b)
En hipotiroidismo subclnico, los anticuerpos

tiroideos deben de enfocarse a identificar a
los sujetos con progresin de un hipotiroidismo bioqumico, en un futuro previsible. Los
individuos con anticuerpos anti-TPO tienen
un riesgo mayor de progresin.
As mismo se pueden encontrar varios patrones en la captacin:

a)
Captacin difusa, uniforme, respetando la
forma. Este patrn se observa en bocio simple, tiroiditis, enfermedad de Graves y en la
tiroides normal.
En enfermedades autoinmunes concomitantes, en sndrome de Down, sndrome de Turner, terapia con amiodarona o atocinas. La
presencia de anti-TPO tpicamente precede al
hipotiroidismo y un marcado riesgo de disfuncin tiroidea.
b)
d)
En hipotiroidismo bioqumico, los anticuerpos

tiroideos deben ser determinados para identificar la causa.
24
Nodulo caliente. Se traduce como un rea de

tejido hiperactivo o nodulo hiperfuncionante
que se observa se acompaa de una captacin normal o disminuida del resto de la
glndula.
Nodulo fro. Zona de tejido tiroideo que no
capta yodo; puede tratarse de un quiste coloide, un adenoma, un carcinoma o una hemorragia intratiroidea.
Pruebas de funcin tiroideo
d)
Varios nodulos. Esta imagen aparece en el

bocio multinodular.
mltiples de varios tamaos, reas de hemorragia,

calcificaciones son frecuentemente vistas; el patrn
de ecogenicidad puede ser variado encontrndose
hipoecoico, euecoico o hiperecoico en el mismo paciente. '
Quistes tiroideos. stos pueden encontrarse
con reas bien definidas con una gran reduccin de
la ecogenicidad; si el quiste tiene tejido necrtico
puede ser una imagen hipoecoica.
3
Ultrasonogram
Para la evaluacin de los padecimientos tiroideos se
pueden utilizar varios mtodos de imagen, sin embargo revisiones recientes han enfocado el uso del ultrasonido (US). Estos estudios sustentan que el US de
alta resolucin es el de primera eleccin para la evaluacin del tamao y morfologa de la tiroides.
30
31
La glndula tiroides normal se caracteriza por

una imagen de alta intensidad eco homogneo con
una pequea arquitectura interna identificable; la
ecogenicidad de los msculos localizados anterior y
anterolateralmente es baja. Postlateralmente la tiroides es limitada por un eco lcido, la arteria cartida
comn y la vena yugular; medialmente es limitada
por la trquea.
31
El tamao normal de la tiroides es de 5-30

mm (adultos); esto se relaciona con la edad, influenciado por numerosos factores externos.
28
Bocio difuso simple. Bocio difuso no txico,

no autoinmune; puede verse principalmente en
personas jvenes en regiones con deficiencia de yodo; el US denota un agrandamiento de los lbulos
con un patrn ecogrfico discretamente irregular
con la presencia de nodulos bien definidos.
Tiroiditis autoinmune crnica. Una marcada
hipoecogenicidad sugiere la presencia de una tiroiditis autoinmune; a pesar de que la hipoecogenicidad no es especfica de esta condicin, si puede ser
muy sugerente en cualquier desorden tiroideo.
31
El US Doppler color puede ser usado para

distinguir entre la enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashimoto; en la primera hay un flujo alto
y una velocidad de pico sistlico, mientras que en la
tiroiditis de Hashimoto el flujo es bajo as como el
pico sistlico y ambos se caracterizan por hipoecogenicidad.
Tiroiditis infecciosa. Las caractersticas US
son agrandamiento de la tiroides con mltiples focos hipoecognicos. Los niveles de lquidos son
fuertemente sugestivos de absceso tiroideo, pero
no especfico. La US puede as mismo guiar al lugar exacto para la aspiracin y posteriormente
obtener cultivos; el amplio espectro de los antibiticos, junto con las biopsias guiadas por US puede
obviar la necesidad de cirugas. '
31
Bocio multinodular. La estructura ecogrfica

del bocio multinodular puede ser heterognea con
o sin halos bien definidos y puede tener nodulos
31
Nodulos tiroideos solitarios. Cuando se usa

el US en la valoracin de un nodulo, la mayora de
los nodulos benignos o malignos aparecen relativamente hipoecoicos comparados con el tejido tiroideo normal. Sin embargo hay ciertas caractersticas
que nos enfocan o son muy sugerentes de malignidad como se indican en el cuadro Z '
3
Cuadro 7
tiroideos solitarios
BENIGNO
MALIGNO
Ecogenicidad normal o hiperecoico

Halo fino bien definido
Poco o nulo crecimiento invasivo
Bajo flujo intranodular
Calcificaciones mayores
Margen regular
No linfadenopata regular
Hipoecogenicidad
Microcalcificaciones
Margen irregular
Linfadenopofa regional
Halo engrosado irregular o ausente

Crecimiento invosivo
Alto flujo intranodular
Terapia guiada por US. Desde 1990 varios

centros han incrementado el uso de la gua del US
para la terapia de inyeccin de etanol percutneamente en nodulos tiroideos autnomos, benignos
y solitarios as como en nodulos tiroideos fros
qusticos.
32
La glndula tiroides
normal se caraderiza
por una imagen
de alta Intensidad eco
homogneo con una
pequea
arquitectura
Interna
identificable.
Biopsia de la tiroides
por aspiracin
de aguja fina
Esta tcnica fue primeramente descrita en 1948 y
desarrollada por investigadores escandinavos; en
la era de los 70 fue usada por varios pases europeos, pero hasta una dcada despus fue ganando
la aceptacin en Europa y Estados Unidos como un
procedimiento esencial en el diagnstico de los nodulos tiroideos. 33
34
35
Su principal indicacin es la seleccin preoperatoria de los nodulos tiroideos; de acuerdo con
a.
La g l n d u l a (raides y sus alterociones en la infancia y la adolescencia
lo actual la BAAF debe realizarse como una prueba

diagnstica en todos los nodulos.
Bocio tiroideo no nodular. El agrandamiento de la tiroides con la ausencia de nodulos puede
requerir la necesidad de BAAF, ya que el cncer
anaplsico de la tiroides y el linfoma tiroideo abarcan cerca de 10% y 3%, respectivamente, de las
malignidades de la tiroides. Ambos tipos se manifiestan como un crecimiento rpido multinodular,
pero pueden presentarse como un agrandamiento
difuso de la glndula tiroides que involucra uno o
ambos lbulos; en tal caso la rapidez del diagnstico citolgico y su tratamiento son adecuados.
36
36
Exactitud
del diagnstico.
Recientes
revisiones
de 12 estudios informan
sensibilidad
de 65% a 98%
(media de 88%)
Y especificidad de 52%
a 100%
(media de 90.5%).
Tiroiditis linfoctica crnica. El coloide es ausente o solo rastros, la produccin celular es abundante a menos que est presente una extensiva fibrosis, la clulas linfoideas son predominantes con la
presencia de pequeos linfocitos y folculos linfoides
de centros germinales de inmunoblastos. Las clulas
plasmticas y los macrfagos pueden ser numerosos. Los tirocitos muestran varios grados de cambios
degenerativos o hiperplsicos, ocasionalmente metaplasia de clulas de Hrthle.
36
Bocio nodular. Es relativamente sencillo

cuando la pelcula del aspirado muestra clulas
con ncleos picnticos con citoplasma mal definido con abundante material coloide. El diagnstico se torna mas difcil cuando los nodulos adquieren una variable proporcin de estructuras microfoliculares (bocio adenomatoso) que es comn en
los adenomas foliculares. En estos casos el coloide
es escaso o ausente, las clulas son escasas y tienen la tpica configuracin en panal y estn organizadas en anillos.
36
Adenoma (neoplasia folicular). Los adenomas foliculares muestran caractersticamente coloide escaso o ausente y abundantes componentes
celulares predominando una distribucin folicular.
Los ncleos son uniformes sin un nuclolo predominante; sin embargo los adenomas pueden tener
una conformacin trabeculada o slida.
36
Carcinoma folicular. El carcinoma folicular bien diferenciado mnimamente invasivo tiene

caractersticas histolgicas que se semejan a las
caractersticas de un adenoma. En contraste uno
poco diferenciado con invasin tiene caractersticas histolgicas caracterizadas por anisonucleosis
con un nuclolo prominente, con sobreposicin

nuclear y mitosis ocasional.
Carcinoma papilar. Puede ser diagnosticado con un alto grado de exactitud; se caracteriza
por escaso coloide o nulo, cuerpos de samomas
(abundantes en las variantes difusas) y la presencia
de clulas gigantes; el material celular es frecuentemente rico en fragmentos o columnas papilares.
Muy importante para el diagnstico son los caractersticos ncleos esmerilados y las inclusiones nucleares ranuradas.
37
36
Carcinoma medular. Es diagnosticado con

un alto grado de exactitud, pero algunas veces es
confundido con un carcinoma folicular pobremente
diferenciado o con un tumor de clulas de Hrthle.
No contiene material coloide pero en un tercio de los
casos hay pequeos glbulos amiloideos; el aspirado muestra clulas triangulares poligonales, espigadas, organizadas en pequeos racimos, el ncleo es
excntrico redondeado o elongado e hipercromtico.
En 50% de los casos se presentan inclusiones nucleares; tambin una marcada anisonucleosis con binucleacin o multinucleacin pueden presentarse.
36
38
Carcinoma anaplsico. Es frecuente la necrosis y el componente celular puede ser obscuro,

hay un marcado pleomorfismo celular, las clulas
nucleares son gigantes, espigadas frecuentemente
con grandes nuclolos, con mitosis frecuentes.
36
Linfoma. Puede ser confundido con el carcinoma anaplsico; el uso de inmunohistoqumica

con la determinacin de anticuerpos anticitoqueratina puede ayudar en estos casos. Los linfomas
de bajo grado pueden ser difcil de distinguir de la
tiroiditis linfoctica crnica. Actualmente nuevas
tcnicas han sido desarrolladas que incluyen la
evaluacin del patrn de cadenas de las inmunoglobulinas por tcnicas de RNAm y PCR.
36
39
Exactitud del diagnstico. Recientes revisiones de 12 estudios informan sensibilidad de

6 5 % a 9 8 % (media de 88%) y especificidad
de 5 2 % a 100% (media de 90.5%). El valor predictivo positivo es de 4 6 % a 100% (media de
98.2%), mientras que el valor predictivo negativo
es de 8 3 % a 99.5% (media de 97.2%). Esto demuestra que la biopsia con aguja fina (BAAF)
guiada con US es un mtodo con una buena especificidad y sensibilidad.
_
40
Hpotrodsmo congnito
y el tamiz neonatal
Dra. J u d i t h Cornejo Barrera
Hipotiroidismo
Dr. Daniel Lianes Rodrguez
1/6000, mientras que en la raza negra este padecimiento es raro, reportndose una incidencia de
1/32000.
congnito
Etiologa y clasificacin
Concepto y definicin
El hipotiroidismo congnito es la enfermedad que
resulta de una produccin deficiente de hormonas
tiroideas, cuya funcin principal al nacimiento y en
los primeros aos de vida es promover el crecimiento y el desarrollo, especialmente en la diferenciacin del sistema nervioso central. 1
Aspectos histricos
El hipotiroidismo congnito es una enfermedad conocida desde hace siglos. En 1527 Paracelso descubri por primera vez la relacin entre la ausencia de
tejido tiroideo y el retardo mental. En 1891 Murray
establece el tratamiento con extracto de glndula tiroides; posteriormente Sir William Osler describe el
impacto de este nuevo tratamiento en 60 casos. Es
hasta la dcada de 1920 cuando se logra sintetizar
la hormona tiroidea o tiroxina. A principios de los
setenta Klein y col. y Raiti y Newns sugieren que
iniciar el tratamiento antes de los tres meses de
edad podra evitar el retardo mental del cretinismo
no tratado, el cual se presenta hasta en 85% de los
casos con dicho diagnstico.
3
La etiologa es multifactorial y desde el punto de

vista fisiopatolgico se considera que el hipotiroidismo congnito es primario cuando el defecto se
localiza en la propia glndula tiroides; 95% de los
casos corresponden a este grupo. Cuando el trastorno se localiza a nivel hipofisario o hipotalmico
se considera entonces como hipotiroidismo secundario o terciario respectivamente; estos ltimos
ocurren en menos de 5% de los casos, con una
frecuencia que va de 1/50000 a 1/100000. El hipotiroidismo primario puede ser permanente o transitorio como se observa en el cuadro 8.
El hipotiroidismo permanente se debe principalmente a disgenesias tiroideas, es decir, alteraciones en la embriognesis de la glndula de causa
no especfica, los cuales constituyen 80-85% de los
Cuadro 8
Clasificacin etiolgica y prevalendo

del hipotiroidismo congnito
Hipotiroidismo permanente
1. Disgenesia tiroidea
a) Atireosis
b) Hipoplasia
1:4 0 0 0
c) Ectopia
Epidemiologa
2. Dishormonognesis
El hipotiroidismo congnito es la endocrinopata
ms frecuente del perodo neonatal. Su incidencia
es variable segn la poblacin estudiada. En Europa se reporta de 1/3500 a 1/4000 recin nacidos
vivos. En los Estados Unidos 1/3200 a 1/4000; en
Espaa se reporta 1/2000. En Mxico Loera y col.
como resultado del anlisis del programa de deteccin de hipotiroidismo congnito de enero de 1989
a junio de 1995, refieren una frecuencia de 1/1951.
Mas recientemente Vela y col. reportan 1/2629.
En Japn se reporta una incidencia de 1/5500 a
3. Deficiencia de yodo
Hipotiroidismo transitorio
1:30 0 0 0
1. Yatrgeno
a) Exposicin a yodo
b) Frmacos antitiroideos
c) Autoinmunitario
d) Anticuerpos blogueadores
2. Idiopatico
1:40 0 0 0
La etiologa
es mulffactorial
y desde el punto
de vista fisiopatolgico
se considera
que el hipotiroidismo
congnito es primario
cuando el defecto
se localiza en la propia
glndula
tiroides.
g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y lo adolescencia
Ata de 80-35%
de as casos
permanentes
de
hipotiroidismo
congnito son causados
por una disgenesia
tiroidea y aunque rara
vez se presenta
en familias,
puede ocurrir
en hermanos sugiriendo
un mecanismo gentico
en la patogenia.
casos con hipotiroidismo congnito, - y requieren

tratamiento sustitutivo de por vida; son ms frecuentes en el sexo femenino con relacin al masculino con una proporcin 3:1. A pesar de no existir
una causa de estas disgenesias, Gagne y col. refieren una mutacin del gen del receptor de TSH en
un caso, por lo que ms adelante se ampliarn los
conceptos de gentica molecular.
ocurrir en hermanos sugiriendo un mecanismo gentico en la patogenia. Al respecto la regulacin de

la migracin y proliferacin de las clulas precursoras de la tiroides an es desconocida, pero se han
involucrado varios genes entre los que destacan:
los genes del factor de transcripcin tiroidea CTTF1
y TTF2), el gene de TSH, el gene del receptor de
TSH, el gene PAX8 principalmente.
Cierto nmero de pacientes con hipotiroidismo primario tienen como etiologa una dishormonognesis o anomala en la biosntesis de las hormonas
tiroideas; stas son secundarias a una alteracin en la
sntesis, liberacin o accin perifrica de dichas hormonas. Constituyen 5-10% de los hipotiroidismos
congnitos y la mayora se transmiten en forma autosmica recesiva. En general cursan con bocio y los
trastornos ms frecuentes son los siguientes: -
Gene TTF1 (Factor 1 de transcripcin tiroidea). Este gene se localiza en el cromosoma 14q.
Codifica una protena de 42 kDA que se liga al DNA
a travs de una secuencia definida como homeodomain. En modelos animales (ratn) este gene aparece en la faringe primitiva en embriones de nueve
das, antes del comienzo de la migracin de los precursores de las clulas foliculares. En humanos se
han descrito mutaciones de este gene en pacientes
con disgenesia tiroidea.
1 2
a)
b)
c)
d)
e)
0
Alteracin en la respuesta tiroidea a la TSH.

Alteracin en el atrapamiento de yoduros.
Alteracin en la sntesis de tiroglobulina debida a una disminucin cuantitativa o por cambios en la molcula de dicha protena que
afectan la calidad de la misma.
Alteracin en la organificacin del yodo.
Alteracin del acoplamiento de yodotirosina.
Alteracin de la desyodacin de las yodotirosinas o deficiencia en deshalogenasas.
g)
h)
Secrecin anormal de yodoprotenas.

Defecto en la sntesis de protenas transportadoras (TBG).
i)
Insensibilidad perifrica a hormonas tiroideas.
Por otra parte, el hipotiroidismo transitorio generalmente resulta de un efecto yatrognico, ya sea
por el empleo de frmacos antitiroideos en embarazadas con enfermedad de Graves o bien por la exposicin a yodo. Otra causa posiblemente frecuente
es la debida a anticuerpos bloqueadores maternos
que cruzan la barrera placentaria.
El hipotiroidismo del prematuro se puede presentar hasta en 50% de los recin nacidos de menos de 30 semanas de edad gestacional. Por lo que
es necesario que en estos casos se realice el tamizaje en la segunda semana de vida extrauterina. Las
causas del mismo son alteraciones funcionales como
inmadurez generalizada que incluye insensibilidad a
los niveles de T4 con una mayor liberacin de TSH
y una disminucin en la sntesis de tiroglobulina.
914
13
Gene TTF2 (Factor 2 de transcripcin tiroidea). Este gene se localiza en el cromosoma 9q22;
el RNA mensajero promovido por el gen se distribuye en la tiroides, endodermo de intestino y ectodermo de craneofaringe, involucrando la bolsa de
Rathke. Mutaciones en este gen han sido descritas
en ratones y humanos con disgenesia tiroidea y paladar hendido.
10
Gene PAX 8. Localizado en el cromosoma

2q12-q14 constituido al menos por diez exones. Alteraciones en el polimorfismo de este gen condicionan
tiroides pequeas y sin organizacin folicular, es decir, la glndula en estos casos se compone casi completamente de clulas C de origen neuroectodrmico.
Gene del receptor de TSHCTSHR). Se localiza en el cromosoma 14q31 del humano y comprende tres exones. Este gen es responsable de la
accin mediadora de TSH en el crecimiento celular
del folculo tiroideo, de su metabolismo y funcin
que llevan a cabo la sntesis y secrecin de hormonas tiroideas. Las mutaciones en este gen se expresan como una resistencia a la accin de la TSH que
se caracteriza por tejido tiroideo poco desarrollado,
hormonas tiroideas bajas y TSH elevada.
14
Otros genes asociados a hipotiroidismo congnito ocasionado por defectos en la sntesis de

hormonas tiroideas son el gene PIT1, gene TSHB
y el gen NIS.
Gentica molecular
Como se mencion anteriormente mas de 80-85%
de los casos permanentes de hipotiroidismo congnito son causados por una disgenesia tiroidea y
aunque rara vez se presenta en familias, puede
Las caractersticas clnicas del hipotiroidismo congnito son diversas, hacindose notorias solamente en
5% de los recin nacidos cuya deficiencia es grave
y est dada por agenesia tiroidea. En pocas anteriores a la bsqueda intencionada o tamiz neonatal,
Hporiroidismo congnito y el tamiz neonota
p o c o s n i o s s e d i a g n o s t i c a b a n a n t e s d e los tres m e ses y el d i a g n s t i c o se c o n f u n d a c o n a c o n d r o p l a s i a ,

mucopolisacaridosis, s n d r o m e d e D o w n , raquitismo y parlisis cerebral e n t r e otros. De a c u e r d o c o n
la experiencia de C a s a d o y col. antes del tamiz
n e o n a t a l s l o 25/o de los casos se d i a g n o s t i c a b a n
p r e v i o a los tres m e s e s d e e d a d , 3 8 % a n t e s d e los
seis m e s e s y 51 % a n t e s de los d i e z m e s e s de e d a d
cronolgica.
1
minal y a n e m i a . El b o c i o s o l a m e n t e se presenta en
os c a s o s r a r o s d e d i s h o r m o n o g n e s i s .
Entre otras manifestaciones se han descrito
m a y o r incidencia de convulsiones febriles,' hipoglucemia persistente la cual p u e d e d e b e r s e a u n a disminucin de la gluconeognesis o en la d e p u r a c i n de
insulina. T a m b i n se h a n i n f o r m a d o algunas alteraciones electrolticas c o m o h i p o n a t r e m i a n e o n a t a l .
Antes del tamiz neonatal

slo 25% de los casos
se
diagnosticaban previo
a los tres meses

de edad.
1 7
1 8
L e t r a r t e y D u s s a u l t ' e s t a b l e c e n u n n d i c e cln i c o d e las m a n i f e s t a c i o n e s e n c o n t r a d a s e n r e c i n

n a c i d o s d e d o s a tres s e m a n a s d e e d a d a s i g n a n d o
a cada caracterstica clnica u n a p u n t u a c i n q u e corresponde al valor logartmico de la razn entre la
frecuencia relativa en lactantes normales.
E l c u a d r o 9 m u e s t r a e s t e n d i c e , a s c o m o las
modificaciones por Casado y col. De acuerdo con
los p r i m e r o s a u t o r e s , e n l a p o b l a c i n n o r m a l los recin n a c i d o s tienen u n a p u n t u a c i n d e tres, m i e n tras q u e e n 9 0 % d e los h i p o t i r o i d e o s e s m a y o r d e
cuatro por lo q u e se recomienda practicar pruebas
1
de funcin tiroidea al recin nacido con puntuacin

m a y o r de cuatro. Para C a s a d o y col. el d i a g n s t i c o
clnico es m s probable c u a n d o se s u m a n cinco
p u n t o s o m s ( F i g . 1, 2, 3 y 4 ) .
O t r o s s n t o m a s n o c o n s i d e r a d o s e n los n d i ces clnicos s o n el llanto r o n c o , la distensin a b d o -
Cuadro 9
Indice clnico para hipatiroidismo congnito

3
Letrarte y Dussault
Casado Fras y col.
Problemas de la alimentacin
Estreimiento
Inactividad
Sexo femenino
Estreimiento
Hipotermia/palidez
Hipotona
Hernia umbilical
Macroglosla
Ictericia
Piel seca
Hipotona
Hernia umbilical
fAacroglosla
Piel marmrea
Piel seca
Fontanela posterior abierto
Facies tpica
Total
Fontanela posterior abierta

Edema/facies tpica
Embarazo de ms de 40 sem.
Pesa al nacer ms de 3.5 kg
Total
Ms de ' puntos = sospecha clnica
Ms de 5 puntos = sospecho clnica
15
a.
F i g u r a 1.
Lactante con hipotiroidismo congnito con manifestaciones clnicas clsicas: pela escasa, mixedema, pabre desarrollo
del puente nasal, macroglosia, abdomen globoso y hernia umbilical.
li
Se han descrito malformaciones congnitas

a s o c i a d a s y a l g u n o s s n d r o m e s g e n t i c o s e n t r e los
que se mencionan: cardiopata congnita, anomalas
gastrointestinales, sndrome de D o w n , anomalas r e n a l e s , m i c r o m e l i a , p o l i d a c t i l i a , atrofia d e l t i m o ,
b e b colodin e hidrops fetalis. - '
1 9
Diagnstico
Clnico. El d i a g n s t i c o i n c l u y e s i g n o s y s n t o m a s d e
h i p o t i r o i d i s m o , historia familiar o m a t e r n a de disfuncin tiroidea, la ingesta o administracin de b o c i g e n o s d u r a n t e el e m b a r a z o y el retraso de la
aparicin de m o v i m i e n t o s fetales intrauterinos.
Estudio bioqumico. E s n e c e s a r i o r e a l i z a r
pruebas de funcin tiroidea, utilizando cualquiera
d e los m t o d o s a c t u a l m e n t e e n u s o (ELISA, RA, IRM A , quimioluminiscencia). El m t o d o ms utilizado
es el R A O I R M A y s i e m p r e d e b e n c o n s i d e r a r s e los
valores de referencia de cada laboratorio. En trminos g e n e r a l e s se c o n s i d e r a n los sealados en el
c u a d r o 10.
En algunas instituciones determinan adems
tiroglobulina, y a n t i c u e r p o s tiroideos; sin e m b a r g o ,
s o n s u f i c i e n t e s p a r a e l d i a g n s t i c o las d e t e r m i n a c i o nes m e n c i o n a d a s arriba.
Para f i n e s d e i n t e r p r e t a c i n d e las p r u e b a s , s i
e n c o n t r a m o s T4 total y T4 libre d i s m i n u i d a s a c o m paadas de T S H elevada se trata de un hipotiroidismo primario, existiendo una relacin directa en
c u a n t o al valor de T4 y la g r a v e d a d de la disgenesia t i r o i d e a . C i f r a s d e T 4 n o r m a l c o n T S H l e v e m e n te a u m e n t a d a indican h i p o t i r o i d i s m o transitorio o
subclnico; niveles de T4 disminuidas con T S H normal o disminuida sugieren hipotiroidismo hipotlamo-hipofisiario.
Triyodotironina (T3 total)
100 - 300 ng/dL
Estudio
radiolgico.
Aproximadamente
6 0 % d e los casos c o n h i p o t i r o i d i s m o c o n g n i t o
presentan retraso en la m a d u r a c i n sea, el cual
es m s evidente en el recin nacido y en el hipot i r o i d i s m o n o t r a t a d o (Fig. 5). E n e l p e r o d o n e o natal y antes de los seis m e s e s de e d a d s o n de
u t i l i d a d las r a d i o g r a f a s d e r o d i l l a s y d e l p i e , d o n de b u s c a r a m o s el n c l e o de osificacin de la epfisis f e m o r a l , e l c u a l e s t p r e s e n t e n o r m a l m e n t e
desde la s e m a n a 36 de gestacin y el ncleo del
cuboides que es evidente desde la semana 40.
Otros huesos c o m o el crneo, la c o l u m n a verteb r a l y las e x t r e m i d a d e s s u e l e n p r e s e n t a r a l g u n a s
alteraciones c o m o : suturas abiertas, huesos
w o r m i a n o s , ensanchamiento del diploe, cuerpo
vertebral c o n pico de loro o en espuela y disgenesia epifisiaria y metafisiaria; sin e m b a r g o son
firotropina (TSH)
0.3 - 5.0 m U I / m L
estudios no necesarios.
Figuras 2 y 3. Escolar con hipotiroirJismo congnito no trotado

con grave afeccin del desarrollo psiconeurolgico
y detencin del crecimiento.
C u a d r o 10
Valores de referencia
Tiroxina total (T4 total)
6.5
-12jL/g/dL
Tiroxina libre (T4 libre)
0.8 - 2.0 n g / d L
H i p o f i r o i d i s m o congnito y el tomiz neonatal
Gammagrafa de tiroides. E s t e e s t u d i o n o s
p e r m i t e aclarar la etiologa a n a t m i c a ; sin e m b a r g o
d e b e m o s especificar q u e sta no es indispensable,
sobre t o d o en el etapa neonatal y de lactante p o r la
posibilidad de retrasar el inicio del t r a t a m i e n t o ; este
e s t u d i o p u e d e diferirse hasta los d o s o tres a o s de
vida del nio para no p o n e r en riesgo el desarrollo
n e u r o l g i c o . Se aconseja q u e se e f e c t e c o n el radioistopo del y o d o de vida media ms corta c o m o
es el Y o d o 123 ( I ) o b i e n c o n T e c n e c i o 99 (TecnecioW).
1 2 3
Tratamiento
El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o est e n c a m i n a d o a restab l e c e r las f u n c i o n e s m e t a b l i c a s q u e p o n g a n e n p e ligro la vida y el m s i m p o r t a n t e reinstalar u n a m a duracin normal del sistema nervioso adems de
n o r m a l i z a r el c r e c i m i e n t o y el d e s a r r o l l o s e o . Para
lograr esto el t r a t a m i e n t o d e b e iniciarse en f o r m a
ideal a n t e s d e las tres s e m a n a s d e v i d a e x t r a u t e r i n a
o p o r lo m e n o s antes de los d o s meses. El t r a t a m i e n to es sencillo, m u y eficaz, e n o r m e m e n t e espectacular y b a r a t o . S i e m p r e r e q u i e r e de v i g i l a n c i a e s t r e c h a
para mantener al nio en condiciones de eutiroidism o . El tratamiento es sustitutivo, es decir d e b e darse h o r m o n a s tiroideas siendo la levotiroxina sdica
sinttica (L-T4) la f o r m a m s utilizada, ya q u e p o s e e
una vida media de dos semanas que permite mantener niveles plasmticos h o r m o n a l e s m s regulares.
La d o s i s inicial p a r a el r e c i n n a c i d o oscila e n t r e 8 y
15 u g / k g / d a . Al respecto Salerno y c o l . refieren
q u e iniciar c o n dosis altas d e LT4 n o r m a l i z a r p i d a m e n t e la concentracin srica de T S H resultando en
franca m e j o r a en el coeficiente intelectual a los c u a tro aos de e d a d sobre t o d o en pacientes c o n hipot i r o i d i s m o c o n g n i t o severo, sin q u e se afecte el crec i m i e n t o y la m a d u r a c i n sea c o n esas dosis. De
igual m a n e r a B o n g e r s - S c h o k k i n g refiere q u e los
pacientes q u e inician tratamiento t e m p r a n o y con
dosis alta ( e d a d m e n o r a 13 das y d o s i s m a y o r a
9.5 u g / k g / d a ) su e x p e c t a t i v a de d e s a r r o l l o psicom o t o r e s n o r m a l , n o as p a r a los c a s o s q u e i n i c i a n
en f o r m a tarda y c o n dosis bajas ( e d a d m a y o r de
13 das y dosis m e n o r de 9.5 u g / k g / d a ) . O t r o s autores refieren q u e la dosis de LT4 es diferente dep e n d i e n d o de la etiologa, es decir en caso de atireos i s l a t e r a p i a s u s t i t u t i v a debe s e r m a y o r que e n los
casos de d i s h o r m o n o g n e s i s .
El cuadro 11 r e s u m e
las d o s i s p o r g r u p o s d e e d a d .
Figura 4.
Misma paciente mostrando cardiomegalia por cor mixedematoso.
2 3
2 4
Figura 5.
Grave retraso en la maduracin esqueltica;

se colcalo uno edod sea de diez meses
pora una edad cronolgica de 24 meses.
2 5
El t r a t a m i e n t o d e b e iniciarse t e m p r a n o y
c o n t i n u o , con d o s i s a d e c u a d a s y d e p o r v i d a e n
casos de hipotiroidismo c o n g n i t o p e r m a n e n t e . En
s o d e q u e e x i s t a l a s o s p e c h a d e que s e t r a t e d e
es
los
caun
hipotiroidismo transitorio se da tratamiento y de no

existir p r u e b a s etioigicas c o n c l u y e n t e s en el perodo neonatal, el tratamiento se r e c o m i e n d a hasta
q u e la mielinizacin del sistema nervioso concluya,
g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
Se recomienda realizar
la toma de la muestra
de sangre de taln
desde los dos das
de vida extrauterina
hasta antes del mes
de edad o bien
de sangre de cordn
umbilical al nacimiento.
es decir aproximadamente a los tres aos de edad,

entonces se suspende y revalora.
Se deben efectuar pruebas de funcin tiroidea cada mes los primeros tres meses luego cada
tres meses hasta cumplir el primer ao, y despus
cada cuatro a seis meses, estudios de maduracin
sea dos veces por ao y valoracin del desarrollo
neurolgico una o dos veces por ao.
Una excepcin a lo expresado anteriormente la encontramos en los pacientes que expresan
mixedema importante y especialmente aquellos
con cor mixedematoso o derrame pericrdico (Fig.
4); en estos nios la administracin de dosis altas de
L-T4 puede provocar una descompensacin e insuficiencia cardiaca, por lo cual se recomienda iniciar
con dosis bajas y aumentar a la dosis total en el lapso de una semana o hacerlo con el paciente hospitalizado y supervisin constante.
Generalidades
La bsqueda intencionada de errores congnitos
del metabolismo que causan retardo mental inicia
en 1963 con Guthrie, siendo hasta 1970 con el
advenimiento del radioinmunoensayo y otras tcnicas de medicin hormonal en papel filtro que se
fortalece y en 1972 se implementan programas de
esta naturaleza en Canad y Estados Unidos.
26
El programa de tamiz neonatal que busca intencionadamente hipotiroidismo congnito tiene su

origen en Quebec, Canad en 1974 y actualmente
se lleva a cabo en Estados Unidos, Japn, Europa,
Australia y algunos pases de Asia, Amrica y frica. En Amrica Latina se realiza en ms de siete pases pero slo tiene extensin nacional en Cuba.
27
En Mxico se estableci por primera vez de

1973-1977 como un programa auspiciado por la
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
(UNAM), especficamente para detectar fenilcetonuria, galactosemia, tirosinemia y homocistinuria,
encontrando una incidencia muy baja de estas patologas, por lo que hasta 1986 se reinicia este
programa en algunas unidades de atencin materno-infantil del D.F. especficamente para la deteccin de hipotiroidismo congnito y fenilcetonuria.
Como resultado de ste, se encontr una alta incidencia de hipotiroidismo congnito y baja incidencia de fenilcetonuria, por lo que al efectuar un
anlisis costo-beneficio a cargo de investigadores de
la Facultad de Contadura y Administracin de la
29
30
Otro fundamento jurdico del tamiz neona-
Tamiz neonatal
28
U N A M se demostr que por cada nio con diagnstico y tratamiento temprano de hipotiroidismo
congnito existe un beneficio neto de ms de
10000 dlares.
En base a lo anterior en septiembre de 1988
se publica la norma tcnica nmero 321, la cual tiene por objeto dejar como un derecho de todo recin
nacido mexicano la deteccin temprana de hipotiroidismo congnito con la finalidad de prevenir el retraso mental. Dicha norma pasa a formar parte de la
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA1-1993. De
Atencin de la Mujer Durante el Embarazo, Parto y
Puerperio y del Recin Nacido publicada en el Diario
Oficial de la Federacin el 6 de enero de 1995; en
ella se recomienda realizar la toma de la muestra de
sangre de taln desde los dos das de vida extrauterina hasta antes del mes de edad o bien de sangre
de cordn umbilical al nacimiento. Dicha muestra debe enviarse al laboratorio de referencia para su anlisis lo mas pronto posible.
tal se establece en la NOM-034-SSA-2002 de
Control y Prevencin de los Defectos al Nacimiento. Ambas normas estn avaladas en el Artculo 65
captulo V de la Ley General de Salud que establece que "La atencin materno-infantil tiene carcter
prioritario y comprende la atencin del nio, la vigilancia de su crecimiento y desarrollo, la promocin de la integracin y bienestar familiar".
Experiencia en Tamaulipas
En el estado de Tamaulipas este programa se inicia
en octubre de 1993 participando en l exclusivamente los hospitales dependientes de la Secretara
de Salud en el estado. Desde entonces los avances
logrados para llevar a cabo la deteccin oportuna
de hipotiroidismo congnito se resumen como sigue: a) Aumento en la cobertura llegando actualmente a 100% en la mayora de los hospitales participantes, b) Coordinacin, seguimiento y vigilancia
clnica de los casos confirmados por endocrinlogos
pediatras del Hospital Infantil de Tamaulipas desde
1993. c) Implementacin de toma de la muestra de
sangre de cordn en el ao 1994, lo que ha favorecido el apartado (a), d) Fundacin del laboratorio
de Referencia en el Hospital Infantil de Tamaulipas
en enero de 1997, que tiene como objeto realizar
la medicin de la TSH neonatal de todos los nios
tamizados en el estado, as como la realizacin del
perfil tiroideo en los casos sospechosos, e) Seguimiento y vigilancia clnica a travs de una coordinacin responsable en los hospitales General de Nuevo Laredo y General de Tampico desde 1997.
H i p o t i r o i d i s m o congnito y el t a m i z neonatal
La figura 6 muestra la tendencia de nios tamizados en el perodo 1993-2001, llamando la

atencin que desde 1997 el nmero de nios tamizados es superior al de nios nacidos vivos, es decir la cobertura se ha ampliado ofreciendo este beneficio a nios que nacen en instituciones distintas
a la Secretara de Salud estatal.
en la etapa neonatal, por lo que los signos mas frecuentemente encontrados son la fontanela posterior abierta, la piel marmrea, la hernia umbilical, la
constipacin o estreimiento y la macroglosia. En
cuanto a la evaluacin del desarrollo neurolgico en
el perodo de 1993 a 1996, 25% de los casos presentaban retraso mental moderado, mientras que
de 1997 a 1999 se refiere en 14% de los casos y
como retraso leve. Hasta ahora no se realiza el estudio de gammagrafa tiroidea en el estado, por lo
que dada la importancia del tratamiento temprano
se difiere para cuando estos nios completan su desarrollo neurolgico.
En cuanto a la incidencia es notorio una vez

que se establece el laboratorio en el estado, se incrementa el nmero de casos como se observa en
el cuadro 12, en el cual destaca que para el ao
1998 se tienen la incidencia mas alta en el pas y
aunque disminuye ligeramente a travs del tiempo,
el hipotiroidismo congnito en Tamaulipas contina
siendo un problema de salud.
Finalmente consideramos puntualizar algunos puntos relevantes relacionados con el diagnstico temprano y el tratamiento oportuno del hipotiroidismo congnito:
En esta experiencia hemos podido definir

mejor el comportamiento clnico del hipotiroidismo
Fuente: SISPA - Listado de Muestras 2 0 0 2
F i g u r a 6.
Tendencia de nios tamizados perodo 1 9 9 3 - 2 0 0 1 .
C u a d r o 11
Dosis de levotiroxina por grupos de edad
Edad
0 - 6 meses
6-12 meses
1-5 aos
6-12 aos
12 aos en adelante
Levotiroxina
Levotiroxina
iig/da
ug/kg/da
20-50
50-75
75-100
100-150
100-200
8-15
8-10
5-6
4-5
2-3
Los signos
mas
frecuentemente
encontrados
son la fontanela
posterior
abierta,
la piel marmrea,
la hernia umbilical,
la constipacin
o estreimiento
y la macroglosia.
Cuadro 12
Incidencia de hipotiroidismo congnito en la poblacin de Tamaulipas
Ao
Nacidos vivos
Tamizados
Casos
1993
1994
1798
16478
1995
1996
1997
1998
1999
2000
16442
17239
19742
21610
22567
25018
529
8491
10040
0
3
1
5
23
2001
26076
17151
20499
22579
23791
26520
27117
a)
El laboratorio debe estar geogrficamente accesible con la finalidad de obtener un mayor

control de los resultados.
b)
La evaluacin, tratamiento y seguimiento de

los casos confirmados idealmente debe ser
responsabilidad de un endocrinlogo pediatra. Si esto no es posible, debe capacitarse a
un pediatra para dicha funcin.
El seguimiento de los casos diagnosticados
hasta la adolescencia nos permitir definir el
36
28
29
21
Incidencia
0
1:2830
1:10040
1:3422
1:891
1:627
1:849
1:914
1:129
impacto sobre el desarrollo neurolgico a largo plazo.

d)
e)
La deteccin temprana del hipotiroidismo

congnito depende de una excelente coordinacin e integracin de los servicios de salud
en los mbitos normativo y operativo.
Por ltimo es deseable que todo nio ejerza su
derecho a ser tamizado y ser atendido por
personal capacitado, para ofrecerle la oportunidad de una calidad de vida normal.
_
Hipotiroidismo adquirido
Dra. Ninel Coyote Estrada Dra. Ana Lilia Rodrguez Ventura Dr. Luis Miguel Dorantes lvarez
n pediatra el trmino hipotiroidismo adquirido

se utiliza cuando un lactante, preescolar, escolar
o adolescente, previamente normal, desarrolla
una deficiencia tiroidea. Las causas pueden ser mltiples (Cuadro 13); pero la tiroiditis linfoctica crnica
es la causa ms frecuente de hipotiroidismo adquirido en estas edades.
El hipotiroidismo adquirido puede ser primario cuando la glndula tiroides est afectada y se
divide en atrfico, o bocioso y puede ser central o
secundario cuando la afeccin es a nivel del eje
hipotlamo-hipfisis. '
1 2
Cuadro clnico
La deficiencia de hormonas tiroideas afecta cada
tejido del cuerpo, por lo cual los sntomas son diversos y mltiples (Fig. 7). El signo tpico es la acumulacin de glucosaminoglicanos, principalmente
cido hialurnico, en tejidos intersticiales; estos
compuestos hidroflicos se acumulan y unto con
su aumento en la permeabilidad capilar para la albmina originan edema intersticial, el cual es ms
evidente en piel, msculo cardiaco y estriado.
Piel. El aumento del cido hialurnico que
se une al agua produce un edema mucinoso
(mixedema), palidez por vasoconstriccin cutnea
y anemia, hipercarotinemia, sequedad de piel por
hipofuncin de glndulas sudorparas y sebceas,
cada de cabello.
Cardiovascular. Aqu encontramos disminucin del gasto cardiaco por decremento de la
fuerza de contraccin y frecuencia cardiaca, por
prdida de los efectos inotrpico y cronotrpico
de las hormonas tiroideas. La disminucin del flujo sanguneo es proporcional a la disminucin en
el consumo de 0 , por lo cual la diferencia de 0
arteriovenosa se mantiene. En casos primarios, el
corazn est agrandado y los ruidos cardiacos estn
disminuidos en su intensidad. La hipercolesterolemia predispone a aterosclerosis slo en presencia
de hipertensin arterial. En el electrocardiograma
se observa bradicardia sinusal, prolongacin del
2
C u a d r o 13
Causas de hipotiroidismo adquirido
A. P r i m a r i o a t r f i c o
1. Idioptico (estadio final de u n a tiroiditis linfoctica)
2. Yatrognico:
a) Posterior a tiroidectoma
b) Posterior a tratamiento con 1 '
3. Displasia congnita de tiroides
4. Hipotiroidismo endmico sin bocio
1 3
B. P r i m a r i o bocioso
1. Administracin de antitiroideos e inductores bocigenos
a) Propiltiouracilo
b) Metimazol
c) Exceso de yodo
d) Cobalto, perclorato, litio, amiodarona, resorcinol,
cido paraminosaliclico, glucsidos, cianognicos,
planta brassica
2. Posterior a tiroiditis supurativa (aguda) o no supurativa
(tiroiditis subaguda o de Quervain)
3. Tiroiditis linfoctica crnica (Hashimoto)
4. Dishormonognesis
5. Deficiencia endmica de yodo
6. Enfermedad infiltratlva de tiroides (cistinosls, linfoma,
leucemia, histiocitosis X)
C. H i p o t i r o i d i s m o s e c u n d a r i o
a) Defecto en sntesis de TRH
b) Defecto en sntesis de TSH
c) Defecto en el receptor de TSH
intervalo PR, ondas P y complejos QRS de baja

amplitud, alteraciones del segmento ST y ondas T
invertidas; el bloqueo es muy raro y si lo hay desaparece con el inicio del tratamiento. CPK, aspartatoaminotransferasa y DHL pueden estar aumentadas.
Respiratorio. Derrames pleurales pequeos,
apnea obstructiva del sueo y slo en compromiso
importante del diafragma y msculos respiratorios
habr disminucin de la capacidad pulmonar.
Gastrointestinal. Aumento de peso, hiporexia, disminucin de peristalsis, constipacin, aclorhidria por atrofia de mucosa gstrica (anemia perniciosa en 12% de los casos, su presencia sugiere
El signo tpico
es la acumulacin
de
glucosaminoglicanos,
principalmente
cido
hialurnico,
en tejidos intersticiales.
o.
Metabolismo del calcio. L a s c o n c e n t r a c i o nes de calcio y su tasa de r e c a m b i o son reducidas

y esto se refleja en la d i s m i n u c i n de la f o r m a c i n
sea y su r e s o r c i n . P T H l e v e m e n t e e l e v a d a c o n alg n g r a d o de resistencia a su accin, t a m b i n
a u m e n t a 1,25 d i h i d r o x i c o l e c a l c i f e r o l . L o s n i v e l e s sricos de calcio y f s f o r o s o n n o r m a l e s , fosfatasa alcalina d i s m i n u i d a en n i o s y jvenes y la d e n s i d a d
sea a u m e n t a d a , e r u p c i n dental retrasada.
Renal. R e d u c c i n e n l a t a s a d e f i l t r a c i n g l o merular, reabsorcin tubular y secretora m x i m a y
flujo s a n g u n e o renal. U r e a y creatinina n o r m a l e s , cido rico levemente elevado, flujo urinario d i s m i n u i d o ,
al igual q u e el v o l u m e n de liberacin al s e g m e n t o
distal y la p e r f u s i n . S e c r e c i n i n a d e c u a d a de h o r m o na antidiurtica ( S I A D H ) , p r o t e i n u r i a leve, e x c r e c i n
renal deficiente de a g u a y su retencin p o r m i x e d e m a ; al a u m e n t a r el a g u a corporal total, a u n q u e disminuida en el plasma, se observa hiponatremia.
Hematopoytico. P o r r e q u e r i m i e n t o s d e 0
disminuidos, desciende la produccin de eritropoyetina y d i s m i n u y e la m a s a eritrocitaria, p o r lo cual
se desarrolla anemia normoctica n o r m o c r m i c a ; en
casos de deficiencia de vitamina B12 folates p o r
mala absorcin o dieta inadecuada, se observar
a n e m i a macroctica y ser microctica h i p o c r m i c a
en casos de menorragia o absorcin defectuosa de
hierro por adorhdria. En ocasiones se observa adhesin plaquetaria defectuosa, la cual, unto con
d i s m i n u c i n de factores VIII y IX y fragilidad capilar
aumentada, ocasionan sangrados.
2
Figura 7.
Paciente con manifestaciones de dos oos

de evolucin secundaria a tiroiditis autoinmune.
causa autoinmune), a u m e n t o de a m i n o t r a n s a m i nasas p o r disminucin del aclaramiento, distensin

vesicular q u e p r e d i s p o n e a clculos. Atrofia gastrointestinal e infiltracin m i x e d e m a t o s a de la p a r e d
intestinal, distensin del colon.
En nios y adolescentes
afectados,
la velocidad
de crecimiento
est disminuida
por deficiencia
en la sntesis
de protenas
y reduccin en IGF-i.
Sistema nervioso central. F l u j o c e r e b r a l d i s minuido con disminucin de la actividad metablica; bradilalia, bradipsiquia, apata, m a l a m e m o r i a ,
letarga, s o m n o l e n c i a , paranoia o d e p r e s i n , cefaleas, a t a q u e s d e c o n f u s i n , s n c o p e , m o v i m i e n t o s
lentos, reflejos o s t e o t e n d i n o s o s d i s m i n u i d o s p o r retraso en la c o n d u c c i n nerviosa y d e c r e m e n t o de la
tasa de contraccin/relajacin.
Crecimiento. E n n i o s y a d o l e s c e n t e s a f e c t a dos, la v e l o c i d a d de c r e c i m i e n t o est d i s m i n u i d a
p o r deficiencia en la sntesis de protenas y r e d u c cin en I G F - 1 ; p o r lo tanto, la e d a d sea est ret r a s a d a y las p i e r n a s s o n d e s p r o p o r c i o n a d a m e n t e
cortas en relacin al tronco. Es habitual observar
una desaceleracin de la velocidad de crecimiento
q u e g e n e r a l m e n t e m a r c a el m o m e n t o de inicio de
la disfuncin tiroidea y q u e se ve relacionada con
una detencin en la maduracin esqueltica q u e
nos p e r m i t e establecer c o n cierta certeza la e d a d de
inicio del p a d e c i m i e n t o .
Endocrino. E n c a s o s p r i m a r i o s d e l a r g a e v o lucin y sin tratamiento, hay un a u m e n t o en la

masa de clulas tirotropas y a u n q u e es raro q u e se
c o m p r o m e t a l a f u n c i n d e las o t r a s c l u l a s p i t u i t a rias, p u e d e h a b e r i n s u f i c i e n c i a h i p o f i s a r i a o i n c l u so defectos visuales. Existe elevacin de prolactina,
lo cual p u e d e p r o d u c i r galactorrea y p r o b a b l e m e n t e se d e b a a una sensibilidad favorecida de
lactotropos por el estmulo de TRH. Respuestas
subnormales ante estmulos para producir GH y
Cortisol. E x c r e c i n u r i n a r i a d e 2 4 h o r a s d e Cortisol
y 1 7 - O H c o r t i c o s t e r o i d e s d i s m i n u i d a s p e r o e l Cortisol srico n o r m a l . L a tasa d e r e c a m b i o d e aldost e r o n a est d i s m i n u i d a p e r o en p l a s m a es n o r m a l .
La renina d i s m i n u y e en su actividad y la sensibilidad a a n g i o t e n s i n a II a u m e n t a . Respuesta d i s m i n u i d a de A M P cclico a epinefrina, actividad adren r g i c a d e c r e m e n t a d a y respuestas d e A M P cclico
a glucagon y PTH tambin disminuidas.
Sexual. E n l o s n i o s h a y r e t r a s o e n e l i n i c i o d e
la p u b e r t a d g e n e r a l m e n t e , sin e m b a r g o , t a m b i n
pueden cursar con pubertad precoz por estimulac i n d e l a h o r m o n a f o l c u l o e s t i m u l a n t e (al e s t i m u -
larse por TRH) o bien, por un efecto directo de TSH

elevada en gnadas.
En mujeres adolescentes hay disminucin de
la libido e insuficiencia ovrica, secrecin de progesterona inadecuada y proliferacin endometrial, condicionando menstruaciones irregulares; secrecin deficiente de LH, fertilidad reducida y abortos espontneos. En hombres adolescentes hay impotencia y oligospermia, disminucin de andrgenos, aumento de
estriol, disminucin de protenas transportadoras
de hormonas sexuales, testosterona y estradiol disminuidos pero aumento de sus fracciones libres.
Metablko.
Disminuye el metabolismo
energtico, hiporexia, intolerancia al fro, hipotermia
basal. Sntesis y degradacin proteica disminuida,
balance nitrogenado positivo. Permeabilidad proteica aumentada, elevacin de albmina y disminucin
en su degradacin. Respuesta lenta de insulina a
glucosa por disminucin en la absorcin intestinal.
Tasa lenta de captacin celular de glucosa. Degradacin lenta de insulina y su sensibilidad a la de
tipo exgeno puede estar aumentada. Sntesis y
degradacin de lpidos disminuidas, por lo tanto,
aumentan LDL y TGC, disminuyen HDL y cidos
grasos libres y la movilizacin de estos ltimos en
respuesta al ayuno, catecolaminas y GH es deficiente.
En los pacientes que desarrollan hipotiroidismo adquirido los sntomas pueden aparecer de
forma gradual durante varios aos, el crecimiento
lineal y la aparicin de los dientes se retrasa, puede producirse enlentecimiento mental, aunque no
existe retardo mental si el hipotiroidismo se desarrolla despus del segundo ao de vida
Tiroiditis linfocftica crnica
timado entre 0.35 y 1.2%. En Italia se reporta una

prevalencia de 0.7% y aumento de autoanticuerpos
tiroideos directamente proporcional con el aumento
de la edad (2.4% en menores de 14 aos y 22% en
personas de 46 a 55 aos de edad). En adultos, la
incidencia anual de hipotiroidismo subclnico por tiroiditis autoinmune es de 5-7%.
5
Se han encontrado dos formas clnicas: una

con bocio frecuentemente conocida como enfermedad de Hashimoto y una forma atrfica llamada
tiroiditis atrfica. Ambas estn caracterizadas por la
presencia de autoanticuerpos tiroideos en suero y
por grados variables de disfuncin tiroidea, slo difieren en la ausencia o presencia de bocio.
Patogenia
Se considera que la tiroiditis de Hashimoto es un
trastorno autoinmunitario, en el cual los linfocitos se
sensibilizan a algunos antgenos tiroideos y se producen autoanticuerpos que reaccionan con stos.
Los tres autoanticuerpos ms importantes contra el
tiroides son: anticuerpos contra tiroglobulina, anticuerpos contra peroxidasa tiroidea antiguamente
conocidos como anticuerpos antimicrosomales y el
anticuerpo bloqueador del receptor de TSH.
Se ha encontrado asociacin con HLA clase II
DR3 en poblaciones caucsicas, aunque en algunos
estudios se sugiere ms una relacin moduladora
que causal. El rasgo patognico clave es la activacin de clulas T especficas de tiroides para presentacin de antgenos tiroideos endgenos de tirocitos
que presentan autoantgenos HLA-DR que estn
asociados a la cadena li, la cual compite con pptidos endgenos que se unen a DR, por lo tanto, la
insuficiencia de li permitira dicha unin al no poder
competir con stos. La presentacin atrfica se ha
asociado con HLA-B8 y DR3 y la bocigena con
DR5. ' En Mxico en un estudio de dos familias
mestizas con Hashimoto, se encontr asociacin
con HLA-DR3 y HLA DR4/DQ3.
6
(Hashimoto)
8 9
Epidemiologa
10
La tiroiditis de Hashimoto tambin es conocida como

linfoctica crnica, o tiroiditis autoinmune. Se describi en 1912 por Hashimoto en cuatro pacientes con
bocio. Las glndulas tiroideas estaban infiltradas por
clulas plasmticas y linfocitos, se observ fibrosis,
atrofia parenquimatosa y degeneracin eosinoflica
en algunos acinos. Es la causa ms comn de bocio
e hipotiroidismo en reas no endmicas de bocio.
Ocurre en poblacin genticamente predispuesta,
con historia familiar de enfermedad tiroidea en 3040% de los casos; mayor afeccin del sexo femenino. La prevalencia en nios y adolescentes se ha es3
Existe asociacin con el sndrome de Down

en el que se ha encontrado en 16-28%, en nias
con sndrome de Turner encontrndose hasta en
50% principalmente en las que presentan isocromosoma, en la enfermedad de Addison hasta en
20%, en la diabetes tipo 1 hasta en 24%, adems
como parte del sndrome de Schmidt que consiste
en tiroiditis de Hashimoto, insuficiencia suprarrenal
idioptica, hipoparatiroidismo, diabetes mellitus, insuficiencia ovrica y rara vez infecciones por Candida albicans.
11
La disregulacin de apoptosis est asociada

con la patogenia de enfermedades autoinmunes a
g l n d u l a (raides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
El espectro clnico
e esta entia en nios
incluye bocio eutiroideo
e hipotiroieo,
tirotoxicosis
(taquicardia
y nerviosismo en 5-10%
de los adolescentes),
bocio nodular, nefritis
por complejos
antgeno-anticuerpo
tiroideos y mltiples
enfermedades
de deficiencia endocrina.
travs de la susceptibilidad rgano blanco adquirida; la sealizacin se inicia con la actividad de receptores de muerte Fas, los cuales se encuentran
aumentados en los linfocitos T infiltrados y por lo
tanto, la apoptosis es ms marcada que en la
enfermedad de Graves.
Recientemente se le
ha atribuido al sistema de la vitamina D un papel
importante como inmunomodulador y en la regulacin de la proliferacin celular, pues la administracin de 1,25 (OH) colecalciferol (disminuida
en DM 1 y tiroiditis autoinmune) en modelos animales previene estas enfermedades.
12,3
14
Se han mencionado algunos factores medioambientales posiblemente relacionados con la

presentacin de Hashimoto como son la ingesta de
yodo, pues alta prevalencia de Hashimoto se observa en lugares de elevada ingesta (Estados Unidos y
Japn) y en zonas donde hay deficiencia de este
mineral, la prevalencia aumenta tres veces al igual
que la prevalencia de autoanticuerpos tiroideos, la
cual es de 40%. En pacientes con tiroiditis autoinmune demostrada por biopsia, tras la ingesta de 180 mg
de yodo al da, el 50% desarroll un hipotiroidismo
franco en un lapso de 2-8 semanas y se revirti 2-4
semanas despus de suspenderlo. En reas donde
el yodo es insuficiente o se dan suplementos de ste, se puede inducir hipotiroidismo reversible. Tambin se ha observado asociacin con cncer, sndromes mielodisplsicos o mieloproliferativos o en casos
de hepatitis viral crnica tratada con interfern alfa. '
El tabaquismo se ha reportado como un factor de
riesgo para el desarrollo de tiroiditis de Hashimoto,
con un riesgo atribuible de 23%.
15
geno-anticuerpo tiroideos y mltiples enfermedades de deficiencia endocrina, tales como diabetes

mellitus tipo 1 (DM 1), insuficiencia adrenal, hipoparatiroidismo, moniliasis, anemia perniciosa y
trombocitopenia. La asociacin ms comn es con
DM 1 con o sin insuficiencia corticoadrenal (sndrome de Schmidt).
La remisin espontnea ocurre en 30% de los
adolescentes. Algunos autores sugieren correlacin
con carcinoma papilar de tiroides hasta en 375%.
El estroma de Riedel se considera una variante de la tiroiditis de Hashimoto con amplia
fibrosis, extendindose por fuera de la glndula
lesionando msculo y tejidos vecinos, se presenta como una masa ptrea que debe diferenciarse del cncer tiroideo.
24
25
Histopatologa
16
17
18 24
21
Presentacin clnica
El inicio es insidioso y la mayora de los nios presentan bocio eutiroideo o hipotiroidismo leve; la
glndula est rregularmente agrandada y firme
con acentuacin de la arquitectura lobular normal,
aunque algunos autores han reportado la presencia
de nodulos bien definidos; - adenomegalias cervicales son inusuales; raramente existe sensacin de
compresin y dificultad para tragar. El curso es variable, usualmente hay atrofia progresiva y desarrollan hipotiroidismo, cuyas manifestaciones clnicas
se observan ante la destruccin de 9 0 % de la glndula tiroides. En caso de dolor importante y cuadro
agudo habr de hacerse diagnstico diferencial con
la tiroiditis de Quervain o subaguda.
22
23
El espectro clnico de esta entidad en nios

incluye bocio eutiroideo e hipotiroideo, tirotoxicosis
(taquicardia y nerviosismo en 5-10% de los adolescentes), bocio nodular, nefritis por complejos ant-
Las caractersticas histopatolgicas consisten en infiltracin linfoctica difusa con centros germinales
ocasionales, folculos tiroideos pequeos y fibrosis;
los tirocitos parecen de mayor tamao y contienen
granulos rosas en el citoplasma (cambio oxiflico) y se
les conoce como clulas de Hrthle o Askanazy. La
infiltracin linfoctica y las clulas de Hrthle pueden indicar estado hipotiroideo pero los niveles
hormonales son los que dictarn el tratamiento.
26
27
Diagnstico
Se realiza por los antecedentes y las caractersticas clnicas, as como por la presencia de anticuerpos tiroideos, elevacin de TSH y decremento de T4 libre.
Anticuerpos antitiroglobulina que se elevan
durante las etapas tempranas son positivos en 60%
de los pacientes y los antiperoxidasa tienen una
prevalencia de 95%, aunque otros autores reportan
slo 80%, tardan ms tiempo en elevarse pero perduran por aos; sin embargo, no se consideran
patognomnicos pues hasta 15-20% de nios sin
tiroiditis pueden tener anticuerpos positivos.
31
Los estudios de imagen son innecesarios cuando se sospecha bocio con hipotiroidismo de origen
autoinmune; sin embargo, ante la duda, se indica
gammagrafa (captacin de yodo elevada o normal)
y/o ultrasonido, el cual muestra la glndula aumentada de tamao y un patrn hipoecognico difuso en
18-77% de los casos, sin hallazgos especficos.
La biopsia se indica en casos donde se palpan
nodulos o el crecimiento del bocio es muy rpido
aunque se tengan autoanticuerpos positivos. La
aspiracin con aguja fina debe realizarse slo en las
reas sospechosas, pues las clulas oxiflicas mus-
H i p o t i r o i d i s m o odquir
tran atipia y se puede malinterpretar como neoplasia folicular llevando a la ciruga innecesaria. 32
33
bajos niveles de TSH y ttulos de anticuerpos hubo

recuperacin de 10% de los pacientes.
Tratamiento
Solo algunos pacientes llegan a presentar manifestaciones de hipertiroidismo y generalmente lo hacen
de manera transitoria, y no requieren tratamiento
con antitiroideos. Esta evolucin dura entre cuatro
a ocho semanas por lo que en esa situacin algunas
veces es necesario la administracin de pequeas
dosis de propranolol (30 mg/da en tres dosis).
Aunque solo entre 10 y 20% de todos los pacientes con tiroiditis de Hashimoto desarrollan hipotiroidismo todos ellos deben tratarse con levotiroxina
para normalizar los niveles de hormonas tiroideas. En
nios mayores y adolescentes, la dosis es de 1 a 4 ug
/kg/da,. Se requieren seis semanas para completar el
equilibrio de T4 libre y la normalizacin de TSH puede tardar hasta tres meses. En aquellos casos de dolor muy intenso puede utilizarse prednisona a dosis
de 1 a 2 mg/kg/da o su equivalente en dexametasona por periodos de una a dos semanas.
Prediccin
La prevalencia familiar de anticuerpos antiperoxidasa, antimicrosomales y antitiroglobulina sirven para
identificar la predisposicin familiar. En un estudio
para identificar enfermedades tiroideas autoinmunes se examinaron 73 familiares de 66 nios (55
con tiroiditis de Hashimoto y once con enfermedad
de Graves); de los 73 examinados se detectaron 20
nuevos casos (27%) y se requiri tratamiento sustitutivo en cuatro de ellos. Veinticuatro mamas (36%)
y dos papas tuvieron el antecedente de enferme
dad autoinmune tiroidea; el total de afectados en la
poblacin estudiada fue de 6 1 % y hubo un predominio del sexo femenino. La presencia de autoanticuerpos contra tiroides puede aparecer varios
aos antes de los datos clnicos. En estudios prospectivos se ha observado que 55% de mujeres con
autoanticuerpos tiroideos positivos e hipotiroidismo
subclnico (T4 libre normal y TSH mayor de 6
mU/L) desarrollan hipotiroidismo clnico y bioqumico, con una tasa de progresin de 4.3% por
ao. Entre las mujeres con anticuerpos positivos o
TSH elevada, se desarroll hipotiroidismo franco
despus de cuatro aos con tasas de progresin
de 2.6 y 2.1% por ao (33 y 27%, respectivamente al final de los 20 aos de seguimiento). Entre los
pacientes con valores de TSH mayor de 20 mU/L
o autoanticuerpos muy elevados (1:100000), la
tasa de progresin fue de 25% y en los casos con
37
38
Tiroiditis subaguda
La forma supurativa aguda est precedida por una
infeccin de las vas respiratorias superiores (estreptococos, estafilococo dorado y neumococos); es de
inicio rpido, con escalofros, fiebre, disfagia, ronquera y dolor, eritema de la piel que lo recubre y
sensibilidad del tiroides; hay elevacin del recuento
leucocitario y la velocidad de sedimentacin y los
estudios de funcin tiroidea son normales. Se recomienda tratamiento con antibiticos y drenaje en
caso de formacin de abscesos.
La forma subaguda o no supurativa conocida como Tiroiditis de Quervain es poco frecuente en
pacientes peditricos y se considera de origen viral,
sigue a una enfermedad de vas respiratorias superiores. Se ha implicado el virus de parotiditis,
ECHO, influenza, coxsackie y adenovirus. Suele autolimitarse y se caracteriza por hipersensibilidad del
tiroides, dolor que puede extenderse hasta mandbula o ambos lados del cuello, y sntomas sistmicos
de inflamacin (fiebre, malestar general). Existen casos atpicos sin dolor. Los hallazgos histolgicos
incluyen clulas gigantes, granulomas y seudotubrculos. Se puede liberar suficiente cantidad de
hormonas tiroideas para producir sntomas de hipertiroidismo pero despus puede haber un periodo de hipotiroidismo que suele ser temporal. Tambin existe elevacin de la velocidad de sedimentacin, el perfil tiroideo es variable (normal, hipertiroidismo o hipotiroidismo), en el gammagrama hay
marcada disminucin de la captacin de I . El curso puede durar entre das y hasta tres meses. El tratamiento con acetaminofn o cido acetilsaliclico
mejora la sintomatologa; en casos graves se puede
utilizar corticoides (prednisona 20 mg cada ocho horas por siete a diez das). En 10% de los pacientes
puede desarrollarse hipotiroidismo permanente requiriendo terapia sustitutiva con levotiroxina.
41
131
39
Hipotiroidismo
40
por agentes antitiroideos

Grandes dosis de yodo orgnico o inorgnico crnicamente administradas pueden inducir bocio y/o
hipotiroidismo, teniendo mayor susceptibilidad pa-
La formo supurativa
aguda est precedida
por una infeccin
de las vas respiratorias
superiores
(estreptococos,
estafilococo
dorado
y neumococos);
es de inicio rpido,
con escalofros, fiebre,
disfagia,
ronquera
y dolor, eritema
de la piel que lo recubre
y sensibilidad
del tiroides.
El
hipotiroidismo
inducido
por
amiodarona
requiere
de la administracin
de levotiroxina
mientras
contine
su
administracin.
cientes con tiroiditis linfoctica crnica, enfermedad

de Graves y fibrosis qustica. La mayora tienen una
prueba positiva con perclorato, lo cual indica un defecto en la organificacin tiroidea.
La amiodarona es una droga derivada del cido benzofurnico y rica en yodo utilizada en el manejo de taquiarritmias y en casos de insuficiencia
cardiaca congestiva severa. Contiene 37% de yodo
por peso, su vida media es de 40 das (30-50 das),
tiene mayor distribucin en hgado, seguido del tejido adiposo, pulmn, rion, corazn, msculo, tiroides y cerebro. Su concentracin en tiroides es de
14 ug/g, sus vas metablicas son dealquilacin,
deiodinacin y glucuronoconjugacin. Su eliminacin es por va biliar y fecal (65-75%).
La dosis diaria es de 200 a 600 mg y 10% de
la molcula es deiodinada, disponiendo de 7 a 21
mg da de yodo. En tejidos perifricos, amiodarona
inhibe la 5'-deiodinasa tipo I e inhibe parcialmente la
entrada de hormonas tiroideas a tales tejidos. Por lo
tanto aumentan T4 y T3 reversa, pero disminuye T3
en sujetos eutiroideos. Dependiendo de la dosis y el
tiempo de administracin de amiodarona, se observarn cambios en las concentraciones de TSH, pues
con dosis mayores a 200-400 mg/da la TSH incrementa en los meses iniciales y generalmente retorna
a niveles normales. El hipotiroidismo inducido por
amiodarona requiere de la administracin de levotiroxina mientras contine su administracin; al suspenderse sta, se lograr el eutiroidismo, el cual pue-
de acelerarse al administrar un ciclo corto de perclorato de potasio.

42
Otras substancias raramente utilizadas en nios pueden afectar el metabolismo normal de las
hormonas tiroideas y producir un hipotiroidismo
adquirido; entre ellas tenemos al litio, el cido paraaminosaliclico, la fenilbutazona, el resorcinol y la
etionamida que interfieren con la organificacin del
yodo y los pasos tardos de la biosntesis de las hormona tiroideas.
Hipotiroidismo central
Es una causa rara de hipotiroidismo, su prevalencia
es de 1:60000-90000, se debe a defectos hipofisarios (secundario) o hipotalmicos (terciario). Hay
formas adquiridas y hereditarias. Las ltimas pueden deberse a una forma aislada o a una deficiencia de TSH. La forma aislada se explica por alteraciones en dos genes TSH beta y receptor de TSH
y en la segunda forma se observan mutaciones
inactivadoras de factores de transcripcin (HESX1,
PROP-1, POU1F1). Tambin hay una asociacin entre hipotiroidismo central y obesidad en pacientes
con mutaciones del receptor de leptina.
43
Los casos adquiridos son menos severos que

las formas congnitas y se deben a diversas lesiones como tumores, traumas, etc.
a
Hipertiroidismo neonatal
Dra. Leticia Garca Morales Dr. Luis Miguel Dorantes lvarez
as primeras descripciones de cuadros de hipertiroidismo ocurridos en el perodo neonatal

fueron hechas por Oschner y Thompson en
1910 y posteriormente White report un caso de
enfermedad de Graves neonatal hereditaria, - pero fue hasta 1961 que McKenzie demostr por
primera vez el paso transplacentario de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides como causa
de hipertiroidismo neonatal en presencia de enfermedad de Graves materna. Transcurrieron 30
aos ms para que en 1991 Yoshimoto describiera al primer neonato con hipertiroidismo no autoinmune. En 1995, Cop y colaboradores describieron una mutacin activadora del gen del
receptor de tirotropina (TSH) como causa de hipertiroidismo fetal y neonatal.
1
A.
B.
Hipertiroidismo neonatal transitorio.

1. Por paso transplacentario de inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI).
a) Enfermedad de Graves materna.
b) Enfermedad de Hashimoto materna.
2. Inducido por yodo.
Hipertiroidismo neonatal persistente.
1. Hipertiroidismo no autoinmune (mutaciones activadoras del receptor de TSH).
La causa ms frecuente de hipertiroidismo

neonatal es la enfermedad de Graves; la frecuencia
de hipertiroidismo neonatal en los hijos de mujeres
con enfermedad de Graves se ha estimado en
0.6% variando considerablemente su frecuencia
en las diferentes series. La prevalencia de mutaciones en el receptor de TSH no se conoce, pero se estima que constituyen solo una mnima parte de los
hipertiroidismos observados en esta etapa de la vida. Se ha calculado una frecuencia en general de
hipertiroidismo neonatal de 1 por cada 25000 a
50000 nacidos vivos (n.v.); sin embargo, recientes
reportes han sugerido una frecuencia de hasta 1
por cada 4000 n.v.
5
Si bien constituye una patologa muy poco

frecuente, su deteccin oportuna es fundamental
ya que la mortalidad reportada es alta y va de 16
a 28%.
6
Causas
de hipertiroidismo neonatal
El hipertiroidismo neonatal puede presentarse
como un cuadro transitorio o persistente, y se
puede clasificar de acuerdo a su etiologa como
sigue:
Hipertiroidismo neonatal transitorio

Paso transplacentario de TSI
La enfermedad de Graves neonatal secundaria a
enfermedad tiroidea materna est asociada al paso
transplacentario de TSI y representa ms de 90%
de todos los casos de hipertiroidismo neonatal; sin
embargo solo 1 de cada 70 mujeres embarazadas
con enfermedad de Graves dan a luz a neonatos
con hipertiroidismo. Mltiples estudios han demostrado que la tirotoxicosis ocurre en la descendencia
de mujeres con las ms altas concentraciones de
TSI ya que se requiere que la madre tenga ttulos
de anticuerpos superiores a cinco veces los valores
de control para producir enfermedad bioqumica
en el neonato.
La TSI estimula la tiroides fetal por unin
con el receptor de TSH; esta activacin induce
produccin de AMPc intracelular por activacin
de la adenilato ciclasa en las clulas tiroideas. Esto
conduce a un incremento en la secrecin de hormonas tiroideas y como consecuencia a tirotoxicosis,
primero in tero y posteriormente en el perodo
neonatal, hasta la desaparicin de los anticuerpos
transmitidos, los cuales tienen una vida media
aproximada de 12 das, por lo que el cuadro clnico es transitorio y puede durar de tres a 12 semanas. La concentracin fetal de IgG, particularmente de TSI es baja alrededor de la semana 15 de
gestacin y se eleva significativamente entre la
semana 22 y 28, alcanzando el nivel materno alrededor de la semana 30, momento en que la
tiroides fetal es completamente capaz de responder al estmulo de TSH.
6
La enfermedad
de Graves neonatal
secundarla
a enfermedad tiroidea
materna est asociada
al paso transplacentario
de ISI y representa
ms de 90% de todos
los casos
de
hipertiroidismo
neonatal.
o exposicin al yodo
en el perodo perinatal
(paso
transplacentario
de un exceso
de yodo materno)
o en el perodo neonatal
se ha asociado
a la presencia
de hipotiroidismo.
Ya que existe una correlacin directa entre el

nivel de anticuerpos transmitidos y la aparicin de
tirotoxicosis, parece que el hipertiroidismo fetal se
desarrolla en la segunda mitad del embarazo, principalmente en mujeres con altos niveles de TSI.
Raramente los nios adquieren distintos tipos
de anticuerpos, algunos de los cuales tienen actividad bloqueadora contra el receptor de TSH y la instalacin del padecimiento puede retardarse hasta la
semana 6. Los signos estarn asociados al balance
entre anticuerpos bloqueadores y anticuerpos estimuladores. En estos casos la tirotoxicosis desaparece cuando se depuran los anticuerpos maternos y
habitualmente los signos desaparecen en los primeros cuatro meses de vida.
8
Es importante mencionar que madres con

enfermedad de Graves inactiva que reciben drogas antitiroideas, han sido previamente tiroidectomizadas o han recibido yodo radiactivo, pueden
continuar produciendo cantidades significativas de
anticuerpos TSI, de tal forma que el estado clnico
de la madre no predice completamente la enfermedad neonatal. '
roidismo neonatal en donde se ha observado una

mayor eficiencia en la yodacin de la tiroglobulina
que lleva a hipertiroxinemia sin incremento en el
recambio de tiroglobulina. En estos casos la tirotoxicosis existe mientras el exceso de yodo persiste;
frecuentemente se asocia a bocio firme difuso. En la
mayora de los pacientes se encuentra elevacin de
T4, con T3 normal o ligeramente alta, la TSH est
suprimida y la T3 reversa se encuentra elevada. El
hipertiroidismo se resuelve espontneamente cuando se suspende la exposicin a yodo. En algunos
casos puede presentarse hipotiroidismo despus de
la resolucin espontnea del hipertiroidismo.
11
Hipertiroidismo neonatal persistente

Adems de los casos raros de hipertiroidismo neonatal en hijos de madres en quienes no se detecta TSI en
suero, pero con evidencia de patologa tiroidea familiar
que evolucionan con un curso persistente, reciente
mente se ha descrito el hipertiroidismo familiar no autoinmune asociado a mutaciones del receptor de TSH.
9 0
Se han descrito algunos casos de hipertiroidismo neonatal asociado a enfermedad de Graves familiar, en donde se aprecia un patrn de herencia
autosmico dominante, en donde el hipertiroidismo
puede ser transitorio o persistir por aos despus de
la instalacin neonatal. Recientes trabajos han sugerido alteraciones en algn paso en la recepcin y
transduccin de la seal de TSH como posible mecanismo fisiopatolgico.
5
Tambin se han reportado casos de sndrome

de Mc-Cune Albrigth, asociados a hipertiroidismo
neonatal, pero la prevalencia del sndrome entre
los fetos y neonatos con hipertiroidismo no es
clara.
En casos an ms raros se ha reportado hipertiroidismo neonatal, transitorio o persistente en
hijos de mujeres sin anticuerpos TSI detectables
que han tenido historia familiar de bocio y/o hipotiroidismo, as como en mujeres con enfermedad
de Hashimoto con hipotiroidismo o eutiroideas.
Hipertiroidismo inducido p o r y o d o
La exposicin al yodo en el perodo perinatal (paso
transplacentario de un exceso de yodo materno) o
en el perodo neonatal se ha asociado a la presencia de hipotiroidismo; sin embargo la presencia de
hipertiroidismo inducido por yodo hasta hace algunos aos se haba descrito slo en adultos que
haban estado previamente deprivados del mismo.
Recientemente se han reportado casos de hiperti-
Mutaciones activadoras del receptor de TSH

Como se sabe la funcin y el crecimiento de la glndula tiroides dependen de la accin de tirotropina con la
activacin de su receptor. El receptor de tirotropina pertenece a la familia de receptores que se acoplan a la
protena G, los cuales estn constituidos por siete dominios transmembrana, tres asas extracelulares, tres intracelulares, un segmento aminoterminal extracelular y un
segmento carboxiterminal intracitoplsmico. Los receptores de hormonas glucoproteicas constituyen una subfamilia que posee un gran segmento aminoterminal
extracelular que le confiere gran especificidad.
El receptor de tirotropina es codificado por diez
exones que se encuentran a lo largo de 58 kilobases en
el cromosoma 14. El largo dominio extracelular es codificado por los primeros nueve exones y los dominios
transmembrana y el segmento carboxiterminal son codificados por el exon 10. Dicho receptor se acopla principalmente a la subunidad alfa de la protena estimuladora unidora de guanina que activa la adenilato ciclasa
e incrementa la cantidad de AMPc. Cuando existen
concentraciones mayores de tirotropina el receptor se
acopla tambin con la subunidad q de la protena unidora de guanina alfa, activando a la fosfolipasa C.
Tanto el crecimiento como la funcin de la
glndula tiroides son estimulados por el AMPc, el
cual, en forma indirecta regula la expresin de tiroglobulina y los genes que codifican la peroxidasa tiroidea, cuyos promotores se unen a factores de
transcripcin TTF1, TTF2 y PAX 8; en consecuencia
la estimulacin continua de la va del AMPc causar

hiperplasia tiroidea e hipertiroidismo. As mismo, si
una mutacin somtica de una sola clula epitelial tiroidea caus estimulacin continua del sistema de
AMP, esa clula puede presentar mayor crecimiento
y expansin clonal llevando a la formacin de un
adenoma funcional autnomo de tiroides.
12
Mutaciones germinales en el receptor

de tirotropina en hipertiroidismo
autosmico no a u t o i n m u n e
La herencia autosmica dominante en el hipertiroidismo no autoinmune fue descrita hace 15 aos.
Posterior a la identificacin de mutaciones somticas en adenomas tiroideos autnomos funcionantes, se estudiaron familias con hipertiroidismo
no autoinmune para la bsqueda de mutaciones
germinales en el gen del receptor de tirotropina.
La secuenciacion de dicho gen en dos familias
llev a la identificacin de mutaciones germinales
constitutivas activadoras heterocigotas. Las caractersticas funcionales in vitro de estas dos mutaciones fueron similares a las descritas en los adenomas y explican el desarrollo de hiperplasia e hipertiroidismo en
los pacientes afectados.
17
Otras seis familias con diferentes mutaciones

germinales en el gen del receptor de TSH fueron
posteriormente identificadas.
Estos pacientes no presentan manifestaciones
clnicas asociadas a enfermedad de Graves tales como
exoftalmos, mixedema pretibial, infiltracin linfoctica
de la tiroides y ninguno de ellos tuvo anticuerpos
antitiroideos positivos. Las manifestaciones de hipertiroidismo pueden presentarse desde el perodo neonatal hasta la etapa del adulto. Esta variabilidad en la
edad de aparicin probablemente se deba a otros
factores genticos y a factores ambientales, tales como la ingesta de yodo y agentes bocigenos.
1819
Estas mutaciones pueden ser heredadas o espordicas. La posibilidad de que varias de estas mutaciones pueden causar diferentes actividades en la va
del AMPc fue considerada inicialmente por estudios in
vitro en once mutaciones. La mayora de stas activaron slo la cascada del AMPc, pero cinco de ellas activaron tambin la cascada dependiente de fosfolipasa
C; sin embargo no se han observado diferencias importantes en el fenotipo de los pacientes afectados.
20
En familias en donde varios miembros han cursado con hipertiroidismo no autoinmune y en pacientes con hipertiroidismo congnito espordico en donde no exista evidencia de enfermedad autoinmune
est indicada la bsqueda intencionada de mutaciones germinales en el gen del receptor de tirotropina.
Cuadro clnico
Problemas clnicos en el feto
Se puede observar retardo del crecimiento por efecto directo del hipertiroidismo en el feto; sin embargo
el hipertiroidismo materno mal controlado tambin
puede asociarse a preeclampsia materna y sta a su
vez ocasionar retardo en el crecimiento intrauterino.
Se ha observado preeclampsia en aproximadamente
14% de madres hipertiroideas mal controladas.
La presencia de taquicardia fetal es probablemente el hallazgo ms comn en fetos hipertiroideos y frecuentemente es usada para el diagnstico fetal. Se han descrito casos de hidrops no
inmunolgico en fetos con hipertiroidismo.
21
22
Frecuentemente se observa un avance de la

maduracin esqueltica ms rpido que en condiciones normales, por lo que muchos de estos fetos
pueden cursar con craneosinostosis. Se ha reportado tambin muerte intrauterina
en fetos afectados, hasta en 5 a 7% de la descendencia de madres que han recibido tratamiento mdico o quirrgico para el hipertiroidismo y en 24%
de los hijos de mujeres hipertiroideas no tratadas.
Si bien estos datos no necesariamente revelan en
forma exacta el nmero de muertes intrauterinas secundarias a tirotoxicosis. Tambin se puede observar
prematurez con mayor frecuencia que en la poblacin general. Se reporta en 4% a 11 % de mujeres
tratadas y hasta en 53% de mujeres no tratadas.
23
24
25
Manifestaciones clnicas en el neonato

La diversidad del cuadro clnico puede ser muy amplia, incluso es posible que algunos neonatos con
hipertiroidismo autoinmune presenten signos muy
transitorios y no se detecten.
Las manifestaciones habituales incluyen hiperexcitabilidad e irritabilidad, apetito voraz con pobre
ganancia ponderal, vmito o diarrea, fiebre con sudoracin, o eritema. En ocasiones se observan signos respiratorios como taquipnea, habitualmente
asociados a insuficiencia cardiaca o a hipertensin
arterial pulmonar. - Es comn encontrar taquicardia sinusal en ocasiones asociada a arritmias, y
en pocas ocasiones se presenta hipertensin arterial. La insuficiencia cardiaca es una de las situaciones de mayor riesgo en estos neonatos y su rpido
reconocimiento y tratamiento es necesario para tener
un mejor pronstico. Se puede presentar tambin
hepatomegalia, esplenomegalia y adenomegalias
mltiples, siendo necesario descartar la presencia
26
27
La g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en lo infancia y la adolescencia
f e r m e d a d d e G r a v e s est d e t e r m i n a d a e n b u e n a
m e d i d a p o r el paso activo a travs de la placenta de
n m u n o g l o b u l i n a s e s t i m u l a n t e s del tiroides de la circ u l a c i n m a t e r n a a la c i r c u l a c i n fetal. Este m e c a n i s m o eleva los niveles d e n m u n o g l o b u l i n a s fetales
de e n t r e 5 y 8% de los niveles m a t e r n o s en la sem a n a 15 de la g e s t a c i n a niveles s e m e j a n t e s a los
m a t e r n o s a l r e d e d o r d e l a s e m a n a 3 0 . D e tal m a n e ra q u e la tirotoxicosis fetal suele iniciar en el tercer
trimestre del embarazo.
La baja frecuencia de hipertiroidismo n e o n a tal p r o b a b l e m e n t e s e d e b a a l a r e d u c c i n d e T S I rel a c i o n a d a a l e m b a r a z o , as c o m o a l a p r e s e n c i a d e
otros anticuerpos bloqueadores q u e se detectan en
mujeres con enfermedad de Graves.
Las m a d r e s c u y o s hijos s o n m s susceptibles
a desarrollar h i p e r t i r o i d i s m o n e o n a t a l y fetal s o n
aquellas q u e m u e s t r a n niveles e x t r e m a d a m e n t e altos d e a n t i c u e r p o s T S I .
Me Kinzie y colaboradores encontraron que
los f e t o s y n e o n a t o s s o n s u s c e p t i b l e s de d e s a r r o l l a r
2 9
h i p e r t i r o i d i s m o si los niveles c i r c u l a n t e s de TSI m a t e r n a s o n c i n c o v e c e s s u p e r i o r e s a los niveles

n o r m a l e s ; sin e m b a r g o , en a l g u n o s casos el hip e r t i r o i d i s m o fetal y n e o n a t a l a p a r e c e c o n niveles
m u c h o m e n o r e s d e TSI m a t e r n a , d e p e n d i e n d o del
e n s a y o q u e se utilice. Por o t r o lado, la instalacin
d e los s n t o m a s p u e d e retrasarse p o r l a p r e s e n c i a
de a n t i c u e r p o s b l o q u e a d o r e s m a t e r n o s o p o r la utilizacin de m e d i c a m e n t o s antitiroideos por la madre,
3 0
Figura 8.
Paciente con manifestaciones de hipertiroidismo

desde el nacimiento. Ntese la ausencia de tejido
adiposo, moderado crecimiento tiroideo y exoftolmas.
de infeccin. T a m b i n se h a n descrito ictericia, colestasis, t r o m b o c i t o p e n i a y s n d r o m e d e h i p e r v i s cosidad con alteracin de la funcin heptica c o m o

c o n s e c u e n c i a d e l h i p e r t i r o i d i s m o . E n 5 0 % d e los
casos se p u e d e presentar b o c i o y en raras ocasiones ste p u e d e ocasionar c o m p r e s i n de la va area y del e s f a g o (Fig. 8). Es r e c o m e n d a b l e la m e dicin de la glndula por ultrasonografa. En dos
pacientes r e p o r t a d o s p o r Polak y colaboradores se
ha observado ginecomastia. Los hallazgos oculares
m s c o n s t a n t e s s o n la p r e s e n c i a de fijacin de la m i rada y retraccin del p r p a d o , m i e n t r a s q u e el exoft a l m o s se asocia a h i p e r t i r o i d i s m o a u t o i n m u n e , si
bien se ha r e p o r t a d o t a m b i n en un paciente c o n
h i p e r t i r o i d i s m o no a u t o i n m u n e a s o c i a d o a m u t a ciones activadoras del receptor de T S H , en el cual
se demostr exoftalmos por tomografa computada
de la rbita; sin e m b a r g o el e x o f t a l m o s no se asoci a c r e c i m i e n t o de los m s c u l o s e x t r a o c u l a r e s .
5
E l tiempo e evolucin
de/ hipertiroidismo
neonataldepender
d e l a etiopatogenio
d e l a enfermedad
2 8
Curso clnico
El t i e m p o de evolucin del hipertiroidismo neonatal
depender de la etiopatogenia de la enfermedad.
La instalacin de la tirotoxicosis en los casos de e n -
La duracin de la enfermedad d e p e n d e de la
persistencia d e los a n t i c u e r p o s m a t e m o s transmitid o s . G e n e r a l m e n t e y a u n a v e z q u e los niveles d e
anticuerpos se encuentran m u y bajos el hipertiroid i s m o e m p i e z a a remitir en o c h o a 20 semanas.
Skuza y c o l a b o r a d o r e s estudiaron 14 n e o n a t o s hijos d e m a d r e s c o n e n f e r m e d a d d e G r a v e s ; e n siete
d e ellos q u e desarrollaron tirotoxicosis e n c o n t r a r o n
niveles de anticuerpos bsales m a y o r e s de 0.25
(variacin de 0.48 a 0.88 expresados en porcentaj e d e i n h i b i c i n ) , m i e n t r a s q u e e n los o t r o s siete los
v a l o r e s f u e r o n m e n o r e s d e 0.15 y s t o s s e m a n t u v i e r o n e u t i r o i d e o s . E n los p a c i e n t e s c o n tirotoxicosis
al m o m e n t o de suspender el tratamiento y e n c o n trarse a s i n t o m t i c o s , los niveles d e a n t i c u e r p o s f u e r o n m e n o r e s d e 0.20, s u g i r i e n d o esta cifra c o m o
un b u e n indicador para la suspensin del tratamiento.
Aproximadamente 48 semanas despus
del n a c i m i e n t o , t e r i c a m e n t e t o d o s los n i o s c o n tirotoxicosis asociada a anticuerpos m a t e r n o s estn
ya eutiroideos. Un p e q u e o g r u p o de pacientes parecen tener produccin endgena de i n m u n o g l o bulina estimulante del tiroides, p o r lo q u e p u e d e n
persistir hipertiroideos p o r t i e m p o s m u c h o m s
3 1
H i p e r t i r o i d i s m o neonatal
prolongados, incluso pueden no tener remisin a

menos que se instaure tratamiento ablativo. Es
importante distinguir a pacientes con aparente hipertiroidismo asociado a enfermedad de Graves
materna en los que se encuentra un patrn de herencia autosmico dominante de aquellos con mutaciones activadoras del receptor de TSH en donde
el patrn de herencia es el mismo. El curso clnico
de estos ltimos es semejante a aquellos con enfermedad de Graves familiar e hipertiroidismo persistente; actualmente se considera que muchas de estas familias con enfermedad de Graves persistente
son en realidad portadoras de mutaciones activadoras del receptor de TSH.
32
Diagnstico
La enfermedad de Graves neonatal debe descartarse en cualquier neonato hijo de madre con historia de enfermedad de Graves, an en aquellas
mujeres en las que ya se ha realizado ablacin de
la glndula, ya sea quirrgica o con I radiactivo. Las
determinaciones prenatales de TSI e inmunoglobulina inhibitoria de la unin de TSH pueden ayudar
a identificar a aquellos pacientes con alto riesgo de
desarrollar tirotoxicosis. Ttulos maternos obtenidos
en el tercer trimestre de la gestacin se correlacionan con los obtenidos al momento de nacer. Existen dos mtodos para la medicin de TSI. El grado
de estimulacin por TSI sobre el tejido tiroideo, se
puede medir por un sistema de bioensayo; la actividad resultante se denomina "anticuerpos estimulantes del tiroides"; por otro lado el grado de
inhibicin de la unin de TSH radiomarcada a su
receptor por TSI es cuantificada por radioinmunoensayo y se denomina inmunoglobulina inhibitoria de la unin de TSH (TBII); este ltimo mtodo
no distingue entre anticuerpos bloqueadores y estimulantes; sin embargo la mayora de las mujeres
con enfermedad de Graves no deben tener ttulos
significativos de anticuerpos bloqueadores. El radioinmunoensayo para TBII es fcil de realizar,
relativamente barato y est disponible en kits comerciales. El bioensayo es ms caro y laborioso y
se utiliza principalmente con fines de investigacin.
El valor predictivo de estos mtodos an es poco
alentador. Un estudio japons que incluy 108
bebs de madres con enfermedad de Graves encontr un valor predictivo positivo de slo 25-30%
cuando se utiliza cualquiera de los dos mtodos.
Cuando se utilizan los dos mtodos untos el valor
predictivo positivo se incrementa a 83%.
6
El diagnstico de tirotoxicosis fetal debe sospecharse si la frecuencia cardiaca fetal se eleva a

ms de 160 latidos por minuto en una madre con
enfermedad de Graves activa o inactiva. Otro signo que puede sugerir el diagnstico de tirotoxicosis fetal es la presencia de retardo intrauterino del
crecimiento; sin embargo como los signos pueden
ser secundarios a muchas otras entidades patolgicas, se ha sugerido la realizacin de cordocentesis para el diagnstico definitivo. El mayor argumento en contra de la realizacin de este procedimiento es la posibilidad de complicaciones. Una
revisin de estas complicaciones report 1.4% de
riesgo de prdida fetal, aunque datos ms recientes sugieren una posibilidad de 1% de prdida fetal con esta tcnica. Otras posibles complicaciones
asociadas a la cordocentesis son hemorragia hasta
en 40%, hematoma del cordn (17%), infeccin
en 1% y parto pretrmino en 5-6% de los fetos
que se someten a cordocentesis.
El diagnstico
de tirotoxicosis fetal
debe sospecharse
si la frecuencia cardiaca
fetal se eleva
a ms de 160 latidos
por minuto en una
madre con enfermedad
de Graves activa
o inactiva.
33
El uso del ultrasonido Doppler color puede

detectar aumento en la vascularidad de la glndula tiroides, lo cual puede resultar una buena alternativa en lugar del uso de la cordocentesis,
aunque se requiere de gran experiencia.
34
Por otro lado, toda mujer eutiroidea con historia de enfermedad tiroidea autoinmune debe
ser monitorizada para la bsqueda de anticuerpos,
ya que dichos anticuerpos cruzan la barrera placentaria principalmente en el tercer trimestre del
embarazo; dicho escrutinio debe realizarse aproximadamente en la semana 26 de la gestacin. Fetos con elevaciones de ms de 250% por arriba
del lmite superior deben ser monitorizados estrechamente por el alto riesgo de tirotoxicosis fetal y
neonatal. 8
35
Ya en el perodo neonatal, la elevacin de

los niveles de T4 T3 libre, en un neonato sintomtico con niveles indetectables o muy suprimidos de TSH, confirman el diagnstico. Los valores
de T3 y T4 libres en el perodo neonatal deben
compararse con los valores normales del mismo
grupo etario, recordando la elevacin postnatal
normal de las hormonas tiroideas.
El diagnstico de hipertiroidismo no autoinmune debe considerarse cuando exista historia familiar de tirotoxicosis, ocurrencia temprana
de la enfermedad, bocio moderado difuso, ausencia de signos extratiroideos de enfermedad
de Graves (la presencia de proptosis no debe ser
criterio de exclusin), ausencia de anticuerpos
circulantes, recurrencia despus de tratamiento
mdico o ablacin con radioistopos o ciruga
parcial.
Q_
g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en lo infancia y la adolescencia
Tratamiento
Se puede utilizar propiltiouracilo a dosis de 5 a

Wmg/kg/da
o rnetimazol a dosis
de 0.5 a I mg/kg/da.
Ambos se utilizan
por va oral a a travs
de una sonda
nasogstrca
divididos
en tres dosis diarias.
La mayora de los pacientes se encuentran asintomticos al momento de nacer. Aquellos que desarrollan sntomas lo hacen en las primeras 48 horas; sin embargo, dado la gran variabilidad en el
tiempo de instalacin de la enfermedad (especialmente cuando se han usado drogas antitiroideas
durante el embarazo), los neonatos asintomticos
deben monitorizarse con pruebas de funcin tiroidea a intervalos frecuentes al menos durante las
dos primeras semanas de vida.
El tratamiento del hipertiroidismo debe establecerse tan pronto como la enfermedad se haga
aparente y habitualmente consiste en la administracin de drogas antitiroideas con o sin la utilizacin
de yodo.
Se puede utilizar propiltiouracilo a dosis de 5
a 10 mg/kg/da o rnetimazol a dosis de 0.5 a 1
mg/kg/da. Ambos se utilizan por va oral o a travs
de una sonda nasogstrca divididos en tres dosis
diarias. El propiltiouracilo tiene un efecto ms rpido e inhibe la conversin perifrica de T4 a T3. En
caso de utilizarse, las soluciones yodadas se deben
iniciar unas cuantas horas despus de la primera
dosis de antitiroideos. Se puede emplear tanto la
solucin de Lugol como la solucin de yoduro de
potasio al 10%, y la dosis inicial de ambas es de una
gota cada ocho horas. El yoduro tiene la ventaja de
que logra una inhibicin rpida de la liberacin posterior de la T4 previamente sintetizada por la tiroides. En caso de no observarse una respuesta adecuada en las primeras 24 a 48 horas, la dosis de
ambas drogas se puede incrementar en 50-100%.
Ms recientemente medios de contraste yodados como el ipodato de sodio y el cido iopanoico se han utilizado en el tratamiento con buenos resultados, utilizndose solos o en combinacin con
las tioureas. Ambos bloquean la conversin perifrica de T4 a T3 e inhiben la secrecin de T4 y T3.
Se pueden utilizar como una dosis diaria o una do7
sis cada tercer da. La dosis de inicio recomendada

es de 0.6 g/m /da, con reportes que van desde
125 mg al da hasta 500 mg cada tercer da. Los
niveles de T3 disminuyen rpidamente hasta en
50% en 24 horas, y los niveles de T4 disminuyen
ms gradualmente. No se han reportado reacciones
adversas en neonatos.
2
35
Adems del tratamiento antitiroideo especfico se deben tomar otras medidas para controlar los
sntomas y evitar complicaciones. El uso de sedantes puede ser til cuando el paciente se encuentra
muy irritable; se puede utilizar hidrato de doral (25
mg/kg/dosis). Los betabloqueadores como el propranolol (2 mg/kg/da) controlan muchos de los

sntomas asociados a actividad simptica resultado
del incremento inducido por T4 de la produccin
de receptores 6-adrenrgicos; as mismo inhiben la
desyodacin de T4 a T3. Se deben utilizar muy cuidadosamente y evitarlos en caso de insuficiencia
cardiaca. En caso de presentarse insuficiencia cardiaca es recomendable el uso de digoxina.
36
Los casos severos de tirotoxicosis pueden

tratarse con glucocorticoides como prednisona
(2 mg/kg/da en tres dosis).
La terapia de apoyo debe incluir control de la
temperatura, aporte adecuado de lquidos y caloras. Cuando la tiromegalia es tan importante que
causa compresin traqueal, se sugiere elevacin y
extensin de la cabeza y en casos graves es necesaria la intubacin orotraqueal para mantener la
permeabilidad de la va area.
Todos los pacientes deben encontrarse eutiroideos o ligeramente hipertiroideos en 72 horas de iniciado el tratamiento. Los niveles de T3 libre deben
regresar a los niveles altos de los rangos normales,
mientras que la T4 tarda un poco ms en regresar a
la normalidad. Una vez que el paciente ya se encuentra estable, las soluciones yodadas pueden suspenderse despus de siete a diez das, con reduccin en
la dosis de propranolol. Las drogas antitiroideas y el
propranolol se disminuirn gradualmente en las
siguientes cuatro a ocho semanas con monitoreo
estrecho de las condiciones clnicas y de la funcin
tiroidea. Los antitiroideos pueden suspenderse cuando la T4 cae debajo del rango normal o cuando la
TSH empieza a elevarse. Otra posibilidad de abordaje es mantener al paciente con drogas antitiroideas
por seis a ocho semanas y posteriormente suspenderlas. Se requiere siempre de vigilancia muy estrecha
ya que el paciente puede desarrollar hipotiroidismo
durante el tratamiento, ya que adems la elevacin
de la TSH en respuesta a niveles bajos de T4 puede
ser persistente debido a cierta desensibilizacin del
eje hipfisis-tiroides por la prolongada tirotoxicosis.
La duracin del tratamiento rara vez excede tres meses. Una vez que el tratamiento se ha suspendido se
requiere vigilancia por varios meses despus debido
a la posibilidad de recurrencias.
6
El tratamiento del feto con tirotoxicosis incluye la administracin de drogas antitiroideas a la madre. Estos medicamentos atraviesan la barrera placentaria e inhiben la tiroides fetal. Se ha reconocido
al propiltiouracilo como la droga mas recomendada, ya que parece ofrecer menor riesgo de inducir
malformaciones fetales que rnetimazol o carbimazol. La malformacin mas asociada a la administra-
Hipertiroidismo neona
cin de metimazol en la madre es la aplasia cutis, si

bien an no existen datos contundentes entre esta
asociacin en forma directa. Recientemente se han
reportado tambin algunos casos de atresia de coanas y atresia de esfago en hijos de madres que
han recibido metimazol; sin embargo existe tambin el reporte de un caso de atresia de coanas en
un nio expuesto in tero a propiltiouracilo.
Toda la informacin con la que se cuenta aun
no evidencia datos definitivos en cuanto a la recomendacin de tratamiento de las madres con hipertiroidismo durante el embarazo.
El tratamiento con propiltiouracilo debe iniciarse a dosis de 150 mg cada ocho horas, mientras
que el metimazol se inicia a dosis de 20 mg dos veces al da. Se debe monitorizar la T4 libre para ajusfar la dosis, ya que los niveles de TSH pueden estar suprimidos en la madre por un hipertiroidismo
de larga evolucin y no reflejan exactamente la respuesta hipofisaria a los niveles circulantes de T4.
Los niveles maternos de T3 libre pueden no correlacionarse con los niveles de hormonas tiroideas
fetales, por lo que el objetivo del tratamiento debe
ser mantener niveles de T4 cerca de los lmites normales superiores. Es recomendable la disminucin
progresiva de las drogas antitiroideas, hasta suspenderlas alrededor de la semana 36 del embarazo;
esto disminuir el tamao de la tiroides fetal y disminuir tambin el riesgo de hipotiroidismo. Existen algunos reportes de manejo con inyecciones
intraamniticas semanales de tiroxina cuando se ha
corroborado hipotiroidismo fetal, aparentemente
con buenos resultados; sin embargo los reportes
an consisten en casos aislados.
3739
En madres con tirotoxicosis y an en madres

eutiroideas con antecedentes de hipertiroidismo y
fetos con tirotoxicosis documentada se debe monitorizar la frecuencia cardiaca fetal tratando de mantenerla alrededor de 140 por minuto. En caso de
que la frecuencia cardiaca fetal exceda 160 latidos
por minuto se debe incrementar la dosis de antitiroideos que recibe la madre.
Pronstico
El tratamiento adecuado en general evita complicaciones y conduce a buen pronstico; sin embargo
se puede presentar craneosinostosis, con gran riesgo de dao neurolgico que puede ir desde moderadas dificultades perceptuales hasta retraso psicomotor severo, que se asocia a tirotoxicosis in tero
no controlada.
Seguimiento
El seguimiento de los nios con hipertiroidismo
neonatal debe realizarse de preferencia con monitoreo de las pruebas de funcin tiroidea cada
dos meses por lo menos los siguientes seis meses y de preferencia durante todo el primer ao
de vida. Es posible la instalacin tarda de hipotiroidismo relacionada a persistencia de anticuerpos bloqueadores o retraso en la respuesta del
eje hipfisis-tiroides.
Es
la
recomendable
disminucin
progresiva i
antitiroideas,
hasta
suspenderlas
alrededor de la semana
36 del embarazo;
esto disminuir
el tamao de la tiroides
fetal y disminuir
tambin el riesgo
de
hipotiroidismo.
Hipertiroidismo
(enfermedad de Graves)
a enfermedad de Graves (EG) es una entidad

de etiologa autoinmune que se caracteriza
por la presencia de manifestaciones clnicas
de hipertiroidismo, bocio y exoftalmos, as como
hallazgos bioqumicos de hipertiroidismo y ttulos
significativamente elevados de autoanticuerpos,
especialmente anticuerpos dirigidos al receptor
de TSH.
La EG representa 80 a 9 0 % de los casos de
hipertiroidismo en la edad peditrica y se presenta en 1-5% de la poblacin infantil. Se manifiesta
con mayor frecuencia en la segunda y tercera dcadas de la vida; en la infancia el pico de incidencia se presenta entre los 11 y 15 aos y es de
0.3/100 000 siendo ms frecuente en el sexo
femenino, con una relacin de 6.1:3.5. En nios
menores la incidencia es de 0.1/100 000 y no
hay diferencia de sexo. 1
Historia
La EG fue nombrada as, en honor al Dr. Robert
James Graves, nacido en 1796, graduado en Medicina en el Colegio de Trinidad, Dubln; reconocido por sus aportaciones en la enseanza clnica, y por sus originales observaciones que se
plasmaron en prolficas autoras, entre las cuales
destaca "Newly observed affection of the thyroid
gland in female", publicada en el London Medica/ and Surgical Journal en 1835, y que detalla
los hallazgos reconocidos en la EG, aunque esto
haba sido anteriormente reconocido por Caleb
Hillier Parry desde 1786, quien describi a mujeres con "palpitaciones, cardiomegalia, bocio y
ojos que parecan protruir de sus cuencas"; en
total fueron seis casos que no fueron publicados
sino hasta 1825. En 1840 fue reconocida por
Von Basedow y en 1909, Osler fue el primero en
proponer que los sntomas eran producidos por
hipersecrecin de ciertas sustancias producidas
en la glndula tiroides. '
1 3
Factores predisponentes
Factores genticos. La EG tiene una base gentica
importante encontrando que hasta en 60% de los
pacientes existe historia familiar de esta alteracin;
en mltiples estudios se ha demostrado una tasa alta de concordancia en gemelos homocigotos de
0.35 en comparacin a gemelos dicigotos en donde la tasa de concordancia es de 0.07 para una
1 4
P < 0.02. ' - Por lo que se ha identificado no solamente el factor del complejo mayor de histocompatibilidad clase II involucrado en la patogenia de la
enfermedad, sino tambin se han reconocido aquellos genes que han sido implicados en la susceptibilidad de los pacientes para desarrollar la enfermedad,
ya que sta es considerada como una enfermedad polignica.
Se han publicado mltiples estudios en donde se demuestra la implicacin del HLA con la EG;
Heward et al reportan una mayor frecuencia de alteracin en los siguientes locus en los pacientes con
EG en relacin a los controles: DRBT0304 (47%
vs. 24%), DQB1*02 (58% vs. 46%), DQB1*0301/4
(42% vs. 28%) y DQA1*0501 (67% vs. 39%). La
transmisin de los haplotipos DRB1*0304-DQB1*
02-DQA1 *0501 se presenta en 47% de los pacientes con EG y en 24% de los controles. Recientemente se ha descrito en 47 pacientes con EG, y en
111 controles la presencia de D R B T 0 3 y/o
DRB1*04 en 34/47 pacientes y en 27/111 controles (P < 0.001). Al examinar la base estructural de
DRB1, se muestra que el DRBT03, *04 y *08 estn fuertemente asociados con la EG y el 07 fue negativo en la asociacin.
4
Por otro lado, a travs de la amplificacin de

pequeos segmentos repetidos de DNA llamados
microsatlites mediante tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa, se ha demostrado la relacin
del locus CTLA-4 (antgeno 4 de linfocitos T citotxicos) ubicado en el cromosoma 2q33 con la EG,
cuyo papel es regular de manera positiva o negativa la activacin de clulas T que promueven la
La enfermedad
de Graves
es una entidad
de etiologa autoinmune
que se caracteriza
por la presencia
de
manifestaciones
clnicas
de
hipertiroidismo,
bocio y exoftalmos,
as como hallazgos
lmicos
de
hipertiroidismo.
glndula tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
unin de CD28 con B27 en clulas presentadoras

de antgenos. Este locus presenta gran polimorfismo. - Se ha demostrado adems que el alelo 106
est presente con mayor frecuencia en mujeres con
HLA "protector" (DQA1*0201+/DQA1*0501-) que
en aquellas con HLA que le confiere susceptibilidad
(DQA1*0201 ~/DQA1*0501+) en 81.8% vs. 45.5%,
respectivamente (P = 0.026).
6
Otra regin afectada que confiere susceptibilidad a padecer EG est localizada en el locus
conocido como GD-1, ubicado en el cromosoma
14q13 en la regin 3-cM entre los marcadores
(microsatlites) D14581 y D1451054, y que es conocido porque codifica el receptor de TSH, y que
por tanto su mutacin est implicada en el desarrollo de EG. Otros genes relacionados se encuentran en el cromosoma X, lo cual se relaciona
probablemente con la mayor frecuencia de la enfermedad en mujeres, y por la mayor frecuencia
de enfermedades autoinmunes tiroideas en pacientes con sndrome de Turner.
8
La
autoinmunidad
es la base de mltiples
trastornos que afectan
el sistema endocrino.
La predisposicin
gentica
est involucrada
en el desarrollo
de esta autoinmunidad.
Fisiopatologia
Infeccin. Se han relacionado procesos infecciosos en el inicio de fenmenos autoinmunes que

son mediados por reacciones cruzadas cuando los
agentes infecciosos poseen antgenos suficientemente similares a los del hospedero (mimetismo
molecular). En el caso de la EG se ha implicado a
Yersinia enteroco/itica. Estudios realizados en animales a los cuales se ha inmunizado con trozos de protenas de esta bacteria generan una reaccin cruzada con el dominio extracelular de TSH-R; especficamente se han identificado dos protenas de bajo
peso molecular de 5.5 Kda y 8 Kda. - ' Esto no ha
sido demostrado en humanos.
10
Estrs. Estudios recientes han demostrado

que los pacientes con EG frecuentemente cursan
con un estado de estrs algunos meses previos al
inicio de la sintomatologa de tirotoxicosis. Aunque
el mecanismo fisiopatolgico es desconocido, se
cree que se relaciona con alteraciones del eje hipotlamo-hipfisis-glandular en los que existe supresin de la respuesta inmune.'
0
Yodo. Algunos estudios realizados en animales de experimentacin han demostrado que

la exposicin a yodo puede inducir tirotoxicosis;
aunque tambin se ha demostrado que esto ocurre
con mayor frecuencia en ratas genticamente predispuestas y que est relacionado con el grado
de yodacin de la tiroglobulina intratiroidea. Se
considera que a mayor yodacin de la tiroglobulina existe mayor antigenicidad de la misma,
adems de que el yodo genera mayor cantidad
de radicales libres y por tanto toxicidad celular
directa.
10
Tolerancia inmunolgica y autoimunidad. La autoinmunidad es la base de mltiples trastornos que

afectan el sistema endocrino.' La predisposicin
gentica est involucrada en el desarrollo de esta
autoinmunidad, e incluye el reconocimiento de lo
propio y lo no propio, que fundamentalmente est a cargo de clulas CD4 Th2. Este reconocimiento es conocido como tolerancia perifrica. La induccin de la tolerancia incluye tanto la eliminacin
(por apoptosis) como la induccin de anergia de clulas T autorreactoras en el timo y tejido perifrico.' El desarrollo de la autoinmunidad en la EG involucra el reconocimiento de los antgenos tiroideos
y no tiroideos por clulas del sistema inmunolgico,
fundamentalmente linfocitos CD4Th2. Asimismo,
se ha demostrado en clulas tiroideas, linfocitos intratiroideos y en suero de pacientes con EG que
existe un incremento en la expresin de la forma
2
soluble del Fas ligando, lo cual inhibe el fenmeno

de apoptosis en linfocitos autorreactores, lo cual induce y exacerba la autoinmunidad.
13
Una vez que se forma el complejo integrado

por el antgeno presentado por la clula presentadora
de antgeno y el complejo mayor de histocompatibilidad en la superficie de las clulas epiteliales tmicas,
se produce el reconocimiento de ste por el receptor
de las clulas T en presencia de seales coestimulatorias (tales como B7:CD28/CTLA-4) en el epitelio tmico, con activacin de los mismos y liberacin de
citocinas tales como IL-1, 4, 5, 8 y 10, las cuales generan una respuesta inmune de tipo humoral, que
conduce a la formacin de anticuerpos estimulantes.
Adems estos linfocitos de reconocimiento expresan
en su superficie el marcador CD30 que acta como
un factor coestimulador en la expansin y funcin
efectora de estas clulas y a su vez condiciona la expresin de otras citocinas como IL-4 e interfern
gamma (INF-y), as como el factor de necrosis tumoral (TNF). El TNF aumenta la expresin de un mayor
nmero de antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad al mismo tiempo que se produce la liberacin de IL-2, 6,1 y 15 que estimulan la diferenciacin y sntesis de anticuerpos antgeno especficos
por los linfocitos B .
La clula tiroidea no solamente es proveedora de antgenos y blanco de anticuerpos, sino que tambin expresa molculas que modulan la autoinmunidad tales como CD40 y CD54. Los
antgenos comnmente reconocidos incluyen el receptor de tirotropina (TSH-R), la enzima peroxidasa,
la tiroglobulina y recientemente se ha identificado
tambin el cotransportador Na+/l-. <
10
1315
16
H i p e r t i r o i d i s m o (enfermedad de Gra
Una vez que se producen anticuerpos antgeno especficos por los linfocitos B fundamentalmente del tipo IgG, stos se unen al dominio extracelular del TSH-R conformando eptopes que
producen segmentos discontinuos que se sobreponen al sitio de unin de la tirotropina; secundariamente se estimula la produccin de AMP cclico a travs de la activacin de adenilato ciclasa
mediante su unin con la subunidad alfa de la
protena nucletido guanina. Recientemente se ha
descrito otra va de estimulacin de clulas tiroideas que es mediada por activacin de fosfolipasa
A2/cido araquidnico a travs de la unin del receptor con la subunidad q que permite la activacin de fosfolipasa A2. Ambos mecanismos justifican la hiperplasia y tirotoxicosis que se produce
en la EG. ' As mismo, durante este proceso se
produce infiltracin de la glndula tiroides por clulas T, que es la caracterstica histopatolgica. Por
otro lado, se ha argumentado una disminucin de
la actividad de los linfocitos CD 8, por lo que la supresin de esta cascada de autoinmunidad no se
limita. En trabajos recientes se ha descrito que los
linfocitos B pueden producir una gran cantidad de
IgE que puede servir como un marcador de una
autoinmunidad activa.
17
18
19
En lo que concierne al receptor de TSH como componente antgeno clave, se han descrito
cuatro pptidos de su dominio extracelular (247266, 202-221, 52-71 y 142-161) que son reconocidos por las clulas T en los pacientes con EG.
Por otro lado se han identificado tres clases de
anticuerpos contra el receptor de TSH y se sabe
actualmente que el equilibrio entre stos es lo
que conduce a las manifestaciones clnicas. Estos
anticuerpos pueden estimular (TSAb) o bloquear
(TSBAb) o ser neutrales, de tal forma que se puede presentar la EG con hipotiroidismo o hipertiroidismo.
20
Fisiopatologa de la oftalmopata
de Graves
La oftalmopata asociada a enfermedad tiroidea ha
sido actualmente aceptada como un trastorno autoinmune inflamatorio de los msculos extraoculares y del tejido conectivo que se desarrolla en el
endomisio y tejido conectivo periorbitario, generado por la presencia de antgenos (como el receptor de tirotropina) que se expresa en una subpoblacin de fibroblastos orbitarios, adipocitos y en
los msculos extraoculares. Se ha logrado demostrar en estos sitios la presencia de RNAm del receptor de TSH. Una vez que se reconoce el ant-
geno se produce una infiltracin de linfocitos CD4

Th2, que inducen la produccin de atocinas, fundamentalmente INF-y, TNF-a, factor de crecimiento
de fibroblastos (FGF) e IL-4. stas a su vez, generan la formacin de anticuerpos, del tipo IgA, IgM
e IgG en contra de antgenos de la matriz extracelular, en particular colgena del tipo I, III, IV, V, fibronectina y laminina. Wall y col. sugieren que estos antgenos son subunidades de flavoprotenas
de la succinato deshidrogenasa mitocondrial de
67 kd. De igual manera, se ha descrito la presencia de anticuerpos anti-G2s que se han propuesto
como claves en el desarrollo de las manifestaciones oculares en la EG. En respuesta a este estmulo los fibroblastos producen una gran cantidad de
glucosaminoglicanos que se depositan y producen
edema periorbitario, proptosis e incremento del
volumen de los msculos extraoculares, encontrndose tambin inflamacin generada por infiltracin de linfocitos y macrfagos a nivel del endomisio y perimisio; finalmente estos cambios inducen fibrosis de los msculos. - - - El grado de
afeccin ocular no esta directamente relacionado
con el grado de tirotoxicosis.
2
13
21
24
24
Los antgenos del msculo ocular clonados

recientemente son reconocidos por autoanticuerpos en la EG.
Histopatologa
Las caractersticas macroscpicas corresponden a
un bocio txico difuso, con densidades heterogneas en toda la glndula; la capa exterior es generalmente suave y de apariencia eritematosa. Desde el punto de vista microscpico se observan pequeos folculos revestidos de epitelio columnar
hiperplsico que contienen coloide con tendencia
a la vacuolizacin; se observa una vascularidad incrementada con grados variables de infiltracin
linfocitaria y de clulas plasmticas. Caractersticamente hay ausencia de destruccin del tejido folicular y no hay fibrosis.
13
Presentacin clnica
El cuadro clnico de la EG puede tener un inicio insidioso, con manifestaciones que pueden solamente ser de tipo neuropsiquitrico en etapas
tempranas. Las manifestaciones de la EG, se pueden dividir en dos grupos, el primero en las que
La
oftalmopata
asociada a enfermedad
tiroidea ha sido
actualmente
aceptada
como un trastorno
autoinmune
inflamatorio
de los msculos
extraoculares
y del tejido conectivo
que se desarrolla
en el endomisio
y tejido conectivo
periorbitario.
Cuadro 14
Signos y sntomas en la enfermedad de Graves
Signos y sntomas
Manifestaciones de hipertiroidismo
Toquicarda y palpitaciones
Hiperfagio
Prdida de peso
Sudoracin y piel caliente
80
70
60
50
Temblor fino
Intolerancia al calor
Fatiga
Diarrea
Debilidad muscular
Irregularidades menstruales
Hipertensin sistlica
Neuropsiquitricos
a) Hipercinesia
50
40
40
30
25
6
6
b)
c)
d)
e)
80
70
35
25
80
Nerviosismo
Irritabilidad
Trastornos conductuales
Disminucin del rendimiento escolar
f) Trastornos del sueo

Otros
a) Disnea, prurito,
b) Prdida de cabello, eritema palmar y oniclisis
Manifestaciones relacionadas a la e n f e r m e d a d de Graves
Bocio difuso
a) Grado I
20
98
44
b) Grado II
Ofalmopata
a) Proptosis
54
85
40
b) Retraccin del prpado

c) Quemosls
d) Inyeccin conjuntiva!
16
7
7
e) Edema periorbitario
f) Lagoftalmos
g) Diplopia
h) Neuropata ptica
Dermopata localizada
Hiperplasia linfoidea
Acropaquia tiroidea
5
5
2
Condiciones asociadas a e n f e r m e d a d de Graves

Diabetes mellitus tipo 1
Enfermedad de Addison
Vitiliga
Anemia perniciosa
Enfermedad celiaca
Miastenia gravis
N.EJ.M. 2000; 346: 1263.
se abarcan datos de hipertiroidismo y otras que

son exclusivas de la enfermedad de Graves (Cuadro 14 y Fig. 9, 10 y \\)P
3
Otras manifestaciones como la dermopata

(mixedema pretibial), falla cardiaca, fibrilacin atrial,
y la tormenta tiroidea, son poco frecuentes en la infancia, no as en adultos.

En el estudio de Lazar y col. se compararon
las manifestaciones clnicas en diferentes etapas
de la infancia encontrando que las manifestado25
H i p e r f i r o i d i s m o ( e n f e f m e d o d de Graves)
F i g u r a s 9 y 10.
Adolescente con enfermedad de Graves; presenta bocia y exoftalmos.
nes m s c o m u n e s en la etapa p u b e r a l y p o s t p u beral f u e r o n los s n t o m a s n e u r o p s i q u i t r i c o s , palpitaciones, t e m b l o r fino, y en la etapa p r e p u b e ral p r e d o m i n a l a p r d i d a d e p e s o , d i a r r e a , b o c i o

y taquicardia, a d e m s de existir un i n c r e m e n t o
en la velocidad de c r e c i m i e n t o y m a d u r a c i n
sea. Posiblemente esto est en relacin a q u e
en la etapa p r e p u b e r a l el c r e c i m i e n t o est bajo el
estmulo tanto de la h o r m o n a de crecimiento
c o m o d e las h o r m o n a s t i r o i d e a s , y e n l a e t a p a
p u b e r a l s u p r i n c i p a l e s t m u l o s o n las h o r m o n a s
sexuales.
2 6
Los sntomas asociados a oftalmopata infiltrativa, q u e s e p r e s e n t a n e n 5 0 % d e los pacientes

van desde sensacin de cuerpo extrao, irritacin,
lagrimeo especialmente cuando hay exposicin a
viento o aire caliente, g e n e r a l m e n t e es asimtrico
y se a c o m p a a de sensacin de presin ocular,
visin doble; la a g u d e z a visual p u e d e c o m p r o m e terse seriamente, h a b r e d e m a periorbitario, y en
casos graves p u e d e presentarse ulceracin e infecciones.
Los hallazgos clnicos varan; en este p u n t o la
Asociacin Americana de Tiroides ha propuesto
u n a clasificacin de los c a m b i o s oculares en la EG
( C u a d r o 15).
Figura 11.
Finalmente cabe mencionar q u e en la infancia la oftalmopata es g e n e r a l m e n t e benigna

con buena respuesta al tratamiento. Se ha
asociado la EG en pacientes peditricos con
glomerulonefritis m e m b r a n o s a producida aparentemente por el depsito de IgG, I g M , C3 y
tiroglobulina tanto en la m e m b r a n a basal c o m o
m e s a n g i a l . Esto deja en claro q u e la c a p a c i d a d

de d a o renal se encuentra en el depsito de
complejos antgeno-anticuerpo y tiroglobulina
aislada q u e p u e d e g e n e r a r el desarrollo de
c o m p l e j o s in situP
Exoftalmos grado 4 can paresia de msculos oculares.
La g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la a d o l e s c e n t e
2829
C u a d r o 15
Clase
Clasificacin de la Academia Americana de Tiroides.

Cambias aculares en la enfermedad de Graves
Definicin
No signos fsicos, ni sntomas
nicamente signos, na sntomas (los signas se limitan a retraccin

de parpada superior, mirada fija, retraccin de las pestaas y praptasis
de 2 2 m m )
2
3
4
5
6
Involucra tejidos blandos

Proptosis mayar de 22 mm
Involucra msculos extraoculares
Involucra la crnea
Prdida de la visin (involucra nervio ptico)
Prueba de estimulacin con TRH.

Esta
p r u e b a resulta til e n e l d i a g n s t i c o d e h i p o t i r o i d i s m o
s e c u n d a r i o o terciario. En pacientes eutiroideos c o n
o f t a l m o p a t a esta p r u e b a es til para s a b e r si la alteracin es secundaria a EG c u a n d o la respuesta es plana. Si se observa elevacin de T S H se p u e d e excluir
e l d i a g n s t i c o d e E G . T a m b i n resulta m u y til para
evaluar una recuperacin de la funcin normal de la
glndula durante el s e g u i m i e n t o de la EG y decidir
la suspensin del tratamiento. U n a curva plana sugerira que la glndula mantiene una funcin autnoma
y p o r lo t a n t o q u e la e n f e r m e d a d c o n t i n a activa.
La p r u e b a se realiza a d m i n i s t r a n d o T R H a
dosis de 7 u g / k g , con una dosis m x i m a de 4 0 0
u g , p o r va intravenosa. Se t o m a u n a m u e s t r a basal
para d e t e r m i n a r perfil tiroideo y p o s t e r i o r m e n t e cada 15 minutos por lapso de una hora determinand o e n c a d a p u n t o e l nivel d e T S H . L a r e s p u e s t a esperada en condiciones normales es un incremento
de T S H de 15-30 veces el valor basal, c o n un pico
a l o s 1 5 - 3 0 m i n u t o s (Fig. 12).
Medicin de la captacin de yodo radiactivo. E l h i p e r t i r o i d i s m o e s l a e n t i d a d c l s i c a m e n t e asociada a un a u m e n t o en la captacin de
y o d o radiactivo. Los rangos normales se describen
generalmente de 5-25%. Valores mayores indican
u n a h i p e r f u n c i n de la g l n d u l a a u n q u e no reflejan la s o b r e p r o d u c c i n de h o r m o n a s ni el e s t a d o
d e tirotoxicosis. L a i m a g e n g a m m a g r f i c a clsica
que se describe en la EG corresponde a un bocio
txico difuso,
30
F i g u r a 12.
Respuesta de las niveles sricos de TSH pasteriar al estmulo con TRH

en sujetas sanas.
Diagnstico
Es de s u m a i m p o r t a n c i a el d e t e c t a r los s i g n o s y
sntomas relacionados con un estado de hipertiroid i s m o , los cuales d e b e n c o m p l e m e n t a r s e c o n estudios b i o q u m i c o s y de i m a g e n para realizar el
diagnstico definitivo.
Perfil tiroideo. C u a n d o e x i s t e u n c u a d r o c l nico q u e sugiere la posibilidad de hipertiroidismo,
la determinacin de TSH que se encuentra disminuida, confirmar el diagnstico hasta en 9 0 % de
los casos. Existe u n i n c r e m e n t o i m p o r t a n t e d e T 3 ,
c o m p a r a d o con T4 por lo q u e la relacin T 3 / T 4 se
m a n t i e n e s i e m p r e elevada; esto refleja n o solo u n a
conversin perifrica de T4 a T3, sino t a m b i n una
m a y o r secrecin p o r la glndula tiroides.
Ultrasonograma.
El u l t r a s o n i d o m u e s t r a
una glndula crecida, h o m o g n e a e hipoecognica.
El u l t r a s o n i d o D o p p l e r resulta til p a r a d i s t i n g u i r e n tre u n a tirotoxicosis en d o n d e la v a s c u l a r i d a d est inc r e m e n t a d a , y u n a tiroiditis, en la cual la tiroides es
avascular. Hasta e l m o m e n t o n o s e h a p o d i d o establecer q u e el u l t r a s o n i d o sea un m t o d o sensible y
e s p e c f i c o p a r a el d i a g n s t i c o y s e g u i m i e n t o de los
pacientes con EG.
2
Anticuerpos antitiroideos. !
Resulta indisp e n s a b l e l a m e d i c i n d e los a n t i c u e r p o s i n v o l u c r a d o s e n l a respuesta d e a u t o i n m u n i d a d ; sin e m b a r go, solo el anticuerpo contra el receptor de TSH
con efecto agonista se relaciona con la produccin
de la enfermedad.
Los anticuerpos contra el receptor de T S H se
presentan en 1-2% de la poblacin general. Los pacientes c o n EG manifiestan positividad en 7 0 - 1 0 0 %
de los casos. En el c u a d r o 16 se d e s c r i b e n los diferentes tipos de anticuerpos contra el receptor de T S H
descritos en la actualidad.
El c o n j u n t o de signos y sntomas de hipertir o i d i s m o , b o c i o y e x o f t a l m o s , a u n a d o s a la p r e s e n -
Hipertiroidismo (enfermedod de Groves)
ca de elevacin de hormonas tiroideas con inhibicin de TSH y un gammagrama que muestre la

presencia de bocio txico difuso establecen el
diagnstico y obligan a iniciar tratamiento. La presencia de anticuerpos circulantes contra el receptor de TSH apoyan el estado fisiopatolgico de la
enfermedad y su ausencia no la excluye. Por otro
lado los niveles de TSHR-Ab no reflejan de ningn
modo el grado de actividad; ms bien, reflejan la
intensidad y duracin de la reaccin inflamatoria
autoinmune. Algunos estudios han demostrado la
relacin entre la positividad de los anticuerpos y
la respuesta al tratamiento, y ms an con el riesgo de recada.
Cuadro 16
Anticuerpos contra el receptor de TSH
Abreviatura
Trmino
Ensayo utilizado
LATS
Estimulador tiroideo
de larga accin
Anticuerpo contra
Ensayo in vivo
TSHR-Ab, TRAb
Ninguno
el receptor de TSH
TBII
Inmunoglobulina que inhibe

la unin de TSH
Ensayos competitivos con TSH
TSAb
Anticuerpos estimulantes
de la tiroides
Anticuerpo que bloquea
la estimulacin de TSH
Bioensayo de activacin
del receptor TSH
Por competicin con TSH
TSBAb, TSHBAb
en bioensayos de activacin
de receptor TSH
Igual que TSAb
31
TSI
Inmunoglobulina estimulante
de la tiroides
Tratamiento
El tratamiento con yodo radiactivo es el tratamiento
de eleccin en los pacientes en etapa adulta, ya que
se observa remisin con evolucin a hipotiroidismo
hasta en 90% de los casos. En el nio ste es poco empleado como tratamiento de primera lnea, y
se prefiere la utilizacin de drogas antitiroideas que
permitan la conservacin de la glndula, an cuando la tasa de remisin vara de acuerdo al estudio y
al rea geogrfica entre 30-50%.
28
Drogas antitiroideas (DAT)? Las drogas

ms comnmente utilizadas son el metimazol, propiltiouracilo y carbimazol que son derivados heterocclicos del anillo de tiourea y su actividad depende
de la presencia del grupo tiocarbamida. Estos agentes disminuyen la sntesis hormonal, al interferir con
la accin de las peroxidasas. Se ha descrito tambin
un efecto inmunosupresor mediado probablemente
por un incremento de los linfocitos T supresores, as
como por la disminucin en la expresin de antgenos tiroideos. El propiltiouracilo tiene adems la capacidad de inhibir la conversin perifrica de T4 a T3.
La dosis de propiltiouracilo es de 5-7 mg/kg/da y de
metimazol 0.5 a 0.7 mg/kg/da, en tres tomas al da.
La respuesta al tratamiento se observa en las primeras 4-6 semanas, momento en el cual se agota la reserva de hormonas intratiroideas. Cuando las manifestaciones cardiovasculares de hipertiroidismo son
muy importantes se recomienda iniciar de manera
paralela tratamiento con un beta-bloqueador a razn de 1-2 mg/kg/da o bien 80 mg/m sc/da. El
tiempo mnimo de tratamiento recomendado con
DAT es de 18 meses, y la suspensin estar basada
en indicadores tales como la disminucin de tamao
del bocio, disminucin de la relacin T3/T4, captacin de yodo, normalizacin de los niveles de TSH y
2
disminucin de anticuerpos contra el receptor de

TSH. En un estudio realizado por Tbrring O. et a l
se demuestra que los pacientes que presentaron recada (22 de 59 pacientes tratados con DAT) el 50%
presentaban ttulos elevados de anticuerpos previo a
la suspensin del tratamiento (11 de 22), y como se
coment previamente no solo resulta til como predictor de recada sino es tambin til en el pronstico de remisin y de respuesta al tratamiento. Es importante reconocer que la mayora de los estudios
realizados estn basados en poblacin adulta. Lazar
et al estudiaron un pequeo grupo de pacientes peditricos y sugieren que la respuesta al tratamiento
vara de acuerdo con la edad, de tal manera que en
pacientes prepberes la tasa de remisin fue de
33%, con un tiempo de tratamiento promedio de
6.4 aos, mientras que en los pacientes en etapa puberal la tasa fue de 25%, con una duracin del tratamiento de 5.1 aos.
33
26
Algunos grupos de investigadores han sugerido una terapia combinada de DAT y T4 bajo
la teora de "mantener una glndula en reposo",
con la consiguiente disminucin en la expresin
de antgenos tiroideos inductores de la formacin
de anticuerpos; sin embargo existen otros estudios donde se demuestra que la administracin de
T4 no disminuye el riesgo de recada ni aumenta
la probabilidad de remisin en los pacientes con
EG; as por ejemplo en el estudio publicado por
Lucas et al la tasa de recada ocurri en 60% de
los pacientes con tratamiento con carbimazol ms
placebo contra 66.7% de recada en pacientes
que recibieron carbimazol ms T 4 . Por otro lado, Rittmaster et al demostraron que la terapia de
DAT ms T4 no disminuye la produccin de anticuerpos antitiroideos.
33
34
35
Las drogas
ms
comnmente
utilizadas son
el metimazol,
propiltiouracilo
y carbimazol que son
derivados
heterocclicos
del anillo de tiourea
y su actividad depende
de la presencia
del grupo tiocarbamida.
La g l n d u l a tiroides y sus olferociones en lo infancia y la adolescencia
La mayora de los pacientes desarrollan

hipotiroldlsmo en un lapso de tres a seis meses de
iniciado el tratamiento con DAT. Es indispensable en
ese momento iniciar tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas con el fin de mantener un estado de
eutiroidismo. No se recomienda disminuir la dosis
de DAT ya que esto aumenta el riesgo de recadas.
La nica indicacin para disminuir o suspender las
DAT es la presencia de efectos indeseables como leucopenia, agranulocitosis o reacciones alrgicas.
Los efectos adversos

reportados
por la administracin
de DAT
son leucopenia leve
(<4000leucocitos/mm^l
que se presenta en 5%
de los pacientes,
y es dosis dependiente
y transitoria.
Los efectos adversos reportados por la administracin de DAT son leucopenia leve 4000 leucocitos/mm ), que se presenta en 5% de los pacientes,
y es dosis dependiente y transitoria. La agranulocitosis
se presenta en 0.1-0.5% de los pacientes. Las manifestaciones cutneas se presentan en 9% de los pacientes y generalmente son de tipo exantema o lesiones que semejan urticaria, y que habitualmente se
resuelven con terapia a base de corticosteroides o antihistamnicos. Tambin, es posible observar dao heptico, que en el caso del rnetimazol se asocia con
3
colestasis, y en el caso del propiltiouracilo a hepatitis

citotxica. Esta complicacin se observa en 0.4% de
los pacientes tratados con DAT; sin embargo, 25%
del total de los pacientes tratados pueden manifestar
incremento de las transaminasas sin evidencia de
otro dato de lesin heptica.
32
33
36
37
C / r u g / o . ' - - Aunque en la etapa peditrica este tratamiento no es comnmente utilizado

se han sealado indicaciones absolutas para la realizacin de la tiroidectoma:
a)
Pacientes con EG o nodulo tiroideo maligno

documentado por aspiracin con aguja fina.
Aproximadamente 20% de los nodulos tiroideos en pacientes con EG corresponden a
neoplasias malignas.
b)
Pacientes en quienes los sntomas por compresin no mejoran con el tratamiento con yodo.
Los nios pueden ser sometidos a ciruga
cuando el tratamiento con DAT no es exitoso.
Las indicaciones relativas son:
Pacientes con oftalmopata de Graves importante en donde el tratamiento con yodo podra exacerbar la lesin ocular.
a)
b)
Paciente con bocio importante y evidencia de

escasa captacin de yodo.
En los nios se recomienda dejar un remanente menor de 3 g que resulta en 2-10% de riesgo de recurrencia y 4 0 % de probabilidad de hipotiroidismo. De las complicaciones comnmente esperadas se describe la tormenta tiroidea dada la
manipulacin de la glndula durante el procedimiento. Se recomienda por lo tanto la utilizacin de
propranolol 80-160 mg/m sc/da dividido en cuatro
2
dosis, o solucin de Lugol tres gotas tres veces al

da por 10 a 14 das previo al evento quirrgico.
Otras complicaciones esperadas son la parlisis permanente (1-2%) o transitoria (5-10%) del nervio larngeo recurrente, hipoparatiroidismo permanente
(2-3%) o transitorio (10-20%).
38 42
Voc/o. ' El yodo 131 emite radiaciones beta y gamma, siendo las primeras las causantes de la
lesin de las clulas foliculares e induce edema y
necrosis del tejido epitelial con infiltracin linfocitaria seguida de fibrosis.
La dosis recomendada es de 150 a 200 L I G
por gramo de tejido tiroideo.
La vida media del yodo 131 es de siete das
por lo que en los siguientes 4-10 das se espera que
ocurra incremento de las hormonas tiroideas circulantes debido a la destruccin folicular. En un lapso
de 6-8 semanas se observa reduccin del tamao
glandular y en algunos casos datos clnicos y bioqumicos de hipotiroidismo. Se ha reportado que
aproximadamente 20% de los pacientes presentarn persistencia del hipertiroidismo dos meses posteriores al tratamiento con yodo, en cuyo caso se
recomienda una segunda dosis aunque no antes de
que transcurran seis meses.
Se ha demostrado que dosis bajas de yodo
radiactivo entre 50 y 100 pCi por gramo de tejido
tiroideo, implica un riesgo de 25-40% de persistencia de hipertiroidismo grave, en relacin con aquellos que reciben dosis de 150-200 pCi. Los pacientes que presentan bocios grandes y titulacin de
anticuerpos altos responden menos al tratamiento
con radiacin. Dentro de las complicaciones sealadas para la terapia con yodo se encuentra la oftalmopata de Graves que se presenta hasta en 15%
de los pacientes con EG, y de estos cambios el 70%
son moderados.
39
Sin embargo, otros consideran que la administracin de terapia tirosttica genera radiorresistencia debido a su grupo sulfhidrilo.
40
Con respecto a la exacerbacin de la oftalmopata se ha sugerido el uso de corticosteroides

por lo menos las tres semanas previas a la administracin de terapia radiactiva dado su efecto de inhibicin de conversin de T4 a T3, disminucin de
anticuerpos circulantes y un mecanismo inmunomodulatorio directo sobre la glndula.
Desde hace varios aos ha existido controversia en cuanto al riesgo de desarrollar neoplasias que
tienen los pacientes que reciben radiacin. A la fecha
slo se tiene el reporte de cuatro casos, de los cuales
tres haban sido tratados con una dosis baja de yodo
radiactivo. Este hallazgo pudiera estar relacionado
con el desarrollo de nodulos tiroideos y neoplasias,
H i p e r t i r o i d i s m o ( e n f e r m e d a d de Graves)
ya que se reporta que los pacientes con EG tienen

per se un mayor riesgo de desarrollar neoplasias tiroideas que la poblacin general. Se considera que
entre menor es el paciente, el riesgo aumenta. El riesgo de malignidad no ha sido categricamente establecido y existen algunos centros en los cuales se
propone como terapia de primera eleccin an en
pacientes peditricos bajo ciertas condiciones. No
existe evidencia de teratognesis en la descendencia
37
de pacientes tratados con yodo o expuestos a niveles comparables de radiacin a las gnadas.
De las complicaciones sealadas por el uso
de yodo resaltan la tormenta tiroidea, la hipocalcemia transitoria, el hiperparatiroidismo, y nusea
posterior a radiacin, aunque stas son raras. La
exacerbacin de la oftalmopata se presenta en 35% de los pacientes, y el dolor tiroideo transitorio
es frecuente.
-
Bodos
Dr. Ral Calzada Len Dra. Nelly Altamirano Bustamante Dra. Mara de la Luz Ruz Reyes
Definicin
Se denomina bocio o tiromegalia a todo aumento
de tamao de la glndula tiroides en cualquiera de
sus dimensiones (altura, grosor o ancho), que habitualmente la afecta de manera uniforme e independientemente de la causa.
1
Por nodulo se entiende la identificacin de

una o ms zonas, bien delimitadas, en las que el tejido tiroideo se encuentra aumentado de consistencia con respecto a la regin circundante, o al resto
de la glndula.
Clasificacin
El tamao y el peso de la glndula tiroides est directamente relacionado con la cantidad de yodo ingerida y con la edad (pesa de 1.5 a 20 g entre el
nacimiento y la vida adulta), pero tambin lo influyen el peso, la talla y el desarrollo puberal.
La Organizacin Mundial de la Salud en
1994 propuso que existe crecimiento de la glndula tiroides cuando cada uno de los lbulos de la
glndula es mayor que los pulgares del sujeto que
se est explorando o cuando la glndula es visible
con el cuello extendido (grado 1), cuando se aprecia an con el cuello en posicin normal (grado 2)
o cuando sta es identificable a distancia (grado 3);
sin embargo, esta clasificacin no siempre correlaciona con el tamao de la tiroides al realizarse un
ultrasonido. 2
En adultos vivos, la enfermedad nodular tiroidea se encuentra en 2% de los varones y 6.4% de

las mujeres, y en estudios de cadveres la frecuencia es cerca de tres veces superior, pero en nios es
una entidad muy poco frecuente.
De acuerdo con sus caractersticas los bocios
se pueden dividir en varias categoras.
1.
Por su funcin.
5
a) Eutiroideo o simple, cuando no existen

datos de hipo ni de hiperfuncin y las
concentraciones sricas de triyodotironina
(T3), tiroxina (T4) y la hormona hipofisaria estimuladora de la tiroides (TSH) se

encuentran dentro de espectros normales. Puede presentarse como una caracterstica frecuente al inicio de la pubertad
para remitir espontneamente en uno o
dos aos, pero debe de valorarse tratamiento supresivo de acuerdo con el volumen de la glndula tiroides y su evolucin.
Se debe a un incremento en la sensibilidad folicular a la accin de la TSH. Otra
posibilidad diagnstica a considerar es
una tiroiditis, frecuentemente crnica, y
que se debe a un fenmeno inflamatorio
(autoinmune o posterior a radiacin del
cuello), con invasin linfocitaria, relacionada o no con hipersensibilidad a la accin
de la TSH. En estos casos se proporciona
tratamiento supresivo y se mantiene por
tiempo prolongado o incluso de por vida.
Los tumores primarios (papilar, folicular,
medular) o metastsicos (linfoma, sarcoma, etc.) de la glndula tiroides cursan habitualmente con eutiroidismo y se deben
descartar, si existe uno o ms nodulos palpables. En algunos nios prepuberales no
se identifica causa alguna a pesar del estudio citolgico e inmunitario, denominndose a esta entidad patolgica como
"idioptica" o "simple", y debe evaluarse
la necesidad de tratamiento sustitutivo. b) Hipofuncionante, cuando existe una o
ms manifestaciones de hipotiroidismo y
disminucin de las concentraciones plasmticas de T4 y T3, habitualmente acompaadas de incremento en las de TSH; en
estos casos, por lo general el crecimiento
de la glndula tiroides se debe a una estimulacin folicular constante por la TSH,
como un mecanismo que pretende compensar la falta de produccin de hormonas tiroideas. La yodopenia endmica
ocurre con mucho mayor frecuencia en
poblaciones que se localizan en las zonas
montaosas y desrticas del pas, y se ca7
Se denomina bocio
o tiromegalia
a todo aumento
de tamao de la glndula
tiroides en cualquiera
de sus dimensiones
(altura, grosor o ancbo),
que
habitualmente
la afecta de manera
uniforme
e
independientemente
de la causa.
Lo g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
Hipocaptante
o "fro", cuando toda
la glndula tiroides,
o una zona de sta,
muestra
disminucin
en la concentracin
del
radiotrazador.
racteriza por la presencia de bocio en un

porcentaje importante de los pobladores
de la regin. Aunque puede administrarse tratamiento sustitutivo con hormonas
tiroideas, es suficiente con garantizar un
aporte adecuado de yodo a travs de la
ingesta de sal yodada (sal de mesa). La
deficiencia congnita de una de las enzimas necesarias para la sntesis de hormonas tiroideas, denominada "dishormonognesis", y que se hereda en su mayora
con un patrn autosmico recesivo, se caracteriza, entre otras, porque pueden encontrarse afectados otros familiares, presentando en algunos casos hipoacusia o
anacusia. La tiroiditis crnica, ya sea por la
existencia de anticuerpos bloqueadores,
de un fenmeno inflamatorio inmunitario
o posterior a radiacin del cuello, o posterior a la fase de destruccin folicular rpida, presenta una fase final caracterizada
por hipofuncin tiroidea. Se debe administrar tratamiento sustitutivo o inhibidor,
probablemente de por vida. 9
10
c) Hiperfuncionante o txico, cuando existen manifestaciones de hipertiroidismo y

las cifras plasmticas de T4 y de T3 se
encuentran elevadas, habitualmente con
TSH normal o baja. La mayora de las
entidades que presentan esta caracterstica corresponden a un funcionamiento
tiroideo autnomo (independiente de las
demandas metablicas y de la accin de
TSH), pero mantenindose la sensibilidad hipotlamo-hipofisaria a concentraciones elevadas de hormonas tiroideas,
que permite mantener inhibida la secrecin de TSH.
Por sus caractersticas.
a) Difuso, cuando el crecimiento folicular involucra a toda la superficie de la glndula
con una intensidad similar. Esta respuesta
se presenta en la mayora de los casos de
bocio puberal, fase temprana de las tiroiditis crnicas, fase temprana de la yodopenia endmica y de la enfermedad de
Graves Basedow, en las dishormonognesis, as como en pacientes con bocio
idioptico.
por tiroiditis, yodopenia endmica y enfermedad de Graves Basedow. Cuando

la funcin tiroidea no se encuentra afectada (bocio simple), debe siempre descartarse la existencia de una neoplasia
primaria o metastsica de la glndula
tiroides.
Por la captacin del radiotrazador.
Ya sea que se utilice yodo radiactivo ( I
o
I ) o tecnesio , puede clasificarse como:
12
131
125
99
a) Hipocaptante o "fro", cuando toda la

glndula tiroides, o una zona de sta,
muestra disminucin en la concentracin del radiotrazador. Seala la existencia de una menor captacin folicular (tiroiditis) o funcin celular (tiroiditis), y
puede tambin observarse en neoplasias
primarias o secundarias de la glndula tiroides. Cuando toda la glndula se ve
afectada, debe descartarse la existencia
de bloqueo medicamentoso, en cuyo caso se aprecia captacin por parte de las
glndulas partidas en lmites normales,
o incluso administracin inadecuada o
insuficiente del radiotrazador, situacin
en la que no se observa captacin de las
partidas.
13
b) Normal, cuando la captacin es adecuada y frecuentemente uniforme en toda

la glndula. Puede observarse en bocio
puberal, en tiroiditis, en tumores primarios pero no en los metastsicos, en
algunas dishormonognesis y en los casos "idiopticos".
c) Hipercaptante o "caliente", cuando una
zona o toda la glndula muestra una captacin y concentracin altas del radiofrmaco. Se presenta en la mayora de los
casos de enfermedad de Graves Basedow
y de yodopenia endmica, as como durante la fase "txica" de las tiroiditis, en
tanto que se observa poco frecuentemente en los tumores primarios o metastsicos y en las dishormonognesis.
Etiologa
11
SI
b) Nodular, cuando a la palpacin se evidencia la existencia de zonas claramente definidas de mayor consistencia a la
del resto de la glndula. Ocurre en bocios crnicos sin tratamiento y causados
En el cuadro 17 se muestran las principales causas

de bocio en la infancia de acuerdo a las caractersticas morfolgicas y a la etiologa, aunque con frecuencia una misma entidad puede ocasionar distintos tipos morfolgicos de bocio.
Bocios
Cuadro 1 7
Diagnstico
Clasificacin del bocio en nios y adolescentes

^
Bocio d i f u s o
1. Enfermedad tiroidea autoinmune
Criterios clnicos
Se establece por la presencia de una tumoracin de
crecimiento progresivo en la parte anterior e inferior del cuello, la cual es ms fcilmente visible durante la deglucin por el movimiento ascendente
de la glotis, o bien en posicin de hiperextensin
del cuello.
En el interrogatorio es importante constatar
antecedentes personales de exposicin previa a radiaciones ionizantes de cualquier fuente, ingesta
de medicamentos yodados (particularmente antitusgenos y antispticos bucales), empleo de litio,
antecedentes familiares de bocio o enfermedad tiroidea conocida, as como de enfermedades autoinmunes o que se asocian a patologa tiroidea
(diabetes mellitus tipo 1, artritis reumatoidea, anemia perniciosa, alopecia, vitligo, miastenia gravis,
etc.) y existencia de bocio en la poblacin en la
que radica la familia.
14
Es tambin conveniente preguntar intencionadamente acerca de dolor localizado en la glndula tiroides o irradiado hacia la mandbula, que puede confundirse con otalgia o dolor de muelas.
La palpacin de la glndula tiroides debe
ser cuidadosa, buscando expresamente nodulos,
cambios en la consistencia y dolor. Para ello es
necesario verificar que la cabeza del nio se encuentre en posicin neutra o que el cuello est
muy ligeramente flexionado, ya que la extensin
de ste ocasiona que la glndula se comprima
contra la trquea. Por la misma razn es tambin
indispensable que no exista contraccin de los
msculos del cuello, por lo que debe constatarse
que el esternocleidomastoideo se encuentra relajado y los hombros estn en posicin natural y relajada. Cuando no se tienen estos cuidados, es
frecuente que el nio contraiga los msculos del
cuello, eleve los hombros y extienda ligeramente
el cuello, como respuesta natural al intento de
palpacin del mdico, lo que en la mayora de los
casos ocasionar un aumento de consistencia de
la glndula y ligero malestar que pueden confundir el diagnstico.
Deben explorarse las cadenas ganglionares
del cuello para tratar de identificar adenomegalias,
frecuentemente no dolorosas, que en presencia de
bocio o nodulo tiroideo obligan a descartar
neoplasia.
15
Tanto en el interrogatorio como durante la

exploracin, se deben buscar especficamente da-
a) Tiroiditis crnica lnfoctica de lo infancia

b) Tiroiditis de Hashimoto
c) Variante fibrosa de la tiroiditis crnica linfoctica
d) Enfermedad de Graves Basedow
e) Tiroiditis txica
2. Bocio endmico por deficiencia de yodo

3. Dishormonognesis familiar
4. Bocio mediado por TSH
a) Adenoma hipofisario productor de TSH

b) Resistencia sistmica a hormonas tiroideas
5. Ingestin de bocigenos
c) Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas

a) Antitiroideos
6. Inflamacin
7. Idiopfico
b) Agentes y alimentos antitiroideos

a) Tiroiditis aguda y suboguda (bacteriana o viral)
a) Bocio simple o coloide
Bocio
nodular
1. Adenomas benignos funcionantes
2. Adenomas benignos no funcionantes
3. Tumores tiroideos malignos epiteliales
4. Tumores tiroideos molignos no epiteliales
a) Hipertiroideo, hipotiroideo u eutiroideos

a) Adenoma folicular
b) Bocio multinodular o hiperplasia adenomatosa
c) Quiste nico o mltiple
a) Carcinoma papilar
b) Carcinoma folicular
c) Carcinoma medular
a) Linfoma
b) Histiocitoma
c) Sarcoma
5. Tiroiditis autoinmune de Hashimoto

6. Bocio idioptico
7. Hemiagenesia tiroidea
tos que sugieran hiperfuncin o hipofuncin tiroidea, las cuales en ocasiones pueden presentarse
de manera alterna, analizando detalladamente el
tiempo de evolucin y datos sugestivos de compresin de estructuras cervicales por la tiroides como disfagia alta, tos, disnea, estridor larngeo y
disfona.
16
Criterios de laboratorio
Es importante constatar las concentraciones
plasmticas de hormonas tiroideas CT3 total, T3
libre, T4 total y T4 libre), las de TSH, para definir el
grado de funcionamiento de la glndula tiroides.
El incremento en las concentraciones plasmticas de tiroglobulina manifiesta lisis folicular causada
por tiroiditis, radiacin o traumatismo muy severo y
reciente en el cuello. En el caso de neoplasias, si se
administr tratamiento ablativo (mdico o quirrgi17
La palpacin
de la glndula tiroides
debe ser cuidadosa,
buscando
expresamente
nodulos, cambios
en la consistencia
y dolor.
Sustituir la funcin
tiroidea. Est indicado
en bocio puberal,
dishormonognesis
y en bocio idioptico.
co), la persistencia o incremento de los valores sugiere neoplasia residual.
sujeto y con la edad, pero en trminos generales se logran concentraciones hormonales

fisiolgicas y eutiroidismo con 3 a 5 mg/kg/
da. Si la teraputica es adecuada, el paciente
se mantendr sin manifestaciones de disfuncin tiroidea, existir regresin y remisin del
crecimiento tiroideo, las concentraciones plasmticas de todas las hormonas tiroideas se
encontrarn en niveles fisiolgicos y las de
TSH entre 0.5 y 5.0 m U / m L En nios no est recomendado el uso de triyodotironina ni
mezclas de triyodotironina con L-tiroxina.
18
La presencia de anticuerpos contra la tiroides (antitiroglobulina, antimicrosomales o antiperoxidasa, antimitocondriales, bloqueadores o

estimuladores del receptor de TSH, etc.), sugiere
la existencia de un fenmeno inmunitario dirigido contra la tiroides, si bien su ausencia (o
normalidad) no lo descarta por completo. Particularmente los anticuerpos antiperoxidasa, pero
tambin otros, pueden ser positivos o aumentar
sus concentraciones sricas durante el sangrado
menstrual y durante infecciones de vas areas
superiores.
23
b)
19
Criterios de gabinete
El gammagrama tiroideo permite demostrar alteraciones en la captacin y concentracin del yodo
o tecnesio radiactivos y la existencia de nodulos.
Es mucho menos til para analizar el tamao tiroideo, debido a que en los nios, los constantes
movimientos de deglucin y de rotacin de la cabeza que se presentan durante el tiempo que requiere el estudio.
20
24
El ultrasonido tiroideo, siempre y cuando se

cuente con un transductor de partes pequeas, es
til para valorar la existencia de nodulos, y de stos
tanto el patrn ecognico como la presencia de reforzamientos. En su variante Doppler, permite identificar un flujo sanguneo aumentado que manifiesta un trastorno inflamatorio.
6
La biopsia tiroidea mediante puncin con

aguja fina es de gran valor para demostrar neoplasias y trastornos inflamatorios, pero se requiere
experiencia en la coleccin del espcimen y para
la interpretacin citopatolgica. Se analizan las caractersticas de las clulas foliculares, la presencia
o no de material coloide y el tipo de clulas leucocitarias que se encuentran, considerando siempre
para ello si hubo o no sangrado durante el procedimiento. 21
22
Recobrar la funcin tiroidea. Indicado en yodopenia endmica, ya que en estos casos la capacidad funcional tiroidea intrnseca es normal
y slo existe falta de aporte de yodo. En general es suficiente con recomendar al sujeto que
ingiera "sal de mesa" que siempre est yodatada, en vez de "sal en grano". Sin embargo,
durante el perodo inicial se debe valorar la necesidad de administrar L-T4, sobre todo en pacientes menores de cuatro aos de edad, para
disminuir el riesgo de lesin grave e irreversible del desarrollo psicomotor y cognitivo.
Suprimir la estimulacin tiroidea. Est indicado en todos los casos de tiroiditis crnica, ya
sea autoinmunitaria o por radiacin. Al igual
que para las situaciones anteriores, se recomienda el uso de preparados farmacolgicos
que contengan exclusivamente L-T4. La dosis
vara para cada sujeto de acuerdo con la
edad, pero se aconseja administrar dosis superiores a 4-5 i^g/kg/da. En nios no est recomendado el uso de triyodotironina ni mezclas de triyodotironina con L-tiroxina. Si el tratamiento es apropiado se mantendr al paciente eutiroideo, con regresin del bocio,
los valores de TSH deben estar persistentemente por debajo de 0.5 (xU/mL
25
d)
Ablacin tiroidea. Est indicada en todos los

casos de carcinoma primario de la glndula
tiroides. Tambin puede intentarse en casos
de enfermedad de Graves Basedow que no
ceden con el tratamiento farmacolgico tradicional. 26
Tratamiento
El manejo de un problema tiroideo persigue una de
las siguientes finalidades:
a)
Sustituir la funcin tiroidea. Est indicado en

bocio puberal, dishormonognesis y en bocio
idioptico. Se recomienda el uso de preparaciones comerciales que contengan exclusivamente L-tiroxina (L-T4). La dosis vara en cada
27
Para vigilar que la concentracin plasmtica

de las hormonas tiroideas y de la TSH se encuentren
dentro de los lmites marcados por los objetivos del
tratamiento, se recomienda al sujeto que ese da no
ingiera la dosis matutina de L-tiroxina hasta despus de que se haya tomado la muestra de sangre,
es decir, a las 24 horas de haber ingerido la dosis
previa, con la finalidad de evitar dificultades e interferencia en la interpretacin de los resultados.
Bocios
La dosis del medicamento debe individualizarse con base en las cifras plasmticas de hormonas tiroideas, TSH, y en su caso de tiroglobulina, que se
requiere mantener, y no es recomendable calcular
cantidades "universales" por kilogramo por da, ya
que con frecuencia de esta manera la dosis es insuficiente o elevada en un porcentaje alto de los nios.
La causa ms frecuente de falla teraputica
con recada de la enfermedad de base es la ingestin irregular del frmaco. Dado que en la mayora
de los casos debe administrarse el tratamiento por
un tiempo prolongado, es necesario enfatizar la importancia de tomar diariamente las tabletas, en las
maanas y en ayuno, as, como mantener permanentemente una "reserva" equivalente a tres a seis
meses de tratamiento, ante la posibilidad de no poder adquirir fcilmente el medicamento, ya sea por
suspensin temporal de su fabricacin o por dificultades en la distribucin para algunas regiones geogrficas del pas.
plasia e hipertrofia de las clulas foliculares, y provocar un aumento en el tamao de la glndula.

En ocasiones el bocio no se puede relacionar
con un aumento en la secrecin de TSH y ello ha
llevado a especular sobre el posible papel de los
factores locales de crecimiento, como el factor de
crecimiento tipo insulina-1 (IGF-1), el factor de crecimiento de los fibroblastos o el factor de crecimiento epidrmico (EGF). Esta relacin se ha sugerido
por la correlacin directamente proporcional que
existe entre los niveles de IGF-1 y el tamao tiroideo en pacientes con acromegalia, as como por estudios n vitro en los que se ha demostrado una
mayor concentracin de IGF-1 en las clulas foliculares de pacientes con bocio que en el tejido tiroideo
normal. La TSH estimula el crecimiento y la diferenciacin celular, en tanto que EGF tiene actividad
proliferativa pero inhibe la diferenciacin, tanto en
tejido normal como en el neoplsico. La insulina e
IGF-1 actan slo como cofactores de la accin proliferativa de TSH y de EGF.
1
Bocio difuso simple

Definicin
Aumento benigno y global del tamao de la glndula tiroides de etiologa variada, con una secrecin
normal de hormonas tiroideas, que aparece espordicamente y que no se encuentra relacionado con
un dficit nutricional de yodo. Tambin se conoce
como bocio idioptico, coloide, puberal o bocio no
especfico.
Histolgicamente el folculo tiroideo desarrolla

hipertrofia e hiperplasia de clulas epiteliales foliculares, pudiendo aparecer prolongaciones papilares
en la luz del folculo, con neovascularizacin perifolicular y disminucin de coloide. Si en este momento
cede el estmulo bociognico, estos cambios revierten, recuperndose la histologa normal. Pero de no
ser as el coloide se reacumula, evolucionando a
una fase de bocio coloide difuso que puede evolucionar a bocio nodular.
Es ms frecuente observarlo en mujeres
que en varones, con una frecuencia de 5 a 1, y
es la causa ms frecuente de bocio en la edad
peditrica.
2
Fisopatologa
El aumento de la glndula tiroides se origina por la
presencia de factores trficos internos y externos
que desencadenan el crecimiento y la proliferacin
del epitelio tiroideo y la formacin de nuevos folculos. Independientemente de su etiologa, la hiptesis ms aceptada es que se debe a una estimulacin
sostenida por la hormona hipofisaria estimulante
del tiroides (TSH) debido a que la produccin de
hormonas por la tiroides es menor a la considerada
ptima para las necesidades del individuo. El aumento transitorio de TSH produce una normalizacin de la funcin del tiroides, es decir, se produce
una secrecin adecuada de hormonas tiroideas que
a su vez mantiene las concentraciones plasmticas
de TSH en lmites superiores normales, que si bien
no permite identificar la existencia de un hipotiroidismo compensado, es suficiente para causar hiper-
Ocurre fundamentalmente a partir del inicio

de las manifestaciones puberales y ello se debe a
que, por un lado durante este perodo existe un
aumento en la depuracin renal del yodo, y por el
otro a que aumentan las demandas celulares para
capturar tiroxina (T4) y convertirla intracelularmente a triyodotironina (T3), por lo que frecuentemente las concentraciones plasmticas de T4 libre se encuentran en los lmites bajos normales
(comparados con adultos) y las de TSH se elevan
secundariamente.
Con relativa frecuencia

se observa que ms
de un familiar se ba
visto afectado,
observndose un patrn
de transmisin
autosmico
dominante
con mayor expresividad
en las mujeres.
Con relativa frecuencia se observa que ms

de un familiar se ha visto afectado, observndose
un patrn de transmisin autosmico dominante
con mayor expresividad en las mujeres. Se ha hipotetizado si los sujetos afectados son portadores de
un defecto parcial en la sntesis de hormonas tiroideas o si existe una limitacin para la sntesis de tiroglobulina, ya que en algunos pacientes se han
a.
La g l n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la odolescencia
podido demostrar mutaciones en el exn 10 del

gen que la codifica.
Por otro lado algunos autores sugieren que se
trata de un fenmeno de alteracin en la regulacin
inmune, ya que se ha demostrado la existencia de
anticuerpos estimuladores del crecimiento tiroideo y
de ttulos elevados de anticuerpos antitiroglobulina
y antiperoxidasa sugestivos de un proceso autoinmune, a pesar de que en la biopsia por aspiracin con
aguja fina no se demuestra infiltracin linfocitaria. Esta hiptesis es compatible con su incidencia familiar
y presencia en zonas no deficientes de yodo.
4
El bocio
es
generalmente
asintomtico,
el crecimiento
de la glndula tiroides
es variable, homogneo
y simtrico,
de consistencia blanda,
superficie lisa
y no se asada
a presencia
de
adenamegalias
cervicales.
Diagnstico
pontnea del bocio, manteniendo una funcin tiroidea normal en los siguientes cinco aos.
Caractersticas ultrasonogrficas
La ecografa demuestra su homogeneidad, no siendo necesario realizar un gammagrama para confirmar el diagnstico. El volumen de la glndula en
condiciones fisiolgicas es variable, aprecindose un
ligero agrandamiento durante los sangrados menstruales, por lo que la importancia del ultrasonido radica en demostrar si existen reas nodulares, zonas
de sangrado o quistes dentro del parnquima tiroideo. Cuando el ultrasonido demuestra aumento de
volumen, ste puede revertir con el tiempo.
Caractersticas gammagrficas
El bocio es generalmente asintomtico, el crecimiento de la glndula tiroides es variable, homogneo y
simtrico, de consistencia blanda, superficie lisa y no
se asocia a presencia de adenomegalias cervicales.
La evolucin tiende a mostrar un patrn de
progresin lento, por lo que frecuentemente pasa
desapercibido para el paciente y sus familiares y su
diagnstico se establece de manera casual durante
una visita al mdico por alguna otra razn.
En ocasiones se encuentran manifestaciones
locales de molestia por compresin de estructuras
del cuello (disfagia, disfona, disnea alta, dolor cervical) generalmente acompaadas por una tiroides
aumentada de consistencia, ligeramente dolorosa y
asimtrica, e incluso se han descrito hemorragias
qusticas.
Caractersticas bioqumicas
Por definicin, cursa con una funcin tiroidea normal,
ausencia de anticuerpos contra la tiroglobulina y las
peroxidasas tiroideas y la tiroglobulina se encuentran
normales, aunque esta ltima puede encontrarse en
rangos normales altos. Cuando en una mujer pber
con bocio difuso simple se encuentran anticuerpos
antiperoxidasa positivos, debe evaluarse si la muestra
no fue colectada durante el sangrado menstrual, ya
que durante este perodo es frecuente encontrar resultados falsos positivos de estos anticuerpos. Por
otro lado, en cerca de 12% de la poblacin asintomtica y en 30-40% de los pacientes con bocio difuso
simple asociado se puede encontrar la asociacin de
anticuerpos positivos con biopsia tiroidea normal, y
en estas condiciones existe controversia sobre la
necesidad de establecer manejo como si se tratara
de una tiroiditis, ya que la evolucin natural de ms
de la mitad de estos pacientes es hacia la remisin es-
131
Si se realiza el estudio con yodo radioactivo ( I o

I ) o bien con Tecnesio", se encuentra por lo general una captacin normal o ligeramente aumentada. Debido a que este procedimiento no tiene una
mejor sensibilidad que el ultrasonido para establecer
el diagnstico de bocio difuso simple, su realizacin
est limitada a no poder realizar una ecografa tiroidea o bien cuando sta muestra caractersticas poco
frecuentes en esta patologa y se requiere investigar
si existen zonas con captacin inadecuada o nodulos.
125
Biopsia tiroidea por aspiracin

con aguja fina
La biopsia tiroidea no se considera de rutina en el
diagnstico de bocio difuso simple, sin embargo en
algunos estudios es de utilidad al evaluar las caractersticas de las clulas tiroideas y confirmar el diagnstico. Cerca de 30% de los pacientes que presentan caractersticas clnicas, bioqumicas, ecogrficas y
gammagrficas de bocio difuso simple son diagnosticados como portadores de una tiroiditis linfoctica
crnica mediante el uso de la biopsia. 5
Un crecimiento tiroideo con concentraciones plasmticas normales de T3 y T4 y normales o ligeramente elevadas de TSH, es a veces la expresin de
una situacin compensadora, como en casos leves
de dishormonognesis, ingesta de sustancias bocigenas (de origen vegetal o farmacolgico), de un
trastorno inflamatorio o ms raramente de una deficiencia de yodo. En todas stas la elevacin secundaria de TSH permite mantener el equilibrio funcional de la tiroides, pero a costa de un aumento de
Bocios
volumen difuso de la tiroides que requiere tratamiento especfico, por lo que en todo paciente con
bocio difuso simple el diagnstico se establece slo
si se han descartado razonablemente las patologas
mencionadas.
nomas, pues slo 5% son menores de 0.5 cm de

dimetro. Es frecuente la coexistencia de secrecin
aumentada de hormona de crecimiento en 20%,
prolactina en 17% y gonadotropinas en 3% de los
pacientes.
Ingesta de bocigenos
Sndrome de resistencia
a hormonas tiroideas
Se define como bocigena a toda aquella sustancia

capaz de producir experimentalmente aumento de
tamao de la tiroides al interferir en una determinada fase de la sntesis de hormonas tiroideas.
Estas sustancias rara vez son capaces de
producir bocio por s mismas, pero desempean
un papel muy importante como adyuvantes en
determinadas circunstancias, cuando se suman a
un dficit parcial de la capacidad de sintetizar
hormonas tiroideas o cuando la ingesta de yodo
es limtrofe.
El mecanismo de accin es variado, algunas
actan disminuyendo la captacin tiroidea de yodo
(tiodanato, perclorato, nitrato, litio), y dentro del grupo de origen vegetal las berzas y otras brassicae, y
los glucsidos cianognicos como la mandioca. Otros
bocigenos actan bloqueando la organificacin intratiroidea del yodo, como lo hacen distintos frmacos, especialmente los del grupo tiouracilo utilizados
como antitiroideos (propiltiouracilo, metimazol, carbimazol), pero tambin las sulfamidas, isoniacidas, resorcinol, amiodarona, salicilatos, fenilbutazona, yoduros (antitusgenos, antiemticos, antispticos locales,
medios de contraste, etc.) y cido para-amino saliclico, y vegetales como la zanahoria y el nabo y en las
brassica, que contienen goitrina. Otros frmacos como vinblastina y colchicina actan interfiriendo con la
liberacin de hormonas tiroideas, y finalmente, algunos actan aumentando la excrecin fecal de tiroxina,
como la harina de soya, nueces y aceites de soya, girasol, cacahuate y algodn.
3
Adenomas hipofisarios productores de TSH

Es una causa poco frecuente de bocio difuso simple en la infancia. Si bien en la mayora de estos
casos el paciente se presenta con bocio moderado, niveles normales o elevados de TSH y niveles
elevados de T3 y T4 que ocasionan un cuadro de
hipertiroidismo leve que no cursa con exoftalmos,
en algunos pacientes no se encuentran manifestaciones clnicas de disfuncin tiroidea a excepcin
del bocio, sobre todo en las primeras etapas de la
historia natural de la enfermedad.
La resonancia magntica nuclear con medio
de contraste identifica a la mayor parte de los ade-
Debe sospecharse esta entidad cuando las concentraciones plasmticas de hormonas tiroideas son
elevadas y la TSH se encuentra normal o elevada
pero no suprimida.
El cuadro de resistencia generalizada a las
hormonas tiroideas cursa con una falta de sensibilidad parcial tanto a nivel hipofisario como en
tejidos perifricos. Generalmente los pacientes estn asintomticos o eutiroideos, pero al existir
una diferente respuesta de cada tejido, pueden
coexistir signos de hipertiroidismo como crecimiento rpido de cabello y uas, frecuencias cardiacas elevadas en reposo e inquietud, o bien datos velados de hipotiroidismo como talla baja con
edad sea retrasada, defectos de audicin y limitacin mental.
9
En la resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas los niveles normales de hormonas tiroideas no

son capaces de inhibir la secrecin de TSH, por lo
que sta se encuentra elevada en Suero y provoca
bocio. En las primeras etapas de la historia natural
de la enfermedad los pacientes son eutiroideos y
mantienen concentraciones normales de T3 y T4
circulantes, pero a largo plazo stas aumentan y
producen un cuadro de hipertiroidismo fcilmente
reconocible.
Cuando el bocio
se debe a Ingesta
de bocigenos
es necesario suspender
su uso, y posteriormente
evaluar tanto el tamao
como la funcin tiroidea
durante un lapso
de dos a cuatro aos.
10
Tratamiento
No existe ningn manejo definido y universalmente aceptado para el manejo del bocio difuso simple.
Algunos autores sugieren que la administracin de
L-T4, sola o combinada con yodo disminuye el
tamao de la tiroides y mejora la ecogenicidad del
tejido. Las dosis inadecuadas de hormonas tiroideas puede afectar el crecimiento y desarrollo del
paciente en etapa peditrica, adems del posible
efecto sobre parmetros circulatorios y densidad
mineral sea por lo que debe ser referido para su
vigilancia con el especialista.
11
Cuando el bocio se debe a ingesta de bocigenos es necesario suspender su uso, y posteriormente evaluar tanto el tamao como la funcin tiroidea durante un lapso de dos a cuatro
aos, ya que no es infrecuente que en este lapso
o.
se evidencie la presencia de una tiroiditis crnica

o de hipofuncin tiroidea.
Las dishormonognesis deben ser referidas
a un especialista para que ste determine la deficiencia enzimtica y evale tanto los riesgos especficos de cada una de ellas como proporcione
consejo gentico.
Los adenomas hipofisarios productores de
TSH y los sndromes de resistencia a hormonas
tiroideas deben ser remitidos de inmediato a un
especialista para su manejo.
Bocio multinodular
El
agrandamiento
multinodular del
tiroides
es lo consecuencia final
de una variedad
de enfermedades
tiroideas con diferentes
mecanismos
patognicos.
Definicin
Aumento de tamao de la glndula tiroides en
cualquiera de sus dimensiones (altura, grosor o ancho), que se acompaa de la presencia de dos o
ms nodulos dentro de su parnquima, los cuales
se caracterizan por ser zonas bien delimitadas, generalmente de consistencia firme, localizadas y habitualmente fciles de diferenciar por palpacin con
respecto a la regin circundante y al resto de la
glndula tiroides.'
Pueden localizarse en uno o ambos lbulos
o incluso en el istmo, y debido a que pueden ser
de naturaleza benigna o maligna, su hallazgo en
nios y adolescentes obliga a establecer el diagnstico etiolgico en un lapso corto de tiempo y
proporcionar el tratamiento ms adecuado de manera oportuna.
Fisiopatologa
El agrandamiento multinodular del tiroides es la
consecuencia final de una variedad de enfermedades
tiroideas con diferentes mecanismos patognicos.
Es un hecho que es ms frecuente en zonas
en las que existe bocio yodopnico endmico, y en
este contexto debe considerarse que los agentes
bocigenos, entre ellos el hbito tabquico que
incrementa la concentracin de tiocianato, pueden
interferir con la captacin de yodo.
Se acepta que los nodulos benignos se producen cuando existen de manera crnica ciclos repetidos y generalmente alternos de estimulacin e
involucin que afectan a distintas clonas celulares
tiroideas cada una de las cuales tiene una sensibilidad diferente a TSH o a otros factores estimuladores del crecimiento tiroideo, ya que es caracterstica
la heterogeneidad de estructura y de funcin, no
slo entre los distintos nodulos sino incluso dentro

de un mismo nodulo. La base citopatognica de la formacin de un
nodulo radica en que la hiperplasia tiroidea se produce por la aparicin de nuevas clulas, que lleva a
la aparicin de microfocos dispersos en la glndula,
de tal manera que desde su gnesis, un nodulo en
crecimiento est constituido por diferentes poblaciones celulares, cada una de las cuales contribuye de
manera individual al crecimiento de ste. El crecimiento nodular se ocasiona de dos maneras: formando grupos o cohortes de clulas que se diferencian en la sensibilidad a TSH y en su capacidad de
respuesta, y envolviendo o aislando los nuevos folculos tiroideos.
2
A pesar de que el crecimiento de una clona

celular no ocurre de manera constante ni uniforme,
sino en brotes sucesivos y separados por perodos
de reposo (demostrado por la expresin de la protena p21, producto del oncogen ras, que participa
en la regulacin del crecimiento celular normal), las
clulas con caractersticas morfolgicas y funcionales similares, generalmente provenientes de una
misma clula madre (ya que en ocasiones presentan una misma mutacin en el oncogen ras, en la
protena G o en el receptor para TSH), tienden a
agruparse en un mismo sitio. De hecho en sujetos
que desarrollan nodulos, a diferencia de los que no
lo hacen, los focos celulares que tienen un crecimiento episdico y excesivo estn constituidos o
por clulas monoclonales que dentro de un mismo
nodulo tienen una mayor capacidad y facilidad para crecer, posiblemente como consecuencia del
desequilibrio entre genes que estimulan y regulan
el crecimiento celular y genes supresores del mismo, o por clulas de origen policlonal que expresan
una seleccin posterior al proceso de proliferacin
para constituir nodulos monoclonales.
4
No extraa entonces que el anlisis citomorfolgico de los nodulos benignos, mal llamados
adenomas (ya que no estn completamente delimitados y pueden tener clulas con distintas caractersticas fenotpicas), muestre que estn constituidos
por clulas monoclonales y policlonales con distinto
patrn de crecimiento, incluso dentro de reas inferiores a 1 m m .
2
Las fases sucesivas de hipertrofia, hiperplasia

e involucin dan lugar a la aparicin de nodulos
macroscpicos que estn constituidos por tejido involucionado rodeado por zonas de tejido hiperplsico, que si bien una vez que se alcanz esta fase
son completamente irreversibles, pueden sufrir alteraciones degenerativas como reblandecimiento,
transformacin qustica y en su interior presentan
Bocios
hemorragias o aparecen fenmenos de calcificacin

e incluso de osificacin. Debido a que durante esta fase de transformacin nodular pueden desarrollarse zonas con autonoma funcional que producen una cantidad normal,
alta o baja de hormonas tiroideas, el cuadro clnico
depender de la cantidad total de T3 y T4 producidas de acuerdo al tipo de nodulos que predominen:
4
a)
Tumores tiroideos benignos con diferenciacin folicular normal que se pueden presentar como adenomas (tumores encapsulados)
o nodulos adenomatosos (no encapsulados
pero circunscritos).
b)
Tumores epiteliales malignos que causan hipertiroidismo.
reas microscpicas dentro de bocios eutiroideos que muestran una captacin aumentada
de yodo o tecnecio radiactivos bajo supresin,
tambin conocidas como reas de autonoma
diseminada.
La distincin clnica entre nodulo nico o

mltiple no siempre es fcil de realizar pero s muy
importante, ya que en nios los nodulos nicos tienen riesgo muy elevado de malignidad, que incluso
alcanza el 50%.
8
La consistencia de los nodulos es un signo

orientador, ya que si uno o ms de stos son duros
la posibilidad de carcinoma oscila entre 50 y 90%,
en tanto que si todos son blandos el riesgo de malignidad disminuye a 10%.
9
El antecedente de haber estado expuesto a

radiacin ionizante (mayor a 750 rads), particularmente cuando han transcurrido cinco a diez aos
de ello, obliga a descartar malignidad, ya que entre
20 y 50% de los sujetos con carcinoma papilar de
tiroides presentan este antecedente, en tanto que el
antecedente de radicar o haber vivido por ms de
cinco aos en zonas endmicas aumenta el riesgo
de neoplasias foliculares. Tambin debe descartarse
la existencia de tumores no epiteliales como linfomas e histiocitomas.
10
Diagnstico
En la infancia el bocio multinodular tiene una incidencia baja (menos de 1.5%), que aumenta con la
edad de tal manera que en estudios de autopsia de
adultos se demuestra que ms de 50% de la poblacin tiene uno o ms nodulos tiroideos, muchos de
ellos con un dimetro menor a 1 cm y que por lo
tanto pasaron desapercibidos a la exploracin fsica
de un mdico no especialista, siendo mayor la prevalence en zonas geogrficas en las que existe yodopenia.
7
Debido a que el bocio multinodular es generalmente asintomtico, puede pasar desapercibido para el
mdico no especialista mientras no existan alteraciones en la funcin tiroidea ni complicaciones locales, a
pesar de que en todos los casos se origina a partir de
un proceso inflamatorio o disfuncional de la glndula tiroides que no ha sido diagnosticado ni tratado.
Una vez identificada la existencia de dos o ms
nodulos en la tiroides, debe hacerse una bsqueda
intencionada, tanto por interrogatorio como por exploracin fsica de las siguientes manifestaciones y de
su causa: sensacin de ocupacin o de cuerpo extrao en el cuello, por el tamao y grosor de la tiroides; disfagia, por compresin de la faringe; tos imperiosa por ocupacin retroesternal; ronquera por afeccin del nervio recurrente larngeo; disnea o estridor
por compresin de la trquea y compresin venosa
y vrices descendentes a nivel del esfago
6
La presencia de uno o ms de los siguientes

datos clnicos son sugestivos de malignidad: sexo
masculino, nodulo nico, uno o ms nodulos de
consistencia firme, dolorosos, fijados a estructuras
adyacentes o planos profundos, tamao mayor a 34 cm, crecimiento rpido, linfadenopatas regionales, antecedentes familiares de neoplasia endocrina
mltiple y sntomas de compresin local (parlisis
de cuerdas vocales, disfagia, disfona).
11
Los sujetos que viven en una zona bocigena

con frecuencia estn eutiroideos al inicio del dficit
nutricional, pero paulatinamente desarrollan hipotiroidismo, en tanto que los hijos de madres hipotiroideas presentan cretinismo fetal, caracterizado
por retraso mental, talla baja, defectos de audicin
y lenguaje y alteraciones de la postura y de la marcha en grado variable.
Caractersticas bioqumicas
El estado funcional de la tiroides depende de la causa, del grado de deficiencia de yodo, de la cantidad
de nodulos con funcin autnoma y de la ingesta
de bocigenos, pero lo ms frecuente es encontrar
al paciente eutiroideo o discretamente hipotiroideo.
Cuando las pruebas de funcin tiroidea demuestran hipotiroidismo en un bocio multinodular, se
debe orientar el diagnstico hacia yodopenia, tiroiditis
crnica linfoctica o dishormonognesis, en tanto que
la elevacin en las concentraciones de T3 y T4 es ms
frecuentemente encontrada en procesos benignos.
La tiroglobulina puede estar elevada en los
carcinomas papilar y folicular, pero tambin en pro-
La distincin clnica
entre nodulo nico
o mltiple no siempre
es fcil de realizar pero
s muy importante,
ya que en nios
los nodulos nicos
tienen riesgo
muy elevado
de malignidad,
que incluso alcanza
el 50%.
El diagnstico de dficit
de yodo se realizo
mediante
la
determinacin
de una yoduria
inferior a 5 ug/dL
o inferior a 50 ig/
gramo de creatinina
y mediante el estudio
del tamao
de la tiroides
por palpacin
o por ultrasonido.
cesos inflamatorios autoinmunes o infecciosos de la

tiroides, en tanto que est disminuida en el carcinoma medular, pero tiene poca utilidad para el diagnstico.
La positividad en la titulacin de anticuerpos
contra tiroglobulina o contra la peroxidasa tiroidea
orienta el diagnstico hacia una tiroiditis crnica linfoctica, aunque tambin puede presentarse en la
enfermedad de Graves Basedow.
Niveles elevados de calcitonina en condiciones bsales o tras estmulo con pentagastrina son
tpicos del carcinoma medular.
El diagnstico de dficit de yodo se realiza
mediante la determinacin de una yoduria inferior
a 5 Lig/dL o inferior a 50 ^g/gramo de creatinina y
mediante el estudio del tamao de la tiroides por
palpacin o por ultrasonido.
12
Caractersticas ultrasonogrficas
La ecografa tiene varios objetivos. En primer lugar
es til para confirmar la existencia de los nodulos y
demostrar otros que por ser menores de 1 cm no
ha sido posible identificar a la palpacin, permitiendo adems detectar la afeccin de ganglios, vasos y
trquea. En segundo lugar permite saber si los nodulos se asientan sobre una tiroides ecogrficamente sana o no, y en tercer lugar permite diferenciar
entre nodulos slidos y qusticos.
13
El ultrasonido es til tambin para evaluar la

evolucin de los nodulos cuando se ha instalado
tratamiento especfico.
Caractersticas gammagrficas
cin ms rpida y agresiva en comparacin con lo

que sucede en adultos.
6
Biopsia p o r aspiracin con aguja fina

Desde el reporte de resultados preliminares de
Sderstrm sobre el anlisis de especmenes citolgicos en casos de patologa tiroidea, este procedimiento ha complementado al gammagrama y al
ultrasonido en el estudio de pacientes con nodulos tiroideos.
16
Es una tcnica sencilla, con un riesgo muy

bajo de complicaciones y extraordinariamente til
en el diagnstico diferencial, por lo que debe ser
realizada de manera sistemtica en todo paciente
con bocio multinodular, particularmente si uno o
ms nodulos son fros.
17
El principal objetivo que tiene esta metodologa en el paciente con bocio multinodular es identificar la existencia de una neoplasia tiroidea maligna.
En este sentido, diversos estudios han demostrado
que el valor predictivo positivo es extraordinariamente alto (90 a 100%), la sensibilidad superior a
90% y la especificidad mayor a 8 5 % . "
18
23
Cuando el resultado de un primer estudio

citopatolgico es ambiguo o bien es sospechoso
pero no concluyeme, se recomienda realizar una
segunda biopsia por aspiracin con aguja fina, valorando la conveniencia de que sta sea guiada
mediante ultrasonido. Si la muestra es insuficiente
o la interpretacin no puede ser concluyente la actitud diagnstica depende de la existencia de otros
factores adicionales de riesgo para malignidad y
de las caractersticas clnicas, bioqumicas, ultrasonogrficas y gammagrficas del c a s o .
2426
131
La administracin de una dosis rastreadora de I o

de T e " permite conocer la funcionalidad y autonoma de los nodulos y clasificarlos en calientes, fros
o templados.
En el bocio endmico por yodopenia el
gammagrama suele demostrar una combinacin
de nodulos fros y calientes.
14
15
Cuando el gammagrama no puede determinar la funcionalidad de los nodulos se dice que stos
son templados o indeterminados y tienen un riesgo
de malignidad menor a 5%. En esta situacin es conveniente realizar pruebas de supresin con 100 \ig/
da de L-tiroxina durante cuatro semanas 25 L i g
cada ocho horas de triyodotironina por dos semanas
y repetir despus otro estudio radioisotpico, debido
a que si se trata de un nodulo caliente autnomo el
medicamento no suprimir su actividad.
Los nodulos funcionantes y autnomos son
raros en la infancia y pubertad, y tienen una evolu-
Etiologa
Existe una amplia variedad de alteraciones tiroideas que dan origen al bocio multinodular; entre
stas sigue teniendo una importancia especial la
deficiencia de yodo; adems se encuentran quistes, neoplasias benignas o malignas (adenoma o
nodulo adenomatoso y carcinoma papilar, folicular
o medular), dishormonognesis, consumo de sustancias bocigenas y procesos inflamatorios crnicos que no han recibido tratamiento.
Bocio endmico
Se habla de esta entidad cuando el crecimiento de
la glndula tiroides afecta a ms de 10% de una
poblacin o a ms de 20% de los nios y adolescentes de una zona geogrfica determinada.
Bocios
La causa ms frecuente es el dficit nutricional de yodo y hoy sigue siendo la causa ms frecuente de bocio en el mundo, y aunque gracias a
la introduccin de la sal yodada ha disminuido notablemente su incidencia, todava existen factores
culturales, polticos, sociales y econmicos que limitan la aplicacin de programas de suplementacin de yodo.
27
Por otro lado, el hecho de que an dentro de

una misma zona bocigena endmica la incidencia
sea mayor en algunas subpoblaciones hace pensar
en la existencia de otros factores genticos o con
accin bocigena que puedan potenciar la accin
del dficit de yodo.
Aunque se considera que una ingesta de yodo
superior a 50 rig/da no se asocia con bocio yodopnico, los pacientes con enfermedades renales crnicas, diarrea crnica o malnutricin requieren cantidades superiores para mantener la funcin tiroidea
en lmites normales, dado que en realidad la tiroides
requiere 75 rig/da y las necesidades diarias orgnicas de yodo se estiman entre 150 y 300 rig/da.
Si bien se considera que una ingesta excesiva de yodo tambin puede producir bocio al causar inhibicin aguda y transitoria de la organificacin que tiende a desaparecer a pesar de continuar
la administracin de yodo (efecto de Wolf-Chaikoff),
en estos casos difcilmente se evoluciona hacia bocio multinodular.
del epitelio folicular, con disminucin del coloide,

que puede ser reversible inicialmente, pero si persiste la yodopenia se producen zonas de necrosis
focal con hemorragias, fibrosis y la aparicin de nodulos de tejido involucionado que dan origen a un
bocio multinodular.
Tratamiento
Las alteraciones por dficit de yodo se deben prevenir mediante una ingesta adecuada de yodo. En todos los pases existe una legislacin que obliga a la
industria salinera a yodar o yodatar la sal de mesa
para consumo humano y de animales. La Norma
Oficial Mexicana PROY-NOM-4038-SSA-2000 establece en nuestro pas las bases para la prevencin
del bocio endmico y el control de los trastornos del
yodo (40 mg de yodo por kilogramo de sal fluorada), asegurando que la sal de mesa proporcione, a
travs de los alimentos, un mnimo de 100 a 150
mg/da de yoduro. En la etapa peditrica se debe
asegurar un consumo de yodo de 35-40 rig/da durante el primer ao, 60-100 rig/da entre uno y diez
aos y 100 iig/da durante la pubertad.
En reas donde no se consume sal yodada o
no se lleva un buen control sanitario, se recomienda el uso de aceite yodado para aplicacin oral
semanal o incluso intramuscular anual.
29
En recin nacidos en zonas de bocio endmico, y durante los dos primeros aos de la infancia,
la elevacin de TSH hace necesario valorar tratamiento con L-tiroxina para asegurar un desarrollo
neurolgico y un crecimiento normales, debido a
evidencias de que la administracin suplementaria
de yodo no siempre previene el hipotiroidismo.
Inicialmente el bocio es difuso, cursa con disminucin de T4, aumento leve a moderado de T3
y niveles elevados de TSH y aumento de la captacin de I en el estudio gammagrfico (tanto por
autonoma de la bomba de yodo como por elevacin de TSH), pero a largo plazo se desarrolla hipotiroidismo y la tiroides se torna multinodular. Se ha
observado que para un determinado valor de T4, la
cantidad de TSH circulante es dos veces ms alta
durante la infancia que en la vida adulta, fenmeno
que puede ser explicado por cambios en la sensibilidad a TSH incluyendo la progresiva aparicin de
autonoma del tejido tiroideo.
El bocio de las dishormonognesis puede desaparecer en las primeras etapas de la evolucin natural, administrando L-T4 en dosis de 2-3 rig/kg/da;
sin embargo posteriormente, aunque la administracin de levo-tiroxina es necesaria para mantener al
sujeto eutiroideo, difcilmente desaparecern los nodulos, aunque algunos pueden disminuir de tamao.
Algunos pacientes, a pesar de recibir cantidades suficientes de yodo, presentan incapacidad funcional de la glndula, manifestada por una menor
capacidad de sntesis hormonal, por lo que en el
mediano o largo plazo evolucionan progresivamente hacia un estado de hipotiroidismo.
Las tiroiditis autoinmunes deben ser manejadas tambin con L-T4 en dosis inhibitorias, lo que si
bien produce una disminucin e incluso desaparicin
del bocio cuando es administrada en las etapas iniciales, una vez que existe bocio multinodular difcilmente se llega a hacer desaparecer el tejido fibroso.
Desde el punto de vista anatomopatolgico,

la glndula tiroides puede mostrar patrones muy diferentes, que van desde un aumento difuso de severidad variable, un nodulo nico o hasta un gran
bocio multinodular que produce sntomas de compresin locales, existiendo hiperplasia e hipertrofia
En el adenoma no funcionante se recomienda una terapia agresiva. Si se aprecia que uno o

ms nodulos aumentan de tamao, se debe realizar biopsia por aspiracin con aguja fina, pero si este crecimiento va acompaado de la presencia de
signos locales de compresin y/o de adenomega-
131
28
30
En todos los pases

existe una legislacin
que obliga a la industria
salinera a yodar
o yodatar la sal de mesa
para consumo humano
y de animales.
Lo g l n d u l a litoides y sus a Iteraciones en la infancia y lo adolescencia
El tratamiento
ms aceptado
para el bocio
multinodular
es la tiroldectoma total.
lias, debe ser operado de inmediato. Si la biopsia no

demuestra lesin maligna y los nodulos no aumentan de tamao, se recomienda utilizar L-T4 a dosis
supresoras durante un ao, y si al cabo de este perodo no disminuye el volumen de las nodulaciones, se recomienda su extirpacin.
La aspiracin del lquido es el procedimiento
de eleccin en el diagnstico y en el tratamiento de
lesiones qusticas; sin embargo, cuando otros datos
de la historia clnica y de la exploracin fsica no sugieran la sospecha de malignidad, los quistes coloides pueden ser tratados en forma conservadora. Se
puede adoptar una conducta expectante que incluye revisiones peridicas y repeticin seriada de la
biopsia con intervalo de uno a dos aos. Alternativamente se puede dar tratamiento supresor con Ltiroxina durante uno a dos aos para disminuir el
efecto del o los factores de crecimiento tiroideo, pe-
ro si pasado este lapso no se ha modificado el volumen del quiste (reduccin de 50% del tamao en
28% de los pacientes), es muy poco probable que
se pueda observar una respuesta posterior, por lo
que debe considerarse la ciruga, particularmente
con fines estticos, ya que la transformacin maligna es extremadamente rara a menos que los quistes sean mayores de 4 cm o existan antecedentes
de radiacin en cabeza o cuello. En caso de ciruga
est indicado mantener un tratamiento supresor
durante por lo menos cinco aos para evitar la aparicin de nuevos quistes o la recidiva.
3133
El tratamiento ms aceptado para el bocio

multinodular es la tiroidectoma total. Algunos autores sin embargo se inclinan por la ablacin quirrgica de las zonas macroscpicamente patolgicas,
seguida por la administracin de por vida de L-T4 a
dosis inhibitorias.
_
Nodulos de la glndula tiroides
Dr. Max Salas A.
Introduccin
cremento notable en la frecuencia de los tumores

tiroideos, la cual se asoci con la radiacin del cuello, cabeza, faringe y trax superior. - En aquella
poca, la costumbre en boga era dar radioterapia a
los nios en varias entidades mdicas, como en la
hipertrofia del timo y amgdalas, en el acn y en los
hemangiomas. Debido a esta prctica, la incidencia
del carcinoma de tiroides lleg a su mximo en
1954. A partir de entonces, debido a los estudios
que asocian la radiacin al cuello y cabeza con los
tumores malignos de la glndula tiroides, se empez
a abandonar esta costumbre y para 1960, la incidencia ya haba disminuido a la mitad. Sin embargo, aun podemos observar neoplasias secundarias,
despus de radiacin del rea por razones teraputicas, como ocurre en los tumores malignos primarios de cabeza y cuello. Las posibilidades de que
se presenten neoplasias tiroideas aumentan cuando
la radiacin se da a una dosis de 750 rad (1 Gy =
100 rad) o mayor; adems, su incidencia va en aumento a partir de los diez aos despus de que se
expone al paciente a la radiacin. En estos casos
los nodulos tiroideos se encuentran en 30%, siendo 36% malignos (carcinomas papilar y papilar-folicular). El riesgo aumenta de un modo significativo
cuando la dosis total de la radiacin se administra
en un periodo corto. Se considera que en el nio
normal, al que se le detectan nodulos en forma
incidental en la exploracin fsica de la glndula
tiroides, el riesgo de malignidad es aproximadamente de 2%.
8
Los nodulos de la glndula tiroides son masas palpables, de consistencia firme y que se localizan claramente en esta glndula. Estos nodulos con frecuencia no dan sntomas y pueden ser nicos o
mltiples. Los nodulos de tipo benigno y no neoplsicos son mas frecuentes que los malignos. Debido a la posibilidad de malignidad, la evaluacin
de los nodulos tiroideos debe ser cuidadosa y completa. Por las caractersticas anatmicas del cuello, el
nodulo tiroideo puede no detectarse por cierto
tiempo. Por esta razn, la exploracin fsica debe
ser cuidadosa. Siempre que se examine a un nio,
es muy importante examinar el cuello y la glndula tiroides. Si se palpa un nodulo, al valorar al paciente, es necesario determinar la naturaleza del nodulo, incluyendo el estado funcional. Los nodulos
tienen un estado de funcin variable. La mayor
parte son hipofuncionales. Algunos producen tiroxina (T4), triyodotironina (T3) y en el caso del carcinoma medular de tiroides, calcitonina. Los nodulos
hiperfuncionales producen hormonas tiroideas en
grandes cantidades, al grado que pueden bloquear
la secrecin de la tirotropina (TSH) y causan hipertiroidismo. Por otro lado, en la glndula hipoactiva
la estimulacin de la TSH, tambin puede hipertrofiar a los nodulos.
1
10
11
12
Frecuencia
Los nodulos tiroideos son comunes en los adultos
(3-5%), y su frecuencia aumenta gradualmente
desde 1% en la segunda dcada hasta 5% a partir
de la sexta dcada. Son mas frecuentes en la mujer (6.4%) que en el hombre (1.5%). Por otro lado, los nodulos tiroideos son poco frecuentes en los
nios (1.5% o menos). - En la poblacin peditrica,
la frecuencia es de cinco a diez veces menor que en
el adulto; sin embargo, las posibilidades de que
sean malignos son cinco veces mayores. - La importancia de los nodulos tiroideos en los nios se
not en los aos de 1950 cuando se observ un in3
814
Valoracin clnica
La etiologa y la frecuencia en los nios es distinta
con relacin a los adultos, por lo que su valoracin
clnica vara con relacin a estos ltimos. Entre las
causas benignas de nodulos tiroideos estn la tiroidits
linfoctica crnica (TLC) o tiroiditis de Hashimoto,
quistes tiroideos, quistes del conducto tirogloso, tiroides ectpica, nodulo adenomatoso, adenoma asociado con TLC, adenoma, hipertrofia de un lbulo como resultado de agenesia del otro, enfermedad no
Se considera
que en el nio normal,
al que se le detectan
nodulos en forma
incidental
en la exploracin fsica
de la glndula tiroides,
el riesgo de malignidad
es
aproximadamente
deTL
614 5
10
tiroidea, absceso ' y teratoma de la tiroides. Las

causas malignas incluyen los varios tipos de cncer
de la glndula tiroides. En los nios, las infecciones y
los defectos congnitos (quistes y ectopia) son mas
frecuentes, mientras que el trauma y los procesos
malignos son mas raros. Sin embargo, los nodulos
tiroideos son relativamente raros en los nios antes
de la adolescencia, por lo que su deteccin a esta
edad, debe de verse con sospecha. - - El abordaje
debe de ser mas agresivo en los nios, ya que la incidencia de cncer en los nodulos tiroideos antes de
la adolescencia vara entre 20 y 73%. - - El abordaje de los nodulos de la tiroides en los nios vara se
gn diferentes autores. Algunos piensan que todos
los nodulos tiroideos son potencialmente malignos y
por esta razn deben de extirparse lo mas pronto
posible. Otros piensan que su baja incidencia, grado de malignidad y alto nivel de supresibilidad con
tratamiento con hormonas tiroideas infieren un menor riesgo; por otro lado, el riesgo de muerte o complicaciones e incapacidad, como resultado de la ciruga es demasiado alto para justificarla. La posicin
que se acepta en la actualidad es la intermedia; es
decir, hay que individualizar el diagnstico y el manejo de estos pacientes. De acuerdo con esto, al paciente con un nodulo tiroideo debe de estudirsele
en forma organizada y sistematizada.
16
El crecimiento reciente
e un nulo,
osi como los
ontecedentes
ie roiacin al cuello
Y otras reas
que lo rodean,
por razones diagnsticas
o teraputicas,
debe de bacer
pensar en malignidad.
17
18
19
21
Interrogatorio
El crecimiento reciente de un nodulo, asi como los
antecedentes de radiacin al cuello y otras reas
que lo rodean, por razones diagnsticas o teraputicas, debe de hacer pensar en malignidad.
Tambin es importante saber si el paciente proviene de una zona endmica de bocio por deficiencia de yodo, ha recibido substancias o consume
alimentos bocigenos. El interrogatorio sobre el
crecimiento del nodulo debe ser detallado, incluyendo velocidad de crecimiento, signos locales de
compresin, como disfagia, disfona, disnea y hemoptisis. El nodulo estable durante aos, usualmente es benigno. Por otro lado, el nodulo que
crece rpidamente en forma espontnea mientras
que el paciente se encuentra bajo tratamiento supresor con tiroides, sugiere autonoma y por lo
tanto malignidad. Cuando los nodulos tiroideos
se asocian con sordera congnita familiar debe de
pensarse en el sndrome de Pendred; el bocio se
presenta usualmente durante la pubertad. Hay
que pensar en carcinoma medular de tiroides,
cuando hay antecedentes familiares de carcinoma
de tiroides, feocromocitoma, o neoplasia mltiple
endocrina (NEM).
22
23
Exploracin fsica
La exploracin fsica es primordial en el diagnstico
de los nodulos de la glndula tiroides. Debido a
que al nodulo tiroideo se le puede confundir con
otras masas en el cuello, siempre requiere de una
evaluacin cuidadosa. La exploracin del cuello,
glndula tiroides, nodulos linfticos, y glndulas salivales debe hacerse en forma muy cuidadosa. La
valoracin del tamao y estructura morfolgica se
hace a travs de la inspeccin, mientras el paciente
deglute. En el nio delgado, la glndula tiroides de
tamao normal puede dar la impresin de estar
agrandada; lo mismo se puede decir sobre la hipertrofia de un lbulo de tiroides que compensa la
agenesia del otro lado. La palpacin de cada lbulo debe ser muy cuidadosa por medio de los dedos
y el pulgar, mientras se inmoviliza la trquea hacia
los lados con la otra mano; esto ayuda a localizar a
los nodulos ms pequeos. Mientras que el paciente deglute, hay que palpar los aspectos laterales e
inferiores de la glndula tiroides para excluir nodulos de la lnea media baja, as como su extensin
hacia el espacio retroesternal. En esta forma, se
pueden detectar los nodulos mayores de 1 cm de
dimetro; los menores de 0.5 cm son mas difciles
de encontrar.
24
La exploracin debe incluir la palpacin de

los ganglios linfticos, buscando aumento de su tamao. Una forma prctica de registrar cualquier hallazgo anormal es con un dibujo hecho en papel o
tela adhesiva pegndolo en el rea anatmica del
cuello del paciente; ste se coloca despus en el expediente para usarse como futura referencia. Los
signos y sntomas clnicos que sugieren malignidad
son el aumento de tamao reciente, rpido y doloroso de la glndula tiroides; el nodulo nico en una
glndula tiroides de tamao normal; fijacin de la
tiroides o de un nodulo a la trquea o al msculo;
signos o sntomas de obstruccin o compresin como disfona o disfagia; linfadenopata cervical.
Los puntos claves a considerar son si el nodulo est presente en una glndula de tamao normal
o si forma parte de una glndula agrandada en forma difusa. Lo mas problable es que la ltima se deba a un proceso benigno, como tiroiditis, y en la
primera es necesario incluir neoplasias en el diagnstico diferencial. Cuando el nodulo est bien definido y es de consistencia normal, lo ms probable
es que sea benigno, como tiroiditis, quiste o adenoma qustico; por otro lado, el nodulo de consistencia firme o dura, sobre todo si se encuentra fijo a las
estructuras que lo rodean (no se mueve con la deglucin), sugiere carcinoma (43-90% de los carci-
Nodulos de la g l n d u l a tiroides
n o r r i a s s o n d u r o s ) ( F i g . 1 3 ) . ' L a p a r l i s i s d e las
cuerdas vocales tambin sugiere carcinoma. C u a n d o e x i s t e d i s f o n a , h a y q u e v i s u a l i z a r las
cuerdas vocales c o n un laringoscopio. La disfagia
t a m b i n d e b e de investigarse, e x a m i n a n d o el rea
con un endoscopio. Cuando el nodulo es doloroso, p u e d e tratarse de un p r o c e s o i n f l a m a t o r i o o de
una hemorragia. La linfadenopata regional debe
hacer sospechar en malignidad. Los nodulos blandos usualmente son benignos (10% son malignos);
los d u r o s s u g i e r e n m a l i g n i d a d . L o s n e u r o m a s m l t i p l e s d e las m u c o s a s , n o d u l o s b l a n c o s d e l a l e n g u a ,
c o n j u n t i v i t i s p a l p e b r a l y c o m i s u r a s en los labios d e ben hacer pensar en la posibilidad de carcinoma
medular de la tiroides.
1 4
2 5
2 4
D e b i d o a q u e ni el interrogatorio ni la e x p l o r a c i n
fsica s o n s u f i c i e n t e s p a r a h a c e r u n d i a g n s t i c o d e finitivo, los e x m e n e s d e l a b o r a t o r i o s o n n e c e s a r i o s
para identificar la naturaleza del n o d u l o tiroideo.
U s a n d o varias tcnicas diagnsticas y m t o d o s de
laboratorio, es posible llegar a un diagnstico con
r a z o n a b l e certeza. L o s s i g u i e n t e s s o n los m s i m portantes:
Ultrasonido
Esta t c n i c a d i a g n s t i c a , t a m b i n l l a m a d a e c o g r a f a ,
es la m s til p a r a d e t e r m i n a r si los n o d u l o s s o n slidos o qusticos. Su limitacin consiste en q u e p r o porciona informacin que.es ms anatmica que
f u n c i o n a l . Es til p a r a d e t e c t a r n o d u l o s en la g l n d u l a tiroides, ya q u e f r e c u e n t e m e n t e es difcil diferenciar entre el n o d u l o tiroideo y la linfadenopata
cervical en la r e g i n tiroidea. El s o n o g r a m a a y u d a a
d e t e r m i n a r la presencia o ausencia de n o d u l o s tiroideos antes de someter al paciente a e x m e n e s mas
complicados. El ultrasonido consiste en la transmisin d e u n s o n i d o (frecuencia d e 2-5 m i l l o n e s d e ciclos p o r s e g u n d o ) a travs de un tejido y el anlisis
de la r e s p u e s t a ( p o r la o n d a del e c o q u e se refleja
e n las i n t e r f a s e s d e los b o r d e s d e los t e j i d o s ) . A s , e l
lquido ( c o m o en el quiste) p r o d u c e un eco h o m o g n e o , mientras q u e el tejido slido crea m u c h a s
interfases. L o s n o d u l o s slidos h e m o r r g i c o s , o sea,
parcialmente qusticos, es posible distinguirlos de
los q u i s t e s s i m p l e s y de los t u m o r e s s l i d o s . - La ecografa puede detectar nodulos pequeos
( m a y o r e s d e 1 m m d e d i m e t r o ) , as c o m o c a m b i o s
en la t r q u e a , g a n g l i o s linfticos, cartida y la super1 4
1 5
2 6
F i g u r a 13.
dulo tiroideo visible a la hiperextensin del cuello;

lmente result ser un carcinoma popilar.
ficie d e l c u e l l o . T i e n e l a v e n t a j a d e q u e n o usa
a g e n t e s radiactivos. En g e n e r a l , los q u i s t e s t i r o i d e o s
r a r a m e n t e s o n m a l i g n o s , p e r o los quistes c o m p l e j o s
p a r c i a l m e n t e s l i d o s p u e d e n serlo. E l 5 0 % d e los
pacientes c o n c a r c i n o m a de tiroides tienen lesiones
qusticas. La ecografa a y u d a a d e m s a planear la
aspiracin del n o d u l o p o r m e d i o de aguja o bien en
la e x t i r p a c i n q u i r r g i c a . T a m b i n es til en el seg u i m i e n t o d e las l e s i o n e s t i r o i d e a s ( q u i s t e s , t a m a o
del n o d u l o y recadas). Por m e d i o de la ecografa de
alta r e s o l u c i n (7.0 a 10 M H z ) , se ha d e m o s t r a d o
q u e l a m a y o r parte d e los n o d u l o s s o n c o m p l e t a m e n t e slidos o c o m p l e j o s o sea q u e tienen c o m p o n e n t e s slidos y qusticos; los quistes s i m p l e s s o n
e x t r e m a d a m e n t e r a r o s ( m e n o s d e 1 % d e t o d o s los
n o d u l o s ) . A n a l i z a n d o estudios m s a n t i g u o s (ult r a s o n i d o d e escala gris) s e e n c o n t r q u e 6 9 % d e
los n o d u l o s e r a n s l i d o s , 1 9 % q u s t i c o s y 1 2 % m i x tos. Las lesiones qusticas f u e r o n m a l i g n a s s o l a m e n t e e n 7 % , m i e n t r a s q u e 2 0 % d e las s l i d a s f u e r o n
malignas. El ultrasonido es mas sensible q u e la
e x p l o r a c i n fsica y la g a m m a g r a f a p a r a d e t e c t a r
n o d u l o s tiroideos en pacientes c o n n o d u l o s tiroid e o s q u e recibieron radiacin d u r a n t e la n i e z . Sin
e m b a r g o , el u l t r a s o n i d o es tan sensible y los n d u 2 2
Por medio
de la ecografa
de alta resolucin
(7.0 a 10 z),
se ha demostrado
que la mayor parte
de los nodulos
son completamente
slidos o complejos
o sea que tienen
componentes
slidos
y qusticos.
2 7
2 8
2 8
a.
los tiroideos son tan frecuentes que se requiere

mucha precaucin para interpretar los resultados.
Gammagrafa de la glndula tiroides
pueden descubrirse por medio del escner solamente si miden mas de 8 mm en dimetro; pueden no detectarse si se localizan en la periferia de
la glndula tiroides o si la captacin de la glndula
es baja. En algunos casos, el nodulo caliente es
fro en realidad si tiene tejido funcional por delante
o por detrs de ste o se encuentra en la parte anterior o posterior de la glndula tiroides. Para poder
diferenciarlos se usa la imagen oblicua. Esto representa un problema diagnstico debido a que es
difcil definir la diferenciacin entre la lesin benigna y la potencialmente maligna. Tambin se han
usado otros radioistopos para el estudio diagnstico de los nodulos fros, adems de I , 1 y Te ,
pero ninguno de ellos ha demostrado ser mas especfico o mas sensible.
29
El escner
radioistopos
es el mas til
de los procedimientos
de laboratorio
en el diagnstico
diferencial
de los nodulos
tiroideos, fuera
del anlisis patolgico
del tejido.
con
El escner con radioistopos es el mas til de los

procedimientos de laboratorio en el diagnstico
diferencial de los nodulos tiroideos, fuera del anlisis patolgico del tejido, ya que puede detectar
anomalas como agenesia de un lbulo tiroideo con
hipertrofia compensadora del lbulo contralateral y
que se puede presentar clnicamente como un
nodulo tiroideo. El escner clasifica a los nodulos
tiroideos en calientes o funcionales y fros o no funcionales; esto se refiere a la radiactividad del nodulo comparada con el resto de la glndula tiroides. El
nodulo caliente es poco posible que sea maligno
(menos de 5/o). Por otro lado, el nodulo fro tiene
50% de probabilidades de ser maligno y en el nio
normal sugiere fuertemente carcinoma.
18
El escner de tiroides tiene como limitacin

que es una tcnica de visualizacin de dos dimensiones (sobreposicin de tejido tiroideo normal
funcional con tejido anormal) y por lo tanto no diferencia en forma definitiva la lesiones benignas de
las malignas y no detecta nodulos de tamao
menor de 1 cm en dimetro. Esta tcnica diagnstica tiene adems otra utilidad, y es que puede definir el estado funcional del nodulo tiroideo cuando
se usa un radioistopo de yodo, que mide captacin
y organificacin, a diferencia del tecnecio que solamente mide captacin. En principio, la visualizacin
(escner) de la glndula tiroides con yodo radiactivo analiza su integridad anatmica y la captacin
determina funcin tiroidea. En los nios se prefiere
el uso del yodo 123 (I ) comparado con el I ya
que su radiactividad es 100 veces menor y por lo
tanto, es el nico radioistopo de yodo que debe
usarse en esa edad con fines de diagnstico.
4
18
29
123
33
1 2 3
1 3 1
99
Determinaciones de T4, T3 y TSH

La elevacin de la TSH, con o sin niveles bajos de JA,
en un paciente con un nodulo de la tiroides, sugiere
hipotiroidismo y es prcticamente diagnstico de tiroiditis de Hashimoto. Esto disminuye la posibilidad
de malignidad, pero no la elimina. La elevacin de
T3 T4, con depresin de TSH se ve en nodulos autnomos e hiperuncionales y usualmente son benignos. Estos pacientes pueden ser eutiroideos.
34
Anticuerpos antitiroides
La tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis linfoctica crnica se confirma por la presencia de anticuerpos
antitiroides (antitiroglobulina y antiperoxidasa). Estos anticuerpos no son funcionales, solo marcadores de la enfermedad.
131
29
Cuando los nodulos son calientes, hay que

determinar si son autnomos o dependientes de
TSH. Los nodulos tiroideos autnomos desde el
punto de vista funcional, son raros en los nios y
en general siguen un curso ms rpido y progresivo que en los adultos. Son independientes de la
TSH y pueden aparecer como nodulos solitarios,
en reas parchadas o como nodulos mltiples.
Los nodulos fros en los nios a pesar de que son
importantes, no son especficos. Entre las causas se
encuentran los quistes, adenomas, tiroiditis, bocio
nodular no txico y carcinoma. La posibilidad de
que un nodulo discreto y fro en el nio con una
glndula tiroidea de aspecto normal sea un carcinoma es alrededor de 50%. - Los nodulos fros
30
31
32
Determinacin srica de calcitonina,

histamina o tiroglobulina
La elevacin de calcitonina en suero (sobre todo inducida por pentagastrina o calcio) e histamina indican carcinoma medular de tiroides. La tiroglobulina
puede estar elevada en el carcinoma papilar o folicular, pero tambin en la tiroiditis de Hashimoto y
en el hipertiroidismo. Por lo tanto, la tiroglobulina
no es muy especfica como instrumento diagnstico
y por lo tanto no debe usarse, excepto en el seguimiento de pacientes con carcinoma despus de la
reseccin quirrgica.
Biopsa por aspiracin

La biopsia de la glndula tiroides por aspiracin con
aguja es un instrumento muy til en la valoracin
Nodulos de lo g l n d u l a tiroides
diagnstica de los nodulos tiroideos. El procedimiento es seguro y exacto, ya que tiene un ndice
de precisin de 94%; adems, en la mayora de los
casos, evita operaciones innecesarias (y cicatrices
quirrgicas). Idealmente, el procedimiento debe
ser capaz de determinar si el nodulo es benigno o
maligno. Desafortunadamente, esto no siempre es
posible, ya que la biopsia por aspiracin por aguja,
no puede distinguir entre el carcinoma de tiroides
folicular diferenciado del adenoma celular o microfolicular. - Los resultados de la biopsia pueden
ser: a) benignos, b) malignos, no diagnosticables
y d) indeterminados o sospechosos. Aproximadamente 20% de todas las biopsias corresponde a los
indeterminados o sospechosos. Una de las limitaciones mas importantes de la biopsia, es que raramente detecta la invasin del tumor, y lo nico que
podr dar seguridad de su naturaleza no invasora
es la reseccin quirrgica del nodulo. Los resultados
otolgicos pueden ser falsamente negativos debido
a errores de diagnstico, muestras inadecuadas por
a)
35
36
b)
37
39
Mtodos para llegar al

diagnstico
Cuando se detecta un nodulo tiroideo solitario, con
las caractersticas de la historia clnica (el interrogatorio y de la exploracin fsica) ya discutidos anteriormente, las siguientes son las guas tradicionales
para llegar al diagnstico.
Los anticuerpos
antitiroies
son de mucha utilidad
cuando se piensa
en el diagnstico
de tiroiditis
de Hashimoto.
41
38
40
La gammagrafa de la glndula tiroides por

medio de radioistopos usando I . Si el nodulo es tibio (isofuncional) lo mas probable es
que sea benigno y se puede dar al paciente
un tratamiento de prueba con terapia supresora con tiroides para determinar el cambio
en tamao con el tiempo. Si el nodulo es
caliente las posibilidades diagnsticas incluyen tiroiditis, adenoma, hiperplasia y raramente carcinoma. ste puede presentarse
tambin en la agenesia del lbulo contralateral de la tiroides. Lo indicado en este caso, es
repetir el escner y ultrasonido de tiroides,
despus de la estimulacin con TSH. Los nodulos calientes nicos pueden ser txicos o
no txicos, o convertirse en txicos en forma
gradual; tambin pueden o no ser autnomos.
123
ser demasiado pequeas (menos de 1 cm), demasiado grandes (ms de 4 cm), hemorragia, glndulas
multinodulares, o especmenes de biopsia inadecuados; 10% de los resultados son falsamente positivos y 3-6% falsamente negativos.
Cuando la biopsia la hace un cirujano con experiencia, las complicaciones son mnimas, ya sea
que se usen las agujas gruesas o finas, y la exactitud de los dos mtodos es muy similar. Por lo tanto, para el diagnstico histolgico, es preferible obtener el tejido por medio de la biopsia por aspiracin por aguja en lugar de la excisin quirrgica.
La mayor utilidad de la biopsia por aspiracin por
aguja, es que en los casos de duda, cuando la citologa es sospechosa de malignidad, indica la necesidad de un procedimiento mas radical. Esto desde luego, depende de la disponibilidad de un cirujano experimentado, as como de un citopatlogo
competente. La aspiracin del lquido es el procedimiento de eleccin en el diagnstico y tratamiento
del quiste.
Medicin de los niveles en suero de T4, T3,

TSH y anticuerpos antitiroides para determinar el estado funcional de la tiroides ya que
es importante descartar hipotiroidismo, probablemente causado por tiroiditis de Hashimoto o hipertiroidismo causado por un nodulo txico. Los anticuerpos antitiroides son
de mucha utilidad cuando se piensa en el
diagnstico de tiroiditis de Hashimoto.
c)
Si el escner detecta un nodulo fro, se debe

de hacer el ultrasonido. Cuando el ultrasonido muestra un quiste, es necesario aspirar el
lquido y analizarlo por citologa. Si la citologa es negativa para clulas malignas, y desaparece el quiste, solo es necesaria la observacin. Si el quiste se vuelve a formar, hay que
reaspirarlo. Cuando la citologa es positiva o
sospechosa, lo indicado es la reseccin quirrgica. Si el nodulo es pequeo (menor de
4 cm en dimetro) y la citologa es benigna,
se puede observar durante 4-6 meses. Si el
nodulo es slido y el paciente tiene hipotiroidismo, se puede tratar con L-tiroxina y se le
observa. El diagnstico ms probable es la tiroiditis de Hashimoto, especialmente si los
anticuerpos antitiroides son positivos. Si el
nodulo disminuye con el tratamiento con tiroides, no hay necesidad de hacer nada mas,
fuera de la observacin. Sin embargo, si no
disminuye de tamao, hay que hacer una
biopsia por aspiracin. La extirpacin quirrgica est indicada cuando el quiste aumenta
de tamao, el nodulo es slido o mixto slido-quiste. Si el nodulo es slido y el paciente
es eutiroideo, est contraindicada la supresin con tiroides sin hacer otros estudios porque existe la posibilidad de malignidad. El
42
O-
punto mas dbil de la prueba teraputica con

tiroides es que a pesar de que las posibilidades
iniciales de carcinoma son bajas, muchos nodulos benignos no disminuyen de tamao.
Por otro lado, los procesos malignos pueden
disminuir de tamao durante el tratamiento
con tiroides. Cuando no hay respuesta al
tratamiento, aumenta la posibilidad de malignidad solamente en 10%, mientras que la disminucin del tamao del nodulo la reduce
solamente en 7-10%. Lo indicado en estos casos es la biopsia por aspiracin para su diagnstico y tratamiento.
Los lineamientos anteriores no son de ninguna manera definitivos, ya que todava existe una
gran controversia con relacin al manejo de los nodulos solitarios en los nios y adolescentes.
prefiere iniciar el estudio con la biopsia por aspiracin por aguja fina.
42
El paciente
con el nodulo
dependiente de JSH
puede ser tratado
con L-flroxIna
(75-100
pg/da)
o bien
con
L-trlyodotlronina
(50-75 pg/da)
dependiendo de la edad.
25
43
DeGroot sintetiza lo difcil que es el diagnstico y manejo de este problema: "El determinar
que el nodulo no est activo no aumenta la posibilidad de poder distinguir entre el 5-10% de las lesiones malignas, del 90-95% de las benignas. Los
nodulos tibios pueden ser malignos. Los nodulos
calientes casi nunca son malignos. La distincin entre los nodulos slidos y qusticos no siempre es clara. A veces no es posible afinar mas el diagnstico,
aun cuando se combine la sonografa con la aspiracin por aguja fina para el examen otolgico. La
biopsia por aspiracin casi nunca es completa, ya
que siempre persistir la duda sobre el tejido remanente. En 10% de las aspiraciones, el nmero de clulas foliculares es inadecuado. El diagnstico positivo se puede hacer en 5-10% de los casos, pero el
diagnstico permanece en duda en 10-20% de los
tejidos analizados. Usando todas las tcnicas disponibles, el diagnstico de seguridad de tejido tiroideo
benigno puede lograrse en 60-70% de los casos."
Debido a las consideraciones anteriores y ante la inseguridad de hacer un diagnstico preciso
en los pacientes con nodulos tiroideos por medio
de los mtodos convencionales, en la actualidad se
Tratamiento
El paciente con el nodulo dependiente de TSH puede ser tratado con L-tiroxina (75-100 pg/da) o bien
con L-triyodotironina (50-75 pg/da) dependiendo
de la edad. El tratamiento con T3 parece ser mas
efectivo. - El seguimiento cuidadoso de estos
pacientes es esencial. El nodulo debe valorarse cuidadosamente, por medio de mediciones exactas y
por sonogramas repetidos. El tratamiento de supresin debe darse por tres meses, revalorando el
nodulo al final de este periodo. Se considera que la
terapia de supresin ha tenido xito si el nodulo desaparece en 12 meses. Por otro lado, la terapia de
supresin no ha tenido xito cuando: a) el nodulo
contina creciendo, b) la reduccin del tamao del
nodulo es menor de 50%, c) la reduccin en la
captacin con I o I es menor de 3%. Si no hay
supresin, se considera que el nodulo es autnomo
y por lo tanto requiere su extirpacin quirrgica.
14
44
14
123
131
La razn de la terapia mdica supresora est

basada en que el tejido tiroideo, incluyendo algunas neoplasias, disminuye en tamao cuando se suprime la TSH y aumenta bajo el efecto de sta. Si
el nodulo no disminuye de tamao cuando se suprime la TSH adecuadamente, ya no se encuentra
bajo el control neuroendocrino y por lo tanto es potencialmente maligno. Por otro lado, la malignidad
no se puede excluir cuando el nodulo disminuye de
tamao cuando est bajo supresin. La extirpacin quirrgica de un nodulo benigno o quiste
usualmente es curativa y no requiere de ningn
tipo de terapia adicional. Si el nodulo es histolgicamente un folculo linfoide e indica tiroiditis linfoctica crnica, se debe evaluar al paciente para determinar si tiene hipotiroidismo primario.
14
Cncer de tiroides
Dra. Consuelo Borrn Uribe
Cuadro 18
Introduccin
Los carcinomas de tiroides son tumores endocrinos,
aunque no presentan necesariamente actividad
hormonal. El cncer de tiroides es un tumor relativamente raro ya que constituye aproximadamente
1 % de todas las neoplasias malignas antes de los 15
aos y 7% de los tumores de cabeza y cuello en los
nios. Sin embargo representa el cncer endocrinologa) ms frecuente y el tercer tumor slido ms
comn.
Carcinoma de tiroides en nios. Incidencia anual por edad (casos por milln)
Edad
Total
Mujeres
Hombres
Relacin M/H
0-4
5-9
10-14
15-19
0.1
1.0
3.9
14.4
0.2
1.3
0
0.8
1.8
1.6
3.3
4.7
5.2
6.0
24.4
SEER 1975-1995
Etiopatogenia
Epidemiologa
El cncer de tiroides en los nios tiene un pico de
incidencia entre los siete y los 12 aos y ocurre
ms frecuentemente en el sexo femenino que en
el masculino, aunque la distribucin por sexos es
diferente que en los adultos donde las mujeres sobrepasan a los hombres 4:1. En nios menores de
nueve aos la relacin nias/nios es de 1.6:1,
mientras que en pacientes de 15-20 aos la relacin es de 5:22 (Cuadro 18).
Su incidencia en las series de Estados Unidos es relativamente alta; entre blancos las cifras
anuales fueron de 1.3 por milln, entre negros
0.9 y entre hispnicos 1.4. El cncer de tiroides
ha sido reportado en todas las edades, pero la incidencia aumenta con la edad en ambos sexos y
en la mayora de las series, aproximadamente
75% de los casos son diagnosticados entre los 10
y los 14 aos (Cuadro 18). En Mxico existen
pocos datos epidemiolgicos sobre las neoplasias
en los nios. En general hasta antes de los aos
noventa slo se haba realizado estudios en nios atendidos en los hospitales peditricos del
D.F. y para la dcada 1982-91 se reportaba una
incidencia para cncer de tiroides de 0.7 por
milln. En un segundo estudio realizado en
1996-1998 en nios derechohabientes del IMSS
residentes del D.F. la incidencia se report de 1.1,
por lo que es probable que tenga una tendencia
al incremento.
3
A travs de los aos el cncer papilar de tiroides se

consider asociado con numerosos factores que incluan niveles elevados de TSH, enfermedad de
Hashimoto previa, exposicin a radiaciones ionizantes, y ms recientemente, mutaciones en el RET
proto-oncogene.
La relacin de la radiacin a cabeza y cuello
en el desarrollo de cncer de tiroides ha sido bien
establecida. Fue notada originalmente por Duffy y
Fitzgerald en la dcada de 1950 y numerosos reportes posteriores lo confirmaron. Dosis superiores
a 150 cGy ejercen un efecto carcinogentico con
un perodo de latencia promedio entre la irradiacin y la aparicin del cncer de siete aos. La incidencia mundial de cncer de tiroides disminuy a
partir de la mitad de la dcada de 1960, cuando se
suspendi la aplicacin de radioterapia a cuello para
condiciones no oncolgicas. La radiacin era utilizada en el perodo neonatal para tratar la hipertrofia
de timo y en edades posteriores para amigdalitis,
hipertrofia adenoidea, faringitis, tina capitis y acn.
Por otra parte, la radiacin teraputica y la quimioterapia para tumores linfticos y meduloblastomas
resulta en un incremento de 53 veces del riesgo de
cncer de tiroides como segunda neoplasia en pacientes que sobreviven ms de dos aos al cncer
original. La incidencia de cncer de tiroides aument despus del accidente de Chernobyl en la ex
Unin Sovitica, el cul caus un incremento en el
nmero de nuevos casos en Europa Central. Los
cnceres desarrollados por estos nios son inusual6
o incide/icio de cncer
de tiroides aument
despus del accidente
de Chernobyl en la
ex Unin Sovitica,
el cul caus
un incremento
en el nmero de nuevos
casos en Europa Central.
a.
mente agresivos y la Incidencia se observ mayor

en los nios menores de cinco aos. Adems del
cncer, tambin se ha documentado que la radiacin produce un aumento en la incidencia de adenomas, quistes e hipotiroidismo autoinmune.
9
La proporcin relativa
de carcinoma folicular
y papilar tambin vara
geogrficamente,
probablemente
en relacin al contenido
bsico de yodo
de la dieta ya que los
cnceres
foliculares
son ms frecuentes
en zonas con deficiencia
de yodo.
La preponderancia del cncer de tiroides en

las mujeres, sugiere que los factores hormonales
(estrgenos?) pueden mediar en la ocurrencia de
la enfermedad. La relacin parece existir con el cncer papilar pero no para el folicular. Esto parece explicar tambin por qu la mayor incidencia peditrica ocurre en la pubertad.
La proporcin relativa de carcinoma folicular
y papilar tambin vara geogrficamente, probablemente en relacin al contenido bsico de yodo de
la dieta ya que los cnceres foliculares son ms frecuentes en zonas con deficiencia de yodo. Adems
de la dieta los factores genticos parecen jugar un
papel significativo. Hay reportes de una incidencia
aumentada de cncer tiroideo espordico en nios
con los sndromes de Pendred, Gardner, Cowden y
en la poliposis familiar. La predisposicin hereditaria a carcinoma papilar de tiroides y a bocio multinodular sin evidencia de una asociacin con otros
procesos malignos, es una entidad distinta que ha
sido reconocida recientemente y que se caracteriza
por una acumulacin familiar de enfermedad tiroidea de inicio en la adolescencia.
10
El carcinoma medular se presenta en forma

espordica o familiar; esta ltima puede aparecer
formando parte del sndrome gentico de neoplasia endocrina mltiple tipo 2 (NEM 2), donde se
han demostrado mutaciones germinales en el proto-oncogen ret que se localiza en el cromosoma 10.
Biologa molecular
Existen distintos puntos clave en el mecanismo de regulacin de la proliferacin y diferenciacin celular,
cinco activadores y uno inhibidor del crecimiento celular, que han sido implicados en la oncogenesis tiroidea. As, hay oncogenes estimuladores responsables de la va del adenosn monofosfato (AMP cclico) del receptor de TSH y de su protenas G, y otros
que codifican receptores de factores de crecimiento
(ret y tri o una protena G traductora del citoplasma
(ras). En los tumores tiroideos diferenciados espordicos se ha demostrado la existencia de mutaciones
en las protenas estimuladoras codificadas por los oncogenes "ras", "gsp", "re" y "trk" y en la protena inhibitoria codificada por el gen supresor "fp53". Las
mutaciones puntuales del gen "ras" son la anomala
n
12
ms frecuentemente encontrada en los tumores tiroideos humanos y estn presentes en 50/o de los
tumores foliculares, y en menor proporcin en el
anaplsico. En los cnceres papilares se han encontrado alteraciones del gen "gsp" que codifica la subunidad alfa de las protenas Gs que codifican la seal
inducida por TSH desde su receptor. El gen "trk" est activo en 20% de los tumores papilares.
Un ejemplo relevante en la patogenia del
cncer papilar es el oncogene ret/PTC, una forma
mutante del receptor ret de la tirosincinasa. Ret no
se expresa normalmente en las clulas foliculares
pero un rearreglo cromosmico resulta en la produccin aberrante de una forma truncada del receptor de las clulas tiroideas. Este oncogene es
particularmente frecuente en los cnceres papilares
de nios expuestos a radiacin por el accidente de
Chernobyl. El receptor ret no est normalmente presente en las clulas foliculares pero es un miembro
importante del receptor de membrana en clulas de
linaje neuroendocrino, como las clulas parafoliculares claras. El gen 'Ver" se conoce por su papel iniciador en el carcinoma medular y en algunos papilares. Su activacin se debe a una translocacin en
el intrn 11 que genera un gen hbrido llamado
PTC1 (60% de los casos) que se puede activar en el
segundo dominio de la tirosincinasa o en l dominio
del receptor.
Los factores de transcripcin especficos del
tejido tiroideo: TTF-1 y TTF-2 (Thyroid transcription
factor 1 y 2) y PAX-8 desempean un papel importante en los procesos de proliferacin de las clulas
tiroideas. Debido a que se expresan bsicamente
en los adenomas tiroideos diferenciados, disminuyen en los carcinomas folicular y papilar y no se expresan en el anaplsico, se ha sugerido que estos
factores de transcripcin podran utilizarse como
marcadores pronsticos, cuyos niveles pueden medirse incluso en muestras de biopsia percutnea.
Clasificacin
La clasificacin histolgica de los tumores tiroideos
realizada por la O M S en 1988 describe cuatro
tipos principales de tumores malignos de origen
epitelial: papilar, folicular, medular y anaplsico. Las
variantes se describen en el cuadro 19. Los tumores
diferenciados, papilar o folicular, derivan ambos de
las clulas foliculares y representan 89% de los tumores epiteliales malignos de la glndula. Desde
hace 20 aos se sabe que existe una asociacin entre el grado de infiltracin linfocitaria y el desarrollo
13
de carcinoma y que la citotoxicidad dependiente de

anticuerpos funciona como mecanismo anticncer.
Su crecimiento parece depender de la TSH.

