ANEXA nr. 12 la Procedur -PS-04.04.

12
1

FORMULARUL DE DECONT Denumirea operatorului economic ............................

Valoare cu TVA

Valoare
factur fr
TVA

Data

Valoare
factur cu
TVA

documentului Felul

Codul de
clasificare2

Data facturii

Denumirea
activitii1

Nr.

Instrumente de plat3

Factura

Nr. Factur

Nr. Crt

Valoare
AFN
solicitat

Valoare AFN
aprobatUPSEC4

Valoare AFN
aprobat
UMCR8

1
2
3
TOTAL
Reprezentantul legal/mputernicitul operatorului economic5
Numele: ...............................
Funcia: ..............................
Semntura .............................
Data semnrii: ........................
1

tampila
.................

La prezentul decont se vor anexa documentele justificative n original i n copie certificat,.

1 Se va completa, unde este cazul, cu denumirea tehnic i numrul de buci.

2 Unde este cazul.
3 Ordine de plat/chitan/cotor fil CEC/foaie de vrsmnt,bilet la ordin, dispoziii de plat externe n cazul importurilor,traduse n limba romn i legalizate.
4 Se va completa de OTIMMC
Pentru plile efectuate n valut, conversia se face utilizndu-se cursul de schimb comunicat de Banca Naional a Romniei, valabil pentru ziua efecturii plii de ctre beneficiar(dac achiziia se face direct de la furnizor/furnizori extern/externi).

Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan (reprezentant legal sau mputernicit)

55

Viza UPSEC6
Coordonator

Verificator

Verificator

Verificator

Verificator

Nume i prenume
Semntura
Data
Aprobat (lei)
Viza UMCR6
Coordonator
Nume i prenume
Semntura
Data
Bun de plat (lei)

6 Se va completa de OTIMMC

56