Curs 1 - Epidemiologie

INTRODUCERE IN EPIDEMIOLOGIE
DEFINITIE
Stiinta medicala care se ocupa, in cadrul unor cooperari multidisciplinare, cu
identificarea si neutralizarea factorilor de agresiune pentru sanatate,
depistarea si lichidarea proceselor epidemiologice si cu elaborarea si evaluarea
programelor de protectie globala a sanatatii.
Termenul provine din: epi = peste; demos = popor, grup, colectivitate.
Epidemiologia ca stiinta a medicinei preventive se ocupa cu problemele
sanatatii si bolii la nivel populational.
DEFINITIA MEDICINEI PREVENTIVE
Este un domeniu specializat al practicii medicale, care include discipline
distincte, care au in vedere grupuri populationale definite.
Scopul acesteia este:
promovarea si mentinerea sanatatii si a starii de bine;
prevenirea imbolnavirilor;
prevenirea incapacitatii;
prevenirea decesului prematur;
ETAPELE DEZVOLTARII EPIDEMIOLOGIEI
Medicina la inceputurile ei a fost predominant preventionala.
Omul dintotdeauna s-a preocupat de apararea sanatatii si a vietii sale.
Etapele epidemiologiei sunt:
Etapa prehipocratica
Etapa hipocratica
Etapa prepasteuriana
Etapa pasteuriana
Etapa frostiana
Etapele si subetapele dezvoltarii epidemiologiei modern
ETAPA PREHIPOCRATICA
Preventia se baza pe observarea fenomenelor si riscurilor, indeosebi din
natura;
Se stabileau unele relatii de cauzalitate care erau explicate, mai ales, de pe
pozitii mistico-religioase.
ETAPA HIPOCRATICA
Hipocrat: 460 377 i.e.n
Este dominata de cercetarile epidemiologice ale lui Hipocrat parintele
epidemiologiei
Carti: Despre epidemii, Despre ape, vanturi si locuri, Rolul apei,
aerului, si solului
Epidemiologia observationala devine si descriptiva, iar relatiile de cauzalitate
sunt explicate si pe baze obiective, materiale.
1

 Preventia devine principala orientare a medicinei (Este mai usor sa previi

decat sa tratezi o boala - Hipocrat ).
ETAPA PREPASTEURIANA
Dominata de Graunt si Jenner, dar si de alti epidemiologi din:
Franta
Anglia
Germania
ETAPA PASTEURIANA
Este caracterizata prin marile descoperiri in microbiologie si vaccinologie
(vaccinuri, seruri, decontaminanti chimici).
1850 Londra Prima Consfatuire Internationala a Societatii de
Epidemiologie.
Dupa 1870 se desfasoara cercetari si se publica rezultatele epocale ale lui
Pasteur, Koch, Roux, Yersin, Calmette, Ramon.
ETAPA FROSTIANA
H.V. Frost profesor de epidemiologie la Universitatea Johns Hopkins
1928 elaboreaza Metodele mecanice si matematice de raspandire
populationala a bolilor transmisibile.
ETAPELE DEZVOLTARII EPIDEMIOLOGIEI MODERNE
Reflecta modificarile produse in ecosistemul uman de revolutia industrialtehnologica si cea tehnico-stiintifica care parcurge cu rapiditate o epoca care
se intinde:
de la 1680 Denis Papin descopera forta elastica a vaporilor de apa;
la 1784 James Watt inventeaza masina cu aburi;
pana la microprocesoarele din anii 1981;
sau calculatoarele de dupa 1991;
Descoperirile din domenii variate ale stiintelor au determinat ca epidemiologia
din observational-descriptiva sa devina analitico-experimentala (vaccinuri,
seruri, decontaminanti, sulfamide, antibiotice, etc.).
Epidemiologia devine stiinta de baza a Medicinei Omului Sanatos, a Medicinei
Preventive.
Cooperari in domeniul bolilor transmisibile si netransmisibile.
OBIECTIVELE PRINCIPALE ALE EPIDEMIOLOGIEI
1. Promovarea sanatatii prin evitarea constituirii procesului epidemiologic in
cadrul unor actiuni de larga cuprindere spatiala si temporala, care asigura
cunoasterea, si neutralizarea factorilor de agresiune pentru sanatate si
dispensarizarea grupurilor populationale la risc
2. Organizarea de cercetari, tip screening, pentru evaluarea factorilor sanogeni si
nesanogeni, in raport cu particularitatile evolutiei ecosistemului uman.
3. Organizarea de cercetari populationale pentru cunoasterea modificarii
particularitatilor factorilor structurali ai procesului epidemiologic, a
manifestarilor clinice si a istoriei naturale a bolilor
2

4. Elaborarea programelor educationale pentru promovarea sanatatii prin

cooperare populationala.
5. Elaborarea necesarului de asistenta preventionala si a relatiei cost/beneficiu, in
cadrul programelor pentru protectia si promovarea sanatatii populationale.
6. Elaborarea programelor preventionale si de combatere si adaptarea acestora la
etapele evolutive ale societatii umane si la variatele circumstante
epidemiologice.

COMPARTIMENTELE EPIDEMIOLOGIEI
EPIDEMIOLOGIA GENERALA
A bolilor transmisibile si netransmisibile;
Se ocupa cu studiul factorilor structurali ai proceselor epidemiologice;
Masuri comune de preventie si combatere a acestora;
EPIDEMIOLOGIA SPECIALA
A bolilor transmisibile si netransmisibile;
Are drept scop:
evidentierea diferitelor procese epidemiologice;
particularizarea notiunilor de preventie si combatere ale acestora;
EPIDEMIOLOGIA PRACTICA
Se ocupa cu modul de utilizare a unor metode si mijloace de preventie si
combatere, comune sau particulare, ale unor procese epidemiologice

METODE DE CERCETARE
Evolutia istorica a metodologiei epidemiologice reflecta particularitatile
diferitelor etape ale dezvoltarii societatii umane si rezultatele descoperirilor
stiintifice care au permis elaborarea unui arsenal bogat de metode utile, atat in
preventie cat si pentru combaterea bolilor.
Metodele de care dispune epidemiologia pot fi folosite singular sau asociativ si
sunt:

Ancheta epidemiologica (descriptiva, analitica, prospectiva,

retrospectiva, mixta, orizontala, longitudinala, experimentala etc.,);

Interviul (anamneza, interogatoriul);

Observatia (accidentala, programata, spontana);

Descriptia;

Analiza;

Comparatia (istorica, geografica, populationala);

Experimentul (natural, programat)

Screeningul populational (partial, global, hematologic, serologic, al

factorilor de risc, al morbiditatii, al mortalitatii, etc);

Supravegherea epidemiologica (preventionala, de combatere, speciala,

etc.);

Statistica;

Matematica;

Computerul;

Biotehnologia;

Deductia;

Prognoza;

Educatia pentru sanatate

Evaluarea raportului dintre costurile si beneficiile activitatii

epidemiologice.

Curs 2 - Epidemiologie
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
DEFINITIE - Reprezinta totalitatea factorilor si mecanismelor biologice, naturale si
sociale, care concura, in mod determinant sau favorizant - dinamizator la aparitia,
extinderea si evolutia particulara a unei stari morbide, la nivel populational.
FACTORII DETEMINANTI
Sursa de agenti patogeni
Modurile si caile de transmitere
Receptivitatea populatiei
SURSA DE AGENTI PATOGENI
Oamenii:
Bolnavi
Boala tipica
Boala atipica (abortiva, subclinica, asimptomatica)
Purtatori de agenti patogeni
Preinfectiosi
Sanatorsi:
temporari: scurta/lunga durata
cronici
Fosti bolnavi:
Convalescenti
Cronici
Animale, inclusiv pasarile;
In aceleasi situatii ca si oamenii:
Animale bolnave;
5

Animale purtatoare:
Preinfectios
Sanatos
Fostebolnave

VECTORI BIOLOGICI ACTIVI:

Tantari
Paduchi
Capuse
Purici
Flebotomi
MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE
Caile

de transmitere (contaminate):
Aerul
Apa
Solul
Alimentele
Obiectele
Mainile
Vectorii biologici pasivi:
Mustele
Gandacii
Furnicile
Puricii
Plosnitele

ORGANISMELE CU STARE DE RECEPTIVITATE

Rezistenta generala nespecifica
Rezistenta specifica (imunitatea):
Naturala:
De specie
Dobandita pasiv
Dobandita activ
Artificiala:
Dobandita activ
Dobandita pasiv
FACTORII FAVORIZANTI
Factorii naturali:
Cosmici;
Meteorologici;
Climatici;
6

Geografici;
Factorii sociali:
Economici: conditii de viata si munca

FACTORII ECONOMICO-SOCIALI
Conditiile de viata:
Venituri, grad de pregatire, locuinta, alimentatia,
Asistenta medico-sanitara, cultural-educativa, comerciala, rutiera,
Baze pentru odihna si agrement
Conditiile ocupationale:
Calificarea, vechimea, nivelul tehnologic, spatiul de munca, conditiile de
igiena, salubrizarea,
Agentii de agresiune, mijloacele de protectie,
Relatiile interumane, incordarea psiho-emotionala

ALTE NOTIUNI FUNDAMENTALE

Procesul epidemiologic este dependent de:
7

procesul infectios,
focarul epidemiologic,
focarul de infectie.