El tumor primario afecta un lbulo en 70%
de los casos, es bilateral en 20% y tiene expresiones mltiples en la glndula en 25% de
los pacientes afectados. Microscpicamente
puede estar encapsulado o no, y frecuentemente es multicntrico. Microscpicamente,
las dos caractersticas morfolgicas que lo de
finen son: la formacin de papilas con eje fibrovascular y el cambio en la morfologa de
los ncleos que se agrandan, alargan y parecen vacos en "cristal esmerilado". En 50% de
los pacientes se observan los cuerpos de psamoma, que estn constituidos por lminas
concntricas definidas, y que parecen deberse a necrosis simple y depsito de calcio. No
14
Cuadro clnico
Entre 60% a 80% de los nios tienen como dato
clnico predominante un nodulo tiroideo nico palpable, de consistencia firme y no doloroso. Otras
series refieren a la linfadenopata cervical como el
signo clnico ms comn (63%). < En la mayora
de las series el estudio histolgico de los especmenes de biopsia mostraron evidencia de metstasis a
ganglios linfticos en 75 a 90% de los casos. Esto
contrasta con la incidencia de metstasis a cuello en
los adultos que es aproximadamente de 50%; las
metstasis pulmonares en 14-30%. As que los nios
claramente presentan un estadio regionalmente ms
avanzado de la enfermedad que los adultos. Entre
20 a 60% de los nios tiene extensin extracapsular con invasin de la trquea o involucramiento del
nervio larngeo recurrente en 30% de los casos en
contraste con 10% de los adultos (Cuadro 20). La
multicentricidad del carcinoma papilar de tiroides es
un fenmeno bien conocido y bastante frecuente
en adultos (ocurre en 70%). En los nios el cncer
diferenciado de tiroides es multicntrico en 20% de
los casos.
15
16
17
1.
Carcinoma papilar. Es el ms frecuente de los

tumores malignos de tiroides y constituye
85% del total. Ocurre predominantemente
en nios y adultos jvenes, sin predominio
de sexo. Es un tumor de crecimiento lento
circunscrito a la glndula por largo tiempo.
17
Cuadro 20
Cuadro 19
Clasificacin de las neoplasias tiroideas malignas

(0MS 1988)
A. Diferenciado
1. Carcinoma papilar
a) Papilar puro
b) Papilar y folicular mixto
2. Carcinoma folicular
a) Clulas de Hrthle
b) Oxiflico de clulas claras
3. Carcinoma medular
B. Indiferenciado o anaplsico
C. Otros tumores malignos
1. nfoma
2. Sarcoma
3. Tumor metastsico
Caractersticas de presentacin del carcinoma tiroideo peditrico
Autor
No.
pacientes
Periodo
Ceccarelli
49
1971-87
Fassina
Frankenthaler
Harness
Massimino
AAerrik
Samuel
36
117
89
1968-88
1949-87
1936-90
20
20
59
1976-90
1960-85
Schlumberger
Tallroth
72
40
EurJ Pediatr 1997;156:190-4.
1963-89
1945-84
1929-75
F/M
2.3
2.9
2.9
4.2
1.0
1.5
1.95
2.4
2.6
Edad
diagn.
Papil.
Histologa
Folie.
Otro
Metstasis
Linf.
Pulrr
(%)
(%)
(%)
(%)
(%
6-18
4-20
5-19
0.5-8
3-14
6-19
90
76.8
91
16
9
7
5
7.2
0
6
18
3
15
< 18
3-16
63
69
85
0
15
5
73
73
86
88
70
65
49
2
7.5
90
73
18
5
8-20
93
95
85
0
32
29
7.5
10
15
La glndula tiroides y sus alteraciones en lo infancia y la adolescencia
son patognomnicos de cncer papilar ya

que tambin han sido detectados en carcinoma medular, folicular y metastsico.
Carcinoma folicular. Representa 10 a 15% del
total de las neoplasias tiroideas, lo cual contrasta con la ocurrencia general en los adultos de
aproximadamente 30%. Se ha asociado con
la deficiencia ambiental de yodo. El grado de
malignidad es variable, aunque siempre es
superior al del papilar. La diseminacin hematgena a distancia es frecuente, fundamentalmente a huesos, pulmn y cerebro. Al
momento del diagnstico ocurre hasta en
15% de los casos. Macroscpicamente estn
bien encapsulados y son de crecimiento lento. El aspecto histolgico vara de un rea a
otra: a veces semeja tejido tiroideo normal
con folculos pequeos y poco coloide y en
otras zonas aparecen lminas celulares slidas con mitosis en diferentes estadios. Clnicamente se manifiesta de manera similar al
18
La
investigacin clnica
para llegar
al diagnstico del cncer
de tiroides en los nios
es idntica a la que
se sigue en el nodulo
tiroideo.
2.
19
papilar, como un nodulo tiroideo generalmente indoloro, firme y duro. Puede presentar
dolor local y haber otros sntomas que indican invasin de estructuras adyacentes como
disfona y disfagia aunque esto es infrecuente
en los nios.
3.
Carcinoma medular. Es una neoplasia derivada de los dos tercios superiores de los lbulos
tiroideos, donde residen las clulas parafoliculares (clulas C) que sintetizan, almacenan
y secretan calcitonina. Existen tambin otras
sustancias producidas por el cncer medular
como katacalcina, sustancia PAS/57, pptido relacionado con el gen de la calcitonina
(CGRP), ACTH, cromogranina A, somatostatina, betaendorfina, neurotensina y determinadas enzimas. La presentacin ms habitual
en los adultos es el hallazgo de una masa en
el cuello que puede ser un nodulo nico o
mltiple, generalmente asintomtico. Es rara
la existencia inicial de metstasis y cuando estn presentes se localizan en pulmn, hgado
y hueso. Se han descrito tres tipos de cncer
medular, segn la forma de presentacin.
a) Forma no familiar o espordica. En los
20
a.
adultos es la ms frecuente (75-95%) y

exige para su diagnstico la exclusin de
las otras tres formas. Se presenta entre la
cuarta y sexta dcadas de la vida y suele
ser unifocal y unilateral. Es la forma menos agresiva del cncer medular y obedece a una mutacin del gene RET en los
exones 10, 11, 13, 14 y 15.
b) Forma familiar aislada. Es una entidad rara

que se hereda en forma autonmica dominante y con frecuencia se presenta ms
tempranamente que la forma espordica.
La neoplasia suele ser bilateral, multicntrica y est asociada a hiperplasia de clulas C.
c) Formas familiares asociadas a otras alteradones endocrinas. El cncer medular se
presenta formando parte de la neoplasia
endocrina mltiple tipo 2 (NEM 2). ' La
forma del tipo A del NEM 2 incluye carcinoma medular, feocromocitoma (50% de
los casos) y ocasionalmente hiperplasia o
adenoma de paratiroides (30% de los casos). La mutacin causal del gene RET
ocurre en los exones 10 y 11. En el tipo B
de la NEM 2 los pacientes presentan carcinoma medular y feocromocitoma, unto
a ganglioneuromas y neuromas mltiples
de la lengua, prpados, labio y en ocasiones del tubo digestivo, rasgos marfanoides y facies tpica (Fig. 14). La presentacin
clnica es similar a la forma espordica, es
decir nodulo tiroideo nico o mltiple o
aumento del tamao de los ganglios linfticos prximos. Esta forma es la de comportamiento ms agresivo y obedece a
mutaciones del gene RET en el exon 16
(rara vez del 15).
2
Diagnstico
La investigacin clnica para llegar al diagnstico
del cncer de tiroides en los nios es idntica a la
que se sigue en el nodulo tiroideo. Se inicia con la determinacin de niveles sanguneos de T3, T4, TSH
y anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antimicrosomales). En la gammagrafa tiroidea aparece generalmente un rea fra que suele ser mayor
de 5 mm de tamao. La ecografa tiroidea es importante para determinar las caractersticas, nmero y tamao del nodulo. En la BAAF (biopsia por
aspiracin con aguja fina) los criterios otolgicos
ms importantes son: grupos de clulas papiliformes, clulas aisladas con bordes citoplasmticos
bien definidos, ncleos "en vidrio esmerilado" y
coloide viscoso.
Debe hacerse notar que la BAAF en el carcinoma folicular tiene una utilidad limitada ya que
es necesario el examen de la pieza completa para
el diagnstico preciso de malignidad (invasin
capsular).
En el carcinoma m e d u l a r la presentacin
p u e d e ser u n a m a s a en el cuello, nica o mltiple.
El d i a g n s t i c o es histopatolgico, ya sea m e d i a n t e el
anlisis de la B A A F o de la pieza o p e r a t o r i a c o m puesta p o r clulas r e d o n d a s con amiloide en el
e s t r o m a del t u m o r . Las c o n c e n t r a c i o n e s d e calcitonina estn elevadas, y lo m i s m o o c u r r e c o n el antgeno carcinoembrionario. Tradicionalmente el diagnstico y e s c r u t i n i o del c n c e r m e d u l a r se lleva a
c a b o m e d i a n t e las d e t e r m i n a c i o n e s d e c a l c i t o n i n a
srica basal y la e s t i m u l a d a c o n p e n t a g a s t r i n a . El
d i a g n s t i c o se realizar tras la c o m p r o b a c i n de la
existencia de niveles plasmticos elevados de calcitonina. La prctica de la p r u e b a de la pentagastrina
ha p e r m i t i d o detectar la presencia de estos t u m o r e s
en estadios iniciales de la e n f e r m e d a d , Se recom i e n d a efectuarla a los familiares c o n el N E M 2A a
partir d e los c i n c o a o s d e e d a d hasta los 3 5 aos;
y en el caso del N E M 2B d e s d e el a o de vida hasta los 20 aos. La p r u e b a consiste en la a d m i n i s t r a cin i n t r a v e n o s a de p e n t a g a s t r i n a a dosis de 0.5
u g / k g durante cinco segundos, para determinar
niveles de calcitonina basal y en los m i n u t o s 1, 2, 5,
10 y 2 0 . Valores e l e v a d o s O de 100) s u g i e r e n realizar t i r o i d e c t o m a total.
F i g u r a 14.
Tratamiento
Cncer diferenciado
El tratamiento del cncer diferenciado de tiroides
en nios y adolescentes es ms controversial q u e
en los adultos d e b i d o a q u e no existen estudios
prospectivos largos con un protocolo bien definido. De hecho el tratamiento ha sido tan variable
q u e e s casi i m p o s i b l e d e t e r m i n a r s u i n f l u e n c i a e n
l a e v o l u c i n . A u n q u e los n i o s s o n d i a g n o s t i c a dos con e n f e r m e d a d clnica m s avanzada, su
pronstico es excelente con 15 a 20 aos de sup e r v i v e n c i a e n m s d e 9 0 % d e los casos. A l g u n o s
r e p o r t a n pocas o n i n g u n a m u e r t e d e s p u s de tres
dcadas de seguimiento.
I n c l u s o los n i o s c o n
m e t s t a s i s a d i s t a n c i a r e s p o n d e n b i e n a la terapia.
Otros investigadores han descrito unas
cifras d e supervivencia m e n o s favorables. Z i m m e r m a n r e p o r t q u e 1 4 % d e los n i o s h a b a n
muerto de carcinoma papilar despus de 15 aos
del d i a g n s t i c o de metstasis a distancia.
2 2
2 3
2 4
Ciruga. C o m o e n l o s a d u l t o s , la c i r u g a e s e l
tratamiento de eleccin, pero no hay un consenso
en lo referente a cul es el p r o c e d i m i e n t o p t i m o .
A l g u n o s c i r u j a n o s r e a l i z a n t i r o i d e c t o m a t o t a l o casi
Adolescente de 16 aos diagnosticado como

una neoplasia endocrina mltiple tipo 2-B.
Ntese la facies con labios gruesos y el abdomen
globoso por la presencia de megacolon secundario
a neurofibromas a todo lo largo del tracto digestivo.
La fotografa fue tomada previa tiroidectoma
por carcinoma medular.
total y diseccin de g a n g l i o s linfticos cervicales si

estn presentes metstasis, q u e parece ser la c o n d u c ta m a s r e c o m e n d a b l e y la q u e se sigue en nuestras
instituciones, mientras q u e otros realizan tiroidectoma subtotal. ' Los nios son ms propensos a
t e n e r c o m p l i c a c i o n e s d e l a c i r u g a q u e los adultos.
D e b i d o a q u e el riesgo de m u e r t e p o r c n c e r de tiroides es tan b a j o en los nios, el riesgo de c o m p l i caciones p e r m a n e c e c o m o una limitacin m a y o r
para realizar ciruga m s e x t e n s a . Por otro lado
tambin hay fuertes a r g u m e n t o s q u e apoyan un
abordaje agresivo, incluyendo la elevada incidencia
de t u m o r e s primarios multicntricos y de metstasis,
la alta tasa de r e c u r r e n c i a y el h e c h o de q u e la esp e r a n z a d e v i d a e x c e d e los 6 0 aos.
2 5
2 6
2 7
Los nios c o n t u m o r e s multifocales o invasivos, o c o n metstasis a ganglios linfticos, deberan

ser tratados e n l a m i s m a f o r m a q u e los a d u l t o s c o n
t u m o r e s similares. No se r e c o m i e n d a la reseccin
cervical profilctica d e b i d o a q u e no m e j o r a el p r o -
glndula tiroides y sus olteraciones en lo infancia y la adolescencia
El pronstico
de los nios
con carcinoma papilar
y folicular de tiroides
es mejor
que el de los adultos,
a pesar
de que la extensin
del tumor y la presencia
de metstasis pueda ser
mayor al momento
del diagnstico.
nstico y s aumenta la morbilidad dejando adems

grandes deformidades.
Terapia con I' '. La administracin rutinaria
de I
para destruir cualquier remanente de tejido
tiroideo despus de la tiroidectoma, aunque ha sido cuestionada por algunos, es ampliamente utilizada, y obedece a varias razones. Primera, puede
destruir cualquier carcinoma microscpico oculto
en el remanente tiroideo. Segundo, hace posible
la deteccin posterior de enfermedad recurrente o
persistente mediante rastreo gammagrfico de
cuello. Muy pocas metstasis pueden ser detectadas por este mtodo si el paciente tiene cantidades apreciables de tejido tiroideo normal. Tercero,
esto incrementa la sensibilidad y especificidad de
las mediciones de tiroglobulina srica como marcador de recurrencia del tumor. En los nios las indicaciones para I
postoperatorio son todava
controversiales, pero la mayora recomienda rastreo corporal total con I y ablacin del remanente tiroideo con 50 a 150 mCi, cuatro a seis semanas despus de la tiroidectoma total. 3
1 3 1
131
131
22
2 5 27
131
Las complicaciones del I a largo plazo incluyen dao a las gnadas, pulmones y mdula
sea, as como la induccin de otros cnceres. En
la mayora de las series el dao sobre la fertilidad
y la fibrosis pulmonar son poco comunes con dosis acumuladas menores de 500 mCi. Pero dosis
elevadas (usualmente ms de 1000 mCi) causan
un pequeo pero significativo incremento en la incidencia de leucemia y cncer de vejiga.
28
Terapia con tiroxina. La idea de que la

TSH estimula tanto el transporte de yodo como
el crecimiento de los tumores tiroideos forma las
bases para el uso de T4 en el tratamiento del
cncer. Al igual que el tejido tiroideo normal, los
carcinomas diferenciados contienen receptores
de TSH, y stos son ms abundantes en los carcinomas foliculares que en los papilares. El tratamiento supresivo de TSH se realiza con L-tiroxina
oral a las 24 horas de la dosis ablativa de I ,
con objeto de impedir la diseminacin precoz.
La dosis de LT4 que se utilice ser la mnima necesaria para mantener la TSH suprimida (menos
de 1 mU/mL) pero no indetectable y sin que se
produzcan sntomas de hipertiroidismo. Aunque la dosis necesaria para suprimir la TSH en
nios an no se ha establecido se puede comenzar con levotiroxina en dosis de 2.5 mg/kg/da
midiendo postniveles de TSH y vigilando datos
de hipertiroidismo. Este tratamiento, que debe
darse de por vida, no ha demostrado provocar
efectos secundarios ni cambios en la mineralizacin.
Cncer medular
El tratamiento tambin es quirrgico mediante una
tiroidectoma total con extirpacin de los ganglios
linfticos del compartimiento central del cuello. Si
existiera diseminacin o la reseccin total no fuera
posible, se efectuar quimioterapia o radioterapia
externa. La administracin de I no es til porque
las clulas C no captan el yodo. Tambin se requiere tratamiento con tiroxina, pero no a dosis supresivas, ya que el tumor no es dependiente de TSH.
131
Evolucin
30
Las mediciones de tiroglobulina (Tg) srica y los

rastreos corporales con I pueden detectar tumores
recurrentes o residuales en la mayora de los pacientes que fueron sometidos a ablacin tiroidea total.
Aunque la Tg srica puede ser medida mientras los
pacientes estn tomando T4, la medicin es ms sensible cuando se suspende la T4 se administra
rhTSH para incrementar la concentracin de TSH
srica. En estas circunstancias, un nivel bajo de Tg
(inferior a 2 ng/mL) es un indicador ms confiable
de ausencia de enfermedad que un rastreo negativo
Los rastreos con radioyodo se deben realizar
cada seis meses durante el primer ao, anuales durante los primeros cinco aos y posteriormente cada 3-5 aos si no se detectan alteraciones. Debe
suspenderse el tratamiento con T4 desde cuatro semanas antes, aunque puede mantenerse sustitucin con T3 durante dos semanas que debe retirarse dos semanas antes de la realizacin del rastreo.
Tambin debe evitarse exposicin a productos yodados y realizar una determinacin de TSH para
comprobar que el rastreo se lleva a cabo en condiciones de hipotiroidismo y por tanto de mxima
captacin (Fig. 15).
131
31
131
29
Pronstico
El pronstico de los nios con carcinoma papilar y
folicular de tiroides es mejor que el de los adultos,
a pesar de que la extensin del tumor y la presencia de metstasis pueda ser mayor al momento
del diagnstico. La supervivencia es mayor de
9 0 % a los 15-20 aos (Fig. 16). El factor pronstico que por si slo tiene mayor importancia en el
carcinoma diferenciado de tiroides es la edad del
paciente.
32
El pronstico del carcinoma m e d u l a r de tiroides en los n i o s es m e n o s o p t i m i s t a y la tasa de

m o r t a l i d a d y recadas es alta. D e b i d o a ello, se re-
Tiroglobulina/meses
Rastreo cada 12 meses
Figura 15.
Dosis oblativa I
(100-150 mG)
c o m i e n d a l a t i r o i d e c t o m a profilctica e n los n i o s
i d e n t i f i c a d o s d e a l t o r i e s g o c o n las p r u e b a s d e
DNA.
3 3
Seguimiento
Ruta crtica de tratamiento de carcinoma diferenciada de tiroides (Modificado de Argent 2000).
Tiroglobulina/meses
can/sin rastreo
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Autoevaluacin final
El paso bioqumico que inicia la formacin de las hormonas tiroideas es:

a) Oxidacin del yodo
b) Yodacin de los residuos tirosil
Acoplamiento de las yodotironinas
d) Captacin del yodo
e) Desyodacin de las tirosinas
La protena transportadora ms importante por su afinidad por las hormonas tiroideas
plasma es:
a)
b)
d
d)
e)
TBG
Transtiretina
Prealbmina
Albmina
CBG
La hormona que regula la sntesis y secrecin de la tirotropina es:

a) TSH
b)
c)
d)
e)
TRH
CRH
GH-RH
LH-RH
En un paciente con hipotiroidismo congnito primario, la TSH se encuentra:

a) Entre 0.4 y 4 mU/mL
b)
d
d)
e)
Aumentada
Disminuida
Normal
No detectable
Cul es la dosis de L-tiroxina recomendada en un recin nacido con hipotiroidismo?

a)
b)
d
d)
e)
6-8 ug/kg/da
100 ug/da
25-50 ug/kg/da
8-12 ug/kg/da
2-4 ug/kg/da
Cul de las siguientes es causa de dishormonognesis tiroidea?

a) Defecto de tiroglobulina
b) Anticuerpos maternos
d Deficiencia de TSH
d) Ectopia tiroidea
e) Panhipopituitarismo
WM
En el caso de un nio de un ao de edad con sospecha de hipotiroidismo qu estudios solicitara en primera instancia?
a)
b)
c)
d)
e)
Gammagrama tiroideo
Tamiz neonatal y US de tiroides
Perfil tiroideo y edad sea
US tiroideo
En
a)
b)
c)
el hipertiroidismo primario, los niveles de tirotropina (TSH) se encuentran:

Por encima de 100 uUI/mL
Entre 50 a 100 uUI/mL
Entre 5 a 10 uUI/mL
d) Entre 1 a 5 uUI/mL
e) Menor de 1 uUI/mL
El tratamiento de eleccin en el hipertiroidismo infantil es:
a) Tiroidectoma radical
b) Radiacin a cuello
c) Administracin de yodo radiactivo
d) Medicamentos antitiroideos
e) Tiroidectoma subtotal
p
La presencia de anticuerpos antiTSH es una caracterstica tpica de la:

a) Enfermedad de Plummber
b)
c)
d)
e)
Enfermedad de Graves
Tiroiditis de Hashimoto
Carcinoma tiroideo
Enfermedad de Pendred
El hipertiroidismo clnico en la etapa neonatal requiere de tratamiento inmediato con:

a) L-tiroxina
b) Solucin de Yodo-Lugol
Prednisona
d) Hidrocortisona
e) Yodo radiactivo
Cul de los siguientes es efecto colateral de las drogas antitiroideas?
a) Aplasia medular
b) Agranulocitosis y neutropenia
c) Anemia hipocrmica
d) Trombocitopenia
e) Monocitosis
J'JrJ
a.
PM
Un
a)
b)
c)
d)
e)
nodulo tiroideo qustico por US sugiere:

Alta sospecha de malignidad
Moderada sospecha de malignidad
Baja sospecha de malignidad
Benignidad
Proceso infeccioso
El primer paso a tomar en presencia de un nodulo tiroideo palpable es:

a)
b)
c)
d)
e)
Administracin de antibiticos y antiinflamatorios

Reseccin quirrgica de la lesin
Biopsia por aspiracin
Perfil tiroideo ms US mas gammagrafa
Observacin clnica
Actitud teraputica ante un nodulo maligno:

a) Reseccin del nodulo
b) Tiroidectoma parcial
Tiroidectoma total ms terapia supresora de TSH
d) Reseccin del nodulo ms quimioterapia
e) Tiroidectoma total ms dosis ablativa de |i3i ms terapia hormonal supresora
ACADEMIA MEXICANA
DE PEDIATRA, A.C.
PRESIDENTE:

VICEPRESIDENTE:

SECRETARIO GENERAL:

TESORERO:

MIEMBRO EX-OFICIO:
Libro 5
El manejo teraputico del dolor,
la fiebre y la inflamacin
en Pediatra

EDITOR ADJUNTO:

Ybargengoitia
Dr. Arturo Perea Martnez

Con reconocimiento
Autores
Dr. Arturo Perea Martnez

Mdico Pediatra
Especialidad en Medicina Interna Peditrica.
Adscrito a la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado del Instituto Nacional de Pediatra.
Certificado por el Consejo Mexicano de Pediatra, A. C.
Diplomado en Epidemiologa Clnica e Investigacin, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Posgrado en Atencin Integral al Nio Maltratado, Universidad Nacional Autnoma de Mxico y
Secretara de Salud.
Miembro de la Academia Mexicana de Pediatra, A. C.
Miembro de la Asociacin Mdica del Instituto Nacional de Pediatra.
Miembro de la Asociacin Mexicana de Pediatra.
Miembro de la American Academy of Pediatrics.
Mdico Pediatra
Especialidad en Medicina Interna Peditrica.
Coordinador de la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado del Instituto Nacional de Pediatra,
UNAM.
Investigador de los Institutos Nacionales de Salud.
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatra, A. C.
Miembro de la Academia Nacional de Medicina.
Certificado por el Consejo Mexicano de Pediatra, A. C.
Miembro de la Asociacin Mdica del Instituto Nacional de Pediatra.
Miembro de la American Academy of Pediatrics.
Profesor de Pre y Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM.
Una edicin de:

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',
Aguiar y Seijas 75
11000, Mxico, D.F.
Tel.: (5255) 55202073
Fax: (5255) 55403764
ntersistemas@intersistemas.com.mx
PAC Pediatra 3
PRIMERA EDICIN 2004
Copyright 2004 Intersistemas, S.A. de CV
PAC Es una marca registrada de Intersistemas, SA de CV


ISBN 970 655 677 X Libro 5
Impreso en Mxico

Diseo y formacin editorial: Blanca E Gutirrez Resinos
Presentacin
para la Academia Mexicana de Pediatra uno de los medios ms efectivos
y de mayor alcance para apoyar la difusin de materiales educativos elaborados
por distinguidos miembros de nuestra Corporacin quienes han brindado su mejor esfuerzo para hacer este programa una realidad permanente a lo largo de ms
de seis aos desde su inicio.
etapa, la coleccin denominada PAC PEDIATRA-2, comprendi la publicacin
de doce libros tambin sobre diversos temas peditricos y se publicaron con el
acuerdo de las Mesas Directivas presididas por los Drs. Luis Jasso Gutirrez y Jos
Alberto Garca Aranda.


Contenido
287
AUTOEVALUACIN INICIAL
289
INTRODUCCIN
291
FIEBRE
291
Generalidades
291
292
293
294
Concepto de fiebre
Fisiopatologa
Termometra clnica
Aspectos clnicos
297
DOLOR
297
Generalidades
297
299
Bases cientficas del dolor en el nio

Tcnicas y estrategias para el reconocimiento del dolor en el nio
303
INFLAMACIN
303
303
Concepto
Patogenia
305
305
ANALGSICOS Y A N T I I N F L A M A T O R I O S
NO ESTEROIDEOS EN PEDIATRA
306
306
Principios generales para el uso de analgsicos y antiinflamatorios

no esteroideos en nios
Clasificacin de los analgsicos
Analgsicos no opioides
308
316
317
Antiinflamatorios no esteroideos
Opioides
Otros analgsicos y adyuvantes
318
EMLA
319
CONCLUSIONES
321
REFERENCIAS
325
AUTOEVALUACIN FINAL
327
327
RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIN FINAL
Uno de los conceptos ms aceptados en torno a lo que se considera la fiebre es:

a)
b)
c)
d)
e)
Temperatura
Temperatura
Temperatura
Temperatura
Temperatura
corporal igual o mayor de 38 grados C en cualquier rea de registro

rectal superior a 37.5 grados C
oral de 37.8 ms grados C y temperatura rectal de 38 grados C o ms
tica mayor de 37 grados C
cutnea superior a 37 grados C
En condiciones de normalidad, la temperatura corporal tiende a ser superior en qu hora

del da?
a) En la maana
b) En la madrugada
Al medio da
d) A media noche
e) En la tarde
Es una amplia oscilacin en las cifras de la temperatura, generalmente derivada del uso de
antipirticos o consecuencia de abscesos pigenos:
a) Fiebre intermitente
b) Fiebre continua
Fiebre remitente
d) Fiebre recurrente
e) Disociacin esfigmotrmica
El sitio ideal para el registro de la temperatura corporal de un recin nacido es:
a) Oral
b) Axila
c) Recto
d) Piel
e) Ingle
El analgsico ms utilizado en la actualidad para tratar el dolor en el nio es:
a) cido acetilsaliclico
b)
c)
d)
e)
Ibuprofen
Nimesulide
Paracetamol
Naproxen
Es el frmaco de primera eleccin en el tratamiento de la fiebre y el dolor leve en la edad

peditrica:
a)
b)
d)
e)
Paracetamol
Ibuprofen
Nimesulide
cido acetilsaliclico
Naproxen
El manejo teraputico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i n en Pediatra
El
a)
b)
mecanismo de accin del paracetamol es a travs de:

Inhibir la sntesis de prostaglandinas en SNC
Inhibir a la enzima ciclooxigenasa tipo 1
Bloquear la accin de los pirgenos endgenos
d) Inhibir la enzima ciclooxigenasa tipo 2 a nivel perifrico

e) Bloquear la accin del factor de necrosis tumoral
y]
v
r
,J
Son medicamentos que se incluyen en el grupo de los antiinflamatorios no esteroideos

(AINEs):
a) Paracetamol y naproxen
b) Paracetamol y cido acetilsalicilico
Paracetamol y nimesulide
d) Nimesulide e indometacina
e) Paracetamol e ibuprofen
La presencia de sndrome de Reye se ha asociado a:
a) Administracin de dosis altas de paracetamol
b) Idiosincrasia
Administracin de cido acetilsalicilico en infecciones virales tipo influenza o varicela
d) Toxicidad por AINEs
e) Contacto con enfermos de parotiditis
p
'
El mecanismo de accin de los AINES es:

a) Bloqueo de la respuesta inmune por macrfagos
b)
c)
d)
e)
Bloqueo de la respuesta inmune por monocitos

Inhibicin de la ciclooxigenasa tipo 3
Inhibicin de la ciclooxigenasa tipo 2
A travs de favorecer la prdida de calor en SNC
Introduccin
a fiebre y el dolor son las dos expresiones ms

frecuentes de enfermedad en un nio y la razn principal por la cual son llevados con el pediatra. Como manifestacin nica o en combinacin, suelen coexistir con un proceso inflamatorio y
es muy comn que estas manifestaciones requieran
del tratamiento con uno o varios medicamentos
analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). El mdico encargado de la salud
de los nios, prescribe todos los das alguno de los
medicamentos que conforman estos grupos de frmacos, por lo que debe de conocerlos y adecuarlos
en forma ptima a cada condicin clnica.
1
El aforismo "Primum Non Nocere", atribuido

probablemente en forma errnea a la medicina Hipocrtica, y que establece la mxima "primero no
hacer dao", se refiere a la obligacin del mdico a
conocer ampliamente la farmacodinmica, frmacocintica y en un futuro impredecible la farmacogenmica de un medicamento; es lo que en teora
permitir limitar el riesgo asociado al uso de frmacos en un tratamiento especfico.
2
Tambin hay que recordar que los efectos secundarios de los medicamentos no siempre son nocivos, por el contrario sabemos que en muchas ocasiones derivan en excelentes efectos teraputicos,
es el caso de la accin antiagregante de plaquetas
que tiene el cido acetilsaliclico.
4
La toxicidad de una sustancia puede derivar

de esta misma o de alguno de sus metabolitos, de
una reaccin de alergia o por su asociacin con
otras sustancias propias del organismo. As mismo,
la idiosincrasia de un individuo a un medicamento
es una condicin que debe ser distinguida; ello ocurre como una reactividad anormal a una sustancia
qumica determinada y que es atribuida a una predisposicin definida genticamente. Es el concepto de
una respuesta observada cualitativamente en todas las
personas pero que en una en particular, con dosis
bajas puede mostrar una reaccin extrema de alto
riesgo para la vida. Incluye tambin aquella respuesta individual, caracterizada por la insensibilidad
a una droga incluso en dosis reconocidas como txicas.
Esta ltima situacin en el caso de los AINEs, debe
ser reconocida en el riesgo que todos los medicamentos de este grupo de frmacos tienen, de provocar una reaccin grave de toxicidad heptica y
muerte.
5
Al respecto, los estudios de vigilancia farmacolgica han establecido y demostrado el ndice de

toxicidad asociado al uso de algn qumico. Paracelso (1493-1541) afirmaba que "todas las sustancias son
txicas; no hay alguna que no lo sea. La dosis exacta es lo que establece la diferencia entre un veneno
y un frmaco curativo". La posibilidad de poder establecer a las sustancias qumicas en innocuas o
txicas es nula. El problema es el riesgo que conlleva el empleo de cada sustancia, y no el decidir si
sta es txica o no.
En teraputica peditrica, conocer el comportamiento farmacolgico de las diferentes sustancias

qumicas tiene una importancia adicional y debe ir
ms all que el slo tener un conocimiento extenso
y completo de cada frmaco; el mdico debe adems precisar el comportamiento del qumico en las
diferentes etapas de la niez y de la adolescencia.
Para evaluar el riesgo hay que considerar los

efectos nocivos que en forma directa o indirecta
puede generar un qumico al ser utilizado en la
cantidad y en la forma propuesta. Por supuesto que
el empleo adecuado y la eliminacin de una sustancia determina su toxicidad. Por otro lado, los efectos del contacto o la exposicin aguda a una sustancia, son distintos a los que se pueden presentar
con la exposicin crnica a la misma. Como el espectro de los efectos indeseables de las sustancias
qumicas es muy amplio y poco definido, es bsico
considerar que un principio medicamentoso puede
producir innumerables efectos; lo importante es
que se elija uno de ellos teniendo como objetivo
principal la accin teraputica que deriva de su
efecto bsico.
El uso inadecuado de los analgsicos y AINEs,

genera la posibilidad bastante alta de provocar un
dao en el paciente; as lo demuestran los resultados dados a conocer en el Reporte Anual de la
Asociacin Americana de Toxicologa a travs del
Sistema de Vigilancia de Exposicin a Txicos que
ubican a los analgsicos en el segundo lugar como
causa de intoxicaciones graves y de muertes asociadas al uso de sustancias qumicas farmacolgicas.
Si bien las consecuencias de su uso excesivo derivan en la mayora de los casos de situaciones de
automedicacin, de autoagresin o de ingestin
accidental como ocurre en los nios de corta
edad, en ocasiones ello puede derivar de una sobredosis, que resulta de una inadecuada prescripcin y dosificacin.
El mdico encargado de
la salud de los nios,
prescribe lodos los das
alguno de los
medicamenfos
que
conforman estos grupos
de frmacos, por lo que
debe de conocerlos y
adecuarlos en forma
ptima a cada condicin
clnica.
El maneo teraputico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i n en Pediatra
Es importante sealar que un nmero elevado de estas sustancias qumicas son fcilmente asequibles en el mercado y su accin teraputica es
ejercida con una limitada selectividad lo que lleva al
riesgo de causar efectos secundarios indeseables
que en ocasiones provocan un estado de mayor
gravedad que el que motiv su prescripcin.
En esta obra tenemos la intencin de recordar los conceptos bsicos de la farmacodinamia as como sealar en forma puntual, el uso
correcto de los frmacos analgsicos y AINEs.
De esta manera, seguramente se reducirn los
riesgos que pueda correr el individuo que
los recibe.
wm
Fiebre
Generalidades
Un pictograma sumerio que data del siglo VI a. de C.
parece ser la primera evidencia escrita sobre la fiebre.
Dos siglos despus, la Medicina Hipocrtica propone
que un exceso de bilis amarilla, es la razn por la cual
el cuerpo eleva su temperatura (recordemos que la
bilis amarilla, la bilis negra, la flema y la sangre fueron los cuatro elementos en que se basaba el conocimiento mdico de aquella poca).
8
En la Edad Media el descubrimiento hecho

por Harvey sobre la circulacin sangunea y el nacimiento de la qumica, llev a los cientficos de ese
tiempo a proponer que el calor corporal y la fiebre,
eran resultado de la friccin de la sangre sobre las
paredes de los vasos, adems de la fermentacin y
putrefaccin que ocurra en la sangre y en los intestinos. Ms adelante Claude Bernard y otros autores,
comienzan a proponer que el calor corporal y la temperatura son mecanismos muy estrechos que dependen de diversos factores dentro del organismo.
9
Al final del siglo XX, los trabajos de Dinarello

y Mackowiak entre otros, han pormenorizado los
mecanismos a travs de los cuales se genera la fiebre en un individuo, destacando los procesos mediados por pirgenos exgenos y endgenos del tipo de la interleucina 1, el interfern y el factor de
necrosis tumoral.
,a,,
La prctica comn de registrar la temperatura corporal y su monitoreo, como una estrategia de

ayuda diagnstica, tiene un origen an incierto. Las
referencias ms antiguas que se conocen datan del
siglo I II a. de C, se atribuyen a Philo de Byzantium y Hero de Alexandra. Ms adelante, Galileo
manufactur un termmetro en 1592; sin embargo, el registro de la temperatura conocido como
Termometra, no fue asimilado en la prctica mdica sino hasta 1868 cuando Cari Reinhold August
Wunderlich, public un imponente manuscrito al
respecto titulado: Das Verhalten der Eigenwrme in
krankenheiten (El Curso de la Temperatura en las
Enfermedades). A travs de este texto Wunderlich
resalt la temperatura de 37 grados Centgrados
(gO (98.6 grados Farenheit) (gF) como un punto
de referencia de normalidad en el ser humano.
Describi adems la variacin diurna de la temperatura y despus de poco ms de 1 000 000 registros
en 25 000 sujetos, propuso como lmite normal
mximo de temperatura 38 gC (100.4 gF) y as estableci uno de los primeros conceptos cuantitativos de fiebre.
Interesante es saber que a pesar de tener
ms de un siglo, los conceptos de Wunderlich han
estado vigentes hasta nuestro tiempo, sin que por
ello dejemos de mencionar que algunos autores
sugieren que uno de los instrumentos utilizados
por este cientfico, tiene una variacin aproximada
de 1.4 a 2.2 gC (2.6 a 4.0 gF) con los que se utilizan actualmente.
12
13
Concepto de fiebre
A lo largo del tiempo se han propuestos varios conceptos sobre lo que es la fiebre, siendo la mayora
de carcter clnico o etiopatognico. Es muy probable que uno de los ms completos es el que La International Union of Physiological Sciences Thermal
Commission 1987 ofreci en ese ao; se describe
como "un estado de temperatura elevada, la cual
frecuentemente, pero no necesariamente, parte de
una respuesta de defensa de organismos multicelulares del husped a la invasin de microorganismos vivos o material inorgnico reconocido como patognico o extrao por el husped'. Incluye la condicin
clnica base de aumento corporal de la temperatura y el sustrato inmunolgico en su fisiopatologa independientemente de su causa.
14
Por otra parte, un concepto clnico define a la

fiebre como una temperatura rectal de 38 grados
Centgrados (100.4 Farenheit) o ms, o una temperatura oral de 37.8 gC (100.0 F) o ms. Esta propuesta es una de las ms debatidas, debido a la imposibilidad de generalizarla a todos los grupos de
edad de la infancia y desde luego a los diferentes
sitios anatmicos de su registro. Las caractersticas
funcionales y de desarrollo en los distintos momentos de esta etapa del hombre definen variaciones
normales en la temperatura, tal y como ocurre en
el recin nacido cuya temperatura rectal puede ascender a 38.3 gC de manera normal.
15
As entonces, es muy importante proponer

un concepto que permita acceder a todas estas circunstancias muy particulares de la edad peditrica,
que hacen que una cifra de temperatura en una si-
Las caradersticas
funcionales y de
desarrollo en los
distintos momentos de
esta etapa del hombre
definen
variaciones
normales en la
temperatura, tal y como
ocurre en el recin
nacido cuya
temperatura
rectal
puede ascender a
38.3 gC de manera
normal.
tuacin determinada sea normal, mientras que en

otra no lo sea. Aceptar que el registro de la temperatura en diferentes momentos del da y en distintas reas de la anatoma del nio es muy variable,
permite al clnico reconocer y aceptar un estado febril y orientarse a investigar su causa.
Desde 1988 se acepta

que la fiebre es
resultado de la
respuesta
inmunolgica
a una agresin que
puede o no ser orgnica
y en la que se liberan
al torrente sanguneo,
algunas
atocinas
denominadas
pirgenos.
As mismo es conveniente aclarar y precisar

algunos conceptos que en la jerga mdica son frecuentemente utilizados; distinguirlos de lo que es
fiebre en s, permite tambin analizar su causa y
su tratamiento.' Adems es necesario reconocer el
comportamiento de la fiebre en cada individuo para
orientar el diagnstico, de tal forma que es importante resaltar algunos conceptos tiles en la prctica clnica diaria.
6
a)
Respuesta febril.
Complejo fisiolgico de reaccin a la enfermedad, que envuelve una respuesta mediada por atocinas en el ncleo hipotalmico de
la temperatura, la generacin de reactantes
de fase aguda y de numerosos sistemas fisiolgicos, endocrinolgicos e inmunolgicos.
b)
Hipertermia.
Debe distinguirse el concepto de fiebre, de

aquella condicin denominada hipertermia.
sta se define como "una falla en la capacidad homeosttica termorreguladora, en la
cual existe una produccin descontrolada
de calor corporal y una inadecuada disipacin del mismo". En esta situacin, los mediadores inmunolgicos no tienen ninguna
participacin,
Fiebre intermitente.
Oscilacin amplia en las cifras de la temperatura corporal. Resultado de infecciones como
la tuberculosis diseminada, pielonefritis aguda con bacteremia, paludismo, abscesos pigenos y por el uso irregular de antipirticos.
d)
Fiebre continua.
Elevaciones moderadas pero persistentes de
la temperatura, con mnimas fluctuaciones.
Frecuente en brucelosis, fiebre tifoidea y neumona por neumococo.
e)
Fiebre remitente.
Semejante a la intermitente con la diferencia
de que las fluctuaciones de la temperatura
son menos intensas y sin que retornen nunca a la normalidad. Las infecciones virales respiratorias, neumona por Mycoplasma y las
infecciones por Plasmodium falciparum suelen resultar con curvas trmicas de este tipo.
f)
Fiebre recurrente.
Periodos de fiebre alternantes con periodos
de temperatura normal.
g)
Disociacin esfigmotrmica.
Elevacin de la temperatura sin incremento en la frecuencia cardiaca. Puede observarse en la brucelosis, fiebre tifoidea y psitacosis.
Fisiopatologia
Los mecanismos fisiolgicos que conducen a la fiebre siguen en investigacin. Sin embargo, desde
1988 se acepta que la fiebre es resultado de la respuesta inmunolgica a una agresin que puede o
no ser orgnica y en la que se liberan al torrente
sanguneo, algunas atocinas denominadas pirgenos. Estas atocinas son principalmente interleucinas del tipo IL-1 e IL-6 y el factor de necrosis tumoral (TNF).'
7
Estos pirgenos actan en el centro termorregulador del hipotlamo provocando la sntesis

de prostaglandinas, entre las que se incluye a la
E2 (PGE2) y que son las directamente responsables del ascenso de la temperatura corporal.
Tanto las sustancias endgenas como las
exgenas, derivadas de procesos infecciosos, de
traumatismos, de trastornos del sistema inmune,
de enfermedades malignas y otros procesos inflamatorios de etiologa diversa, favorecen la sntesis
de pirgenos, los que a su vez sern los responsables de la presencia de fiebre y otras expresiones
clnicas asociadas.
18
El efecto a nivel central se caracteriza por la

accin inhibidora de los pirgenos sobre neuronas
que normalmente favorecen la prdida de calor y
suprimen su produccin (Fig. 1).
Debemos destacar que si bien el proceso que
genera fiebre es un fenmeno lesivo, la presencia
de este signo puede ser benfica como una respuesta del husped al fenmeno causante. Reconocer la accin positiva que ejerce la fiebre en el sistema inmune, nos lleva a recordar los siguientes
efectos que derivan de la elevacin de la temperatura corporal:
a)
b)
Mejora la migracin leucocitaria y su accin

sobre las bacterias.
Promueve la sntesis de interfern y adems
el efecto antiviral y antitumoral de este elemento.
Fomenta la proliferacin de linfocitos T y estabiliza las membranas de las clulas mediadoras de inflamacin, disminuyendo con esto
la liberacin de sustancias promotoras de este fenmeno."
Fiebre
Termometria clnica
Sin duda, Phillip A. Mackowiak es uno de los autores que ms ha enriquecido el conocimiento de la
fiebre. Particularmente, debemos destacar las aportaciones que este investigador y su equipo de colaboradores han realizado en torno a la denominada
termometra clnica.'
2
Por poco ms de un siglo, el termmetro ha

sido un prominente instrumento clnico utilizado
para distinguir la salud de la enfermedad y para
monitorizar el curso de un padecimiento. Desafortunadamente las mediciones termomtricas son influenciadas por diferentes variables del husped y
frecuentemente ignoradas al interpretar la evolucin del enfermo, situacin que es an ms marcada en los nios que en los adultos.
20
Medicin de la temperatura corporal

Aunque generalmente es un procedimiento muy
simple de realizar, las mediciones termomtricas
incluyen un buen nmero de detalles tcnicos bsicos, que si no son considerados pueden invalidar
cualquier esfuerzo por obtener una temperatura corporal real. Pocos son los mdicos por ejemplo, que se
preocupan por comprobar que los registros reportados han sido realizados correctamente, y tambin
son pocos los que comprueban la adecuada calibracin de los instrumentos utilizados para dicho registro. Al respecto, Abbey y col. encontraron que cerca
de 25% de los termmetros de mercurio de cuatro
manufacturas diferentes, mostraron su inutilidad despus de ocho meses de uso o de almacenamiento. '
Los sitios corporales de medicin de la temperatura que ms frecuentemente utiliza el mdico
en su prctica son:
2
a)
Cavidad oral.
b)
c)
El recto.
La axila.
d)
La membrana timpnica.
Registro oral
De todas las reas de registro, la temperatura oral
parece ser la preferida. Debido a que en esta rea
se ubica la arteria sublingual, que es rama de la arteria cartida externa, y que sta a su vez es muy
sensible a los cambios de la temperatura central, se
le considera el sitio con mayor sensibilidad y proximidad a la temperatura real de una persona. Sin
embargo, debe tomarse en cuenta que para su registro se requiere de la cooperacin del individuo.
Figura 1.
En el caso de los nios de corta edad o en los nios y adultos con algn tipo de discapacidad, su
cooperacin resulta muchas veces imposible, por lo
que esta tcnica no puede ser llevada a la prctica
con facilidad. Independientemente de todo, debemos insistir en su utilidad y recomendar que el individuo a examinar, debe evitar la ingestin de lquidos de temperaturas extremas en la proximidad
temporal del registro.
22
Registro en recto
Se ha propuesto que el registro de la temperatura ms fcil y preciso de obtener, es en el recto. Algunos autores han considerado sin embargo, que no se conoce la existencia de un sistema
termorregulador en este sitio de la anatoma. Las
lecturas de temperatura rectal son consistentemente ms altas que las obtenidas en otros sitios,
lo cual ha sido atribuido al efecto de la actividad
metablica y el calor generado por las bacterias
que colonizan esta rea. En neonatos sanos, se
considera que tiene una correlacin muy pobre con
la temperatura central, por lo que esta tcnica de
registro no debe ser practicada en esta edad.
De todas las reas de

registro, la temperatura oral
parece ser I
Recientemente se ha
propuesto, que el sitio
ideal del registro de la
temperatura debe ser la
membrana
timpnica,
debido a que es una
estructura
perfundida
por un vaso tributario
de la arteria que va al
centro
termorregulador
del organismo.
Adionalmente y aunque poco frecuente, en los

neonatos existe el riesgo de perforacin rectal y
en algunos casos de diseminacin de infecciones en
unidades de cuidados intensivos, lo que deriva
generalmente de una deficiente higiene y control
de estos instrumentos.
23
Registro en la membrana timpnica

Recientemente se ha propuesto, que el sitio ideal
del registro de la temperatura debe ser la membrana timpnica, debido a que es una estructura perfundida por un vaso tributario de la arteria que va
al centro termorregulador del organismo. Este factor y la facilidad de registro de la temperatura a este nivel a travs de modernos termmetros de rayos infrarrojos, han provocado que muchos clnicos
hayan adoptado esta tcnica en su ejercicio diario.
No debemos ignorar que diversos estudios han
encontrado que la temperatura registrada en la
membrana timpnica, en comparacin con la de
la cavidad oral suele ser inferior. Adems de que
tiene poca correlacin con registros simultneos del
recto y de la boca.
Hay que sealar el inconveniente relativo
del costo de esta tcnica, que comparado como
el registro tradicional con un termmetro de mercurio parece un tanto mayor. En este tipo de registro tambin deber tenerse precaucin en realizar una tcnica correcta de medicin, pues la
sensibilidad se pierde cuando sta no se cumple
en forma adecuada.
Registro en axila
Aunque el estudio de Wunderlich se bas en el registro en axila, algunos estudios han demostrado
que slo en el neonato provee una aproximacin
razonable de la temperatura central. Investigaciones
posteriores han demostrado que supera al registro
en otras reas de la economa y establecen que la
medicin de la temperatura en esta rea del cuerpo durante esta poca de la vida, es suficientemente sensible para sustituir y evitar su registro en el
recto y salvar la dificultad de su cuantificacin en
la cavidad oral. El tiempo recomendado de estancia
del termmetro de mercurio en la axila debe ser de
tres a cinco minutos.
24
En edades posteriores a la neonatal, se ha

demostrado que la medicin de la temperatura
en axila con un termmetro de mercurio, tiene
una variacin de 1.6 gC (2.6 gF) a 0.6 gC (1 gF)
ms que las cifras obtenidas en forma simultnea en la boca. En los adultos, esta diferencia es
de 0 a 2.5 gC (0 a 4.2 gF) comparados con su

medicin oral.
Otros sitios de la economa utilizados para
el registro de la temperatura, como es el caso de la
medicin cutnea, han probado su poca precisin.
La tcnica de palpacin y comparativa, tambin es
imprecisa y debe ser evitada; la confiabilidad de esta tcnica es muy precaria y permite el registro
equivocado de este signo.
Aspectos clnicos
La fiebre es la causa ms comn por la cual un
nio es llevado a un servicio de urgencias peditricas o a la consulta privada. Tambin es una razn frecuente de consulta peditrica en el rea
de consulta externa de cualquier institucin mdica. Constituye hasta 3 0 % de las causas de asistencia a esta rea.
25
Suele ser el signo ms destacado de padecimientos de carcter infeccioso y en ocasiones de los

no infecciosos, convirtindose en un indicador importante de la causa, la evolucin y hasta de respuesta al tratamiento de una enfermedad.
2 6 28
Como se mencion, el concepto de fiebre

an no es universal; las definiciones ofrecidas por
los distintos autores son cuestionadas y aun causa
de mucha controversia. A diferencia del concepto,
la gnesis de la fiebre ha sido magistralmente descrita por Dinarello y aceptada; su descripcin encuadra la participacin de mltiples elementos
inmunolgicos celulares y humorales.
29
17
La fiebre es una manifestacin de padecimientos tanto agudos como crnicos y tambin

en algunos casos en particular y no infrecuentes,
suele convertirse en la nica expresin clnica de
una enfermedad; ello entraa la presencia de este signo y la ausencia de otros datos del padecimiento; as mismo, el resultado de la exploracin
fsica y de los estudios de laboratorio y gabinete
son negativos o poco orientadores, convirtindose en un reto de diagnstico an para los clnicos ms experimentados.
30
Como en otras circunstancias alrededor

de este signo, la decisin de usar o no un medicamento antipirtico en los casos de fiebre de
origen incierto queda a juicio del propio mdico, aunque hay que mencionar que en la mayora de las ocasiones se recomienda no usarlo, lo
cual permite que se establezca un patrn de fiebre que frecuentemente sugiere u orienta hacia
su posible causa.
Fiebre
En casos muy particulares y debido a que la

respuesta del organismo con fiebre conlleva algunas diferencias de efectos en cada individuo, su expresin clnica es variable. El tratamiento de la fiebre como una razn de malestar en el nio y de
inquietud para los padres y el mdico, se vuelve
una necesidad y es entonces cuando se otorga a
travs del uso de frmacos antipirticos. '
3 33
A propsito de esta circunstancia clnica y de

otras en las que se conoce la razn de la fiebre,
es importante saber y conocer el vasto nmero de
medicamentos que para el tratamiento de la fiebre
existen en el mercado, lo que invita a hacer una revisin de los que ms convienen a un nio y que
menos riesgos le ofrecen. En este sentido, para
aqullas situaciones en las que la fiebre se asocia

con dolor leve y no existe evidencia de inflamacin, el acetaminofn es el medicamento de primera eleccin.
34
Es muy diferente aquella condicin febril

que se acompaa de un dolor moderado o intenso, y adems de un proceso inflamatorio evidente; en dicha circunstancia, es mejor pensar
en el uso de algn medicamento antiinflamatorio no esteroide que en el acetaminofn; recordemos que los primeros tienen mejor cobertura
del dolor de intensidad mayor a la leve, adems de
su efecto antiinflamatorio, ventajas ambas que
los ubican por encima del segundo para el tratamiento de estas expresiones.
35
fin cosos muyparticulares

y debido a que la respuesta
del organismo con fiebre
conlleva algunas diferencias
de efectos en cada individuo,
su expresin clnica es
variable.
Dolor
Generalidades
En el nio como en el adulto, el dolor asociado a
mltiples padecimientos es un sntoma que haba
sido mal considerado. Entendido como un indicador de enfermedad, tanto para su diagnstico como para su evolucin, al dolor se le aceptaba como
una expresin inherente de un padecimiento y que
habra de resolverse con la curacin del mismo.
El efecto fsico y emocional que provoca el
dolor puede ser devastador, sobre todo en aquellas
situaciones en las que su intensidad es mayscula
y/o difcil de controlar. Afortunadamente, en la actualidad se ha reconocido la importancia de su tratamiento y en lo posible de su prevencin.
Aliviar el sufrimiento en cualquier persona
que tiene dolor y particularmente en el nio, no es
solo responsabilidad del equipo de salud, debe entenderse y aceptarse como una obligacin del mdico. Confortar al nio, a sus padres y a toda su familia, es una de las razones adicionales por las
cuales hay que tratar este sntoma.
Hay que sealar que cada vez es ms frecuente encontrar estudios que sealan la importancia que tiene evitar o resolver el dolor de un individuo; el pronstico de la enfermedad y sus
consecuencias psicolgicas a corto y largo plazo
son mejores siempre que se trata este sntoma. Disminuir el estrs provocado por una condicin lgida, como las frecuentemente encontradas cuando
el menor es hospitalizado en reas de terapia intensiva, de oncologa, de quemados, etc., son algunos
de los ejemplos en donde su tratamiento especfico
mejora la evolucin de los enfermos.
36
Los mdicos deben de saber y aceptar que el

tratamiento de este sntoma debe extenderse a procedimientos y enfermedades "menores". Los nios
que son sometidos a ciruga ambulatoria, algn manejo dental o cuando presentan dolor por enfermedades como una otitis, una enteritis y otras condiciones nosolgicas relativamente comunes, tienen
el derecho y deben ser protegidos contra el dolor.
tensidad es posible. La aparicin de algunas estrategias para su diagnstico permiten no solo corroborar la presencia de dolor sino hasta su medicin. Estas estrategias han sido adaptadas para su correcta
interpretacin acorde con la edad y circunstancia
clnica de cada nio. Los instrumentos validados para este propsito, gracias a su fcil aplicacin, pueden ser utilizados en la prctica diaria del pediatra.
36
Si bien el dolor es un sntoma que el paciente describe como tal, en los pacientes peditricos, el
mdico requiere adems de reconocerlo y calificarlo, establecer el mejor tratamiento posible para su
resolucin y en muchos casos, prevenirlo. La conjuncin de estos elementos es decir, comprobar la
presencia de dolor y conocer la forma de tratarlo,
Aliviar el sufrimiento
en cualquier persona que
tiene olor y particularmente
en el nio, no es solo
responsabilidad del equipo de
salud, debe entenderse y
aceptarse como una
obligacin del mdico.
son los requisitos fundamentales para iniciar una teraputica analgsica.

Para el tratamiento del dolor en el nio no
siempre el uso de medicamentos analgsicos es la
nica herramienta til en el tratamiento, el conocer
los recursos no farmacolgicos existentes para este
sntoma enriquece e incrementa las posibilidades
de xito para su resolucin. El desarrollo de tcnicas de retroalimentacin psicolgica, la intervencin
cognitiva-conductual, los ejercicios de respiracin,
las tcnicas de relajacin, la hipnosis, la estimulacin
nerviosa elctrica transcutnea (TENS) e incluso la
acupuntura, han permitido que muchos pacientes
con dolor vean resuelto su problema o por lo menos se mejore. Aunque el motivo de este ensayo no
es el conocer a profundidad estas posibilidades teraputicas, resulta obligado mencionarlas como
propuestas que han demostrado su beneficio.
38
A continuacin se describen algunos aspectos sobre las bases cientficas del dolor, su fisiopatologa, la deteccin y su medicin as como su
diagnstico.
Bases cientficas del dolor
37
El dolor como sntoma, a diferencia de la fiebre, es una expresin que puede ser difcil de evaluar a cualquier edad. Aunque la percepcin, comprobacin y medicin del dolor siempre haban
sido consideradas de alto grado de complejidad, actualmente en los nios, precisar su existencia e in-
en el nio
Durante mucho tiempo se ha considerado que el
nio y particularmente el recin nacido, a diferencia
del adulto, no cuenta con la madurez estructural y
funcional para la percepcin del dolor. Debido a lo
co
a.
El maneja teraputico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i n en Pediatra
Hoy sabemos que desde

la semana 28 de
gestacin, el
neurodesarrollo de la
percepcin doloroso del
feto se encuentra
perfectamente
definido
y permite al nio desde
la etapa neonatal sentir
un estmulo lgido.
anterior no es extrao que en la prctica mdica

diaria esta expresin sea subestimada y en consecuencia no sea prevenida o tratada.
Hoy sabemos que desde la semana 28 de
gestacin, el neurodesarrollo de la percepcin dolorosa del feto se encuentra perfectamente definido y permite al nio desde la etapa neonatal sentir un estmulo lgido. El conocimiento anterior ha
transformado los patrones de atencin del recin
nacido y del nio mayor que son expuestos a situaciones de dolor. Ha permitido adems comprobar
que cuando un recin nacido sufre de una agresin dolorosa, en edades posteriores de su vida, su
umbral para el dolor ser menor comparado con
aquellos que no tuvieron esta experiencia en la
misma edad. '
39 40
Los mecanismos bsicos de percepcin dolorosa en los nios son:

1.
Transduccin y transmisin perifricas.

El estmulo nocivo excita fibras aferentes primarias delta-A y C, que lo transmiten hacia el
asta dorsal de la mdula espinal. Esta seal
dolorosa puede ser amplificada o atenuada
por la accin de neuronas vecinas en la periferia y en la mdula espinal, mediante la
competencia de la transmisin de nocicepcin que ejercen fibras beta-A disminuyendo
la intensidad percibida del dolor (Fig. 2).
2.
Mecanismos centrales y de modulacin.

Los neurotransmisores en la mdula espinal
3.
amplifican (sustancia P, pptido relacionado

al gen de calcitonina, neurocinina A) o atenan (opioides endgenos, noradrenalina, serotonina, GABA, glicina) la informacin dolorosa de la periferia. El impulso nociceptivo
llega al tlamo a travs de las neuronas de los
haces espinotalmico, espinorreticular y espinomesoenceflico y de ah se distribuye a todo el cerebro. La percepcin, la interpretacin emocional y el significado cognoscitivo
de los estmulos nodceptivos suceden dentro de
una neuromatriz distributiva. Las dimensiones sensorio-discriminativas, afectivo-motivacionales y las evaluativas de la percepcin del
dolor son mediadas por las experiencias previas y por el contexto del suceso doloroso. Es
decir, los estmulos nociceptivos activan reas
del sistema lmbico que controlan las emociones, de tal forma que las diferencias en
factores fisiolgicos, bioqumicos y psicolgicos influyen sobre la percepcin del dolor,
hacindolo una experiencia nica para cada
individuo. El fenmeno de modulacin descendente a travs de proyecciones eferentes
procedentes de las zonas supraespinales,
como la sustancia gris periacueductal, el ncleo del rafe y el locus coeruleus, se logra al
liberar neurotransmisores inhibidores como
la noradrenalina, serotonina, opioides endgenos, GABA y acetilcolina, todos estos capaces de regular y modular la intensidad del
dolor (Fig. 3).
Neurodesarrollo de la percepcin del dolor.
Como se haba comentado, desde la etapa
neonatal el nio tiene la capacidad neurolgica para percibir el dolor, incluso si es prematuro. La estructura anatmica necesaria para
esta capacidad est presente desde el final
del primer trimestre de la gestacin. Existe
maduracin funcional cortical desde la semana 28. La presencia de catecolaminas y cortisol al ser pinchado el abdomen de un feto,
traduce la presencia del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales.
39
Una condicin interesante es la forma diferente como el neonato transmite un impulso doloroso a travs de las fibras C no mielinizadas y
no sobre las delta A mielinizadas. Ello traduce
menor precisin en la transmisin de la seal dolorosa en la mdula espinal y se carece de neurotransmisores inhibidores descendentes. Por ello
se implica que el neonato percibe el dolor en forma ms intensa que los nios mayores y adicionalmente sus mecanismos de control descenden-
te inmaduros limitan su capacidad para modular

la experiencia (Fig. 4).
Tcnicas y estrategias para

el reconocimiento del dolor
en el nio
Reconocido como la expresin subjetiva de una enfermedad, el dolor es un sntoma referido por el individuo que lo sufre. Su presencia e intensidad han
sido validadas por la propia narracin del paciente.
Aunque en los nios, precisar y medir la intensidad
del mismo se consideraba que era una tarea estril,
en la actualidad la realidad es otra.
El dolor en un nio puede ser detectado, medido y registrado. Para ello y anteponiendo la experiencia clnica de cada mdico, los instrumentos validados que existen para este propsito y sus
resultados permiten definir con un elevado margen
de seguridad la existencia de dolor. '
41 12
y anterolateral
(segmentos reflejos)
Figura 3.
Las tcnicas ms utilizadas en la evaluacin

del dolor son tres y se describen a continuacin:
a)
b)
Medicin fisiolgica.
Medicin conductual.
Medicin por autoinforme.
La razn de que sean varias las formas de

evaluar el dolor en un nio, reside en la necesidad
de adecuar cada prueba a las condiciones neurolgicas y cognoscitivas de los pequeos. As entendido, es imposible siquiera pensar en la posibilidad
de que en un lactante pequeo o en un neonato
este sntoma pueda ser analizado por la tcnica de
autoinforme; tambin resulta poco prctico realizar mediciones de aminas o cortisol, como indicadores de dolor en un escolar o en un adolescente
pues ellos a travs del lenguaje oral y escrito precisan su malestar.
Clula T
Figura 4.
Medicin fisiolgica del dolor

La estimulacin del sistema nervioso simptico como respuesta al estrs producido por un estmulo
doloroso, se traduce en diversos cambios fisiolgicos y bioqumicos que reflejan su presencia. Modificaciones en sus constantes cardiovasculares y
autonmicas derivadas del dolor como son la presencia de taquicardia, vasoconstriccin perifrica,
diaforesis, midriasis, secrecin de aminas y de
adrenocorticoides son ejemplos de stas. La medicin de estos elementos aunque costosa y poco prctica, es una herramienta til en los individuos que por sus condiciones biolgicas no sean
capaces de expresar sus sensaciones. Al caso, los
recin nacidos, los lactantes pequeos y los nios con imposibilidad fsica o intelectual de expresar su dolor pueden verse beneficiados con
este tipo de registro.
o.
SI bien este mtodo no es especfico, se ha

podido comprobar que en condiciones de dolor, estos parmetros (frecuencia cardiaca, tensin arterial,
concentracin de aminas y cortisol, etc.) suelen incrementarse hasta en 20% de su cifra basal." "
3
Sola o combinada
con la anterior,
la observacin
de la conducta
ante una situacin
de dolor se vuelve
un complemento
o un instrumento aislado
de su deteccin
y medicin.
Medicin conductual del dolor

Sola o combinada con la anterior, la observacin
de la conducta ante una situacin de dolor se
vuelve un complemento o un instrumento aislado de su deteccin y medicin. Adems, es importante sealar la necesidad de distinguir entre
el comportamiento secundario a la angustia o ansiedad, del que es consecuencia directa del dolor.
La expresin facial, la postura corporal, el tono
muscular, el color de la piel y el llanto son solo algunos de los parmetros que nos sugieren la pre-
llas y reales de obtener la informacin sobre esta experiencia. Dejada a su sentir, la presencia y magnitud
de la respuesta al dolor es propia a cada individuo y
generalmente est asociada a otros elementos como
la edad, la circunstancias, sus experiencias, etctera.
Conforme es mayor el paciente, el uso de escalas de referencia (por ejemplo: mucho, regular y
poco, o del 1 al 10, o de blanco a negro), permite
reconocer la intensidad de la percepcin dolorosa.
Como en otras situaciones de la prctica diaria, el
pediatra habr de tener la capacidad de hacer
la prueba en la forma ms objetiva posible.
Ejemplo:
A la pregunta: cunto te duele?
La respuesta se cuantifica en:
sencia e intensidad del dolor. M u y probablemente es el dolor secundario a procedimientos de

diagnstico o de tratamiento donde ms precisin tiene esta tcnica de diagnstico (Fig. 5).
a)
Mucho.
b)
c)
Regular.
Poco.
45
0 bien:
Medicin por autoinforme
Q_
En algunos nios incluso desde los 18 meses de edad,

en que ya tienen una capacidad parcial para expresar
verbalmente sus sensaciones, la respuesta directa a la
pregunta te duele?, es una de las formas ms senci-
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10.
Dolor
Se le solicita al menor que subraye o cruce

con una X el nmero que el nio considere conforme a la intensidad de su dolor.
De todas las pruebas de medicin, probablemente esta ltima es la que requiere de
la mayor objetividad posible por quien la realiza. Debe de entender y percibir una respuesta
negativa a la presencia del dolor, que tendr
que diferenciar de lo que podra ser un mecanismo de defensa del nio para no ser agredido
con tratamientos o estudios adicionales. Tambin deber detectar la situacin contraria, en
la que el paciente puede referir una sensacin
de dolor ms intensa de la que realmente puede
estar sintiendo como una forma de detener el
procedimiento o derivar la prueba. La inexperiencia del mdico y la defensa del nio podra
obstaculizar la realizacin de procedimientos
diagnsticos y teraputicos, adems de influir
en el mdico para la toma de decisiones. Solo
la experiencia y acuciosidad del clnico pueden
disminuir el margen de error que estas pruebas tienen, buscando en lo posible lograr la
mayor precisin.
a.
2. Gnero. Respuesta distinta de nios y nias al estmulo doloroso.

3. Maduracin del neurodesarrollo. La capacidad del nio de modular el dolor.
b.
c.
47
4. Experiencia dolorosa. Procesamiento diferente del dolor en base a una experiencia previa.
Cognoscitivos.
1. Nivel cognoscitivo. Influye sobre la comprensin de la experiencia dolorosa y la
capacidad de describirla.
Psicolgicos.
1. Temperamento. La personalidad violenta
puede expresar comportamientos negativos ante el dolor.
2. Significado del dolor. La interpretacin
positiva del dolor puede hacer que haya
una percepcin menos intensa.
46
En la medicin del dolor en un nio, las

escalas de evaluacin descritas con anterioridad
han permitido acercarnos con mayor seguridad
a la realidad de este sntoma; sin embargo, es
importante sealar que siempre deben considerarse diferentes elementos que tienen ingerencia directa en la sensibilidad del pequeo. La
edad y la maduracin fisiolgica y anatmica
fundamentan la mayor o menor percepcin a
un estmulo doloroso comn; es decir, la capacidad de modular el dolor y la posibilidad de
contar con procesos reguladores permiten una
mejor tolerancia. Greenberg describe en forma
organizada los factores que han de tomarse en
cuenta por su influencia en la percepcin del estmulo doloroso:
Biolgicos.
1. Genticos. Variedad gentica que determina el tipo y cantidad del neurotransmisor y receptor.
d.
3. Control. La capacidad de control del dolor

aminora la percepcin.
4. Ganancia secundaria. Es la expresin del
dolor un medio para llamar la atencin de
parte del nio.
Socioculturales.
1. La reaccin y la actitud al dolor del nio de
parte de los padres, influyen en su reaccin.
2. Cultura. Se refiere a un comportamiento
de reaccin al dolor que es transmitido y
aceptado en un medio.
Debe sealarse que a pesar de la existencia de

las pruebas para la deteccin y medicin de dolor, stas no suelen ser efectuadas en forma sistemtica. El
personal de salud debe adoptar las medidas necesarias que le permitan conocer el sufrimiento de un nio ante procedimientos que le causen dolor lo que
les permitir ofrecer mayor calidez en su servicio.
En la medicin del dolor

en un nio, las escalas de
evaluacin descritas con
anterioridad
han
permitido
acercarnos con mayor
seguridad a la realidad de
este sntoma.
Inflamacin
Concepto
La inflamacin es un proceso complejo de causa
variable que tiene un sustrato fisiopatolgico amplio y conocido. Es un fenmeno que suele coexistir mucho con dolor y a veces con fiebre. Puede
ser ocasionada por problemas infecciosos, traumticos, neoplsicos, quirrgicos y hasta fisiolgicos
como ocurre durante la menstruacin. Por lo anterior, se requiere del claro entendimiento y deteccin de la etiologa.
Conocer la accin que los AINEs tienen sobre la actividad de COX2, permite entender su
efecto teraputico y los riesgos de provocar efectos secundarios
Independientemente de la duracin del padecimiento etiolgico, el cuadro inflamatorio requiere siempre de un tratamiento especfico. Sin
embargo, al igual que el dolor y la fiebre el mejorar la incomodidad y malestar que provoca resulta
benfico para el paciente.
En pediatra, los padecimientos infecciosos e
inflamatorios agudos y crnicos de las vas areas
superiores, del aparato msculo-esqueltico y los
procedimientos quirrgicos son la principal causa
de inflamacin y por ende, de la prescripcin de
medicamentos tipo AINEs; lo anterior obliga al mdico a tener y mantener un conocimiento de la farmacologa de dichos frmacos para lograr establecer un manejo correcto.
PROSTAGLANDINAS DE PROTECCIN
(Rion, sangre y tubo digestivo)
PROSTAGLANDINAS DE
INFLAMACIN
Prostaglondina endoperoxidasa de H2 (PGH2)
48
Figura 6.
Patogenia
Para algunos autores el mecanismo fisiopatolgico
que caracteriza al proceso inflamatorio no parece ser
complicado; sin embargo, la participacin de mltiples factores que lo pueden disparar en ocasiones
pueden hacer muy complejo su entendimiento.
En forma general se acepta que el cido araquidnico (AA) que deriva de los fosfolpidos de la
membrana celular, se convierte por la accin de
la ciclooxigenasa tipo 2 (COX2) en prostaglandina
endoperoxidasa (PGG2), la que a su vez es transformada en prostaglandina endoperoxidasa de H2
(PGH2) por el sitio activo de peroxidasa.
La accin de algunas isomerasas transforman a la PGH2 en otras prostaglandinas, en prostaciclinas y en tromboxano A2, todos ellos son factores inmersos en la produccin de un proceso
inflamatorio' (Fig. 6).
19
En la prctica diaria, la asociacin de un proceso inflamatorio con dolor y fiebre van generalmente de la mano. La combinacin de estas dos o
tres expresiones de enfermedad suelen coexistir
en padecimientos de carcter agudo as como en
aquellos de evolucin crnica. Probablemente los
procesos infecciosos agudos de las vas areas superiores son el mejor ejemplo de lo anterior, ya que
sin duda, la razn por la cual se prescriben sintomticos en este grupo de enfermedades es la presencia de fiebre, dolor e inflamacin de manera asociada. La importancia del manejo de ellas, se debe
probablemente a que la disminucin de estas manifestaciones se interpreta como mejora clnica y
probablemente favorezcan un mayor apego al tratamiento etiolgico.
En la prctica diaria, la
asociacin de un proceso
inflamatorio con dolor y
f generalmente de
re van
amm
El manejo teraputico del dolor, la fiebre y la inflamacin en Pediatra
Conocer informar a los

familiares el tiempo
probable Je respuesta a
un Mulante una
enfermea
determinada,
le permite al mdico
evaluar la utilidad de un
frmaco as como una
teraputico tanto
'e como de sus
padres.
En cuanto a los procesos inflamatorios de carcter crnico como ocurre en los padecimientos
articulares del tipo de la artritis reumatoide juvenil o
la espondilitis anquilosante entre otros, el mdico
debe conocer el curso clnico que habitualmente
tienen estas entidades en funcin al comportamiento que tendr la inflamacin y la evolucin de sta
en razn al tiempo de administracin del AINE. Habitualmente en estos padecimientos, la mejora clnica del dolor o la inflamacin requiere de un perodo que vara entre das a semanas.
50
Conocer e informar a los familiares el tiempo probable de respuesta a un AINE ante una enfermedad determinada, le permite al mdico evaluar la utilidad de un
frmaco as como una mayor posibilidad de apego teraputico tanto del pariente como de sus padres.
Hay ocasiones en las que el mdico tendr

que mantenerse a la expectativa de la evolucin de
estos signos y sntomas. Es comn la necesidad
de vigilar y evitar la prescripcin de un AINE en situaciones en donde el comportamiento clnico de la
inflamacin, el dolor o la fiebre, son de utilidad para establecer el diagnstico de una enfermedad; as
tenemos que el patrn de inflamacin simtrica de
la artritis reumatoide, o el comportamiento migratorio de la artritis en la fiebre reumtica, permiten establecer muchas veces el diagnstico. De lo anterior
se deriva el hecho que en ocasiones el mdico se
mantenga a la expectativa del manejo de estas manifestaciones clnicas y por ende, evite modificar el
comportamiento de una enfermedad y con ello dificultar un diagnstico. '
5
Analgsicos y antiinflamatorios
no esteroideos en pediatra
Principios generales para

el uso de analgsicos
y antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs)
en nios
La eleccin de un analgsico est determinada por
el estado clnico del enfermo as como por la causa
del mismo; un ejemplo lo constituye el tratamiento del dolor en el paciente con cncer, en
donde est recomendado el uso de la escala analgsica propuesta por la OMS, la cual permite la
prescripcin ordenada de uno o varios de los medicamentos especficos (Fig. 7).
52
F i g u r a 7.
Las bases para el uso de la escala analgsica

son aplicables para otros tipos de dolor y no solo
el provocado por cncer. El dolor postoperatorio, el
postraumtico y otras formas de dolor agudo, por
su intensidad y comportamiento suelen ser la directriz correcta del tratamiento con analgsicos de potencia variable y de AINEs.
matismos menores) o es de intensidad moderada, los AINEs son la estrategia ms

recomendable. Recientemente el uso de diclofenaco para el manejo del dolor postoperatorio ha sido reconocido como la mejor
opcin. Por otra parte, para el dolor de intensidad severa como el que en algunas situaciones provoca el cncer se usarn agonistas
opioides puros, que solos o combinados con
otro grupo de AINEs aminoran la experiencia
dolorosa del paciente.
Aunque los detalles y la seleccin de frmacos depende de cada situacin en particular, existen
varios principios generales de este mtodo que tienen una aplicacin ms amplia:
a)
Siempre que sea posible, es necesario efectuar un diagnstico preciso y aplicar tratamientos especficos.
b)
La farmacoterapia debe ser considerada solo

como parte de un procedimiento general
que se combine adems, con medidas fsicas
y psicolgicas.
d)
c)
El tratamiento analgsico deber ajustarse a

la intensidad del dolor. En la infancia el acetaminofn se considera la piedra angular en el
tratamiento del dolor leve. Cuando el dolor
es agudo (por ejemplo en ciruga o por trau-
e)
La eleccin de un analgsico
est determinada por el
estado clnico del enfermo as
como por la causa del
mismo.
Siempre que est disponible, debe preferirse

la va oral. Los opioides por va oral pueden
resultar benficos incluso en pacientes con
dolor intenso por cncer
Se debe proporcionar un analgsico en base a
un horario que impida la reaparicin del dolor.
Las prescripciones de accin prolongada son
tiles por su menor frecuencia de administracin y mayor apego del paciente.
Q_
Clasificacin
de los analgsicos
Los frmacos analgsicos han sido clasificados en
los siguientes grupos:
a)
b
c)
Analgsicos no opioides.
Analgsicos opioides.
EMLA.
d)
Adyuvantes.
Cada uno de ellos est dividido en subgrupos

de medicamentos con diferentes cualidades estructurales, teraputicas y clnicas. 50
53
Analgsicos no opioides
En general, el
mecanismo de accin de
este grupo
de medicamentos es
sobre la generacin
perifrica de impulsos
aferentes en las
neuronas sensitivas que
estn relacionadas con
lesin o inflamacin
tisular.
Es el grupo de analgsicos y AINEs ms utilizados.

Se incluyen en este grupo al acetaminofn, al cido
acetilsalicilico, otros salicilatos y a los AINEs.
En general, el mecanismo de accin de este
grupo de medicamentos es sobre la generacin
perifrica de impulsos aferentes en las neuronas
sensitivas que estn relacionadas con lesin o inflamacin tisular, resultado que se obtiene por su
efecto inhibitorio de la produccin de mediadores
prostanoides.
cido acetilsalicilico
El cido saliclico se une en 90% a albmina, mientras que el resto permanece libre. Como con otros
medicamentos (por ejemplo los AINEs), esta unin a
protenas es un proceso saturable; de esta manera, si
existe una fraccin libre de cido saliclico muy elevada o una insuficiente cantidad de albmina los riesgos de toxicidad son mayores. En condiciones de pH
srico normal la mayor parte del frmaco se mantiene en su forma ionizada dentro del compartimiento
vascular incrementando el riesgo de acidosis.
Su eliminacin es a travs de diversos mecanismos de biotransformacin en el hgado y de excrecin renal, siendo dosis dependiente.
En dosis teraputicas el cido saliclico es
transformado por el hgado en tres metabolitos: cido salicilrico (75%), cido salicilglucuronilfenlico
(10%) y cido acilglucornido (5%). Menos de 1%
es convertido en cido gentsico y gentisrico. Los
cinco metabolitos son inactivos y prontamente eliminados por el rion.
Los autores han tenido su mayor y mejor experiencia con el uso del cido acetil saliclico en nios, a travs de su prescripcin prolongada y en
dosis mximas, en el tratamiento de nios con artritis reumatoide juvenil y fiebre reumtica. '
5
Los efectos secundarios adversos, de lo cual

no podra descartarse como causa asociada a la susceptibilidad individual son:
a)
b)
Sin duda y por mucho tiempo en este grupo de analgsicos, el cido acetilsaliclico (ASA) ha sido el frmaco ms utilizado. La existencia de ciertos efectos secundarios a nivel gastrointestinal, hematolgico y
renal, as como su posible asociacin con el sndrome
de Reye ha generado una disminucin importante de su empleo en los pases desarrollados.
c)
d)
En el sistema nervioso central: la presencia de

cefalea, mareo, somnolencia, cambios de personalidad y visin borrosa.
A nivel renal: por el bloqueo en la sntesis de
prostaglandinas protectoras y vasodilatadoras
renales, favorece la disminucin del ndice de
perfusin renal.
e)
A nivel heptico: disfuncin heptica.
f)
En la piel: prurito, exantema y eritema multiforme.
g)
Otros: espasmo bronquial y rinitis alrgica.

Su prescripcin en padecimientos virales
agudos como la influenza, la varicela y otras,
se le ha asociado con la presencia de sndrome de Reye.
53
Los conocimientos sobre la farmacocintica

del ASA en nios proceden de pocos estudios.
La aspirina es rpidamente absorbida, en promedio mximo de dos a tres horas, aunque puede
verse modificada por su presentacin con capa
entrica, combinada con otros productos o con
los alimentos.
Desde su absorcin, es hidrolizado inmediatamente en cido saliclico por la accin de las esterasas de la mucosa intestinal, del hgado y de la sangre,
teniendo una vida media corta (en adultos de 15 a
20 minutos). Su metabolismo sucede por el sistema
de citocromo P-450, dejando 5 a 10% sin modificar.
A nivel gastrointestinal: dolor epigstrico, nusea y vmito. En casos ms severos: gastritis,

lcera pptica y hemorragia gastrointestinal.
A nivel hematolgico: disminucin de la adhesividad plaquetaria y fenmenos hemorragparos.
La intensidad de estos efectos vara con la dosis, el tiempo de tratamiento y el estado de salud
del paciente.
Analgsicos y a n t i i n f l a m a t o r i o s no esteroideos en p e d i a t r a
Contraindicaciones:
a)
Alergia al ASA.
b)
Enfermedad lcero-pptica.
d
Insuficiencia renal.
d)
e)
f)
g)
h)
Hipovolemia no corregida.
Disfuncin cualitativa o cuantitativa de plaquetas.
Riesgo de favorecer hemorragia quirrgica.
Asma desencadenada por ASA.
Varicela.
Como se nota, existe una semejanza muy importante con los efectos provocados por el uso de
AINEs. El riesgo, menor o mayor, depende de su
baja selectividad al bloqueo de COX2.
5 0 53
Acetaminofn
El acetaminofn es una de las drogas ms utilizadas
en la actualidad, con un perfil de seguridad muy
alto para su uso en el tratamiento de la fiebre y el
dolor leve. Utilizado por primera vez en 1893 por
Mering, es hasta 1950 en que aparece comercialmente en los Estados Unidos de Amrica y en 1956
en Australia. En 1966 se describe el riesgo fatal de
una sobredosis de este frmaco por su efecto hepatotxico. Es el medicamento de primera lnea en el
tratamiento de la fiebre y el dolor leve en nios,
mujeres embarazadas y en ancianos.
Durante la dcada de 1990, conocer la farmacocintica del paracetamol en nios fue de mucho inters para los investigadores; actualmente se
tiene un conocimiento muy extenso sobre el comportamiento de este frmaco en la edad peditrica
y en los adultos; en estos ltimos ha demostrado su
efecto preventivo contra la aterosclerosis gracias a
su efecto antioxidante. Metabolito activo de la fenacetina y a su vez analgsico derivado de la anilina,
el acetaminofn es un frmaco eficaz que se utiliza
como antipirtico y analgsico, pero que no cuenta
con actividad antiinflamatoria.
54
Es el antipirtico ms prescrito y mejor aceptado por los pediatras. Su mecanismo de accin es

a travs de la inhibicin de la ciclooxigenasa central,
teniendo un escaso o nulo efecto sobre ciclooxigenasas perifricas lo que corresponde perfectamente con su nula fundn antiinflamatoria, pero a su
vez tambin permite la seguridad de no provocar.
efectos secundarios renales, digestivos ni hematolgicos. Recientemente se ha sugerido que el acetaminofn tambin acta a travs de la inhibicin de
la formacin de xido ntrico, que resulta de la activacin de la sustancia P y estimulacin del receptor N-metil-D-aspartato.
Es el analgsico y antipirtico ms seguro para el tratamiento del dolor leve. La seguridad de este frmaco permite su indicacin desde la etapa
neonatal hasta la edad adulta, de tal forma que se
dispone de presentacin en gotas, jarabe, supositorios, tabletas y ahora en solucin para administracin endovenosa como profrmaco.
54
El acetaminofn puede ser administrado por

va oral, rectal o intravenosa. Esta ltima ruta de administracin slo se encuentra aceptada en Francia
aunque est en prctica en muchos otros pases. En
nios, despus de su administracin oral se absorbe prontamente, con una tasa mxima promedio de
una hora, logrndose cuantificar hasta 90% del total de la dosis aplicada. Por el contrario, la absorcin
rectal del producto es muy reducida comparada
con la ruta oral, adems de ser muy variable en cada individuo, mostrando una tasa mxima de absorcin muy diferente, desde una hasta 5.7 horas,
por lo que la dosis administrada por va rectal a un
nio deber ser considerablemente mayor que la
ofrecida por va oral.
Despus de su absorcin, solo 20 a 30% del
paracetamol se une a protenas, el resto se mantiene en forma libre en el plasma. Su eliminacin
ocurre a travs de la va heptica, despus de su
conjugacin. Los metabolitos resultantes son eliminados por el rion y menos de 5% del producto es
metabolizado por el citocromo P450 (CYP), por lo
que productos que son tambin manejados por
este catalizador, modifican la disponibilidad y conjugacin del paracetamol, ofreciendo un riesgo de
intoxicacin por ste. De hecho, es sabido que el
mayor ndice de intoxicaciones por este producto
ocurre en condiciones de dosificaciones altas no detectadas, en donde los padres se equivocan en la
dosis administrada o bien por autoprescripcin excesiva del producto.
El acetaminofn es una de las

drogas ms utilizadas en la
actualidad, con un perfil de
seguridad muy alto para su
uso en el tratamiento de la
fiebre y el dolor leve.
En trminos generales es un frmaco bien tolerado y con pocos o nulos efectos secundarios.
Aproximadamente 5% del frmaco es excretado
por la orina. Aunque su dosis teraputica es muy
diferente a la dosis de toxicidad, es una de las principales causas de intoxicacin en nios.
La dosis recomendada es de 10 a 15 mg/kg
cada seis horas por va oral o de 15 a 20 mg/kg cada seis horas por va rectal. El esquema de dosificacin tiene la finalidad de lograr concentraciones en
suero de 10 a 20 ug/mL, suficientes para obtener
resultados teraputicos del antipirtico, mientras
que la dosis para lograr la analgesia en un menor
es an desconocida.
55
Se considera un analgsico antipirtico muy

seguro incluso en recin nacidos, y aunque se han
Q_
reportado algunos casos de lesin renal asociada

a su uso prolongado, su principal toxicidad se encuentra a nivel heptico y siempre asociada a
dosis excesivas.
54
Por otra parte, las enfermedades crnicas de

diversa etiologa son tambin consideradas como
razn de su uso. As, las enfermedades articulares
crnicas, el dolor leve y moderado por cncer y los
padecimientos ortopdicos, son las razones principales de su prescripcin.
48
Antiinflamatorios
Mecanismo de accin
no esteroideos (AINEs)
En los ltimos diez aos, este grupo de medicamentos con caractersticas antiinflamatorias, analgsicas y
antipirticas son de uso muy comn en la edad peditrica. Se muestran como una excelente alternativa
para el tratamiento del dolor, la inflamacin y la fiebre de enfermedades de diversa ndole.
56
Ante las posibles

inquietudes asociadas al
uso del cido
acetilsaliclico, los AINEs
representan una opcin
teraputica
importante
por su variedad, su
eficacia y en algunos
casos por tener menor
riesgo de causar efectos
secundarios
indeseables
comparativamente
con
otros analgsicos.
Si bien el medicamento de referencia por este triple efecto fue durante mucho tiempo el cido
acetilsaliclico, la presencia de efectos adversos graves asociados a su prescripcin en procesos infecciosos virales como es el caso del sndrome de Reye, ha limitado su uso clnico.
Ante las posibles inquietudes asociadas al uso
del cido acetilsaliclico, los AINEs representan una
opcin teraputica importante por su variedad, su
eficacia y en algunos casos por tener menor riesgo
de causar efectos secundarios indeseables comparativamente con otros analgsicos. Mencin aparte
merece el paracetamol, que aunque ya se mencion que no es antiinflamatorio, s es un frmaco de
alta seguridad, con excelente efecto antipirtico y
con accin analgsica en casos de dolor leve.
Recientemente la posibilidad de definir la selectividad de accin hacia las dos isoformas de la ciclooxigenasa (tipo 1 y tipo 2), ha permitido resaltar
la utilidad y seguridad de los medicamentos que integran este grupo de frmacos. No hay que dejar
de mencionar sin embargo, que la alta selectividad
a COX2 que caracteriza a los nuevos AINEs y que
en teora es una ventaja importante sobre los que no
poseen esta cualidad, han sido cada vez ms cuestionados sobre su supuesta seguridad.
57
Indicaciones
Los AINEs tienen indicacin en numerosas patologas peditricas. Enfermedades agudas como las
infecciones de las vas areas superiores, el dolor
plvico de origen ginecolgico, el dolor dental, la
inflamacin de vas urinarias, dolor postquirrgico y
los procesos inflamatorios articulares y musculares,
constituyen algunas de las muchas entidades que
demandan su uso.
48
Los AINEs constituyen un grupo de frmacos que

tienen la capacidad de inhibir la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos al bloquear la funcin de la
ciclooxigenasa 1 (COX1; constitutiva) y dla ciclooxigenasa 2 (COX2; inducida en sitios de inflamacin)
y con ello de disminuir la inflamacin (Fig. 8).
El bloqueo simultneo de la COX2 y de la
COX1, hace que la inhibicin de esta ltima permita que se desarrollen efectos secundarios indeseables y en particular los que culminan con lceras
gstricas, por lo que los bloqueadores selectivos de
COX2 parecen ahora ser los frmacos ms recomendables. Sin embargo, estos ltimos an estn
en investigacin para su posible uso en nios, por
lo que los AINEs no selectivos an son los ms
prescritos en la infancia.
Actualmente sabemos que existen por lo menos dos isoformas de ciclooxigenasas, la COX1 y la
COX2, las cuales son codificadas por genes diferentes. Ambas isoformas son estructuralmente distintas
con una homologa protenica solo de 6 0 % , pero con una afinidad y capacidad semejante en convertir el AA en PGH2.
Desde la identificacin de COX1 y COX2, la
primera fue considerada la soforma constitutiva y
que ha sido relacionada con la produccin de prostaglandinas responsables del mantenimiento de la
homeostasis celular, que resulta en la citoproteccin
del tracto digestivo, la regulacin del flujo sanguneo renal y la adecuada agregacin plaquetara.
Por su parte a la COX2 se le ha considerado
como la isoforma responsable para la produccin
de prostaglandinas en los sitios de inflamacin. Conociendo lo anterior, es que se ha propuesto que
el efecto de los AINEs sobre esta isoforma, es la base de su accin antiinflamatoria al bloquear a
COX2 y de sus efectos secundarios por la inhibicin de COX1.
4 9 50
La selectividad de accin de los AINEs, ha sido objeto de mltiples investigaciones orientadas a

disminuir sus efectos secundarios. La potencia de
un AINE contra una u otra isoforma puede ser calculada al medir la concentracin del frmaco que es
necesaria para inhibir en 50% (IC50) la actividad de
la COX. La potencia relativa se expresa por la rea-
Analgsicos y a n t n f l a m a t a r i o s no esteroideos en pediatra
cin de la Inhibicin de COX2/COX1 (IC50 de

COX2 dividido por IC50 de COX1).
De lo anterior, se puede obtener la especificidad relativa de un AINE contra COX1 y
COX2, agrupndolos por esta cualidad de la siguiente forma:
57
1.
AINEs con un cociente de especificidad relativa mayor a 1 (IC50 COX2/IC50 COX1 >1).
Este grupo tiene un accin importante hacia
ambas soformas y en consecuencia el riesgo
de efectos secundarios es muy alto. Incluye a:
a) Aspirina.
b) Ibuprofen.
c) Indometacina.
2.
3.
AINEs con un cociente de especificidad relativa cercano a 1 (IC50 COX2/IC50 COX1 = 1).
Este grupo de medicamentos cuenta con una
accin menor sobre COX1, sin disminuir los
efectos teraputicos deseables. Incluye:
a) Diclofenaco.
b) Naproxen.
AINEs con un cociente de especificidad
menor de 1 (de alta selectividad) (IC50
COX2/IC50 COX1 <1). Reconocidos como
frmacos "selectivos", estos medicamentos
tienen una accin principalmente sobre
COX2, de tal forma que el ndice de efectos
indeseables es mucho menor que el de los
grupos anteriores. Recientemente sin embargo se han cuestionado sus ventajas y
hasta se postulan efectos indeseables graves
a nivel cardiovascular y seo, en particular
para celecoxib y rofecoxib, por lo que la necesidad de mayores estudios en nios e incluso en adultos obliga a prescribirlos con
mesura; este grupo incluye:
3.
a)
b)
c)
d)
e)
0
58
b) Rofecoxib.
c) Meloxicam.
d) Nimesulide.
cidos enlicos.
a) Meloxicam.
b) Fenilbutazona.
c) Piroxicam.
d) Tenoxicam.
6.
cido heteroarilactico.
a) Diclofenaco.
b) Ketorolaco.
c) Tolmetin sdico.
7.
cidos indolactico e indonacticos.

a) Etodolaco.
b) Indometacina.
50
1.
Alcanones.
a) Nabumotone.
2.
cidos antranlicos (fenamatos).

a) cido mefenmico.
Fenoprofen.
Flurbiprofen.
Ibuprofen.
Ketoprofen.
Naproxen.
cido tiaprofnico.
Diarilheterocclicos.
a) Celecoxib.
b) Rofecoxib.
a) Celecoxib.
Adems de ser agrupados en base a su selectividad de accin sobre las isoformas de la COX, los
AINEs se clasifican de acuerdo a su estructura qumica, resaltando que la mayora o casi todos son
cidos, lo que por supuesto tiene su importancia en
el caso de sobredosis por intoxicacin o de prescripciones incorrectamente elevadas:
b) cido meclofenmico.
c) cido tolfenmico.
cidos arilpropinicos.
c) Sulindac.
El maneo teraputico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i n en Pediatra
9.
Derivados del cido salicilico.

a) cido acetilsalicilico.
b) Salicilato sdico.
Otros.
Tratamiento del dolor
a) Nimesulide (4-nitro-2-fenoximetanosulfonanilida-9).
An y cuando los AINEs tienen su mejor indicacin en los procesos inflamatorios sistmicos o
localizados, actualmente su uso como antipirticos
y analgsicos en caso de dolor leve a moderado es
una razn frecuente para su prescripcin. Adicionalmente su efecto antipirtico ha sido combinado
con otros analgsicos antipirticos como el acetaminofn para el control de los procesos febriles en la
infancia. En los nios con cncer en los que frecuentemente existe la preocupacin por la presencia de fenmenos hemorragparos, sus indicaciones
son ms limitadas.
52
El efecto antipirtico de
los AINEs parece estor
mediado por la
inhibicin de las
prostaglandinas
endgenas del tipo de la
endoperoxidasa
El
(PGE2), derivada de la
actividad de los
pirgenos
endgenos.
Ms recientemente se ha postulado el efecto

inmunomodulador que los AINEs tienen y que permiten su uso con un mayor margen de prescripcin
y de efectos benficos. En general se sabe que todos estos medicamentos tienen esta accin, pero
ha sido el nimesulide el medicamento que resalta
an ms estas bondades de accin sobre el sistema
inmune. Estas cualidades se describen ms adelante al hablar sobre cada uno de los medicamentos
AINEs y sus propiedades.
59 63
Usos clnicos de los AINEs

Tratamiento de la fiebre
El efecto antipirtico de los AINEs parece estar mediado por la inhibicin de las prostaglandinas endgenas del tipo de la endoperoxidasa E2 (PGE2),
derivada de la actividad de los pirgenos endgenos, previniendo con ello la produccin de calor y
favoreciendo a la termorregulacin corporal por el
centro regulador de la temperatura en el hipotlamo. Recientemente se ha definido tambin, que la
PGE2 responsable de la fiebre, es producida por
la induccin de COX2 en las clulas endoteliales
de los vasos cerebrales por la interleucina 1 por
lipopolisacridos, de tal forma que su bloqueo por
los AINEs seran una forma agregada de accin
contra la fiebre.
Por supuesto es fundamental y bsico el efecto que ejerce a nivel perifrico, en donde el bloqueo de la produccin de prostaglandinas generadoras de inflamacin, dolor y fiebre, a travs de la
inhibicin de la COX2, es la forma reconocida de
accin de este grupo de medicamentos.
64
Los mecanismos perifricos y centrales responsables

del efecto analgsico de los AINEs, al igual que de
su efecto antipirtico, estn relacionados con la inhibicin de la biosntesis de prostaglandinas. En la periferia, los AINEs previenen la sensibilizacin a prostaglandinas de los nociceptores a varios estmulos
qumicos y mecnicos. Algunos AINEs, por ejemplo
el diclofenaco y la indometacina, han mostrado que
disminuyen la produccin de leucotrienos, los cuales
como es sabido son potencialmente algognicos.
Los mecanismos propuestos del efecto antinociceptivo a nivel central de los AINEs incluyen:
56
a)
La inhibicin central de la biosntesis de prostaglandinas.
b)
Un efecto opioide "like", con activacin de

los mecanismos de accin de la serotonina e
inhibicin de la hiperalgesia inducida por
aminocidos excitatorios y de la N-metil-Daspartato.
Tratamiento de la inflamacin
La inflamacin es el producto final de la compleja cascada de eventos que implican numerosos
mediadores, incluyendo a las prostaglandinas. El
efecto antiinflamatorio de los AINEs es, en parte,
atribuido a la inhibicin de la biosntesis de prostaglandinas. Sin embargo, es muy difcil atribuir
sus propiedades antiinflamatorias solamente a este efecto; se ha considerado adems que los AINEs tambin logran inhibir la activacin y la funcin de los neutrfilos, clulas encargadas de
promover y preservar ms un proceso inflamatorio y dao tisular.
Es muy importante considerar que la funcin
de las prostaglandinas derivadas de la isoforma 1 de
la ciclooxigenasa en algunos rganos juega un papel fundamental en el mantenimiento de la homeostasis. Ellas ejercen un efecto protector sobre la
mucosa gastrointestinal y limitan la produccin de
cido clorhdrico, evitando con ello el efecto daino
que ejerce ste contra la primera. Tambin las PGs
derivadas de esta isoforma son responsables de una
accin de vasodilatacin renal compensadora en la
fase de perfusin reducida en rones, que ocurre
en diversas circunstancias clnicas. As mismo se les
atribuye un efecto de regulacin de la funcin de
las plaquetas, en donde su accin a este nivel favorece la adhesividad plaquetaria y por ende, el adecuado mecanismo de coagulacin dependiente de
estas clulas. As entonces, el bloqueo de la sntesis
de prostaglandinas derivadas de COX1 puede ge-
Analgsicos y a n t i i n f l a m a t o r i o s na esteroideos en p e d i a t r a
nerar gastritis erosiva e incluso lceras digestivas, lesin renal de grado variable y trastornos hemorrgicos, efectos que sern mayores si la accin del AINE es mayor sobre esta isoforma, es decir con un
ndice de selectividad bajo a COX2.
57
Seguridad y riesgo
Si bien la seguridad y la tolerancia de los AINEs es
resultado de su mecanismo de accin y su selectividad de accin hacia las diversas isoformas de
COX, en trminos generales podemos aceptar que
bien utilizados, constituyen un grupo de frmacos
confiables. Sin embargo, es importante resaltar que
la mayora de los AINEs de uso comn en nios no
estn exentos de riesgos. De los que la FDA (Food
and Drug Administration) ha autorizado para su
uso en pediatra, todos se incluyen en el grupo de
medicamentos con ndices de selectividad a las isoformas de la ciclooxigenasa alrededor o mayor de
1; es decir, que la concentracin de un AINE requerida para bloquear en 50% a la isoforma 1, dividido sobre la concentracin del mismo frmaco
necesaria para bloquear en 50% a la isoforma 2, es
igual o mayor a 1, concepto que se le conoce como
ndice de selectividad a las isoformas de COX.
57
Recientemente han sido descritos en Portugal

e Israel eventos graves asociados al uso de AINEs,
como falla heptica aguda e hipotermia maligna,
principalmente. Sin embargo, tambin se ha hablado en otros estudios de la seguridad con este
grupo frmacos. As, se ha reportado un caso de
falla heptica fulminante por casi 3 000 000 de dosis prescritas de nimesulide, evento que no necesariamente debe ser atribuido a esta sal, pues es bien
sabido el fenmeno de idiosincrasia al que todos los
individuos estn expuestos, adems de las interacciones farmacolgicas que la mayora de los qumicos tienen. De igual forma se han sugerido eventos
graves con otros AINEs, incluso el grupo de los llamados COX2 altamente selectivos como el celecoxib y el rofecoxib que han sido asociados a trastornos cardiovasculares como infarto del miocardio
as como alteraciones seas por el bloqueo de la
restauracin sea; estas situaciones an son motivo
de controversia entre los investigadores.
65
66
67
Tolerancia
Adems de los efectos teraputicos en comn de
muchos medicamentos antiinflamatorios, stos tambin comparten afinidad en cuanto a sus efectos colaterales. Los efectos secundarios de los AINEs son
principalmente digestivos y se presentan en 15% de
los enfermos por lo que deben indicarse con los alimentos. La toxicidad heptica y renal es rara y se
asocia a idiosincrasia o bien a su uso prolongado como en el caso de los padecimientos artrticos.
50
La incidencia de estos efectos es un aspecto

que debe ser del conocimiento del clnico, destacando por su frecuencia e intensidad los siguientes:
a)
b)
c)
d)
lcera e intolerancia en el tracto gastrointestinal.

Bloqueo de la agregacin plaquetaria (inhibicin de la sntesis de tromboxano).
Si bien la seguridad y la
tolerando de los AINEs es
resultado de su mecanismo
de accin y su selectividad de
accin hada las diversas
isoformas de COX, en
trminos generales podemos
aceptar gue bien utilizados,
constituyen un grupo de
frmacos
confiables.
Inhibicin de la motilidad uterina (prolongacin de la gestacin).

Inhibicin de la funcin renal mediada por
prostaglandinas.
e)
Reacciones de hipersensibilidad.
La figura 9 describe el porcentaje de efectos
txicos con los AINEs ms frecuentemente utilizados.
En la figura 10 se puede observar el ndice de
abandono secundario a la toxicidad de un AINE.
Propiedades farmacocinticas
de ios AINEs
Aunque las propiedades farmacocinticas de los
integrantes de este grupo de medicamentos son
parecidas, en algunos casos presentan algunas
diferencias.
En la edad peditrica deben resaltarse los lmites que existen para el uso de los AINEs por los
siguientes hechos:
50
53
a)
Ausencia de estudios que respalden sus efectos y en consecuencia su uso, en menores de

seis meses de edad.
b)
La escasez de datos estadsticamente fuertes

para su uso en menores de dos aos de edad
y por ende la necesaria precaucin en su
prescripcin en este grupo de edad.
La importante variacin entre cada individuo

para cada uno de los efectos de estos medicamentos. A propsito de este punto, hay
que mencionar que la toxicidad grave de los
AINEs, no puede ni debe ser particularizada
a ninguno de ellos; es decir, la afeccin severa a hgado, rion, hipotermia maligna, etc.,
se asocia mucho menos al riesgo ofrecido por
el propio frmaco que con alguno de los
siguientes factores: la respuesta particular
de cada persona a la administracin de uno de
ellos (idiosincrasia), a su combinacin con
otros frmacos con los que interaccionan y a
su inadecuada dosificacin o administracin.
La relevancia de la farmacocintica en nios
a.
El manejo teraputico del dolor, la fiebre y la inflamacin en Pediatra
EFECTOS TXICOS
En os nios os AINEs
son
prontamente
absorbidos en el tracto
gastrointestinal
despus
de su administracin
oral
El tiempo para
alcanzar su
concentracin
mxima
es usualmente entre una

y dos horas.
F i g u r a 9.
Efectos txicos con los AINEs ms frecuentemente utilizados.
F i g u r a 10.
ndice de abandono secundario a la toxicidad de un AINE.
no es solo por la referida diferencia de respuesta de

cada individuo, sino debida a que en la infancia cada grupo de edad y organismo tiene una frmacocintica diferente.
Condiciones generales de la absorcin,

distribucin, metabolismo y excrecin
de los AINEs
En los nios los AINEs son prontamente absorbidos en el tracto gastrointestinal despus de su administracin oral. El tiempo para alcanzar su concentracin mxima es usualmente entre una y dos
horas. Los alimentos no afectan su biodisponibilidad. El diclofenaco, el flurbiprofen y la nimesulide

pueden ser administrados por va rectal; sin embargo, algunos estudios sobre la biodisponibilidad
despus de su administracin por esta va revelan
que no es la mejor.
Los AINEs tienen un volumen de distribucin
corto y son altamente afines a las protenas plasmticas. Esta adherencia a las protenas sricas, hace
susceptible la posibilidad de interaccin entre los AINEs con otras drogas que tienen esta cualidad.
Su metabolismo es heptico a travs de una
biotransformacin enzimtica. Su conjugacin ocu-
rre principalmente por accin del cido glucurnico

y sulfatas. El 70% de los metabolitos resultantes son
eliminados por rion mientras que el 30% restante
ocurre a travs de las heces. Por lo anterior, la administracin de los AINEs deber evitarse en nios
con insuficiencia heptica o renal.
53 57
A continuacin se describen los AINEs ms

utilizados en los nios.
Ibuprofen
Tiene su indicacin en el control de la fiebre o en el
tratamiento del dolor leve y moderado de los nios.
Su absorcin es rpida y en una o dos horas logra
su concentracin plasmtica mxima. Su excrecin es tambin en corto tiempo y 90% de sus metabolitos es eliminado por la orina. Su dosis teraputica es de 5 a 10 mg/kg cada ocho horas; su va
de administracin es digestiva. Algunos estudios
han mostrado una eficacia antipirtica idntica a la
del paracetamol, incluso hay quienes describen un
efecto teraputico mayor para el control de la fiebre. Tiene una ventaja sobre el paracetamol en
cuanto a una mejor analgesia en caso de dolor ms
all del considerado como leve; sin embargo, no sirve en los casos de dolor severo y tiene ms riesgo
de efectos secundarios.
68
Como antiinflamatorio posee las mismas caractersticas que los otros medicamentos incluidos
en este grupo. Bloquean a la COX2 y a la COX1
con un ndice de selectividad mayor a 1 es decir
que su accin es amplia sobre ambas COX y en
consecuencia la posibilidad de efectos secundarios
es muy alta. A semejanza de otros AINEs, el ibuprofen ha demostrado su utilidad analgsica y antipirtica sin mayor riesgo de toxicidad. Sin embargo, algunas investigaciones que comparan los efectos
secundarios de este producto con el paracetamol y
la aspirina, revelan ms efectos adversos principalmente de carcter gastrointestinal (vmito, diarrea)
y otros cutneos de importancia reducida.
La tolerancia al ibuprofen parece buena comparada con el paracetamol. Se describe un riesgo
de sangrado digestivo en 7.2 de cada 100 000 tratamientos, a diferencia del segundo que tiene un
reporte de 0 en 100 000 tratamientos. No se reporta toxicidad renal, pero igual que con todos los AINEs debe mantenerse vigilada la funcin de este
rgano y del hgado.
68
Naproxen
Igual que el anterior est autorizado por la Food
and Drug Administration. Este medicamento ha ga-
nado un amplio terreno en el manejo del dolor leve y moderado de los nios. Cuando se administra
por va oral se absorbe rpidamente y en su totalidad, alcanzando su concentracin mxima en plasma en dos a cuatro horas. Tambin se absorbe por
va rectal aunque en forma ms lenta. Su dosis en
nios es de 10 mg/kg/da, dividido en dos tomas.
66
Aunque su uso combinado con el acetaminofn parece incrementar su efecto antipirtico y analgsico, esta asociacin an no ha sido autorizada
por la FDA a pesar de lo cual su prescripcin en esta forma es muy amplia.
El mecanismo de accin es a travs del bloqueo de COX2, distinguindose con una selectividad intermedia de bloqueo a ambas isoformas de
la COX, pues cuenta con un cociente de bloqueo
para ambas alrededor de 1.
Se ha establecido que el naproxen adems
de los efectos secundarios digestivos puede provocar toxicidad en el sistema nervioso central y en el
odo. Como todos los dems frmacos antiinflamatorios, el naproxen puede provocar toxicidad heptica y renal por lo que en individuos con patologas
agudas y crnicas de estos rganos, su empleo debe ser precavido.
50 53
Nimesulide
La nimesulide fue patentada en Blgica en 1974 y
puesta en el mercado en Italia en 1985. Es un AINE que por su cociente de selectividad a las isoformas de COX se le considera con alta selectividad
a la COX2. Es utilizada en una gran variedad de
procesos inflamatorios, dolor y estados febriles.
Dentro de los AINEs, la nimesulide guarda algunas cualidades especiales en cuanto a su mecanismo de accin. Estas funciones no son atribuidas
como una cualidad particular del frmaco; ms
bien son comunes a la mayora de los medicamentos de este grupo:
a)
Su principal accin es ejercida a travs del

bloqueo de la isoforma COX2, la cual es
inducida en los sitios de inflamacin por
estmulos provocados por atocinas, endotoxinas, hormonas, factores de crecimiento y por algunos mitgenos. Aunque ya se
haba comentado, igual que otros AINEs,
la nimesulide tiene la capacidad de inhibir
tanto a C O X 2 como C O X 1 , pero su selectividad (cociente de selectividad variable
de 0.76 a 0.0004) por la primera la hace
diferente y con menos riesgo de efectos
adversos.
Dentro e los AINEs, la

nimesulide
guarda
algunas cualidades
especiales en cuanto a
su mecanismo de accin.
El moneja teraputico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i n en Pediatro
b)
Al tener un efecto menor sobre COX1 que el

mostrado por otros AINEs, no afecta la accin protectora de esta soforma en el tubo
digestivo, en los rones, en las plaquetas y
en las vas respiratorias.
A travs de su efecto claro de inhibicin de

COX2, modifica marcadamente la produccin de prostaglandinas generadoras de inflamacin y sus resultados.
ministrada por va rectal su concentracin mxima

fue ms baja y ms tarda que cuando se administr oralmente. Adems de que su biodisponibilidad
se logr solo de 54 a 64%. Su efecto farmacocintico en nios no parece diferir del que tiene en los
adultos; sin embargo, algunas pequeas diferencias
observadas en los nios despus de su administracin oral incluyen una distribucin discretamente
mayor y una ms eficiente eliminacin.
d)
Bloquea la respuesta inflamatoria mediada

por leucocitos en las vas respiratorias; esta
funcin se logra a travs de la inhibicin de
la fosfodiesterasa tipo IV, la principal enzima
responsable de la degradacin del AMPc
leucocitario.
La nimesulide es eliminada rpidamente

despus de su transformacin metablica, y su
principal metabolito es el 4'-hidroxiderivativo
(M1). Algunos metabolitos menores han sido detectados en orina y heces, principalmente en una
forma conjugada.
e)
Inhibe la generacin del anin superxido en

neutrofilos activados, bloqueando as su efecto fagoctico y de quimiotaxis.
Su excrecin es en la orina y en las heces, en

63% y 36%, respectivamente, si la droga fue administrada por va oral.
f)
Cuenta con un efecto inhibitorio de monocloroaminas y de algunos otros cidos en

los neutrofilos activados, mediante la actividad antioxidante y antagonismo de la mieloperoxidasa.
Previene la inactivacin oxidativa y proteoltica del inhibidor alfa-1 proteinasa, lo que inhibe la activacin de elastasa y la degradacin
del tejido conectivo.
Sus caractersticas farmacocinticas permiten

que sea un medicamento que puede ser administrado dos veces al da.
Este medicamento tiene interaccin con
otras drogas, por lo que debe evitarse su combinacin con: la glibenclamida, la cimetidina, algunos anticidos, furosemide, teofilina, warfarina y
digoxina, aunque se refiere que cuando ocurre
cualquier combinacin, su relevancia clnica es
poco aparente.
g)
h)
El ketoprofeno es un
antiinflamatorio
no
esteroideo con
propiedades
analgsicas,
antipirticas y
antiinflamatorias.
Promueve la reduccin del cido hipoclrico

producido por la va de la mieloperoxidasa
durante el proceso fagoctico.
i)
Se ha reportado que tambin inhibe la liberacin de histamina de los basfilos y de las

clulas cebadas, bloqueando con ello la sntesis del factor activador de plaquetas en fagocitos estimulados por neutrofilos.
Reduce la agregacin de neutrofilos y la adherencia de clulas endoteliales, y adems inhibe la sntesis de metaloproteinasa (por
ejemplo de colgenas y de estromelisina).
Los ltimos dos efectos han hecho posible su

uso asociado con antihistamnicos del tipo de la cetirizina, lo que ha demostrado un efecto benfico
importante en el tratamiento de la rinitis alrgica,
comparado a la administracin aislada de la segunda. Lo anterior abre un campo promisorio de uso
en la teraputica de los procesos inflamatorios de
las vas respiratorias.
63
a.
Despus de su administracin por va oral ya

sea en tabletas, granulos o suspensin, la droga es
absorbida en corto tiempo. Su concentracin mxima se encuentra en 1.22 a 2.75 horas despus de
su administracin. La presencia de alimentos no
modifica su absorcin. Sin embargo, cuando es ad-
Es ampliamente utilizado en Italia, en donde

se prescribe en poblacin peditrica con un perfil
importante de seguridad; sin embargo, otros pases
europeos no han aceptado su uso. En un estudio
regional realizado en ese pas, con 27 777 nios
seguidos por 34 pediatras, mostraron que su prescripcin fue de siete a ocho veces por cada 1000 nios vistos, a diferencia del paracetamol que fue
prescrito hasta en 125 por cada 1000 nios. '
596
Formas cutneas de administradn. Por va tpica

los AINEs han encontrado una ruta de administradn
con un reducido riesgo de efectos secundarios. Igual
que otros, la nimesulide por ejemplo ha demostrado
sus efectos teraputicos al absorberse relativamente
pronto (hasta en 1.5 horas despus de su aplicacin se
ha detectado en sangre). Como cualquier otro frmaco administrado por esta ruta, debe ser vigilada la posibilidad de irritacin o sensibilizacin local.
El efecto teraputico logrado en su presentacin en gel se demuestra por la disminucin del dolor y de la inflamacin despus de su aplicacin.
Ketoprofeno
El ketoprofeno es un antiinflamatorio no esteroideo con propiedades analgsicas, antipirticas y
antnflamatorias. Aun y cuando sus efectos benficos han sido bien demostrados en adultos, an
no se cuenta con suficientes estudios en nios pequeos que avalen su uso en este grupo de edad.
Un estudio realizado en nios de seis meses a siete aos de edad, demuestra que en dosis de 0.5
mg/kg el medicamento se absorbe rpidamente
por va digestiva, alcanza un nivel en suero de 3
ug/mL en 30 minutos y tiene una vida media de
dos horas; sus efectos secundarios son semejantes
a otros AINEs.
69
Ketorolaco
El tratamiento del dolor agudo y crnico con AINEs estaba completamente sujeto a la administracin oral de estos medicamentos. Hasta hace
algunos aos, la disponibilidad del ketorolaco
por va intravenosa, permiti el uso de esta droga en situaciones particulares. El manejo del dolor postoperatorio con este frmaco ha sido estudiado por varios autores y ahora sabemos que el
ketorolaco tiene un volumen de distribucin y
aclaracin mayor en el nio que en el adulto. Su
eliminacin por el contrario es muy semejante.
Es considerado como el AINE con mayor accin
analgsica, siendo recomendado incluso en dolor severo. Su utilidad entonces ha sido demostrada en el dolor postquirrgico y ha mostrado
su superioridad sobre otros. Sin embargo, existe
an controversia sobre los riesgos de su administracin en pacientes postoperados. Al respecto,
estudios en nios postamigdalectomizados han
mostrado resultados contradictorios sobre si aumentan o no el riesgo de sangrado postquirrgico. Aunque debe aceptarse que son ms los estudios que sugieren su aplicacin que aquellos
que recomiendan lo contrario. El ketorolaco ha
sido aprobado por la FDA adems de su administracin oral, para aplicacin por va intravenosa en el tratamiento del dolor postoperatorio en
los adultos, aunque existen evidencias escritas de
que su administracin en nios es segura. La dosis recomendada por va intravenosa es de 0.5
mg/kg mximo 10 mg inmediatamente del trmino del procedimiento quirrgico y hasta por
72 horas. Otro uso prctico de este producto es
la capacidad de disminuir los requerimientos de
analgsicos narcticos y adems es til en el tratamiento de dolor musculoesqueltico, pleurtico
y hasta el provocado en crisis vasooclusivas derivadas de una enfermedad drepanoctica. El ketorolaco se encuentra disponible en ampolletas de
1 y 2 mL con 15 y 30 mg/mL.
7 0 72
Inhibidores selectivos de C0X2

Celecoxib, rofecoxib y m e l o x i c a m
Stempak y col. han realizado y publicado en noviembre de 2002, un estudio preliminar sobre el uso de la
ltima generacin de AINEs conocidos como selectivos de COX2. El objetivo de esta investigacin fue
evaluar en forma inicial el comportamiento farmacolgico del celecoxib en nios. Describen que su distribucin, aclaracin y vida media son ms cortas en
comparacin con los adultos, de tal forma que sugieren esperar para poder establecer el comportamiento
farmacocintico de este producto en los nios y tener
un rango mayor de seguridad en su prescripcin.
73
A pesar de lo anterior, creemos que es importante hablar en este captulo sobre los llamados bloqueadores selectivos de COX2, resaltando lo que
hasta la fecha se conoce de ellos. El celecoxib y el rofecoxib son los principales representantes. Aunque
con un origen muy prometedor debido a su nulo
efecto sobre la COX1 y en consecuencia elevada
seguridad y tolerancia, estos medicamentos han recibido recientemente el cuestionamiento de los investigadores del tema. Los resultados del estudio VIGOR,
una amplia investigacin clnica sobre los efectos de
los AINEs tradicionales y no selectivos en comparacin con los de este nuevo grupo, indica que los individuos que recibieron rofecoxib en dosis de 50 mg
tuvieron cinco veces ms infarto del miocardio que
aquellos que recibieron 1000 mg de naproxen. An
ms, se ha podido afirmar que estos efectos son ms
comunes en aquellos individuos que reciben por ms
de cinco das la dosis referida de rofecoxib. 58
67
Algunos elementos ms en contra de estos

medicamentos son: su elevado costo el que se encuentra por encima de los AINEs tradicionales y por
otra parte, la falta de estudios que puedan avalar su
uso en nios. 58
67
Sus propiedades farmacolgicas han sido estudiadas en voluntarios adultos. Despus de una
dosis por va oral, la concentracin mxima de celecoxib es lograda en promedio en tres horas,
mientras que para el rofecoxib se encuentra entre
dos y tres horas. Finalmente para el meloxicam este valor se ubica en cinco a seis horas.
74
El celecoxib tiene una alta capacidad de ligarse a las protenas sanguneas (97%) y es metabolizado por el CYP2C9 en tres metabolitos inactivos
que sern eliminados principalmente por el hgado.
Su vida media es de aproximadamente once horas.
El rofecoxib est ligado a protenas en 87% y,
en contraste al celecoxib, es primariamente metabolizado por enzimas citolticas hepticas, depen-
Hasta hace algunos

aos, la disponibilidad
del ketorolaco por va
intravenosa, permiti el
uso de esta droga en
situaciones
particulares.
El mo nejo teraputico del dolor, la fiebre y la infla macin en Pediatra
Cuadro 1
Algunas acciones y selectividad de los opioides con

sus receptores
que ya se encuentra en el mercado en Mxico y

con presentacin en suspensin para los nios
aunque sin autorizacin de la FDA para su uso.
74
Frmaco
Tipo de receptor
D
M
Morfina
Metadona
Fentanil
Sufentanil
+++
+++
+++
+++
Butornafol
Naloxona
Naltrexone
Pentazocina
Nalbufina
+
-
Kl
K2
+
+++
++
++
+
+
73
+: Agonista
Antagonista
P: Agonista parcial
Cuadro 2
Clasificacin de subtipos y acciones de las receptores opioides en modelos animales
Analgesia suprarraqudea
Analgesia raqudea
Funcin respiratoria
Tubo digestivo
Psicotomimesis
Alimentacin
Sedacin
Subtipo de receptor
Acciones a g o n i s t a s
Acciones a n t a g o n i s t a s
M , k 3 , d i , d2
M2, d2,kl
M2
M2,k
Sin efecto
Sin efecto
K
M,k,d
Analgsica
Analgsica
Disminucin
Disminuye el trnsito
Incrementa
Incrementa
M,k
Kl
Incrementa
Incrementa
MI
Inhibe
Inhibe
Diuresis
Descarga de neurotransmisores:
Acetilcalina
Dapamina
El trmino opioide
describe a los frmacos
con efecto semejante a
la morfina, por lo que
en un tiempo se les
denomin
analgsicos
narcticos, concepto que
en la actualidad es
inodecuado.
M2,d
Opioides
Frmacos derivados del opio, que incluyen a la morfina, codena y otra gran variedad de congneres semisintticos derivados de ellas y de la tebana, otro
componente del opio. El termino opioide es ms amplio ya que se aplica a todos los agonistas y antagonistas con actividad del tipo de la morfina, y a los pptidos opioides naturales y sintticos (Cuadro 1).
Las endorfinas por ejemplo describen genricamente a las tres familias de pptidos opioides endgenos: encefalinas, dinorfinas y beta-endorfinas. El conocimiento de los precursores
(proencefalinas y prodinorfina) y de los receptores (mu, kappa y delta), sus interacciones y relacin con la sensibilidad dolorosa del ser humano, se deduce en observaciones clnicas y en
extrapolaciones prudentes de sus propiedades
farmacolgicas (Cuadro 2).
Sin efecto
Sin efecto
Sin efecto
Disminuye
Sin efecto
dientes del citocromo P450 y tiene una eliminacin

en promedio en 17 horas.
5867
El meloxicam se encuentra tambin muy ligado a protenas, alcanzando hasta 99.5% de fijacin
a albmina. Es primariamente metabolizado por el
CYP2C9 y en menor grado por la CYP3A4, hasta
convertirlo en cuatro metabolitos inactivos que son
eliminados por la orina y por las heces. Su vida media de eliminacin es larga, alcanzando hasta 20 horas por lo que con una sola dosis al da se pueden
mantener perfectamente efectos teraputicos.
74
M e l o x i c a m (aflamid)
a.
Su dosis es de 7.5 a 15 mg/kg. Como ventaja adicional se administra una vez al da y por su selectividad a COX2 su toxicidad es limitada. Representa un AINE muy interesante para la prctica
teraputica analgsica.
Desafortunadamente igual que con celecoxib los estudios que existen alrededor del comportamientos de estos tres medicamentos en nios, son limitados.
El meloxicam es un frmaco del grupo de los oxicam, con cualidades analgsicas y antiinflamatorias,
Los opioides son eficaces contra el dolor en

diversas situaciones, particularmente en casos de
dolor agudo e intenso como en el postoperatorio,
en lesiones por traumatismos severos y en el tratamiento del dolor crnico por cncer. No son muy
tiles en dolores de tipo neuroptico independientemente de la causa.
56
El trmino opioide describe a los frmacos

con efecto semejante a la morfina, por lo que en
un tiempo se les denomin analgsicos narcticos,
concepto que en la actualidad es inadecuado debido a que el trmino es impreciso y con connotaciones negativas. Su mecanismo de accin es central
al unirse a receptores especficos semejando el
efecto de los pptidos opioides endgenos.
Su efecto se logra a travs de su accin sobre los
receptores mu (m), sin dejar de tener efectos sobre
los kappa (k) y los sigma (s). En consecuencia tiene
efectos fisiolgicos como aumentar el tono del
msculo intestinal, causar nusea y vmito, miosis,
retencin urinaria, espasmo de vas biliares, pupila,

vejiga, vescula biliar, disminucin del reflejo tusgeno y vasodilatacin sistmica.
Los opioides sintticos ms conocidos son la
meperidina, la metadona y las fenilpiperidinas (fentanil y sus anlogos) con accin semejante a la morfina pero de estructura molecular diferente.
56
Pueden ser administrados por diversas vas:

oral, intravenosa, subcutnea, intramuscular, transdrmica, transmucosa (nasal, bucal, rectal), epidural
y subaracnoidea. La eleccin de la misma depender de la circunstancia clnica, resaltando que la va
oral es eficaz en dosis adecuadas.
Opioides especficos
Meperidina
Suele usarse en el postoperatorio, aunque tiene pocas o ninguna ventaja respecto de la morfina. Su
efecto es solo un poco ms corto y tiene el riesgo
en los casos de administracin crnica de acumular
su metabolito normeperidina en el sistema nervioso
central provocando convulsiones y disforia.
78
La hidromorfona
Es similar a la morfina en casi todos los aspectos. Es
ocho veces ms potente y es mejor aceptado en
forma de elixir por individuos con dolor secundario
a cncer.
Morfina
Es el analgsico opioide prototipo y punto de referencia de accin de otros frmacos de este grupo. Su uso
ha sido considerado en pediatra desde hace mucho
tiempo. Su dosis es de 0.1 mg/kg IV cada dos horas,
aunque suele iniciarse a 0.05 e incrementarse en forma gradual. Por va IM o SC la dosis recomendada
cada tres a cuatro horas es de 0.1 a 0.15 mg/kg. Las
presentaciones orales son tiles en nios con dolor
por cncer y pueden repetirse dos o tres veces al da.
75
Codena
Es un analgsico opioide activo por va oral, de uso
frecuente para dolor moderado. Su dosis inicial es
de 0.5 a 1 mg/kg por va oral cada cuatro horas.
56
Metadona
Por su metabolismo ms lento que la morfina, tiene
una duracin de accin ms prolongada. Se absorbe
bien por va oral, aunque frecuentemente causa sedacin lo que obliga a disminuir la dosis o incrementar el intervalo entre cada dosis. Se dosifica a 0.1
mg/kg por va oral cada cuatro horas en tres ocasiones y posteriormente cada seis u ocho horas.
Otros analgsicos
y adyuvantes
Antidepresores tricclicos
Este grupo de medicamentos son particularmente
tiles en dolor crnico y neuroptico. Actan sobre
los sistemas inhibidores del dolor monoaminrgico.
Son eficaces para disminuir el dolor y las conductas
que frecuentemente se relacionan con ste, mejorando parmetros funcionales como el sueo, la
asistencia a la escuela o al trabajo, el estado anmico de pacientes con migraa grave, lumbalgia idioptica o neuropata diabtica. La amitriptilina se utiliza frecuentemente en nios con depresin, pero
tambin se recomienda en individuos con dolor
crnico en dosis nica vespertina o nocturna de 0.1
mg/kg aumentando hasta 0.5 a 2 mg/kg segn la
tolerancia de los efectos anticolinrgicos que provocan. Algunos otros compuestos como la imipramina, la desipramina, la trazodona y el fluoxiteno merecen ser mencionados por sus efectos y
en algunos casos por sus ventajas asociadas a menos efectos colaterales.
76
79
Fentanil y anlogos (sufentanil, alfentanil)
Estimulantes
De accin corta comparado a la morfina pero con menos

efectos secundarios histaminrgicos. Es muy til por
su efecto sedante en procedimientos dolorosos breves como las curadones en quemados, aspiradn de mdula
sea, etctera. En estos casos la dosis recomendable es de
1 a 2 ug/kg o aumentos de 0.5 ug cada uno a dos minutos segn se requiera. Por su capaddad lipofilica pue-
El metilfenidato y la dextroanfetamina aumentan

el dolor y antagonizan la sedacin producida por
los analgsicos opioides. Estos efectos son particularmente tiles en individuos con dolor por
cncer. Su dosis de inicio es de 0.05 hasta 1
mg/kg va oral en la maana y a medio da. La
cafena por otra parte es utilizada junto con otros
77
den ser administrados por mucosas o transdrmicos.
Morfina.
Es el analgsico opioide
prototipo y punto de
referencia de accin
de otros frmacos de
este grupo.
medicamentos contra la cefalea.
80
cu
maneo teraputico del dolor, lo fiebre y la i n f l a m a c i n en Pediatra
Recientemente
apareci
una mezcla eutctica de
lidocana(2.5%iy
prilocana(2.5%i
denominada EMLA, la
cual salva la brecha
entre la anestesia tpica
y la infiltracin.
EMLA
Dentro del grupo de frmacos denominados anestsicos locales, los que son administrados por va
tpica a travs de mucosas como la lidocana, la
tetracana y la cocana son los que se utilizan con
mayor frecuencia. En ocasiones por su beneficio
y utilidad prctica son combinados con vasoconstrictores como la fenilefrina y la epinefrina. Los
anestsicos locales se absorben rpidamente en
la circulacin despus de su aplicacin por mucosa o piel lesionada, por lo que debe recordarse
que siempre entraan el riesgo de reacciones txicas generales.
Recientemente apareci una mezcla eutctica
de lidocana (2.5/o) y prilocana (2.5%) denominada EMLA, la cual salva la brecha entre la anestesia
tpica y la infiltracin, es decir evita la necesidad de
puncin en el sitio de su aplicacin. La eficacia
de esta combinacin est en que la mezcla de estos elementos tiene un punto de fusin ms bajo
que cualquier otro compuesto por si solo; a la temperatura ambiente se presenta como un aceite capaz de penetrar la piel intacta. La crema EMLA produce anestesia hasta una profundidad mxima de 5
mm, y se aplica bajo un aposito oclusivo sobre la

piel intacta, colocndolo al menos una a dos horas
para lograr su efecto farmacolgico. Es eficaz para
procedimientos que afectan la piel y los tejidos subcutneos superficiales (por ejemplo en la obtencin
de injertos cutneos, venopunciones, etc.). Sus
componentes se absorben a la circulacin general
por lo que no estn exentos de provocar toxicidad,
aunque se ha sugerido como de uso en neonatos y
lactantes sin ningn efecto txico. En la presentacin para su consumo cuenta con guas de referencia para calcular la cantidad mxima de crema que
debe ser aplicada. No se recomienda en mucosas
ni en piel con abrasiones. ''
8
82
Ametocana
La ametocana al 4% tambin es utilizada como
anestsico transdrmico y se considera con un
efecto ms rpido que la EMLA, teniendo efecto
teraputico a los 40 minutos de su aplicacin. Es
til en prevencin de dolor por venopuncin, pero
aun no ha sido aprobada por la Food and Drug
Administration para su uso en Estados Unidos de
Amrica. Tambin adolece de estudios suficientes
que avalen su uso.
_
83
Conclusiones
El dolor, la fiebre y la inflamacin son en conjunto la causa nmero uno por la cual un nio es llevado a consulta mdica.
Los analgsicos del grupo de los salicilatos y
los antiinflamatorios no esteroideos, son los
frmacos de mayor prescripcin en pediatra
unto con los antibiticos.
El uso prudente de analgsicos en la edad
peditrica requiere del conocimiento de su
farmacologa y de la aplicacin clnica de cada
uno de los medicamentos que han de
utilizarse para tratar la fiebre, el dolor y la inflamacin en un nio.
f)
g)
No se recomienda el uso de los AINEs en

menores de seis meses, mientras que en los
nios menores de dos aos, debe tenerse
precaucin al prescribirlos y mantener en vigilancia estrecha a quienes lo reciben.
h)
La prevencin del dolor en los procedimientos intervencionistas habituales hacia un nio

como son las punciones venosas, intramusculares y abordajes superficiales, puede lograr-
Debe reconocerse que el acetaminofn es el

medicamento ms seguro y eficaz en el tratamiento de la fiebre y del dolor leve, pero
que no cuenta con ninguna actividad de carcter antiinflamatorio.
El cido acetilsaliclico sigue siendo un excelente analgsico, antipirtico y antiinflamatorio. Se ha disminuido su prescripcin por su
asociacin con el sndrome de Reye cuando
se indica en enfermedades virales agudas.
Los AINEs comprenden un grupo de medicamentos con cualidades antiinflamatorias,
analgsicas y antipirticas. Se encuentran por
debajo del acetaminofn en cuanto a su
seguridad y tolerancia en el manejo de la fiebre, aunque con igual efecto teraputico.
Son tiles en el manejo de inflamacin,
dolor y fiebre que caracteriza a la mayora de
los procesos infecciosos agudos de las vas
areas superiores.
La selectividad de accin que un AINE tiene
sobre la ciclooxigenasa tipo 2, ofrece un efecto teraputico seguro con menos riesgo de
toxicidad; sin embargo parece que la alta selectividad a esta isoforma, genera riesgos car-
diovasculares y seos graves, por lo que an

est por determinarse la seguridad de su uso.
El efecto inmunomodulador de los AINEs y
particularmente de la nimesulida, permiten
considerar el uso de estos frmacos en padecimientos de carcter alrgico.
se a travs del uso de anestsicos de aplicacin tpica como el EMLA.

i)
Circunstancias especiales son las del nio con

dolor crnico y la de aquel pequeo con dolor
secundario a cncer, en las que debe recordarse que el uso de analgsicos potentes del tipo de los opioides sintticos debe ser siempre
considerado para su tratamiento. El control de
este grupo frmacos y en ocasiones su desconocimiento hacen que su uso sea parcialmente obstaculizado y con algunas connotaciones
negativas, lo que repercute en el beneficio que
una teraputica puede ofrecer.
j)
Habr de destacarse que en el tratamiento

del dolor a un nio, se requiere no solo del
mejor y menos txico de los medicamentos
para su padecimiento; tambin demanda de
la calidez y comprensin del personal mdico y paramdico que lo maneja.
k)
Un nio con dolor reviste una urgencia real

para el pequeo y una muy sentida para sus
padres, por lo que su tratamiento no admite
demoras ni justificaciones.
_
El dolor, la fiebre y la
inflamacin son en
conjunio la causa
nmero uno por la cual
un nio es llevado a
consulta mdica.
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Autoevaluacin final
Un grado centgrado equivale a cuntos grados Fahrenheit?

a) 2 grados F
b)
d)
e)
3 grados F
1.28 grados F
2.63 grados F
2.25 grados F
Uno de los mediadores inmunolgicos ms importantes en la fiebre es:

a) Histamina.
b) Interleucina 1
Interleucina 5
d) Serotonina.
e) Inmunoglobulina G
El ser humano tiene la capacidad de sentir dolor a partir de que edad?
a) A los 4 meses de vida extrauterina
b) 23 a 34 semanas de vida intrauterina
Al mes de vida extrauterina
d) Al ao de edad
e) En la edad preescolar
Las tcnicas ms tiles para evaluar la presencia e intensidad del dolor en un recin nacido
y un lactante menor son:
a) Autoinforme y expresin facial
b)
d)
e)
Expresin facial y conducta

Mediciones fisiolgicas y autoinforme
Mediciones fisiolgicas y expresin facial
Conducta y autoinforme
La presencia de efectos secundarios de un AINE deriva de:

a) Su accin protectora antiinflamatoria
b)
d)
e)
Su accin sobre la ciclooxigenasa tipo 1

Su accin sobre la ciclooxigenasa tipo 2
Inhibir la prdida de calor en SNC
Idiosincrasia
La dosis teraputica del paracetamol es de:

a) 10 a 40 mg/kg/dosis dependiendo del sitio de administracin
b)
d)
e)
10 a 40 mg/kg/dosis por va oral

10 a 40 mg/kg/da independientemente del sitio de administracin
5 a 10 mg/kg/da
40 mg/kg/dosis por va oral
El AINE con mayor selectividad a la isoenzima ciclooxigenasa 2 es:

a)
b)
d)
Tolmetn sdico
Ibuprofen
Ketoprofen
Naproxen
e) Nimesulide
El manejo teraputico del dolor, lo fiebre y la i n f l a m a c i n en Pediatra
La dosis correcta del nimesulide es:

a) 1 a 3 mg/kg/dosis
b) 3 a 5 mg/kg/dosis
c) 5 mg/kg/da
d) 40 mg/kg/da
e) 100 mg/kg/dosis
Son aseveraciones respecto a nimesulide, excepto:
a) Es un medicamento considerado entre los AINEs ciclooxigenasa tipo 2 altamente selectivo
b) Tiene un efecto inmunomodulador
c) Asociado a antihistamnicos favorece el control de sntomas respiratorios alrgicos
d) Se debe administrar cada 12 horas
e) Su seguridad es mejor en mayores de tres aos de edad
s
EK
s a
^" "^ '

a)
b)
d)
e)
t a m e n t e
selectivos a la isoenzima ciclooxigenasa 2:
Nimesulide, meloxicam y celecoxib

Celecoxib, meloxicam e ibuprofen
Naproxen, paracetamol y cido acetilsalicilico
Celecoxib, rofecoxib y meloxicam
Naproxen, nimesulide y meloxicam
Respuestas de las autoevaluaciones
ACADEMIA MEXICANA
DE PEDIATRA, A.C.
PAC*
Pediatra-3
P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C I N C O N T I N U A E N PEDIATRA
PRESIDENTE:

VICEPRESIDENTE:

SECRETARIO GENERAL:

TESORERO:
Libro 6
Anemias en Pediatra
MIEMBRO EX-OFICIO:


EDITOR ADJUNTO:

Ybargengoitia
Dra. Herminia Bentez Aranda
Con reconocimiento
Autor
Dra. Herminia Bentez Aranda

Hematlogo Pediatra.
Mdico de Base del Servicio de Hematologa del Hospital de Pediatra,
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Profesor de Postgrado del Curso de Especializacin en Hematologa Peditrica,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Miembro de la Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa.
Miembro de la Academia Mexicana de Pediatra.
Una edicin de:
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Aguiar y Seijas 75
11000, Mxico, D.F.
Tel.: (5255) 55202073
Fax:(5255)55403764
intersistemasintersistemas.com.mx
P A C Pediatra 3
PRIMERA EDICIN 2004
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o mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa de Intersistemas, S.A de C.V.
P A C Es una marca registrada de Intersistemas, S.A. de C.V

tratamiento, tipo de frmaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individua!; por lo
cuya aplicacin queda a criterio exclusivo del lector.

ISBN 970 655 678 8 Libro 6
Impreso en Mxico
Cuidado de la edicin: Dra. Mara del Carmen Ruz Alcocer

Diseo y formacin editorial: LD.G. Lizbeth Romero Gutirrez
Presentacin
doce libros tambin sobre diversos temas peditricos y se publicaron con el acuerdo de las Mesas Directivas presididas por los Drs. Luis Jasso Gutirrez y Jos Alberto Garca Aranda.
diez libros preparados tambin por miembros seleccionados de nuestra Corporacin sobre diversos temas que incluyen entre otros, el manejo teraputico del dolor, la fiebre y la inflamacin en nios, la otitis y sinusitis, las enfermedades exantemticas, anemias, micosis, asma y la patologa tiroidea en la edad peditrica, el
sndrome del nio maltratado, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y los aspectos ms recientes de las inmunizaciones en los nios.

Contenido
DEFINICIN
CLASIFICACIN
Anemia agudas y crnicas
Clasificacin patognica
Clasificacin morfolgica
A N E M I A POR DEFICIENCIA DE HIERRO
Etiologa
Hallazgos de laboratorio
Tratamiento
Prevencin
A N E M I A MEGALOBLSTICA
Etiologa
Sangre perifrica
Mdula sea
Concentracin de folatos y vitamina B ^
Tratamiento
A N E M I A S POR DEFECTOS EN LA P R O D U C C I N
DE LA M D U L A SEA
A N E M I A APLSICA A D Q U I R I D A
Frecuencia
Patogenia
Etiologa
Curso y pronstico
Tratamiento
Medidas generales
Transfusiones
Tratamiento especfico
Tratamiento de apoyo en los pacientes con anema aptska
A N E M I A DE F A N C O N I
Seale las tres variantes que se deben tomar en cuenta para establecer que el paciente
peditrico cursa con anemia:
a) El estado nutricional
b)
d)
e)
f)
Las edades de crecimiento acelerado

El nivel de la hemoglobina en las diferentes edades peditricas
El funcionamiento cardiaco
La altura sobre el nivel del mar
El sexo
Seale la anemia crnica arregenerativa ms frecuente:

a) Anemia por deficiencia de piridoxina
b)
d)
e)
Anemia de los procesos infecciosos crnicos

Anemia secundaria a infiltracin leucmica de la mdula sea
Anemia por deficiencia de hierro
Anemia por deficiencia de folatos
En la anemia por deficiencia de hierro los ndices corpusculares se presentan de la siguiente

manera (VCM: volumen corpuscular medio, HbCM: hemoglobina corpuscular media, CHbCM:
concentracin de hemoglobina corpuscular media):
a)
b)
d
d)
e)
HbCM normal, V C M bajo y CHbCM baja

VCM normal, HbCM normal y CHbCM baja
V C M bajo, HbCM baja y CHbCM baja
V C M normal, HbCM normal y CHbCM baja
V C M alto, HbCM normal y CHbCM alta
Los siguientes estudios son tiles para el diagnstico de la anemia por deficiencia de hierro,
EXCEPTO:
a) Hierro srico
b) Ferritina srica
Porcentaje de saturacin de transferrina
d) Tincin de sideroblastos en la mdula sea
e) Electroforesis de la hemoglobina
El sndrome hemoltico se integra con todos los datos mencionados, EXCEPTO:
a) Ictericia y palidez
b) Anemia con reticulocitosis
Deshidrogenasa lctica elevada
d) Aminotransferasas y deshidrogenasa lctica elevadas
e) Bilirrubina indirecta en suero elevada
Los datos clnicos y de laboratorio ms frecuentes en el nio con anemia hemoltica autoinmune
primaria son todos los siguientes, EXCEPTO:
a)
b)
d)
Anemia y reticulocitosis
Palidez e ictericia
Haptoglobinas plasmticas bajas y hemoglobina libre en plasma elevada
Bilirrubina indirecta y deshidrogenasa lctica elevadas
e) Prueba de Coombs directa positiva

f) Alaninoaminotransferasas y bilirrubina directa elevadas
Los pacientes peditricos con esferocitosis hereditaria presentan las siguientes manifestaciones
clnicas y datos de laboratorio, EXCEPTO:
a) Palidez e ictericia
b) Autoesplenectoma
d Esplenomegalia
d) Bilirrubina indirecta y deshidrogenasa lctica elevadas
e) Haptoglobinas plasmticas ausentes y hemoglobina libre en plasma elevada
BF1
La causa ms frecuente de la anemia megaloblstica por deficiencia de folatos en la edad peditrica es:
a)
b)
d
d)
e)
Coccin excesiva de los alimentos

Vegetarianismo estricto
Desnutricin de tercer grado
Empleo indiscriminado de medicamentos que compiten con el cido flico
Parasitosis masiva por Dyphylobotrium latum
Kr'l
En la microesferocitosis hereditaria la alteracin se encuentra en:

a) El estmulo eritropoytico
b) En las enzimas eritrocitarias
c) En la sntesis de la hemoglobina
d) En la membrana del eritrocito
e) En la mdula sea
T'j
Seale la ms frecuente de las anemias por falla de la mdula sea:

a) Anemia aplsica congnita
b) Aplasia selectiva congnita de la serie roja
d Anemia aplsica con disqueratosis congnita
d) Anemia aplsica adquirida
e) Anemia por eritroblastopenia transitoria del lactante
Definicin
a anemia es un sndrome caracterizado por la

disminucin en las cifras de hemoglobina o de
los eritrocitos por debajo de los niveles considerados normales a determinada edad, sexo y altura
sobre el nivel del mar.
En consideracin a la altura sobre el nivel del
mar es importante recordar que conforme nos alejamos del nivel del mar, el aire contiene menos oxgeno; debido a que la hipoxia es el estmulo ms
potente para la hematopoyesis el nivel de hemoglobina se incrementa en la medida que el individuo
se ubica en diferentes altitudes con relacin al nivel
del mar.
La edad influye tambin en las variaciones
normales de las cifras de hemoglobina, ya que normalmente stas son ms altas (entre 16 y 20 g/dL)
en el recin nacido, disminuyen hasta valores de 11
a 13 g/dL en el lactante y posteriormente se mantienen entre 12 y 14 g/dL en la edad escolar.
Cuadro 1
Volores normales de hemoglobina y hematcrito a diferentes edades

Hemoglobina (g/dL)
Edad
Promedio
-2
D.E.
12.1
11.7
12.0
13.0
14.0
15.0
14.0
15.0
15.5
17.0
10.0
12.0
12.5
13.0
17.4
14.6
19.2
16.6
15.6
12.6
La influencia del sexo en las cifras de hemoglobina se hace evidente al llegar a la pubertad. En
esta edad la secrecin de testosterona induce incremento de la masa eritrocitaria y por consiguiente
las cifras normales de hemoglobina son ms elevadas en el varn que en la mujer.
Los valores normales de hemoglobina a diferentes edades se indican en el cuadro 1 sealando
los valores mnimos que corresponden a menos
dos desviaciones estndar del promedio. En el mismo cuadro se sealan los valores observados en
adultos a 2220 m de altitud (altura de la Ciudad de
Mxico).
1
Por otro lado, en el cuadro 2 se sealan

valores normales de hemoglobina y hematcrito
nios desde el nacimiento hasta los dos meses
edad, tanto a nivel de mar como a una altitud
los
en
de
de
Al nacimiento*
3 a 60 das
2 a 3 meses
4 meses a 3 aos
4 a 8 aos
9 a 15 aos
Hematcrito
+2
D.E.
24.1
19.7
18.1
15.7
53
45
36
39
42
45
A 2220 m de altitud
Hombre adulto
Mujer adulta
51
45
* Sangre del cordn umbilical.

D.E.: Desviacin estndar.
Cuadro 2 Valores normales de hemoglobina y hematcrito en nias a nivel del mar y en la altura
Edad
24 horas
72 horas
1 semana
2 semana
3 semana
o
4 semana
6 semana
8 semana
o
Hemoglobina (g/dL)
Nivel del mar
2650 m SNM
19.0 1.9
20.7 1.6
18.8 2.0
21.1 1.9
17.9 2.5
20.0 2.1
17.3 2.3
19.1 2.0
15.5 2.6
18.6 1.9
14.2 2.1
11.91.5
11.1 1.1
17.8 1.8
16.9 1.6
16.01.6
Hematcrito (%)
Nivel del mar
2650 m SNM
60.0 6.4
63.2 5.1
62.0 9.3
61.5 4.7
56.0 9.4
60.5 6.2
58.5 6.1
54.0 8.3
46.0 7.3
43.0 5.7
36.0 6.2
33.0 3.7
* Ciudad de Toluca, Mxico: 2650 m sobre el nivel del mar (SNM).

Valores promedio desviacin estndar
2 650 m. Este estudio muestra el efecto de la altitud sobre los niveles de hemoglobina.
58.0 5.8
56.0 5.8
52.5 5.2
49.0 6.0
Clasificacin
ebido a que la anemia constituye una manifestacin clnica de diversas enfermedades o

alteraciones fisiolgicas su clasificacin puede
ser enfocada desde diversos puntos de vista. Por la
evolucin en el tiempo las anemias pueden ser clasificadas desde el punto de vista clnico en agudas
y crnicas. Por otro lado, la clasificacin patognica
considera dos grupos: anemias regenerativas y
arregenerativas y la clasificacin morfolgica se basa en los ndices corpusculares.
Anemias agudas y crnicas

Se ha mencionado que una clasificacin til es
aquella que se establece en relacin con la velocidad de instalacin del cuadro anmico, en las formas aguda y crnica.
1
En la anemia aguda los valores de hemoglobina y eritrocitos descienden en forma brusca por
debajo de los niveles considerados normales para
una determinada edad, sexo y altura sobre el nivel
del mar. La anemia aguda se presenta en dos situaciones bien definidas: por prdidas sanguneas o
por aumento en la destruccin de los eritrocitos
(hemolisis).
Por su parte, la anemia crnica es aquella que
se instala en forma lenta y progresiva y es la forma
de presentacin de diversas enfermedades que inducen insuficiencia en la produccin de eritrocitos
por la mdula sea o limitacin en la sntesis de la
hemoglobina de carcter hereditario o adquirido.
En este grupo se incluyen las anemias carenciales,
las anemias secundarias a enfermedades sistmicas
(nefropatas, infecciones crnicas, neoplasias, etc.) y
los sndromes de insuficiencia medular hereditarios
y adquiridos.
Clasificacin patognica
Desde el punto de vista patognico las anemias se
dividen en dos grandes grupos: regenerativas y
arregenerativas, en base a la respuesta reticulocitaria. El recuento de reticulocitos refleja el estado de

actividad de la mdula sea y proporciona una gua
inicial til para el estudio y clasificacin de las anemias. Los valores normales de los reticulocitos en
sangre perifrica varan entre 0.5 a 2.0%.
1
En las anemias regenerativas se presenta una

respuesta reticulocitaria elevada lo cual indica incremento de la regeneracin medular como sucede
en las anemias hemolticas hereditarias y adquiridas
y en las anemias agudas por hemorragias.
En cambio las anemias arregenerativas son
aquellas que cursan con respuesta reticulocitaria
baja y traducen la existencia de falla de la mdula
sea para responder al descenso de la hemoglobina o de la masa eritrocitaria. En este grupo se encuentran la gran mayora de las anemias crnicas.
As mismo, los mecanismos patognicos en este
grupo de entidades son muy variados e incluyen
cuatro categoras principales: a) alteracin en la sntesis de hemoglobina; b) alteracin de la eritropoyesis; c) anemias secundarias a diversas enfermedades sistmicas; d) estmulo eritropoytico ajustado a
un nivel ms bajo.
1
Alteracin en la sntesis de hemoglobina. La alteracin ms frecuente en este grupo es la anemia

por deficiencia de hierro. Con menos frecuencia se
presentan las alteraciones en la sntesis de la hemoglobina de carcter metablico como en la anemia
crnica arregenerativa que responde a la piridoxina
y las que corresponden a una informacin gentica
inadecuada como sucede en la atransferrinemia.
Alteracin de la eritropoyesis. La eritropoyesis
depende del estmulo adecuado de la mdula sea,
de la integridad anatmica y funcional de sta y de
la presencia de las substancias qumicas que intervienen en la composicin de los eritrocitos. Tomando en cuenta estas consideraciones pueden incluirse en este grupo las anemias crnicas arregenerativas por deficiencia de nutrientes como la deficiencia de folatos observada en el nio con desnutricin
de tercer grado. Tambin en este grupo se encuentran las anemias secundarias a la infiltracin de la
mdula sea por clulas leucmicas (ocurre en las
leucemias agudas y crnicas), las anemias aplsicas
fin las anemias

regenerativas
se presenta
una respuesta
reticulocitaria
elevada
lo cual indica
incremento
de la regeneracin
medular como sucede
en las anemias
hemolticas
hereditarias
y adquiridas
y en las anemias agudas
por
hemorragias.
Anemias en Pediatra
Se
reconocen
variedades:
mkroctica
hipocrmica;
b) anemia
macroctica
normocrmica,
y c) anemia normocfka
normocrmica.
tres
a) anemia
hereditarias y adquiridas, las aplasias selectivas de la

serie roja hereditarias y adquiridas y las enfermedades por atesoramiento (enfermedad de Gaucher,
Tay-Sacks, Nieman Pick y otras).
Anemias secundarias a diversas enfermedades sistmicas. En estos casos pueden intervenir
diferentes mecanismos patognicos entre los que
se incluyen los siguientes: a) enfermedades infecciosas crnicas: tuberculosis, brucelosis, micosis crnica, etc.; b) anemias secundarias a enfermedades de la colgena: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide juvenil, dermatomiositis
y enfermedad mixta del tejido conectivo; c) anemia de la insuficiencia renal crnica, y d) anemia
observada en los tumores slidos y otras neoplasias no hematolgicas.
Estmulo eritropoytico ajustado a un nivel ms
bajo. En este ltimo grupo se incluyen las anemias
crnicas arregenerativas secundarias a una alteracin en el estmulo eritropoytico en que el nivel de
hemoglobina se ajusta a un nivel metablico ms
bajo como se observa en el hipotiroidismo, en la
desnutricin grave y en la hipofuncin de la hipfisis anterior.
1
Clasificacin morfolgica
La clasificacin morfolgica se basa en los ndices
eritrocitarios entre los que se incluyen el volumen
corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpus-
cular media (HCM) y la concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHbCM). Se reconocen

tres variedades: a) anemia microctica hipocrmica;
b) anemia macroctica normocrmica, y anemia
normoctica normocrmica.
1
Anemia microctica hipocrmica. En este grupo se encuentran la anemia por deficiencia de hierro, las talasemias y las que acompaan a las infecciones crnicas. En estas anemias el V C M se encuentra por debajo de 80 fentolitros (f, la HCM
es menor de 28 picogramos (pg) y la CHbCM es
inferior a 32 g/dL.
Anemia macroctica normocrmica. Incluye a
la anemia megaloblstica ya sea secundaria a deficiencia de cido flico o vitamina B . Cursan con
V C M superior a 100 fL; la HCM y la CHbCM permanecen en valores normales.
12
Anemia normoctica normocrmica. Una causa caracterstica es la anemia secundaria a hemorragia aguda. En estos casos, los tres ndices eritrocitarios mencionados se encuentran dentro de los valores normales.
A continuacin se revisar con mayor detalle
las anemias agudas y crnicas ms frecuentes en
pediatra y tambin aquellas que a pesar de ser menos frecuentes revisten importancia por su gravedad. En estas circunstancias, la identificacin temprana de los signos clnicos y alteraciones de laboratorio caractersticos de cada uno de los tipos de
anemia aqu descritos permitirn al mdico pediatra
establecer tempranamente el diagnstico y en su
caso el tratamiento adecuado.
Anemia por deficiencia de hierro
e define as a la anemia producida por deficiencia en el ingreso de hierro al organismo o

por prdida crnica de sangre.
Etiologa
La anemia por deficiencia de hierro representa la
forma ms frecuente de las anemias crnicas arregenerativas con respuesta reticulocitoria baja por alteracin adquirida en la sntesis de hemoglobina.
Son diversos los factores que contribuyen a la
deficiencia de hierro, con la subsiguiente produccin de anemia; los ms comunes son el crecimiento acelerado en los primeros meses de la vida y la
dieta con contenido insuficiente de este elemento.
As, la lactancia representa un periodo de balance
de hierro negativo, dado que la ingesta se halla limitada y la demanda incrementada, a causa de la
rpida expansin de la masa corporal.
4
Durante el periodo de la lactancia, la predominancia de la leche en la dieta da como resultado un aporte marginal de hierro. La leche materna y la leche de vaca contienen menos de 1.5 mg
de hierro por 1000 caloras (0.5 a 1.0 mg/L). En el
caso de la leche materna sin embargo, la alta biodisponibilidad del hierro que contiene compensa
en cierto grado su baja concentracin. En cambio, la leche de vaca no fortificada con hierro puede favorecer el desarrollo de deficiencia de este
elemento. Lo anterior puede acentuarse si al momento del nacimiento ocurre reduccin del volumen sanguneo circulante (y por consiguiente de
la reserva de hierro contenida en la hemoglobina),
a causa de hemorragia retroplacentaria, transfusin fetomaterna y ligadura prematura del cordn
umbilical. Tambin puede ocurrir en nios nacidos
prematuramente. A este ltimo respecto debe
comentarse que las reservas de hierro presentes al
nacimiento dependen directamente de la duracin
del periodo gestacional y del peso del recin nacido. Se estima que a nivel mundial aproximadamente 5% a 7% de los recin nacidos son prematuros o de bajo peso por lo que los factores mencionados juegan un papel importante en la predisposicin a la anemia por deficiencia de hierro en
estos nios.
5
Otro factor que ha sido tambin reconocido

es la ocurrencia de sangrado intestinal oculto en nios alimentados con leche de vaca antes de los cinco meses de edad; se ha observado con mayor frecuencia prueba de guaiaco positiva en lactantes alimentados con leche de vaca pasteurizada que en
aquellos que reciben leche de vaca procesada a altas temperaturas o frmulas industrializadas.
En condiciones normales, se absorbe alrededor de 10% del hierro ingerido en la dieta. Pero, este aprovechamiento puede verse limitado en pacientes con sndrome de mala absorcin intestinal.
Asimismo, la dieta puede contener proporciones adecuadas de hierro, las cuales, sin embargo, son
insuficientes en periodos de demanda incrementada,
como ocurre en el nio prematuro, el adolescente y
el desnutrido grave en fase de recuperacin.
Finalmente, cualquier circunstancia que ocasione una prdida crnica de sangre, condicionar una
disminucin de las reservas de hierro con el subsiguiente desarrollo del cuadro anmico (Cuadro 3). 7
Cuadro 3
Durante el perodo
de la lactancia,
predominancia

^
/y
.
a
e c n een
a c
m resu
hierw
e
Causas de anemia por deficiencia de hierro
1. Falta de aporte
a) Dieta inadecuada
b) Prematurez
c) Hemorragia retroplacentaria
d) Transfusin fetomaterna
e) Ligadura prematura del cordn umbilical
2. Falta de absorcin
a) Diarrea crnica
b) Sndromes de mala absorcin intestinal
c) Resecciones extensas de intestino
3. Aumento de requerimientos
a) Crecimiento rpido del nio prematura y del lactante
b) Adolescencia
c) Desnutricin de tercer grado en recuperacin
4. Aumento de las prdidas
a)
b)
c)
d)
Parasitosis intestinal: uncinariasis

Alergia a la leche de vaca en lartantes
Enfermedades hemorrgicas congnitas o adquiridas
Sangrado de tubo digestivo: plipos, lcera pptica, hemangiomas, divertculo de Meckel,
administracin de cido acetilsalidlico
e) Sangrado pulmonar: hemosiderosis pulmonar idioptica

f) Epistaxis, gingivorragias
q) Menstruaciones abundantes
^
z
US
Anemias en Pediatra
Diversas
observaciones
han demostrado
que a deficiencia
de hierro produce
alteraciones
en el comportamiento
de los lactantes
; nios,
caracterizadas
pon
y falta de inters
en su ambiente.
En los pacientes con anemia de grado leve no se
observan habitualmente manifestaciones clnicas
evidentes, por lo que el diagnstico se hace en base a los hallazgos de laboratorio. En estos casos, la
sospecha clnica debe fundamentarse en el interrogatorio de datos como la ingesta alimenticia e incremento de los requerimientos o prdidas sanguneas
previas.
En los pacientes con anemia de grado moderado o grave pueden observarse, con intensidad variable, los sntomas y signos clnicos caractersticos
de este proceso, que en su mayora son comunes a
todos los tipos de anemia. Estos sntomas y signos
son principalmente palidez, que debe buscarse en
conjuntivas palpebrales, mucosas orales, lechos ungueales y palma de las manos, anorexia, decaimiento y astenia. En el rea cardiaca se auscultan soplos
funcionales y taquicardia, as como cardiomegalia
de grado variable dependiendo de la cronicidad y
gravedad de la anemia. Otras manifestaciones, especficas de la deficiencia de hierro, incluyen: dificultad para ganar peso, cabello fino y quebradizo,
coiloniquia, platoniquia (uas en forma de cuchara
plana), atrofia de las papilas de la lengua, geofagia
(pica) y meteorismo ocasionado por alteraciones en
la funcin del intestino delgado.
1
Figura 1.
Debe aqu hacerse nfasis en las diversas observaciones que han demostrado que la deficiencia
de hierro produce alteraciones en el comportamiento de los lactantes y de los nios, caracterizadas por irritabilidad y falta de inters en su ambiente. Asimismo, estos estudios han mostrado que la
anemia por esta causa se asocia a puntuaciones bajas en las pruebas de inteligencia, a disminucin de
la atencin, percepcin restringida y alteracin de
los mecanismos de asociacin mental, con pobre
rendimiento escolar.
En el caso de los adolescentes, se ha observado la acentuacin del carcter
irritable y conflictivo as como la actitud inquieta en
los salones de clase.
1012
Para llevar a cabo el diagnstico de laboratorio de
la anemia por deficiencia de hierro se requiere en
primer trmino definir la presencia de anemia. Para
ello se utilizan patrones de referencia especficos segn la edad del paciente en estudio, el sexo y la altura sobre el nivel del mar. En los cuadros 1 y 2 se
indican los valores normales promedio de hemoglobina y los mnimos por debajo de los cuales, a
las diversas edades sealadas, puede llevarse a cabo el diagnstico de anemia. 2
Anemia por deficiencia de hierro. Se observa microcitosis e hipocroma (los eritrocitos presentan zona plida que ocupa dos
terceras partes de la clula). Se aprecian asimismo algunos poiquilocitos (eritrocitos de diferentes formas).
Anemia por deficiencia de hirro
En la anemia por deficiencia de hierro las cifras bajas de hemoglobina se acompaan de diversas alteraciones en la forma, tamao y coloracin
de los eritrocitos tales como poiquilocitosis, anisocitosis, microcitosis e hipocroma. Estas alteraciones
son fcilmente identificadas en un frotis de sangre
perifrica (Fig. 1). Asimismo, se observan cuentas
bajas de reticulocitos (menos de 1 /o) debido a la limitacin en la sntesis de hemoglobina, lo que ocasiona disminucin en la produccin de estos elementos jvenes de la serie roja. En relacin al tipo
de anemia, las constantes corpusculares se encuentran disminuidas; as, el volumen corpuscular medio
(VCM) es menor de 80 fL, la hemoglobina corpuscular media (HCM) es inferior a 28 pg y la concentracin de hemoglobina corpuscular media
(CHbCM) es inferior a 32 g/dL La presencia de
disminucin del V C M y de la CHbCM determina el
aumento en la amplitud de distribucin eritrocitaria
en valores entre 15.5% a 25% (valores normales de
11% a 15.5%), lo que constituye una alteracin caracterstica de la anemia microctica, hipocrmica
por deficiencia de hierro.
13
Con el fin de corroborar la deficiencia de hierro pueden realizarse los siguientes estudios: determinaciones de hierro srico, capacidad total de fijacin de la transferrina con el hierro y saturacin de
la transferrina. Tambin puede obtenerse informacin diagnstica a travs de la dosificacin de la ferritina srica. En este tipo de anemia la concentracin de hierro srico es menor de 60 pg/dL, la capacidad total de fijacin de la transferrina con el hierro se encuentra por encima de 450 pg/dL y la saturacin de transferrina es menor de 16%. De igual
valor diagnstico resulta la concentracin de ferritina srica menor de 10 ng/mL
La mdula sea es hipercelular con hiperplasia de los eritroblastos los cuales presentan citoplasma escaso y fragmentado as como hemoglobinizacin disminuida. La hemosiderina en los normoblastos se encuentra ausente en las tinciones con
azul de Prusia.
Tratamiento
El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro incluye principalmente la correccin de la causa
o causas de la deficiencia de hierro y la administracin de este elemento por la va oral, en la forma de
sulfato ferroso o fumarato ferroso. Con raras excepciones y en casos seleccionados (sndromes de mala absorcin intestinal, resecciones intestinales am-
Figura 2.
Anemia por deficiencia de hierro. Respuesta al tratamiento con hierro en un adolescente. En este caso la cifra inicial de reticulocitos fue de 6% debido a que el paciente haba recibido
en los das previos tratamiento irregular con sulfato ferroso. Hb: hemoglobina; Hto: hematcrito.
7
plias, etc.), se requiere utilizar una va diferente a la

oral, por ejemplo, la intramuscular, para administrar
los compuestos de hierro.
La dosis de sulfato ferroso es de 20 a 30
mg/kg/da, lo cual equivale de 4 a 6 mg/kg/da de
Lo dosis de sulfato
ferroso es
hierro elemento, ya que el porcentaje de ste en la
20 a 30 mg/kg/da,
sal es de 20%. El fumarato ferroso contiene 33%

de hierro elemento. Las sales de hierro se administran en tres dosis al da, antes de las comidas, alejadas de la leche y administradas preferentemente
. .
,
.
. .
r - % 1
con ctricos (naran a, mandarina, toron a y limn), lo
cual aumenta la absorcin del hierro en el intestino
delgado.
En una primera etapa y segn sea la gravedad de la deficiencia, se administra el tratamiento
por periodos variables de tres a seis meses, hasta
obtener la normalizacin de los ndices hematolgicos. Una vez logrado lo anterior, se contina el tratamiento por dos meses ms, con el fin de reponer
las reservas de hierro corporal.
lo cual equivale
</ 4 mg/kg/da
Adems, la teraputica debe incluir el asesoramiento diettico apropiado y el anlisis de las

fuentes potenciales de prdida de hierro para evitar
recurrencia de la deficiencia. Los alimentos ricos en
hierro incluyen la carne y el hgado de res, la yema
de huevo y vegetales: nopales, calabacitas, acelgas,
espinacas, chcharos, lentejas, frijoles, etc.
En la primera semana del tratamiento se observa un incremento de la cuenta reticulocitaria hasta 10%, la cual desciende posteriormente. Hacia las
cuatro semanas de iniciado el tratamiento, aumenta la hemoglobina, el hematcrito y la concentra-
fl
ya que el porcentaie
de ste en la sal
es de 20%.
Anemias en Pediatra
con hierro. Simultneamente ocurre mejora progresiva de la signologa clnica (Fig. 2 y 3 ) 7

El xito final del tratamiento depender de la
eliminacin o correccin de la causa que dio origen
a la deficiencia de hierro.
5
Prevencin
Figura 3.
Anemia por deficiencia de hierro. Respuesta al tratamiento con hierro. En el mismo
paciente de la figura 2 se observa incremento progresivo de la concentracin de hierro srico (Fe) y
de la saturacin de transferrina (ST). Tambin es evidente la disminucin de la capacidad total de f i jacin de la transferrina con el hierro (CTF).
7
cin de hierro srico. Adems, se normaliza la saturacin de transferrina y ferritina srica, con disminucin de la capacidad total de fijacin de transferrina
Durante la etapa de la lactancia es recomendable administrar suplemento de hierro en dosis de 2 mg/kg/

da de hierro elemento, dividida en dos tomas, acompaadas de jugo de ctricos y alejadas de las tomas
de leche. Se recomienda iniciar la administracin del
suplemento de hierro a los dos a tres meses de edad
en el nio que naci prematuramente y a partir de
los cinco a seis meses de edad en el recin nacido a
trmino. Tambin se recomienda administrar suplementacin de hierro oral (1 a 3 mg/kg/da) durante
la edad preescolar (dos a cinco aos).
El otro periodo de la vida en el cual puede requerirse un aporte suplementario de hierro es durante la pubertad y la adolescencia, especialmente
en las nias despus del inicio de la menarqua. -
Anemia megaloblstica
e aplica el nombre de anemia megaloblstica a la anemia que se observa en un grupo

de padecimientos que producen deficiencia
de folatos o vitamina B ; se refiere a una caracterstica morfolgica y a anormalidades funcionales de los eritrocitos, leucocitos, plaquetas y sus
precursores en sangre perifrica y mdula sea,
debido a la interrupcin de la sntesis del cido
desoxirribonucleico.
co por la mucosa gstrica atrfica, lo cual condi-
12
En ocasiones se utiliza el trmino de anemia perniciosa como sinnimo de anemia megaloblstica o de anemia por deficiencia de vitamina B, - Sin embargo, este trmino deber ser reservado para aquellas condiciones que dependen
de un defecto en la secrecin del factor intrnse2
Cuadro 4
Etiologa
En el nio lo anemia
megaloblstica
casi
siempre se debe
a la carencia de folatos,
con menos frecuencia
a la de vitamina fa.
En el nio la anemia megaloblstica casi siempre se

debe a la carencia de folatos, con menos frecuencia
a la de vitamina B y ms raramente a defectos hereditarios de la absorcin, transporte o metabolismo
de estas vitaminas; en ms de 95% de los casos se
debe a carencia de estas vitaminas (Cuadro 4 ) .
12
1415
La deficiencia de folatos es relativamente frecuente en las madres que presentan desnutricin y
Causas de anemia megaloblstica
A. F o l a t o
1. Nutcional
a) Ingestin insuficiente por dieta carente de vegetales
b) Transferencia inadecuada de una madre deficiente al feto o al lactante
2. Defecto de absorcin
a) Enfermedad celaca, esteatorrea
b) Enfermedades infiltrativas del intestino delgado
3. Aumento de los requerimientos
a)
b)
c)
d)
Embarazo, lactancia
Hipertiroidismo
Anemia hemoltica: anemia de clulas falciformes, talasemia
Anficonvulsivanfes, anticonceptivos orales
4. Antagonistas del cido flico

a) Metotrexato, pirimetamina, trimetoprim, triamtereno
b) Sulfonas
5. Defectos hereditarios
a) Metilen-tetrahidrofolato dehidrogenasa
Vitamina E
12
(cobalamina)
1. Nutricional
a) Dieta deficiente.- carencia de productos animales por vegetarianismo estricto
b) Deficiencia materna
2. Defectos en absorcin
a) Factor intrnseco gstrica inadecuado.- gastritis, gastrectoma
b) Aclorhidria
c) Enfermedades intrnsecas del intestino: reseccin leal, iletis, esprue, enfermedad celaca, enfermedad infiltrativa intestinal,
infestacin parasitaria competitiva
3. Aumenta de los requerimientos: embaraza, hipertiroidismo
4. Utilizacin inadecuada: deficiencias enzimticas
a.
Anemias en Pediatra
escaso aporte de vegetales en la dieta; en estos casos con frecuencia se asocia a anemia por deficiencia de hierro. En estas circunstancias no es posible
para la madre proporcionar un aporte suficiente de
folatos al feto en rpido crecimiento o al nio durante la lactancia.
16
Independientemente
del grado de la anemia
se observa
babitualmente
macrocitosis
asociada
a macrocltos ovales,
anisocitosls o expensas
principalmente
de poiquilocitos,
fragmentos
celulares
y clulas deformadas.
La desnutricin contina siendo la principal

causa de deficiencia de folatos en nios mayores.
Otras causas incluyen los defectos de absorcin en
sndromes de absorcin intestinal deficiente,' aumento de los requerimientos (especialmente en pacientes con anemia de clulas falciformes y talasemia) y administracin de medicamentos que funcionan como antagonistas al inhibir la dihidrofolatorreductasa (triamtereno, sulfisoxasol, trimetoprim).
7
Por otro lado, en individuos bien nutridos la

deficiencia de vitamina B puede presentarse despus de varios meses de una dieta insuficiente debido a la prolongada vida media de la cobalamina
en el cuerpo y los amplios depsitos hepticos de
esta vitamina.'
tenso, presenta atrofia papilar y signos de glositis

recidivante; con frecuencia existe fiebre moderada
y diarrea crnica o episdica. El bazo es palpable en
la mitad de los pacientes gravemente anmicos.
Pueden observarse complicaciones neurolog a s las cuales son comunes en los adultos y son
muy raras en los nios y dependen principalmente
de deficiencia de la vitamina B . Se inician con parestesias en pies y dedos de las manos a consecuencia de neuropata perifrica, asociadas a alteraciones sensitivas; sin tratamiento el cuadro puede
evolucionar a ataxia espstica. Es importante destacar que la anemia megaloblstica por deficiencia
de folatos no se acompaa de las alteraciones neurologas observadas en la deficiencia de vitamina
B .
12
14
12
12
Los nios recin nacidos hijos de madres deficientes en cobalamina pueden presentar deficiencia grave en las primeras semanas de vida; esta deficiencia, si no es reconocida puede causar dao
neurolgico importante en el lactante. ' -' En edades mayores, las dietas que no contienen vitamina
B caractersticas del vegetarianismo estricto, pueden ocasionar la deficiencia de esta vitamina.
Debido a que las alteraciones morfolgicas en sangre perifrica y mdula sea son idnticas, tanto en
la deficiencia de folatos como en la de vitamina B ,
el diagnstico etiolgico depende de la realizacin
de otros estudios.
Asimismo, en nios mayores y adolescentes

diversas alteraciones gstricas e intestinales pueden
condicionar deficiencia de vitamina B ; stas incluyen principalmente gastritis o gastrectoma, iletis,
enfermedad celiaca y resecciones leales por ejemplo despus de enterocolitis necrosante.
Independientemente del grado de la anemia se observa habitualmente macrocitosis asociada a macrocitos ovales, anisocitosis a expensas principalmente
de poiquilocitos, fragmentos celulares y clulas deformadas. Tambin pueden observarse cuerpos de
Howell-Jolly y punteado basfilo (Fig. 4). El porcentaje de reticulocitos es habitualmente normal. El volumen corpuscular medio (VCM) se encuentra elevado (mayor de 103 fL) y la concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHbCM) es normal.
15 18
12
12
Sangre perifrica
20
12
21
Finalmente, en nios pequeos otras causas

de deficiencia de vitamina B incluyen los errores
congnitos del metabolismo de la vitamina B como la deficiencia de transcobalamina II, el sndrome
de Imerslund-Grasbeck y la aciduria metilmalnica.
12
12
La cuenta de leucocitos vara comnmente

entre 1500 a 4000/mm . Algunos neutrfilos presentan el ncleo con ms de cinco fragmentos
(neutrfilos polisegmentados); en condiciones
normales puede observarse menos de 5% de los
neutrfilos con esta caracterstica; en cambio en los
pacientes con anemia megaloblstica la proporcin
es habitualmente superior a 10/o de los neutrfilos
observados. En el estudio de sangre perifrica puede observarse adems plaquetopenia.
3
22
Las manifestaciones clnicas son similares tanto en
la deficiencia de folatos como en la de vitamina B .
El comienzo es insidioso y los primeros sntomas
que se presentan son palidez, irritabilidad, apata,
anorexia y debilidad.
La deficiencia de la vitamina B es rara antes
de los dos aos de edad; algunos pacientes presentan signos que permiten sospechar esta deficiencia:
la lengua es dolorosa y adquiere un color rojo in12
12
De las consideraciones anteriores se desprende que dependiendo de la gravedad de la deficiencia, podemos observar desde anemia como nica
manifestacin hematolgica hasta pancitopenia
grave.
Anemia m e g a l o b l s t i c a
F i g u r a 4.
Anemia megaloblstica. Se observan macrocitos ovales, fragmentos celulares y clulas deformadas. Un normoblasto presen-
ta un cuerpo de Howell-Jolly.
un valor igual o inferior a 100 pg/mL apoya el diag-
Mdula sea
nstico de carencia de esta vitamina.
En los pacientes con anemia grave la mdula sea

es hipercelular; las clulas eritroides en todas sus
etapas toman un aspecto megaloblstico.
14
Las anormalidades de los granulocitos son

ms aparentes en los metamielocitos; stos son
anormalmente grandes con el ncleo en forma de
herradura; los leucocitos en banda presentan caractersticas similares.
Por su parte, los megacariocitos se afectan
con menor frecuencia, pero cuando el proceso megaloblstico es grave, disminuyen en su nmero y
se observa el ncleo polisegmentado.
Concentracin de folatos y vitamina B
12
Cuando se sospecha o se plantea el diagnstico de

probable anemia megaloblstica, si es posible, es
importante precisar si se debe a carencia de folatos
y/o vitamina B , por lo que es til efectuar su cuantificacin.
12
En el suero los lmites normales de folatos varan entre 10 a 15 ng/mL, en tanto que los del folato eritroctico fluctan entre 160 a 640 ng/mL Por
su parte, los valores normales de vitamina B en el
suero varan entre 150 a 900 pg/mL; se acepta que
12
Tratamiento
El tratamiento deber iniciarse inmediatamente
despus de haber obtenido los estudios necesarios
para identificar la deficiencia vitamnica. El tratamiento tendr dos objetivos bsicos: a) corregir la
deficiencia vitamnica y b) tratar de obtener la mejora o la curacin del padecimiento de fondo o en
su caso eliminar la causa condicionante de la deficiencia.
La dosis habitual de cido flico es de 50 a
100 pg/kg/da, administrada por va oral. El tratamiento se mantiene habitualmente por un lapso de
cuatro meses, periodo en el cual se ha formado ya
una nueva poblacin de eritrocitos. El cido flico
no posee efectos txicos. En Mxico se presenta en
tabletas de 5 mg.
El cido folnico, denominado tambin factor
Otrovorum se encuentra disponible slo para su
uso parenteral. Se encuentra indicada su administracin cuando debe inhibirse la accin de los antagonistas del cido flico o cuando el paciente tiene
imposibilitada la va oral; en ausencia de esta situa-
El tratamiento
deber iniciarse
inmediatamente
despus
de haber obtenido
los estudios necesarios
para identificar
la deficiencia vitamnica.
Anemiob en Pediotro
cin poco se logra con el tratamiento de la deficiencia con este compuesto en lugar del cido flico. La
dosis recomendada es de 3 a 6 mg/da por va intramuscular o intravenosa.
Para corregir la deficiencia de la vitamina
B se debe inicialmente reabastecer las reservas corporales mediante la administracin de
12
hidroxicobalamina 100 ug/da, por va intramuscular, por 14 das. La terapia de mantenimiento se realiza por medio de la administracin de hidroxicobalamina 100 ug por va intramuscular cada mes y posteriormente cada tres
a cuatro meses durante toda la vida en caso de
la anemia perniciosa.
Anemias por defectos

en la produccin de la mdula sea
os defectos en la produccin de la mdula

sea se caracterizan por formacin reducida
de eritrocitos, granulocitos y plaquetas por la
mdula sea, manifestndose por pancitopenia
perifrica. En las anemias por defectos en la produccin de la mdula sea esta deficiencia puede estar limitada a una sola serie o a las tres lneas celulares (Cuadro 5 ) .
Cuadro 5.
Anemias por defectos en la produccin de la mdula sea
I. Anemia aplsica
A. Adquirida
1. Idioptica
23
2.
La anemia aplsica (AA) es una enfermedad

hematolgica, caracterizada por anemia, neutropenia y trombocitopenia en la sangre perifrica, secundarias a hipocelularidad de la mdula sea
(MO) de grado variable. La AA fue descrita por
primera vez por Ehrlich en 188 3 y puede ser hereditaria o adquirida.
a) Medicamentos: cloramfenicol, antiinflamatorios no esteroldeos, antiepilpticos, oro

b) Sustancias qumicas: benceno
c) Virus: Epsfein-Barr, hepatitis, parvovirus, virus de la inmunodeficiencia humana
24
d) Enfermedades inmunes: fascitis eosinoflica e hipoinmunoglobulinemia

e) Asociada a t i m o m a
f) Hemoglobinuria paroxsfica nocturna
25
En la forma hereditaria, el problema hematologa) puede coexistir en varias anormalidades

morfolgicas presentes desde el momento mismo
del nacimiento, como se observa en la AA tipo
Fanconi, la AA tipo Shwachman Diamond y la
AA con disqueratosis congenita. Existe un tipo de
AA hereditaria que se desarrolla varios aos despus de una prpura trombocitopnica y que se
denomina prpura trombocitopnica amegacarioc26
27
Secundaria
B. Hereditario
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anemia de Fanconi
Disqueratosis congenita
Sndrome de S h w a c h m a n - D i a m o n d
Prpura trombocitopnica amegacarioctica
Anemia aplsica familiar
Disgenesia reticulor
tica.25,28
La forma adquirida, denominada anemia

aplsica adquirida (AAA), es secundaria a diversos
agentes como son: medicamentos, sustancias qumicas (particularmente las derivadas del benceno) e
infecciones virales. Sin embargo, con mucha frecuencia se desconoce la causa y se denomina entonces AAA idioptica. Aproximadamente 53%
de los casos corresponde a la AAA idioptica.
29
II. Aplasia pura de la serie roja

A. Congenita o sndrome de Blackfon-Diamond
B. Adquirida
1. Eritroblastopenia transitoria del lactante
2. Asociada o t i m o m a
Anemia aplsica adquirida
Cuadro 6
Frecuencia
30
a AA es una enfermedad poco frecuente, ms

an las formas hereditarias. Se estima que la
relacin de AAA y hereditaria es de 3.6 a 4.7
a1.
La enfermedad es mucho ms frecuente en
los amerindios y en el Lejano Oriente que en el resto del mundo, desconocindose el motivo, pero se
cree que existe una labilidad constitucional en las
poblaciones mongololdes, aunque tambin se ha
postulado a la desnutricin como otra causa alternativa.
En una revisin de diversas series en hospitales peditricos se encontr que en el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez (Secretara de Salud), se observ un caso por cada 1000 egresos; en
el Hospital de Pediatra del Centro Mdico Nacional
Siglo XXI (Instituto Mexicano del Seguro Social) y
en el Instituto Nacional de Pediatra (Secretara de
Salud), se observaron 1.4 y 0.9 casos por cada 1000
egresos, respectivamente, en tanto que en los distintos hospitales peditricos de Argentina, Chile, Venezuela y Costa Rica, las frecuencias variaron de
0.12 a 0.56 casos por cada 1000 egresos. - - En
un estudio realizado recientemente en la poblacin
peditrica atendida en el Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de Mxico, durante el periodo 1996-2000, se encontr que la incidencia de
AA por milln de nios por ao vari entre 2.5 a
5.2, con promedio de 4.2 (Cuadro 6 ) . Como puede observarse, Mxico se encuentra en el grupo de
las naciones con mayor frecuencia de esta enfermedad, lo cual evidentemente plantea la necesidad
tanto de mejorar las estrategias diagnsticas para
identificar tempranamente esta entidad patolgica
como de proporcionar atencin adecuada a los nios con este grave problema de salud.
2
Incidencia de anemia aplsica (AA) en nios registrados en el Instituto Mexicono

del Seguro Social en la Ciudad de Mxico
24
24
28
29
30
Patogenia
La hematopoyesis normal ocurre en la MO dentro
de un microambiente especial constituido por espacios extravasculares soportados por clulas reticulares y fibrillas derivadas de las mismas. Los fibroblastos, las clulas grasas, los linfocitos y los
Ao
Nios registrados
Casos de AA
Incidencia
(por 1 0 / a o )
5.0
4.8
5.2
2.5
3.7
6
1996
1997
1998
1999
786
832
765
806
791
754
199
268
043
246
nervios completan o forman el microambiente de

la M O . Las clulas sanguneas maduras derivan
de los precursores pluripotenciales y stos a su vez
de las clulas tronco o clulas seminales. Estas ltimas tienen la propiedad de replicarse sin diferenciarse o madurar, para perpetuarse, durante todo
el tiempo que permanecen en su nicho primario;
algunas de esas clulas abandonan este nicho, se
diferencian y maduran gradualmente y pierden entonces la capacidad para autorrenovarse. Al encontrar un nicho secundario apropiado, las clulas pluripotenciales se comprometen y diferencian hacia
una lnea celular especfica. Adems de las interacciones celulares, de la autorrenovacin de las clulas tronco pluripotenciales, de la maduracin y diferenciacin hacia cada una de las tres lneas celulares, intervienen factores humorales como las linfocinas y los factores estimulantes de crecimiento
de colonias hematopoyticas. 2 5
25
31
En un estudio realizado
recientemente
en la poblacin
peditrica
atendida
en el Instituto Mexicano
del Seguro Social
en la Ciudad de Mxico,
durante el periodo
1996-2000, se encontr
que la Incidencia de AA
por milln de nios
por ao vari
entre 2.5 a 5.2,
con promedio de 4.2.
Los mecanismos patognicos en la AAA incluyen los siguientes: a) disminucin del nmero de
clulas tronco pluripotenciales; b) residuo anormal
de clulas tronco pluripotenciales; d inhibicin humoral o celular de las clulas tronco pluripotenciales normales o modificadas; d) microambiente
anormal de la M O ; e) ausencia de cofactores hematopoyticos humorales o celulares.
Etiologa
En relacin a la etiologa se conocen dos tipos de
factores relacionados al desarrollo de A A A : a) un
grupo formado por medicamentos, substancias qumicas y fsicas, que producen lesin de las clulas
29
Q_
Anemias en Pediatra
hematopoyticas por la dosis utilizadas, en todos los

individuos que la reciben; es el caso del cloramfenicol, de las radiaciones, especialmente las partculas
gamma, las substancias antineoplsicas, arsnicos
inorgnicos y el benzol entre los principales; b) un
segundo grupo en el que se encuentran los agentes que ejercen un efecto depresor de la hematopoyesis sin estar en relacin a la dosis recibida y que
depende de la susceptibilidad del sujeto o de la
idiosincrasia en relacin al medicamento: insecticidas, disolventes, cloramfenicol, fenilbutazonas, indometacina, atebrina, sulfonamidas, isoniacida, estreptomicina y cido paraaminosaliclico, entre
Otros.23,32,33
tualmente en la boca, faringe, senos paranasales y

odos en 60% de los casos peditricos; le siguen en
frecuencia la septicemia, flebitis, celulitis, abscesos y
neumona, gastroenteritis, infecciones de las vas
urinarias y por ltimo meningitis. Las infecciones
son producidas tanto por grmenes grampositivos
como gramnegativos.
34
En un estudio de cohorte en nios con AAA

se compararon dos grupos de pacientes; uno de
ellos con AAA muy grave (menos de 200 neutrfilos absolutos por mm ) y el otro con AAA grave
(ms de 200 y menos de 500 neutrfilos por
mm ). Los pacientes del primer grupo presentaron
un riesgo relativo de 8.8 de presentar infecciones
graves, de 6.44 de infecciones bacterianas y una
elevada mortalidad (74%) en relacin al grupo con
AAA grave.
3
35
Comnmente
manifestaciones
de sangrado
se presentan en la piel
en forma de petequias
y equimosis;
en las mucosas
en forma de epistaxis,
gingivorragias,
hematuria y melena.
las
El curso de la enfermedad es habitualmente insidioso y las primeras manifestaciones clnicas estn dadas por la instalacin de anemia en forma lenta y
progresiva, aprecindose entonces palidez y fatigabilidad. Posteriormente se manifiesta el sndrome
purprico en la piel y mucosas y por ltimo se presenta el sndrome febril. El sndrome anmico se
presenta en 100% de los casos y habitualmente es
grave; de igual manera, la prpura est presente en
90% de los pacientes en tanto que el sndrome febril se encuentra en las dos terceras partes de los
casos (65%).
Al realizar el examen fsico se corroboran los

datos de la anemia y trombocitopenia; habitualmente estn ausentes las visceromegalias; especialmente si el paciente cursa con esplenomegalia, se
debe descartar a la AAA y buscar otras etiologas
como leucemias, linfomas, etc.
29
24
Comnmente las manifestaciones de sangrado se presentan en la piel en forma de petequias y

equimosis; en las mucosas en forma de epistaxis,
gingivorragias, hematuria y melena. Los sangrados
a nivel de los odos, rones, sistema nervioso central y pulmones son menos frecuentes. Sin embargo, las hemorragias a nivel del sistema nervioso
central son muy graves y conllevan una mortalidad
elevada, por lo que se debe dar especial atencin y
sospechar dicha complicacin cuando el paciente
refiere cefalea, somnolencia o irritabilidad, con el
objeto de iniciar el tratamiento oportuno y eficiente, ya que cuando estn presentes los signos neurolgicos sugestivos de focalizacin de la hemorragia
del sistema nervioso central, es habitualmente demasiado tarde y el paciente puede encontrarse en
grave estado.
34
La trombocitopenia se agrava durante los

procesos infecciosos y por consiguiente empeoran
las manifestaciones de sangrado. Dos terceras partes de los pacientes se presentan con procesos infecciosos y sndrome febril secundario. Dichos procesos infecciosos se encuentran localizados habi-
En la biometra hemtica es caracterstica la pancitopenia, es decir, anemia grave con niveles de hemoglobina de 3 a 5 g/dL, reticulocitopenia menor
de 1% (reticulocitos corregidos con el hematcrito),
leucopenia con neutropenia moderada a grave
(menos de 500 neutrfilos absolutos/mm ) y trombocitopenia tambin moderada a grave. La eritropoyesis disminuida se refleja en una elevacin del
hierro srico con aclaramiento retardado del mismo
y disminucin de la captacin del hierro por el eritrocito. La hemoglobina fetal se encuentra aumentada en algunos pacientes y esta situacin es debida a la presencia de pequeas poblaciones de clulas eritropoyticas productoras de hemoglobina fetal. Para algunos autores, el aumento de hemoglobina fetal en los pacientes con AAA es de mal pronstico.
3
29
36
El aspirado y la biopsia de la MO son indispensables para establecer el diagnstico de certeza.

