Entrevista

La entrevista es la base fundamental e insustituible para que el médico realice una valoración de
la interacción de los padres entre sí y con su hijo; la manera de cargar, consolar y controlar al niño
es un elemento que alerta al médico sobre las relaciones entre el niño y sus padres o tutores, lo
que permitirá prevenir conductas futuras negativas que puedan repercutir en un seguimiento
adecuado.

El interrogatorio se hará de manera clara y sencilla e incluirá los siguientes aspectos:

• Datos generales: Se deberá interrogar acerca de la situación de salud del niño desde el
último control así como el comportamiento de sus funciones fisiológicas
• Pauta práctica para la anamnesis Perinatal.
• Antecedentes prenatales: Antes del nacimiento del niño se deben conocer:
9 Datos biológicos de la madre: edad, peso y talla.
9 Historia obstétrica de la madre.
9 Embarazo actual: Si el embarazo fue normal, si la madre tuvo alguna enfermedad durante
el embarazo: Infección del tracto urinario, anemia, hipertensión arterial, etc. Tratamientos
recibidos. Control del embarazo
9 Resultados de la ecografía fetal
• Antecedentes natales:
9 Características del parto: eutócico o distócico. Causa de la distocia.
9 Condiciones del recién nacido al nacimiento: La edad gestacional, el Apgar y la condición
al nacer, la presencia de malformaciones congénitas y la evolución en las primeras horas
de vida son hechos indispensables de consignar. Son también muy importantes el peso, la
talla, la circunferencia cefálica, la circunferencia torácica, el llanto al nacer, el antecedente
de maniobras de reanimación, la presencia de íctero, cianosis, medicamentos recibidos,
etc.
• Antecedentes postnatales:
9 Caída del cordón umbilical.
9 Si existe alguna patología perinatal
• Antecedentes patológicos personales (APP): Si procede por ser la primera ocasión en que
el niño es visto en la consulta.
• Antecedentes patológicos familiares (APF): Se actualizaràn periòdicamente, en perìodos
no mayores de dos años.
• Evaluación de las características de la familia: Tamaño de la familia, si es nuclear o
extendida, estado civil de los padres ( casados, solteros, divorciados, concubinato), presencia
o no de figura materna y paterna, características de las relaciones entre los miembros de la
familia (fusionada, conflictiva, distante, violenta, ruptura de la relación), condiciones
socioeconómicas (condiciones de la vivienda, escolaridad y ocupación de los padres o
tutores), hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas) evaluación del funcionamiento familiar. Al
igual que con los APF esta información se actualizará periódicamente.
• Alimentación
9 Lactancia: LME hasta los 6 meses y complementada hasta los 2 años.
9 Alimentación complementaria
9 Edad de incorporación a la dieta familiar
9 Características de la alimentación
• Vacunación
• Desarrollo psicomotor
1
• En el caso de los adolescentes se considerarán aspectos especiales
Para establecer una buena relación, el profesional no sólo debe sentir simpatía por ellos sino que
debe sentirse cómodo con ellos.

Establecer una relación

• Es lo que dará lugar a que el/la adolescente adquiera confianza y se encuentre cómodo/a.
• Presentación: presentarse y saludar, levantar la cabeza y mirarle. Quizás si hay otra persona
en la consulta también hay que presentarla.
• Comenzar la entrevista hablando de una manera informal. Si ves que está muy nervioso/a o
tenso/a no es conveniente que sigas siempre el mismo protocolo y quizás puedes empezar
hablando de otra cosa, de la escuela por ejemplo.
• Comenzar con preguntas inofensivas sobre la salud. Algunas veces es mejor hacer preguntas
de algo tan común como el historial médico antes que preguntar el motivo de consulta.
• Dejarle hablar durante un rato, incluso cuando se va del tema.
• Escuchar sus comentarios seriamente. Es importante que se sienta escuchado. Considerar
seriamente y con respeto todo comentario, preocupación o pregunta. Es frecuente oír en la
consulta “seguro que es una pregunta tonta lo que voy a decir, pero me gustaría saber si es
cierto que...”.
• Evitar los silencios prolongados. Pueden dar lugar a interpretación moralista o de
enjuiciamiento. Conviene que haya fluidez en la conversación.
• Usar un lenguaje cómodo y realista: ni lenguaje médico lleno de tecnicismos ni argot juvenil.
• Evitar las interrupciones: entrada de alguna otra persona, llamadas por teléfono, etc.

Asegurar la confianza
• escribir poco y escuchar más. Evitar escribir especialmente en las preguntas más sensibles.
• establecer una complicidad simbólica. Cambiando por ejemplo el bolígrafo por el lápiz en las
preguntas que desea permanezcan ocultas a sus padres.
• dar apoyo que implique comprensión. “¡imagino lo mal que lo has pasado sin podérselo contar a
nadie!”. En algunos casos el/la adolescente está renuente, incluso agresivo “supongo que te
obligaron a venir. ¡Qué pesada tu madre, pero es que se preocupa por ti!”.

Claves no verbales
El/la adolescente tiene muy diferentes formas de presentarse. Es por lo tanto importante captar
los mensajes no verbales.
Registrar mentalmente las impresiones iniciales sobre el adolescente: ropas, gestos, ánimo;
también hay que observar cómo dicen las cosas, su tono de voz, el nerviosismo, los silencios, las
pausas, los lloros, la expresión de su cara, su mirada, la postura...
Nos pueden indicar el motivo oculto de consulta o posibles conductas o situaciones de riesgo.

Evitar los comentarios que implican juicios de valor

Nunca tener prisa por enjuiciar. Siempre es mejor esperar que el o la adolescente sea el que
emita sus propios juicios de valor:

Técnicas de entrevista
Algunas técnicas recomendadas son:

Preguntas abiertas• facilitan más la comunicación que las preguntas

Directas al no dar opción a un sí o un no. Preguntas abiertas: “cuéntame más acerca de Ello”,

2
 “¿qué significa eso para ti?”, “este dolor, ¿qué te impide hacer?”. Las drogas son muy frecuentes
en el colegio: ¿qué tipo de droga ves más en tu colegio?”.
Preguntas directas: “¿aquello te hacía sentirte mal?”. Solo da pie a un sí o un no: “¿tomas a veces
drogas?”, “¿eres sexualmente activo?”.

Respuestas espejo
Se refieren a hacerse eco de lo que dice el adolescente. -“no me gusta la píldora, no quiero
tomarla” “¿no te gusta la píldora? ¿No la quieres?” “no, mis amigas dicen que engorda”.
“¿Cómo te sientes con tus padres” -“los ignoro, los odio”.
“¿Los ignoras, los odias?” -“sí, porque nunca me escuchan y...”.

Replanteamiento y resumen
Pararse a resumir lo que se lleva dicho en la entrevista a menudo ayuda a clarificar el problema o
animar al adolescente a que haga más comentarios.

Clarificación
Pedir al adolescente que clarifique una frase o situación puede ayudar. “¿qué quieres decir con
eso?”, “explícamelo por favor”. El admitir que el facultativo no lo sabe todo hace que el
adolescente lo vea con una faceta más humana, menos perfecto

Preguntas tranquilizadoras
Utilizando afirmaciones que faciliten la respuesta.
“masturbarse es normal, casi todos los chicos de tu edad lo hacen. ¿Te ha ocurrido a ti también?”.

Apoyo y ánimo
Reconocer el esfuerzo que ha podido costarle, acudir a la consulta.

Escucha activa
Se potencia un clima de actitudes psicológicas facilitadoras teniendo una actitud positiva y de
aceptación del paciente (cliente). Se aprecia al cliente no de un modo condicional sino en su
totalidad.

La Entrevista Familiar y la evaluación del Funcionamiento familiar se realizarán teniendo en

cuenta las orientaciones metodológicas que aparecen en el Manual de Intervención Familiar.

3
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Ficha de Identificación
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes personales patológicos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploración física.
Laboratorios realizados
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de residencia
Religión
Escolaridad
Informante: parentesco y escolaridad
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Del Padre
De la Madre
De los hermanos
De los abuelos, tíos y primos
Historia económica familiar
Clasificación de la familia
Padre: ídem.
Hermanos: edad, sexo, estado de salud.
Abuelos: tíos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia.
Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud,
toxicomanías.
Antecedentes de atópias familiares
DIAGNOSTICO DE FAMILIA
Tipo de Familia:
Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre.
Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar juega el rol
que le corresponde.
Dinámica familiar; quién es el proveedor, quién cuida al niño.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Antecedentes prenatales
Antecedentes perinatales
Antecedentes neonatales inmediatos
Antecedentes neonatales inmediatos
Desarrollo Psicomotor
Dentición
Alimentación
Inmunizaciones
Hábitat e higiene personal
Prenatales: Madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente,
semanas de gestación, control prenatal, por quién, periodicidad, complicaciones durante el
embarazo, alimentación durante el embarazo, traumatismos durante el mismo.
Perinatales: características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto, semanas de
gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dónde se atendió, hubo

4
complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps, características del líquido amniótico y
de la placenta.
Respiró y lloró el producto al nacer
Cual fue la calificación de Apgar
Cual fue la calificación de Silverman
Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como:
a) bolsa de oxígeno.
b) ventilación asistida con ambú.
c) Intubación.
d) medicamentos.
Posnatales:
Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué.
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
En niñas:
Edad de Menarquia
Edad ginecológica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de evaluación).
Ciclos Menstruales: Frecuencia
Duración
Cantidad (num. toallas promedio/ día)
Dismenorrea Si/ No
En niños:
En varones sería conveniente incluir:
Edad de espermarquia
DESARROLLO PSICOMOTOR
Desarrollo Psicomotor
a) Motor fino
b) Motor grueso
c) Lenguaje
d) Social adaptativo
DESARROLLO MOTOR FINO
Pinza fina
Hacer rayas
Hacer una cruz
Hacer un triángulo
Hacer un cuadrado
Hacer un rectángulo
Hacer un rombo
Escribe palabras
DESARROLLO MOTOR GRUESO
Sostén cefálico 3 meses
Rodamiento 5 meses
Sedestación con ayuda 5 meses
Sedestación solo 6 meses
Gateo 8-10 meses
Bipedestación 12-15 meses
Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años
Brincar en dos pies 2 años
Subir y bajar alternando los pies 4 años
Brincar en un pie 4-5 años

5
LENGUAJE
Sonidos guturales
Monosílabos
Bisílabos
Frases de 3 palabras
Lenguaje fluido de más de 3 palabras
Comprensión de cosas abstractas
Pronunciación de la R y S

SOCIAL-ADAPTATIVO
1ra. Angustia de separación, 2da angustia de separación.
Juego en paralelo, juego en grupo. Relación con sus compañeros y familiares

ALIMENTACION
Seno materno: cuanto tiempo.
Ablactación: como se inició.
Integración dieta familiar.
Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana (carne, leche, huevo, frutas, verduras,
cereales y leguminosas).

DENTICIÓN
Inicio de la dentición
¿Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda?
¿Cuántas piezas dentarias tiene?
¿Ha tenido caries previamente?
¿Ha usado algún aparato de ortodoncia?

HABITAT
Condiciones de la habitación.
Tipo de construcción, de cuántos cuartos consta.
¿Cuenta con servicios? , en dónde esta localizada.
¿Cuántas personas viven ahí?
Convivencia con animales

HIGIENE
¿Cada cuándo se baña?
¿Cada cuando se cambia de ropa?
¿Lavado de dientes?

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Edad del padecimiento, tipo de padecimiento, evolución, complicaciones
Ej.: A los 3 años. Varicela que curso con Neumonía, ameritó hospitalización 2 semanas,
posteriormente evolución satisfactoria.
Traumáticos, alérgicos y transfusionales.

PADECIMIENTO ACTUAL
Desglosar signos y síntomas de manera cronológica.
Posteriormente hacer la semiología detallada de cada uno de los signos y síntomas, incluyendo
los medicamentos que recibió y la respuesta que tuvo con ellos.

6
EXPLORACIÓN FÍSICA
Medidas antropométrica: peso, talla, PC, PT, plicometría, medición de fontanela anterior.
Cálculo del área de grasa y área muscular, IMC.
Signos vitales: TA, FC, FR y temperatura.

INSPECCIÓN GENERAL
Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta, expresión
facial, marcha, movimientos espontáneos, características del llanto, tipo de respiración,
cooperación, características del lenguaje, y si el paciente esta acompañado.

PIEL Y FANERAS
Coloración, humedad, sensibilidad.
Temperatura local y generalizada.
Erupciones, descamaciones, ulceraciones, cicatrices, edema, nódulos, equimosis,
hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas, hipercrómicas e
hipocrómicas.
Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano.
Coloración de la uñas, forma, fragilidad de las uñas.
Distribución anormal del tejido linfático.
Tamaño, confluencia, coloración, movilidad y aumento de la temperatura local, dolor a la
palpación.

CABEZA
Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad, tiña, impétigo, forúnculos,
parásitos. Tamaño y tensión de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntiformes,
cabalgadas. Craneotabes, anomalías óseas otras.
Asimetría facial, debilidad muscular.
Cefalohematoma. Hematoma Subgaleal. Fractura parietal con hundimiento.

OJOS
Agudeza visual, nistagmus, parálisis.
Párpados (lagrimeo, bleforoespasmo, ptosis, celulitis, chalazión).
Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc).
Pupilas (simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia).
Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos.

OIDOS
Agudeza auditiva.
Conducto auditivo externo y membrana timpánica (integridad, coloración, congestión,
abombamiento o retracción, presencia de secreción o cuerpo extraño).

NARIZ
Mucosa (coloración, ulceración, costras hemáticas. Secreción (características).
Desviación del tabique, pólipos, pseudomembranas, cuerpo extraño e hipertrofia de cornetes.
BOCA
Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis etc).
Paladar: integridad y aspecto.
Dientes: higiene y número de piezas, caries, manchas y mala oclusión.
Mucosa bucal: color, humedad, lesiones ulcerosas, petequias.

7
Lengua: tamaño, inflamación, saburral, frenillo, tumoraciones.
Amígdalas: hiperemia, hipertróficas, edema, úlceras, exudado, pseudomemebranas, abscesos.

CUELLO: Forma y tamaño, edema, dolor a la palpación, flexibilidad, posición de la Tráquea,

tiroides (tamaño, consistencia y desplazamiento).