PROCESUL INFECTIOS
Reprezinta totalitatea reactiilor locale si/sau generale, determinate de impactul
dintre agentul patogen si organismul uman sau animal;
Reactii care pot fi clinic evidente sau:
subclinice,
asimptomatice,
inaparente.
FOCARUL EPIDEMIOLOGIC
Este zona (spatiul, arealul) in care se gaseste sursa sau sursele de agent
patogen si care poate disemina acest agent cu riscul de a ajunge la organisme
receptive.
FOCARUL DE INFECTIE
Este reprezentat de locul, tesutul sau organul, unde se exprima, in grade
variate de intensitate si polimorfism, interrelatiile complexe care se stabilesc
intre agentul patogen si organismul uman supus agresiunii.

Curs 3 - Epidemiologie
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC IN BOLILE TRANSMISIBILE
SURSA DE AGENTI PATOGENI
Sursa de agent patogen poate fi reprezentata de un organism care are
capacitatea de a gazdui agentul patogen, de a-i asigura supravietuirea,
eventual multiplicarea, intotdeauna diseminarea, prezentand sau nu semne
clinice de boala.
Sursa de agent patogen poate fi reprezentata de:
Omul bolnav cu forme clinice tipice sau atipice
Omul purtator de agent patogen
Animale-pasari: bolnave sau purtatoare
Vectori biologici activi
Atributele principale ale sursei de agent patogen sunt:
capacitatea de diseminare
Natura si tipul portilor de eliminare a produselor patologice
Ritmul diseminarii
Categoriile de produse patologice prin care se disemineaza produsul
patogen
Contagiozitate: intensitatea, durata si timpul eliminarii agentului patogen
PURTATORII DE AGENT PATOGEN
Purtatorii preinfectiosi:
Persoane aflate in perioada de incubatie
Sunt contagiosi in ultima parte a incubatiei
Purtatorii sanatosi:
Sunt persoane cu un anumit grad de imunizare si cu o buna rezistenta
generala nespecifica
9

Pentru perioade relativ scurte de timp gazduiesc si disemineaza agentul

pathogen

Purtatorii fosti bolnavi:

fosti bolnavi convalescenti = bolnavi care disemineaza agentul patogen
si in perioada de convalescenta (zile saptamani, luni)
fosti bolnavi cronici = bolnavi care disemineaza agentul patogen si
dupa perioada de convalescenta (ani, toata viata). Ex. Febra tifoida,
dizenteria bacilara, hepatita virala B, C, D

SURSE DE AGENT PATOGEN

ANIMALE PASARI- ARTROPODE
In Europa 15-20 de maladii ale omului, iar la nivel mondial, peste 90 au ca
sursa de agent patogen animale, pasari, artropode = ZOOANTROPONOZE
Ex: salmoneloze, leptospiroza, antrax, bruceloza, tularemia, listerioza,
toxoplasmoza, rabia, febra Q, helmintiaze
Tantarii malaria, encefalita, febra galbena, denga, filarioza
Paduchii omului tifosul exantematic, febra recurenta
Capusele encefalite, febra recurenta, febra Q, febra butonoasa, boala Lyme
Purecii sobolanilor pesta, tularemia, tifosul murin, parazitoze
Flebotomii leishmanioza, bartoneloza

10

MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE

AERUL CONTAMINAT

Boli aerogene

Picaturile Flugge

Boli cu poarta de intrare respiratorie:

Gripa
Adenovirozele
Parotidita epidemica
Difteria
Tusea convulsiva
Meningita meningococica
Pesta
Tuberculoza
Antraxul
Febra Q
SOLUL CONTAMINAT

Agentii patogeni frecvent vehiculati prin solul contaminat sunt:

Salmonele;
Shighele
Vibrion holeric
Leptospirozele
Listeriile
Brucelele
Geohelmintii
Solul poate fi contaminat si cu sporii agentilor etiologici ai:
Tetanosului
Botulismului
Antraxului
11

Gangrenei gazoase
Micete patogene

APA CONTAMINATA
In lume mor zilnic peste 25 000 persoane prin lipsa apei potabile
Pentru nevoile biologice si domestice un om are nevoie in fiecare zi de 100-300
l apa salubra
Boli hidrice
Salmoneloze,
Shigheloze,
Holera
Leptospirozele
Hepatita virala A, E
Enterovirozele
Parazitozele
ALIMENTELE CONTAMINATE
Consumul de alimente contaminate este implicat anual, la nivel mondial, in
producerea a peste 1 miliard de cazuri de boala diareica acuta si a peste 5
milioane decese, mai ales la copii.
Boli cauzate de agenti cu poarta de intrare digestiva:
Salmonele
Shighele
Stafilococ
Brucele
Vibrion holeric
Virusurile hepatitice A si E
OBIECTELE CONTAMINATE
Obiectele pot fi contaminate direct de la sursa de agent patogen sau indirect
prin intermediul celorlalte cai de transmitere: aer, sol, apa, maini;
Prin obiecte se pot transmite de la surse la receptivi, atat agenti patogeni cu:
rezistenta ambientala redusa:
Virusul gripal, rujeolic, rubeolic, varicelei, urlian; meningococul
rezistenta mare
Stafilococ, Piocianic, Klebsiella, Proteus, enterovirusuri, virusuri
hepatitice
MAINILE CONTAMINATE

12

 Contaminarea mainilor cu variati agenti patogeni se produce permanent, cu

intensitati variate in functie de ocupatie, nivel educational populational si
conditii epidemiologice.
Mainile pot fi contaminate direct de la sursele de agent patogen si indirect prin
intermediul celorlalte cai.
Nu exista agent patogen care la un moment dat sa nu poata contamina mana;
In modul indirect, in conditii neigienice numerosi agenti patogeni se pot afla pe
tegumentul mainilor: salmonele, shigele, enterovirusuri, virusuri hepatitice, etc.
RECEPTIVITATEA POPULATIEI
Este starea complexa a organismului, dependenta de factori si mecanisme
genetice si dobandite in timpul vietii, care nu asigura protectie fata de boli;
Activitatile de medicina preventiva urmaresc sa transforme organismele umane
receptive in nonreceptive (vaccinari, nutritie, educatie, etc.)
NERECEPTIVITATEA
Este starea organismului, dobandita sau castigata in timpul vietii si care
asigura protectia, cu garde variate de intensitate, fata de boli.
REZISTENTA
Este o stare generala, nespecifica, ca rezultat al functiilor si structurilor
organismului care poate proteja impotriva oricaror factori nesanogeni.
Este dependenta de:
Integritatea barierelor cutanate;
Hematopoieza;
Inflamatia;
Fagocitoza;
Sisteme secretorii antimicrobiene;
Sistemul complement;
Secretii de mucine;
Aciditatea gastrica si vaginala ;
Protectia mecanica (cilii, perii nazali, tusea, voma, stranutul);
Interferonii;
Imunoglobulinele A secretorii la nivelul mucoasei respiratorii;
ph-ul cutanat
Lizozimul din lapte, mucoasa bucala, mucusul nazal, saliva, lacrimi
IMUNITATEA
Este componenta specifica a rezistentei fiind dependenta de prezenta
anticorpilor sau/si a unor celule specializate.
Poate fi:
13

Naturala:
De specie (organismul uman este protejat de unele boli ale
animalelor si pasarilor)
Pasiva castigata transplacentar de la mama
Activ castigata ca urmare a trecerii printr-o boala
Artificiala
Activ-castigata (obtinuta) prin inocularea de vaccinuri
Pasiv-castigata prin inocularea de seruri sau imunoglobuline