La biopsia permite valorar la celularidad y la arquitectura de la M O , aprecindose hipocelularidad variable de las tres lneas (eritroide, mieloide y megacarioctica), as como acmulos aislados de fibroblastos, basfilos tisulares, linfocitos y clulas plasmticas. El aspirado de la MO permite identificar las
caractersticas morfolgicas de las clulas ya que las
Anemia aplsica a d q u i r i d a
clulas restantes deben tener morfologa normal. El

estudio cromosomico de las clulas de la MO es
normal; la presencia de aneuploidia y pseudodiploidias sugiere un estado preleucmico y no AAA.
Cuadro 7
Criterios de gravedad en pacientes con anemia aplsica adquirida (AAA)
A. Sangre perifrica
1. Reticulocitos corregidos: menos de 1 %
2. Neutrfilos absolutos:
a) Grave: menos de 5 0 0 / m m
b) Muy grave: menos de 2 0 0 / m m
3
Curso y pronstico
De acuerdo al curso natural de la enfermedad pueden ocurrir las siguientes situaciones: a) hasta antes
del inicio del tratamiento con andrgenos, trasplante de MO e inmunosupresores, la enfermedad tena un curso fatal en la gran mayora de los casos
(90-98%) y los pacientes fallecan en los primeros
tres a seis meses de iniciada la enfermedad; slo
unos pocos pacientes sobrevivan cinco aos o ms
antes del desenlace fatal; b) un poco menos de
10% de los pacientes evolucionan lentamente hacia
la remisin espontnea y c) algunos evolucionan
hacia hemoglobinuria paroxstica nocturna (4%) y
otros hacia leucemia (1%).
3. Trombocitopenia: menos de 20 0 0 0 / m m
B. Biopsia de mdula sea
1. Hipocelularidad grave: menos de 2 0 % de clulas hematopoyticas.
El diagnstico de AAA grave y muy grave se establece con los hallazgos de mdula sea y dos de los tres criterios en sangre
perifrica.
padecer infecciones graves con mortalidad cercana

a 100%.
41
37
38
El pronstico de la AAA vara de acuerdo a la

gravedad de la misma y se clasifica en moderada,
grave y muy grave de acuerdo a los criterios del
Grupo Internacional de Estudio de AAA (Cuadro 7).
Dos de los tres criterios en la sangre perifrica y el
hallazgo de la biopsia de MO establecen el diagnstico de AAA grave y muy grave. El pronstico
de la AAA grave y muy grave es malo, ya que la
mortalidad es muy elevada (95%), si no se dispone
de un donador de MO histocompatible, pues la
respuesta al tratamiento con globulina antilinfocito,
bolos de metilprednisolona o ciclosporina es lenta y
se produce en un periodo de tres a seis meses. Los
pacientes pueden fallecer por infecciones graves o
por hemorragia intracraneana.
39
En 1965, Dorantes y col., en el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez, llamaron por primera vez la atencin en relacin a la evolucin desfavorable de los nios con AAA que presentaban
reticulocitopenia menor de 1%, neutropenia grave
menor de 5 0 0 / m m y menos de 10% de neutrfilos maduros en la MO y en 1969 demostraron que
estos valores tenan diferencias estadsticamente
significativas para ser tomados en cuenta como factores pronsticos. En 1979, el Grupo Internacional
de Estudio de la AA defini los criterios de gravedad en la forma ya mencionada. Actualmente se
considera a un grupo de peor pronstico (AAA
muy grave) y que corresponde a pacientes que cursan con neutropenia grave menor de 200/mm durante toda la evolucin de la enfermedad y que
3
40
presentan un riesgo relativo muy elevado (10:1) de
Tratamiento
Medidas generales
Uno de los primeros aspectos del tratamiento consiste en evitar cualquier substancia txica relacionada con la produccin de AAA, ya que en los casos
de mejora o remisiones de la enfermedad, se pueden presentar recadas cuando son expuestos a dichas substancias. La aspirina es un medicamento
contraindicado en AA, ya que disminuye la agregacin plaquetaria y aumenta entonces el riesgo de
sangrado; de igual manera deben evitarse las inyecciones intramusculares.
Debido al riesgo elevado de infeccin en los
pacientes con AAA grave deben evitarse los procedimientos invasivos (catteres, venodisecciones y
sondas) y las hospitalizaciones prolongadas. En el
caso del paciente con neutropenia grave y sndrome febril, se debe realizar una bsqueda intencionada de los focos infecciosos, as como el empleo
inmediato de antibiticos en forma emprica, teniendo en cuenta la frecuencia de los grmenes en
un hospital determinado, cubriendo as las infecciones bacterianas por grmenes gramnegativos y
grampositivos. En el caso de la nia o mujer, se debe suprimir el ciclo menstrual por el riesgo de sangrado grave.
Transfusiones
Despus de establecer el diagnstico de certeza, se
debe proceder a los estudios de histocompatibilidad
para el tratamiento con trasplante de mdula sea
(TMO) e indicar las transfusiones de glbulos rojos y
Uno de los primeros

aspectos del tratamiento
consiste en evitar
cualquier
substancia
txica
relacionada
con la produccin
deMA,
ya que en los casos
de mejora o remisiones
de la enfermedad,
se pueden presentar
recadas cuando son
expuestos a dichas
substancias.
Cuadro 10
Tratamiento inmunosupresor en pacientes peditricos con anemia oplsica adquirida
Tratamiento
Ciclosporina
Globulina antilinfocito ms ciclosporina
Total
Cuadro 11
Aos
< 1980
1980-1989
1990-1996
43
Pacientes
Respuesta
18
27
45
11(60%)
16 (60%)
27 (60%)
Tratamiento inmunosupresor en pacientes peditricos con anemia aplsica adquirida. Grupo Europeo de Trasplantes '
Pacientes
43
191
109
Tratamiento de apoyo en los pacientes con

anemia aplsica
As como las diferentes tcnicas de obtencin de las
clulas hematopoyticas (mdula sea, sangre perifrica y cordn umbilical) aunadas a los programas
adecuados de acondicionamiento pretrasplante y el
tratamiento inmunosupresor para la prevencin de
la enfermedad injerto contra husped han influido
en forma muy importante en el xito del tratamien-
Respuesta ( % )
29
43
59
to de la anemia aplsica en la edad peditrica, con

supervivencia de 60% a 8 0 % y con esperanzas de
lograr la curacin, as tambin los tratamientos de
apoyo han contribuido tambin de manera importante en el xito de la anemia aplsica en pediatra.
Estos tratamientos incluyen los siguientes: a) empleo profilctico de filtros para la transfusin de
concentrados eritrocitarios y plaquetarios; b) transfusin de productos radiados negativos para citomegalovirus y empleo oportuno de antibiticos,
antimicticos y antivirales. "
46
48
Anemia de Fanconi
a anemia de Fanconi es una enfermedad heredada con carcter autosmico recesivo, caracterizada por el desarrollo gradual de pancitopenia en la niez. Esta enfermedad se asocia con
frecuencia a diversas anomalas congnitas que incluyen principalmente anormalidades del esqueleto,
corazn y rones, malformaciones del sistema nervioso central con retraso mental y pigmentacin
anormal de la p i e l .
Fue descrita por Fanconi en 1927 y en 1931
Naegeli sugiri que el trmino "Anemia de Fanconi" se utilice para los pacientes con anemia aplsica
familiar y malformaciones congnitas. 49
5 0 5 2
49
52
La mayora de pacientes con anemia de Fanconi
son del sexo masculino (proporcin aproximada de
1.3:1 ). Asimismo, con mayor frecuencia inician su
sintomatologa en la edad escolar: cuatro a siete
aos en los nios y seis a diez aos en las nias,
siendo rara la presentacin de las manifestaciones
clnicas en la edad de la lactancia.
26
49
La enfermedad se inicia habitualmente en

forma gradual y los sntomas se relacionan principalmente al desarrollo de pancitopenia de intensificacin progresiva. De hecho, las manifestaciones
hematolgicas son semejantes a las que se observan en la anemia aplsica adquirida. De esta manera, pueden observarse al inicio manifestaciones atribuibles a la trombocitopenia como petequias, hematomas o episodios graves de epistaxis o sangrado gastrointestinal. Posteriormente se hacen evidentes los signos de anemia que incluyen principalmente palidez, fatiga fcil, debilidad e hiporexia.
del crecimiento se controlan en esta regin del

cerebro. La hiperpigmentacin cutnea que se
desarrolla en algunos nios con anemia de Fanconi, es con frecuencia de distribucin central
afectando el cuello, las axilas, la areola mamaria,
el abdomen, el ombligo, los genitales y las ingles.
Tambin puede presentarse en forma difusa, con
predileccin por los pliegues cutneos o aparecer
en forma de manchas. La lesin histolgica corresponde esencialmente a hipermelanosis.
26
Las alteraciones del sistema nervioso central y

rganos de los sentidos incluyen microcefalia, microftalma, pliegues epicnticos, ptosis palpebral, estrabismo, nistagmo, sordera y deformaciones del
pabelln auricular.
Las anomalas esquelticas se presentan en
dos terceras partes de los pacientes, especialmente
en las manos y antebrazo. Una alta proporcin de
nios presentan anomalas de los dedos pulgares
que van desde ausencia del dedo hasta hipoplasia
de la ua y pulgares trifalngicos. Otras alteraciones
incluyen ausencia del pulso radial, hipoplasia del
primer metacarpiano o de la eminencia tenar. El estudio radiogrfico puede mostrar aplasia o alteraciones morfolgicas del radio.
49
Las anormalidades renales pueden incluir duplicacin de la pelvis, hidronefrosis, quistes, rion
en herradura o rones ectpicos.
Los pacientes con anemia de Fanconi presentan diversas anomalas congnitas. Tres cuartas
partes de los casos presentan retraso del crecimiento corporal, habindose observado en algunos pacientes deficiencia en la produccin de la
hormona del crecimiento. A este respecto, la asociacin de alteraciones del metabolismo de la melanina con el retraso del crecimiento corporal,
sugiere un defecto comn en el rea hipotlamohipofisaria debido a que tanto el metabolismo de
El examen de la mdula sea muestra depresin de

las tres lneas celulares, lo cual se correlaciona con
el hallazgo de pancitopenia perifrica. En los estudios n vitro de cultivos a largo plazo de clulas de
la mdula sea en nios con anemia de Fanconi se
ha observado reduccin drstica de la hematopoyesis comparada con los controles normales. Algunos nios con anemia de Fanconi pueden presentar al inicio hipercelularidad de la mdula sea a
consecuencia de hiperplasia eritrocitaria, hacindose hipocelular en estadios avanzados de la enfermedad. La anemia es de tipo crnica arregenerativa,
generalmente normoctica o ligeramente macroctica; el porcentaje de reticulocitos es comnmente
la melanina como la produccin de la hormona
bajo. La cuenta diferencial leucocitaria revela habi-
53
49
Esta enfermea
se asocia con frecuencia
a iversas anomalas
congnitas que incluyen
principalmente
anormalidades
del esqueleto,
corazn y rones,
malformaciones
del sistema nervioso
central con retraso
mental y pigmentacin
anormal de la piel.
Anemios en Pediotro
tualmente granulocitopenia (en especial neutropenia) con linfocitosis relativa.

La estimacin de la concentracin de hemoglobina fetal puede ser de valor sugiriendo el diagnstico de anemia de Fanconi. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta que tambin puede encontrarse
elevada (aunque en menor proporcin), en nios
con aplasia adquirida en la mdula sea, talasemia,
persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal y
leucemia mieloide crnica juvenil.
26
26
1 trasplante Je clulas
hematopoyticas
(KH)
en nios con anemia
de Fanconi, ofrece
la nica posibilidad
de curacin
de la anemia aplsica.
Una proporcin importante de pacientes

pueden presentar anormalidades cromosmicas diversas: fracturas, translocacin de cromtides y endorreduplicaciones en linfocitos, fibroblastos y clulas de la mdula sea. Alteraciones semejantes
han sido halladas en pacientes con leucemia, habindose descrito mayor incidencia de leucemia
mielgena aguda en pacientes con anemia de Fanconi y su familiares cercanos. Las alteraciones cromosmicas se hacen ms aparentes despus de la
exposicin a agentes como la mitomycina C o el
diepoxibutano. De hecho este ltimo es utilizado
como prueba diagnstica de este tipo de anemia
aplsica.
54
55
50
citos seguida de aumento de los valores de hemoglobina por uno o dos meses y ocurre tambin elevacin algo ms tarda de las cifras de leucocitos y
plaquetas. Sin embargo, es muy difcil mantener
una respuesta sostenida al tratamiento. Lo anterior
explica la escasez de informes que sealen el mantenimiento de la remisin despus de suspender el
medicamento. Por otro lado, se ha observado el
desarrollo de leucemia o tumores hepticos durante el tratamiento andrognico o bien una proporcin de pacientes se hacen refractarios a este tratamiento y fallecen por complicaciones hemorrgicas. Se ha sugerido la asociacin de los andrgenos con corticosteroides, sealndose que el efecto
acelerador del crecimiento de los primeros se contrarresta con el efecto desacelerador de los segundos. Alter y Young sugirieron un esquema de tratamiento que incluye la administracin de oximetolona a dosis de 2 a 5 mg/kg/da y prednisona 5 a
10 mg cada 48 horas; si se observa respuesta, se reduce progresivamente la dosis del andrgeno al mnimo nivel de mantenimiento posible.
49
57
58
26
49
El manejo sintomtico de la pancitopenia en los nios con anemia de Fanconi es semejante al que se
utiliza en nios con anemia aplsica adquirida e incluye la transfusin de eritrocitos y plaquetas cuando se encuentran indicados.
El trasplante de clulas hematopoyticas

(TCH) en nios con anemia de Fanconi, ofrece la
nica posibilidad de curacin de la anemia aplsi,46,47,49 Las modificaciones en las tcnicas de
acondicionamiento con ciclofosfamida a dosis bajas
(20 mg/kg/da por cuatro das) y la irradiacin corporal total baja, han permitido obtener resultados
satisfactorios. El Grupo Europeo de Trasplante ha
informado su experiencia en 154 pacientes con
anemia de Fanconi con las siguientes caractersticas
y resultados: todos los pacientes contaron con donador hermano compatible; el acondicionamiento
se realiz con dosis bajas de ciclofosfamida a 20
mg/kg/da por cuatro das ms 5 Gy de irradiacin
toracoabdominal, acompaado de ciclosporina para
la prevencin de la enfermedad injerto contra husped. La supervivencia a cinco aos fue de 66% y a
diez aos de 50%. Sin embargo, existe el riesgo de
que el tratamiento quimioterpico y/o la irradiacin
puedan acelerar el desarrollo de neoplasias secundarias en estos pacientes.
Al estudiar el efecto del tratamiento con andrgenos, se ha observado que ms de 75% de los
pacientes presentan al inicio algn grado de mejora hematolgica: se incrementa la cifra de reticulo-
Tambin se encuentra en estudio la utilidad

de los factores estimulantes de colonias granulocticas y/o granulomonocticas en combinacin con la
eritropoyetina.
52
Se haba considerado previamente que algunos nios con una forma semejante de inicio de la
anemia aplsica pero sin anormalidades congnitas
presentaban una enfermedad diferente denominada sndrome de Estren-Damishek. Sin embargo, en
base a la sensibilidad de sus clulas al diepoxibutano, al momento actual se considera que estos nios
presentan la misma alteracin hereditaria pero sin
malformaciones esquelticas.
56
Tratamiento
ca
47
5961
Disqueratosis congenita
con anemia aplsica
a disqueratosis congnita (sndrome de Zinsser-Cole-Engman) es una enfermedad hereditaria caracterizada por hiperpigmentacin de la
piel, leucoplasia de las membranas mucosas y distrofia ungueal, que en aproximadamente la mitad
de los casos se acompaa de pancitopenia con hipoplasia medular. - Esta enfermedad se transmite en forma recesiva ligada al cromosoma X ,
habindose observado en algunas madres portadoras, lesiones de leucoplasia en la mucosa bucal. Tambin se han descrito
otros probables patrones de transmisin que incluyen la herencia dominante ligada al cromosoma X y
autosmica dominante.
Lo anterior marca una
diferencia con la anemia de Fanconi que es una enfermedad heredada con carcter autosmico recesivo y que adems se presenta asociada a mltiples alteraciones esquelticas y cromosmicas.
27
62
63
6 4 6 5
4966
26
La enfermedad est causada por un defecto

de los telmeros de las clulas seminales. En la forma ligada al cromosoma X se han descrito mutaciones a nivel de la protena nucleolar disquerina. Esta
protena forma parte de las ribonucleoprotenas nucleolares que intervienen en el proceso del RNA ribosomal. En la forma autosmica dominante se han
descrito mutaciones en los componentes de la telomerasa del RNA. Debido a la importancia de las telomerasas en la formacin tumoral y en el envejecimiento celular, el estudio de esta enfermedad
puede aportar datos importantes acerca de estos
procesos fundamentales.
67
en el cuello, hombros, trax, axila y superficie externa de las manos.

Se han descrito diversas alteraciones oftalmolgicas que incluyen atrofia de retina, infartos y hemorragias retinianas, cataratas congnitas, glaucoma, ectropion, conjuntivitis, blefaritis y obstruccin
de conductos nasolagrimales. 27
49
Por otro lado, se han descrito diversas manifestaciones de afeccin en otros rganos o sistemas
en estos pacientes que incluyen, entre otras, las siguientes: prdida de piezas dentarias, disfagia, estenosis esofgica, diarrea grave, cirrosis heptica, cierre incompleto de arcos vertebrales, osteoporosis,
fracturas, retardo mental y calcificaciones intracraneales.
El sndrome anmico se presenta en la mitad
de los pacientes y es de gravedad variable; la presencia de neutropenia grave facilita la instalacin de
procesos infecciosos graves por grmenes oportunistas que llevan a la muerte del paciente. Habitualmente se presentan sangrados en forma de epistaxis, gingivorragias, equimosis y petequias, todas
secundarias a trombocitopenia grave.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con
disqueratosis congnita presentan pancitopenia
de carcter progresivo en las dos primeras dcadas de la vida. Con frecuencia la trombocitopenia
constituye la manifestacin inicial, presentndose
posteriormente anemia y granulocitopenia. La
anemia es de instalacin lenta y progresiva, de tipo crnico y arregenerativa es decir con cuenta
baja de reticulocitos.
27
La disqueratosis congnita presenta lesiones caractersticas que incluyen: distrofia ungueal, leucoplasia
oral e hiperpigmentacin cutnea. La distrofia ungueal y la leucoplasia de las mucosas orales y de la
lengua se presentan en todos los pacientes con esta enfermedad y tienen evolucin progresiva con la
edad. Caractersticamente las reas de hiperpigmentacin cutnea presentan algunas zonas de
apariencia reticular y se localizan preferentemente
En el estudio de la mdula sea la hipocelularidad es consistente con el diagnstico de anemia aplsica. Los resultados de los estudios cromosmicos son normales cuando las clulas se
estimulan con diepoxibutano, mitomicina C y
mostaza nitrogenada, lo que permite establecer
el diagnstico diferencial con la anemia aplsica
hereditaria.
23
La disqueratosis
congnita (sndrome de
Znsser-Cole-Engman)
es una enfermedad
hereditaria
caracterizada
por
hiperpigmentacin
de la piel, leucoplasia
de las membranas
mucosas y distrofia
ungueal, que en
aproximadamente
la mitad de los casos
se acompaa
de pancitopenia
con hipoplasia medular.
Anemias en Pediatra
Tratamiento
Aunque se ha observado que la mayora de pacientes no presentan respuesta hematolgica sostenida
al tratamiento con prednisona o andrgenos en algunos casos puede observarse respuesta transitoria
a estos medicamentos. Sin embargo, la evolucin
de la aplasia grave es progresiva llevando a la
27
muerte al paciente por las complicaciones infecciosas y los sangrados. El trasplante de clulas hematopoyticas y la utilizacin de factores estimulantes
de crecimiento de colonias hematopoyticas constituyen otras posibilidades de tratamiento aunque se
debe tomar en consideracin que la enfermedad
principal no radica en la mdula sea. Estos pacientes presentan riesgo de desarrollar carcinomas de
piel y adenocarcinomas.
68
Aplasia pura congenita

de la serie roja
a aplasia pura de la serie roja se caracteriza

por anemia y reticulocitopenia a consecuencia de la produccin deficiente de los precursores de los eritrocitos por la mdula sea, con
cuentas normales de leucocitos y plaquetas en
sangre perifrica.
La aplasia pura de la serie roja puede ser de
carcter hereditario o bien adquirida; esta ltima se
asocia a diversos tipos de neoplasia, enfermedades
de la colgena, enfermedades virales y al efecto de
medicamentos y drogas; incluye tambin la denominada eritroblastopenia transitoria de la niez
(Cuadro 12).
La aplasia pura congnita de la serie roja
(APCSR) (anemia de Diamond-Blackfan) fue descrita por primera vez en 1911 por Benjamn, ' pero
no fue sino hasta 1936 cuando Josephs - la describi con mayor detalle. Dos aos ms tarde, Diamond y Blackfan presentaron cuatro casos ms
denominndola "anemia hipoplstica congnita".
69
49
70 71
72
C u a d r o 12
A.
Causas de aplasia pura de la serie roja
Hereditaria
1. Aplasia pura congnita de la serie roja (anemia de Diamond-Blackfan)
B. Adquirida
1. Eritroblastopenia transitoria de la niez
2. Enfermedades virales
a) Porvovirus B 19
b) Hepatitis
c) Virus de Epstein-Barr
d) Virus de lo inmunodeficiencia h u m a n a
3. Enfermedades de lo colgena
a) Lupus erifemafoso sistmico
b) Artritis reumatoide juvenil
73
74
4.
Neoplasias
a) Timomas
b) Neoplasias linfoides: leucemia linfoctica aguda y crnica, enfermedad de Hodgkin
c) Leucemia mielgena crnica
Frecuencia
5.
Drogas
a) Antiepilpticos: difenilhidantona, valproato de sodio
b) Azatioprina
c) Cloramfenicol
La APCSR es una enfermedad poco frecuente;

en el estudio de Bentez Aranda en M x i c o en
un periodo de diez aos se observaron 13 pacientes en dos hospitales de concentracin; de lo
anterior podemos deducir que la frecuencia
aproximada de esta enfermedad en un hospital
de concentracin es de 0.7 pacientes por ao.
Esta frecuencia es ms o menos semejante a la
observada por Bello y c o l . en el Hospital Infantil de Mxico en donde se estudiaron 17 pacientes en 22 aos y por Diamond y col. quienes
estudiaron 30 pacientes en 25 aos.
69
d) Sulfonamidas
e) Isoniacida
otras circunstancias se ha postulado herencia dominante con penetrancia variable.

49
75
71
Herencia
En la mayor parte de las familias estudiadas se ha
establecido un patrn de herencia autosmica recesiva con alta frecuencia de consanguinidad; en
Fisiopatologia
Se han identificado mutaciones en la protena ribosomal S19 en los pacientes con APCSR. Esta protena desempea un papel importante en la eritropoyesis por
lo que su alteracin puede explicar la alteracin especfica que presentan estos pacientes a nivel de esta lnea celular. En los cultivos in vitro a largo plazo de
mdula sea de pacientes con APCSR se ha observa76
h los cultivos
in vitro o largo plazo
de mdula sea
de pacientes con APCSR
se ha observado
reduccin
drstica
de los progenitores
totipotenciales
y de los progenitores
eritroides.
Anemias en Pediatra
En la mayor parte
de los pacientes
las
manifestaciones
clnicas se inician
antes de los seis meses
de edad; algunos nios
presentan
signologa
clnica desde la etapa
de recin nacido.
do reduccin drstica de los progenitores totipotenciales y de los progenitores eritroides, as como niveles
subnormales de los progenitores mieloides durante las
primeras tres semanas de los cultivos. La respuesta a
los factores estimulantes de crecimiento de colonias
granulomonocticas y a la eritropoyetina es transitoria
y deficiente.
53
das tenares, debilidad del pulso radial y pulgares trifalngicos. Dentro de las alteraciones del crneo y
cara se incluyen fontanelas amplias, macro y microcefalia, micrognatia, labio o paladar hendidos, implantacin baja de pabellones auriculares y facies
dismrfica. Finalmente pueden observarse alteraciones oculares (hipertelorismo, epicanto, cataratas,
estrabismo), talla baja, cuello corto y retraso en el
desarrollo psicomotor.
69
En la mayor parte de los pacientes las manifestaciones clnicas se inician antes de los seis meses de
edad; algunos nios presentan signologa clnica
desde la etapa de recin nacido. En un estudio de
13 aos con APCSR se observ que la edad al momento del diagnstico vari desde el mes de vida
extrauterina hasta los dos aos de edad con promedio de 6.7 meses; cuatro pacientes presentaron las
manifestaciones de la enfermedad en el periodo
neonatal.
69
69
Habitualmente el cuadro clnico de la enfermedad tiene un inicio insidioso caracterizado por el

desarrollo de palidez progresiva, encontrndose a
la exploracin fsica palidez generalizada que en caso de anemia grave se acompaa de disnea, taquicardia y fenmenos de carcter funcional en el rea
cardiaca. El hgado, bazo y ganglios linfticos usualmente son de tamao normal, aunque la hemosiderosis secundaria a las transfusiones mltiples
puede conducir a hepatoesplenomegalia por depsito de hemosiderina (Cuadro 13). <
69
73
Aproximadamente en 10 a 15% de los pacientes se observan anomalas congnitas asociadas. stas incluyen principalmente alteraciones en
miembros superiores: aplanamiento de las eminen-
Curjdro 13
Manifestaciones clnicas iniciales en 13 nios

con aplasia pura congnita de la serie roja
69
Datos clnicos
Palidez
Hepatomegalia
Soplo cardiaco
Malformacin congnita
Retraso psicomotor
Vmitos
Hiporexia
Fiebre
Astenia
Crisis convulsivas
No. de
13
10
7
5
4
4
4
3
3
1
En aproximadamente 4 0 % de los pacientes diagnosticados a los dos meses de edad, el nivel de
hemoglobina vara entre 1.5 a 9.0 g/dL y la cifra
de reticulocitos en general es baja con fluctuacin
de 0 a 1%. Otra caracterstica de los eritrocitos es
la presencia de hemoglobina fetal, que vara de 5
a 2 5 % despus de los seis meses de edad. En
el frotis de sangre perifrica se observa con frecuencia anisocitosis con macrocitos o microcitos
en lgrima. 73
49
69
Es importante hacer nfasis que la mayora

de los pacientes cursan con anemia crnica grave
en el momento del diagnstico de la enfermedad,
con el peligro de caer en insuficiencia cardiaca
congestiva global por hipoxia del miocardio. Todos los pacientes presentan anemia crnica arregenerativa con pobre respuesta reticulocitaria, con
leucocitos y plaquetas normales; lo anterior es importante de sealar ya que podra llevar a un diagnstico errneo de anemia por deficiencia de
hierro teniendo en cuenta la edad ms frecuente
de presentacin de estas dos entidades. En estas
circunstancias la ausencia de hipocroma en el estudio del frotis de la sangre perifrica en la APCSR
y el estudio de la mdula sea establecen el diagnstico de certeza de esta enfermedad.
69
En el estudio de la mdula sea la alteracin

principal es la hipoplasia selectiva de la serie roja,
con una relacin del nmero de eritrocitos nucleados con respecto al nmero de leucocitos en la
mdula, desde ausencia completa de las clulas
eritroides, hasta un normoblasto por cada 25 clulas de la serie mieloide. Las series mieloide y megacarioctica son normales. En la gran mayora de
los casos los estudios cromosmicos son normales.
Sin embargo, como se ha mencionado previamente, en los cultivos in vitro a largo plazo de la
mdula sea, se ha observado adems de la alteracin a nivel de los progenitores eritroides, alteracin de la mielopoyesis.
53
Aplasia pura congenita de la serie roja
Figura 5.
Aplasia pura congnita de la serie roja. Paciente femenina de ocho meses de edad al momento del diagnstico. Se observa
adecuada respuesta al tratamiento con prednisona.
69
Tratamiento
tas pueden variar desde 1 hasta 40 mg y algunos

pacientes pueden ser extremadamente sensibles a
pequeas modificaciones en las dosis.
23
Los corticosteroides siguen constituyendo al momento actual el tratamiento de eleccin de los nios
con APCSR.
23
Se recomienda la administracin de prednisona en dosis de 2 mg/kg/da, dividida en tres tomas al da. Aunque en los pacientes que responden
al tratamiento puede observarse respuesta reticulocitaria dentro de las primeras dos semanas de iniciado el tratamiento, el incremento de los valores de
hemoglobina puede hacerse evidente varias semanas despus. Sin embargo, con mayor frecuencia,
se observar aumento de la hemoglobina durante
el primer mes del tratamiento (Fig. 5).
El tratamiento con prednisona deber ser
continuado hasta que el nivel de hemoglobina sea
superior a 10 g/dL; posteriormente deber iniciarse
la reduccin progresiva de la dosis de prednisona
(puede posteriormente administrarse en una toma
al da) hasta encontrar aquella que mantenga la respuesta mencionada. Posteriormente es recomendable duplicar la dosis necesaria para poder iniciar su
administracin en das alternos, con lo cual se logra
reducir importantemente los efectos colaterales del
tratamiento. Utilizando las dosis de das alternos s-
Del estudio de series de pacientes se han definido hasta seis variables de respuesta.
a)
En aproximadamente 5% de los casos se observar una respuesta rpida, seguida de remisin no dependiente de esteroides.
to En otro 5% de pacientes puede observarse
respuesta en forma intermitente.
En 60% de los casos se observar respuesta
c)
la cual se har posteriormente dependiente
de esteroides. Eventualmente, la tercera parte
de los pacientes de este grupo podr mantener sus niveles de hemoglobina sin el uso de
prednisona.
n forma global
puede obtenerse
respuesta al tratamiento
23
d)
e)
con prednisona,
con diversos esquemas
teraputicos,
basta en 50%
dlos
pacientes.
Respuesta inicial al tratamiento con falta de

respuesta tarda en 5% de pacientes.
Requerimientos de altas dosis de prednisona
con recadas al reducir la dosis en 5% de los
casos.
f)
Finalmente, falta de respuesta al tratamiento

en 30 a 4 0 % de los pacientes.
En los pacientes en quienes no se obtiene
respuesta inicial con el tratamiento con prednisona en dosis de 2 mg/kg/da, puede indicarse dosis ms altas (4 hasta 8 mg/kg/da) por periodos
KM
cortos de tiempo con el fin de inducir la respuesta hematolgica.

En forma global puede obtenerse respuesta
al tratamiento con prednisona, con diversos esquemas teraputicos, hasta en 5 0 % de los pacientes; debe recordarse que se ha observado
tendencia a la remisin espontnea hasta en 20%
de los casos.
Muchos pacientes requieren del uso prolongado de prednisona por lo que deber vigilarse estrechamente los efectos colaterales de este tipo de
tratamiento incluyendo el riesgo de desarrollo de
procesos infecciosos. Asimismo, en los pacientes
que no responden adecuadamente al tratamiento
puede ser necesario el uso frecuente de transfusiones de paquete globular; en estos casos debern indicarse las medidas necesarias para prevenir la he-
mosiderosis secundaria a las transfusiones mltiples

mediante el empleo de los medicamentos quelantes del hierro.
69
En los pacientes que no responden al tratamiento con prednisona se han ensayado esquemas utilizando metilprednisolona por va endovenosa, globulina antilinfocito asociada a ciclofosfamida o cidosporina combinada con prednisona. En la mayora de los casos slo se han obtenido respuestas transitorias con estos esquemas
teraputicos. 23
69
El trasplante de mdula sea de un donador

relacionado HLA compatible ofrece la posibilidad
de curacin para esta enfermedad. En una serie de
29 pacientes con APCSR, que recibieron trasplante
de mdula sea de un hermano HLA compatible,
se observ respuesta en 50% de los mismos.
23
Anemia en insuficiencia
renal crnica
a anemia constituye una alteracin cardinal de

los pacientes con insuficiencia renal crnica
(IRO; habitualmente su gravedad se correlaciona estrechamente con el grado de insuficiencia renal.
Se caracteriza por ser crnica, grave y arregenerativa,
es decir con respuesta reticulocitaria pobre o baja.
Patogenia
La anemia en los nios con IRC es multifactorial,
aunque el mecanismo primordial es la deficiencia relativa en las sntesis de eritropoyetina por el
rion. En el cuadro 14 se indican los principales
mecanismos o alteraciones implicados en su patogenia.
La clula tronco pluripotencial en la mdula
sea se diferencia en varias lneas celulares entre las
que se incluye la unidad formadora de colonias eritrocitos; estas clulas reciben el estmulo de la eritropoyetina para formar los eritrocitos maduros. A
su vez, se ha ubicado la produccin de eritropoyetina dentro del ovillo glomerular del nefrn especficamente en las clulas mesangiales y tambin en
las clulas del epitelio glomerular. A este respecto
se ha demostrado que la hipoxia constituye el estmulo fundamental para la secrecin de la eritropoyetina.
77
78
Los niveles plasmticos de eritropoyetina en

individuos normales sin enfermedad renal varan
entre 10-12 mU/mL; cuando ocurre anemia leve
(valor de hematcrito entre 30 a 35%) ocurre elevacin de los niveles de eritropoyetina a ms de
100 mU/mL; en cambio con un valor de hematcrito inferior a 2 0 % estos niveles son mayores de
1000 mU/mL. En los pacientes con IRC este mecanismo se encuentra alterado. As por ejemplo, en
nios anmicos con IRC la concentracin plasmtica de eritropoyetina se eleva a 20-25 mU/mL; aunque estos valores son superiores a los normales, evidentemente son inadecuados para inducir la correccin de la anemia.
76
Se ha demostrado que ocurre inhibicin en la

sntesis de hemoglobina por efecto de algunas
C u a d r o 14
Patogenia de la anemia en nios con insuficiencia renal crnica
1. Deficiencia relativa en la produccin de eritropoyetina

2. Acumulo de substancias txicas que inhiben la eritropoyesis
3. Acortamiento de la vida media del eritrocito
4.
5.
6.
7.
Deficiencia de hierro por prdidas sanguneas a travs del tracto gastrointestinal u otras vas
Prdidas sanguneas en procedimientos de hemodilisis
Deficiencia de hierro, cido flico y otros nutrientes, secundaria a los procedimientos de dilisis
Hiperparatiroidismo y mielofibrosis
substancias presentes en el suero de los pacientes

urmicos. Aunque se ha sugerido que estas substancias son principalmente poliaminas, no se ha
podido demostrar concluyentemente su efecto inhibitorio sobre la eritropoyesis. - Recientemente se
ha sugerido que el cido quinolnico, que se acumula en el suero de los pacientes con IRC, interviene en la depresin de la eritropoyesis en estos casos. En estudios en animales se ha demostrado una
relacin entre la elevacin de la concentracin de
cido quinolnico y la disminucin de la produccin
de eritropoyetina en el plasma de animales con uremia. Se ha sugerido tambin que la hormona paratiroidea posee un efecto inhibidor sobre la eritropoyesis; adems los pacientes con hiperparatiroidismo grave pueden presentar grados variables de
mielofibrosis.
79
79
79
80
La anemia
en los nios
con IRC es mvliifociorial,
aunque el mecanismo
primordial
es la deficiencio relativa
en las sntesis
de
eritropoyetina
por el rion.
81
El acortamiento de la vida media de los eritrocitos en pacientes con IRC se debe al parecer a
la presencia de grados leves de hemolisis probablemente por el efecto de factores extracorpusculares.
Se ha observado que pueden ocurrir grados variables de deficiencia de hierro especialmente en nios sometidos a procedimientos dialticos. Esta deficiencia compromete la eritropoyesis y la respuesta al tratamiento con eritropoyetin a . - A este respecto debe recordarse que
pueden ocurrir prdidas sanguneas a travs del
tracto gastrointestinal, por obtencin frecuente
de muestras de sangre para la realizacin de
exmenes de laboratorio y por el atrapamiento
de sangre en los dializadores durante los procedimientos de hemodilisis (se ha estimado que
pueden perderse 10 a 20 mL de sangre en cada
82
83
a.
Anemias en Pediatra
sesin de hemodilisis).
83
Por otro lado, puede
que, independientemente de los niveles de ferritina
ocurrir deficiencia en el aporte diettico de fola-
en suero, una saturacin de transferrina inferior a
tos, piridoxina y vitamina C; ms raramente pue-
15% indica deficiencia grave y entre 15 a 2 0 % de-
de observarse deficiencia de vitamina B .
ficiencia moderada de hierro.
Tratamiento
83
Las manifestaciones clnicas de la anemia son seme-
La administracin de eritropoyetina recombinan-
jantes a las observadas en todas las anemias crni-
te humana (EPOrHu) constituye al momento ac-
cas arregenerativas y son dependientes del estado
tual el tratamiento de eleccin en nios con

IRC.82-85
de hipoxia grave: palidez de intensificacin progresiva, irritabilidad, anorexia, disminucin de la aten-
En el cuadro 15 se indican las dosis reco-
cin y pobre rendimiento escolar. A este respecto
mendadas de EPOrHu al inicio del tratamiento.
debe sealarse que se observa una mejora dram-
Las dosis se administran por va subcutnea prefe-
tica de los signos y sntomas mencionados con la
rentemente en el muslo o en el brazo. En la ma-
administracin de eritropoyetina.
yora de los pacientes en programas de dilisis pe-
valores de hematcrito entre 20 y 30%) la dosis
ritoneal continua ambulatoria (habitualmente con

inicial variar entre 30 a 50 U/kg, dos veces por
semana. Debe esperarse elevacin de los niveles
Cuadro 15
Dosis de EPOrHu en nios con insuficiencia renal crnica
de hematcrito en proporcin de 0.8 a 1 % por semana, despus de la segunda a tercera semana de
Hematcrito
Dosis
iniciado el tratamiento. De esta manera, de acuer-
< 30%
30-50 U/kg, SC, dos veces por semana
do a la respuesta observada es recomendable in-
< 2 0 % o dependiente de transfusin
50-75 U/kg, SC, dos veces por semana
dicar incremento o reduccin de la dosis en pro-
> 30%
25-50 U/kg, SC, una a dos veces por semana
porcin de 15 a 25 U/kg cada dos a tres semanas.

La dosis de EPOrHu deber ser posteriormente
ajustada para mantener niveles estables de hematcrito alrededor de 3 5 % (hemoglobina de 11-12
g/dL).
Caractersticamente la reduccin de la hemoglobi-
La anemia
es de tipo crnica
arregenerativa,
normocrmica
y normoctica
con respuesta
reticulocitoria
inadecuada en relacin
al grado de la anemia.
84
Este nivel de hematcrito se ha recomen-
dado debido a que existe preocupacin con nive-
na es proporcional al descenso del hematcrito en
les ms elevados, del desarrollo o agravamiento
nios con IRC. La anemia es de tipo crnica arrege-
de la hipertensin arterial; asimismo, algunos estu-
nerativa, normocrmica y normoctica con respues-
dios iniciales en adultos demostraron mayor fre-
ta reticulocitoria inadecuada en relacin al grado de
cuencia de obstruccin de las fstulas arterioveno-
la anemia. En el frotis de sangre perifrica puede
sas con hematcritos elevados.
observarse adems ocasionalmente eritrocitos de-
modilisis, las dosis a ser utilizadas son habitual-
formados y espiculados.
mente mayores y se administran por va intrave-
Es recomendable realizar estudios de cintica

de hierro en los pacientes con IRC. En individuos
84
En nios en he-
nosa durante el procedimiento de hemodilisis,

83
tres veces por semana. '
84
normales el valor de ferritina srica inferior a 30
En pacientes en quienes se comprueba defi-
ng/mL ha sido utilizado como un indicador de la
ciencia de hierro deber administrarse suplemento
necesidad de dar suplemento de hierro; sin embar-
de este elemento. Adems es recomendable indicar
go, se han observado valores de 105 a 125 ng/mL
la administracin de folatos (1 a 5 mg/da) y multi-
en pacientes con IRC y deficiencia de hierro. En es-
vitamnicos que contengan piridoxina y vitamina
tos casos, los pacientes con deficiencia de hierro
B . ya que estos elementos son indispensables pa-
presentarn hierro srico y saturacin de transferri-
ra la eritropoyesis y la sntesis de la hemoglobina,
12
na disminuidos (menos de 60 mg/dL y de 16%,
mismos que sern estimulados por la administra-
respectivamente). A este respecto se ha definido
cin de eritropoyetina.
Anemias hemolticas hereditarias

Esferocitosis hereditaria
espus de su liberacin por la mdula sea, los

eritrocitos maduros sobreviven durante 100 a
120 das en la circulacin. En los pacientes con
anemia hemoltica este lapso de vida del eritrocito se
reduce notablemente; en estas circunstancias la
mdula sea aumenta hasta seis a ocho veces la liberacin de eritrocitos (reticulocitos jvenes) a la circulacin. Sin embargo, si el periodo de vida de los
eritrocitos se reduce a menos de 20 a 30 das, el mecanismo de compensacin es insuficiente y ocurre
anemia secundaria al fenmeno hemoltico.
b)
86
Capacidad limitada para la sntesis de las cadenas normales de la hemoglobina. En este

grupo se incluyen las talasemias y las alteraciones en la secuencia de los aminocidos de
las cadenas polipeptdicas lo cual determina
un gran nmero de variantes moleculares; las
ms frecuentes de estas variantes son la hemoglobinopata S o anemia africana (ocupa
el segundo lugar en frecuencia dentro de las
anemias hemolticas hereditarias en Mxico),
la hemoglobina C, D y E.
c)
Etiologa
En las anemias hemolticas hereditarias la alteracin
en el eritrocito se puede presentar a diferentes niveles (Cuadro 16):
a)
Defectos en la membrana del eritrocito. La
forma ms frecuente es la esferocitosis hereditaria, la cual ocupa el primer lugar entre las
anemias hemolticas en Mxico. Otros variantes incluyen la eliptocitosis, ovalocitosis y la
estomatocitosis hereditaria.
C u a d r o 16
Deficiencias enzimticas de los eritrocitos. Incluyen principalmente las deficiencias de piruvatoquinasa y de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Debido a su mayor frecuencia y a sus caractersticas peculiares nos referiremos a partir de este
prrafo a la esferocitosis hereditaria (EH).
Fisiopatologia
El defecto fundamental en la EH se encuentra en la
membrana del eritrocito, la cual es anormalmente
permeable al sodio, lo que determina que los gl-
Clasificacin de las anemias hemolticas hereditarias
Defectos e n l a m e m b r a n a del e r i t r o c i t o
1. Esferocitosis
2. Eliptocitosis
3. Ovalocitosis
4. Estomatocitosis
B. Capacidad limitada para la sntesis de cadenas normales de la hemoglobina
1. Talasemias
2. Hemoglobinopatas
a) Hemoglobina S: enfermedad de clulas falciformes
b) Hemoglobina C, D y E
c) Sndrome de hemoglobinas inestables
C. Deficiencias enzimticas del eritrocito
1. Deficiencia de piruvatoquinasa
2. Deficiencia de glucoso-6-fosfato deshidrogenasa
Defectos
en la membrana
del eritrocito.
la forma ms frecuente
es la esferocitosis
hereditaria,
la cual ocupa el primer
lugar entre las anemias
hemolticas en Mxico.
Anemias en Pediatra
producen habitualmente despus de infecciones

por parvovirus B19.
90
y gabinete
A consecuencia del fenmeno hemoltico se observa anemia (hemoglobina entre 5 a 10 g/dL), reticulocitosis (habitualmente valores entre 5 a 20% de
reticulocitos) e hiperbilirrubinemia de tipo indirecto.
Los eritrocitos esfricos son ms pequeos que los
eritrocitos normales (por ello se denominan tambin microesferocitos y a la enfermedad microesferocitosis hereditaria) y se diferencian de estos ltimos debido a que carecen de la decoloracin central que se observa en los eritrocitos normales bicncavos (Fig. 6).
desee la etapa
del recin nacido
induciendo
la presencia
de anemia,
hiperbilirrubinetnia
ykemkterus.
bulos rojos tomen tempranamente en su vida en

circulacin la forma esfrica o de microesferocitos.
La anormalidad molecular en los pacientes con EH
es heterognea y corresponde a mutaciones de los
genes que codifican las protenas estructurales de la
membrana eritrocitaria, las que incluyen a la espectrina, la ankirina, la banda 3 y la protena 4.2. Los
genes responsables se han localizado en el cromosoma 1 en el caso de la espectrina alfa, el gene de
la espectrina beta en el cromosoma 14 y el gene de
la ankirina en el cromosoma 8 .
88
La EH se puede manifestar desde la etapa del recin
nacido induciendo la presencia de anemia, hiperbilirrubinemia y kerncterus. Despus de la etapa neonatal los cuadros de anemia presentan variaciones en
su gravedad, acompandose con frecuencia de ictericia ligera. Hacia los dos o tres aos de edad se hace habitualmente evidente la esplenomegalia; algunos pacientes pueden presentar litiasis vesicular.
89
En nios mayores se realiza habitualmente el

diagnstico al evaluar una anemia normocrmica
microctica. En otras ocasiones el nio es atendido
por presentar anemia aguda grave; en estos casos
puede tratarse de una crisis hemoltica con aumento de la destruccin de eritrocitos o una crisis aplsica sin produccin de glbulos rojos; estas crisis se
La anomala eritrocitaria en los pacientes con EH

se demuestra por el estudio de fragilidad osmtica. En
esta prueba los eritrocitos se colocan en una solucin
salina hipotnica: las clulas normales aumentan su
volumen pero los esferocitos que ya han alcanzado el
volumen mximo para su superficie se hemolizan.
Tratamiento
La esplenectoma produce la curacin clnica de la
EH en la mayora de los pacientes intervenidos. Con
el fin de evitar los cuadros de sepsis graves, es recomendable diferir la operacin en lo posible hasta
despus de los seis aos de edad. Despus de la esplenectoma los niveles de hemoglobina tienden a
estabilizarse y desaparecen la reticulocitosis y la ictericia aunque en sangre perifrica puede aumentar el nmero de esferocitos circulantes. Antes de
realizar la esplenectoma deber administrarse la
vacuna heptavalente antineumoccica y antiHaemophilus influenzae tipo b. En nios menores
de seis aos que requieren esplenectoma debido a
la gravedad del cuadro se ha recomendado utilizar
tambin tratamiento profilctico con penicilina. Es
recomendable que la decisin de practicar la esplenectoma en un nio con EH debe tomarse conjuntamente con un hematlogo pediatra.
89
Asimismo, es recomendable que el nio con EH

reciba suplemento de cido flico en dosis de 50 a
100 [jg/kg/da por va oral ya que el aumento de la hemolisis origina mayor necesidad de este elemento.
Anemia hemoltica
autoinmune primaria
a anemia hemoltica autoinmune es un sndrome clnico caracterizado por la destruccin exagerada de eritrocitos, producida por una actividad inmune aberrante que se dirige contra los glbulos rojos del propio husped. '
La anemia hemoltica autoinmune puede ser
clasificada desde el punto de vista clnico en primaria o secundaria, de acuerdo a si se halla asociada o
no a otros estados patolgicos. Estos ltimos pueden incluir infecciones virales o bacterianas, enfermedades asociadas con produccin de autoanticuerpos, sndromes de inmunodeficiencia y neoplasias (Cuadro 17). '9
C u a d r o 17
Causas de anemia hemoltica a u t o i n m u n e en nios
A. P r i m a r i o o i d i o p t i c a
B. Infecciones
1.
Infecciones virales, especialmente Infecciones respiratorias

Citomegalovirus
Mononucleosis infecciosa
Neumona por Mycoplosmo pneumonioe
Infeccin por el virus de lo inmunodeficiencia h u m a n a
C. E n f e r m e d a d e s asociadas con la p r o d u c c i n de a n t i c u e r p o s
1. Lupus eritematoso sistmico
2. Artritis reumatoidea
92
3. Colitis ulcerativa
4. Hepatitis crnica activa
Etiopatogenia
D. Sndromes de inmunodeficiencia
1. A g a m m a g l o b u l i n e m i a ligada al cromosoma X
No se conoce el mecanismo por el cual el organismo forma anticuerpos contra sus propios glbulos
rojos pero s se conocen los mecanismos inmunolgicos capaces de destruir los glbulos rojos n vivo.
La anemia hemoltica autoinmune primaria
(AHAIP) se caracteriza por la presencia de anticuerpos capaces de actuar contra los eritrocitos del propio paciente. Los anticuerpos han sido caracterizados
como inmunoglobulinas G (IgG) o M (IgM). stas actan directamente contra los antgenos de la membrana del eritrocito o bien, mediante la formacin de
complejos inmunes dirigidos contra ella. En otros casos, la lisis de la membrana eritrocitaria se produce
por activacin del sistema del complemento.
93
Los anticuerpos ms frecuentemente observados son de tipo IgG, los cuales interactan mejor
con los eritrocitos a temperatura de 37C, que a
temperaturas ms bajas, por lo cual son denominados anticuerpos "calientes". Estos son predominantemente de las subclases IgG 1 e lgG3, los cuales
por yuxtaposicin de dos molculas son capaces de
generar sitios de unin para el primer componente
del complemento. Los anticuerpos IgG estn dirigidos contra antgenos del sistema Rh en ms de
70% de los casos. Los glbulos rojos sensibilizados por los anticuerpos IgG, son retirados de la circulacin y fagocitados por los macrfagos del bazo,
92
2. Disgammaglobulinemia
3. Sndrome de Wiskott-Aldrich
E.
Neoplasia
1. Enfermedad de Hodgkin
2. Leucemia linfoctica aguda
3. T i m o m a , carcinoma
los cuales poseen receptores para el fragmento Fe

de la IgG. "
9
Los anticuerpos tipo IgM, son poco frecuentes en la AHAIP en nios e interactan mejor a temperaturas inferiores a 37C, generalmente a 22 y 4C por lo cual se denominan tambin anticuerpos "fros". stos se caracterizan
por causar hemolisis ms graves, ya que slo se
requiere una molcula para activar el sistema del
complemento, con la formacin de complejos inmunes sobre la membrana del eritrocito. Habitualmente estos anticuerpos estn dirigidos contra antgenos del sistema I de la membrana del
eritrocito. El glbulo rojo unido al complemento
es removido ms eficientemente de la circulacin
por las clulas de Kupffer del hgado, las cuales
poseen receptores para la fraccin C3. Por esta
95
93
Los anticuerpos
ms
frecuentemente
observados son
de tipo IgG,
los cuales interactan
mejor con los eritrocitos
a temperatura de 37C,
que a temperaturas
ms bajas, por lo cual
son
denominados
anticuerpos
"calientes".
a.
Anemias en Pediatra
Cuadro 18
Manifestaciones clnicas en ocho nios con anemia hemoltlca autoinmune primaria
res de 12 aos de edad al inicio de la enfermedad

tienen tendencia a presentar un curso crnico. Las manifestaciones clnicas caractersticas de
la AHAIP incluyen decaimiento, anorexia, palidez,
dolor abdominal e ictericia de intensificacin progresiva; puede ocurrir adems emisin de orina de
color pardo oscuro a consecuencia de la hemoglobinuria. A la exploracin fsica puede observarse
hepatomegalia y esplenomegalia de intensidad variable. Con menos frecuencia se manifiestan fiebre,
tendencia hemorrgica, disnea, taquicardia y linfadenopatas.
89
Sntomas y signos
Nmero
8
6
5
5
4
4
4
4
Palidez
Ictericia
Decaimiento
Anorexia
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Hemoglobinuria
Prdida de peso
Cuadro 19
Hallazgos de laboratorio en sangre en ocho nios con anemia hemoltica

autoinmune primaria
97
Promedio
Hemoglobina (g/dL)
Hematcrito (%)
VCM (fL)
Reticulocitos (%)
Bilirrubina (mg/dL)
Directa
Indirecta
Hemoglobina libre (mg/dL)*
5.7
18.3
110
33.2
Variacin
3.8-10.8
12-32
92-133
5.2-99
0.2
0.45-1.36
2.2
6.0
0.19-3.95
1.5-13.7
VCM: Volumen corpuscular medio.

*: Valor normal, menos de 1 mg/dL
96
En una serie de ocho nios estudiada en el

Servicio de Hematologa del Hospital de Pediatra,
Centro Mdico Nacional, Instituto Mexicano del Seguro Social, se observ mayor frecuencia de presentacin de los signos de anemia (palidez, decaimiento y anorexia) e ictericia, seguidos por otros
hallazgos del examen fsico (Cuadro 18).
97
En la misma serie de nios mencionada anteriormente se observaron los hallazgos de laboratorio
caractersticos de los pacientes con AHAIP: anemia,
macrocitosis, reticulocitosis, hiperbilirrubinemia indirecta y concentracin de hemoglobina libre en plasma en valores superiores al normal (Cuadro 19).
Aunque la anemia es un hecho constante en
los nios con AHAIP, los valores de hemoglobina y
hematcrito varan segn la intensidad del fenmeno hemoltico. Asimismo, el volumen corpuscular
medio de los eritrocitos suele encontrarse elevado,
en relacin con la macrocitosis presente. Estos macrocitos corresponden a eritrocitos jvenes (reticulocitos) y su produccin guarda relacin directa con la
intensidad de la hemolisis y la capacidad de la mdula sea para su produccin. En el frotis de sangre perifrica es frecuente la observacin de esferocitos, as
como de los signos indirectos de regeneracin medular: macrocitosis con basofilia difusa; adems, con
frecuencia aparecen normoblastos (glbulos rojos
nucleados), cuando la hemolisis es intensa.
97
razn el bazo no es el principal sitio de destruccin de los eritrocitos en la AHAIP por anticuerpos tipo I g M . 9 2
En series granees
de nios con AHAIP
aproximadamente
48%
de ellos presentaron
un curso agudo.
En cambio la proporcin
de pacientes con un
curso ms crnico ha
variado entre 23 a 74%.
9 4
La edad al inicio de las manifestaciones clnicas en
los nios con AHAIP vara ampliamente desde la
etapa de la lactancia hasta la adolescencia. Habitualmente el inicio es agudo con descenso rpido en
los niveles de hemoglobina. Asimismo, la mayor
parte de los pacientes presentan periodos breves de
evolucin, menores de tres a seis meses. Sin embargo, en otros casos, la evolucin de los sntomas
es insidiosa y progresiva por periodos de meses o
aos antes que se establezca el diagnstico, lo cual
hace difcil precisar el tiempo de inicio de las manifestaciones clnicas. En series grandes de nios con
AHAIP aproximadamente 4 8 % de ellos presentaron un curso agudo. En cambio la proporcin de
pacientes con un curso ms crnico ha variado entre 23 a 74%. Los nios menores de dos y mayo-
91
Puede presentarse reticulocitopenia al inicio

de la enfermedad en algunos pacientes con
AHAIP, - en relacin con la presencia de anticuerpos especficos contra los reticulocitos circulantes; en otras ocasiones, se encuentra impedida la liberacin de eritrocitos jvenes hacia la circulacin,
por mecanismos no bien precisados.
98
99
99
Los valores de la cuenta de leucocitos pueden variar ampliamente aunque en la mayora de
Anemia he
pacientes se halla en lmites normales. La cuenta de

plaquetas se encuentra habitualmente en lmites
normales. Sin embargo, algunos nios pueden presentar trombocitopenia acentuada y persistente; esta asociacin se conoce tambin con el nombre de
sndrome de Evans. 100
talarios de concentracin. Estas tcnicas se refieren al

panel de eritrocitos conocidos, eluido del anticuerpo y
otras para conocer contra que antgenos de la membrana del eritrocito se dirige el anticuerpo
101
Los niveles de bilirrubina srica se encuentran habitualmente slo moderadamente aumentados con predominio de la fraccin indirecta. Por
otro lado, en la mayora de los pacientes se observa ausencia o reduccin de los niveles sricos de
haptoglobina, lo cual constituye uno de los ndices
ms sensibles de hemolisis. Por esta razn, adems,
si la proporcin de hemoglobina libre excede la capacidad de combinacin de la haptoglobina, ocurre
hemoglobinuria con emisin de orina de color rojo
oscuro. La hemoglobina libre en plasma tambin se
encuentra elevada (mayor de 2 mg/dL).
El diagnstico de AHAIP se confirmar por la
demostracin de anticuerpos en la superficie de los
eritrocitos. Lo anterior se investiga a travs de la
realizacin de la prueba de Coombs directa. En esta prueba, los eritrocitos del paciente interactan
con la antiglobulina del reactivo, determinndose su
grado de aglutinacin. De esta manera la aglutinacin inducida por el reactivo anti-lgG indica la presencia de IgG en la superficie del eritrocito. Sin
embargo, aproximadamente 2 a 5% de los pacientes con AHAIP tendrn una prueba de Coombs directa negativa. Lo anterior ocurre debido a que
esta prueba es relativamente insensible; as, se ha
observado que menos de 10 molculas de anticuerpos anti-Rh pueden acortar substancialmente la supervivencia de los eritrocitos; en cambio, se requiere una proporcin superior a 500 molculas de anticuerpos para dar una prueba de Coombs directa
positiva. Por consiguiente, puede ocurrir hemolisis
grave an cuando la concentracin de anticuerpos
sobre los eritrocitos se encuentre por debajo del nivel de deteccin de la prueba de Coombs.
102
103
Los anticuerpos tambin pueden ser identificados por medio de la prueba indirecta de
Coombs; esta prueba implica la reaccin del suero
del paciente con eritrocitos con antgenos conocidos. Si el suero del paciente contiene un anticuerpo
del antgeno correspondiente, se producir aglutinacin o sensibilizacin de los glbulos rojos. En este ltimo caso, la adicin de la antiglobulina de
Coombs producir aglutinacin de los eritrocitos
sensibilizados.
101
Finalmente, la definicin precisa de la naturaleza y especificidad de los anticuerpos implicados en el

desarrollo de la AHAIP, requiere de tcnicas de laboratorio accesibles principalmente en los centros hospi-
Tratamiento
Algunos pacientes con AHAIP con cuadros de hemolisis benigna, pueden no requerir indicacin de
tratamiento; sin embargo, en la mayora de los casos ste es necesario debido a la persistencia o
agravamiento del fenmeno hemoltico. - - 89
92
103
107
Corticosteroides
La administracin de corticosteroides constituye el
tratamiento inicial de eleccin en pacientes con
AHAIP, tanto inducida por anticuerpos "calientes" o
"fros".
Los nios agudamente enfermos debern
ser tratados por medio de la administracin intravenosa de metilprednisolona en dosis de 100
a 200 m g / m en las primeras 24 a 48 horas,
hasta que pueda utilizarse la prednisona por va
oral. En estos casos, la administracin de prednisona deber iniciarse antes de suspender la terapia intravenosa.
106
En los nios con cuadros menos graves puede iniciarse el tratamiento con prednisona en dosis de 40 a 60 mg/m /da ( 1 a 2 mg/kg/da), dividida en tres o cuatro tomas al da. Despus de
cuatro a siete das puede administrarse la prednisona en una toma nica al da. En algunos casos
se requiere incrementar la dosis administrada en
los primeros cinco a siete das de iniciado el tratamiento.
2
97
Aunque en ocasiones se produce una reaccin rpida al tratamiento (en uno o dos das de iniciado), por lo general sta se observa hacia el final
de la primera semana. La respuesta favorable se caracteriza por estabilizacin de los valores de hemoglobina en cifras de 10 g/dL o mayores, con descenso de la cuenta de reticulocitos y disminucin de
los ttulos de anticuerpos en la prueba de Coombs
directa.
Cuando ocurre respuesta favorable hacia el
final de la segunda semana de tratamiento, puede
iniciarse la disminucin progresiva de la dosis de
prednisona. En estos casos puede suspenderse el
corticosteroide entre la quinta y octava semanas siguientes a su iniciacin.
97
Anemias en Pediatra
inmunoglobulina
intravenosa
ha sio utilizada
en el tratamiento de la
AHAIP causada
por anticuerpos IgG
que no han respondido
al tratamiento
con
glucocorticoides.
En algunos casos se observa reaparicin de

nuevas crisis hemolticas despus de haber ocurrido respuesta inicial adecuada, o bien se requiere
mantener el tratamiento corticosteroide por tiempo
prolongado a dosis bajas por actividad persistente
del fenmeno hemoltico.
Inmunoglobulina intravenosa
La inmunoglobulina intravenosa ha sido utilizada
en el tratamiento de la AHAIP causada por anticuerpos IgG que no han respondido al tratamiento con glucocorticoides. La dosis recomendada es
de 400 a 500 mg/kg/da por cinco das consecutivos. Tambin se han utilizado dosis superiores a
1 g/kg/ da por cinco das, para lograr un resultado favorable.' Este efecto es transitorio y puede
requerirse repetir el tratamiento cada tres o cuatro
semanas; sin embargo, debido a que la AHAIP
presenta con frecuencia un carcter transitorio,
habitualmente no es necesario un tratamiento
prolongado. - -'
04
92
104
05
Esplenectoma
En los casos de evolucin prolongada que presentan crisis graves recurrentes de hemolisis y requieren dosis elevadas de corticosteroides en forma repetida, debe valorarse la necesidad de esplenectom a . ' Sin embargo, debe tenerse presente que la
esplenectoma incrementa grandemente el riesgo
de infecciones graves.
06
96
La esplenectoma es eficaz en los pacientes

con AHAIP provocada por IgG, ya que los eritrocitos cubiertos con IgG son principalmente destruidos en el bazo. En cambio, no es eficaz en pacientes con aglutininas circulantes de tipo IgM, ya que
la destruccin de los glbulos rojos ocurre principalmente en el hgado.
Plasmafresis
La disponibilidad de separadores automticos de
clulas sanguneas ha hecho posible su utilizacin con el fin de remover los anticuerpos eritrocitarios. Se ha observado beneficio a corto plazo
con este procedimiento, especialmente en pacientes con hemolisis grave o refractaria al tratamiento habitual.
Transfusiones sanguneas
En los pacientes con fenmeno hemoltico grave
puede requerirse transfusin de concentrados eritrocitarios para compensar transitoriamente la anemia grave presente. Se recomiendan estos concentrados con el fin de reducir la posibilidad de sobrecarga circulatoria.
Deben evitarse las transfusiones sanguneas
innecesarias debido al riesgo de reacciones transfusionales graves y la posibilidad de sensibilizar al nio a los antgenos presentes en la membrana de los
eritrocitos del donador.
Tanto la tipificacin como la realizacin de
las pruebas cruzadas pueden plantear problemas
especiales en los pacientes con AHAIP que requieren de transfusin sangunea.' La tipificacin de
los eritrocitos del paciente puede dificultarse a
causa del "bloqueo" de los sitios antignicos por
los anticuerpos presentes. Por otro lado, los anticuerpos circulantes del suero del paciente pueden
hacer imposible la realizacin de la prueba cruzada, ya que reaccionan con todos los eritrocitos de
los donadores potenciales al realizar la prueba
de Coombs indirecta. En estos casos, la conducta
ms adecuada consiste en investigar la sangre del
mayor nmero posible de donadores y seleccionar
los que presenten mejor compatibilidad con la
sangre del paciente.
06
107
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Autoevaluacin final
WM \
Seale la anemia hemoltica hereditaria ms frecuente en Mxico:

a) Talasemias
b) Hemoglobinas inestables
Microesferocitosis hereditaria
d) Drepanocitosis
e) Estomatocitosis
Todos los factores mencionados influyen en las variaciones normales de la cifras de hemoglobina, EXCEPTO:
a)
b)
c)
d)
Edad
Sexo
Altitud sobre el nivel del mar
Peso y talla
Los siguientes exmenes son tiles para el diagnstico de la anemia por deficiencia de hierro, EXCEPTO:
a) Hierro srico
b) Capacidad total de fijacin de hierro
Saturacin de transferrina
d) Folato intraeritrocitario
e) Ferritina srica
Las anormalidades que orientan al diagnstico de la anemia megaloblstica en un frotis de sangre
perifrica, son todas las mencionadas, EXCEPTO:
a) Megalocitosis
b) Ovalocitosis
c) Neutrfilos polisegmentados
d) Microcitosis
En
a)
b)
d
las anemias crnicas arregenerativas los reticulocitos se encuentran:

Normales
Elevados
Bajos
d) Muy elevados
e) Los reticulocitos no tienen relacin con la anemia crnica
BM
En la anemia crnica arregenerativa grave el paciente puede fallecer por:

a) Infarto agudo del miocardio
b) Accidente vascular cerebral
Insuficiencia cardiaca congestiva global y edema agudo de pulmn
d) Choque hipovolmico irreversible
e) Insuficiencia renal
Anemias en Pediatra
La anemia hemolitica hereditaria por deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa se encuentra

dentro del grupo de alteraciones siguientes:
a) Alteraciones de la membrana eritrocitaria
b)
c)
d)
e)
BF*]
WLvl
Alteraciones en la sntesis de la hemoglobina

Limitacin en la sntesis de una de las cadenas normales de la hemoglobina
Deficiencia enzimtica del eritrocito
Defecto en la produccin por la mdula sea
La anemia hemolitica adquirida ms frecuente en la edad peditrica es:

a) Anemia hemolitica secundaria a los procesos infecciosos graves
b) Anemia hemolitica autoinmune primaria
d Anemia hemolitica por isoinmunizacin materno-fetal
d) Anemia hemolitica secundaria a parsitos
Desde el punto de vista morfolgico, la anemia aguda por sangrado es:
a) Macroctica normocrmica
b) Microctica hipocrmica
d Normoctica hipocrmica
d) Normoctica normocrmica
e) Macroctica hipocrmica
El
a)
b)
c)
tratamiento adecuado de la anemia hemolitica autoimmune primaria en el paciente peditrico es:

Transfusin de concentrado eritrocitario compatible
Antibiticos de amplio espectro
Esteroides: metilprednisolona, hidrocortisona o prednisona
d) Azatioprina ms prednisona
e) Ciclofosfamida ms inmunoglobulina G
Respuestas de autoevaluacones
ACADEMIA MEXICANA
DE PEDIATRA, A.C.
PAC
Pediatra-3
P R O G R A M A DE ACTUALIZACIN CONTINUA EN PEDIATRA
PRESIDENTE:

VICEPRESIDENTE:

SECRETARIO GENERAL:
Libro 7
TESORERO:
Exantemas infecciosos

MIEMBRO EX-OFICIO:


EDITOR ADJUNTO:

Ybargengoitia

Dr. Demstenes Gmez Barreta
Dra. Norma Anglica Matas Juan
Con reconocimiento
de Certificacin en Pediatra, A.C,
Autores
Dr. Demstenes Gmez Barrete

Pediatra Infectlogo. Jefe del Departamento de Infectologa,
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
Profesor titular del Curso universitario de postgrado de Infectologa.
Investigador Asociado C de los Institutos Nacionales de Salud de la SS.
Expresidente de la Asociacin Mexicana de Infectologa Peditrica, A. C.
Miembro de la World Society of Pediatrics Infectious Diseases.
Miembro de la American Society for Microbiology.
Miembro Numerario de la Academia Nacional de Medicina.
Pediatra Infectlogo. Mdico adscrito al Departamento de Infectologa,
Mdico adscrito al Servicio de Infectologa,
Hospital para el Nio de Toluca, IMIEM.
Una edicin de:

Aguiar y Seijas 75
11000, Mxico, D.F.
Tel.: (5255) 55202073
Fax: (5255) 55403764
PAC Pediatra 3
PRIMERA EDICIN 2004
Copyright 2004 Intersistemas, SA de C.V.

Todos ios derechos reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor.
o mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa de Intersistemas, S.A de C.V.
PAC Es una marca registrada de Intersistemas, SA de CV.


ISBN 970 655 679 6 Libro 7
Impreso en Mxico
Cuidado de la edicin: Dra. Mana del Carmen Ruz Alcocer

Diseo y formacin editorial: LD.G. Marcela Sols Mendoza
Colaboradores
Dr. Felipe Aguilar Ituarte

Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Coordinador de la Unidad de Investigacin Clnica en Vacunas,
Dr. Jos de Jess Coria Lorenzo
Miembro de la Asociacin Mexicana para el Estudio de las Infecciones Nosocomiales.
Miembro titular de la Asociacin Mexicana de Infectologa Peditrica.
Miembro de la World Society of Pediatrics Infectious Diseases.
Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica.
Miembro de la Asociacin Mexicana de Pediatra. Investigador en Ciencias Mdicas B.
Dra. Maricruz Jurez Escobar
Infectlogo pediatra. Mdico adscrito al Departamento de Infectologa,
Profesor adjunto del Curso de Pediatra de la Facultad de Medicina, UNAM.
Dr. Rmulo Erick Rosales Uribe
Pediatra infectlogo. Jefe del Servicio de Infectologa,
Asistente de la Direccin del Hospital del Nio Morelense.
Profesor adjunto del Curso universitario de postgrado en Infectologa, UNAM.
Profesor titular de Microbiologa de Pregrado y adjunto del Curso de Pediatra de la Universidad Anhuac.
Miembro de la Asociacin Mexicana de Infectologa Peditrica.
Dr. Carlos Alfredo Mena Cedidos
Pediatra Dermatlogo. Jefe del Servicio de Dermatologa,
Dra. Adriana Mara Valencia Herrera
Pediatra Dermatloga. Mdico adscrito al Servicio de Dermatologa,
Dra. Ileana Virginia Valbuena lamo
Residente de 5to ao de Dermatologa Peditrica,
Dr. Jos Juan Morales Aguirre
Pediatra infectlogo. Mdico adscrito al Departamento de Epidemiologa e Infectologa,
Dra. Miriam Nilda Ramonda
Pediatra infectlogo. Adscrita al Departamento de Pediatra,
Hospital Samic-Obera Misiones, Repblica Argentina.
Dr. Enrique Chacn Cruz

Pediatra-lnfectologo. Coordinador-Jefe, Clnica de VIH/SID,
Hospital General de Tijuana, B.C.
Dr. Csar Adrin Martnez Longoria
Residente de 5to ao de Infectologa,
Dr. Gregorio Edmundo Cano Gonzlez
Dra. Mara Elena rnelas Carsolio
Presentacin
Garca Aranda.


Contenido
389
A U T O E V A L U A C I N FINAL
393
E X A N T E M A Y FIEBRE EN EL PACIENTE PEDITRICO
393
394
Exantema petequial
396
397
Exantema vesculo-buloso
Exantema eritematoso
398
Exantema urticariforme
401
401
407
411
415
419
425
431
435
439
441
455
455
461
463
465
469
471
475
Exantema maculopapular
EXANTEMAS VIRALES
Sarampin
Rubola
Parvovirus B19
Enterovirus
Virus herpes simple
Varicela
Virus de Epstein-Barr
Herpes 6 y 7
Hepatitis B
Virus de la inmunodeficiencia humana y piel
EXANTEMAS BACTERIANOS
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Mycoplasma pneumoniae
Meningococemia
Enfermedad de Lyme
Fiebre manchada de las Montaas Rocallosas
S N D R O M E DE K A W A S A K I
475
475
Introduccin
Definicin
475
476
476
477
477
Epidemiologa
Etiologa
Cuadro clnico
Diagnstico
478
Tratamiento
479
REFERENCIAS
AUTOEVALUACIN FINAL
RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIN I N I C I A L
Los enterovirus ms frecuentemente involucrados con meningitis son:

a) Coxsackie A 2, 7 y 9; Coxsackie B 1 y 6, ECHO y enterovirus 4, 6, 9, 11, 17, 18, 25, 30, 70 y 71
b) Coxsackie B 9, 17, ECHO
c) Coxsackie A 5, 7, 9 y 10
d) Coxsackie B 1, 3 y 5, virus polio
e) E C H 0 5 y 6
Enfermedad caracterizada por lesiones en cavidad oral y fiebre hasta 39C, hay odinofagia
y dolor en boca intensos, exantema vesicular en palmas, plantas y superficies interdigitales,
puede presentarse con menor frecuencia en nalgas, piel proximal de extremidades
y regin genital.
a)
b)
c)
d)
Varicela
Herpes diseminado
Enfermedad pie-mano-boca
Herpes cutneo
e) Molusco contagioso
Cul es la presentacin clnica ms frecuente en la edad peditrica de la infeccin por el virus
herpes simple tipo 1 ?
a) Gingivoestomatitis
b) Encefalitis
c) Herpes cutneo
d) Eczema herptico
e) Faringitis exudativa
Agentes bacterianos que pueden condicionar enfermedad con exantema escarlatiniforme,
descamacin y cuadro sbito infeccioso con hipotensin, falla multiorgnica y muerte.
a) S. pyogenes
b)
d
d)
e)
S. aureus y S. pyogenes
S. aureus y Nisseria meningitidis
Mycoplasma pneumoniae
S. pneumoniae
Agente infeccioso ms frecuentemente relacionado con el sndrome de Gianotti Crosti:

a)
b)
d
d)
e)
VHS tipo 1
Virus herpes 6 y 7
S. pyogenes
Meningococo
Virus de la hepatitis B
Toxinas involucradas en el desarrollo de la fiebre escarlatina:

a) Hemolisinas
b)
d)
e)
DNAsa
Estreptocinasa
Estreptolisinas S y O
Toxinas eritrognicas
Paciente masculino de dos aos con cuadro de seis das de evolucin con fiebre cuantificada
hasta 39C, sin respuesta a antipirticos, erupcin cutnea escarlatiniforme generalizada,
adenomegalia cervical, lado derecho de 1.5 cm no dolorosa, con inyeccin conjuntival, sin
secrecin, enantema en mucosa oral con queilosis y edema de manos y pies. El diagnstico
mas probable es:
a)
b)
d)
Sndrome de Kawasaki
Escarlatina
Rubola
Sarampin
e) Infeccin por virusherpes 6

La conducta adecuada a seguir de acuerdo al diagnstico es:
a) Iniciar tratamiento con penicilina G sdica cristalina
b) Vigilancia estrecha con tratamiento sintomtico
c) Realizar ECO cardiograma urgente
d) Iniciar gammaglobulina IV a 2 g por kilogramo de peso por da
e) d y e son correctas
JT
Cul es el agente viral que se encuentra relacionado en una enfermedad exantemtica

con crisis convulsivas febriles con mayor frecuencia?
a)
b)
d
d)
Virus herpes simple tipo 1

Virus herpes 6
Virus de la varicela-zoster
Sarampin
e) Rubola
J"[Y]
En un paciente con infeccin por el virus del VIH puede presentarse una enfermedad
exantemtica en etapas tempranas que frecuentemente pasa desapercibida para la sospecha
de esta enfermedad. Cul es el tiempo aproximado de la aparicin de este exantema?
a) Dos a seis meses despus de la exposicin
b) Una semana despus de la exposicin
c) Dos a seis semanas despus de la exposicin
d) En la infeccin por el VIH no hay exantema
e) Dentro de la primera semana despus de la exposicin
Exantema y fiebre
en el paciente peditrico
Dr. Felipe Aguilar Ituarte Dr. Enrique Chacn Cruz Dra. Miriam Nilda Ramonda Dr. Demstenes Gmez Barreto
l paciente peditrico con exantema y fiebre

ofrece una amplia gama de posibilidades
diagnsticas, incluyendo algunas que pueden poner en peligro su vida y como sucede en
la mayora de los casos se trata de eventos triviales que se autolimitan.
En la evaluacin inicial del paciente con exantema y fiebre, tres aspectos son fundamentales en
la valoracin inicial. El primero es reconocer adecuadamente la etiologa misma que nos permitir
distinguir si el paciente puede o no requerir cuidados especiales; en segundo trmino la naturaleza
del exantema nos indicar las medidas a las que debe ser sujeto nuestro paciente, en medio hospitalario si se sospecha de un agente que se disemina
por va area y finalmente exantemas relacionados
con N. meningitidis son entre otras causas susceptibles de requerir manejo hospitalario y terapia antimicrobiana urgente.
Sin excepcin todos los pacientes con exantema y sin diagnstico etiolgico preciso debern
de ser manejados cuidadosamente por el personal
mdico evitando el contacto con las secreciones
adems de emplear las medidas universales del
manejo de sangre y fluidos.
1
El abordaje de un paciente con exantema y

fiebre se basa en una historia clnica completa
y aunque en ocasiones se requiere de algunos exmenes de laboratorio, en la mayora de los casos se
puede llegar con un alto ndice de sospecha de la
causa a travs de este medio.
La informacin requerida de un paciente con
exantema y fiebre debe incluir los siguientes puntos:
a)
Ingestin de medicamentos los pasados 30 das.
13
b)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
Viajes recientes.
Exposicin ocupacional.
Exposicin al sol.
Inmunizaciones recientes.
Factor de riesgo para infeccin por el virus de
la inmunodeficiencia humana.
Estado inmunolgico, incluyendo uso reciente
de inmunosupresores.
Enfermedad de alguna vlvula cardiaca.
Historia previa de enfermedad incluyendo
alergia a medicamentos.
Exposicin a personas con fiebre en das
recientes,
k)
Exposicin a animales salvajes.
I)
Mascotas y hbitos.
La realizacin de un adecuado interrogatorio
y una exploracin fsica completa son de gran importancia; se recomienda poner especial atencin
en los siguientes puntos:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Signos vitales.
Apariencia general.
Signos de toxicidad.
Presencia y localizacin de adenopatas.
Lesiones en conjuntivas mucosas o membranas.
Hepato y/o esplenomegalia.
Artritis.
Rigidez de nuca, meningismo, o datos de
disfuncin neurolgica.
La exploracin de las lesiones es un aspeeto importante en el diagnstico; para tal efecto es

importante categorizar las lesiones de acuerdo a
las caractersticas morfolgicas de las mismas. De
las que haremos referencia en esta revisin se
concretarn a las ms comunes:
2
a)
b)
c)
Petequial.
Maculopapular.
Vesculo-buloso.
d)
e)
Eritematoso.
Urticariforme.
Algunos otros aspectos relacionados con
el exantema y que son de gran utilidad para el
diagnstico son: distribucin del exantema, progresin y aparicin en relacin al inicio de la
fiebre.
Exantema petequial
Las lesiones petequiales se caracterizan por ser menores de 3 mm y contienen eritrocitos o hemoglobina que se extravasa. Las grandes en extensin son
denominadas equimosis, mismas que requieren un
abordaje urgente. Al ser simtricas stas se acompaan a menudo con gangrena y coagulopata por
consumo.
Exantemas infecciosas
La presencia
de un exantema
petequial es en general
signo de una
enfermedad
grave
y de rapidez
en su evolucin adems
de poner en peligro
la vida del paciente.
La presencia de un exantema petequial es

en general signo de una enfermedad grave y de rapidez en su evolucin adems de poner en peligro
la vida del paciente.
Habitualmente las lesiones se describen como lesiones pequeas de color rojo o caf y que
pueden eventualmente ser coalescentes y formar
amplias zonas de equimosis. Las lesiones no desaparecen a la presin, dado que la formacin de las
mismas implica infiltracin de las capas de la piel.
La bacteriemia en cualquiera de sus etiologas
puede causar un exantema petequial y ste puede
o no ser acompaado por coagulacin intravascular
diseminada.
Cuando el exantema petequial se encuentra
asociado a endocarditis bacteriana las lesiones son
pequeas y se localizan caractersticamente en extremidades o membranas mucosas como conjuntiva y en ocasiones en lugares inusuales como debajo de la lengua o membrana timpnica.
En el caso de las lesiones secundarias a bacteriemias, stas pueden ser producidas por una amplia
gama de bacterias, dentro de las que destaca Pseudomonas aeruginosa misma que se presenta en 13 a
39% de los pacientes. Las manifestaciones de la infeccin por P. aeruginosa incluyen entre otras eritema
gangrenoso, nodulos subcutneos, lesiones vesiculares, celulitis gangrenosa, ppulas y petequias. En el
caso de asociarse a N. meningitidis ste se acompaa
a menudo de un cuadro fulminante que debe ser
tratado rpidamente en base a la sospecha clnica.
debe ser considerado; a menudo en casos severos

se acompaa de hemolisis adems de esplenomegalia, falla renal y afeccin a sistema nervioso central.
4
En los pacientes con endocarditis bacteriana

subaguda las lesiones petequiales son de aparicin
mas insidiosa y pueden decolorarse en el paso de
algunos das y pueden confundirse con otras lesiones previas; para evitar lo anterior se recomienda
sealar con una pluma las lesiones y ver a posteriori la aparicin o desaparicin de otras lesiones. La
aparicin de lesiones petequiales en pacientes con
cardiopata es ampliamente til sobre todo en pacientes que presentan adems un deterioro en la
funcin cardiaca y neurolgica.
De las causas no infecciosas se deben incluir
erupciones alrgicas, trombocitopenia en cualquiera
de sus causas, prpura de Henoch-Schnlein, vasculitis por hipersensibilidad, vasculitis, fiebre reumtica,
hiperglobulinemia y lupus eritematoso sistmico.
12
Los virus ms frecuentes asociados con exantema son coxsackievirus A9, echovirus 9, EpsteinBarr, citomegalovirus y sarampin atpico; las lesiones que se presentan en echovirus y coxsackievirus
son a menudo difciles de diferenciar en zonas endmicas con las infecciones causadas por N. meningitidis.^
8
En pacientes con viajes recientes a zonas

endmicas para paludismo Plasmodium falciparum
Cuadro 1
Exantema maculopapular
Una mcula es una mancha y una ppula es una
elevacin por lo tanto un exantema de este grupo
puede ser macular, papular o maculopapular.
Este tipo de exantema es frecuentemente
visto en pacientes con enfermedades virales como
sarampin, rubola, eritema infeccioso y rosola.
Otros virus menos frecuentemente involucrados
son enterovirus (echo y Coxsackie), citomegalovirus y hepatitis B, virus de Epstein-Barr y virus de la
inmunodeficiencia humana.'A *
4
El sarampin se caracteriza por ser un cuadro

catarral intenso, con la presencia de conjuntivitis,
fiebre de 39C o ms y lesiones en la cavidad oral
(manchas de Koplik).
9
En el caso de rubola postnatal las manifestaciones van a estas directamente relacionadas con la
Causas deexantemapetei
Infeccioso potencialmente tratable
Infeccioso no tratable
No infeccioso
Endocarditis
Meningococemia
Echovirus
Coxsackievirus
Hepatitis B
Alergia
trombocitopenia
Rubola
Epstein-Barr
Sarampin atpico
Prpura de Henoch-Schnlein
Gonococemia
P. aeruginosa
Plasmodium
falciparum
Citomegalovirus
Citomegalovirus congnito
Adenovirus
Fiebres hemorrgicas
Dengue
Escorbuto
Vasculitis por hipersensibilidad
Fiebre reumtica aguda
Hiperglobulinemia
Amiloldosis
Lupus eritematoso sistmico
Exantema y fiebre en el paciente peditrico
edad. Es en trminos generales una enfermedad

que se autolimita, en la mayora de los casos la
infeccin es subclnica y en los casos en que se
manifiesta el cuadro clnico se caracteriza por no tener un cuadro prodrmico en los nios a diferencia
de lo que ocurre en pacientes adolescentes o adultos.
llamadas arrugas de Parrot (Fig. 2). Las ppulas proliferan y se erosionan localizndose alrededor de la
vulva, ano, boca y axilas formando los condilomas.
Parvovirus B19 (quinta enfermedad) se manifiesta como exantema nico en pacientes en edad
peditrica y como un sndrome reumtico en el
adulto.
El exantema sbito es causado por el virus
herpes tipo 6; es una infeccin de un curso habitualmente benigno en nios y se caracteriza por la
presencia de fiebre de tres a cinco das de evolucin
algunas veces acompaada de un cuadro respiratorio moderado, linfadenopata cervical adems de la
presencia de un exantema fino, rosado, caracterstico, localizado en tronco y cuello que dura alrededor de 48 horas.
La viruela, una enfermedad ya erradicada,
cursa con fiebre elevada, escalofros y malestar general con vmitos. Al segundo da de evolucin
aparece el exantema maculopapular. .'
3
La sfilis secundaria puede ocurrir entre dos a

seis meses despus de la presentacin primaria. Se
presenta como un sndrome de fiebre, linfadenopata y lesiones en membranas mucosas adems del
exantema generalizado que incluye palmas y plantas, clsicamente es asintomtico, aunque 10% lo
presentan con prurito. En la mayor parte del cuerpo se presenta como lesiones pustulares y en las regiones ano-genitales como un condiloma plano
(condiloma lata), las lesiones contienen un alto
nmero de espiroquetas y son sumamente contagiosas (Fig. 1),
En la sfilis congnita se observa erupcin como ppulas color rojo oscuro, vesculas y descamacin posterior, frecuentes en extremidades,
palmas, plantas, y despus en la cara y alrededor
de los orificios. Dejan escaras radiales profundas
Figura 2.
Sfilis congnita.
La fiebre tifoidea se presenta como fiebre,

leucopenia, depresin, dolor abdominal, bradicardia paradjica, constipacin adems de la aparicin
de lesiones de color rosado que se blanquean a la
presin y se localizan en cara anterior del trax.
La rosola en una enfermedad que se presenta con fiebre de 39C que desciende al cuarto
da cuando aparece el exantema en el trax y abdomen como una erupcin muy fina rosada que no
produce prurito y desaparece a las 48 horas sin
dejar secuelas.
La escarlatina se presenta con fiebre de aparicin brusca, 39.5C a 40C, mximo al segundo
da de evolucin que disminuye a las 48 horas de
iniciado el tratamiento con penicilina. El exantema
aparece 12 a 48 horas despus de la fiebre, erupcin roja con sensacin de aspereza al tacto como
"piel de lija".
La leishmaniasis asociada a VIH-SIDA se presenta con manifestaciones cutneas en 2-3% de los
casos.
La enfermedad de Lyme es producida por la
picadura de una garrapata, que habita en las costas
este y oeste de EE.UU.; aparece un salpullido caracterstico pequeo, duro, rodeado de una aureola
roja y pruriginoso, llamado eritema anular.
Figura 1.
Algunas otras causas poco frecuentes en

nuestro pas son las condicionadas por Rkkettsias.
Algunos ejemplos de infecciones por Rickettsias son:
a)
Tifus transmitido por pulgas. Fiebre manchada
de las montaas rocosas: (Rickettsia ricketsii),
producida por picaduras de garrapatas. Enfermedad febril sistmica, con una erupcin
caracterstica, que aparece al sexto da de la
enfermedad, eritematosa y macular al princi-
La escarlatina
se presenta con fiebre
de aparicin brusca,
39.5Ca40%
mximo al segundo dio
de evolucin
que disminuye
a las 48 horas
de iniciado
el tratamiento
con
b)
Cuando dicho eritema

se presenta con fiebre
se le aplica elepnimo
de sndrome
de Stevens-Johnson.
pi y luego maculopapular, con frecuencia

petequial, primero en muecas y tobillos y en
horas hacia el tronco. Fiebre acompaada de
cefalea persistente y mialgias, exantema tpico maculopapular que aparece durante los
das tercero y quinto de la enfermedad y dura cuatro a ocho das. Presenta lesiones escasas y ausencia de hemorragia,
Fiebre Q. (Coxiella burnetti) fiebre brusca, escalofros, debilidad, cefaleas, anorexia, con
erupcin.
Las lesiones que se presentan en el eritema
multiforme inicialmente se observan como una

lesin macular oval que va desde 1 a 2 cm. Las leones caractersticas se presentan con un eritema
s
c e n t r a l
c o n
u n a
iel
a r i e n c i a
n o r m a l
d)
Sndrome de Stevens-Johnson.
e)
f)
g)
h)
i)
)
Seales de Lyell.
Exantema fijo medicamentoso.
Enfermedad del suero.
Dermatitis exfoliativa
Eritema txico.
Eritema nodoso
k)
Fiebre medicamentosa.
Es importante considerar que aunque en el
caso del eritema multiforme su etiologa es desconocida existe participacin de algunas enfermedades
infecciosas como las causadas por herpes simple y
mycoplasmas.
Otras etiologas incluyen las siguientes:
a)
Coccidioidomicosis. (Coca'dioides immitis,

hongo dimorfo). La infeccin primaria se adquiere por va respiratoria, suele ser asintomtica y subclnica, se asemeja a la gripe,
se presenta con tos, fiebre, dolor torcico,
erupcin frecuente maculopapular y eritematosa, difusa, eritema multiforme, eritema
nodoso y/o artralgias.
b)
Borrelia recurrentis. Se presenta con exantema eritematoso, instalacin sbita de un cuadro de fiebre elevada, escalofros, sudores,
cefaleas, dolores musculares, articulaciones y
debilidad progresiva. Exantema en tronco,
petequias en piel y mucosas.
Esquistosomiasis. A las cuatro a ocho semanas de la exposicin al parsito, se desarrolla
una infeccin aguda que se manifiesta por
fiebre, malestar general, tos, exantema, dolor
abdominal, nuseas, vmitos, linfadenopatas
y eosinofilia.
u e
P
P
q
circunscribe al eritema seguido a la vez de otra zona
de eritema y que simula la presencia de un tiro al
blanco. El rea central puede ser de color azul o
ms oscura. Las lesiones son caractersticamente simtricas distribuidas de igual forma en tronco y
extremidades y muestran predileccin por rodillas,
codos, palmas y plantas. Cuando se involucra mucosas stas son dolorosas. Cuando dicho eritema se
presenta con fiebre se le aplica el epnimo de sndrome de Stevens-Johnson.
Finalmente entre otras causas no infecciosas
de exantema maculopular y fiebre se encuentran:
enfermedad del suero, eritema marginado, dermatomiositis, lupus eritematoso sistmico y eritema
multiforme. El sndrome de Sweet tambin denominado dermatosis necrofilia aguda febril y que se
asocia a menudo a proceso infeccioso; los pacientes
desarrollan ppulas o nodulos con bordes irregulares
que ocasionalmente contienen pequeas pstulas,
el centro es eritematoso y doloroso a la palpacin,
la distribucin es caractersticamente en cara y cuello y tronco; el paciente se presenta febril, luciendo
un estado txico infeccioso, cefalea y artralgias.
Otras causas no infecciosas son las enfermedades
malignas como la leucemia aguda y otras neoplasias, colitis ulcerativa crnica inespecfica y gammapata monoclonal. Tambin se describen lesiones
maculopapulares en alergias a las sulfamidas que
aparecen luego de la primera semana de tratamiento. Pueden cursar con fiebre y/o lesiones papulosas
e incluso hemorrgicas. Similar reaccin se presenta con los barbitricos, tetraciclinas, pirazolonas y la
nevirapina (Cuadro 2).
c)
d)
Fiebre por mordeduras de ratas. (Streptoballus moniliformes, bacilo pleomrfico, gramnegativo, microaeroflico, Spirillum mimus, gramnegativo). Fiebre de inicio brusco, exantema
maculopapular o petequial que predomina en
extremidades, dolor muscular y cefaleas.
Las lesiones caractersticas se agrupan de la

siguiente manera:
a)
Erupciones maculopapulares.
b)
c)
Urticaria.
Eritema multiforme.
Exantema vesculo-buloso
Se denomina vescula a una pequea bolsa circunscrita en piel y bula una lesin similar pero de tamao
mayor o ms extenso. Cuando el contenido de la misma adquiere un color no transparente de su contenido se denomina pstula. Las causas ms frecuentes
son enumeradas en el cuadro 3.
Una causa importante son las bacteemias
estafiloccicas que se presentan a menudo como
un cuadro de inicio agudo y asociado frecuente-
Cuadro 2
Causas de exantema maculopaular
Infeccioso potencalmente tratable
No infeccioso
Fiebre tifoidea
Infecciones por enterovirus
Alergia
Sfilis secundaria
Meningococemia
Mycoplasma
Enfermedad de Lyme
Parvovirus B19
(Quinta enfermedad)
Herpes tipo 6
Sorampin
Rubola
Eritema multiforme
Eritema marginado
Lupus eritematoso sistmico
Dermatomiositis
Enfermedad del suero
Sndrome de Sweet
Psitacosis
Rickettsias
Adenovirus
Virus de EpsteinBarr
Infeccin por el VIH
mente a lesiones de este tipo adems de causar

focos a distintos niveles de la economa. Las lesiones condicionadas por gonococemia en etapas iniciales se pueden presentar como lesiones de tipo
vesicular. Las lesiones que se presentan en varicela son lesiones caractersticas y van acompaadas
de prurito en ocasiones intenso; las lesiones son
en etapas iniciales mculas que rpidamente
progresan a vesculas y costras. Su distribucin es
predominantemente en tronco y se concentra caractersticamente en cuero cabelludo, axilas y rea
retroauricular.
11
El virus del herpes simple causa una infeccin

diseminada en el paciente inmunocomprometido y
recin nacido.
En ocasiones P. aeruginosa puede causar lesiones en el paciente hospitalizado.
Algunas otras causas de exantema vesculobuloso son los enterovirus, parvovirus B19 y en
ocasiones infecciones por el virus de la nmunodeficiencia humana.
2
En ocasiones el paciente puede lucir gravemente enfermo y ser causado por entidades no infecciosas como alergia, dermatosis plantar o eritema multiforme buloso. Los pacientes con dermatitis
atpica pueden desarrollar eventualmente eczema
Cuadro 3
herptico, adems de las infecciones por estafilococos como una complicacin de dermatosis primaria.
Exantema eritematoso
En ocasiones los pacientes acuden con un exantema
eritematoso difuso. El espectro de las enfermedades
causantes de este tipo de exantema es sumamente
amplio y puede en ocasiones poner en peligro la vida del paciente.
1
Las infecciones causadas por estreptococos

de grupo A causan escarlatina, un sndrome que
adems de faringitis presenta lesiones drmicas
eritematosas diseminadas y que se acompaan a
menudo de afeccin a otros rganos; puede causar sndrome de choque txico con hipotensin y
falla orgnica mltiple.
El clsico sndrome de choque txico es causado por Staphylococcus aureus y es manifestado
por fiebre, hipotensin, eritema y disfuncin multisistmica.
La enfermedad de Kawasaki o sndrome linfomucocutneo ocurre en menores de cinco aos. Es
una enfermedad en donde no se ha demostrado un
Causas de exantemo vesculo-buloso
Infeccioso potencalmente tratable
No infeccioso
Estafilococemia
Gonococemia
Varicela zoster
Alrgico
Parvovirus B19
Dermatitis plantar
Eczema vaccinatum
Eritema multiforme buloso
Herpes simple
Vibrio vulnificus
Folicultis
Infecciones por Staphylococcus
Pseudomonas
Candida
Algunas otras causas

e exantema
vesculo-buloso
son los enterovirus,
parvovirus
Bl9
y en ocasiones
infecciones por el virus
e la inmunoeficiencia
humana.
Cuadro 4
Causas de exantema eritematoso
No infeccioso
Infecciones estreptoccicas
Alergia
Infecciones estafilocclcas
Ehrlichiosis
Vasodilatacin
Eczema
S. viridans
Psoriasis
C. hoemolyticus
Enfermedad de Kawasaki
Linfomas
Pltiriasis rubra
Sndrome de Sezary
agente etiolgico infeccioso, aunque su comportamiento epidemiolgico y clnico sugieren lo contrario.

Las infecciones causadas por enterovirus son tambin causa de este tipo de exantema.
En la triquinosis Wrichinellaspiralis) cuando las

larvas migran a los tejidos pueden desarrollar fiebre, mialgias, edema periorbitario, erupcin urticariana, hemorragias conjuntivales y subungueales.
La fiebre hemorrgica por el virus Ebola se

caracteriza por fiebre alta, dolor abdominal, inyeccin conjuntival, diarrea sanguinolenta, vmitos, cefaleas y exantema maculopapular en tronco.
Los arbovirus incluyen al dengue, encefalitis

japonesa, fiebre amarilla; son enfermedades febriles
con erupcin y manifestaciones hemorrgicas, hepatitis, mialgias o poliartritis (Cuadro 5).
Otras causas de origen infeccioso y que no

son frecuentes en nuestro medio son las infecciones causadas por rickettsias, ehrlichiosis (Ehrlichia
chaffeensis).
La amplia gama de causas de exantema y fiebre en edad peditrica nos deben hacer reflexionar
en la importancia de una historia clnica completa,
ya que de manera razonable las causas pueden
ser dilucidadas en la mayora de los casos teniendo
en consideracin el tipo de exantema as como una
adecuada historia en conjunto con un buen seguimiento de las pistas epidemiolgicas.
De las principales causas no infecciosas se incluyen alergia, eczema, psoriasis, linfoma, pitiriasis
rubra y sndrome de Sezary (Cuadro 4).
Exantema urticariforme
Los exantemas
urtkarformes
son comunes
en la prctica mdica
diarla y la mayora
de las causas infecciosas
no son tratables.
Los exantemas urticariformes son comunes en la

prctica mdica diaria y la mayora de las causas infecciosas no son tratables. Existen dos importantes
excepciones mismas a las que tenemos que estar
atentos y son las infecciones causadas por mycoplasmas y enfermedad de Lyme. La mayora de las
causas no son tratables e incluyen enterovirus, adenovirus, virus de Epstein-Barr y virus de la hepatitis
A, B, C y D.s
Cuadro 5
Cuando el paciente se encuentra crticamente

enfermo es importante el inicio emprico de la terapia antimicrobiana o antiviral si es el caso, independientemente que en algunos casos el abordaje es
quirrgico, como lo mencionado para las infecciones
causadas por estreptococos del grupo A.
Otras patologas, menos frecuentes, productoras de exantema y fiebre incluyen:
a)
b)
d)
Tripanosomiasis africana o enfermedad del

sueo africana.
Uncinariasis.
Infeccin por Moraxella catarrhalis,
Infeccin por Vibrio no colrico y Hantavirus.
Causas de exantema urticariforme
No infeccioso
Mycoplasma
Enfermedad de Lyme

Adenovirus
Alergia
Vasculitis
Cncer
Idioptico
Exantemas virales
Sarampin
Dr. Demstenes Gmez Barreto
El virus
Es una enfermedad de la infancia altamente infectante caracterizada por prdromos de fiebre, tos, coriza
y conjuntivitis seguida por una erupcin cutnea
maculopapular. A pesar de la disponibilidad de la
vacuna, el sarampin sigue siendo una causa de
muerte en pases en desarrollo.
1
Antecedentes
La primera descripcin de la enfermedad se atribuye a Abu Becr un mdico persa en el siglo X. A
partir de entonces la literatura est referida a varias
epidemias de sarampin en Europa. En 1670 en
Londres, Thomas Sydenham describe un brote con
graves repercusiones en adultos con graves complicaciones pulmonares. El sarampin fue introducido
al continente Americano por los conquistadores; a
partir de entonces ocurrieron brotes repetidos durante los siglos XVII y XVIII. En 1846 un mdico dans enviado a controlar una epidemia en la Isla de
Faroe confirm que el sarampin era contagioso y
que se transmita de persona a persona. l describi
que el periodo de incubacin era de 14 das entre
la exposicin y la aparicin de la erupcin. Adems
describi que los pacientes eran mas infectantes al
final del prdromo cuando la erupcin estaba comenzando y observ que los nios menores de un
ao y los mayores de 50 aos tenan una mortalidad de 100%. A mediados del siglo XVIII un mdico llamado Francis Home intent inmunizar a un
nio inoculando su costra con sangre tomada de
un individuo poco despus que la erupcin haba
aparecido. De doce nios inoculados, diez desarrollaron sarampin leve pero con un periodo de incubacin ms corto de ocho a diez das. En 1905
Hektoen demostr que la transmisin del sarampin era posible a travs de transferencia de sangre
de pacientes en fase aguda a individuos susceptibles. La etiologa viral se demostr por Golberger y Anderson al reproducir la enfermedad en
un mono con secreciones respiratorias de pacientes con sarampin.
2
El virus del sarampin pertenece al gnero de

Morbillivirus y a la familia de los Paramixoviridae.
Solo existe un serotipo de sarampin, morfolgicamente es indistinguible de otros miembros de la
familia Paramyxoviridae, fue aislado por primera
vez en cultivos celulares en 1954. El dimetro vara de 100 y 250 nm, tiene forma esfrica con una
nucleocpside helicoidal que contiene el RNA de
una sola cadena en sentido negativo; el genoma
viral est constituido de 15 900 nucletidos, todo
ello dentro de una envoltura formada por una doble capa lipdica que contiene en su superficie hemaglutinina y proyecciones llamados peplomeros
compuestos de dos glucoprotenas transmembrana denominadas protena F y H. Se han identificado
dos receptores en clulas humanas que interactan con el virus salvaje del sarampin, el receptor CD46 (un cofactor de membrana proteica) y el
CDw150 (SLAM, molcula de activacin linfoctica
humana). La infeccin es iniciada cuando la
hemaglutinina (H) del virin ataca el dominio
extracelular de los receptores CD46 y CDw150,
penetrando a la clula husped; la rplica viral es
principalmente citoplasmtica aunque hay cierto
compromiso nuclear. 3
ti sarampin
es endmico
en todo el mundo,
excepto en pases
en los cuales
se ha logrado
un completo control
de la enfermedad
mediante
la inmunizacin.
Epidemiologa
El sarampin es endmico en todo el mundo, excepto en pases en los cuales se ha logrado un
completo control de la enfermedad mediante la
inmunizacin. En la mayora de las poblaciones
9 5 % de los adultos son seropositivos. Antes del
impacto de la vacuna 100% de los nios desarrollaban sarampin. En algunos pases se siguen
presentando epidemias cada dos a tres aos; sin
embargo debido a la vacuna esto se ha venido
modificando. Los nios no inmunizados o aun
los susceptibles despus de la inmunizacin que
no estn expuestos al virus del sarampin durante la infancia, pero que continan susceptibles
pueden desarrollar sarampin y ser el origen de
brotes en adolescentes o adultos jvenes, como
a.
sucedi en Estados Unidos e Inglaterra. El problema de estos brotes es que suceden a edades
donde las complicaciones son ms comunes,
por lo que se necesitan campaas de intensificacin y/o la introduccin de una segunda dosis de
vacuna contra el sarampin a edades mayores.
Se estima que cerca de un milln de nios
mueren cada ao por sarampin en pases en desarrollo.
1
La trasmisin es area a travs de gotitas de

saliva. El virus es eliminado de la mucosa respiratoria durante la fase prodrmica y de la erupcin; en
los adultos la eliminacin puede persistir hasta seis
das de haber iniciado el exantema. En comunidades no inmunizadas, suceden epidemias durante la
primavera y principios de verano, ocurriendo en
aos alternos. La inmunidad transmitida por anticuerpos maternos dura alrededor de seis a nueve
meses. La infeccin es ms comn en nios preescolares, con un pico mximo a los cinco aos. En
pases desarrollados la muerte se presenta en uno
de cada 4000 casos, generalmente en individuos
inmunocomprometidos. La mortalidad en nios
desnutridos ocurre en 10 a 15% de los pacientes
por complicaciones bacterianas.
das despus de la infeccin; una segunda virema

ocurre tres a cuatro das ms tarde y finalmente
otra a los siete das. El pico de la viremia coincide
con los sntomas prodrmicos. Aproximadamente al
cuarto a sexto da de la infeccin el virus ya es detectable en el plasma y en las clulas mononucleares,
particularmente linfocitos. A los ocho das el virus es
detectable en hgado, bazo, pulmn, epitelio respiratorio, ocular y recientemente se ha demostrado en el endotelio del sistema nervioso central. El
exantema refleja la invasin viral a piel as como
acumulo de complejos inmunes entre el antgeno
viral y los anticuerpos del husped y las clulas
mononucleares con compromiso de la pared de
los capilares. La infeccin intrauterina no ha sido
convincentemente reportada.
4
En la panencefalitis esclerosante subaguda

(PESA) se ha observado la ribonucleocpside viral
en las neuronas, pero tiene defectos en la expresin
de la matriz proteica, pero en este caso no ocurre
liberacin viral y tampoco formacin de clulas
gigantes.
Cuadro clnico
Fase p r o d r m i c a
Fisiopatogenia
Es posible observar
en la mucosa bucal
unas manchas
blanquecinas de forma
Irregular y tamao
variable a nivel
de los premolares
superiores,
llamadas
"manchas de Koplik"
que son patognomnicas
del sarampin.
El virus se transmite de persona a persona por gotitas de flugge. El periodo de incubacin es de

aproximadamente 14 das, los sntomas prodrmicos inician de uno a tres das antes del exantema.
El periodo de mxima contagiosidad es durante la
fase prodrmica aunque los pacientes son considerados infectantes cuatro das antes y cuatro das
despus de iniciado el exantema.
Despus de la infeccin el virus se replica en
el epitelio respiratorio, los receptores CD46 actan
como un receptor para el virus del sarampin, probablemente en asociacin con la moesin. El virus
tambin se une al receptor CD46 de los macrfagos inhibiendo su participacin en la activacin de
los linfocitos T y linfocitos citotxicos natural-killer 1.
La ribonucleocpside viral se ensambla en el ncleo
de la clula husped, acumulndose como cuerpos
de inclusin en el citoplasma de la clula. Los viriones adquieren la matriz proteica y abandonan la
clula husped obteniendo su envoltura de la membrana celular husped. Las clulas infectadas frecuentemente coalescen formando clulas gigantes
multinucleadas.
Una vez que el virus se replica en la mucosa respiratoria, invade los ganglios linfticos regionales ocurriendo una viremia primaria dos a tres
Despus de un periodo de incubacin de nueve

a once das, inician los sntomas prodrmicos de
la enfermedad; comienza abruptamente con fiebre elevada (39-40O oscilante, malestar general, irritabilidad, descarga nasal y conjuntival, tos
y frecuentemente diarrea que persisten por cuatro das antes del inicio del exantema. En nios
pequeos puede haber crisis convulsivas febriles.
La auscultacin pulmonar puede revelar algunos
estertores, aunque es raro que haya alteracin
del funcionamiento respiratorio. Durante esta
fase es posible observar en la mucosa bucal unas
manchas blanquecinas de forma irregular y
tamao variable ("granos de sal" o "migas de
pan") a nivel de los premolares superiores, llamadas "manchas de Koplik" que son patognomnicas del sarampin; habitualmente se presentan
dos das antes de que comience el exantema y
desaparecen al segundo da de que ste comienza, pero pueden estar ausentes en personas vacunadas (Fig. 3).
4
A p a r i c i n del e x a n t e m a
El exantema comienza al tercer o cuarto da de
la fiebre, es de tipo maculopapular extendindose de la cara a nivel del cuero cabelludo y
Exantemas virales
Puede presentarse neutropenia leve con rangos
d e 3 0 0 0 - 4 0 0 0 m m ; l a t r o m b o c i t o p e n i a e s rara.
Las a m i n o t r a n s f e r a s a s h e p t i c a s y la a m i l a s a p a n cretica p u e d e n estar l e v e m e n t e elevadas princip a l m e n t e en adultos, p e r o s o n raras la ictericia y la
pancreatitis.
3
F i g u r a 3.
Durante la e n f e r m e d a d p u e d e existir supresin de la i n m u n i d a d celular q u e p u e d e durar

semanas, manifestndose con pruebas cutneas
negativas.
Manchas de Koplik.
c u e l l o y se e x t i e n d e en s e n t i d o c e f a l o c a u d a l , lleg a n d o al s e g u n d o da a la c i n t u r a y p o s t e r i o r m e n t e a las p i e r n a s y b r a z o s ( F i g . 4 A y B). A u n q u e las l e s i o n e s s o n d i s c r e t a s p u e d e n c o a l e s c e r .

El e x a n t e m a p e r s i s t e a l r e d e d o r de c i n c o a seis
das. D e s p u s del c u a r t o da c a m b i a de c o l o r rosa
a p r p u r a y la fiebre c e d e r p i d a m e n t e m a r c a n do el fin de la v i r e m i a . El e x a n t e m a d e s a p a r e c e
entre el cuarto y s p t i m o da sin dejar d e s c a m a c i n a u n q u e e n p o c o s casos s t a p u e d e o c u r r i r .
En la p o b l a c i n de c o l o r el e x a n t e m a p u e d e ser
invisible pero causa u n a apariencia de "carne de
gallina". En adultos o pacientes i n m u n o c o m prometidos el sarampin puede tener un comp o n e n t e h e m o r r g i c o y al remitir p r o d u c i r descamacin. Es posible observar linfadenopata
generalizada y diarrea,
4
Complicaciones
Infecciones bacterianas secundarias
Las s o b r e i n f e c c i o n e s bacterianas s o n m u y c o m u n e s e n n i o s c o n s a r a m p i n , las c u a l e s g e n e r a l m e n t e s o n severas; la otitis m e d i a s u p u r a t i v a y la
b r o n c o n e u m o n a s o n las m s f r e c u e n t e s . L a n e u m o n a inicialmente viral y s e c u n d a r i a m e n t e bacteriana o c u r r e en a l r e d e d o r de 4 % . Las bacterias
r e s p o n s a b l e s s o n e n s u m a y o r a Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus. -^ P o r l o q u e t o d o s l o s n i o s q u e
tienen signos clnicos de n e u m o n a (cianosis, inc a p a c i d a d para a l i m e n t a r s e , t a q u i p n e a , etc.) u o t r a
evidencia de sepsis d e b e n recibir antibiticos adem s de dosis altas de v i t a m i n a A, lo cual d i s m i n u ye sustancialmente el riesgo de mortalidad. El
uso rutinario de antibiticos en f o r m a profilctica
podra d i s m i n u i r el riesgo de n e u m o n a o sepsis;
sin e m b a r g o n o h a y e v i d e n c i a d e q u e d i s m i n u y a
la m o r t a l i d a d .
Se ha o b s e r v a d o presentaciones atpicas en personas i n m u n i z a d a s a m e d i a d o s de los a o s de

1960 con una vacuna de virus muertos y posterior e x p o s i c i n al virus salvaje. El e x a n t e m a p u e de ser p l e o m r f i c o i n c l u y e n d o la f o r m a alrgica,
petequial o vesicular q u e p u e d e ser a c o m p a a do de n e u m o n a , mialgias, e d e m a y fiebre.
F i g u r a 4 A y 4 B . Exantema caracterstico del sarampin.
sobreinfecciones
comunes en nios
Formas atpicas
Las
bacterianas son muy
Complicaciones neurolgicas
Las
complicaciones
neurolgicas
incluyendo
convulsiones se presentan en 1 % ; otras c o m o la
con
las
sarampin,
cuales generalmente
son severas; la otitis

meia
y la
supurativa
bronconeumona
son las ms frecuentes.
La
encefalitis
generalmente
comienza
una semana despus
de iniciado el exantema
con fiebre, somnolencia,
vmitos, irritacin
menngea y coma.
encefalitis postinfecciosa y la panencefalitis esclerosante subaguda son poco frecuentes.
go el virus no se ha demostrado en el tejido intestinal afectado.
Encefalitis postinfecciosa
Diagnstico
Esta complicacin ocurre en 1 de 800-1600 casos

y tiene una mortalidad de 12 a 15%. Ms de 5 0 %
de los sobrevivientes tienen secuelas neurolgicas.
La encefalitis generalmente comienza una semana
despus de iniciado el exantema con fiebre, somnolencia, vmitos, irritacin menngea y coma; la
muerte puede presentarse en 15% de los pacientes;
los que sobreviven pueden tener secuelas o dficits neuronales en 25% de los casos.
El diagnstico es clnico, pero debe ser demostrado por laboratorio durante los programas de
erradicacin.
Panencefalitis esclerosante subaguda (PESA)

Esta complicacin sucede en uno de cada milln de
casos, sobre todo si el sarampin se present antes
de los dos aos de vida (1:100 000). Tambin puede
presentarse postvacunal meses o aos (en promedio 3.3 aos) despus de su aplicacin, pero esto es
excepcional (1:1 000 000). Es tres veces ms comn en nios que en nias. Aproximadamente
entre los tres y diez aos de vida se presentan movimientos torpes y pobre desarrollo escolar que
marcan el inicio de espasmos mioclnicos, anormalidades motoras con tpicos cambios electroencefalogrficos que evolucionan hacia el coma y la descerebracin; la muerte es inevitable alrededor de
dos aos despus.
4
Pacientes i n m u n o c o m p r o m e t i d o s
En pacientes con deficiencias de linfocitos T tales
como pacientes con leucemia o VIH el exantema
puede ser mnimo, la infeccin puede persistir
manifestndose como una neumonitis de clulas
gigantes o una encefalitis rpidamente progresiva
y la mortalidad es alta.
El sarampin durante el embarazo parece
portar un riesgo mayor; sin embargo no se ha
asociado con anormalidades congnitas pero
existe el riesgo de muerte intrauterina o prematurez.
9
10
Otras
El virus RNA del sarampin se ha demostrado
en la cadena osicular de pacientes con otosclerosis y en osteoclastos en pacientes con enfermedad de Paget; en pacientes con enfermedad
de Crohn se ha descrito despus del sarampin
intrauterino o en edades tempranas, sin embar-
El virus del sarampin es difcil de recuperar de cultivos aunque puede crecer en lneas
celulares de primates o humanas. El virus puede
aislarse de exudado nasal, farngeo, conjuntivas o
sedimento urinario. El efecto citoptico despus
de la inoculacin puede tardar alrededor de 15
das en desarrollarse. El virus del sarampin tambin puede ser detectado por hemadsorcin
(clulas sanguneas rojas humanas, de mono o
cerdo) y el aislamiento puede ser confirmado por
neutralizacin especfica de la hemadsorcin o
por inmunoflourescencia. Tambin es posible la
deteccin de antgenos por inmunoflourescencia
4
de aspirados nasofarngeos particularmente en casos atpicos o en pacientes inmunocomprometidos. El serodiagnstico es sensible detectando
IgM por ELISA de muestras de suero o saliva.
Otros mtodos son la inhibicin de la hemaglutinacin y pruebas de fijacin del complemento;
estos mtodos estn siendo reemplazados por los
de inmunoensayo enzimtico especfico (ElAs). La
hemaglutinacin de antgeno de sarampin y el
de clulas rojas en mono por inhibicin de hemaglutinacin son difciles de realizar; por otro lado
una elevacin de los ttulos a travs de la prueba
de fijacin de complemento nos indican una infeccin reciente de sarampin. El suero debe ser
recolectado tan pronto como sea posible despus
del inicio del exantema y otro diez das despus.
Las IgM comienzan a ser ndetectables alrededor
de las cuatro semanas de haber iniciado el cuadro.
El diagnstico de sarampin reciente tambin
puede realizarse detectando anticuerpos especficos IgG e IgM en saliva por tcnicas de captura de
antgenos. Tambin es posible detectar el genoma viral en las clulas obtenidas de exudado farngeo o nasofarngeo.
8
En la PESA se detectan altos niveles de anticuerpos IgG, que son producidos en el lquido
cefalorraqudeo (LCR). En este caso tambin se
puede detectar el genoma o aislar el virus por
cultivo de tejido cerebral. Tambin en el caso de
otosclerosis hay altos niveles de IgG especficos
en la perilinfa local. En el caso de neumona en
pacientes inmunocomprometidos es posible detectar en lavados bronquioalveolares clulas gi-
Exantemas virales
gantes multinucleadas con cuerpos de inclusin

intracitoplasmtica del antgeno de la cpside demostrada por nmunoflourescencia.
reconversin, probablemente porque la vitamina

induce un incremento de la inmunidad que reduce
la replicacin viral vacunal.
Tratamiento
Inmunizacin
Drogas antivirales
La primera vacuna de virus vivos atenuados estuvo

disponible en 1963. Actualmente la nica vacuna autorizada en los Estados Unidos es una vacuna de virus vivos atenuados preparada en cultivos celulares
de embriones de pollo. La vacuna viene en forma
monovalente o en forma combinada con otras vacunas (sarampin, rubola y parotiditis, SRP o M M R :
abreviatura en ingls de measles, mumps y rubella).
La ribavirina inhalada o intravenosa (20-35 mg/kg/

da) ha sido til en pacientes con neumonitis severa. La ribavirina no penetra al LCR, por lo que no
ha sido evaluada en pacientes con encefalitis. El interfern alfa puede retardar el deterioro en el caso
de pacientes con PESA.
5
Vitamina A
La deficiencia de vitamina A es un factor de riesgo
para desarrollar formas graves de sarampin; se ha
encontrado que la mortalidad del sarampin est
inversamente relacionada a la concentracin del retinol srico. La Organizacin Mundial de la Salud
recomienda que en pases en vas de desarrollo con
problemas de nutricin, los nios con sarampin
deben recibir vitamina A oral por dos das; la dosis
recomendada es de 100 000 Ul en menores de un
ao y 200 000 Ul en mayores de un ao. - Los
nios con queratoconjuntivitis deben continuar la
dosis hasta un mes ms. Hay que tomar en cuenta
que si se administran dosis al mismo tiempo de la
administracin de la vacuna puede disminuir la se6
11
La vacuna recomendada es la M M R la cual se

administra a nios a partir de los 12 meses de edad,
o mayores y una segunda dosis a los 4-6 aos. La
dosis es de 0.5 mL y se administra por va subcutnea. La vacuna en forma monovalente o combinada se puede administrar concomitante con otras
vacunas. Los anticuerpos sricos que se desarrollan
con la vacuna son de 95% en nios de 12 meses y
de 98% cuando se administra a nios de 15 meses.
La proteccin que se confiere con una sola dosis es
duradera en la mayora de las personas; un bajo porcentaje de los individuos inmunizados pueden
perder la proteccin despus de varios aos. Cerca
de 9 9 % de las personas que reciben dos dosis de
vacuna en dosis separadas por al menos un mes
desarrollan evidencia serolgica de inmunidad contra el sarampin.
m
12
La vacuna recomendada
es la MR la cual
se administra a nios
a partir de los 12 meses
de edad, o mayores
y una segunda dosis
a los 4-6 aos.
Rubola
Epidemiologa
La rubola o sarampin alemn se presenta en
todo el mundo y tiene una distribucin estacional.
El pico de incidencia de presentacin es al finalizar
el invierno y comienzos de la primavera. Existe un
incremento en el nmero de casos cada cuatro a
diez aos con grandes epidemias cada diez a 20
aos. Desde que se introdujo la vacuna en 1969
en Estados Unidos ya no se han reportado epidemias y la incidencia ha disminuido en 99%. En poblaciones susceptibles el pico de infeccin es entre
los cinco y nueve aos. En algunos lugares del trpico 4 0 % de los adultos son susceptibles; en pases
en desarrollo los adultos jvenes son quienes actualmente se ven ms afectados. Aproximadamente 25 a 50% de las infecciones son asintomticas.
3
La rubola es transmitida de persona a persona por va area. El periodo de mxima contagiosidad ocurre pocos das antes y cinco a siete
das posteriores al inicio del exantema. En nios y
adultos la rubola es una enfermedad leve; sin
embargo en mujeres embarazadas la infeccin comnmente ocasiona una enfermedad grave con
secuelas y dao a largo tiempo en el feto en desarrollo. An se han reportado casos de rubola congnita en hijos de madres no vacunadas que
desarrollaron rubola durante el embarazo. Los
nios que nacen con rubola congnita continan
eliminando el virus en secreciones nasofarngeas y
orina alrededor de un ao y pueden transmitir la
infeccin a individuos susceptibles. El reconocer
que el individuo est cursando con rubola puede
ser muchas veces difcil, esto porque la enfermedad puede ser trivial, subclnica o atpica, pudiendo ser similar a otras infecciones.
3
El virus
El virus de la rubola es el nico miembro del genero Rubivirus dentro de la familia Togaviridae, del
cual slo se ha detectado un serotipo. Es un virus
esfrico de 40 a 80 nm, est constituido por una

cadena de RNA espiral en sentido positivo. Su
centro de 30-35 nm se encuentra rodeado por una
envoltura de lipoprotenas. Cuando el virus se ha
llegado a cultivar en lneas celulares rara vez produce efecto citoptico; los cultivos celulares positivos
son detectados por inmunoflourescencia, por
deteccin de antgeno por medio de ELISA o
por interferencia con infeccin por otros virus
como enterovirus.
2
Patogenia
Los humanos son los nicos reservnos. La enfermedad se transmite en forma directa de persona a
persona o por contacto con secreciones respiratorias de personas infectadas.
El periodo de incubacin va de 14 a 23 das
en promedio de 16 a 18 das. Una vez que el virus
se encuentra en las vas respiratorias invade y se
multiplica localmente en la mucosa. La replicacin
y ensamblaje viral ocurre en el citoplasma de la
clula husped; los viriones dentro de vesculas
intracitoplasmticas adquieren la envoltura de la
membrana celular; las molculas de hemaglutinina
son insertadas dentro de la envoltura. La presencia
del virus en secreciones nasofarngeas y en sangre
son detectables nueve a diez das despus de la
infeccin. Posterior a la invasin local, el virus se
extiende a los nodulos linfticos regionales y a
partir de entonces le sigue una segunda viremia
con diseminacin a otros rganos. En este tiempo
(aproximadamente siete das despus de la infeccin y siete a diez das antes del inicio del exantema) el virus puede ser detectado en la sangre y en
secreciones respiratorias. La mayor parte de los
tejidos corporales son invadidos por el virus incluyendo linfocitos, conjuntiva, sinovial, tero, crvix y
nodulos linfticos. El virus tambin puede ser detectado en orina y heces. La viremia desaparece una
vez que da inicio el exantema y es asociado con la
aparicin de anticuerpos neutralizantes circulantes. - Es interesante que el hombre produce una
2
La enfermedad
se transmite
en forma directa
de persona a persona
o por contacto
con secreciones
respiratorias
de personas infectadas.
Q_
Caractersticamente
el exantema
coincide
respuesta de anticuerpos en forma ms temprana y

por periodos ms prolongados que la mujer de
a n t i c u e r p o s a varios a n t g e n o s virales, p e r o solo la
mujer produce anticuerpos contra la envoltura
p r o t e i c a E2. L o s a n t g e n o s d e l a c p s i d e s o n i m portantes para estimular la i n m u n i d a d citotxica
mediada p o r clulas.
5
con el nido de la liebre,

se presenta en forma
maculopapular
que aparece primero
en la cara y cuello
y rpidamente se
extiende al tronco
y
superiores
extremidades
y
finalmente
al cabo de uno a dos

das aparece en piernas.
Pronto despus de la infeccin se desarrollan

a n t i c u e r p o s n e u t r a l i z a n t e s y h e m a g l u t i n i z a n t e s as
c o m o una i n m u n i d a d m e d i a d a p o r clulas q u e
induce u n a i n m u n i d a d especfica q u e d u r a toda la
vida. Los anticuerpos neutralizantes y hemaglutinizantes a p a r e c e n i n m e d i a t a m e n t e d e s p u s de iniciado el e x a n t e m a y alcanzan niveles m x i m o s u n a a
cuatro semanas posteriores. La i n m u n i d a d celular
se desarrolla d u r a n t e la fase de c o n v a l e c e n c i a y
p u e d e ser detectada varios aos despus de la infeccin. La reinfeccin, usualmente asintomtica,
p u e d e ocurrir.
F i g u r a 6.
Cuadro clnico
La rubola postnatal es una e n f e r m e d a d generalm e n t e leve y autolimitada, a u n q u e en algunos
casos p u e d e ser asintomtica; se caracteriza p o r un
e x a n t e m a , linfadenopata y fiebre de baja intensid a d (Fig. 5). Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas p u e d e n
aparecer en cualquier combinacin; generalmente
Exantema caracterstico de la rubola.
se presentan en forma simultnea, aunque el comp r o m i s o articular se presenta despus de cuatro a

siete das. L o s a d o l e s c e n t e s y a d u l t o s p u e d e n e x p e rimentar un s n d r o m e p r o d r m i c o q u e no es visto
en nios; ste ocurre u n o a cinco das antes del
inicio del e x a n t e m a y se caracteriza p o r cefalea,
malestar general y fiebre.
Caractersticamente el exantema coincide con
el inicio de la fiebre, se presenta en f o r m a m a c u l o p a pular q u e a p a r e c e p r i m e r o en la cara y cuello y rpid a m e n t e se extiende al tronco y extremidades superiores y f i n a l m e n t e al c a b o de u n o a dos das aparece en piernas; c o n f o r m e se d i s e m i n a al resto del
c u e r p o da la a p a r i e n c i a de p a l i d e c e r en la cara. Inicial m e n t e las l e s i o n e s t i e n d e n a s e r d i s c r e t a s p e r o
c u a n d o c o n f l u y e n d a n l a a p a r i e n c i a d e r u b o r ( F i g . 6).
A u n q u e el e x a n t e m a u s u a l m e n t e d u r a de tres a cinco
das (de a q u el t r m i n o de s a r a m p i n de tres das) la
f i e b r e rara v e z persiste m a s all de 24 h o r a s .
El e x a n t e m a de la r u b o l a p u e d e ser similar a
u n a infeccin p o r parvovirus, echovirus, fiebre escarlatina o e n f e r m e d a d de K a w a s a k i a u n q u e el e x a n t e m a d e l a r u b o l a n u n c a d e s c a m a e n las m a n o s .
3
F i g u r a 5.
Rubola congenita (lesiones en pastel

de arndanos en nalgas y piernas).
U n o de los m s t e m p r a n o s y q u i z s m s
p r o m i n e n t e s y caractersticos s n t o m a s de la
r u b o l a e s l a p r e s e n c i a d e l i n f a d e n o p a t a s d e los
n o d u l o s linfticos retroauriculares, occipitales y
cervicales posteriores; stos usualmente son ms
evidentes durante el exantema, pero pueden
o c u r r i r a u n e n ausencia d e ste. Los n o d u l o s son
duros, dolorosos, no mviles y se encuentran
c o n f i n a d o s a la fascia c e r v i c a l (Fig. 7).
Rub
Complicaciones
La r u b o l a postnatal u s u a l m e n t e se resuelve sin
problemas. Sin e m b a r g o , algunos estudios reportan
q u e u n a t e r c e r a p a r t e d e las m u j e r e s a d u l t a s j v e nes p u e d e n presentar u n a artritis a u t o l i m t a d a o
poliartralgia; estos eventos son raros en nios y
hombres.
Otra complicacin de la rubola m u c h o
m e n o s f r e c u e n t e q u e la artritis es la encefalitis y
la prpura trombocitopnica.
Es c o m n q u e exista una modesta reduccin en el n m e r o de plaquetas y ocasionalmente
cause una p r p u r a t r o m b o c i t o p n i c a , rara vez
puede ocasionar sangrado. La cuenta de plaquetas se n o r m a l i z a al c a b o de p o c a s s e m a n a s .
Figura 7.
La encefalitis es u n a c o m p l i c a c i n rara afect a n d o u n o de cada 5 0 0 0 pacientes. La encefalitis se

presenta una semana despus de aparecido el
e x a n t e m a y m u y rara v e z antes de ste.
Ganglios retroauriculares.
Algunos adultos y nios mayores pueden quejarse d e d o l o r m a r c a d o e n las a r t i c u l a c i o n e s a l f i n a l i zar la e n f e r m e d a d . Las articulaciones p r o x i m a l e s de
l o s d e d o s d e las m a n o s y l a s m u e c a s s o n l o s s i t i o s
m a s afectados, a u n q u e p u e d e o c u r r i r u n a artritis
franca c o n d e r r a m e , eritema e inflamacin de tejidos
blandos. Las articulaciones g r a n d e s p u e d e n t a m b i n
a f e c t a r s e , e s m s f r e c u e n t e e n las m u j e r e s . A l g u n o s
h o m b r e s p u e d e n p r e s e n t a r u n a poliarteritis q u e sem e j a u n a artritis r e u m a t o i d e q u e s e c a l m a e n s e m a nas o meses. La artropata t a m b i n se presenta en la
infeccin p o r parvovirus.
8
El inicio es s b i t o c o n irritabilidad, cefalea y

rigidez de nuca. El lquido cefalorraqudeo presenta
l n f o c i t o s i s c o n l e v e i n c r e m e n t o d e las p r o t e n a s .
Algunos pacientes p u e d e n presentar convulsiones, alteracin en el estado de conciencia y signos
n e u r o l g i c o s d e g r a v e d a d variable. Casi t o d o s los p a cientes se recuperan en el lapso de u n a semana. Se
h a n r e p o r t a d o a l g u n o s casos fatales. E s p o c o c o m n
q u e el paciente presente polirradiculitis. 8
Hay reportes individuales de casos asociados

a hepatitis, p a n c r e a t i t i s y vasculitis r e t i n i a n a . Se h a n
reportado antgenos de rubola en condrocitos de
pacientes c o n e n f e r m e d a d de Paget.
1 0
Diagnstico
Rubola congnita
L a p r e s e n c i a d e l e x a n t e m a t p i c o y las l i n f a d e n o p a tas s u g i e r e n e l d i a g n s t i c o . L a s e r o l o g i a v i r a l e s d e
ayuda en casos dudosos, en d o n d e u n a elevacin
de la I g M cuatro veces sus ttulos n o r m a l e s indican
infeccin reciente. Los anticuerpos t a m b i n p u e d e n
ser d e t e c t a d o s p o r o t r o s m t o d o s i n c l u y e n d o n e u tralizacin, inhibicin de la hemaglutinacin, ELISA
e inmunoflourescencia indirecta.
La infeccin adquirida durante el embarazo puede

llevar a u n a infeccin del p r o d u c t o p o r va transplacentaria q u e p u e d e resultar en un bito, un aborto
e s p o n t n e o o severas anormalidades asociadas con
el s n d r o m e de r u b o l a c o n g n i t a . Las caractersticas clnicas de la r u b o l a c o n g n i t a varan y d e p e n d e n del r g a n o o sistema i n v o l u c r a d o y de la e d a d
gestacional al m o m e n t o de la infeccin materna. La
trada clsica consiste en cataratas, d e f e c t o s cardiac o s y c e g u e r a , a u n q u e las a n o m a l a s p u e d e n p r e sentarse aisladas o en c o m b i n a c i n p u d i e n d o ser
temporales o permanentes. A nivel ocular tambin
se p u e d e n presentar microftalma, g l a u c o m a y
retinitis; los d e f e c t o s c a r d i a c o s m s f r e c u e n t e s s o n
persistencia del c o n d u c t o arterioso, defecto septal
El virus p u e d e ser r e c u p e r a d o en cultivo de

c l u l a s d e las s e c r e c i o n e s r e s p i r a t o r i a s d e i n d i v i duos enfermos y en nios con rubola congnita
de orina, lquido cefalorraqudeo y sangre.
En estos casos de rubola c o n g n i t a hay inc r e m e n t o de los ttulos de I g M y la persistencia de
I g G m s all d e los seis m e s e s d e v i d a .
La infeccin adquirida
durante el embarazo
puede llevar a una
infeccin del producto
por va transplacentaria
que puede resultar
en un bito, un aborto
espontneo o severas
anormalidades
asociadas
con el sndrome
de rubola congnita.
atrial o ventricular y estenosis de arterias pulmonares perifricas; en sistema nervioso central, retardo
mental, meningoencefalitis, microcefalia y rara vez
panencefalitis progresiva. El riesgo de defectos congnitos asociados a rubola es mayor durante el
primer trimestre del embarazo, reportado desde 40
a 60% durante los dos primeros meses y de 20 a
35% durante el tercer mes y 5 a 10% en el cuarto
mes de la gestacin y rara vez en el segundo trimestre. Los nios afectados adems comnmente
presentan retardo en el crecimiento, con huesos radiolcidos, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia
y lesiones purpricas.
Prevencin
Los nios con rubola postnatal no deben acudir a
la escuela o guardera por al menos siete das despus de iniciado el exantema. Los nios con rubola congenita son considerados contagiosos hasta
que por lo menos tengan un ao de edad o una
vez que se tengan cultivos repetidos de orina o secreciones nasofarngeas negativos.
Si uno mujer
embarazada
est expuesta
a un contacto
y se desconoce su estado
de inmunidad, se debe
tomar una muestra
de suero
inmediatamente.
Si una mujer embarazada est expuesta a un

contacto y se desconoce su estado de inmunidad,
se debe tomar una muestra de suero inmediatamente; si presenta ttulos de IgG especficos para
rubola, se considera que la paciente cuenta con
inmunidad previa; en caso de estar ausente, una
nueva muestra debe tomarse dos a tres semanas
posteriores; en caso de ser negativa, una tercera
muestra a las seis semanas ser necesario; si sta
nuevamente es negativa, la embarazada no se
infect, pero en caso de ser positiva, pero no la
primera (seroconversion) indica infeccin reciente.
La vacuna de virus vivos atenuados contra
la rubola est disponible desde los aos de 1970.
De manera que la enfermedad puede ser prevenible mediante la inmunizacin entre los individuos
susceptibles, particularmente en adolescentes o
adultos jvenes mediante el empleo de la vacuna.
Esta vacuna est constituida por virus vivos atenuados; cuando se administra postexposicin no
se ha demostrado que prevenga la infeccin, en
teora slo si se administra dentro de los tres das
subsecuentes a la exposicin. Cerca de 95% de
los pacientes seroconvierten despus de la aplica-
mi
cin de la vacuna y desarrollan anticuerpos inhibitorios de hemaglutinacin que se correlaciona con

la funcin de anticuerpos neutralizantes. Los virus
de la vacuna son excretados por corto tiempo de
la faringe cuatro semanas despus de la inmunizacin pero no existe transmisin a contactos estrechos. La vacuna est indicada en mujeres adolescentes no embarazadas para prevenir la infeccin
en caso de estar expuestas al virus. Si la vacuna se
aplica a personas ya inmunizadas o en periodo de
incubacin no hay riesgo de efectos adversos.
6
La vacuna se administra a nios mayores de

un ao de edad por va subcutnea a dosis de 0.5
mi sola o combinada con la vacuna que contiene
las vacunas de sarampin y parotiditis ( M M R en ingls). La vacuna puede ser aplicada concomitante
con otras vacunas en el brazo contralateral y con jeringas diferentes. Despus de una dosis se alcanzan
ttulos de 95% o mas despus de un ao; una sola
dosis confiere inmunidad de por vida.
La reactogenicidad es baja, presentndose fiebre solo en 5 a 15% cinco a 12 das despus de la
vacuna, exantema en 5% y linfadenopatas. Se ha reportado dolor en pequeas articulaciones en menos
de 0.5% en nios; en mujeres postpberes 25% llegan a presentar artralgia y 10% artritis transitoria. El
compromiso articular se puede presentar siete a 21
das despus de la vacunacin, pero es transitorio y
no deja secuelas. Rara vez se ha presentado neuropata perifrica y trombocitopenia despus de la vacuna M M R .
5
Solo 1.5 a 4% de los pacientes vacunados pueden ser reinfectados generalmente de forma asintomtica y exhiben una respuesta de anticuerpos IgM
despus de la exposicin con el virus salvaje; la viremia es transitoria o ausente durante las reinfecciones.
La vacuna est contraindicada en mujeres embarazadas y se debe advertir a la mujer de no embarazarse durante los tres meses siguientes a la vacuna.
La inmunoglobulina no es muy efectiva como profilaxis en mujeres embarazadas por lo que
el uso rutinario de sta no es recomendado, solo
bajo ciertas condiciones muy especficas. Datos
muy limitados indican que la inyeccin intramuscular
a dosis de 0.55 mL/kg puede disminuir la presentacin clnica; sin embargo, la ausencia de signos
clnicos en una mujer que ha recibido la inmunoglobulina intramuscular no garantiza que el feto no
se haya infectado.
_
Parvovirus B19
Rmulo Erick Rosales Uribe
Definicin
protenas estructurales. Su genoma es un DNA

de cadena nica lineal de 5.5 Kb (5 596 nucletidos) con secuencias idnticas repetidas terminales en
cada extremo. Posee en su genoma una seal promotora y secuencias inusuales de poliadenilacin a la
mitad del genoma. Estas secuencias codifican para
nueve RNA mensajeros y cinco protenas.
de la enfermedad
y sinnimos
Los parvovirus son un grupo de virus que estn ampliamente distribuidos en la naturaleza, capaces de
infectar a insectos y mamferos, pero nicamente el
parvovirus B19 es capaz de atacar al hombre, con
un tropismo para clulas eritroides progenitoras.
El ciclo de replicacin de este virus inicia al

adherirse a las clulas que expresan el antgeno P
del grupo sanguneo (globsido) como son las clulas precursoras eritroides, eritrocitos, megacariocitos, clulas endoteliales, placenta, hgado fetal y
Este virus origina en el hombre una amplia

gama de manifestaciones clnicas, que dependen
del estado inmunolgico del paciente y sus condiciones hematolgicas previas. En los nios sanos
puede manifestarse la enfermedad como un exantema que ha sido conocido como eritema infeccioso o quinta enfermedad. En los adultos sanos se ha
relacionado con cuadros de artralgias y artritis
importantes. En los pacientes que sufren de algn
tipo de defecto en la produccin de eritrocitos o
que tienen un alto ndice de destruccin en sangre
perifrica puede originar una anemia aguda y grave que se conoce como crisis aplsica transitoria.
En las infecciones durante el embarazo se ha relacionado con muerte intrauterina o hidropesa fetal.
corazn fetal. El virus entonces penetra al citoplasma por medio de un proceso de endocitosis, para
denudarse y dirigir su material gentico al interior
del ncleo, a excepcin de los eritrocitos por carecer de este organelo.
115
En el interior del ncleo inicia la transcripcin

del genoma a RNAm utilizando bsicamente tres
marcos de lectura abiertos, que le permiten codificar
para una protena no estructural y cuatro estructurales, siendo VP1 y VP2 las principales de la cpside.
La protena no estructural, de la cual se han
detectado tres especies, participa en la replicacin
viral, regulacin de la transcripcin, en la encapsidacin del virin, en la apoptosis y en la activacin de
la interlucina-6, lo cual puede ser importante en la
patogenia de este virus. La protena no estructural
es txica a las clulas y esta propiedad contribuye
al efecto aloptico de la infeccin.
13
El virus
El parvovirus B19 est clasificado en los virus que
contienen DNA como material gentico, de la familia Parvoviridae. Esta familia est compuesta por dos
subfamilias en la cuales se agrupan varios gneros.
El parvovirus B19 pertenece a la subfamilia Parvovirinae, al gnero Erythrovirus, que tiene la caracterstica de infectar a clulas que se dividen con rapidez
y que permanecen una mayor parte del tiempo en
un ciclo S de la divisin celular, pues requiere de las
funciones expresadas solo en este ciclo.
Las clulas inmaduras de la lnea eritroide son el principal blanco del parvovirus B19, por lo que el efecto
clnico de esta afinidad se expresa por la disminucin
en la produccin de reticulocitos y en la induccin de
la apoptosis. Dado esta afinidad del virus los principales sitios blancos en el feto son la mdula sea,
corazn e hgado.
Se trata de un virus con simetra icosadrica de

aproximadamente 20 a 25 nm de dimetro, sin envoltura, con una cpside compuesta por 60 copias de
Despus de la infeccin por el parvovirus B19

a travs de secreciones respiratorias, se presenta
una viremia por espacio de hasta cinco das, disemi-
56
Fisiopatogenia
Los parvovirus
son un grupo de virus
que estn ampliamente
distribuidos
en la naturaleza,
capaces de Infectar
a insectos y mamferos,
pero
nicamente
el parvovirus 819
es capaz de atacar
al hombre,
con un tropismo
para clulas eritroides
progenitoras.
Desde el punto de vista

epidemiolgico,
la enfermedad es ms
frecuente en la edad
peditrica.
nndose as hasta localizar a las clulas blanco e

iniciar en ellas su efecto txico. Este perodo coincide con datos clnicos inespecficos en el paciente.
Una vez que inicia el ciclo de replicacin viral se
producen anticuerpos especficos del tipo IgM y poco tiempo despus IgG, a excepcin de los inmunocomprometidos, en los cuales la produccin es
deficiente, lo cual impide controlar el cuadro y lleva
entonces al paciente a una infeccin crnica. Es durante este perodo de produccin de anticuerpos
especficos en que se controla la viremia, desaparece el virus de sangre y saliva, y se produce un exceso de anticuerpos que neutralizan a los antgenos
del virus. Tanto el exantema como las artropatas se
presentan en el segundo perodo y son mediados
por depsito de estos complejos inmunes en piel y
articulaciones. La aparicin de estos datos refleja el
control de la infeccin.
Desde el punto de vista epidemiolgico, la
Figura 8.
Exantema facial bilateral.
Figura 9.
Exantema facial bilateral.
enfermedad es ms frecuente en la edad peditri< P

' prevalencia de anticuerpos incrementa
' ^ de 2 a 15% en nios de uno a cinco aos, a 20-40% en nios de seis a nueve aos,
y a 35-60% en nios de once a 19 aos. La frecuencia de seropositives contina incrementndose
conforme la edad, llegando a 75-90% en personas
mayores de 50 aos. En la mujer en edad frtil se
presenta una seroconversion anual de 1.5%.
La frecuencia de ataques secundarios en miembros de una misma familia despus de estar en contacto con un excretor de parvovirus B19 es de aproximadamente 50% y en las escuela de 19 a 25%.
El perodo de incubacin es de 4-14 das.
ca
u e s
e n e s t a ec
a<
Cuadro clnico
Eritema infeccioso o quinta enfermedad
Esta manifestacin clnica se presenta en nios
cuando estn por primera vez en contacto con el
parvovirus B19. Ocasionalmente puede afectar a los
adultos seronegativos.
'-"
co
=
^
^
Z
El cuadro clnico se caracteriza por dos fases

de la enfermedad, con un comportamiento en una
curva bifsica, caracterizada la primera por un perodo inespecfico de enfermedad (fiebre, malestar
general, mialgias, escalofros y prurito) unos das
antes de presentar la segunda fase manifestada por

un exantema primario facial de manera bilateral,
que parece una bofetada (Fig. 8 y 9).
Despus se presenta un exantema secnda-
la
rio generalizado que afecta tronco y extremida-
des, de tipo confluente en lneas, que recuerdan

un entretejido o en forma de encajes y que puede durar dos a tres das, asociado a poliartropata
(Fig. 10 y 11).
Ocasionalmente este exantema dura hasta
seis semanas sin mayor repercusin. En el caso de
los adultos los principales sntomas son la cefalea,
mialgias y artralgias-artritis bilaterales de tipo subagudo y la presencia de un exantema generalizado
en encajes que afecta principalmente tronco y
extremidades.
En un adulto es ms probable que presente
recadas con aparicin del exantema de manera
intermitente y persistencia del cuadro de artralgia-artritis que puede llevar al clnico a un error al
confundirlo con una artropata.
Tanto en nios como adultos la disminucin
en la produccin de eritrocitos no se afecta de ma-
Parvovirus
a d e c u a d a r e s p u e s t a d e t i p o h u m o r a l q u e les p e r m i ta p r o d u c i r a n t i c u e r p o s neutralizantes c o n t r a este

virus. Esto lleva a u n a i n f e c c i n c r n i c a e x p r e s a d a
p o r a n e m i a g r a v e o r i g i n a n d o u n a aplasia p u r a d e
clulas rojas y en o c a s i o n e s a s o c i a d o a n e u t r o p e n i a
y trombocitopenia. '
7
Recientemente se ha reconocido un snd r o m e manifestado por eritrodermia, hepatitis,

vulvovaginitis y miocarditis p a r t i c u l a r m e n t e en
los n i o s c o n t r a s p l a n t e d e m d u l a s e a , c o n u n a
mortalidad de 7%.
Infeccin durante el embarazo
F i g u r a 10.
El ndice de transmisin transplacentaria va de

33 a 5 1 % en mujeres que no han sufrido la enfermedad. La infeccin es ms grave si se presenta durante el p r i m e r o o s e g u n d o trimestre de
la gestacin en madres con infeccin primaria,
p u e s la alta c a p a c i d a d del feto para p r o d u c i r erit r o c i t o s e n d i v e r s o s r g a n o s s e v e d i s m i n u i d a , as
c o m o la p r e s e n c i a de insuficiencia c a r d i a c a secundaria, llevando al nio a un estado anmico
grave y crnico que termina originando su
m u e r t e i n t r a u t e r i n a en 12 a 1 6 % de los casos o
al n a c i m i e n t o de un n i o c o n h i d r o p e s a fetal
no i n m u n e en 1 0 - 1 5 % de los casos o a u n a anemia congnita. El riesgo de muerte intrauterina
s i g u e p r e s e n t e al final de la g e s t a c i n .
Exantema generalizado en encaje.
1 0
Figura 11.
Otras complicaciones c o m o meningitis,

miocarditis, hepatitis y vasculitis han sido m e n cionadas en varios artculos m d i c o s . Se ha reportado q u e el parvovirus B19 p u e d e jugar un
rol p a t o g n i c o e n l a c a u s a d e a l g u n a s g l o m e r u loesclerosis focales s e g m e n t a r i a s . "
Exantema generalizado en encaje.
nera importante, por lo q u e habitualmente no se

presenta una anemia grave.
Diagnstico
El diagnstico se establece inicialmente con base en
el c u a d r o clnico, pues la presencia de una e n f e r m e d a d bifsica asociada a un e x a n t e m a en mejillas y
cuerpo, c o n artropatas d e b e obligar al clnico a pedir estudios complementarios.
Complicaciones
Crisis aplasico transitoria
Esta e n f e r m e d a d s e c a r a c t e r i z a p o r u n a a n e m i a g r a ve q u e d e s c o m p e n s a a un paciente q u e ya sufre
p r e v i a m e n t e d e u n d e f e c t o e n l a p r o d u c c i n d e eritrocitos o una m a y o r destruccin de eritrocitos.
La deteccin de anticuerpos
se presenta desde el inicio del
cara, lo q u e permite c o n f i r m a r
diagnstica, permaneciendo toda
IgG positivas.
Infeccin en pacientes nmunodeficientes
La serologa se sugiere nicamente para

pacientes inmunocompetentes, nios y embarazadas. En mujeres embarazadas es necesario
establecer su estado i n m u n e solicitando I g M e
El parvovirus B19 p u e d e producir una infeccin

c r n i c a e n los p a c i e n t e s q u e n o p r e s e n t a n u n a
del tipo I g M
exantema en
la impresin
la vida con
Esta enfermedad
se caracteriza
por una anemia grave
que descompensa
a un paciente
que ya sufre
previamente
de un defecto
en la produccin
de eritrocitos
o una mayor destruccin
de eritrocitos.
IgG. En aquellos pacientes con defecto inmune

humoral se sugieren pruebas como la reaccin
en cadena de la polimerasa para detectar DNA
viral.
No se dispone de cultivos para este virus.
la posibilidad de una transfusin umbilical

al feto.
12
Tratamiento
El tratamiento
es sintomtico
en los nios sanos.
Las
poliartropatas
pueden
beneficiarse
del uso
de
antiinflamatorios
no esteroideos.
a)
b)
El tratamiento es sintomtico en los nios sanos. Las poliartropatas pueden beneficiarse

del uso de antiinflamatorios no esteroideos.
En las infecdones crnicas asociadas a anemia se
ha propuesto el uso de inmunoglobulina estndar intravenosa a dosis de 400 mg/kg/da por
anco o diez das 1 g/kg/da por tres das como
una forma de disminuir la replicadn de este virus al bloquear las protenas de la cpside. No se
recomienda en infecdones crnicas sin anemia.
4
En pacientes trasplantados tambin se ha recomendado el uso de gammaglobulina estndar intravenosa para mejorar los sntomas
y se ha postulado el cambiar tacrolimus por
ciclosporina A. - 7
d)
e)
14
En las crisis aplsicas transitorias el manejo

con productos sanguneos se vuelve indispensable en 87% de los pacientes.
La vigilancia en las madres expuestas al
parvovirus B19 es recomendada utilizando
IgM e IgG para determinar su susceptibilidad a la infeccin. Si la IgG es positiva y la
IgM es negativa, la mujer es inmune y no
desarrollar la infeccin. Si la IgM y la IgG
son negativas al final del perodo de incubacin, la madre no desarrollar la infeccin y slo deber recomendarse el minimizar la posibilidad de nuevos contactos. Si
la IgM es positiva en cualquier poca del
embarazo el riesgo de muerte fetal es alto,
por lo que se recomienda vigilancia estrecha por el gineclogo utilizando ultrasonidos seriados por ocho a 12 semanas despus de la infeccin para detectar en su caso el desarrollo de hidropesa y considerar
Caso clnico
Acude a consulta externa un paciente masculino de
nueve aos de edad por exantema y prurito.
Como antecedentes importantes cuatro semanas antes una prima materna de tres aos que
se encuentra en el kinder haba presentado unas
lesiones en ambas mejillas y un exantema generalizado que desapareci en tres das; al mismo momento otros tres nios ms en el kinder presentaron un exantema de las mismas caractersticas.
Dos semanas despus una ta materna que cuida
a la nia y al paciente haba presentado un exantema diseminado en forma reticular asociado a cefalea intensa, mialgias y artralgias de tres das de
evolucin en la cual se obtuvo IgM positiva para
parvovirus B19. Diez das antes del inicio del cuadro curs con una otitis media supurada que amerit manejo con amoxicilina-clavulanato, cursando
afebril hasta cinco das antes del padecimiento en
que present una temperatura de 38.5C en una
ocasin. Aparece exantema en ambas mejillas de
un da de evolucin, por la tarde un exantema en
cuello y tronco anterior en forma reticular, que en un
par de horas se extendi al resto del cuerpo asociado a un intenso prurito. A la exploracin fsica
se corrobora el intenso eritema en ambas mejillas
(Fig. 8 y 9). En tronco y extremidades se encuentra un exantema generalizado eritematoso en forma reticular, no confluente, que desaparece a la
presin (Fig. 10 y 11).
No hay crecimientos ganglionares, no hepatomegalia ni esplenomegalia; sin fiebre. La
membrana timpnica izquierda en proceso de cicatrizacin. Resto de exploracin fsica normal.
Se solicit biometra hemtica que result
normal y la serologa (IgM) fue positiva para parvovirus B19. El paciente persisti por diez das con
las lesiones en el cuerpo, que se incrementaban
con el calor, para despus ir disminuyendo.
Enterovirus
El virus
Patogenia
Los enterovirus son causa de una gran gama de

enfermedades que se diagnostican solo por su
presentacin clnica, o bien como parte de un sndrome viral no especfico.
Los enterovirus pueden infectar todos los tejidos

del cuerpo, pero algunos tienen tropismo por ciertos tejidos. Infecciones por un serotipo pueden
presentarse con diversas manifestaciones clnicas y
diferentes serotipos pueden manifestarse con las
mismas manifestaciones clnicas.
Pertenecen a la familia de los picornavirus

(virus pequeos), que incluyen Coxsackie A y B,
echo y los nuevos enterovirus 68 al 71 y los virus
polio; se identifican mas de 70 serotipos. El nombre de enterovirus es porque se replican en el
tracto gastrointestinal. El genoma est constituido
por una molcula de RNA de cadena sencilla, de
sentido positivo, la cpside contiene cuatro protenas Vp1-Vp4. Despus de ingresar a la clula hay
un incremento exponencial de nuevas molculas
de RNA dentro de las tres primeras horas de infeccin. En la clula el RNA es liberado al citoplasma y se une rpidamente a los ribosomas e inicia
la sntesis de protenas virales fragmentadas por
proteasas virales a protenas pequeas entre las
cuales son RNA polimerasas; los virus son liberados por lisis celular. 1
Epidemiologa
Todos los grupos de edad son susceptibles de presentar la infeccin, pero los nios pequeos son
ms susceptibles probablemente debido a la escasa reaccin cruzada por exposiciones repetidas en
edades mayores y las complicaciones son tambin
mas frecuentes; se observa mayor frecuencia de
meningitis en lactantes en proporcin de 5 a 8:1
con respecto a los adultos. Se registran de 10 a 15
millones de infecciones sintomticas al ao en
E.U.A. Su distribucin es mundial. La frecuencia
aumenta en reas tropicales y subtropicales, predomina en verano. El hombre es probablemente
el nico reservoho natural significativo. Resiste el
pH cido del estmago a diferencia de los virus
respiratorios e ingresa a intestino delgado donde
se une a receptores especficos de los enterocitos.
3
La ruta de adquisicin es fecal-oral, aunque la

exposicin en albercas puede llevar a algunas infecciones y menos comn por secreciones respiratorias. ' ' Tiene un periodo de incubacin de tres a
diez das, invade y se replica en el tracto respiratorio superior y gastrointestinal, se elimina por dos semanas de nasofaringe y por heces de varias semanas a meses. La primera replicacin es en nasofaringe de donde pasa a linfticos regionales y la mayor
parte del inoculo es eliminado; una pequea porcin pasa a tubo digestivo donde se enfrenta al pH
cido; el virus atraviesa las clulas intestinales sin
producir efecto citoptico hasta alcanzar las placas
de Peyer en la lmina propia donde ocurre una replicacin significativa y ocurre la primera viremia o
viremia menor diseminndose a rganos como el
sistema nervioso central, hgado, pulmn y corazn
donde se realiza la segunda replicacin; a partir de
ellos se presenta la segunda viremia o viremia
mayor que se asocia a signos y sntomas, con diseminacin a sistema nervioso central; a este sitio
tambin puede llegar por diseminacin neuronal
directa donde los virus 70 y 71 se han encontrado
con mayor frecuencia involucrados.
1
Cuadro clnico
Los enterovirus producen una variedad de presentaciones clnicas entre las que destacan las manifestaciones en piel, tubo digestivo y sistema nervioso
central. Los enterovirus no polio son la principal
causa de exantemas en los nios en el verano y
meses calurosos; el serotipo mas comn es el virus
echo 9.
r
El e x a n t e m a p u e d e ser m a c u l a r rosado, com o u n a e r u p c i n r o s e o l i f o r m e q u e n o s e asocia con

adenopata, de evolucin autolimitada que remite
en tres a c i n c o das; t a m b i n p u e d e ser m a c u l o p a p u l a r , v e s i c u l a r , p a r e c i d o a la r o s o l a , u r t i c a r i a l o
p e t e q u i a l (Fig. 12, 13 y 14); p u e d e s e r la n i c a m a nifestacin de la i n f e c c i n o p u e d e estar a s o c i a d o a
sntomas sistmicos.
D a d o q u e la presentacin es m u y diversa se
p r e s e n t a el c u a d r o 6 c o n los s e r o t i p o s m a s f r e c u e n t e m e n t e i n v o l u c r a d o s e n c a d a u n a d e las e x p r e F i g u r a 12.
Exantema por virus Coxsackie A.
siones clnicas.
Enfermedad pie-mano-boca
F i g u r a 13.
Exantema papular pruriginoso por enterovirus.
Cuadro 6
Exantemas por virus Coxsackie y Echo
Presentacin clnica
Erupcin macular
Virus
Coxsackie A
Coxsackie B 1 , 2 , 5
Echo y enterovirus 2 , 4 , 5 , 1 3 , 1 4 , 1 7 , 1 9 , 3 0
Erupcin maculopapular
Erupcin vesicular
Coxsackie A 9 , 2 , 4 , 5 , 1 0 , 1 6
Coxsackie B' 1 , 5
Echo y enterovirus 4, 9, 2, 5, 7, 1 1 , 1 6 - 1 9 , 2 5 , 30, 71
Coxsackie A 5 , 8 , 1 0 , 1 6
Erupcin purprica o petequial
Echo y enterovirus 6 , 9 , 1 1 , 1 7 , 71
Coxsackie A 9 , 4
Coxsackie B 2 , 5
Erupcin uriticariana
Echo 3 , 4 , 7 , 9
Coxsackie A 9 , 1 6
Coxsackie B 4 , 5
Echo 11
Eritema polimorfo: sndrome de Stevens-Johnson
Coxsackie A 9 , 1 0 , 1 6
Coxsackie B 4 , 5
Echo 6 , 1 1
Exantema y meningitis
Coxsackie A 2 , 7 , 9
Coxsackie B 1 , 2 , 4 , 5
Echo y enterovirus 4 , 6 , 9 , 1 1 , 1 7 , 1 8 , 2 5 , 3 0
Exantema y neumona
Coxsackie 7 , 9
Coxsackie B 1 , 6
Echo 9 , 1 1
Sndrome pie-mano-boca
Coxsackie A 5 , 7 , 9 , 1 0 , 1 6
Echo y enterovirus 71
Semejante a hemangioma
Coxsackie A, B
Echo 2 5 , 3 2
Exantema y herpangina
Coxsackie A 4 , 9
Coxsackie B 2
Echo 1 6 , 1 7
Roseola like
Coxsackie A 6 , 9
Coxsackie 8 1 , 2 , 4 , 5
Echo 9 , 1 1 , 1 6 , 2 5 , 2 7 , 3 0
Coxsackie A 4
Prpura anafilactoide
Coxsackie
Echo 9 , 1 8
Semejante a zoster
Coxsackie A, B
Echo 5, 6
Semejante a pitiriasis
Coxsackie A, B
Echo 6
Erupcin crnica o recurrente
Coxsackie A 1 6
Coxsackie B
Echo 11
La enfermedad
asnalmente es
diagnosticada
clnicamente,
de acuerdo a la
situacin
epidemiolgica
Y caractersticas clnicas.
bre de 38-39C por uno a dos das, odinofagia y dolor en boca; el exantema se presenta con vesculas en
palmas, plantas y superficies interdigitales, menos comnmente se observan ppulas en nalgas, porcin
proximal de extremidades y genitales (Fig. 15A y 15B).
Diagnstico
La enfermedad usualmente es diagnosticada clnicamente, de acuerdo a la situacin epidemiolgica y
caractersticas clnicas, y solo en el caso de infeccin
al sistema nervioso central o infeccin neonatal se requiere de la identificacin del agente.
Mtodos de laboratorio incluyen cultivo, serologa y nuevas tcnicas de PCR; el estndar de
oro es el aislamiento viral.
El diagnstico serolgico se establece con
elevacin de cuatro veces el valor basal en muestras pareadas tomadas la primera en fase aguda y
la segunda en convalecencia.
Con otras enfermedades exantemticas virales, mononucleosis infecciosa e infecciones por virus del
grupo herpes.
Tratamiento
El tratamiento es sintomtico y de soporte; las
medidas generales e higinicas son muy importantes; no existe tratamiento antiviral efectivo; las terapias adyuvantes son utilizadas en
enfermedad grave como en afeccin a miocardio, neonatos o inmunocomprometidos como
el uso de esteroides o inmunoglobulina intravenosa.
Sntomas como la fiebre pueden aliviarse
con medicamentos antipirticos como paracetamol.
H
Virus herpes simple (VHS)
os virus herpes simple son virus ubicuos que

infectan gran parte de la poblacin en todo el
mundo, capaces de producir latencia y recurrencias peridicas; pertenecen a la familia Herpesvirus, subfamilia Alfa-herpesvirus, grupo al que
tambin pertenece el virus de la varicela zoster; se
caracterizan por su crecimiento rpido, lisan las
clulas infectadas y permanecen latentes en los
ganglios sensoriales.
Est constituido por cuatro capas, un core

interno compuesto de una molcula de DNA lineal
de doble cadena, rodeado por una cpside icosahdrica, un tegumento amorfo y cubierto por una envoltura lipdica que es tomada de la clula husped.
La envoltura contiene glucoprotenas (gp) que son
antgenos de presentacin de la respuesta inmune
humoral y celular (gp C y D), receptores del Fe de
las inmunoglobulinas (gp E, I) y del complemento
(gp O; la gp D es tipoespecfico para el VHS 2. Al ingresar a la clula las protenas del tegumento son liberadas; una de ellas inicia la va
de sntesis de protenas y solo la cpside es transportada al citoesqueleto a un poro nuclear donde
el DNA es liberado e ingresa al ncleo donde se
circularisa. La expresin es regulada con tres clases de RNAm, transcritos en secuencias ordenadas por una RNA polimerasa II; otras protenas
del tegumento transcriben cinco genes inmediatos tempranos que en el citoplasma se transcriben a protenas alfa o inmediatas tempranas
que controlan la expresin de genes beta o tardos, e inician la transcripcin de genes tempranos que codifican las enzimas necesarias para la
1
replicacin viral. - Los virus herpes codifican

sus propias protenas para la rplica viral, lo
cual es muy importante por el sitio de latencia en
clulas neuronales que no se replican. Dentro de
la clula la expresin es ordenada; los genes alfa
que codifican protenas tempranas, funcionan como inhibidores de la funcin celular, los genes
beta que codifican protenas reguladoras y enzimas de replicacin, los genes gamma codifican
para protenas estructurales. La replicacin y ensamblaje ocurre en el ncleo y adquiere la envoltura al salir de la clula por gemacin.
3
Epidemiologa
El humano es el husped primario, la epidemiologa se mantiene por personas con infeccin latente
sintomtica o asintomtica. Dado que los virus
envueltos son inestables en condiciones atmosfricas, su transmisin requiere de contacto interpersonal estrecho; puede ser transmitido por saliva
a piel y mucosas con prdida de la continuidad por
ejemplo en los que practican deportes de friccin:
"herpes del gladiador". - La presencia de una lesin activa con muy altos ttulos del virus se asocia
con incremento en la probabilidad de la transmisin. Pacientes con mayor susceptibilidad de contagio son aquellos con problemas dermatolgicos
como eczemas o quemaduras.
4
La edad de distribucin est influenciada por

la raza, estado socioeconmico y por el tipo de virus. En estudiantes universitarios la prevalencia del
VHS 1 es de 30-46% y aumenta hacia la pubertad;
para el VHS 2 a 20-35% de los adultos lo que depende de cada comunidad; es ms frecuente en
negros que en blancos, la mayora son asintomticos; aumenta a 47% en mujeres con enfermedades
de transmisin sexual y en promiscuidad, disminuye en personas sexualmente inactivas. Se registran
aproximadamente 300 000 casos nuevos al ao en
ELLA.
79
10
Fisiopatogenia
La infeccin inicia con el ingreso a mucosas o piel
lesionada, se activa la respuesta inespecfica con
movilizacin de polimorfonucleares y mononucleares, liberacin de interferon (IB y otras atocinas, activacin de macrfagos y clulas natural killer (NK);
despus de tres das hay produccin de anticuerpos
neutralizantes fijadores de complemento y anticuerpos especficos de glucoprotenas virales.
10
El VHS tiende a infectar clulas de origen ectodrmico y la replicacin ocurre en piel o mucosas;
la infeccin permisible lleva a edema intracelular
con degeneracin y una divisin amittica del n-
Los virus herpes simple

son virus ubicuos
que infectan gran parte
de la poblacin
en todo el mundo,
capaces de producir
latencia y recurrencias
peridicas;
pertenecen
a la familia fierpesvirus,
subfamilia
Alfa-herpesvirus,
grupo al que tambin
pertenece el virus
de la varicela zoster.
Kcmrfimns miedosos
cleo llevando a f o r m a c i n de clulas gigantes m u l tinudeadas. Por su t r o p i s m o p o r tejidos derivados

del e c t o d e r m o involucran sistema nervioso central
p o r lo q u e la encefalitis es u n a infeccin primaria o
de reactivacin.
p o r c u a t r o a cinco das c o n resolucin hacia la prim e r a semana. En el adolescente la primoinfeccin

se presenta c o m o u n a faringitis e x u d a l i v a posterior,
lceras en amgdalas, e d e m a y e x u d a d o , llevando
El p e r i o d o de i n c u b a c i n es de d o s a 20 das,
la viremia se detecta principalmente en i n m u n o c o m p r o m e t i d o s . Despus de la infeccin primaria el
v i r u s p e r m a n e c e l a t e n t e e n los g a n g l i o s sensoriales
n e u r o n a l e s q u e i n e r v a n las p o r c i o n e s d e p i e l o m u cosas. L o s a n t i c u e r p o s c o n t r a las g l u c o p r o t e n a s B y
D p r e v i e n e n la i n f e c c i n y l i m i t a n la d i s e m i n a c i n
de clula epitelial a clula epitelial. '
1
La i n m u n i d a d celular es la clave para la rec u p e r a c i n y c o n t r o l de la i n f e c c i n p r i m a r i a y

m a n t e n e r l a en l a t e n d a ; sta inicia c u a n d o el virus
es p r e s e n t a d o a los l i n f o c i t o s T C D 4 m e d i a n t e la
clula dendrtica para la liberacin de atocinas como IF g a m m a q u e activa a los m a c r f a g o s y c l u las N K q u e a l i g u a l q u e c o n i o s l i n f o c i t o s C D 8 y
l o s a n t i c u e r p o s l l e v a n a lisis d e l a s c l u l a s i n f e c t a
das. De la s e g u n d a a la tercera s e m a n a se p r o d u ce la respuesta i n m u n e especfica c o n blastognesis l i n f o c t i c a y p r o d u c c i n d e a t o c i n a s , I F g a m m a
y factores inhibidores de la m i g r a c i n . En pacientes i n m u n o c o m p r o m e l i d o s l a i n f e c c i n p u e d e ser
d i s e m i n a d a y c o m p r o m e t e r la vida, sobre t o d o
c u a n d o h a y deficiencia de la i n m u n i d a d celular.'
F i g u r a 16.
Ginjiirtjtslmuliti;.
Figura 17.
Herpes simple.
lo
prsentation
mai
en
es
lmenle
pediatra
la gingvoestomafitis,
se presenta
entre los diez meses
y tres aas de edad.
La recurrencia est asociada c o n i n c r e m e n t o

en la produccin de anticuerpos; generalmente se
o b s e r v a u n i n c r e m e n t o d e c u a t r o v e c e s d e l o s ttulos en la lase a g u d a y la de c o n v a l e c e n c i a , p e r o
reaparicin de la IgA e I g M p u e d e ocurrir.
Las r e c u r r e n d a s son m e n o s severas q u e l a
infeccin primaria en sujetos cuyo sistema inrnunolgico est ntegro. La infeccin p o r el V H S 2
es m e n o s severa si ha habido infeccin previa por
virus heterlogo al igual q u e en una reinfeccin
p o r V H S 2; en ocasiones se c o n f u n d e c o n u n a recurrencia endgena. ''
1
Cuadro
en ocasiones a diagnstico errneo de etiologa

bacteriana.
9
C u a n d o el tegumento es afectado, cualquier

parte de la piel o m u c o s a s p u e d e estar involucrada,
las r e a s d e u n i n m u c e e u f a n e a s o n l a s m a s l b i l e s
a l a i n f e c c i n ( f i g . 1 7 y 18). L a s l e s i o n e s v e s i c u l a r e s
resuelven en una semana. La enfermedad que
c l n i c o
La presentacin ms frecuente en pediatra es la

g i n g i v o e s t o m a t i t i s , s e p r e s e n t a e n t r e los d i e z m e s e s
y tres aos de e d a d . A p a r e c e n lesiones vesiculares
en labios y m u c o s a gingival, p o r c i n anterior de la
l e n g u a y p a l a d a r d u r o , las v e s c u l a s s e r o m p e n r p i d o , d e j a n d o v e r l c e r a s d e 1-3 r n m c o n e d e m a y
d e b a s e e r i t e m a t o s a ; h a y h a l i t o s i s ( F i g . 16). L a s l e siones s o n friables y f r e c u e n t e m e n t e s a n g r a n al
contacto d e j a n d o u n a costra h e m t i c a q u e persiste
FiguralB.
Herpes sirnp
l'iius herpes simple (VHS)
te a d i e z das. O c a s i o n a l m e n t e se p r e s e n t a f i e b r e ,
l i n f a n g i t i s y l i n f a d e n o p a t a . L a s v a s de t r a n s m i s i n
en e s t e c a s o p u e d e n ser: a) a u t o i n o c u l a c i n a p a r tir d e u n a g i n g i v o e s t o m a t i t i s , b ) b e s o s d e a d u l t o s e n
l o s - d e d o s de los n i o s , c) a u t o i n o c u l a c i n a p a r t i r
de u n a lesin genital p o r V H S 2, d) ocupacional:
dentistas, terapistas respiratorios, enfermeras, personal m d i c o q u e e x p l o r a sin g u a n t e s . El d i a g n s t i co se establece p o r aspiracin y cultivo viral.
1 0
Figura 19.
E a e n i a huMpelico
a c o m p a a al e c z e m a p u e d e ser m u y grave, a m e n u d o fatal, e n especial e n p a c i e n t e s c o n q u e m a d u ras; sn t r a t a m i e n t o c u r s a n c o n e v o l u c i n g r a v e c o n

e n e n r i e d a d d i s e m i n a d a y a m e n u d o fatal (Fig. 19). En m a n o s se p u e d e n presentar lesiones p o r
herpes, llamada panadizo herptico, son dolorosas,
c o n e r i t e m a y e d e m a en la f a l a n g e disal de la piel
lesionada," s e e n c u e n l r a g e n e r a l m e n t e tras u n a cut c u l a r o t a ( F i g . 2 0 A y 13). L o s d e d o s s o n i n v o l u c r a d o s e n 6 9 % , e l p u l g a r e n 2 1 % , las p a l m a s e n raras
ocasiones. Puede dar la apariencia de una coleccin
4
A nivel ocular la infeccin primaria se p u e d e

manifestar p o r blefaritis o conjuntivitis folicular,
a c o m p a a d a s de l i n f a d e n o p a t a preauricular, inyecdon c o r n e a l , e x u d a d o , p r u r i t o y e d e m a ; u n t e r c i o
de los p a c i e n t e s c u r s a n c o n m a l e s t a r g e n e r a l y fieb r e (Fig. 21).
1 4
12
Figurai!.
Ke-rpes oftlmico.
La conjuntiva c u a n d o se afecta p u e d e estar

a c o m p a a d a de lesiones en cara, nariz y b o c a q u e
ouede progresar con invasin de la crnea manifestado por aparicin de vesculas en el m a r g e n
corneal, aparecen lesiones con distribucin dendritica y lceras.
Otras manifestaciones son fotofobia, visin
b o r r o s a , q u e m o s i s y l a g r i m e o ; p u e d e i n v a d i r el est r a m a llevando a uvetis y retinitis e v i d e n c i a d a p o r
la presencia de mltiples placas amarillas p u r i f o r m e s en el f o n d o de ojo. El d a o visual p o r lesin
viral directa o p o r d a o i n m u n o l c g i c o a u m e n t a con
las r e c u r r e n d a s d e j a n d o c i c a t r i c e s c a d a v e z m s
extensas. Blefaritis, conjuntivitis folicular, lceras
profundas en el estroma crneo y queratitis t a m bin p u e d e n presentarse.
1 4
F i g u r a 20 A y B.
ftjnndija
heipli..
p u r u l e n t a , q u e a l abrirse n o l o g r a salir material

p u r u l e n t o ; al e x a m e n m i c r o s c p i c o se o b s e r v a n culas epiteliales y material necrotico q u e d a n u n a
a p a r i e n c i a b l a n q u e c i n a ; e l c u r s o c l n i c o v a r i a d e sie-
_as m a n i f e s t a c i o n e s d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n tral p u e d e n p r e s e n t a r s e c o m o e n c e f a l i t i s o m e n i n gitis o bien en canal r a q u d e o , La tasa de fatalidad

sin t r a t a m i e n t o e s d e 7 0 % y los q u e s o b r e v i v e n
q u e d a n con secuelas neurolgicas importantes.
A u n q u e p u e d e infectar c u a l q u i e r r e g i n del sistema nervioso central tiene afinidad p o r la regin or-
A nivelocular
l o infeccin primaria
& puede manifestar
p f f f
o conjuntivitis falkolar,
Cr
e ar
acompaados
de
linfadenopata
preauricular,
m m l
'"J*" '
exudado, prurito
y edema,
bitaria lbulo-frontal y en particular ciertas porciones del lbulo t e m p o r a l , lo cual sugiere q u e la disem i n a c i n es va m u c o s a , nervio olfatorio y b u l b o .
O t r o s s u g i e r e n q u e s e reactiva va n e r v i o t r i g m i n o
y d e a h v i a j a a las m e n i n g e s d e l a f o s a a n t e r i o r y
media.
1 2
En la etapa neonatal clsicamente se enc u e n t r a n tres p r e s e n t a c i o n e s clnicas, a) m u c o c u t nea, bJ i n f e c c i n a s i s t e m a n e r v i o s o central c o n o

sin a f e c c i n de piel y c) e n f e r m e d a d d i s e m i n a d a .
1 5
Las lesiones c a r a c t e r s t i c a m e n t e s o n vesiculares de 1 a 2 mm de d i m e t r o c o n b a s e e r i t e m a t o s a ;

las l e s i o n e s n u e v a s a p a r e c e n c e r c a d e l a s i n i c i a l e s
q u e van a confluir hasta f o r m a r racimos ( g . 22).
d e piel p u e d e n o c u r r i r c o n u n a distribucin e n ram a s c o n afeccin d e u n d e r m a t o m a e n particular.

