Curs 5 Epidemiologie

ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ALE PRINCIPALELOR BOLI CU TRANSMITERE

DIGESTIVA
FEBRA TIFOIDA
DIZENTERIA
Febra tifoida si dizenteria bacilara sunt maladii infectioase specifice omului,
cunoscute din cele mai vechi timpuri.
Procesul epidemiologic al ambelor maladii este puternic dependent de
conditiile socio-economice (boli ale populatiei sarace", boli cauzate de viata
neigienica", boli ale mainilor murdare", boli cu transmitere fecal-orala").
In urma cu 3-4 decenii, in Romania si in multe alte tari de pe variate
meridiane, febra tifoida si dizenteria bacilara erau considerate boli grave,
frecvent epidemice.
Asemenea manifestari le mai intilnim, astazi, in unele zone din Africa, Asia de
Sud Est si America Latina.
Prin preventie generala, mai ales prin igienizarea globala, si intr-o mai mica
masura prin vaccinopreventie, cele doua maladii se afla sub un control optim.
In prezent, ambele maladii se caracterizeaza printr-un pronuntat atipism
epidemiologic si clinic.
Rezistenta agentilor etiologici, absenta unor vaccinuri eficiente, atipismul,
dependenta de conditiile socio-economice si existenta purtatorilor cronici,
situeaza peste tot in lume, aceste 2 maladii, intre preocuparile principale
pentru protectia sanatatii populationale.
CARACTERISTICI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA ALE S. TYPHI
S. typhi are o structura antigenica complexa, cu determinanti ai virulentei
imunogenitatii care insa in preparatele vaccinale, nu determine la receptori
niveluri protective specifice, optime.
Rezistenta ambientala este ridicata ceea ce le confers posibilitatea de
supravietuire indelungata in ats sol, alimente, pe obiecte, miini, mute
sinantrope etc.
Decontaminantii chimici uzuali sunt eficienti in concentratii medii si superioare
(formol, fenol, sublimat, cloramina, var cloros etc.).
Doza infectanta pentru S. typhi este variabila, fiind necesare 10-100 de celule
microbiene sa supravietuiasca actiunii aciditatii gastrice si a factorilor
antimicrobieni din primul segment al intestinului subtire.
Rezistenta la antibiotice si substante de sinteza chimica trebuie evaluata cu
atentie, deoarece S. typhi poate invinge actiunea acestora prin intermediul
factorului de rezistenta.
S-au semnalat prezenta in circulatie a unor tulpini de S. typhi rezistente la
ampicilina, tetraciclina, cloramfenicol, streptomicina etc.
CARACTERISTICI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA ALE SHIGELLA
Shigella, cu cele 4 serogrupuri (A: Sh. dysenteriae; B: Sh. flexneri; C: Sh.
boydii; D: Sh. sonnei) si aproximativ 30 de serotipuri, produce manifestari
epidemiologice si clinice deosebit de polimorfe.
1

 Structura antigenica complexa confera pentru Shigella capacitate invaziva si

de toxigenitate dar imunogenitatea indusa omului este insuficient de protectiva;
Rezistenta ambientala si fata de decontaminantii uzuali este ridicata similara
cu cea a S. typhi dar cu diferente notabile intre cele 4 serogrupuri
Shigella prezinta sensibilitate variata la antibiotice si substante antibacteriene
de sinteza chimica; au fost primele bacterii la care s-a pus in evidenta
multiplurezistenta transmisa prin plasmide;
60%-80% din tulpinile de Shigella sunt rezistente la sulfamide si streptomicina;
10 %-30 % la polimixind, negram, kanamicina, tetraciclina, colimicina s.a.
Doza infectanta este redusa (mai putin de 200 shigelle viabile) ceea ce
favorizeaza transmiterea de la surse la receptivi.
SURSE DE AGENTI PATOGENI
Omul bolnav cu forme tipice si atipice de boala, cele din urma pot atinge
proportii de 70 % - 80 % din total si sunt surse ascunse" care intretin
circulatia populationala a celor doua specii bacteriene.
In cazul dizenteriei bacilare se pot inregistra forme cronice, indeosebi la
varstnici care prezinta risc de sursa de Shigella pentru copii.
Omul purtator:
- preinfectios, este contagion 3-7 zile inainte de debutul febrei tifoide 1-3 zile,
al dizenteriei bacilare; depistarea acestor purtatori se face printre contactii cazului
index" (a primului caz de board).
- sanatos, prezinta riscul diseminarii, pe o durata variabila de 5-10 zile, rareori
mai multe; depistarea acestor purtatori este posibila in cadrul unor actiuni speciale.
- fost bolnav, convalescent cu durata de diseminare care variaza: zile,
saptamini sau luni;
- fost bolnav cronic, durata de diseminare, deseori intermitenta, poate fi de
mai multi ani sau pe toata viata; acesti purtatori sunt:

surse periculoase,

dificil de depistat si neutralizat

intretin circulatia S. typhi sau a Shigella in populatie.