FONDUL IMUNITAR POPULATIONAL

Este reprezentat de proportia posesorilor de un anumit tip de anticorpi cu
origine naturala (trecerea prin boala) sau artificiala (vaccinare).
Evaluarea acestuia este utila in:
Cunoasterea istoriei naturale a unei boli;
Cunoasterea morbiditatii reale pentru o anumita maladie;
Evaluarea extensivitatii reale a unei epidemii;
Evaluarea eficientei unui program de imunizari;
Evaluarea comparativa a calitatii unor preparate vaccinale.
FORME DE MANIFESTARE
In raport de conditiile concrete in care se produce asocierea celor 3 factori
determinanti (surse, moduri si cai de transmitere, populatie receptiva) si de
felul in care intervin factorii favorizanti (naturali, socio-economici), procesul
epidemiologic se poate manifesta:
Sporadic
Endemic
Epidemic
Pandemic
MANIFESTAREA SPORADICA
Presupune un numar relativ redus de cazuri de boala care prezinta o puternica
dispersie spatiala si temporala;
Ex: 10 cazuri de hepatita acuta virala tip A, dispersata in 3 sate si in 5-6 luni
dintr-un an.
Este o situatie buna, care trebuie mentinuta prin actiuni de supraveghere
epidemiologica preventionala.
MANIFESTAREA ENDEMICA
Reprexinta o situatie de alarma/semnal pentru un risc de evolutie
epidemica;
Cazurile de boala au tendinta sa se concentreze saptial si temporal.
14

 Ex.: 10 cazuri de hepatita acuta virala tip A in 1-2 sate, in 2-3 luni ale anului.
O asemenea manifestare impune masuri speciale de reducere a riscului
extinderii procesului epidemiologic.
MANIFESTAREA EPIDEMICA
Presupune aparitia unui numar variabil de cazuri, dar caracteristica este
concentrarea spatiala si temporala;
Ex: 10 cauri de hepatita, intr-o scoala, in 1-2 zile; numarul lor poate creste in
urmatoarele zile;
Epidemia poate fi:
Extensiva sau circumscrisa spatial si temporal;
Severa, in raport de numarul deceselor;
Exploziva (apa, lapte contaminate)
MANIFESTAREA PANDEMICA
Presupune o cumulare de epidemii de o anumita etiologie, care are o
extindere deosebita:
spatiala (arii geografie intinse, continente, etc.) si
temporala (luni, ani).
Pandemii in trecut: variola, holera, pesta, gripa, tifos exantematic, febra
recurenta;
Pandemii prezente: hepatite virale B/C, HIV-SIDA;
Dintre pandemiile istorice holera se afla la finele celei de a VII-a pandemii, iar
gripa de tip A a prezentat un alt moment pandemic.

15

Curs 4 - Epidemiologie
ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ALE PRINCIPALELOR BOLI CU TRANSMITERE
AEROGENA
GRIPA
Este cea mai raspandita infectie acuta virala a aparatului respirator cu grave
implicatii medicale si socio-economice.
Gripa este cunoscuta din antichitate provocand numeroase pandemii: 1530,
1580, 1782, 1889-1890, 1918-1919, 1957-1959.
Exista trei tipuri de infectie cu virusurile gripei: A (1933), B (1936), C (1950).
Cea mai frecventa, epidemica si severa, prin complicatii si decese este gripa de
tip A.
Fr: gripper = a ataca, a brusca; influere = a curge
Virusul gripei A inregistreaza o continua restructurare genetica urmata de o
variatie antigenica care a determinat existenta, pana in prezent, a tipurilor de
virus A0, A1, A2 cu subtipurile: H1N1, H2N2, H3N2 si intermediare (subtipuri).
Fiecare nou tip de virus A este pandemigen.
Variatia antigenica are loc treptat, lent pe durata a zeci de ani.
Variatia antigenica minora (antigenic dreaft) se acumuleaza an de an, iar
periodic se produc modificari antigenice majore (antigenic shift)
Factorii principali
Care determina restructurarile antigenice sunt:
fondul imunitar populational anti-gripal ridicat (presiunea imunologica);
Infectii mixte cu 2 subtipuri pe aceeasi gazda umana sau animala;
Trecerea bidirectionala a virusului A pe gazde aviare si porcine asiatice.
16

Implicatiile medicale
Constau in izbucnirea unor epidemii severe de fiecare data cand s-a produs
antigenic shift sau producerea de pandemii cand shiftul a fost total, deci a
aparut un virus A nou.
Aceste variatii antigenice impun selectarea, in fiecare an, de tulpini
modificate pentru a prepara noi vaccinuri (vaccinuri anuale).
Implicatiile economice
Deriva din cele medicale :
morbiditate,
complicatii,
decese,
supraveghere imunologica si virusologica,
prepararea de noi vaccinuri.
PROPRIETATI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA
Existenta de tipuri si subtipuri necesita o permanenta supraveghere
epidemiologica pentru a evalua modificarile hemaglutininei (pana in prezent
exista H1-H8 ) si a neuraminidiazei (pana in present N1-N7).
Pentru recunoasterea tulpinilor standard utile la prepararea vaccinului anual
se va nota:
tipul (A, B, C)
gazda de origine (oameni, animale, pasari)
zona geografica ( Asia etc.)
numarul tulpinii inregistrate la Londra sau Atlanta
anul izolarii
subtipul antigenic al hemaglutininei si neuraminidiazei (in cazul virusului
A)
Exemplu : A/Johannesburg/33/94 (H3N2)
Rezistenta in mediul ambiental este scazuta, deci decontaminarea se va realiza
prin aerisire si igienizare comuna, fara utilizarea decontaminantilor chimici.
Virusurile gripale sunt total insensibile la actiunea antibioticelor (se vor folosi
cand sunt semne ale supraadaugarii unei infectii bacteriene), care se poate
produce dupa 5 7 zile de la debutul gripei.
Rezistenta la antivirale de sinteza chimica (Amantadina, Rimantadina,
Acyclovir, Oseltamivir, Zanamivir, s.a.) poate fi prezenta; acestea au o utilizare
limitata; pot reduce severitatea infectiei daca sunt administrate cat mai
aproape de momentul declansarii acesteia.
Rezistenta la decontaminantii uzuali este foarte redusa; utilizarea acestora nu
se recomanda.
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
SURSE DE AGENT PATOGEN

17

 Omul bolnav cu forme clinice tipice (usoare, medii sau grave) si atipice
(subclinice, asimptomatice, inaparente etc.)
Omul purtator de virus :
- preinfectios, cu contagiozitate ridicata, 1-2 zile
de invazie (debut)
- sanatos, tranzitoriu, fara semnificatie
epidemiologica
- fost bolnav, in convalescenta, diseminarea
virusului este
practic absenta
Animalele si pasarile: indeosebi pasarile salbatice si domestice; porcinele.
Alte animale salbatice si domestice pot face infectie gripala, fara a avea
insa relatii semnificative cu gripa omului.
MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE
Modul direct este predominant deoarece virusul gripei are o rezistenta
scazuta in mediul ambiental.
Transferul virusului spre receptivi se realizeaza indeosebi prin picaturile
septice, gripa fiind un model de infectie de aglomeratie
Modul indirect este implicat numai sub forma interventiei in transmitere a
aerului, obiectelor si mainilor, recent contaminate cu virusul gripei.
RECEPTIVITATEA
Receptivitatea este generala la persoanele care nu poseda titruri protective
de anticorpi corespunzatori cu structura antigenica a subtipurilor circulante.
Receptivitatea este mai crescuta la copii, varstnici, gravide,
imunosupresati etc.
Receptivitatea este scazuta la persoanele recent vaccinate sau care au
trecut prin boala in sezonul epidemic precedent.
Imunitatea naturala si artificiala este strict specifica de tip si subtip al
virusului gripei.
Factorii favorizanti ai procesului epidemiologic al gripei sunt reprezentati de
scaderea rezistentei generale, aglomeratie, conditii socio-economice deficitare,
sezonul rece si de trecere s.a..
FORMELE DE MANIFESTARE ALE PROCESULUI DEMIOLOGIC
Manifestarea sporadica se poate intalni in populatia generala, in fiecare
an, mai ales in perioadele fara epidemii, in sezonul cald, in colectivitati recent
afectate de gripa sau vaccinate, cu conditii socio-economice bune.
Manifestarea endemica este caracteristica pentru gripa dar uneori se poate
intalni in colectivitati pentru asistenta medico-sociala a copiilor si
varstnicilor si in unitatile militare, inchisori etc.
Manifestarea epidemica, cu extensivitate si severitate variata se intalneste
aproape in fiecare an; marile epidemii se inregistreaza la aproximativ 3
5 ani; aglomeratiile, sezonul rece, conditiile socio-economice deficitare, sunt
factori care favorizeaza aparitia epidemiilor
18