Las r e c u r r e n c i a s s o n m s leves q u e l a e n f e r m e d a d
primaria a u n q u e p u e d e haber recurrencia con inf e c c i n p r i m a r i a a s i n t o m t i c a o sin q u e se r e c u e r d e
experiencia previa. T a m b i n es mas leve c u a n d o
hay infeccin previa por cepa heterloga. En el
caso de la encefalitis la r e c u r r e n c i a p u e d e ser dev a s t a d o r a . P u e d e p r e s e n t a r s e u n p r d r o m o d e seis
horas a varios das, con dolor, p r u r i t o y ardor;
p o s t e r i o r m e n t e se desarrollan ppulas en 12 a 36
h o r a s , v e s c u l a s a las 4 8 h o r a s q u e e v o l u c i o n a n a
lceras y costras en d o s a c u a t r o das. El d o l o r se
e x a c e r b a en la fase vesicular. La recurrencia afecta
a m i s m a localizacin o reas e s t r e c h a m e n t e relacionadas c o m o labios, uniones m u c o c u t n e a s u
otras partes de la cara; c u a n d o o c u r r e n en la b o c a
tienden a presentarse en tejidos adyacentes al h u e s o
c o m o encas o paladar.
1 6
Eritema multiforme
En ocasiones se presenta un exantema en eritema
multiforme; ''' se refiere d e b i d o a u n a respuesta
a l r g i c a a i n f e c c i o n e s r e c u r r e n t e s a s o c i a d o a la p r e sencia del a n t g e n o D q i v 3 2 0 de leucocitos h u m a n o s ;
s e h a d e l e c t a d o h a s t a e n 1 5 % d e los p a c i e n t e s c o n
eritema m u l t i f o r m e o historia de herpes recurrente;
p u e d e ser m a c u l a r o u r t c a r i a n o y se p u e d e p r e s e n t a r d e o c h o a 1 4 d a s d e s p u s d e l a a p a r i c i n d e las
vesculas; se h a n d e t e c t a d o c o m p l e j o s i n m u n e s p o r
P C R o h i b r i d a c i n in silu e n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e
dad recurrente despus de la infeccin. La duracin
d e l c u a d r o e s d e 1 4 a 2 1 d a s . L a s u p r e s i n d e las
recurrencias con el tratamiento antialrgico previene
los e p i s o d i o s d e e r i t e m a m u l t i f o r m e . - ' "
1
Herpes recurrente
D e awerdo a l rea
que afecta e l '/US 1
s e presenta e n e l atea
oral y el WS 2
en el rea genital.
De a c u e r d o a) rea q u e a f e c t a el V H S se p r e s e n
ta en el r e a o r a l y el V H S 2 en el r e a g e n i t a l ; a u n q u e a m b o s p u e d e n p r e s e n t a r s e en c u a l q u i e r sitio
t i e n d e n m a s a r e c u r r i r el t i p o 2 en r e a g e n i t a l y el
t i p o 1 en c a v i d a d o r a l .
La reactivacin con diseminacin en ausencia
d e l e s i o n e s e s p e c f i c a s p u e d e o c u r r i r . E l v i r u s h a sido r e c u p e r a d o de lgrimas, secreciones cervicales y
laringe de personas asmtomticas.
L a m a y o r a d e los p a c i e n t e s n o p r e s e n t a n
c a m b i o s e n ios niveles d e i n m u n o g l o b u l i n a s d u r a n t e l a r e c u r r e n c i a ; sin e m b a r g o u n p e q u e o p o r c e n taje tiene e l e v a c i n de c u a t r o v e c e s el v a l o r e n t r e la
fase a g u d a y la de c o n v a l e c e n c i a asi c o m o e l e v a c i n
de I g M e IgA. El e s t m u l o p a r a la reactivacin es la
d i s m i n u c i n en el sistema i n m u n e p o r factores endgenos o exgenos que abaten la i n m u n i d a d mediada p o r clulas p o r factores inexplicables. La luz
u l t r a v i o l e t a i n d u c e las r e c u r r e n c i a s t e m p r a n a s . E l
c u a d r o clnico inicia c o n a u m e n t o de la sensibilidad,
prurito y sensacin de q u e m a d u r a ; posteriormente
se desarrollan vesculas c o n disuria y retencin urinaria e n e l c a s o d e h e r p e s g e n i t a l . Las e r u p c i o n e s
1 9
1 5
2 1
Enfermedad grave par VHS

Sujetos q u e son de riesgo para desarrollar enferm e d a d grave:
a)
I n m u n o c o m p r o m e t i d o s en general: enfermed a d e s o n c o l g i c a s , l e u c o p e n i a p o s t e r i o r a la
q u i m i o t e r a p i a , h i p o g a m m a g l o b u l i n e m i a , trasplante de r g a n o slido o de m d u l a sea.
- 1
b)
Pacientes c o n p r o b l e m a s dermatolgicos:
eczema y quemados,
c)
Pacientes con VIH.
Sndromes q u e se presentan en pacientes inmunocomprometidos:
a)
Infeccin m u c o c u t n e a c r n i c a local c o n
probabilidad de extensin.
b)
Infeccin c o n t i g u a a un orificio q u e lleva a

esofagilis o neumonitis.
Virus herpes simple
(VHS)
c)
Infeccin a rganos c o m o p u l m n , hgado,

suprarrenales y sistema nervioso central.
La enfermedad diseminada es mas frecuent e e n l a p r i m o i n f e c c i n q u e e n las r e c u r r e n c i a s .
L a n e u m o n i t i s i n t e r s t i c i a l c a u s a d e 5 a 1 0 % d e las
muertes, es mas frecuente en pacientes con leucemia mieloctica y neutropenia postquimioterapia;
el riesgo de infeccin a u m e n t a con la neutropenia,
el riesgo de e n f e r m e d a d g r a v e a u m e n t a siete veces d u r a n t e la i n d u c c i n .
D e 7 0 a 9 0 % d e los pacientes c o n trasplante
renal, c o r a z n o de m d u l a sea excretan virus de
orofaringe el primer mes postrasplante.
Diagnstico
La coleccin de la m u e s t r a y el t r a n s p o r t e s o n vitales
para p o d e r lograr un cultivo de m u e s t r a s clnicas al
inicio d e l a e n f e r m e d a d . stas p u e d e n ser d e s e c r e c i n d e e s c a r a d e las l e s i o n e s m u c o c u t n e a s , s a n g r e ,
muestras de tejido, sangre, lquido cefalorraqudeo,
h u m o r v i t r e o y secrecin c o n j u n t i v a l . Las m u e s t r a s
p u e d e n ser t o m a d a s c o n hisopos d e preferencia d e
d a c r n o polister y no d e b e ser utilizado el alginato
de calcio ya q u e es txico para el virus,
El a i s l a m i e n t o viral es el m t o d o d e f i n i t i v o y
ms sensible para el diagnstico. Diferentes tipos
de lneas celulares s o n tiles; stas i n c l u y e n : clulas d e r i o n d e c o n e j o , d e p u l m n d e m o n o , d e
rion de m o n o (vero) y fibroblastos diploides h u m a n o s . D u r a n t e siete das se observa si hay efecto citoptico q u e se d e t e c t a de u n o a tres das; es
confirmado con la determinacin de antgeno por
ensayos de inmunofluorescencia indirecta o i n m u noperoxidas con anticuerpos monoclonales. El cultivo de shell vial es u n a tcnica de c e n t r i f u g a c i n
q u e i d e n t i f i c a e l v i r u s d e n t r o d e las 2 4 h o r a s d e s pus de la inoculacin usando anticuerpos contra
V H S m a r c a d o s c o n fluorescena. D e esta m a n e r a
los a n t g e n o s p u e d e n ser d e t e c t a d o s a n t e s del d e sarrollo del efecto citoptico. Recientemente se ha
utilizado un cultivo celular para deteccin rpida
en m u e s t r a s clnicas. Se utilizan clulas de rion
d e b e b h m s t e r (ELVIS) identificadas p o r m i c r o s copio de luz por la expresin de beta galactosidasa; es un m t o d o r p i d o , s e n s i b l e y e s p e c f i c o .
2 3
Otros mtodos incluyen la determinacin de

antgeno o deteccin directa p o r citologa exfoliativa,
ensayos de anticuerpos por inmunofluorescencia o
nmunoperoxidasa y ensayos inmunoenzimticos.
La tincin de Tzanck de clulas obtenidas de
lesiones m u c o c u t n e a s p u e d e n ser t e i d a s p o r Pa-
Figura 23.
Tinan d e T z a n .
panicolaou, Giemsa, Wright o hematoxilina-eosina

q u e m u e s t r a n las c a r a c t e r s t i c a s c l u l a s g i g a n t e s
multinucleadas, a b o m b a m i e n t o del citoplasma e inclusiones i n t r a n u c l e a r e s t i p o a de C o w d r y (Fig. 23);
son m t o d o s p o c o sensibles y especficos q u e carecen de importancia en pacientes crticamente enfermos; la inmunofluorescencia directa en tejido cereb r a l e s e l m t o d o m s t i l , o b i e n h i b r i d a c i n insitu.
Los m t o d o s e s t n d a r de cultivo viral o detecc i n d e a n t g e n o n o s o n tiles para e l d i a g n s t i c o d e
encefalitis p o r V H S . En el l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o es
u n a alternativa p e r o es de difcil c r e c i m i e n t o . - La citologa y deteccin de a n t g e n o son m e n o s sensibles
y especficos. La d e t e r m i n a c i n de anticuerpos especficos retrasa p o r das a s e m a n a s el d i a g n s t i c o .
2
La P C R es sensible y especfica en el sistema

nervioso central, actualmente considerada el estndar
de o r o ; til en i n f e c c i n n e o n a t a l y en m u j e r e s
e m b a r a z a d a s . E l 6 0 - 7 0 % d e los n e o n a t o s i n f e c t a d o s
nacen de madres infectadas asintomticas.
El aislamiento
viral
es el mtodo definitivo
y ms sensible
para el diagnstico.
La PCR en lquido cefalorraqudeo es 9 8 %

sensible y 9 4 % especfica. A n t e un c u a d r o clnico
sugestivo con una PCR negativa, la biopsia puede
ser c o n t e m p l a d a para e s t a b l e c e r el d i a g n s t i c o . El
efecto citoptico se determina p o r inclusiones intranucleares y eosinoflicas c o n cromatina nuclear
marginal, hay inflamacin local c o n e d e m a intracelular q u e f o r m a la vescula r o d e a d a p o r e r i t e m a . 2
SeroJogo
ELISA. L a s e r o c o n v e r s i n d e I g G e s p e c f i c a o l a
presencia de I g M es diagnstica de infeccin primaria. La respuesta de anticuerpos ocurre tardam e n t e a la infeccin primaria; sin e m b a r g o es i m portante destacar q u e incrementos significativos
n o o c u r r e n e n i n f e c c i o n e s r e c u r r e n t e s ; los anticuerpos son inespecficos y p u e d e n a u m e n t a r en
respuesta a infecciones recurrentes por un m i s m o
tipo de virus y por otros virus herpes, por lo q u e
no d e t e r m i n a si es t i p o 1 2 ya q u e existe u n a
e x t e n s a reaccin c r u z a d a e n t r e los d o s tipos. La
a.
Exontemas infecciosos
mayora tienen anticuerpos VHS 1 por lo que el

diagnstico de VHS 2 no es factible. Los anticuerpos intratecales confirman el diagnstico de encefalitis pero pueden incrementarse de dos a cuatro
semanas. La ausencia de IgG en el neonato no
descarta infeccin por la madre ya que sta puede encontrarse en fases iniciales de la infeccin.
La determinacin de IgM en el recin nacido es
diagnstica con PCR en el lquido cefalorraqudeo. Ante un cuadro clnico sugestivo con una
PCR negativa, la biopsia puede ser contemplada
para establecer el diagnstico.
ELISA y WB para determinacin de anticuerpos tipo especficos en fase aguda se utilizan como
mtodos exploratorios para mujeres embarazadas.
Complicaciones
La presencia de coreoatetosis puede ser signo de
recada. La encefalitis postherptica se presenta
cuando hay factores autoinmunes o desmielinizantes de fondo.
Otras complicaciones son esofagitis, infecciones anorrectales como proctitis y hepatitis.
Tratamiento
El
tratamiento
de eleccin
es el aciclovir
40-80 mgAg/da
dividido en tres a cuatro
dosis por cinco
a diez das.
El tratamiento de eleccin es el aciclovir 40-80 mg/

kg/da dividido en tres a cuatro dosis por cinco a
diez das.
En cuanto a las resistencias al aciclovir, no es
problema en la poblacin inmunocompetente. Los
virus ocasionalmente aislados han sido asociados a
resistencia sin haber falla teraputica. En el paciente inmunocomprometido s es un problema. Se
presenta con mayor frecuencia en enfermedad
local, raro en enfermedad invasiva incluyendo
meningoencefalitis.
Las cepas que son resistentes al aciclovir

tambin lo son al ganciclovir por lo que no es una
opcin de tratamiento. Aunque el virus es sensible a la vidarabina in vitro no es una droga til
dada su pobre respuesta y toxicidad aumentada.
El foscarnet tiene una excelente respuesta clnica
y disminuye el tiempo de la eliminacin viral.
Otras estrategias ante la resistencia al aciclovir es usar dosis altas de aciclovir en infusin continua a 1.5-2.0 mg/kg/hora y otros anlogos nucletidos de la citosina.
Prevencin
La diseminacin puede evitarse con el uso de
guantes. El virus es sensible al calor, luz, solventes lipideos, antispticos, jabn, agua caliente y
cloro.
Inmunoprofilaxis
Vacuna recombinante gp D2 y la vacuna recombinante gp D2 B2; esta ltima induce respuesta
celular y humoral importante.
Inmunomodulacin: BCG, IL 2 y suero inmune se ha probado con buenos efectos en animales,
no en humanos.
Se produce inmunomodulacin con inmunoglobulina a dosis altas de interfern.
Quimioprofilaxis
El aciclovir intravenoso ha demostrado prevenir
la reactivacin en nmunosuprimidos, principalmente en trasplante de mdula sea y postquimioterapia.
En el postoperatorio de trasplante de mdula
sea el aciclovir 500 mg/m /da por tres semanas
seguidas de 250 mg/m /da va oral por tres meses suprime la infeccin.
_
2
Varicela
Dr. Csar Adrin Martnez Longoria
Dra. Norma Anglica M a t a s Juan
El virus
Cuadro clnico
El v i r u s de la v a r i c e l a - z o s t e r p e r t e n e c e a la f a m i lia d e l o s v i r u s H e r p e s , s u b f a m i l i a A l f a - h e r p e s v i r u s ,
virus de replicacin rpida. La infeccin primaria
resulta en varicela y p o s t e r i o r m e n t e se establece
latencia en neuronas; c u a n d o hay reactivacin el
virus se d i s e m i n a a la r e g i n de la piel q u e
inerva el dermatoma involucrado presentndose
c o m o herpes zoster. Es un virus D N A de d o b l e
cadena cuyas caractersticas de replicacin han
sido mencionadas en el captulo de herpes.
La varicela es u n a e n f e r m e d a d b e n i g n a q u e presenta sntomas c o m o fiebre de bajo grado, erupcin c u t n e a y malestar g e n e r a l ; la caracterstica

es el desarrollo de un exantema pruriginoso que
presenta mculas, ppulas, vesculas de superficie
delicada "en ptalo de rosa", q u e evolucionan a
pstulas umbilicadas y costras q u e en pocas semanas d e s a p a r e c e n sin d e j a r cicatriz (Fig. 2 4 A y B y 25).
Epidemiologa
La infeccin primaria se presenta en la infancia en
l a m a y o r a d e los casos; a p r o x i m a d a m e n t e 9 0 %
de los casos o c u r r e e n t r e el a o y los 14 a o s de
e d a d ; d e 5 a 1 0 % d e las m u j e r e s e n E.U.A. e n
e d a d frtil s o n susceptibles. La e x p o s i c i n en el
hogar resulta en 8 7 % de infeccin en personas
susceptibles. La varicela en el e m b a r a z o es poco
c o m n , se ha estimado de 0.7 por 1 0 0 0 e m b a razos.
1
F i g u r o 24 A y B.
Exontema caracterstico de la varicela.
Se presenta un perodo p r o d r m i c o alreded o r de u n o a d o s das antes de la aparicin del

exantema; hay fiebre, prurito, malestar general, hiporexia y cefalea; g e n e r a l m e n t e la fiebre d e s a p a r e ce al inicio del e x a n t e m a , a u n q u e p u e d e d u r a r 48
horas despus del m i s m o . U n a vez q u e aparece el
exantema se presentan sntomas c o m o malestar
general, prurito, anorexia y apata; algunos pacientes p r e s e n t a n tos, c o r i z a , c o n j u n t i v i t i s y o d i n o f a g i a ;
los s n t o m a s c o n s t i t u c i o n a l e s d i s m i n u y e n al tercer
da. Las caractersticas del e x a n t e m a s o n la aparicin
de lesiones q u e e n c o n t r a m o s en varios estados de
e v o l u c i n c o m o mculas, ppulas, vesculas y costras.
U s u a l m e n t e aparecen entre 2 5 0 y 5 0 0 lesiones en la
i n f e c c i n p r i m a r i a . L a m a y o r a d e las l e s i o n e s s o n
pequeas, con una base eritematosa de alrededor
La varicela
es una enfermedad
benigna que presenta
sntomas como fiebre
de bajo grado,
erupcin cutnea
y malestar general.
afeccin visceral se presenta c o n m a y o r frecuencia

presentando meningoencefalitis, hepatitis y n e u m o na; la mortalidad es de 2 0 % en varicela progresiva
y en nios con leucemia que no reciben tratamiento es d e 7 % .
Figura 25.
Algunos
pacientes
al inicio de la erupcin
desarrollan
leucopenia
y tromhocitopenia
asi
corno una hepatitis

suhclinica,
pero que se resuelven
en semanas de forma
espontnea.
Varicela neonatal.
de 5 mm de d i m e t r o pero tan grandes c o m o hast a 1 2 - 1 3 m m . E l c o n t e n i d o d e las l e s i o n e s i n i c i a l m e n t e es claro, e v o l u c i o n a n d o a un c o n t e n i d o p u rulento y p o s t e r i o r m e n t e costra. Las lesiones aparecen inicialmente en cuero cabelludo, tronco y cara
d i s e m i n n d o s e de f o r m a centrpeta al resto del
cuerpo; el exantema es menos denso en extremid a d e s y se c o n c e n t r a en z o n a s de piel lesionada. Pueden aparecer nuevas lesiones en un perodo de
dos a cuatro das. T a m b i n p u e d e n presentarse
l e s i o n e s e n las m u c o s a s o r a l e s , f a r i n g e y v a g i n a
p e r o e s t a s r e a s s o n las m e n o s a f e c t a d a s . L a c a r a c terstica de la e n f e r m e d a d es la presencia de lesiones en diferentes estadios de evolucin c o m o lo
m e n c i o n a m o s a n t e r i o r m e n t e . Las costras t e r m i n a n
cayndose entre la primera y s e g u n d a s e m a n a del
inicio de la infeccin y p u e d e n dejar un rea d e p r i m i d a e n l a p i e l d o n d e s e e n c o n t r a b a n las l e s i o n e s .
P u e d e n h a b e r lesiones en cavidad oral y conjuntiva,
A l g u n o s pacientes al inicio de la e r u p c i n des a r r o l l a n l e u c o p e n i a y t r o m b o c i t o p e n i a as c o m o
una hepatitis subclnica, pero q u e se resuelven en
semanas de forma espontnea.
6
Complicaciones
En la m a y o r a de los p a c i e n t e s i n m u n o c o m p e t e n t e s
la e v o l u c i n es b e n i g n a y sin dejar secuelas; sin e m b a r g o algunos casos p u e d e n complicarse, en especial e n a q u e l l o s c o n p r e s e n t a c i n d e l a e n f e r m e d a d
en adolescentes y el uso de esferoides d u r a n t e el
periodo de incubacin. 8
1 0
E l 2 2 % d e los n i o s c o n l e u c e m i a c u r s a n c o n
una varicela progresiva, la e r u p c i n vesicular es
c o n t i n u a , fiebre hasta de 4 0 . 5 C u n o a siete das
d e l i n i c i o d e l a e n f e r m e d a d ; las l e s i o n e s p a r e c e n s e r
mas profundas, umbilicadas y mas abundantes en
e x t r e m i d a d e s , a m e n u d o en p a l m a s y plantas; la
En pacientes c o n infeccin p o r el V I H tiende a

ser m a s g r a v e c o n g r a n n m e r o de brotes y de
evolucin mas prolongada; puede haber afeccin
visceral, en especial p u l m o n a r , c o n desarrollo de
varicela c r n i c a o r e c u r r e n t e ; es c o m n el zoster y
t a m b i n las c o m p l i c a c i o n e s p o r i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s s e c u n d a r i a s . E n t r e las c o m p l i c a c i o n e s m s f r e c u e n t e s s e e n c u e n t r a n las r e l a c i o n a d a s c o n e l s i s t e m a
nervioso central c o m o encefalitis y ataxia cerebelosa, - as c o m o d i s e m i n a c i n a r g a n o s p r o d u c i e n d o
n e u m o n i t i s , otitis m e d i a a g u d a , pancreatitis y hepatitis, o a f e c t a r r i o n , c o r a z n y m d u l a s e a .
1
A p r o x i m a d a m e n t e 150 0 0 0 - 2 0 0 0 0 0 casos
de varicela se c o m p l i c a n cada ao, 5 0 0 0 - 6 5 0 0
n i o s s o n hospitalizados y 100 m u e r e n p o r esta
e n f e r m e d a d , lo cual i n c r e m e n t a los costos sociales y p s i c o s o c i a l e s .
8
Las infecciones bacterianas s e c u n d a r i a s p u e d e n e v o l u c i o n a r a sepsis c o n o sin foco de infecc i n , a d e m s del s n d r o m e d e c h o q u e txico p o r

Streptococcus b e t a h e m o l t i c o d e l g r u p o A ( S S T S ) d e
e v o l u c i n g r a v e y e l e v a d a m o r t a l i d a d , fascitis n e c r o t i z a n t e d e e v o l u c i n r p i d a m e n t e p r o g r e s i v a q u e lleva a d e s t r u c c i n local y s n t o m a s sistmicos q u e e v o l u c i o n a n a u n c u a d r o d e s e p s i s o S S T S ( F i g . 2 6 A y B).
1 0
A pesar de q u e la v i r e m i a lleva a d i s e m i n a cin a diversos rganos, no siempre se desarrolla

cuadro clnico compatible con el r g a n o afectado,
lo q u e d e p e n d e de la respuesta i n m u n e . Por lo anterior p u e d e presentarse hepatitis, n e u m o n i t i s ,
conjuntivitis, uvetis, queratitis, nefritis, carditis y
orquitis y alteraciones hematolgicas relacionadas
c o m o p u r p u r a fulminante o p r p u r a anafilactoide.
La ataxia cerebelosa se presenta en la primera
s e m a n a d e s p u s del inicio del e x a n t e m a y p u e d e aparecer incluso hasta 21 das despus; es m s frecuente
en pacientes m e n o r e s de 15 aos de edad, presentnd o s e e n 1:4 0 0 0 c a s o s d e v a r i c e l a ; p u e d e n p r e s e n t a r
v m i t o , fiebre, alteraciones en el habla, t e m b l o r y
vrtigo. O c u r r e mejora en 2-4 semanas. Pueden
presentar en el lquido cefalorraqudeo linfocitosis
y h i p e r p r o t e i n o r r a q u i a . La fisiopatogenia de esta m a nifestacin e s i n m u n o l g i c a ; sin e m b a r g o los anlisis
d e PCR han d e m o s t r a d o D N A del W Z e n e l lquido
cefalorraqudeo lo q u e sugiere efecto directo del virus.
3
L a e n c e f a l i t i s o c u r r e e n 0 . 1 - 0 . 2 % d e las p e r sonas afectadas y suele p o n e r en riesgo la v i d a . El

inicio es sbito c o n cefalea, fiebre, v m i t o , alteraciones en el estado de alerta, p u e d e n h a b e r signos de
4
Vari
Figura 26 A y B.
Varicela gangrenosa.
i r r i t a c i n m e n n g e a q u e o c u r r e m i e n t r a s q u e las
lesiones e s t n activas; crisis c o n v u l s i v a s , afasia y h e mipleja p u e d e n ocurrir. La mortalidad se ha e n c o n t r a d o d e 5 - 2 0 % c o n s e c u e l a s n e u r o l g i c a s e n los
s o b r e v i v i e n t e s hasta de 15%. El anlisis del l q u i d o
cefalorraqudeo revela pleocitosis.
Otras
complicaciones
neurolgicas
son
mielitis transversa, m e n i n g i t i s asptica y parlisis

del n e r v i o facial.
La n e u m o n i t i s p o r varicela es m s frecuente
e n a d u l t o s y e n p a c i e n t e s c o n c o m p r o m i s o e n los
m e c a n i s m o s de defensa. Tambin es una alteracin
que pone en peligro la vida apareciendo en uno de
cada 4 0 0 casos de infeccin. Pueden presentarse
asintomticos o desarrollar datos de dificultad respiratoria, u s u a l m e n t e e n t r e los tres y c i n c o das de
aparicin de la infeccin.
E n pacientes q u e r e c i b e n salicilatos p u e d e
presentarse un s n d r o m e de Reye.
lesiones, n e u m o n i t i s , encefalitis, ataxia cerebelosa y

c o m p r o m i s o visceral, p r e s e n t a n d o una m o r b i l i d a d
y mortalidad elevadas.
La infeccin congnita p u e d e resultar en anormalidades c r o m o s m i c a s , aborto, p r e m a t u r e z o snd r o m e de varicela c o n g n i t a . El s n d r o m e clsicam e n t e incluye cicatrices en piel ( 7 0 % ) , a n o r m a l i d a des oculares (66%), defectos de extremidades (50%)
anormalidades neurolgicas (46%) y muerte (28%).
M e n o s c o m n m e n t e hay d a o en el sistema nervioso a u t n o m o , retardo en el crecimiento intrauterino,
alteraciones gastrointestinales, anormalidades del desarrollo seo, h i d r o u r t e r e hidronefrosis. Las cicatrices s o n d e p r i m i d a s , p i g m e n t a d a s , p u e d e n h a b e r
bulas. Hallazgos oculares son coriorretinitis, microftalma, cataratas, s n d r o m e de Horner, atrofia ptica,
n i s t a g m o , cicatrices gliales y uvetis.
En el paciente i n m u n o c o m p r o m e t i d o se pueden presentar n u m e r o s a s lesiones c o n base h e m o rrgica. La curacin p u e d e tardar hasta tres veces
ms q u e en pacientes i n m u n o c o m p e t e n t e s . Es
ms frecuente q u e en estos pacientes aparezcan
c o m p l i c a c i o n e s m s s e r i a s c o m o i n f e c c i n d e las
El desarrollo de varicela en la m a d r e cinco

das antes o d o s das d e s p u s del n a c i m i e n t o determ i n a l a g r a v e d a d d e l a v a r i c e l a e n e l p r o d u c t o , llev a n d o a u n a m o r t a l i d a d de 3 0 % sin profilaxis d a d a
la poca transmisin de anticuerpos maternos y un
inoculo de virus grande. El riesgo de transmisin es
de 2 0 - 5 0 % si la erupcin en la m a d r e se desarrolla
cinco a 15 das d e s p u s del n a c i m i e n t o .
Figura 27.
Figura 28.
Exantema en un nio con varicela.
Paciente posfoperado de trasplante renol

con varicela complicada.
El desarrollo de varicela
en la madre cinco das
antes o dos das despus
del nacimiento
determina
la gravedad
de la varicela
en el producto.
Exantemas
infecciosos
El h e r p e s z o s t e r s e p r e s e n t a e n l a r e a c t i v a c i n
in el paciente
inmunocompetente
con infeccin
por
no
varicela
complicada
el tratamiento est
dirigido a aliviar
la
sintomatologia
del W Z del sitio d e latencia e n los g a n g l i o s s e n s o riales y t i e n d e a ser de e v o l u c i n m s b e n i g n a en

n i o s q u e en a d u l t o s (Fig. 29 A y B). El d e s a r r o l l o
de zoster en la infancia se asocia a la adquisicin del
virus en el primer ao de la vida c u a n d o la generacin de una respuesta i n m u n e adecuada para evitar la reactivacin es a n insuficiente. Las vesculas
a p a r e c e n e n e l rea d e d i s t r i b u c i n d e los n e r v i o s
sensoriales, u s u a l m e n t e en tronco, c o n m e n o r fre-
producida
por la infeccin.
DQfl$tCO
El d i a g n s t i c o es clnico; sin e m b a r g o los p a c i e n tes c o n d e f i c i e n c i a i n m u n e c e l u l a r s u e l e n t e n e r
presentaciones atpicas, en ellos el diagnstico p o r
laboratorio es til. El cultivo es el m t o d o d i a g n s tico definitivo, p e r o es difcil; se p u e d e realizar en
clulas d e fibroblastos diploides h u m a n o s ( M R C - 5
y W 1 - 3 8 ) , rion de m o n o resus y clulas de carcin o m a de p u l m n h u m a n o . El efecto citoptico se
desarrolla en tres s e m a n a s y la terapia antiviral
previa d i s m i n u y e la probabilidad del aislamiento,
as c o m o el t i e m p o e n t r e la t o m a y el p r o c e s a m i e n t o y la l a b i l i d a d del v i r u s a u m e n t a d a as c o mo el estadio de la lesin cultivada ( m e n o r de cinco das). El t i e m p o de a i s l a m i e n t o d i s m i n u y e c o n
el sistema shell vial.
La tincin de Tzanck, la microscopa electrn i c a e h i b r i d a c i n in situ y P C R s o n m t o d o s r p i dos y sensibles. La P C R para deteccin del D N A en
l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o es m s til q u e el cultivo y
l a d e t e r m i n a c i n d e a n t i c u e r p o s ; a s i m i s m o e s til
para la d e t e c c i n de D N A de vesculas, costras y secreciones respiratorias.
La infeccin reciente es confirmada por increm e n t o tardo de anticuerpos detectado por i n m u nofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales y p o l i c l o n a l e s , a g l u t i n a c i n en ltex y ELISA.
O c u r r e cruce antignico con otros herpes.
lift
...
Figura 29 A y B. Herpes zoster.
c u e n c i a e n c a r a y c u e l l o y e s raro q u e s e p r e s e n t e
en extremidades, involucran mas de un dermatoma
y se detienen en la lnea m e d i a ; c u a n d o el trigmin o e s e l a f e c t a d o h a y l e s i n o c u l a r , las l e s i o n e s s o n
v e s c u l a s s e m e j a n t e s a las d e l a v a r i c e l a p e r o t i e n d e n a c o a l e c e r y a e v o l u c i o n a r m a s l e n t a m e n t e . En
adultos son frecuentes el d o l o r intenso y parestesias y p u e d e n o c u r r i r a n e n a u s e n c i a d e l e s i o n e s
d r m i c a s ; sin e m b a r g o e n n i o s los s n t o m a s l o c a les s o n l e v e s o s i n n i n g n d a t o n e u r o l g i c o . S e h a
presentado zoster en nios menores de dos aos
c u a n d o a d q u i r i e r o n v a r i c e l a in tero.
El zoster d i s e m i n a d o se presenta exclusivam e n t e en i n m u n o c o m p r o m e t i d o s ; d o s a tres das
despus de la erupcin vesicular localizada aparecen nuevas lesiones en el tronce y extremidades;
p u e d e h a b e r afeccin visceral.
En el paciente i n m u n o c o m p e t e n t e con infeccin

p o r varicela no c o m p l i c a d a el t r a t a m i e n t o est dirig i d o a aliviar la s i n t o m a t o l o g a p r o d u c i d a p o r la inf e c c i n . Es i m p o r t a n t e evitar la c o n t a m i n a c i n y
p o s t e r i o r s o b r e i n f e c c i n d e las l e s i o n e s e m p l e a n d o
m e d i c a m e n t o s para disminuir el prurito y con adec u a d a h i g i e n e d e las m a n o s y p i e l . S e r e c o m i e n d a
6
el uso de paracetamol en caso de fiebre.

El antiviral de eleccin es el aciclovir, un anl o g o de la g u a n o s i n a q u e i n h i b e la rplica viral m e diante dos efectos. En pacientes i n m u n o c o m p e t e n tes el aciclovir r e d u c e la d u r a c i n de la e n f e r m e d a d
e n a p r o x i m a d a m e n t e u n d a y l a f o r m a c i n d e lesiones nuevas en a p r o x i m a d a m e n t e u n a cuarta parte - con dosis de 80 m g / k g / d a , dividido en cuatro
dosis. Est i n d i c a d o e n p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o c o m o los q u e s e e n c u e n t r a n c o n cierto g r a d o d e
i n m u n o c o m p r o m i s o y la a d m i n i s t r a c i n en estos
pacientes d e b e de ser p o r va intravenosa para lo7
grar niveles plasmticos adecuados. La dosis recomendada por va intravenosa es de 30 mg/kg/da

en tres dosis por siete a diez das en menores de un
ao 1500 mg/m /da en tres dosis por siete a diez
das. El inicio de la administracin de aciclovir se
recomienda en las primeras 24 horas de inicio de la
enfermedad para aumentar su eficacia.
duracin de la proteccin no est bien establecida

pero se ha visto que es de aproximadamente tres
semanas.
Para el tratamiento del zoster en el paciente inmunocompetente se recomienda 30 mg/kg/da en

tres dosis por siete a diez das y en nmunocomprometidos 4000 mg/da en cinco dosis por 5-7 das.
Prevencin
En pacientes hospitalizados debe existir aislamiento respiratorio y de contacto, por lo menos
cinco das despus del inicio del exantema y hasta que desaparezcan las lesiones vesiculares. En
los pacientes susceptibles expuestos deben establecerse estas precauciones desde el da 8 hasta
el 21 despus de la aparicin de las lesiones en
el paciente ndice.
Inmunizacin pasiva
En las personas expuestas se debe utilizar inmunoglobulina hiperinmune contra varicela (IGVZ) en
pacientes inmunocomprometidos y la vacuna durante las primeras 72 horas del contacto en las personas inmunocompetentes.
La IGVZ debe aplicarse intramuscular las
primeras 96 horas postexposicin con la persona
infectada y est indicada en todos los pacientes
susceptibles con alto riego de desarrollar varicela
severa. La dosis es de un frasco con 1.25 mL (125
U) por cada 10 kg de peso como dosis mnima y
dosis mxima de 625 U esto es, cinco frascos. La
Inmunizacin activa
La vacuna es una preparacin de la cepa silvestre viva atenuada Oka. Esta vacuna se aprob por la FDA
en marzo de 1995 para su uso en personas sanas
mayores de 12 meses de edad que no han tenido varicela. La dosis recomendada es de 0.5 mL que proporciona menos de 1350 unidades formadoras de
placas de varicela-zoster virus. En pacientes menores
de 12 aos de edad se encuentra respuesta humoral
y celular en 95% despus de la aplicacin de una dosis; en pacientes de 13 aos de edad o mayores se
encuentra una respuesta de 78-82% despus de una
dosis y de 99% despus de dos dosis.
La eficacia de la vacuna se ha establecido en
85-90% para la prevencin de la varicela y de 100%
para la prevencin de enfermedad moderada o severa; 5% de los vacunados desarrollan un exantema
de varicela, menos intenso en el desarrollo del nmero de lesiones, magnitud de la fiebre y duracin de
la enfermedad; las lesiones son diferentes a las producidas en la varicela natural como por ejemplo la
presencia de ppulas que no evolucionan a vesculas.
Puede aparecer una enfermedad por varicela
en los vacunados, de menor intensidad y gravedad
que en los no vacunados, apareciendo alrededor de
15 a 32 vesculas, menos fiebre y ms rpida recuperacin. Se ha documentado duracin de la inmunidad en pacientes vacunados en Estados Unidos
de once aos y en Japn de 20 aos.
La recomendacin de la vacuna es en pacientes mayores de 12 meses de edad una sola dosis
hasta los 13 aos de edad; despus de esta edad se
recomiendan dos dosis de la vacuna con una diferencia de cuatro a ocho semanas.
El virus
infeccin, hay eliminacin hasta en 15-20% en

personas sanas y de 50-80% en inmunocomprometidos. Aunque se ha encontrado eliminacin en
secreciones cervicales y semen no se ha comprobado transmisin sexual. Por lo tanto el principal
mecanismo de transmisin es el intercambio de
saliva de una persona que elimina el virus a una
susceptible o en transfusiones sanguneas o trasplante de mdula sea; no se presenta por contacto
directo, transmisin en el hogar, hospital o lugares
de trabajo.
3
Descubierto hace ms de 35 aos por microscopa

electrnica en clulas cultivadas de tejido de linfoma de Burkitt y en 1968 se relaciona como agente
causal de la mononucleosis infecciosa y de la produccin de anticuerpos heterfilos. El virus de Epstein-Barr (VEB) pertenece a la familia Herpesviridae,
a la subfamilia Gamma-herpesvirus, tiene trofismo
por los linfocitos B, es ubicuo en el medio ambiente, la infeccin ocurre en 90% de la poblacin y
frecuentemente es asintomtica. El genoma del
virus es una molcula de DNA de doble cadena de
170 000 pares de bases, que codifica aproximadamente 100 protenas que servirn como reguladoras para la rplica y estructura del virus. Se conocen
dos cepas del VEB, los virus A y B, que infectan a
humanos. 1
Fisiopatogenia
El virus infecta las clulas epiteliales de la orofarlnge donde ocurre la replicacin; en contraste, la infeccin de las clulas B resulta en infeccin latente
sin replicacin ni liberacin del virus. El virus se une
mediante la glucoprotena mayor gp350, a su receptor en las clulas epiteliales y los linfocitos B que
es la molcula CD21 formalmente llamada CR2
que tambin es receptor para el C3b del complemento; la infeccin de las clulas epiteliales resulta
en replicacin, aunque algunos investigadores difieren en que la clula blanco inicial y de replicacin
es el linfocito B. La reactivacin ocurre principalmente en pacientes postrasplante o en personas inmunocomprometidas.
3
Epidemiologa
Las glndulas salivales son reservnos y la diseminacin peridica persiste por meses despus de la
Cuadro clnico
La presentacin clnica en la primoinfeccin es la
mononucleosis infecciosa, la cual ocurre en todas
las edades, la mayora de los casos en la adolescencia o en el adulto oven; los nios la presentan
con menor frecuencia ya que tienen mayor capacidad para controlar la infeccin.
La infeccin primaria en el nio usualmente
es asintomtica o se presenta con sntomas inespecficos y sutiles como manifestaciones del aparato
respiratorio superior, faringoamigdalitis, o enfermedad febril prolongada con o sin linfadenopata. El
cuadro clnico de la mononucleosis infecciosa se
presenta tras un periodo de incubacin de dos a
siete semanas con sntomas prodrmicos como
malestar, anorexia y escalofros, para desarrollar
posteriormente la trada caracterstica de fiebre,
faringoamigdalitis y linfadenopata, adems de cefalea, edema periorbitario y hepatoesplenomegalia.
La fiebre se cuantifica hasta de 39 a 40C y perdura de una a dos semanas; la adenopata que se
presenta no es dolorosa y generalmente involucra
los ganglios del cuello anteriores y posteriores pero
en forma no poco frecuente se puede presentar
una adenopata difusa en regin axilar e inguinal.
La faringitis puede presentarse solo con eritema farngeo o con amigdalitis con exudado y petequias
palatinas. La esplenomegalia se presenta hasta en
50% de los casos en la tercera semana y hepatomegalia en 30-50% de los casos. En 5% de los pa-
id presentacin clnica
en la primoinfeccin
es la mononucleosis
infecciosa, la cual ocurre
en toas las eaes,
la mayora e los casos
en la adolescencia
o en el aulto oven.
Q_
Figura 30 A.
Paciente con mononucleosis infecciosa; ntese
Figura 30 B.
El mismo paciente de la figura 3 0 A.
las adenomegalias.
cientes se desarrolla u n a e r u p c i n macular, petequial, escarlatiniforme, urticaria o eritema multif o r m e q u e con la administracin de ampicilina o
amoxicilina p u e d e resultar en una erupcin en 90
a 1 0 0 % de los p a c i e n t e s g e n e r a l m e n t e siete a d i e z
das d e s p u s de la p r i m e r a d o s i s (Fig. 30 A y B). El
e s t r e p t o c o c o b e t a h e m o l t i c o del g r u p o A p u e d e ser
aislado d e l a f a r i n g e e n 3 0 % d e los pacientes c o n
mononucleosis infecciosa. 5
Figura 31. CMV congenita.
Los hallazgos
de laboratorio
que s e presentan
e n l a biometra
hemtka son linkilosis
con Mocitos atpleos
mas de 10%.
CortlplRaCOIieS
G e n e r a l m e n t e la e n f e r m e d a d se a u t o l i m i t a ; sin e m ^ a r g o se d e s c r i b e n a l g u n a s c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e P
necesariamente deficiencia e n la
i n m u n i d a d celular, c o m o s o n hemolisis a u t o i n m u n e
severa, o b s t r u c c i n de la va area, o b s t r u c c i n de la
va area p o r hipertrofia a m i g d a l i n a , agranulocitosis,
a n e m i a aplsica y p r o g r e s i n de la i n f e c c i n p o r EB.
La e n f e r m e d a d l i n f o p r o l i f e r a t i v a l i g a d a al X es r a r a y
se presenta en nios pequeos que evolucionan con
una mononucleosis fulminante.
El diagnstico diferencial d e b e establecerse
con otras infecciones q u e causan e x a n t e m a , fiebre,
adenomegalias y/o hepatoesplenomegalia. El citome-
d e n
i n d i c a r
e r 0
n o
galovirus es un virus del g r u p o herpes, q u e pertenece a la subfamilia betaherpesvirus, c o n t r o p i s m o p o r

los l i n f o c i t o s T y B. P r o d u c e un c u a d r o s i m i l a r a la
m o n o n u c l e o s i s infecciosa (Fig. 31).
Diagnstico
Los hallazgos de laboratorio q u e se presentan en la
b i o m e t r a h e m t i c a s o n l i n f o c i t o s i s c o n l i n f o c i t o s atpleos m a s de 10%; estos linfocitos atpicos son clulas T , q u e s o n l a s q u e i n i c i a l m e n t e r e s p o n d e n a las
clulas B infectadas c o n el VEB; de h e c h o , la m a y o -
ra de los sntomas que se presentan en la mononucleosis infecciosa son secundarios a la activacin de

los linfocitos T. La activacin de las clulas B lleva a
la produccin de anticuerpos policlonales que causan incremento en el ttulo de anticuerpos heterfilos y ocasionalmente aumento de las aglutininas
fras, crioglobulinas, anticuerpos antincleo y factor
reumatoide; la presencia de anticuerpos heterfilos
con ttulos mayores de 1:56 es evidenciada con la
prueba de Paul Bunnell Davidson que en nios mayores de cuatro aos tiene una sensibilidad de 85%
y una especificidad de 97%; es poco costosa y de
fcil proceso, por lo que es un til elemento diagnstico; sin embargo en los nios menores de
cuatro aos la sensibilidad disminuye a 20% dado
que no desarrollan anticuerpos heterfilos. Los anticuerpos pueden ser detectables nueve meses
despus del inicio de la enfermedad y no diagnostica enfermedad activa.
7
La elevacin de IgM contra el antgeno de la

cpside evidencia infeccin reciente; las IgG aumentan entre la fase aguda y la convaleciente por
lo que se espera un incremento de cuatro veces el

valor basal (1:40-1:2560).
Los anticuerpos contra antgeno temprano se
elevan en fase aguda hasta 1:640 para posteriormente
descender a ttulos muy bajos que no evidencian infecdn aguda y tienen poca significancia diagnstica. Anticuerpos contra el antgeno tardo son detectados dos
a cuatro semanas despus del inicio de los sntomas.
Tratamiento
El aciclovir inhibe la replicacin y la eliminacin en
secreciones orofarngeas; sin embargo no hay efecto
alguno sobre los sntomas ya que stos son secundarios a la respuesta inmune. No modifica la duracin
de la enfermedad ni las repercusiones en el trabajo.
En pacientes con complicaciones graves se recomienda el uso de esteroides como en obstruccin de
la va area, anemia hemoltica aguda, compromiso
cardiaco grave o enfermedad neurolgica.
Herpes 6 y 7
Dra. Norma Anglico Moras Juan
El virus
El virus herpes 6 se aisl por primera vez en 1986
en pacientes con enfermedades linfoproliferativas
y en 1988 se describi su asociacin con el exantema sbito. Dadas sus caractersticas genticas pertenece a la subfamilia Beta-herpesviridae. Es un virus envuelto cuya cpside es icosahdrica, con 162
capsmeros con una molcula de DNA de doble
cadena lineal. Antignica y genticamente distinto a
otros virus de la familia herpes. Infecta y se replica
en el linaje de las clulas T. En el ncleo se observan ocasionalmente estructuras tubulares; recientemente anlisis ultraestructurales revelan cuerpos
anulares en el citoplasma ausentes en clulas no infectadas por el virus. No expresan glucoprotenas
virales en la membrana plasmtica. Existen dos variantes del virus A y B; la variante A ha sido aislada
de pacientes con desrdenes linfoproliferativos y se
desconoce su relacin de causalidad con enfermedad, a diferencia de la variante B que ha sido aislada de pacientes con exantema sbito; no es posible
determinar las dos variantes por su respuesta a anticuerpos.
1
ciones vaginales de mujeres embarazadas; las epidemias estacionales o intrahospitalarias son raras;
todo esto sugiere que se requiere de un contacto
ntimo cerrado, el cual generalmente ocurre de madre a hijo. La reactivacin puede ocurrir durante el
embarazo transmitiendo el virus al feto.
4
El virus herpes 7 se ha aislado de saliva de

adultos sanos; se ha sugerido transmisin horizontal en parientes que se encuentran en contacto cerrado.
1
La primoinfeccin ocurre dentro de los dos

primeros aos de vida con una edad pico de seis a
nueve meses.
5
Fisiopatogenia
Como todos los virus que pertenecen al grupo Herpes se mantienen en estado de latencia y
pueden reactivarse ante la disminucin en los mecanismos de defensa.
La primoinfeccin ocurre en etapas tempranas de la vida, entre los seis meses de edad y el ao
seis meses y resulta en exantema sbito.
3
El virus herpes 7 fue aislado por primera vez

en 1990 a partir de linfocitos CD4 en adultos sanos;
la infeccin ocurre en la infancia pero en general en
etapas ms tardas que con el virus herpes 6.
Parecen ser los linfocitos T CD4 los principales presentadores. La infeccin de las clulas del sistema
inmune produce un mecanismo indirecto de patogenia y lleva a la regulacin los linfocitos T CD4 y
clulas NK, disminuyen las molculas CD3 en las
clulas T, induce la liberacin de interfern alfa, interleucina 1B y FNT alfa. La estimulacin policlonal
con liberacin de atocinas contribuye al desarrollo
de desrdenes linfoproliferativos como linfomas o
leucemia. La citlisis viral directa puede ser la responsable de las manifestaciones exantemticas.
El sitio de latencia del H6 es desconocido
hasta el momento; sin embargo se ha detectado
en glndulas salivales y en monocitos y macrfagos en la fase aguda y convaleciente; tambin se
ha encontrado en el lquido cefalorraqudeo y tejido cerebral de nios y en autopsias en adultos lo
que indica que el sistema nervioso central puede
ser un sitio secundario de latencia.
6
Epidemiologa
El modo de transmisin no ha sido del todo entendido. El DNA del virus ha sido detectado en saliva
y secreciones farngeas de pacientes con exantema
sbito, nios y adultos sanos por PCR y en secre-
La reactivacin ocurre en pacientes con inmunocompromiso severo, como en el caso de pacientes

postrasplantados de mdula sea, de rgano slido y
en pacientes con SIDA; cuando esto ocurre lleva a
complicaciones como supresin medular, encefalitis,
neumonitis y enfermedad de injerto contra husped,
rechazo renal y en postrasplantados de hgado a citopenia severa, trombocitopenia severa, encefalopa-
Exornemos infecciosos
ta p r o g r e s i v a y e r u p c i n c u t n e a . S e h a a s o c i a d o c o n
linfomas H o d g k i n y no Hodgkin, c a r d n o m a de glndulas salivales, d e s r d e n e s l i n f o p r o l i f e r a t i v o s y esclerosis m l t i p t e .
s
Cuadro clnico
G e n e r a l m e n t e la p r i m o i n e c c i n se asocia c o n u n a
e n f e r m e d a d febril no identificada c o n t e m p e r a t u r a s
de 39.6 'C; p u e d e n cursar o no con inflamacin de
las m e m b r a n a s t i m p n i c a s e i r r i t a b i l i d a d . E l 2 0 %
desarrollan un cuadro caracterstico de rosola q u e
g e n e r a l m e n t e se p r e s e n t a p o s t e r i o r a la deen/escencia (Fig. 32 y 33).
Figuro 33. foselo.
Figura 32. futieno de seis, meses ion icboa.
F u l a rosola infantum,
enfermedad comn
En la r o s o l a i n f a n t u m , e n f e r m e d a d c o m n en
el lactante, u s u a l m e n t e los s n t o m a s s o n leves y p u e -
enelladontc
de cursar asintomtico; consiste en fiebre elevada

us e n
vsualmenlo los sntomas

son leves y puede cursor
El h e r p e s virus 7 resulta en u n a e n f e r m e d a d febril de la infancia q u e se c o m p l i c a c o n crisis c o n v u l s i v a s y h e m i p l e j a y a q u e a f e c t a e l s i s tema nervioso central y es causa de u n a enferm e d a d similar al exantema sbito.
Q
e
P^
a n t e m a
0 5
d a s
u e
^ m i e n z a a disminuir y aparece el
n i d a
e n
t r o n c o
^
V r a y se disemina
a e x t r e m i d a d e s inferiores.^' Los nios se r e c u p e r a n
smlanwlko.
e n p o c o s d a s e n l a m a y o r a d e los casos sin c o m p l i c a c i o n e s p e r o a l g u n o s d e s a r r o l l a n i n f e c c i n a sistem a n e r v i o s o c e n t r a l c o n crisis c o n v u l s i v a s q u e s e p r e s e n t a n e n 0 . 6 a 5 0 % , r e l a c i o n a d o t a m b i n c o n crisis
convulsivas febriles en 1 3 % ; t a m b i n se ha reportado c o m o causa de encefalitis y otras complicaciones
a sistema nervioso c e n t r a l / ' se ha detectado D N A
por PCR en sistema nervioso central y en estudio
post m o r t e m en pacientes con SIDA. La duracin de
l a e n f e r m e d a d e s d e seis das.
Diagnstico
Otras complicaciones incluyen disfuncin

heptica y p r p u r a t r o m b o c i t o p n i c a en la primoineccin. C u a n d o la primoineccin se presenta en el adulto desarrollan u n a e n f e r m e d a d febril
autolirntada que puede desarrollar un sndrome
de m o n o n u c l e o s i s infecciosa.
Cultivo
El virus 6 es f c i l m e n t e aislado de s a n g r e perifrica en fases iniciales de la e n f e r m e d a d ( u n o y
dos das), es decir d u r a n t e la fase febril y d i s m i n u y e c o n e l t i e m p o ; e s m e n o s fcil e l c u l t i v o d e
saliva o s e c r e c i o n e s f a r n g e a s . El c u l t i v o es p o s i tivo de das a cuatro das o b s e r v n d o s e el efecto
citoptico c o n e m b a l o n a m i e n t o celular.
El virus 7 puede- ser aislado a l g u n a s veces d e s a n g r e p e r i f r i c a e n p a c i e n t e s c o r
e x a n t e m a y m u y f r e c u e n t e m e n t e de saliva de
individuos con anticuerpos positivos. En cultivo se o b s e r v a el e f e c t o c i t o p t i c o en 2-4 semanas y se confirma p o r If con anticuerpos
monoclonales.
Deteccin de DNA
Serologia
La deteccin de DNA se puede realizar por hibridacin en bloque, til para grandes nmeros de muestras, o bien PCR que es ms sensible y especfica,
muy til en el diagnstico de la fase aguda. En la actualidad se han descrito diversas tcnicas de diagnstico por PCR, incluso para deteccin tanto en la
fase latente con amplificacin del RNAm de un gen
estructural tardo que codifica para la GP 105 expresado como gen latente y en la fase aguda de la enfermedad. Hay otro mtodo llamado PCR cuantitativo competitivo que detecta cargas virales elevadas
en ausencia de enfermedad aparente.
Los anticuerpos IgM son detectados siete das

despus del inicio del cuadro y permanecen elevados hasta tres semanas para desaparecer completamente al mes, los anticuerpos IgG aparecen
a siete das del inicio del cuadro y persisten por
mas de dos meses para posteriormente desaparecer. Se ejerce un efecto de refuerzo despus de
otras infecciones como herpes 6 y sarampin. Diversas tcnicas para deteccin de anticuerpos se
han utilizado; las ms frecuentes son IF, ELISA,
neutralizacin, radioinmunoprecipitacin e inmunoblot.
Para el VH7 la PCR puede ser procesada a partir de secreciones farngeas o de sangre perifrica; los
ensayos pueden ser cualitativos y cuantitativos.
Un mtodo recientemente desarrollado (mtodo
Mltiplex) detecta PCR de ambos virus con benefidos
de costo-efectividad, sobre todo en el anlisis de gran
nmero de muestras en estudios epidemiolgicos.
Tratamiento
El tratamiento es sintomtico, alivio de la fiebre con
medicamentos antitrmicos.
Hepatitis B
El virus
En 1963 Blumberg descubri por serendipia un antgeno en el suero de un aborigen australiano que
reaccion con el suero de pacientes hemoflicos multitransfundidos americanos y se asoci con hepatitis
actualmente conocido como antgeno de superficie
del virus de la hepatitis B clasificndolo como parte
de una nueva familia llamada Hepadnaviridae. Es un
virus envuelto de 42 nm, encierra una cpsula
icosahdrica que contiene un genoma circular de
DNA de doble cadena, una completa y una incompleta.
Ocurre un cuadro semejante a la enfermedad del suero en la parte tarda del periodo de incubacin o inicial del prdromo en 5-15% de los
pacientes adultos; en los nios se desconoce su frecuencia; se presentan sntomas de la enfermedad
del suero caracterizada por fiebre, erupcin cutnea
y artritis; sta es una manifestacin por depsito
de complejos inmunes que ocurre durante la fase
preictrica y se resuelve invariablemente con el inicio de la ictericia.
1
La erupcin cutnea, tpicamente es de tipo

urticariano pruriginoso, que aparece y desaparece
en una gran superficie de la piel; tambin se puede
presentar un exantema maculopapular que confluye formando parches irregulares de eritema o puede ser nodular o petequial.
2
Epidemiologa
Ha sido asociado a complejos inmunes que

contienen antgeno de superficie con anticuerpos
contra antgeno de superficie, crioprotenas y componentes del complemento.
En la actualidad mas de 300 millones de perso

as son portadoras del virus, de 1 a 1.5 millo
nes en Estados Unidos cursan con infeccin
crnica indicada por persistencia del antgeno
de superficie positivo y es causa de 1 milln de
muertes por ao en el mundo. El mecanismo
de transmisin mas importante es va sexual;
pacientes de alto riesgo son homosexuales
(sexo hombre con hombre), usuarios de drogas
intravenosas, trabajadores de la salud, menos
importante transfusiones de sangre o sus derivados, dilisis, acupuntura y personas que habitan en instituciones.
Una detallada historia clnica con antecedente de

transfusiones sanguneas u otro dato relacionado
es importante. Cuando se sospecha del virus de
hapatitis B (VHB) se deber solicitar serologa con
determinacin de AgsVHB y AdgMVHB, que diagnostican enfermedad aguda.
Cuadro clnico
Tratamiento
El cuadro caracterstico es el de una hepatitis con

un periodo de incubacin de 45-160 das y un
amplio espectro de manifestaciones clnicas que
van desde una seroconversion asintomtica, enfermedad con sntomas inespecficos, hepatitis
clnica con o sin manifestaciones extrahepticas
hasta hepatitis fulminante que se presenta en 1 %
de los casos. Dentro de las manifestaciones extrahepticas hay manifestaciones en piel.
El paciente con una prueba serolgica positiva debe ser

remitido al infectlogo para su vigilancia y tratamiento.
iagilOSlICO
Prevencin
La prevencin se basa en la aplicacin de vacuna
recombinante a los dos, cuatro y seis meses de
La erupcin
tpicamente es
urticariano
que aparece
y desaparece
en una gran
de la piel.
cutnea,
de tipo
pruriginoso,
superficie
e d a d . Los nios q u e no recibieron este e s q u e m a

d e b e n ser v a c u n a d o s antes d e c u m p l i r los 1 3 a o s
c o n tres dosis d e v a c u n a e n u n e s q u e m a d e cero,
d o s y seis m e s e s .
Para evitar la t r a n s m i s i n n e o n a t a l los hijos
d e m a d r e s c o n A g s V H B positivo d e b e n recibir
inmunoglobulina hiperinmune y vacuna dentro de
las p r i m e r a s 1 2 h o r a s d e l n a c i m i e n t o y c o m p l e t a r l a
i n m u n i z a c i n activa e n los s i g u i e n t e s seis m e s e s .
Acrodermattis papular de la infancia

o sndrome de Gionotri-Crosti
Inicialmente reportado p o r Crosti en 1957 y para
1973 se e n c o n t r su asociacin c o n el virus de la
hepatitis B.
El e x a n t e m a se distribuye principalmente en
cara, nalgas y e x t r e m i d a d e s c o m o un e x a n t e m a
m a c u l a r o p a p u l a r e h t e m a t o s o de 3 a 5 mm de
d i m e t r o c o n d u r a c i n de 15 a 25 das y asociado
con hepatitis anictrica y linfadenopata generalizada (Fig. 34 A y B ) . '
3
L a p a t o g e n i a est d a d a p o r c o m p l e j o s i n m u nes. T a m b i n se ha asociado a otras infecciones virales c o m o : v i r u s d e l a hepatitis A , E p s t e i n - B a r r , citomegalovirus y Coxsackie A16.
-
Figura 34 A y B. Sndrome de GanottiCrost.
Virus de la inmunodeficiencia
humana y piel
Dra. A d r i a n a M a r a Valencia Herrera
Dra. Ileana Virginia Valbuena l a m o
Dr. Jos Juan Morales Aguirre
Dr. Carlos Alfredo Mena Cedillos
Introduccin
Despus de 20 aos de haberse descrito los primeros casos de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), manifestndose como Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la
epidemia ya tiene un lugar en la historia de la humanidad por las implicaciones que, ms all de la
salud, tiene en el desarrollo de los pases y por su
gran impacto en individuos y en grupos sociales.
Actualmente se estima que ms de 40 millones de
personas viven infectadas por el VIH. En dos decenios, el SIDA ha matado a ms de 20 millones de
seres humanos. La terapia altamente activa ha cambiado el curso clnico y el pronstico de la infeccin
por el VIH, logrando una restauracin de la funcin
inmune; sin embargo no todos los pacientes tienen
acceso a esta terapia por lo que las afecciones infecciosas y de otro tipo a diversos rganos se continuarn haciendo evidentes, y la afeccin de la piel es
de gran importancia, ya que cerca de 90% de los
pacientes infectados con el VIH presentan alguna
manifestacin en piel y mucosas. En los pacientes
en las fases ms avanzadas de la enfermedad por
el VIH, las manifestaciones cutneas sern atpicas,
comparadas con las descripciones dermatolgicas
clsicas; puede presentarse enfermedad cutnea diseminada, con curso prolongado y pobre respuesta
al tratamiento.
Los hallazgos cutneos en la enfermedad por
el VIH tienen una etiologa variada y se incluyen
agentes virales, bacterianos, micosis y otras. Algunas patologas dermatolgicas comunes en la poblacin general, como la dermatitis seborreica,
muestran incremento en la prevalencia y severidad
en estos pacientes. Asimismo, existen entidades
dermatolgicas prcticamente exclusivas de los individuos infectados por el VIH, tales como la leucoplasia vellosa oral, angiomatosis bacilar y sarcoma
de Kaposi; estas afecciones son ms frecuentes a
medida que el estado inmunolgico se deteriore
ms. Es importante reconocer que las afecciones
mucocutneas drmicas son frecuentes y en mu-
chas ocasiones es necesario la valoracin por un especialista en patologas drmicas. El reconocimiento de la enfermedad cutnea relacionada con el
VIH puede condicionar diagnstico temprano de la
infeccin por el VIH, manejo oportuno y de esta
manera disminucin de la morbilidad, mortalidad y
transmisin de la enfermedad.
El virus
Desde que se identific por primera vez al VIH, se
han descrito dos subtipos de virus, el VIH-1 y el
VIH-2. La similitud gentica de ambos es de
40-50%. El SIDA en nios es causado por el
retrovirus llamado VIH tipo 1 (VIH-1) y menos
comnmente por el VIH tipo 2 (VIH-2), que es
comn en frica.
1
Epidemiologa
La pandemia internacional de la infeccin por el
VIH y de SIDA (compuesta de miles de epidemias
separadas que afectan a grupos humanos diseminados a lo largo y ancho del mundo), se expande
con rapidez, particularmente en los pases subdesarrollados, donde reside la mayora de la poblacin
(ms de 90%). Mas de 60 millones de individuos
han sido contagiados por el VIH desde principios
de los aos de 1980; de stos han muerto 20 millones. Solo en el ao 2001 unos cinco millones de
personas adquirieron el VIH. La propagacin del
VIH es especialmente rpida en el frica Subsahariana y en el sudeste asitico. La primera zona alberga ahora las dos terceras partes de la poblacin
mundial infectada por el VIH, y alrededor de 90%
de los nios infectados.
3
El virus se transmite de una persona a otra

mediante relaciones sexuales, exposicin directa a
sangre contaminada o por transmisin de la madre
al feto o al lactante. Actualmente mas de 90% de
los casos en nios son debidos a transmisin perinatal. Los casos de transmisin sangunea han disminuido en forma importante gracias a las pruebas
de tamizaje universal en bancos de sangre. Por otro
lado gracias a la mayor supervivencia observada en
nios y una mayor difusin sexual, existe una
preocupacin creciente por el aumento de casos
de infeccin entre adolescentes.
2
Patogenia
/na vez
en el organismo,
el virus Invade ciertos
clulas del sistema
nmunolgico
(principalmente
losllnfoctosT(D4,
o cooperadores),
se replica en su interior
y se propaga
a otras clulas.
Una vez en el organismo, el virus invade ciertas clulas del sistema nmunolgico (principalmente los
linfocitos T CD4, o cooperadores), se replica en su
interior y se propaga a otras clulas. Estos linfocitos,
que deben su nombre a que despliegan una
molcula denominada CD4 en su superficie, desempean un papel central en la inmunidad.
Al principio de una infeccin, la gran replicacin del virus y la muerte de las clulas T CD4, se
ponen de manifiesto por los grandes niveles del
VIH presentes en la sangre y por una disminucin
notable de la concentracin de clulas T CD4.
Cuando se llevan unas tres semanas de esta
fase aguda, muchas personas muestran sntomas
que recuerdan a la mononucleosis, como fiebre,
aumento del tamao de los ganglios, exantema,
dolores musculares y cefaleas. Estas dolencias se
resuelven en otro perodo de una a tres semanas,
a medida que el sistema inmune empieza a ejercer cierto control sobre el virus, la poblacin de clulas T CD4 responde estimulando a otras clulas
de la inmunidad (los linfocitos T CD8 citotxicos), para que intensifiquen la destruccin de las
clulas infectadas productoras del virus. El organismo produce tambin molculas de anticuerpos
en un esfuerzo por contener al VIH, molculas
que se unen a partculas sueltas del VIH (situadas
fuera de la clula) y ayudan a su eliminacin.
Pese a toda esta actividad, no es posible que el
sistema inmunitario elimine por completo al virus;
posteriormente la tasa de replicacin vrica alcanza
un mnimo en el plazo de unos seis meses, mantenindose relativamente estable y alcanzando una
especie de "punto de equilibrio". Este punto varia
mucho de un paciente a otro y dicta el ritmo posterior
de progresin de la enfermedad. En promedio, pasan
de ocho a diez aos antes de que se desarrollen complicaciones importantes relacionadas con el VIH en
adultos y de tres a seis aos en nios. Durante este estadio crnico y prolongado, los pacientes se sienten
bien y no muestran sntomas o muestran pocos.
Esta aparente buena salud se debe a que los

niveles de clulas T CD4 siguen siendo lo suficientemente altos como para conservar las respuestas
defensivas a otros agentes patgenos. Pero con el
tiempo, las concentraciones de clulas T CD4 van
disminuyendo gradualmente. Cuando los niveles
de CD4 descienden por debajo de 15% de la cuenta de linfocitos en nios, o menor de 100 clulas en
adultos, el sistema inmune se encuentra desbordado, la concentracin del VIH se dispara y empiezan
a proliferar los microorganismos que en condiciones normales seran mantenidos a raya, dando lugar
a las infecciones oportunistas potencialmente mortales, que son el signo patognomnico del SIDA (neumocistosis y toxoplasmosis, entre otras).
410
Cuadro clnico
Los hallazgos cutneos en la enfermedad por el
VIH incluyen infecciones virales, bacterianas, micticas y etiologa no infecciosa. Algunas patologas
dermatolgicas comunes en la poblacin general,
como la dermatitis seborreica, muestran incremento en la prevalencia y severidad en estos pacientes.
Asimismo, existen entidades dermatolgicas prcticamente exclusivas de los individuos infectados por
el VIH, tales como la leucoplasia vellosa oral, angiomatosis bacilar y sarcoma de Kaposi. Los hallazgos
cutneos se incrementan a ms del doble cuando la
cuenta de CD4+ llega a 100/mm o menos y algunas dermatosis se relacionan con enfermedad por
el VIH ms avanzada. Por otro lado, la terapia antirretroviral muestra alteraciones dermatolgicas
asociadas especficas, sin ser el objetivo de este captulo su revisin. El reconocimiento de la enfermedad cutnea relacionada con el VIH puede condicionar diagnstico temprano de la infeccin por el
VIH, manejo oportuno y de esta manera disminucin de la morbilidad, mortalidad y transmisin de
la enfermedad.
3
Etiologa infecciosa
1. Enfermedad viral
El VIH por s mismo produce hallazgos cutneos
en forma temprana despus de la infeccin. Por
otro lado, el deterioro gradual del sistema inmune, hace a los pacientes infectados por el VIH
susceptibles a numerosas infecciones virales in-
Virus de lo i n m u n a d e f i c i e n c i a h u m a n a y piel
cluyendo herpes, virus de papiloma

molusco contagioso.
humano y
Infeccin primaria por el VIH

A p r o x i m a d a m e n t e 2-6 s e m a n a s posteriores a la exp o s i c i n a l V I H , los p a c i e n t e s p u e d e n p r e s e n t a r u n a
e n f e r m e d a d transitoria relacionada c o n la replicacin viral y respuesta del h u s p e d . D e n t r o de este
cuadro, se presenta el llamado exantema agudo de
la primoinfeccin en el q u e aparece una erupcin
maculopapular de color rosado, con predominio en
e l t r o n c o y las e x t r e m i d a d e s , i n c l u y e n d o l a s p a l m a s
y las p l a n t a s . P o r lo g e n e r a l se a u t o l i m i t a y d e s a p a rece en pocas semanas. En algunos casos se pueden presentar ulceraciones de boca y esfago, que
p r o d u c e n d o l o r retroesternal y disfagia. Estas m a n i festaciones m u c o c u t n e a s se observan en 4 0 - 8 0 %
d e los pacientes c o n infeccin a g u d a p o r e l V I H .
Para realizar el d i a g n s t i c o la p r u e b a de E L I S A y
Western Blot frecuentemente son negativos p o r lo
6
q u e se requieren pruebas m s especficas c o m o

son, d e t e r m i n a c i n de carga viral en p l a s m a o antg e n o p 2 4 ; sin e m b a r g o , e l d i a g n s t i c o e s difcil d e
s o s p e c h a r y g e n e r a l m e n t e se realiza en retrospectiva,
Herpes virus
L a s i n f e c c i o n e s p o r h e r p e s v i r u s s o n u n a d e las c a u sas m s i m p o r t a n t e s d e i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s e n
los p a c i e n t e s c o n el V I H y f r e c u e n t e m e n t e t i e n e n
manifestaciones cutneas. D e n t r o de este g r u p o se
i n c l u y e n al v i r u s del h e r p e s s i m p l e t i p o 1 y 2 ( V H S 1 y VHS-2), virus varicela-zoster ( W Z ) , virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus ( C M V ) y virus del
herpes h u m a n o tipo 8 (VHH-8). Mientras q u e en el
paciente i n m u n o c o m p e t e n t e estas infecciones son
g e n e r a l m e n t e a u t o l i m i t a d a s , e n los pacientes c o n i n feccin por el V I H causan morbilidad importante.
La manifestacin cutnea p o r excelencia del
herpes simple es la aparicin de vesculas, a g r u p a -
das en f o r m a de racimos sobre u n a base eritematosa, q u e e v o l u c i o n a a lcera y f o r m a c i n de costras;

la localizacin habitual del V H S - 1 es p e r i b u c a l o
en d e d o s y del V H S - 2 perianal y genital, existiendo incremento progresivo en la infeccin cruzada
(Fig. 35 A y B). Las l e s i o n e s se r e s u e l v e n en d o s
s e m a n a s sin t r a t a m i e n t o en el paciente i n m u n o c o m p e t e n t e ; sin e m b a r g o , c u a n d o la f u n c i n inm u n e h a d i s m i n u i d o , las l e s i o n e s p u e d e n v o l v e r s e
crnicas y progresar a ulceracin dolorosa con necrosis e p i d r m i c a . Las f o r m a s crnicas, de m s de
un mes de evolucin en la infeccin por VHS,
deben hacer sospechar siempre el diagnstico de
SIDA. Debe mencionarse adems, que la infeccin
por V H S activa y p r o m u e v e la replicacin del V I H .
El diagnstico se confirma por tincin de Tzanck,
serologa o cultivo viral. El t r a t a m i e n t o c o n aciclovir, f a m c i c l o v i r o valaciclovir p o r u n a s e m a n a
usualmente es efectivo. Se requiere tratamiento
c o n aciclovir i n t r a v e n o s o en los casos c o n afeccin
mucocutnea grave o inmunocompromiso importante. Se ha u t i l i z a d o f o s c a r n e t i n t r a v e n o s o en los
casos de resistencia a a c i c l o v i r .
2 7
A p r o x i m a d a m e n t e 2 5 % d e los pacientes c o n
el V I H e x p e r i m e n t a n infeccin p o r W Z , la cual se
describe c o m o un indicador del V I H en pacientes
d e riesgo. E l W Z presenta d o s entidades clnicas
diferentes. La varicela es la i n f e c c i n p r i m a r i a y es
el resultado de la exposicin de un sujeto susceptible al virus. Consiste en una erupcin exantemtica
generalizada q u e se caracteriza p o r tener un carcter
polimorfo, c o n ppulas q u e evolucionan a vesculas y
costras. La e r u p c i n aparece en piel c a b e l l u d a y cara
y se disemina caudalmente. G e n e r a l m e n t e es una infeccin autolimitada; sin e m b a r g o en el paciente c o n
infeccin p o r el V I H p u e d e ser g r a v e y p r o l o n g a d a ,
r e q u i r i e n d o e n t o d o s los casos t r a t a m i e n t o c o n aciclovir oral o intravenoso, d e p e n d i e n d o de la gravedad del cuadro y del estado de i n m u n o c o m p r o m i s o
del paciente. 2
Las infecciones
por herpes virus
son una de las causas
ms
importantes
de infecciones
oportunistas
en los pacientes
con el VIH
y frecuentemente
tienen
manifestaciones
cutneas.
O-
F i g u r a 35 A y B. Infeccin por herpes simple.
El diagnstico p u e d e confirmarse al visualizar

cuerpos de inclusin citoplasmticos y por i n m u n o h i s t o q u m i c a en la biopsia, s i e n d o t a m b i n til
la serologa especfica. El tratamiento incluye g a n c i c l o v i r o f o s c a r n e t y en las l e s i o n e s p a s t a s s e c a n tes y a n e s t s i c o s l o c a l e s .
1 0
El V H H - 8 se ha asociado con el sarcoma de

K a p o s i , q u e e s e l c n c e r m s c o m n e n los p a cientes c o n SIDA; sus caractersticas se m e n c i o n a rn en el apartado de neoplasias,
1 3
Figura 36.
El herpes zoster
ocasiona
tpicamente
lesiones vesiculares
o ampollas
muy dolorosos,
que se agrupan
en racimos con una base
ertematosa
y evolucionan
hasta formar
una costra.
Valicela.
Virus del papiloma humano (VPH)
Despus de la infeccin primaria por VVZ,

ste p e r m a n e c e latente en los g a n g l i o s ; su reactivacin condiciona herpes zoster, q u e presenta un
carcter ms localizado. El herpes zoster ocasiona
tpicamente lesiones vesiculares o ampollas m u y
dolorosas, que se agrupan en racimos con una base eritematosa y e v o l u c i o n a n hasta f o r m a r una
c o s t r a ; las l e s i o n e s s i g u e n e l t r a y e c t o d e u n d e r m a t o m a , generalmente de un solo lado del tronco
(Fig. 37). En los p a c i e n t e s c o n el V I H , se p u e d e n
afectar varios d e r m a t o m a s o existir diseminacin;
asimismo, es posible la presentacin de un herpes
z o s t e r c r n i c o e n e l q u e las l e s i o n e s a p a r e c e n
s o b r e o t r a s a n t e r i o r e s n o c u r a d a s , p r e s e n t a r s e lesiones verrugosas persistentes o neuralgia postherptica grave. El diagnstico se c o n f i r m a p o r la
tincin de Tzanck y serologa especfica. El t r a t a m i e n to recomendado es acidovir por una semana. 2
La infeccin por C M V se ha relacionado con

3
cuentas de clulas C D 4 + m e n o r e s de 1 0 0 / m m y
puede presentar manifestaciones pulmonares,
o c u l a r e s , g a s t r o i n t e s t i n a l e s y n e u r o l g i c a s . En la
piel p u e d e n p r e s e n t a r s e ulceraciones perianales
persistentes y d o l o r o s a s y lesiones p u r p r i c a s en
las e x t r e m i d a d e s ; s i n e m b a r g o , l a a f e c c i n c u t nea es infrecuente y suele indicar m a l pronstico.
Figura 37.
Herpes zoster.
La infeccin por el V I H se relaciona con incremento importante en la prevalencia de infeccin por el

V P H , lo q u e resulta en verrugas genitales y extragenitales (Fig. 38 y 39).
1 4
Las f o r m a s d e e x p r e s i n clnica del V P H son

m u y variadas p u d i e n d o presentarse c o m o verrugas vulgares, verrugas planas, epidermodisplasia
verrusiforme y condilomas acuminados.
La e n f e r m e d a d d i s e m i n a d a y resistente a tratamiento suele presentarse c u a n d o la cuenta de
C D 4 + es m e n o r de 5 0 0 / m m . Cerca de 80 tipos se
han identificado en base a diferencias en la secuencia d e n u c l e t i d o s .
3
Probablemente el uso clnico m s importante

d e l a t i p i f i c a c i n d e l V P H sea l a i d e n t i f i c a c i n d e los
tipos de alto riesgo o n c o g n i c o , ya q u e es bien con o c i d o q u e los t i p o s 16, 18, 31 y 33 se a s o c i a n c o n
c a r c i n o m a cervical y anal.
Por otro lado, se ha d e m o s t r a d o q u e la infecc i n p o r el V P H facilita la e x p r e s i n g e n t i c a del
V I H . La evaluacin clnica, colposcpica y microsc p i c a es til para el d i a g n s t i c o .
1 5
1 6
No existe indicacin para

infeccin p o r el V P H subclnlca
tragenitales no complicadas. Se
ciente q u e desee tratamiento
d o l o r o s o y dejar cicatrices.
Figura 38.
Verrugas extragenitales.
el tratamiento de la
o d e las l e s i o n e s e x d e b e advertir al paq u e ste p u e d e ser
Virus de la i n m u n o d e f i c i e n c i a humana y pie
En el paciente con el V I H p u e d e presentarse

el l l a m a d o " m o l u s c o c o n t a g i o s o g i g a n t e " c o n lesion e s de 1 a 6 c m . El d i a g n s t i c o g e n e r a l m e n t e es clnico, p e r o en los casos en q u e se r e q u i e r e , la d e t e c cin de inclusiones citoplasmticas elipsoides o
"cuerpos de molusco" en la biopsia teida con
G i e m s a , c o n f i r m a el diagnstico. El objetivo del trat a m i e n t o e n e s t o s p a c i e n t e s s e r d i s m i n u i r las l e s i o nes d e f o r m a n t e s m s q u e erradicar el virus.
F i g u r a 39.
Puede ser efectivo el curetaje, retinoides tpicos, crioterapia, i m i q u i m o d o electrodesecacin. Se

ha r e p o r t a d o resolucin al iniciar tratamiento antirretroviral.
Verrugas genitales.
1 8
Las lesiones n o g e n i t a l e s p u e d e n tratarse c o n

c i d o saliclico, crioterapia o e l e c t r o d e s e c a c i n . La
ablacin c o n lser d e d i x i d o d e c a r b o n o p u e d e ser
u n a o p c i n e n las v e r r u g a s e x t e n s a s , p e r o d e b e t e nerse cuidado para evitar la transmisin del V P H en
la p l u m a del lser.
1 7
Las lesiones genitales p u e d e n

tratarse con
p o d o f i l i n a , p o d o f i l o t o x i n a , i m i q u i m o d , as c o m o los
procedimientos mencionados con anterioridad.
Desafortunadamente, ningn tratamiento ha
d e m o s t r a d o ser til p a r a la e r r a d i c a c i n c o m p l e t a .
La mejora del sistema i n m u n e con el tratamiento
a n t i r r e t r o v i r a l a l g u n a s v e c e s m e j o r a las l e s i o n e s .
2
Molusco
contagioso.
Se p r o d u c e p o r un poxvirus
epidrmicas. Generalmente
las c l u l a s C D 4 + c a e n p o r
presentndose en 10-20%
SIDA.
a d a p t a d o a las c l u l a s
se presenta cuando
debajo de 100/mm ,
d e los pacientes c o n
Molusco contagioso.
Existen m l t i p l e s d e f e c t o s e n los m e c a n i s m o s d e
defensa del husped, q u e p u e d e n predisponer al
paciente con infeccin p o r el V I H a infecciones
b a c t e r i a n a s c o m o s o n : r e s p u e s t a d i s m i n u i d a d e los
a n t i c u e r p o s , r e s p u e s t a m i t o g n i c a d e las c l u l a s B
d i s m i n u i d a , d e f i c i e n c i a en la i n m u n o g l o b u l i n a G y
alteraciones de los m a c r f a g o s y n e u t r f i l o s .
Las principales manifestaciones m u c o c u t neas de infecciones bacterianas en pacientes V I H +
s o n infecciones estafiloccicas, p r i n c i p a l m e n t e foliculitis y a n g i o m a t o s i s bacilar. En e s t a d o s a v a n z a d o s
de inmunosupresin diferentes grmenes gramneg a t i v o s , e s p e c i a l m e n t e Pseudomonas aeruginosa,
p u e d e n estar asociados a lesiones de la piel.
Foliculitis e infeccin por S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s
Las lesiones tpicas estn c o n s t i t u i d a s p o r p pulas aperladas, de 2-5 mm de dimetro, algunas

con umbilicacin central, q u e se localizan fundam e n t a l m e n t e en cara (prpados), cuello, zona genital y n a l g a s ( F i g . 4 0 ) .
Figura 40.
2. Enfermedad bacteriana
S. aureus e s e l p a t g e n o b a c t e r i a n o q u e c a u s a c o n
m a y o r f r e c u e n c i a i n f e c c i o n e s d e l a piel e n los p a cientes VIH-seropositivos, p r o b a b l e m e n t e p o r q u e la
colonizacin nasal p o r este a g e n t e es significativamente mayor que en la poblacin general. ' De
a c u e r d o c o n a l g u n a s series, 5 4 % d e los pacientes
con S I D A e x p e r i m e n t a r o n sntomas clnicos de inf e c c i n p o r 5 . aureus d u r a n t e l a e v o l u c i n d e s u e n fermedad.
1 9
2 0
La manifestacin ms frecuente de infeccin

estafiloccica en el p a c i e n t e V I H + es la foliculitis,
q u e se caracteriza por ppulas y pstulas alrededor
del folculo piloso, c o n p r e d o m i n i o en tronco, ingles
y cara. G e n e r a l m e n t e tienen b u e n a respuesta con
tratamiento c o n antibiticos tpicos y slo en casos
rebeldes se sugiere uso de antibiticos sistmicos.
A d e m s d e la f o l i c u l i t i s , S. aureus p u e d e c o n d i c i o n a r i m p t i g o b u l o s o (Fig. 41 A y B), h i d r a d e n i t i s s u purativa, abscesos, celulitis, f u r u n c u l o s i s y p i o m i o s i tis. E l d i a g n s t i c o e n t o d o s l o s c a s o s s e c o n f i r m a
c o n G r a m y c u l t i v o d e l m a t e r i a l d e las l e s i o n e s . L a
S. aureus es el patgeno
bacterono que causa
con mayor frecuencia
infecciones e la piel
en los pacientes
W-seroposItivos.
Q_
Figura 41 A y B. Impetigo huloso.
infeccin local p u e d e c o m p l i c a r s e c o n b a c t e r e m i a y
sepsis, p o r lo q u e est i n d i c a d o el d r e n a j e q u i r r g i co y e m p l e o de antibiticos sistmicos, del tipo de
las p e n i c i l i n a s p e n i c i l i n a s a - r e s i s t e n t e s ( d i c l o x a c i l i n a ) .
Los pacientes c o n furunculosis recurrente o b t i e n e n
beneficio c o n el e m p l e o de m u p i r o c i n a intranasal
por una a dos semanas, ya que c o m o se mencion,
s t a e s l a p r i n c i p a l l o c a l i z a c i n d e S. aureus q u e
condiciona infeccin en el paciente con VIH.
2 1
Angiomatosis
bacilar
d a d d i s e m i n a d a se a c o m p a a de fiebre, sudoracin
n o c t u r n a , p r d i d a de peso y p u e d e existir afeccin
heptica (hepatoesplenomegalia, dolor abdominal y
a l t e r a c i n d e las p r u e b a s h e p t i c a s ) , d e m d u l a s e a ,
bazo, p u l m n y ganglios. El diagnstico diferencial se
realiza c o n s a r c o m a d e K a p o s i y g r a n u l o m a p i g e n o .
El diagnstico se c o n f i r m a p o r biopsia, serologa o
reaccin en c a d e n a de la polimerasa (PCR), ya q u e el
c u l t i v o d e las b a c t e r i a s i m p l i c a d a s e s d i f c i l . E l t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o es eritromicina o doxiciclina por
3-4 semanas en e n f e r m e d a d localizada y hasta cuat r o m e s e s e n los casos d e a f e c c i n v i s c e r a l . 2 2
fn foses de severo
nmunosupresin,
se han descrito casos
de ulceraciones crnicas
colonizadas por bacilos
gramnegativos,
especialmente
Pseudomonas
eruginosa.
Es u n a e n t i d a d m u y rara en pacientes sin infeccin

p o r el V I H . Se trata de u n a infeccin bacteriana suba g u d a o c r n i c a p r o d u c i d a p o r Bartonella henselae
y Bartonella quintana, q u e s e p r e s e n t a c o n c u e n t a s
de C D 4 + menores de 1 0 0 / m m . La transmisin se
condiciona p o r inoculacin traumtica de la piel,
c o m o en el caso de m o r d i d a o araazo de gato.
3
La principal manifestacin en la piel s o n proliferaciones vasculares q u e se presentan c o m o ppulas

o n o d u l o s s u b c u t n e o s firmes, de color rojo o violceo, q u e no d e s a p a r e c e n a la v i t r o p r e s i n . Las lesiones se p u e d e n presentar en cualquier localizacin
a u n q u e s o n raras e n b o c a , p i e s y m a n o s . L a e n f e r m e -
Figura 42 A y B.
Ectima por Pseudomonas aeruginosa.
Otras
2 3
infecciones bacterianas
E n fases d e s e v e r a n m u n o s u p r e s i n , s e h a n d e s c r i to casos de ulceraciones crnicas colonizadas por

b a c i l o s g r a m n e g a t i v o s , e s p e c i a l m e n t e Pseudomonas aeruginosa; e n la s e p s i s p o r e s t e m i c r o o r g a n i s m o s e h a n d e s c r i t o , e n t r e o t r o s , l a p r e s e n c i a d e nod u l o s s u b c u t n e o s , celulitis y lesiones q u e r e m e d a n
al e c t i m a g a n g r e n o s o (Fig. 42 A y B).
Los pacientes V I H + s o n t a m b i n susceptibles
a infecciones por micobacterias, q u e algunas veces
p r o d u c e n manifestaciones cutneas,
Virus de la
L a i n o c u l a c i n c u t n e a d e M. tuberculosis
condicionar un chancro o tuberculosis verrugosa,
producen
inmunodeficiencio humona y pie!
manifestaciones mucocutneas y condi-
cionan morbimortalidad importante.
d e p e n d i e n d o del estado de i n m u n i d a d del paciente
La e n f e r m e d a d p u e d e estar confinada a un
a la m i c o b a c t e r i a (Fig. 4 3 ) . La d i s e m i n a c i n s e c u n -
s o l o t e j i d o c o m o es el c a s o de los d e r m a t f i t o s y
daria a la piel incluye l u p u s vulgar, e s c r o f u l o d e r m i a
e s p e c i e s d e Candida, m i e n t r a s q u e o t r a s p a t o l o g a s
y t u b e r c u l o s i s c u t n e a miliar,
c o m o la criptococosis (Fig. 4 5 ) , h i s t o p l a s m o s i s y
Por otro lado, otras especies de micobacterias
coccidioidomicosis, frecuentemente resultan en di-
c o m o s o n M. haemophilum o e l c o m p l e j o M. avium-
s e m i n a c i n m u l t i s i s t m i c a e n los pacientes c o n in-
intracellulare, p u e d e n a c o m p a a r s e h a s t a e n 3 0 % d e
feccin por el V I H avanzada.
los casos de m a n i f e s t a c i o n e s c u t n e a s (Fig. 4 4 ) . A

diferencia del paciente n m u n o c o m p e t e n t e , la histol o g a d e las l e s i o n e s e n p i e l p o r m i c o b a c t e r i a s e n e l
paciente con S I D A presenta granulomas ausentes o
p o b r e m e n t e formados, necrosis extensa y n u m e r o sos bacilos c i d o - a l c o h o l r e s i s t e n t e s .
2 4
La intradermo-
rreaccin a tuberculina c o n induracin de 5 mm o

m a y o r en el paciente infectado c o n el V I H d e b e ser
considerada c o m o positiva. D e b e considerarse en todo
p a c i e n t e c o n d i a g n s t i c o d e t u b e r c u l o s i s l a reali-
zacin de p r u e b a para el V I H , d e b i d o al alto ndice

de coinfeccin y para b r i n d a r al paciente el beneficio
2 5
del diagnstico t e m p r a n o . '
2 6
Figura 45.
Infeccin por iptococcus neoformans.
3. Enfermedades por hongos y levaduras

Los pacientes V I H positivos son sujetos de infeccio-
infeccin
por
dermatfitos
nes oportunistas p o r m u c h o s agentes micticos q u e

Los dermatfitos patgenos c o m u n e s incluyen espec i e s d e Epidermophyton, Mkrosporum y Trichophyton
y t i e n e n t r o p i s m o e s p e c f i c o p o r la e p i d e r m i s , el p e l o
Los ermatfitos
y las u a s ; l a s c a r a c t e r s t i c a s m o r f o l g i c a s d e l a s l e s i o -
patgenos comunes
n e s s o n s e m e j a n t e s a las q u e s e o b s e r v a n e n l o s p a cientes n m u n o c o m p e t e n t e s ; sin e m b a r g o , la enferm e d a d p u e d e ser extensa y refractaria a tratamiento

en el p a c i e n t e V I H positivo. En a l g u n a s series, hasta
5 0 % d e los p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n t i n a u o n i c o m i c o s i s
d u r a n t e el c u r s o de su e n f e r m e d a d ,
2 7
s i e n d o T . ru-
brum e l a g e n t e m s f r e c u e n t e e n l o s p a c i e n t e s i n f e c tados p o r el V I H . A f o r t u n a d a m e n t e , no existe m o r t a Figura 43.
Infeccin por M. tuberculosis.
l i d a d a s o c i a d a . El d i a g n s t i c o se r e a l i z a m e d i a n t e
incluyen especies
Epidermophyton
e
Mkrosporum
y Trichophyton
y tienen tropismo
especfico
r a e
l erniis
P' " '
el pelo y las uas.
e x a m e n directo c o n h i d r x i d o de potasio y cultivo.

La onicomicosis r e s p o n d e a tratamiento sistmico
c o n terbinafina, itraconazol o fluconazol. En la tina de
la c a b e z a , casi e x c l u s i v a de la p o b l a c i n infantil, s i g u e
siendo el m e d i c a m e n t o de eleccin la griseofulvina.
La tina d e l c u e r p o , crural y de los pies p u e d e tratarse c o n antimicticos tpicos y slo en casos resisten2
tes, s i s t m i c o s . '
2 7
Infeccin por Candida

El "algodoncillo", m u g u e t o tipo p s e u d o m e m b r a n o so de candidiasis oral, es la f o r m a ms c o m n de
Figura 44.
Infeccin por M. avium-intracellulare.
infeccin mictica en el paciente V I H positivo, preEE.TJ
2 8
s e n t n d o s e e n 3 0 - 5 0 % d e los p a c i e n t e s ; s e caracteriza p o r placas b l a n q u e c i n a s s o b r e la lengua, encas y p a l a d a r , q u e al d e s p r e n d e r s e d e j a n un l e c h o

s a n g r a n t e . Las otras f o r m a s de candidiasis oral: erit e m a t o s a (atrfica), hiperplsica y la queilitis a n g u lar p u e d e n p r e s e n t a r s e t a m b i n , a n c u a n d o e l
hallazgo de esta ltima, c o n eritema, fisuras y m a c e r a c i n en los n g u l o s de la b o c a , o b l i g a al d i a g nstico diferencial c o n otras causas frecuentes en el
paciente V I H positivo c o m o son infeccin bacteriana, a n e m i a y deficiencia de vitamina B 1 2 .
La candidiasis orofarngea p u e d e coexistir c o n afeccin
esofgica, la cual es la principal causa de odinofagia
y disfagia en I paciente infectado p o r el V I H .
Puede presentarse tambin afeccin vaginal, cutn e a y u n g u e a l . La d i s e m i n a c i n y c a n d i d e m i a es
p o c o f r e c u e n t e , p e r o u s u a l m e n t e es fatal (Fig. 4 6 ) .
El d i a g n s t i c o es clnico y en caso necesario c o n
e x a m e n directo y cultivo. El t r a t a m i e n t o de la candidiasis o r o f a r n g e a es local c o n nistatina o c l o t r i m a zol; sin e m b a r g o en el paciente c o n S I D A se re2 9
las p e r l a d a s t r a n s l c i d a s s i m i l a r e s a l a s d e l m o l u s c o c o n t a g i o s o , p l a c a s v i o l c e a s s i m i l a r e s a las d e l
sarcoma de Kaposi, lceras persistentes o nodulos
subcutneos.
La afeccin cutnea se presenta en 10-20%
d e los c a s o s d e h i s t o p l a s m o s i s d i s e m i n a d a . Las lesiones son mculas eritematosas, ppulas o lceras,
q u e p u e d e n s i m u l a r c e l u l i t i s ; las r e a s m s a f e c t a d a s s o n l a c a r a , t r o n c o y e x t r e m i d a d e s , p e r o las lesiones p u e d e n ser m u y d i f u s a s .
3 2
Otras micosis c o m o la coccidioidomicosis,

esporotricosis y aspergilosis, se h a n r e p o r t a d o en
pacientes con infeccin por el V I H .
2
3 0
Escahlasis.
Represento
la
infestacin
ms comn
en los pacientes
M
positivos.
quiere tratamiento sistmico c o n fluconazol, itraconazol o anfotericina B. La o n i c o m i c o s i s r e s p o n d e

a d e c u a d a m e n t e al m a n e j o con itraconazol oral, la
candidiasis cutnea tratamiento tpico con azoles o
polienes y la vaginal r e q u i e r e t r a t a m i e n t o t p i c o sem e j a n t e y oral i t r a c o n a z o l o f l u c o n a z o l . El m a n e j o
de la c a n d i d e m i a ser c o n fluconazol o anfotericina
B intravenoso.
2
Figura 46.
3. Infestaciones
Escabiasis
R e p r e s e n t a l a infestacin m s c o m n e n los p a cientes V I H positivos. Puede presentarse c o m o en
el paciente inmunocompetente, con una erupcin
papular pruriginosa q u e p r e d o m i n a en espacios
nterdigitales, cara anterior de m u e c a s , axilas, zona genital y pliegues s u b m a m a r i o s .
En los casos de i n m u n o d e p r e s i n g r a v e , se
presenta la f o r m a n o r u e g a o hiperqueratsica,
q u e se caracteriza p o r placas de color blanco-grisseo, gruesas, c o n m n i m o prurito, localizadas en
piel c a b e l l u d a , cara, u a s y pies (Fig. 47).
El d i a g n s t i c o se realiza c l n i c a m e n t e y
p u e d e a p o y a r s e c o n e x a m e n d i r e c t o d e las l e s i o nes. El tratamiento r e c o m e n d a d o es p e r m e t r i n a
tpica al 5% q u e se mantiene por 8-14 horas,
p u d i e n d o repetirse a la s e m a n a en casos de persistir la s i n t o m a t o l o g a . T a m b i n ha d e m o s t r a d o
su efectividad la vermectina oral. El l i n d a n o tpico, a n c u a n d o es til, se ha relacionado c o n
neurotoxicidad importante por lo q u e se limita
su utilizacin. El tratamiento d e b e administrarse
a t o d o s los m i e m b r o s de la familia y a c o m p a a r -
Candidiasis diseminada.
Ofras micosis
Algunas micosis profundas presentan manifestac i o n e s c u t n e a s . A s e n l a c r i p t o c o c o s i s , las l e s i o n e s d e l a p i e l p u e d e n c o e x i s t i r c o n las d e l s i s t e m a
n e r v i o s o central y p u l m n en 1 0 - 2 0 % de los casos; ' en el contexto de una e n f e r m e d a d diseminada, p u e d e n aparecer en cualquier parte del
cuerpo, sobre t o d o en cara y cuello, c o m o p p u 3
Figura 47.
Sarna noruega.
Virus de lo i il mu n od ef ci en ci humano y pie
se de lavado diario de la ropa personal y de cama,
33.31
Etiologa neoplsica
1. Sarcoma de Kaposi
E s e l c n c e r m s f r e c u e n t e e n los p a c i e n t e s c o n SIDA y es m s c o m n en h o m b r e s homosexuales y bisexuales, lo q u e sugiere un agente q u e se transmite
p o r va sexual; es raro en nios. A n c u a n d o no se
ha aclarado su papel en la patogenia, cerca de 9 5 %
d e las l e s i o n e s d e s a r c o m a d e K a p o s i s e h a n a s o c i a do c o n el virus herpes 8. Puede afectar cualquier parte de la piel y m u c o s a s , p r e d o m i n a n d o en la m i t a d
superior del cuerpo y siendo frecuente en mucosa
oral, s o b r e t o d o e n paladar. S e presenta c o m o m c u las, p l a c a s o n o d u l o s d e c o l o r v i o l c e o , p o r l o g e n e ral n o d o l o r o s o s ( F i g . 4 8 A y B ) . L a p r e s e n c i a d e e d e m a , ulceracin, afeccin extensa de la m u c o s a oral y
afeccin visceral distinta de la ganglionar, son datos
de m a l p r o n s t i c o . El d i a g n s t i c o se realiza p o r b i o p sia. E l t r a t a m i e n t o c o n a g e n t e s c i t o t x i c o s s i s t m i c o s ,
i n t e r f e r n alfa y r a d i o t e r a p i a es lo m s utilizado; p o r
otro lado el inicio de terapia antirretroviral ha m o s t r a do inhibir la p r o g r e s i n e incluso favorecer la regresin del sarcoma de Kaposi.
F i g u r a 48 A y B. Sarcoma de Kaposi.
3 5
2. Otras neoplasias
Pueden presentarse otros cnceres cutneos en
los p a c i e n t e s V I H p o s i t i v o s . S e h a n r e p o r t a d o
carcinomas de clulas bsales y escamosas, m e lanoma maligno y linfomas no H o d g k i n con
manifestacin cutnea, entre otros.
F i g u r a 4 9 . Xerosis.
Otras dermatosis
1. Xerosis y dermatitis utpica
C e r c a d e 3 0 % d e los pacientes i n f e c t a d o s p o r e l
V I H e x p e r i m e n t a n xerosis o ictiosis a d q u i r i d a (Fig.
49). A n cuando se desconoce la causa, su patogenia p u e d e estar relacionada con un estado
nutricional deficiente, i n m u n o c o m p r o m i s o y enfermedad crnica. La dermatitis atpica es ms
frecuente en nios seropositivos, aun cuando
t a m b i n los a d u l t o s p u e d e n p r e s e n t a r l a , e s p e c i a l m e n t e si tienen historia previa de e n f e r m e d a d atpica; se caracteriza por tener una evolucin grave
3 6
Figura 50.
Dermatitis atpica.
Dermatitis
sehorreka.
Es una enfermedad
comn que afecta 2-4%
q u e p u e d e e v o l u c i o n a r a e r i t r o d e r m i a , c o n difcil
c o n t r o l (Fig. 50). El m a n e j o r e c o m e n d a d o i n c l u y e
emolientes, esteroides tpicos, evitar irritantes,
a n t i h i s t a m n i c o s y en los casos de ictiosis q u e r a tolticos tpicos.
2
de la poblacin general
y basta 85%
de los pacientes
infectados con el VIH
en algn momento
de su evolucin.
2. Dermatitis seborreica
Es una e n f e r m e d a d c o m n q u e afecta 2 - 4 % de la
p o b l a c i n g e n e r a l y hasta 8 5 % d e los p a c i e n t e s i n fectados con el V I H en algn m o m e n t o de su evolucin. Puede presentarse en cualquier m o m e n t o de
l a e n f e r m e d a d , p e r o las m a n i f e s t a c i o n e s p e r s i s t e n t e s
y refractarias a tratamiento correlacionan c o n niveles
bajos de C D 4 + . Se ha asociado con la presencia de
Pityrosporum ovale, s i n e m b a r g o s e d e s c o n o c e e l
papel q u e ste d e s e m p e a en la e n f e r m e d a d . Se caracteriza p o r placas constituidas p o r eritema y escamas blanco-amarillentas q u e se presentan sobre todo en cara (surcos nasogenianos, z o n a interciliar y
reas de i m p l a n t a c i n del pelo), piel cabelluda, pec h o , espalda, ingles y axilas. El d i a g n s t i c o es clnico.
El t r a t a m i e n t o i n c l u y e esteroides e m i d a z o l e s tpicos y queratolticos. La terapia antirretroviral ha dism i n u i d o la frecuencia de casos refractarios.
3 7
3. Foliculitis eosinoflica
E s u n a e r u p c i n r a r a i d i o p t i c a q u e s e p r e s e n t a tpicamente en pacientes con e n f e r m e d a d avanzada
por el VIH con cuenta de C D 4 + menor a 200/
m m . Su etiologa se desconoce, pero se ha encont r a d o q u e e l c a m b i o h a c i a las c l u l a s T h 2 y s u s citocinas relacionadas, d u r a n t e la infeccin p o r el V I H
i n d u c e la p r o d u c c i n de IgE y eosinofilia, o r i g i n a n d o d e esta m a n e r a u n a respuesta alrgica, q u e p u e d e
al m e n o s en parte, explicar la p a t o g e n i a de la foliculitis e o s i n o f l i c a .
3
Se caracteriza p o r ppulas perifoliculares y

pstulas en el tronco y en algunos casos en cabeza,
Figura 51A y B.
Psoriasis.
cuello y raz de e x t r e m i d a d e s , q u e al resolver dejan

m a n c h a s h i p e r p i g m e n t a d a s . Se asocia a prurito int e n s o q u e p u e d e i n t e r f e r i r e n las a c t i v i d a d e s d i a r i a s y
condicionar lesiones secundarias al rascado c o m o
son costras hemticas, liquenificacin o impetiginizacin secundaria. La biopsia muestra infiltracin intrafolicular p o r eosinfilos. El t r a t a m i e n t o es difcil y no
se encuentra bien definido; se han e m p l e a d o esteroides tpicos, permetrina y en f o r m a sistmica prednisona, isotretinoina e itraconazol. Los antihistamnicos,
e s t e r o i d e s t p i c o s y f o t o t e r a p i a ultravioleta B se h a n
e m p l e a d o para mejorar el prurito.
3 8
3. Psoriasis
Se caracteriza p o r hiperplasia epidrmica c o n increm e n t o del r e c a m b i o e p i d r m i c o y c o m o consec u e n c i a e s c a m a s g r u e s a s (Fig. 51 A y B). Su i n c i d e n cia es s i m i l a r a la de la p o b l a c i n g e n e r a l en los p a cientes V I H positivos; sin e m b a r g o su presentacin
es m s grave, siendo refractaria al t r a t a m i e n t o y c o n
m a y o r p r e v a l e n c i a d e artritis.
El t r a t a m i e n t o es difcil, ya q u e el e m p l e o de
metotrexate y otras m e d i d a s i n m u n o s u p r e s o r a s
est l i m i t a d o e n los p a c i e n t e s V I H positivos,
Se recomiendan agentes queratolticos, alquitrn de hulla, antralinas, fototerapia y esteroides en
p e q u e a s reas; a s i m i s m o se ha utilizado etretinantato oral y se m e n c i o n a q u e la z i d o v u d i n a algunas
v e c e s m e j o r a las l e s i o n e s .
2
4. Erupcin papular prurignosa

E s f r e c u e n t e o b s e r v a r e n los p a c i e n t e s c o n i n f e c cin por el VIH una dermatosis extremadamente
pruriginosa caracterizada por ppulas eritematosas o d e l c o l o r d e l a piel, n o c o n f l u e n t e s , s o b r e
u n a piel xertica, d i s e m i n a d a s , a f e c t a n d o c o n m a y o r frecuencia el tronco, e x t r e m i d a d e s y pliegues.
C l n i c a e h i s t o l g i c a m e n t e es s i m i l a r a la p a p u l o s i s
Virus de la i n m u n o d e f i c i e n c i a humana y piel
eosinoflica de Ofuji y en estadios tempranos puede confundirse con escabiasis. El tratamiento se

realiza con esteroides sistmicos y tpicos, antihistamnicos y fototerapia con rayos ultravioleta B,
siendo este ltimo el ms efectivo.
4
6. Otras dermatosis
En los pacientes seropositivos son frecuentes las reacciones cutneas a picaduras de insectos. Usualmente se
produce una urticaria papular pruriginosa con nmero
y tamao variable de ppulo-ronchas. Suele responder
a tratamiento con antihistamnicos orales y medidas generales que eviten en contacto con insectos.
Por otro lado, se describe mayor susceptibilidad a desarrollar reacciones adversas a

medicamentos, siendo los ms frecuentes trimetoprim-sulfametoxasol, foscarnet y la terapia
antirretroviral.
2
Considerando que 9 0 % de los pacientes

con infeccin por el VIH presentarn alguna forma de afeccin cutnea durante su evolucin, es
importante tener bases slidas en dermatologa,
as como realizar historia clnica y exploracin
minuciosa, para detectar tempranamente a los
pacientes infectados con el VIH, iniciar tratamiento oportuno y modificar de esta manera la
morbimortalidad de la enfermedad.
_
Exantemas bacterianos
Dra. N o r m a Anglica M a t a s J u a n
Streptococcus
pyogenes
La bacteria
Streptococcus b e t a h e m o l t i c o d e l g r u p o A ( S B H G A ) o S. pyogenes f o r m a p a r t e d e l o s p a t g e n o s
bacterianos g r a m p o s i t i v o s , coloniza faringe y piel,
es responsable de un gran n m e r o de infecciones
supuradas y secuelas no supuradas. Crece en agar
sangre f o r m a n d o colonias q u e p r o d u c e n una hemolisis beta; observados c o n la tincin de G r a m se
observan cocos grampositivos q u e se agrupan en
cadenas. C u e n t a c o n diversos factores de patogenicidad y virulencia c o m o son enzimas, hialuronidasa,
DNAasa, estreptodornasa y estreptocinasa. Los productos extracelulares incluyen exotoxinas pirognicas A, B y C, f a c t o r m i t g e n o y s u p e r a n t g e n o estreptococia). Presenta adems una protena M q u e
es un factor de virulencia i m p o r t a n t e y q u e tiene
propiedades antifagocticas; se c o n o c e n ms de 80
serotipos d e p r o t e n a M , los s e r o t i p o s q u e s e asocian m a s f r e c u e n t e m e n t e a f o r m a s invasivas son el
M 1 , M3 y M18.
L a D r a . R e b e c a L a n c e f i e l d clasific a a Streptococcus b e t a h e m o l t i c o s e n 2 0 s e r o t i p o s
de a c u e r d o a su c a r b o h i d r a t o , el g r u p o A c o m p u e s to de N - a c e t i l g l u c o s a m i n a q u e est u n i d o a un p o lmero de ramnosa.
1
Fisiopatogenia
Dr. D e m s t e n e s G m e z B a r r e t o
l i t i s , e r i s i p e l a , s e p s i s y m e n i n g i t i s ; las c o m p l i c a c i o n e s
no p u r u l e n t a s s o n la fiebre r e u m t i c a y la g l o m e rulonefrtis. Las cepas q u e p r o d u c e n infecciones a
piel, c o m o i m p t i g o , erisipela o escarlatina s o n cepas nefritgenas p o r lo q u e el s e g u i m i e n t o posterior al e v e n t o a g u d o es i m p o r t a n t e . Las infecciones
d e p i e l s e p r e s e n t a n c o n mayor f r e c u e n c i a e n e l
otoo. La fiebre escarlatina se presenta c o m o una
enfermedad exantemtica que puede evolucionar a
c h o q u e txico.
Cuadro clnico
Fiebre escarlatina
ta fiebre escarlatina
La fiebre escarlatina contina siendo mas frecuente en la edad peditrica con ms frecuencia de
u n o a diez aos. La fisiopatogenia est en relacin
a u n a h i p e r s e n s i b i l i d a d de t i p o r e t a r d a d o a los
p r o d u c t o s d e S. pyogenes ya q u e r e q u i e r e d e
una exposicin previa para la expresin de la
enfermedad.
5
El inicio es s b i t o c o n fiebre, d o l o r f a r n g e o , cefalea y escalofros. L o s h a l l a z g o s m u c o c u t n e o s i n c l u yen una erupcin eritematosa, finamente papular,
r a s p o s a , c o m o "piel d e lija" q u e s e d i s t r i b u y e e n e l
t r o n c o y e x t r e m i d a d e s ( F i g . 5 2 y 5 3 ) , q u e r e s p e t a las
reas n a s o g e n i a n a y l a b i o m e n t o n i a n a f o r m a n d o un
t r i n g u l o d e palidez, l l a m a d o t r i n g u l o d e Fillatow. E n
las r e a s d e f l e x i n p r e s e n t a a u m e n t o d e l e x a n t e m a
y petequias q u e se d i s t r i b u y e n en hileras, llamadas
La f i s i o p a t o g e n i a de los e x a n t e m a s a s o c i a d o s a
S. pyogenes ( S B H G A ) i n i c i a c o n l a p r e s e n c i a d e
e x o t o x i n a s , l l a m a d a s t o x i n a s e r i t r o g n i c a s A, B y C
cuya caracterstica i m p o r t a n t e es funcionar c o m o
superantgeno, f e n m e n o involucrado principalm e n t e en fiebre escarlatina y s n d r o m e de c h o q u e
txico estreptoccico. Los superantgenos inducen
l a p r o l i f e r a c i n d e l o s l i n f o c i t o s T in vitro y l a s n t e sis y l i b e r a c i n d e d i v e r s a s c i t o c i n a s c o m o f a c t o r d e
n e c r o s i s t u m o r a l alfa, IL 1B e i n t e r l e u c i n a 6. '
3
Las infecciones asociadas m a s f r e c u e n t e m e n te al S B H G A son faringoamigdalitis y el imptigo,

procesos supurativos graves c o m o absceso periam i g d a l i n o , mastoiditis, n e u m o n a , artritis, o s t e o m i e -
Figura 52.
Exantema en escarlatina.
contina
mas
siendo
frecuente
en la edad peditrica
con ms frecuencia
de uno a diez aos.
lneas de Pastia, sobre todo en la fosa antecubital,

r
axila y regin inguinal (Fig. 54A y B). El enantema e

caracteriza por edema del rea periamigdalina, eritema y petequias en paladar blando as como en
lengua, hipertrofia de papilas con eritema y edema
(lengua en fresa) (Fig. 55),
En la fase convaleciente ocurre descamacin,
que puede ser fina, aunque la ms frecuente es en
grandes capas gruesas en manos y pies (Fig. 56 A,
B, C, D y B.v
Figura 53.
Exantema en lija en escarlatina.
Complicaciones poco frecuentes incluyen neumona, pericarditis, hepatitis, glornerulonefritis y fiebre reumtica. La recurrencia se ha reportado hasta
en 8/o.3
El diagnstico es clnico y se confirma con el
aislamiento del SBHGA de exudado farngeo o la
determinacin de aniestreptolisinas en la segunda
semana de iniciado el cuadro.
La escarlatina es una entidad clnica que en la
mayora de los casos evoluciona sin complicaciones;
sin embargo se han reportado casos cuya evolucin
es grave y a menudo fatal; este cuadro se ha denominado por Oshler "escarlatina maligna" y describe
diferentes presentaciones clnicas:
a)
Anginosa. Hay un exudado membranoso de

faringe con necrosis de tejidos blandos, faringe y paladar blando, se extiende a trompa de
Eustaquio y odo medio; en los casos severos
hay necrosis de la cartida con la consecuente hemorragia; la muerte se presenta entre
seis y 40 das de iniciada la infeccin.
b)
Hernorrgica. Se encuentra hemorragia en

piel, hematuria y epistaxis, la evolucin es aguda, la muerte se presenta entre dos y tres das.
c)
Txica. Fiebre, cefalea, manifestaciones neurlogos como delirio, crisis convulsivas y coma,
F i g u r a 54 A y B.
Lneas de Pastia.
datos de choque con pulsos dbiles y rpidos;

la muerte ocurre en 24-48 horas.
Weaver, por su parte la clasific como leve,
moderada, txica y sptica. En los casos spticos se
encontr invasin local de tejidos blandos de cuello
con obstruccin de la va area, otitis media con perforacin, drenaje purulento de narinas, se presenta
bronconeumona y muerte. Cuadro que corresponde actualmente al sndrome de choque txico.
En la actualidad la entidad ms grave que se
presenta por una infeccin por SBHGA es el
sndrome de choque txico.
Sndrome de (hoque txico

por Streptocoaus
Figura 55.
Lengua en fresa.
Descrito inicialmente en adultos en 1987 con caractersticas de choque y falla multiorgnica, infeccin des-
Exontemos bocterianos
F i g u r a s 56 A, B, C, D y . Descamacin en escarlatina.
tructiva d e tejidos b l a n d o s , c o n u n a tasa d e fatalidad d e

30/o (Fig. 5 7 y 5 8 ) . L o s a i s l a m i e n t o s m s f r e c u e n t e s
de S B H G A s o n p r o d u c t o r e s de protena M 1 y 3, el
8 0 % c o n p r o d u c c i n d e e x o t o x i n a p i r o g n i c a A.
Criterios diagnsticos^
10
Despus de una disminucin en la incidencia de

c a s o s e n las c o m p l i c a c i o n e s p o r S B H G A c o m o
la fiebre reumtica para 1950, fue hasta 1987
c u a n d o resurge el reporte de casos c o n caractersticas clnicas s i m i l a r e s y as m i s m o de c o m p l i c a c i o n e s p u r u l e n t a s c o m o fascitis n e c r o s a n t e ,
miositis, o bacteriemia asociada a SST probablem e n t e debido al surgimiento de cepas ms virulentas. Un g r u p o de trabajo, public un consenso de criterios para el diagnstico t e m p r a n o
del c u a d r o :
1 1
I. A i s l a m i e n t o d e Streptococcus b e t a h e m o l t i c o
del g r u p o A.
a.
Figura 57.
Paciente con choque txico.
D e u n s i t i o n o r m a l m e n t e e s t r i l . S a n g r e , lq u i d o pleural, abscesos, lquido cefalorraqudeo, p u n c i n aspiracin, biopsia.
Q_
Figura 58.
b.
Choque txico.
Figura 59.
Petequias y edema en un paciente

con choque txico.
Figura 60.
Fase de descamacin en un paciente con choque

txico.
De un sitio no estril. E x u d a d o f a r n g e o , piel,
secrecin conjuntiva!, esputo, vagina.

II. Signos clnicos de severidad.
a.
b.
1.
2.
H i p o t e n s i n d e f i n i d a c o m o p r e s i n arterial
p o r d e b a j o de la percentila 5 para la edad.
D o s o m s de los s i g u i e n t e s s i g n o s :
Falla r e n a l . C r e a t i n i n a e n s u e r o d o s v e c e s p o r
arriba del lmite superior n o r m a l o del nivel
basal en pacientes c o n d a o renal previo.
Coagulopata. Plaquetas m e n o r o igual a
100 0 0 0 / m m o coagulacin intravascular diseminada definida por tiempos de coagulacin prolongados, fibringeno disminuido y
productos de degradacin de la fibrina,
3
Se presenta
3.
con inicio sbito,

24a48boras
despus de una
faringoamigdaliiis
bacteriana como un
4.
eritema macular difuso

en regin perineal.
5.
6.
CO
Falla h e p t i c a . T r a n s a m i n a s a s o n i v e l de
b i l i r r u b i n a total m a y o r o igual a d o s v e c e s el
lmite superior n o r m a l para la e d a d y en
pacientes con enfermedad heptica preexistente elevacin de d o s veces el valor basal,
Falla r e s p i r a t o r i a . S n d r o m e d e d i f i c u l t a d respiratoria del adulto definido c o m o infiltrado
p u l m o n a r difuso de inicio a g u d o e h i p o x e m i a en a u s e n c i a de falla c a r d i a c a o e v i d e n cia d e f u g a c a p i l a r m a n i f e s t a d a p o r e d e m a
generalizado de inicio a g u d o o d e r r a m e perltoneal o pleural con h i p o a l b u m i n e m i a .
N e c r o s i s e x t e n s a d e tejidos. I n c l u y e fascitis
necrosante, gangrena o piomiositis.
Exantema. Erupcin macular eritematosa que
p u e d e d e s c a m a r (Fig. 59 y 60).
El diagnstico debe sospecharse en pacientes q u e t e n g a n a n t e c e d e n t e i m p o r t a n t e ; e n e l c a so de los n i o s la varicela ha sido c o n s i d e r a d a

u n a d e los principales factores d e riesgo, q u e
persistan con fiebre, una lesin cutnea infectada y q u e presenten hipotensin de forma sbita,
d e tal m a n e r a q u e s e realice u n d i a g n s t i c o
o p o r t u n o e iniciar tratamiento a d e c u a d o c o n penicilina y c l i n d a m i c i n a as c o m o g a m m a g l o b u l i n a
humana.
Eritema perineal recurrente

El eritema perineal recurrente es m e d i a d o por
t o x i n a s y e s p a r t e d e l e s p e c t r o c l n i c o d e las e n f e r m e d a d e s bacterianas mediadas por toxinas, descrito
en 1996 p o r M a n d e r s y col.
1
Se presenta con inicio sbito, 24 a 48 horas d e s p u s d e u n a f a r i n g o a m i g d a l i t i s b a c t e r i a na c o m o un eritema macular difuso en regin

perineal.
O c u r r e n otros c a m b i o s en la m u c o s a oral
c o m o lengua en fresa, eritema farngeo, e d e m a y
d e s c a m a c i n de m a n o s y pies; en ocasiones hay
diarrea p e r o los s n t o m a s s i s t m i c o s c o m o fiebre e
hipotensin no se presentan,
Las r e c u r r e n c i a s s o n f r e c u e n t e s . Los cultivos
r e v e l a n S. aureus o S. pyogenes p r o d u c t o r e s d e
toxina.
1 3
Erisipela
Es u n a f o r m a superficial de celulitis, g e n e r a l m e n t e
afecta cara en adultos; en nios es m a s frecuente
Exantemas bacterianos
Figura 6 1 .
Paciente con erisipela en cara.
Figura 62 A y B. Erisipela en extremidades,
en extremidades inferiores; el c u a d r o se caracteriza

por eritema q u e involucra u n a gran superficie, puede alcanzar a cubrir la circunferencia de la e x t r e m i d a d a f e c t a d a , c o n d o l o r i n t e n s o , d e t i p o ardoroso,
q u e m a n t e y e d e m a importante, en ocasiones hay
f l i c t e n a s (Fig. 61 y 6 2 A y B).
Tratamiento
El tratamiento de eleccin contina siendo la penicilina a dosis de 50 0 0 0 - 1 0 0 0 0 0 U l / k g / d a , p e r o
en p r o c e s o s g r a v e s c o m o fascitis n e c r o s a n t e o
c h o q u e txico, la dosis d e b e elevarse hasta
150 0 0 0 - 4 0 0 0 0 0 Ul/kg/da, aunado a clindamicina. El uso de gammaglobulina h u m a n a se
limita a p r o c e s o s g r a v e s d o n d e los s u p e r a n t g e n o s
estn involucrados en la fisiopatogenia c o m o en el
c h o q u e t x i c o . A d e m s e l t r a t a m i e n t o d e las
c o m p l i c a c i o n e s d e b e ser establecido c o n urgencia,
tratar la hipotensin y el uso de a m i n a s c u a n d o
sea n e c e s a r i o . En fascitis n e c r o s a n t e el t r a t a m i e n to q u i r r g i c o d e b e realizarse u r g e n t e m e n t e .
_
La bacteria
colonizados en el vestbulo nasal anterior en una

concentracin de 10 -10 por una o varias cepas.
Los sitios ms frecuentes de colonizacin despus del
vestbulo nasal son nalgas, axila, perin y vagina.
El componente bsico de la pared celular es el
peptidoglucano compuesto por cadenas no ramificadas B-ligadas que contiene subunidades alternantes
de N-acetilmurmico y N-acetilglucosamina; tiene actividad semejante a la de una endotoxina; funciona
estimulando la liberacin de atocinas por los macrfagos, induce la produccin de IL-1, atrae PMN, activa el complemento y la agregacin plaquetaria, adems, estimula la produccin de anticuerpos opsnicos. Los cidos teicoicos son un grupo de polmeros
que contienen fosfatos, algunos estn unidos al peptidoglucano y son de la pared celular, otros estn
unidos al lpido de la membrana ambos unidos de
forma covalente. En la capa externa del peptidoglucano se une de forma covalente la protena A, capaz
de unirse al Fe de todas las subclases de inmunoglobulinas, excepto la lgG3, factor importante que participa en la evasin de la respuesta inmune. 3
Descrito por Sir Alexander Ogston como el principal

patgeno en la formacin de infecciones supuradas.
Ha sido identificado como la principal causa de infeccin nosocomial en Estados Unidos. Es una bacteria que crece en agar sangre, que al microscopio
se observa como un coco grampositivo, catalasa positiva que se agrupa en racimos, coagula el plasma
de conejo y fermenta el manitol, sin contar con la tolerancia a grandes concentraciones de sal. Cuenta
con una diversidad de factores de patogenicidad y
virulencia: factores para evadir la respuesta inmune
como su microcpsula y la protena A, coagulasa,
leucocidinas y otras toxinas, factores que favorecen
la invasin tisular como proteasas, nucleasas, lipasas,
hialuronidasas, estafilocinasas, toxinas involucradas
en desencadenar una respuesta inflamatoria sistmica como la toxina del sndrome del choque txico 1,
enterotoxinas, toxinas citolticas a, b y c, toxinas exfoliativas y protenas de unin como fibronectina, laminina, colgena y vitronectina. 1
Staphylococcus sp constituye el agente patgeno que pertenece a la familia Micrococcaceae;

son cocos grampositivos, catalasa positiva y se ha
diferenciado el que es capaz de coagular el plasma
de conejo (5. aureus) con los que no lo hacen.
La mayora producen una microcpsula; se

encuentran once serotipos de acuerdo al polisacrido capsular, de los que el 5 y 8 son causa de 75%
de las infecciones humanas. La mayora de los resistentes a meticilina pertenecen al serotipo 5.
Fisiopatogenia
Staphylococcus son colonizadores de diversas superficies de la piel y mucosas; debido a que el estado de portador es comn en la poblacin humana,
las infecciones frecuentemente son adquiridas
cuando estas bacterias ingresan a sitios normalmente estriles generalmente despus de una prdida de continuidad de piel o mucosas. Poco despus del nacimiento el neonato es colonizado por
S. aureus en la piel, mun umbilical y en ocasiones
tubo digestivo. En nios, la colonizacin por S. aureus
ocurre de manera intermitente. Aproximadamente
20-40% de los individuos, en general, permanecen
3
Cuadro clnico
Sndrome de la piel escaldada
por estafilococo
El sndrome de piel escaldada por Staphylococcus
(SPES) es una enfermedad que se presenta principalmente en la infancia, la mayora de los pacientes son
menores de cinco aos, rara vez se ha reportado en
adultos, principalmente con factores predisponentes
como falla renal, inmunosupresin, enfermedades
malignas, abuso crnico de alcohol y pacientes con el
VIH. En los casos iniciales se ha detectado S. aureus
productor de toxina; los aislamientos contienen grupo de fago II, tipos 71 y 55.
En 1878 Ritter v o n Rittershain describi u n a

enfermedad caracterizada por grandes ampollas y
separacin de extensas reas de la e p i d e r m i s q u e
a f e c t a b a n i o s y c o n m e n o r f r e c u e n c i a a los a d u l tos, a la q u e d e n o m i n e n f e r m e d a d de Ritter. En
1956 Lyell describi u n a e n f e r m e d a d c o n presentacin similar a la q u e d e n o m i n epidermlisis
e p i d r m i c a txica en la cual aisl al estafilococo;
sta afecta la u n i n d e r m o e p i d r m i c a a diferencia
del SPES q u e afecta la c a p a g r a n u l o s a (Fig. 63).
eritrodermia, confusin m e n t a l e insuficiencia renal a

l a q u e d e n o m i n s n d r o m e d e c h o q u e t x i c o (SST).
Despus, en 1980 el cuadro fue descrito en
mujeres en etapa menstrual; tambin ha sido
descrito d u r a n t e el puerperio, posterior a heridas
quirrgicas, artroscopia y osteomielitis, entre otras.
Los h e m o c u l t i v o s e x c e p c i o n a l m e n t e son
positivos. E n 7 5 % d e los c a s o s s e h a e n c o n t r a d o
relacionada la TSST-1 y en 2 5 % otras toxinas, inc l u y e n d o las e n t e r o t o x i n a s B y C.
La toxina del s n d r o m e del c h o q u e txico
( T S S T - 1 ) y las e n t e r o t o x i n a s s o n a i s l a d a s d e 5 0 %
d e l a s c e p a s d e S. aureus; e x i s t e n c i n c o t i p o s s e r o lgicamente distintos, termostables y determinad o s en letras A, B, C (tres s u b t i p o s ) , D y E, s o n
causa de intoxicacin alimentaria, estimulan el
peristaltismo, generando diarrea y vmitos.
Estas d o s l t i m a s t o x i n a s s o n p o l i p p t i d o s d e
20-30 k, todas funcionan c o m o superantgenos.
8
Otras
Figura 63.
Bacteriemia. P u e d e c u r s a r c o n u n e x a n t e m a e s c a r a t i n i f o r m e , la tasa de m o r t a l i d a d vara de 11 a 4 3 % .
Enfermedad de Lyel
Las t o x i n a s e p i d e r m o l t i c a s o exfoliatinas
(ET) s o n r e s p o n s a b l e s d e l s n d r o m e d e l a piel escaldada; la ET-A es t e r m o s t a b l e (20 m i n a 100)
e inactivada p o r EDTA, lo q u e la diferencia de la
ET-B; s o n s e r i n p r o t e a s a s q u e a c t a n s o b r e los
d e s m o s o m a s y afectan la m a t r i z intracelular.
9
a)
b)
El SPES tiene tres p r e s e n t a c i o n e s clnicas:

El i m p t i g o b u l o s o . Es la m s c o m n , sec u n d a r i a a la t o x i n a e x f o l i a t i v a y raras v e c e s
se asocia a s n t o m a s s i s t m i c o s .
E n f e r m e d a d de Ritter p r o p i a m e n t e dicha,
producida p o r la toxina exfoliativa q u e c o m p r o m e t e de m a n e r a generalizada la piel; m s
r e l a c i o n a d a c o n las i n f e c c i o n e s d e n a r i n a s ,
o m b l i g o o tracto urinario. Se presenta con
fiebre, irritabilidad, d o l o r local y e x a n t e m a escarlatiniforme ms acentuado en regin perioral y reas de f l e x i n , 2 4 - 4 8 h o r a s m a s tarde a p a r e c e n ampollas y reas d e n u d a d a s ,
s i g n o d e N i k o l s k y p o s i t i v o . E n las r e a s a f e c tadas p u e d e h a b e r p r d i d a de lquidos y electrolitos a g r a v a n d o el estado del paciente. Posteriormente habr una descamacin que dura de 3-5 das, r e c u p e r n d o s e al d c i m o da.
V a r i a n t e e s c a r a t i n i f o r m e sin f o r m a c i n de bulas.
Sndrome de choque txico

En 1978 Todd describi un g r u p o de manifestaciones
clnicas en siete n i o s c o n fiebre, h i p o t e n s i n , diarrea,
Las c o m p l i c a c i o n e s s o n e n d o c a r d i t i s , inf e c c i n m e t a s t s i c a o sepsis; la clula e n d o t e l i a l es

el principal elemento en la patogenia, p o r q u e adems de funcionar c o m o clula presentadora, cont r i b u y e a la p r o g r e s i n del p r o c e s o endovascular.
El a m b i e n t e i n t r a c e l u l a r p r o t e g e a la bacteria
de los m e c a n i s m o s i n m u n o l g i c o s y del e f e c t o de
los a n t i b i t i c o s , lo c u a l i n c r e m e n t a la s u p e r v i v e n c i a
b a c t e r i a n a y f a v o r e c e las i n f e c c i o n e s p e r s i s t e n t e s y
recurrentes.
Sepsis. S o l o u n b a j o p o r c e n t a j e d e l o s p a c i e n tes q u e p r e s e n t a n b a c t e r i e m i a e v o l u c i o n a n a sepsis;
los factores d e r i e s g o , s o n i n m u n o s u p r e s i n , e d a d
avanzada, quimioterapia y p r o c e d i m i e n t o s invasivos.
Se encuentran datos de s n d r o m e de respuesta inflamatoria sistmica y si no se da tratamiento adec u a d o e v o l u c i o n a a la falla m u l t i o r g n i c a y m u e r t e .
Ha sido asociado en diversas series al s n d r o me de K a w a s a k i - y a la e x a c e r b a c i n y c o m p l i c a ciones infecciosas en la dermatitis atpica.'
1 0
1 1
Tratamiento
Para i n f e c c i o n e s g r a v e s es n e c e s a r i o el t r a t a m i e n t o
intravenoso con un antibitico antiestafiloccico
c o m o la dicloxacilina; la r e c o m e n d a c i n es q u e el
t r a t a m i e n t o se m a n t e n g a p o r tres s e m a n a s . El
m a n e j o d e las c o m p l i c a c i o n e s s e r d e a c u e r d o a l a
e n f e r m e d a d de q u e se trate. En el SST el m a n e j o
d e b e ser multidisciplinario.
-
Dr. Gregorio Cano Gonzlez
La bacteria
Cuadro clnico
Los m y c o p l a s m a s son clulas procariontas q u e

carecen de pared celular, p o r lo q u e su m e m b r a n a e s d e f o r m a b l e , m i d e n d e 1 5 0 a 2 5 0 n m . Mycoplasma pneumoniae p u e d e c r e c e r b i e n e n m e dio aerbico.
Puede ser m u y variada la sintomatologa q u e prod u c e y casi s i e m p r e es c o n f i n a d a al tracto r e s p i r a t o rio, p a r t i c u l a r m e n t e c o n el desarrollo de n e u m o n a .

Pero p u e d e h a b e r manifestaciones e x t r a p u l m o n a res c o m o c a r d i a c a s , n e u r o l g i c a s y d e r m a t o l g i c a s .
E n los m e d i o s d e c r e c i m i e n t o r e q u i e r e n
m u c h o s nutrientes para s u desarrollo c o m o carbohidratos, vitaminas, y lpidos especialmente.
Las c o l o n i a s e n e l m e d i o d e c u l t i v o p u e d e n o b servarse al microscopio electrnico en f o r m a de
h u e v o frito p o r la f o r m a c i n de un halo de crecim i e n t o m e n o s d e n s o q u e e n s u p e r i f e r i a ; las c o l o n i a s d e M. pneumoniae s o n e n m o r a s y n o e n
f o r m a d e h u e v o f r i t o ; lisa los e r i t r o c i t o s q u e h a y
en el m e d i o de cultivo por m e d i o de la elaboracin de perxido de hidrgeno.
L a i n c i d e n c i a d e las m a n i f e s t a c i o n e s d e r m a t o lgicas e n los p a c i e n t e s q u e d e s a r r o l l a n i n f e c c i n p o r

M. pneumoniae v a r a d e 3 a 3 3 % . El e x a n t e m a , m a nifestacin d e r m a t o l g i c a m a s f r e c u e n t e p u e d e ser
m u y variado y se han reportado erupciones maculares, m o r b i l i f o r m e s y p a p u l o v e s i c u l a r e s a d e m s de
e r i t e m a n o d o s o y urticaria (Fig. 64).
S o n p l e o m r f i c o s p e r o p r e d o m i n a n los b a cilos cortos d e 1 0 p o r 2 0 0 n m . E n u n e x t r e m o

del bacilo tiene u n o r g a n e l o t e r m i n a l q u e e s resp o n s a b l e de unirse a la m e m b r a n a celular. Se
divide p o r fisin binaria con un t i e m p o de replicacin de 3-6 h o r a s . Esto hace q u e el t i e m p o
q u e tarde el cultivo para r e c u p e r a r l o sea a p r o x i m a d a m e n t e entre cinco y 20 das. D e b i d o a q u e
M. pneumoniae n o t i e n e p a r e d c e l u l a r n o e s t i l
la tincin de G r a m para hacerlo evidente.
1
Epidemiologa
El g r u p o m a s a f e c t a d o est e n t r e los c i n c o y 20
aos de edad. La distribucin de la enfermedad
es mundial. En nios menores de cinco aos el
cuadro ms c o m n es el desarrollo de una infeccin de vas respiratorias altas m i e n t r a s q u e
los n i o s m a y o r e s d e s a r r o l l a n b r o n q u i t i s y
n e u m o n a adems de otras manifestaciones
extrapulmonares. La forma de transmisin es
p o r va area p o r m e d i o de gotas de flgge,
T i e n e un p e r i o d o de i n c u b a c i n de d o s a tres
semanas.
Figura 64.
Exantema polimorfo que se presenta en infeccin

por A l . pneumoniae.
Las lesiones p u e d e n ser escasas o c o n f l u e n t e s ,

y la topografa t a m b i n es variable. C h e r r y public
las c a r a c t e r s t i c a s d e l a d e r m a t o s i s e n 2 9 p a c i e n t e s
d o n d e s e d o c u m e n t l a i n f e c c i n p o r M. pneumoniae y d e s c r i b i l o s c o m p o n e n t e s p r e d o m i n a n t e s
del e x a n t e m a siendo p r i n c i p a l m e n t e u n a e r u p c i n
m a c u l o p a p u l a r en 14 y vesicular en otros catorce.
3
Otros hallazgos de e x a n t e m a mas raros q u e

e n c o n t r a r o n s o n la presencia de ampollas y petequias. A l g u n o s s o n p r u r i g i n o s o s y otros no. La distribucin anatmica c o m p r e n d a brazos, piernas,
tronco, cara, m a n o s , nalgas y genitales. Generalm e n t e este e x a n t e m a aparece d u r a n t e la fiebre. La
d u r a c i n de la dermatosis fue m a y o r a siete das ex-
o incidencia de las
manifestaciones
dermatolgicas en los
pacientes
que
desarrollan
infeccin por
M. pneumoniae vara
de 3 a 33%.
cepto en dos pacientes donde fue menor a este periodo. Ocho de los pacientes desarrollaron conjuntivitis, 14 presentaron estomatitis ulcerativa y siete
presentaron amigdalitis y faringitis. La gran mayora
de estos pacientes present neumona (24 de 29
pacientes) pero hubo cinco pacientes donde se document la infeccin por M. pneumoniae que desarrollaron exantema y sin desarrollo de neumona.
Ruhrmann y Holtusen observaron casos de
eritema multiforme leves sin neumona. Tambin
se ha probado una estrecha relacin entre el desarrollo de eritema multiforme mayor o sndrome de
Stevens-Johnson con la infeccin por M. pneumoniae, siendo sta la presentacin dermatolgica mas
grave que pueda presentarse en un paciente. "
Puede haber participacin de conjuntivas, tracto genitourinario y sistema digestivo.
4
La eritromicina
es efeva en los casos

de neumona a dosis
de 40-50 mg/kg/da
por un periodo mnimo
de diez das.
Hay una asociacin muy fuerte entre la administracin de antibiticos y pacientes que han
desarrollado exantema sugiriendo la posibilidad
que el antibitico intensifique la aparicin del exantema, como lo que sucede en los pacientes con
mononucleosis infecciosa e infeccin por el virus
de Epstein-Barr y que reciben ampicilina, pero hay
casos numerosos que ya haban desarrollado el
exantema cuando recibieron antibiticos. No se sabe si estos ltimos tengan algn papel en la aparicin del exantema.
Diagnostico
Crioaglutininas. stas resultan positivas en 50 a
9 0 % de los pacientes. Son positivas despus de
siete das y pueden durar positivas hasta por tres
meses. Esta prueba se realiza colocando cuatro
gotas de sangre en un tubo de ensayo con citrato
de sodio o heparina. El tubo se coloca a una temperatura de 0-4C por un lapso de 30 segundos.
Se debe observar la aglutinacin a simple vista. Esta reaccin es reversible cuando se vuelve a calentar el tubo a temperatura ambiente.
Serologa. Cuando hay elevacin cuatro veces
por encima de lo normal promedio de fijacin de
complemento indica una infeccin aguda por M
pneumoniae. La determinacin de anticuerpos tambin se puede llevar a cabo por medio de ELISA.
Cultivo. ste se hace positivo en el lapso de
una semana. Se puede utilizar medio de cultivo
convencional para mycoplasma o medio modificado SP-4.
Deteccin directa de antgenos. Ha mostrado ser una prueba especie-especfica y til dado
que los cultivos dan resultados tardos. Se ha utilizado DNA complementario marcado con yodo 125
y se utiliza en frotis de secreciones respiratorias
mostrando diferentes sensibilidades que oscilan
entre 76.7% a 100% y una especificidad de 91.7%
a 98 %.s
Tratamiento
Como sabemos los betalactmicos y las cefalosporinas no tienen ninguna accin en contra de M
pneumoniae ya que este microorganismo no cuenta con pared celular. Sin embargo la eritromicina es
efectiva en los casos de neumona a dosis de 40-50
mg/kg/da por un periodo mnimo de diez das. En
el caso de meningoencefalitis y sndrome de Steven-Johnson el tratamiento antibitico no mejora el
curso natural de la enfermedad. En esta ltima entidad el uso de esteroides es controversial y no se
ha comprobado su efectividad.
wm
Meningococemia
Dr. Jos de Jess Coria Lorenzo
Introduccin
Mucho antes de la era antimicrobiana y del manejo
de pacientes en unidades de cuidados intensivos, los
sealamientos y/o consideraciones que se hacan con
respecto a la infeccin meningoccica eran: "ninguna otra infeccin tan rpida para matar."
1
Considerando que tanto los lactantes y preescolares sanos son los principalmente afectados, su
incidencia en el momento actual contina siendo elevada y su mortalidad es an de 10%; no obstante de
ello, y dado que para el caso de esta enfermedad
existen ciertas reas con rangos de incidencia que
van desde espordicos hasta endmicos la incidencia
mundial no es generalizada. Tal es el caso de que
muchos de los pases en desarrollo experimentan
eventos endmicos anuales que varan de 1-3 4
por 100 000 mientras que en los pases en vas de
desarrollo a menudo tienen cifras entre 10-20 25
por 100 000 habitantes.
23
La infeccin por meningococo da como

resultado cuatro importantes condiciones o sndromes clnicos; la ms comn es la de portador
nasofarngeo asintomtico, le siguen la bacteremia benigna, meningitis y meningococemia o
tambin denominada enfermedad meningoccica invasiva, de la cual hablaremos al respecto.
4
A pesar del tratamiento oportuno as como

los adelantos en los cuidados intensivos la morbimortalidad asociada con meningococemia y otras
condiciones clnicas graves ha permanecido virtualmente sin cambios, por lo que se hace indispensable la sospecha y reconocimiento temprano para
obtener mejores resultados en cuanto a dicha morbimortalidad.
feccin por meningococo en la que los pacientes se

presentan con un exantema petequial o purprico
acompaado de hipotensin, coagulacin intravascular diseminada y falla orgnica mltiple. 4
Epidemiologa
La enfermedad meningoccica se presenta en todo
el mundo en forma endmica. Las cepas de los serogrupos B y C causan la mayora de las infecciones en los pases industrializados. Las cepas de serogrupos A dominan en pases del tercer mundo. La
incidencia de enfermedad meningoccica en los ltimos 30 aos ha variado en casos desde 1-3/100 000
en la mayora de los pases industrializados hasta
10-25/100 000 en algunos pases del tercer mund o . Los serogrupos B y C tienen una mayor prevalencia en el Oeste de Europa, representando casi
95% de todos los casos, y una pequea minora corresponde a los serogrupos A, Y y/o W135. En
frica (regin del sub-Sahara) el serogrupo A es la
causa ms comn de enfermedad epidmica, con
altos ndices de meningitis por lo que se ha considerado en llamar (para fines de meningitis por meningococo) como el "cinturn de la meningitis".
Infeccin del torrente sanguneo por Neisseria meningitidis con alto grado de bacteremia condicionante que el meningococo no sea espontneamente
aclarado (eliminado). Es la forma ms severa de in-
la
enfermedad
meningoccica se
presenta en todo el
mundo en forma
endmica.
5 7
El patrn de la enfermedad en pases desarrollados tiende a ser cclico con picos anuales en invierno y picos ampliados cada 5-15 aos. Algunos
pases en Europa han experimentado periodos prolongados de enfermedad hiperendmica. Al respecto muchos pases en vas de desarrollo experimentan cambios epidmicos los cuales aumentan
la incidencia de la enfermedad a casi por arriba de
200 casos por 100 000 habitantes. Esos brotes son
relativamente frecuentes pero impredecibles con
un intervalo usual entre los eventos epidmicos de
menos de 12 aos. 3
Definicin
La bacteria
a_
La enfermedad ocurre por una bacteria denominada Neisseria meningitidis, la cual fue aislada inicial-
m e n t e p o r W e i c h s e l b a u m en 1887 a partir de una

m u e s t r a d e l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o . Esta bacteria
es un diplococo gramnegativo que se distingue de
Neisseria gonorrhoeae p o r s u h a b i l i d a d p a r a f e r mentar tanto maltosa y glucosa, ya q u e el g o n o c o c o f e r m e n t a s o l o g l u c o s a . N. meningitidis o t a m b i n
conocida c o m o meningococo coloniza la nasofaringe, lo cual en m u c h o s casos tiene un curso asintomtico q u e persiste p o r varias semanas o meses
hasta antes de su aclaramiento (eliminacin natural), y s l o e n u n a m i n o r a d e c a s o s , e l o r g a n i s m o
se vuelve invasivo c a u s a n d o infecciones graves. El
m e n i n g o c o c o se clasifica de a c u e r d o a su polisacr i d o c a p s u l a r , a las p r o t e n a s d e m e m b r a n a e x t e r n a
( O M P s ) y los l i p o p o l i s a c r i d o s . C o n b a s e en el p o lisacrido c a p s u l a r se clasifica en 12 s e r o g r u p o s : A,
B, C, X, Y, Z, W 1 3 5 , 29E(Z'), H, I, K y L. De acuerd o a las O M P s e c l a s i f i c a n a d e m s e n s e r o t i p o s 2 y
3 y la clase O M P s - 1 los clasifican en s u b t i p o s . H a y
m s d e 2 0 s e r o t i p o s y p o r l o m e n o s 1 0 s u b t i p o s , e.,
B:15:P1.16 q u e s e t r a d u c e c o m o s e r o g r u p o B , s e r o t i p o 15 y s u b t i p o P1.16. ' "
9
La
enfermedad
meningoccica aguda,
en particular la sepsis
meningoccica
fulminante
o
meningococemia,
puede ser fatal
en pocas horas,
por lo que el diagnstico

temprano
y
1 0
reconocimiento
de un Inminente
deterioro,
es fundamental para el
manejo
Cuadro clnico
del paciente.
La primera descripcin de enfermedad meningoccica f u e p u b l i c a d a casi h a c e 2 0 0 a o s . Ello d i o
a c o n o c e r el e x a n t e m a caracterstico p o r el cual la
e n f e r m e d a d c l n i c a m e n t e p o d a ser s o s p e c h a d a , al
igual q u e la habilidad del m i c r o o r g a n i s m o para
causar una m u e r t e rpidamente dramtica, caractersticas q u e a u n en la actualidad c o n t i n a n siendo relevantes. 1 1
1 2
A principios del ltimo siglo se reconoci q u e

la e n f e r m e d a d d e b u t a b a primariamente c o m o septicemia (meningococemia) con una localizacin
secundaria a meninges o a cualquier otro lado.
1 3
Una vez que el meningococo ha alcanzado el

torrente s a n g u n e o se p r o d u c e un cierto g r a d o de
b a c t e r i e m i a leve e n d o n d e e l m e n i n g o c o c o e s eliminado o aclarado espontneamente, favoreciendo
un evento transitorio de m e n i n g o c o c e m i a caracteriz a d o p o r un episodio febril de poca importancia;
p e r o c u a n d o no se aclara, se p r o d u c e la e n f e r m e d a d c u y a p r e s e n t a c i n clnica est d e t e r m i n a d a p o r
las p r o p i e d a d e s d e l a b a c t e r i a , l a l i b e r a c i n d e e n d o t o x i n a y las c a r a c t e r s t i c a s d e l h u s p e d . L a e n d o toxina es c o m n m e n t e considerada c o m o el determinante principal de virulencia del m i c r o o r g a n i s m o
y el pivote en la g e n e r a c i n del d a o al h o s p e d e r o .
Altas c o n c e n t r a c i o n e s d e e n d o t o x i n a e n s a n g r e estn asociadas c o n un e v e n t o fulminante. 1 4
1 5
La m e n i n g o c o c e m i a es la forma ms severa de
la i n f e c c i n , los pacientes p u e d e n presentarse c o n un
e x a n t e m a petequial o purprico, el c u a d r o se a c o m paa de hipotensin, coagulacin intravascular disem i n a d a y falla m u l t i o r g n i c a . La c o n d i c i n caracterstica de la e n f e r m e d a d es q u e a m e n u d o es fulminante, la m u e r t e p u e d e ocurrir tan t e m p r a n o com o a las 1 2 - 4 8 h o r a s d e s p u s d e l e v e n t o i n i c i a l .
Los rangos de fatalidad v a n de 15 a 3 0 % . Los datos de m a l p r o n s t i c o i n c l u y e n la presencia de c h o q u e , c o m a , acidosis m e t a b l i c a , crisis c o n v u l s i v a s ,
t r o m b o c i t o p e n i a y coagulacin intravascular diseminada. 4
1 6
Las f i g u r a s 6 5 , 6 6 y 6 7 d e n o t a n l a e v o l u c i n
fulminante de un cuadro de meningococemia.
Diagnstico
La e n f e r m e d a d meningoccica aguda, en particular
la sepsis m e n i n g o c c i c a f u l m i n a n t e o m e n i n g o c o c e m i a , p u e d e ser fatal e n p o c a s h o r a s , p o r l o q u e e l
diagnstico t e m p r a n o y reconocimiento de un inminente deterioro, es fundamental para el manejo
del paciente,
Su d i a g n s t i c o es e x t r e m a d a m e n t e difcil y
requiere un alto g r a d o de sospecha. Por lo regular
s e d e b e c o n s i d e r a r q u e u n paciente est e n riesgo
cuando en un nio por lo dems completamente
sano se presenta c o n mialgias de inicio sbito, calosfros y f i e b r e , el c u a l al c a b o de c u a t r o a seis h o ras p r e s e n t a u n a m e j o r a t r a n s i t o r i a ( q u e o c u l t a e l
principio del deterioro).
N o o b s t a n t e e n este p r i m e r e s t a d i o los s i g n o s
y sntomas son confusos, p e r o si se a c o m p a a n de
un e x a n t e m a q u e s e m e j a ser viral y hay lesiones en
piel de tipo h e m o r r g i c o (12 a 18 h o r a s del e v e n t o
inicial) l a s o s p e c h a d i a g n s t i c a d e b e ser f u e r t e q u e
requiera incluso un manejo dramticamente inten-
F i g u r a 65.
Lesiones purpricas en fase inicial.
Meningococemio
F i g u r a 66.
Prpura fulminante.
Figura 67.
sivo, d a d o q u e c u a n d o este tipo de lesiones se presentan la traduccin clnica en c u a n t o a evolucin

fatal e s i n m i n e n t e ; sin e m b a r g o hasta e n 2 0 % d e
los p a c i e n t e s , e s t e t i p o d e l e s i o n e s n o s e p r e s e n t a n
rpidamente lo cual constituye una t r a m p a en el
diagnstico. '' -'
5
El diagnstico bacteriolgico rpido mediante

u n a tincin de G r a m en u n a biopsia de piel o incluso en lquido cefalorraqudeo es factible; otro m e d i o
til en el d i a g n s t i c o lo c o n s t i t u y e el h e m o c u l t i v o .
Los cultivos son positivos despus de 12-24 horas.
El d i a g n s t i c o t e m p r a n o y r e c o n o c i m i e n t o
o p o r t u n o de pacientes en riesgo es crucial para el
inicio de antibiticos y terapia a n t i - c h o q u e q u e permita salvarle la vida al paciente.
5
Necrosis distal en fase terminal fulminante.
A n t e esto, surge la p r e g u n t a : c m o e n t o n ces p o d e m o s h a c e r u n a b u e n a e l e c c i n e n t r e los

antibiticos disponibles? Es c o m n m e n t e conocido
q u e la p e n i c i l i n a es el t r a t a m i e n t o de e l e c c i n ; sin
e m b a r g o , esta afirmacin en la seleccin del antibitico p u e d e estar influenciada p o r otros factores.
Por e j e m p l o en aquellos casos d o n d e slo se presenta el cuadro de meningitis y no se p u e d e distinguir entre un patgeno y otro, una cefalosporina de
tercera g e n e r a c i n d e b e ser incluida para cubrir 5.
pneumoniae q u e e s m e n o s s e n s i b l e a p e n i c i l i n a . E n
aquellos pacientes con meningitis y un exantema
hemorrgico o con una prpura grave (fulminante)
d o n d e N. meningitidis e s e l p r i n c i p a l p a t g e n o a
s o s p e c h a r t a m b i n se justifica el e m p l e o de u n a
cefalosporina de tercera generacin d a d o q u e patg e n o s c o m o H. influenzae t i p o b p u e d e n p r o d u c i r
un cuadro indistinguible. '
2 1
D e b e r realizarse c o n cualquier otro p a t g e n o q u e
cause una enfermedad tipo prpura fulminante
c o m o 5 . pneumoniae o H. influenzae t i p o b .
A u n q u e un n m e r o de antibiticos han demostrado ser efectivos en la e n f e r m e d a d m e n i n g o c c i c a ,

ningn estudio controlado ha sido capaz de mostrar diferencia a l g u n a e n t r e ellos. Sin e m b a r g o c o n
b a s e e n las v a r i a b l e s d e e v o l u c i n d e l c u a d r o c l n i co, el t i e m p o de inicio de la terapia antibitica y el
m a n e j o en terapia intensiva s o n cruciales en el resultado final del p a c i e n t e .
2 0
2 2
M e n i n g o c o c o se considera sensible a penicilina c o n M I C m e n o r d e 0 . 0 6 m g / L , r e l a t i v a m e n t e

sensible c o n M I C d e 0.12-1 m g / L y resistente c o n
M I C m a y o r de 1 m g / L . Sin e m b a r g o cabe sealar
q u e las c e f a l o s p o r i n a s d e t e r c e r a g e n e r a c i n n o s lo s o n m s activas i n t r n s e c a m e n t e c o n t r a m e n i n g o coco, sino q u e a d e m s alcanzan altos niveles en
LCR. 4
Tratamiento
fs comnmente
conocido que la
penicilina es
el tratamiento
de eleccin.
2 3
El uso de esteroides en m e n i n g o c o c e m i a es
controversial; algunos autores han r e c o m e n d a d o su
e m p l e o en pacientes c o n alto riesgo q u e presentan
o desarrollan petequias y / o lesiones extensas en
piel, y q u e se a c o m p a a n de h i p o t e n s i n .
El esteroide r e c o m e n d a d o es d e x a m e t a s o n a
a 3 m g / k g inicindose al t i e m p o de inicio del antibitico, s e g u i d o p o r dosis fisiolgicas de hidrocortisona hasta q u e se establezca una b u e n a circulacin.
2 3
2 4
ilii
Enfermedad de Lyme
Dra. Mara Elena rnelas Carsolio
El caracterstico e x a n t e m a eritematoso migratorio

descrito en Suecia en 1909 atribuido a la m o r d e d u r a d e l a g a r r a p a t a Ixodes ricinus^ c o n o c i d o a c t u a l m e n t e c o m o e n f e r m e d a d d e L y m e fue descrito hast a 1 9 7 5 e n L y m e , C o n n e c t i c u t a s o c i a d o a Borrelia
burgdorferi. E s l a e n f e r m e d a d m s c o m n q u e s e
t r a n s m i t e p o r v e c t o r e s en E.U. y E u r o p a . 5
Epidemiologa
Los pacientes con e n f e r m e d a d de L y m e p u e d e n
c u r s a r e n 5 0 % d e los casos c o n fiebre, escalofros
y mialgias. Esto s u c e d e u n a o d o s s e m a n a s despus de la m o r d e d u r a de la garrapata. Los factores d e r i e s g o c o m p r e n d e n u n a r e c i e n t e p i c a d u r a
de g a r r a p a t a o actividades recientes al aire libre
en zonas e n d m i c a s (de alto riesgo). Su ubicacin
p u e d e pasar desapercibida en reas pilosas c o m o
ingles, axilas y pelo. A p r o x i m a d a m e n t e 16 0 0 0
p e r s o n a s s e i n f e c t a n c a d a a o e n los Estados U n i d o s y l a m a y o r p a r t e d e las i n f e c c i o n e s o c u r r e n
en el verano, principalmente de m a y o a octubre.
C u a n d o un i n d i v i d u o es p o r t a d o r de piojos, stos
p u e d e n ser infectados a travs de la sangre, lo
q u e los c o n v i e r t e e n t r a n s m i s o r e s d e l a e n f e r m e dad a otras personas. La transmisin p o r sangre,
saliva u otras secreciones ha q u e d a d o descartada,
El C D C r e p o r t en 1998 16 801 casos; sin e m b a r g o s e c a l c u l a seis v e c e s m a y o r d a d o q u e n o s e rep o r t a n t o d o s los casos.
Los s n t o m a s d e s a p a r e c e n d e s p u s de tres
a cuatro s e m a n a s a n a pesar de no recibir tratamiento, pero se p u e d e manifestar una enferm e d a d s e c u n d a r i a o terciaria si no se trata la infeccin inicial. En e n f e r m e d a d d i s e m i n a d a el eritema migrans p u e d e ocurrir aislado o asociado
con m a n i f e s t a c i o n e s n e u r o l g i c a s (parlisis de
Bell o m e n i n g i t i s ) , c a r d i a c a s (arritmias) o r e u m a t o l g i c a s (artritis). En e s t a d i o t a r d o altralgias, artritis y sinusitis e n 7 0 % d e los p a c i e n t e s n o t r a t a d o s (tipico en rodillas); la atritis c r n i c a p u e d e ser
s e v e r a e i n c a p a c i t a n t e ; las m a n i f e s t a c i o n e s e x t r a cardiacas se desarrollan s e m a n a s a meses despus de la infeccin. La pericarditis con disfuncin ventricular izquierda y c a r d i o m e g a l i a son raras. L a parlisis d e Bell e s u n a m a n i f e s t a c i n c o m n de la e n f e r m e d a d d i s e m i n a d a y p u e d e tardar s e m a n a s a meses en resolver.
Despus de
una o dos semanas de una
m o r d e d u r a de la garrapata, aparece u n a lesin
p l a n a d e c o l o r r o j o l i g e r a m e n t e l e v a n t a d a e n e l sitio d e l a m o r d e d u r a c o n p o s t e r i o r e x p a n s i n d e
u n a lesin roja (erupcin) a varias p u l g a d a s d u r a n te varios das.
La e r u p c i n suele aclararse en el centro
creando una erupcin anular q u e parece el ojo de
un t o r o (Fig. 68). Es a c o m p a a d a de fiebre, cefalea,
letargo, mialgias, artralgias y adenomegalias cerca
de la e r u p c i n o en t o d o el c u e r p o
Cuadro clnico
Es una enfermedad inflamatoria multisistmica
q u e a f e c t a a p e r s o n a s de t o d a s las e d a d e s y
sexos. Se caracteriza p o r c a m b i o s de la piel
( e r u p c i n o e r u p c i o n e s ) , i n f l a m a c i n d e las a r t i c u l a c i o n e s y s n t o m a s p a r e c i d o s a los de la g r i p e c a u s a d o s p o r l a b a c t e r i a B. burgdorferi t r a n s mitida por la picadura de la garrapata de ciervo
o rata,
Figura 68.
Eritema marginal.
Los pacientes con

enfermedad e Lyme
pueden cursar en 50%
de los casos con fiebre,
escalofros y mialgias.
ntemas infecciosos
Diagnstico
tos y camisas de manga larga al caminar o pasear

en reas infestadas de garrapatas ayuda a disminuir
el riesgo de resultar infectado. - Las garrapatas se
distinguen mejor sobre blanco o colores claros que
sobre oscuros, lo que facilita poder retirarlas de la
ropa, agarrndolas con pinzas y luego jalndolas
cuidadosa y firmemente. Se recomienda adems
usar repelente contra insectos y tambin examinar
las mascotas para verificar si tienen garrapatas. Existe vacuna contra la enfermedad previniendo hasta
80% de los casos. sta debe aplicarse entre los 15
y 70 aos de edad a personas con factores de riesgo: que vivan o trabajen en reas rodeadas de bosque o malezas infectadas por algunas especies de
garrapatas como lo son regiones nororiental, atlntico central, centro y norte de EUA y algunas zonas
de noroeste de California. Los signos y sntomas
desaparecen de tres a cuatro semanas, an sin
tratamiento. Cuando se trata, todos los signos y
sntomas deben desaparecer por completo. La forma secundaria o terciaria de la enfermedad se pue3
La serologia por ELISA o Western Blot puede revelar anticuerpos contra B. burgdorferi; son anticuerpos B o burgdorferi por inmunofluorescencia
(IFA) o ELISA. Esta prueba no suele ser positiva en
las tres primeras semanas despus de la picadura
de garrapata, por lo cual no es precisa a principios
de la enfermedad. La biopsia de piel en algunas
ocasiones muestra el microorganismo.
1
Tratamiento
El objetivo
el frotamiento es
eliminar la infeccin por
medio de terapia
antibitico y prevenir la
Infeccin secundaria o
terciaria.
El objetivo del tratamiento es eliminar la infeccin

por medio de terapia antibitica y prevenir la infeccin secundaria o terciaria. Los medicamentos incluyen doxiciclina, tetraciclina, cefuroxima o amoxicilina en nios; la tetraciclina oral no se prescribe a
los nios hasta que todos los dientes permanentes
hayan hecho erupcin, ya que puede decolorar de
manera irreversible la denticin que an est en
proceso de formacin.
2
de desarrollar si no se trata la infeccin inicial. En el

segundo estado de la enfermedad se pueden desarrollar sntomas neurolgicos o cardacos, seguidos
de artritis y dao cerebral o al sistema nervioso en
el tercer estadio de la enfermedad.
5
Prevencin
Se debe tener en cuenta que introducir las mangas
de los pantalones largos dentro de los calcetines
(para proteger las piernas), al igual que usar zapa-
Complicaciones
a)
Enfermedad de Lyme secundaria.
b)
Enfermedad de Lyme terciaria.
Fiebre manchada
de las Montaas Rocallosas
La bacteria
Las rickettsias s o n c o c o b a c i l o s p l e o m r f i c o s p e q u e os e inmviles, bacterias intracelulares obligados cuyos huspedes naturales son algunos m a m f e r o s y
a r t r p o d o s ; stos l t i m o s sirven c o m o v e c t o r e s y res e r v n o s . A u n q u e p a r e c e n ser g r a m n e g a t i v a s s e ti e n d b i l m e n t e c o n la tincin de G r a m ; se utiliza
G i e m s a , naranja de acridina o fuccina bsica. No crecen en m e d i o s libres de clulas. Se m u l t i p l i c a n en el
saco vitelino d e los e m b r i o n e s d e p o l l o y r e q u i e r e n
d e u n a p o r t e e x g e n o d e cofactores para realizar sus
funciones metablicas. '
1
ria y s e d i s t r i b u y e d e m a n e r a c e n t r p e t a ; c o n f r e c u e n cia s e i n v o l u c r a n p a l m a s y p l a n t a s h a s t a e n 5 0 - 7 5 %
de los p a c i e n t e s ; i n i c i a l m e n t e d o l o r o s o , s o n m c u l a s y
ppulas q u e palidecen e n pocos das a u n q u e p u e d e
ser p e t e q u i a l o h e m o r r g i c o (Fig. 6 9 ) ; el 5 0 % t i e n e n
e l e x a n t e m a e n los p r i m e r o s tres d a s y 2 0 % e n los
a d u l t o s ; 5 % d e los n i o s n o d e s a r r o l l a n e l e x a n t e ma.
P u e d e n cursar c o n datos d e irritacin m e n n gea c o n lquido cefalorraqudeo con pleocitosis m u y
importante y p r e d o m i n i o de polimorfonucleares. <
H a s t a 2 0 % d e los p a c i e n t e s l l e g a n a d e s a r r o l l a r alteraciones cardiacas, pulmonares, hepatoespleno5
6 3
m e g a l i a , c o n j u n t i v i t i s y e d e m a , los p a c i e n t e s seriam e n t e e n f e r m o s desarrollan coagulacin intravascular

diseminada y choque.
6
Fisiopatogenia
L a s r i c k e t t s i a s t i e n e n p r e d i l e c c i n p o r las c l u l a s e n doteliales, p r o d u c e n t u m e f a c c i n y estimulan su divisin; la hiperplasia y f o r m a c i n de t r o m b o s llevan a

obstruccin de la corriente sangunea. Los microorg a n i s m o s proliferan y se d i s e m i n a n va h e m a t g e n a .
El diagnstico diferencial d e b e realizarse c o n cuadros de sarampin, mononucleosis infecciosa,

escarlatina y ehrlichiosis, e infecciones p o r enterovirus, leptospira y m e n i n g o c o c o .
Se presentan 6 0 0 casos al a o en E. U. A. y
v a r a n d e a c u e r d o a las r e g i o n e s d e l m u n d o . L a
transmisin es p o r la m o r d e d u r a de la garrapata
Dermacentor andersoni o D. variabilis A u n q u e l o s c a s o s s e p r e s e n t a n e n t o d a s las p o c a s d e l a o e s m s
f r e c u e n t e en los m e s e s de s e p t i e m b r e a abril; d o s terceras partes d e los casos s e p r e s e n t a n e n n i o s m e nores de 15 aos; es raro en lactantes.
2
Cuadro clnico
E l 5 0 % d e los pacientes t i e n e n e l a n t e c e d e n t e d e
mordedura por garrapata. El periodo de incubacin
es de 2-12 das y el c u r s o clnico p u e d e variar d e s d e
asintomtico hasta u n a f o r m a grave. - La mortalidad
es de 2 5 % en pacientes no tratados. Presentan un periodo p r o d r m i c o corto c o n cefalea y s n t o m a s gastrointestinales, malestar general, mialgias, despus
a p a r e c e e b r e y un e x a n t e m a q u e inicia en la perife3
Figura 69.
Exantema por rickettsias.
El 50% de os pacientes
tienen el antecedente de
mordedura por
garrapata. El periodo de
incubacin es de 2-12
das y el curso clnico
puede variar desde
asintomtico hasta una
forma grave.
Diagnstico
elevado. En estadios tempranos el diagnstico se

establece con anticuerpos fluorescentes en biopsia
de piel. Se confirma con anticuerpos especficos.
Las reacciones de Weil Flix y fijacin de
complemento para la deteccin de anticuerpos son
de poca sensibilidad y especificidad; otras pruebas
incluyen aglutinacin en ltex y hemaglutinacin
indirecta.
_
1
El diagnstico por laboratorio es til hacia la segunda semana del cuadro; se observa leucopenia con
predominio de polimorfonucleares y bandemla,
anemia y plaquetopenla, hay hiponatremia y elevacin de las enzimas hepticas con nitrgeno ureico
Sndrome de Kawasaki
Dr. Jos de Jess Coria Lorenzo Dr. Demstenes Gmez Barreto
Introduccin
Hasta el momento independientemente de que no
se conoce perfectamente bien la etiologa del cuadro,
muchos autores no se han puesto de acuerdo en definir si es un sndrome o enfermedad; no obstante las
dos clasificaciones son aceptadas universalmente. Dicho evento se caracteriza por cursar con un sndrome febril agudo y vasculitis en diversos rganos,
principalmente corazn donde se ven afectadas las
arterias coronarias.' Predomina en nios menores de
nueve aos con un pico mayor de incidencia en lactantes, preescolares y principalmente los menores de
cinco aos. Inicialmente se le conoca como sndrome linftico mucocutneo (SLMO por la presencia
de vasculitis difusa y afeccin multisistmica que poda causar aneurismas de las arterias coronarias. Los
primeros casos fueron descritos en 1967 en Japn
por el Dr. Tomisaku Kawasaki, al hacer el reconocimiento de los primeros 50 casos observados por l
durante un periodo comprendido de 1961 a 1967. En
ese entonces el Doctor Tomisaku le dio el nombre de
"Sndrome febril agudo nodolinfomucocutneo"
(MLNS por sus siglas en ingls de Mucocutaneous
lymph node syndrome). De igual manera y antes
de entender y conocer mejor la evolucin del cuadro
clnico del sndrome de Kawasaki, aunado al desconocimiento de las alteraciones ecocardiogrficas, ste
era indistinguible y fcilmente se confunda con poliarteritis nodosa de la infancia (PAI); de hecho en
Mxico el primer caso reportado de Kawasaki (en el
Hospital Infantil de Mxico) fue dado a conocer como sndrome linfomucocutneo. '
24
5 6
Despus de la dcada de 1970 secundario a la

creacin del Comit del Ministerio de Salud y Bienestar (en Japn) para investigar esta nueva enfermedad, se le dio el nombre actual de su descubridor.
Definicin
Podra decirse que la enfermedad o sndrome de
Kawasaki es una afeccin multisistmica febril,
exantemtica con una fase aguda autolimitada

acompaada de vasculitis generalizada, con afeccin principal a las arterias coronarias, y una amplia
variedad de sntomas acompaantes, con alto riesgo de mortandad, y secuelas cardiacas de predominio en nios menores de cinco aos de edad. 7
Epidemiologa
El sndrome de Kawasaki tiene una edad de distribucin monomodal; su mayor incidencia es de uno
a dos aos de edad; 50/o son menores de dos aos
y 80/o menores de cuatro aos. Aunque es ms comn en estos grupos de edad, el sndrome de Kawasaki tambin puede presentarse en nios mayores de ocho aos. Anteriormente se consideraba raro en menores de seis e incluso de tres meses; sin
embargo, se ha observado en lactantes neonatos
tan pequeos como de 20 das de v i d a . El sndrome de Kawasaki afecta nios de todas las razas
con un riesgo mayor en los asiticos (coreanos y japoneses). Los estudios epidemiolgicos en el Japn
no han demostrado diferencias en la prevalencia del
sndrome en cuanto a distribucin geogrfica (rural
/urbana) o altitud, aunque s se ha observado un incremento a finales del invierno y en primavera.
911
El mayor nmero de casos se ha registrado

en Japn. Hasta 1992,12 estudios de vigilancia epidemiolgica han publicado un total de 116 848 casos, reportando la edad de mayor incidencia en nios de seis a 12 meses; virtualmente cada estudio
ha referido una relacin entre masculinos/femeninos de 1.5:1 y en el global se considera de
1.38:1. - 2
10
La trascendencia de este sndrome es que

una cuarta parte de aquellos nios no tratados, o
que no responde adecuadamente al tratamiento
y/o se inicia en forma tarda desarrollan anomalas
en las arterias coronarias, lo cual incluso se ha considerado que favorezca el desarrollo de una cardipata e isquemia miocrdica al llegar a la etapa de
adolescente o que sea la causa de un infarto miocardio) en el adulto oven o adulto mayor.
812
El sndrome de Kawasaki
tiene una edad de
distribucin
monomodal;
su mayor incidencia es
de uno a dos aos de
edad; 50% son menores
de dos aos y 80%
menores de cuatro
aos.
En el continente a m e r i c a n o el pas c o n m a y o r
n m e r o de casos identificados, es Estados Unidos
de Norteamrica, con 2 5 0 0 casos anuales.
En M x i c o los d a t o s referidos en la literatura
d e l o q u e p a r e c e n s e r las d o s s e r i e s m s g r a n d e s
fueron hechas en la era pre-IGIV, d o n d e se evidenciaba el riesgo de aneurisma coronario.
1 3
Etiologa
Hay m u c h a s controversias en c u a n t o a la etiologa
infecciosa; la m s reciente involucra la probabilidad
d e q u e Staphylococcus aureus p r o d u c t o r d e t o x i n a
txica tipo 1 causante del s n d r o m e de c h o q u e
txico (TSST-1), est i n v o l u c r a d o en la etiologa del
sndrome. Otros estudios describen la participacin
d e Streptococcus pyogenes c o m o i n f e c c i n i n t e r c u rrente c o n el s n d r o m e de Kawasaki. Sin e m b a r g o
n o s e h a d e m o s t r a d o f e h a c i e n t e m e n t e m e d i a n t e los
mtodos convencionales la participacin de un
agente infeccioso en un paciente c o n este cuadro.
Inicialmente c u a n d o se trat de investigar la etiologa infecciosa del s n d r o m e de Kawasaki se consid e r a Rickettssias y Propionibacterum acns c o m o
causantes del sndrome; posteriormente se consider q u e el p o l v o casero, y el s h a m p de b a o o
s h a m p para alfombras podran causar el cuadro;
no obstante de esto, c o m o ya se m e n c i o n , hasta el
m o m e n t o actual no se ha p o d i d o identificar un
agente viral, bacteriano, parasitario u otro c o m o
causante del s n d r o m e ; sin e m b a r g o estudios al respecto incluyendo toxinas bacterianas, alrgenos y
medio ambiente continan en proceso. 1
Figura 70.
Paciente femenina de cuatro aos de edad

can exantema macular y Sipo multiforme.
Figura 7 1 .
Masculino de cinco aos de edad.

Ntese la lengua en fresa.
Figura 72.
Masculino con induracin y eritema.
Cuadro clnico
Fase aguda febril.
Usualmente dura de una
a dos semanas y se
caracteriza por fiebre,
inyeccin conjuntival,
eritema de mucosa oral,
edema de manos y pies,
exantema y adenopata
cervical.
El s n d r o m e de Kawasaki c o m o lo referimos anteriormente presenta dos modalidades, una considerada c o m o s n d r o m e de Kawasaki tpico o clsico, y
otra de p r e s e n t a c i n i n c o m p l e t a o atpico. A contin u a c i n s e d e t a l l a n las c a r a c t e r s t i c a s c l n i c a s d e l
cuadro tpico. ' ' - 1
1 4
1 5
El curso clnico de un Kawasaki tpico p u e d e

ser d i v i d i d o en tres fases clnicas:
a)
Fase a g u d a febril. U s u a l m e n t e d u r a de u n a a
dos s e m a n a s y se caracteriza p o r fiebre, inyeccin conjuntival, eritema de m u c o s a oral,
e d e m a de m a n o s y pies, e x a n t e m a y a d e n o pata cervical (Fig. 7 0 , 71, 7 2 , 73 y 74). La
miocarditis es c o m n , puede haber derrame
b)
pericardio), al igual q u e u n a arteritis c o r o n a ria p e r o los a n e u r i s m a s g e n e r a l m e n t e n o s o n

a n visibles p o r ecocardiografa. P u e d e haber meningitis asptica, diarrea y disfuncin
heptica.
Fase s u b a g u d a . C o i n c i d e c o n el inicio de la
resolucin de la fiebre, e x a n t e m a y linfadenopata (1-2 semanas del inicio de la e n f e r m e dad). H a y irritabilidad, a n o r e x i a y persiste la
conjuntivitis. Es c o m n observar descamacin
Sndrome de Kawa
Diagnstico
Debido a q u e no se cuenta con un agente etiolgic o e s t a b l e c i d o c o m o tal, e l d i a g n s t i c o s e b a s a p r i n c i p a l m e n t e e n las c a r a c t e r s t i c a s c l n i c a s r e f e r i d a s e n
el c u a d r o 6 y ciertos datos de laboratorio q u e en un
m o m e n t o dado acompaan al evento.
F i g u r a 7 3 . Masculino de 5 aos de edad. Ntese

lo descamacin en el pulpejo del pulgar.
Sin e m b a r g o n o existen e s t u d i o s d e laboratorio especficos, p e r o lo q u e se o b s e r v a c o n m s frecuencia son: anemia normoctica, leucocitos n o r m a les o e l e v a d o s c o n d e s v i a c i n h a c i a l a i z q u i e r d a , a u m e n t o de la velocidad de sedimentacin globular y
de la protena "C" reactiva; a u m e n t o de e n z i m a s hepticas (ms de d o s veces sus valores normales) y bilirrubinas; a u m e n t o de inmunoglobulinas; hipoalbum i n e m i a , piura estril c o n p r o t e i n u r i a y presencia
de pleocitosis estril en el l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o ;
s o n alteraciones q u e s e o b s e r v a n e n l a p r i m e r a sem a n a . H a y u n a trombocitosis i m p o r t a n t e (hasta p o r
m s d e 1 0 0 0 0 0 0 / m m ) q u e o c u r r e hacia e l final
de la s e g u n d a s e m a n a (o d e s p u s del d c i m o da);
h a b i t u a l m e n t e 5 0 % d e los pacientes a l q u i n t o da
tienen cuentas m a y o r e s d e 4 5 0 0 0 0 / m m . Los reactantes de fase a g u d a persisten e l e v a d o s p o r c u a t r o a
seis s e m a n a s . S e h a n s u g e r i d o o t r o s e s t u d i o s q u e
s u g i e r e n vasculitis, tales c o m o a n t i c u e r p o s a n t i n u cleares, a n t i c u e r p o s a n t i c i t o p l a s m a de los neutrfilos,
a n t i c u e r p o s anticlulas endoteliales; n o o b s t a n t e , stos no h a n m o s t r a d o g r a n utilidad y p u e d e n resultar confusos. '' -'
3
Figura 74.
c)
Femenina de 3 aos de edad. Ntese el eritema

y la fisura de labios.
de d e d o s de m a n o s y pies. La t r o m b o c i t o s i s
es vista en este estadio y p u e d e d u r a r hasta
cuatro s e m a n a s despus del inicio de la enfermedad. Los aneurismas coronarios se desarrollan d u r a n t e este t i e m p o y el riesgo de
m u e r t e sbita es alto,
Fase de c o n v a l e c e n c i a . Inicia c u a n d o t o d o s
los s i g n o s c l n i c o s d e l a e n f e r m e d a d h a n
desaparecido y contina hasta q u e la V S G
(eritrosedimentacin) retorna a lo n o r m a l ,
g e n e r a l m e n t e 6-8 semanas despus del inicio del cuadro.
El sndrome de Kawasaki puede cursar con

ciertas manifestaciones no cardiovasculares localizadas en diferentes aparatos y sistemas, c o m o por
e j e m p l o : uretritis, orquitis, artritis, h i d r o p s de vescula biliar, i n d u r a c i n del sitio de aplicacin de
B C G , entre otras.
Los criterios de diagnstico para establecer
un c u a d r o clnico de s n d r o m e de Kawasaki se describen en el cuadro 6.
El e c o c a r d i o g r a m a es la h e r r a m i e n t a principal
para identificar a n o r m a l i d a d e s coronarias; inicialmente se puede ver a u m e n t o del dimetro interno
del ventrculo izquierdo, y u n a fraccin de eyeccin
reducida en m s de 2 9 % . Si se realiza un E C O
D o p p l e r se p u e d e detectar insuficiencia mitral y
efusin pericrdica.
Los a n e u r i s m a s coronarios son visibles p o r
e c o c a r d i o g r a f a d e n t r o d e los p r i m e r o s 10-14 das d e
iniciado el c u a d r o sin tratamiento, a u n q u e se han
demostrado tan t e m p r a n o c o m o al tercer da. 8
1 8
El diagnstico diferencial de s n d r o m e de Kawasaki
debe hacerse principalmente con otros procesos infecciosos tales c o m o : s a r a m p i n , fiebre escarlatina,
infeccin por virus de Epstein-Barr, adenovirus,
enterovirus, parvovirus B19, leptospirosis y enferm e d a d e s asociadas con toxina estafiloccica, entre
otros. 7
Debido a que no se
cuenta con un agente
etioigico
establecido
como tal, el diagnstico

se
basa principalmente
en las caractersticas
clnicas y ciertos datos
de
laboratorio
que en un momento
dado
acompaan
al evento.
Cuadro 6
Criterios diagnsticos del sndrome de Kawasaki
* Fiebre, por lo menos de cinco das de evolucin.
Ms cuatro de los siguientes cinco signos:

* Hiperemia
conjuntival bilateral.
No es purulenta, afecta ms conjuntiva bulbar que palpebral o arsal. La crnea es clara y los pacientes pueden aquejar fotofobia.
A la exploracin ocular con lmpara de hendidura se puede apreciar uvetis anterior.
* Alteraciones en la mucosa oral.

Eritematosa, lobios secos fisurados, eritema de la faringe, lengua en fresa.
* Alteraciones en manos y pies.

Enrojecimiento y edema en fase aguda; el eritema se ve confinado a palmas y plantas, es muy llamativo y cambiante, hoy una
descoloracin rojo-purprica de palmas y plantas usualmente con una marcada demarcacin en muecas y alrededor de manos y pies.
Los pacientes rehusan coger o aprisionar objetos con las manos o sostener peso con los pies.
xantema.
Primariamente sobre el tronco.

Macular, eritema multiforme o escarlatiniforme, no vesicular.
Su caracterstica es que no es un exantema fijo ya que puede desaparecer en un rea y presentarse en otra.
* Linfadenopata
cervical.
El dimetro es mayor de 1.5 cm. El inicio es sbito ya que ocurre simultneamente con el inicio de la fiebre, ocasionalmente
crece de forma masiva y difusa que llega a causar desplazamiento traqueal.
Enfermedad no explicada por otro proceso infeccioso conocido
Tratamiento
Too ello se consigue con
la terapia combinada de
administracin de
gammaglobulina
Intravenosa (IGIV) y
cido acetll salicilico
(ASAl
El objetivo del tratamiento es reducir la inflamacin

de las arterias, prevenir aneurismas coronarios y
trombosis arterial. Cabe sealar que la fiebre gene
ramente se resuelve dentro de 24-48 horas despus de que el manejo se ha instituido. Todo ello se
consigue con la terapia combinada de administracin de gammaglobulina intravenosa (IGIV) y cido
acetil saliclico (ASA). La mayora de expertos recomienda que la administracin de IGIV debe ser du-
rante los primeros diez das de la enfermedad a razn de 2 g/kg/da en una dosis, a infusin durante
12 horas. La dosis de aspirina inicialmente se utiliza
con un efecto antiinflamatorio, sugirindose a razn
de 80-100 mg/kg/da en cuatro dosis al da durante
14 das y posteriormente a dosis antitrombtica de
3-5 mg/kg/da en una sola dosis hasta la normalizacin de la velocidad de sedimentacin globular y/o
ecocardiograma de control normal (6-8 semanas),
recomendndose continuar su administracin indefinidamente o por un periodo largo de tiempo si
persisten alteraciones en las arterias coronarias. ' ' '
2 7 8 19
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Autoevaluacin final
A. Paciente femenina de 13 aos de edad, procedente de medio rural quien cursa con dermatosis con tendencia a generalizar, ms intensa en tronco, caracterizada por exantema mculo-papular, con textura spera; al
resto de la exploracin se le encuentra febril (se cuantifica en 39.2C axilar), inyeccin conjuntival, faringe
hipermica, sin exudados, adenopatas cervicales.
Se refiere de dos das de evolucin, inici en cara extendindose en sentido cefalocaudal; se acompaa de leve prurito que no es significativo.
Tres das antes del inicio de la erupcin curs con coriza, caracterizada por rinorrea hialina que se torn en verde espesa, fiebre cuantificada en su centro de salud en 38.5C, oral; cefalea, otalgia bilateral; se le administr
antibiticos no especificados (probablemente ampicilina) en dosis irregulares; tambin se refiere que hay algunas personas de la comunidad que se encuentran afectadas por algn cuadro similar.
J^\
Su diagnstico es:
a) Farmacodermia
b) Escarlatina
c) Eritema infeccioso
d) Sarampin
e) Rubola
t^r]
Su etiologa es:
a) Poxvirus
b)
d)
e)
Paramixovirus
Reaccin inmune
Estreptococo beta hemoltico del grupo A
Parvovirus B19
Una posible complicacin tarda de esta enfermedad podra ser:

a) Panencefalitis esclerosante subaguda
b) Poliartritis degenerativa
Miocarditis
d) Esclerosis mltiple
e) Glomerulonefritis con insuficiencia renal secundaria
B. Paciente femenina de seis aos de edad quien presenta dermatosis diseminada a todos los segmentos; se
caracteriza por eritema plido distribuido en forma reticular con escasas ppulas apenas perceptibles. Se refiere
de dos das de evolucin, inici en cara y se disemin en direccin caudal; aparentemente hubo fiebre pero
no fue cuantificada, se niega la presencia de prurito; en la exploracin fsica general se le encuentra ntegra,
en buenas condiciones generales, afebril, ppulas rojizas en paladar blando y adenopatas retroauriculares y
occipitales. No ha recibido tratamiento.
Su
a)
b)
diagnstico es:
Exantema sbito
Sarampin
Rubola
d) Miliaria rubra
e) Eritema infeccioso
PJL^
J7<
La etiologa probable es:

a) Parvovirus B19
b) Herpesvirus tipo 6
Inflamacin de las glndulas sudorparas
d) Poxvirus
e) Paramixovirus
Dato clnico encontrado frecuentemente en esta enfermedad:
a) Signo de la bofetada
b) Signo de Koplik
Evolucin intermitente durante el da
d) Final de la fiebre marca el inicio de la erupcin cutnea
e) Adenopatas retroauriculares y suboccipitales
C. Se trata de femenina de 12 aos de edad, quien presenta dermatosis generalizada que respeta piel cabelluda; se caracteriza por eritema que se acenta en pliegues anteriores de codos y cuello, y que contrasta con una palidez del centro de la cara; abundantes ppulas foliculares puntiformes que aportan una textura spera y ligera descamacin.
Se refiere de tres das de evolucin, precedido por cuatro das de fiebre cuantificada en 39.5C, odinofagia,
tos seca y malestar general. En la exploracin fsica se le encuentra ntegra, con decaimiento, temperatura
axilar 39C, se le encuentra faringe hipermica con exudados blanquecinos y en el paladar presencia de
enantema.
Se refiere que dos compaeros de juegos presentan sntomas respiratorios pero ninguno tiene la erupcin
cutnea de nuestra paciente.
Se le han manejado analgsicos tipo paracetamol y metamizol y antibiticos: ampicilina por dos das, sin detectar cambios en el curso de la enfermedad.
Su diagnstico es:
a) Sndrome de Kawasaki
b) Rubola
d Sarampin
d) Sndrome de Ritter
e) Escarlatina
Jf;<
Su
a)
b)
d
probable etiologa es:

Desconocida
Poxvirus
Estreptococo
d) Estreptococo beta hemoltico del grupo A

e) Staphylococcus aureus
f) Paramixovirus
PJTV
Cul es su tratamiento?
a)
b)
d
d)
e)
Antivirales
Antibiticos
Inmunomoduladores
Sintomtico
Combinacin de a y c
Autoevaluacin fin
D. Se trata de masculino de siete meses de edad quien se presenta con dermatosis tendiente a generalizar predominando en tronco; se caracteriza por ppulas y eritema tenue no confluentes; se refiere que iniciaron un
da antes de la consulta, primero en tronco, extendindose en forma centrfuga; curs con cuadro febril dos
das antes de la erupcin, se cuantific la temperatura en 39.5C, sin otros sntomas, motivo por el cual se le
administr una dosis de acetaminofn hace 24 horas, con lo que desciende la temperatura a lo normal, pero
pocas horas despus inicia la erupcin descrita.
A la exploracin fsica se le encuentra eutrmico, en buenas condiciones generales, se detecta hiperemia farngea leve.
Cul es su diagnstico?
a) Exantema sbito
b) Rubola
c) Sarampin
d) Farmacodermia
e) Miliaria rubra
Su
a)
b)
c)
posible etiologa es:

Inflamacin de las glndulas sudorparas
Poxvirus
Paramixovirus
d) Herpesvirus tipo 6
e) Reaccin inmunolgca a medicamentos
ty
Dato clnico frecuentemente encontrado en esta enfermedad:

a) Adenopatas retroauriculares y suboccipitales
b) Evolucin intermitente de acuerdo al medio ambiente
c) Fin de cuadro febril que marca el inicio del periodo eruptivo
d) Signo de Koplik
e) Asociacin inmediata con la administracin de algunos frmacos
ACADEMIA MEXICANA
DE PEDIATRA, A.C.
PRESIDENTE:

VICEPRESIDENTE:

SECRETARIO GENERAL:

TESORERO:

MIEMBRO EX-OFICIO:


EDITOR ADJUNTO:

Ybargengoitia
Con reconocimiento
Autores
Dra. Mercedes Macas Parra

Jefe del Servicio de N e u r o i n f e c c i o n e s , Instituto N a c i o n a l de Pediatra.
M i e m b r o d e l a A c a d e m i a M e x i c a n a d e Pediatra.
Una edicin de:

Aguiar y Seijas 75
11000, Mxico, D.F.
Tel.: (5255) 55202073
Fax: (5255) 55403764
PAC Pediatra 3
PRIMERA EDICIN 2004
Copyright 2004 Intersistemas, S.A. de C.V

Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn
sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma o por ningn medio,
electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa del editor.
PAC Es una marca registrada de Intersistemas, S.A. de C.V

tratamiento, tipo de frmaco, dosis, etc, deben verificarse en forma individual; por lo

ISBN 970 655 680 X Libro 8
Impreso en Mxico

Formacin editorial: D.G. Marco A. M. Nava
Presentacin
l Programa de Actualizacin Continua (PAC) en Pediatra, desarrollado conjuntamente con la empresa editorial Intersistemas, S.A. de CV. ha constituido

Garca Aranda.
Dr. A r t u r o L o r e d o A b d a l
Contenido
V A C U N A C O N T R A LA POLIOMIELITIS
Epidemiologa
Tipos de vacuna
Vacunas disponibles
V A C U N A TRIPLE DPT Y ACELULAR DE PERTUSSIS
Tos ferina
Epidemiologa
Tipos de vacuna
Vacunas disponibles
Profilaxia
Difteria
Epidemiologa
Inmunidad pasiva
Inmunidad activa
Ttanos
Epidemiologa
Tratamiento
Prevencin
Contraindicaciones
V A C U N A CONTRA EL S A R A M P I N
Epidemiologa
Prevencin
Vacunas disponibles
V A C U N A C O N T R A LA PAROTIDITIS
Epidemiologa
Complicaciones
Inmunidad pasiva
Tipos de vacunas
Vacunas disponibles
V A C U N A C O N T R A LA RUBOLA
Epidemiologa
Inmunizacin pasiva
Tipos de vacunas
Vacunas disponibles
V A C U N A C O N T R A LA TUBERCULOSIS
Epidemiologa
Diagnstico
Quimioprofilaxia
Inmunizacin activa
Vacunas disponibles
Inmunizaciones
525
526
526
526
527
529
529
529
530
531
532
532
532
533
535
535
536
537
537
537
537
539
539
540
540
541
VACUNA
C O N T R A HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO
Efectos colaterales
Contraindicaciones
Profilaxis
Vacunas disponibles
V A C U N A C O N T R A LA HEPATITIS A
Profilaxia
Tipos de vacunas
Vacunas disponibles
V A C U N A C O N T R A LA HEPATITIS B
Prevencin
Inmunizacin pasiva
Inmunizacin activa
Vacunas disponibles
V A C U N A CONTRA LA RABIA
Epidemiologa
Medidas de control postexposicin
Indicaciones de inmunoprofilaxia postexposicin
Indicaciones de vacuna preexposicin
Control de la rabia
Vacunas disponibles
V A C U N A C O N T R A LA VARICELA
Tipo de vacuna
Prevencin
Vacunas disponibles
NEUMOCOCO
541
Vacunas contra neumococo
542
Vacunas disponibles
543
INFLUENZA
543
Epidemiologa
544
545
545
Vacuna contra la influenza

Profilaxis
Vacunas disponibles
547
ESQUEMA DE V A C U N A C I N
549
REFERENCIAS
553
AUTOEVALUACIN
555
555
FINAL
Autoevaluadn inicial
Con qu frecuencia se presenta parlisis secundaria a la administracin de la vacuna

antipoliomieltica oral?
a) Uno en cada milln de dosis administradas.
b) No se presenta.
Uno en cada 100 000 dosis,
d) Uno en cada 8 millones de dosis.
La inmunidad producida por la vacuna de pertussis persiste alrededor de 12 aos.
a) Falso
b) Verdadero
Est contraindicada la aplicacin de la fraccin pertussis despus de los siete aos de edad.
a) Falso
b) Verdadero
La vacuna del sarampin est contraindicada en nios con tuberculosis.
a) Falso
b) Verdadero
La gammaglobulina est indicada en nios con contacto de parotiditis.
a) Falso
b) Verdadero
La vacuna de Haemophilus influenzae tipo b est indicada en nios que tuvieron meningitis
bacteriana en el primer ao de la vida por este germen.
a) Falso
b) Verdadero
La ausencia de cicatriz en nios con BCG se asocia a mala respuesta inmunolgica.
a) Falso
b) Verdadero
Las crisis convulsivas controladas son una contraindicacin para la aplicacin de vacuna de DPT.
a) Falso
b) Verdadero
En un recin nacido de madre con antgeno de superficie para hepatitis B positivo est indicado:
a) Aplicacin de gammaglobulina y tres dosis de vacuna.
b) Aplicacin de vacuna nicamente.
c) Aplicacin slo de gammaglobulina.
d) Aplicacin de gammaglobulina hiperinmune y tres dosis de vacuna.
e) Slo se observa
La vacuna de la varicela puede aplicarse slo en nios inmunocomprometidos.
a) Falso
b) Verdadero
Vacuna contra la poliomielitis
a poliomielitis ha acompaado al hombre probablemente a travs de toda su historia; es causada por el virus de la poliomielitis del cual se
conocen tres tipos antignicos que se denominan tipo 1 (Brunhilde), tipo 2 (Lansing) y tipo 3 (Len).
Pertenecen a la familia de los picornavirus y al gnero Enterovirus y su genoma contiene cido ribonucleico (RNA); son estables en pH cido (3-5) por una
a tres horas y se inactivan en 30 minutos a temperaturas de 55C. Los casos de poliomielitis paraltica
suelen estar producidos principalmente por el tipo
1; los tipos 2 y 3 son poco frecuentes.
La expresin clnica de la enfermedad vara
desde:
a)
Infeccin asintomtica, que es la manifestacin clnica ms frecuente de las infecciones
por poliovirus (90 a 95%).
b)
Enfermedad menor o poliomielitis abortiva que se presenta en 4% a 8% de los casos
y se caracteriza por datos inespecficos como
fiebre, ataque al estado general, cansancio,
cefalea, nusea, vmito y odinofagia.
c)
d)
Meningitis asptica. Adems de los signos y

sntomas antes mencionados, los pacientes pueden tener rigidez de nuca o dolor de espalda y
ocasionalmente pueden cursar con debilidad
muscular transitoria que se autolimita entre dos
a diez das; en un porcentaje pequeo estos pacientes pueden evolucionar hacia la parlisis.
Poliomielitis paraltica. Se presenta en 1 % de
los casos aproximadamente, y al cuadro anterior se agrega parlisis de uno o ms grupos
musculares, por lesin de neurona motora inferior; puede ocurrir afeccin del tallo cerebral
en algunos casos. La parlisis ocurre en los primeros das de iniciado el cuadro, con recuperacin en los siguientes seis meses y secuelas permanentes de grado variable en la mayora de
los casos. En el lquido cefalorraqudeo (LCR) se
encuentra discreta pleocitosis, a expensas generalmente de mononucleares y proteinorraquia tambin discreta, que puede durar varias
semanas; la glucosa es normal. El virus puede
recuperarse de nasofaringe en los primeros
das posteriores al inicio de la enfermedad y en
evacuaciones durante uno o dos meses; es excepcional su aislamiento en el LCR; la excrecin de poliovirus puede ser ms prolongada
en el paciente inmunocomprometido. El hombre es el nico reservorio del virus; su transmisin es de individuos infectados a individuos susceptibles, con un perodo de incubacin que vara de 5 a 35 das.
Epidemiologa
La introduccin en 1955 de la vacuna de virus inactivados contra la poliomielitis redujo dramticamente la incidencia de esta enfermedad, continuando
esta tendencia descendente en forma progresiva
con la introduccin de la vacuna oral en 1961. Con
la adopcin de estrategias de campaas repetidas
de vacunacin masiva a partir de 1988, la incidencia global de esta enfermedad disminuy en forma
an ms significativa con su erradicacin en el hemisferio occidental en 1991 y la existencia en la actualidad solo de algunos reservnos en frica y
Asia. En Mxico a partir de 1990 no se ha reportado ningn caso de poliomielitis; el ltimo caso de
polio salvaje en las Amricas, fue en Per en 1991.
La Organizacin Mundial de la Salud tiene como
meta la erradicacin de la poliomielitis en el mundo, en el primer decenio del Siglo XXI.
infeccin
asintomtica,
que es la manifestacin
clnica ms frecuente
de las infecciones por
poliovirus (90 a 95%).
13
Tipos de vacuna
Se encuentran disponibles en la actualidad la vacuna contra la poliomielitis de virus muertos (IPV-Ep)
tipo Salk de potencia aumentada y la vacuna de virus vivos (OPV) tipo Sabin.
4
Vacuna de virus muertos (IPV) tipo Salk

Los avances tecnolgicos en la dcada de 1980 permitieron producir una vacuna inactivada de potencia
aumentada (IPV-Ep), que sustituy a la vacuna ante-
Inmunizaciones
rior (Vacuna tipo Salk). Esta vacuna muestra una

mejor antigenicidad con induccin de anticuerpos
humorales contra los tres tipos de poliovirus en mas
de 99%, y de 25% a nivel gastrointestinal; esta menor induccin de la inmunidad gastrointestinal local
hace que los individuos que reciben IPV se puedan
infectar con el virus silvestre en reas en donde este virus an circula con mayor facilidad que los receptores de OPV, y excretar el virus con propagacin y transmisin del mismo a contactos.
La duracin de la inmunidad con IPV no est bien determinada pero es probable que sea de
varios aos.
Se recomienda
un esquema inicial,
a los dos, cuatro y seis
meses de edad, con un
refuerzo entre ios 15 y
18 meses y un segundo
refuerzo entre los cuatro
y seis aos de edad.
En los ltimos 40 aos algunos pases de Europa han utilizado la vacuna de virus inactivados como esquema de vacunacin rutinaria, con erradicacin de la poliomielitis; ms recientemente otros
pases como Estados Unidos de Norteamrica han
adoptado esta estrategia. - Esta vacuna se encuentra disponible en forma de vacuna tetravalente
combinada con pertussis de clulas completas o
acelular, toxoides diftrico y tetnico o como vacuna hexavalente en combinacin con vacuna contra
H. nfluenzae tipo b y hepatitis B con seroconversin
a todos los antgenos despus de la segunda dosis,
en prcticamente 100% de los receptores.
69
10
No se han documentado efectos adversos

graves relacionados con estas vacunas.
Indicaciones
Se recomiendan tres dosis de vacuna inactivada
(IPV) subcutnea o intramuscular. Las primeras dos
dosis con la DPT - Hib + HB, la tercera dosis entre
los 15 y 18 meses y la cuarta dosis entre los cuatro
y seis aos de edad. Con un mnimo de intervalo
de cuatro semanas entre cada dosis.
a)
Se recomienda como esquema rutinario de

vacunacin.
b)
En adultos (la vacunacin rutinaria en mayores de 18 aos no se recomienda debido a

que la mayora son inmunes y el bajo riesgo
de exposicin al virus silvestre).
Individuos inmunodeficientes (leucemia, linfoma, tratamiento inmunosupresor, trasplante de rganos, etc.).

Contactos domiciliarios de personas con alteraciones inmunolgicas.
Pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana sintomticos o asintomticos.
d)
e)
f)
Adultos expuestos al virus de la poliomielitis

(trabajadores con virus de polio o viajeros a
reas epidmicas o endmicas de poliomie-
litis). El esquema indicado es de dos dosis

separadas de cuatro a ocho semanas y una
tercera dosis de seis a 12 meses despus.
Los adultos que hayan recibido una serie
primaria de IPV pueden recibir una dosis de
IPV u OPV.
Contraindicaciones
Embarazo. Aunque no se han demostrado efectos
en la mujer embarazada o en el producto no se recomienda su uso.
Vacunas de virus vivos

atenuados tipo Sabin
Se desarrollan en cultivos celulares de rion de mono o cultivo de clulas diploides humanas, atenuadas en formalina; la inmunidad que confieren es tipo especfico. Estas vacunas inducen no slo anticuerpos IgG e IgM, sino que tambin estimulan la
produccin de anticuerpos secretores en intestino,
de la clase IgA, lo que le confiere al receptor resistencia a la infeccin y por otro lado pueden inmunizar a contactos no vacunados, as como posiblemente disminuir la circulacin del virus salvaje.
Los estudios de eficacia han demostrado que despus de tres dosis, la seroconversin se presenta en
90 a 93% para el tipo 1, de 99 a 100% para el tipo
2 y de 76 a 98% para el tipo 3; no obstante, algunos estudios sugieren una menor seroconversin
en nios en pases en vas de desarrollo, por lo que
se requiere un mayor nmero de dosis para alcanzar una seroconversin de 100%.
11
1213
En Mxico se utiliza esta vacuna (OPV) que

contiene un milln de DICT 50 (50% de la dosis infectiva en cultivo de tejido) del virus tipo 1, 10 000
DICT 50 del tipo 2 y 600 000 DICT 50 del tipo 3.
Se recomienda un esquema inicial, a los dos,
cuatro y seis meses de edad, con un refuerzo entre
los 15 y 18 meses y un segundo refuerzo entre los
cuatro y seis aos de edad. Se administra por va
oral. El intervalo entre cada dosis debe ser de seis a
ocho semanas.
Esta vacuna puede ser administrada en forma
simultnea con otras vacunas.
La alimentacin al seno materno no modifica
la seroconversin.
Los nios que interrumpen la inmunizacin,
no requieren reiniciar el esquema.
Los nios que no han recibido esta vacuna
durante el primer ao de vida, deben recibir dos
dosis con un intervalo de seis a ocho semanas y una
tercera dosis de dos a 12 meses despus.
Vacuna contra la p o l i o m i e l i t i s
Efectos colaterales
Vacunas disponibles
Constituye una inmunizacin muy segura; no obstante, se han informado casos de parlisis en receptores de
vacuna y contactos intradomidliarios de receptores tanto inmunocompetentes como inmunocomprometidos
con una frecuencia estimada de un caso por cada 6 a
8 millones de dosis. El mayor riesgo de presentacin
de esta complicadn es despus de la primera dosis; de
1980 a 1989 en EEUU se report un caso de parlisis por cada 700 000 primeras dosis de vacuna.
Vacuna antipoliomielitica oral tipo Sabin Trivalente

(Gerencia General de Biolgicos y Reactivos, SSA).
Quadracel (IPV + DPTa), (AVP).
Quadracel/Hibest (IPV + DPTa + Hib), (AVP).
Hexavac (HB + Hib + DPTa + IPV), (AVP).
Infanrix Hexa (HB + Hib + DPTa + IPV), (GSK).
Se recomienda un esquema inicial a los dos,
cuatro y seis meses de edad, con un refuerzo entre
los 15 y 18 meses y cuatro a seis aos de edad. _
Vacuna triple DPT y acelular de pertussis
Tos ferina
La tos ferina es una infeccin respiratoria causada por
Brdetela pertussis, badlo gramnegativo, no mvil. Sus
manifestaciones primarias son sntomas respiratorios
inespecficos (periodo catarral) que progresan a tos paroxstica con estridor inspiratorio caracterstico (periodo
paroxstico) seguido por una disminudn gradual de
los sntomas (fase de convalecenda). Es una enfermedad de distribution universal de tipo endmico con elevaciones epidmicas que afecta fundamentalmente a
nios, con una mayor gravedad en el lactante. La tos ferina en el adolescente y adulto, se puede manifestar
nicamente como un cuadro catarral, e indusive algunos estudios seroepidemiolgicos han demostrado que
puede ser subdnica. Las complicadones induyen hemorragias conjuntivales, epistaxis, edema fadal, neumona (asociada frecuentemente a otros patgenos como
S. pneumoniae y S. aureus). A nivel del sistema nervioso central puede haber dao cerebral de grado variable debido a hipoxia y encefalopata txica.
14
La infeccin se transmite a travs de secreciones respiratorias hasta en 90% de los contactos susceptibles intradomiciliarios y en 50% a 80% de los
contactos escolares.'
5
La inmunidad secundaria a la infeccin por

pertussis disminuye con los aos, lo que pudiera
explicar la presencia de Bordetella en adultos asintomticos, o con un cuadro leve de infeccin de
vas respiratorias que pueden servir como transmisores de la infeccin a nios susceptibles.
16
Epidemiologa
La tos ferina es una enfermedad de distribucin
mundial; el hombre es el nico reservorio, con una
mayor incidencia en nios menores de cinco aos
y una disminucin progresiva de la enfermedad a
partir de la introduccin de la vacuna; sin embargo,
en la actualidad en todo el mundo la tos ferina es
causa de 300 000 fallecimientos al ao en nios,
de los cuales la gran mayora ocurre en pases con
pobres coberturas de vacunacin.
En Mxico en 1994 en el Compendio Estadstico de Morbilidad de la SSA se reportaba una
incidencia global de pertussis de 0.7/100 000 habitantes, tasa que se incrementaba a 20/100000 con
tasa de mortalidad de 1.5/10 000 habitantes en menores de un ao. (Base de datos de mortalidad,
INEGI); al momento actual se ha demostrado una
disminucin significativa de la enfermedad: para la
semana 21 del 2003 la Direccin General de Epidemiologa notifica 17 casos de tos ferina.
Lsuna
Tipos de vacuna
distribucin
Vacuna DPT
universal
cont
Vacuna de clulas completas. Est compuesta por

una suspensin de clulas de B. pertussis inactivada
en formalina.
Cada dosis de 0.5 mL contiene 6.7 a 12.5 U
de Lf de toxoide diftrico, 5 U de Lf de toxoide tetnico y menor o igual de 16 U de opacidad de vacuna contra tos ferina. Una sola dosis de DPT contiene aproximadamente 4 a 12 U de antgeno de
toxina pertussis (Cuadro 1).
Se pueden considerar inmunizados nicamente los nios que han recibido al menos tres dosis de la vacuna.
epidmicas que afecta

fundamentalmente
a nios, con una mayor
gravedad en el befante.
La vacuna de pertussis tiene una proteccin de

80 a 90% en los primeros tres aos postvacunacin
y sta disminuye en forma progresiva, de tal manera
que a los 12 aos, la proteccin no es evidente, e inclusive se ha documentado serolgicamente infeccin
subdnica en pacientes previamente inmunizados. '
El hecho de que no se produzca IgA secretora con la
vacunacin, pudiera explicar la disminucin de la in17 18
Cuadro 1
"i t
Esquema de vacunacin en la Repblica Mexicana
Vacuna
Edad de aplicacin
Va de administracin
DPT+Hib
+HB
DPT
2, 4 y 6 meses
Intramuscular
DPT
Td
De 4 a 6 aos de edad**
12 aos
co
CO
De 18 a 24 meses*
* Primera revacunacin
** Segunda revacunacin
a>
o.
Inmunizaciones
Cuadro 2
m
Reacciones adversas de la vacuna DPT
Tipo de reaccin
Frecuencia (%)
Contraindicaciones de la vacuna DPT

a)
Reaccin anafilctica. Es una reaccin poco

frecuente y puede ser debida a cualquiera de
los tres componentes de la DPT, por lo que
no se recomienda ninguna dosis subsecuente con cualquiera de estos componentes.
b)
Encefalopata. Se refiere a cualquiera de las

siguientes alteraciones neurlogos que se
presenten dentro de los primeros siete das
posteriores a su aplicacin, sin ninguna otra
causa aparente: deterioro del estado de conciencia, crisis convulsivas focales o generalizadas persistentes o de difcil control.
Locales
Enrojecimiento
Inflamacin
Dolor
37.4
40.7
50.9
Sistmicas
Fiebre
46.9
Somnolencia
Irritabilidad
Anorexia
Vmito
Llanto continuo
31.5
53.4
20.9
6.2
3.1
Convulsiones
0.06
Choque
0_06
Precauciones de la vacuna DPT
Fuente: Modificado de Cody CI. Baraf U, Cherry JD, et al. Nature and rate of adverse
reactions associated with DPT and DT immunizations in infants and children.
Pediatrics 1981; 68: 650-60.
munidad producida por la vacuna, a diferencia de

la proteccin secundaria a la enfermedad natural, la
cual es de mayor duracin. Asimismo, es posible que
la falta de inmunidad celular y secretora transplacentarias, contribuyan a la pobre proteccin que tiene el
recin nacido contra la infeccin por pertussis.
La fiebre que se
presenta en los primeros
tres das posteriores
a la aplicacin de DPT
genera/mente
La vacuna con DPT de clulas completas

(DPTw) no se recomienda despus de los siete aos
de edad. La vacuna Td se usa cuando la vacuna de
DPT est contraindicada.
a)
b)
d)
e)
Fiebre mayor de 40.5C en las primeras 48

horas posteriores a la aplicacin de DPT.
Sndrome hipotnico.
Llanto continuo por ms de tres horas.
Crisis convulsivas con o sin fiebre, de fcil
control, que se presenten dentro de los primeros tres das posteriores a su aplicacin.
Irritabilidad.
No se ha documentado dao neurolgico con

los efectos adversos antes mencionados, por lo que
stos no constituyen una contraindicacin absoluta.
Vacuna acelular de Pertussis
recurre
con dosis subsecuentes.
Reacciones adversas de la vacuna DPT (Cuadro 2)

Algunos estudios sugieren que los efectos locales
de eritema y edema, son el resultado de la adsorcin del aluminio en el tejido subcutneo; asimismo, la fiebre que se presenta en los primeros tres
das posteriores a la aplicacin de DPT generalmente recurre con dosis subsecuentes, por lo que se sugiere la administracin de acetaminofn antes y
cuatro horas posteriores a la aplicacin de la vacuna/ya que se ha documentado que con esta medida se disminuye la frecuencia de fiebre y de reacciones adversas. El cambio de aguja aparentemente no tiene mayor efecto en la disminucin de
las reacciones adversas.
19
Se ha sugerido que las vacunas con una mayor cantidad de endotoxina se asocian ms frecuentemente a fiebre, y que los efectos colaterales locales se asocian con alguno de los componentes de la
vacuna; no obstante, no se ha documentado ninguna relacin entre la frecuencia de efectos colaterales locales o sistmicos entre los diferentes lotes y
propiedades biolgicas de las vacunas.
20
Contiene componentes purificados de B. pertussis

inactivada.
Originalmente se desarrollaron seis diferentes
tipos de vacuna japonesa de pertussis acelular (Pa) purificando la toxina pertussis, en formalina, con el propsito de disminuir los efectos colaterales. ' Estas vacunas varan en relacin a la cantidad y componentes
antignicos inactivados de Bordetella incluyendo toxina pertussis (PT) que corresponde a la toxina biolgicamente activa, responsable de las manifestaciones
clnicas de la enfermedad, y que juega un papel importante en la proteccin contra la infeccin pertussis
en el modelo animal y en humanos. La hemaglutinina filamentosa (HAF) y fimbrias tienen la propiedad
de adherirse a las clulas ciliadas del epitelio respiratorio durante la infeccin pertussis, y se ha documentado que aumenta la eficacia protectora de la vacuna. Las protenas de membrana externa, utilizando
pertactina de 69-kDa, se localizan en la superficie de
B. pertussis. En el humano se han evidenciado ttulos
elevados de anticuerpos contra este antgeno durante
la fase de convalecencia, as como en pacientes que
reciben la vacuna completa de pertussis, lo que ha su2
Vacuna t r i p l e DPT y acelular de pertussis
gerido que estas protenas uegan un papel importante en la proteccin contra la infeccin en el humano; esta funcin protectora se ha documentado
en el modelo animal. Otros antgenos, lo constituyen los aglutingenos (fimbrias).
Basados en estos componentes antignicos, se
han desarrollado vacunas acelulares con detoxificacin de B. pertussis con glutaraldehdo, perxido de
hidrgeno e ingeniera gentica; adems existen en la
actualidad preparaciones de vacuna acelular monovalentes (PT), bivalentes (PT-HAF), trivalentes (PT-HAF y
aglutingenos), cuadrivalentes y pentavalentes que incluyen PT, HAF, pertactina y aglutingenos.
La vacuna acelular de pertussis se utiliz en Japn desde 1981 como dosis de refuerzo, y actualmente se utiliza en varios pases del mundo a partir de los
2 meses de edad, como inmunizacin primaria.
Los ensayos clnicos iniciales con las diferentes vacunas acelulares han evidenciado una eficacia
protectora que vara entre 7 1 % a 84% (IC al 95%:
5 1 % a 90%), mayor a la encontrada con la vacuna
de clulas completas, sin diferencias significativas
entre las diferentes vacunas, con un significativamente menor nmero de efectos secundarios. 22
23
Actualmente se encuentran en combinacin

con otros antgenos en forma de tetra, penta y
hexavalente, con Haemophilus influenzae tipo b,
polio de virus inactivados y hepatitis B.
Vacunas disponibles
b)
mioprofilaxia, independientemente del estado de vacunacin,

No est indicada la inmunizacin pasiva con
gammaglobulina postexposicin.
La profilaxia durante el perodo catarral, puede
modificar la evolucin del cuadro paroxstico.
La profilaxia se recomienda con eritromicina

a dosis de 40 mg/kg/da con dosis tope de 1 g al
da en cuatro dosis. En pacientes que no puedan recibir eritromicina, se indica trimetoprim (TMP) sulfametoxazol (SMX) a dosis de 8 mg/kg/da en base al TMP. La informacin actual indica que la claritromicina y la azitromicina pueden ser igualmente
eficaces. Ambos medicamentos se deben administrar por 14 das.
Los pacientes hospitalizados con tos ferina deben permanecer en aislamiento durante los primeros
cinco das de tratamiento con eritromicina; sta debe
administrarse durante 14 das para disminuir la posibilidad de recada. La eritromicina disminuye el
tiempo de infectivdad y por lo tanto la diseminacin
a susceptibles; no obstante, aparentemente no tiene efecto en la evolucin de la enfermedad.
El paciente con tos ferina es contagioso, principalmente durante el perodo catarral y disminuye
su transmisin en forma progresiva hasta la tercera
semana del perodo paroxstico.
Las
manifestaciones
clnicas de la difteria
son de inicio insidioso,
con un perodo
de incubacin de uno a
cinco das, expresndose
como
rinofaringitis
membranosa o
laringotraquetis, que se
pueden extender bada
el tracto respiratorio
Inferior,
condicionando
neumona.
Difteria
Vacunas de clulas completas (DPTw)

DPT Vac, (AVP).
Tritanrix (DPT + Hib + HB), (GSK).
DPT (Gerencia General de Biolgicos y Reactivos, SSA).
Td (Laboratorios de Biolgicos y Reactivos de
Mxico, SSA).
Vacunas acelulares (DPTa)

TriAcel (DPTa), (AVP).
Infanrix (DPTa), (GSK).
Boostrix (DPTa), (GSK).
QuadrAcel (DPTa + IPV), (AVP).
ActAcel (DPTa + Hib), (AVP).
Profilaxia
a)
Los contactos intradomiciliarios expuestos a

un paciente con tos ferina deben recibir qui-
Es una enfermedad de distribucin universal, producida por Corynebacterium diphtheriae, bacilo

pleomrfico grampositivo, no mvil; las diferencias
en los constituyentes de la pared celular determinan las caractersticas de las colonias en el medio de
cultivo (gravis, mitis e intermedius) y no tiene ninguna relacin con la severidad de la enfermedad.
La exotoxina es la responsable de la patogenia de
la bacteria y su produccin est mediada por la presencia de bacterifagos. Las manifestaciones clnicas de la difteria son de inicio insidioso, con un perodo de incubacin de uno a cinco das, expresndose como rinofaringitis membranosa o laringotraquetis, que se pueden extender hacia el tracto respiratorio inferior, condicionando neumona, asociadas a fiebre o febrcula. Las manifestaciones tardas
incluyen miocarditis alrededor de la segunda semana, afeccin neurolgica con parlisis flcida en
2 0 % de los casos aproximadamente entre la segunda y octava semana de evolucin y parlisis palatina, de cuerdas vocales, ocular y diafragmtica,
que pueden presentarse hasta la quinta o sexta se-
a.
mana de evolucin, pero que generalmente evolucionan hacia la recuperacin.
Epidemiologa
El hombre es el nico reservorio; habitualmente se
transmite a travs de secreciones contaminadas
(ojos, nasofaringe, piel).
La incidencia de la enfermedad ha disminuido en forma significativa, a partir de la aplicacin de
la vacuna. En Mxico no se reportan casos de difteria desde 1990 (Compendio Estadstico de morbilidad, SSA).
Inmunidad pasiva
La administracin de antitoxina diftrica (de suero
de caballo) est indicada slo en el tratamiento de
la difteria y excepcionalmente en personas expuestas, debido al riesgo de hipersensibilidad.
Inmunizacin activa
En la actualidad el toxoide diftrico se obtiene a travs de la detoxificacin de la toxina diftrica con
formaldehdo, cuya potencia se evala por el contenido de unidades de floculacin (LO.
Si bien no existen ensayos clnicos controlados
acerca de la eficacia de este toxoide, su asociacin temporal con la disminucin y prcticamente desaparicin
en algunas regiones, as como un menor nmero de
casos en brotes epidmicos en individuos inmunizados, en comparacin con aquellos casos sin antecedente de inmunizacin, evidencian su utilidad.
La inmunidad inducida por el toxoide diftrico dura aproximadamente diez aos, por lo que se
sugieren refuerzos adicionales cada diez aos. La
inmunidad adquirida transplacentaria disminuye en
los primeros seis meses de edad. La vacunacin no
elimina el estado de portador de C. diphtheriae.
26
Las combinaciones disponibles en Mxico

son la DPT, que contiene entre 10 y 20 Lf en una
dosis de 0.5 mL y la Td constituida por 3 a 5 Lf de
toxoide diftrico. Existe adems la combinacin de
DPT conjugada a la vacuna de Haemophilusinfluenzae tipo b, hepatitis B y polio y la DTPa.
Ttanos
Es una patologa neurolgica causada por la neurotoxina de Qostrdium tetani bacilo anaerbico grampositivo, productor de esporas, con un perodo de in-
cubacin que vara entre tres das y tres semanas y

est directamente relacionada con la severidad de las
manifestaciones clnicas. La exotoxina tetnica o tetanospasmina se absorbe a nivel de la unin neuromuscular y es transportada en los axones; su mecanismo de accin es a travs de la inhibicin del reflejo postsinptico en las neuronas motoras.
El ttanos se manifiesta como localizado, generalizado o ceflico. El 80/o de los casos corresponde a ttanos generalizado, que se inicia con
afeccin de los msculos maseteros (trismo); la
afeccin de los msculos de la cara condiciona la
expresin de risa sardnica; posteriormente se involucran los msculos del cuello, trax, abdomen y
extremidades; la afeccin de los msculos espinales
condiciona la posicin de opisttonos; el espasmo
se produce con cualquier tipo de estmulo externo
como ruido, etc. El ttanos puede acompaarse de
manifestaciones del sistema nervioso autnomo como hipertensin o hipotensin arterial, taquicardia
y arritmias. La evolucin clnica es de una a cuatro
semanas aproximadamente. El ttanos neonatal se
adquiere generalmente a travs del cordn umbilical; se manifiesta entre el tercero y decimocuarto
da de edad, con irritabilidad, rechazo al alimento y
posteriormente dificultad para la alimentacin por
trismo, espasmos musculares e inclusive opisttonos; la mortalidad vara de 0 a 90/o.
Epidemiologa
En Mxico el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica para la semana 21 del 2003 notifica 38
casos de ttanos fuera del perodo neonatal.
Tratamiento
a)
b)
c)
Aseo de la herida, desbridacin en caso necesario.

