Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA nr. 11 la procedur -PS-04.04.

11CERERE-TIP DE ELIBERARE A ALOCAIEI FINANCIARE NERAMBURSABILE


( Se completeaz toate rubricile din formularul-tip n limba romn, prin tehnoredactare)
Subscrisa......................avnd datele de identificare menionate mai
jos, reprezentat legal prin dl/dna ......, identificat() cu B.I./C.I.
serianreliberat la data de...................................., cu domiciliul n localitatea
strnr.bl.sc....ap
sectorul/judeul., cod potal solicit eliberarea alocaiei
financiare nerambursabile n condiiile prevederilor programului aprobat prin Ordinul Ministrului Delegat
pentru IMM, Mediu de Afaceri si Turism nr ________________
Datele de identificare ale operatorului economic:
Denumirea operatorului economic .......................
Data nregistrrii ....................
Nr. de ordine la Oficiul Registrul Comerului ..............
Codul unic de nregistrare ..................
Sediul/Adresa............
Telefon.Fax..E-mail.................
Cont bancar.......................deschis la Banca...................................................................
Nr. Cererii tip de Acord de principiu pentru finanare ........................
Nr. Notificrii privind Acordul de principiu pentru finanare .....................
Anexez la prezenta:
a) formularul de decont prevzut n anexa nr. 12 la prezenta procedur;
b) documentele justificative n ordinea activitilor completate n formularul de decont;
Reprezentantul legal / mputernicitul operatorului economic3
Numele...........................................................
Funcia:..........
Semntura ......................................................
Data semnrii:........

tampila

Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan(reprezentant legal sau mputernicit)

53