COLEGIUL NAIONAL DE MEDICIN I FARMACIE R.

PACALO

CATEDRA OBSTETRIC I GINECOLOGIE

Lecie tiinific:
Infecia HIV/SIDA i sarcina

Profesor

M.Cruu
1

PLANUL:
noiune de infecie HIV, istoricul HIV/SIDA
agentul patogen al infeciei HIV, variabilitatea, viabilitatea virusului HIV
cile de transmitere a infeciei HIV
grupurile de risc n infectarea cu HIV
fluidele organismului uman care conin virusul HIV
aciunea virusului HIV asupra sarcinii i aciunea sarcinii asupra virusului
HIV
structura serviciului de ngrijiri perinatale a gravidelor HIV pozitive
scopurile supravegherii obstetricale antepartum i specificul programului de
supraveghere antepartum a gravidei HIV pozitive
principiile generale pentru tratamentul antiretroviral n sarcin
factorii principali care determin transmiterea intranatal a infeciei
HIV/SIDA

SUBIECTUL 1. INFECIA CU HIV

1.1. Schie istorice ale infeciei cu HIV
Maladia Sindromul Imunodeficienei Achiziionate (SIDA) a fost descris ca
form nosologic aparte n anul 1982 de ctre Dr. Donald Francys i colegii si,
care au observat o corelare evident dintre afeciunile imunosupresorii i infeciile
oportune, precum i sarcoma Kaposi, aprute la brbaii care practicau relaii
sexuale cu ali brbai.

Infecia cu HIV iniial, prea o boal specific unor

anumite grupuri de populaie (brbai care fac sex cu brbai, utilizatori de

droguri), dar n scurt timp a devenit o boal major de sntate public n toat
lumea. Istoria dezvoltrii infeciei cu HIV poate fi urmrit n urmtoarele date:
1983 Centrul de Control al Bolilor (CDC) Atlanta, SUA, elaboreaz
definiia SIDA. Dr. Luc Montagnier (Institutul Pasteur, Paris) a raportat
izolarea unui virus din ganglionul limfatic al unui bolnav de SIDA, cu
includerea acestuia n subfamilia Lentiviridae, familia Retroviridae.
Denumirea propus de acesta a fost LAV (Lymphadenopathy-Associated
Virus). La sfritul acestui an n SUA sunt declarate de ctre CDC 42 cazuri
de SIDA la copii.
1984 Dr. Robert Gallo (Istitutul Naional pentru Studiul Cancerului, SUA)
a anunat descoperirea virusului ce cauzeaz SIDA din limfociteleT ale
sngelui periferic i la numit HTLV-III (Human T Lymphotropic Virus - III),
care s-a dovedit a fi acelai virus, identificat de Dr. Luc Montagnier.
1985 Statele Unite ale Americii i Japonia ncep testarea obligatorie a
sngelui donatorilor la HIV. n SUA se fac primele testri clinice a
medicamentului antiretroviral Zidovudina.
1986 Este descoperit al doilea virus care provoac maladia, denumit HIVII. Tot n acest an Comitetul Internaional pentru Nomenclatura Virusurilor,
stabilete c agentul cauzal al maladiei SIDA s fie numit HIV (Human
Immunodeficiency Virus).

 1987 OMS avizeaz Programul Global de combatere a maladiei SIDA. Se

aprob primul medicament n tratamentul bolii AZT (Azidotimidina,
Zidovudina, Retrovir). n SUA se interzice ntrarea n ar a imigranilor i
turitilor infectai cu virusul HIV. Este declarat primul caz de infectare cu
HIV a unui cetean al Republicii Moldova.

Este creat laboratorul de

diagnstic SIDA n Republica Moldova.

1988 OMS declar ziua de 1 decembrie Ziua Mondial de combatere a
infeciei HIV/SIDA. n Moldova se nregistreaz 8 cazuri de HIV infecie.
Se adopt Legea RM ,, Cu privire la profilaxia maladiei SIDA. n Chiinu
este organizat Centrul Republican de Profilaxie i Combatere SIDA.
1993 Parlamentul Republicii Moldova adopt Legea nr. 1415.XII Cu
privire la profilaxia maladiei SIDA.
1995 Guvernul Republicii Moldova aprob primul Program Naional de
Profilaxie i Combatere a maladiei SIDA i bolilor sexual transmisibile.
1997 Este declarat nceputul epidemiei HIV/SIDA la noi n republic.
2001 Guvernul Republicii Moldova aprob al doilea Program Naional de
Profilaxie i Combatere a infeciei HIV/SIDA i infeciilor cu transmitere
sexual pe anii 2001-2005.
2002 Banca Mondial creaz Fondului Global SIDA/TB/Malarie pentru
realizarea strategiilor i activitilor anti-HIV/SIDA.
2005 Guvernul Republicii Moldova aprob al treilea Program Naional de
Profilaxie i Control al infeciei HIV/SIDA i infeciilor cu transmitere
sexual pe anii 2006-2010.
2007 Ministerul Sntii al RM aprob Standardul Supravegherea
epidemiologic a infeciei HIV/SIDA;
2008 Ministerul Sntii al RM aprob Standardul ngrijirea paliativ a
pacienilor cu HIV/SIDA;
4

 2010 Ministerul Sntii al RM aprob Ghidul Naional de tratament i

ngrijiri n infecia HIV i SIDA.
Istoria continu ...
1.2.

Statistici globale, regionale i naionale privind infecia cu HIV

Rspndirea infeciei cu HIV prezint un pericol real, cu impact nu numai de

sntate, dar i economic, social, viznd diverse aspectele comportamentale i

relaionale. Actualmente numrul persoanelor infectate cu virusul HIV n lume
constituie 35,7 milioane de oameni, dintre care 5 milioane sunt copii (UNAIDS).
Conform datelor prezentate de UNAIDS (2007) detectarea persoanelor infectate cu
HIV la nivel mondial este urmtoarea: anual se infecteaz circa 3 mln., lunar se
infecteaz circa 60 mii, iar zilnic circa 6800 de persoane infectate cu HIV
decedeaz de SIDA i 5700 de persoane de infecii oportuniste.
Rspndirea infeciei cu HIV la sfritul anului 2008
Regiunea
Africa la Sud de Sahara
Africa de Nord i orientul

Numrul persoanelor cu HIV

25,8 mil.
510000

Grad de rspndire,%
7,2
0,2

Apropiat
Asia de Sud i Sud-Est
Asia de Est
Oceania
America Latin
Bazinul Mrii Caraibilor
Europa de Est i Asia central
Europa de Vest i Central
America de Nord

7,4 mln.
870000
74000
1,8 mln.
300000
1,6 mln
720000
1,2 mln

0,7
0,1
0,5
0,6
0,6
0,9
0.3
0,7

n ultimii ani se atest o cretere esenial a numrului cazurilor noi n

rile Europei de Est i Asiei Centrale. n anul 2008 numrul persoanelor cu HIV
n aceast regiune a constituit 1,6 milioane, circ 90% din ei snt ceteni ai
Federaiei Ruse (69%) i Ucrainei (29%). n Federaia Rus numrul cumulativ al
persoanelor cu infecia HIV din anul 1987 pn la 31.12.2007 a atins 448 459
274,7 la 100000 populaie. n Belarus conform datelor statistice la 01.02.2009 snt
nregistrate 9 704 100,1 la 100000 populaie. Pn n 2005 prevaleaz calea de
5

infectare parenteral, ultimii ani este n cretere ponderea persoanelor infectate pe

cale sexual de la 57,2% n 2005 pn la 75% n 2008.
Procesul epidemic a infeciei HIV/SIDA n Republica Moldova poate fi
divizat n 3 perioade:
anii 1987-1995 se nregistreaz cazuri sporadice n unele teritorii ale
republicii, preponderent n rndurile studenilor strini, cu transmitere
sexual;
anii 1996 2001 se caracterizeaz prin extinderea teritorial a infeciei cu
rspndire mai frecvent n rndul utilizatorilor de droguri injectabile;
ncepnd cu anul 2002 pn n prezent rspndirea infeciei n toate teritoriile
administrative, inclusiv n teritoriile rurale, cu sporirea numrului de
persoane infectate pe cale sexual, inclusiv femeilor i gravidelor.
Numrul de cazuri cu HIV/SIDA depistate n republic n perioada 1987-2009
este de 5625, inclusiv n teritoriile de Est 1794. n 2009 au fost depistate 704
(inclusiv ceteni strini 5), din ei 259 cazuri n teritoriile de Est ale republicii.
Pn n anul 2000 procesul epidemic a fost determinat de rspndirea infeciei
HIV/SIDA n rndul utilizatorilor de droguri injectabile (UDI). n ultimii ani se
manifest diminuarea nregistrrii cazurilor noi a infeciei cu HIV n rndul UDI de
la 78,57% n 2001 pn la 12,2 % n 2009 i sporirea numrului persoanelor
infectate pe cale heterosexual de la 18,10 % n 2001 pn la 81,3% n 2009.
Implicarea femeilor n procesul epidemic creaz condiii de

infectare

perinatal. Pe parcursul anului 2009 au fost diagnosticate HIV pozitive 70 femei

gravide.

1.3. Etiopatogenie
Infecia cu virusul imunodeficienei umane - HIV (1 i 2) este o maladie
specific uman contagioas, caracterizat biologic prin lezarea predominant a
6

subpopulaiei de limfocite TCD4 i clinic prin evoluie stadial, cronic i

progresiv cu infecii oportuniste i producerea anumitor tipuri de tumori.
Maladia se caracterizeaz printr-un deficit imun umoral i celular ireversibil,
determinat de Virusul Imunodeficienei Umane (VIU) sau denumirea universal
HIV (Human Immunodeficiency Virus - Virusul Imunodeficienei Umane).

Virusul HIV agentul cauzal al infeciei este un virus de form sferic, din
familia Retroviridae, cu capacitate de integrare n genomul celulei gazd, prin
revers transcripia ARN-ului viral n ADN, determinnd n aa mod infecia
permanent. Omul odat contaminat cu HIV rmne infectat pe tot parcursul vieii.
Virusul are dimensiuni de 100140 nanometri, conine nucleocapsid i
supracapsid. n nucleocapsid se conine genomul viral sub form de spiral dubl
de ARN i enzimele proteaza, integraza i reverstranscriptaz, fiind nfurat de o
capsul proteic dubl. Nucleocapsida este nvelit la exterior de o anvelop de
natur lipidic, la suprafaa creia se gsesc nite formaiuni aciculare formate din
dou glicoproteine gp41 i gp120 cu rol esenial n penetrarea virusului n
celulele-gazd. Pentru infecia cu HIV este caracteristic afectarea verigii celulare
a imunitii. Toate celulele umane ce posed antigenul de histocompatibilitate CD4
sunt susceptibile infeciei, rolul central avnd limfocitele Thelper. Afectnd
limfocitele CD4 sau T-helperii, principalele celule reglatoare ale sistemului imun,
virusul condiioneaz distrugerea tuturor verigilor sistemului imun. Alturi de
acestea au fost identificate i alte celule susceptibile infeciei HIV: macrofagi,
fibroblati pulmonari, celule endoteliale ale capilarelor din SNC, astrocite, celule
7

carcinomatoase intestinale, celule Kupffer, celule Langergans din piele, celule

miocardice etc.
Conform structurii fragmentelor genetice se detect mai multe subtipuri ale
vurusului HIV-1 i HIV-2, marcate cu literele alfabetului latin. Diverse subtipuri au
fost identificate n diverse perioade de timp i pe teritorii diferite. Subtipurile de la
A la H sunt incluse n grupul M (major). Actualmente cel mai rspndit la nivel
mondial este subtipul C cu identificare nalt pe continentul Africii. Din 1990 se
nregistreaz o sporire a numrului persoanelor afectate de subtipul E.
Fa de toate aceste proteine n organismul uman se produc anticorpi,
depistarea crora st la baza diagnosticul de laborator al infeciei HIV. Proteinele
HIV enumerate, fie naturale, sintetice sau genoinginerice, sunt folosite n calitate
de antigen la fabricarea preparatelor diagnostice.
La momentul actual se determin dou tipuri de virusuri HIV-1 i HIV-2, ce
se deosebesc prin caracteristicile sale structurale i antigenice.
HIV-1 este agentul cauzal principal al infeciei cu HIV i maladiei SIDA,
izolat preponderent n America de Sud i de Nord, Europa i Asia.
HIV-2 este mai puin rspndit fa de tipul menionat mai sus. Pentru prima
dat a fost izolat n Guinea-Bissau. Aspectul evoluional este asemntor cu cel al
virusului HIV-1. Este detectat preponderent pe continentul african.
Tulpinile de HIV sunt extrem de eterogene, avnd o mare capacitate de
variabilitate genetic, crend astfel, mari dificulti pentru diagnostic i terapie,
evoluia infeciei i elaborarea de vaccinuri. Ciclul complet de via al virusului se
realizeaz n termen foarte scurt (1-2 zile), ns multiplicarea lui este foarte
spornic, formnd zilnic pn la 1 mlrd de virioni. Intensitatea erorilor genetice n
replicare atinge nivelul de 104 - 105 erori/per gen/per ciclu de replicare, astfel nici un
virus n replicare nu se repet. Acest fapt creeaz obstacole n elaborarea unui
preparat imunobiologic specific i eficient pentru utilizare n scopul profilaxiei
specifice a infeciei cu HIV. Din aceste motive pn n prezent la baza profilaxiei
infeciei HIV stau msurile nespecifice.

Pe fondul imunodeficienei se dezvolt, dup perioade variate de timp un

sindrom morbid, complex, incluznd infecii i tumori, care determin decesul n
toate cazurile.
Perioadele de dezvoltare a infeciei HIV/SIDA
Acut
Persoana poate

Asimptomatic
Persoana se simte

PreSIDA
Persoana poate avea

SIDA
HIV distruge sistemul

prezenta semne

bine i este aparent

ganglioni limfatici

imun. Pe fonul

uoare de

sntoas.

inflamai, slbiciuni,

imunodeficienei se

intoxicaie:

reducerea masei

dezvolt infeciile

Febr

corporale, diaree, febr.

oportuniste (virale,

Cefalee

bacteriene, fungice,

Slbiciune

parazitare) i tumorile
maligne.

general
Inflamaia
ganglionilor
limfatici.
2 sptmni - 3 luni
Fereastr

5 7 ani

2 ani

2ani
Manifestarea clinic

imunologic

* Fereastr imunologic perioada n care virusul HIV nu se detect.

n prezent, pentru desemnarea infeciei cu HIV se folosesc doi termeni: SIDA
(Sindromul imunodeficienei achiziionate) i infecia cu HIV. SIDA este stadiul
final al sindromului de deficit umoral i celular determinat de infecia cu HIV. De
aceea n literatur se mai ntlnete noiunea infecia HIV/SIDA.
Virusul imunodeficienei umane, nu face parte din grupul virusurilor
rezistente n condiiile mediului ambiant, adic in afara organismului uman. La
uscarea fluidelor biologice, in care se afl virusul, concentraia acestuia scade cu
90 - 99 %. Totodat, virusul HIV rezist la congelare i la temperaturi de pn la
+370C. Virusul HIV este foarte sensibil la temperaturi nalte, la 56 0C

se
9

inactiveaz timp de 30 de minute, iar la temperatura de fierbere timp de 1-5

minute, la dezinfectani, n concentraii uzuale. Alcoolii, hipocloriii, detergenii
inactiveaz virusul la concentraii mai joase dect cele utilizate. n cadrul
precauiilor universale adoptate n instituiile medico-sanitare se folosesc
urmtoarele substane dezinfectante: Sol. Clorur de var - 0,5%, Sol. Permanganat
de potasiu - 0,005%, Ap oxigenat - 3%, Alcool etilic - 70 0, Sol. Hipoclorit de Ca
i Na - 1%, Sol. Clorexidin - 0,05%, care asigur distrugerea virusului.
Sterilizarea prin autoclavare se practic pentru instrumentele medicale de utilizare
repetat. Virusul HIV rmne rezistent la aciunea razelor ultraviolete i la iradierea
ionizat.
1.4.

Epidemiologie
Sursa de infecie este reprezentat de persoanele infectate cu HIV, indiferent

de stadiul sau expresia clinic a infeciei.

Perioada de contagiozitate: n lumina datelor actuale, o persoan odat
infectat cu HIV rmne pn la sfritul vieii potenial infectat. Infectivitatea
este mare n timpul primoinfeciei, nainte de apariia anticorpilor anti-HIV,
precum i n fazele avansate ale infeciei, cnd viremia cu HIV atinge niveluri
ridicate.
HIV a fost izolat din snge, sperm, coninut vaginal, saliv, lapte matern,
lichid lacrimal, urin, lichid cefalorahidian, lichid alveolar, lichid amniotic, esuturi
biologice i organe. S-a constatat c un rol sigur n transmiterea infeciei l au doi
factori: sngele i sperma, datorit concentraiei nalte a virusului n aceste
substraturi biologice, care se msoar prin zeci i chiar sute de doze infectabile per
mililitru.

Repartizarea substanelor biologice dup gradul de infeciozitate

(. . , 2006)
10

Substraturile biologice

Doze de infectare per 1 ml

Snge
Sperm
Secret vaginal
Lapte matern
Lichid lacrimal
Saliv
Lichid din sudoraie

Pericol ca factor de
transmitere
foarte nalt
nalt
nalt
nalt
nepericulos
nepericulos
nepericulos

Pn la 3000
10 50
1
1
<1
<1
<1

ntr-un mililitru de sperm la persoana infectat se conin ntre 10 i 50 doze

infectabile, iar ntr-un mililitru de snge pn la 3000 doze infectabile cu HIV,
gradul de infectare fiind foarte nalt. Datele din literatur relateaz c laptele
matern i secretul vaginal la persoanele infectate conine pn la una doz
infectabil per mililitru, deci i pericolul de contaminare este determinat ca fiind
nalt. n lacrimi, lichidul din sudoraie, saliv se conine mai puin de o doz
infectabil. Deci i riscul de infectare cu HIV prin aceste produse se consider
redus.
Cile de transmitere a infeciei cu HIV
Sursa de infecie
Parenteral
transfuzii de snge i produse
din snge infectate
esuturi biologice i organe
infectate
seringi, ace contaminate cu
snge, instrumente medicale
prelucrate i sterilizate necalitativ

Sexual
contacte homosexuale
contacte heterosexuale

Materno-fetal
transplacentar
n timpul naterii
n timpul alaptrii

11

Calea parenteral
Fluidele organismului care conin snge, indiferent de pacient, reprezint un
risc de contaminare n infecia cu HIV. Din aceste considerente precauiile
standard-universale se refer la toate lichidele biologice umane (snge, sperm,
coninut vaginal, lichid sinovial, pleural, peritoneal, pericardic, amniotic), ct i la
esuturi i organe, considerate potenial infectate. Nu se refer la aceast categorie
materiile fecale, secreiile nazale, lacrimile, sputa, sudoarea, urina, coninutul
vomitiv, atta timp ct nu conin snge vizibil (urme de snge).
Conform CDC (1999) contactul tegumentelor i mucoaselor este considerat
periculos cu urmtorii factori de risc: sngele, lichidul amniotic, lichidul peritoneal,
lichidul pleural, lichidul sinovial, lichidul chefalo-rahidian, sperma, secreiile
vaginale, esuturi, orice alte fluide organice vizibil contaminate cu snge.
Cea mai periculoas este considerat transmiterea virusului HIV prin
transfuzii de snge. Studiile ntreprinse printre bolnavii cu hemofilie i transfuzaii
de snge au dovedit clar rolul major al acestei ci n transmiterea infeciei cu HIV.
Riscul contractrii infeciei dup o transfuzie a sngelui de la o persoan
seropozitiv este cvasi-total (90-95-100%).
Totodat, n prezent, riscul de contaminare prin sngele transfuzat ct i prin
esuturile i organele donate este redus datorit screening-ului obligator la HIV al
tuturor donatorilor acestor produse biologice.

Dei screening-ul donatorilor a

redus semnificativ riscul infectrii cu HIV, oricum, acest mod de transmitere

rmne nc o problem major n condiiile actuale, deoarece sngele, sperma,
esuturile i organele donate pot servi factori majori de transmitere n cazul
neefecturii testului acestora la prezena virusului HIV.
Actualmente, pe primul loc se situeaz contractarea virusului prin nepturi
de ac i seringi contaminate la consumatorii de droguri intravenoase. Este foarte
periculoas utilizarea soluiei de drog n comun, ceea ce sporete riscul de
achiziionare a virusului. La consumtorii de droguri riscul infeciei crete odat cu
durata utilizrii de droguri, partajarea acelor, numrului de injecii i rezidena n
zone cu prevalen mare a infeciei HIV.
12

n rezultatul studiilor de evaluare a riscului de infectare cu HIV la personalul

medical dup expunerea accidental la snge infectat s-a constatat c, la
nepturile cu acul contaminat riscul transmiterii HIV reprezint 1 caz din 200, la
partajarea acelor 1 caz din 150. Dup un contact cu instrumente medicale
contaminate cu HIV riscul de infectare e mai mare dect n cazul unui contact
sexual neprotejat cu o persoan infectat. Conform datelor OMS gradul de risc
dup expunere n aceste cazuri reprezint circa 0,3%, adic este de 1:300. n
rezultatul unui studiu efectuat de CDC n peste 200 de spitale din SUA, pe 1373
persoane urmrite dup o expunere transcutan (neptur de ac sau leziune cu
bisturiul), n anul 1995 s-a constatat, c riscul de infectare n aceste cazuri este de
0,29%.
Riscul variaz n funcie de mai muli factori:
tipul de ac (chirurgical, cu lumen);
dimensiunile acului;
profunzimea leziunii;
volumul de snge implicat;
titrul ncrcturii virale sanguine;
terapia antiretroviral a pacientului de la care a provenit sngele
infectat;
stadiul de evoluie a bolii pacientului de la care provine sngele;
durata contactului;
frecvena expunerilor profesionale;
echipamentul de protecie utilizat;
msurile de decontaminare;
tratamentul profilactic.

13

n rezultatul studiilor s-a mai constatat c n accidentele medicale

profesionale:
volumul de snge contaminat este mai mare n cazul nepturilor
adnci;
acele cu lumen sunt mai periculoase dect cele fr lumen;
trecerea acului prin mnua de protecie scade riscul de infectare.
Calea sexual de transmitere
Calea sexual reprezint principalul mod de transmitere a infeciei cu HIV la
nivel mondial, dei, vis-a-vis de transmiterea prin snge i materno-fetal,
probabilitatea achiziionrii virusului pe aceast cale este mai redus.

Din

totalitatea cazurilor de infecie cu HIV la nivel mondial, n circa 80% cazuri

achiziionarea virusului s-a realizat pe cale sexual. n special virusul se transmite
prin contactele sexuale neprotejate. Pentru multe ri persoanele homo- i bisexuale
asigur cele mai multe cazuri de infecie. Iniial n SUA 99% din bolnavi de SIDA
erau brbai din care 95% persoane cu orientare sexual netradiional. Acest fapt
demonstreaz indirect importana acestei ci de transmitere.
Pe msura progresrii pandemiei cu HIV s-a constatat o cretere a ponderii pe
cale heterosexual i reducerea celei homosexuale. Relaiile sexuale sporesc riscul
de infectare cu HIV, n deosebi n condiiile coexistenei bolilor cu transmitere
sexual i a multiplilor parteneri. Promiscuitatea sexual este una din cauzele
principale de rspndire a epidemiei cu HIV. Odat cu sporirea activitii acestui
grup de persoane a sporit cota parte a cii sexuale de transmitere a virusului HIV.
Calea materno-fetal
Sporirea ponderii femeilor infectate cauzeaz, la rndul su, creterea
numrului gravidelor infectate i, respectiv, a copiilor infectai cu HIV. Zilnic n
lume se nasc circa 1600 copii HIVinfectai, iar din copiii seropozitivi identificai
circa 80 90% au fost molipsii materno - fetal, 5 10% au contractat virusul
parenteral, iar 3 5% prin snge i derivatele lui. Riscul infeciei la copiii
nscui din mame infectate a fost apreciat ntre 13,0 i 50,0%, n mediu 30,0
14

45,0%, n dependen de stadiul infeciei cu HIV la mam. Odat cu introducerea

tratamentului antiretroviral profilactic, frecvena transmiterii materno-fetale a
infeciei cu HIV a sczut semnificativ. Tratamentul profilactic a mamei a redus
riscul de infectare pn la 8%, iar conform datelor recente obinute n rezultatul
unui studiu ntreprins n Republica Moldova (L. Luca, 2007) de la 46% la 1%.
Transmiterea virusului de la mama seropozitiv copilului se realizeaz:
transplacentar, n timpul naterii, (prin microtransfuziile de snge de la mam la ft,
prin contactul tegumentelor lezate i a mucoasei conjunctivale a nou-nscutului cu
sngele sau coninutul vaginal matern infectat, prin ingestia sngelui sau a altor
fluide materne infectate) i postpartum n timpul alptrii naturale.
Factorii poteniali in transmiterea materno-fetal:
Factori dependeni de virusul HIV
Nivelul inalt de virus HIV ARN;
Genotipul virusului;
Raportul dintre concentraia HIV in plasm i in cile genitale;
Rezistena genotipului viral la tratament;
Numrul de cellule CD4 etc.
Factori materni
Perioada maladiei (maladia simptomatic depistat nainte de sarcin i
infecia primar HIV in sarcin crete riscul de transmitere);
Prezena maladiilor cu transmitere sexual i/sau altor infecii asociate;
Deficitul de vitamina A;
Abuzul de droguri, tabagismul;
Deprinderi sexuale (rapoarte sexuale neprotejate cu mai muli parteneri);
Vrsta gestaional (naterea prematur crete riscul);
Perioada alichidian (1 or in plus mrete riscul cu 2%);
Decolarea prematur a placentei normal inserate;
15

 Epiziotomia, focepsul;
Operaia cezariian efectuat inainte de inceperea travaliului i rupturi de
membrane reduce considerabil riscul transmiterei perinatale a infeciei
HIV).
Factorii fetali
Sistemul imun imatur;
Susceptibilitatea genetic;

Alaptarea la sn.

