Sunteți pe pagina 1din 60

NOTIUNI DE INGRIJIRE

PALIATIVA IN
ONCOLOGIE

INGRIJIREA PALIATIVA
DEFINITII SI DELIMITARI

una din cele mai vechi forme de


ingrijire medicala
in anii 60 recunoscuta oficial
disciplina de ingrijiri paliative, care
readuce in atentie latura psihoemotionala si spirituala pe langa
aspectele
fizice,
ca
parte
integranta a tratamentului.

INGRIJIREA PALIATIVA
DEFINITII SI DELIMITARI

OMS

Ingrijirea activa si totala a pacientilor a


caror boala nu mai raspunde la tratamentul
curativ.
Controlul durerii si al simptomelor,
asistenta psihologica, sociala si spirituala
sunt esentiale.
Scopul ingrijirii paliative este asigurarea
calitatii vietii pacientului si familiei acestuia

INGRIJIREA PALIATIVA
DEFINITII SI DELIMITARI

Adulti

cancer in faze avansate


unele boli neurologice
SIDA
insuficiente de organ
geriatrie

INGRIJIREA PALIATIVA
DEFINITII SI DELIMITARI

Copii

cancer
malformatii congenitale
distrofii neuromusculare progresive
insuficiente de organ
SIDA
fibroza chistica

INGRIJIREA PALIATIVA
DEFINITII SI DELIMITARI

alinarea suferintei fizice, psihice si


spirituale
inlaturarea durerii
imbunatatirea
calitatii
vietii
bolnavului terminal
suportul acordat familiei inainte si
dupa decesul celui drag

PRINCIPII DE INGRIJIRE
PALIATIVA

Tratament paliativ- cat mai devreme

atitudini
ingrijiri

Pacientul in centrul atentiei


Calitatea vietii
Familia ca unitate de ingrijire
Parteneriat in ingrijire
Ingrijire interdisciplinara,
consecventa, coordonata, continua

PRINCIPII

Pacientul in centrul atentiei

respect individual pentru fiecare pacient


consideratii culturale, etnice
respectarea dorintei pacientului
ingrijire pe cat posibil acolo unde bolnavul isi
doreste

Calitatea vietii

satisfactia subiectiva resimtita sau exprimata


de individ
echilibru intre asteptari si realitate

ECHIPA

Pacientul si familia
Medicul
Asistentul medical
Infirmiera/ingrijitorul de domiciliu
Asistentul social
Psihologul
Preotul
Fizioterapeutul,
terapistul
ocupational,
terapistul prin joc
Dieteticianul
Farmacistul
Voluntarul

DUREREA

DUREREA

30 40% la pacientii cu cancer la diagnostic


65 85% la cei cu boala avansata
Unul din cele mai frecvente si de temut
simptome
Definitie
=
experienta
senzoriala
si
emotionala neplacuta insotita de leziuni
tisulare actuale / potentiale sau descrisa in
astfel de termeni.

International association for the Study of Pain, 1992

DUREREA

Este prin definitie subiectiva. Este


ceea ce pacientul spune ca este.
Durere totala

simptome fizice +
psihologic-emotionale +
social +
cultural +
spiritual.

Durerea in cancer
Etiologie (1)

Invazie tumorala (70%)

Invazie osoasa
Obstructii de organ sau ducte
Ulceratii ale mucoaselor
Obstructie sau invazie vasculara
invazie sau compresie neurala

Durerea in cancer
Etiologie (2)

Asociata tratamentului (20%)


Proceduri de diagnostic si stadializare
Chirurgie
Radioterapie (mucozita, enterita, nevrita)
Chimioterapie (mucozita, nevrita)
Sindroame datorate cancerului (<10%)
Debilitate (constipatie, tenesme rectale
sau vezicale)
Nelegate de boala sau tratament (<10%)

Durerea in cancer
caracter temporal
Acuta

Cronica

Debut
bine definit insidios
Cauza
determinabila
indeterminabila
Management tratament preventie
Administrare parenterala oral/transdermal
Efecte adverse acceptabile inacceptabile