TORAX: Tamaño, forma, asimetría, movimientos, tipo de respiración, FR, percusión,

auscultación y VV.

CORAZÓN: FC, localización de latido, Ruidos cardiacos, soplos, cardiomegalia.

ABDOMEN: Reflejos cutáneos, hernias, cicatriz umbilical. Volumen, Forma, peristalsis,

localización, dirección del moviendo, Hiperestesia, tono muscular, dolor superficial o profundo a
la presión, Hígado (tamaño, consistencia, dolor), bazo, riñón, vejiga. Tumoraciones: localización,
tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor.

EXTREMIDADES
Deformidades congénitas: (luxación de cadera, anomalías de las falanges, pié bott, equino
varo, acondroplásia, etc.)
Adquiridas: raquitismo, sífilis, tuberculosis. Artritis reumatoide.
Articulaciones: aumento de tamaño, sensibilidad, temperatura, color y movilidad.

GENITALES
Deformidades, hernias.
Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias). Testículos: tamaño, hidrocele,
criptorquídea, transiluminación, tumores, cordón espermático, varicocele.
Vulva: himen, adherencias, secreción, clitóris, integridad.
Evaluar Tanner.

ANO RECTAL: Atresia, físuras, condilomas, prolapso rectal, eritema perianal, absceso perianal,
aspecto.

VASCULAR PERIFÉRICO
Características del pulso Variación de una extremidad a otra. Cambios de coloración de la piel,
Pulso, Tensión arterial (brazalete apropiado), Llenado capilar.

NEUROLÓGICO
Estado mental, nivel de conciencia, cooperación, orientación (tiempo, lugar y persona).
Actitudes o movimientos anormales, Memoria, Lenguaje, irritabilidad reflejo de moro reflejos de
búsqueda, prensión, succión y deglución. Perímetro cefálico.

PARES CRANEALES
I Olfatorio: se explora en casos especiales.
II Optico: campos visuales, fondo de ojo.
III, IV, V. Pupilas: tamaño, simetría, respuesta de la luz, acomodación, reflejo consensual.
Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parálisis.
VI Motor, estrabismo convergente.
VII Asimetría facial, percepción gustativa2/3 anteriores lengua.
VIII Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia.
IX, X Desviación de la úvula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones.

8
XI Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio.

REFLEJOS. Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus

Superficiales: abdominales, cremasteriano.

COORDINACIÓN
Prueba dedo nariz
Movimientos alternos rápidos
Prueba talón rodilla tibia
Pie del paciente a índice del examinador
Temblores y disimetría.

FENOMENOS AUTONÓMICOS
Áreas de resequedad, hipersudoración, uniformidad de temperatura. Reflejo cilioespinal

SISTEMA MOTOR SENSORIAL

Desarrollo muscular: limitación al movimiento pasivo.
Movimientos voluntarios.
Debilidad.
Rigidez.
Tono muscular.
Fuerza muscular.

MUSCULAR
Espasticidad, movimientos involuntarios, mioclonias, movimientos atetósicos, coreicos,
fasciculaciones, tics, convulsiones.

COLUMNA VERTEBRAL
Signos meníngeos, rigidez de nuca, kernig, brudzinski cefálico y contralateral, curvas normales,
espasmos musculares, flexiones, mielomeningocele, escoliosis, xifosis, quiste pilonidal.

9
 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

1. DATOS DE IDENTIFICIACION DEL PACIENTE

Apellidos y nombres Historia clínica

Sexo Fecha de nacimiento Edad completa

Mas Fem Indet. Día Mes Año A M D H
Lugar de nacimiento Lugar de residencia Informante:
Parentesco:
Escolaridad:
Nombre del padre Nombre de la madre

Fecha de elaboración de la historia Hora de elaboración

Día Mes Año Hora Min

2. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

3. ANTECEDENTES FAMILIARES (Marque con X e indique el parentesco)

Diabetes Congénitos
Edad Edad Cáncer Epilepsia
Hipertensión Tuberculosis
Cardiovascular Tabaquismo
Asma Alcoholismo
Alergias Drogadicción
Otros

4. ANTECEDENTES PERINATALES
Embarazo controlado Embarazo normal Parto normal
Si No No sabe Si No No sabe Si No No sabe
Peso al nacer Talla al nacer Neonato sano
gr cm Si No No sabe
Observaciones
 5. ANTECEDENTES NUTRICIONALES
Lactancia materna Duración lactancia materna Edad ablactación
Si No No sabe meses Meses
Biberón actualmente Fórmula actualmente
Si No No sabe Si No No sabe Cuál
Alimentación actual:

6. DESARROLLO
Control cefálico Sonrisa social Girar (supino-prono) Sedestación sin apoyo
meses meses meses meses
Gateo Marcha sin apoyo Primeros dientes Control esfínteres
meses meses meses meses
Sonidos guturales Disílabos Palabras completas Frases completas
meses meses meses meses
Comportamiento Escolaridad / rendimiento
Observaciones:

7. VACUNACION (Marque y escriba la fecha).

BCG 1ª. DPT 1ª. VCN 1ª.SRP
1ª. Hep. B 2ª. DPT 2ª. VCN 2ª. SRP
2ª. Hep. B 3ª. DPT 3ª. VCN 1ª. Varicela
3ª. Hep. B 1º. Ref. DPT Ref. VCN 2ª. Varicela
1ª. OPV 2o. Ref. DPT 1ª. RV 1ª. HepA
2ª. OPV 1ª. Hib 2ª. RV 2ª. HepA
3ª. OPV 2ª. Hib FA Otras
1º. Ref. OPV 3ª. Hib Anti Influenza
2o. Ref. OPV Ref. Hib

8. ANTECEDENTES (En caso positivo, escriba el número a la derecha y describa)

1. Patológicos Si No
2. Hospitalarios Si No
3. Quirúrgicos Si No
4. Traumáticos Si No
5. Tóxicos Si No
6. Alérgicos Si No
7. Farmacológicos Si No
8. Transfusionales Si No
9. GO: Menarquia años Ciclos: FUR: Día Mes Año
Espermarquia años
10. Observaciones:
 9. INFORMACION SOCIOECONOMICA
Ocupación padre Ocupación madre Persona que cuida al niño

Padres viven juntos Tipo de vivienda Casa No. dormitorios Cama individual?
Si No No sabe Apto. Si No
Habitación
Otro
Acueducto Electricidad Alcantarillado Teléfono Animales
Si No Si No Si No Si No Si No Cuál
Tipo de Familia: Nuclear extensa reconstituida de un solo padre .
Funcionabilidad: funciona disfuncional
Observaciones.

10. REVISION POR SISTEMAS (Si anormal marque con X y describa a la derecha)
Ojos
ORL
Cardiovascular
Respiratorio
Digestivo
Genito-urinario
Endocrino
Hematológico - inmunológico
Piel
Neurológico - mental

11. EXAMEN FISICO

Peso kg Perc. Talla cm Perc PC cm PT cm
FC / min FR / min TA / - mmHg Temp. °C Axi Rec Or
Aspecto general (hidratación, nutrición, estado de conciencia, etc.)

SISTEMA Normal Anormal DESCRIPCION (Si anormal, escriba el número del sistema y
describa los hallazgos)
1. Cabeza
2. Cara
3. Ojos
4. Oídos
5. Nariz
6. Orofaringe
7. Boca
8. Cuello
9. Tórax
10. Corazón
11. Pulmones
12. Abdomen
13. Genitourinario
14. Periné / ano
15. Osteoarticular
16. Caderas
17. Neurológico
18. Piel y faneras
19. Otros
12. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EFECTUADOS

13. IMPRESIONES DIAGNOSTICAS

1.
2.
3.
4.
5.
6.

14. PLAN DE ESTUDIO Y DE MANEJO

Nombre del médico Firma y sello

Rev PI 9/1 72p 31/3/05 11:20 Página 13

Relación médico-adolescente. Técnicas de la entrevista.

Aspectos legales

J. Gaspà Martí, S. García-Tornel Florensa

Servicio de Pediatría. Hospital Sant Joan de Deu. Barcelona

Resumen La anamnesis es el primer paso y seguramente el más importante, para orientar un diagnóstico.
En la adolescencia, la entrevista con el paciente tiene unas características especiales, debido a
su edad, al carácter reservado del paciente y a las patologías específicas que con mayor
prevalencia aparecen en esta etapa de la vida. Es conveniente aprovechar el contacto con el
adolescente para informarnos de su estado de salud y del tipo de vida que lleva y a la vez
transmitirle información precisa para prevenir posibles trastornos de su salud, tanto física como
psíquica. El empleo de cuestionarios, la entrevista con un guión preconcebido y la técnica de la
entrevista motivacional, ayudan a conseguir estos objetivos. Para que la relación del
adolescente con su médico sea fructífera, la entrevista se debe desarrollar en un ambiente
agradable, sin prisas y garantizándole la confidencialidad de su contenido.
Palabras clave Entrevista; Adolescente; Confidencialidad.

MEDICAL-ADOLESCENT RELATIONSHIP. INTERVIEW TECHNIQUES. LEGAL ASPECTS

Abstract The anamnesis is the first step and surely the most important to orient a diagnosis. In the
adolescent, the interview with the patient has special characteristics, due to age, to the reserved
character of the patient and to the specific diseases that most often appear in this stage of life. It
is convenient to benefit from the contact with the adolescent to inform us on his/her health
condition and type of life style and also give him/her exact information to prevent possible
disorders of the physical and psychic health. The use of questionnaires, interview with a
preconceived script and motivational interview technique help to achieve these objectives. To
have a fruitful relationship of the adolescent with the physician, the interview should be
conducted in a pleasant setting, without hurry and guaranteeing him/her the confidentiality of its
content.
Key words Interview; Adolescent; Confidentiality.