Cile principale de transmitere a infeciei HIV n diverse regiuni ale lumii

Regiuni

Cile principale de infectare cu HIV la persoanele

adulte
Africa (la Sud de Sahara)
Heterosexual
Africa de Nord i Orientul Apropiat Heterosexual, UDI*
Asia de Sud i Sud-est
Heterosexual, UDI
Asia de Est i regiunea oceanului
UDI, heterosexual, homosexual
Pacific
America Latin
UDI, homosexual, heterosexual
Bazinul Caraibian
Heterosexual, homosexual
Europa de Est i Asia Central
UDI, heterosexual
Europa Occidental
Homosexual, UDI
America de Nord
Homosexual, UDI, heterosexual
Australia i Noua Zeland
Homosexual
* Utilizarea drogurilor injectabile

n Republica Moldova predomin dou ci de transmitere a infeciei cu HIV: prin

consumul de droguri injectabile (UDI) i heterosexual.
Creterea ponderii persoanelor infectate pe cale sexual a condus la mrirea
numrului de persoane seropozitive n rndul femeilor gravide, respectiv la sporirea
transmiterii perinatale a maladiei.
Este important de reinut c infecia cu HIV nu se transmite pe cale aerian,
prin produse alimentare, ap, strngere de mn sau mbriare, tuse, strnut, srut.

n infecia cu HIV nu prezint risc de infectare:

Relaiile habituale;
16

 Contactele la serviciu sau studii;

Cltoriile n comun n transport public;
Frecventarea n comun a piscinei, saunei, bii, veceului;
Utilizarea n comun a rechizitelor sportive i de recuperare a sntii;
Utilizarea n comun a veselei de buctrie, lenjeriei de pat;
Prin nepturi de insecte.
Particularitile epidemiologice ale infeciei cu HIV -2
Descoperit

pentru prima dat n 1986, virusul pare a proveni din regiunea

vestic a Africii, existnd indicii c boala are o vechime local mult mai mare
(judecnd dup faptul c n Dacar i Senegal, fostele lucrtoare ale sexului
comercial, acum trecute de 50 de ani, sunt infectate n proporie de 100%).
Numrul cazurilor raportate n Europa i America este nc mic. Epidemia cu HIV2, comparativ cu HIV-1, se deosebete prin anumite aspecte clinico-evolutive:
Are o rat de transmitere sexual mai mic dect HIV-1;
Transmiterea materno fetal este sub 10%;
Nivelul de viremie este mai sczut, ceea ce ar putea explica faptul c,
contagiozitatea pare a fi mai mic, evoluia ctre SIDA este mai lent i
de durat mai lung, progresia fazei clinice de SIDA este mai lent.
1.5. Supravegherea epidemiologic a infeciei cu HIV
Controlul bolilor infecioase este posibil numai n cazul efecturii
supravegherii epidemiologice eficiente. Un sistem naional unic de supraveghere a
bolilor infecioase st la baza msurilor de combatere i profilaxie a bolilor
infecioase cu un impact social-economic nalt, care prezin o prioritate pentru
sntatea public. Supravegherea epidemiologic a infeciei HIV/SIDA se
efectuiaz din anul 1987.

Obiectivele primare specifice supravegherii epidemiologice a infeciei cu

HIV sunt:
17

 Detectarea epidemiei, estimarea schimbrilor n prevalena i distribuia

infeciei HIv n grupuri de populaie specific (n special UDI, tineri din
grupuri vulnerabile, lucrtorii sexului comercial, brbaii care ntrein
relaii sexuale cu ali brbai, etc.);
Monitorizarea tendinelor n infecia HIV n rndul populaiei generale,
prognosticul epidemiei, estimarea impactului;
Identificarea grupelor de populaie cu risc mai mare de molipsire n scopul
planificrii interveniilor;
Evaluarea factorilor de risc n transmiterea HIV;
Detectarea deviaiilor de la tendinele presupuse de rspndire a maladiei;
Obinerea i furnizrea informaiei de baz pentru efectuarea supravegherii
medicale, tratamentului antiretroviral, tratamentului profilactic pentru
prevenirea infeciei HIV/SIDA materno-fetale i n caz de expunere;
Asigurarea securitii hemotransfuziilor;
Furnizarea informaiei pentru planificarea programelor de sntate i
justificarea resurselor necesare.
SUBIECTUL 2. CLASIFICAEA INFECIEI CU HIV. MANIFESTRILE
CLINICE N INFECIA CU HIV I SIDA
2.1. Clasificarea infeciei cu HIV
De-a lungul timpului au fost elaborate mai multe clasificri ale infeciei cu
HIV. n prezent, Sistemul de clasificare a infeciei cu HIV i Definiia extins de
supraveghere a cazului de SIDA (CDC, 1993) se bazeaz pe categorii clinice i
categorii imunologice.
Clasificarea clinic i clinico-imunologic a infeciei HIV/SIDA se bazeaz
pe recomandrile OMS i Centrului de Control i Profilaxie a Maladiilor (CDC
Atlanta, SUA) aprobate n 1990 i ntroduse n practica mondial ncepnd cu
1993.
Clasificarea clinic a infeciei cu HIV
Categoria A
18

Cuprinde una sau mai multe din urmtoarele condiii aprute la persoane
cu infecie HIV dovedit:
Infecie cu HIV asimptomatic;
Adenopatie persistent generalizat;
Infecie acut (primar) cu HIV.
Categoria B
Cuprinde bolnavii cu infecia HIV simptomatic, dar care nu prezint nici o
manifestare clinic inclus n categoria C i care ntrunete cel puin unul din
urmtoarele criterii:
Manifestarea clinic este atribuit infeciei cu HIV sau este indicatoare a
unui deficit al imunitii mediat celular;
Boala este considerat de medic c evoluiaz clinic sau necesit tratament,
care este suspectat a fi necesar n infecia cu HIV. Pentru clasificarea cazului
bolile din categoria B au prioritate fa de cele din categoria A.
Exemple (list incomplet):
Abces pulmonar;
Anemie;
Candidoz orofaringian, vulvovaginal;
Diaree cronic;
Febr persistent;
Herpes Zoster;
Infecia cu citomegalovirus;
Leucoplakia viloas oral;
Meningit bacerian etc.

Categoria C
19

Include bolnavii cu suferine indicatoare de SIDA. Odat aprut afeciunea

din categoria C, bolnavul va rmne definitiv ncadrat n aceast categorie, chiar
dac s-a reuit vindecarea terapeutic a afeciunii.
Exemple (list incomplet):
Candidoz sistemic, esofagian, pulmonar;
CMV retinit;
Criptococoz;
Encefalopatie HIV;
HS diseminat;
Infecii bacteriene recurente;
Izosporidioz;
Leucoencefalopatie progesiv multifocal;
Limfom primar cerebral;
Pneumonia cu Pneumocystis carinii;
Sarcomul Kaposi;
Toxoplasmoz cerebral;
Sindrom caectizant, etc.
Clasificarea clinico-imunologic a infeciei cu HIV la adult
(CDC, 1993)
Aceast clasificare se bazeaz pe criteriile clinice i cantitatea de celule
TCD4 n snge. Clasificarea a fost elaborat n anul 1990 de Organizaia Mondial
a Sntii, modificat de Centrul de Control i Prevenie a maladiilor (SUA),
publicat n 1993, recunoscut actualmente n practica medical mondial.

20

Categorii imunologice
(celule TCD4+)
Coninutul (%)

limfocitelor CD4

Asimptomatic,

Cu manifestri care

Maladii indicatoare de

acut (iniial sau

nu sunt caracteristice

SIDA

limfoadenopatie

pentru grupurile A i

generalizat

persistent
A1
A2
A3*

B1
B2
B3*

<500/mm (>29%)
200-400/mm3(14-28%)
<200/mm3(<14%)

Categorii clinice
B

C1
C2
C3*

indicator imunologic de
SIDA

* Categoriile A3, B3, C1, C2, C3 reprezint definiia extins a cazului de SIDA la
adolescenii i adulii HIV-seropozitivi.
2. 2.

Evoluia natural a infeciei cu HIV

Dei exist mari variaii individuale, la 50-70% din persoanele cu HIV se
poate identifica o anumit stadialitate a infeciei.

Perioada de incubaie
Variaz

de la 3-4 sptmni pn la 5-10 ani, mai rar poate fi mai

ndelungat. Durata acestei perioade depinde de vrst (la copii este mai mic), de
rezistena general i statutul imun al organismului, de tipul virusului (HIV-1 are
perioad de incubaie mai scurt). Persoanele n aceast perioad sunt seronegative
(primele 6-12 sptmni). Diagnosticul n aceast perioad este presupus numai n
baza datelor epidemiologice (contact sexual cu partener HIV infectat,
hemotransfuzie de la persoane seronegative, utilizarea seringilor nesterile la
administrarea n grup a drogurilor). Virusul poate fi detectat n aceast perioad
prin metoda PCR.

Infecia acut sau infecia HIV primar

21

Aproximativ la 20-30% din persoane dup 3-4 sptmni de la contactul

infectant (mai rar peste 10-20 luni) apare o stare subfebril sau febr moderat,
transpiraii

nocturne,

cefalee,

mialgii,

artralgii

moderate,

tuse

uscat,

hepatosplenomegalie, limfadenopatie (2-3 grupe periferice), erupii cutanate

maculo-papuloase, angine, ulceraii orale i esofagiene. Aceste manifestri pot
simula o grip sau o mononucleoz infecioas uoar, nu sunt durabile (2-14 zile,
mai rar pn la 2 luni).
Perioada infeciei cronice asimptomatice
Poate avea o durat ntre 2 i 10 ani, variabil n funcie de: calea de inoculare
i masivitatea infeciei (mai scurt la cei cu infecie posttransfuzional sau
perinatal), vrst (mai scurt la sugari, mai lung la copiii contaminai mai trziu i
la aduli), de tipul i virulena virusului (mai lung pentru HIV-2), de ali factori de
interferen, cum ar fi coinfecia ci virusurile hepatice parenterale, cu alte boli cu
transmitere sexual, cu factori nutriionali, cu abuzul de droguri, cu
homosexualitatea etc. Bolnavul n aceast perioad este liber de orice simptome i
semne de boal.
Corelnd aceast faz cu evoluia markerilor de infecie, se disting dou
perioade consecutive:
Perioada de laten, n care pacientul este contagios, dar fr anticorpi
circulani decelabili prin teste uzuale (diagnostic serologic negativ),
durata ncadrndu-se ntre 1 i 3 luni, dup care urmeaz:
Perioada de seroconversie, caracterizat prin pozitivarea testelor de
diagnostic curent. Contagiozitatea se menine tot timpul la nivel ridicat.
Perioada de limfadenopatie generalizat persistent (LAG)
Caracterizeaz

debutul perioadei cronice simptomatice la majoritatea

bolnavilor aduli. Aceast perioad ncepe cu mrirea ganglionilor limfatici. Se

mresc cel puin dou grupe de ganglioni limfatici, mai caracteristic este mrirea n
volum a ganglionilor limfatici posteriori ai gtului, supraclaviculari, axilari,
cubitali, submandibulari, mai rar ocipitali. Tumefaciile sunt de obicei nedureroase,
multiple (2 i mai muli ntr-un pachet) mobile, uneori foarte mari (ating mrimea
22

oului de gin). Aproximativ la 20% bolnavi n aceast perioad se mrete ficatul

i splina. Aceast perioad poate s dureze cel puin 2-3 luni, dar posibil i un an,
cu perioade de remisiune pontan.
Perioada maladiilor secundare sau complexul asociat SIDA
Se caracterizat prin apariia unor simptome i semne clinice sugestive, dar nu
definitorii pentru infecia HIV. Autorii actuali definesc acest grup de manifestri ca
forme clinice minore ale infeciei HIV cu manifestri nespecifice sugestive i
infecii oportuniste sugestive pentru infecia HIV.
Manifestrile nespecifice sugestive
febr persistent cu o durat mai mare de 3-4 sptmni;
scdere ponderal cu peste 10% din greutatea anterioar, nejustificat
n contextul clinic;
diaree persistent mai mult de o lun;
astenie nejustificat cu fatigabilitate evident, transpiraii nocturne,
limfadenopatie generalizat, splenomegalie, cefalee, disconfort
general;
la copii printre primele manifestri clinice sugestive s-au descris
parotidita cronic bilateral, oprirea n dezvoltarea fizic.
Infeciile oportuniste sugestive
Sunt infecii SIDAindicatoare (oportuniste i tumori) pe fon de
imunodeficien sever. La grupa infeciilor oportuniste se refer bolile infecioase
provocate de microflora condiionat patogen, infectarea cu care la omul sntos
nu este nsoit de procese patologice.
SIDA (perioada final)
Evoluiaz progresiv, durata medie de supravieuire fiind de la cteva luni
pn la 1-2 ani. Se caracterizeaz prin caexie, tumori maligne, febr, intoxicaie
pronunat. Bolnavul permanent se gsete la pat, se dezvolt demenie, virusemia
este maximal, maladia progreseaz i se finiseaz cu deces.

23

2. 3 Infeciile oportuniste i formaiunile tumorale

Infeciile caracteristice stadiului final a infeciei cu HIV reprezint o grup
destul de conturat de maladii, definit ca infecii SIDA-indicatoare. Din tot
numrul de infecii oportuniste cunoscute, numai 13 sunt determinate ca SIDA
indicatoare. Afar de infeciile SIDAindicatoare este caracteristic variabiltatea
mrit a altor infecii n SIDA, condiionat de excesul de microorganisme
convenional patogene, numrul crora atinge circa 170. Infeciile oprtuniste n
SIDA decurg grav, recidivant, sunt rezistente la terapia medicamentoas, frecvent
cu sfrit letal.
Pneumonia cu pneumocystis carinii este cea mai frecvent infecie
oportunist ntlnit la bolnavii cu SIDA, fiind asociat cu o imunodepresie sever.
Agentul etiologic Pneumocystis carinii este rspndit n natur, se depisteaz
frecvent la oamenii sntoi, unele mamlfere. Pneumonia peumocistic clinic se
manifest prin tetrada: febr, dispnee, tahipnee, tuse neproductiv. Radiologic
aspect tipic de plmn alb. Boala decurge grav, poate avea evoluie fulminant.
Diagnosticul se bazeaz pe investigaia sputei, apelor de splturile bronice (lavaj
bronhopulmonar), amprente, n care se depisteaz chisturile agentului.
Toxoplasmoza are ca agent patogen Toxoplasma gondii, clinic manifestat
frecvent prin leziuni severe ale sistemului nervos central cu dereglri psihice,
cefalee, vertij, pierderi de contiin, accese epileptiforme, modificri ale
personalitii, scderea intelectului etc. Se dezvolt encefalite toxoplasmice, abcese
ale creierului. Infecia decurge polimorf, deoarece Toxoplasma gondii este capabil
de a ptrunde n sistemul limfatic, muchi, ficat, organele sexuale.
Cryptosporidioza este o invazie protozoic, agentul patogen al cruia este
Cryptosporidium spp. Sunt alterate violzitile epiteliului intestinal cu dereglarea
funciei lui. Simptomul principal al cryptosporidiozei este diareea frecvent,
abundent, apoas. Scaunul este cu miros fetid, pierderile de lichid ating 10-17 litri
pe zi. Maladia decurge luni ntregi, este nsoit de dureri pronunate n abdomen,
discomfort general. Cryptosporidiile sunt depistate nu numai n materiile fecale, ci
i n sput, bil.
24

Mycobacterioza mai frecvent se dezvolt forme ale tuberculozei diseminate

provocate de Mycobacterium avium complex. Tabloul clinic este foarte divers. Este
caracteristic
neurologice.

febra de lung durat, mrirea ganglionilor limfatici, dereglri

Infecia

este

deseori

nsoit

de

alte

maladii

oprtuniste

(pneumocistoz, citomegaloviroz).
Tuberculoza determinat de Mycobacterium tuberculosis n infecia HIV se
activeaz n orice stadiu al infeciei cu HIV, tuberculoza pulmonar se poate realiza
clasic sau atipic. Incidena tuberculozei extrapulmonare variaz cu gradul
imunodepresiei de la 14% pn la 60% i mai mult. Un procent important de tulpini
de Mycobacterium tuberculozis izolat de la bolnavii cu SIDA este rezistent cu cel
puin la un tuberculostatic.
Candidoza se nregistreaz frecvent la persoanele cu HIV i este provocat
de Candida albicans. Candidoza vaginal se manifest prin eliminri vaginale i
prurit n regiunea vulvei i vaginului. La brbai cu candidoz genital se dezvolt
balanit sau balanopostit, nsoite de eliminri i prurit n regiunea penisului.
Afectarea pielii se manifest sub form de dermatit nsoit de prurit. Candidoza
cavitii bucale include afectarea tunicii mucoase a obrajilor, limbii, orofaringelui,
gingiilor, palatului moale i dur, pe care apar nite depuneri albicioase nsoite de
durere i senzaie de arsur n gur. n cazul esofagitei candidozice bolnavii acuz
dureri la deglutiie, dureri retrosternale, salivaie abundent.
Criptococoza este provocat de ciuprerca Criptococcus neoformans. Cel
mai frecvent aceast maladie se nregistreaz sub form de meningit i mai rar sub
form pulmonar sau diseminat. Diagnosticul de meningit nu prezint dificulti
n cazul cnd bolnavul acuz febr, cefalee, rigiditate occipital i semne de
afectare a nervilor cranieni. n lipsa tratamentului adecvat durata medie a
pacienilor cu meningit criptococic poate fi mai mic de o lun.
Histoplasmoza este o infecie acut sau cronic, determinat de aspirarea
sporilor fungici ai Histoplasma capsulatum. Histoplasmoza acut se manifest prin
febr, scderea poftei de mncare, artralgii, mialgii, tuse seac, dureri n regiunea
25

toracelui. La persoanele imunodeprimate n scurt timp dup primele manifestri ale

maladiei are loc diseminarea infeciei. Histoplasmoza diseminat se manifest prin
scdere ponderal, afectarea mucoaselor i a tegumentelor, semne pulmonare,
hepatomegaalie, splenomegalie, mrirea n dimensiuni a ganglionilor limfatici.
Herpesul este o maladie care frecvent se ntlnesc n SIDA. Infecia este
determinat de Vvirusul herpes simplex (VHS). Erupiile primare des sunt urmate
de recidive. La pacienii cu imunodeficien, afeciunile herpetice pot fi mai vaste
i s persiste un timp mai ndelungat, afeciunea poate evolua i diseminat. Virusul
herpesului simplex este des cauza leziunilor erozivo-ulceroase ale pielii i
mucoaselor. Pe piele i mucoasa cavitii bucale, esofagului, rectului, genitalii,
apar focare destructive, ce ating diametrle de la 2-3 pn la 10-20cm. n afar de
afectarea mucoaselor i pielii VHS poate determina meningite i meningoencefalite
seroase.
Infecia citomegalovirotic este provocat de Cytomegalovirus hominis
(CMV). La persoanele cu imunodeficien infecia cu citomegalovirus poate cauza
afeciuni multiple ale organelor i sistemelor sub form de enterocolit nsoit de
febr i diaree, pneumonie manifestat prin dispnee, retinit nsoit de dereglri de
vedere, cecitate, mai rar hepatit.
Sarcomul Kaposi este cea mai frecvent neoplazie oportunist ntlnit n
infecia cu HIV. Incidena variaz considerabil de la un continent la altul (peste
40% n Africa, sub 20% n Europa i SUA), de la un grup de risc la altul (20% la
brbaii care fac sex cu brbai, 3 5% brbaii heterosexuali, rar la femei i
excepional la copii). Sarcomul Kaposi Se dezvolt din vasele limfatice ale pielii,
mucoaselor i organelor interne. Afectarea pielii i mucoaselor este cea mai
specific pentru SIDA. Modificrile pielii se manifest prin macule caracteristice,
pe fondalul crora apar noduli, plci, tumori. Maculele au culoarea roie-cianotic,
mai trziu brun-cenuie, dimensiunile variind de la 1 pn la 5cm. Nodulii au
form sferic de culoare roz, apoi brun-cafenie. Este prezent edemul esuturilor
adiacente. Uneori elementele tumorale ulcereaz. Se caracterizeaz prin
26

plurofocalitate, tendin spre generalizare, evoluie malign cu metastazare,

afectarea pielii trunchiului, feei, gtului, capului, organelor interne, mai frecvent a
tractului intestinal i a ganglionilor limfatici. Limfoadenopatia la majoritatea
bolnavilor este condiionat de metastazarea tumorii. La majoritatea bolnavilor se
constat febr. Scderea masei corporale, slbiciune, scderea poftei de mncare,
diareea. Letalitatea este nalt, n decurs de 2 ani decedeaz 80% din bolnavi.
Limfoamele (Linfomul non- Hodgkin, Limfomul Burkitt, Limfomul SNC)
constituie al doilea tip de neoplazii oportuniste, cu o inciden mai nalt de
nregistrare la persoanele imunodeprimate de ct la persoanele cu imunitate
normal. Majoritatea survin n stadiul de imunodepresie avansat. Aceste tumori,
de regul, sunt diagnosticate n stadiile trzii, cnd tratamentul este neeficient.
Prognosticul este sever din cauza infeciilor oportuniste concomitente.
SUBIECTUL 3. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL INFECIEI CU
HIV. PRINCIPII DE TRATAMENT I NGRIJIRE A BOLNAVILOR CU
INFECIA HIV
3. 1 Diagnosticul pozitiv al infeciei cu HIV
Infecia cu HIV are o serie de manifestri nespecifice, comune cu bolile de
orice alt natur i care exprim unele dificulti n stabilirea precoce a unui
diagnostic de certitudine. Un diagnostic veritabil va parcurge mai multe etape de
analiz i de sintez moment care presupune cntrirea mai multor ipoteze cu
anse de a se verifica. Diagnosticul infeciei cu HIV include dou etape: stabilirea
infectrii cu HIV i aprecierea stadiului maladiei. Un diagnostic pozitiv se bazeaz
pe triada de date deja cunoscut i are aceleai principii ca i n orice alt boal
infecioas: date epidemiologice, date clinice i date de laborator.
Date clinice
Clinic prin manifestrile deja descrise att n primoinfecie, ct i pentru cele
tardive ale infeciei cronice.