Durerea in cancer
Fiziopatologie

Durere nociceptiva: excitarea


nociceptorilor

Durere somatica
Durere viscerala

Durere neuropatica: lezarea tesutului


nervos

DUREREA
Evaluare
La sfarsitul evaluarii trebuie sa se poata
preciza:
Daca este cauzata de cancer sau de o
alta patologie
Constituie un sindrom neoplazic specific
Este nociceptiva, neuropatica sau mixta
Este sau nu insotita de elemente de
suferinta psihologica
Are
impact
negativ
asupra
apartinatorilor

DUREREA
Evaluare

Principii de evaluare:
Pacientul trebuie crezut intotdeauna
Daca sunt mai multe focare fiecare durere se
evalueza separat
Trebuie incurajata discutia despre durerea lui;
daca pacientul nu poate discuta ne orientam dupa
elemente ajutatoare: observatiile apartinatorilor,
semne verbale (gemete, suspine), expresii faciale
sau posturi, modificarea unor valori fiziologice
(TA), raspunsul la o doza test de analgetic
Anamneza trebuie detaliata urmarind toate
caracteristicile durerii (PQRST):

DUREREA
Evaluare

Anamneza trebuie detaliata urmarind


toate caracteristicile durerii (PQRST):
Factori care calmeaza sau accentueaza
durerea, inclusiv antialgice utilizate
Caracteristica durerii, cum e resimtita
Iradierea
Severitatea, intensitatea
Variatii temporale (constanta/
intermitenta) si evolutia ei in timp

DUREREA
Evaluare

Durerea unui pacient se masoara subiectiv,


conventional, folosind scale. Scala trebuie
folosita de catre bolnav nu de catre apartinator.
Scalele pot fi unidimensionale (scara verbala,
numerica, analog vizuala, scale faciale pentru
copii sub 8 ani) sau multidimensionale (care
evalueaza si calitatea durerii).
Reevaluarea este absolut necesara, cu atat mai
des cu cat durerea este mai severa.
Probabilitatea ca tratamentul initial sa fie
neadecvat creste cu intensitatea durerii.

DUREREA
Evaluare

DUREREA
Evaluare

DUREREA
Evaluare

0 4 = durere usoara

4 7 = durere medie

7 10 = durere severa

DUREREA
Principii de abordare

plan multidisciplinar (durerea totala)


tratament adecvat stadiului bolii
consecventa in tratament
toate modalitatile de tratament potrivite trebuie
luate in discutie (tratamente anticanceroase,
tratamente locale, fizioterapie, psihoterapie)
tratamentul durerii trebuie facut si in timp ce se
fac investigatiile
obiective realiste (primul = pe timpul noptii; al
doilea = si in timpul zilei in repaus; al treilea =
si in timpul miscarii, al activitatii)
reevaluare frecventa

Durerea nociceptiva

Durerea nociceptiva
Fiziopatologie

Durerea nociceptiva
Fiziopatologie

Durerea nociceptiva
Tratament

Etiologic

Chirurgie
Radioterapie
Chimioterapie

Simptomatic

Durerea nociceptiva
Tratament simptomatic

Medicamentos:

Analgetic
adjuvante analgetice (coanalgetice)

Tehnici neurodistructive

Fizioterapie/ relaxare

Durerea nociceptiva
Treptele OMS

Durerea nociceptiva
Treptele OMS

DUREREA
Principii de tratament

per os de cate ori este posibil


la intervale regulate (legate de durata de
actiune a medicamentului folosit) pentru
prevenirea reaparitiei durerii
respectand scara OMS
doze individualizate, adecvate
cu atentie la detalii (instructiuni clare,
prevederea acutizarilor break trough)
schema trebuie sa fie cat mai simpla si clara;
pacientul si familia trebuie preveniti asupra
efectelor adverse probabile