Pediatr Integral 2005;IX(1):13-19

INTRODUCCIÓN
La etapa de la adolescencia no de-
be relacionarse con unos años llenos de
problemas y trastornos psicológicos. La
mayoría de los jóvenes, durante toda su
adolescencia, que dura más de seis años,
precisarán menos cuidados médicos que
en otras épocas de su vida; probable-
mente, será el período en que menos en-
fermarán y que menos verán a su pe-
diatra.
Por este motivo, no debe haber opor-
tunidades perdidas; cualquiera que sea
el motivo de consulta, se aprovechará el
encuentro para “repasar” su estado ge-
neral de salud, crecimiento, desarrollo pu-
beral, vacunaciones, estilo de vida, ries-
gos y facilitarle información.
El adolescente, generalmente, goza
de buena salud, pero durante estos años
se expone a muchos riesgos que le pue-
den provocar trastornos graves. La mor-
bilidad y mortalidad por accidentes de trá-
fico, actos violentos, drogadicción y tras-
tornos psiquiátricos, son altas. Una ca-
racterística común a muchas de estas cau-
sas es que se puede disminuir su inci-
dencia con acertados planes de preven-
ción e información. Éste será uno de los
objetivos más importantes del médico que
trata con adolescentes.
Es cierto, que la posible patología que
puede aparecer durante la adolescencia
tiene unas características propias y el pa-
ciente, por su edad y por la etapa de cam-
bio que está viviendo, también. El médi-
co que trata con adolescentes debe te-
ner conocimientos suficientes de estas
patologías y un carácter que se adapte
al trato con los jóvenes. En la adolescen-
cia, las visitas al pediatra son escasas.
Para que estas consultas sean fructíferas,
se debe hacer una completa entrevista
clínica al adolescente. Es posible que ha-
ga varios años que no acude al médico
y es muy probable que las preocupa-
ciones, trastornos o enfermedades que 13
Rev PI 9/1 72p 31/3/05 11:20 Página 14
presenta, sean para el médico, desco-
nocidos.
EL PEDIATRA ANTE EL
ADOLESCENTE
El pediatra es el médico idóneo pa-
ra la atención de los adolescentes. En
muchos casos, habrá seguido durante
los años anteriores su desarrollo y co-
nocerá sus antecedentes, su tempera-
mento y a su familia.
La atención del adolescente requiere
algo más de tiempo que en otras edades
y probablemente un horario de visitas fle-
xible, que se adapte a las posibilidades
del paciente. Es también imprescindible
efectuar parte de esta entrevista a solas
con el adolescente. Por todo lo que aquí
se comenta, el profesional debe cono-
cer las peculiaridades de la “medicina del
adolescente” y sentirse cómodo con sus
pacientes.
El médico debe tener presente que
la mayoría de las veces tiene ante sí un
paciente con un grado de madurez su-
ficiente para decidir, acertadamente, so-
bre temas que le incumben a él. Se de-
ben evitar las actitudes paternalistas; no
dar sermones ni infundir miedos ante al-
gunas actitudes que, subjetivamente, no
nos parecen acertadas. El médico no de-
be imponer sus normas morales o de
conducta. Ha de intentar entender la ma-
nera de ser del adolescente, con el que
quizás habrá una diferencia de edad de
40 años. Esta diferencia de edad entre
ambos puede influir en la relación mé-
dico paciente; un médico joven se iden-
tificará más fácilmente con el adoles-
cente y un médico de más edad lo ha-
rá con los padres. La postura idónea es
la neutral. No se ha de convertir en un
padre salvador ni en un aliado de los pa-
dres.
El entrevistador no debe citarse co-
mo ejemplo, ni recordarle su adoles-
cencia. Tampoco es una buena táctica
querer ponerse a la altura del adoles-
cente imitando sus ademanes, vocabu-
lario o manera de vestir. No debe de-
mostrar al adolescente que él es más
amigo que los otros adultos y que con él
se puede confabular. El médico, para el
adolescente, ha de ser eso, el médico,
14 no un amigo.
Debe actuar como consejero y so-
bre todo como informador. Aunque el ado-
lescente no solicite ninguna información
concreta, es conveniente que el pedia-
tra intuya sus necesidades en materias de
salud y le facilite información, útil y con-
creta, sobre los temas de su interés. Si
la información se le da por escrito y de fá-
cil y corta lectura, mejor. Se debe aban-
donar la idea de que el adolescente es,
por definición, un paciente difícil. Como
en otras edades, habrá chicos y chicas
de carácter poco comunicativo y otros más
abiertos y colaboradores.
Según el temperamento de la perso-
na, el solo hecho de estar ante un mé-
dico y más aún si se está enfermo, cam-
bia el carácter del sujeto. Reacciones de
llanto, de no querer hablar o de mentir,
pueden ser reacciones pasajeras que
irán desapareciendo en posteriores en-
trevistas.
Para que la entrevista clínica sea fruc-
tífera, el adolescente debe captar que el
médico está interesado en sus proble-
mas, que los entiende y que está dis-
puesto a ayudarle. Si no se crea esta em-
patía, médico-paciente, es poco proba-
ble que el adolescente vuelva a la con-
sulta.
Además de disponer del tiempo ne-
cesario y del lugar idóneo, se deben in-
cluir en la entrevista preguntas no rela-
cionadas directamente sobre temas mé-
dicos. Para hacer la entrevista con cier-
to orden y como ayuda para mantener
una conversación con el adolescente,
que en ocasiones es parco en palabras,
recordar algún acrónimo lo facilita. El
acrónimo F.A.C.T.O.R.E.S. (familia, ami-
gos, colegio, tóxicos, objetivos, riesgos,
estima, sexualidad) es útil como guión
de la anamnesis y a la vez que se reali-
za el interrogatorio, también se puede
dar al paciente información sobre algu-
nos temas relacionados. El propuesto por
Goldenring: H.E.A.D.S.S. (hogar, educa-
ción, actividades, drogas, sexualidad,
suicidio) ha sido ampliada a
H.E.E.A.D.S.S.S. (eating, alimentación;
safety, seguridad), tiene la misma finali-
dad al igual que las ocho ces de Silver
(calcio, colesterol, cigarrillos, condón,
cinturón de seguridad, comprensión/ca-
riño, comida, casco).
Conocer otras áreas de la vida del pa-
ciente, es una manera legítima de cono-
cer más íntimamente su vida, lograr en-
tenderla y así poder ayudarle. La atención
médica del adolescente obliga al profe-
sional a conocer la patología habitual en
estas edades y sospecharla tras una co-
rrecta entrevista y exploración clínica. Se
debe disponer de un equipo de espe-
cialistas, para consultar algún tipo de pa-
tología dermatológica, endocrinológica,
psiquiátrica o ginecológica, frecuente en
esta edad y que precisará de un estudio
especializado.
Muchas consultas del adolescente se
resolverán sin problemas y la entrevista,
exploración clínica y posterior seguimiento
de la enfermedad, no presentará mayo-
res dificultades que en otras etapas de la
vida. Esta normalidad dependerá, en par-
te, del carácter del adolescente, igual que
ocurre en las consultas de adultos. Ante
un adolescente sincero, comunicativo, con
ganas de colaborar, la entrevista es mu-
cho más fluida que ante el adolescente,
escéptico, agresivo o callado. La colabo-
ración familiar y el buen quehacer del mé-
dico son también los pilares básicos pa-
ra un buen entendimiento entre el médi-
co y el enfermo.
EL ADOLESCENTE ANTE EL
PEDIATRA
Pocas veces el adolescente va a ve-
nir voluntariamente. Algunas patologí-
as “habituales”, como un síndrome gri-
pal o una amigdalitis, se resolverán con
automedicación aprendida a lo largo de
los años o imitando algún tratamiento im-
puesto a un familiar adulto.
Algunos adolescentes no están có-
modos en la consulta del pediatra porque
el ambiente demasiado infantil los “humi-
lla”. Tampoco les complace una sala de
espera llena de gente mayor. El poder dis-
poner de un horario o zona particular pa-
ra ellos es lo ideal. También, la situación
y el horario de la consulta, debe ser, en lo
posible, compatible con sus actividades
escolares o laborales.
Al adolescente le gusta encontrarse
con un profesional que se interesa por sus
problemas, que le escucha sólo a él y que
adopta una actitud de comprensión y ayu-
da ante sus preocupaciones. Valorará que
Rev PI 9/1 72p 31/3/05 11:20 Página 15
le explique a él el diagnóstico de su en-
fermedad y que le comente la conducta
a seguir. El adolescente se siente capa-
citado para entender estas explicaciones,
y si el médico no le tiene en cuenta, se de-
cepciona.
Seguramente querrá soluciones rápi-
das y cómodas de sus dolencias, por lo
que exigirá tratamientos fáciles y efecti-
vos. El explicarle los procedimientos a se-
guir será uno de los factores que determi-
narán que el enfermo persista en el trata-
miento y que vuelva a la consulta para pos-
teriores controles. Es posible que venga
acompañado de un amigo o amiga, y en
algunos casos, puede ser de gran ayuda.
Pero en todos los casos, se debe fa-
cilitar la entrevista personal, a solas, con
el paciente, invitando a la familia o al
acompañante a que espere en la sala.
Esta situación también es bien recibida
por el adolescente, ya que le da el pa-
pel de protagonista y la vez se le supo-
ne un grado suficiente de madurez.
ALGO MÁS QUE UNA ENTREVISTA
Se debe insistir en la idea de aprove-
char el encuentro del adolescente con el
pediatra. Todas las sugerencias anterio-
res van encaminadas a crear la empatía
necesaria para que la relación médico-
adolescente sea fructífera, que esta re-
lación se mantenga y que el joven la so-
licite en posteriores ocasiones si precisa
algún tipo de ayuda.
Pero hay algo más; se debe intentar
que durante el tiempo destinado a la en-
trevista, nuestro diálogo con el chico o chi-
ca le sirva para recibir información que
quizás no ha solicitado, y le sirva también
para valorar o juzgar algún comportamiento
de manera distinta gracias a nuestros co-
mentarios y reflexiones.
Actualmente, se habla de la entre-
vista motivacional, con la que se pre-
tende influir en la conducta de un suje-
to, pero respetando sus puntos de vista
y su libertad para escoger. El paciente
debe descubrir, con nuestra ayuda, que
es conveniente para él hacer un cambio
y que él es capaz de hacerlo.
El proceso de cambio en las actitudes
de las personas pasa por diferentes esta-
dios:
1. Precontemplación: es el estadio pre-
vio; el sujeto no tiene necesidad de
hacer ningún cambio, ya que no re-
conoce ningún problema (voy sin cas-
co porque nunca he tenido ningún ac-
cidente).
2. Contemplación: sin un deseo claro de
cambio, el interesado empieza a cues-
tionarse su conducta (me podría ocu-
rrir a mí).
3. Determinación: se decide hacer el
cambio (a partir de mañana me pon-
go el casco).
4. Cambios: ejecuta el cambio.
5. Mantenimiento: se debe esforzar en
seguir con la nueva conducta, pues
tiene tentaciones de volver a sus cos-
tumbres anteriores.
6. Recaída: se vuelve al hábito anterior.
La entrevista motivacional quiere pro-
vocar en el paciente un deseo de cambiar
sus hábitos, a través de sus propios ra-
zonamientos. La mayoría de adolescen-
tes que fuman, beben en exceso, son adic-
tos a algún tipo de droga o padecen tras-
tornos alimentarios, han recibido suficiente
información para conocer los riesgos de
estos malos hábitos. Muchos, han bus-
cado esta información en revistas y libros
especializados y por internet. En ocasio-
nes, saben más sobre el tema que su mé-
dico. Es evidente que con sólo la infor-
mación no se motiva un cambio de con-
ducta; tampoco se logra con retórica y ca-
tastrofismo sobre las consecuencias del
tipo de vida que lleva. Es probable que se
logre una respuesta contraria a la desea-
da, si el médico insiste y presiona con
energía al paciente, para que cambie de
actitud.
La entrevista motivacional se la pue-
de considerar como un método más, pa-
ra mejorar las habilidades de comuni-
cación del médico con el paciente a la
vez que se le hace pensar en sus pro-
blemas.
Los principios básicos de la entrevis-
ta emocional son los siguientes:
• Empatía y aceptación. Tras una aten-
ta escucha, el médico capta las emo-
ciones del paciente, entiende sus pro-
blemas, los acepta y está dispuesto a
ayudarle.
• Hablar de las discrepancias. Es im-
portante que el adolescente reco-
nozca su problema, que sea cons-
ciente de su situación actual y que
existen otras alternativas de com-
portamiento.
• Evitar la discusión. Una insistencia
exagerada sobre la necesidad de cam-
biar, provocará una resistencia mayor
en el paciente.
• Aceptar las resistencias del paciente.
No intentar con argumentos científi-
cos anular todas sus opiniones. No
desanimarlo por la falta de mejoría, no
condenarlo al fracaso.
• Fomentar la auto eficacia y el opti-
mismo. Aunque los éxitos sean míni-
mos, expresarle nuestra confianza en
su capacidad para cumplir los objeti-
vos marcados.
Finalmente, para reforzar en el ado-
lescente su posible deseo a cambiar algún
hábito o actitud, se aconseja seguir las
siguientes técnicas durante la entrevista:
– Reforzar las afirmaciones de autoes-
tima del paciente.
– Comentar los aspectos positivos y ne-
gativos de la conducta actual y de la
conducta anterior.
– Elaborar un plan de cambio concre-
to, de cuándo y cómo.
– Comentar las posibles peores conse-
cuencias.
– Recordar cómo era el paciente an-
tes de adquirir el hábito perjudicial e
imaginar cómo será en el futuro.
– Resaltar los valores realmente impor-
tantes para la vida del paciente.
– Utilizar la paradoja. El profesional se
pone del lado de los argumentos del
paciente, para que éste observe lo ab-
surdo de su situación.
La entrevista motivacional se podría
resumir diciendo que se trata de una téc-
nica con la cual el profesional pretende
que el paciente reflexione sobre su pro-
blema libremente, pero que se sienta
apoyado y motivado en sus propósitos
de cambio.
LOS CUESTIONARIOS
Con el fin de conocer más al adoles-
cente y quizás en facetas reservadas, se
pueden usar los tests o cuestionarios. Usa-
dos con moderación y acierto, los tests, con
preguntas estructuradas, facilitan la co-
municación sobre temas concretos, que
para algunos jóvenes puede resultar vio- 15
Rev PI 9/1 72p 31/3/05 11:20 Página 16
FIGURA 1.
lento hablarlos “cara a cara”. Actualmente,
existen muchos cuestionarios que intentan
evaluar los hábitos del adolescente.
No se aconseja el uso indiscrimina-
do de los mismos. No todos los adoles-
centes tienen el mismo nivel intelectual
para comprender las preguntas que se
les formula, ni siempre estará indicado
preguntar exhaustivamente a todos los
adolescentes sobre todos los temas po-
sibles.
Los cuestionarios deben ser cortos y
con una formulación clara de la pregun-
ta. El cuestionario no debe sustituir a la
16 entrevista.
Escoger el test adecuado, cuando in-
teresa saber la opinión y las costumbres
del chico sobre un tema, puede ser muy
interesante. Es importante, antes que el
adolescente conteste el cuestionario, ex-
plicarle su finalidad y la técnica de las res-
puestas.
Existen también tests muy dirigidos a
descubrir conductas de riesgo en la ado-
lescencia.
El consumo de alcohol y drogas es
la causa de graves accidentes y el inicio
de posibles enfermedades de alta mor-
talidad. Los test de CAGE, de AUDIT, o
de CRAFFT pretenden, con sus pregun-
tas, valorar el grado de dependencia a
drogas y alcohol. El test de Fagerström
clasifica el grado de dependencia al ta-
baco.
Además de la entrevista personaliza-
da, la contestación de tests orientados a
reflejar conductas de riesgo, favorecerán
el diálogo sobre el tema y el poder infor-
mar al adolescente.
Los trastornos alimentarios, como la
anorexia y bulimia, se diagnostican bási-
camente con la entrevista al adolescente.
Con el fin de descubrir posibles conductas
de riesgo en los hábitos alimentarios, el
cuestionario Eating Attitudes test (EAT) sir-
ve para sondear la existencia de una serie
de síntomas comunes que presentan los
pacientes afectos de anorexia nerviosa.
Para conocer las actitudes anoréxicas
o bulímicas de un paciente, es útil el test
Anorectic Behavior Observation Scale
(ABOS), que contestan los padres. Des-
de hace unos años, a los adolescentes
susceptibles de presentar un trastorno ali-
mentario, como cuestionario para recabar
información, usamos un test de la autoi-
magen (Fig.1), en el que el interesado va-
lora su imagen y refleja el grado de preo-
cupación que representa para él alguna
parte de su cuerpo. Aunque no tiene nin-
guna validación, es útil para objetivar pro-
blemas físicos que preocupan al adoles-
cente.
Para otro tipo de trastornos, como es
la depresión, se puede emplear el test de
Beck; es un test para mayores de 16 años
y muy útil para controlar la evolución de
un paciente en tratamiento, previamente
diagnosticado de depresión.
LA ATENCIÓN CONTINUADA
En circunstancias especiales, en las
que el adolescente precisa de un segui-
miento frecuente, puede ser útil el telé-
fono móvil o internet.
Poder contactar con su médico a tra-
vés de un corto mensaje sms o de un e-
mail, para algunos enfermos puede ser un
apoyo suficiente en momentos de crisis y
también para realizar breves consultas o
comunicar algún resultado.
Internet, para la mayoría de los ado-
lescentes, es más una herramienta de
ocio que de trabajo; técnicamente, do-
minan su navegación por lo que les se-
rá fácil y cómodo encontrar información.
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Sobre temas médicos y seguramente so-
bre cualquier tipo de información, se les
debe advertir que no todas las opiniones
y explicaciones que aparecen en internet
son verdaderas. Aconsejar alguna pági-
na web fiable sobre algún tema que pre-
ocupa al adolescente, puede ser un buen
sistema de autoformación para los jóve-
nes.
LA CONFIDENCIALIDAD
El adolescente teme que el médico
transmita a sus padres la información
que le ha confiado. Se le debe advertir
que el profesional tiene el deber de guar-
dar el secreto de la información escu-
chada y que sólo se quebrantará este
pacto en el caso de que esta informa-
ción pudiera suponer un grave peligro
para la vida o la salud del propio intere-
sado o de terceras personas.
Si el paciente no tiene garantías de
esta confidencialidad, difícilmente se sin-
cerará con su médico. La confidencia-
lidad es un derecho del enfermo que vie-
ne legitimado por el Código de Deon-
tología del Consejo de Colegio de Mé-
dicos de Catalunya, que entró en vigor
el primero de enero de 1998, advirtien-
do que:
• “La primera lealtad del médico ha de
ser ante la persona que atiende. La
salud de éste debe anteponerse a
cualquier otra conveniencia” (artícu-
lo 8).
• “El médico tiene el deber de respetar
el derecho de toda persona a su inti-
midad con la condición de que los lí-
mites de ésta sólo puede fijarlos el in-
teresado” (artículo 28).
• “El médico tiene el deber de guardar
secreto todo aquello que el paciente
le haya confiado, lo que haya visto,
haya deducido y toda la documenta-
ción producida en el ejercicio profe-
sional, y procurará ser tan discreto que
ni directamente ni indirectamente na-
da pueda ser descubierto” (artículo
30).
• “En el caso de un menor, el médico
debe respetar su voluntad si éste tie-
ne capacidad para responder lo que
decide, aunque el padre, la madre o
el representante legal no estén con-
formes” (artículo 13).
En el caso de los adolescentes, se
debe valorar la madurez del sujeto. Hay
que abandonar la idea de que un ado-
lescente, por su edad, es incompetente.
Por el contrario, por encima de los 14
años, la presunción inicial debe ser la de
la capacidad del menor para decidir. En-
tre los 12 y 14 años, se debe valorar ca-
da caso de forma específica. Es muy pro-
bable que la manera de pensar del ado-
lescente y su jerarquía de valores sea
distinta a la del médico, pero esto no in-
dica ningún grado de incompetencia del
adolescente. Al adolescente hay que es-
cucharlo y razonar con él sus argumen-
tos. Comprender sus puntos de vista y
descubrir si sus razonamientos se fun-
dan en un real conocimiento de su en-
fermedad, si es consciente de los ries-
gos y beneficios de su decisión y si ca-
libra bien las probabilidades de éxito o
fracaso. Según sus experiencias ante-
riores con la enfermedad, su carácter
emocional, capacidad intelectual, adap-
tación familiar y social, su criterio para
tomar decisiones será distinto. Es lógico
que también será distinta la trascendencia
de una decisión ante un problema gra-
ve, como por ejemplo la provocación o
no de un aborto, que ante un problema
menor como el de iniciar un tratamiento
con anticonceptivos. El médico debe
transmitir al enfermo, en este caso ado-
lescente, toda la información necesaria
y de manera progresiva, utilizando un
lenguaje adecuado para asegurar su
comprensión. Es importante facilitar es-
ta información con un tiempo de antela-
ción suficiente para que el enfermo pue-
da meditar su respuesta.
Esta información debe hacerse de una
manera tranquila y en un lugar adecua-
do para preservar la intimidad y confi-
dencialidad del paciente. Se le debe ad-
vertir que el derecho a la confidenciali-
dad tiene unos límites, como son: la exis-
tencia de malos tratos o el peligro evi-
dente para la salud del propio interesa-
do o de terceros.
El médico puede insistir en los bene-
ficios que le aportarán ciertas medidas, pe-
ro sin llegar nunca a la coacción; es lícito
cierto grado de persuasión, teniendo siem-
pre presente que el médico actúa bajo el
principio de beneficencia para el paciente
y sin querer recortarle su autonomía.
El implicar a los padres en la toma
de decisiones importantes es conve-
niente, pero en los casos de adolescentes
con probada madurez siempre se de-
berá tener en cuenta la opinión del pro-
pio interesado.
La Ley orgánica 1/96 de Protección
Jurídica del Menor así lo establece, re-
calcando que, en algunos casos, la opi-
nión del menor debe prevalecer, si su ma-
durez es suficiente y sus aspiraciones y
deseos parecen razonables. En algunas
situaciones, para preservar la confiden-
cialidad del adolescente, no será posible
contar con la opinión de los padres. En
los conflictos de gran trascendencia en
que se produce una disparidad de pare-
ceres entre el adolescente y sus padres,
se deberá solicitar el asesoramiento del
comité de ética del centro hospitalario o
en última instancia del juez.
Frente a un adolescente inmaduro, in-
capaz de entender sus problemas y de
tomar decisiones acertadas para resol-
verlos, será lícito que el médico ejerza el
”paternalismo justificado”, siempre que el
daño que se evite al adolescente sea ma-
yor que el que le puede causar el no res-
petar su principio de autonomía. La ma-
durez del menor se debe valorar especí-
ficamente en cada caso, con indepen-
dencia de su edad.
BILIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor.
1.** Anónimo. The office visit. Adolesc Med
2003: 14; 263-72.
En este artículo de revisión, se citan los acró-
nimos más usados en la literatura anglosajona.
También, se citan diferentes cuestionarios o
tests, que se pueden aplicar en la entrevista
con el paciente.
2.** Goldenring JM, Rosen DS. Getting into
adolescent heads: an essential update.
Contemp Pediatr 2004: 21; 64-91.
El autor amplía en este artículo su primera pu-
blicación referente a los aspectos esenciales
de la entrevista al adolescente. Su sistemati-
zación en las preguntas se ha convertido, des-
de hace años, en un clásico en la anamnesis
del adolescente.
3.*** Cornellá J, Llusent A. La relación médi-
co-adolescente. La entrevista clínica.
En: Medicina de la adolescencia. Cas-
tellano G, Hidalgo MI, Redondo AM eds.
Madrid: Ergon; 2004. p. 3-11.
Tratado de adolescencia que tiene el mérito de
ser el primero editado en España. Los auto- 17
Rev PI 9/1 72p 31/3/05 11:20 Página 18
res tratan los diversos temas, de manera muy
completa y a la vez de forma útil, para que sea
un libro de consulta para el médico de aten-
ción.
4.** García-Tornel S, Gaspá J. Control de sa-
lud en la población adolescente. Pediatr
Integral 1997; 2: 285-95.
Caso clínico
S.M. es una joven de 17 años que
acude al servicio de urgencias por pre-
sentar dolor abdominal desde hace unas
cuatro semanas. Hace unos ocho días,
fue atendida en otro centro por el mismo
motivo, sin que se objetivara ninguna pa-
tología.
De sus antecedentes personales,
destaca una alergia a neumoalergénos
y la exéresis de un nevus en cuero ca-
belludo. Como antecedentes familiares,
sólo se cita un nevus y una hernia de hia-
tus que padece el padre.
Anamnesis y exploración: la pa-
ciente localiza el dolor abdominal en la
zona epigástrica, no se irradia y es de ti-
po cólico. Presenta también vómitos dia-
rios, con frecuencia variable (1-3), sin re-
lación con la ingesta. Ha perdido el ape-
tito y ha adelgazado cuatro kilos en un
mes. Sus menstruaciones son regulares
(menarquia a los 13 años).
Aunque delgada, su estado general
es bueno y en la exploración clínica no
se demuestra ningún signo patológico.
A la palpación, el abdomen es blando y
18
Se pretende en este artículo, comentar los con-
troles necesarios a que se deben someter los
chicos y chicas en su etapa adolescente. Se
propone el acrónimo F.A.C.T.O.R.E.S. para la
entrevista clínica.
5.*** Lizárrraga S, Ayarra M. Entrevista mo-
tivacional http://www.cfnavarra.es/sa-
depresible y no se hallan puntos dolo-
rosos ni masas.
Entrevista privada con S.M.:
Familia: habla poco con sus padres.
Su hermano mayor hace un año que vi-
ve con su pareja fuera de casa.
Amigos: desde que tiene novio, sa-
le menos con amigos.
Colegio: en los últimos meses ha ba-
jado su rendimiento.
Tóxicos: no fuma ni bebe alcohol. No
ha probado drogas.
Objetivos: quiere ser maestra; cuan-
do pueda, se irá a vivir fuera de casa.
Riesgos: va en moto de “paquete”;
usa casco. No sigue ningún régimen
alimentario ni toma ninguna medica-
ción.
Estima: se puntúa con un siete; se
ve normal.
Sexualidad: hace un año que tiene
novio. Tienen relaciones sexuales com-
pletas. Usan preservativo.
Orientación diagnóstica: en el diag-
nóstico diferencial del dolor abdominal
que presenta S.M., se consideraron las
siguientes patologías:
– Dolor abdominal funcional.
– Reflujo gastroesofágico.
lud/anales/textos/vol24/suple2/su-
ple6.html (consultado noviembre
2004).
En este trabajo, se explica de manera clara y
completa las características de la entrevista
motivacional y los principios y técnicas para
aplicarla.
– Patología intestinal.
– Embarazo.
Se inició el estudio con una ecogra-
fía abdominal.
Evolución: al practicar la ecogra-
fía abdominal se evidencia que la pa-
ciente está embarazada.
Telefónicamente se le cita a la con-
sulta, junto con sus padres. La niña co-
menta que ya sabía que estaba emba-
razada. Al no venir la regla, dos faltas,
se hizo un test del embarazo, con resul-
tado positivo. Por temor a sus padres, no
se había atrevido a comunicárselo.
Se remite al tocólogo y se mantiene
su control.
Comentario: el embarazo es un diag-
nóstico a tener en cuenta en las adoles-
centes. En nuestro caso, hay que co-
mentar que el pediatra que atendió a la
paciente y le hizo la entrevista personal
y en privado, le dio una buena oportuni-
dad a la joven para que se sincerara. Pe-
ro también es verdad, que cuando el mé-
dico visita a un adolescente que no co-
noce con anterioridad, es difícil conse-
guir en una primera visita un grado sufi-
ciente de confianza y empatía para que
el paciente exprese sus problemas.
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ALGORITMO:
RELACIÓN MÉDICO-ADOLESCENTE RELACIÓN
MÉDICO-
ADOLESCENTE

