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REGISTRO PARA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

EDAD
N

FECHA

HORA

N DE HOJA DE
REFERNCIA

APELLIDOS Y NOMBRES

INGRESO POR
N DE AFILIACION

ESTABLECIMIENTO DE
ORIGEN

DIAGNOSTICO

RESPONSABLE DE LA
REFERENCIA

REFERENCIA
JUSTIFICADA

REFERIDO A EESS DE MAYOR

ESTABLECIMIENTO DE
REFERENCIA
C.E.

E.M.

A.DX.

SI

NO
FECHA

REFERIDO A EESS DE MAYOR COMPLEJIDAD

EE.SS

DIAGNOSTICO

CONTRAREFERIDO

FECHA

ESTADO

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