askep halusinasi

BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Halusinasi merupakan akibat adanya gangguan dalam proses berpikir dan orientasi realitas. Individu
tidak mampu membedakan rangsangan internal dan eksternal. Halusinasi didefinisikan sebagai persepsi
sensori dari suatu obyek tanpa adanya suatu rangsangan dari luar. Gangguan persepsi ini meliputi
seluruh panca indra.
Disfungsi yang terjadi pada halusinasi menggambarkan hilangnya kemampuan menilai realitas, klien
hidup dalam dunianya sendiri dan merasa terganggu dalam interaksi sosialnya sehingga menyebabkan
gangguan berhubungan sosial, komunikasi susah, dan kadang-kadang membahayakan diri klien, orang
lain maupun lingkungan, menunjukan bahwa klien memerlukan pendekatan asuhan keperawatan secara
intensif dan komprenhensif.
Berdasarkan pengamatan yang dilakukan di ruang Perkutut, terdapat 70 % (dari 24 klien) yang
mengalami halusinasi. Masalah keperawatan yang ada, yakni klien belum tahu bagaimana cara
mengontrol halusinasinya, klien menunjukan perilaku menarik diri, hubungan interpersonal dan
komunikasi kurang sebagai dampak dari timbulnya halusinasi.
Menilik kondisi tersbut di atas kami kelompok terdorong mengambil topik Asuhan Keperawatan
Klien S. dengan Masalah Utama Halusinasi Dengar dengan harapan dapat bersama-sama tim
keperawatan ruang Perkutut pada khususnya untuk memberikan asuhan keperawatan klien halusinasi.
B.
Tujuan Penulisan
Setelah mempelajari mata kuliah Keperawatan Jiwa tentang Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan
Halusinasi, Mahasiswa dapat menjelaskan :
1.
Pengertian Halusinasi
2.
Etiologi Halusinasi
3.
Klasifikasi Halusinasi
4.
Rentang Respon Halusinasi
5.
Psikopatologi Halusinasi
6.
Proses terjadinya Halusinasi
7.
Manifestasi Klinis Halusinasi
8.
Hubungan Schizoprenia dengan Halusinasi
9.
Penatalaksanaan Medis
10. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
a.
Pengkajian
b.
Pohon Masalah Halusinasi
c.
Diagnosa Keperawatan
d.
Rencana Tindakan Keperawatan
e.
Evaluasi
C.
1.
2.
3.

Metode Penulisan
Dalam penyusunan makalah ini, penulis menggunakan metode :
Studi literatur dari beberapa buku dan internet
Diskusi kelompok
Konsultasi dengan dosen pembimbing

D.
Ruang Lingkup
Adapun ruang lingkup dalam penulisan laporan ini adalah bagaimana aplikasi Asuhan Keperawatan
pada klien dengan masalah keperawatan utama kerusakan interaksi sosial pada pasien dengan
Halusinasi.
E. Sistematika Penulisan
Adapun sistematika penulisan makalah ini adalah:
BAB I
: Pendahuluan, yang terdiri dari : Latar Belakang, Tujuan Penulisan, Metode Penulisan,
Ruang Lingkup dan Sistematika penulisan.
BAB II
: Landasan Teoritis, yang terdiri dari :
1.
Landasan Teoritis, meliputi : Pengertian, Etiologi, Klasifikasi, Faktor Penyebab Halusinasi,
Tahapan Halusianasi, Manifestasi Klinis dan Penatalaksanaan Medis
2.
Konsep Dasar Asuhan Keperawatan, meliputi : Pengkajian, Pohon Masalah Halusinasi, Diagnosa
Keperawatan, Rencana Tindakan Keperawatan dan Evaluasi
BAB III : Gambaran Kasus
BAB IV : Asuhan keperawatan
BAB V : Penutup
Daftar Pustaka

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A.
Pengertian Halusinasi
Halusinasi adalah satu persepsi yang salah oleh panca indera tanpa adanya rangsang (stimulus)
eksternal (Cook & Fontain, Essentials of Mental Health Nursing, 1987).
Halusinasi merupakan salah satu gejala yang sering ditemukan pada klien dengan gangguan jiwa,
Halusinasi sering diidentikkan dengan Schizofrenia. Dari seluruh klien Schizofrenia 70% diantaranya
mengalami halusinasi. Gangguan jiwa lain yang juga disertai dengan gejala halusinasi adalah gangguan
manik depresif dan delerium.
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak
terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami
suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren :Persepsi palsu. Berbeda dengan ilusi
dimana klien mengalami persepsi yang salah terhadap stimulus, salah persepsi pada halusinasi terjadi
tanpa adanya timulus eksternal yang terjadi. Stimulus internal dipersepsikan sebagai sesutu yang nyata
ada oleh klien.
B.
Klasifikasi Halusinasi
Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi dengan karakteristik tertentu,
diantaranya :
a.
Halusinasi pendengaran : karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara
suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang
dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
b.
Halusinasi penglihatan : karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk
pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks.
Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.