Entrevista padres y adolescente

Entrevista personal con el adolescente

Cuestionarios-entrevista motivacional

Información

Atención continuada

19
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Desarrollo del adolescente. Aspectos físicos, psicológicos

y sociales

J.J. Casas Rivero, M.J. Ceñal González Fierro

Unidad de Medicina del Adolescente. Servicio de Pediatría. Hospital de Móstoles, Madrid

Resumen La adolescencia es un período de la vida con intensos cambios físicos, psíquicos y sociales,
que convierten al niño en adulto y le capacitan para la función reproductora.
Los cambios físicos tienen una amplia variación de la normalidad. Es pues necesario
comprender y conocer estos cambios para poder diferenciar las variaciones normales de las
anomalías en el crecimiento y desarrollo puberales.
Durante millones de años de evolución de la especie humana, se han ido seleccionando un tipo
de comportamientos. Sin embargo, las condiciones culturales y sociales han ido cambiando
rápidamente en los últimos miles y más aún en los últimos cientos de años, lo que dificulta la
expresión de estos rasgos seleccionados, causando por lo tanto un alto grado de estrés durante
la adolescencia, que se traduce en mucha de la patología típica de este período de la vida.
Palabras clave Adolescencia; Maduración.

DEVELOPMENT OF THE ADOLESCENT. PHYSICAL, PSYCHOLOGICAL AND SOCIAL ASPECTS

Abstract Adolescence is a period of life with intense physical, psychic and social changes, that convert
the child into adult and makes him/her capable for reproductive function. The physical changes
have a wide variation of normal limits. Thus, it is necessary to understand and know these
changes to be able to differentiate normal variations from the abnormal ones in growth pubertal
and development.
During millions of years of evolution of the human species, a type of behaviors has been
selected. However, the cultural and social conditions have been rapidly changing in the last
thousands and even more in the last hundreds of years, which makes it difficult to express these
selected traits, thus causing a high degree of stress during adolescence that is translated into
many of the typical diseases during this period of life.
Key words Adolescence; Maduration.