27

Date epidemiologice
La copii proveniena dintr-o familie infectat sau o colectivitate
instituionalizat, sau existena infeciei la unul dintre prini sau frai. La aduli:
via sexual dezordonat i neprotejat, homosexualitatea, coexistena altor
infecii cu transmitere sexual, toxicomania i/v, existena n antecedente a
hemotransfuziilor, diagnosticarea infeciei HIV la unul din partenerii sexuali etc.
Date de laborator
Datele de laborator sunt date veridice care confirm sau infirm datele
clinice i epidemiologice, n baza crora se stabilete un diagnostic cert.
3. 2. Diagnosticul de laborator al infeciei cu HIV
Realizarea investigaiilor de laborator n infecia cu HIV se face cu scop de:
Diagnosticul individual al infeciei cu HIV;
Supravegherea epidemiologic a infeciei cu HIV/SIDA;
Asigurarea securitii hemotransfuziei i transplantaiei;
Profilaxia transmitrii infeciei cu HIV de la mam la ft.
Diagnosticul de laborator are ca scop depistarea n snge a anticorpilor antiHIV-1 i anti-HIV-2 i antigenului HIV-1. n diagnosticul stadiilor clinice
obligatoriu se utilizeaz investigaii imunologice pentru evaluarea imunitii
celulare.
Pentru testele de laborator se recolteaz snge venos n cantitate de 3-5 ml n
eprubete sterile, nchise cu dopuri ermetice pentru a preveni infectarea accidental.
n practica medical se utilizeaz teste generale, imunologice i specifice de
diagnostic.
Teste hematologice orientative/generale pun n eviden prezena leucopeniei,
limfopeniei, neutropeniei, anemiei, trombocitopeniei i unele anomalii morfologice
ale elementelor circulante.
28

Teste imunologice pun n eviden perturbri majore n sistemul de reacie

imun, aparinnd strilor de imunodeficien de orice natur.
Nivelul de limfocite CD4 determinat prin metoda standard (flow cytometria)
se efectueaz pe probe de snge proaspete, recoltate la mai puin de 18 ore. Valorile
normale variaz ntre 500-1400 celule/mm3. Factorii care influeneaz numrul de
celule CD4: metodologia de calcul, variaiile sezoniere i diurne, corticoterapia,
vrsta, unele infecii. Numrul de celule CD4 poate fi folosit ca marker surogat al
infeciei cu HIV, la care rezultatul testelor serologice ntrzie sau la bolnavii care
refuz testarea.
Raportul CD4:CD8, care n norm este de 1:2, iar n cazul imunosupresiei
este subunitar (mai mic de 0,6).
Creterea imunoglobulinelor serice IgA, IgG la persoanele HIV infectate.
Testele specifice stau la baza diagnosticului de laborator al infeciei HIV prin
depistarea anticorpilor (a/c) i antigenelor (a/g) virale. Testele serologice pentru
depistarea a/c anti-HIV se mpart n teste de screning/depistare i teste de
confirmare. Metodele de screning se bazeaz pe depistarea a/c antivirali totali n
snge, metodele de confirmare pe depistarea a/c specifici la antigeni virali concrei.
Metodele de screning (de depistare)
Testul imunoenzimatic ELISA (Enzime-Linked-Immuno-Sorbent Assay) este
cea mai rspndit metod i se bazeaz pe utilizarea antigenelor proprii nveliului
i miezului viral, obinute prin inginerie genetic. Testul ELISA este o metod
indirect de cercetare, deoarece se depisteaz anticorpii (a/c) sumari dar nu virusul
sau componentele lui. Proba de snge se supune testrii cu un test imunoenzimatic
clasic sau alternativ cu sensibilitate nalt. La obinerea unui rezultat negativ
eantionul se consider negativ la anticorpii anti-HIV (markeri serologici ai HIV).
La obinerea rezultatului pozitiv la testarea iniial, proba de snge se supune
testrii repetate n acelai test-sistem sau, dac e posibil, cu un alt test ELISA
29

alternativ, mai specific de ct primul. La obinerea unui rezultat pozitiv i n al

doilea test proba de snge se clasific ca pozitiv la markerii HIV la testare ELISA.
Dezavantajul acestei metode rezultatele fals-negative ( n primele 1,5-3
luni dup molipsire i n strile terminale ale infeciei) i fals-pozitive ( n maladii
cronice infecioase, autoimune, tumorale, la gravide i dup hemotransfuzii, la
nou-nscui pn la vrsta de 18 luni, din cauza transferului transplacentar de a/c
materni, care sunt de tip IgG).
Metodele de confirmare
Testul Western blot permite depistarea a/c la proteinele structurale ale HIV,
cum ar fi gp 41, gp120, gp160 etc. Este o metod veridic, care nu d rezultate
fals-pozitive sau fals-negative. Fiind o metod costisitoare se utilizeaz doar numai
pentru confirmare i nu pentru depistare.
Persoanele infectate cu HIV-2 prezint la examenele serologice HIV-1
rezultate negative sau indeterminate, dac n trusa de testare nu au fost ntroduse i
antigene corespunztoare. OMS recomand ca, n cazul persoanelor cu semne
clinice sugestive pentru infecia cu HIV i apartenen la o grup cu risc,
confirmarea infeciei s se fac pe baza a dou teste ELISA pozitive, urmate de un
al treilea, la fel pozitiv, efectuate cu truse cu alt principiu de lucru.
Toate investigaiile la etapa de confirmare se efectueaz n laboratorul de
diagnosticare i referin SIDA al Centrului Naional tiinifico - Practic de
medicin Preventiv, Centrul de Profilaxie i Combatere SIDA. Cazurile depistate
de infecie cu HIV i SIDA se includ n sistemul de supraveghere medical i
epidemiologic.
Reinei! Criteriile unui rezultat serologic pozitiv sunt: testul ELISA
repetat pozitiv + testul Western blot pozitiv.
Metode directe
Pentru o perioad de la cteva sptmni pn la cteva luni (3-6) dup
infectare, anticorpii anti-HIV nu pot fi detectai (fereastr imunologic). n aceast
30

perioad, infecia poate fi dovedit prin: detectarea a/g viral, evidenierea acizilor
nucleici, cultivarea HIV.
Detectarea

antigenului viral p24 se face prin teste imunoenzimatice

(ELISA), folosind a/c anti-p24. Dei specific, numai 20-30% din persoanele
infectate cu HIV au antigen detectabil. Testul este util la persoanele suspecte de
infecie acut sau cu debut recent, la care a/c pot lipsi sau n supravegherea
evoluiei bolii.
Cultura viral are ca scop detectarea HIV. Mononuclearele din sngele
periferic al persoanei investigate sunt co-cultivate cu limfocite stimulate cu PHA
provenite de la un donator sntos. Rezultatul pozitiv se obine peste 10 zile, iar
pentru o concluzie negativ e necesar pn la 1,5 luni. Testul nu este disponibil
dect n laboratoare hiperspecializate.
Detectarea acizilor nucleici virali prin PCR (Polymerise Chain Reaction ).
Identific nu numai secvenele de ADN proviral sau ARN genomic HIV dar i
ncrctura viral. Ritmul determinrilor: cu ocazia examenului iniial se fac 2
cercetri la interval de 2 sptmni pentru stabilirea nivelului bazal, iar
monitorizarea de rutin prin controale periodice la 3-4 luni.
ncrctura viral crete cu progresia infeciei, n caz de eec terapeutic, n
infecii acute, dup imunizri.
Testele de tip rapid
Aceste teste sunt preparate diagnostice care permit ntr-un termen scurt (nu
mai mult de 30 min.) a detecta anticorpii anti HIV-1 i anti HIV-2 fr
utilizarea utilajului complicat de laborator i a evalua statutul HIV. Avantaje:
realizare tehnic uoar, aprovizionarea minimal cu utilaj i accesorii de laborator,
lipsa necesitii de dotare cu curent electric i ap, instruirea uoar a personalului,
interpretarea vizual a rezultatului testrii etc. Pentru testle rapide moderne sunt
caracteristici indicii nali de sensibilitate i specificitate.
Testele rapide sunt recomandate de OMS i UNAIDS pentru aplicare n
diferite investigaii n cadrul diagnosticului i supravegherii epidemiologice a
31

infeciei cu HIV. Testele rapide pot fi realizate pe diferite substraturi biologice:

snge integral, ser, plasm, sput i urin.
Mostrele de snge
Lund n consideraie titrul mai nalt de anticorpi n snge fa de alte
substraturi biologice, mostrele de snge sunt mai preferabile. Mostrele de snge pot
fi prelevate din ven sau din deget.
Pstrarea mostrelor de ser i plasm prelevate din ven
Sngele se recolteaz n eprubete din mas plastic marcate i nchise bine
cu dopuri. Eprubetele n suporturi se pun n frigider. n caz c mostrele urmeaz s
fie expediate n laborator, ele imediat se mpacheteaz n poziia orizontal, se pun
n camera rece ( cu ghea, elemente de rcire), n care se menine temperatura + 4 0
C i apoi se expediaz n laborator. La necesitate, nainte de expediere n laborator
eantioanele pot fi pstrate timp de pn la 5 zile la temperatura + 4 0 C ( nu se
congeleaz!). Dac un astfel de regim termic nu poate fi asigurat, mostra se va
pstra la temperatura camerei cel mult 3 zile.
Probele de snge se pstreaz sub form de ser sau plasm obinut n ziua
prelevrii. Pstrarea sngelui integral mai mult de 24 ore duce la hemoliza
eritrocitelor i alterarea rezultatului testrii.
La necesitatea pstrrii mai mult de 5 zile nainte de expediere n laborator
eantioanele se congeleaz la -200 C, ntr-un congelator care nu se decongeleaz n
regim automatizat. Pstrarea de lung durat se face la -700C.
n formularele de nsoire a mostrelor n laborator e necesar a indica data
prelevrii i regimul de pstrare a mostrelor.
Mostrele de snge recoltate din deget
Sngele recoltat din deget poate fi supus direct testrii rapide sau poate fi
pregtit o pictur uscat pe hrtie absorbant. Astfel de recoltare este preferabil
la efectuarea investigaiilor n zonele rurale sau non clinice. Aceast metod nu
necesit respectarea lanului rece, iar sngele este uor de transportat. Prelevarea
probei de snge se face astfel:

32

 Pulpa degetului inelar se dezinfecteaz cu un tampon de vat muiat n

alcool etilic de 700, resturile de alcool se terg cu un tampon steril
uscat;
Cu in scarificator steril de o singur folosin se mpunge locul
prelucrat, prima pictur se terge cu un tampon steril;
A doua pictur se pune pe o fi de hrtie absorbant, se ateapt s
se usuce;
Mostra de snge se eticheteaz i se pune ntr-o pung.
Mostrele de saliv i urin
n cazul cnd nu este posibil recoltarea sngelui OMS i UNAIDS recomand
testarea substraturilor biologice alternative cum ar fi sputa i urina. Rezultatele
testrii mostrelor de saliv i urin nu servesc drept baz pentru unele concluzii
privind infectarea sau neinfectarea individului cu HIV i se utilizeaz doar pentru
obiectivele supravegherii epidemiologice de sentinel a infeciei cu HIV.
Principalul dezavantaj la testarea urinei i sputei, care trebuie s fie luat n
consideraie la evaluarea rezultatului testrii, este concentraia anticorpilor cu mult
mai sczut de ct titrul lor n snge.
Prelevarea mostrelor de urin
Pentru testarea ELISA volumul mostrei trebuie s fie de cel puin 200
microlitri. Urina poate fi recoltat n orice timp al zilei.
Pentru pstrarea mostrelor de urin pe parcurs de un an la temperatura de 4
-80 C este necesar ca ele s fie recoltate n criotube cu conservant. Nu se permite
congelarea mostrelor.
Prelevarea mostrelor de sput
Se utilizeaz un erveel special prelucrat cu substan absorbant fixat de un
bastona din mas plastic. erveelul se introduce n cavitatea bucal, unde se las
pe timpul indicat de productorul kitului utilizat. erveelul urmeaz s fie plasat
ntr-o eprubet cu conservant.
Mostrele de sput se pstreaz la temperatura de 4 -37 0 C nu mai mult de 21
zile. Ele pot fi congelate la 20 0 C i pstrate pn la 6 sptmni, dar se supun
33

testrii ndat dup decongelare. Congelarea decongelarea se efectuiaz doar o

singur dat.
3. 3. Consilierea pre i post - test n infecia HIV
Consilierea i testarea voluntar (CTV) la HIV i-a demonstrat rolul su
important att n profilaxia HIV, ct i ca punct de plecare pentru acordarea
asistenei medicale oamenilor infectai cu HIV. CTV ofer posibilitatea de a afla i
accepta propriul statut serologic n privina HIV n condiii confideniale, cu
acordarea consultaiilor, propunerea unui tratament medical permanent i oferirea
unui sprigin emoional adecvat n cazul unui rezultat pozitiv al testului HIV.
Consilierea n problemele de HIV/SIDA este definit ca un dialog
confedenial ntre client i consilier, care i ajut clientului s-i nving stresul i
s ia decizii informate i responsabile referitoare la infecia cu HIV. Procesul
consilierii include i evaluarea riscului personal de a transmite HIV i ajutorul la
trecerea la un comportament profilactic.
Obiectivele consilierii sunt:
prevenirea rspndirii infeciei cu HIV;
acordarea asistenei i sprijinului necesar persoanelor a cror via este
dependent de HIV.
Consilierea o pot efectua specialitii de diverse profiluri, inclusiv i personalul
medical. Testarea are o importan deosebit pentru client, deoarece cunoaterea
statutului su HIV i ofer anumite avantaje. Procesul consilierii se divizeaz n
trei etape: pre-test, post-test i ulterioar.
Consilierea pre-test HIV
Consilierea trebuie propus naintea efecturii testului la HIV. Consilierul
trebuie s-l pregteasc persoana, explicndu-i ce prezint testul la HIV, s discute
despre miturile i s corecteze reprezentrile false referitoare la HIV. Tot aici se
poate de discutat despre sexualitate, relaii intime, posibile stiluri de comportament
n relaii sexuale i/sau consumul de droguri, care sporesc riscul infeciei, metodele
de profilaxie a HIV. Refuzarea conselierii pre-test nu trebuie s mpedice testarea

34

voluntar la HIV, dar obinerea unui consimmnt informat de la persoana care

este supus testrii este condiia minim pentru efectuarea testului HIV.
Consilierea pre - test permite:
A ajuta clientul/pacientul s evaluieze riscul personal n privina infectrii cu
HIV;
A prezenta clintului/pacientului procedura testrii i importana rezultatelor
testului;
A explica clientului/pacientului posibilile consecine ale efecturii testului;
A oferi clientului /pacientului posibilitatea de a lua o decizie contient
referitoare la efectuarea testului:
A spori competena clientului/pacientului n probleme de HIV i ai forma
stereotipul unui comportament inofensiv.
Consilierea post-test HIV
Consilierea posttest trebuie propus la orice rezultate ale testrii.
Obiectivele i coninutul consilierii post-test depind de rezultatele testului, care
poate fi pozitiv, negativ sau incert.
Scopul consilierii post-test n cazul rezultatului pozitiv este de a-i da
clientului posibilitatea s neleag i, n perspectiva cea mai apropiat, s accepte
diagnosticul su i s-i nceap planificarea vieii n noua sa calitate. Consilierea
dup test este un proces care se poate ncadra ntr-o singur ntrevedere a
consilierului cu clientul, dar poate s solicite i mai multe.
Rezultatul negativ
Consilierea n cazul unui rezultat negativ nu este mai puin important dect la
un rezultat pozitiv. Clientului trebuie s se explice adevrata semnificaie a
experienei cptate. Este important a da clientului posibilitatea s mediteze asupra
sentimentelor sale la rezultatul negativ i a i se relata ce poate face pentru a-i
menine statutul de HIV-negativ. La fel este important de a repeta informaia
despre fereastra imunologic (3-6 sptmni dup infectare) i de a aminti n
legtur cu aceasta despre posibilitatea efecturii repetate a testului.
35

Rezultatul incert
Sentimentul de iritare din cauza c laboratorul n-a prezentat un rezultat clar
i poate provoca clientului o reacie impulsiv de a renuna la definitivarea testrii.
Consilierul trebuie s-i explice clientului c un rezultat clar este necesar pentru a-i
planifica cu fermitate viaa de mai departe. Dac clientul refuz, nu se recomand
de al fora sau speria. Accentul se pune pe dorina sincer de a ajuta clientul, dac
el va simi nevoia de sprijin i informaie.
Rezultatul pozitiv
n cazul unui rezultat pozitiv, consilierul i va comunica clientului clar i
linitit, fr a-i exprima regretul. Tot odat consilierul nu trebuie s fie formalist.
Este important de a arta clientului c el nelege complexitatea situaiei i c este
gata s-l sprijine, s discute cum s depeasc mai uor situaia dat. Este
important de a se discuta despre prevenirea transmiterii HIV partenerului sexual
neinfectat sau netestat. Este important de a stimula gndirea pozitiv a clientului i
de

meniona

importana

vizitelor

planificate

la

medic,

respectarea

recomandaiilor i indicaiilor acestora, n scopul meninerii sntii.

3.4. Principii de tratament n infecia cu HIV
Infecia cu HIV este o maladie cu evoluie cronic progresiv, care pn n
prezent nu poate fi tratat definitiv, iar persoanele care sunt infectate cu HIV
necesit asisten medical pe parcursul ntregii viei.
Actualmente tratamentul medicamentos este orientat spre:
Prelungirea duratei vieii n condiii optime;
ncetinirea progresiei infeciei la persoanele asimptomatice;
Stabilirea pe termen lung a bolnavilor simptomatici;
Prevenirea i tratamentul infeciilor oportuniste;
Asigurarea unui suport psiho-emoional persoanelor n stadiul final al bolii;
Reducerea infeciozitii bolnavilor.

36

Tratamentul igieno-dietetic.
Acest tratament cumuleaz toate msurile de adaptare a capacitii reale a
bolnavului la necesitile energetice, hidroelectrolitice, metabolice etc. Acest
tratament include:
Msuri de ordin ambiental. Aceasta presupune asigurarea condiiilor de
minim solicitare fizic a bolnavului, crend astfel organismului condiii optime de
lupt cu boala. Un factor important n procesul de tratament l constituie regimul
de activitate a bolnavului. n dependen de perioada bolii i starea bolnavului se
indic urmtoarele regimuri de activitate:
Regimul I un regim de repaos absolut la pat.
Regimul II un regim de semipat.
Regimul III un regim de salon.
Respectarea regimului de activitate are un ir de beneficii prin previnirea
apariiei complicaiilor sau agravri maladiei.
Dieta. Dietoterapia are ca scop de a restabili metabolismul dereglat, a aciona
asupra procesului patologic i a exclude alimentele care acioneaz negativ asupra
organelor bolnave. Regimul alimentar nu are influen direct asupra agentului
infecios, ns poate aciona benefic asupra evoluiei bolii. Un aport nutritiv
adecvat asigur o desfurare optim a proceselor fiziologice i o eficien maxim
a mecanismelor de aprare. Dieta trebuie s fie menajat la pofta bolnavului, de
regul se indic dieta nr.15, dar pe msur ce maladia progreseaz i se asociaz
infeciile oportuniste se poate modifica.
Tratamentul medicamentos
O component esenial a tratamentului medicamentos n infecia cu HIV
constituie tratamentul antiretroviral (TARV), care este orientat spre mrirea duratei
vieii persoanelor care triesc cu HIV i SIDA (PTHS) i reducerea riscului de
transmitere a virusului persoanelor neinfectate.
TARV se face cu administrarea concomitent a mai multor preparate
antiretovirale (trei/patru remedii). Este important de reinut c TARV nu distruge
37

virusul HIV i nu elibereaz organismul persoanei infectate de virusul HIV, de

aceia persoanele care se trateaz cu remedii antiretrovirale trebuie s respecte i n
continuare un ir de reguli ( sex protejat, evitarea utilizrii n comun a seringilor i
acelor).
Indicaiile TARV:
Tratarea infeciei cu HIIV;
Profilaxia transmiterii materno fetale;
Profilaxia post-expunere.
Remediile antiretrovirale (ARV) reduc viteza de replicare a virusului HIV n
organism, respectiv permit meninerea ntr-o cantitate mai mare a celulelor CD4 i
previn reducerea funciei sistemului imun. Scopul tratamentului ARV este de a
preveni disfunciile ireversibile ale sistemului imun. Se consider c TARV
(Tratamentul Antiretoviral) trebuie administrat doar la o diminuare considerabil a
indicilor statutului imun. Conform cercetrilor statutul imun se restabilete dup
nceperea TARV. nceputul TARV este individual i este important ca persoana care
va urma acest tratament s fie pregtit.
Criterii de TARV:
Nivelul de CD4 sub 350 celule mm3;
ncrctur viral mai mare de 100 000 copii/ml i/sau sunt prezente
semnele maladiilor SIDA indicatoare.
Pacienii care ncep TARV trebuie consiliai n aspecte de:
Aderen;
Toxicitatea posibil a remediilor antiretrovirale;
Interaciunile medicamentoase;
Sprijinul sntii sexuale i reproductive.

38

Remediile ARV:
1. Inhibitori nucleozidici ai reverstranscriptazei (NRTI).
2. Inhibitori non - nucleozidici ai reverstranscriptazei (NNRTI).
3. Inhibitori ai proteazei (IP).
4. Inhibitori ai enzimei de fuziune sau intrare (IF).
5. Inhibitorii integrazei (II).
Remedii ARV
INRT

INNRT

Zidovudina
(AZT)

Lamivudina
(3TC)
Abacavir
(ABC)

IP

Delaverd
in (DLV)

Atazanavir
(ATV)

Nevirapi
n (NVP)

Indinavir (IDV)

Efaviren
z (EFV)

IF
Enfuvirtidum
(ENF)

II

Raltegr
avir

Lopinavir/
Ritonavir
(LPV/r)

Stavudina
(d4T)

Nelfinavir
(NFV)

Didanozina
(ddI)

Ritonavir
(RTV)

Emtricitabina
(FTC)

Saquinavir
(SQV)

Tenofovir
(TFV)

Tipranavir
(TPV)
Fosamprenavir
(FPV)

De regul se indic concomitent mai multe remedii antiretrovirale din clase

diferite, deoarece tratamentul este mai eficient i scade ansele virusului de a crea
rezisten la tratament. Inhibitorii nucleozidici ai reverstranscriptazei afecteaz
virusul prin faptul c mpedic sinteza ADN viral i transmiterea informaiei
genetice de la virus la celula gazd. Inhibitorii de proteaze contribuie la sinteza
39

virionilor imaturi. Inhibitori ai enzimei de fuziune sau intrare

se fixeaz pe

suprafaa virusului sau a celulei int i mpedic ptrunderea acestuia n celula

gazd. Inhibitorii integrazei nu permit ADN-ului viral s se integreze n ADN-ul
uman.
Dezavantajele TARV:
Efecte secundare (lactacidoz, pancreatit etc.);
Respectarea strict a schemei tratamentului ( nu mai puin de 95% din
dozele indicate);
Administrarea preparatelor pe ntreg parcursul vieii;
Necesitatea de a ine cont de interaciunea preparatelor;
Corelarea cu o alimentaie corect;
Tratamentul este costisitor.
La nceputul TAR starea pacienilor se nrutete. Reaciile adverse n mare
majoritate dispar peste 4-6 sptmni dup iniierea tratamentului. Reaciile
adverse timpurii cum sunt cefaleea, mialgiile, nauseia, vertijele dispar odat ce
organismul se obinuiete la remediile antiretrovirale. n unele cazuri prezena
anumitor semne necesit avizarea obligatorie a medicului, cum ar fi: dispneea,
durerile n abdomen, erupii extinse nsoite de febr, vom incoercibil, diaree mai
mult de 5 ori pe zi, dureri intensive n membre nsoite de slbiciune muscular,
febr de etiologie necunoscut.
Tratamentul ARV are ca obiectiv micorarea virusului n snge i meninerea
numrului de celule CD4 i a sistemului imun.
Tratamentul este considerat ineficient n cazul cnd:
Clinic prezena semnelor care confirm nrutirea strii sntii;
Imunologic lipsa creterii numrului de limfocite CD4 cu cel puin 50
celule/mm3 n primul an de TARV;
40

 Virusologic dac ARV HIV nu s-a redus pn la < 400 copii /ml n a 24
sptmn de tratament.
n cazul ineficienei tratamentului combinaia cu preparate trebuie nlocuit cu
alta. Un factor important care asigur o eficien imunologic i virusologic a
TARV constituie optimizarea aderenei la tratament. Una din modalitile de
consolidare a aderenei este respectarea regimului de tratament n primele luni de
TARV. Fiecare pacient trebuie s fie abordat individual, n funcie de necesitile
acestuia.
n timpul fiecrei vizite personalul medical trebuie s se asigure c pacientul:
Dispune de susinere moral i practic;
A adaptat administrarea de medicamente la regimul su zilnic;
Contientizeaz c nerespectarea regimului de tratament duce la apariia
rezistenei medicamentoase;
nelege c trebuie s primeasc toate dozele;
Nu se jeneaz s primeasc medicamentele n prezena altor persoane;
Nu rateaz vizitele la medic;
Este la curent cu interaciunile dintre preparatele ARV i efectele lor
secundare;
Este informat despre semnele alarmante, cnd trebuie s se prezinte la
medic.
Estimarea eficienei TARV se va face prin monitorizarea dinamicii
numrului de limfocite CD4, care se va face dup 6 luni de la nceputul TARV. Se
va estima respectarea regimului i a gradului de aderen, numrul CD4 dup 9
luni de la nceperea TARV.