c.
Halusinasi penghidu : karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang
menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang kadang terhidu bau harum. Biasanya
berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
d.
Halusinasi peraba : karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa
stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
e.
Halusinasi pengecap : karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan
menjijikkan.
f.
Halusinasi sinestetik : karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah
mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.
C.
Etiologi
a.
Faktor predisposisi
1. Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf syaraf pusat dapat menimbulkan gangguan
realita. Gejala yang mungkin timbul adalah : hambatan dalam belajar, berbicara, daya ingat dan muncul
perilaku menarik diri.
2.
Psikologis
Keluarga pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respons psikologis klien, sikap atau
keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah : penolakan atau tindakan
kekerasan dalam rentang hidup klien.
3.
Sosiol Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti : kemiskinan, konflik sosial
budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
b.
Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang
bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu
terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat,
2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
a) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta
abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk
secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
b)
Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan
terjadinya gangguan perilaku.
c)
Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor. Pada halusinasi terdapat 3
mekanisme koping yaitu :
1)
With Drawal
:
Menarik diri dan klien sudah asyik dengan pengalaman internalnya.
2)
Proyeksi
:
Menggambarkan dan menjelaskan persepsi yang membingungkan ( alam
mengalihkan respon kepada sesuatu atau seseorang ).
3)
Regresi
:
Terjadi dalam hubungan sehari-hari untuk memproses masalah dan
mengeluarkan sejumlah energi dalam mengatasi cemas.
Pada klien dengan halusinasi, biasanya menggunakan pertahanan diri dengan menggunakan pertahanan
diri dengan cara proyeksi yaitu untuk mengurangi perasaan emasnya klien menyalahkan orang lain
dengan tujuan menutupi kekurangan yang ada pada dirinya.
D.
Manifestasi Klinis

Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah sebagai berikut:
1.
Bicara sendiri.
2.
Senyum sendiri.
3.
Ketawa sendiri.
4.
Menggerakkan bibir tanpa suara.
5.
Pergerakan mata yang cepat
6.
Respon verbal yang lambat
7.
Menarik diri dari orang lain.
8.
Berusaha untuk menghindari orang lain.
9. Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata.
10. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.
11. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik.
12. Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori.
13. Sulit berhubungan dengan orang lain.
14. Ekspresi muka tegang.
15. Mudah tersinggung, jengkel dan marah.
16. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat.
17. Tampak tremor dan berkeringat.
18. Perilaku panik.
19. Agitasi dan kataton.
20. Curiga dan bermusuhan.
21. Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan.
22. Ketakutan.
23. Tidak dapat mengurus diri.
24. Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang.
Menurut Stuart dan Sundeen (1998) yang dikutip oleh Nasution (2003), seseorang yang mengalami
halusinasi biasanya memperlihatkan gejala-gejala yang khas yaitu:
1. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.
2. Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara.
3. Gerakan mata abnormal.
4. Respon verbal yang lambat.
5. Diam.
6. Bertindak seolah-olah dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan.
7. Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas misalnya peningkatan nadi,
pernafasan dan tekanan darah.
8. Penyempitan kemampuan konsenstrasi.
9. Dipenuhi dengan pengalaman sensori.
10. Mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas.
11. Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya daripada menolaknya.
12. Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain.
13. Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik.
14. Berkeringat banyak.
15. Tremor.
16. Ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.
17. Perilaku menyerang teror seperti panik.
18. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain.
19. Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk dan agitasi.
20. Menarik diri atau katatonik.
21. Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks.

22. Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang

E.
Akibat Dari Halusinasi
Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensori: halusinasi dapat beresiko mencederai diri sendiri,
orang lain dan lingkungannya. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat
melukai/ membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.
Tanda dan Gejala :
1.
Memperlihatkan permusuhan
2.
Mendekati orang lain dengan ancaman
3.
Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai
4.
Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan
5.
Mempunyai rencana untuk melukai
F. Tahapan halusinasi
Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan Laraia (2001) dan setiap fase
memiliki karakteristik yang berbeda, yaitu:
Fase I :
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba
untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum
atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan
asyik sendiri.
Fase II :
Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba
untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tandatanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung,
pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk
membedakan halusinasi dengan realita.
Fase III :
Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut.
Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi
perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan
berhubungan dengan orang lain.
Fase IV :
Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi
perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan
tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.
Manifestasi Klinis
Fase I
a. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai
b. Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara
c. Gerakan mata yang cepat
d. Respon verbal yang lambat
e. Diam dan dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan
Fase II

a. Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas misalnya peningkatan nadi,
pernafasan dan tekanan darah
b. Penyempitan kemampuan konsenstrasi
c. Dipenuhi dengan pengalaman sensori dan mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan
antara halusinasi dengan realitas.
Fase III
a. Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya dari pada menolaknya
b. Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain
c. Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik
d. Gejala fisik dari ansietas berat seperti berkeringat, tremor, ketidakmampuan untuk mengikuti
petunjuk
Fase IV
a. Prilaku menyerang teror seperti panic
b. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain
c. Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk, agitasi, menarik diri atau katatonik
d. Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks
e. Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang
G.
Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan klien skizoprenia adalah dengan pemberian obat obatan dan tindakan lain, yaitu :
a.
Psikofarmakologis
Obat obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran yang merupakan gejala
psikosis pada klien skizoprenia adalah obat obatan anti psikosis.
Adapun kelompok yang umum digunakan adalah :
Kelas Kimia
Nama Generik (Dagang)
Dosis Harian
Fenotiazin
Asetofenazin (Tindal)
Klorpromazin (Thorazine)
Flufenazine (Prolixine, Permiti
Mesoridazin (Serentil)
Perfenazin (Trilafon)
Proklorperazin (Compazine)
Promazin (Sparine)
Tioridazin (Mellaril)
Trifluoperazin (Stelazine)
Trifluopromazin (Vesprin)
60-120 mg
30-800 mg
1-40 mg
30-400 mg
12-64 mg
15-150 mg
40-1200 mg

150-800mg
2-40 mg
60-150 mg
Tioksanten
Klorprotiksen (Taractan
Tiotiksen (Navane)
75-600 mg
8-30 mg
Butirofenon
Haloperidol (Haldol)
1-100 mg
Dibenzodiazepin
Klozapin (Clorazil)
300-900 mg
Dibenzokasazepin
Loksapin (Loxitane)
20-150 mg
Dihidroindolon
Molindone (Moban)
15-225
b.
c.

Terapi kejang listrik/Electro Compulsive Therapy (ECT)

Terapi aktivitas kelompok (TAK)

BAB III
GAMBARAN KASUS
Tn. S. , laki-laki, usia 40 tahun, pendidikan terakhir SMP kelas III, status menikah tidak mempunyai
anak, pernah bekerja di Koperasi Simpan Pinjam selama 3 tahun, kemudian keluar karena merasa jenuh
/ bosan, kemudian bekerja di bengkel bubut selama 1 tahun, kemudian keluar karena klien merasa
capek. Setelah itu klien tidak bekerja. Klien beragama Islam, suku jawa. Klien merupakan anak ke 4
dari 8 bersaudara.
Klien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Jakarta pada bulan Pebruari 1994 dengan keluhan klien sering
menyendiri, melamun, marah-marah, yaitu dengan membanting gelas, piring karena disuruh roh halus
yang membisiki ditelinganya.
Klien dirawat di RSJ Jakarta untuk keempat kalinya dengan masalah atau keluhan utama yang sama.
Dari RSJ Jakarta klien dinyatakan sembuh, tetapi sampai di rumah kambuh lagi, lalu keluarga
membawanya ke RSJ Jakarta.
Sebelum dirawat di RSJP. Jakarta, 10 tahun yang lalu klien mengalami kecelakaan ketika mengendarai
sepeda motor. Menurut klien waktu itu ada yang mendorong dari belakang sehingga klien terjatuh.
Kemudian klien dirawat di RSU Pekalongan - Jawa Tengah dan dilakukan operasi pada lengan bawah
karena patah.

Dari hasil observasi tanggal 10 April 1997 sampai dengan 24 April 1997, klien sering menyendiri, tidur
di tempat tidur, jarang berinteraksi dengan klien lainnya. Klien cenderung diam, mendengarkan
pembicaraan orang lain dalam berinteraksi, klien tampak putus asa. Klien memberikan jawaban bila
ditanya oleh perawat, meskipun jawabannya singkat, jarang membicarakan masalahnya dengan orang
lain. Pada saat tiduran kadang sepertinya klien mendengar sesuatu, mulut komat-kamit, dan kadangkadang tersenyum sendiri. Penampilan diri klien : rambut tidak disisir rapih, gigi kotor, pakaian kusut,
klien malas mandi, klien mandi satu kali sehari, gosok gigi jarang, ganti pakaian dua hari sekali,
mencuci rambut seminggu sekali, kulit agak kotor, rambut kotor, kuku panjang dan hitam. Jarang
melakukan aktifitas.
Pada pengkajian keluarga: keluarga mengatakan belum bisa merawat klien dengan halusinasi, dengan
marah, dengan menarik diri, dan gangguan kebersihan diri.
A.