In raport de natura sursei si perioada evolutiva in care se afla, diseminarea
agentilor patogeni se va face prin:
materii fecale care se vor recolta dupa tehnici diferite
In cazul febrei tifoide, la purtatorii preinfectiosi si bolnavii, in prima perioada
de evolutie, S. typhi se poate gasi si in:
secretiile faringiene,
traheobronsice,
varsaturi,
urina,
bila,
sange etc.
MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE
Modul direct este frecvent implicat in transmiterea celor 2 specii bacteriene,
fapt sugerat prin expresiile: febra tifoida si dizenteria sunt boli ale mainilor
2

murdare"; boli cu transmitere fecal-orala"; boli ale modului de viata

neigienic".
Modul direct de diseminare a S. typhi si Shigella se intilneste in populatiile
sarace, colectivitati pentru asistenta medico-sociala, cazarmi, inchisori, lagare
pentru refugiati etc.
De asemenea, riscul transmiterii prin modul direct, al celor doua specii
bacteriene, se creaza in cazul unor cataclisme naturale sau sociale.
Modul indirect: fiind vorba de doua specii bacteriene rezistente, acestea vor
putea fi usor transmise prin ape, sol, alimente, obiecte, maini, muste etc.
Contaminate direct de la surse sau indirect, prin intercontaminarea cailor de
transmitere amintite; frecvent, cele doua bacterii, in acelasi proces de transmitere, folosesc asociativ doua sau mai multe cai de transmitere.
RECEPTIVITATEA
Receptivitatea la agresiunea celor doua specii bacteriene este generala, cu
exceptia persoanelor care au facut infectia cu S. typhi sau, pentru ambele
maladii, daca au fost vaccinate recent.
Incidenta si severitatea celor doua maladii poate fi mai crescuta la copii,
gravide, varstnici, convalescentii altor boli infectioase, imunsupresati, persoane cu risc ocupational etc.
IMUNITATEA
Imunitatea postinfectioasa este durabila in cazul persoanelor care au trecut
prin boala tipica, clinic manifesta si posibil tranzitorie, pentru manifestarile
atipice.
Dupa dizenteria bacilara, imunitatea este specifica de serogrup si serotip, fiind
de intensitate si durata redusa.
Imunitatea postvaccinala poate fi protectiva pentru 4-5 ani, dupa o schema
completa de vaccinare anti-febra tifoida si pentru 1-2 ani, dupa vaccinarea
anti-dizenterie bacilara, practicata pe cale orala.
FORME DE MANIFESTARE A PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
Manifestarea sporadica se intilneste:
in Romania,
in general in Europa,
in tarile puternic industrializate si
in populatiile cu standard socio-economic ridicat, din orice parte a lumii.
Atipismul clinic, reducerea drastica a manifestarilor severe, poate da aspecte
de falsa sporadicitate".
Manifestarea endemica se intalneste:
in tarile slab dezvoltate,
in populatiile defavorizate (sarace) ale lumii,
in colectivitati cu profiluri speciale (asistenta medico-sociala)
in zone afectate de cataclisme naturale si sociale.
Manifestarea epidemica este caracteristica:
in trecut pentru ambele maladii, atit in Romania cit si in alte tari
europene si de pe alte meridiane.
in prezent epidemiile de febra tifoida si dizenterie bacilara sunt mai
ales, de mica amploare.
3