41

Tratamentul patogenetic i simptomatic este orientat spre restabilirea funciei

sistemului imun, tratamentul infeciilor oportuniste n dependen de etiologie,
tratament antitumoral, vitaminoterapie, tratament nutritiv.
Conduita adecvat a pacienilor care triesc cu HIV/SIDA repezint un proces
exhaustiv pe via axat pe neviole pacientului.
Aceasta trebuie s includ:
Monitorizarea sntii pacientului;
Iniierea TARV i aderena la acesta;
Prevenirea i tratamentul infeciilor oportuniste, a altor co-infecii i a comorbiditii;
Sprijinul psihologic;
Sprijin n aderen;
ndreptarea medical pentru a asigura continuitatea ngrijirilor.
Consilierea pacienilor este o component esenial a strategiei conduitei
pacientului. Aceasta trebuie s demareze cu evaluarea i dezbaterea condiiilor
sociale ale pacientului, care ar putea fi factori determinani ai cooperrii pe durata
tratamentului.
Printre acetia se numr:
Angajarea n cmpul muncii, felul de serviciu i condiiile de lucru;
Persoanele care ar trebui s fie informate despre statutul HIV seropozitiv;
Peroanele cu care prestatorii de asisten medical ar putea discuta aspectele
ce in de sntatea pacientului;
Relaiile familiale;
Disponibilitatea pstrrii sigure la temperaturi sczute a medicamentelor;
Factorii ce in de stilul de via care ar putea interfera cu tratamentul.
42

Prestatorii de asisten medical trebuie s se asigure, c un anumit volum

de informaie este discutat i neles de ctre pacient:
Reducerea riscului (sexul protejat, practicile de injectare, etc.) trebuie s fie
explicat, inclusiv pericolul la care sexul neprotejat cu partenerii HIV-pozitivi
ar putea conduce la suprainfecie cu o alt tulpin de HIV i cu rezistena
posibil la remediile antiretrovirale;
n caz de rezultate serologice negative la toxoplasmoz, trebuie s fie
explicate calea de transmitere i modalitile de prevenire a infeciei
(inclusiv riscurile asociate cu animalele de cas);
Aa cum co-infeciile VHB/HIV i VHC/HIV sunt frecvente i prezint
dificulti medicale ulterioare, trebuie s fie accentuat prevenirea acestora.
La fel de important este consilierea n reducerea riscului de afectare hepatic
i prevenirea transmiterii de la mam la copil;
Pacienii trebuie s fie informai despre semnele infeciilor oportuniste
posibile i s fie ncurajai s fie supui unor ulterioare evaluri;
Importana stoprii consumului de droguri trebuie s fie discutat cu
consumatorii. Dac un pacient nu este capabil, sau nu dorete s sisteze
consumul, urmeaz a fi discutate avantajele msurilor de reducere a riscului,
inclusiv avantajele reducerii consumului de droguri (neinjectarea, a nu
utiliza n comun acele, seringile sau alt echipament de injectare;
n baza evalurii condiiilor sociale, trebuie s fie ncurajate deprinderile
zilnice sntoase somnul, nutriia, efortul fizic.
Dispensarizarea persoanelor cu HIV
Dispensarizarea persoanelor HIV infectate se face dup locul de trai. Se
deosebesc 3 grupe de dispensarizare:
HIV infectai fr manifestri clinice se examineaz de medic 1 dat la 3
luni i 1 dat n an sunt examinai n staionarul specializat;
43

 HIV infectai cu simptome clinice de boal (febra ndelungat,

limfadenopatie, transpiraii abundente, encefalopatie i a.) sunt examinai
de medicul de familie 1 dat n lun i de 2 ori pe an n staionarul
specializat unde trec un control clinico-imunologic i tratament;
HIV infectai cu infecii oportuniste (pneumonie pneumocist, infecie cu
citomegalovirus, infecie herpetic generalizat) sunt examinai de 2 ori pe
lun de medicul de familie cu internare de cte ori este necesar.
3.5 Acordarea asistenei paliative persoanelor care triesc cu HIV i bolnave
de SIDA.
Spre deosebire de alte boli n care ngrijirile paliative ncep din momentul n
care terapia medicamentoas devine inoperant, n infecia cu HIV ambele terapii
se completeaz reciproc de la nceput. Pe msura evoluiei infeciei, ngrijirile
paliative ctig n importan.
Asistena paliativ se axeaz pe ameliorarea calitii vieii pacienilor i
apropiailor si, ce se confrunt cu problemele aferente maladiilor cu pericol pentru
via. Obiectivul principal al asistenei paliative este prentmpinarea i ameliorarea
suferinelor cauzate de o anumit maladie incurabil ce progreseaz. Depistarea
precoce, evaluarea miniioas i tratamentul eficient al durerii i a altor simptoame,
la fel ca i a problemelor psihologice, sociale i spirituale reprezint o parte
integral a asistenei paliative calitative.
Principiile de baz ale asistenei paliative
Ameliorarea durerii i a altor suferine n scopul mbuntirii calitii vieii
pacientului;
Acordarea asistenei psihologice i spirituale;
Susinerea pacientului s duc un mod de via maximal activ posibil;
Consilierea apropiailor pacientului s fac fa maladiei i pierderii;
Asigurarea combinaiei optimale a tratamentului medicamentos i a altor
msuri, reeind din experiena clinic i schimbul de informaie ntre
pacient, membrii familiei i lucrtorii medicali;
44

 Perceperea decesului drept un proces natural;

A nu ncerca tergiversarea sau accelerarea decesului.
Controlul simptoamelor
Stadiul terminal este marcat de frecvena crescut a suferinelor dureroase i
anxiogene cu caracter respirator, neuropsihic sau digestiv. Acestea pot fi cauzate
nu numai de maladia propriu zis, dar i de infeciile oportuniste, tumorile
maligne, efectele adverse ale TARV i alte stri concomitente.
Bolnavii n stadiile avansate ale bolii pot prezenta diverse probleme de
sntate.
Frecvena diferitor simptoame la bolnavii de SIDA
Nr.
1.

Simptoame
Scderea ponderal

%
91 %

2.

Durere

76 %

3.

Tuse

60 %

4.

Anorexie

51 %

5.

Insomnie

50 %

6.

Dispnee, semne respiratorii

48 %

7.

Grea, vom

43 %

8.

Nelinite

40 %

9.

Depresie, tristee

40 %

10. Diaree
11. Constipaie
12. Astenie

32 %
10-29 %
5%

Sursa: cercetrile bolnavilor de SIDA descrise n anii 1990-2002. Selwxn & Forstein, 2003.

Scderea ponderal
45

Iniial se stabilete cauza. Pacientul se convinge s mnnce, dar nu se insist,

deoarece se poate provoca voma. De permis pacientului s-i aleag produsele din
mncarea care i se propune i de convins s mnnce, dar nu de insistat, deoarece
aceasta i poate provoca voma. Alimentele se vor administra frecvent n doze mici.
Se va ine cont c cu ct boala progreseaz cu att bolnavul va mnca mai puin.
Durerea
Durerea poate fi: nociceptiv i neuropatic. Durerea nociceptiv este de
dou forme: somatic i visceral. Durerea nociceptiv de regul se amelioreaz cu
analgezice neopioide i opioide. n stadiul terminal la mai mult de 40% de bolnavi
este prezent durerea neuropatic, cauzat de polineuropatia distal simetric.
Tratamentul se ncepe cu o evaluare a durerii. Intensitatea se evaluiaz dup
scara de 10 puncte, n care cifra 0 indic lipsa durerii iar 10 durere
insuportabil.
Tipul durerii: nociceptiv scitoare, profund, pulsatil i neuropatic ca
arsura, senzaii de amorire, nepare sau alte senzaii neplcute.
Scara de 10 puncte de apreciere a durerii
0

Lipsa durerii

Durere moderat

10

Durere insuportabil

Tratamentul durerii la persoanele cu infecia HIV

Scara analgeziei OMS

Durerea se menine sau se

intensific

Cuparea durerii
Durerea se menine sau se
intensific

Etapa a II-a

Etapa a III-a
Durere pronunat

Analgezic opioid puternic

+ / - analgezic neopioid
+ / - adjuvant

Analgezic opioid slab

+ / - analgezic neopioid
46

Durere moderat
Etapa I
Durere uoar

+ / - adjuvant

Analgezic neopioid,
cu aciune mixt
+ / - adjuvant

Analgezice neopioide: Paracetamol, Aspirin, Indometacin, Ibuprofen etc.

Analgezice cu aciune mixt: Tramadol.
Analgezice opioide slabe: Codein, Hidrocodon.
Analgezice opioide puternice: Morfin, Metadon, Hidromorfon, Fentanil.
Recomandri cu privire la administrarea analgezicelor
Schema de analgezie este selectat n funcie de regimul de somn, pentru a
evita trezirea pacientului pentru administrarea dozei ulterioare de analgezic;
Se ncepe cu doze mici, cu mrirea treptat pn la cupare a durerii;
Doza ulterioar se administreaz pn la terminarea aciunii dozei precedente;
n cazul acutizrii durerii se indic suplimentar analgezic n doza care
constituie 50-100% din doza ulterioar pentru 4 ore;
Doza zilnic de paracetamol nu trebuie s depasc 2g;
Analgezicile se vor administra intern sau recral, dac nu sunt contraindicaii,
iar n cazul de durere puternic i/m (nsui modalitatea produce durere), i/v
sau s/c.
Tuse
n tusea uscat se indic Codein 5-10 mg de 4 ori/zi, iar n caz de
ineficacitate se indic Morfin 2,5 5 mg, dup o sptmn se ncearc a reduce
doza. n tuse cu sput dens se recomand inhalaii cu soluie fiziologic, drenaj
postural, remedii expectorante. Nu se recomand aspirarea sputei din traheie,
deoarece este greu suport de pacieni.
Nausea i vom
Nauseia i voma pot fi provocate de reaciile adverse ale preparatelor ARV sau
de remediile utilizate n tratamentul infeciilor oportuniste. Se propune pacientului
47

s aleag produsele care i plac, lichidele i alimentele se dau n doze mici dar
frecvent i fr grab. Din medicamente se recomand Metoclopamid 10 mg
fiecare 4-8 ore, Haloperidol 1-2 mg, 1-2 ori/zi, Clorpromazin 25-50 mg fiecare 612 ore, Hidroxizin 25-50 mg de 3-4 ori/zi, Ondansetron 8 mg de 1-2 ori/zi.
Dispnee
Aflux de aer, poziie semieznd, administrarea oxigenului, remedii
bronhodilatatoare, metilxantine, benzodiazepine.
Diaree
Se mrete cantitatea de lichide administrate per os. n caz de diaree sever se
indic soluii orale pentru rehidratare, alimentaie curativ, preparate antidiareice
Loperamid 4 mg doza iniial, apoi 2 mg dup fiecare scaun lichid, maximal 12
mg/zi. Dup fiecare act de defecaie folosete hrtia igienic, se face toaleta intim.
Constipaii
Se recomand administrri frecvente de lichide, folosirea n raia alimentar a
fructelor, inclusiv celor uscate, legumelor, alimentelor moi, trei. nainte de dejun
de but o lingur de ulei vegetal. Administrarea de remedii emoliente care nmoaie
masele fecale sau care sporesc volumul coninutului intestinal. Iniial laxative de
volum tr 4 comprimate/zi sau semine de ppdie 2-3 lingurie se dizolv n
ap sau suc i se besa de trei ori/zi. Se mai recomand Lactuloz 10 20 ml de 3
ori/zi, Bisacodil 5-15 mg pe noapte, Senna 2 comprimate de 3 ori/zi, apoi cte 2
comprimate fiecare 4 ore.
Escarele
ngrijirea pielii pentru prevenirea escarelor este obligatorie pentru toi
pacienii. Escarele pot fi prevenite n cazul cnd:
Dup posibilitate periodic pacientul este aezat n fotoliu;
Se schimb des poziia pacientului n pat (la fiecare 1-2 ore);
Dup toaleta igienic sau baie se usuc atent pielea cu un tergar moale;
Se prelucreaz pielea cu crem cu lanolin, ulei cosmetic sau vegetal;
Se maseaz atent pielea n locurile de apariie a escarelor;
48

 n caz de incontinen de urin sau mase fecale se aplic pe pielea perineului,

spatelui, coapselor un strat protector de vaselin;
Se evit cutele n lenjeria de pat i de corp;
Sub pacient se pune o saltea anti - decubit sau o pielicic de miel.
Msurile de precauie n ngrijirile la domiciliu
Dac asistena paliativ este acordat la domiciliu, medicul sau asistenta
medical trebuie s ofere membrilor familiei sau altor persoane, care ngrijesc
bolnavul recomandri n urmtoarele aspecte:
La contact cu sngele i lichidele biologice ale bolnavului trebuie s fie
purtate mnui din latex;
Plgile i leziunile cutanate trebuie s fie acoperite cu pansamente (att la
bolnav, ct i la cei care ngrijesc de acesta), n cazul, n care pansamentul
este mbibat cu snge sau lichide biologice, acesta trebuie s fie oportun
schimbat i distrus n modul corespunztor;
Impurificrile cu snge, mase fecale i urin urmeaz a fi nlturate prin
intermediul unui dezinfectant de uz casnic simplu, purtnd mnui;
Lenjeria de pat i vestimentaia cu urme de snge, mase fecale sau alte lichide
biologice trebuie s fie pstrate separat. Manipularea acestei lenjerii trebuie
efectuat n mnui sau prin intermediul unei buci de plastic;
A nu se folosi n comun de periuele de splat dinii, lame de brbierit, ace i
alte obiecte ascuite;
A se spla pe mini cu spun dup schimbarea vestimentaiei impurificate i a
lenjeriei de pat ale pacientului, la fel ca i dup orice contact cu lichidele
biologice;
Pentru splarea produselor alimentare i a veselei, splarea lenjeriei de pat i
a vestimentaiei necontaminate cu lichide biologice i la curarea veceului
pot fi utilizai detergeni obinuii.
Asistena psiho-social familiei pacientului

49

La oferirea recomandrilor persoanelor apropiate referitor la acordarea

asistenei paliative la domiciliu, lucrtorul medical trebuie s in cont de starea
emoional a membrilor familiei, ambiana la domiciliu, condiiile sociale i
economice.
Deseori persoanele apropiate ale pacientului se confrunt cu:

Decepie, tristee, necaz;

Frica de a nu deveni infectai;

Mnie i condamnare, orientate la pacientul cu HIV/SIDA din cauza

bolii acestuia;

Stigmatizarea i discriminarea, care sunt posibile fa de pacient,

membrii familiei, prieteni i alte persoane care ngrijesc de acesta;

Frica de problemele economice aferente unei maladii letale, frica de

pierdere a ntreintorului, la fel i frica de perspectiva copiilor orfani.

Sunt necesare urmtoarele aciuni:

Evaluarea posibilitilor fizice i emoionale ale familiei pentru ngrijirea
pacientului i ndeplinirea altor obligaii de familie ( a se ine cont i de
vrsta membrilor familiei care vor ngrji de pacient);
Efectuarea consultrii i instruirii membrilor familiei care vor ngrji de
pacient;
Acordarea suportului psiho-emoional, a-i ndrepta la psihologul ce lucreaz
cu pacienii cu SIDA i apropiaii acestora, la fel ca i la grupurile de suport
reciproc;
Ajutor n planificarea i asigurarea asistenei pentru orfani;
ndreptarea la serviciile sociale pentru asisten financiar, juridic i alt
ajutor.
SUBIECTUL 4. INFECIA HIV I SARCINA. NGRIJIREA
ANTENATAL A GRAVIDEI HIV INFECTATE
4.1 Calendarul trimestrial al examenelor de laborator.[5]

50

Calendarul vizitelor i examenelor de laborator la gravida HIV-infectat este

complementar calendarului vizitelor antenatale de rutin, stipulate n Carnetul
Medical Perinatal.
EVALUAREA DE LABORATOR A GRAVIDEI HIV-INFECTATE
TEST
COMENTARII
PRIMA VIZIT
ANTENATAL
Testul HIV serologic
Celule CD4/%
RNA-HIV

Hemoleucograma

Teste de biochimie
Testul serologic la sifilis
Markeri hepatici

Infecie HIV neconfirmat; test + obinut prin alte

tehnici
De repetat fiecare 34 luni; la necesitatea deciziilor
terapeutice, la instalarea terapiei ARV /profilaxiei
infeciilor oportuniste
De repetat fiecare 36 luni; testare mai frecvent dac
indicele este jos sau primete droguri toxice pentru
mduva osoas
Se repet dup indicaii la rezultate anormale sau
utilizarea drogurilor hepatotoxice/nefrotoxice
Se indic anti-HBs sau anti-HBc pentru screeningul

(AgHBs, anti-VHC)
candidailor la vaccinare
Serologie rubeol (IgM i
IgC)
Grup sanguin i Rh
Anticorpi antirezus
Urocultura
Testul pentru N.
gonorrhoeae i Ch.
trachomatis
Citodiagnostic Papanicolau
Serologie CMV (IgG)
Serologie toxoplasmoz

Se efectueaz n special dac CD4 < 100 mm3 sau la

gravidele cu risc redus de CMV
Se testeaz toate gravidele cu diagnosticul initial de
51

HIV; se repet dac CD4 < 100/mm3 dar care nu

(IgG)

primesc terapie cu trimethoprim-sulfamethoxazole, sau

cu simptome suggestive encefalitei toxoplasmotice

Teste de toxicologie n
urin
1620 sptmni
Ecografie
a-fetoproteina n serul
matern
Testul triplu (gonadotrofina
corionic, estriolul
neconjugat, a-fetoproteina)

La indicaii
Vrsta gestaional exact (evitarea naterii premature
la programarea cezarienei), detectarea anomaliilor
Testul voluntary de screening pentru anomaliile tubului
neural i peretelui abdominal; necesit consiliere;
rezultatele anormale necesit evaluare ulterioar
Este un test benevol, noninvaziv de determinare a
riscului de anomalii ale tubului neural, peretelui
abdominal, sindromului Down i trisomiei 18, care se
efectueaz dup consiliere

2428 sptmni
Hemoleucograma
Testul serologic la sifilis
Antirezus anticorpi
Screeningul pentru diabet Conform protocolului pentru diabet
Screeningul la vaginoza
La femeile cu riscul nalt de natere prematur
bacterian
3236 sptmni
Testul pentru N.
gonorrhoeae i Ch.
trachomatis
Opional; ofer posibilitatea chimioprofilaxiei
Cultura pentru

intrapartum cu penicillin G IV PCN G (2.5 millioane

streptococcus group B (35 uniti fiecare 4 ore) dac testuil este pozitiv. O
37 sptmni )

strategie profilactic de alternativ este aceea bazat pe

CD4, RNA-HIV

prezena factorilor de risc intrapartum.

Rezultatele pot influena decizia despre modul la

52

Testul serologic la sifilis

natere
De considerat la populaia cu risc nalt

4.2. Profilaxia antepartum a transmiterii perinatale

Profilaxia cu remedii antiretrovirale a transmiterii verticale este indus de
ctre infecionist la 36 sptmni de sarcin, sau n mijlocul trimestrului doi de
sarcin n situaiile cu risc crescut de natere prematur:
Infecii recurente ale tractulu genital;
Insuficien istmico-cervical;
Malformaii uterine;
Sarcin gemelar.
Imunizri recomandate la gavida seropozitiv [5]
Vaccin pneumococic: recomandat
Vaccin gripal: recomandat, de administrat naintea sezonului de circulaie a
virusurilor gripale
Vaccin diftero-tetanic: rapel la fiecare 10 ani dup vaccinarea iniial
complet
Vaccn anti-hepatit B recomandat pentru toate gravidele susceptibile (anti
HBc negative); se administreaz n 3 doze: 0 - 1 - 6 luni
Vaccin anti-hepatit A: recomandat pentru toate gravidele susceptibile (anti
HVA negative) cu hepatit cronic VHC i nainte de cltorii n zonele
endemice; se administreaz dou doze: 0 i 6 luni.
Vaccin anti-polio inactivat: numai la persoanele neimunizate anterior i care
cltoresc n zone cu riscul de expunere mare.
Hepatit B imuno-globulin sau contact sexual cu persoane HbsAG
pozitive la gravidele susceptibile (anti-HBc-negative); se administreaz n
53

primele 14 zile de la expunere mpreun cu iniierea vaccinii anti-hepatit

B.
Reducerea

factorilor

de

risc

secundari:

terapia

infeciilor

sexual

transmisibile, ncurajarea practicilor sexuale sigure n timpul sarcinii;

descurajarea de la fumat i abuz de droguri.
4.3. Consilierea gravidei n cadrul testrii la HIV [5]
n lipsa oricrei intervenii circa 25%-35% de copii nscui de la mame
HIV-infectate vor fi infectai. Reducerea acestui risc poate fi obinut

prin

administrarea tratamentului antiretroviral femeilor n timpul sarcinii, naterii i

nou-nscuilor, prin terminarea sarcinii prin operaie cezarian planat i evitarea
aplicrii la sn. Deoarece nu fiecare din aceste practici por fi potrivite pentru
absolut toate femeile gravide screeningul HIV al femeilor gravide este necesar
pentru focusarea interveniilor asupra celor infectate. Astfel testarea HIV reprezinta
veriga central n prevenirea transmiterii HIV de la mam la ft. Sarcina reprezint
o perioad de extrem importan pentru femeile HIV-infectate de a-i cunoate
diagnosticul, ca apoi s fie luate cele mai adecvate msuri de prevenire. Adiional
exist o sumedenie de alte obiective ale testrii femeilor gravide la HIV , inclusiv
luarea deciziei despre reproducere, prevenirea transmiterii la alte persoane i
fortificarea ingrijirii proprii.
Obiectivele testrii HIV la gravide
Identificarea HIV infectrii, cu urmtoarele beneficii:
Luarea unei decizii informate vizavi de reproducere;
Prevenirea HIV transmiterii copilului i partenerului;
Ameliorarea ngrijirii medicale i sociale;
Identificarea HIV-neinfectrii.
Femeile HIV-infectate vor fi referite la Clinicile speciale, unde procesul de
consiliere va continua prin consiliere post-test, consilierea soului i testarea lui,
planificarea familiei i consiliere despre prevenirea transmiterii HIV de la mam la
ft, inclusiv evitarea alptrii. n timpul naterii consilierea este continuat n sala
54

de natere i include luarea tratamentului antiretroviral i opiunea operaiei

cezariene. n postpartum consilierea va fi focusat asupra ngrijirii copilului,
diagnosticarea HIV-infectrii nou-nscutului i planurilor de viitor.
Punctele-cheie ale consilierii pre-test
Testarea la HIV i ITS este o practic de rutin a ngrijirii antenatale;
HIV nu este ntlnit doar la grupurile de risc major pentru transmiterea ei;
SIDA este cauzat de HIV, date despre HIV-SIDA;
Infecia HIV este invizibil (adic nu poi spune unei persoane c ea este
infectat, sau cu ce partener sexual trebuie s fii atent);
Exist diferite ci de transmitere a infeciei (sexual, transfusii de snge,
mam-ft etc.);
Comportamentul de risc, sigurana partenerilor sexuali, cile de protecie
proprie;
Comunicarea cu soul se ncurajaz, n special cnd soia suspecteaz c el
are un comportament de risc;
Folosirea condomului se incurajaz pentru soii care nu

pot abandona

comportamentul de risc;
Pstrarea atitudinii non-acuzative fa de cei cu HIV/SIDA este foarte
important;
HIV nu se transmite prin folosirea camerei de baie, prin alimente etc.;
Este important de asigurat confidenialitatea rezultatelor testrii;
Avantagele i dezavantagele testrii HIV;
Prevenirea transmiterii de la mam la ft speran la noi tehnologii de
prevenire;
Este ncurajat testarea soilor, n special la femeile HIV-pozitive;
Accesibilitatea consilierilor n clinici;
Informarea despre rezultatul negativ al testului i promovarea informaiei
despre prevenirea HIV
55

Dei majoritatea femeilor gravide testate la HIV sunt HIV-negative, faptul c

sunt implicate n sex neprotejat poate costitui un risc de a fi expuse la infectare.
Astfel, este foarte important ca pe parcursul procesului de HIV testare s-i fie
oferit o informaie util i minuioas despre prevenirea HIV infectrii n timpul
consilierii gravidelor HIV neinfectate.
In practica de rutin, o sptmn dup testare gravida se ntoarce la medicul de
familie ca s-i primeasc rezultatul su, i s fie ngrijit n continuare. Diverse
materiale ilustrative referitoare la prevenire HIV, focusate anume asupra femeilor
gravide, pot fi oferite acestei gravide n momentul informrii despre rezultatul su.
4.4. Efectele infeciei HIV asupra sarcinii [5]
Infecia HIV (sau tratamentele administrate n legtur cu ea) pot fi cauza
unor complicaii n sarcin.
Circa 10% din sarcini se ntrerup nainte de termen, i naterea prematur
este cauza principal a morbiditii i mortalitii perinatale la acest
contingent de femei.
Totui, studiile recente demonstreaz c la femeile care au primit terapie
antiretroviral (ARV) pe parcursul sarcinii aa factori de risc pentru rezultate
perinatale nefaste ca naterea prematur, masa mic la natere i sindromul
de retenie a creterii intrauterine a ftului la femeile tratate cu ARV nu se
deosebesc de femeile neinfectate. Complicaiile sarcinii i legtura lor cu
infecia HIV sunt prezentate n tabel.
Complicaiile sarcinii i legtura lor cu infecia HIV
Complicaiile sarcinii
Avortul spontan

Legtura cu infecia HIV

Date limitate, exist dovezi de risc

Sarcin oprit n evoluie

crescut potenial
n rile dezvoltate nu s-au gsit
asociaii; n rile n curs de dezvoltare

Mortalitate perinatal

riscul este crescut

n rile dezvoltate nu s-au gsit
asociaii; n rile n curs de dezvoltare
exist date limitate de risc crescut
56

Mortalitate infantil

Date limitate n rile dezvoltate; n

rile n curs de dezvoltare riscul este

Retard de cretere intrauterin

Masa mic la natere (<2500 g)
Natere prematur

crescut
Date de risc crescut potenial
Date de risc crescut potenial
Date de risc crescut potenial, n special

Preeclampsie
Diabet gestaional
Corioamnionit

n boala avansat
Date lipsesc
Date lipsesc
Date limitate; studiile mai recente
infirm posibilitatea riscului crescut;
unele studii efectuate mai devreme au
gsit rata crescut de inflamaii ale
placentei, n particular la cazurile de

Oligoamnios
Malformaii fetale

natere prematur
Date minimale
Nu exist dovezi de risc crescut

Efectele sarcinii asupra infectiei cu HIV [5]