Manejo de sostn.
Control de los espasmos con diacepam de
0.15 a 1.5 mg/kg/da.
d)
Gammaglobulina humana hiperinmune de

3 000 a 6 000 unidades. Se aplica la mitad
en el sitio de la herida y el resto por va intramuscular. No se ha establecido la dosis ptima, pero se ha reportado que 50 Ul pueden
ser suficientes en el ttanos neonatal.
e)
Cuando no se tiene disponible gammaglobulina humana, puede utilizarse antitoxina tetnica de 50 000 a 100 000 unidades, previa
prueba de sensibilidad.
f)
El metronidazol por va oral o IV a dosis 30

mg/kg/da cada seis horas es el tratamiento
Vacuna triple DPT y acelular de pertussis
de eleccin y como alternativa la penicilina

sdica a dosis de 100 000 unidades/kg/da
IV. El tratamiento antimicrobiano se indica
durante diez a 14 das, con la finalidad de disminuir el nmero de las formas vegetativas
del microorganismo.
Prevencin (Cuadro 3)
Cuadro 3
Profilaxia del ttanos en relacin con heridas
Antecedente de vacunacin
Herida limpia
y no e x t e n s a
DPT
T
Td
Otras h e r i d a s
DPT
d)
Control de individuos expuestos.

Los nios menores de siete aos en quienes
est contraindicada la vacuna de pertussis,
deben recibir Td.
Los nios mayores de un ao sin antecedente de vacunacin deben recibir dos dosis de
DPT o DTPa con un intervalo de dos meses y
una tercera aplicacin seis meses despus.
Los nios mayores de siete aos sin antecedente de vacunacin deben recibir dos dosis
de Td con un intervalo de dos meses y una
tercera aplicacin, seis meses despus.
Td
IgT*
de 3 dosis
Si
Si
Si
Ms de 3 dosis
No
No
No
'Gammaglobulina hiperinmune tetnica.
a)
b)
Desconocido o menos
e)
Se recomienda la aplicacin de toxoide tetnico en mujeres embarazadas, despus del

segundo trimestre de gestacin.
f)
Est indicada la inmunizacin activa despus

de la convalecencia de la enfermedad por ttanos, ya que no deja inmunidad.
Contraindicaciones
Anafilaxia al toxoide tetnico.
Vacuna contra el sarampin
l sarampin es una enfermedad de distribucin

mundial, con variaciones estacionales, con brotes
epidmicos cada cuatro aos. El virus del sarampin pertenece al gnero Morbillivirus de la familia
Paramixoviridae; estos virus contienen seis protenas estructurales, tres de ellas se encuentran en la
envoltura externa. La protena M es importante en
la generacin de partculas virales intactas; aparentemente la falta de anticuerpos contra esta protena
est relacionada con la patogenia de la panencefalitis esclerosante subaguda.
Afecta a cualquier individuo susceptible, con
un mayor nmero de casos en nios menores de
cinco aos, principalmente en pases en vas de desarrollo, con un desplazamiento a edades mayores
en pases desarrollados. El virus del sarampin penetra en el organismo a travs de la conjuntiva o de las
mucosas respiratorias, condicionando una infeccin
localizada con diseminacin hacia ganglios linfticos
regionales; dos o tres das despus de la exposicin
se presenta la primera viremia con replicacin viral
en el sitio primario de infeccin y en el sistema retculoendotelial. Durante esta viremia se induce respuesta
inmunitaria de tipo humoral y celular, con activacin
de la va alterna del complemento; del quinto al
sptimo da ocurre una segunda viremia con afeccin de las vas respiratorias, conjuntivas y otros rganos, siendo esta fase la de pico mximo de replicacin viral que persiste de cuatro a siete das y que disminuye en los siguientes tres das.
Estos fenmenos corresponden al perodo de

incubacin que dura entre diez y 12 das seguido de
un perodo prodrmico caracterizado por fiebre elevada que incluso puede llegar hasta 40C, ataque al
estado general, decaimiento, coriza y tos. Puede encontrarse enantema o signo de Koplik uno o dos das
previos a la aparicin del exantema, que se inicia en
la cara, con diseminacin generalizada en aproximadamente tres das y disminucin progresiva de la fiebre. Con menor frecuencia puede haber vmito, dolor abdominal, faringitis y esplenomegalia. El perodo
de transmisin se inicia cuatro das previos y termina
cuatro das posteriores al exantema.
El sarampin es una infeccin sistmica que
en ocasiones puede ser grave y complicarse con: oti-
tis media (7-9%), encefalitis (1/1000 casos), panencefalitis esclerosante subaguda u otras entidades como
pericarditis, miocarditis, enfisema subcutneo, ileocolitis, trombocitopenia, traquetis o lcera corneal.
La neumona se presenta entre 1 a 6% de los
casos y es la causa de muerte en 60 a 70% de las defunciones por sarampin, principalmente en lactantes
y adultos y es secundaria al mismo virus del sarampin
o a complicaciones bacterianas agregadas.
Epidemiologa
Antes de la disponibilidad de la vacuna se registraban en el mundo alrededor de cinco millones de
casos de sarampin al ao, lo cual ha disminuido
en forma significativa; no obstante esta reduccin,
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima
que al ao fallecen en el mundo cerca de un milln
de nios por esta causa con una mayor mortalidad
en pases en vas de desarrollo (93-95%) en contraste con lo que suceda en pases industrializados
en donde reportaba una mortalidad de 3 fallecimientos por 1000 casos de sarampin.
27
Se ha considerado una mayor mortalidad en

nios que adquieren el sarampin por contacto intradomiciliario, a diferencia de aquellos nios que
adquieren el sarampin en la comunidad, probablemente relacionado con una mayor exposicin al
virus. Otros factores que influyen en una mayor
mortalidad es el retraso en el manejo de las complicaciones principalmente la neumona bacteriana.
Aparentemente el uso profilctico de vitamina A
disminuye la mortalidad en nios con sarampin.
28
En Mxico en 1969,35 de cada 1000 defundones en menores de anco aos se deban a sarampin
con una reducdn significativa en los aos posteriores,
de tal manera que para 1986 se comunicaron seis
casos por cada 1000 defunciones y en 1991 la tasa
de mortalidad por sarampin fue de 0.36/100 000
habitantes en el grupo de uno a cuatro aos de edad
con una disminucin en la tasa de mortalidad general por sarampin de 69.98/100 000 habitantes en
1969 a 5.28/100 000 habitantes en 1991.
El virus
del sarampin
penetra en el organismo
a travs de la conjuntiva
o de las mucosas
respiratorias,
condicionando
una
infeccin
localizada
con diseminacin
hada ganglios
linfticos
regionales.
Inmunizaciones
En 1996 se notifican slo dos casos de sarampin sin ninguna notificacin posterior hasta el ao de
2002 cuando se presenta un brote de 13 casos y en
el 2003 se han documentado alrededor de 40 casos
en sujetos de nueve meses a 40 aos (probablemente no inmunizados), lo que evidencia la necesidad de
mantener nuestras altas coberturas de vacunacin.
b)
La administracin de estas dos vacunas se ha

asociado con menos efectos colaterales que
la vacuna Edmonston B.
La vacuna Moraten es la nica inmunizacin
autorizada en EEUU desde 1976, mientras
que la vacuna Schwartz se emplea en la mayora de las otras naciones.
En 1971 se autoriz una vacuna trivalente que
contiene al menos 1000 TCID 50 (50% de la
dosis infectiva en cultivo de tejido) de la cepa
Moraten contra el sarampin, 500 TCID 50 de
la cepa Jeryl Lynn para parotiditis, y al menos
1000 TCID 50 de la cepa 27-3RA para rubola.
Prevencin
Inmunizacin pasiva
La respuesta
La administracin de gammaglobulina estndar modi-
nmunitaria secundaria
fica o previene la enfermedad en aproximadamente
a la vacuna es muy
80/ de los casos, si se aplica en los primeros seis das
similar a la producido
postexposicin. La inmunidad proporcionada por la
por la enfermedad
,
natural v es tanto
,
/ /
humoral como celular.
gammaglobulina dura de tres a seis semanas. La vacun a c
' contra sarampin en las primeras 72 horas despues de la exposicin puede evitar la enfermedad.
v
Indicaciones:
a)
b)
d
Menores de un ao.
Inmunocomprometidos.
Embarazadas susceptibles con exposicin al
virus del sarampin.
Inmunizacin activa
Tipos de vacuna
Vacunas de virus muertos
La primera vacuna de virus muertos utilizada contra
el sarampin fue derivada de la cepa Edmonston B,
que se obtuvo mediante pases de clulas de rion de
mono y posteriormente en clulas amniticas humanas y en embrin de pollo. Se utiliz en EEUU de
1963 a 1967 y debido a la presencia de efectos secundarios (30-50%) manifestados por exantema, fiebre
elevada, etc, se recomendaba la aplicacin simultnea
de gammaglobulina intramuscular, con lo que se reducan en forma significativa las reacciones adversas.
Una segunda vacuna, inactivada con formaldehdo, fue utilizada de 1963 a 1967, denominada
KMV o vacuna del virus muerto del sarampin.
Estas vacunas no se utilizan en la actualidad.
Vacunas de virus vivos
a)
Vacuna Schwartz. Se desarroll a partir de la

cepa Edmonston mediante 85 pases adicio-
nales en embrin de pollo a 32C Autorizada para su uso en 1965.

Vacuna Moraten. Es el resultado de pases
adicionales de la cepa Edmonston B a 32C
Autorizada en 1968.
c)
Vacuna Edmonston Zagreb. Preparada en clulas diploides humanas derivada de la cepa Edmonston B con pases sucesivos en clulas Wl38; se ha empleado en Yugoslavia desde 1969.
La respuesta inmunitaria secundaria a la vacuna es muy similar a la producida por la enfermedad
natural y es tanto humoral como celular. Los ttulos
de anticuerpos aparecen entre 12 y 15 das posteriores a la vacunacin con un pico mximo entre los
das 21 y 28; casi siempre los anticuerpos se presentan ms tempranamente y en menor cantidad que
en los casos secundarios a enfermedad natural.
Los anticuerpos que se encuentran son de la
clase IgM de duracin transitoria, detectables tanto
en suero como en secreciones nasales, y anticuerpos de la clase IgG, cuyas concentraciones se reducen a niveles que pueden no ser detectables, con
respuesta anamnsica y aumento en los ttulos de
anticuerpos de cuatro a ms veces en caso de revacunacin o exposicin al virus salvaje, pero sin datos clnicos de infeccin La eficacia estimada para
las vacunas del sarampin es de 93 a 9 8 % . '
29
31
Se ha demostrado que con la cepa Edmonston Zagreb aplicada a lactantes de cuatro a seis meses de edad, la seroconversin es mayor que la encontrada en nios inmunizados inclusive a los nueve meses con la cepa Schwartz y Moraten. 33
34
Un cambio importante en la epidemiologa del

sarampin en los aos 1989 a 1991, fue el resurgimiento del sarampin con un incremento en algunos
pases en la proporcin de casos en nios menores de
un ao, debido probablemente a que las madres de
estos nios pudieron no haber tenido sarampin natural y por lo tanto una menor transmisin transplacentaria de anticuerpos neutralizantes, por lo que se
recomend que en pases con tasas elevadas de mor32
Vacuna contra el sarampin
bilidad y mortalidad por sarampin, que la vacuna se

administrara desde los nueve meses de edad, estrategia adoptada en Mxico en ese periodo; en EEUU se
recomend disminuir la edad de administracin de
la vacuna del sarampin de 15 a 12 meses de edad.
Otro cambio importante en la epidemiologa del sarampin en algunos pases durante esta pandemia
fue el desplazamiento de esta entidad a grupos de
mayor edad incluyendo al adolescente y adulto. Este
aumento de casos de sarampin en nios previamente vacunados durante este brote epidmico en EEUU,
no se debi aparentemente a una disminucin de la
inmunidad producida por la vacuna, sino ms bien a
una exposicin exagerada al virus, por lo que se recomend el empleo de un refuerzo de vacuna con
el fin de disminuir el nmero de escolares susceptibles y reducir la transmisin del virus, estrategia
tambin implementada en Mxico.
En Mxico en 1998 se indica la administracin de la vacuna contra el sarampin en combinacin con la de rubola y parotiditis, a partir del ao
de edad y slo en caso de brotes epidmicos se indica la vacunacin desde los 6 meses de edad, con
un refuerzo entre los cuatro y seis aos de edad.
En la actualidad hay diferentes esquemas dependiendo de los pases y sus caractersticas particulares; as, la Academia Americana de Pediatra recomienda una dosis de 0.5 mL a los 15 meses y
una dosis de refuerzo de los cuatro a los seis aos
de edad. El Comit de Enfermedades Infecciosas en
EEUU recomienda una primera dosis a los 12 meses de edad y una dosis de refuerzo a los 11 a 12
aos edad. En el cuadro 4 se indica el esquema de
vacunacin recomendado en Mxico.
Los nios que fueron vacunados antes del
ao de edad, aquellos individuos que no recibieron
el refuerzo o aquellos sujetos vacunados con vacuna de virus muertos, deben ser revacunados. Los
adolescentes sin documentacin por cartilla de la
aplicacin de la vacuna deben recibir dos dosis con
un intervalo de al menos cuatro semanas.
Efectos colaterales
Generalmente son leves; se presenta fiebre entre los
das 5 y 15, exantema entre el sptimo y dcimo da
en 5% de los casos aproximadamente y encefalitis
(1 caso/3-16 millones de dosis) en los primeros 30
das posteriores a la aplicacin de la vacuna.
Cuadro 4
Esquema de vacunacin contra el sarampin en Mxico
Edad
Dosis
Va de administracin
12 meses
4 a 6 aos*
6 a 12 meses**
0.5 mL
Subcutnea
Exposicin a sarampin
Dentro de las primeras 72 horas***
* Refuerzo.
** En casos de epidemia.
*** Pacientes de riesgo expuestos a contacto con sarampin.
La asociacin con panencefalitis esclerosante

subaguda no se ha podido documentar y s se ha
observado una disminucin significativa de esta
entidad, con la introduccin de la vacuna contra el
sarampin.
No existe informacin contundente de su
asociacin con autismo.
Contraindicaciones
a)
Anafilaxia. Se consideraba que los sujetos con

el antecedente de anafilaxia al huevo o a la
neomicina tenan un mayor riesgo de reacciones graves al recibir la vacuna del sarampin o
parotiditis que se producen en fibroblastos de
embrin de pollo; sin embargo la informacin
existente en la actualidad seala esta relacin
con otros componentes como la gelatina.
b)
Embarazo.
La tuberculosis en tratamiento no es contraindicacin para la aplicacin de la vacuna.
Vacunas disponibles
M M R II (Rubola, Sarampin y Parotiditis), (MSD).
Priorix (Rubola, Sarampin y Parotiditis), (GSK).
Trimovax ((Rubola, Sarampin y Parotiditis), CAVP).
Vacuna contra el Sarampin, Rubola y Parotiditis
(cepa Edmonston Zagreb, del virus de la parotiditis
Leningrado Zagreb y del virus de la Rubola RA
27/3 propagada en clulas diploides hunmanas),
(Serum Institute de la India).
Vacuna antisarampionosa tipo EZ (cepa Edmonston Zagreb), (Gerencia General de Biolgicos
y Reactivos, SSA).
_
Se presenta fiebre
entre los Has 5 y 15,
exantema entre
el sptimo y cimo
da en 5% de los casos
aproximadamente.
Vacuna contra la parotiditis
l virus de la parotiditis pertenece a la familia de

los Paramixovirus; el nico reservorio conocido
es el ser humano. Es un virus pleomrfico con
un dimetro de aproximadamente 100 a 300 nm;
su genoma est constituido por RNA localizado en
la nucelocpsula helicoidal, unto con la RNA polimerasa (protena P) y una nucleoprotena (NP).
Epidemiologa
La parotiditis es una infeccin de distribucin universal que afecta fundamentalmente a nios entre
cinco y 15 aos de edad, con un discreto predominio en el gnero masculino y es ms frecuente
durante los meses de invierno y principios de la
primavera.
35
En pases donde se aplica la vacuna de manera rutinaria, el nmero de casos nuevos ha disminuido en forma significativa.
En un estudio de seroprevalencia de anticuerpos contra parotiditis realizado por Ruiz Gmez y
Silva en la Repblica Mexicana, utilizando la tcnica de hemaglutinacin (ttulos mnimos de anticuerpos de 1/8) en nios menores de cinco aos, se
encontr una seropositividad entre 5% y 30%, con
un mximo de seroconversin alrededor de los 20
aos de edad (95% a 98%) y con anticuerpos positivos por medio de la misma tcnica, en 70% de
individuos de 45 a 55 aos de edad. En Mxico,
la Direccin General de Epidemiologa de la Secretara de Salud, para 1994 en las edades de 1-65
35
35
aos, notifica una tasa global de 103.40/100 000,

con tasas de 65.58 en menores un ao, de 266.29 de
1-4 aos y de 250.0 de los 5-14 aos, por 100 000
habitantes. Desde 1992 a la fecha no se han registrado eventos de mortalidad por parotiditis.
Para la semana 21 del 2003 el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica notifica 1747
casos acumulados de parotiditis.
En Estados Unidos se autoriz en 1967, la vacuna de virus vivos atenuados (cepa Jeryl Lynn B),
y el Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin
(ACIP) recomend que sta se empleara en nios
cercanos a la pubertad, en adolescentes y adultos.

En 1972 el ACIP recomienda que la vacunacin
contra parotiditis debera aplicarse inicialmente en
los grupos de edad de mayor incidencia; pero fue
hasta 1977 en que el ACIP recomend su empleo
generalizado en todos los nios de 12 meses de
edad o mayores y en ese momento, su empleo se
facilit por la introduccin de la vacuna M M R (sarampin-parotiditis-rubola). En 1980 las indicaciones de vacunacin contra la parotiditis se ampliaron para todo nio, adolescente y adulto susceptible, a menos que existiesen contraindicaciones para su aplicacin.
En Mxico la vacuna contra parotiditis se introdujo en 1998 como esquema rutinario de vacunacin a partir de los 12 meses de edad con sarampin y rubola.
El perodo de incubacin es de 18 das (lmites entre 23 y 25 das). El virus penetra en las vas
respiratorias superiores y se replica en la nasofaringe y los ganglios linfticos regionales; despus de
12 a 25 das ocurre una viremia transitoria con diseminacin hacia las glndulas partidas, salivales y
otros tejidos como ovario, testculos y sistema nervioso central, lo cual induce una reaccin inflamatoria en las clulas. La inflamacin de las glndulas
partidas es el signo cardinal de la infeccin por el
virus de la parotiditis;
esto ltimo coincide con
aumento plasmtico y urinario de amilasa. El cuadro remite luego de tres a siete das de su inicio.
Veinte por ciento de los casos de infeccin por el virus de la parotiditis son asintomticos y hasta 4 0 %
puede manifestarse como un cuadro de vas respi3538
ratorias superiores.
El perodo de transmisin es de seis das previos hasta cinco das despus de la manifestacin
clnica de parotiditis.
El momento en que concluyen las glndulas
salivales de excretar el virus, se correlaciona con la
aparicin de anticuerpos secretores IgA especficos.
La respuesta inmunitaria al virus es tanto celular como humoral; hay produccin de anticuerpos de la
clase IgM que desaparecen en los meses siguientes,
e IgG que persisten por tiempo indefinido.
El virus se elimina a travs de la leche humana.
En Mxico
la vacuna contra
parotiditis se introdujo
en 1998 como esquema
rutinario de vacunacin
o partir de los 12 meses
de edad con sarampin
y rubola.
Inmunizaciones
Complicaciones
Otras manifestaciones como la epididimoorquitis se
presentan entre 20% y 38% de los casos, sobre todo cuando la infeccin ocurre entre los 15 y 29 aos
de edad, por lo general es unilateral y de manera excepcional produce esterilidad, ya que la atrofia aparece slo en 30% 50% del tejido testicular afectado.
La vacuna est
disponible en forma
bivalente con la de
rubola, o bien
trivalente asociada con
la de sarampin y la
respuesta munitoria es
igual a la obtenida
cuando se administra
en forma individual.
La afeccin al sistema nervioso central por el

virus de la parotiditis es muy frecuente (50%60%), pero solo 15% de los casos aproximadamente tiene manifestaciones clnicas (cefalea, rigidez de nuca), que remiten en tres a diez das; es
mas frecuente en el adulto y en 5 0 % de los casos
puede no haber evidencia clnica de afeccin parotdea. La encefalitis se presenta en 1/100 000 casos; previo el empleo rutinario de la vacuna en Estados Unidos, este padecimiento constitua la causa ms habitual de meningitis asptica. En ese pas
se registraban de dos a cuatro casos por cada 1 000
nios con parotiditis. La recuperacin en pacientes
con afeccin del sistema nervioso central es completa en la mayora de los casos y casi nunca origina secuelas neurolgicas.
Se ha informado sordera neurosensorial debido quizs a lesin coclear y se ha aislado el virus
de la perilinfa.
Otras complicaciones como diabetes mellitus,
artritis, mastitis, ooforitis, pancreatitis, miocarditis,
nefritis, estenosis del acueducto de Silvio e incluso
hidrocefalia (asociada a muerte) son muy infrecuentes. En la literatura existen 13 casos de hidrocefalia
secundaria a parotiditis.
En 1967 se autoriz la vacuna de virus vivos atenuados cepa Jeryl Lynn B, que se obtuvo a travs de siete
pases sucesivos en embriones de huevos de gallina, y
en siete pases consecutivos en embrin de pollo. La
seroconversion con esta vacuna es de 96.9% y 92.6%
en nios y adultos seronegativos previamente, cuando
se administra despus de los 12 meses de edad. En
brotes epidmicos se ha comunicado proteccin de
75% a 91 % de los nios inmunizados con persistencia de la inmunidad por lo menos durante 20 aos. La
vacuna est disponible en forma bivalente con la de rubola, o bien trivalente asociada con la de sarampin y
la respuesta inmunitaria es igual a la obtenida cuando se
administra en forma individual. La presentation trivalente es la que se emplea de modo ms habitual y se recomienda su aplicacin a partir de los 12 meses de
edad. La introduccin de la segunda dosis de sarampin
asodada a la vacuna contra la parotiditis en el esquema
de vacunacin, administrada a los 4-6 aos o a los
11-12 aos, seguramente afectar la inddencia de casos
de parotiditis por conferir inmunidad a nios quienes
puedan tener fallas en la vacunadn primaria.
41
42
Se han desarrollado otras vacunas como la Leningrado-3-Parkow y la trivalente con la de rubeola y sarampin utilizada en Japn y otros pases, as como una
nueva vacuna desarrollada en clulas diploides humanas. Actualmente se est estudiando la posibilidad de
una vacuna cudruple en combinadn con varicela.
43
43
Efectos colaterales
39
Existe un caso reportado de parotiditis secundaria a un evento de diarrea y sndrome urmicohemoltico, considerndose como posibilidad de
que las clulas endoteliales de la partida fueran daadas por la verotoxina.
La infeccin en el primer trimestre del embarazo se ha asodado con muerte fetal; tambin se ha comunicado la presencia de cataratas, coriorretinitis y fibroelastosis endocrdica en productos de madres con
parotiditis; sin embargo, la reladn directa del virus y
estas malformadones referidas no se ha documentado.
40
Inmunidad pasiva
La administracin de gammaglobulina estndar o
hiperinmunitaria no disminuye la gravedad ni la
frecuencia de complicaciones en los casos de parotiditis y su administracin tampoco previene la infeccin en los contactos.
Generalmente stos son leves. Se ha registrado fiebre en 3.6% de los casos, exantema en 8% y linfadenopata en 1.8%, as como nuevos casos de encefalitis de 0.9 por un milln de dosis administradas,
aunque algunos autores comunican una incidencia
de uno por 1 000 a 10 000 dosis, con un curso clnico benigno. Estas reacciones pueden presentarse en
los primeros 30 das posteriores a la aplicacin de la
vacuna. Otros efectos que se han reportado son
prpura trombocitopnica, trombocitopenia pura y
mielitis transversa, cuando se aplica la vacuna combinada de M M R ; no obstante, la evolucin es benigna.
44
Contraindicaciones
Incluyen principalmente: anafilaxia y embarazo. Esta vacuna no debe aplicarse en personas embarazadas y en pacientes con trastornos del sistema inmunitario. Los sujetos que recibieron gammaglobulina o sangre total, han de vacunarse tres meses
despus de esto, ya que existe la posibilidad de que
Vacunas disponibles
Trimovax (Rubola, Sarampin y Parotiditis), (AVP).

(cepa Edsmonston Zagreb, del virus de la parotiditis Leningrado Zagreb y del virus de la Rubola RA
27/3 propagada en clulas diploides humanas), (Serum Institute de la India).
M M R I I (Rubola, Sarampin y Parotiditis), (MSD).


y Reactivos, SSA).
_
haya anticuerpos en estos productos que pueden

interferir con la seroconversion.
45
Vacuna contra la rubola
a rubola era considerada como un exantema

benigno de la infancia, hasta que en 1941 Norman Greeg describi 68 casos de catarata congenita, en nios cuyas madres haban padecido rubola durante el primer trimestre del embarazo; a
partir de ese trabajo, se identificaron una gran variedad de malformaciones congnitas de tipo teratognico secundarias a interferencia en la organognesis o de carcter inflamatorio que involucra
fundamentalmente hgado y bazo.
Las 12 primeras semanas de gestacin, son
las ms sensibles para el desarrollo de infeccin in-
trauterina con un riesgo entre 40% y 60% de afeccin al producto; esta frecuencia disminuye en forma significativa durante el progreso del embarazo.
Para la semana 29 del ao 2003 se notifican

dos casos acumulados de rubola congnita (Direccin General de Epidemiologa, SSA).
Inmunizacin pasiva
La administracin de gammaglobulina estndar a
dosis de 20 a 30 mL en la mujer embarazada, puede prevenir el cuadro clnico de rubola, pero no
hay evidencia de la prevencin del sndrome de rubola congnita.
Epidemiologa
El agente patgeno que causa la rubola, es un virus RNA que pertenece a la familia Togaviridae y es
el nico miembro del gnero Rubiviridae.
La rubola es una enfermedad de distribucin
mundial, con mayor frecuencia durante los meses de
primavera y brotes epidmicos cada seis a nueve
aos y pandemias cada diez a 30 aos. La ltima
pandemia se present de 1962 a 1964; durante este
perodo se informaron en Estados Unidos 12.5 millones de casos de rubola adquirida, 11 000 muertes
y 20 000 casos de rubola congnita. Durante esta
pandemia se vigilaron en forma prospectiva, a 500
embarazadas con rubola adquirida, y 2.4% tuvo
productos con el sndrome de rubola congnita
mientras que 1.2% curs con infeccin subclnica.
Las encuestas seroepidemiolgicas realizadas
en Mxico de 1968 a 1974 en mujeres mayores de
15 aos, en poblacin urbana, evidenciaron anticuerpos contra rubola entre 88% y 100% con una
media de 90% para todo el pas.
En otro estudio que se realiz de 1987 a
1988 se incluyeron 24 331 mujeres entre 10 y 44
aos de edad, procedentes de las 32 entidades federativas; la frecuencia de seropositivas fue de
79.9%, con variaciones en los diferentes estados
47
48
y mayor proporcin de seropositivas en poblacin

urbana (82.4%) en contraste con 76.6% en el rea
rural. Esta encuesta revel menor seropositividad
que la referida en 1974, lo cual probablemente est en relacin con una muestra ms representativa
de la poblacin, que incluy mujeres del rea tanto
urbana como rural.
Tipos de vacunas
A partir del aislamiento del virus de rubola en cultivo de tejido de 1969 a 1970, se han desarrollado
vacunas que se emplean en diversas partes del
mundo. Las cepas HPV77-DE5 y HPV77-DK12 atenuadas mediante varios pases en clulas de rion
de mono verde africano (AGMK) y posteriormente
en embrin de pollo y en clulas de rion de perro
respectivamente, as como las cepas Cendehill atenuadas en clulas de rion de conejo, se emplearon
hasta 1979 cuando se sustituyeron por la vacuna
desarrollada en clulas diploides humanas, que es
la de uso actual en prcticamente todo el mundo
con excepcin de Japn. Esta ltima se prepara con
la cepa RA27/3 cultivada en clulas diploides humanas. Es sumamente inmungena, proporciona
mayor resistencia que las anteriores a la reinfeccin
subclnica que se registraba cuando se aplicaban las
vacunas previas hasta en 50% de los pacientes inmunizados y expuestos al virus salvaje, en contraste con 14% registrado con la vacuna RA27/3; ade-
la rubola
es uno enfermedad
de distribucin mundial,
con mayor frecuencia
durante los meses de
primavera y brotes
epidmicos cada seis a
nueve aos y pandemias
cada diez a 30 aos.
Inmunizaciones
ms presenta menos efectos colaterales. La elevada

inmunogenicidad se atribuye al reducido nmero
de pases que se requieren para su atenuacin debido a su excelente adaptacin al fro.
La seraconversin
de todas las vacunas
disponibles, es de
90% a 97% cuando
se administran
a nios mayores
de un ao de edad.
La seraconversin de todas las vacunas disponibles, es de 90% a 97% cuando se administran

a nios mayores de un ao de edad. En varios estudios se ha demostrado el efecto protector de la
vacuna hasta 18 aos despus de su aplicacin, lo
cual sugiere inmunidad permanente. No obstante,
el incremento de casos tanto de rubola congenita como adquirida en nios mayores de 15 aos
de edad en 1989 y 1990, en Estados Unidos, obliga a la vigilancia y reevaluacin de la revacunacin rutinaria, ya que el objetivo principal de esta inmunizacin es la disminucin de casos de rubola congenita.
produce con menos frecuencia que otras vacunas,

artralgias transitorias; se han descrito excepcionalmente otras complicaciones como mielitis transversa, neuritis y trombocitopenia.
Contraindicaciones
a)
Aunque no se han referido efectos teratognicos,

no debe administrarse en mujeres embarazadas,
y el embarazo ha de evitarse durante los tres meses siguientes a la aplicacin de la vacuna.
b)
No debe aplicarse en pacientes con inmunodeficiencias primarias o secundarias.

Si se administra gammaglobulina, es necesario posponer la aplicacin de la vacuna por
tres meses.
d)
Antecedente de reaccin de hipersensibilidad.
49
En Mxico, la vacuna contra la rubola, se

utiliza de manera sistemtica desde 1998.
La vacuna de la rubola se administra por va
subcutnea a dosis de 0.5 mi o en combinacin
con la vacuna contra el sarampin o ms frecuentemente asociada con las inmunizaciones contra sarampin y parotiditis.
Efectos colaterales
Esta vacuna es muy segura; en ocasiones hay fiebre, linfadenopata y exantema; en mujeres mayores de 25 aos de edad se presentan artralgias o
artritis hasta en 4 0 % de los casos, de una a tres semanas despus de su aplicacin. La RA27/3 casi
nunca causa reacciones secundarias en nios y
Vacunas disponibles
M M R II (Rubola, Sarampin y Parotiditis), (MSD).
Trimovax (Rubola, Sarampin y Parotiditis), (AVP).
(cepa Edmonston Zagreb, del virus de la parotiditis
Leningrado Zagreb y del virus de la Rubola RA
27/3 propagada en clulas diploides hunmanas),
(Serum Institute de la India).
y Reactivos, SSA).
_
a tuberculosis sigue representando una de las

principales causas de morbilidad y mortalidad
en el mundo, especialmente en los pases menos industrializados donde constituye un grave problema de Salud Pblica. Se estima que la mitad de
la poblacin mundial est infectada con Mycobacterium tuberculosis. De las cuatro especies de Mycobacterium slo M. tuberculosis y M. bovis se asocian a enfermedad en el individuo inmunocompetente; M. bovis ha disminuido en forma significativa
debido a la pasteurizacin de la leche. M. tuberculosis pertenece a la familia Mycobacteraceae, del
orden Actinomycetales. Se distingue de otras mycobacterias por no poseer pigmento, produce niacina
y nitratos, es catalasa positiva y sensible a isoniacida, resiste la decoloracin por cido y alcohol, por
lo que es referido como bacilo cido-alcohol resistente. No se han identificado endotoxinas, exotoxinas o enzimas necrosantes, por lo que se considera
que la respuesta inflamatoria del hospedero desempea un papel importante en el dao tisular, que se
produce una vez que la hipersensibilidad tarda no
ha podido contener la infeccin. La hipersensibilidad
tarda (evidenciada por respuesta cutnea positiva al
PPD) controla el nmero de bacilos en el hospedero,
no los erradica; no obstante, favorece la necrosis caseosa como mecanismo de defensa, que inhibe el
crecimiento bacilar; si existe un exceso de antgeno,
la hipersensibilidad tarda condiciona muerte celular
y necrosis severa con lesin tisular y orgnica. La
evolucin de la infeccin depende de la interaccin
entre la hipersensibilidad tarda e inmunidad celular; esta ltima amplifica la habilidad del macrfago
50
51
para la destruccin del bacilo, de tal manera que individuos en los extremos de la vida, en tratamiento
con corticosteroides o con enfermedades que disminuyen la inmunidad celular como enfermedad de
Hodgkin, linfoma, insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus, virus de la inmunodeficiencia humana,
etc., presentan una mayor susceptibilidad para que
la infeccin tuberculosa se disemine.
sitiva. En esta infeccin, se conjugan varios factores

como virulencia del bacilo, tiempo y grado de exposicin al mismo, desnutricin, infecciones concomitantes, inmunodeficiencia, hacinamiento, nivel
socio-econmico precario y probablemente factores
genticos entre otros, que limitan el proceso. Slo
5% de los pacientes con infeccin tuberculosa desarrollan enfermedad en algn momento de la vida; este riesgo se incrementa a 25% en nios menores de cinco aos. Al ser inhalado el bacilo tuberculoso, puede alcanzar los bronquios terminales y
el alvolo, evadiendo los mecanismos locales de defensa, iniciando su multiplicacin; una vez fagocitado por los macrfagos alveolares, contina su replicacin dentro del alvolo; de aqu se disemina a travs de los canales linfticos a los nodulos linfticos
regionales y posteriormente hace una diseminacin
hematgena; en esta etapa la infeccin puede evolucionar hacia la enfermedad, puede reactivarse varios aos despus, o como sucede en la mayora de
los casos la inmunidad limita el crecimiento del bacilo y el paciente permanece asintomtico. Las manifestaciones clnicas se presentan habitualmente
en los seis primeros meses posteriores a la infeccin, con un mayor riesgo de que se presente la enfermedad en los primeros dos aos posteriores a la
infeccin. El perodo de incubacin vara de dos a
diez semanas. En 95% de los casos la enfermedad
corresponde a tuberculosis pulmonar y el 5% restante corresponde a las formas extrapulmonares de
la enfermedad, cifra que se aumenta a 25% en nios menores de 15 aos. El espectro de la enfermedad tuberculosa incluye adenopatas cervicales, parahiliares, mediastinales, neumona, derrame pleural y cavernas que son poco frecuentes en nios, tuberculosis miliar, tuberculosis menngea, tuberculosis peritoneal, osteoarticular y renal que tambin es
muy poco frecuente en la edad peditrica.
52
En la infeccin tuberculosa el complejo primario generalmente no se demuestra radiolgicamente, por lo que la nica evidencia de esta primoinfeccin puede ser la prueba tuberculnica po-
Epidemiologa
En el mundo se registran anualmente alrededor de
8 a 10 millones de casos nuevos de tuberculosis, de
Lo tuberculosis
sigue
representando
una de las principales
causas de morbilidad
y mortalidad en el
mundo,
especialmente
en los pases menos
Industrializados
donde
constituye un grave
problema de Salud
Pblica.
Inmunizaciones
los cuales 1.3 millones corresponden a menores de

15 aos, lo que significa que 6/o de todos los fallecimientos en este grupo de edad, se debe a tuberculosis. En Mxico se reportan aproximadamente
15000 casos nuevos de tuberculosis al ao que
condicionan alrededor de 6 000 fallecimientos.
Indicaciones del PPD
Diagnstico
l PPD se aplica
El diagnstico definitivo se establece con el aisla-
en la parie anterior del
miento del bacilo en lavado gstrico, expectoracin,
antebrazo, con el bisel
lquido pleural, LCR, orina y en tejido de biopsia; sin
de la aguja dirigido
embargo, en nios el aislamiento del bacilo en cual-
bacia arriba- se debe
cêra de estas muestras, es muy bajo (10-20%). La
producir ana'pequea
i
i i ,|,
recuperacin del microorganismo en el medio de

cultivo tradicional tarda alrededor de seis semanas
elevacin de la piel de
, ,.
, ...
6 a 10 mm de dimetro.
,.
El PPD negativo no excluye la posibilidad de

infeccin tuberculosa en nios. En el Instituto Nacional de Pediatra, en los nios con diagnstico de
probable tuberculosis, el PPD es negativo en 50%
de los casos; en Estados Unidos se reporta el PPD
negativo en 10% de los nios con tuberculosis corroborada por cultivo.
,.
x
,.
a)
b)
Contacto con enfermos tuberculosos.

Alteraciones en la radiografa de trax sugestivas de tuberculosis.
c)
d)
Cuadro clnico sugestivo de tuberculosis.

Pacientes inmunocomprometidos (virus de la
inmunodeficiencia humana, linfoma, desnutricin, tratamiento esteroideo, insuficiencia
renal crnica, enfermedad de Hodgkin, diabetes mellitus, etc.).
,.
y por mtodo radiometra) de diez a catorce das.

O t r o s
e s t u d j o s
n c | u y e n
t j n d n
d e
z e | h |
e|sen
auramina rhodamina, prueba de ELISA para la de

teccin de antgenos o anticuerpos y la prueba de
reaccin de cadena de polimerasa (PCR). La prueba cutnea con tuberculina es de gran utilidad para detectar infeccin tuberculosa, pero no enfermedad. Dos preparaciones de tuberculina estn actualmente aprobadas para su uso, la tuberculina original (OT) y el PPD (derivado proteico purificado). La
OT est disponible nicamente para multifuncin y
el PPD para aplicacin intradrmica con la tcnica
de Mantoux que es la prueba ms aceptada. La
OT tiene una sensibilidad de 68% a 97%, con una
especificidad de 4 0 % a 90%; una de sus limitantes
es que no puede estandarizarse la cantidad de antgeno administrada con esta prueba. En nuestro
medio se cuenta con PPD de 5 U.
Quimioprofilaxia
a)
Isoniacida a dosis de 10 mg/kg/da con dosis

mxima de 300 mg al da durante seis a 12 meses en adultos, nueve meses en nios menores
de cinco aos; en pacientes con VIH la administradn debe ser de por lo menos 12 meses.
b)
Rifampicina a dosis de 10 mg/kg/da ms isoniacida a dosis de 10 mg/kg/da con dosis

mxima de 300 mg al da durante tres meses.
53
El PPD se aplica en la parte anterior del antebrazo, con el bisel de la aguja dirigido hacia arriba; se
debe producir una pequea elevacin de la piel de 6
a 10 mm de dimetro; si la prueba est bien aplicada,
la lectura debe realizarse a las 48 72 horas.
Indicaciones de quimioprofilaxia
a)
Contactos intradomiciliarios con un paciente

bacilfero.
b)
Conversin a reaccin positiva a la tuberculina en un perodo de un ao.

Padente inmunocomprometido con PPD positivo.
Una reaccin igual o mayor a 5 mm de induracin, independientemente del antecedente de vacunacin con BCG se considera como positiva en nios
menores de cinco aos o inmunocomprometidos.
Una reaccin igual o mayor a 10 mm de induracin, se considera positiva en individuos menores de 15 aos.
Una reaccin de 15 mm o ms de induracin
es positiva en cualquier individuo.
Inmunizacin activa
La vacuna BCG fue desarrollada por Calmette y
Gurin a partir de una cepa de M bovis, que fue
subcultivada cada tres semanas durante 13 aos
con un total de 231 pases.
En pacientes que recibieron BCG, la intradermorreaccin habitualmente no es mayor a 10 mm

de induracin, y sta disminuye en los siguientes
La primera vacuna viva atenuada fue utilizada por va oral en Pars en 1921. A partir de 1974 a
1992 la vacunacin con BCG fue incluida en el programa ampliado de vacunacin de la OMS en la
tres a cinco aos posteriores a su aplicacin.
mayora de los pases.
Vacuna contra la tuberculosis
En la actualidad la vacuna BCG ha sido desarrollada de mltiples subcepas cultivadas en diferentes laboratorios, lo cual ha producido nuevas cepas
con caractersticas diferentes en cuanto a virulencia e
inmunogenicidad. En algunos pases se utiliza la vacuna lquida que se considera ms potente debido a un
contenido mayor de unidades viables de bacilos.
sos, y son ms frecuentes en nios pequeos; es

posible que la tcnica de administracin y las variaciones en la cepa se asocien a esta complicacin.
Otras reacciones adversas incluyen ostetis en 0.01
a 300 por un milln de dosis, enfermedad diseminada y lupus vulgaris.
En Mxico se produce la vacuna liofilizada; es

una vacuna viva criodesecada de la subcepa Copenhague 1331, que tiene la ventaja sobre la lquida de una mayor estabilidad, ya que se puede mantener a 30C durante casi un mes y en refrigeracin
(4C) durante un ao. La presentacin es de ampolletas de 1.0 mg (19 dosis de vacuna). Los ensayos
clnicos de eficacia han demostrado grandes variaciones en la proteccin, que se reporta entre 0% y
8 9 % . Para explicar estas diferencias se han propuesto variaciones en la potencia de las diferentes
cepas, en las dosis de BCG e interferencia en la respuesta inmune a la BCG por contacto previo con
otras mycobacterias.
Indicaciones
54
La informacin indica un mayor grado de

proteccin de la vacuna de la BCG para las formas
graves de tuberculosis, con una eficacia que vara
entre 60% y 80% para las formas miliar y menngea de la tuberculosis.
Los estudios realizados con BCG aplicada
durante el perodo neonatal sugieren una buena
proteccin.
La ausencia de cicatriz de BCG no parece influir en el efecto protector de la vacuna.
a)
b)
En todos los nios menores de 15 aos.

En personas mayores con riesgo para desarrollar tuberculosis.
La vacuna debe administrarse desde el perodo de recin nacido; se aplica por va intradrmica
a la altura de la insercin inferior del msculo deltoides. La dosis es de 0.1 mL.
No se ha documentado que una segunda
dosis mejore la eficacia protectora de la vacuna.
Contraindicaciones
a)
b)
c)
Pacientes con VIH.

Recin nacidos con peso menor de 2 kg.
Pacientes inmunocomprometidos.
d)
Durante la fase aguda de enfermedades

anergizantes.
Afeccin cutnea grave.
e)
Vacunas disponibles
Complicaciones
Es una vacuna con pocos efectos colaterales como
linfadenitis y ulceracin en menos de 1 % de los ca-
BCG (Cepa Danesa), (Statens Serum Institute).

BCG (Cepa Danesa), (Gerencia General de Biolgicos y Reactivos, SSA).
m
En Mxico se prouce
la vacuna lloflllzaa;
es una vacuna viva
criodesecaa e la
subcepa
Copenhague
1331, que tiene
la ventaja sobre
la lquida de una
mayor e
Vacuna contra
Haemophilus influenzae tipo b
revio al empleo rutinario de la vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b (Hib),

este microorganismo era la principal causa de
meningitis bacteriana y el responsable de un gran
nmero de otras infecciones como artritis pigena,
neumona, empiema, epiglotitis, celulitis, bacteremia y otitis media en menores de cinco aos de
edad, con una mayor incidencia entre los seis y los
12 meses de edad, reportndose en EEUU alrededor de 20 000 casos al ao de enfermedad invasora por Hib y 1 000 fallecimientos al a o . En pases menos industrializados, si bien la
informacin existente sobre la prevalence de las
enfermedades por Hib es escasa, en un estudio epidemiolgico realizado en Santiago de Chile previo
a la introduccin de esta vacuna, se reportaba una
incidencia de enfermedades invasoras por Hib de
22 casos/100 000 nios menores de cinco aos,
con una mortalidad de 15%, lo que constitua un
problema importante de salud pblica. En Mxico existe poca informacin acerca de la epidemiologa de Hib; no obstante en el Instituto Nacional de
Pediatra este agente representaba la primera causa
de meningitis bacteriana fuera del perodo neonatal
y 75% de los casos se presentaban durante el primer ao de la vida. A pesar de la poca informacin en pases en desarrollo, es probable que la tasa de incidencia en nuestros pases fuera mayor a
lo reportado en pases industrializados.
55
56
57
58
La primera vacuna disponible para la prevencin de las enfermedades por Hib, fue autorizada
en EEUU en 1985, la cual estaba constituida de polisacrido capsular de Hib, el polirribosil-ribitolfosfato (PRP), que demostr en un ensayo clnico realizado en Finlandia una eficacia de 90% en nios de
18 a 71 meses de edad, con proteccin muy variable en nios de 3 a 17 meses, por lo que surgi la
necesidad de desarrollar nuevas vacunas contra este microorganismo para ampliar la respuesta inmune principalmente en nios menores de 18 meses,
que constituyen el grupo de mayor riesgo para presentar enfermedades invasoras por Hib.
Esto motiv el desarrollo de una nueva generacin de vacunas donde el polisacrido capsular se
conjug a diferentes protenas transportadoras que
tienen como finalidad transformar el antgeno timo

independiente (PRP conjugado a una protena) a un
antgeno timo dependiente, lo que induce una respuesta de memoria.
As se conjug el PRP con toxoide diftrico
(PRP-D), que fue la primera vacuna conjugada autorizada en 1987; posteriormente el PRP se conjug a una toxina diftrica muante no txica C R M
(HbOC HibTITER Lederle/Praxis), PRP conjugado
con el complejo proteico de la membrana externa
de Neissera meningitidis (PRP-OM Ped Vax Merck,
Sharp & Dhome) y PRP conjugado a toxoide tetnico (PRP-T Aventis Pasteur).
197
En diversos ensayos clnicos controlados que

incluyeron a ms de 60 000 nios se evidenci
una eficacia para las tres vacunas de 95 a 100%
despus de una serie primaria de dos o tres dosis,
cuando se administraron a partir de los dos meses
de edad.
La eficacia de las vacunas combinadas de
DPTw, DPTa y Hib ha sido evaluada en diversos ensayos clnicos en donde se ha evidenciado una respuesta de anticuerpos inferior, lo cual se hace an
ms evidente cuando se administra la DPTa en
comparacin a la respuesta inmunognica obtenida
cuando estas vacunas se emplean en forma simultnea pero en sitios separados; sin embargo esta
desventaja no ha demostrado tener una significancia clnica, ya que la eficacia protectora de la vacuna ha demostrado ser similar a la obtenida cuando
se administran las vacunas por separado. Asimismo,
su seguridad se report en tres ensayos clnicos que
incluyeron nios de dos a seis meses y de 15 a 21
meses. El primero, fue realizado en California en
6 497 lactantes con un grupo control de 3 935 nios a quienes se les administraron ambas vacunas
por separado; los resultados no evidenciaron diferencias significativas en la frecuencia de reacciones
sistmicas como fiebre, irritabilidad, somnolencia,
prdida del apetito, vmitos, diarrea y erupciones
cutneas a excepcin del reporte de sueo inquieto que se present ms frecuentemente en los nios que recibieron la vacuna combinada (32% vs
26% en el grupo control, P < 0.05). Tampoco se observaron diferencias significativas en las reacciones
En el Instituto
Nacional de Pediatra
este agente representaba
la primera causa de
meningitis
bacteriana
fuera del perodo neonatal
y 75% de los casos
se presentaban durante
el primer ao de la vida.
Inmunizaciones
Cuadro 5
Ttulos protectores y eficacia clnica de las vacunas contra Hlb
Vacuna
PRP-D
PRP-OMP
PRP-HbOC
PRP-T
0.15/jg/mL
1 /jg/mL
Eficacia clnica
(%)
(%)
(%)
55
90
92
97
29
55
75
83
90
93
100
92
'
locales como eritema y dolor; sin embargo, la tumefaccin se present ms frecuentemente en los
nios que recibieron la vacuna combinada (22.5%
vs 19.8%, P = 0.0017).
fon la evidencia
de la nmunogenlcidad,
eficacia y seguridad de
estas vacunas en nios a
partir de los dos meses
de edad, en octubre de
1990 se autorizaron en
EEUU adems de la
PRP-D otras tres
vacunas
con\ugaaas:
la HbOC, PRP-OMP
yPRP-l
Los estudios de costo-beneficio sobre el impacto de estas vacunas en los EEUU demostraron
un importante ahorro para el presupuesto de salud.
Al analizar en el cuadro 5 las cuatro vacunas
disponibles en la actualidad, no se observan diferencias significativas en estos ttulos, sin embargo
cuando se consideran ttulos superiores a 1 ug/mL
(se consideran ttulos protectores niveles sricos de
anticuerpos PRP superiores a 0.15 ug/mL y mayores de 1 ug/mL se correlacionan con duracin de la
inmunidad) se evidencian diferencias; sin embargo
la informacin existente muestra una eficacia clnica similar y s se ha evidenciado una respuesta
anamnsica de memoria.
Con la evidencia de la inmunogenicidad, eficacia y seguridad de estas vacunas en nios a partir de los dos meses de edad, en octubre de 1990
se autorizaron en EEUU adems de la PRP-D (ProHIBIT, Connaught), otras tres vacunas conjugadas:
la HbOC, PRP-OMP y PRP-T en combinacin de
toxoides tetnico y diftrico adsorbido en fosfato de
aluminio (5.0 Lf y 12.5 Lf, respectivamente), vacuna
contra pertussis (16 U de opacidad de clulas inactivadas de pertussis) (DPT) y posteriormente combinadas con vacuna contra la polio de virus inactivados IPV y DPTa para administrarse por va intramuscular una dosis de 0.5 mL en una serie de tres
dosis, a partir de los dos meses de edad con intervalos de dos meses entre cada aplicacin, con un
refuerzo a los 18 meses. En Mxico se autoriz a
partir de 1999 tres dosis de vacuna pentavalente
(DPT + Hib + HB) como esquema rutinario de inmunizacin a partir de los dos meses de edad.
El uso de vacunas conjugadas ha coincidido
con una disminucin hasta en 97% de las enfermedades invasoras por Hib en pases en donde su aplicacin es rutinaria (Cuadros 6 y 7).
Todas las vacunas conjugadas de Hib son intercambiables.
Pas
Finlandia
EEUU
EEUU
EEUU
Los lactantes con antecedente de prematurez deben ser vacunados de acuerdo a su edad
cronolgica.
La vacuna contra Hib combinada con DPT no
se recomienda en nios mayores de cinco aos debido a la presencia de anticuerpos protectores adquiridos en forma natural o debidos a vacunacin
previa y a la presencia de la fraccin pertussis.
Sin embargo los nios con condiciones especiales de alto riesgo para desarrollar enfermedades
invasoras por Hib deben ser vacunados:
a)
Asplenia anatmica o funcional.
b)
Inmunodeficiencias en particular aquellas con

hipogamma o agammaglobulinemias.
d)
Nios con enfermedades hemato-oncolgicas.

Nios con el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH).
Efectos colaterales
Las vacunas contra Hib en general son muy seguras y las reacciones secundarias son poco frecuentes; se ha informado: enrojecimiento, inflamacin
y dolor local en 5 a 3 0 % de los casos que remiten
en las primeras 12 a 24 horas; la fiebre es poco
frecuente.
Contraindicaciones
Anafilaxia.
Profilaxis
Est indicada en contactos menores de cuatro aos
de edad, ya que aparentemente disminuye el riesgo de enfermedad nvasora en contactos con el caso ndice. El riesgo es mayor en centros de concen-
Vacuna
tran como guarderas, fundamentalmente en

aquellas en donde asisten nios menores de 2
aos, ya que el principal factor de riesgo es la edad,
no obstante el uso de profilaxis en guarderas cuando ocurre un solo caso es controvertido.
Se recomienda en contactos no inmunizados,
o parcialmente inmunizados o solo en aquellos casos con esquema completo de inmunizacin pero
inmunocomprometidos.
No est indicada en mujeres embarazadas ni
en nios mayores de cuatro aos de edad.
Est indicado el uso de rifampidna a dosis de 20
mg/kg/da, dosis mxima 600 mg/da por cuatro das.
cantra
Haemophilus influenzae tipo
Cuadro 6
Nmero de dosis recomendadas segn la edad de inicio
Inmunizacin
Inmunizacin
Inmunizacin
Inmunizacin
inicial
inicial
inicial
inicial
Cuadro 7
de 2 a 6 meses de edad
de 7 a 11 meses
de 12 a 14 meses
despus de los 15 meses
3-4
3 dosis
2 dosis
1 dosis
Esquema de vacunacin de rutina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

recomendado por el ACIP
2 meses
4 meses
6 meses
12-15 meses
HbOC
Dosis 1
Dosis 2
Dosis 3
Refuerzo
PRP-T
Dosis 1
Dosis 2
Dosis 3
Refuerzo
PRP-OMP
Dosis 1
Dosis 2
Vacuna
Refuerzo
Vacunas disponibles
Hibest (Hib), (AVP).
PedVax (Hib), (MSD).
ActAcel (DPTa + Hib), (AVP).
Comvax (Hib + HB), (MSD).

Tritanrix (Hib + DPTw + HB), (GSK).
Infanrix Hexa (HB + DPTa + IPV + Hib), (GSK).
co
Vacuna contra la hepatitis A
a hepatitis A (HA) es sin duda alguna un problema global. La Organizacin Mundial de la

Salud ha dividido las diferentes zonas geogrficas, de acuerdo a tres patrones de endemicidad de
la enfermedad. As tenemos endemicidad alta,
donde la mayora de los infectados son nios pequeos que permanecen asintomticos. En consecuencia, la incidencia de la enfermedad permanece
baja y las epidemias son raras. Las reas de endemicidad intermedia incluyen a aquellos pases con
economas transicionales y a algunas regiones de
pases industrializados. Las reas de baja endemicidad se caracterizan por un patrn de descenso en
la incidencia de la enfermedad, por lo que un importante sector de la poblacin es susceptible y la
posibilidad de epidemias es alta.
Mltiples estudios en Amrica Latina confirman que, en general, constituimos un rea de alta
endemicidad para H A .
Sin embargo, varias investigaciones demuestran la existencia de dos patrones diferentes de transmisin dentro de una misma regin geogrfica, de acuerdo al nivel socioeconmico de la poblacin afectada, con un patrn
mixto de comportamiento de la HA como sucede
en nuestro pas.
64
70% de los menores de seis aos la hepatitis habitualmente es anictrica, los signos y sntomas son
de inicio agudo, inespecficos con fiebre, ataque al
estado general, anorexia, malestar abdominal, coluda e ictericia. La aparicin de la ictericia generalmente se acompaa de la remisin de la fiebre y
mejora del estado general.
Dentro de las complicaciones, la hepatitis fulminante se presenta en las primeras ocho semanas
posteriores al inicio de la enfermedad; es muy poco frecuente; no obstante en nuestro medio tiene
una elevada mortalidad. Otras complicaciones incluyen hepatitis recurrente, hepatitis colestsica y se
ha documentado a la hepatitis A como un disparador de hepatitis autoinmune.
Mltiples estudios
en Amrica Latina
confirman que,
en general,
constituimos
un rea de alta
endemicidad para HA.
65
6 6 6 8
La enfermedad es potencialmente erradicable, dado que el ser humano es su nico reservorio

natural y debido a que no existe tratamiento especfico para la HA, la prevencin contina siendo el
abordaje ms efectivo contra la enfermedad.
El virus de la HA es un RNA virus clasificado
como Picornavirus; es estable a pH bajos, se inactiva a altas temperaturas, con formalina y cloro. Se
adquiere por va oro-fecal, de persona a persona, a
travs de agua, hielo, alimentos y bebidas contaminadas. El virus se replica en hgado y se excreta por
va biliar a travs de la materia fecal con reduccin
progresiva en su excrecin desde el inicio de las
manifestaciones clnicas hasta la tercera semana
aproximadamente, con un pico mximo de infectividad dos semanas antes de la aparicin de la ictericia o elevacin de las enzimas hepticas; la viremia
ocurre durante la fase prodrmica.
El perodo de incubacin es de 15 a 50 das,
las manifestaciones clnicas son muy variadas; en
Profilaxia
Se recomienda la administracin de gammaglobulina estndar en preexposicin y postexposicin,
con una eficacia protectora de 85% aproximadamente si se administra en las primeras dos semanas
posteriores al contacto.
Se recomienda una dosis de 0.02 mg/kg por
va intramuscular (esta dosis confiere una proteccin de uno a dos meses y con la dosis de 0.06
mL/kg la duracin de la proteccin es de tres a cinco meses). La administracin de gammaglobulina
puede interferir con la respuesta de anticuerpos a
vacunas de virus vivos de sarampin, rubola, parotiditis y varicela, por lo que estas vacunas deben
posponerse al menos tres meses.
No existe informacin suficiente para indicar
la vacunacin como nica medida de prevencin;
sin embargo esta medida pudiera ser de utilidad
para prevenir la enfermedad.
Tipos de vacunas
a.
La adaptacin del virus para su crecimiento en cultivos tisulares result en la atenuacin del mismo y en
Inmunizaciones
Cuadro 8
Dosis recomendadas de vacuna Havrix de hepatitis A
Grupo
Edad
Dosis (U)
Volumen
(mL)
No. de dosis
Esquema*
Nios y adolescentes
2-18 aos
720
0.5
0,6-12
Adultos
> 18 aos
1 440
1.0
0, 6-12
da y filtrada es inactivada con 250 pg/mL de formaldehdo a 37C por 15 das. Los viriones inactivados son luego adsorbidos en hidrxido de aluminio como adyuvante a una concentracin de virus
de HA de 720 a 1440 unidades ELISA/mL.
La seroconversion es cercana a 95/o-99/o
despus de la primera dosis y prcticamente de
100% al mes de la segunda. '
73 74
* Meses: O meses representa el momento de la dosis inicial; los nmeros subsecuentes representan meses despus de dicha dosis.
Cuadro 9
Dosis recomendadas de vacuna VAQTA de hepatitis A
Los estudios en pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana, han mostrado una
respuesta inferior a la obtenida en pacientes inmunocompetentes. Sin embargo, la seroconversion alcanzada es cercana a 75%, con una duracin estimada
en el modelo matemtico entre 16 y 25 aos.
74
Grupo
Nios y adolescentes
Adultos
Edad
Dosis (U)
Volumen
(mL)
No. de dosis
Esquema*
2-17 aos
> 17 aos
25
50
0.5
1.0
2
2
0, 6-12
0,6-12
La vacuna contra HA puede administrarse en forma simultnea con otras vacunas como la de la poliomielitis oral, ttanos con y sin difteria, hepatitis B, fiebre
amarilla, tifoidea, clera, encefalitis japonesa y rabia, sin
ninguna interferenda en la respuesta inmune.
La seroconversion con la administracin simultnea de inmunoglobulina es de 100% aunque
75
* Meses: O meses representa el momento de la dosis inicial; los nmeros subsecuentes representan meses despus de dicha dosis.
la produccin de una cantidad suficiente de partculas

virales, como para permitir el diseo tanto de vacunas
vivas atenuadas como de vacunas inactivadas.
70
Vacuna viva atenuada
la seroconversion
es cercana a 95%-99%
despus de la primera
dosis y prcticamente
de 100% al mes
de la segunda.
los ttulos alcanzados son claramente inferiores.

Se indican dos dosis de 720 unidades ELISA
(U.EL.) 25 U en sujetos de dos a 18 aos y de 1440
U.EL. 50 U en mayores a esta edad de vacuna
Havrix o VAQT, respectivamente, con un intervalo
entre la primera y segunda dosis de seis a 12 meses;
si el intervalo fuera mayor de 18 meses no es necesario reiniciar el esquema (Cuadros 8 y 9).
Estudios nidales en animales de experimentadn evidendaron una reducdn en la patogeniddad de dos cepas del virus de HA luego de ser reproduddas mltiples
veces en clulas de rion de mono. Posteriormente varias vacunas atenuadas experimentales mostraron ser
aparentemente seguras e inmunognicas en humanos. Sin embargo, la posibilidad de que el virus recupere de nuevo su virulenda no puede ser del todo exduida (dado que la mutadn o mutadones que determinan la atenuadn no son todava conoddas) y es vista
con preocupadn. Pese a todas estas consideradones,
una vacuna viva atenuada basada en la cepa H2, fue extensamente probada en la Repblica Popular de China y
es hoy da utilizada rutinariamente en ese pas.
Suelen ser mnimos y consisten en inflamacin local leve y transitoria en el sitio de la inyeccin en 20
a 50%, as como cefalea o nusea en menos de 1 %
de los casos.
Vacuna inactivada
Contraindicaciones
Existen dos tipos de vacunas inactivadas Havrix,

(Glaxo-SmithKJine) y la vacuna VAQTA (Merck
Sharp & Dohme). La cepa de virus de HAHM175,
utilizada para su fabricacin, se propaga en fibroblastos humanos MRC-5. Luego de un perodo de
incubacin de tres semanas, el virus es cosechado y
extrado de las clulas. La purificacin de los viriones consta de varias etapas que incluyen filtracin
estril, ultrafiltracin y concentracin por cromatografa de columna. La suspensin de virus purifica-
a)
b)
71
70
72
Se recomienda completar esquema con el mismo producto; sin embargo la informacin disponible
sugiere que estas vacunas se pueden intercambiar.
La vacuna debe administrarse por va intramuscular en el msculo deltoides.
Efectos colaterales
74
Historia de hipersensibilidad.
Enfermedad aguda moderada o grave.
70
Vacunas disponibles
Avaxim (Hepatitis A), (AVP).
Havrix (Hepatitis A), (GSK).
Vaqta (Hepatitis A), (MSD).
Twinrix (Hepatitis A + Hepatitis B), (GSK).
Vacuna contra la hepatitis B
sta enfermedad tiene una distribucin mundial

y se ha identificado como uno de los problemas ms importantes de salud pblica. Se estima que ms de 300 millones de individuos en
todo el mundo estn crnicamente infectados,
quienes constituyen el reservorio primario; un importante nmero de ellos evolucionar hacia hepatitis crnica activa, cirrosis o hepatocarcinoma;
otros presentarn manifestaciones de enfermedad
extraheptica como glomerulonefritis membranosa,
poliarteritis nodosa, sndrome similar a la enfermedad del suero y acrodermatitis papular infantil.
En base a estudios seroepidemiolgicos con

la determinacin de antgenos de superficie (HBsAg)
y sus anticuerpos correspondientes (HBsAc) realizados por la Organizacin Mundial de la Salud
( O M S ) y la Oficina Sanitaria Panamericana en
distintos continentes, se pudo comprobar variaciones en su prevalencia, lo que permiti clasificar a la
hepatitis B en alta, mediana y baja. Se considera alta, cuando 8% o ms de la poblacin presenta HBsAg y 70% a 95% HBsAc como se ha encontrado
en pases de Asia, frica tropical y zona amaznica
del Brasil. En este grupo los neonatos y nios presentan ndices de infeccin muy elevados. Se considera
mediana prevalencia cuando entre 2% y 7% de la poblacin presenta HBsAg y 20% a 55% HBsAc como
en Europa Oriental, Rusia, Japn, sudoeste de Asia y
numerosos pases de Amrica Latina; la infeccin es
frecuente en nios y neonatos. Baja prevalencia se
considera cuando entre 0.2% y 1.5% de la poblacin
presenta HBsAg y entre 4% y 6% tiene HBsAc; este
tipo de prevalencia se encuentra en Australia, resto de
Europa, Estados Unidos de Norteamrica, Argentina
y Mxico entre otros; las infecciones son poco frecuentes en nios y neonatos.
77
78
En Estados Unidos se estima que hay entre

200 000 a 300 000 nuevos casos cada ao; solamente alrededor de 50% presenta sntomas clnicos;
de los cuales requieren internamiento aproximadamente 10 000 y de stos, alrededor de 250 fallecen
por hepatitis fulminante. Entre 6% a 10% del total de
las infecciones evolucionan a la cronicidad, 25% de
stos evoluciona a hepatitis crnica que puede evolucionar a cirrosis o a hepatocarcinoma. Actualmente
79
hay en Estados Unidos entre 1 000 000 a 1 250 000

personas crnicamente infectadas y cada ao entre
4 000 a 5 000 individuos fallecen por cirrosis y 1300
por hepatocarcinoma.
En pediatra la infeccin perinatal representa la forma ms comn de presentacin de la hepatitis B, potencialmente grave, adquirida durante
el parto y en los primeros dos meses de edad. Al
nacer, los sujetos habitualmente se encuentran
asintomticos; no obstante, se describen formas
de presentacin fulminantes. El 9 0 % de los nios
infectados por la madre, desarrolla infeccin crnica; esta complicacin disminuye a 30% a 50%
cuando la enfermedad se presenta entre el ao y
los cinco aos y despus de esta edad los porcentajes son similares a los del adulto (6% a 10%). En
adolescentes el modo de transmisin incluye la va
parenteral (uso de drogas intravenosas, transfusiones, hemodilisis), y la actividad sexual (prostitucin, homosexualidad, promiscuidad sexual). El virus de la hepatitis B es un DNA virus denominado Hepadnaviridae.
79
Las manifestaciones clnicas varan significativamente; se presenta con perodo prodrmico de siete
a 20 das de duracin caracterizado por fiebre de poca intensidad, ataque al estado general, fatiga, pueden cursar con artralgias, mialgias y ocasionalmente
vmitos, dolor abdominal fundamentalmente en rea
heptica, coluria y acolia; puede haber prdida de peso relacionada con la baja ingesta; la fase ictrica se
presenta al dcimo da del perodo prodrmico, con
lo que remite la fiebre y el ataque al estado general
mejora, aunque puede persistir hasta el perodo de
convalecencia. En 15% de los casos puede haber esplenomegalia adems de la hepatomegalia. Las enzimas hepticas se elevan durante las ltimas dos a cuatro semanas del perodo de incubacin.
Dentro de las complicaciones, la hepatitis fulminante es muy poco frecuente; otras incluyen hepatitis
crnica activa, hepatitis crnica persistente, poliarteritis
nodosa, enfermedad del suero "like" y acrodermatitis
papular de la infancia; otras complicaciones menos
frecuentes son trombocitopenia y anemia aplsica.
Los nios inmunocomprometidos tienen un mayor
riesgo de presentar infeccin persistente.
Inmunizaciones
Cuadro 10
Recomendaciones para la postexposicin al virus de la hepatitis B
Inmunoglobulina
humana especfica
Exposicin
Dosis y va
Perinatal
Percutnea
Sexual
Vacuna
Observaciones
Dosis y va
Observaciones
0.5 a 1 mL IM
Dentro de las 12 horas despus del parto
0.5 mL IM
En los primeros 7 das*
0.12 a 0.20 ml/kg IV

0.12 a 0.20 m l / k g IV
Dentro de las primeras 24 horas

Dentro de los primeros 14 das
S**
S**
* Las dosis subsiguientes se aplican de acuerdo con la vacuna empleada.

** La dosis que se administre ser de acuerdo con la edad y la vacuna empleada.
IM = intramuscular; IV = intravenosa
Prevencin
Ninguna medida teraputica ha demostrado tener
efecto beneficioso sobre la enfermedad despus del
comienzo de ella, por lo que las medidas preventivas tienen un notable valor, las cuales incluyen acciones de control ambiental y uso de inmunizacin
pasiva y activa, que confiere inmunidad.
Inmunizacin pasiva
Se han desarrollado,
medanle tcnicas
de ingeniera gentica,
tres nuevas vacunas
llamadas de tercera
generacin o vacunas
recombinantes.
Se ha demostrado que la gammaglobulina hiperinmune protege contra la infeccin y enfermedad por

el virus de la hepatitis B. La verdadera utilidad est
en la postexposicin directa al virus como ocurre en
la exposicin perinatal, un pinchazo accidental, el
contacto con mucosas o solucin de continuidad de
la piel con sangre o secreciones corporales o bien
en relaciones sexuales con personas positivas para
HBsAg (Cuadro 10).
Inmunizacin activa
La vacuna activa contra la hepatitis B fue desarrollada en 1971, cuando Krugman, Giles y Hammond
utilizaron sueros humanos que contenan HBsAg
inactivado con calor a 98C durante un minuto y
un ao despus Suolier y colaboradores efectuaron estudios en voluntarios, a quienes se aplic
plasma obtenido por plasmafresis de portadores
crnicos que contena HBsAg, inactivado a 80C
durante diez horas. Estas experiencias mostraron
una relativa efectividad, pero tenan el riesgo de reproducir infeccin en algunos individuos. A partir
de entonces, se han empleado como modelo experimental chimpancs, los cuales son sensibles a la
transmisin del virus de la hepatitis B y responden
de manera similar al ser humano en cuanto a la
80
81
reaccin de anticuerpos y casi nunca desarrollan

enfermedad de modo natural.
En 1981 se aprob en EEUU una vacuna de segunda generacin, desarrollada a partir del plasma
humano, purificado e inactivado mediante mtodos
biofsicas y bioqumicos, que contiene HBsAg.
Fue retirada del mercado en 1992, por la probabilidad no fundamentada de producir la enfermedad o transmitir otras infecciones virales como el VIH.
Actualmente se han desarrollado, mediante
tcnicas de ingeniera gentica, tres nuevas vacunas
llamadas de tercera generacin o vacunas recombinantes; en dos de ellas, las partculas HBsAg son
expresadas en clulas de levaduras (Saccharomyces
cerevisiae): Engerix (SKG Ritt) y Recombivax HB
(Merck, Sharp & Dohme); la tercera, Genhevac B
(Pasteur Vaccins), es elaborada en clulas de mamferos (clulas de ovario de criceto chino) y contiene
tanto el antgeno S como el pre-S2. Estas vacunas
contienen ms de 95% de HBsAg, y el resto puede
estar constituido de las levaduras.
Estas vacunas han evidenciado ser sumamente seguras, inmungenas y efectivas en la prevencin de la hepatitis B; despus de tres dosis mas de
95% de los nios, 90% de los adultos mayores
de 40 aos y 75% de los sujetos mayores de 60 aos
desarrollan ttulos de anticuerpos protectores.
Las dosis recomendadas dependen de la
edad, tipo de receptor y de la vacuna utilizada.
Los pacientes en hemodilisis deben recibir
40 pg en tres o cuatro dosis.
Se debe administrar por va intramuscular en
la regin deltoidea en adultos y en la regin lateral
del muslo en nios; su aplicacin en el glteo induce niveles no confiables de anticuerpos.
La inmunidad producida por vacuna disminuye con los aos; sin embargo la memoria inmunolgica persiste al menos por 15 aos despus de
la inmunizacin, por lo que actualmente no se recomienda la revacunacin.
En Mxico la vacunacin rutinaria contra hepatitis B se introdujo en 1999 como vacuna combi-
Vacuna cantra la hepatitis B
Cuadro 11
nada con DPT y Hib y se administra a los dos, cuatro y seis meses de edad. Los ttulos ms altos se alcanzan cuando la separacin entre la primera dosis
y las subsecuentes es de al menos cuatro meses; sin
embargo, la respuesta serolgica en esquemas con
intervalos de dos meses produce buena respuesta
de anticuerpos (Cuadro 11).
Los efectos colaterales son: dolor en el sitio de
aplicacin de 3% a 9% en nios y en adultos puede ser
hasta en 30% de los casos, fatiga, cefalea y fiebre.
No obstante, a pesar del uso de la vacuna
contra la hepatitis B a partir de 1982 en individuos
de alto riesgo (Cuadro 12) durante ms de diez
aos en EEUU, esto no modific en forma significativa la incidencia de hepatitis B.
Contraindicaciones
a)
Hipersensibilidad a dosis previas.
b)
Esquema de vacunacin de la hepatitis B

H
I . Dosis
2". Dosis
3". Dosis
Edad de aplicacin
Edad de aplicacin en Mxico
Al nacimiento
1 a 2 meses de edad
6 a 8 meses de edad
2 meses
4 meses
6 meses
A otras edades: 0 es el momento de la primera dosis, 1: un mes depus y 6: seis meses despus
Indicacin
Dosis y tipo de vacuna

Recombivax HB
Engerix-B
(/ug/mL)
j[vg/mL)
Nios menores de
11 aos
11 a 19 aos
20 aos o ms
Pacientes con dilisis peritoneal
Recin nacidos de madre
HbsAg positiva (tambin deben
recibir gammaglobulina)
Cuadro 12
2.5 (0.5)
5(0.5)
10(1.0)
40 (1.0)
10(0.5)
20 (1.0
20 (1.0)
40 (1.0)
5 (0.5)
10(0.5)
Grupos con mayor riesgo de Infeccin
Recin nacidos de madres HBsAg positivos

Personal del equipo de solud
82
H-B-VAXII (HB), (MSD).

Engerix-B (HB), (GSK).
Comvax (HB + Hib), (MSD).
Tritanrix (HB + Hib + DPTw), (GSK).
Twinrix (HB + HA), (GSK).
Pacientes en hemodilisis
Varones homosexuales
Prostituios
Drogodictos
Receptores de sangre o derivados de sta
Convivientes de portodores crnicos de HBsAg y HBeAg
Inmigrantes o refugiados de reos que presentan altos ndices de
endemicidod

Presidinos
Pacientes y personal de instituciones pora retardados mentles
Vacunas disponibles
Vacuna contra la rabia
encfalo, a una velocidad de 3 mm/h (en el modelo animal), con replicacin exclusivamente en el tejido neuronal. La rabia se manifiesta por un periodo prodrmico que dura de dos a diez das con
signos y sntomas inespecficos como cansancio,
cefalea, fiebre, anorexia, nusea, vmito y parestesias en el sitio de la herida, seguidas de dificultad
para la deglucin, hidrofobia entre 17% y 5 0 % de
los casos, desorientacin, alucinaciones visuales u
olfatorias, crisis convulsivas focales o generalizadas,
perodos de excitabilidad y aerofobia. En 2 0 % de
los casos aproximadamente la rabia puede manifestarse como una parlisis flcda; estas manifestaciones clnicas son seguidas por un perodo de coma y eventualmente, el fallecimiento en la gran
mayora de los casos.
a rabia es la zoonosis viral conocida ms antigua, cuya importancia radica en una letalidad
cercana a 100%. El virus es una sola cadena de
RNA, pertenece a la familia Rhabdoviridae, gnero
Lyssavirus tipo 1, tiene forma de bala y mide de 130
a 240 por 54 a 80 nm; su envoltura est constituida por una capa de lpidos cuya superficie contiene
cinco protenas estructurales: la G (glucoprotena)
que alterna con protenas M1 y M2 (protenas matriz); en la nucleocpside se encuentran las protenas N (nucleoprotena), NS (nucleocpside) y L
(transcriptasa). La glucoprotena es el mayor componente antignico, responsable de la formacin de
anticuerpos neutralizantes que son los que confieren inmunidad; sin embargo, es posible que participen otros mecanismos en la proteccin contra la
enfermedad.
La rabia se transmite a travs de mordedura o contacto directo de mucosas o heridas con saliva del animal infectado; tambin se ha documentado su adquisicin a travs de trasplante corneal
de donador muerto infectado por rabia y no diagnosticado, o por aerosol en cuevas contaminadas
con guano de murcilagos y en personal de laboratorio; no obstante que no se ha documentado
su transmisin por mordedura de humano a humano, el virus se ha aislado de la saliva de los pacientes con rabia. Este virus tambin se ha identificado en sangre, leche y orina; no se ha documentado transmisin transplacentaria. En el Instituto Nacional de Pediatra de la ciudad de Mxico,
en los casos de rabia hospitalizados de 1970 a
1990, en 30% de los pacientes no se document
la probable fuente de infeccin.
La rabia es un padecimiento de distribucin universal a excepcin de Australia, que afecta tanto a animales domsticos como salvajes. En pases menos
industrializados, la exposicin a animales domsticos
(perro y gato) constituye la mayor fuente de la rabia
humana, a diferencia de pases como EEUU en donde los animales salvajes (incluyendo murcilagos)
constituyen el reservorio de rabia ms importante.
El virus se excreta en el animal infectado durante cinco das previos a las manifestaciones clnicas, aunque en el modelo experimental este perodo puede prolongarse hasta por 14 das antes de
la aparicin de la enfermedad. El perodo de incubacin vara de cinco das a un ao, con un promedio de 20 das. Existe alguna evidencia de replicacin local del virus en las clulas musculares en el
sitio de la herida; sin embargo, es posible que el virus se disemine al sistema nervioso central sin previa replicacin viral, a travs de los axones, hasta el
En Mxico, la rabia humana y canina representaban un problema de salud pblica. El Compendio Estadstico de Morbilidad de la SSA reporta
una tasa de 0.03/100 000 habitantes, para 1994.
Con el programa prioritario de zoonosis establecido en la Repblica Mexicana la tendencia de esta
enfermedad es francamente descendente y para la
semana 32 del ao 2003 se reporta un solo caso
acumulado del ao 2002 en el rubro de trasmisin
por quirpteros y otros (Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica).
No existe en la actualidad tratamiento especfico para los pacientes con rabia; existen reportes
aislados de sobrevida con medidas de cuidados intensivos, por lo que esta enfermedad se considera
generalmente fatal.
Epidemiologa
El virus se excreta
en el animal infectado
durante cinco das
previos a las
manifestaciones
clnicas,
aunque en el modelo
experimental
este
perodo puede
prolongarse
hasta
por 14 das antes
de la aparicin de
la
enfermedad.
Inmunizaciones
Medidas de control
postexposicin
a)
Aseo local de la herida con agua y jabn;

posteriormente se puede emplear cloruro de
benzalconio al 1 /o, soluciones yodadas al 5%
o alcohol del 40 a 70%.
b)
La sutura de la herida debe diferirse; en caso

contrario, deber infiltrarse la herida con gammaglobulina humana antirrbica o suero.
c)
d)
La administracin de antibiticos y toxoide

tetnico debe valorarse en cada caso en
particular.
Inmunoprofilaxia. Suero hiperinmune o gammaglobulina y vacuna antirrbica.
c)
No se recomienda en individuos previamente

inmunizados con vacuna de clulas diploides.
Tanto el suero como la gammaglobulina proporcionan una proteccin inmediata, con duracin
de aproximadamente 21 das.
Inmunizacin activa
Tipos de vacuna
a)
Control del animal sospechoso
Vacuna de cerebro de ratn lactante tipo

Fuenzalida. Fue introducida en 1956. Se prepara a partir de cultivo de virus de la rabia
inactivados con luz ultravioleta en cerebro de
ratones recin nacidos. Es muy inmunognica, pero por el potencial de efectos secundarios fue sustituida por las vacunas de clulas
diploides humanas*.
85
a)
b)
El animal (perro o gato) debe ser capturado y

mantenido en observacin por un veterinario
durante los prximos diez das.
En caso de que el animal sea sacrificado debe
tenerse especial cuidado con la preservacin
adecuada del cerebro, con la finalidad de poder
establecer el diagnstico definitivo de rabia.
Inmunizacin
La dosis de estas
vacunas es de 1.0 mL
por va intramuscular
en el rea deltoidea
y en los lactantes
en la regin
anterolateral
superior
del muslo en los das
0,3,7,14
28.
Y
Suero hiperinmune antirrbico. Se obtiene de caballos hiperinmunizados; contiene 299 UI/mL de anticuerpos neutralizantes. La dosis recomendada es
de 40 Ul/kg, la mitad se infiltra en la herida y el resto por va intramuscular. Se utiliza slo cuando no
est disponible la gammaglobulina hiperinmune,
previa desensibilizacin, ya que su aplicacin puede asociarse a choque anafilctico y a enfermedad
del suero, esta ltima en 15% en nios y hasta en
50% en adultos.
Gammaglobulina humana antirrbica. Se obtiene a partir del plasma de donadores hiperinmunizados, contiene 150 UI/mL de anticuerpos neutralizantes. La dosis recomendada es de 20 Ul/kg,
la mitad debe ser infiltrada en la herida y el resto
por va intramuscular. Se encuentra disponible en
frascos de 2 mL (300 Ul) o de 10 mL (1500 Ul).
Precauciones
a)
No se debe exceder la dosis indicada por su

posible interferencia con la produccin de anticuerpos inducidos por la vacuna.
b)
No debe aplicarse en el mismo sitio que la

vacuna, ni en la misma jeringa.
b)
Vacunas de clulas diploides humanas. Existen

tres vacunas autorizadas para su uso preexposicin y postexposicin; el virus es cultivado en lneas celulares de tejidos diploides humanos; la WI-38 inactivada con tri-n-butil fosfato (Aventis Pasteur) y la MRC-5 inactivada
con propionolactona (Bio Port) y otra tercera
vacuna cultivada en clulas purificadas de
embrin de pollo (Chirion). Las reacciones
adversas secundarias a estas vacunas son menos frecuentes que las reportadas con las anteriores (tejido nervioso de ratn lactante). Se
presentan fundamentalmente en el adulto y
se caracterizan por dolor, eritema, edema en
el sitio de aplicacin en 15 a 25% de los receptores; otras reacciones menos frecuentes
son cefalea, nusea, dolor abdominal, dolor
muscular, mareos en 10% a 20% de los casos. Se han reportado en forma ocasional alteraciones neurlogos que simulan un sndrome de Guillin-Barr que remiten sin secuelas en un perodo hasta de tres meses; en
individuos con dosis subsecuentes de refuerzos se han reportado reacciones por complejos inmunes que incluyen artralgias, artritis
fiebre, angioedema, etc.
La dosis de estas vacunas es de 1.0 mL por

va intramuscular en el rea deltoidea y en los lactantes en la regin anterolateral superior del muslo
en los das 0, 3, 7, 14 y 28.
Los ttulos de anticuerpos disminuyen en forma progresiva y despus de los dos aos postvacunacin el individuo no tiene ttulos protectores (0.5
Ul), por lo que en individuos reexpuestos se recomiendan dos dosis con tres das de diferencia.
Vacuna contra la rabia
C u a d r o 13
Esquema de inmunoprofilaxia
Estado del animal independientemente del antecedente

N a t u r a l e z a del contacto
Al momento de l a exposicin
1. Contacto sin lesin
Sano
10 das*
Tx**
Ninguno
Ninguno
2. Sin contacto
3. Lamedura de piel, araazo,
mordedura leve en partes cubiertas
(tronco o extremidades)
Probablemente rabioso
4. Lamedura de las mucosas,

mordedura grave (mltiples o situadas
en cara, cabeza, cuello o dedos)
Con o probable rabia
Sano
Rabioso
Sano
Se inicia Tx y se suspende si el animal

est sano
Se contina la vacunacin y se inicia
suero o g a m m a g l o b u l i n a
Se inicia g a m m a g l o b u l i n a y vacuna
Se suspende vacuna*
*EI animal debe ser observado por un veterinario.

**Tx: Tratamiento.
Si no se captura o conoce el animal, el Individuo debe recibir esquema completo de vacunacin.
Indicaciones
Indicaciones de vacuna
de inmunoprofilaxia
preexposicin
postexposicin
La inmunizacin en el personal mdico debe estar limitada a aquellos individuos que han sido mordidos por
enfermos de rabia o que presenten lesiones en mucosas
o heridas que han sido expuestas a saliva, LCR o tejido cerebral de individuos infectados (Cuadro 13).
El comit de expertos en rabia de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ha documentado una eficacia mayor en la prevencin de la rabia
con el uso de suero antirrbico y vacuna. Habel y
Kaprowski obtuvieron resultados superiores en
aquellos animales expuestos al virus de la rabia tratados con suero y vacuna en comparacin con los
que recibieron nicamente vacuna; posteriormente
en ensayos de campo en Irn, se encontr que la
mortalidad por rabia en individuos vacunados fue
de 12% en comparacin con 1.5% en individuos
que recibieron suero o gammaglobulina y vacuna.
Veterinarios, manejadores de animales o personal

de laboratorio expuestos al virus de la rabia, deben
recibir tres dosis de vacuna a los O, 7 y 28 das, con
determinacin de anticuerpos sricos cada seis meses a dos aos dependiendo del tipo de exposicin.
Control de la rabia
Todo animal domstico (perro, gato) debe ser vacunado contra la rabia.
Vacunas disponibles
Imovax Rabia Vero, (AVP).
Verorab (clulas vero), (AVP).
Veterinarios,
manejadores
de animales o personal
de laboratorio expuestos
al virus de la rabia,
deben recibir tres
dosis de vacuna.
Vacuna contra la varicela
a varicela es una enfermedad generalmente benigna causada por el virus de la varicela zoster
( W Z ) , altamente contagiosa, con un riesgo de
presentar la enfermedad en 90% de los contactos
susceptibles, generalmente se presenta despus de
los seis meses de edad; no obstante, puede presentarse desde la etapa del recin nacido, con un pico
mximo entre los tres y seis aos de edad. Su presentacin en pacientes inmunocompetentes vara desde
las formas leves con escasas lesiones, hasta las graves
con mltiples lesiones y afeccin a diferentes rganos.
Antes de la disponibilidad de la vacuna, se es-
timaba que anualmente 60 millones de personas

en el mundo se infectaban por el virus; aproximadamente 5% de los casos se presentaba en mayores de 15 aos de edad y 13 de cada 1000 de estos casos desarrollaban zoster. Se calcularon en Estados Unidos de Norteamrica, alrededor de 3.7
millones de casos de varicela al ao, con importantes repercusiones econmicas, con ausentismo laboral de los padres y escolar en los nios enfermos.
En Mxico se notificaron 201 541 casos de varicela, para la semana 29 del ao 2003.
El virus de la varicela es un DNA virus; el nico reservorio conocido es el hombre.
El perodo de incubacin es de 14 a 21 das y
puede ser mayor en inmunocomprometidos; se caracteriza por un perodo prodrmico con fiebre hasta
de 39C, ataque al estado general, seguido de la fase
exantemtica de inicio en crneo que rpidamente se
generaliza con una distribucin centrpeta, evolucionando rpidamente de mcula a vescula y a costra
encontrndose caractersticamente en diferentes fases en forma simultnea; son pruriginosas; as mismo
pueden presentarse lesiones en mucosas (orofaringe,
tracto respiratorio, crnea, vagina); las vesculas son
superficiales, umbilicadas, contienen lquido claro con
base eritematosa; el nio inmunocompetente presenta de dos a cuatro brotes sucesivos y remite en
aproximadamente diez das. El nmero de lesiones
es muy variable; pueden ser de menos de diez pero generalmente son entre 200 a 500.
Las complicaciones se presentan en 5% de
los casos y pueden ser hasta de 15% en mayores
de 15 aos y menores de un ao; las ms frecuen-
tes son la contaminacin bacteriana de las lesiones

cutneas por estafilococo y estreptococo; con menos frecuencia puede haber abscesos, linfadenitis,
celulitis, erisipela, neumona y encefalitis, varicela hemorrgica, fascitis necrosante, sndrome de Reye,
meningitis asptica, mielitis transversa, ataxia, sndrome de Guillain-Barr, queratitis, uvetis, miocarditis,
prpura de Henoch-Schonlein y hepatitis entre otras.
Las formas ms graves de la varicela se observan en
pacientes inmunocomprometidos. La infeccin en la
mujer embarazada en las primeras 20 semanas de
gestacin se asocia a malformaciones congnitas
hasta en 2%; la infeccin materna cinco das o dos
das despus del parto se asocia a infeccin neonatal
grave con una mortalidad hasta de 3 9 % . "
90
94
Tipo de vacuna
En 1974 se desarroll en Japn por Takahashi y colaboradores una vacuna de virus vivos atenuados
con una cepa de virus de varicela llamada cepa
Oka; el virus fue cultivado once veces en clulas
pulmonares humanas (HELA); posteriormente se
efectuaron cultivos seriados y despus de 12 pases
en fibroblastos de embrin de cobayo (GPE), el virus se inocul en clulas diploides humanas.
96
Despus de una dosis de vacuna 97% de los

nios vacunados y 78% de los mayores desarrollan
anticuerpos y stos se mantienen durante al menos
diez aos con una eficacia contra la infeccin entre
80 y 90% y de 95% contra la enfermedad.
La vacuna ha demostrado ser eficaz en nios
inmunocomprometidos y an cuando no protege
en todos los casos, ya que han ocurrido casos leves
en vacunados, ha sido 100% efectiva para evitar las
formas graves de varicela y disminuye adems la incidencia de zoster de 15% a 3%.
Se ha observado disminucin de anticuerpos
en 20% a 30% de los adultos vacunados y nios inmunocomprometidos; sin embargo, esto no se ha
demostrado en los nios sanos; de hecho el seguimiento a 20 aos en Japn evidencia la persistencia de anticuerpos contra varicela en nios sanos.
99
El nio
inmunocompetente
presenta de dos
a cuatro brotes
sucesivos y remite en
aproximadamente
diez
das. El nmero de
lesiones es muy
variable; pueden
ser de menos de diez
pero generalmente son
entre 200 a 500.
Inmunizociones
Cuadro 14 Dosis y va de administracin de lo vacuna contra la varicela

Edad en aos
Dosis en mL
d)
Va de administracin
la 12*
0.5
Subcutnea
Mayores de 13**
0.5
Subcutnea
Las condiciones para aplicar la vacuna contra

la varicela en nios inmunocomprometidos son:
a)
* Dosis nica.
"Dos dosis con intervalos de 4 a 8 semamas.
Se ha observado que en los adolescentes y adultos, la seroconversion a la vacuna no es tan adecuada como en los nios pequeos.
b)
c)
Sin embargo, es posible que en un futuro se indique una dosis de refuerzo.

La informacin disponible seala que la transmisin del virus vacunal es muy poco frecuente.
En marzo de 1995, la FDA (Food and Drug
Administration) autoriz en EEUU una vacuna contra la varicela (VARIVAX).
97
En marzo de 1995,
la EDA (Food and Drug
Administration)
autoriz
en EEUU una vacuna
contra la varicela.
98
a)
b)
c)
Nios inmunocompetentes.
Ventajas de la inmunizadn en nios normales:

Prevenir complicaciones.
Limitar la diseminacin del virus. La vacunacin podra ser til para impedir que el virus
se propague en la poblacin, cuando se presenta un brote en instituciones tales como escuelas, guarderas y hospitales.
Se presentan hasta en 50% de los nios inmunocomprometidos. Los ms frecuentes son cefalea, fiebre,
exantema y sntomas de vas respiratorias superiores.
Aproximadamente de 3% a 4% de los nios
sanos presentan lesiones similares a la varicela en el
sitio de la aplicacin y un porcentaje similar presenta un exantema diseminado (de dos a cinco lesiones maculopapulares ms que vesiculares) en las
primeras dos semanas despus de la aplicacin de
la vacuna, pero pueden presentarse hasta el da 26;
se ha reportado la presentacin de herpes zoster
tanto en inmunocompetentes como en inmunocomprometidos entre 25 y 722 das.
Indicaciones (Cuadro 14)
Contraindicaciones y precauciones
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Pacientes inmunocomprometidos.
Embarazo y lactancia.
Enfermedades intercurrentes.
Uso de salicilatos.
Pacientes con infeccin por el VIH.
No se recomienda en adultos con factores de
riesgo para enfermedad coronaria.
g)
Se recomienda no usar salicilatos seis semanas despus de la aplicacin de la vacuna

contra la varicela por su potencial asociacin
con el sndrome de Reye.
Impedir la presencia de zoster grave. La incidencia y severidad del zoster en vacunados,

es menor que la que se manifiesta despus
de la infeccin natural.
Efectos colaterales
El paciente debe estar en remisin completa

de su enfermedad de base.
Debe tener ms de 5 0 0 / m m de linfocitos y
neutrfilos absolutos.
La quimioterapia antineoplsica a excepcin
de la 6-mercaptopurina, se suspenda una semana previa y otra despus de la vacunacin.
Prevencin
a)
Est indicada la gammaglobulina hiperinmune zoster en individuos de alto riesgo para

desarrollar complicaciones a dosis de 125
unidades por cada 10 kg de peso con una
dosis mxima de 625 mg por va intramuscular; debe aplicarse en las primeras 96 horas postexposicin.
b)
Si bien la informacin no es concluyeme, la

administracin de la vacuna en sujetos susceptibles en las primeras 72 horas posteriores
al contacto puede ser de utilidad para prevenir la enfermedad.
c)
Se puede utilizar aciclovir entre los das 9 y

11 postexposicin en sujetos inmunocomprometidos susceptibles.
a)
b)
Mayores de un ao susceptibles.
Nios hospitalizados cuando es inminente un
brote de varicela.
Vacunas disponibles
Adultos susceptibles. stos constituyen un importante grupo de riesgo, ya que la varicela

es ms grave y se asocia frecuentemente a
complicaciones especialmente neumona.
Okavax (varicela), (AVP).

Varlix (varicela), (GSK).
Varivax (varicela), (MSD).
Neumococo
treptococcus pneumoniae tiene una distribucin

universal, el humano es el nico reservorio conocido. Su transmisin es de persona a persona
a travs de gotitas y por "autoinoculacin". En la actualidad constituye en todo el mundo una de las
principales causas de enfermedad invasora y de enfermedad localizada como otitis media aguda.
Es un diplococo grampositivo, anaerobio facultativo, se observa en pares pero tambin se pueden encontrar solos o en cadenas cortas; algunos neumococos tienen cpsula cuya superficie est compuesta de polisacridos. Los organismos encapsulados son patgenos para
los humanos y animales experimentales, mientras que
aquellos sin polisacridos capsulares no lo son. Estos polisacridos capsulares son los responsables de la patogenicidad y constituyen la base para su clasificacin.
Se han identificado 90 serotipos los cuales son
potencialmente patgenos para el hombre; sin embargo, se estima que solo diez serotipos son los responsables de cerca de 62% de las enfermedades invasivas en
el mundo. La prevalencia de los diferentes serotipos varia en relacin a la edad y rea geogrfica. Los serotipos
ms frecuentes son 1,2,3,6A, 7F, 8,9N, 9V, 10A, 11 A,
12F, 14,15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22Fy 23F.
El neumococo es flora normal de la nasofaringe; su colonizacin es un fenmeno cambiante y
coloniza de 5 a 70% de los adultos normales. La
proporcin de portadores asintomticos vara con la
edad. nicamente 5-10% de los adultos sin hijos son
portadores; en escuelas y oranatorios de 27% a 58%
de los estudiantes y residentes pueden ser portadores.
Los sndromes clnicos principales de la enfermedad neumoccica invasiva incluyen neumona, bacteremia y meningitis.
Se calcula que es responsable de hasta 30%
de la neumona adquirida en la comunidad con una
elevada mortalidad que se reporta hasta de 60%.
El neumococo en la actualidad constituye la principal causa de meningitis bacteriana fuera del perodo
neonatal, en aquellos pases con inmunizacin rutinaria
contra Hib. En el Instituto Nacional de Pediatra previo
al uso rutinario de vacuna contra Hib, el neumococo
era la causa de 19% de las meningitis bacterianas, con
secuelas neurolgicas hasta en 50% de los sobrevivientes fundamentalmente en el menor de seis meses.
La incidencia de bacteremia por neumococo, si

bien en nuestro medio no est bien definida, en Estados
Unidos esta entidad es considerada como la presentacin clnica invasiva ms comn entre los nios menores
de dos aos de edad y constituye cerca de 70% de los
casos de enfermedad invasiva en este grupo de edad.
Los neumococos son una causa comn de
otitis media aguda y se encuentran en 28%-55%
del lquido aspirado del odo medio.
Vacunas contra neumococo

La vacuna de polisacrido neumoccico est compuesta de preparaciones purificadas de polisacrido capsular. La primera vacuna se aprob en Estados Unidos en
1977, contena catorce serotipos. En 1983 se autoriz en Estados Unidos una vacuna de 23 serotipos
(PPV23) que sustituy a la anterior y cubre a 88% de
los serotipos que causan la enfermedad neumoccica.
En la actualidad se encuentran disponibles dos
vacunas, Pneumovax 23, y Pnu-lmmune 23; ambas
vacunas contienen 25 ug de cada antgeno por dosis e incluyen fenol o timerosal como conservador.
Se calcula que
es responsable
de basta 30% de
la neumona adquirida
y
en
/o
f o m i f f l / (
e m ( j a
^ ^ ^
^ ^
de 60%.
Ms de 80% de los adultos sanos que reciben la PPV23 desarrollan anticuerpos de dos a tres
semanas posteriores a la vacunacin, los cuales
persisten por lo menos durante cinco aos, con una
eficacia clnica protectora de 60 a 70% contra la enfermedad invasora, con una menor eficacia e inmunogenicidad en inmunocomprometidos.
Aparentemente no existen modificaciones en
el patrn del estado de portador en los individuos
vacunados.
Vacuna neumoccica conjugada

Debido a que los antgenos polisacridos son poco
inmunognicos en menores de dos aos de edad,
en quienes las infecciones por neumococo son ms
frecuentes, el polisacrido se uni en forma covalente a una protena transportadora con lo cual se
induce una respuesta timo dependiente y por lo
tanto memoria nmunolgica.
O-
Inmunizaciones
En 2000 se ap,
en Estados Unidos
la primera vacuna
neumoccica
conjugada
(PCV7) que incluye
polisacrida
capsular
purificada de siete
serotipos de
S. pneumoniae (4.9V,
En 2000 se aprob en Estados Unidos la primera vacuna neumoccica conjugada (PCV7) que
incluye polisacrido capsular purificado de siete serotipos de 5. pneumoniae (4.9V, 14, 19F, 23F, 18C
y 6B) conjugado con una variante no txica de la
toxina de difteria conocida como CRM197. Los serotipos incluidos representan 85% de los serotipos
que causan enfermedad invasora en EEUU.
Despus de cuatro dosis los lactantes desarrollan
anticuerpos hada los siete serotipos contenidos en ella.
Tambin se ha demostrado que la PCV7 es inmunognica en lactantes y nios, incluyendo los que tienen enfermedad de clulas faldformes e infecdn por el VIH,
con una eficada dnica que vana de 89% a 97% para
enfermedades invasoras, si bien en reladn a su eficacia
en la otitis media aguda se ha observado una disminudn de 7% en los episodios de otitis y una reducdn de
20% para la colocadn de tubos de ventiladn. El
efecto de la PCV7 en los portadores nasofarngeos de
neumococos no est claro en este momento.
que se reporta entre 30 y 5 0 % de los vacunados,

principalmente en la segunda dosis; otras reacciones como fiebre y mialgias se han informado en
menos de 1 % de los casos.
Contraindicaciones
a)
b)
Reacciones alrgicas previas.

c)
Si bien no hay informacin al respecto no se

recomiendan durante el embarazo.
Vacunas disponibles
Vacunas polisacridas disponibles:
100
Imovax Neumo (23 valencias), (AVP).

Pulmovax (23 valencias), (MSD).
Efectos colaterales
Vacuna conjugada disponible:
Los ms comunes son las reacciones locales como
dolor, induracin, eritema en el sitio de aplicacin,
Prevenar (Conjugada 7 valendas), (Wyeth Lederle).
Influenza
os virus de la influenza son virus RNA de cadena simple filamentosa, pertenecen a la familia
Orthomyxovirus, e incluyen tres tipos antignicamente diferentes: A, B y C, y mltiples subtipos.
Los tipos A y B son los agentes patgenos ms importantes para el humano. Tienen un dimetro de
aproximadamente 80 a 120 nm. Estn cubiertos en
su envoltura superficial por proyecciones o espculas, conocidas como glucoprotenas mismas que poseen actividad tanto de hemaglutinina como de
neuraminidasa. Los virus de influenza pueden encontrarse como partculas esfricas o como partculas de filamentos pleomrficos elongados. Setenta a
setenta y cinco por ciento del virin est compuesto por protenas, 20 a 24% de lpidos, 5% de carbohidratos, y slo 1% de cido ribonucleico.
Los virus influenza A son clasificados en subtipos con base en dos antgenos de superficie: la
hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N). Dentro
de estos subtipos se han identificado como causantes de enfermedad en el ser humano a tres subtipos de hemaglutininas (H1, H2 y H3) y dos subtipos de neuraminidasa (N1 y N2). La inmunidad de
los antgenos a las diferentes hemaglutininas protege contra cuadros nuevos de infeccin o disminuye
la intensidad de los mismos. La inmunidad cruzada
con otros subtipos es mnima o inexistente. Los virus de influenza B no se clasifican en subtipos, presentan una mayor estabilidad antignica, pero pueden tambin mostrar variaciones.
Se han identificado en total 14 hemaglutininas y nueve neuraminidasas en seres humanos, diferentes especies de aves, caballos, puercos, focas y
otras especies acuticas.
El virus influenza C comprende un gnero
distinto, su genoma contiene slo siete segmentos
de RNA, una simple glucoprotena de envoltura conocida como HEF, que funciona como hemaglutinina, protena de fusin y esterasa, la cual posiblemente se adhiere al receptor celular (9-O-acetil-Ncido acetilneuramnico) para facilitar su penetracin. Los virus influenza C no comparten antgenos
con los virus influenza A o B. Las infecciones en nios suceden comnmente pero no causan enfermedad importante, y en muchas ocasiones simulan
un catarro comn. Un virus similar se ha identificado y aislado en cerdos de China.

La variacin antignica resulta de mutaciones en
los segmentos del cido ribonucleico durante la replicacin viral, con la consecuente alteracin en la secuencia
de aminocidos de la H o la N, lo cual da origen a nuevas variantes antignicas. Estas variantes antignicas
son responsables de los brotes epidmicos y constituyen la base para la incorporacin de una o ms cepas
nuevas cada ao en la vacuna contra la influenza.
Los virus influenza son sensibles al calor (56C
por 30 minutos), formaldehdo, betapropionolactona,
cidos (pH:3), solventes lpidos y a la luz ultravioleta.
El sistema de nomenclatura de la Organizacin Mundial de la Salud para el virus de la influenza, especifica lo siguiente:
1.
Tipo de virus: A, B y C.
2.
El origen geogrfico del virus: ciudad o pas

donde se detect; husped (para cepas de
origen animal).
El nmero de cepa del laboratorio que la aisl.
El ao del aislamiento de la cepa viral.
El subtipo de virus (slo para virus influenza "A").
3.
4.
5.
ios virus
influenza A son
clasificados en subtipos
m
f l j e en
a n t g m s
^
s ( / p e f f o e ;
la hemaglutinina (H)
y la neuraminidasa (H).
Un ejemplo sera: A/Beijing/32/92 (H3N2),

lo cual se refiere al virus tipo "A", aislado en Beijing
en 1992, como cepa nmero 32, que se clasific
como subtipo H3N2.
Epidemiologa
La influenza afecta a todos los grupos de edad, con
una mayor tasa de afeccin en poblacin peditrica,
y una mayor morbimortalidad en mayores de 65
aos de edad, habitualmente se presenta en brotes
epidmicos, los casos espordicos son poco frecuentes. La temporada anual de la influenza en Mxico se
presenta durante los meses de noviembre a marzo.
El perodo de incubacin es de dos das, lmites de uno a cuatro; la transmisin es de persona a
persona a travs de gotas en aerosol o material contaminado; en los nios las manifestaciones clnicas
a.
inmunizaciones
Cuadro 15
Dosis de lo vacuna contra la influenza, por grupo de edad
Grupo de edad
Producto
6-35 meses
3-8 aos
9-12 aos
> 1 2 aos
Slo virus roto

Slo virus roto
Slo virus roto
Virus roto enfer
Dosis (mL)
Nmero de dosis
0.25
0.50
0.50
0.50
1* 2
1*
Ruta
2
1
y estado inmunolgico de base. La eficacia clnica

para prevenir la enfermedad es de 90% en los
adultos jvenes y sta disminuye hasta 30 a 40% y
hasta 80% para prevenir hospitalizacin, en personas ancianas o inmunocomprometidas.
101
Efectos colaterales
* Slo se requiere una dosis si el nio recibi vacuna contra la influenza durante una temporada previa de la enfermedad.
son indistinguibles a las producidas por otros virus

respiratorios y varan desde catarro comn, laringotraquetis, bronquitis, bronquiolitis y neumona y solo 50% presenta las manifestaciones clsicas de influenza con inicio sbito de fiebre, malestar general, mialgias y tos seca; tambin puede encontrarse
rinorrea, odinofagia, vmito y dolor abdominal; a
diferencia de otros virus, en el caso de la influenza
la tos puede persistir hasta por dos semanas o ms.
La vacuna contra
la Influenza
ebe ser administrada
anualmente, en los
meses de septiembre
a octubre.
Las complicaciones incluyen miositis, miocarditis, pericarditis, glomerulonefritis y sndrome de

Reye entre otras.
El tratamiento es sintomtico, y el manejo especfico con antivirales depende de la confirmacin diagnstica. La amantadina y rimantadina a dosis de 5 mg/kg/
da en dos dosis en menores de 40 kg y de 200
mg/kg/da en pacientes con un peso mayor, pueden
disminuir la intensidad y duracin del cuadro clnico. Estn autorizados otros antivirales no disponibles en nuestro medio como el Zanamivir inhalado en mayores de
12 aos de edad, para casos no complicados de influenza y el Osetamivir para mayores de 18 aos de edad.
La vacuna contra la influenza debe ser administrada anualmente, en los meses de septiembre a octubre.
Vacuna contra la influenza

Las vacunas disponibles estn constituidas por virus
de la influenza inactivado. Hay dos vacunas de este
tipo: las de virus entero que se usan en la actualidad
se preparan en embrin de pollo o lquido alantoideo. Los virus se someten a centrifugacin por gradiente de zona o a cromatografa y subsecuentemente se inactivan. Esta vacuna se ha utilizado ampliamente en Rusia desde hace aproximadamente 20
aos. Las de virus rotos o separados se preparan empleando solventes orgnicos o detergentes. Las vacunas de virus rotos se asocian significativamente a menos reacciones adversas en los nios (Cuadro 15).
La eficacia de la vacuna contra la influenza
vara en relacin a la similitud de la cepa de la vacuna con la cepa circulante, a la edad del vacunado
Eritema, induracin, y dolor en el sitio de aplicacin en

15 a 20%; con menos frecuencia otras como fiebre,
cansancio, ataque al estado general y mialgias. Estas
reacciones se presentan en las primeras seis a 12 horas
postvacunacin y duran de uno a dos das. Las reacciones de hipersensibilidad a alguno de los componentes
de la vacuna (huevo, timerosal) son poco frecuentes.
Se ha sugerido una posible vinculacin entre
el sndrome de Guillain-Barr y la vacuna contra la
influenza utilizada en 1976 (cultivada en cerdo); sin
embargo, el riesgo es levemente mayor en un enfermo que por cada milln de dosis administradas.
No obstante que la vacuna puede disminuir
la eliminacin de teofilina y warfina, no se han reportado efectos clnicos aparentes.
Indicaciones
Grupos de riesgo
a)
b)
c)
Mayores de 50 aos de edad.

Residentes de casas-cuna, asilos.
Enfermedad crnica cardiopulmonar con inclusin de asma.
d)
e)
Diabetes mellitus.
Insuficiencia renal.
f)
g)
h)
Hemoglobinopatas.
Inmunosupresin.
Tratamiento prolongado con cido acetilsaliclico (dado que tienen un mayor riesgo de desarrollar sndrome de Reye).
Individuos con posibilidad de transmitir la enfermedad a individuos de riesgo.
i)
j)
k)
Trabajadores en casas de enfermos crnicos

de cualquier edad,
Trabajadores de la salud.
Otros grupos de riesgo

a)
b)
Poblacin general. Cualquier persona que desee

reducir la posibilidad de infectarse por influenza.
Embarazadas. Algunos estudios recientes sugieren que las mujeres durante el segundo y
tercer trimestres del embarazo y el puerperio
inmediato presentan un mayor riesgo de gene-
rar complicaciones durante un cuadro de influenza, por lo que se recomienda la vacuna

despus de la semana 14 de embarazo o durante el puerperio, en la poca de influenza.
Personas infectadas con el VIH. La inmunizacin
contra la influenza induce una adecuada respuesta serolgica con cuentas de CD4 mayores de
500/mm ; con cuentas menores de 200/mm y
enfermedad avanzada pueden no tener una respuesta protectora; una segunda dosis aparentemente no mejora la respuesta serolgica.
3
d)
Viajeros. Depender de la poca y el destino de viaje, para valorar el riesgo de exposidn a la influenza.
Contraindicaciones y precauciones
de la vacunacin
a)
b)
Reaccin alrgica grave.

Las personas con enfermedades agudas moderadas o graves.
c)
Ni el embarazo ni la lactancia son contraindicaciones para la vacunacin.
Profilaxis
Estn autorizadas para profilaxia la amantadina y rimantadina en mayores de un ao de edad.
La vacuna contra la influenza debe ser administrada anualmente, en los meses de septiembre a
octubre.
Vacunas disponibles
Fluzone (Influenza A y B), CAVP).
Fluarix (Influenza A y B), (GSK).
Aggripal (Subunidad), (Chiron).
Esquema de vacunacin
Cuadro 16
Vacuna
BCG
VPO
Pentavalente:
DPT
Hib
HB
SRP
Antisarampin
adicionales
TD
Esquema nacional de vacunacin en Mxico

Nacimiento
BCG
VPO
"Semanas Nacionales de Vacunacin.

VPO: Vacuna oral contra la poliomielitis.
DPT: Difteria, tos ferina, ttanos.
Hib: Haemophilus influenzae tipo b.
HB: Hepatitis B.
SPR: Sarampin-rubola-parotdtis.
SR: Sarampin y rubola.
Td: Ttanos-difteria.
2 meses
4 meses
6 meses
VPO
Pentaval.
DPT
Hib
HB
VPO
Pentaval.
DPT
Hib
HB
VPO
Pentaval.
DPT
Hib
HB
12 meses
SRP
2 aos
4-6 aos
VPO*
VPO
DPT
DPT
12 aos
SRP
SR
Tdc/lOa
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101. Influenza. MMWR 2000; 49: 1.
Autoevaluacin final
En nios entre siete y once meses de edad el esquema correcto de la vacunacin contra
Haemophilus influenzae tipo b es:
a)
b)
c)
d)
Tres dosis iniciales.

Dos dosis iniciales y un refuerzo.
Una dosis inicial y un refuerzo.
Dos dosis iniciales.
La vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b protege contra Haemophilus que con mayor
frecuencia causan otitis media aguda.
a) Falso
b) Verdadero
El esquema que se recomienda para la aplicacin de la vacuna contra la rabia de clulas Vero es:
a) Cuatro dosis aplicadas los das 0, 3, 7 y 90.
b) Cinco dosis los das 0, 3, 7, 14, 28.
c) Catorce dosis aplicadas en la regin periumbilical.
d) Tres dosis: das 0, 7, 14.
Las complicaciones de mielitis transversa, sndrome de Guillain-Barr y encefalitis pueden
presentarse con la administracin de la vacuna contra la rabia tipo Fuenzalida.
a) Falso
b) Verdadero
La seroconversion con todas las vacunas disponibles contra rubola es de 70% a 75%, cuando
se administra en nios mayores de un ao de edad.
a) Falso
b) Verdadero
Cul de las siguientes es contraindicacin para la aplicacin de la vacuna contra la varicela?
a) Nios inmunocomprometidos y adultos susceptibles.
b) Nios con cifras de linfocitos y neutrfilos absolutos menores de 500/mm3.
c) Nios hospitalizados durante un brote epidmico de varicela.
El esquema contra la hepatitis A es:
a) Tres dosis con intervalos de dos meses.
b) Una dosis inicial y un refuerzo a los seis meses.
Dos dosis iniciales con intervalos de un mes y un refuerzo 6 a 12 meses despus.
La va de administracin de la vacuna contra la hepatitis A es intramuscular.
a) Falso
b) Verdadero
ACADEMIA MEXICANA
DE PEDIATRA, A.C.
PAC
Pediatra-3
P R O G R A M A DE ACTUALIZACIN C O N T I N U A EN PEDIATRA
PRESIOENTE:

VICEPRESIDENTE:
Dr. Miguel Briones Zubiria

SECRETARIO GENERAL:
Libro 9
TESORERO:

MIEMBRO EX-OFICIO:
Dr. Jos Alberto Garda Aranda

DIRECTOR OEL BOLETN:
Parmetros prcticos
para el diagnstico
y tratamiento del asma
en nios y adolescentes
EDITOR ADJUNTO:

Ybargengoitia
DI: Luis Velsquez Jones
Dr. Manuel A. Baeza-Bacab

Dr. Juan Jos Luis Sienra M o n g e
Dra. Blanca Estela del Ro Navarro
Con reconocimiento
con nes de recertificacin.
Autores
Dr. Manuel A. Baeza-Bacab

Especialista en Pediatra y Alergia e Inmunologa Clnica.
Socio Numerario, Academia Mexicana de Pediatra, A.C.
Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Yucatn.
Presidente de la Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico, A.C.
Dr. Juan Jos Luis Sienra Monge
Socio Numerario, Academia Nacional de Medicina.
Subdirector de Enseanza y Profesor titular del Curso de posgrado de Alergia e Inmunologa Clnica,
Universidad Nacional Autnoma de Mxico, del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores nivel I
Jefe del Departamento de Alergia e Inmunologa Clnica y Profesor adjunto del Curso de posgrado
de Alergia e Inmunologa Clnica, Universidad Nacional Autnoma de Mxico,
del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
Una edicin de:
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Aguiar y Seijas 75
L o m a s de Chapultepec
11000, Mxico, D.F.
Tel.: (5255) 5 5 2 0 2 0 7 3
Fax: (5255) 5 5 4 0 3 7 6 4
ntersistemas@intersistemas.com.mx
P A C Pediatra 3
PRIMERA EDICIN 2004
Copyright 2004 Intersistemas, S.A. de C.V.

PAC Es una marca registrada de Intersistemas, S.A. de CV


ISBN 970 655 718 O Libro 9
Impreso en Mxico
Cuidado de la edidn: Dra. Mara del Q r m e n Ruz Alcocer

Formacin editorial: D.G. Marco A M. Nava
Presentacin
Garca Aranda.

Contenido
565
567
INTRODUCCIN
569
DEFINICIN
571
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
571
571
573
575
576
576
Inicio de la enfermedad
Incremento de la prevalencia
Genes y ambiente
Hiptesis de la higiene
Gnero
Mortalidad
579
579
579
580
583
583
584
584
585
589
FIS10 PATOGENIA
Hiperreactividad bronquial
La respuesta asmtica
Papel de la inflamacin de la va area pequea
DIAGNSTICO
Historia clnica
Examen fsico
Estudios de laboratorio y rayos X
Pruebas de funcin pulmonar
CLASIFICACIN
589
589
Asma crnica
Asma aguda
591
TRATAMIENTO
592
592
592
596
599
599
604
609
609
610
611
613
613
613
Objetivos del tratamiento

Tratamiento no farmacolgico
Control ambiental
Inmunoterapia
Tratamiento farmacolgico
Sintomticos: broncodilatadores, antihistamnicos y otros
Antiinflamatorios y preventivos: controladores
Nuevos tratamientos
Anti-lgE
Terapia gnica
Medicina "alternativa"
ESQUEMAS TERAPUTICOS
Asma crnica
Asma aguda
Poro-metros prcticos pora el diagnstico y t r a t o m i e n t o del osmo en nios y adolescentes
615
C U N D O REFERIR AL PACIENTE C O N EL ESPECIALISTA?
617
PROBLEMAS ESPECIALES
617
620
622
624
626
Inmunizaciones en nios alrgicos

Asma inducida por ejercicio
Asma tipo tos
Asma y enfermedad por reflujo gastroesofgico
Asma y obesidad
629
LOS DERECHOS DE LOS NIOS ASMTICOS
631
REFERENCIAS
641
AUTOEVALUACIN FINAL
643
643
WK\
ftj
Cul es la base fisiopatognica del asma?

a) Proceso bronquial espordico
b) Edema perialveolar difuso
Engrasamiento persistente de la mucosa
d) Inflamacin bronquial
e) Alteracin broncodilatada de los alvolos
Cul es la prevalencia estimada de acuerdo a algunos autores en Mxico?
a)
b)
c)
d)
4 a 8%
25 a 29%
50 a 54%
9 a 12%
e) 21 a 240/0
Cul de las siguientes clulas participa en la fisiopatologa del asma?
a)
b)
c)
d)
Eosinfilos y clulas cebadas

Plaquetas y linfocitos T
Macrfagos y basfilos
Neutrfilos y mastocitos

Cul de las siguientes pruebas puede ser de mayor utilidad en el diagnstico del asma del escolar?
a) Pruebas cutneas inmediatas
b) Eosinfilos en mucosa nasal
c) Determinacin de IgE srica total
d) Telerradiografa de trax
e) Pruebas de funcin pulmonar
Con relacin al asma infantil seale la respuesta correcta:
a) No puede empezar antes del ao de edad
b) El asma por ejercicio es una seal de padecimiento alrgico
La enfermedad es adquirida
d) Los episodios agudos no son peligrosos
e) Gracias al avance en el tratamiento ha disminuido su mortalidad
^,"
Con relacin a la fisiopatologa del asma seale la respuesta correcta:

a) El nervio vago induce broncodilatacin
b)
c)
d)
e)
|^
Generalmente los beta-adrenrgicos empeoran el broncospasmo

La substancia P induce broncoconstriccin
La estimulacin de las fibras C amielnicas producen broncodilatacin
El sistema nervioso no adrenrgico induce broncospasmo
Cul es el medicamento de primera eleccin para los episodios de asma aguda?

a) Esteroides inhalados
b) Beta 2 agonistas de accin corta
Teofilina de liberacin prolongada endovenosa
d) Bromuro de ipratropio va oral
e) Salmeterol inhalado cada seis horas
metros prcticos para el d i o g nstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y odolescentes
Aproximadamente en cunto tiempo se obtiene el efecto teraputico de los antagonistas de

leucotrienos?
a) Primeras horas
b) Tres das
Una semana
d) Dos meses
e) Un ao
H.V
Cul de los siguientes medicamentos es ms efectivo para prevenir la respuesta asmtica tarda?
a) Salmeterol
b) Esferoides
c) Teofilina
d) Bromuro de ipratropio
e) Ketotifeno
TO
Con relacin al asma por ejercicio seale la respuesta correcta:

a) Es poco frecuente en los nios asmticos
b) Se puede prevenir con salbutamol
c) La natacin lo empeora
d) El ejercicio ms recomendado es la bicicleta
e) No deben hacer ejercicio los que lo padecen
Introduccin
espus de la publicacin del libro "Parmetros

prcticos para el diagnstico y tratamiento del
nio asmtico" incluido en la serie PAC PEDIATRA editada por la Academia Mexicana de Pediatra en 1997, ha ocurrido una "explosin" en el conocimiento de las enfermedades alrgicas, en particular del asma y la rinitis. En los ltimos aos, los
trabajos de investigacin han confirmado un incremento real en la prevalencia del asma y han reforzado algunas teoras que tratan de explicar el incremento basadas en el origen de las enfermedades
alrgicas. Tambin se han observado cambios importantes en el concepto fisiopatognico de la enfermedad, se han propuesto nuevos factores predisponentes, como la obesidad, la ausencia de infecciones tempranas, y la urbanizacin de las ciudades, entre otros. Adems, han aparecido formas
irreversibles de la enfermedad asociadas a la aparicin de una remodelacin de la va area, como
consecuencia de una inflamacin persistente, incluso en los pacientes con tratamiento a largo plazo.
As mismo, se ha confirmado la relacin que existe
entre dermatitis atpica, rinitis alrgica y asma, dando lugar a lo que hoy conocemos como "marcha
alrgica". Finalmente, los nuevos conocimientos sobre el genoma y la gentica del asma, nos estn llevando a cambios significativos en el tratamiento,
ahora podemos hablar de la farmacogentica de las
enfermedades atpicas y el arsenal teraputico se
ve enriquecido con nuevos frmacos, nuevas indicaciones de viejos medicamentos y nuevas formas
en la administracin de la inmunoterapia.
Todo lo anterior nos llev a considerar la publicacin de una nueva edicin de los Parmetros
prcticos para el diagnstico y tratamiento del asma
infantil, presentando una revisin actualizada de los
avances que han ocurrido en el tratamiento del asma en nios y adolescentes.
-
Se han observado
cambios
importantes
en el concepto
de la enfermedad,
se han propuesto nuevos
factores
predisponentes,
como la obesidad,
la ausencia
de infecciones
tempranas,
y la urbanizacin
de las ciudades,
entre otras.
Definicin
l asma es una de las enfermedades crnicas

ms comunes de la infancia y constituye una
causa importante de limitacin funcional y ausentismo escolar. En los ltimos aos los conocimientos acerca de los eventos fisiopatognicos que
dan origen a la enfermedad, nos han llevado a
cambiar de manera significativa el concepto del padecimiento, de tal manera, que ya no se le considera una simple obstruccin mecnica sino todo un
complejo proceso inflamatorio pulmonar. Los conceptos cambiantes ms significativos de la evolucin fisiopatognica de la enfermedad y sus efectos
sobre la evolucin del padecimiento se pueden resumir en los siguientes puntos: a) el descubrimiento de la inflamacin subyacente, b) el desarrollo de
la respuesta asmtica tarda como una expresin de
la inflamacin, el desequilibrio entre dos subpoblaciones de los linfocitos T cooperadores con predominio de T h sobre Tri, y el subsiguiente incremento en la produccin de atocinas proinflamatorias que favorecen el desarrollo del asma, d) la relacin asma y rinitis, con el concepto de "una sola va
area, una sola enfermedad" y e) el papel que parece jugar la inflamacin de la va area pequea
en la progresin del padecimiento, tanto en su per2
sistencia como en el desarrollo de la remodelacin,

ya que por su tamao los medicamentos antiinflamatorios inhalados utilizados regularmente (esferoides), no llegan en la cantidad necesaria al sitio afectado o solo lo hacen en forma parcial, lo que ha llevado a plantear la necesidad de modificarlos para
hacerlos accesibles al sitio inflamado o administrar
otras modalidades teraputicas con pocos efectos
secundarios por va oral, como los modificadores de
leucotrienos.
14
De acuerdo con lo anterior, el Consenso

2002 de la Iniciativa Global para el Asma (GINA,
por sus siglas en ingls), basndose en las consecuencias funcionales de la inflamacin en la va area propuso la siguiente definicin operacional: "el
asma es un proceso inflamatorio crnico de la va area inferior en el cual participan muchas clulas y elementos celulares. La inflamacin crnica da lugar a
un incremento de la hiperreactividad bronquial que
lleva a episodios recurrentes de sibilancia, disnea,
opresin torcica y tos, particularmente en la noche
o en la madrugada, los cuales suelen asociarse a una
obstruccin generalizada del flujo areo frecuentemente reversible, ya sea en forma espontnea o como resultado del tratamiento".
_
5
0 asma es un proceso
inflamatorio crnico
de la va area inferior
en el cual participan
muchas clulas
y elementos celulares.
La inflamacin crnica
da lugar a un incremento
a episodios recurrentes
deshilando,
disnea,
opresin tora y tos.
Aspectos epidemiolgicos
Inicio de la enfermedad
El padecimiento constituye uno de los principales motivos de consulta, tanto en los consultorios
Con relacin a la edad de inicio, los estudios inicia-
peditricos como en los servicios de urgencias. La
les de Blair sealaron que 39% de los asmticos tie-
informacin mundial generada en los ltimos aos
nen su primer sntoma antes del ao de edad y que
sugiere un incremento no solo en su frecuencia si-
ese porcentaje se eleva a 57% a los dos aos;6 sin
no tambin de su gravedad, ya que han aumenta-
embargo, tambin se sabe que muchos lactantes
do el nmero de hospitalizaciones y la mortalidad.
tienen episodios transitorios de sibilancia asociados
Los trabajos realizados en los ltimos 40 aos, con
a infeccin respiratoria y que presentan una evolu-
la finalidad de conocer los cambios en la prevalen-
cin satisfactoria a largo plazo. Datos ms recientes,
cia del asma en una misma comunidad a lo largo
obtenidos por Martnez y col. de la Universidad de
de los aos, tambin han confirmado que dicha
Arizona durante el seguimiento de 826 nios des-
prevalencia se ha elevado (Cuadro 1).n-i3 En los Es-
de el nacimiento hasta los seis aos de edad, sealaron que 4 8 % de los nios estudiados present sibilancia en algn momento del seguimiento, 20%
Cuadro 1
Cambios en la prevalencia del asma en nios y adultos jvenes
tuvo sibilancia temprana transitoria, 15% sibilancia

tarda y 13% sibilancia persistente/
Pas
Australia
Incremento de la prevalencia
Perodo
1er. estudio
Prevalencia
2 . estudio
o
Incremento (%)
1 9 6 1 - 990
1982- 992
19.1
5.6
46.0
140
10.5
87
1987- 992
5.6
9.3
66
Las enfermedades alrgicas en general y el asma en
Canad
1980- 983
3.8
6.5
71
particular se han convertido en un problema crecien-
Inglaterra
1956- 975
1966- 990
1.8
3.9
6.3
6.1
250
te para la salud pblica, especialmente en los pases

desarrollados; los estudios epidemiolgicos realiza-
1973- 986
2.4
3.6
50
dos en diversas poblaciones sugieren que la preva-
1978- 991
11.1
12.8
15
1968- 982
3.3
5.4
63
lencia se ha incrementado en forma significativa, especialmente en nios y adultos jvenes, consideran-
Francia
1969- 982
7.1
13.5
90
1975- 989
7.9
13.3
68
1964- 986
1.8
4.8
2.8
1971- 976
55
58
ma en la poblacin general, aduciendo que el au-
1981- 988
3.1
4.3
19
mento informado se deba a una mayor conciencia
1983- 992
9.2
15.9
72
do que actualmente es la causa ms frecuente de sn-
Nueva Zelanda
56
tomas crnicos en la edad peditrica. Algunas investigaciones han cuestionado la validez de los informes
que reportaron un incremento considerable del as-
Estados Unidos
7.6
de los mdicos y de la poblacin general sobre la importancia del asma como causa de sntomas respira-
Modificado de: Beasley R. "The burden of asthma with spedfic reference to the United States. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: S428-9.
torios crnicos, particularmente en la infancia. Aunque dicho argumento parece razonable, la verdad es
que muchos nios asmticos continan recibiendo
tados Unidos de Norteamrica las encuestas nacio-
otros diagnsticos, por ejemplo bronquitis asmtica,
nales de salud mostraron un incremento de 73.9%
bronquitis asmatiforme, hiperreactores, etc. Adems,
en la prevalencia del asma de 1980 a 1996 con un
estudios recientes que incluyeron mediciones objeti-
estimado de 14.6 millones de asmticos y una tasa
vas de los factores de riesgo para asma, como sensi-
que se elev de 30 casos/1 000 habitantes a 54.6/
bilizacin alrgica e hiperreactividad bronquial, han
1 000, con un incremento ms notable en los nios
confirmado que solamente una pequea proporcin
entre 5 y 14 aos de edad. Estas evidencias no so-
del incremento observado se debe a un cambio en
lo se han observado en los Estados Unidos, sino
la forma de establecer el diagnstico.
810
14
tambin en otros pases. Por ejemplo, en Suecia la
a.
Paramtras prcticos para el diognstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes
Cuadro 2
Prevolencio acumulativa del asma en Latinoamrica segn ISAAC
Pas y centros
puede observarse en los resultados del Estudio Inter-
13-14 aos
6-7 aos
Totol
(52549)
(36 264)
(88 813)
nacional de Asma y Alergias en Nios (ISAAC, por

sus siglas en ingls), que en 1998 report una prevalencia actual de asma en jvenes de 13 y 14 aos,
con un rango entre 1.6 y 36.8%, encontrando los
valores ms altos en Inglaterra, Nueva Zelanda, Ir-
Argentina
7.2
5.3
Rosario
7.9
6.5
Buenos Aires
6.6
4.1
Brasil*
14.8
6.2
landa, Australia y varios pases de Latinoamrica; en

tanto que las cifras ms bajas se reportaron en Indonesia, pases de Europa del Este, Grecia, China,
Recife
20.9
14.4
20.4
Salvador
12.5
Sao Paulo
10.0
6.1
induy 17 centros de nueve pases con la participacin de 52 549 jvenes de 13 y 14 aos de edad y
de 36 264 nios de seis y siete aos. En el cuadro
8.6
Porto Alegre
21.9
16.8
Costa Rica (San Jos)
18.5
26.9
Curitiba
14.6
Taiwn, Uzbekistn, India y E t i o p a . ^

Los resultados del proyecto ISAAC en Latinoamrica, fueron analizados por Mallol y col. La revisin
22.7
10.8
11.8
11.5
12.4
10.5
Punta Arenas
11.9
7.3
16.5
10.4
Mxico (Cuernavaca)**
5.5
5.1
5.3
16.9
19.3
18.1
Chile
Santiago Sur
Santiago Centro
Valdivia
Panam (David)
11.3
12.2
Per (Lima)***
28.0
Uruguay (Montevideo)
15.2
12.0
alaron que la prevalencia de sntomas asmticos vara significativamente en los diferentes centros de
9.7
Paraguay (Asuncin)***
2 puede verse la prevalencia del asma y el nmero

de centros de cada pas partidpante. Los resultados se
Amrica Latina, con valores semejantes a los reportados en los pases desarrollados. Tambin se observ
que la prevalencia fue ms elevada en los centros localizados en latitudes tropicales en comparacin con
los centros ubicados en los extremos norte y sur, lo
que llev a considerar a los autores que el incremento
del asma se puede deber ms a las caractersticas ambientales que a las diferencias genticas. Ya que se ha
13.6
mencionado que los alrgenos, los agentes infecciosos,

el clima, los hbitos alimentarios, el tipo de vida, y la
*
**
"*
El promedio en el grupo de 6-7 aos solo induy los resultados de tres Centros: Redfe, Sao Paulo y Porto Alegre.
Los grupos de edad fueron diferentes a los propuestos por ISAAC; para los jvenes fue de 11 a 14 aos y para los escolares fue de
6 a 8 aos
El porcentaje total solamente induy los resultados del grupo de 13-14 aos.
contaminacin del agua, aire y alimentos, juegan un

papel importante en el desarrollo de la enfermedad.
La falta de un componente gentico en el incremento
de la prevalenda se ve reforzado por la diferenda en
Encuestas
transversales
en nios escolares
de varas reglones
del pas, muestran una
prevalencia
acumulada
de diagnstico mdico
de asma entre 3 y 34%,
semejante a lo
reportado en otras
partes del mundo.
prevalencia se increment 47%, de 1.9 a 2.8%, en
la frecuencia del asma entre poblaciones con origen
conscriptos militares de 18 aos de edad; en Mel-
tnico semejante pero que viven en ambientes dife-
bourne, Australia, el anlisis de dos estudios realiza-
rentes. Por ejemplo, la prevalencia es ms baja en Por-
dos con 26 aos de diferencia (1964 y 1990) en
tugal y Espaa que en Brasil o en pases de habla
nios escolares de siete aos de edad, mostr un
hispana de Amrica Latina y ms elevada en las loca-
incremento de 141% en ese perodo, pasando la
lidades con poblacin de raza negra en comparacin
prevalencia de 19.1 a 46%; y en Inglaterra, un re-
con las cifras encontrada en frica, w
porte sobre prevalencia de asma en nios de 4 a 12
En Mxico, no existe un estudio nacional en
aos de edad, encontr un incremento de 138% en
poblacin abierta que seale la prevalencia global o
15
los nios, y de 378% en las nias. Por otro lado,
por grupos de edad y gnero, ni se ha demostrado
tambin se ha puesto nfasis en el impacto econ-
el incremento mencionado. Sin embargo, se han
mico que tiene la enfermedad, no solamente sobre
realizado encuestas transversales en nios escolares
los gobiernos y sus programas de salud sino tam-
de varias regiones del pas, que muestran una pre-
bin el costo que tiene para las familias, en quienes,
valencia acumulada de diagnstico mdico de asma
se ha reportado que 6% del ingreso familiar anual
entre 3 y 34%, semejante a lo reportado en otras
se puede utilizar para cubrir los gastos de atencin
partes del mundo;20-30 n el cuadro 3 se muestran
mdica de un nio asmtico, aunque dicho porcen-
los resultados de estos trabajos. Por otro lado, cabe
taje podra incrementarse hasta 10% en las familias
sealar que en la ciudad de Monterrey, Nuevo
con ingresos bajos.^
Len, Mxico se realizaron, con un intervalo de 10
Adems, del incremento, la prevalencia tam-
aos (1979 y 1990), dos encuestas sobre padeci-
bin muestra una amplia variacin mundial, como
mientos alrgicos en poblacin general, las cuales
no mostraron un incremento en la prevalencia de la

enfermedad. 31,32
Cuadro 3
Prevalencia del asma en nios escolares mexicanos
Ciudad
Estudios independientes:
Villahermosa, Tabasco
Mxico, D.F.
Genes y ambiente
Es poco probable que el incremento observado en la
prevalencia del asma pueda deberse directa, cualitativa o cuantitativamente a cambios en la susceptibilidad gentica de la poblacin. La susceptibilidad gentica se debe a la presencia de polimorfismo en los
genes que determinan que ciertos individuos estn
en riesgo incrementado de desarrollar esas enfermedades, pero, se necesitan varias generaciones para
que los cambios en la prevalencia de ciertas variantes genticas que ocurren en la poblacin cambien la
predisposicin gentica a dichos padecimientos. Y
considerando que el incremento de la prevalencia
del asma y las alergias ocurri en un tiempo no mayor de una o dos generaciones, se puede concluir
que los cambios probablemente fueron ocasionados por modificaciones en los patrones de exposicin a varios factores ambientales en grandes ncleos de la poblacin.
No obstante, existe la posibilidad que las variantes genticas de la poblacin pudiesen estar jugando algn papel en determinar los cambios
recientes en la prevalencia del asma, ya que las modificaciones ambientales relacionadas con el incremento tienen ms probabilidades de ejercer su
influencia en los individuos que tienen ciertos antecedentes genticos. Las variaciones genticas que
predisponen a la aparicin de casos de asma, ya estaban presentes en la poblacin antes de que empezara la actual epidemia. En la ausencia de ciertas
influencias ambientales, esas variaciones no llevaron al desarrollo de estas enfermedades en el pasado. En otras palabras, padecimientos complejos
como el asma y las alergias, son casi invariablemente el resultado de interacciones entre diferentes tipos de genes y la influencia ambiental, los cuales,
actuando juntos son capaces de hacer ms probables estas enfermedades. Adems, se ha considerado que los factores ambientales que estn
determinando el aumento del asma pueden ser diferentes de aquellos que determinan el desarrollo
de la misma enfermedad en los individuos que tendran el padecimiento aunque esos factores no se
hubiesen hecho prevalentes en las dcadas pasadas. De tal manera que los factores genticos que
determinan las formas "endmicas" de asma y alergia, probablemente son diferentes de aquellos que
determinan las formas "epidmicas".
8
Ao
1986
1990
1991
Prevalencia (%)
8.7
1994
1995
11.8
12.0
12.0
34.0
1998
2000
14.9
13.0
Cuernavaca, Morelos
Hermosillo, Sonora
1995
1999
3.0
Ciudad Jurez, Chihuahua

Acapulco, Guerrero
1999
2000
Guadalajara, Jalisco
Mrida, Yucatn
Coatzacoalcos, Veracruz
Mxico, D.F.
Veracruz, Veracruz
Estudios con parte de la metodologa del ISAAC:
En apoyo de esa observacin, un estudio realizado por Christie y col., proporcion evidencia indirecta que apoya la aseveracin de que las formas
"epidmicas" de asma pueden tener una patogenia diferente al asma "endmica". Los autores encontraron
que el riesgo para asma asociado con tener al menos
un padre con la enfermedad fue significativamente
ms bajo que lo reportado en estudios previos. Lo que
sugiere que los casos de asma responsables del incremento pueden estar ocurriendo en individuos que estaban en bajo riesgo de desarrollar la enfermedad una
o dos generaciones antes.33
Lo anterior nos lleva a concluir que existe una
gran complejidad en los factores que estn determinando el asma y las alergias en diferentes individuos. Mientras que algunas variantes genticas
pueden incrementar el riesgo de asma en personas
expuestas a un tipo muy especfico de determinantes ambientales, otras variantes pueden determinar
la enfermedad en individuos que tienen una historia
ambiental diferente. Ha quedado bien establecido
que los determinantes genticos juegan un papel
importante en la susceptibilidad para el desarrollo
de asma. Estudios en gemelos idnticos han demostrado convincentemente que al menos 50% de la
susceptibilidad al asma est determinada por predisposicin heredada. Tambin se ha demostrado que
la hiperreactividad bronquial se encuentra fuertemente asociada con la elevacin srica de IgE, lo
cual se puede explicar por el descubrimiento de que
los genes que gobiernan la hiperreactividad bronquial estn localizados en el cromosoma 5q31-q33
muy cerca del locus principal que regula la concen-
9.5
4.2
33.5
Considerando
que e incremento
de a prevalencia
del asma y las alergias
ocurri en un tiempo
no mayor de una o dos
generaciones, se puede
concluir que los cambios
probablemente
fueron ocasionados
por modificaciones
en los patrones
de exposicin a varios
factores
ambientales
en grandes ncleos
de la poblacin.
Parmetros prcticos para el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes
Cuadro 4
Genes relacionados con osma y alergia
gar a la edad adulta, que el padecimiento puede ser

ms persistente en las nias y que el asma grave se
lp
Receptor de IL-12
2q
IL-1, Antgeno 4 asociado a linfocito T citotxico, CD28
3 24
Linfoma 6 de clulas (inhibicin de fijacin de STAT-6)
la vida, presencia de dermatitis atpica, rinitis alrgi-
Receptor celular 4 de quimocinas
ca y pruebas cutneas positivas.36,37
IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, GM-CSF

LTC4S
o un pequeo grupo de genes los que ejercen la in-
5q23-35
asocia con inicio antes de los tres aos de edad, mltiples episodios de sibilancia en los primeros aos de
Lo anterior nos confirma, que no es un solo gen
Receptor para factor estimulonte de colonias de macrfagos
fluencia decisiva en determinar esta susceptibilidad. El
Receptor (32-adrenrgico
asma es una enfermedad esencialmente polignica en la

cual, muchas variantes genticas determinan pequeos
Receptor de glucocorticoides
cambios en la respuesta inmunolgica o en la manera
TIM1, TIM3
6p21-23
en la cual la va area responde al ambiente. Como di-
jimos antes, es muy probable que diferentes tipos de
TNFs (Factor de necrosis tumoral)

Transportadores involucrados en el procesamiento y presentacin de antgenos (TAP1 TAP2)
Partculas protealticas multicatalticas grandes
variantes genticas puedan interactuar con diversos de

terminantes ambientales para establecer el riesgo de
asma en diferentes individuos. Los estudios del geno-
7qll-14
Codena y para receptor de clula T, IL-6
ma humano, en particular el Estudio Colaborativo so-
llql3
Cadena (3 paro receptor de alta afinidad de IgE (FceRI)
bre la Gentica del Asma, auspiciado por National
Protena 16 de clulas claras
Heart, Lung, and Blood Institute de Estados Unidos,
Factor 3 para crecimiento de fibroblastos
han identificado varios genes que son candidatos a ser
12q 14-24
los responsables de la herencia en las enfermedades
IFN-y (lnterfern-y)
alrgicas y el asma; sin embargo no debe sorprender
Factor de clulas tranco
si prximamente se identifican otros genes invo-
Sintetasa de xido ntrico (constitutiva)

Factor nucleor Y de subunidad (3 (factor de trascripcin para genes de HLA)
lucrados o si se rechazan los que ya han sido identificados como sospechosos.38,39 p r ejemplo,
0
Factor 1 de crecimiento tipo insulina
recientemente un grupo de investigadores de Esta-
Hidrolasa de leucotreno A4
dos Unidos y el Reino Unido identificaron un locus
STAT para IL-4 (Seal de transduccin y activador de trascripcin-6)
en el brazo corto del cromosoma 20 que est aso-
13q21-24
Receptor 2 de cisteinil leucotrienos
ciado con asma e hiperreactividad bronquial; el gen
14ql 1-13
Cadenas 6 y a del receptor de clulas T
identificado se ha denominado ADAM-33. Los genes de la familia ADAM fueron originalmente iden-
Inhibidor KB de factor nucleor
tificados como protenas de la superficie celular y
16pl 1-12
Receptor de IL-4
17pl2-17
Quimocinas de grupo CC
19ql3
CD22, Factor de crecimiento (31 de transformacin
talloproteinase). Aunque su papel es especulativo,
ADAM-33 (A disintegrin and metalloproteinase)
se considera que pueden alterar la expresin de los
20pl3
deben su nombre a un acrnimo que deriva de sus

dos dominios funcionales (A Disintegrin And a Me-
factores de crecimiento y la respuesta remodeladoModificado de: Steinke JW, Boris L. Genetics of hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 2003; S495-501.
ra en la membrana basal para daar el epitelio y el

msculo liso de la va a r e a .
4042
Debemos insistir,
en que la fisiopatogenia del asma y las alergias es-
El asma es una
enfermedad
esencialmente
polignica.
tracin srica de IgE, lo que podra estar causando
t determinada por mltiples genes, cada uno de
la susceptibilidad al asma. A nivel clnico, se ha po-
los cuales, en forma individual, puede estar contribu-
dido observar que ms de la mitad de los nios as-
yendo en un pequeo porcentaje para la predispo-
34
mticos tienen antecedentes familiares de la
sicin gentica total de esos padecimientos. En el
enfermedad y que los hijos de padres asmticos tie-
cuadro 4 se sealan los genes candidatos implicados
nen 2.7 veces ms probabilidades de desarrollar el
en el origen y desarrollo del asma y las alergias. - -
38
43
44
padecimiento en comparacin con los hijos de pa-
Adems, en los pases en vas de desarrollo,
dres sanos y que los hijos de padres atpicos pue-
donde la prevalencia de asma y rinitis se considera-
den tener pruebas cutneas positivas a alimentos e
ba baja, tambin se ha observado un incremento
inhalantes durante la lactancia y posteriormente de
de su frecuencia, especialmente en las ciudades, ya
24
35
sarrollar asma. - As mismo, se ha sealado que
que existe una mayor prevalencia en los hijos de
la mitad de los nios que empezaron con sibilancias
personas que emigraron del campo a la ciudad,
antes de los siete aos estn libres de sntomas al He
particularmente en los pases industrializados. Lo
que brinda un apoyo adicional a los factores ambientales y a los consiguientes cambios en el estilo
de vida como los responsables del incremento,
principalmente cuando se comparan las reas urbanas con las rurales. Los cambios en la forma de vivir que se han podido documentar incluyen: mayor
nmero de alrgenos ambientales, especialmente
acaro del polvo casero, tabaquismo en mujeres en
edad reproductiva, factores dietticos, contaminacin del aire dentro y fuera del domicilio, presencia
de alrgenos en el lugar de trabajo, infecciones respiratorias de origen viral y la introduccin de nuevos alrgenos en una comunidad. Sin embargo, no
existe una clara explicacin sobre la forma de actuar de los factores ambientales implicados. "
45
47
El concepto de una relacin inversa entre infecciones y enfermedades alrgicas fue sugerido inicialmente por Gerrard y col. en 1976; a pesar de que
varios estudios haban descrito previamente comunidades con una alta prevalencia de infecciones helmnticas y elevacin de la IgE pero con pocas enfermedades atpicas, ellos fueron los primeros en sugerir que las infecciones bacterianas y virales podan proteger contra las enfermedades alrgicas. En
su estudio en Saskatchewan observaron una baja
prevalencia de asma y alergias en nios hindes
comparados con nios blancos que vivan en la
misma regin, lo que los llev a concluir que: "las
enfermedades atpicas eran el precio pagado por algunos miembros de la comunidad blanca debido a
una falta relativa de enfermedades causadas por virus, bacterias y helmintos",
AS
Con relacin a lo anterior, en 1989 ocurrieron dos hechos importantes; primero Strachan delimit de manera epidemiolgica esa idea, y
segundo Mosmann y Coffman propusieron la hiptesis T h para el asma. '- En su trabajo, Strachan
propone una explicacin especulativa sobre el incremento de las enfermedades alrgicas; su teora
afirma que: "las enfermedades alrgicas se pueden
prevenir por infecciones, particularmente respiratorias, adquiridas durante la lactancia o en forma prenatal a travs de una madre que fue infectada al
estar en contacto con un hijo mayor. Adems, infecciones posteriores o reinfecciones con hermanos menores pueden conferir una proteccin adicional", y
termina diciendo que: "en el siglo pasado la declinacin en el tamao de la familia, la mejora en las actividades del hogar y los altos estndares de aseo
4
50
personal han disminuido las oportunidades de infecciones cruzadas en las familias, lo que estara ocasionando una mayor expresin clnica de enfermedades
atpicas". Con el paso del tiempo la propuesta ha
recibido el nombre de "hiptesis de la higiene".
Por su parte, Mosmann y Coffman, basados en descubrimientos previos sobre la presencia de dos subtipos distintos de clulas T cooperadoras diferentes
llamadas Thi y Tfi2, propusieron la teora Tfi2 para
el asma. La teora se fundamenta en la existencia de
dos subclases de clulas T cooperadoras diferentes
en su produccin de atocinas que se inhiben recprocamente. Los linfocitos Thi producen interfern
gamma (IFN-y) e interleucina 2 (IL-2), los cuales activan mecanismos importantes en la defensa contra
virus y bacterias. Por su parte los linfocitos Tfi2 producen IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13, las cuales activan mecanismos relacionados con la defensa contra
parsitos y con la inflamacin alrgica. Estos mecanismos incluyen estimulacin de linfocitos B para la
produccin de IgE, diferenciacin de mastocitos y
crecimiento, migracin y activacin de eosinfilos.
La teora Tfi2 surge de la observacin que el procesamiento y presentacin de alrgenos influye de
una manera crtica en el patrn de diferenciacin
de clulas T, el cual se desva hacia una produccin
predominante de Tfi2. Esta hiptesis describe que
el asma es ocasionada por un aumento relativo en
la respuesta celular Tfi2 en combinacin con una
disminucin en la respuesta T h , . 49
51
50
Un desequilibrio
entre la produccin
de citocinas Ib] y Th
que ocurra
tempranamente
en la Infancia puede
tener una tendencia
Incrementada a persistir
por toda la vida,
por lo que se considera
que los primeros meses
de vida son
de crucial importancia
en el desarrollo
de la respuesta alrgica.
52
Como IL-4 e IFN-y suprimen su formacin

recprocamente, el movimiento de su delicado
equilibrio en cualquier direccin tiende a ser persistente, aunque existen otros mecanismos que pueden contrarrestarlo. Un ejemplo, es el hecho de
que la histamina, la cual es producida durante una
reaccin alrgica mediada por Tfi2, puede estimular la formacin de IFN-y. Un desequilibrio entre la
produccin de citocinas Thi y Tfi2 que ocurra tempranamente en la infancia puede tener una tendencia incrementada a persistir por toda la vida, por lo
que se considera que los primeros meses de vida
son de crucial importancia en el desarrollo de la respuesta alrgica. 53
54
La hiptesis de la higiene tiene su fundamento molecular en el desequilibrio entre las respuestas

Tl^/Thj con la posibilidad de que diversos factores
estimulen una respuesta que impida o favorezca el
desarrollo de las enfermedades alrgicas. En su apoyo, diversos estudios epidemiolgicos han encontrado una baja prevalencia de asma en individuos que
han sufrido infecciones respiratorias o intestinales
(sarampin, tuberculosis, hepatitis A, Helicobacter
pylori, Toxoplasma gondii, esquistosomiasis y sca-
o-
Cuadro 5
Exposiciones microbianas asociadas con menor prevalencia de asma y alergia
Infecciones
a)
Respiratorias:
Sarampin, tuberculosis
b)
Gastrointestinales:
Hepatitis A, Helicobacter pylori,

esquistosomiasis, scaris
c)
Resfriado comn
Toxoplasma gondii,
Colonizacin intestinal temprana

Menor uso de antibiticos
Consumo de vegetales con lactobacilos y alimentos fermentados
Vivir en granjas
a)
b)
c)
d)
61
Contacto con animales

Exposicin a establos
Tomar leche de granja no pasteurizada
Contacto con endofoxinas
Estilo de vida urbana

a) Contacto con endotoxinas
b) Resfriado comn
c) Asistencia a guarderas
d) Familia numerosa
65
Gnero
Casas rurales
Granjas
Animales domsticos (mascotas)
Modificado de: Liu AH. Endotoxin exposure in allergy and asthma: recounciling a paradox J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 379-92.
Se ha propuesto
que la exposicin
a endotoxinas,
a un ambiente de granja
y animales domsticos
(mascotas) puede
relacionarse con una
menor
prevalencia
de padecimientos
alrgicos.
62
Finalmente, se ha observado que los animales caseros se asocian con un mayor contenido de
endotoxinas en el polvo casero y es sorprendente
que dos estudios recientes hayan encontraron menor asma y menos sensibilizacin a alrgenos en los
nios que crecieron con perros, gatos o ambos en
su vida temprana. 63
Exposicin a animales
a)
b)
c)
a) Los nios granjeros se exponen a una mayor

concentracin de endotoxinas; b) la mayor exposicin a endotoxinas se asocia con menor sensibilizacin a alrgenos, asma y rinitis, de una manera
dosis dependiente; c) los nios expuestos tempranamente a establos y leche no pasteurizada tuvieron una baja prevalencia de asma y alergias; y d)
la exposicin a altos niveles de endotoxinas se asoci con un incremento en la prevalencia de sibilancia no alrgica. En el cuadro 5 se presentan las
exposiciones infecciosas asociadas con menor prevalencia de asma y alergia. -
5558
ris).
Otros investigadores han identificado diferencias en la flora intestinal de lactantes que desarrollan enfermedades alrgicas. Los nios alrgicos
tuvieron colonizacin principalmente con clostridios
y Staphylococcus aureus mientras que los no alrgicos tuvieron ms enterococos, bifidobacterias y bacteroides. ' Recientemente, tambin se sugiri
que la forma de nacimiento puede tener algn impacto sobre el riesgo subsiguiente de tener una enfermedad alrgica a causa de cambiar la exposicin
muy temprana a las infecciones, ya que se demostr que la colonizacin bacteriana del intestino de
los nios nacidos por operacin cesrea es diferente de la colonizacin de los que nacen por parto vaginal, lo que pudiese explicar la mayor prevalencia
de asma en la edad adulta en los que nacieron por
cesrea en comparacin con los nacidos por parto
vaginal. Finalmente, tambin se ha propuesto que la
exposidn a endotoxinas, a un ambiente de granja y
animales domsticos (mascotas) puede relacionarse
con una menor prevalencia de padecimientos alrgicos. Las investigaciones que compararon comunidades de granjeros y urbanas reportaron una
asociacin importante entre exposicin a endotoxinas y la evolucin de las enfermedades alrgicas:
55 59
60
61
Con relacin al gnero, los datos epidemiolgicos

sobre prevalencia del asma muestran diferencias
por gnero que varan con la edad. En la niez
temprana el asma es ms comn en los nios que
en las nias, pero esta diferencia desaparece y se
revierte durante la pubertad, aproximadamente a
los 15 aos de edad, ya que despus de esta edad
la prevalencia se mantiene constante. Este patrn
observado en varios estudios ha dado lugar a diferentes hiptesis sobre el origen del cambio; el factor ms probable en producir las diferencias por gnero parece ser el estado hormonal, aunque otros
factores como el crecimiento pulmonar y el tamao
de la va area tambin se han propuesto como potenciales explicaciones de esta diferencia. 66
68
Mortalidad
En las ltimas tres dcadas se han registrado dos
"epidemias" de mortalidad asociada al asma en pacientes entre 5 y 34 aos de edad. La primera ocurri en la dcada de 1960 en el Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia; y la segunda a finales de la
dcada de 1970, siendo ms notoria en Nueva Zelanda. Pero independientemente de estas "epidemias", a partir de 1980 se ha observado un incremento mundial de la mortalidad por asma; por
ejemplo en el sureste de Brasil, recientemente se
69
inform una elevacin significativa en los pacientes

de 5 a 19 aos de edad. A pesar de los reportes
mencionados, en algunos pases han aparecido informes sobre una declinacin de dicha mortalidad.
El ejemplo ms claro se ha presentado en los Estados Unidos de Norteamrica, donde la tasa se increment 4 6 % de 1980 a 1988, pasando de 1.3 a
1.9 por 100 000 habitantes, principalmente en mujeres, individuos de raza negra y menores de 18
aos de edadJi Sin embargo, a partir de 1988 se
ha observado una tendencia a la estabilizacin y en
el ltimo reporte del National Center for Health
Statistics correspondiente a 1997 se pudo observar
70
una disminucin en la mortalidad en la mayora de

los segmentos de la poblacin. Aunque la disminucin de la mortalidad en un solo ao no puede establecer una tendencia, el resultado es muy alentador. Se desconocen cuales son las causas de esta
disminucin, pero se ha especulado que puede estar relacionada con un mejor tratamiento de los pacientes, como resultado de la implementacin de
programas educativos sobre el manejo de la enfermedad. En Mxico, al igual de lo que ocurre con
la prevalencia, no contamos con informacin creble de todo el pas que nos muestre la tendencia
en la mortalidad del asma infantil.
_
72
Fisiopatogenia
Hiperreactividad bronquial
Para poder entender el significado de la hiperreactividad bronquial (HRB), primero tenemos que definir
lo que se entiende por "reactividad (respuesta) bronquial'. Se sabe que en condiciones normales la va
area es una estructura dinmica capaz de modificar su calibre en respuesta a los diferentes estmulos
que llegan al rbol traqueobronquial; por ejemplo,
cuando se realiza alguna actividad fsica se desarrolla una dilatacin de los bronquios para permitir una
mayor entrada de aire a los pulmones; pero, si el individuo se expone a un irritante inhalado, entonces
se desencadena una broncoconstriccin, la cual tiende a disminuir el volumen de aire que se est inspirando. Sin embargo, en ambas situaciones el individuo no percibe los cambios que ocurren en su va
area inferior. De lo anterior, podemos concluir
que la reactividad bronquial es una respuesta normal de proteccin, ya sea para mejorar la ventilacin
o para disminuir el ingreso de estmulos nocivos.
73
Basados en esos conceptos, podemos decir

que la "hiperreactividad bronquial' es una respuesta anormal exagerada de la va area inferior manifestada por una broncoconstriccin incrementada,
la cual induce un broncospasmo ms intenso que el
observado en los individuos normales cuando se
exponen a los mismos estmulos, ya sean qumicos,
fsicos y/o farmacolgicos. - Cuando se realizan
pruebas de reto o provocacin con ejercicio, hiperventilacin o inhalacin de agua, los individuos con
HRB presentan una disminucin mayor de 20% del
volumen espiratorio forzado en el primer segundo,
lo que se acepta como el lmite que separa a la poblacin normal de la hiperreactora; adems, con
esos estmulos los individuos sanos no muestran
cambios en sus pruebas de funcin pulmonar a pesar de que se les aplique un estmulo de mayor intensidad. En contraste, la estimulacin respiratoria
con frmacos (inhalacin de histamina o metacolina)
produce broncoconstriccin tanto en los asmticos
como en los individuos sanos, dependiendo de la
cantidad de medicamento que se administra, de tal
manera, que la broncoconstriccin inducida por esas
substancias es un fenmeno cuantitativo que lleva a
los asmticos a desarrollar un broncospasmo de mayor intensidad y a una dosis ms pequea en com73
74
75
paracin con los individuos normales. Finalmente,
debemos mendonar que en la HRB participan factores
La "hiperreactividad
genticos, que determinan el nivel de respuesta o la pre-
bronquial" es una
disposidn a adquirirla despus de un estmulo apropia-
respuesta
do. Otros factores genticos como la atopia (tendencia

hereditaria a producir un exceso de IgE en contra de
substancias comunes que actan como alrgenos)
tambin puede aumentar el riesgo de adquirir o em,,
,
peorar la HRB, ya que se ha observado que en los asmticos atpicos aumenta la HRB durante la estacin
de polinizacin y puede disminuir despus de la inmunoterapia con alrgenos. En ocasiones puede
comenzar despus de una infeccin respiratoria
(bronquiolitis, tos ferina o laringotraquetis) o de la administracin de vacuna contra la influenza; sin embargo, esta HRB suele ser transitoria, aunque ms de
50% de los lactantes que padecen bronquiolitis pueden cursar con asma durante la infancia. mr>
76
73
74
fl
feo
anormal
exagerado de la va
f
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( M B J f a t a f a
0 [
,
,. .,
broncoconstriccin
.
, .
.
incrementada, la cual
espasmo
ms intenso que el
observado en los
individuos normales
cuando se exponen
a los mismos estmulos,
ya sean qumicos, fsicos
y/
farmacolgicos.
n w e m
Desde el punto de vista neurognico, la reactividad de la va area est controlada por la interaccin de los sistemas simptico, parasimptico y no
adrenrgico/no colinrgico. En la funcin del sistema simptico participan cuando menos dos tipos
de receptores, alfa y beta; la estimulacin de los
beta relaja el msculo liso bronquial, en tanto que
la estimulacin de los alfa induce broncospasmo.
La excitacin del sistema parasimptico y su brazo
efector, el nervio vago, lleva a la liberacin de acetilcolina que induce broncoconstriccin. Por ltimo,
existe un mecanismo reflejo constituido por dos brazos aferentes: el sistema excitatorio no colinrgico y
el inhibitorio no adrenrgico, los cuales regulan su
funcin a travs de neuropptidos. El no colinrgico
induce bronconstriccin a travs de la liberacin del
neuropptido denominado sustancia P y el no adrenrgico produce relajacin del msculo liso bronquial por medio del pptido intestinal vasoactivo.
77
La respuesta asmtica
Las caractersticas patolgicas del asma incluyen dao al epitelio de la va area, fibrosis de la membrana basal, infiltracin multicelular y edema. Los hallazgos en los componentes celulares incluyen: activacin y degranulacin de los mastocitos, activacin
de eosinfilos, linfocitos y, en algunas circunstancias, de los neutrfilos.
78
O-
Parmetros prcticos para el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y odolescentes
Varios factores influyen sobre la intensidad
puesta inflamatoria local. Adems, la respuesta infla-
del asma; recientemente se dividi a estos agentes
matoria puede incrementarse y perpetuarse por
en dos clases generales: inductores (causas) y pro-
efecto de un estmulo proveniente del sistema ner-
vocadores (exacerbadores). Los inductores son fac-
vioso no adrenrgico/no colinrgico que desencade-
tores que no slo aumentan la intensidad del asma
na, a travs de fibras nerviosas amielnicas de tipo C,
sino tambin influyen en el nivel de inflamacin
un reflejo axnico local con liberacin de neuropp-
subyacente. Como consecuencia, los inductores in-
tidos, sustancia P, neurocinina A, etc. 8,84
crementan la gravedad de la enfermedad y su efec-
Se acepta que la respuesta asmtica puede ser
to puede persistir mucho tiempo despus de
inmediata y/o tarda. Algunos individuos asmticos
haberse expuesto al agente causal. Especficamente
presentan solamente manifestaciones inmediatas, ca-
se han identificado como los inductores del padeci-
racterizadas por broncospasmo, que se inicia de 10 a
miento a los alrgenos, las infecciones respiratorias

virales y a los agentes ocupacionales.
79
15 minutos despus de exponerse a un agente ofensor, alcanza su mxima expresin a los 30 minutos
Los episodios de asma tambin pueden em-
y desaparece de una a tres horas despus (respues-
pezar despus del ejercicio, exposicin a irritantes,
ta asmtica inmediata aislada). Otros, pueden cur-
ingestin de aspirina o despus de someterse a fac-
sar con manifestaciones tardas, cuatro a ocho horas
tores emocionales. Estos agentes, conocidos como
despus de exponerse al agente desencadenante,
provocadores, influyen sobre la obstruccin area
caracterizadas por un proceso inflamatorio que du-
de una manera aguda y llevan a broncospasmo pe-
ra ms de 24 horas con empeoramiento de la HRB
ro no necesariamente causan inflamacin o aumen-
(respuesta asmtica tarda aislada). Finalmente, un
tan los niveles existentes.79
tercer grupo puede presentar manifestaciones in-
La respuesta inflamatoria a los antgenos in-
mediatas (broncospasmo) seguidas de molestias
halados puede llevar a varias fases de dao en la va
tardas (inflamacin), en lo que se conoce como res-
area, la cual puede ser aguda, crnica o persisten-
puesta asmtica dual o bifsica78,85,86 Se ha descrito
te (remodelacin):80
que la respuesta asmtica tarda ocurre aproximadamente en 50% de los adultos y entre 70 y 85% de
Aguda
->
Crnica
>
Remodelacin
los nios. No se sabe por qu la prevalencia es ms

alta en los nios, pero se piensa que depende de una
Reversible
Parcialmente
Irreversible
respuesta individual a los alrgenos.
87
reversible
La (ase aguda
es la respuesta
inflamatoria
inicial
alantgeno
y
generalmente
es reversible.
Sin embargo, cuando el
estmulo es prolongado,
el proceso inflamatorio
se hace crnico
y en algunos pacientes
puede dar lugar
a cambios estructurales
permanentes de la va
areo con depsito
de material fibroso.
La fase aguda es la respuesta inflamatoria inicial al antgeno y generalmente es reversible. Sin embargo, cuando el estmulo es prolongado, el proceso
inflamatorio se hace crnico y en algunos pacientes
Papel de la inflamacin
de la va area pequea
puede dar lugar a cambios estructurales permanentes de la va area con depsito de material fibroso.
La inflamacin de la va respiratoria es un proceso
Estas modificaciones se han denominado "remodela-
complejo que se inicia despus de un estmulo ade-
cin" de la va area y desencadenan una obstruc-
cuado, por ejemplo, infeccin respiratoria viral, aler-
cin
irreversible;
estos
cambios
estructurales
gia o inhalacin de irritantes. Como resultado, las
constituyen un proceso dinmico de dao y repara-
clulas inflamatorias primarias (epiteliales, mastoci-
cin inducido por la inflamacin de la va area.81,83
tos y macrfagos) inducen una respuesta inflamato-
Despus de un estmulo apropiado, por ejem-
ria local, la cual se mantiene y perpeta a travs del
plo: infeccin respiratoria viral, exposicin a alrge-
reclutamiento y activacin de las clulas efectoras
nos o inhalacin de irritantes, las clulas efectoras
secundarias (eosinfilos, neutrfilos, monocitos, lin-
primarias y secundarias del rbol respiratorio (clulas
focitos y plaquetas), y de la liberacin de sus pro-
epiteliales, mastocitos, macrfagos, eosinfilos, neu-
ductos celulares (histamina, leucotrienos, prosta-
trfilos, monocitos, linfocitos y plaquetas), liberan me-
glandinas, factor activador plaquetario, cininas, pro-
diadores
tena bsica mayor, atocinas, etc.). - Adems de
qumicos
farmacolgicamente
activos
88
89
(histamina, leucotrienos, prostaglandinas, factor acti-
los cambios celulares descritos, la estimulacin del
vador plaquetario, cininas, protena bsica mayor, ci-
sistema nervioso no adrenrgico no colinrgico por
tocinas, etc.) que inducen contraccin del msculo
medio de terminaciones nerviosas amielnicas de fi-
liso bronquial, edema, exudacin de plasma de la mi-
bra C puede ocasionar un reflejo axnico local que
crovasculatura, hipersecrecin de moco y una res-
libera neuropptidos, como la substancia P y la
Fisiopatogenia
neurocinina A, los cuales pueden Inducir contraccin del msculo liso bronquial, edema bronquial,
exudacin de plasma de la microvasculatura e hpersecrecin de moco.
tes con asma no fatal, pero tambin se observ en

toda la va area, mayor y menor, en los casos de asma fatal, lo que sugiere un proceso inflamatorio con
subtratamiento o de larga duracin. ?-
En el momento actual, el proceso inflamatorio se considera la principal anormalidad patolgica

del asma, ya que: a) se presenta tanto en los pacientes con asma grave como en los individuos con
cuadros leves, b) empeora una HRB existente, c) se
asocia a las exacerbaciones del asma y d) el empleo
de una teraputica antiinflamatoria puede disminuir
el nmero de hospitalizaciones en los menores de
18 aos de edad.
Aunque la evidencia de especmenes post

morten de individuos con asma fatal sugiere fuertemente que la inflamacin de la va area distal es
un factor importante en el asma grave, se ha sealado que la arquitectura celular y la anatoma de la
va area pudieran estar distorsionadas por la asfixia
aguda, lo que no ocurre en los casos de enfermedad crnica. Lo anterior, marca la necesidad de
contar con especmenes de pacientes asmticos vivos, en quienes el proceso inflamatorio parece diferir dependiendo de la intensidad de la enfermedad,
ya que se ha observado que en el asma grave los
neutrfilos predominan sobre los eosinfilos, tanto
en la va area central como perifrica; adems,
otros estudios han sealado que la activacin de los
macrfagos es ms importante en los asmticos
que en los individuos normales. -
90
91
Uno de los avances ms importantes desde

que se identific la inflamacin como la piedra angular del proceso fisiopatognico es la inflamacin
de la va area pequea o perifrica (VAP), la cual
puede tener una repercusin significativa en el tratamiento de la enfermedad. Durante mucho tiempo
se consider que los principales factores que contribuyen al aumento en la morbilidad y mortalidad
eran el subdiagnstico y el tratamiento inadecuado,
los cuales se crean una consecuencia directa de una
educacin inadecuada, centrada en el tratamiento
de las crisis de broncospasmo sin poner atencin en
la naturaleza crnica inflamatoria de la enfermedad;
sin embargo los nuevos conocimientos sealan que
el subtratamiento pudiese no tener relacin con la
educacin sino ser el resultado de administrar medicamentos que no lleguen al sitio afectado o que solo lo hagan en forma parcial, como podra estar
ocurriendo en la VAP inflamada.
92
La inflamacin distal puede jugar un papel

significativo en la hiperreactividad de la va area,
asma nocturna, exacerbaciones espontneas de
sntomas asmticos, asma complicada por humo
de cigarro y/o infecciones virales del aparato respiratorio, asma grave dependiente de esferoides, y
remodelacin de la va area.
93
Los cambios estructurales de carcter duradero, remodelacin, pueden ocurrir en la VAP de los
pacientes asmticos. Se ha informado que el grosor
de la pared de la VAP se encuentra aumentado, tanto en los individuos asmticos que fallecen a causa
de su enfermedad como en los asmticos que fallecen a consecuencia de otros padecimientos no respiratorios; es importante sealar que los pacientes con
asma fatal estaban recibiendo esteroides, lo que parece indicar que los corticoides pudieran no alterar el
curso de la remodelacin. Tambin se encontr incremento de la masa del msculo liso bronquial; el
hallazgo fue predominante en la VAP de los pacien-
95
94
96
Con relacin al asma nocturna, se ha observado que la enfermedad comnmente empeora por la
noche, lo que ha llevado a plantear que durante un
ciclo circadiano (24 horas) las caractersticas de la va
area van cambiando, observando un incremento de
la obstruccin, hiperreactividad bronquial e inflamacin durante las horas de la noche; por lo tanto el asma nocturna constituye un modelo natural que
puede proporcionar informacin valiosa sobre la fisiopatogenia de la enfermedad. - Por ejemplo,
Kraft y col. reportaron un incremento progresivo de
la resistencia de la VAP de 4:00 PM a 4:00 AM en
los pacientes con asma nocturna. Los investigadores
estudiaron la presin de cierre de la VAP y demostraron que en sujetos normales la presin era de 0 debido a la apertura de vas areas colaterales dstales;
sin embargo, en los individuos con asma nocturna a
las 4:00 PM la presin se encontraba sobre 0 con un
empeoramiento a las 4:00 A M , lo cual sugera que
en las unidades terminales del pulmn las vas areas
colaterales tenan un incremento significativo de la
resistencia, probablemente debido a una respuesta
inflamatoria en ese momento de la noche. Adems,
los estudios de biopsia alveolar transbronquial mostraron que a las 4:00 AM existe una respuesta inflamatoria en esta rea con infiltracin de eosinfilos,
linfocitos T, IL-4 e IL-5. Es importante sealar que la
inflamacin del tejido alveolar se correlacion inversamente con la cada de la funcin pulmonar lo que
no se observ cuando el proceso inflamatorio estaba
localizado en la va area principal. _
93
La inflamacin
como la piedra angular
del proceso
fisiopatognico
es la inflamacin
de la va area pequea
o perifrica (VAP),
la cual puede tener
una repercusin
significativa
en el tratamiento
de la enfermedad.
97
98
99
a.
Diagnstico
lgunos estudios han sealado que un nmero importante de los pacientes no se diagnostica oportunamente, lo que contribuye al aumento de la morbilidad y mortalidad. Las razones
de este subdiagnstico pueden ser variadas; entre
ellas podemos encontrar: la edad del paciente y los
cuadros atpicos de la enfermedad. Con relacin a la
edad de inicio, desde hace varios aos se ha mencionado que existe resistencia para considerar el
diagnstico de asma durante los primeros aos de
vida y se prefieren emplear trminos que reflejan un
carcter infeccioso o fisiopatognico, como bronquitis asmtica, bronquitis sibilante, bronquiolitis de repeticin o hiperreactividad bronquial. Sin embargo,
el asma se puede presentar a cualquier edad y los
signos y sntomas pueden variar en intensidad de
un paciente a otro, as como en el mismo paciente
durante la evolucin del padecimiento. La presentacin clnica atpica tambin constituye una causa de
falla diagnstica, por ejemplo, la tos crnica nocturna sin sibilancia que se exacerba con el ejercicio o
con las infecciones virales puede pasar desapercibida como una manifestacin de a s m a . El diagnstico de la enfermedad se basa en la
historia clnica, el examen fsico y el resultado de las
pruebas de funcin pulmonar, las cuales deben demostrar la existencia de un proceso obstructivo de
la va area, generalmente reversible.
100
Cuadro 6
A.
La mayora de los pacientes asmticos acuden al mdico cuando tienen una crisis de la enfermedad. Generalmente presentan una gran variedad de sntomas que incluyen tos, disnea y sibilancia, pero no
siempre ocurre as, ya que algunos pacientes no refieren sibilancia y solamente manifiestan tos nocturna o con el ejercicio, por lo que no debemos de olvidar el aforismo "no todo lo que silba es asma ni todos los asmticos cursan con sibilancia". En los cuadros 6 y 7 se sealan las principales causas de sibilancia y tos crnica por etiologa y edad. Los pacientes tambin pueden presentar dolor abdominal, vmito y fiebre, pudiendo sealar este ltimo sntoma
la necesidad de lquidos por deshidratacin o la presencia de una infeccin agregada, como sinusitis o
Anomalas congnitas
1.
2.
3.
4.
Atresia de coanas
Estridor larngeo
a) Anormalidades de la glotis
b) Condromalacia
c) Hipoplasio de la m o n d b u l a
d) Hemangioma subgltico
e) Castilla larngea
Anormalidades traqueales
a) Estenosis
b) Fstulas
Anomalas de grandes vasos
a) Doble arco artico
b) Arco artico derecho con ligamento arterioso
c)
Anomalas de las arterias: i n n o m i n a d a , cartida izquierda y subclavia
B.
Asma
C.
Infecciones
1. Bronquiolitis
2. Sndrome de crup
3. Neumono
4. Bronquitis infeccioso aguda
5. Abscesos retrofarngeos y periamigdalinos
6. Hipertrofia de amgdalas y odenoides
D.
Cuerpos extraos en laringe, trquea, bronquio o esfago
E.
Miscelnea
1. Fibrosis qustica
2. Neumonitis por hipersensibilidad
3. Aspergilosis broncopulmonar alrgica
4. Reflujo gastroesofgico
5. Deficiencia de a - 1 -antitripsina
102
Historia clnica
Diagnstico diferencial del asma: sibilancia
103
105
neumona. - Adems de estas molestias se debe

de interrogar sobre: a) antecedentes personales de
haber cursado con: rinitis alrgica, dermatitis atpica,
sinusitis, plipos nasales, reacciones adversas a los alimentos o a los medicamentos, displasia broncopulmonar, neumona, bronquiolitis viral, crup de repeticin, reflujo gastroesofgico y tabaquismo pasivo;
b) duracin, frecuencia, variaciones circadianas y patrn estacional o perenne de los sntomas; factores
precipitantes o agravantes, como infecciones virales,
exposicin a alrgenos o irritantes ambientales (especialmente humo de tabaco), cambios climatolgicos,
emociones, consumo de medicamentos (por ejem-
Parmetros prcticos para el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nias y adolescentes
Cuadro 7
Diagnstico diferencial del asma: tos crnica
Lactantes:
1.
2.
Anomalas congnitas: Malformaciones de vas areas, fstula traqueoesofgica,

anillo vascular
Infecciones: Virus sincitial respiratorio, citomegalovirus, Bordetella pertussis,
Chlamydia
3.
trachomatis
Fibrosis qustica
Preescolares:
1.
Cuerpo extrao
2.
3.
4.
5.
6.
Infecciones: Neumona por mycoplasma, tuberculosis, sinusitis maxilar

Asma
Fibrosis qustica
Tabaquismo pasivo
Inmunodeficiencias
Escolares y adolescentes:
1.
2.
3.
4.
5.
Asma
Infecciones: Neumona por mycoplasma, sinusitis, tuberculosis
Irritativa: Tabaquismo, contaminacin ambiental
Psicgena
Medicamentos: Antagonistas del receptor (3-agonista, inhibidores de la ECA
Los signos fsicos

asociados a la
obstruccin aguda
de la va respiratoria
incluyen
taquicardia,
taquipnea,
hlperinflacin,
sibllancia
espiratoria, uso
ac
t g s
pulso paradjico
ydiaforesis.
crss
u r
q u e
e n c
h a n
a s
109
108
po, aspirina), ingestin de aditivos y conservadores

de alimentos, ejercicio o factores endocrinolgicos
como la menstruacin; d) caractersticas de la casa
êl P ente: tiempo de construccin, localizacin,
uso de enfriadores o calefactores de aire, humidificadores, empleo de lea (chimeneas o estufas), alfombras, presencia de animales y tabaquismo familiar; e) impacto de la enfermedad: nmero de visig
y
hospitalizaciones, historia de
de msculos accesorios,
so paradjico, se ha sealado que depende de un incremento de la presin intratorcica sobre los vasos
pulmonares y se manifiesta como una cada de la presin arterial sistlica de ms de 10 mm Hg durante la
inspiracin. Los estudios de la funcin pulmonar
durante una crisis asmtica nos van a mostrar atrapamiento y obstruccin del flujo de aire, manifestado por
aumento del volumen residual y de la capacidad residual, as como una disminucin de la capacidad vital
forzada, del volumen espiratorio forzado en el primer
segundo, del flujo mximo a la mitad de la espiracin
y del flujo espiratorio mximo. Los signos de dificultad
respiratoria (uso de msculos accesorios, pulso paradjico, etc) tienden a desaparecer rpidamente cuando
se administra un tratamiento apropiado; sin embargo, los estertores sibilantes toman ms tiempo en resolverse y se ha observado que hasta 40% de los pacientes que se consideran asintomticos despus de
una crisis pueden tener sibilancia cuando se les examin a . Por otro lado, el anlisis de la funcin pulmonar
demuestra que la mayora de los signos y sntomas reflejan en forma imperfecta las alteraciones funcionales.
Cuando un paciente considera que su ataque ha terminado es muy probable que el volumen espiratorio
forzado en el primer segundo y el volumen residual se
mantengan anormales durante varias semanas despus de una sola crisis de asma. Desde un punto de
vista clnico, estas observaciones sealan que la desaparicin de los componentes subjetivos, como la sibilancia, no indican en forma confiable el regreso a la
normalidad funcional, por lo que la terminadn de un
episodio de asma por simple observacin clnica est
tpicamente asociada con enfermedad residual.
108
de
p u e s t Q
e n
pe gro
v d a
d d
p a d e | >
intubacin, uso de esteroides, ausentismo esco| limitacin de la actividad (principalmente en los

deportes), historia de crisis nocturnas, efectos sobre
el crecimiento, desarrollo, conducta y aprendizaje
escolar, alteraciones de la dinmica familiar e impacto econmico; y f) antecedentes familiares de
enfermedades alrgicas. W07
t e <
a r /
10
Examen fsico
Los signos fsicos asociados a la obstruccin aguda de
la va respiratoria induyen taquicardia, taquipnea, hiperinflacin, sibilancia espiratoria, uso de msculos accesorios, pulso paradjico y diaforesis; los ltimos tres se
pueden asociar a obstruccin grave, de tal manera
que su presencia es clnicamente significativa y deben
buscarse en forma rutinaria. ?- Con relacin al pul10
108
Estudios de laboratorio
y rayos X
A pesar de que el diagnstico del asma depende de
la historia clnica y del examen fsico, se deben emplear algunas pruebas de laboratorio y gabinete para descartar otros padecimientos. La telerradiografa
de trax se debe realizar en todos los pacientes que
son evaluados por primera vez por sospecha de asma para eliminar otras posibilidades diagnsticas, como cuerpo extrao. No debe de realizarse con cada
episodio de asma aguda sino reservarse para cuando
haya sospecha de alguna complicacin, por ejemplo
neumona, atelectasia o barotrauma. Las radiografas
de senos paranasales pueden confirmar una sinusitis
o una adenoiditis obstructiva. En caso de sospecha
de reflujo gastroesofgico o anomala vascular con-
Diagnstico
gnita puede ser til un esofagograma baritado y la

monitorizacin del pH esofgico. '06,ios
La biometra hemtica puede descartar anemia, linfopenia, eosinofilia o alguna otra alteracin
hematolgica. Un frotis de moco nasal o una citologa de mucosa nasal pueden ser de ayuda para
documentar la naturaleza alrgica de la enfermedad cuando existen sntomas de rinitis. Las concentraciones sricas de IgE pueden ser tiles para
identificar a los individuos atpicos, pero se debe
tener presente que tambin se pueden elevar en
respuesta a una parasitosis intestinal, principalmente por Ascaris lumbricoides. Cuando se sospecha la
presencia de un componente alrgico se deben determinar anticuerpos IgE especficos a alrgenos comunes; esto se puede lograr a travs de pruebas
cutneas de alergia o por tcnicas de laboratorio
(RAST). La determinacin de otras inmunoglobulinas puede ser de ayuda para descartar inmunodeficiencias en los nios con infecciones de repeticin.
Se debe de realizar una prueba de cloruros en sudor en todos los lactantes con sibilancia persistente
o en nios mayores con una evolucin atpica con
la finalidad de descartar fibrosis qustica. En forma
semejante, se debe realizar una prueba de tuberculina (PPD) para evitar perder el diagnstico de tuberculosis en un nio con tos persistente. "
110
112
Pruebas de (uncin pulmonar

Aunque resulta poco prctico realizar pruebas detalladas de la funcin pulmonar a todos los nios asmticos, estos estudios son esenciales para el diagnstico de la enfermedad y para determinar su gravedad, ya que como hemos mencionado, los sntomas que reporta el paciente y los hallazgos del examen fsico a veces no correlacionan con la intensidad
y variabilidad de la obstruccin bronquial. La medicin objetiva de dicha funcin pulmonar se puede
llevar a cabo por medio de diferentes tcnicas; sin
embargo, en el momento actual, las dos pruebas
ms tiles en la prctica clnica son la espirometra y
la medicin del flujo espiratorio mximo. 113
114
Espirometra
Se puede emplear en la determinacin inicial y en
las evaluaciones peridicas del asma, recordando
que es difcil de realizar en los nios menores de
seis aos de edad y que solamente determina los
flujos y volmenes que se pueden expeler del pulmn, por ejemplo: capacidad vital, volumen co-
rriente, volumen de reserva espiratoria y capacidad

inspiratoria. Las anormalidades de la funcin pulmonar se pueden dividir en restrictivas y obstructivas; su identificacin no seala un proceso patolgico o anatmico especfico; sin embargo, cada tipo
se asocia con enfermedades especficas. Los defectos restrictivos se asocian con padecimientos del parnquima pulmonar o limitacin del movimiento de
la caja torcica, en tanto que los defectos obstructivos se deben a una dificultad para el flujo del aire
a travs de la trquea y los bronquios, como se puede observar en el broncospasmo, prdida del tejido
de sostn o edema de la pared bronquial. En el
anlisis de la funcin pulmonar, la capacidad vital es
el volumen ms importante para determinar el esfuerzo del paciente y la presencia de un componente restrictivo. Para diferenciar si la reduccin de la
capacidad vital se debe a restriccin u obstruccin,
se requiere determinar la tasa de flujo, la cual se
puede obtener midiendo el volumen espiratorio en
un perodo de tiempo. Las mediciones tiempo/volumen (litros por segundo) de una espirometra incluyen: a) flujo espiratorio mximo (FEM), la cual representa la tasa mxima de flujo que se puede generar durante una espiracin forzada; b) capacidad
vital forzada (FVC), es el volumen total de aire que
se puede espirar tan rpido como sea posible;
volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV^, es
el volumen de aire que se espira en el primer segundo de una espiracin mxima; y d) tasa de flujo mximo en la mitad de la espiracin (MMEF), es
la cada de la curva entre 25% y 75% del volumen
espiratorio forzado. Una reduccin de la capacidad
vital con una tasa de flujo normal es compatible con
un defecto restrictivo. Una capacidad vital normal o
reducida con disminucin del FEVi y del MMEF indican un proceso obstructivo. La intensidad de la
obstruccin se puede medir a travs de la relacin
FEVyFVC, la cual en condiciones normales es mayor
de 80%. Cuando la nica alteracin es una disminucin del MMEF se puede sospechar un proceso obstructivo dependiente de la va area pequea.
Cuando se hace necesario obtener determinaciones
objetivas de la funcin pulmonar varias veces al da
para medir sus variaciones durante el ciclo circadiano, la espirometra del consultorio puede resultar inadecuada, por lo que se ha recomendado emplear la
medicin del flujo espiratorio mximo.
Los defectos restrictivos

se asocian con
padecimientos
del
parnquima
pulmonar
o limitacin del
movimiento de la cajo
torcica, en tanto que
los defectos obstructivos
se deben a una
dificultad para el flujo
del aire a travs de la
trquea y los bronquios.
115
Flujometra
El flujo espiratorio mximo representa la mayor velocidad de flujo (litros/minuto) que se puede obtener durante una espiracin forzada despus de una
o.
Parmetros prcticos para el diagnstico y tratamiento del asma en nios y adolescentes
Cuadro 8
Valores promedio esperados de Flujo espiratorio mximo (lltros/min) para nios

y adolescentes de ambos gneros
Estatura (cm)
FEM
Estatura (cm)
FEM
110
147
139
307
111
160
142
320
Tcnica para la medicin. El esfuerzo que se

requiere para obtener la medicin es un soplido
corto y mximo, similar al que se requiere para iniciar el esfuerzo de inflar un baln. Ya que el FEM
depende del esfuerzo, los pacientes pueden necesitar adiestramiento inicial para dar su mejor esfuerzo. Las instrucciones para los pacientes incluyen:
114
173
144
334
1.
116
187
147
347
120
200
149
360
122
214
152
373
124
227
154
387
127
240
157
400
130
254
160
413
132
267
162
427
134
280
165
440
136
293
168
454
Modificado de: Polgar G, Promadhat V Pulmonary Function testing in children: techniques and standards, hladelfia: WB Saunders, 1971.
El EEI correlaciona
muy bien con el FEV
e la espirometra
y representa
una medicin objetiva
que se puede comparar
con medir la tensin
arterial
en los hipertensos
o determinar
la glucemia
en los diabticos.
inspiracin mxima. Se recomienda en nios mayores de cinco aos de edad y proporciona una medicin simple, cuantitativa y reproducible de la obstruccin de la va area que se puede obtener a travs
de un equipo porttil y barato denominado medidor
de flujo mximo o flujmetro. El FEM correlaciona
muy bien con el FEVi de la espirometra y representa una medicin objetiva que se puede comparar
con medir la tensin arterial en los hipertensos o determinar la glucemia en los diabticos. Cuando los
pacientes cooperan, la flujometra se puede emplear
para establecer la gravedad del asma, indicar una teraputica adecuada, monitorear la respuesta a dicha
teraputica, ya sea en una crisis o durante el tratamiento a largo plazo, detectar el deterioro asintomtico de la funcin pulmonar y para documentar el
broncospasmo en los pacientes con asma por ejercicio. Actualmente se recomienda que todos los mdicos que atienden nios asmticos tengan un flujmetro en su consultorio o en el servicio de urgencias,
con la finalidad de tener una medicin objetiva de la
obstruccin de la va area. 115
116
M e d i c i n del flujo espiratorio m x i m o

Equipo. Existen varios modelos de flujmetro y cada
uno viene acompaado de sus instrucciones especficas. Debido a las diferentes marcas y modelos puede
haber valores diferentes cuando los utilizan la misma
persona, por tal motivo, el paciente debe de emplear
el mismo modelo en el hogar y en el consultorio.
2.
3.
4.
5.
Colocar el indicador del flujmetro en la base de la escala numrica.

Hacer la medicin con el paciente de pie.
Realizar una inspiracin profunda.
Colocar el flujmetro en la boca y cerrar los
labios alrededor de la boquilla, para evitar el
escape del aire.
Soplar tan fuerte y rpido como sea posible (recordar que la espiradn prolongada se requiere para
la espirometra no para una medidn de FEM).
6.
7.
Repetir el proceso dos veces ms.

Registrar el valor ms alto de las tres mediciones obtenidas. Los registros se pueden realizar varias veces al da, elaborando con ellos
una grfica que seale la variabilidad de la
funcin pulmonar.
Interpretacin de los resultados. En los nios
y adolescentes los valores esperados o normales de
FEM se determinan por la talla (Cuadro 8 ) ; - sin
embargo, algunos pacientes tienen valores ms altos
o ms bajos de los promedios esperados para su talla, por lo tanto, se recomienda que cada paciente
sea su propio control, utilizando su "mejor valor
personal" y no un valor esperado normal. En muchos asmticos este "mejor valor personal" se obtiene hasta despus de un tratamiento antiinflamatorio
y broncodilatador. Puede haber variaciones entre las
mediciones matinales y nocturnas, particularmente
al inicio del tratamiento antes de lograr un buen
control de la enfermedad, aunque tambin se correlaciona con el momento de la medicacin y las
variaciones circadianas. Generalmente los valores
ms altos se obtienen en horas de la tarde.
115
116
Flujometra y asma crnica

Para ayudar a los pacientes en el manejo del asma en
su hogar se ha diseado un sistema de FEM por zonas, las cuales se establecen como una funcin de
"su mejor valor personal". No interesa una lectura
aislada sino que se debe de poner nfasis en la variabilidad que experimentan los pacientes de su "mejor valor personal" o de una lectura a la siguiente. Se
recomienda que la monitorizacin en el hogar se lleve a cabo en la maana y en la tarde (7 AM y 7 PM);
si el paciente est utilizando un medicamento inhalado se recomienda que la medicin se realice antes y
despus de emplear el medicamento. Para hacer

ms fcil su empleo el sistema de zonas ha sido
adaptado a un semforo: '
a)
Verde. FEM entre 80 y 100% de su "mejor valor
personal", el paciente se encuentra asintomtico y
se debe de continuar con el plan teraputico rutinario para el control de la enfermedad. Para los
pacientes que toman medicamentos en forma
crnica, las lecturas repetidas en la zona verde representan una oportunidad para reducirlos.
113 115
b)
Amarillo. FEM entre 50 y 80% de su "mejor

valor personal", representa un signo de pre-
c)
caucin: puede estar presente una exacerbacin del asma y la necesidad de incrementar
temporalmente los medicamentos. Otra posibilidad es que la enfermedad no se encuentra bajo suficiente control y pueda ser necesario aumentar la terapia de mantenimiento,
Rojo. FEM debajo de 50% de su "mejor valor
personal"; representa un signo de alerta mdica: tiene que tomarse un broncodilatador inmediatamente y se debe de avisar al mdico
responsable si el FEM no regresa inmediatamente a la zona amarilla o verde.
_
Clasificacin
l asma se puede dasificar de acuerdo a su etiologa (alrgica o no alrgica) y por el tiempo de evoludn de las manifestadones clnicas en aguda y
crnica, las cuales se pueden subdividir en leves, moderadas y graves en reladn a la intensidad de los signos y sntomas. Esta ltima clasificacin permite al clnico tener un panorama completo de la enfermedad para poder seleccionar la teraputica ms apropiada.
Con la finalidad de proporcionar a los profesionistas del rea de la salud y a los responsables de la salud
pblica de las herramientas tendientes a disminuir la
morbilidad y mortalidad del asma, la Organizadn Mundial de la Salud y otras agrupadones reladonadas con la
alergia y la inmunologa establederon el programa denominado "Iniciativa Global para el Asma" (GINA, por sus
siglas en ingls), el cual presentaba los lineamientos para

el tratamiento y la prevendn del padedmiento.
Los lineamientos propuestos por GINA reconocieron de inmediato el carcter inflamatorio de la
enfermedad y establecieron un novedoso sistema
de clasificacin basado en la intensidad y persistencia de la enfermedad.
Este nuevo enfoque presenta una clasificacin
longitudinal, agrupando a los parientes asmticos como si estuvieran en una escalera de cuatro peldaos o
"etapas", representando cada peldao una intensidad
diferente, de tal manera que ahora clasificamos a la enfermedad como: a) Intermitente, b) Leve persistente,
Moderada persistente, y d) Grave persistente.
5
Adems, el diseo permite "subir" o "bajar"

la terapia de acuerdo a las necesidades del paciente; por ejemplo, durante el seguimiento puede ser
necesario "subir" el tratamiento por efecto de las
variaciones estacionales de la enfermedad o por infecciones del aparato respiratorio, o "bajarlo" cuando
el estado clnico del paciente se haya controlado. Haciendo notar que en los menores de cinco aos no
se toma en cuenta las pruebas de funcin pulmonar
para su clasificacin y que la presencia de una de las
caractersticas de gravedad es suficiente para clasificar a un paciente en esa categora. 5
112
Asma crnica
Paso 1.
Intermitente
a)
Sntomas menos de una vez a la semana.
b)
Sntomas agudos de corta duracin.
c)
d)
Sntomas nocturnos menos de dos veces al mes.

FEV, >80% de lo esperado o FEM >80 del
mejor valor personal.
Variabilidad del FEM o FEV, <20/o.
e)
Paso 2. Leve persistente

a)
Sntomas ms de una vez a la semana pero
menos de una vez al da.
b)
Las exacerbaciones pueden afectar las actividades y el sueo.
d
d)
e)
Sntomas nocturnos ms de dos veces al mes.

FEV, >80% de lo esperado o FEM >80% del
mejor valor personal.
Variabilidad del FEM o FEV, entre 20 y 30%.
Paso 3. Moderada persistente

a)
Sntomas diarios.
b)
Las exacerbaciones pueden afectar las actividades y el sueo.
c)
d)
Sntomas nocturnos ms de una vez a la semana.

Uso diario de (^-agonistas inhalados de accin corta.
FEV, entre 60 y 80% de lo esperado o FEM
entre 60 y 80% del mejor valor personal.
Variabilidad del FEM o FEV, >30%.
e)
0
Paso
a)
b)
c)
d)
e)
0
4. Grave persistente
Sntomas diarios.
Exacerbaciones frecuentes.
Sntomas nocturnos frecuentes.
Limitacin de la actividad fsica.
FEV, <60 de lo esperado o FEM <60 del mejor valor personal.
Variabilidad del FEM o FEV, >30%.
Asma aguda
Las exacerbaciones del asma pueden ocurrir por varias razones (infeccin respiratoria viral, exposicin a
alrgenos, ingestin de aspirina o retiro de medicamentos, principalmente esteroides). El tratamiento
de estas exacerbaciones va a depender de la edad
del paciente y la gravedad del episodio en el momento de la evaluacin. Las crisis leves pueden ser
manejadas en el hogar empleando planes de accin
Las
exacerbaciones
del asma pueden ocurrir
por varas razones
(infeccin
respiratoria
viral, exposicin
a alrgenos, ingestin
de aspirina o retiro
de
medicamentos,
principalmente
esteroides).
Cuadro 9
Sistema de clasificacin de las exacerbaciones del asma
Observacin
Leve
Moderada
Disnea
Puede caminar
Puede acostarse
Puede hablar
En reposo
Lactantes: llanto corto y suave,

dificultad pata comer
Prefiere sentarse
Lactantes: dejan de comer

Se inclina hacia delante
Oraciones
Frases
Palabras
Estado de alerta
Puede estar agitado
Generalmente agitado
Generalmente agitado
Frecuencia respiratoria
Aumentada
Aumentada
>30/min
Grave
Paro respiratorio inminente
Somnoliento o confuso
Frecuencia respiratoria normal en nios despiertos:

Edad:
< 2 meses
2-12 meses
1-5 aos
6-8 aos
Uso de msculos accesorios
y retracciones supraesternales
Sibilancia
Pulso/min
Pulso paradjico
Frecuencio:
<60/min
<50/min
<40/min
< 30 min
Generalmente no
Usual
Usual
Movimiento paradjico
traco-abdominal
Moderada, solo al final

de la espiracin
Fuerte
Generalmente fuerte
Ausente
< 100
100-120
> 120
Bradicardia
Gua de limites normales de frecuencia cardiaca en nios:

Lactantes
Preescolares
Escolores
2-12 meses
1-2 oos
2-8 aos
Ausente < 10 mm Hg
Puede estor presente

10-25 mm Hg
FEM
< 160/min
<120/min
< 110/min
Ausente, sugiere fotiga
de msculos respiratorios
Presente
> 2 5 mm Hg (adultos)
20-40 mm Hg (nios)
60-80%
<60%
> 6 0 mm Hg
< 6 0 mmHg
Posible cianosis
> 4 5 mm Hg.
Posible falla respiratoria
despus de broncodilatador
Pa2 (en aire ambiente)
Normal
Prueba no necesaria
PaC2 (en aire ambiente)
< 4 5 mm Hg
< 4 5 mm Hg
Sa02 (en aire ambiente)
>95%
91-95%
La hipocapnia (hipoventilacin) se desarrolla ms rpidamente en nios pequeos que en adolescentes y adultos.