 Cataclismele naturale si sociale, indeosebi in tarile subdezvoltate, pot crea

conditii pentru evolutia unor epidemii extensive:
hidrice" prin apa contaminata,
alimentare" prin lapte si derivate contaminate.
Supravegherea epidemiologica si cu laboratorul a manifestarilor sporadice,
endemice si a fostelor focare epidemice" reduce mult riscul unor epidemii de
febra tifoida sau dizenterie bacilara.
PREVENTIA
Masurile generale de preventie au o importanta deosebita date fiind caracteristicile etiologice, epidemiologice si clinice ale celor doua maladii.
Preventia prin masuri generale, comune, are in vedere:
supravegherea epidemiologica a grupurilor si colectivitatilor cu risc sau
a celor afectate anterior cu febra tifoida sau dizenterie bacilara;
organizarea periodica a unor actiuni de depistare a purtatorilor cronici
concomitent cu investigarea si incercarea de sterilizare" a celora din
evidenta;
investigarea periodica a fostilor bolnavi si a anturajului acestora;
analiza periodica a structurii morbiditatii prin boala diareica acute pentru
a stabili ponderea celor doua maladii;
Preventia prin masuri generale:
igienizarea, salubrizarea, decontaminarea, dezinsectia, deratizarea
periodica in asezarile umane, in general, si in colectivitatile cu risc, in
special;
analiza particularitatilor tulpinilor circulante de S. typhi, Shigella;
educatia populationala diferentiata in raport de expunerea la riscul
infectiei cu cele doua specii bacteriene.
Masurile specifice de preventie include:
vaccinarea de necesitate epidemiologica" a grupurilor populationale cu
risc
salubritate,
unitati de asistenta medico-sociala,
zone endemice,
santiere,
armata,
contactii purtatorilor cronici,
populatia din zonele calamitate natural sau social.
COMBATEREA
Operatiunile de combatere vor include:
ancheta epidemiologica;
depistarea imbolnavirilor, inclusiv cele atipice;
izolarea la spital, inclusiv a suspectilor;
raportarea nominala urgenta, pentru febra tifoida si numerica, periodica,
pentru dizenteria bacilara;
purtatorii cronici vor fi exclusi (pana la sterilizare") din unitatile pentru
copii, aprovizionare centralizata cu apa, sectorul alimentatiei si asistenta
bolnavilor;
4

contactii vor fi supravegheati epidemiologic, clinic si cu laboratorul,

21 de zile, pentru febra tifoida
10 zile pentru dizenteria bacilara;
convalescentii vor fi investigati, inclusiv prin coprocultura, la 3, 6, 12 luni
dupa externare;
se va proceda la actiuni de igienizare, de toate tipurile (globala);
se va practica decontaminarea periodica cu substante chimice;
vaccinarile /revaccinarile se vor efectua, in raport de situatia
epidemiologica;
educatia populationala, pentru promovarea unui mod de viata igienic".

POLIOMIELITA
Poliomielita este o enteroviroza cu raspindire universala, descrisa in 1840 iar
agentul etiologic a fost izolat in 1908 si cultivat pe rinichi de maimuta in 1949.
De-a lungul vremurilor a produs epidemii cu numeroase decese cazuri de
sechele paralitice.
Descoperirea vaccinului cu virus omorit in 1955 (J.D. Salk) si cu virus viu
atenuat in 1956 (A. Sabin) a deschis calea spre eradicarea poliomielitei.
CARACTERISTICI CU IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA
Virusurile poliomielitice sunt reprezentate de trei tipuri antigenic inrudite dar
cu diferentieri, motiv pentru care vaccinul este trivalent.
Structura antigenica, desi complexa, este stabila, cu antigene puternic
imunogene, ceea ce confera avantaje deosebite vaccinopreventiei.
Virusurile poliomielitei sunt rezistente in mediul ambiental dar pot fi distruse
utilizind decontaminanti uzuali, indeosebi cei pe baza de clor.
Tropismul virusurilor poliomielitice pentru aparatul respirator, digestiv si
sistemul nervos central, explica evolutia severa a infectiei la o parte dintre
bolnavi.
SURSE DE AGENTI PATOGENI
Virusurile poliomielitei pot fi diseminate de:
Omul bolnav, predominand copiii, care pot prezenta forme tipice, paralitice
(1: 40) si atipice, neparalitice, subclinice, inaparente; contagiozitatea
bolnavilor dureaza 7-10 zile de la debut si este dependenta de prezenta
virusurilor in secretiile nazofaringiene si in materiile fecale;
Omul purtator de virus:
- preinfectios, care disemineaza virus 4-5 zile inaintea debutului bolii, prin
secretiile nazofaringiene
materiile fecale;
- sanatos, cu diseminare, prin materiile fecale, pe durata a 1-3 saptamini;
- fosti bolnavi, care sunt eliminatori de virus prin materiile fecale, pe o durata
de zile, saptamini sau luni de zile.
MODURILE SI CAILE DE TRANSMITERE
Modul direct de transmitere este frecvent implicat deoarece poliomielita, ca
enteroviroza, se incadreaza in grupul bolilor care afecteaza, prioritar,
populatiile defavorizate socioeconomic, care nu dispun de igienizare cotidiana
optima.
5