DUREREA
Scara OMS de terapia
durerii
treapta
I pana la VAS 4 durere usoara;
tratament cu aspirina, paracetamol, AINS; +/adjuvante
treapta II pana la VAS 7 durere
moderata; se poate adauga la tratamentul de
treapta
I;
opioid
minor:
codeina,
dihidrocodeina, tramadolul; +/- adjuvante
treapta III peste VAS 7 durere severa; se
inlocuieste opioidul de treapta II; opioid
major: morfina, hidromorfon, metadona,
fentanyl; +/- adjuvante

Durerea nociceptiva
Analgetice

Non-opioide:
Paracetamol
Acid acetil-salicilic
Opioide minore:
Codeina
Tramadol
Opioide majore:
Morfina
Methadona
Fentanyl

Durerea nociceptiva
Analgetice non-opioide
Produs

Cale
de
adm

Doza
max
(mg)

Durata Efecte adverse


(ore)

ParacetamolO/IV/R

4000

rare

Acid
O/IV
acetil-salicilic

4000

4 ulceratii GI
sangerare GI
Salicylism

Durerea nociceptiva
Opioide minore
Produs
adverse

Doza

Durata

max
(mg)

(ore)

600

4-6

SR codeine O

600

12

Tramadol

400

4-6

Codeina

Cale

O/IV

O/IV/R

Efecte

Constipatie
G/V
Constipatie
G/V
Constipatie
G

Durerea nociceptiva
Opioide majore
Produs
echianalgetica
(mg)
Morfina
SC/IV
Topic
SR morfina

cale
(ore)

Doza

Durata

O/R
10
24
O/R

30-60
4-6

4-6

30-60

8-12

Methadone
IV

O
10

20
4-6

4-6

Fentanyl
O

TD
0.8

0.1
2

72

Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi

Frecvente
constipatia
greata si varsaturile
sedarea si ameteala
Ocazionale
sindrom confuzional
mioclonii
xerostoma
colici biliare
retentie acuta de urina
transpiratii
prurit
depresie respiratorie.

Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi
Strategii de reducere a efectelor adverse:
supraveghere pana la aparitia tolerantei
la efectul secundar respectiv
tratarea efectelor secundare
schimbarea cu alt opioid
reducerea dozelor prin asocierea unei alte
medicatii sau tratament non-farmacologic

Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi
Dependenta fizica = aparitia sindromului de
sevraj la reducerea brusca a dozei sau la
administrarea unui antagonist.
Clinic
debuteaza cu anxietate, iritabilitate,
frisoane alternand cu bufeuri, hipersecretie
lacrimala, salivara, sudorala; simtomele apar la
6 12 ore de la intreruperea medicatiei sau
mai repede la administrarea unui antagonist.
La
apogeu apar greturi, varsaturi, crampe
abdominale, insomnii, la 24 72 ore de la
intrerupere.

Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi

Dependenta psihologica = sindrom


psihologic si comportamental caracterizat
prin dorinta necontrolata de a avea un
opioid pentru inducerea unui efect psihic
cum
este
cel
euforizant
cat
si
comportamentul
aberant
legat
de
medicament: cautarea nestapanita a
acestuia, utilizarea necontrolata, utilizarea
lui in ciuda unor efecte negative.

Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi

Toleranta = pierderea efectului


farmacologic in utilizare
indelungata (cresterea progresiva a
dozelor pentru obtinerea aceluiasi
efect). In cancer dozele de morfina
cresc de obicei datorita progresiei
bolii. Poate fi un efect pozitiv de
adaptare la efectele adverse.

Durerea nociceptiva
Opioide majore

Mituri:

Depresia respiratorie
Addictie
Toleranta
Moarte

Durerea nociceptiva

Coanalgezice = medicamente cu alta


indicatie primara decat tratamentul
durerii dar care in anumite situatii au
efect analgetic; la pacientii la care se
asociaza cu un opioid pentru analgezie
mai buna sau pentru reducerea dozei
(efectelor secundare) de opioid.

Durerea nociceptiva
Coanalgezice

antidepresive,
anticonvulsivante,
corticosteroizi,
anestezice locale,
relaxante
musculare,
neuroleptice,
psihostimulante,
antibiotice,
analgezice topice,
bifosfonati, etc.