 Manifestarea pandemica este caracteristica gripei A dar este semnalata la

intervale mari de timp, fiind conditionata de aparitia unor tulpini de virus
complet restructurate antigenic.
PREVENTIA
Preventia generala
Se refera la masuri care privesc protectia populatiei cu risc si supravegherea
epidemiologica si virologica a tipurilor si subtipurilor de virus circulante.
In aceasta directie se vor realize :
anchete seroepidemiologice, pe esantioane populationale, pentru a
cunoaste fondul immunologic antigripal;
identificarea si protectia speciala a grupurilor cu risc crescut la
infectia gripala: copii, varstnici, imunosupresati, gravide etc.;
organizarea supravegherii tip santinela pentru a depista precoce
intensificarea circulatiei virusului gripei in populatie;
asigurarea cooperarii populationale (prin educatie) si a structurilor
socio-economice (prin relatii speciale) pentru asigurarea conditiilor de
desfasurare a preventiei si combaterii gripei.
Preventia speciala
Specifica include utilizarea :
Imunoglobulinelor;
Antiviralelor;
Vaccinurilor;
Vaccinarea anuala a grupurilor cu risc crescut, utilizand, vaccinuri cu virus viu
sau cu virus omorat, cu administrare rinofaringiana (instilatii, aerosolizare) sau
injectabila.
Protectia astfel obtinuta asigura evitarea formelor severe de gripa, cu
complicatii sau decese.
COMBATEREA
Combaterea (controlul) insumeaza actiunile intreprinse pentru a opri si lichida
un proces epidemiologic al gripei.
Combaterea necesita :
efectuarea anchetei epidemiologice
depistarea, inclusiv a formelor atipice si suspecte de gripa
declararea cazurilor, numeric, la intervale variate (zilnic,saptamanal,
lunar, trimestrial).
izolarea cazurilor grave, cu risc, la spital, celelalte, in familie,
scoala, cazarma etc.;
contactii bolnavilor vor fi supravegheati timp de 1-5 zile,
acordand atentie deosebita gravidelor, copiilor si varstnicilor etc.;
masuri pentru cresterea rezistentei generale;
19

administrarea de imunoglobuline si vaccinuri

igienizare totala
educatie
investigatii serologice, virologice, asupra morbiditatii, complicatiilor,
deceselor etc.

INFECTIILE STREPTOCOCICE
Streptococul betahemolitic grup A (SBHA), provoaca maladii care se incadreaza
in capitolul de patologie infectioasa determinat indeosebi de sero-grupurile A,
B, C, D, G.
Infectiile cu SBHA, prin frecventa si gravitatea complicatiilor tardive
nesupurative, ocupa un loc particular.
Intre infectiile cauzate de SBHA, anginele sunt cele mai frecvente (50-100% ooo
loc.) si se pot asocia sau nu scarlatina (30-35 % ooo loc.), erizipelul, impetigoul,
infectiile puerperale si numeroase alte localizari.
Dupa anul 1985, in SUA, Anglia, Canada, tarile scandinave si altele s-au
semnalat cazuri de fasceita necrozanta si miozita, cu evolutie severa.
CARACTERISTICILE CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA ALE SBHA
SBHA are o structura antigenica foarte complexa : proteina M, cu peste 85 de
subdeterminanti care desi este imunizanta, vaccinurile necesita includerea unui
numar mare de structuri antigenice fara a evita reinfectiile. In plus, SBHA
dispune si de alte antigene de tip proteic, polizaharidic mucopeptidic iar cele
membranare sunt responsabile cu reactivitatea incrucisata cu tesutul
miocardic, sinovial si cu membrane bazala glomerulara, determinand:
reumatism articular acut (1-4%), cardita reumatismala (1-5%) si
glomerulonefrita acuta (1-10%).
SBHA are o virulenta deosebita atat prin componente ale proteinei M
cat si prin capacitatea de a produce numeroase toxine : streptolizine,
eritrotoxine, hialuronidaza, streptokinaza s.a.
Prin aceste toxine SBHA are capacitate invaziva in tesuturi atat prin actiuni
directe cat si prin blocarea mijloacelor de aparare ale organismului.
Rezistenta ambientala este de nivel mediu, SBHA poate fi distrus utilizand
decontaminantii uzuali si dintre antibiotice, mai ales penicilina si eritromicina.
SURSELE DE AGENT PATOGEN
Omul bolnav, cu faringita, amigdalita, scarlatina, erizipel sau alte localizari;
fiecare dintre acestea evoluand tipic sau atipic. Sursa cea mai importanta este
reprezentata de omul bolnav cu angina.
Omul purtator de SBHA poate fi :
- preinfectios cu contagiozitate de 1-3 zile
- sanatos, cu localizare temporara nazala, faringiana sau mixta, cu
posibilitatea diseminarii SBHA timp de 7-14 zile; acesti purtatori sunt depistati si
neutralizati cu penicilina V prin actiune de supraveghere epidemiologica in
colectivitatile de
scolari; prevalenta purtatorilor sanatosi poate creste mult
20

(4080% din efectiv) cand apar cazuri de angina sau scarlatina,

neizolate precoce
- fosti bolnavi, in proportii relative reduse, in convalescenta
unii bolnavi
continua sa disemineze SBHA, pe durata variabila,
rareori 1-3 luni de zile;
Vacile cu mastita streptococica, pot transmite SBHA la ingrijitori si prin
lapte si derivatele sale, in populatia generala.
Anginele prezinta cea mai mare frecventa, secretiile nazofaringiene constitue
produsul patologic cel mai important prin care se disemineaza SBHA.
MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE
SBHA, cu o rezistenta ambientala medie se poate transmite de la surse la
receptive prin:
modul direct, in conditii de aglomeratie (familie, colectivitate, mijloace
de transport in comun, sali de spectacole etc.); picaturile septice sunt
elemente principale de contaminare si infectie
modul indirect intervine in circumstante epidemiologice variate, cand
SBHA se poate transmite prin aer, alimente (lapte, derivate), obiecte (de
uz individual, colectiv, occupational), mainile, mustele; toate aceste cai
pot fi contaminate prin produsele patologice eliminate de catre surse.
RECEPTIVITATEA
Nu este generala. Este crescuta la copii dar mult scazuta la adulti si absenta la
persoanele care au fost bolnave de scarlatina.
Numai serotipul care produce scarlatina este imunogen.
In cazul celorlalte infectii cu SBHA imunitatea este absenta si uneori este
posibil sa se instaleze o stare de hipersensibilizare la toxinele produse de
SBHA.
In general, orice infectie produsa de SBHA este urmata de aparitia, la cateva
saptamani, de anticorpi anti-proteina M si fata de alti determinanti antigenici,
care persista ani de zile.
Anticorpii anti-streptolizina O (ASLO) inregistreaza cresterea titrului cu ziua a 8
a de la debutul infectiei, are valori maxime dupa 3-5 saptamani, apoi, dupa 8
saptamani, nivelul scade treptat, normalizandu-se dupa 12 luni de zile ( 85200UI/ml).
In ultimul timp s-au elaborat teste rapide pentru evaluarea prezentei diferitelor
categorii de anticorpi indusi de SBHA (Streptozym, Streptex, Phadirect Strep A).
FORMELE DE MANIFESTARE A PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
Procesul epidemiologic al infectiilor cu SBHA poate evolua diferit in raport cu
natura acestora (angina, scarlatina, erizipel etc.).
Manifestarea sporadica este, in prezent, caracteristica pentru scarlatina,
erizipel, impetigo, infectii puerperale etc. Anginele pot inregistra
imbolnaviri sporadice in sezonul calduros, in populatia generala, mai ales
printre adulti, in populatiile favorizate socio-economic, cu o rezistenta
nespecifica optima.
21