Transmiterea prin modul direct se poate intilni in familii aglomerate

colectivitati de asistenta medicosociala a copiilor.
Modul indirect intervine in transmiterea virusurilor poliomielitice care, fiind
rezistente la actiunea factorilor ambientali sunt usor vehiculate prin apa,
alimente (mai ales: lapte si derivate, vegetale), obiecte, maini, aer, muste etc.
RECEPTIVITATEA
Receptivitatea este generala pentru persoanele care nu poseda anticropi
specifici, pentru cele trei tipuri de virus si la titruri protective.
Receptivitatea este deosebit de intensa la copiii fara anticorpi, proveniti de la
mama, ca urmare a trecerii prin infectie sau dupa vaccinare.
Imunitatea postinfectioasa
postvaccinala este durabila dar specifica de tip.
Atat copiii cat si adultii sunt supusi unui proces de reimunizare oculta" prin
contactul cu doze mici de virus provenind de la copiii recent vaccinati cu virus
viu atenuat.
Anumite grade de receptivitate se pot intalni la unele persoane vaccinate care,
fie ca nu raspund suficient de intens la vaccinare sau pierd repede anticorpii,
titrul lor devenind neprotectiv.
In unele situatii epidemiologice, poliomielita se poate intilni la adolescenti,
tineri adulti si adulti.
FORMELE DE MANIFESTARE A PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
Sub influenta celor peste 3 decenii de vaccinare sistematica a copiilor,
poliomielita nu mai are o evolutie naturala iar formele de manifestare
epidemiologica si clinica sunt modificate.
Manifestarea sporadica a devenit dominanta, imbolnavirile inregistrandu-se
pe seama golurilor imunitare", fiind, in general, atipice.
Manifestarea endemica epidemica constituie situatii rar intilnite in Asia de Sud
Est si Africa. Izbucnirile epidemice semnalate dupa anul 1990, in Olanda si
Canada au avut ca surse primare copiii nevaccinati din unele secte religioase.
Acoperirea vaccinate, care depaseste 50%-60% in zonele cele mai deficitare si
este de peste 90% in multe arii geografice, impiedica constituirea unor
procese epidemiologice extensive si, treptat, se tinde spre sporadicitatea de
eradicare: 0,03-0,01 %000 de locuitori, cazuri atipice.
PREVENTIA
Masurile generale de prevenire sunt caracteristice etapei de eliminare a
infectiei cu virusul salbatic si de eradicare a poliomielitei, pang in anul 2000.
Supravegherea epidemiologica, clinica si cu laboratorul trebuie sa asigure:
reducerea la maximum a golurilor imunitare" prin cuprinderea in programul de imunizare a tuturor copiilor, cu recuperarea atenta a acelora
cu contraindicatii care, in general, sunt temporare;
evaluarea fondului imunitar specific in corelatie cu programul de vaccinare si izolarea, urmata de analiza genetica a tulpinilor de virus al poliomielitei salbatic sau provenind din vaccinurile cu virus viu atenuat;
efectuarea de anchete epidemiologice a cazurilor suspecte de viroze
paralitice acute, de tip spinal si a paraliziilor de neuron motor periferic;
evitarea importului" de surse de virus poliomielitic care pot proveni din
pungile geografice endemice";
6

igienizarea generala, decontaminarea si educatia, cu adresabilitate speciala pentru colectivitatile cu risc.

Preventia specifica are in vedere acele masuri care pot extinde cit mai mult
si in mod constant acoperirea vaccinala cu 4 doze, a copiilor in varsta de
pana la 1 an de zile.
Planul OMS, elaborat in 1984 si care prevedea vaccinarea, cu 4 doze a copiilor
in varsta de pana la 1 an, in proportie de peste 90%.
Hotarirea celei de a 41-a Adunari Mondiale a Sanatatii din anul 1988 care
propunea eradicarea poliomielitei pana in anul 2000.
Adunarea Mondiala a Sanatatii din 1989 a definit Programul de eliminare si cel
de eradicare.

COMBATEREA
Combaterea poliomielitei este total diferita de operatiunile care se realizau in
trecut, aceasta fiind axata pe obiectivele programului de eradicare.
Ancheta epidemiologica este, in prezent, orientata spre depistarea si
neutralizarea oricarui caz suspect a fi poliomielita.
O atentie deosebita se acorda cazurilor de paralizii acute, de tip spinal si a
acelora cu paralizii de neuron motor periferic.
Izolarea, in servicii de specialitate, a suspectilor", cu efectuarea de
investigatii epidemiologice, virusologice si serologice, va fi insotita de
raportarea urgenta nominala.