Pengkajian
I. Identitas Pasien
Nama
: Tn. S
Usia
: 40 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMP kelas III
Pekerjaan
: Pernah bekerja di Koperasi simpan Pinjam
Status Pernikahan
: Menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
II. Alasan Masuk
Dari hasil observasi tanggal 10 April 1997 sampai dengan 24 April 1997, klien sering menyendiri, tidur
di tempat tidur, jarang berinteraksi dengan klien lainnya. Klien cenderung diam, mendengarkan
pembicaraan orang lain dalam berinteraksi, klien tampak putus asa. Klien memberikan jawaban bila
ditanya oleh perawat, meskipun jawabannya singkat, jarang membicarakan masalahnya dengan orang
lain.
III.
Keluhan Utama
Pada saat tiduran kadang sepertinya klien mendengar sesuatu, mulut komat-kamit, dan kadang-kadang
tersenyum sendiri. Penampilan diri klien : rambut tidak disisir rapih, gigi kotor, pakaian kusut, klien
malas mandi, klien mandi satu kali sehari, gosok gigi jarang, ganti pakaian dua hari sekali, mencuci
rambut seminggu sekali, kulit agak kotor, rambut kotor, kuku panjang dan hitam. Jarang melakukan
aktifitas.
IV.
Faktor Predisposisi
1.
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
2. Apakah px pernah mengalami trauma pada dirinya ?
Pasien mengatakan pernah kecelakaan.
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami sakit jiwa?
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
V. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital
: TD:110/80 mmHg N:100x/m S:36,80C
Ukur
: TB:155 cm
BB:50 kg
Keluhan fisik
: Klien cenderung diam

:50x/m

1.

VI. Psikososial
Genogram :

Keterangan :
: Laki laki meninggal

: perempuan meninggal
: pasien

: Perempuan
: tinggal serumah
2.
Konsep diri
a.
Gambaran diri
Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya dan tampak bingung menentukan bagian mana
yang paling ia sukai.
b.
Identitas Diri
Pasien mengatakan ia anak ke 4 dari 8 bersaudara. Status pasien sudah menikah dan pasien merasa
puas sebagai laki-laki.
c.
Peran
Sebelum masuk RSJ pasien bekerja sebagai di Koperasi simpan Pinjam
d.
Ideal diri
Pasien masih ingin berada di rumah sakit jiwa.
e.
Harga diri
Hubungan pasien dengan perawat / dokter maupun pasien lainnya kurang baik, pasien lebih senang
menyendiri, jarang berkomunikasi dengan pasien lain.
MK : Harga diri rendah
VII.

Hubungan sosial

a.
Orang yang berarti
Pasien mengatakan ia sangat menyayangi istrinya.
b.
Peran serta dalam kegiatan Kelompok/masyarakat :
Selama pasien dirumah, pasien tidak pernah aktif dalam kegiatan bermasyarakat.
MK : gangguan konsep diri : menarik diri
c.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien suka menyendiri, banyak diam, kurang bergaul deengan orang lain dan pasien terkadang sibuk
dengan dirinya sendiri.
VIII.
Spiritual
a.
Nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam
b.
Kegiatan beribadah
Sebelum masuk rumah sakit jiwa, pasien mengatakan jarang beribadah. Setelah masuk rumah sakit,
pasien tidak pernah beribadah.
IX.
Status Mental
1.
Penampilan
Pasien terlihat kurang rapi, pakaian tampak kotor.
MK : Defisit Perawatan Diri : Berpakaian
2.
Pembicaraan
Pembicaraan pasien lambat, saat ditanya masih terlihat bingung menjawabnya, terkadang hanya dapat
menjawab seadanya dan kurang mampu untuk memulai pembicaraan.
Masalah Keperawatan : Gangguan Komunikasi verbal
3. Aktivitas Motorik
Aktivitas motorik pasien : baik, ADL : mandiri
4. Alam Perasaan
Pasien tampak diam, suka melamun dan suka menyendiri.
5. Afek
Datar yaitu pasien tampak biasa-biasa saja saat berkomunikasi tanpa ada perubahan tinggi rendahnya
suara dan roman muka.
Masalah Keperawatan : Gangguan Interaksi Sosial
6.
Interaksi selama wawancara
Selama wawancara pasien cukup kooperatif dan menjawab dengan singkat dan lambat setiap
pertanyaan yang ditanyakan perawat. Terdapat kontak mata.
7.
Persepsi
Pasien mengatakan ia mendengar suara-suara orang yang berbicara dengannya. Suara tersebut datang
tiba-tiba. Kadang kurang jelas, suara datang kira-kira 2-3 menit pada malam hari.
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
8. Arus pikir
Pasien tidak mengalami gangguan arus pikir.
9.
Isi pikir
Pasien tidak mengalami gangguan isi pikir.
10. Tingkat kesadaran
Pasien bingung dengan lingkungan sekitarnya, namun kadang pasien sadar bahwa dia sedang di RSJ.
11. Memori
Pasien hanya mampu mengingat kejadian jangka pendek.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien mampu berhitung sederhana, misalnya tambahan dan pengurangan.
13. Kemampuan penilaian