 Manifestarea endemica poate fi intalnita mai ales pentru angine, in

colectivitatile destinate asistentei medico-sociale a copiilor, in sezonul
rece si de trecere, in aglomeratii si populatii cu un mod de viata neigienic.
Manifestarea epidemica este caracteristica pentru angine cand se poate
asocia si cu alte localizari ale SBHA, inclusiv scarlatina.
In timpul epidemiilor, se inregistreaza o crestere puternica a prevalentei
purtatorilor de SBHA care favorizeaza extinderea epidemiei.
Spre finalul acestei manifestari si in perioada urmatoare, se semnaleaza
aparitia complicatiilor tardive, nesupurative.
PREVENTIA INFECTIILOR SI A COMPLICATIILOR NESUPURATIVE INDUSE DE
SBHA
Preventia prin masuri generale ocupa un loc principal si include :
supravegherea epidemiologica, clinica si cu laboratorul a colectivitatilor de
prescolari si adolescenti
efectuarea triajului epidemiologic la inceputul activitatii si dupa vacante in
colectivitatile cu risc - internate;
depistarea precoce a infectiilor faringo-amigdaliene cu SBHA si sterilizarea lor
cu penicilina 7-10 zile; la alergici : eritromicina 5-7 zile;
depistarea si sterilizarea purtatorilor sanatosi de SBHA, utilizand penicilina V,
10zile;
asigurarea administrarii de Moldamin (penicilina retard) concomitent cu
supravegherea clinica si cu laboratorul a copiilor cu complicatii tardive
poststreptococice;
supraveghera fostilor bolnavi, timp de 4-6 saptamani, pentru depistarea starii
de purtator SBHA sau prezenta complicatiilor poststreptococice;
controlul sectorului de alimentatie: lapte si derivate;
asigurarea cooperarii cu veterinarii pentru a cunoaste existenta vacilor pentru
lapte, cu mastita streptococica.
Realizarea educatiei populationale privind riscurile infectiilor cu SBHA
COMBATEREA
Combaterea infectiilor cu SBHA se bazeza pe:
realizarea anchetei epidemiologice
depistarea bolnavilor tipici, atipici, suspecti;
izolarea in spital a cazurilor de scarlatina, erizipel si a formelor
severe de angina
raportarea nominala a scarlatinei si numerica a celorlalte infectii;
depistarea si sterilizarea cu penicilina V a purtatorilor de SBHA;
contactii cu sursele vor fi supravegheati timp de 10 zile, epidemiologic,
clinic si cu laboratorul;
convalescentii vor primi o doza de Moldamin (600.000 sau 1.200.000 UI,
in raport de varsta), la externare si dupa 7 zile de la aceasta, cu o
22

dispensarizare de 3-6 luni de zile, asigurandu-se controlul clinic si cu

laboratorul;
decontaminarea cu substante chimice uzuale;
igienizarea generala, cu accent de ventilatie;
educatia populationala.

RUJEOLA
Rujeola este o maladie specifica omului, cunoscuta din antichitate, are
raspandire universala, se poate manifesta clinic si epidemiologic, in forme
variate, cu si fara severitate, fiind cauzata de un virus descoperit in anul 1954.
Mult timp rujeola a fost confundata cu variola, scarlatina si rubeola.
In absenta vaccinarii, 80-90% dintre copii trec prin infectia rujeolica, cu risc de
complicatii sau deces.
In tarile unde vaccinarea antirujeolica nu se practica populational, rujeola
determina, annual, decesul a aproximativ 1 milion de copii in varsta de pana la
4 ani.
In Romania, dupa extinderea programului de imunizari, in perioada 1967-1979,
rujeola inregistreaza o morbiditate neepidemica (300-600 % 000 in 1975; 10-110
% 000 locuitori in 1994).
CARACTERISTICI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA ALE V. RUJEOLIC
Rezistenta in mediul ambiental este scazuta, virusul rujeolei poate fi distrus
prin mijloace de igienizare generala.
Decontaminantii chimici uzuali nu se folosesc decat in situatii epidemiologice
deosebite, in colectivitati.
Antiviralele de sinteza chimica sunt utile in protectia persoanelor cu risc
crescut; necesita o administrare cat mai apropiata momentului infectant.
Virusul rujeolei este omogen si stabil antigenic, avand o buna capacitate
imunogena ceea ce il face util prepararii vaccinurilor.
Termolabilitatea si sensibilitatea la cantitati, chiar foarte reduse, de anticorpi a
virusului rujeolei, necesita masuri speciale de conservare a vaccinului si de
selectionare a grupurilor propice vaccinarii.
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
SURSE DE AGENT PATOGEN
Omul bolnav cu forme tipice, cu exantem, sau atipice, benigne, in mod
natural sau la vaccinati, este contagios 3-5 zile de la debutul bolii
Omul purtator de virus poate fi :
preinfectios, este reprezentat de persoana aflata in ultima parte a
incubatiei (3-5 zile inaintea debutului) cand are nivelul ridicat de
contagiozitate;
sanatos, care are un rol epidemiologic redus deoarece disemineaza
cantitati foarte mici de virus si pe o durata scurta;
23

 fost bolnav, care in rujola, practic nu este contagios.

Sursele principale de virus: omul bolnav si purtatorul preinfectios,
disemineaza virusul mai ales prin secretiile:
nazofaringiene,
traheobronsice si
conjunctivale.
MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE
Modul direct: virusul rujeolei, fiind un paramyxovirus, cu rezistenta redusa in
mediul ambiental, se transmite prin:
doze infectante foarte mici,
predominant, prin picaturile septice (Flugge),
in general in aglomeratii,
in conditii de viata neigienica
Modul indirect: pot contribui, mai ales in colectivitati, la transmiterea
virusului rujeolei:
aerul,
obiectele,
mainile, recent contaminate.
RECEPTIVITATEA
Receptivitatea este generala pentru persoanele care nu au facut boala si nu au
fost vaccinate.
Prescolarii si scolarii, pana la varsta de aproximativ 15 ani, in absenta
vaccinarii, constituie grupurile cu risc major.
Nou-nascutii si sugarii pana la varsta de 6 luni sunt, in general, nereceptivi.
Populatiile izolate geographic pot acumula, in timp, un numar mare de
receptivi.
Imunitatea postinfectie este durabila, iar cea postvaccinala, in majoritatea
cazurilor, determina o nereceptivitate pe termen lung.
Formele de evolutie epidemiologica si clinica ca si prevalenta complicatiilor
tardive, depinde foarte mult de rezistenta generala nespecifica a fiecarei
personae si de caracteristicile tulpinii virusului rujeolei.
FORMELE DE MANIFESTARE A PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
In perioada care a precedat introducerea vaccinului antirujeola, in Programul
Extins de Imunizari, rujeola se manifesta, frecvent, epidemic, cu morbiditate si
mortalitate ridicata.
Manifestarea sporadica este caracteristica rujeolei din tarile unde
vaccinarea se practica pe baza de program. Cazurile sporadice se pot
inregistra la vaccinati, copiii din grupurile de varsta necuprinse in vaccinare si
la adulti.

24

 Manifestarea endemica nu este caracteristica rujeolei dar se poate semnala:

colectivitatile pentru asistenta medico-sociala a copiilor, incomplet
vaccinati.
Manifestarea epidemica era intalnita in numeroase arii geografice pentru ca
astazi sa fie semnalata in multe tari africane, sudamericane si sudesticasiatice unde nu se practica imunizarea sau aceasta realizeaza o slaba
acoperire pentru grupurile populationale cu risc.
PREVENTIA
Masurile generale de preventie constau in:
supravegherea epidemiologica a colectivitatilor de copii pentru a asigura
includerea acestora in programul de vaccinare.
protectia nespecifica, prin cresterea rezistentei generale, are importanta
mai ales, pentru copiii cu contraindicatii pentru vaccinare.
gravidele si persoanele cu imunosupresie trebuie sa evite aglomeratiile si
sa-si asigure un mod de viata igienic.
educatia populationala in legatura cu preventia rujeolei, asigura
cooperarea acesteia.
Masurile specifice include utilizarea limitata, la copiii si adultii cu mare risc,
neimunizati natural sau artificial, a imunoglobulinelor a caror administrare
impune un interval de 3 luni de zile, inainte si dupa vaccinarea antirujeola.
Vaccinopreventia realizata prin program, a creat premisele ca pe viitor, sa se
discute posibilitatea eradicarii rujeolei, dupa modelul variolei si poliomielitei:
Program Vaccinare 1963 in SUA,
Program Vaccinare 1979 - in Romania,
In prezent se incearca inlaturarea unor obstacole din calea cresterii eficientei
vaccinopreventiei antirujeola.
OBSTACOLE:
termolabilitatea vaccinului;
blocarea imunogentitatii vaccinului de catre imunoglobuline si anticorpii
specifici materni;
absenta seroconversiei la 1-5 % dintre vaccinati;
diminuarea progresiva, uneori, pe termen scurt, a titrului anticorpilor
postvaccinali;
tendinta la deplasarea infectiei spre copiii mici si spre cei mari,
adolescenti si chiar adulti;
alte cauze ale golurilor imunitare:
nerecuperarea contraindicatiilor,
mobilitatea populatiei,
motivatii mistico-religioase,
neglijente populationale si medico-sanitare;
COMBATEREA