Pediatr Integral 2005;IX(1):20-24

INTRODUCCIÓN
Nuestros jóvenes parecen gozar del
lujo, son mal educados y desprecian la
autoridad. No tienen respeto a los adul-
tos y pierden el tiempo yendo y vinien-
do de un lado para otro. Están prestos a
contradecir a sus padres, tiranizar a sus
maestros y a comer desaforadamente
(Sócrates, siglo IV a. C.).
Posiblemente, muchos de los pro-
blemas de los adolescentes son conse-
cuencia de comportamientos favorecidos
genéticamente, pero que ya no son ne-
cesarios o deseables en el momento ac-
20 tual de nuestra evolución y se adaptan
mal a las exigencias de la sociedad pre-
sente.
La adolescencia debería de ser el me-
jor período de nuestra vida. La mayoría de
las funciones tanto físicas como psicoló-
gicas están en plenitud: fuerza, reflejos,
rapidez, memoria, etc. Es cuando disfru-
tamos más de nuestro cuerpo y sus mo-
vimientos, cuando la comida sabe mejor,
los olores son más profundos, la música
es más bonita y el amor más real. Es du-
rante la adolescencia cuando las ideas
nuevas, el arte y las creencias tienen un
mayor impacto en nuestra imaginación.
Curiosamente, los adolescentes no
han gozado de muy buena fama ya des-
de períodos remotos de nuestra sociedad,
aunque posiblemente sea la adaptación
a esta sociedad “moderna” lo que con-
tribuya a esta mala prensa.
Durante millones de años de evolu-
ción de la especie humana los “machos”
se han ido seleccionando por ser agre-
sivos, independientes y aventureros, mien-
tras que las “hembras” por ser sociables
y “maternales”. Sin embargo, las condi-
ciones culturales y sociales han ido cam-
biando rápidamente en los últimos miles
y más aún en los últimos cientos de años,
lo que dificulta la expresión de estos ras-
gos seleccionados para cada género, cau-
sando por lo tanto un alto grado de estrés
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durante la adolescencia que se traduce
en mucha de la patología típica de este
período de la vida.
Las malas noticias son que el conflic-
to no va a desaparecer por sí solo, inclu-
so será peor si no hacemos nada; y las
buenas, que estamos empezando a com-
prender las condiciones que hacen posi-
ble este conflicto y, por tanto, podremos
iniciar acciones para poderlo solucionar.
Para algunos adolescentes, los hábitos
que adquieren para solucionar sus conflic-
tos acaban resultando en adaptaciones pa-
tológicas, que afectan tanto a su salud men-
tal como física para el resto de sus vidas.
Si conseguimos tener una mejor idea de có-
mo es ese conflicto, y es posible eliminar
algunas de sus causas, podremos preve-
nir la aparición de patologías, tanto agudas
como crónicas, y lograr el desarrollo de to-
do el potencial de este período de la vida.
Si miramos muy para atrás, vemos que
nuestra especie humana se ha adaptado
a un período relativamente largo de infan-
cia protegida que hace posible un apren-
dizaje prolongado, que es lo que nos da
ventaja sobre el resto; pero no se pueden
posponer demasiado las funciones tanto
reproductivas como productivas propias
del adulto de manera impune.
Existe bastante discusión sobre si el
estrés y la rebeldía típica de esta época
es normal o incluso deseable. La realidad
es que la mayoría de los adolescentes son
“normales” y no muestran grandes dosis
de estrés.
Aún así, parece que algo tan enrai-
zado en tan diferentes culturas y a través
de los siglos no tenga una base real. Po-
dría ser que el desarrollo de la pubertad
influya en la aparición de varios compor-
tamientos que hacen que esta edad sea
“problemática”.
Así, probablemente, nuestro material
genético lleve una serie de poderosas ins-
trucciones para que aparezcan comporta-
mientos depredadores por un lado y de co-
operación por otro, puestos en marcha por
los cambios hormonales de la pubertad. Si
los adolescentes no hubieran estado pro-
gramados para ser revoltosos, agresivos y
“sexys”, seguramente no estaríamos aho-
ra aquí. Sin embargo, nuestro entorno fuer-
za a olvidar la llamada de la naturaleza y
llamamos anormales algunos de los es-
fuerzos por perpetuarse de la especie.
Cambios sociales
Cuando hace unos 10.000 años apa-
reció la agricultura y fue la principal for-
ma de supervivencia de la especie hu-
mana, también aparecieron una serie de
cambios en los comportamientos, radi-
calmente distintos a los previos de la ca-
za y vida nómada. Es una actividad de
hombres más “maduros”, capaces de
permanecer en un mismo lugar de forma
permanente, con paciencia, capaces de
hacer tareas repetitivas y de lentos re-
sultados.
En el siglo XVIII y XIX llegó la revolu-
ción industrial y la sociedad se mudó a las
ciudades, los hombres salían de los ho-
gares para trabajar, mientras las mujeres
y niños permanecían en casa. Así, el tra-
bajo se independiza de la casa, las mu-
jeres se “infantilizan” y los niños se “femi-
nizan”. Simultáneamente, se va consi-
guiendo la escolarización más o menos
universal, leyes laborales que limitan el
trabajo en la infancia y aparecen los me-
dios de comunicación de masas.
Progresivamente, se han ido redu-
ciendo las posibilidades de acción del
adolescente en el mundo adulto, favore-
ciendo las de los individuos más “madu-
ros”. Este aislamiento de la “vida real”,
aunque útil para la adaptación futura en
nuestra sociedad, puede crear un gran
sentimiento de frustración, puesto que no
se adapta a la programación genética.
Tenemos que tener en cuenta que pa-
rece que la programación genética de
nuestra naturaleza humana aunque sea
muy difícil que cambie en períodos cortos
de tiempo, es más flexible de lo que se
pensaba. Para sobrevivir, los humanos se
han programado para cooperar y com-
petir entre ellos, aceptar oportunidades y
riesgos, usar sus mentes y cuerpos en to-
do su potencial, incluido el disfrute sexual.
Esto también nos tiene que hacer pen-
sar que los individuos que no pueden se-
guir y desarrollar sus instrucciones gené-
ticas sobre actividad física o mental o acep-
tación de riesgos puedan estar tan frus-
trados como los sexualmente reprimidos.
En resumen, podríamos simplificar
diciendo que muchos de los problemas
de los adolescentes son consecuencia
de comportamientos favorecidos gené-
ticamente, pero que ya no son necesa-
rios o deseables en el momento actual
de nuestra evolución.
Soluciones
Podríamos intentar:
1. Cambiar el código genético o bien
2. Volver al sistema social que permita
el desarrollo de las necesidades de
los adolescentes.
No parece muy coherente, ni posible,
ninguna de ellas, pero podríamos intentar
descubrir que es lo que les gusta hacer a
los adolescentes que sea coherente con
su código genético y con los requeri-
mientos de la sociedad actual, favore-
ciendo las oportunidades de éstos y re-
duciendo aquéllas que tan sólo satisfacen
uno o ninguno de los dos.
Esto nos lleva a preguntarnos:
¿Qué es lo que les gusta hacer a los
adolescentes? La respuesta inmediata se-
ría “no hacer nada”, “tumbarse a la bar-
tola”, etc. La realidad es que ellos valoran
aquellas actividades que les suponen un
reto creciente y hacen que se desarrollen
sus habilidades. Disfrutan cuando partici-
pan en deportes, aficiones, arte, música,
etc. y con sus amigos. Esto hace que se
aumenten sus habilidades y conocimien-
tos y se sientan a gusto consigo mismos.
Si no tienen estas oportunidades los
adolescentes frecuentemente se buscan
otras alternativas que les suponga un de-
safío.
La evidencia nos hace deducir que
los adolescentes disfrutan y buscan las
situaciones que les hace sentirse com-
petentes. Si estas situaciones no existen,
las inventan. Como estas oportunidades
creadas por los propios adolescentes por
definición están fuera de la norma so-
cial, obligatoriamente los adultos las ve-
rán como anormales. En ocasiones, todo
ello resulta en nuevas manifestaciones de
arte, música o incluso avances científicos
gracias a romper con las ideas precon-
cebidas de los “mayores”.
La violencia, uso de drogas y delin-
cuencia juvenil normalmente las vemos
entre los adolescentes varones de áreas
sociales marginales, pero sorprendente-
mente también afecta a aquellos que no
les falta de nada. Estos comportamientos
se deben a la necesidad de librarse de un
entorno aburrido y sin retos. 21
Rev PI 9/1 72p 31/3/05 11:21 Página 22
El robo, vandalismo o incluso la ex-
perimentación con drogas, significa el ha-
cer cosas excitantes, más o menos peli-
grosas y de las que uno puede estar “or-
gulloso”.
Incluso la promiscuidad sexual para
muchos adolescentes es una forma de pro-
bar sus habilidades en un contexto que su-
pone un desafío. A veces, nos sorprende-
mos cuando una chica “bien” e inteligente
se queda embarazada. Tenemos que ser
conscientes de que el “sexo seguro” no es
prioridad para los adolescentes, ellas quie-
ren probar si son capaces de atraer a los
chicos, sentirse deseables, actuar como
adultos y tener poder, y también hasta cier-
to punto probar su capacidad de cuidar y
ser responsable de otra vida. Todo esto es-
tá programado en sus genes. Para algunas
chicas, la única forma de cumplir con estas
instrucciones es quedarse embarazada en
contra de los deseos de los adultos.
Existen varias áreas en las que los
adolescentes pueden tener dificultades
para expresar todo su potencial en nues-
tra sociedad que podríamos llamar los
“obstáculos al disfrute de la adolescen-
cia”, que podemos resumir en:
1. Restricción de movimiento y libertad.
2. Falta de responsabilidad.
3. Problemas de sexualidad e intimidad.
4. Aislamiento de los modelos adultos.
5. Falta de poder y control.
Esta lista puede sugerir qué es lo que
hace falta para mejorar las patologías en-
démicas de la adolescencia. Muchas ve-
ces asumimos que el crecer y madurar es
algo natural y que los adolescentes, an-
tes o después, conseguirán ser personas
adultas bien adaptadas a nuestra socie-
dad por sí mismos.
Desgraciadamente el “crecer” ya no
es “natural”. Las condiciones de nuestra
sociedad hacen muy difícil a nuestros
jóvenes el adquirir las experiencias que
su “naturaleza” necesita.
Sería muy deseable que los respon-
sables políticos y los padres fueran ca-
paces de adelantarse a las necesidades
de los adolescentes y tenerlas en cuen-
ta a la hora de decidir los planes educa-
tivos, legislación laboral e incluso la pla-
nificación urbanística, entre otras cues-
tiones que afectan a la calidad de vida.
Pero, mientras esperamos a estas so-
22 luciones utópicas, los padres pueden ha-
cer bastante para ayudar. Simplemente au-
mentar el tiempo que los padres pasan
con sus hijos adolescentes ayudaría.
¿Qué tiene esto que ver con el pe-
diatra? Dado que mucha de la morbilidad
y mortalidad de los adolescentes se de-
be a accidentes, suicidio, violencia y dro-
gas, el médico tendrá que estar atento a
los síntomas de frustración y aburrimien-
to y falta de interés y alegría, que hace vul-
nerable al adolescente a estas patologí-
as. Todo lo que el médico sea capaz de
hacer para despertar la curiosidad natu-
ral del adolescente a implicarle en acti-
vidades que le supongan un reto, será útil.
Esto puede hacerse directamente o a tra-
vés de los padres, colegio, psicólogos,
etc. o los amigos.
FASES MADURATIVAS
Aunque el crecimiento y maduración
sea un continuum, la adolescencia la po-
demos dividir en tres etapas: temprana
(11-13 años), media (14-17 años) y tar-
día (17-21 años), durante las cuales el
ser humano alcanza la maduración físi-
ca, el pensamiento abstracto y estable-
ce su propia identidad. Aunque este pe-
ríodo puede ser tormentoso, la mayoría
de los adolescentes y sus padres lo su-
peran sin excesivas estridencias.
Es importante tener en cuenta que nin-
guna definición será lo suficientemente bue-
na como para describir adecuadamente a
cada adolescente, no son un grupo ho-
mogéneo y tienen una gran variabilidad en
su maduración. Además, los distintos as-
pectos biológicos, intelectuales, emocio-
nales o sociales pueden no llevar el mismo
ritmo madurativo y pueden ocurrir retroce-
sos, sobre todo en momentos de estrés.
La pubertad es el conjunto de cam-
bios físicos que ocurren entre la infancia
y la edad adulta.
FISIOLOGÍA DE LA PUBERTAD
La pubertad se inicia por una serie de
cambios neurohormonales, cuyo fin último
es conseguir la capacidad reproductiva
propia de cada sexo. Esto ocurre funda-
mentalmente gracias a la interacción en-
tre SNC, hipotálamo, hipófisis y gónadas.
En la época prepuberal, la hormona
liberadora de gonadotropinas (GnRH), y
por lo tanto las gonadotropinas hipofisa-
rias (FSH y LH), están inhibidas por la al-
ta sensibilidad del gonadostato (zona del
hipotálamo productora de GnRH), siendo
suficientes niveles muy bajos de esteroi-
des gonadales para frenar la producción
de GnRH. La pubertad comienza con una
disminución de la sensibilidad del gona-
dostato, lo que permite el aumento de la
secreción de GnRH, que se hace pulsá-
til. La GnRH actúa sobre la hipófisis in-
crementando la secreción de FSH y LH,
las cuales a su vez estimulan la gónada
correspondiente con el consiguiente au-
mento en la producción de andrógenos y
estrógenos.
La edad de aparición de la pubertad
es muy variable con un amplio rango de
la normalidad: el 95% de las niñas inicia
la pubertad entre los 8,5 y los 13 años y
el 95% de los niños entre los 9,5 y los 14
años. Desde hace unos 150 años, la pu-
bertad se ha ido iniciando a edades ca-
da vez más tempranas, habiéndose ade-
lantado 3 a 4 meses por decenio.
El desarrollo sexual femenino suele
iniciarse con la aparición de botón ma-
mario. El tiempo en el que completan la
pubertad las niñas es de unos 4 años, pe-
ro puede variar entre 1,5 a 8 años. La me-
narquia ocurre en el 56% de las niñas en
el estadio 4 de Tanner y en el 20% en el 3.
Actualmente, la edad media de la menar-
quia está en los 12,4 años.
El desarrollo sexual masculino se ini-
cia en el estadio 2 de Tanner, cuando los
testículos alcanzan un volumen de 4 cc.
La espermaquia o inicio de emisión del es-
perma se produce en el estadio 3 de Tan-
ner, con un volumen testicular de 12 cc;
con frecuencia, ocurre sobre los 13,5 años.
Para poder comprender mejor el de-
sarrollo del adolescente, podemos dividir
las fases madurativas de la adolescencia
en: temprana (11-13 años), media (14-17
años) y tardía (17-21 años). Durante es-
te período de tiempo, los adolescentes
deben de conseguir la independencia de
los padres, la adaptación al grupo, acep-
tación de su nueva imagen corporal y el
establecimiento de la propia identidad,
sexual, moral y vocacional.
Adolescencia temprana (11-13 años)
La característica fundamental de es-
ta fase es el rápido crecimiento somático,
con la aparición de los caracteres sexua-
les secundarios. La clasificación de las
Rev PI 9/1 72p 31/3/05 11:21 Página 23