Pasien dapat mengambil keputusan secara mandiri tanpa bantuan orang lain, ditandai dengan perawat
member kesempatan pasien untuk memilih mandi dahulu sebelum makan atau makan dahulu sebelum
mandi. Dan pasien langsung memilih mandi dulu sebelum makan.
B.
Masalah Keperawatan
Dari data diatas dapat dirumuskan masalah keperawatan sebagai berikut:
Halusinasi dengar
Data Subyektif: Klien mengatakan :
a.
Sering mendengar suara-suara, terutama kalau sedang melamun, menjelang tidur.
b.
Saya dibawa ke rumahh sakit karena membanting gelas dan piring karena disuruh oleh roh
halus.
c.
Bolehkah saya berteman dengan roh halus karena ia yang sering mengajak saya berbicara ?
Data Obyektif :
a.
Klien tampak sedang mendengar sesuatu.
b.
Klien sering senyum sendiri, mulut komat-kamit
Gangguan hubungan sosial : Isolasi sosial
Data Subyektif : Klien mengatakan:
a.
Sering tiduran di tempat tidur dan jarang berbicara dengan klien lain atau perawat.
b.
Bila berinteraksi klien lebih suka diam dan mendengarkan pembicaraan.
c.
Jarang membicarakan masalahnya dengan orang lain.
Data Obyektif:
a.
Klien sering tiduran, bengong di tempat tidur, melamun
b.
Klien tampak putus asa
Gangguan kebersihan diri
Data Subyektif : Klien mengatakan:
a.
Mandi sehari sekali, kadang-kadang dua hari sekali, mencuci rambut seminggu sekali, mengganti
pakaian dua hari sekali.
Data Obyektif :
a.
Kulit agak kotor, rambut kotor tidak disisir, gigi kotor, pakaian kusut, kuku panjang dan hitam.

Kurangnya minat
Data Subyektif : Klien mangatakan:
a.
Malas untuk mandi, mencuci rambut, memotong kuku, menggosok gigi.
Data Obyektif:
a.
Klian banyak tiduran di tempat tidur
b.
Bila klien disuruh mandi, klien menunda-nunda untuk mandi.
Potensial melukai diri sendiri dan orang lain.
Data Subyektif : Klien mengatakan:
a.
Saya di bawa ke rumah sakit karena membanting gelas dan piring karena disuruh oleh roh halus.

b.
Klien mendengar suara-suara yang mengancam, yaitu: saya tidak takut sama kamu ! Klien juga
menjawab: Saya juga tidak takut pada kamu !
Potensial amuk
Data Subyektif : Klien mengatakan :
a.
Kalau di rumah pernah mengamuk
b.
Jika kesal berdiam diri dan masuk ke kamar
c.
Klien tidak tahu cara mengatasi marah yang baik.
C.

Pohon Masalah (Problem Tree)

BAB IV
TINJAUAN TEORI
A.
Proses Terjadinya Halusinasi
Halusinasi dapat terjadi oleh karena berbagai faktor diantaranya gangguan mental organik, harga diri
rendah, menarik diri, sidrome putus obat, keracunan obat, gangguan afektif dan gangguan tidur.
Halusinasi klien timbul karena perubahan hubungan sosial. Perkembangan sosial yang tidak adekuat
menyebabkan kegagalan individu untuk belajar dan mempertahankan komunikasi dengan orang lain.
Akibatnya klien cenderung memisahkan diri dan hanya terlibat dengan pikirannya sendiri yang tidak
memerlukan kontrol orang lain. Sehingga timbulnya kesepian, isolasi sosial, hubungan yang dangkal
dan tergantung (Haber, 1987).
Akibat dari menikmati suara-suara yang didengar, maka klien S. hanya terlibat dalam pikirannya
sendiri, sehingga klien malas atau kurang berminat dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari seperti;
kebersihan diri, makan, dan lain-lain.
Pada klien S. terjadi halusinasi dengar, hal ini disebabkan oleh karena klien mempunyai riwayat putus
cinta dengan kekasihnya satu kali, kemudian oleh keluarga klien dinikahkan. Setelah menikah selama
tiga bulan, isteri meninggalkannya dan klien S. merasa sangat kecewa, sering menyendiri, melamun,
tak mau makan kemudian klien dirawat di rumah sakit jiwa Jakarta selama 8 bulan.
Hal ini sesuai dengan proses terjadinya halusinasi pada fase pertama yang diungkapkan oleh Haber,
Dkk, 1982. Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stress, perasaan yang terpisah, kesepian. Klien
mungkin melamun atau memfokuskan pikiran pada hal yang menyenangkan untuk menghilangkan
kecemasan dan stres . Cara ini menolong sementara, klien masih dapat mengontrol kesadarannya dan
mengenal pikirannya namun intensitas persepsi meningkat.
Setelah delapan bulan dirawat, klien dinyatakan sembuh dan boleh pulang. Pada saat di rumah, klien
mangalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor kemudian dirawat di rumah sakit. Setelah
keluar dari rumah sakit, beberapa hari kemudian klien mulai melamun dan mendengar suara-suara yang
mengatakan atau menyuruh dia melemparkan gelas dan piring. Gejala-gejala pada klien S. ini