Durerea nociceptiva
Corticosteroizi

Actiune:

Inhibarea prostaglandinelor (edem)

Indicatii:

Neurologic: hipertensiune intracraniana, compresie


medulara sau nervoasa
Metastaze osoase
Compresie capsulara: metastaze hepatice, viscerale
Infiltrarea tesuturilor moi
Obstructii vasculare: sindrom de vena cava

Durerea nociceptiva
Corticosteroizi

Medicamente:
Dexamethazona
Metilprednisolon
Efecte adverse:
Generale: facies cushinoid, obezitate tronculara,
pierdere musculara
Gastrointestinale: sangerari
Metabolice: hiperglicemie, diabet, retentie hidro-salina,
hipoadrenalism
Infectii: candidoza orala
Dermatologice: atrofie cutanata, echimoze, cicatrizare
vicioasa
Psihologice: euforie, agitatie, disforie, depresie, psihoze

Durerea nociceptiva
AINS

Actiune:

Indicatii:

Inhibarea sintezei de prostaglandine


Durere osoasa si de parti moi
Febra de boala

Medicamente:

inhibitori de cox 1 & 2: acetati, propionati,


oxicami
inhibitori de cox-2: celecoxib, rofecoxib

Durerea nociceptiva
AINS

Efecte adverse:
Gastrointestinale:
iritatii de tract digestiv superior: dispepsie,
sangerare, eroziuni
Hemostaza:

Inhibita functiilor plachetare


Renale:
retentie de fluide, insuficienta renala, nefrita
Hipersensitivitate:
reactii alergice
Cutanate:
Rash
Hematologice:

Trombocitopenia, agranulocitoza, aplazie

Durerea nociceptiva
tehnici neurodistructive

Bloc neurolitic:

Periferic
Plex
Maduva
Cerebral

Durerea neuropatica

Durerea neuropatica
Fiziopatologie

Acumularea canalelor de sodiu la nivelul


neuronilor nociceptivi senzitivi lezati
Activare spontana datorita hiperexcitabilitatii
Expresia receptorilor adrenergici pe neuronii
lezati
Sensibilitate la catecolaminele circulante
Hipertrofia axonilor simpatici din apropierea
neuronilor senzitivi din ganglionul dorsal
Inhibarea neuronilor descendenti inhibitori
Senzatie de durere in loc de atingere

Durerea neuropatica
Tratament

Etiologic

Chirurgie
Radioterapie
Chimioterapie

Simptomatic

Durerea neuropatica
Tratament simptomatic

Analgetice
Co-analgetice:

Anticonvulsante
Antidepresive triciclice
Stabilizatori de membrane

Durerea neuropatica
Anticonvulsante

Actiune:

Indicatii:

Inhiba descarcarile neuronale spontane


si hiperexcitabilitatea neuronala
Durerea neuropatica cu caracter lancinat

Medicamente:

Carbamazepina
valproat de sodiu
Clonazepam
Gabapentin

Durerea neuropatica
Anticonvulsante

Efecte adverse:

Greata si varsaturi
Sedare
Ataxie si confuzie

Durerea neuropatica
Antidepresive

Actiune:

Indicatii:

Blocarea recaptarii serotoninei si


noradrenalinei
Durerea neuropatica cu caracter de arsura

Medicamente:

Antidepresive triciclice: amitriptilina

Durerea neuropatica
Antidepresive

Efecte adverse:
Sedare, somnolenta
Efecte anticolinergice
Hipotensiune ortostatica

Ameteli
Ataxie

Durerea in cancer:
concluzii

Durerea poate fi tratata in 80% din


cazuri conform treptelor OMS

Durerea trebuie tratata in echipa


multidisciplinara

CONCLUZII

Sa nu spui niciodata nu mai e nimic


de facut pentru ca INTOTDEAUNA SE
MAI POATE FACE CEVA
Sa tratezi bolnavul ASA CUM AI VREA
SA FII TRATAT TU INSUTI
Daca fiecare medic si asistenta
medicala ar aplica principiile ingrijirii
paliative nu ar mai fi nevoie de
serviciile paliative specializate ???