distintas fases de maduración puberal de

Tanner (Figs. 1 y 2) es de gran utilidad pa- FIGURA 1.
ra poder utilizar un lenguaje común en- Estadios de
maduración
tre todos los profesionales.
de Tanner
Estos cambios hacen que se pierda femeninos
la imagen corporal previa, creando una
gran preocupación y curiosidad por los
cambios físicos. El grupo de amigos, nor-
malmente del mismo sexo, sirve para con-
trarrestar la inestabilidad producida por
estos cambios, en él se compara la pro-
pia normalidad con la de los demás y la
aceptación por sus compañeros de la mis-
ma edad y sexo. Los contactos con el se-
xo contrario se inician de forma “explo-
ratoria”. También, se inician los primeros
intentos de modular los límites de la in-
dependencia y de reclamar su propia in-
timidad pero sin crear grandes conflictos
familiares.
La capacidad de pensamiento es to-
talmente concreta, no perciben las impli-
caciones futuras de sus actos y decisio-
nes presentes. Creen que son el centro
de una gran audiencia imaginaria que
constantemente les está observando, con
lo que muchas de sus acciones estarán
moduladas por este sentimiento (y con un
sentido del ridículo exquisito). Su orienta-
ción es existencialista, narcisista y son tre-
mendamente egoístas.
cilita los comportamientos de riesgo que favorecer comportamientos de riesgo y
Adolescencia media (14-17 años) conllevan a la morbimortalidad (alcohol, comprometer la maduración normal de la
El crecimiento y la maduración sexual tabaco, drogas, embarazo, etc.) de este persona.
prácticamente han finalizado adquirien- período de la vida y que puede determi- Las relaciones con el otro sexo son
do alrededor del 95% de la talla adulta nar parte de las patologías posteriores en más plurales pero fundamentalmente por
y siendo los cambios mucho más len- la época adulta. el afán narcisista de comprobar la pro-
tos, lo que permite restablecer la imagen La lucha por la emancipación y el ad- pia capacidad de atraer al otro, aunque
corporal. quirir el control de su vida está en plena las fantasías románticas están en pleno
La capacidad cognitiva va siendo ca- efervescencia y el grupo adquiere una auge.
paz de utilizar el pensamiento abstracto, gran importancia, sirve para afirmar su au-
aunque este vuelve a ser completamente toimagen y definir el código de conduc- Adolescencia tardía (17-21 años)
concreto durante períodos variables y so- ta para lograr la emancipación. Es el gru- El crecimiento ha terminado y ya son
bre todo con el estrés. Esta nueva capa- po el que dicta la forma de vestir, de ha- físicamente maduros.
cidad les permite disfrutar con sus habi- blar y de comportarse, siendo las opi- El pensamiento abstracto está plena-
lidades cognitivas empezándose a inte- niones de los amigos mucho más impor- mente establecido aunque no necesa-
resar por temas idealistas y gozando de tantes que las que puedan emitir los pa- riamente todo el mundo lo consigue. Es-
la discusión de ideas por el mero placer dres; estas últimas siguen siendo muy ne- tán orientados al futuro y son capaces de
de la discusión. Son capaces de perci- cesarias, aunque sólo sea para discutir- percibir y actuar según las implicaciones
bir las implicaciones futuras de sus actos las, sirven de referencia y dan estabilidad, futuras de sus actos.
y decisiones aunque su aplicación sea va- los padres permanecen, el grupo cambia Es una fase estable que puede estar al-
riable. o desaparece. terada por la "crisis de los 21", cuando teó-
Tienen una sensación de omnipoten- La importancia de pertenecer a un gru- ricamente empiezan a enfrentarse a las exi-
cia e invulnerabilidad con el pensamien- po es altísima, algunos adolescentes an- gencias reales del mundo adulto. Esto pa-
to mágico de que a ellos jamás les ocu- tes que permanecer "solitarios" se inclu- rece estar retrasándose cada vez más y po-
rrirá ningún percance; esta sensación fa- yen en grupos marginales, que pueden dríamos hablar de las crisis de los ¿30? ¿35? 23
Rev PI 9/1 72p 31/3/05 11:21 Página 24

ses evolutivas de la maduración humana,

FIGURA 2. podrán participar productivamente, y dis-
Estadios de frutar de ello, desarrollando todo su po-
maduración
tencial en nuestra sociedad.
de Tanner
masculinos
BILIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor.

1.*** Neistein LS. Adolescent Health Care. A

Las relaciones familiares son de adul-
to a adulto y el grupo pierde importancia
para ganar las relaciones individuales de
amistad.
Las relaciones son estables y capa-
ces de reciprocidad y cariño y se em-
pieza a planificar una vida en común, fa-
milia, matrimonio y proyectos de futuro.
CONCLUSIÓN
Como pediatras estamos en una po-
sición privilegiada para poder ayudar tan-
to a los adolescentes como a sus padres
para que esta maduración sea "emocio-
nante" y enriquecedora. Si los niños que
hemos cuidado desde el nacimiento con-
siguen "superar" adecuadamente las fa-
Practical Guide. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2002.
Excelente manual de medicina del adolescen-
te, imprescindible en cualquier biblioteca de
los pediatras interesados o meramente “sufri-
dores” de la atención a este grupo de edad.
Todos los temas y enfermedades (orgánicas,
psicosomáticas y psíquicas) son tratadas con
claridad y ofreciendo líneas de actuación pa-
ra ayudar a resolver los problemas terapéuti-
cos y diagnósticos.
2.*** Castellano G, Hidalgo MI, Redondo AM.
Medicina de la adolescencia. Atención
Integral. Madrid: Ergon; 2004.
Manual recién editado por la Sociedad de Me-
dicina del Adolescente Española. Referencia
para los pediatras españoles con una actual
y completa revisión de los temas tratados.
3.*** Friedman SB, Fisher M, Schonberg SK.
Comprehensive adolescent Health Ca-
re. QMP. St. Louis, Missouri: Quality Me-
dical Publishing; 1992.
Libro de texto completo en medicina del ado-
lescente.
4.** Offer D, Ostrov E, Howard KI, Atkinson
R. The teenage world: adolescents´ self-
image in ten countries. New York: Ple-
num Medical Book Company; 1988.
Trabajo clásico de cómo son los adolescentes,
referencia obligada.
5.** Piaget J. The intellectual development
of the adolescent. En: Adolescence: psy-
chological perspectives. New York: Ba-
sic Books; 1969.
Descripción de las fases evolutivas en el pen-
samiento del adolescente. Trabajo clásico ex-
celente.

24
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Controles de salud en la adolescencia

E. de Frutos Gallego
Pediatra del Centro de Atención Primaria “Dr. Lluís Sayé”. EAP “Raval Nord”. Barcelona

Resumen La adolescencia es una etapa del desarrollo humano, variable cronológicamente, que transcurre
entre la aparición de los primeros signos puberales hasta la madurez bio-psíquico-social y la
independencia económica. El adolescente enferma poco, pero los cambios personales y del
entorno le hacen susceptible a unos factores de riesgo que producen conductas de riesgo y
provocan el aumento de la morbi-mortalidad en esta etapa. Por ello, se plantea la estrategia
para el control de salud del adolescente, mediante la atención integral y multidisciplinaria, la
exploración física, el cribado de enfermedades, la detección de factores de riesgo y la
educación sanitaria dirigida a padres y adolescentes. Se establecen recomendaciones que se
pueden adaptar y enmarcar dentro de las posibilidades de cada situación y ámbito de trabajo.
Palabras clave Adolescente; Programas de salud.

HEALTH CONTROLS IN ADOLESCENCE

Abstract Adolescence is a chronologically variable stage of human development, which occurs between
the appearance of the first pubertal signs until bio-psychic-social maturity and economic
independence. The adolescent becomes ill little, however the personal changes and setting
make him/her susceptible to some risk factors that produce risk behaviors and cause an
increase in morbidity-mortality in this stage. Thus, the strategy to control the adolescent's health
is established by integral and multidisciplinary care, physical examination, screening of
diseases, detection of risk factors and health care education aimed at parents and adolescents.
Recommendations that can be adapted and included within the possibilities of each work setting
and situation are established.
Key words Adolescent; Health programs.

Pediatr Integral 2005;IX(1):29-36

INTRODUCCIÓN • Adolescencia precoz, de 10 a 13 años • Adolescencia tardía, de 16 a 21 años