Att la femeile HIV pozitive, ct i la cele HIV-negative exist un declin
absolut de limfocite CD4 n sarcin, care este secundar hemodiluiei. Pe de alt
parte, procentajul de celule CD4 rmne relativ stabil. Din aceste considerente
procentajul mai mult dect numrul absolut de celule, poate fi o msur mai
exact pentru femeile HIV-infectate. Compararea procentajului de celule CD4
la femeile HIV-infectate gravide i negravide arat ca el este identic la ambele
grupuri, deci sarcina nu cauzeaza un declin in aceste celule;
Nivelul de HIV- RNA (ncrctura viral) n absena tratamentului rmne
relativ stabil, cu toate c un studiu pe un lot de 198 femei a demonstrat ca
nivelul de HIV RNA la o serie de femei n postpartum a fost mai inalt dect n
perioada antepartum, nectnd la administrarea zidovudinei n timpul i dup
sarcin.
n ceea ce privete evoluia clinic a infeciei HIV n sarcin, ea nu sufer
modificri eseniale comparativ cu negravidele. Metaanaliza recent a apte
57

studii de cohort prospective nu a stabilit careva diferene importante n rata

decesurilor, progresul infeciei HIV, progresul maladiilor legate de infecia HIV
, sau scaderea celulelor CD4 sub 200/mm3 ntre femeile HIV infectate gravide
i negravide.
SUBIECTUL 5. INFECIA CU HIV LA COPII
5.1. Particularitile infeciei cu HIV la copii [1]
Particulariti epidemiologice
Prevalena infeciei cu HIV n rndul populaiei infantile este direct legat de
evoluia epidemiei la femei i de extinderea chimioprofilaxiei transmiterii
verticale. Extinderea rapid a infeciei n rndurile femeilor aflate la vrsta
fertilitii este responsabil de creterea numrului de copii infectai vertical.
Costurile unei chimioprofilaxii cu remedii ARV la gravidele seropozitive sunt
inaccesibile i costisitoare pentru rile cu dezvoltare economic joas, cele mai
frecvent afectate de infecia cu HIV.
Majoritatea copiilor se infecteaz intra-partum i numai 30 50% in utero.
Riscul de infectare post-partum prin laptele matern variaz ntre 5-28%.
Particulariti clinice
Manifestrile clinice precoce asociate cu infecia cu HIV
Vrsta medie de debut a simptomatologiei la copilul infectat vertical este de 8
luni, iar la 2-3 ani peste 80% din copii sunt simptomatici. Primele manifestri sunt
nespecifice: limfadenopatie, cu sau fr hepatosplenomegalie, candidoz oral,
parotidit cronic, retard psihomotor. Un procent nsemnat de copii prezint
epizoade recidivante de infecii bacteriene, septicemii, pneumonii, meningite,
sinuzite.
Prima boal indicatoare de SIDA diagnosticat n primul an de via este
pneumonia cu Pneumocystis carini.
Pneumonia interstiial limfoid este semnalat n 20-30%. Debutul este
insidios cu tuse n afebrilitate. Modificrile stetacustice pulmonare sunt minime
sau lipsesc. Frecvent se nregistreaz limfadenopatie generalizat, hipertrofie
58

parotidian cronic, hepatosplenomegalie, iar tardiv hipocratism digital. Media de

supravieuire dup diagnostic este de 6-8 ani.
Encefalopatia progresiv este semnalat n aproximativ 15% din cazurile de
SIDA. Se manifest clinic prin dezvoltare cerebral alterat / microcefalie
dobndit, dezvoltare neuropsihic lent sau regresia achiziiilor anterioare, deficit
motor simetric (pareze, ataxie sau tulburri de mers, reflexe patologice). Media de
supravieuire dup diagnostic este sub 24 de luni.
Suferine hematologice sunt frecvente i uneori revelatoare pentru declanarea
demersurilor diagnostice de infecie cu HIV. n afara modificrilor descrise la
adult, este carcteristic citopenia medular autoimun.
Tulburrile de nutriie au o inciden crescut la copiii cu infecia cu HIV.
Sindromul caectizant este apreciat la 25-100%, iar deficitul statural la 50-90%.
Malnutriia sever este una din manifestrile cele mai frecvente i un indicator al
stadiului avansat de boal.
Bolile maligne comparativ cu adultul acestea sunt rare la copii. Cel mai
frecvent ntlnit este limfomul non-hodgkin de tip B.
5.2. Particularitile diagnosticului serologic la copiii nscui de mame
infectate cu HIV [1]
Copiilor sub 18 luni se recomand efectuarea investigaiilor pentru depistarea
n plasma sanguin a ADN HIV(2), ARN HIV (3-7) i antigenul p24 (8-10),
determinat prin disocierea din complexe imune. Probabilitatea depistrii HIV cu
ajutorul PCR (ADN HIV) crete cu vrsta, dup 48 ore de la natere aceasta
constituie 38 la sut. n ziua 28 de via sensibilitatea PCR la ADN HIV constituie
98 la sut, iar specificitatea 99 la sut. Rezultatul pozitiv al investigaiilor
virusologice n primele 48ore de via permite suspectarea infectrii intrauterine a
copilului. Dac investigaiile virusologice dau un rezultat negativ n prima
sptmn de via, iar ulterior un rezultat pozitiv, se consider, c infectarea
copilului a avut loc n timpul naterii. La vrsta de o lun, prin intermediul
depistrii ADN sau ARN HIV, infecia cu HIV poate fi confirmat la majoritatea
copiilor infectai, iar ctre vrsta de 6 luni practic la toi copiii infectai. Primul
59

test virusologic trebuie s fie efectuat la copii n maternitate, aproximativ dup 48

ore de la natere. Testul virusologic pozitiv semnific faptul c copilul este
suspectat s fie HIV infectat. Rezultatul negativ la aceast vrst nseamn statut
HIV incert. Al doilea test virusologic urmeaz s fie efectuat la vrsta de 6
sptmni reprezint o investigaie crucial la copii, la care primul test
virusologic a fost negativ. Dac testul 2 a fost pozitiv, este necesar de a confirma
rezultatul prin testarea repetat a mostrei prelevate separat. Testul virusologic 2
pozitiv dovedete HIV infectarea copilului, care urmeaz s fie supus examinrii
clinice pentru selectarea tacticii terapeutice. Dac testul 2 este negativ, copilul este
considerat neinfectat, totui, el este examinat lunar n vederea simptoamelor de
HIV infecie i, dup posibilitate, este efectuat al treilea test virusologic la vrsta de
3 luni. Ctre vrsta de 12 luni, majoritatea copiilor nscui din mame HIV-infectate,
dar care nu s-au infectat, i pierd anticorpii materni la HIV. Dac n aceast vrst
la copil sunt depistai anticorpi la HIV, de regul este un indice c copilul este HIV
infectat. La copii trecui de 18 luni (cu risc determinat i nedeterminat de infectare
cu HIV), diagnosticul final poate fi stabilit cu ajutorul testrii la anticorpi (RIE, sau
testul rapid); anterior pentru confirmarea diagnosticului era utilizat de testul de tip
Western blot, dar n prezent pentru un rezultat mai veridic sunt utilizate testele
virusologice.
Conduita copiilor cu HIV
Fiecare copil cu HIV infecie diagnosticat trebuie s fie supus investigaiilor
clinice i de laborator pentru determinarea stadiului clinic al infeciei, gradului de
imunodeficien i a indicaiilor pentru TARV, precum i pentru identificarea
maladiilor concomitente sau a situaiilor ce necesit atenie. La examinarea primar
se soluioneaz ntrebarea cu privire la administrarea profilactic

cotrimoxazolului (TMP/SMZ). Acest moment este util pentru iniierea consilierii i

suportului acordat copilului, prinilor i altor persoane ce ngrijesc de copilul dat.
La examinarea clinic i de laborator al copilului cu HIV este necesar:
A evalua simptoamele curente, pentru determinarea stadiului clinic al HIV
infeciei;
60

 A identifica contactele i a evalua riscul de coinfectare (tuberculoz,

hepatitele B i C etc);
A depista maladiile concomitente i a determina care preparate sunt utilizate
pentru tratamentul acetora;
A colecta anamneza, ce ine consumul remediilor ARV, inclusiv remediile
ARV pentru profilaxia TMF;
A efectua testele de laborator (analiza general a sngelui, numrul de
limfocite CD4, activitatea fermenilor hepatici (AlAT, AsAT), nivelul
bilirubinei, creatininei, glucozei, analiza urinei, investigaiile pentru
tuberculoz, hepatitele B i C, testul la sarcin n cazul adolescentelor.
5. 3. Tratamentul antiretroviral la copii [1]
Creterea numrului cazurilor de SIDA n rndul copiilor, nregistrat n rile
europene, necesit aciuni urgente, ndreptate spre ameliorarea calitii vieii
copiilor ce sufer de aceast maladie. Componenta cheie a tratamentului i asisteei
n HIV-infecie la copii este acordarea terapiei antiretrovirale. Remediile
antiretrovirale sporesc durata vieii copiilor HIV infectai.
Particularitle tratamentului infeciei cu HIV la copii
Posibilitatea

dezvoltrii

rezistenei

medicamentoase,

condiionat

de

administrarea profilactic a zidovudinei i nevirapinei, precum i a altor

preparate ARV n timpul sarcinii;
Diferenele de vrst n marcherii imunologici (la copii este important nu
numrul absolut, dar raportul procentual al limfocitelor CD4);
Dificultatea asigurrii de lung durat a aderenei la terapia combinat;
Dificultatea administrrii preparatului pe timpul de somn sau aflare la coal a
copilului;
Nedorina copiilor i adolescenilor de a-i administra medicamentele;
Selectarea schemei TARV de prima linie la copii se bazeaz pe aceleai principii,
ca i n cazul adulilor, dar innd cont de urmtoarele:
Vrsta copilului;
61

 Acceptabilitatea formelor medicamentoase pentru copii;

Efectele adverse;
Posibilitatea seleciei preparatelor pe viitor;
Aderena anticipat la tratament;
Strile i afeciunile concomitente (infecii, dereglarea alimentrii, dereglri
metabolice);
Posibilitatea sarcinii la fetele adolescente;
Interaciunile medicamentoase posibile.
Monitorizarea copiilor cu HIV/SIDA
Copiii cu HIV/SIDA trebuie s fie monitorizai cu regularitate, pentru a
corecta oportun planul terapeutic. Scopul principal al monitorizrii copiilor HIVinfectai este alegerea corect pentru iniierea TARV, pregtirea copilului i a
prinilor ctre terapie, precum i prevenirea, depistarea i tratamentul
complicaiilor HIV-infeciei.
Observarea clinic a copiilor care nu au indicaii pentru TARV, urmeaz s fie
efectuat nu mai rar dect odat la 6 luni. Urmeaz s fie evaluai aceiai parametri
ca i la examinarea primar. Evaluarea i corecia alimentaiei trebuie s fie
efectuate la fiecare contact cu copilul i persoanele ngrijitoare, preferabil lunar.
Copiii ce beneficiaz de TARV sunt examinai clinic fiecare trei luni, acordnd
atenie maxim principalelor manifestri ale rspunsului la TARV la care se refer:
Dezvoltarea fizic, n particular la copiii cu retenia creterii;
Dezvoltarea psihomotorie i simptoamele neurologice la copiii cu
encefalopatie i la copiii cu retenie n dezvoltarea psihomotorie;
Felul i frecvena dezvoltrii infeciilor oportuniste (bacteriene, fungice etc.).

5.4. Vaccinarea copiilor cu HIV i SIDA [5]

Principii generale pentru vaccinarea copiilor cu HIV i SIDA

62

Vaccinarea copiilor nscui din mame HIV- pozitive trebuie nceput fr

a atepta precizarea statutului de infecie HIV, lund n consideraie starea
clinic, datele de laborator uzuale i numrul de CD4;

Copiii cu infecie HIV i imunosupresie nu trebuie s fie vaccinai cu

vaccinuri vii virale sau bacteriene. Vaccinurile inactivate pentru copii cu
imunosupresie nu prezint nici un pericol;

Fiecare din vaccinrile necesare trebuie efectuat n termenul cel mai

precoce posibil pentru realizarea unui rspuns imun bun;

n perioadele avansate ale infeciei HIV la copil scade nivelul de anicorpi

asociai vaccinrilor precedente, de aceea, n caz de contact cu un bolnav
contagios este indicat administrarea imunoglobulinei specifice, a
imunoglobulinei de uz intravenos sau a preparatelor chimioterapeutice
bacteriene.

Organizarea imunizrii copiilor infectai cu HIV n Reppublica Moldova

Vaccinarea se va efectua sub supravegherea medicilor pediatri sau pediatriinfecioniti n condiii de ambulator sau staionar;
Cu 1-2 sptmini naintea vaccinrilor copiii vor primi vitamina A, iar la
necesitate remedii antihistaminice;
n perioada postvaccinal copilul va fi supravegheat de medicul de familie;
Copiii infectai cu HIV fr manifestri clinice i cei din categoriile A i B, n
lipsa altor contraindicaii, vor fi vaccinai conform calendarului naional de
imunizri, cu excepia BCG i VPO. Copiii din categoriile A i B vor fi
vaccinai n perioada de remisie care va dura o lun;
Nu vor fi vaccinai copiii infectai cu HIV n caz de imunosupresie sever i
cei cu manifestri clinice de SIDA. n prezena trombocitopeniei (<150 x
10g/l) indiferent de faza clinic a infeciei HIV, copiii vor fi vaccinai dup o
lun de la stabilizarea numrului normal de trombocite.

63

Utlizarea vaccinurilor la copilul cu HIV i SIDA

1. Vaccinul antituberculos BCG
Copilul nscut din mam HIV-pozitiv poate fi vaccinat BGC n ziua
naterii avnd greutatea corpului mai mare de 2000 gr;
Copilul nou-nscut cu infecie HIV-simptomatic nu se vaccineaz din
cauza riscului de diseminare a micobacteriilor n organismul cu
imunosupresie;
n unele ri vaccinarea BCG n cazul copiilor din mame cu HIV este
contraindicat;
Testul cu tuberculin este recomandat.
2. Vaccinul antipoliomielitic VPO
VPO nu se recomand copiilor cu infecie HIV (Republica Moldova);
Este ideal de a se utiliza vaccinul inactivat (VPI). El se administreaz la
vrsta de 2 i 4 luni i/m i la 6 luni 1an dup a doua doz. Tot cu vaccin
inactivat se vaccineaz i copiii din aceeai familie, chiar dac nu sunt
infectai cu HIV;
OMS recomand vaccinarea cu VPO deoarece, n rile unde este folosit
numai acest vaccin, nu se raporteaz efecte adverse severe la copiii HIVpozitivi vaccinai.
3. Vaccinul diftero-tetano-pertusis (DTP) i diftero-tetanus (DT)
Copiii din mame HIV-pozitive i copiii HIV-pozitivi vor fi vaccinai
conform calendarului naional de imunizri considernd manifestrile
clinice ale infeciei HIV i gradul imunosupresiei.
4. Vaccinarea antihepatic (HVB)
Copilul nscut de la mama infectat cu HIV i AgHBs- negatv va fi
vaccinat conform calendarului naional de vaccinri - cu 3 doze i/m (la
natere, 1lun i 6 luni);
Copilul nscut de la mam AgHBs-pozitiv sau bolnav de nepatit
cronic B va primi n primele 12 ore dup natere imunoglobulin
64

specific antihepatic (0,5ml) i o doz dubl de vaccin antihepatic B,

apoi conform schemei rapide la 1 lun i 2 luni;
Copilul nscut de la mam infectat cu HIV i status de AgHBs
necunoscut va primi n primele 12 ore de la natere o doz de vaccin
antihepatic B, se va preciza dac mama este AgHBs pozitiv i se va
administra ct mai rapid imuniglobulin specific antihepatic B i/m.
5. Vaccinul antirujeol-oreion-rubeol (MMR)
Copilul infectat HIV fr manifestri clinice de SIDA i fr
imunosupresie sever se va vaccina conform calendarului naional de
imunizare;
Copilul cu imunosupresie sever nu se va vaccina MMR;
Copilul ci infecie HIV, dac are contact cu pacieni cu oreion, trebuie s
i se administreze imunoglobulin standard i/m, sau imunoglobulin de uz
intravenos, indiferent dac a fost sau nu vaccinat MMR.
5. Vaccinul anti-Haemophilus influienzae tip b
Schema conine trei doze i/m, urmnd vaccinarea DTP n primul an de
via;
Cnd vaccinarea anti-Hib se efectuiaz dup vrsta de 1 an, o doz de
vaccin este suficient.
6. Vaccinri ce nu sunt incluse n calendarul naional de imunizri.
Sunt permise dac sunt nregistrate n ar oficial;
Vaccinarea anti-Pneumococcus: n trei doze ncepnd de la vrsta de 2
luni, la intervale de 60 zile ( vaccin conjugat CP). A patra doz de
vaccin se ntroduce la 12-15 luni. Dac vaccinarea se face la o vrst mai
mare de 2 ani se administreaz dou doze de CP la interval de 2 luni;
Vaccinarea antivaricel: se efectuiaz cu virus atenuat dup vrsta de un
an, o doz s/c sau i/m la copii ntre 1-12 ani i 2 doze la copii mai mari de
12 ani, dar numai la copii n stadiul N1 sau A1;

65

 Vaccinarea antihepatit A: se adminstreaz 2 doze s/c, sau i/m dup vrsta

de 1 an, la intervalul de 6 luni.
SUBIECTUL 6. PROFILAXIA INFECIEI CU HIV
6.1. Msuri de profilaxie a infeciei cu HIV
Msurile de prevenire a infeciei cu HIV sunt orientate spre intreruperea
cilor de transmitere a infeciei i prevenirea molipsirii prin snge i obiectele
contaminate cu lichide biologice, pe cale sexual i materno-fetal. Infecia cu HIV
avnd o component comportamental important, poate fi prevenit printr-o
informare corect a populaiei i formarea unui comportament autoprotector
adecvat.
Prevenirea transmiterii sexuale
Transmiterea sexual poate fi influenat prin mijloace educaionale i prin
mijloace tehnologice. Prevenirea prin mijloace educaionale presupune rspndirea
informaiei specifice la nivel de comunitate, informarea grupelor de risc, diverse
strategii de consiliere in grup sau individual. Procesul educaional este complex,
abordarea infeciei cu HIV necesitnd integrarea ntr-o reia de probleme medicale,
sociale, morale, comportamentale, cum ar fi promovarea sntii, consumul de
droguri, alcoolismul, libertate i libertinaj sexual, prevenirea bolilor cu transmitere
sexual, tradiiile i obiceiurile comunitii, etc. Prevenirea prin educaie trebuie s
fie un proces permanent, sistematic i raional, urmnd strategii pe termen lung
bine construite i monitorizate, cu implicarea diferitor actani ai societii.
Mijloacele tehnologice se limiteaz in prezent la folosirea unor bariere
mecanice de protecie fa de virusul HIV i de ali ageni ai bolilor cu transmitere
sexual. Practicarea relaiilor sexuale sub protecia sistematic i corect a
prezervativelor s-a dovedit foarte eficient. Afirmaia c prezervativul constituie
,, cel mai bun vaccin anti-HIV frecvent este cea mai corect. Depistarea i
tratarea bolilor cu transmitere sexual constituie un factor de reducere a
transmiterii infeciei HIV. La fel infecia cu HIV poate fi redus prin abinerea de
la relaii sexuale, monogamie, fidelitate reciproc etc.
Prevenirea transmiterii verticale
66

 Prevenirea infeciei HIV la femei;

Prevenirea sarcinii la femeile HIV infectate (contracepie);
Avort (la cerere);
Intervenii comportamentale (evitarea contactelor sexuale neprotejate in
timpul sarcinii, reducerea numrului de parteneri sexuali pe durata
graviditii);
Msuri terapeutice: chimioprofilaxie cu antiretrovirale, supliment nutriional
de vitamina A i B;
Msuri obstetricale (renunarea la investigaii invazive, dezinfecia canalului
pelviperitonial cu sol. Clorhexidin 0,25%, natere cezarian);
Evitarea alimentaiei naturale a sugarului de la mam HIV-pozitiv;
Chimioprofilaxia transmiterii verticale este in prezent singura metod care sa dovedit capabil s reduc la 1/3 i mai mult numrul copiilor infectai cu HIV.
Prevenirea transmiterii parenterale
Prevenirea transmiterii parenterale presupune: testarea donatorilor de snge,
sperm, esuturi i organe, limitarea transfuziilor de snge, incurajarea
autotransfuziei, folosirea acelor, seringilor i instrumentelor tioase de unic
folosin, dezinfecia i sterilizarea corect a instrumentelor medicale, combaterea
consumului de droguri, folosirea individual a obiectelor de igien personal (trus
pentru manichiur, lame de ras, perii de dini) etc. Tot sngele colectat de la
donatori se supune conservrii i stocrii timp de 36 luni, termen, in care
donatorul se testeaz repetat la anticorpii anti - HIV. Sangele se folosete pentru
transfuzii sau producerea preparatelor sanguine numai dup obinerea rezultatului
negativ la anticorpi anti-HIV.
Prevenirea infectrii in cadrul activitii profesionale (medicale) presupune,
in primul rnd, respectarea cu strictee a msurilor universale de precauie.
6.2. Managementul riscului de infectare cu HIV
Identificarea riscului

67

Sporirea numrului de persoane infectate cu HIV n rndul populaiei,

favorizeaz transmiterea nosocomial, ceia ce crete probabilitatea riscului
infectrii profesionale a lucrtorilor medicali. Riscul de infectare la contactul
percutan cu snge HIV-infectat (nepturi cu acul, tieturi) este de aproximativ
0,3%, iar la contactul sngelui HIV-infectat cu mucoasa intact este de aproximativ
0,09%. Risc de infectare la contactul pielii intacte cu sngele HIV-infectat sau alte
lichide biologice nu s-a nregistrat. (Date OMS).
Riscului nalt la expunere profesional accidental cu HIV sunt predispui
specialitii de profil chirurgical, ginecologii, specialitii echipelor de asistena
medical de urgent, care asigur asisten victimelor n accidente rutiere sau la
ntreprinderi, n timpul calamitilor naturale, asistentele medicale de operaii i de
proceduri, personalul maternitilor, laboratoarelor clinice i de diagnostic,
laboratoarelor de diagnostic SIDA, medicii stomatologi etc. Este important de
reinut, c aplicarea consecvent i corect a procedeurilor de precauie standard
exclude orice riscuri de infectare.
Evaluarea riscului
S-a stabilit c riscul de infectare crete n dependena de lichidele i
materialele biologice: (minim) amniotic - pericardiac peritoneal lichid de ascit
pleural sinovial cefalorahidian esuturi organe - secreiile vaginale
sperm snge (maxim). De asemenea riscul crete n dependen de modul de
expunere: contact cu pielea intact fr leziuni, cu plgi, cu dermatite; cu mucoase
intacte contact cu mucoase i piele afectat cu leziuni i plgi profunde. Gradul
riscului este determinat si de volumul lichidului biologic aplicat pe suprafaa pielei,
mucoaselor, de cantitatea HIV n materialul aplicat.
Serviciului de Sntate Public din SUA pentru profilaxia infeciei HIV,
clasific expunerea profesional a riscului infectrii n trei categorii:
1. Risc extrem de nalt: cantitate mare de snge care coninine o cantitate mare
de HIV.
2. Risc nalt: orice expunere la o cantitate mare de snge sau la snge cu titru
crescut de HIV.
68

3. Fr risc nalt: expunere la o cantitate mic de snge care conine un titru

redus de HIV.
n cazul expunerii accidentale este important ca administrarea remediilor ARV
s fie iniiat imediat, din prima or dup expunere. Administrarea preparatelor
ARV cu scop profilactic mai trziu de 72 ore de la expunere nu mai posed efect
profilactic i este inutil.
Legea Republicii Moldova Cu privire la profilaxia infeciei HIVSIDA nr.
23-XVI

din

16 februarie 2007 (MO 54-56/250 din 20.04.2007) prevede n

articolul 33 c infectarea cu HIV a personalului medical in timpul ndeplinirii

obligaiilor de serviciu se consider boal profesional.
Controlul riscului
Eliminarea complet a pericolului din zona de lucru, una din metodele preferate n
controlul pericolelor i include: reducerea numarului de interveniil parenterale la
strictul necesar; substituirea seringilor sau acelor prin injectoare jet; excluderea
obiectelor ascuite care nu sunt necesare, cum ar fi clamele pentru prosoape sau
utilizarea sistemelor i/v fr ace.
Controale inginereti care izoleaz sau elimin pericolele la locul de munc prin
utilizarea containerelor pentru depozitarea obiectelor ascuite folosite.
Controale administrative, practici direcionate spre limitarea expunerii la pericol,
cum ar fi aplicarea universala a precauiilor standard: alocarea resurselor pentru
asigurarea siguranei la efectuarea manoperelor i procedurilor; instruirea
continu privind utilizarea obiectelor sigure.
Controale ale practicilor la locul de munc pentru reducerea expunerii la
pericolele ocupaionale prin comportament corect al angajailor: evitarea
recapusonrii acelor cu capac de plastic; plasarea containerelor de colectare a
obiectelor ascuite (ace) la loc vizibil i accesibil (la distana braului); golirea
containerelor pentru obiecte ascuite pn la umplerea acestora sau umplerea
cutiilor pentru ace /seringi folosite doar la 2/3 din volum; stabilirea modalitii de
gestionare i evacuare a obiectelor ascuite sau containerelor, modalitate clar i
bine cunoscut tuturor cadrelor medicale.
69

 Echipament personal de protecie (EPP): ochelari, mnui, mti, costume de

protecie.