*U presencia de varios parmetros, no necesariamente de todos, indica la clasificacin general de la exacerbadn.
Modificado de: NIH/NHLBI. Global Initiative For Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/NIH workshop report 2002.
proporcionados por el mdico; los ataques graves

pueden poner en peligro la vida del paciente y requieren una evaluacin crtica y un tratamiento
apropiado. Para determinar la intensidad de una crisis de asma varios factores deben de ser evaluados,
incluyendo historia clnica, examen fsico y determinacin de la funcin pulmonar. Es importante determinar la intensidad de los sntomas, los medicamentos actuales (incluyendo el uso reciente de esferoides), inicio de los sntomas, hospitalizaciones
K'JJL
previas o visitas al departamento de urgencias. Durante el examen se deben establecer los signos vitales y la auscultacin del trax (ruidos cardacos, sibilancia o silencio respiratorio), estado de alerta, cianosis y el uso de msculos accesorios de la respiracin. Colectivamente, estos hallazgos pueden proporcionar medidas objetivas que permitan establecer la intensidad de la crisis. En el cuadro 9 se presenta un sistema de clasificacin de la intensidad de
los ataques de asma. 5
112
Tratamiento
n los ltimos aos ha ocurrido un gran avance

en el conocimiento de la patogenia del asma y
de las enfermedades alrgicas, lo que ha llevado a la introduccin de nuevas formas de tratamiento, como los esteroides inhalados y los antagonistas de leucothenos (ALT). Dicho conocimiento
tambin nos ha llevado a buscar una identificacin
temprana del asma y una pronta intervencin teraputica basada en el control ambiental y el empleo
de medicamentos a largo plazo. Este rpido avance
del conocimiento, especialmente en el campo de la
inmunologa y de la gentica, seguramente abrir
el camino a nuevas modalidades de tratamiento.
Nuestra tarea ahora, ser desarrollar mtodos prcticos que permitan una cuidadosa monitorizacin
de la enfermedad.
La aplicacin de nuevas herramientas, la rpida
introduccin de novedosas terapias y la reformulacin
de viejos medicamentos para mejorar la llegada de los
frmacos a los pulmones tambin ha permitido evaluar
los aspectos patolgicos de la va area, lo que ha llevado a la investigacin del asma a un terreno muy controvertido, el concepto de "curacin" de la enfermedad
a travs de un reconocimiento temprano y una intervencin apropiada, de tal manera que los objetivos actuales del tratamiento debern incluir como reconocer
tempranamente a la enfermedad y como identificar la
teraputica ms segura y efectiva.
117
118
A finales del siglo pasado todava se consideraba que el asma era una enfermedad manifestada
por episodios de dificultad respiratoria intermitentes
e impredecibles, que generalmente ocurran a consecuencia de una infeccin respiratoria viral, exposicin a alrgenos o despus del ejercicio; estos
estmulos inducan la liberacin de mediadores qumicos farmacolgicamente activos a partir de mastocitos, como la histamina, los cuales llevaban a una
constriccin del msculo liso bronquial. Por todo lo
anterior, hasta hace unos aos el tratamiento del asma se limitaba a medicamentos que resolvan el
broncospasmo; la adrenalina era el medicamento
preferido a causa de su rpido inicio de accin y efectividad para resolver crisis significativas. En ese tiempo
tambin se reconoci que los esteroides sistmicos
eran de gran ayuda para tratar exacerbaciones graves
que ponan en peligro la vida de los pacientes.
Los aos de la dcada de 1970 estuvieron caracterizados por la evolucin que sufri la teofilina
como el medicamento de primera eleccin para el

tratamiento de mantenimiento en el asma; esos
aos tambin estuvieron marcados por la caracterizacin del papel que jugaba la alergia en disparar
una respuesta pulmonar asmtica. Se reconoci
que el contacto con un alrgeno poda desencadenar en algunos pacientes una reduccin inmediata
de la funcin pulmonar, en tanto que en otros, tambin se presentaba una reaccin tarda, manifestada por una nueva cada de la funcin pulmonar,
seguida por un empeoramiento de la hiperreactividad bronquial por das, semanas o meses. En la
dcada de 1980 se descubri un atributo nico al
cromoglicato de sodio, su capacidad para bloquear
la respuesta pulmonar temprana y tarda en los pacientes sensibilizados, lo que lograba un bloqueo
de la hiperreactividad bronquial. Esta observacin
no solo provoc el inters en encontrar otros mtodos que previnieran la respuesta asmtica sino que
tambin marc el inicio de la "era de la terapia preventiva antiinflamatoria". El cromoglicato de sodio
se convirti en el medicamento de primera lnea
para el asma infantil, especialmente en los nios pequeos. As mismo, durante esta dcada se desarroll el tratamiento con esteroides inhalados, ya
que varios trabajos demostraron su eficacia para
disminuir la inflamacin de la va area. Actualmente se cuenta con varios de ellos, disponibles en inhaladores de dosis medida y recientemente se
autoriz el empleo de una forma nebulizada de budesonida en lactantes a partir de un ao de e d a d . "
Los aos de la dcada de 1990 se caracterizaron por la aparicin de nuevos medicamentos. A
causa del conocimiento del beneficio de los (32agonistas de corta accin, parte de la atencin se dirigi a tratar de extender la duracin de su efecto;
como resultado se lograron (32 adrenrgicos con
una duracin de 12 horas, como salmeterol y formoterol. Otro aspecto fue la disminucin de los
efectos secundarios, por lo que se desarrollaron estereoismeros del salbutamol. Para terminar la
dcada, apareci, por primera vez despus de muchos aos, una nueva clase de medicamentos para
el tratamiento del asma, denominados modificadores de leucothenos, los cuales incluyeron, inhibidores de 5-lipooxigenasa (zileuton) e inhibidores de
los receptores de leucotrienos, como zafirlukast y
montelukast. Con el tiempo montelukast se ha con8
En los ltimos aos

ha ocurrido un gran
avance
en el conocimiento
de la patogenia
del asma
y de las enfermedades
alrgicas, lo que
ha llevado
a la Introduccin
de nuevas formas
de tratamiento,
como los esteroides
inhalados
Y los antagonistas
de leucotrienos.
El polvo casero,
principal fuente
de alrgenos
en el interior,
est constituido
por una gran diversidad
de suDsfancios,
siendo las ms
Importantes:
caspa
de animales, esporas
de hongos, coros
y ci/corochos.
vertido en el medicamento ms popular para el tratamiento del asma infantil a largo plazo a causa de
su fcil administracin oral y su seguridad en nios
a partir de los dos aos de edad. Finalmente, tambin ha habido un renovado inters en la combinacin de medicamentos, por ejemplo budesonida
con formoterol, as como en la utilizacin de sistemas de inhalacin que no contengan clorofluorocarbono como propelente a causa de la destruccin
de la capa de ozono, por lo que han aparecido medicamentos que utilizan hidrofluoroalkanos como
propelente, lo que proporciona el beneficio adicional de liberar una partcula ms pequea que pueda llegar a la va area perifrica inflamada, situacin
que se ha puesto en duda con los inhaladores de
dosis medida tradicionales. 118
119
Como puede observarse existe una amplia

gama de medicamentos para el control del asma en
los nios, por lo que es importante conocer sus bases farmacolgicas, seguridad y eficacia para poderlos emplear en el control inmediato y a largo plazo
de la enfermedades, basados en las diferentes propuestas que los grupos de expertos han plasmado
en diversos paneles y lineamientos.
Objetivos del tratamiento
trol ambiental, la utilizacin de medicamentos e nmunoterapia en los casos que lo requieran y el empleo de mediciones objetivas de la funcin pulmonar,
como flujometra y espirometra, para dar un seguimiento adecuado de la enfermedad y el tratamiento.
Tratamiento no farmacolgico
Control ambiental
Mantener una buena calidad del aire interior es una
parte fundamental del tratamiento de los pacientes
asmticos, ya que los nios pasan una buena parte
de su tiempo en reas cubiertas y muchos agentes
biolgicos y no biolgicos contaminan el aire del
hogar, la escuela y otros ambientes interiores; adems, si la alergia juega un papel determinante en la
enfermedad del paciente, las medidas de control
ambiental dirigidas a evitar la exposicin a alrgenos especficos son de capital importancia. Por lo
anterior, se requiere conocer la dinmica de la produccin de contaminantes, tasas de descomposicin y factores ambientales que puedan favorecer o
crear fuentes de contaminacin. El control ambiental depende de dicho conocimiento y de la identificacin de las concentraciones mnimas que causan
sntomas y sensibilizacin.
Los nuevos conceptos fisiopatognicos de la enfermedad han influido de manera determinante en las
metas de su tratamiento, el cual debe de estar encaminado a un diagnstico temprano y una terapia
segura y eficaz que permita: a) controlar la inflamacin, b) disminuir la HRB, y d prevenir las crisis de
broncospasmo.
El polvo casero, principal fuente de alrgenos

en el interior, est constituido por una gran diversidad de substancias, siendo las ms importantes:
caspa de animales, esporas de hongos, caros y cucarachas. Se estima que de 40 a 80% de los pacientes asmticos estn sensibilizados a uno o ms de
estos integrantes.
Un tratamiento efectivo debe incluir medidas,

farmacolgicas y no farmacolgicas, capaces de alcanzar los siguientes objetivos:
a)
Mantener un nivel normal de actividad (incluyendo el ejercicio).
caros. Los caros representan el alrgeno

principal del polvo casero; estas minsculas criaturas (100 a 200 Lim de tamao cuando son adultos),
tienen una distribucin universal, se encuentran en
las casas y otros lugares cerrados en donde se desarrolla actividad humana. Se alimentan de una
gran variedad de nutrimentos, pero especialmente
de clulas epidrmicas de descamacin y de flora
mictica que crece sobre la piel, lo que determina
su proliferacin en los interiores; adems para su
desarrollo requieren de una temperatura entre 22
y 26C y una humedad relativa mayor de 75%.
Como carecen de un mecanismo activo para mantener su hidratacin corporal pueden sufrir desecacin letal cuando la humedad es menor de 50%.
Sus antgenos se encuentran en el cuerpo, secreciones y excretas, pero se ha demostrado que las heces constituyen el origen principal de sus alrgenos.
b)
Conservar una funcin pulmonar normal o lo

ms "normal que sea posible".
Lograr y mantener el control de los sntomas,

evitar en lo posible las manifestaciones crnicas de la enfermedad, como tos y disnea.
Prevenir las recadas.
Disminuir o evitar los efectos adversos de los
medicamentos.
Prevenir el desarrollo de una limitacin irreversible al flujo del aire, y
Evitar la mortalidad.
d)
e)
0
g)
Este tratamiento integral, debe de contemplar

la educacin de los pacientes y de sus padres, el con-
120
Tratamiento
Pertenecen a la familia Pyroglyphidae que consta de 47
previamente, de tal manera que seleccionar una
espedes y 17 gneros. La mayor parte vive en nidos de
mascota de pelo corto o de poco pelo, no disminu-
pjaros y en mamferos pequeos, pero once especies
ye realmente la exposicin al alrgeno del animal,
de cinco gneros diferentes se pueden encontrar
que puede encontrarse en el aire, polvo casero,
en el polvo casero. En reas templadas predominan dos
muebles acojinados, etc. De las mascotas domsti-
especies del gnero Dermatophagoides ("comedores de
cas, la sensibilizacin a los gatos es la que ocurre
piel"): D. farinae y D. pteronyssinus, sin embargo en
con mayor frecuencia; tambin pueden haber pro-
reas tropicales tienden a ser desplazados por otras es-
blemas importantes con los perros y otros vertebra-
pecies como Blomia tropicalis. La mxima ocurren-
dos
cia de caros se encuentra en colchones, muebles
periquitos australianos, etc.), mientras que los repti-
de
sangre
caliente
(roedores,
canarios,
acojinados y alfombras, en los cuales un gramo de
les, pescados, anfibios y grandes artrpodos no es-
polvo puede contener 1000 caros y 250 000 par-
tn asociados con la sensibilizacin alrgica. 125,126
tculas fecales, las cuales miden de 10 a 40 u.m de
El polvo casero generalmente est contami-
dimetro. Se ha demostrado que la exposicin a 2
nado con alrgenos de animales y no es necesario
mg de alrgeno de acaro por gramo de polvo
que existan mascotas en la casa, ya que se ha de-
(equivalente a 100 caros) aumenta el riesgo de la
mostrado que los nios con animales caseros llevan
sensibilizacin y cifras de 10 mg del alergeno/g de
las partculas de alrgenos a las escuelas y guarde-
polvo (500 caros) incrementa el riesgo de snto-
ras de donde son tomadas y transportadas por la
mas agudos. La altitud afecta su supervivencia, pe-
ropa y los tiles escolares a las casas donde no hay
ro esto se debe a los efectos de la temperatura y la
animales.
humedad ms que a la altitud misma, ya que se ha
res urbanos tienen mascotas, sin embargo, la caspa
observado, en Suiza y Francia, que por arriba de
de los animales puede ser detectada en casi todos
1200 m disminuye el nmero de caros, pero no
los domicilios. Aunque se considera que la alergia a
ocurre lo mismo en las regiones montaosas de los
los animales es un problema frecuente, desconoce-
Andes, como Per y Colombia, donde la intensa
mos su prevalencia real, pero se estima que 2% de
121
humedad favorece su crecimiento. -
122
sionar sensibilizacin mediada por IgE son las cucaAproximadamente
1%
de
Aproximadamente, 4 0 % de los hoga-
la poblacin general y hasta 50% de los nios as-
Cucarachas. Otros insectos que pueden ocarachas.
127
Otros insertos
que pueden ocasionar
sensibilizacin
mediada
por IgE son las
cucarachas.
Aproximadamente
1%
de los 3500 miembros
de la familia Blattidae
son plagas domiciliarias.
los
3500
mticos pueden ser alrgicos al g a t o .
125
128
El alrgeno ms importante del gato se denomina Fel-d-1 y se produce por las glndulas salivares y se-
miembros de la familia Blattidae son plagas domici-
bceas, pudiendo ser aislado de saliva, pelo, lgrimas y
liarias. En el continente americano existen alrede-
orina. Se transporta en partculas de menos de 2.5 u.m
dor de 55 especies, de las cuales las ms comunes
por lo que puede permanecer en el aire por muchas
son: Blatella germnica, Periplaneta americana, Bla-
horas. Su sensibilizacin tiene la particularidad de
tella orientalis, Periplaneta australasiae y Supella su-
provocar sntomas oculares y respiratorios severos,
pellidium. Generalmente habitan reas hmedas,
y con frecuencia los individuos alrgicos tienden a
calurosas, hacinadas y con condiciones higinicas
desarrollar molestias tan pronto entran a hogares
inadecuadas, sin embargo pueden infestar cual-
contaminados con este alrgeno. Su concentracin,
quier domicilio. Son omnvoras, comen todos los
muestra un amplio rango, ya que las casas sin gatos
alimentos que el hombre utiliza o desecha; y a cau-
generalmente tienen 2 \ig de Fel-d-1 por gramo de
sa de su tendencia migratoria, en busca de agua y
polvo, en tanto que los hogares con un gato, tienen
alimento, representan un problema constante para
concentraciones de hasta 8 Lig/gramo de polvo; sin
los establecimientos donde se conservan alimentos.
embargo la sensibilizacin puede ocurrir con cual-
En nuestro pas se ha reportado que hasta 57% de
quiera de esas concentraciones.
los escolares alrgicos de reas urbanas pueden

presentar sensibilidad a las cucarachas. 120,123,124
129
Los perros constituyen la mascota ms popular en casi todos los pases; se estima que se en-
Mascotas. Con relacin a las mascotas, sabe-
cuentran en 60% de las casas y que 4 0 % de los
mos que las que tienen pelambre contribuyen con
nios asmticos estn sensibilizados a su alrgeno.
una gran variedad de alrgenos que se fijan a su
Su menor prevalencia en comparacin con los ga-
medio ambiente. Las fuentes pueden incluir desca-
tos probablemente se debe a que muchos perros
macin epidrmica, orina, saliva, secreciones lagri-
se mantienen fuera del hogar. El alrgeno principal
males, etc., y aunque el pelo de la mascota
del perro se denomina Can-f-1 y tambin se puede
constituye un foco de atencin para padres y pa-
mantener en el polvo por largos perodos. - 30,i3i
cientes, puede no tratarse de un sensibilizante sino
Las recientes observaciones sobre la relacin
de un vector de todos los materiales mencionados
entre las mascotas y el desarrollo de asma y pade-
125
a.
Incremento
en las evidencias
que sealan que la
exposicin a animales
de granja, perros
y gatos puede evitar
que los nios
desarrollen una
enfermedad
alrgica,
ya sea rinitis, asma
o dermatitis atpica.
cimientos alrgicos han motivado una reevaluacin

acerca de la advertencia de que los nios en riesgo
de padecer dichas enfermedades deban de evitar
las mascotas. Durante aos se mantuvo la idea
de que los individuos asmticos que desarrollaban
una respuesta alrgica a los animales domsticos,
como perro y gato, deban de evitar el contacto con
estas mascotas, ya que algunos estudios haban demostrado que estos individuos presentaban broncospasmo y empeoramiento de su hiperreactividad
bronquial cuando se exponan a los alrgenos de estos animales. Por otro lado, tambin se demostr
que los pacientes con alergia al gato desarrollaban
una mejora de la hiperreactividad cuando se les manejaba en un ambiento libre de alrgenos. Lo anterior, motiv a los clnicos a recomendar a quienes
queran prevenir el inicio de asma que evitaran el
contacto con mascotas de pelo. Con el tiempo, esta
recomendacin se ha desacreditado a causa de un
incremento en las evidencias que sealan que la exposicin a animales de granja, perros y gatos puede
evitar que los nios desarrollen una enfermedad
alrgica, ya sea rinitis, asma o dermatitis atpica.
Adems, parece que la proteccin no se limita a un
alrgeno especfico, sino que se reduce la posibilidad
de sensibilizacin a otros alrgenos.
132
132
132
133
El anlisis de los datos publicados apunta a

que el efecto protector est ms fuertemente asociado con un ambiente de granja. La evidencia con
la exposicin a gatos es ms compleja, aunque algunos estudios han demostrado que la exposicin
a estas mascotas puede reducir el riesgo de manifestaciones alrgicas al gato durante la niez tarda
y la edad adulta. Los estudios recientes sealan que
no existe una asociacin entre la exposicin temprana al gato y el desarrollo de alergia durante los
primeros diez aos de vida. Adems, Custovic y col.
demostraron que la prevalencia de sensibilizacin al
gato tiende a disminuir cuando la concentracin
ambiental del alrgeno se encuentra baja o muy
elevada, los autores consideran que los niveles bajos no son suficientes para estimular la sensibilizacin y que las altas concentraciones actan por un
mecanismo de tolerancia, considerando que las
concentraciones moderadas son las responsables
de la sensibilizacin alrgica. ,
134
135
Como podemos observar el estado de conocimiento es controversial, por un lado los estudios
iniciales demostraron un riesgo incrementado de
sensibilizacin a alrgenos de mascotas (perro y gato) durante los primeros aos de la vida, pero por
otro lado los nuevos estudios nos sealan una prevalencia reducida de sensibilizacin alrgica a los
alrgenos de las mascotas domsticas, tanto en la in-
fancia como en la edad adulta, aparentemente por

medio de mecanismos inmunolgicos como son la
sntesis de lgG4 y los fenmenos de tolerancia.
Cules deberan ser nuestras recomendaciones
despus de revisar todas estas observaciones? Lo
primero, es que no todas las noticias son malas para los perros y gatos. Aunque los asmticos y rinticos alrgicos a perro y/o gato tendrn que seguir
evitando la exposicin, la decisin sobre las recomendaciones para los padres de familia que desean
prevenir asma y alergia en sus nios es ms compleja. Probablemente ya no tengamos que decirles que
se tienen que deshacer de sus mascotas, pero, probablemente tampoco podamos recomendarles que
adquieran una mascota como profilaxis del asma y
las alergias. Se requieren de nuevas investigaciones
que nos aclaren los mecanismos subyacentes de los
efectos preventivos observados, para poder tomar
medidas seguras, efectivas y ambientalmente aceptables para reducir el riesgo de las enfermedades
alrgicas en la poblacin g e n e r a l . 132
136
En tanto se tienen medidas generales para

reducir la alergia a los animales, algunos estudios
nos han enseado que baar a las mascotas, especialmente al perro, dos veces por semana logra una
reduccin en la concentracin ambiental del alrgeno. Y por otro lado, tambin se ha demostrado que
ya no es necesario lavar la ropa de cama a altas
temperaturas para eliminar a los alrgenos, ya que
el empleo de un detergente de tipo comercial al
25/o durante cinco minutos es suficiente para extraer la mayor parte de los alrgenos de acaro y gato de la ropa de cama. 137
138
Esporas de hongos. El crecimiento de hongos

en el interior de las casas es otro factor adicional que
generalmente puede contribuir a la carga alergnica de los nios asmticos. Los hongos existen en
dos formas, levaduras y micelias; las levaduras que
con mayor frecuencia se detectan en el interior de
las casas son: Aspergillus, Fusarium, Penidllium y Rhizopus. Suelen crecer en cortinas de baos, stanos
hmedos, plantas, etc. y constituyen una fuente importante de sensibilizacin perenne en interiores.
De los muchos factores que se han tratado de asociar con el crecimiento de hongos, solamente el incremento de la humedad relativa en el interior ha
demostrado tener una fuerte asociacin con el nmero de colonias de hongos por metro cbico de
aire. La humedad relativa elevada puede deberse a:
deficiencias en la ventilacin de la casa, hacinamiento, goteras por lluvias o tuberas defectuosas, aislamiento trmico inadecuado, almacenamiento de
materiales hmedos, plantas interiores, mquinas
secadoras de ropa, generacin persistente de vapo-
Tratamiento
res (por ejemplo, cocinas, saunas, baos, etc.), y utilizacin de humidificadores y vaporizadores. Contaminantes qumicos. Adems de los alrgenos, existen otros componentes del medio ambiente que pueden ser peligrosos para los pacientes
asmticos. Junto con los alrgenos clsicos, la contaminacin del aire interior por substancias qumicas puede ejercer un efecto adverso sobre la va
respiratoria superior e inferior a travs de varios
mecanismos no inmunolgicos. Estas substancias
qumicas pueden tener un efecto irritativo directo
con desarrollo de varios grados de inflamacin dependiendo de la naturaleza de la exposicin, su
concentracin y la duracin de la exposicin. Adems de este efecto directo, los contaminantes qumicos pueden incrementar la incidencia de
infecciones del aparato respiratorio superior a travs
de afectar las respuestas de defensa especficas e
inespecficas del sistema respiratorio. Por ejemplo,
existen evidencias que el humo ambiental del tabaco, en sus fases gaseosa y de partculas afecta en
forma adversa la funcin ciliar respiratoria as como
las defensas inmunolgicas celular y humoral. Esto
es particularmente cierto en los nios, en quienes
se ha demostrado que la exposicin pasiva al humo
de tabaco puede inducir crisis frecuentes de asma,
otitis media y neumona. Adems, la exposicin a
los contaminantes qumicos puede incrementar la
intensidad de las infecciones respiratorias. 139
141
140
142
Los contaminantes qumicos que podemos detectar en los domicilios son muy variados, van desde
las partculas comunes, como formaldehdo, monxido de carbono y dixido de nitrgeno, hasta sustancias complejas exticas, tales como los remanentes
de pesticidas. El origen principal de los qumicos interiores son las fuentes de combustin, ya que pueden emitir una gran variedad de gases inorgnicos,
gases hidrocarbonatos e impurezas asociadas. El segundo grupo importante de qumicos relacionados
con el aire de interiores son los compuestos orgnicos voltiles, y dentro de los agentes miscelneos
estn los insecticidas. Se estima que existen aproximadamente 20 000 productos pesticidas registrados
y su'empleo vara de acuerdo a las zonas geogrficas. Existe un gran mercado para el uso de estos qumicos de interiores a travs de su aplicacin directa a
cortinas, muebles, alfombras, etc., y se considera, que
cada ao se utilizan en 80% de las casas. Otra fuente de contaminacin ambiental recientemente observada es la eliminacin de partculas de diesel
quemado, las cuales pueden contribuir a las exacerbaciones de la inflamacin alrgica. La exposicin a
estas sustancias en presencia de un alrgeno puede
llevar a un incremento de los niveles especficos de
IgE a dicho alrgeno, adems de desviar la respuesta de clulas T cooperadoras hacia un patrn de atocinas de tipo T h . - Los hbitos de las personas y las diferentes actividades de los ocupantes de los edificios tambin
pueden influir en la induccin de sntomas alrgicos.
Una de las fuentes ms importantes de contaminacin ambiental de interiores es el humo de tabaco;
otros constituyentes pueden ser los perfumes, cosmticos, desodorantes de ambiente y diversos productos relacionados con las aficiones. El humo de
tabaco est formado por ms de 3 800 qumicos diferentes, la mayora de los cuales son potentes irritantes respiratorios y/o carcinognicos y aunque
contribuye muy poco con la concentracin de CO
en la atmsfera, constituye una fuente muy significativa del CO en los interiores. Aunque sabemos que
el humo del tabaco no es un alrgeno, se ha observado que tiene un efecto deletreo sobre los "fumadores pasivos". Se ha reportado un incremento de
asma en los hijos de madres fumadoras, los cuales
pueden presentar deterioro de la funcin pulmonar,
consumo frecuente de medicamentos (especialmente en invierno) y visitas repetidas al departamento de
urgencias. Por otro lado, los productos cosmticos
(perfumes, talcos, etc.), los desodorantes de ambiente, el humo de la coccin de los alimentos, los productos para la limpieza del hogar, y la pintura fresca
pueden irritar la va area de los pacientes y precipitar una crisis de asma. Finalmente, la exposicin a
oxidantes, como el ozono y el xido sulfrico, se ha
asociado a una disminucin de la funcin pulmonar
y a un incremento de la HRB. - 141
143
144
141
145
146
Los purificadores de aire ayudan a disminuir

los alrgenos y contaminantes ambientales; existen
dos tipos de filtros: los mecnicos y los elctricos.
De los mecnicos los ms efectivos son los filtros de
aire de alta eficacia para partculas (HEPA), los cuales complementan, pero no substituyen las otras
medidas para eliminar caros; de los elctricos, el
ms eficaz es el precipitador electrosttico, pero requieren de limpieza frecuente y su falta de mantenimiento puede llevarlo a producir ozono. A pesar
de todo, su efectividad contina siendo incierta. La
decisin del tipo de filtro que se va a emplear depende no solo de su capacidad para limpiar y recircular aire puro sino tambin del tipo de alrgeno
que se quiere eliminar, ya que algunos permanecen frecuentemente suspendidos en el aire y son
fciles de capturar, por ejemplo: caspa de animales,
esporas y humo de tabaco.
125
En general cada ambiente es nico y la calidad del aire puede variar de una habitacin a otra,
por lo que las recomendaciones para el control am-
ia
contaminacin
el aire interior
por substancias qumicas
puede ejercer un efecto
adverso sobre la va
respiratoria
superior
e inferior a travs de
varios mecanismos no
inmunologas.
En el control
de los nios asmticos
se requieren medidas
prcticas para detectar
la mala calidad del aire
y mtodos tiles
para el control adecuado
del ambiente, ya que es
necesario:
identificar,
retirar, aislar o sustituir
la fuente confominanfe.
biental de Interiores casi siempre resultan incompletas y poco eficaces. En el control de los nios asmticos se requieren medidas prcticas para detectar
la mala calidad del aire y mtodos tiles para el
control adecuado del ambiente, ya que es necesario: identificar, retirar, aislar o sustituir la fuente contaminante; tal vez no sea fcil lograrlo y quiz las
medidas correctivas resulten costosas; por ejemplo,
eliminar las mascotas del hogar de un individuo
alrgico puede tener barreras emocionales que dificulten o imposibiliten el procedimiento; y retirar
alfombras o muebles que contienen caros del polvo puede resultar imprctico y costoso. La mejor
opcin teraputica en los sujetos alrgicos es evitar
la exposicin al alrgeno una vez que se ha identificado, haciendo nfasis en la eliminacin o disminucin de polvo, insectos, hongos, humedad, humo de
tabaco, etc. A continuacin se enlistan algunas recomendaciones tiles: 147
a)
Disminuir los factores que generan humedad

y en caso necesario utilizar deshumidificadores o equipos de aire acondicionado.
Finalmente, debemos de estar concientes que
si desconocemos las repercusiones de la mala calidad del aire sobre la salud, puede ocurrir un empeoramiento de los sntomas o una continua, innecesaria
y costosa administracin de medicamentos.
Inmunoterapa
Acabar con las plagas del hogar, incluyendo

las cucarachas, y si es necesario fumigar.
Los lineamientos e indicaciones para la utilizacin de la IT con alrgenos, venenos o ambos han si-
Envolver con plstico el colchn y su base y

retirar regularmente el polvo con un trapo
hmedo.
Sustituir los muecos de peluche o rellenos
de fibra por juguetes de plstico o que tengan esa cubierta.
i)
m)
Emplear filtros purificadores de aire.

Se puede disminuir la poblacin de caros
empleando benzoato de bencilo, cido tnico
al 3% o nitrgeno lquido en las alfombras,
colchones y juguetes.
c)
g)
h)
Los closets del cuarto del paciente no deben

ser usados como "bodegas" y solamente deben contener la ropa de la estacin. Su piso
debe de mantenerse limpio y sus puertas deben permanecer cerradas,
Cuando el paciente es alrgico a perro o gato, la mascota debe de mantenerse fuera del
hogar, recordando que se pueden requerir
hasta seis meses para lograr una reduccin
importante del alrgeno. Si no es posible
mantenerlo alejado de la habitacin del paciente, la mascota involucrada se debe de baar dos veces a la semana.
Limpiar cada mes las paredes, tina y cortina
del bao con un blanqueador de potencia
media (hipoclorito de sodio) o un desinfectante. S el crecimiento de los hongos es significativo, las paredes y los pisos debern lavarse cuatro veces al ao con una solucin de
cloruro de benzalconio al 17% (30 mL por
cada 5 litros de agua),
La inmunoterapia especfica con alrgenos (IT) o hiposensibilizacin es el trmino que se utiliza para la prctica, iniciada por Noon en 1911, de administrar gradualmente cantidades crecientes de un extracto alergnico a un sujeto clnicamente sensible para mejorar
los sntomas asociados a exposiciones posteriores del
alrgeno causal. En los ltimos 90 aos la IT se ha
estado utilizado para el tratamiento de las enfermedades atpicas causadas por alrgenos inhalables y veneno de himenpteros. El tratamiento se ha recomendado para asma, rinoconjuntivitis y la hipersensibilidad a venenos. Aunque puede haber una alergia
alimentaria, la IT no est indicada en los trastornos relacionados con los alimentos y tampoco existe una indicacin formal para administrarla en casos de dermatitis atpica y urticaria. En ocasiones, las reacciones adversas a los medicamentos, como penicilina o insulina, pueden ser manejadas con mtodos similares para conseguir una tolerancia clnica a corto plazo, pero
los mecanismos subyacentes son diferentes.
Cambiar las almohadas de plumas por otras con

relleno de dacrn y lavarlas frecuentemente.
f)
I)
Dado que hay gran cantidad de caros en la

cama y que muchos nios pasan de 8 a 12
b)
e)
k)
149
horas acostados se sugiere aspirar el colchn,

base de cama y alfombras, sin olvidar los sofs, ya que pueden pasar gran parte de su
tiempo de vigilia viendo televisin. Debemos
mencionar que estas medidas pueden resultar infructuosas ya que los caros se adhieren
a las fibras y la aspiradora solamente retira algunas partculas fecales y polvo superficial, el
resto pasa al aire y puede ponerse en contacto con la va area del individuo asmtico, por
lo que se recomienda que no est presente
durante las tareas de limpieza.
d)
Eliminar del cuarto del paciente los objetos

que acumulen o generen polvo.
Lavar cada semana las cortinas y ropa de cama, almohadas, sbanas y frazadas con un
detergente comercial al 25% durante cinco
minutos.
150
150
Tratamiento
do revisados por diversos grupos de especialistas, entre los que destacan la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), Allergic Rhinitis and Its Impact on
Asthma (ARIA), y Global Strategy for Asthma Management and Program (GINA), entre otros. En los ltimos aos, se han publicado los resultados de varios
estudios importantes que aportan evidencias sobre la
utilidad de la IT, no solo en enfermedades alrgicas
sino tambin como una herramienta preventiva, ya
que se ha observado que puede disminuir el desarrollo de asma cuando se administra a nios con rinitis alrgica y de acuerdo con los lineamientos de
ARIA, aunque los medicamentos son altamente efectivos y bien aceptados, solamente representan un tratamiento sintomtico, en tanto que la IT especfica
constituye el nico tratamiento que puede alterar la
historia natural de la enfermedad. , 151,152
ma y rinitis comparten una sola va area y constituyen una sola enfermedad; de hecho se ha reportado que cuando menos 8 0 % de los nios
asmticos cursan con rinitis alrgica, lo que refuerza el concepto de que estos padecimientos son dos
expresiones de la misma enfermedad. En este punto, la IT subcutnea brinda un apoyo adicional al
manejo de la enfermedad, ya que varios estudios
han sealado que los nios con rinitis alrgica que
reciben IT tienen menos probabilidades de presentar asma estacional, y los asmticos tienden a mejorar en su HRB y calidad de vida. Adems, un
estudio reciente que incluy 200 nios con rioconjuntivitis y alergia a pastos mostr que los pacientes que recibieron IT subcutnea con plenes
de pastos desarrollaron asma con menor frecuencia
que los controles que no recibieron T. *
Con relacin a los mecanismos de accin de

la IT se han demostrado diversos cambios en el sistema inmunitario de los pacientes; las primeras observaciones incluyeron: aumento de los anticuerpos
bloqueadores IgG especficos, de clulas T tolerantes
y supresoras, as como una reduccin de los anticuerpos IgE especficos. Trabajos ms recientes tambin
han demostrado un cambio en el equilibrio del sistema nmunolgico con transformacin de clulas T h
a Th] y mayor produccin de IL-10, IL-12 e IFN-y.
Aunque, todava no se conoce con claridad la forma
como estos cambios afectan la regulacin nmunolgica de la respuesta inflamatoria alrgica.150,153
Generalmente se acepta que la IT subcutnea

es un tratamiento efectivo para el manejo de la rinitis alrgica; sin embargo, su utilizacin en el asma
ha sido motivo de controversia, sobre todo porque
los neumlogos prefieren el empleo de medicamentos antiinflamatorios a largo plazo en lugar de
la inmunoterapia. Un estudio doble ciego controlado realizado en nios con asma persistente moderada a grave mostr que la IT subcutnea con mltiples
alrgenos es una forma ineficaz para lograr el control
del padecimiento; sin embargo estudios ms recientes han sealado la efectividad de la IT en el asma.
En una revisin Cochrane realizada por Abramson y
col., los autores encontraron que la IT espea'fica disminuye en forma significativa los sntomas de la enfermedad y la necesidad de medicamentos, aunque
no hubo un efecto consistente sobre la funcin pulmonar. Los resultados de este metaanlisis nos permiten concluir que la IT especfica subcutnea es un
tratamiento efectivo en el control de la enfermedad.
Otro trabajo en el cual se administr IT especfica con
acaro de polvo por tres aos mostr que el tratamiento es muy efectivo para el control de los sntomas del
asma, disminuir la HRB estacional, mejorar la calidad
de vida y la satisfaccin de los pacientes. , ,
Se ha observado que, tanto la eliminacin de

alrgenos como la IT especfica con alrgenos es el
nico tratamiento que controla el proceso causal de
la enfermedad y proporciona mejora sintomtica a
largo plazo despus de haber suspendido el tratamiento. Los estudios indican que esta intervencin
inmunolgica da lugar a un fenmeno de tolerancia
y un cambio en la respuesta de citocinas en la mucosa nasal. Otros autores tambin han encontrado
que los pacientes que reciben inmunoterapia subcutnea no desarrollan nuevas respuestas de sensibilizacin a los alrgenos ambientales. En un trabajo
realizado en 134 nios de cinco a ocho aos de edad
con asma y respuesta alrgica, cutnea y srica, exclusivamente a caros del polvo, Pajno y col. encontraron
que solamente 25% de los nios que recibieron IT
subcutnea desarrollaron sensibilizacin adicional
comparada con 67% de los pacientes que no recibieron IT Los trabajos realizados hasta la fecha sugieren
que la administracin de IT subcutnea ofrece la posibilidad de modificar el curso natural de las enfermedades respiratorias mediadas por lgE.154,155
Como revisamos en el apartado de fisiopatogenia y de acuerdo con los preceptos de ARIA, as-
156
157
150
158
159
Por otro lado, los estudios de casos y controles sobre el tratamiento del asma con vacunas bacterianas han mostrado repetidamente su ineficacia
y no deben ser utilizadas para la inmunoterapia especfica con alrgenos.
160
Es poco probable que la IT en forma aislada

pueda eliminar completamente el asma, ya que la
enfermedad es multifactorial y los pacientes con enfermedad alrgica tambin pueden estar afectados
por factores no alrgicos; su finalidad primaria es
disminuir la sensibilidad a los alrgenos en conjunto con otras modalidades teraputicas (por ejemplo,
En los ltimos aos,

se han publicado
los resultados de varios
estudios
Importantes
que aportan evidencias
sobre la utilidad de la IT,
no solo en
enfermedades
alrgicas
sino tambin como una
herramienta
preventiva.
control ambiental y farmacoterapia) y disminuir a lar-
tn trminos
existen dos
para la
de la IT,
y
generales,
variedades
aplicacin
estacional
perenne.
Inmunoterapia sublingual.
El
razonamiento
go plazo la necesidad de los medicamentos. Los
original para el empleo de inmunoterapia sublin-
agentes farmacolgicos empleados en el tratamiento
gual (ITSL) incluy la posibilidad de disminuir el
de la enfermedad no interfieren con la IT y se pue-
riesgo de eventos adversos y lograr una rpida ab-
den continuar administrando sin cambios, hasta que
sorcin de la vacuna para evitar una posible degra-
haya una disminucin significativa de los sntomas
dacin gastrointestinal, aunque se ha demostrado
que permita su reduccin.
150
Se puede considerar su
que no es necesario que ocurra una absorcin di-
empleo en los siguientes casos: a) comprobacin de-
recta a travs de la mucosa sublingual para obtener
finitiva, por pruebas de alergia, de que la enferme-
su efecto. En el momento actual, es la ruta no in-
dad est mediada por IgE; b) fracaso en la evitacin
yectada ms ampliamente utilizada para la adminis-
del alrgeno; tratamiento farmacolgico ineficaz o
tracin de inmunoterapia en Europa.i&2
que produce efectos colaterales excesivos; d) dispo-
En la ITSL el extracto alergnico se deposita
nibilidad de extractos alergnicos adecuados y e) pa-
debajo de la lengua por uno o dos minutos y des-
cientes mayores de dos aos de e d a d .
150
161
En trminos generales, existen dos varieda-
pus se deglute; su esquema teraputico incluye dos

fases, la primera o de inicio se caracteriza por la ad-
des para la aplicacin de la IT, estacional y perenne.
ministracin de una dosis creciente de la concentra-
En la primera el alrgeno se aplica dos a tres meses
cin del extracto alergnico hasta llegar a una
antes del inicio de la estacin en que ocurren los
mxima concentracin. Esta etapa va seguida de una
sntomas y se suspende al iniciar la estacin. En la
fase de mantenimiento, en la cual se proporciona la
forma perenne, la administracin del alrgeno se
dosis mxima del alrgeno dos o tres veces a la se-
efecta durante todo el ao. El extracto alergnico
mana por un tiempo aproximado de tres aos.
163
se debe de administrar bajo supervisin mdica por
Hasta la fecha se han publicado 22 estudios
va subcutnea; experimentalmente se han utiliza-
doble ciego placebo controlados sobre la utilizacin
do las vas de administracin oral, nasal, sublingual
de la ITSL, 19 de estos estudios, han confirmado su
y bronquial, pero los datos referentes a su uso clni-
eficacia clnica en rinitis inducida por alrgenos co-
co todava no son concluyentes y no se recomien50
dan para su empleo habitual. -
53
Las inyecciones
munes, tales como pastos, rboles y caros. La

magnitud de la eficacia clnica (reduccin de los sn-
se administran una o dos veces por semana hasta
tomas y del consumo de medicamentos) se encon-
alcanzar una dosis de sostn que corresponde a la
tr entre 20 y 50%, lo cual es bastante superior al
cantidad mxima tolerada por cada paciente. Se
efecto placebo y muy cercano al efecto de la inmu-
desconoce el tiempo ptimo de tratamiento, gene-
noterapia subcutnea. Es importante mencionar,
ralmente se recomienda un perodo de tres a cinco
que la ITSL no solamente acta en rinitis sino tam-
aos, aunque, en algunos casos se puede adminis-
bin en el asma, y los resultados de algunos estu-
trar por tiempo ms prolongado. Como norma ge-
dios recientes han mostrado una reduccin de los
neral, los sntomas deben haber desaparecido o
das con asma, el uso de |32-agonistas, la ingestin
haberse reducido en forma sustancial
uno a dos
de esteroides sistmicos y los sntomas clnicos.
aos antes de suspender el tratamiento; por tal mo-
Adems, tambin se ha encontrado que puede me-
tivo, la evolucin de los pacientes que reciben IT
jorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir
debe ser evaluada peridicamente y aquellos que
la HRB inespecfica.163-165
no mejoren despus de alcanzar la dosis mxima se

150
les deber retirar el tratamiento. -
161
Las reacciones secundarias a la IT subcutnea
El evento secundario ms frecuentemente reportado ha sido comezn oral despus de haber recibido la dosis de ITSL, el sntoma siempre se ha
se dividen en locales y sistmicas. Las de tipo local
reportado como leve y autolimitado. Solo en un es-
incluyen: desarrollo inmediato de una roncha y en-
tudio se ha informado de molestias gastrointestinales,
rojecimiento o edema en el sitio de la inyeccin que
pero los pacientes estaban recibiendo una cantidad
persiste durante varias horas; aunque son infre-
de alrgeno muy elevada, casi 400 veces la cantidad
cuentes pueden haber reacciones sistmicas, como
que se administra con un tratamiento por va subcu-
choque anafilctico y crisis de asma, que ponen en
tnea. Tambin se han reportado en forma espordi-
peligro la vida del paciente.
150
En los ltimos aos
ca cefalea, rinorrea, congestin y urticaria, con una
adems de la IT subcutnea, tambin se han desa-
incidencia semejante al placebo. Dos estudios se han
rrollado otras formas de administracin entre las
centrado en el seguimiento de los efectos secunda-
que se encuentran: nasal, oral, sublingual y bron-
rios, el primero es un trabajo de farmacovigilancia
quial. De estas, la va sublingual ha demostrada efi-
realizado por Almangro y col., quienes informaron
cacia y seguridad en los nios.
que la incidencia de efectos secundarios es baja, que
Tratamiento
la comezn oral representa el 50% de los eventos

adversos, seguido por rinorrea y congestin, y que
los casos de asma y urticaria son muy raros. Ms de
90% de estos efectos fueron leves y no requirieron
de ningn tipo de medicamento. El otro estudio
fue realizado por Di Rienzo y col., el cual incluy a
268 nios entre 2 y 15 aos de edad que recibieron ITSL por un perodo de tres aos. En total se administraron 96000 dosis; solo se reportaron ocho
eventos adversos (rinitis, comezn conjuntival, urticaria y dolor abdominal) lo que correspondi a 3% de
los pacientes y un evento por cada 12 000 dosis. Solamente el caso de urticaria requiri de una dosis de
antihistamnico oral para lograr su control. En ninguno de los pacientes fue necesario retirar el tratamiento. En este punto es importante sealar que la tasa
de incidencia de efectos adversos sistmicos graves
(casi fatales) con IT subcutnea vara entre 0.5 y 6%,
y que la presentacin general de efectos adversos se
encuentra entre 0.8% y 47%, dependiendo del esquema de tratamiento. Analizando en conjunto
los resultados de los estudios controlados con los de
farmacovigilancia y las recomendaciones del programa ARIA podemos concluir que la ITSL es un tratamiento seguro, tanto en nios como en adultos.
rece particularmente recomendable para los pacientes peditricos, en quienes se requiere un ptimo perfil de seguridad.
166
167
Los estudios doble ciego han mostrado que las

vas de administracin sublingual y subcutnea, tienen una efectividad semejante, aunque la seguridad
y la tolerancia son superiores con la va sublingual. Un
trabajo realizado por Piazza y col. para evaluar la respuesta inmunolgica, mostr que la ITSL tuvo una
buena tolerancia, pero la va subcutnea fue ms efectiva para inducir los cambios inmunolgicosJ Finalmente, el estudio comparativo abierto ms reciente
en pacientes con alergia a acaro, mostr que la mejora clnica es ms rpida con la va subcutnea, especialmente para los sntomas del asma.
68
Tratamiento farmacolgico
Sintomticos: broncodilatadores,
antihistaminicos y otros
(3-adrenrgicos
Los broncodilatadores (3-adrenrgicos representan
una familia de compuestos relacionados que difieren en su especificidad para el receptor (32-adrenrgico, su duracin de accin y su estructura. Existen
varios tipos de simpaticomimticos para uso clnico,
los cuales pueden agruparse como: catecolaminas,
resornoles, saligeninas, etc., adems, en los ltimos
aos se han desarrollado (32-agonistas de accin
prolongada, salmeterol y formoterol (Cuadro 10).
Cuadro 10
Clasificacin de los (32-agonistas inhalados de acuerdo a su inicio y duracin de accin
Inicio de accin
Rpida
Los
broncodilatadores
B-adrenrgicos
representan una familia
de compuestos
relacionados que
difieren en su
especificidad para el
receptor
62-adrenrgico,
su duracin de accin
y su estructura.
Duracin de accin
Corta
Prolongada
Fenoterol
Salbutamol
Terbutalina
Formoterol
Lenta
Salmeterol
Modificado de: National Institutes of Health, National Hearth, Lung, and Blood Institute. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/NIH workshop report 2002.
169
De acuerdo con el programa de ARIA la inmunoterapia sublingual en altas dosis puede estar indicada en los siguientes casos: rinitis, conjuntivitis y/o
asma causadas por plenes y caros, control inadecuado con la farmacoterapia convencional, reacciones
sistmicas asociadas a la inmunoterapia subcutnea, y
pobre cumplimiento o rechazo a las inyecciones.
152
Como podemos ver, la va de administracin

local de la inmunoterapia, en especial la sublingual,
representa un avance significativo a causa de su seguridad y buena aceptacin. Al igual que otras formas de inmunoterapia, su prescripcin solo puede
hacerla un especialista con experiencia, despus de
haber realizado un diagnstico preciso y una evaluacin costo/beneficio. Actualmente, la eficacia clnica de la ITSL, tanto para asma como para rinitis,
est apoyada por numerosas pruebas clnicas y pa-
Las catecolaminas se caracterizan por la presencia de grupos hidroxilos en el tercero y cuarto

carbonos de su anillo bencnico y por una alta sensibilidad a la enzima catecol-o-metiltransferasa
(COMT), lo que impide su efecto cuando se administran por va oral y acorta su tiempo de accin
cuando se reciben por las vas parenteral o inhalatoa; en este grupo quedan incluidos epinefrina o
adrenalina, isoproterenol e isoetarina. La modificacin estructural del ncleo catecol ha dado lugar a
compuestos con mayor resistencia a COMT, efecto
ms prolongado y aumento de su afinidad por el
receptor-(3. La colocacin de los grupos hidroxilos
en el tercero y quinto carbonos del anillo, da lugar
a compuestos llamados resorcinoles, los cuales tienen una accin ms prolongada y la ventaja de po-
Parmetros prcticos paro el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes
derse administrar por va oral; en este grupo se encuentran metaproterenol, terbutalina y fenoterol. La
resistencia a COMT tambin puede lograrse al sustituir el grupo OH del carbono tres por un alcohol
metlico, formndose compuestos denominados saligeninas, como el salbutamol (albuterol) y el salmeterol. Por otro lado, las modificaciones de la cadena
lateral etilamina, aumentan la especificidad para el
receptor adrenrgico; por tal motivo en la isoetarina se aade un grupo etilo al carbono alfa, y en salbutamol y terbutalina se agrega un grupo butilo
terciario al tomo de nitrgeno; sin embargo, el fenoterol contiene una estructura cclica en el grupo
isopropilo terminal que no parece aumentar su especificidad y algunos estudios han sugerido que su
selectividad por el receptores menor que la de
los compuestos butilo terciario.
170
Los
broncodilatadores
^-agonistas actan en el
receptor
p-adrenrgico
del msculo liso
de la va area. Activan
a la adenilclclasa,
a la enzimo
proteln-cinasa A
y aumentan la
concentracin de AMP
cclico, lo que inhibe
la fosforilacin
de la miosina
y disminucin
de la
de
intracelular,
resultado
del
concentracin
calcio inico
dando como
la relajacin
msculo liso
bronquial.
Diversos estudios en animales han mostrado

diferencias en el grado de broncodilatacin inducida por cada uno de esos medicamentos; sin embargo, las pruebas clnicas en humanos han sido
menos definitivas y podemos considerar que todos
tienen una efectividad semejante y que la nica
diferencia importante puede ser el tiempo de accin. En la actualidad se cuenta con -agonistas inhalados de accin prolongada y diversos estudios
han demostrado que 50 mg de salmeterol 25 mg
de formoterol producen broncodilatacin efectiva
por 12 horas, adems de que pueden prevenir la
broncoconstriccin inducida por ejercicio, inhalacin
de alrgenos, metacolina, histamina o exposicin al
aire fro. Estudios in vitro y en animales han mostrado que el salmeterol puede inhibir la liberacin de
mediadores de la inflamacin, disminuir la acumulacin de clulas inflamatorias y la salida de protenas
plasmticas, sugiriendo una actividad antiinflamatoria, pero se requieren estudios que determinen si esta accin tiene algn efecto clnico importante sobre
el proceso inflamatorio subyacente del asma.
170
171
Los broncodilatadores -agonistas actan en

el receptor -adrenergico del msculo liso de la va
area. Activan a la adenilciclasa, a la enzima protein-cinasa A y aumentan la concentracin de AMP
cclico, lo que inhibe la fosforilacin de la miosina y
disminucin de la concentracin de calcio inico intracelular, dando como resultado la relajacin del
msculo liso bronquial. Tambin pueden inhibir la
liberacin de mediadores por los mastocitos, as como la liberacin de acetilcolina de los nervios colinrgicos postganglionres de la va area.
170
Se pueden administrar por las vas parenteral,

oral e inhalatoria; tradicionalmente las crisis de asma
se manejaban con epinefrina subcutnea (0.01 mL7
kg/dosis, mximo 0.3 mL/dosis); sin embargo, este
medicamento ha sido desplazado paulatinamente

por la terapia inhalatoria, siempre y cuando se
cuente con el equipo o con un paciente capaz de
utilizar en forma adecuada un aerosol de dosis medida o un inhalador de polvo. Cundo no es posible administrar la terapia inhalatoria o cuando el
paciente no responde a ella por la gravedad de la
obstruccin, se debe intentar revertir el broncospasmo con epinefrina. Tambin pueden emplearse por
va endovenosa en caso de asma grave (salbutamol
o isoproterenol), pero tienen la desventaja de producir efectos colaterales importantes, por ejemplo
dao miocrdico.
172
Los resordnoles y saligeninas se pueden administrar por va oral con una buena absorcin y un
efecto ms prolongado; sin embargo, comparados
con la va inhalatoria, su inicio de accin es ms lento y sus efectos secundarios ms intensos. Se pueden
utilizar en casos de asma leve o en nios pequeos
que son incapaces de utilizar la va respiratoria.
La va respiratoria constituye la ruta de eleccin para el empleo de los broncodilatadores adrenrgicos, ya que se depositan en el sitio de accin,
su efecto es casi inmediato, la dosis es menor y los
efectos secundarios disminuyen en forma significativa. Contamos con tres formas de administracin:
inhalador de dosis medida (MDI), solucin para nebulizar y polvo para inhalar. En el MDI el (3-agonista se encuentra suspendido en un gas propelente
fluorocarbonado y al "dispararlo" se libera una dosis del medicamento a una velocidad aproximada
de 108 km/h, lo cual hace necesario coordinar el
disparo con la inhalacin. Cuando se emplea una
tcnica inhalatoria adecuada solamente 10% del frmaco alcanza la va area inferior y el resto se impacta en la orofaringe, la boca y el equipo, lo que
hace de primordial importancia ensear al paciente
la forma correcta de inhalarlo, haciendo nfasis en
que el MDI debe de ser agitado antes de utilizarlo,
espirar generosamente, cerrar los labios alrededor de
la pieza bucal, "disparar" mientras se inspira lenta y
profundamente, y mantener el aire en los pulmones
durante diez segundos. Existe tambin una tcnica
llamada "abierta", en la cual la pieza bucal del inhalador se sita de tres a cinco cm frente a la boca
abierta; con esta tcnica puede haber un mayor depsito pulmonar de las partculas del aerosol, pero
puede ser ms difcil de realizar por los nios. Los pacientes que no tienen coordinacin entre el "disparo"
y la inhalacin, pueden utilizar un tubo de extensin
o cmara espadadora, los cuales se interponen entre
el MDI y la boca, entonces el aerosol es liberado a la
cmara o al tubo, de donde es inhalado lentamente
por el paciente. Adems, los MDI tienen la ventaja
Tratamiento
de ser compactos y porttiles, por lo que son ideales

para los adolescentes y nios mayores.
Algunos (3-agonistas estn disponibles en
solucin {salbutamol al 5%) y se pueden administrar por medio de un nebulizador que tenga un
flujo de 6 litros/minuto. Esta va requiere poca
coordinacin, puede emplearse en nios que estn llorando y es particularmente til para el manejo domiciliario de lactantes y preescolares o
nios mayores que tengan una mala tcnica inhalatoria. La dosis que se administra es de 0.1-0.15
mg/kg/dosis diluido en 2 mL de solucin salina.
De esta cantidad, solamente el 10% alcanza el pulmn, el resto se deposita en el equipo o se pierde
en la atmsfera. No se debe emplear agua bidestilada para diluir el medicamento, ya que es una
solucin hipotnica que puede inducir o empeorar el broncospasmo. Por otro lado, cabe sealar
que el empleo de presin positiva intermitente no
aumenta la broncodilatacin, pero, s incrementa
el riesgo de barotrauma.
173
174
Formoterol y salmeterol son dos P2-agonistas

inhalados altamente selectivos con un efecto broncodilatador que dura cuando menos 12 horas despus
de una sola inhalacin; sin embargo, su estructura
molecular es muy diferente. Salmeterol es el resultado de un programa especfico de investigacin diseado para lograr una prolongacin de la duracin
de accin del salbutamol. El resultado fue una molcula que contiene la cabeza salignica del salbutamol; esta estructura se fija al sitio activo del receptor
LVadrenrgico, acoplando su cadena lateral aliftica
larga al receptor para hacer ms lipoflica a la molcula, la cual difunde lateralmente a travs de la membrana celular para alcanzar al receptor. Entonces la
cadena lateral interacta con un sitio de fijacin auxiliar (exo-sitio); esta fijacin previene la disociacin
del salmeterol del receptor p -adrenrgico y permite que la cabeza salignica activa ocupe repetidamente el sitio activo del receptor, lo que permite
una larga duracin del efecto pero un inicio lento de
la accin. Por su parte, el efecto prolongado del
formoterol fue encontrado por casualidad cuando se
administraba por va inhalatoria; la longitud de su cadena lateral y su lipogenicidad son intermedias entre
salmeterol y salbutamol. A causa de su moderado
efecto lipoflico, el formoterol entra al plasmalema y
es retenido formando un depsito, desde el cual la
molcula difunde lentamente para activar el receptor
P2-adrenrgico durante un perodo prolongado. Pero, adems una cantidad suficiente del medicamento
se mantiene en la fase acuosa para lograr una interaccin inmediata con el sitio activo del receptor, lo
que permite un rpido inicio de su accin. *
175
175
175
176
Diversos estudios clnicos han establecido con

claridad que la monoterapia con P2-agonistas, ya sea
de corta o larga accin, es clnicamente inferior a los
esteroides inhalados para el tratamiento del asma
persistente, ya que como hemos mencionado la enfermedad es un proceso inflamatorio de la va respiratoria y por lo tanto la base del tratamiento a largo
plazo debe ser un medicamento antiinflamatorio.
Como en los adultos, una sola dosis de un P2-agonista de accin prolongada en nios tiene una broncodilatacin duradera y un efecto broncoprotector,
pero debe de evitarse como monoterapia. Aunque
pueden ser tiles en algunos nios asmticos, a diferencia de los adultos, la informacin disponible sobre
su efectividad en nios es insuficiente para apoyar
una recomendacin general de su uso en la edad
peditrica. Los estudios controlados doble ciego de
P2-agonistas inhalados de accin prolongada como
tratamiento complementario en nios con asma
mal controlada han producido resultados contradictorios, ya que aunque se ha observado una mejora
de la funcin pulmonar, el efecto sobre los sntomas
y las exacerbaciones es marginal y menos intenso
que el observado en los adultos.
Diversos estudios clnicos

han establecido
con claridad que la
monoterapia
con
62-agonstas, ya sea
de corta o larga accin,
es clnicamente inferior
a los esferoides
inhalados para el
raamieno del asma
persistente, ya que
como hemos
mencionado
la enfermedad es un
proceso
inflamatorio
de la va respiratoria
y por lo tanto la base
del tratamiento a largo
plazo debe ser un
medicamento
anfiinf/amoforio.
175
En nios asmticos, los P2-agonistas inhalados de accin prolongada se utilizan como terapia
complementaria en combinacin con esteroides inhalados, ya sea como terapia de mantenimiento o
como tratamiento de dosis nica antes de realizar
ejercicio. El formoterol tiene un rpido inicio de accin (tres minutos) y un efecto mximo de 30 a 60
minutos despus de la inhalacin de forma muy similar al salbutamol. El salmeterol tiene un inicio lento de accin, con un efecto significativo entre 20 y
30 minutos despus de la inhalacin. Debido a este inicio lento de accin el salmeterol no debe utilizarse para el tratamiento de los sntomas agudos
del asma, incluyendo el broncospasmo inducido
por el ejercicio. Los pacientes que toman salmeterol
deben de tener en todo momento un P2-agonista
de accin rpida para el tratamiento de sntomas
agudos o avanzados. - La dosis recomendada de
formoterol para nios mayores de seis aos es de
4.5 rig dos veces al da, la dosis recomendada de
salmeterol para nios de mas de cuatro aos es de
50 xg dos veces al da. La mayora de los nios llegan a una broncoproteccin completa durante 12
horas tras una sola dosis de formoterol o salmeterol
inhalado, aunque en cada individuo puede presentarse una considerable heterogeneidad en la duracin y magnitud de la respuesta al medicamento.
5
175
El mdico que maneja nios asmticos con

broncodilatadores P2-agonistas debe tener presente lo siguiente: a) los de accin rpida constituyen
a-
los medicamentos de primera eleccin para la res-
inhibir el metabolismo del monofosfato cclico de
puesta asmtica inmediata (broncospasmo); b) su
guanosina, y antagonizar al receptor de adenosina.
efecto ms importante es la relajacin del msculo
Este ltimo parece ser el mecanismo de accin ms
liso bronquial, aunque existen otros efectos que
probable, ya que se ha demostrado que la adenosi-
pueden ser benficos cuando se administran en
na induce broncoconstriccin en los asmticos, y la
forma regular, por ejemplo: aumento del transpor-
adenosina y la teofilina tienen semejanzas estructu-
te mucociliar, inhibicin de la liberacin de media-
rales que permiten a la teofilina inhibir competitiva-
ios de accin rpida

pueden utilizarse
con un rgimen
"por razn necesaria"
dores, disminucin de la presin arterial pulmonar,
mente al receptor de la adenosina.'
77
aumento de la fraccin de eyeccin del ventrculo
El rango teraputico de la teofilina es muy estre-
derecho, mejora de la contractilidad del msculo
cho y rpidamente se pueden alcanzar los niveles
diafragmtico fatigado e inhibicin de la transmi-
txicos. Su actividad teraputica est estrechamente re-
o antes de exponerse
sin en los ganglios parasimpticos de la va area;
lacionada con la concentracin srica; el efecto bronco-
a inhalantes o realizar
ejercicio.
c) los efectos secundarios de importancia clnica in-
dilatador ocurre en concentraciones de 10 Lig/mL; en
cluyen: broncospasmo paradjico, temblor muscu-
tanto que los efectos secundarios pueden presentarse
lar, taquicardia, incremento de la glucosa sangunea
con niveles de 15 Lig/mL, y los txicos son comunes con
y de los cidos grasos libres, hipokalemia, nerviosis-
20 L i g / m L Las concentraciones entre 5 y 10 Lig/mL
mo, y cada de la presin del oxgeno arterial en pa-
tambin son efectivas aunque no son ptimas. Aproxi-
cientes con asma aguda grave, los cuales son ms
madamente 90% de la teofilina se metaboliza en el h-
importantes y frecuentes con la terapia parenteral;
gado a travs del sistema enzimtico titocromo P-450;
Los de accin lenta

se pueden emplear
para el control del asma
inducida por ejercicio
d) su empleo excesivo puede ser una seal de as-
y el restante 10% se elimina sin cambios por los ro-
ma grave y el mdico debe de estar alerta cuando
nes. ^ De tal manera que cualquier factor que altere el
su paciente consume ms de un M D I por mes (200
sistema P-450 tiene el potendal de alterar el metabolis-
dosis inhaladas), ya que muy probablemente re-
mo de la teofilina. Los factores que reducen la tasa de
o como feropio
quiera un medicamento antiinflamatorio; e) los de
eliminadn y elevan la concentradn srica favorecien-
complementaria
de los esieroides
inhalados
en el tratamiento
a largo plazo.
accin rpida pueden utilizarse con un rgimen
do la intoxicacin, induyen: enfermedades hepticas, in-
"por razn necesaria" o antes de exponerse a inha-
suficienda cardiaca congestiva, fiebre, infecciones virales,
lantes o realizar ejercicio, ya que su uso continuo
antibiticos (eritromicina y quinolonas), y antagonis-
puede inducir taquifilaxia o incremento de la hiper-
tas H-2, como cimetidina, aunque no se ha observado
reactividad bronquial; f) se puede observar un efec-
este efecto con ranitidina.' Por otro lado, el humo de
78
to broncodilatador aditivo cuando se administran
tabaco, el fenobarbital, difenilhidantona, isoproterenol,
unto con teofilna o bromuro de ipatropium; g) los
y propranolol aceleran el aclaramiento y pueden
de accin lenta se pueden emplear para el control
disminuir la concentracin srica y el efecto tera-
del asma inducida por ejercicio o como terapia
putico. El aclaramiento plasmtico vara con la
complementaria de los esferoides inhalados en el
edad, es lento en el lactante menor y muy rpido
tratamiento a largo plazo; y h) se ha sugerido que
en los preescolares y escolares, para disminuir nue-
el incremento de la mortalidad por asma se debe al
vamente en los adolescentes y adultos no fumado-
abuso de los medicamentos sintomticos y a la sub-
res, de tal manera, que la dosis teraputica ser
utilizacin de los antiinflamatorios.
mayor en los nios de uno a diez aos de edad.
Metilxantinas
puede reducir la respuesta del bronquio a metaco-
La teofilina es una xantina dimetilada (1,3-dimetilxan-
inhibir la degranulacin de los mastocitos disminu-
tina), semejante en su estructura a la cafena y la teo-
yendo la liberacin de mediadores que provocan
La teofilina relaja el msculo liso bronquial y

lina, histamina y a algunos plenes. Tambin puede
bronina, substancias que comnmente se encuentran
broncospasmo e inflamacin de la va area inferior,
en el caf, t, bebidas de cola, y chocolate. Durante
disminuir la obstruccin secundaria de la va area
muchos aos se le consider la base del tratamiento
provocada por alrgenos, y el incremento de la HRB
antiasmtico, sin embargo, actualmente ocupa un pa-
inespecfica, inducir un efecto diurtico, estimular al
pel secundario detrs de los medicamentos antiinfla-
SNC, disminuir el flujo sanguneo cerebral, y aumen-
matorios y de los broncodilatadores adrenrgicos.
tar la secrecin gstrica, y los niveles plasmticos de
A pesar de ser un medicamento antiguo, todava

no se conoce con claridad su mecanismo de accin. Se
glucosa, y de cido rico, as como reducir la fatiga del

diafragma y aumentar su contractilidad.1
78
considera que puede inhibir a la fosfodiesterasa, translo-
El medicamento se puede emplear para el
car el caldo intracelular, antagonizar a las prostaglandi-
tratamiento de sntomas agudos o en la terapia cr-
nas, estimular la liberacin de catecolaminas endgenas,
nica. En el asma aguda los medicamentos de pri-
Tratamiento
mera eleccin son los broncodilatadores fo-agonis-
hipotensin, arritmias, encefalopata, hipotermia, con-
tas; sin embargo en algunas ocasiones los pacien-
vulsiones, dao cerebral y muerte. Cuando se presen-
tes pueden ser manejados en forma ambulatoria
ta una sobredosis por va oral, se puede administrar
con teofilina oral de accin rpida cada seis horas.
un catrtico salino para disminuir el trnsito intestinal,
En los casos de asma aguda moderada o grave se pue-
seguido de carbn activado; si los niveles son excesi-
de administrar en forma de bolo endovenoso cada seis
vamente altos (ms de 60 xg/mL), se debe manejar
horas o por infusin continua. Cada mg de teofilina
con hemoperfusin de carbn o hemodilisis. .!
178
79
produce en promedio 2 xg/mL del medicamento en

suero, de tal manera que 5 mg/kg de teofilina inducen
Atropnicos
una concentracin srica de 10 xg/mL con una varia78
dn de 7 a 17 [xg/mL.' La aminofilina (teofilina com-
Los broncodilatadores anticolinrgicos se han utiliza-
binada con etilendiamina) solamente contiene 85% de
do desde hace varios siglos en el tratamiento del as-
teofilina, por lo que debern hacerse los ajustes nece-
ma. Durante mucho tiempo se emplearon cigarrillos
sarios a la dosis cuando se emplea esta presentacin. El
de la planta Datura stramonium para controlar los ata-
medicamento se diluye en 30 mL de solucin glucosa-
ques de asma, abandonndose casi por completo du-
da al 5% y se administra por va endovenosa durante
rante la primera mitad de este siglo, cuando fueron
20 minutos. Cuando el paciente est recibiendo
substituidos por adrenalina, efedrina, teofilina y poste-
teofilina en forma crnica, se debe determinar el ni-
riormente los broncodilatadores ^-agonistas.
vel srico del medicamento y calcular la dosis de
prototipo de los frmacos anticolinrgicos es el sulfa-
acuerdo con el resultado [Dosis de teofilina en mg =
to de atropina, que se caracteriza por su rpida absor-
(concentracin ideal - concentracin realXpeso corpo-
cin y sus efectos secundarios, como: secreciones res-
180
El
ral en kg) (0.5 de volumen de distribucin)]; si no es
piratorias espesas, visin borrosa, y estimulacin car-
posible realizar esta determinacin, se recomienda
diaca y del SNC, lo que ha dificultado su empleo en
administrar solamente la mitad de la dosis. Cuando
el tratamiento del asma.62 Sin embargo, en los lti-
se administra por infusin continua la dosis es de

1 mg/kg/hora.
178
mos aos se han desarrollado derivados cuaternarios
En el asma crnica, varios estudios
de la atropina, como el bromuro de ipatropio, el cual
han demostrado la utilidad de la teofilina como agen-
tiene mayor polaridad, y menor solubilidad en lpidos,
te profilctico, ya que proporciona un beneficio signi-
lo que se traduce en una disminucin de la absorcin
ficativo adicional cuando se administra con esteroides
y de los efectos secundarios. La inhalacin del bromu-
inhalados, y aunque existe controversia en la literatu-
ro de ipatropio induce broncodilatacin a travs de
ra, tambin puede atenuar la respuesta tarda y la
bloquear la va eferente vagal, disminuir el tono vagal
HRB inducida por alrgenos, lo que parece estar me-
intrnseco de la va area e inhibir la broncoconstric-
diado por un efecto antiinflamatorio. Finalmente, las
cin refleja ocasionada por irritantes.
preparaciones de liberacin prolongada pueden ser

tiles en el control del asma nocturna.!
78
A pesar de su efecto broncodilatador los anticolinrgicos tienen una aplicacin limitada en el
El inicio del tratamiento con teofilina se acompa-
tratamiento del asma, aguda o crnica, ya que en
a de efectos secundarios transitorios y ligeros, incluso
comparacin con los fo-agonistas su inicio de accin
con concentraciones sricas bajas. Estos efectos se pue-
es lento, aunque su efecto es ms prolongado. Los es-
den minimizar comenzando con una dosis baja e in-
tudios en nios con asma aguda han mostrado que el
crementando la cantidad cada tercer da hasta alcanzar
bromuro de ipatropio puede ser de mucha utilidad
la dosis recomendada. Los efectos colaterales son inde-
cuando se administra conjuntamente con un agonista
pendientes del tipo de preparacin que se utilice; los
adrenrgico (salbutamol o fenoterol). Por otro lado, su
efectos que se pueden presentar en el aparato gastroin-
papel en el tratamiento del asma crnica no est bien
testinal incluyen: nuseas, vmitos, diarrea, clicos, ano-
definido, y al igual que en el asma aguda su efectivi-
rexia, y reflujo gastroesofgico; las alteraciones del SNC
dad es mayor cuando se emplea en combinacin con
pueden incluir: cefalea, nerviosismo, insomnio, cambios
otro broncodilatador. Adems, puede emplearse en
de conducta, y ocasionalmente crisis convulsivas. Los
asma inducida por ejercicio, asma psicgena, y como
efectos cardiopulmonares incluyen: taquicardia, arrit-
medicamento alternativo en los pacientes que no tole-
mias y estimulacin del centro respiratorio (taquipnea).
ran |32-agonistas o teofilina. .
A pesar de su efecto
broncodilatador
los anticolinrgicos
tienen una aplicacin
limitada
en el tratamiento
del asma, aguda
o crnica, ya que
en comparacin con los
62-agonlstas su inicio
de accin es lento,
aunque su efecto es ms
prolongado. Los estudios
en nios con asma
aguda han mostrado
que el bromuro
de ipatropio puede ser
de mucha utilidad
cuando se administra
conjuntamente
con un agonista
adrenrgico
(salbutamol o fenoterol).
180
En general los efectos adversos se pueden documentar

en 75% de los pacientes con concentraciones sobre 25
Antihistamnicos
Lig/mL; son raras entre 15 y 20 xg/mL, y no se presen-
O-
tan debajo de 15 Lig/mL Con niveles sricos altos exis-
Los antihistamnicos ayudan a eliminar la rinorrea,
te mayor riesgo de hiperglucemia, hiperkalemia,
el estornudo y la comezn que se presentan en la
metros prcticos para el d o g n s t k o y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes
El grupo de estudio
Early Jreamenf
ohhe Atopic ld
(ETAC, por sus siglos en
ingls), report
que la tetiriiina puede
retrasar o prevenir
el desarrollo de asma
en lactantes
con dermatitis atpica
y alergia a plenes
de pastos o acaras.
rinitis alrgica, pero, durante muchos aos se han

considerado ineficaces en el tratamiento del asma,
probablemente porque en la respuesta asmtica
adems de la histamina participan otros mediadores qumicos; porque la broncoconstriccin no responde a los antihistamnicos; o porque es difcil alcanzar una concentracin celular efectiva del medicamento sin causar efectos adversos. Con el desarrollo de antihistamnicos de segunda generacin,
como loratadina, desloratadina, cetirizina y levocetirizina, ha habido un renovado inters en su empleo, ya que se ha demostrado que pueden tener
un efecto antiinflamatorio, antialrgico y broncodilatador leve. Adems, el grupo de estudio Early
Treatment ofthe Atopic Child (ETAC, por sus siglas
en ingls), report que la cetirizina puede retrasar o
prevenir el desarrollo de asma en lactantes con dermatitis atpica y alergia a plenes de pastos o caros. Aunque los antihistamnicos no son los medicamentos de primera lnea para el tratamiento del
asma, no deben de ser retirados en los pacientes asmticos que requieren un tratamiento concomitante para rinitis alrgica, dermatitis atpica o urticaria
92
62
182
Antiinflamatorios y preventivos: controladores

Modificadores de leucotrienos
Efectos proinflamatorios de los leucotrienos. Hace aproximadamente 60 aos, cuando Kellaway y
col. estudiaban los mecanismos involucrados en la intoxicacin por veneno de cobra, descubrieron que
adems de la histamina, los pulmones de animales
infundidos con este veneno, liberaban un principio
activo, claramente diferente de la histamina, que causaba una contraccin del tejido estudiado. Adems,
observaron que la contraccin empezaba lentamente y se prolongaba durante largo tiempo, por lo que
la llamaron "sustancia de reaccin lenta" o SRS. En los
siguientes aos, se fue acumulando evidencias que
permitieron afirmar que dicha sustancia tambin se
formaba en los pulmones humanos durante la reaccin inducida por alrgenos, lo que llev a Brocklehurst a denominarla "sustancia de reaccin lenta de
la anafilaxia" o SRS-A. Aunque por muchos aos, no
fue posible conocer su estructura y origen, varios estudios lograron determinar que era diferente de
otros agentes estimulantes del msculo liso, tales como bradicinina y prostaglandinas.
183
Fue hasta 1979, cuando Borgeat y Samuelsson descubrieron un nuevo grupo de metabolitos
del cido araquidnico (AA), formados a partir de
leucocitos por efecto de la enzima 5-lipooxigenasa
(5-LO). Los nuevos compuestos metablicos fueron
llamados leucotrienos (LT), ya que derivaban de cidos grasos de leucocitos y tenan, cuando menos,
tres dobles ligaduras alternas, aunque, los de mayor
importancia para los humanos son los que tienen
cuatro. Poco despus de su descubrimiento, se pudo establecer que la SRS-A estaba formada por tres
LT: LTC4, LTD4 y LTE4, conocidos colectivamente como cistenicos o sulfidopptidos ya que cada uno
contiene pptidos ligados a un tioter.183,184
Debemos recordar que el AA es un compuesto eicosatetraenoico o sea de 20 carbones, que
junto con otros cidos grasos poliinsaturados abunda en los fosfolpidos de la mayora de las membranas celulares y que las lipooxigenasas son enzimas
que catalizan la insercin estreo especfica de oxgeno molecular en varias posiciones del AA y se
nombran de acuerdo a la posicin del tomo de
carbono en que se inserta el oxgeno. La insercin
constituye la "moneda energtica" de esta gran familia de molculas, y cada una de las reacciones del
AA con el oxgeno produce una molcula que tiene un amplio espectro de actividades biolgicas.
183
La sntesis de los LT tiene dos fases: intracelular

y extracelular. La primera se inicia con la liberacin del
AA de la membrana celular de: neutrfilos, monocitos, macrfagos, mastocitos, basfilos o eosinfilos
por efecto de la fosfolipasa A2. Posteriormente la enzima 5-LO es translocada del citoplasma a la membrana nuclear, donde una protena de membrana,
necesaria para la sntesis de LT, llamada "protena activadora de 5-LO" (FLAP) estabiliza la translocacin y
permite la adicin de oxgeno molecular a un doble
enlace localizado en la posicin 5 del AA, dando lugar a la formacin del cido 5S-hidroperoxi-6,8trans11,14-cis-eicosatetraenoico (5-HPETD.
El
siguiente paso, tambin metabolizado por 5-LO, consiste en la peroxidacin del 5-HPETE, generando un
epxido cclico denominado LTA4, el cual, por efecto
de la hidrolasa de LTA4, puede convertirse en LTB4 o
conjugarse con un tripptido llamado glutatin, constituido por los aminocidos cistena, glicina y cido
glutmico, y dar lugar a la formacin de un cido graso poliinsaturado llamado LTC4. Con la generacin de
estos dos ltimos LT se termina la fase intracelular, y
tanto LTB4 como LTC4 salen a la circulacin, donde
LTC4 es metabolizado por la gamma-glutamiltranspeptidasa, pierde una molcula de cido glutmico y
se transforma en el potente LTD4; posteriormente, este LT pierde un residuo de glicina y da lugar al menos
potente LTE4, el cual, es excretado por la orina y puede utilizarse como un marcador de la sntesis de LT
Adems, debemos mencionar que la adicin de oxgeno a los carbonos 8,9,11,12 y 15 del AA da lugar
a la formacin de otros HPETE's.
33
183
Tratamiento
Existen dos clases de receptores para los LT:

receptores BLT para los dihidroxileucotrienos (LTB4)
y receptores CisLT para los cisteinil leucotrienos; adems, se han identificado dos subgrupos de CisLT:
CisLTi y CSLT2. En la musculatura lisa humana LTC4,
LTD4 y LTE4 activan al receptor CisLTi, y aunque se
ha identificado un receptor CSLT2 en la vasculatura
pulmonar, todava se desconoce su papel.
Los efectos biolgicos de los LT han llevado a
postular que tienen un papel muy importante en
las enfermedades alrgicas y en los padecimientos
inflamatorios. Varios procesos reguladores pueden
actuar a nivel de la microvasculatura para aumentar
la marginacin de subgrupos de leucocitos, aumentar la permeabilidad en las venas postcapilares y
producir diapedesis de los leucocitos adheridos para crear un foco de inflamacin intersticial. Estos pasos pueden ser afectados por los LT y por otros
mediadores, de tal manera que la infiltracin de
leucocitos puede iniciarse cuando se adhieren al endotelio postcapilar venoso por efecto de LTB4 y
LTC4, y aunque las clulas del endotelio humano no
pueden producir productos terminales del metabolismo del AA por la va de la 5-LO, si pueden generar LTC4 a partir de LTA4 proporcionado por otras
clulas, como los polimorfonucleares. .
183
184
El posible papel del LTB4 en el asma todava

no se ha aclarado. En el pulmn humano es un potente quimiotctico para neutrfilos y eosinfilos,
por lo que se ha implicado con asma fatal de inicio
sbito y asma nocturna. LTB4 induce la produccin
de IL-5 a partir de linfocitos T, la cual est implicada
en la eosinofilia que se observa en el asma y la atopia, y promueve la accin de IL-4 sobre los linfocitos
B para la produccin de IgE; sin embargo, no se ha
demostrado que tenga la misma importancia que
los cisteinil-LT en la fisiopatogenia del asma.
183
Asma y leucotrienos. Aunque no existe un solo mediador que sea responsable de todas las caractersticas clnicas y patolgicas del asma, los cisteinil-LT
ejercen varios efectos que semejan la expresin clnica
de la enfermedad, incluyendo: broncospasmo, aumento de la hiperreactividad bronquial, incremento
de la"permeabilidad de la microvasculatura e hipersecrecin de moco. Estas alteraciones son mediadas
a travs de una interaccin entre el agonista y su receptor especfico, siendo el LTD4 el ms activo y el
LTE4 el que tiene mayor vida media.
34
Entre las actividades farmacolgicas ms importantes de los cisteinil-LT estn sus efectos sobre
la contraccin del msculo liso. Estos mediadores
son los agentes broncoconstrictores ms potentes
que existen y se ha observado, sobre una base molar, que son de 100 a 1000 veces ms poderosos
que la histamina y que la broncoconstriccin inducida por cisteinil-LT es ms duradera, tanto in vivo
como in vitro. Sin embargo, tanto en los individuos
sanos como en los asmticos, existe una gran variabilidad en la sensibilidad de la va area para el
efecto contrctil de los LT. Adems, se ha reconocido que LTD4 es un quimiotctico especfico y extraordinariamente potente para los eosinfilos, de
tal manera que la produccin de los cisteinil-LT a
largo plazo puede producir las tres caractersticas
cardinales del pulmn asmtico: obstruccin al flujo del aire, HRB y eosinofilia. Por lo tanto, los cisteinil-LT deben considerarse un objetivo primordial en
la intervencin farmacolgica del asma.
183
Antileucotrienos. Los medicamentos que se

utilizan actualmente para el tratamiento del asma en
los nios tienen serias limitaciones para su uso, ya que
requieren de inhaladores, de mltiples dosis al da
o del monitoreo de los niveles sricos del frmaco, lo
que ha llevado a plantear la necesidad de nuevos medicamentos, que adems de efectivos, sean bien tolerados y de fcil administracin. Lo anterior llev a la
introduccin, por primera vez en ms de 20 aos, de
un nuevo tipo de medicamentos para el tratamiento
del asma: los antileucotrienos (ALT). Existen dos tipos
de ALT: los que disminuyen la produccin de LT o
"inhibidores de la sntesis", y los que bloquean sus
efectos o "antagonistas de los receptores de LT". Ambos grupos pueden bloquear la actividad broncoconstrictora o proinflamatoria de los cisteinil-LT.
183
La disminucin de la produccin puede lograrse bloqueando la actividad de algunas de las

enzimas que participan en la va metablica del AA.
Por ejemplo, la 5-LO se puede bloquear en el tomo de hierro de la molcula enzimtica, y la FLAP
se puede inhibir ocupando el sitio de fijacin del
AA, lo que da como resultado una disminucin tanto de LTB4 como de cisteinil-LT.
Uno de los primeros "inhibidores de la sntesis
de LT" fue un inhibidor de 5-LO conocido como: zileuton. Su actividad se ha demostrado a travs de la
disminucin de la excrecin urinaria de LTE4 y se ha
observado que en los asmticos puede inhibir la respuesta temprana al reto con alrgenos, aspirina, ejercicio y aire fro, mejorar el asma nocturna, as como
disminuir los sntomas de la enfermedad, el uso de
beta-agonistas y el consumo de esteroides. Sin embargo, la vida media del medicamento es muy corta,
por lo que se requiere tomarlo cuatro veces al da.
Adems, los pacientes pueden presentar anormalidades en las pruebas de funcin heptica.
183
Existen varios agentes "antagonistas de los

receptores de cisteinil-LT": zafirlukast, montelukast,
verlukast, pranlukast, etc. La administracin oral de
Entre los actividades

farmacolgicas
ms importantes
dlos
stei-U estn
sos efectos sobre
la contraccin
del msculo liso.
Estos mediadores
son los agentes
broncoconstrictores
ms potentes
que existen.
Parmetros prcticos para el diagnstica y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes
En los pacientes
asma persistente
leve o moderada,
montelukast tiene las
siguientes
propiedades:
a) electa hromodilaiador
demostrado por una
mejora del FEVi;
b) reduccin
del consumo
de
broncodilatadores
y de esferoides
inhalados; c) mejora de
los sntomas nocturnos;
con
d) reduccin
de los sntomas agudos
que requieran
medicamentos
de rescate.
estos antagonistas puede prevenir el broncospasmo

inducido por la inhalacin de LTD4 o aspirina, as
como la broncoconstriccin inducida por varios desencadenantes naturales, por ejemplo ejercicio, aire
fro, y alrgenos. Diversos estudios han demostrado
que la administracin de 20 mg de zafirlukast dos
veces al da puede disminuir la respuesta asmtica
tarda en 50% y la broncoconstriccin de la respuesta inmediata en 70-80%. El medicamento se
ha aprobado para su empleo en asmticos mayores
de 12 aos de edad (20 mg cada 12 horas por va
oral una hora antes o dos horas despus de comer).
Los pacientes han mostrado una buena tolerancia al
medicamento; sin embargo, los alimentos pueden
alterar su biodisponibilidad y reducir su concentracin hasta en 40%. Adems, estudios realizados en
microsomas hepticos humanos mostraron que la
isoenzima citocromo P450, CYP3A4 y CYP2C9,
son inhibidas por concentraciones de zafirlukast
cercanas a las que se alcanzan con el tratamiento,
por lo tanto, se deben tomar precauciones cuando
se administra unto con otras substancias que sean
metabolizadas por la va del citocromo P450, por
ejemplo: la ingestin combinada con warfarina se
acompaa de un incremento del tiempo de protrombina; la eritromicina y la teofilina reducen la biodisponibilidad del medicamento; y la aspirina puede
aumentar su concentracin. Tiene una vida media de
diez horas aproximadamente y la mayor parte de sus
metabolitos se eliminan por las heces y slo 10% por
la orina. En estudios realizados en animales, zafirlukast no tuvo efectos aparentes sobre la fertilidad y no
pareci tener efectos teratognicos ni txicos selectivos en el feto; sin embargo, no se ha establecido su
seguridad durante el embarazo humano. Adems,
los "antagonistas de los receptores de cisteinil-LT" se
excretan en la leche humana, por lo que no deben
administrarse a madres que estn proporcionando
alimentacin al seno materno. 183
185
Poco tiempo despus de haberse iniciado el

uso clnico de los modificadores de LT, se report la
presencia de sndrome de Churg-Strauss en pacientes asmticos que estaban tomando zafirlukast. Inicialmente se pens que se trataba de un efecto
secundario del nuevo medicamento, pero el anlisis
de los casos permiti aclarar que esa vasculitis se presentaba en pacientes asmticos que reciban esferoides orales para el control de su enfermedad y que
por efecto de los modificadores de LT haban reducido la cantidad de esferoide que tomaban. La conclusin a la que se lleg fue que los pacientes ya tenan
el sndrome, el cual se haca evidente al disminuir los
esferoides orales. Actualmente, tambin se han reportado casos de Churg-Strauss asociados a otros
modificadores de LT y a fluticasona, pero, en todos

los casos generalmente se presenta en asmticos que
han disminuido el consumo de esferoides. 186,187 por
ltimo, recientemente Finkel y col. reportaron el caso de una nia de nueve aos de edad que desarroll lupus eritematoso despus de dos meses de estar
tomando 20 mg de zafirlukast dos veces al da. La
paciente suspendi el medicamento y el cuadro clnico remiti totalmente, llegando la conclusin que se
trat de un caso, el primero en reportarse, de lupus
inducido por drogas asociado a zafirlukast.
188
Los trabajos realizados con montelukast, tanto en nios como en adultos, para el manejo a largo plazo del asma crnica y del asma inducida por
ejercicio (AID han demostrado seguridad, eficacia y
cumplimiento. En un trabajo, doble ciego controlado con placebo, que estudi su eficacia y seguridad
en nios de 6 a 14 aos de edad durante ocho semanas, se encontr que el grupo que recibi 5 mg
del medicamento cada 24 horas, tuvo una mejora
significativa en el FEV, a lo largo de todo el estudio,
consumieron una menor cantidad de beta-agonistas, tuvieron menos das con asma aguda y presentaron una mejora importante en la calidad de vida.
Adems, en el seguimiento abierto de 121 pacientes, se observ que el efecto del montelukast fue
persistente y semejante al de un grupo de nios
que reciban beclometasona inhalada. "
Con
relacin a su empleo en AIE, Kemp y col. administraron 5 mg de montelukast sdico a 25 pacientes
con AIE, con edades entre 6 y 14 aos, y encontraron que el medicamento puede prevenir el desarrollo de una crisis de AIE hasta 24 horas despus
de haberlo tomado.
El medicamento ha sido
aprobado para el control del asma a largo plazo y
para AIE. En nios de dos a cinco aos de edad se
recomienda una tableta masticable de 4 mg por va
oral en una toma nocturna, para nios de 6 a 14
aos de edad una tableta masticable de 5 mg en
una toma nocturna, y para jvenes a partir de los
15 aos de edad y para adultos una gragea de 10
mg por va oral en la noche. No se han reportado
efectos secundarios, a excepcin de cefalea en menos de 1 % de los pacientes, ni interaccin con otros
frmacos o alimentos. "
189
192
193
194
197
Podemos terminar diciendo que en los pacientes con asma persistente leve o moderada, montelukast tiene las siguientes propiedades: a) efecto
broncodilatador demostrado por una mejora del
FEV1; b) reduccin del consumo de broncodilatadores y de esferoides inhalados; c) mejora de los sntomas nocturnos; d) reduccin de los sntomas agudos
que requieran medicamentos de rescate; e) efecto
aditivo con esferoides inhalados y beta-agonistas; f)
Parmetros prcticos para el diagnstico y t r a t o m i e n t o del asmo en nios y adolescentes
Cuadro 11
Dosis de esteroides inhalados pora el tratomiento de nios osmticos
leves, pero que en crisis moderadas o graves los esteroides orales son significativamente ms efectivos pa-
Medicomento
Dosis baja ( u g )
Dosis media ( i i g )
Dosis alta ( t i g )
ra prevenir las hospitalizadones y mejorar la funcin

pulmonar, los autores concluyen su trabajo afirmando
Beclometasona
100-400
>8UU
que los esteroides inhalados no deben de utilizarse en
Budesonido
100-200
>400
forma rutinaria para el manejo del asma aguda.203.204
Flunisolida
500-750
1000-1250
> 1250
Fluticasone
100-200
200-500
>500
son de un considerable valor para el control de los
800-1250
> 1250
sntomas y la mejora de la funcin pulmonar en los
Triomcinolono
En el asma crnica los esteroides inhalados
pacientes con asma moderada y grave, disminuyen

Modificado de: National Institutes of Health, National Hearth, Lung, and Blood Institute. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/NIH workshop report 2002.
la HRB y pueden ayudar a eliminar o disminuir el

consumo de los esteroides orales. La respuesta al
tratamiento est en relacin con la dosis, se inicia
flamacin y aunque los esteroides inducen neutrofilia,
aproximadamente dos semanas despus de estar-
la quimiotaxis de los granulocitos en esas condiciones
los inhalando, pero se requieren varias semanas pa-
est disminuida. Adems, inhiben la sntesis de pros-
ra alcanzar la respuesta mxima, lo que limita su
taglandinas y leucotrienos, disminuyendo la produc-
empleo en el asma aguda. No se ha encontrado al-
cin o bloqueando la actividad de la fosfolipasa A2.
guna diferencia en la efectividad de los diversos es-
En el pulmn humano pueden inhibir la liberacin de
teroides inhalados ni existe una equivalencia en las
mediadores qumicos en macrfagos y eosinfilos, lo
dosis de cada uno de ellos. En el cuadro 11 se pre-
cual se refleja en una disminucin de la respuesta as-
sentan las diferentes dosis recomendadas de cada
mtica inflamatoria o tarda y de la HRB. Por ltimo,
producto para el control del asma crnica.
pueden aumentar la transcripdn de la protena de
Los estudios controlados doble ciego en ni-
los receptores (32-adrenrgicos, con lo cual se previe-
os preescolares han demostrado una mejora clni-
ne o revierte el fenmeno de tolerancia o taquifilaxia
ca significativa, evaluada a travs de los sntomas,
que se observa cuando se administra estos broncodi-
tos diurna y nocturna, sibilancia, disnea, actividad f-
latadores por tiempo prolongado. -
En asma aguda
se pueden utilizar
por va oral o parenteral;
se ha demostrado
que pueden disminuir
la duracin e intensidad
de una crisis asmtica
y el tratamiento
temprano
puede
prevenir la progresin
del ataque y disminuir
el nmero
de
hospitalizaciones.
198
sica, uso de medicamentos de rescate, mejora de la
En asma aguda se pueden utilizar por va oral o
HRB y de las pruebas de funcin pulmonar. Aun-
parenteral; se ha demostrado que pueden disminuir la
que los corticoides inhalados generalmente redu-
duradn e intensidad de una crisis asmtica y el trata-
cen el nmero de las exacerbaciones en lactantes y
miento temprano puede prevenir la progresin del ata-
preescolares, en algunos nios no pueden contro-
que y disminuir el nmero de hospitalizaciones. Los
lar completamente la enfermedad. El control de los
agentes orales ms utilizados son: prednisolona, predni-
sntomas y la mejora del FEM ocurren rpidamen-
sona y metilprednisolona (1-2 mg/kg/da); el inicio de su
te, una a dos semanas despus, an en nios con
acdn es gradual, generalmente se presenta tres horas
asma moderada o severa, aunque puede requerir-
despus de su administradn. Cuando se administran
se mayor tiempo y dosis del medicamento. Al reti-
por va endovenosa el medicamento de elecdn es la
rar el medicamento en cuestin por unas cuantas
metilprednisolona (1-2 mg/ kg/dosis cada seis horas por
semanas se presenta un deterioro de la enferme-
24 horas y despus 1-2 mg/kg/da cada ocho o do-
dad y la HRB regresa a los niveles que presentaba
ce horas); sin embargo, la betametasona (0.3 mg/
antes del tratamiento. En los nios escolares, los El
kg/da), la hidrocortisona (5-10 mg/kg/da) y la
controlan los sntomas, reducen la frecuencia de las
dexametasona (0.3 mg/kg/da) tienen una eficacia
exacerbaciones y los internamientos, mejoran la ca-
semejante. -
198
El empleo de esteroides inhalados
en asma aguda es controvertido; estudios controla-
lidad de vida, la funcin pulmonar, la HRB y dismi5
198
nuyen el asma inducida por ejercicio. - -
206
dos doble ciego no han encontrado beneficio a corto
Los efectos secundarios del tratamiento se pue-
o largo plazo por la administradn de corticoides inha-
den observar cuando se administran por va oral, pa-
lados durante la fase aguda de la sibilancia aguda indu-
renteral e induso inhalatoria; su desarrollo depende no
cida por virus o por alrgenos, aunque algunos trabajos
solamente de la va de administracin, sino tambin de
han mostrado que las dosis elevadas pueden mejorar
la dosis y la duracin de la terapia. Los efectos adver-
parcialmente los sntomas episdicos agudos de la en-
sos que se pueden asociar a la teraputica sistmica
fermedad. Un trabajo reciente realizado por Hendeles y
en dosis altas por perodos cortos incluyen: anormali-
col. sobre el uso de esteroides inhalados para crisis de
dades del metabolismo de la glucosa, aumento del
asma report que las dosis elevadas pueden propordo-
apetito, retencin de lquidos, aumento de peso, cara
nar un benefido moderado en pacientes con sntomas
redonda, alteraciones del estado de nimo, hiperten-
Tratamiento
sin arterial, lcera pptica y necrosis asptica de la cabeza del fmur. Las manifestaciones clnicas que se
pueden asociar al tratamiento con esteroides orales a
largo plazo pueden incluir: osteoporosis, talla baja, hipertensin arterial, diabetes, sndrome de Cushing,
miopata, supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal, disminucin de los mecanismos inmunolgicos,
etc. Es evidente que los esteroides inhalados inducen menos efectos secundarios que los sistmicos;
sin embargo no estn exentos de riesgo y los nios
que los reciben pueden presentar supresin del eje,
retraso del crecimiento, osteoporosis, catarata subcapsular posterior, cambios hematolgicos, etc. A nivel local las alteraciones son ms frecuentes y se ha descrito:
candidiasis oral, disfona por parlisis de la cuerda vocal aductora y tos por irritacin de la va area; sin embargo, estos efectos pueden disminuir cuando se
emplea una cmara o tubo de extensin. - 207
198
Dado que las caractersticas ms importantes de

los nios son el credmiento y el desarrollo, es importante considerar que los esteroides inhalados pudiesen
afectar su crecimiento a largo plazo. Sin embargo, diversos estudios han informado que los nios asmticos
manejados con esteroides inhalados alcanzan una talla adulta final normal. Un metaanlisis que incluy 21
estudios que compararon la estatura alcanzada contra
la esperada en 810 nios asmticos tratados con esteroides orales o inhalados, encontraron que los pacientes manejados con esteroides inhalados alcanzaron
una estatura normal, pero los que recibieron esteroides orales tuvieron un retraso significativo leve. Adems, no hubo evidencia estadstica de que la terapia
inhalada estuviera asociada con retraso del crecimiento, an a dosis altas o a largo plazo. Sin embargo,
existen reportes de que la terapia con esteroides inhalados puede afectar el ndice de crecimiento de los nios asmticos al administrarlos en dosis altas; el retraso
puede ocurrir con cualquier esteroide inhalado, pero
parece que la sensibilidad puede depender de la edad,
ya que es mayor en los nios entre cuatro y diez aos
de edad que en los adolescentes. Adems, varios estudios sugieren que la biodisponibilidad sistmica y los
efectos secundarios de los medicamentos inhalados
son ns pronunciados en los pacientes con asma leve
que en los padentes con asma grave, probablemente
porque haya mayor absorcin del medicamento en
los nios con asma leve. El retraso del crecimiento,
en estudios a corto y largo plazo, parece depender de
la dosis. No existen estudios controlados que hayan reportado un efecto adverso significativo sobre el crecimiento con dosis de esteroides inhalados entre 100 y
200 Lig diarios; adems, los cambios inducidos en el
ndice de credmiento durante el primer ao de tratamiento parecen ser temporales y no predicen la esta208
Cuadro 12
Esteroides inhalados y crecimiento infantil
No se han reportado efectos adversos significativos sobre el crecimiento con una dosis diorio de 200 p,g.
Todos los esteroides inhalados pueden inducir retraso en el crecimiento si se administran dosis suficientemente elevadas.
El retraso en el crecimiento depende de la dosis.
La sensibilidad al retraso del crecimiento depende de la edad, los nios entre 4 y 10 aos son ms
sensibles que los adolescentes.
Los nios tratados con esteroides inhalados alcanzan una talla adulta final normal.
El asma grave o no controlada puede afectar adversamente el crecimiento y la talla final de los nios.
El retraso del crecimiento observado en el primer ao de tratamiento es transitorio y no predice la talla final.
Modificado de: National Institutes of Health, National Hearth, Lung, and Blood Institute. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevencin. NHLBI/NIH workshop report 2002.
tura final. Finalmente, los estudios tambin sugieren

que un asma mal controlada tambin puede por si
misma afectar adversamente el crecimiento. ' - !
2 0
Aunque la influencia de los esteroides inhalados sobre el crecimiento ha sido ampliamente estudiada, se requiere de ms investigacin, ya que
existen pocos datos sobre el efecto del tratamiento
en lactantes y nios pequeos, en quienes los ndices de rpido crecimiento y su metabolismo los hacen ms vulnerables a los efectos adversos de los
frmacos. Por lo que los hallazgos sobre seguridad
encontrados en los escolares o los adultos no pueden extrapolarse libremente a los nios pequeos.
En el cuadro 12 se presentan los resultados ms importantes de los estudios sobre efectos de los esteroides inhalados en el crecimiento infantil. 5
213
Podemos concluir que los esteroides, por cualquier va de administracin, no estn exentos de
riesgo y que en estos momentos la seguridad de los
antileucotrienos y cromoglicato de sodio es considerablemente mayor, por lo que se justifica una prueba teraputica con alguno de estos medicamentos
antes de la introduccin de esteroides. 195
199
Otros agentes teraputicos antiinflamatorios que

ayuden a disminuir o eliminar la inflamacin o la dependencia de los corticoides en el asma crnica, incluyen: troleandomicina, metotrexate, sales de oro,
gammaglobulina endovenosa, etc Sin embargo, solo se
emplean en casos excepcionales y bajo la supervisin
de un especialista con experienda en su utilizadn.
214
209
Nuevos tratamientos
Ant-lgE
Algunos estudios han encontrado una relacin estrecha del nivel srico de la IgE con la reactividad cutnea
Dado que las

caractersticas ms
mporlanles de los nios
son el crecimiento
y el desarrollo,
es importante considerar
que los esteroides
inhalados
pudiesen
afectar su crecimiento
a largo plazo.
Poimetros picticos pora el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes
Una
revisin sistemtica
sobre el papel
de la homeopata
en el asma crnica
no encontr evidencia
que apoye el empleo
de este tipo de
tratamiento
para el control
de los nios asmticos.
til en el tratamiento de los sntomas crnicos de la
homeopticos no son superiores al placebo para
enfermedad; incluso en China, la acupuntura no se
mejorar la calidad de vida de los pacientes asmti-
emplea como el nico remedio para los asmticos,
cos.227 Adems, una revisin sistemtica sobre el
sino que se utiliza en combinacin con hierbas o

medicamentos.
222
Finalmente, haremos mencin
papel de la homeopata en el asma crnica no encontr evidencia que apoye el empleo de este tipo
sobre la homeopata, ya que algunos estudios do-
de tratamiento para el control de los nios asmti-
ble ciego controlados con placebo han mostrado su
cos. Por todo lo anterior, no podemos recomendar
utilidad en la reduccin de los sntomas del asma
el empleo de medicamentos homeopticos o de
crnica. Las substancias que generalmente se reco-
acupuntura en el tratamiento del asma aguda o cr-
miendan incluyen arsnico, antimonio, chamomilla,
nica, hasta que los trabajos de investigacin hayan
ipecua, lobelia, nux vmica y pulsatilla. En un estu-
documentado su beneficio; adems, algunos estu-
dio comparativo realizado en nios con asma leve
dios han encontrado que la medicina alternativa pa-
a moderada, quienes recibieron tratamiento ho-
ra el tratamiento de las alergias, debe de ser
meoptico o placebo unto con su tratamiento con-
reconocida con un costo considerable para la socie-
vencional para asma, demostr que los remedios
dad y para el paciente individual. 2,228
22
Esquemas teraputicos
Asma crnica
b)
En caso de mala respuesta, se puede considerar: 1) Incrementar la dosis del esteroide in-
Las recomendaciones para cada etapa son las siguientes:5,80,H2,i74,229
trolador, por ejemplo: P2-agonistas inhalados
halado; 2) aadir un segundo frmaco con-
Asma intermitente (Paso 1):
filina de accin prolongada. Aunque se pre-
a)
fiere el p2-agonista inhalado de efecto pro-
u orales, modificadores de leucotrienos o teo-
b)
Sintomticos en forma intermitente ("por razn necesaria"), por ejemplo, un (^-agonista
longado, la terapia elegida deber de adap-
inhalado de accin corta.
tarse a cada individuo.
Se puede utilizar un medicamento en forma
c)
Esteroides orales a largo plazo (2 mg/kg/da),
profilctica, ya sea un P2-agonista inhalado,
reduciendo a la dosis diaria ms baja o a un
cromoglicato de sodio o un modificador de
rgimen de das alternos matinal con la fina-
leucotrienos (por ejemplo montelukast sdi-
lidad de mantener estable al paciente y tener
co), antes de realizar ejercicio o de exponer-
la menor posibilidad de efectos secundarios.
se a alrgenos o irritantes.
En cuanto se tenga el control, el paciente debe de iniciar un plan teraputico con esteroi-
Asma leve persistente (Paso 2):

a)
des inhalados en dosis alta.
Modificadores de leucotrienos: 4 mg de montelukast sdico en las noches por va oral en ni-
Reduccin de la terapia
os de dos a cinco aos de edad; 5 mg de 6

a 12 aos; y 10 mg para los adolescentes.
Una vez que se ha logrado el control de los snto-
b)
Esteroides inhalados en dosis baja (Cuadro 11).
mas por un lapso de tres meses, se puede iniciar
Cromoglicato de sodio: dos inhalaciones de 5
una reduccin gradual del tratamiento, con la fina-
mg o una nebulizacin de 20 mg cuatro veces
lidad de identificar la terapia mnima necesaria pa-
d)
al da durante 12 semanas, despus de ese
ra controlar la enfermedad. La reduccin debe de
tiempo se puede reducir la frecuencia de admi-
acompaarse de una vigilancia estrecha de los sn-
nistracin a tres veces al da y despus de seis
tomas y de la funcin pulmonar. En pacientes con
meses disminuir a una inhalacin dos veces al
terapia combinada el esquema de reduccin co-
da de acuerdo a la evolucin del paciente,
mienza disminuyendo en 25% la dosis de los este-
Una terapia alternativa, pero no preferida, es
roides inhalados cada tres meses; cuando se llega a
el empleo de teofilina de accin prolongada
una dosis media del esteroide, se puede interrum-
para mantener una concentracin srica en-
pir la terapia complementaria. Se recomienda revi-
tre 5 y 15 ig/mL.
sar a los pacientes cada tres meses evaluando en

cada consulta la posibilidad de reducir 25% la do-
Asma persistente moderada (Paso 3):

a)
74
sis del esteroide.' -
230
Esteroides inhalados en dosis intermedia

(Cuadro 11).
b)
- En caso de mala respuesta, se puede considerar: 1) Incrementar la dosis del esferoide inha-
Asma aguda
lado; 2) aadir un segundo frmaco controlador, por ejemplo: modificadores de leucotrie-
Independientemente de la clasificacin del asma
nos, pYagonistas inhalados u orales, o teofili-
crnica, se debe hacer notar que el manejo de los
na de accin prolongada. Aunque es preferible
sntomas agudos va a depender de la gravedad de
agregar un segundo controlador, la terapia ele-
la crisis, poniendo atencin en no subestimar la gra-
gida deber de adaptarse a cada individuo.
vedad de un ataque de asma, ya que en ocasiones

ponen en peligro la vida del paciente.
Asma persistente grave (Paso 4):

a)
Esteroides inhalados en dosis alta (Cuadro 11).
Los pacientes con riesgo de fallecimiento por

un ataque de asma son aquellos que estn tomando
Independientemente
de la clasificacin del
asma crnica, se debe
hacer notar que el
manejo de los sntomas
agudos vo a depender
de la gravedad
de la crisis, poniendo
atencin en
no subestimar la
gravedad de un ataque
de asma, ya que
en ocasiones ponen en
peligro la vida
'ente.
Problemas especiales
Inmunizaciones
en nios alrgicos
Diversos estudios en poblacin general sealan que

la incidencia de reacciones anafilcticas debidas a
vacuna de sarampin es muy baja, aunque pueden
poner en peligro la vida. En Australia, la Campaa
Muchos padres y mdicos estn preocupados por
para el Control del Sarampin report una reaccin
la posibilidad de que las inmunizaciones tempranas
anafilctica en 1.7 millones de vacunas con una tasa de
puedan facilitar el desarrollo de alergias. A causa de
0.06 por cada 100 000 dosis; en Estados Unidos el re
la epidemia mundial de enfermedades alrgicas, la
porte de posible anafilaxia despus de vacunacin por
perdida de confianza en las inmunizaciones para
sarampin fue menor de un caso por un milln de do-
proporcionar una efectiva proteccin contra enfer-
sis distribuidas. Finalmente, un reporte de Finlandia que
medades prevenibles por vacunacin podra resul-
induy 14 de seguimiento con un total de 2 990 000
tar en una disminucin de la cobertura de inmuni-
dosis de M M R administradas a 1.8 millones de indivi-
zaciones y el consiguiente incremento en la morbi-
duos (tasa de cobertura de 95%), report 73 reac-
lidad de las enfermedades infecciosas. Pero, inde-
ciones presumiblemente alrgicas, incluyendo 30
pendientemente de la posibilidad de incrementar o
casos de anafilaxia, lo que represent una tasa de
disminuir la prevalencia de los padecimientos atpi-
1.0 por 100 000 dosis. Por otro lado, estudios re-
cos, se sabe que las vacunas pueden provocar reac-
cientes indican que los nios alrgicos al huevo, indu-
ciones alrgicas que incluso pueden poner en peli-
yendo a los que tienen hipersensibilidad grave, tienen
gro la vida de los pacientes. Afortunadamente, es-
un riesgo bajo para desarrollar una reaccin anafilcti-
tas reacciones a los constituyentes de las vacunas
ca a esas vacunas, ya que no se observaron casos de
son raras. Sin embargo, en todos los lugares donde
anafilaxia a vacuna de sarampin en una poblacin
se administran vacunas el personal y el equipa-
de 500 nios alrgicos a huevos, y tampoco se ob-
miento mdico deben de estar disponibles para
servaron reacciones alrgicas sistmicas graves en
atender inmediatamente cualquier reaccin de hi-
otro grupo de 54 alrgicos al huevo, incluyendo 26
persensibilidad secundaria a las inmunizaciones. Es-
nios con historia de anafilaxia despus de comer
ta recomendacin no excluye a la administracin
huevo de gallina. Todo lo anterior sugiere que las
de vacunas en las escuelas o fuera de los hospita-
reacciones de hipersensibilidad inmediata observa-
les. Adems, siempre que sea posible, el paciente
das despus de administrar M M R se deben a otros
debe de ser observado en espera de alguna reac-
componentes de la vacuna, tales como gelatina o
cin alrgica durante 15 a 30 minutos despus de
neomicina. Por otro lado, el valor predictivo positi-
haber recibido una vacuna.232
vo de la prueba cutnea con la vacuna antes de la
Las reacciones de hipersensibilidad relaciona-
inmunizacin es baja (10%), lo que significa que la
das con los constituyentes de las vacunas se pueden
prueba cutnea no predice una reaccin alrgica a
dividir en cuatro grupos: a) reacdones alrgicas a los
la inmunizacin. Por lo tanto, los nios con alergia
antgenos del huevo; b) sensibilidad al mercurio (time-
al huevo pueden ser vacunados rutinariamente con
rosal) o aluminio; reacciones alrgicas inducidas por
vacuna de sarampin o parotiditis sin la necesidad
antibiticos; y d) hipersensibilidad a otros componen-
de una prueba cutnea.232-234
tes d la vacuna, incluyendo el agente infeccioso.

a) Reacciones alrgicas a los antgenos del
Se sabe que las vacunas

pueden provocar
reacciones alrgicas
que Incluso pueden
poner en peligro la vida
de los pacientes.
Afortunadamente,
estas reacciones a los
constituyentes de las
vacunas son raras.
A pesar de que las vacunas de fiebre amarilla e influenza contienen protenas de huevo solo en
huevo. La prevalencia de alergia a la protena del
raras ocasiones inducen reacciones alrgicas inme-
huevo durante la niez es de aproximadamente
diatas, incluyendo anafilaxia. Sin embargo, se ha re-
2%. Como los virus utilizados en la vacuna de sa-
comendado realizar pruebas cutneas con vacuna
rampin y parotiditis fueron cultivados en fibroblas-
de fiebre amarilla a las personas con historia de sn-
tos de embrin de pollo, se han considerado un
tomas anafilcticos sistmicos (urticaria generaliza-
peligro potencial para los nios alrgicos a ovoalb-
da, hipotensin o manifestaciones de obstruccin
mina; sin embargo, las cantidades de protenas re-
de la va respiratoria) despus de comer huevo.
siduales relacionadas con el huevo son muy bajas,
Tambin se ha sugerido realizar pruebas cutneas a
ya que solo se ha encontrado de 0-1 ng por dosis.
los nios con reacciones anafilcticas graves por
a.
Pora metros prcticos para el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes
Cuando se realiza algn

ejercicio fsico,
especialmente cuando se
lleva a coba en un
ambiente seco y fro,
hasta 90% de los nios
asmticas y 13%
de la poblacin general
puede desarrollar una
crisis de asma inducida
por el ejercicio.
travs de impedir infecciones asociadas a una respuesta Thj. Sin embargo, un estudio internacional
que relacion las tasas de inmunizacin nacional
con la prevalencia de los sntomas alrgicos no encontr una asociacin entre tasas de vacunacin
con DTaP y sarampin con un incremento en la
prevalencia de las enfermedades mediadas por IgE.
En resumen no existen datos convincentes que
apoyen la observacin de que la inmunizacin rutinaria durante la infancia incremente la prevalencia
de enfermedades alrgicas. Las inmunizaciones en
cuestin son efectivas para enfermedades infecciosas que ponen en peligro la vida de los pacientes,
de tal manera que los riesgos de no vacunar sobrepasan en gran medida los riesgos cuestionables de
alergia favorecida por la vacunacin. Por lo tanto,
tanto los nios no alrgicos como los alrgicos, deben de incluirse, en la medida que sea posible, a
programas de inmunizacin rutinaria. 239
dores inflamatorios, entre los que se encuentran histamina y leucotrienos, los cuales son los responsables de la broncoconstriccin; y b) La teora trmica;
de acuerdo con esta hiptesis el enfriamiento de la
va area no causa broncoconstriccin en forma directa, sino que el rpido recalentamiento de la va
area despus del ejercicio, ocasiona un fenmeno
vascular de hiperemia reactiva con un sbito flujo
sanguneo y un incremento de la permeabilidad vascular, lo que ocasiona edema y broncoconstriccin.
Sin embargo, es probable que los dos mecanismos
estn participando en la produccin del AIE. Se ha
observado una alta prevalencia de AIE e HRB en atletas de lite, lo que ha llevado a pensar si el estrechamiento de la va area observado en estos atletas es
realmente AIE o representa una condicin distinta
causada por un dao de la va area ocasionado por
un ejercicio repetitivo e intensamente a l t o . "
242
244
240
Cuadro clnico
Asma inducida por ejercicio

Cuando se realiza algn ejercicio fsico, especialmente cuando se lleva a cabo en un ambiente seco y fro, hasta 90% de los nios asmticos y 13%
de la poblacin general puede desarrollar una crisis de asma inducida por el ejercicio (AIE). Adems, se ha observado que la presencia de atopia
est fuertemente asociada con el AIE ya que tambin se puede presentar en 4 0 % de los pacientes
que cursan con rinitis alrgica. Los sntomas generalmente se presentan despus de terminar la actividad y se resuelven en 20 a 30 minutos. Los pacientes que realizan perodos repetidos de ejercicio muestran una disminucin o desaparicin del
AIE, ya que despus de una crisis el individuo se
mantiene refractario a un segundo ataque hasta
por dos h o r a s . 241
242
Fisfopotogenio
La fisiopatogenia del AIE todava no est totalmente
entendida, en general se acepta que la inhalacin de
grandes volmenes de aire fro y seco durante el
ejercicio lleva a un enfriamiento y resequedad
de la va area. Existen dos hiptesis importantes sobre la manera como el enfriamiento de la va area
puede llevara broncoconstriccin: a) La hiptesis osmtica; de acuerdo con esta teora la desecacin y
el enfriamiento de la mucosa inducen un aumento
de la osmolaridad en la va area, lo que estimula la
degranulacin de los mastocitos, liberando media-
El reconocimiento del AIE es importante para el

paciente, ya que existen agentes farmacolgicos
capaces de prevenirlo. En los nios asmticos el
AIE est precedido por tres a ocho minutos de una
actividad fsica en el 8 0 % o ms de la frecuencia
cardiaca mxima, inclusive puede haber un perodo corto de broncodilatacin, al parecer secundario a una estimulacin simptica por epinefrina. El
broncospasmo y los sntomas de "pecho apretado",
tos, sibilancia y disnea, empiezan poco despus de
terminar el ejercicio y alcanzan su mximo en aproximadamente 8 a 15 minutos, con una recuperacin
espontnea a los 60 minutos. Slo unos cuantos
pacientes presentan la crisis durante la actividad y
en un porcentaje menor se ha documentado una
reaccin tarda que aparece de cuatro a seis horas
despus de haber realizado un ejercicio. Adems,
recientemente se describi a un subgrupo de pacientes que, de manera paradjica, desarrollaron
broncodilatacin despus de seis a ocho minutos
de actividad fsica intensa. Si el paciente realiza
ejercicio despus de que los sntomas han desaparecido, es muy probable que experimente menos
molestias o que definitivamente no las presente.
Esto se ha denominado perodo refractario, su duracin vara entre 40 minutos y tres horas, sin embargo, la persona es refractaria al ejercicio ya que
contina siendo sensible a otros estmulos.
242
El diagnstico diferencial de los sntomas asociados con el ejercicio incluyen: pobre condicin fsica, anemia, alteraciones cardiacas, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica y otros padecimientos
pulmonares.
Diagnstico
a) âgonistas inhalados. Los medicamentos

^-agonistas inhalados son el tratamiento de elec-
Una historia de tos, sibilancia y disnea despus de
cin para la profilaxis del AIE. Si se administra, sal-
realizar ejercicio es el sello caracterstico del AIE, sin
butamol, fenoterol o terbutalina, entre 15 minutos a
embargo algunos atletas pueden presentar sola-
una hora antes del ejercicio se pueden prevenir los
mente fatiga. Es importante determinar si otros fac-
sntomas hasta por cuatro horas. Otras ventajas in-
tores
por
cluyen un rpido inicio de accin, efecto preventivo
ejemplo infeccin, alrgenos, polinizacin o exposi-
desencadenantes
estn
presentes,
y capacidad para revertir la obstruccin de la va a-
cin a animales. El e x a m e n fsico puede ser normal
rea. Los ^-agonistas de accin prolongada, salme-
cuando el paciente est asintomtico o cuando no
terol y formoterol, tambin pueden ser efectivos,
ha realizado ejercicio, por lo contrario, el paciente
sin embargo se ha observado taquifilaxia o toleran-
sintomtico muestra hallazgos tpicos de dificultad
cia con el uso prolongado. Salmeterol tiene un ini-
respiratoria asociados a la obstruccin. La espirome-
cio de accin de una hora y mantiene su efecto
tra puede mostrar una disminucin del FEVi y del
hasta por 12 horas. Por su parte, formoterol tiene
FEM con una significativa mejora despus de inha-
un inicio rpido, 15 minutos, y una accin de 12 ho-
lar un fVagonista. El diagnstico tambin se puede
ras, por lo que podra ser ideal para usarse justo an-
establecer en el laboratorio por medio de pruebas
tes del ejercicio, adems, disminuye el AIE despus
de reto o provocacin con ejercicio o con metacoli-
de una sola dosis o con el uso regular. La dosis re-
na. Para ello, p r i m e r o se realiza una espirometra
comendada es de dos inhalaciones entre 10 y 15
basal y despus se realiza un ejercicio q u e propor-
minutos antes de iniciar la actividad fsica.
cione una carga de trabajo suficiente para producir
b) Cromoglicato de sodio. Las cromonas no
una frecuencia cardiaca del 85% del valor espera-
son tan efectivas como los pYagonistas; cuando se
do para la edad del paciente durante cinco a ocho
inhalan entre 10 a 20 minutos antes del ejercicio
minutos; despus de este reto con ejercicio se rea-
pueden bloquear o atenuar el AIE, pero la duracin
liza una espirometra para valorar los cambios en la
de su efecto es corta, solamente dura de dos a tres
funcin pulmonar. Se puede considerar AIE cuando
horas, adems, no modifican el broncospasmo una
existe una disminucin >15% del FEVi, >20% del
vez que se ha desarrollado.
MMEF y >12.5% en el FEM.24U42
Cuondo se realiza algn

ejercido fsico,
especialmente
cuando
se lleva a cabo
en un ambiente seco
y fro, hasta 90%
de los nios asmticos
y 13% de la poblacin
desarrollar una crisis
de asma inducida
por el ejerddo.
c) Antileucotrienos. Los dos bloqueadores de

receptores de leucotrienos utilizados regularmente
Tratamiento
para el asma persistente, montelukast y zafirlukast,
Terapia no farmacolgica. La forma primaria de
AIE. Una sola dosis de 10 mg de montelukast 20
han sido efectivos en proteger a los pacientes del

tratamiento del AIE es la prevencin. Los factores
mg de zafirlukast proporcionan proteccin despus
que pueden afectar su intensidad son: la cantidad
de una hora y hasta por 24 horas despus de la in-
de la ventilacin, la temperatura del aire durante el
gestin. La efectividad de los antileucotrienos se ha
ejercicio, la HRB basal y el nivel personal de condi-
comparado con el efecto protector inducido por los
cin fsica. Los dos primeros factores dependen de
|32-agonistas inhalados de efecto prolongado en va-
la naturaleza del ejercicio y el ambiente, mientras
rios estudios. Cuando se utilizan para la profilaxis
que las dos ltimas dependen del nivel previo del
aguda en una sola dosis salmeterol, montelukast y
control del asma y del acondicionamiento general.
zafirlukast son igualmente efectivos, pero cuando
El entrenamiento aerbico es importante para dis-
se emplean en forma regular, montelukast result
minuir AIE, ya que los individuos que se ejercitan
ms efectivo que el salmeterol.
con regularidad no presentan el abrupto incremen-
d) Otros medicamentos. Agentes anticolinrgi-
to e la ventilacin m i n u t o necesario para estimular
cos, teofilina, bloqueadores de canales de calcio, an-
AIE. Un m e c a n i s m o poco claro, es la restriccin de
tihistamnicos y pYagonistas orales tambin pueden
la sal en la dieta; al parecer los individuos con un
emplearse en el control del AIE; sin embargo su efec-
consumo bajo de sal por un perodo de dos sema-
tividad es muy variable y no deben emplearse solos.
nas pueden mejorar su AIE.245,246
Dos "nuevos" productos han demostrado que pue-
Terapia farmacolgica.
den ser efectivos en la prevencin del padecimiento:
El AIE se puede
prevenir en casi todos los pacientes que lo padecen
heparina y furosemide. Cuando se administran por
con el empleo de medicamentos profilcticos antes
va inhalatoria pueden ser tan efectivos como 20 mg
de realizar ejercicio, tales como (^-agonistas de ac-
de cromoglicato de sodio. Pero, se requiere de mas
cin corta o prolongada, cromoglicato de sodio y

antileUCOtrienOS.247, 248
estudios que permitan confirmar todas las observaciones. Vale la pena mencionar que aunque los este-
o.
algunas evidencias sugieren que los receptores de

la tos funcionan de una manera anormal y que el
sntoma puede ocurrir como un reflejo independiente de la broncoconstriccin, aunque, los receptores tambin pueden responder a la deformacin
mecnica de la va area ocasionada por el broncospasmo. Los receptores de tos son muy numerosos en laringe, trquea y bronquios principales,
siendo escasos en la va area pequea. Tambin se
ha descrito que los pacientes que desarrollan espasmo de la va area central cursan predominantemente con tos, probablemente porque en este lugar los receptores tusgenos son ms abundantes;
en tanto que los individuos que desarrollan broncoconstriccin de la va area pequea no presentan
tos, probablemente porque en este sitio los receptores son escasos, aparentemente estos receptores
son estimulados por los mediadores qumicos liberados por las clulas inflamatorias, principalmente
taquininas y bradiquininas. 253
254
Durante el seguimiento, los nios pequeos

con diagnstico de asma tipo tos tienen mayor tendencia a desarrollar un cuadro de asma sintomtica en
comparacin con los nios mayores, independiente
mente del grado de HRB que tenga cada paciente.
Adems, los estudios a largo plazo sealan que la mitad de los lactantes con asma tipo tos puede terminar
con asma sintomtica durante la edad escolar. .
253
Uno de los principales factores que estimulan

la HRB y la hipersensibilidad de los receptores de la
tos es la inflamacin de la va area. Se ha observado que el asma y el asma tipo tos tienen un patrn
inflamatorio comn, tanto desde el punto de vista
de infiltracin celular como de la expresin de atocinas inflamatorias. La HRB y la inflamacin de la va
area pueden inducir tos persistente en los nios con
asma tipo tos sin que se pueda detectar sibilancia o
broncoconstriccin. Adems, se ha observado que
la intensidad del padecimiento y la inflamacin generalmente son de baja intensidad. Todo lo anterior ha
llevado a pensar que los casos de asma tipo tos en
nios pequeos en realidad son cuadros de asma
clsica en los cuales no es posible detectar la sibilancia a~ causa de ciertas caractersticas infantiles de la fisiologa respiratoria, lo que lleva a los lactantes a un
riesgo incrementado de obstruccin asintomtica.
Por ejemplo, el bajo volumen corriente puede ser insuficiente para permitir la sibilancia, la inestabilidad y
elasticidad de la caja torcica puede ser incapaz de
producir una presin negativa efectiva en el trax, y
el tamao de la va area pequea y la hiperplasia de
las glndulas mucosas pueden sucumbir a una rpida obstruccin o constriccin bronquial, lo que induce tos persistente y broncoconstriccin silenciosa. En
resumen, la evidencia sugiere que los pacientes que

cursan con tos como nica manifestacin de asma,
pueden estar presentando inflamacin y broncospasmo de la va area principal y pequea, de tal
manera que los receptores de la tos estn siendo estimulados por los mediadores qumicos inflamatorios y por la deformacin mecnica que produce la
broncoconstriccin. 253
255
Diagnstico
El asma que presentan estos pacientes es una entidad clnica distinta con caractersticas bien definidas; por ejemplo, la tos es seca y repetitiva, empeora con el ejercicio, aire fro e infecciones virales
de la va respiratoria superior, puede ser estacional,
no se acompaa de disnea y no responde a la teraputica con antitusivos, antibiticos y antihistamnicos con descongestivos. Adems, los pacientes
tienen historia personal o familiar de atopia. El examen fsico y las pruebas de laboratorio y gabinete
son normales o negativos. La prueba de mayor valor para establecer el diagnstico es el estudio de
la funcin pulmonar con provocacin bronquial. La
espirometra basal generalmente es normal, pero,
despus de una provocacin bronquial con metacolina o ejercicio se detecta una HRB que puede
ser revertida por medio de un broncodilatador.
Cuando no es posible realizar una espirometra,
por ejemplo en los nios pequeos, se puede realizar una prueba teraputica con broncodilatadores. 103,105 En el diagnstico diferencial se deben de
considerar todos los padecimientos que se mencio-
El rgimen teraputico
para los pacientes
con tos crnica no
difiere del que se
emplea para los cuadros
"clsicos" de asma.
Los pacientes con tos
ocasional pueden ser
manejados con
broncodilatadores
2agonistas
abalados
de accin rpida.
nan en el cuadro 7.104,253
Tratamiento
El rgimen teraputico para los pacientes con tos
crnica no difiere del que se emplea para los cuadros "clsicos" de asma. Los pacientes con tos ocasional pueden ser manejados con broncodilatadores (^-agonistas inhalados de accin rpida. Cuando el sntoma se presenta varias veces por semana
o no se controla con los broncodilatadores, el tratamiento debe dirigirse al proceso inflamatorio subyacente. Los cuadros agudos pueden requerir un curso corto de esteroides y a largo plazo pueden manejarse como asma leve persistente, utilizando antileucotrienos, cromoglicato de sodio, teofilina o esteroides inhalados en dosis bajas. Un estudio reciente demostr que los antileucotrienos pueden ser
particularmente efectivos en el control del asma tipo tos, en especial en los pacientes que no responden a (^-agonistas y esteroides inhalados. 253
256
metros prcticos para el diagnstico y t r a t a m i e n t o del asma en nios y adolescentes
Asma y enfermedad por

reflujo gastroesofgko
Lo enfermedad por
reflujo
gastroesofgko
conocida como fffGf
je asocia a alteraciones
respiratorias, entre las
que destacan episodios
de apnea, sndrome de
muerte sbita
del lactante
y
enfermedades
respiratorias
crnicas
como asma, neumona,
bronquitis
recurrente,
otitis, sinusitis y
laringospasmo.
La enfermedad por reflujo gastroesofglco conocida

como ERGE se asocia a alteraciones respiratorias,
entre las que destacan episodios de apnea, sndrome de muerte sbita del lactante y enfermedades
respiratorias crnicas como asma, neumona, bronquitis recurrente, otitis, sinusitis y laringospasmo. Es
bastante frecuente y ocurre en 1/300 a 1000 nios;
su prevalencia en pacientes con asma va de 33 a
8 9 / o . Se han reportado mltiples trabajos entre
los que destacan los de Harding, que informan
24% de asma secundaria a ERGE en pacientes con
asma de difcil control sin sntomas de reflujo.
257
258
El prindpal mecanismo antirreflujo est mediado

por un gradiente de resistencia dado por un esfnter
esofgico inferior (EEI) competente; si no hay competencia de este esfnter no es el nico factor, ya que tambin
la falla en la reguladn autonmica secundaria al aumento de la respuesta vagal, puede resultar en disminucin de la presin del esfnter y relajacin transitoria,
siendo ste el mecanismo principal de la ERGE.
El segundo factor predisponente es un aumento en el gradiente de presin entre el trax
(esfago) y la cavidad abdominal (estmago). Al final de la espiracin el gradiente de presin entre el
estmago y el esfago es de 4 a 5 mm Hg, (la presin normal del EEI es de 10 a 35 mm Hg al final
de la espiracin), siendo suficiente para contrarrestar el gradiente de presin; sin embargo, la obstruccin al flujo areo y una presin pleural negativa
mayor puede incrementar este gradiente de presin.
Un tercer factor predisponente, es la alteracin en la funcin diafragmtica crural, ya que sta
participa en la generacin de la presin del EEI. Si
hay una relajacin transitoria del EEI y del diafragma crural se condiciona reflujo.
Por otro lado, la hiperinflacin secundaria a la
obstruccin bronquial, coloca al diafragma en una
desventaja funcional debido al aplanamiento geomtrico. Finalmente, los medicamentos broncodilatadores como las metilxantinas y agentes (3-adrenrgicos
as como los esteroides por va oral, causan relajacin
del esfnter esofgico inferior y de esta manera favorecen el reflujo.
259
Se han postulado tres mecanismos causantes

de la broncoconstriccin inducida por el cido gstrico en el esfago:
Tambin se ha asociado la presencia de cido

al incremento de la frecuencia respiratoria sin broncoconstriccin.
El rbol traqueobronquial y el esfago comparten un origen embrionario comn y su inervacin autonmica es a travs del vago, el cual parece
estar involucrado en los mecanismos anteriores.
260
La va area puede ser estimulada tambin por

la distensin del esfago y estmago, y hay receptores a este nivel que al estimularse causan broncoconstriccin, al igual que el cido clorhdrico volatilizado
puede ser un irritante y ocasionar tos crnica. '26
262
Adems existen caractersticas anatmicas propias de la edad, como el que la presin intrnseca del
esfnter esofgico inferior, inicialmente baja, se va incrementando a medida que crece el nio por lo que
generalmente despus del ao de edad, la presencia
de regurgitaciones disminuye. Por otro lado el ngulo
formado entre el esfago y el cardias del estmago vara con el crecimiento. Dichas diferencias pueden ayudar a explicar el por qu algunos lactantes desarrollan
ERGE y otros solo reflujo gastroesofgico fisiolgico.
Diagnstico
Los sntomas de ERGE se pueden presentar a nivel
gastrointestinal, nutricional y respiratorio.
En el aparato digestivo hay acidez con sensacin de agruras, dolor epigstrico, indigestin, nuseas, vmito, hematemesis, odinofagia, disfagia y
halitosis. Esto puede condicionar hiporexia y se relaciona con el bajo peso y alteraciones nutricionales.
Mientras que en el aparato respiratorio hay
tos, sibilancias, disnea, hemoptisis, dolor larngeo
con ardor sobre todo por la maana (lo manifiestan
los nios mayores), ronquera, carraspera, disnea,
irritacin y cambios en la voz, estornudos; cefalea,
descarga retronasal purulenta, otalgia y otros sntomas inespecficos. "
263
264
La historia clnica y el examen fsico son indispensables para sospechar la presencia de ERGE y su
asociacin con asma, ya que podemos encontrar en
70 a 80% de los cuadros de tos crnica inexplicable, de sibilancias persistentes a pesar del tratamiento mdico adecuado, que no hay una respuesta
clnica favorable, con historia de vmito, regurgitaciones, bronconeumona recurrente y prdida de sangre
por va gastrointestinal. 264
266
a)
b)
Reflejo esofgico bronquial.

Reactividad bronquial aumentada.
La serie esofagogastroduodenal con bario es

usualmente el primer estudio solicitado, teniendo
una sensibilidad de 4 0 % y especificidad de 85%.
Hay varias modificaciones que incrementan su sen-
Microaspiraciones del contenido gstrico hacia la va area superior.
sibilidad; es insustituible para demostrar alteraciones anatmicas, como la hernia hiatal, malrotacin
Problemas especi
Intestinal, estenosis pilrica y tumoraciones, entre

otras lesiones.
La pH metra tiene mayor sensibilidad y especificidad; se documenta cuando el pH del esfago es
menor de 4.0. Es importante durante la realizacin
de este procedimiento la observacin de los cambios clnicos del paciente ya que unto con la cada
del pH esofgico pueden ocurrir sntomas respiratorios como tos o sibilancias, o bien modificar algunos
parmetros como la presin arterial de oxgeno
(PO2) medida con oximetra de pulso e inclusive se
pueden realizar pruebas de funcin pulmonar, espirometra y/o pletismografia. Las desventajas de esta
prueba incluyen incomodidad para el paciente y la
necesidad de hospitalizacin durante 24 horas en la
mayora de los c a s o s . 267
268
El centellograma con Tecnecio 99 es otro de

los estudios utilizados; es til para realizar control
continuo del llenado postprandial; la dosis total de
radiacin es mucho ms baja que en una serie esofagogastroduodenal con bario y adems puede ayudarnos a explorar los pulmones despus de haber
ingerido el radioistopo, evaluando la presencia de
aspiracin pulmonar, siendo para esto ms sensible
y especfico que el estudio baritado.
266
La endoscopia es til en aquellos pacientes en

los que se sospecha dao a la mucosa y nos ayuda a
determinar la evolucin del padecimiento ya que por
los cambios histolgicos observados en las biopsias,
podemos saber si la enfermedad es aguda o crnica.
Consideraciones teraputicas
Si es el reflujo la causa de enfermedad pulmonar, ste debe ser modificado y para ello se cuenta con varias alternativas farmacolgicas y quirrgicas, considerando que al mejorar el reflujo tambin lo har el
asma, pero no se debe olvidar el tratamiento adecuado del asma pues su control ayuda al reflujo. Dentro de los medicamentos disponibles para la ERGE,
se encuentran los anticidos, recomendados antes
de las comidas, los antagonistas H2 (ranitidina o cimetidina, etc.) y agentes procinticos.
Los agentes procinticos mejoran la motilidad
intestinal, prolongan la liberacin de acetil colina en
la pared intestinal, incrementan el tono del esfnter
esofgico inferior, aceleran el vaciamiento gstrico y
la velocidad de depuracin acida de la unin gastroesofgica lo que disminuye el contacto del cido
con la mucosa esofgica. Los ms utilizados son la
metoclopramida, cisaprida, y domperidona, siendo
limitado su uso por los efectos adversos y alto costo. La metoclopramida, un antagonista de dopamina, puede disparar reacciones extrapiramidales
como espasmo facial, trismo, opisttonos y parkinsonismo en 1% de los pacientes. Esta contraindicado en pacientes que toman otros antagonistas de
receptores de dopamina, como fenotiacina, tioxantinas, y butiferonas.
La cisaprida se ha utilizado exitosamente en
ERGE infantil con enfermedad pulmonar crnica, su
administracin como monoterapia puede alcanzar
hasta 50% de curacin, lo cual es comparable con
los antagonistas de receptores H2, aunque se ha
documentado que puede provocar Qt prolongado,
especialmente cuando se administra con frmacos
que inhiben el citocromo p450, como el ketoconazol, fluconazol, itraconazol, troleandomicina, eritromicina y claritromicina.
En general todos los procinticos estn contraindicados en obstruccin intestinal, perforacin o
hemorragia gastrointestinal.
Por otro lado el uso de bloqueadores de receptores H2 como cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina reportan una mejora de 50% en la
sintomatologa
En ltimas fechas se ha incluido en el manejo de estos pacientes a los inhibidores de la bomba
de protones, actan directamente bloqueando la
secrecin de cido gstrico. El omeprazol y el lanzoprazol durante seis semanas han reportado mejora de ms de 20% del flujo espiratorio forzado en
1 segundo (FEV,). Esto ha permitido disminuir los
medicamentos del asma en 66% de los sujetos. Sin
embargo la funcin pulmonar puede no mejorar si
no recibe tratamiento para el a s m a .
269
Las dosis recomendadas en pediatra de los

medicamentos mas usados son la cisaprida 0.2 a
0.3 mg/kg/dosis tres veces al da, ranitidina 2 a 4
mg/kg/da en dos o tres tomas. Omeprazol es de
0.7 a 3.3 mg/kg/da en una sola toma.
El tratamiento quirrgico (funduplicatura de
Nissen, gastroyeyunostoma para alimentacin enteral) han reportado mejora de 42 a 85%. Los
resultados con tratamiento mdico y quirrgico reportan una mejora de 7 5 % .
27
266
a)
b)
d)
e)
f)
Medidas generales recomendadas:

Comida en pequeas raciones pero frecuentes.
Evitar alimentos irritantes, con abundantes
condimentos y el alcohol.
Elevacin de la cabeza en seis pulgadas en
decbito.
En pacientes obesos recomendar medidas
dietticas para bajar de peso.
No acostarse dentro de las dos horas posteriores a un alimento.
Espesar frmula con cereal.
Si es el reflujo la causa
de enfermedad
pulmonar, ste debe ser
modificado y paro ello
se cuenta con varias
alternativas
farmacolgicas
y quirrgicas,
considerando
que al mejorar el reflujo
tambin lo bar el
asma, pero no se debe
olvidar el tratamiento
adecuado del asma pues
su control ayuda
al reflujo.
Asma y obesidad
Los cambios
en las costumbres
alimenticias sobre too
de los pases
mas desarrollados
econmicamente
ha
condicionado
un Incremento en los
niveles de obesidad que
no solo est afectando
a los adultos sino que
ha perneado hasta los
adolescentes y nios,
sobre todo
en el gnero femenino.
cin para ambos sexos y la obesidad hasta 16 a 2 1 %

en hombres y de 11 a 36% en mujeres. Recientemente se ha observado una gran
asociacin entre obesidad y asma, no solo en adultos, sino que en adolescentes y nios escolares tambin, siendo ms frecuente y con sntomas ms
intensos en pacientes femeninos.
286
Los cambios en las costumbres alimenticias sobre todo de los pases mas desarrollados econmicamente ha condicionado un incremento en los niveles de
obesidad que no solo est afectando a los adultos sino que ha permeado hasta los adolescentes y nios,
sobre todo en el gnero femenino. !27
273
Nuestro pas no esta exento de este fenmeno nutricional, donde la desnutricin siempre fue
una causa de gran morbilidad sino que ahora lo
contrario o sea la obesidad tambin ya se est reflejando como un problema de salud pblica.
En la actualidad se considera que la obesidad
es el problema ms comn de patologa de la nutricin; adems de los daos por si misma, es un factor
de riesgo para desarrollar muchas enfermedades
crnicas (resistencia a la insulina, diabetes mellitus, hipertensin, dislipidemias, enfermedades cardiovasculares, apnea del sueo e hipertensin pulmonar entre
otros), que son causa importante de morbilidad y
mortalidad, das de trabajo perdidos, invalidez y costo muy elevado para una sociedad. - ?
274
Frecuentemente se ha asociado la presencia de

sibilancias y asma por ejercicio en los pacientes obesos; el mecanismo por el cual se desarrollan estos
problemas es por la presencia de una hiperreactividad bronquial generalmente secundaria a cambios
en la osmolaridad (hiperosmolar) lo que ocasiona la
degranulacin de la clula cebada cuyos mediadores
ejercen un efecto broncoconstrictor. 277
278
Desde el punto de vista clnico se ha reportado mayor sintomatologa en pacientes obesos asmticos que en los pacientes asmticos no obesos, As
mismo se han relacionado al ejercicio: tos, sibilancias,
disnea y opresin torcica en nios con sobrepeso,
aunque estos hallazgos no son especficos y han sido
adjudicados a su pobre condicin f s i c a .
279284
En nuestro pas hay pocos datos de sobrepeso

y obesidad en los nios como los reportados por la
Encuesta Nacional de Nutricin (ENN realizada en
1988), en donde 4.7% de los nios menores de cinco
aos presentaban sobrepeso, mientras que la Encuesta Urbana de Alimentacin y Nutricin (ENURBAL
realizado en 1995), evidenci que los nios menores
de cinco aos de estrato socioeconmico superior
mostraron 18% de sobrepeso en el indicador de peso
para la talla en comparacin de 9.8% en el estrato inferior y en cuanto a peso para la edad fue de 11.5%
y 4.6%, respectivamente, siendo esto mas frecuente en las mujeres.
285
Conforme avanza la edad adulta, la prevalencia

del sobrepeso llega a afectar hasta 50% de la pobla-
287
288
Para valorar la obesidad en nios como en

adultos, se realiza una valoracin global de toda la
masa del organismo con el porcentaje de sobrepeso con relacin a la talla y el gnero, as como el ndice de masa corporal y tambin se pueden medir
los cambios en el tejido adiposo en los pliegues cutneos, mtodos baratos y accesibles. 289
293
El mtodo ms utilizado en la clnica es la asociacin entre edad, gnero, peso y talla con el que
podemos definir a la obesidad; cuando el peso para
la talla de un nio est por arriba del percentil 95 con
referencia a las tablas de crecimiento internacionalmente utilizadas o bien si hay un exceso de peso de
20% para la mediana de peso para la talla.
294
La sper obesidad u obesidad mrbida se

define como un peso para la talla por arriba del
percentil 95 un exceso de peso de 4 0 % de acuerdo a la mediana del peso para la t a l l a . Se podra considerar que por si sola la obesidad incrementara el riesgo de asma, si los cambios
funcionales de la va area fueran suficientes para
modificar su comportamiento. Sabemos que los
cambios anatmicos podran incrementar la presencia de sibilancias y disnea al esfuerzo sin alterar el
comportamiento de la va area, ya que se ha reportado que los pacientes obesos cursan con sntomas
de asma sin que exista hiperreactividad bronquial.
295
296
284
297
Para podernos explicar por qu hay una mayor asociacin entre obesidad y asma no debida a
los cambios anatmicos, se ha propuesto que hay
la intervencin de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), ya
que se ha encontrado en mujeres obesas adultas
un aumento en la protena C reactiva que indirectamente refleja la produccin de citocina proinflamatoria I L - 6 ; la IL-6 y el COX-2 son inducidos y
ambos provocan la produccin de prostaglandina
E2 que a su vez promueve la inflamacin y atocinas tipo TH2 (IL-4JL-5 e IL-13) que estn asociadas
con la respuesta inflamatoria en el asma.
298
Por otro lado algunos autores refieren que la

obesidad aumenta la gravedad del asma en aquellos en quienes ya est establecida y puede aumentar la prevalencia al contribuir con sntomas en
individuos que de no ser por la obesidad tendran
enfermedad subclnica.
299
Dentro de los mecanismos por el cual el exceso de grasa corporal puede directamente influir
en la funcin respiratoria estn los efectos sobre el

diafragma (restringe su movimiento hacia la cavidad abdominal), sobre la pared torcica condiciona
cambios en la distensibilidad y sobre el trabajo respiratorio y la elasticidad. oo-303
3
Esto puede ser atribuido a los diferentes patrones de distribucin de grasa en nios y nias.
Sin embargo esto es de llamar la atencin ya
que la distribucin de grasa en los nios y adolescentes es diferente a la del adulto, por lo tanto las
Si la obesidad predomina en la parte superior

del cuerpo (trax) hay mayor compromiso de los
volmenes pulmonares comparado con aquellos en
donde la obesidad predomina en la parte inferior
del cuerpo (abdomen) y se ha reportado disminucin de la capacidad total pulmonar (CTP), capacidad vital forzada (CVF) y el FEV,.3oo
explicaciones de la distribucin de grasa y su reper-
Por lo que de acuerdo al patrn de distribucin de grasa corporal, ser el compromiso de la

funcin pulmonar y su expresin clnica (tos y disnea por ejercicio) y se sabe que tienen volmenes
pulmonares bajos y menor distensibilidad de la pared torcica.300-307
20 aos.
cusin en la funcin pulmonar no pueden extrapolarse a los nios.

El IMC en la infanda cambia con la edad; al naci2
miento la media es 13 kg/m y se incrementa a 17 kg/m
al ao, para disminuir a 15.5 k g / m a la edad de

2
seis aos y volverse a incrementar a 21 k g / m a los

Actualmente se ha aceptado por la Organizacin Mundial de la Salud, una medicin de acuerdo al I M C relacionado con el peso, talla, edad,
gnero y razado
En estudios prospectivos hemos demostrado
El ndice de masa corporal ( I M O (relacin

peso/talla ) es el mas til para demostrar la relacin de sobrepeso con los volmenes pulmonares.308
que nios obesos sometidos a una prueba de reto
Si el I M C se encuentra en percentiles 85 y
cin ms pronunciada en los FEV, en la prueba de
95 se espera disminucin de los volmenes pulmo-
al ejercicio presentan patrones de hiperreactividad

similares a los asmticos que no tienen sobrepeso y
que los asmticos con sobrepeso tienen una reducreto al ejercicio.
311
nares. Se ha reportado que el nio y el adolescen-
Lo anterior nos lleva a pensar que la hiper-
te tienen una relacin inversa del IMC con el

FEV,.308,309
reactividad bronquial al reto con ejercicio afecta

ms a los pacientes asmticos obesos que a los as-
Hay una correlacin positiva entre la funcin
mticos no obesos, pero los pacientes obesos sin
pulmonar y el IMC en nios y nias normales.
asma, tambin tiene afeccin en cuanto a hiper-
Una asociacin similar fue encontrada en nias
reactividad secundaria al ejercicio, aunque no se les
con sobrepeso pero no en nios con sobrepeso.
encuentre datos de asma.
Hay una correlacin

positiva entre la funcin
pulmonar y el ndice
de masa corporal en
nios y nias normales.
Una asociacin similar
fue encontrada en nias
con sobrepeso pero no
en nios con sobrepeso,
sto puede ser atribuido
a los diferentes patrones
de distribucin de grasa
en nios y nias.
Los derechos de los nios asmticos
Los nios con asma tienen derecho a:

a)
Desarrollar una vida normal.
b)
Practicar el deporte y los juegos que deseen.
c)
Opinar sobre su enfermedad.
d)
Un hogar y una sociedad sin tabaco.
e)
Una asistencia sanitaria gratuita, permanente
y accesible, y que dicha asistencia se ofrezca
en su comunidad.
f)
g)
h)
i)
Recibir informacin sobre asma adaptada a

sus necesidades.
Un diagnstico completo y correcto.
Los mejores tratamientos disponibles segn
el estado actual de la ciencia.
Un futuro en el que el asma tenga cura.
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Autoevaluacin final
Con relacin al asma seale la respuesta correcta.

a) Es un padecimiento exclusivamente emocional
b) Comnmente las crisis ocurren solo de da
c) Es una enfermedad inflamatoria pulmonar
d) La anormalidad patolgica principal es el broncospasmo
e) A diferencia de los diabticos y los hipertensos, los asmticos no tienen como evaluar su funcin
pulmonar
Con relacin a las cromonas seale la respuesta correcta:
a) Son muy tiles para el asma aguda
b)
d)
e)
La dosis es de cuatro inhalaciones cada 24 horas

Mejoran la hiperreactividad bronquial
Son ms potentes que los esferoides
Por va oral producen gastritis
Es
a)
b)
parte fundamental de la respuesta asmtica tarda:

Constituye un proceso inflamatorio
Se presenta en forma aislada en 10% de los asmticos
Puede alcanzar su mxima expresin a las dos horas
d) Responde rpidamente a beta 2-agonistas inhalados

e) Empeora con la administracin de esteroides inhalados
Con relacin a la respuesta asmtica inmediata seale la respuesta correcta:
a) Se presenta en forma aislada en 15% de los asmticos
b) Se trata de un proceso de broncospasmo
Se presenta das despus de exponerse a un factor desencadenante
d) Desaparece rpidamente despus de recibir esteroides inhalados
e) Se puede prevenir con teofilinas
Cul es la dosis de la metilprednisolona (mg/kg/dosis) para asma aguda grave?
a) 1
b) 2
d 5
d) 10
e) 15
Un nio de ocho aos con historia de asma acude a consultar por disnea, tos y sibilancia; se
le realiz una flujometra encontrando PEF de 60% de su mejor valor personal. Cmo clasifica la crisis?
a)
b)
d)
e)
Leve
Moderada
Grave
Estado de mal asmtico
Leve a moderada
Cul es la dosis recomendada de salbutamol nebulizado (mg/kg/dosis) para un nio con asma
aguda leve?
a) 0.5
b) 0.1
c) 1.5
d) 2.5
e) 5.0
Una nia de diez aos de edad con asma aguda tiene una gasometra que muestra pCC>2
mayor de 40 mm Hg Como ser la clasificacin de esta crisis?
a) Leve
b) Moderada
Grave
d) Estado de mal asmtico

e) No est en crisis
Cul de los siguientes medicamentos puede producir broncoconstriccin paradjica?
a) Esteroides inhalados
b) Nedocromil sdico
c) Cromoglicato de sodio
d) Teofilina endovenosa
e) Beta2-agonistas inhalados
f[Y]
Cmo se clasifica un paciente con asma crnica que no tolera el ejercicio y que al mes presenta
seis crisis de asma aguda y tres episodios de asma nocturna?
a) Leve
b) Moderada
c) Grave
d) Persistente
e) Intermitente
Respuestas de autoevaluaciones
ACADEMIA MEXICANA
DE PEDIATRA, A.C.
PROGRAMA DE ACTUALIZACIN CONTINUA
EN
PEDIATRIA
PRESIDENTE:

VICEPRESIDENTE:

SECRETARIO GENERAL:
L i b r o 10
TESORERO:
Otitis media aguda
MIEMBRO EX-OFICIO:


EDITOR ADJUNTO:

Ybargengoitia
Con reconocimiento

Dr. Carlos de la Torre Gonzlez
Dra. Martha Rsete de Daz
Autores
Dr. Demstenes Gmez Barreta

Jefe del Departamento de Bacteriologa Intestinal, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
Profesor Titular de Postgrado en Infectologa, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM).
Miembro de la Academia Nacional de Medicina.
Investigador de los Institutos Nacionales de Salud.
Dr. Carlos de la Torre Gonzlez
Jefe del Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Infantil de Mxico "Federico Gmez".
Profesor Titular de Postgrado en Otorrinolaringologa, Facultad de Medicina, UNAM.
Dra. Martha Rsete de Daz
Jefa del Departamento de Audiologa y Foniatra del Hospital Infantil de Mxico "Federico Gmez".
Una edicin de:

Aguiar y Seijas 75
L o m a s de Chapultepec
11000, Mxico, D.F.
Tel.: (5255) 5 5 2 0 2 0 7 3
Fax: (5255) 5 5 4 0 3 7 6 4
PAC Pedate 3
PRIMERA EDICIN 2004
Copyright" 2005 Intersistemas, S.A. de C.V

PAC Es una marca registrada de Intersistemas, SA. de C.V.
En funcin de los rpidos avances en las dencias mdicas, el diagnstico,


ISBN 970 655 719 9 Libro 10
Impreso en Mxico

Formadn editorial: D.C.G. Marco A. M. Nava
Presentacin
Garca Aranda.
Contenido
653
AUTOEVALUACION I N I C I A L
655
EPIDEMIOLOGA. C U A D R O CLNICO, DIAGNSTICO

Y TRATAMIENTO
655
655
655
655
655
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666
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668
669
670
671
Epidemiologa
Definicin
Clasificacin
Factores de riesgo
Factores del husped
Factores del ambiente
Etiologa y patogenia
Virus
Bacterias
Diferencias en la susceptibilidad basadas en la edad y sitio de
infeccin
Cuadro clnico
Historia clnica
Exploracin de cabeza y cuello
Diagnstico microbiolgico
Timpanocentesis
Miringotoma
Curso clnico de la O M A
Complicaciones y secuelas de la O M A
Intratemporales (extracraneales)
Complicaciones intracraneales de la O M A
Tratamiento
En caso de precisarse tratamiento con antibiticos
cules son los antibiticos indicados?
Son tiles otras medidas teraputicas?
Qu existe en cuanto a la prevencin lograda con la
aplicacin de la vacuna antineumoccica en episodios
de otitis media aguda?
673
LAS TAREAS AUDIOLGICAS EN LA OTITIS M E D I A INFANTIL
673
673
674
675
675
676
676
677
677
678
678
681
681
683
Introduccin
Factores de riesgo
Los programas de deteccin temprana
Rescatar al nio sordo de la invalidez
Cmo examinar dnicamente la audidn y el lenguaje de un nio
Evaluacin e interpretacin del estudio audiolgico
Audiometra convencional
Logoaudiometra
Potenciales provocados auditivos del tallo cerebral
Emisiones otoacsticas
Impedanciometra
Repercusiones de la otitis media en el desempeo infantil
Sndrome de privacin auditiva mnima
Ruta crtica para derivadn al audilogo y al otorrinolaringlogo
en la otitis media
a.
Otitis media aguda
683
685
685
685
El nio hipoacsico
Auxiliares auditivos
Implantes cocleares
Rehabilitacin del nio sordo
687
REFERENCIAS
691
AUTOEVALUACIN F I N A L
693
RESPUESTAS DE LA A U T O E V A L U A C I N INICIAL
693
Se calcula que dos de cada tres nios durante el primer ao de vida presentan al menos un cuadro de
otitis media aguda (OMA). Qu porcentaje de nios han padecido O M A a los cinco aos de edad?
a) 100%
b) 10%
c) 4 5 %
d) 70%
e) 5%
Cul de los siguientes factores se consideran ms importantes con la morbilidad de la OMA?
a) Edad del nio y colonizacin con organismos patgenos desde muy temprana edad
b) Condiciones de hacinamiento, promiscuidad y mala higiene
Falta de acceso a los servicios de salud
d) Administracin previa de antibiticos
e) Mala higiene y desnutricin
0
Hipertrofia de amgdalas
La
de
a)
b)
disfuncin de la trompa de Eustaquio parece ser el factor ms importante de la patogenia

la O M A : seale cules son las funciones mas importantes de la trompa de Eustaquio.
Regulacin de presin en el odo medio con la presin atmosfrica
Proteccin para evitar la colonizacin de patgenos respiratorios en la rinofaringe
c) Proteccin de la presin sonora de la nasofaringe y de las secreciones

d) Drenaje de las secreciones producidas dentro del odo medio hacia la nasofaringe
e) Produccin de IgA secretora
La O M A cuando es bacteriana es causada principalmente por tres patgenos; seale de la
siguiente lista la respuesta correcta.
a) Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis
b) Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae y Echerichia coli
c) Candida albicans. Neisseria maningitidis y Moraxella catarrhalis
d) Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae
e) Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y Streptococcus pneumoniae
Las O M A tambin pueden ser de causa viral; seale cul es el porcentaje ms aceptado en la
literatura mdica.
a) 20%
b) 4 0 %
c) 5%
d) 8%
e) 70%
El diagnstico de certeza de O M A debe reunir tres criterios clsicos; cules de las siguientes
respuestas son las correctas?
a) Llanto difcil de controlar, rechazo al alimento, fiebre
b) Inicio brusco, presencia de derrame en el odo medio, sntomas de inflamacin de la membrana
timpnica
Dolor, apfisis corta del martillo horizontal izada, presencia de derrame en el odo medio
d) Inicio brusco, presencia de acfenos y movilidad aumentada de la membrana timpnica
e) Sntomas de inflamacin de la membrana timpnica, inicio subagudo y disminucin de la movilidad
de la membrana timpnica
El incremento de la resistencia de Streptococcus pneumoniae a la penicilina ha sido causa de

cambios en la dosis de amoxicilina, sobre todo para cubrir a las cepas con resistencia intermedia.
Cul es la dosis de amoxicilina recomendada?
a) 90 miligramos por kilogramo de peso en 24 horas
b) 40 miligramos por kilogramo de peso en 24 horas
c) 70 miligramos por kilogramo de peso en 24 horas
d) 150 miligramos por kilogramo de peso en 24 horas
e) 75 miligramos por kilogramo de peso en 24 horas
Si sabemos que el tratamiento de la O M A es emprico y dado que en la ciudad donde vive la
resistencia de Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis es muy elevada y usted quiere
cubrir con su tratamiernto a estas bacterias qu antibitico indicara?
a) Amoxicilina
b)
c)
d)
e)
Penicilina procana
Penicilina V
Dicloxacilina
Amoxicilina clavulanato
De las siguientes cefalosporinas cules se recomiendan en el tratamiento emprico de la OMA?

a) Cefaclor, cefalexina y Ceftibuten
b) Dicloxacilina, oxacilina, cefixima
Cefuroxima, cefpodoxima y cefnidir
d) Cefotaxima, ceftazidima y cefuroxima
e) Ceftazidima, ceftriaxona y cefixima
Qu cefalosporina de tercera generacin se puede indicar en el tratamiento de una O M A severa?
a) Cefotaxima
b) Ceftazidima
d) Cefnidir
d) Ceftriaxona
e) Cefixima
Epidemiologa, cuadro clnico,

diagnstico y tratamiento
Epidemiologa
Definicin
La otitis media (OM) es una de las enfermedades que

mas frecuentemente se diagnostican en el paciente
peditrico a nivel mundial. En 1990 se registraron cerca de 25 millones de consultas por OM en los Estados Unidos con una tasa de 809 recetas con antimicrobianos por cada 1000 visitas resultando en un total de ms de 20 millones de prescripciones para el
tratamiento de esta enfermedad. Aunque para el ao
2000 el nmero de visitas disminuy a 16 millones,
se mantuvo la tasa de prescripciones (802 por 1000
visitas que generaron un total de mas de 13 millones
de recetas).'' La incidencia de OM se ha incrementado
en los ltimos aos hasta en 225% posiblemente
debido al inicio de la escolarizacin en edades tempranas de la vida en los pases occidentales.
La OM se define como la inflamacin del odo medio sin hacer referencia a su etiologa o patogenia.
Se calcula que dos de cada tres nios presentan al menos un episodio de OM antes del primer
ao de la vida y que ms de 90% habrn padecido
por lo menos un episodio antes de los cinco aos de
edad; 70% presentarn tres o mas episodios durante este periodo. La OM representa elevados costos
financieros. Se estima que en los Estados Unidos se
gastan de 3 a 4 billones de dlares para el tratamiento de este padecimiento. En los pases en vas
de desarrollo la OM tiene un impacto epidemiolgico ms importante; esto lo ejemplifica un reporte
de 1993 de la Organizacin Mundial de la Salud
que seala cifras de 51 000 fallecimientos y dscapacidades derivadas de esta enfermedad.
4
Se han propuesto diversos factores que explican el mayor impacto en la morbimortalidad en estos pases dentro de los que destacan:
a) " Alto riesgo de cursar con alteraciones en los
mecanismos de defensa relacionados con deficiencias en el estado nutricional, infecciones
por virus de la inmunodeficiencia humana as
como otras infecciones virales crnicas y parasitosis intestinales.
b)
Colonizacin con organismos patgenos desde muy temprana edad.
d)
Condiciones de hacinamiento, promiscuidad

y mala de higiene,
Falta de acceso a los servicios mdicos. 7
Clasificacin
El concepto de OM es un trmino que incluye varias etapas de una misma enfermedad y por lo mismo, el clnico debe estar familiarizado con la terminologa, descripcin clnica y caractersticas diagnsticas de cada una de ellas.
De acuerdo a su duracin, la OM se ha clasificado en aguda (OMA) aquella que dura menos de
tres semanas, subaguda de tres semanas a 2-3 meses
y crnica ms de 2-3 meses. Aunque sta es una clasificacin sencilla y permite unificar el lenguaje entre
los prestadores de la salud, los estudios efectuados en
huesos temporales, han demostrado que la OM se
manifiesta como una cadena de eventos en donde cada eslabn constituye una etapa de la enfermedad
que avanza en diferentes direcciones, desde las formas
agudas a las crnicas, hacia la resolucin o las secuelas, sin ser excepcional que una o varias de estas etapas estn presentes en el odo de un mismo paciente.
9
El concepto de OfA
es un trmino que
incluye varias etapas de
una misma enfermedad
y por lo mismo,
el clnico debe estar
familiarizado con la
terminologa,
descripcin
clnica y caractersticas
diagnsticas de cada
una de ellas.
Factores de riesgo
Los resultados de estudios epidemiolgicos han
proporcionado aspectos importantes en la patogenia de la enfermedad y han permitido identificar algunas caractersticas comunes en los nios que estn en riesgo de desarrollarla sobre todo en los casos recurrentes o persistentes sugiriendo las estrategias para el manejo de aquellos severamente afectados. En los ltimos aos se han identificado diversos factores de riesgo que se deben considerar
en la evaluacin de un paciente.
10
Factores del husped

Q_
Edad. La OM es una enfermedad de la infancia temprana, como lo demuestran los estudios de Boston
tis media aguda
que reportan mayor incidencia en la segunda mitad

del primer ao de la vida. Aunque los episodios
pueden presentarse durante toda la infancia y an en
la etapa adulta, es poco probable que los pacientes
que hayan tenido pocos episodios de O M A antes de
los tres aos de edad, manifiesten O M A recurrente.
La OM es una
enfermedad que puede
presentarse en cualquier
poca del ao,
sin embargo predomina
en el otoo e invierno
reflejando de esta forma
el patrn estacional
de las infecciones de las
vas areas superiores.
Sexo. La incidencia de O M A es mayor en

hombres que en mujeres.
Raza. La O M A es frecuente entre grupos
raciales seleccionados, por ejemplo aquellos que
habitan en reas en vas de desarrollo incluyendo
nativos americanos, esquimales y aborgenes australianos. Dentro de estos grupos es difcil separar los
factores raciales de aquellos relacionados con la pobreza, falta de higiene y acceso a los servicios de salud. A pesar de que los factores raciales parecen jugar un papel, esta hiptesis ha mostrado hallazgos
contradictorios bajo diferentes criterios. Algunos estudios reportan menos casos de OM en nios
afroamericanos que en nios caucsicos. Sin embargo, no existen suficientes datos para determinar
si estas diferencias se deben a caractersticas biolgicas o a dificultades en el acceso a los servicios mdicos. Otros estudios ' han demostrado diferencias
entre estos grupos relacionadas con la morfologa
de la trompa de Eustaquio, msculo tensor del velo del paladar y anatoma de la base del crneo.
1
Historia familiar. Los nios que tienen hermanos con historia de OM tienen un riesgo muy significativo de padecer la enfermedad, lo que sugiere
una predisposicin gentica.
Decbito prono. Algunos autores han encontrado mayor incidencia de infecciones del odo medio en nios alimentados en decbito prono comparada con los de decbito supino.
12
Alergia. El papel que desempea la alergia en

la OM es controversial. La incidencia de alergia en OM
con derrame (OMD) vara de 0 a ms de 95/o.'
Esta variacin refleja la controversia en relacin al
papel de la alergia en la produccin de O M D , a
las diferencias en la sensibilidad de las tcnicas de
aplicacin de las pruebas cutneas y al hecho de
que los alrgenos de alimentos no son incluidos en
muchas ocasiones en el panel de pruebas. Existen
reportes que documentan la produccin de obstruccin tubrica ya sea medante pruebas de reto intranasal o por exposicin natural a la histamina, polen y polvo casero que favorecen la produccin de OMD."
Los argumentos en contra de la relacin alergia y OM incluyen el carcter estacional de la rinitis alrgica durante primavera y otoo a diferencia
de la O M D cuya incidencia prevalece en invierno.
Por otra parte, la reaccin mediada por IgE es bre3
ve, de tal forma que la duracin de la fase inmediata por si misma no es suficiente para producir obstruccin en la trompa de Eustaquio. En base a la informacin disponible en la actualidad, una aproximacin razonable sobre la incidencia de O M D relacionada a alergia sera de 35 a 45%.
15
Factores del ambiente

Estacin del ao. La OM es una enfermedad que
puede presentarse en cualquier poca del ao, sin
embargo predomina en el otoo e invierno reflejando de esta forma el patrn estacional de las infecciones de las vas areas superiores.
Alimentacin al seno materno. La alimentacin al seno materno se ha considerado como un
factor importante en la prevencin de infecciones
respiratorias en la infancia. En un estudio realizado
con nios en Boston, se encontr que la alimentacin
al seno materno estuvo fuertemente relacionada a
una disminucin en el riesgo de O M A durante el
primer ao de la vida. La alimentacin al seno materno durante un periodo de tres meses estuvo asociada a un bajo riesgo de padecer O M . ' Sin embargo, otros estudios no han encontrado relacin
entre alimentacin al seno y OM recurrente o crnica con derrame.' - El efecto protector puede atribuirse a las caractersticas propias de la leche materna (molculas de inmunidad innata como lisozima,
lactoferrina e inmunidad especfica como IgA), a los
riesgos de la alimentacin con el bibern o a las propiedades de la leche de vaca. Las investigaciones hechas por Tully,' apoyan la recomendacin de la posicin semisentada durante la alimentacin. Sin embargo, existen controversias al respecto ya que los
resultados de estudios realizados en nios con fisura palatina permiten conceder poca importancia a la
posicin, sugiriendo un efecto protector debido a la
calidad de la leche (propiedades inmunolgicas) y
no al modo de alimentacin.
6
18
20
Tabaquismo. En aos recientes ha sido motivo de debate la relacin entre la exposicin al tabaco y O M . Algunos autores reportan un aumento en
el riesgo de OM y O M D , mientras que otros sealan una relacin causal entre tabaquismo y O M . '
El nivel de exposicin al humo puede estar influenciado por mltiples factores como ventilacin y cantidad. Se han empleado marcadores bioqumicos
como la cotinina cuyas concentraciones en orina o
suero se han relacionado al nmero de fumadores
en el hogar y han permitido documentar la exposicin masiva al humo del tabaco en forma ms confiable que la historia referida por los padres. Etzel y
col. demostraron la asociacin entre el aumento
2
22
Epidemiologic, cuadro clnico, diagnstico y t r a t a m i e n t o
en la incidencia de O M A y duracin de los derrames y concentraciones elevadas de cotinina srica.

Actualmente la mayora de los estudios reportan un aumento significativo de episodios de OM en
pacientes que viven en condiciones de contaminacin o exposicin al humo del tabaco.
Guardera. La guardera es un factor importante en la incidencia de O M A y O M D , probablemente debido al riesgo de exposicin a las infecciones respiratorias. En la guardera, los nios sufren
de infecciones respiratorias frecuentes que resultan
en muchas ocasiones en OM debido a la inmadurez funcional y anatmica de la trompa de Eustaquio as como del sistema nmunolgico.
Odo medio y
23
ossiculos timpnicos
Mastoide
24
Nivel socioeconmico. Se encuentra mayor

incidencia en poblaciones marginadas. En este sentido existen mltiples factores desencadenantes, sin
embargo, uno de los ms implicados es el hacinamiento medido en estudios epidemiolgicos como
ndice de personas/dormitorio.
Trompa de
Eustaquio
Figura 1.
Relocin de lo trompo de Eustaquio con estructuras vecinas. Los alteraciones de estos

rganos ocasionan disfuncin tubrica y otitis media.
25
Etiologa y patogenia
La disfuncin de la trompa de Eustaquio (TE) parece ser el factor ms importante en la patogenia de
la OM en todos los grupos de edad.
La TE forma parte de un sistema de rganos
contiguos incluyendo la nariz, paladar, nasofaringe,
odo medio y celdillas mastoideas (Fig. 1) y tiene
por lo menos tres funciones principales: a) Regulacin de la presin en el odo medio con la presin
atmosfrica; b) Proteccin de la presin sonora nasofarngea y secreciones; c) Drenaje de las secreciones producidas dentro del odo medio hacia la nasofaringe (Fig. 2). Cualquier alteracin o alguna de
ellas resultar en disfuncin tubrica y otitis media.
Las alteraciones en la regulacin de la presin, pueden ser debidas a: a) Obstruccin anatmica (inflamacin secundaria a infeccin o alergia,
tumor nasofarngeo o adenoides); b) Fallas en los
mecanismos de apertura (obstruccin funcional).
El odo medio puede estar sin proteccin de las
secreciones nasofarngeas cuando: a) La trompa tiene
permeabilidad anormal; b) Es relativamente corta;
Se desarrolla una presin anormal de gas; d) Existe
solucin de continuidad en odo medio o mastoides,
como en el caso de una perforacin timpnica.
La funcin de aclaramiento puede verse afectada por varias situaciones como la presencia de
bacterias y sus toxinas, discinecia ciliar y disfuncin
ciliar de causa viral.
Las fallas en el funcionamiento de la TE tambin se han asociado con desviacin del septum na-
Regulacin de presin
Aire
Figura 2.
Funciones de ventilocin o equilibrio de presiones, proteccin y drenaje de lo trompa de

Eustaquio. Lo funcin principol es la ventilacin y puede olterarse por mltiples tortores.
sal, trauma inducido por sonda nasogstrica o tubo

endotraqueal; trauma palatino, lesin del trigmino;
neoplasias que invaden el paladar o el msculo tensor del velo del paladar y procedimientos quirrgicos tales como reseccin palatina o maxilar.
El desarrollo de OM lleva una secuencia de
eventos: a) Diversos factores ambientales o microbianos originan congestin de la mucosa de las vas
respiratorias incluyendo la nasofaringe, TE y odo medio; b) La congestin de la mucosa de la TE ocasiona obstruccin de la parte ms angosta de la trompa
denominada istmo; Acumulo de secreciones de la
26
o.
Otitis media aguda
mucosa del odo medio por detrs de la obstruccin

de la TE; d) Diversos patgenos microbianos fluyen
constantemente hacia adentro y hacia afuera del
odo medio; sin embargo la obstruccin de la TE impide el flujo bacteriano hacia el exterior del odo medio favoreciendo su multiplicacin y desarrollo de infeccin aguda.
En algunos nios con episodios recurrentes y
severos existen factores anatmicos subyacentes (fisura palatina), inmunolgicos (enfermedad granulomatosa crnica) o fisiolgicos (disfuncin de la TE).
No obstante, la mayora de los nios no tienen un
dficit definido.
Se ha demostrado
Dentro de la cadena de eventos que conduen animales decen al desarrollo de O M , la disfuncin de la TE ocuexperimentacin, que
pa un papel primordial. sta es inducida generallos virus causan cambios
mente por una infeccin respiratoria de origen viral.
histolgicos en el epitelio En aos recientes se ha generado un caudal

de la JE, produccin de
de informacin sobre la patogenia de varias enfer-
medades infecciosas. Como resultado de estos avansecreciones, obstruccin

ces,
ha sido evidente que aunque los microbios y
de la luz tubaria,
sus
toxinas
inician la infeccin, es la respuesta inflacompromiso de los
matoria
del
husped la que en forma recproca demecanismos de aciaramiento
fine la extensin y severidad de la enfermedad. La
y drena\e y alteraciones en
respuesta inflamatoria se desarrolla como un mecala presin del odo medio.
27
nismo de defensa contra elementos extraos en un

intento por controlar su proliferacin y diseminacin a sitios distantes. Esto se consigue en la mayora de los casos, aunque a veces a costa de algn
dao tisular. La OM es una enfermedad en donde
estos conceptos pueden ser aplicados.
Virus
El papel de los virus se ha definido a travs de estudios innovadores conducidos en el pasado. Los
virus respiratorios juegan un papel crucial en la patogenia de la OMA.
Se puede demostrar hasta en 30 a 4 0 % de
los pacientes una infeccin concomitante de las vas
areas superiores. Aunque en un principio se les conceda un papel despreciable, desde hace 10 aos los
estudios realizados en Finlandia y Texas han demostrado su presencia en los derrames del odo medio en
10 a 20% de los pacientes con O M A . El virus sinodal respiratorio es el ms frecuentemente aislado,
seguido de rinovirus, influenza y adenovirus. Un estudio de prevalencia de diversos virus respiratorios
presentes en infecciones del odo medio realizado
en 456 nios con O M A demostr que el virus sincicial respiratorio es el principal invasor del odo medio.
En este estudio, un virus fue identificado en el derrame del odo medio en 41 % de los nios por medio
de cultivo viral y deteccin de antgenos. El 74% de
28
29
3 0
los virus aislados o detectados correspondi al sinodal respiratorio, parainfluenzae en 52%, influenzae
en 42%, enterovirus 11 % y adenovirus 4%. Los autores aportaron evidencia de la presencia de estos
virus en asociacin con O M , pero no demostraron
causalidad.
Un estudio Finlands intent valorar el desarrollo temporal de O M A en el transcurso de una infeccin viral de las vas areas superiores. Un total
de 63% de los episodios ocurrieron durante la primera semana y 89% al final de la segunda semana.
Los investigadores documentaron la presencia de
O M A en cualquier momento de la infeccin viral.
En otras investigaciones se habla tambin del virus
del herpes simple y citomegalovirus.
Finalmente se ha demostrado en animales de
experimentacin, que los virus causan cambios histolgicos en el epitelio de la TE, produccin de secreciones, obstruccin de la luz tubaria, compromiso de los mecanismos de aciaramiento y drenaje y
alteraciones en la presin del odo medio; todo
ello facilitara la proliferacin e invasin de bacterias
patgenas y la persistencia de productos bacterianos dentro del odo medio. As mismo, se sabe actualmente que los virus pueden aumentar la adherencia bacteriana al epitelio respiratorio y disminuir
la actividad fagoctica de los polimorfonucleares.
Existen evidencias cada vez mayores que adems
de los efectos citopticos, los virus favorecen la liberacin de mediadores de la inflamacin. Es posible
que estos cambios inflamatorios inducidos por los
virus favorezcan la susceptibilidad a la invasin bacteriana y finalmente la infeccin dual resulte en un
aumento en la respuesta inflamatoria lo cual explicara la severidad clnica de las infecciones producidas por la combinacin virus-bacteria.
31
32
33
Bacterias
La OM es causada por tres patgenos principales,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

y Moraxella catarrhalis?'' S. pneumoniae se ha recuperado en 25% a 50% de los derrames del odo
medio de pacientes con OMA, H. influenzae en
15% a 30% y M. catarrhalis en 3% a 20%. En 16%

a 25% de los casos de O M A no logra aislarse ningn patgeno viral o bacteriano.
Actualmente cerca de 50% de los aislados de
H. influenzae y 100% de Ni. catarrhalis provenientes
de las vas areas superiores son productoras de
(3-lactamasas. De 15% a 50% de los aislados de
S. pneumoniae de las vas areas superiores son resistentes a penicilina; aproximadamente 50% de stos
son altamente resistentes (concentracin mnima in35
Epidemiologic, cuodroclnico, diagnstico y trata miento
hibitoria: 2.0 u.g/mL o ms), y el restante 50% tienen resistencia intermedia (concentracin mnima
inhibitoria entre 0.1 y 1.0 Lig/mL). El mecanismo de
resistencia a la penicilina entre los aislados de S.
pneumoniae no est asociado con la produccin de
-lactamasas sino a una alteracin en las protenas
fijadoras a la penicilina.
Informes de estudios realizados hace algunos
aos en pacientes con O M A demostraron que 19%
de los nios con S. pneumoniae y 4 8 % con H. influenzae cultivados despus de una timpanocentesis
inicial, y que no recibieron tratamiento con antimicrobianos, se erradicaron espontneamente al momento de una segunda timpanocentesis dos a siete
das despus. Se ha estimado que aproximadamente 75% de los nios infectados con /Vi. catarrha/is
tambin experimentan cura bacteriolgica, con base a los hallazgos de resolucin posterior al tratamiento con amoxicilina que como es sabido no tiene eficacia contra esta bacteria.
36
Solamente algunos casos son debidos a Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. Cuando
Pseudomonas aeruginosa es aislada del odo medio
con membrana timpnica intacta, generalmente se
trata de un nio con historia de una perforacin timpnica previa.
La bacteriologa de la O M A no puede determinarse a partir de cultivos provenientes de la nasofaringe, debido a que muchas de las bacterias
responsables de la otitis a menudo colonizan la nasofaringe durante periodos prolongados sin causar
enfermedad.
Uno de los principales retos a los que se enfrentan los clnicos en la actualidad es S. pneumoniae resistente a antibiticos (SPRA). Las cepas de S.
pneumoniae se han hecho resistentes a uno o varos antibiticos como resultado de alteraciones genticas en el A D N bacteriano. Debido a que los genes bacterianos que codifican para la resistencia a
varias clases de antibiticos estn localizados juntos
en el genoma bacteriano, las cepas de neumococo
puede ser a menudo resistentes a mltiples antimicrobianos. De esta forma, una cepa que es resistente "a amoxicilina no solamente ser resistente a
cefalosporinas orales, sino que tendr tambin la
posibilidad de ser resistente a macrlidos y sulfametoxazol-trimetoprim.
Diferencias en la susceptibilidad basadas

en la edad y sitio de infeccin
Se ha encontrado un mayor porcentaje de S. pneumoniae resistente a penicilina en pacientes menores
de dos aos de edad con cifras hasta de 58% (com-
prendiendo resistencia intermedia y alta). As mismo, un alto porcentaje de H. influenzae productor

de 3-lactamasa (47%) se ha identificado tambin en
nios menores de dos aos. El sitio de infeccin
que tiene mayor porcentaje de aislados de S. pneumoniae es el odo medio. Las cifras reportadas han
sido hasta de 3 0 % en 1476 muestras aisladas durante 1997 en laboratorios regionales de los Estados Unidos. La nasofaringe fue el sitio de 2 8 % de
los aislados; el ojo 19%; y la sangre, vas areas inferiores, senos paranasals y otros sitios, con menos
de 10%. Cerca de 60% de los aislados del odo medio y de los senos paranasals tuvieron resistencia
intermedia o alta a la penicilina.
37
38
Es importante sealar que no todos los nios

tienen el mismo riesgo de colonizacin o infeccin Uno de los principales
con neumococos resistentes. Los factores de riesgo retos a los que se
incluyen tratamiento reciente con antibiticos pJ-lac- enfrenta) los clnicos
tmicos, O M A recurrente, asistencia a la guardera,
/ actualidades
edad menor de 36 meses y estadn de invierno.
5 pneumoniae
De los factores de riesgo identificados, el mal uso y
abuso de los antibiticos es con mucho el ms importante. Un estudio realizado en 26 mdicos de
consulta privada en Atlanta mostr que 43% del total de consultas estuvo acompaado de una prescripcin de antimicrobianos, incluyendo 72% de infecciones de las vas areas superiores; 62% de todos
los resfriados comunes fueron tratados con antibiticos; 78% de estos padecimientos fueron diagnosticados por telfono. En total, los pacientes recibieron 0.4
a 9.0 cursos de antibiticos por nio por ao. Cuando se prescriben antibiticos de amplio espectro, se
ejerce una presin selectiva que favorece la proliferacin de flora bacteriana que naturalmente es resistente a la penicilina. En resumen, la prevalencia de
S. pneumoniae resistente a penicilina en pacientes
peditricos con O M A depende de la poblacin estudiada, del sitio de aislamiento (nasofaringe u odo
medio) y poca del ao, entre otras cosas. Las tasas
mas altas que se han reportado provienen de estudios de colonizacin en nios de guardera que han
recibido recientemente antimicrobianos.
e n
f l
39
r e j / s f n f e fl m
40
Cuadro clnico
Historia clnica
El abordaje inicial consiste en establecer la naturaleza del padecimiento actual, haciendo nfasis en el
inicio, sntomas relacionados, gravedad y duracin.
Existen sntomas especficos que hablan de enfermedad del odo medio como son otalgia, hipoacusia,
plenitud, vrtigo, "chasquidos" en los odos o acfenos.
a-
Otitis media agudo
F conocimiento
e la epidemiologa ayuda
a dirigir el Interrogatorio
en busca de factores de
riesgo para la presentacin,
cronicidad y recurrencla
de la enfermedad.
Los sntomas inespecficos como fiebre, irritabilidad,

conjuntivitis, vmito o diarrea pueden asociarse en
muchas ocasiones a OM sobre todo en lactantes.
Debido a los problemas inherentes de comunicacin
en este grupo etreo, el diagnstico en base a la historia clnica, descansa en un alto ndice de sospecha.
En ocasiones son los cambios en los patrones de conducta, en la alimentacin o sueo los que permiten
sospechar la existencia de OM en el lactante.
El conocimiento de la epidemiologa ayuda a
dirigir el interrogatorio en busca de factores de riesgo para la presentacin, cronicidad y recurrencia de
la enfermedad. Por lo tanto, se debe de hacer nfa-
Cuadro 1
1.
2.
3.
Diagnstico de OMA
Historia de signos y sntomas de presentacin oguda

a) Inicio abrupto y reciente
Presencia de derrame en odo medio
a) Abombomiento de lo membrana timpnico
b) Limitacin o ausencia de movilidad de la membrana
timpnica
c) Nivel aire-lquido detrs de la membrana timpnica
d) Otorrea
Signos y sntomas de inflamacin de odo medio
a) Eritema de la membrana timpnica
b) Otalgia que interfiere con las actividades o el sueo
sis en su bsqueda como son edad, sexo, raza, estacin del ao, infecciones recientes o recurrentes
de las vas respiratorias, obstruccin o congestin
nasales, alimentacin al seno materno o con leche
de vaca, asistencia a guardera, antecedentes de otitis, tabaquismo en los padres, etc.
Los nios con O M A generalmente cursan
con historia de signos y sntomas de presentacin
sbita tales como otalgia o maniobras de rascado
o jaloneo del pabelln auricular en los lactantes,
irritabilidad, otorrea y/o fiebre. Estos hallazgos, a
excepcin de la otorrea, son inespecficos y frecuentemente coinciden con los de una infeccin
viral de las vas areas superiores no complicada.
En un estudio prospectivo en 354 nios que acudieron a visita mdica por enfermedad respiratoria aguda, la fiebre, otalgia y llanto excesivo estuvieron presentes hasta en 9 0 % de los que tenan
OMA. Sin embargo, estos sntomas tambin estuvieron presentes en los nios sin O M A (72%).
Otros sntomas de infeccin viral de las vas areas
superiores, tales como tos, rinorrea o congestin
nasal, a menudo preceden o acompaan a la O M A
y tambin son inespecficos. Por lo tanto, la historia
clnica por si sola es poco predictiva para el diagnstico de O M A , sobre todo en los nios pequeos. ' La observacin de la membrana timpnica
con identificacin de derrame en el odo medio y
cambios inflamatorios son indispensables para establecer el diagnstico con certeza.
4
El diagnstico de certeza en O M A debe reunir tres criterios: inicio sbito, presencia de derrame
en el odo medio y signos y sntomas de inflamacin del odo medio (Cuadro 1).
La otoscopa neumtica constituye el procedimiento mnimo para el diagnstico. En el paciente
con sntomas de infeccin aguda, la observacin directa de la membrana timpnica es necesaria para
determinar si existe evidencia de inflamacin aguda
del odo medio (Fig. 3). Cuando resulta difcil de determinar la existencia de lquido en el odo medio,
la timpanometra o la reflectometra acstica pueden ser de utilidad para establecer el diagnstico.
El xito para lograr un diagnstico adecuado
depende en gran medida de la disposicin y uso
apropiado del otoscopio. Antes de efectuar la otoscopia neumtica es importante colocar al paciente
en la posicin adecuada.
Posicin del paciente
Figura 3.
Otitis media aguda. La imagen otoscpica muestra

signos de inflamocin y presencia de derrame en el
odo medio manifestado por abombamiento de lo
membrana timpnica.
La posidn del paciente que va a ser sometido a la

otoscopa depende de la edad, cooperacin, estado
clnico y preferencia del examinador. En los lactantes
E p i d e m i o l o g a , cuadro clnico, diagnstico y t r a t a m i e n t o
o nios poco colaboradores es importante contar con

una tabla inmovilizadora, o una sbana envolvente.
Cuando existe cooperacin o se trata de un
nio mayor, la inmovilizacin se puede lograr a travs de la ayuda del padre o la madre, abrazando las
piernas y brazos del beb o bien colocando al nio
en su regazo (Fig. 4).
Los escolares o adolescentes por lo general
cooperan muy bien y no requieren de inmovilizacin.
El examinador debe sujetar el otoscopio firmemente con la mano o el dedo colocado contra la
cabeza del nio, evitando de esta forma un posible
traumatismo en el conducto auditivo externo (CAE)
en caso de algn movimiento brusco (Fig. 5).
El CAE debe rectificarse tirando del pabelln
auricular hacia arriba y hacia atrs (Fig. 6). En el
neonato la tcnica vara en relacin al lactante o nio mayor. El pabelln auricular se toma con los dedos pulgar e ndice de la mano libre y los otros dedos se colocan contra la cabeza evitando el movimiento. La otra mano sostiene el otoscopio en la
unin de la cabeza y el mango con el pulgar y los
dos primeros dedos. El anular y el meique se aplican contra la cabeza ayudando tambin a la inmovilizacin. Una vez hecho esto, se rectifica el CAE
alando el pabelln auricular en forma delicada en
direccin caudal y horizontal. El explorador se mantiene a los pies del nio dirigiendo el otoscopio de
abajo hacia arriba.
Figura 4.
Posicin correcta para lo inmovilizacin de un paciente

mayor. Este mtodo tambin es til cuando no
existe cooperacin, lo que fovorece la exploracin y
evita lesionar las estructuras del odo.
Figura 5.
Formo correcta de realizar lo otoscopio neumtica.
Extraccin de cerumen
La presencia de cerumen impactado que ocluye
completamente el CAE requiere de su extraccin
para poder valorar objetivamente la membrana timpnica. El cerumen puede ser eliminado por medio
de lavado o con instrumentacin bajo visin directa. Cuando la introduccin de agua est contraindicada (en caso de perforacin timpnica conocida o
sospechada, posterior a traumatismo reciente o presencia de enfermedad inflamatoria en odo), la instrumentacin es el mtodo preferido.
Para ello se dispone del otoscopio con cabeza quirrgica que permite observar la membrana
timpnica y al mismo tiempo introducir la cucharilla bajo visin directa.
Este procedimiento no deber realizarse si
no se cuenta con la cooperacin del paciente, adecuada inmovilizacin y sobre todo experiencia. En
muchos casos es preferible indicar gotas ceruminolticas durante una semana a base de aceites de
oliva o una solucin de bicarbonato de sodio al
5% mezclada en partes iguales con glicerina y
agua oxigenada y posteriormente efectuar un la-
vado si no existe contraindicacin para ello. Insistimos, el lavado aural no debe efectuarse si se desconoce el estado de la membrana timpnica. En
caso de realizarlo se deber contar con una jeringa de metal de una o dos onzas y agua a temperatura corporal (37C). Posteriormente se procede
a rectificar el CAE tirando del pabelln auricular
hacia arriba y atrs. La irrigacin se efecta en forma gentil dirigindola hacia la parte superior del
conducto auditivo.
o-
Otitis media agudo
nio. El emplear espculos de dimetro pequeo

p u e d e facilitar l a i n t r o d u c c i n e n e i c o n d u c t o , sin
e m b a r g o se d i s m i n u y e n o t a b l e m e n t e el c a m p o visual y p u e d e n o c a s i o n a r d o l o r al e n t r a r en c o n t a c t o
con el C A E seo. La fuente de luz preferida es la de
h a l g e n o . E n caso d e n o c o n t a r c o n ella, s e d e b e r
v a l o r a r c o n s t a n t e m e n t e e l e s t a d o d e las b a t e r a s . L a
cabeza del o t o s c o p i o d e b e estar sellada hermticam e n t e permitiendo nicamente la adaptacin de la
p e r i l l a p a r a e f e c t u a r l a o t o s c o p a n e u m t i c a (Fig. 7).
Examen de la m e m b r a n a timpnica
F i g u r a 6.
La reclificacin del conducto auditivo externo permite apreciar la membrana timpnica.
La inspeccin de la m e m b r a n a timpnica (MT), inc l u y e l a p o s i c i n , c o l o r , t r a n s l u c i d e z y m o v i l i d a d ( F i g . 8).