La adolescencia es una época de
cambio y evolución, que transcurre en-
tre la infancia y la consecución de una vi-
da adulta e independiente desde el pun-
to de vista físico, emocional y económico.
Definir esta etapa de forma cronoló-
gica es difícil, ya que depende de las ca-
racterísticas socioculturales del propio in-
dividuo y de su entorno. Por lo tanto, lo
adecuado sería hablar de adolescentes y
no de adolescencia.
Hay diferentes clasificaciones, una de
las más utilizadas es la que relaciona las
diferentes etapas y su repercusión so-
bre los problemas de salud:
en mujeres y de 10 a 14 años en va-
rones. Existe un rápido aumento del
crecimiento y desarrollo sexual. Inicia
la preocupación por su cuerpo e ima-
gen. Disminuye el contacto con la fa-
milia. Comienza el razonamiento abs-
tracto.
• Adolescencia media, de 13-16 años
en mujeres y 14 a 17 en varones. Se
caracteriza por el desarrollo puberal
rápido (brote puberal) y se establece
la individualidad mediante el distan-
ciamiento emocional y psicológico de
los padres. Se inician experiencias y
contactos sexuales. El grupo marca
las pautas de conducta.
en mujeres y de 17 a 21 en varones.
Preparación para la época adulta, se
establecen los valores personales y
se definen vocaciones.
Los adolescentes son personas sa-
nas pero de riesgo elevado, tienen una
morbilidad baja pero alta mortalidad, de-
bido a la presencia de factores que pro-
pician actitudes de riesgo. Los compor-
tamientos adquiridos durante la adoles-
cencia relativos a la sexualidad, consumo
de drogas, hábitos alimentarios, actividad
física y habilidad para afrontar conflictos,
durarán toda la vida, y según como se
afronten, serán factores de riesgo o pro-
tectores. 29
Rev PI 9/1 72p 31/3/05 11:21 Página 30
La salud del adolescente tiene enti-
dad propia y está basada en la interac-
ción de procesos físicos, psíquicos y so-
ciales; por lo tanto, la consideramos des-
de una perspectiva integral, interdiscipli-
naria y preventiva.
En este capítulo, se abordará el con-
trol de salud del adolescente sano, el cri-
bado de enfermedades y la detección y
prevención de conductas de riesgo, así
como la potenciación de los factores pro-
tectores de la salud. Las recomendacio-
nes establecidas se pueden adaptar y en-
marcar dentro de las posibilidades de ca-
da situación y ámbito de trabajo.
FINALIDAD DE LOS CONTROLES DE
SALUD
Se realizará la detección precoz de
los problemas de salud, mediante acti-
vidades preventivas tanto primarias co-
mo secundarias. Las preocupaciones de
los padres y adolescente deberán cons-
tituir la parte central de atención en ca-
da visita.
La finalidad de los controles de salud
será:
• Detección de los factores de riesgo fí-
sicos, psíquicos y sociales.
• Detección de los problemas de salud
a través de la exploración física y el
cribado de patologías prevalentes,
con la finalidad de realizar un diag-
nóstico precoz y un tratamiento efec-
tivo.
• Vacunación sistemática siguiendo los
calendarios vigentes.
• Educación sanitaria dirigida a los pa-
dres y adolescentes, con la finalidad
de promover medidas higiénicas sa-
ludables, fomentando el conocimien-
to de los factores de riesgo y las me-
didas protectoras.
FACTORES DE RIESGO Y FACTORES
PROTECTORES
Se fomentará el conocimiento de los
factores de riesgo o vulnerabilidad y se
reforzarán los factores de protección pa-
ra la salud. Se implicará al adolescente,
a la familia y a la sociedad.
Las estrategias preventivas se cen-
trarán en la detección de problemas de
30 salud y en la potenciación de factores pro-
tectores con la finalidad de minimizar los
factores de riesgo. El factor de riesgo (FR)
es la característica o factor asociado a
la posibilidad de que aparezca una en-
fermedad. Los riesgos para la salud pue-
den disminuirse a niveles más aceptables
mediante la toma de acciones conjuntas
por parte de gobiernos, de sociedad, pa-
dres y adolescentes.
Factores de riesgo
• Adolescente: problemas escolares o
laborales, alteraciones emocionales,
consumo de tóxicos, drogas, sexuali-
dad no responsable, problemas mé-
dicos (acné, dismenorrea), conflictos
con la familia.
• Familia: disfunción familiar, enferme-
dades, separaciones traumáticas, pro-
blemas de comunicación, aislamien-
to social.
• Sociedad: estudios, pocas opciones
de ocio, existencia de grupos o ban-
das, pocas perspectivas laborales al
finalizar los estudios, precariedad la-
boral, dificultad de acceso a la vi-
vienda.
Factores protectores
• Adolescente: fomentar el auto cuida-
do a corto y largo plazo, buena salud
física y estado nutricional, estableci-
miento de metas escolares y/o labo-
rales, actitud vital positiva, poseer
un sistema de valores, responsabili-
dad en los hábitos, conducta sexual
responsable, vinculación positiva con
los padres y el entorno. Habilidad pa-
ra resistir la presión del grupo.
• Familia: cubrir las necesidades bási-
cas: alimentos, cuidado, tiempo, se-
guridad. Estimular la independencia
y responsabilidad. Favorecer la co-
municación.
• Sociedad: facilitar el acceso a siste-
mas educacionales y laborales. Fa-
vorecer actividades saludables de
ocio, individuales y de grupo. Opor-
tunidad de acceso a la vivienda. En-
torno saludable, tanto medio ambien-
tal como de seguridad.
PERIODICIDAD
Las edades en las que se deben re-
alizar los controles de salud se han adap-
tado a diversas circunstancias, como: el
calendario vacunal, el inicio de la pu-
bertad, las diferentes etapas de la ado-
lescencia y las políticas sanitarias.
El programa de actividades preventi-
vas en la infancia de Cataluña recomien-
da que se realicen a los 10-12-14 años;
ya que, es a los 15 años cuando acaba la
edad pediátrica, en cuanto a política sa-
nitaria se refiere. La guía de atención al
adolescente sano del Institut Català de la
Salut (ICS) recomienda a los 13/14-16-18
años. La Academia Americana de Pedia-
tría recomienda una visita anual. Tenien-
do en cuenta que el adolescente es rea-
cio a acudir a las visitas, se establecerán
los mecanismos necesarios de citación y
recitación sistematizada, de manera que
se realicen los controles preventivos es-
tablecidos en cada caso. En su defecto,
se aprovechará cualquier contacto con el
centro de salud para detectar problemas
y realizar medidas preventivas.
CARACTERÍSTICAS DE LA VISITA
La visita se debe realizar de acuer-
do a la edad, etapa del desarrollo y di-
ferencias individuales y socioculturales.
Se realizará una evaluación bio-psico-
social del adolescente y su familia. Se
facilitará la accesibilidad al servicio y se
creará un clima de empatía y confianza.
Los adolescentes acuden poco a los
servicios de salud; por lo tanto, cada visi-
ta es una oportunidad única para detectar
los factores de riesgo. Las visitas progra-
madas se deberían estructurar en espacio
y tiempo, no coincidiendo si es posible, en
la sala de espera, con otras franjas de edad.
Si se realiza una visita programada con-
junta con enfermería a un adolescente co-
nocido, se recomienda una duración mí-
nima de 30 minutos. Si se trata de un ado-
lescente nuevo o con factores de riesgo,
se recomienda como mínimo una hora pa-
ra poder efectuar la evaluación integral del
adolescente y su familia.
Se tendrán en consideración los si-
guientes parámetros:
– Establecer una relación médico-ado-
lescente-familia dentro de un entorno
de empatía.
– Asegurar la confidencialidad en la aten-
ción.
Rev PI 9/1 72p 31/3/05 11:21 Página 31
– Evitar el rol parental.
– Informar con claridad sobre los pro-
cesos detectados.
– Hacer partícipe al adolescente y a la
familia.
– Estimular la autonomía y responsabi-
lidad del adolescente.
– Crear un ambiente adecuado.
– Accesibilidad al servicio.
– Escuchar activamente sin realizar jui-
cios de valor.
– Establecer alianzas terapéuticas.
SECUENCIA Y METODOLOGÍA
Se establecerá un método y se cre-
ará un espacio adecuado para realizar
la visita programada con la mayor inti-
midad posible y sin interrupciones. Se
establecerán y garantizarán los pactos
de confidencialidad.
El adolescente acude normalmente
con poco interés a la consulta y es habi-
tual que lo haga forzado por los padres;
teniendo en cuenta esta circunstancia, se
ha de propiciar un entorno adecuado y
aplicar un método con el que se garanti-
ce la eficacia de la visita.
La secuencia recomendada sería:
• Encuesta previa, que rellenará el ado-
lescente antes de entrar a la visita.
Se realizará en la sala de espera sin
la presencia de los padres o prefe-
rentemente en un despacho inde-
pendiente. Son útiles estos cuestio-
narios, ya que están adaptados al len-
guaje del joven y permiten obtener
información del adolescente y su en-
torno.
• Entrevista conjunta con el adolescen-
te y la familia para valorar los proble-
mas y preocupaciones de ambos, ya
que pueden ser diferentes, observando
la dinámica de relación entre ellos.
• Entrevista con la familia, sin la pre-
sencia del adolescente.
• Anamnesis y examen físico completo,
preferentemente sin la familia, pre-
guntando al adolescente que es lo que
prefiere al respecto.
• Entrevista conjunta con el adolescen-
te y la familia para comentar los “ha-
llazgos” encontrados, el diagnóstico
y terapéutica a seguir en caso nece-
sario y los consejos y recomendacio-
nes.
Todo ello en un marco de confiden-
cialidad previamente establecido.
ANAMNESIS
Se realizará la anamnesis de forma
conjunta padres/adolescente cuando se
trate de un primer contacto en el cen-
tro de salud, abordando los aspectos
personales, familiares y psicosociales.
Si no es así, se identificará los hechos
más relevantes desde la última visita.
1. Antecedentes personales: enferme-
dades, ingresos hospitalarios, acci-
dentes, medicación crónica, alergias
conocidas, preguntar qué opina so-
bre el tabaco, alcohol y drogas, y si
los ha consumido en alguna ocasión,
valoración de la percepción de salud
por parte del interesado.
2. Antecedentes familiares: se obten-
drán a partir de los padres. Enferme-
dades crónicas: HTA, diabetes, enfer-
medades cardio-vasculares, enferme-
dades mentales, drogodependencias.
3. Historia psicosocial: se elaborará a
partir de la información del adoles-
cente y con la colaboración de los pa-
dres y se valorará el rendimiento es-
colar y/o laboral.
Sobre la escuela, el curso que reali-
za, posible repetición del mismo, interés
en la continuación de los estudios, etc.
Sobre el trabajo, el tipo de trabajo que re-
aliza, compaginación con otras activida-
des, satisfacción con el mismo, etc. Se
evaluará la dinámica familiar, el número
de personas que conviven y la relación
entre esas personas.
EXAMEN GENERAL
Exploración física
Se detectarán patologías no cono-
cidas. Se respetará el pudor e intimidad
del adolescente, así como los diversos
hábitos culturales. Se evitarán interrup-
ciones y entradas en la sala de explora-
ción. En todos los casos, se realizará una
exploración física eficaz.
La exploración física permite identifi-
car patologías no conocidas previamen-
te y observar el desarrollo en el adoles-
cente aparentemente sano.
La presencia de padres o acompa-
ñantes se decidirá según las preferencias
del interesado y normalmente está en fun-
ción de edad, sexo y circunstancias per-
sonales o sociales. Es aconsejable la pre-
sencia del personal de enfermería.
Se respetará el pudor e intimidad, de-
jando un espacio para desvestirse utili-
zando cortinas, sábanas o batas para po-
der cubrirse.
Tendremos en cuenta las caracterís-
ticas de las diversas culturas. Si resulta
complicado que se desnude, se retirará
la menor cantidad de ropa posible, des-
cubriendo unas zonas y tapando otras.
Pero siempre realizando la exploración fí-
sica de manera eficaz.
Se informará sobre la mecánica de la
exploración, de lo que se va a hacer en
cada momento, y mientras se realiza el
examen físico se comentarán las dudas o
preocupaciones que tenga sobre su sa-
lud y se le instruirá sobre el autocuidado.
La recomendación en la sistemática
de la exploración será la siguiente, sien-
do el orden y la amplitud individualizada
en cada caso:
• Inspección general: aspecto externo,
higiene, indumentaria, actitud inicial
en la exploración, sensación salud-
enfermedad.
• Piel: acné, verrugas, eczemas, tatua-
jes.
• Cavidad bucal: caries, abscesos, gin-
givitis, maloclusiones, malposiciones,
hipoplasia de esmalte, desarrollo de
la dentición.
• Cuello: adenopatías, tiromegalias.
• Tórax: auscultación respiratoria, asi-
metrías, ginecomastia.
• Cardiovascular: auscultación y fre-
cuencia cardiaca. Tensión arterial. Va-
loración de soplos.
• Abdomen: hepatoesplenomegalias,
masas, hernias.
• Músculoesquelético: escoliosis, cifo-
sis, dismetrías, dinámica de la mar-
cha.
• Neurológico: reflejos.
• Ojos: agudeza visual mediante opto-
tipos.
Exámenes complementarios
No se recomiendan de forma siste-
mática, sólo en los casos que tras la anam-
nesis o exploración física así lo requieran.
Se realizará estudio de hemograma y
Fe en casos de alteraciones en la nutri- 31
Rev PI 9/1 72p 31/3/05 11:21 Página 32
ción o en situaciones de menstruaciones
muy abundantes. Se procederá al estudio
de lipidograma cuando exista historia fa-
miliar de hipercolesterolemia. Prueba de
la tuberculina en zonas y grupos de ries-
go. Pruebas específicas en casos de sos-
pecha de enfermedad de transmisión se-
xual.
RECOMENDACIONES EN LOS
CONTROLES DE SALUD
Se asesorará a padres, educadores
y adolescentes sobre el desarrollo bio-
lógico, emocional y social normal, así co-
mo las recomendaciones para fomentar
actitudes saludables.
Piel
Determinar la presencia de acné, hir-
sutismo y otras dermatitis comunes del
adolescente, eczemas, verrugas, cica-
trices, así como la presencia de tatuajes
y anillados corporales. Realizar el diag-
nóstico precoz y la prevención de en-
fermedades informando sobre los ries-
gos para la salud y la necesidad de me-
didas higiénicas adecuadas.
Acné, es la alteración de la unidad fo-
lículo pilo sebáceo que produce una hi-
persecreción sebácea. Los comedones
en la cara son el primer signo. No es un
problema banal, ya que en ocasiones tie-
ne consecuencias desfavorables en la
imagen del adolescente. Es un proceso
que puede seguir un curso leve y breve o
durar muchos años. Se debe hacer el diag-
nóstico diferencial con adenomas sebá-
ceos, verrugas planas, hidradenitis supu-
rada.
Se recomienda no manipular las le-
siones, mantener una higiene adecuada,
no utilizar cosméticos grasos y tratamien-
to farmacológico en algunos casos.
Los tatuajes, escarificaciones, ani-
llados corporales, se realizan para se-
guir una moda o por sugerencia directa o
indirecta de amigos o compañeros para
tener la aprobación del grupo.
Los tatuajes son dibujos que se efec-
túan en la piel mediante inyección de pig-
mentos con agujas hipodérmicas.
Las escarificaciones son escisiones
en la piel que al cicatrizar forman un ta-
tuaje. Se han observado en algunas oca-
32 siones en nuestro medio, pero es más fre-
cuente verlo en personas del continente
africano, ya que es una práctica común
para establecer el paso de niños a adul-
tos, por pertenecer a una etnia o simple-
mente por estética.
Los anillados corporales o “piercing”,
son perforaciones en diversos lugares del
cuerpo, cartílagos nasales, auriculares,
pezones, lengua, para introducir un pen-
diente. La cicatrización puede oscilar en-
tre dos meses y un año.
Se recomienda realizar educación sa-
nitaria informando del riesgo de hiper-
sensibilidad a los colorantes, la posibili-
dad de transmisión de enfermedades e
infecciones si no se utilizan las medidas
higiénicas pertinentes y de la formación
de queloides, así como del riesgo de pér-
dida del sentido del gusto en los anillados
de la lengua. Recomendaciones sobre
protección solar.
Salud bucodental
Se realizará prevención primaria y
detección precoz de caries, abscesos,
gingivitis y problemas de oclusión. Se
recomendará el cepillado dental siste-
mático y las revisiones periódicas con el
odontólogo, así como evitar los alimen-
tos cariogénicos.
Explorar la presencia del índice CAO
(caries, ausentes, obturados), placa bac-
teriana, flemones, abscesos, gingivitis, ha-
litosis, maloclusiones, malposiciones e hi-
poplasia de esmalte. Prevención primaria
y detección precoz de los procesos men-
cionados derivando al odontólogo cuan-
do exista alguna caries, hipoplasias de
esmalte y las maloclusiones que no se ha-
yan resuelto en la pubertad. Evaluar el de-
sarrollo de la dentición permanente, apa-
rición de primer y segundo premolar, ca-
nino y segundos molares entre los 10 y 13
años y el tercer molar al final de la ado-
lescencia.
Se recomienda educación sanitaria
sobre los alimentos cariogénicos. Auto-
cuidado dental mediante el cepillado des-
pués de las comidas (y muy especialmente
el nocturno) con dentífricos que conten-
gan entre 1.000 y 1.450 ppm de flúor y uti-
lizar colutorios diarios si contienen 0,05%
de fluoruro sódico, o semanales si son del
0,2%. Establecer visitas periódicas con el
odontólogo.
Cuello
Detección de tiromegalias y ade-
nopatías.
Explorar la presencia de adenopatías
submaxilares, laterocervicales y supra-
claviculares. Evaluar el tamaño, movilidad,
contorno y consistencia del tiroides, así
como la presencia de nódulos. La forma
de presentación de patología tiroidea en
la adolescencia es el bocio asintomático,
que se detecta en exploraciones rutina-
rias y la mayoría en el sexo femenino.