6. 3. Precauii ocupaionale standard ale cadrului medical

Precauiile standard includ un ir de msuri la locul de munc i n relaiile
cu pacienii, care sunt parte itegral a conceptului general de control a infeciilor.
Precauiile standard (PS) urmeaz a fi aplicate n relaiile cu fiecare pacient,
indiferent de statutul su HIV, n toate instituiile medicale. Respectarea msurilor
PS minimalizeaz i exclud riscul transmiterii infeciei cu HIV prin snge i alte
lichide biologice la expunerea accidental n timpul manoperilor medicale la locul
de munc. PS se aplic universal, adic in toate situaiile n care cadrele medicale
acord asisten medical pacienilor. Conform conceptului PS, toate lichidele
corporale i sngele tuturor persoanelor urmeaz a fi considerate potenial infectate.
Aplicarea precauiilor standard
Aplicarea precauiilor standard se refer la un ir de deprinderi, executri i
condiii, stipulate in ordinele i regulamentele aprobate de ctre Ministerul
Sntii al Republicii Moldova.
1. Deprinderi sigure:
Splatul pe mini i a altor pri ale tegumentelor n timpul manoperelor este
cel mai important i uneori singurul mod de prevenire al contaminrii i
diseminrii agenilor microbieni.
Folosirea echipamentului personal de protecie. Echipamentul de protecie
asigur bariera ntre lucrtor i sursa de infecie i este utilizat n timpul
activitilor care presupun riscul de infecie. Personalul medical va purta
mnui de protecie i halate speciale. oruri, bluze, impermeabile sunt
folosite atunci cnd se anticipeaz producerea de stropi, picturi, jeturi cu
produse biologice potenial contaminate, protejnd astfel tegumentele
personalului medical (n seciile cu profil chirurgical, laboratoare, servicii de
urgen, anatomie patologic, medicin legal, n unele

activiti
70

administrative). Masca protejeaz tegumentele, mucoasele personalului

medical (bucal, nazal). Protectoarele faciale: ochelari, ecran protector protejeaz tegumentele, mucoasele (bucal, nazal, ocular). Bonete: simple
(textile) sau impermeabile. Cizme de cauciuc.
2. Injecii sigure
se evit recapionarea acelor n capacul lor de plastic, aruncndu-le n
recipientul special destinat pentru acest scop;
imediat dup folosire, instrumentele tioase se plaseaz n recipiente,
respectndu-se strict normele de dezinfectare i sterilizare a lor;
se evit utilizarea inutil a instrumentelor tioase;
containerele cu obiecte ascuite se plaseaz la loc vizibil i accesibil (la
distana braului);
containerele pentru obiecte ascuite se golesc nainte de umplerea acestora;
modalitatea de gestionare i evacuare a obiectelor ascuite se stabilete
nainte de nceperea unei proceduri;
toate instrumentele se dezinfecteaz, se cur i se sterilizeaz conform
standardului.
3. Dezinfectarea, prelucrarea i sterilizarea a instrumentelor i echipamentelor
Procesarea corect a instrumentelor i echipamentelor medicale nainte i dup
utilizare are o deosebit importan n prevenirea infeciilor nosocomiale.
Regimul de sterilizare a articolelor medicale n autoclav

Utilsaj

Temperatura
(t0 C)

Presiunea
(atm.)

Durata
(minute)

Instrumente, seringi (plastic, sticl,

cauciuc)

120 + 2

1,1 + 0,2

45 + 3

132 + 2

2,0 + 0,2

20 + 2

sau 120 + 2

1,1 + 0,2

45 + 3

Pansamente (comprese), esturi

pentru cmpuri operatorii, halate

71

Sterilizarea articolelor medicale n pupinel

Regimul de sterilizare
Temperatura de lucru
n camera de sterilizare (t0 C)

Timpul expoziiei (minute)

Valoarea normal

Devierea
maxim

Valoarea normal

Devierea
maxim

180
160

+2 / -10
+2 / -10

60
150

+5
+5

Evaluarea eficacitii sterilizrii articolelor medicale n autoclav i n

sterilizatorul cu aer uscat i fierbinte se efectueaz conform Ghidului de
supraveghere i control n infeciile nosocomiale.
4. Mediu de lucru sigur
Gestionarea i distrugerea corect a obiectelor ascuite: manevrele
parenterale sunt reduse la minimul necesar; obiectele ascuite sunt
colectate imediat dup utilizare n containere rezistente la nepare i tiere,
amplasate la ndemn i marcate corespunztor; nu se execut nlturarea
acului din seringa de uz unic.
Gestionarea lenjeriei: lenjeria contaminat cu snge i alte produse
biologice, potenial contaminate este manipulat ct mai puin posibil;
echipamentul de protecie este sortat i prelucrat n spaii special destinate;
lenjeria este colectat n saci impermeabili, la necesitate dubli, marcai n
mod corespunztor; este evitat pstrarea ndelungat a lenejeriei nainte
de

prelucrare;

se

asigur

un

ciclu

corect

complet

de

prelucrare/decontaminare.

72

 Curenia i decontaminarea: n procesul de ndeprtare a urmelor de

snge, altor lichide biologice sau esuturi sunt folosite mnuile; se
efectueaz

decontaminarea

iniial

cu

substane

clorigene,

apoi

ndeprtarea cu hrtie absorbant, care se colecteaz n containere sau saci

de plastic marcai; se dezinfecteaz cu soluie germicid; suprafeele
prelucrate se usuc; se aplic tehnici standard de efectuare a cureniei,
sterilizrii, decontaminrii echipamentului medical, a pavimentelor,
pereilor, mobilierului, veselei, sticlriei, tacmurilor.
Reziduurile infectante: sunt neutralizate prin incinerare sau autoclavare;
sunt colectatae n recipiente impermeabile, marcate pentru difereniere
clar prin culoare i etichetare.
5. Transfuzii sigure de snge
Pentru asigurarea securitii trasfuziilor de snge se recomand:
selectarea donatorilor de snge;
consilierea confidenial a pre- i post-testrii voluntare a donatorilor
poteniali;
evidena i evaluarea factorilor de risc n anamneza donatorilor;
efectuarea sigur a procesului de colectare, prelucrare, ambalare, pstrare i
eliberare a sngelui i preparatelor din snge;
testarea recipienilor de snge pn la transfuzii (cifrul 110.1) i dup 6 luni
(cifrul 110) conform ordinului MS nr.314 din 31.07.2007 Cu privire la
Regulile de examinare i supraveghere medical pentru depistarea
contaminrii cu virusul imunodeficienei uman.
6.4 Profilaxie i tratament postexpunere
n cazul expunerii cu risc de transmitere a infeciei HIV cadrele medicale se
supun profilaxiei post-expunere (PPE).
Aciuni la locul expunerii
Trusa anti SIDA (plasat n locul de activitate unde se efectueaz manopere
medicale), care conine obligatoriu n permanen:
73

 ap oxigenat de 3%;
alcool 700;
sulfacil de natriu de 30%;
protargol 3%
permaganat de caliu, soluie de 0,00015% (soluia se prepar
extempore)
n cazul nepturilor sau tieturilor pe mini se scot mnuile, minile se spal
cu ap i spun favoriznduse sngerarea, locul dat se va prelucra cu un tampon
mbibat cu ap oxigenat de 3% sau alcool de 700, aplicndu-se aceast soluie
pentru dou minute, apoi locul lezat se va acoperi cu un material de protecie
impermiabil (emplastru) i se vor mbrca alte mnui.
n caz de expunere accidental a mucoaselor cu sngele sau alte lichide
biologice, acestea se spal cu ap curgtoare sub get i se aplic:

alcool de 700 ( prelucrarea cavitii bucale timp de dou

minute);

sol. Sulfacil de natriu 30% sau sol. Protargol 3% (prelucrarea

mucoasei ochilor 2-3 picturi);

sol. Permanganat de potasiu 0, 0005% (prelucrarea cavitii bucale i

a pielii);

sol. Ap oxigenat 3% (prelucrarea pielii);

Echipamentul i lenjeria contaminat cu snge i alte produse biologice se va

colecta n saci impermeabili i va fi dezinfectat.
Suprafeele stropite cu snge se dezinfecteaz de dou ori cu intervale de 15
minute cu sol. Clorur de var, Cloramin de 3%, sol.Ap oxigenat 4% cu
detergent,

Alcool de 700, apoi se spal cu ap.

Persoana accidentat trebuie s raporteze imediat asistentei medicale

principale i efului de secie. Raportarea accidentului trebuie s fie nsoit de
ntocmirea Fiei de nregistrare a expunerii accidentale cu risc de infecie
Consilierea si testarea persoanei accidentate la HIV
74

 Se efectueaz testarea la anticorpi HIV i marcherii hepatitelor virale B, C

timp de ase luni post-expunere (iniial, la ase sptmni, la trei, ase, nou,
dousprezece luni);
Se efectueaz testarea la anticorpi HIV dac apar manifestri caracteristice
primoinfeciei;
Se sugereaz persoanelor expuse s utilizeze msuri de precauie pentru
prevenirea transmiterii secundare.
Persoana consiliat va semna

Formularul de consimmnt informat

privind efectuarea profilaxiei post-contact a infeciei cu HIV

Indicaii pentru profilaxia post-contact (PPC)
1. Lezarea pielii cu un ac sau obiect ascuit contaminat de snge, lichid cu
amestec vizibil de snge sau alt material potenial contaminat.
2. Plag prin muctur produs de o persoan infectat cu HIV cu o surs
vizibil de hemoragie n cavitatea bucal.
3. Nimerirea sngelui, lichidului cu amestec vizibil de snge sau a altui material
potenial infectat pe mucoase (bucal, nazal, ochi).
4. Nimerirea sngelui, licidului cu amestec vizibil de snge sau altui material
potenial infectat pe pielea lezat (plag, dermatit, zone de hipercheratoz,
eroziuni etc).
Tactica profilaxiei post-contact (PPC)
Personalul medical accidentat se ndreapt n primele 2 ore, dar nu mai trziu
de 24 ore la Dispnserul Dermatovenerologic Republican (DDVR) pentru
conseliere, aprecierea statutului HIV, determinarea necesitii, schemei de iniiere
TARV n profilaxia post-expunere.
n dependen de rezultatele testrii la HIV trebuie repectate urmtoarele
msuri:
1.

Dac la pacientul considerat surs posibil de infecie rezultatele testrii la HIV

sunt negative personalul medical nu necesit PPC.

75

2.

Dac rezultatele testrii personalului medical sunt pozitive, el nu necesit PPC,

dar trebuie ndreptat la specialiti pentru consultare ulterioar i acordarea
asistenei medicale respective.

3.

Dac rezultatele testrii personalului medical sunt negative, iar al pacientul

considerat surs posibil de infecie sunt pozitive, atunci lucrtorul medical
primete un curs de profilaxie ARV de patru sptmni, pe parcursul creia se
urmresc reaciile adverse posibile. Testarea la hiv se repet peste 1,3,6 i 12
sptmni dup contact i dac nu are loc seroconversia ersonalul medical se
informeaz c nu este infectat cu HIV.

4.

Dac statutul HIV al pacientul considerat surs posibil de infecie nu este

posibil de determinat, acesta se consider potenial infectat i se petrec msurile
stipulate n punctul 3.

5.

Personalul medical este informat despre necesitatea utilizrii prezervativelor n

timpul raportului sexual timp de 6 luni dup contact.

Profilaxie post-contact (Profilaxie antiretroviral)

PPC cu remedii ARV trebuie iniiat ct mai repede, varianta optim fiind
primele 2 ore dup contact, dar nu mai trziu de 72 ore de la expunere;

Se indic un curs de terapie combinat din trei preprate cu o durat de 4

sptmni;

Primele dou preparate Zidovudina 300mg per os de 2 ori/24 ore i

Lamivudina 150 mg per os de 2 ori/24 ore;

Al treilea preparat va fi din grupa inhibitori ai proteazei (IP) Nelfinavir 1250

mg per os de 2 ori/24 ore sau Lopinavir/Ritonavi 400/100 mg per os de 2
ori/24 ore sau Indinavir 800 mg per os de 3 ori/24 ore

La

aministrarea tratamentului profilactic post-expunere se monitorizeaz

toxicitatea medicamentelor timp de cel puin 2 sptmni.

Cercetarea fiecrui caz de accident este obligatorie. La cercetare va participa
lucrtorul medical accidentat, eful seciei, reprezentanii administraiei, comitetului
sindical, persoane oficiale sau reprezentantul (specialistul) centrului de medicin
76

preventiv teritorial (sau departamental). Se ntocmete un proces verbal detaliat de

anchetare a accidentului cu indicaia cauzelor, circumstanelor, caracterului i scrii de
accident, aprecierea gradului riscului de infectare, evaluarea oportunitii, calitii i
plenitudinii msurilor nlturrii urmrilor accidentului.
In paralel, se efectueaz aprecierea statutului HIV al persoanei sursei
poteniale de infecie de la care a provenit sngele sau alt product biologic prin
analiza documentaiei medicale individuale i de eviden, ndreptarea urgent a
probei de snge n laboratorul de diagnosticare HIV al CNPMP, ndreptarea
pacientului n DDVR pentru examenul clinic detaliat i determinarea statutului
HIV.
Sursa este considerat negativ (ne-infectat HIV) dac n urma examenului
de laborator testul ELISA pentru anticorpi anti-HIV este negativ, PCR pentru HIV
este negativ, testarea Ag P24 este negativ i nu exist nici o manifestare clinic
sugestiv pentru o boal recent asemntoare cu infecia retroviral.
Surs este considerat infectat cu HIV (HIV-pozitiv) dac testele de
laborator sunt pozitive sau dac medicul clinician consider posibil diagnosticul
SIDA.
Sursa potenial se poate afla n mai multe situaii:
cunoscut ca infectat cu HIV nainte de accident;
testul ELISA pentru HIV este pozitiv (potenial infectat);
testul ELISA pentru HIV este negativ (posibilitate de a fi expus riscului de
infecie);
refuz testare la HIV;
sursa nu este cunoscut.
Ulterior, n corespundere cu cele descrise mai sus, se ia decizia privind
necesitatea nlturarii lucrtorului medical accidentat de la donare de snge,
activitate chirurgical, efectuarea manoperelor i procedurilor legate cu risc
potenial de infectare al pacienilor, angajare temporar,

sprijin psihologic,

recomandri privind comportamentul n familie, relaii sexuale. Se asigur

77

supravegherea medical a lucrtorului medical accidentat n urmtoarele trei luni

dup accident n scopul depistrii precoce a semnelor infeciei HIV acute (febr,
erupii cutanate de obicei morbiliforme, faringit, limfadenopatie, sindrom
mononucleozic), a semnelor prodromale sau semnelor precoce ale altor maladii
infecioase i parazitare transmisibile prin snge. Totodat se asigur controlul
respectrii de ctre lucrtorul medical accidentat al regimului, dozelor i
termenului terapiei ARV. Sunt prezentate documentele necesare pentru
argumentarea i confirmarea bolii profesionale n caz de pierdere a capacitii de
munc sau n cazul seroconversiei i confirmarea faptului de infectare cu virusul
HIV a lucrtorului medical n rezultatul expunerii accidentale n timpul ndeplinirii
obligaiuniilor de serviciu.
SUBIECTUL 7. REDUCEREA STIGMEI I DISCRIMINRII N
INFECIA HIV
7.1. Bariere n dezvoltarea unei asistene calitative persoanelor care
triesc cu HIV
De nenumrate ori ai putut fi martorii unor afirmaii de tipul: toi
adolescenii nu respect pe cei mai n vrst; brbaii doresc un singur lucru de la
femei; toi chinezii arat la fel; toi cei care sunt de religie islamic sunt teroriti;
toi avocaii sunt lacomi; toi oamenii care triesc n localitatea X sunt lenei etc.
Astfel de afirmaii se numesc stereotipuri.
Noiunea de stereotip provine de la grecescul (stereos) solid,
ferm + (tupos) insuflare, impresie, ce n final nseamn impresie
solid. Acest termen este descris tiinific n anul 1922 de ctre psihologul Walter
Lippmann, care meniona: Noi nu vedem nainte de a defini, ci definim nainte
de a vedea. Lippmann a naintat ideea c oamenii sunt determinai s funcioneze
pe baza unor imagini din memorie, a unor generalizri abuzive. Ca urmare,
stereotipurile influeneaz att modul n care sunt asimilate informaiile noi, ct i
modul cum ne amintim de ele.
A crea stereotipuri este o funcie natural a creierului nostru, prin care este
simplificat realitatea complex, pentru ca mintea i corpul nostru s dezvolte
78

rspunsuri automate la stimuli similari. Totodat, stereotipurile pot fi neutre sau

chiar pozitive, iar n relaiile sociale pot aprea i cu o funcie util, deoarece odat
cu clasificarea indivizilor le putem anticipa comportamentul i planifica reaciile
(toi adolescenii sunt hiperemotivi, toate mamele sunt grijulii etc).
Caracteristicile principale ale stereotipurilor:
sunt mult mai simple dect realitatea;
se obin mai degrab de la mediatorii culturali, dect prin propria
experien;
sunt false prin nsi natura lor;
sunt foarte greu de schimbat i rmn cu ncpnare n mintea noastr,
influenndu-ne comportamentele.
Cu regret, stereotipurile predomin foarte frecvent i n relaiile cu
persoanelor care triesc cu HIV. n societate pot fi ntlnite des afirmaii
stereotipice de tipul: HIV este rezultatul unui comportament amoral; toate
persoanele seropozotive sunt o povar societii etc.
Crearea stereotipurilor devine periculoas n mod special atunci cnd acestea
conduc la prejudeci opinii negative i atitudine difereniat fa de membrul
unui grup, motivat doar de apartenena acestuia la grup. De exemplu, se consider
c toate persoanele care triesc cu HIV sunt periculoase, deoarece ei ar dori s-i
infecteze pe cei din jur. Adic oamenilor cu doar o singur calitate comun, cu
caracter nesocial existena virusului n snge li se atribuie caliti sociale
negative, fr nici o legtur cu virusul: pericolul pentru alii, dorina de a duna
celor din jur.
Stigmatizarea asociat cu HIV/SIDA se bazeaz pe o anxietate social
exagerat i pe prejudeci, dup cum n trecut au existat i reaciile de spaim fa
de lepr, holer, poliomielit etc. Un pacient seropozitiv remarca: Mi s-a
ntmplat des s se arte spre mine i s aud Uitai-v, el este omul cu HIV!.
Mai mult ca att, persoanele care triesc cu HIV/SIDA sunt judecate pe baza
unor ipoteze privind integritatea lor moral. Att la nivel social, ct i personal,

79

oamenii tind s asocieze SIDA cu lips de decen moral, prin expresii de tipul:
Oameni care capt HIV au fcut ceva ca s o merite.
Din pcate, n condiiile unei pandemii, nimeni nu poate fi pe deplin asigurat
mpotriva infeciei. O infectare accidental cu HIV i ali virui se poate ntmpla
prin transfuzii de snge, la medicul stomatolog sau n timpul unei intervenii
chirurgicale, n cazul n care este folosit un instrument contaminat/insuficient
sterilizat.
Unul dintre cele mai suprtoare lucruri n cazul stereotipurilor i
prejudecilor este c n mod obinuit ele sunt create de cei puternici i aplicate
celor slabi, care nu pot controla modul n care sunt percepui de ceilali i nu pot
schimba aceste percepii.
n general, orice stereotip poate fi justificat, n special, prin manipularea
sentimentelor negative sau a fricii, fapt care conduce spre confuzie. Necunoaterea
sau ignorarea realitii se completeaz prin generalizri sau prin inventarea unor
stereotipuri false, asociate cu ceva nfricotor. Frica i prejudiciul sunt cauzele
reaciei negative la HIV/SIDA, nvinovindu-i pe cei seropozitivi i privindu-i ca
pe o ruine. Aceasta duce la judecarea/condamnarea persoanelor care triesc cu
HIV/SIDA. Din stereotipizarea negativ a persoanelor n societate apare
fenomenul stigmatizrii i discriminrii.
Noiunea de stigm i discriminare. Cauzele apariiei i modaliti de
manifestare.
Stigma (de la grecescul stigma pat, semn) n antichitate semnifica
marcajul sau danga de pe corpul robilor sau a criminalilor. n etapa
contemporan acest cuvnt se utilizeaz cu semnificaia unei etichetri sociale
extrem de puternice, care se atribuie unor categorii de oameni, apreciai prin
caliti indezirabile, ruinoase pentru comunitate, ca avnd un rol social negativ.
Aceasta este o etichet social dur, care modific n mod esenial atitudinea celor
din jur fa de persoana (sau grupul) stigmatizat i influeneaz

atitudinea

persoanei (sau grupului) stigmatizat fa de cei din jur i fa de sine nsui. A

stigmatiza nseamn a eticheta

condamnabil, a acuza deschis sau formal.

80

Stigmatizarea este un proces de devalorizare multilateral a fiinei umane prin

discreditare, atunci cnd individul este considerat anormal sau diferit. In
societate exist diferite modaliti de manifestare a stigmatului, care sunt
dependente una de alta:
Stigmatul cultural - este determinat de anumite standarde sociale conform crora persoanele dintr-un anumit grup sunt oarecum mai puin etice, ele sunt
marginalizate i apreciate ca victime" ale propriului comportament. Un astfel de
stigmat s-a constituit fa de persoanele HlV-pozitive fiind prezentate ca subieci
asociali.
Stigmatul instituional - este ntemeiat pe atitudinea discriminatorie a guvernului, a sistemului de sntate public, a bisericii, a sferei business-ului i a altor
instituii sociale. O asemenea stigmatizare se manifest prin adoptarea unui articol n
legislaie,

care

limiteaz

nentemeiat

drepturile

oamenilor

cu

anumite

probleme/caracteristici (ex. drepturile persoanelor care triesc cu HIV/SIDA).

Stigmatul personal - const n superstiiile i reprezentrile personale ce se
refer la un anumit grup social. Stigmatul personal nu apare de la sine, el este o
consecin direct a existenei stigmatelor la nivel instituional i cultural. El poate
s nu se manifeste n viaa cotidian a omului, dac acesta nu se ntlnete cu
reprezentanii grupului stigmatizat, cum ar fi prerea c persoanele seropozitive
sunt nite montri periculoi care triesc n alte ri, undeva departe.
Stigmatul interpersonal - reprezint exprimarea urii, a dispreului, a sentimentului de fric sau timiditate n cazul contactului direct cu reprezentanii grupului
stigmatizat. Stigmatul interpersonal poate lua forma unei discriminri: jigniri,
violen etc. Dar adesea el are forme latente, camuflate: un ton prea reinut i rece,
ncercri de a evita ntlnirile, nencrederea.
Stigmatul are dou faete: cu manifestare n exterior i n interior.
Stigmatul exterior este unul raportat la un grup strin i poate aprea n
urmtoarele forme: ncercri de a demonstra c tu nu aparii grupului dat (Eu nu
sunt ca ei"); exprimri dispreuitoare, porecle"; nedorina unor contacte i ntlniri
cu reprezentanii altui grup; teama (de infectare); violena i alte forme de
81

discriminare; atitudine tutelar;

ignorarea prerii i intereselor reprezentanilor

grupului.
Stigmatul interior se refer la grupul cruia aparine persoana respectiv i,
prin urmare, se modific atitudinea

persoanei fa de sine nsui -

autostigmatizarea. Stigmatul interior se poate manifesta prin: sentimentul ruinii i

a propriului declin i deficiene; afectarea respectul de sine i demnitii; ncercarea
de a-i demonstra superioritatea fa de ali reprezentani ai grupului i deosebirea
de ei; incapacitatea de a avea relaii cu persoane din acelai grup; teama de
discriminare din partea altor persoane, inclusiv i nentemeiat; prere negativ
despre persoanele din afara grupului stigmatizat; sentimentul de neputin; lipsa
controlului asupra situaiei; convingerea c prerea i interesele proprii nu au
importan i nu pot influena nimic. Autostigmatizarea conduce la depresii,
autobiciuire, sentiment de inferioritate i izolare. Aceasta submineaz i istovete
forele celor care i aa sunt afectai de boal, fcndu-i s se nvinuiasc pentru
situaia n care au ajuns.
Stigmatizarea legat de HIV/SIDA este un proces de devalorizare a
persoanelor seropozitive i implic crearea mediului ostil i nspimnttor
referitor la totul ce este legat de aceti oameni.
Factorii, care contribuie la dezvoltarea fenomenului stigmatizrii la nivel
social a persoanelor care triesc cu HIV:
HIV/SIDA

este o boala care amenin viaa, iar subiectul morii este

nfricotor i ajunge pn la nivel de tabu. Oamenii evit s vorbeasc

despre lucruri neplcute i care i sperie.
Persoanele care nu sunt suficient informate despre HIV i efectele virusului
asupra organismului, asociaz aceast infecie cu o stare de boal grav cu
schimbarea teribil i nspimnttoare a exteriorului. Desigur, tot ce este
urt - respinge.
HIV este o infecie, iar infeciile tradiional invoc team, ce contribuie la
izolarea celui bolnav, ignornd cile reale de transmitere a HIV.