25

 Combaterea rujeolei, in conditiile derularii programului de vaccinari, consta din

depistarea tuturor formelor de boala pentru a evita diseminarea virusului si a
asigura tratamentul optim.
Vaccinarea si revaccinarea in focar si perifocar sau la nevoie, cu larga
cuprindere populationala, constituie metoda cea mai eficace.
INFECTIILE CU MENINGOCOC
Manifestarile clinice ale infectiilor cu meningococ (Neisseria meningitidis) pot fi
variate.
Meningita meningococica ramane o problema majora de sanatate.
Dupa marile epidemii din 1800-1805, din Europa cu o letalitate de 70 %-90 %,
serul antimeningococic descoperit in 1888 si mai apoi, sulfamidele si penicilina,
reduc drastic morbiditatea si mortalitatea.
Dupa anul 1968, se observa recrudescenla africana si apoi mondiala a infectiei
cu meningococ (rinofaringite, infectii acute ale aparatului respirator, meningita
si septicemia).
Cea mai afectata este populatia in zona subsahariana unde meningita cu
meningococ este endemo-epidemica.
CARCATERISTICI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA ALE MENINGOCOCULUI
Serogrupuri 13; implicate in producerea diferitelor manifestari clinice sunt: A,
B, C, Y, W135.
Polizaharidele capsulare ale serogrupurilor A, C, Y, W135 si o proteina interna a
serogrupului B, au permis obtinerea unor vaccinuri cu imunogenitate optima.
Rezistenta in mediul ambiental este redusa de aceea decontaminarea prin
mijloace naturale, mecanice, termice cu decontaminantii uzuali, este eficienta.
Tulpinile de meningococ sunt rezistente la sulfamide in proportie de 50%-60%
iar fata de antibiotice isi pastreaza, in general, sensibilitatea (penicilina,
cloramfenicol, rifampicina, minociclina).
Meningococul colonizeaza usor si persistent epiteliul faringian si al foselor
nazale.
PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
SURSE DE AGENT PATOGEN
Omul bolnav cu variate localizari, insotite de manifestari clinice sau absente;
Omul purtator de meningococ:
- purtator preinfectios, cu durata variabila de diseminare;
sunt contagiosi si
greu de depistat in absenta cazului
index"
- purtator sancatos nazofaringian, in proportii variate, in raport de natura
colectivitatilor, cresterea prevalentei
acestora indica un risc epidemic; starea de
purtator de meningococ este imunizanta;
- purtator fost bolnav:
26

Convalescent, in proportie de 1-10%, cu posibilitati de diseminare pe

durata a 3 luni si chiar >4 luni;
Cronic, in proportie de 1-2% cu eliminare intermitena, prin secretii faringiene, pe o
durata care poate depasi 2 ani de zile.
MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE
Modul direct este frecvent implicat deoarece meningococul nu are o rezistenta mare. Diseminarea prin picaturile septice se produce frecvent in aglomeratie, in variate conditii de viata neigienica.
Modul indirect poate interveni in transmiterea meningococului cand acesta
contamineaza, pe termen scurt, aerul, obiectele sau mainile.
RECEPTIVITATEA
Receptivitatea nu este generala si depinde de rezistenta generala a
organismului.
Copiii in varsta de pana la 6 luni sunt protejati
> 50%, daca sunt prezenti anticorpii specifici materni.
Receptivitatea este deosebit de crescuta la copii in virsta de 6-12 luni, 5060% dintre meningite sunt cauzate de meningococ.
Adultii au o receptivitate scazuta, ei contracteaza frecvent infectii oculte imunizante,
in schimb adultii cu rezistenta generala scazuta, cu imunosupresie, traumatisme
craniocefalice, degradarea portii de intrare", pot face infectii severe, inclusiv
meningite
Prezenta meningococului in organism determina imunizare specifica de
serogrup, cu posibilitati de protectie incrucisata; titrul anticorpilor scade repede
si infectia se poate repeta la acelasi individ.
Imunitatea postvaccinala asigura o protectie buna pentru 3-5 ani dar
revaccinarea creste rapid si puternic titrul anticorpilor.
Dupa 7-30 de zile de la colonizarea faringelui cu meningococ, titrul anticorpilor
specifici creste la niveluri protective.
Colonizarea simultana cu bacterii inrudite cu meningococul poate determina
reactii incrucisate cu anticorpii antimeningococ astfel s creasca receptivitatea
la infectia sistemica cu N. meningitidis.
FORMELE DE MANIFESTARE A PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
In raport de parametri (dependenti de organismul uman, de meningococ si de
conditiile naturale socio-economice), procesul epidemiologic se poate
manifesta sporadic, endemic sau epidemic.
Manifestarea sporadica este caracteristica Europei si Americii de Nord
si este prezenta in populatiile favorizate din punct de vedere socio-economic
din toate ariile geografice (Romania: 5-15%000).
Manifestarea epidemica:
marile epidemii din zona subsahariana (cauzate de serogrupurile A si
C),
27

in alte arii geografice, epidemiile sunt circumscrise in perimetrul

unor familii aglomerate, cazarmi, inchisori, lagare pentru
refugiati, unitati pentru asistenta medico-sociala.
In timpul evolutiei epidemice, prevalenta purtatorilor sanatosi de
meningococ creste puternic (50%-90% din populatia afectata).

PREVENTIA
Masurile generale includ:
cresterea rezistentei generale;
supravegherea grupurilor cu risc;
evitarea degradarii mecanismelor de aparare la poarta de intrare"
rinofaringiana;
evitarea si tratarea corecta a traumatismelor craniocerebrale;
depistarea si sterilizarea" purtatorilor; protectia copiilor predispusi la
frecvente rinofaringite, amigdalite, faringite;
evitarea aglomeratiilor;
igienizarea spatiilor de locuit sau pentru activitati;
decontaminarea, periodica, inclusiv cu substante chimice in colectivitatile
cu risc;
convalescentii altor boli infectioase vor fi protejati;
evaluarea periodica a circulatiei meningococului in colectivitati;
efectuarea de anchete seroepidemiologice pentru a aprecia fondul
imunitar fata de diferite serogrupuri circulante;
educatia populatiei.
Masurile specifice ci speciale de preventie se refera la:
chimiopreventia cu sulfamide care se va utiliza numai in zonele unde tulpinile
circulante de meningococ isi pastreaza sensibilitatea;
antibioticopreventia este indicata pentru:
sterilizarea" purtatorilor faringieni,
protejarea contactilor directi cu o sursa de meningococ, deoarece acestia
prezinta risc crescut la infectia meningiana;
nu se foloseste populational;
in zonele endemice, antibioticopreventia poate preceda declansarea
campaniei de imunizari.
vaccinopreventia se poate realiza cu vaccinuri eficiente, bazate pe antigenele polizaharidice, foarte active in cazul serogrupurilor, A, C, Y, W135 si a
unei protein interne, pentru B;
folosirea monovaccinurilor anti -infectie cu meningococ, va tine seama de
zonarea geografica a diferitelor serogrupuri (ex. Franta, Anglia, America
de Sud, Africa - predomina A).
In zonele endemice se vaccineaza intreaga populatie in virsta de 1 an
pana la 25 de ani.
Copiii pana la varsta de 2 ani pot beneficia de un vaccin tetravalent (A, C,
Y, W135) cu o revaccinare la varsta de 5 ani.
COMBATEREA
28

 Combaterea in infectia cu meningococ necesita operatiuni realizate cu multa

exigenta.
Astfel se va efectua:
ancheta epidemiologica;
depistarea diferitelor tipuri de infectie, cu internarea in spital;
depistarea si sterilizarea" purtatorilor;
raportarea va fi urgenta si nominala;
contactii directi cu sursele de meningococ vor fi protejati cu antibiotice;
decontaminarea va include substante chimice;
se vor practica vaccinari si revaccinari;
educatia pentru sanatate va fi diferentiata pe grupuri de virsta.

