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EDAD
N
FECHA
HORA
N DE HOJA DE
REFERNCIA
APELLIDOS Y NOMBRES
INGRESO POR
N DE AFILIACION
ESTABLECIMIENTO DE
ORIGEN
DIAGNOSTICO
RESPONSABLE DE LA
REFERENCIA
REFERENCIA
JUSTIFICADA
ESTABLECIMIENTO DE
REFERENCIA
C.E.
E.M.
A.DX.
SI
NO
FECHA
EE.SS
DIAGNOSTICO
CONTRAREFERIDO
FECHA
ESTADO