La p r e s e n c i a o a u s e n c i a del reflejo l u m i n o s o no tiene n i n g u n a utilidad d e b i d o a q u e no indica el estado del odo medio.
Posicin. L a M T n o r m a l d e b e d e e s t a r e n p o sicin neutra c o n la apfisis corta del martillo visible
pero no prominente,
Apariencia. L a a p a r i e n c i a n o r m a l e s l a d e u n
cristal t r a n s l c i d o . La c o l o r a c i n a m a r i l l a o a z u l o s a
generalmente es indicativa de derrame. La hiperem i a d e l a M T p o r s i sola n o d e b e ser c o n s i d e r a d a
c o m o un criterio suficiente para el diagnstico de
O M A . El enrojecimiento d e b i d o a presin negativa
o a n sin su presencia p u e d e ser un i n d i c a d o r de
O M D o bien p u e d e presentarse en un nio a quin
se le ha r e m o v i d o el c e r u m e n , est c o n llanto o se
ha manipulado con el otoscopio en forma brusca.
F i g u r a 7.
Otoscopio con luz de halgeno y perilla adaptada

que permite efectuar la otoscopa neumtica. El
espculo debe adaptarse y sellar el CAE sin ocasionar
molestias.
El otoscopio
Para v a l o r a r a d e c u a d a m e n t e l a m e m b r a n a t i m p n i c a
y su movilidad, se d e b e de disponer de un otoscop i o q u e r e n a los r e q u i s i t o s d e c a l i d a d . N o t o d o s
los o t o s c o p i o s q u e e x i s t e n e n e l c o m e r c i o r e n e n
t o d a s las c a r a c t e r s t i c a s n e c e s a r i a s p a r a e f e c t u a r u n
adecuado e x a m e n otoscpico. Se debe emplear prefer e n t e m e n t e el espculo m s a m p l i o q u e p u e d a llenar
el C A E cartilaginoso sin o c a s i o n a r molestias en el
IT*!
Movilidad. C u a n d o s e a p l i c a u n a p r e s i n p o s i tiva o n e g a t i v a e n e l C A E p o r m e d i o d e u n o t o s c o pio neumtico, se p u e d e valorar la movilidad de la

MT q u e mostrar alteraciones a consecuencia de pat o l o g a d e l o d o m e d i o o d e l a M T e n s. D e b i d o a q u e
la calidad de la otoscopa neumtica vara considerablemente entre cada explorador, se deben implementar programas de enseanza para mdicos familiares, p e d i a t r a s , a u d i l o g o s y o t o r r n o l a r i n g l o g o s . Es
i m p o r t a n t e la supervisin a cargo de otoscopistas exp e r i m e n t a d o s y los r e s u l t a d o s se p u e d e n c o m p a r a r a
los r e p o r t e s t i m p a n o m t r i c o s o de t i m p a n o c e n t e s i s .
A pesar de ello, el d i a g n s t i c o o t o s c p i c o de la O M A
y su diferenciacin c o n otras entidades c o m o la
O M D n o s i e m p r e e s fcil d e realizar a u n e n m a n o s
de clnicos e x p e r i m e n t a d o s . Es p o r ello q u e se d e b e n
c o n t i n u a r los e s f u e r z o s p o r m p l e m e n t a r estos p r o gramas q u e permitan mejorar la destreza diagnstica y el u s o del o t o s c o p i o n e u m t i c o .
La valoracin de la movilidad de la MT es
subjetiva, y el e n t r e n a m i e n t o en otoscopa n e u m tica es i n f o r m a l y e s p o r d i c o p a r a la m a y o r a de los
m d i c o s g e n e r a l e s y pediatras. Esto ha l l e v a d o a
E p i d e m i o l o g o , cuadra clnico, diagnstico y t r a t a m i e n t o
Apfisis lateral
del martillo
Pedculo vascular normal

Pars flcida
Nervio cuerda
del tmpano
Apfisis larga
del yunque
Anulo fibroso
Figura 8.
Aspecto de una membrana timpnico normal. Se pueden opreciar diversos estructuras como el mango y apfisis loteral del
martillo y lo pars flcida.
q u e una p r o p o r c i n significativa de diagnsticos de

otitis m e d i a s e a n i n a d e c u a d o s . A l g u n o s p r o g r a m a s
de entrenamiento se han incorporado a m u c h o s programas de residencia en otorrinolaringologa y pediatra en M x i c o y otras partes del m u n d o .
Silva y H o t a l i n g d e s a r r o l l a r o n un p r o g r a m a
de entrenamiento para residentes de otorrinolaringologa e m p l e a n d o la otoscopa n e u m t i c a en forma secuencial, o t o m i c r o s c o p a y m i r i n g o t o m a . El
p r o g r a m a requiri de 128 horas de entrenamiento. La sensibilidad de la o t o s c o p a n e u m t i c a se d e fine c o m o la capacidad para identificar d e r r a m e en
el o d o m e d i o c u a n d o est presente. La especificidad es la capacidad para determinar la ausencia de
d e r r a m e e n e l o d o m e d i o c u a n d o ste n o existe.
U n a alta sensibilidad c o n baja especificidad representa u n s o b r e d i a g n s t i c o (falsos positivos); u n a
baja s e n s i b i l i d a d c o n b a j a e s p e c i f i c i d a d i m p l i c a falsos n e g a t i v o s . Estos a u t o r e s f u e r o n c a p a c e s d e d e mostrar un incremento tanto en la sensibilidad com o l a e s p e c i f i c i d a d e n t r e los m d i c o s e n e n t r e n a m i e n t o . D e s p u s d e c o m p l e t a r e l p r o g r a m a , los residentes de otorrinolaringologa p r o m e d i a r o n 9 2 %
de sensibilidad y 8 4 % de especificidad. Estos porcentajes s o n s i m i l a r e s a los o b t e n i d o s p o r e s p e c i a listas e x p e r i m e n t a d o s .
4 2
Estos r e s u l t a d o s d e m u e s t r a n c o n v i n c e n t e m e n te la necesidad de formalizar un p r o g r a m a de entren a m i e n t o en otoscopa n e u m t i c a tanto para clnicos

graduados c o m o para mdicos en formacin.
A l g u n o s p r o g r a m a s similares han d a d o buenos resultados en otras partes del m u n d o . Eavy y
c o l . p u b l i c a r o n los r e s u l t a d o s d e u n p r o g r a m a d e
entrenamiento para mdicos de contacto primario
en Latino Amrica. Despus de dos aos de seguim i e n t o se apreci un incremento sustancial en el
u s o del o t o s c o p i o e n t r e los m d i c o s asistentes al
p r o g r a m a . A u n q u e este proyecto n o intent eva4 3
Figura 9.
Membrana timpnica normal de un recin nacido. Ntese su posicin horizontal que

de delimitar con precisin la terminacin del CAE y el comienzo de la membrana.
luar la certeza diagnstica, p r o p o r c i o n a u n a base

para los clnicos,
Otoscopa en ei recin nacido

La MT en el neonato se encuentra en posicin diferente a la del n i o mayor. Su situacin horizontal
puede hacer que el examinador perciba una MT
m s p e q u e a y r e t r a d a (Fig. 9). Esta p o s i c i n i m p i de m u c h a s veces delimitar el principio de la MT y
la t e r m i n a c i n del C A E y slo c o n la a y u d a de la
otoscopa neumtica se podr hacer la diferenciac i n , a l a p r e c i a r s e l a i n m o v i l i d a d d e l C A E a n t e los
c a m b i o s de presin y la existencia de red vascular
en la m e m b r a n a timpnica.
D u r a n t e los p r i m e r o s d o s das d e v i d a , e l C A E
est o c u p a d o p o r v r m i x caseoso. Es raro apreciar
o.
Otitis medio agudo
44
En el estudio de Cavanaugh ms de 90%

de sus neonatos presentaron engrasamiento de la
MT, opacidad y disminucin del reflejo de luz durante los primeros tres das de nacido mantenindose estos hallazgos durante los primeros cuatro
meses de la vida en un porcentaje inferior a 26%,
Esto permite sugerir que la disminucin en la movilidad, los cambios en el color y la opacidad pueden ocurrir en neonatos sanos como consecuencia de cambios fisiolgicos propios del periodo
neonatal.
Figura 10.
Vrmix caseoso en un recin nacido de cinco das de vida.
Durante el llanto puede apreciarse enrojecimiento de la MT que desaparecer a los pocos minutos. Esto no debe confundir al dfnico en el diagnstico de O M A (Fig. 11). En caso de duda deber
repetirse la otoscopa unos minutos despus para
descartar esta posibilidad.
Cuando existe infeccin en el odo medio, se
presentan alteraciones otoscpicas compatibles con
derrame manifestadas por abombamiento y signos
de inflamacin (Fig. 12).
Ex po rod ti de tmeiu y cuello
Figura 11.
Hiperemia timpnica posterior ol llanto. Este hallazgo puede ser normal y no debe
confundirse con otitis medio aguda.
ios paredes
del CAE son complacientes
y tienden a expanderse
Y colapsarse ante
los cambios de presin
durante la otoscopa
neumtica.
una visibilidad espontnea antes del cuarto da. Al

quinto da, la mitad de los odos son visibles y a la
semana cerca de 60% estarn limpios en forma espontnea (Fig. 10).
Las paredes del CAE son complacientes y
tienden a expanderse y colapsarse ante los cambios
de presin durante la otoscopa neumtica. La MT
aparece engrosada y opaca durante los primeros
das de nacido. La disminucin en la movilidad se
presenta hasta en 8 8 % de las MT durante los primeros tres das de vida, mientras que 7 1 % se mueven vigorosamente a las 10 semanas. Aunque se
desconoce el origen de estos hallazgos, se considera que la permanencia de lquido amnitico en el
OM es la responsable de la imagen otoscpica.
Cuando el mdico se enfrenta a un paciente con

OM sospechada o confirmada, su exploracin no
debe incluir nicamente el examen otoscpico debido a que existe patologa de vecindad que est ntimamente relacionada con el desarrollo y persistencia o recurrencia de la enfermedad. El omitir un examen completo en el rea de cabeza y cuello puede
llevar al fracaso en el diagnstico y tratamiento. El
explorador debe establecer la presencia o ausencia
de: a) anomalas craneofaciales (paladar hendido,
abierto o submucoso, sndromes craneofaciales como sndrome de Down, Treacher Collins, etc.). b) Infeccin de vas areas superiores (conjuntivitis, sinusitis, faringitis), c) Complicaciones intratemporales
(mastoiditis, absceso subperistico retroauricular,
parlisis facial, colesteatoma, laberintitis), d) Complicaciones intracraneales (meningitis, absceso cerebral,
trombosis del seno lateral) y e) Otitis externa.
Diagnstico microbiolgco
Los reportes en la literatura mundial sobre la bacteriologa de la OM permiten iniciar el tratamiento
antimicrobiano en forma emprica sobre bases razonables sin tener la necesidad de obtener muestras de los derrames para un diagnstico bacteriolgico. Sin embargo existen situaciones especiales
en donde es imprescindible efectuarlo mediante la
timpanocentesis o miringotoma.
Epidemiologa, cuadro clnico, diagnstico y trolamiento
La tmpanocentesis y miringotoma no son

procedimientos rutinarios.
Tmpanocentesis
Sus indicaciones son:
a)
b)
c)
d)
e)
OM en pacientes severamente enfermos o

txicos.
Falta de respuesta al tratamiento antimicrobiano.
OM en pacientes que se encuentran recibiendo antibiticos.
OM en recin nacidos o inmunocomprometidos.
Presencia o sospecha de complicaciones supurativas,
Miringotoma
Figura 12.
Otitis media aguda en un neonato de tres semanas de vida.
F i g u r a 13.
M i r i n g o t o m a . La incisin de la m e m b r a n a timpnica favorece el drenaje del odo

medio con lo que se persigue un fin teraputico.
Sus indicaciones son:

a)
Otalgia severa.
b)
Posterior a tmpanocentesis en pacientes seleccionados.
La miringotoma consiste en efectuar una incisin en la membrana timpnica con el fin de drenar el lquido presente en el odo medio y/o insertar un tubo de ventilacin. La incisin se realiza en
los cuadrantes inferiores de la membrana timpnica. Se requiere de una inmovilizacin adecuada y
en algunos casos la aplicacin de anestesia tpica o
incluso general (Fig. 13).
En la era preantibitica la miringotoma se
realizaba cuando la membrana timpnica se encontraba abombada y el paciente manifestaba otalgia
severa. Los resultados eran inmediatos con desaparicin del dolor. En casos de O M A la miringotoma
promueve el drenaje de un absceso localizado en el
odo medio. Sin embargo, este procedimiento raras
veces se efecta hoy en da debido a que los estudios clnicos controlados han demostrado que el
tratamiento antibitico produce resultados superiores a la miringotoma sola, y este procedimiento por
s mismo no proporciona beneficio adicional a los
pacientes tratados con antimicrobianos.
La tmpanocentesis consiste en la aspiracin
del lquido del odo medio mediante la insercin de
una aguja a travs de la membrana timpnica con
el fin de obtener una muestra para cultivo (Fig. 14).
Durante la dcada de 1980, este procedimiento se
realizaba en muy contadas ocasiones debido a que
los clnicos podan seleccionar un antibitico que la
mayora de los casos resultaba efectivo. Sin embargo, con el advenimiento del neumococo resistente,
la tmpanocentesis se ha vuelto necesaria para guiar
el tratamiento de los casos refractarios.
Un clnico entrenado puede realizar la tmpanocentesis aun en su consultorio. La puncin se efecta a travs del cabezal de un otoscopio quirrgico,
empleando una aguja de raquia del nmero 20 unida a una jeringa de 1 a 3 mL. El nio debe estar inmovilizado y un asistente debe sostener su cabeza.
La tmpanocentesis produce dolor que dura unos
cuantos minutos. No existe un acuerdo general sobre la necesidad de utilizar analgesia o anestesia.
Curso clnico de la OMA

El curso clnico de la OMA, puede ser hacia la resolucin espontnea, con mejora del cuadro clnico
sin presencia de derrame, mejora del cuadro clnico con presencia de derrame a pesar de un buen
Otitis media aguda
la e d a d del paciente y la severidad

co. - El n m e r o de recurrencias
con la edad del nio; en pacientes
aos el porcentaje de recurrencia
dos aos a cinco aos es de 2 3 % y
seis a o s e s d e 1 1 % .
4 8
4 9
del c u a d r o clniest de a c u e r d o
menores de dos
es de 5 5 % , de
para mayores de
La presencia o la persistencia de d e r r a m e
despus del tratamiento d e u n episodio d e O M A
es de 3 0 % a 7 0 % en lactantes y nios m a y o r e s y
persiste p o r varios das, semanas o meses despus
del c u a d r o a g u d o . 5 0
5 1
Complicaciones
y secuelas de la OMA
Introtemporoles {extracraneales}
tratamiento y q u e p u e d e persistir p o r varias s e m a nas, fracaso teraputico c o n persistencia del c u a d r o
clnico, desarrollo de secuelas y recada y / o recurrencia d e l c u a d r o d e O M A . L a r e s o l u c i n d e los
sntomas y signos de O M A despus del inicio de la
Una d e las
,. .
wmpkaaones
.
,
durante el curso
t e r a
i a
P a n t i b i t c a , s e e s p e r a q u e o c u r r a d u r a n t e las
p r i m e r a s 72 h o r a s de t r a t a m i e n t o y si esto no suce-
\,
.,
, ..
,\.
.., ,
,
d e s e c o n s i d e r a c o m o falla t e r a p u t i c a . A l h a b e r fa .
- ..
,.
, .
t
Ha teraputica se tienen q u e analizar vanos factores
de ( M es la perforacin
c o m o ;
espontnea d e l a
membrana timpnica.
de
e d a d d e |
e r a
e n t r e
d e n f e ( s e v e r i d a d d d c u a d r 0 / t i p o
antibitca y t i e m p o de d u r a c i n de la
otros factores.
U n a d e las c o m p l i c a c i o n e s d u r a n t e e l c u r s o
de O M A es la perforacin espontnea de la m e m brana timpnica; hay reportes q u e indican q u e
9 . 7 % d e las p e r f o r a c i o n e s e s p o n t n e a s o c u r r e n
d e n t r o de los p r i m e r o s siete das; esta c o m p l i c a c i n
es mas frecuente en poblaciones de mas riesgo como nativos americanos, aborgenes australianos y
en nios q u e viven en pases en d e s a r r o l l o . Despus de terminar un tratamiento de O M A ,
los p a c i e n t e s p u e d e n d e s a r r o l l a r u n a r e c a d a t e m prana d e n t r o de los p r i m e r o s 21 a 30 das posteriores al inicio del cuadro; esta recada p u e d e ser
p o r g e r m e n diferente o p o r el m i s m o agente etiologa); d e 1 0 3 n i o s c o n O M A , 3 6 ( 3 5 % ) t u v i e ron una recada de O M A (diagnosticada con timpan o c e n t e s i s solo e n 2 9 casos), d e los cuales e n 1 3 n o
se recuper n i n g n patgeno, en 12 se identific
un n u e v o p a t g e n o y solo en cuatro la recada fue
con el m i s m o agente etiolgico.
L a O M A p u e d e recurrir c o n s i d e r a n d o q u e alr e d e d o r d e 5 0 % d e los n i o s q u e d e s a r r o l l a n u n o
o m s n u e v o s e p i s o d i o s d e O M A los p r e s e n t a n d u r a n t e los s i g u i e n t e s tres m e s e s d e l c u a d r o inicial; el
n m e r o de eventos se relaciona directamente con
4 5
47
4 6
En el curso de la historia natural de la O M A se pued e n d e s a r r o l l a r c o m p l i c a c i o n e s y stas d a r secuelas; alg u n a s d e estas situaciones p o d r a n catalogarse c o m o
c o m p l i c a c i n y / o secuela, c o m o sera la p r d i d a de la
a u d i c i n ; as m i s m o u n a c o m p l i c a c i n p u e d e c a u s a r
otra, p o r e j e m p l o u n a mastoiditis a g u d a c o n ostetis
p u e d e causar petrositis y d i s e m i n a c i n al encfalo.
5 2
Las c o m p l i c a c i o n e s d e l a O M A p u e d e n o c u r r i r
en el hueso temporal con perforacin de la m e m b r a n a t i m p n i c a , mastoiditis, parlisis facial, l a b e r i n titis y o t i t i s e x t e r n a . L a s a l t e r a c i o n e s d e l a a u d i c i n
c o m o la hipoacusia p u e d e ser consideradas c o m o
c o m p l i c a c i n , sin e m b a r g o t a m b i n c o m o secuelas;
las a l t e r a c i o n e s v e s t i b u l a r e s t a m b i n s e c o n s i d e r a n
c o m o complicaciones,
Las c o m p l i c a c i o n e s m s frecuentes d e l a O M A ,
s o n las a l t e r a c i o n e s a u d i t i v a s y e n s e g u n d o l u g a r , l a
perforacin de la m e m b r a n a timpnica, la que puede presentarse durante el curso de un cuadro agudo
y e r a u n a d e las c o m p l i c a c i o n e s o b s e r v a d a s c o n
m a s frecuencia en la era preantibitica. C u a n d o se
presenta una perforacin de la m e m b r a n a timpnica
g e n e r a l m e n t e hay otorrea; su evolucin al curar la
O M A es hacia su resolucin o persistir y hacerse
crnica y dar l u g a r a otitis m e d i a crnica; se considera u n a perforacin crnica d e s p u s de tres m e ses d e n o h a b e r c u r a d o y e s u n r i e s g o d e c o m p l i caciones supurativas.
4 6
Mastoiditis
Las m a s t o i d i t i s s e p u e d e n p r e s e n t a r c o m o p a r t e del
cuadro a g u d o de O M A , en forma s u b a g u d a o crnica.
Las secuelas y c o m p l i c a c i o n e s d e l a O M A
continan presentndose durante el curso de su
Epidemiologa, cuadro clnico, diagnstico y tratamiento
historia natural; durante la era preantibitica la frecuencia de mastoiditis era de 5 a 10%, despus de
un cuadro de O M A ; despus del advenimiento
de los antibiticos en el tratamiento de la O M A
la frecuencia de mastoiditis y la muerte relacionada
disminuy importantemente; de 1936 a 1976 la mortalidad por 100 000 personas por mastoiditis se redujo de alrededor de 2 a menos de 0.01. La mastoiditis pertenece a las complicaciones del hueso
temporal y es una de las mas frecuentes junto con
la parlisis facial; es cierto que estas complicaciones
han disminuido con el tratamiento antimicrobiano,
sin embargo en pases en desarrollo, continan
presentando tasas elevadas condicionadas por diferentes factores como ya se coment previamente (Cuadro 2).
Cuadro 2
Complicociones de la OMA -
55
53
54
La mastoiditis puede ser aguda, subaguda o

crnica. La mastoiditis aguda puede presentarse en
las siguientes formas clnicas: mastoiditis aguda sin
periostitis-ostetis, mastoiditis aguda con periostitis y
mastoiditis aguda con ostetis con o sin absceso
subperistico.
La mastoiditis subaguda tambin se le denomina mastoiditis silenciosa ya que no da sntomas,
sin embargo puede ser causa de complicaciones
supurativas en el hueso temporal.
56
La mastoiditis crnica forma parte de una otitis

crnica supurada con o sin perforacin de membrana timpnica.
Desde el punto de vista clnico para el mdico
de primer contacto, la mastoiditis aguda sin periostitis-ostetis, se considera una extensin natural de
una infeccin del odo medio, y como ya se coment es silenciosa o asintomtica (sntomas de mastoiditis aguda: protusin del pabelln auricular, inflamacin retroaricular; la otalgia y eritema son datos
que en ocasiones no se presentan). Por lo general
las mastoiditis silenciosas se resuelven en forma espontnea, ocasionalmente progresan a una verdadera complicacin de la O M . Cuando en una mastoiditis aguda la infeccin se disemina al periostio inicindose el proceso de una mastoiditis con periostitis,
en la clnica se encuentra eritema, inflamacin y dolor en el rea retroauricular; puede haber protusin
anterior del pabelln auricular. La etiologa bacteriana ms frecuente es S. pneumoniae de acuerdo a
estudios de Goldstein y colaboradores.
57
Parlisis facial
Otra complicacin que se puede presentar es la parlisis facial que generalmente ocurre durante el periodo agudo de una O M ; tambin puede ocurrir
durante una mastoiditis aguda con ostetis o como
Complicaciones de OMA en poises en desarrollo

Perforacin de membrana timpnica
Otorrea
Mastoiditis
33%
6%
5%
Complicaciones intratemporales en un estudio en Tailandia

Parlisis facial
45%
Mastoiditis ogudo
42 %
Laberintitis
26%
Varios pacientes tuvieron mos de uno complicacin
complicacin de una otitis media crnica supurad a ; su frecuencia puede ser de 0.5% a 0.005%.
58
59
Laberintitis
La laberintitis es resultado de una diseminacin de infeccin del odo medio a las clulas de la mastoides.
La O M A puede causar laberintitis al diseminarse la
infeccin al odo interno por una va preformada como sera una fstula perilinftica que es un defecto
congnito entre el odo medio y el laberinto. Otra
causa de laberintitis puede ser una neuroinfeccin. La
laberintitis tambin puede ocurrir sin la necesidad de
fstula perilinftica, sobre todo e n O M n o tratadas
como sucede en pases en vas de desarrollo.
"AM puede
cousar
laberintitis
al diseminarse
la infeccin al odo interno
por una va preformada
fe/ /
perilinftica que es un
,
d medio y el laberinto.
ser
d e k t o
u 0
e n
Otitis externa
Cuando una O M A con perforacin de la membrana timpnica persiste en forma crnica puede condicionar infeccin del conducto auditivo externo;
los datos clnicos se manifiestan con eritema y edema de la piel del conducto auditivo externo cubierto por material purulento; los microorganismos responsables son los mismos que los que se reportan
en otitis crnica supurada.
Complicaciones auditivas
Las complicaciones auditivas se presentan frecuentemente como complicacin o secuela de la O M A y
puede ser hipoacusia conductiva o neurosensorial o
ambas; por lo general la hipoacusia conductiva puede
ser transitoria o permanente, en cambio la neurosensorial es generalmente permanente. La prdida auditiva causada por una otitis recurrente o crnica es causa de retardo en la comunicacin condicionando en
ocasiones alteraciones en el rendimiento escolar.
6162
Cuando ocurre un dao neurosensorial permanente como complicacin de la O M , es por un
o.
Otitis medio ogudo
resultado de la Infeccin o productos de la inflamacin del laberinto a travs de la ventana redonda.

63
Complicaciones intracraneales de la OMA

Se reportan siete complicaciones de la O M , complicaciones que pueden ser causa directa de una otitis
media (Cuadro 3); sin embargo, tambin pueden ser
el resultado de una complicacin intratemporal como
podra ser una mastoiditis, petrositis o laberintitis.
Las complicaciones intracraneales de la OM se
presentaban con mas frecuencia en la era preantibitica, el 6% de las otitis se complicaban con mastoiditis y 76% podan morir de esta complicacin. Despus del advenimiento de los antibiticos la mortalidad de estas complicaciones cay dramticamente.
64
65
Tratamiento
La OM es una
e las infecciones
que mas frecuentemente
se diagnostican y se
tratan con antimicrobianos
a nivel mundial;
sin embargo, actualmente
pocas
enfermedades
tienen un tratamiento
tan
controvertido.
La O M A es una de las infecciones que mas frecuentemente se diagnostican y se tratan con antimicrobianos a nivel mundial; sin embargo, actualmente pocas
enfermedades tienen un tratamiento tan controvertido; en algunos pases, como los EUA, Inglaterra y
Mxico, prcticamente todas las O M A son tratadas
con antibiticos, en cambio otros, como Holanda,
Alemania, Finlandia, etc., slo se emplean en 31 % de
los casos. En el ao 1990, el Colegio de Mdicos Holands recomend que no se emplearan antibiticos
en esta entidad, salvo en grupos de riesgo, y en su
lugar aconsejaron el tratamiento sintomtico durante
24 horas en nios de seis a 24 meses y 72 horas en
mayores de dos aos, y la prescripcin de antibiticos slo si tras el perodo de observacin no se objetivaba la resolucin de los sntomas. Esta estrategia
se ha asociado con un descenso en la emergencia de
organismos resistentes, sin que se haya observado
un aumento en la frecuencia de complicaciones
(mastoiditis, meningitis). Esta poltica de no administrar antibiticos en todos los casos de O M A es
porque entre 60 a 8 0 % de las O M A cuando son
66
66
leves o moderadas tienen una historia natural a la cura espontnea.

Desde entonces, numerosos autores han recomendado, limitar la prescripcin de antibiticos sin
antes tener un diagnostico de certeza y bien identificados factores de riesgo (edad menor a dos aos, fiebre de mas de 39C y otalgia entre otros), - ya que
su beneficio es marginal sin diferencias destacables entre aquellos pacientes que reciben antibiticos y los que
no los redben, y en cambio con riesgo de efectos adversos (vmitos, diarrea y exantema) asociados, as como
el riesgo de incremento de la resistencia bacteriana.
67
68
Por lo anteriormente comentado, recientemente se ha prestado a discusin el uso de antibiticos en el momento de realizar el diagnstico de
O M A no complicada ya que para el mdico de contacto primario la llave del tratamiento de la O M A es
prescribir un antibitico; sin embargo, dado que los
patgenos microbianos relacionados con la O M A
son actualmente menos susceptibles a los antimicrobianos, ocasionando incremento en costos de tratamiento debido a fallas teraputicas as como, por un
sobre diagnstico, esto sera un motivo para hacer recomendaciones en el uso racionado de antimicrobianos. Esto ha dado lugar a discusin, de si se deben de
tratar con antimicrobianos todos los casos de OMA.
Existe el reporte de un metaanlisis que incluy a
5400 nios con diagnstico de O M A procedentes de
33 ensayos aleatorios donde se ha observado que a
los 7-14 das del inicio del cuadro, 8 1 % (intervalo de
confianza [IQ del 95%, 69-94%) de los no tratados
con antibitico experimentaron una mejora de los
signos y sntomas, as como de los hallazgos otoscpicos, frente a 94% (IC del 95%, 878-100%) de los
tratados con amino-penicilinas, lo que demuestra un
modesto pero significativo beneficio del tratamiento
antibitico en el control de la otitis media aguda.
70
Sin embargo, algunos autores cuestionan las

conclusiones a las que se llegan en estos metaanlisis
por la falta de homogeneidad de los ensayos comparados, en los que se observan diferencias en los criterios de inclusin, los resultados medidos, la duracin
del seguimiento y los perodos de tiempo en que fueron llevados a cabo. '
Existen informes de pacientes no tratados con
antibiticos y a quienes se les practic timpanocentesis
inicial y una segunda timpanocentesis de control a dos
o siete das despus de la primera, en que hubo eliminacin de la bacteria: para Streptococcus pneumoniae
19%, H. influenzae 4 8 % y M. catarrhalis 75%; estos
datos sealan claramente que adems de la valoracin de riesgo de la O M A la bacteria es importante
en relacin a la evolucin clnica de aquellos casos en
que no se indique tratamiento antibitico.
7
Cuadro 3
Complicaciones supurativas de la otitis media
Mastoiditis
Absceso epidural
Absceso cerebral
Trombosis del seno lateral
Hidrocfalo tico
Trombosis del seno cavernoso
Trombosis de la arteria cartida
69
72
En lo que s parece existir un mayor acuerdo

es el de dar tratamiento antibitico despus de hacer
el diagnstico en pacientes pertenecientes a grupos
de riesgo: inmunodeficientes, antecedentes de O M A
recurrente y pacientes con malformaciones crneofaciales; tambin se incluye a los menores de dos
aos con diagnstico de certeza o probable y a los que
presentan un cuadro de O M A clasificado como severo o de riesgo.
73
El criterio de manejar o no al paciente con

sospecha de O M A con antibioticoterapia, puede
fundamentarse en la certeza diagnstica, en la edad
del paciente, la severidad de la enfermedad, y la seguridad de seguimiento. Se resumen estas recomendaciones actuales en el cuadro 4.
Debe recordarse que la observacin solamente es factible cuando el seguimiento del paciente puede ser asegurado, y el tratamiento antibitico
se indicar si los sntomas empeoran. Adems, enfermedad no severa es aquella con otalgia leve y
fiebre de menos de 39C en las ltimas 24 horas.
Enfermedad severa es aquella que presenta otalgia
intensa y persistente y fiebre de 39C o ms. El
diagnstico de certeza ya se seal en la definicin
de caso de OMA.
Al decidirse a no dar tratamiento antimicrobiano en O M A y solo observar, es necesario hacer
un seguimiento estricto durante 48 a 72 horas (telefnico o personal) y concretarse a mejorar los sntomas como por ejemplo el dolor, la fiebre, etc. El
padre o responsable del nio debe de estar convencido y de acuerdo con el mdico tratante, del
manejo que se le dar al paciente.
En caso de precisarse tratamiento

con antibiticos cules son los
antibiticos indicados?
Si clnicamente consideramos dar tratamiento antibitico, tenemos que elegir dentro de un nmero
considerable de medicamentos; en este sentido, se
Cuadro 4
deben considerar las caractersticas farmacodinmicas y farmacocinticas de stos.

La mayora de los autores coinciden en que la
amoxicilina es el antibitico de primera eleccin en el
tratamiento de la OMA, dado que hay evidencias de
su eficacia, con cobertura adecuada para los patgenos involucrados en la OMA; cubre bien Streptococcus pneumoniae sensibles y con resistencia intermedia, es econmica tiene buena biodisponibilidad y
es de espectro reducido. La dosis recomendada es
de 80-90 mg/kg/da, cada 12 horas; en aquellos
pacientes que consideremos una O M A de riesgo elevado y dado que el tratamiento es emprico y queremos
dar cobertura para bacterias productoras de beta-lactamasas (W. influenzae y NI. catarrhalis), se indicar
amoxicilina 90 mg/kg/da combinada con cido clavulnico 6.4 mg/kg/da cada 12 horas; esta dosis de
cido clavulnico es suficiente para inhibir la accin de
las betalactamasas de H. influenzae y Ai. catarrhalis;
hay estudios clnicos que han demostrado la eficacia
de un buen tratamiento antimicrobiano y su correlacin con la mejora clnica y bacteriolgica y viceversa: cuando hay falla bacteriolgica, hay falla clnica.
75
76
76
Si el paciente es alrgico a la amoxicilina (reaccin alrgica distinta de la reaccin de hipersensibilidadinmediata tipo I de Gell y Coombs, clnicamente traducida como urticaria o anafiaxia), se puede
iniciar el tratamiento con cualquiera de las siguientes alternativas:
77
a)
b)
Cefnidir: 14 mg/kg/da en una o dos dosis

diarias.
Cefpodoxima: 10 mg/kg/da una vez al da.
c)
Cefuroxima: 30 mg/kg/da en dos dosis diarias.
En los casos de reaccin inmediata tipo I, son

opciones antibiticos de clases diferentes a los betalactmicos:
a)
Azitromicina: 10 mg/kg/da el primer da, luego a 5 mg/kg/da por cuatro das, siempre en
dosificacin diaria nica.
b)
Claritromicina: 15 mg/kg/da en dos dosis diarias.
Criterios para el manejo inicial con agentes antibacterianos o con la observacin, en nios con otitis media aguda
Edad
Diagnstico de certeza
No existencia de certeza diagnstica
Menores de 6 meses
Terapia antibacteriana
6 meses a 2 aos
Terapia antibacteriana en la enfermedad severa; si no es severa se puede

considerar la observacin
2 o os o ms
Terapia antibacteriano
Observacin
en lo enfermedad severa, si no es
severa se puede considerar la
observacin
7A
Modificado de Little et a\.
La mayora
e los aviares coinciden
en que la amoxicilina es
el antibitico de primera
eleccin en el tratamiento
de la OMA, dado que hay
evidencias de su eficacia,
con cobertura adecuada
para los patgenos
involucrados en la OMA.
tis media aguda
d)
Eritromicina-sulfisoxazol: 50 mg/kg/da.
Trimetoprim-sulfametoxazoT. 6-10 mg/kg/da
de trimetoprim.
e)
Clindamicina: 30-40 mg/kg/da cada ocho

horas (opcin en pacientes en los que se sospecha la presencia de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina).
Ceftriaxona: 50 mg/kg/da (opcin en pacientes con intolerancia a la va oral); una dosis

si el cuadro es considerado leve o de poco
riesgo y tres dosis en caso severos o de riesgo elevado.
78
Si existiese falla
en la respuesta
ei paciente al manejo
Inicial, dentro de las
primeras 48 a 72 horas
de iniciado el mismo, el
clnico debe reevaluar
el caso para confirmar
la otitis media aguda,

y excluir otras causas
de enfermedad.
Si existiese falla en la respuesta del paciente al

manejo inicial, dentro de las primeras 48 a 72 horas
de iniciado el mismo, el clnico debe reevaluar el caso para confirmar la otitis media aguda, y excluir
otras causas de enfermedad. Si se confirma el foco
tico y el paciente fue manejado de inicio con observacin, se debe iniciar terapia antibitica. Si el manejo fue con determinado antibitico, se debe proceder al cambio de manejo. Estas recomendaciones se
fundamentan en que las primeras 24 horas de tratamiento se caracterizan por una estabilizacin de la
condicin clnica. En las segundas 24 horas el paciente debe iniciar una mejora evidente. Por ejemplo, si
inicialmente se present con fiebre, debe ocurrir una
defervescencia en las primeras 48 horas de tratamiento y la irritabilidad debe disminuir.
77
Para los pacientes inicialmente tratados con

amoxicilina y con falla teraputica, se puede iniciar
amoxicilina/clavulanato manteniendo una dosis alta
de amoxicilina (90 mg/kg/da en dos dosis diarias). Las cefalosporinas antes citadas, o bien las
drogas de clases diferentes a los betalactmicos en
el caso de hipersensibilidad de tipo I, deben intentarse. Un paciente con falla a la administracin de
amoxicilina/clavulanato debe manejarse con una
droga por va parenteral por al menos los primeros
tres das hasta lograr la respuesta teraputica.
76
Cuadro 5
La erradicacin de Streptococcus pneumoniae

de la flora nasofarngea en nios con OM despus de
la teraputica completa con amoxicilina/clavulanato
es mucho mayor con dosis elevadas que con las dosis estndar propuestas con anterioridad (90 mg/kg/
da versus 45 mg/kg/da), con resultados estadsticamente significativos en la literatura internacional.
79
La O M A recurrente se define como tres o

ms episodios de O M A en los previos seis meses
o cinco o ms episodios en los previos 12 meses. En
los casos de O M A recurrente o sin respuesta al tratamiento convencional, existen estudios que demuestran eficacia y seguridad del uso de gatifloxacina, a 10 mg/kg/da por 10 das.
80
Son tiles otras medidas teraputicas?

Otra recomendacin es la modificacin de los factores de riesgo que predisponen a la OMA, como la exposicin a humo ambiental, la eliminacin del uso de
chupones en el segundo semestre del primer ao de
vida y evitar la toma de leche en posicin supina.
81
Otra pregunta que debe plantearse el mdico antes del tratamiento de la OM es si existe o no
dolor. Si el mismo se encuentra presente, se debe
reducir el dolor con medicacin. El tratamiento del
dolor se puede realizar con varias modalidades; se
exponen las mismas en el cuadro 5.
Otros medicamentos se han propugnado como
eficaces en el manejo sintomtico de la OMA. El tratamiento con corticosteroides o antihistamnicos, adidonados al tratamiento antibitico, no ha demostrado mejora en la evolucin de las O M A Los antihistamnicos
deben evitarse en la etapa aguda de la enfermedad,
puesto que esta dase de drogas pueden prolongar la
duracin de la efusin dentro de la caja timpnica. La
eficacia de 7 a 10 das de corticosteroides en adidn a
los antibiticos, precisa de mayor investigacin futura.
85
A nivel experimental aun se encuentran otras

medidas coadyuvantes. Por ejemplo, la aplicacin
Tratamiento de la otalgia originada en la otitis media aguda

m
Comentarios
Modalidad
Paracefamol, ibuprofeno
Analgesia efectiva para el dolor, fcilmente disponibles
82
Aplicacin externa de calor, fro o aceites

Agentes tpicos: benzocana
83
Efecto adicional pero breve sobre el conseguido con el paracefamol, en pacientes

mayores de 5 aos de edad
Analgesia narctica con morfinosmiles

Timpanosfoma o miringotoma
7
Modificado de Little et al *
Pueden tener moderada efectividad
84
77
Efectivos para dolores de moderados a graves, con el riesgo de depresin respiratoria,

alteracin del estado mental, malestar gastrointestinal y constipacin
Implica un riesgo potencial y requiere adiestramiento especfico del mdico
intranasal de surfactante aerosolizado dosificado, solo o en combinacin con esferoides, redujo sustancialmente la apertura pasiva de la trompa de Eustaquio en animales, con disminucin del tiempo de
persistencia de la efusin tras un episodio agudo inducido experimentalmente.
86
Qu existe en cuanto a la prevencin

lograda con la aplicacin de la vacuna
antineumoccica en episodios de otitis
media aguda?
cuanto a la vacuna conjugada, su eficacia no es tan

prometedora como se esperaba, ya que es de 56%
para la prevencin de O M A por serotipos incluidos
en la vacuna, pero su eficacia para todos los serotipos en la prevencin de O M A se encuentra en 6%;
la anterior parece una cifra poco importante, pero si
sabemos que en los Estados Unidos de Norteamrica
ocurren anualmente alrededor de 7 millones de casos de O M A por Streptococcuspneumoniae, al aplicar la vacuna antineumoccica 7 valente se evitaran
mas de 300000 casos de O M A ; sin embargo tambin hay reportes que sealan sustitucin de serotipos diferentes a los serotipos que contiene la vacuna conjugada 7V en casos de O M A . Por lo tanto la
recomendacin de aplicar la vacuna antineumoccica
conjugada 7V no es para prevenir O M A .
88
89
Los ensayos que evalan la vacuna polisacardica

antineumoccica en mayores de dos aos demuestran un escaso efecto protector en nios sin antecedentes de O M A , y moderado si los tienen. En
87
87
En los Estados Unidos

de Norteamrica ocurren
anualmente
alrededor
de 7 millones de casos de
OMA por Streptococcus
pneumoniae, al aplicar la
vacuna antineumoccica 7
valente se evitaran mas
de 300000 casos de OMA.
Introduccin
Los nios aprenden a hablar escuchando a los dems
y luego Imitando los sonidos. Si no pueden or a otras
personas o a s mismos, raramente desarrollarn lenguaje oral y esto repercutir en su desarrollo integral.
Es importante que el mdico de primer contacto conozca que:
a)
b)
Uno de cada 1000 bebs nace sordo.

Uno de cada 50 nios hospitalizado en las Unidades de cuidados intensivos desarrolla una
hipoacusia significativa.
Uno de cada 10 nios desarrolla problemas

de audicin alguna vez en su vida.
Los bebs sordos balbucean por unos pocos
meses y pueden dejar de hacerlo porque no
se escuchan a s mismos.
Los padres o los familiares ms cercanos generalmente sospechan de la hipoacusia antes
que el mdico.
An los recin nacidos pueden ser examinados
auditivamente y por lo consiguiente, adaptrsele un auxiliar auditivo si as lo requieren, con el
fin de tener en ellos una intervencin temprana
El diagnstico temprano de la sordera hace la
diferencia en la intervencin temprana y oralizacin del nio sordo antes de la etapa escolar.
La otitis media crnica persistente durante los
tres primeros aos de vida ocasiona retraso
del lenguaje y trastornos del habla. En el periodo escolar, mal rendimiento acadmico y
problemas de conducta.
El periodo ptimo para adquisicin del lenguaje es antes de los dos aos de e d a d .
d)
e)
f)
g)
h)
i)
9093
Cuando el mdico ve a un nio en su consulta diaria, debe pensar en la sordera y referirlo tempranamente al examen audiolgico. Es mejor felicitar a los padres porque el estudio result normal y
no lamentarlo cinco aos despus cuando las oportunidades de rehabilitacin se han perdido.
Factores de riesgo
En el embarazo:
a)
Historia de hipoacusia familiar congnita.
b)
c)
d)
e)
Incompatibilidad rH, ABO.

Deficiencia de glucosa 6 fosfato.
Enfermedades metablicas: diabetes mellitus.
Infecciones maternas: rubola, citomegalovirus,
herpes genital, toxoplasmosis, sfilis, sndrome
de inmunodeficiencia adquirida.
f)
Uso de ototxicos (aminoglucsidos, furosemide, cido ectacrnico, quinina o cloroquina,

estreptomicina).
Quimioterapia en enfermedades neoplsicas.
g)
La forma de investigacin de estos padeci-
Los nios aprenden

a hablar escuchando
a los dems y luego
imitando los sonidos.
SI no pueden or a otras
personas o a s mismos,
raramente
desarrollarn
lenguaje oral y esto
repercutir en su
desarrollo
integral.
mientos deber ser apoyada con valoraciones genticas, determinar el grupo sanguneo de los padres,
medir el permetro ceflico y del abdomen en el feto a travs del ultrasonido, comprobar el estado inmunologa) en el periodo postnatal, y hacer pruebas serolgicas a la madre. Si cualquiera de estas
condiciones ocurriera, debern realizarse estudios
objetivos de la audicin del recin nacido.
En el recin nacido:
a)
b)
c)
d)
e)
Bajo peso al nacimiento.

Asfixia o hipoxia severa prolongada por un
parto traumtico, sndrome de insuficiencia
respiratoria o cardiopata congnita.
Ictericia neonatal severa, en especial, si se trata de un producto con inmadurez neurolgica o en presencia de otras patologas; las titulaciones de bilirrubina indirecta a pesar de ser
bajas, si coinciden con otras patologas, ocasionan dao auditivo.
Sepsis neonatal, especialmente meningitis.
Malformaciones congnitas de cabeza y cuello que generalmente coinciden con malformacin de odo.
Si alguno de estos factores est presente, al

recin nacido deber realizrsele un estudio audiolgico con pruebas neurosiolgicas preferentemente
antes de salir del hospital.
Factores neonatales para sordera tarda o
progresiva:
a)
Hipertensin sistmica del recin nacido.
b)
Otitis neonatal.
c)
Displasia broncopulmonar.
a.
ral
d)
e)
f)
Hernia diafragmtica congenita.

Ventilacin mecnica mayor a 14 das.
Procedimientos quirrgicos que requieran
circulacin extracorprea.
g)
Hemorragia intraventricular.
Con estos antecedentes, puede suceder que

el recin nacido no est afectado, pero ser necesaria su vigilancia posterior, pues cualquiera de ellos,
ofrecen la posibilidad de afectar la audicin en forma posterior.
Despus del nacimiento:
a)
Infecciones recurrentes del odo medio; recordar que la otitis media es la causa ms frecuente de sordera en nuestro medio y sta
requiere cuando se hace crnica de un seguimiento audiolgico.
b)
c)
d)
e)
f)
Meningitis, especialmente bacteriana; existe

una incidencia mayor de 20% de hipoacusia
sensorial profunda despus de este padecimiento; es muy importante que el mdico la
prevenga a travs de la vacunacin, que refiera tempranamente al nio que la padezca
para ser examinado antes de que se origine
osificacin coclear que complicarn su manejo; estos pacientes son candidatos a implantacin coclear temprana.
Parotiditis; existe en este padecimiento una
incidencia de 6% de hipoacusia profunda o
anacusia unilateral y se manifiesta como sordera sbita.
Traumatismos craneoenceflicos con o sin
fractura del crneo; es muy importante en estas condiciones hacer otoscopa neumtica; la
sordera se ocasiona por luxacin de la cadena
osicular en cuyo caso puede ser solucionada
con intervencin quirrgica, o por lesiones del
nervio acstico secundario a la fractura del peasco cuando el trazo es longitudinal a su eje.
Historia de hipoacusia familiar; especial atencin en la presencia de hematuria microscpica familiar (sndrome de Alport) y en la heterocroma del iris con presencia de otras alteraciones tegumentarias como manchas de la
piel o mechones blancos en el pelo (sndrome
de Wardenburg). Existen muchos sndromes
genticos con participacin de patologa auditiva por lo que si usted sospecha alguno, deber tambin de consultar con el Genetista.
Para el adolescente, la intensidad del sonido
generado en los conciertos de rock o discotecas (mayor a 110 dB) representa un riesgo,
ocasionndoles prdidas auditivas neurosensoriales de diverso grado como resultado de
trauma acstico; esta misma condicin se da

con el uso de audfonos estereofnicos de alta potencia.
9498
Si los padres sospechan hipoacusia o el nio

tiene retraso importante en el lenguaje, nunca debe diferirse su examen audiolgico para ms tarde.
En cualquiera de estos casos deber realizarse un examen audiolgico integral, incluyendo pruebas de funcin del odo medio, lo mas pronto que
sea posible; el manejo de los nios con hipoacusia
es mejor cuando participa con ellos un equipo multidisciplinario; el examen audiolgico deber ser
realizado siempre por un mdico audilogo.
Los programas
de deteccin temprana
En la ltima dcada se han desarrollado en los pases del primer mundo los programas de "Deteccin
universal de la audicin"; la justificacin de la creacin de los mismos es instalar la intervencin temprana en un nio que tiene alteraciones auditivas
que no podrn mejorar con tratamiento mdico o
quirrgico.
Esto hace la gran diferencia en un nio que
padece de esta limitacin, ya que si le damos todo
lo necesario para que pueda desarrollarse como si
no tuviera esta patologa, nunca ser un invlido y
se convertir en un ser productivo para su mbito
familiar y social.
En los siguientes prrafos de este captulo se
describen las pruebas objetivas y subjetivas para
determinar la condicin auditiva de un nio y as
como hay programas Nacionales y Universales para la deteccin de deficiencia mental, prevencin de
enfermedades infecciosas con la vacunacin universal, la idea es proveer a todo nio que nace la posibilidad de examinar su audicin tenga o no factores de riesgo para ser sordo; la justificacin de esta
accin es que 3 3 % de los nios sordos, a pesar de
ser sanos y no haber tenido factores de riesgo, estn afectados.
Para ello, se han involucrado en esta accin a:
Sociedades mdicas, Padres de familia, Educadores,
Gobernantes e iniciativa privada para conseguir la
infraestructura, preparar al personal que la realice y
modificar las leyes consiguiendo los presupuestos
para instalarla. En los 15 pases de la Unin Europea
se realiza ya esta accin y en 37 centros de los 24
estados de la Unin Americana estn establecidos
como un ordenamiento legal.
Las tareas audiolgicas en la otitis media i n f a n t i l
a)
b)
a)
b)
Los beneficios del programa son:

Haber encontrado que la incidencia de alteraciones auditivas cambi de 1/1000 a 2-3/1000.
Otorgar la intervencin temprana en el manejo de la sordera a ms tardar a los anco
meses de edad.
Las metas del programa son:
Incidir sobre la plasticidad cerebral con habilitacin y estimulacin temprana y evitar los
retrasos en el desarrollo y en el lenguaje.
Elegir adecuadamente la mejor ayuda auditiva: auxiliares auditivos convencionales, digitales o implantes cocleares.
Preparacin del personal involucrado para el

uso adecuado de los mismos.
d)
Referencia de los resultados a una Coordinacin Nacional para el anlisis de los datos
e)
Facilidades para referencia al segundo y tercer nivel de atencin a los pacientes que resultaran afectados.
f)
Facilidades para la habilitacin, o rehabilitacin,
incluyendo la adquisicin de ayudas auditivas
con el personal profesional que los apoye.
Un programa de Deteccin Universal se inicia con el diseo de las estrategias del examen inicial que sern diferentes si los examinados tienen o
no alto riesgo; en la figura 15 se muestra el flujograma de acciones en el programa.
Un programa
e Deteccin Universal
se niela con el diseo
de las estrategias
del examen Inicial
que sern diferentes
si los examinados
frenen o no alto riesgo.
Rescatar al nio sordo de la invalidez

Es inters de los autores responsables de esta publicacin que el mdico conozca esta accin para que en
cada uno de los lugares en que los mdicos trabajen, promuevan esta accin en nuestro Pas que deber ser un esfuerzo conjunto de todos los que estamos involucrados en la salud infantil.
La infraestructura necesaria para realizarla es:
a)
b)
Equipos neurofisiolgicos que incluyan las

pruebas de potenciales evocados y emisiones
otoacsticas en todos los centros en donde se
harn pruebas para los recin nacidos.
Equipos de deteccin auditiva por medio de
video-juegos o audio-juegos en las escuelas
para el seguimiento de los pacientes con riesgo de sordera despus del nacimiento.
Cmo examinar
clnicamente la audicin
y lenguaje de un nio
A los tres meses:
a)
Responde a su voz aun cuando no lo ve.
b)
Balbucea? A esta edad el balbuceo generalmente es voclico y los bebs sordos balbucean tambin en esta poca.
c)
Ve a su cara cuando usted le habla?
a)
A los seis meses:

Voltea hacia las fuentes sonoras?
Primera etapa
OK
No FRS
prueba inicial
Si FRSToSP
Cuestionario sobre
Alterada
Valoracin audiolgica
desorrollo
Alterado
Valoracin
Segunda etapa
revaloracin
2 a 4 semanas
del desarrollo
e intervencin
completa a los 3/12
Alterada
OK
Si FRSToSP
OK
Tercera etapa
No FRS
hasta los 18/12
completa/intervencin
c/6 m hasta edad
temprana a los 6/12
escolar
a los 4 aos
Vigilancia c/3 m
a.
Figura 15.
Flujograma de deteccin universol. FRS: Factores de riesgo para sordera. FRST: Factores de riesgo para sordera tarda.
SP: Sordera profunda.
Sonre cuando usted le habla?

Siente miedo cuando usted le habla enojado?
El balbuceo cambi de sonidos voclicos a consonanticos? En esta poca los nios inician modulaciones de la voz imitando las de sus padres.
d
d)
e)
f)
A los 10 meses:
Reacciona ante sonidos ambientales como el
ladrido del perro, o el timbre del telfono?
Se detiene cuando usted le dice "no"?
Utiliza onomatopeyas cuando se le pide que
lo haga? (imita el sonido del ladrido de un
perro, de una vaca, de un coche, etc.).
A los 15 meses:
Seala objetos o personas cuando se le pide?
Se pone triste cuando lo regaa?
Encuentra un objeto que se le menciona?
Le llama la atencin el sonido de una envoltura de papel celofn?
Dice mam y pap?
g)
h)
a)
b)
c)
d)
a)
Usa sus primeras palabras con significado?
A los 18 meses:
Puede sealar partes de su cuerpo si se le
propone?
Da a las personas objetos cuando se los piden?
Sigue rdenes como "dame la pelota" o
"abre la puerta"?
Repite frases cortas como "adis", "dame leche", "quiero sopa"?
A los dos aos:
Obedece rdenes simples?
Puede imitar algunas melodas infantiles que
aprendi?
Seala lminas de algn libro cuando se le
pide?
Utiliza el vocabulario que escucha comnmente?
Estructura oraciones cortas de manera telegrfica como "mam quiere nene"?
Usa su primer nombre?
A los dos aos y medio:
Reconoce sonidos especficos como las pisadas de sus familiares, el coche de su pap, el
timbre del telfono, el timbre de la puerta?
Dice rimas y canta canciones cortas?
A los tres aos:
Responde cuando se le llama de otra habitacin?
Repite algunas conversaciones?
b)
c)
d)
e)
Comprende y usa verbos simples, pronombres, preposiciones y adjetivos?

Empieza a utilizar oraciones completas?
Entiende la utilizacin de objetos: "ensame
tus zapatos".
Entiende el concepto numrico (una pelota,
dos pelotas).
Utiliza formas interrogativas (quin, dnde) y
palabras activas (corre, brinca).
Relata experiencias de cuatro o cinco frases.
A los cuatro aos:
Entiende preguntas (por qu te lavas las manos?).
Entiende situaciones contrarias (blanco, negro,
malo, bueno).
Escoge objetos por su color.
Utiliza formas de palabras activas: yo quiero,
yo no quiero, nosotros queremos).
A los cinco aos:
Entiende comparaciones de tamao (grande,
mas grande, el ms grande).
Entiende pronombres (dselo a ella).
Cumple rdenes de dos a tres frases (ve a la
mesa, toma el vaso, dselo a tu hermano).
Utiliza 1500 palabras ms o menos.
Solo tiene algunos defectos de articulacin,
habla con todas las personas y puede sostener conversaciones.
99102
Si responde "no" a cualquiera de estas preguntas relacionadas con la edad del nio que examina, debe pensarse en la posibilidad de alteraciones auditivas y referir al nio para ser estudiado; recordar que no se justifica la edad como limitante
para ser examinado.
Se aconseja imprimir esta gua y colocarla en
la sala de espera o distribuirla a los padres de familia para ayudarles a entender el desarrollo auditivo
y del lenguaje en el nio.
Evaluacin e interpretacin
del estudio audiolgico
Audiometra convencional
ste es un estudio objetivo, que requiere de la colaboracin del nio y debe ser realizado en condiciones especiales: dentro de una cabina sono-amortiguada y utilizando un audimetro clnico; los resultados deben ser interpretados en base a la valo-
Las treos audiolgicas en la otitis media infanti
racin clnica previa q u e realiza el a u d i l o g o , y se

reporta en el grfico llamado A u d i o g r a m a ,
El a u d i o g r a m a r e p r e s e n t a los s o n i d o s q u e el
o d o h u m a n o e s c u c h a en varias frecuencias, a esta
m e d i c i n s e l e c o n o c e c o m o umbral auditivo. L a i n t e n s i d a d del s o n i d o se m i d e en decibeles (dB); sta
no es u n a m e d i d a aritmtica, sino logartmica, el 0
dB en el a u d i o g r a m a est d e t e r m i n a d o a travs del
rango normal promedio de audicin en un grupo
d e p e r s o n a s c o n a u d i c i n n o r m a l . Las f r e c u e n c i a s
estudiadas son g e n e r a l m e n t e de 125 a 8 0 0 0 Hz o
ciclos p o r s e g u n d o . Los u m b r a l e s s e o b t i e n e n prim e r o c o n a u d f o n o s ; a e s t a p r u e b a s e l e l l a m a conduccin area ( C A ) ; e n e l l a , e l s o n i d o v i a j a a t r a v s
de todo el sistema auditivo. Los umbrales q u e se obtienen con un vibrador sobre la regin mastoidea se
l e l l a m a conduccin sea ( C O ) ; e n e l l a e l s o n i d o
viaja a t r a v s de los e l e m e n t o s s e o s d e l c r n e o y
llega d i r e c t a m e n t e a e s t i m u l a r el o d o i n t e r n o . El
r a n g o n o r m a l d e l a a u d i c i n s e r e p r e s e n t a e n los
umbrales de 10 a 20 dB sobre el a u d i o g r a m a . El nivel de c o n v e r s a c i n n o r m a l est a l r e d e d o r de 45 a
50 dB a excepcin de algunos sonidos del lenguaj e c o m o s o n las c o n s o n a n t e s s o r d a s (s, p , t , c , f , s h )
q u e e m i t e n m u y p o c a i n t e n s i d a d y ellos s o n escuchados solo en umbrales de audicin normal. En la
figura 16 se ilustran algunos sonidos familiares en su
c o m p o s i c i n de i n t e n s i d a d y f r e c u e n c i a ; as m i s m o
s e seala e n e l m a r g e n i z q u i e r d o los r a n g o s d e hipoacusia c o n s i d e r a d o s de a c u e r d o a la intensidad.
En la hipoacusia la apreciacin de los u m b r a l e s
de CA y CO nos orienta sobre el tipo de prdida
auditiva de a c u e r d o a su t o p o g r a f a . La f i g u r a 17 ilustra d i f e r e n t e s a u d i o g r a m a s e n d o n d e l a f i g u r a 17-A
m u e s t r a los u m b r a l e s d e u n a a u d i c i n n o r m a l ; e n ella
los u m b r a l e s d e C A y C O s e e n c u e n t r a n e n e l m i s m o
nivel. L a f i g u r a 17-B, s e a l a u n a C O e n u m b r a l e s d e
audicin normal y la CA con disminucin del umbral;
esto ilustra u n a p r d i d a de tipo c o n d u c t i v o . La figura
17-C seala prdidas iguales en CA y C O ; esto indic a u n a prdida sensorial. U n a u d i o g r a m a c o n v e n c i o nal p u e d e ser c o n f i a b l e e n n i o s m a y o r e s d e d o s aos
En edades m e n o r e s , se utilizan otros estudios c o m o
son la audiometra por observacin de la conducta
frente a s o n i d o s p r e s e n t a d o s c o n bocinas, a esta p r u e ba se le llama audiometra p o r c a m p o libre ( A C U ; c o n
este e s t u d i o n o p u e d e n e x a m i n a r s e los o d o s e n
f o r m a separada, pero es utilizada sobre todo para
las p r u e b a s d e g a n a n c i a a u d i t i v a c o n los auxiliares a u ditivos. Las p r u e b a s electrofisiolgicas: potenciales p r o v o c a d o s a u d i t i v o s d e l t a l l o c e r e b r a l ( P P A T C ) y las e m i siones otoacsticas (EO), son pruebas objetivas q u e
nos darn informacin c o m p l e m e n t a r i a y nos harn el
diagnstico temprano de sordera en el nio.
Figura 16.
Grfica con la clasificacin de grado de la hipoacusia, ilustrando las frecuencias del lenguaje.
Logoaudlometra
Esta p r u e b a e s r e a l i z a d a e n los p a c i e n t e s q u e t i e n e n
lenguaje oral o bien, c o n o c e n ya algunas palabras
c o n significado y n o s sealar los resultados de la discriminacin fonmica (qu tanto entiende de lo que
escucha un paciente); consiste en la repeticin de palabras fonticamente balanceadas a diferentes intensidades, presentadas a travs de la C A . A y u d a al
d i a g n s t i c o t o p o g r f i c o d e las l e s i o n e s a u d i t i v a s y e s
un p u n t o clave para la prediccin del r e n d i m i e n t o de
un auxiliar auditivo. En la figura 18 se ilustran diferentes t i p o s d e g r f i c a s e n l a l o g o a u d i o m e t r a d e p e n d i e n d o de la topografa de la lesin. En u n a prdida
c o n d u c t i v a , s i las p a l a b r a s s o n p r e s e n t a d a s a m a y o r
i n t e n s i d a d , l a d i s c r i m i n a c i n ser m e j o r ; e n las p r d i das sensoriales y neurales (ocasionadas p o r d a o a
nivel de la va auditiva), la d i s c r i m i n a c i n f o n m i c a independientemente de la intensidad en q u e se presente el estmulo, siempre se ver c o m p r o m e t i d a .
Logoaudiometra.
Esta prueba es realizada
en los pacientes que
tienen lenguaje oral o
bien, conocen ya algunas
palabras
con significado
y nos sealar los

resultados de la
discriminacin
fonmica.
1 0 3
Potenciales provocados
auditivos de tallo cerebral (PPATC)
Es u n a p r u e b a electrofisiolgica q u e ha sido utilizada
e n l a p e d i a t r a e n los l t i m o s 2 0 a o s ; s e h a c e c o n l a
colocacin de electrodos e x t e m o s s o b r e la c a b e z a y registra los c a m b i o s q u e m o d i f i c a n l a a c t i v i d a d elctrica
o.
Otitis media agudo
del tallo cerebral c u a n d o s e p r e s e n t a n s o n i d o s e n C A .

Es indispensable la i n t e r v e n c i n de un sistema digital
i n t e g r a d o para extraer la respuesta y analizarla separan-
dola de la actividad elctrica cerebral y del r u i d o de f o n d o ; en los n i o s se realiza d u r a n t e el s u e o n o r m a l o

i n d u d d o . Es u n a tcnica q u e p u e d e estudiar al recin
n a d d o o a los n i o s n o c o l a b o r a d o r e s p o r e s t a r e n est a d o de c o m a o b i e n p o r ser d e f i d e n t e s m e n t a l e s o ten e r p r o b l e m a s d e c o n d u c t a ; esta respuesta e s m o d i f i c a d a p o r a l t e r a c i o n e s n e u r o l g i c a s o i n m a d u r e z e n los
n i o s p r e m a t u r o s , y p o r esta situacin necesita de un
estudio n o r m a t i v o para ser interpretado correctamente.
En la figura 19 se ilustra el tipo de respuesta
que se obtiene de un trazo de PPATC en un nio
normooyente, en donde el umbral se determina
c u a n d o s e identifica e n d i f e r e n t e s g r a d o s d e estimulacin el c o m p o n e n t e sealado c o m o V' '
0 4
1 0 5
Emisiones otoacsticas
Esta p r u e b a e s t a m b i n o b j e t i v a , e n ella s e m i d e n
las o t o e m i s i o n e s ( s o n i d o s g e n e r a d o s p o r las c l u l a s
sensoriales externas del odo interno) recogidas en
el conducto auditivo con un micrfono cuyos sonidos son analizados y procesados por un puente
electroacstico.
T o d a s las p e r s o n a s c o n b u e n a s a l u d e n e l r g a n o sensorial de la a u d i c i n (cclea) g e n e r a n oteem i s i o n e s , y stas s o n m o d i f i c a d a s o se e n c u e n t r a n
ausentes c u a n d o hay prdidas auditivas mayores a
35 dB o c u a n d o existe patologa del o d o interno;
las o t o e m i s i o n e s p u e d e n s e r e s p o n t n e a s o b i e n
generadas despus de estmulos sonoros.
Esta p r u e b a c o m p l e m e n t a l a i n f o r m a c i n o b t e n i d a c o n los p o t e n c i a l e s e v o c a d o s , y a q u e e s u n a
seal preneural y c u a n d o es n o r m a l en presencia
de potenciales evocados ausentes, nos informa q u e
el paciente tiene lesiones neurolgicas y no auditivas; estn p r e s e n t e s d e s d e el n a c i m i e n t o y se alteran c u a n d o hay infecciones del odo medio, ya q u e
para obtenerlas en el c o n d u c t o auditivo, debern
salir a travs d e l o d o m e d i o .
La figura 20 ofrece un ejemplo de emisiones otoacsticas presentes y n o r m a l e s en un paciente peditrico.
Impedanciometra
Figura 17.
Diferentes tipos de audiogramas.
Es la p r u e b a audiolgica objetiva q u e investiga la

fundn del odo medio. P a r a r e a l i z a r l a , s e p r e s e n ta un sonido a travs de una s o n d a colocada en el
c o n d u c t o a u d i t i v o ; ste refleja su presin s o n o r a
cuando choca contra la membrana timpnica (MT)
y la enva p o r la m i s m a s o n d a ; de esta f o r m a se m e dir la a c e p t a c i n o t r a n s m i s i n de este s o n i d o . La
transmisin del s o n i d o en el odo m e d i o ser ptim a c u a n d o las p r e s i o n e s d e n t r o y f u e r a d e l a M T
s o n i g u a l e s (Fig. 21).
Las tareas audialgicas en la otitis media i n f a n t i l
Timpanograma. Es un grfico obtenido de

los cambios de compliancia o aceptacin del sonido
frente a una variacin de la presin atmosfrica en
forma artificial a travs de la sonda colocada en el
conducto auditivo. Las variaciones de compliancia
(aceptacin del sonido en el odo medio) frente a
diferentes presiones atmosfricas determinan la presin del odo medio y la movilidad del sistema tm-
Figura 19.
pano-osicular. El timpanograma ha sido clasificado

por Jerger' en diferentes patrones que revelan diferentes condiciones del odo medio. Las diferentes
formas que las grficas tienen de acuerdo a esta clasificacin se ilustran en la figura 22.
Compliancia esttica. Es la medicin de la
presin del odo medio sin utilizar durante la prueba
cambios de presin atmosfrica; esta medida nos in06
El trazo representa la respuesta bioelctrica obtenida de un paciente de cuatro meses de edad en donde se identifican todos los
componentes (Ondas I, III y V). A travs del componente sealado como V, se hace la identificacin del umbral auditivo. La
grfica representa la funcin latencia-intensdad del V componente y de las desviaciones que se tienen del paciente comparados
con el grupo normal para su edad. En esta grfica las alteraciones de latencia representan inmadurez neuralgica, pero no
defectos de audicin.
a.
Otitis media aguda
Figura 21.
Impedanciometra.
proteccin del sistema auditivo. El reflejo estapedial,

se manifiesta en la impedanciometra con variaciones de la compliancia esttica; esta prueba es de
gran ayuda como prueba objetiva de audicin; se
altera cuando hay problemas sensoriales y est ausente en las parlisis faciales perifricas con dao
por arriba del ganglio geniculado.
Figura 20.
Estudio obtenido de un recin nacido normooyente. A. Emisiones otoacsticas espontneas.

Respuesta mayor a 5 dB en frecuencias centrles. B. Emisiones otoacsticas evocadas
por sonidos transitorios. Respuesta reproducible en 99%. C. Grfica obtenido de emisiones
otoacsticas evocadas por productos de distorsin (DP-Grama). Respuesta mayor D.P.
a 10dB d e l a 6 Khz.
forma el volumen que el odo medio tiene durante el

recorrido del sonido; en los odos con perforacin timpnica la compliancia esttica es mayor a la normal;
cuando hay algo que impide que el sonido ingrese al
odo medio, la compliancia esttica ser menor a la
normal, ya que el volumen se reduce (Ej.: un tapn
de cerumen en el conducto auditivo o un derrame
mucoso por detrs de la membrana timpnica).
Reflejo estapedial. Es el que se obtiene
cuando el msculo del estribo se activa frente a la
presentacin de sonidos de alta intensidad, como
Pruebas de fundn tubrica. La impedanciometra nos ofrece la facilidad de probar la funcin

de la trompa de Eustaquio y estas pruebas pueden
realizarse en odos con perforaciones timpnicas o
ntegras; en ellas medimos los cambios de la compliancia frente a los desplazamientos de su punto
mximo de movilidad frente a maniobras de Valsalva o de deglucin durante el examen. A esta prueba se le otorga valor pronstico en las expectativas
de los resultados funcionales de una ciruga reconstructiva de odo.
Impedandometrfa
de
altas
frecuendas.
La diferencia entre esta prueba y la impedanciometra, es que se utilizan sondas que emiten un estmulo de frecuencia mayor a 220 Hz; en estas pruebas obtenemos mayor informacin sobre la compliancia (aceptacin del sonido en el odo medio),
separndola en sus dos componentes: susceptancia
y conductancia; cuando uno de los dos se altera,
nos refleja condiciones patolgicas diferentes en el
odo medio: la susceptancia se altera con la rigidez
del sistema y la conductancia con la presencia de
estructuras anormales (masa) que se agregan a la
Les tareas o u d i o l g i c o s en la otitis media infa
Figura 22.
Clasificacin del timpanograma por Jerger. Representa grficamente la movilidad tmpano-osicular. A: Curva de movilidad normal.
A Disminucin de movilidad. Ad: Aumenta de movilidad. B: Inmovilidad. G Presin negativa.
anatoma en la caja timpnica, ayudando as a definir mejor la condicin patolgica de un paciente.

Estas pruebas sufren variantes importantes en los
nios recin nacidos porque la distensibilidad de
sus conductos auditivos es mayor que en los nios
mayores de 24 meses.
En la figura 23 se ilustran los diferentes grficos
de la impedanciometra de alta frecuencia en diferentes condiciones patolgicas del odo m e d i o . '
106
08
aprende a localizar las fuentes sonoras de manera

diferente en las etapas de su vida a lo largo de los
dos primeros aos.
La figura 24 ilustra la localizacin del sonido
en diferentes etapas de la vida de un nio, conforme su maduracin somtica y motora se dan, acordes a la estimulacin auditiva.
109
Sndrome de privacin auditiva mnima

09
Repercusiones
de la otitis media
en el desempeo infantil
Un nio inicia su estimulacin auditiva desde el
quinto mes de vida intrauterina; existen antecedentes de observaciones pre y perinatales que comprueban que un recin nacido ya ha aprendido a
discriminar ritmo e intensidad en los estmulos auditivos. Desde el momento del nacimiento, esta capacidad se desarrolla an ms para que el nio obtenga los pre-requisitos para el desarrollo del lenguaje oral: ritmo, entonacin e intensidad y orientacin de la fuente sonora. stos se van estableciendo
acorde a las capacidades motoras y de maduracin
de las vas somticas; es por esto que un nio
Fue descrito por Eisen' en 1962; este investigador

observ que en nios con otitis media recurrente en los
dos primeros aos de su vida, su desempeo en lenguaje, atencin escolar y socializacin tenan problemas importantes. Esto se explica debido a que la otitis media tiene prdidas auditivas consideradas como superficiales, sin embargo si recordamos en qu
intensidades se encuentran las frecuencias del lenguaje oral, un nio que no ha aprendido y no ha recibido la estimulacin adecuada que propicien su
maduracin somtica y sensorial, tendr como consecuencia las alteraciones descritas por Eisen. No
es as en un adulto, quien al tener una prdida superficial, har uso de su memoria auditiva y la asociacin de ideas durante una conversacin en donde aunque pierda algunos fonemas del discurso que
escucha, le permitir correlacionarlos o adivinarlos.
109
Un nio menor de dos aos que tiene otitis

media recurrente, ser un nio con problemas graves
mientras la otitis persista o repita frecuentemente.
Un nio menor
e eos aos que tiene
otitis media recurrente,
ser un nio con
problemas graves
mientras la otitis persista
o repita frecuentemente.
Otitis media agudo
B= Susceptancia; G=Conductancia
Figura 23.
Impedanciometra de alta frecuencia en diferentes condiciones del odo medio. A. 1 B-l G; oda en resonancia. B. 3B-3G; alteraciones
de resonancia por dominio de rigidez. C. 3B-3G; rigidez en grado mayor, inicio control de masa. D. 5B-3G; control de masa, aumento de
complancio.
Figura 24.
Respuesta al sonido.
Las tareas a u d i o l g i c a s en la otitis media infan
El nio con otitis media aguda o con otitis

media secretora requiere de evaluaciones audiolgicas repetidas, estimulacin con terapia del lenguaje y vigilancia de su rendimiento escolar.
b)
Siendo la otitis media una de las patologas

con mayor morbilidad en la niez, sus complicaciones infecciosas y no infecciosas, ocasionan prdidas
auditivas de diferentes grados.
Cuando la otitis se hace crnica y se convierte en una otomastoiditis, la erosin que la infeccin
ocasiona dentro del hueso mastoides y su contenido origina prdidas auditivas mayores a 70% de la
audicin y podrn ser resueltas mdica o quirrgicamente si el Otorrinolaringlogo tiene la oportunidad de reconstruir los elementos del odo medio,
pero en otras, esta situacin no es posible y es entonces cuando los pacientes sufren de sordera permanente que los obliga a utilizar auxiliares auditivos
para poder recuperar su audicin.
Incidencia de alteraciones auditivas

en la otitis en el Hospital Infantil de M x i c o
La condicin de la prdida auditiva superficial en la
otitis media, fue comprobada en un trabajo prospectivo que se realiz en el Hospital Infantil de Mxico
en donde se estudiaron a 47 pacientes con otitis media aguda en un primer episodio, comprobada con
timpanocentesis en quienes se realizaron estudios
audiolgicos e impedanciomtricos llegando a las siguientes conclusiones:
a)
b)
c)
d)
e)
En 56% de ellos se presentaron prdidas auditivas de diferentes grados.

En 8 0 % la prdida fue de tipo conductivo y
de grado superficial.
En 20% de los nios se presentaron prdidas
medias y severas.
Ms de 80% tuvieron disfunciones del odo
medio manifestadas por inmovilidad del sistema tmpano-osicular o presin negativa de
la caja timpnica en la impedanciometra.
El promedio de la prdida auditiva fue de 27 dB.
Si pensamos en que esta condicin se da en un

nio que presenta otitis y se repite frecuentemente,
tendremos como consecuencia una deprivacin importante sensorial en la mayor parte de sus primeros
aos de vida en donde la estimulacin es muy importante; sta es la razn por la que se genera el sndrome de privacin auditiva mnima cuyas secuelas sern:
a)
b)
d
d)
Retraso del lenguaje.

Problemas en el aprendizaje,
Problemas de atencin.
Problemas de conducta.
Esta condicin en un nio en edad escolar o

preescolar difdlmente es apredada por quienes los rodean y estos nios suelen ser calificados como: defidentes mentales, portadores de dao neurolgico o son derivados al psiclogo por tener conductas antisodales.
La forma de evitar el sndrome de privacin
auditiva mnima y sus secuelas, es:
a)
Que el Mdico de primer contacto se capacite para el diagnstico y manejo de la otitis en
sus primeras etapas.
Que se implementen los programas de deteccin temprana en edad preescolar y escuelas primarias.
Ejemplo a u d i o m t r i c o de una prdida

conductiva m e d i a o severa con el beneficio
que le o t o r g a el auxiliar auditivo
Cuando la erosin mastoidea ha rebasado los elementos anatmicos del odo medio y afecta los elementos de transduccin mecano-elctrica coclear o
de control de equilibrio en el vestbulo, las secuelas
auditivas son mayores a 80%, en su mayora irreversibles. El paciente tendr episodios repetidos de laberintitis irritativa incapacitante, parlisis facial por erosin del conducto de Falopio o lesiones neurolgicas
como meningitis, abscesos cerebrales y trombosis del
seno cavernoso que pondrn en peligro su vida.
Si el mdico de primer contacto, diagnostica
y trata adecuadamente una otitis, podremos evitar
las secuelas definitivas de la otomastoiditis que no
solo ocasionan sordera permanente sino tambin
pueden dejar secuelas neurolgicas o poner en peligro la vida del nio.
Ruta crtica para derivacin

a! audilogo y a! otorrinolaringlogo
en la otitis media (Fig. 25 y 26)
Un nio con fracaso en las estrategias de prevencin
de la otitis media recurrente o con otitis secretora
persistente debe ser atendido por un especialista en
Otorrinolaringologa y su manejo mdico y quirrgico vigilado a travs de los estudios audiolgicos.
El nio hipoocsico
Un nio sordo tiene una gran atencin visual y frecuentemente pone mas atencin a nuestra expresin
que a lo que se le dice; debemos recordar que con
Cuando la otitis
se hace crnica
y se convierte en
otomastoiditis, la
que la infeccin
dentro del hueso
mastoides y su
origina prdidas
mayores a 70%
de la audicin.
una
erosin
ocasiona
contenido
auditivas
Figura 26.
Otitis media con infeccin recurrente.
Las tareas a u d i a l g i
ellos una sonrisa puede significar mucho y que un

nio sordo es un ser inteligente con el que podemos
comunicarmos si sabemos hacerlo adecuadamente.
a)
Siempre recuerde estar frente al nio para
que l pueda verle la cara cuando le hable.
b)
Hblele claramente y procure no usar trminos tcnicos ni palabras de erga popular que
tengan ms de un significado.
d)
e)
No le grite.
Mantenga el ruido de fondo al mnimo posible.
Si es muy pequeo, djelo cerca de sus papas para que se sienta confiado.
Est preparado para repetir las palabras que
l no entendi explicndoselas con otras similares o con un apoyo visual si le es posible.
El uso de gestos, sealar cosas o lminas, frecuentemente ayuda (demostracin en un
mueco, mostrar una foto, hacer un dibujo).
No tema pedirle que repita los trminos que
usted no comprendi.
Con frecuencia uno de los padres funciona
como "intrprete" con el nio, usando palabras o seas que l entiende mejor y conoce.
Si es necesario retirar los auxiliares auditivos
para su examen, la comunicacin se hace
ms difcil para el nio, por lo que habr que
colocarlos lo ms pronto posible.
f)
g)
h)
i)
k)
El equipo hospitalario o escolar a cargo del

nio deber tener toda la informacin acerca
del uso y cuidado de sus auxiliares auditivos.
Recuerde que el nio tiene un problema de
comunicacin, no de inteligencia y tiene los
mismos sentimientos y temores que cualquier otro nio. '
112 113
Si usted hace una copia de estas recomendaciones, pueden ser tiles en su consultorio o en la sala de un hospital en donde ingresar un nio sordo.
auditivos que pueden aprender a utilizar si se les

detecta tempranamente.
Los auxiliares auditivos son seleccionados de
acuerdo a la naturaleza, grado y configuracin de la
prdida auditiva; idealmente deben ser uno para
cada odo; existen muchos tipos de ellos; nunca el
tamao o el precio del auxiliar auditivo debern ser
los parmetros para elegirlos. Una vez adaptados
debern acudir peridicamente al audilogo para
su seguimiento y control; un auxiliar auditivo sin el
apoyo de una correcta orientacin de habilitacin
en el lenguaje no tiene utilidad. '
114 115
Implantes cocleares
stos tambin son ayudas auditivas que se acercan
quirrgicamente a los sitios daados (dudo coclear)
para proveer audicin a un nio sordo, solo que en
lugar de amplificar el sonido, lo convierten en energa elctrica para estimular las fibras nerviosas que
generalmente permanecen sin dao.
Un implante coear debe ser indicado despus de analizar diferentes parmetros: audiolgicos,
otorrinolaringolgicos, psicolgicos, radiolgicos, fonitricos y siempre garantizando que los pacientes
tendrn disponible un programa de rehabilitacin
postimplantacin.
En los ltimos 20 aos el desarrollo de esta
posibilidad en la sordera neurosensorial ha tenido
grandes avances tanto en el diseo de los electrodos
como en los programas de activacin de los mismos.
En octubre de 1999 se inici un programa multiinstitucional, en donde el Hospital Infantil de Mxico participa activamente para proveer de esta posibilidad a
los pacientes que lo necesiten, contando con un grupo de trabajo multidisciplinario que cubre todos los
aspectos para garantizar su buen funcionamiento.
Rehabilitacin del nio sordo

Auxiliares auditivos
Las ayudas auditivas son equipos electrnicos que
ayudan a que un paciente sordo pueda escuchar
mejor, pero no siempre compensan al 100% la audicin de quienes padecen sordera; algunos de
ellos deben apoyarse con la lectura labial para poder entender el lenguaje oral.
Siempre debern ser adaptados por un mdico audilogo y despus de un diagnstico bien establecido y comprobado, nunca recomiende a un
paciente que acuda a una casa comercial a comprarlos pues generalmente obtendr lo que no necesite.
An los lactantes pueden usarlos. Muy pocos
nios son sordos totales, la mayora poseen restos
Posterior a la adaptacin de un auxiliar auditivo, se hace indispensable la habilitacin del paciente en donde
su familia deber de involucrarse. Este programa deber estar encaminado al desarrollo de las habilidades auditivas y lingsticas del nio. Existen muchos mtodos
de habilitadn auditiva infantil; algunos estn dirigidos
a utilizar solamente la audicin y otros incluyen la adquisicin del lenguaje oral; otros contemplan la adquisicin de una forma de comunicacin gestual y de signos manuales; los programas debern de ser elegidos
tomando en consideracin los siguientes factores:
a)
La edad del diagnstico.
b)
c)
Las condiciones de la prdida.

La colaboracin de los padres.
d)
e)
La inteligencia y habilidades del nio.

La disponibilidad de terapeutas capacitadas para su manejo y la supervisin en sus progresos.
auxiliares auditivos. En las escuelas los maestros y

terapeutas debern estar en comunicacin permanente coordinando el programa pedaggico y rehabilitatorio del nio hipoacsico.'
El mdico es una persona muy importante en
la conduccin y orientacin de la correcta habilitacin. Recuerde que es usted parte de su familia y que
sus opiniones y motivacin, cuando los padres caen
en el desnimo para continuar, son parte fundamental en su manejo.
_
16118
El propsito de los programas ser contemplar las necesidades individuales del nio e integrarlos a escuelas de oyentes o bien a escuelas especiales
para ellos.
Los maestros debern estar ampliamente informados del funcionamiento y rendimiento de los
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Autoevaluacin final
La O M A de acuerdo al tiempo de evolucin se clasifica en aguda, subaguda y crnica.

Cul es el tiempo de duracin de una O M A aguda?
a)
b)
c)
d)
e)
Tres semanas a 2-3 meses

Ocho a 10 das
Tres semanas a cinco semanas
Cinco a ocho das
Tres semanas
El papel de los virus en la etiologa de la O M A es importante; cules son los virus que se
relacionan mas con la etiologa de la OMA?
a) Virus Coxsackie A y B
b)
d)
e)
Citomegalovirus y Herpes zoster

Echovirus
Sincicial respiratorio, rinovirus y adenovirus
La resistencia a los antibiticos de las bacterias que estn relacionadas con la etiologa de la O M A
se ha incrementado en forma importante. Cul es el mecanismo de resistencia de Streptococcus
pneumoniae?
a)
b)
d)
e)
Produccin de betalactamasas
Cambios en las protenas fijadoras de penicilina
Alteraciones en la permeabilidad
Alteraciones en el flujo
Cambios en la estructura de la pared celular
La
a)
b)
impedanciometra es una prueba que investiga:

La retraccin de la membrana timpnica
Presencia de derrame
Dao en la conduccin del sonido
d) Es una prueba para explorar la funcin tubrica

e) Para valorar dao neurosensorial
Todos los cuadros de O M A tienen un grado de alteracin en la audicin; cul es el promedio
en prdida de decibeles en un cuadro de OMA?
a) 50 dB
b) 10 dB
80 dB
d) 27 dB
e) 5 dB
Muchos cuadros de O M A curan sin la necesidad de administrar antibitico. Cul es el porcentaje
de esta cura espontnea en OMA?
a) 20-30%
b) 5-10%
c) 60-80%
d) 80-90%
e) 15-25%
Un nio menor de dos aos con O M A que requiere tratamiento antibitico. Cul sera el
tiempo de tratamiento?
a)
b)
c)
d)
5 das
8 das
10 das
7 das
e) 12 das
Si se tiene un paciente de seis meses de edad con O M A con diagnstico de certeza y con fiebre
de 39.5 grados centgrados, se inicia tratamiento con amoxicilina-clavulanato a 80 miligramos
por kilogramo por da; al tercer da de tratamiento el nio contina sin cambios clnicos y con
empeoramiento a la exploracin otoscpica; qu le indicara de los siguientes puntos?
a) Biometra hemtica y cefuroxima
b) Timpanometra y cefixima
c) Timpanocentesis y continuar mismo tratamiento
d) Timpanocentesis y ceftriaxona
e) Timpanocentesis y cefaclor
Despus de un cuadro de O M A unilateral, al que se le ha dado tratamiento antibitico por 10
das y en su revisin de seguimiento a la otoscopa neumtica encuentra que aun hay derrame,
que le indicara?
a) Darle 10 das mas del mismo antibitico
b) Darle 10 das mas de otro antiobitico
c) Conducta expectante y seguimiento
d) Otro ciclo de antibitico de 10 das mas esteroides
e) Aplicarle tubos de ventilacin
La vacuna conjugada de Streptococcus pneumoniae 7 V, en qu porcentaje cubre los serotipos
incluidos en la vacuna?
a)
b)
c)
d)
e)
80%
20%
10%
8%
50%
Pediatra 3 - L i b r o 10
ACADEMIA MEXICANA
DE PEDIATRA, A . C
PAC
Pediatra-3
P R O G R A M A DE A C T U A L I Z A C I N C O N T I N U A EN PEDIATRA
PRESIDENTE:

VICEPRESIDENTE:

SECRETARIO GENERAL:
L i b r o 11
TESORERO:

MIEMBRO EX-OFICIO:
Enfermedades alrgicas
en nios

EDITOR ADJUNTO:

Ybargengoitia

Dr. Manuel Antonio Baeza Bacab
Con reconocimiento
Autores

Coordinador del Centro de Enfermedades Respiratorias
del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
Profesor Titular del Curso Universitario de la especialidad
de Alergia e Inmunologa Clnica Peditrica.
Investigador nivel I del Sistema Nacional de Investigadores.
Investigador Titular "E" de la Coordinacin de Institutos Nacionales de Salud.
Socio numerario de la Academia Nacional de Medicina.
Socio numerario de la Academia Mexicana de Pediatra.
Vicepresidente del Consejo Nacional de Inmunologa Clnica y Alergia, A.C.
Ex presidente Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa Clnica y Alergia.
Dr. Manuel Antonio Baeza Bacab
Profesor investigador, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Yucatn.
Presidente de la Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico.
Profesor Adjunto del Curso Universitario de la Especialidad de Alergia
e Inmunologa Clnica Peditrica.
Investigador nivel I del Sistema Nacional de Investigadores.
Investigador Titular "D" de la Coordinacin de Institutos Nacionales de Salud.
Una edicin de:

y
.
fy y*
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**P ^
^
Aguiar y Seijas 75
11000, Mxico, D.F.
Tel.: (5255) 55202073
Fax: (5255) 55403764
nterss@data.net.mx
PAC Pediatra 3
PRIMERA EDICIN 2004
Copyright 2005 Intersistemas, S.A. de C.V

Todos los derechos reservados. Este labro est protegido por los derechos de autor.
PAC Es una marca registrada de Intersistemas, S-A, de C.V.

adverso derivado de la aplicacin de ios conceptos vertidos en esta publicacin,

ISBN 970 655 720 2 Libro 11
Impreso en Mxico

Diseo y formacin editorial: Marcela Sols Mendoza
Presentacin
doce libros tambin sobre diversos temas peditricos y se publicaron con el acuerdo de las Mesas Directivas presididas por los Drs. Luis Jasso Gutirrez y Jos Alberto Garca Aranda.
diez libros preparados tambin por miembros seleccionados de nuestra Corporacin sobre diversos temas que incluyen entre otros, el manejo teraputico del dolor, la fiebre y la inflamacin en nios, la otitis y sinusitis, las enfermedades exantemticas, anemias, micosis, asma y la patologa tiroidea en la edad peditrica, el
sndrome del nio maltratado, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y los aspectos ms recientes de las inmunizaciones en los nios.

Contenido
701
AUTOEVALUACiN INICIAL
703
RESPUESTA I N M U N O L G I C A
EN ENFERMEDADES ALRGICAS
703
704
707
712
715
Introduccin
Respuesta innata
Respuesta adaptativa
Papel de los linfocitos en las enfermedades alrgicas:
la teora Th1/Th2
717
718
720
722
Hipersensibilidad o dao
Hipersensibilidad tipo
723
72 5
inmunolgico
I: Anafilctica o dependiente de reaginas
II: Citotxica o citoltica
III: Complejos inmunolgicos
Hipersensibilidad tipo IV: Celular o tarda

ALERGIA DE VAS AREAS ALTAS
725
Introduccin
725
727
728
732
733
734
734
734
Epidemiologa
Clasificacin
Fisiopatogenia
Cuadro clnico
Tratamiento
Medidas generales
Farmacoterapia
737
ALERGIA C U T N E A
737
Introduccin
737
738
738
738
739
Psoriasis o soriasis
Enfermedades ampollosas intraepidrmicas (Pnfigos)
Dermatitis alrgica de contacto
Etiologa
Fisiopatologa
741
742
742
742
742
743
Cuadro clnico
Diagnstico
Tratamiento
Dermatitis atpica
744
744
744
Epidemiologa
Etiologa
Patogenia
745
Cuadro clnico
Enfermedades alrgicas en nios
745
747
749
Diagnstico
Tratamiento
Urticaria
749
749
Clasificacin
Urticaria aguda
750
Urticaria crnica
Fisiopatologia
Diagnstico
Cuadro clnico
753
755
755
756
756
Tratamiento
757
ALERGIA A LA PROTENA DE LA LECHE
758
760
764
764
766
766
769
770
770
Mecanismos inmunolgicos
Espectro clnico de la alergia a la protena de la leche
Diagnstico de la alergia a la protena de la leche
Medidas preventivas
Prevencin primaria en alergia a alimentos
Prevencin terciaria CTratamiento de la alergia a alimentos)
Recomendaciones adicionales
Caractersticas principales de las frmulas hipoalergnicas
773
Conclusiones
775
REFERENCIAS
787
AUTOEVALUACIN FINAL
789
789
T |
A las respuestas de hipersensibilidad tambin se les llama por dao inmunolgico.

a) Verdadero
b) Falso
^]
A la respuesta tipo II se le conoce como anafilctica.

a) Verdadero
b) Falso
Cuando hablamos de rinitis medicamentosa nos referimos a un proceso agudo causado
por la falta de medicamentos.
a) Verdadero
b) Falso
^71
La clasificacin de la rinitis de acuerdo a ARIA la divide en: persistente e intermitente.

a) Verdadero
b) Falso
L ^
Para que exista una repuesta alrgica se requiere de la presencia de IgE y lpidos de sustancias
existentes en el medio ambiente.
a) Verdadero
b) Falso
La respuesta alrgica condiciona un evento inflamatorio.
a) Verdadero
b) Falso
MLT.
La dermatitis atpica es una enfermedad inflamatoria crnica y pruriginosa de la piel

que comnmente se presenta durante los primeros aos de la vida.
a) Verdadero
b) Falso
Y]
En el manejo de las lesiones de dermatitis atpica se sugiere la aplicacin continua

de esteroides tpicos de alta potencia.
a) Verdadero
b) Falso
JT
La dermatitis alrgica de contacto es un ejemplo de hipersensibilidad tipo I.

a) Verdadero
b) Falso
JTJf]
En el tratamiento farmacolgico de la urticaria crnica se puede asociar la administracin

de antihistamnicos H1 y H2.
a) Verdadero
b) Falso
Enfermedades alrgicas en nias
La intolerancia a la lactosa es lo mismo que la alergia a la leche.

a) Verdadero
b) Falso
El tratamiento de la alergia a la protena de la leche de vaca es sustituirla por leche de cabra.
a) Verdadero
b) Falso
a.
Respuesta inmunolgica
en enfermedades alrgicas
Introduccin
El sistema inmunolgico est constituido por una
extensa y compleja red de elementos ampliamente
distribuidos por todo el organismo. Parece estar
diseado para protegernos de agentes patgenos
extraos (virus, bacterias, hongos y parsitos), evitando en lo posible daar a los tejidos propios; sin embargo, existen ocasiones en las cuales tambin nos
defiende de agresiones del propio organismo, como
ocurre en los casos de clulas cancerosas. Por lo anterior, el sistema necesita distinguir entre "propio" y
"extrao". Esta distincin se lleva a cabo a travs de
un elaborado sistema de reconocimiento especfico
que, en ltimo trmino, corresponde a los linfocitos
T y B, los nicos componentes inmunolgicamente
especficos de nuestro sistema de defensa. Asimismo,
el sistema inmunolgico tambin posee mecanismos
efectores inespecficos que generalmente sirven para
ampliar las funciones especficas. Estos componentes
incluyen fagocitos mononucleares, leucocitos polimorfonucleares, sistema de complemento, etc. La
capacidad de defensa se adquiere antes de nacer y
madura durante los primeros aos de vida. Los mecanismos fundamentales para el reconocimiento de
la invasin bacteriana pueden dividirse en dos categoras generales: a) respuestas codificadas por genes
de la lnea germinal del hospedero que reconocen
patrones moleculares que presentan los microbios
que no estn en los mamferos; y b) respuestas codificadas por genes elementales arreglados somticamente para producir molculas que captan antgenos con una exquisita especificidad.'1
Para establecer una infeccin, los patgenos

deben de sobrepasar varias barreras de la superficie corporal, tales como enzimas y moco, los cuales
pueden ser antimicrobianos directos o indirectos.
Como sabemos, la superficie queratinizada de la
piel y la capa mucosa de las cavidades corporales
no constituyen un habitat ideal para la mayora de
los microorganismos, por lo que los microbios deben de alcanzar el ectodermo para poder sobrevivir. Sin embargo, los organismos que atraviesan la
primera barrera se encuentran con otros dos niveles de defensa: la respuesta innata y la respuesta inmunolgica adquirida. '
5 6
El sistema inmunolgico incluye mecanismos

efectores que son capaces de destruir un amplio
rango de partculas y clulas microbianas; sin embargo, la respuesta debe evitar que estos mecanismos destructivos se dirijan en contra de los tejidos
propios; evitar este dao se conoce como tolerancia
de lo propio, la falta de este mecanismo lleva al
desarrollo de un tipo de alteracin conocida como
autoinmunidad. Por otro lado, el brazo efector
del sistema inmunolgico regulado por linfocitos T
puede reconocer clulas propias infectadas por virus, bacterias u otros parsitos intracelulares. Por lo
que se han desarrollado mecanismos que reconocen al mismo tiempo antgenos propios y extraos
a travs de una compleja estructura molecular, la
cual cobra una gran importancia en el mantenimiento de la tolerancia de lo propio.
79
La respuesta inespecfica, innata o natural es

la primera barrera defensiva del organismo y no requiere sensibilizacin previa. Este tipo de respuesta
es mediada por clulas con capacidad fagoctica y
clulas asesinas naturales o NK. La respuesta especfica o adquirida solo se desarrolla despus de la
induccin; en ella participan prioritariamente los
linfocitos y sus elementos solubles, anticuerpos y linfocinas. Las molculas extraas reconocidas por los
receptores de los linfocitos son conocidas como
antgenos, los cuales tienen un rango que va de
estructuras qumicas pequeas a molculas altamente complejas. Los receptores de linfocito T y B
tienen sitios de fijacin muy pequeos, 600 a 1 700
, por lo tanto, solo reconocen una pequea porcin del complejo antignico, denominado eptopo.
Los antgenos capaces de inducir una respuesta inmunolgica se llaman inmungenos. No todos los
antgenos son inmunognicos en forma natural. Los
antgenos pequeos, haptenos, carecen de capacidad inmunognica y necesitan acoplarse a otras
molculas de mayor tamao o portadoras, para poder inducir una respuesta inmunolgica. Los antgenos proteicos generalmente son inmunognicos,
pero los carbohidratos necesitan acoplarse a protenas para poder tener esta capacidad, como ocurre
con el antgeno de polisacridos utilizado en la vacuna de Haemophilus influenzae tipo b. Adems de
lo anterior, los antgenos proteicos pueden volverse
El sistema Inmunolgico
incluye
mecanismos
efectores que son
capaces de destruir
un amplio rango
de partculas y clulas
microbianas;
sin embargo,
la respuesta debe evitar
que estos mecanismos
destructivos se dirijan
en contra de los tejidos
propios.
rmedarJes alrgicas en nios
La respuesta innata,
natural o inespeka
representa la primera
barrera defensiva el
organismo y tiene
especial significado
para la proteccin
de Infecciones y cncer.
ms inmunognicos al combinarse con un adyuvante,

sustancia que en forma inespecfica aumenta la inmunidad especfica al antgeno. Generalmente el sistema inmunolgico responde en forma unitaria, por
lo que la divisin en respuestas inespecfica y especfica es ms terica que real, lo que si ocurre es
que, dependiendo de las circunstancias, en unos
casos predomina una u otra de estas formas de
respuesta. ' '"
6 0
A pesar de que el sistema inmunolgico nos

defiende del contagio de diversos elementos patgenos, existen casos en los que la respuesta del sistema de defensa es la causa de la enfermedad, por
ejemplo cuando el individuo produce reacciones
alrgicas en contra de sustancias inocuas, como plenes de plantas, esporas de hongos, epitelio de animales, etc. En otros casos, por razones todava no
bien conocidas, el sistema reacciona frente a componentes propios, dando lugar a las enfermedades
autoinmunes, las cuales pueden afectar cualquier
componente del organismo. Finalmente, existen
ocasiones en las cuales las clulas encargadas de la
defensa proliferan descontroladamente produciendo sndromes linfoproliferativos, como leucemias y
neoplasias malignas.' '
2 3
El presente trabajo inicia con una revisin de

la respuesta inmunolgica normal y sus componentes, para luego revisar las alteraciones inmunitarias
que se presentan en las enfermedades alrgicas y,
posteriormente, la clasificacin didctica de los
mecanismos de hipersensibilidad o dao inmunolgico propuestos por Coombs y Gell hace ms de
cuatro dcadas.'
4
Respuesta innata
La respuesta innata, natural o inespecfica representa, como hemos dicho, la primera barrera defensiva
del organismo y tiene especial significado para la
proteccin de infecciones y cncer. Ocurre siempre
en la misma intensidad independientemente de las
veces que se presente el agente infeccioso; las molculas de reconocimiento que utiliza se encuentran
ampliamente distribuidas en un gran nmero de
clulas, por ejemplo clulas fagocticas (neutrfilos,
monocitos y macrfagos), clulas que liberan mediadores inflamatorios (basfilos, mastocitos y eosinfilos) y clulas NK; por lo tanto el sistema puede
actuar rpidamente cuando se encuentra con un
patgeno invasor, constituyndose de esta manera
en la respuesta inicial de defensa. Los componentes
moleculares de la respuesta innata incluyen complemento, protenas de fase aguda y citocinas,
como los interferones. El sistema no tiene memoria

inmunolgica, de tal manera que una de sus caractersticas es permanecer sin cambio a pesar de varios encuentros con el antgeno. En la evolucin,
esta respuesta se desarroll ms tempranamente
que la adquirida, por lo tanto, un defecto en alguno de sus mecanismos puede resultar fatal, como
ocurre en la enfermedad granulomatosa crnica,
en la cual existe un defecto para la destruccin de
los microorganismos fagocitados.' '
5 6
Los macrfagos derivan de los monocitos sanguneos, poseen receptores para carbohidratos que
normalmente no estn expuestos en las membranas
celulares de los vertebrados, como la maosa, lo que
les permite discriminar entre molculas "propias" y
"extraas". Adems, al igual que los neutrfilos, poseen receptores para anticuerpos y complemento, lo
que les permite capturar y fagocitar microorganismos opsonizados con estas protenas. Los microorganismos engullidos son sometidos a una gran diversidad de sustancias txicas intracelulares, como aniones superxidos, radicales hidroxilos, cido hipoclorado, xido ntrico, protenas catinicas antimicrobianas, pptidos y lisozimas. Los fagocitos tambin remueven clulas muertas o moribundas. Las clulas
moribundas del tejido necrtico liberan substancias
que disparan una reaccin inflamatoria, mientras que
las clulas que estn muriendo como resultado de la
apoptosis (muerte celular programada) expresan en
su superficie celular molculas, como fosfatidil serina,
que las identifica como candidatas a la fagocitosis.' '
5 7
Un componente celular clave en la inmunidad innata o natural, es la clula dendrtica o interdigitante. Las clulas de este tipo, como la clula de
Langerhans de la piel, constantemente estn endocitando antgenos extracelulares. Sin embargo, se pueden activar y transformar en clulas presentadoras de
antgeno cuando los receptores de reconocimiento
de su superficie identifican patrones moleculares
caractersticos localizados en la superficie de los
microorganismos. Algunas seales endgenas, como
la liberacin de interfern (IFN)-a por las clulas infectadas por virus o el aumento de las protenas de
choque, como resultado de muerte celular por necrosis, tambin activan a las clulas dendritas. Los
patrones moleculares asociados a patgenos que
las estimulan, incluyen a la pared celular de las levaduras, los lipopolisacridos de la superficie y el
cido teicoico de las bacterias gramnegativas y positivas.' Las clulas dendrticas activadas migran
a los ganglios linfticos de drenaje local, donde presentan el antgeno a las clulas T, a travs de las
molculas del Complejo principal de histocompatibilidad (CPH) localizadas en la superficie de las clulas
820
Respuesta i n m u n o l g i c a en enfermedades alrgicas
dendrticas. Existen dos clases de molculas de

CPH, clase I y clase II. Las molculas de clase I se dividen en tres tipos denominados Antgenos de histocompatibilidad leucocitara (HLA) A, B y C; as
mismo, existen tres tipos de molculas de clase II,
llamadas HLA DP, DQ y DR. Las molculas de la
clase II, presentan el pptido antignico al receptor
de las clulas Tcooperadoras CTh) y las de clase I al
linfocito T citotxico (Te).
rencia microbiana con los mecanismos de expresin, por ejemplo, despus de una infeccin con
herpesvirus o despus de una transformacin maligna. De esta manera, las clulas se convierten en
estructuras anormales sin seales inhibitorias, por lo
que las clulas NK las eliminan a travs de la formacin de poros en su membrana mediante la insercin de molculas de perforina y de enzimas
citotxicas. '
A diferencia de los macrfagos y neutrfilos,

los eosinfilos casi no son fagocticos, pero su activacin acaba con los parsitos, principalmente a travs
de la liberacin de protenas catinicas y metabolitos
de oxgeno reactivo dentro del lquido extracelular.
Tambin pueden secretar leucotrienos, prostaglandinas y varias citocinas.
La respuesta innata frecuentemente involucra

complemento, protenas de fase aguda y citocinas. La
activacin del complemento se basa en una cascada
enzimtica amplificada semejante a la que se observa
en la coagulacin sangunea, la cual puede ser disparada por tres vas: clsica, alterna y de las lectinas.
Independientemente de la fuente de activacin, el
complemento tiene tres funciones: lisis celular, opsonizacin e incremento de la inflamacin. Todas las
protenas del complemento circulan en forma de
precursores inactivos y su activacin puede lograrse
a travs de diferentes mecanismos, por ejemplo,
2122
Los basfilos y mastocitos tienen caractersticas funcionales semejantes. Ambos poseen receptores de alta afinidad para la inmunoglobulina
E o IgE, por lo tanto se pueden recubrir con estos
anticuerpos. Ambas clulas son importantes en las
enfermedades alrgicas, como asma, rinitis o dermatitis atpica, en las cuales los alrgenos se fijan
a la IgE de la superficie de los mastocitos, disparando los mecanismos celulares que llevan a la liberacin de mediadores inflamatorios, como histamina, prostaglandinas y leucotrienos. '
23 24
Las clulas NK destruyen clulas infectadas y

clulas malignas. Pueden reconocer a sus blancos
de dos maneras. Primero, como otras clulas, poseen receptores para el Fe del anticuerpo IgG. Esos
receptores fijan a la clula NK con la clula blanco
marcada con IgG; posteriormente la clula puede
ser destruida por un proceso denominado citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos. El segundo sistema de reconocimiento es muy caracterstico
de la clula NK, se basa en receptores que pueden
activar o inhibir la muerte celular. La activacin de
los receptores "asesinos" se lleva a cabo a travs
del reconocimiento de diferentes molculas que estn presentes en la superficie de todas las clulas
nucleadas, mientras que los receptores que inhiben
la destruccin, se estimulan a travs de molculas
de la clase I del CPH. Si una molcula ocupa el
receptor que activa la muerte celular se desarrolla
en la clula NK una instruccin de "matar", pero, en
condiciones normales esta seal es anulada por un
estmulo inhibitorio enviado por el receptor inhibidor de destruccin que reconoce molculas de clase I ubicadas en la superficie de las clulas propias.
Aunque todas las clulas nucleadas normalmente
expresan molculas de clase I sobre su superficie,
en ocasiones se puede perder esta capacidad. Lo
anterior puede ocurrir como resultado de la interfe-
25 26
degradacin enzimtica o asociacin con otras molculas. Los complejos Ag-Ac inician la activacin de la
va clsica del complemento con una activacin secuencial de los componentes C1, C4 y C2, los cuales
constituyen la convertasa que activa y rompe C3 en
dos fragmentos, uno pequeo llamado C3a con un
potente efecto de anafilotoxina que induce degranulacin de mastocitos y basfilos, incremento del edema y reclutamiento de clulas fagocticas. El otro
fragmento, llamado C3b, es de mayor tamao, puede actuar como opsonina incrementando la fagocitosis a travs de neutrfilos y macrfagos, o colaborar
para la activacin de C5b, C6, C7, C8 y C9 para formar el complejo de ataque a la membrana (MAC), el
cual a travs de la formacin de poros produce lisis
celular y muerte de la clula blanco. Otros fragmentos que tambin funcionan como anafilotoxinas son
las protenas C4a y C5a, la cual adems tambin
puede actuar como un poderoso quimioatrayente de
neutrfilos. La va alterna, se activa sin la participacin
de anticuerpos, solamente requiere de estructuras
microbianas que neutralizan a los inhibidores de la
activacin del complemento, esta va puede depositar >10 molculas de C3b sobre una sola bacteria en
menos de cinco minutos, con lo cual se dispara el
MAC y se incrementa la fagocitosis. La tercera va de
activacin es desencadenada por las paredes microbianas que contienen maosa y se denomina va de
las lectinas. La interaccin de microbios que contienen maosa con lectinas que fijan maosa (MBL)
activan unas proteasas plasmticas zimognicas llamadas proteasas de serina asociadas a MBL 1 y 2
(MASP-1, MASP-2). Estas proteasas son anlogas al
5
Lo respuesta innata
frecuentemente
involucra
complemento,
protenas de fase aguda
y citocinas.
tos molculas
referidas
colectivamente
como
protenas
de fase aguda
aumentan
la resistencia
a la infeccin
y
promueven
la
reparacin
del dao tisular.
C1 activado, por lo que tienen la capacidad de activar C4, C2 y el resto de la va.

En la figura 1 se
puede observar la participacin de las tres vas del
complemento.
La importancia de la activacin y regulacin
de las vas del complemento se hace evidente cuando existen deficiencias de alguno de los componentes. Por ejemplo, la falta de formacin de MAC lleva a un aumento en la susceptibilidad a infecciones
con Neisseria; la deficiencia de C3 da lugar a una
susceptibilidad a infecciones que ponen en peligro
la vida, que pueden ser fatales durante los primeros
aos; las deficiencias de C4 y C2 pueden asociarse
a una enfermedad por complejos inmunolgicos
parecida al lupus eritematoso sistmico; y, finalmente, la deficiencia del inhibidor de C1 puede dar
lugar a episodios transitorios de angioedema. '
2730
28 31
Las molculas referidas colectivamente como

protenas de fase aguda aumentan la resistencia a la
infeccin y promueven la reparacin del dao tisular.
Los niveles plasmticos de esas protenas cambian rpidamente en respuesta a infeccin, inflamacin y dao tisular. Adems de los componentes del complemento, las protenas de fase aguda incluyen protena
C reactiva, protena amiloidea A srica, inhibidores de

proteinasas y protenas de la coagulacin.
Las citocinas constituyen otro grupo de mediadores solubles, actan como mensajeros entre los
componentes del sistema inmunolgico, por ejemplo, entre el sistema inmunolgico y otros sistemas
reguladores del organismo, formando una compleja
red involucrada en la regulacin de la respuesta inmunolgica. La presencia de citocinas es detectada
por las clulas a travs de receptores especficos.
Adems de su papel como mensajeros, algunas citocinas tienen un efecto directo en la defensa; por
ejemplo, los interferones liberados por las clulas infectadas por virus establecen un estado de resistencia viral alrededor de las clulas. En aos recientes se
ha utilizado a las citocinas y a sus antagonistas como
agentes teraputicos; por ejemplo, se est empleando una mezcla de dos citocinas, interleucina (ID-2 e
IFN-cc, en el tratamiento del melanoma y por otro lado, se ha recomendado el empleo de un anticuerpo
monoclonal quimrico, infliximab, en contra del factor
de necrosis tumoral (TNFkx en algunos padecimientos reumticos, como artritis reumatoide y espondilitis anquilosante.
MBL; Lectinas que fijan maosa.

MASP: Serino proteasas asociadas a MBL.
MAC: Complejo de ataque a la membrana.
Modificado de: Chaplin DD. Overview of the immune response. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: S442-5459.
Figura 1.
vini
Vas de activacin del complemento.
32
203334
Respuesta n m u n o l g i c a en enfermedades alrgicas
Respuesta adaptativa
El segundo tipo de respuesta nmunolgica lo constituye la respuesta adaptativa, adquirida o especfica.
El sistema est conformado por un pequeo nmero
de clulas con especificidad para cualquier patgeno
individual, por lo tanto, se requiere de su proliferacin para poder alcanzar un nmero suficiente de
clulas que permita montar una respuesta efectiva
en contra del microbio. A diferencia de la respuesta
innata, la respuesta adquirida se incrementa con
la exposicin repetitiva a una infeccin dada. La
respuesta adaptativa involucra la proliferacin de linfocitos T y B especficos para los antgenos, lo cual
ocurre cuando sus receptores de superficie se fijan a
los antgenos. Se requiere que las clulas presentadoras de antgenos (CPH) lleven a los agentes extraos
hasta los linfocitos y colaboren con ellos en la elaboracin de la respuesta nmunolgica. Los linfocitos B
secretan inmunoglobulinas o anticuerpos especficos
para los antgenos, cuya funcin es la eliminacin extracelular de los microorganismos. Los linfocitos T
ayudan a los linfocitos B en la elaboracin de anticuerpos y erradicacin de patgenos intracelulares
mediante la activacin de macrfagos y destruccin
de clulas infectadas por virus. Todas estas clulas se
desarrollan a partir de clulas madre pluripotenciales
en el hgado fetal y en la mdula sea. Los linfocitos
B alcanzan su maduracin en la mdula sea, sin
embargo, los linfocitos T deben de viajar al timo para completar su desarrollo. Un hallazgo caracterstico
de la respuesta adaptativa es la produccin de clulas
con vida prolongada que persisten en un aparente
estado de reposo, pero pueden expresar sus funciones efectoras rpidamente despus de un encuentro
repetido con el antgeno, lo que proporciona a la respuesta adaptativa la capacidad de manifestar una
memoria nmunolgica, que le permite una respuesta ms rpida y efectiva en contra de los microbios
especficos cuando se presentan por segunda
ocasin, a veces hasta varias dcadas despus del
encuentro sensibilizante inicial.
20
La respuesta nmunolgica adaptativa se produce en los ganglios linfticos, hgado y tejido linfoideo asociado a las mucosas, los cuales se conocen
como tejido linfoideo secundarb. La activacin de los
linfocitos a partir de los antgenos se lleva a cabo en
el bazo y los ganglios linfticos, en compartimentos
diferentes para las clulas T y B. El tejido linfoideo
asociado a la mucosa, incluye las amgdalas palatinas,
adenoides y placas de Peyer, y defienden la superficie
mucosa. La agrupacin difusa de clulas linfoideas
est presente a travs del pulmn y la lmina propia
de la pared intestinal.'
020
Caractersticas de la respuesta nmunolgica.

La respuesta nmunolgica adquirida tiene algunas
caractersticas que la identifican plenamente, por
ejemplo es inducible, especfica, tiene memoria, y
se puede transferir. La respuesta siempre es inducida, el organismo tiene la capacidad de elaborarla,
pero se requiere que los eptopos antignicos sean
reconocidos por los receptores de las clulas B y T
para que el sistema inmunolgico elabore una respuesta especfica a travs de anticuerpos o linfocinas.
Cuando un linfocito o grupo de linfocitos es activado, prolifera y se diferencia en mltiples clulas con
receptores de superficie idnticos a los de la clula
original. Se dice entonces que todas estas clulas
constituyen un clon celular. Tanto la especificidad
como la induccin de la respuesta nmunolgica
fueron descritas originariamente en la dcada de
1950 por varios inmunlogos. De sus trabajos surgi la teora de la seleccin clonal de Burnet, en la
cual, se afirmaba que los antgenos solo pueden estimular a aquel linfocito o grupo de linfocitos que
poseen en su membrana receptores capaces de reconocerlo y unirse especficamente con l, como
consecuencia se produce una proliferacin y diferenciacin de clulas con las mismas caractersticas
de reconocimiento que los linfocitos originales. Estos receptores, estn constituidos por inmunoglobulinas de superficie cuando se trata de linfocitos B o
del receptor de clula T (TCR) cuando se trata de
linfocitos T. A pesar de la especificidad pueden existir reacciones cruzadas a causa de similitudes entre
los determinantes antignicos. La memoria inmunolgica es una caracterstica del sistema que permite
que el estado de inmunidad se prolongue ms all
de la duracin de los elementos efectores que se
formaron durante la respuesta nmunolgica. En el
primer encuentro con un antgeno son muy pocas
las clulas que reconocen sus eptopos, pero las clonas resultantes son clulas similares a las primeras,
de modo que en los encuentros posteriores con el
mismo antgeno causan respuestas ms eficientes
porque el nmero de clulas comprometidas es
mucho mayor. Sin embargo, la memoria no es eterna,
esta caracterstica se puede perder, sobre todo
cuando el sistema inmunolgico deja de ponerse
en contacto con el antgeno responsable de la induccin. Finalmente, la respuesta nmunolgica
tiene la capacidad de poderse transferir a travs de
sus elementos efectores, como inmunoglobulinas o
linfocinas.
La respuesta
nmunolgica
adquirida
tiene algunas
caractersticas
que la identifican
plenamente,
por ejemplo es
inducible,
especfica,
tiene memoria,
y se puede transferir.
35 3 7
Tipos de inmunidad. El trmino inmunidad indica un estado de resistencia a agentes infecciosos

o "estar exento" de padecer este tipo de enfermedades. Comprende una serie de reacciones que los
o.
ios linfocitos son

las nicas clulas
capaces de reconocer
especficamente
a los agentes patgenos
y, por lo tanto,
son los encargados
de iniciar la respuesta
adaptatlva.
organismos desarrollan o adquieren desde su concepcin con la finalidad de mantener su integridad

y adaptarse al mundo que los rodea. Dependiendo
de la forma de induccin y de la manera de adquirir los elementos de la respuesta inmunolgica, la inmunidad puede ser activa, pasiva, natural y artificial.
Se dice que es activa cuando los elementos efectores son producidos por el propio individuo en
respuesta a un estmulo antignico. Se considera
pasiva cuando el individuo recibe ya elaborados
los elementos necesarios para una defensa especfica. Dependiendo de su origen ambos tipos se
pueden clasificar como natural o artificial. En el cuadro 1 se pueden ver algunos ejemplos de estos tipos de inmunidad. Por otro lado, se considera que
la respuesta inmunolgica especfica puede ser de
dos tipos: humoral y celular. Aunque la separacin
de ambos tipos de respuesta es mas de tipo didctico que real, en general se considera que cuando
los elementos efectores finales son las inmunoglobulinas formadas por los linfocitos B se trata de una
respuesta de tipo humoral, mientras que cuando
participan linfocitos Th y Te, se trata de una respuesta de tipo celular. Para que se inicie una u otra respuesta se requiere del reconocimiento antignico y
de la activacin de los linfocitos, para lo cual se requiere de la participacin de interleucinas; si solo
participa el RCT se produce una falta de respuesta
o anergia.
38
Componentes de la respuesta inmunolgica

adquirida. Los linfocitos son las nicas clulas capaces de reconocer especficamente a los agentes
patgenos y, por lo tanto, son los encargados de
iniciar la respuesta adaptativa. Todos los linfocitos
y las clulas de la lnea mieloidea derivan de las
clulas madre primordiales en el hgado fetal y en
la mdula sea, y su desarrollo es guiado por interacciones con clulas estromales, como fibroblastos, y citocinas, incluyendo factores de clulas
madre y varios factores estimulantes de colonias.
Sin embargo, los linfocitos T maduran en el timo,
mientras que los B maduran en la propia mdula
sea. Las etapas iniciales del desarrollo de los linfocitos no requieren de la presencia de un antgeno,
pero una vez que expresan un receptor antigni-
Cuadro 1
Tipos de inmunidad
Natural
Artificial
Activa
Infecciones
Inmunizaciones
Pasiva
Transplacenta rio
Inmunoglobulinas
nfocinas
Leche materna
co su sobrevida y futura diferenciacin se hace

dependiente del antgeno.'' '
2 4
Linfocitos B. Se denominan de esta manera

porque se observ que en las aves maduraban en
un rgano denominado bursa o bolsa de Fabricio;
en los mamferos no hay equivalente anatmico
de la bolsa, de tal manera que las primeras fases de
maduracin tienen lugar en la mdula sea. Constituyen entre 5 y 15% del conjunto de linfocitos
circulantes y se caracterizan por la presencia de inmunoglobulinas en su superficie. Estas inmunoglobulinas marcadoras son sintetizadas por la propia
clula y se encuentran insertadas en la membrana
celular, en donde actan como receptores de antgenos especficos. La mayora de clulas B humanas
de sangre perifrica expresan dos isotipos de inmunoglobulinas sobre su superficie, IgM e IgD. Los
linfocitos B tambin expresan en su superficie otras
molculas marcadoras, por ejemplo, antgenos de la
clase II del CPH, los cuales son importantes en los
procesos de colaboracin con la clula T. Tambin
se pueden encontrar receptores para la molcula
C3b del complemento, el cual est relacionado con
la activacin y con la fijacin de clulas. Adems,
posee receptores para la regin Fe de la IgG, que
desempean un papel en la transmisin de seales
inhibitorias a las clulas B. Antes de la estimulacin
antignica o policlonal, los linfocitos se encuentran
en fase de reposo, si no son estimulados por un antgeno probablemente mueran y sean sustituidos
por nuevas clulas desarrolladas a partir de los precursores de la mdula sea. Despus de la estimulacin los linfocitos pequeos en reposo aumentan
de tamao y se denominan linfocitos grandes o linfoblastos, los cuales contienen mayor cantidad de
organelos y cido ribonucleico citoplasmtico comparados con los linfocitos pequeos; a continuacin
los linfocitos activados se dividen, en un acontecimiento denominado transformacin blstica. Las
clulas B se pueden diferenciar hacia dos tipos principales: clulas plasmticas y clulas de memoria,
cuya funcin principal es eliminar al antgeno. Debemos de recordar que los linfocitos B son los nicos capaces de producir anticuerpos, por lo tanto
las clulas plasmticas se encuentran solamente en
los rganos linfoides y en los sitios donde se produce
la respuesta inmunitaria, y normalmente no circulan
por la sangre ni por la linfa. Tienen una morfologa
caracterstica con un ncleo excntrico, abundante
citoplasma y un halo perinuclear visible.' '' ' '"
0
5 39
Las clulas plasmticas tienen una capacidad

de divisin mittica pequea o nula, se calcula que
ms de la mitad de su RNA mensajero se utiliza
para la codificacin de las inmunoglobulinas. Las
etapas finales de diferenciacin de la clula plasmtica secretora de anticuerpos ocurren en el tejido

linfoide secundario, fuera de los centros germinales.
Aunque generalmente tienen una vida media de
unos cuantos das, algunas pueden sobrevivir por
semanas, especialmente en la mdula sea. Algunos linfocitos B estimulados por el antgeno no se
diferencian hacia clulas efectoras, sino que evolucionan hacia clulas de memoria, las cuales son capaces de sobrevivir durante largos periodos de
tiempo, hasta ms de 20 aos, sin la aparente estimulacin antignica. Todava no est bien establecido si la clula de memoria sobrevive sin estmulo
o si son mantenidas por algn tipo de estimulacin
de baja intensidad en forma crnica por antgenos
persistentes o ambientales que presentan reaccin
cruzada con el antgeno que inici la respuesta. Es
importante mencionar que el desarrollo de estas
clulas de memoria es de vital importancia para el
xito de las inmunizaciones a travs de conferir
una inmunidad duradera en contra de las infecciones. ' '
35 374 43
Inmunoglobulinas. Durante su diferenciacin,

cada linfocito obtiene la capacidad de sintetizar un
solo tipo de molcula de anticuerpo, el cual tendr
dos sitios especficos idnticos para combinarse con
el antgeno. Puesto que cada linfocito est capacitado para producir un solo tipo de molcula de anticuerpo, es decir inmunoglobulinas con una regin
variable particular en sus cadenas pesadas (H) y una
regin variable diferente en sus cadenas ligeras (L),
las H tienen un peso molecular entre 50 mil y 70
mil, y las L de 23 mil. La diversidad de anticuerpos
que puede producir un individuo es el reflejo del
nmero de linfocitos diferentes presentes en su tejido linfoide; se calcula que una persona puede
contener de 10 hasta 10 tipos diferentes de clulas productoras de anticuerpos. La gran diversidad
del repertorio inmunolgico se origina de poco menos de 400 genes, extraordinaria tarea que se logra
por un proceso de recombinacin nico que corta,
pega y modifica los genes de las regiones variables.
5
El componente gentico que codifica las inmunoglobulinas se encuentra en los cromosomas 2, 14

y 22. Tanto los errores en el empalme como la adicin de nucletidos aumenta la diversidad e imparte a cada clona de clulas B un receptor molecular
nico. Se calcula que cada linfocito B tiene entre
30 000 y 100 000 receptores de Ig y se ha observado que una clula plasmtica activa es capaz de
producir y secretar 10 molculas de anticuerpo por
hora. '
7
4 4445
Una vez producidos, los anticuerpos son capaces de reaccionar qumicamente contra las sustancias
responsables de su produccin o cualquier otra molcula que tenga los mismos determinantes antignicos, ya que el sistema tiene una alta especificidad. Por
ejemplo, si un individuo entra en contacto por primera vez con el virus del sarampin, se forman anticuerpos especficos en respuesta a este contacto; en
la siguiente exposicin el anticuerpo se combina
y elimina al virus del sarampin, pero es incapaz de
combinarse con las protenas de otros virus como
rubola o varicela. '
39 4
Los anticuerpos consisten de dos cadenas

pesadas y dos cadenas ligeras idnticas unidas por
puentes disulfuro. El N terminal de cada cadena
posee un dominio variable que se fija al antgeno a
travs de tres regiones hipervariables que determinan
la complementaridad. El C del dominio terminal de
las cadenas pesadas y ligeras forman la regin constante que define la clase y subclase del anticuerpo y
controla si la cadena ligera es de tipo K O ! Todas las
inmunoglobulinas son glucoprotenas que contienen
de 3 a 13% de carbohidratos, dependiendo de la clase de anticuerpo. Los carbohidratos son esenciales
para mantener la estructura de los anticuerpos. La
"unidad monomrica" bsica del anticuerpo, la cual
bioqumicamente es un tetrmero, es bivalente con
dos sitios para fijar antgeno de especificidad idntica.
Cada uno de esos sitios puede romperse proteolticamente en el laboratorio en fragmentos que fijan antgeno monovalentes individuales (Fab). La otra parte
de la molcula de la inmunoglobulina, la regin Fe,
contiene la mayor parte de la regin constante de la
cadena pesada. '
Durante
su
diferenciaran,
cada linfocito obtiene
la capacidad
de sintetizar un solo tipo
de molcula
de anticuerpo, el cual
tendr dos sitios
especficos idnticos
para
combinarse
con el antgeno.
39 4146
El anlisis de los polipptidos de las inmunoglobulinas revel que las regiones variables de las
cadenas pesadas y de las ligeras poseen subregiones muy variables, esto es, hipervariables, de una
molcula de Ig a otra. Las regiones hipervariables
de las cadenas contienen deleciones, sustituciones e
inserciones de aminocidos. Existen tres regiones
hipervariables en las cadenas L y cuatro en las
cadenas H. La especificidad de una molcula en
particular de anticuerpo lo determina la presencia
de aminocidos en los sitios de combinacin con el
antgeno (dos sitios idnticos por cada molcula
monomrica de Ig). La asociacin de cada regin
variable de ambas cadenas, la pesada y la ligera,
forma cada sitio de combinacin, el cual tiene una
estructura estereoqumica complementaria a la de
su antgeno correspondiente. Como resultado, las
dos molculas son capaces de interactuar en forma
estrecha no covalente, semejante a lo que ocurre
entre una enzima y su sustrato. Como cabe esperar, las regiones hipervariables de cada cadena
sirven de sostn para los sitios de combinacin y,
a.
La clase IgE contiene

los anticuerpos clsicos
de sensibilizacin
cutnea y anafilcticos,
importantes
en las reacciones
de
bipersensibilldad
de tipo I.
por lo mismo, son los ms involucrados en la unin

con el antgeno. Mientras el dominio variable de un
anticuerpo determina la especificidad de los sitios
de combinacin de la molcula, los dominios constantes efectan una gran variedad de importantes
funciones efectoras, entre las que se incluyen el anclaje del anticuerpo a la membrana plasmtica, opsonizacin, activacin del sistema de complemento,
paso a travs de la placenta del feto en desarrollo y
estimulacin de la proliferacin de linfocitos." "
1
La secuencia de aminocidos de la regin

constante de las cadenas pesadas especifican para
cinco clases o isotipos de inmunoglobulinas: IgA,
IgD, IgE, IgG e IgM, cada una de las cuales, tiene
una estructura y funciones diferentes. Cualquier tipo
de inmunoglobulina posee los mismos tipos de
cadenas ligeras, aunque cada una tiene su propia
cadena pesada distintiva.
IgG Es la inmunoglobulina ms abundante
en el suero, es un anticuerpo con acciones antivirales, antibacterianas, opsonizantes y neutralizadoras
de toxinas. Es la nica que atraviesa la placenta y
proporciona inmunidad pasiva al recin nacido
despus del nacimiento. Tiene una vida media
aproximada de tres semanas y es uno de los dos
isotipos de Ig que activan el complemento por la va
clsica. Se conocen cuatro subclases: lgG1, lgG2,
lgG3 e lgG4, las cuales difieren a causa de pequeas variaciones en la porcin Fe de la cadena pesada. Los anticuerpos lgG2 con frecuencia son opsonnicos y se presentan en respuesta a toxinas y
dextranos. Los anticuerpos anti-Rh por lo comn
son de las subclases lgG1 e l g G 3 .
U47
IgA. Aunque se halla presente en el suero como monmero o como dmero, la IgA ofrece caractersticas especiales en relacin con las superficies
mucosas. Es la principal inmunoglobulina en los sistemas respiratorio, genitourinario y gastrointestinal.
Particularmente en el aparato digestivo, la IgA presenta una configuracin especial que la hace resistente a la digestin proteoltica. Este anticuerpo secretor contiene dos molculas de IgA interconectadas a
una cadena polipeptdica especial, denominado componente secretor. Estos anticuerpos parecen especialmente eficaces para brindar proteccin antimicrobiana en diversas localizaciones mucosas. Estas secreciones incluyen moco nasal, lgrimas y, por supuesto,
leche materna.'' '''
2
IgM. La IgM (macroglobulina) es un complejo

muy grande compuesto por cinco subunidades,
cada una de las cuales contiene dos cadenas ligeras
y dos cadenas pesadas | i . Dichas subunidades se
encuentran dispuestas en una configuracin en
aspas de molino, con las porciones Fe en el centro,
ti Vi
unidas por un polipptido diferente, denominado

cadena J. Las molculas de IgM son los primeros
anticuerpos en aparecer en el suero, despus del
primer contacto con un antgeno dado {respuesta
primaria). Al pasar el tiempo, las molculas de IgM
son reemplazadas en la sangre por anticuerpos
IgG, los cuales tienen los mismos sitios de combinacin antignica y son los encargados de responder
en caso de un nuevo contacto con el antgeno (respuesta secundaria). Las molculas de IgM monomrica estn presentes en la membrana plasmtica de
algunos linfocitos, en los cuales funcionan como
receptores antignicos. Es un activador eficaz de la
va clsica del complemento.'' '
2 17
IgD. Las IgD consisten en dos cadenas ligeras

y dos cadenas pesadas 8. Se hallan en la superficie
de la clula B inmadura y en baja concentracin en
el suero.
47
IgE. La clase IgE contiene los anticuerpos

clsicos de sensibilizacin cutnea y anafilcticos,
importantes en las reacciones de hipersensibilidad
de tipo I. Muchas de sus propiedades biolgicas
especiales dependen del hecho de que su porcin
Fe tiene una gran avidez por los receptores Fce de
mastocitos y basfilos. Cuando se encuentran anclados a la superficie de estas clulas y se unen en
forma apropiada con su antgeno, las clulas experimentan una degranulacin y liberan mediadores
farmacolgicamente activos para las reacciones de
la anafilaxia. ' ' ' En el cuadro 2 se resume algunas propiedades de las clases y subclases de los
anticuerpos.
49 50 5
Dado que la especificidad del receptor de cada

linfocito es independiente de la presencia del antgeno,
se puede admitir que son capaces de producir anticuerpos en contra de los tejidos del propio organismo.
Estos anticuerpos redben el nombre de autoanticuerpos. Se considera que el sistema inmunolgico de un
individuo es tolerante a sus propios tejidos debido a
que los linfocitos que podran producir autoanticuerpos son suprimidos o destruidos. Aunque, por lo
general, los seres humanos son tolerantes a sus propios "antgenos", en ciertos estados patolgicos (enfermedades autoinmunes) se activa la produccin de autoanticuerpos y se puede llegar a una extensa destrucdn tisular. Los padecimientos autoinmunes pueden
ser el resultado de una gran variedad de problemas,
por ejemplo, se pueden producir anticuerpos que
afectan a la glndula tiroides y desencadenan cuadros
de tiroiditis autoinmune, tambin la artritis reumatoide,
el lupus eritematoso sistmico y la fiebre reumtica estn considerados padecimientos autoinmunes. '
8 52,53
Linfocitos T. Las clulas madre continuamente

migran de la mdula sea al timo, donde maduran
Respuesta nmunalgico en enfermedades alrgicas
Cuadro 2
Caractersticas de las inmunoglobulinas humanas

Concentracin
Activacin
media en suero
( m g / d L DE)
IgG total
igGl
lgG2
lgG3
lgG4
igM
igA
IgA secretora
igD
igE
Atraviesa la placenta
Vida media
de complemento
1150 3 0 0
615 200
295 180
++
+
+++
35 14
1 8 16
100 25
200 60
5
(dios)
+
+
+
+
+
21
20
7
21
++++
10
6
3
0.005
3
2
como clulas T. De manera diferente a los anticuerpos,

los cuales tienen el receptor del antgeno localizado
en la superficie de la clula B y son capaces de
reconocerlo en su forma nativa o natural, los receptores de clulas T solo reconocen pptidos pequeos que resultan del procesamiento intracelular de
las protenas antignicas, los cuales son presentados
al TCR por molculas del CPH de la superficie celular,
de tal manera que se reconoce al mismo tiempo
una molcula de CPH propia unto con pptidos
derivados de antgenos extraos. A pesar de que
las molculas del CPH son altamente polimrficas,
en cada persona las clulas T las reconocen como
propias y evitan una autorrespuesta. Este reconocimiento de lo propio se akanza gracias a la instruccin tmica, un proceso que involucra tanto la seleccin positiva como la negativa. Las clulas son
positivamente seleccionadas si expresan un receptor de clula T capaz de interactuar con el CPH de
las clulas epiteliales de la corteza tmica de la persona. La seleccin positiva desconecta la seal para
la apoptosis espontnea que de otra manera sera
disparada en forma natural en las clulas T que se
estn desarrollando. Ms de 95% de las clulas T
no son seleccionadas en esta etapa y por lo tanto
mueren en el timo. En contraste, la seleccin negativa involucra la induccin de apoptosis en algunos linfocitos que expresan un receptor de clula
T de alta afinidad para el complejo formado por un
pptido propio y una molcula de CPH del mismo
organismo, localizado sobre las clulas dendrticas y
los macrfagos de la mdula tmica.'
2 54 55
El mejor marcador de las lneas celulares T es

el TCR, del cual se conocen dos tipos bien definidos: el TCR-2 es un heterodmero compuesto por
dos polipptidos (a y (3) unidos por enlaces disulfu-
ro, por su parte el TCR-1 presenta una estructura parecida, pero los polipptidos que lo conforman
son y y S. Ambos receptores se encuentran asociados con un conjunto de cinco polipptidos, el complejo CD3. Aproximadamente 90-95% de las clulas T sanguneas expresan TCR-2, mientras que el
5-10% restante expresa TCR-1. Los linfocitos TCR-2
se pueden subdividir en dos poblaciones diferentes,
que no presentan superposicin entre s: una subpoblacin posee el marcador CD4+ y "colabora" o
acta como "inductora" de las respuestas inmunolgicas (Th), mientras que la otra subpoblacin
posee el marcador CD8+ y ejerce una funcin predominantemente citotxica (Te). La identificacin
de las molculas de superficie en la clula T se
lleva a cabo sobre la base de su reactividad a un panel de anticuerpos monoclonales. Esto ha llevado a
una nomenclatura en la cual una molcula dada
puede ser asignada a un "grupo de diferenciacin"
("cluster" o CD), por ejemplo, CD1, CD2, CD3, etc.
La nomenclatura por CD ha sido la manera estndar
de referirse a estas molculas de superficie empleadas en la identificacin de los linfocitos. Las molculas CD4+ y CD8+ son de particular inters por su
participacin en el desarrollo de la clula T. Junto
con el grupo CD3, forman una parte esencial del
complejo receptor de la clula T ' ' Como las clulas T CD4+ reconocen a sus antgenos especficos
asociados con molculas de clase II del CPH, y las
clulas T CD8+ reconocen antgenos asociados con
molculas clase I, la presencia de CD4+ o CD8+
restringe los tipos de clulas con los que pueden interactuar los linfocitos T La principal funcin efectora de las clulas Th que expresan CD4+ es la secrecin de citocinas que actan sobre las clulas T y
otros tipos celulares, entre ellos linfocitos B, macr-
[I mejor marcador
de las lneas celulares J
es el KR, del cual
se conocen dos tipos
bien definidos.
2 47 54
a.
Aproximadamente
65%
de las clulas 1
perifricas af3 positivas
expresan C04+
y el restante 35%
expresa CD8+.
fagos, granulocltos y endotelio vascular. Estas atocinas ejercen varios efectos que promueven y regulan las respuestas inmunitarias humoral, mediada
por clulas y la inflamacin. Por su parte los linfocitos Te CD8+ lisan las clulas que producen antgenos extraos, como las clulas infectadas por virus
y otros microorganismos intracelulares.
232 56
Aproximadamente 65% de las clulas T perifricas afj positivas expresan CD4+ y el restante
35% expresa CD8+. Tambin se ha determinado
que las clulas Th pueden presentar los marcadores CD45RA y CD45RO, las cuales corresponden a
clulas vrgenes y clulas de memoria respectivamente. La diversidad funcional de las clulas T tambin se demostr mediante los patrones de secrecin de atocinas de diferentes clulas Th, ya que se
han descubierto dos grupos de clones de clulas T
CD4+, la subpoblacin Th1 secreta IL-2 e IFN-y,
mientras que la subpoblacin Th2 secreta IL-4, IL-5,
IL-6 e IL-10. Las clulas Th1 llevan a cabo varias
funciones relacionadas con la citotoxicidad y las
reacciones inflamatorias locales. En consecuencia,
estas clulas son importantes en la lucha contra los
patgenos intracelulares, entre los que se encuentran virus, bacterias y parsitos. En el cuadro 3 se
sealan algunas caractersticas de estos receptores.
Las clulas Th2 estimulan con mayor eficacia a la
clula B para que proliferen y produzcan anticuerpos, por lo que su funcin principal es la lucha en
contra de los microorganismos de vida libre. Las clulas T CD8+ (citotxicas) tambin se pueden subdividir en distintas subpoblaciones funcionales, una
de ellas expresa la molcula CD28 y produce IL-2
Cuadro 3
como respuesta a las seales activadoras, otra subpoblacin responde a la presencia de IL-2 pero no
la produce y expresa la molcula heterodimrica
CD11b/CD18. La mayora de las clulas TCR-1 circulantes
no expresa CD4+ ni CD8+, aunque una pequea
parte de las mismas pudiera ser CD8+. Los linfocitos T TCR-1 abundan especialmente en los epitelios
mucosos y constituyen solo una pequea parte de
las clulas T circulantes. La mayora de los linfocitos
intraepiteliales del intestino son TCR-1 y expresan
CD8+, un marcador que no se suele encontrar en
la mayora de las clulas TCR-1 circulantes; se ha
demostrado que estas clulas presentan un repertorio de receptores de linfocitos T dirigido fundamentalmente a antgenos bacterianos, por lo que se
supone que estas clulas pueden desempear un
papel importante en la proteccin de las superficies
mucosas del organismo. Finalmente, aunque existen claros indicios de la existencia de clulas T supresoras especficas de antgeno, probablemente
no constituyen una subpoblacin independiente. 57
59
60
61
Papel de los linfocitos

en las enfermedades alrgicas:
la teora Thl/Th2
En los ltimos aos ha quedado claro que los dos
brazos de la respuesta inmunolgica, humoral y
celular, estn regulados por distintos subtipos de
Marcadores de superficie en linfocitos
Protena
Clula
Ligando y clula blanco
Fundn
CD3
Ninguno
CD4
Th
CPH-II sobre las clulas

presentadoras de antgeno
Transluce a la fijacin del complejo

del eptopo y CPH en seal intracelular
para activar clula T
Co-receptora para la fijacin de TCR
al complejo de eptopo y CPH-II, activacin
de clula Th
CD8
TcyTs
CPH-I en casi todas

las clulas nucleadas
CD28
B7 sobre las clulas presentadoras

de antgeno
CD40
Molcula receptora de CD40

expresada sobre las clulas Th
activadas
Co-receptor para la fijacin del TCR

al complejo de eptopo y CPH-I, activacin
de la clula Te
Ayuda a la activacin de las clulas Th
La fijacin de la molcula CD40
a su receptor permite a la clula Th activar
a la clula B para que prolifere y produzca
clulas plasmticas y de memoria
clulas CD4+ Th, denominadas Th1 y Th2. En

1986, Mosmann y Coffman del Instituto de Investigacin de Palo Alto, California, confirmaron la existencia de dos patrones diferentes en la produccin
y funcin efectora de las atocinas provenientes de
clonas murinas de CD4+ Th. Las clulas Th1 secretaban IL-2, TNF-p e IFN-y, los cuales son los principales efectores de las reacciones de hipersensibilidad
tarda y de la inmunidad mediada por clulas contra microbios intracelulares. Las clulas murinas Th1
tambin estimulaban la produccin de anticuerpos
de la clase lgG2, los cuales son efectivos para activar complemento y opsonizar antgenos para la fagocitosis. En resumen, las clulas Th1 disparaban
las defensas del husped mediadas por fagocitosis.
Por su parte, las clulas Th2 producan IL-4 (la cual
estimula la produccin del anticuerpo IgE), IL-5 (un
factor activador de eosinfilos), y las nterleucinas 10
y 13, las cuales unto con IL-4 inhiban las funciones
de los macrfagos, lo que seala al subtipo Th2 como el principal responsable de las defensas que no
dependen de la fagocitosis, como ocurre en la defensa contra ciertos parsitos helmnticos, la cual es
mediada por IgE y eosinfilos. En ausencia de seales polarizantes, los subtipos celulares de CD4+ Th
muestran un patrn de atocinas menos diferenciado que depende de clulas ThO, las cuales pueden
predominar en etapas tempranas de la respuesta
inmunolgica y mediar funciones efectoras intermedias, dependiendo de la relacin de las atocinas
producidas y la naturaleza de las clulas respondedoras.
6263
Poco tiempo despus del descubrimiento de

Mosmann y Coffman, se describieron los patrones
de atocinas Th 1 y Th2 en clulas humanas. La descripcin original sealaba que las clonas celulares
de CD4+ Th especficas para antgenos del nematodo Toxocara canis mostraba un patrn de secrecin de atocinas de tipo Th2 (produccin de IL-4 e
IL-5), mientras que las clonas celulares de Th especficas para Mycobaderium tuberculosis, mostraban
un claro perfil Th 1 (produccin de IL-2, IFN-y y
TNF-p). Del mismo modo, se describi en clulas
clnales CD4+ Th derivadas de tejido conjuntiva! de
pacientes con rinoconjuntivitis alrgica y de mucosa bronquial de individuos con asma alrgica un
patrn de produccin de atocinas de tipo Th2. En
tanto que las clulas de glndula tiroides de un individuo con tiroiditis de Hashimoto mostraron un
fenotipo funcional Th1. 64
65
Al parecer, en los humanos las clulas Th 1 y

Th2 representan dos formas polarizadas de la Th
CD4+ que regula la respuesta inmunolgica especfica, la cual se puede desarrollar en contra de bac-
terias, virus o infestaciones por parsitos complejos,

como los nemtodos intestinales. Como se ha sealado, la clula Th1 produce IFN-y, IL-2 y TNF-p, los
cuales tienen un importante efecto sobre las clulas
B productoras de anticuerpos opsonizantes y activadores de complemento, activacin de macrfagos,
citotoxicidad celular y la induccin de inmunidad
mediada por clulas. Por su parte las clulas Th2
producen IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 e IL-13, las cuales evocan una fuerte respuesta de anticuerpos, incluyendo IgE, favorece la diferenciacin y activacin
de eosinfilos, pero inhibe varias funciones de las
clulas fagocticas. Sin embargo, Th 1 y Th2 no son
los nicos patrones de atocinas de la clula efectora Th CD4+ sino que su respuesta puede ser ms
heterognea, ya que existen clulas T que expresan
ambos patrones de atocinas y han sido denominadas ThO. Tambin existen clulas Th3, las cuales se
caracterizan por producir grandes cantidades de
factor transformador del crecimiento-p. Como vemos, las clulas Th 1 y Th2 no son dos subtipos diferentes de la clula T CD4+, sino que simplemente
representan formas polarizadas de una clula Th
altamente heterognea.
Desde su introduccin,
el modelo Ih-Th2
ha sido uno
de los conceptos ms
rpidamente
adoptados
y diseminados
en la ciencia mdica,
ya que ofrece
un esquema simple
y creble para el
entendimiento
de conceptos
muy complejos.
6668
Desde su introduccin, el modelo Th1-Th2 ha

sido uno de los conceptos ms rpidamente adoptados y diseminados en la ciencia mdica, ya que ofrece un esquema simple y creble para el entendimiento de conceptos muy complejos. El estudio de las enfermedades alrgicas fue uno de los primeros campos en utilizar la potencial utilidad del modelo, ya
que se conoce el papel central que la clula T juega
en la orquestacin de la inflamacin alrgica y porque se ha observado en algunos pacientes con asma
alrgica la presencia de un perfil de citocinas semejante al de Th2. De tal manera que el modelo Th1Th2 ofrece un atractivo esquema que ayuda a explicar
la relacin entre exposicin a alrgenos, clulas Th y
citocinas de inflamacin alrgica. Podemos decir, que
en individuos genticamente predispuestos, la presentacin de alrgenos a clulas T vrgenes lleva a la
polarizacin de Th2, a la produccin de un tipo especfico de citocinas y la formacin de clulas de memoria. En un subsiguiente encuentro con el mismo
alrgeno, esas clulas T estimuladas comandan el desarrollo de un proceso inflamatorio alrgico. Por otro
lado, las clulas Th1 se desarrollan principalmente en
respuesta a patgenos intracelulares para producir
IFN-y. Sin embargo, la parte ms interesante de este
modelo, el cual se ha hecho popular en la investigacin del asma, es que esos dos perfiles de citocinas
tienen una regulacin cruzada, o sea que IFN-y inhibe la respuesta Th2 y la IL-4 inhibe la respuesta
Jp ^
65,69,70
CL.
rmedfjrJes alrgicas en nios
Los hallazgos
experimentales
apoyan
el concepto de que
las
enfermedades
alrgicas son
el resultado de una
respuesta
dominante
Jh2 en contra de uno
o varios alrgenos
ambientales.
Para poder explicar por qu se expresa un

perfil determinado de clula Th, se han propuesto
varias teoras. Algunos modelos asignan un papel
importante a los factores genticos y ambientales
que actan en el momento de la presentacin del
antgeno a la clula Th virgen. Los factores ambientales conocidos incluyen la ruta de entrada del antgeno, la forma fsica del nmungeno, el tipo de
adyuvante y la dosis del antgeno. Sin embargo, los
factores genticos todava no han sido determinados. Generalmente se acepta que la expresin temprana de IL-4 durante una respuesta inmunolgica
es crtica para determinar el desarrollo de la clula
Th2. El efecto inductor de IL-4 predomina sobre
otras citocinas, de tal manera que al llegar a una
cantidad mnima la clula Th se diferencia en un fenotipo Th2. En ausencia de una produccin temprana de IL-4 se activa la transcripcin de IFN-y, a
travs de la combinacin de IL-12 e IL-18. Se sabe
que la IL-12, es el agente inductor ms poderoso
para el desarrollo de Th1, se produce principalmente en las clulas dendrticas en respuesta a la estimulacin proporcionada por seales exgenas e
IFN-y. Las interacciones entre IL-12 y su receptor
inducen una rpida y selectiva fosforilacin de tirosina de una de las seales transductoras y activadoras de la transcripcin (STATs), conocida como
STAT4, la cual regula directamente al gen de IFN-y;
sin embargo es necesaria la participacin sinrgica
de IL-18 para promover la activacin de esta atocina. En contraste, la fijacin de IL-4 a su receptor
produce una fosforilacin de STAT6, la cual si fuera bloqueada dara como resultado una falta de
respuesta Th2. Tambin se ha observado que otros
factores de transcripcin de la familia de los factores
nucleares de clulas T activadas (NF-AT) son capaces de promover la activacin de IL-4. Otra molcula que parece reprimir la respuesta Th2 es el
proto-oncgeno BCL-6, el cual inhibe la transcripcin
de STAT6. Sin embargo, el factor de transcripcin que
parece estar ms ampliamente involucrado en la in-
Cuadro 4
duccin y mantenimiento del patrn de secrecin de

citocinas Th2 es GATA-3, el cual selectivamente se
suprime durante la diferenciacin de Th 1 pero no
durante la de Th2, y su activacin inhibe la produccin de IFN-y Finalmente, se ha demostrado que el
destino de las clulas Th no solo est regulado por las
seales de diferenciacin liberadas por las citocinas,
las molculas coestimuladoras y el antagonismo de
los factores de transcripcin sino que tambin depende de diversas expresiones en el ciclo celular, ya que
se ha observado que la clula Th tiene la oportunidad
de iniciar la expresin de genes de citocinas en cada
divisin celular y que la probabilidad de este evento
vara con cada citocina. "
6
7173
Adems de jugar diferentes papeles en la

proteccin, la respuesta polarizada tipo Th1 y Th2
tambin es responsable de varias alteraciones inmunopatolgicas. En el cuadro 4 se enlistan algunas condiciones fisiopatognicas en las cuales
predomina alguno de los patrones.
77)2 y enfermedades alrgicas. Los hallazgos
experimentales apoyan el concepto de que las enfermedades alrgicas son el resultado de una respuesta dominante Th2 en contra de uno o varios
alrgenos ambientales. Se ha encontrado que los
linfocitos Th2 son las nicas clulas del sistema inmunolgico que pueden reconocer directamente a
los pptidos de los alrgenos a travs del TCR y son
capaces de liberar citocinas que estimulan la produccin de anticuerpos IgE en la clula B (IL-4 e IL-13),
el crecimiento de mastocitos (IL-4 e IL-10), la acumulacin de eosinfilos (IL-5) y la hipersecrecin de
moco (IL-9 e IL-13) durante la inflamacin alrgica.
Los datos experimentales tambin indican que: los
alrgenos inducen la respuesta Th2 en los atpicos
pero no en los individuos sanos, las clulas Th2 se
pueden detectar en los rganos blanco de los sujetos atpicos, y la inmunoterapia especfica es til
para cambiar la respuesta de Th2 a T h 1 .
6 V V 5
El papel de la clula Th2 en la inflamacin

alrgica no se limita a su capacidad para inducir la
Condiciones fisiopatognicas y su relacin con las respuestas Th 1 y Th2
Tbl
Th2
Tiroiditis de Hashimoto
Esclerosis mltiple
Diabetes mellitus tipo 1
Rechazo agudo de injerto
Embarazo exitoso
Sndrome de Omenn
Enfermedades alrgicas: asma, rinitis, dermatitis atpica
Esclerosis sistmica progresiva
Enfermedad de Crohn
Sarcoidosis
Alveolitos criptogentica fibrosante
Abortos de repeticin inexplicables
Respuesta inmunolgica en enfermedades alrgicas
p r o d u c c i n de a n t i c u e r p o s IgE especficos p o r la clula B y p r o m o v e r la i n f i l t r a c i n de e o s i n f i l o s en los

r g a n o s afectados, sino q u e sus citocinas IL-4, IL-5
e IL-13 p u e d e n l o g r a r , d i r e c t a o i n d i r e c t a m e n t e , la
g r a n m a y o r a d e las m a n i f e s t a c i o n e s f i s i o p a t o g n i c a s de los p a c i e n t e s a l r g i c o s . En la f i g u r a 2 se
m u e s t r a n los c o m p o n e n t e s de la r e s p u e s t a
T h 1 / T h 2 . IL-4 no solo es responsable de c o n e c t a r el
i s o t i p o IgE en la r e s p u e s t a a los a l r g e n o s , s i n o t a m b i n en el r o d a m i e n t o y a d h e s i n de los e o s i n f i l o s
e n las c l u l a s e n d o t e l i a l e s , los c u a l e s p u e d e n s e r
entonces atrados al interior del tejido blanco por
e f e c t o t a n t o d e IL-5 y c o m o d e las e o t a x i n a s . C a b e
h a c e r n o t a r q u e los r e c e p t o r e s d e e o t a x i n a s t a m bin se e n c u e n t r a n en mastocitos, basfilos, e inclusive en la clula T h 2 . A d e m s , IL-5 es p r o d u c i d a
p o r clulas epiteliales, endoteliales y fibroblastos p o r
efecto de IL-4 e IL-13. C o m o se ha m e n c i o n a d o ,
IL-9 e IL-13 s o n r e s p o n s a b l e s de la h i p e r s e c r e c i n
d e m o c o y d e l a m e t a p l a s i a o b s e r v a d a e n las c l u las p r o d u c t o r a s d e m o c o . I L - 4 e I L - 1 3 t a m b i n e s t i m u l a n el crecimiento de fibroblastos, la quimiotaxis
y la sntesis de p r o t e n a s de la m a t r i z celular. IL-5 e
IL-9 f a v o r e c e n la fibrosis subepitelial. IL-11 e x p r e s a da p o r eosinfilos activos y clulas epiteliales ocasion a n en la va area u n a fibrosis subepitelial, y el incremento de colgena, fibroblastos, miofibroblastos
y m i o c i t o s . D e a c u e r d o c o n t o d o l o a n t e r i o r , las
citocinas T h 2 , directa e indirectamente, i n c r e m e n tan t o d o s los m a r c a d o r e s de la i n f l a m a c i n a l r g i c a y
el asma, incluyendo el proceso de remodelacin. '
Las a l t e r a c i o n e s g e n t i c a s d e los m e c a n i s m o s
moleculares involucrados directamente en la expres i n d e los g e n e s q u e p r o m u e v e n e l d e s a r r o l l o d e
las c l u l a s T h 2 , l a d e f i c i e n t e r e g u l a c i n d e l d e s a r r o l l o
6 4
7 4 7 8
d e las c l u l a s T h 2 p o r c i t o c i n a s i n d u c t o r a s d e T h 1
(IL-12, IL-18 e I F N - a / y ) o a m b a s , p u e d e n interact u a r p a r a u n a r e s p u e s t a p r e f e r e n c i a l t i p o T h 2 a alrgenos ambientales en personas atpicas. Los factores a m b i e n t a l e s t a m b i n s o n i m p o r t a n t e s p a r a i n fluir en la r e s p u e s t a Th i n d i v i d u a l a los a l r g e n o s y
se ha s u g e r i d o q u e esta relacin, p u e d e explicar el
i n c r e m e n t o e n l a p r e v a l e n c i a y g r a v e d a d d e las e n f e r m e d a d e s a l r g i c a s o b s e r v a d a s e n las l t i m a s d cadas e n los pases occidentalizados. '
El concepto de uno
relacin Inversa entre
infecciones
y
enfermedades
alrgicas fue sugerido

inicialmente
y
por
Gerrard
colaboradores
en 1976.
6 4 79 80
El concepto de una relacin inversa entre infecciones y e n f e r m e d a d e s alrgicas fue s u g e r i d o inicialm e n t e p o r G e r r a r d y colaboradores en 1976, a pesar
de q u e varios estudios haban descrito previamente
c o m u n i d a d e s c o n u n a alta p r e v a l e n c i a d e i n f e c c i o n e s
helmnticas y elevacin de IgE c o n bajo ndice de
e n f e r m e d a d e s a t p i c a s ; ellos f u e r o n los p r i m e r o s
e n s u g e r i r q u e las i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s y v i r a l e s
p o d a n p r o t e g e r c o n t r a las e n f e r m e d a d e s a l r g i c a s .
En su estudio en Saskatchewan observaron una baja prevalencia de asma y alergias en nios hindes
comparados con nios blancos q u e vivan en la
m i s m a r e g i n , l o q u e l o s l l e v a c o n c l u i r q u e : "las
enfermedades atpicas son el precio pagado por algunos miembros de la comunidad blanca por una
falta relativa de enfermedades causadas por virus,
bacterias y helmintos"?'
C o n relacin a lo anterior, a fines de la d c a d a
de 1980 ocurrieron dos hechos importantes, primero
Strachan d e l i m i t de m a n e r a e p i d e m i o l g i c a esa idea,
y s e g u n d o M o s m a n n y C o f f m a n c o n f i r m a r o n la pre-
Sntesis de IgG
Activacin de m a a f a g o s
Fagocitosis
Inmunidad celular
Hipersensibilidad tardo
Sntesis de IgE
Maduracin de mastocitos
Infiltracin de eosinfilos
Hipersecrecin de moco
Fibrosis subepitelial
Remodelocin
a-
F i g u r a 2.
Componentes de la respuesta T h l / T h 2 .
rmedades alrgicas en nios
La hiptesis
de la higiene tiene su
fundamento
molecular
en el desequilibrio entre
las respuestas Thlfhl
con la posibilidad de que
diversos factores
es, len una respuesta
que impida o favorezca
el desarrollo
de las enfermedades
alrgicas.
sencia de dos patrones diferentes de citocinas provenientes de Th murino. ' En el primer caso, el trabajo de Strachan propone una explicacin especulativa
sobre el incremento de los padecimientos atpicos; su
teora afirma que: "las enfermedades alrgicas se
pueden prevenir por infecciones, particularmente respiratorias, adquiridas durante la lactancia o en forma prenatal a travs de una madre que fue infectada al estar
en contacto con un hijo mayor. Adems, infecciones
posteriores o reinfecciones con hermanos menores
pueden conferir una proteccin adicional", y termina
diciendo que: "en el siglo pasado la declinacin en el
tamao de la familia, la mejora en las actividades del
hogar y los altos estndares de aseo personal han disminuido las oportunidades de infecciones cruzadas en
las familias, lo que estara ocasionando una mayor expresin clnica de enfermedades atrgicas'? Observaciones que con el paso del tiempo han recibido el
nombre de "hiptesis de la higiene".^ El otro acontecimiento importante, el descubrimiento de dos subtipos
distintos de clulas Th diferentes llamadas Th1 y Th2,
llev al desarrollo de la "teora Th2" para el asma. Como hemos visto, la teora se fundamenta en la existencia de dos subclases de clulas Th diferentes en su
produccin de citocinas que se inhiben recprocamente. Los linfocitos Th1 producen IFN-y e IL-2, los
cuales activan mecanismos importantes en la defensa
contra virus y bacterias. Por su parte los linfocitos Th2
producen IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13, las cuales activan
mecanismos relacionados con la defensa contra parsitos y con la inflamacin alrgica. Estos mecanismos
incluyen estimulacin de linfocitos B para la produccin de IgE, diferenciacin de mastocitos y crecimiento, migracin y activacin de eosinfilos. La teora Th2
surge de la observacin que el procesamiento y presentacin de alrgenos influye de una manera crtica
en el patrn de diferenciacin de clulas T, el cual se
desva hada una produccin predominante de Th2.
Esta hiptesis describe que el asma es ocasionada por
un aumento relativo en la respuesta celular Th2 en
combinacin con una disminucin en la respuesta
62 82
1.62,84
Como IL-4 e IFN-y suprimen su formacin

recprocamente, el movimiento de su delicado
equilibrio en cualquier direccin tiende a ser persistente, aunque existen otros mecanismos que pueden contrarrestarlo. Un ejemplo, es el hecho de
que la histamina, la cual es producida durante una
reaccin alrgica mediada por Th2, puede estimular la formacin de IFN-y. Un desequilibrio entre la
produccin de citocinas Th1 y Th2 que ocurra tempranamente en la infancia puede tener una tendencia incrementada a persistir por toda la vida, por lo
que se considera que los primeros meses de vida
son de crucial importancia en el desarrollo de la

respuesta alrgica. La hiptesis de la higiene tiene su fundamento molecular en el desequilibrio entre las respuestas Th1/Th2 con la posibilidad de que diversos factores estimulen una respuesta que impida
o favorezca el desarrollo de las enfermedades
alrgicas. En su apoyo, diversos estudios epidemiolgicos han encontrado una baja prevalencia
de asma en individuos que han sufrido infecciones
respiratorias o intestinales (sarampin, tuberculosis,
hepatitis A, toxoplasmosis, esquistosomiasis, ascariasis e infecciones con Helicobacter py/or/).
Otros investigadores han identificado diferencias
en la flora intestinal de lactantes que desarrollan
enfermedades alrgicas. Los nios alrgicos tuvieron colonizacin principalmente con dostridios y
Staphylococcus aureus mientras que los no alrgicos tuvieron ms enterococos, bifidobacterias y
bacteroides. '
67
85
8689
86 90
Recientemente, tambin se ha sugerido que

el consumo de antibiticos en el primer ao de vida y la forma de nacimiento pueden tener algn
impacto sobre el riesgo subsiguiente de padecer
una enfermedad alrgica ya que se ha observado
que la colonizacin bacteriana del intestino de los
nios nacidos por operacin cesrea o que reciben antibiticos es diferente de la colonizacin de
los nios que nacen por parto vaginal, lo que pudiera explicar la mayor prevalencia de asma en la
edad adulta. Tambin se ha propuesto que la exposicin a endotoxinas en un ambiente de granja
y a animales domsticos (mascotas) puede relacionarse con una menor prevalencia de padecimientos alrgicos. - Las investigaciones que compararon comunidades de granjeros y urbanas reportaron una asociacin importante entre exposicin a
endotoxinas y la evolucin de las enfermedades
alrgicas. Los resultados sealan que los nios
granjeros se exponen a una mayor concentracin
de endotoxinas, que una mayor exposicin se asocia con menor sensibilizacin a alrgenos, asma y
rinitis de una manera dosis dependiente, que los
nios expuestos tempranamente a establos y leche no pasteurizada tuvieron una menor prevalencia de asma y alergias, que la exposicin a altos niveles de endotoxinas se asocia con un incremento en la prevalencia de sibilancias no alrgicas, y por ltimo, que los animales caseros se asocian con un mayor contenido de endotoxinas en
el polvo de las casas con una menor prevalencia
de asma y sensibilizacin atpica en los nios que
crecieron con perros, gatos o ambos en su vida
91
92
temprana.
9 4 96
93
En el cuadro 5 se presentan las in-
Cuadro 5
1.
Exposiciones microbianas asociadas con menar prevalencia de asma y alergia

Infecciones:
a) Respiratorias: sarampin, tuberculosis
2.
3.
4.
5.
6.
7.
b) Gastrointestinales: hepatitis A, ti. pylori, J. gondii, esquistosomiasis y scaris

c) Resfriado comn
Colonizacin intestinal temprana
Menor uso de antibiticos
Consumo de vegetales con lactobocilos y alimentos fermentados
Vivir en granjas:
a) Contacto con animales
b) Exposicin a establos
c) Tomar leche de granja no pasteurizada
d) Contacto con endotoxinas
Estilo de vida urbana:
a) Contacto con endotoxinas
b) Resfriado comn
c) Asistencia a guarderas
d) Familia numerosa
Exposicin a animales:
a) Casas rurales
b) Granjas
c) Animales domsticos (mascotas)
Modificado de: Liu AH. Endotoxin exposure in allergy and asthma: reconnciling a paradox. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 379-92.
fecciones que se pueden asociar con una menor

prevalencia de asma y alergia.
9297
Hipersensibilidad
o dao inmunolgico
La hipersensibilidad es un estado en el cual una reaccin inmunolgica, mediada por anticuerpos o clulas, da lugar a dao tisular. Los mecanismos por los
que se llega a esta situacin son los mismos que se
presentan para la proteccin de agentes nocivos y
genricamente se denomina inmunidad; el fenmeno, proteccin/dao, no es inslito ya que los procesos homeostticos pueden presentar esta dualidad,
que depende de la conjuncin de factores ambientales y genticos del individuo para responder en forma distinta a cada estmulo inmunognico. Es importante hacer hincapi que la hipersensibilidad no es
una respuesta anormal que se presenta excepcionalmente en algunos sujetos, los elementos que participan en ella se encuentran en toda la poblacin y los
mecanismos causales de lesin son los mismos que
eliminan a los agentes patgenos. Por lo tanto, los
trminos "hipersensibilidad" e "inmunidad" slo son
conceptos descriptivos que sirven para indicar un es-
tado clnico y de ningn modo son mutuamente excluyentes. " Otro concepto importante, que puede
causar confusin, es el trmino "alergia", concepto
acuado por von Pirquet en 1906 (de las races griegas al-, diferente y -ergos, actividad) para referirse al
cambio de reactividad de un sujeto hacia un antgeno despus del contacto con dicha sustancia. Como
podemos ver, en su concepcin original significaba
respuesta inmunolgica. No obstante, en la actualidad la palabra alergia comnmente slo se emplea
para designar las reacciones de hipersensibilidad inmediata, mediadas por IgE.
98
La
hipersensibilidad
es un estado en el cual
una reaccin
Inmunolgica,
mediada
por anticuerpos
o clulas, da lugar
a dao tisular.
Dependiendo del mecanismo involucrado la

respuesta inmunolgica se puede clasificar en humoral (dependiente de anticuerpos) o celular (dependiente de linfocitos T), pero si tomamos en cuenta el
tiempo que transcurre para que se presente la respuesta, entonces se puede clasificar en inmediata,
mediata y tarda, las dos primeras estn relacionadas
con anticuerpos y la ltima con linfocitos T. Con estos antecedentes, Coombs y Gell propusieron en
1963 una clasificacin de los mecanismos de dao
inmunolgico, dividindolos en cuatro grupos:"
I. Anafilctica o dependiente de reaginas.
II. Citotxica o citoltica.
I I I . Complejos inmunolgicos
IV. Celular o tarda.
o.
Ishizaka y Johansson,
en formo independiente,
informaron que la
reagina era en realidad
un anticuerpo que
corresponda a una
nueva clase
de
Inmunoglobulina,
lalgE.
Despus de 40 aos esta clasificacin todava

contina siendo de utilidad, pero no debemos olvidar que solo representa un abordaje didctico que
facilita el aprendizaje de estas reacciones, que se
basa en mecanismos de dao inmunolgico y no
en enfermedades y que en un padecimiento pueden estar participando varios mecanismos al mismo
tiempo y en un momento dado uno de ellos puede estar dominando el cuadro clnico. A continuacin se presenta en forma sucinta los procesos que
intervienen en las cuatro reacciones propuestas por
Coombs y Gell y se citan algunos ejemplos representativos.
Hipersensibilidad tipo I:
Anafilctica o dependiente de reaginas
En 1902, Richet y Portier describieron la induccin
experimental de hipersensibilidad inmediata en
perros inmunizados con veneno de una anmona
marina. Los investigadores intentaban desencadenar una respuesta de profilaxis; sin embargo, los
perros se sensibilizaron con el veneno y desarrollaron en forma inesperada una reaccin fatal a
una dosis previamente tolerada. El fenmeno fue
descrito con el trmino de anafilaxia, la cual deriva de las palabras griegas a (contra, contrario) y
phylaxis (inmunidad, proteccin). Diez aos despus, el fisilogo francs Charles Robert Richet recibi el premio Nobel en Medicina como un reconocimiento por el descubrimiento de la anafilaxia.
Posteriormente en 1921, Prausnitz y Kutzer demostraron que las reacciones anafilcticas son
transferibles con suero, pero al verificar que el factor srico causal era termolbil y no generaba
reaccin in vitro con el antgeno inductor, supusieron
que no era un anticuerpo y le dieron el nombre
de reagina. Casi 45 aos despus, en 1967, Ishizaka
y Johansson, en forma independiente, informaron
que la reagina era en realidad un anticuerpo que
corresponda a una nueva clase de nmunoglobulina, la IgE. '
M ,co
Los cuadros clnicos sobresalientes donde

participan las reacciones de tipo I son: asma, rinitis
alrgica, dermatitis atpica, alergia gastrointestinal,
urticaria y choque anafilctico, la forma ms grave
de estos padecimientos.
Inmunoglobulina La IgE es una nmunoglobulina monomrica y divalente que, al igual que los
otros sotipos, se caracteriza por la composicin de
los dominios constantes de sus cadenas pesadas
(llamadas cadenas e -psilon-). Su vida media en la
circulacin es de dos a tres das y es la inmunoglobulina con concentracin ms baja en el plasma hu-
mano (50 a 300 ng/mL). El anticuerpo se puede

identificar en todos los seres humanos y su papel
en la defensa est relacionado con la eliminacin de
helmintos y otros parsitos. Sin embargo, en 15%
de la poblacin general existen anticuerpos IgE
especficos para antgenos que forman parte de elementos comunes en el ambiente (plenes, esporas
de hongos, epitelio de animales, algunos caros, alimentos, venenos de insectos, etc.), estos anticuerpos no se desarrollan en el resto de la poblacin o
si los hay pertenecen a otros sotipos. Esta capacidad particular de respuesta es una condicin gentica y quienes la presentan se denominan atpicos.
Al igual que las otras inmunoglobulinas, la IgE especfica para un eptopo se produce por una clona
de clulas plasmticas provenientes de la diferenciacin de un linfocito B, que ha sido estimulado cuando
el sitio activo de su receptor de membrana reconoce
por complementariedad al eptopo de la molcula antignica. Este reconocimiento inicial debe de acompaarse de una serie de seales dadas por molculas de adhesin para que el linfocito B se active y no
muera por apoptosis. Al comienzo del proceso,
slo se produce IgM, pero con la cooperacin de
linfocitos Th se produce un cambio a la produccin
de lgG4, y despus a la de IgE. El contacto entre linfocitos B y T se realiza con la participacin del eptopo, molculas de clase II del CPH, y el TCR. Despus, la interaccin T-B se refuerza a travs de dos
pares moleculares, que en la superficie del linfocito
B son CD40 y CD21 y en el linfocito T, CD40L y
CD23, que actan como receptores-contrarreceptores. La carencia gentica de CD40L impide el
cambio de la inmunoglobulina y el sujeto que padece este problema presenta un sndrome de hiper-IgM. El siguiente paso est a cargo de la clula
Th CD4+, que al diferenciarse en una clula Th2
produce IL-4, la cual induce a la clona B a cambiar
la produccin de inmunoglobulina hacia lgG4 e
IgE. Este mismo efecto tambin lo puede generar
IL-13. Si la diferenciacin de Th es hacia clulas Th1
se produce IFN-yque tiene un efecto negativo sobre la produccin de IgE. - - -'
50 51 101
02
Existen dos receptores para el Fc-e de la IgE

denominados Rl y Rll. Los receptores Rl son de alta afinidad y abundan en mastocitos y basfilos,
aunque tambin pueden encontrarse en clulas de
Langerhans, eosinfilos y monocitos. Son los receptores que participan en las reacciones de tipo I,
pero tambin estn relacionados con la defensa
contra helmintos y en la homeostasis tisular. El
segundo receptor, Rll, es de baja afinidad y se identifica en eosinfilos, clulas NK, plaquetas, monocitos,
clulas de Langerhans, linfocitos B y T activados,
Respuesta i n m u n o l g i c a en enfermedades alrgi
clulas dendrticas foliculares y clulas epiteliales de

mdula sea y timo. '
Mastotosy basadlos. Tanto mastocitos como
basfilos expresan receptores de alta afinidad para
IgE, y por lo tanto, se unen con avidez a estos anticuerpos. La interaccin subsiguiente entre los antgenos y las molculas de IgE unidas a las clulas,
las estimula para secretar los mediadores qumicos
de la hipersensibilidad inmediata, de este modo,
mastocitos y basfilos son las clulas efectoras de la
hipersensibilidad de tipo I inmediata mediada por
IgE. Todos los mastocitos derivan de los progenitores presentes en la mdula sea, normalmente, los
mastocitos maduros no se encuentran en la circulacin. Los progenitores migran a los tejidos perifricos como clulas inmaduras y se diferencian in situ.
Los mastocitos maduros se encuentran en todo el
cuerpo localizados principalmente cerca de los vasos sanguneos y nervios y por debajo de los epitelios. Por microscopa ptica los mastocitos pueden
verse redondos, ovalados e incluso en forma de huso,
su ncleo es redondo y su citoplasma posee granulos unidos a su membrana. Los mastocitos maduros
pueden adoptar uno de dos fenotipos: mucosos y
del tejido conectivo. Se pueden distinguir primariamente por contener las proteasas neutras triptasa
y quimasa, que son endopeptidasas del tipo de la
tripsina y la quimiotripsina, respectivamente. La
triptasa es prcticamente exclusiva de los mastocitos del tejido conectivo y su diferenciacin no depende de linfocitos T. El resto de los mastocitos
corresponden a los de tipo mucoso que contienen
49 51
Cuadro 6
triptasa y su origen es dependiente de linfocitos T a

travs lL-3. '
Los basfilos comparten varias similitudes con
los mastocitos, derivan de progenitores de la mdula
sea, contienen granulos y son capaces de sintetizar
muchos de los mediadores que producen los mastocitos. Son leucocitos de la circulacin sangunea, su
ncleo es lobulado y sus granulos son ms grandes
y menos numerosos. Pueden salir de los vasos sanguneos por diapdesis e infiltrarse hacia los tejidos
inflamados, pero no se multiplican en estos sitios. '
2 49 5 y f f l
495
La seal para que mastocitos y basfilos se

activen se inicia al entrecruzarse el eptopo antignico con los sitios activos, Fab, de las molculas de
IgE que se encuentran en las membranas celulares.
Los mediadores y sus actividades biolgicas se enlistan en el cuadro 6. Algunos de los mediadores
estn preformados y almacenados en los granulos
(histamina, proteasas, etc.), otros se sintetizan de
novo a partir de fosfolpidos de la membrana celular
(leucotrienos C4, D4 y E4, prostaglandina PGD2,
factor de activacin plaquetaria, IL-4, IL-5, IL-8, etc.).
Mastocitos y basfilos muestran diferencias en la
cantidad de mediadores que cada uno sintetiza, inclusive algunos solamente se producen por una de
las clulas. De cualquier modo, todas estas sustancias se conocen como mediadores primarios; tienen
efecto en los tejidos circundantes y, por tanto, son
los que generan la reaccin tipo I o anafilctica. Las
clulas afectadas pueden secretar otras molculas
activas conocidas como mediadores secundarios,
cuya actividad se suma a la de los primarios. Los
Mediadores primarios de la hipersensibilidad tipo I o anafilctica
tu
Molcula
Actividad
Histamina
Triptasa
Leucotrienos C , D y E
Incremento de la permeabilidod vascular, contraccin del msculo liso, produccin de moco

Hidrlisis de ciningenos pora formar bradicnino
Incremento de la permeabilidad vascular, contraccin del msculo liso, produccin de moco,

hiperreactividad bronquial
Leucotrieno B
Quimiotaxis de leucocitos neutrfilos
Prostaglandina D
Factor activador
plaquetorio
Interleucina 4
Factor de necrosis
tumorol-a
lnterleucina-5
lnterleucino-3
RANTES
Contraccin del msculo liso

Incremento de la permeabilidad vascular, contraccin del msculo liso, quimiotaxis de eosinfilos,
hiperreactividad bronquial
Generacin de linfocitos Th2, cambio de produccin a IgE, induccin de VCAM-1 en eosinfilos
Induccin de ICAM-1, quimiotaxis de polimorfonucleares
Activacin de eosinfilos
Activacin de basfilos
Quimiotaxis de eosinfilos
o seal
para que mastodtos
y basfilos se adlven
se inicia al entrecruzarse
el eptopo antlgnlco
con los sitios activos,
Fab, e las molculas
e IgE que se
encuentran
en las membranas
celulares.
La
hipersensibilidad
de tipo II es el resultado
de la combinacin
de anticuerpos
circulantes y antgenos
presentes
en la superficie
dla clula blanco.
mediadores secundarios que intervienen en las

reacciones anafilcticas varan segn la riqueza de
mastocitos o cantidad de basfilos infiltrados en el
rgano o tejido donde acontece la reaccin. Aunque las reacciones inmediatas son reversibles, es
factible que se presenten fenmenos de inflamacin y dao tisular debidos a mediadores secundarios de origen leucocitario, por ejemplo
xido ntrico y radicales libres oxigenados, adems
de los especficamente derivados de los eosinfilos como la protena bsica principal, la protena
catinica eosinoflica, la peroxidasa eosinoflica y
una neurotoxina.
5VOU
3,05
Como ya se mencion, la reaccin tipo I se

manifiesta de inmediato o pocos minutos despus
del contacto con el antgeno y se caracteriza por vasodilatacin, edema, contraccin del msculo liso e
hiperactividad de glndulas exocrinas. Las clulas
efectoras principales son los mastocitos. En algunos
casos se presenta despus de cuatro a seis horas
despus de la fase inmediata, hay reactivacin de
los sntomas y es posible que se prolongue durante
varias horas si no se consigue su control farmacolgico. Esta reactivacin se conoce como fase tarda,
es de tipo inflamatorio y se debe principalmente a
la actividad combinada de mediadores secundarios
secretados por eosinfilos, linfocitos T y basfilos.
Los eosinfilos son activados de manera especfica
por la IL-5 y en tal estado responden muy bien al
efecto quimiotctico del PAF y de la quimiocina
RANTES; su salida hacia los tejidos requiere que
sean activados y se unan a las clulas del endotelio
local que tambin han de estar activadas por accin
de IL-4. Para esta unin interaccionan varios pares
de molculas de adhesin, entre las que se encuentran selectinas, oligosacridos, ntegrinas y molculas de adhesin intercelular (ICAM-1).'
06107
Hipersensibilidad tipo i :
Citotxica o citoiitica
La hipersensibilidad de tipo II es el resultado de la
combinacin de anticuerpos circulantes y antgenos
presentes en la superficie de la clula blanco. Las
posibles consecuencias de esta reaccin son tres: la
primera y ms frecuente es la muerte celular por citotoxicidad; en la segunda las funciones quedan
bloqueadas (toneutralizadn), y en la ltima se
pueden exacerbar las actividades celulares (toestimulacin).^
9
Los antgenos celulares asociados con las

reacciones de tipo II pueden formar parte constitutiva
de la membrana de la clula blanco (autoantgenos) o
hallarse de modo circunstancial adsorbidos a alguna
molcula de la membrana. Con respecto a los

autoantgenos, se ha observado que la fisiopatogenia de las enfermedades autoin mues est relacionada con las reacciones tipo II y se han podido
identificar varios antgenos causales, por ejemplo:
fosfolpidos en el sndrome antifosfolpido; elastina
drmica en la dermatitis herpetiforme o la glucoprotena llb/lla en la prpura trombocitopnica
idioptica. Cuando los antgenos de origen viral
expresados en la membrana de las clulas infectadas son los blancos del proceso inmunolgico, la
reaccin de autoinmunidad representa un fenmeno
protector; sin embargo, en algunos casos la respuesta puede ser tan intensa que se altera la capacidad funcional de uno o varios grupos celulares.
Los antgenos que se adsorben a molculas de la
membrana lo hacen al azar en cualquier clula por
lo cual a sta se le llama "clula nocente". Estos antgenos pertenecen a dos tipos, el primero corresponde a haptenos (la mayora son medicamentos)
combinados con glucoprotenas de la superficie de
las clulas, y el otro son antgenos provenientes
de agentes infecciosos. As, la anemia hemoltica
que aparece ocasionalmente como una complicacin del uso de la penicilina, se debe a la reaccin
entre anticuerpos antipenicilina y el antibitico adsorbido a la superficie de los eritrocitos. En cuanto
a los antgenos de membranas no celulares, el mejor ejemplo es la cadena alfa de la colgena tipo
IV, la cual es un elemento comn en las membranas bsales de los alvolos pulmonares y de los
glomrulos renales, de modo que en el sndrome
de Goodpasture, donde existen autoanticuerpos
contra eptopos de esta estructura, se encuentra
afeccin simultnea de riones y pulmones. ''
3
,08
09
Los anticuerpos que participan en la reaccin

tipo II principalmente son los sotipos IgM e IgG.
Muchos anticuerpos relacionados con las reacciones de tipo II son de reaccin cruzada, inducidos
por agentes infecciosos mediante mimetismo entre
sus molculas y las del husped. Como ejemplo caracterstico estn las secuencias comunes entre
algunos tipos del antgeno M de Streptococcus
pyogenes y la miosina del msculo cardiaco, de tal
manera que los anticuerpos dirigidos en contra de
la protena M pueden reconocer a la clula cardiaca
y desencadenar la fisiopatogenia de la fiebre reumtica. Otro origen de los anticuerpos contra componentes celulares es la estimulacin policlonal de
linfocitos B, la cual se ha demostrado sin lugar a
duda en enfermedades infecciosas crnicas (SIDA,
endocarditis bacteriana, lepra, sfilis, etc.). En el cuadro 7 se presentan algunos padecimientos relacionados con la hipersensibilidad de tipo ||. "
9899
Respuesta i n m u n o l g i c o en enfermedades alrgicas
Cuadro 7
1.
Hipersensibilidad de tipo II: citotxico, citoestimulante y citoneutralizante
Citotxica:
0)
b)
Enfermedod hemoltica del recin nacido

Anemia hemoltica autoinmune
c) Anemia hemoltico inducida por drogas: metildopa, penicilinas, quinidina, etc.

d) Neutropenia autoinmune
e) Neutropenia autoinmune inducida por drogas: cefalotina
f) Prpura trombocitopnica idioptica
g) Trombocitopenia inducida por drogas: apronalida, quinidina
h) Sndrome de Goodpasture: anticuerpos a membrana basal
1) Pnfigo vulgar
) Penfigoide bulaso
k) Tiroiditis de Hashimoto
2. Citoestimulante:
a) Enfermedad de Graves (autoanticuerpos anti-receptor de TSH)
b) Urticaria idioptica crnica (autoanticuerpos contra la codena alfa del Fe psilon)
3. Citoneutralizante:
a) Miastenia grave (autoanticuerpos que neutralizan los receptores para acetilcolina)
b) Asma (autoanticuerpos contra receptores beta-adrenrgicos)
Hipersensibilidad tipo II citotxica. La muerte

de clulas sensibilizadas con anticuerpos se lleva a
cabo por mecanismos en los que intervienen el sistema de complemento, las clulas fagocticas (leucocitos polimorfonucleares y macrfagos) y algunas
clulas citotxicas. La unin de antgenos con anticuerpos de los isotipos IgM, I g G I , lgG2 lgG3,
activa la va clsica del complemento. Basta una sola molcula de IgM o dos de IgG que estn cercanas entre si para que sus Fe activen al subcomponente C1q de la molcula C1, la cual termina por
convertirse en una enzima proteoltica que acta
sobre G4 y C2. La cascada contina con la activacin secuencial de los componentes hasta que finalmente C9 se polimeriza en el interior de la
membrana para formar el MAC, el cual perfora y
destruye a la clula por lisis. La citlisis mediada
por complemento puede causar problemas graves
como los observados en las reacciones postransfusionales con el desarrollo de hemolisis masiva,
reacciones anafilactoides o coagulacin intravascular diseminada, segn la cantidad de sangre transfundida y el ttulo de isoanticuerpos presentes. El
modelo ms ilustrativo del papel que juegan los
fagocitos en las reacciones de tipo II es la lisis de
eritrocitos en la enfermedad hemoltica del recin
nacido, en su forma ms frecuente se debe a anticuerpos IgG de origen materno especficos contra
la sustancia D del sistema sanguneo Rh. La madre
puede formar anticuerpos anti-D cuando carece genticamente de la sustancia D Rh y su induccin se
debe a un embarazo previo con un producto Rh+
o por una transfusin incompatible. Durante el

embarazo, hay paso de IgG por la placenta y los
eritrocitos Rh+ del producto quedan sensibilizados.
Aunque no se activa el complemento, estos eritrocitos son reconocidos por medio de los Fe de los
anticuerpos que los recubren y son fagocitados por
macrfagos esplnicos, en cuyo interior se destruyen rpidamente. ' '"'"
27 28
Otra forma de citotoxicidad es la denominada "totoxidad celular dependiente de anticuerpos",

la cual se lleva a cabo por clulas de varias estirpes
no relacionadas, como son clulas NK, macrfagos
y eosinfilos. La nica caracterstica en comn de
estas clulas es la expresin de receptores para IgG,
IgE y complemento. La muerte de la clula blanco
se lleva a cabo por necrosis o bien por apoptosis,
esta ltima, a causa de estmulos que activan receptores que inducen procesos de fragmentacin del
cido desoxirribonucleico que en condiciones normales slo ocurre por mecanismos regulados genticamente. La capacidad citotxica de las clulas NK
se debe a las perforinas y granzimas almacenadas
en sus granulos y secretadas por la interaccin
clula-clula. Las perforinas son glucoprotenas homologas al componente C9 del complemento que
se polimerizan en la membrana celular de la clula
blanco y forman un poro citoltico, en tanto que las
granzimas suman su efecto al de la perforina. Por
ltimo, los macrfagos y eosinfilos cuentan con todos los receptores para IgG, IgE y complemento; su
efecto citotxico resulta de la secrecin de molculas
almacenadas en sus granulos y otras que se sinteti-
0/ra forma
e
totoxidad
es la denominada
"citotoxicidad celular
dependiente
de anticuerpos",
la cual se lleva a cabo

por clulas de varas
estirpes no relacionadas,
como son clulas liK,
macrfagos
y eosinfilos.
La reaccin tipo III

se debe al depsito
de complejos
antgeno-anticuerpo,
ya que mediante
la activacin del sistema
del
complemento
y la acumulacin
de
palimorfonucleares,
se generan mediadores
que causan la lesin.
zan por el estmulo del contacto celular. El efecto

necrosante de los macrfagos se debe al xido ntrico, los radicales libres oxigenados y las enzimas
lisosomales. En los eosinfilos participan componentes granulares como la protena bsica principal,
la protena catinica eosinoflica y la peroxidasa
eosinoflica. ' ""
Hipe/sensibilidad tipo II dtoneutralizante. Los
anticuerpos combinados con una molcula de membrana interfieren para que sta se enlace con su ligando, y por consecuencia la clula pierda la funcin
correspondiente. Esta reaccin se encuentra en diversos padecimientos donde participa la autoinmunidad.
Las molculas de membrana resultan el blanco ms
habitual de los autoanticuerpos neutralizantes. Este
es el caso de la miastenia grave donde la debilidad
muscular se debe a los autoanticuerpos que neutralizan los receptores para la acetilcolina de las placas
neuromusculares. En algunos casos de asma tambin se han encontrado autoanticuerpos contra receptores beta-adrenrgicos que inhiben los estmulos
correspondientes y favorecen la respuesta alfa-adrenrgica y colinrgica. " "
25 98
98
Hipersensibilidad tipo II citoestimulante. En

ocasiones, la unin de anticuerpos con receptores
de membrana provoca que la clula quede en un
estado permanente de activacin. Si la clula es de
tipo secretor la consecuencia es la liberacin no
controlada de sustancias que normalmente solo
seran producidas en cantidades fisiolgicamente
tiles. En la actualidad, hay dos situaciones bien
comprobadas acerca de la participacin de esta
variedad del tipo II en la patologa humana: el hipertiroidismo que se presenta en la enfermedad de
Graves y que es ocasionado por la sobrestimulacin
de la glndula tiroides por autoanticuerpos contra el
receptor de tirotropina, y por otro lado, la urticaria
idioptica crnica, donde se han identificado autoanticuerpos contra la cadena alfa del Fe psilon, los
cuales provocan la hipersecrecin de histamina. "
98
cin de los complejos antgeno-anticuerpo se relaciona con las cantidades relativas de ambos reactantes. Si uno u otro se encuentra en proporcin
adecuada, al combinarse forman una red compleja
cuyas propiedades fisicoqumicas la hacen precipitarse. Si hay un exceso de antgeno o de anticuerpos, la combinacin se realiza de todos modos pero no se forma la red y los complejos permanecen
solubles. El destino del precipitado o de los complejos solubles vara segn hayan sido formados en el
seno de un tejido o en la circulacin.
9899
Existen dos modelos experimentales para el

estudio de reacciones tipo III que han permitido entender y reconocer sus equivalencias en enfermedades del ser humano. El primero de ellos es una
reaccin localizada o fenmeno de Arthus y el otro,
es una reaccin sistmica o enfermedad del suero.
El fenmeno de Arthus requiere para su induccin
que uno de los reactantes, generalmente el anticuerpo, est en circulacin y el antgeno se inyecte
localmente, lo que produce una cantidad excesiva
del antgeno con respecto al anticuerpo circulante.
La extravasacin y difusin del anticuerpo y su encuentro con el antgeno hace que se precipiten, sobre todo en la vasculatura, por lo que su manifestacin caracterstica es una vasculitis aguda que puede llegar a la necrosis. El modelo de la enfermedad
del suero se establece de modo experimental mediante inyeccin intravenosa de una sola dosis
grande de una protena, cuya concentracin plasmtica se va reduciendo en tres fases, en la primera, hay un decremento rpido debido al equilibrio
entre los espacios intravascular y extravascular;
sigue un periodo en que su disminucin se debe a
la tasa catablica, la cual es caracterstica para cada
protena, y la tercera y ms acelerada se debe a la
eliminacin por los anticuerpos que entran a la circulacin. Los complejos circulantes inducen el consumo de complemento y la aparicin de lesiones
inflamatorias agudas en rones, corazn, arterias y
articulaciones. " "'
98
Hipersensibilidad tipo III:

Complejos inmunolgicos
La reaccin tipo III se debe al depsito de complejos antgeno-anticuerpo, ya que mediante la activacin del sistema del complemento y la acumulacin
de polimorfonucleares, se generan mediadores que
causan la lesin. Para entender el papel de los complejos antgeno-anticuerpo como agentes dainos
es necesario analizar los factores que inciden en su
formacin, precipitacin, solubilidad y consecuencias biolgicas. Los estudios iniciales de Heidelberger y Kendall demostraron que in vitro la precipita-
Cuando los antgenos se combinan con sus

anticuerpos en el seno de un tejido, cualquiera que
sea el tamao de los complejos resultantes, stos
tienden a concentrarse y permanecer en ese sitio, como acontece en el fenmeno de Arthus clsico. La
formacin y permanencia en los lquidos corporales
depende de la concentracin relativa de cada reactance, de la afinidad de los anticuerpos por los eptopos de un antgeno y de la capacidad del sujeto para eliminarlos. Los anticuerpos con alta constante de
afinidad por un antgeno slo forman complejos solubles cuando el exceso del antgeno es muy elevado, en tanto que los de baja afinidad los establecen
de manera lenta y constante durante todo el lapso en

que el antgeno permanezca en exceso. Los complejos solubles se depositan sobre las clulas del endotelio vascular o de la membrana sinovial al unirse a
los receptores Fe. Los factores que determinan los sitios preferenciales del depsito de complejos incluyen la distribucin y magnitud de los receptores y la
posibilidad de que los complejos se pongan en contacto con ellos. Los complejos circulantes que no se
atrapan se depositan, de acuerdo a su tamao, en diferentes sitios anatmicos de los glomrulos renales,
los mayores en el mesangio y los menores en el espacio subendotelial. " 5398
120
El dao tisular en las reacciones de tipo III

est ntimamente relacionado con productos generados por los polimorfonucleares que son atrados y activados en el sitio donde se depositan los
complejos. Los polimorfonucleares expresan transitoriamente molculas de adhesin que promueven su movilizacin de la circulacin hacia el sitio
inflamado. El dao causado por estas clulas se
debe a la formacin y liberacin de grandes cantidades de componentes txicos: metabolitos reactivos del oxgeno, xido ntrico y enzimas lisosomales. Los metabolitos reactivos del oxgeno se
originan por la accin de la enzima NADPH oxidasa de la membrana celular sobre el oxgeno
molecular. Como resultado, el oxgeno se transforma en radicales superxidos y perxido de hidrgeno, los cuales, en presencia de cantidades nfimas de iones frricos, interactan para generar
oxgeno molecular y radical oxidrilo.
98121
Hay varios padecimientos en el ser humano

que se han relacionado con reacciones del tipo III; sin
embargo, no ha sido fcil discernir entre aquellos
donde realmente los complejos son los causales de la
enfermedad y otros donde son solamente una consecuencia. En general, la vinculacin ms adecuada
para establecer esta causa es la identificacin de los
antgenos, anticuerpos y complemento en los sitios
daados. En las situaciones equivalentes al fenmeno de Arthus, las alteraciones aparecen cerca del
punto de entrada o distribucin del antgeno. Como
ocurre en los pacientes con lepra lepromatosa a causa de la liberacin repetitiva de una gran cantidad de
antgenos de Mycobacterium leprae o en el pulmn
a causa de una alveolitis alrgica extrnseca o neumonitis por hipersensibilidad, en la cual se forman y
depositan localmente complejos formados por anticuerpos y antgenos ambientales que se inhalan de
modo constante (esporas de actinomicetos, hongos,
excretas de aves, etc.). En los padecimientos relacionados con complejos circulantes, stos se forman y
distribuyen en toda la vasculatura y en ltima instan-
cia, se alojan en tejidos con grandes superficies filtrantes como rion y piel. Las anormalidades ms
frecuentes son la vasculitis de vasos pequeos y la
glomerulonefritis. La sensibilidad para que se presenten cuadros de esta naturaleza no es general y est
condicionada genticamente. Todos los signos y sntomas presentes en la enfermedad del suero pueden
formar parte de la patologa de varias enfermedades
infecciosas virales (dengue hemorrgico, hepatitis B,
etc.), bacterianas (glomerulonefritis postestreptoccica, endocarditis bacteriana subaguda, etc.), por protozoarios (paludismo) o por helmintos (esquistosomiasis). Sin embargo, la expresin ms grave causada
por complejos inmunolgicos son los padecimientos
autoinmunes como lupus eritematoso sistmico, poliarteritis nudosa y artritis reumatoide. ' " '
En el
cuadro 8 se enlistan algunos padecimientos relacionados con el dao inmunolgico tipo III.
53 98
9 22,24
Hipersensibilidad tipo IV: Celular o tarda

Las reacciones de hipersensibilidad celular o tarda
dependen de los linfocitos T y son provocadas por la
actividad de linfocinas o por clulas T citotxicas. Los
estudios que sentaron las bases para la identificacin
de las dos ramas efectoras de la respuesta inmunolgica, la humoral (dependiente de anticuerpos) y
la celular (dependiente de clulas), empezaron con la
observacin inicial de Jenner en la piel de sujetos revacunados; de manera caracterstica estos individuos
desarrollaban un proceso inflamatorio localizado 24
horas despus de la revacunacin. Casi un siglo despus, Koch estudi estas reacciones en la tuberculosis y, finalmente, en 1942 Chase demostr que se
deban a un fenmeno celular independiente de los
anticuerpos, cuando en un cobayo encontr que la
capacidad para reaccionar positivamente poda transferirse con clulas pero no con suero. Al igual que
acontece con los anticuerpos, los linfocitos T participan en fenmenos que pueden manifestar proteccin o dao (hipersensibilidad) de acuerdo a su magnitud y direccin. ' ' ' ' '
3 23 54 58 60 98
Los antgenos que participan en estas reacciones generalmente son protenas de origen bacteriano o molculas propias (autoantgenos). Entre ellas
destacan las protenas de choque trmico que por
mostrar una similitud estructura! generan respuestas
cruzadas con molculas similares de agentes diferentes al inductor o an en clulas del propio sujeto.
Tambin son importantes las alteraciones producidas
por "superantgenos" bacterianos que activan policlonalmente a un gran nmero de linfocitos.
La induccin de una reaccin de hipersensibilidad tarda requiere que los antgenos sean capturados
Las reacciones
de
hipersensibilidad
celular o tarda
dependen
de los linfocitos J
y son provocadas
por la actividad
de linfocinas
o por clulas T
citotxicas.
Cuadro 8
Hipersenslbilidod tipo III: por complejos antgeno-anticuerpo
1. Tipo reaccin de Arthus

0) Algunos reacciones locales a insulina
b) Neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alrgica extrnseca)
c) Eritema nudoso (algunas formas)
2. Tipo enfermedad del suero
a) Antivenenos
b) Endocarditis bacteriano subaguda
c) Nefritis postestreptoccica
d) Poliarteritis nudosa
e) Paludismo
f) Lupus eritematoso sistmico
g) Artritis reumatoide
h) Prpura de Henoch-Schonlen
1)
)
El modelo clsico
hipersensibilidad
celular o tarda
es la reaccin cutnea
a la tuberculina
oalPPD.
de
Reacciones o drogas: penicilina, penicilomina

Vasculitis por hipersensibilidad
y procesados por alguna clula presentadora de antgenos (monocitos, macrfagos, dendrticas, de Langerhans, etc.) y que sea presentado a travs de las molculas del CPH. En el caso de los linfocitos CD4+ el determinante antignico debe presentarse asociado a
molculas de la clase II del CPH, lo cual enva seales
de activacin celular para la sntesis y liberacin de IL2, con lo cual se estimula la polarizacin del linfocito
Th activado a uno de dos tipos celulares: Th1 Th2.
Cuando la clula presentadora libera IL-12 se forman
linfocitos Th1 que secretan IFN-y, TNF-f3 y factor estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos
(GM-CSF), los cuales tienen un importante papel
proinflamatorio y activador de macrfagos. Si en lugar
de IL-12 est presente IL-4 entonces se forman linfocitos Th2 los cuales sintetizan interleucinas que promueven la activacin y diferenciacin de clulas B. Los linfocitos TCD8+ (Te) eliminan clulas neoplsicas o infectadas por virus, aunque en ocasiones pueden dirigirse en contra de clulas autlogas. Para su induccin,
los linfocitos Te oc-p requieren que la clula presentadora exprese molculas de la clase I del CPH, la clona
resultante conserva los receptores para el antgeno inductor y reconoce a la clula blanco a travs de un mecanismo similar al de su induccin. La mayora de los
linfocitos y-5 son especficos para protenas de choque
trmico, las cuales pueden generar un proceso patolgico a travs de respuestas cruzadas con un agente diferente al que indujo su produedn. Existen datos que
relacionan a las protenas de choque trmico de
Chlamydia, Shigella, Salmonella y Yersinia con artritis
reactiva. ' '
3 23 54
25
El modelo clsico de hipersensibilidad celular o

tarda es la reaccin cutnea a la tuberculina o al
PPD; el adjetivo tardo se refiere a que la lesin alcan-
za su mxima expresin entre 24 y 48 horas despus de administrar el antgeno. A diferencia de otras

pruebas que dependen de anticuerpos y que su positividad es inmediata (hipersensibilidad tipo I) o mediata (hipersensibilidad tipo III), las linfocinas secretadas por los linfocitos Th1 y las citocinas liberadas por
los macrfagos son las responsables de la reaccin
de hipersensibilidad tarda. La persistencia del antgeno lleva a que los macrfagos infiltrados en el rea
lesionada se mantengan activados de manera permanente y secreten TNF-oc y TGF-F3, los cuales favorecen la fibrosis tisular o la formacin de granulomas.
Se debe hacer notar que en la hipersensibilidad tarda tambin se puede encontrar fenmenos de citotoxicidad por apoptosis promovida por TNF-oc y
TNF-|3 o por la activacin de clulas NK. Por otro lado, la citotoxicidad celular dependiente de linfocitos
se realiza por clulas CD8+ a-(3 o y-8 y tambin por
una subpoblacin de linfocitos CD4+ oc-p\ los mecanismos de dao pueden depender de las perforinas
y de las granzimas, igual a como ocurre con las clulas NK, o por induccin de apoptosis. La citotoxicidad
T es relevante en la fisiopatogenia de algunas infecciones crnicas y de enfermedades autoinmunes, como se observa en el dao heptico causado por el virus B de la hepatitis o en la diabetes dependiente de
insulina en donde la destruccin de clulas beta se
relaciona con linfocitos Te. ' ' ''
8 9 6
98426
No cabe duda del papel central que juega la

hipersensibilidad tarda en la patogenia de varias
enfermedades infecciosas y autoinmunitarias. Dentro de las primeras podemos incluir: tuberculosis,
lepra, sfilis tarda, leishmaniasis, etc., y en las autoinmunitarias a la esclerosis mltiple y la cardiopata
inflamatoria crnica, entre otras. '
9899 27
Alergia de vas areas altas
Introduccin
Las vas areas se inician en la nariz para que de
ah el aire sea conducido hasta su destino final que
son los alvolos donde se llevar a cabo la funcin
de la respiracin.
La nariz es una parte inicial de este complejo
sistema de tubos de conduccin y no solo acta recibiendo el aire del exterior, sino que lo transporta,
calienta y humecta para iniciar su recorrido, esto
aunado a que en la mucosa nasal reside el sentido
del olfato que es fundamental para estar en contacto con el medio que nos rodea. Hay condiciones
anormales que van a alterar este bien organizado
sistema impidiendo se lleve a cabo la funcin para
la cual fue diseado; a estos procesos los podemos
dividir en agudos y crnicos.
La mayora de los cuadros patolgicos son be
nignos, aunque el que los padece presenta limitaciones, en mayor o menor grado, a su vida diaria y esto
incide en su calidad de vida, impidindole un desarrollo integral, lo cual altera a la familia y a la sociedad en
su conjunto, con grandes repercusiones econmicas y
sociales pues impide la actividad escolar y laboral normal, tanto del paciente como de su familia.
La mucosa nasal puede ser sensible a mltiples agresores los cuales condicionan un proceso
inflamatorio, que comnmente se le llama "Rinitis",
y que en la mayora de los casos se acompaa de
afeccin a estructuras vecinas; adquiere el nombre
de ellos como sera el caso de la rinoconjuntivitis, rinofaringitis o rinosinusitis, etc., rara vez se presenta
el cuadro exclusivamente en la nariz, dado que en
algunos de los casos no hay una barrera bien delimitada entre ellos o por cercana tienen la misma
respuesta.
El hablar de rinitis nos est delimitando a una
enfermedad multifactica inespecfica que se caracteriza por sntomas comunes como: estornudos,
prurito nasal, rinorrea en mayor o menor cantidad,
de caractersticas acuosa, mucosa, mucopurulenta o
purulenta, as como obstruccin nasal, carraspeo,
escurrimientos de moco retronasal, prurito de ojos,
faringe, garganta y lagrimeo entre otros, siendo
necesario tratar de ubicar su etiologa para poder
tener un abordaje teraputico adecuado.' En forma
arbitraria la podemos clasificar de acuerdo a su
tiempo de evolucin y a su etiologa como se presenta en el cuadro 9.
Para el propsito de esta revisin consideraremos nicamente los cuadros de etiologa alrgica
y con afn de unificar criterios al igual que otros
grupos hemos considerado que la rinitis, rinoconjuntivitis, rinosinusitis (RSA) o hnosinuconjuntivitis
alrgicas son prcticamente lo mismo, ya que en
mayor o menor grado habr afeccin simultnea
de estas reas anatmicas. Es un proceso inflamatorio de la mucosa rinosinuconjuntival, secundario a
una respuesta inmunolgica de dao tipo I o anafilctica con la presencia de IgE especfica y se caracteriza por sntomas como la obstruccin y prurito
nasal, rinorrea, estornudo en salva y escurrimiento
de moco retronasal con la presencia en mayor o
menor grado de sntomas y signos oculares."
23
Se presenta en sujetos genticamente predispuestos a montar una reaccin de hipersensibilidad

tipo I, segn clasificacin de Gell y Coombs,
cuando se exponen a un antgeno (glucoprotenas
existentes en el medio ambiente, generalmente
inocuas a la mayora de las personas), que al estar
en contacto en forma repetida con el individuo, desencadenan una serie de cambios en cascada que
terminan por causar un cuadro inflamatorio ocasionado por efecto de los mediadores qumicos liberados, siendo parte de un proceso sistmico que afecta predominantemente la va respiratoria superior
aunque en la actualidad es aceptado que se afecta
toda la va area ya que hay cambios tambin en
las zonas inferiores, aunque en alguna de las zonas
tendr una mayor respuesta.
5
En el rea nasal, la obstruccin (incremento

en la resistencia al paso de aire), resulta del aumento
en la cantidad de lquidos acumulados en los vasos
de capacitancia (senos cavernosos) y de la fenestra
existente en el endotelio vascular. En la mucosa y
los cornetes hay un abundante nmero de glndulas submucosas y clulas caliciformes, terminaciones nerviosas sensoriales nociceptivas, que la hacen
un rgano de choque muy particular.''
4
Epidemiologa
El conocer el nmero de pacientes con rinosinusitis alrgica, puede ser es una tarea difcil; se han
realizado mltiples trabajos al respecto. Est bien
establecido que en la ltima dcada del siglo anterior hubo un incremento de las enfermedades alr-
En el rea nasal,
la obstruccin
(Incremento
en la resistencia al paso
de aire), resulta del
aumento en la cantidad
de lquidos acumulados
en los vasos
de capacitancia
(senos cavernosos)
y de la fenestra
existente en el endotelio
vascular.
Cuadro 9
I.
II.
Etiologa y clasificacin de la rinitis
Aguda
Principalmente son causados por infecciones virales o bacterianas y por irritantes inh
Crnica
A. Rinitis alrgica
B.
Rinitis no alrgica de etiologa conocida

1. Infecciosas
a) Virales
b) Bacterianas
c) Micticas
2. Por alteraciones metablicas
a) Rinitis del embarazo
b) Rinitis del hipertiroldismo
3. Por alteraciones inmunolgicas
4.
5.
a) Churg-Strauss
b) Lupus eritematoso
c) Sjgren
Por alteraciones granulomatosas
a) Sarcoidosis
b) Wegener
Inducida por medicamentos
a) AINES
b) Descongestivos tpicos
c)
d)
e)
6.
7.
8.
C.
D.
E.
Por
Por
a)
Por
Anthiperfensivos (reserpina, metldopa)

Estrgenos orales
Alteraciones anatmicas
i)
Espolones septales
i) Deformidades anatmicas que predisponen contacto entre mucosas
neoplasias
alteraciones genticas
Fibrosis gustica
alteraciones ultraestructurales
a) Sndromes de discinesia ciliar primaria

Rinitis no alrgica de etiologa desconocida
1. Rinitis vasomotora o neurognica
2. Rinitis no alrgica con eosinofilia
3. Rinitis polipoide difusa
Rinitis atrfica
1. Ciruga excesiva
2. Ozena
3. Postradiaterapia
Sndromes relacionados a exposicin a factores fsicos y qumicos
1. Rinitis por exposicin al ozono y contaminacin atmosfrica

2. Rinitis gustatoria
3. Rinitis ocupaciona!
III. Gravedad
A. Leve: Sntomas no afectan calidad de vida del paciente
B. Moderada: Sntomas afectan calidad de vida del paciente
C. Grave: Se encuentra asociada a asma alrgica y / o dermatitis atpica de causa alrgica
glcas en general, lo cual al parecer en este siglo se

ha estabilizado.
En Europa se presenta una prevalencia cercana a 15%, en los Estados Unidos vara entre 18
y 30%, mientras que en Australia es cercana a
35%. En nuestro pas aunque estimamos una frecuencia entre 20 y 3 0 % hay pocos trabajos que
sostienen este dato; los estudios basados en la
metodologa recomendada por el grupo de estudio internacional de asma y alergias (ISAAC), "
muestran que en algunas zonas del pas es cercano a 25% en forma general para los grupos estudiados. Estos resultados nos hacen concluir que
esta enfermedad es el proceso ms frecuente de
las enfermedades alrgicas.
68
10
Un punto que ha dificultado an mas el conocer la prevalencia de la rinosinusitis alrgica es la

gran frecuencia con la que se asocia a otras enfermedades como la otitis media con derrame (otitis
serosa); entre 40 y 5 0 % de nios con otitis media
crnica, tienen rinosinusitis alrgica confirmada con
pruebas cutneas positivas, o por incremento en
IgE especfica a alrgenos. Es frecuente que tambin se acompaen de adenoiditis, traquetis, faringitis, etc., pero principalmente con asma, ya que
se estima que entre 70 y 90% de los asmticos tienen rinitis en diferentes grados de intensidad.' Cerca de 80% de los pacientes con asma tienen tambin rinitis diagnosticada mientras que 4 0 % de los
pacientes con rinitis presentan datos sugestivos de
asma o bien que la precedieron.'
2
Es por ello que la importancia de la RSA no

debe ser subestimada en vista del riesgo potencial
que tiene de desarrollar asma en forma subsecuente, adems de los daos causados a la calidad de vida ya que los pacientes experimentan limitantes importantes, en sus actividades fsicas, psicolgicas, sociales y de trabajo.
El poder medir el impacto en la calidad de vida de estos pacientes ha motivado a la realizacin
de varios cuestionarios que evalan y detectan
con precisin la calidad de vida de la manera ms
confiable posible. Como representativo de estos tenemos el Cuestionario SF-36, o bien los diseados
por la Dra Elizabeth Juniper.' Hay que recordar
que no slo es afectada la calidad de vida de los pacientes que la padecen, sino que adems de las alteraciones familiares, aumentan los costos directos e
indirectos de la enfermedad, lo cual tiene que tomarse en cuenta. Mientras ms leve y mejor controlada se tenga a la enfermedad, menor el costo,
y aunque el tratamiento parece ser muy fcil, existen todava muchos pacientes alrgicos ajenos a un
tratamiento y diagnstico adecuados.' '
315
3 6
Clasificacin
Por muchos aos se le clasific en estacional y perenne, siendo la primera la ocasionada generalmente por la respuesta alrgica ante la presencia de plenes (pastos, rboles o malezas), aunque hay que
considerar las variaciones en las diferentes zonas
geogrficas y condiciones atmosfricas (temperatura,
lluvia, humedad relativa y viento), que finalmente
sern las que determinen su concentracin, recordando que la mayora de los plenes causantes son
transportados por el aire a distancias considerables.
Se observa la aparicin de sntomas tpicos durante
las estaciones de floracin de las plantas, con el
gran inconveniente de que en los pases con clima
tropical, las estaciones no estn claramente identificadas, lo que ocasiona la presencia de mltiples plenes en un mismo momento.
La forma perenne
es la que se presenta
todo el ao
independientemente
de algn polen
determinado
y se inculpa
bsicamente a los
alrgenos del interior
de la casa.
La forma perenne es la que se presenta todo

el ao independientemente de algn polen determinado y se inculpa bsicamente a los alrgenos del interior de la casa; en ella tienen mayor relevancia las
esporas de mohos, residuos epidrmicos de mascotas y los componentes del polvo de casa (residuos
proteicos de alimentos, fibras, insectos como caros
o cucarachas, etc.), cursando con un patrn de presentacin continuo.
Ante estos inconvenientes y para tratar de unificar criterios, se ha propuesto una nueva clasificacin
buscando que sea lo ms precisa y clara posible.
En la clasificacin anterior se tomaba en cuenta el tiempo de exposicin al alrgeno y a ciertas condiciones particulares, as como el tipo, duracin e
intensidad de los sntomas, dejando a un lado algunos otros aspectos de la vida diaria, por lo que para poder lograr un consenso y por sus interrelaciones
con otros padecimientos se sugiri que en la nueva
clasificacin no slo se tomaran en cuenta los sntomas y su poca de presentacin sino que tambin en
qu forma afectan stos a la calidad de vida y duracin de la enfermedad ' "' (Cuadro 10).
1 7
As, de acuerdo al tiempo de presentacin se

clasific en intermitente o persistente; la forma persistente puede tener exacerbaciones intermitentes.
De acuerdo a su intensidad se clasific en leve, moderada y grave.
sta no es una clasificacin perfecta, pues
muchas veces es difcil separar entre la forma intermitente y la persistente, confundiendo a los clnicos;
lo mismo sucede con la intensidad, ya que durante
el mismo da puede haber variaciones importantes
o que predominen ms unos sntomas sobre otros.
Adems de los datos clnicos caractersticos
como la rinorrea, obstruccin nasal, estornudos y el
o.
Enfemedodes olrgicas en nios
Es indispensable para
que se desencadene
la respuesta alrgica
existan ciertas
condiciones
genticas
relacionadas a ciertas
caractersticas
del medio ambiente.
Cuadro 10
Clasificacin de las guas "ARIA"
m^mmmmttiiiiatMtmiaiuiiKKiKM
25 2 7
A. De acuerdo al tiempo
1
2.
Intermitente. Sntomas nasales:

a) Menos de 4 das
b) Ms de 4 semanas
Persistente. Sntomas nasales:
a) Ms de 4 das/semana
b) Ms de 4 semanas
B. De acuerdo a la intensidad
26
1.
Leve
a) Sueo normal
b) Sin alteracin de actividades diarias normales,
deporte, recreacin
c) Trabajo y escuela normales
d) Sin sntomas importantes
2.
Moderada a grave
a)
b)
Interferencia del sueo

Interferencia con las actividades diarias,
deportivas y recreativas
c)
d)
Dificultades laborales y escolares

Sntomas molestos
nes implicados, su grado de penetrancia y sus

genotipos.
La produccin de IgE est determinada en forma recesiva, codominante o polignica. La IgE se produce a partir de la decimoprimera semana de gestacin, principalmente en el hgado. Posteriormente se
producir tambin en los pulmones y el bazo. Se sabe que se puede montar una respuesta IgE antgenoespecfica antes del nacimiento o en los primeros das
de vida por el estmulo de los CD-40 e IL-4.
Los seres humanos estamos formados por trillones de clulas y en cada una de ellas hay 46 cromosomas, de estos, 44 cromosomas son autosmicos y dos son cromosomas sexuales (XX en las mujeres y XY en los varones), la mitad aportados por
el padre (espermatozoide) y la otra mitad por la madre (vulo). En los cromosomas residen los genes,
que corresponden a las unidades de la herencia.
Modificado de Referencia 18.
prurito nasal se acompaan de otros que pueden

ser inespecficos o bien orientar a patologas asociadas, como la presencia de fatiga, irritabilidad, as como trastornos cognoscitivos, y otras alteraciones de
la va area, como asma, otitis media, adenoiditis
crnica, poliposis rinosinusal, infeccin de vas areas
de repeticin e incluso mala oclusin dental. "
21
Fsiopatogenia
Toda la informacin gentica est codificada

en molculas de A D N ; los genes estn en los cromosomas y donde se ubican stos, se denomina
locus. Poseen una secuencia y funcin especfica;
generalmente, la secuencia gnica especfica determina la funcin. Cada cromosoma est formado
por molculas de A D N , y en cada uno de stos hay
miles de genes. El individuo posee parejas de cromosomas autosmicos, en los miembros de la pareja existir una versin de cada gen. Por ello, el individuo posee dos versiones para cada gen autosmico (cada versin se llama alelo). Si las dos
versiones son idnticas se habla de individuo homocigoto y si son diferentes se habla de individuo
heterocigoto.
La sensibilizacin atpica y las enfermedades
con patogenia alrgica presentan un indiscutible
origen gentico, aun cuando se sumen tambin
fuertes condicionantes ambientales.
Para ver la influencia gentica en una determinada enfermedad se estudia la agrupacin familiar
de casos y especialmente en el estudio de gemelos
univitelinos, hay evidencia que prueba la incidencia
familiar de la alergia, pero no hay acuerdo sobre el
tipo de herencia, muy posiblemente polignica y
adems la base gentica est muy modificada por las
circunstancias ambientales.
26
Es indispensable para que se desencadene la respuesta alrgica existan algunas condiciones genticas relacionadas a ciertas caractersticas del medio
ambiente.
2324
Se ha reconocido la presencia de grupos familiares de alrgicos, lo cual nos sugiere la existencia de un patrn comn entre ellos (herencia), y
que cuando se desarrollan en el mismo ambiente
pueden coexistir factores comunes que intervienen.
Est claro que el riesgo relativo de presentar atopia (predisposicin gentica para producir
mas IgE que los sujetos normales), si se tiene familiares de primer grado con alergia, es de dos a
tres veces mayor que en el resto de la poblacin.
Conociendo los tipos de herencia (dominante, recesivo, polignico o ambiental) nos es permitido
conocer en cierta forma la frecuencia de los ge-
2627
Los genes que codifican a las protenas relacionadas con la respuesta alrgica se hallan repartidos en los diferentes cromosomas. No obstante,
algunas regiones merecen especial atencin por
considerarse ms frecuentemente involucradas en
la produccin de enfermedades alrgicas.
En el brazo largo del cromosoma 5 estn los
genes relacionados con la respuesta inmunolgica
como es para la produccin de las interleucinas (ID,
IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL12 e IL-13; adems estn los

genes para los receptores beta-1 y beta-2 adrenrgicos; factores estimulantes de colonias (GM-CSF y
CSF-1R) y otros como el receptor en endotoxinas
(CD14) y el factor liberador de interfern (IRF1).
Tambin ah se encuentran ciertos genes que son
esenciales para la respuesta a los glucocorticoides y
de la sintetasa para leucothenos. Se ha demostrado
que en este mismo cromosoma se encuentra el gen
llamado galactina-3 que induce una regulacin selectiva de la expresin del gen para IL-5 en diversos tipos celulares (eosinfilos, lneas celulares T y
clulas T especficas de antgeno).
28
En el cromosoma 6 se encuentra el sistema

de histocompatibilidad llamado H LA y su relacin
con la atopia est plenamente comprobada. En enfermos alrgicos se hall una frecuencia de 3 9 % de
los alelos DR3 y DR7, frente a 5% de los controles;
el hallazgo se relaciona ms con la atopia en general, que con la respuesta contra un determinado
alrgeno. La participacin del sistema HLA y del
HLA-DQA1 en la susceptibilidad de la atopia ha sido estudiada y se cree que aunque los alrgenos
sean reconocidos y presentados de forma especfica por ciertas molculas HLA, para que haya alergia deben ocurrir factores adicionales an no precisados que causan presentacin especfica ante las
clulas Th2. stos quiz sean en el momento actual
los mas relacionados sin olvidar que tambin participan los cromosomas 7, 10, 11, 12, 14 y 16.
El conocimiento de estas relaciones genticas
nos lleva a utilizarlas en bsqueda de nuevas teraputicas o bien para entender las fallas aunque el
estudio gentico de la atopia ha encontrando mayores dificultades de las previstas y los hallazgos no
tienen la relevancia y repercusin esperada. Lo que
nos hace pensar que las variaciones raciales, incluso familiares, son importantes.
Para comprender mejor cual es la inmunopatologa de estos padecimientos debemos ubicarnos
en un mbito anatmico e histolgico y veremos
que la mucosa nasal se encuentra compuesta por
un epitelio columnar pseudoestratificado ciliar, con
clulas epiteliales ciliadas y no ciliadas, clulas caliciformes. stas descansan sobre una membrana basal compuesta de colgena tipo I, III y IV; sin embargo, no todas alcanzan la superficie luminal, de
ah la ilusin de una capa estratificada. Por debajo
de la membrana basal existe una zona casi libre de
clulas compuesta de fibronectina y colgena tipo
III y V y una capa submucosa (lmina propia), que
consiste en glndulas, clulas intersticiales e inflamatorias, matriz extracelular, nervios y vasos sanguneos; hay tres tipos de glndulas (mucosas, se24 28
romucosas y serosas), que sintetizan el moco que

riega el epitelio y provee una funcin antimicrobiana, as como de transporte para partculas, antgenos o bacterias a travs del movimiento muco-ciliar.
En condiciones normales las clulas de la mucosa nasal son primariamente linfocitos, macrfagos
y clulas cebadas, intercalados con fibroblastos. Las
clulas cebadas se encuentran justo debajo de la
membrana basal as como dentro de la capa epitelial.
Es importante resaltar que la mucosa de los senos
se contina con la de la nariz y tienen condiciones
histolgicas similares.
Los alrgenos causales

de rinitis alrgica
incluyen
protenas
y glucoprotenas
existentes
en los diferentes
alrgenos.
29 3 0
Los senos etmoidales anteriores y los maxilares drenan en el meato medio mientras que el
flujo de aire llega directamente a ste y al complejo etmoidal; lo cual condiciona que las celdillas del
seno etmoidal estn en contacto con el aire ambiental, en contraste con el seno maxilar que solo
recibe una pequea cantidad de aire respirado,
condicionando una proteccin relativa al potencial
dao del aire exterior.
La vasoconstriccin y la disminucin en la resistencia nasal resultan por estimulacin nerviosa
simptica, mientras que la estimulacin nerviosa parasimptica promueve la secrecin de glndulas nasales y congestin nasal. La mucosa nasal tambin
contiene inervacin del sistema no-adrenrgico, no
colinrgico (NANO, misma que secreta neuropptidos, tales como sustancia P, neurocinina A y K, pptido relacionado al gen de calcitonina, los cuales estn relacionados con la produccin de vasodilatacin,
secrecin de moco, extravasacin de plasma, inflamacin neurognica, e interaccin nerviosa con la
clula cebada.
3132
Los alrgenos causales de rinitis alrgica incluyen protenas y glucoprotenas existentes en los
diferentes alrgenos. Al inhalarlos, las partculas son
depositadas en el moco nasal, con la subsiguiente
dilucin y difusin en el tejido nasal, ah el proceso
de sensibilizacin se inicia cuando las clulas presentadoras de antgeno (CPA), (clulas dendrticas,
especialmente clulas tipo-Langerhans CD1 + y macrfagos), presentan el alrgeno a linfocitos Th2
CD4+; stos liberan interleucinas (IL-3, 4, 5 y 13),
mientras que otras citocinas promueven la produccin de IgE local y sistmica por las clulas plasmticas, hay activacin de la quimiotaxis, reclutamiento,
proliferacin, activacin y aumento en vida media de
las clulas inflamatorias.
Para la activacin completa de las clulas Th en
reposo, adems de los receptores de clulas T (TCR)
con el complejo mayor de histocompatibilidad
(HC-pptido) sobre las CPA, se necesita para la activacin de Th2, la interaccin de CD28 con B7.2.
a.
fermedades alrgicas en nios
ios CPA como las clulas

endriiicas tienen
receptores para Igl
e alta alinla {tipo 1),
lo que facilita la captura
y absorcin del antigeno
y su presentacin
a las clulas l
Las CPA como las clulas dendrticas tienen

receptores para IgE de alta afinidad (tipo 1), lo que
facilita la captura y absorcin del antgeno y su presentacin a las clulas I Esta clula T requiere para
su activacin, seales derivadas del TCR (seal 1), y
un coestmulo (seal 2): la molcula coestimulante
ms importante CD28, se enlaza a dos molculas
de la superficie celular B7.1 y B7.2 en las CPA; la
combinacin de seales del TCR y las seales de
CD28 resultan en un incremento substancial en la
produccin de citocinas.
Las IL-4 e IL-13 de Th2, median el cambio

de isotipo de IgM a IgE, y favorecen la sntesis de
IgE por clulas B. La produccin de IgE requiere
de dos factores de transcripcin, uno el factor nuclear kappa B (FN-kB)y el otro el STAT 6 ' (Fig. 3).
geno (ya existe IgE especfica), con lo que se forma

el complejo antgeno-lgE, que se une principalmente
a receptores de alta afinidad para IgE, localizados en
los mastocitos y basfilos, resultando en lo que llamamos degranulacin celular, que no es mas que la liberacin de mediadores qumicos que se encuentran
almacenados (formados previamente), en granulos
dentro de las clulas: entre stos, destacan la histamina, triptasa, FCN y FCE (factor quimiotctico para
neutrfilos y eosinfilos respectivamente) y heparina.
Posteriormente por activacin sobre la membrana celular de la fosfolipasa A2 y la fosfolipasa C, las cuales hidrolizan al fosfatidil inositol que se encuentra en
la membrana celular, resultando en la generacin de
diacilglicerol y 1-4-5 trifosfato de inositol, y cuya hidrlisis permite la obtencin del cido araquidnico
libre, el cual se metaboliza a travs de dos vas, una
por la de la ciclooxigenasa, para obtener prostaglandinas (PGD) y tromboxanos y por la de la lipooxigenasa obtenindose leucotrienos (LT), que incluyen al
LTB y a los sulfidopptidos LTC4, LTD4 y LTE4. Anteriormente se le conoca como sustancia de reaccin
lenta de la anafilaxia (SRL-A). A travs de hidrlisis de
la membrana celular tambin se obtiene el factor activador de plaquetas (PAR.
Como todas las respuestas alrgicas en la RSA

hay una fase temprana y una tarda, una vez que el
paciente se ha sensibilizado a un determinado ant-
La fase anterior se presenta minutos despus de la exposicin al alrgeno; estos mediadores qumicos estimulan los nervios, glndulas y va-
Las clulas Th2 promueven la sntesis de IgE,

mientras que las clulas Th1 inhiben la sntesis de IgE;
este efecto opuesto se debe a la diferente produccin
de citocinas, el IFN-gamma secretado por Th1, bloquea la IL-4, citocina de Th2, inhibiendo con ello la
produccin de IgE. La protena llamada ligando
CD40L, aparece en las clulas Th despus de su activacin y acta sinrgicamente para activar a los linfocitos B a travs de su enlace con CD40 de linfocitos B.
33
Figura 3.
Fisiopatogenia.
sos sanguneos para causar los sntomas clnicos

como estornudos, prurito y rinorrea cuando son
aplicados a la mucosa nasal; los mediadores qumicos
causan vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular e incremento en el flujo capilar. La
triptasa de los mastocitos dispara la liberacin de
neuropptidos de las fibras nerviosas, la neurocinina A, substancia P, pptido relacionado con el gen
de la calcitonina, pptido intestinal vasoactivo
(PIV), causando alteraciones caractersticas de inflamacin alrgica, incluyendo vasodilatacin e
incremento en la permeabilidad vascular; las fibras
nerviosas del parasimptico liberan acetilcolina
que estimulan adems la secrecin glandular; las
cininas como la bradicinina son formadas por ciningenos de alto peso molecular en el plasma, por
accin de las cininogenasas que incluyen a la calicrema y a la triptasa de los mastocitos; stas son
potentes vasodilatadores, producen edema, dolor
y reflejo sobre las terminaciones nerviosas. La
combinacin de los efectos de la histamina, cininas y otros mediadores qumicos producen congestin e incrementan la potencial retencin de
secreciones y obstruccin ostial.
La respuesta nasal al estmulo antignico, manifiesta una fase temprana de inicio rpido que cede en aproximadamente 60 minutos, seguida por
una fase tarda que se presenta entre 3-6 horas
despus, con un pico entre 6 y 8 horas, para disminuir progresivamente entre las 12 y 24 horas posterior al contacto con los alrgenos; aunque el proceso inflamatorio puede ser persistente.
Las respuestas duales se observan entre 40%
y 50% de los pacientes; sin embargo, se ha aceptado que en la gran mayora de los pacientes existe la
respuesta dual, aunque alguna de ellas es de muy
baja intensidad y puede pasar desapercibida.
Adems de lo anterior tambin hay interaccin
con los neuropptidos condicionando respuestas inflamatorias locales llamadas inflamacin neurognica.
Al disminuir la respuesta inmediata hay una
fase de reclutamiento continuo con infiltracin en
los tejidos por eosinfilos, basfilos y clulas Th2; la
exposicin sostenida a los alrgenos aumenta la respuesta inmediata, inicia una tarda y da lugar a la
presencia de un proceso crnico inflamatorio exuberante y persistente.
4043
Los leucocitos circulantes se unen a las lectinas de las clulas endoteliales en las vnulas postcapilares conocidas como "selectinas" (E-selectina
para eosinfilos, P-selectina para los polimorfonucleares), as como otras glucoprotenas de leucocitos
(Lewis X). Las fuerzas del torrente circulatorio hacen que estos leucocitos rueden a lo largo de la su-
perficie endotelial. Las clulas endoteliales tambin

expresan en forma constitutiva niveles bajos de molcula de adhesin intercelular (ICAM 1 e ICAM 2),
y molcula de adhesin plaquetaria de clulas endoteliales.
Despus de aproximadamente 4 a 12 horas,
la suficiente cantidad de clulas se habr desplazado al tejido y ocasionar sntomas de congestin y
obstruccin nasal, siendo ste el sntoma predominante en esta fase de reclutamiento. No est dilucidado si esto se debe al llenado de los sinusoides
venosos, produccin de secreciones nasales, o a un
aumento del tamao de la mucosa debido a la invasin leucocitaria del tejido.
La protena bsica mayor (PBM), la protena
catinica (PCD, las preoxidasas y neurotoxina producidas por el eosinfilo producen dao, lesin
tisular y epitelial, lo que condiciona prdida del
epitelio, y esto incrementa la hiperreactividad al exponer directamente fibras nerviosas al ambiente;
tambin se pierde la endopeptidasa neutral, enzima
que se produce en el epitelio, y que causa degradacin de los neuropptidos, favoreciendo su metabolismo y evitando que se prolongue el efecto inflamatorio; se pierde acetilcolinesterasa, junto con el
epitelio, lo que prolonga la actividad de la acetilcolina del parasimptico. As mismo hay liberacin de
PAF (factor quimiotctico de plaquetas) y de factor
quimiotctico para eosinfilos.
Los efectos de estos mediadores en la rinitis
persistente pueden ser sustancialmente mayores
que los efectos de la histamina, produciendo sntomas no controlables con antihistamnicos.
Las atocinas y la PCE tambin sobreestimulan la expresin epitelial de ICAM-1, sugiriendo que
las infecciones por rinovirus puedan ser ms frecuentes en pacientes alrgicos ya que ICAM-1 es el
sitio de unin de los rinovirus. '
El xido ntrico (NO) est presente en el aire
nasal exhalado (24.7 2.2. ppb) y sus niveles se
encuentran elevados en pacientes con rinitis alrgica, comparado con sujetos normales, siendo los senos paranasales la fuente de mayor suministro de
NO nasal, adems de las clulas endoteliales (constitutivamente tipo III NOS), neuronas parasimpticas (tipo I NOS y VIP co-localizado), macrfagos,
neutrfilos, clulas cebadas, clulas del msculo liso
arterial y fibroblastos (NOS tipo II inducible).
4043 45
La hiperreactividad nasal es un fenmeno bien

conocido similar al que existe en la va respiratoria inferior. Todo parece indicar que la reaccin alrgica no
solo produce sntomas agudos, causa introduccin y
llegada de clulas y perpetuacin de la inflamacin,
sino que tambin cambia la respuesta y sensibilidad
La proteno bsico
mayor (PBM),
la protena catinica,
las preoxidasas
y neurotoxina
producidas por el
eosinfilo
producen
dao, lesin tisular
y epitelial.
Los sntomas tpicos

en los nios incluyen
estornudos de repeticin
(en salva)
particularmente
por la maana,
caracterstico del patrn
alrgico,
congestin,
prurito nasal, ocular,
en paladar o faringe.
de los nervios sensoriales e incrementa la propensin

a inflamacin neurognica. Esto crea un ambiente
para que los factores irritantes, no solo alrgenos, activen los nervios sensoriales e incrementen el perfil
inflamatorio y los sntomas de la rinitis alrgica. La
respuesta a los alrgenos tambin se encuentra incrementada debido a la liberacin de mediadores
que estimulan los nervios sensoriales. La relacin de
todos estos factores es ms compleja que solo la interaccin de IgE con el alrgeno.
Los sntomas tpicos en los nios incluyen estornudos de repeticin (en salva) particularmente por la
maana, caracterstico del patrn alrgico, congestin, prurito nasal, ocular, en paladar o faringe, siendo la manifestacin principal cuando hay sensibilizacin a plenes y epitelio de animales. Esto puede ser constante y acompaarse de una secrecin
nasal acuosa y transparente, que puede espesarse y
cambiar de color como resultado de la infeccin secundaria.
18
Si la obstruccin nasal es importante, el nio

puede presentar respiracin oral, ronquido nocturno y hablar con "voz nasal". La persistencia de la rinorrea puede producir irritacin de la mucosa y del
labio superior. Cuando la obstruccin se hace persistente, se asocia a cefalea, malestar, decaimiento y
poca concentracin. La presencia de escurrimiento
o descarga retronasal purulenta y halitosis nos sugiere que el proceso sinusal es muy importante. Un
dato caracterstico es el rascarse y tocarse la nariz
continuamente por el prurito intenso, lo que produce epistaxis frecuentemente.
El nio puede cursar con accesos de tos nocturna debido a la secredn nasal posterior, imposibilitando un descanso adecuado, cursando con irritabilidad,
fatiga y ocasionalmente depresin como resultado de
un pobre patrn de sueo.
Los enfermos con RSA presentan un riesgo
mucho mayor de adquirir otitis media, serosa o
supurada, lo cual puede ocasionar prdida de
agudeza auditiva en forma intermitente o crnica
originando un retraso del lenguaje y trastornos del
comportamiento.'' '''
3
Hay signos caractersticos pero no patognomnicos, de este trastorno; por ejemplo, las ojeras
alrgicas, que consisten en crculos oscuros con un
cambio de color en los pliegues orbitopalpebrales
inferiores, secundario a una estasis venosa, y suele
acompaarse de pestaas largas y rizadas.
49
En nios mayores se observa el "saludo alr-
gico" que se realiza al frotar con la palma de la

mano o su base la nariz hacia arriba y afuera, para aliviar el prurito y permitir una mejor entrada y
salida de aire; si se repite a menudo acaba por
aparecer un surco transversal en tercio inferior de
la nariz.
A causa de la congestin nasal crnica, se
acrecienta la llamada "facies de bostezo alrgico"
que se caracteriza por respiracin oral, presencia de
paladar ojival y mala oclusin dentaria, observndose adems un aspecto agrietado de la faringe posterior debido a la hipertrofia de los folculos linfoides, y se puede acompaar de la llamada "lengua
geogrfica o escrotal", que aunque no exclusiva de
los padecimientos alrgicos se ha visto que se asocia con ellos
La exploracin fsica debe concentrarse en el
aparato respiratorio superior, incluyendo ojos, odos, boca, trax y piel. Se puede observar la presencia de cianosis periorbitaria denominadas "ojeras
del alrgico", hiperemia conjuntival, secrecin y
edema palpebral, surco nasal y hay que realizar
otoneumatoscopia para determinar la presencia de
lquido o alteraciones en el movimiento de la membrana timpnica
La valoracin de nariz idealmente debe ser
realizada con un rinoscopio y una lmpara frontal
como fuente de luz, y si es posible hacer nasoendoscopia para apreciar de una mejor manera las
alteraciones nasales que incluyen hipertrofia
de cornetes, edema, eritema, palidez o coloracin
purprea con presencia de puentes de moco hialino, este ltimo generalmente es de aspecto acuoso. En casos graves la inflamacin e hipertrofia de
los cornetes obstruye por completo el paso de aire,
adems hay que descartar desviaciones septales. Es
comn la presencia de hyperplasia linfoidea y en faringe y cantidades variables de secrecin.
Hay que considerar otras entidades que producen inflamacin de la mucosa nasal por lo en el
diagnstico diferencial debemos incluir otras entidades. La principal es la rinitis infecciosa aguda o
crnica, que en los casos agudos generalmente son
debido a un gran nmero de agentes virales que
adems propician una infeccin bacteriana secundaria, siendo los agentes patgenos ms comunes
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
14
En los casos de rinitis infecciosa crnica entre

los agentes causales ms frecuentes encontramos algunos hongos como Aspergillus sp., que producen
infeccin en nariz y senos paranasals, algunos protozoarios como Leishmania, u otros organismos especficos como Mycobacterium tuberculosis, Klebsiella
rhinoscleromatis y Treponema pallidum, aunque hay
que tener en consideracin factores predisponentes

como las inmunodeficiencias, alteraciones del aclaramiento mucociliar y alergia. Las anormalidades mucociliares pueden ser congnitas, como ocurre en la
discinecia ciliar primaria o secundarias como en el
sndrome de Young o fibrosis qustica .
La rinitis no alrgica no infecciosa, comprende un grupo heterogneo de entidades entre las
que destaca la rinitis idioptica, mejor conocida como "rinitis vasomotora" en la que hay lo que algunos autores denominan "hiperreactividad nasal",
desencadenada por factores no especficos, tales como olores fuertes (solventes, cloro, etc.), irritantes
como humo de tabaco, contaminantes, cambios baromtricos y humedad; su mecanismo exacto es
desconocido.
La rinitis ocupacional ocurre en respuesta a
un antgeno que se encuentra en el sitio donde labora el enfermo; algunas causas incluyen animales
de laboratorio (ratas, cobayos, etc.), granos (panaderos, agricultores), polvo de maderas y resinas
(carpinteros), ltex y qumicos utilizados en solventes, pegamentos, etc.
Hay otro grupo que se conoce como rinitis
hormonal; suele ocurrir durante el embarazo,
pubertad, en pacientes hipotiroideos o con acromegalia. As mismo el desequilibrio hormonal
puede ser el responsable de los cambios atrofeos nasales que se observan en mujeres postmenopusicas.
Un grupo de frmacos como la reserpina,
metildopa, fentolamina, inhibidores de la ECA y antagonistas alfa-adrenrgicos (prazosin), ocasionan,
como efectos secundarios la presencia de sntomas
nasales.
La rinitis medicamentosa clsica ocurre por
el abuso de descongestionantes tpicos nasales
utilizados por periodos prolongados, por dao al
epitelio nasal as como otras sustancias (cocana)
aplicadas intranasalmente, lo cual produce irritacin significativa.
Los alimentos tambin pueden producir sntomas de diferente manera; por ejemplo la rinitis
gustatoria ocurre al comer alimentos calientes y
condimentados; las bebidas alcohlicas condicionan
vasodilatacin fisiolgica y congestin nasal, adems de la posibilidad de alergia o hipersensibilidad
a algunos de los componentes contenidos en las
bebidas alcohlicas.
La rinitis atrfica primaria es una condicin
en la que los pacientes presentan hiposmia, congestin nasal y mal olor de nariz (ozena); se asocia a
cefalea y sinusitis crnica. Hay atrofia progresiva de
mucosa nasal y cornetes, siendo uno de los princi-
pales hallazgos la presencia de una bacteria

(Klebsiella ozaenae); este sndrome debe ser distinguido de rinitis atrfica secundaria a procesos como
infeccin granulomatosa crnica, sinusitis, radiacin, ciruga nasal radical o traumatismo.
Un subgrupo de estas entidades es la rinitis
eosinoflica no alrgica (NARES), caracterizada por
la presencia de eosinofilia nasal en sujetos de
edad media con sntomas perennes manifestados
por paroxismos de estornudos, prurito nasal, rinorrea
e hiposmia, sin evidencia de enfermedad alrgica
determinada por pruebas cutneas o IgE srica;
algunos de estos pacientes tienen idiosincrasia a
la aspirina y responden generalmente bien a la administracin de esteroides tpicos intranasales.
La citologa de mucosa
nasal tomada durante
la fase activa
del padecimiento puede
mostrar
eosinfilos,
que suelen ser
caractersticos
de la rinitis alrgica
y la no alrgico
eosinoflica.
Los plipos nasales ocurren en asociacin

con fibrosis qustica en 25% en nios, 4 5 % en
adultos y 30% en asmticos. Aunque para algunos,
la alergia no parece ser un factor desencadenante
en la formacin de plipos nasales, existe una reaccin de clulas cebadas y eosinfilos con importante inflamacin subsecuente explicando as por qu
la terapia con esteroides nasales es efectiva. "
1
La citologa de mucosa nasal tomada durante la fase
activa del padecimiento puede mostrar eosinfilos,
que suelen ser caractersticos de la rinitis alrgica y la
no alrgica eosinoflica, siendo esto importante para
diferenciarlas de los procesos infecciosos ya que en
stas predominan los neutrfilos.
so
Contamos con varios mtodos para detectar

IgE especfica, dividindose stos en: "in vivo o in vitro". Los primeros se realizan en la piel del sujeto,
ejemplificadas por las pruebas cutneas donde hay
que utilizar alrgenos estandarizados, de buena
potencia y calidad, siempre contar con controles
negativos y positivos, siendo ste el procedimiento
diagnstico de eleccin, y debe ser realizado por personal mdico capacitado y con experiencia (alerglogos). Los mtodos recomendados para estas pruebas
son los de escarificacin o Prick, ya que es un procedimiento rpido y efectivo. Tambin se pueden aplicar en forma intradrmica siendo ms sensibles pero
menos especficos (falsos positivos), dando reacciones
sistmicas con mayor facilidad; este mtodo debe ser
realizado en aquellos pacientes con Prick negativo
pero con un alto grado de sospecha de alergia.
En los mtodos "in vitro" se utiliza sangre del
paciente y se puede determinar cuantitativamente la
cantidad de IgE especfica; hay varios mtodos inmunoenzimticos como el de radioalergoabsorbencia
O.
IB
rmedodes alrgicas en nios
El
tratamiento principal
de los trastornos
alrgicos consiste
en buscar el control
del medio ambiente
que rodea
a los pacientes
con lo cual se trata
de eliminar
los alrgenos
causantes
de los sntomas.
(RAST) o sus variantes FAST, MAST, ELISA, etc. Estas

pruebas son tiles particularmente cuando se carece
de extractos alergnicos, o cuando las condiciones
del paciente o el uso de antihistamnicos impiden la
realizacin de pruebas cutneas; aunque son muy
especficas, su sensibilidad es menor. '
,8
5V55
Si adems el paciente es asmtico, se realizarn pruebas de funcin pulmonar.