Curs 5 Epidemiologie
ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ALE PRINCIPALELOR BOLI CU TRANSMITERE
DIGESTIVA
FEBRA TIFOIDA
DIZENTERIA
Febra tifoida si dizenteria bacilara sunt maladii infectioase specifice omului,
cunoscute din cele mai vechi timpuri.
Procesul epidemiologic al ambelor maladii este puternic dependent de
conditiile socio-economice (boli ale populatiei sarace", boli cauzate de viata
neigienica", boli ale mainilor murdare", boli cu transmitere fecal-orala").
In urma cu 3-4 decenii, in Romania si in multe alte tari de pe variate meridiane,
febra tifoida si dizenteria bacilara erau considerate boli grave, frecvent
epidemice.
Asemenea manifestari le mai intilnim, astazi, in unele zone din Africa, Asia de
Sud Est si America Latina.
Prin preventie generala, mai ales prin igienizarea globala, si intr-o mai mica
masura prin vaccinopreventie, cele doua maladii se afla sub un control optim.
In prezent, ambele maladii se caracterizeaza printr-un pronuntat atipism
epidemiologic si clinic.
Rezistenta agentilor etiologici, absenta unor vaccinuri eficiente, atipismul,
dependenta de conditiile socio-economice si existenta purtatorilor cronici,
situeaza peste tot in lume, aceste 2 maladii, intre preocuparile principale
pentru protectia sanatatii populationale.
29

CARACTERISTICI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA ALE S. TYPHI

S. typhi are o structura antigenica complexa, cu determinanti ai virulentei
imunogenitatii care insa in preparatele vaccinale, nu determine la receptori
niveluri protective specifice, optime.
Rezistenta ambientala este ridicata ceea ce le confers posibilitatea de
supravietuire indelungata in ats sol, alimente, pe obiecte, miini, mute
sinantrope etc.
Decontaminantii chimici uzuali sunt eficienti in concentratii medii si superioare
(formol, fenol, sublimat, cloramina, var cloros etc.).
Doza infectanta pentru S. typhi este variabila, fiind necesare 10-100 de celule
microbiene sa supravietuiasca actiunii aciditatii gastrice si a factorilor
antimicrobieni din primul segment al intestinului subtire.
Rezistenta la antibiotice si substante de sinteza chimica trebuie evaluata cu
atentie, deoarece S. typhi poate invinge actiunea acestora prin intermediul
factorului de rezistenta.
S-au semnalat prezenta in circulatie a unor tulpini de S. typhi rezistente la
ampicilina, tetraciclina, cloramfenicol, streptomicina etc.
CARACTERISTICI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA ALE SHIGELLA
Shigella, cu cele 4 serogrupuri (A: Sh. dysenteriae; B: Sh. flexneri; C: Sh.
boydii; D: Sh. sonnei) si aproximativ 30 de serotipuri, produce manifestari
epidemiologice si clinice deosebit de polimorfe.
Structura antigenica complexa confera pentru Shigella capacitate invaziva si de
toxigenitate dar imunogenitatea indusa omului este insuficient de protectiva;
Rezistenta ambientala si fata de decontaminantii uzuali este ridicata similara
cu cea a S. typhi dar cu diferente notabile intre cele 4 serogrupuri
Shigella prezinta sensibilitate variata la antibiotice si substante antibacteriene
de sinteza chimica; au fost primele bacterii la care s-a pus in evidenta
multiplurezistenta transmisa prin plasmide;
60%-80% din tulpinile de Shigella sunt rezistente la sulfamide si streptomicina;
10 %-30 % la polimixind, negram, kanamicina, tetraciclina, colimicina s.a.
Doza infectanta este redusa (mai putin de 200 shigelle viabile) ceea ce
favorizeaza transmiterea de la surse la receptivi.
SURSE DE AGENTI PATOGENI
Omul bolnav cu forme tipice si atipice de boala, cele din urma pot atinge
proportii de 70 % - 80 % din total si sunt surse ascunse" care intretin circulatia
populationala a celor doua specii bacteriene.
In cazul dizenteriei bacilare se pot inregistra forme cronice, indeosebi la
varstnici care prezinta risc de sursa de Shigella pentru copii.
Omul purtator:
- preinfectios, este contagion 3-7 zile inainte de debutul febrei tifoide 1-3 zile,
al dizenteriei bacilare; depistarea acestor purtatori se face printre contactii cazului
index" (a primului caz de board).
- sanatos, prezinta riscul diseminarii, pe o durata variabila de 5-10 zile, rareori
mai multe; depistarea acestor purtatori este posibila in cadrul unor actiuni speciale.
30

- fost bolnav, convalescent cu durata de diseminare care variaza: zile,

saptamini sau luni;
- fost bolnav cronic, durata de diseminare, deseori intermitenta, poate fi de mai
multi ani sau pe toata viata; acesti purtatori sunt:

surse periculoase,

dificil de depistat si neutralizat

intretin circulatia S. typhi sau a Shigella in populatie.

In raport de natura sursei si perioada evolutiva in care se afla, diseminarea
agentilor patogeni se va face prin:
materii fecale care se vor recolta dupa tehnici diferite
In cazul febrei tifoide, la purtatorii preinfectiosi si bolnavii, in prima perioada de
evolutie, S. typhi se poate gasi si in:
secretiile faringiene,
traheobronsice,
varsaturi,
urina,
bila,
sange etc.
MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE
Modul direct este frecvent implicat in transmiterea celor 2 specii bacteriene,
fapt sugerat prin expresiile: febra tifoida si dizenteria sunt boli ale mainilor
murdare"; boli cu transmitere fecal-orala"; boli ale modului de viata
neigienic".
Modul direct de diseminare a S. typhi si Shigella se intilneste in populatiile
sarace, colectivitati pentru asistenta medico-sociala, cazarmi, inchisori, lagare
pentru refugiati etc.
De asemenea, riscul transmiterii prin modul direct, al celor doua specii
bacteriene, se creaza in cazul unor cataclisme naturale sau sociale.
Modul indirect: fiind vorba de doua specii bacteriene rezistente, acestea vor
putea fi usor transmise prin ape, sol, alimente, obiecte, maini, muste etc.
Contaminate direct de la surse sau indirect, prin intercontaminarea cailor de
transmitere amintite; frecvent, cele doua bacterii, in acelasi proces de transmitere, folosesc asociativ doua sau mai multe cai de transmitere.
RECEPTIVITATEA
Receptivitatea la agresiunea celor doua specii bacteriene este generala, cu
exceptia persoanelor care au facut infectia cu S. typhi sau, pentru ambele
maladii, daca au fost vaccinate recent.
Incidenta si severitatea celor doua maladii poate fi mai crescuta la copii,
gravide, varstnici, convalescentii altor boli infectioase, imunsupresati, persoane
cu risc ocupational etc.
IMUNITATEA
Imunitatea postinfectioasa este durabila in cazul persoanelor care au trecut
prin boala tipica, clinic manifesta si posibil tranzitorie, pentru manifestarile
atipice.
31

 Dupa dizenteria bacilara, imunitatea este specifica de serogrup si serotip, fiind

de intensitate si durata redusa.
Imunitatea postvaccinala poate fi protectiva pentru 4-5 ani, dupa o schema
completa de vaccinare anti-febra tifoida si pentru 1-2 ani, dupa vaccinarea
anti-dizenterie bacilara, practicata pe cale orala.
FORME DE MANIFESTARE A PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
Manifestarea sporadica se intilneste:
in Romania,
in general in Europa,
in tarile puternic industrializate si
in populatiile cu standard socio-economic ridicat, din orice parte a lumii.
Atipismul clinic, reducerea drastica a manifestarilor severe, poate da aspecte
de falsa sporadicitate".
Manifestarea endemica se intalneste:
in tarile slab dezvoltate,
in populatiile defavorizate (sarace) ale lumii,
in colectivitati cu profiluri speciale (asistenta medico-sociala)
in zone afectate de cataclisme naturale si sociale.
Manifestarea epidemica este caracteristica:
in trecut pentru ambele maladii, atit in Romania cit si in alte tari
europene si de pe alte meridiane.
in prezent epidemiile de febra tifoida si dizenterie bacilara sunt mai
ales, de mica amploare.
Cataclismele naturale si sociale, indeosebi in tarile subdezvoltate, pot crea
conditii pentru evolutia unor epidemii extensive:
hidrice" prin apa contaminata,
alimentare" prin lapte si derivate contaminate.
Supravegherea epidemiologica si cu laboratorul a manifestarilor sporadice,
endemice si a fostelor focare epidemice" reduce mult riscul unor epidemii de
febra tifoida sau dizenterie bacilara.
PREVENTIA
Masurile generale de preventie au o importanta deosebita date fiind caracteristicile etiologice, epidemiologice si clinice ale celor doua maladii.
Preventia prin masuri generale, comune, are in vedere:
supravegherea epidemiologica a grupurilor si colectivitatilor cu risc sau a
celor afectate anterior cu febra tifoida sau dizenterie bacilara;
organizarea periodica a unor actiuni de depistare a purtatorilor cronici
concomitent cu investigarea si incercarea de sterilizare" a celora din
evidenta;
investigarea periodica a fostilor bolnavi si a anturajului acestora;
analiza periodica a structurii morbiditatii prin boala diareica acute pentru
a stabili ponderea celor doua maladii;
Preventia prin masuri generale:

32

igienizarea, salubrizarea, decontaminarea, dezinsectia, deratizarea

periodica in asezarile umane, in general, si in colectivitatile cu risc, in
special;
analiza particularitatilor tulpinilor circulante de S. typhi, Shigella;
educatia populationala diferentiata in raport de expunerea la riscul
infectiei cu cele doua specii bacteriene.
Masurile specifice de preventie include:
vaccinarea de necesitate epidemiologica" a grupurilor populationale cu
risc
salubritate,
unitati de asistenta medico-sociala,
zone endemice,
santiere,
armata,
contactii purtatorilor cronici,
populatia din zonele calamitate natural sau social.