menunjukan bahwa klien mengalami gejala halusinasi fase ke dua, yaitu dimana klien berada pada
tingkat listening, pemikiran internal lebih menonjol seperti gambaran suara dan sensasi.
Satu bulan yang lalu klien mendengar suara-suara tersebut dan klien menanyakan kepada perawat
apakah boleh berteman dengan roh halus, karena dia yang sering mengajaknya berbicara. Sesuai
dengan tahapan halusinasi, klien berada pada fase ketiga, yaitu halusinasi lebih menonjol, menguasai,
halusinasi memberikan kesenangan tersendiri dan rasa aman yang sementara.
Dan selanjutnya klien memasuki fase keempat yaitu dengan gejala halusinasi bersifat mengancam yaitu
klien mendengar suara-suara Saya tidak takut sama kamu !. Lalu klien S. menjawab Saya juga
tidak takut sama kamu !
Dengan adanya halusinasi ini, maka masalah yang timbul pada klien S. adalah potensial amuk,
potensial melukai diri sendiri dan orang lain, gangguan kebersihan diri, gangguan ADL. Klien
cenderung menarik diri, tersenyum dan berbicara sendiri.
Akibatnya ia tidak dapat memberi respon emosional yang adekuat, klien tampak bisar, tidak sesuai
(Fortinash, 1991; Benner, 1989; Hater,1987). Potensial melukai diri sendiri dan orang lain, potensial
amuk dapat terjadi pada klien S, karena klien S. mendengar suara-suara yang bersifat mengancam,
mengejek, klien S disuruh oleh roh halus untuk membanting piring dan gelas.
B.
Masalah Keperawatan
Dari masalah-masalah itu ditemukan masalah keperawatan sejumlah sebelas buah, yaitu :
1.
Gangguan orientasi realitas
2.
Gangguan hubungan interpersonal : Menarik diri
3.
Gangguan komunikasi verbal dan nonverbal
4.
Koping individu tidak efektif
5.
Gangguan persepsi: Halusinasi dengar
6.
Gangguan perawatan mandiri
7.
Koping keluarga tidak efektif
8.
Potensial melukai diri sendiri dan orang lain
9.
Potensial amuk
10. Potensial gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
11. Potensial kambuh
Pada klien S. ini timbul masalah keperawatan sebagai berikut:
1.
Potensial melukai diri sendiri dan orang lain
2.
Menarik diri
3.
Potensial amuk
4.
Kurangnya minat terhadap kebersihan diri
5.
Potensial kambuh.
C. Tindakan Keperawatan untuk semua masalah kepada klien
Adapun tindakan keperawatan pada klien S adalah sebagai berikut :
Masalah Keperawatan 1
Halusinasi dengar.
Tujuan jangka panjang : Klien dapat mengontrol halusinasinya dan tidak melukai diri sendiri atau
orang lain.
Rencana tindakannya :
a.
Adakan kontak yang sering dan singkat
b.
Observasi tingkah laku verbal dan nonverbal yang berhubungan dengan halusinasi
c.
Berikan kesempatan kepada klien mengungkapkan apa yang dirasakan klien sesuai dengan
respon verbal dan nonverbal klien.

d. Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien dan berikan pendapat bahwa halusinasi tidak
nyata pada perawat.
e.
Ajukan pertanyaan terbuka yang membutuhkan jawaban luas.
Masalah keperawatan 2:
Isolasi sosial sehubungan dengan menarik diri
Tujuan jangka panjang : Klien tidak menarik diri dan berinteraksi dengan orang lain
Rencana tindakannya:
a. Bina hubungan saling percaya
b. Dengarkan apa yang diungkapkan oleh klien
c. Lakukan kontak yang sering dan singkat
d. Support dan anjurkan klien untuk berkomunikasi dengan perawat bila ada sesuatu yang dipikirkan.
e. Berikan reinforcement positif
f. Dorong klien untuk melihat hal-hal yang positif tentang dirinya.
Masalah Kepererawatan 3
Ketidakmampuan mengungkapkan cara marah yang konstruktif.
Tujuan jangka panjang : Klien tidak amuk dan dapat mengungkapkan marah yang konstruktif
Rencana tindakannya:
a.
Berespons terhadap respons verbal dan nonverbal klien dengan sikap yang tenang dan tidak
mengancam
b.
Berikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan marah.
c.
Anjurkan klien untuk mengungkapkan cara-cara mengekspresikan marah yang dilakukan selama
ini.
Masalah Keperawatan 4
Kurangnya minat terhadap kebersihan diri
Tujuan Jangka Panjang: Klien berminat dan mampu memelihara kebersihan dirnya
Rencana tindakan
a.
Kaji perasaan klien dan pengetahuan tentang kebersihan diri
b.
Berikan dukungan yang posisif terhadap hal-hal yang dicapai oleh klien
c.
Support secara terus menerus agar mempertahankan dan meningkatkan kebersihan dirinya.
d.
Beri reinforcement positif terhadap hal-hal yang telah dilakukan klien
Masalah Keperawatan 5
Ketidakmampuan keluarga merawat klien di rumah
Tujuan Jangka Panjang : Klien tidak kambuh
Recana tindakannya :
a.
Bina hubungan saling percaya dengan keluarga
b.
Kaji persepsi keluarga tentang perilaku maldaptif klien
c.
Ajak klien untuk mengunjungi sanak keluarga lainnya.
d.
Libatkan seluruh anggota keluarga untuk menerima klien apa adanya
e.
Libatkan klien dalam pertemuan keluarga.
f.
Libatkan klien dalam aktifitas kegiatan di rumah sesuai dengan kemampuan klien
g.
Buat jadwal bersama klien (kegiatan yang dapat dilakukan klien)