82

 Persoanele care triesc cu HIV sunt frecvent asociate cu cei care erau
stigmatizai n societate i pn la epidemia HIV: brbai care fac sex cu
brbai, consumatori de droguri, lucrtorii sexului comercial.
HIV implic tema relaiilor sexuale, care este de obicei un subiect
stnjenitor, asociat cu anumite constrngeri morale, temeri, vicii,
sentimentul de vinovie etc.
n prezent este recunoscut faptul c, n fiecare societate exist trei faze alei
infeciei HIV. Prima etap const n stabilirea a nsi epidemiei de HIV, cnd
virusul se rspndete n societate pe neobservate. Aceasta este urmat de SIDA,
care are loc atunci cnd HIV cauzeaz stri de pericol pentru via. n fine, se
declaneaz cea de-a treia faz a epidemiei - stigmatizarea, discriminarea,
condamnarea i nstrinarea colectiv, ceea ce complic foarte mult depirea
primelor dou etape. Astfel, epidemia este parc alungat din faa ochilor,
aruncat n ilegalitate, ceea ce, de fapt, creaz condiii ideale pentru rspndirea
HIV i n continuare.
Tratamentul inechitabil i nejustificat fa de persoanele ce triesc cu HIV
reprezint discriminarea acestora, care are o marcare puternic social, economic
i politic.
Discriminarea - este stigmatizarea, care a ajuns la realizarea practic,
devenind o aciune negativ real. Discriminarea are loc atunci cnd persoanele
sunt tratate neobiectiv, din cauza c aparin unui grup anumit, sau au careva
caracteristici particulare. Un pacient poate stigmatiza medicii, considernd c
acetia toi se comport ru cu pacienii HIV-pozitivi i nu cunosc tratamentul. Aa
preri sunt stigmatizante, ns nu pot duce la discriminare. Fenomenul
discriminrii devine, ns, posibil atunci cnd stigmatizarea, pentru anumite
categorii de pacieni, vine din partea lucrtorului medical, cum ar fi limitarea
accesului persoanelor care triesc cu HIV la servicii de sntate.
Aadar, discriminarea se produce atunci cnd o persoan sufer din cauza
regulilor, legilor sau atitudinii prejudicioase, deoarece este seropozitiv sau

83

bolnav de SIDA. Prin aceasta persoana pierde pe nedrept statutul de membru

deplin al societii. Deosebim cteva forme de discriminare:
Discriminarea direct -

implic tratarea nefavorabil a cuiva din cauza

apartenenei unui atribut anormal (ex.: orientare sexual, dizabilitate etc.). Un

exemplu poate fi refuzul pentru angajare la serviciu a unei persoane HIV- pozitive.
Discriminarea indirect - implic stabilirea unei condiii sau cerine, n aa
fel ca o proporie mai mic dintre persoanele cu atribute interzise s poat s le
ndeplineasc, comparativ cu persoanele ce nu au aceste atribute. Un exemplu ar fi
introducerea cerinei pentru persoanele HIV- pozitive, ce doresc s primeasc
tratamentul ARV, s fie independeni de droguri (adic, utilizatorii activi de droguri
sunt refuzai de a urma tratament ARV).
Pentru a nvinge discriminarea, ignorana i isteria n societatea noastr
trebuie s se formeze treptat o atitudine uman i lucid fa de diferite probleme
ale celor care triesc cu HIV, fr elemente discriminatorii i prejudeci. Ins,
frecvent se observ neglijarea corectitudinii politice n discuiile despre HIV,
ceea ce contribuie la apariia unor mituri i viziuni greite, care mpiedic procesul
de luare de decizii obiective i, n rezultat, duce la discriminare i tragedii
personale.
Cu regret, atitudine negativ a societii se exprim prin o multitudine de
modaliti - insulte, acuzaii, atacuri, refuz de ajutor. Uneori, se ajunge pn la
aplicare de for fizic, se cunosc cazuri de incendiere a caselor celor infectai. n
SUA discriminarea persoanelor seropozitive i familiilor lor a atins, n perioada
anilor `90, proporii enorme. Pentru a preveni vntoarea de vrjitoare declanat
pn la nivel naional, n multe state au fost create comisii speciale pentru
combaterea discriminrii i au fost create legi care interziceau i prevedeau
pedeapsa dur celor care erau implicai n discriminarea persoanelor HIV-pozitive
i a familiilor lor. n acelai context, n anul 1992, pentru a lichida definitiv
posibilitile de discriminare, n Legea Federal privind persoanele cu handicap au
fost introduse anumite modificri, n conformitate cu care persoanelor care triesc

84

cu HIV li se atribuia statutul de invalizi, astfel fiind recunoscui ca ceteni deplini

ai SUA, cu toate drepturile care reiese din aceast definire.
Societatea contribuie la stigmatizare i discriminare, n mare parte, din team,
din ignoran, i, ntr-o oarecare msur, din faptul c este mai simplu s i
nvinuieti pe cei care au suferit primii. Reprezentarea infeciei HIV n mass-media
i la televiziune ca boal a consumatorilor de droguri, boala negrilor, boal
american sau ciuma pentru homosexuali, susine puternic fenomenul
stigmatizrii i discriminrii i consolideaz stereotipuripurile pre-existente.
Observm c, n ansamblu, stigmatizarea legat de HIV acutizeaz i mai mult
inegalitile sociale existente. Acestea includ inegalitii de gen, de diferene de
ras i origine etnic, precum i cele manifestate fa de lucrtorii sexului
comercial etc. Rasismul i xenofobia se observ nu numai cu referire la
presupusele surse de HIV, dar i n fenomenul de stigmatizare i discriminare,
care au aprut odat cu infecia. Chiar din primii ani de declanare a epidemiei, n
multe discuii publice despre HIV erau expuse preri rasiste nspimnttoare
despre nenfrnarea sexual a africanilor.
Etichetarea persoanelor HIV-positive prin folosirea unui limbaj njositor i
ofensant, prin insulte, batjocur, i reprouri este un fapt des ntlnit n ntreaga
lume. n Tanzania, de exemplu, o persoan cu SIDA n etap avansat este numit
maiti inayotembea ce nseamn cadavru mergnd.
7.2. Consecine ale stigmatizrii i discriminrii persoanelor care triesc cu
HIV/SIDA
Calitatea vieii persoanelor care triesc cu HIV este afectat semnificativ de
fenomenul stigmatizrii i discriminrii, care are diferite manifestri att la nivel
social, ct i n cadrul instituiilor medicale.
Izolarea i excluderea social. Izolarea persoanelor care triesc cu HIV i
SIDA este ntlnit foarte frecvent la nivel de domiciliu, locuri de cult, locuri de
munc, coli i spitale. La nivel de domiciliu stigmatizarea se manifest prin
utilizarea separat a obiectele habituale, hainelor, lenjeriei de pat, fcnd ca
persoanele seropozitive s mnnce i s doarm n izolare. Mai multe studii
85

demonstreaz c oamenii sunt reticeni de a sta alturi cu o persoan HIV-pozitiv,

sau i vor schimba locul imediat, n cazul cnd vor nimeri alturi. n locurile de
alimentare public, unde se utilizeaz vesel comun, persoanele seropozitive pot
fi excluse public. Unele aciuni de excludere pot fi subtile, dar n mod clar vizibile
pentru toat lumea i, n special, pentru cei HIV- pozitivi. n viaa zi de zi, ei
adesea observ c numrul prietenilor scade, c vecinii i rudele evit de a-i vizita
sau de a mprumuta anumite obiecte de uz casnic ori produse alimentare (lucruri
obinuite pentru comunitile srace), c nu mai sunt binevenii la evenimente
importante din familie i din comunitate, cum ar fi srbtorile, nunile etc. Prezena
unei persoane HIV-pozitiv la o ntrunire de familie a fcut s se renune la ritualul
tradiional de a mnca dintr-un platou comun i brusc s apar vesela individual.
Una dintre cele mai profunde consecine ale stigmatizrii persoanelor care
triesc cu HIV este capacitatea redus de a-i asigura surse pentru existen. Multe
persoane seropozitive, fiind angajate la munc, s-au pomenit concediate imediat
dup ce s-a aflat statutul lor HIV pozitiv, iar cei implicai n vnzri au constatat un
declin esenial al clienilor. n studiul din Etiopia participanii au raportat c
angajaii seropozitivi aproape ntotdeauna au fost concediai chiar i din lucrrile
casnice.
Din nefericire, stigmatizarea i discriminarea nu aduce ncurajare i suport
persoanelor care triesc cu HIV/SIDA, n momentul n care ei necesit cel mai
mult aceasta. Calitatea ngrijirilor acordat de ctre membrii familiei este deseori
nesubstanial, fr afeciune sau lipsete. Este trist, dar familiile resping copii lor,
soii resping soiile i invers, iar copiii resping prinii. Fiind singuri i izolai, ei
nu se ngrijesc de sine sau nu beneficiaz de acces la serviciile medicale, ca urmare
durata lor de via se reduce esenial.
Persoanele care triesc cu HIV/SIDA necesit mult simpatie, nelegere i
grij. Deoarece prin contactele habituale HIV nu se transmite, este posibil s
atingem persoanele seropozitive, s avem

grij de ele. Ajutorul oferit este

elementar: s-i ascultm i s ncercm s le nelegem starea. Aceasta le-ar face

viaa mult mai uoar. Depirea ndoielilor i temerilor comune despre HIV cu
86

neutralizarea tendinei adnc nrdcinate de a judeca persoanele cu aceast

infecie sunt de o importan crucial pentru a reduce stigmatizarea legat de HIV.
Eec n prevenirea rspndirii HIV
Frica de a dezvlui statutul real HIV-pozitiv are un impact profund asupra
eficienei msurilor de prevenire, tratament i a programelor de ngrijire pentru
HIV/SIDA. Unele persoane evit testarea HIV, deoarece acestea se tem de un
rezultat pozitiv, care este perceput n legtur direct cu stigmatizarea i
repercusiuni sociale, fapt ce i descurajeaz s afle adevrul.
Deseori persoanele accept testarea, ns nu revin pentru a afla rezultatele din
teama de a fi vzui prea des la o clinic cunoscut c ofer servicii de testare HIV,
i ar iniia suspiciuni. Astfel, aceste persoane nu cunosc despre beneficiile primite
n urma serviciilor medicale, sociale, psihologice care le poate prelungi
semnificativ durata vieii. Mai mult ca att, unii dintre cei care deja sunt infectai,
continue s practice sexul neprotejat, considernd c modificarea n comportament
ar provoca suspiciunea c au HIV, iar dezvlurea adevrului poate ajunge pn la
violen fizic i abandon.
Cu toate c n general este acceptat c prevenirea HIV ar trebui s fie
integrat ntr-un context larg de servicii de sntate i sociale, multe uniti
comunitare, cum ar fi bisericile, ntreprinderile, penitenciarele i colile, se opun
insistent unor discuii deschise i sincere despre HIV.
ngrijire insuficient i tratament nereuit
Persoanele care triesc cu HIV nu vor s solicite tratament sau ntrzie s
mearg la medici din cauza discriminrii reale sau percepute. Unele persoane
seropozitive nu beneficiaz de o reea adecvat pentru susinere, deoarece acestea
simt fric pentru divulgare i se vd pe sine ca nedemni de a obine suport.
Drept urmare a fricii nentemeiate, a furiei sau condamnrii morale,
stigmatizarea poate duce la neglijarea persoanelor HIV-pozitive care depind de
ngrijire. Cnd un membru al familiei devine bolnav de oricare alt maladie, familia
este gata s ntreprind tot posibilul pentru ca s ajute persoana bolnav. Din

87

nefericire, deseori situaia este cu totul alta fa de pacienii care triesc cu

HIV/SIDA.
Experienele respingerii sociale, dezaprobrii i discriminrii legate de HIV
poate s scad motivaia persoanelor HIV-pozitive pentru a rmne sntoi.
nclcarea Drepturilor Omului
Drepturile omului sunt un element integrant al existenei umane, i se aplic
tuturor membrilor societii. Libertatea de a nu fi discriminat este un drept uman
fundamental, care se bazeaz pe principiile eterne i universale ale dreptului
natural. Exist o conexiune direct dintre drepturile omului i problema HIV, i
aceasta nu ar exista n cazul n care persoanele ce triesc cu HIV nu ar dori s-i
petreac viaa n mod obinuit, s lucreze, s nvee, s iubeasc; s nu fie obligai
s fie testai la HIV, fr a li se cere consimmntul; s poat primi liber
tratamentul de care au nevoie.
n contextul epidemiei HIV, nclcarea drepturilor omului de multe ori se
ncearc a justifica prin considerentele de sntatea public, protejarea moralei
publice, combaterea viciilor sociale etc. ns, experiena ne demonstreaz c
nclcarea drepturilor unor persoane concrete, n rezultat duce la pierderea
complet a ncrederii societii n ntregime fa de cei care sunt de gard pentru
a-i apra. Deja de la nceputul declanrii epidemiei a devenit cert faptul c este
imposibil de realizat aciuni pentru controlul i prevenirea HIV n condiiile
nclcrii drepturilor fundamentale ale omului. Astfel, efectuarea unei distincii
ntre oameni conduce spre atitudine imparial i incorect fa de unele persoane,
datorit faptului c ele sunt suspectate sau real aparin unui anumit grup.
Drepturile persoanelor care triesc (sau sunt suspectate) cu HIV sunt
nclcate prin diverse moduri:
Sunt selectai i separai n coli i spitale, de multe ori n mod brutal i
umilitor. Cazuri de njosire sunt adesea nregistrate n nchisori, cnd
prizonieri sunt inui n izolare, iar cele mai elementare necesiti,
inclusiv accesul la servicii medicale, nu sunt satisfcute.

88

 Sunt refuzai n angajarea la munc. Un aviator a unei companii aeriene

din Africa de Sud a fost concediat datorit faptului c el a fost depistat
HIV-pozitiv. Dup contestare n instana de judecat, acest act a fost
calificat ca discriminare i nclcare de drepturi.
Este refuzat dreptul de a se cstori. De exemplu, Curtea Suprem a
Indiei a decis c persoanele care triesc cu HIV nu au dreptul de a se
cstori i de a ntemeia familie.
Este cerut testarea obligatorie la HIV persoanelor care se ntorc n ara
de origine. Unor persoane le-a fost refuzat dreptul de a se ntoarce la
batin, cnd a aprut suspiciunea c sunt infectai cu HIV. Unora le-a
fost refuzat a li se acorda viz sau permisiunea de edere.
Sunt respini i izgonii de propriile comuniti. n rile din Africa
central i de sud i n sudul Asiei, femeile care sunt diagnosticate ca
seropozitive sunt alungate imediat la familiile lor sau n satele natale.
Ar putea fi omori din cauza faptului c sunt HIV-pozitivi. n
decembrie 1999, ntr-un orel din apropierea Durbanului, Africa de
Sud, Gugu Dlamini, o fat-voluntar care lucra ntr-o comunitate, a fost
lovit cu pietre i btut pn la moarte de ctre vecinii si, dup ce ea
n Ziua Mondial SIDA a vorbit deschis despre statutul su HIVpozitiv.
Principiul non-discriminrii ocup locul central n teoria i practica
Drepturilor Omului. Legile internaionale de baz interzic discriminarea pe criterii
de ras, culoarea pielii, gen, limb, religie, politic sau orice alt opinie, de
apartenen naional sau social, proprietate sau orice alte condiii.
n Declaraia de Angajament, adoptat la Sesiunea special a Adunrii
Generale a ONU privind HIV/SIDA, n iunie 2001, a fost naintat un consens
global cu privire la importana de a depi stigmatizarea i discriminarea n raport
cu HIV/SIDA. Comisia ONU pentru Drepturile Omului a reafirmat c
discriminarea mpotriva persoanelor cu (sau presupuse) HIV, este interzis n
conformitate cu toate normelor existente n domeniul Drepturilor Omului.
89

Constituia Republicii Moldova (art.36) garanteaz fiecrui cetean dreptul i

acces egal la ocrotirea sntii, indiferent de statutul HIV. Nu se admite refuzul
internrii, primirii, accesului la servicii medicale a persoanelor cu status HIV+ n
instituiile medico-sanitare i balneare publice, departamentale i private sau
solicitarea unor taxe sporite pentru prestarea serviciilor respective (Legea cu
privire la profilaxia infeciei HIV/SIDA nr.23-XVI din 16.02.2007, art.25).
Dublu standard fa de femeile seropozitive
Femeile ndur stigmatizarea legat de HIV cu mult mai mult dect brbaii.
De ce? n mod tradiional femeilor li se atribuie rolul de pstrare a valorilor morale
ale societi. Se consider c statutul HIV-pozitiv este o dovad c aceste femei
nu au reuit s respecte imperativele morale. Astfel, reieind din tradiiile de
gender existente de timp ndelungat, vina pentru transmiterea maladiilor sexual
transmisibile sau HIV este atribuit n ntregime femeilor, fiind acuzate din cauza
maladiilor de care sufer ele nsi sau soii lor. Acest lucru a influenat modul n
care familiile i comunitile reacioneaz la diagnosticul de seropozitiv stabilit
femeilor.
Un dublu standard fundamental se manifest i n cazul n care brbaii, n
general, se accept a fi nesbuii i aventurieri i, n consecin, cu o probabilitate
mai mare de expunere la infecii cu transmitere sexual, inclusiv HIV. Dimpotriv,
femeile trebuie s fie credincioase sexual cu un comportament decent. Rezultatele
studiului din Tanzania dezvluie faptul c brbaii HIV-pozitivi sunt iertai pentru
nclcarea normelor sexuale, n timp ce femeile sunt nvinuite i etichetate. Un
consilier pe problemele HIV din Vietnam remarc: Unui tnr i este acceptat
aventura, chiar n urma creia el este infectat HIV. Acesta este un lucru obinuit
pentru societate. Dac o fat are aceast infecie, nimeni nu i dorete a se
apropia de ea, fiindc problema ine de conduita i moralitatea ei. Nu este aceeai
toleran fa de femei, dup cum se constat fa de brbai.
Brfa a fost determinat drept una dintre cele mai semnificative forme de
stigmatizare, n special, pentru femei. O femeie seropozitiv din Etiopia a
remarcat: n satul nostru sunt singura femeie care este suspectat de a avea
90

virusul. Cu toate c muli brbai sunt cunoscui ca HIV-pozitivi, nimeni nu pare a

fi interesat s vorbeasc despre ei. Brfele sunt rspndite doar despre mine.
7.3. Abordari contemporane pentru reducerea stigmei i discriminrii fa de
persoanele seropozitive
Stigmatizarea i discriminarea asociate cu HIV/SIDA submineaz capacitatea
societii de a adopta msuri constructive ca rspuns la urmrile devastatoare ale
epidemiei. Nectnd la situaia catastrofal, n societate predomin tcerea, iar
msurile practice sunt luate foarte lent din cauza stigmatizrii i negrii i, n cele
din urm, din cauza fricii umane de a fi sincer. Aceast situaie necesit un rspuns
mult mai activ cu crearea unor cunotine adecvate care ar trebui s fie ndreptat i
spre diminuarea stigmatizrii i discriminrii, necesitatea elaborrii unor
mecanisme i strategii pentru a ajuta comunitile HIV afectate i lucrtorii din
asistena acestora n identificarea i abordarea problemei de stigmatizare. Este
imposibil a afirma c unele msuri sau altele sunt capabile s dezrdcineze
stigmatul. Totui, exist posibiliti care i-au demonstrat eficacitatea:
Crearea de cunotine. Instruirea poate face uneori ceea ce nu e n stare s fac
nici o legislaie: trebuie oferit oamenilor posibilitatea de a-i revizui temerile i
imaginrile. Este important ca oamenii s primeasc cunotine nu numai despre
cile de transmitere a virusului, dar i despre modul n care virusul nu este transmis,
despre drepturile persoanelor care triesc cu HIV, despre grupurile cu o probabilitate
mrit de infectare, despre stigmat i discriminarea pacienilor seropozitivi.
Persistena prerilor de tipul: tiu, dar nu cred ntr-adevr c HIV nu poate
fi transmis accidental, indic faptul c depirea ndoielilor i temerilor este un
element-cheie pentru orice program de lucru ndreptat spre a reduce stigmatizarea
legate de HIV. Continuarea procesului de stigmatizare determinat de aceast fric,
n ciuda anilor de difuzare a informaiei despre HIV i cile de transmitere, indic
faptul c programele trebuie s se concentreze att la coninutul mesajelor
referitoare la HIV, ct i la stilul i metoda de livrare a informaiei.
Oricnd este posibil s ncurajezi persoanele care triesc cu HIV/SIDA s
vorbeasc despre situaia lor. Actualmente sunt grupe a persoanelor seropozitive
91

care sunt deschise pentru discuie cu populaia, vorbesc despre sentimentele i

nevoile lor. Persoanele afectate de infecie capt cunotine i deprinderi, care le
permit s depeasc stigmatul interior i s reziste punctelor generale de vedere i
discriminrii, s-i apere drepturile, participnd nemijlocit la luarea deciziilor care
se refer la situaia i sntatea lor i reprezentndu-i interesele n diverse structuri
ale societii civile i ale statului. In rezultat, sunt depite inegalitatea existent i
apariia discriminrii.
Oferirea compasiunii i toleranei. Este una

dintre cele mai eficiente

metode de reducere a stigmei i discriminrii. Prin compasiune

demonstrm

nelegere i simpatie pentru cei necjii. Fiecare religie din lumea ndeamn pe cei
credincioi s-i iubeasc aproapele i s nting o mn de ajutor celor nevoiai. In
cazul celor care triesc cu HIV/SIDA, nseamn depirea temerilor despre
infectare i a asocierilor cu stereotipuri i practicarea toleranei fa de cei infectai.
De asemenea, aceasta implic oferirea dragostei, grijii i susinerii pentru ei.
Tolerana nseamn acceptarea persoanelor cu care te simi inconfortabil deoarece
ei sunt diferii sau percepui de a fi o ameninare. nelegerea situaiei altor
persoane i simpatizarea este o parte n ceea ce nseamn a fi tolerant. Fiind
compasionali cu cei care triesc cu HIV nu numai reducem stigmatizarea dar de
asemenea micorm impactul HIV i SIDA prin mbuntirea oportunitilor
pentru prevenire i ngrijire. Singurul mod de a face progrese n lupta mpotriva
epidemiei este de a nlocui ruinea cu solidaritatea, frica cu sperana.
Integrarea persoanelor care triesc cu HIV n viaa social. Deosebirile
care exist ntre oameni poart un caracter strict personal i uneori au o importan
crucial, alteori nu. De exemplu, la alegerea soiei sau soului forma nasului sau
statura pot avea importan, pe cnd aceste caliti nu pot juc nici un rol n cazul
angajrii la serviciu, unde criteriile de selecie vor fi profesionalismul i garaniile
oferite prin constituie. Persoana cu alt culoare a pielii, sau infectat cu
citomegalovirus, virusul hepatitei B sau HIV, rmne acelai membru al
comunitii, cetean al rii sale. Cu regret, prin stigmatizare, aceste deosebiri sunt

92

fixate ca fiind mult mai importante dect apartenena la comunitate sau cetenie,
ceea ce este o atitudine absolut eronat.
Izolarea, ndeprtarea, diminuarea rolurilor i responsabilitilor n familie i
n comunitate au un impact semnificativ asupra strii spirituale a persoanelor HIVpozitive, invocnd, n multe cazuri, depresii, dezaprecieri de sine i disperare.
Aceast expresie a stigmatizrii reiese att din presupunerea c HIV a fost
contractat prin comportamente inadecvate, ct i din convingerea c HIV nseamn
invaliditate i deces imediat. Dup cum a menionat un brbat tanzanian: Cnd
vezi pe cineva cu HIV, vezi pe cineva deja mort.
Includerea persoanelor seropozitive n activiti sociale, care i va face s se
simt utili i importani pentru comunitate, poate fi o msur-cheie pentru a le
ntoarce dorina de a tri i de a se lupta cu infecia. Prin implicarea nemijlocit a
acestor persoane n msurile de profilaxie putem contribui esenial la reducerea
stigmei i discriminrii. Cunoscnd pe propria experien efectul stigmatizrii, ei
posed cunotinele necesare pentru a elabora i implementa activiti adecvate
pentru a reduce stigmatizarea. n special, aceste persoane pot ajuta la combaterea
fricii fa de transmiterea cazual a HIV, contra convingerii c HIV nseamn
invaliditate i deces imediat, i a sentimentului c persoanele care triesc cu HIV
sunt cumva diferite de oricine altcineva din societate.
Este incorect i atitudinea exagerat de grijulie fa de persoanele HIVpozitive, precum c ele trebuie ajutate i sprijinite n totul ce intenioneaz a face.
Aceast abordare i poate arta ca fiind dependeni, incapabili de a lua decizii sau a
face ceva de sinestttor, ceea ce i poate subaprecia i umili.
Pentru multe din persoanele seropozitive, abilitatea de a contribui la lupta
mpotriva stigmatizrii legate de HIV/SIDA, de a se implica activ n viaa social
este afirmarea de sine n via.
Sfaturi practice pentru a elimina stereotipurile i stigmatizarea din viata
noastr:

93

 S ne concentrm pe fiecare individ n parte ca personalitate. Fiecare

dintre noi merit sa fie considerat ca o fiin uman unic, care trebuie
respectat.
S identificm momentul cnd apelm la stereotipuri i prejudeci i s
contientizm faptul cum acestea ne afecteaz atunci cnd interacionm
cu ali oameni, i n special cu persoanele care triesc cu HIV.
S recunoatem c facem cu toii parte simultan din mai multe grupuri
i c nici unul dintre aceste grupuri nu ne reprezint n totalitate ceea
cine suntem n sine.
S nvm s privim lucrurile i din perspectiva celuilalt, ncercnd s
nelegem ce simt persoanele stigmatizate.
S contientizm c ntre noi i pacienii notri exist anumite diferene
care blocheaz stabilirea unei relaii deschise i unei comunicri
eficiente. S ncercm s le depim.
S fim dispui s cunoatem mai multe despre persoanele care ne par
diferite de noi i s neutralizm stereotipurile atunci cnd le ntlnim.
S menionm nivelul de educaie, vrsta sau apartenena etnic,
religioas, orientarea sexuala sau politic a persoanelor despre care
vorbim doar atunci cnd acest lucru este relevant n context. Brfele
trebuie evitate i oprite.
S impunem o atitudine neutr atunci cnd utilizm anumite informaii
despre pacienii notri, evitnd senzaionalismul bazat pe stereotipuri si
prejudeci.
S nu suprapunem anumite experiene personale cu relatrile de pres
despre anumite grupuri de persoane, deoarece acestea sunt irelevante i
ne deterioreaz percepia corect a realitii.
Toi pacienii merit n mod egal atenia noastr.