COMBATEREA
Operatiunile de combatere vor include:
ancheta epidemiologica;
depistarea imbolnavirilor, inclusiv cele atipice;
izolarea la spital, inclusiv a suspectilor;
raportarea nominala urgenta, pentru febra tifoida si numerica, periodica,
pentru dizenteria bacilara;
purtatorii cronici vor fi exclusi (pana la sterilizare") din unitatile pentru
copii, aprovizionare centralizata cu apa, sectorul alimentatiei si asistenta
bolnavilor;
contactii vor fi supravegheati epidemiologic, clinic si cu laboratorul,
21 de zile, pentru febra tifoida
10 zile pentru dizenteria bacilara;
convalescentii vor fi investigati, inclusiv prin coprocultura, la 3, 6, 12 luni
dupa externare;
se va proceda la actiuni de igienizare, de toate tipurile (globala);
se va practica decontaminarea periodica cu substante chimice;
vaccinarile /revaccinarile se vor efectua, in raport de situatia
epidemiologica;
educatia populationala, pentru promovarea unui mod de viata igienic".
POLIOMIELITA
Poliomielita este o enteroviroza cu raspindire universala, descrisa in 1840 iar
agentul etiologic a fost izolat in 1908 si cultivat pe rinichi de maimuta in 1949.
De-a lungul vremurilor a produs epidemii cu numeroase decese cazuri de
sechele paralitice.
Descoperirea vaccinului cu virus omorit in 1955 (J.D. Salk) si cu virus viu
atenuat in 1956 (A. Sabin) a deschis calea spre eradicarea poliomielitei.
CARACTERISTICI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA
33

 Virusurile poliomielitice sunt reprezentate de trei tipuri antigenic inrudite dar

cu diferentieri, motiv pentru care vaccinul este trivalent.
Structura antigenica, desi complexa, este stabila, cu antigene puternic
imunogene, ceea ce confera avantaje deosebite vaccinopreventiei.
Virusurile poliomielitei sunt rezistente in mediul ambiental dar pot fi distruse
utilizind decontaminanti uzuali, indeosebi cei pe baza de clor.
Tropismul virusurilor poliomielitice pentru aparatul respirator, digestiv si
sistemul nervos central, explica evolutia severa a infectiei la o parte dintre
bolnavi.
SURSE DE AGENTI PATOGENI
Virusurile poliomielitei pot fi diseminate de:
Omul bolnav, predominand copiii, care pot prezenta forme tipice, paralitice (1:
40) si atipice, neparalitice, subclinice, inaparente; contagiozitatea bolnavilor
dureaza 7-10 zile de la debut si este dependenta de prezenta virusurilor in
secretiile nazofaringiene si in materiile fecale;
Omul purtator de virus:
- preinfectios, care disemineaza virus 4-5 zile inaintea debutului bolii, prin
secretiile nazofaringiene
materiile fecale;
- sanatos, cu diseminare, prin materiile fecale, pe durata a 1-3 saptamini;
- fosti bolnavi, care sunt eliminatori de virus prin materiile fecale, pe o durata
de zile, saptamini sau luni de zile.
MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE
Modul direct de transmitere este frecvent implicat deoarece poliomielita, ca
enteroviroza, se incadreaza in grupul bolilor care afecteaza, prioritar,
populatiile defavorizate socioeconomic, care nu dispun de igienizare cotidiana
optima.
Transmiterea prin modul direct se poate intilni in familii aglomerate
colectivitati de asistenta medicosociala a copiilor.
Modul indirect intervine in transmiterea virusurilor poliomielitice care, fiind
rezistente la actiunea factorilor ambientali sunt usor vehiculate prin apa,
alimente (mai ales: lapte si derivate, vegetale), obiecte, maini, aer, muste etc.
RECEPTIVITATEA
Receptivitatea este generala pentru persoanele care nu poseda anticropi
specifici, pentru cele trei tipuri de virus si la titruri protective.
Receptivitatea este deosebit de intensa la copiii fara anticorpi, proveniti de la
mama, ca urmare a trecerii prin infectie sau dupa vaccinare.
Imunitatea postinfectioasa
postvaccinala este durabila dar specifica de tip.
Atat copiii cat si adultii sunt supusi unui proces de reimunizare oculta" prin
contactul cu doze mici de virus provenind de la copiii recent vaccinati cu virus
viu atenuat.
Anumite grade de receptivitate se pot intalni la unele persoane vaccinate care,
fie ca nu raspund suficient de intens la vaccinare sau pierd repede anticorpii,
titrul lor devenind neprotectiv.
34

 In unele situatii epidemiologice, poliomielita se poate intilni la adolescenti,

tineri adulti si adulti.
FORMELE DE MANIFESTARE A PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
Sub influenta celor peste 3 decenii de vaccinare sistematica a copiilor,
poliomielita nu mai are o evolutie naturala iar formele de manifestare
epidemiologica si clinica sunt modificate.
Manifestarea sporadica a devenit dominanta, imbolnavirile inregistrandu-se
pe seama golurilor imunitare", fiind, in general, atipice.
Manifestarea endemica epidemica constituie situatii rar intilnite in Asia de Sud
Est si Africa. Izbucnirile epidemice semnalate dupa anul 1990, in Olanda si
Canada au avut ca surse primare copiii nevaccinati din unele secte religioase.
Acoperirea vaccinate, care depaseste 50%-60% in zonele cele mai deficitare si
este de peste 90% in multe arii geografice, impiedica constituirea unor procese
epidemiologice extensive si, treptat, se tinde spre sporadicitatea de eradicare:
0,03-0,01 %000 de locuitori, cazuri atipice.
PREVENTIA
Masurile generale de prevenire sunt caracteristice etapei de eliminare a
infectiei cu virusul salbatic si de eradicare a poliomielitei, pang in anul 2000.
Supravegherea epidemiologica, clinica si cu laboratorul trebuie sa asigure:
reducerea la maximum a golurilor imunitare" prin cuprinderea in programul de imunizare a tuturor copiilor, cu recuperarea atenta a acelora
cu contraindicatii care, in general, sunt temporare;
evaluarea fondului imunitar specific in corelatie cu programul de vaccinare si izolarea, urmata de analiza genetica a tulpinilor de virus al poliomielitei salbatic sau provenind din vaccinurile cu virus viu atenuat;
efectuarea de anchete epidemiologice a cazurilor suspecte de viroze
paralitice acute, de tip spinal si a paraliziilor de neuron motor periferic;
evitarea importului" de surse de virus poliomielitic care pot proveni din
pungile geografice endemice";
igienizarea generala, decontaminarea si educatia, cu adresabilitate speciala pentru colectivitatile cu risc.
Preventia specifica are in vedere acele masuri care pot extinde cit mai mult
si in mod constant acoperirea vaccinala cu 4 doze, a copiilor in varsta de pana
la 1 an de zile.
Planul OMS, elaborat in 1984 si care prevedea vaccinarea, cu 4 doze a copiilor
in varsta de pana la 1 an, in proportie de peste 90%.
Hotarirea celei de a 41-a Adunari Mondiale a Sanatatii din anul 1988 care
propunea eradicarea poliomielitei pana in anul 2000.
Adunarea Mondiala a Sanatatii din 1989 a definit Programul de eliminare si cel
de eradicare.
COMBATEREA
Combaterea poliomielitei este total diferita de operatiunile care se realizau in
trecut, aceasta fiind axata pe obiectivele programului de eradicare.
35

 Ancheta epidemiologica este, in prezent, orientata spre depistarea si

neutralizarea oricarui caz suspect a fi poliomielita.
O atentie deosebita se acorda cazurilor de paralizii acute, de tip spinal si a
acelora cu paralizii de neuron motor periferic.
Izolarea, in servicii de specialitate, a suspectilor", cu efectuarea de investigatii
epidemiologice, virusologice si serologice, va fi insotita de raportarea urgenta
nominala.

36