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

Masalah : Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
Pertemuan ke 1 ( satu )
A.
Proses Keperawatan
1.
Kondisi :

Klien tampak bicara sendiri

Klien terlihat mondar-mandir

Klien mengatakan mendengar suara seperti roh halus

2.
Diagnosa Keperawatan
Resiko perilaku kekerasan pada diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan halusinasi
3. Tujuan
TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
TUK 2: Klien dapat mengenal halusinasi yang dialami
B.
Strategi Pelaksanaan
1.
Orientasi
a.
Salam terapeutik
Selamat pagi mas, nama saya Hendra, Nama bapak siapa, senang dipanggil dengan nama apa
b.
Evaluasi/ validasi
Bagaimana perasaan bapak hari ini ? Kok saya melihat bapak sering berbicara sendiri, dengan siapa
bapak berbicara tadi ?
c.
Kontrak
Topik :
Bagaimana kalau kita berbicara tentang suara-suara dan bayangan-bayangan yang bapak dengar?
Tempat :
Dimana kita akan bercerita, pak?
O.o disini saja baiklah
Waktu :
Kita akan berbicara berapa menit ?
15 menit ? Baiklah, kita berbicara 15 menit ya pak?
2.
Kerja
Sekarang kita sudah duduk santai disini
Tolong bapak ceritakan tentang suara-suara yang bapak dengar
Kapan suara itu sering muncul pak ?
Situasi bagaimana yang dapat menyebabkan suara tersebut muncul?
Berapa sering dan berapa lama suara itu muncul ?
Apa yang bapak lakukan, jika suara itu muncul ?
3. Terminasi
a.
Evaluasi Subyektif
Bagaimana perasaan bapak sekarang, setelah bercerita tentang suara yang bapak dengar?
b.
Evaluasi Obyektif

Jadi suara yang bapak dengar adalah seperti suara roh halus munculnya saat bapak sendirian, dan yang
bapak lakukan saat suara-suara dan bayangan itu muncul adalah dengan marah-marah
c.
Kontrak
Topik :
Bagaimana kalau kita bercerita tentang cara mengendalikan suara-suara tersebut.
Tempat :
Baiklah kalau begitu, dimana kita akan bercerita? disini lagi ?
Waktu :
Berapa lama besok kita akan bercerita? 10 menit atau 15 menit? Baiklah sampai ketemu besok ya

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

Masalah : Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
Pertemuan ke 2 (dua)
A. Proses Keperawatan
1.
Kondisi :

Klien sudah dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

Klien dapat mengenal: halusinasinya

2.
Diagnosa Keperawatan
Resiko perilaku kekerasan pada diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan halusinasi
3. Tujuan
TUK 3
: Klien dapat mengontrol halusinasinya.
B. Strategi Pelaksanaan
Orientasi
a.
Salam terapeutik
Selamat pagi pak Masih ingat dengan saya kan ? Ya, betul saya perawat Hendra.
b.
Evaluasi/ validasi
Bagaimana perasaan bapak hari ini ? Sudah lebih baik daripada kemarin ?
Masih ingat dengan kontrak kemarin, bahwa hari ini kita akan berbincang-bincang tentang bagaimana
cara mengendalikan halusinasi?, Ya bagus..
c.
Kontrak:
bapak mau berapa lama kita mengobrol ?
Bagaimana kalau hari ini kita berbincang-bincang selama 15 menit? setuju ya pak?
Kerja
a.
Kemarin bapak sudah bercerita tentang suara-suara yang muncul dan apa saja yang bapak
lakukan saat suara itu muncul?
Bagus sekali.
b.
Kalau bapak saya beritahu cara-cara lain yang harus dilakukan ketika suara-suara muncul,
apakah bapak mau ?
c.
Oke pertama kalau suara itu datang kita harus menghardik suara itu dengan mengatakan : Saya
benci kamu pergi pergi !! lalu tarik nafas panjang dan keluarkan lewat mulut
d.
Jangan lupa berdoa sesuai dengan kepercayaan bapak.
e.
Jangan melamun, lakukan kegiatan yang dapat bapak kerjakan.
f.
Jangan lupa bapak juga harus taat minum obat dan kontrol, ya pak?
g.
Bagaimana pak, mudahkan ?
h.
bapak bisa memilih cara-cara tersebut yang kira-kira bisa bapak lakukan.