Se recomienda estudio y derivación
de los procesos detectados.
Cardiovascular
Se realizará detección precoz de los
factores de riesgo cardiovascular, TA,
obesidad, sedentarismo, tabaco y alco-
hol. Se recomendarán hábitos nutricio-
nales adecuados.
Se realizará auscultación cardiaca,
descartando la presencia de ruidos so-
breañadidos y soplos, se valorarán fre-
cuencia cardiaca y pulsos periféricos.
La ateromatosis es un proceso que se
inicia en la infancia y que afecta a todas
las personas en mayor o menor grado. Se
realizará su prevención mediante la de-
tección y tratamiento precoz de los facto-
res de riesgo cardiovascular: HTA, obe-
sidad, sedentarismo, tóxicos (tabaco, al-
cohol, drogas).
El objetivo de la medida de TA en los
adolescentes es identificar a aquellos que
sean susceptibles de desarrollar una HTA
en la edad adulta. Se dejará reposar tum-
bado y relajado al adolescente de 3 a 5
minutos; posteriormente, se sentará y se
procederá a medir la TA con el mangui-
to de tamaño adecuado y el esfigmoma-
nómetro calibrado, y se registrará de acuer-
do a las gráficas de edad y talla según las
diferentes edades.
• Presión arterial normal (TAS y TAD
≤ percentil 90 para edad y sexo).
• Riesgo de HTA (TAS y/o TAD percentil
entre P90 y P95), se controlará cada
6 meses.
• HTA (TAS y/o TAD percentil ≥ 95); en
ausencia de obesidad, derivar para
estudio y seguimiento.
Para el cribado sistemático se preci-
sa una sola medición.
Rev PI 9/1 72p 31/3/05 11:21 Página 33
En P arteriales > percentil 90, se re-
alizarán 3 mediciones con una semana de
intervalo, calculando después el prome-
dio de las 3 determinaciones.
Abdomen
Detectar la presencia de hepatoes-
plenomegalias y hernias.
La mayoría de masas abdominales
son descubiertas en las exploraciones ru-
tinarias.
En los primeros años de la adoles-
cencia, aparecen las masas asociadas
a los órganos reproductores. En un ab-
domen doloroso en adolescente sexual-
mente activa, descartar la enfermedad in-
flamatoria pélvica.
Musculoesquelético
La escoliosis y la enfermedad de
Scheuerman son las patologías más pre-
valentes de esta época. El diagnóstico
y tratamiento precoz evita que progre-
sen y se conviertan en enfermedades
deformantes e incapacitantes.
Evaluar la presencia de escoliosis, ci-
fosis, dismetrías, basculacion pélvica y di-
námica de la marcha.
Dismetría de extremidades, valorar-
la mediante la medición de las extremi-
dades inferiores, línea ombligo-maleolo
interno y espina ilíaca anterosuperior-ma-
leolo interno.
Escoliosis, se evidencia y progresa
rápidamente en esta época.
Cifosis del adolescente, enferme-
dad de Scheuerman, aumento anormal
de la convexidad posterior de la columna
(> 35%), provoca rigidez progresiva y do-
lor.
La exploración músculo-esquelética
se realiza en bipedestación, de frente y
perfil. Frontalmente, se valoran las asi-
metrías de hombros, escápulas, crestas
ilíacas y relieve anómalo lumbosacro. En
el perfil, se valorará la cifosis y lordosis.
Con la maniobra de reverencia o bending-
test de Adams, al agacharse se detecta-
rán las gibas, asimetrías o prominencias
costovertebrales. Es una técnica sensible
pero poco específica.
La confirmación diagnóstica se reali-
zará mediante Rx en bipedestación de
la columna vertebral. Se valorará la incli-
nación vertebral, el componente rotacio-
nal y la maduración esquelética.
Se recomienda derivar al especialis-
ta cuando la curva de cifosis sea mayor
de 35° y las escoliosis estructurales. En
los procesos posturales, realizar segui-
miento y normas higiénicas posturales. El
ejercicio físico no corrige la afectación ver-
tebral, pero potencia la musculatura y dis-
minuye las molestias.
Tórax
Auscultación respiratoria, simetría
del tórax, exploración de mamas.
En la palpación torácica, se valorará
la osteocondritis, proceso benigno de la
pared costal que es causa frecuente de
dolor torácico recidivante en la adoles-
cencia.
Asimetría de mamas, es habitual en
los inicios del desarrollo evolutivo, pero
cuando finaliza se igualan o es imper-
ceptible.
Ginecomastia, es motivo de preo-
cupación en muchos adolescentes va-
rones. Puede ser uni o bilateral y se re-
suelve espontáneamente. Hacer el diag-
nóstico diferencial con la adipomastia
(aumento del tejido graso) en obesos y
descartar hipogonadismo mirando los
testículos.
Se recomienda que al detectar la gi-
necomastia se aborde la situación sin es-
perar a que el adolescente pregunte, ya
que en muchas ocasiones por vergüenza
no lo hace, de manera que se le pueda in-
formar de que esta situación es parte del
desarrollo normal.
Si persiste más de 2 años se debe re-
alizar estudio endocrinológico.
Agudeza visual
Explorar la agudeza visual y derivar
al oftalmólogo las patologías detectadas.
Examen de la visión, mediante los
optotipos de la E de Snellen. Se situará
a 5 metros y se valorará cada ojo por se-
parado para detectar miopía. Tras esta
exploración, se pondrá unas gafas con
una corrección de + 2 dioptrías en ca-
da ojo y mirar los mismos optotipos. Si
hay hipermetropía verá correctamente.
Si no es hipermétrope la visión será bo-
rrosa. Descartar estrabismo mediante
Cover test y visión de colores median-
te el atlas de Ishihara si no se realizó
previamente.
Se recomienda derivar al especialis-
ta para confirmación diagnóstica y trata-
miento las miopías, hipermetropías y otros
problemas detectados.
Somatometría
La talla será susceptible de estudio
y seguimiento si hay un cambio de per-
centil entre los controles. Si el percen-
til es < 3 o > 97 y si la velocidad de cre-
cimiento es < 4 cm por año. La obesi-
dad se define como un exceso pon-
deral del 20% al adecuado por edad,
sexo y talla. Se controlará el sedenta-
rismo y se regularán los hábitos ali-
mentarios.
Medición de peso y talla. Valoración
de los datos de los últimos años trasla-
dándolos a las gráficas estáticas para de-
terminar el percentil, la velocidad de cre-
cimiento y conocer la evolución auxoló-
gica del adolescente. Se relacionará con
el desarrollo puberal. Se utilizarán los es-
tándares de referencia de cada pobla-
ción.
La talla es un motivo de preocupación
no sólo de salud sino de auto imagen.
En tallas inferiores al percentil 3 o su-
periores al percentil 97 y una velocidad
de crecimiento inferior a 4 cm al año se
realizará seguimiento y estudio.
En desviaciones patológicas, se rea-
lizará una radiología de muñeca izquier-
da y una analítica hematológica y bio-
química básica, TSH y análisis de orina.
Se realizará educación sanitaria so-
bre estética corporal y autoestima y se de-
rivará al especialista correspondiente en
caso de patología.
La obesidad en el adolescente com-
porta riesgo tanto para su salud psico-
social como física. El peso adecuado se
determina por el índice de masa corpo-
ral (IMC). IMC = peso (kg)/altura (m2). És-
te irá variando hasta su estabilización
cuando se alcanza la madurez. Se con-
sidera peso normal (percentil 50-85); so-
brepeso (percentil > 85); obesidad (per-
centil > 95).
Se recomienda la práctica de ejerci-
cio físico moderado y hábitos dietéticos
adecuados. 33
Rev PI 9/1 72p 31/3/05 11:21 Página 34
Examen genital
Se determinará el grado evolutivo de
Tanner, exploración de genitales exter-
nos, valorando exudados. Examen de
mamas, hipotrofia, hipertrofia, gineco-
mastia.
En mujeres
Determinación del grado de desarro-
llo puberal a través del estadio de Tanner.
Los caracteres sexuales secundarios se
inician con el desarrollo del botón mama-
rio, que aparece a partir de los 8 años. Se
realizará la exploración de genitales ex-
ternos y la valoración de exudados. En la
exploración de mamas, se valorará la si-
metría y el volumen (hipotrofia o hiper-
trofia) y la presencia de nódulos, siendo
la mayoría benignos (fibroadenomas). Se
detectarán disfunciones menstruales. La
menarquía se sitúa entre los 10 y 16 años.
La menstruación tiene una duración de
2 a 7 días y la cantidad es inferior a 8 apó-
sitos diarios (tampones o compresas). Los
ciclos menstruales son de 21 a 35 días,
pero no se establece una regularidad has-
ta 2 años después de la menarquía.
Se recomienda un examen ginecoló-
gico anual en todas las adolescentes se-
xualmente activas. Ecografía mamaria en
caso de nódulos. Estudio y derivación si
no hay caracteres secundarios en el pe-
ríodo establecido. Se instruirá sobre la
menstruación y la higiene personal.
En hombres
Determinación del grado de desarro-
llo puberal a través del grado evolutivo de
Tanner. El inicio de los caracteres secun-
darios se inicia con el aumento del volu-
men testicular. El límite de la pubertad se
sitúa entre los 9 y 14 años. Se explorarán
genitales evaluando el volumen testicular,
las adherencias balanoprepuciales o fi-
mosis, los nódulos testiculares, posibilidad
de varicocele, los exudados uretrales.
Se recomienda instruir en la técnica
de la autoexploración. Estudio y deriva-
ción en caso de que no haya caracteres
sexuales secundarios en el período esta-
blecido.
Sexualidad
Es una parcela de la condición hu-
mana que según se plantee puede ser
34
un factor de riesgo o un factor protector
de la salud en el adolescente. Se reali-
zará prevención de embarazos no de-
seados y de enfermedades de transmi-
sión sexual. Se favorecerá la manifes-
tación de dudas sobre tendencias se-
xuales.
En las conductas de riesgo, intervie-
nen factores culturales y socioeconómi-
cos más que la propia edad. Se detec-
tarán los factores de riesgo que influyen
en la posibilidad de embarazos no de-
seados y en enfermedades de transmi-
sión sexual. Se preguntará de forma cla-
ra y abierta por la actividad sexual, su ini-
cio, la utilización de métodos anticon-
ceptivos, la promiscuidad sexual y el con-
sumo de drogas.
En las comunidades en las que hablar
de sexo es tabú, se deben establecer los
mecanismos para abordar el tema.
La condición sexual (heterosexual, ho-
mosexual, bisexual) puede ser cambian-
te en esta época y, a pesar de que haya
una tendencia, ésta se manifestará en la
edad adulta.
Se recomienda potenciar la visión sa-
ludable y global de la sexualidad, acom-
pañando en la toma de decisiones so-
bre sus sentimientos y relaciones. Hacer
partícipes a los padres y compañeros/as.
Instruir en el uso y la necesidad de anti-
conceptivos. Visita periódica a ginecolo-
gía en mujeres sexualmente activas.
Encuesta alimentaria
Se realizará la valoración de la in-
gesta alimentaria e hídrica mediante mé-
todos reglados, como la encuesta de las
24 horas previas o la semanal.
Detección precoz de los transtornos
de la conducta alimentaria. Se valorará la
dinámica de la comida: qué come, con
quién, cuándo y cada cuánto. Detección
de ferropenias en metrorragias y en ado-
lescentes con alimentaciones pobres en
hierro.
Pensar en la posibilidad de enferme-
dades emergentes como el raquitismo,
sobretodo en adolescentes mujeres y de
piel oscura de algunas comunidades que
salen poco de casa y van muy tapadas,
por lo que los rayos del sol apenas inci-
den sobre su piel; además, es habitual
que tengan poco aporte de Ca y que su
alimentación se base en fitatos y oxalatos
(cereales integrales, vegetales, té, etc.).
Estos productos forman complejos con el
Ca de los alimentos y dificultan su absor-
ción.
Se recomienda aconsejar una dieta
equilibrada y adaptada a las necesidades
socio culturales.
Hábitos higiénicos
Valorar la higiene general y dental. Los
hábitos de sueño y vigilia, número de ho-
ras de sueño diarias y calidad de las mis-
mas.
Evaluar el ritmo deposicional, consis-
tencia, frecuencia.
Detección de enuresis y molestias al
orinar.
Hábitos tóxicos
Preguntar sobre el consumo de dro-
gas legales o ilegales. Informar sobre los
efectos de estos productos. Coordinar-
se con servicios de salud mental cuan-
do se sospeche que el consumo de es-
tos productos entraña riesgo para la sa-
lud mental o física.
Preguntar por el consumo de tabaco,
alcohol, drogas de diseño y medicamen-
tos psicotropos. Detectar los factores de
riesgo individuales, baja autoestima, ca-
rencia de habilidades de comunicación y
de trabajo en equipo, falta de autocontrol,
poca tolerancia a la frustración, ausencia
de alternativas de ocio, estilo de vida po-
co saludable, desorientación evolutiva y
laboral, bajo rendimiento escolar o labo-
ral. Realizar una detección precoz para
evitar las consecuencias en una etapa
posterior.
Se recomienda dar consejo sobre ta-
baquismo pasivo y activo. Informar sobre
las consecuencias del consumo de al-
cohol, tabaco y otras drogas de una ma-
nera realista y objetiva, ajustándolo a su
relación con otras conductas de riesgo.
Derivar a salud mental cuando se sos-
peche que pueda existir peligro para la
salud física o psíquica.
Actividad física
Evaluar las horas de actividad física
semanal, el tipo y grado de práctica de-
portiva. Recomendar el inicio, manteni-
Rev PI 9/1 72p 31/3/05 11:21 Página 35
miento o aumento de la actividad física
habitual, practicar algún deporte más de
20 minutos al día, 3 ó más días a la se-
mana, a poder ser deportes organizados.
Se recomienda desaconsejar la prác-
tica de actividad anaeróbica (pesas, mus-
culación) antes de los 16 años.
Salud escolar o laboral
Evaluar el rendimiento escolar y/o
laboral.
Detectar la existencia de problemas,
ya que estos pueden ser un indicador de
conflictos psicosociales no relacionados
con este entorno. El bajo rendimiento o el
fracaso, según sus expectativas, conlle-
va a la disminución de la autoestima y
viceversa: la baja autoestima lleva a una
disminución del rendimiento.
Se recomienda coordinación con los
educadores, no etiquetar ni censurar al
adolescente y potenciar sus habilidades.
Aficiones y tiempo libre
Los accidentes son la 1ª causa de mor-
talidad en la adolescencia, sobretodo la
combinación de vehículos de motor, al-
cohol, drogas o falta de sueño. También
tienen relevancia los accidentes produci-
dos en deportes y actividades de ocio.
Preguntar por las actividades que se re-
alizan en el tiempo libre, qué hace, con
quién las realiza, con la finalidad de de-
tectar y seguir las conductas de riesgo.
Evaluar el uso racional de TV y ordena-
dores y su relación con el sedentarismo.
Se recomienda realizar educación
sanitaria sobre medidas de protección
de accidentes, seguridad viaria, utiliza-
ción del casco en motos y bicicletas y
potenciar las actividades de ocio salu-
dables.
Vacunación
Se comprobará el estado vacunal y
se actualizarán las vacunas siguiendo
los calendarios que determinen las po-
líticas sanitarias de cada comunidad.
Al final de la visita, se debe hacer par-
tícipe al adolescente de los hallazgos en-
contrados, se aclararán las dudas que
pueda tener y se potenciará la accesibi-
lidad a la consulta cuando lo requiera. Los
riesgos para la salud nunca pueden de-
saparecer, pero pueden disminuirse a ni-
veles más aceptables, mediante la toma
de acciones conjuntas por parte de go-
biernos, sociedad civil, padres y adoles-
centes.
BILIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor.
1.*** Aula Atenció Primària. Guia d´atenció a
l´adolescent sa. Institut Catala de la Sa-
lut; 1999.
Guía de actividades a realizar en la visita de
atención al adolescente sano y que es de utili-
dad para los diferentes colectivos que traba-
jan en Atención Primaria.
2.*** Cruz M et al. Tratado de Pediatría. 2 vols.
8ª ed. Madrid: Ergon; 2000.
Tratado de Pediatría, actualizado periódica-
mente y de necesaria consulta para los pedia-
tras en la práctica cotidiana.
3.*** Guía de la American Medical Associa-
tion para actividades preventivas en el
adolescente (GAPA). Recomendacio-
nes y fundamentos. Madrid: Díaz de San-
tos S.A.; 1995.
Disponible en: http:/www.ama-assn.org/adolhth/
adolhlth.htm. Recomendaciones de la Aso-
ciación Médica Americana para la supervisión
de salud del adolescente.
4.*** Informe sobre la salud en el mundo. De-
finición y evaluación de los riesgos pa-
ra la salud. OMS. 2002. Disponible en:
www.who.int/whr/2002/en/Chapter25.pdf
Informe de la OMS que explica detalladamen-
te los riesgos para la salud de la población, así
como las estrategias para la reducción de los
mismos. Se presenta la evaluación de los fac-
tores de protección, además de los factores de
riesgo.
5.*** Neistein LS. Salud del adolescente. Bar-
celona: Prous editores; 1991.
Libro clásico e indispensable de la medicina
del adolescente. Trata los temas sobre la sa-
lud y enfermedad del adolescente desde una
amplia perspectiva.
6.*** The fourth report on the diagnosis, eva-
luation and treatment of high blood pres-
sure in children and adolescents. Pe-
diatrics 2004; 114: 555-76.
Se presentan las recomendaciones sobre el
diagnóstico, evaluación y tratamiento de la HTA
basados en evidencias científicas y en el con-
senso de expertos.
7.*** US Preventive Services Task Force. Gui-
de to Clinical Preventive Services. 3ª ed.
2000-2003. Disponible en: http:ahcpr.gov
/clinic/uspstfix.htm.
Guía tradicional que trata los temas para la pro-
moción de la salud y prevención de las enfer-
medades.
8.** Valdés J. Examen físico del adoles-
cente. Libro de ponencias del XIII Con-
greso de la Sociedad Española de Me-
dicina del Adolescente. 2002. p. 44-
5.
Se plantea la actitud y la sistemática a seguir
en la exploración física de los adolescentes.
9.** www.safepiercing.org/app.html.
Página web que trata de los aspectos rela-
cionados con los “piercings”: higiene, cuida-
dos, duración de la cicatrización, efectos ad-
versos, etc.
35