La medicin de la resistencia de la va area nasal est cobrando cada da mayor importancia, que
aunque puede ser difcil de realizar, es muy til; la fluometra nasal y la rinomanometra son las pruebas
que a pesar de ser utilizadas ms en investigacin
que en la prctica clnica, aportan datos importantes.
El reto nasal con alrgenos es el estndar de
oro para el diagnstico. Est diseado para reproducir los principales sntomas o signos del paciente
por una exposicin controlada al posible desencadenante, aunque principalmente, dado que los datos
clnicos son bastante confiables, se usa para fines de
investigacin o cuando existen dudas razonables en
cuanto al diagnstico.
La combinacin de la endoscopia nasal, con
endoscopios rgidos o flexibles, y la tomografa
computarizada con cortes axiales y coronales, es en
la actualidad el mtodo ideal para diagnosticar las
enfermedades de nariz y senos paranasales.
La tomografia computarizada es el estudio
diagnstico de eleccin en la evaluacin de la sinusitis crnica y de las enfermedades rinosinusales inflamatorias recurrentes o refractarias al tratamiento
mdico, cualquiera que sea su etiologa.
Las radiografas simples de los senos paranasales tienen el inconveniente de no permitir una adecuada visualizacin de la anatoma debido a la superposicin sea y al poco contraste entre el hueso y los
tejidos blandos lo que se traduce en la imposibilidad
de valorar adecuadamente el hueso etmoides anterior
y menos an a los elementos del complejo osteomeatal, asiento habitual de la enfermedad inflamatoria y
donde suelen existir las variantes anatmicas que la
predisponen o la perpetan.
Hay que iniciar por la casa y habitacin del

nio, ya que ah es donde pasa la mayor parte del
tiempo. Es el polvo casero el principal agresor ya
que en l, se encuentran la mayora de los alrgenos causales de la rinitis alrgica persistente por lo
que se deben realizar medidas encaminadas a evitar su presencia, as mismo evitar la exposicin a
otro tipo de alrgenos como las caspas y epitelios
de mascotas de pelo o pluma, las plantas o jardines
interiores que pueden ser fuente de plenes o de
esporas de hongos.
Para lograr lo anterior se recomienda que las almohadas y colchones sean forrados con tela plstica
a doble costura, evitar los juguetes de peluche o por
lo menos que no estn en la habitacin del paciente.
En caso que se sospeche alergia a hongos dentro de
la casa, hay que proporcionar una buena ventilacin,
iluminacin y reducir la humedad interior.
En el medio ambiente exterior es necesario evitar permanecer o pasear en reas con vegetacin densa, donde exista acumulacin excesiva de hojas secas,
entrar a graneros o casas abandonadas, etc
Al mismo tiempo se deben eliminar los contaminantes intradomiciliarios como el humo del cigarro
(principal contaminante en el aire familiar), sustancias
de limpieza que liberen olores intensos o qumicos
que causen irritacin a las vas areas, estufas y calentadores de combustibles slidos o de petrleo o
gasolina, etc
Es til mantener un aseo nasal constante con
soluciones isoosmolares con cloruro de sodio tibio
al 0.9%, ya que disminuye de manera importante
las secreciones lo cual facilita el buen desempeo
de los meatos nasales.
1 8 5 6 62
Farmacoterapia (Cuadro 11)

Dentro de los medicamentos para el control agudo
de los sntomas los ms utilizados son los llamados
antihistamnicos que son antagonistas de receptores H1 de la histamina, son altamente selectivos
para los receptores H1 y no tienen actividad sobre
receptores H2 y H3.
6 3 79
Tratamiento
Medidas generales
El tratamiento principal de los trastornos alrgicos
consiste en buscar el control del medio ambiente
que rodea a los pacientes con lo cual se trata de eliminar los alrgenos causantes de los sntomas;
desafortunadamente su eliminacin completa es
imposible de realizar.
Pueden variar de acuerdo a su potencia y

efectos secundarios; han sufrido grandes transformaciones a travs del tiempo y en la actualidad
de una manera simplista los podemos dividir en
los que atraviesan la barrera hematoenceflica y los
que no lo hacen. A los primeros se les considera como de primera generacin, siendo en general muy
efectivos en el control de los sntomas, pero con
muchos efectos secundarios (mareos, somnolencia,
etc.); de stos los ms representativos son la clorfeniramina, difenhidramina tripolidina, etc.; su uso se
Cuadro 11
Tratamiento de la rinitis alrgica de acuerdo

a su intensidad
M^MMMaaM
1. Intermitente:
a) Evitar alrgenos
2. Leve o con sntomas ocasionales:
a) Antihistamnicos Hl de accin rpida por razn necesaria
b) Cromoglicato de sodio o nedocromil en ojos y/o nariz
3. Moderada con sntomas nasales importantes:
a) Esteroides tpicos nasales (comenzar al Iniciar la estacin)
b) Antihistamnicos Hl de accin rpida por razn necesaria
4. Moderada con sntomas oculares importantes:
a) Antihistamnicos Hl en forma cotidiana
b) Esteroides tpicos nasales (empezar al inicio de la estacin)
c) Cromoglicato o nedocromil en ojos
5. Persistente:
a) Evitar alrgenos e irritantes
b) Cromoglicato de sodio o nedocromil en ojos y/o nariz
c) Antihistamnicos Hl en forma cotidiana
d) Esteroides tpicos nasales
limita en aquellos casos agudos con muchos sntomas; tienen cierto grado de taquifilaxia.
Dentro de los que no atraviesan la barrera
hematoenceflica, llamados tambin de segunda
generacin, su gran ventaja es la de producir menos efectos colaterales y que se administran cada 12
24 horas. Tienen actividad mnima sobre receptores
muscarnicos colinrgicos, triptaminrgicos o alfaadrenrgicos. Proporcionan una disminucin efectiva de los sntomas como prurito nasal, estornudos,
rinorrea acuosa, prurito y enrojecimiento ocular, caractersticos de la reaccin alrgica temprana, aunque tienen poco efecto sobre la obstruccin nasal
(reaccin alrgica tarda). Se absorben rpidamente
por va oral, actuando a los 30 minutos de su administracin, y alcanzando su pico a las dos horas. Su
actividad biolgica ser la de suprimir la triple respuesta de Lewis (eritema, roncha y edema).
Los diferentes compuestos muestran una potencia similar, aunque se ha reportado que la supresin de la respuesta a histamina por una dosis nica,
es mayor con cetirizina, levocetirizina y fexofenadina.
La cetirizina ha probado su eficacia y seguridad en
nios desde los seis meses de edad.
No estn exentos de efectos secundarios entre
los que se incluyen somnolencia, mareos, estimulacin del apetito y algunas alteraciones del ritmo
cardiaco.
Actualmente contamos con metabolitos de
los considerados de segunda generacin, resaltando en ellos sus menores efectos secundarios, pues
evitan pasos metablicos, principalmente a nivel heptico y muestran una mayor potencia.
Existen en el mercado farmacolgico antihistamnicos de aplicacin tpica como azelastina y levocabastina que han demostrado ser tiles en inhibir la
fase temprana y tarda de la respuesta alrgica, mejorando todos los sntomas de rinitis, con buena tolerancia al frmaco en los grupos estudiados.
8081
Tambin dentro de los medicamentos sintomticos estn los descongestionantes; pueden ser por va
oral o tpica, son derivados de aminas simpaticomimticas como la fenilefrina o epinefrina, as como los derivados de los imidazoles (oximetazolina); su funcin
ser la de reducir el edema de la mucosa, el flujo sanguneo y la congestin nasal, causando vasoconstriccin secundaria a actividad alfa-adrenrgica. Son de
gran beneficio en periodo cortos y muy tiles para realizar una exploracin fsica apropiada. Sus efectos secundarios ms comunes son nerviosismo y elevacin
de la tensin arterial. Se presentan solos o combinados
con antihistamnicos; algunos autores han demostrado
que esta combinacin es ms efectiva.
Los de presentacin tpica, ocasionan vasoconstriccin nasal marcada, disminuyen el edema
sin efectos sistmicos; sin embargo su utilizacin
por periodos largos causa un efecto de rebote con
mayor congestin y son capaces de producir rinitis
medicamentosa.
La piedra angular
del
tratamiento
de control a largo plaza
son los medicamentos
antlinflamatorlos,
no esteroideos
y esteroideos.
82
Hay medicamentos anticolinrgicos como el

bromuro de ipatropio que han demostrado su valor
en la disminucin de la rinorrea, aunque no actan
sobre otros sntomas, y se recomiendan en nios
mayores de 12 aos.
La piedra angular del tratamiento de control
a largo plazo son los medicamentos antiinflamatorios, no esteroideos y esteroideos.
83
Dentro del primer grupo el ms utilizado en

forma tpica es el cromoglicato de sodio; acta estabilizando la membrana de las clulas cebadas, inhibe
la liberacin de mediadores qumicos productores de
la inflamacin nasal, se administra profilcticamente,
antes de la exposicin al alrgeno y reduce los sntomas, es menos efectivo para la congestin nasal, su
seguridad es excelente, reportndose solo algo de
8485
irritacin leve.
Otro grupo de los antiinflamatorios no esteroideos que se utilizan por va oral son los antileucotrienos; han demostrado su valor en el control de
la rinitis, sobre todo en aquellos casos intermitentes
leves, considerando que su efecto antiinflamatorio
es menor que el de los corticoides inhalados.
Los medicamentos antiinflamatorios esteroideos, sobre todo los de aplicacin local (corticosteroides tpicos) son la base del tratamiento crnico; causan una disminucin importante del proceso inflamatorio crnico con disminucin de la
8687
a.
del
el
que ha
es
Para el control
proceso alrgico
nico tratamiento
probado su valor
la inmunoterapia
especfica.
hiperrespuesta, del edema y condicionan vasodilatacin del tejido afectado; disminuyen la sensibilidad
de los receptores para el estornudo e irritantes, la
respuesta glandular de la estimulacin colinrgica y
el nmero de clulas proinflamatorias localizadas o
atradas hacia el epitelio como eosinfilos, basfilos
y neutrfilos.
Las nuevas soluciones modificadas para ser
activas tpicamente, se metabolizan rpidamente,
siendo las ms utilizadas la beclometasona, triamcinolona, fluticasona y la mometasona.
Son tiles en el control del prurito nasal, los estornudos, rinorrea y congestin, sin llegar a causar supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal (a
menos que se utilicen dosis extremadamente altas o
exista algn factor idiosincrsico del paciente), lo cual
les da un amplio margen de seguridad y eficacia. "
88
En casos graves y que se requiera una respuesta rpida, hay que pensar en la utilizacin de
esteroides orales, sobre todo durante la estacin
de floracin, eventos especiales o bien que los
medicamentos convencionales hayan fracasado,
pensando en su uso por periodos cortos y controlando los efectos secundarios.
Para el control del proceso alrgico el nico
tratamiento que ha probado su valor es la inmunoterapia especfica (IT) (aplicacin de dosis crecientes
del alrgeno en forma repetida); el propsito ser el
de inducir tolerancia inmunolgica, para lograr una
mejora clnica; se emplea desde hace casi un siglo,
siendo su principal indicacin la rinitis alrgica, en
los cuadros que se demuestre una correlacin clara
entre la presencia de IgE especfica para un alrgeno
(difcil de quitar del medio ambiente) y la presencia

de los sntomas clnicos.
Se ha comprobado que dosis altas de alrgenos pueden ocasionar delecin clonal de clulas B especficas, mientras que dosis bajas pueden
causar anergia de clonas de clulas T por induccin de clulas T con actividad supresora o alteraciones en la molcula del receptor de la clula T.
As tambin se ha documentado el cambio de un
patrn Th2 hacia Th1, disminuyendo los niveles
de IL-4 y aumentando IFN-gamma e IL-12.
La aplicacin del alrgeno puede ser por diferentes vas (subcutnea o local; intranasal, oral, sublingual y bronquial), el periodo de aplicacin tambin
puede variar (continuo y preestacional) as como la
rapidez para alcanzar la dosis de mantenimiento.
Es un tratamiento aceptado y reconocido por
diversas instituciones como la Organizacin Mundial de la Salud, las Academia Americana y Europea
de Alergia, Asma e Inmunologa y los Colegios
Mexicanos de Alergia, e Inmunologa.' -"
Los requisitos para su indicacin son:
a)
Demostracin de IgE especfica para el alrgeno Un vivo o in vitr).
b)
Correlacin clnica demostrable.
Control ambiental insuficiente adems del

manejo farmacolgico continuo (cuando es
molesto, con respuesta incompleta y/o compite con otros medicamentos como anticonvulsiva ntes, etc.).
Hay que recordar que la inmunoterapia puede causar reacciones adversas locales o sistmicas,
generalmente leves y rara vez fatales.
_
00
Alergia cutnea
Introduccin
Un gran grupo de padecimientos que afectan la piel,
tiene su origen en respuestas por dao inmunolgico
y son una clara muestra de lo que puede estar sucediendo a nivel sistmico. En algunos de estos padecimientos el mecanismo causal es incierto, mientras
que en otros, el por qu de las lesiones y sus sntomas, est bien documentado.
La piel es el rgano que separa al individuo
del medio ambiente y tiene un sistema inmunolgico bien desarrollado donde participan mltiples
grupos celulares que se encuentran en las diferentes capas de la piel, actuando tanto en la defensa
como en el dao. Para estos fines hay la participacin de clulas residentes, endoteliales y queratina,
a las que se les unen grupos celulares que migran
por atraccin hacia la piel, como las clulas dendrticas de la piel, mastocitos, linfocitos y algunas otras,
y untas participan en la inmunopatogenia de las
enfermedades de la piel.
Podemos de una forma arbitraria y para fines
didcticos dividir la respuesta inmunolgica de la
piel en innata y adquirida, donde se resalta la importancia de las clulas dendrticas y la forma de
respuesta de los linfocitos T. Tambin hay que considerar el factor gentico ya que juega un papel
muy determinante en varias de estas patologas.
Presentaremos de una forma somera algunas
de las enfermedades cutneas cuyo mecanismo fisiopatolgico est mediado por procesos inmunolgicos de dao poco entendido, cuya presentacin en
nios es verdaderamente rara, y nos extenderemos
en algunas otras que dada su frecuencia y morbilidad en nios requieren de un conocimiento mas
profundo.
1
Psoriasis o soriasis
Afecta entre 2% a 3% de la poblacin anglosajona,
siendo su presentacin mas frecuente, la aparicin
y persistencia de una placa drmica caracterstica.
Hay lesiones eritematosas, mal delimitadas, con escamas grisceas gruesas y sobrepuestas, principalmente en el cuero cabelludo y las reas extensoras
de codos y rodillas, as como en las uas. Otra forma de presentacin es la "guttatea" o en forma de
gota, es uno de los subtipos que afecta principal-
mente a los nios y adolescentes. A menudo se desarrolla despus de haber cursado con una infeccin por estreptococo beta hemoltico. Las lesiones
son pequeas y en forma de una gota y pueden
dejar una lesin en forma de placa sorisica crnica. La pustular y la eritrognica son dos variantes
clnicas raras; las lesiones aparecen como pstulas y
eritema difuso, que puede desarrollarse como enfermedad inicial o como manifestacin de otra
enfermedad, y se presentan en las placas sorisicas
preexistentes. Hay factores como el estrs, la ingesta de medicamentos o alcohol, lesiones en la piel
secundarias a infecciones agregadas (virales o bacterianas) que pueden disparar o exacerbar el cuadro.
Las lesiones cutneas coexisten en 25% con
la artritis sorisica que es una espondiloartropata
seronegativa.
La edad de aparicin es bifsica con un pico
alrededor de los 16 aos en las mujeres y cerca de
los 20 en los hombres y el otro es en los adultos
mayores sobre los 60 aos.
En 30% de casos encontraremos antecedentes familiares de la enfermedad; si los afectados son
familiares de primer grado, el riesgo de enfermedad, comparado con el resto de la poblacin, es
mayor a 20%, al igual que en gemelos monocigotos.
No se ha determinado un patrn simple de
herencia mendeliana y los genes que regulan la enfermedad se encuentran en la regin del complejo
mayor de histocompatibilidad, en el brazo corto del
cromosoma 6 (PSORSI), en el HLA-CW6 y en la regin cromosomal HLAC-C3. El PSORS2 se localiza
en el cromosoma 17q y en el cromosoma 4q
(PSORS3), 1q21, (PSORS4), 3q21, (PSORS5), 19p,
(PSORS6)y 1p(PSORS7).
Histopatolgicamente hay hiperproliferacin
queratinoctica con un infiltrado denso inflamatorio
de clulas T, con neutrfilos, con dilatacin y proliferacin vascular. Actualmente se sabe que es una
enfermedad inflamatoria mediada por clulas T y
que la proliferacin de queratinocitos es un fenmeno secundario, que inducen una infiltracin de
clulas T, con memoria activa presentes en la dermis
y epidermis.
Si el cuadro est bien delimitado el tratamientos tpico con corticosteroides de mediana o alta
potencia, as como el uso de otros agentes antiinflamatorios locales es lo indicado. En casos graves, la
administracin oral de metotrexate y de retinoides,
Un ejemplo
de este grupo
eselpnflgo
vulgar,
el cual se presenta
en cualquier etapa
de la vida,
principalmente,
en individuos
de mediana edad.
as como la luz ultravioleta, fototerapia, y el PUVA

pueden ser tiles bajo estricta vigilancia por el especialista. Se ha usado la ciclosporina A para bloquear la seal de transduccin en clulas T activadas y es efectiva en algunos pacientes.
26
Enfermedades ampollosas
intraepidrmicas (Pnfigos)
Son enfermedades poco frecuentes pero con una
importante morbimortalidad. La alteracin principal
es en la adhesin celular en la piel con la alteracin
sobre las molculas de adhesin secundaria a mutaciones en los genes. Esas alteraciones causan una
separacin intraepidrmica que se refleja en la prdida de los desmosomas, lo cual est mediado por
la falla en la adhesin queratinocito-queratinocito
(acantlisis) dando por resultado la presencia de
ampollas, siendo sta la caracterstica bsica de este grupo de enfermedades. La disfuncin de los
desmosomas es causada en parte por autoanticuerpos que atacan las caderinas desmosomales llamadas desmoglenas.
Un ejemplo de este grupo es el pnfigo vulgar, el cual se presenta en cualquier etapa de la vida, principalmente, en individuos de mediana edad;
hay lesiones en las mucosas (oral, nasofarngea,
esofgica, vaginal y rectal) con ulceraciones crnicas; en la piel se caracteriza por bulas flcidas sin
eritema, principalmente en el cuero cabelludo y
tronco, as como la presencia de lesiones vegetativas en el rea intertriginosa.
79
La unin de los autoanticuerpos circulantes a

los queratinocitos es el dato ms importante, siendo la desmogenina 3 (dsg3) (caderina de 130 kda),
el principal objetivo de los anticuerpos. Sabemos
que esta desmogenina es el autoantgeno dominante, aunque el mecanismo por el cual se forman
las lesiones permanece desconocido. Hay mayor
predisposicin en personas de races judas o del
rea del Mediterrneo.
Los estudios histolgicos revelan fisuras suprabasales y acantlisis, con infiltrado inflamatorio donde predominan los eosinfilos. Se encuentran anticuerpos unidos a la superficie de los queratinocitos
y los que estn circulando pueden ser detectados y
cuantificados por inmunoflourescencia o ELISA.
Con el uso de esteroides se ha disminuido la
mortalidad; las dosis altas son necesarias para el
control inicial. Otros inmunosupresores han sido
utilizados al igual que la plasmafresis con resultados variables.
10
Estos dos grupos de enfermedades son

un ejemplo de padecimientos con base en el
dao inmunolgico y la autoinmunidad con
mecanismos no del todo comprendidos; afortunadamente su prevalencia es muy baja sobre
todo en nios.
Pasando a enfermedades mucho ms frecuentes, nos encontramos con cuadros en los cuales
estn involucrados principalmente los cuatro tipos
bsicos de dao inmunolgico, algunos de ellos
presentan combinacin de estos mecanismos, son
ocasionados por mas de uno en forma separada o
simplemente que uno sea el causante del cuadro.
Dermatitis alrgica
de contacto
Es un proceso inflamatorio cutneo con mayor o
menor expresin sistmica; en su etiologa estn involucrados productos qumicos y otros materiales,
que actan como alrgenos.
Se presenta principalmente en adultos jvenes, aunque puede afectar a cualquier edad con ligera predileccin por la mujeres."'
Ocupa cerca de 10%, de las patologas cutneas y constituye el 8% de las enfermedades
ocupacionales. " Adems de los productos qumicos de limpieza y de belleza, los metales como
el nquel son los principalmente inculpados.
Hay cierta susceptibilidad gentica y algunos factores predisponentes como la presencia
de enfermedad cutnea previa, dermatitis atpica o psoriasis, tipo de ocupacin as como uso y
abuso de tratamientos locales.
2
13
No se conoce su incidencia y prevalencia,

pero se estima que puede ocupar entre 5 y 10%
de todas las afecciones inflamatorias de la piel."
Etiologa
Existen ms de 3000 alrgenos potenciales, aunque hay algunos metales como el nquel que es
el que causa mas reacciones (Cuadro 12).
Los productos fototxicos y fotoalrgicos son
activados por radiaciones de UVA (320-400 nm);
paradjicamente la causa ms comn de lesiones
por sustancias fotoalrgicas son los bloqueadores
solares.
Por lo general el determinar cual fue el
alrgeno es evidente, pero a veces es necesario
un interrogatorio muy detallado para determinar
la causa. Una vez que se produce la reaccin, las
Alergia cutnea
Cuadro 12
Alrgenos de contacto ms frecuentes en la poblacin general

^
r
Componente
Fuentes
1.
2.
3.
4.
Metales, monedas, joyera
Nquel
Alcohol de lanolina
Sulfato de neomicina
Dicromato de potasio
Vehculo para cremas y lociones

Antibiticos, vacunas
Piel curtida y detergentes
Anestsicos
Fragancias y saborizantes
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Mezcla de canas
Mezcla de fragancias
Colofonia
Mezcla de parabenos
Blsamo del Per
Dihidrocloro etileno diamina
11.
Cobalto
Metales, pigmentos azules, vitamina B
12.
13.
14.
Resina para-terciaria-butifenol formaldehdo

Resinas epoxi
Adhesivos y zapatos de goma

Goma, plsticos
Mezcla de carbas
Mezcla de cauchos negros
MCI/MI
Cuaternio-15
Mercapto-benzotiazol
para-fenilendinamina
Mezcla de cauchos y fungicidas

Productos de caucho
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Adhesivos, ceras y savia seca

Presen/adores en cremas, lociones y alimentos
Fragancias y saborizantes
Estabilizadores en crema, lociones y soluciones intravenosas,
algunos antihistamnicos
] 2
Preservadores en cremas y lociones

Preservadores en cremas y lociones
Formaldehdo
Mezcla de mercaptos
Productos de caucho
Tintes para el cabello
Preservadores en muchos materiales
Productos de caucho
Tiomerosal
Mezcla de tiuraminas
Preservadores en medicamentos y vacunas

Productos de caucho y fungicidas
lesiones se mantienen durante tres a cuatro semanas a pesar de que no se repita el contacto."'
Fisiopatologa
La respuesta es por una reaccin tarda tipo IV (de
la clasificacin de Coombs y Gell; mediada por
clulas).
La localizacin de las lesiones, las condiciones
ambientales y la capacidad funcional de las clulas
presentadoras de antgeno, influyen en el modo de
respuesta o no ante el alrgeno. Las clulas de
Langerhans, derivadas de la mdula sea, que se
15
encuentran en la epidermis, sintetizan y expresan

antgenos de histocompatibilidad Clase II (MHC),
denominados HLA-DP, HLA-DQ y HLA-DR; son el
prerrequisito para que estas clulas acten como
clulas presentadoras de antgenos y los linfocitos T
CD4 podrn reconocer al antgeno en asociacin
de molculas M H C Clase II, inicindose la fase de
sensibilizacin ' (Fig. 4).
16 7
En muchas ocasiones los antgenos no tienen

el peso molecular suficiente como para despertar
una respuesta inmunolgica por lo que deben
unirse a protenas del organismos y formar lo que
se le llama hapteno, el cual as ya tiene el tamao

necesario para iniciar la reaccin, donde los linfocitos T sensibilizados juegan un papel principal ya
que stos son capaces de iniciar el cuadro, siendo
necesario que el hapteno (antgeno mas protena)
est en la epidermis, para que se cause sensibilidad; el hapteno al permanecer en la piel un periodo de tiempo es transportado por clulas de Langerhans, a travs de los linfticos aferentes al rea
paracortical del nodulo linftico regional de drenaje, donde es presentado al linfocito T y se inicia el
proceso para establecer la programacin de las
clulas T; a esto se le llama sensibilizacin central.
En un individuo previamente sensibilizado, entre
los cinco a siete das posteriores, hay clulas T
CD4+ especficas circulando en todo el cuerpo, por
lo que en un segundo contacto se inicia la respuesta' ' (Fig. 5). Esta interaccin entre clulas T, complejo hapteno Clase II M H C sobre las clulas de
Langerhans, condiciona la liberacin de interleucina 1 (IL-1), la cual activa a las clulas T para que
produzcan IL-2 e interfern gamma. Estas interleucinas inducen la formacin del receptor para IL-2
sobre el linfocito. As mismo se induce a los mismos linfocitos para la formacin de interfern
7
La localizacin
de las lesiones,
las condiciones
ambientales
y la capacidad funcional
de las clulas
presentadoras
de antgeno, influyen
en el modo de respuesta
o no ante el alrgeno.
Enfermedades alrgicos en nios
Alrgeno (hapteno)
Protena tronsportodora
Ganglio linftico regional
Antgeno clase II (lo o HLA-DR)

Receptor para antgeno clase II
Receptor para alrgeno (hapteno)
F i g u r a 4.
fn la fase de resolucin,
se activan
los mecanismos
que limitan al proceso
que se Inicia despus
de las 48 a 72 horas.
Sensibilizacin.
gamma, el cual es un potente inductor de sntesis

y expresin de antgenos M H C Clase II, es decir
aumenta la expresin de HLA-DR, en diferentes tipos celulares incluyendo queratinocitos, favorece la
diferenciacin de macrfagos, la formacin de
molculas de adhesin como ICAM-1 sobre las
clulas presentadoras de antgeno en queratinocitos. El interfern gamma activa a las clulas T citotxicas, las natural killer (NK), macrfagos y junto
con la IL-2 favorece la produccin de clulas T
efectoras de memoria. Estas clulas son las responsables, junto con sus mediadores qumicos de la
espongiosis epidrmica (edema intercelular) e infiltrado caracterstico. Se favorece la produccin de
factor de necrosis tumoral (FNT) e IL-1 que activan
a los polimorfonucleares, y aumentan la sntesis y
expresin de antgenos Clase I y II, induciendo IL-6,
como una segunda seal para la produccin de
IL-2 por clulas T y sinergiza con IL-1 e IL-2 en la
induccin de receptores de alta afinidad para IL-2R
sobre clulas I La IL-3, factor estimulante de colonias de granulocitos (GM-CSF) y macrfagos, y
otras atocinas producidas por queratinocitos, tam-
bin pueden inducir cambios inflamatorios; es quimiotctco de los monocitos y contribuye al influjo
de stos al sitio de la DAC, tambin favorece el crecimiento y diferenciacin de los mastocitos. Estos
amplifican la reaccin por dilatacin de los capilares y atraen clulas mononucleares desde la circulacin.' Las aminas vasoactivas, son importantes
reguladoras, permiten un trfico continuo de linfocitos dentro del cuerpo. En la piel hay un movimiento constante de linfocitos buscadores que patrullan,
preparados para reaccionar o no, a diferentes estmulos. Un paso inicial de la migracin celular es la baja
afinidad entre las clulas endoteliales a travs de las
selectinas, ocasionando un mayor movimiento de
linfocitos T a lo largo de la superficie de los vasos, seguido por una unin ms estable entre ICAM-1 sobre clulas endoteliales y LFA-1. Los linfocitos cutneos asociados a antgenos (LCA) son el principal
sitio de unin de la molcula de adhesin vascular E-selectina, expresada sobre la superficie drmica
inflamada de las venas capilares.
518
En la fase de resolucin, se activan los mecanismos que limitan al proceso que se inicia despus
Alergia cutnea
de las 48 a 72 horas; cuando los macrfagos que

han infiltrado el sitio son estimulados levemente por
el interferon gamma, producen prostaglandinas
principalmente de la serie E (E1 y E2), las cuales inhiben la produccin de IL-1 e IL-2, y la actividad de
las clulas "natural killer". Otros eicosanoides como
son leucotrienos B4 e histamina, estimulan linfocitos T CD8+ (clulas supresoras) las cuales ayudan a
limitar la reaccin.
En la fase subaguda las vesculas son menos

pronunciadas y se observan costras, descamacin e
inicio de liquenificacin.
En la fase crnica predomina la liquenificacin, escamas, y/o fisuras, con o sin ppulas o vesculas. Inicialmente se involucra el sitio cutneo de la
exposicin principal. Conforme pasa el tiempo las
lesiones pueden aparecer en otros sitios distantes,
ya sea por contacto inadvertido o por la autosensibilizacin.
Cuadro clnico
Los prpados, cuello y genitales son las reas

de mayor facilidad para su sensibilizacin; la piel
cabelluda, palmas y plantas son relativamente resistentes por ser ms gruesas y pueden presentar
pocos datos clnicos.
1510
Las manifestaciones de la dermatitis de contacto varan de acuerdo a su localizacin, agente causal y

tiempo de evolucin.
Se presenta en forma aguda, subaguda y crnica. Las primeras se caracterizan por vesculas en
un fondo eritematoso en el sitio del contacto. Este
componente vesicular puede persistir por mas
tiempo y cambiar hacia la forma subaguda donde
el eritema es lo preponderante. La piel se adelgaza
con incremento de la descamacin. De persistir el
contacto se producen las lesiones. En la cara puede
haber un notable grado de edema que se asemeja
a un angioedema. En ciertas reas del cuerpo, como prpado, pene y escroto, predominan el eritema y el edema."20
Las
manifestaciones
de la dermatitis de
contacto varan
de acuerdo a su
localizacin,
agente
causal y tiempo
de evolucin.
La presin, friccin y transpiracin favorecen

la sensibilizacin; cuando el tejido ya est inflamado, irritado o infectado, aumenta su susceptibilidad
a sensibilizarse." '
1 8
En las piernas, los huecos poplteos y la

parte interior del muslo son las reas ms afectadas. As como las manos son ms sensibles
que los pies, las lesiones se acentan sobre las
uniones y se esparcen a la parte lateral de los
dedos y al rea del taln que tiene la piel ms
gruesa, siendo ms grave en la parte dorsal de
los pies.
nios
Cuando se aplica un alrgeno a la mano

entera, la piel dorsal es ms delgada por lo que se
lesiona ms intensamente ms que la piel palmar.
Los alrgenos relacionados con el material
textil producen dermatitis de las reas cubiertas por
la ropa.
Diagnstico
Se utiliza una serie de antgenos conocidos

de causar dermatitis de contacto; adems se deben
incluir otros en los cuales haya alguna sospecha de
relacin con el paciente y que los usa en la vida diaria.
Su interpretacin debe aunarse a la combinacin
de pistas obtenidas a travs de la historia y del examen fsico lo que nos llevar a un diagnstico adecuado.""'
Estas pruebas identifican alrededor de 80% de
los antgenos causales. Las respuestas se clasificarn
de acuerdo al tamao de la reaccin y se clasifican en
cruces extremadamente positivas (+++) o fuertemente positivas (++), dbilmente positiva (+), y negativas
(-); las dos primeras son verdaderas positivas, mientras que una positiva dbil tiene una gran posibilidad
de que no refleje un resultado positivo. Se puede
presentar una reaccin falsa positiva cuando no se
puede diferenciar una reaccin irritativa de una alrgica. Las reacdones negativas indican que el paciente
no es sensible. Las falsas negativas se pueden presentar en caso de que el contacto con la piel sea incompleto en tiempo o en su aplicacin, as como empleo concomitante con esteroides, o ausencia de luz
ultravioleta, en caso de investigar fotosensibilizacin.
Si se presentan reacciones dudosas o mnimas se debe valorar el tiempo de lectura y tomarse en consideracin reacciones tardas.
20
Debe realizarse una historia clnica detallada en la

cual se interrogue sobre los alrgenos a los que se
pudo haber tenido contacto (Cuadro 12). Hay que
valorar el microambiente (todo lo que se relaciona
con la persona en su domicilio, productos de uso
personal, cosmticos, medicamentos tpicos, por
va oral o parenteral, contactantes, inhalantes, etc.),
y el macroambiente (trabajo, aficiones, etc.); la presencia de enfermedades cutneas previas, alergias
conocidas, etctera.
La exploracin fsica debe ser completa no
solo en las reas donde se sealen las lesiones; debe observarse la distribucin, aspecto, localizacin y
patrn de erupcin."' '' '
12
9 20
El diagnstico debe ser realizado lo antes

posible ya que los sntomas a veces permanecen
por cierto tiempo an despus de eliminar el antgeno causal."
El antecedente de haber estado en contacto
con plantas y posteriormente desarrollar un intenso
prurito con vesculas en forma lineal, sugiere que el
sujeto ha estado en contacto con hiedra venenosa
o alguna otra hierba. Si es una placa eritematosa
en reas donde hubo joyera de metal o monedas,
sugiere la presencia de contacto con nquel. Cuando el eritema es difuso y hay edema en las yemas
de los dedos, esto puede ser secundario a alergia
a los componentes de las pinturas para uas. Pero
en la mayora de las veces no es tan fcil el diagnstico y la historia no sugiere una causa obvia.
Las pruebas ms sensibles y especficas son las que
se les conoce como pruebas de parche ipatch tests).
Consisten en colocar las sustancias sospechosas; stas se suspenden en una solucin estndar con petrolato y se aplican en una forma oclusiva (parches),
en pequeas reas de la piel, generalmente la espalda. Despus de 48 horas se remueven los parches y
de ser positivas hay presencia de eritema, induracin
o vesiculacin, en la zona de piel donde estuvo en
contacto el material sospechoso; la respuesta es calificada de acuerdo a un marcador estandarizado que
se debe leer en tiempo de tres a siete das.
Cuando se sospeche que la luz solar tiene

que ver con las lesiones, se realizan pruebas de fotoparche, se emplea una fuente de luz ultravioleta
de tipo A y se irradia la piel despus de la aplicacin de fotocontactantes potenciales.
La biopsia de piel nos puede revelar la presencia de una dermatitis espongitica; aunque ste
no es un hallazgo patognomnico s es sugestivo
del cuadro.
En el cuadro 13 se presentan algunos padecimientos con los que habr que hacer el diagnstico diferencial. Muchas formas de dermatitis con eccema,
ppulas y vesculas pueden simular la dermatitis de
contacto, aunque sta se limita generalmente a una
zona donde hubo contacto. La aparicin brusca de
lesiones en manos o pies en los nios o adolescentes es muy sugestiva. '
2
Tratamiento" ' '
8 2 0
El evitar el agente es lo mejor y quiz lo nico efectivo, por lo que hay que tener un diagnstico y una
exitosa identificacin del agente causal aunque hay
que considerar que algunas sustancias cruzan
Alergia cutnea
Cuadro 13
Clases de dermatitis por contacto
Tipo
Mecanismo de accin
Dermatitis por contacto irritativa:
Probablemente no inmunolgico
aguda (txica) o acumulativa

Fototxica
Fotoalrgica
Urticaria por contacto
Alergia de contacto
No inmunolgico, requiere
exposicin a la luz ultravioleta
Inmunolgico; requiere
exposicin o la luz ultravioleta
No inmunolgico, inmunolgico
(mediada por IgE) y combinacin
de ambos mecanismos
Inmunolgico: hipersensibilidad
tarda
antignicamente con l. Cuando la eliminacin del

agente causal no es tan sencilla hay que usar algunas barreras como guantes o cremas, aunque su
valor es mas bien pobre.
El tratamiento medicamentoso lo dividiremos
en tpico y sistmico. En el primero se incluyen:
a) Agentes secantes (alquitrn).
b) Agentes lubricantes y emolientes.
c) Antihistamnicos.
d) Esteroides.
e) Antibiticos.
Agentes secantes. Como el sulfato de zinc o
fomentos de solucin de Burow al 1:20 y alquitrn
de carbn tpico que tiene una accin antiinflamatoria y que son tiles en la fase aguda.
Agentes lubricantes y emolientes. tiles en la
fase crnica (vaselina, aceites).
Antihistamnicos tpicos. No se indican por la
posibilidad de sensibilizar al paciente.
Corticoides tpicos. El pilar del tratamiento,
depender de la localizacin de las lesiones para
valorar la potencia de los esteroides indicados;
en pliegues y genitales, sern de potencia baja, tipo
hidrocortisona y mometasona, en otros sitios del
cuerpo usar los de potencia moderada como: butirato de hidrocortisona o acetnido de triamcinolona.
Antibiticos tpicos. Pueden ser utilizados la
mupirocina y el cido fucdico cuando hay imptigo
asociado.
a)
b)
c)
d)
El tratamiento sistmico incluye:

Antihistamnicos.
Esteroides.
Antibiticos.
Inmunosupresores.
Los antihistamnicos orales pueden ser de uti-
lidad; no se indican por su actividad antihistamnica
sino por su accin sedante y su capacidad para disminuir el prurito; los de primera generacin suelen
ser la mejor opcin.
Los esteroides sistmicos son tiles cuando
hay afeccin diseminada mayor de 25% de la superficie corporal o los antgenos persisten localmente en la piel por varias semanas despus de su exposicin. La prednisona se indica a dosis de 40 a
60 mg/da, en pediatra 1 a 2 mg/kg/da.
Cuando hay infeccin generalizada hay que
usar antibiticos sistmicos, de preferencia con un
espectro que cubra el estafilococo, por ejemplo: eritromicina, clindamicina, derivados de cefalosporina
u oxacilina.
Cuando no hay buenos resultados con los
esteroides sistmicos se pueden usar inmunosupresores; hay poca experiencia al respecto sobre
todo en la edad peditrica.
Cuando se trata de un cuadro muy crnico
ser til el uso de fototerapia con luz ultravioleta B
o PUVA.
Dermatitis atpica
Es un proceso inflamatorio crnico de la piel con
periodos de recada y mejora, que afecta principalmente a los nios y mejora con la edad, aunque a
veces se puede manifestar durante la edad adulta.
Refleja la presencia de un proceso alrgico dependiente de la respuesta por linfocitos Th2 en respuesta a una variedad de estmulos ambientales y
bacterianos. La mayora de los pacientes tienen un
curso leve, que generalmente pueden ser controlados con medicamentos tpicos y como todas las enfermedades alrgicas su incidencia est aumentando.
En 1892 Besnier presenta la primera descripcin completa como un desorden de tipo familiar,
pruriginoso. En 1902 Brocq us el trmino de "neurodermatitis difusa" sugiriendo como causa una
inestabilidad del sistema nervioso. Existen mas de
20 sinnimos que se emplean en diferentes pases;
entre los ms frecuentes se encuentran los siguientes: eccema atpico, eccema infantil, prurigo de
Besnier, enfermedad de los nios bonitos, dermatitis flexura!, eccema constitucional o dermatitis atpica siendo ste uno de los ms usados.
Dermatitis
atpica.
Es ua proceso
iaflamatorio
crnico
de la piel coa periodos
de recada y nejara,
que afecta
principalmente
a los nios y mejora
con la edad, aunque
a veces se puede
manifestar
durante
la edad adulta.
22
Actualmente de acuerdo a la nueva nomenclatura se le ha denominado como "sndrome eccema atpico/dermatitis" (AEDS, atopic eczema/dermatitis syndrome), que es un proceso inflamatorio
crnico de la piel, con fuerte predisposicin gentica, de curso a largo plazo, que generalmente se
manifiesta en los primeros aos de vida y cuya fre-
Q_
El 80% e los casos

tiene
manifestaciones
clnicas antes del ao
de edad y casi
la totalidad yo tuvieron
sntomas a los
cinco aos.
23
cuencia e intensidad disminuye con la edad. Este

proceso inflamatorio se caracteriza por una serie de
alteraciones cutneas de morfologa y distribucin
tpicas, con prurito intenso de predominio nocturno, evolucin crnica recidivante, de carcter estacional, con antecedentes familiares y/o personales
de atopia.
Epidemiologa
Afecta a todas las personas, su presentacin es cosmopolita y se observa por igual en ambos sexos. El
80% de los casos tiene manifestaciones clnicas antes
del ao de edad y casi la totalidad ya tuvieron sntomas a los cinco aos. La prevalencia vara segn los
diferentes grupos de edad, siendo menor en climas
tropicales y en reas rurales; se ha observado que
hay una relacin paralela entre el grado de contaminacin ambiental y la presencia de la enfermedad.
2425
evidencia clara que se presentan casos secundarios

a la ingesta de alimento o exposicin a alrgenos
ambientales como plenes, caspa de animales y
acaro del polvo.
Se ha observado una mayor prevalencia de infecciones cutneas por bacterias, hongos y virus; los
dos microorganismos principalmente involucrados
son Staphylococcus aureus y Piryrosporum ovale. S.
aureus es capaz de liberar exotoxinas (cido teicoico,
peptidoglicanos y protena A), as como un superantgeno que estimula al complejo mayor de histocompatibilidad clase II y a los receptores de clulas T;
tambin puede estimular la liberacin de histamina
de los basfilos contribuyendo al empeoramiento del
cuadro clnico.
222527
Estos enfermos son inteligentes, aprensivos,

hiperactivos, posesivos o introvertidos, lbiles a diversos estmulos emocionales y con tendencia a la
depresin; sus madres son ambivalentes, sobreprotectoras, rgidas, dominantes y perfeccionistas.
Etiologa
Patogenia
Hay una franca influencia gentica, que predispone
a una piel seca e hipersensible, en la que interactan diversos factores inmunitarios y de otros tipos
que determinan reacciones anormales a mltiples
estmulos endgenos y ambientales
Se ha propuesto que la alteracin gentica se
hereda en forma autosmica dominante con expresividad variable; aun no se ha determinado un
HLA especfico, pero se ha relacionado con un defecto del cromosoma 11q13 que codifica una variante
de la subunidad beta de alta afinidad receptora en la
IgE (FcER-1-beta).
26
En estos pacientes hay un aumento de la inmunidad humoral con la subsiguiente depresin en

la funcin de la inmunidad celular, con incremento
en la actividad de las clulas B, lo que condiciona mayor produccin de IgE que se presenta hasta en 80%
de los pacientes; esta inmunoglobulina se une al
mastocito provocando su degranulacin y por lo tanto la secrecin de mltiples sustancias inflamatorias.
La depresin de la inmunidad celular crea un
defecto en la maduracin de las clulas T, lo que
aumenta a las clulas T cooperadoras CTh) y disminuye a las T supresoras CTs), con predominio de linfocitos Th2, (con gran produccin de interleucinas
4, 5 y 10), lo que induce la formacin de IgE y la
movilizacin de eosinfilos, monocitos, macrfagos,
mastocitos y clulas de Langerhans.
Adems de lo anterior hay un factor alrgico
ya que presentan antecedentes personales o familiares de padecimientos como rinitis, conjuntivitis o
asma bronquial hasta en 70% de los casos y hay
La piel es la frontera entre el cuerpo y el medio ambiente y hay un amplio espectro de agresiones a los
cuales la piel es susceptible, incluyendo trastornos
causados por agentes microbianos y qumicos, radiacin electromagntica y trmica as como el trauma mecnico.
Para defendernos de estas agresiones contamos con mecanismos inmunolgicos bien determinados como la inmunidad innata y el reclutamiento
de linfocitos T de memoria que se han expandido
clonalmente en respuesta a antgenos encontrados
en la piel (inmunidad adquirida).
2829
Hay clulas T de memoria que recuerdan el sitio anatmico donde tuvieron el primer contacto con
el antgeno. Estas clulas son identificadas por un
marcador conocido como antgeno de linfocito cutneo (ALO, son producidas en los nodulos linfticos
que drenan la piel y reclutadas hacia la misma durante la inflamacin. Las clulas T ALC positivas tambin
median muchas enfermedades cutneas comunes,
incluyendo la dermatitis alrgica por contacto, psoriasis, dermatitis atpica, alopecia areata, vitligo, erupciones relacionadas a frmacos y liquen plano.
Hay una reduccin del nmero de clulas T
circulantes y un relativo aumento del nmero de
clulas T cooperadoras en algunos pacientes con
dermatitis atpica y se ha encontrado que la histamina es el principal mediador qumico liberado en
las diversas reacciones farmacolgicas e inmunolgicas de esta enfermedad. Aunque tambin intervienen otros mediadores como prostaglandinas,
28
Alergia cutnea
anias y neuropptidos. Factores precipitantes, como alimentos, alrgenos ambientales (caspa de animales, polen, moho) e infecciones bacterianas son
algunos de los desencadenantes, los cuales mediante reacciones con anticuerpos IgE especficos y otros
mecanismos, favorecen la sntesis y liberacin de
los mediadores qumicos proinflamatorios ya mencionados. Adems estos pacientes muestran un umbral reducido para el prurito, lo cual acrecenta el
rascado ocasionando excoriaciones, que unto con
la inflamacin, originan una dermatitis eccematosa
aguda y persistente.
25
Hay edema entre las clulas de la epidermis

(espongiosis), lo que provoca formacin de vesculas, la epidermis es hiperplsica con aumento de la
capa crnea, con vasodilatacin en la dermis e infiltrado inflamatorio ' (Fig. 6).
25 30
Cuadro clnico
Es un cuadro crnico con periodos de exacerbaciones y remisiones, que clnicamente se caracteriza
por tener lesiones diversas y se identifican bsicamente por tres fases cronolgicas de acuerdo a la
edad: lactante, escolar y adulto. '
22 2630
Lactante. Se inicia alrededor de los dos meses de edad, predominan las lesiones en mejillas y
respeta el tringulo central de la cara, hay eritema,

ppulas y dermatitis aguda (eccema del lactante)
con costras hemticas. Puede extenderse a piel cabelluda, pliegues retroauriculares y de flexin, tronco y nalgas, o ser generalizada. Aparece por brotes,
las lesiones tienden a desaparecen a los dos aos
de edad sin dejar huella. No siempre est en fase
eccematosa, tambin puede haber resequedad y
escamas; en ocasiones hay reas irregulares de eritema con tendencia a la formacin de ppulas. Pueden encontrarse lesiones anulares o numulares en
un patrn seco liquenificado. En casos graves puede generalizarse dando un cuadro de eritrodermia
y exudacin, la infeccin de la piel (imptigo) es frecuente en esta fase.
Se inicia alrededor
de los dos meses de
edad,
predominan
las lesiones en mejillas
y respeta el tringulo
central de la cara,
hay eritema, ppulas
y dermatitis aguda
(eccema del lactante)
con costras hemticas.
Escolar. Se presenta de los 4 a 14 aos de edad,

afecta diferentes reas del cuerpo, las lesiones son
pruriginosas y se localizan preferentemente en los
pliegues de flexin, codos, huecos poplteos, cuello,
muecas, prpados o regin peribucal. Cuando afecta a los pies en su tercio distal tanto en cara plantar
como dorsal se le llama dermatosis plantar juvenil.
Los cuadros de queilitis de labio superior son especficos de la dermatitis atpica. Las lesiones periorbitales
van desde resequedad y descamacin leve, hasta liquenificacin intensa de los prpados con ectropin.
Adultos. Es menos frecuente, se manifiesta
en las superficies de flexin, brazos, piernas, cuello, nuca, dorso de manos, pies o genitales. En la
mujer es frecuente el eccema del pezn, cuya presencia es una caracterstica diagnstica bastante
especfica. Hay placas de liquenificacin o eccema,
asentando las lesiones sobre una base de xerosis
moderada o extrema.
Las complicaciones mas frecuentes son bsicamente de origen infeccioso o yatrognico; el imptigo se manifiesta por la presencia de placas costrosas
exudativas, a pesar de que en estas reas se puede
encontrar Streptococus beta hemoltico del grupo A,
sigue siendo S. aureus el ms frecuente. Algunos
otros microorganismos, incluido el virus causal del
molusco contagioso y dermatofitos, como Trchophyton rubrum, pueden provocar infecciones crnicas recalcitrantes en pacientes acopeos. ' - ' ' '
22 24 26 30 3
Diagnstico
Figura 6.
Patogenia de la dermatitis atpica.
El diagnstico est basado en una serie de signos y

sntomas muy variable, donde sobresale la presencia de prurito intenso en los sitios donde se presentan las lesiones, con un curso crnico de mejora y
empeoramiento, hay historia familiar o personal de
enfermedades atpicas como asma, rinitis alrgica,
conjuntivitis y dermatitis atpica.
o.
C u a d r o 14
Criterios de Hanifin y Rajka
31
Criterios mayores (3 ms):

a) Prurito
b) Distribucin y morfologa tpica: liquenificacin flexural en adultos y afeccin de superficies
extensorasy cara en nios
c)
d)
Criterios
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Curso crnico y recidivante

Historia familiar de atopia
menores (3 ms):
Xerosis
Ictiosis, queratosis pilaris
Pruebas cutneas positivas
Aumento de los niveles sricos de IgE
Inicio en edades tempranas
Predisposicin a infecciones cutneas/alteracin en la inmunidad celular
Tendencia a presentar dermatitis inespecfica de manos o pies
h) Eccema hmedo
i) Queilitis
) Conjuntivitis recurrente
k) Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan
I) Queratocono
m) Catarata subcapsular anterior
n) Ojeras
o) Eritema facial
p) Pitiriasis alba
q) Prurito con el sudor
r) Intolerancia a la lana y solventes lquidos
s) Acentuacin perifolicular
t) Hipersensibilidad a alimentos
u) Evolucin influenciada por factores ambientales y emocionales
v) Dermografismo blanco
Las lesiones pueden

Iniciarse por un Intenso
prurito y zonas
eritematosas
con algunos ppulas.
No hay anormalidad caracterstica en los exmenes de laboratorio; sin embargo, se sugiere una
biometra hemtica completa, en la que habr eosinofilia en ausencia de parasitosis, IgE total y especfica para alrgenos de alimentos e inhalables y la
determinacin de anticuerpos especficos contra 5.
aureus y P. ovale en caso de infecciones agregadas.
32
Los niveles sricos de IgE son tres o cuatro

veces superiores a los de los sujetos normales y
tienden a ser mayores si adems hay enfermedad
respiratoria alrgica concomitante. En numerosos
pacientes, el grado de aumento de la IgE se correlaciona con el nivel de intensidad de la enfermedad.
Tambin presentan respuesta cutnea a mltiples
alrgenos ambientales. Por tanto, las pruebas cutneas de alergia estn indicadas como parte de la valoracin de estos pacientes, debern ser realizadas
por alerglogos pediatras certificados y nos permiten identificar a los individuos sensibilizados a alrgenos especficos; as ser mas sencillo elaborar un
plan de tratamiento ambiental y valorar la indicacin de dietas de eliminacin. '
22 293033
Las lesiones pueden iniciarse por un intenso

prurito y zonas eritematosas con algunas ppulas.
El rascado de las lesiones primarias, condiciona a las
secundarias, que pueden aparecer como excoriaciones o ppulas decapitadas con un fondo de exudado seroso.
El diagnstico es bsicamente clnico y por
muchos aos se aceptaron como base los criterios
de Hanifin y Rajka (Cuadro 14). ' En la actualidad se
acepta una modificacin de ellos principalmente
para nios.
3
22
Criterios mayores:
Historia familiar de atopia.
Eccema de localizacin extensora o facial.
Dermatitis liquenificada.
Evidencia de prurito.
Criterios menores:
a) Xerosis, ictiosis, palmas hiperlineales.
b) Acentuacin perifolicular.
a)
b)
c)
d)
c) Fisuras retroauriculares.
d) Descamacin crnica de cuero cabelludo.
De acuerdo a la edad del paciente tendremos

que descartar algunas entidades como en los lactantes,
la dermatitis seborreica que suele comenzar como
dermatitis descamativa irritativa en los pliegues inguinales. Las lesiones pueden diseminarse a la zona
del paal, las axilas, el cuello y las zonas flexurales de
brazos y piernas. La erupcin se asocia generalmente, con una dermatitis descamativa del cuero cabelludo (costra lctea) y con maceracin retroauricular. A
diferencia de la dermatitis atpica, el inicio de las lesiones es frecuente durante las primeras semanas de
vida y el prurito puede presentarse o no.
La dermatitis de contacto, alrgica o irritativa,
en los lactantes las lesiones permanecen a menudo
limitadas a la zona del paal. En nios mayores y
adultos, la dermatitis de contacto se presenta generalmente siguiendo un patrn asimtrico, inusual y
casi siempre existe el antecedente clnico de la aplicacin de alguna sustancia tpica.
La acrodermatitis por deficiencia de zinc puede diferenciarse por los sntomas asociados, como
alopecia, diarrea e irritabilidad. Con el tiempo, la
erupcin de la acrodermatitis enteroptica tambin
puede originar placas erosivas persistentes alrededor de la boca, ingles y regin anal.
La psoriasis es una erupcin papuloescamosa
pruriginosa, tiende a afectar las superficies de extensin de las extremidades, regin sacra, ombligo y cuero cabelludo, y la afeccin ungueal es caracterstica.
La sarna se presenta, en primer lugar, en la regin interdigital, muecas, axilas, mamas, ombligo, genitales, tobillos y pies. En los lactantes tambin puede
Alergia cutnea
verse afectada la piel cabelluda, regiones plantares y

palmares, sin embargo hay ausencia de antecedentes
personales de dermatitis. Recientemente se han identificado erupciones de dermatitis atpica en varios sndromes de inmunodeficiencia, como: sndrome de
Wiskott-Aldrich, de ataxia telangiectasia, de agammaglobulinemia relacionada con el sexo y de hiper-lgE.
En el sndrome de hiper-lgE existe una combinacin de niveles sricos muy elevados de IgE e
infecciones. Estos pacientes no suelen presentar
dermatitis flexural, sino que lo ms caracterstico es
una erupcin en el cuello cabelludo y la cara con lesiones papulares pequeas, ligeramente eritematosas que en ocasiones son pustulares o vesiculares
en la superficie, algunos pacientes presentan fades
tosca y pueden desarrollar abscesos.
En el sndrome de Wiskott-Aldrich se observa
una dermatitis flexural indistinguible de la dermatitis
atpica, pero los pacientes presentan con frecuencia prpura e infecciones. Algunos pacientes con
agammaglobulinemia ligada al cromosoma X de
Bruton presentan en ocasiones manifestaciones tpicas de dermatitis atpica, y el hecho de que carezcan de IgE detectable se ha citado como prueba en
contra del papel patognico de la IgE en la dermatitis atpica. La erupcin cutnea en la histiocitosis
X es ms similar en la dermatitis seborreica y aparece como lesiones eritematosas y a menudo prurticas cubiertas por una descamacin grasienta.
La micosis fungoide, el sndrome de Szary y
la enfermedad de Hodgkin, pueden aparecer inicialmente con lesiones drmicas, incluidas la hiperlinearidad y el engrosamiento de la piel flexural. Las
biopsias pueden mostrar la presencia de espongiosis, pero hay ms exocitosis y el infiltrado drmico
celular suele ser ms denso que en la dermatitis
atpica. Se ha descrito una serie de cuadros raros
hereditarios que se pueden confundir con la dermatitis atpica. Entre stos se encuentran la ataxia
telangiectasia, la fenilcetonuria, la eritroqueratodermia
variable y el sndrome de Netherton.
3337
Tratamiento
La eliminacin de alrgenos es una parte fundamental del tratamiento; se ha demostrado la capacidad que tienen los antgenos del acaro del polvo
en las exacerbaciones de los cuadros de dermatitis
por lo que el evitarlo es benfico en los pacientes
con sensibilidad confirmada. Las medidas ms importantes son: aspirar el colchn, los tapetes de los
pies y las almohadas frecuentemente. El lavado debe ser a temperaturas altas (55C), para matar o
desnaturalizar al antgeno del acaro.
En los pacientes que se demuestra por pruebas

cutneas, RAST y/o clnicamente que un alimento
produce los sntomas, se recomiendan dietas de eliminacin, as como sus derivados por un mnimo de
ocho semanas para posteriormente reintroducirlo
con vigilancia estrecha de la sintomatologa (supresin
y reto). Los alimentos ms implicados son: huevo, leche, trigo, soya, cacahuate y mariscos.
22
M e d i d a s generales
Algo primordial es
disminuir el prurito,
restaurar la barrera
funcional de la piel,
eliminar del ambiente
los factores
exacerbantes
y disminuir el proceso
inflamatorio.
Algo primordial es disminuir el prurito, restaurar la

barrera funcional de la piel, eliminar del ambiente
los factores exacerbantes y disminuir el proceso inflamatorio.
Para el paciente alrgico se recomienda restriccin diettica de los alimentos a los que se demostr
sensibilidad, hay que evitar contacto con fibra sinttica
o lana, la ropa debe ser holgada, de algodn, lavarla
con abn de pasta, no usar suavizantes ni detergentes.
Los conflictos emocionales pueden ser un gatillo
disparador por lo que hay que evitar ciertas situaciones
que puedan ser las desencadenantes sin olvidar el
equilibrio familiar. Hay controversia en cuanto a la duracin del aseo ya sea en tina o regadera, pues se han
recomendado sea rpido o bien que sea prolongado.
Lo que si casi todos los autores estn de acuerdo es en
no usar agua muy caliente utilizando sustitutos de jabn o emulsiones dermolimpiadoras; se recomiendan
cremas emolientes varias veces al da, en especial despus del bao, cuando la piel aun est hmeda.
3839
Tratamiento tpico
Se pueden utilizar emolientes, agentes queratolticos, astringentes locales, antipruriginosos, alquitranes y esteroides.
Los emolientes son sustancias grasas que en
la piel la protegen y ablandan, aumentando su flexibilidad. Los hay oleaginosos e hidrosolubles, como
la vaselina, lanolina, polietilenglicol y glicerina.
Los queratolticos son sustancias que provocan
la cada de la capa crnea y reducen su espesor anormal, ya que son irritantes. Hay cuatro grupos principales: a) cidos aromticos (cido saliclico y cido
benzoito); b) fenoles y antranoles (alquitrn de hulla
y resorcina); c) derivados del azufre y d) ureas.
Los queratoplsticos son sustancias que favorecen la regeneracin de la capa crnea y normalizan una queratinizacin defectuosa, se clasifican en
irritantes y reductores. Los ms utilizados son el cido saliclico y el alquitrn de hulla.
Los astringentes y antispticos favorecen la
precipitacin de protenas en la superficie celular, for-
o.
rmedades alrgicas en nios
Se recomiendan
antihistamnicos
clsicos
de primera generacin
por su efecto sedante
y antlpruriginoso,
aunque los de segunda
generacin,
cetirizina,
loratadina,
desloratodina,
fexofenadlna,
pueden
tener cierta utilidad.
mando una capa protectora de protena coagulada.

Se dividen de acuerdo a su origen, siendo vegetales
y minerales. Los ms importantes son el sulfato de
cobre, sulfato de zinc, subacetato de aluminio y acetato de aluminio.
Los antispticos actan localmente sobre
agentes patgenos dificultando su desarrollo o destruyndolos; los principales representantes de este
grupo son: el yodo, el sulfato de cobre, sulfato de
zinc, cido brico y alcohol etlico.
Los esteroides tpicos son la piedra angular
del tratamiento antiinflamatorio, disminuyen la liberacin de neuropptidos iniciadores de la respuesta
inflamatoria, estabilizan el endotelio reduciendo la
migracin de leucocitos, con inhibicin primaria de
linfocitos, basfilos y eosinfilos, inhibiendo la
migracin de stos a zonas de hipersensibilidad.
Antes de usarlos hay que valorar algunos factores como los efectos colaterales, mayor absorcin
en los nios y que estn en etapa de crecimiento.
La mometasona unto con la hidrocortisona al
0.5% y al 1% son de primera eleccin en nios; no
deben usarse en la cara ni con vendajes oclusivos,
emplearlos el menor tiempo posible y evitar los derivados fluorados por sus efectos secundarios.
Los de alta potencia no deben usarse por mas de
tres semanas en exacerbaciones intensas, mientras
que los de potencia intermedia (triamcinolona al
0.1 %) pueden ser utilizados por periodos mas largos de tiempo, para tratar lesiones crnicas que involucran al tronco y extremidades.
34 39
La meta del tratamiento es usar emolientes

para aumentar la hidratacin cutnea y corticosteroides de baja potencia como tratamiento antiinflamatorio de mantenimiento. El antibitico
ms recomendable es la mupirocina, teniendo
como alternativa al cido fucdico.
Tratamiento sistmico convencional
Se recomiendan antihistamnicos clsicos de primera
generacin por su efecto sedante y antipruriginoso,
aunque los de segunda generacin, cetirizina, loratadina, desloratadina, fexofenadina, pueden tener cierta utilidad, aunque su papel en el tratamiento de la
dermatitis atpica no est claro.
La cetirizina se recomienda en nios desde
los seis meses de vida, pues ha demostrado tener
un amplio perfil de seguridad, adems que acta
como sintomtico e interviene en el desarrollo de la
marcha atpica de acuerdo a los estudios del
ETAC. ' '
40 4
Las deficiencias que presentan estos pacientes en la quimiotaxis y en la defensa contra infec-
ciones bacterianas (5. aureus), hacen que stas

sean la causa frecuente de exacerbaciones. Esta
complicacin requiere la instauracin inmediata
de tratamiento. El uso de dicloxacilina, eritromicina, cefalosporinas y las otras penicilinas sintticas
estn indicadas; en presencia de infeccin grave
es necesario el uso parenteral de antibiticos.
Medicamentos como la ciclosporina A se han
empleado dado que estimulan a los linfocitos T cooperadores, inhibiendo la interleucina 2 y el interferon alfa, as como la activacin de macrfagos, monocitos y queratinocitos; hay que considerar que no
es mielotxica, es de accin relativamente rpida y
acta en forma selectiva contra linfocitos T cooperadores con bajo riesgo de infecciones y malignidad, aunque al suspenderla se reactiva la enfermedad y es nefrotxica.
42
El soraleno y la luz ultravioleta (PUVA) se utilizan por sus efectos inmunolgicos; actan modificando las molculas de adhesin del queratinocito, disminuyen la actividad del eosinfilo y mastocito, tienen
accin antibacteriana (principalmente por los UVA),
especialmente sobre S. aureus y P. orbiculare, aunque
hay frecuentes recadas al suspender el primero y tiene efecto carcinognico.
En casos graves se ha usado el levamisol como
inmunomodulador ya que aumenta la produccin
de linfocinas, estimula la quimiotaxis y la actividad fagoctica de polimorfonucleares y mononucleares. Su
efecto colateral ms importante es la agranulocitosis.
Otro inmunomodulador que se ha ensayado es la timopentina; los resultados hasta el momento son
buenos pero no han sido estandarizadas las dosis, y
no se reportan intervalos ni tiempo de administracin
del medicamento.
El factor de transferencia, cuyo mecanismo
de accin no se conoce exactamente, se piensa que
puede evitar el bloqueo o la reduccin de linfocitos
T responsables de la inmunidad celular, adems
tiene un claro efecto modulador en enfermedades
alrgicas y autoinmunitarias.
43
Quiz lo mas prometedor en este momento

es el empleo del tracolimus y el pimecrolimus tpicos; son inhibidores de la activacin de clulas T,
son inhibidores de atocinas inflamatorias que eliminan el prurito y enrojecimiento de la piel, no afectan la proliferacin de fibroblastos y clulas endoteliales, se absorben muy poco o no se absorben en
forma sistmica, su perfil de seguridad es excelente, sin efectos en la sntesis de colgeno, ni atrofia
cutnea. El mayor efecto adverso de estos medicamentos es la sensacin de escozor, el cual es leve,
pasajero y disminuye al utilizar el medicamento por
varios das. Su eficacia ha sido demostrada.
Alergia cutnea
El pimecrolimus ha mostrado ser seguro, eficaz

y bien tolerado en lactantes de ms de tres meses de
edad, nios, adolescentes y adultos, cualquiera que
sea la duracin del tratamiento; puede aplicarse en
cualquier superficie cutnea, incluso en cara y cuello.
La administracin subcutnea de interferon
gamma, una potente citocina Th-1, se ha utilizado,
con el objetivo de disminuir la gravedad de la dermatitis atpica. Es notable la reduccin de los eosinfilos en la circulacin con el uso de este medicamento. Cuando no hay respuesta a los tratamientos
convencionales se ha utilizado la fitoterapia. Los
efectos del tratamiento a largo plazo y a dosis altas
de UVA no son bien conocidos y esta terapia no debe ser utilizada en nios.
44
Las lesiones urticarianas se pueden acompaar

de afeccin sistmica con disfaga, disnea, sbilancias,
nusea, vmitos y diarrea. La coexistencia con el angioedema es aproximadamente en la mitad de los
pacientes, siendo esto de mal pronstico, ya que
20% de ellos persistirn con esta sintomatologa por
ms de 10 aos. '
505
Clasificacin
De acuerdo al tiempo de evolucin se dividen en
aguda y crnica, la primera es cuando su evolucin
es menor a seis semanas de duracin y la crnica
cuando dura ms de ese tiempo.
o urticaria es
un sndrome reaccional
cutneo
caracterizado
por la presencia
de ronchas, que son
lesiones elevadas,
palpables,
eritematosas,
pruriginosas, de bordes
irregulares
que palidecen
a la presin.
45
Finalmente, la evidencia disponible de la

efectividad de la inmunoterapia con aeroalergenos
en el tratamiento de la dermatitis atpica es controversial.
Es muy importante considerar algunas medidas preventivas en nios con alto riesgo gentico
de desarrollar alergia sobre todo de recin nacido,
insistir en la alimentacin exclusiva al seno materno
o bien usar frmulas hipoalergnicas, no iniciar la
ablactacin hasta despus del sexto mes, no iniciar
alimentos altamente alergizantes como el huevo,
pescado o ctricos hasta los 12 meses, evitar la exposicin al humo de tabaco (incluso antes del nacimiento) o a los aereoalergenos potentes (mascotas,
caros de polvo casero, hongos). '
46
22 25
Urticaria
La urticaria es un sndrome reaccional cutneo caracterizado por la presencia de ronchas, que son lesiones elevadas, palpables, eritematosas, pruriginosas,
de bordes irregulares que palidecen a la presin, lo
cual indica la presencia de vasos sanguneos dilatados y edema en la dermis, frecuentemente presentan un centro plido; si esta reaccin involucra el tejido celular subcutneo se desarrolla lo que se conoce como angioedema. Generalmente las lesiones duran en el mismo sitio menos de 24 horas.
47
La incidencia exacta no se conoce, se ha estimado que 3% de nios preescolares y 2% de escolares

sufren de urticaria, 20% de la poblacin tendr al menos un episodio a lo largo de su vida, puede afectar
a todos los grupos de edad, sin embargo la historia natural no se conoce. Clnicamente, involucra cualquier
segmento corporal, mientras que el angioedema afecta principalmente la cara, lengua, laringe, extremidades y genitales; a diferencia de otras formas de edema,
es de distribucin asimtrica y transitorio. '
48 49
Urticaria aguda
La presentacin ms comn, es la urticaria aguda;
en ella, adems de otras mltiples causas, se incluyen las reacciones de hipersensibilidad tipo I sobre
todo a alimentos, frmacos, transfusin de sangre y
hemoderivados, aunque en mas de la mitad de los
casos la causa no es identificada.
Llega a presentarse hasta en 20% de la poblacin general, las ronchas son generalmente de varios
centmetros de dimetro y pueden formar grandes
placas. Cuando se trata de causas alrgicas, hay que
tener en consideracin a los alimentos, principalmente las frutas como las fresas, luego pescados y mariscos, cacahuates, productos lcteos, chocolate y especias. Un grupo tambin muy importante son los frmacos como antibiticos, de ellos, la penicilina sigue
siendo la que ms cuadros desencadena, las manifestaciones clnicas pueden aparecer desde los primeros
minutos hasta 10 das despus de su administracin y
pueden durar varias semanas, generalmente el mecanismo de dao es por hipersensibilidad tipo I; se han
aislado determinantes mayores y menores que son
los causantes de la sensibilizacin; en algunas ocasiones la reaccin es secundaria a que los alimentos, bebidas o vacunas antivirales estn contaminadas con
penicilina. As mismo, las penicilinas semisintticas,
formadas por combinacin de la cadena del ncleo 6
aminopenicilnico, presentan reacciones cruzadas.
Otro grupo de frmacos que tambin causan muchas
reacciones son los antiinflamatorios no esteroides o
AINES (aspirina) y los compuestos con codena.
52 55
Hay que prestar especial atencin a la aplicacin de hemoderivados pues por varios mecanismos
pueden desencadenar cuadros de ronchas. Las picaduras por avispa, abeja y otros insectos tambin
condicionan un nmero importante de respuestas
cutneas con ronchas. Ocasionalmente las infecciones virales, bacterianas o micticas tambin pueden
rmedades alrgicos en nios
Cuadro 15
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
La urticaria crnica
se define como
la ocurrencia diarla
o casi diarla de ronchas
pruriginosas, con o sin
angioedema,
cuya
presentacin sea al
menos de seis semanas.
Causas de urticaria aguda
Cuadro 16
1.
2.
Idiopatica
Alimentos (mariscos, huevo, nueces, cacahuate)
Frmacos (penicilina, sulfonamidas, aspirina, morfina,
codena)
Productos sanguneos
Infecciones virales
Material de radiocontraste
Piquete de insectos
ser causa de cuadros urticarianos aunque la mayora

de las veces no son agudos.
El uso de medios de radiocontraste, sobre todo si son hiperosmolares, causan ronchas aunque
no siempre secundarios a una respuesta alrgica.
En el cuadro 15 se muestran las causas de
urticaria aguda.
3.
4.
5.
6.
Urticaria crnica
La urticaria crnica se define como la ocurrencia
diaria o casi diaria de ronchas pruriginosas, con o
sin angioedema, cuya presentacin sea al menos de
seis semanas; es ms molesta que la urticaria aguda; las lesiones varan en su tamao ya que van
desde los pocos milmetros a varios centmetros de
dimetro (lo cual puede orientar a su etiologa); algunas veces es confluente y forma grandes placas;
al igual que en la aguda, las ronchas generalmente
permanecen menos de 24 horas; aunque no es
una regla 5 0 % de los pacientes con urticaria crnica cursa con angioedema.
Se han encontrado autoanticuerpos funcionales circulantes de IgG para la cadena alfa del
receptor de alta afinidad de la IgE en las clulas cebadas, en aproximadamente una tercera parte de estos pacientes y en aproximadamente 5% se detectan autoanticuerpos de
IgG para la IgE, los cuales van a causar degranulacin de las clulas cebadas, actuando
como factores liberadores de histamina.
Existen otras causas menos frecuentes en la
urticaria crnica idioptica, como la alergia
a alimentos mediada por IgE y las reacciones
a aditivos de alimentos que aproximadamente en 5% pueden ser causantes de este tipo
de urticaria.
En estos cuadros a pesar de contar con el

apoyo de estudios de laboratorio no rutinarios en
mas de 70% de los casos no se llega a un diagnstico etiolgico preciso y las lesiones desaparecen
con o sin tratamiento sintomtico y se le considera
idioptica; el 20% aproximadamente corresponde
a las urticarias fsicas y el resto es una miscelnea
entre alergia, infecciones o expresin de enfermedades sistmicas.""' '
56 57
58 66
la ocurrencia espontnea de ronchas, diario o

casi diario por un mnimo de seis semanas;
Urticaria crnica idioptica

Urticarias fsicas:
a) Dermografismo sintomtico (urticaria artificial)
b) Urticaria colinrgica
c) Urticaria retardada por presin
d) Urticaria por fro
e) Urticaria solar
Vasculitis urticarial
Urticaria pigmentosa
Urticaria papular
Edema angioneurtico hereditario
en 50% de los casos se acompaa de angioedema y en 4 0 % con lesiones de urticaria

retardada por presin. Tiene una remisin
entre los tres y cinco aos.
La duracin de las ronchas es de 8 a 12 horas y no deja pigmentacin residual, puede
haber mnimos sntomas sistmicos, cursa
con prurito frecuentemente mas molesto por
las noches.
55
Afecta a 0.1 % de la poblacin y es ms frecuente en mujeres jvenes, aunque tambin puede

presentarse en nios.
Hay una entidad poco definida que es la
urticaria intermitente; algunos autores refieren que
se trata de recadas de urticaria crnica con al menos una semana de intervalo entre ellas.
La clasificacin se presenta en el cuadro 16.
a)
La urticaria crnica idioptica ' consiste en
Clasificacin de la urticaria crnica
b)
Aunque en la mayora de los casos no se identifica la causa, se han implicados varias sustancias desencadenantes, como medicamentos,
sueros, alimentos, aditivos de alimentos, infecciones, picaduras de insectos, sustancias inhalantes y factores fsicos, como el calor, el fro, la
luz, presin, vibracin y agua,
Las urticarias fsicas son aquellas desencadenadas por algn estmulo fsico; las lesiones
se presentan por diferentes mecanismos o
combinacin de ellos, el ms comn es el
dermografismo sintomtico y la urticaria colinrgica.
Hay que identificar al paciente con este problema ya que el diagnstico se realiza fcilmente
Alergia cutnea
con el reto apropiado y raras veces se necesitan estudios adicionales.

c)
El dermografismo sintomtico se ha identificado en 1% de nios con urticaria crnica y

se presenta en respuesta a leve friccin o presin sobre la piel con un objeto de punta roma, donde aparece un enrojecimiento lineal
y verdugn a lo largo del trayecto sobre el
que se hizo presin en la piel, se presenta
1-5 minutos despus y tiene una duracin de al
menos 30 minutos, se acompaa de prurito.
Est bien establecido que la histamina es el
principal mediador; puede afectar cualquier
segmento corporal, es menos frecuente en
cara y extremidades.
El diagnstico se realiza al trazar una lnea
con presin sobre la piel y aparece la roncha
alargada en los primeros minutos desapareciendo en forma progresiva; esto descarta la
urticaria por presin retardada.
La urticaria colinrgica tiene una incidencia me67
d)
nor a 3%; es mas frecuente en adolescentes.

Clnicamente hay pequeas ppulas o mculas
eritematosas, pruriginosas, principalmente en
cuello, tronco, antebrazos, muecas y muslos,
generalmente despus de ejercicio, bao con
agua caliente, ansiedad y menos frecuentemente por ingesta de alimentos o bebidas calientes. El prurito puede ser generalizado y
acompaarse de cefalea, sibilancias y sncope.
La evolucin de las lesiones depende del
mecanismo causal, por estmulo del sistema
nervioso parasimptico, y se asocia ocasionalmente al angioedema.
El diagnstico es clnico y se confirma aplicando sobre la piel una locin de hioscina
acuosa la cual bloquear la presencia de las
lesiones (atropinizacin). stas pueden ser
intensamente pruriginosas y generalizadas y
en otras ocasiones no hay lesiones visibles,
expresndose nicamente el prurito.
El pronstico es bueno, la evolucin es de un
par de aos, aunque en algunos casos se extiende por tiempos prolongados.
Se debe limitar la intensidad del ejercicio,
regular la temperatura del agua de bao y
evitar la ansiedad.
e)
La urticaria retardada por presin es una entidad rara en nios, se caracteriza porque las
ronchas aparecen en los sitios donde se ejerce
presin sobre la piel, dos a seis horas despus,
tiene una duracin de ms de 24 horas, pruriginosas y dolorosas, son mas frecuentes en la
regin plantar y palmar.
Puede persistir por varios aos y coexiste con

la urticaria crnica idioptica.
No se conoce su mecanismo fisiopatognico,
sin embargo la imagen histolgica semeja
una reaccin de fase tarda con infiltracin
de linfocitos T CD4, eosinfilos y expresin
de molculas de adhesin sin datos de vasculitis, tiene poca respuesta a los antihistamnicos.
La urticaria por fro es otro cuadro raro en nios, puede ser de dos tipos: la primaria adquirida o esencial y la adquirida secundaria.
La urticaria al fro primaria adquirida se presenta en nios y adultos jvenes, clnicamente hay ronchas locales y prurito que se
presentan minutos despus de aplicar un
estmulo slido o lquido fro en la piel, durante 5 a 15 minutos. La roncha persiste por
media hora o menos y desaparece sin dejar lesiones residuales. La histamina es el
mediador ms importante y puede producir
efectos sistmicos. Se ha reportado deficiencia
67
f)
de inhibidores de proteasas como antitripsinas (alfa 1-antitripsina y antiquimotripsina).

Cuando los pacientes son expuestos frecuentemente al fro se puede inducir tolerancia. El pronstico es bueno con mejora
espontnea despus de dos a tres aos.
En la forma secundaria adems de las lesiones
ocasionadas por el fro hay crioglobulinas,
aglutininas y criofibringenos. Este hallazgo
ocurre solo en 5% de los pacientes.
g) La urticaria solar es una enfermedad de aparicin espordica, se presenta en los adultos
jvenes posterior a una breve exposicin al
sol (de uno a tres minutos), presentan prurito en forma inmediata, seguido de eritema y
edema en las reas de exposicin, desaparece en una a tres horas despus, los sntomas
sistmicos son raros y en los adultos puede
durar varios aos antes de remitir.
Se ha involucrado a la presencia de fotoalergenos como causantes de la degranulacin
de clula cebada con liberacin de histamina.
La urticaria solar tiene una mezcla de causas
que incluyen porfiria, lupus eritematoso y frmacos. La luz tiene en su espectro rayos UVB
o UVA, un precursor es convertido a un fotoproducto antignico el cual activa la liberacin
de mediadores con intervencin de la IgE.
Se han descrito dos tipos; en el tipo 1, el antgeno es nico para todos los pacientes,
mientras que en el tipo 2, el antgeno est
presente en piel normal irradiada de todos
El
dermografismo
sintomtico
se ha identificado en 1%
de nios con urticaria
crnica y se presenta
en respuesta a leve
friccin o presin sobre
la piel con un objeto
de punta roma.
6869
los enfermos, pero solamente causa res-
Enfermedades alrqicas en nios
o urticaria papular
es la forma ms comn
de urticaria,
principalmente
en escolares
y adolescentes, es rara
en recin nacidos
y lactantes.
puesta en algunos de ellos. El precursor se

ha demostrado en el suero de los pacientes
y es removido por recambio de plasma.
En el diagnstico diferencial se debe incluir la
erupcin polimorfo solar; sin embargo en esta fotodermatosis, las lesiones aparecen varias
horas despus de la exposicin y duran varios
das; an si la exposicin a la luz solar se ha
evitado, en nios con errores del metabolismo
como la protoporfiria eritropoytica, puede
aparecer prurito y eritema inmediatamente
despus de la exposicin a la luz solar. La fotomicroscopa que demuestra eritrocitos fluorescentes irradiados confirma el diagnstico.
h) La vasculitis urticarial es una enfermedad rara
en nios, es parte de algn sndrome en el
que hay manifestaciones sistmicas como
artralgias, malestar general, glomerulonefritis,
enfermedad pulmonar obstructiva, alteraciones oftlmicas, gastrointestinales o vasculitis
del sistema nervioso central, lupus eritematoso sistmico u otra enfermedad autoinmune
del tejido conectivo. La morfologa de las ronchas es similar a la urticaria crnica pero su duracin es de ms de 24 horas, dejando una
pigmentacin residual purprica, tiene pobre
respuesta a los antihistamnicos, el diagnstico
se confirma por biopsia, donde hay vasculitis.
Inmunolgicamente se caracteriza por presentar una reaccin tipo III de Arthus, con
formacin y depsito de complejos inmunes
en las paredes vasculares y activacin del
complemento.
i)
La mastocitosis cutnea o urticaria pigmentosa
aparece alrededor de los dos aos de edad
hasta antes de la pubertad; la forma clnica
ms frecuente es la de un mastocitoma solitario, el cual cuando se frota, presenta roncha y
prurito local por la liberacin de histamina
y otros mediadores, pueden aparecer sntomas sistmicos, como diaforesis, sibilancias,
diarrea y sangrado gastrointestinal.
Otra forma clnica es la presencia de lesiones
diseminadas mculo-papulares pigmentadas
con prurito (urticaria pigmentosa). Hay una
acumulacin de clulas cebadas (mastocitos)
en diferentes sitios del cuerpo, con incremento de la pigmentacin por melanina sobre las
lesiones de piel, resultado de la estimulacin
crnica de los melanocitos por mediadores
liberados de los mastocitos.
7172
73
a_
) La urticaria papular es la forma ms comn

de urticaria, principalmente en escolares y
adolescentes, es rara en recin nacidos y lac-
tantes; se presenta como ronchas o ppulas

lineares o agrupadas, muy pruriginosas principalmente en zonas expuestas de la piel. El
cuadro es secundario a una respuesta de hipersensibilidad inmunolgica retardada, a la
saliva de la picadura de los insectos (moscos,
hormigas, pulgas, chinches, etc.).
Es un cuadro mediado por IgE con degranulacin del mastocito, con liberacin de histamina
y otros mediadores en la que participan mecanismos inmunolgicos inmediatos y tardos.
La lesin se inicia como una roncha que en
lugar de desvanecerse es reemplazada en un
lapso de 24 a 48 horas por una ppula slida, posteriormente se desarrollan vesculas
sobre la ppula.
La distribucin de las lesiones puede ser suficiente para establecer el diagnstico y sugerir
cual es el insecto causal. Cuando aparecen en
partes no cubiertas es por insectos voladores,
como mosquitos o moscas, mientras que en las
partes cubiertas y siguiendo cierto patrn de
distribucin orientan hacia pulgas o chinches;
sin embargo se debe diferenciar de imptigo
buloso y escabiasis.
La prevencin es la medida ms til para el
manejo, se deben evitar mascotas (como gatos,
perros, aves); el uso de repelentes de insectos
en algunas ocasiones es efectivo; cuando existe impetiginizacin agregada el uso de crema
bactericida tpica es til. ' '
El angioedema hereditario es una enfermedad con carcter hereditario autosmico dominante que afecta a la poblacin de uno en
diez mil a uno en quince mil personas que ha
sido reportada en todas las razas.
Hay un defecto en la actividad del inhibidor
de C1 esterasa (C1-INH) o una deficiencia
adquirida de C1-INH.
54 56 57
k)
Se divide en dos tipos; el tipo 1, ocurre en

80/o-85% de los pacientes y hay disminucin
en la produccin de C1-INH, mientras que
en el tipo 2 la cantidad es normal o elevada
pero no es activa; recientemente se ha descrito solamente en mujeres, un tercer tipo en el
cual los niveles de C1-INH y funcin son
normales, aunque parece que alguna fraccin del C1-INH es la que est alterada, lo
que produce una activacin no controlada de
los productos iniciales del complemento con
un nivel persistentemente bajo de C4 y disminucin de C2.
Los sntomas son raros en la infancia; tpicamente la primera manifestacin sucede en la
Alergia cutnea
segunda dcada de la vida. Hay e d e m a difus o , q u e a b a r c a t o d a s las c a p a s d e l a p i e l y d e

las p a r e d e s d e d i f e r e n t e s r g a n o s , a f e c t a l a
cara, g a r g a n t a y e x t r e m i d a d e s , a c o m p a a d o
de dolor abdominal en 52%.
Los c u a d r o s a g u d o s d u r a n d o s a cinco das
antes de resolverse espontneamente,
S i s e s o s p e c h a e l d i a g n s t i c o p o r las c a r a c t e rsticas del c u a d r o y los a n t e c e d e n t e s familiares se d e b e n m e d i r , si es posible, los niveles
de C 1 q y la actividad del C 1 - I N H , adems
del C2 y C4 ya q u e stos estn disminuidos.
Para los a t a q u e s a g u d o s q u e p o n e n e n p e l i g r o
la vida p o r e d e m a larngeo se ha utilizado c o n c e n t r a d o p u r i f i c a d o de C 1 - I N H o p l a s m a fresco,
a d e m s de adrenalina, esteroides y antihistamnicos. El d a n a z o l y s t a n o z o l i n c r e m e n t a n los niveles d e C 1 i n h i b i d o r y p u e d e n s e r u t i l i z a d o s p o r
periodos cortos de t i e m p o c o m o profilaxis. "
7
7 5
Fitopatologa
Los s n t o m a s v a n a ser s e c u n d a r i o s a los m e d i a d o r e s
l i b e r a d o s p o r las c l u l a s c e b a d a s o m a s t o c i t o s q u e
son activados por mecanismos inmunolgicos o no
i n m u n o l g i c o s ; estas sustancias q u m i c a s e n c a b e z a d a s p o r l a h i s t a m i n a , s e g u i d a p o r o t r o s c o m o los
factores q u i m i o t c t i c o s d e los n e u t r f i l o s ( F Q N ) , d e
eosinfilos (FQE) y un g r u p o de proteasas c o m o la
triptasa, quinasa, calicrena y carboxipetidasa, proteoglicanos c o m o la heparina y condroitn sulfato.
En la m e m b r a n a de la clula c e b a d a se activa la
fosfolipasa A 2 , q u e a c t a s o b r e los f o s f o l p i d o s d e
la m e m b r a n a celular con liberacin de cido araquidnico q u e al metabolizarse f o r m a p o r la va lipooxigen a s a l o s l e u c o t r i e n o s y p o r l a v a c i c l o o x i g e n a s a , las
p r o s t a g l a n d i n a s , s i e n d o stos los m e d i a d o r e s q u m i c o s
secundarios o neoformados, q u e producen v a s o d i l a c i n y a u m e n t o d e l a p e r m e a b i l i d a d v a s c u l a r ( F i g . 7).
Agente causal
Las clulas inflamatorias en el vaso sanguneo: N: neulrilos; E: eosinfilos; T: lnocitos T; M: monocitos; ICAM, VCAM (molculas de adhesin); FNTa: Factor de necrosis tumoral alfa; IL: interleucinas; LTC: leucotrienos; GM-FSG: factor estimulador de colonias; PG: prostaglandinas; PBM: protena bsica mayor; FLH: factor liberador de histamina;
VIP: pptido intestinal vasoactivo; SP: sustancia P.
Figura 7.
Fisiopatologia de la urticaria.
Los sntomas van a ser

secundarios
a los mediadores
liberados por las clulas
cebadas o mastocitos
que son activados
por
mecanismos
inmunolgicos
o no inmunolgicos.
Las clulas cebadas ya

activadas
secretan
atocinas como el factor

de necrosis tumoral alfa,
las
interleuclnas
(/1)3,4,6 y 8
y el factor estimulante
de colonias
de
granulocitos
y monociios.
Las clulas c e b a d a s ya activadas s e c r e t a n cit o c i n a s c o m o e l f a c t o r d e n e c r o s i s t u m o r a l alfa

( F N T a ) , las i n t e r l e u c i n a s ( I D 3, 4, 6 y 8 y el f a c t o r
estimulante de colonias de granulocitos y monocitos
( G M F S O . El p r i m e r o va a inducir la expresin en
el endotelio vascular de molculas de adhesin
c o m o s e l e c t i n a s y las m o l c u l a s d e a d h e s i n i n t r a celular 1 ( I C A M - 1 ) , q u e al u n i r s e a su c o n t r a l i g a n do, q u e son otras molculas de adhesin (integrinas
L F A - 1 y M a c - 1 ) , p e r m i t e q u e las c l u l a s i n f l a m a t o rias ( n e u t r f i l o s , e o s i n f i l o s , m o n o c i t o s , l i n f o c i t o s y
basfilos), se adhieran al endotelio para su extravasacin. As m i s m o la expresin de la IL-4, i n d u c e a
las m o l c u l a s d e a d h e s i n v a s c u l a r ( V C A M - 1 ) , y s u
contraligando, la B1 integrina, q u e se encuentra en
t o d a s las c l u l a s i n f l a m a t o r i a s c o n e x c e p c i n d e l o s
neutrfilos, permitiendo m a y o r paso de eosinfilos
y l i n f o c i t o s . A d e m s e s t a i n t e r l e u c i n a i n d u c e q u e las
a t o c i n a s p r o d u c i d a s p o r linfocitos B dirijan sus seales hacia la p r o d u c c i n de IgE. O t r a s interleucinas
y factores de crecimiento actan c o m o quimiotcticos para eosinfilos y neutrfilos, p e r p e t u a n d o la
r e a c c i n y p e r m i t i e n d o m a y o r e x t r a v a s a c i n d e estas c l u l a s i n f l a m a t o r i a s (Fig. 7 ) . "
? 5 0 5 6
L a h i s t a m i n a u n t o c o n o t r o s m e d i a d o r e s est i m u l a n a las f i b r a s n e r v i o s a s s e n s o r i a l e s p a r a l i b e rar n e u r o p p t i d o s ( p p t i d o intestinal vasoactivo o

PIV, la s u s t a n c i a P o SP, el p p t i d o r e l a c i o n a d o c o n
el g e n de la c a l c i t o n i n a o C G R P y la s o m a t o s t a t i n a ) ,
q u e c a u s a n d e g r a n u l a c i n d e las c l u l a s c e b a d a s y
p r o d u c e n vasodilatacin c o n a u m e n t o de la permeabilidad vascular
Las p r o t e a s a s , triptasa y calicrena a c t a n sobre el c i n i n g e n o de alto peso molecular, lo cual
libera bradicinina, q u e es potente vasodilatador y
a u m e n t a la p e r m e a b i l i d a d vascular.
Figura 8.
Mediadores qumicos en la urticaria.
Las clulas i n f l a m a t o r i a s atradas p o r los factores quimiotcticos hacia el espacio extracelular,

p r o d u c e n factores liberadores de histamina, prostag l a n d i n a s y l e u c o t r i e n o s , los e o s i n f i l o s p r o d u c e n
a d e m s protena bsica m a y o r (PBM), q u e t a m b i n
d e g r a n u l a a las c l u l a s c e b a d a s .
T o d o s los c a m b i o s q u e s e p r o d u c e n p o r los
m e d i a d o r e s q u m i c o s y las c l u l a s a t r a d a s , c a u s a n
vasodilatacin y a u m e n t o de la permeabilidad, c o n d i c i o n a n d o en piel h i p e r e m i a , ronchas, e d e m a y
p r u r i t o (Fig. 8).
Un m e d i a d o r m u y importante q u e es liberado en la urticaria p o r fro, es el factor activador
p l a q u e t a r i o (PAF) y es m i l veces m s p o t e n t e q u e
la h i s t a m i n a .
Tambin se ha encontrado deficiencia de inhibid o r e s d e p r o t e a s a s , c o m o l a a l f a - 1 a n t i t r i p s i n a , alfa-1
a n t i q u i m o t r i p s i n a , inter-alfa tripsina, i n h i b i d o r de C1
esterasa y alfa-2 m a c r o g l o b u l i n a , q u e estn relacionados c o n la presencia de urticaria en estos pacientes.
C u a n d o hay una respuesta alrgica de tipo I
de Gell y C o o m b s , h a y elevacin de la IgE especfica
para a l g n alrgeno, q u e al unirse a sus receptores,
l o c a l i z a d o s e n las c l u l a s c e b a d a s , p r o v o c a n l a
d e g r a n u l a c i n (alergia a a l i m e n t o s , a p i c a d u r a de
insectos o medicamentos).
Si es p o r u n a reaccin tipo II hay participacin de la IgG la cual va a interactuar con un antgeno localizado en la m e m b r a n a celular de la
c l u l a b l a n c o , s e a c t i v a e l c o m p l e m e n t o , y las a n a filotoxinas C3a, C4a y C5a, q u e condiciona la
degranulacin de la clula cebada con liberacin
de m e d i a d o r e s q u m i c o s (algunas reacciones a
medicamentos y postransfusionales).
S i e l d a o e s p o r u n a r e s p u e s t a t i p o III, h a y
formacin de complejos i n m u n e s circulantes de an-
Alergia cutnea
tgeno-anticuerpo (IgG o IgM), que al depositarse

en clulas endoteliales provoca la activacin del
complemento (anafilotoxinas C3a, C4a y C5a), dando lesiones de urticaria en algunas enfermedades
sistmicas como lupus eritematoso sistmico, artritis
reumatoide, cncer y en enfermedades infecciosas
agudas y crnicas predominantemente virales como hepatitis C.
El mecanismo de dao inmunolgico tipo IV,
rara vez participa en la formacin de urticaria, pero
si lo hace en la dermatitis alrgica de contacto y se
debe considerar en el diagnstico diferencial (Fig. 9).
En los casos de urticaria crnica idioptica en
cerca de la mitad de los casos hay anticuerpos contra la fraccin alfa del receptor tipo I para IgE, y en
menor proporcin anticuerpos anti-lgE, que al unirse a la clula cebada causan la degranulacin con
liberacin de mediadores qumicos (Fig. 9).
Las infecciones virales pueden ser las causales
de la exacerbacin de algunos cuadros, por liberacin de interfern gamma (IFy) que aumenta la liberacin de mediadores. As mismo puede inducir
urticaria por fro, por sensibilidad cruzada entre
virus y un eptopo encontrado en la piel de estos
pacientes.
Otras sustancias como los aditivos, colorantes
(tartrazina) o conservadores (benzoatos), de los alimentos son capaces de causar degranulacin de las
clulas cebadas en pacientes sensibles sin ser una
respuesta alrgica. 76
77
El dato histopatolgico ms importante es el incremento en el nmero de clulas cebadas en la piel

lesionada y no lesionada, mientras que, donde estn
las ronchas hay edema, dilatacin de linfticos y capilares sanguneos e hinchazn de clulas endoteliales.
Cuando el cuadro es crnico hay infiltrado de neutrfilos, eosinfilos, macrfagos activados y linfocitos T.
Rara vez hay vasculitis, con infiltrado perivascular con
neutrfilos y depsito de fibrinoides alrededor de los
vasos drmicos; la nmunofluorescencia muestra la
presencia de inmunoglobulinas, C3 y/o fibrina, lo que
indica una enfermedad por complejos inmunes.
78
Diagnstico
Algunas veces resulta un verdadero reto demostrar
la etiologa, aunque un interrogatorio dirigido sobre
el tiempo de evolucin, factores desencadenantes,
medio ambiente, alimentacin y estado psicosocial,
junto con una exploracin fsica detallada, ser muy
orientador para enfocarnos en las causas ms probables, tratando de establecer el papel que juegan
las infecciones, utilizacin de medicamentos o ingesta de alimentos.
Activacin inmunolgico
Tipo 1 (mediada por IgE)
Alimentos, suplementos dietticos, aditivos
Medicamentos
Ltex
Piquetes de insectos
Anticuerpos anti-lgE y antirreceptor de IgE
Alrgenos ambientales
Infecciones (bacterianas, virales, porasitaras)
Tipo 2 (Anticuerpos preformados)
F i g u r a 9.
Mecanismos i n m u n o l o g a y no i n m u n o l o g a
de liberacin de mediadores de la clula cebada.
Hay que buscar intencionadamente infecciones como sinusitis, caries y/o absceso dental, infecciones ginecolgicas, infestaciones parasitarias, etc.
Las enfermedades de la colgena y malignas
deben ser descartadas, y tener en cuenta sntomas
constitucionales como prdida de peso, fiebre, fatiga, nusea, vmito y adenomegalias.
No hay estudios especficos para hacer el
diagnstico, pero de acuerdo al agente etiolgico
que se sospeche se realizarn diferentes estudios
de laboratorio.
Una biometra hemtica completa con velocidad de sedimentacin globular, examen general de
orina, coproparasitoscpicos y estudios de gabinete
como tomografa de senos paranasales, son de ayuda.
Para determinar si el cuadro es de etiologa
alrgica tipo I, la realizacin de pruebas cutneas o
la determinacin de la IgE especfica por RAST o por
nmuno-CAP es muy til.
En cuadros crnicos es necesario determinar
complemento srico, anticuerpos antinucleares y
antitiroideos.
79 81
A pesar de todos los esfuerzos en estos pacientes la posibilidad de encontrar el agente etiolgico ser
de menos de 30% de los casos a pesar de los esfuerzos que hagamos.
Cuadro clnico
El aspecto de las lesiones tanto en la urticaria aguda como en la crnica es indistinguible, aunque el
tiempo de evolucin y los probables factores desencadenantes nos ayudan a diferenciarlas.
El tamao, nmero y distribucin de las lesiones es variable, son pruriginosas, palpables, eri-
Para determinar
si ei cuadro
es de etiologa alrgica
tipo i, la realizacin
de pruebas cutneas o
la determinacin
de la IgE especfica
porRASJopor
nmuno-CAP es muy til.
Los
antagonistas
Hl sedantes
(clorfenlramlna,
difenhidramina,
hidroxkina,
etc.)
son bien tolerados
por va oral,
con nido de accin
a los 30 minutos,
con una vida media
de 3-6 horas.
tematosas, palidecen a la presin, presentan el

centro ligeramente plido y frecuentemente se
exacerban con la ingesta de bebidas alcohlicas y
cambios de clima.
Diagnstico diferencia!
Los cuadros como el eritema multiforme, adems
de las lesiones caractersticas, presentan ronchas,
mientras que en la urticaria crnica puede haber
lesiones en tiro al blanco, aunque las del eritema
multiforme son mas acrales y ste se asocia a infecciones virales de vas areas o entrales.
El pnfigo buloso, puede en un inicio confundirse, aunque las lesiones ampollosas y la biopsia
marcan la diferencia
La dermatitis herpetiforme es otra enfermedad
autoinmune, pruriginosa, con apariencia urticariana,
antes de la aparicin de lesiones vesiculopapulares
tpicas y que fcilmente se confunde con urticaria
papular por picadura de insectos, o colinrgica; la
biopsia de piel revela depsitos de IgA en la dermis.
Las vasculitis por hipersensibilidad pueden tener
lesiones urticarianas que duran ms de 24 horas localizadas en miembros inferiores y se asocian con
sntomas constitucionales como fiebre, artralgias,
artritis y alteraciones gastrointestinales (Cuadro 17).
Tratamiento
Podemos dividir nuestro enfoque teraputico en:
1.
Medidas generales:
a) Eliminacin del agente causal.
b) Evitar los liberadores de histamina.
d Erradicar los procesos infecciosos y parasitarios.
2.
3.
Farmacolgico:
a) Antagonistas de receptores de histamina
H1 y H2 (antihistamnicos).
b) Esteroides.
Evitar factores exacerbantes o precipitantes:
a) Aditivos de alimentos, alcohol, ambiente
caliente y estrs.
b) Aspirina y frmacos antiinflamatorios no
esteroideos, codena y morfina.
c) Inhibidores de la enzima convertidora de

la angiotensina si hay angioedema.
En los casos de urticaria resistente se pueden
utilizar antagonistas H1 no sedantes con antagonistas H1 sedantes y ocasionalmente H2.
Cuadro 17
a)
b)
Diagnstico diferencial de la vasculitis urticari
Componente purprico o pigmentado

Prpura de Henoch-Schnlein
c) Enfermedad del suero

d) Reaccin de Arthus
Extracutneas
a) Asociadas a vasculitis o angioedema hereditario
b) Artralgias, artritis, sntomas gastrointestinales
Otras
a) Eritema multiforme
b) Pnfigo buloso
c) Dermatitis herpetiforme
Los antagonistas H1 sedantes (clorfeniramina,

difenhidramina, hidroxicina, etc.) son bien tolerados
por va oral, con inicio de accin a los 30 minutos, con
una vida media de 3-6 horas; su distribucin tisular es
alta, atraviesan la barrera hematoenceflica y sus efectos colaterales son: sedacin, visin borrosa, vrtigo,
falta de coordinacin, lo que limita su uso. Los de segunda generacin y sus metabolitos (loratadina, epnastina, cetiricina, fexofenadina, norastemizol, desloratadina, levocetiricina, etc.) tienen similar eficacia, con
buena distribucin tisular y absorcin gastrointestinal,
pero no atraviesan la barrera hematoenceflica, por lo
que tienen menos efectos adversos, con una vida media larga, lo que permite la dosificacin una vez al da,
favoreciendo la adherencia al tratamiento.
Cuando no se puede controlar la sintomatologa se puede asociar a los antagonistas H1 con los
H2. En pacientes con afeccin grave y sntomas
nocturnos se recomienda utilizar la doxepina 25 mg
por la noche, sobre todo si cursan con ansiedad y
depresin.
Los esteroides sistmicos se indican en
esquemas de periodos cortos de tiempo dado los
efectos adversos que presentan.
Los pacientes con urticaria autoinmune que
no responden a otros tratamientos pueden ameritar el uso de inmunosupresores como ciclosporina,
plasmafresis o inmunoglobulinas.
Para el angioedema hereditario se utiliza estenazol, danazol y cido tranexmico.
Siempre hay que recordar que la mayora de
los cuadros de anafilaxia empiezan con eritema y
ronchas y puede ser el preludio de una situacin de
emergencia por lo que no hay que menospreciar a
estos eventos. ' ' ' ' "'
47 52 53 56 57
8 2 87
Alergia a la protena de la leche
n a d e c u a d o estado nutricional es reflejo de

una b u e n a alimentacin, indispensable para
u n a a d e c u a d a s u p e r v i v e n c i a . T o d o s los seres
humanos estamos expuestos a una gran cantidad
de alimentos durante la vida. A f o r t u n a d a m e n t e en
pocas ocasiones p u e d e n ocurrir reacciones anormales por la ingesta de alimentos o de alguno de
sus c o m p o n e n t e s (protenas, c a r b o h i d r a t o s , grasas
y aditivos). Estas reacciones se d e f i n e n c o m o Reacciones adversas a alimentos.
La alergia a la protena de la leche de vaca
forma parte de las reacciones adversas. A c o n t i n u a cin iniciaremos con algunos conceptos generales
d e las r e a c c i o n e s a d v e r s a s c o m o u n a i n t r o d u c c i n
a n t e s d e d e s c r i b i r a f o n d o l a a l e r g i a a las p r o t e n a s
de la leche.
c o c o ) . L a Reaccin no txica d e p e n d e d e l a s u s c e p tibilidad individual y el d a o se origina p o r m e c a nismo inmunolgico o no inmunolgico. Cuando

en el m e c a n i s m o i n m u n o l g i c o est i n v o l u c r a d a la
n m u n o g l o b u l i n a E ( I g E) s e l l a m a Alergia a alimentos o hipersensibilidad mediada por IgE y c u a n d o
otro m e c a n i s m o i n m u n e est presente e s t a m o s ante u n a hipersensibilidad no m e d i a d a p o r IgE sino
p o r o t r a s i n m u n o g l o b u l i n a s ( I g M , I g G ) . L a intolerancia a alimentos i m p l i c a u n a r e a c c i n a d v e r s a r e p r o d u c i b l e sin m e c a n i s m o i n m u n o l g i c o ; p u e d e
ser d e b i d a a p r o p i e d a d e s f a r m a c o l g i c a s d e l alimento, susceptibilidad gentica del h u s p e d ( c o m o
en los casos de deficiencias e n z i m t i c a s ) y de idiosincrasia (ver Figura 10).
La A c a d e m i a Europea de Alergia e I n m u n o l o g a C l n i c a clasifica a las r e a c c i o n e s a a l i m e n t o s

de a c u e r d o a la f i g u r a 10.'
yor en poblacin peditrica, s o b r e t o d o d u r a n t e e l

p r i m e r a o de vida. De esta m a n e r a la hipersensibilidad a alimentos es m s frecuente en nios
p e q u e o s y p u e d e ser causada p o r m e c a n i s m o s inm u n o l g i c o s m e d i a d o s o no p o r IgE. A u n q u e no
c o n t a m o s c o n cifras exactas se e s t i m a q u e va de 6
a 8% en nios y en la poblacin adulta 2% en
p o b l a c i n g e n e r a l . S e h a visto q u e los i n d i v i d u o s
atpicos tienen una prevalencia ms alta de la oler-
De acuerdo a su m e c a n i s m o de origen una

Reaccin advera a alimentos p u e d e s e r :
Txica y no txica. L a p r i m e r a s e p u e d e p r e sentar en cualquier persona q u e ingiera u n a dosis
suficiente de una toxina presente en el alimento
(ejemplo pollo c o n t a m i n a d o c o n toxina d e estafilo2 3
2 4
La prevalencia de alergia a alimentos es ma-
Modificado de Jhoansson SG, Hourihne JO, Bousquet J, Bruijnz-eel-Koomen C, Dreborg S. tela T et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from
[he EAACI nomenclature task force. Allergy 2001;56:013-82-!
Figura 10.
Clasificacin de reacciones adversas.
prevalencia
de alergia a alimentos
es mayor en poblacin
peditrica,
sobre todo
durante el primer ao
de vida.
rmedades alrgicas en nias
De acuerdo a la historia
natural de la alergia
a alimentos se ha visto
que sta es mayor
en los primeros aos
de vida y disminuye
cerca de 50% al ao,
70% a los dos aos
y hasta 85% a los tres
aos de edad.
gia a alimentos. Por ejemplo en los pacientes con

dermatitis atpica cerca de una tercera parte de
ellos tienen exacerbaciones de sus sntomas por
alergia a alimentos y en nios asmticos 6 a 8%
guardan esta relacin.
De acuerdo a la historia natural de la alergia
a alimentos se ha visto que sta es mayor en los
primeros aos de vida y disminuye cerca de 50% al
ao, 70% a los dos aos y hasta 85% a los tres
aos de edad. Cuando un nio tiene alergia a la
protena de la leche en la etapa de recin nacido se
espera que persista en 85% a la edad de un ao,
en 78% a los dos aos y 4 9 % a los tres aos. Finalmente a la edad de cuatro aos 90% de los lactantes tiene ya unos niveles de IgE iniciales menores a
10 kU/L convirtindose en tolerantes a la protena
de la leche.
6
Aproximadamente 2.5% de los recin nacidos tienen alergia en el primer ao de vida. La leche de vaca contiene ms de 40 protenas, y todas
ellas pueden actuar como antgenos en la especie
humana. Los alrgenos principales son la beta-lactoglobulina, casena, alfa-lactoalbmina y seroalbmina (Cuadro 18); la betalactoglobulina es una
protena que no existe en la especie humana y se
encuentra en la leche materna en cantidades de
microgramos debido a los lcteos ingeridos por la
madre; estas mnimas cantidades son las causantes de que sea la protena a la cual se encuentra
mayor nmero de sensibilizaciones en el primer
momento. Las reacciones mediadas por IgE son
responsables de 60% de las reacciones inmunolgicas secundarias a las protenas de la leche; 25%
de estos nios persisten con la sensibilidad en la
segunda dcada de la vida y 35% desarrollarn
otras alergias a alimentos
El sistema inmune asociado a la barrera gastrointestinal es el tejido linfoide asociado al intestino o
GALT, capaz de discriminar entre protenas extraas dainas o microorganismos comensales y patgenos peligrosos (Cuadro 19).
Cuadro 19
Tejido I infoide asociado o intestino (GALT)

IgA secretora (slgA)
Liberacin de moco mediada por complejos inmunes
Este sistema inmune de mucosas est compuesto por el sistema inmune innato y el sistema inmune
adaptativo, este ltimo responsable de inhibir respuestas a antgenos poco inmungenos como los antgenos alimentarios (tolerancia oral) y de montar una
respuesta rpida a patgenos.
Normalmente ante la ingesta de algn alimento hacemos tolerancia oral. Es requisito que
ste distinga patgenos extraos y nutrientes. Se
requieren tres factores principales para el desarrollo
de una alergia en nios: exposicin al alrgeno,
predisposicin gentica y factores contribuyentes
(defectos inmunolgicos, enfermedad gastrointestinal, infeccin e irritantes no especficos). Los individuos normales usualmente desarrollan tolerancia a
los alimentos ingeridos, sin embargo en ciertos sujetos con predisposicin para producir IgE (atpicos) no ocurre esto.
2
10
Durante la infancia, el sistema inmune es inmaduro y la fisiologa intestinal es incompleta, de

manera que la sensibilizacin con IgE a los alrgenos alimentarios puede presentarse, especialmente
en nios atpicos (Cuadro 20). As la permeabilidad a los antgenos se incrementa en nios pequeos y de forma secundaria por eventos de gastroenteritis. La alergia a los alimentos se desarrolla
como resultado de las interacciones entre los alrgenos de alimentos, el tracto gastrointestinal y el sistema inmune. Las protenas provenientes de fuentes alimenticias representan el primer alrgeno que
puede conducir a sensibilizacin alrgica por respuesta inducida por IgE en la infancia temprana.
El tracto gastrointestinal tiene una serie de
barreras que evita la entrada de protenas extraas
(Cuadros 21 y 22). Diversas enzimas intestinales y
Cuadro 20
Cuadro 18
Principales alrgenos aislados en la leche de vaca
Casena
Suero
a casena
a lactoalbmina
p casena
p lactoglobulina
K casena
Inmunidad del aparato gastrointestinal.

Inmadurez de la barrera mucosa
El intestino fetal no tiene clulas productoras de inmunoglobulinas

A los 12 dios aparecen clulas secretoras de IgM e IgA en la
mucosa intestinal
Al mes de edad, casi todas ellas expresan IgM.
Rango en adulto-, lgA:lgM-.lgG es 20:3:1
La IgAs est ausente en saliva del recin nacido pero est en
9 0 % de los infantes al ao de edad
pancreticas fragmentan a las protenas en aminocidos y pptidos pequeos. Los enterocitos absorben de manera selectiva estos pptidos pequeos y
aminocidos. Las molculas de IgA secretora en la
luz intestinal se unen a las protenas de los alimentos bloqueando su absorcin. Las clulas epiteliales
intestinales juegan un papel principal en la induccin de tolerancia oral actuando como clulas no
profesionales presentadoras de antgeno. Las clulas dendrticas que residen en las placas de Peyer
expresan interleucina 10 (IL-10) e IL-4 favoreciendo
la tolerancia. As mismo las clulas T reguladoras
(TH3), generadas en el tejido linfoide de mucosas
en respuesta a bajas dosis de antgenos y a la flora
intestinal, juegan un papel importante en la tolerancia oral (Fig. 11 y 12).
Actualmente cuando la sensibilizacin a alrgenos alimentarios ocurre en el tracto gastrointestinal
despus de la ingesta de alimentos nos referimos a
alergia a alimentos dase I o tradicional, y cuando
esta sensibilizacin ocurre en el tracto respiratorio
despus de la inhalacin de un alrgeno que tiene
reacdn cruzada con un alimento especfico nos referimos a una alergia a alimentos clase II. Los alrgenos
alimentarios clase I son glucoprotenas solubles en
agua, de 10 a 70 kd y estables al calor, cidos y a las
proteasas. Los clase II son en su mayora protenas
derivadas de plantas muy lbiles al calor y difciles de
aislar. La alergia a la protena de la leche correspondera segn esta clasificacin a clase I.
Un individuo est sensibilizado cuando tiene
una gran cantidad de anticuerpos IgE unidos por la
fraccin cristalizable de la IgE a diversas clulas como cebadas, basfilos, eosinfilos, linfocitos B, etc.
Claro est que para que exista esto fue necesario
que hubiera una predisposicin gentica para producir IgE ante el estmulo de un alimento (inocuo
para el que no tiene predisposicin gentica para
producir IgE especfica). Una vez sensibilizado
cuando se ingiere por siguiente vez el mismo alimento existir una interaccin de las IgE al alimento mediante la fraccin Fab (fraccin que se une al
antgeno) que ocasiona la liberacin de mediadores
vasoactivos dando origen a una respuesta inicial
rpida (mxima a los 15 minutos durando hasta
dos horas) por la accin de mediadores preformados como histamina, serotonina, factores quimiotcticos y posteriormente a una reaccin tarda
encabezada por factores formados de nuevo como
prostaglandinas, leucotrienos y factor activador de
plaquetas (PAR que son responsables de la persistencia de la inflamacin.
2
Cuadro 21
Inmunidad del aparato gastrointestinal. Mecanismos no inmunologa
Saliva
Acido gstrico
Protelisis
Peristalsis
Moco
Membranas de microvellosidades
Funciones
Limitan colonizacin intestinal
Previenen adherencia de microorganismos
Regulan la penetracin de antgenos de la dieta y fragmentos proteicos en la superficie epitelial
Saliva: rica en slgA, fagosomas y lisozimas
Acido gstrico: efectivo vs. organismos grampositivos
Moca: barrera fsica vs. difusin, penetracin y unin de microorganismos y antgenos
Cuadro 22
Componentes de la barrera intestinal
1. Barreras fisiolgicas
Bloqueo de la presentacin de antgenos ingeridos
Clulas epiteliales
Glicoclix
Microvellosidades de la membrana
Uniones apretadas entre enterocitos
Peristalsis
Ruptura de antgenos alimentarios
Amilasa salival y masticacin
Acido y pepsinas gstricas
Enzimas pancreticas
Enzimas intestinales
Actividad de lisozima de la clula del epitelio intestinal
2. Barreras inmunolgicas
Bloqueo de la penetracin de antgenos (IgAs)
Eliminacin de antgenos que penetran la barrera intestinal (IgA e IgG)
Sistema reticuloendotelial
Modificado de Sampson HA. Food allergy part I: Immunopathogenesis and clinical disorders.
J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 717- 728.
Cuando existe una reaccin no mediada por

IgE se pueden involucrar otros mecanismos de dao, como los de Gell y Coombs (tipos II, III y IV). De
stos las reacciones de hipersensibilidad mediada
por clulas (tipo IV) son probablemente responsables de algunos trastornos gastrointestinales
(Cuadro 23).
Figura 11.
Fisiopatogenia de la alergia a alimentos.
Modificado de Alergol Inmunol Clin 2001; 16 (Extraordinario Nm. 2): 1-12
F i g u r a 12.
Esquema de tolerando e hipersensibilidod.
Espectro clnico de la alergia

a la protena de la leche
tacin en manifestaciones de inicio rpido, manifestaciones de inicio lento y manifestaciones varias."

Se ha d o c u m e n t a d o una variedad de sntom a s s e c u n d a r i o s a reacciones de h i p e r s e n s i b i l i d a d a
las p r o t e n a s d e l o s a l i m e n t o s ( C u a d r o s 2 4 y 2 5 ) .
Iniciaremos por manifestaciones gastrointestinales y
l u e g o v e r e m o s algunas otras caractersticas a nivel
de p i e l y s i s t e m a r e s p i r a t o r i o (Fig. 13, 14 y 15).
1 2
Las caractersticas clnicas de la alergia a la p r o t e n a

de la leche de vaca en el lactante y en el nio p u e d e n a g r u p a r s e s e g n el t i e m p o de inicio de presen-
Cuadro 23
Mecanismos de hipersensibilidad de Gell y Coombs
Hipersensibilidad Gl inmediata. Los sntomas son agudos, inician despus de minutos a 12 horas e incluyen nuseas, vmitos y dolor abdominal; la diarrea aparece aproximadamente una
hora despus. Este trastorno est mediado por IgE
y produce liberacin de mediadores por los mastocitos. El diagnstico se hace por historia clnica,
pruebas cutneas y estudio de radioabsorbencia
(RAST) positivo al alimento sospechoso y usualmente se debe a leche, huevo, cacahuate, soya,
trigo y mariscos.
Gastroenteritis eosinoflica. Es una inflamacin eosinoflica del intestino; los sntomas dependen de la intensidad de la inflamacin y son nusea
postprandial, disfagia, dolor abdominal, vmitos y
diarrea y si la inflamacin es muy grave puede haber obstruccin. El diagnstico se hace con biopsia
de intestino con infiltrado de eosinfilos. Pueden
afectarse todos los grupos de edades, se puede
observar eosinofilia perifrica en 50% de los pacientes. En esta patologa parece que participan tanto mecanismos mediados por IgE como por clulas.
Probablemente la forma ms comn y de difcil
diagnstico es la esofagitis eosinoflica pues los sntomas enmascaran los de la Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGD. Estos pacientes tienen
predominio de disfagia (85%) y por lo general se
produce en nios del sexo masculino con atopia.
Se ha concluido que un valor de eosinfilos arriba
de 7% pero sobre todo mayor de 24% apoyan inflamacin alrgica o eosinoflica. En estos casos el
tratamiento antirreflujo falla pero el uso de esferoides orales ha sido efectivo; el manejo de la dieta
mejora la inflamacin pero no es curativo en todos
los casos. El proceso de identificar el alimento causal lleva tiempo y la mayora de veces es frustrante.
Si hay respuesta a dietas de eliminacin, que deben
ser de por lo menos de seis semanas y ser confirmadas por biopsia, entonces el alimento se puede
introducir lentamente. El cuiso natural de esta entidad se desconoce y puede durar hasta la edad adulta
(Cuadro 26).
cantidad. Muchos nios presentan los sntomas

desde que son alimentados al seno materno y tam-
Proctocolitis o proctitis inducida por protenas de la leche. Los nios con esta patologa tienen
aspecto sano pero presentan heces con sangre y
moco. La prdida de sangre es mnima y rara vez
hay anemia. Las manifestaciones se presentan en
los primeros meses de vida con un promedio de
diagnstico a los dos meses. Los diagnsticos diferenciales incluyen infeccin y fisura anal. La falta de
sntomas sistmicos como vmitos, diarrea y prdida de peso ayudan a diferenciarlo de otras alergias
a alimentos. Los desencadenantes comunes son las
protenas de la leche de vaca y la soya, en menor
bin se ha presentado en nios que toman hidrolizados de casena. La endoscopia muestra colitis
difusa o focal con edema y erosiones. La biopsia
revela infiltrado de eosinfilos y ocasionalmente
hiperplasia linfonodular. El mecanismo responsable
de este trastorno es desconocido pero se sabe que
no est mediado por IgE. El diagnstico es ms seguro al hacer una dieta de eliminacin del alimento
sospechado. Para los nios alimentados al seno materno es necesaria la restriccin del seno materno y
el mdico debe considerar un reto con frmula hipoalergnica. Para nios alimentados con leche de
Tipo de
Mecanismo de dao
hipersensibilidad
I
II
III
IV
Cuadro 24
IgE, eosinfilos
Mediada por anticuerpos contra estructuras celulares
Citotoxicidad mediada por complejos inmunes
Hipersensibilidad tarda mediada por LT y macrfagos
Manifestaciones comunes de alergia a alimentos mediada por IgE
Sntomas gastroinesfinales
Sntomas cutneos
Nusea
Vmito
Diarrea
Dolor abdominal
Urticaria
Dermatitis atpica
Angioedema
Prurito
Sntomas respiratorios
Rinitis
Otros sntomas
Edema larngeo
Asma
Choque anafilctico
Sndrome de alergia oral
Cuadro 25
Ejemplos de enfermedades mediadas por IgE y no mediadas por IgE que pueden ser
por protenas de la leche de vaca
IgE
Piel
Gastrointestinal
Respiratoria
Urticaria
Dermatitis atpica
Gastroenteritis eosinoflica
No IgE
Dermatitis atpica
Dermatitis herpetiforme
Enterocolitis
Anafilaxia
Proctocolitis
Enteropata
Sndrome de Heiner
Asma
Rinitis alrgica
Desrdenes gastrointestinales
No IgE
Hipersensibilidod inmediata a nivel gastrointestinal

Sndrome oral alrgico
Esofagitis eosinoflica alrgica

Gastritis eosinoflica alrgica
Gastroenteritis eosinoflica alrgica
Enterocolitis
Proctocolitis
Enfermedad celiaca
Figura 13.
Manifestaciones gastrointestinales por hipersensibilidod a protenas de leche de vaca y a otros alimentos.
Desrdenes cutneos por IgE y no IgE
No IgE
IgE
Urticaria y angioedema
Urticaria aguda de contacto
Urticaria crnica y angioedema
Dermatitis atpica
Dermatitis
herpetiforme
Figura 14.
Manifestaciones en piel por hipersensibilidod a protenas de leche de vaca y/o a otros alimentos.
Desrdenes respiratorios por IgE y no IgE

No IgE
IgE
Rinitis alrgica
Broncospasmo agudo
Asma
Hemosiderosis
pulmonar
Figura 15.
Manifestaciones en sistema respiratorio por hipersensibilidod a protenas de leche de vaca y/o a otros alimentos.
Al
C u a d r o 26
Enfermedad
Proctocolitis
Enterocolitis
Gastroenteritis
Enteropata
Caractersticos de enfermedades no mediados por IgE

Edad de inicio
Duracin
Recin nacido
Caractersticas
Sangre en las evacuaciones,
colitis eosinoflica
Causa:leche, soya
Falla para crecer
Diarrea crnica
Causa: leche, soya
Infiltracin eosinoflica
Falla para crecer
Dolor abdominal
Causa: mltiples alimentos
Sndrome mala absorcin
Atrofia vellosidades
Causa: soya, leche
ano
Lactante
1 - 2 aos
Ninguna
Desconocida
Ninguna
Desconocida
vaca y frmula de soya, sustituirla con un hidrolizado de protena suspende el sangrado; a veces es
necesario iniciar frmula a base de aminocidos
cuando el pronstico no mejora con hidrolizado
extensamente de protenas. Se espera que el sangrado ceda a las 72 horas de haber eliminado el alimento causal. Este trastorno se resuelve a la edad
de uno o dos aos (Cuadro 26).
Enteropata a protenas de la dieta. Se caracteriza por diarrea profusa y vmitos con mala
absorcin y falla para subir de peso y talla con inicio en la infancia. Puede llevar a edema, distensin
abdominal y a veces anemia. Es causada ms comnmente por una respuesta inmune a la protena
de la leche de vaca, pero la soya, los cereales, el
huevo y los mariscos tambin se han visto involucrados. El diagnstico se basa en la combinacin de
los hallazgos de la endoscopia, biopsia, dieta de eliminacin y reto. La biopsia revela dao de las vellosidades del intestino delgado, aumento del tamao de las criptas, linfocitos intraepiteliales y algunos
eosinfilos. El mecanismo inmune involucra respuesta de clulas T y no se asocia con anticuerpos
IgE. La resolucin generalmente ocurre en uno o
dos aos y no hay riesgo de malignidad en el futuro (Cuadro 26).
Enterocolitis por protenas de la dieta. La
causa ms comn es la protena de la leche pero
aproximadamente la mitad de los pacientes reaccionan a la soya. Durante la ingesta crnica o intermitente de la protena causal el paciente presenta
mucha diarrea y vmitos que lo pueden llevar a la
deshidratacin, letarga, acdosis y metahemoglobinemia; los nios pueden parecer spticos y tienen
leucocitosis. Se resuelve despus de la dieta de exclu-
sin y la reintroduccin produce a las dos horas

reinicio de los sntomas. El diagnstico se hace al
descartar otras causas, mejora con la dieta de exclusin, examen de heces con sangre y eosinfilos
y un aumento de los neutrfilos en sangre arriba
de 3500/mm . Los retos son peligrosos pues
aproximadamente 20% de las reacciones llevan al
choque. La biopsia de colon revela abscesos en las
criptas e infiltrado inflamatorio celular difuso con
abundantes clulas plasmticas; la biopsia de intestino delgado revela edema, inflamacin aguda y
dao leve de las vellosidades. El mecanismo involucra una respuesta especfica de linfocitos T a la
leche con liberacin del factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-alfa), no se asocia a IgE. El tratamiento
con una frmula hipoalergnica es usualmente
efectivo. El tratamiento de las reacciones agudas es
a base de soluciones de hidratacin y se sugiere la
administracin de esteroides. La mayora de nios
resuelven la alergia a los 2-3 aos pero algunas veces dura hasta la edad preescolar (Cuadro 26).
3
Otras enfermedades. Otras enfermedades

relacionadas a hipersensibilidad primaria a la leche
de vaca incluyen:
a)
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE). Se ha estimado que de 16 a 4 2 %
de los nios con ERGE se debe a alergia a
la protena de la leche; los factores de riesgo incluyen esofagitis, mala absorcin, diarrea y dermatitis atpica. Usualmente hay
otros sntomas diferentes a los de reflujo
asociados y siempre hay que considerar las
otras causas de ERGE. Cuando hay pobre
respuesta a los medicamentos de ERGE
hay que hacer una dieta de eliminacin.
Enfermedodes alrgicas en nios
Para determinar
especficamente
el agente se utiliza
el estudio de IgE
especfica.
b)
Clico infantil. A pesar de que se ha descrito que cerca de 4 4 % de los nios con alergia
a la protena de la leche tienen clico y las
frmulas hipoalergnicas son ms eficaces
que los anticidos y las frmulas sin lactosa,
en estos nios no parece haber riesgo aumentado de atopia. Un metaanlisis concluy
que el clico infantil debe mejor ser tratado
con disminucin de la estimulacin y una semana de reto con sustitucin de la leche por
frmula hipoalergnica. De esta manera an
faltan ms estudios para confirmar esta aseveracin de alergia a la protena de la leche y
el clico.
Otros sntomas relacionados a la alergia a

alimentos como la protena de la leche de vaca
son las alteraciones de piel' y mucho menos frecuente es que sta se exprese en otros aparatos y
sistemas como el respiratorio." En las figuras 14
y 15 se mencionan las principales patologas que
se han relacionado.
3
comunes en las reacciones mediadas por IgE. As

mismo, es importante valorar el estado nutricional
del nio.
IgE srica total elevada. Se debe de comprobar que
esta elevacin no es secundaria a parasitosis; en caso
negativo, sta indica que el nio est sensibilizado.
IgE srica especfica elevada. Para determinar
especficamente el agente se utiliza el estudio de
IgE especfica. Los anticuerpos IgE en sangre, especficos para casena, beta-lactoglobulina y alfa-lactoalbmina, comnmente conocidos como RAST
(test radioinmunoabsorbente) positivos, los cuales
han mostrado especificidad de 8 8 % y sensibilidad
de 58%. Actualmente la cuantificacin de IgE especfica debe hacerse utilizando el CAP System
FEIA (fluorescente Enzymatic Immuno Assay) de
Pharmacia calibrado segn el estndar de la OMS
y que nos da un valor predictivo positivo de 95%,
especificidad de 94% y sensibilidad de 57% para
leche. En pacientes con dermografismo o dermatitis atpica a los cuales no es posible efectuar
pruebas cutneas, es imprescindible realizar la determinacin de IgE especfica para su diagnstico.
Valores superiores a 2.5 KUI/L de IgE especfica tienen un valor predictivo positivo de 90%, por lo que
puede obviarse la prueba de provocacin. Tambin
el valor de la IgE especfica puede ser un parmetro til para el seguimiento de nios diagnosticados
de alergia inmediata a protena de leche de vaca, ya
que su descenso se ha asociado al desarrollo de
tolerancia.
16
16
Diagnstico de la alergia
a la protena de la leche
El diagnstico de la alergia a la protena de la leche
de vaca se basa en la positividad de uno, varios, o
todos los puntos citados a continuacin.
La historia clnica debe investigar varios puntos importantes:'
5
a)
El tipo de leche involucrada en la reaccin y

la cantidad ingerida.
b)
El tiempo transcurrido entre la ingesta y el
inicio de los sntomas.
c)
Si la reingesta de la leche produjo sntomas
similares.
d)
Factores asociados al inicio de los sntomas
(ejercicio).
e)
El tiempo transcurrido desde la ltima reaccin.
Diario de la dieta. El diario debe complementar a la historia clnica; est constituido por un registro cronolgico de los alimentos ingeridos durante
un periodo de tiempo determinado y los sntomas
que present el paciente. Ocasionalmente sugieren
relacin entre la ingesta de la leche y el inicio de los
sntomas, adems han mostrado ser efectivos en
padecimientos crnicos como la gastroenteritis alrgica eosinoflica.'
5
Examen fsico. La exploracin clnica debe enfocarse en la piel, sistema gastrointestinal y respiratorio y detectar caractersticas atpicas, hallazgos ms
Determinacin de IgE especfica in vivo. Prueba cutnea o prick positiva; sta se realiza aplicando extractos estandarizados de los diferentes alrgenos presentes en la leche (casena, beta-lactoglobulina, alfa-lactoalbmina), un control positivo (histamina) y un control negativo (solucin salina) por
tcnica de puncin de la piel. Una ppula mayor o
igual a 3 mm, respecto al control negativo se considera positiva, indicando la posibilidad de que el
padente presente sntomas con la leche; los resultados
altamente positivos (dimetro de la roncha mayor
de 8-10 mm) indican una mayor reactividad clnica.
En los menores de dos aos, las pruebas cutneas
a leche con resultado mayor o igual a 8 mm son
95% ms predictivas de reactividad.' En general el
valor predictivo positivo de una prueba cutnea positiva es de menos de 50% y el valor predictivo negativo de una prueba cutnea negativa es mayor a
95%.' '
7
7 8
La prueba de liberacin de histamina por los

basfilos s o l o s e u s a c o n f i n e s d e i n v e s t i g a c i n , h a
m o s t r a d o ser a l t a m e n t e sensible en la alergia a
alimentos inmediata pero hasta el m o m e n t o no
ha s i d o prctica d e s d e el p u n t o de vista clnico."
Otros mtodos an con un futuro prometedor cuanto se logre una estandarizacin adecuada
es la Prueba de p a r c h e positiva; sta nos m i d e la
reaccin alrgica tarda m e d i a d a p o r clulas.
Eosinflos e n s a n g r e p e r i f r i c a y e n h e c e s , y
sangre oculta p u e d e n ser encontrados en pacientes
con enterocolitis y proctocolitis inducidas p o r la protena de la leche y en gastroenteritis eosinoflica,
pero no son especficos para alergia a alimentos.
2 0
2 1
Endoscopio y toma de biopsia la c u a l r e v e l a p r e sencia d e eosinflos ( m s d e 7%) e n m u c o s a intestinal; esto en el caso de trastornos alrgicos gastrointestinales no m e d i a d o s p o r IgE (proctitis o proctocolitis
inducida por protenas, enteropata o enterocolitis por
protenas de la dieta, gastroenteropatas eosinflos).
El diagnstico por dieta de eliminacin c o n s i s te en e l i m i n a r de la dieta t o d o s los a l i m e n t o s q u e
contengan protena de la leche de vaca y esperamos
o b s e r v a r u n a r e s o l u c i n d e los s n t o m a s (Fig. 16).
En el caso de alergias gastrointestinales, u n a biopsia i n t e s t i n a l c o n d a t o s d e r e s o l u c i n d e s p u s d e
seis a o c h o s e m a n a s d e e l i m i n a c i n d e l a p r o t e n a
de la leche confirma el diagnstico. C o n la dieta de
eliminacin si el paciente no ha m e j o r a d o despus
de d o s s e m a n a s de dieta estricta de exclusin de
protenas de leche de vaca es poco probable q u e la
alergia a protenas de leche de vaca sea la causa de
sus sntomas.
E l reto oral a la leche de vaca p u e d e s e r
abierto (paciente y m d i c o c o n o c e n el contenido
d e l r e t o ) , s i m p l e c i e g o (el p a c i e n t e d e s c o n o c e p e r o
el m d i c o s sabe c o n q u se hace el reto) y d o b l e
ciego placebo c o n t r o l a d o (ni el paciente ni el m d i c o
s a b e n c o n q u se realiza el reto). El "estndar de
oro" en alergia a alimentos es el reto d o b l e ciego
p l a c e b o c o n t r o l a d o . ' Sin e m b a r g o e n los lactantes n o e s n e c e s a r i o h a c e r e l d o b l e c i e g o y a q u e ellos
no estn concientes del estudio,
Se d e b e eliminar la protena de la leche de
vaca de 7 a 14 das p r e v i o s al reto; en los trastornos gastrointestinales no m e d i a d o s p o r IgE el
t i e m p o r e q u e r i d o p u e d e s e r m a y o r ( F i g . 17). A d e ms hay que suspender cualquier medicamento
q u e p u e d a interferir c o n l a i n t e r p r e t a c i n del reto (antihistamnicos). Para realizar el reto se prefiere usar leche sin lactosa para excluir m a n i f e s t a ciones p o r deficiencia de lactasa. El reto d e b e ser
realizado por personal mdico capacitado debido
al riesgo de reacciones severas c o m o anafilaxia,
Los retos d e b e n finalizarse en c u a n t o aparecen
los s n t o m a s en el p a c i e n t e y es i m p o r t a n t e r e c o r 5
d a r q u e e l t i e m p o d e a p a r i c i n d e los s n t o m a s
depender de la naturaleza de la reaccin alrgica, e n a l g u n o s casos i n m e d i a t a ( m i n u t o s d e s p u s )
y en o t r o s en h o r a s o hasta d o s a tres das p o s t e rior al reto sobre t o d o en el caso de gastroenteritis e o s i n o f l i c a s .
Resumen diagnstico para alergia a protenas de la leche. P a r a r e a c c i o n e s i n m e d i a t a s m e diadas p o r IgE p r u e b a s c o m o Pruebas cutneas o
RAST nos a y u d a n a confirmar el alimento sospec h o s o p o r h i s t o r i a clnica, los retos o r a l e s p u e d e n
ser necesarios para c o n f i r m a r l o . Sin e m b a r g o la
m a y o r a d e p r o b l e m a s n o s o n m e d i a d o s p o r IgE
por lo q u e la evaluacin d e p e n d e ms de dietas
22
El "estndar de oro"
en alergia a alimentos
es el reto doble ciego
placebo
controlado.
Se ebe adoptar
una estrategia
gue identifique
los neonatos e alto
riesgo y lactantes,
y dirigir melas
e prevencin
o asesoramiento.
de eliminacin, retos orales seleccionados y biopsia (Fig. 16). Otros estudios que tienen validez
son las pruebas de parche con alimentos e involucran el aplicar el alimento bajo oclusin en la
piel por 24 horas con observacin a las 24 y 48
horas posterior a retirarlo, se busca el eritema y
ppulas que indican respuesta de hipersensibilidad retardada.
Medidas preventivas
Aunque la ingeniera inmunolgica entregar las
estrategias mas prometedoras y duraderas para la
prevencin de la alergia a alimentos en un futuro
cercano, la eliminacin de alrgenos a alimentos
ofrece una va para la prevencin en la actualidad.
Existen tres estadios para la prevendn alrgica:
a)
b)
La prevencin primaria bloquea la sensibilizacin

inmunolgica a alimentos, particularmente IgE.
La prevencin secundaria suprime la expresin
de la enfermedad despus de la sensibilizadn.

Prevencin terciaria para evitar los sntomas
despus de la expresin de la enfermedad.
Las limitaciones en el conocimiento, el estado
social, la educacin y los recursos han sido obstculos
para la prevencin en los tres estadios. La prevencin
primaria de alergia sera ideal, pero la prevencin secundaria puede ser la opcin seguida por familias interesadas en la prevendn de alergia a alimentos slo
despus de documentar el riesgo de atopia. La prevencin terciaria es el estadio en el cual los clnicos tratan a los pacientes para evitar la recurrencia de sntomas. Las estrategias para la prevencin de alergia a
alimentos deben considerar su habilidad para:
c)
a)
b)
c)
d)
e)
Predecir el riesgo elevado del lactante o nio.

Demostrar efectividad de la estrategia de intervencin.
Usar intervenciones aceptables.
Minimizar efectos adversos.
Generar resultados costo-efectivos.
Prevencin primaria en alergia

a alimentos
Estudios convincentes apoyan la existencia de una
etapa temprana crtica en la lactancia, posiblemente prenatal, en la cual los infantes programados genticamente como atpicos estn en mayor riesgo
de sensibilizarse a alrgenos alimentarios ingeridos
o presentes. Los esfuerzos de intervencin, deben
ser instalados tempranamente en el periodo perinatal para tener una oportunidad de xito. Los factores de riesgo atpico que son susceptibles de
modulacin incluyen: a) alimentacin con bibern,

b) introduccin temprana de alimentos alergnicos,
d exposicin ambiental al humo de cigarro, y d) ignorancia de la enfermedad alrgica.
Seleccin de lactantes de alto riesgo

Se debe adoptar una estrategia que identifique los
neonatos de alto riesgo y lactantes, y dirigir medidas de prevencin o asesoramiento. Se han asociado muchos marcadores genticos y factores inmunolgicos (niveles elevados de IgE en cordn
umbilical, en lactantes, IgE especfica a huevo,
INFy/IL-4 bajos, clulas inflamatorias como eosinfilos y basfilos en nariz y sangre perifrica,
etc.) con el desarrollo subsiguiente de alergia a alimentos. Sin embargo, ninguna de estas pruebas
posee sensibilidad adecuada o poder predictivo
para ser prctica en la poblacin evaluada para la
prevencin de alergia a alimentos. Ninguna de estas pruebas es superior a la determinacin de atopia familiar en la poblacin evaluada. Adems, algunos estudios notan que las intervenciones en la
prevencin alrgica son especficas, si no predominantemente, benficas solo en lactantes con
historia familiar de atopia. En la actualidad, la historia familiar, si es evaluada cuidadosamente a travs de preguntas a ambos padres es ms adecuada para una evaluacin en gran escala. La alergia
a alimentos documentada en hermanos o padres
tambin aumenta la probabilidad de desarrollar
alergia a alimentos en un hijo.
Se deben restringir los alimentos alergnicos

en la dieta materna durante el embarazo?
El feto puede montar una respuesta inmunolgica a alimentos y otros alrgenos. Ocasionalmente, la IgE especfica a alimentos y frecuentemente
la respuesta de clulas T a protenas de la leche
y huevo y aeroalergenos se observan en fetos y
neonatos. Estas respuestas pueden ser un fenmeno inmunolgico normal y no estar relacionadas con el desarrollo subsiguiente de alergia a alimentos. Los intentos para prevenir la alergia a la
leche de vaca y huevo con la eliminacin materna de leche de vaca y de huevo durante el tercer
trimestre fallaron completamente en reducir la
alergia a alimentos o cualquier otro desorden atpico o sensibilizacin desde el nacimiento hasta
los cinco aos. Aadido a estos hallazgos negativos, la ganancia ponderal materna durante el embarazo ha sido comprometida por la restriccin
de leche de vaca y huevo.
A l i m e n t a c i n con seno materno exclusivo

y prolongado
La leche materna provee el aporte nutricional, inmunologa) y fisiolgico ideal para todos los neonatos.
Los componentes de la leche materna aumentan las
defensas naturales y promueven la inmunorregulacin. La leche materna tambin inhibe el incremento de la absorcin de antgenos alimentarios que
ocurre en forma postnatal temprana en animales. Se
ha reportado que la inmunoglobulina A secretora
(IgAs) total y los anticuerpos IgA especficos a leche
para leche entera y casena, son significativamente
menores en la leche materna y calostro de madres
de lactantes con alergia a leche de vaca comparada
con los que no tienen alergia a leche de vaca; sin embargo, existen algunos estudios prospectivos que no
muestran un efecto protector de los anticuerpos especficos de la leche materna en lactantes sensibilizados. Los factores inmunes en la leche que incluyen
niveles bajos de IgE, aunque altos en madres atpicas que las no atpicas y quimiocinas que difieren en
madres atpicas y no atpicas, no parecen afectar el
desarrollo de alergia. Aun hoy existe debate respecto al grado de cuanto el seno materno previene, reduce, retrasa o incrementa el desarrollo de enfermedad alrgica. Aunque el nmero de estudios
intervencionistas prospectivos publicados apoyan la
naturaleza benfica del seno materno en reducir el
desarrollo de la enfermedad alrgica cuando se compara con la alimentacin con leche de vaca, algunas
investigaciones con alimentacin exclusiva prolongada con seno materno de lactantes atpicos no han
demostrado un rol protector de alergia del seno
materno. '
27
27 28
Para ayudar a resolver estas diferencias, un

metaanlisis que us criterios estndar recomendados para el evaluacin del estudio, analiz 18 estudios prospectivos que compararon la alimentacin
con seno materno con alimentacin con leche de
vaca para el desarrollo de dermatitis atpica en la
infancia. En los resultados se observ un efecto protector de la alimentacin con seno materno exclusiva por tres meses en dermatitis atpica con un OR
de 0.68 (95% IC: 0.52-0.88). El efecto fue mayor
en nios con historia familiar de atopia (OR: 0.58;
95% IC: 0.4-0.92). No se observ ningn efecto en
nios con por lo menos grado de relacin con atopia (OR: 1.43; 95% IC: 0.72-2.86). Debido a la
asociacin causal estrecha entre alergia a alimentos
y dermatitis atpica, no sera muy difcil sugerir que
la alimentacin con seno materno puede ejercer su
efecto en la dermatitis atpica reduciendo la alergia
a alimentos. Otros estudios demuestran efecto
33
protector no solo para dermatitis atpica sino tambin para asma.

El Comit Europeo y la Academia Americana
de Pediatra (AAP) recomiendan fuertemente la alimentacin exclusiva con seno materno como la piedra
angular para la prevencin de alergia a alimentos en
base a los datos previos, solo difiriendo en la duracin
(seis meses vs. 4-6 meses respectivamente). La seguridad de la alimentacin al seno materno exclusiva por
seis meses ha sido confirmada por un metaanlisis.
Esto concuerda inclusive con las recomendaciones de
la OMS de dar seno materno por lo menos seis meses en todos los nios con o sin riesgo de atopia. '
Adems, incrementar el porcentaje de alimentacin
con seno materno reduce la enfermedad en la comunidad de lactantes y potencialmente reduce el costo
elevado de los servicios de salud.
29 31
32
33
En lactantes alimentados
exclusivamente
con seno materno,
se han documentado
casos raros
de anafilaxia
a protenas de leche
de vaca y proctocolitis
inducida por leche
de vaca.
3 1
Eliminacin de alimentos alergnicos

en la m a d r e d u r a n t e la lactancia
Aadiendo complejidad al beneficio de la alimentacin con seno materno sobre la atopia, es la deteccin de alrgenos de la dieta en la leche materna y
la sensibilizacin temprana de lactantes alimentados exclusivamente con seno materno a huevo y leche de vaca. En la poblacin general, la alergia a
alimentos en lactantes alimentados exclusivos con
seno materno puede variar desde muy bajo como
0.04% a tan alto como 0.5%.
35
En lactantes alimentados exclusivamente

con seno materno, se han documentado casos raros de anafilaxia a protenas de leche de vaca y
proctocolitis inducida por leche de vaca. Las concentraciones de estos alrgenos alimentarios en la
leche materna son suficientes para desencadenar
reacciones en lactantes alrgicos. Se han detectado
tres antgenos de leche bovina (beta-lactoglobulina, casena y y-globulina), ovoalbmina de huevo
de gallina, gliadina y cacahuate en concentraciones de nanogramo por mililitro en la mayora de
las muestras de leche materna de madres, independiente del estado atpico, a las una a seis horas
de consumir esos alimentos. El tamao molecular de
estos antgenos alimentarios en la leche materna
es similar a sus alrgenos respectivos (Ara h1 y
Ara h2), confirmando pero no proveyendo su potencial para sensibilizacin.
36
Un metaanlisis de estos estudios concluye

que la eliminacin de un alrgeno alimentario en la
madre durante la lactancia puede reducir sustancialmente el desarrollo de eccema en los nios en
la lactancia temprana. Sin embargo, ste y otro
metaanlisis concluyen tambin que las limitaciones
37
Wpoalergenkidad
clnico
significativa
ocurre
cuando los equivalentes
ontignkos del suero
y lo casena
son reducidos
aproximadamente
w-ity.
metodolgicas del estudio sugiere cautela antes de

implementar los hallazgos positivos.
La AAP us los estudios en un metaanlisis
para recomendar la eliminacin de cacahuate y
nueces y considerar la eliminacin de huevo, leche
de vaca y pescado y otros alimentos durante la lactancia en madres de lactantes de alto riesgo. El
Grupo Europeo, en contraste, no recomienda la
dieta materna durante la lactancia para aumentar el
efecto protector de la alimentacin con seno materno
para prevenir la atopia como resultado de las deficiencias metodolgicas de los estudios positivos,
por lo tanto sera prudente implementar dietas de
eliminadn materna en la lactancia solo despus de una
evaluacin individual de cada riesgo familiar de atopia y las circunstancias.
38
3940
Uso de hidrolizados proteicos hipoalergnicos

en lactantes de alto riesgo a l i m e n t a d o s
c o n b i b e r n y c o m o suplementacin
del seno m a t e r n o
Los hidrolizados de protenas (PHs) se denominan
parciales o altamente dependiendo en la extensin
del hidrolizado y la ultrafiltracin a la que son sometidos. La alergenicidad disminuye a medida que
la hidrlisis y filtracin es ms extensa. Hipoalergenicidad clnica significativa ocurre cuando los
equivalentes antignicos del suero y la casena
son reducidos aproximadamente 10 -10 . Comercialmente en Mxico est Nutramigen, que es un hidrolizado de casena; es una frmula altamente
hidrolizada y es hipoalergnica segn la definicin
de la Academia Americana de Pediatra (95% confiable que por lo menos 90% de los nios con alergia a la leche de vaca tolerarn la formulacin con
hidrolizados de protena). Estos hidrolizados de
protenas hipoalergnicos deben ser dados por
primera vez a los pacientes con alergia a la leche de
vaca bajo la supervisin directa de mdicos experimentados y equipados para tratar anafilaxia. Las
frmulas derivadas de aminocidos elementales
(Neocate y EleCare) son hipoalergnicas, nutricionalmente adecuadas, y bien toleradas por sujetos con
alergia a leche de vaca que son incapaces de tolerar
los hidrolizados de protenas o frmula de soya.
5
42
Eliminacin de frmulas de soya para la

prevencin primaria en alergia a alimentos
La protena de soya es inmunognica y alergnica,
aunque menos que la leche de vaca. El alrgeno
mayor de la soya en nios con alergia a soya es un
determinante antignico unido a IgE, en una protena vacuolada (P34) identificada como Gly m Bd
30K. Afortunadamente las frmulas de soya ya han
sido enriquecidas con taurina, metionina y carnitina
(Alsoy, Nursoy, Isomil, Prosobee, Nutriben Soya).
Existe una prevalencia entre 25-60% de reacciones
concomitantes entre la leche de vaca y las protenas
de la soya en los lactantes con proctocolitis y enterocolitis, por lo tanto no se recomienda como primera
eleccin para el lactante con alergia a la protena de
la leche con sntomas intestinales. - Se ha encontrado una prevalencia extremadamente baja de
alergia a la soya por el reto alimentario doble ciego
placebo controlado en nios con alergia a alimentos
5 % ) y en lactantes de padres atpicos alimentados
con frmula de soya desde el nacimiento o temprano en la vida (0.5%). Sin embargo, estudios
prospectivos aleatorizados de alimentacin con soya
contra frmula de leche de vaca en lactantes, generalmente de familias atpicas, no mostraron ningn
efecto protector de la soya en la alergia a alimentos
o dermatitis atpica. De esta manera la Academia
Americana de Pediatra y el Comit Europeo coinciden que no hay suficiente evidencia para recomendar la alimentacin con frmula de soya para la prevencin primaria de alergia a alimentos. Utilizarla
en alergia a la protena de la leche como una alternativa por la baja incidencia de reacciones secundarias cuando el mecanismo es por IgE. Debindose
evitar la soya cuando hay manifestaciones gastrointestinales no mediadas por IgE.
41
42 43
44
45
46
Los hidrolizados parciales de suero como

Nan HA, Enfamil HA y Similac Advance HA en
contraste con las frmulas hipoalergnicas previas,
contienen casi 20% de pptidos de gran peso molecular, tienen niveles elevados de 2 a 3 logartmicos de protenas de leche de vaca inmunolgicas
identifica bles que los hidrolizados proteicos altamente hidrolizados, e inducen reaccin alrgica en
aproximadamente 50% de los lactantes con alergia
a la leche de vaca. Ambos comits coinciden que
las frmulas parcialmente hidrolizadas deben ser
evitadas en nios con alergia a la leche de vaca.
47
El uso racional de frmulas altamente hidrolizadas de protenas en la prevencin primaria de

alergia a alimentos es adecuado en el valor nutricional, niveles similares de beta-lactoglobulina similares a las concentraciones encontradas en la leche materna (media 4.2 ng/mL), e hipoinmunogenicidad e hipoalergenicidad en neonatos de alto
riesgo como normales. Las frmulas derivadas de
aminocidos no se han usado en la prevencin primaria. Estos reportes se adhieren a las recomendaciones de la AAP para la conducta de prevencin
primaria. Ambos comits recomiendan, el uso de
frmulas hidrolizadas en la prevencin primaria pa48
32
ra los nios alimentados con bibern y de alto riesgo. La AAP sugiere el uso de frmulas altamente
hidrolizadas o posiblemente parciales/ ' mientras
que los europeos recomiendan una frmula con
hipoalergenicidad confirmada. Las frmulas altamente hidrolizadas son mas hipoalergnicas e hpoinmunognicas pero mas costosas y con muy
mal sabor que las parciales. Sin embargo el factor
del sabor no est en contra porque los lactantes raramente rechazan las frmulas altamente hidrolizadas cuando son introducidas desde los primeros
das de vida. Por lo tanto si el costo no es un obstculo, entonces se debe dar un hidrolizado proteico
altamente hidrolizado para la prevencin primaria.
d)
9 50
Introduccin tarda de la ablactacin

La introduccin temprana de alimentacin suplementaria incrementa el riesgo de enfermedad atpica. En
un estudio de cohorte prospectivo al nacimiento de
1265 neonatos de Nueva Zelanda evaluados por introduccin temprana de alimentos slidos para eccema a los dos y 10 aos y asma a los cuatro aos, los
patrones de alimentacin con alimentos slidos fueron
asociados con eccema pero no con asma. Ambos comits recomiendan la introduccin de alimentos slidos despus de alimentacin exclusiva con seno materno pero difieren ligeramente en tiempo (europeos
cinco meses y AAP seis meses). La AAP especifica el
tiempo recomendado para agregar ciertos alimentos
alergnicos especficos: leche de vaca 12 meses, huevo 24 meses, cacahuate, nuez y pescado a los tres
aos. Los europeos sugieren solo agregar un nmero
limitado de alimentos con baja alergenicidad cuando
se inicia la ablactacin.
52
53
Cuidados, implicaciones y recomendaciones

para la prevencin primaria
Aun existe incertidumbre sobre el grado de beneficio atribuible a la eliminacin alergnica de alimentos en la prevencin primaria. En la actualidad, las
recomendaciones del comit de la A A P
y el Comit Europeo deben ser consideradas provisionales y ser dirigidas solo a los nios de alto riesgo, y
deben ser reevaluadas a medida que haya nueva
informacin disponible. Un consenso recomienda:
a)
Alimentacin exclusiva con seno materno por
lo menos seis meses.
3249
54
b)
d
No dieta de eliminacin alergnica materna

excepto para el cacahuate.
Dieta de eliminacin durante la lactancia materna determinada en bases individuales excepto
para la eliminacin universal de cacahuate.
e)
Almacenamiento en refrigeracin de la leche

materna o frmulas altamente hidrolizadas
para suplementacin del seno materno o para nios alimentados con bibern (parciales
son una opcin acorde a las finanzas).
Retrasar la introduccin de alimentos slidos
hasta los seis meses, agregando los menos
alergnicos primero y otros de acuerdo al rgimen de la AAP.
Prevencin terciarla {Tratamiento de la

alergia a alimentos)
La AAP y el Grupo Europeo coinciden en las recomendaciones para el tratamiento de los lactantes y
nios con alergia a alimentos confirmada. El alimento causal debe ser evitado. No se debe alimentar
con ese alimento al nio o a la madre si est alimentando con seno materno. La alimentacin con
seno materno debe continuarse con la eliminacin
materna del alimento causal. Las recomendaciones
difieren levemente con respecto a la dieta de eliminacin materna durante la lactancia. El comit europeo sugiere un ensayo con la eliminacin del alimento causal, mientras que la AAP recomienda un
ensayo con eliminacin de los alimentos que pueden causar alergia a alimentos en nios: leche de
vaca, huevo, pescado, cacahuate y nueces. Ambos
grupos coinciden que las frmulas altamente hidrolizadas son adecuadas para la suplementacin o alimentacin al bibern de lactantes con alergia a leche de vaca, mientras que los parcialmente hidrolizados deben ser evitados porque hay una alta frecuencia de reacciones en nios con alergia a leche
de vaca. La AAP sugiere considerar la frmula de
soya en lactantes con alergia a leche de vaca mediada por IgE y sin evidencia de alergia a soya concomitante o IgE a soya, particularmente aquellos
mayores de seis meses, porque la alergia a soya es
infrecuente (14%; 95% IC: 7.7%-22.7%) en lactantes y nios mayores con alergia a leche de vaca
mediada por IgE. En esta situacin, la frmula de
soya puede ser usada como tratamiento inicial
para la alergia a leche de vaca o despus de seis
meses de edad y alimentados con PH altamente hidrolizados. Las frmulas de aminocidos pueden
ser necesarias en alergia a la leche de vaca intolerante a las frmulas altamente hidrolizadas o de soya y en mltiples alergias a alimentos en lactantes.
La leche de otros animales como cabras y ovejas
debe ser evitada debido a un alto grado de homologa con los alrgenos de leche de vaca. La introduccin de nuevos alimentos al lactante con alergia
a alimentos probablemente debe ser conservadora
La AAP sugiere
considerar la frmula
de soya en laclantes
con alergia a leche
de vaca mediada por
IgE y sin evidencia de
alergia a soya
concomitante.
Enfermedades alrgicos en nios
Un 95% e los nios

con alergia a prolena
e la leche toleran
frmulas
altamente
hlrolizaas
pero
algunos seguirn
reaccionano
y necesitarn frmula
a base e amlnoclos.
y beneficiarse de la adherencia a las recomendaciones de la AAP para la prevencin primaria.

En conclusin la terapia usualmente requiere
la seleccin de una frmula alternativa. La mayora
de nios con alergia a la protena de la leche mediada por IgE (86%) toleran la frmula de soya pero la tolerancia es menor (50%) en los trastornos
mediados por clulas, por lo tanto no es recomendable utilizarlas como alternativas en reaccin no
mediada por IgE. Un 95% de los nios con alergia
a protena de la leche toleran frmulas altamente
hidrolizadas pero algunos seguirn reaccionando y
necesitarn frmula a base de aminocidos. La terapia incluye dieta de eliminacin y el aspecto central
del manejo es la reevaluacin peridica con reto oral
para determinar la tolerancia.
Recomendaciones adicionales
Promover un equipo peditrico alergolgico para
asegurar una implementacin exitosa de la prevencin primaria y terciaria para la alergia a alimentos,
teniendo cuidado de que las medidas mplementadas no tengan consecuencias funestas en la nutricin del nio. Los mdicos generales, pediatras o
mdicos de primer contacto, deben ser los primeros en reconocer y diagnosticar el riesgo de enfermedad atpica.
55
Caractersticas principales
de las frmulas
hipoalergnicas'.56
Capacidad sensibilizante. Se han desarrollado una
variedad de maneras para evaluar hipoalergenicidad de las frmulas: en modelos animales, in vivo e
in vitro, anlisis qumicos y estudios en pacientes. Es
esencial tener evidencia objetiva de la hpoalergeni-
Cuadro 27
cidad para usarlas en alimentacin de los nios

(Cuadros 27 y 28).
Modelos animales. La capacidad sensibilizante
se ha probado in vivo alimentando cobayos y ratones. stos han sido inmunizados con leche de vaca o
con frmulas parcial o completamente hidrolizadas.
Pruebas cutneas inmediatas y anticuerpos especficos fueron evaluados. Se mostr que el potencial
alergnico residual estaba muy reducido en muchas
frmulas hipoalergnicas pero podan producir respuesta alrgica. Tambin se han usado clulas cebadas peritoneales de ratn, se evalu la frmula por su
habilidad para producir liberacin de H-serotonina
preformada de los mastocitos normales de ratn sensibilizados pasivamente con antisuero anti-protena
de leche de vaca. Estos estudios animales muestran
que las frmulas hipoalergnicas son menos alergnicas que las otras pero que no estn completamente libres de componentes inmunognicos. El mecanismo de alergia en estos animales es principalmente mediado por IgE y no por clulas T que es ms
importante en reacciones tardas (enteropata por
leche de vaca).
Anlisis qumicos. Se ha determinado el peso
molecular de pptidos residuales, mientras ms corto menos alergnico, debe ser 1500 Daltons. Los
hidrolizados pueden liberar pptidos activos biolgicamente.
Pruebas clnicas. La mejor forma de probar su
hipoalergenicidad es hacerlo en el paciente mismo.
El estndar de oro o la mejor forma de corroborar
es mediante pruebas de reto con el mtodo doble
ciego controlado con placebo (DBPCFC). Sin embargo en lactantes el reto oral abierto es el ms usado. As bsicamente el diagnstico se hace en base
a respuesta clnica de las pruebas de reto y de la
respuesta clnica durante la dieta de eliminacin.
La historia clnica junto con los exmenes que refuerzan el diagnstico de alergia a alimentos como
las pruebas cutneas, el RAST y definitivamente con
el estndar de oro DBPCFC. La Academia Amrica-
Tipos y composiciones de las frmulas hipoalergnicas
Tipo de f r m u l a hipoalergnica
Composicin
Hidrolizados de protena de la leche de vaca:

I) Altamente hidrolizadas
II) Parcialmente hidrolizadas
a) Casena
b) Suero
a) Parciales de casena y
b) Parciales de suero
Mezclas de soya e hidrolizados de colgeno e hidrolizados de vaca
y soya
Otros hidrolizados
Frmulas a base de aminocidos
Aminocidos elementales
Cuadro 28
Tipos de frmulas hdrolizodas
Producto
Altar
Blevimat fh
Damira
Nutramigen
Nutriben hidr
Progestimil
Almiron mlx
AAodar mix
Damira elemental
Neocate
Peptijunior
Pregomn
Hidrolizados de
proteina de casena
Hidrolizados de
proteine de suero
no
si
si
si
no
si
no
no
no
no
no
si
si
si
no
si
si
si
no
no
no
no
si
no
na de Pediatra recomienda que la frmula debe

aceptarse como hipoalergnica solo cuando la protena base se ha modificado para disminuir antigenicidad de modo que 90% de los sujetos alrgicos
puedan tolerar la frmula con 95% de confianza.
La sociedad europea recomienda usar solo frmulas completamente hidrolizadas para el tratamiento
de la enfermedad mediada por IgE. Est claro que
las frmulas de aminocidos que no contienen protenas o pptidos son las ms hipoalergnicas. Sin
embargo no deben usarse de rutina.
Otra caracterstica de los hidrolizados es que
como hidrato de carbono se recurre a la dextrinomaltosa o polmeros de glucosa, esto se debe a la
disminucin de la actividad lactsica en las vellosidades afectadas.
Las grasas suelen ser de origen vegetal y
muchas de ellas con 3 0 % de triglicridos de cadena media. Su utilizacin puede condicionar la expulsin de heces pastosas de color verde oscuro y
de menor consistencia debido a que pueden inducir niveles de notilina responsables de un trnsito
intestinal ms acelerado, lo que contribuye a una
menor reabsorcin de agua y a una mayor cantidad de estercobilingeno (color verde), que por el
menor tiempo de trnsito no se habr podido
transformar en estercobilina (color marrn). Esto
no justifica el abandono de estas frmulas si su indicacin es la adecuada.
Intolerancia a los hidrolizados. Ocurre en aquellos pacientes en que la alergia a la leche de vaca es
parte del sndrome de alergia a mltiples alimentos.
Aqu estn indicadas frmulas de aminocidos. Estos
nios responden rpido a ellas y remiten los snto-
Hidrolizados
Aminocidos
de soya
no
no
no
no
no
no
no
no
+/+/+/+/+/+/+/+/-
no
no
no
si
todos esenciales
todos esenciales
no
+/-
mas. Una historia de alimentacin exclusiva al seno

materno no excluye sensibilizacin a protena de la
leche de vaca ni a otras protenas de la dieta materna. Los nios que sean alimentados al seno materno
y tengan alergia a la protena de la leche se recomienda frmulas extensamente hidrolizadas.
57
Las frmulas hidrolizadas se consideran altamente hidrolizadas o hipoalergnicas si el peso molecular (PM) de los pptidos residuales no excede de
2000; stas pueden ser derivadas de la casena,
del suero o de ambas. Sin embargo existe la posibilidad de que algunos nios sean alrgicos a los oligopptidos residuales y en ellos ser necesario utilizar
frmulas a base de aminocidos libres. Tambin existen otras frmulas hidrolizadas pero de bajo grado
de hidrlisis o frmulas hipoalergnicas conocidas
como HA (NAN-HA, Enfamil HA, Similac Advance
HA), cuyos pptidos residuales varan entre 10 000 y
20 000 de PM y como ya lo mencionamos stas no
se usan en nios con alergia a la protena de la leche
ni tienen accin preventiva en las enfermedades
alrgicas en nios de alto riesgo; sin embargo, ya
que hay algunos estudios que han diminuido la prevalencia de stas pueden ser una alternativa si no es
posible usar las altamente hidrolizadas. - En los lactantes con riesgo de padecer alergia a la protena de
la leche de vaca, con el fin de prevenirla, se recomienda inicialmente seno materno y si no fuera
posible ste, se recomiendan frmulas altamente hidrolizadas pero cuando no sea posible una alternativa que tiene menor apoyo protector seran las
frmulas parcialmente hidrolizadas. -
tas frmulas
hidrolizadas
se consideran altamente
hidrolizadas
o
hipoalergnicas
si el peso molecular
de los pptidos
residuales no excede
del
49 50
49
5058
Nuevamente volvemos a insistir que en la alergia a la protena de la leche de vaca se debe utilizar
el hidrolizado de la protena de soya que contiene todas las caractersticas de las frmulas de soya con las
protenas de soya extensamente hidrolizadas y con
poder alergnico muy reducido (Milupa) o frmulas altamente hidrolizadas de vaca, con vigilancia estricta ya que a pesar de ser una frmula altamente
hidrolizada puede ocasionar reacciones importantes.
En cuanto al tiempo de reintroducir el alimento ofen41
Cuadro 29
sor en este caso las protenas de la leche completa se

ha descrito que a la edad de los 12 a los 18 meses
se debe practicar nuevamente prick test y medicin
de IgE especfica contra las protenas de la leche de
vaca por Inmuno-CAP System (FEIA). Si estos estudios son negativos se puede realizar provocacin con
leche de vaca, bajo vigilancia mdica especializada
(alerglogo). Si alguna de estas dos pruebas es posi-
didas preventivas
Para todos los recin nacidos y lactantes sin riesgo:

Sin dieta especial durante la gestacin y lactancia
Seno materno exclusivo por lo menos 4 meses
Evitar alimentos slidos hasta los 4 meses
Para todos los recin nacidos y lactantes con alto riesgo:

Sin dieta especial durante la gestacin y lactancia
Seno materno exclusivo por lo menos 4 meses sino es suficiente
Adicionar hidrolizados de leche de vaca
Evitar alimentos slidos hasta los 6 meses
Evitar exposicin al humo de tabaco
H0st A. Primary and secondary dietary prevention. Pedlatr Allergy Immunol 2001: 12(suppl 14): 78-84.
Cuadro 30
"
Ejemplos de palabras usadas en las etiquetas de los alimentos

m m w m 9 m w m 9 m w m m
Leche: Mantequilla, casena, caseinatos (sodio, calcio), quesos; Hidrolizadas (casena, leche, suero), lactoalbmina, lactosa; Leches
(evaporada, condensada, en polvo, lquida, baja en grasa), yogurt, pudn; Cremas, chocolate, flan, margarina.
Figura 17.
Cmo usar la dieta de eliminacin con objetivo determinado.
Figura 18.
Gua teraputica.
tiva, se debe esperar seis meses ms sin administrar

dicha protena y luego repetir las pruebas antes mencionadas hasta que sean negativas o hasta que los niveles de IgE srica especfica a la leche se encuentren
por debajo del punto de corte. ' Para niveles de
IgE srica especfica a leche entre 0.35 kUa/L y
15 kUa/L se recomienda realizar reto por el mdico,
si el valor es menor a 0.35 kUa/L y ya no hay historia de sntomas la introduccin de la leche se puede
hacer en casa.'
4
Conclusiones
Generalmente, la alergia a la protena de la leche
de vaca se presenta en el primer ao de vida;'
afortunadamente el pronstico en cuanto a tolerancia clnica es favorable en la mayora de
7
lactantes y nios pequeos con hipersensibilidad inmediata a protenas de leche de vaca, consiguiendo la tolerancia clnica de las protenas de
leche de vaca 28-56% al ao de edad, 60-77%
a los dos aos y 71-87% a los tres aos. En el
curso natural de la enfermedad, se sabe que hay
desarrollo de tolerancia clnica aproximadamente
en 8 0 % de los nios a los cinco aos de vida.
Es necesario instituir medidas preventivas en
aquellos pacientes con alto riesgo (Cuadro 29).
Cuando se sospeche la alergia a las protenas de
la leche de vaca se puede ayudar de una gua
diagnstica para facilitar el tratamiento (Fig. 16,
17 y 18). En caso de corroborar alergia a la leche
es necesario que se eduque a los familiares y paciente para leer cuidadosamente y ver si en el
contenido de los alimentos existe rastro de protenas de la leche (Cuadro 30).
_
59
18
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Acta Pediatr 1993; 82: 314-9.
weaning at about 6 month of age in high allergy-risk in-
59. De Boisseau D, Dupont C. Time course of allergy to exten-
fants: Effects on atopic disease and sensitization. Allergy
sively hydrolized cow's milk proteins in infants. J Pediatr
1996;51:192-5.
2000; 136: 119-20.
Autoevaluacin final
La respuesta inmunolgica innata es:

a)
b)
d)
e)
Especfica
Local
Inespecfica
Sistmica
Total
Los mecanismos de hipersensibilidad se dividen en cuantos tipos:

a) Uno
b) Dos
c) Tres
d) Cuatro
e) Cinco
La
a)
b)
c)
d)
e)
rinitis alrgica se refiere a:

Alteracin de los sistemas homeostticos de la nariz
Proceso inflamatorio por una respuesta tipo IgE
Cambios genticos en la mucosa nasal
Alteracin inmunoqumica de los cornetes
Falta de respuesta a la histamina
La
a)
b)
c)
d)
e)
respuesta alrgica se divide en:

Leve y grave
Temprana e intermedia
Aguda y crnica
Temprana y tarda
Local y sistmica
Dentro de los mediadores qumicos liberados, la histamina es:

a)
b)
c)
d)
e)
El
El
El
El
El
ms lento de todos
ltimo que se libera
que se libera tardamente
menos importante
primero en liberarse
En un paciente con dermatitis atpica debemos de hacer diagnstico diferencial

con las siguientes patologas, menos con:
a)
b)
c)
d)
e)
Dermatitis seborreica
Sndrome de Wiskott-Aldrich
Sndrome de Stevens-Johnson
Sndrome de hiper-lgE
Sndrome de Ssary
Microorganismo que se aisla en las lesiones en fase aguda de la dermatitis atpica:

a) Staphylococcus aureus
b)
d
d)
e)
Candida albicans
Pneumococcus sp
Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus alfa hemoltico
El
a)
b)
d
d)
agente causal mas frecuente de dermatitis alrgica de contacto es:

Sulfato de neomicina
Nquel
Formaldehdo
Mezcla de fragancias
e) Rayos ultravioleta
En
a)
b)
d
d)
e)
el angioedema hereditario tipo II el CI-INH se encuentra:

Concentracin normal pero funcionalmente deteriorado
Concentracin alta pero funcionalmente deteriorado
Concentracin baja pero funcionalmente deteriorado
Inexistente
Alteracin de su estructura microsomal
La
de
a)
b)
medida preventiva ms importante para evitar la alergia a la protena a la leche

vaca es dar:
Frmulas parcialmente hidrolizadas
Frmulas extensamente hidrolizadas
c) Dietas esenciales
d) Leche materna
e) Derivados de soya.
Qu frmulas hipoalergnicas previenen mas las enfermedades alrgicas?
a)
b)
d
d)
e)
Maternizadas
Parcialmente hidrolizadas
De seguimiento
Altamente hidrolizadas
De soya
En
a)
b)
d
d)
un lactante de un ao con alergia a la protena de leche vaca, cul es la opcin teraputica?

Maternizadas
Parcialmente hidrolizadas
De seguimiento
Altamente hidrolizadas
e) De soya

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NOVEDADES CLNICAS Y JURDICAS

INFECCIN POR EL V I H Y SIDA

EL M A N E J O TERAPUTICO DEL DOLOR, LA FIEBRE

El sndrome del nio maltratado es un fenmeno mdico social que tiene

el sndrome de Mnchausen el principal perpetrador del dao al menor es:

Dos caractersticas comunes del sndrome de Mnchausen son:

Padre profesionista y sobreprotector.

Novedades clnicas y jurdicos del maItroto i n f a n t i l

El sndrome del nio sacudido es:

La presencia de fracturas de fmur.

En el ritualismo satnico se han descrito fenmenos sociales relacionados con:

En todas las formas de maltrato a los nios

Novedades clnicas y jurdicas del m a l t r a t o i n f a n t i l

Para poder desarrollar

El agresor tiene un comportamiento "activo".

Para poder desarrollar en estos pacientes un

En el cuadro 2 se presenta la definicin que

Definicin de maltrato a un nio

Toda agresin u omisin intencional, dentro o fuera del hogar,

conocimiento de esta patologa se van encontrando

El sndrome del nio sacudido (shaken baby

Conforme se conocen mejor las diversas facetas

sos al agresor, la mejor opcin para resolver el

las que destaca por su impacto visual el maltrato

Son las complicaciones del traumatismo

En la Clnica de Atencin Integral al Nio

Ante estos hechos, son la experiencia y la

Tener presente esta entidad clnica le permite

Ante esta novedosa

Novedades clnicas y jurdicas del m a l t r a t o i n f a n t i l

Caractersticas clnicas en 6 casos de sndrome de nio sacudido

SNC: Sistema nervioso central. Fx: Fractura

ambiente hostil en donde seguramente ser vctima

Desde 1971 en que Guthkelch report los efectos

Por otra parte Duhaime, Hadley, Barlow,

Otros autores sealan la asociacin de sacudidas como causa de eventos hemorrgicos en

El sndrome del nio sacudido. Una farma grave de m a l t r a t o fsico ol me

La revisin del fondo de ojo es fundamental

As mismo, es fundamental identificar lesiones en los sitios en donde se sujet bruscamente al

Novedades clnicas y urdcas del m a l t r a t o i n f a n t i l

tan en virtud de que son ms susceptibles de

Mnchausen por poder (SMp), trastorno ficticio

tambin modifica las muestras para los exmenes de

En esta variante del sndrome es frecuente

Epidemiologa del sndrome

El Sndrome de Mnchausen (SM) es un trastorno

Novedodes clnicas y jurdicas del m a l t r a t o i n f a n t i l

maltrato; quiz ello obedece a que este problema

Por otra parte, se sabe que esta forma de agresin

Aunque aparentemente estas cifras parecen

Caractersticas del perpetrador

El estado socioeconmico medio-alto es un patrn

Antecedente del sndrome de Mnchausen

Caractersticas del menor

Antecedente del problema

La mayora de los trabajos publicados sealan a

Edad del agresor

Coexistencia con otra forma de maltrato

Con respecto a este parmetro, no hay una edad

En este tipo de pacientes es muy importante que

Papel de los prestadores de salud

Sindrome de Munchausen por poder: Una forma extrema de m a l t r a t o i n f a n t i l