94

 Printre sursele noastre de informare trebuie s includem i persoane

seropozitive, pentru a avea un tablou ct mai real despre problemele
existente vis-s-vis de aceti pacieni.
7.4. Instrumente i strategii de comunicare n reducerea stigmei i discriminrii
pesoanelor care triesc cu HIV
Infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV) este o infecie ca oricare
alta, omul infectat este un om ca oricare altul, iar SIDA reprezint o afeciune de
care cineva poate sa sufere ca i de oricare alta. Se poate ntmpla chiar cu cineva
de lng noi.
n ultimul deceniu, n urma cercetrilor efectuate s-au obinut rezultate
deosebite

domeniul

tratamentului

cu

medicamente

antiretrovirale,

mbuntindu-se durata i calitatea vieii celui care triete cu

HIV. ns

abordarea terapeutic mai are i o alt component deosebit de important:

terapeutica psihologic care l face pe cel infectat cu HIV s se simt normal, s se
poarte normal i s triasc normal. Infecia HIV nu este singura problem de
sntate pentru care oamenii sunt discriminai i stigmatizai. Aceasta se ntlnete
i n alte condiii, cum ar fi epilepsia, cancerul, bolile psihice, tuberculoza, care au
condus la stigmatizare i discriminare n trecut i n prezent.
Persoanele care triesc cu HIV sunt discriminate mai mult pentru c infecia
HIV este asociat cu comportamente care sunt stigmatizate sau considerate
deviante, n mod special homosexualitatea, sexul comercial i utilizarea drogurilor,
fiindc aceste persoane sunt considerate responsabile pentru c au contractat HIV,
fiindc oamenii din jur se tem sa nu contracteze i ei infecia, fiindc religia sau
credinele morale conduc la prerea c infectarea cu HIV este rezultatul unei
greeli morale, a promiscuitii sau a sexualitii deviante, sau pur i simplu fiindc
persoanele seropozitive provin din medii cu un nivel sczut de acces la informaii,
medii n general srace. De la compasiune la supraprotecie i uneori pn la
respingere i abandon, tririle celor de lng persoana seropozitiva o afecteaz n
mod direct, amplificnd starea de stress existent.

95

Studiul situaiei copiilor i familiilor afectate de HIV n Republica Moldova

efectuat n 2008 descrie situaia privind stigma i discriminarea n valori cantitate
si calitative i denot c jumtate din respondeni consider testul HIV ca unul
lipsit de confidenialitate; 50% din cei ntrebai au indicat c anume lucratorul
medical (preponderent medicul) a expus statutul HIV+ al respondentului
persoanelor strine. Pe lng acestea, 65% relateaz c, din momentul n care
cadrele medicale au aflat despre statutul HIV+ al respondentului, calitatea
asistenei medicale s-a nrutit simitor, iar n circa 25% cazuri asistena medical
li s-a refuzat cu desvrire.
Este bine tiut faptul c stigmatizarea este relatat din pcate nu numai n
familii, comunitate, la locul de munc, n mass media, la nivel se societate, dar i
n cadrul instituiilor medicale, acolo unde de fapt personalul ar trebui s neleag
lucrurile cel mai corect i s nu se bazeze pe stereotipuri, dar cunotine
profesioniste. Adesea n clinicile medicale discriminarea apare prin blocarea sau
izolarea persoanei HIV-pozitive sau pacientului SIDA, manifestat prin izolarea n
arii speciale, neasigurarea confidenialitii, rspndirea informaiei, refuz n
acordarea asistenei medicale etc. Frica de a nu contacta boala i evitarea
pacienilor sau chiar refuzul de ai ngriji i demoralizeaz - ei se simt nedorii i nu
au nici o poft de via. Asistentele medicale de obicei mai des judec
comportamentul persoanelor ce triesc cu HIV i faptul c au avut pe parcurs mai
muli parteneri sexuali. De asemenea au existat situaii n care s-a dezvluit numele
unei persoane seropozitive cu un comportament sexual la risc, argumentndu-se c
n acest mod s-a transmis n comunitate un semnal de alarm ctre posibilii viitori
parteneri sexuali pentru a reduce numrul noilor infectri. ns nu exista nicio
dovad a diminurii numrului de noi cazuri sau a schimbrii comportamentului
persoanelor seropozitive, dup ce au fost expui opiniei publice fr
consimmntul lor. In schimb, a fost nregistrat o cretere a numrului de aciuni
discriminatorii asupra altor persoane seropozitive.
Aciuni discriminatorii n ariile medicale

96

Cum i n ce mod se manifest de obicei n instituiile medicale stigmatizarea

i discriminarea persoanelor care triesc cu HIV? Cele mai frecvente aciuni
ntlnite n rndul personalului medical care stigmatizeaz i discrimineaz sunt
urmtaorele:
Refuzul de a consulta o persoan HIV-pozitiv.
Minimalizarea contactului cu persoanele seropozitive.
Evitarea atingerii persoanei n timpul consultaiei.
Separarea i izolarea persoanei HIV-pozitive ntr-o arie special.
Neasigurarea confidenialitii.
Rspndirea informaiei despre client.
Codificarea fielor persoanelor HIV-pozitive.
mbrcarea a dou perechi de mnui pentru a lua pulsul pacientului.
Atitudine agresiv sau nepstoare.
Utilizarea frazelor jignitoare de tipul V-ai jucat cu drogurile i sexul
ai contaminat SIDA!.
Schimbarea expresiei feei n timpul examenului medical al unui
pacient HIV-pozitiv.
Consiliere slab lips de confort, ncurajare sau reasigurare.
Referirea persoanelor date ctre centre specializate cu explicaii-scuze
c acolo li se va oferi o gam mai larg i mai specializat de servicii
medicale, evitndu-se a se ocupa cu ei..
Exprimarea unei prognoze fatale Din pcate nu se mai poate nimic
de fcut sau Nu exist opiuni...
Toate aceste aciuni demoralizeaz persoanele care triesc cu HV i ei vor
evita s se mai adreseze la medici i n instituii medicale dup careva ajutor sau i
va fora s adopte comportamente riscante, inclusiv s ascund faptul c sunt
seropoztivi. Trebuie s nu uitm c ei i aa se confrunt cu multe probleme n
viaa i familiile lor: cu violena emotiv deoarece sunt nvinuii c au adus
97

infecia HIV acas; cu violena fizic copiii, soiile sunt adesea agresai fizic; cu
izolarea la domiciliu totul ce utilizeaz ei este separat; cu dezintegrarea familiei
divorurile i abandonul copiilor se ntlnesc foarte frecvent; cu sentimentul de
ruine i oroare; cu pierderea locului de munc sau cu abandonarea forat a
studiilor din cauza stigmei.
Explicaiile personalului medical de ce se accept un astfel de
comportament n aceste situaii:
Cu persoanele ce triesc cu HIV se ocup Centrul HIV/SIDA nu e treaba
noastr.
Nu exist prea mult experien de lucru i comunicare cu persoanele
seropozitive.
Nu prea ne intereseaz problema.
Ne este fric s ne molipsim.
Nu avem pacieni sau persoane afectate de HIV/SIDA n teritoriu.
Terminologia utilizat n infecia HIV
ns cel mai frecvent problema este creat de faptul c personalul medical
utilizeaz un limbaj ce stigmatizeaz i un vocabular discriminatoriu, fr s-i dea
seama de aceasta. Creterea informrii despre limbajul i vocabularul corect i
recomandat n instituiile medicale este primul pas spre nregistrarea schimbrii n
dezvoltarea unui suport real i a compasiunii fa de aceste persoane. Exist multe
ci de a transforma instituiile medicale n arii non-discriminatorii i, realiznd
aceasta, este posibil a crea un mediu n care oamenii ce triesc cu HIV sau SIDA s
se simt binevenii i unde fiecare s poat beneficia de servicii de profilaxie,
tratament, ngrijire sau suport, n volumul pe care l necesit.
Limbajul utilizat n comunicarea cu persoanele infectate cu HIV are cel mai
mare impact n atingerea unei compliane i colaborri cu persoana dat, dar i n
reducerea stigmatizrii. Este foarte important ca personalul medical s utilizeze un
limbaj care nu ar jigni i ar eticheta. Desigur, n abordarea tematicii despre HIV
sunt folosite expresii care, n mare msur, reflect cunotinele i nivelul de
98

nelegere al epidemiei de ctre vorbitori, manifestndu-se atitudinea fa de

persoanele afectate i contaminarea societii cu opinii stigmatizante. Unele
expresii stau la baza persistrii stereotipurilor negative i inducerii fricii fa de
pacienii seropozitivi.
Ciuma secolului al XX-lea un calificativ atribuit infeciei nc la
nceputul epidemiei, cnd nc nu se cunoteau cauzele i modul de rspndire al
acestei boli periculoase, ceea ce inducea o fric oarb fa de cei infectai. Acest
clieu ziaristic nvechit se mai ntlnete pn n prezent n unele publicaii i a stat
iniial la baza HIV-fobiei prin frica medieval fa de infecie, contribuind la
discriminarea i izolarea persoanelor care triesc cu HIV.
Victimele SIDA Prin cuvntul victim se

presupune pasivitate i

neputin n faa pericolului, lips de control asupra vieii sale. Majoritatea

persoanelor care triesc cu HIV i SIDA se lupt activ pentru viaa, sntatea i
drepturile lor, ajutndu-i activ i pe alii n lupta cu infecia. Anume datorit
eforturilor depuse de aceste persoane, astzi avem progrese enorme n tratamentul
i prevenirea HIV/SIDA.
Victime inocente SIDA Astfel sunt numii copii infectai cu HIV n
instituiile medicale. Acest lucru presupune n mod tacit c persoanele care s-au
infectat prin transmitere sexual, sau atunci cnd consumau droguri injectabile,
sunt vinovate i merit pedeaps. SIDA nu este o crim, dar o boal. De altfel, nu
doar SIDA, dar i multe alte boli pot fi cauzate de comportamentul riscant pentru
sntate, dar nimeni nu vorbete despre victimele inocente ale cancerului,
hipertensiunii arteriale sau diabetului, i nu se ncearc a demonstra pe ct nsui
bolnavii poart vina pentru starea n care se afl.
Infectat cu SIDA sau Pacieni cu SIDA trebuie s fie exclui, deoarece
privete oamenii strict prin prisma infeciei i a bolii. n general, cuvntul pacient
i gsete locul doar ntr-un context clinic, strict medical. ntorcndu-se acas sau
mergnd la serviciu, el nceteaz a mai fi un pacient. Utilizarea bolnav de SIDA
este permis doar n cazul persoanei care ntr-adevr, la momentul de fa este
bolnav i se afl ntr-un stadiu clinic SIDA. i este evident c exist posibilitatea
99

ca infecia HIV ntre timp, s treac n SIDA. Dar mai e cert i faptul c la moment
exist metode moderne de tratament destinate spre prevenirea tranziiei infeciei
HIV n SIDA.
"Maladie groaznic" Existena sperietoarelor pe parcursul a zeci de ani
nu a avut nici un efect pozitiv, ba din contra, inducea de la dezgust pn la depresie
i disperare. Va-i gndit la sentimentele pe care le au oameni care triesc cu HIV
sau sunt ngrijorai pentru cei dragi? Este groaznic nu boala, dar ignorana,
discriminarea, lipsa accesului la msuri reale de profilaxie i tratament.
n lume, foarte frecvent sunt utilizate expresiile HIV pozitiv sau
seropozitiv, avndu-se n vedere faptul c persoana a nregistrat un rezultat
confirmativ (pozitiv) de laborator la infecia HIV. Adesea se mai ntlnete
sintagma persoane atinse de epidemia SIDA i nu se refer doar la cei infectai
sau bolnavi, ci i la rudele sau apropiaii lor, nectnd la statutul lor n raport cu
infecia HIV.
Sunt comise frecvent multe greeli referitor la aprecierea probabilitii de risc
majorat de contactare a infeciei sau mbolnvirii, prin aprecieri de tipul grupuri
cu risc major de mbolnvire, vulnerabili la infecie, grupuri vulnerabile etc.
De fapt riscul este determinat nu de aparinerea de un grup anume, ci de
comportamentul individual al fiecruia. Desigur c unele categorii sunt mai
vulnerabile n faa SIDEI, deoarece n urma unor aa factori ca srcia,
discriminarea, lipsa de drepturi etc., ei nu pot s evite situaiile de risc. n acest caz
se recomand utilizarea expresiilor de tip populaie cu cea mai nalt
probabilitate de expunere la HIV sau populaie cu risc sporit de mbolnvire.
Adesea terminologia incorect este preluat de mass media, lideri sociali i
ntreaga societate, i, astfel, duce la o interpretare greit a lucrurilor i creeaz
stereotipuri negative referitor la comportamentul sexual al acestor persoane.
n contextul SIDA, se prefer utilizarea termenului de copii ajuni orfani din
cauza SIDA sau orfani i ali copii ajuni vulnerabili din cauza SIDA, evitnduse expresia orfani SIDA.

100

Un rol important n reducerea stigmei i discriminrii n societate o au

strategiile de comunicare care includ campaniile publice, cu scop s informeze i
s-i fac pe oameni s vorbeasc despre HIV i SIDA. Doar comunicarea poate
distruge stereotipurile create, nenelegerile i temerile. Cile de a ridica taboo de
pe anumite teme n aceste campanii include crearea unor strategii de comunicare,
aspectele crora sunt descrise mai jos:
Strategii de combatere a stigmei la nivel de comunitate:
Crearea spaiilor sigure n care oamenii s poat aborda anonim teme
sensitive - linii de telefonie fierbini sau verzi.
Utilizarea simbolurilor: simbolurile vorbesc fr cuvinte. De exemplu,
panglica roie a venit s simbolizeze HIV/SIDA i s-i susin pe cei ce
triesc cu HIV.
Implicarea n activiti sociale i campanii de comunicare a persoanelor
cunoscute, a liderilor politici sau stelelor show-businessului.
Oferirea exemplelor c oriicine ar putea fi afectat (exemplu: exPreedintele Zambiei Kenneth Kaunda a declarat c fiul su a murit de
SIDA).
Demonstrarea feei umane a HIV/SIDA aceasta va ajuta oamenii s se
identifice cu cei ce s-au confruntat cu infecia HIV.
Comemorarea persoanelor decedate de SIDA i contientizarea faptului c ei
au decedat de SIDA.
Dezvoltarea unui proces apropiat i fezabil rspunsurilor individuale i
comunitare la stigm.
Influenarea perceperii publice i mobilizarea societii la aciuni care ar
atinge schimbri la capitolul discriminrii i stigmatizrii.
Strategii de combatere a stigmei la locul de munc al celor ce triesc cu
HIV:
Promovarea politici non-doscriminatorii n organizaii i companii.
Promovarea unui cod de conduit printre angajai.
101

Strategii de combatere a stigmei n mass media:

Utilizarea unui vocabular simplu i neles pentru a vorbi despre stigm n
canalele mass media.
Organizarea ntlnirilor cu mass media.
Rspndirea informaiei corecte n societate
Organizarea

evenimentelor de pres referitor la efectele stigmei i

discriminrii.
Oferirea unei viziuni pozitive a celor care triesc cu HIV.
Strategii de combatere a stigmei n instituiile medicale:
ncurajarea personalului medical s vorbeasc despre propriile sentimente,
atitudini, temeri i comportament vis-a-vis de problema dat.
Susinerea personalului medical s conduc cu temerile lor referitor la
supunerea pericolului de infectare n raport cu statutul lor.
Instruirea personalului medical referitor la stigmatizare i discriminare n
infecia HIV.
Fortificarea cunotinelor practice ntru reducerea temerilor i miturilor.
Altoirea abilitilor de comportament corect fa de persoanele ce triesc
cu HIV.
Instruirea personalului medical la tema confidenialitii i acordul
informat referitor la testare i tratament.
Oferirea suportului n soluionarea contradiciilor.
Elaborarea codurilor de bun practic.
Efectuarea unui feedback cu clienii pentru a monitoriza i evalua situaia.
Aciuni non-discriminatorii ale personalului medical
Doar printr-o atitudine special, deosebit, non-discriminatorie i
nestigmatizat, atitudine care nu se deosebete cu nimic de atitudinea fa de ali
pacieni, personalul medical va putea demonstra c deine abilitile necesare
pentru a acorda asisten medical persoanelor care triesc cu infecia HIV i
102

suport psihologic n depirea barierelor pe care ei le ntlnesc n situaia dat.

Pentru aceasta este necesar n comportamentul su a se menine de urmtoarele
reguli simple i umane:
a saluta cordial persoana;
a trata pacientului ca pe oriicare altul;
a demonstra compasiunea;.
a nu codifica sau nsemna fiele medicale;
a atingerea persoana HIV-pozitiv;
a demonstra respectul, dreptul la opinie i intimitatea persoanei;
a asculta atent;
a oferi suport emoional;
a asigura confidenialitatea;
a examina pacientul i a oferir medicamentul fr a mbrca mnui;
a comunica pozitiv (zmbet, contactul ochilor);
a ncuraja persoana;
a asigurarea i a spune urmtoarele: Nu v ngrijorai, muli v vor spune
c viaa s-a sfrit, dar nu e adevrat. Exist tratament antiretroviral care
v poate ajuta. Dac vei avea grij de Dvs., vei putea tri o via
lung.
a oferi informaie referitor la testrare, tratament, supraveghere;
a se focusa pe elemente pozitive i motivante Este foarte important
pentru copii Dvs.i s facei tot ce v este n putere i chiar mai mult pentru
a rmne n via.
a acorda suport familiei s accepte responsabilitatea de a ngriji o persoan
cu SIDA;
a consilia persoana.
Anume cu acest scop este recomandat ca fiecare instituie s introduc n
activitatea persoanlului medical Codul bunelor practici, care ar trata persoanele ce
103

triesc cu HIV/SIDA cu respect i bunvoin, fr ai stigmatiza i discrimina,

acordndu-le tot suportul necesar.
Codul bunelor practici:
1. Vom trata persoanele ce triesc cu HIV cu bunvoin i i vom ncuraja.
2. Nu ne vom feri s atingem persoanele seropozitive n timpul consultaiei
sau procedurilor medicale i astfel i vom face s se simt confortabil i
egali cu ceilali pacieni.
3. Vom folosi consumabile de o singur utilizare pentru fiecare pacient.
4. Vom trata toi pacienii egal.
5. Nu vom arta discriminare persoanelor ce triesc cu HIV.
6. Vom oferi persoanelor ce triesc cu HIV sugestii referitor la conduit,
ncurajare i suport n a-i tri viaa demn i plin.
7. Nu vom declama statutul de persoan seropizitiv altora.
8. Nu vom organiza arii speciale pentru aceste persoane.
9. Vom mbunti campaniile de informare i reducere

a stigmei i

discriminrii n comunitate.
Att adulii, ct i copiii afectai de infecia pe care o poart, triesc n aceeai
societate i alturi cu noi i ncearc s o fac normal i demn, bucurndu-se de tot
ceea ce nseamn viaa. Ei lupt cu boala i uneori trebuie s lupte i cu ignorana
sau chiar rutatea celorlali. Trebuie s le respectm drepturile, trebuie s fim
alturi de ei fiindc nu se tie ct timp vor mai fi ei lng noi ... S nu i izolm, s
nu i abandonm!

REFERINE BIBLIOGRAFICE:
1. Ghid Naional de tratament i ngrijiri n infecia HIV/SIDA, Chiinu, 2010.
2. Prisacari V. i a., Ghid de supraveghere i control n infeciile nosocomiale,
ediia I, Chiinu 2008.
104

3. Popovici S., Nag A., Untura L., Aderena la tratamentul ARV, Curs de
instruire a membrilor echipei multidisciplinare, Chiinu, 2008
4. Gheorgi . i a., ngrijirea paliativ a pacienilor cu HIV/SIDA, Chiinu
2008.
5.

Infecia HIV i SIDA cu transmitere materno-fetal, Ministerul Sntii al

Republicii

Moldova,

USMF

Nicolae

Testemianu,

AOVIS-Via,

Informaie, Sntate. Editat cu suportul financiar UNICEF, TB/SIDA, 2004.

6. Gheorghi . i coautori., Supravegherea epidemiologic a infeciei HIV/SIDA,
standard, Chiinu 2007.
7. A. , . , , , , 2008.
8. Proiectul USAID, Prevenirea HIV/SIDA i hepatitelor B i C, Cunotine,
atitudini, practici ale populaiei din Republica Moldova despre hepatitele
virale B i C, conselierea i testarea voluntarilor la HIV i hepatitele virale,
Chiinu, 2007.
9. Rociupkin i a., Consilierea pre- i post-test HIV, Ghid metodic,
chiinu2005.
10. Friptu V. i a., Infecia HIV i SIDA cu transmitere materno-fetal, Modul
pentru formatori, Chiinu 2004.
11. Chiotan M., Boli infecioase, Editura Medical Naional, Bucureti, 2002.
12. Rebedea I., Boli infecioase, Bucureti, Editura Medical, 2000.
13. Voiculescu C., Actualiti n infecia HIV/SIDA; Bucureti, 2000.
14. Pocrovsghii V. i a., Infecia HIV: clinica, diagnosticul, tratamentul, Moscova,
2000.G.
15. Petrea S., Prevenirea transmiterii HIV n practica medical, Bucureti, 1999.
16. Benea E. i aut. Manual pentru ngrijirea femeii gravide HIV pozitive.
Bucureti, 2002.
17. Benea E. i aut. Managementul bolnavului cu infecii HIV. Bucureti, 2001.
18. Benea E. i aut. Ghid terapeutic n infecia HIV. Bucureti, 2001.

105

19.

Petrea S. i autori. Manual pentru ngrijirea copilului infectat cu HIV,

Bucureti, 2002.

20.

Petrea S. i aut. Ghid de prevenire a transmiterii HIV n practica medical,

Bucureti, 2002.

21. Aj Amato-Gauci

pentru Unitatea de Coordonare, Implementare

Monitorizare a Proiectelor, Planul de Supraveghere HIV n Moldova 20052009.

22. Georghia ., Rotaru E., Bordeniuc N., Instruciuni privind profilaxia
intraspitaliceasc a infeciei HIV/SIDA n practica medical, Chiinu, 2006,
82p.
23. Ghid de supraveghere i control n infeciile nosocomiale. Ediia 1, aprobat de
ctre Consiliul de experi al Ministerul Sntii al Republicii Moldova,
proces verbal nr. 5 din 28 noiembrie 2008.
24. Ghidul comun cu privire la serviciile de sntate i HIV/SIDA, Organizaia
Internaional a Muncii/Organizaia Mondial a Sntii, OIM, Geneva,
2005.
25. Infecia HIV i SIDA cu transmitere materno-fetal (pentru formatori).
Ministerul Sntii al Republicii Moldova, USMF Nicolae Testemianu,
AOVIS-Via, Informaie, Sntate. Editat cu suportul financiar UNICEF,
TB/SIDA, 2004.
26. Instruciune cu privire la msurile de prevenire a infectrii cu virusul
imunodeficienei umane (HIV) in caz de expunere profesional accidental a
lucrtorilor medicali, Aprobat prin Hotrrea medicului ef sanitar de stat al
Republicii Moldova nr. 15 din 20 iulie. 2006.
27. Lazr G. Aspecte deontologice n procesul consilierii, Note de curs.
Universitatea Bucuresti, 2006.
28. Lege cu privire la profilaxia infeciei HIV/SIDA aprobat de Parlamentul
Republicii Moldova la Nr.23-XVI din 16 februarie 2007.
29. Luca L., Transmiterea materno-fetal a infeciei HIV i tratamentul
profilactic. Tez tiinific. Chiinu, 2007. 139 p.
106

30.

Prisacari V., Guu L. Particularitile epidemiologice i evolutive ale

procesului epidemic n infecia HIV n Republica Moldova, Curierul
medical. 2008. nr.4. p.51-58.

31.

Situaia epidemiologic n infecia HIV/SIDA, realizarea Programului

Naional i sarcinile pentru anul 2009. Buletin informativ nr.15. CNPMP.
Chiinu, 2009.

32. Richard Y. Bourhis, Jaques Phillipe Leyens. Stereptipuri, discriminare si

relaii intergrupuri. Traducere din limba francez de Doina Tonner Iasi, Editura
Polirom, 1996.
33. rdea T., Gramma R., Bioetica medical n sntate public, Suport de curs.
Chiinu, Bons Offices, 2007.
34. O .. /
. M,
1, 2009, . 16-21.
35. Prisacari V. i a., Reducerea stigmei i discriminrii n infecia HIV, Ghidul
formatorului, Chiinu, 2009.

107