3. Terminasi
a.
Evaluasi Subyektif
Bagaimana perasaannya setelah kita berbincang-bincang ?
b.
Evaluasi Obyektif
Coba sebutkan kembali cara-cara yang dapat bapak lakukan untuk menghindari atau memutus
halusinasi tersebut.
Wah pandai sekali.
c.
Waktu
Baiklah pak karena kita sudah berbincang-bincang selama 15 menit, bincang-bincang kita cukup
sekian dulu, nanti bila bapak ingin berbincang-bincang lagi dengan saya, bapak bias temui saya. Besok
kita berbincang-bincang lagi ya pak. Ingin berapa lama besok kita ngobrol lagi dengan topik yang sama
kira-kira 10 menit ? Baiklah. Sampai ketemu besok ya
Terima kasih pak, Selamat siang.

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

Masalah : Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
Pertemuan ke 3 (Tiga)
A. Proses Keperawatan
1.
Kondisi :
Klien sudah dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

Klien dapat mengenal: halusinasinya

1.
Diagnosa Keperawatan
Resiko perilaku kekerasan pada diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan halusinasi
3. Tujuan
TUK 3
: Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
B. Strategi Pelaksanaan
1.
Orientasi
a.
Salam terapeutik
Selamat pagi pak Masih ingat dengan saya kan ?
Ya, betul saya perawat Hendra.
b.
Evaluasi/ validasi
Bagaimana perasaan bapak hari ini ? Sudah lebih baik daripada kemarin ?
Masih ingat dengan kontrak kemarin, bahwa hari ini kita akan berbincang-bincang lagi tentang
bagaimana cara memanfaatkan obat dengan baik. masih ingat kan? Ya bagus..
c.
Kontrak:
bapak mau berapa lama kita mengobrol ?
Bagaimana kalau hari ini kita ngobrol selama 10 menit? setuju ya pak ? Bagus sekali

2.
Kerja
a.
Kemarin bapak sudah bercerita tentang suara-suara yang didengar dan apa saja yang bapak
lakukan saat suara itu muncul?
Bagus sekali Setiap hari berapa obat yang bapak minum? Ya, bagus sekali.
b. Warna apa saja obat yang diminum pak?

c.
Menurut bapak manfaat dari obat itu apa?Ya bagus sekali.
d. Ya bagus, bapak mau tidak diberitahu tentang manfaat, jumlah obat, waktu pemberian obat serta
ciri-ciri obat yang diminum bapak?
e.
Kalau bapak minum obat 3 kali sehari warnanya putih dan biru, diminum setelah makan pagi,
siang dan malam. Dan obat yang berwarna kuning diminum sekali setelah makan malam. Efek obat ini
akan membuat bapak lebih baik dan efek sampingnya akan membuat bapak mengantukan.
f.
Bagaimana perasaan bapak setelah kita berbincang-bincang?
g.
Bagus sekali
3. Terminasi
a.
Evaluasi Subyektif
Bagaimana perasaannya setelah kita berbincang-bincang ?
b. Evaluasi Obyektif
Coba sebutkan kembali jumlah obat yang diminum pak, manfaat serta warna obatnya.
Wah pandai sekali.
c. Waktu
Baiklah pak karena kita sudah berbincang-bincang selama 10 menit, bincang-bincang kita cukup
sekian dulu, nanti bila bapak ingin berbincang-bincang lagi dengan saya, kita bisa lanjutkan nanti.
Terima kasih pak, Selamat siang.

BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Berdasarkan uraian diatas mengenai halusinasi dan pelaksanaan asuhan keperawatan terhadap pasien,
maka dapat diambil beberapa kesimpulan sebagai berikut :
1.
Saat memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan halusinasi ditemukan adanya perilaku
menarik diri sehingga perlu dilakukan pendekatan secara terus menerus, membina hubungan saling
percaya yang dapat menciptakan suasana terapeutik dalam pelaksanaan asuhan keperawatan yang
diberikan.
2.
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien khususnya dengan halusinasi, pasien sangat
membutuhkan kehadiran keluarga sebagai sistem pendukung yang mengerti keadaaan dan
permasalahan dirinya. Disamping itu perawat / petugas kesehatan juga membutuhkan kehadiran
keluarga dalam memberikan data yang diperlukan dan membina kerjasama dalam memberi perawatan
pada pasien. Dalam hal ini penulis dapat menyimpulkan bahwa peran serta keluarga merupakan faktor
penting dalam proses penyembuhan klien.
B. SARAN
1. Dalam memberikan asuhan keperawatan hendaknya perawat mengikuti langkah-langkah proses
keperawatan dan melaksanakannya secara sistematis dan tertulis agar tindakan berhasil dengan optimal
2. Dalam menangani kasus halusinasi hendaknya perawat melakukan pendekatan secara bertahap dan
terus menerus untuk membina hubungan saling percaya antara perawat klien sehingga tercipta suasana
terapeutik dalam pelaksanaan asuhan keperawatan yang diberikan